جلطات دموية صغيرة في الرئتين. تيلا - الإسعافات الأولية

العدد السنوي للحالات الانسداد الرئوي(جنيه) يصل إلى 60-70 لكل 100،000 ، نصفها يحدث في المستشفى. كنسبة مئوية من إجمالي الوفيات في ظروف المستشفى - من 6 إلى 15٪. السبب الأكثر شيوعًا هو الانصمام الخثاري الوريدي (VTE) ، ولكن بالإضافة إلى الجلطة ، يمكن أن يحدث انسداد الأوعية الدموية بسبب الهواء ، والانصمام الدهني ، والسائل الأمنيوسي ، وشظايا الورم.

يجب أن يعتمد تشخيص الانسداد الرئوي على نتائج الفحص البدني والتصوير.

أسباب الانسداد الرئوي

لتطوير الجلطات الدموية الشريان الرئوييقود:

• تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية ، وخاصة الحرقفي الفخذي (التدخلات الجراحية على الأعضاء تجويف البطنوالأطراف السفلية ، وفشل القلب ، والشلل لفترات طويلة ، وموانع الحمل الفموية ، والحمل والولادة ، والسمنة) ؛
• أمراض الجهاز القلبي الوعائي (تضيق الصمام التاجي و رجفان أذيني, التهاب الشغاف، اعتلال عضلة القلب) ؛
• عملية الصرف الصحي المعممة
• الأورام الخبيثة؛
• حالات فرط التخثر الأولي (نقص مضاد الثرومبين الثالث ، البروتينات C و S ، قصور انحلال الفبرين ، تشوهات الصفائح الدموية ، متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية وأمراض أخرى) ؛
• أمراض الدم كثرة الحمر الحقيقية، ابيضاض الدم المزمن).

غالبًا ما يعقد مسار الإصابة بجلطات الأوردة العميقة (في الغالبية العظمى من الحالات ، يكون أقل وليس كذلك الأطراف العلوية).

بناءً على بعض البيانات السريرية ، من الممكن اقتراح حدوث PE.

أساس الافتراض هو:

1. ظهور مفاجئ للأعراض مثل ألم الصدر ، ضيق التنفس أو الاختناق ، السعال ، عدم انتظام دقات القلب ، انخفاض ضغط الدم ، القلق ، الازرقاق ، تورم الأوردة الوداجية.
2. وجود عوامل الخطر: قصور القلب الاحتقاني ، الأمراض الوريدية ، الشلل لفترات طويلة ، السمنة ، إصابات الأطراف السفلية ، الحوض ، الحمل والولادة ، الأورام الخبيثة ، كبار السن، الانسداد المنقول سابقًا ، وما إلى ذلك ؛
3. التشخيص التفريقي (احتشاء عضلة القلب ، التهاب التامور ، الربو القلبي ، الالتهاب الرئوي ، ذات الجنب ، استرواح الصدر ، الربو القصبي).

ترجع المظاهر السريرية للانسداد الرئوي إلى:

• ضعف تدفق الدم في الدورة الدموية الرئوية (عدم انتظام دقات القلب ، انخفاض ضغط الدم الشرياني ، تدهور الدورة التاجية) ؛
• تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي الحاد.
• تشنج قصبي (حشرجة جافة متناثرة فوق الرئتين) ؛
• قصور حاد في الجهاز التنفسي (ضيق في التنفس ، غالبًا من النوع الشهيق).

يبدأ المرض فجأة ، غالبًا بضيق في التنفس (مع جراحة العظام ، كقاعدة عامة ، لا). لوحظ فقدان الوعي على المدى القصير وانخفاض ضغط الدم فقط مع الانسداد الرئوي الهائل. غالبًا ما يكون هناك ألم في الصدر وشعور بالخوف والسعال والتعرق. عندما تحدث نوبة قلبية ألم في الرئةفي الصدر يكتسب شخصية "الجنبي" (مع التنفس العميق والسعال وحركات الجسم) ، نفث الدم هو سمة مميزة. مع الجلطات الدموية الطفيفة في الشريان الرئوي ، لا توجد عادة اضطرابات ديناميكية وضوحا ، وضغط الدم طبيعي.

• تشمل المظاهر الكلاسيكية للـ PE البداية الحادة ، وألم التهاب الجنبة ، وضيق التنفس ، ونفث الدم.
• في بعض الأحيان يلاحظ الدوخة والإغماء الوضعي.
• قد يظهر PE الهائل مع سكتة قلبية (غالبًا مع تفكك كهروميكانيكي) وصدمة. يمكن ان يكون مظاهر غير نمطيةفي شكل ضيق في التنفس أو انخفاض ضغط الدم غير المبرر ، وأيضًا في شكل إغماء فقط. ضع في اعتبارك PE في جميع المرضى الذين يعانون من ضيق التنفس والذين لديهم عوامل خطر للإصابة بجلطات الأوردة العميقة أو DVT المؤكدة. قد يظهر PE المتكرر مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي المزمن وفشل البطين الأيمن التدريجي.
• عند فحص المريض ، يمكن اكتشاف عدم انتظام دقات القلب وتسرع التنفس فقط. الكشف عن انخفاض ضغط الدم الوضعي (مع انتفاخ الأوردة الوداجية).
• يجب الانتباه إلى علامات زيادة الضغط في القلب الأيمن (زيادة الضغط في الوريد الوداجيمع موجة ألفا واضحة ، قصور ثلاثي الشرفات ، نبضة بارزة ، ظهور نغمة III على البطين الأيمن ، نغمة عالية لإغلاق الصمام الرئوي مع انقسام النغمة الثانية ، قلس على صمام الشريان الرئوي).
• مع الازرقاق ، يجب افتراض حدوث الجلطات الدموية في الفروع الكبيرة للشريان الرئوي.
• تحديد وجود الاحتكاك الجنبي أو الانصباب الجنبي.
• افحص الأطراف السفلية بحثًا عن وجود التهاب الوريد الخثاري الشديد.
• حمى معتدلة (فوق 37.5 درجة مئوية) ممكنة ، والتي يمكن أن تكون أيضًا علامة على مرض الانسداد الرئوي المزمن المصاحب.

تشخيص الانسداد الرئوي

تعد بيانات الدراسات الفيزيائية والإشعاعية وتخطيط القلب مهمة بشكل أساسي لاستبعاد الأمراض المدرجة ، ولكنها ليست إلزامية لتشخيص PE. تؤخذ في الاعتبار فقط لتأكيد التشخيص (على سبيل المثال ، علامات ECG للقلب الرئوي الحاد أو الشفافية الإشعاعية البؤرية للنمط الرئوي على الأشعة السينية) ، ولكن ليس لاستبعادها.

معايير التشخيص الأساسية

1. ضيق التنفس المفاجئ دون سبب واضح.
2. الأعراض المبكرة للـ PE: ضيق في التنفس ، ألم في الصدر ، سعال ، قلق ، نفث دم ، تسرع القلب ، انخفاض ضغط الدم الشرياني ، صفير في الرئتين ، حمى ، فرك الجنبي.
3. علامات احتشاء رئوي (ألم ، ضجيج الاحتكاك الجنبي ، نفث الدم ، حمى بسبب تطور الالتهاب الرئوي حول الاحتشاء).
4. وجود عوامل الخطر في التاريخ.

بسبب الأعراض غير النوعية للانسداد الرئوي ، يطلق عليه "المقنع العظيم". لذلك ، فإن النظر في عوامل الخطر له أهمية خاصة في التشخيص.

يتم تأكيد التشخيص من خلال بيانات الفحص السريري. من الطرق الآلية ، التصوير الشعاعي للرئتين مهم ( التغيرات المرضيةتم الكشف عنها في 40٪ من المرضى) ، التصوير المقطعي الحلزوني مع تباين أوعية الرئتين (100٪) ، مخطط كهربية القلب (تغيرات في 90٪).

من بين طرق التشخيص الآلية الأخرى ، يتم استخدام التصوير الومضاني للتهوية والتروية مع Tc99m (عيبان أو أكثر من التروية القطاعية غير المناسبة تؤكد التشخيص) ، كاشفات متعددة التصوير المقطعيدقة عالية لتصوير الأوعية الدموية الرئوية (حساسية 83٪ ، نوعية 96٪) ، صدى لتقييم حجم البطين الأيمن وقلس ثلاثي الشرفات (حساسية 60-70٪ ، النتيجة السلبية لا يمكن استبعاد الانسداد الرئوي) ، تصوير الأوعية الرئوية (لا أطول "المعيار الذهبي في التشخيص). من أجل تحديد مصدر الانسداد الرئوي ، يتم إجراء الموجات فوق الصوتية لأوردة الأطراف السفلية مع اختبار ضغط.

تفحص الطرق المعملية محتوى الغازات في الدم (الطبيعي pO 2 يجعل تشخيص الانسداد الرئوي غير محتمل) ومحتوى d-dimer في البلازما (أكثر من 500 نانوغرام / مل يؤكد التشخيص).

طرق البحث المحددة

د- ديمر:

• طريقة اختبار حساسة للغاية ولكنها غير محددة.
• مهم من حيث استبعاد PE في المرضى الذين يعانون من احتمالية منخفضة أو متوسطة.
• تكون موثوقية النتائج أقل لدى المرضى المسنين أثناء الحمل والصدمات وبعد الجراحة لعمليات الأورام والالتهابات.

التهوية - نضح الرئة الومضاني:

يجب إجراء التصوير الومضاني للرئة بالتروية (يُعطى الألبومين المسمى بـ 99 تكنيتيوم عن طريق الوريد) في جميع الحالات المشتبه بها من PE. مع التصوير الومضاني للتهوية المتزامنة (استنشاق 133 زينون) ، تزداد خصوصية الدراسة بسبب إمكانية تحديد نسبة التهوية ونضح الرئتين. في ظل وجود أمراض رئوية تسبق الانصمام الرئوي ، يصبح تفسير النتائج صعبًا.

• القيم الطبيعية للتصوير الومضاني للتروية تجعل من الممكن استبعاد الجلطات الدموية في الفروع الكبيرة للشريان الرئوي.
• توصف التغيرات المرضية في التصوير الومضاني على أنها احتمالية منخفضة ومتوسطة وعالية:

1. درجة عالية من الاحتمال - تشير بيانات التصوير الومضاني بدرجة عالية من الاحتمال إلى PE ، واحتمالية النتائج الإيجابية الخاطئة منخفضة للغاية.
2. يعني الاحتمال المنخفض ، جنبًا إلى جنب مع العرض السريري الضعيف ، أنه يجب البحث عن سبب آخر للتسبب في أعراض تشبه PE.
3. إذا كانت الصورة السريرية تشبه إلى حد كبير PE ، وكانت نتائج التصوير الومضاني ذات درجة احتمالية منخفضة أو متوسطة ، يلزم وجود طرق بديلة للتحقيق.

يهدف البحث إلى معرفة سبب الانصمام الخثاري

• الموجات فوق الصوتية لأوردة الأطراف السفلية.
• الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن.
• الكشف عن العيوب الخلقية في عوامل التخثر التي تؤدي إلى فرط تخثر الدم.
• فحص المناعة الذاتية (الأجسام المضادة للكارديوليبين ، الأجسام المضادة للنواة).

تصوير الأوعية الرئوية بالتصوير المقطعي المحوسب:

• يوصى به كطريقة تشخيص أولية في المرضى الذين يعانون من فرع صغير PE.
• يسمح بالتخيل المباشر للصمات ، وكذلك تشخيص أمراض الرئة المتني ، الاعراض المتلازمةوالتي قد تشبه PE.
• فيما يتعلق بالشرايين الرئوية الفصي ، فإن حساسية وخصوصية الدراسة عالية (أكثر من 90٪) وأقل للشرايين الرئوية القطعية وتحت الجزئية.
• المرضى الذين لديهم نتائج إيجابية لهذه الدراسة لا يحتاجون إلى دراسات إضافية لتأكيد التشخيص.
• المرضى الذين يعانون من نتائج سلبية مع ارتفاع أو درجة معتدلةيحتاج احتمال PE إلى مزيد من البحث.

