حدوث نزيف في فترة ما بعد الولادة وفي وقت مبكر فترة ما بعد الولادةأخطر مضاعفات الولادة.

علم الأوبئة
معدل تكرار النزيف في فترة ما بعد الولادة هو 5-8٪.

النزيف خلال فترة المتابعة
أسباب النزيف في فترة ما بعد الولادة:
- انتهاك انفصال المشيمة وإطلاق المشيمة (الالتصاق الجزئي أو التصاق المشيمة، خنق المشيمة المنفصلة في الرحم)؛

- عيوب الإرقاء الوراثية والمكتسبة.

انتهاك انفصال المشيمة وإفراز المشيمة
يتم ملاحظة انتهاك انفصال المشيمة وإفراز المشيمة عندما:
- الارتباط المرضي للمشيمة، والتعلق الضيق، ونمو الزغابات المشيمية.
- انخفاض ضغط الدم الرحم.
- الشذوذات والسمات الهيكلية وتعلق المشيمة بجدار الرحم؛
- خنق المشيمة في الرحم.

المسببات المرضية
غالبًا ما تساهم التشوهات، وملامح بنية المشيمة وتعلقها بجدار الرحم، في تعطيل انفصال المشيمة وإفرازها.

لفصل المشيمة، تعتبر منطقة التلامس مع سطح الرحم مهمة.

مع وجود مساحة كبيرة من التعلق، ومشيمة رقيقة أو جلدية نسبيًا (غشاء المشيمة)، فإن سمك المشيمة الضئيل يمنع انفصالها الفسيولوجي عن جدران الرحم. المشيمة، على شكل شفرات، مكونة من فصين، مع فصيصات إضافية، يتم فصلها عن جدار الرحم بصعوبة، خاصة مع انخفاض ضغط الرحم.

قد يكون انتهاك انفصال المشيمة وإفراز المشيمة بسبب موقع تعلق المشيمة؛ في الجزء السفلي من الرحم (مع موقع منخفض ومقدمة)، في الزاوية أو على الجدران الجانبية للرحم، على الحاجز، فوق العقدة العضلية، في هذه الأماكن تكون العضلات معيبة ولا يمكنها تطوير قوة الانقباض من الضروري فصل المشيمة. يحدث خنق المشيمة بعد انفصال المشيمة عندما يتم احتجازها في إحدى زوايا الرحم أو في الجزء السفلي من الرحم، وهو ما يتم ملاحظته غالبًا أثناء الانقباضات غير المتناسقة في المشيمة.

يمكن أن يكون ضعف إفراز مشيمة الولادة علاجيًا إذا لم تتم إدارة فترة ما بعد الولادة بشكل صحيح.

محاولة مبكرة لتحرير المشيمة، تدليك الرحم، بما في ذلك، وفقًا لكريدي لازاريفيتش، سحب الحبل السري، تناول جرعات كبيرة من الأدوية المقوية لتوتر الرحم، يعطل المسار الفسيولوجي للفترة الثالثة، التسلسل الصحيح للانقباضات مختلف الإداراترَحِم. أحد أسباب ضعف انفصال المشيمة وإفراز المشيمة هو انخفاض ضغط الدم الرحمي.

مع انخفاض ضغط الدم الرحمي، تكون تقلصات ما بعد الولادة إما ضعيفة أو غائبة منذ وقت طويلبعد ولادة الجنين. ونتيجة لذلك، يتم انتهاك فصل المشيمة عن جدار الرحم وإطلاق المشيمة؛ وفي هذه الحالة من الممكن أن تكون المشيمة قد تعرضت للاختناق في إحدى زوايا الرحم أو الجزء السفلي من الرحم. تتميز فترة الخلافة بدورة طويلة.

الصورة السريرية
تعتمد الصورة السريرية لضعف انفصال المشيمة وإفراز المشيمة على وجود مناطق من المشيمة المنفصلة. إذا لم تنفصل المشيمة طوال الوقت، فسيتم تحديد عدم وجود علامات انفصال المشيمة لفترة طويلة وغياب النزيف سريريًا.

والأكثر شيوعًا هو الانفصال الجزئي للمشيمة، عندما ينفصل قسم أو آخر عن الجدار، ويظل الباقي ملتصقًا بالرحم. في هذه الحالة، لا يكفي تقلص العضلات على مستوى المشيمة المنفصلة لضغط الأوعية ووقف النزيف من موقع المشيمة. الأعراض الرئيسية للانفصال الجزئي للمشيمة هي عدم وجود علامات انفصال المشيمة والنزيف. يحدث النزيف بعد دقائق قليلة من ولادة الطفل. يكون الدم سائلاً، ممزوجًا بجلطات مختلفة الأحجام، ويتدفق على شكل دفعات وبشكل غير منتظم. غالبًا ما يخلق احتباس الدم في الرحم والمهبل انطباعًا خاطئًا بتوقف النزيف أو غيابه، ونتيجة لذلك قد تتأخر التدابير الرامية إلى إيقافه. في بعض الأحيان يتراكم الدم في تجويف الرحم والمهبل، ثم يتم إطلاقه على شكل جلطات بعد اكتشاف علامات خارجية لانفصال المشيمة. في الفحص الخارجي لا توجد علامات على انفصال المشيمة. يكون قاع الرحم عند مستوى السرة أو أعلى، ومنحرفاً نحو اليمين. تعتمد الحالة العامة للمرأة أثناء المخاض على درجة فقدان الدم وتتغير بسرعة. في غياب المساعدة في الوقت المناسب، تحدث صدمة نزفية، والصورة السريرية لضعف إفراز المشيمة المختنق هي نفسها كما في حالة ضعف انفصال المشيمة عن جدار الرحم (مصحوبًا أيضًا بالنزيف).

التشخيص
شكاوى من نزيف متفاوت الشدة. الفحوصات المخبرية للنزيف في فترة ما بعد الولادة:
- فحص الدم السريري (Hb، الهيماتوكريت، خلايا الدم الحمراء)؛
- مخطط التخثر.
- في حالة فقدان الدم بشكل كبير، CBS، غازات الدم، مستوى اللاكتات في البلازما
- كيمياء الدم؛
- الشوارد في البلازما.
- تحليل البول.

بيانات الفحص البدني:
- عدم وجود علامات انفصال المشيمة (شرودر، كوستنر تشوكالوف، ألفلتس)؛
- عند فصل المشيمة يدويًا عن طريق الالتصاق الفسيولوجي والمحكم للمشيمة (المشيمة adhaerens)، كقاعدة عامة، يمكنك إزالة جميع فصوص المشيمة يدويًا.

مع النمو المشيمي الحقيقي، من المستحيل فصل المشيمة عن الجدار دون انتهاك سلامتها. في كثير من الأحيان، يتم تحديد المشيمة الملتصقة الحقيقية فقط عندما الفحص النسيجيتمت إزالة الرحم بسبب الاشتباه في انخفاض ضغط الدم ونزيف حاد في فترة ما بعد الولادة.

طرق مفيدة. من الممكن تحديد نوع الارتباط المرضي بدقة باستخدام الموجات فوق الصوتية المستهدفة أثناء الحمل والفصل اليدوي للمشيمة في فترة ما بعد الولادة.

إصابات قناة الولادة
يمكن أن يكون النزيف الناتج عن تمزق الأنسجة الرخوة في قناة الولادة شديدًا عند تلف الأوعية الدموية. يصاحب تمزق عنق الرحم نزيف عندما تنتهك سلامة الفرع النازل من الشريان الرحمي (مع تمزق عنق الرحم الجانبي). مع انخفاض ارتباط المشيمة والأوعية الدموية الواضحة لأنسجة الجزء السفلي من الرحم، حتى الإصابات البسيطة في عنق الرحم يمكن أن تؤدي إلى نزيف حاد. في حالة الإصابات المهبلية، يحدث النزيف نتيجة تمزق الدوالي، أ. المهبل أو فروعه. النزيف ممكن مع التمزقات العالية التي تشمل الأقبية وقاعدة العريضة أربطة الرحم، أحياناً أ. الرحم: عند تمزق العجان يحدث نزيف من فروع أ. pudendae. الدموع في منطقة البظر، حيث تتطور الشبكة الأوعية الوريدية، ويصاحبه أيضًا نزيف حاد.

التشخيص
تشخيص النزيف الناتج عن تمزق الأنسجة الرخوة ليس بالأمر الصعب، باستثناء الأضرار التي لحقت بالفروع العميقة. المهبلية (النزيف يمكن أن يحاكي نزيف الرحم). حول الفجوة أ. المهبل قد يشير إلى وجود ورم دموي في الأنسجة الرخوة في المهبل.

تشخيص متباين
في تشخيص متباينخذ في الاعتبار علامات النزيف التالية من تمزق الأنسجة الرخوة:
- حدوث النزيف مباشرة بعد ولادة الطفل؛
- على الرغم من النزيف، فإن الرحم كثيف ومنقبض بشكل جيد؛
- ليس لدى الدم وقت للتجلط ويتدفق خارج الجهاز التناسلي في مجرى سائل ذي لون مشرق.

عيوب الإرقاء
ملامح النزيف مع عيوب الإرقاء هي عدم وجود جلطات في الدم المتدفق من الجهاز التناسلي. علاج وتكتيكات إدارة النساء الحوامل المصابات بأمراض المرحلة الثالثة من المخاض الهدف من العلاج هو وقف النزيف، والذي يتم عن طريق:
- فصل المشيمة وإفرازات المشيمة.
- خياطة تمزق الأنسجة الرخوة في قناة الولادة؛
- تطبيع عيوب الارقاء.

تسلسل التدابير في حالة احتباس المشيمة وغياب إفراز الدم من الأعضاء التناسلية:
- قسطرة مثانة(غالبا ما يسبب زيادة تقلصات الرحم وانفصال المشيمة)؛
- ثقب أو قسطرة الوريد الزندي، وإعطاء البلورات عن طريق الوريد من أجل تصحيح فقدان الدم المحتمل بشكل مناسب؛
- إعطاء الأدوية المقوية لتوتر الرحم بعد 15 دقيقة من طرد الجنين (الأوكسيتوسين الرابع بالتنقيط 5 وحدات في 500 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪)؛
- عند ظهور علامات انفصال المشيمة، قم بتحرير المشيمة باستخدام إحدى الطرق المقبولة (Abuladze، Crede-Lazarevich)؛
- في حالة عدم وجود علامات انفصال المشيمة خلال 20-30 دقيقة على خلفية إدخال عوامل المقاولات، يتم إجراء فصل يدوي للمشيمة وتفريغ المشيمة. إذا تم استخدام التخدير فوق الجافية أثناء الولادة، فسيتم إجراء فصل يدوي للمشيمة وإطلاق المشيمة قبل زوال تأثير المخدر. إذا لم يتم استخدام مسكنات الألم أثناء الولادة، يتم إجراء هذه العملية على خلفية مسكنات الألم عن طريق الوريد (البروبوفول). بعد إزالة المشيمة، ينقبض الرحم عادة، ويشبك الذراع بإحكام. إذا لم يتم استعادة نغمة الرحم، يتم إعطاء أدوية إضافية لتوتر الرحم ويتم إجراء ضغط الرحم بكلتا اليدين عن طريق إدخال اليد اليمنى في القبو المهبلي الأمامي؛
- في حالة الاشتباه بوجود مشيمة ملتصقة حقيقية، يجب إيقاف محاولة الانفصال لتجنب النزيف الشديد وانثقاب الرحم.

تسلسل إجراءات النزيف في المرحلة الثالثة من المخاض:
- قسطرة المثانة. ثقب أو قسطرة الوريد الزندي عن طريق الحقن في الوريد.
- تحديد علامات انفصال المشيمة (شرودر، كوستنر تشوكالوف، ألفلتس)؛
- إذا كانت هناك علامات إيجابية على انفصال المشيمة، تتم محاولة عزل المشيمة وفقًا لـ Crede-Lazarevich، أولاً دون تخفيف الألم، ثم على خلفية تخفيف الألم؛
- إذا لم يكن هناك أي تأثير للطرق الخارجية لتحرير المشيمة، فمن الضروري فصل المشيمة يدويًا وإطلاق المشيمة.

في فترة ما بعد الجراحةمن الضروري الاستمرار في إعطاء الأدوية المقوية لتوتر الرحم عن طريق الوريد ومن وقت لآخر بعناية ودون ضغط مفرط إجراء تدليك خارجي للرحم وإخراج جلطات الدم منه. يتم إيقاف النزيف الناتج عن تمزق عنق الرحم والبظر والعجان والمهبل عن طريق الخياطة الفورية واستعادة سلامة الأنسجة. يتم وضع الغرز على فواصل قناة الولادة الناعمة بعد تحرير المشيمة. الاستثناء هو تمزق البظر، والذي يمكن استعادة سلامته مباشرة بعد ولادة الطفل. يتم إيقاف النزيف المرئي من أوعية الجرح العجاني بعد بضع الفرج عن طريق وضع المشابك، وبعد إزالة المشيمة من الرحم - عن طريق الخياطة. إذا تم اكتشاف ورم دموي في الأنسجة الرخوة، يتم فتحه وخياطته. إذا تم تحديد وعاء ينزف، يتم ربطه. يعود الإرقاء إلى طبيعته، وفي حالة النزيف الناجم عن ضعف الإرقاء، يتم تصحيحه.

وقاية
الإدارة الرشيدة للولادة؛ استخدام التخدير الموضعي. الإدارة الدقيقة والصحيحة للمرحلة الثالثة من المخاض. القضاء على الشد غير المعقول للحبل السري للرحم.

النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة
علم الأوبئة
تبلغ نسبة حدوث النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة 2.0-5.0٪ من إجمالي عدد الولادات. بناءً على وقت حدوثه، يتم التمييز بين نزيف ما بعد الولادة المبكر والمتأخر. يعتبر نزيف ما بعد الولادة الذي يحدث خلال 24 ساعة بعد الولادة مبكرًا أو أوليًا، وبعد هذه الفترة يتم تصنيفه على أنه متأخر أو ثانوي.

يحدث النزيف خلال ساعتين بعد الولادة للأسباب التالية:
- احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم.
- عيوب الإرقاء الوراثية أو المكتسبة.
- انخفاض ضغط الدم وني الرحم.
- إصابات قناة الولادة الناعمة.
- انقلاب الرحم (انظر الفصل الخاص بالصدمة)؛

لتحديد فهم عام لمسببات النزيف، يمكنك استخدام مخطط 4T:
- "الأنسجة" - انخفاض قوة الرحم.
- "لهجة" - انخفاض نغمة الرحم؛
- "الصدمة" - تمزق قناة الولادة الناعمة والرحم؛
- "جلطات الدم" - ضعف الإرقاء.

احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم
إن احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم يمنع تقلصها الطبيعي وضغطها على أوعية الرحم. قد يكون سبب احتباس أجزاء من المشيمة في الرحم هو الالتصاق الجزئي الضيق أو تراكم فصيصات المشيمة. غالبًا ما يرتبط احتباس الأغشية بالإدارة غير السليمة لفترة ما بعد الولادة، على وجه الخصوص، مع التسارع المفرط في ولادة المشيمة. ويلاحظ أيضا احتباس الأغشية أثناء العدوى داخل الرحم، عندما تتضرر سلامتها بسهولة، وليس من الصعب تحديد احتباس أجزاء من المشيمة في الرحم بعد ولادتها. عند فحص المشيمة، يتم الكشف عن وجود خلل في أنسجة المشيمة، وغياب الأغشية، والأغشية الممزقة.

يمكن أن يؤدي وجود أجزاء من المشيمة في الرحم إلى الإصابة بالعدوى أو النزيف، سواء في المرحلة المبكرة أو المتأخرة من فترة ما بعد الولادة. في بعض الأحيان يحدث نزيف حاد بعد الخروج من مستشفى الولادة في الأيام 8-21 من فترة ما بعد الولادة (نزيف ما بعد الولادة المتأخر). إن اكتشاف خلل في المشيمة (المشيمة والأغشية)، حتى في حالة عدم وجود نزيف، يعد مؤشراً للفحص اليدوي وإفراغ تجويف الرحم.

تصنيف
انخفاض ضغط الدم الرحمي هو انخفاض في لهجة وانقباض عضلات الرحم. حالة عكسية. ونى الرحم هو فقدان كامل للون والانقباض. حاليا، يعتبر من غير المناسب تقسيم النزيف إلى منشط ومنخفض التوتر. تم قبول تعريف "النزيف منخفض التوتر".

الصورة السريرية: الأعراض الرئيسية لانخفاض ضغط الدم الرحمي;
- نزيف؛
- انخفاض لهجة الرحم.
- أعراض الصدمة النزفية.

في حالة انخفاض ضغط الدم الرحمي، يتم إطلاق الدم لأول مرة على شكل جلطات، عادة بعد التدليك الخارجي للرحم. الرحم مترهل ويمكن أن يصل الحد العلوي إلى السرة وما فوق. يمكن استعادة النغمة بعد التدليك الخارجي، ثم تنخفض مرة أخرى، ويستأنف النزيف. وفي غياب المساعدة في الوقت المناسب، يفقد الدم قدرته على التجلط. وفقا لكمية فقدان الدم، تظهر أعراض الصدمة النزفية (شحوب الجلد، عدم انتظام دقات القلب، انخفاض ضغط الدم، وما إلى ذلك).

التشخيص
تشخيص النزيف منخفض التوتر ليس بالأمر الصعب. يجب إجراء التشخيص التفريقي مع إصابة الرحم والجهاز التناسلي.

علاج
الهدف من العلاج هو وقف النزيف. يجب أن يتم وقف النزيف في حالة انخفاض ضغط الدم بالتزامن مع إجراءات تصحيح فقدان الدم والإرقاء.

إذا كان فقدان الدم في حدود 300-400 مل بعد التأكد من سلامة المشيمة، يتم إجراء تدليك خارجي للرحم، بينما يتم إعطاء الأدوية المقوية لتوتر الرحم (الأوكسيتوسين 5 وحدات في 500 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪) أو كاربيتوسين 1 مل (الوريد البطيء). ) الميزوبروستول (ميرولوت) 800-1000 ميكروغرام لكل مستقيم مرة واحدة. يتم وضع كيس من الثلج على أسفل البطن.

إذا تجاوز فقدان الدم 400.0 مل أو إذا كان هناك عيب في المشيمة، تحت التخدير الوريدي أو التخدير فوق الجافية المستمر، يتم إجراء فحص يدوي للرحم، وإذا لزم الأمر، ضغط الرحم باليدين. في عملية المساعدة على وقف النزيف، يمكنك الضغط الأبهر البطنيإلى العمود الفقري من خلال جدار البطن. وهذا يقلل من تدفق الدم إلى الرحم. وبعد ذلك، يتم فحص نغمة الرحم باستخدام طرق خارجية ويستمر إعطاء مقويات الرحم عن طريق الوريد.

في حالة نزيف 1000-1500 مل أو أكثر، يكون رد فعل المرأة الواضح على فقدان كمية أقل من الدم، أو الانصمام في أوعية الرحم أو فتح البطن ضروريًا. إن الخيار الأمثل في الوقت الحاضر، في حالة توفر الظروف، هو الانصمام لشرايين الرحم باستخدام الطريقة المقبولة عمومًا. إذا لم تكن هناك شروط لانصمام شرايين الرحم، يتم إجراء عملية فتح البطن.

كوسيلة وسيطة للتحضير للجراحة، يقترح عدد من الدراسات الدكاك داخل الرحم باستخدام بالون مرقئ. يتم عرض خوارزمية استخدام بالون مرقئ في الملحق. إذا كان هناك نزيف رحمي حاد، فلا يجب أن تضيعي الوقت في إدخال بالون مرقئ، بل انتقلي إلى فتح البطن، أو إلى الإمارات العربية المتحدة إن أمكن. أثناء عملية فتح البطن، في المرحلة الأولى، إذا كان هناك خبرة أو جراح أوعية دموية، يتم ربط البطن الداخلية الشرايين الحرقفية(تقنية ربط الشرايين الحرقفية الداخلية معروضة في الملحق). إذا لم تكن هناك شروط، يتم وضع الغرز على أوعية الرحم أو يتم ضغط الرحم باستخدام الغرز المرقئية وفقًا لإحدى طرق B-Lynch، Pereira، Hayman. Cho، V. E. Radzinsky (انظر الملحق للتقنية). إذا كان الجزء السفلي ممدودًا فوق طاقته، يتم وضع غرز مشدودة عليه.

يستمر تأثير الخياطة من 24 إلى 48 ساعة، وإذا استمر النزيف يتم إجراء عملية استئصال الرحم. أثناء فتح البطن، يتم استخدام آلة لإعادة ضخ الدم من الشقوق وتجويف البطن. يتيح تنفيذ طرق الحفاظ على الأعضاء في الوقت المناسب تحقيق الإرقاء في معظم الحالات. في حالات النزيف المستمر والحاجة إلى التدخل الجذري، فإنها تساعد في تقليل شدة النزيف والحجم الإجمالي لفقد الدم. يعد تنفيذ طرق الحفاظ على الأعضاء لوقف نزيف ما بعد الولادة أمرًا ضروريًا المتطلبات المسبقة. فقط عدم وجود تأثير من التدابير المذكورة أعلاه هو مؤشر للتدخل الجذري - استئصال الرحم.

طرق الحفاظ على الأعضاء من الإرقاء الجراحي لا تؤدي إلى تطور المضاعفات بالنسبة للأغلبية. بعد ربط الشرايين الحرقفية والمبيضية الداخلية، يتم استعادة تدفق الدم في شرايين الرحم لدى جميع المرضى بحلول اليوم الرابع إلى الخامس، وهو ما يتوافق مع القيم الفسيولوجية.

وقاية
يتم إعطاء المرضى المعرضين لخطر النزيف بسبب انخفاض ضغط الدم الرحمي الأوكسيتوسين عن طريق الوريد في نهاية المرحلة الثانية من المخاض.
في حالة عيوب الإرقاء الوراثية والخلقية، يتم وضع خطة لإدارة المخاض مع أطباء أمراض الدم. مبدأ التدابير العلاجيةيتكون من إعطاء البلازما الطازجة المجمدة والجلوكوكورتيكويدات.معلومات للمريض

يجب تحذير المرضى المعرضين لخطر النزيف من احتمال حدوث نزيف أثناء الولادة. في حالة وجود نزيف حاد، من الممكن استئصال الرحم. إذا أمكن، بدلاً من ربط الأوعية الدموية وإزالة الرحم، يتم إجراء انصمام الشرايين الرحمية. يُنصح بشدة بنقل دمك من تجويف البطن. في حالة تمزق الرحم وقناة الولادة الناعمة يتم إجراء الخياطة، وفي حالة اضطراب الإرقاء يتم إجراء التصحيح.

طرق العلاج
أثناء الولادة، يكون فقدان الدم الفسيولوجي 300-500 مل - 0.5٪ من وزن الجسم؛ للعملية القيصرية - 750-1000 مل؛ للعملية القيصرية المخططة مع استئصال الرحم - 1500 مل؛ لاستئصال الرحم في حالات الطوارئ - ما يصل إلى 3500 مل.

يتم تعريف نزيف الولادة الكبير على أنه فقدان أكثر من 1000 مل من الدم، أو> 15% من حجم الدم في الدورة الدموية، أو> 1.5% من وزن الجسم.

يعتبر النزيف الشديد الذي يهدد الحياة:
- فقدان 100% من حجم الدم خلال 24 ساعة، أو 50% من حجم الدم خلال 3 ساعات؛
- فقدان الدم بمعدل 15 مل/دقيقة، أو 1.5 مل/كغ في الدقيقة (لمدة تزيد عن 20 دقيقة)؛
- فقدان فوري للدم يزيد عن 1500-2000 مل، أو 25-35% من حجم الدم في الدورة الدموية.

