وظائف فيزيائية حيوية

• منع انهيار الحويصلات الهوائية والرئتين أثناء الزفير
• دعم لفتح الرئة الشهيق
• الوقاية من الوذمة الرئوية
• استقرار ودعم المسالك الهوائية الصغيرة المفتوحة
• تحسين النقل المخاطي الهدبي
• إزالة الجزيئات الصغيرة والخلايا الميتة من الحويصلات الهوائية في المجاري الهوائية

الوظائف المناعية غير الفيزيائية الحيوية

• تمنع الفسفوليبيدات التكاثر ، وإنتاج الغلوبولين المناعي ، وتسمم الخلايا الليمفاوية
• تمنع الفسفوليبيدات السيتوكينات التي تفرزها الضامة
• SB-A و SB-D يعززان البلعمة ، والانجذاب الكيميائي والأضرار التأكسدية للبلاعم
• تحييد الوسطاء الداخليين SB-A و SB-D ، مما يؤدي إلى تحييد الكائنات الحية الدقيقة المختلفة
• التقاط السموم البكتيرية SB-A و SB-D

التغيرات في نظام الفاعل بالسطح في الأمراض المختلفة

تثبيط الفاعل بالسطح

يمكن أن تتعطل وظائف الفاعل بالسطح بسبب العديد من المواد: بروتينات بلازما الدم ، الهيموجلوبين ، الفوسفوليباز ، البيليروبين ، العقي ، الأحماض الدهنية ، الكوليسترول ، إلخ. الأكسجين ومركباته ، استنشاق الجزيئات الصغيرة التي تحتوي على السيليكون والنيكل والكادميوم ، ومختلف مركبات العضويةوالغازات (مثل الكلوروفورم والهالوثان) والعديد من الأدوية. المحتوى المنخفض نسبيًا لبروتينات الفاعل بالسطح عند الخدج مقارنة بالبالغين يجعل نظام الفاعل بالسطح أكثر حساسية لعوامل ضارة مختلفة.

نقص الفاعل بالسطح الأساسي

تم اكتشاف أهمية نظام الفاعل بالسطح في الفيزيولوجيا المرضية لـ RDS حديثي الولادة بواسطة Avery و Mead. تم تأكيد الاستنتاج القائل بأن سبب RDS هو نقص الفاعل بالسطح الأولي بسبب عدم نضج الخلايا الرئوية من النوع الثاني من خلال عدد كبير من الدراسات السريرية. السمات الأكثر وضوحًا لنظام الفاعل بالسطح عند الأطفال حديثي الولادة المصابين بـ RDS: انخفاض في التركيز الكلي لجميع الفوسفوليبيدات ، والتركيز النسبي للفوسفاتيديل الجلسرين ، ديبالميتويل فوسفاتيديل كولين ، SB-A. يبدأ تصنيع الفاعل بالسطح بواسطة الخلايا الرئوية من النوع الثاني من الأسبوع الثاني والعشرين تقريبًا من الحمل.

تزداد كمية الفاعل بالسطح في هذه الخلايا وعدد الخلايا الرئوية مع تقدم العمر الحملي. الأطفال حديثو الولادة الذين يعانون من RDS لديهم مجموعة من الفاعل بالسطح تبلغ حوالي 10 مجم / كجم ، بينما في الأطفال حديثي الولادة الأصحاء يكون حوالي 100 مجم / كجم.

الاضطرابات الخلقية لتخليق الفاعل بالسطح

حاليًا ، يُعتبر RDS مرضًا متعدد العوامل ، والذي لا يرتبط فقط بالنقص الأساسي في الفاعل بالسطح. الطرق الرئيسية لتشخيص الاضطرابات الخلقية لتخليق الفاعل بالسطح هي التحليل الجيني والكيميائي المناعي ، خزعة الرئة. التغيرات الجينية التي تعطل استقلاب الفاعل بالسطح وتؤدي إلى انخفاض الأوكسجين هي أسباب DN الشديدة في فترة حديثي الولادة. تعود المنشورات الأولى التي تصف الأمراض المرتبطة بها إلى بداية الحادي والعشرينالخامس. تم تحديد الطفرات في الجينات المسؤولة عن تخليق SB-B و SB-C وبروتين ABCAZ ، الذي ينقل فوسفاتيديل كولين وفوسفاتيديل جلسرين إلى أجسام صفائحية ، وهو أمر ضروري للحفاظ على توازن الفاعل بالسطح.

عوز SB-B الخلقي هو مرض وراثي متنحي تم وصفه لأول مرة في عام 1993. حتى الآن ، تم تحديد حوالي 30-40 طفرة في الجين المسؤول عن تخليق هذا البروتين ، مما يؤدي إلى انخفاض كبير في إنتاجه. يتم تشخيص الطفرة بمعدل 1 لكل 1000-3000 شخص ، ولكن المظاهر السريرية نادرة للغاية وتصل إلى 1 لكل 1000000 ولادة حية. هذا المرض أكثر شيوعًا عند الأطفال الذين يكملون فترة حملهم ، ويتجلى ذلك في DN شديد ، معقد بسبب متلازمة ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، مما يؤدي إلى الوفاة.

وصف Nogee مرضًا رئويًا مرتبطًا بطفرة في الجين المسؤول عن تخليق SB-C ، وينتقل في وضع وراثي سائد وراثي. اكتشف شذوذًا وراثيًا مرتبطًا بخلل في تركيب SB-C ، والذي تجلى في الخلالية أمراض الرئةفي عدة أجيال من نفس العائلة. في عام 2002 ، تم تشخيص طفرة أخرى في الجين المسؤول عن تخليق SB-C. تم تحديد أكثر من 40 طفرة حتى الآن. الأعراض السريرية الأولى وشدة مسار المرض متغيرة للغاية. في 10-15٪ من الحالات ، يمكن أن تظهر خلال فترة حديثي الولادة. في حالات أخرى ، يظهر المرض في الأشهر الستة الأولى من الحياة ، والتي تعتبر علامة تنبؤية مواتية.

يعتبر الاضطراب الخلقي في تخليق البروتين ABCAZ ، الموروث بطريقة وراثية متنحية ، أقل دراسة ، ولكنه المرض الأكثر شيوعًا مقارنة بما سبق. في الآونة الأخيرة ، تم العثور على سبب آخر لنقص الفاعل بالسطح المميت عند الرضع الناضجين - طفرة في جين ABCAZ ، والذي ربما يكون مسؤولاً عن نضج الأجسام الصفائحية وإنتاج الفاعل بالسطح. تم تشخيص المرض لأول مرة في عام 2004. وحالياً ، تم تحديد أكثر من 150 طفرة مرتبطة بضعف التمثيل الغذائي لهذا البروتين. لم يتم دراسة تواتر الحدوث في السكان. سريريًا ، يستمر المرض في شكل RDS شديد. لم يتم بعد تطوير العلاج الممرض لهذه المجموعة من الأمراض. في معظم الحالات ، يتم إجراء العلاج ببدائل الفاعل بالسطح ، ولكن التأثير العلاجي قصير الأمد أو غائب. العلاج الوحيد هو زرع الرئة ، وبعد ذلك يظل معدل المضاعفات مرتفعًا. يتم تحديد الحاجة إلى تنفيذه من خلال شدة DN. في معظم الحالات ، يكون تشخيص الحياة غير مواتٍ ويعتمد على شدة نقص أحد بروتينات الفاعل بالسطح و / أو ABCAZ ، مكونات الفاعل بالسطح الذاتية ، بالإضافة إلى القدرات التشخيصية للعيادة.

شفط العقي

في وجود العقي ، يتغير هيكل الفسفوليبيد لخافض التوتر السطحي ، وتقل قدرته على تقليل التوتر السطحي ، ولوحظ انخفاض في تركيز SB-A و SB-B ، LA-fraction. هيرتينج وآخرون. مقارنة مقاومة مستحضرات الفاعل بالسطح المختلفة للتأثير المثبط للعقي في المختبر. أثبتت العقاقير الاصطناعية الأحدث (Venticute و Surfaxin) أنها أكثر ثباتًا من الأدوية الطبيعية المعدلة (مثل Curosurf و Alveofact و Survanta).

خلل التنسج القصبي الرئوي

في الأطفال حديثي الولادة الذين يتعافون من RDS ، تزداد كمية الفوسفاتيديل الجلسرين في الفاعل بالسطح. في RDS يتقدم إلى BPD ، يكون هذا أقل وضوحًا بسبب الضرر المحتمل للخلايا الحويصلية من النوع الثاني ، والذي لوحظ في قرود البابون قبل الأوان التي تتعافى من RDS. في هذه الحيوانات ، كانت مجموعة الفاعل بالسطح السنخي بعد الإعطاء عند الولادة و 6 أيام إضافية على جهاز التنفس الصناعي حوالي 30 مجم / كجم ولم تزداد بعد الجرعة الثانية.

فتق الحجاب الحاجز الخلقي

الخصائص الرئيسية لهذا المرض هي نقص تنسج الرئة وارتفاع ضغط الدم الرئوي. البيانات المتعلقة بنقص نظام الفاعل بالسطح في CDH متناقضة.

نزيف رئوي

النزيف الرئوي هو أحد أسباب DN الشديد عند الأطفال حديثي الولادة ويتطور في 3-5 ٪ من المرضى الذين يعانون من RDS. الهيموجلوبين وبروتينات البلازما ودهون غشاء الخلية هي مثبطات الفاعل بالسطح.

الاستخدام السريري للخافض للتوتر السطحي

متلازمة الضائقة التنفسية

العواقب الفسيولوجية لإعطاء الفاعل بالسطح للولدان المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة:

• زيادة في FRC ؛
• زيادة الأوكسجين
• انخفاض في PVR ؛
• تحسين امتثال الرئة.

أظهرت الدراسات انخفاضًا في معدل وفيات حديثي الولادة وانخفاض في حدوث الرضح الضغطي الرئوي (استرواح الصدر و PIE) في الأطفال الذين تم إعطاؤهم الفاعل بالسطح. تم اختبار إستراتيجيتين أساسيتين لاستخدام الفاعل بالسطح. الأول هو استخدامه بعد الولادة بفترة وجيزة للوقاية من RDS وإصابة الرئة بالتهوية الميكانيكية ("الاستخدام الوقائي"). الثانية - في سن 2-24 ساعة من العمر ، بعد تشخيص RDS ("الاستخدام العلاجي").

بالإضافة إلى الاستخدام الوقائي ، يتم وصف ما يسمى مبكرًا (قبل عمر أقل من ساعتين من العمر) ، وأظهر تحليل هذه الدراسات أيضًا نتائج أفضل من الإعطاء المتأخر: انخفاض في الرضح الضغطي الرئوي ، وخطر الإصابة الوفاة وحدوث CLD.

مع توسع الاستخدام السريري لـ NCPAP ، أظهرت التجربة أن العديد من الأطفال حديثي الولادة ، حتى عمر الحمل القصير جدًا ، لن يحتاجوا إلى تهوية ميكانيكية وخافض للتوتر السطحي. بأثر رجعي الأبحاث السريريةأظهر انخفاضًا في استخدام الفاعل بالسطح في هذه الفئة من السكان دون زيادة في BPD أو الوفيات أو غيرها من مضاعفات الخداج. بناءً على هذه البيانات ، تم إجراء دراسات دولية كبيرة لمقارنة nCPAP المبكر مع التنبيب والإدارة "الوقائية" للمادة الخافضة للتوتر السطحي: COIN و CURPAP و SUPPORT. أظهر تحليل هذه الدراسات أن الاستخدام الروتيني المبكر لـ nCPAP وإعطاء الفاعل بالسطح فقط بعد انتقال جهاز التنفس الصناعي قلل من خطر الإصابة بـ CLD أو الوفاة مقارنة بالتنبيب وإعطاء الفاعل بالسطح الوقائي. ولكن إذا احتاج الأطفال الذين يقل وزنهم عن 1300 جرام إلى التنبيب مباشرة بعد الولادة للإنعاش أو بسبب DN الشديد ، فيجب أن يتلقوا الفاعل بالسطح في أسرع وقت ممكن ، وأكثر وقائية.

على الرغم من أن غالبية الأطفال حديثي الولادة يظهرون تأثيرًا سريريًا مستمرًا بعد إدخال الفاعل بالسطح ، إلا أن حوالي 20-30 ٪ من المرضى يقاومون العلاج. قد يعاني هؤلاء الأطفال حديثو الولادة من حالات أخرى غير متلازمة الضائقة التنفسية الحادة: الالتهاب الرئوي ، ونقص تنسج الرئة ، و PLH ، و ARDS ("صدمة الرئة") ، أو أمراض القلب الخلقية. كمية كبيرة من السوائل التي يتم إعطاؤها للمريض ، خاصة المحاليل الغروية ، نسبة FiC عالية> 2 ، زقزقة منخفضة ، عالية TO ، خداج للغاية يمكن أن تقلل أيضًا من فعالية الفاعل بالسطح.

أخطر المضاعفات التي تحدث أثناء العلاج بالسطح هو النزف الرئوي. يحدث مع إدخال كل من مستحضرات الفاعل بالسطح الاصطناعية والطبيعية. لوحظ بشكل رئيسي في أصغر الأطفال حديثي الولادة. يرتبط ظهور النزف الرئوي بوظيفة PDA وزيادة تدفق الدم الرئوي بعد إعطاء الفاعل بالسطح.

ربما يؤدي الاختيار المناسب من اللمحة اللمعية أو استخدام تهوية HF قبل إدخال الفاعل بالسطح إلى زيادة فعاليته وتقليل معدل التثبيط. يزيد استخدام الكورتيكوستيرويدات السابقة للولادة من فعالية الفاعل بالسطح الخارجي ويقلل من الحاجة إلى الجرعات المتكررة.

في الوقت الحالي ، لا يوجد دليل على أن الفاعل بالسطح الخارجي يثبط تخليق وإفراز الداخلي ، وربما لديه بعض تأثير إيجابيلنضج الرئة.

شفط العقي

يعتبر شفط العقي من أشد أمراض الجهاز التنفسي عند الرضع الناضجين. قد ينقذ العلاج السطحي حياة بعض الأطفال الذين يعانون من شفط العقي. توصي الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال باستخدام خافض للتوتر السطحي لطموح العقي.

طريقة أخرى لاستخدام الفاعل بالسطح للطموح هي غسل الشجرة الرغامية القصبية باستخدام مادة خافضة للتوتر السطحي.

الالتهاب الرئوي الخلقي

أظهرت العديد من الدراسات السريرية تحسينات في تبادل غازات الرئة دون حدوث مضاعفات مصاحبة. الدراسة التي أجراها لوتزي وآخرون. كان يهدف إلى تحديد فوائد الفاعل بالسطح في علاج الرضع الناضجين الذين يعانون من DN ، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من الإنتان مع الالتهاب الرئوي. أدى العلاج بالفاعل السطحي إلى زيادة الأوكسجين وتقليل الحاجة إلى ECMO. أوصت به الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال.

نزيف رئوي

أظهرت العديد من الدراسات القائمة على الملاحظة زيادة في الأوكسجين عند الأطفال الذين يعانون من نزيف رئوي مجهول السبب أو في نزيف رئوي في المرضى الذين يعانون من RDS و SAM. إنه ليس بعد معيار الرعاية.

متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين

يُقدر معدل حدوث متلازمة الضائقة التنفسية الحادة التي تتطلب تهوية ميكانيكية عند الرضع الناضجين وقريبين بنحو 7.2 لكل 1000 مولود حي. لم تُظهر تجربة معشاة حديثة لفعالية الفاعل بالسطح عند الأطفال منذ الولادة وحتى سن 18 عامًا مع متلازمة الضائقة التنفسية الحادة أي تأثير مقارنة مع الدواء الوهمي.

خلل التنسج القصبي الرئوي

أظهرت العديد من الدراسات تحسنًا مؤقتًا في وظيفة الجهاز التنفسي بعد العلاج ، وتحسنًا في تكوين ووظيفة الفاعل بالسطح الداخلي. لم يؤثر استخدام الفاعل بالسطح المحتوي على الببتيد الاصطناعي (Lucinactant) للوقاية من BPD على تواتره. من الجدير بالذكر أن الأطفال في مجموعة العلاج كانوا أقل عرضة للدخول إلى المستشفى بسبب مشاكل في الجهاز التنفسي بعد خروجهم من المنزل (28.3٪ مقابل 51.1٪ ؛ P = 0.03).

طبيعي مقابل اصطناعي

كلا النوعين من مستحضرات الفاعل بالسطح أثبتت فعاليتهما سريريًا في علاج RDS ، ولكن يفضل استخدام مستحضرات الفاعل بالسطح الطبيعي ، ربما بسبب محتوى البروتينات السطحية الطبيعية فيه. تتميز المواد الخافضة للتوتر السطحي الطبيعية ببداية أسرع للعمل ، مما يسمح لك بتقليل معلمات IVL و FO 2 مسبقًا.

يتضمن تكوين عقار lucinactant الاصطناعي (Surfaxin) مزيجًا من الأحماض الأمينية مع نشاط مشابه لـ SB-B. قارن مويا وسينها فعاليته مع Exosurf و Survanta و Curosurf في تجارب عشوائية دولية متعددة المراكز. لم يكن الفاعل اللوسين أدنى من هذه الأدوية بأي حال من الأحوال.

تختلف المواد الخافضة للتوتر السطحي الطبيعية المعدلة في تركيبها وتركيز الدهون الفوسفورية والبروتينات واللزوجة وحجم التطبيق.

الأكثر دراسة هي 3 مواد خافضة للتوتر السطحي الطبيعية - الفاعل بالسطح (Survanta) ، الخافض للعجول (Infasurf) و poractant alpha (Curosurf) ؛ يحتوي الأخير أكبر عددالفسفوليبيدات في أصغر حجم. أظهر التحليل التلوي لـ 5 دراسات قارنت مادة ألفا بوركتانت مع مادة مفاعلة انخفاضًا في معدل الوفيات باستخدام علاج ألفا بوركتانت. فحصت دراسة أمريكية كبيرة بأثر رجعي نتائج العلاج بثلاثة عقاقير خافضة للتوتر السطحي (جرثومي ، خافض للعجول ، بخاخ ألفا) في 322 وحدة عناية مركزة و عناية مركزة(51،282 خدج) من 2005 إلى 2010. لم يكن هناك فرق في وقوع SWS و BPD و / أو الوفيات. يعتقد المؤلفون أن الأدوية لها نفس الفعالية السريرية.

يوجد حاليا 3 المخدرات المستوردةالفاعل بالسطح: Curosurf و Alveofact و Survanta. تمت مقارنة فعالية Curosurf و Alveofact في تجربتين سريريتين مع عدم وجود اختلاف في النتائج. وتجدر الإشارة إلى أن تركيز الدهون الفوسفورية في 1 مل من المادة في Curosurf أعلى مرتين من تركيز Alveofact.

هناك مستحضرات محلية من الفاعل بالسطح ، لكن فعاليتها غير معروفة للمؤلف.

تقنية الإدراج

عادة ما يتم إعطاء المادة الفعالة بالسطح على شكل بلعة من خلال قسطرة رفيعة يتم إدخالها في ETT. إذا اعتبرت الجرعة كبيرة ، يتم إعطاؤها أحيانًا على جرعتين. بعد ذلك ، يتم توصيل المريض بدائرة التنفس الصناعي أو مساعدته في تعزيز الفاعل بالسطح عن طريق التنفس الكيس.

