مضادات التخثر هي إحدى مجموعات الأدوية التي تؤثر على نظام تخثر الدم، مما يمنع تكوين جلطات الدم في الأوعية الدموية. اعتمادا على آلية العمل، تنقسم هذه الأدوية عادة إلى مجموعتين فرعيتين: مضادات التخثر المباشرة وغير المباشرة. أدناه سنتحدث عن المجموعة الأولى من مضادات التخثر - العمل المباشر.

نظام تخثر الدم: علم وظائف الأعضاء الأساسي

تخثر الدم هو مجموعة من العمليات الفسيولوجية والكيميائية الحيوية التي تهدف إلى وقف النزيف الذي بدأ في وقت سابق. هذا رد فعل وقائي للجسم يمنع فقدان الدم بشكل كبير.

يحدث تخثر الدم على مرحلتين:

• الإرقاء الأولي.
• التخثر الأنزيمي.

الإرقاء الأولي

تشارك ثلاثة هياكل في هذه العملية الفسيولوجية المعقدة: جدار الأوعية الدموية، والجهاز العصبي المركزي، والصفائح الدموية. عندما يتضرر جدار الوعاء الدموي ويبدأ النزيف، تنقبض العضلات الملساء الموجودة فيه حول موقع الثقب وتتشنج الأوعية الدموية. وطبيعة هذا الحدث انعكاسية، أي أنه يحدث بشكل لا إرادي، بعد إشارة مناسبة من الجهاز العصبي.

المرحلة التالية هي التصاق (التصاق) الصفائح الدموية بموقع تلف جدار الأوعية الدموية وتجمعها (لصقها) معًا. في غضون 2-3 دقائق يتوقف النزيف، حيث أن مكان الإصابة مسدود بجلطة دموية. ومع ذلك، فإن هذه الخثرة لا تزال سائبة، ولا تزال بلازما الدم في مكان الإصابة سائلة، لذلك في ظل ظروف معينة يمكن أن يتطور النزيف بقوة متجددة. جوهر المرحلة التالية من الإرقاء الأولي هو أن الصفائح الدموية تخضع لسلسلة من التحولات، ونتيجة لذلك يتم إطلاق 3 عوامل تخثر الدم منها: يؤدي تفاعلها إلى ظهور الثرومبين ويطلق سلسلة من التفاعلات الكيميائية - التخثر الأنزيمي .

التخثر الأنزيمي

عندما تظهر آثار الثرومبين في منطقة تلف جدار الأوعية الدموية، يتم إطلاق سلسلة من التفاعلات بين عوامل تخثر الأنسجة وعوامل تخثر الدم، ويظهر عامل آخر - الثرومبوبلاستين، الذي يتفاعل مع مادة خاصة البروثرومبين لتكوين الثرومبين النشط . ويحدث هذا التفاعل أيضًا بمشاركة أملاح الكالسيوم، فيتفاعل الثرومبين مع الفيبرينوجين ويتكون الفيبرين، وهو مادة غير قابلة للذوبان - تترسب خيوطها.

المرحلة التالية هي ضغط أو تراجع جلطة الدم، ويتم ذلك عن طريق ضغطها وضغطها، ونتيجة لذلك يتم فصل مصل الدم السائل الشفاف.
والمرحلة الأخيرة هي تحلل أو تحلل الجلطة الدموية التي تكونت سابقًا. خلال هذه العملية تتفاعل العديد من المواد مع بعضها البعض، والنتيجة هي ظهور إنزيم الفيبرينوليسين في الدم، الذي يدمر خيوط الفيبرين ويحولها إلى الفيبرينوجين.
ومن الجدير بالذكر أن بعض المواد المشاركة في عمليات التخثر تتشكل في الكبد بمشاركة مباشرة من فيتامين ك: ونقص هذا الفيتامين يؤدي إلى اضطرابات في عمليات التخثر.

مؤشرات وموانع لاستخدام مضادات التخثر المباشرة

تستخدم أدوية هذه المجموعة في الحالات التالية:

• لمنع تكوين جلطات الدم أو الحد من توطينها خلال جميع أنواع التدخلات الجراحية، وخاصة على القلب والأوعية الدموية.
• في حالة التقدمية والحادة.
• مع الانسداد والشرايين الطرفية والعينين والشرايين الرئوية.
• مع التخثر المنتشر داخل الأوعية.
• لمنع تجلط الدم خلال عدد من الاختبارات المعملية.
• للحفاظ على انخفاض تخثر الدم أثناء أو في أجهزة الدورة الدموية الاصطناعية.

كل من مضادات التخثر ذات المفعول المباشر لها موانع الاستعمال الخاصة بها، وهي بشكل أساسي:

• أهبة النزفية.
• نزيف في أي مكان.
• زيادة نفاذية الأوعية الدموية.
• البكتيرية تحت الحادة.
• علم أمراض الأورام أو؛
• فقر الدم – نقص السكر في الدم و؛
• تمدد الأوعية الدموية القلبية الحادة.
• وضوحا والكلى.

يوصى بالحذر عند وصف هذه الأدوية للمرضى الذين يعانون من سوء التغذية الشديد، أثناء الحمل، في أول 3-8 أيام بعد الولادة أو الجراحة، في حالة ارتفاع ضغط الدم.

تصنيف مضادات التخثر المباشرة

اعتمادا على خصائص الهيكل وآلية العمل، وتنقسم الأدوية في هذه المجموعة إلى 3 مجموعات فرعية:

• مستحضرات الهيبارين غير المجزأ (الهيبارين) ؛
• مستحضرات الهيبارين منخفضة الوزن الجزيئي (نادروبارين، إنوكسابارين، دالتيبارين وغيرها)؛
• الهيبارينويدات (سولوديكسيد، بنتوسان بولي سلفات)؛
• مثبطات الثرومبين المباشرة – مستحضرات الهيرودين.

مستحضرات الهيبارين غير المجزأة

الممثل الرئيسي للأدوية في هذه الفئة هو الهيبارين نفسه.
يكمن التأثير المضاد للتخثر لهذا الدواء في قدرة سلاسله على تثبيط إنزيم تخثر الدم الرئيسي، الثرومبين. يرتبط الهيبارين بالإنزيم المساعد مضاد الثرومبين III، ونتيجة لذلك يرتبط الأخير بشكل أكثر نشاطًا بمجموعة من عوامل تخثر البلازما، مما يقلل من نشاطها. عندما يتم إعطاء الهيبارين بجرعات كبيرة، فإنه يمنع أيضًا عملية تحويل الفيبرينوجين إلى الفيبرين.

بالإضافة إلى ما ذكر أعلاه، فإن لهذه المادة عدداً من التأثيرات الأخرى:

• يبطئ تجميع والتصاق الصفائح الدموية وخلايا الدم البيضاء وخلايا الدم الحمراء.
• يقلل من درجة نفاذية الأوعية الدموية.
• يحسن الدورة الدموية في الأوعية المجاورة والضمانات.
• يقلل من تشنج جدار الأوعية الدموية.

يتم إنتاج الهيبارين على شكل محلول حقن (يحتوي 1 مل من المحلول على 5000 وحدة من المادة الفعالة)، وكذلك على شكل مواد هلامية ومراهم للاستخدام الموضعي.

يتم إعطاء الهيبارين تحت الجلد وفي العضل وفي الوريد.

يعمل الدواء بسرعة، ولكن لسوء الحظ، لفترة قصيرة نسبيا - مع حقنة واحدة في الوريد، يبدأ العمل على الفور تقريبا ويستمر التأثير لمدة 4-5 ساعات. عند تناوله في العضلات، يتطور التأثير بعد نصف ساعة ويستمر لمدة تصل إلى 6 ساعات، عند تناوله تحت الجلد - بعد 45-60 دقيقة وما يصل إلى 8 ساعات، على التوالي.

غالبًا ما يتم وصف الهيبارين ليس بمفرده، ولكن بالاشتراك مع مضادات الفيبرين والعوامل المضادة للصفيحات.
الجرعات فردية وتعتمد على طبيعة وشدة المرض، وكذلك على المظاهر السريرية والمعايير المختبرية.

يجب مراقبة تأثير الهيبارين عن طريق تحديد APTT - زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط - مرة واحدة على الأقل كل يومين خلال الأسبوع الأول من العلاج، ثم أقل - مرة واحدة كل 3 أيام.