الفحص بالموجات فوق الصوتية لأوردة الأطراف السفلية:

• طريقة موثوقة بشكل غير كاف. في ما يقرب من نصف مرضى PE ، لم يتم تأكيد تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية ، وبالتالي ، فإن النتائج السلبية لا تستبعد PE.
• طريقة تشخيص مفيدة من الخط الثاني بالاشتراك مع تصوير الأوعية المقطعية المحوسبة للشرايين الرئوية والتصوير الومضاني للتهوية والتروية.
• أظهرت دراسة نتائج PE فائدة عدم تناول العلاج المضاد للتخثر في المرضى الذين يعانون من التصوير المقطعي المحوسب للشريان الرئوي السلبي والتصوير بالموجات فوق الصوتية للأطراف السفلية واحتمال منخفض أو معتدل للـ PE.

تصوير الأوعية الدموية في الرئتين:

• "معايير الذهب".
• يتم استخدامه للمرضى الذين لا يمكن تحديد تشخيص PE باستخدام طرق غير جراحية. تحديد الاختفاء المفاجئ للأوعية الدموية أو عيوب الملء الواضحة.
• طريقة البحث الغازية مع خطر الوفاة بنسبة 0.5٪.
• في حالة وجود عيب واضح في الملء ، من الممكن إعادة استقناء الخثرة عن طريق إحضار قسطرة أو موصل مرن مباشرة إلى موقع الخثرة.
• بعد تصوير الأوعية الدموية ، يمكن استخدام القسطرة لتخثر الدم مباشرة في موقع انسداد الشريان الرئوي.
• قد يتسبب التباين في توسع الأوعية الجهازي والانهيار في المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم الكامن.

تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي للشرايين الرئوية:

• في الدراسات الأوليةفعالية هذه الدراسة يمكن مقارنتها بتصوير الأوعية الدموية في الأوعية الرئوية.
• يسمح بالتقييم المتزامن لوظيفة البطين.

تنبؤ بالمناخ

يختلف تشخيص مرضى الانصمام الرئوي بشكل كبير ويعتمد إلى حد ما على الحالة التي تسببت في الانسداد. عادةً ما يكون التشخيص السيئ هو سمة الانصمام الخثاري في الفروع الكبيرة (جلطات الدم الكبيرة). تشمل العوامل النذير غير المواتية ما يلي:

1. انخفاض ضغط الدم.
2. نقص الأكسجة.
3. تغييرات تخطيط القلب.

ملاحظة عملية

يدحض المحتوى الطبيعي لـ d-dimer تشخيص PE بدقة 95 ٪ ، بينما لوحظ زيادة محتوى d-dimer في العديد من الأمراض الأخرى.

رعاية الطوارئ وعلاج الانسداد الرئوي

مطلوب الاستشفاء في وحدة العناية المركزة. لاستعادة تدفق الدم في الشريان الرئوي ومنع الانتكاسات المبكرة القاتلة للانسداد الرئوي ، يوصف العلاج المضاد للتخثر: الهيبارين. الهيبارين منخفض الوزن الجزيئيعن طريق الحقن تحت الجلد. يتم إجراء منع تخثر الدم باستخدام الهيبارين لمدة 5 أيام على الأقل ، ثم يتم نقل المريض إلى مضادات التخثر الفموية لمدة 3 أشهر على الأقل (إذا تم التخلص من عامل الخطر) ولمدة 6 أشهر على الأقل أو مدى الحياة إذا كان احتمال تكرار الانصمام الرئوي يصر - يتمسك برأيه.

لغرض تحلل الخثرة في غضون 48 ساعة من بداية المرض ، ومع استمرار الأعراض - حتى 6-14 يومًا ، يتم استخدام منشط البلازمينوجين المؤتلف (alteplase ، tenecteplase) أو الستربتوكيناز (المزايا الديناميكية الدموية لانحلال الخثرة مقارنة مع الهيبارين لوحظ فقط في الأيام القليلة الأولى). يمكن إجراء استئصال الصمة الجراحي أو استئصال الصمة بالقسطرة عن طريق الجلد وتفتيت الخثرة ، وكذلك تركيب المرشحات الوريدية ، إذا لزم الأمر.

مع انخفاض ضغط الدم ، وانخفاض مؤشر القلبوارتفاع ضغط الدم الرئوي والدوبامين و / أو الدوبوتامين. لتوسيع أوعية الرئتين وزيادة انقباض البطين الأيمن ، يتم استخدام ليفوسيميدان ، مع تشنج قصبي - يوفيلين. يساعد الأتروبين أيضًا في تقليل الضغط في الشريان الرئوي. للوقاية والعلاج من النوبات القلبية والالتهاب الرئوي ، يتم وصف المضادات الحيوية واسعة الطيف (أمينوبنسلين ، السيفالوسبورينات ، الماكروليدات).

الانصمام الرئوي: العلاج

استقرار حالة المريض

• حتى يتم استبعاد تشخيص PE ، يجب معالجة المريض المصاب بـ PE المشتبه به وفقًا لمبادئ إدارة PE.
• تحقق من معدل ضربات القلب والنبض وضغط الدم ومعدل التنفس كل 15 دقيقة على خلفية المراقبة المستمرة لقياس تأكسج النبض ونشاط القلب. تأكد من أن لديك كل شيء المعدات اللازمةمن أجل IVL.
• توفير وصول وريدي وبدء التسريب في الوريد (المحاليل البلورية أو الغروانية).
• توفير أقصى تركيز ممكن من الأكسجين الذي يتم استنشاقه من خلال القناع للقضاء على نقص الأكسجة. يشار إلى IVL عندما يصاب المريض بتعب في عضلات الجهاز التنفسي (يجب الحذر من ظهور الانهيار عند إعطاء الأدوية المهدئة قبل التنبيب الرغامي).
• أعطِ LMWH أو UFH لجميع المرضى المعرضين لخطر مرتفع ومتوسط ​​للإصابة بـ PE قبل تأكيد التشخيص. أظهر التحليل التلوي لدراسات متعددة المراكز تفوق LMWH على UFH من حيث معدلات الوفيات والنزيف. فيما يتعلق بجرعة الهيبارين ، يرجى الرجوع إلى البروتوكول المعتمد في مؤسسة طبية معينة.
• مع عدم استقرار الدورة الدموية (انخفاض ضغط الدم ، علامات فشل البطين الأيمن) أو السكتة القلبية ، يتحقق التحسن عن طريق تحلل الخثرة باستخدام منشط البلازمينوجين النسيجي المؤتلف أو الستربتوكيناز [بنفس الجرعة كما في علاج AMI مع ارتفاع المقطع ST].

تخدير

• قد تكون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية فعالة.
• يجب استخدام المسكنات المخدرة بحذر. قد يؤدي توسع الأوعية الذي تسببه إلى زيادة انخفاض ضغط الدم أو تفاقمه. أدخل 1-2 ملغ ببطء من الديامورفين. مع انخفاض ضغط الدم ، يكون الحقن الوريدي لمحاليل التسريب الغروية فعالًا.
• تجنب الحقن العضلي (خطير أثناء العلاج بمضادات التخثر ومزيل الصفيحات).

العلاج المضاد للتخثر

• بمجرد تأكيد التشخيص ، يجب إعطاء المريض الوارفارين. يجب أن تدار في وقت واحد مع LMWH (UFH) لعدة أيام حتى يصل MHO إلى المستويات العلاجية. في معظم الحالات ، تكون القيمة المستهدفة لـ MHO هي 2-3.
• المدة القياسية للعلاج بمضادات التخثر هي:

1. 4-6 أسابيع في وجود عوامل خطر مؤقتة ؛
2. 3 أشهر في حالة مجهول السبب لأول مرة ؛
3. ستة أشهر على الأقل في حالات أخرى ؛
4. في الحالات المتكررة أو وجود عوامل مهيئة للانصمام الخثاري ، قد يتطلب الأمر استخدام مضادات التخثر مدى الحياة.

سكتة قلبية

• قد يظهر PE الهائل مع سكتة قلبية ثانوية للانفصال الكهروميكانيكي. يجب استبعاد الأسباب الأخرى للانفصال الكهروميكانيكي.
• يمكن أن يؤدي إجراء تدليك غير مباشر للقلب إلى انقسام الخثرة وتقدمها إلى فروع أبعد من الشريان الرئوي ، مما يساهم إلى حد ما في استعادة نشاط القلب.
• مع وجود احتمال كبير لـ PE وغياب موانع مطلقة لتخثر الدم ، يتم وصف منشط البلازمينوجين النسيجي المؤتلف [بنفس الجرعة كما في AMI مع ارتفاع المقطع ST ، بحد أقصى 50 مجم ، متبوعًا بقيمة الهيبارين].
• عند التعافي القلب الناتجحل مسألة إجراء تصوير الأوعية الدموية لأوعية الرئتين أو قسطرة الشريان الرئوي من أجل تدمير الخثرة ميكانيكيًا.

انخفاض ضغط الدم

• ارتفاع حاد المقاومة الوعائيةفي الرئتين يؤدي إلى توسع البطين الأيمن وحمله الزائد مع الضغط ، مما يجعل من الصعب ملء البطين الأيسر ويؤدي إلى انتهاك وظيفته. يحتاج هؤلاء المرضى إلى خلق المزيد ضغط مرتفعملء الجانب الأيمن من القلب ، ولكن قد تتفاقم حالتهم بسبب الحمل الزائد للسوائل.
• مع انخفاض ضغط الدم ، توصف محاليل التسريب الغرواني (500 مل من نشا هيدروكسي إيثيل).
• إذا استمر انخفاض ضغط الدم ، فقد تكون هناك حاجة إلى مراقبة غزوية وعلاج مؤثر في التقلص العضلي. في مثل هذه الحالات ، الضغط في الوريد الوداجي - مؤشر سيءملء ضغط الجانب الأيمن من القلب. ضمن دواء مؤثر في التقلص العضلييفضل استخدام الإبينفرين.
• يمكن استخدام المجازة القلبية الرئوية الفخذية الفخذية للحفاظ على الدورة الدموية قبل انحلال الخثرة أو استئصال الصمة الجراحية.
• يعد تصوير الأوعية الرئوية في المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم أمرًا خطيرًا لأن العامل الظليل للأشعة يمكن أن يسبب توسع الأوعية. دائرة كبيرةالدوران والانهيار.

استئصال الصمة

• إذا تم بطلان العلاج الحالة للخثرة ، وكذلك في حالة الصدمة التي تتطلب تعيين علاج مؤثر في التقلص العضلي ، فمن الممكن استئصال الصمة ، بشرط وجود خبرة كافية لهذا التلاعب.
• يمكن إجراء استئصال الصمة عن طريق الجلد في غرفة عمليات متخصصة أو أثناء ذلك عملية جراحيةعلى خلفية الدورة الدموية الاصطناعية.
• يمكن الجمع بين التدخل عن طريق الجلد وانحلال الخثرة المركزي أو المحيطي.
• يجب عليك استشارة أخصائي في أقرب وقت ممكن. تكون فعالية العلاج أعلى إذا بدأ قبل تطور الصدمة القلبية. قبل إجراء بضع الصدر ، من المستحسن الحصول على تأكيد إشعاعي لمدى ومستوى انسداد الانسداد التجلطي في الوعاء الرئوي.
• معدل الوفيات 25-30٪.

