كيف يتم التخدير العام في الجراحة؟ تخدير موضعي

تخدير موضعي(تم العثور على الاسم الشائع أيضًا - التخدير الموضعي) - تخدير جزء معين من الجسم عن طريق انتهاك توصيل الأعصاب التي تعصب هذا الموقع. يتم تحقيق تأثير مسكن عن طريق حقن أدوية تسمى التخدير الموضعي في الأنسجة.

وتجدر الإشارة إلى أن مصطلح "التخدير الموضعي" هو اسم شائع ، ولكن من وجهة نظر الطب فهو غير صحيح ويحمل أي عبء دلالي ، حيث أن التخدير ناتج عن تثبيط الجهاز العصبي المركزي وغمر الشخص. في حالة اللاوعي.

تسكين الآلام عن طريق التخدير الموضعي له مخاطر منخفضة نسبيًا عواقب غير مرغوب فيها، نفس الأمان وإمكانية استخدامه لكل من البالغين والأطفال ، له تأثير ضعيف نسبيًا على الجنين ، مما يجعل من الممكن استخدامه أثناء الحمل.

يستخدم التخدير الموضعي على نطاق واسع للغاية ويتم استخدامه بفعالية في جميع مجالات الطب تقريبًا. تُستخدم الطريقة الأكثر شيوعًا في طب الأسنان والجراحة ، بما في ذلك عمليات البطن البسيطة.

أنواع التخدير الموضعي

كما يوفر "التخدير الموضعي" جنبًا إلى جنب مع النطاق الواسع للتطبيقات وفرة من أنواعه ، مما يحدد شعبيته.

التخدير التطبيقي

فيديو

انتباه!يتم توفير المعلومات الموجودة على الموقع من قبل خبراء ، ولكنها لأغراض إعلامية ولا يمكن استخدامها العلاج الذاتي. تأكد من استشارة الطبيب!

مثل هذا الحلم لا يمكن مقارنته مع المعتاد نوم يوميعندما يستيقظ الشخص من أدنى حفيف. أثناء النوم الطبي ، يقوم الشخص ، في الواقع ، بإيقاف تشغيل جميع الأجهزة الحيوية لبعض الوقت تقريبًا ، باستثناء نظام القلب والأوعية الدموية.

تخدير

قبل التخدير العام ، يجب أن يخضع المريض لتحضير خاص - تمهيدى للتخدير. يميل جميع الأشخاص تقريبًا إلى الشعور بالإثارة أو الخوف قبل العملية. يمكن أن يكون للتوتر الناجم عن القلق تأثير سلبي للغاية على الدورة تدخل جراحي. المريض في هذه اللحظة ضخم وهذا يؤدي إلى خلل في الأعضاء الحيوية - القلب والكلى والرئتين والكبد ، وهو أمر محفوف بالمضاعفات أثناء العملية وبعدها.

لهذا السبب ، يرى أطباء التخدير أنه من الضروري تهدئة الشخص قبل الجراحة. لهذا الغرض ، يتم وصف الأدوية ذات الطبيعة المهدئة - وهذا ما يسمى التمهيدي. بالنسبة للعمليات المخطط لها مسبقًا ، يتم إجراء التخدير في اليوم السابق. بالنسبة لحالات الطوارئ ، مباشرة على طاولة العمليات.

مراحل وأنواع ومراحل التخدير العام الرئيسية

يتم إجراء التخدير العام على ثلاث مراحل:

• التخدير التمهيدي أو التحريض- يتم إجراؤها بمجرد أن يكون المريض على طاولة العمليات. يتم حقنه بأدوية توفر نومًا عميقًا واسترخاءًا تامًا وتسكين الآلام.
• التخدير المداومة- يجب على طبيب التخدير أن يحسب بدقة كمية الدواء المطلوبة. أثناء العملية ، يتم التحكم في جميع وظائف جسم المريض باستمرار: يتم قياس ضغط الدم ، ومراقبة معدل النبض والتنفس. ومن المؤشرات المهمة في هذه الحالة عمل القلب وكمية الأكسجين وثاني أكسيد الكربون في الدم. يجب أن يكون طبيب التخدير على علم بجميع مراحل العملية ومدتها ، حتى يتمكن عند الضرورة من إضافة أو تقليل جرعة الأدوية.
• الصحوة- الخروج من التخدير. يقوم طبيب التخدير أيضًا بحساب عدد الأدوية بدقة من أجل إخراج المريض من النوم العميق للمخدرات في الوقت المناسب. في هذه المرحلة ، يجب أن تنتهي الأدوية من عملها ، ويبدأ الشخص ببطء في الاستيقاظ. يشمل جميع الأجهزة والأنظمة. لا يترك طبيب التخدير المريض حتى يصبح واعيا تماما. يجب أن يصبح تنفس المريض مستقلاً ، وأن يستقر ضغط الدم والنبض ، وردود الفعل و قوة العضلاتالعودة بشكل كامل إلى وضعها الطبيعي.

التخدير العام له المراحل التالية:

• التخدير السطحي- يختفي لا يشعر به ، ولكن ردود الفعل للعضلات الهيكلية والأعضاء الداخلية تبقى.
• تخدير خفيف- تسترخي عضلات الهيكل العظمي ، وتختفي معظم ردود الفعل. يتمتع الجراحون بفرصة إجراء عمليات سطحية خفيفة.
• تخدير كامل- استرخاء عضلات الهيكل العظمي ، يتم حظر جميع ردود الفعل والأنظمة تقريبًا ، باستثناء نظام القلب والأوعية الدموية. هناك إمكانية لتنفيذ عمليات من أي تعقيد.
• التخدير الفائق- يمكننا القول أن هذه حالة بين الحياة والموت. يتم حظر جميع ردود الفعل تقريبًا ، ويتم استرخاء عضلات الهيكل العظمي والعضلات الملساء تمامًا.

أنواع التخدير العام:

• قناع؛
• في الوريد.
• عام.

فترة التعديل بعد التخدير العام

بعد خروج المريض من التخدير العام يتم مراقبة حالته من قبل الأطباء. مضاعفات التخدير العام نادرة للغاية. كل عملية لها مؤشراتها الخاصة. على سبيل المثال ، إذا تم إجراء الجراحة تجويف البطنفلا يمكنك شرب الماء لفترة. في بعض الحالات ، هذا مسموح به. الغموض اليوم هو قضية حركة المريض بعد الجراحة. كان من المعتاد أن يكون من المرغوب فيه أن يبقى الشخص في السرير لأطول فترة ممكنة. اليوم ، يوصى بالاستيقاظ والتحرك بشكل مستقل بعد فترة زمنية قصيرة إلى حد ما بعد العملية. يُعتقد أن هذا يساهم في الشفاء السريع.

اختيار طريقة التخدير

طبيب التخدير هو المسؤول عن عملية التخدير. يقرر هو والجراح والمريض نوع التخدير الذي يفضله في حالة معينة. هناك العديد من العوامل التي تؤثر على اختيار طريقة التخدير:

• حجم التدخل الجراحي المخطط له.على سبيل المثال ، لا تتطلب إزالة الشامة تخديرًا عامًا ، ولكن تتطلب الجراحة اعضاء داخليةالمريض - هذه مسألة خطيرة وتتطلب نومًا عميقًا وطويلًا للدواء.
• حالة المريض.إذا كان المريض في حالة خطيرةأو من المتوقع حدوث أي مضاعفات للعملية ، فنحن نتحدث عنها تخدير موضعيلا يمكن أن تكون.
• خبرة ومؤهلات الجراح.يعرف طبيب التخدير مسار العملية بالتقريب ، لا سيما في الحالات التي لم تكن هذه هي المرة الأولى التي يعمل فيها مع الجراح.
• لكن بالطبع ، طبيب التخدير ، إذا أتيحت له الفرصة للاختيار وفي حالة عدم وجود موانع ، سيختار دائمًا طريقة التخدير الأقرب إليه ، وفي هذا الأمر من الأفضل الاعتماد عليه. سواء كان تخديرًا عامًا أو تخديرًا موضعيًا ، فالشيء الرئيسي هو نجاح العملية.

تذكير للمريض قبل الجراحة

قبل العملية ، هناك دائمًا تواصل بين المريض وطبيب التخدير. على الطبيب أن يسأل عن العمليات السابقة وما نوع التخدير وكيف تحمله المريض. من جانب المريض ، من المهم جدًا إخبار الطبيب بكل شيء دون تفويت أدق التفاصيل ، حيث يمكن أن يلعب هذا دورًا لاحقًا أثناء العملية.

قبل العملية ، يحتاج المريض إلى تذكر الأمراض التي يجب تحملها طوال فترة حياته. هذا ينطبق بشكل خاص على الأمراض المزمنة. كما يجب على المريض إخبار الطبيب عن الأدوية التي يجب أن يتناولها في الوقت الحالي. من الممكن أن يسأل الطبيب الكثير من الأسئلة الإضافية بالإضافة إلى كل ما سبق. هذه المعلومات ضرورية له من أجل استبعاد أدنى خطأ عند اختيار طريقة التخدير. المضاعفات الخطيرة للتخدير العام نادرة للغاية إذا تم تنفيذ جميع الإجراءات من جانب كل من طبيب التخدير والمريض بشكل صحيح.

تخدير موضعي

التخدير الموضعي في معظم الحالات لا يتطلب تدخل طبيب التخدير. يمكن للجراحين إجراء هذا النوع من التخدير بشكل مستقل. إنهم ببساطة يخترقون موقع التدخل الجراحي بإعداد طبي.

مع التخدير الموضعي ، هناك دائمًا خطر عدم إعطاء كمية كافية من الدواء و عتبة الألمشعر. في هذه الحالة ، لا داعي للذعر. من الضروري أن تطلب من الطبيب إضافة الدواء.

التخدير الشوكي

مع التخدير النخاعي ، يتم الحقن مباشرة في منطقة الحبل الشوكي. يشعر المريض بالحقنة نفسها فقط. بعد إدخال التخدير ، يصبح الجزء السفلي من الجسم مخدرًا ويفقد كل الحساسية.

يستخدم هذا النوع من التخدير بنجاح في العمليات على الساقين والمسالك البولية وأمراض النساء.

التخدير فوق الجافية

أثناء التخدير فوق الجافية ، يتم إدخال قسطرة في المنطقة الواقعة بين القناة الشوكية والحبل الشوكي ، والتي من خلالها

يستخدم أحيانًا لتخفيف الولادة وغالبًا في العمليات طويلة الأمد في مجال أمراض النساء والمسالك البولية.

أيهما أفضل التخدير فوق الجافية أم تخدير عام؟ هذه قضية جدلية للغاية اليوم. لكل فرد حججه الخاصة حول هذا الموضوع.

قناع التخدير

يتم إدخال التخدير الكمامي ، أو التخدير العام عن طريق الاستنشاق ، إلى الجسم عن طريق الجهاز التنفسي للمريض. مع هذا النوع من التخدير ، يتم الحفاظ على النوم بفضل غاز خاص يطبقه أطباء التخدير من خلال قناع يوضع على وجه المريض. يتم استخدامه للعمليات الخفيفة قصيرة المدى.

إذا تم استخدام قناع التخدير ، فإن الشيء الرئيسي للمريض هو الاستماع إلى الطبيب: تنفس كما يسأل ، افعل ما يقول ، أجب على الأسئلة التي طرحها. باستخدام القناع المخدر ، يسهل على المريض النوم ، ويسهل إيقاظه.

التخدير الوريدي

في التخدير الوريدي ، الأدوية التي تسبب النوم الطبيوالاسترخاء ، عن طريق الحقن مباشرة في الوريد. يتيح لك ذلك تحقيق تأثير سريع ونتائج عالية الجودة.

يمكن استخدام التخدير الوريدي في مجموعة متنوعة من العمليات. إنه الأكثر شيوعًا في الجراحة الكلاسيكية.

تخدير عام متعدد المكونات مع إرخاء العضلات

متعدد المكونات هذه الأنواعيسمى التخدير لأنه يجمع بين القناع و التخدير في الوريد. أي أن مكونات التخدير العام تدار في شكل أدوية عن طريق الوريد ، وفي شكل غازات عبر الجهاز التنفسي. يتيح لك هذا النوع من التخدير تحقيق أقصى قدر من النتائج.