بما أن المتلازمة النزفية قد تتطور أثناء تناول هذا الدواء، فيجب تناوله فقط في المستشفى تحت الإشراف المستمر للعاملين في المجال الطبي.
بالإضافة إلى النزيف، يمكن للهيبارين إثارة تطور نقص الصفيحات، وفرط الألدوستيرونية، وفرط بوتاسيوم الدم، وما إلى ذلك.

مستحضرات الهيبارين للاستخدام الموضعي هي Lyoton وLinoven وThrombophob وغيرها. يتم استخدامها للوقاية، وكذلك في العلاج المعقد للقصور الوريدي المزمن: فهي تمنع تكوين جلطات الدم في الأوردة الصافنة في الأطراف السفلية، كما أنها تقلل وتزيل الثقل فيها وتقلل من شدة الألم.

مستحضرات الهيبارين منخفضة الوزن الجزيئي

هذه هي أدوية الجيل الجديد التي لها خصائص الهيبارين، ولكن لديها عدد من الميزات المفيدة. عن طريق تعطيل العامل Xa، فإنهم يقللون من خطر تجلط الدم إلى حد أكبر، في حين أن نشاطهم المضاد للتخثر أقل وضوحًا، مما يعني أن احتمال حدوث النزيف أقل. بالإضافة إلى ذلك، يتم امتصاص الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي بشكل أفضل ويستمر لفترة أطول، أي أنه لتحقيق التأثير يتطلب جرعة أقل من الدواء وتكرارًا أقل للإعطاء. بالإضافة إلى ذلك، فإنها تسبب نقص الصفيحات فقط في حالات استثنائية، ونادرا للغاية.

الممثلون الرئيسيون للهيبارين منخفض الوزن الجزيئي هم دالتيبارين، إنوكسابارين، نادروبارين، بيميبارين. دعونا ننظر إلى كل واحد منهم بمزيد من التفصيل.

دالتيبارين (فراجمين)

يتباطأ تخثر الدم قليلاً. يمنع التجميع وليس له أي تأثير على الالتصاق. بالإضافة إلى ذلك، فهو يتمتع بخصائص مثبطة للمناعة ومضادة للالتهابات إلى حد ما.

يتم إعطاء الدواء في الوريد أو تحت الجلد. الإدارة العضلية محظورة. يتم تحديد جرعاته وفقًا للمخطط اعتمادًا على المرض وشدة حالة المريض. عند استخدام دالتيبارين، من الممكن حدوث انخفاض في مستوى الصفائح الدموية في الدم، وتطور النزيف، وكذلك ردود الفعل التحسسية المحلية والعامة.
موانع الاستعمال مشابهة لتلك الخاصة بالأدوية الأخرى من مجموعة مضادات التخثر ذات المفعول المباشر (المذكورة أعلاه).

إنوكسابارين (كليكسان، نوفوبارين، فلينوكس)

يتم امتصاصه بسرعة وبشكل كامل في الدم عند تناوله تحت الجلد. ويلاحظ الحد الأقصى للتركيز بعد 3-5 ساعات. عمر النصف أكثر من يومين. تفرز في البول.

متوفر على شكل محلول للحقن. وعادة ما يتم حقنه تحت الجلد في جدار البطن. الجرعة المعطاة تعتمد على المرض.
الآثار الجانبية هي المعيار.
لا ينبغي أن يستخدم هذا الدواء في المرضى المعرضين للتشنج القصبي.

نادروبارين (فراكسيبارين)

بالإضافة إلى التأثير المباشر المضاد للتخثر، فهو يمتلك أيضًا خصائص مثبطة للمناعة ومضادة للالتهابات. بالإضافة إلى ذلك، فهو يقلل من مستوى البروتينات الدهنية والكوليسترول في الدم.
عند تناوله تحت الجلد، يتم امتصاصه بالكامل تقريبًا، ويتم ملاحظة الحد الأقصى لتركيز الدواء في الدم بعد 4-6 ساعات، ويكون عمر النصف 3.5 ساعة مع الجرعة الأولية و8-10 ساعات مع تناول النادروبارين بشكل متكرر.

وكقاعدة عامة، يتم حقنه في أنسجة البطن: تحت الجلد. تردد الإدارة هو 1-2 مرات في اليوم. في بعض الحالات، يتم استخدام الحقن الوريدي، تحت مراقبة عوامل تخثر الدم.
توصف الجرعات اعتمادا على علم الأمراض.
الآثار الجانبية وموانع الاستعمال مشابهة لتلك الخاصة بالأدوية الأخرى في هذه المجموعة.

بيميبارين (سيبور)

له تأثير مضاد للتخثر ونزف معتدل.

عند تناوله تحت الجلد، يتم امتصاص الدواء بسرعة وبشكل كامل في الدم، حيث يتم ملاحظة أقصى تركيز له بعد 2-3 ساعات. عمر النصف للدواء هو 5-6 ساعات. لا توجد حاليا أي معلومات بخصوص طريقة السحب.

شكل الإصدار: محلول للحقن. طريق الإدارة: تحت الجلد.
الجرعات ومدة العلاج تعتمد على شدة المرض.
الآثار الجانبية وموانع الاستعمال مذكورة أعلاه.

الهيبارينويدات

هذه مجموعة من عديدات السكاريد المخاطية ذات الأصل شبه الاصطناعي مع خصائص الهيبارين.
الأدوية في هذه الفئة تعمل حصريًا على العامل Xa، بغض النظر عن الأنجيوتنسين III. لديهم تأثيرات مضادة للتخثر، حال للفبرين وخافض شحميات الدم.

يتم استخدامها، كقاعدة عامة، لعلاج المرضى الذين يعانون من اعتلال الأوعية الدموية الناجم عن ارتفاع مستويات الجلوكوز في الدم: مع. بالإضافة إلى ذلك، يتم استخدامها لمنع تكوين الخثرة أثناء غسيل الكلى وأثناء العمليات الجراحية. كما أنها تستخدم للأمراض الحادة وتحت الحادة والمزمنة ذات طبيعة تصلب الشرايين والتخثر والانصمام الخثاري. أنها تعزز التأثير المضاد للذبحة الصدرية للعلاج في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية (أي أنها تقلل من شدة الألم). الممثلون الرئيسيون لهذه المجموعة من الأدوية هم سولوديكسين وبنتوزان بولي سلفات.

سولوديكسين (ويسيل ديو إف)

متوفر على شكل كبسولات ومحلول للحقن. يوصى بإدارته في العضل لمدة 2-3 أسابيع، ثم تناوله عن طريق الفم لمدة 30-40 يومًا أخرى. مسار العلاج مرتين في السنة أو أكثر.
أثناء تناول الدواء، من الممكن حدوث قيء وألم في المعدة وأورام دموية في موقع الحقن وتفاعلات حساسية.
موانع الاستعمال شائعة بالنسبة لمستحضرات الهيبارين.

البنتوسان بولي سلفات

شكل الإصدار: أقراص مغلفة ومحلول للحقن.
يختلف مسار الإعطاء والجرعة اعتمادًا على خصائص المرض.
عندما يؤخذ عن طريق الفم، يتم امتصاصه بكميات صغيرة: التوافر البيولوجي له هو 10٪ فقط؛ في حالة الإعطاء تحت الجلد أو العضلي، يميل التوافر البيولوجي إلى 100٪. ويلاحظ الحد الأقصى للتركيز في الدم بعد 1-2 ساعات من تناوله عن طريق الفم، ونصف العمر هو يوم أو أكثر.
وبخلاف ذلك، فإن الدواء يشبه الأدوية الأخرى في مجموعة مضادات التخثر.

الاستعدادات هيرودين

المادة التي تفرزها الغدد اللعابية للعلقة - هيرودين - تشبه مستحضرات الهيبارين، لها خصائص مضادة للتخثر. آلية عملها هي الارتباط مباشرة بالثرومبين وتثبيطه بشكل لا رجعة فيه. كما أن له تأثير جزئي على عوامل تخثر الدم الأخرى.

منذ وقت ليس ببعيد، تم تطوير الأدوية التي تعتمد على الهيرودين - Piyavit، Revask، Gyrologist، Argatroban، لكنها لم تستخدم على نطاق واسع، لذلك لم تتراكم الخبرة السريرية في استخدامها حتى الآن.

نود أن نقول بشكل منفصل عن دواءين جديدين نسبيًا لهما تأثير مضاد للتخثر - fondaparinux و rivaroxaban.