مرشح كافا

• نادرًا ما يتم تأسيسه ، لأنه ليس له تأثير يذكر على تحسين معدلات الوفيات المبكرة والمتأخرة.
• يتم وضع المرشحات من خلال نهج عن طريق الجلد ، وإذا أمكن ، يجب أن يستمر المرضى في تلقي مضادات التخثر لمنع تكوين المزيد من الجلطات.
• يتم تثبيت معظم المرشحات في الجزء تحت الكلوي من الوريد الأجوف السفلي (مرشحات عش الطائر) ، ولكن يمكن أيضًا تثبيتها في الجزء فوق الكلوي (مرشح Greenfield).

تشمل مؤشرات تثبيت كافافيلتر ما يلي:

1. عدم فعالية العلاج المضاد للتخثر ، على الرغم من استخدام جرعات كافية من الأدوية ؛
2. العلاج الوقائي في المرضى المعرضين لمخاطر عالية: مثل الخثار الوريدي التدريجي ، الوخيم ارتفاع ضغط الشريان الرئوي.

- انسداد الشريان الرئوي أو فروعه بالكتل الخثارية ، مما يؤدي إلى اضطرابات تهدد الحياة في ديناميكا الدم الرئوية والجهازية. العلامات الكلاسيكية للـ PE هي ألم الصدر ، والاختناق ، وازرقاق الوجه والرقبة ، والانهيار ، وعدم انتظام دقات القلب. لتأكيد تشخيص الانسداد الرئوي والتشخيص التفريقي مع الحالات الأخرى المماثلة في الأعراض ، يتم إجراء تخطيط القلب ، والأشعة السينية للصدر ، وتخطيط صدى القلب ، والتصوير الومضاني للرئة ، وتصوير الأوعية الدموية. يشمل علاج PE علاج التخثر والعلاج بالتسريب ، واستنشاق الأكسجين ؛ في حالة عدم الكفاءة - استئصال الجلطات الدموية من الشريان الرئوي.

معلومات عامة

الانصمام الخثاري في الشريان الرئوي (PE) هو انسداد مفاجئ في فروع أو جذع الشريان الرئوي بواسطة خثرة (صمة) تكونت في البطين الأيمن أو الأذين للقلب ، وهو السرير الوريدي للدورة الدموية الجهازية وجلبه مع الدم تدفق. PE يقطع إمداد الدم أنسجة الرئة. غالبًا ما يكون تطور PE سريعًا ويمكن أن يؤدي إلى وفاة المريض.

0.1 ٪ من السكان يموتون من PE العالمسنويا. ما يقرب من 90 ٪ من المرضى الذين ماتوا بسبب الانسداد الرئوي لم يتلقوا التشخيص الصحيح في ذلك الوقت ولم يتم إجراء العلاج اللازم. من بين أسباب وفاة السكان من أمراض القلب والأوعية الدموية ، احتل PE في المرتبة الثالثة بعد مرض الشريان التاجي والسكتة الدماغية. يمكن أن يؤدي PE إلى الوفاة في أمراض غير القلب ، والتي تحدث بعد الجراحة والإصابات والولادة. مع العلاج الأمثل في الوقت المناسب لـ PE ، هناك تصنيف عاليخفض معدل الوفيات إلى 2 - 8٪.

أسباب PE

معظم أسباب شائعةتطوير تيلا هي:

• تجلط الأوردة العميقة (DVT) في أسفل الساق (في 70-90 ٪ من الحالات) ، غالبًا ما يكون مصحوبًا بالتهاب الوريد الخثاري. قد يحدث تجلط في كل من الأوردة العميقة والسطحية في أسفل الساق
• تجلط الوريد الأجوف السفلي وروافده
• أمراض القلب والأوعية الدموية المهيئة لظهور الجلطات والانسداد في الشريان الرئوي (CHD ، المرحلة النشطة من الروماتيزم مع وجود تضيق الصمام التاجي والرجفان الأذيني وارتفاع ضغط الدم والتهاب الشغاف المعدي واعتلال عضلة القلب والتهاب عضلة القلب غير الروماتيزمي)
• عملية الصرف الصحي المعممة
• أمراض الأورام (في كثير من الأحيان سرطان البنكرياس والمعدة والرئتين)
• أهبة التخثر (زيادة تكوين الخثرة داخل الأوعية الدموية في انتهاك لنظام تنظيم الإرقاء)
• متلازمة أضداد الفوسفوليبيد - تكوين الأجسام المضادة للفوسفوليبيد في الصفائح الدموية والخلايا البطانية والأنسجة العصبية (تفاعلات المناعة الذاتية) ؛ يبدو زيادة الميللتجلط مختلف المواقع.

عوامل الخطر

عوامل الخطر للتخثر الوريدي و PE هي:

• حالة طويلة من عدم الحركة (الراحة في الفراش ، السفر الجوي المتكرر والمطول ، السفر ، شلل جزئي في الأطراف) ، قصور مزمن في القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي ، مصحوبًا بتباطؤ في تدفق الدم واحتقان وريدي.
• تناول عدد كبير من مدرات البول (يؤدي فقدان الماء بشكل كبير إلى الجفاف وزيادة الهيماتوكريت ولزوجة الدم) ؛
• الأورام الخبيثة - بعض أنواع الأورام الدموية ، كثرة الحمر الحقيقية (يؤدي المحتوى العالي من خلايا الدم الحمراء والصفائح الدموية في الدم إلى فرط تجمعها وتشكيل جلطات دموية) ؛
• الاستخدام طويل الأمد لبعض الأدوية (موانع الحمل الفموية ، العلاج بالهرمونات البديلة) يزيد من تخثر الدم ؛
• الدوالي (مع الدوالي في الأطراف السفلية ، يتم خلق ظروف للركود الدم الوريديوتشكيل الجلطة).
• الاضطرابات الأيضية ، الإرقاء (بروتينات الدم المفرط الشحوم ، السمنة ، داء السكري ، أهبة التخثر) ؛
• الجراحة والإجراءات الغازية داخل الأوعية (على سبيل المثال ، القسطرة المركزيةفي وريد كبير) ؛
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني وفشل القلب الاحتقاني والسكتات الدماغية والنوبات القلبية.
• إصابة الحبل الشوكي ، كسور العظام الكبيرة.
• العلاج الكيميائي.
• الحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة.
• التدخين والشيخوخة وما إلى ذلك.

تصنيف

اعتمادًا على توطين عملية الانصمام الخثاري ، يتم تمييز المتغيرات التالية من PE:

• ضخمة (الجلطة موضعية في الجذع الرئيسي أو الفروع الرئيسية للشريان الرئوي)
• انسداد الفروع القطعية أو الفكية للشريان الرئوي
• انسداد الفروع الصغيرة للشريان الرئوي (عادة ثنائي)

اعتمادًا على حجم تدفق الدم الشرياني المقطوع في PE ، يتم تمييز الأشكال التالية:

• صغير(تتأثر أقل من 25٪ من الأوعية الرئوية) - مصحوبًا بضيق في التنفس ، يعمل البطين الأيمن بشكل طبيعي
• خاضع(subaximal - حجم الأوعية المصابة في الرئتين من 30 إلى 50٪) ، حيث يعاني المريض من ضيق في التنفس ، وضغط دم طبيعي ، وفشل البطين الأيمن غير واضح للغاية
• جَسِيم(حجم تدفق الدم الرئوي المعطل أكثر من 50٪) - هناك فقدان للوعي ، انخفاض ضغط الدم ، عدم انتظام دقات القلب ، صدمة قلبية ، ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، فشل حاد في البطين الأيمن
• مميت(حجم تدفق الدم المقطوع في الرئتين يزيد عن 75٪).

يمكن أن يكون PE شديدًا أو معتدلًا أو خفيفًا.

يمكن أن يكون المسار السريري لـ PE:

• حاد(البرق) ، عندما يكون هناك انسداد فوري وكامل بواسطة خثرة في الجذع الرئيسي أو كلا الفرعين الرئيسيين للشريان الرئوي. تطور فشل الجهاز التنفسي الحاد ، توقف التنفس ، الانهيار ، الرجفان البطيني. تحدث النتيجة المميتة في غضون بضع دقائق ، ولا يوجد وقت لتطور احتشاء رئوي.
• حاد، حيث يوجد زيادة سريعة في انسداد الفروع الرئيسية للشريان الرئوي وجزء من الفصي أو القطعي. يبدأ فجأة ، يتقدم بسرعة ، تتطور أعراض قصور الجهاز التنفسي والقلب والدماغ. تستمر لمدة 3-5 أيام كحد أقصى ، وهي معقدة بسبب تطور احتشاء رئوي.
• تحت الحاد(مطول) مع تجلط الفروع الكبيرة والمتوسطة للشريان الرئوي وتطور احتشاءات رئوية متعددة. يستمر لعدة أسابيع ، ويتقدم ببطء ، مصحوبًا بزيادة في فشل الجهاز التنفسي والبطين الأيمن. قد يحدث الانصمام الخثاري المتكرر مع تفاقم الأعراض ، والتي غالبًا ما تكون قاتلة.
• مزمن(متكرر) ، مصحوبًا بتجلط متكرر للفص ، الفروع القطعية للشريان الرئوي. يتجلى ذلك في احتشاء رئوي متكرر أو التهاب ذات الجنب المتكرر (ثنائي عادة) ، بالإضافة إلى زيادة ارتفاع ضغط الدم بشكل تدريجي في الدورة الدموية الرئوية وتطور فشل البطين الأيمن. غالبا ما يتطور في فترة ما بعد الجراحة، على خلفية القائمة أمراض الأورام، أمراض القلب والأوعية الدموية.

أعراض PE

تعتمد أعراض PE على عدد وحجم الشرايين الرئوية المخثرة ، ومعدل تطور الجلطات الدموية ، ودرجة الاضطرابات في إمداد الدم إلى أنسجة الرئة ، والحالة الأولية للمريض. PE لديها نطاق واسع الظروف السريرية: من مسار غير مصحوب بأعراض تقريبًا إلى الموت المفاجئ.

المظاهر السريرية لـ PE غير محددة ، ويمكن ملاحظتها في الرئة الأخرى و أمراض القلب والأوعية الدموية، الاختلاف الرئيسي بينهما هو ظهور حاد مفاجئ في غياب أسباب أخرى واضحة لهذه الحالة (قصور القلب والأوعية الدموية ، احتشاء عضلة القلب ، الالتهاب الرئوي ، إلخ). بالنسبة لـ PE في الإصدار الكلاسيكي ، هناك عدد من المتلازمات المميزة:

1. القلب والأوعية الدموية:

• قصور الأوعية الدموية الحاد. هناك انخفاض في ضغط الدم (انهيار ، صدمة في الدورة الدموية) ، عدم انتظام دقات القلب. يمكن أن يصل معدل ضربات القلب إلى أكثر من 100 نبضة. في دقيقة.
• قصور الشريان التاجي الحاد (في 15-25٪ من المرضى). يتجلى ذلك من خلال ألم حاد مفاجئ خلف عظمة القص ذات طبيعة مختلفة ، يستمر من عدة دقائق إلى عدة ساعات ، الرجفان الأذيني ، خارج الانقباض.
• القلب الرئوي الحاد. بسبب البولي إيثيلين الهائل أو الخاضع ؛ يتجلى من خلال عدم انتظام دقات القلب ، وتورم (نبض) من أوردة عنق الرحم ، ونبض وريدي إيجابي. لا تتطور الوذمة في القلب الرئوي الحاد.
• قصور حاد في الأوعية الدموية الدماغية. هناك اضطرابات دماغية أو بؤرية ، نقص الأكسجة الدماغي ، بشكل حاد - وذمة دماغية ، نزيف دماغي. يتجلى ذلك من خلال الدوخة وطنين الأذن والإغماء العميق مع التشنجات والقيء وبطء القلب أو الغيبوبة. يمكن ملاحظة التحريض النفسي الحركي ، الشلل النصفي ، التهاب الأعصاب ، الأعراض السحائية.