استرخاء العضلات - استرخاء جميع عضلات الهيكل العظمي. هذا جدا نقطة مهمةأثناء التدخل الجراحي.

تخدير عام. موانع

هناك بعض موانع استخدام التخدير العام:

• قصور القلب والأوعية الدموية.
• فقر الدم الشديد
• احتشاء عضلة القلب؛
• التهاب رئوي؛
• أمراض الكلى والكبد الحادة.
• الربو القصبي.
• نوبات الصرع؛
• العلاج بمضادات التخثر.
• مثل التسمم الدرقي ، ومرض السكري اللا تعويضي ، وأمراض الغدة الكظرية.
• معدة ممتلئة
• تسمم كحول حاد
• لا طبيب تخدير الأدوية اللازمةوالمعدات.

التخدير العام والموضعي عنصران مهمان للغاية في الجراحة الحديثة. لا يتم إجراء عملية واحدة بدون تخدير. في هذا الأمر ، يجب إعطاء الدواء حقه ، لأنه لا يمكن لكل شخص أن يتحمل صدمة الألم.

في العيادات الخارجية ، يتم استخدام التسلل الموضعي تخديرمحلول نوفوكائين. بالنسبة للتدخلات البسيطة ، من الملائم استخدام محاليل نوفوكائين الأمبولة ، حيث يمكن تخزينها لفترة طويلة ، وهي معقمة وجاهزة للاستخدام دائمًا. لمزيد من التدخلات واسعة النطاق ، حصار novocaineاستخدم محلول 0.25-0.5٪ من نوفوكايين محضر ومعقم في قوارير. لهذا الغرض ، يتم تحضير محلول ملحي وفقًا لوصفة A.V.Vishnevsky.

بعد ذلك ، من أجل التعقيم ، يتم غلي هذا المحلول ويضاف 2.5 جرام من مسحوق نوفوكائين إلى السائل المغلي (للحصول على محلول 0.5٪) ، والذي يستمر الغليان به لمدة دقيقة أخرى. يؤدي الغليان الأطول إلى تدمير النوفوكائين وتقليل التأثير المسكن للمحلول. لتضييق الأوعية وإبطاء امتصاص النوفوكائين في الأنسجة ، أضف 1 مل من محلول 0.1٪ من الأدرينالين. وفقًا لطريقة مبسطة ، يتم تحضير novocaine في محلول متساوي التوتر (0.9 ٪) من كلوريد الصوديوم.

أعلى جرعة مفردة من novocaine من حيث التحضير الجاف هي 0.75 جم (150 مل من محلول 0.5 ٪). في محلول 0.25٪ ، يمكن استخدام كمية أكبر بكثير من نوفوكائين ، حيث يتم امتصاص الدواء بشكل أبطأ ، وعندما يتم قطع الأنسجة ، يتم سكب جزء من المحلول. يجوز حقن ما يصل إلى 1.5 لتر من محلول 0.25 ٪ من نوفوكائين. في ممارسة العيادات الخارجيةيُنصح بإعداد محلول نوفوكايين في قوارير محكمة الإغلاق من 30-50 مل. كل قنينة تستخدم مرة واحدة. يعتبر novocaine المتبقي في القارورة المفتوحة غير مناسب لمزيد من الاستخدام ، حيث يتم انتهاك عقمه حتمًا. بالنسبة للمناطق المخدرة صغيرة الحجم ، من الملائم استخدام محلول نوفوكائين في أمبولات سعة 5 مل.

للتخدير الموضعي ، يتم استخدام محاقن بسعة 5-10 مل. يجب أن نسعى جاهدين لإنتاج أقل عدد ممكن من ثقوب الجلد من أجل الحفاظ على العقم. يتم إدخال الإبرة تدريجياً في عمق الأنسجة ، مسبوقة بإدخال محلول نوفوكائين. أولاً ، يتم اختراق الجلد من خلال إبرة رفيعة بمحلول نوفوكايين (إدارة داخل الأدمة) حتى يتم تكوين "قشر الليمون". ثم ، من خلال إبرة سميكة ، يتم تشريب الأنسجة الدهنية تحت الجلد بمحلول ، وإذا لزم الأمر ، الأنسجة العميقة. من المهم أولاً تخدير الجلد الحساس للغاية. يتم إجراء تسلل داخل الأدمة بمحلول نوفوكائين على طول الشق القادم بالكامل.

يجب أن يتم ثقب الجلد بإبرة في مكان جديد على طول حافة "قشرة الليمون" المشكلة بحيث تكون الحقن اللاحقة غير مؤلمة. أثناء العملية ، من الضروري في بعض الأحيان حقن محلول نوفوكايين في الأنسجة المحيطة. عندما تحقن بالقرب الأوعية الدمويةيجب عليك سحب مكبس المحقنة بشكل دوري قليلاً للتحقق مما إذا كانت نهاية الإبرة قد دخلت تجويف الوعاء. إذا حدث هذا ، تتم إزالة الإبرة من الوعاء وإدخالها مرة أخرى في الأنسجة ، وتغيير الاتجاه إلى حد ما. يحدث التخدير عادة في غضون 5 دقائق. ومع ذلك ، قبل إجراء شق ، يجب التحقق من درجة التخدير بوخز الإبرة.

موانع لتخدير نوفوكين الموضعيعمليا لا شيء ، إلا في حالات فرط الحساسية للنوفوكائين في بعض المرضى. ترتبط المضاعفات بشكل أساسي بجرعة زائدة من الدواء أو إدخاله في سرير الأوعية الدموية. يتجلى هذا التعقيد في انخفاض ضغط الدم وزيادة معدل ضربات القلب والعرق البارد وقلق المريض.

يستخدم التخدير بالتوصيل في الجراحة الصغرى بشكل أساسي للعمليات على الأصابع (فتح الباناريتيوم ، التنضيرالجروح أو بتر أو فك الكتائب). عادةً ما يتم إجراء التدخلات على الكتائب البعيدة والوسطى باستخدام التخدير بالتوصيل وفقًا لـ Lukashevich ، والذي لا يسمح فقط بتوفير التخدير الجيد ، ولكن أيضًا النزيف المؤقت للموقع الجراحي ، مما يسهل بشكل كبير تنفيذ التدخل نفسه.

يتم وضع عاصبة دائرية على قاعدة الإصبع من أنبوب مطاطي رفيع معقم أو شريط شاش ، مما يمنع أيضًا الامتصاص السريع للنوفوكائين المحقون. يكمن جوهر التخدير في حصار نوفوكائين على طول كل من الأعصاب الرقمية التي تمر على الأسطح الجانبية. يتم حقن إبرة رفيعة قصيرة بإبرة قصيرة رفيعة عند حدود الأسطح الظهرية والجانبية للكتائب القريبة أو الوسطى ويتم حقن 3 مل من محلول 1 ٪ نوفوكائين ، وتحريك الإبرة تدريجياً في اتجاه الراحية ونحو العظم. وبالمثل ، يتم حقن novocaine (3 مل من محلول 1٪) على الجانب الآخر من الإصبع.

عندما تكون مترجمة عملية مرضيةعلى القذيفة القريبةأو تلف الإصبع بالكامل ، يتم استخدام التخدير بالتوصيل على مستوى المشاش البعيدة لعظام المشط وفقًا لأوبرست أو على مستوى تحلل عظام المشط وفقًا لـ Usoltseva. نفس التقنية المستخدمة في التخدير في كلتا الحالتين متطابقة تقريبًا. على مستوى منتصف شلل عظم المشط أو بعيدًا ، يتم حقن نوفوكائين داخل الجلد بإبرة رفيعة فوق الفراغ بين العظام. بعد ذلك ، يتم حقن محلول نوفوكائين تحت الجلد من خلال هذه المنطقة بإبرة أكثر سمكًا ، مما يؤدي إلى تحريك الإبرة تدريجيًا في عمق السطح الراحي. في المجموع ، يتم حقن 15-20 مل من محلول 1 ٪ من نوفوكائين.

يتم سحب الإبرة إلى مستوى الأنسجة الدهنية تحت الجلد ويتم تمريرها أفقياً من خلالها إلى الفراغ الثاني بين العظام لإجراء تخدير تسلل. بعد ذلك ، يصبح ثقب الإبرة في الجانب الثاني من عظم المشط غير مؤلم. يتم أيضًا إحضار 15 مل من محلول 1 ٪ من نوفوكايين إلى العصب الثاني. يمكن تخدير عدة أصابع بنفس الطريقة. يحدث التخدير في 4-5 دقائق ويستمر حوالي ساعة. موانع لتوصيل التخدير هو التعصب الفردي لنوفوكائين. من الممكن حدوث مضاعفات - تلف الوعاء الموجود على ظهر اليد بواسطة الإبرة ؛ في بعض الأحيان يكون هناك دوار مؤقت وغثيان من عمل نوفوكائين.

التخدير داخل العظاميوفر تخديرًا طويل الأمد نسبيًا لجزء كامل من الطرف - اليد بأكملها أو القدم. ومع ذلك ، نادرًا ما يتم استخدامه في العيادات الخارجية. ينتشر محلول novocaine الذي يتم حقنه داخل العظام عبر العظم الإسفنجي ، ويدخل الأوعية الوريديةالبعيدة عن العاصبة المطبقة ، وتنتشر من الشبكة الوريدية إلى الأنسجة ، وتلقيحها ويسبب تخدير المنطقة بأكملها من الطرف البعيد إلى العاصبة. يتم إدخال محلول نوفوكائين داخل العظام فقط من خلال الأنسجة السليمة مع التقيد الصارم بالعقم. لإجراء التخدير ، يلزم وجود إبرة سميكة وقصيرة مع قطع غير حاد نسبيًا ومغزل مناسب جيدًا ومحقنة 10 مل مع مكبس جيد التداخل.

لتخدير اليد ، عادة ما يتم حقن محلول نوفوكايين في الغدة الصنوبرية. نصف القطر، أثناء العمليات على القدم - في العقدة. قبل التخدير ، يتم رفع الأطراف لضمان التدفق الوريدي ويتم وضع عاصبة مطاطية دائرية بالقرب من موقع الحقن ، وضغط كل من الأوعية الوريدية والشريانية حتى يختفي النبض على الشرايين البعيدة عن العاصبة. تنتج الإبرة الرفيعة تخديرًا للجلد والسمحاق فوق موقع ثقب العظم القادم. يتم تمرير إبرة ذات مغزل عبر المنطقة المخدرة من الجلد ثم يتم دفع الإبرة بحركات دورانية عبر قشرة العظم إلى عمق 1-1.5 سم حتى يتم الشعور بالفشل في منطقة أكثر مرونة مادة إسفنجية.

تتم إزالة الماندرين ويتم حقن محلول نوفوكائين من خلال الإبرة. الأجزاء الأولى من المحلول تسبب الألم ، لذلك يُنصح أولاً بإدخال 3 5 مل من محلول نوفوكايين 2٪ ، انتظر 2-3 دقائق ، ثم أضف 0.5٪ محلول نوفوكائين بمقدار 40-50 مل للقدم. يحدث التخدير بعد 5-10 دقائق ويستمر حتى شد العاصبة. يمكن أن يؤدي الدخول السريع إلى الدورة الدموية العامة للنوفوكائين بعد إزالة العاصبة إلى حدوث دوار ، وانخفاض في ضغط الدم. في هذا الصدد ، يتم حقن 1 مل من محلول 5٪ من الايفيدرين عن طريق الوريد أو 1 مل من محلول 10٪ من الكافيين يتم حقنه تحت الجلد مسبقًا (قبل بدء الجراحة).

هذه طريقة ملائمة لإجراء عمليات جراحية صغيرة ومعقدة وغير مؤلمة. في كثير من الأحيان هذا النوع من الحصار نبضات عصبيةيتم تطبيقه في العيادة الخارجية. في هذه الحالة ، سيشعر المريض بجزء "متحجر" من الجسم ، حيث سيتم حقن المخدر. سيكون واعيًا تمامًا ، لكنه في الوقت نفسه لن يشعر بألم في المنطقة المتكسرة.

