تقنية لأداء العلاج الجراحي الأولي للجروح 1. ضع المريض على الأريكة ، طاولة العمليات.

2. ارتدِ قفازات معقمة. 3. خذ ملاقط ومسحة مبللة بالإثير أو الأمونيا ، ونظف الجلد حول الجرح من التلوث. 4. باستخدام مسحة جافة أو مسحة مبللة ببيروكسيد الهيدروجين (فوراتسيلين) ، قم بإزالة الأجسام الغريبة والجلطات الدموية في الجرح.

5. باستخدام مسحة مبللة باليودونات (محلول كحول من الكلورهيكسيدين) ، قم بمعالجة المجال الجراحي من المركز إلى المحيط.

6. حدد مجال التشغيل بالكتان المعقم.

7. باستخدام مسحة مبللة باليودونات (محلول كحول من الكلورهيكسيدين) ، عالج المجال الجراحي. 8. باستخدام مشرط ، اقطع الجرح في جميع الأنحاء.

9. إجراء مكوس ، إن أمكن ، على حواف الجرح وجدرانه وأسفله ، وإزالة جميع الأنسجة التالفة والملوثة والمبللة بالدم.

10. استبدال القفازات. 11. حدد الجرح بورقة معقمة. 12. استبدال الأجهزة. 13. ضمادة الأوعية الدموية النازفة ، الكبيرة منها - وميض. 14. حل مشكلة الخياطة: أ) تطبيق الخيوط الأولية (خياطة الجرح بخيوط ، إغلاق حواف الجرح ، ربط الخيوط) ؛ ب) تطبيق الخيوط الأولية المتأخرة (خياطة الجرح بخيوط ، لا تقلل من حواف الجرح ، لا تربط الخيوط ، ضمادة بمطهر). 15. عالج المجال الجراحي بمسحة مبللة باليودونات (محلول كحول من الكلورهيكسيدين).

16. ضع ضمادة جافة معقمة. ضمد جرحًا نظيفًا.

ترتيب التنفيذ

أنظر أيضا

ملحوظات

الروابط

مؤسسة ويكيميديا. 2010.

تعرف على ما هو "العلاج الجراحي الأولي للجرح" في القواميس الأخرى:

أول علاج للجرح في هذا الجريح ... قاموس طبي كبير

الابتدائية H. o. ص ، أنتجت في اليوم الثاني بعد الإصابة ... قاموس طبي كبير

الجروح (الفرج ، المفرد ، مرادف للإصابة المفتوحة) انتهاكات للسلامة التشريحية للجلد أو الأغشية المخاطية والأنسجة والأعضاء الناجمة عن التأثيرات الميكانيكية. اعتمادًا على شروط حدوث R. ، يتم تقسيمها إلى ... ... الموسوعة الطبية

الجروح- عسل. الجرح هو إصابة في أي جزء من الجسم (خاصة بسبب التأثير الجسدي) ، ويتجلى ذلك في انتهاك سلامة الجلد و / أو الغشاء المخاطي. التصنيف حسب المسببات طعنة جرح أصابته أداة حادة مع ... ... كتيب المرض

الجروح- الجروح والجروح. الجرح (الفرج) هو أي ضرر يلحق بأنسجة الجسم يرتبط بانتهاك سلامة الجلد أو الغشاء المخاطي. ومع ذلك ، حتى مع الإصابات المغلقة ، إذا تم انتهاك سلامة تكامل أي عضو ، فإنهم يتحدثون عن إصابته ... موسوعة طبية كبيرة

التدخل الجراحي ، والذي يتكون من تشريح واسع للجرح ، ووقف النزيف ، واستئصال الأنسجة غير القابلة للحياة ، وإزالة الأجسام الغريبة ، وتحرير شظايا العظام ، وتجلط الدم لمنع الإصابة بالجرح وخلق ... ... ... الموسوعة الطبية

- (lat. anti ، septicus decay) نظام من التدابير يهدف إلى تدمير الكائنات الحية الدقيقة في الجرح ، والتركيز المرضي ، والأعضاء والأنسجة ، وكذلك في جسم المريض ككل ، باستخدام ميكانيكي و ... ... ويكيبيديا

الإصابة بالجروح اللاهوائية- عسل. عدوى الجرح اللاهوائي هي عدوى تنخر تدريجيًا سريعًا وانهيار الأنسجة الرخوة ، وعادة ما يكون مصحوبًا بغازات وتسمم شديد ؛ أخطر وأخطر مضاعفات الجروح من أي أصل. مسببات الأمراض ... كتيب المرض

الجزء الأول من الطرف السفلي ، يقتصر على مفاصل الركبة والكاحل. توجد مناطق أمامية وخلفية من أسفل الساق ، يمتد الحد الفاصل بينهما من الداخل على طول الحافة الداخلية للظنبوب ، ومن الخارج على طول الخط الممتد ... ... الموسوعة الطبية

الكسور (الكسور) - انتهاك لسلامة العظام تحت تأثير قوة صادمة تتجاوز مرونة أنسجة العظام. التمييز بين P. الصادمة ، وعادة ما تنشأ فجأة تحت تأثير قوة ميكانيكية كبيرة على غير المتغيرة ، ... ... الموسوعة الطبية

الأكاديمية الطبية الحكومية GOU VPO Izhevsk التابعة لوزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في روسيا

قسم جراحة المستشفى

بدورة الإنعاش والتخدير

علاج الجرح

درس تعليمي

UDC 616-001.4-089.81 (075.8)

جمعتها:مرشح العلوم الطبية ، مساعد قسم الجراحة بالمستشفى S.V. سيسويف؛ دكتوراه في الطب ، أستاذ مشارك ، رئيس قسم جراحة المستشفيات ب. كابوستين؛ مرشح العلوم الطبية ، أستاذ مشارك في قسم الإصابات وجراحة العظام والجراحة الميدانية العسكرية أكون. رومانوف.

المراجعون:رئيس قسم الجراحة العامة ، جامعة بشكير الطبية الحكومية روزدراف ، دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ ماجستير نارتيلاكوف؛ رئيس قسم الأمراض الجراحية مع دورات جراحة المسالك البولية ، التنظير ، الأشعة في FPC و PPS في أكاديمية تيومين الطبية الحكومية في روزدراف ، دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ أكون. مشكين.