2. الرئوي الجنبي:

• يتجلى الفشل التنفسي الحاد في ضيق التنفس (من الشعور بنقص الهواء إلى المظاهر الواضحة للغاية). عدد الأنفاس أكثر من 30-40 في الدقيقة ، ويلاحظ الزرقة ، والجلد رمادي رمادي ، شاحب.
• معتدل متلازمة تشنج القصباتيرافقه صفير جاف.
• احتشاء الرئة ، التهاب رئوي احتشاء يتطور بعد 1-3 أيام من PE. هناك شكاوى من ضيق في التنفس ، سعال ، ألم في الصدر من جانب الآفة ، يتفاقم عن طريق التنفس ؛ نفث الدم والحمى. تصبح خرخرة رطبة صغيرة مسموعة ، فرك الاحتكاك الجنبي. لوحظ انصباب جنبي كبير في المرضى الذين يعانون من قصور حاد في القلب.

3. متلازمة الحمى- الحمى ، درجة حرارة الجسم الحموية. يرتبط بعمليات التهابات في الرئتين وغشاء الجنب. مدة الحمى من 2 إلى 12 يوم.

4. متلازمة البطنبسبب تورم الكبد الحاد المؤلم (مع شلل جزئي في الأمعاء ، تهيج الصفاق ، الفواق). تتجلى الم حادفي المراق الأيمن ، والتجشؤ ، والقيء.

5. متلازمة مناعية(التهاب الرئة ، التهاب الجنبة المتكرر ، طفح جلدي شبيه بالشرى على الجلد ، فرط الحمضات ، ظهور الدورة الدموية المجمعات المناعية) يتطور في 2-3 أسابيع من المرض.

المضاعفات

يمكن أن يسبب PE الحاد السكتة القلبية والموت المفاجئ. عندما يتم تشغيل الآليات التعويضية ، لا يموت المريض على الفور ، ولكن في حالة عدم وجود علاج ، تتطور اضطرابات الدورة الدموية الثانوية بسرعة كبيرة. تقلل أمراض القلب والأوعية الدموية لدى المريض بشكل كبير من القدرة التعويضية لنظام القلب والأوعية الدموية وتزيد من سوء التشخيص.

التشخيص

تتمثل المهمة الرئيسية في تشخيص PE ، في تحديد موقع جلطات الدم في الأوعية الرئوية ، وتقييم درجة الضرر وشدة اضطرابات الدورة الدموية ، وتحديد مصدر الانصمام الخثاري لمنع الانتكاسات.

يفرض تعقيد تشخيص PE الحاجة إلى إيجاد مثل هؤلاء المرضى في أقسام الأوعية الدموية المجهزة خصيصًا ، والتي لديها أوسع الفرص الممكنة للدراسات الخاصة والعلاج. يخضع جميع مرضى PE المشتبه به للفحوصات التالية:

• أخذ التاريخ الدقيق ، وتقييم عوامل الخطر ل DVT / PE والأعراض السريرية
• اختبارات الدم والبول الكيميائية الحيوية والعامة ، تحليل غازات الدم ، تحليل تجلط الدم وتحليل D-dimer في بلازما الدم (طريقة لتشخيص الجلطة الوريدية)
• مخطط كهربية القلب الديناميكي (لاستبعاد احتشاء عضلة القلب والتهاب التامور

  علاج PE

  يتم وضع المرضى الذين يعانون من الجلطات الدموية في وحدة العناية المركزة. في حالة الطوارئ ، يخضع المريض للإنعاش الكامل. مزيد من العلاجيهدف PE إلى تطبيع الدورة الدموية الرئوية ، ومنع ارتفاع ضغط الدم الرئوي المزمن.

  من أجل منع تكرار PE ، فإن الراحة الصارمة في الفراش ضرورية. للحفاظ على الأوكسجين ، يتم إجراء استنشاق مستمر للأكسجين. يتم إجراء العلاج بالتسريب الشامل لتقليل لزوجة الدم والحفاظ على ضغط الدم.

  في الفترة المبكرة ، يُنصح بتعيين علاج التخثر من أجل إذابة الجلطة في أسرع وقت ممكن واستعادة تدفق الدم في الشريان الرئوي. في المستقبل ، لمنع تكرار PE ، يتم إجراء علاج الهيبارين. مع ظواهر النوبة القلبية والالتهاب الرئوي ، يتم وصف العلاج بالمضادات الحيوية.

  في حالات الانصمام الخثاري الهائل وعدم فعالية تجلط الدم ، يقوم جراحو الأوعية الدموية بإجراء عملية استئصال الجلطات الدموية (إزالة الجلطة الدموية). كبديل لاستئصال الصمة ، يتم استخدام قسطرة تجزئة الجلطات الدموية. في PE المتكرر ، يتم وضع مرشح خاص في فروع الشريان الرئوي ، الوريد الأجوف السفلي.

  التنبؤ والوقاية

  مع توفير المساعدة الكاملة للمرضى في وقت مبكر ، يكون التنبؤ بالحياة مناسبًا. مع اضطرابات القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي الحادة على خلفية الانسداد الرئوي الواسع ، يتجاوز معدل الوفيات 30 ٪. تحدث نصف حالات تكرار الـ PE في المرضى الذين لم يتلقوا مضادات التخثر. يقلل العلاج المضاد للتخثر الذي يتم إجراؤه في الوقت المناسب وبشكل صحيح من خطر تكرار PE بمقدار النصف. لمنع الجلطات الدموية ، التشخيص المبكروعلاج التهاب الوريد الخثاري ، التعيين مضادات التخثر غير المباشرةالمرضى في خطر.

الانسداد الرئوي هو حالة مرضية تحدث عندما يغلق تجويف شريان الرئة بصمة (ركيزة داخل الأوعية سائلة أو صلبة أو غازية تنتشر عبر مجرى الدم). نتيجة لذلك ، يتم حظر تدفق الدم إلى جزء من أنسجة الرئة ، مما يؤدي إلى حدوث نوبة قلبية في هذه المنطقة ونوبة قلبية - التهاب رئوي. الانسداد هو حالة خطيرة للغاية: مع تكوين صمة كبيرة أو انسداد متزامن لعدة فروع من الشريان الرئوي ، هناك خطر الموت.

غالبًا ما يحدث الانسداد الرئوي نتيجة تجلط الأوردة العميقة. ينفصل جزء من الجلطة الدموية (الجلطة) ، التي تتكون ، كقاعدة عامة ، على جدار وريد الحوض والأطراف السفلية ، وتبدأ في الهجرة عبر الدورة الدموية ، لتدخل شرايين الرئة. عندما الصمة حجم صغير، فهو قادر على حل المشكلة بسرعة ولا يسبب ضررًا كبيرًا لتدفق الدم إلى أنسجة الرئة. إذا مرت الصمة الكبيرة عبر قاع الأوعية الدموية ، فهناك احتمال أن يتمزقها إلى عدة شظايا ، مما قد يؤدي إلى انسداد العديد من الشرايين الرئوية في وقت واحد.

يزداد خطر الإصابة بالجلطات الدموية في الحالات التالية:

• الاستعداد الوراثي
• أمراض الدم التي تسبب زيادة في تجلط الدم.
• توسع الأوردة؛
• فترة طويلة بعد الجراحة ، مما يؤدي إلى نشاط بدني محدود ؛
• كسر في الحوض والورك.
• عمليات في تجويف البطن والأطراف السفلية.
• الحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة ؛
• مرض قلبي؛
• بدانة؛
• أمراض القلب والأوعية الدموية.
• استخدام موانع الحمل الفموية المحتوية على هرمون الاستروجين ؛
• أخذ عدد كبير من مدرات البول.
• سن الشيخوخة
• التدخين.

أيضا ، يوجد تخثر في الشخص السليم، لفترة طويلة في وضع الجلوس ، على سبيل المثال ، مع رحلات طيران طويلة الأمد متكررة ، بين سائقي الشاحنات.

يحدث الانصمام نتيجة انسداد الشريان الرئوي ليس فقط عن طريق الجلطات الدموية ، ولكن أيضًا عن طريق:

في كل مريض على حدة ، يمكن أن تختلف أعراض الانسداد بشكل كبير من خفية إلى واضحة. يعتمد ذلك على قطر وعدد الأوعية المصابة ، بالإضافة إلى وجود أمراض الرئة والقلب لدى المريض.

ترتبط مشكلة تشخيص الانسداد الرئوي بعدم اليقين من الأعراض. في العدد السائد للحالات ، لا يوجد سوى اشتباه في تطور المرض. تتوافق نفس العلامات المميزة للانسداد الرئوي مع أعراض أمراض أخرى ، مثل احتشاء عضلة القلب أو الالتهاب الرئوي.

بعد منع تدفق الدم من الشريان الرئيسي بواسطة الصمة ، هناك خطر الوفاة في غضون ساعتين ، لذلك ، إذا الأعراض التاليةيجب عليك استدعاء سيارة إسعاف على الفور:

• متلازمة البصق الرئوي: ضيق في التنفس ، تسارع في التنفس ، ألم في الجنب ، سعال (جاف في البداية ، يتحول إلى دموي رطب مع احتشاء رئوي) ، حمى ؛
• القلب: عدم انتظام دقات القلب (ضربات القلب أكثر من 100 نبضة في الدقيقة) ، ألم قويفي الصدر ، تورم ونبض في أوردة عنق الرحم ، ابيضاض الجلد وازرقاقه ، انخفاض ضغط الدم الحاد عند انسداد فرع كبير من الشريان ، الإغماء وفقدان الوعي ؛
• دماغية: تشنجات ، شلل في أحد جانبي الجسم.

كقاعدة عامة ، تحدث النوبة بعد تغيير حاد في موضع الجسم (خاصةً إذا ظل الشخص ثابتًا قبل ذلك لفترة طويلة) ، والإجهاد ، والسعال ، ورفع الأثقال.

أشكال المرض

لا يوجد تصنيف واحد للانسداد الرئوي ، حيث يلتزم مؤلفون مختلفون بمعايير مختلفة لتشخيص وتقييم شدة الحالة.

بناءً على حجم تدفق الدم المحظور ، الأشكال التاليةتيلا:

• الانسداد غير الضخم (أقل من نصف الأوعية الدموية، البطين الأيمن يعمل بشكل طبيعي ، لا يوجد انخفاض ضغط الدم) ؛
• خاضع (أقل من 50 في المائة من الأوعية مغلقة ، وضغط الدم طبيعي ، ولكن لوحظ ضعف البطين الأيمن) ؛
• ضخمة (أكثر من 50 في المائة من الأوعية الدموية المشاركة في الدورة الدموية الرئوية مسدودة ، مع انخفاض ضغط الدم وعيادة الصدمة).

وفقًا لشدة مسار المرض ، هناك أيضًا أشكال خفيفة ومتوسطة وشديدة من الانسداد. وفقًا لمعدل التدفق - خاطف ، حاد ، طويل الأمد ومزمن.

ضوء

غالبًا ما يتم ملاحظة هزيمة الفروع الصغيرة لأوعية الرئة. التشخيص صعب. ضيق التنفس وفرط التنفس غائبان أو خفيفان. في بعض الأحيان يكون هناك سعال. يمكن استئناف المرض ، ولكن بشكل أكثر تفاقمًا.

مطيع

لوحظت نفس الأعراض في الانسداد الرئوي المعتدل: نقص حركة البطين الأيمن للقلب ، ظهور ألم شديد في القص. معدل الوفيات 5-8٪ ، لكن الانتكاسات شائعة.