فوندابارينوكس (أريكسترا)

هذا الدواء له تأثير مضاد للتخثر عن طريق تثبيط العامل Xa بشكل انتقائي. بمجرد دخوله إلى الجسم، يرتبط fondaparinux بمضاد الثرومبين III ويعزز تحييد العامل Xa عدة مئات المرات. ونتيجة لذلك، تنقطع عملية التخثر، ولا يتكون الثرومبين، وبالتالي لا يمكن أن تتشكل جلطات الدم.

يمتص بسرعة وبشكل كامل بعد تناوله تحت الجلد. بعد تناول الدواء لمرة واحدة، يتم ملاحظة الحد الأقصى لتركيزه في الدم بعد 2.5 ساعة. ويرتبط في الدم بمضاد الثرومبين II، الذي يحدد تأثيره.

يتم إخراجه في المقام الأول في البول دون تغيير. ويتراوح عمر النصف من 17 إلى 21 ساعة، حسب عمر المريض.

متوفر على شكل محلول للحقن.

طريق الإعطاء: تحت الجلد أو الوريد. لا يستخدم في العضل.

جرعة الدواء تعتمد على نوع علم الأمراض.

يحتاج المرضى الذين يعانون من انخفاض وظائف الكلى إلى تعديل جرعة أريكسترا اعتمادًا على تصفية الكرياتينين.

في المرضى الذين يعانون من انخفاض واضح في وظائف الكبد، يتم استخدام الدواء بحذر شديد.
لا ينبغي أن تستخدم بالتزامن مع الأدوية التي تزيد من المخاطر.

ريفاروكسابان (زاريلتو)

هذا الدواء له تأثير انتقائي للغاية ضد العامل Xa، مما يثبط نشاطه. يتميز بتوافر حيوي مرتفع (80-100%) عند تناوله عن طريق الفم (أي أنه يمتص جيدًا في الجهاز الهضمي عند تناوله عن طريق الفم).

يتم ملاحظة الحد الأقصى لتركيز ريفاروكسابان في الدم بعد 2-4 ساعات من تناول جرعة واحدة عن طريق الفم.

يفرز من الجسم نصفه مع البول ونصفه مع البراز. ويتراوح عمر النصف من 5-9 إلى 11-13 ساعة، حسب عمر المريض.

شكل الإصدار: أقراص.
يؤخذ عن طريق الفم، بغض النظر عن تناول الطعام. كما هو الحال مع مضادات التخثر الأخرى ذات المفعول المباشر، تختلف جرعة الدواء حسب نوع المرض وشدته.

لا ينصح باستخدام عقار ريفاروكسابان للمرضى الذين يعالجون بأدوية معينة مضادة للفطريات أو مضادات الفطريات لأنها قد تزيد من تركيز زاريلتو في الدم، مما قد يسبب النزيف.

يحتاج المرضى الذين يعانون من قصور كلوي حاد إلى تعديل جرعة عقار ريفاروكسابان.
يجب حماية النساء في سن الإنجاب بشكل موثوق من الحمل أثناء العلاج بهذا الدواء.

كما ترون، تقدم الصناعة الدوائية الحديثة مجموعة كبيرة من الأدوية المضادة للتخثر ذات المفعول المباشر. بالطبع، لا ينبغي عليك بأي حال من الأحوال العلاج الذاتي، حيث يتم تحديد جميع الأدوية وجرعاتها ومدة استخدامها من قبل الطبيب فقط، بناءً على شدة المرض وعمر المريض وعوامل مهمة أخرى.

يتطلب عدم انتظام دقات القلب المرضي علاجًا طبيًا أو جراحيًا

المضاعفات الناجمة عن تجلط الأوعية الدموية هي السبب الرئيسي للوفاة في أمراض القلب والأوعية الدموية. لذلك، في أمراض القلب الحديثة، تعلق أهمية كبيرة على منع تطور تجلط الدم والانسداد (انسداد) الأوعية الدموية. يمكن تمثيل تخثر الدم في أبسط صوره على أنه تفاعل بين نظامين: الصفائح الدموية (الخلايا المسؤولة عن تكوين جلطة دموية) والبروتينات الذائبة في بلازما الدم - عوامل التخثر التي يتشكل الفيبرين تحت تأثيرها. تتكون الخثرة الناتجة من تكتل من الصفائح الدموية المتشابكة في خيوط الفيبرين.

لمنع تكوين جلطات الدم، يتم استخدام مجموعتين من الأدوية: العوامل المضادة للصفيحات ومضادات التخثر. العوامل المضادة للصفيحات تمنع تكوين جلطات الصفائح الدموية. مضادات التخثر تمنع التفاعلات الأنزيمية التي تؤدي إلى تكوين الفيبرين.

في مقالتنا سننظر في المجموعات الرئيسية لمضادات التخثر والمؤشرات وموانع استخدامها والآثار الجانبية.

اعتمادا على نقطة التطبيق، يتم التمييز بين مضادات التخثر المباشرة وغير المباشرة. تمنع مضادات التخثر المباشرة تخليق الثرومبين وتمنع تكوين الفيبرين من الفيبرينوجين في الدم. مضادات التخثر غير المباشرة تمنع تكوين عوامل تخثر الدم في الكبد.

أدوية التخثر المباشرة: الهيبارين ومشتقاته، مثبطات الثرومبين المباشرة، وكذلك المثبطات الانتقائية للعامل Xa (أحد عوامل تخثر الدم). مضادات التخثر غير المباشرة تشمل مضادات فيتامين ك.

مضادات فيتامين ك

مضادات التخثر غير المباشرة هي الأساس للوقاية من مضاعفات التخثر. يمكن تناول أشكالها اللوحية لفترة طويلة في العيادات الخارجية. ثبت أن استخدام مضادات التخثر غير المباشرة يقلل من حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري (السكتة الدماغية) في حالة وجود صمام قلب صناعي.

لا يستخدم الفينيللين حاليًا بسبب ارتفاع مخاطر التأثيرات غير المرغوب فيها. يتمتع سينكومار بمفعول طويل الأمد ويتراكم في الجسم، لذلك نادرًا ما يتم استخدامه بسبب صعوبات مراقبة العلاج. الدواء المضاد لفيتامين K الأكثر شيوعًا هو الوارفارين.

يختلف الوارفارين عن مضادات التخثر غير المباشرة الأخرى في تأثيره المبكر (10-12 ساعة بعد تناوله) والتوقف السريع للتأثيرات غير المرغوب فيها عند تقليل الجرعة أو إيقاف الدواء.

ترتبط آلية العمل بتضاد هذا الدواء وفيتامين ك. ويشارك فيتامين ك في تركيب بعض عوامل تخثر الدم. تحت تأثير الوارفارين، تتعطل هذه العملية.

يوصف الوارفارين لمنع تكون ونمو جلطات الدم الوريدية. يتم استخدامه لعلاج طويل الأمد في الرجفان الأذيني وفي وجود خثرة داخل القلب. في هذه الظروف، يزداد بشكل كبير خطر الإصابة بالنوبات القلبية والسكتات الدماغية المرتبطة بانسداد الأوعية الدموية بسبب جزيئات جلطات الدم المنفصلة. يساعد استخدام الوارفارين على منع هذه المضاعفات الخطيرة. غالبًا ما يستخدم هذا الدواء بعد احتشاء عضلة القلب لمنع تكرار حدوث حادث تاجي.

بعد استبدال صمام القلب، يلزم استخدام الوارفارين لعدة سنوات على الأقل بعد الجراحة. وهو مضاد التخثر الوحيد المستخدم لمنع تكون جلطات الدم على صمامات القلب الاصطناعية. يجب أن تتناول هذا الدواء بانتظام لعلاج بعض حالات التخثر، وخاصة متلازمة مضادات الفوسفوليبيد.

من مريضاتي اللاتي يخططن للحمل أو اللاتي دخلن بالفعل في الحمل ويوصف لهن الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، أسمع عبارات حول "تخفيف الدم السميك" و"تحسين الإرقاء". علاوة على ذلك، عند الاستجواب، غالبًا ما يتبين أنهم التقطوا مثل هذه العبارات من العاملين الصحيين. الممرضة تأخذ الدم لتحليله وتلهث: "آه، كم هو كثيف دمك، لم أر شيئًا مثل ذلك من قبل!" بعد أن نظر الطبيب بعناية إلى الخطوط غير المفهومة في 20 اختبارًا وراثيًا وستة اختبارات لتخثر الدم ورأى الكلمات المفهومة "طفرة" والأرقام المميزة بالخط العريض والتي تتجاوز حدود الفاصل الزمني المرجعي، يعلن: "نعم، الإرقاء هو خداع. معدل التخثر مرتفع، وهناك طفرات..."