يتناول الكتاب الدراسي قضايا العلاج الجراحي لجروح وإصابات الأنسجة الرخوة والتجاويف. تصنيفات عملية الجرح ، العلاج الجراحي الأولي للجروح في زمن السلم وظروف الحرب مقترحة. نوقشت قضايا الوقاية من العدوى الجراحية. الكتاب المدرسي مخصص لطلاب كلية الطب وطب الأطفال.

علاج الجرح:البرنامج التعليمي / شركات. S.V. سيسويف ، ب. كابوستين ، أ.م. رومانوف. - إيجيفسك ، 2011. - ص. 84.

UDC 616-001.4-089.81 (075.8)

الخصائص العامة والمبادئ الأساسية للعلاج الجراحي للجروح

جرح- تلف الأنسجة ، مصحوبًا بانتهاك سلامة الجلد والأغشية المخاطية. تحت جرحىفهم عملية تلف الأنسجة ، والمجموعة المعقدة والمتعددة الأوجه من تلك التغيرات المرضية التي تحدث حتماً في منطقة قناة الجرح نفسها وفي جميع أنحاء الجسم نتيجة للضرر المفتوح.

رد فعل الجسم للإصابة: ألم. فقدان الدم (النزيف). صدمة؛ حمى ارتشاف عدوى الجرح؛ إرهاق الجرح.

التلوث الجرثومي أمر لا مفر منه مع كل إصابة: أولية ، ثانوية ، مستشفى.

عدوى الجروح هي عملية مرضية ناتجة عن تطور الميكروبات. يتم تسهيل تطور الميكروبات من خلال: جلطات الدم ، والأنسجة الميتة ، وترابط البكتيريا ، وسوء التهوية ، وضعف التدفق ؛ نقص الأكسجة في الأنسجة هزيمة BOV مرض الإشعاع؛ فقدان الدم والصدمة. إنهاك؛ نقص فيتامين.

وفقًا لدرجة الإصابة ، من المعتاد التمييز بين الجروح المعقمة والمصابة حديثًا (الملوثة) والجروح القيحية.

الجروح المصابة (الملوثة بالبكتيريا)- الجروح التي تحدث خارج غرفة العمليات خلال 48-72 ساعة من لحظة الإصابة. تدخل الكائنات الحية الدقيقة الجرح بجسم مصاب أو من جلد الضحية. هناك احتمال كبير للإصابة بجروح ناجمة عن طلقات نارية وجروح تلوث التربة ، وكذلك الجروح التي تتكاثر بشكل كبير في الأنسجة. لا يتجاوز عدد الكائنات الحية الدقيقة في الجرح المصاب حديثًا "المستوى الحرج" ، أي 10 5-10 6 خلايا ميكروبية ، أو بالأحرى وحدات تشكيل مستعمرة (CFU) في 1 جرام من الأنسجة ، 1 مل من الإفرازات أو 1 سم 3 من سطح الجرح. في مثل هذه الأنسجة ، هناك علامات سريرية للالتهاب ، وغالبًا ما يتم ملاحظة تفاعل التهابي جهازي في الجسم. في هذه الحالة ، يمكن أن تتطور عملية الجرح بطريقتين: إما أن يتوقف الالتهاب ويلتئم الجرح بالنية الأساسية ، أو يحدث تراكم ميكروبي في منطقة الخلل الرضحي ، حيث يصل التلوث وغالبًا ما يتجاوز "المستوى الحرج" . يسمى هذا الجرح صديدي ثانوي. عن صديدي الأولييقال الجرح في تلك الحالات عندما يتشكل بعد العلاج الجراحي لتركيز قيحي في أمراض قيحية حادة للأنسجة الرخوة (الخراج ، الفلغمون).

الجروح المتقيحةتختلف عن المصابين حديثًا بوجود عملية معدية فيها مع كل العلامات الكلاسيكية للالتهاب (ألم ، تورم ، احتقان ، حمى واختلال وظيفي في المنطقة المتضررة).

الطريقة الرئيسية لعلاج الجروح هي العلاج الجراحي. يُفهم هذا على أنه تدخل جراحي يهدف إلى خلق أفضل الظروف لالتئام الجروح ومنع عدوى الجرح التي قد تنشأ وتتطور. في الممارسة العملية ، يتكون العلاج الجراحي للجروح من تشريح الجرح واستئصال المناطق غير الصالحة والملوثة من الأنسجة التالفة ، ووقف النزيف عن طريق إزالة الدم والجلطات الدموية والأجسام الغريبة من تجويف الجرح.

هناك علاج جراحي أولي وثانوي للجروح.

التنضير الأولي (PSW)- أول تدخل جراحي يتم إجراؤه حسب المؤشرات الأولية ، أي عن الضرر نفسه. المهمة الرئيسية هي خلق ظروف غير مواتية لتطور عدوى الجرح وضمان التئام الجروح السريع.

العلاج الجراحي الأولي ، حسب مدة العملية ، ينقسم إلى مبكر ومتأخر ومتأخر. تحت في وقت مبكر PSTفهم العملية التي أجريت قبل التطور المرئي لعملية الجرح المعدية ، أي خلال اليوم الأول (24 ساعة) من لحظة الإصابة. العلاج الجراحي الذي يتم إجراؤه خلال اليوم الثاني (من 24 إلى 48 ساعة) يسمى تأخر PHOالجروح. في الحالات التي يتم فيها إجراء العلاج الجراحي الأولي في ظل وجود إصابة جرح متطورة (في كثير من الأحيان بعد 48 ساعة من لحظة الإصابة) ، تسمى العملية أواخر PHOR.

التنضير الثانوي- يتم إجراء الجراحة وفقًا لمؤشرات ثانوية ، أي بسبب التغيرات في الجرح الناجم عن التهاب الجرح (ارتشاح ، وذمة ، تقيح ، فلغمون).

86394 2

العلاج الجراحي الأولي للجرح —يهدف التدخل الجراحي إلى إزالة الأنسجة غير القابلة للحياة ، ومنع المضاعفات وخلق ظروف مواتية لالتئام الجروح.

يتم تحقيق الوقاية من تطور المضاعفات من خلال شق واسع إلى حد ما في المدخل والمخرج ، وإزالة محتويات قناة الجرح والأنسجة غير القابلة للحياة التي تشكل منطقة النخر الأولي ، وكذلك الأنسجة المشكوك في جدواها من منطقة النخر الثانوي ، الارقاء الجيد ، التصريف الكامل للجرح. إن خلق ظروف مواتية لالتئام الجروح ينبع من خلق الظروف لانحدار الظواهر المرضية في منطقة النخر الثانوي من خلال التأثير على الروابط العامة والمحلية لعملية الجرح.