جَسِيم

الأعراض المميزة: ظهور آلام في العمود الفقري ، سعال ، ضيق في الصدر ، نوبات قلق ، دوار. هناك خطر من موت أنسجة الرئة ، زيادة في حجم الكبد.

ثقيل

تتجلى جميع العلامات السريرية بوضوح. تسرع القلب أكثر من 120 نبضة في الدقيقة ، شديد حالة من الصدمة، ضيق شديد في التنفس مع زيادة في التنفس ، جلد رماد ، فقدان للوعي.

برق

معظم شكل خطيرالانسداد الرئوي. ظهور مفاجئ ، انسداد فوري وكامل للشرايين الرئوية الرئيسية. هناك جلد أزرق ، رجفان بطيني وتوقف تنفسي. لا يوجد وقت لحدوث احتشاء رئوي ، وتحدث الوفاة في غضون بضع دقائق.

تشخيص الانسداد الرئوي

من الصعب جدًا تحديد الانسداد ، لأن علامات المرض غير محددة. من الصعب بشكل خاص تشخيص مريض يعاني أيضًا من أمراض القلب أو الرئة.

هذا ما يبدو عليه الانصمام الرئوي في الأشعة السينية

قد تكون هناك حاجة لعدد من الاختبارات لتأكيد التشخيص.

1. تحليل كيميائي حيوي للدم والبول ، مخطط تجلط الدم (اختبار تخثر الدم) ، تشخيص غازات الدم ، مستوى D-dimer في بلازما الدم (جزء بروتين موجود بعد تدمير جلطة دموية).
2. مخطط كهربية القلب الديناميكي وتخطيط صدى القلب لاستبعاد أمراض القلب.
3. الفحص بالأشعة السينية للتخلص من الاشتباه بوجود كسور في الضلوع والالتهاب الرئوي والتكوينات السرطانية. تساعد الطريقة أيضًا في اكتشاف التغيرات في حالة أوعية الرئتين.
4. التصوير الومضاني للتروية لتقييم تدفق الدم إلى أنسجة الرئة.
5. الموجات فوق الصوتية لأوردة الساق ، على النقيض من التصوير الوريدي لتحديد مصدر تكوين الجلطة.
6. تصوير الشرايين الرئوية تحديد دقيقموقع وحجم الخثرة. الطريقة الأكثر حداثة ودقة ، ولكنها في نفس الوقت محفوفة بالمخاطر إلى حد ما لتأكيد الانسداد الرئوي ، وتستخدم في الحالات المثيرة للجدل. بطلان في الحمل.

علاج الأمراض

يتم العلاج وفقًا للحالة السريرية للمريض ، ودرجة الانصمام ، مع مراعاة الأمراض الموجودة في الرئتين والقلب. يتطلب الانصمام الرئوي في الأشكال الحادة والخاطفية إجراء العلاج على الفور. بادئ ذي بدء ، يجب إدخال الشخص المشتبه في إصابته بانسداد إلى المستشفى على الفور للإنعاش واستئناف تدفق الدم الطبيعي إلى الشريان الرئوي.

لمنع الوفاة ، يتم حقن ما لا يقل عن 10000 وحدة من الهيبارين في الوريد في المرة الواحدة. إذا لزم الأمر ، يتم استخدام تهوية الرئة الاصطناعية والعلاج بالأكسجين. إذا لزم الأمر ، يتم وصف المسكنات.

لحل الصمة التي تهدد حياة المريض ، يتم استخدام مضادات التخثر (alteplase ، streptokinase) ، والتي تهدف إلى إذابة جلطات الدم. عند استخدام مضادات التخثر ، هناك خطر حدوث نزيف ، لذلك لا يمكن وصفها للنزيف الداخلي النشط والنزيف داخل الجمجمة. يتم استخدامها بحذر شديد في التدخلات الجراحية ، والحمل والولادة ، والصدمات الحديثة والسكتة الدماغية.

يعطى المريض مضادات التخثر لتسييل الدم. قد يستمر إعطاؤهم حتى بعد إزالة الصمة لمنع تشكل جلطات جديدة.

في حالة حدوث انتكاسات أو إذا تم منع استخدام مضادات التخثر ، يتم تثبيت مرشح وريدي لمنع حركة الجلطات الدموية من الأطراف السفلية إلى الرئتين.

هذا ما يبدو عليه مرشح كافا خاص ، يتم تثبيته في مجرى الدم لاحتجاز جلطات الدم

مع شكل هائل من الانسداد وعدم فعالية العلاج الدوائي ، تتم إزالة الجلطة جراحيا. بالإضافة إلى استئصال الصمة ، يمكن استخدام استئصال الخثرة بالقسطرة عن طريق الجلد. كقاعدة عامة ، يتم استخدام القسطرة لتفتيت الجلطة وإعادة توزيع شظاياها على طول الأوعية البعيدة ، مما يساعد على وقت قصيرتحسين النزيف في الشرايين الرئيسية وبالتالي تسهيل عمل عضلة القلب.

بعد معالجه طارئه وسريعهالانسداد يتطلب العلاج الوقائي مدى الحياة.

العواقب والمضاعفات المحتملة

إن الانصمام الرئوي ، شريطة أن يتم توفير الرعاية الطبية في الوقت المناسب ، له توقعات متفائلة. ومع ذلك ، في أمراض القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي الشديدة على خلفية شكل هائل من الانسداد الرئوي ، تحدث الوفاة في ثلث الحالات.

تعتمد درجة المضاعفات على حالة الجهاز الدوري وتوطين وطبيعة الصمة. تشمل الأمراض:

• الانسداد المتناقض للدورة الدموية الجهازية.
• ارتفاع ضغط الدم الرئوي المزمن.
• توقف التنفس؛
• التهاب رئوي؛
• التهاب الجنبة؛
• الانسداد الإنتاني في الدورة الدموية للبكتيريا في شرايين الرئتين.
• احتشاء الرئة
• الانسداد المتكرر (في الغالب ، يحدث استئناف المرض بين المرضى الذين لم يتناولوا مضادات التخثر) ؛
• فشل كلوي حاد.

الوقاية من الانسداد الرئوي

تتمثل الوقاية من انسداد الهواء والزيت في السلوك الصحيح للتلاعب الغازي ، والامتثال لقواعد السلامة واتباع تعليمات الاستعدادات.

يشمل الانصمام الرئوي الابتدائي والثانوي اجراءات وقائية. الوقاية الأولية ضرورية للمرضى المستقرين وتتكون من تناول مضادات التخثر ، في أقرب وقت ممكن من التنشيط البدني ، وتدليك الأطراف ، واستخدام الملابس الداخلية الضاغطة.

مع الجلطات الدموية ، الانتكاسات ليست شائعة. لمنع تكرار المرض ، من الضروري منع تكوين جلطات دموية جديدة. تتكون الوقاية الثانوية من الفحوصات الوقائية المنتظمة واستخدام مضادات التخثر المباشرة (الهيبارين والهيرودين) وغير المباشرة (الديكومارين والوارفارين والنيوديكومارين).

من الطرق الفعالة للوقاية من الانصمام الرئوي المزمن زرع مرشح أجوف في الوريد الأجوف السفلي للقبض على الصمات. هذه شبكة معدنية تعمل كمنخل: تسمح للدم بالمرور ، لكنها تحافظ على جلطاته. يساعد هذا المرشح على منع تطور الانسداد الناجم عن جلطات الدم ، لكنه لا ينقذ من تجلط الأوردة العميقة نفسه.

هذا ما تبدو عليه فلاتر الكافا

لذلك ، تلعب التغييرات في نمط الحياة دورًا مهمًا. من الضروري الإقلاع عن التدخين واتباع نظام غذائي يساعد على منع تجلط الدم وممارسة التمارين الرياضية بانتظام.

الانسداد الرئوي (الانسداد الرئوي ، الانسداد الرئوي ، الانسداد الرئوي ، الانسداد الرئوي) هو انسداد ميكانيكي (انسداد) لتدفق الدم في الشريان الرئوي بسبب دخول الصمة (الجلطة) إليه ، والذي يصاحبه تشنج واضح في الشريان الرئوي. فروع الشريان الرئوي ، تطور القلب الرئوي الحاد ، انخفاض في النتاج القلبي ، تشنج قصبي وانخفاض أكسجة الدم.

من بين جميع عمليات التشريح التي يتم إجراؤها سنويًا في روسيا ، تم العثور على الانسداد الرئوي في 4-15٪ من الحالات. وفقًا للإحصاءات ، فإن 3 ٪ من التدخلات الجراحية في فترة ما بعد الجراحة معقدة بسبب تطور الانسداد الرئوي ، مع ملاحظة نتيجة مميتة في 5.5 ٪ من الحالات.

يحتاج مرضى الانسداد الرئوي إلى دخول عاجل إلى وحدة العناية المركزة.

يُلاحظ الانصمام الرئوي في الغالب عند الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا.

المصدر: okeydoc.ru

الأسباب وعوامل الخطر

في 90٪ من الحالات ، يكون مصدر الجلطات الدموية المؤدية إلى الانسداد الرئوي يقع في حوض الوريد الأجوف السفلي (الجزء الحرقفي الفخذي ، وأوردة الحوض الصغير وغدة البروستاتا ، عروق عميقةالسيقان).

عوامل الخطر هي:

• الأورام الخبيثة (عادة سرطان الرئتين والمعدة والبنكرياس) ؛
• أمراض الجهاز القلبي الوعائي (احتشاء عضلة القلب ، الرجفان الأذيني ، عيب تاجيالتهاب عضلة القلب ، التهاب الشغاف المعدي) ؛
• مرض التهاب الأمعاء؛
• علاج الإستروجين
• متلازمة فرط التخثر الأولي.
• نقص البروتينات C و S ؛
• قصور مضاد الثرومبين الثالث ؛
• فترة الحمل والنفاس.
• ديسيفبرينوجين الدم.
• صدمة؛
• فترة ما بعد الجراحة.

أشكال المرض

اعتمادًا على توطين العملية المرضية ، يتم تمييز الأنواع التالية من الانسداد الرئوي:

• انسداد الفروع الصغيرة للشريان الرئوي.
• انسداد الفصي أو الفروع القطعية للشريان الرئوي.
• هائل - مكان توطين الجلطة هو الجذع الرئيسي للشريان الرئوي أو أحد فروعه الرئيسية.

اعتمادًا على حجم الأوعية المنفصلة عن مجرى الدم ، هناك أربعة أشكال من الانسداد الرئوي:

• مميت(يزيد حجم تدفق الدم الشرياني الرئوي المنقطع عن 75 ٪) - يؤدي إلى موت سريع ؛
• جَسِيم(حجم الأوعية المصابة يزيد عن 50٪) - عدم انتظام دقات القلب ، انخفاض ضغط الدم ، فقدان الوعي ، فشل البطين الأيمن الحاد ، ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، قد تحدث صدمة قلبية ؛
• دون الحد الأقصى(يصيب من 30 إلى 50٪ من الشرايين الرئوية) - يتميز بضيق متوسط ​​في التنفس ، وعلامات خفيفة لفشل البطين الأيمن الحاد مع المستوى العاديضغط الدم؛
• صغير(يتم تعطيل أقل من 25٪ من تدفق الدم) - ضيق طفيف في التنفس ، ولا توجد علامات على قصور المعدة اليمنى.

الانسداد الرئوي الحاد يمكن أن يسبب الموت المفاجئ.