طرق التخدير الموضعي

1. المحطة أو التطبيق. أسهل طريقة هي وضع مخدر (جل ، مستحلب ، بخاخ أو مرهم) جلدأو الأغشية المخاطية. يستخدم التخدير الموضعي في علاج العيون والأسنان والأنف والحروق وقضمة الصقيع. التخدير ضحل وقصير العمر. لذلك ، فإن التخدير الموضعي في طب الأسنان هو الطريقة المثلى لتخفيف الآلام.
2. تسرب. هذه هي الطريقة الأكثر شيوعًا في طب الأسنان. إن حقن التخدير الموضعي بطريقة التسلل هي حقن يتم إجراؤها بطرق مختلفة. مع طريقة الإعطاء داخل الفم ، يدخل المخدر إلى العظم الإسفنجي ، ومع الحقن خارج الفم ، يتم الحقن في الجلد ، لتخدير منطقة صغيرة حوله. مع إدخال الدواء تحت الجلد ، تتشكل عقدة غير حساسة لنبضات الألم. يتضمن التسلل إدخال مخدر في طبقات. عادة تستخدم الطريقة الأولى لعلاج وخلع الأسنان في الفك العلوي ، والطريقة الثانية جيدة لقطع اللثة.
3. موصل. يشير إلى مجموعة متنوعة من طرق التخدير الموضعية. يعتمد على إدخال مخدر ليس مباشرة في منطقة العملية ، ولكن حيث جذوع الأعصابأو الضفائر العصبية. عادة ، يتم استخدام هذا النوع من منع الألم أثناء العمليات على الأطراف ، على سبيل المثال ، مع ساق موضعية عند إزالة الشظايا العميقة على الأظافر ، والدمامل الموجودة في أماكن حساسة ، مع كسر الأضلاع ، إلخ.

طريقة التطبيق هي أكثر أنواع التخدير الموضعي شيوعًا في المنزل. على سبيل المثال ، تعاني العديد من النساء من ألم شديد أثناء إزالة الشعر ، خاصة في منطقة البكيني وتحت الإبط. لتجنب ذلك يلجأون إلى استخدام التخدير التطبيقي. الصيدليات تبيع وسائل مختلفة، على سبيل المثال ، كريم Emla أو بخاخ Lidocaine أو أغطية التبريد على آلة إزالة الشعر التي تخفف الألم أثناء إزالة الشعر.

في الجراحة ، غالبًا ما يتم الجمع بين حصار انتقال النبضات العصبية في منطقة معينة مع التخدير العام. على الرغم من حقيقة أن التخدير يضعف الإدراك الذاتي للألم ، إلا أنه لا يمنع ردود الفعل في الوطاء. في هذا الصدد ، من الضروري استخدام حصار إضافي للحساسية جذوع الأعصاب، أي. لا تسمح بنبضات الألم في الجذع الفقري. إن الجمع بين التخدير الموضعي أثناء العمليات الجراحية والتخدير العام يخلق وضعا مواتيا لكل من الطبيب والشخص الذي يخضع لعملية جراحية.

الأدوية المستعملة

عند إجراء التخدير الموضعي ، يمكن استخدام ما يلي:

• مجموعة الأثير

1. نوفوكائين
2. بنزوكاين

• مجموعة أميد

1. يدوكائين
2. ألتراكائين
3. بوبيفاكين
4. روبيفاكين

يعد التخدير الموضعي باستخدام الليدوكائين أحد أكثر طرق العقاقير شيوعًا وبأسعار معقولة المستخدمة في أي من أشكاله تقريبًا. ليس له تأثير قوي على نظام القلب والأوعية الدموية ، ويعمل لمدة 1.5-2 ساعة ولا ينطق آثار جانبية. الليدوكائين متوفر مجانًا في صيدليات المدينة ، ويمكن الاحتفاظ به طقم إسعافات أولية للمنزلللحالات غير المتوقعة.

يستخدم التخدير الموضعي في أمراض النساء أيضًا في كثير من الأحيان. لذلك ، على سبيل المثال ، عند التلاعب في عنق الرحم أو ترميم غشاء البكارة ، يتم استخدام طريقة تسلل لمعالجة الأنسجة. يمكن تطبيق التخدير الموضعي أثناء الإجهاض عن طريق التطبيق ، على سبيل المثال ، عند علاج عنق الرحم باستخدام ليدوكائين أو بوبيفاكين أو تريكائين مع إعطاء مسكنات عضلية ومهدئ للأعصاب. ومع ذلك ، تتطلب العمليات الكبرى التي تتطلب قدرًا كبيرًا من العمل تخديرًا عامًا.

آثار جانبية

يعتبر التخدير الموضعي ضارًا بالجسم ، على الرغم من أنه ليس له آثار جانبية ومضاعفات مثل التخدير العام ، إلا أنه ليس ضارًا كما قد يبدو للوهلة الأولى. لا تنسى عواقب التخدير الموضعي والتي تشمل:

• ردود الفعل التحسسية. الشيء الأكثر إزعاجًا هو أن الشخص الذي لم يسبق له إجراء تخدير موضعي من قبل لا يعرف حتى عن مثل هذه الميزة في جسده.
• مع ارتفاع ضغط الدم أو أمراض القلب ، قد يعاني المريض من تشنج وعائي أو قفزة ضغط
• صداع ودوخة

يمكن الإجابة على السؤال عن سبب كون التخدير الموضعي ضارًا بعبارتين: إفراز طويل من الجسم ورد فعل تحسسي محتمل.

أثناء الحمل والرضاعة

التخدير الموضعي أثناء الحمل المبكر هو أيضا بطلان. من 2 إلى 8 أسابيع ، يتشكل الجنين بنشاط ، ويمكن أن يؤدي أي دواء إلى ذلك عواقب لا رجعة فيها. ولكن هناك حالات لا يمكن فيها تجنب العملية. في هذه الحالة ، يُنصح بمثل هذه الطريقة لمنع نبضات الألم ، والتي تظل خلالها الأم الحامل واعية تمامًا. تلتزم المرأة بإبلاغ طبيب التخدير عنها موقع مثير للاهتمامحتى لا تؤذي نفسك وطفلك.

يجب ألا تخاف الأمهات المرضعات من علاج أسنانهن ، لأن الكالسيوم يغسل من أجسامهن ، وهذا يمكن أن يسبب تسوس أو التهاب اللثة. التخدير الموضعي لـ الرضاعة الطبيعيةمسموح ، فقط المرأة ملزمة بتحذير طبيب الأسنان حتى يختار الطريقة الأكثر رقة.

أفضل تخدير موضعي هو التخدير الأفضل للمريض. طريقة التطبيق هي الأقل ألمًا وليس لها أي آثار جانبية. لكن مدته قصيرة. طريقة التسلل لها نطاق ضيق من التطبيقات ، والتخدير بالتوصيل هو الأكثر وضوحا آثار جانبية، على الرغم من أنه الأكثر فعالية من حيث التخدير.

تعتبر الجودة والأمان والفعالية وكذلك تكلفة الأدوية والمعدات من أهم النقاط عند اختيار تقنية التخدير في الجراحة المتنقلة. يجب أن يكون للمخدر المثالي لعمليات العيادات الخارجية مفعول سريع وسلس ، ويؤدي إلى فقدان الذاكرة والتسكين أثناء العملية ، وتوفير الظروف المثلىللجراحة والتحكم فيها بشكل كاف استرخاء العضلات، وكذلك ليس لها آثار جانبية تظهر بعد خروج المريض من المنزل. يتطلب التخدير والمراقبة والإنعاش في العيادات الخارجية نفس المعدات الموجودة في المستشفى. يجب أن تتضمن المعدات القياسية للمراقبة أثناء العملية أثناء العمليات الإسعافية ما يلي:

تخطيط القلب.

مقياس التوتر.

ميزان الحرارة؛

مقياس النبض؛

كابنوغراف.

إذا تم استخدام مرخيات العضلات غير المزيلة للاستقطاب ، فيجب توفير جهاز مراقبة التوصيل العصبي العضلي. قد يكون وجود جهاز مراقبة الدماغ مطلوبًا في المرضى الذين لديهم تاريخ من الاستيقاظ أثناء العملية أو لمعايرة التخدير ، مما يضمن الاستيقاظ بشكل أسرع بعد التخدير.

يعتمد اختيار تقنية التخدير على حالة المريض ونوع التدخل. بالنسبة للعديد من عمليات العيادات الخارجية ، على الرغم من كل مزايا التخدير الموضعي والناحي ، يظل التخدير العام هو الأكثر شيوعًا - بين الجراحين والمرضى على حدٍ سواء. على الرغم من أن التخدير النخاعي وفوق الجافية يُستخدمان تقليديًا في جراحة الأطراف السفلية والبطن والعجان ، إلا أن استخدامه في العيادات الخارجية يمكن أن يؤخر الإفرازات نتيجة انسداد العضلات المتبقية أو انسداد الودي. يعمل التخدير الموضعي وحجب الأعصاب الطرفية على تسريع عملية الشفاء من خلال تقليل الألم بعد الجراحة وتقليل الحاجة إلى المسكنات الأفيونية. وبالتالي ، يتم إجراء عدد متزايد من العمليات تحت التخدير الموضعي و / أو التخدير بالتوصيل مع التخدير / التسكين الوريدي. على الرغم من عدم وجود مخدر أو تقنية واحدة مثالية للمرضى الخارجيين ، فإن معرفة تفاصيل كل عملية أمر بالغ الأهمية لضمان الظروف الجراحية المطلوبة والتعافي السريع.

تخدير عام

تعد القدرة على توفير تخدير عام آمن وفعال من حيث التكلفة مع الحد الأدنى من الآثار الجانبية والتعافي السريع أمرًا بالغ الأهمية. مهمة هامةلقسم الجراحة المتنقلة المزدحم. على الرغم من ارتفاع معدل حدوث الآثار الجانبية مقارنة بالتخدير الموضعي والناحي ، إلا أن التخدير العام يظل الأسلوب الأكثر استخدامًا في الجراحة المتنقلة. يحسن الاستخدام الفعال للمعدات المساعدة من راحة المريض بعد التخدير العام. على سبيل المثال ، تساعد أجهزة التدفئة وترطيب الغازات المنفوخة في الحفاظ على درجة حرارة الجسم المركزية وفي نفس الوقت تقلل الألم بعد العمليات بالمنظار. للحفاظ على درجة حرارة الجسم أثناء الجراحة ، فقد ثبت أن استخدام أنظمة التدفئة بالحمل الحراري للمرضى الذين يستخدمون بطانيات المستشفيات النسيجية القياسية بديل فعال من حيث التكلفة لاستخدام البطانيات التجارية المخصصة. ومع ذلك ، بالنسبة للعمليات التي تستغرق أقل من 90 دقيقة ، فمن غير المرجح أن يكون استخدام نظام التسخين الحراري للمرضى فعالاً من حيث التكلفة.

من المرجح أن يتسبب التنبيب الرغامي ، مقارنة باستخدام قناع الوجه أو الحنجرة ، في تشكو المرضى من أعراض الجهاز التنفسي ، بما في ذلك التهاب الحلق ، والخناق ، وبحة في الصوت في فترة ما بعد الجراحة. معظم المرضى الذين يخضعون لجراحة سطحية تحت التخدير العام لا يحتاجون إلى التنبيب الرغامي ، باستثناء المرضى المعرضين لخطر الاستنشاق. تم تقديم قناع الحنجرة في عام 1983 كبديل للتنبيب الرغامي وقناع الوجه. عند مقارنتها بقناع الوجه والمجرى الهوائي ، يعاني المرضى الذين لديهم قناع حنجري أقل من التشبع ويحتاجون إلى عدد أقل من التلاعب لإنشاء مجرى الهواء والحفاظ عليه. تم الإبلاغ عن التهاب الحلق بعد الجراحة في العيادات الخارجية بعد استخدام قناع الحنجرة من قبل 18 ٪ من المرضى ، بعد التنبيب الرغامي - 45 ٪ ، و 3 ٪ - بعد استخدام قناع الوجه. كما يحرر القناع الحنجري يدي طبيب التخدير من أجل:

الاستمرار في التسجيل؛

يراقب؛

إدارة المخدرات؛

يتجنب إرهاق اليد.