يتم إجراء العلاج الجراحي الأولي للجرح ، إذا لزم الأمر ، في جميع الحالات ، بغض النظر عن توقيت الجرح. في الظروف الميدانية العسكرية ، قد يتم تأجيل العلاج الجراحي الأولي للجرح إذا لم تكن هناك مؤشرات عاجلة وعاجلة. في مثل هذه الحالات ، لمنع تطور المضاعفات المعدية القيحية ، يتم استخدام المضادات الحيوية paravulnar والحقن (يفضل في الوريد).

اعتمادًا على التوقيت ، يُطلق على العلاج الجراحي الأولي مبكرإذا تم إجراؤها في اليوم الأول بعد الإصابة ؛ تأخير، إذا تم إجراؤها خلال اليوم الثاني ؛ متأخرإذا تم إجراؤها في اليوم الثالث أو بعد ذلك.

يجب أن يكون التنضير الأولي بشكل مثالي شامل وفوري. يمكن تنفيذ هذا المبدأ على النحو الأمثل في توفير الرعاية الجراحية المتخصصة المبكرة. لذلك ، في مراحل الإخلاء ، حيث يتم توفير الرعاية الجراحية المؤهلة ، لا يتم إجراء العلاج الجراحي الأولي لجروح الجمجمة والدماغ ، ولا يتم إجراء العلاج الجراحي الأولي لكسور العظام الناتجة عن طلقات نارية إلا في حالات تلف الأوعية الرئيسية والعدوى من الجروح مع OM ، RV ، والتلوث بالأرض مع أضرار جسيمة للعظام الرخوة والأقمشة.

يشمل العلاج الجراحي الأساسي لجرح طلق ناري كتدخل جراحي ست مراحل.

المرحلة الأولى هي تشريح الجرح(الشكل 1) - مصنوع بمشرط من خلال فتحة مدخل (مخرج) قناة الجرح على شكل شق خطي بطول كافٍ للعمل اللاحق على المنطقة المتضررة. يتوافق اتجاه الشق مع المبادئ الطبوغرافية والتشريحية (على طول الأوعية والأعصاب وخطوط لانجر الجلدية وما إلى ذلك). يتم تشريح الجلد والأنسجة تحت الجلد واللفافة في طبقات. في الأطراف ، يتم تشريح اللفافة (الشكل 2) وخارج الجرح الجراحي في جميع أنحاء الجزء بأكمله في الاتجاه القريب وغيره في شكل Z لفك ضغط الحالات اللفافية (بضع اللفافة الواسع). مع التركيز على اتجاه قناة الجرح ، يتم تشريح العضلات على طول مسار أليافها. في الحالات التي يتجاوز فيها حجم تلف العضلات طول شق الجلد ، يتمدد الأخير إلى حدود الأنسجة العضلية التالفة.

أرز. 1. طريقة العلاج الجراحي الأولي لجرح طلق ناري: تشريح الجرح

أرز. 2. طريقة العلاج الجراحي الأولي لجرح طلق ناري: بضع اللفافة الواسع

المرحلة الثانية هي إزالة الأجسام الغريبة: إصابة المقذوفات أو عناصرها ، والشظايا الثانوية ، وقطع الملابس ، وشظايا العظام الفضفاضة ، وكذلك الجلطات الدموية ، وقطع الأنسجة الميتة التي تشكل محتويات قناة الجرح. للقيام بذلك ، من الفعال غسل الجرح بمحلول مطهر بنفاثة نابضة. توجد أجسام غريبة منفصلة في أعماق الأنسجة وتتطلب إزالتها مداخل وطرق خاصة ، لا يمكن استخدامها إلا في مرحلة الرعاية المتخصصة.

المرحلة الثالثة هي استئصال الأنسجة غير القابلة للحياة(الشكل 3) ، أي استئصال منطقة النخر الأولي والمناطق المشكلة للنخر الثانوي (حيث تكون الأنسجة مشكوكًا في صلاحيتها). معايير بقاء الأنسجة المحفوظة هي: اللون الزاهي ، والنزيف الجيد للعضلات - الانقباض استجابة للتهيج بالملقط.

أرز. 3. تقنية العلاج الجراحي الأولي لجرح ناجم عن طلق ناري: استئصال الأنسجة غير القابلة للحياة

يتم إجراء استئصال الأنسجة غير القابلة للحياة في طبقات ، مع مراعاة ردود الفعل المختلفة للأنسجة للتلف. الجلد هو الأكثر مقاومة للضرر ، لذلك يتم استئصاله باعتدال بالمشرط. تجنب قطع الثقوب المستديرة الكبيرة ("البياتاك") حول مدخل (مخرج) قناة الجرح. النسيج تحت الجلد أقل مقاومة للتلف وبالتالي يتم استئصاله بالمقص حتى ظهور علامات واضحة على الجدوى. يتم إمداد اللفافة بالدم بشكل سيئ ، ولكنها مقاومة للتلف ، لذلك يتم استئصال الأجزاء التي فقدت الاتصال بالأنسجة الأساسية فقط. العضلات هي الأنسجة التي تتطور فيها عملية الجرح بشكل كامل والتي يتطور فيها النخر الثانوي أو يتراجع. يتم إزالة المقص بشكل منهجي بشكل صريح الفئران غير القابلة للحياة: بنية اللون ، لا تنقبض ، لا تنزف عند إزالة الطبقات السطحية. عند الوصول إلى منطقة العضلات القابلة للحياة ، يتم إجراء الإرقاء بالتوازي مع الختان.

يجب أن نتذكر أن منطقة الفئران القابلة للحياة لها طابع الفسيفساء. مناطق العضلات التي تسود فيها الأنسجة القابلة للحياة بشكل واضح ، على الرغم من حدوث نزيف صغير ، لا تتم إزالة البؤر ذات الحيوية المنخفضة. تشكل هذه الأنسجة منطقة "الاهتزاز الجزيئي" وتشكيل نخر ثانوي. يعتمد مسار عملية الجرح في هذه المنطقة على طبيعة العملية والمعالجة اللاحقة: تطور أو تراجع النخر الثانوي.