وفقا لل بالطبع السريريةيمكن أن يتخذ الانسداد الرئوي الأشكال التالية:

1. البرق (الأكثر حدة)- يحدث عندما تسد الخثرة كليًا الفرعين الرئيسيين أو الجذع الرئيسي للشريان الرئوي. يتطور المريض فجأة ويزيد بسرعة من فشل الجهاز التنفسي الحاد ، وينخفض ​​ضغط الدم بشكل حاد ، ويظهر الرجفان البطيني. بعد دقائق قليلة من ظهور المرض ، تحدث الوفاة.
2. بَصِير- لوحظ مع انسداد الفروع الرئيسية للشريان الرئوي وجزء من الفروع القطعية والفصية. يبدأ المرض فجأة. في المرضى ، يتطور قصور القلب والجهاز التنفسي والدماغ ويتطور بسرعة. يستمر من 3-5 أيام ، وفي معظم الحالات يكون معقدًا بسبب تكوين احتشاء رئوي.
3. مطول (تحت الحاد)- يتطور مع انسداد الفروع المتوسطة والكبيرة للشريان الرئوي ويتميز باحتشاءات رئوية متعددة. تستغرق العملية المرضية عدة أسابيع. شدة البطين الأيمن و توقف التنفس. غالبًا ما يحدث الانصمام الخثاري المتكرر ، مما قد يؤدي إلى الوفاة.
4. متكرر (مزمن)- يتميز بتجلط متكرر في الفصين الفصي والقطعي من الشريان الرئوي ، ونتيجة لذلك يعاني المريض من احتشاء رئوي متكرر ، التهاب الجنبة ، والذي يكون عادة ثنائيًا. الزيادة التدريجية لفشل البطين الأيمن وارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية. يحدث الانصمام الرئوي المتكرر عادة في فترة ما بعد الجراحة ، وكذلك في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية أو الأورام.

المصدر: myshared.ru

مع العلاج المناسب وفي الوقت المناسب للانسداد الرئوي ، فإن معدل الوفيات لا يتجاوز 10٪ ، وبدون علاج يصل إلى 30٪.

تعتمد شدة الصورة السريرية على العوامل التالية:

• معدل تطور اضطرابات تدفق الدم في نظام الشريان الرئوي.
• حجم وعدد الأوعية الشريانية المخثرة ؛
• درجة شدة اضطرابات الدورة الدموية في أنسجة الرئة.
• الحالة الأولية للمريض ، وجود ما يصاحب ذلك من أمراض.

يتجلى علم الأمراض من خلال مجموعة سريرية واسعة من مسار بدون أعراض إلى الموت المفاجئ. أعراض مرضيةالانسداد الرئوي ليس محددًا ، فهو من سمات العديد من أمراض الرئتين والجهاز القلبي الوعائي. ومع ذلك ، فإن حدوثها المفاجئ وعدم القدرة على تفسيرها بأمراض أخرى (الالتهاب الرئوي ، احتشاء عضلة القلب ، قصور القلب والأوعية الدموية) يجعل من الممكن افتراض حدوث انسداد رئوي لدى المريض بدرجة عالية من الاحتمال.

المصدر: uslide.ru

في الصورة السريرية الكلاسيكية للانسداد الرئوي ، هناك العديد من المتلازمات المميزة.

1. الرئوي الجنبي.علاماته هي ضيق التنفس (الناجم عن ضعف التهوية ونضح الرئتين) والسعال ، والذي يصاحبه في 20 ٪ من المرضى نفث الدم ، ألم في الصدر (عادة في الأقسام السفلية الخلفية). مع الانسداد الهائل ، يتطور زرقة واضحة في النصف العلوي من الجسم والرقبة والوجه.
2. عضلات قلبية.تتميز بالشعور بعدم الراحة والألم خلف القص ، عدم انتظام دقات القلب ، اضطرابات ضربات القلب ، انخفاض ضغط الدم الشرياني الشديد حتى تطور حالة الكولابتويد.
3. البطني.يحدث إلى حد ما بشكل أقل تكرارًا من المتلازمات الأخرى. يشكو المرضى من آلام في المقطع العلويالبطن ، ويرتبط حدوثها بتمدد كبسولة جليسون على خلفية فشل البطين الأيمن أو تهيج قبة الحجاب الحاجز. الأعراض الأخرى لمتلازمة البطن هي القيء والتجشؤ وشلل جزئي في الأمعاء.
4. دماغي.غالبًا ما يتم ملاحظته عند كبار السن الذين يعانون من تصلب الشرايين الشديد في شرايين الدماغ. يتميز بفقدان الوعي ، والتشنجات ، وشلل نصفي ، والإثارة الحركية.
5. كلوي.بعد إزالة المرضى من حالة الصدمة ، قد يصابون بانقطاع البول الإفرازي.
6. محموم. على خلفية العمليات الالتهابية في غشاء الجنب والرئتين في المرضى ، ترتفع درجة حرارة الجسم إلى قيم الحمى. مدة الحمى من 2 إلى 15 يومًا.
7. مناعي.يتطور في الأسبوع الثاني أو الثالث من بداية المرض ويتميز بظهور المجمعات المناعية المنتشرة في دم المرضى ، وتطور فرط الحمضات ، التهاب الجنبة المتكرر ، التهاب الرئة ، وظهور طفح جلدي يشبه الشرى. الجلد.

وفقًا للإحصاءات ، فإن 3 ٪ من التدخلات الجراحية في فترة ما بعد الجراحة معقدة بسبب تطور الانسداد الرئوي ، مع ملاحظة نتيجة مميتة في 5.5 ٪ من الحالات.

التشخيص

في حالة الاشتباه في حدوث انسداد رئوي ، يتم وصف مجموعة من الفحوصات المخبرية والأدوات ، بما في ذلك:

• الصدر بالأشعة السينية - علامات الانسداد الرئوي هي: انخماص الرئة ، وفرة في جذور الرئتين ، وأعراض البتر (كسر مفاجئ في الوعاء الدموي) ، وأعراض ويسترمارك (انخفاض موضعي في الأوعية الدموية الرئوية) ؛
• التصوير الومضاني للتهوية والتروية - علامات الاحتمال الكبير للانسداد الرئوي هي: التهوية الطبيعية وانخفاض التروية في جزء واحد أو أكثر (يتم تقليل القيمة التشخيصية للطريقة مع النوبات السابقة من PE وأورام الرئة ومرض الانسداد الرئوي المزمن) ؛
• تصوير الأوعية الدموية هو طريقة كلاسيكية لتشخيص الانسداد الرئوي. معايير التشخيص هي الكشف عن محيط الجلطة والكسر المفاجئ لفرع الشريان الرئوي ؛
• تخطيط كهربية القلب (ECG) - يسمح لك بتحديد علامات غير مباشرةالانسداد الرئوي واستبعاد احتشاء عضلة القلب.

27238 0

علاج PE صعب. يحدث المرض بشكل غير متوقع ، ويتطور بسرعة ، ونتيجة لذلك يكون لدى الطبيب حد أدنى من الوقت لتحديد تكتيكات وطريقة علاج المريض. أولاً ، لا يمكن أن يكون هناك نظم علاج معيارية لـ PE. يتم تحديد اختيار الطريقة من خلال توطين الصمة ، ودرجة ضعف التروية الرئوي ، وطبيعة وشدة اضطرابات الدورة الدموية في الدورة الدموية الجهازية والرئوية. ثانيًا ، لا يمكن أن يقتصر علاج PE على إزالة الصمة في الشريان الرئوي. لا ينبغي إغفال مصدر الانصمام.

الرعاية العاجلة

الأحداث الرعاية في حالات الطوارئمع PE يمكن تقسيمها إلى ثلاث مجموعات:

1) الحفاظ على حياة المريض في الدقائق الأولى من PE ؛

2) القضاء على ردود الفعل القاتلة.

3) القضاء على الصمة.

يتم تنفيذ دعم الحياة في حالات الوفاة السريرية للمرضى بشكل أساسي عن طريق الإنعاش. تشمل التدابير ذات الأولوية مكافحة الانهيار بمساعدة الأمينات الضاغطة ، وتصحيح حالة القاعدة الحمضية ، والعلاج الفعال بالأكسجين. في الوقت نفسه ، من الضروري بدء العلاج التخثر باستخدام مستحضرات الستربتوكيناز الأصلية (الستربتوديكس ، الستربتاز ، الأفيليزين ، السيلاز ، إلخ).

الصمة الموجودة في الشريان تسبب ردود فعل انعكاسية ، بسبب اضطرابات الدورة الدموية الشديدة التي تحدث غالبًا مع الانسداد الرئوي غير الضخم. للقضاء على متلازمة الألم ، يتم إعطاء 4-5 مل من محلول 50 ٪ من أنالجين و 2 مل من دروبيريدول أو سيدوكسين عن طريق الوريد. يتم استخدام الأدوية عند الضرورة. مع وضوحا متلازمة الألميبدأ التسكين بإعطاء الأدوية بالاشتراك مع دروبيريدول أو سيدوكسين. بالإضافة إلى التأثير المسكن ، يتم قمع الشعور بالخوف من الموت ، ويتم تقليل الطلب على الأكسجين في عضلة القلب وعدم الاستقرار الكهربائي للقلب ، ويتم تحسين الخصائص الانسيابية للدم ودوران الأوعية الدقيقة. من أجل الحد من تشنج الشرايين والتشنج القصبي ، يتم استخدام eufillin ، papaverine ، no-shpa ، بريدنيزولون بجرعات عادية. يتم التخلص من الصمة (أساس العلاج الممرض) عن طريق العلاج التخثر ، والذي يبدأ فور تشخيص الإصابة بالـ PE. موانع النسبيةإلى العلاج حال التخثر ، المتوفر في العديد من المرضى ، لا يشكل عقبة أمام استخدامه. احتمال كبيرالموت يبرر خطر العلاج.

في حالة عدم وجود أدوية التخثر ، دائمة الوريدالهيبارين بجرعة 1000 وحدة في الساعة. ستكون الجرعة اليومية 24000 وحدة دولية. مع طريقة الإدارة هذه ، تحدث انتكاسات PE بشكل أقل تكرارًا ، ويتم منع تجلط الدم بشكل أكثر موثوقية.

عند توضيح تشخيص الانسداد الرئوي ، يتم اختيار درجة انسداد تدفق الدم الرئوي ، وتوطين الصمة ، وطريقة علاج تحفظية أو جراحية.

معاملة متحفظة

العلاج المحافظ للانسداد الرئوي هو العلاج الرئيسي حاليًا ويتضمن الإجراءات التالية:

1. ضمان تجلط الدم ووقف المزيد من التخثر.

2. الحد من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي.

3. التعويض عن قصور القلب الرئوي والأيمن.

4. القضاء انخفاض ضغط الدم الشريانيوإخراج المريض من الانهيار.

5. علاج الاحتشاء الرئوي ومضاعفاته.

يمكن تمثيل مخطط العلاج المحافظ للانسداد الرئوي بالشكل الأكثر شيوعًا على النحو التالي:

1. استكمال بقية المريض ، موقف الكذبمريض برأس مرفوع في حالة عدم الانهيار.

2. مع وجود ألم في الصدر وسعال قوي ، وإدخال المسكنات ومضادات التشنج.

3. استنشاق الأكسجين.

4. خلال الانهيار ، تم تنفيذ المجمع بأكمله التدابير الطبيةقصور الأوعية الدموية الحاد.

5. مع ضعف القلب ، يتم وصف الجليكوسيدات (ستروفانثين ، كورجليكون).

6. مضادات الهيستامين: ديفينهيدرامين ، بيبولفين ، سوبراستين ، إلخ.