أظهرت تقنية INSURE (INTubate-SURfactant-Extubate) ، والتي تتكون من التنبيب ، وإدارة الفاعل بالسطح ونزع الأنبوب السريع على nSRAP ، انخفاضًا في حدوث BPD. وتجدر الإشارة إلى أنه لا ينبغي تنبيب الطفل المستقر الموجود على nCPAP خصيصًا لإعطاء الفاعل بالسطح ، بما في ذلك INSURE.

تم وصف استخدام الفاعل بالسطح من خلال مسبار رقيق أثناء التنفس التلقائي على nCPAP. تبدو التقنية واعدة والاهتمام آخذ في الازدياد. أظهرت الدراسات انخفاضًا في الحاجة إلى التهوية الميكانيكية ونسبة الإصابة باضطراب الشخصية الحدية.

لم يوصى بعد بإعطاء الهباء الجوي للمادة الخافضة للتوتر السطحي ، على الرغم من استمرار التحقيق فيها.

موانع

الموانع النسبية لإدخال الفاعل بالسطح هي:

• التشوهات الخلقية التي لا تتوافق مع الحياة ؛
• عدم استقرار الدورة الدموية
• نزيف رئوي نشط.

المراقبة (قبل وأثناء وبعد الإعطاء)

• FiO 2> 2 ، معلمات التهوية ؛
• الرحلات صدرهل الصورة تسمع.
• SpO 2 ، معدل ضربات القلب ، ضغط الدم.
• الأشعة السينية الصدر؛

المضاعفات

معظم مضاعفات استخدام الفاعل بالسطح عابرة ونادرًا ما تزعزع استقرار حالة المريض لفترة طويلة. ترتبط بشكل أساسي بالتلاعب نفسه: يمكن أن يؤدي إدخال السوائل في القصبة الهوائية ، وتحويل الرأس والرقبة إلى بطء القلب ، والازراق ، وزيادة أو انخفاض ضغط الدم ، وارتداد الفاعل بالسطح إلى ETT.

المضاعفات الأكثر شدة بعد إعطاء الفاعل بالسطح هي النزف الرئوي ، والذي يحدث في 1-5٪ من الأطفال.

العلاج السطحي

يبدأ تصنيع كمية كافية من الفاعل بالسطح في الخلايا الظهارية للرئة من الأسبوع الرابع والثلاثين من الحمل. يقلل الفاعل بالسطح من التوتر السطحي للحويصلات الهوائية ، وهو مسؤول عن ثباتها ويمنع الحويصلات الهوائية من الانهيار أثناء الزفير. كلما كانت فترة الحمل أقصر ، زادت احتمالية الإصابة بنقص الفاعل بالسطح ومتلازمة الضائقة التنفسية الوليدية المصاحبة. يمكن تعويض نقص الفاعل بالسطح الداخلي نظرية الاستبدالالتوتر السطحي.

مؤشرات لتعيين الفاعل بالسطح:

• متلازمة الضائقة التنفسية الوليدية المؤكدة إشعاعيًا ؛
• عدم النضج الشديد للمواليد المبتسرين ؛
• تركيز الأكسجين الشهيقي> 0.4-0.6.

تحضير:

• الأشعة السينية الصدر؛
• قياس النبض
• قياس ضغط الدم الغازية
• تحليل تكوين غازات الدم الشرياني.

مادة:

• أنبوب معدي معقم أو قسطرة سرية.
• قفازات معقمة
• شريط قياس لتحديد طول المقدمة ؛
• حقنة ، إبرة.

تحتجز

مراحل العلاج بالسطح

شفط القصبة الهوائية.

التمديد: الرأس في الوضع الأوسط أو في الوضع الجانبي.

قم بتسخين المادة الخافضة للتوتر السطحي درجة حرارة الغرفة، لا تهزه. المساعدة في عملية التقطير: اضغط على الأنبوب الرغامي بين الإبهام والسبابة لمنع الإفراط في الملء.

سجل رقم دفعة الدواء.

مراقبة المريض

نزوح الصدر ، الازرقاق: تخطيط القلب ، ضغط الدم ، تشبع الهيموجلوبين O 2.

مهام الطبيب:

• التقيد الصارم بالجرعات ؛
• قم بقياس طول الأنبوب ، وقم بتمييزه على قسطرة التقطير ؛
• جمع الدواء في ظروف معقمة.
• زيادة ضغط التنفس الصناعي.

مقدمة: أدخل أنبوبًا معديًا في الأنبوب ، أثناء تقطير الفاعل بالسطح ، يتم ضغط الأنبوب بواسطة مساعد ، وإعادة إدخال الهواء لتفريغ القسطرة تمامًا ، وتوصيل جهاز التنفس الصناعي.

أشكال بديلة للتطبيق

يتم إعطاء الفاعل بالسطح من خلال مهايئ الأنبوب الرغامي الجانبي ، ولا يلزم فصل الجهاز.

المضاعفات:

• انسداد مجرى الهواء ، وانخفاض ضغط الدم.
• بعد إدخال الفاعل بالسطح ، يمكن تعويض حدوث انسداد حاد في مجرى الهواء مع زيادة في ثاني أكسيد الكربون عن طريق زيادة ضغط مجرى الهواء على المدى القصير.

إذا أمكن ، لا تقم بإجراء الشفط الرغامي لمدة 6 ساعات على الأقل بعد إعطاء الفاعل بالسطح.

خلاصة. يرشوف أ. تغيير الفاعل بالسطح واستبداله في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. مراجعة.

قد يكون تعطيل الفاعل بالسطح الرئوي مهمًا في إصابة الرئة الحادة ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة. تشمل آليات تعديلات الفاعل بالسطح في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة: 1) نقص المركبات النشطة على السطح (الدهون الفوسفورية ، البروتينات الأبوية) بسبب انخفاض التوليد / الإطلاق بواسطة الخلايا المريضة من النوع الثاني من الحويصلات الهوائية أو زيادة فقدان المواد (تتضمن هذه الميزة تغييرات في التركيب النسبي للنوع الثاني من الحويصلات الهوائية). فوسفوليبيد الفاعل بالسطح و / أو ملامح أبوبروتين) ؛ 2) تثبيط وظيفة الفاعل بالسطح عن طريق تسرب بروتين البلازما ؛ 3) "دمج" الفسفوليبيدات الخافضة للتوتر السطحي والبروتينات في بلمرة الفيبرين عند تكوين الغشاء الهياليني ؛ و 4) تلف / تثبيط مركبات الفاعل بالسطح بواسطة الوسطاء الالتهابي (البروتياز ، المؤكسدات ، الدهون غير الخافضة للتوتر السطحي). قد يؤدي علاج الخلل الوظيفي السطحي عن طريق غرس المواد الخافضة للتوتر السطحي الخارجية إلى تحسين تبادل الغازات وميكانيكا الرئة. تختلف المواد الخافضة للتوتر السطحي المستخدمة في العلاج من حيث سماتها وتأثيراتها ، لذلك عندما يتم أخذ العديد من العوامل الخافضة للتوتر السطحي في الاعتبار للعلاج ، فإن مقاومة التثبيط هي اعتبار مهم. بالإضافة إلى الأهداف الكلاسيكية للمعالجة البديلة المحددة للخدج (التحسن السريع في الامتثال للرئة وتبادل الغازات) ، يجب أن يأخذ هذا النهج في الاعتبار تأثيره على كفاءة دفاع المضيف والعمليات الالتهابية والتكاثرية عند تطبيقه في البالغين المصابين بفشل تنفسي.

1. معلومات موجزة عن الدور الفسيولوجي للخافض للتوتر السطحي في إصابات الرئة الطبيعية والحادة

الفاعل بالسطح الرئوي 1 2 - خليط من الدهون الفسفورية ، يتكون من مرحلتين: أقل (طور ، سائل) ، يحتوي على بروتينات سكرية وتنعيم مخالفات الظهارة ؛ وكذلك المرحلة السطحية (الطور الطوري) - فيلم أحادي الجزيء فسفوليبيد ، مناطق كارهة للماء تواجه تجويف الحويصلات الهوائية. يتم تقليل الخصائص البيولوجية الرئيسية للخافض للتوتر السطحي إلى انخفاض في قوى التوتر السطحي في الحويصلات الهوائية (حوالي 10 مرات) ؛ المشاركة في الحماية المضادة للميكروبات للرئتين وتشكيل حاجز مضاد للوذمة ، عن طريق منع "تعرق" السوائل من الشعيرات الدموية الرئوية إلى تجويف الحويصلات الهوائية.

1. تم العثور على تراكيب بيولوجية مشابهة لمادة الفاعل بالسطح الرئوي في الأذن الداخلية (عضو كورتي) وقناة استاكيوس والكلى. في هذا الاستعراض ، نتحدث عن الفاعل بالسطح الرئوي.

2. كلمة "السطحي" هي اختصار العبارة الإنجليزية"سطحية المادة الفعالة»

لا شك أن الضرر الناتج عن الفاعل بالسطح هو أحد الروابط الرئيسية في التسبب في إصابة الرئة الحادة (ALI 3) وأخطر أشكالها ، متلازمة الضائقة التنفسية عند البالغين (ARDS 4). يقدم هذا القسم من المراجعة بيانات عامة عن تكوين واستقلاب وعمل نظام الفاعل بالسطح في رئتي البالغين في الظروف الطبيعية وفي هذا المرض.

3. في الأدب الإنجليزي: إصابة الرئة الحادة (ALI)

4. في الأدب الإنجليزي - متلازمة الضائقة الرئوية الحادة: متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS). كلمة "ضائقة" في هذا الاسم ليس لها معادل دقيق باللغة الروسية ويمكن ترجمتها إلى "في محنة" ، وكذلك "مريض ، غير طبيعي". ومن المثير للاهتمام أن هذه الكلمة تستخدم أحيانًا في الكلام العامي بمعنى "الضغط والقرص".

مُجَمَّع.تم عزل الفاعل بالسطح الرئوي ووصفه JA Clements في عام 1957. تُعد بنية الرئة هذه سرًا تفرزه بعض الخلايا قسم الجهاز التنفسيرئتين. وظيفتها الأكثر وضوحًا ودراسة حتى الآن هي تقليل قوى التوتر السطحي التي تميل إلى تقليل نصف قطر الحويصلات الهوائية.
في جميع الثدييات ، يحتوي الفاعل بالسطح على ما يكفي تكوين مماثل، بما في ذلك ما يقرب من 90٪ دهون و 10٪ بروتينات صميمية تسمى بروتينات الفاعل بالسطح (SPs). حاليًا ، يتم عزل SP-A و -B و -C و -D. يتم تمثيل جزء الدهون من الفاعل بالسطح بشكل أساسي بواسطة الفوسفوليبيدات: ديبالميتويل فوسفاتيديل كولين (DPPC) - 45٪ ، فوسفاتيديل كولين - 25٪ ، فوسفاتيديل جلسرين - 5٪ ، الباقي بواسطة فوسفوليبيدات - 5٪ ، فوسفوليبيد فوسفاتي ، فوسفاتيديل ، فوسفاتيلين فقط 5٪). دهون الفاعل بالسطح الأخرى - كوليسترول ، دهون ثلاثية ، غير مشبعة حمض دهنيو sphygnomyelin معا تشكل حوالي 10٪. على ما يبدو ، يلعب DPPC الدور الأكثر أهمية في تقليل قوى التوتر السطحي. القيمة الفسيولوجية لمكونات البروتين للمادة الخافضة للتوتر السطحي عالية أيضًا: SP-B و SP-C كارهتان للماء وتشاركان بشكل أساسي في عمليات تقليل التوتر السطحي ، في حين أن SP-A و SP-D هما ماء ودورهما هو تنخفض بشكل رئيسي إلى المشاركة في حماية الرئة المضادة للعدوى.

الاسْتِقْلاب.يتم تصنيع الفاعل بالسطح في الخلايا السنخية من النوع الثاني وخلايا كلارا ، حيث يمكن أن تتراكم كأجسام صفائحية تناضحية (وبالتالي دهنية) ثم تُفرز في تجويف الحويصلات الهوائية عن طريق خروج الخلايا (انظر الشكل 1). أثناء الإفراز ، يتم تحويل البنية الأصلية "الملتوية" مكانيًا للمادة الخافضة للتوتر السطحي (تسمى "الأجسام الصفائحية") عن طريق "التفتح" إلى المايلين الأنبوبي وإحاطة السطح الداخلي للحويصلات الهوائية عند السطح البيني للهواء / السائل كطبقة أحادية من الدهون والبروتينات. يتم تصنيع جزيئات الفوسفاتيديل كولين بشكل رئيسي على طول مسار سيتيدل ثلاثي الفوسفات ، ويتم تنظيم هذه العملية بواسطة إنزيمات فسفوريلكولينسيتيديل ترانسفيراز وكولين فوسفوترافيسفيراز. يتم دمج الجليكوزيلات SPs 5 في جهاز Golgi ثم يتم دمجه مع الدهون الفوسفورية. أثناء التغيرات الدورية في منطقة السطح الداخلي للحويصلات الهوائية المرتبطة بحركات الجهاز التنفسي ، يتم تدمير فيلم الفاعل بالسطح تدريجيًا ويتحول إلى حويصلات صغيرة (حويصلات) ، والتي إما يتم التقاطها بواسطة الخلايا السنخية من النوع الثاني لإعادة البناء ، أو إزالتها تمامًا من المنطقة التنفسية بسبب البلعمة بواسطة الضامة السنخية. يحدث تخليق أجزاء جديدة من الفاعل بالسطح واستخدام الحويصلات بسرعة كبيرة. ومع ذلك ، إذا توقف تدفق الدم عبر جزء من الرئة (على سبيل المثال ، نتيجة الانسداد) ، فإن الفاعل بالسطح المركب سابقًا يخضع لتدمير سريع ، ويتوقف إنتاج أجزاء جديدة.

5. يعتمد ارتباط البروتين بالجليكوزيل على قدرة الجلوكوز والفركتوز والجالاكتوز على الدخول في تفاعلات الارتباط بالجليكوزيل مع المجموعات الأمينية التي تشكل جزءًا من بنية البروتينات والدهون والأحماض النووية.

عند الطرد المركزي في وسط كثيف ، يمكن فصل الفاعل بالسطح إلى جزأين: ما يسمى "الركام الكبير" (مجاميع كبيرة من الفاعل بالسطح ، LAs) ، تتكون من أجسام صفائحية مُفرزة ومايلين أنبوبي ، وكذلك جزء بكثافة أقل ، تسمى "المجاميع الصغيرة" الفاعل بالسطح (تجمعات صغيرة من الفاعل بالسطح ، SAs) ، ممثلة بتكوينات حويصليّة. بينما تحتوي المجاميع الكبيرة (LAs) على SP ولها خصائص بيوفيزيائية قيّمة في رئتين سليمتين، المجاميع الصغيرة (SAs) تحتوي على كمية صغيرة من SP وتظهر نشاطًا بيولوجيًا ضعيفًا في كل من الجسم الحي وفي التجارب. في المختبر .

بيانات من العمل التجريبي لـ Veldhuizen RA et al. تشير إلى أن LAs تخضع للتحول الأيضي إلى SAs تحت تأثير التأثيرات الميكانيكية الدورية على فيلم الفاعل بالسطح (مثال نموذجي هو تأثير ضغط خليط الجهاز التنفسي الذي يتم ضخه في الرئتين أثناء التهوية الميكانيكية) ، وكذلك تحت تأثير البعض البروتياز ، على وجه الخصوص ، إنزيم يسمى convertase. تسمح عملية LAs كتحويل ، على خلفية التوليف المستمر لأجزاء جديدة من جزء LAs من الفاعل بالسطح ، بالحفاظ على نسبة ثابتة إلى حد ما من LAs / SAs في تجويف الحويصلات الهوائية للبالغين الأصحاء.

أثناء العمليات المرضية في الرئتين ، قد تظهر إنزيمات أخرى (بخلاف المحول) في مناطق الجهاز التنفسي ، والتي تكون أيضًا قادرة على بدء تحويل LAsSAs. بادئ ذي بدء ، يجب أن يُنسب الإيلاستاز العدلات إلى هذه المجموعة من الإنزيمات. نتيجة للتنشيط المرضي للعمليات الأنزيمية في التجويف السنخي ، من الممكن حدوث زيادة سريعة في جزء SAs السلبي بيولوجيًا واستنفاد الجزء الأكثر قيمة من الناحية البيولوجية ، LAs.

وظيفة.كما ذكرنا سابقًا ، تتمثل الوظيفة الرئيسية للمادة الخافضة للتوتر السطحي في تقليل قوى التوتر السطحي على الجدار الداخلي للحويصلات الهوائية في منطقة التفاعل بين الهواء / السائل.

التوتر السطحي هو قوة ، تُقاس عادةً بالدين ، تعمل في الاتجاه العرضي على قطعة تخيلية بطول 1 سم على سطح سائل. ترجع هذه القوة إلى حقيقة أن التماسك بين الجزيئات داخل السائل أقوى بكثير من تماسكه مع الغاز. لذلك ، هناك دائمًا عملية أحادية الاتجاه نحو الحد الأقصى من تقليل سطح السائل. وخير مثال على هذه الظاهرة هو تكوين فقاعات الصابون. تميل جدرانها إلى الانكماش قدر الإمكان ، ونتيجة لذلك ، يتم تكوين سطح كروي ، وهو الحد الأدنى لحجم معين. داخل مثل هذه الفقاعة ، يوجد ضغط يساوي ، وفقًا لقانون لابلاس ، P = 4 / r ، حيث يوجد التوتر السطحي عند السطح البيني بين الهواء / السائل ؛ r هو نصف قطر الفقاعة. في الحويصلات المبطنة بالسائل ، يشارك سطح واحد فقط في خلق الضغط ، وليس سطحين ، كما هو الحال في فقاعة الصابون ، لذلك ، لا يجب وضع 4 ، ولكن 2 في بسط هذه المعادلة. في هذه الحالة ، P هو تدرج من القوى التي يهدف عملها إلى تقليل قطر الحويصلات الهوائية ، وفي النهاية تعاونها.

في حالة عدم وجود آليات لمواجهة قوى التوتر السطحي ، ستزداد قيمة P بالتوازي مع انخفاض في نصف قطر الحويصلات الهوائية ، مما يؤدي في بعض حالات أمراض الرئة إلى انخماص مناطق الجهاز التنفسي.

آلية عمل الفاعل بالسطح على التوتر السطحي هي كما يلي. يتم تحديد تكوين طبقة رقيقة من الفاعل بالسطح على السائل الذي يغطي السطح الخارجي للظهارة السنخية من خلال الخصائص الفيزيائية والكيميائية غير المتجانسة لجزيئات DPCP ، والتي لها نهايات مسعورة ومحبة للماء. تقاوم قوى التنافر الجزيئي التي تعمل فيما بينها قوى التجاذب بين جزيئات الماء ، والتي تسبب التوتر السطحي. يتم تفسير انخفاضه مع انخفاض مساحة السطح من خلال تجاور جزيئات DPPC بشكل أكثر كثافة مع بعضها البعض ، مما يؤدي إلى زيادة قوة التنافر المتبادلة بين الجزيئات.

قد يكون انهيار الحويصلات مصحوبًا أو مسبوقًا بظواهر الوذمة الرئوية ، الناتجة عن كل من زيادة الضغط الهيدروستاتيكي الذي يعمل بشكل عمودي على الحاجز السنخي الشعري ، وزيادة في مسامية الجدار السنخي الشعري.