المرحلة الرابعة هي عملية على الأعضاء والأنسجة التالفة:الجمجمة والدماغ والعمود الفقري والنخاع الشوكي وأعضاء الصدر والبطن وعظام وأعضاء الحوض والأوعية الرئيسية والعظام والأعصاب المحيطية والأوتار ، إلخ.

الخامس epap - تصريف الجرح(الشكل 4) - تهيئة الظروف المثلى لتدفق إفرازات الجرح. يتم تصريف الجرح عن طريق تركيب الأنابيب في الجرح المتكون بعد العلاج الجراحي وإزالتها من خلال الفتحات المضادة في الأماكن الأدنى بالنسبة للمنطقة المتضررة. مع وجود قناة جرح معقدة ، يجب تصريف كل جيب من جيوبه بواسطة أنبوب منفصل.

أرز. 4. طريقة العلاج الجراحي الأولي لجرح طلق ناري: تصريف الجرح

هناك ثلاثة خيارات لتصريف جرح طلق ناري. أبسطها هو التصريف السلبي من خلال أنبوب (أنابيب) سميك أحادي التجويف. أكثر تعقيدًا - الصرف السلبي من خلال أنبوب مزدوج التجويف:من خلال قناة صغيرة ، يتم تنفيذ الري بالتنقيط المستمر للأنبوب ، مما يضمن تشغيله المستمر. تستخدم هاتان الطريقتان في علاج الجروح غير المخيطة وهي الطريقة المفضلة في مراحل تقديم الرعاية الجراحية المؤهلة.

الطريقة الثالثة هي الصرف القسري للهواء- يستخدم لجرح مخيط بإحكام ، أي في مرحلة تقديم رعاية جراحية متخصصة. جوهر هذه الطريقة هو تركيب أنبوب مدخل من البولي فينيل كلوريد بقطر أصغر (5-6 مم) ومنفذ (واحد أو أكثر) من السيليكون أو أنبوب بولي فينيل كلوريد بقطر أكبر (10 مم) في الجرح. في الجرح ، يتم تثبيت الأنابيب بحيث يتدفق السائل عبر تجويف الجرح عبر أنبوب المدخل ، ويتدفق بحرية عبر أنبوب المخرج. يتم تحقيق أفضل تأثير من خلال الصرف النشط للتدفق إلى الخارج ، عندما يتم توصيل أنبوب المخرج بالمضخة ويتم التعرف على ضغط سلبي ضعيف يبلغ 30-50 سم من الماء.

المرحلة السادسة هي إغلاق الجرح.مراعاة خصائص جرح طلق ناري (وجود منطقة نخر ثانوي) لا يتم وضع الخيط الأساسي بعد العلاج الجراحي الأولي لجرح طلق ناري.

الاستثناء هو الجروح السطحية في فروة الرأس وجروح كيس الصفن والقضيب. تخضع جروح الصدر المصحوبة باسترواح الصدر المفتوح للخياطة ، عندما يكون عيب جدار الصدر صغيرًا ، وهناك عدد قليل من الأنسجة التالفة وهناك شروط لذلك إغلاق العيب بدون شد بعد العلاج الجراحي الأولي الكامل للجرح؛ خلاف ذلك ، ينبغي تفضيل ضمادات المرهم. أثناء فتح البطن ، من جانب تجويف البطن ، بعد معالجة الحواف ، يتم خياطة الصفاق بإحكام في منطقة مدخل ومخرج قناة الجرح ، ولا يتم خياطة جروح المدخل والمخرج. يتم تطبيق الخيط الأساسي أيضًا على الجروح الجراحية الموجودة خارج قناة الجرح والتي تشكلت بعد وصول إضافي لقناة الجرح - شق البطن ، بضع الصدر ، فغر المثانة للوصول إلى الأوعية الرئيسية في جميع الأنحاء ، إلى الأجسام الغريبة الكبيرة ، إلخ.

بعد العلاج الجراحي الأولي ، يتم تشكيل جرح كبير أو عدة جروح كبيرة ، والتي يجب أن تملأ بمواد لها وظيفة تصريفبالإضافة إلى مواسير الصرف المثبتة. إن أبسط طريقة هي إدخال مناديل شاش مبللة بمحلول مطهر أو مراهم قابلة للذوبان في الماء على شكل "فتائل" في الجرح. هناك طريقة أكثر فاعلية تتمثل في ملء الجرح بمواد ماصة من الكربون ، والتي تسرع عملية تطهير الجرح (تستخدم في مرحلة الرعاية الطبية المتخصصة). نظرًا لأن أي ضمادة في الجرح تفقد استرطابها وتجف بعد 6-8 ساعات ، ومن المستحيل وضع الضمادات في مثل هذه الفترات ، يجب تثبيت الخريجين في الجرح جنبًا إلى جنب مع المناديل - "نصف أنابيب" بولي كلوريد الفينيل أو السيليكون ، أي أنابيب بها قطرها 10-12 مم مقطعة بالطول إلى نصفين.

في حالة عدم وجود مضاعفات معدية ، يتم خياطة الجرح في 2 ~ 3 أيام تأخر الخياطة الأولية.

بعد العلاج الجراحي الأولي ، كما هو الحال بعد أي تدخل جراحي ، يحدث تفاعل التهابي وقائي وقائي في الجرح ، يتجلى في كثرة ، وذمة ، ونضح. ومع ذلك ، نظرًا لأنه يمكن ترك الأنسجة ذات الصلاحية المنخفضة في جرح طلقاني ، فإن الوذمة الالتهابية ، عن طريق تعطيل الدورة الدموية في الأنسجة المتغيرة ، تساهم في تطور النخر الثانوي. في ظل هذه الظروف التأثير على عملية الجرح هو قمع الاستجابة الالتهابية.

لهذا الغرض ، مباشرة بعد العلاج الجراحي الأولي للجرح وفي الضمادة الأولى ، يتم إجراء حصار مضاد للالتهابات (وفقًا لـ أولا ديراين - أ.س. روزكوف) عن طريق إدخال محلول من التركيبة التالية في محيط الجرح (يتم حساب المكونات لكل 100 مل من محلول نوفوكائين ، ويتم تحديد الحجم الإجمالي للمحلول حسب حجم وطبيعة الجرح) محلول نوفوكايين 0.25٪ 100 مل الجلوكوكورتيكويدات (90 مجم بريدنيزولون) ، مثبطات الأنزيم البروتيني U معاصر) مضاد حيوي واسع الطيف - أمينوغليكوزيد ، سيفالوسبورين ، أو مزيج منهما في جرعة واحدة مزدوجة. يتم تحديد مؤشرات الحصار المتكرر من خلال شدة العملية الالتهابية.