7. العلاج حال التخثر ومضادات التخثر. المبدأ النشط للأدوية الحالة للخثرة (الستربتاز ، أفيليزين ، الستربتوديكاس) هو منتج استقلابي للمكورات العقدية الحالة للدم - الستربتوكيناز ، والتي ، من خلال تنشيط البلازمينوجين ، تشكل معقدًا معها يعزز ظهور البلازمين ، الذي يذوب الفيبرين مباشرة في الجلطة. يتم إدخال الأدوية الحالة للخثرة ، كقاعدة عامة ، في أحد الأوردة الطرفية للأطراف العلوية أو في الوريد تحت الترقوة. ولكن في حالة الانصمام الخثاري الهائل والمتحكم ، فإن الطريقة المثلى هي إدخالها مباشرة في منطقة الجلطة التي تسد الشريان الرئوي ، والتي يتم تحقيقها عن طريق فحص الشريان الرئوي وجعل القسطرة تحت سيطرة جهاز الأشعة السينية الجلطة. يؤدي إدخال الأدوية الحالة للخثرة مباشرة إلى الشريان الرئوي إلى إنشاء تركيزها الأمثل بسرعة في منطقة الانصمام الخثاري. بالإضافة إلى ذلك ، أثناء الفحص ، يتم إجراء محاولة في نفس الوقت لتفتيت الجلطات الدموية أو نفقها من أجل استعادة تدفق الدم الرئوي في أسرع وقت ممكن. قبل إدخال الستربتاز ، يتم تحديد معلمات الدم التالية كبيانات أولية: الفيبرينوجين ، والبلازمينوجين ، والبروثرومبين ، ووقت الثرومبين ، ووقت تخثر الدم ، ومدة النزيف. تسلسل تعاطي الدواء:

1. 5000 وحدة دولية من الهيبارين و 120 ملغ من بريدنيزولون يتم حقنها في الوريد.

2. يتم حقن 250.000 وحدة من الستربتاز (جرعة تجريبية) مخففة في 150 مل من المحلول الملحي عن طريق الوريد لمدة 30 دقيقة ، وبعد ذلك يتم فحص معايير الدم المذكورة أعلاه مرة أخرى.

3. في حالة عدم وجود رد فعل تحسسي ، مما يدل على التحمل الجيد للدواء ، وتغير معتدل في معايير التحكم ، يبدأ إعطاء جرعة علاجية من الستربتاز بمعدل 75000-100000 وحدة / ساعة ، الهيبارين 1000 وحدة. / ساعة ، النتروجليسرين 30 ميكروغرام / دقيقة. التكوين التقريبيمحلول التسريب:

يتم إعطاء المحلول عن طريق الوريد بمعدل 20 مل / ساعة.

4. أثناء إعطاء الستربتاز ، يتم حقن 120 ملغ من بريدنيزولون في الوريد كل 6 ساعات. يتم تحديد مدة إعطاء الستربتاز (24-96 ساعة) بشكل فردي.

تتم مراقبة معلمات الدم المدرجة كل أربع ساعات. أثناء العلاج ، لا يُسمح بتقليل الفيبرينوجين إلى أقل من 0.5 جم / لتر ، ومؤشر البروثرومبين أقل من 35-4-0 ٪ ، والتغيرات في وقت الثرومبين أعلى من الزيادة بمقدار ستة أضعاف مقارنة بالأصل ، والتغيرات في وقت التخثر ومدة النزف فوق a ثلاثة أضعاف مقارنة بالبيانات الأصلية. يتم إجراء تعداد الدم الكامل يوميًا أو وفقًا للإشارات ، يتم تحديد الصفائح الدموية كل 48 ساعة وفي غضون خمسة أيام بعد بدء العلاج التخثر ، تحليل البول العام - يوميًا ، تخطيط القلب - يوميًا ، التصوير الومضاني لتروية الرئة - وفقًا للإشارات. تتراوح الجرعة العلاجية من الستربتاز من 125.000 إلى 3.000.000 وحدة أو أكثر.

يتضمن العلاج باستخدام streptodecase إعطاء جرعة علاجية متزامنة من الدواء ، والتي تبلغ 300000 وحدة دولية من الدواء. يتم التحكم في نفس مؤشرات نظام التخثر كما هو الحال في العلاج بالستربتاز.

في نهاية العلاج بمضادات التخثر ، يتم نقل المريض إلى العلاج بجرعات صيانة من الهيبارين عند 25000-45000 وحدة دولية في اليوم عن طريق الوريد أو تحت الجلد لمدة 3-5 أيام تحت سيطرة وقت التخثر ومدة النزيف.

في اليوم الأخير من إعطاء الهيبارين ، يتم وصف مضادات التخثر غير المباشرة (بيلنتان ، وارفارين) ، جرعة يوميةالتي يتم اختيارها بطريقة تحافظ على مؤشر البروثرومبين في حدود (40-60٪) ، والنسبة الطبيعية الدولية (MHO) هي 2.5. يمكن أن يستمر العلاج بمضادات التخثر غير المباشرة ، إذا لزم الأمر ، لفترة طويلة (تصل إلى ثلاثة إلى ستة أشهر أو أكثر).

موانع الاستعمال المطلقة للعلاج حال التخثر:

1. وعي مضطرب.

2. التكوينات داخل الجمجمة والعمود الفقري ، تمدد الأوعية الدموية الشرياني الوريدي.

3. الأشكال الثقيلة ارتفاع ضغط الدم الشريانيمع أعراض حادث الأوعية الدموية الدماغية.

4. نزيف من أي موضع ، باستثناء نفث الدم بسبب احتشاء رئوي.

5. الحمل.

6. وجود مصادر محتملة للنزيف (قرحة في المعدة أو الأمعاء ، تدخلات جراحية في غضون 5 إلى 7 أيام ، حالة ما بعد تصوير الأبهر).

7. المحولة حديثًا التهابات العقديات(الروماتيزم الحاد ، التهاب كبيبات الكلى الحاد ، تعفن الدم ، التهاب الشغاف لفترات طويلة).

8. إصابات الدماغ الرضحية الأخيرة.

9. السكتة الدماغية النزفية السابقة.

10. اضطرابات نظام تخثر الدم المعروفة.

11. لا يمكن تفسيره صداعأو ضعف البصر في الأسابيع الستة الماضية.

12. العمليات القحفية الدماغية أو العمود الفقري خلال الشهرين الماضيين.

13. التهاب البنكرياس الحاد.

14. السل النشط.

15. الاشتباه في تشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري.

16. الأمراض المعدية الحادة وقت الدخول.

الموانع النسبية للعلاج حال التخثر:

1. تفاقم القرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر.

2. تاريخ السكتات الدماغية الإقفارية أو الصمة.

3. استقبال مضادات التخثر غير المباشرة وقت الإدخال.

4. إصابات خطيرة أو تدخلات جراحية منذ أكثر من أسبوعين ولكن ليس أكثر من شهرين.

5. غير المنضبط المزمن ارتفاع ضغط الدم الشرياني(ضغط الدم الانبساطي أكثر من 100 ملم زئبق).

6. القصور الكلوي أو الكبدي الحاد.

7. قسطرة الوريد تحت الترقوة أو الوريد الوداجي الداخلي.

8. الخثرة داخل القلب أو النباتات الصمامية.

في المؤشرات الحيوية ، يجب على المرء أن يختار بين مخاطر المرض وخطر العلاج.

معظم مضاعفات متكررةعند استخدام الأدوية الحالة للتخثر ومضادات التخثر يكون هناك نزيف وحساسية. يتم تقليل الوقاية منها إلى التنفيذ الدقيق لقواعد استخدام هذه الأدوية. إذا كانت هناك علامات نزيف مرتبطة باستخدام مضادات التخثر ، يتم إعطاء ما يلي عن طريق الوريد:

• حمض إبسيلون أمينوكابرويك - 150-200 مل من محلول 50 ٪ ؛
• الفيبرينوجين - 1-2 جم لكل 200 مل من محلول ملحي ؛
• كلوريد الكالسيوم- 10 مل من محلول 10٪ ؛
• بلازما طازجة مجمدة. تدار عضليا:
• الهيموفوبين - 5-10 مل ؛
• فيكاسول - 2-4 مل من محلول 1٪.

إذا لزم الأمر ، يشار إلى نقل الدم الطازج. في حالة حدوث رد فعل تحسسي ، تدار بريدنيزولون ، بروميدول ، ديميدرول. الترياق الهيبارين هو كبريتات البروتامين ، والتي تدار بكمية من 5-10 مل من محلول 10٪.

من بين أدوية الجيل الأخير ، من الضروري ملاحظة مجموعة من منشطات البلازمينوجين في الأنسجة (alteplase ، actilyse ، retavase) ، والتي يتم تنشيطها عن طريق الارتباط بالفيبرين وتعزيز انتقال البلازمينوجين إلى البلازمين. عند استخدام هذه الأدوية ، يزيد انحلال الفبرين فقط في الجلطة. يتم إعطاء Alteplase بجرعة 100 مجم وفقًا للمخطط: جرعة 10 مجم خلال 1-2 دقيقة ، ثم خلال الساعة الأولى - 50 مجم ، في الساعتين التاليتين - 40 مجم المتبقية. Retavase ، الذي يستخدم في الممارسة السريريةمنذ أواخر التسعينيات. يتم تحقيق أقصى تأثير حللي باستخدامه خلال أول 30 دقيقة بعد الإعطاء (10 وحدة دولية + 10 وحدة دولية عن طريق الوريد). تواتر النزيف عند استخدام منشطات البلازمينوجين النسيجية أقل بكثير من استخدام مضادات التخثر.

لا يمكن إجراء العلاج المحافظ إلا عندما يحتفظ المريض بالقدرة على توفير دورة دموية مستقرة نسبيًا لعدة ساعات أو أيام (انسداد تحت الجلد أو انسداد الفروع الصغيرة). مع انسداد الجذع والفروع الكبيرة للشريان الرئوي ، تكون فعالية العلاج المحافظ 20-25٪ فقط. في هذه الحالات ، تكون طريقة الاختيار جراحة- استئصال الجلطات الدموية من الشريان الرئوي.

جراحة

تم إجراء أول عملية جراحية ناجحة للانسداد الرئوي من قبل طالب F. في عام 1959 ، اقترح K. Vossschulte و N. Stiller إجراء هذه العملية في ظل ظروف الانسداد المؤقت للوريد الأجوف عن طريق الوصول عبر القص. وفرت هذه التقنية وصولاً مجانيًا واسعًا ونهجًا سريعًا للقلب والقضاء على التوسعات الخطيرة للبطين الأيمن. ابحث اكثر طرق آمنةأدى استئصال الصمة إلى استخدام انخفاض حرارة الجسم العام (P. Allison et al. ، 1960) ، ثم المجازة القلبية الرئوية (E. Sharp ، 1961 ؛ D. Cooley et al. ، 1961). لم يكتسب انخفاض حرارة الجسم العام شعبية بسبب ضيق الوقت ، لكن استخدام المجازة القلبية الرئوية فتح آفاقًا جديدة في علاج هذا المرض.

في بلدنا ، تم تطوير تقنية استئصال الصمة تحت ظروف انسداد الوريد الأجوف وتطبيقها بنجاح من قبل BC. Saveliev et al. (1979). يعتقد المؤلفون أن استئصال الصمة الرئوية يستطب لأولئك المعرضين لخطر الوفاة من الفشل القلبي الرئوي الحاد أو الإصابة بارتفاع ضغط الدم الوخيم التالي للانسداد في الدورة الرئوية.

حاليًا ، الطرق المثلى لاستئصال الانسداد الرئوي الضخم هي:

1 العملية في ظل ظروف الانسداد المؤقت للوريد الأجوف.

2. استئصال الصمة من خلال الفرع الرئيسي للشريان الرئوي.

3. التدخل الجراحي تحت المجازة القلبية الرئوية.