يبدأ تصنيع الفاعل بالسطح في الجنين البشري بكميات كافية في 27-29 أسبوعًا من نمو الجنين. عند ولادة طفل خديج لأكثر من التواريخ المبكرةالحمل ، يؤدي عدم وجود الفاعل بالسطح إلى زيادة حادة في قوى التوتر السطحي في الحويصلات الهوائية ، مما يزيد بشكل كبير من استهلاك الطاقة أثناء التنفس ويساهم في تعبعضلات الجهاز التنفسي. في هذه الحالة ، عادة ما تكون هناك حاجة للتهوية الميكانيكية ، ومع ذلك ، يمكن أن يؤدي استخدامها في بعض الحالات إلى مزيد من التدهور في الحالة بسبب إصابة الرئة التي يسببها جهاز التنفس الصناعي. في هذه الحالة ، يعد استخدام الفاعل بالسطح الخارجي طريقة علاج مبررة من الناحية المسببة للأمراض ويمكن أن تزيد من كفاءة التهوية الميكانيكية ، فضلاً عن معدل البقاء على قيد الحياة بين حديثي الولادة المبتسرين.

يعتبر استخدام مستحضرات الفاعل بالسطح الخارجية أحد أهم المكونات في علاج متلازمة الضائقة التنفسية عند الخدج. في المرضى البالغين ، مع تطور متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، لا يعتبر نقص إنتاج الفاعل بالسطح هو السمة المميزة ، ولكن الضرر الذي يسببه ، والذي يؤدي بشكل طبيعي إلى عدم استقرار هندسة الحويصلات الهوائية والميل إلى انخماصها. تتطلب هذه الحالة أيضًا ، في معظم الحالات ، تهوية ميكانيكية. ومع ذلك ، على عكس الوضع مع الأطفال المبتسرين ، فإن تعيين الفاعل بالسطح الخارجي في هذه المجموعة من المرضى ليس فعالاً في جميع المواقف بسبب التعقيد الأكبر بشكل ملحوظ للآليات المسببة للأمراض المشاركة في تطوير متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. ومن المثير للاهتمام ، أن الكمية النسبية من الفاعل بالسطح في رئتي الشخص البالغ السليم هي فقط 5-15 مجم / كجم من وزن الجسم ، وهذه القيمة أقل من تلك الموجودة في الأطفال حديثي الولادة الأصحاء.

في السنوات الأخيرة ، جذب دور الفاعل بالسطح في نظام حماية الرئتين بمضادات الميكروبات الانتباه. ينتمي SP-A و SP-D إلى عائلة من المجموعات التي لديها القدرة على الارتباط بسطح الجدار الميكروبي وبالتالي تسهيل عملية التظليل والبلعمة اللاحقة لمسببات الأمراض. تم الحصول على تأكيد تجريبي لدور الفاعل بالسطح في الحماية المضادة للميكروبات للرئتين في الدراسات التي أجريت على الحيوانات المعدلة وراثيا التي لا تحتوي على SP-A و SP-D في بنية الفاعل بالسطح. في التجارب التي أجريت ، أظهرت هذه الحيوانات قابلية أعلى بكثير للإصابة بالتهابات الرئة البكتيرية والفيروسية مقارنة بالحيوانات الطبيعية.

مع الأداء الطبيعي للتخليص المخاطي الهدبي ، يساعد الفاعل بالسطح أيضًا على إزالة الجسيمات الدقيقة الغريبة التي دخلت التجويف السنخي بالهواء المستنشق.

التغييرات في نظام الفاعل بالسطح في إصابة الرئة

بالفعل في الوصف الأول لعيادة ARDS ، التي أجراها Ashbaugh DG et al. ، كان من المفترض أن الضرر الذي يلحق بالفاعل بالسطح يلعب دورًا مهمًا في التسبب في تطور هذه المتلازمة. بعد ذلك ، تم تأكيد هذه الفرضية مرارًا وتكرارًا.

يكشف تحليل سائل غسل القصبات الهوائية (BALF) الذي تم الحصول عليه من مرضى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، وكذلك في النماذج التجريبية ، دائمًا عن وجود تغييرات واضحة في نظام الفاعل بالسطح الداخلي. على وجه الخصوص ، تم وصف انخفاض في مستوى DPPC و phosphatidylglycerol والبروتينات المرتبطة بالسطح ؛ تم إنشاء تغيير في النسب بين متغيرات مجاميع الفاعل بالسطح: انخفاض في النشط وظيفيًا (LA) وزيادة في الجزء غير النشط (SA).

مع متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، تتغير الخصائص الفسيولوجية للمادة الخافضة للتوتر السطحي أيضًا: فهي تفقد خصائصها المرنة ، وتتحلل بشكل أسرع أثناء التمدد الدوري أثناء التنفس ، وتؤثر بدرجة أقل على قوى التوتر السطحي داخل الحويصلات الهوائية. في الآونة الأخيرة ، تم نشر البيانات التي تشير إلى الاستعداد العالي لتطوير متلازمة الضائقة التنفسية الحادة لدى الأفراد الذين يعانون من تغيرات هيكلية محددة وراثيًا في SP-B [25 ، 56]. ومن المثير للاهتمام أن هذا الاستعداد الوراثي للإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة هو سمة أكثر عند النساء. ربما تفسر هذه البيانات الحقيقة المعروفة المتمثلة في أن متلازمة الضائقة التنفسية الحادة تتطور فقط في نسبة صغيرة نسبيًا من المرضى الذين يعانون من واحد أو حتى مجموعة من عوامل الخطر المتعددة لهذا المرض الحاد.

ترتبط آليات حدوث العيوب في نظام الفاعل بالسطح في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة بضعف تخليق (و / أو إفراز) هذا المركب داخل الخلايا الحويصلية من النوع الثاني ، ومع التحلل المتسارع للدهون والبروتينات في التجويف السنخي. من الممكن أن يرتبط اكتشاف مكونات الفاعل بالسطح (على وجه الخصوص ، SP) في بلازما الدم لبعض مرضى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة بزيادة مسامية الحاجز السنخي الشعري ودخول هذه المركبات إلى الدورة الدموية الجهازية. يمكن تعزيز عملية "غسل" الفاعل بالسطح من الحويصلات الهوائية إلى السرير الشعري التي لا تزال غير مدروسة بشكل كافٍ تحت تأثير أنماط التهوية غير العقلانية التي تؤدي إلى إصابة الرئة بالتهوية الميكانيكية ، أي نتيجة لتطور إصابة الرئة التي يسببها جهاز التنفس الصناعي. في الآونة الأخيرة ، تم اقتراح استخدام تحديد تركيز SP-D في البلازما كمعيار تنبؤي لدى الأفراد المصابين بـ ALI / ARDS. وتجدر الإشارة إلى أن SP-A و SP-B و SP-D في جسم الإنسان يتم إنتاجها فقط عن طريق الخلايا السنخية ولا يتم اكتشافها في الأشخاص الأصحاء خارج الرئتين في ظل الظروف الفسيولوجية. يمكن استخدام مظهرها في الدم كعلامة على التلف. أنسجة الرئةمع علم أمراض متنوع إلى حد ما في الجهاز التنفسي السفلي.

في المرحلة النضحية من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، والتي يتم التعبير عنها في دخول كمية كبيرة من بروتينات البلازما إلى تجويف الحويصلات الهوائية ، تنشأ آليات جديدة لإلحاق الضرر بالفاعل بالسطح. في هذه الحالة ، هناك تثبيط غريب بواسطة بروتينات البلازما من الأجزاء المتبقية من الفاعل بالسطح (LAs) بسبب إزاحتها التنافسية من واجهة الهواء / السائل على السطح الداخلي للجدار السنخي. إلى جانب الآليات الأخرى ، فإن عملية تعطيل الفاعل بالسطح بواسطة بروتينات الدم تشارك أيضًا في الجلطات الدموية في فروع الشريان الرئوي. تؤدي مسامية الحاجز الشعري السنخي الذي يتطور في هذه الحالات إلى "تعرق" بروتينات البلازما في التجويف السنخي ، وتحييد طبقة الفاعل بالسطح وظهور انخماص. في نفس الصدد ، فإن بيانات Strayer DS et al. ذات أهمية. [77] ، الذي كشف تجريبياً الخصائص الوقائية لـ SP-A فيما يتعلق بالتأثيرات المثبطة لفيبرينوجين الدم على الفاعل بالسطح.

دراسات تجريبية مثل في الجسم الحي، و في المختبرتبين أن تعيين جرعات عالية من الفاعل بالسطح الخارجي في المرحلة النضحية من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة في بعض الحالات يمكن أن يؤدي إلى تأثير سريري إيجابي بسبب العملية العكسية في الحويصلات الهوائية واستعادة الطبقة الفسيولوجية من LAS على جدران الحويصلات الهوائية.

2. العلاج بمستحضرات الفاعل بالسطح الخارجية لإصابات الرئة الحادة
ومتلازمة الضائقة التنفسية عند البالغين.

على مدى العقدين الماضيين ، تم نشر كمية كبيرة من البيانات المتضاربة للغاية حول فعالية استخدام الفاعل بالسطح الخارجي في المرضى الذين يعانون من ALI و ARDS. بالنسبة للجزء الأكبر ، هذه أوصاف لملاحظات فردية أو دراسات في مجموعات صغيرة من المرضى ونماذج تجريبية. حتى الآن ، كان هناك عدد غير كافٍ بشكل واضح من التجارب السريرية العشوائية الخاضعة للرقابة لفعالية الفاعل بالسطح الخارجي في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة التي تلبي المعايير الحديثة.

في إحدى الدراسات القليلة ، تم إعطاء الفاعل بالسطح الاصطناعي "Exosurf" (GlaxoSmithkline ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛ 13.5 مجم / مل من DPPC) للمرضى على شكل رذاذ بجرعة 112 مجم / كجم / يوم لمدة 5 أيام. أجريت الدراسة على 725 مريضاً مصاباً بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة على خلفية تعفن الدم. أثناء تطبيق تأثير "Exosurf" ، لم يتم الكشف عن انخفاض معتد به إحصائيًا في عدد الأيام التي قضاها بدون تهوية ميكانيكية خلال أول 28 يومًا من المرض ، وانخفاض في معدل الوفيات. كانت نسبة المرضى المتوفين متساوية في مجموعتي الدراسة والمجموعة الضابطة (41٪ لكل منهما).

أجريت دراسة أخرى ، مع عدد أقل من المرضى ، في عام 1997 بواسطة Gregory TJ et al. [27]. في هذه الحالة ، تم استخدام الفاعل بالسطح البقري الطبيعي المعدل "Survanta" (25 مجم / مل) ، والذي تم تثبيته مباشرة في الجهاز التنفسي للمرضى وفقًا لمخططات مختلفة: 1) 8 جرعات من 50 مجم / كجم ؛ 2) 4 جرعات 100 مجم / كجم 3) 8 جرعات 100 مجم / كجم لمدة 28 يومًا. حققت المجموعة الثانية من المرضى أفضل النتائج ، وكان معدل الوفيات فيها 18.8٪ (للمقارنة ، في المجموعة الضابطة التي لم تتلقى الفاعل بالسطح الخارجي ، كان هذا الرقم 43.8٪).

ارتبطت دراسة أخرى كبيرة إلى حد ما بتجربة سريرية للمادة الخافضة للتوتر السطحي المؤتلف "Venticute" (Byk Pharmaceuticals ، ألمانيا). أظهر الاختبار الأولي للدواء على مجموعة صغيرة من مرضى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة نتائج مشجعة للغاية. في هذا الصدد ، في عام 2001 ، تم تنفيذ مرحلة موسعة من التجارب السريرية "Venticute". أجريت الدراسة بالتوازي في الولايات المتحدة الأمريكية وأوروبا و جنوب أفريقيا. كانت جرعة الدواء 200 مجم / كجم من حيث الدهون الفوسفورية. في تقارير جميع البلدان المشاركة في التجربة الدولية ، نتيجة لاستخدام "Venticute" ، لوحظ تحسن ذو دلالة إحصائية في الأكسجة ، ومع ذلك ، لم يكن من الممكن الحصول على تغييرات كبيرة في مستوى الوفيات وطولها بقاء المرضى تحت التهوية الميكانيكية. ومع ذلك ، خلال التحليل العام اللاحق لجميع المواد التي تم الحصول عليها أثناء علاج ومراقبة 448 مريضًا ، وجد أن المرضى الذين يعانون من متغير ثانوي من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، أي تنشأ على خلفية بكتيريا سابقة أو ضرر كيميائيالرئتين (الالتهاب الرئوي ، الشفط) ، بعد العلاج "Venticute" إحصائيا انخفاض بليغمعدل الوفيات. في الوقت نفسه ، أظهرت هذه الدراسة الكبيرة نسبيًا والمضبوطة جيدًا القبول السريري للعلاج السطحي الخارجي ، وكذلك عدم وجود مضاعفات خطيرة أثناء استخدام "Venticute" للمرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. أكد الظرف الأخير البيانات المتعلقة بسلامة الفاعل بالسطح الخارجي للمرضى المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، والتي تم الحصول عليها مسبقًا في دراسات أخرى.

يمكن الافتراض أن نتائج العمل المنجز بدت غير مشجعة إلى حد ما بالنسبة لمصنعي "Venticute" ومنظمي الدراسة الدولية. ومع ذلك ، لا ينبغي تفسير عدم وجود انخفاض مقنع في معدل الوفيات ومدة إقامة المرضى على التهوية الميكانيكية بشكل لا لبس فيه على أنه مظهر من مظاهر عدم الفعالية الكاملة لمستحضرات الفاعل بالسطح الخارجية. بدلاً من ذلك ، تشير هذه النتائج إلى الحاجة إلى دراسة أعمق لجميع الآليات المعقدة المشاركة في التسبب في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، فضلاً عن عدم كفاية الاعتبار لمختلف العوامل الخارجية و العوامل الداخليةتؤثر على فعالية العلاج السطحي. وهذا يعني أن اتباع نهج أكثر عقلانية وفرديًا لاستخدام الأدوية في هذه المجموعة مطلوب.

أدى فهم الحاجة إلى تحسين وصف المستحضرات التجارية ذات الفاعل بالسطح لـ ARDS بشكل طبيعي إلى البحث عن الظروف التي تزيد أو تقلل من فعالية هذا النوع من العلاج. حاليًا ، من بين هذه العوامل المختلفة ، أهمها:

1. المتغير الممرض وشدة متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ؛
2. التركيب النوعي والكمي للمكونات في تحضير الفاعل بالسطح الخارجي ؛
3. حجم وتواتر وطريقة تناول الدواء ؛ طريقة التهوية الميكانيكية في وقت إدخال الفاعل بالسطح وفي الفترة التالية اللاحقة ؛
4. اختيار الوقت الأمثل لبدء العلاج البديل وإنهائه.

السمات الممرضة لتطوير متلازمة الضائقة التنفسية الحادة

يجمع المفهوم الجماعي لـ "متلازمة الضائقة التنفسية الحادة" حاليًا بين المظاهر السريرية المماثلة التي تحدث في الأمراض والحالات المرضية غير المتجانسة في التسبب في المرض. فيما يلي مجرد عرض سريع وبعيد عن التعداد الكامل للأسباب التي يمكن أن تؤدي إلى حدوث متلازمة الضائقة التنفسية الحادة:

1. التهابات الرئة المنتشرة (الفيروسية ، البكتيرية ، الفطرية ، المكورات الرئوية).
2. شفط محتويات المعدة مع متلازمة مندلسون والماء - مع الغرق.
3. استنشاق السموم و مهيجات(الكلور ، NO 2 ، بعض أنواع الدخان ، الأوزون ، تركيزات عالية من O 2).
4. الوذمة الرئوية بسبب جرعة زائدة من الأدوية المخدرة (الهيروين ، الميثادون ، المورفين ، ديكستروبروبوكسيفين).
5. الآثار الجانبية لبعض غير المخدرة الأدوية(نتروفورانتوين).
6. الاستجابة المناعية لمختلف المستضدات (متلازمة جودباستور ، الذئبة الحمامية الجهازية).
7. أي إصابة ، بما في ذلك الحروق ، مصحوبة بانخفاض ضغط الدم.
8. ردود الفعل الجهازية للجسم للعمليات خارج الرئة (تسمم الدم الناجم عن البكتيريا سالبة الجرام ؛ التهاب البنكرياس النزفي ، انسداد السائل الأمنيوسي ، الانسداد الدهني).
9. مجازة ما بعد القلب ("مضخة الرئة" ، "رئة ما بعد التروية") ، إلخ.

بيلوسي بي وآخرون. في مراجعة نُشرت مؤخرًا ، وكذلك في عمله السابق ، يؤكد على ملاءمة التمييز بين نوعين مختلفين على الأقل من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة: 1) الناشئة عن تلف الرئة المباشر (متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، و ARDSp) و 2) التي تمثل عملية ثانوية كنتيجة لـ شديد خارج الرئة حالة مرضية(ARDS خارج الرئة ، ARDSexp). في المراجعة أعلاه ، تم إثبات شرعية هذا النهج من خلال مثال الاختلافات الموجودة بشكل موضوعي فيما يتعلق بالفيزيولوجيا المرضية لتطور هذين الشكلين من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، ومسارات التنشيط الكيميائي الحيوي والمناعة للعمليات المرضية في الرئتين ؛ الاختلافات في البيانات المورفولوجية والنسيجية والإشعاعية التي تم الحصول عليها في هذه المجموعات الفرعية من المرضى ، فضلاً عن ملاءمة مناهج التمايز لاختيار أوضاع التهوية التي تحمي الرئتين وتخصيص إجراء العلاج الدوائي.

يوجد نهج مماثل لاختيار نوعين مختلفين من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة في عمل الباحثين الكوريين. لذلك ، على سبيل المثال ، وجدوا أن مؤشر PaO 2 / FIO 2 أثناء التهوية الميكانيكية في وضع الانبطاح لدى المرضى الذين يعانون من ARDSexp تحسن بنسبة 63٪ في 30 دقيقة ، بينما في المرضى الذين يعانون من ARDSp زاد هذا المؤشر بنسبة 23٪ فقط واستغرق هذا الأمر. ساعاتين.

نظرًا للتنوع المثير للإعجاب في أسباب متلازمة الضائقة التنفسية الحادة والتنوع في الاستجابة في مجموعات فرعية مختلفة من المرضى للعلاج (حتى في موضع جذع المريض أثناء التهوية الميكانيكية) ، من الصعب توقع نتائج موحدة بنهج موحد وغير متمايز. تعيين الفاعل بالسطح الخارجي. يمكن تأكيد ذلك من خلال رسالة Seeger W. et al. حول معدل الوفيات المنخفض بشكل ملحوظ مع استخدام الفاعل بالسطح الخارجي في المرضى الذين يعانون من شكل رئوي أولي من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDSp).

وتجدر الإشارة إلى أن الرغبة في تحديد المتغيرات الفيزيولوجية المرضية لمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة ظهرت مؤخرًا نسبيًا ولا يدعمها جميع المتخصصين العاملين في هذا المجال. تم تحديد موقف نقدي للغاية تجاه هذا النهج في عمل Callister M.E. وإيفانز تي. الذين يعتقدون أن تخصيص أشكال مختلفة من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة يتطلب نهجًا أكثر توازناً ويجب أن يعتمد ، من بين مؤشرات أخرى ، على الاختلافات في مستوى الوفيات في مجموعات فرعية من المرضى.