تحديد حجم فقدان الدم
التقييم البصري هو ذاتي. التقليل من ذلك هو 30-50٪. يتم المبالغة في تقدير حجم أقل من المتوسط، ويتم التقليل من حجم الخسائر الكبيرة. في الأنشطة العملية، تحديد حجم الدم المفقود له أهمية كبيرة:
- استخدام وعاء القياس يجعل من الممكن مراعاة الدم الذي تم سفكه، لكنه لا يسمح بقياس الدم المتبقي في المشيمة (حوالي 153 مل). من الممكن عدم الدقة عندما يتم خلط الدم مع السائل الأمنيوسي والبول.
- الطريقة الوزنية - تحديد الفرق في كتلة المادة الجراحية قبل وبعد الاستخدام. يجب أن تكون المناديل والكرات والحفاضات ذات حجم قياسي. الطريقة لا تخلو من الأخطاء عند خلط السائل الأمنيوسي. الخطأ في هذه الطريقة هو في حدود 15٪.
- طريقة حمض الهيماتين - حساب حجم البلازما باستخدام النظائر المشعة، باستخدام خلايا الدم الحمراء الموسومة، وهي الطريقة الأكثر دقة ولكنها أكثر تعقيدًا وتتطلب معدات إضافية.

ونظرًا لصعوبة التحديد الدقيق لفقد الدم، فإن استجابة الجسم لفقد الدم لها أهمية كبيرة. إن أخذ هذه المكونات في الاعتبار أمر أساسي لتحديد حجم التسريب المطلوب.

التشخيص
بسبب زيادة حجم الدم في الدورة الدموية وثاني أكسيد الكربون، تكون النساء الحوامل قادرات على تحمل فقدان كمية كبيرة من الدم مع الحد الأدنى من التغييرات في ديناميكا الدم حتى مرحلة متأخرة. لذلك، بالإضافة إلى حساب الدم المفقود، علامات غير مباشرةنقص حجم الدم. تحتفظ النساء الحوامل بآليات تعويضية لفترة طويلة، ويمكنهن، مع العلاج المناسب، أن يتحملن فقدان كمية كبيرة من الدم، على عكس النساء غير الحوامل.

العلامة الرئيسية لانخفاض تدفق الدم المحيطي هي اختبار إعادة ملء الشعيرات الدموية، أو علامة البقعة البيضاء. ويتم إجراؤها عن طريق الضغط على قاعدة الظفر أو بروز الإبهام أو أي جزء آخر من الجسم لمدة 3 ثوان حتى يظهر اللون الأبيض مما يدل على توقف تدفق الدم الشعري. بعد الانتهاء من الضغط، يجب استعادة اللون الوردي في أقل من ثانيتين. تتم ملاحظة زيادة في وقت تعافي اللون الوردي لسرير الظفر لأكثر من ثانيتين عند ضعف دوران الأوعية الدقيقة.

انخفاض في ضغط النبض ومؤشر الصدمة أكثر علامة مبكرةنقص حجم الدم من ضغط الدم الانقباضي والانبساطي تقييمها بشكل منفصل.

مؤشر الصدمة - نسبة معدل ضربات القلب إلى القيمة الانقباضية ضغط الدميتغير مع فقدان الدم بمقدار 1000 مل أو أكثر. القيم الطبيعية هي 0.5-0.7. غالبًا ما يسبق انخفاض إنتاج البول أثناء نقص حجم الدم ظهور علامات أخرى لضعف الدورة الدموية. يشير إدرار البول الكافي لدى المريض الذي لا يتناول مدرات البول إلى تدفق دم كافٍ في الأعضاء الداخلية. لقياس معدل إدرار البول، يكفي 30 دقيقة:
- إدرار البول غير الكافي (قلة البول) - أقل من 0.5 مل/كجم في الساعة؛
- انخفاض إدرار البول - 0.5-1.0 مل/كجم في الساعة؛
- إدرار البول الطبيعي - أكثر من 1 مل/كجم في الساعة.

وينبغي أيضًا تقييم معدل التنفس وحالة الوعي قبل إجراء التهوية الميكانيكية.

تتطلب الرعاية المركزة لنزيف الولادة إجراءات منسقة، والتي ينبغي أن تكون سريعة، وإذا أمكن، متزامنة. يتم إجراؤه بالاشتراك مع طبيب التخدير والإنعاش على خلفية تدابير وقف النزيف. يتم إجراء العلاج المكثف (الإنعاش) وفقًا لنظام ABC: المسالك الهوائية (Aigway)، والتنفس (التنفس)، والدورة الدموية (Cigculation).

بعد تقييم التنفس، يتم ضمان إمدادات الأوكسجين الكافية: القسطرة الأنفية، قناع التهوية التلقائية أو الاصطناعية. بعد تقييم تنفس المريض وبدء استنشاق الأكسجين، يتم إخطار وتعبئة أطباء التوليد - أطباء أمراض النساء والقابلات والممرضات العاملات وأطباء التخدير والإنعاش وممرضات التخدير ومختبر الطوارئ وخدمة نقل الدم للعمل المشترك القادم. إذا لزم الأمر، يتم استدعاء جراح الأوعية الدموية وأخصائيي تصوير الأوعية. في الوقت نفسه، يتم ضمان الوصول الوريدي الموثوق. يستخدم القسطرة الطرفية 14Y (315 مل/دقيقة) أو 16Y (210 مل/دقيقة).

بالنسبة للأوردة المحيطية المنهارة، يتم إجراء عملية فصد أو قسطرة الوريد المركزي. في حالة الصدمة النزفية أو فقدان الدم لأكثر من 40٪ من حجم الدم المتداول، يشار إلى قسطرة الوريد المركزي (ويفضل الوريد الوداجي الداخلي)، ويفضل أن يكون ذلك باستخدام قسطرة متعددة الألومين، مما يوفر وصولاً إضافيًا إلى الوريد للتسريب ويسمح مراقبة ديناميكا الدم المركزية. في حالات اضطرابات تخثر الدم، يفضل الوصول عبر الوريد المرفقي، وعند تركيب قسطرة وريدية، من الضروري أخذ كمية كافية من الدم لتحديد المعلمات الأولية لمخطط التخثر، وتركيز الهيموجلوبين، والهيماتوكريت، وعدد الصفائح الدموية، وإجراء التحليل. اختبارات التوافق لنقل الدم المحتمل. يجب إجراء قسطرة المثانة وتوفير الحد الأدنى من مراقبة معلمات الدورة الدموية: تخطيط القلب، وقياس التأكسج النبضي، وقياس ضغط الدم غير الجراحي. يجب توثيق جميع القياسات. يجب أن يؤخذ في الاعتبار فقدان الدم. في عناية مركزةنزيف حاد، الدور الرئيسي ينتمي إلى العلاج بالتسريب

الهدف من العلاج بالتسريب هو استعادة:
- حجم الدم المتداول.
- أكسجة الأنسجة.
- أنظمة الإرقاء.
- الاسْتِقْلاب.

في حالة حدوث انتهاك أولي للإرقاء، يهدف العلاج إلى القضاء على السبب. أثناء العلاج بالتسريب، يتم تحديد المزيج الأمثل من البلورات والغرويات، والتي يتم تحديد حجمها حسب كمية فقدان الدم.

سرعة إدارة الحلول أمر مهم. وينبغي تحقيق الضغط الحرج (60-70 ملم زئبق) في أسرع وقت ممكن. يتم تحقيق قيم ضغط الدم الكافية عندما يكون حجمها أكبر من 90 مم زئبق. في حالة انخفاض تدفق الدم المحيطي وانخفاض ضغط الدم، قد يكون قياس ضغط الدم غير الجراحي دقيقًا؛ في هذه الحالات، يفضل قياس ضغط الدم الغزوي.

يتم إجراء الاستبدال الأولي لحجم الدم المنتشر بمعدل 3 لترات لمدة 515 دقيقة تحت مراقبة تخطيط القلب وضغط الدم والتشبع واختبار إعادة ملء الشعيرات الدموية وCBS للدم وإدرار البول. يمكن إجراء المزيد من العلاج إما بجرعات منفصلة تبلغ 250500 مل على مدى 10-20 دقيقة مع تقييم معايير الدورة الدموية، أو مع المراقبة المستمرة للضغط الوريدي المركزي. تشير القيم السلبية للضغط الوريدي المركزي إلى نقص حجم الدم، ولكنها ممكنة أيضًا مع القيم الإيجابية للضغط الوريدي المركزي، وبالتالي فإن الاستجابة لحمل الحجم، والتي تتم عن طريق التسريب بمعدل 1020 مل / دقيقة لمدة 10 -15 دقيقة، أكثر إفادة. زيادة في الضغط الوريدي المركزي بأكثر من 5 سم من الماء. فن. يشير إلى قصور القلب أو فرط حجم الدم، وتشير الزيادة الطفيفة في قيم الضغط الوريدي المركزي، أو غيابه، إلى نقص حجم الدم. للحصول على ضغط تعبئة كافٍ لاستعادة تروية الأنسجة في الغرف اليسرى للقلب، قد تكون هناك حاجة إلى قيم عالية جدًا للضغط الوريدي المركزي (10-12 سم ماء وما فوق).

معيار التجديد المناسب لنقص السوائل في الدورة الدموية هو الضغط الوريدي المركزي وإدرار البول كل ساعة. حتى يصل الضغط الوريدي المركزي إلى 12-15 سم من الماء. فن. ولم يصل حجم البول في الساعة إلى أكثر من 30 مل/ساعة، ويحتاج المريض إلى تكنولوجيا المعلومات.

المؤشرات الإضافية لكفاية العلاج بالتسريب وتدفق الدم في الأنسجة هي:
- التشبع المختلط الدم الوريدي، القيم المستهدفة 70% أو أكثر؛
- اختبار إيجابيملء الشعيرات الدموية.
- القيم الفسيولوجية للدم CBS. تصفية اللاكتات: من المستحسن خفض مستواه بنسبة 50% خلال ساعة واحدة؛ هو - هي. استمر حتى يصبح مستوى اللاكتات أقل من 2 مليمول/لتر؛
- تركيز الصوديوم في البول أقل من 20 مول/لتر، ونسبة أوسمولية البول/بلازما الدم أكثر من 2، وأوسمولية البول أكثر من 500 ملي أوسمول/كجم - علامات استمرار ضعف التروية الكلوية.

أثناء العناية المركزة، تجنب فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم، ونقص ثنائي أكسيد الكربون في الدم، ونقص بوتاسيوم الدم، ونقص كلس الدم، وزيادة حمل السوائل، والتصحيح الزائد للحماض باستخدام بيكربونات الصوديوم. استعادة وظيفة نقل الأكسجين في الدم.

مؤشرات لنقل الدم:
- تركيز الهيموجلوبين 60-70 جم/لتر؛
- فقدان الدم لأكثر من 40٪ من حجم الدم المتداول؛
- ديناميكا الدم غير المستقرة.

في المرضى الذين يزنون 70 كجم، جرعة واحدة من خلايا الدم الحمراء المعبأة تزيد من تركيز الهيموجلوبين بحوالي 10 جم / لتر والهيماتوكريت بنسبة 3٪. لتحديد العدد المطلوب من جرعات خلايا الدم الحمراء (ن) مع النزيف المستمر وتركيز الهيموجلوبين 60-70 جم / لتر، يكون الحساب التقريبي باستخدام الصيغة مناسبًا:

ن = (100x/15،

حيث n هو العدد المطلوب من جرعات خلايا الدم الحمراء،
- تركيز الهيموجلوبين.

أثناء نقل الدم، يُنصح باستخدام نظام يحتوي على مرشحات الكريات البيض، مما يساعد على تقليل احتمالية التفاعلات المناعية الناجمة عن نقل الكريات البيض. بديل لنقل خلايا الدم الحمراء: إعادة ضخ الدم أثناء العملية (نقل خلايا الدم الحمراء التي تم جمعها أثناء الجراحة وغسلها). الموانع النسبية لاستخدامه هي وجود السائل الأمنيوسي. لتحديد عامل الدم الموجب للريسوس عند الأطفال حديثي الولادة، يجب إعطاء الأم ذات العامل الريسوسي السلبي جرعة متزايدة من الغلوبولين المناعي البشري المضاد للريسوس Rho [D]، لأن استخدام هذه الطريقة قد يؤدي إلى ظهور خلايا الدم الحمراء الجنينية.

تصحيح الارقاء. أثناء علاج المريض المصاب بالنزيف، تتأثر وظيفة الجهاز المرقئ في أغلب الأحيان بتأثير أدوية التسريب، مع اعتلال التخثر الناتج عن التخفيف والاستهلاك والخسارة. يكون اعتلال التخثر المخفف مهمًا سريريًا عندما يتم استبدال أكثر من 100٪ من حجم الدم المنتشر ويتجلى في انخفاض محتوى عوامل تخثر البلازما. من الناحية العملية، من الصعب التمييز بين اعتلال التخثر المخفف ومتلازمة التخثر المنتثر داخل الأوعية. لتطبيع الإرقاء، يتم استخدام الأدوية التالية.

البلازما الطازجة المجمدة. مؤشرات لنقل البلازما المجمدة الطازجة هي:
- APTT > 1.5 من المستوى الأولي مع استمرار النزيف؛
- نزيف من الدرجة الثالثة إلى الرابعة (صدمة نزفية).

الجرعة الأولية هي 12-15 مل/كجم، والجرعات المتكررة هي 5-10 مل/كجم. معدل نقل البلازما الطازجة المجمدة لا يقل عن 1000-1500 مل/ساعة، وعندما تستقر معاملات التخثر، ينخفض المعدل إلى 300-500 مل/ساعة. من المستحسن استخدام البلازما الطازجة المجمدة التي خضعت لتخفيض الكريات البيض، ويشار إلى الراسب البردي الذي يحتوي على الفيبرينوجين والعامل الثامن كعامل إضافي لعلاج اضطرابات مرقئ مع محتوى الفيبرينوجين 1 جم / لتر.

مركزات الثرومبو. يتم النظر في إمكانية نقل الصفائح الدموية في الحالات التالية:
- عدد الصفائح الدموية أقل من 50000/مم3 بسبب النزيف.
- عدد الصفائح الدموية أقل من 20-30.000/مم3 دون نزيف.
- مع المظاهر السريرية لنقص الصفيحات أو اعتلال الصفيحات (طفح جلدي). جرعة واحدة من تركيز الصفائح الدموية تزيد من مستويات الصفائح الدموية بنحو 5000/ مم3. عادة يتم استخدام وحدة واحدة/10 كجم (5-8 عبوات).

مضادات انحلال الفيبرين. يمنع حمض الترانيكساميك والأبروتينين تنشيط البلازمينوجين ونشاط البلازمين. إن مؤشر استخدام مضادات انحلال الفيبرين هو التنشيط المرضي الأولي لانحلال الفيبرين. لتشخيص هذه الحالة، استخدم اختبار تحلل جلطة الأيوجلوبولين مع التنشيط بواسطة الستربتوكيناز أو التحلل لمدة 30 دقيقة باستخدام تخطيط التجلط الدموي.

تركيز مضاد الثرومبين الثالث. عندما ينخفض نشاط مضاد الثرومبين III إلى أقل من 70%، تتم الإشارة إلى استعادة نظام مضاد التخثر عن طريق نقل البلازما الطازجة المجمدة أو مركز مضاد الثرومبين III. يجب الحفاظ على نشاط مضاد الثرومبين III في حدود 80-100%. تم تطوير العامل المنشط المؤتلف VIIa لعلاج نوبات النزف لدى مرضى الهيموفيليا A وB. كعامل مرقئ تجريبي، تم استخدام الدواء بنجاح في مجموعة متنوعة من الحالات المرتبطة بالنزيف الحاد غير المنضبط. نظرًا لعدم كفاية عدد الملاحظات، لم يتم تحديد دور العامل المؤتلف VII A في علاج نزيف الولادة بشكل نهائي، ويمكن استخدام الدواء بعد الوسائل الجراحية والطبية القياسية لوقف النزيف.

شروط الاستخدام:
- خضاب الدم > 70 جم / لتر، الفيبرينوجين > 1 جم / لتر، الصفائح الدموية > 50000 / مم 3؛
- الرقم الهيدروجيني >7.2 (تصحيح الحماض)؛
- تدفئة المريض (يفضل ولكن ليس مطلوبا).

بروتوكول التطبيق المحتمل (وفقًا لـ Sobeszczyk وBreborowicz)؛
- الجرعة الأولية - 40-60 ميكروجرام/كجم عن طريق الوريد؛
- مع النزيف المستمر - جرعات متكررة من 40-60 ميكروجرام/كجم 3-4 مرات كل 15-30 دقيقة.
- عندما تصل الجرعة إلى 200 ميكروجرام/كجم ولا يكون هناك أي تأثير، فمن الضروري التحقق من شروط الاستخدام؛
- فقط بعد التصحيح يمكن إعطاء الجرعة التالية البالغة 100 ميكروجرام/كجم.

منبهات الأدرينالية. يستخدم للنزيف حسب المؤشرات التالية:
- النزيف أثناء التخدير الناحي والحصار الودي.
- انخفاض ضغط الدم عند تركيب خطوط وريدية إضافية.
- نقص الديناميكية، صدمة نقص حجم الدم.

بالتوازي مع تجديد حجم الدم المنتشر، من الممكن حقن بلعة من 5-50 ملغ من الإيفيدرين، 50-200 ميكروغرام من الفينيلفرين أو 10-100 ميكروغرام من الإبينفرين. من الأفضل معايرة التأثير عن طريق الحقن في الوريد:
- الدوبامين - 2-10 ميكروجرام / (كجم × دقيقة) أو أكثر، الدوبوتامين - 2-10 ميكروجرام / (كجم × دقيقة)، فينيلفارين - 1-5 ميكروجرام / (كجم × دقيقة)، الإبينفرين - 1-8 ميكروجرام / دقيقة .

استخدام هذه الأدوية يزيد من خطر تشنج الأوعية الدموية ونقص تروية الأعضاء، ولكن له ما يبرره في حالة حرجة.

مدرات البول. لا ينبغي استخدام مدرات البول الحلقية أو الاسموزية في الفترة الحادة أثناء الإصابة بـ IT. زيادة إنتاج البول الناتج عن استخدامها سوف يقلل من قيمة مراقبة إنتاج البول أو تجديد الحجم. علاوة على ذلك، فإن تحفيز إدرار البول يزيد من احتمالية الإصابة بالتهاب الحويضة والكلية الحاد. لنفس السبب، فإن استخدام المحاليل التي تحتوي على الجلوكوز أمر غير مرغوب فيه، لأن ارتفاع السكر في الدم الملحوظ يمكن أن يسبب إدرار البول التناضحي لاحقًا. يستخدم فوروسيميد (5-10 ملغ في الوريد) فقط لتسريع بداية تعبئة السوائل من الحيز الخلالي، والتي يجب أن تحدث بعد حوالي 24 ساعة من النزيف والجراحة.

الحفاظ على توازن درجة الحرارة. انخفاض حرارة الجسم يضعف وظيفة الصفائح الدموية ويقلل من معدل تفاعلات سلسلة تخثر الدم (10٪ لكل درجة مئوية انخفاض في درجة حرارة الجسم). بالإضافة إلى ذلك، فإن حالة الجهاز القلبي الوعائي، ونقل الأكسجين (تحول منحنى تفكك Hb-Ch إلى اليسار)، والتخلص من الأدوية عن طريق الكبد تزداد سوءًا. من المهم للغاية الحفاظ على الدفء المحاليل الوريدية، والمريض. يجب أن تبقى درجة الحرارة المركزية قريبة من 35 درجة.

موقف طاولة العمليات. في حالة فقدان الدم، يكون الوضع الأفقي للطاولة هو الأمثل. يعد وضع Trendelenburg العكسي خطيرًا نظرًا لاحتمال حدوث رد فعل انتصابي وانخفاض في MV، وفي وضع Trendelenburg، تكون الزيادة في ثاني أكسيد الكربون قصيرة الأجل ويتم استبدالها بانخفاضها بسبب زيادة الحمل اللاحق. العلاج بعد توقف النزيف. بعد إيقاف النزيف، إ.ت. يستمر حتى يتم استعادة التروية الكافية للأنسجة.

الأهداف:
- الحفاظ على ضغط الدم الانقباضي أعلى من 100 ملم زئبق. (مع ارتفاع ضغط الدم السابق أكثر من 110 ملم زئبق)؛
- الحفاظ على تركيز الهيموجلوبين والهيماتوكريت عند مستوى كافٍ لنقل الأكسجين؛
- تطبيع الارقاء، التوازن الكهربائيدرجة حرارة الجسم (>36 درجة)؛
- استعادة إدرار البول أكثر من 1 مل/كجم في الساعة؛
- زيادة في ثاني أكسيد الكربون.
- التطور العكسي للحماض، وانخفاض تركيز اللاكتات إلى وضعها الطبيعي.

يقوم بالوقاية والتشخيص والعلاج المظاهر المحتملةفشل العديد من أجهزة الجسم. مع مزيد من التحسن في الحالة إلى معتدلة، يمكن التحقق من مدى كفاية تجديد حجم الدم المنتشر باستخدام اختبار انتصابي. يستلقي المريض بهدوء لمدة 2-3 دقائق، ثم يتم ملاحظة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب. يُطلب من المريض الوقوف (خيار الوقوف أدق من خيار الجلوس على السرير). إذا ظهرت أعراض نقص تدفق الدم الدماغي، أي الدوخة أو الدوار، فيجب إيقاف الاختبار ووضع المريض في السرير. إذا لم تكن هناك أعراض محددة، تتم ملاحظة قراءات معدل ضربات القلب بعد دقيقة واحدة من الارتفاع. يعتبر الاختبار إيجابيًا عند زيادة معدل ضربات القلب إلى أكثر من 30 نبضة / دقيقة أو ظهور أعراض التروية الدماغية. ونظرًا للتباين البسيط، لا يتم أخذ التغيرات في ضغط الدم بعين الاعتبار. يمكن للاختبار الانتصابي اكتشاف وجود عجز في حجم الدم المنتشر بنسبة 15-20%. ليس من الضروري والخطير إذا كان هناك انخفاض في ضغط الدم في الوضع الأفقي وعلامات الصدمة.

نزيف في فترة ما بعد الولادة (في المرحلة الثالثة من المخاض) وفي فترات ما بعد الولادة المبكرةقد يحدث نتيجة لانتهاك عمليات انفصال المشيمة وإفراز المشيمة، وانخفاض النشاط الانقباضي لعضل الرحم (نقص الرحم وونى الرحم)، والأضرار المؤلمة التي لحقت بقناة الولادة، واضطرابات في نظام تخثر الدم .

يعتبر فقدان الدم بنسبة تصل إلى 0.5٪ من وزن الجسم مقبولاً من الناحية الفسيولوجية أثناء الولادة. ينبغي اعتبار حجم فقدان الدم الأكبر من هذا المؤشر مرضيًا، ويتم تصنيف فقدان الدم بنسبة 1٪ أو أكثر على أنه هائل. فقدان الدم الحرج هو 30 مل لكل 1 كجم من وزن الجسم.

نزيف ناقص التوتريحدث بسبب حالة الرحم التي يوجد فيها انخفاض كبير في لهجته وانخفاض كبير في الانقباض والإثارة. مع انخفاض ضغط الدم الرحمي، يتفاعل عضل الرحم بشكل غير كاف مع قوة التحفيز للتأثيرات الميكانيكية والجسدية والطبية. في هذه الحالة، يمكن ملاحظة فترات النقصان المتناوب واستعادة نغمة الرحم.

نزيف واتونيهو نتيجة الفقدان الكامل للنغمة والوظيفة الانقباضية واستثارة الهياكل العصبية والعضلية في عضل الرحم التي تكون في حالة شلل. في هذه الحالة، عضل الرحم غير قادر على توفير ما يكفي من الإرقاء بعد الولادة.