يمكن وضع القناع الحنجري بسهولة دون تصور مباشر للحنجرة واستخدام مرخيات العضلات ، ويمكن للمريض الحفاظ على التنفس التلقائي طوال العملية إذا لم تكن هناك حاجة لمرخيات العضلات. على الرغم من أن ديسفلوران لديه المزيد رائحة نفاذةمن Sevoflurane و isoflurane ، فإن قناع الحنجرة جيد التحمل مع جميع أدوية الاستنشاق. ومع ذلك ، فإن السعال عند الاستيقاظ أكثر شيوعًا بعد ديسفلوران. عند استخدام قناع الحنجرة عند الأطفال بعد وقت قصير عدوى سابقةيزيد الجهاز التنفسي العلوي من مخاطر تشنج الحنجرة وعدم التشبع والسعال. بالمقارنة مع التنبيب الرغامي ، فإن إدخال قناع حنجري يسبب الحد الأدنى من الاستجابة من نظام القلب والأوعية الدمويةويتم تحمله بشكل أفضل مع التخدير السطحي. يتم أيضًا تقليل حدوث التهاب الحلق عند استخدام قناع الحنجرة كبديل للتنبيب الرغامي. في العيادات الخارجية ، يمكن إعادة استخدام أقنعة الحنجرة حتى 200 مرة ، مما يزيد من فعاليتها من حيث التكلفة. لا يحمي القناع الحنجري مجرى الهواء تمامًا من المواد الغريبة ويجب عدم استخدامه في المرضى المعرضين لخطر كبير من الطموح. قد يزداد خطر الطموح إذا تم استخدام التهوية المساعدة أثناء العملية. كبديل للقناع الحنجري ، هناك عدد كبير من الأجهزة فوق المزمار. على الرغم من سهولة وضعها بعد التخدير دون استخدام مرخيات العضلات ، إلا أن قدرتها على الحفاظ على سالكية مجرى الهواء أقل من الأجهزة الحالية الأخرى. على الرغم من استخدام الأجهزة فوق المزمار في الجراحة التنظيرية ، بالإضافة إلى استخدام مرخيات العضلات ، لتقليل مخاطر الطموح لدى المرضى في وضع Trendelenburg ، لا يزال معظم الأطباء في أمريكا الشمالية يفضلون التنبيب الرغامي.

عقاقير مخدرة

عادة ما يتم إجراء التحريض على التخدير باستخدام مخدر وريدي سريع المفعول. استبدل البروبوفول الباربيتورات للتحريض المتنقل ، مما أدى إلى إيقاظ أكثر ملاءمة. على الرغم من ذلك ، فإن الأسلوب الأكثر شيوعًا للحفاظ على التخدير هو استخدام مخدر الاستنشاق ، إما بمفرده أو مع أكسيد النيتروز. تساهم قابلية الذوبان المنخفضة للغاية لأكسيد النيتروز والمخدرات الاستنشاقية الحديثة في الاستيقاظ بشكل أسرع بعد التخدير. على الرغم من أن أكسيد النيتروز يمكن أن يسبب الغثيان ، إلا أنه التطبيق السريريتظل ذات صلة ، لأن انخفاض الحاجة إلى التخدير والمسكنات يعوض عن قدرتها على التولد. أصبح التخدير الوريدي الكامل مع البروبوفول والريميفنتانيل واسع الانتشار خارج أمريكا الشمالية ، ويرجع ذلك أساسًا إلى توافر أنظمة توصيل الأدوية المستهدفة بمساعدة الكمبيوتر. في العيادات الخارجية ، ثبت أن TBA فعالة مثل التخدير النخاعي ، لكن TBA تسمح بالتسريح المبكر للمرضى. يوفر استخدام ديسفلوران وسيفوفلوران لصيانة التخدير نفس جودة التخدير مثل تسريب البروبوفول عند التركيز المستهدف ، ومع ذلك ، فإن وقت الاستيقاظ بعد استنشاق الغاز يكون أقصر وتكلفة التخدير أقل.

الباربيتورات.

كان Thiopental هو النموذج الأولي للتخدير الوريدي لتحريض التخدير بسبب بدء مفعوله السريع وتأثيره التنويمي القصير نسبيًا. ومع ذلك ، يمكن أن يؤثر ثيوبنتال لعدة ساعات بعد الجراحة سلبًا على المهارات الحركية الدقيقة ويسبب تأثير "صداع الكحول". يمتلك ميثوهكسيتال فترة استيقاظ أقصر ، ومع ذلك ، فإن استعادة المهارات الحركية الدقيقة بعد تحريض التخدير قد تستغرق 2-4 ساعات. بالمقارنة مع الثيوبنتال ، فإن الميثوهكسيتال يسبب الألم على طول الوريد في كثير من الأحيان ، وغالبا ما يتم ملاحظة حركات العضلات والفواق اللاإرادي. يوفر البروبوفول ، عند استخدامه لتحريض التخدير والحفاظ عليه ، إيقاظًا أسرع وخطرًا أقل للإصابة بـ PONV مقارنة بالميثوهيكسيتال. ومع ذلك ، فإن استخدام الباربيتورات لتحريض التخدير في العمليات التي تستغرق أكثر من 30 دقيقة له ما يبرره.

البنزوديازيبينات.

على الرغم من أن الميدازولام يستخدم للتحريض في العيادات الخارجية ، فإن بدء مفعولها والاستيقاظ بعد الاستخدام يتأخران أكثر من الباربيتورات والبروبوفول. عند الدمج مع أكسيد النيتروز والمسكنات الأفيونية القوية ، يمكن استخدام جرعات أقل من الميدازولام لتحريض التخدير. إذا تم استخدام الميدازولام للتحريض ، فإن إدارة نهاية الجراحة للفلومازينيل ، وهو مضاد محدد لمستقبلات البنزوديازيبين ، يعزز الشفاء السريع من الجراحة الخارجية. ومع ذلك ، بالمقارنة مع البروبوفول ، فإن استخدام فلومازينيل بعد التخدير مع الميدازولام لا يحمل مزايا سريرية كبيرة. إعادة التخدير التي تتطور بعد استخدام فلومازينيل لتسريع الاستيقاظ مشكلة.

إتوميدات.

يستخدم Etomidate للحث والحفاظ على التخدير أثناء إجراءات العيادات الخارجية القصيرة. عادة ما يكون الشفاء أسرع من العلاج بالثيوبنتال ، وهناك أيضًا عدد من المزايا على الميثوهيكسيتال. تشمل عيوب etomidate ما يلي:

ألم على طول الوريد.

ارتفاع مخاطر الغثيان والقيء.

رمع عضلي.

قمع عابر لتكوين الستيرويد في الغدد الكظرية.

نظرًا للآثار الجانبية ، فإن استخدام etomidate للتخدير التحريضي يقتصر على الحالات التي يكون فيها استقرار الدورة الدموية أمرًا بالغ الأهمية ، كما هو الحال في العيادات الخارجية المسنين المصابين بمرض الشريان التاجي الحاد وأمراض الأوعية الدموية الدماغية.

الكيتامين.

الكيتامين دواء فريد له خصائص مهدئة ومسكنة يمكن استخدامها للحث على التخدير العام والمحافظة عليه. ومع ذلك ، بالنسبة للصغيرة التدخلات الجراحيةيعتبر الكيتامين الفأس أقل شأنا من الباربيتورات والبروبوفول بسبب آثاره النفسية الواضحة وزيادة خطر الإصابة بـ PONV في فترة ما بعد الجراحة المبكرة. قد يؤدي استخدام العيادات الخارجية لأيزومر الكيتامين الأكثر فاعلية إلى تقليل حدوث بعض الآثار الجانبية التي يسببها المزيج الراسيمي. التخدير مع البنزوديازيبينات و / أو ما يصاحب ذلك من البروبوفول يقلل من مخاطر ردود الفعل السلبية عند الاستيقاظ. تم استخدام جرعات صغيرة من الكيتامين أثناء تحريض التخدير باستخدام البروبوفول كبديل للمسكنات الأفيونية القوية وأيضًا للتحلل مع البروبوفول. علاوة على ذلك ، فإن الاستخدام الإضافي لـ 75-150 ميكروغرام / كيلوغرام من الكيتامين الوريدي أثناء تدخلات المرضى الخارجيين قد قلل من الحاجة إلى المسكنات الأفيونية بعد تدخلات تقويم العظام المؤلمة.

البروبوفول.

البروبوفول هو مخدر في الوريد مع تصفية أيضية عالية جدًا. التعافي بعد التخدير باستخدام البروبوفول في العيادة الخارجية ، بالمقارنة مع جميع أدوية التخدير الوريدي الأخرى ، تتم بسلاسة أكبر. على الرغم من أن البروبوفول أغلى من الباربيتورات ، إلا أن استخدامه يمكن أن يوفر الكثير من المال عن طريق تقليل تكلفة فترة الاسترداد. بعد التحريض باستخدام البروبوفول ، يكون الشفاء أسرع من الباربيتورات ، بغض النظر عن كيفية الحفاظ على التخدير. بالمقارنة مع ميثوهيكسيتال ، فإن البروبوفول له آثار جانبية أقل وأكثر فترة قصيرةاستعادة. كما يوفر تقصير فترة الاسترداد بعد استخدام البروبوفول المال عن طريق تقليل تكلفة طاقم التمريض.

يقلل استخدام البروبوفول من خطر الإصابة بـ PONV والحاجة إلى مضادات القيء. مع إدخال البروبوفول في جرعات تحت التنويم ، شهد 81٪ من المرضى تحسنًا في حالتهم مقارنة بـ 35٪ في المجموعة الضابطة. لسوء الحظ ، عادت أعراض PONV في 28٪ من المرضى في غضون 30 دقيقة. إن إدخال جرعات صغيرة من البروبوفول بعد استخدام التخدير عن طريق الاستنشاق يقلل من الغثيان في فترة ما بعد الجراحة المبكرة. قد يكون لتركيزات البروبوفول تحت التنويم تأثيرات مركزية أخرى ، بما في ذلك التأثيرات على الحالة المزاجية للشخص. من المرجح أن يختبر المرضى الذين يستيقظون بعد التخدير باستخدام البروبوفول ميلًا للسعي وراء الإثارة والغبطة ، وحتى النشوة. الوريدغالبًا ما يصاحب البروبوفول ألم على طول الوريد وعدم الراحة. يقلل إدخال الليدوكائين مباشرة قبل حقن البروبوفول من احتمالية وشدة الألم عند حقنه في الأوردة الرقيقة في اليد. يؤدي استخدام البروبوفول المحتوي على بيسلفيت إلى تقليل الألم عند الحقن. من ناحية أخرى ، فإن استخدام البروبوفول منخفض الدهن مصحوب بألم أكثر وضوحًا أثناء الحقن.

استنشاق التخدير

في العيادات الخارجية ، يتم استخدام التخدير عن طريق الاستنشاق بشكل شائع للحفاظ على التخدير. يتم تحقيق تغيير سريع في عمق التخدير بسبب امتصاصها السريع والقضاء عليها. كما يضمن التخلص السريع من مواد التخدير التعافي السريع والتفريغ المبكر. على الرغم من أن جميع أدوية التخدير عن طريق الاستنشاق تشترك في صورة دوائية مماثلة ، فقد تم استبدال الهالوثان والأيزوفلورين بواسطة سيفوفلوران وديسفلوران الأقل قابلية للذوبان ، مما أدى إلى وقت تعافي أكثر سلاسة. أظهرت الدراسات التي أجريت على مرضى الأطفال أعلى مضاعفات ما بعد الجراحةبعد استنشاق سيفوفلوران من الهالوثان. تعتبر الإدارة الواحدة من البروبوفول 1 مجم / كجم في نهاية الجراحة وسيلة فعالة لمنع الانفعالات بعد التخدير باستخدام سيفوفلوران عند الأطفال دون تأخير الخروج من المستشفى.