ملامح التركيب النوعي للتوتر السطحي الخارجي

يعرض الجدول 1 خصائص بعض مستحضرات الفاعل بالسطح التجارية المنتجة حاليًا. ويتيح لنا تعميم البيانات المنشورة حول استخدام متغيرات مختلفة من الفاعل بالسطح الخارجي في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة استخلاص الاستنتاجات التالية: أشكال الجرعات المحتوية على بروتين لها تأثير علاجي أعلى ، وضمنها هذه المجموعة من الأدوية - مصنوعة على أساس BALZH. على سبيل المثال ، أدى استخدام تحضير bLES (كندا) ، والمواد الأولية التي هي بقري BALF ، في النموذج التجريبي إلى تحسن أكثر أهمية في تبادل الغازات ، مقارنةً بتحضير Survanta (الولايات المتحدة الأمريكية) ، المصنوع من أنسجة الرئة في ماشية الماشية وتجدر الإشارة إلى أن هذين المستحضرين يختلفان بشكل كبير في محتوى الدهون (انظر الجدول 1). من الواضح أن هذا الظرف يمكن أن يؤثر أيضًا على فعالية تطبيقها.

بالإضافة إلى الاختلافات في محتوى الدهون ، يمكن تحديد الفعالية العلاجية للخافض السطحي الخارجي من خلال تركيز SP-B و SP-C بشكل خاص. أظهرت التجارب الحديثة نسبيًا على الحيوانات فعالية علاجية مماثلة تمامًا في ARDS لمادة الفاعل بالسطح الخارجية "Venticute" (ألمانيا) ، والتي تحتوي على SP-C المؤتلف مع DPPC والدهون الأخرى ، و "bLES" ، استنادًا إلى مستخلص دهني من الأبقار الطبيعية السطحي.

ربما تختفي المكونات النشطة بيولوجيًا الاصطناعية لبدائل الفاعل بالسطح من تجويف الحويصلات الهوائية في وقت أبكر من نظيراتها الطبيعية. بيريسفورد إم. و Shaw N.J. تبين أن مستوى SP-B في BALF ، الذي تم إجراؤه في اليوم التالي لإدخال شكلين مختلفين من الفاعل بالسطح الخارجي ، كان أقل بشكل ملحوظ في المجموعة التي استخدمت الدواء من المواد الخام الاصطناعية ، مقارنة بالمجموعة التي تلقت الفاعل بالسطح الخارجي. من المواد الخام الطبيعية.

في الوقت نفسه ، عند استخدام مستحضرات الفاعل بالسطح الخارجية المصنوعة على أساس المواد الخام البيولوجية ، من الضروري مراعاة الاحتمال النظرينقل الكائنات الدقيقة المسببة للأمراض ، والتي يتم استبعادها عمليا عند استخدام بدائل الفاعل بالسطح الاصطناعية. على ما يبدو ، فإن احتمال الإصابة بمستحضرات الفاعل بالسطح الخارجية ضئيل للغاية ؛ لم يتم العثور على أوصاف لمثل هذه الحالات في الأدبيات المتاحة. تتمثل المشكلة التكنولوجية الرئيسية في الحصول على مستحضرات الفاعل بالسطح الخارجي من أصل حيواني في نقص معين في المواد الخام ، ومع ذلك ، فإن ظهور نظائرها الاصطناعية ذات الخصائص العلاجية الجيدة يجعل من الممكن تجاوز هذه العقبة.

طرق إعطاء الفاعل بالسطح وجرعته

تتبع تقنيات تطبيق الفاعل بالسطح المختلفة هدف مشترك- توصيل جرعة كافية من الدواء إلى الحويصلات الهوائية دون أن يصاحب ذلك تثبيط كبير لوظيفة الجهاز التنفسي للرئتين وتدهور الحالة العامة للمريض. حاليا في الممارسة السريريةوفي النماذج التجريبية ، يتم استخدام الطرق الرئيسية التالية لوصف الفاعل بالسطح:

1. تركيب الشكل السائل للدواء على شكل بلعة أو بالتنقيط من خلال أنبوب داخل القصبة الهوائية ؛
2. إدخال الدواء من خلال منظار القصبات. في هذه الحالة ، يمكن الجمع بين إعطاء الفاعل بالسطح مع غسل القصبات الهوائية المقطعي ، حيث يتم استخدام الدواء المعطى كسائل غسيل أو يتم إعطاؤه بكميات كبيرة نسبيًا بعد الغسل التقليدي مباشرة ؛
3. تطبيق الهباء الجوي السطحي.

كل طريقة من الطرق المقدمة لها مزاياها وعيوبها ، ومع ذلك ، فإن الإعطاء البطيء (بالتنقيط) للدواء من خلال قسطرة مثبتة في الأنبوب الرغامي ، وفقًا لأحد أكبر الخبراء في هذا المجال ، Lewis JF ، هي الطريقة المفضلة لـ المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة الشديدة. هذه التوصية مبررة بسهولة تطبيق هذه الطريقة والقدرة على إدخال كميات كبيرة من الفاعل بالسطح في فترة زمنية قصيرة نسبيًا. كبديل لإعطاء الفاعل بالسطح بالتنقيط في المرضى الذين يعانون من أشكال معتدلة من ALI و ARDS ، قد يوصى بتعيين أشكال الهباء الجوي للدواء. . في الآونة الأخيرة ، أجريت دراسة تجريبية في اليابان قيمت القدرة على إطالة أمد تأثير الهباء الجوي من الفاعل بالسطح الخارجي من خلال الإدارة اللاحقة (بعد 15 دقيقة) لهباء ديكستران. باستخدام نموذج تجريبي لمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، تمكن مؤلفو العمل من إظهار أن الدكستران المستنشق في تجويف الحويصلات الهوائية قادر على منع تثبيط الفاعل بالسطح الخارجي بواسطة بروتينات البلازما ويؤدي إلى إطالة تأثيره السريري بشكل كبير.

العلاجية و الكفاءة الاقتصاديةيتم حاليًا دراسة استخدامات مختلفة للأشكال التجارية من الفاعل بالسطح.

تأثير IVL.تشير العديد من الدراسات التجريبية والسريرية التي أجريت في العقد الماضي إلى وجود تفاعل معقد نوعًا ما بين أنماط التهوية المختلفة وخافض التوتر السطحي الرئوي الخارجي. يشير جزء كبير من العمل التجريبي إلى أن تعيين الفاعل بالسطح الخارجي على خلفية الاستراتيجية "الوقائية" للتهوية الميكانيكية لا يؤدي فقط إلى تحسن ملحوظ في وظيفة تبادل الغازات في الرئتين التالفة ، بل يصاحبه أيضًا تغييرات في استقلاب الرئة وميكانيكا الرئة. على سبيل المثال ، في نموذج تجريبي لمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، وجد أنه أثناء التهوية الحلقية بالضغط مع ارتفاع ضغط الشهيق العالي (PIP) ، يمكن أن يؤدي إعطاء الفاعل بالسطح الخارجي "bLES" (100 مجم / كجم) إلى زيادة كبيرة في مستوى عامل نخر الورم-أ. و IL-d في سائل الإرواء ، يتدفق من الرئتين ؛ ومع ذلك ، لم يكن هذا التأثير مرتبطًا بتنشيط الضامة السنخية ، بل تم تحديده من خلال فتح الحويصلات الهوائية السابقة غير الانتقائية والإرهاق المفرط للخلايا الحويصلية. بالتعليق على هذه الرسالة ، يمكننا أن نستنتج أن المؤلفين يصفون رضحًا كهربيًا رئويًا معروفًا إلى حد ما. ومع ذلك ، على الرغم من الزيادة في السيتوكينات المؤيدة للالتهابات ، فقد لوحظت التحسينات في الامتثال للرئة وحجم المد والجزر مع bLES.

من المثير للاهتمام أن استخدام Alveofact (دواء قريب من Survanta) بجرعة 60 مجم / كجم في طفلة تبلغ من العمر عامين مصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة على خلفية علم الأمراض المعدية خارج الرئة كان له تأثير معاكس على تركيز السيتوكينات : انخفض الاختلاف الشرياني الوريدي في TNF-a و IL-d في الطفل بسبب المكون الشرياني. ربط مؤلفو الملاحظة هذا التأثير بالتأثير المثبط للخافض السطحي الخارجي على تنشيط العدلات متعددة الأشكال في قاع الأوعية الدموية في الرئتين. تتوافق البيانات المقدمة في هذه الورقة جيدًا مع توصيات Vazquez de Anda GF et al. على استخدام الفاعل بالسطح الخارجي لعلاج إصابة الرئة المرتبطة بجهاز التنفس الصناعي من أجل تقليل تركيز السيتوكينات المؤيدة للالتهابات.

لسوء الحظ ، فإن الدراسات المكرسة لدراسة تأثير بعض أنماط التهوية على البنية ، والتمثيل الغذائي ، والفعالية السريرية للمادة الخافضة للتوتر السطحي الخارجية في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة هي مجزأة وقليلة للغاية. على سبيل المثال ، وجد أن بدء التهوية الميكانيكية لدى مرضى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة يمكن أن يؤدي إلى تغيير في نسبة SP في BALF. بالفعل بعد يوم واحد من التهوية الميكانيكية ، يرتفع مستوى SP-A بشكل ملحوظ ، وبحلول نهاية اليوم الثاني من التهوية ، يصبح تركيز هذا المركب أعلى بكثير من المستوى الأولي. نتائج مماثلة فيما يتعلق بالتغيرات في مستوى SP - A في المراحل الأولى من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ترد في عمل Zhu BL وآخرون. ومن المثير للاهتمام ، أنه عندما تم دمج متلازمة الضائقة التنفسية الحادة مع عدوى رئوية ، لم تتم ملاحظة هذه التغييرات في تركيز SP-A.

على ما يبدو ، عن طريق القياس مع الفاعل بالسطح الداخلي ، أثناء أوضاع التهوية "الضارة" معظمسرعان ما يفقد الفاعل بالسطح الخارجي خصائصه بسبب تحويل LAsSas أو بسبب آليات أخرى. في الوقت نفسه ، يمكن أن تساهم طرق التهوية "الوقائية" في الاحتفاظ بالدواء لفترة أطول في تجويف الحويصلات الهوائية واستعادة التوازن الفسيولوجي لـ Las / SAs.

توقيت بدء العلاج السطحي الخارجي في المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة

في الوقت الحالي ، أصبح من الواضح تمامًا أنه في الحالات التي يكون فيها متلازمة الضائقة التنفسية الحادة جزء لا يتجزأأمراض الأعضاء المتعددة الشديدة ، فإن تعيين عقاقير هذه المجموعة غير فعال.

لسوء الحظ ، لا توجد معلومات في الأدبيات المتاحة حول استصواب الإعطاء الوقائي للخافض للتوتر السطحي الخارجي في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة. البيانات التجريبية والسريرية المختارة التوقيت الأمثلالشروع في العلاج السطحي الخارجي قليلة وتقتصر على التوصيات لأكبر عدد ممكن التطبيق المبكرالمخدرات موجودة بالفعل المراحل الأوليةتطوير متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. وقد ثبت أيضًا أنه في المراحل المتأخرة من تطور متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، عند وصف الفاعل بالسطح الخارجي ، يكون من الأنسب استخدام طريقة تنظير القصبات لإعطاء الدواء مع غسل القصبات الهوائية السابق.

3. اتجاهات واعدة في دراسة الدور العلاجي
مستحضرات الفاعل بالسطح الخارجي في أمراض الرئة.

على الرغم من النتائج المتواضعة نسبيًا التي تم الحصول عليها في سياق التجارب العشوائية حول استخدام الفاعل بالسطح الخارجي في المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، لا تزال الأدوية في هذه المجموعة واعدة جدًا للاستخدام السريري. يبدو أن الزيادة في الفعالية العلاجية لمستحضرات الفاعل بالسطح التي تم إنشاؤها بالفعل سوف تكمن من خلال تخصيص الجرعة وتحسين توقيت بدء العلاج.

من المحتمل ، في المستقبل ، أن جدوى الاستخدام الوقائي لهذه المجموعة من الأدوية في الأشخاص المعرضين لخطر كبير للإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة تستحق دراسة أكثر تفصيلاً.

يمكن أن تكون مستحضرات الفاعل بالسطح الخارجية فعالة للغاية في علاج العديد من أشكال أمراض الرئة المعدية والوقاية منها ، بما في ذلك واحدة من أكثرها مضاعفات متكررة لفترات طويلة IVL- الالتهاب الرئوي المصاحب لجهاز التنفس الصناعي (VAP). كدليل على صحة مثل هذا الافتراض ، يمكن للمرء أن يستشهد بتقرير صدر مؤخرًا عن Nakos G. وآخرون. حول الكشف عن الانتهاكات الجسيمة في نظام الفاعل بالسطح الداخلي في VAP ، واتضح أن آليات الحدوث والمظاهر السريرية والمخبرية لهذه العيوب قريبة جدًا من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ظهور أعداد كبيرة من العدلات في المنطقة السنخية مع لاحقة تدمير فيلم الفاعل بالسطح بسبب الإيلاستاز العدلات ؛ إزاحة الفاعل بالسطح الرئوي بواسطة بروتينات البلازما ؛ انخفاض في نسبة الجزء النشط بيولوجيًا من LAs ، إلخ). من المهم أن الهيكلية و اضطرابات وظيفيةيمكن أن يستمر الفاعل بالسطح الداخلي المنشأ في VAP لفترة طويلة ، حتى بعد اختفاء علامات أمراض الرئة. أظهرت التجربة الأولى لاستخدام الهباء الجوي Exosurf الخارجي في VAP أنه بعد 4 أيام من العلاج ، انخفض عدد العدلات في BALF بشكل ملحوظ في المرضى. بالطبع ، كما في حالة متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، بحث إضافيلاختبار فعالية مستحضرات الفاعل بالسطح في VAP ، وكذلك تطوير مخططات لاستخدامها المتباين في مراحل مختلفةالأمراض.

وتجدر الإشارة إلى الاستخدام المشترك للخافض للتوتر السطحي الخارجي والأدوية الأخرى ، ولا سيما المضادات الحيوية ، في علاج الالتهاب الرئوي. حتى الآن ، تشير البيانات المحدودة إلى أن هذا المزيج لدى مرضى الالتهاب الرئوي الذين يحتاجون إلى تهوية ميكانيكية يقلل من مخاطر بعض الآثار الجانبية عند إعطاء المضادات الحيوية من خلال الجهاز التنفسي. بالإضافة إلى ذلك ، فإن هذا المزيج يجعل من الممكن "توصيل" الأدوية المضادة للبكتيريا بشكل أكثر فعالية إلى الحويصلات الهوائية المنهارة في منطقة العملية الالتهابية النشطة. على ما يبدو ، يتحقق هذا التأثير من خلال تسهيل توظيف الحويصلات الهوائية غير المنتظمة تحت تأثير الفاعل بالسطح الخارجي والتدخل اللاحق لمناطق الرئة المنهارة سابقًا في الدورة التنفسية.

تؤدي التهوية الميكانيكية طويلة المدى إلى تلف المادة الخافضة للتوتر السطحي حتى في حالة عدم وجود أمراض رئوية واضحة سريريًا. وفقًا لـ Tsangaris I. وآخرون. في الأشخاص الذين يحتاجون إلى تهوية ميكانيكية لأسباب لا تتعلق بأمراض الرئة ، بعد أسبوعين من بدء التهوية ، لوحظ انخفاض واضح في LAs وظهرت علامات أخرى على تلف الفاعل بالسطح (تم إجراء مقارنة مع نتائج تحليل BALF التي تم الحصول عليها على اليوم الأول للتهوية الميكانيكية). تستحق هذه البيانات النظر من وجهة نظر مدى ملاءمة الإدارة الوقائية لمستحضرات الفاعل بالسطح الخارجي في الأشخاص الذين يحتاجون إلى تهوية ميكانيكية طويلة الأمد. قد يكون هذا أسلوبًا واحدًا لتقليل مخاطر VAP المتأخر.

بإيجاز ، يجب القول أنه على الرغم من الفترة الطويلة للإنتاج الصناعي ، فإن الإمكانات العلاجية لمستحضرات الفاعل بالسطح الخارجي لا تزال بعيدة عن الاستخدام الكامل. يمكن توقع أنه ، مع الأخذ في الاعتبار الضعف الشديد للفاعل السطحي الداخلي ، سواء في العمليات الأولية داخل الرئتين أو في الإصابات الثانوية على خلفية علم الأمراض الرئيسي للأعضاء الأخرى ، سيزداد الاهتمام بطريقة العلاج هذه بشكل طبيعي. هناك ظرف مهم هو الانتشار المرتفع (وبالتالي الأهمية الاجتماعية) لمتلازمة APL ، حيث يستمر اعتبار الاستخدام العلاجي للخافض السطحي الخارجي أحد أكثر المجالات الواعدة. وفقًا لأحدث البيانات في الولايات المتحدة ، يبلغ معدل الإصابة بـ ALI 64.2 حالة لكل 100 ألف من السكان (وهو بالمناسبة لا يختلف عن البيانات الخاصة بالدول النامية) ، ومعدل الوفيات 40٪.

ستساهم زيادة فعالية العلاج باستخدام مستحضرات الفاعل بالسطح في زيادة تراكم المعرفة حول دور بيولوجيوتحسين مناهج التطبيق السريري.

الجدول 1

الأسماء والتركيبات والشركات المصنعة لبعض الأشكال التجارية للمواد الخافضة للتوتر السطحي المعتمدة للاستخدام في علاج متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (مقتبسة مع إضافات من Lewis JF ، 2003).

* bLES - "مستخلص شحوم الأبقار السطحي"

** CLSE - "مستخلص الفاعل بالسطح لرئة العجل"

** * ALEC - "مركب صناعي لتوسيع الرئة"

الصورة 1.

الصور المجهرية للخلايا السنخية من النوع الثاني ومتغيرات الفاعل بالسطح داخل السنخية في الجرذان في الرئة السليمة (أ ، ب) والوذمة الرئوية التجريبية (ج-و).

أ) البنية التحتية العادية للنوع الثاني من الخلايا السنخية. المحدد: الفاعل بالسطح داخل الخلايا المخزنة في أجسام رقائقية (رطل) ، المايلين داخل الخلايا (tm). مقياس في الزاوية اليمنى السفلى = 2 ميكرومتر.

ب) المايلين الأنبوبي (tm) على اتصال وثيق بغشاء الخلية المجاور للغشاء القاعدي (الأسهم) والمجاور للتجويف السنخي. lbl - الهيئات الرقائقية. مقياس = 0.5 ميكرومتر.

ج) الوذمة البؤرية داخل الحنجرة. تورم من النوع الأول الحويصلات الهوائية (بي). الخلايا السنخية من النوع الثاني مع انتفاخ طفيف في الميتوكوندريا والأجسام الصفائحية ذات الحجم الطبيعي (رطل). أشكال مختلفة من الفاعل بالسطح في تجويف الحويصلات الهوائية (في سائل ذمي): تشبه الأجسام الصفائحية ، متعددة الطبقات ، أحادية الطبقة. مقياس = 2 ميكرومتر.