العلاج الجراحي المتكرر للجرح (حسب المؤشرات الأولية)يتم إجراؤها عند الكشف عن تطور النخر الثانوي في الجرح على الضمادة (في حالة عدم وجود علامات على إصابة الجرح). الغرض من العملية هو إزالة النخر الانبساطي والقضاء على سبب تطوره. في حالة اضطراب تدفق الدم الرئيسي ، تكون الكتل العضلية الكبيرة نخرية ، وتكون مجموعات العضلات واسعة النطاق في حالات استئصال التنخر ، ولكن يتم اتخاذ تدابير لاستعادة أو تحسين تدفق الدم الرئيسي. غالبًا ما يكون سبب تطور النخر الثانوي أخطاء في أسلوب التدخل السابق (تشريح واستئصال غير كافٍ للجرح ، وعدم إجراء بضع اللفافة ، وضعف الإرقاء وتصريف الجرح ، والخياطة الأولية ، وما إلى ذلك).

جومانينكو إ.

الجراحة الميدانية العسكرية

تم إعداد جميع المواد الموجودة في الموقع من قبل متخصصين في مجال الجراحة والتشريح والتخصصات المتخصصة.
جميع التوصيات إرشادية ولا تنطبق دون استشارة الطبيب المعالج.

يتم إجراء إنضار الجرح الأولي ، أو PWD ، لضمان الشفاء السريع من خلال تشكيل ندبة ومنع حدوث مضاعفات. يشار إليه في حالات الجروح الممزقة ، والشظايا ، والطلقات النارية ، والعدوى ، والنزيف ، ونخر الأنسجة عند أطراف الإصابات. كلما تم إجراء العلاج الجراحي في وقت مبكر ، كان الشفاء أسرع وأكثر ملاءمة.

كلما كانت حواف التلف أكثر سلاسة ، زادت فرص الشفاء المناسب. ومع ذلك ، هذا ممكن فقط مع الجروح غير العميقة المحفورة ، والتي تتم مقارنة حدودها بشكل جيد. تعد العدوى أحد العوامل الرئيسية التي تعطل مسار عملية التجدد وتؤدي إلى مضاعفات قيحية شديدة ، والتي يمكن تجنبها عن طريق PST الجرح.

تخضع جميع أنواع الإصابات تقريبًا للعلاج الجراحي الأولي ، باستثناء ربما هطول الأمطار وعمق طفيف من الجروح ذات الحواف الملساء ، التي لا تزيد المسافة بينها عن سنتيمتر واحد. يمكن أن تلتئم هذه العيوب من تلقاء نفسها ، دون تدخل جراحي إضافي. يمكن أيضًا الاستغناء عن PST في حالة إصابات الوخز التي تحدث دون مضاعفات ، وكذلك جروح الرصاص المخترقة ، والتي لا توجد فيها إصابات خطيرة للأنسجة الرخوة.

غالبًا ما تتطلب مناطق الجروح الضخمة ووجود أجسام غريبة وعيوب عميقة في الأنسجة الرخوة والأوعية الدموية والأعصاب مساعدة الجراح. ومع ذلك ، يجب تأجيلها عندما يكون الجرحى في حالة صدمة ، ويعاني من فقدان كميات هائلة من الدم ويتطلب جراحة منقذة للحياة والعناية المركزة.

مؤشرات وموانع ل PHO

هناك حاجة إلى PXO لأي نوع من الإصابات التي لم تتلق أكثر من ثلاثة أيام ، مع التكسير ، أو العدوى ، أو النزيف ، أو انبساط الأنسجة بأكثر من سنتيمتر ، أو حتى بدون تغييرات التهابية ثانوية واضحة. الاستثناءات هي الترسبات الصغيرة والخدوش والجروح الصغيرة دون إصابة الهياكل الأساسية وإصابات الطعنات بأعضاء داخلية سليمة وحزم وعائية عصبية سليمة ، أحيانًا من خلال جروح الرصاص التي تكون قادرة على التجدد من تلقاء نفسها.

فقط الحالة الخطيرة للضحية (الصدمات ، والغيبوبة ، والعذاب) وزيادة الالتهاب الفلغموني في الجرح نفسه يمكن أن تمنع حدوث PST. هذا يعني أن الجرح سيستمر في العلاج ، ولكن بعد ذلك بقليل ، بعد استقرار حالة المريض.

المبادئ الأساسية أثناء العلاج الجراحي الأولي للجرح هي استئصال التنخر داخل الأنسجة السليمة ، والاختيار الصحيح لنوع الخيط ، وإجراءات الوقاية من العدوى ، والتصريف الكافي ، والتحكم في النزيف.

الخيار الأكثر فعالية هو علاج الجرح في أسرع وقت ممكن ، في ظروف قسم الجراحة وفي نفس الوقت. لهذا السبب ، فإن الأضرار التي لحقت بأنسجة الرأس والدماغ والجروح الناتجة عن طلقات نارية في العظام لا يتم إجراؤها في المراحل الأولية من الرعاية في الميدان ، إلا في الحالات التي يكون فيها خطر على الحياة بسبب النزيف ، وتلوث التربة ، والسموم. مواد.

يتم استئصال حواف الجلد من خلال شقوق دقيقة على شكل شبه بيضاوي ، والتي تقع داخل سديلات الأنسجة السليمة. من المهم إجراء تقييم صحيح لصلاحية الأنسجة بناءً على مظهرها. يعتبر الجلد قابلاً للحياة إذا تم اكتشاف نزيف واضح من الشعيرات الدموية عند قطعه. على العكس من ذلك ، فإن الزرقة أو الرقة أو الوذمة الشديدة أو كثرة الكلام تتحدث عن نخر وشيك.

شروط PST وأنواعها

يعتبر توقيت PST عاملاً بالغ الأهمية يؤثر على معدل الشفاء ونتائجه. كلما ذهب المريض إلى الجراح مبكرًا ، قل خطر حدوث مضاعفات ، ومع ذلك ، لا تتوفر الرعاية الجراحية العاجلة دائمًا في الساعات الأولى بعد الإصابة ، لذلك غالبًا ما يذهب الضحايا إلى الطبيب بعد يوم أو أكثر. في الوقت نفسه ، يتم تقييم التوقعات على أنها خطيرة للغاية.