ومع ذلك، من وجهة نظر سريرية، ينبغي اعتبار تقسيم نزيف ما بعد الولادة إلى نقص التوتر والتوتر مشروطًا، لأن التكتيكات الطبية لا تعتمد في المقام الأول على نوع النزيف، ولكن على ضخامة فقدان الدم، ومعدل النزيف، فعالية العلاج المحافظ، وتطور متلازمة مدينة دبي للإنترنت.

ما يثير / أسباب النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

على الرغم من أن النزيف منخفض التوتر يتطور دائمًا فجأة، إلا أنه لا يمكن اعتباره غير متوقع، لأن كل ملاحظة سريرية محددة تكشف عن عوامل خطر معينة لتطور هذه المضاعفات.

فسيولوجيا الإرقاء بعد الولادة

يحدد نوع المشيمة الهيموكوريونية الحجم الفسيولوجي لفقد الدم بعد انفصال المشيمة في المرحلة الثالثة من المخاض. يتوافق هذا الحجم من الدم مع حجم المساحة بين الزغابات، ولا يتجاوز 0.5٪ من وزن جسم المرأة (300-400 مل من الدم) ولا يؤثر سلبًا على حالة المرأة بعد الولادة.

بعد انفصال المشيمة، يتم فتح منطقة تحت المشيمة واسعة النطاق وغنية بالأوعية الدموية (150-200 شريان حلزوني)، مما يخلق خطرًا حقيقيًا للفقد السريع لكمية كبيرة من الدم. يتم ضمان الإرقاء بعد الولادة في الرحم عن طريق تقلص عناصر العضلات الملساء في عضل الرحم وتكوين الخثرة في أوعية موقع المشيمة.

التراجع المكثف ألياف عضليةيساهم الرحم بعد انفصال المشيمة في فترة ما بعد الولادة في ضغط الشرايين الحلزونية وتراجعها وتراجعها إلى سمك العضلات. في الوقت نفسه، تبدأ عملية تكوين الخثرة، والتي يتم تسهيل تطورها من خلال تنشيط عوامل تخثر الصفائح الدموية والبلازما، وتأثير عناصر البويضة على عملية تخثر الدم.

في بداية تكوين الخثرة، تكون الجلطات السائبة مرتبطة بشكل فضفاض بالأوعية الدموية. يتم إزالتها بسهولة ويتم غسلها بواسطة تدفق الدم عندما يتطور انخفاض ضغط الدم الرحمي. يتم تحقيق الإرقاء الموثوق به بعد 2-3 ساعات من تكوين جلطات دم ليفية كثيفة ومرنة، متصلة بقوة بجدار الوعاء الدموي وتغطي عيوبها، مما يقلل بشكل كبير من خطر النزيف في حالة انخفاض قوة الرحم. بعد تكوين مثل هذه الجلطات الدموية، ينخفض \u200b\u200bخطر النزيف مع انخفاض نغمة عضل الرحم.

وبالتالي، فإن الانتهاك المعزول أو المشترك لمكونات الإرقاء المقدمة يمكن أن يؤدي إلى تطور النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة.

اضطرابات الإرقاء بعد الولادة

يمكن أن تحدث الاضطرابات في نظام تخثر الدم بسبب:

التغيرات في الإرقاء التي كانت موجودة قبل الحمل.
اضطرابات الإرقاء بسبب مضاعفات الحمل والولادة (وفاة الجنين قبل الولادة واحتفاظه لفترة طويلة في الرحم، تسمم الحمل، انفصال المشيمة المبكر).

ترتبط اضطرابات انقباض عضل الرحم، مما يؤدي إلى نزيف ناقص ونزيف لأسباب مختلفةويمكن أن يحدث قبل بداية المخاض ويحدث أثناء الولادة.

وبالإضافة إلى ذلك، يمكن تقسيم جميع عوامل الخطر لتطوير انخفاض ضغط الدم الرحم إلى أربع مجموعات.

العوامل التي تحددها خصائص الحالة الاجتماعية والبيولوجية للمريض (العمر والحالة الاجتماعية والاقتصادية والمهنة والإدمان والعادات).
العوامل التي تحددها الخلفية المرضية للمرأة الحامل.
العوامل التي تحددها خصوصيات الدورة ومضاعفات هذا الحمل.
العوامل المرتبطة بخصائص الدورة ومضاعفات هذه الولادات.

وبالتالي، يمكن اعتبار ما يلي متطلبات أساسية لانخفاض نبرة الرحم حتى قبل بدء المخاض:

الأعمار 30 عامًا فما فوق هم الأكثر عرضة لخطر انخفاض ضغط الدم الرحمي، خاصة بالنسبة للنساء البكر.
يتم تسهيل تطور نزيف ما بعد الولادة لدى الطالبات من خلال الضغط النفسي العالي والضغط العاطفي والإرهاق.
ليس للتكافؤ عند الولادة تأثير حاسم على تواتر النزيف منخفض التوتر، حيث يتم ملاحظة فقدان الدم المرضي في الخدج كما هو الحال في النساء متعددات الولادات.
خلل في الجهاز العصبي، ونبرة الأوعية الدموية، وتوازن الغدد الصماء، وتوازن ملح الماء (وذمة عضلية الرحم) بسبب أمراض خارج الأعضاء التناسلية المختلفة (وجود أو تفاقم الأمراض الالتهابية؛ أمراض القلب والأوعية الدموية، والجهاز القصبي الرئوي؛ أمراض الكلى، أمراض الكبد، أمراض الغدة الدرقية، مرض السكري، أمراض النساء، اعتلالات الغدد الصماء، اضطرابات استقلاب الدهون، إلخ.
التغيرات التصنعية، الندبية، الالتهابية في عضل الرحم، والتي تسببت في استبدال جزء كبير من الأنسجة العضلية للرحم بالنسيج الضام، بسبب المضاعفات بعد الولادات السابقة والإجهاض، وعمليات الرحم (وجود ندبة على الرحم) الرحم)، العمليات الالتهابية المزمنة والحادة، أورام الرحم (الأورام الليفية الرحمية).
قصور الجهاز العصبي العضلي للرحم على خلفية الطفولة والنمو غير الطبيعي للرحم وقصور المبيض.
مضاعفات هذا الحمل: المجيء المقعدي للجنين، FPN، التهديد بالإجهاض، المنزاحة أو انخفاض موقع المشيمة. دائمًا ما تكون الأشكال الشديدة من تسمم الحمل المتأخر مصحوبة بنقص بروتينات الدم وزيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية ونزيف واسع النطاق في الأنسجة والأعضاء الداخلية. وبالتالي، فإن النزيف الشديد منخفض التوتر مع تسمم الحمل هو سبب الوفاة لدى 36٪ من النساء أثناء المخاض.
تمدد الرحم بسبب كبر حجم الجنين، الحمل المتعدد، كثرة السوائل.

معظم الأسباب الشائعةاضطرابات القدرة الوظيفية لعضل الرحم التي تنشأ أو تتفاقم أثناء الولادة هي كما يلي.

استنزاف الجهاز العصبي العضلي في عضل الرحم بسبب:

العمل المكثف بشكل مفرط (المخاض السريع والسريع) ؛
خلل في العمل
العمل المطول (ضعف العمل) ؛
الإدارة غير العقلانية للأدوية المقوية لتوتر الرحم (الأوكسيتوسين).

من المعروف أن الأوكسيتوسين في الجرعات العلاجية يسبب تقلصات إيقاعية قصيرة المدى للجسم وقاع الرحم، وليس له تأثير كبير على نغمة الجزء السفلي من الرحم ويتم تدميره بسرعة بواسطة الأوكسيتوسيناز. في هذا الصدد، للحفاظ على النشاط الانقباضي للرحم، يلزم إدخاله بالتنقيط في الوريد على المدى الطويل.

يمكن أن يؤدي استخدام الأوكسيتوسين على المدى الطويل لتحريض المخاض وتحفيز المخاض إلى حصار الجهاز العصبي العضلي للرحم، مما يؤدي إلى تكفيره ومناعته اللاحقة للأدوية التي تحفز تقلصات عضل الرحم. يزيد خطر انسداد السائل الأمنيوسي. يكون التأثير المحفز للأوكسيتوسين أقل وضوحًا عند النساء متعددات الولادات والنساء فوق سن 30 عامًا. في الوقت نفسه، لوحظ فرط الحساسية للأوكسيتوسين في المرضى الذين يعانون من داء السكري ومع أمراض منطقة الدماغ البيني.

الولادة الجراحية. يكون تكرار نزيف انخفاض ضغط الدم بعد الولادة الجراحية أعلى بنسبة 3-5 مرات منه بعد الولادة المهبلية. في هذه الحالة، يمكن أن يكون نزيف انخفاض ضغط الدم بعد الولادة الجراحية لأسباب مختلفة:

المضاعفات والأمراض التي تسببت في الولادة الجراحية (ضعف المخاض، المشيمة المنزاحة، تسمم الحمل، الأمراض الجسدية، ضيق الحوض سريريًا، تشوهات المخاض)؛
عوامل الإجهاد فيما يتعلق بالعملية؛
تأثير مسكنات الألم التي تقلل من نغمة عضل الرحم.

تجدر الإشارة إلى أن الولادة الجراحية لا تزيد فقط من خطر الإصابة بنزيف منخفض التوتر، ولكنها تخلق أيضًا الظروف المسبقة لحدوث الصدمة النزفية.

الأضرار التي لحقت بالجهاز العصبي العضلي لعضل الرحم بسبب دخول مواد التجلط الدموي مع عناصر البويضة المخصبة (المشيمة والأغشية والسائل الأمنيوسي) أو منتجات العملية المعدية (التهاب المشيماء والسلى) إلى الجهاز الوعائي للرحم. في بعض الحالات، قد تكون الصورة السريرية الناجمة عن انسداد السائل الأمنيوسي، والتهاب المشيماء والسلى، ونقص الأكسجة وغيرها من الأمراض غير واضحة، ومجهضة بطبيعتها وتتجلى في المقام الأول عن طريق نزيف منخفض التوتر.

استخدام الأدوية التي تقلل من قوة عضل الرحم أثناء الولادة (مسكنات الألم والمهدئات والأدوية الخافضة للضغط ومهدئات المخاض والمهدئات). تجدر الإشارة إلى أنه عند وصف هذه الأدوية وغيرها أثناء الولادة، كقاعدة عامة، لا يؤخذ تأثيرها المريح على نغمة عضل الرحم في الاعتبار دائمًا.

في فترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة، يمكن أن يحدث انخفاض في وظيفة عضل الرحم في ظل الظروف الأخرى المذكورة أعلاه بسبب:

الإدارة القاسية والقسرية لفترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة؛
مرفق كثيف أو المشيمة الملتصقة.
احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم.

يمكن أن يحدث النزيف الناقص التوتر والتوتري بسبب مزيج من العديد من هذه الأسباب. ثم يأخذ النزيف طابعه الأكثر خطورة.

بالإضافة إلى عوامل الخطر المذكورة لتطوير نزيف منخفض التوتر، يسبق حدوثها أيضًا عدد من أوجه القصور في إدارة النساء الحوامل المعرضات للخطر سواء في عيادة ما قبل الولادة أو في مستشفى الولادة.

يجب مراعاة المتطلبات الأساسية المعقدة لتطور النزيف منخفض التوتر أثناء الولادة:

اضطراب العمل (أكثر من 1/4 من الملاحظات) ؛
ضعف العمل (ما يصل إلى 1/5 من الملاحظات)؛
العوامل التي تؤدي إلى فرط تمدد الرحم (الجنين الكبير، استسقاء السلى، الحمل المتعدد) - ما يصل إلى ثلث الملاحظات؛
صدمة عالية لقناة الولادة (ما يصل إلى 90٪ من الملاحظات).

إن الرأي القائل بأن الوفاة بسبب نزيف الولادة لا يمكن منعه هو رأي خاطئ للغاية. في كل حالة محددة، يتم ملاحظة عدد من الأخطاء التكتيكية التي يمكن الوقاية منها والمرتبطة بعدم كفاية المراقبة والعلاج غير المناسب وغير المناسب. الأخطاء الرئيسية التي تؤدي إلى وفاة المرضى بسبب نزيف نقص التوتر هي ما يلي:

فحص غير كامل
التقليل من حالة المريض.
عدم كفاية العناية المركزة؛
تعويض متأخر وغير كاف لفقد الدم.
مضيعة للوقت عند استخدام غير فعالة الأساليب المحافظةوقف النزيف (في كثير من الأحيان مرارا وتكرارا)، ونتيجة لذلك - عملية متأخرة - إزالة الرحم؛
انتهاك التقنية الجراحية (العملية الطويلة وإصابة الأعضاء المجاورة).

التسبب في المرض (ماذا يحدث؟) أثناء النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

يتطور النزيف منخفض التوتر أو التوتري، كقاعدة عامة، في وجود بعض التغيرات المورفولوجية في الرحم التي تسبق هذه المضاعفات.

في الفحص النسيجي لمستحضرات الرحم التي تمت إزالتها بسبب نزيف منخفض التوتر، توجد في جميع الحالات تقريبًا علامات فقر الدم الحاد بعد فقدان الدم بشكل كبير، والتي تتميز بشحوب وبلادة عضل الرحم، ووجود فجوات متوسعة بشكل حاد الأوعية الدمويةأو عدم وجود خلايا الدم فيها أو وجود تراكمات الكريات البيض بسبب إعادة توزيع الدم.

في كمية كبيرةكشفت الأدوية (47.7٪) عن نمو مرضي للزغابات المشيمية. في الوقت نفسه، تم العثور على الزغابات المشيمية المغطاة بظهارة مخلوية وخلايا مفردة من ظهارة المشيمية بين ألياف العضلات. استجابةً لإدخال عناصر المشيماء، الغريبة عن الأنسجة العضلية، يحدث تسلل لمفاوي في طبقة النسيج الضام.

تشير نتائج الدراسات المورفولوجية إلى أنه في عدد كبير من الحالات، يكون انخفاض ضغط الدم الرحمي وظيفيًا بطبيعته، ويمكن الوقاية من النزيف. ومع ذلك، نتيجة لإدارة المخاض المؤلمة، يتكرر تحفيز المخاض لفترة طويلة

يتم ملاحظة الإدخالات اليدوية في الرحم بعد الولادة، ويتم ملاحظة تدليك مكثف لـ "الرحم بقبضة اليد" بين ألياف العضلات عدد كبير منخلايا الدم الحمراء مع عناصر التشريب النزفية، ميكروتيرز متعددة من جدار الرحم، مما يقلل من انقباض عضل الرحم.

التهاب المشيماء والسلى أو التهاب بطانة الرحم أثناء الولادة، الموجود في ثلث الحالات، له تأثير سلبي للغاية على انقباض الرحم. من بين طبقات الألياف العضلية الموجودة بشكل غير منتظم في النسيج الضام الوذمي، لوحظ تسلل وفير للخلايا اللمفاوية.

التغيرات المميزة هي أيضا تورم ذمي في ألياف العضلات وتخفيف ذمي في الأنسجة الخلالية. ويشير استمرار هذه التغيرات إلى دورها في تدهور انقباض الرحم. غالبًا ما تكون هذه التغييرات نتيجة لتاريخ من أمراض النساء والتوليد، والأمراض الجسدية، وتسمم الحمل، مما يؤدي إلى تطور نزيف منخفض التوتر.

ونتيجة لذلك، غالبا ما يكون سبب وظيفة مقلص الرحم المعيبة هو الاضطرابات المورفولوجية في عضل الرحم، والتي نشأت نتيجة للعمليات الالتهابية والمسار المرضي لهذا الحمل.

وفقط في الحالات المعزولة يتطور النزيف منخفض التوتر نتيجة لأمراض الرحم العضوية - الأورام الليفية المتعددة، بطانة الرحم واسعة النطاق.

أعراض النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

حدوث نزيف في فترة ما بعد الولادة

غالبًا ما يبدأ نقص ضغط الرحم بالفعل في فترة ما بعد الولادة، والتي لها في نفس الوقت مسار أطول. في أغلب الأحيان، في أول 10-15 دقيقة بعد ولادة الجنين، لم يلاحظ أي تقلصات شديدة في الرحم. عند الفحص الخارجي يكون الرحم مترهلاً. حدودها العليا تكون على مستوى السرة أو أعلى بكثير. وينبغي التأكيد على أن تقلصات الرحم البطيئة والضعيفة مع انخفاض ضغط الدم لا تخلق الظروف المناسبة لتراجع ألياف العضلات والانفصال السريع للمشيمة.

يحدث النزيف خلال هذه الفترة في حالة حدوث انفصال جزئي أو كامل للمشيمة. ومع ذلك، فهي عادة ليست دائمة. يتم إطلاق الدم في أجزاء صغيرة، غالبًا مع جلطات. عندما تنفصل المشيمة، تتراكم الأجزاء الأولى من الدم في تجويف الرحم والمهبل، لتشكل جلطات لا يتم إطلاقها بسبب ضعف نشاط الرحم الانقباضي. يمكن لمثل هذا التراكم للدم في الرحم والمهبل أن يخلق في كثير من الأحيان انطباعًا خاطئًا بعدم وجود نزيف، ونتيجة لذلك قد يتم البدء في اتخاذ التدابير العلاجية المناسبة في وقت متأخر.

وفي بعض الحالات قد يكون النزيف في فترة ما بعد الولادة بسبب احتباس المشيمة المنفصلة بسبب انحباس جزء منها في قرن الرحم أو تشنج عنق الرحم.

يحدث تشنج عنق الرحم بسبب رد فعل مرضي للجزء الودي من الضفيرة العصبية الحوضية استجابة لإصابة قناة الولادة. إن وجود المشيمة في تجويف الرحم مع استثارة طبيعية لجهازها العصبي العضلي يؤدي إلى زيادة الانقباضات، وإذا كان هناك عائق أمام خروج المشيمة بسبب تشنج عنق الرحم يحدث النزيف. يمكن إزالة تشنج عنق الرحم باستخدام الأدوية المضادة للتشنج يليها إطلاق المشيمة. خلاف ذلك، تحت التخدير، يجب إجراء الإزالة اليدوية للمشيمة مع فحص الرحم بعد الولادة.

غالبًا ما تحدث اضطرابات إفراز المشيمة بسبب التلاعب غير المعقول والخشن بالرحم أثناء محاولة سابقة لأوانها لتفريغ المشيمة أو بعد تناول جرعات كبيرة من الأدوية المقوية لتوتر الرحم.

النزيف بسبب الارتباط المرضي للمشيمة

الساقط هو طبقة وظيفية من بطانة الرحم تتغير أثناء الحمل وتتكون بدورها من الأجزاء القاعدية (الموجودة تحت البويضة المخصبة المزروعة)، والمحفظة (التي تغطي البويضة المخصبة)، والجدارية (باقي أجزاء الساقط التي تبطن تجويف الرحم). .

يوجد في الساقط القاعدي طبقات مدمجة وإسفنجية. تتشكل الصفيحة القاعدية للمشيمة من الطبقة المدمجة الموجودة بالقرب من المشيماء والأرومة الغاذية الخلوية في الزغب. تخترق الزغابات المشيمية الفردية (الزغابات المرساة) الطبقة الإسفنجية، حيث يتم تثبيتها. أثناء الانفصال الفسيولوجي للمشيمة، يتم فصلها عن جدار الرحم على مستوى الطبقة الإسفنجية.

غالبًا ما يحدث انتهاك انفصال المشيمة بسبب ارتباطها الوثيق أو تراكمها، وفي حالات أكثر ندرة - النمو والإنبات. تعتمد هذه الحالات المرضية على تغير واضح في بنية الطبقة الإسفنجية للساقط القاعدي أو غيابها الجزئي أو الكامل.

يمكن أن تحدث التغيرات المرضية في الطبقة الإسفنجية بسبب:

منقولة سابقا العمليات الالتهابيةفي الرحم بعد الولادة والإجهاض، مع آفات محددة في بطانة الرحم (السل، السيلان، وما إلى ذلك)؛
تضخم أو ضمور بطانة الرحم بعد التدخلات الجراحية (العملية القيصرية، استئصال الورم العضلي المحافظ، كشط الرحم، الفصل اليدوي للمشيمة في الولادات السابقة).

ومن الممكن أيضًا زرع البويضة المخصبة في المناطق التي تعاني من تضخم بطانة الرحم الفسيولوجي (في منطقة البرزخ وعنق الرحم). تزداد احتمالية الارتباط المرضي للمشيمة مع تشوهات الرحم (الحاجز في الرحم)، وكذلك في وجود العقد العضلية تحت المخاطية.

في أغلب الأحيان، يكون هناك ارتباط وثيق بالمشيمة (المشيمة adhaerens)، عندما تنمو الزغابات المشيمية بقوة مع الطبقة الإسفنجية المتخلفة المتغيرة بشكل مرضي من الساقط القاعدي، مما يستلزم انتهاك فصل المشيمة.

هناك ارتباط جزئي كثيف بالمشيمة (المشيمة adhaerens جزئية)، عندما يكون للفصوص الفردية فقط طبيعة ارتباط مرضية. أقل شيوعًا هو الارتباط الكثيف الكامل للمشيمة (المشيمة adhaerens Totalis) - على كامل مساحة منطقة المشيمة.

المشيمة الملتصقة هي نتيجة جزئية أو الغياب التامالطبقة الإسفنجية من الساقط بسبب العمليات الضامرة في بطانة الرحم. في هذه الحالة، تكون الزغابات المشيمية مجاورة مباشرة للطبقة العضلية أو تخترق في بعض الأحيان سمكها. هناك مشيمة ملتصقة جزئية (مشيمة ملتصقة جزئية) ومشيمة ملتصقة كاملة.

أقل شيوعًا هي المضاعفات الخطيرة مثل نمو الزغب (المشيمة الملتصقة) ، عندما تخترق الزغب المشيمي عضل الرحم وتعطل بنيته ، ونمو الزغب (المشيمة الملتصقة) في عضل الرحم إلى عمق كبير ، حتى الصفاق الحشوي .

مع هذه المضاعفات، تعتمد الصورة السريرية لعملية انفصال المشيمة في المرحلة الثالثة من المخاض على درجة وطبيعة (كاملة أو جزئية) تمزق التصاق المشيمة

مع التعلق الجزئي الضيق للمشيمة ومع التصاق المشيمة الجزئي بسبب انفصالها المجزأ وغير المتساوي، يحدث دائمًا نزيف، والذي يبدأ من لحظة انفصال المناطق المرتبطة عادة بالمشيمة. تعتمد درجة النزيف على انتهاك الوظيفة الانقباضية للرحم في موقع التصاق المشيمة، حيث أن جزء من عضل الرحم في بروز الأجزاء غير المنفصلة من المشيمة وفي المناطق القريبة من الرحم لا ينقبض بالقدر المناسب ، كما هو مطلوب لوقف النزيف. تختلف درجة ضعف التقلصات بشكل كبير، مما يحدد الصورة السريرية للنزيف.

عادة ما يظل النشاط الانقباضي للرحم خارج مكان إدخال المشيمة عند مستوى كافٍ، ونتيجة لذلك قد يكون النزيف لفترة طويلة نسبيًا غير مهم. في بعض النساء في المخاض، يمكن أن ينتشر انتهاك تقلص عضل الرحم إلى الرحم بأكمله، مما يسبب نقص السكر في الدم أو التكفير.

مع الارتباط الوثيق الكامل للمشيمة والمشيمة الملتصقة الكاملة وغياب فصلها القسري عن جدار الرحم، لا يحدث النزيف، حيث لا يتم انتهاك سلامة الفضاء بين الزغابات.