هذا كل شيء. علاوة على ذلك، فإن أي تغييرات «إيجابية» في الاختبارات ستكون دليلاً على صحة الوصفات الطبية ونجاح العلاج، و«السلبية» (ناهيك عن مضاعفات الحمل) ستكون دليلاً على خبث المرض وخطورته.

وفي الواقع، ما الذي يريده الناس عادة من الحمل؟ أجرؤ على أن أقترح: أن الأمر يسير دون مضاعفات ويولد طفل سليم كامل المدة. من حيث المبدأ، لا تهتم بما يحدث في التحليلات إذا سارت الأمور على ما يرام وانتهى الأمر بشكل جيد. إن الطفل السليم في النهاية وغياب المضاعفات هما نتائج مهمة (المعايير "نقاط النهاية")، والاختبارات ثانوية ("بديلة"). دعونا نلقي نظرة سريعة على مطبخ الطب العلمي، في قاعدة بيانات PubMed - ما هو الشيء المثير للاهتمام حول هذه المشكلة من حيث النتائج السريرية الأساسية؟

من الناحية النظرية، يمكن لوصف الهيبارين أثناء الحمل تحقيق هدفين.

1. زيادة احتمالية الحمل حتى نهاية فترة الحمل وإنجاب طفل سليم.
2. الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي (VTEC).

لن نتطرق إلى مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي.

استخدام LMWH في النساء اللاتي يعانين من الإجهاض المتكرر. دراسة عشوائية متعددة المراكز في العديد من المستشفيات في ألمانيا والنمسا.

آن المتدرب ميد. 2015 مايو 5;162(9):601-9. الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي للنساء اللاتي يعانين من فقدان الحمل المتكرر غير المبرر: تجربة متعددة المراكز مع مخطط عشوائي للتقليل. شلوسنر ه وآخرون؛ مجموعة إثيج II.

تم إجراء الملاحظة على 449 امرأة حامل. مجموعتان من النساء الحوامل، تم إعطاء إحداهن فيتامينات متعددة، والأخرى فيتامينات متعددة + دالتيبارين (فراجمين)

لم يتم العثور على اختلافات في حمل الحمل إلى 24 أسبوعا، والولادة الحية، وتطور مضاعفات الحمل المتأخر.

خاتمة:استخدام LMWH في النساء اللاتي يعانين من الإجهاض المتكرر لا يزيد من احتمالية الحمل وولادة طفل سليم.

تقلل LMWHs من خطر حدوث مضاعفات الحمل المرتبطة بالمشيمة. التحليل التلوي لنتائج 6 المضبوطة.

دم. 2014 فبراير 6;123(6):822-8. التحليل التلوي للهيبارين منخفض الوزن الجزيئي لمنع مضاعفات الحمل المتكررة بوساطة المشيمة. روجر م. إلخ. الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي لعلاج مضاعفات الحمل بسبب المشيمة.

يبدأ الملخص بالعبارة: "تسأل امرأة تبلغ من العمر 35 عامًا تعاني من مضاعفات شديدة مرتبطة بالمشيمة من حملين سابقين: هل يساعد الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي في منع حدوث مضاعفات مرتبطة بالمشيمة في حملها القادم؟" للإجابة على هذا السؤال، أجرى المؤلفون تحليلًا تلويًا للدراسات حول هذا الموضوع الموجودة في سجل Medline وOVID وسجل كوكرين للتجارب المعشاة ذات الشواهد.

نتيجة الدراسة:

تقلل LMWHs من خطر حدوث مضاعفات الحمل المرتبطة بالمشيمة.حدثت مضاعفات شديدة تعتمد على المشيمة (تسمم الحمل، والإجهاض لأكثر من 20 أسبوعًا، والولادة المبكرة، وانخفاض الوزن عند الولادة) لدى 18.7% من النساء الحوامل في المجموعة التي تستخدم الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH)، وفي 42.9% من النساء الحوامل في المجموعة التي لا تستخدم الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH). (تمت ملاحظة ما مجموعه 848 امرأة حامل).

في المناقشة، لاحظ المؤلفون أنه، على ما يبدو، إدارة LMWH لا تقلل من خطر فقدان الحمل المبكر.ويتجلى ذلك من خلال بيانات تحليلهم التلوي (على الرغم من أن تركيز الدراسة كان على الخسائر المتأخرة)، ونتائج عدد من الدراسات في السنوات الأخيرة (سيتم تقديم قائمة). على ما يبدو، يقول المؤلفون، النقطة هي في آليات مختلفة تماما لهذه الخسائر. يمكن للهيبارين أن يمنع تجلط الدم في أوعية المشيمة في أواخر الحمل، ولكن في المراحل المبكرة يكون عاجزًا عن المساعدة - لا يوجد "نقطة تطبيق".

هل هناك علاقة بين أهبة التخثر (التي تشير تقليديًا فقط إلى تعدد أشكال العوامل II وV) ومضاعفات الحمل؟ لاحظ المؤلفون زيادة طفيفة في خطر فقدان الجنين في وجود تعدد أشكال ليدن وعدم وجود زيادة في خطر وجود تعدد أشكال جين البروثرومبين. بجانب، لم يكن هناك علاقة بين نقل هذه الأشكال المتعددة وتطور المضاعفات المعتمدة على المشيمة. وهذا يعني أنه سواء كان هناك أهبة للتخثر أم لا، فمن غير المرجح أن يؤثر ذلك على فعالية LMWH في تقليل خطر حدوث مضاعفات مرتبطة بالمشيمة.

وكما نرى، لا يوجد حديث عن أي اختبارات لتقييم المخاطر واتخاذ قرار بشأن وصف مضادات التخثر أم لا. يعتمد تقييم المخاطر مرة أخرى على التاريخ. والـ LMWHs مهمة للغاية في مواقف معينة! ولكن ليس "لتخفيف الدم".

1. كاندورب إس بي. الأسبرين بالإضافة إلى الهيبارين أو الأسبرين وحده عند النساء اللاتي يعانين من الإجهاض المتكرر. إن إنجل جي ميد 2010؛ 362 (17):1586-1596.
2. كلارك ف . المتعاونون في دراسة التدخل في الحمل الاسكتلندية (SPIN). دراسة SPIN (التدخل الاسكتلندي للحمل): تجربة متعددة المراكز ومعشاة ذات شواهد للهيبارين منخفض الوزن الجزيئي والأسبرين بجرعة منخفضة لدى النساء اللاتي يعانين من الإجهاض المتكرر. دم 2010; 115 (21):4162-4167.
3. لاسكين كاليفورنيا. الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي والأسبرين لفقدان الحمل المتكرر: نتائج تجربة HepASA العشوائية والمضبوطة. جي روماتول 2009؛ 36 (2):279-287.
4. فوزي م. خيارات العلاج ونتائج الحمل لدى النساء المصابات بالإجهاض المتكرر مجهول السبب: دراسة عشوائية محكومة بالغفل. آرتش جينيكول أوبست 2008؛ 278 (1):33-38.
5. بدوي أ.م.، الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي في المرضى الذين يعانون من حالات الإجهاض المبكر المتكررة لأسباب غير معروفة. جي أوبست جينيكول 2008؛ 28 (3):280-284.
6. Dolitzky M. دراسة عشوائية للوقاية من الخثار لدى النساء اللاتي يعانين من حالات إجهاض متكررة متتالية غير مفسرة. Fertil Steril 2006؛ 86 (2):362-366.
7. Visser J. Thromboprophylaxis للإجهاض المتكرر عند النساء المصابات أو بدون أهبة التخثر. HABENOX: تجربة عشوائية متعددة المراكز. ثرومب هيموست2011؛ 105 (2):295-301.

عالم الأوردة إليوخين إيفجيني

فراكسيبارين (نادروبارين) - تعليمات رسمية للاستخدام. الدواء وصفة طبية، والمعلومات مخصصة فقط لمتخصصي الرعاية الصحية!