في الوقت نفسه ، لا يندفع بعض المرضى المحتملين إلى الطبيب على أمل أن يشفى كل شيء من تلقاء نفسه. بعد وقت قصير ، لاحظوا إضافة عدوى ، تقيح ، ظهور علامات تسمم ، ومن ثم أصبح من الواضح بالفعل أنه لا يمكن الاستغناء عن أخصائي.

اعتمادًا على التوقيت الذي تم فيه تنفيذ PST ، هناك:

• مبكر PXO - يتم إجراؤه في اليوم الأول بعد الإصابة ، ويشمل جميع مراحل المعالجة الرئيسية وينتهي بالخياطة بفرض خياطة أولية ؛
• تأخير- في اليومين المقبلين ، عند حدوث تغيرات التهابية ، وزيادة التورم ، وظهور نضح التهابي ، مما يتطلب وصفة إلزامية للعوامل المضادة للبكتيريا وفتح الجرح ، يتم تطبيق الغرز الأولية المتأخرة بعد ذلك بقليل ؛
• متأخر- يتم إجراؤه بعد 48 ساعة أو أكثر ، عندما يكون هناك التهاب فلغموني ، ولا يتم وضع الخيوط الجراحية ، ويلزم استخدام المضادات الحيوية وإجراءات إزالة السموم.

تقنية ومعدات العناية بالجروح الأولية

العلاج الجراحي الأساسي للجرح هو معالجة جراحية تتطلب وجود الظروف المناسبة (غرفة العمليات أو غرفة خلع الملابس في قسم الجراحة) ، والامتثال لقواعد التعقيم والتعقيم ، واستخدام أدوات خاصة. من المستحيل استئصال حواف الجرح والتصريف والقضاء على الخراجات بدون تخدير كافٍ ، والذي يتم إجراؤه عادةً عن طريق تسلل الأنسجة باستخدام التخدير الموضعي - ليدوكائين ونوفوكائين وغيرها.

تتوفر الأدوات اللازمة لـ PST للجرح في أي قسم جراحي ، وهي مملوكة لجراح من أي تخصص يمكنه تقديم رعاية جراحية طارئة للمريض المحتاج إليها ، حتى لو جاء هو نفسه لذلك ، كما يقولون ، من الشارع. جميع الأدوات معقمة ، ويتم معالجة الجلد ومنطقة الشق بعناية بعوامل مطهرة (اليود ، الكلورهيكسيدين ، بيروكسيد الهيدروجين ، الإيثانول) لتجنب العدوى.

تتضمن مجموعة أدوات PHO:

1. Korntsangi و tsapki للكتان ؛
2. ملاقيط؛
3. أدوات القطع - المباضع والمقصات.
4. المحاقن.
5. المشابك لوقف النزيف.
6. الإبر ومواد الخياطة.
7. مجسات وخطافات
8. أنابيب صرف ، قفازات معقمة ، ضمادات ، كرات قطنية ومسحات.

بالإضافة إلى الأدوات الجراحية ، يتم استخدام الأدوية أثناء العلاج الجراحي الأولي للجرح - المطهرات (بيروكسيد الهيدروجين ، واليود ، والإيثانول) ، والتخدير الموضعي (ليدوكائين ، نوفوكائين) ، وكذلك الكحول وغيرها من وسائل المعالجة.

يتكون العلاج الجراحي الأولي للجروح من عدة مراحل متتالية:

• شقوق حواف الجرح.
• فحص مسار الجرح ، فحص التجاويف الموجودة وفتحها.
• استئصال حدود الجرح من عيب وجدران وأسفل.
• وقف النزيف عن طريق التخثر أو ربط الأوعية الدموية.
• استعادة سلامة الأنسجة المصابة والأوعية الدموية والعضلات وما إلى ذلك.
• الخياطة ، وإذا لزم الأمر ، الصرف.

بفضل PST ، يكتسب الجرح الذي يتم تلقيه عن طريق الخطأ مع حدود ممزقة وملوثة حتى الخطوط العريضة ، ويتخلص من العدوى ، ويتجدد بشكل أسرع مع تكوين ندبة وبدون تقيح. بطبيعة الحال ، ستكون النتيجة التجميلية أيضًا أفضل بكثير من الجروح المتقيحة المعقدة.

تتضمن خوارزمية PST للجروح المركبة التي تنطوي على بنى غير متجانسة مراحل متتالية: التخلص من الأنسجة الميتة ، وتوقف النزيف ، وخياطة الأعصاب ، والعضلات ، والأوتار ، واستئصال شظايا أنسجة العظام غير القابلة للحياة. بعد هذه المناورات ، يتم وضع الغرز ، لكن الجرح يستمر في التصريف. إذا حدثت الإصابة على الطرف ، فسيتم تجميده مؤقتًا.

في المرحلة الأولى من PHOالجروح ، يقوم الجراح بعمل شقوق متساوية وأنيقة باستخدام مشرط ، مما يسمح لك بفحص كامل لطبيعة قناة الجرح ومحتوياتها ، ومدى إصابة الهياكل المحيطة بها ، ووجود جيوب وتجاويف إضافية. يتم تشريح الأنسجة في طبقات ، وتتحرك أداة القطع على طول ألياف العضلات ، على طول جذوع الأوعية الدموية العصبية.

في الجرح المعقد ، تم العثور على أجسام غريبة - شظايا ، ورقائق ، شظايا ، شظايا من الملابس ، وكذلك دم متخثر ، وأنسجة ميتة ، وشظايا عظمية. تتم إزالتها عن طريق غسل المساحة بإمداد محاليل مطهرة تحت الضغط.

بعد مراجعة الجرح ، من الضروري استئصال المناطق الهامشية والجدران والقاع ، وإزالة المناطق والأنسجة الميتة التي تظهر عليها علامات العدوى ، وإزالة الأجسام الغريبة. يتم استئصال الجلد اقتصاديًا ، ويمكن إزالة الدهون بمقص أوسع ، ومن الواضح أن المناطق "الحية" يتم استئصال اللفافة حيث فقدوا علاقتهم مع الهياكل والعضلات المحيطة - فقط في منطقة غير قابلة للحياة بلا شك.