لا يمكن التشخيص التفريقي لمختلف الأشكال المرضية لتعلق المشيمة إلا أثناء فصلها اليدوي. بالإضافة إلى ذلك، ينبغي التمييز بين هذه الحالات المرضية وبين الالتصاق الطبيعي للمشيمة في الزاوية الأنبوبية للرحم ثنائي القرن والرحم المزدوج.

إذا كانت المشيمة متصلة بإحكام، كقاعدة عامة، فمن الممكن دائمًا فصل وإزالة جميع أجزاء المشيمة يدويًا وإيقاف النزيف.

في حالة المشيمة الملتصقة، عند محاولة فصلها يدويًا، نزيف غزير. تنطلق المشيمة إلى أجزاء ولا تنفصل بشكل كامل عن جدار الرحم، ويبقى بعض فصوص المشيمة على جدار الرحم. يتطور بسرعة النزيف الارتعاشي والصدمة النزفية ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية. في هذه الحالة، لوقف النزيف، من الممكن فقط إزالة الرحم. هناك طريقة مماثلة للخروج من هذا الموقف من خلال نمو ونمو الزغب في سمك عضل الرحم.

النزيف بسبب احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم

في إحدى الحالات، قد يكون نزيف ما بعد الولادة، والذي يبدأ عادة مباشرة بعد خروج المشيمة، بسبب احتباس أجزائها في تجويف الرحم. قد تكون هذه فصوص المشيمة، وهي أجزاء من الغشاء تمنع الانقباضات الطبيعية للرحم. غالبًا ما يكون سبب احتباس أجزاء من المشيمة هو التصاق المشيمة الجزئي، بالإضافة إلى الإدارة غير السليمة للمرحلة الثالثة من المخاض. عند الفحص الدقيق للمشيمة بعد الولادة، في أغلب الأحيان، دون صعوبة كبيرة، يتم الكشف عن خلل في أنسجة المشيمة والأغشية ووجود أوعية ممزقة تقع على طول حافة المشيمة. إن تحديد مثل هذه العيوب أو حتى الشك في سلامة المشيمة هو بمثابة إشارة لإجراء فحص يدوي عاجل للرحم بعد الولادة مع إزالة محتوياته. يتم إجراء هذه العملية حتى لو لم يكن هناك نزيف عند اكتشاف خلل في المشيمة، لأنه سيظهر بالتأكيد لاحقًا.

من غير المقبول إجراء كشط تجويف الرحم، هذه العملية مؤلمة للغاية وتعطل عمليات تكوين الخثرة في أوعية موقع المشيمة.

نزيف ناقص ونزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة

في معظم الحالات، في فترة ما بعد الولادة المبكرة، يبدأ النزيف على أنه منخفض التوتر، وبعد ذلك فقط يتطور ونى الرحم.

أحد المعايير السريرية للتمييز بين النزيف التوتري ونقص التوتر هو فعالية التدابير التي تهدف إلى تعزيز النشاط الانقباضي لعضل الرحم، أو عدم وجود تأثير من استخدامها. ومع ذلك، فإن هذا المعيار لا يجعل من الممكن دائما توضيح درجة ضعف نشاط انقباض الرحم، لأن عدم فعالية العلاج المحافظ قد يكون بسبب ضعف شديد في تخثر الدم، والذي يصبح العامل الرئيسي في عدد من الحالات.

غالبًا ما يكون النزيف الناتج عن انخفاض ضغط الدم في فترة ما بعد الولادة المبكرة نتيجة لانخفاض ضغط الدم المستمر في الرحم والذي لوحظ في المرحلة الثالثة من المخاض.

من الممكن التمييز بين متغيرين سريريين لانخفاض ضغط الدم الرحمي في فترة ما بعد الولادة المبكرة.

الخيار 1:

النزيف غزير منذ البداية، مصحوبا بفقدان كميات كبيرة من الدم؛
الرحم مترهل ويتفاعل ببطء مع إدخال الأدوية المقوية لتوتر الرحم والتلاعبات التي تهدف إلى زيادة انقباض الرحم.
يتطور نقص حجم الدم بسرعة.
تتطور الصدمة النزفية ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية.
التغييرات في الأعضاء الحيوية للمرأة بعد الولادة تصبح لا رجعة فيها.

الخيار 2:

فقدان الدم الأولي صغير.
هناك نزيف متكرر (يتم إطلاق الدم في أجزاء من 150-250 مل)، والتي تتناوب مع حلقات استعادة مؤقتة لهجة الرحم مع وقف أو إضعاف النزيف استجابة للعلاج المحافظ؛
يحدث التكيف المؤقت للمرأة بعد الولادة مع نقص حجم الدم: يظل ضغط الدم ضمن القيم الطبيعية، وهناك بعض الشحوب في الجلد وعدم انتظام دقات القلب الطفيف. وهكذا، مع فقدان كمية كبيرة من الدم (1000 مل أو أكثر) على مدى فترة طويلة من الزمن، تكون أعراض فقر الدم الحاد أقل وضوحا، وتتعامل المرأة مع هذه الحالة بشكل أفضل من فقدان الدم السريع بنفس الكميات أو حتى بكميات أقل، عندما يمكن أن يتطور الانهيار والموت بشكل أسرع.

ويجب التأكيد على أن حالة المريض لا تعتمد فقط على شدة النزيف ومدته، بل أيضًا على الحالة الأولية العامة. إذا استنفدت قوة جسم المرأة بعد الولادة وانخفضت تفاعلية الجسم، فحتى الزيادة الطفيفة في المعيار الفسيولوجي لفقدان الدم يمكن أن تسبب صورة سريرية حادة إذا كان هناك بالفعل انخفاض في حجم الدم في البداية (فقر الدم، تسمم الحمل، أمراض القلب والأوعية الدموية ، وضعف التمثيل الغذائي للدهون).

مع عدم كفاية العلاج في الفترة الأولى من انخفاض ضغط الدم الرحمي، تتقدم الاضطرابات في نشاطها الانقباضي، وتضعف الاستجابة للتدابير العلاجية. وفي الوقت نفسه، يزداد حجم وشدة فقدان الدم. في مرحلة معينة، يزداد النزيف بشكل كبير، وتزداد حالة الأم سوءا، وتزداد أعراض الصدمة النزفية بسرعة وتتطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، وسرعان ما تصل إلى مرحلة نقص تخثر الدم.

تتغير مؤشرات نظام تخثر الدم وفقًا لذلك، مما يشير إلى استهلاك واضح لعوامل التخثر:

ينخفض عدد الصفائح الدموية، وتركيز الفيبرينوجين، ونشاط العامل الثامن؛
استهلاك البروثرومبين وزيادة وقت الثرومبين.
يزيد نشاط تحلل الفيبرين.
تظهر منتجات تحلل الفيبرين والفيبرينوجين.

مع انخفاض طفيف في ضغط الدم الأولي و العلاج العقلانييمكن إيقاف النزيف منخفض التوتر خلال 20-30 دقيقة.

مع انخفاض ضغط الدم الشديد في الرحم والاضطرابات الأولية في نظام تخثر الدم بالاشتراك مع متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، تزداد مدة النزيف ويزداد التشخيص سوءًا بسبب التعقيد الكبير للعلاج.

مع التكفير، يكون الرحم ناعما، مترهل، مع ملامح محددة بشكل سيء. يصل قاع الرحم إلى عملية الخنجري. الأعراض السريرية الرئيسية هي النزيف المستمر والشديد. كلما كانت مساحة منطقة المشيمة أكبر، كلما زاد فقدان الدم أثناء التكفير. تتطور الصدمة النزفية بسرعة كبيرة، وتسبب مضاعفاتها (فشل الأعضاء المتعددة) الوفاة.

يكشف فحص ما بعد الوفاة عن فقر الدم الحاد، ونزيف تحت الشغاف، ونزيف كبير في بعض الأحيان في منطقة الحوض، وذمة، واحتقان وانخماص في الرئتين، وتغيرات ضمورية ونخرية في الكبد والكليتين.

يجب إجراء التشخيص التفريقي للنزيف الناتج عن انخفاض ضغط الدم في الرحم مع الإصابات المؤلمة في أنسجة قناة الولادة. في الحالة الأخيرة، سيتم ملاحظة النزيف (بكثافة متفاوتة) مع رحم كثيف ومتقلص جيدًا. يتم تحديد الضرر الموجود في أنسجة قناة الولادة أثناء الفحص بمساعدة المنظار ويتم التخلص منه وفقًا لذلك مع تخفيف الألم بشكل مناسب.

علاج النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

إدارة فترة الخلافة أثناء النزيف

يجب عليك الالتزام بالتكتيكات التوقعية النشطة لإدارة فترة ما بعد الولادة.
يجب ألا تتجاوز المدة الفسيولوجية لفترة ما بعد الولادة 20-30 دقيقة. بعد هذا الوقت، ينخفض احتمال الانفصال التلقائي للمشيمة إلى 2-3٪، وتزداد إمكانية النزيف بشكل حاد.
في لحظة ثوران الرأس، تدار المرأة في المخاض عن طريق الوريد 1 مل من ميثيلرغومترين لكل 20 مل من محلول الجلوكوز 40٪.
يؤدي إعطاء الميثيلرغومترين عن طريق الوريد إلى تقلصات طبيعية طويلة الأمد (لمدة 2-3 ساعات). في طب التوليد الحديث، ميثيلرغومترين هو الدواء المفضل للوقاية من المخدرات أثناء الولادة. يجب أن يتزامن وقت تناوله مع لحظة إفراغ الرحم. إن إعطاء ميثيلرغوميترين عن طريق الحقن العضلي لمنع النزيف ووقفه ليس له معنى بسبب فقدان عامل الوقت ، حيث يبدأ امتصاص الدواء فقط بعد 10-20 دقيقة.
يتم إجراء قسطرة المثانة. في هذه الحالة، غالبًا ما يكون هناك زيادة في انقباض الرحم، مصحوبًا بانفصال المشيمة وإفراز المشيمة.
يبدأ إعطاء 0.5 مل من ميثيلرغومترين بالتنقيط في الوريد مع 2.5 وحدة من الأوكسيتوسين في 400 مل من محلول الجلوكوز 5٪.
في الوقت نفسه، يبدأ العلاج بالتسريب لتجديد فقدان الدم المرضي بشكل مناسب.
تحديد علامات انفصال المشيمة.
عند ظهور علامات انفصال المشيمة، يتم عزل المشيمة باستخدام إحدى الطرق المعروفة (Abuladze، Crede-Lazarevich).

الاستخدام المتكرر والمتكرر للطرق الخارجية لإطلاق المشيمة أمر غير مقبول، لأن هذا يؤدي إلى انتهاك واضح لوظيفة انقباض الرحم وتطور نزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة. بالإضافة إلى ذلك، مع ضعف الجهاز الرباطي للرحم وتغيراته التشريحية الأخرى، فإن الاستخدام القاسي لمثل هذه التقنيات يمكن أن يؤدي إلى انقلاب الرحم، مصحوبًا بصدمة شديدة.

إذا لم تكن هناك علامات على انفصال المشيمة بعد 15-20 دقيقة من تناول الأدوية المقوية لتوتر الرحم أو إذا لم يكن هناك أي تأثير من استخدام الطرق الخارجية لتحرير المشيمة، فمن الضروري فصل المشيمة يدويًا وإطلاق المشيمة . ويعتبر ظهور النزيف مع عدم وجود علامات انفصال المشيمة مؤشراً على إجراء هذا الإجراء، بغض النظر عن الوقت المنقضي بعد ولادة الجنين.
بعد انفصال المشيمة وإزالة المشيمة، يتم فحص الجدران الداخلية للرحم لاستبعاد الفصيصات الإضافية وبقايا أنسجة وأغشية المشيمة. في الوقت نفسه، تتم إزالة جلطات الدم الجدارية. يؤدي الانفصال اليدوي للمشيمة وإفراز المشيمة، حتى لو لم يكن مصحوبًا بفقدان كمية كبيرة من الدم (متوسط فقدان الدم 400-500 مل)، إلى انخفاض حجم الدم بمعدل 15-20٪.
إذا تم الكشف عن علامات المشيمة الملتصقة، فيجب إيقاف محاولات فصلها يدويًا على الفور. العلاج الوحيد لهذا المرض هو استئصال الرحم.
إذا لم يتم استعادة نغمة الرحم بعد التلاعب، يتم إعطاء عوامل إضافية لتوتر الرحم. بعد انقباض الرحم، يتم إخراج اليد من تجويف الرحم.
في فترة ما بعد الجراحة، تتم مراقبة حالة نغمة الرحم ويستمر تناول الأدوية المقوية لتوتر الرحم.

علاج النزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة

السمة الرئيسية التي تحدد نتيجة المخاض أثناء نزيف نقص التوتر بعد الولادة هي حجم الدم المفقود. من بين جميع المرضى الذين يعانون من نزيف منخفض التوتر، يتم توزيع حجم فقدان الدم بشكل رئيسي على النحو التالي. غالبًا ما يتراوح من 400 إلى 600 مل (ما يصل إلى 50٪ من الملاحظات)، في كثير من الأحيان - قبل الملاحظات الأوزبكية، يتراوح فقدان الدم من 600 إلى 1500 مل، في 16-17٪ من فقدان الدم من 1500 إلى 5000 مل أو أكثر.

يهدف علاج النزيف منخفض التوتر في المقام الأول إلى استعادة النشاط الانقباضي الكافي لعضل الرحم على خلفية العلاج المناسب لنقل الدم بالتسريب. إذا كان ذلك ممكنا، يجب تحديد سبب النزيف منخفض التوتر.

المهام الرئيسية في مكافحة النزيف منخفض التوتر هي:

وقف النزيف في أسرع وقت ممكن.
الوقاية من تطور فقدان الدم الهائل.
استعادة العجز في BCC؛
منع ضغط الدم من الانخفاض إلى ما دون المستوى الحرج.

إذا حدث نزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة، فمن الضروري الالتزام بتسلسل صارم ومراحل التدابير المتخذة لوقف النزيف.

يتكون مخطط مكافحة انخفاض ضغط الدم الرحم من ثلاث مراحل. وهو مصمم للنزيف المستمر، وإذا توقف النزيف عند مرحلة معينة فإن تأثير المخطط يقتصر على هذه المرحلة.

المرحلة الأولى.إذا تجاوز فقدان الدم 0.5٪ من وزن الجسم (400-600 مل في المتوسط)، فانتقل إلى المرحلة الأولى من مكافحة النزيف.

المهام الرئيسية للمرحلة الأولى:

وقف النزيف دون السماح بفقد المزيد من الدم.
توفير العلاج بالتسريب المناسب من حيث الوقت والحجم؛
إجراء حساب دقيق لفقد الدم.
لا تسمح بنقص تعويض فقدان الدم لأكثر من 500 مل.

تدابير المرحلة الأولى من مكافحة النزيف منخفض التوتر

تفريغ المثانة بالقسطرة.
تدليك خارجي لطيف بجرعات للرحم لمدة 20-30 ثانية كل دقيقة (يجب تجنب التلاعب الخشن الذي يؤدي إلى دخول كميات كبيرة من مواد التجلط إلى مجرى دم الأم أثناء التدليك). يتم إجراء التدليك الخارجي للرحم على النحو التالي: من خلال جدار البطن الأمامي، يتم تغطية قاع الرحم براحة اليد اليمنى ويتم إجراء حركات تدليك دائرية دون استخدام القوة. يصبح الرحم كثيفاً، ويتم إزالة جلطات الدم التي تراكمت في الرحم وتمنع انقباضه، وذلك بالضغط بلطف على قاع الرحم ويستمر التدليك حتى ينقبض الرحم تماماً ويتوقف النزيف. إذا لم ينقبض الرحم بعد التدليك أو ينكمش ثم يسترخي مرة أخرى، فانتقل إلى مزيد من التدابير.
انخفاض حرارة الجسم الموضعي (وضع كيس ثلج لمدة 30-40 دقيقة على فترات 20 دقيقة).
ثقب/قسطرة الأوعية الدموية الكبيرة للعلاج بالتسريب ونقل الدم.
إعطاء 0.5 مل من ميثيل إرغومترين بالتنقيط في الوريد مع 2.5 وحدة من الأوكسيتوسين في 400 مل من محلول الجلوكوز 5-10% بمعدل 35-40 نقطة/دقيقة.
تعويض فقدان الدم بما يتناسب مع حجمه واستجابة الجسم.
في نفس الوقت يتم إجراء فحص يدوي للرحم بعد الولادة. بعد معالجة الأعضاء التناسلية الخارجية للأم ويدي الجراح، تحت التخدير العام، مع إدخال اليد في تجويف الرحم، يتم فحص جدران الرحم لاستبعاد الإصابة وبقايا المشيمة العالقة؛ إزالة جلطات الدم، وخاصة جلطات الجدار، التي تمنع انقباضات الرحم؛ إجراء مراجعة لسلامة جدران الرحم. يجب استبعاد تشوه الرحم أو ورم الرحم (غالبًا ما تكون العقدة العضلية هي سبب النزيف).

يجب تنفيذ جميع عمليات التلاعب بالرحم بعناية. التدخلات الخشنة على الرحم (تدليك القبضة) تعطل بشكل كبير وظيفته الانقباضية، وتؤدي إلى نزيف واسع النطاق في سمك عضل الرحم وتساهم في دخول مواد التجلط الدموي إلى مجرى الدم، مما يؤثر سلبًا على نظام مرقئ. من المهم تقييم القدرة الانقباضية للرحم.

أثناء الفحص اليدوي، يتم إجراء اختبار بيولوجي للانقباض، حيث يتم حقن 1 مل من محلول ميثيلرغوميترين 0.02٪ عن طريق الوريد. إذا كان هناك تقلص فعال يشعر به الطبيب بيده فإن نتيجة العلاج تعتبر إيجابية.

تنخفض فعالية الفحص اليدوي للرحم بعد الولادة بشكل ملحوظ اعتمادًا على زيادة مدة انخفاض ضغط الدم الرحمي وكمية فقدان الدم. ولذلك، فمن المستحسن إجراء هذه العملية في مرحلة مبكرة من نزيف نقص التوتر، مباشرة بعد إثبات عدم وجود تأثير من استخدام الأدوية المقوية لتوتر الرحم.

يتمتع الفحص اليدوي للرحم بعد الولادة بميزة أخرى مهمة، لأنه يسمح بالكشف في الوقت المناسب عن تمزق الرحم، والذي قد يكون مخفيًا في بعض الحالات عن طريق صورة نزيف منخفض التوتر.

فحص قناة الولادة وخياطة جميع تمزقات عنق الرحم وجدران المهبل والعجان إن وجدت. يتم تطبيق خياطة عرضية على الجدار الخلفي لعنق الرحم بالقرب من نظام التشغيل الداخلي.
الإدارة عن طريق الوريد لمركب فيتامين الطاقة لزيادة نشاط انقباض الرحم: 100-150 مل من محلول الجلوكوز 10٪، حمض الأسكوربيك 5٪ - 15.0 مل، جلوكونات الكالسيوم 10٪ - 10.0 مل، ATP 1٪ - 2.0 مل، كوكاربوكسيلاز 200 ملغ.

لا ينبغي الاعتماد على فعالية الفحص اليدوي المتكرر وتدليك الرحم إذا لم يتم تحقيق التأثير المطلوب في المرة الأولى التي يتم فيها استخدامها.

لمكافحة النزيف منخفض التوتر، فإن طرق العلاج مثل وضع المشابك على محيط الرحم للضغط على أوعية الرحم، أو تثبيت الأجزاء الجانبية من الرحم، أو دكاك الرحم، وما إلى ذلك، غير مناسبة وغير مدعومة بأدلة كافية. بالإضافة إلى ذلك، فهي لا تنتمي إلى الطرق المثبتة من الناحية المرضية. العلاج ولا توفر الإرقاء موثوقة، واستخدامها يؤدي إلى ضياع الوقت وتأخير استخدامها حقا الأساليب اللازمةوقف النزيف، مما يزيد من فقدان الدم وشدة الصدمة النزفية.

المرحلة الثانية.إذا لم يتوقف النزيف أو يستأنف مرة أخرى ويبلغ 1-1.8٪ من وزن الجسم (601-1000 مل)، فعليك الانتقال إلى المرحلة الثانية من مكافحة النزيف منخفض التوتر.

المهام الرئيسية للمرحلة الثانية:

اوقف النزيف؛
منع فقدان المزيد من الدم.
تجنب النقص في تعويض فقدان الدم.
الحفاظ على نسبة حجم الدم المحقون وبدائل الدم؛
منع انتقال فقدان الدم المعوض إلى اللا تعويضية.
تطبيع الخصائص الريولوجية للدم.

تدابير المرحلة الثانية من مكافحة النزيف منخفض التوتر.

يتم حقن 5 ملغ من البروستين E2 أو البروستينون في سمك الرحم من خلال جدار البطن الأمامي على ارتفاع 5-6 سم فوق فتحة الرحم، مما يعزز التقلص الفعال للرحم على المدى الطويل.
يتم إعطاء 5 ملغ من البروستين F2a المخفف في 400 مل من المحلول البلوري عن طريق الوريد. يجب أن نتذكر أن الاستخدام طويل الأمد والمكثف لعوامل توتر الرحم قد يكون غير فعال إذا استمر النزيف الحاد، لأن الرحم ناقص التأكسج ("الرحم الصدمة") لا يستجيب للمواد المقوية لتوتر الرحم المعطاة بسبب استنفاد مستقبلاته. في هذا الصدد، فإن التدابير الأساسية للنزيف الهائل هي تجديد فقدان الدم، والقضاء على نقص حجم الدم وتصحيح الإرقاء.
يتم إجراء العلاج بالتسريب ونقل الدم بمعدل النزيف ووفقًا لحالة التفاعلات التعويضية. يتم إعطاء مكونات الدم والأدوية الفعالة للسرطان (البلازما والزلال والبروتين) والمحاليل الغروية والبلورية متساوية التوتر لبلازما الدم.

في هذه المرحلة من مكافحة النزيف، مع اقتراب فقدان الدم من 1000 مل، يجب عليك فتح غرفة العمليات، وإعداد المتبرعين والاستعداد لإجراء عمليات القطع في حالات الطوارئ. تتم جميع عمليات التلاعب تحت التخدير المناسب.

عندما يتم استعادة مخفية الخلايا، يتم إعطاء محلول 40٪ من الجلوكوز والكورجليكون والبانانجين والفيتامينات C وB1 وB6 وهيدروكلوريد كوكربوكسيليز وATP وC عن طريق الوريد. مضادات الهيستامين(ديفينهيدرامين، سوبراستين).

المرحلة الثالثة.إذا لم يتوقف النزيف، فقد وصل فقدان الدم إلى 1000-1500 مل ويستمر، وساءت الحالة العامة للمرأة بعد الولادة، والتي تتجلى في شكل عدم انتظام دقات القلب المستمر، وانخفاض ضغط الدم الشرياني، فمن الضروري الانتقال إلى المركز الثالث مرحلة وقف نزيف نقص التوتر بعد الولادة.

من سمات هذه المرحلة التدخل الجراحي لوقف النزيف منخفض التوتر.

المهام الرئيسية للمرحلة الثالثة:

وقف النزيف عن طريق إزالة الرحم قبل أن يتطور نقص تخثر الدم.
الوقاية من نقص التعويض عن فقدان الدم لأكثر من 500 مل مع الحفاظ على نسبة حجم الدم المعطى وبدائل الدم؛
تعويض وظيفة الجهاز التنفسي (التهوية) والكلى في الوقت المناسب، مما يسمح باستقرار ديناميكا الدم.

تدابير المرحلة الثالثة من مكافحة النزيف منخفض التوتر:

في حالة النزيف غير المنضبط، يتم تنبيب القصبة الهوائية، وبدء التهوية الميكانيكية، وبدء عملية القطع تحت التخدير الرغامي.