المجموعة السريرية والدوائية:

مضاد التخثر المباشر - الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي

التأثير الدوائي

نادروبارين كالسيوم هو هيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH)، يتم الحصول عليه عن طريق إزالة البلمرة من الهيبارين القياسي، وهو جليكوزامينوجليكان بمتوسط ​​وزن جزيئي يبلغ 4300 دالتون.

يُظهر قدرة عالية على الارتباط ببروتين بلازما الدم مضاد الثرومبين III (AT III). يؤدي هذا الارتباط إلى تثبيط سريع للعامل Xa، الذي يفسر القدرة العالية المضادة للتخثر للنادروبارين.

تشمل الآليات الأخرى التي تتوسط التأثير المضاد للتخثر للنادروبارين تنشيط مثبط تحويل عامل الأنسجة (TFPI)، وتنشيط انحلال الفيبرين من خلال الإطلاق المباشر لمنشط البلازمينوجين النسيجي من الخلايا البطانية، وتعديل الخواص الريولوجية للدم (تقليل لزوجة الدم وزيادة نفاذية الصفائح الدموية والغشاء المحبب). ).

يتميز نادروبارين كالسيوم بنشاط مضاد للعامل Xa أعلى مقارنة بالعامل المضاد IIa أو النشاط المضاد للتخثر، وله نشاط مضاد للتخثر فوري وطويل الأمد.

بالمقارنة مع الهيبارين غير المجزأ، فإن النادروبارين له تأثير أقل على وظيفة الصفائح الدموية وتجميعها وتأثير أقل وضوحًا على الإرقاء الأولي.

في الجرعات الوقائية، لا يسبب النادروبارين انخفاضًا ملحوظًا في مستوى aPTT.

خلال دورة العلاج خلال فترة النشاط الأقصى، من الممكن زيادة aPTT إلى قيمة أعلى بمقدار 1.4 مرة من القيمة القياسية. تعكس هذه الإطالة التأثير المضاد للتخثر المتبقي للكالسيوم نادروبارين.

الدوائية

يتم تحديد خصائص الحركية الدوائية بناءً على التغيرات في نشاط العامل المضاد لـ Xa في البلازما.

مص

بعد تناوله تحت الجلد، يتم الوصول إلى Cmax في بلازما الدم بعد 3-5 ساعات، ويتم امتصاص النادروبارين بالكامل تقريبًا (حوالي 88٪). عند الإعطاء عن طريق الوريد، يتم تحقيق الحد الأقصى من نشاط مضاد Xa في أقل من 10 دقائق، ويصل T1/2 إلى حوالي ساعتين.

الاسْتِقْلاب

يتم استقلابه بشكل رئيسي في الكبد عن طريق إزالة الكبريت وإزالة البلمرة.

إزالة

بعد الإعطاء تحت الجلد، يكون T1/2 حوالي 3.5 ساعة، ومع ذلك، يستمر نشاط مضاد Xa لمدة 18 ساعة على الأقل بعد حقن النادروبارين بجرعة 1900 مضاد Xa ME.

الحركية الدوائية في الحالات السريرية الخاصة

في المرضى المسنين، بسبب التدهور الفسيولوجي لوظيفة الكلى، يتباطأ القضاء على النادروبارين. يتطلب الفشل الكلوي المحتمل في هذه المجموعة من المرضى التقييم وتعديل الجرعة المناسبة.

في الدراسات السريرية التي تدرس الحرائك الدوائية للنادروبارين عند إعطائه عن طريق الوريد للمرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي بدرجات متفاوتة من الشدة، تم إنشاء علاقة بين تصفية النادروبارين وتصفية الكرياتينين. عند مقارنة القيم التي تم الحصول عليها مع تلك الموجودة في المتطوعين الأصحاء، وجد أن AUC وT1/2 في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الخفيف (تصفية الكرياتينين 36-43 مل / دقيقة) ارتفعت إلى 52٪ و39٪ على التوالي، و تم تقليل تصفية النادروبارين من البلازما إلى 63% من القيم الطبيعية.

في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد (تصفية الكرياتينين 10-20 مل / دقيقة)، تم زيادة المساحة تحت المنحنى وT1/2 إلى 95% و112% على التوالي، وانخفضت تصفية النادروبارين من البلازما إلى 50% من القيم الطبيعية. في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد (تصفية الكرياتينين 3-6 مل / دقيقة) وفي غسيل الكلى، زادت المساحة تحت المنحنى وT1/2 إلى 62% و65% على التوالي، وانخفضت تصفية النادروبارين من البلازما إلى 67% من القيم الطبيعية.

أظهرت نتائج الدراسة أنه يمكن ملاحظة تراكم طفيف للنادروبارين في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الخفيف أو المتوسط ​​(تصفية الكرياتينين> 30 مل / دقيقة و< 60 мл/мин). Следовательно, дозу Фраксипарина следует уменьшить на 25% у пациентов, получающих Фраксипарин с целью лечения тромбоэмболии, нестабильной стенокардии/инфаркта миокарда без зубца Q. Пациентам с почечной недостаточностью тяжелой степени с целью лечения данных состояний Фраксипарин противопоказан.

في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الخفيف أو المعتدل، عند استخدام فراكسيبارين بغرض الوقاية من الجلطات الدموية، لا يتجاوز تراكم النادروبارين ذلك في المرضى الذين يعانون من وظائف الكلى الطبيعية والذين يتناولون فراكسيبارين بجرعات علاجية. عند استخدام فراكسيبارين لغرض الوقاية، ليس من الضروري تخفيض الجرعة في هذه الفئة من المرضى. في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد، والذين يتلقون فراكسيبارين بجرعات وقائية، من الضروري تخفيض الجرعة بنسبة 25٪.

يتم حقن الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي في الخط الشرياني لحلقة غسيل الكلى بجرعات عالية بما يكفي لمنع التجلط في حلقة غسيل الكلى. لا تتغير المعلمات الدوائية بشكل أساسي، إلا في حالة الجرعة الزائدة، عندما يؤدي مرور الدواء إلى الدورة الدموية الجهازية إلى زيادة نشاط العامل المضاد Xa بسبب المرحلة الأخيرة من الفشل الكلوي.

مؤشرات لاستخدام الدواء FRAXIPARIN

• الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري (أثناء التدخلات الجراحية وجراحة العظام؛ في المرضى الذين لديهم خطر كبير لتكوين خثرة أثناء فشل الجهاز التنفسي الحاد و/أو فشل القلب في ظروف وحدة العناية المركزة)؛
• علاج الجلطات الدموية.
• منع تخثر الدم أثناء غسيل الكلى.
• علاج الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب بدون موجة Q.

نظام الجرعات

عند تناوله تحت الجلد، يفضل إعطاء الدواء بينما يكون المريض مستلقيًا، في الأنسجة تحت الجلد للسطح الأمامي الوحشي أو الخلفي الجانبي للبطن، بالتناوب من الجانبين الأيمن والأيسر. يُسمح بالحقن في الفخذ.

لتجنب فقدان الدواء عند استخدام المحاقن، لا تقم بإزالة فقاعات الهواء قبل الحقن.

يجب إدخال الإبرة بشكل عمودي، وليس بزاوية، في طية الجلد المضغوطة التي تتكون بين الإبهام والسبابة. يجب الحفاظ على الطية طوال فترة تناول الدواء. لا تفرك مكان الحقن بعد الحقن.

للوقاية من الجلطات الدموية في الممارسة الجراحية العامة، الجرعة الموصى بها من فراكسيبارين هي 0.3 مل (2850 مضاد Xa ME) تحت الجلد. يتم تناول الدواء قبل 2-4 ساعات من الجراحة، ثم مرة واحدة في اليوم. يستمر العلاج لمدة 7 أيام على الأقل أو طوال فترة زيادة خطر الإصابة بتجلط الدم، حتى يتم نقل المريض إلى نظام العيادات الخارجية.