يستخدم سيفوفلوران على نطاق واسع لتحريض الاستنشاق في العيادات الخارجية لأنه لا يحتوي على رائحة نفاذة للهالوثان ويوفر فترة تعافي أكثر سلاسة. ومع ذلك ، فإن استخدام ديسفلوران للحفاظ على التخدير يؤدي إلى استيقاظ أسرع مقارنة بالسيفوفلوران وأي مخدر آخر. ومع ذلك ، فإن الانتعاش من التخدير باستخدام سيفوفلوران أو البروبوفول يكاد يكون مماثلاً لمادة ديسفلوران. بالمقارنة مع التخدير الاستنشاقي ، فإن ميزة التخدير بالبروبوفول هي انخفاض مخاطر PONV.

مبكر دراسات مقارنةتم إجراء البروبوفول ، والسيفوفلوران ، والديفلوران قبل إدخال مفهوم المسار السريع ، والذي يتضمن المسكنات المتعددة الوسائط والعلاج المضاد للقىء. بسبب قابلية ذوبان الأنسجة المنخفضة للغاية ، يتميز ديسفلوران بأسرع انتعاش ، معرفي و وظائف نفسية حركية. المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة لديهم أوقات استيقاظ وتعافي أقصر بشكل ملحوظ مع ديسفلوران مقارنة بالبروبوفول. بالإضافة إلى ذلك ، في فترة ما بعد الجراحة المبكرة ، يحافظ المرضى بعد التخدير باستخدام ديسفلوران بشكل أفضل على التوازن في وضع الوقوف أكثر من التخدير باستخدام البروبوفول. يمكن أن يسبب Desflurane بتركيزات عالية تحفيزًا كبيرًا للجهاز العصبي اللاإرادي ، وجهازه راءحة قويةلا يسمح بالاستخدام الروتيني له للتخدير التحريضي. على العكس من ذلك ، فإن سيفوفلوران لا يهيج الجهاز التنفسي ، مما يجعل هذا الدواء بديلًا مناسبًا للبروبوفول لتحريض التخدير لدى كل من البالغين والأطفال. في المرضى المسنين ، يوفر الحث باستخدام سيفوفلوران ديناميكا دموية أكثر ثباتًا مقارنة بالبروبوفول.

يؤدي استنشاق التخدير إلى ظهور القيء في فترة ما بعد الجراحة المبكرة في عدد أكبر من الحالات ، مقارنة بطرق التخدير حيث يتم استخدام البروبوفول. ومع ذلك ، لا يوجد فرق في حدوث القيء في فترة الشفاء المتأخرة ، حيث أن تأخر PONV هو الأكثر شيوعًا بسبب المسكنات الأفيونية عن طريق الفم. من حيث التوفير في التكلفة ، فإن الحفاظ على التخدير باستخدام التخدير عن طريق الاستنشاق أكثر فائدة مقارنة باستخدام البروبوفول والمسكنات الأفيونية. يقلل استخدام أكسيد النيتروز كعامل مساعد في التخدير الخارجي بشكل كبير من الحاجة إلى التخدير الوريدي والاستنشاق ، وكذلك المسكنات الأفيونية أثناء التخدير.

غالبًا ما تُعطى المسكنات الأفيونية أثناء التخدير لقمع استجابة الجهاز العصبي اللاإرادي للتنبيب الرغامي والتحفيز الجراحي. تقلل المواد الأفيونية أيضًا من الحاجة إلى المهدئات والمخدرات الاستنشاقية ، وبالتالي تقلل من وقت الشفاء. تقلل المسكنات الأفيونية القوية من النشاط الحركي غير المنضبط والألم على طول الوريد مع إدخال الميثوهيكسيتال والإيتوميديت والبروبوفول. يقلل الفنتانيل من عدم انتظام دقات القلب ، والذي يتم ملاحظته أحيانًا مع ديسفلوران ، ويقلل من درجة الإثارة بعد التخدير باستخدام سيفوفلوران.

تعمل الجرعات الصغيرة من المسكنات الأفيونية القوية على إضعاف استجابة القلب والأوعية الدموية لتنظير الحنجرة والتنبيب وشق الجلد. هذه الأدوية هي مساعد جيد لاستنشاق التخدير أثناء المداومة على التخدير. بالمقارنة مع التخدير عن طريق الاستنشاق ، فإن الاستخدام الإضافي للفنتانيل أو أحد نظائره الأحدث يحسن الظروف أثناء العملية ويوفر إيقاظًا أسرع بعد التخدير. عند مقارنة حقن السوفنتانيل والفنتانيل ، بالاشتراك مع أكسيد النيتروز ، للحفاظ على التخدير ، أدى استخدام دواء أقوى إلى انخفاض في الغثيان وشدة الألم في فترة ما بعد الجراحة. نظرًا لأن الفنتانيل له بداية أسرع ومدة تأثير أقصر من الفنتانيل ، فإن الاستيقاظ والانتعاش النفسي الحركي يكون أسرع مع الفنتانيل. يُعتقد أيضًا أن خطر الإصابة بالغثيان بعد استخدام الفنتانيل أقل مما هو عليه بعد استخدام جرعات متساوية الجهد من الفنتانيل والسوفنتانيل.

الريميفنتانيل هو مسكن أفيوني قصير للغاية ذو فاعلية مماثلة لتلك الموجودة في الفنتانيل ولكن بمدة تأثير أقصر مثل يتم استقلابه بسرعة عن طريق إسترات الأنسجة غير النوعية. في سياق عملية التمثيل الغذائي ، يتم تحقيق التخلص السريع من الدواء ، مع عمر نصف من 8-10 دقائق ونصف عمر حساس للسياق من 4 دقائق ، بغض النظر عن مدة التسريب. بالمقارنة ، يمتلك الفنتانيل نصف عمر حساس للسياق يبلغ 58 دقيقة ، ومدة العمل تعتمد على حجم توزيعه الصغير أكثر من الاعتماد على التمثيل الغذائي. يعتبر الريميفنتانيل كمكون من مكونات TBA أكثر فعالية من الفنتانيل في قمع استجابة الجهاز العصبي اللاإرادي وتوفير إيقاظ أسرع بعد التخدير. ومع ذلك ، قد تطول فترة التعافي نتيجة عدم كفاية التسكين بعد العملية الجراحية. لقد ثبت أن الجمع بين أدوية التخدير الاستنشاقية الأقل قابلية للذوبان مع جرعة منخفضة من حقن الريميفنتانيل يقلل من استهلاك التخدير وبالتالي يعزز الاستيقاظ بشكل أسرع بعد التخدير. بالإضافة إلى ذلك ، في إجراءات العيادات الخارجية بالمنظار ، يكون إعطاء ريميفنتانيل بلعة أكثر فعالية في قمع استجابة الدورة الدموية لتنظير الحنجرة والتنبيب الرغامي من جرعة الفنتانيل القياسية. جرعات صغيرة من الريميفنتانيل تجعل إدخال القناع الحنجري أسهل. ومع ذلك ، فإن تكلفة التخدير العام باستخدام الريميفنتانيل أعلى من تكلفة الفنتانيل أو الفنتانيل ما لم يتم تقليل الإنفاق المفرط على العقاقير غير المتعمدة.

كما تم استخدام المورفين والهيدرومورفون والتوكسيمورفون والميبيريدين للتخدير المتنقل. ومع ذلك ، فإن هذه المواد الأفيونية الكلاسيكية أقل شيوعًا من المسكنات الأفيونية الأكثر قوة وسريعة المفعول وقصيرة المفعول. يزيد استخدام المورفين وأدوية هذه السلسلة في العيادات الخارجية من الغثيان. عند مقارنة المورفين والفنتانيل بعد الجراحة الخارجية ، تبين أن المرضى الذين عولجوا بالفنتانيل يعانون من آلام أكثر بعد الجراحة ، مما أدى إلى زيادة استخدام المسكنات الفموية. ومع ذلك ، كان استخدام المورفين مصحوبًا بزيادة في الغثيان والقيء.

تتفوق مضادات مستقبلات الأفيون نظريًا على المواد الأفيونية القوية عند استخدامها أثناء التخدير العام في تقليل مخاطر الإصابة بالاكتئاب التنفسي الحاد. لسوء الحظ ، هناك تأثير "سقف" فيما يتعلق بنشاطهم المسكن. يوفر استخدام الديوسين أثناء الجراحة مقارنة بالفنتانيل تسكينًا أطول بعد الجراحة ، ولكنه يزيد من حدوث الغثيان بعد الجراحة ويؤخر التفريغ بعد التخدير في العيادة الخارجية. عند مقارنة الفنتانيل والنالبوفين أثناء الجراحة في العيادات الخارجية ، تبين أن هذا الأخير يسبب أحلامًا غير سارة أثناء الجراحة ، وأكثر من ذلك. مستوى عالالقلق بعد الجراحة والنعاس والغثيان.

مرخيات العضلات.

لا تتطلب العديد من جراحات العيادات الخارجية السطحية استخدام مرخيات العضلات. ومع ذلك ، فهي تستخدم على نطاق واسع أثناء الجراحة بالمنظار وجراحة العيون وجراحة الأنف والأذن والحنجرة وفي وضعية الانبطاح للمريض. عند استخدام مزيج من الريميفنتانيل والبروبوفول لتحريض التخدير ، يمكن إجراء التنبيب الرغامي غالبًا دون استخدام مرخيات العضلات. ومع ذلك ، لا يزال استخدام مرخيات العضلات على نطاق واسع لتنبيب القصبة الهوائية ولتحسين الظروف الجراحية ، مما يقلل من الحاجة إلى التخدير والمسكنات.

يستخدم Succinylcholine على نطاق واسع في التنبيب الرغامي في العيادات الخارجية. له تأثير سريع ومدة تأثير قصيرة ، مما يجعل من الممكن رفض استخدام المضادات. قبل إدخال مرخيات العضلات قصيرة ومتوسطة المفعول ، كان تسريب السكسينيل كولين هو الأسلوب الأكثر شيوعًا لاسترخاء العضلات في جراحة المناظير المتنقلة. يمكن أن يسبب السكسينيل كولين ألم عضليفي فترة ما بعد الجراحة ، ومع ذلك ، فإن استخدام الميفاكوريوم والفيكورونيوم كبديل لم يقلل من تواتر وشدة الألم العضلي في المرضى بعد العمليات بالمنظار في العيادات الخارجية. فشل إعطاء جرعات صغيرة من الروكورونيوم قبل السكسينيل كولين أيضًا في تقليل حدوث وشدة الألم العضلي بعد الجراحة ، ولا ينصح باستخدام هذه التقنية ، حيث قد يعاني المرضى من إحساس مزعج بضعف العضلات حتى لحظة فقدان الوعي.

يصاحب استخدام مرخيات العضلات "القصيرة" غير المزيلة للاستقطاب انتعاش تلقائي للتوصيل العصبي العضلي حتى بعد تدخلات قصيرة نسبيًا. تبلغ مدة عمل جرعة التنبيب من الميفاكوريوم ضعف مدة تأثير السكسينيل كولين ، لكن استعادة النشاط العصبي العضلي التلقائي يكون أسرع بكثير مما يحدث بعد أتراكوريوم أو فيكورونيوم أو روكورونيوم. تتضمن تقنية التخدير الفعالة من حيث التكلفة استخدام السكسينيل كولين للتنبيب الرغامي وإعطاء جرعات منخفضة من الميفاكوريوم للحفاظ على الإحصار العصبي العضلي ، مما يقلل من الحاجة إلى إزالة الكولين بعد عمليات قصيرة بالمنظار. يسمح توافر سوغاماديكس ، وهو مشتق جديد من سيكلودكسترين ، بعكس الكتلة العميقة عند استخدام مرخيات العضلات الستيرويدية. يعيد Suggamadex النشاط العصبي العضلي بسرعة أكبر بكثير وفعالية بعد استخدام rocuronium من التركيبات القياسية لإزالة الكارثة: edrophonium-atropine و neostigmine-glycopyrrolate.

الأدوية المضادة.