تتم إزالة الرحم (استئصال الرحم بقناتي فالوب) على خلفية العلاج المكثف علاج معقدمع استخدام العلاج بالتسريب ونقل الدم المناسب. يرجع هذا الحجم من الجراحة إلى حقيقة أن سطح جرح عنق الرحم يمكن أن يكون مصدرًا للنزيف داخل البطن.
من أجل ضمان الإرقاء الجراحي في منطقة الجراحة، خاصة على خلفية متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، يتم إجراء ربط الشرايين الحرقفية الداخلية. ثم ينخفض \u200b\u200bضغط النبض في أوعية الحوض بنسبة 70٪، مما يساهم في انخفاض حاد في تدفق الدم، ويقلل من النزيف من الأوعية التالفة ويخلق الظروف الملائمة لتثبيت جلطات الدم. في ظل هذه الظروف، يتم إجراء عملية استئصال الرحم في ظروف "جافة"، مما يقلل من الكمية الإجمالية لفقد الدم ويقلل من دخول مواد الثرومبوبلاستين إلى الدورة الدموية الجهازية.
أثناء الجراحة، يجب استنزاف تجويف البطن.

في المرضى الذين يعانون من استنزاف الدم مع فقدان الدم اللا تعويضي، يتم إجراء العملية على 3 مراحل.

المرحلة الأولى. فتح البطن مع الإرقاء المؤقت عن طريق وضع المشابك على الأوعية الرحمية الرئيسية (الجزء الصاعد من الشريان الرحمي، الشريان المبيضي، الشريان الرباطي المستدير).

المرحلة الثانية. توقف تشغيلي، عندما يتم إيقاف جميع عمليات التلاعب في تجويف البطن لمدة 10-15 دقيقة لاستعادة معلمات الدورة الدموية (زيادة ضغط الدم إلى مستوى آمن).

المرحلة الثالثة. توقف جذري للنزيف - استئصال الرحم بقناتي فالوب.

في هذه المرحلة من مكافحة فقدان الدم، يعد العلاج بالتسريب ونقل الدم النشط متعدد المكونات ضروريًا.

وبالتالي، فإن المبادئ الأساسية لمكافحة النزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة هي كما يلي:

ابدأ جميع الأنشطة في أقرب وقت ممكن؛
تأخذ في الاعتبار الحالة الصحية الأولية للمريض.
اتبع بدقة تسلسل التدابير لوقف النزيف.
ويجب أن تكون جميع التدابير العلاجية المتخذة شاملة؛
استبعاد الاستخدام المتكرر لنفس أساليب مكافحة النزيف (الإدخال اليدوي المتكرر إلى الرحم، وإعادة وضع المشابك، وما إلى ذلك)؛
تطبيق العلاج بالتسريب ونقل الدم الحديث؛
استخدم فقط الطريقة الوريدية لإدارة الأدوية، لأنه في ظل الظروف الحالية، يتم تقليل الامتصاص في الجسم بشكل حاد؛
حل مسألة التدخل الجراحي في الوقت المناسب: يجب إجراء العملية قبل تطور متلازمة النزف الخثاري، وإلا فإنها في كثير من الأحيان لم تعد تنقذ المرأة بعد الولادة من الموت؛
لا تسمح لضغط الدم بالهبوط إلى ما دون المستوى الحرج لفترة طويلة، مما قد يؤدي إلى تغييرات لا رجعة فيهافي الأعضاء الحيوية (القشرة الدماغ الكبيروالكلى والكبد وعضلة القلب).

ربط الشريان الحرقفي الداخلي

في بعض الحالات، لا يمكن إيقاف النزيف في مكان الشق أو العملية المرضية، ومن ثم يصبح من الضروري ربط الأوعية الرئيسية التي تغذي هذه المنطقة على مسافة ما من الجرح. من أجل فهم كيفية إجراء هذا التلاعب، فمن الضروري أن نتذكر الميزات التشريحيةهيكل تلك المناطق التي سيتم فيها ربط الأوعية. في البداية، يجب التركيز على ربط الوعاء الرئيسي الذي يزود الأعضاء التناسلية للمرأة بالدم، وهو الشريان الحرقفي الداخلي. ينقسم الشريان الأورطي البطني عند مستوى الفقرة LIV إلى شريانين حرقفيين مشتركين (أيمن وأيسر). يمتد كلا الشريانين الحرقفيين المشتركين من المنتصف إلى الخارج وإلى الأسفل على طول الحافة الداخلية للعضلة القطنية الرئيسية. أمام المفصل العجزي الحرقفي، ينقسم الشريان الحرقفي الأصلي إلى وعاءين: الشريان الحرقفي الخارجي الأكثر سمكًا، والشريان الحرقفي الداخلي الرقيق. ثم يتجه الشريان الحرقفي الداخلي عموديًا إلى الأسفل، إلى المنتصف على طول الجدار الخلفي الوحشي لتجويف الحوض، ويصل إلى الثقبة الوركية الكبرى، وينقسم إلى فروع أمامية وخلفية. من الفرع الأمامي للشريان الحرقفي الداخلي يغادر: الشريان الفرجي الداخلي، الشريان الرحمي، الشريان السري، الشريان الحويصلي السفلي، الشريان المستقيمي الأوسط، الشريان الألوي السفلي، الذي يزود أعضاء الحوض بالدم. من الفرع الخلفيتغادر الشرايين التالية من الشريان الحرقفي الداخلي: الشرايين الحرقفية، العجزية الجانبية، السدادية، الألوية العلوية، والتي تزود الدم إلى جدران وعضلات الحوض.

يتم إجراء ربط الشريان الحرقفي الداخلي في أغلب الأحيان عند تلف الشريان الرحمي أثناء النزيف منخفض التوتر أو تمزق الرحم أو الاستئصال الممتد للرحم والزوائد. لتحديد موقع الشريان الحرقفي الداخلي، يتم استخدام الرعن. وعلى بعد حوالي 30 ملم منه، يتم عبور الخط الحدودي بواسطة الشريان الحرقفي الداخلي، الذي ينزل إلى تجويف الحوض مع الحالب على طول المفصل العجزي الحرقفي. لربط الشريان الحرقفي الداخلي، يتم تشريح الصفاق الجداري الخلفي من الرعن إلى الأسفل وإلى الخارج، ثم باستخدام ملاقط ومسبار محزز، يتم فصل الشريان الحرقفي المشترك بشكل حاد، ونزولاً إليه، يتم تحديد مكان تقسيمه إلى الخارج والداخل. تم العثور على الشرايين الحرقفية الداخلية. ويمتد فوق هذا المكان من أعلى إلى أسفل ومن الخارج إلى الداخل سلك خفيف من الحالب، والذي يمكن التعرف عليه بسهولة من خلال لونه الوردي، وقدرته على الانقباض (التمعج) عند لمسه وإصدار صوت فرقعة مميز عند الانزلاق من الأصابع. يتم سحب الحالب إلى الوسط، ويتم تثبيت الشريان الحرقفي الداخلي من غشاء النسيج الضام، ويتم ربطه برباط قطط أو رباط لافسان، والذي يتم إدخاله تحت الوعاء باستخدام إبرة ديشامب ذات الرأس الحاد.

ويجب إدخال إبرة ديشامب بحرص شديد حتى لا يلحق طرفها الضرر بالوريد الحرقفي الداخلي المصاحب، والذي يمر في هذا المكان من الجانب وتحت الشريان الذي يحمل نفس الاسم. يُنصح بوضع الرباط على مسافة 15-20 ملم من موقع تقسيم الشريان الحرقفي المشترك إلى فرعين. يكون الأمر أكثر أمانًا إذا لم يتم ربط الشريان الحرقفي الداخلي بالكامل، ولكن فرعه الأمامي فقط، ولكن عزله ووضع خيط تحته أصعب بكثير من الناحية الفنية من ربط الجذع الرئيسي. بعد وضع الرباط تحت الشريان الحرقفي الداخلي، يتم سحب إبرة ديشان للخلف وربط الخيط.

بعد ذلك يقوم الطبيب الحاضر للعملية بفحص نبض الشرايين في الأطراف السفلية. إذا كان هناك نبض، فسيتم ضغط الشريان الحرقفي الداخلي ويمكن ربط العقدة الثانية؛ إذا لم يكن هناك نبض، فسيتم ربط الشريان الحرقفي الخارجي، لذلك يجب فك العقدة الأولى والبحث عن الشريان الحرقفي الداخلي مرة أخرى.

يرجع استمرار النزيف بعد ربط الشريان الحرقفي إلى عمل ثلاثة أزواج من المفاغرات:

بين الشرايين الحرقفية، الناشئة عن الجذع الخلفي للشريان الحرقفي الداخلي، والشرايين القطنية، المتفرعة من الشريان الأورطي البطني؛
بين الشرايين العجزية الجانبية والمتوسطة (الأول ينشأ من الجذع الخلفي للشريان الحرقفي الداخلي، والثاني هو فرع غير مزاوج من الشريان الأورطي البطني)؛
بين الشريان المستقيمي الأوسط، وهو فرع من الشريان الحرقفي الداخلي، والشريان المستقيمي العلوي، الذي ينشأ من الشريان المساريقي السفلي.

مع الربط الصحيح للشريان الحرقفي الداخلي، يعمل أول زوجين من المفاغرات، مما يوفر إمدادات دم كافية إلى الرحم. يتم توصيل الزوج الثالث فقط في حالة عدم كفاية ربط الشريان الحرقفي الداخلي. تسمح الثنائية الصارمة للمفاغرة بربط الشريان الحرقفي الداخلي من جانب واحد في حالة تمزق الرحم وتلف أوعيةه من جانب واحد. يعتقد A. T. Bunin وA. L. Gorbunov (1990) أنه عندما يتم ربط الشريان الحرقفي الداخلي، يدخل الدم إلى تجويفه من خلال مفاغرة الشرايين الحرقفية والشرايين العجزية الجانبية، حيث يأخذ تدفق الدم الاتجاه المعاكس. بعد ربط الشريان الحرقفي الداخلي، تبدأ مفاغرة العمل على الفور، لكن الدم الذي يمر عبر الأوعية الصغيرة يفقد خصائصه الريولوجية الشريانية وتقترب خصائصه من الوريد. في فترة ما بعد الجراحة، يضمن النظام التفاغري وصول الدم الكافي إلى الرحم، وهو ما يكفي للتطور الطبيعي للحمل اللاحق.

الوقاية من النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

العلاج المناسب وفي الوقت المناسب للأمراض الالتهابية والمضاعفات بعد التدخلات الجراحية لأمراض النساء.

الإدارة الرشيدة للحمل والوقاية والعلاج من المضاعفات التي تنشأ. عند تسجيل المرأة الحامل في عيادة ما قبل الولادة، من الضروري تحديد الفئة المعرضة للخطر الشديد لاحتمال حدوث نزيف.

يجب إجراء فحص كامل باستخدام الأدوات الحديثة (الموجات فوق الصوتية، دوبلر، التقييم الوظيفي لحالة نظام الجنين المشيمي، CTG) وطرق البحث المختبري، وكذلك استشارة النساء الحوامل مع المتخصصين ذوي الصلة.

أثناء الحمل، من الضروري السعي للحفاظ على المسار الفسيولوجي لعملية الحمل.

بالنسبة للنساء المعرضات لخطر الإصابة بالنزيف، تشمل التدابير الوقائية في العيادات الخارجية تنظيم نظام عقلاني للراحة والتغذية، وإجراء إجراءات صحية تهدف إلى زيادة الاستقرار النفسي والجسدي للجسم. كل هذا يساهم في مسار مناسب للحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة. لا ينبغي إهمال طريقة التحضير الفيزيائي والنفسي للمرأة للولادة.

طوال فترة الحمل، يتم إجراء مراقبة دقيقة لطبيعة مساره، ويتم تحديد الانتهاكات المحتملة والقضاء عليها على الفور.

جميع النساء الحوامل المعرضات لخطر الإصابة بنزيف ما بعد الولادة، من أجل تنفيذ المرحلة النهائية من التحضير الشامل قبل الولادة، قبل 2-3 أسابيع من الولادة، يجب إدخالهن إلى المستشفى، حيث يتم وضع خطة واضحة لإدارة المخاض ويتم إجراء الفحص المسبق المناسب للمرأة الحامل.

أثناء الفحص، يتم تقييم حالة مجمع الجنين المشيمي. باستخدام الموجات فوق الصوتية، تتم دراسة الحالة الوظيفية للجنين، وتحديد موقع المشيمة وبنيتها وحجمها. عشية الولادة، فإن تقييم حالة نظام مرقئ المريض يستحق اهتماما جديا. يجب أيضًا تحضير مكونات الدم لعمليات نقل الدم المحتملة مسبقًا، باستخدام طرق التبرع الذاتي. في المستشفى، من الضروري اختيار مجموعة من النساء الحوامل لإجراء عملية قيصرية كما هو مخطط لها.

لإعداد الجسم للولادة، ومنع شذوذ العمل ومنع زيادة فقدان الدم أقرب إلى التاريخ المتوقع للولادة، من الضروري إعداد الجسم للولادة، بما في ذلك بمساعدة الاستعدادات البروستاجلاندين E2.

إدارة مؤهلة للولادة مع تقييم موثوق لحالة التوليد، والتنظيم الأمثل للعمل، وتخفيف الألم بشكل مناسب (الألم المطول يستنزف قوى احتياطية الجسم ويعطل وظيفة الرحم الانقباضية).

يجب أن تتم جميع الولادات تحت مراقبة القلب.

أثناء عملية الولادة المهبلية، من الضروري مراقبة:

طبيعة النشاط الانقباضي للرحم.
المراسلات بين حجم الجزء المعروض من الجنين وحوض الأم؛
تقدم الجزء المعروض من الجنين وفقًا لمستويات الحوض في مراحل المخاض المختلفة؛
حالة الجنين.

في حالة حدوث شذوذات في المخاض، يجب إزالتها في الوقت المناسب، وإذا لم يكن هناك تأثير، فيجب حل المشكلة لصالح الولادة الجراحية وفقًا للإشارات المناسبة على أساس طارئ.

يجب وصف جميع الأدوية المقوية لتوتر الرحم بشكل صارم ووفقًا للمؤشرات. وفي هذه الحالة يجب أن يكون المريض تحت إشراف صارم من الأطباء والعاملين في المجال الطبي.

الإدارة السليمة لفترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة مع استخدام الأدوية المقوية لتوتر الرحم في الوقت المناسب، بما في ذلك الميثيلرغومترين والأوكسيتوسين.

في نهاية المرحلة الثانية من المخاض، يتم إعطاء 1.0 مل من ميثيلرغومترين عن طريق الوريد.

بعد ولادة الطفل، يتم إفراغ المثانة بواسطة القسطرة.

المراقبة الدقيقة للمريضة في فترة ما بعد الولادة المبكرة.

عند ظهور العلامات الأولى للنزيف، من الضروري الالتزام الصارم بمراحل تدابير مكافحة النزيف. عامل مهم في توفير مساعدة فعالةمع نزيف حاد هناك توزيع واضح ومحدد المسؤوليات الوظيفيةبين جميع الطاقم الطبي في قسم التوليد. يجب أن يكون لدى جميع مؤسسات التوليد إمدادات كافية من مكونات الدم وبدائل الدم من أجل العلاج المناسب بالتسريب ونقل الدم.

ما الأطباء الذين يجب عليك الاتصال بهم إذا كنت تعانين من نزيف في المشيمة وفي فترات ما بعد الولادة المبكرة:

في شي عم يزعجك؟ هل تريدين معرفة معلومات أكثر تفصيلاً عن النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة وأسبابه وأعراضه وطرق العلاج والوقاية ومسار المرض والنظام الغذائي بعده؟ أو هل تحتاج إلى فحص؟ أنت تستطيع تحديد موعد مع الطبيب- عيادة اليورومختبرفي خدمتك دائما! سيقوم أفضل الأطباء بفحصك ودراسة العلامات الخارجية ومساعدتك في التعرف على المرض من خلال الأعراض وتقديم النصح لك وتقديم المساعدة اللازمة وإجراء التشخيص. يمكنك أيضا اتصل بالطبيب في المنزل. عيادة اليورومختبرمفتوح لكم على مدار الساعة.

كيفية التواصل مع العيادة:
رقم هاتف عيادتنا في كييف: (+38 044) 206-20-00 (متعدد القنوات). سيقوم سكرتير العيادة بتحديد يوم ووقت مناسب لك لزيارة الطبيب. يشار إلى الإحداثيات والاتجاهات لدينا

حدوث نزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة

ما هو النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة -

ما يثير / أسباب النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

فسيولوجيا الإرقاء بعد الولادة

يساهم التراجع الشديد للألياف العضلية في الرحم بعد انفصال المشيمة في فترة ما بعد الولادة في ضغط الشرايين الحلزونية ولفها وتراجعها إلى سمك العضلات. في الوقت نفسه، تبدأ عملية تكوين الخثرة، والتي يتم تسهيل تطورها من خلال تنشيط عوامل تخثر الصفائح الدموية والبلازما، وتأثير عناصر البويضة على عملية تخثر الدم.

اضطرابات الإرقاء بعد الولادة

يمكن أن تحدث الاضطرابات في نظام تخثر الدم بسبب:

التغيرات في الإرقاء التي كانت موجودة قبل الحمل.
اضطرابات الإرقاء بسبب مضاعفات الحمل والولادة (وفاة الجنين قبل الولادة واحتفاظه لفترة طويلة في الرحم، تسمم الحمل، انفصال المشيمة المبكر).

ترتبط اضطرابات انقباض عضل الرحم، التي تؤدي إلى نزيف ناقص ونزيف، بأسباب مختلفة ويمكن أن تحدث قبل بداية المخاض وتحدث أثناء الولادة.

وبالإضافة إلى ذلك، يمكن تقسيم جميع عوامل الخطر لتطوير انخفاض ضغط الدم الرحم إلى أربع مجموعات.

العوامل التي تحددها خصائص الحالة الاجتماعية والبيولوجية للمريض (العمر والحالة الاجتماعية والاقتصادية والمهنة والإدمان والعادات).
العوامل التي تحددها الخلفية المرضية للمرأة الحامل.
العوامل التي تحددها خصوصيات الدورة ومضاعفات هذا الحمل.
العوامل المرتبطة بخصائص الدورة ومضاعفات هذه الولادات.

وبالتالي، يمكن اعتبار ما يلي متطلبات أساسية لانخفاض نبرة الرحم حتى قبل بدء المخاض:

الأعمار 30 عامًا فما فوق هم الأكثر عرضة لخطر انخفاض ضغط الدم الرحمي، خاصة بالنسبة للنساء البكر.
يتم تسهيل تطور نزيف ما بعد الولادة لدى الطالبات من خلال الضغط النفسي العالي والضغط العاطفي والإرهاق.
ليس للتكافؤ عند الولادة تأثير حاسم على تواتر النزيف منخفض التوتر، حيث يتم ملاحظة فقدان الدم المرضي في الخدج كما هو الحال في النساء متعددات الولادات.
خلل في الجهاز العصبي، ونبرة الأوعية الدموية، وتوازن الغدد الصماء، وتوازن ملح الماء (وذمة عضلية الرحم) بسبب أمراض خارج الأعضاء التناسلية المختلفة (وجود أو تفاقم الأمراض الالتهابية؛ أمراض القلب والأوعية الدموية، والجهاز القصبي الرئوي؛ أمراض الكلى، أمراض الكبد، أمراض الغدة الدرقية، مرض السكري، أمراض النساء، اعتلالات الغدد الصماء، اضطرابات استقلاب الدهون، إلخ.
التغيرات التصنعية، الندبية، الالتهابية في عضل الرحم، والتي تسببت في استبدال جزء كبير من الأنسجة العضلية للرحم بالنسيج الضام، بسبب المضاعفات بعد الولادات السابقة والإجهاض، وعمليات الرحم (وجود ندبة على الرحم) الرحم)، العمليات الالتهابية المزمنة والحادة، أورام الرحم (الأورام الليفية الرحمية).
قصور الجهاز العصبي العضلي للرحم على خلفية الطفولة والنمو غير الطبيعي للرحم وقصور المبيض.
مضاعفات هذا الحمل: المجيء المقعدي للجنين، FPN، التهديد بالإجهاض، المنزاحة أو انخفاض موقع المشيمة. دائمًا ما تكون الأشكال الشديدة من تسمم الحمل المتأخر مصحوبة بنقص بروتينات الدم وزيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية ونزيف واسع النطاق في الأنسجة والأعضاء الداخلية. وبالتالي، فإن النزيف الشديد منخفض التوتر مع تسمم الحمل هو سبب الوفاة لدى 36٪ من النساء أثناء المخاض.
تمدد الرحم بسبب كبر حجم الجنين، الحمل المتعدد، كثرة السوائل.

الأسباب الأكثر شيوعًا لخلل في عضل الرحم والتي تنشأ أو تتفاقم أثناء الولادة هي ما يلي.

استنزاف الجهاز العصبي العضلي في عضل الرحم بسبب:

العمل المكثف بشكل مفرط (المخاض السريع والسريع) ؛
خلل في العمل
العمل المطول (ضعف العمل) ؛
الإدارة غير العقلانية للأدوية المقوية لتوتر الرحم (الأوكسيتوسين).

المضاعفات والأمراض التي تسببت في الولادة الجراحية (ضعف المخاض، المشيمة المنزاحة، تسمم الحمل، الأمراض الجسدية، ضيق الحوض سريريًا، تشوهات المخاض)؛
عوامل الإجهاد فيما يتعلق بالعملية؛
تأثير مسكنات الألم التي تقلل من نغمة عضل الرحم.

الإدارة القاسية والقسرية لفترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة؛
مرفق كثيف أو المشيمة الملتصقة.
احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم.

يجب مراعاة المتطلبات الأساسية المعقدة لتطور النزيف منخفض التوتر أثناء الولادة:

اضطراب العمل (أكثر من 1/4 من الملاحظات) ؛
ضعف العمل (ما يصل إلى 1/5 من الملاحظات)؛
العوامل التي تؤدي إلى فرط تمدد الرحم (الجنين الكبير، استسقاء السلى، الحمل المتعدد) - ما يصل إلى ثلث الملاحظات؛
صدمة عالية لقناة الولادة (ما يصل إلى 90٪ من الملاحظات).

فحص غير كامل
التقليل من حالة المريض.
عدم كفاية العناية المركزة؛
تعويض متأخر وغير كاف لفقد الدم.
ضياع الوقت عند استخدام أساليب محافظة غير فعالة لوقف النزيف (في كثير من الأحيان مرارا وتكرارا)، ونتيجة لذلك - عملية متأخرة - إزالة الرحم؛
انتهاك التقنية الجراحية (العملية الطويلة وإصابة الأعضاء المجاورة).

التسبب في المرض (ماذا يحدث؟) أثناء النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

في الفحص النسيجي لمستحضرات الرحم التي تمت إزالتها بسبب نزيف منخفض التوتر، تظهر جميع الملاحظات تقريبًا علامات فقر الدم الحاد بعد فقدان الدم بشكل كبير، والتي تتميز بشحوب وبلادة عضل الرحم، ووجود أوعية دموية متوسعة بشكل حاد، وغياب الدم. الخلايا فيها أو وجود تراكمات الكريات البيض بسبب إعادة توزيع الدم.

كشف عدد كبير من العينات (47.7٪) عن نمو مرضي للزغابات المشيمية. في الوقت نفسه، تم العثور على الزغابات المشيمية المغطاة بظهارة مخلوية وخلايا مفردة من ظهارة المشيمية بين ألياف العضلات. استجابةً لإدخال عناصر المشيماء، الغريبة عن الأنسجة العضلية، يحدث تسلل لمفاوي في طبقة النسيج الضام.