للوقاية من الجلطات الدموية أثناء عمليات العظام، يتم إعطاء فراكسيبارين تحت الجلد بجرعة تحدد اعتمادًا على وزن جسم المريض بمعدل 38 وحدة دولية/كجم من مضاد Xa، والتي يمكن زيادتها إلى 50٪ في اليوم الرابع بعد العملية الجراحية. توصف الجرعة الأولية قبل 12 ساعة من الجراحة، والجرعة الثانية - بعد 12 ساعة من انتهاء العملية. علاوة على ذلك، يستمر استخدام Fraxiparine مرة واحدة يوميًا طوال فترة زيادة خطر الإصابة بتجلط الدم حتى يتم نقل المريض إلى نظام العيادات الخارجية. الحد الأدنى لمدة العلاج هو 10 أيام.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مخاطر عالية للإصابة بتجلط الدم (عادة في وحدات العناية المركزة / فشل الجهاز التنفسي و / أو عدوى الجهاز التنفسي و / أو قصور القلب /)، يتم وصف فراكسيبارين تحت الجلد مرة واحدة يوميًا بجرعة تحدد اعتمادًا على وزن جسم المريض. . يستخدم Fraxiparine طوال فترة خطر الإصابة بتجلط الدم.

جرعة فراكسيبارين عند تناوله مرة واحدة يوميًا:

في علاج الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب دون موجة Q، يوصف فراكسيبارين تحت الجلد مرتين في اليوم (كل 12 ساعة). مدة العلاج عادة 6 أيام. في الدراسات السريرية، تم وصف فراكسيبارين للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة / احتشاء عضلة القلب غير الموجي Q مع حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة 325 ملغ في اليوم.

يتم إعطاء الجرعة الأولية كحقنة واحدة في الوريد، تليها جرعات لاحقة تدار تحت الجلد. يتم تحديد الجرعة حسب وزن الجسم بمعدل 86 وحدة دولية/كجم من مضاد Xa.

عند علاج الجلطات الدموية، ينبغي وصف مضادات التخثر عن طريق الفم (في حالة عدم وجود موانع) في أقرب وقت ممكن. لا يتم إيقاف العلاج بفراكسيبارين حتى يتم الوصول إلى زمن البروثرومبين المستهدف. يوصف الدواء تحت الجلد مرتين في اليوم (كل 12 ساعة)، ومدة الدورة المعتادة هي 10 أيام. تعتمد الجرعة على وزن جسم المريض بمعدل 86 وحدة دولية/كجم من وزن الجسم.

الجرعة عند تناولها مرتين في اليوم، لمدة 10 أيام

الوقاية من تخثر الدم في نظام الدورة الدموية خارج الجسم أثناء غسيل الكلى

يجب تحديد جرعة فراكسيبارين لكل مريض على حدة، مع مراعاة الشروط الفنية لغسيل الكلى.

يتم إعطاء فراكسيبارين مرة واحدة في الخط الشرياني لحلقة غسيل الكلى في بداية كل جلسة. بالنسبة للمرضى الذين ليس لديهم خطر متزايد للنزيف، يتم تحديد الجرعات الأولية الموصى بها اعتمادًا على وزن الجسم، ولكنها كافية لجلسة غسيل الكلى لمدة 4 ساعات.

الحقن في الخط الشرياني لدورة غسيل الكلى في بداية جلسة غسيل الكلى

في المرضى الذين يعانون من زيادة خطر النزيف، يمكن استخدام نصف الجرعة الموصى بها من الدواء.

إذا استمرت جلسة غسيل الكلى لفترة أطول من 4 ساعات، يمكن إعطاء جرعات صغيرة إضافية من فراكسيبارين.

خلال جلسات غسيل الكلى اللاحقة، يجب تعديل الجرعة اعتمادا على التأثيرات الملحوظة.

يجب مراقبة المريض أثناء إجراء غسيل الكلى بحثًا عن احتمال حدوث نزيف أو علامات تكوين خثرة في نظام غسيل الكلى.

في المرضى المسنين، لا يلزم تعديل الجرعة (باستثناء المرضى الذين يعانون من اختلال وظائف الكلى). قبل بدء العلاج باستخدام فراكسيبارين، يوصى بمراقبة مؤشرات وظائف الكلى.

في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الخفيف إلى المتوسط ​​(تصفية الكرياتينين> 30 مل / دقيقة و< 60 мл/мин) для профилактики тромбообразования снижения дозы не требуется, у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК < 30 мл/мин) дозу следует снизить на 25%.

أثر جانبي

يتم عرض التفاعلات الضارة اعتمادًا على تكرار حدوثها: في كثير من الأحيان (> 1/10)، غالبًا (> 1/100)،< 1/10), иногда (>1/1000, < 1/100), редко (>1/10 000, < 1/1000), очень редко (< 1/10 000).

من نظام تخثر الدم: في كثير من الأحيان - نزيف في مواقع مختلفة، في كثير من الأحيان في المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر الأخرى.

من نظام المكونة للدم: نادرا - نقص الصفيحات. نادرا جدا - فرط الحمضات، يمكن عكسه بعد التوقف عن الدواء.

من الجهاز الهضمي: في كثير من الأحيان - زيادة نشاط الترانساميناسات الكبدية (عادة ما تكون عابرة).

ردود الفعل التحسسية: نادرا جدا - وذمة كوينك، تفاعلات جلدية.

ردود الفعل المحلية: في كثير من الأحيان - تشكيل ورم دموي صغير تحت الجلد في موقع الحقن. في بعض الحالات، يلاحظ ظهور عقيدات كثيفة (لا تشير إلى تغليف الهيبارين)، والتي تختفي بعد بضعة أيام؛ نادرا جدا - نخر الجلد، عادة في موقع الحقن. عادة ما يسبق تطور النخر فرفرية أو رقعة حمامية متسللة أو مؤلمة، والتي قد تكون أو لا تكون مصحوبة بأعراض عامة (في مثل هذه الحالات، يجب إيقاف العلاج بفراكسيبارين على الفور).

أخرى: نادراً جداً - القساح، فرط بوتاسيوم الدم القابل للعكس (المرتبط بقدرة الهيبارين على قمع إفراز الألدوستيرون، خاصة في المرضى المعرضين للخطر).

موانع لاستخدام الدواء FRAXIPARIN

• نقص الصفيحات مع وجود تاريخ من استخدام النادروبارين؛
• علامات النزيف أو زيادة خطر النزيف المرتبطة بضعف الإرقاء (باستثناء مدينة دبي للإنترنت التي لا تسببها الهيبارين).
• الأمراض العضوية التي تميل إلى النزيف (على سبيل المثال، قرحة المعدة أو الاثني عشر الحادة)؛
• الإصابات أو التدخلات الجراحية في الدماغ أو الحبل الشوكي أو العينين.
• نزيف داخل الجمجمة.
• التهاب الشغاف الإنتاني الحاد.
• الفشل الكلوي الحاد (CK<30 мл/мин) у пациентов, получающих Фраксипарин для лечения тромбоэмболии, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q;
• الطفولة والمراهقة (حتى 18 عامًا) ؛
• فرط الحساسية للنادروبارين أو أي من مكونات الدواء.

يجب وصف فراكسيبارين بحذر في الحالات المرتبطة بزيادة خطر النزيف: فشل الكبد، الفشل الكلوي، ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد، مع تاريخ من القرحة الهضمية أو أمراض أخرى مع زيادة خطر النزيف، مع اضطرابات الدورة الدموية في المشيمية وشبكية العين، في فترة ما بعد الجراحة بعد العمليات الجراحية على الدماغ والحبل الشوكي أو على العيون، في المرضى الذين يقل وزنهم عن 40 كجم، مع مدة علاج تتجاوز الموصى بها (10 أيام)، في حالة عدم وجود الامتثال لشروط العلاج الموصى بها (وخاصة زيادة مدة وجرعة استخدام الدورة)، عندما يقترن بالأدوية التي تزيد من خطر النزيف.

استخدام الدواء FRAXIPARIN أثناء الحمل والرضاعة

حاليًا، لا توجد سوى بيانات محدودة حول اختراق النادروبارين عبر حاجز المشيمة لدى البشر. ولذلك، لا ينصح باستخدام فراكسيبارين أثناء الحمل، إلا إذا كانت الفائدة المحتملة للأم تفوق المخاطر على الجنين.

في الوقت الحالي، لا توجد سوى بيانات محدودة عن إفراز النادروبارين في حليب الثدي. في هذا الصدد، لا ينصح باستخدام نادروبارين أثناء الرضاعة (الرضاعة الطبيعية).

لم تكشف الدراسات التجريبية على الحيوانات عن تأثير ماسخ للكالسيوم نادروبارين.

يستخدم في حالات خلل وظائف الكبد

في المرضى الذين يعانون من ضعف وظائف الكبد، لم يتم إجراء دراسات خاصة حول استخدام الدواء.