د) جدار سنخي مع انتفاخ جزئي (سهم سميك) وتفتت (سهم رفيع) من النوع الأول من الخلايا السنخية. يمتلئ التجويف السنخي بسائل ذمي (إد). أشكال متعددة الطبقات وحيدة الصفيحة من الفاعل بالسطح. مقياس = 2 ميكرومتر.

ه) المايلين الأنبوبي في التجويف السنخي (في السائل المتورم) ، علامات تفككه. pI = النوع الأول من تورم الخلايا الحويصلية. مقياس = 0.5 ميكرومتر.

و) تفكك المايلين الأنبوبي في نفس النموذج ، ولكن مناطق الرئتين بدون علامات خارجية للوذمة: pI = تورم من النوع السنخية I ؛ ar = البطانة الشعرية. إيه = كرات الدم الحمراء. مقياس = 0.5 ميكرومتر.

فهرس.

1. Anzueto A، Baughman RP، Guntupalli KK، Weg JG، Wiedemann HP، Raventos AA، Lemaire F، Long W، Zaccardelli DS، Pattishall EN. الفاعل بالسطح الهوائي عند البالغين المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة التي يسببها الإنتان. مجموعة دراسة تعفن الدم الناجم عن متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. إن إنجل جي ميد. 30 مايو 1996 ؛ 334 (22): 1417-21.
2. Ashbaugh DG، Bigelow DB، Petty TL، Levine BE. الكبار الضائقة التنفسية الحادة. لانسيت. 1967 12 أغسطس ؛ 2 (7511): 319-23.
3. Balamugesh T ، Kaur S ، Majumdar S ، Behera D. مستويات البروتين الفاعل بالسطح في المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. Indian J Med Res. مارس 2003 ؛ 117: 129-33.
4. Baughman RP ، Henderson RF ، Whitsett J ، Gunther KL ، Keeton DA ، Waide JJ ، Zaccardelli DS ، Pattishall EN ، Rashkin MC. استبدال الفاعل بالسطح للالتهاب الرئوي المرتبط بجهاز التنفس الصناعي: تقرير أولي. التنفس. 2002 ؛ 69 (1): 57-62.
5. بيريسفورد ميغاواط ، شو نيوجيرسي. تركيزات بروتين خافض التوتر السطحي لغسل القصبات الهوائية أ ، ب ، د عند الخدج الذين تمت تهويتهم لمتلازمة الضائقة التنفسية الذين يتلقون المواد الخافضة للتوتر السطحي الطبيعية والاصطناعية. Res طب الأطفال. 2003 أبريل ؛ 53 (4): 663-70.
6. برنارد GR ، أرتيجاس أ ، بريغهام كوالالمبور ، كارليت ج ، فالك ك ، هدسون إل ، لامي م ، ليجال جيه آر ، موريس أ ، سبراج ر. تقرير مؤتمر الإجماع الأمريكي الأوروبي حول متلازمة الضائقة التنفسية الحادة: التعاريف والآليات والنتائج ذات الصلة وتنسيق التجارب السريرية. لجنة التوافق. العناية الحرجة. 1994 مارس ؛ 9 (1): 72-81.
7. Bhatia M، Moochhala S. دور الوسطاء الالتهابيين في الفيزيولوجيا المرضية لمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة. ي باتول. 2004 فبراير ؛ 202 (2): 145-56.
8. Brackenbury AM ، Malloy JL ، McCaig LA ، Yao LJ ، Veldhuizen RA ، Lewis JF. تقييم مجاميع الفاعل بالسطح السنخي في المختبر وفي الجسم الحي. Eur Respir J. 2002 يناير ؛ 19 (1): 41-6.
9. كاليستر لي ، إيفانز تي دبليو. متلازمة الضائقة التنفسية الحادة الرئوية مقابل خارج الرئة: أمراض مختلفة أم مجرد مفهوم مفيد؟ العناية الحرجة بالعملات. 2002 فبراير ؛ 8 (1): 21-5.
10. Cheng IW ، Ware LB ، Greene KE ، Nuckton TJ ، Eisner MD ، Matthay MA. القيمة التنبؤية لبروتينات الفاعل بالسطح A و D في المرضى الذين يعانون من إصابات الرئة الحادة. كريت كير ميد. 2003 يناير ؛ 31 (1): 20-7.
11. Clark H ، Reid K. إمكانات العلاج بالبروتين D المؤتلف لتقليل الالتهاب في أمراض الرئة المزمنة للولدان والتليف الكيسي وانتفاخ الرئة. قوس DisChild. 2003 نوفمبر ؛ 88 (11): 981-4.
12. كلارك ح ، ريد ك. المتطلبات الهيكلية لوظيفة SP-D في المختبر وفي الجسم الحي: الإمكانات العلاجية لـ SP-D المؤتلف. علم المناعة. 2002 سبتمبر ؛ 205 (4-5): 619-31.
13. كليمنت جا. التوتر السطحي لمستخلصات الرئة. بروك سوك أكسب بيول ميد. مايو 1957 ؛ 95 (1): 170-2.
14. كراوتش إي ، رايت جونيور. بروتينات الفاعل بالسطح a و d ودفاع المضيف الرئوي. Annu Rev Physiol. 2001 ؛ 63: 521-54.
15. Cui XG و Tashiro K و Matsumoto H و Tsubokawa Y و Kobayashi T. عامل خافض للتوتر السطحي وديكستران لمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة التجريبية التي يسببها اللبن المحمض في الفئران. اكتا انيسثيسيول سكاند. 2003 أغسطس ؛ 47 (7): 853-60.
16. Davidson KG ، Bersten AD ، Barr HA ، Dowling KD ، Nicholas TE ، Doyle IR. يتسبب الذيفان الداخلي في فشل الجهاز التنفسي ويزيد من معدل دوران الفاعل بالسطح والتنفس بشكل مستقل عن إصابة الحويصلات الهوائية في الفئران. Am J Respir Crit Care Med. 2002 1 يونيو ؛ 165 (11): 1516-25.
17. De Sanctis GT ، Tomkiewicz RP ، Rubin BK ، Schurch S ، King M. يعمل الفاعل بالسطح الخارجي على تحسين إزالة الغشاء المخاطي الهدبي في الكلب المخدر. يورسبير ج. 1994 سبتمبر؛ 7 (9): 1616-21.
18. ديكرت ري. الفيزيولوجيا المرضية لمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة. تنظيف العناية بالتنفس N Am. 2003 سبتمبر ؛ 9 (3): 283-96 ، السابع والثامن.
19. دويل إر ، بيرستن ميلادي ، نيكولاس تي إي. ترتفع نسبة البروتينات الخافضة للتوتر السطحي- A و -B في بلازما المرضى المصابين بفشل تنفسي حاد. Am J Respir Crit Care Med. 1997 أكتوبر ؛ 156 (4 قروش 1): 1217-29.
20. إيسنر إم دي ، بارسونز بي ، ماتاي إم إيه ، وير إل ، جرين ك ؛ شبكة متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. مستويات بروتين الفاعل بالسطح في البلازما والنتائج السريرية في المرضى الذين يعانون من إصابات الرئة الحادة. الصدر. 2003 نوفمبر ؛ 58 (11): 983-8.
21. Gattinoni L ، و Pelosi P ، و Suter PM ، و Pedoto A ، و Vercesi P ، و Lissoni A. متلازمة الضائقة التنفسية الحادة الناتجة عن أمراض الرئة وخارج الرئة. متلازمات مختلفة؟ Am J Respir Crit Care Med. 1998 يوليو ؛ 158 (1): 3-11.
22. Giuntini C. فحص التهوية / التروية والمساحة الميتة في الانسداد الرئوي: هل هي مفيدة للتشخيص؟ Q J Nucl Med. 2001 ديسمبر ؛ 45 (4): 281-6.
23. Gommers D، Eijking EP، So KL، van "t Veen A، Lachmann B. غسل القصبات الهوائية مع تعليق خافض للتوتر السطحي قبل تقطير الفاعل بالسطح يحسن فعالية العلاج بالسطح في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة التجريبية (ARDS). العناية المركزة ميد ، 1998 مايو ؛ 24 (5): 494-500.
24. Gong MN و Wei Z و Xu LL و Miller DP و Thompson BT و Christiani DC. تعدد الأشكال في جين البروتين-ب الفاعل بالسطح والجنس وخطر الإصابة الرئوية المباشرة ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة. صدر. 2004 يناير ؛ 125 (1): 203-11.
25. جوس سي إتش ، بروير آر جي ، هدسون إل دي ، روبنفيلد جي دي ؛ شبكة ARDS. حدوث إصابة الرئة الحادة في الولايات المتحدة. كريت كير ميد. 2003 يونيو ؛ 31 (6): 1607-11.
26. Gregory TJ، Steinberg KP، Spragg R، Gadek JE، Hyers TM، Longmore WJ، Moxley MA، Cai GZ، Hite RD، Smith RM، Hudson LD، Crim C، Newton P، Mitchell BR، Gold AJ. علاج الفاعل بالسطح البقري للمرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. Am J Respir Crit Care Med. 1997 أبريل ؛ 155 (4): 1309-15.
27. Groeneveld AB. علم الأدوية الوعائي لإصابات الرئة الحادة ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة. فارماكول فاسكول. 2002 نوفمبر ؛ 39 (4-5): 247-56.
28. Gunther A ، Ruppert C ، Schmidt R ، Markart P ، Grimminger F ، Walmrath D ، Seeger W. تغيير الفاعل بالسطح واستبداله في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. Res الجهاز التنفسي. 2001 ؛ 2 (6): 353-64.
29. Gunther A، Schmidt R، Harodt J، Schmehl T، Walmrath D، Ruppert C، Grimminger F، Seeger W. الإدارة التنظيرية للفاعل بالسطح الطبيعي البقري في ARDS والصدمات الإنتانية: التأثير على الخصائص الفيزيائية الحيوية والكيميائية الحيوية السطحي. Eur Respir J. 2002 مايو ؛ 19 (5): 797-804.
30. هافنر D ، Germann PG ، Hauschke D. آثار rSP-C الفاعل بالسطح على الأوكسجين والأنسجة في نموذج غسيل الفئران والرئة لإصابة الرئة الحادة. Am J Respir Crit Care Med. 1998 يوليو ؛ 158 (1): 270-8.
31. Haitsma JJ ، Lachmann RA ، Lachmann B. التهوية الوقائية للرئة في ARDS: دور الوسطاء ، اللمحة والسطح. مونالدي قوس الصدر ديس. 2003 أبريل - يونيو ؛ 59 (2): 108-18.
32. Haitsma JJ ، Lachmann U ، Lachmann B. الفاعل بالسطح الخارجي كعامل توصيل الدواء. ادف المخدرات Deliv القس. 2001 25 أبريل ؛ 47 (2-3): 197-207.
33. Haitsma JJ ، Papadakos PJ ، Lachmann B. العلاج بالسطح لإصابة الرئة الحادة / متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. العناية الحرجة بالعملات. 2004 10 (فبراير): 18-22
34. Hartog A ، Gommers D ، Haitsma JJ ، Lachmann B. تحسين ميكانيكا الرئة بواسطة الفاعل بالسطح الخارجي: تأثير التطبيق المسبق لضغط الزفير النهائي الإيجابي العالي. المجلة البريطانية للتخدير ، 2000 ، المجلد. 85 ، لا. 5 752-756
35. Haslam PL، Hughes DA، MacNaughton PD، Baker CS، Evans TW. العلاج ببدائل الفاعل بالسطح في المرحلة المتأخرة من متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين. لانسيت. 1994 23 أبريل ؛ 343 (8904): 1009-11.
36. إيتو واي ، جوفين جيه ، فيلدهويزين آر ، جوزيف إم ، بيارنسون د ، مكيج إل ، ياو إل جيه ، ماركو جيه ، لويس ج.توقيت إعطاء الفاعل بالسطح الخارجي في نموذج أرنب لإصابة الرئة الحادة. J أبل فيسيول. 1996 أبريل ؛ 80 (4): 1357-64.
37. إيتو واي ، مانويل سي ، كير سي إل ، فيلدهويزن را ، ياو إل جيه ، بيارنسون د ، ماكيج إل إيه ، بارتليت إيه جيه ، لويس جي إف. آثار استراتيجيات التهوية على فعالية العلاج السطحي الخارجي في نموذج أرنب لإصابة الرئة الحادة. Am J Respir Crit Care Med. 1998 يناير ؛ 157 (1): 149-55.
38. ايتو واي ، فيلدهويزين را ، ياو لج ، مكيج لوس انجليس ، بارتليت ايه جيه ، لويس جيه اف. تؤثر استراتيجيات التهوية على تحويل مجموع الفاعل بالسطح في إصابة الرئة الحادة. Am J Respir Crit Care Med. 1997 فبراير ؛ 155 (2): 493-9.
39. جيفري ب. أصول الإفرازات في الجهاز التنفسي السفلي. ملحق Eur J Respir Dis. 1987 ؛ 153: 34-42.
40. كير سي إل ، إيتو واي ، مانويل إس ، فيلدهويزن آر ، ياو إل جي ، مكيج إل ، لويس جي إف. آثار توزيع الفاعل بالسطح واستراتيجيات التهوية على فعالية الفاعل بالسطح الخارجي. J أبل فيسيول. 1998 ، 85 (2): 676-684.
41. كير سي إل ، فيلدهويزين آر ، لويس جي إف. آثار التذبذب عالي التردد على الفاعل بالسطح الداخلي في نموذج إصابة الرئة الحادة. أكون. J. ريسبير. كريت. كير ميد. 2001164 (2) ، يوليو: 237-242
42. Kobayashi T، Nitta K، Ganzuka M، Inui S، Grossmann G، Robertson B. تعطيل الفاعل بالسطح الخارجي بواسطة سائل الوذمة الرئوية. Res طب الأطفال. 1991 أبريل ؛ 29 (4 قروش 1): 353-6.
43. Krause MF، Hoehn T. يحدد توقيت إعطاء الفاعل بالسطح استجابته الفسيولوجية في نموذج الأرنب لغسل المجرى الهوائي. بيول نيونات. 2000 مارس ؛ 77 (3): 196-202.
44. Lekka ME ، Liokatis S ، Nathanail C ، Galani V ، Nakos G. تأثير إدارة مستحلب الدهون الوريدي في إصابة الرئة الحادة. Am J Respir Crit Care Med. 2004 1 مارس ؛ 169 (5): 638-44.
45. ليفين إيه إم ، كوراك كي ، برونو إم دي ، ستارك جي إم ، ويتسيت جا ، كورفهاجين TR. الفئران التي تعاني من نقص البروتين السطحي هي عرضة للإصابة بعدوى Pseudomonas aeruginosa. أنا J Respir Cell Mol Biol. 1998 أكتوبر ؛ 19 (4): 700-8.
46. LeVine AM ، Whitsett JA ، Gwozdz JA ، Richardson TR ، Fisher JH ، Burhans MS ، Korfhagen TR. تأثيرات مميزة لنقص البروتين السطحي A أو D أثناء العدوى البكتيرية على الرئة. ياء إمونول. 2000 1 أكتوبر ؛ 165 (7): 3934-40.
47. ليفين إيه إم ، ويتسيت جا ، هارتشورن كوالالمبور ، كراوتش EC ، كورفهاجين TR. يعزز بروتين D الفاعل بالسطح إزالة فيروس الأنفلونزا A من الرئة في الجسم الحي. ياء إمونول. 2001 15 نوفمبر ؛ 167 (10): 5868-73.
48. Lewis JF ، Brackenbury A. دور الفاعل بالسطح الخارجي في إصابة الرئة الحادة. كريت كير ميد. 2003 أبريل ؛ 31 (4 ملحق): S324-8.
49. Lewis JF و Goffin J و Yue P و McCaig LA و Bjarneson D و Veldhuizen R. تقييم طرق توصيل اثنين من مستحضرات الفاعل بالسطح الخارجية في نموذج حيواني لإصابة الرئة الحادة. J. أبل. فيسيول . 1996 80: 1156-1164
50. لويس جيه إف ، جوبي إيه. الفاعل بالسطح ومتلازمة الضائقة التنفسية عند البالغين. أنا Rev Respire ديس. 1993 يناير ؛ 147 (1): 218-33.
51. Lewis JF، McCaig L. رشها مقابل غرس الفاعل بالسطح الخارجي في نمط غير منتظم لإصابة الرئة. أنا Rev Respire ديس. 1993 نوفمبر ؛ 148 (5): 1187-93.
52. Lewis JF ، Veldhuizen R. دور الفاعل بالسطح الخارجي في علاج إصابة الرئة الحادة. المراجعة السنوية لعلم وظائف الأعضاء. 2003 ، 65 (مارس): 613-642
53. LewisJF ، و Novick RJ ، و Veldhuizen RAW. الفاعل بالسطح في إصابات الرئة وزرع الرئة. Springer-Verlag ، نيويورك. 1997 ، ص: 1–181.
54. ليم سم ، كيم إي كيه ، لي جي إس ، شيم تي إس ، لي إس دي ، كوه واي ، كيم دبليو إس ، كيم دي إس ، كيم دبليو دي. مقارنة الاستجابة لوضعية الانبطاح بين متلازمة الضائقة التنفسية الحادة خارج الرئة ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة خارج الرئة. مركز العناية المركزة. 2001 مارس ؛ 27 (3): 477-85.
55. Lin Z و Pearson C و Chinchilli V و Pietschmann SM و Luo J و Pison U و Floros J. تعدد الأشكال للجينات البشرية SP-A و SP-B و SP-D: ارتباط SP-B Thr131Ile مع ARDS. كلين جينيت. 2000 سبتمبر ؛ 58 (3): 181-91.
56. لوسي إم. إصابة الرئة الحادة ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة. كريت كير ميد. 1998 فبراير ؛ 26 (2): 369-76.
57. MacIntyre NR الأدوية المرشحة لتغيير الخصائص النشطة لسطح الرئة. العناية التنفسية 200 ؛ 45 (6): 676-683
58. Madsen J، Tornoe I، Nielsen O، Koch C، Steinhilber W، Holmskov U. تعبير وتوطين بروتين الرئة الفاعل بالسطح في الأنسجة البشرية. أنا J Respir Cell Mol Biol. 2003 نوفمبر ؛ 29 (5): 591-7.
59. مكورماك إف إكس ، ويتسيت جا. تقوم التجمعات الرئوية ، SP-A و SP-D ، بتنسيق المناعة الفطرية في الرئة. ياء كلين إنفست. 2002 مارس ؛ 109 (6): 707-12.
60. Merrill JD، Ballard R. A. الفاعل بالسطح الرئوي لاضطرابات الجهاز التنفسي الوليدية. عملة Opin Pediatr. 2003 أبريل ؛ 15 (2): 149-54.
61. Mora R، Arold S، Marzan Y، Suki B، Ingenito EP. محددات وظيفة الفاعل بالسطح في إصابة الرئة الحادة والشفاء المبكر. أنا J Physiol الرئة خلية Mol Physiol. 2000 أغسطس ؛ 279 (2): L342-9.
62. Nakos G ، Kitsiouli EI ، Lekka M. تغييرات غسيل القصبات الهوائية في الانسداد الرئوي. أكون. J. ريسبير. كريت. Care Med.، Volume 158، Number 5، November 1998، 1504-1510
63. Nakos G ، Tsangaris H ، Liokatis S ، Kitsiouli E ، Lekka ME. الالتهاب الرئوي المرتبط بجهاز التنفس الصناعي وانخماص الرئة: التقييم من خلال تحليل سائل غسل القصبات الهوائية. مركز العناية المركزة. 2003 أبريل ؛ 29 (4): 555-63.
64. Nitta K، Kobayashi T. ضعف نشاط الفاعل بالسطح والتهوية بواسطة البروتينات في سائل وذمة الرئة. ريسبير فيسيول. 1994 يناير ؛ 95 (1): 43-51.
65. Panda AK ، Nag K ، Harbottle RR ، Rodriguez Capote K ، Veldhuizen RA ، Petersen NO ، Possmayer F. تأثير إصابات الرئة الحادة على بنية ووظيفة أفلام الفاعل بالسطح الرئوي. أنا J Respir Cell Mol Biol. 2003 20 نوفمبر
66. Pelosi P، D "Onofrio D، Chiumello D، Paolo S، Chiara G، Capelozzi VL، Barbas CS، Chiaranda M، Gattinoni L. متلازمة الضائقة التنفسية الحادة الرئوية وخارج الرئة مختلفة. Eur Respir J Suppl. 2003 Aug؛ 42:48s -56 ثانية.
67. Rasaiah VP، Malloy JL، Lewis JF، Veldhuizen RA. يحمي إعطاء الفاعل بالسطح في وقت مبكر من اختلال وظائف الرئة في نموذج فأر مصاب بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة. أنا J Physiol الرئة خلية Mol Physiol. 2003 مايو ؛ 284 (5): L783-90. Epub 2003 17 يناير.
68. Richman PS ، Spragg RG ، Robertson B ، Merritt TA ، Curstedt T. متلازمة الضائقة التنفسية عند البالغين: التجارب الأولى مع استبدال الفاعل بالسطح. Eur Respir J ملحق. 1989 مارس ؛ 3: 109 ثانية - 111 ثانية.
69. روبن ب. فسيولوجيا تصفية مجرى الهواء. الرعاية التنفسية. 2002 يوليو ؛ 47 (7): 761-8.
70. Ruppert C ، Pucker C ، Markart P ، Seibold K ، Bagheri A ، Grimminger F ، Seeger W ، Gunther A. تأثير التوتر السطحي على معدل تحويل الركام السطحي الكبير إلى الصغير. بيوفيس كيم. 2003 1 مايو ؛ 104 (1): 229-38.
71. Seeger W ، Spragg RG ، Taut FJH ، هافنر D ، لويس جيه إف. يقلل العلاج باستخدام الفاعل بالسطح r-SP-C الوفيات في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة بسبب الأحداث الرئوية الأولية. آم J Respire Crit Care Med 2002 ؛ 165: A219.
72. Sood SL ، Balaraman V ، Finn KC ، Britton B ، Uyehara CF ، Easa D. العوامل الخارجية الخافضة للتوتر السطحي في نموذج خنزير صغير لمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة. Am J Respir Crit Care Med. 1996 فبراير ؛ 153 (2): 820-8.
73. Spragg RG و Lewis JF و Wurst W و Hafner D و Baughman RP و Wewers MD و Marsh JJ. علاج متلازمة الضائقة التنفسية الحادة باستخدام مادة الخافض للتوتر السطحي للبروتين C المؤتلف. Am J Respir Crit Care Med. 2003 1 يونيو ؛ 167 (11): 1562-6.
74. Spragg RG. العلاج ببدائل الفاعل بالسطح. عيادة الصدر ميد. 2000 سبتمبر ؛ 21 (3): 531-41
75. Stamme C ، Brasch F ، von Bethmann A ، Uhlig S. تأثير الفاعل بالسطح على إطلاق الوسيط الناجم عن التهوية في رئتي الماوس المعزولة. هناك بول فارماكول. 2002 ؛ 15 (5): 455-61.
76. Strayer DS ، Herting E ، Sun B ، Robertson B. يزيد الجسم المضاد لبروتين الفاعل بالسطح A من حساسية الفاعل بالسطح الرئوي للتثبيط بواسطة الفيبرينوجين في الجسم الحي. Am J Respir Crit Care Med. 1996 مارس ؛ 153 (3): 1116-22.
77. سوريش جي كيه ، سول آر إف. استخدام الفاعل بالسطح الحالي في الخدج. كلين بيريناتول. 2001 سبتمبر ؛ 28 (3): 671-94.
78. Taeusch HW ، Keough KM. تعطيل الفاعل بالسطح الرئوي وعلاج إصابات الرئة الحادة. طب الأطفال باثول مول ميد. 2001 نوفمبر - ديسمبر ؛ 20 (6): 519-36.
79. Tegtmeyer FK ، Moller J ، Zabel P. تثبيط تنشيط الخلايا الحبيبية بواسطة الفاعل بالسطح في أنثى تبلغ من العمر عامين مصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة التي يسببها المكورات السحائية. Eur Respir J. 2002 أبريل؛ 19 (4): 776-9.
80. Tsangaris I ، Lekka ME ، Kitsiouli E ، Constantopoulos S ، Nakos G. تغييرات غسل القصبات الهوائية أثناء التنفس التدريجي للمرضى دون إصابة رئوية حادة. Eur Respir J. 2003 مارس ؛ 21 (3): 495-501.
81. van Soeren MH، Diehl-Jones WL، Maykut RJ، Haddara WM. الفيزيولوجيا المرضية وآثارها على علاج متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. قضايا كلين AACN. 2000 مايو ؛ 11 (2): 179-97.
82. Vazquez de Anda GF، Lachmann RA، Gommers D، Verbrugge SJ، Haitsma J، Lachmann B. علاج إصابة الرئة الناجمة عن التهوية بالفاعل السطحي الخارجي. مركز العناية المركزة. 2001 مارس ؛ 27 (3): 559-65.
83. Veldhuizen R ، Nag K ، Orgeig S ، Possmayer F. دور الدهون في الفاعل بالسطح الرئوي. Biochim Biophys Acta. 1998 19 نوفمبر ؛ 1408 (2-3): 90-108.
84. Veldhuizen RA ، McCaig LA ، Akino T ، Lewis JF. كسور الفاعل بالسطح الرئوي في مرضى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. Am J Respir Crit Care Med. 1995 ديسمبر ؛ 152 (6 قروش 1): 1867-1871.
85. Veldhuizen RA ، ياو LJ ، لويس جيه إف. فحص المتغيرات المختلفة التي تؤثر على تحويل مجموع الفاعل بالسطح في المختبر. اكسب الرئة الدقة. 1999 مارس ؛ 25 (2): 127-41.
86. Veldhuizen RAW، Marcou J، Yao L-J، McCaig L، Ito Y، Lewis J F. تحويل مجموع الفاعل بالسطح السنخي في الأرانب العادية المصابة والتهوية. أكون. ياء فيزيول. 1996. 270: L152-L158
87. Verbrugge SJC، Bohm SH، Gommers D، Zimmerman LJI، Lachmann B. ضعف الفاعل بالسطح بعد التهوية الميكانيكية مع تغيرات كبيرة في مساحة السطح السنخي وتأثيرات ضغط الزفير النهائي الإيجابي. المجلة البريطانية للتخدير ، 1998 80 (3): 360-364
88. ويفر تي إي ، كونكرايت جي. وظيفة بروتينات الفاعل بالسطح B و C. Annu Rev Physiol. 2001 ؛ 63: 555-78.
89. Weaver TE ، Na CL ، Stahlman M. التكاثر الحيوي للأجسام الصفائحية ، العضيات المرتبطة بالجسيم الليزوزوم المشاركة في تخزين وإفراز الفاعل بالسطح الرئوي. خلية سيمين ديف بيول. 2002 أغسطس ؛ 13 (4): 263-70.
90. Weg JG، Balk RA، Tharratt RS، Jenkinson SG، Shah JB، Zaccardelli D، Horton J، Pattishall EN. السلامة والفعالية المحتملة لخافض التوتر السطحي في متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين التي يسببها تعفن الدم. جاما. 1994 9 نوفمبر ؛ 272 (18): 1433-8.
91. رايت جونيور ، دوبس إل جي. تنظيم إفراز الفاعل بالسطح الرئوي والتخليص. Annu Rev Physiol. 1991 ؛ 53: 395-414.
92. رايت جونيور. الفاعل بالسطح الرئوي: خط أمامي للدفاع الرئوي المضيف. ياء كلين إنفست. 2003 مايو ؛ 111 (10): 1453-5.
93. Wu H، Kuzmenko A، Wan S، Schaffer L، Weiss A، Fisher JH، Kim KS، McCormack FX. تمنع بروتينات الفاعل بالسطح A و D نمو البكتيريا سالبة الجرام عن طريق زيادة نفاذية الغشاء. ياء كلين إنفست. 2003 مايو ؛ 111 (10): 1589-602.
94. Zhu BL ، Ishida K ، Quan L ، Fujita MQ ، Maeda H. الكيمياء المناعية للبروتين A المرتبط بالسطح الرئوي في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. Leg Med (طوكيو). 2001 سبتمبر ؛ 3 (3): 134-40.