الدخول اليدوي إلى الرحم بعد الولادة، والتدليك المكثف لـ "الرحم بقبضة اليد"، وعدد كبير من خلايا الدم الحمراء مع عناصر التشريب النزفية، وقد لوحظت تمزقات دقيقة متعددة لجدار الرحم بين ألياف العضلات، مما يقلل من انقباض الرحم. عضل الرحم.

وفقط في الحالات المعزولة يتطور النزيف منخفض التوتر نتيجة لأمراض الرحم العضوية - الأورام الليفية المتعددة وبطانة الرحم الواسعة.

أعراض النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

حدوث نزيف في فترة ما بعد الولادة

النزيف بسبب الارتباط المرضي للمشيمة

يمكن أن تحدث التغيرات المرضية في الطبقة الإسفنجية بسبب:

عانت سابقًا من العمليات الالتهابية في الرحم بعد الولادة والإجهاض، وآفات محددة في بطانة الرحم (السل، والسيلان، وما إلى ذلك)؛
تضخم أو ضمور بطانة الرحم بعد التدخلات الجراحية (العملية القيصرية، استئصال الورم العضلي المحافظ، كشط الرحم، الفصل اليدوي للمشيمة في الولادات السابقة).

تنجم المشيمة الملتصقة عن الغياب الجزئي أو الكامل للطبقة الإسفنجية للساقط بسبب العمليات الضامرة في بطانة الرحم. في هذه الحالة، تكون الزغابات المشيمية مجاورة مباشرة للطبقة العضلية أو تخترق في بعض الأحيان سمكها. هناك مشيمة ملتصقة جزئية (مشيمة ملتصقة جزئية) ومشيمة ملتصقة كاملة.

في حالة المشيمة الملتصقة، يحدث نزيف حاد عند محاولة فصلها يدويًا. تنطلق المشيمة إلى أجزاء ولا تنفصل بشكل كامل عن جدار الرحم، ويبقى بعض فصوص المشيمة على جدار الرحم. يتطور بسرعة النزيف الارتعاشي والصدمة النزفية ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية. في هذه الحالة، لوقف النزيف، من الممكن فقط إزالة الرحم. هناك طريقة مماثلة للخروج من هذا الموقف من خلال نمو ونمو الزغب في سمك عضل الرحم.

النزيف بسبب احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم

نزيف ناقص ونزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة

من الممكن التمييز بين متغيرين سريريين لانخفاض ضغط الدم الرحمي في فترة ما بعد الولادة المبكرة.

الخيار 1:

النزيف غزير منذ البداية، مصحوبا بفقدان كميات كبيرة من الدم؛
الرحم مترهل ويتفاعل ببطء مع إدخال الأدوية المقوية لتوتر الرحم والتلاعبات التي تهدف إلى زيادة انقباض الرحم.
يتطور نقص حجم الدم بسرعة.
تتطور الصدمة النزفية ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية.
التغييرات في الأعضاء الحيوية للمرأة بعد الولادة تصبح لا رجعة فيها.

الخيار 2:

فقدان الدم الأولي صغير.
هناك نزيف متكرر (يتم إطلاق الدم في أجزاء من 150-250 مل)، والتي تتناوب مع حلقات استعادة مؤقتة لهجة الرحم مع وقف أو إضعاف النزيف استجابة للعلاج المحافظ؛
يحدث التكيف المؤقت للمرأة بعد الولادة مع نقص حجم الدم: يظل ضغط الدم ضمن القيم الطبيعية، وهناك بعض الشحوب في الجلد وعدم انتظام دقات القلب الطفيف. وهكذا، مع فقدان كمية كبيرة من الدم (1000 مل أو أكثر) على مدى فترة طويلة من الزمن، تكون أعراض فقر الدم الحاد أقل وضوحا، وتتعامل المرأة مع هذه الحالة بشكل أفضل من فقدان الدم السريع بنفس الكميات أو حتى بكميات أقل، عندما يمكن أن يتطور الانهيار والموت بشكل أسرع.

تتغير مؤشرات نظام تخثر الدم وفقًا لذلك، مما يشير إلى استهلاك واضح لعوامل التخثر:

ينخفض عدد الصفائح الدموية، وتركيز الفيبرينوجين، ونشاط العامل الثامن؛
استهلاك البروثرومبين وزيادة وقت الثرومبين.
يزيد نشاط تحلل الفيبرين.
تظهر منتجات تحلل الفيبرين والفيبرينوجين.

مع انخفاض ضغط الدم الأولي البسيط والعلاج العقلاني، يمكن إيقاف النزيف منخفض التوتر خلال 20-30 دقيقة.

علاج النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

إدارة فترة الخلافة أثناء النزيف

يجب عليك الالتزام بالتكتيكات التوقعية النشطة لإدارة فترة ما بعد الولادة.
يجب ألا تتجاوز المدة الفسيولوجية لفترة ما بعد الولادة 20-30 دقيقة. بعد هذا الوقت، ينخفض احتمال الانفصال التلقائي للمشيمة إلى 2-3٪، وتزداد إمكانية النزيف بشكل حاد.
في لحظة ثوران الرأس، تدار المرأة في المخاض عن طريق الوريد 1 مل من ميثيلرغومترين لكل 20 مل من محلول الجلوكوز 40٪.
يؤدي إعطاء الميثيلرغومترين عن طريق الوريد إلى تقلصات طبيعية طويلة الأمد (لمدة 2-3 ساعات). في طب التوليد الحديث، ميثيلرغومترين هو الدواء المفضل للوقاية من المخدرات أثناء الولادة. يجب أن يتزامن وقت تناوله مع لحظة إفراغ الرحم. إن إعطاء ميثيلرغوميترين عن طريق الحقن العضلي لمنع النزيف ووقفه ليس له معنى بسبب فقدان عامل الوقت ، حيث يبدأ امتصاص الدواء فقط بعد 10-20 دقيقة.
يتم إجراء قسطرة المثانة. في هذه الحالة، غالبًا ما يكون هناك زيادة في انقباض الرحم، مصحوبًا بانفصال المشيمة وإفراز المشيمة.
يبدأ إعطاء 0.5 مل من ميثيلرغومترين بالتنقيط في الوريد مع 2.5 وحدة من الأوكسيتوسين في 400 مل من محلول الجلوكوز 5٪.
في الوقت نفسه، يبدأ العلاج بالتسريب لتجديد فقدان الدم المرضي بشكل مناسب.
تحديد علامات انفصال المشيمة.
عند ظهور علامات انفصال المشيمة، يتم عزل المشيمة باستخدام إحدى الطرق المعروفة (Abuladze، Crede-Lazarevich).

إذا لم تكن هناك علامات على انفصال المشيمة بعد 15-20 دقيقة من تناول الأدوية المقوية لتوتر الرحم أو إذا لم يكن هناك أي تأثير من استخدام الطرق الخارجية لتحرير المشيمة، فمن الضروري فصل المشيمة يدويًا وإطلاق المشيمة . ويعتبر ظهور النزيف مع عدم وجود علامات انفصال المشيمة مؤشراً على إجراء هذا الإجراء، بغض النظر عن الوقت المنقضي بعد ولادة الجنين.
بعد انفصال المشيمة وإزالة المشيمة، يتم فحص الجدران الداخلية للرحم لاستبعاد الفصيصات الإضافية وبقايا أنسجة وأغشية المشيمة. في الوقت نفسه، تتم إزالة جلطات الدم الجدارية. يؤدي الانفصال اليدوي للمشيمة وإفراز المشيمة، حتى لو لم يكن مصحوبًا بفقدان كمية كبيرة من الدم (متوسط فقدان الدم 400-500 مل)، إلى انخفاض حجم الدم بمعدل 15-20٪.
إذا تم الكشف عن علامات المشيمة الملتصقة، فيجب إيقاف محاولات فصلها يدويًا على الفور. العلاج الوحيد لهذا المرض هو استئصال الرحم.
إذا لم يتم استعادة نغمة الرحم بعد التلاعب، يتم إعطاء عوامل إضافية لتوتر الرحم. بعد انقباض الرحم، يتم إخراج اليد من تجويف الرحم.
في فترة ما بعد الجراحة، تتم مراقبة حالة نغمة الرحم ويستمر تناول الأدوية المقوية لتوتر الرحم.

علاج النزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة

المهام الرئيسية في مكافحة النزيف منخفض التوتر هي:

وقف النزيف في أسرع وقت ممكن.
الوقاية من تطور فقدان الدم الهائل.
استعادة العجز في BCC؛
منع ضغط الدم من الانخفاض إلى ما دون المستوى الحرج.

المهام الرئيسية للمرحلة الأولى:

وقف النزيف دون السماح بفقد المزيد من الدم.
توفير العلاج بالتسريب المناسب من حيث الوقت والحجم؛
إجراء حساب دقيق لفقد الدم.
لا تسمح بنقص تعويض فقدان الدم لأكثر من 500 مل.

تدابير المرحلة الأولى من مكافحة النزيف منخفض التوتر

تفريغ المثانة بالقسطرة.
تدليك خارجي لطيف بجرعات للرحم لمدة 20-30 ثانية كل دقيقة (يجب تجنب التلاعب الخشن الذي يؤدي إلى دخول كميات كبيرة من مواد التجلط إلى مجرى دم الأم أثناء التدليك). يتم إجراء التدليك الخارجي للرحم على النحو التالي: من خلال جدار البطن الأمامي، يتم تغطية قاع الرحم براحة اليد اليمنى ويتم إجراء حركات تدليك دائرية دون استخدام القوة. يصبح الرحم كثيفاً، ويتم إزالة جلطات الدم التي تراكمت في الرحم وتمنع انقباضه، وذلك بالضغط بلطف على قاع الرحم ويستمر التدليك حتى ينقبض الرحم تماماً ويتوقف النزيف. إذا لم ينقبض الرحم بعد التدليك أو ينكمش ثم يسترخي مرة أخرى، فانتقل إلى مزيد من التدابير.
انخفاض حرارة الجسم الموضعي (وضع كيس ثلج لمدة 30-40 دقيقة على فترات 20 دقيقة).
ثقب/قسطرة الأوعية الدموية الكبيرة للعلاج بالتسريب ونقل الدم.
إعطاء 0.5 مل من ميثيل إرغومترين بالتنقيط في الوريد مع 2.5 وحدة من الأوكسيتوسين في 400 مل من محلول الجلوكوز 5-10% بمعدل 35-40 نقطة/دقيقة.
تعويض فقدان الدم بما يتناسب مع حجمه واستجابة الجسم.
في نفس الوقت يتم إجراء فحص يدوي للرحم بعد الولادة. بعد معالجة الأعضاء التناسلية الخارجية للأم ويدي الجراح، تحت التخدير العام، مع إدخال اليد في تجويف الرحم، يتم فحص جدران الرحم لاستبعاد الإصابة وبقايا المشيمة العالقة؛ إزالة جلطات الدم، وخاصة جلطات الجدار، التي تمنع انقباضات الرحم؛ إجراء مراجعة لسلامة جدران الرحم. يجب استبعاد تشوه الرحم أو ورم الرحم (غالبًا ما تكون العقدة العضلية هي سبب النزيف).

فحص قناة الولادة وخياطة جميع تمزقات عنق الرحم وجدران المهبل والعجان إن وجدت. يتم تطبيق خياطة عرضية على الجدار الخلفي لعنق الرحم بالقرب من نظام التشغيل الداخلي.
الإدارة عن طريق الوريد لمركب فيتامين الطاقة لزيادة نشاط انقباض الرحم: 100-150 مل من محلول الجلوكوز 10٪، حمض الأسكوربيك 5٪ - 15.0 مل، جلوكونات الكالسيوم 10٪ - 10.0 مل، ATP 1٪ - 2.0 مل، كوكاربوكسيلاز 200 ملغ.

لمكافحة النزيف منخفض التوتر، فإن طرق العلاج مثل وضع المشابك على محيط الرحم للضغط على أوعية الرحم، أو تثبيت الأجزاء الجانبية من الرحم، أو دكاك الرحم، وما إلى ذلك، غير مناسبة وغير مدعومة بأدلة كافية. بالإضافة إلى ذلك، فهي لا تنتمي إلى الطرق المثبتة من الناحية المرضية. العلاج ولا توفر الإرقاء الموثوق به، فإن استخدامها يؤدي إلى ضياع الوقت وتأخير استخدام الطرق الضرورية حقًا لوقف النزيف، مما يساهم في زيادة فقدان الدم وشدة الصدمة النزفية.

المهام الرئيسية للمرحلة الثانية:

اوقف النزيف؛
منع فقدان المزيد من الدم.
تجنب النقص في تعويض فقدان الدم.
الحفاظ على نسبة حجم الدم المحقون وبدائل الدم؛
منع انتقال فقدان الدم المعوض إلى اللا تعويضية.
تطبيع الخصائص الريولوجية للدم.

تدابير المرحلة الثانية من مكافحة النزيف منخفض التوتر.

يتم حقن 5 ملغ من البروستين E2 أو البروستينون في سمك الرحم من خلال جدار البطن الأمامي على ارتفاع 5-6 سم فوق فتحة الرحم، مما يعزز التقلص الفعال للرحم على المدى الطويل.
يتم إعطاء 5 ملغ من البروستين F2a المخفف في 400 مل من المحلول البلوري عن طريق الوريد. يجب أن نتذكر أن الاستخدام طويل الأمد والمكثف لعوامل توتر الرحم قد يكون غير فعال إذا استمر النزيف الحاد، لأن الرحم ناقص التأكسج ("الرحم الصدمة") لا يستجيب للمواد المقوية لتوتر الرحم المعطاة بسبب استنفاد مستقبلاته. في هذا الصدد، فإن التدابير الأساسية للنزيف الهائل هي تجديد فقدان الدم، والقضاء على نقص حجم الدم وتصحيح الإرقاء.
يتم إجراء العلاج بالتسريب ونقل الدم بمعدل النزيف ووفقًا لحالة التفاعلات التعويضية. يتم إعطاء مكونات الدم والأدوية الفعالة للسرطان (البلازما والزلال والبروتين) والمحاليل الغروية والبلورية متساوية التوتر لبلازما الدم.

عندما يتم استعادة مخفية، يشار إلى إعطاء محلول 40٪ من الجلوكوز، كورجليكون، بانانجين، الفيتامينات C، B1، B6، هيدروكلوريد كوكربوكسيليز، ATP، وكذلك مضادات الهيستامين (ديفينهيدرامين، سوبراستين).

من سمات هذه المرحلة التدخل الجراحي لوقف النزيف منخفض التوتر.

المهام الرئيسية للمرحلة الثالثة:

وقف النزيف عن طريق إزالة الرحم قبل أن يتطور نقص تخثر الدم.
الوقاية من نقص التعويض عن فقدان الدم لأكثر من 500 مل مع الحفاظ على نسبة حجم الدم المعطى وبدائل الدم؛
تعويض وظيفة الجهاز التنفسي (التهوية) والكلى في الوقت المناسب، مما يسمح باستقرار ديناميكا الدم.

تدابير المرحلة الثالثة من مكافحة النزيف منخفض التوتر:

يتم إجراء إزالة الرحم (استئصال الرحم بقناتي فالوب) على خلفية العلاج المعقد المكثف باستخدام العلاج بالتسريب ونقل الدم المناسب. يرجع هذا الحجم من الجراحة إلى حقيقة أن سطح جرح عنق الرحم يمكن أن يكون مصدرًا للنزيف داخل البطن.
من أجل ضمان الإرقاء الجراحي في منطقة الجراحة، خاصة على خلفية متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، يتم إجراء ربط الشرايين الحرقفية الداخلية. ثم ينخفض \u200b\u200bضغط النبض في أوعية الحوض بنسبة 70٪، مما يساهم في انخفاض حاد في تدفق الدم، ويقلل من النزيف من الأوعية التالفة ويخلق الظروف الملائمة لتثبيت جلطات الدم. في ظل هذه الظروف، يتم إجراء عملية استئصال الرحم في ظروف "جافة"، مما يقلل من الكمية الإجمالية لفقد الدم ويقلل من دخول مواد الثرومبوبلاستين إلى الدورة الدموية الجهازية.
أثناء الجراحة، يجب استنزاف تجويف البطن.

في المرضى الذين يعانون من استنزاف الدم مع فقدان الدم اللا تعويضي، يتم إجراء العملية على 3 مراحل.

المرحلة الثالثة. توقف جذري للنزيف - استئصال الرحم بقناتي فالوب.

في هذه المرحلة من مكافحة فقدان الدم، يعد العلاج بالتسريب ونقل الدم النشط متعدد المكونات ضروريًا.

وبالتالي، فإن المبادئ الأساسية لمكافحة النزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة هي كما يلي:

ابدأ جميع الأنشطة في أقرب وقت ممكن؛
تأخذ في الاعتبار الحالة الصحية الأولية للمريض.
اتبع بدقة تسلسل التدابير لوقف النزيف.
ويجب أن تكون جميع التدابير العلاجية المتخذة شاملة؛
استبعاد الاستخدام المتكرر لنفس أساليب مكافحة النزيف (الإدخال اليدوي المتكرر إلى الرحم، وإعادة وضع المشابك، وما إلى ذلك)؛
تطبيق العلاج بالتسريب ونقل الدم الحديث؛
استخدم فقط الطريقة الوريدية لإدارة الأدوية، لأنه في ظل الظروف الحالية، يتم تقليل الامتصاص في الجسم بشكل حاد؛
حل مسألة التدخل الجراحي في الوقت المناسب: يجب إجراء العملية قبل تطور متلازمة النزف الخثاري، وإلا فإنها في كثير من الأحيان لم تعد تنقذ المرأة بعد الولادة من الموت؛
لا تسمح لفترة طويلة بانخفاض ضغط الدم إلى ما دون المستوى الحرج، مما قد يؤدي إلى تغيرات لا رجعة فيها في الأعضاء الحيوية (القشرة الدماغية والكلى والكبد وعضلة القلب).

ربط الشريان الحرقفي الداخلي

في بعض الحالات، لا يمكن إيقاف النزيف في مكان الشق أو العملية المرضية، ومن ثم يصبح من الضروري ربط الأوعية الرئيسية التي تغذي هذه المنطقة على مسافة ما من الجرح. من أجل فهم كيفية إجراء هذا التلاعب، من الضروري أن نتذكر السمات التشريحية لهيكل تلك المناطق التي سيتم فيها ربط الأوعية. في البداية، يجب التركيز على ربط الوعاء الرئيسي الذي يزود الأعضاء التناسلية للمرأة بالدم، وهو الشريان الحرقفي الداخلي. ينقسم الشريان الأورطي البطني عند مستوى الفقرة LIV إلى شريانين حرقفيين مشتركين (أيمن وأيسر). يمتد كلا الشريانين الحرقفيين المشتركين من المنتصف إلى الخارج وإلى الأسفل على طول الحافة الداخلية للعضلة القطنية الرئيسية. أمام المفصل العجزي الحرقفي، ينقسم الشريان الحرقفي الأصلي إلى وعاءين: الشريان الحرقفي الخارجي الأكثر سمكًا، والشريان الحرقفي الداخلي الرقيق. ثم يتجه الشريان الحرقفي الداخلي عموديًا إلى الأسفل، إلى المنتصف على طول الجدار الخلفي الوحشي لتجويف الحوض، ويصل إلى الثقبة الوركية الكبرى، وينقسم إلى فروع أمامية وخلفية. من الفرع الأمامي للشريان الحرقفي الداخلي يغادر: الشريان الفرجي الداخلي، الشريان الرحمي، الشريان السري، الشريان الحويصلي السفلي، الشريان المستقيمي الأوسط، الشريان الألوي السفلي، الذي يزود أعضاء الحوض بالدم. تغادر الشرايين التالية من الفرع الخلفي للشريان الحرقفي الداخلي: الشرايين الحرقفية، العجزية الجانبية، السدادية، الألوية العلوية، والتي تزود الدم إلى جدران وعضلات الحوض.

يرجع استمرار النزيف بعد ربط الشريان الحرقفي إلى عمل ثلاثة أزواج من المفاغرات:

بين الشرايين الحرقفية، الناشئة عن الجذع الخلفي للشريان الحرقفي الداخلي، والشرايين القطنية، المتفرعة من الشريان الأورطي البطني؛
بين الشرايين العجزية الجانبية والمتوسطة (الأول ينشأ من الجذع الخلفي للشريان الحرقفي الداخلي، والثاني هو فرع غير مزاوج من الشريان الأورطي البطني)؛
بين الشريان المستقيمي الأوسط، وهو فرع من الشريان الحرقفي الداخلي، والشريان المستقيمي العلوي، الذي ينشأ من الشريان المساريقي السفلي.

الوقاية من النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

العلاج المناسب وفي الوقت المناسب للأمراض الالتهابية والمضاعفات بعد التدخلات الجراحية لأمراض النساء.

أثناء الحمل، من الضروري السعي للحفاظ على المسار الفسيولوجي لعملية الحمل.

يجب أن تتم جميع الولادات تحت مراقبة القلب.

أثناء عملية الولادة المهبلية، من الضروري مراقبة:

طبيعة النشاط الانقباضي للرحم.
المراسلات بين حجم الجزء المعروض من الجنين وحوض الأم؛
تقدم الجزء المعروض من الجنين وفقًا لمستويات الحوض في مراحل المخاض المختلفة؛
حالة الجنين.

في نهاية المرحلة الثانية من المخاض، يتم إعطاء 1.0 مل من ميثيلرغومترين عن طريق الوريد.

بعد ولادة الطفل، يتم إفراغ المثانة بواسطة القسطرة.

المراقبة الدقيقة للمريضة في فترة ما بعد الولادة المبكرة.

عند ظهور العلامات الأولى للنزيف، من الضروري الالتزام الصارم بمراحل تدابير مكافحة النزيف. أحد العوامل المهمة في توفير رعاية فعالة للنزيف الحاد هو التوزيع الواضح والمحدد للمسؤوليات الوظيفية بين جميع العاملين الطبيين في قسم التوليد. يجب أن يكون لدى جميع مؤسسات التوليد إمدادات كافية من مكونات الدم وبدائل الدم من أجل العلاج المناسب بالتسريب ونقل الدم.

ما الأطباء الذين يجب عليك الاتصال بهم إذا كنت تعانين من نزيف في المشيمة وفي فترات ما بعد الولادة المبكرة:

14% فقط من الولادات تتم بدون مضاعفات. أحد أمراض فترة ما بعد الولادة هو نزيف ما بعد الولادة. هناك أسباب كثيرة لهذا التعقيد. يمكن أن تكون هذه أمراض الأم أو مضاعفات الحمل. يحدث أيضًا نزيف ما بعد الولادة.

نزيف ما بعد الولادة المبكر

نزيف ما بعد الولادة المبكر هو النزيف الذي يحدث خلال أول ساعتين بعد ولادة المشيمة. ويجب ألا يتجاوز معدل فقدان الدم في الفترة المبكرة بعد الولادة 400 مل أو 0.5% من وزن جسم المرأة. إذا تجاوز فقدان الدم الأرقام المشار إليها، فإنهم يتحدثون عن نزيف مرضي، أما إذا كان بنسبة 1 بالمائة أو أكثر، فهذا يشير إلى نزيف حاد.

أسباب النزيف المبكر بعد الولادة

قد تكون أسباب النزيف المبكر بعد الولادة مرتبطة بمرض الأم، ومضاعفات الحمل و/أو الولادة. وتشمل هذه:

عمل طويل وصعب.
تحفيز الانقباضات مع الأوكسيتوسين.
فرط تمدد الرحم (جنين كبير، تعدد السوائل، تعدد الولادات)؛
عمر المرأة (أكثر من 30 سنة)؛
أمراض الدم.
العمل السريع
استخدام مسكنات الألم أثناء الولادة.
(على سبيل المثال، الخوف من الجراحة)؛
مرفق كثيف أو المشيمة الملتصقة.
احتباس جزء من المشيمة في الرحم.
و/أو تمزق الأنسجة الرخوة في قناة الولادة.
تشوهات الرحم، ندبة الرحم، العقد العضلية.