قد تكون المضادات الدوائية مفيدة في تسريع عملية الشفاء بعد التخدير الإسعافي. ومع ذلك ، غالبًا ما تسبب المضادات آثارًا جانبية غير مرغوب فيها. إذا كانت مدة عمل المضاد أقصر من مدة عمل الناهض ، فعندئذٍ خلال فترة نقاههقد يعيد تطوير تأثير الأدوية الناهضة. قد تمثل هذه الظاهرة مشكلة في العيادات الخارجية ، مثل غالبًا ما يتم إخراجهم إلى المنزل في غضون ساعتين من الجراحة.

يمكن تخفيف تصلب العضلات وتثبيط الجهاز التنفسي الناجم عن المواد الأفيونية عن طريق الإعطاء المتكرر لجرعات منخفضة من النالوكسون. ومع ذلك ، فإن النالوكسون له آثاره الجانبية الخاصة ، لذلك يوصى بمعايرة المواد الأفيونية بعناية أثناء الجراحة لتحقيق التأثير المطلوب لتجنب الحاجة إلى مضادات. تقضي الجرعات الصغيرة من السكسينيل كولين بشكل فعال على تصلب العضلات الناجم عن المواد الأفيونية دون التأثير على جودة التسكين.

يتم التخلص من التأثير المركزي للبنزوديازيبينات بسرعة بواسطة فلومازينيل. على الرغم من حقيقة أن فلومازينيل هو أحد مضادات مستقبلات البنزوديازيبين ، إلا أن استخدامه يؤدي أيضًا إلى ظهور آثار جانبية. كما هو الحال مع المواد الأفيونية ، من المرجح أن تكون المعايرة الدقيقة للبنزوديازيبينات أكثر فعالية بدلاً من استخدام فلومازينيل لعكس التأثيرات المركزية. نظرًا لحقيقة أن عمر النصف للفلومازينيل أقصر من معظم ناهضات مستقبلات البنزوديازيبين ، يمكن أن تتطور إعادة التخدير في وقت مبكر بعد 1-2 ساعة من استخدامه.

تقشير الجلد بعد استخدام مرخيات العضلات مدة متوسطةعادة ما يتم تنفيذ الإجراء في نهاية العملية باستخدام نيوستيجمين أو إيدروفونيوم بالاشتراك مع دواء مضاد للكولين. تشير دراسات مختلفة إلى أن جرعة أدوية إزالة الكارثة تؤثر على حدوث PONV في العيادات الخارجية. مقارنة بالمرضى الذين لم يخضعوا لعملية نزع الصبغة ، أدى إعطاء نيوستيجمين / جليكوبيرولات إلى زيادة في PONV في فترة ما بعد الجراحة المبكرة. يمكن أن يحمل استخدام الميفاكوريوم للحفاظ على الاسترخاء مزايا معينة ، لأن. مع المعايرة المناسبة للدواء ، نادرًا ما يكون نزع الكرامة ضروريًا. يسمح لك Suggamadex بعكس مفعول مرخيات العضلات الستيرويدية غير المزيلة للاستقطاب دون تطوير تأثيرات جانبية مضادة للكولين. سيسمح استخدام هذا الدواء بنزع الأنبوب في وقت مبكر بعد الجراحة بالمنظار.

خصائص مرضى الأطفال

يحتاج الأطفال العصيان والخائفون والمتخلفون عقليًا إلى التخدير قبل نقلهم إلى غرفة العمليات. نظرًا لحقيقة أن الأطفال يخافون من الإبر ، فإن المعالجة المسبقة عن طريق الفم والمستقيم أكثر شيوعًا. يظل الميدازولام أكثر مزيلات القلق شيوعًا للتخدير عند الأطفال في العيادات الخارجية. بعد تناوله عن طريق الفم ، يمكن نقل الأطفال إلى غرفة العمليات في وقت مبكر يصل إلى 30 دقيقة ، والجرعة البالغة 0.250.75 مجم / كجم لا تؤخر التفريغ بعد تدخلات قصيرة في العيادة الخارجية. قد يؤدي إعطاء المستقيم من 20-30 مجم / كجم من ميثوهكسيتال كدواء تمهيدي قبل التخدير عن طريق الاستنشاق إلى إطالة فترة الشفاء. إعطاء المستقيم 6 مجم / كجم من الإيتوميديت أو 5-10 مجم / كجم من الكيتامين في عمليات العيادات الخارجيةفي الأطفال ، فإنه يوفر بداية سريعة للنوم ، دون اكتئاب الجهاز التنفسي وديناميكا الدم. في الأطفال الذين لا يهدأون ، والأطفال الذين يعانون من التخلف العقلي ، فإن إعطاء 2-4 ملغم / كغم من الكيتامين في العضل أمر شديد للغاية منهجية فعالةالتخدير التعريفي. ومع ذلك ، فإن استخدام جرعات أعلى قبل التخدير عن طريق الاستنشاق قد يؤخر التفريغ.

أصبح وجود الوالدين أثناء تحريض التخدير أكثر شيوعًا. أظهر مسح غير رسمي أن 50 ٪ من أطباء تخدير الأطفال يمارسون هذا النهج. إذا قام الآباء بتهدئة أنفسهم وشجعوا الطفل ، فإن عدد الأطفال الذين يبكون قبل وأثناء تحريض التخدير ينخفض ​​بشكل كبير. يجب إبلاغ الوالدين بعناية بما قد يحدث في غرفة العمليات وأن يكونوا مستعدين للمغادرة فورًا بناءً على طلب طبيب التخدير. يمكن أن يؤدي وجود الوالدين القلقين والهستيريين بشكل مفرط أثناء تحريض التخدير إلى زيادة قلق الطفل ، ويجب تجنب مثل هذه المواقف.

التخدير الناحي

للتخدير الناحي في العيادات الخارجية عدد من المزايا. بالإضافة إلى حقيقة أن المجال الجراحي فقط هو الذي يتم تخديره ، يتم أيضًا تقليل حدوث الآثار الجانبية في فترة ما بعد الجراحة. يتمتع التخدير الناحي بالمقارنة مع التخدير العام بعدد من المزايا من حيث سرعة فترة الشفاء المبكر ، ومع ذلك ، وفقًا للبيانات الحديثة ، لا يؤثر على النتائج طويلة المدى للعلاج الجراحي للمرضى الخارجيين. من ناحية أخرى ، يقلل التخدير الموضعي من الحاجة إليه الرعاية التمريضيةإذا كان يوفر تسكينًا أكثر فعالية في فترة ما بعد الجراحة المبكرة. مع انخفاض مخاطر الآثار الجانبية وأوقات التعافي الأكثر سلاسة ، قد تكون تقنيات التخدير الموضعي البسيطة أكثر فعالية من حيث التكلفة من التخدير العام والتخدير النخاعي / فوق الجافية. سيؤدي الاختيار المناسب للمرضى ، بالإضافة إلى الالتزام والمهارات السريرية للموظفين ، إلى توسيع نطاق العمليات التي يتم إجراؤها تحت التخدير الموضعي في المستقبل. في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، يكون خطر فشل الحصار ومضاعفاته أعلى ، ومع ذلك ، فإن استخدام تقنيات الموجات فوق الصوتية قد يحسن الأداء في هذه المجموعة من المرضى. آخر عامل مهم تطبيق ناجحالتخدير الموضعي في جراحة العيادات الخارجية هو وجود ما قبل الجراحة ، حيث يتم إجراء الحصار قبل نقل المريض إلى غرفة العمليات.

التخدير الشوكي.

ربما يكون التخدير النخاعي أبسط طريقة وأكثرها موثوقية للتخدير الموضعي. لسوء الحظ ، عندما يتم استخدام إحصار تحت العنكبوتية في العيادة الخارجية ، يكون حدوث الآثار الجانبية مرتفعًا بشكل مدهش وتطول فترة الشفاء المبكر. الآثار الجانبية الأكثر وضوحا في التخدير الشوكيفي ممارسة العيادات الخارجية ناتجة عن تأثير الكتلة المتبقية على الوظائف الحركية والحسية والمتعاطفة. يقلل الكتلة المتبقية من قدرة المريض على التحرك بشكل مستقل ، مما يؤدي إلى:

دوخة؛

احتباس البول؛

نقص التنسيق.

يمكن تقليل مخاطر الصداع التالي للثقب باستخدام 25 جرامًا من إبر نقطة القلم الرصاص ، ولكن يزداد عدد حالات فشل الكتلة. بالمقارنة مع التخدير العام ، فإن حصار العمود الفقري باستخدام جرعات منخفضة من التخدير الموضعي قصير المفعول يزيد من حدوث آلام الظهر.

في التخدير العصبي في جراحة العيادات الخارجية ، من المهم جدًا اختيار التركيبة الأنسب من التخدير الموضعي والمواد المساعدة لتجنب التأثير المطول للمخدر الموضعي ، مما قد يؤثر سلبًا على استعداد المريض للخروج. يقلل استخدام الفنتانيل بدلاً من الإبينفرين كمساعد للتخدير تحت العنكبوتية من خطر احتباس البول ويسرع من الإفرازات. ومع ذلك ، فإن استخدام المواد الأفيونية يزيد من حدوث حكة في الجلدوسلبيات. بالمقارنة مع الجرعات المعتادة من التخدير الموضعي للتخدير النخاعي ، فإن استخدام ما يسمى بالجرعات المصغرة مع مسكن أفيوني قوي يؤدي إلى استعادة أسرع للوظائف الحسية والحركية. وقت الشفاء بعد التخدير النخاعي بجرعات صغيرة من الليدوكائين والفنتانيل أثناء تنظير الركبة يمكن مقارنته مع ذلك بعد التخدير المرصود. في عمليات أمراض النساء بالمنظار في العيادات الخارجية ، تتمتع هذه التقنية المدمجة ، بالمقارنة مع التخدير النخاعي التقليدي والتخدير العام ، بعدد من المزايا المهمة ، حيث توفر ديناميكا الدم المستقرة والتعافي السريع.

ومع ذلك ، في جراحة أسفل البطن ، قد تكون الحالات الجراحية غير كافية ، وتزيد المواد الأفيونية داخل القراب من خطر الآثار الجانبية بعد الجراحة.

يُفضل التخدير الموضعي قصير المفعول على بوبيفاكايين أو روبيفاكين أو تتراكائين لضمان التعافي السريع. ومع ذلك ، لا يزال استخدام الليدوكائين مثيرًا للجدل نظرًا لوجود خطر الإصابة بأعراض اعتلال الأعصاب العابرة بعد تناوله. لذلك ، يوصى باستخدام ليدوكائين متساوي الضغط بمفرده أو جرعات صغيرة من ليدوكائين خافض الضغط مع الفنتانيل أو سوفنتانيل. تكون الحكة بعد إعطاء الفنتانيل داخل القراب أكثر وضوحًا مع الاستخدام المشترك للبروكايين مقارنة مع الليدوكائين أو بوبيفاكين. ومع ذلك ، فإن إعطاء 0.625 مجم دروبيريدول أو 4 مجم نالبوفين في الوريد يقلل من هذه الآثار الجانبية. بسبب انتعاش طويليشار إلى التخدير النخاعي مع بوبيفاكايين أو روبيفاكائين فقط لتدخلات العيادات الخارجية التي تزيد مدتها عن ساعتين.وفقًا لكورهونين ، بالنسبة للتدخلات الأطول ، كان وقت الشفاء بعد التخدير النخاعي بوبيفاكين عالي الضغط يضاهي ذلك بعد التخدير الرغامي العام. بالمقارنة مع بوبيفاكين ، يتم تقصير مدة الحصار الحسي بعد استخدام الروبيفاكين بمقدار الثلث ، وحصار المحرك بمقدار النصف. يسبب الروبيفاكين عالي الضغط بداية تسكين أسرع من المسكنات متساوية الضغط. يجب على مرضى العيادات الخارجية استعادة وظائفهم الحركية بالكامل قبل الخروج من المنزل. مع استعادة الوظيفة الحركية بالكامل ، من غير المحتمل أن يؤدي الحصار الودي المتبقي وانخفاض ضغط الدم الانتصابي إلى مشاكل في تنشيط المريض. ومع ذلك ، في غضون 150-180 دقيقة بعد التخدير النخاعي ، قد يعاني المرضى من مشاكل في التنسيق.