توجد المواد الخافضة للتوتر السطحي للرئة خارج الخلية (مجمع البطانة) وداخل الخلايا (الأجسام الصفائحية التناضحية - OBT). بناءً على توطين المواد الخافضة للتوتر السطحي ، تم تطوير 3 طرق رئيسية لعزلها:

• 1) طريقة غسيل القصبات الهوائية (دراسة سائل الغسيل) ؛
• 2) طريقة مستخلصات الرئة (باستخدام الخزعة أو المواد الجراحية) ؛
• 3) طريقة جمع وفحص الزفير (مكثفات الهواء الزفير).

لدراسة المواد الخافضة للتوتر السطحي ، يتم استخدام الطرق الفيزيائية والكيميائية الحيوية والمجهر الإلكتروني.

تعتمد الطرق الفيزيائية والكيميائية على قدرة المواد الخافضة للتوتر السطحي على تقليل ST لمحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو الماء المقطر. يمكن تحديد درجة هذا الانخفاض باستخدام طرق وأدوات مختلفة.

يمكن الحصول على معلومات مهمة حول الطبيعة الكيميائية للمواد الخافضة للتوتر السطحي باستخدام تقنيات الكيمياء الحيوية: الرحلان الكهربائي ، وكروماتوجرافيا الطبقة الرقيقة والكروماتوجرافيا الغازية السائلة. لهذا الغرض ، يتم استخدام مجموعة متنوعة من الأساليب الكيميائية النسيجية وأنواع مختلفة من الفحص المجهري على نطاق واسع: الاستقطاب ، والإنارة ، وتباين الطور ، والإلكترون.

توفر الطرق الإشعاعية معلومات قيمة عن التمثيل الغذائي وإفراز المواد الخافضة للتوتر السطحي. وهي تستند إلى إدخال النويدات المشعة 32P أو حمض البالمتيك في الجسم الذي يحتوي على النويدات المشعة التريتيوم ، والتي تشارك بنشاط في استقلاب الفوسفوليبيد.

بمساعدة الحلول المختلفة ، يتم الحصول على غسل القصبات الهوائية ، والتي تعمل كمواد أولية لدراسة المواد الخافضة للتوتر السطحي. يتم تحقيق الإزالة الأكثر اكتمالا للمواد الخافضة للتوتر السطحي من سطح القصبات الهوائية باستخدام محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر ، والذي يزيل تمسخ البروتين وتدمير أغشية الخلايا. عند استخدام الماء المقطر ، يزداد إنتاج المواد الخافضة للتوتر السطحي في المحلول بسبب التدمير التناضحي لبعض الخلايا وإطلاق المواد الخافضة للتوتر السطحي داخل الخلايا ، وبالتالي تحتوي المادة المصدر على كل من المواد الخافضة للتوتر السطحي الناضجة والمكونات الأخرى السيتوبلازمية.

تتمثل ميزة طريقة غسيل القصبات الهوائية في إمكانية الحصول على مادة في سياق الإجراءات الطبية التي تهدف إلى تعقيم الجهاز القصبي الرئوي. العيب هو أن سائل الغسيل لا يصل دائمًا إلى المنطقة التنفسية في الرئة وقد لا يحتوي على مواد خافضة للتوتر السطحي حقيقية. في الوقت نفسه ، يحتوي سائل الغسيل على نواتج إفراز للغدد القصبية ، ومنتجات تدمير الخلايا ومكونات أخرى ، بما في ذلك الفوسفوليباز التي تدمر الفاعل بالسطح. هناك ظرف مهم آخر: من الصعب أن تعزى نتائج دراسة النشاط السطحي لغسل القصبات الهوائية إلى شرائح أو فصوص معينة من الرئة.

وفقًا لـ A.V Ziserling والمؤلفين المشاركين (1978) ، يخضع PAVl لتغييرات غير مهمة للغاية في غضون يوم إلى يومين بعد الوفاة. وفقًا لـ N. V.

إن الحصول على المواد الخافضة للتوتر السطحي من خزعة أو مادة جراحية أو من قطعة من نسيج المنطقة التنفسية من رئة حيوان التجارب يجعل من الممكن تجانس المادة الأولية من أجل استخراج المواد الخافضة للتوتر السطحي من داخل وخارج الخلايا بشكل كامل.

ميزة هذه الطريقة هي الاستخراج الأكثر اكتمالا للمواد الخافضة للتوتر السطحي من المنطقة التنفسية في الرئة ، والعيب هو الحاجة إلى إزالة قطعة من الرئة عن طريق خزعة الإبرة أو أثناء العمليات الجراحية. يمكن أيضًا فحص الخزعة أو المواد الجراحية عن طريق الفحص المجهري الإلكتروني.

تعتبر طريقة الحصول على المواد الخافضة للتوتر السطحي من هواء الزفير ذات أهمية خاصة للتشخيصات السريرية والمخبرية. تعتمد الطريقة على حقيقة أن تدفق هواء الزفير يلتقط جزيئات صغيرة من السائل من سطح الأجزاء التنفسية من الرئة ، ويخرجها مع الأبخرة من الجسم. يقوم الموضوع بزفير الهواء في نظام التبريد ، حيث تتكثف الأبخرة. في غضون 10 دقائق ، تراكم 2-3 مل من مادة البداية في النظام. يشير التحليل الكيميائي الحيوي لمكثفات الزفير إلى أنه يحتوي على الدهون الفوسفورية ، ولا سيما الليسيثين ، بتركيز صغير.

يتم إجراء دراسة النشاط السطحي لمكثف هواء الزفير وفقًا لطريقة Du-Nui ، باستخدام ميزان الالتواء. في الأشخاص الأصحاء ، يكون التوتر السطحي الثابت (STST) 58-67 مليون نيوتن / م ، وفي أمراض الرئة الالتهابية ، يرتفع STST إلى 68-72 مليون نيوتن / م.

تتمثل ميزة طريقة دراسة المواد الخافضة للتوتر السطحي في مكثفات هواء الزفير في الطبيعة غير الرضحية لأخذ عينات المواد وإمكانية إجراء دراسات متعددة. العيب هو انخفاض تركيز الفسفوليبيد في المكثفات. في الواقع ، تحدد هذه الطريقة نواتج التحلل أو المكونات المكونة للمواد الخافضة للتوتر السطحي.

يتم تقييم حالة المواد الخافضة للتوتر السطحي عن طريق قياس التوتر السطحي وفقًا لطريقة Wilhelmy و Du-Nooy.

في 100٪ من مساحة الطبقة الأحادية ، يتم تسجيل PNmin ، وفي 20٪ من مساحة الطبقة الأحادية الأولية ، PNmin. تُستخدم هذه القيم لحساب IS ، الذي يميز النشاط السطحي للمواد الخافضة للتوتر السطحي. لهذه الأغراض ، استخدم الصيغة التي اقترحها J.A Clements (1957). كلما زاد IS ، زاد النشاط السطحي للخافضات السطحية للرئة.

نتيجة للبحث الذي أجراه علماء محليين وأجانب ، تم تحديد عدد من الوظائف التي يتم إجراؤها بسبب وجود المواد الخافضة للتوتر السطحي في الرئة: هذا هو الحفاظ على استقرار حجم الحويصلات الكبيرة والصغيرة ومنعها من انخماص الرئة. تحت الظروف الفسيولوجية للتنفس.

لقد ثبت أن الطبقة الأحادية والطورية تحمي أغشية الخلايا من التلامس الميكانيكي المباشر مع جزيئات الغبار والأجسام الميكروبية. من خلال تقليل التوتر السطحي للحويصلات الهوائية ، تساهم المواد الخافضة للتوتر السطحي في زيادة حجم الحويصلات الهوائية أثناء الاستنشاق ، وخلق إمكانية العمل المتزامن للحويصلات الهوائية بأحجام مختلفة ، ولعب دور منظم لتدفق الهواء بين الأداء الفعال و " يستريح "(غير مهواة) الحويصلات الهوائية ، وأكثر من ضعف القوة الانقباضية لعضلات الجهاز التنفسي اللازمة لتقويم الحويصلات الهوائية والتهوية الكاملة ، وكذلك تعطيل الأقارب التي تدخل الرئة من الدم في الأمراض الالتهابية. في حالة عدم وجود المواد الخافضة للتوتر السطحي أو انخفاض حاد في نشاطها ، يحدث انخماص الرئة.

في عملية التنفس ، حيث يتم تدمير المواد الخافضة للتوتر السطحي وإزالتها في الجهاز التنفسي ، يزداد التوتر السطحي بشكل دوري. هذا يؤدي إلى حقيقة أن الحويصلات الهوائية ذات التوتر السطحي العالي تقلل من حجمها وتغلق ، مما يؤدي إلى إيقاف تبادل الغازات. في الحويصلات الهوائية غير العاملة ، تتراكم المواد الخافضة للتوتر السطحي التي تنتجها الخلايا ، ويقل التوتر السطحي ، وتنفتح الحويصلات. وبعبارة أخرى ، فإن الدور الفسيولوجي للمواد الخافضة للتوتر السطحي يشمل تنظيم التغيير الدوري لوظائف الرئة ووحدات الراحة الوظيفية.

تلعب دهون الفاعل بالسطح دورًا مضادًا للأكسدة ، وهو أمر مهم في حماية عناصر الجدار السنخي من التأثيرات الضارة للمواد المؤكسدة والبيروكسيدات.

يمكن لجزيء الأكسجين أن يتلامس مع غشاء البلازما للظهارة السنخية ويبدأ رحلته في سوائل الجسم ، ويمر فقط من خلال مجمع البطانة (الطبقة أحادية الجزيء والطور الطور). أظهرت نتائج الدراسات التجريبية التي أجراها عدد من المؤلفين أن المواد الخافضة للتوتر السطحي تعمل كعامل ينظم نقل الأكسجين على طول تدرج التركيز. يؤدي التغيير في التركيب الكيميائي الحيوي للأغشية والمركب المبطن للحاجز الهوائي والدمي إلى تغيير في قابلية ذوبان الأكسجين فيها وظروف انتقالها الكتلي. وبالتالي ، فإن وجود طبقة أحادية من المواد الخافضة للتوتر السطحي على الحدود مع الهواء السنخي يساهم في الامتصاص النشط للأكسجين في الرئة.

تنظم الطبقة الأحادية الخافضة للتوتر السطحي معدل تبخر الماء ، مما يؤثر على تنظيم حرارة الجسم. إن وجود مصدر ثابت لإفراز المواد الخافضة للتوتر السطحي في الخلايا السنخية من النوع 2 يخلق تدفقًا ثابتًا لجزيئات الفاعل بالسطح من التجويف السنخي إلى القصيبات التنفسية والشعب الهوائية ، بسبب إزالة (تطهير) السطح السنخي. يتم نقل جزيئات الغبار والأجسام الميكروبية التي دخلت المنطقة التنفسية من الرئة ، تحت تأثير تدرج الضغط السطحي ، إلى منطقة عمل النقل المخاطي الهدبي وإزالتها من الجسم.

لا تعمل الطبقة أحادية الطبقة الخافضة للتوتر السطحي على تقليل قوة الضغط للحويصلات الهوائية فحسب ، بل تحمي أيضًا سطحها من الفقد المفرط للماء ، وتقلل من امتصاص السوائل من الشعيرات الدموية الرئوية في الفراغات الهوائية للحويصلات الهوائية ، أي تنظم نظام الماء على سطح الحويصلات الهوائية. في هذا الصدد ، تمنع المواد الخافضة للتوتر السطحي تسرب السوائل من الشعيرات الدموية إلى تجويف الحويصلات الهوائية.

قد يعاني النشاط الفسيولوجي للمادة الخافضة للتوتر السطحي من تدمير ميكانيكي للبطانة السنخية ، وتغير في معدل تركيبها بواسطة الخلايا السنخية من النوع 2 ، وانتهاك إفرازها على سطح الحويصلات الهوائية ، ورفضها عن طريق الارتشاح أو الرشح عبر الجهاز التنفسي السبيل بسبب التعطيل الكيميائي لـ PAVl على سطح الحويصلات الهوائية ، وكذلك نتيجة للتغير في معدل إزالة الفاعل بالسطح "النفايات" من الحويصلات الهوائية.

نظام الفاعل بالسطح في الرئتين حساس للغاية للعديد من العوامل ذات الطبيعة الداخلية والخارجية. تشمل العوامل الداخلية: انتهاك التمايز بين الخلايا السنخية من النوع 2 المسؤولة عن تخليق الفاعل بالسطح ، والتغيرات في ديناميكا الدم (ارتفاع ضغط الدم الرئوي) ، وضعف التعصيب والتمثيل الغذائي في الرئتين ، والعمليات الالتهابية الحادة والمزمنة للجهاز التنفسي ، والحالات المرتبطة بالجراحة. تدخلات على أعضاء الصدر والبطن. العوامل الخارجية هي التغيرات في الضغط الجزئي للأكسجين في الهواء المستنشق ، التلوث الكيميائي والغبار للهواء المستنشق ، انخفاض حرارة الجسم ، الأدوية وبعض المستحضرات الدوائية. الفاعل بالسطح حساس لدخان التبغ. عند المدخنين ، تقل الخصائص النشطة السطحية للخافض للتوتر السطحي بشكل كبير ، ونتيجة لذلك تفقد الرئة مرونتها ، وتصبح "صلبة" ومستعصية على الحل. في الأشخاص الذين يتعاطون الكحول ، يتم أيضًا تقليل النشاط السطحي للمواد الخافضة للتوتر السطحي في الرئة.

يعد انتهاك عمليات تخليق وإفراز المواد الخافضة للتوتر السطحي أو تلفها بواسطة عوامل خارجية أو داخلية واحدة من الآليات المسببة للأمراض لتطوير العديد من أمراض الجهاز التنفسي ، بما في ذلك السل الرئوي. في التجربة والعيادة ، وجد أنه مع مرض السل النشط وأمراض الرئة غير المحددة ، يكون تخليق الفاعل بالسطح مضطربًا. في حالة التسمم السل الحاد ، تقل الخصائص النشطة السطحية للفاعل بالسطح على جانب الآفة وفي الرئة المقابلة. يرتبط الانخفاض في النشاط السطحي للمادة الخافضة للتوتر السطحي بانخفاض في تخليق الدهون الفوسفورية في ظل ظروف نقص الأكسجين. ينخفض ​​مستوى الفسفوليبيدات في الرئة بشكل ملحوظ عند التعرض لدرجات حرارة منخفضة. يسبب ارتفاع الحرارة الحاد توترًا وظيفيًا للخلايا السنخية من النوع 2 (تضخمها الانتقائي والمحتوى الزائد من الدهون الفوسفورية) ويساهم في زيادة النشاط السطحي للغسالات ومستخلصات الرئة. عند الصيام لمدة 4-5 أيام ، ينخفض ​​محتوى الفاعل بالسطح في الخلايا السنخية من النوع الثاني والبطانة السطحية للحويصلات الهوائية.

يؤدي الانخفاض الكبير في النشاط السطحي للمادة الخافضة للتوتر السطحي إلى التخدير باستخدام الأثير أو بنتوباربيتال أو أكسيد النيتروز.

تصاحب أمراض الرئة الالتهابية تغيرات معينة في تركيب الفاعل بالسطح ونشاطه. لذلك ، مع الوذمة الرئوية ، انخماص الرئة ، التهاب الرئة ، الالتهاب الرئوي غير النوعي ، السل ومتلازمة الغشاء الهياليني عند الأطفال حديثي الولادة ، تقل خصائص الفاعل بالسطح النشط ، ومع انتفاخ الرئة تزداد. تم إثبات مشاركة الفاعل بالسطح السنخي في تكيف الرئة مع التأثيرات الشديدة.

من المعروف أن الفيروسات والبكتيريا سالبة الجرام لديها قدرة أكبر على تدمير الفاعل بالسطح الرئوي مقارنة بالبكتيريا إيجابية الجرام. على وجه الخصوص ، يتسبب فيروس الأنفلونزا في تدمير الخلايا السنخية من النوع 2 في الفئران ، مما يؤدي إلى انخفاض مستوى فوسفوليبيدات الرئة. وجد AI Oleinik (1978) أن الالتهاب الرئوي الحاد يترافق مع انخفاض كبير في النشاط السطحي للمستخلصات المأخوذة من الآفات.

يرتبط نهج جديد واعد لدراسة الفاعل بالسطح في أمراض الرئة الالتهابية بدراسة عمليات غسيل الشعب الهوائية التي يتم الحصول عليها أثناء تنظير القصبات. يتيح تكوين الغسالات ونشاط سطحها الحكم تقريبًا على حالة الفاعل بالسطح السنخي.

نظرًا لحقيقة أن استنشاق العوامل الدوائية المختلفة يستخدم على نطاق واسع في الممارسة السريرية ، فقد أجرينا دراسات تجريبية وسريرية لدراسة نظام الفاعل بالسطح في الرئتين.

وهكذا ، تمت دراسة تأثير الأدوية المثبطة للسل في الاستنشاق بالموجات فوق الصوتية على حالة نظام الفاعل بالسطح في الرئتين. أجريت الدراسات المجهرية الإلكترونية للرئة على 42 فأرًا بعد استنشاق لمدة شهر و 2 و 3 أشهر باستخدام الستربتومايسين والإيزونيازيد وحدهما ، وكذلك على خلفية الإدارة المشتركة للأدوية. تم تفريق محاليل Tuberculostatic باستخدام جهاز الاستنشاق بالموجات فوق الصوتية TUR USI-50.

لوحظ أنه تحت تأثير الهباء الجوي بالموجات فوق الصوتية من الستربتومايسين ، انخفض النشاط السطحي للمواد الخافضة للتوتر السطحي مباشرة بعد الجلسة الأولى (انخفاض أولي) وبحلول اليوم الخامس عشر استعاد جزئيًا.

بدءًا من الاستنشاق السادس عشر ، لوحظ انخفاض تدريجي في نشاط السطح ، والذي استمر لمدة 3 أشهر من الاستنشاق ، وبحلول اليوم التسعين ، انخفض مؤشر الثبات إلى 0.57 + 0.01. بعد 7 أيام من توقف الاستنشاق ، لوحظ زيادة في نشاط المواد الخافضة للتوتر السطحي في الرئة. كانت قيمة SI 0.72 ± 0.07 ، وبعد 14 يومًا من توقف الاستنشاق ، تعافى النشاط السطحي للمواد الخافضة للتوتر السطحي بالكامل تقريبًا ووصل SI إلى 0.95 ± 0.06.

في مجموعة الحيوانات التي تم استنشاقها باستخدام أيزونيازيد ، حدث انخفاض في النشاط السطحي للمواد الخافضة للتوتر السطحي مباشرة بعد أول استنشاق. انخفضت قيمة IS إلى 0.85 ± 0.08. كان الانخفاض في النشاط السطحي للمواد الخافضة للتوتر السطحي في هذه الحالة أقل من استخدام الستربتومايسين ، ومع ذلك ، مع استنشاق أيزونيازيد ، ظل النشاط السطحي للمواد الخافضة للتوتر السطحي ثابتًا لمدة شهرين ، وفقط بعد الاستنشاق الستين ، لوحظ انخفاض في نشاط السطح. . بحلول اليوم التسعين من الاستنشاق ، انخفض نشاط السطح ووصل SI إلى 0.76 ± 0.04. بعد توقف الاستنشاق بعد 7 أيام ، لوحظ انتعاش تدريجي للنشاط السطحي للمواد الخافضة للتوتر السطحي ، وكان SI 0.87 ± 0.06 ، وبعد 14 يومًا زادت قيمته إلى 0.99 ± 0.05.

كشفت دراسة مجهرية إلكترونية للرئتين المقطوعة أن المركب السنخي الفاعل بالسطح لم يتغير بعد شهر واحد من الاستنشاق بالموجات فوق الصوتية باستخدام الستربتومايسين. بعد شهرين ، وخاصة استنشاق لمدة 3 أشهر في بعض مناطق حمة الرئة ، تم الكشف عن وذمة طفيفة في حاجز الدم والهواء ، وفي بعض الأماكن - تدمير محلي وترشيح أغشية الفاعل بالسطح في تجويف الحويصلات الهوائية. من بين الخلايا السنخية من النوع 2 ، يتم تقليل عدد الأجسام الصفائحية التناضحية الصغيرة ، ولدى الميتوكوندريا مصفوفة مستنيرة ، ويقل عدد الخبايا فيها بشكل ملحوظ. تتوسع صهاريج الشبكة السيتوبلازمية الحبيبية وتفتقر إلى بعض الريبوسومات. تشير التغييرات في البنية التحتية في هذه الخلايا إلى تطور العمليات المدمرة فيها وانخفاض في التوليف داخل الخلايا للمواد الخافضة للتوتر السطحي.

بعد استنشاق رذاذ أيزونيازيد لمدة شهرين ، لم يتم العثور على اضطرابات كبيرة في البنية التحتية للمكونات الرئيسية للخافض للتوتر السطحي في الرئة. بعد استنشاق الدواء لمدة 3 أشهر في الحويصلات الهوائية ، تم الكشف عن اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة وعلامات الوذمة داخل الخلايا. على ما يبدو ، فإن السائل المتورم الذي يدخل الطور الخفيف يرشح أغشية الفاعل بالسطح في تجويف الحويصلات الهوائية. في الحويصلات الهوائية من النوع الثاني ، يتم تقليل عدد الأجسام الصفائحية التناضحية والميتوكوندريا ، ويتم توسيع أنابيب الصهاريج التي تفتقر إلى الريبوسومات بشكل غير متساو. يشير هذا إلى بعض الضعف في تخليق الفاعل بالسطح.

في الوقت نفسه ، في بعض الحالات ، يمكن العثور على النوع 2 من الخلايا السنخية في حمة الرئة ، ممتلئة بالكامل تقريبًا بأجسام صفائحية ناضجة وشابة. تحتوي هذه الخلايا على بنية فائقة التطور ومصفوفة حشوية داكنة ، تشبه الخلايا السنخية من النوع 2 "الداكنة" ذات الإمكانات المتزايدة. من الواضح أن مظهرها مرتبط بالحاجة إلى إفراز تعويضي للفاعل بالسطح لتلك المناطق التي ينخفض ​​فيها نشاط الخلايا السنخية من النوع 2 بسبب اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة في جدران الحويصلات الهوائية.

بعد التوقف عن الاستخدام طويل الأمد للستربتومايسين والإيزونيازيد في الاستنشاق بالموجات فوق الصوتية ، تحدث تغيرات ملحوظة في البنية التحتية الدقيقة للخلايا الحويصلية من النوع 2 بعد 14 يومًا. تتميز بتراكم كبير من الميتوكوندريا مع خبايا متطورة في سيتوبلازم الخلية. أنابيب الصهاريج على اتصال وثيق معهم. يزداد عدد الخزانات والأجسام الصفائحية التناضحية بشكل ملحوظ. تحتوي هذه الخلايا ، جنبًا إلى جنب مع الأجسام الصفائحية الناضجة ، على عدد كبير من الحبيبات الإفرازية الشابة. تشير هذه التغييرات إلى تنشيط العمليات الاصطناعية والإفرازية في الخلايا السنخية من النوع 2 ، والتي ترجع على ما يبدو إلى إنهاء التأثير السام لأدوية العلاج الكيميائي على الخلايا السنخية من النوع 2.

في عيادتنا ، قمنا بتصحيح المواد الخافضة للتوتر السطحي للرئة عن طريق إضافة مزيج من الهيدروكورتيزون (2 ملجم / كجم من وزن الجسم) والجلوكوز (1 جم / كجم من وزن الجسم) والهيبارين (5 وحدات) إلى أدوية العلاج الكيميائي المستنشقة يوميًا لمدة 5 أيام. تحت تأثير هذه الأدوية ، لوحظ زيادة في النشاط السطحي للمواد الخافضة للتوتر السطحي. يتضح ذلك من خلال انخفاض في PNST (35.6 mN / m ± 1.3 mN / m) و PNmin- (17.9 mN / m ± 0.9 mN / m) ؛ كان IP 0.86 + 0.06 (ص<0,05) при совместной ингаляции со стрептомицином и 0,96+0,04 (Р<0,05) - изониазидом.

لدراسة النشاط السطحي للمواد الخافضة للتوتر السطحي ومحتوى بعض الدهون لدى مرضى السل الرئوي في مكثف هواء الزفير ، قمنا بفحص 119 شخصًا. من نفس المجموعة من الأفراد ، تمت دراسة الفاعل بالسطح في 52 مريضًا في غسل القصبات الهوائية (سائل الغسل) وفي 53 مريضًا في مستحضرات الرئة المقطوعة (الجزء أو الفص). في 19 مريضا ، تم إجراء استئصال الرئة لمرض السل ، و 13 مريضا لمرض السل الكهفي ، و 21 مريضا في حالة مرض السل الكهفي. تم تقسيم جميع المرضى إلى مجموعتين. تتكون المجموعة الأولى من 62 شخصًا تناولوا الأدوية المضادة لمرض السل بالطريقة المعتادة وعن طريق الموجات فوق الصوتية. تألفت المجموعة الثانية (الضابطة) من 57 شخصًا عولجوا بنفس أدوية العلاج الكيميائي بالطريقة المعتادة ، ولكن دون استخدام الهباء الجوي السلي.

لقد درسنا النشاط السطحي للمواد الخافضة للتوتر السطحي في مكثف هواء الزفير وفقًا لطريقة Du Nooy باستخدام توازن الالتواء. في نفس الوقت ، تم قياس PNST. تم وضع جزء الفاعل بالسطح من سائل الغسيل ومستخلصات الرئة في كوفيت بميزان Wilhelmy-Langmuir وتم تحديد PNST و PNmax و PNmin. تم تقييم النشاط السطحي بقيمة PNmin و IS. اعتبرت حالة الفاعل بالسطح في مكثف هواء الزفير طبيعية عند PNST (62.5 مليون نيوتن / متر ± 2.08 ملي نيوتن / متر) ، سائل غسيل - عند PNmin 14-15 ملي نيوتن / م و SI 1-1.2 ، مقتطفات من الرئتين المقطوعة - عند PNmin 9-11 mN / m و IS 1 -1.5. تشير الزيادة في PNST و PNmin وانخفاض IS إلى انخفاض في النشاط السطحي للمواد الخافضة للتوتر السطحي.

للاستنشاق ، تم استخدام أيزونيازيد (6-12 مل من محلول 5٪) والستربتومايسين (0.5-1 جم). تم استخدام محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر كمذيب. تمت إضافة خليط موسع قصبي من التركيبة التالية إلى أدوية العلاج الكيميائي المستنشق: 0.5 مل من محلول 2.4٪ أمينوفيلين ، 0.5 مل من محلول 5٪ من هيدروكلوريد الإيفيدرين ، 0.2 مل من محلول 1٪ ديفينهيدرامين ، وفقًا للإشارات. من الجلوكوكورتيكويد. تم إجراء استنشاق أيزونيازيد في 32 مريضًا ، الستربتومايسين - في 30 مريضًا.

أثناء العلاج ، تم إجراء دراسة المواد الخافضة للتوتر السطحي في مكثف هواء الزفير مرة واحدة شهريًا ؛ في سائل الغسيل ، أجريت الدراسة بعد شهر واحد على 47 مريضًا ، بعد شهرين - في 34 ، بعد 3 أشهر - في 18 .

ظهر انخفاض في النشاط السطحي للمواد الخافضة للتوتر السطحي في مكثف هواء الزفير في المرضى الذين يعانون من انتشار (PNST 68 mN / m ± 1.09 mN / m) ، متسلل (PNST 66 mN / m ± 1.06 mN / m) و ليفي كهفي ( PNST 68.7 ملي نيوتن / م + 2.06 ملي نيوتن / م) السل الرئوي. عادة ، PNTS هي (60.6 + 1.82) مليون نيوتن / م. في سائل غسيل المرضى الذين يعانون من مرض السل الرئوي المنتشر ، كان PNmin (29.1 ± 1.17) mN / m ، تسلل - PNmin (24.5 + 1.26) mN / m و fibrous-cavernous - PNmin (29.6 + 2 .53) mN / m ؛ IP على التوالي 0.62 + 0.04 ؛ 0.69 + 0.06 و 0.62 + 0.09. عادة ، PNmin هو (14.2 ± 1.61) mN / m ، IS 1.02 ± 0.04. وبالتالي ، فإن درجة التسمم تؤثر بشكل كبير على النشاط السطحي للمواد الخافضة للتوتر السطحي. أثناء العلاج ، يحدث انخفاض كبير (P.<0,05) показателей ПНСТ, ПНмин и повышение ИС отмечено параллельно уменьшению симптомов интоксикации и рассасыванию инфильтратов в легких. Эти сдвиги были выражены у больных инфильтративным (ИС 0,99) и диссеминированным туберкулезом легких (ИС 0,97).

في مرضى المجموعة الثانية ، تم تحديد انخفاض في PNST و PNmin وزيادة في IS في وقت لاحق. لذلك ، إذا كان لدى مرضى المجموعة الأولى ، PNST في مكثف هواء الزفير و PNmin - في سائل الغسيل ينخفض ​​بشكل ملحوظ (P<0,05), а ИС повысился (у больных инфильтративным туберкулезом через 1 мес, диссеминированным - через 2 мес), то у обследованных 2-й группы снижение ПНСТ, ПНмин и повышение ИС констатировано через 2 мес после лечения инфильтративного туберкулеза и через 3 мес - диссеминированного. У больных туберкулемой, кавернозным и фиброзно-кавернозном туберкулезом легких также отмечено снижение ПНСТ, ПНмин и повышение ИС, но статистически они были не достоверными (Р<0,05).

للدراسة ، تم أخذ قطع من أنسجة الرئة المقطوعة من المنطقة الواقعة حول البؤرة إلى الآفة (1-1.5 سم من كبسولة السل أو جدار التجويف) ، وكذلك قطع من أنسجة الرئة غير المتغيرة من المناطق الأبعد عن الآفة ( على طول حدود الاستئصال). تم تجانس الأنسجة ، وتم تحضير المستخلصات في محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر وصبها في كفيت بميزان Wilhelmy-Langmuir. تم السماح للسائل بالوقوف لمدة 20 دقيقة لتشكيل طبقة أحادية ، وبعد ذلك تم قياس PNMax و PNMin.

أظهر تحليل البيانات أنه في مرضى كلا المجموعتين في منطقة التصلب الرئوي ، انخفضت الخصائص النشطة السطحية للمواد الخافضة للتوتر السطحي بشكل حاد. ومع ذلك ، فإن استخدام الأدوية المضادة لمرض السل وموسعات الشعب الهوائية والعوامل المسببة للأمراض في فترة ما قبل الجراحة يزيد بشكل طفيف من النشاط السطحي للمواد الخافضة للتوتر السطحي ، وإن لم يكن ذلك بشكل ملحوظ (P<0,05). При микроскопическом изучении в этих зонах обнаружены участки дистелектаза, а иногда и ателектаза, кровоизлияния. Такие низкие величины ИС свидетельствуют о резком угнетении поверхностной активности сурфактантов легких. При исследовании резецированных участков легких, удаленных от очага воспаления, установлено, что поверхностно-актив-ные свойства сурфактантов легких менее угнетены. Об этом свидетельствуют более низкие показатели ПИМин и увеличение ИС по сравнению с зоной пневмосклероза. Однако и в отдаленных от туберкулем и каверн участках легочной ткани показатели активности сурфактанта значительно ниже, чем у здоровых лиц. У тех больных, которым в предоперационный период применяли аэрозольтерапию, показатели ПНСТ. ПНмин были ниже, а ИС - выше, чем у больных, леченных без ингаляций аэрозолей. При световой микроскопии участков легких у больных с низким ПНмин и высоким ИС отмечено, что легочная ткань была нормальной, а в отдельных случаях - даже повышенной воздушности.

أظهرت التركيبة الدهنية لسائل الغسيل ومكثفات هواء الزفير في مرضى السل الرئوي ، التي تم تحديدها باستخدام الكروماتوغراف ، أن الفوسفوليبيد تم العثور عليها في كل من سائل الغسيل وفي مكثف هواء الزفير. كان حمض البالمتيك (C16: 0) 31.76٪ في سائل الغسيل و 29.84٪ في مكثف هواء الزفير ، مما يؤكد وجود المواد الخافضة للتوتر السطحي في مكثف هواء الزفير.

بناءً على دراسة المواد الخافضة للتوتر السطحي للرئة باستخدام طرق فيزيائية كيميائية وكيميائية حيوية وصرفية وطرق الفحص المجهري الإلكتروني ومقارنة النتائج التي تم الحصول عليها مع البيانات السريرية ، تم إثبات أنه في مرض السل الرئوي ، ينخفض ​​النشاط السطحي للمواد الخافضة للتوتر السطحي في الرئة بالقرب من الآفات (منطقة التهاب الرئة). ) وفي المناطق النائية التي لم تتغير في الرئة.

بعد علاج المرضى الذين يعانون من الستربتومايسين في الحاجز الدموي الهوائي في الرئة ، وكذلك في المناطق البعيدة عن الآفة ، تم الكشف عن عناصر التنظيم الهيكلي التي تعيق انتشار الغازات. يرجع مظهرها إلى زيادة عدد الكولاجين والألياف المرنة ، وترسب شوائب البروتين والدهون ، وزيادة كثافة الأغشية القاعديّة. أظهرت بعض الأقسام تقشر الخلايا الظهارية في تجويف الحويصلات الهوائية. تمت ملاحظة مناطق واسعة من الحويصلات الهوائية ، تحدها أغشية قاعدية مضغوطة وسميكة بدون بطانة طلائية ، فقط في مرضى السل الكهفي ؛ في المرضى الذين يعانون من مرض السل ، لم يتم الكشف عن مثل هذه الظواهر. اعتبر KK Zaitseva et al (1985) هذا التقشر نتيجة تآكل الجدار السنخي في ظل الظروف الخارجية القاسية. لاحظ أن هذه الظاهرة يتم التعبير عنها في مرض السل الكهفي.

نتيجة للعلاج بالإيزونيازيد ، أظهر المرضى تحسنًا في التنظيم الهيكلي للمكونات المكونة لنظام الفاعل بالسطح. في الخلايا السنخية من النوع 2 ، لاحظنا تضخمًا في المكونات الخلوية ، على وجه الخصوص ، المركب الرقائقي ، شبكة إندوبلازمية خشنة ، وهذا يشير إلى زيادة في عمليات التخليق الحيوي المميزة للتفاعلات التكيفية التعويضية. نظرًا للعدد المتزايد من التكوينات الشبيهة بالجسيمات ، يتم تنشيط وظيفة التحلل الذاتي للخلية. بدوره ، يساهم هذا في إزالة الأجسام الصفائحية المتغيرة والأجزاء المتوذمة من السيتوبلازم. في تجويف الحويصلات الهوائية ، تم العثور على تراكمات من الضامة تمتص المخلفات الخلوية وكمية زائدة من الأجسام الصفائحية.

أظهرت دراساتنا أن التنظيم الدقيق للحاجز الدموي الهوائي ونظام الفاعل بالسطح في مرضى السل الكهفي يتم الحفاظ عليه بشكل أفضل في علاج أيزونيازيد. تتوافق هذه البيانات مع نتائج تحديد النشاط السطحي للمادة الخافضة للتوتر السطحي في المناطق المقطوعة من الرئتين.

وفقًا لملاحظاتنا ، فإن دراسة حالة النشاط السطحي للمواد الخافضة للتوتر السطحي للرئة في المناطق المقطوعة من الرئتين لها أهمية إكلينيكية في تقييم مسار فترة ما بعد الجراحة في مرضى السل. مع ارتفاع مستوى PNmin وانخفاض قيمة IS ، تحدث مضاعفات ما بعد الجراحة في شكل نقص التهوية وعدم التمدد لفترات طويلة وانخماص الرئة المستمر في أجزاء الرئة المتبقية بعد الجراحة في 36 ٪ من المرضى. مع النشاط السطحي الطبيعي للخافضات السطحية للرئة ، حدثت مثل هذه المضاعفات في 11٪ من المرضى.

إن تحليل حالة النشاط السطحي للمواد الخافضة للتوتر السطحي في مكثف هواء الزفير ، وغسل السوائل وفي مستحضرات الرئة المستأصلة لمرض السل ، والبعيدة عن الآفات ، له أهمية كبيرة في تشخيص فترة ما بعد الجراحة والوقاية من المضاعفات الرئوية.

أظهرت نتائج دراسة المناطق المتناظرة في الرئة غير المصابة المعاكسة (المواد المقطعية) أن المواد الخافضة للتوتر السطحي تتميز بانخفاض كبير في نشاط السطح ، على الرغم من أنه وفقًا لبيانات الأشعة السينية ، فإن تهوية حمة الرئة في هذه المناطق تظل ضمن النطاق الطبيعي. يتراوح. تشير هذه البيانات إلى انخفاض كبير في النشاط السطحي للمواد الخافضة للتوتر السطحي في بؤرة عملية السل المحددة والتأثير المثبط العام لتسمم السل على نظام الفاعل بالسطح في الرئتين ، الأمر الذي يتطلب تدابير علاجية مناسبة تهدف إلى تنشيط تخليق الدهون الفوسفورية.

مع انخفاض في الفاعل بالسطح في المرضى في فترة ما بعد الجراحة ، وانخفاض وانخماص الرئة ، يحدث نقص التهوية في كثير من الأحيان.

ثبت أن العملية السلية في المرحلة النشطة تثبط نشاط الخلايا السنخية من النوع 2 وتثبط إنتاج الدهون الفوسفورية. وفي نفس الوقت يقلل من النشاط السطحي للمواد الخافضة للتوتر السطحي. قد يكون هذا أحد أسباب تطور انخماص الرئة المصاحب للآفات السلية وتفاقم اضطرابات ميكانيكا الجهاز التنفسي.

وبالتالي ، عند وصف أدوية العلاج الكيميائي في الاستنشاق بالموجات فوق الصوتية للمرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز التنفسي ، ينبغي أن تؤخذ في الاعتبار آثارها الجانبية على نظام الفاعل بالسطح في الرئتين. لذلك ، يجب أن يتم استنشاق رذاذ المضادات الحيوية ، ولا سيما الستربتومايسين ، بشكل مستمر لمدة لا تزيد عن شهر واحد ، وإيزونيازيد - لا يزيد عن شهرين. يجب إجراء علاج الهباء الجوي ، إذا لزم الأمر ، على المدى الطويل في دورات منفصلة ، مع أخذ استراحة لمدة 2-3 أسابيع فيما بينها من أجل خلق راحة مؤقتة للغشاء المخاطي في الجهاز التنفسي واستعادة المكونات الخلوية للجهاز التنفسي. حاجز الدم في الرئة.

تم عزل الفاعل بالسطح الرئوي ووصفه JA Clements في عام 1957. يتم تصنيع الفاعل بالسطح في الخلايا السنخية من النوع الثاني وخلايا كلارا وإفرازه في تجويف الحويصلات الهوائية عن طريق الإفراز الخلوي ، بينما يتم تحويل البنية الأصلية "الملتوية" من الناحية المكانية للفاعل بالسطح عن طريق "الانطواء" إلى المايلين الأنبوبي ويغطي السطح الداخلي للحويصلات الهوائية في واجهة الوسائط كطبقة أحادية من الدهون والبروتينات ، هواء / سائل. يبدأ تصنيع الفاعل بالسطح في الجنين البشري في 27-29 أسبوعًا من نمو الجنين. عند ولادة طفل خديج في مراحل مبكرة من الحمل ، يؤدي عدم وجود الفاعل بالسطح إلى زيادة حادة في قوى التوتر السطحي في الحويصلات الهوائية ، مما يزيد بشكل كبير من استهلاك الطاقة أثناء التنفس ويساهم في الإرهاق السريع لعضلات الجهاز التنفسي. يمكن أن يؤدي استخدام التهوية الميكانيكية في بعض الحالات إلى مزيد من التدهور في الحالة بسبب إصابة الرئة التي يسببها جهاز التنفس الصناعي ، لذا فإن استخدام الفاعل بالسطح الخارجي هو طريقة علاج مبررة من الناحية المسببة للأمراض ويمكن أن تزيد من كفاءة التهوية الميكانيكية ، فضلاً عن البقاء على قيد الحياة معدل بين الأطفال الخدج. في المرضى البالغين ، مع تطور متلازمة الضائقة التنفسية ، لا يوجد نقص كبير في إنتاج الفاعل بالسطح مثل تلفه ، مما يؤدي بشكل طبيعي إلى عدم استقرار الحويصلات الهوائية والميل إلى انخماصها. استخدام الفاعل بالسطح الخارجي ليس فعالاً في جميع المواقف بسبب التعقيد الأكبر بشكل ملحوظ للآليات المسببة للأمراض التي تشارك في تطوير متلازمة الضائقة التنفسية. يشارك الفاعل بالسطح أيضًا في نظام الدفاع المضاد للميكروبات في الرئتين نظرًا لقدرته على الارتباط بسطح الجدار الميكروبي وتسهيل عملية التعتيم والبلعمة اللاحقة لمسببات الأمراض. مع الأداء الطبيعي للتخليص المخاطي الهدبي ، يساعد الفاعل بالسطح أيضًا على إزالة الجسيمات الدقيقة الغريبة التي دخلت التجويف السنخي مع الهواء المستنشق.

تعطيل انتشار الغاز

رئيسي أسباب انخفاض سعة الانتشار الغشاء السنخي الشعري هي:

زيادة في سمك الغشاء بسبب زيادة كمية السائل على سطح الظهارة السنخية (على سبيل المثال ، بسبب المخاط أو الإفرازات في التهاب الأسناخ التحسسي أو الالتهاب الرئوي) ، وذمة الخلالي (تراكم السوائل بين الأغشية القاعدية للبطانة وظهارة) ، زيادة في سمك الخلايا البطانية الشعرية والظهارة السنخية (على سبيل المثال ، نتيجة تضخمها أو تضخمها ، تطور الساركويد).

زيادة كثافة الغشاء بسبب التكلس (على سبيل المثال ، الهياكل الخلالية) ، زيادة في لزوجة هلام الفضاء الخلالي ، زيادة في عدد الكولاجين ، الشبكية والألياف المرنة في الحاجز بين السنخ.

الانخفاض في معامل الانتشار ، الذي تعتمد قيمته على الطبيعة

الغاز ومن الوسط الذي يحدث فيه الانتشار. من الناحية العملية ، يعد الانخفاض في معامل انتشار الأكسجين مهمًا بسبب التغيرات في خصائص أنسجة الرئة. في الوقت نفسه ، فإن انتقال ثاني أكسيد الكربون من الدم إلى الحويصلات الهوائية ، كقاعدة عامة ، لا يتغير ، لأن معامل انتشاره مرتفع جدًا (20-25 مرة أعلى من الأكسجين).

تقليل مساحة الانتشار. يحدث عند التنفس

سطح الرئتين.

تقليل الاختلاف بين الضغط الجزئي للغازات في الهواء السنخي

وتوترها في دم الشعيرات الدموية الرئوية. يحدث هذا الموقف مع جميع اضطرابات تهوية الرئتين.

تقليل زمن ملامسة الدم للهواء السنخي. انتشار

ينكسر الأكسجين إذا أصبح وقت التلامس أقل من 0.3 ثانية.

طبقة رقيقة من السائليغطي السطح الحويصلات الرئوية. الحدود الانتقالية بين الهواء والسائل لها التوتر السطحي، والتي تتكون من قوى بين الجزيئات والتي ستقلل من مساحة السطح التي تغطيها الجزيئات. ومع ذلك ، فإن الملايين من الحويصلات الرئوية ، المغطاة بطبقة جزيئية أحادية من السوائل ، لا تنهار ، لأن هذا السائل يحتوي على مواد تسمى مجتمعة التوتر السطحي(عامل السطح النشط). تمتلك العوامل النشطة السطحية خاصية تقليل التوتر السطحي لطبقة السوائل في الحويصلات الهوائية في الرئتين عند السطح البيني بين الهواء والسائل ، مما يجعل الرئتين قابلة للتمدد بسهولة.

الظهارة السنخيةيتكون من متصل بإحكام الحويصلات الهوائية (الخلايا الرئوية) النوعان الأول والثاني ومغطاة بطبقة أحادية الجزيء التوتر السطحي، تتكون من الدهون الفسفورية والبروتينات والسكريات (الجلسروفوسفوليبيدات 80٪ ، الجلسرين 10٪ ، البروتينات 10٪). يتم توليف الفاعل بالسطح بواسطة الخلايا السنخية من النوع الثاني من مكونات بلازما الدم. المكون الرئيسي التوتر السطحيهو ديبالميتويل فوسفاتيديل كولين (أكثر من 50٪ من فوسفوليبيدات الفاعل بالسطح) ، والذي يتم امتصاصه عند حدود المرحلة الهوائية السائلة بمساعدة بروتينات الفاعل بالسطح SP-B و SP-C. تقلل هذه البروتينات وشحوم الجليسيروفوسفوليبيد من التوتر السطحي لطبقة السوائل في ملايين الحويصلات الهوائية وتوفر أنسجة الرئة بخاصية تمدد عالية. يختلف التوتر السطحي للطبقة السائلة التي تغطي الحويصلات الهوائية بالتناسب المباشر مع نصف قطرها (الشكل 10.7). في الرئتين ، يقوم الفاعل بالسطح بتغيير درجة التوتر السطحي للطبقة السطحية للسائل في الحويصلات الهوائية مع تغير في منطقتها. هذا يرجع إلى حقيقة أنه أثناء حركات الجهاز التنفسي ، تظل كمية الفاعل بالسطح في الحويصلات الهوائية ثابتة. لذلك ، عندما يتم شد الحويصلات الهوائية أثناء الشهيق ، الطبقة التوتر السطحييصبح أرق ، مما يؤدي إلى انخفاض تأثيره على التوتر السطحي في الحويصلات الهوائية. مع انخفاض حجم الحويصلات الهوائية أثناء الزفير ، تبدأ جزيئات الفاعل بالسطح في الالتصاق بشكل وثيق ببعضها البعض ، ومن خلال زيادة ضغط السطح ، تقلل من التوتر السطحي عند حدود المرحلة الهوائية والسائلة. هذا يمنع انهيار (انهيار) الحويصلات الهوائية أثناء انتهاء الصلاحية ، بغض النظر عن عمقها. يؤثر الفاعل بالسطح الرئوي على التوتر السطحي لطبقة السوائل في الحويصلات الهوائية ، وهذا يتوقف ليس فقط على مساحتها ، ولكن أيضًا على الاتجاه الذي تتغير فيه مساحة طبقة السوائل السطحية في الحويصلات الهوائية. يسمى هذا التأثير السطحي التخلفية(الشكل 10.8).

المعنى الفسيولوجي للتأثير على النحو التالي. عند الاستنشاق ، حيث يزداد حجم الرئة تحت تأثير التوتر السطحييزيد توتر الطبقة السطحية للسائل في الحويصلات الهوائية ، مما يمنع شد أنسجة الرئةويحد من عمق الإلهام. على العكس من ذلك ، أثناء الزفير ، يقل التوتر السطحي للسائل في الحويصلات الهوائية تحت تأثير الفاعل بالسطح ، لكنه لا يختفي تمامًا. لذلك ، حتى مع أعمق زفير في الرئتين ، لا يوجد هبوط ، أي انهيار الحويصلات الهوائية.

في تكوين الفاعل بالسطحهناك بروتينات مثل SP-A و SP-D ، بفضلها التوتر السطحيالمشاركة في الاستجابات المناعية المحلية ، والتوسط البلعمة، نظرًا لوجود مستقبلات SP-A على أغشية الخلايا السنخية من النوع الثاني والضامة. يتجلى نشاط جراثيم الفاعل بالسطح في حقيقة أن هذه المادة تطهر البكتيريا ، والتي يتم بعد ذلك بلعمةها بسهولة أكبر بواسطة الضامة السنخية. بجانب، التوتر السطحيينشط الضامة ويؤثر على معدل هجرتها إلى الحويصلات الهوائية من الحاجز بين السنخ. يؤدي الفاعل بالسطح دورًا وقائيًا في الرئتين ، ويمنع الاتصال المباشر للظهارة السنخية بجزيئات الغبار ، والمواد المعدية التي تصل إلى الحويصلات الهوائية مع استنشاق الهواء. يكون الفاعل بالسطح قادرًا على تغليف الجزيئات الغريبة ، والتي يتم نقلها بعد ذلك من المنطقة التنفسية في الرئة إلى الشعب الهوائية الكبيرة وإزالتها بالمخاط. أخيرًا ، يقلل الفاعل بالسطح من التوتر السطحي في الحويصلات الهوائية ليقترب من القيم الصفرية ، وبالتالي يسمح للرئتين بالتمدد أثناء التنفس الأول لحديثي الولادة.