عيادة نزيف ما بعد الولادة المبكر

كقاعدة عامة، يحدث نزيف ما بعد الولادة المبكر على أنه منخفض التوتر أو منشط (باستثناء إصابات قناة الولادة).

نزيف ناقص التوتر

يتميز هذا النزيف بفقدان الدم بشكل سريع وكبير، حيث تفقد المرأة بعد الولادة لترًا واحدًا من الدم أو أكثر في دقائق معدودة. في بعض الحالات، يحدث فقدان الدم على شكل موجات، تتناوب بين انقباض الرحم الجيد وغياب النزيف مع الاسترخاء المفاجئ وارتخاء الرحم مع زيادة النزيف.

نزيف واتوني

النزيف الذي يتطور نتيجة لنزيف منخفض التوتر غير معالج أو العلاج غير الكافي للأخير. يفقد الرحم قدرته على الانقباض تمامًا ولا يستجيب للمنبهات (القرص والتدليك الخارجي للرحم) والتدابير العلاجية (رحم كوفلر). النزيف الودي غزير ويمكن أن يؤدي إلى وفاة الأم بعد الولادة.

خيارات العلاج لنزيف ما بعد الولادة المبكر

بادئ ذي بدء، من الضروري تقييم حالة المرأة وكمية فقدان الدم. تحتاج إلى وضع الثلج على معدتك. ثم فحص عنق الرحم والمهبل، وإذا كان هناك تمزق، أغلقهما. إذا استمر النزيف، يجب عليك البدء بفحص يدوي للرحم (بالضرورة تحت التخدير) وبعد إفراغ المثانة بالقسطرة. أثناء الفحص اليدوي لتجويف الرحم، تقوم اليد بفحص جميع جدران الرحم بعناية وتحدد وجود تمزق أو شق في الرحم أو بقايا المشيمة/جلطات الدم. تتم إزالة بقايا المشيمة والجلطات الدموية بعناية، ثم يتم إجراء تدليك يدوي للرحم. في الوقت نفسه، يتم حقن 1 مل من عامل الانقباض (الأوكسيتوسين، ميثيلرغومترين، الإرغوتال وغيرها) عن طريق الوريد. لتعزيز التأثير، يمكنك حقن 1 مل من مقوي الرحم في الشفة الأمامية لعنق الرحم. إذا لم يكن هناك أي تأثير من التحكم اليدوي في الرحم، فمن الممكن إدخال سدادة مع الأثير في القبو الخلفي للمهبل أو وضع خياطة عرضية على الشفة الخلفية لعنق الرحم. بعد كل الإجراءات، يتم تجديد حجم فقدان الدم عن طريق العلاج بالتسريب ونقل الدم.

يتطلب النزيف الونائي إجراء عملية جراحية فورية (استئصال الرحم أو ربط الشرايين الحرقفية الداخلية).

نزيف ما بعد الولادة المتأخر

نزيف ما بعد الولادة المتأخر هو النزيف الذي يحدث بعد ساعتين من الولادة أو بعد ذلك (ولكن ليس أكثر من 6 أسابيع). الرحم بعد الولادة عبارة عن سطح جرح ممتد ينزف خلال أول يومين إلى ثلاثة أيام، ثم تصبح الإفرازات دموية ثم مصلية (النفاس). تستمر الهلابة من 6 إلى 8 أسابيع. في الأسبوعين الأولين من فترة ما بعد الولادة، ينقبض الرحم بشكل نشط، لذلك يختفي خلف الرحم خلال 10-12 يومًا (أي لا يمكن ملامسته من خلال جدار البطن الأمامي) ويصل أثناء الفحص اليدوي إلى حجم يتوافق مع 9-10 أسابيع من الحمل. وتسمى هذه العملية ارتداد الرحم. بالتزامن مع تقلص الرحم، يتم تشكيل قناة عنق الرحم.

أسباب تأخر نزيف ما بعد الولادة

تشمل الأسباب الرئيسية لنزيف ما بعد الولادة المتأخر ما يلي:

الاحتفاظ بأجزاء من المشيمة و/أو أغشية الجنين؛
اضطرابات النزيف؛
التفاف الرحم.
جلطات الدم في تجويف الرحم عند إغلاقه قناة عنق الرحم(القسم القيصري)؛
التهاب بطانة الرحم.

عيادة نزيف ما بعد الولادة

يبدأ النزيف في أواخر فترة ما بعد الولادة فجأة. غالبًا ما يكون ضخمًا جدًا ويؤدي إلى فقر الدم الشديد لدى المرأة بعد الولادة وحتى الصدمة النزفية. يجب التمييز بين نزيف ما بعد الولادة المتأخر وزيادة النزيف أثناء الرضاعة الطبيعية (يبدأ الرحم بالتقلص بسبب زيادة إنتاج الأوكسيتوسين). من العلامات المميزة للنزيف المتأخر زيادة إفرازات الدم الحمراء الزاهية أو تغيير الفوطة أكثر من كل ساعتين.

علاج نزيف ما بعد الولادة المتأخر

في حالة حدوث نزيف متأخر بعد الولادة، يجب إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض إن أمكن. يكشف الموجات فوق الصوتية عن وجود رحم أكبر من المتوقع، ووجود جلطات دموية و/أو بقايا الأغشية والمشيمة، وتوسع التجويف.

في حالة نزيف ما بعد الولادة المتأخر، من الضروري إجراء كشط تجويف الرحم، على الرغم من أن عددًا من المؤلفين لا يلتزمون بهذا التكتيك (يتم تعطيل عمود الكريات البيض في تجويف الرحم وتلف جدرانه، وهو ما قد يحدث في المستقبل) تؤدي إلى انتشار العدوى خارج الرحم أو). بعد التوقف الجراحي للنزيف، يستمر العلاج المرقئ المعقد بإدخال عوامل مقلصة ومرقئية، وتجديد حجم الدم المنتشر، ونقل الدم والبلازما، ووصف المضادات الحيوية.

يتم التطرق إلى ميزات علم وظائف الأعضاء والتنظيم الهرموني والعمليات البيوكيميائية للجهاز التناسلي للرجال والنساء. وتناقش بشكل منفصل قضايا منع الحمل وأمراض الغدد التناسلية والخصيتين والعقم وانخفاض الخصوبة. ويخصص فصل منفصل للضعف الجنسي لدى الرجال والنساء.

3 290 ر

يغطي الدليل مجموعة واسعة من المشاكل (من وسائل منع الحمل الهرمونية والتعقيم إلى الأورام النسائية)، ومجموعة متنوعة من الحالات المرضية التي يواجهها طبيب أمراض النساء في ممارسته، وطرق تشخيصها وعلاجها. إلى جانب ذلك، يشير ثراء الكتاب بالمعلومات إلى أن الأطباء من التخصصات الأخرى سيكونون قادرين على الحصول على معلومات شاملة وتوصيات موضوعية فيه.

1 640 ر

يفحص الجزء السريري من الكتاب جميع اضطرابات الغدد الصماء الرئيسية التي تتم مواجهتها في ممارسة أمراض النساء؛ يتم دمجها في متلازمات (على سبيل المثال، متلازمات إفراز الحلمة، والأندروجين، وانقطاع الطمث، وهشاشة العظام بعد انقطاع الطمث، وما إلى ذلك) أو يتم مناقشتها بشكل منفصل (على سبيل المثال، التهاب بطانة الرحم)؛ في بعض الفصول، تتم مناقشة جوانب غير مدروسة بشكل كافٍ من أمراض الغدد الصماء النسائية (على سبيل المثال، أمراض الغدة الدرقية).

2 620 ر

يقدم الكتاب أفكارًا نظرية حديثة حول المسببات المرضية والتشكل المرضي للحمل بناءً على تعميم بيانات الأدب العالمي ونتائج أبحاثنا الخاصة. يتم إثبات العلاج المرضي والوقاية من تسمم الحمل على أساس المفاهيم النظرية.

1 690 ر

يقدم هذا الدليل معلومات حول المسببات والتسبب في معظم حالات العدوى داخل الرحم، وتشخيصها، وإدارة النساء الحوامل المصابات بهذا المرض. الالتهابات المختلفةفي الأشهر الثلاثة من الحمل، أثناء الولادة وفترة ما بعد الولادة، مؤشرات لإنهاء الحمل.

850 ر

توفير الوقت عند التحضير للاعتماد. خوارزميات جاهزة لاجتياز الاعتماد.

2 590 ر

تنظير الرحم: المؤشرات، موانع الاستعمال، التحضير للدراسة، المعدات، التقنيات. صورة منظار الرحم طبيعية. المتغيرات من صورة تنظير الرحم في علم الأمراض داخل الرحم. علاج الأشكال الرئيسية للأمراض داخل الرحم.

1 690 ر

هذا أطلس إرشادي عن أمراض الحمل، وأمراض التوليد، والأهم من ذلك، عن التشوهات الخلقية والأمراض الوراثية الأكثر شيوعًا عند الأطفال. أحد الأطالس القليلة عن العيوب الخلقية عند الأطفال، والذي يقدم مواد سريرية غنية، وما هو ذو قيمة خاصة، أنه مزود برسوم توضيحية رائعة بصور عالية الجودة.

2 790 ر

الخوارزميات المقدمة الإجراءات الطبيةفي تشخيص وعلاج والوقاية من هذه الالتهابات، مما سيسمح لطبيب أمراض النساء والتوليد باتخاذ قرارات سريرية مستنيرة بسرعة. ويولى اهتمام خاص لتنظيم العمل للوقاية من الأمراض المعدية في مستشفى التوليد والوقاية والتشخيص المبكر وعلاج المضاعفات التي تنشأ.

2 890 ر

ويحتوي الكتاب على مجموعة واسعة من الدراسات المخبرية والسريرية الحديثة القيمة التشخيصيةتغيراتها في مختلف الأمراض والظروف والمتلازمات. يتم تجميع مؤشرات وعلامات البحث حسب النوع: بروتينات "المرحلة الحادة"، والمعادن، والأصباغ، والدهون وغيرها من الأيضات؛ الإنزيمات، الهرمونات، علامات العدوى، علامات الورم، الخ.

776 ر

هذه الدراسة مخصصة لأطباء المسالك البولية، وعلماء الأحياء الدقيقة، وعلماء الصيدلة السريرية، وأطباء التوليد وأمراض النساء، وكذلك الباحثين العاملين في هذا المجال من العلوم.

3 099 ر

يتم دمج أنظمة العلاج مع وصف الأدوية والأخطاء الأكثر شيوعًا وطرق الوقاية منها وتصحيحها. تم تخصيص أقسام منفصلة من الكتاب لأمراض الغدد الصماء والالتهابات والمعدية في منطقة الأعضاء التناسلية الأنثوية، وأمراض الغدد الثديية، واستخدام أساليب مختلفةمنع الحمل

2 290 ر

يتم التركيز بشكل خاص على تحليل منطق التحليل المتسلسل واستخدام تقنيات الموجات فوق الصوتية الإضافية (CD، ED، 3D، وتصوير المرونة وقياس المرونة) بالإضافة إلى الفحص الرمادي القياسي لأنسجة الثدي. تم إثبات الحاجة إلى نهج متعدد المعلمات لتقييم الموجات فوق الصوتية لحالة الغدد. يظهر استخدام نظام BI-RADS في التقييم النهائي الملخص لمخاطر الأورام الخبيثة لأورام الثدي

3 190 ر

مخصص لعلاج العقم عند النساء في أواخر سن الإنجاب. يحتوي الكتاب على معلومات حول ميزات علاج العقم، بما في ذلك على خلفية أمراض مثل الأورام الليفية الرحمية وبطانة الرحم التناسلية، بالإضافة إلى برامج تقنيات الإنجاب المساعدة لدى النساء في سن الإنجاب المتأخر، ومبادئ إدارة هؤلاء المرضى أثناء الحمل و الولادة. ويخصص فصل منفصل لتقنيات الخلايا الجديدة في الطب الإنجابي.

1 880 ر

يتم تغطية معلومات جديدة حول العلاقة بين مؤشرات التكاثر الصغير والمناعة العامة والمحلية في الأمراض الالتهابية للأعضاء التناسلية. يتم إيلاء الكثير من الاهتمام لتشخيص وإدارة الأمراض الأكثر شيوعًا في ممارسة أمراض النساء، ومشكلة الإجهاض من أصل معدي، وتطور العدوى داخل الرحم.

1 850 ر

تمت صياغة المبادئ الحديثة للتشخيص والعلاج، وتم تقديم خوارزميات لإدارة المرضى الذين يعانون من اضطرابات هرمونية في الجهاز التناسلي. الغرض من هذا الكتاب هو تلخيص وتقديم أحدث البيانات في مجال أمراض الغدد الصماء النسائية للممارسين من مختلف المجالات.

2 290 ر

يوضح الكتاب أساسيات تخطيط القلب والفيزيولوجيا المرضية للجنين، وقواعد استخدام المصطلحات، ويسرد الأخطاء الشائعة المرتبطة بالمعدات وتفسير مخططات القلب، ويوفر بيانات من التجارب السريرية والسيناريوهات السريرية ذات الصلة. وقد أضافت هذه الطبعة فصلاً مخصصًا لاختبار كفاءة المتخصصين الذين يقومون بتحسين مؤهلاتهم

2 790 ر

يتم عرض الخصائص السريرية للأدوية المستخدمة للتخدير عند النساء الحوامل والنساء في المخاض بالتفصيل. ويتم إيلاء اهتمام خاص لدعم التخدير في العمليات القيصرية والتخدير في عمليات الولادة البسيطة، فضلاً عن مضاعفات رعاية التخدير. يتم النظر في مشكلة العناية المركزة لنزيف الرحم بعد الولادة وتسمم الحمل المتأخر وحالات الطوارئ الأخرى في طب التوليد.

2 390 ر

يتضمن الدليل العملي لرعاية المرضى الخارجيين مواد عن أهم مجالات أمراض النساء والتوليد، وأمراض الغدد الصماء النسائية، وطب الأورام النسائية. تتم مناقشة قضايا المسببات والتسبب في المرض وتشخيص الحالات المرضية بالتفصيل في ضوء أحدث إنجازات المؤلفين المحليين والأجانب. يتم عرض الطرق الحديثة للوقاية والعلاج في أمراض النساء والتوليد.

2 190 ر

يغطي الكتاب بالتفصيل قضايا أمراض النساء العامة والأورام، وأمراض الغدد الصماء التناسلية والعقم، ومنع الحمل وتنظيم الأسرة، وأمراض النساء لدى الأطفال والمراهقين، وأمراض الجهاز البولي التناسلي، وما إلى ذلك. وتكشف الفصول الفردية عن الجوانب النفسية لأمراض النساء، ومشاكل القسوة المنزلية والعنف الجنسي.

2 790 ر

يغطي الكتاب بالتفصيل أساسيات الإنجاب، والتوليد الطبيعي، والتشخيص وتكتيكات إدارة المضاعفات المختلفة أثناء الحمل والولادة، وحالات الطوارئ في طب التوليد. يتم الاهتمام بالأمراض خارج الأعضاء التناسلية (بما في ذلك الأمراض الجراحية) أثناء الحمل. ويخصص فصل منفصل لإنعاش الأطفال حديثي الولادة ورعاية الأطفال من الفئات المعرضة للخطر.

2 690 ر

حاليا، هناك حالات عندما يذهب الطالب بعد شهر من اجتياز امتحانات الدولة إلى العيادة ويجب عليه أداء وظيفة طبيب الأطفال. لسنوات عديدة درس طب الأطفال، ولكن 10 أيام فقط منهم - طب العيون؛ في الوقت نفسه، يتحمل الأطباء الذين يعملون مع الأطفال مسؤولية أكبر بكثير، على عكس الأطباء الذين يعملون مع المرضى البالغين، عن حالة الجهاز البصري لحديثي الولادة - غير ناضج، وحساس، ومتطور، وضعيف للغاية، وغني بالأمراض الخلقية القابلة للإزالة وغير القابلة للإصلاح، والشذوذات.

1 590 ر

يناقش الكتاب المبادئ الأساسية لإدارة المرضى الذين يعانون من شكاوى الألم، والأسباب الأكثر شيوعًا للألم وطرق التعامل معه، ويقدم العديد من الأمثلة من الممارسة. ويخصص قسم منفصل للطرق الغازية لعلاج الألم تحت السيطرة الفلوروسكوبية.

2 890 ر

قد يكون الدليل العملي مفيدًا للمتخصصين الذين يواجهون مشاكل تشخيص وعلاج وإعادة تأهيل مرضى الإنتان، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز التناسلي.

790 ر

الكتاب من تأليف أطباء من مختلف التخصصات لأطباء النساء والتوليد. إنه يحدد الأفكار الحديثةحول فقر الدم، وانتشار أنواع مختلفة من هذا المرض وتأثيرها على حالة الجهاز التناسلي للمرأة.

1 890 ر

في هذا "الأطلس"، تم تنظيم جميع جوانب الدراسة بشكل واضح وشرحها بوضوح - بدءًا من قواعد تنظيم عملية العمل وحتى الفروق الدقيقة في الصور بالتنظير المهبلي أثناء امراض عديدةعنق الرحم. انها قصيرة، ولكن إلى أقصى الحدود. دورة كاملةالتنظير المهبلي، دليل للطبيب.

2 790 ر

قد يكون الدليل العملي مفيدًا لأطباء النساء والتوليد، وأطباء الأطفال، أطباء الأسرةوغيرهم من المتخصصين الذين يواجهون مشاكل تكوين الرضاعة، ونقص سكر اللبن، واستقرار اللبن، وغيرها من الحالات المرضية التي تنشأ أثناء الرضاعة، وكذلك قضايا منع الحمل لدى الأمهات المرضعات.

1 290 ر

يتناول الكتاب خصائص ومتغيرات مسار الصداع النصفي لدى النساء والأساليب الإستراتيجية لعلاج هذا المرض والوقاية منه في فترات مختلفة من حياتهن. الكتاب مخصص لأطباء الأعصاب وأطباء النساء والتوليد والمعالجين والممارسين العامين وغيرهم من المتخصصين المشاركين بشكل مباشر في علاج النساء المصابات بنوبات الصداع النصفي.

1 590 ر

يتم إيلاء اهتمام خاص لتقنية الفحص بالموجات فوق الصوتية الهياكل التشريحيةالجنين في بداية الحمل، دور تخطيط صدى الصوت في فحص متلازمات الكروموسومات الشائعة، وكذلك حالات الحمل المتعدد. أما الجزء الثاني من الكتاب فقد خصص لفحص مفصل بالموجات فوق الصوتية لأعضاء وأنظمة الجنين (الجهاز العصبي المركزي، منطقة الوجه والرقبة، الصدر، القلب والأوعية الكبرى، الجهاز الهضمي، الجهاز البولي التناسلي، الهيكل العظمي)، المشيمة والسرة. الحبل في الظروف الطبيعية والمرضية. يتم النظر في خوارزميات لتشخيص بعض المتلازمات الوراثية، بما في ذلك المتلازمات الكروموسومية.

4 990 ر

مؤشرات وموانع لهذه العملية. الشروط التي من المستحسن إنتاجها. يتم النظر في مشاكل الدعم الجراحي والتخديري الأمثل للجراحة والوقاية والعلاج من مضاعفات ما بعد الجراحة والعناية المركزة وإنعاش الأطفال حديثي الولادة بعد الولادة البطنية.

1 990 ر

الغرض من هذا المنشور هو تعريف الأطباء بتفاصيل برامج التلقيح الاصطناعي لبعض أمراض النساء وأمراض الغدد الصماء. الكتاب مخصص لأطباء أمراض النساء والتوليد الملف العاموالعاملين في عيادات أطفال الأنابيب وأطباء الغدد الصماء والمتخصصين الذين يخضعون للتدريب وتحسين مهاراتهم.

1 790 ر

يتناول الكتاب المواقف المثيرة للجدل المرتبطة بوجود أمراض داخل الرحم وأمراض الغدة الدرقية والعدوى بفيروس نقص المناعة البشرية. أدى التوسع في مؤشرات استخدام طرق المساعدة على الإنجاب من أجل تحقيق الحمل إلى حقيقة أن أكثر من ثلث المرضى الذين يعانون من أمراض نسائية مختلفة وأمراض الغدد الصماء وغيرها يحتاجون إلى حلول "غير قياسية" عند التحضير لبرامج التلقيح الاصطناعي وأثناءها العلاج نفسه

1 890 ر

طرق التشخيص السريري. طرق التشخيص المختبري. طرق التشخيص الآلي. طرق العلاج الجراحية. منع الحمل. أمراض الجهاز التناسلي في مرحلة الطفولة والمراهقة. اضطرابات الغدد الصماء في فترة الإنجاب. زواج عقيم. الأشكال السريرية للأمراض الالتهابية لأعضاء الحوض.

2 790 ر

إن المتخصصين الذين عملوا في الكتاب واثقون من أنه بعد قراءة المعلومات المقدمة، لن يكون لدى القراء أي أسئلة حول علاج اضطرابات الجهاز التناسلي. كتاب " السكريوالجهاز التناسلي" سيكون مفيدًا لأخصائيي الإنجاب وأطباء النساء وأخصائيي مرض السكري وأخصائيي الغدد الصماء.

2 190 ر

تتم تغطية الأمراض والحالات المرضية المرتبطة بالحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة بالكامل. بالإضافة إلى ذلك، يتم وصف الأمراض، بما في ذلك المعدية، الأكثر أهمية من حيث تأثيرها على صحة الأم والطفل، وإعطاء الطرق الحديثة للعلاج والوقاية من هذه الأمراض. تتم مناقشة أسباب وطرق مكافحة نزيف ما قبل الولادة وبعد الولادة بشكل منفصل.

4 590 ر

2 190 ر

يتم نشر البيانات الأكثر اكتمالا عن علاج الأمراض الجلدية والأمراض المنقولة جنسيا. يقدم الجزء الأول معلومات مفصلة عن المبادئ العامة لعلاج الأمراض الجلدية والأمراض المنقولة جنسيا. يصف المجلد الثاني من الدليل طرق العلاج (مع أساسيات العيادة والتسبب في المرض) للأمراض الجلدية - أكثر من 500 شكل من أشكال علم الأمراض

3 890 ر

يتكون الدليل من جزأين، يوضحان القضايا النظرية والسريرية لعلم الوراثة الطبية. يعرض الجزء الأول أحدث البيانات حول القضايا النظرية في علم الوراثة الطبية. يتم تقديم المعلومات حول تنظيم ووظائف الجينوم والجينات والكروموسومات بشكل مفهوم للأطباء، ولكن دون تبسيط لا داعي له. ويعرض الجزء الثاني قضايا علم الوراثة السريرية، أي طرق تشخيص الأمراض الوراثية (من المستوى السريري إلى تسلسل الحمض النووي والحمض النووي الريبي).

3 590 ر

الكتاب مخصص للتسبب في عدد من الحالات التي تهدد الحياة في الفترة المحيطة بالولادة الحديثة والوقاية منها وعلاجها: نزيف التوليد الهائل الناجم عن الاضطرابات الأولية في نظام مرقئ؛ متلازمة الحساسية المفرطة في الحمل. رعاية ما قبل الولادة وإدارة الحمل.

2 790 ر

يحتوي الدليل على أكثر من 1400 مخطط صدى صوتي و264 مقطعًا، وهي أجزاء من فحوصات الموجات فوق الصوتية الحقيقية. ويرافق كل مقطع تعليقات تشير إلى الوصول ومستوى المسح ووصف منطقة التصوير. بالنسبة للتعليم الذاتي، يتم عرض أسئلة التحكم في الاختبار والمهام المرئية مع إجابات لضبط النفس.