التخدير فوق الجافية.

يعتبر التخدير فوق الجافية أكثر تعقيدًا من الناحية الفنية وله تأثير أبطأ. كما أن خطر الحقن داخل الأوعية الدموية والحقن النخاعي للمخدر الموضعي وتطوير كتلة حسية غير مكتملة أعلى أيضًا مقارنة بالتخدير النخاعي. مع 3 ٪ 2-كلوروبروكائين لجراحة الركبة المتنقلة ، فإن وقت التفريغ بعد التخدير فوق الجافية يمكن مقارنته بعد التخدير النخاعي باستخدام جرعة منخفضة من الليدوكائين ، وغياب الصداع اللاحق للثقب والأعراض العصبية العابرة. ميزة أخرى هي القدرة على إطالة التخدير عن طريق إدخال قسطرة. يرتبط استخدام مخدر موضعي قصير المفعول للتخدير فوق الجافية المتنقل بارتفاع مخاطر الإصابة بألم الظهر بسبب تشنج العضلات الناجم عن المواد الحافظة. ومع ذلك ، لا تحتوي المحاليل الحديثة على مادة حافظة ، ووقت التفريغ بعد إحصار فوق الجافية مماثل لما بعد التخدير العام. يتم تسريع التفريغ المنزلي بعد تنظير مفصل الركبة مع إعطاء 3٪ 2-كلوروبروكائين فوق الجافية بساعة واحدة مقارنة بـ 1.5٪ ليدوكائين. إن استخدام 3 ٪ 2-كلوروبروكين غير المحفوظة للإعطاء تحت العنكبوتية للتدخلات القصيرة للمرضى الخارجيين له أيضًا مزايا أكثر من الليدوكائين. يتيح لك استخدام التخدير النخاعي فوق الجافية الجمع بين موثوقية التخدير النخاعي ومرونة التخدير فوق الجافية لفترات طويلة. يوفر إدخال جرعة أولية صغيرة في الفضاء داخل القراب بداية سريعة للعمل ، ويقلل من الآثار الجانبية ويسرع التعافي من الحصار الحسي الحركي. إذا لزم الأمر ، يمكن استخدام قسطرة فوق الجافية لإطالة الكتلة بعد زوال تأثير التخدير النخاعي.

يمكن تحقيق نفس المستوى من التسكين بعد العملية الجراحية مع كل من تركيب قسطرة حول العصب والتخدير فوق الجافية. يتحدث خطر حدوث مضاعفات مميزة للحصار فوق الجافية لصالح استخدام كتل الأعصاب الطرفية لفترات طويلة في العمليات على الأطراف السفلية في العيادات الخارجية. عند العمل على برنامج علاجي تقليدي ، فإن استخدام التخدير فوق الجافية لعمليات تنظير البطن الكبيرة يساهم فقط في التعافي السريع لوظيفة الأمعاء. من المرجح أن تؤدي التطورات الحديثة في الجراحة المتعلقة بتنشيط المريض وتوافر مضادات مستقبلات الأفيون المحيطية إلى تقليل أهمية المسكنات فوق الجافية في فترة ما بعد الجراحة.

التخدير الموضعي في الوريد

التخدير الموضعي في الوريد بمحلول ليدوكائين 0.5٪ هو أسلوب بسيط وموثوق لجراحة الأطراف القصيرة والسطحية. هناك تقارير تفيد بأن التخدير الموضعي في الوريد لجراحة اليد أكثر فعالية من حيث التكلفة من التخدير العام. يوفر Ropivacaine مسكنًا أطول بعد إزالة الكفة من الليدوكائين. تعمل إضافة العديد من المواد المساعدة إلى محلول التخدير الموضعي في الوريد على تحسين جودة التسكين ، أثناء الجراحة وبعدها.

حصار الأعصاب المحيطية

إذا كان التخدير الأعمق والأطول مطلوبًا لجراحة الأطراف العلوية أو السفلية للمرضى الخارجيين ، فقد يكون من المفيد جدًا استخدام إحصار الضفيرة العضدية أو إحصار العصب الفخذي والوركي / المأبضي. كعامل مساعد للتخدير العام ، تعمل كتل الأعصاب الطرفية ، على عكس التخدير بالارتشاح ، على تحسين التسكين بعد التفريغ وتقليل الآثار الجانبية الناجمة عن المواد الأفيونية ، مما يسهل التعافي المبكر.

يمكن أن تكون الكتلة 3 في 1 التي يتم إجراؤها باستخدام تقنية حول الأوعية الدموية مفيدة في تنظير الركبة المتنقل وإصلاح الرباط الصليبي الأمامي لأنها توفر تسكينًا ممتازًا بعد الجراحة. كما أن إحصار العصب الفخذي بنسبة 0.25٪ أو 0.5٪ بوبيفاكائين يحسن التسكين بعد العملية الجراحية بعد إصلاح الرباط الصليبي الأمامي بالمنظار. في جراحة الركبة بالمنظار ، يسمح استخدام الموجات فوق الصوتية بإغلاق موثوق للعصب تحت الرضفة ، على الرغم من أن الحصار المصاحب للعصب الصافن للساق قد يتطور.

يعد حصار العصب في الكاحل أيضًا وسيلة فعالة لتخفيف الألم أثناء جراحة القدم. ومع ذلك ، فإن هذا الحصار يتطلب عدة حقن ، وهو أمر غير مريح للمريض. في المقابل ، فإن كتلة الحفرة المأبضية سهلة الأداء وتوفر تسكينًا ممتازًا بعد جراحة القدم والكاحل. علاوة على ذلك ، يمكن زيادة مدة الحصار عن طريق حقن مخدر موضعي. يمكن استخدام تقنيات مع التخدير الموضعي حول العصب لفترات طويلة في المنزل بعد الخروج من المستشفى. تم تأكيد الآثار المفيدة لهذه التقنيات من خلال دراسة حديثة متعددة المراكز تحقق في استخدام التسريب حول العصب لفترات طويلة يتحكم فيه المريض كبديل للتسكين الوريدي الذي يتحكم فيه المريض. أكد تحليل تلوي آخر أيضًا فوائد استخدام القسطرة المحيطية المجاورة للعظام فوق المسكنات الأفيونية لإجراءات الأطراف المؤلمة. يعمل إحصار العصب المحيطي كطريقة رئيسية للتسكين على تسريع التفريغ وتحسين تخفيف الألم وتقليل الحاجة إلى المسكنات الأفيونية. كما أنها تزيد من رضا المرضى وتزيد من قدرتهم على الحركة وتقلل من الآثار الجانبية في العمليات على:

• مفصل الركبة

  في منطقة الشرج وفتق الفتق.

على سبيل المثال ، بالمقارنة مع التخدير العام ، فإن إحصار العصب الفرجي لاستئصال البواسير يحسن التسكين بعد العملية الجراحية ، ويقلل من الإقامة في المستشفى ، ويسمح بالعودة بشكل أسرع إلى الأنشطة المنزلية العادية. ليس من المستغرب أن كتل الأعصاب الطرفية الطويلة أصبحت شائعة بشكل متزايد بسبب الألم عمليات تقويم العظام. يمكن أن يوفر استخدام المضخات غير الإلكترونية التي تستخدم لمرة واحدة عددًا من المزايا على المضخات الميكانيكية في وضع الإسعاف. تُستخدم تقنيات التخدير الموضعي التي يتحكم فيها المريض أيضًا بشكل فعال لتخفيف الآلام بعد الجراحة في المنزل بعد جراحات تكبير الثدي واليد.

التقنيات الشائعة الأخرى هي كتل الضفيرة العنقية السطحية والعميقة ، والتي تقلل الألم والحاجة إلى المواد الأفيونية بعد الجراحة. الغدة الدرقية. عند مقارنة التخدير الوريدي الموضعي والتخدير العام في عمليات الرسغ متلازمة النفقلقد ثبت أن كتل المعصم البعيدة أكثر اقتصادا مثل توفير ديناميكا دم أكثر ثباتًا أثناء الجراحة ، وتقليل عدد الآثار الجانبية بعد الجراحة ولا تتداخل مع التفريغ المبكر. يمكن استخدام الحصار المجاور للفقرات للأعصاب الجسدية كبديل للكتل اللفائفي اللغوي الخفيف في إصلاح الفتق الإربي. ومع ذلك ، فإن تنفيذ الحصار يستغرق وقتًا ويتطلب مهارة. بالإضافة إلى ذلك ، هناك خطر حدوث مضاعفات خطيرة مثل استرواح الصدر. كل هذا يلقي بظلال من الشك على استخدام الحصار المجاور للفقرات في هذه العمليات.

في ممارسة طب الأطفال ، يمكن إجراء إحصار العصب المحيطي مباشرة بعد التخدير ، مما يقلل الحاجة إلى التخدير ويوفر تسكينًا بعد الجراحة. من الناحية التاريخية ، كان الحصار الذيلي هو الأسلوب الأكثر شيوعًا لتخفيف الآلام بعد الجراحة عند الأطفال بعد العمليات في أسفل البطن والمنطقة حول الشرج والأطراف السفلية. ومع ذلك ، فإن هذه الكتلة المحورية المركزية مرتبطة بمزيد من الآثار الجانبية ووقت أطول للشفاء من كتل الأعصاب الطرفية البسيطة. تشمل الكتل المستخدمة بشكل شائع في ممارسة طب الأطفال كتل العصب الحرقفي واللفائفي المعدي لتقليل الألم بعد بضع الفتق ، وكتل حلقة القضيب الظهرية وتحت الجلد لتخفيف الألم بعد الختان. يقلل استخدام الموجات فوق الصوتية لتجمعات العصب الحرقفي واللفائفي المعدي بشكل كبير من كمية التخدير المعطى ، مما يقلل من الحاجة إلى المسكنات الأفيونية أثناء الجراحة وبعدها. ومن المثير للاهتمام ، بالنسبة لإدارة الألم بعد إصلاح الفتق الإربي ، أن تسلل الجرح بمحلول مخدر موضعي قد يكون فعالًا مثل التخدير الذلي أو الإحصار اللفائفي. تشير دراسات أخرى إلى أن الإعطاء الجهازي لـ 1 مجم / كجم من كيتورولاك مع تسلل الجرح فعال مثل الحصار الذيلي ولكنه ينتج عنه آثار جانبية أقل. يعد تطبيق مرهم ليدوكائين لتسكين الآلام بعد الختان بديلاً بسيطًا وفعالًا لتجمعات الأعصاب الطرفية والمسكنات الأفيونية.

تسلل تخدير موضعي

من بين جميع تقنيات التخدير المقبولة لمرضى العيادات الخارجية ، التسلل مجال التشغيلمحلول التخدير الموضعي المخفف هو أبسط وأسلم طريقة لتقليل آلام ما بعد الجراحة والحاجة إلى المسكنات الأفيونية. يجب أن يكون تسلل الجرح الجراحي أحد مكونات التخدير في جميع تقنيات التخدير في العيادات الخارجية. يتم إجراء تدخلات المسالك البولية في العيادات الخارجية باستخدام التخدير الموضعي مما يقلل بشكل كبير من التكلفة الإجمالية للعلاج الجراحي. يمكن أن يوفر التخدير الارتشاحي الموضعي مسكنًا مناسبًا للتدخلات السطحية ، ولكن هذه التقنية قليلة الاستخدام للغاية في الممارسة السريرية. بالمقارنة مع التخدير النخاعي ، فإن استخدام التخدير الموضعي مع التخدير في التدخلات الشرجية يقلل من طول فترة الاستشفاء وتكاليف العلاج والآثار الجانبية. يعمل التهدئة / التسكين في الوريد ، بالإضافة إلى التخدير بالارتشاح ، على تحسين راحة المريض ، خاصة في الحالات التي يكون فيها التخدير غير فعال بما فيه الكفاية. ومع ذلك ، فإن استخدام المواد المساعدة عن طريق الوريد قد يزيد من عدد الآثار الجانبية.