عند إزالة كل شيء غير ضروري ومرضي ، يمكن تسمية الجرح محزوزًا ، وهذا شرط مهم للمقارنة الصحيحة بين حوافه ومعقم. لتنفيذ المراحل اللاحقة من العلاج الجراحي الأولي ، سيغير الجراح بالتأكيد مجموعة الأدوات لتنظيف الأدوات أو تغيير الملابس أو معالجة القفازات بالمطهرات.

يوصى بإزالة الحدود الداخلية للجرح في كتلة صلبة واحدة ، والتراجع بحد أقصى 2 سم إلى المحيط. من المهم أن تفكر في مكان الجرح ، وما هو عمقه ، والأنسجة المصابة والموجودة في قاعها أو جدرانها. يشار إلى أوسع إزالة للأنسجة المحيطة للجروح الملوثة والملوثة على الساقين ووجود سحق ونخر.

يجب أن يكون PHO على الوجه لطيفًا قدر الإمكان ، لأن نتيجة الشفاء ستكون بطريقة أو بأخرى عيبًا تجميليًا. أثناء العلاج الجراحي الأولي لجروح الوجه ، يعمل الطبيب اقتصاديًا قدر الإمكان ، ويستأصل فقط تلك المناطق التي تعرضت للنخر. إذا كان الجرح شقًا ، فلا يتم استئصال حوافه على الإطلاق.

عندما توجد الأعضاء الداخلية في الجزء السفلي القابل للحياة من الجرح أو جدرانه ، على سبيل المثال ، الأمعاء والقلب والرئة والدماغ ، فلا يمكن أن يكون هناك أي استئصال لمكونات الجرح. تبقى مناطق الأعضاء الداخلية والأنسجة التي يمكن الحفاظ عليها في مكانها الأصلي.

أهم مرحلة في PHO هي وقف النزيف، والذي يحدث عن طريق تخثر الأوعية أو ربطها. هذا يمنع النزيف في الجرح والعدوى الثانوية.

في الجروح الشديدة والعميقة ، يمكن أن تصاب الأوتار والعضلات والأنسجة العظمية. إذا كان لدى الجراح المهارات المناسبة لاستعادة سلامة هذه الهياكل ، فمن المستحسن القيام بذلك أثناء علاج الجرح ، ومع ذلك ، في ظروف القتال مع عمليات التعافي ، يوصى بالانتظار.

إذا كان الجراح لا يعرف تقنية إعادة بناء الأعصاب والعظام والأنسجة الرخوة ، أو لا توجد إمكانيات تقنية لهذه التلاعبات ، فإن الضحية سيحتاج إلى عملية أخرى بفرض الوتر المتأخر وخيوط العضلات وتكوين العظام.

خياطة الجروح وتصريفهاتعتبر المرحلة الأخيرة من PHO ، في حين أن هناك عدة خيارات ممكنة:

• خياطة طبقة تلو الأخرى بدون تصريف ؛
• خياطة الجرح وترك أنبوب تصريف في الجرح ؛
• الفتح المؤقت للجرح بدون خياطة وتصريف.

يمكن ترك الجرح الذي تم خياطة الجرح فيه بإحكام مع إصابات ثقب ، وشقوق في منطقة صغيرة من إصابة الأنسجة الرخوة ، دون علامات التلوث أو العدوى ، مع حدوث تلف في مناطق مرئية من الجسم ، وهي فترة زمنية قصيرة تنقضي من لحظة الإصابة. تم تلقي الجرح. في ظل هذه الظروف ، سيكون احتمال حدوث مضاعفات ضئيلًا ، لذلك ليست هناك حاجة للصرف.

إذا لم يستطع الجراح استبعاد خطر الإصابة بالعدوى ، حتى عندما تكون هذه الاحتمالات صغيرة نسبيًا ، مع موقع الجرح على الساقين ، وحجم وعمق الضرر ، PST بعد 6 ساعات أو أكثر ، ووجود خلفية مصاحبة يؤثر سلبًا على القدرة التجديدية للأنسجة ، ويشار إلى الخياطة مع التصريف الإلزامي.

لا يمكن خياطة الجروح الأكثر تعقيدًا وخطورة. تُترك مفتوحة بسبب المخاطر العالية للعدوى ، والتي يسهلها تلوث التربة ، ووجود السحق والكدمات ، والفاصل الزمني الطويل بين الإصابة والجراحة ، وفقر الدم في الخلفية ، والسكري ، ومشاكل المناعة ، وتقدم الضحية في السن ، و موقع تجويف الجرح في الأطراف السفلية. كما لا يلزم خياطة الجروح التي يتم تلقيها في الظروف العسكرية أو نتيجة إصابة طلق ناري.

إذا قلل الجراح من درجة الخطر ، والاعتلال المشترك ، وحالة الجرح نفسه وقدم خياطة عمياء ، فيمكن اعتبار هذه الإجراءات خطأ طبيًا خطيرًا ، لأن خطر حدوث مضاعفات خطيرة لا يمكن تبريره.

جرح PST المبكروفقًا لخوارزمية الإجراءات المذكورة وتنتهي بخط التماس الأعمى. في اليومين الأولين ، يمكن ترك تصريف في الجرح الناتج عن أضرار جسيمة للطبقة تحت الجلد ، حيث يصعب القضاء على خطر النزيف. بعد إزالة السائل ، يتم التعامل مع الجرح على أنه غير مصاب.

يمكن للجراح أن يترك جرحًا مفتوحًا بعد تأخير PHO ، تأكد من وصف المضادات الحيوية واسعة الطيف. بعد ذلك ، يتم تطبيق الغرز الأولية المتأخرة. إذا واجه الطبيب ضررًا يستمر لأكثر من يومين ، فإن خطر الالتهاب القيحي يكون مرتفعًا للغاية حتى بعد العلاج الجراحي والعلاج بالمضادات الحيوية ، لذلك يترك PST المتأخر دائمًا جرحًا مفتوحًا. بعد أسبوع على الأقل ، يمكن طرح مسألة وضع خياطة ثانوية ، ولكن هناك شرط مهم لهذا هو وجود نسيج حبيبي في الجرح.

الصرف هو المرحلة الأخيرة من PHO.أسهل طريقة لإزالة الإفرازات من الجرح هي تركيب أنبوب مجوف فيه يتدفق من خلاله الدم والقيح والسائل الخلالي بشكل سلبي. هناك طريقة أكثر صعوبة وهي استخدام تصريف مزدوج التجويف.