2 990 ر

يحتوي الكتاب على معلومات حول الإطار التنظيمي لرعاية أمراض النساء والتوليد الخارجية، وتنظيم عمل عيادات ما قبل الولادة، ومستشفيات الرعاية النهارية، وخصائص تنظيم رعاية أمراض النساء للأطفال، والوقاية والتشخيص والعلاج من الأمراض الأكثر شيوعًا الموجودة. في الفتيات والنساء من جميع الفئات العمرية.

3 499 ر

موجه إلى جميع أطباء أمراض النساء والتوليد المشاركين في عملية العلاج: من العيادات الخارجية إلى الخدمات المتخصصة ذات التقنية العالية، بما في ذلك رؤساء المنظمات الطبية ونوابهم الذين يخططون وينفذون شراء الأدوية (الأدوية)

2 099 ر

يحتوي على أوصاف المنتجات الطبية في سوق الأدوية الروسية وقسم "المستحضرات الصيدلانية شبه الصيدلانية" الذي يشمل المكملات الغذائية، منتجات طبيةوالتغذية الطبية ومستحضرات التجميل الطبية. تحتوي صفحات المعلومات الخاصة بشركات التصنيع على معلومات الاتصال وقائمة الأدوية وتصنيفها ومعلومات أخرى.

2 399 ر

مخصص لواحدة من المشاكل الرئيسية لأمراض النساء الحديثة - العقم المرتبط بانتباذ بطانة الرحم. كان الهدف الرئيسي للكتاب هو تسليط الضوء على جميع القضايا المثيرة للجدل القائمة. في مفتاح غير قياسي للتناقضات (الأقسام "Pro"، "Et contra"، "وجهة نظر")، يتم تقديم معلومات حول مدى انتشار العقم الناجم عن التهاب بطانة الرحم ومسبباته وتسببه، من وجهة نظر الأدلة، والعالم يتم تلخيص تجربة التشخيص وطرق العلاج المحافظة والجراحية.

1 699 ر

في كتاب مدرسييتم عرض البيانات الأساسية عن المؤشرات الرئيسية لتخطيط القلب، ويتم تحديد خصائصها الفيزيولوجية المرضية والسريرية، ويتم إعطاء قيمتها التشخيصية. يتم وصف طريقة استخدام تخطيط القلب أثناء الحمل والولادة. تم تحديد تقنية للتحليل الآلي لمخطط القلب.

1 690 ر

دليل أطلس مصور للتنظير المهبلي وأمراض عنق الرحم، والذي يعرض صورة التنظير المهبلي جنبًا إلى جنب مع علم التشريح المرضي، والذي يوفر فهمًا كاملاً للصورة المورفولوجية والتشخيص السريري. يقدم الكتاب معلومات محدثة عن الدور المركزي لفيروس الورم الحليمي البشري في تطوير لقاحات سرطان عنق الرحم وفيروس الورم الحليمي البشري للوقاية منه.

3 199 ر

التلقيح الاصطناعي في المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية. خوارزمية للفحص الأولي وإعداد المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية لبرامج التلقيح الاصطناعي. خوارزمية لتشغيل مختبر علم الأجنة في علاج المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية.

1 790 ر

أسئلة نظرية وممارسة التشخيص بالموجات فوق الصوتية للحمل خارج الرحم. يتم الاهتمام بأهمية عوامل الخطر للمرض، وخوارزميات التشخيص الحديثة للحمل من توطين غير معروف. يتم فحص جميع العلامات المعروفة بالموجات فوق الصوتية للحمل خارج الرحم بالتفصيل، اعتمادًا على موقعها، بالإضافة إلى درجة إلحاح الحالة السريرية.

2 290 ر

يتم عرض قضايا التشخيص قبل الولادة وإدارة الحمل. أنواع مختلفةتوأمان. تم وصف ميزات فحص أمراض الكروموسومات للجنين أثناء الحمل المتعدد، بالإضافة إلى أساليب إدارة الحمل عند اكتشاف مرض الكروموسومات أو التشوه في أحد الأجنة

2 399 ر

بين يديك كتاب يجيب على الأسئلة التي يواجهها أخصائيو الرعاية الصحية أثناء سعيهم لتقديم مشورة طبية شاملة وعقلانية وفعالة.

2 390 ر

طرق فحص الغدد الثديية: الفحص الذاتي، والاستبيانات، والتصوير الشعاعي المقطعي بالمعاوقة الكهربائية، والقياس الحراري الإشعاعي، وكذلك الطرق التقليدية للفحص السريري. يتم النظر في ميزات التقنيات الرقمية الإشعاعية الخالية من الجرعات - التصوير المقطعي المحوسب بالموجات فوق الصوتية (USCT)، والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، والتصوير المقطعي للثدي بالليزر.

1 190 ر

دليل موجز للقضايا الرئيسية في تشخيص أمراض الأعضاء الداخلية. يتم عرض جميع الأقسام في شكل مواد مرئية - مخططات منطقية هيكلية مختصرة (خوارزميات). يخضع محتوى الكتاب لمخطط واحد، مما يسهل إلى حد كبير القدرة على العمل بسرعة مع الكتاب والبحث بسرعة عن الأعراض أو المتلازمة.

539 ر

تتضمن الإرشادات مناقشة تفصيلية لقضاياهم، بما في ذلك تحليل أسباب فشل العلاج المرتبط بالمقاومة الأولية أو المكتسبة.

1 590 ر

يقدم الكتاب المدرسي معلومات حديثة حول علم الأوبئة، وسبب المرض، وتشخيص وعلاج العقم الناجم عن ردود الفعل المناعيةضد الحيوانات المنوية

1 190 ر

معلومات حول مدى تنوع أشكال آفات الدماغ لدى الأطفال، وكيف تختلف هذه الآفات عن أمراض الدماغ لدى البالغين، وما هو دور الالتهابات ونقص الأكسجة وصدمات الولادة وعوامل أخرى في أصلها. النص مصحوب بأكثر من 450 رسمًا توضيحيًا ملونًا (صور ومخططات ورسوم بيانية)

2 190 ر

الموجات فوق الصوتية، تصوير صدى الرحم، MSCT، التصوير بالرنين المغناطيسي، PET/CT. المهبل والفرج. تشريح المهبل والفرج. الاضطرابات الخلقية. رتق المهبل. غشاء البكارة المتضخم. الحاجز المهبلي. الأورام الحميدة. الورم العضلي الأملس في المهبل. ورم وعائي في الفرج. ورم العقدة العصبية المهبلية. الأورام الخبيثة. سرطان المهبل. ساركومة عضلية ملساء في المهبل.

4 290 ر

طاز. الفحص بالموجات فوق الصوتية: التكنولوجيا والتشريح. تصوير الرحم والبوق. تصوير الرحم بالتسريب. التصوير المقطعي المحوسب: تكنولوجيا البحث والتشريح. التصوير بالرنين المغناطيسي: تكنولوجيا البحث والتشريح. التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب: تكنولوجيا البحث وميزات التصوير

4 290 ر

بادئ ذي بدء، نحن نتحدث عن الأمراض الحميدة والوقاية من سرطان الثدي. يتم النظر في جميع الأدوية المقترحة لعلاج أمراض الغدد الثديية من وجهة نظر الطب المبني على الأدلةوالإجراءات الحالية لتقديم الرعاية الطبية، التوصيات السريرية. يعرض الكتاب الأساليب العلمية والعملية الحديثة لتشخيص وعلاج والوقاية من أمراض الغدد الثديية غير السرطانية، وتقييم عوامل الخطر، ويركز على إدخال فحص التصوير الشعاعي للثدي كأحد أهم طرق الكشف عن السرطان في الوقت المناسب.

1 890 ر

أمراض الجهاز البولي التناسلي وعلاقتها بالتهابات الجهاز البولي التناسلي. وفقا للمسببات، والتسبب في كل من الأكثر شيوعا - التهاب المثانة، التهاب الإحليل، التهاب البروستاتا، والأمراض الأكثر نادرة، مصحوبة بخلل في الظهارة - الاورام الحميدة في مجرى البول، طلاوة المثانة.

1 390 ر

الألم المزمن في أسفل البطن هو شكوى شائعة بين المرضى. أحد أكثر العوامل المزعجة والمحبطة هو السبب غير المعروف لآلام الحوض. يتيح لك الكتاب اتباع نهج شامل للتشخيص والعلاج الأكثر نجاحًا لمتلازمة آلام الحوض المزمنة.

1 290 ر

يتم إعطاء نظم العلاج العقلاني. تم تخصيص أقسام منفصلة من الكتاب لقضايا تصحيح متلازمة الألم والمضاعفات المعدية في علاج الأورام والتجارب السريرية. يتم الجمع بين أنظمة العلاج الحديثة مع وصف الأدوية، وتحليل الأخطاء الأكثر شيوعًا، بالإضافة إلى طرق الوقاية منها وتصحيحها.

1 290 ر

تتم مناقشة جميع جوانب بروتوكول الفحص بالموجات فوق الصوتية في الأشهر الثلاثة الثانية من الحمل بالتفصيل. يتم إيلاء اهتمام خاص لقياس الجنين بالموجات فوق الصوتية وتقييم المشيمة والسائل الأمنيوسي والحبل السري. يتم عرض قضايا التشريح بالموجات فوق الصوتية للجنين في الأشهر الثلاثة الثانية من الحمل بالتفصيل. التطور الطبيعيوالعيوب الخلقية المختلفة. تم تخصيص فصل منفصل للعلامات الصدى لتشوهات الكروموسومات في الجنين.

العلاج بالمضادات الحيوية الحديثة لالتهابات المسالك البولية السفلية لدى النساء في الرسوم البيانية والجداول

المنشور مخصص للأساليب الحديثة للعلاج المضاد للبكتيريا لالتهابات المسالك البولية السفلية غير المعقدة. يتم عرض خوارزمية لتشخيص التهاب المثانة الحاد وملامح علاج التهابات المسالك البولية السفلية لدى النساء الحوامل.

990 ر

تعتمد الأحكام الحالية للتشخيص بالموجات فوق الصوتية في أمراض النساء على إجماع المجموعات الدولية من الخبراء على التحليل المورفولوجي بالموجات فوق الصوتية للرحم وبطانة الرحم العميقة وأورام بطانة الرحم والمبيض.

3 099 ر

الأحكام الأساسية لإجراء دراسة الفحص في الأسبوع 30-34 من الحمل. تتم مناقشة جميع جوانب بروتوكول الفحص بالموجات فوق الصوتية في الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل بالتفصيل. ويولى اهتمام خاص لقياس الجنين بالموجات فوق الصوتية

3 280 ر

تتضمن مجموعة البروتوكولات السريرية الأشكال التصنيفية الرئيسية والحالات السريرية التي تتم مواجهتها في العمل العملي للأطباء مستشفيات الولادة. يتم تجميع البروتوكولات على أساس الوثائق التنظيمية الحالية لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي

1 190 ر

تتضمن مجموعة البروتوكولات السريرية الأشكال التصنيفية الرئيسية والحالات السريرية التي تمت مواجهتها في العمل العملي للأطباء في عيادات ما قبل الولادة ومستشفيات أمراض النساء. يتم تجميع البروتوكولات على أساس الوثائق التنظيمية الحالية لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي

1 090 ر

مخصص للتسبب في أمراض ومسببات وتشخيص وعلاج متلازمة المبيض المتعدد الكيسات (PCOS)، باعتبارها المتلازمة الأكثر شيوعًا لدى النساء في سن الإنجاب مرض الغدد الصماء. ويرد وصف تفصيلي لميزات فسيولوجيا الجهاز التناسلي للأنثى. يتم إيلاء اهتمام كبير للتشخيص التفريقي لمتلازمة تكيس المبايض والتغيرات المورفولوجية في المبيضين.

1 150 ر

تم توضيح المفاهيم الحديثة حول التسبب في مرض بطانة الرحم. تمت تسمية مؤشرات لاستخدام طرق البحث الخاصة، وتم تحديد تقنيات الأساليب المختلفة العلاج الجراحيوخيارات المرحلة المحافظة من العلاج.

1 350 ر

يستخدم الكتاب الشكل التقليدي لتقديم مادة سلسلة "الأسرار" على شكل أسئلة وأجوبة. وتشمل القضايا المشمولة معلومات موجزة عن الأسس النظريةالموجات فوق الصوتية، ولكن الجزء الأكبر من المنشور مشغول بالتوصيات العملية بشأن استخدامه في التشخيص. وفي الوقت نفسه، يتم النظر في قضايا محددة ذات أهمية عملية تتعلق ببعض الأمراض والحالات المرضية، والتي نادرًا ما تتم مناقشة بعضها في جلسات خاصة. الدورياتوالدراسات.

2 899 ر

يتم وصف ميزات تطور الجنين والجنين اعتمادًا على الأشهر الثلاثة من الحمل بالتفصيل. يتم عرض بيانات حول تكوين أجهزتها وأنظمتها النامية. كما يتم وصف المضاعفات التي تحدث خلال فترات الحمل المختلفة، وعوامل الخطر، والمسببات المرضية، والتصنيف، والتشخيص، والعلاج والوقاية.

1 690 ر

طرق تنظير المريء والمعدة والإثناعشري في حالات الطوارئ، وتنظير القولون، وتنظير القصبات وتنظير البطن، والصورة بالمنظار لمختلف الأمراض العاجلة في الجهاز الهضمي وشجرة الرغامى القصبية، وأعضاء البطن والحوض، بالإضافة إلى أهمها التدخلات الجراحيةيتم إجراؤها من خلال المنظار لدى الأطفال من مختلف الفئات العمرية.

1 999 ر

تصف الإرشادات تقريبًا جميع عيوب القلب الخلقية التي يمكن تشخيصها لدى الجنين، بالإضافة إلى علاج عدم انتظام ضربات القلب لدى الجنين وفحص فحوصات الموجات فوق الصوتية في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل. ويخصص فصل منفصل لمحة عامة عن النتائج المحتملة لكل منها عيوب خلقيةقلوب. وتستند البيانات إلى دراسة أجريت على ما يقرب من 4000 جنين يعانون من تشوهات في القلب.

3 520 ر

توصيات لإجراء الخزعات الموجهة بالموجات فوق الصوتية، باستخدام الموجات فوق الصوتية لتوفير الوصول إلى مختلف الأعضاء والهياكل، في الإجراءات التداخلية التشخيصية والعلاجية، وتركيب المصارف، وكذلك في تصوير الرحم بالموجات فوق الصوتية. يتم تناول الإجراءات الرئيسية مثل خزعة الغدة الدرقية والغدد الثديية، والغدد الليمفاوية السطحية، وتصوير الرحم الصوتي، والعضلات الهيكلية وغيرها من التدخلات بالتفصيل.

2 750 ر

يتم عرض التكتيكات المثلى لإدارة المرضى الذين يعانون من أمراض النساء والمسالك البولية، والتي يصاحبها آلام الحوض المزمنة، وذلك باستخدام الأساليب الإشعاعية والتنظيرية الحديثة. يتم اقتراح التوصيات الأساسية لإدارة المرضى الذين يعانون من متلازمة آلام الحوض المزمنة.

652 ر

يتم تناول جوانب تنظير الرحم، والتشخيص الفلورسنت، وتنظير الرحم لأمراض بطانة الرحم داخل الرحم.

1 180 ر

يتم عرض بيانات عن العلاج الحديث للأمراض الالتهابية واضطرابات الغدد الصماء والإنجابية. يقدم الفصل الخاص بالأورام الليفية الرحمية معلومات جديدة حول المسببات المرضية وطرق العلاج لهذا المرض.

990 ر

يحتوي على معلومات حول قضايا مثل منع الحمل، والخلل الجنسي، وعمليات فرط التنسج في بطانة الرحم، وهشاشة العظام بعد انقطاع الطمث، والسمنة والجهاز التناسلي، والعدوى الهربسية التناسلية، والأورام الليفية الرحمية، والجوانب التطبيقية للتشكل الوظيفي للعجان وقاع الحوض، وأمراض الغدد الصماء النسائية.

1 410 ر

يحتوي على معلومات حول قضايا أمراض النساء لدى الأطفال والمراهقين، وتقنيات التشخيص والعلاج الأساسية، وخوارزميات اتخاذ القرار في مجال الرعاية الصحية. اضطرابات النمو في الجهاز التناسلي. ديناميات فسيولوجيا البلوغ. طرق فحص المراهقات.

2 690 ر

يتم عرض معلومات من طب التوليد الكلاسيكي حول المسار الفسيولوجي والمعقد للحمل والولادة وعمليات التوليد بالتفصيل. يتم عرض البيانات الحديثة عن التسبب في المرض والعلاج والوقاية من مضاعفات الحمل الأكثر شيوعا.

1 260 ر

يحتوي الدليل على أحدث و معلومات جديده اولا بأولحول تشخيص وعلاج أمراض الثدي الرئيسية. ويغطي الجوانب الرئيسية لعلم الثدي. دليل يعكس الموقف التوافقي حول القضايا المعاصرة للتشخيص والعلاج الحديث لأمراض الثدي.

3 199 ر

يتم توفير معلومات حول الخصائص الرئيسية لحالة الصحة الإنجابية للمرأة والمؤشرات الطبية العالمية المقارنة. حدد المؤلفون العوامل ذات الأولوية التي تؤثر على الوظيفة الإنجابية لدى النساء وصياغة خيارات لتحسينها. يتم النظر في الجوانب السريرية الرئيسية لأمراض التوليد وأمراض النساء مع مراعاة البيانات العلمية الحديثة المتعلقة بها علاج فعالوالوقاية.

1 099 ر

تم توضيح الأسباب الرئيسية لإنهاء الحمل والتشخيص وتكتيكات التحضير للحمل والمبادئ الأساسية للإدارة والعلاج أثناء الحمل. يتم إيلاء الكثير من الاهتمام لجوانب مثل أسباب فقدان الحمل بسبب الغدد الصماء، بما في ذلك الحساسية للهرمونات.

2 150 ر

880 ر

يتم وصف الأشكال الجينية الرئيسية لأهبة التخثر وآليات تطور تجلط الدم والجلطات الدموية في وجود حالات أليف التخثر. يتم النظر في الآليات المسببة للأمراض لحدوث مضاعفات النزف الخثاري في المرضى الذين يعانون من متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، وخلل التنسج النسيجي الضام، والأورام الخبيثة.

2 350 ر

يتم وصف المسببات المرضية والصورة السريرية وتشخيص وعلاج أمراض الغدد التناسلية الناجمة عن اضطرابات الغدد الصماء. يتم تلخيص البيانات الحالية عن الصورة السريرية وتشخيص وعلاج متلازمة المبيض المتعدد الكيسات. يتم تناول القضايا المتعلقة بالتسبب في المرض، والصورة السريرية، وتشخيص وعلاج المرضى الذين يعانون من متلازمة انقطاع الطمث ومتلازمة ما بعد استئصال الدوالي.

1 990 ر

بيانات حديثة عن المسببات المرضية الجزيئية والعلاج الجراحي والأدوية لسرطان المبيض. تؤدي الاضطرابات الوراثية واللاجينية إلى تغيير ظهارة المبيض، وقد تم تحديد عدد من العلامات التي تعمل كعوامل تشخيصية وإنذارية لهذا المرض.

1 090 ر

الموجات فوق الصوتية، التصوير بالرنين المغناطيسي، PET/CT. رَحِم. مقدمة ونظرة عامة على تشريح الرحم. التغيرات المرتبطة بالعمر. ضمور بطانة الرحم. الاضطرابات الخلقية. الشذوذات في تطوير قنوات مولر. نقص تنسج / خلل الرحم. الرحم وحيد القرن. الرحم المزدوج (الرحم الرحمي). الرحم ذو القرنين. الحاجز داخل الرحم. سرج الرحم. تشوهات نمو الرحم المرتبطة بالتعرض لثنائي إيثيلستيلبيسترول. أكياس الرحم الخلقية. التهاب/عدوى

3 390 ر

لم يتم وصف الأورام الخبيثة والحميدة فحسب، بل تم أيضًا وصف الأمراض السابقة للتسرطن، بالإضافة إلى مرض الخلد المائي ومرض الأرومة الغاذية. بالنسبة لكل موقع ورم (الثدي، قناة فالوب، عنق الرحم، جسم الرحم، المبيض)، يتم وصف الصورة السريرية والتشخيص وإمكانيات العلاج الجراحي والأدوية والإشعاعي بالتفصيل.

750 ر

يتم النظر في القضايا المتعلقة بالمبادئ الحديثة للتشخيص وخصائص المسار السريري والعلاج والوقاية من أمراض الأعضاء الداخلية الأكثر شيوعًا في ممارسة التوليد.

يناقش الكتاب بالتفصيل علم الأوبئة، وعوامل الخطر، والمسببات المرضية، وكذلك ميزات المظاهر السريرية وقدرات التشخيص الحديثة لالتهاب المهبل الجرثومي. تم وصف خيارات جديدة للعلاج الموجه للسبب والمرضية، فضلا عن الوقاية من التهاب المهبل الجرثومي.

2 440 ر

البيانات الحالية عن العقم وبطانة الرحم التناسلية الخارجية. يتم عرض خوارزميات العلاج الجراحي لبطانة الرحم التناسلية الخارجية وبروتوكولات استخدام تخثر بلازما الأرجون لأول مرة.

1 190 ر

عرض التشريح الحقيقي ووصف يسهل الوصول إليه للتقنيات الجراحية، وأهم التفاصيل الدقيقة التشغيلية والتقنية الضرورية جدًا لعمل الجراحين الممارسين.

11 900 ر

يتم النظر في قضايا الوقاية وتصحيح الأخطاء في أورام المبيض في مراحل العلاج قبل الدخول إلى عيادة الأورام المتخصصة. تظهر جدوى استخدام مجموعة معقدة من الدراسات المورفولوجية والمورفومترية والكيميائية المناعية للتنبؤ بتكرار ورم المبيض الحدي. يتم اقتراح توصيات للمراقبة المثلى للنساء المتعافيات، والإمكانيات التشخيص في الوقت المناسبوالتدابير العلاجية لتكرار الورم.

940 ر

البيانات الحديثة عن المسببات المرضية، بالطبع السريريةوتشخيص وعلاج أورام المبيض الحميدة والحدية. يتم تقديم المادة وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض والمشاكل الصحية ذات الصلة.

تصنيف النزيف في فترة ما بعد الولادة. نزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة نزيف في فترة ما بعد الولادة لفترة وجيزة

ما يثير / أسباب النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

التسبب في المرض (ماذا يحدث؟) أثناء النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

أعراض النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

علاج النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

الوقاية من النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

ما الأطباء الذين يجب عليك الاتصال بهم إذا كنت تعانين من نزيف في المشيمة وفي فترات ما بعد الولادة المبكرة:

حدوث نزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة

ما هو النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة -

ما يثير / أسباب النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

التسبب في المرض (ماذا يحدث؟) أثناء النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

أعراض النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

علاج النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

الوقاية من النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة:

ما الأطباء الذين يجب عليك الاتصال بهم إذا كنت تعانين من نزيف في المشيمة وفي فترات ما بعد الولادة المبكرة:

نزيف ما بعد الولادة المبكر

أسباب النزيف المبكر بعد الولادة

عيادة نزيف ما بعد الولادة المبكر

نزيف ناقص التوتر

نزيف واتوني

خيارات العلاج لنزيف ما بعد الولادة المبكر

نزيف ما بعد الولادة المتأخر

أسباب تأخر نزيف ما بعد الولادة

عيادة نزيف ما بعد الولادة

علاج نزيف ما بعد الولادة المتأخر

العلاج بالمضادات الحيوية الحديثة لالتهابات المسالك البولية السفلية لدى النساء في الرسوم البيانية والجداول