يستخدم في حالات القصور الكلوي

في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الخفيف إلى المتوسط ​​(تصفية الكرياتينين> 30 مل / دقيقة و< 60 мл/мин) для профилактики тромбообразования снижения дозы не требуется, у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК < 30 мл/мин) дозу следует снизить на 25%.

في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الخفيف إلى المتوسط، لعلاج الجلطات الدموية أو للوقاية من الجلطات الدموية في المرضى الذين لديهم خطر كبير لتكوين الخثرة (مع الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب بدون موجة Q)، يجب تخفيض الجرعة بنسبة 25٪. - يمنع تناول الدواء في حالة مرضى الفشل الكلوي الحاد.

تعليمات خاصة

وينبغي إيلاء اهتمام خاص لتعليمات الاستخدام المحددة لكل دواء ينتمي إلى فئة الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، لأن يمكنهم استخدام وحدات جرعات مختلفة (IU أو mg). ولهذا السبب، فإن تبديل فراكسيبارين مع LMWHs الأخرى أثناء العلاج طويل الأمد أمر غير مقبول. من الضروري أيضًا الانتباه إلى الدواء المستخدم - Fraxiparine أو Fraxiparine Forte، لأنه وهذا يؤثر على نظام الجرعات.

تم تصميم المحاقن المتدرجة لاختيار الجرعة اعتمادًا على وزن جسم المريض.

Fraxiparine غير مخصص للإعطاء العضلي.

نظرًا لأنه عند استخدام الهيبارين هناك احتمال لتطور نقص الصفيحات (نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين)، فيجب مراقبة مستويات الصفائح الدموية خلال فترة العلاج بأكملها باستخدام فراكسيبارين. تم الإبلاغ عن حالات نادرة من نقص الصفيحات، شديدة في بعض الأحيان، والتي يمكن أن تترافق مع تجلط الدم الشرياني أو الوريدي، وهو أمر مهم يجب مراعاته في الحالات التالية: مع نقص الصفيحات. مع انخفاض كبير في مستويات الصفائح الدموية (بنسبة 30-50٪ مقارنة بالقيم الطبيعية)؛ مع ديناميات تجلط الدم السلبية التي يتلقى المريض العلاج منها ؛ مع متلازمة مدينة دبي للإنترنت. في هذه الحالات، يجب التوقف عن العلاج بـ Fraxiparine.

نقص الصفيحات هو حساسية مناعية بطبيعتها وعادة ما يتم ملاحظته بين الأيام 5 و 21 من العلاج، ولكن قد يحدث في وقت سابق إذا كان لدى المريض تاريخ من نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين.

إذا كان هناك تاريخ من نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين (بسبب استخدام الهيبارين التقليدي أو منخفض الوزن الجزيئي)، فيمكن وصف فراكسيبارين إذا لزم الأمر. ومع ذلك، يوصى بالمراقبة السريرية الصارمة، وعلى الأقل، قياس عدد الصفائح الدموية يوميًا في هذه الحالة. في حالة حدوث نقص الصفيحات، يجب التوقف عن استخدام فراكسيبارين على الفور. إذا حدث نقص الصفيحات على خلفية الهيبارين (الوزن الجزيئي العادي أو المنخفض)، فيجب النظر في إمكانية وصف مضادات التخثر من مجموعات أخرى. إذا لم تتوفر أدوية أخرى، فيمكن استخدام هيبارين آخر منخفض الوزن الجزيئي. وفي هذه الحالة يجب مراقبة عدد الصفائح الدموية في الدم يومياً. إذا استمرت علامات نقص الصفيحات الأولية في الظهور بعد تغيير الدواء، فيجب إيقاف العلاج في أقرب وقت ممكن.

يجب أن نتذكر أن مراقبة تراكم الصفائح الدموية بناءً على الاختبارات المعملية لها قيمة محدودة في تشخيص نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين.

في المرضى المسنين، يجب تقييم وظائف الكلى قبل البدء في العلاج بفراكسيبارين.

قد يثبط الهيبارين إفراز الألدوستيرون، الأمر الذي قد يؤدي إلى فرط بوتاسيوم الدم، خاصة في المرضى الذين يعانون من ارتفاع مستويات البوتاسيوم في الدم أو في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بفرط بوتاسيوم الدم (مرض السكري، الفشل الكلوي المزمن، الحماض الاستقلابي، أو الاستخدام المتزامن للأدوية التي يمكن أن تسبب فرط بوتاسيوم الدم، أثناء العلاج طويل الأمد). في المرضى المعرضين لخطر متزايد للإصابة بفرط بوتاسيوم الدم، يجب مراقبة مستويات البوتاسيوم في الدم.

يزداد خطر الإصابة بالأورام الدموية في العمود الفقري / فوق الجافية لدى الأشخاص الذين تم تركيب قسطرة فوق الجافية لديهم أو عند الاستخدام المتزامن لأدوية أخرى تؤثر على الإرقاء (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والعوامل المضادة للصفيحات ومضادات التخثر الأخرى). من المحتمل أيضًا أن يزداد الخطر مع النقر فوق الجافية أو العمود الفقري المؤلم أو المتكرر. ينبغي تحديد مسألة الاستخدام المشترك للحصار العصبي ومضادات التخثر بشكل فردي، بعد تقييم نسبة الفعالية / المخاطر. في المرضى الذين يتلقون مضادات التخثر بالفعل، يجب تبرير الحاجة إلى التخدير النخاعي أو فوق الجافية.

في المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية اختيارية باستخدام التخدير النخاعي أو فوق الجافية، يجب تبرير الحاجة إلى مضادات التخثر. إذا كان المريض يخضع لثقب قطني أو تخدير شوكي أو فوق الجافية، فيجب الحفاظ على فترة زمنية كافية بين إعطاء فراكسيبارين وإدخال أو إزالة القسطرة أو الإبرة الشوكية/فوق الجافية. المراقبة الدقيقة للمريض ضرورية لتحديد علامات وأعراض الاضطرابات العصبية. إذا تم الكشف عن اضطرابات في الحالة العصبية للمريض، مطلوب العلاج المناسب العاجل.

عند منع أو علاج الجلطات الدموية الوريدية، وكذلك عند منع تخثر الدم في الدورة الدموية خارج الجسم أثناء غسيل الكلى، لا ينصح بالمشاركة مع فراكسيبارين مع أدوية مثل حمض أسيتيل الساليسيليك، الساليسيلات الأخرى، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والعوامل المضادة للصفيحات، لأن هذا قد يزيد من خطر النزيف.

يجب وصف فراكسيبارين بحذر للمرضى الذين يتلقون مضادات التخثر الفموية والكورتيكوستيرويدات الجهازية والدكستران. عند وصف مضادات التخثر الفموية للمرضى الذين يتلقون فراكسيبارين، يجب الاستمرار في استخدامه حتى يستقر زمن البروثرومبين إلى القيمة المطلوبة.

التأثير على القدرة على قيادة المركبات وتشغيل الآلات

لا توجد بيانات حول تأثير فراكسيبارين على القدرة على قيادة السيارة أو استخدام الآلات الأخرى.

جرعة مفرطة

الأعراض: العلامة الرئيسية للجرعة الزائدة هي النزيف. من الضروري مراقبة عدد الصفائح الدموية وغيرها من المعالم لنظام تخثر الدم.

العلاج: لا يتطلب النزيف الطفيف علاجًا خاصًا (عادةً ما يكون كافيًا لتقليل الجرعة أو تأخير تناوله لاحقًا). تتمتع كبريتات البروتامين بتأثير معادل واضح لتأثيرات الهيبارين المضادة للتخثر، ومع ذلك، في بعض الحالات، قد يتم استعادة النشاط المضاد لـ Xa جزئيًا. استخدام كبريتات البروتامين ضروري فقط في الحالات الشديدة. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن 0.6 مل من كبريتات البروتامين يحيد حوالي 950 مضاد Xa ME من النادروبارين. يتم حساب جرعة كبريتات البروتامين مع الأخذ في الاعتبار الوقت المنقضي بعد تناول الهيبارين، مع احتمال انخفاض جرعة الترياق.

تفاعل الأدوية

يزداد خطر الإصابة بفرط بوتاسيوم الدم عند استخدام فراكسيبارين في المرضى الذين يتلقون أملاح البوتاسيوم، مدرات البول الحافظة للبوتاسيوم، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، الهيبارين (منخفض الوزن الجزيئي أو غير المجزأ)، السيكلوسبورين والتاكروليموس، تريميثوبريم.