يشار إلى استخدام التقنية الأولى للانسداد الهائل في الجذع أو فرعي الشريان الرئوي. في حالة الآفة السائدة من جانب واحد ، يكون استئصال الصمة من خلال الفرع المقابل للشريان الرئوي أكثر ما يبرره. المؤشر الرئيسي للجراحة تحت المجازة القلبية الرئوية للانسداد الرئوي الهائل هو الانسداد القاصي المنتشر. سرير الأوعية الدمويةرئتين.

قبل الميلاد Saveliev et al. (1979 و 1990) يخصصان المؤشرات المطلقة والنسبية لاستئصال الصمة الوريدية. ل قراءات مطلقةيشملوا:

• الجلطات الدموية في الجذع والفروع الرئيسية للشريان الرئوي.
• الانصمام الخثاري للفروع الرئيسية للشريان الرئوي مع انخفاض ضغط الدم المستمر (مع الضغط في الشريان الرئوي أقل من 50 مم زئبق. مادة)

المؤشرات النسبية هي الجلطات الدموية في الفروع الرئيسية للشريان الرئوي مع ديناميكا الدم المستقرة وارتفاع ضغط الدم الشديد في الشريان الرئوي والقلب الأيمن.

يعتبرون موانع لاستئصال الصمة:

• الأمراض المصاحبة الشديدة مع سوء التشخيص ، مثل السرطان ؛
• أمراض الجهاز القلبي الوعائي ، حيث يكون نجاح العملية مشكوكًا فيه ، وخطرها غير مبرر.

أظهر تحليل بأثر رجعي لإمكانيات استئصال الصمة في المرضى الذين ماتوا من انسداد هائل أن النجاح لا يمكن توقعه إلا في 10-11٪ من الحالات ، وحتى مع استئصال الصمة بنجاح ، لا يُستبعد احتمال حدوث انسداد متكرر. لذلك ، يجب أن يكون الاتجاه الرئيسي في حل المشكلة هو الوقاية. PE ليست حالة قاتلة. الأساليب الحديثةيسمح تشخيص الخثار الوريدي بالتنبؤ بخطر الجلطات الدموية والوقاية منها.

طريقة انسداد الشريان الرئوي الدوار من داخل الأوعية (ERDA) التي اقترحها T. Schmitz-Rode، U. Janssens، N.N. شيلد وآخرون. (1998) وتم استخدامه في عدد كبير نسبيًا من المرضى بواسطة B.Yu. بوبروف (2004). يشار إلى إزالة الانسداد الدوراني للأوعية الدموية من الفروع الرئيسية والفصية للشريان الرئوي للمرضى الذين يعانون من الجلطات الدموية الهائلة ، خاصة في شكله الانسدادي. يتم إجراء ERDLA أثناء تصوير الأوعية الدموية باستخدام جهاز خاص تم تطويره بواسطة T. Schmitz-Rode (1998). يكمن مبدأ الطريقة في التدمير الميكانيكي للانصمام الخثاري الهائل في الشرايين الرئوية. يمكن أن تكون طريقة مستقلة لعلاج موانع الاستعمال أو عدم فعالية العلاج الحالة للخثرة أو تسبق تجلط الدم ، مما يزيد بشكل كبير من فعاليتها ، ويقلل من مدتها ، ويقلل من جرعة الأدوية الحالة للخثرة ويقلل من عدد المضاعفات. هو بطلان ERDLA في وجود صمة راكب في الجذع الرئوي بسبب خطر انسداد الفروع الرئيسية للشريان الرئوي بسبب هجرة الشظايا ، وكذلك في المرضى الذين يعانون من الانسداد والشكل المحيطي من الانسداد. فروع الشريان الرئوي.

الوقاية من الانسداد الرئوي

يجب إجراء الوقاية من الانسداد الرئوي في اتجاهين:

1) منع حدوث تجلط وريدي محيطي في فترة ما بعد الجراحة ؛

2) مع الخثار الوريدي المتشكل بالفعل ، من الضروري إجراء العلاج لمنع انفصال الكتل الخثارية وإلقاءها في الشريان الرئوي.

لمنع تجلط الأوردة بعد العملية الجراحية في الأطراف السفلية والحوض ، يتم استخدام نوعين من التدابير الوقائية: الوقاية غير المحددة والمحددة. تشمل الوقاية غير النوعية مكافحة الخمول البدني في السرير وتحسين الدورة الدموية الوريدية في نظام الوريد الأجوف السفلي. تتضمن الوقاية الخاصة من الخثار الوريدي المحيطي استخدام العوامل المضادة للصفيحات ومضادات التخثر. يشار إلى العلاج الوقائي المحدد لمرضى الثرومبوبرون ، غير محدد - للجميع دون استثناء. تم وصف الوقاية من الخثار الوريدي ومضاعفات الانصمام الخثاري بالتفصيل في المحاضرة القادمة.

مع الخثار الوريدي المتشكل بالفعل ، قم بتطبيقه طرق جراحيةالوقاية المضادة للانسداد: استئصال الخثرة من الجزء الحرقفي الأجوف ، ثني الوريد الأجوف السفلي ، ربط الأوردة الرئيسية وزرع مرشح الأجوف. الإجراء الوقائي الأكثر فاعلية ، والذي تم استخدامه على نطاق واسع في الممارسة السريرية على مدى العقود الثلاثة الماضية ، هو زرع مرشح أجوف. الأكثر انتشارًا هو المرشح المظلي الذي اقترحه K.Mobin-Uddin في عام 1967. على مدار سنوات استخدام المرشح ، تم اقتراح تعديلات مختلفة على الأخير: الساعة الرملية ، ومرشح Simon nitinol ، وعش الطائر ، وفلتر Greenfield الفولاذي . كل من المرشحات لها مزاياها وعيوبها ، ولكن لا يوجد أي منها يلبي تمامًا جميع المتطلبات الخاصة بها ، مما يحدد الحاجة إلى مزيد من البحث. تتمثل ميزة مرشح الساعة الرملية ، الذي تم استخدامه في الممارسة السريرية منذ عام 1994 ، في نشاطه الانصمامي العالي وقدرته المنخفضة على ثقب الوريد الأجوف السفلي. المؤشرات الرئيسية لزرع مرشح الكافا:

• الجلطات الدموية الصمية (العائمة) في الوريد الأجوف السفلي ، والأوردة الحرقفية والفخذية ، والانصمام الرئوي المعقد أو غير المعقد ؛
• الجلطات الدموية الضخمة في الشريان الرئوي.
• تكرار PE ، لم يتم تحديد مصدرها.

في كثير من الحالات ، يكون غرس مرشحات الكهوف أفضل من التدخلات الجراحية على الأوردة:

• في المرضى المسنين والشيخوخة المصابين بأمراض مصاحبة وخيمة وخطورة عالية للجراحة ؛
• في المرضى الذين خضعوا مؤخرًا لعملية جراحية في أعضاء التجويف البطني والحوض الصغير والفضاء خلف الصفاق ؛
• مع تكرار تجلط الدم بعد استئصال الخثرة من القطع الحرقفي و الحرقفي الفخذ.
• في المرضى الذين يعانون من عمليات قيحية في تجويف البطن وفي الفضاء خلف الصفاق.
• مع السمنة الواضحة.
• أثناء الحمل لأكثر من 3 أشهر ؛
• مع تجلط الدم القديم غير الانسدادي للقطاعات الحرقفية و الحرقفية الفخذية ، معقدًا بواسطة PE ؛
• في ظل وجود تعقيدات من مرشح cava المثبت مسبقًا (التثبيت الضعيف ، وخطر الترحيل ، اختيار غير صحيحمقاس).

إن أخطر مضاعفات تركيب مرشحات الأجوف هو تجلط الوريد الأجوف السفلي مع تطور القصور الوريدي المزمن في الأطراف السفلية ، وهو ما يُلاحظ ، وفقًا لـ مؤلفين مختلفين، في 10-15٪ من الحالات. ومع ذلك ، يعد هذا ثمنًا صغيرًا يجب دفعه مقابل مخاطر PE المحتملة. يمكن أن يتسبب مرشح الأجوف نفسه في حدوث تجلط في الوريد الأجوف السفلي (IVC) في انتهاك لخصائص تخثر الدم. قد يكون حدوث تجلط الدم في وقت متأخر بعد زرع الفلتر (بعد 3 أشهر) ناتجًا عن كل من التقاط الصمات والتأثير التجلطي للفلتر على جدار الأوعية الدموية وتدفق الدم. لذلك ، في الوقت الحاضر ، في عدد من الحالات ، من المتصور تثبيت مرشح كافا مؤقت. يُنصح بزرع مرشح الوريد الأجوف الدائم في الكشف عن اضطرابات نظام تخثر الدم التي تخلق خطر تكرار الإصابة بالـ PE خلال حياة المريض. في حالات أخرى ، من الممكن تثبيت مرشح كافا مؤقتًا لمدة تصل إلى 3 أشهر.

لا يؤدي غرس مرشح الأجوف إلى حل عملية تجلط الدم ومضاعفات الانصمام الخثاري تمامًا ، لذلك يجب إجراء الوقاية المستمرة من الأدوية طوال حياة المريض.

من النتائج الخطيرة للانسداد الرئوي المنقول ، على الرغم من العلاج المستمر ، انسداد أو تضيق مزمن في الجذع الرئيسي أو الفروع الرئيسية للشريان الرئوي مع تطور ارتفاع ضغط الدم الشديد في الدورة الدموية الرئوية. تسمى هذه الحالة بارتفاع ضغط الدم الرئوي المزمن التالي للانصمام (CPEPH). تبلغ نسبة حدوث هذه الحالة بعد الجلطات الدموية للشرايين الكبيرة 17٪. من الأعراض الرئيسية لـ CPEPH ضيق التنفس ، والذي يمكن أن يحدث حتى أثناء الراحة. غالبًا ما يشعر المرضى بالقلق من السعال الجاف ونفث الدم وآلام القلب. نتيجة لقصور الدورة الدموية في الأجزاء اليمنى من القلب ، لوحظ زيادة في الكبد ، وتوسع ونبض الأوردة الوداجية ، والاستسقاء ، واليرقان. وفقًا لمعظم الأطباء ، فإن تشخيص CPEPH غير موات للغاية. متوسط ​​العمر المتوقع لهؤلاء المرضى ، كقاعدة عامة ، لا يتجاوز ثلاث إلى أربع سنوات. مع صورة سريرية واضحة لآفات ما بعد الانسداد في الشرايين الرئوية ، يشار إلى الجراحة - استئصال الخثرة البطانية. يتم تحديد نتيجة التدخل حسب مدة المرض (فترة الانسداد لا تزيد عن 3 سنوات) ، ومستوى ارتفاع ضغط الدم في الدائرة الصغيرة (ضغط انقباضي يصل إلى 100 مم زئبق) وحالة القصور الرئوي السرير الشرياني. مناسب تدخل جراحييمكن تحقيق انحدار CPEPH الشديد.

الانسداد الرئوي هو أحد أكثر أنواع الانسداد الرئوي موضوعات هامةالعلوم الطبية والرعاية الصحية العملية. في الوقت الحالي ، توجد جميع الفرص لتقليل الوفيات الناجمة عن هذا المرض. من المستحيل تحمل الرأي القائل بأن PE شيء قاتل ولا مفر منه. تشير التجارب السابقة إلى خلاف ذلك. تتيح طرق التشخيص الحديثة التنبؤ بالنتيجة وفي الوقت المناسب وفي الوقت المناسب العلاج المناسبيعطي نتائج ناجحة.

من الضروري تحسين طرق تشخيص وعلاج التجلط الوريدي كمصدر رئيسي للانسداد ، لزيادة مستوى الوقاية الفعالة وعلاج المرضى المصابين بأمراض مزمنة. القصور الوريديتحديد المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر وتعقيمهم في الوقت المناسب.

محاضرات مختارة في طب الأوعية. إي. كوخان ، إ. ك. زافارينا