الآثار الإيجابية لتسلل الجرح مع محاليل التخدير الموضعي بعد التدخلات الغازية الكبرى ليست مفهومة بالكامل. على الرغم من قلة الأدلة على أن المسكنات الوقائية تقلل من خطر استمرار الألم ، هذه التقنيةيقلل من الحاجة إلى المواد الأفيونية أثناء الجراحة وبعدها ويقلل من عدد الآثار الجانبية التي تسببها المواد الأفيونية. في العديد من الدراسات ، عندما تم اختراق الجرح الجراحي بمحلول التخدير الموضعي ، تم إثبات جودة أعلى من التسكين ، وزيادة رضا المريض ، وتقليل PONV ومدة الاستشفاء. على سبيل المثال ، في المرضى الذين يتلقون تسريبًا مستمرًا من بوبيفاكين في منطقة الجرح الجراحي ، لا تتحسن جودة تسكين الآلام فحسب ، بل تظهر أيضًا إمكانية التنشيط المبكر. يؤدي تسلل المخدر الموضعي إلى مواقع المنافذ وسرير المرارة إلى تحسين التسكين بعد الجراحة بعد استئصال المرارة بالمنظار. يقلل التخدير بالارتشاح ، مقارنة بالتخدير العصبي والعام ، من خطر احتباس البول بعد الجراحة بعد الجراحة الشرجية وإصلاح الفتق الإربي. يمكن استخدام مزيج من التخدير بالتسلل والحصار الوربي لتفتيت الحصوات. للعمليات التي تتم تحت تخدير الارتشاحأو الحصار ، مهم جدًا الاختيار الصحيحمرضى. عند استخدام التخدير الموضعي كطريقة رئيسية للتخدير ، يتم تقصير إقامة المريض في قسم خروج التخدير ، مما يقلل من تكلفة العلاج. إن إعطاء مخدر موضعي إضافي أثناء التخدير العام أو التخدير النخاعي يقلل الألم في موقع الشق بعد التفريغ.

بدل التخدير المرصود

أصبح الجمع بين التخدير الموضعي و / أو كتل الأعصاب الطرفية مع الأدوية المهدئة أو المسكنة الوريدية شائعًا جدًا في جراحة العيادات الخارجية وغالبًا ما يشار إليها باسم إدارة التخدير المراقبة.

بالمقارنة مع التخدير داخل القصبة الهوائية والتخدير العصبي المركزي للعمليات السطحية ، فإن تقنية MAP تعزز التعافي بشكل أسرع في العيادات الخارجية. لتقليل مخاطر الآثار الجانبية والمضاعفات ، يوصى باستخدام أبسط طريقة تخدير موضعي توفر تسكينًا مناسبًا للألم. هذه التقنيات ، التي تستخدم التخدير الموضعي ، هي أيضًا الأكثر اقتصادا في جراحة العيادات الخارجية.

الهدف الرئيسي لخطة عمل البحر المتوسط ​​هو ضمان راحة وسلامة ورضا المريض أثناء الجراحة. يستخدم المصطلح MAP عندما يراقب طبيب التخدير مريض يخضع لعملية تخدير موضعي أو يصف مواد مساعدة أثناء الإجراءات التشخيصية أو العلاجية. وفقًا لـ ASA ، فإن MAP هو توفير رعاية تخدير محددة لمريض يخضع لعملية جراحية اختيارية تحت التخدير الموضعي أو بدون تخدير. في مثل هذه الحالة ، يتحكم طبيب التخدير في الوظائف الحيوية للمريض ويكون دائمًا على استعداد لتقديم التخدير وتقديم أي شيء آخر احتجت مساعدة. لا يختلف معيار توفير MAP عن ذلك الخاص بالعمليات التي تتم تحت التخدير العام أو التخدير الناحي ويشمل:

التقييم قبل الجراحة

مراقبة أثناء العملية

الشفاء بعد الجراحة.

أثناء التدخل ، المراقبة اليقظة ضرورية ، مثل يمكن للمريض الانتقال بسرعة من حالة خفيفةالتخدير إلى التخدير العميق ، مع احتمال حدوث انسداد في مجرى الهواء ، وإزالة التشبع وحتى الطموح.

خلال MAP ، تُستخدم الأدوية لتوفير المسكنات ، والتخدير ، ومزيل القلق ، وضمان الشفاء السريع دون آثار جانبية. تستخدم المسكنات الجهازية لتقليل الانزعاج الناجم عن حقن التخدير الموضعي والتثبيت المطول ، وكذلك الألم الذي لا يمكن تخفيفه بالتخدير الموضعي. تُستخدم الأدوية المهدئة والمنومة لتقليل القلق والحث على فقدان الذاكرة والنوم أثناء العملية ، مما يسهل على المرضى تحمل الجراحة. غالبًا ما يؤدي التثبيت المطول أثناء العمليات تحت التخدير الموضعي إلى إجهاد المرضى ويسبب شعورًا بالقلق وعدم الراحة. يمكن تقليل القلق في الفترة المحيطة بالجراحة بمساعدة البنزوديازيبينات. يمكن أيضًا التحدث إلى المرضى أثناء الجراحة ، ويمكن السماح لهم بالاستماع إلى الموسيقى ؛ في نفس الوقت يجب تسخينها وتغطيتها.

خلال MAC ، يتم استخدام مجموعة متنوعة من الأدوية المهدئة والمنومات بعدة طرق:

إدارة البلعة الكسرية

ضخ معدل متغير

التسريب عند التركيز المستهدف

تخدير يتحكم فيه المريض.

أكثر تقنيات التخدير شيوعًا هي تسريب البروبوفول بمعدل 50-100 ميكروجرام / كجم / دقيقة. تم استخدام الميثوهيكسيتال أيضًا في MAP ، إما على شكل بلعة مقسمة أو تسريب 1 - 3 مجم / دقيقة. يكون التخدير المتبقي أكثر وضوحًا مع الميثوهيكسيتال منه مع البروبوفول. ومع ذلك ، كان وقت التفريغ بعد MAP مشابهًا ، بعد ضخ كل من 40 ميكروغرام / كغ / دقيقة ميثوهيكسيتال و 50 ميكروغرام / كغ / دقيقة من البروبوفول. علاوة على ذلك ، لوحظ ألم الحقن بشكل أقل مع الميثوهكسيتال. لذلك ، الباربيتورات فعل قصيرقد يكون بديلاً اقتصاديًا للبروبوفول للتخدير تحت MAP.

عند استخدام تقنية MAP في النساء مع التعقيم البوقي بالمنظار ، كانت تكلفة التخدير أقل من التخدير العام. يتميز استخدام MAP بإقامة أقصر في غرفة العمليات ، ونعاس أقل وضوحًا في المساء بعد الجراحة ، وانخفاض في شدة آلام ما بعد الجراحة ، وحالات أقل من التهاب الحلق. عن طريق القياس مع العمل السابق ، الذي درس المرضى الذين يعانون من الفتق والجراحة الشرجية ، باتيل وآخرون. أظهر أن استخدام MAP ، مقارنة بالتخدير العام ، يسمح بنقل المرضى من غرفة العمليات قبل 6-7 دقائق ، مما يزيد من معدل دوران المرضى ويحسن كفاءة العمل. هذا ليس له أهمية كبيرة في الممارسة الجراحية للمرضى الخارجيين ، حيث تكون استراتيجية التعافي السريع ذات أهمية كبيرة.

وصف أفراموف ووايت الاستخدام المشترك لتسريب الفنتانيل والبروبوفول من أجل MAP. يسبب البروبوفول انخفاضًا يعتمد على الجرعة في استخدام المواد الأفيونية وحدوث PONV مقارنةً بالفنتانيل وحده. كبديل للمسكنات الأفيونية ، تم أيضًا استخدام حقن الكيتامين. على الرغم من أن تسريب الريميفنتانيل بجرعة 0.05-0.15 ميكروغرام / كجم / دقيقة يمكن أن يوفر تخديرًا مناسبًا وتسكينًا أثناء التدخلات الجراحية البسيطة التي يتم إجراؤها تحت التخدير الموضعي ، فإن الآثار الجانبية المرتبطة بالمواد الأفيونية تحد من استخدام الريميفنتانيل كمساعد رئيسي خلال MAP. تعمل إضافة الميدازولام على تحسين جودة التهدئة ومزيل القلق الناجم عن الريميفنتانيل. عند مقارنة الإعطاء الجزئي للريميفنتانيل والتسريب المطول بجرعات من 0.025-0.15 ميكروغرام / كغ / دقيقة في MAP باستخدام 2 ملغ من الميدازولام وتسريب البروبوفول سا ريجو وكول. سجل مستوى أعلى من راحة المريض مما كان عليه عندما تم إعطاء الريميفنتانيل على شكل تسريب. ومع ذلك ، أدى التسريب المتزامن للبروبوفول والريميفنتانيل خلال MAP إلى المزيد تطوير متكررإزالة التشبع مقابل ريميفنتانيل البلعة الكسري. عند استخدامه في المرضى الذين يتنفسون تلقائيًا ، فإن الريميفنتانيل مع البروبوفول لا يقدم أي ميزة على البروبوفول وحده. في مقارنة وجهاً لوجه بين حقن الريميفنتانيل والبروبوفول بعد التخدير مع الميدازولام ، لم يكن هناك تخدير كافٍ ونسبة حدوث أعلى للاكتئاب التنفسي في مجموعة الريميفنتانيل.

مع العلم أن خطر الإصابة بالاكتئاب التنفسي يزداد مع الاستخدام المشترك للمسكنات الأفيونية القوية والأدوية المهدئة / المنومة ، فقد تم التحقيق في عدد كبير من المسكنات غير الأفيونية في خطة عمل البحر المتوسط. تم استخدام كيتورولاك كمسكن مساعد أثناء تخدير البروبوفول بالاشتراك مع التخدير الموضعي. كان استخدامه مصحوبًا بانخفاض معدل الإصابة بالحكة والغثيان والقيء مقارنة بالفنتانيل. ومع ذلك ، أثناء الجراحة ، كان هؤلاء المرضى بحاجة إلى المزيد جرعة عاليةالبروبوفول ، وكانت هناك حاجة إلى المسكنات الأفيونية المساعدة. تم استخدام جرعات منخفضة من الكيتامين مع الميدازولام أو البروبوفول في العيادات الخارجية للجراحة التجميلية التي يتم إجراؤها تحت التخدير الموضعي. يتمتع الكيتامين بميزة على المسكنات الأفيونية ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لأن يسبب اكتئابًا تنفسيًا أقل و PONV من المواد الأفيونية ، وفي نفس الوقت يوفر مسكنًا أكثر فعالية أثناء العملية من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. جرعات صغيرة من الميدازولام والبروبوفول يمكن أن تقلل من ردود الفعل النفسية غير المرغوب فيها التي يسببها الكيتامين.

تعمل ناهضات A2-adrenergic clonidine و dexmedetomidine على تقليل التدفق الودي للنبضات من الجهاز العصبي المركزي ، مما يؤدي إلى إزالة القلق والتخدير. وفقًا لـ Kumar et al. ، فإن تناول 300 ميكروغرام من الكلونيدين عن طريق الفم يوفر إزالة فعالة للقلق لدى المرضى المسنين أثناء عمليات العيون تحت التخدير الموضعي ، كما يقلل من احتمالية ارتفاع ضغط الدم أثناء العملية وعدم انتظام دقات القلب. يقلل Dexmedetomidine بشكل كبير من القلق والحاجة إلى مسكنات إضافية عند إعطائه قبل التخدير الموضعي في الوريد لجراحة اليد. في مقارنة ديكسميديتوميدين وميدازولام للتخدير ، Aho et al. لاحظ انتعاشًا أسرع للوعي بعد التخدير ، عندما تم عكس عمل ديكسميديتوميدين بواسطة مضاد a2 المحدد أتيباميزول. ومع ذلك ، فإن البدء الأبطأ للعمل واستعادة الوعي بعد تخدير ديكسميديتوميدين ، وكذلك حالات بطء القلب ، يحد من استخدامه في العيادات الخارجية MAP.