في ظروف المستشفى الجراحي ، يمكن إنشاء الصرف الأكثر صعوبة ، ولكن أيضًا الأكثر فعالية ، والذي يتمثل جوهره في إدخال سائل الغسيل من خلال أحد الصرف الصحي ، وإزالة التصريف من خلال الآخرين. بل إنه من الأفضل توصيل شفاط بمخرج التصريف من أجل الإزالة الفعالة لمحتويات الجرح.

فيديو: مثال على PST لجرح في الفخذ

خصائص الخياطة في PHO وأنواعها

تلعب خياطة الأنسجة والاختيار الصحيح ليس فقط للتكنولوجيا ، ولكن أيضًا التوقيت دورًا مهمًا في نتيجة عملية التجديد والنتيجة التجميلية. الجروح التي تبقى لفترة طويلة بدون خيوط جراحية غير قادرة على الالتئام السريع. بالإضافة إلى ذلك ، فإن وجود عيب مفتوح يساهم في تبخر السوائل ، وفقدان البروتين والعناصر النزرة المهمة ، بالإضافة إلى إضافة التهاب قيحي.

يمتلئ الجرح المفتوح بالنسيج الحبيبي ويتحول إلى النسيج الطلائي ببطء شديد ، لذا فإن مهمة الجراح هي تجميع نهاياته معًا في أسرع وقت ممكن وربطهما بأحد أنواع الخيوط. لا شك فيه مزايا خياطة حواف الجرحمأخوذة في عين الأعتبار:

1. تقصير فترة التجديد ؛
2. تقليل فقدان الرطوبة والإلكتروليتات من خلال الجرح ؛
3. تقليل مخاطر التقوية الثانوية ؛
4. وظيفة محسنة في المستقبل ونتائج تجميلية أكثر ملاءمة ؛
5. تسهيل العناية بعناصر الجرح وعلاجها.

اعتمادًا على توقيت الفرض ، هناك:

• اللحامات الأولية - في الواقع أولية ومتأخرة ؛
• ثانوي.

التماس الأساسييظهر حتى اللحظة التي يبدأ فيها النسيج الحبيبي في التطور في الجرح ، في حين أن الضرر نفسه يشفى بالنية الأساسية. هذا النوع من الخيوط ممكن بعد PST ، نهاية الجراحة مباشرة. الشرط الذي يجب أن يتحقق هو الحد الأدنى لاحتمال التقوية. بعد تكوين ندبة وتغطية الجرح بالظهارة ، تتم إزالة الخيط. لا ينصح باستخدام الخيوط الجراحية الأولية في حالة التأخر في علاج الجروح وفي ظروف الحرب وفي حالات الإصابة بطلقات نارية.

الخيوط الأولية المتأخرةيتم تطبيقه أيضًا قبل ظهور النسيج الحبيبي في الجرح ، ولكن فقط عندما يكون هناك احتمال للعدوى. يترك الجراح الجرح مفتوحًا أولاً ، ويراقب الالتهاب ، وبعد تقليله ، يمكن خياطة الجرح (في الأيام الخمسة الأولى).

يعتبر متغير للخياطة الأولية المتأخرة مؤقت: يقوم الجراح بخياطة حواف الجرح ، لكنه لا يربط العقد ، فيبقى الجرح مفتوحًا جزئيًا. سيكون من الممكن أيضًا ربط الخيوط في الأيام الخمسة القادمة. تحمل هذه الخيوط حواف الجرح ، ولا تسمح لها بالتحرك بعيدًا عن بعضها ، ولكنها في نفس الوقت توفر الوصول إلى سطح الجرح لفحص مسار الالتهاب والتحكم فيه.

أنواع الخيوط الجراحية

طبقات ثانويةيشار إليها إذا بدأت عملية تكوين النسيج الحبيبي في الجرح. سيحدث الشفاء عن طريق النية الثانوية مع تكوين نسيج ليفي خشن. تتيح الغرز الثانوية تقليل حجم تجاويف الجرح ، إن لم يكن إزالتها.

الجروح المفتوحة مع وفرة من الحبيبات تترك وراءها ندوبًا خشنة ، ويستغرق الشفاء وقتًا طويلاً. مع انخفاض حجم تجويف الجرح ، يقل حجم النسيج الحبيبي وفترة الشفاء ، وتصبح النتيجة التجميلية أكثر فائدة للمريض. بالإضافة إلى ذلك ، يصعب على العوامل المعدية الاختراق من خلال حواف الضرر القريبة.

يشار إلى الخيوط الثانوية للجروح مع التحبيب ، دون تقيح ونخر. لتحديد الوقت الذي يمكنك فيه بدء الخياطة ، يُنصح بذر التفريغ: إذا لم تكن هناك ميكروبات مسببة للأمراض ، فقد حان الوقت لتطبيق الغرز الثانوية.

يمكن أن يكون التماس الثانوي مبكرًا ومتأخرًا. مبكرمتراكبًا خلال الأسابيع الثلاثة القادمة من لحظة الضرر ، متأخر- بعد 21 يومًا أو أكثر. يكمن الاختلاف الرئيسي بين هذه الأنواع من الغرز في حالة الجرح. حتى ثلاثة أسابيع ، لا يوجد حتى الآن ندوب واضحة ، لذلك تلتقي الحواف معًا ، وتترابط الخيوط. عند استخدام خياطة متأخرة ، سيتعين على الجراح إزالة التغييرات الندبية ، بعد ذلك فقط يمكن خياطة الجرح. بالنسبة للجروح القيحية ، يتم استخدام تقارب إضافي للحواف مع الجص.

بالتوازي مع العلاج الجراحي لعيوب الجروح ، يتم وصف المرضى الذين يعانون من إصابات معقدة بمضادات الجراثيم وعلاج إزالة السموم وتسكين الآلام الكافي بالضرورة والكورتيكوستيرويدات لمكافحة العملية الالتهابية.

وبالتالي ، فإن PST هو إجراء جراحي معقد قد يتطلب من الجراح امتلاك مهارات خاصة في تطبيق الخيوط المعقدة (على الأعصاب والأوتار وما إلى ذلك) ، وتوافر الأدوات المتخصصة ، وظروف غرفة العمليات ، لذلك ليس من الممكن دائمًا خارج التخصص. عيادات جراحية. لا يعتمد نجاحها فقط على مؤهلات الطبيب ومعدات المستشفى ، ولكن أيضًا على الوقت الذي مضى منذ الإصابة وخصائصها.

فيديو: توقيت المحيط الهادي