قد يعزز فراكسيبارين تأثير الأدوية التي تؤثر على الإرقاء، مثل حمض أسيتيل الساليسيليك ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأخرى، ومضادات فيتامين ك، ومحالل الفيبرين، والدكستران.

مثبطات تراكم الصفائح الدموية (باستثناء حمض أسيتيل الساليسيليك كدواء مسكن وخافض للحرارة، أي بجرعة تزيد عن 500 ملغ؛ مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية): أبسيكسيماب، حمض أسيتيل الساليسيليك كعامل مضاد للصفيحات (أي بجرعة 50-300 ملغ) للقلب و المؤشرات العصبية، بيرابروست، كلوبيدوجريل، إبتيفيباتيد، إيلوبروست، تيكلوبيدين، تيروفيبان تزيد من خطر النزيف.

شروط الصرف من الصيدليات

الدواء متاح بوصفة طبية.

شروط وفترات التخزين

القائمة ب. يجب حفظ الدواء بعيدًا عن متناول الأطفال، بعيدًا عن أجهزة التدفئة عند درجة حرارة لا تزيد عن 30 درجة مئوية؛ لا تجمد. مدة الصلاحية - 3 سنوات.

تعليمات استخدام فراكسيبارين مقتبسة من موقع فيدال الصيدلاني.

ويتم تحليل المعلومات المتعلقة بأسعار الأدوية باستخدام بيانات الموقع الإلكتروني

الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH)

هيرودين منشط الدم المضاد للتخثر

تشير نتائج الدراسات السريرية إلى فعالية الهيبارين في احتشاء عضلة القلب الحاد والذبحة الصدرية غير المستقرة وتجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية وبعض الحالات الأخرى. ومع ذلك، فإن عدم القدرة على التنبؤ بدقة بخطورة التأثير المضاد للتخثر يتطلب إجراء اختبارات معملية منتظمة ومتكررة لتحديد وقت تخثر الدم أو وقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط. بالإضافة إلى ذلك، للهيبارين آثار جانبية، على وجه الخصوص، يمكن أن يسبب هشاشة العظام، ونقص الصفيحات، ويعزز أيضًا تراكم الصفائح الدموية. في هذا الصدد، تم تطوير الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWHs) المعزول من الهيبارين "غير المجزأ".

من وجهة نظر كيميائية، الهيبارين عبارة عن خليط من البوليمرات التي تتكون من بقايا السكاريد، ويتراوح وزنها الجزيئي من 5000 إلى 30000 د. تحتوي جزيئات هذا البوليمر على مواقع ربط مع مضاد الثرومبين في بلازما الدم - تسلسل خماسي السكاريد معين.

رسم بياني 1.

عندما يتفاعل الهيبارين مع مضاد الثرومبين، يزداد نشاط الأخير بشكل حاد. وهذا يخلق المتطلبات الأساسية لقمع سلسلة من تفاعلات تخثر الدم، والتي من خلالها يتحقق تأثير الهيبارين المضاد للتخثر. وتجدر الإشارة إلى أن الهيبارين "غير المجزأ" يحتوي على بوليمرات ذات أطوال سلاسل مختلفة. تعمل جزيئات الهيبارين صغيرة الحجم على تعزيز التأثير المضاد للتخثر عن طريق تثبيط نشاط العامل Xa، لكنها غير قادرة على تعزيز تأثير مضاد الثرومبين الذي يهدف إلى تثبيط عامل تخثر الدم Pa. وفي الوقت نفسه، يزيد الهيبارين ذو السلسلة الأطول من نشاط مضاد الثرومبين ضد العامل Pa. يشكل الهيبارين، الذي ينشط مضاد الثرومبين، ثلث تلك الموجودة في الهيبارين "غير المجزأ".

وهكذا، من وجهة نظر كيميائية، فإن LMWHs عبارة عن خليط غير متجانس من الجليكوزامينوجليكان الكبريتي. تتمتع الأدوية المعتمدة على LMWH بعدد من المزايا مقارنة بالهيبارين "غير المجزأ". وبالتالي، عند استخدامها، يمكن التنبؤ بتأثير مضاد التخثر المعتمد على الجرعة بدقة أكبر، وتتميز بزيادة التوافر البيولوجي عند تناولها تحت الجلد، ونصف عمر أطول، وانخفاض معدل الإصابة بنقص الصفيحات، بالإضافة إلى أنه ليست هناك حاجة إلى تناولها بانتظام. تحديد زمن تخثر الدم أو زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط.

أرز. 2.

الجدول 1

الخصائص المقارنة للUFH وLMWH

تمتلك جميع الـ LMWHs آلية عمل مماثلة، لكن أوزانها الجزيئية المختلفة تحدد أنشطتها المختلفة فيما يتعلق بعامل التخثر Xa والثرومبين، بالإضافة إلى الارتباطات المختلفة لبروتينات البلازما.

تختلف أدوية LMWH في التركيب الكيميائي، وطرق الإنتاج، ونصف العمر، والعمل المحدد، وبالتالي لا يمكن أن تكون قابلة للتبديل. يتم الحصول على LMWH عن طريق إزالة بلمرة الهيبارين المعزول من الأغشية المخاطية للخنازير باستخدام طرق مختلفة. على سبيل المثال، يتم الحصول على الدالتيبارين عن طريق إزالة البلمرة باستخدام حمض النيتروز، والإينوكسابارين عن طريق البنزيل متبوعًا بإزالة البلمرة القلوية؛ للحصول على التينزابارين، يتم استخدام طريقة الانقسام الأنزيمي للهيبارين "غير المجزأ" باستخدام الهيباريناز. باستخدام طرق إزالة البلمرة المختلفة، يتم الحصول على LMWHs ذات الهياكل الكيميائية المختلفة بأعداد مختلفة من مواقع الارتباط مع مضاد الثرومبين، بالإضافة إلى المجموعات الكيميائية الوظيفية الأخرى التي تشارك في تفاعلات نظام مضاد تخثر الدم. نظرًا لحقيقة أن LMWHs تختلف في تركيبها الكيميائي، فإن الأدوية المقابلة لهذه السلسلة تظهر نشاطًا محددًا ضد عامل التخثر Xa.

تجدر الإشارة أيضًا إلى أن أدوية LMWH لها توافر حيوي مختلف، وبالتالي فإن نظام الجرعات وطريقة الإعطاء ومؤشرات استخدام كل منها مختلفة بعض الشيء. وبعبارة أخرى، فإن أدوية الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) غير قابلة للتبديل، ويجب استخدامها وفقًا للدواعي المعتمدة الخاصة بها.

تين. 3.

الجدول 2

التأثيرات الدوائية والسريرية للهيبارين منخفض الوزن الجزيئي

إلى جانب التأثيرات المضادة للثرومبين، يكون للـ LMWH تأثير لا علاقة له بمضاد الثرومبين، على وجه الخصوص، فهي تسبب إطلاق مثبط الأنسجة الثرومبوبلاستين، وقمع إطلاق عامل فون ويلبراند (الذي تفرزه الصفائح الدموية والخلايا البطانية ويسبب تراكم الصفائح الدموية)، والقضاء على طليعة التخثر. نشاط الكريات البيض، وتحسين وظيفة بطانة الأوعية الدموية، الخ.

حاليًا، يتم استخدام حوالي 10 أنواع من LMWH في الممارسة السريرية للوقاية من تجلط الدم وعلاجه. كل واحد منهم لديه طيف فريد من نوعه من العمل المضاد للتخثر، والذي يحدد ملف الفعالية السريرية. يقدم الجدول 3 وصفًا مقارنًا لأدوية هذه المجموعة المسجلة والمستخدمة في روسيا.

الجدول 3

الخصائص المقارنة للهيبارين منخفض الوزن الجزيئي

تعتبر LMWHs من الأدوية الفعالة الحديثة للعلاج والوقاية من حالات الانصمام الخثاري المختلفة. تعمل LMWHs على آليات مختلفة لنظام تخثر الدم، ولها أيضًا تأثير إيجابي على الدم والخلايا البطانية، مما يضعف خصائص الصفائح الدموية. الميزة التي لا شك فيها لأدوية هذه السلسلة الدوائية هي عدم الحاجة إلى أخذ عينات دم منتظمة ومتكررة لتحديد وقت تخثر الدم ووقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط.