بعد أي أمراض يوجد جسم. الجلطات الدموية في الشريان الرئوي (الهاتف): الأعراض والعلاج والرعاية الطارئة والتشخيص والأسباب والعلامات

26594 0

علاج PE صعب. يحدث المرض بشكل غير متوقع ، ويتطور بسرعة ، ونتيجة لذلك يكون لدى الطبيب حد أدنى من الوقت لتحديد تكتيكات وطريقة علاج المريض. أولاً ، لا يمكن أن يكون هناك نظم علاج معيارية لـ PE. يتم تحديد اختيار الطريقة من خلال توطين الصمة ، ودرجة ضعف التروية الرئوي ، وطبيعة وشدة اضطرابات الدورة الدموية في الدورة الدموية الجهازية والرئوية. ثانيًا ، لا يمكن أن يقتصر علاج PE على إزالة الصمة في الشريان الرئوي. لا ينبغي إغفال مصدر الانصمام.

الرعاية العاجلة

يمكن تقسيم تدابير الرعاية الطارئة لـ PE إلى ثلاث مجموعات:

1) الحفاظ على حياة المريض في الدقائق الأولى من PE ؛

2) القضاء على ردود الفعل القاتلة.

3) القضاء على الصمة.

يتم تنفيذ دعم الحياة في حالات الوفاة السريرية للمرضى بشكل أساسي عن طريق الإنعاش. تشمل التدابير ذات الأولوية مكافحة الانهيار بمساعدة الأمينات الضاغطة ، وتصحيح حالة القاعدة الحمضية ، والعلاج الفعال بالأكسجين. في الوقت نفسه ، من الضروري بدء العلاج التخثر باستخدام مستحضرات الستربتوكيناز الأصلية (الستربتوديكس ، الستربتاز ، الأفيليزين ، السيلاز ، إلخ).

الصمة الموجودة في الشريان تسبب ردود فعل انعكاسية ، بسببها تحدث اضطرابات الدورة الدموية الشديدة مع الانسداد الرئوي غير الضخم. للقضاء على متلازمة الألم ، يتم إعطاء 4-5 مل من محلول 50 ٪ من أنالجين و 2 مل من دروبيريدول أو سيدوكسين عن طريق الوريد. يتم استخدام الأدوية عند الضرورة. مع متلازمة الألم الشديد ، يبدأ التسكين بإدخال الأدوية مع دروبيريدول أو سيدوكسين. بالإضافة إلى التأثير المسكن ، يتم قمع الشعور بالخوف من الموت ، ويتم تقليل الطلب على الأكسجين في عضلة القلب وعدم الاستقرار الكهربائي للقلب ، ويتم تحسين الخصائص الانسيابية للدم ودوران الأوعية الدقيقة. من أجل تقليل تشنج الشرايين والتشنج القصبي ، يتم استخدام eufillin ، papaverine ، no-shpa ، بريدنيزولون في الجرعات المعتادة. يتم التخلص من الصمة (أساس العلاج الممرض) عن طريق العلاج التخثر ، والذي يبدأ فور تشخيص الإصابة بالـ PE. لا تشكل الموانع النسبية للعلاج حال التخثر ، الموجودة لدى العديد من المرضى ، عقبة أمام استخدامه. الاحتمال الكبير للوفاة يبرر خطر العلاج.

في حالة عدم وجود أدوية التخثر ، يشار إلى إعطاء الهيبارين عن طريق الوريد المستمر بجرعة 1000 وحدة في الساعة. ستكون الجرعة اليومية 24000 وحدة دولية. مع طريقة الإدارة هذه ، تحدث انتكاسات PE بشكل أقل تكرارًا ، ويتم منع تجلط الدم بشكل أكثر موثوقية.

عند توضيح تشخيص الانسداد الرئوي ، يتم اختيار درجة انسداد تدفق الدم الرئوي ، وتوطين الصمة ، وطريقة علاج تحفظية أو جراحية.

معاملة متحفظة

العلاج المحافظ للانسداد الرئوي هو العلاج الرئيسي حاليًا ويتضمن الإجراءات التالية:

1. ضمان تجلط الدم ووقف المزيد من التخثر.

2. الحد من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي.

3. التعويض عن قصور القلب الرئوي والأيمن.

4. القضاء على انخفاض ضغط الدم الشرياني واخراج المريض من الانهيار.

5. علاج الاحتشاء الرئوي ومضاعفاته.

يمكن تمثيل مخطط العلاج المحافظ للانسداد الرئوي بالشكل الأكثر شيوعًا على النحو التالي:

1. راحة كاملة للمريض ، وضعية الاستلقاء للمريض مع رفع طرف الرأس في حالة عدم الانهيار.

2. مع وجود ألم في الصدر وسعال قوي ، وإدخال المسكنات ومضادات التشنج.

3. استنشاق الأكسجين.

4. في حالة الانهيار ، يتم تنفيذ مجموعة كاملة من التدابير العلاجية لقصور الأوعية الدموية الحاد.

5. مع ضعف القلب ، يتم وصف الجليكوسيدات (ستروفانثين ، كورجليكون).

6. مضادات الهيستامين: ديفينهيدرامين ، بيبولفين ، سوبراستين ، إلخ.

7. العلاج حال التخثر ومضادات التخثر. المبدأ النشط للأدوية الحالة للتخثر (الستربتاز ، أفيليزين ، الستربتوديكاس) هو منتج استقلابي للمكورات العقدية الانحلالية - الستربتوكيناز ، والتي ، من خلال تنشيط البلازمينوجين ، تشكل معقدًا معها يعزز ظهور البلازمين ، الذي يذوب الفيبرين مباشرة في الجلطة. يتم إدخال الأدوية الحالة للخثرة ، كقاعدة عامة ، في أحد الأوردة الطرفية في الأطراف العلوية أو في الوريد تحت الترقوة. ولكن في حالة الانصمام الخثاري الهائل والمتحكم ، فإن أفضل طريقة هي إدخالها مباشرة في منطقة الجلطة التي تسد الشريان الرئوي ، والتي يتم تحقيقها عن طريق فحص الشريان الرئوي وإدخال القسطرة تحت سيطرة جهاز الأشعة السينية إلى الجلطة. يؤدي إدخال الأدوية الحالة للخثرة مباشرة إلى الشريان الرئوي إلى إنشاء تركيزها الأمثل بسرعة في منطقة الانصمام الخثاري. بالإضافة إلى ذلك ، أثناء الفحص ، يتم إجراء محاولة في نفس الوقت لتفتيت الجلطات الدموية أو نفقها من أجل استعادة تدفق الدم الرئوي في أسرع وقت ممكن. قبل إدخال الستربتاز ، يتم تحديد معلمات الدم التالية كبيانات أولية: الفيبرينوجين ، والبلازمينوجين ، والبروثرومبين ، ووقت الثرومبين ، ووقت تخثر الدم ، ومدة النزيف. تسلسل تعاطي الدواء:

1. 5000 وحدة دولية من الهيبارين و 120 ملغ من بريدنيزولون يتم حقنها في الوريد.

2. يتم حقن 250.000 وحدة من الستربتاز (جرعة تجريبية) مخففة في 150 مل من المحلول الملحي عن طريق الوريد لمدة 30 دقيقة ، وبعد ذلك يتم فحص معايير الدم المذكورة أعلاه مرة أخرى.

3. في حالة عدم وجود رد فعل تحسسي ، مما يدل على التحمل الجيد للدواء ، وتغير معتدل في معايير التحكم ، يبدأ إعطاء جرعة علاجية من الستربتاز بمعدل 75000-100000 وحدة / ساعة ، الهيبارين 1000 وحدة / ساعة ، نيتروجليسرين 30 ميكروغرام / دقيقة. التركيب التقريبي لمحلول التسريب:

يتم إعطاء المحلول عن طريق الوريد بمعدل 20 مل / ساعة.

4. أثناء إعطاء الستربتاز ، يتم حقن 120 ملغ من بريدنيزولون في الوريد كل 6 ساعات. يتم تحديد مدة إعطاء الستربتاز (24-96 ساعة) بشكل فردي.

تتم مراقبة معلمات الدم المدرجة كل أربع ساعات. أثناء العلاج ، لا يُسمح بتقليل الفيبرينوجين إلى أقل من 0.5 جم / لتر ، ومؤشر البروثرومبين أقل من 35-4-0 ٪ ، والتغيرات في وقت الثرومبين أعلى من ستة أضعاف مقارنة بالأصل ، والتغيرات في وقت التجلط ومدة النزيف فوق زيادة بمقدار ثلاثة أضعاف مقارنة بالبيانات الأصلية. يتم إجراء تعداد الدم الكامل يوميًا أو وفقًا للإشارات ، يتم تحديد الصفائح الدموية كل 48 ساعة وفي غضون خمسة أيام بعد بدء العلاج التخثر ، تحليل البول العام - يوميًا ، تخطيط القلب - يوميًا ، التصوير الومضاني لتروية الرئة - وفقًا للإشارات. تتراوح الجرعة العلاجية من الستربتاز من 125.000 إلى 3.000.000 وحدة أو أكثر.

يتضمن العلاج باستخدام streptodecase إعطاء جرعة علاجية متزامنة من الدواء ، والتي تبلغ 300000 وحدة دولية من الدواء. يتم التحكم في نفس مؤشرات نظام التخثر كما هو الحال في العلاج بالستربتاز.

في نهاية العلاج بمضادات التخثر ، يتم نقل المريض إلى العلاج بجرعات صيانة من الهيبارين عند 25000-45000 وحدة دولية في اليوم عن طريق الوريد أو تحت الجلد لمدة 3-5 أيام تحت سيطرة وقت التخثر ومدة النزيف.

في اليوم الأخير من إعطاء الهيبارين ، يتم وصف مضادات التخثر غير المباشرة (pelentan ، warfarin) ، ويتم تحديد الجرعة اليومية منها بحيث يتم الاحتفاظ بمؤشر البروثرومبين في حدود (40-60٪) ، والنسبة الطبيعية الدولية (MHO) هي 2.5. يمكن أن يستمر العلاج بمضادات التخثر غير المباشرة ، إذا لزم الأمر ، لفترة طويلة (تصل إلى ثلاثة إلى ستة أشهر أو أكثر).

موانع الاستعمال المطلقة للعلاج حال التخثر:

1. وعي مضطرب.

2. التكوينات داخل الجمجمة والعمود الفقري ، تمدد الأوعية الدموية الشرياني الوريدي.

3. أشكال شديدة من ارتفاع ضغط الدم الشرياني مع أعراض الحوادث الوعائية الدماغية.

4. نزيف من أي موضع ، باستثناء نفث الدم بسبب احتشاء رئوي.

5. الحمل.

6. وجود مصادر محتملة للنزيف (قرحة في المعدة أو الأمعاء ، تدخلات جراحية في غضون 5 إلى 7 أيام ، حالة ما بعد تصوير الأبهر).

7. الالتهابات الحديثة بالمكورات العقدية (الروماتيزم الحاد ، التهاب كبيبات الكلى الحاد ، تعفن الدم ، التهاب الشغاف لفترات طويلة).

8. إصابات الدماغ الرضحية الأخيرة.

9. السكتة الدماغية النزفية السابقة.

10. اضطرابات نظام تخثر الدم المعروفة.

11. صداع غير مبرر أو تشوش الرؤية في الأسابيع الستة الماضية.

12. العمليات القحفية الدماغية أو العمود الفقري خلال الشهرين الماضيين.

13. التهاب البنكرياس الحاد.

14. السل النشط.

15. الاشتباه في تشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري.

16. الأمراض المعدية الحادة وقت الدخول.

الموانع النسبية للعلاج حال التخثر:

1. تفاقم القرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر.

2. تاريخ السكتات الدماغية الإقفارية أو الصمة.

3. استقبال مضادات التخثر غير المباشرة وقت الإدخال.

4. إصابات خطيرة أو تدخلات جراحية منذ أكثر من أسبوعين ولكن ليس أكثر من شهرين.

5. ارتفاع ضغط الدم الشرياني المزمن غير المنضبط (ضغط الدم الانبساطي أكثر من 100 ملم زئبق).

6. القصور الكلوي أو الكبدي الحاد.

7. قسطرة الوريد تحت الترقوة أو الوريد الوداجي الداخلي.

8. الخثرة داخل القلب أو النباتات الصمامية.

في المؤشرات الحيوية ، يجب على المرء أن يختار بين مخاطر المرض وخطر العلاج.

المضاعفات الأكثر شيوعًا في استخدام الأدوية الحالة للتخثر ومضادات التخثر هي النزيف وردود الفعل التحسسية. يتم تقليل الوقاية منها إلى التنفيذ الدقيق لقواعد استخدام هذه الأدوية. إذا كانت هناك علامات نزيف مرتبطة باستخدام مضادات التخثر ، يتم إعطاء ما يلي عن طريق الوريد:

• حمض إبسيلون أمينوكابرويك - 150-200 مل من محلول 50 ٪ ؛
• الفيبرينوجين - 1-2 جم لكل 200 مل من محلول ملحي ؛
• كلوريد الكالسيوم - 10 مل من محلول 10٪ ؛
• بلازما طازجة مجمدة. تدار عضليا:
• الهيموفوبين - 5-10 مل ؛
• فيكاسول - 2-4 مل من محلول 1٪.

إذا لزم الأمر ، يشار إلى نقل الدم الطازج. في حالة حدوث رد فعل تحسسي ، تدار بريدنيزولون ، بروميدول ، ديميدرول. الترياق الهيبارين هو كبريتات البروتامين ، والتي تدار بكمية من 5-10 مل من محلول 10٪.

من بين أدوية الجيل الأخير ، من الضروري ملاحظة مجموعة من منشطات البلازمينوجين في الأنسجة (alteplase ، actilyse ، retavase) ، والتي يتم تنشيطها عن طريق الارتباط بالفيبرين وتعزيز انتقال البلازمينوجين إلى البلازمين. عند استخدام هذه الأدوية ، يزيد انحلال الفبرين فقط في الجلطة. يتم إعطاء Alteplase بجرعة 100 مجم وفقًا للمخطط: جرعة 10 مجم خلال 1-2 دقيقة ، ثم خلال الساعة الأولى - 50 مجم ، في الساعتين التاليتين - 40 مجم المتبقية. Retavase ، الذي تم استخدامه في الممارسة السريرية منذ أواخر التسعينيات ، له تأثير تحليلي أكثر وضوحًا. يتم تحقيق أقصى تأثير حللي باستخدامه خلال أول 30 دقيقة بعد الإعطاء (10 وحدة دولية + 10 وحدة دولية عن طريق الوريد). تواتر النزيف عند استخدام منشطات البلازمينوجين النسيجية أقل بكثير من استخدام مضادات التخثر.

لا يمكن إجراء العلاج المحافظ إلا عندما يحتفظ المريض بالقدرة على توفير دورة دموية مستقرة نسبيًا لعدة ساعات أو أيام (انسداد تحت الجلد أو انسداد الفروع الصغيرة). مع انسداد الجذع والفروع الكبيرة للشريان الرئوي ، تكون فعالية العلاج المحافظ 20-25٪ فقط. في هذه الحالات ، تكون الطريقة المفضلة هي العلاج الجراحي - استئصال الصمة الوريدية من الشريان الرئوي.

جراحة

تم إجراء أول عملية جراحية ناجحة للانسداد الرئوي من قبل طالب F. في عام 1959 ، اقترح K. Vossschulte و N. Stiller إجراء هذه العملية في ظل ظروف الانسداد المؤقت للوريد الأجوف عن طريق الوصول عبر القص. وفرت هذه التقنية وصولاً مجانيًا واسعًا ونهجًا سريعًا للقلب والقضاء على التوسعات الخطيرة للبطين الأيمن. أدى البحث عن طرق أكثر أمانًا لاستئصال الصمة إلى استخدام انخفاض حرارة الجسم العام (P. Allison et al. ، 1960) ، ثم المجازة القلبية الرئوية (E. Sharp ، 1961 ؛ D. Cooley et al. ، 1961). لم يكتسب انخفاض حرارة الجسم العام شعبية بسبب ضيق الوقت ، لكن استخدام المجازة القلبية الرئوية فتح آفاقًا جديدة في علاج هذا المرض.

في بلدنا ، تم تطوير تقنية استئصال الصمة تحت ظروف انسداد الوريد الأجوف وتطبيقها بنجاح من قبل BC. Saveliev et al. (1979). يعتقد المؤلفون أن استئصال الصمة الرئوية يستطب لأولئك المعرضين لخطر الوفاة من الفشل القلبي الرئوي الحاد أو الإصابة بارتفاع ضغط الدم الوخيم التالي للانسداد في الدورة الرئوية.

حاليًا ، الطرق المثلى لاستئصال الانسداد الرئوي الضخم هي:

1 العملية في ظل ظروف الانسداد المؤقت للوريد الأجوف.

2. استئصال الصمة من خلال الفرع الرئيسي للشريان الرئوي.

3. التدخل الجراحي تحت المجازة القلبية الرئوية.

يشار إلى استخدام التقنية الأولى للانسداد الهائل في الجذع أو فرعي الشريان الرئوي. في حالة الآفة السائدة من جانب واحد ، يكون استئصال الصمة من خلال الفرع المقابل للشريان الرئوي أكثر ما يبرره. المؤشر الرئيسي للجراحة تحت المجازة القلبية الرئوية للانسداد الرئوي الهائل هو الانسداد القاصي المنتشر في قاع الأوعية الدموية في الرئتين.

قبل الميلاد Saveliev et al. (1979 و 1990) يخصصان المؤشرات المطلقة والنسبية لاستئصال الصمة الوريدية. المؤشرات المطلقة هي:

• الجلطات الدموية في الجذع والفروع الرئيسية للشريان الرئوي.
• الانصمام الخثاري للفروع الرئيسية للشريان الرئوي مع انخفاض ضغط الدم المستمر (مع الضغط في الشريان الرئوي أقل من 50 مم زئبق. مادة)

المؤشرات النسبية هي الجلطات الدموية في الفروع الرئيسية للشريان الرئوي مع ديناميكا الدم المستقرة وارتفاع ضغط الدم الشديد في الشريان الرئوي والقلب الأيمن.

يعتبرون موانع لاستئصال الصمة:

• الأمراض المصاحبة الشديدة مع سوء التشخيص ، مثل السرطان ؛
• أمراض الجهاز القلبي الوعائي ، حيث يكون نجاح العملية مشكوكًا فيه ، وخطرها غير مبرر.

أظهر تحليل بأثر رجعي لإمكانيات استئصال الصمة في المرضى الذين ماتوا من انسداد هائل أن النجاح لا يمكن توقعه إلا في 10-11٪ من الحالات ، وحتى مع استئصال الصمة بنجاح ، لا يتم استبعاد احتمال حدوث انسداد متكرر. لذلك ، يجب أن يكون الاتجاه الرئيسي في حل المشكلة هو الوقاية. PE ليست حالة قاتلة. تتيح الأساليب الحديثة لتشخيص الخثار الوريدي التنبؤ بخطر الإصابة بالجلطات الدموية والوقاية منها.

طريقة انسداد الشريان الرئوي الدوار من داخل الأوعية (ERDA) التي اقترحها T. Schmitz-Rode، U. Janssens، N.N. شيلد وآخرون. (1998) وتم استخدامه في عدد كبير نسبيًا من المرضى بواسطة B.Yu. بوبروف (2004). يشار إلى إزالة الانسداد الدوراني للأوعية الدموية من الفروع الرئيسية والفصية للشريان الرئوي للمرضى الذين يعانون من الجلطات الدموية الهائلة ، خاصة في شكله الانسدادي. يتم إجراء ERDLA أثناء تصوير الأوعية الدموية باستخدام جهاز خاص تم تطويره بواسطة T. Schmitz-Rode (1998). يكمن مبدأ الطريقة في التدمير الميكانيكي للانصمام الخثاري الهائل في الشرايين الرئوية. يمكن أن تكون طريقة مستقلة لعلاج موانع الاستعمال أو عدم فعالية العلاج الحالة للخثرة أو تسبق تجلط الدم ، مما يزيد بشكل كبير من فعاليتها ، ويقلل من مدتها ، ويقلل من جرعة الأدوية الحالة للخثرة ويقلل من عدد المضاعفات. هو بطلان ERDLA في وجود الصمة الفارس في الجذع الرئوي بسبب خطر انسداد الفروع الرئيسية للشريان الرئوي بسبب هجرة الشظايا ، وكذلك في المرضى الذين يعانون من الانسداد والشكل المحيطي من انسداد فروع الشريان الرئوي.

الوقاية من الانسداد الرئوي

يجب إجراء الوقاية من الانسداد الرئوي في اتجاهين:

1) منع حدوث تجلط وريدي محيطي في فترة ما بعد الجراحة ؛

2) مع الخثار الوريدي المتشكل بالفعل ، من الضروري إجراء العلاج لمنع انفصال الكتل الخثارية وإلقاءها في الشريان الرئوي.

لمنع تجلط الأوردة بعد العملية الجراحية في الأطراف السفلية والحوض ، يتم استخدام نوعين من التدابير الوقائية: الوقاية غير المحددة والمحددة. تشمل الوقاية غير النوعية مكافحة الخمول البدني في السرير وتحسين الدورة الدموية الوريدية في نظام الوريد الأجوف السفلي. تتضمن الوقاية الخاصة من الخثار الوريدي المحيطي استخدام العوامل المضادة للصفيحات ومضادات التخثر. يشار إلى العلاج الوقائي المحدد لمرضى الثرومبوبرون ، غير محدد - للجميع دون استثناء. تم وصف الوقاية من الخثار الوريدي ومضاعفات الانصمام الخثاري بالتفصيل في المحاضرة القادمة.

مع الخثار الوريدي المتشكل بالفعل ، يتم استخدام الطرق الجراحية للوقاية من الانصمام: استئصال الخثرة من الجزء الحرقفي الأجوف ، وثني الوريد الأجوف السفلي ، وربط الأوردة الرئيسية ، وزرع مرشح الأجوف. الإجراء الوقائي الأكثر فاعلية ، والذي تم استخدامه على نطاق واسع في الممارسة السريرية على مدى العقود الثلاثة الماضية ، هو زرع مرشح أجوف. الأكثر انتشارًا هو المرشح المظلي الذي اقترحه K.Mobin-Uddin في عام 1967. على مدار سنوات استخدام المرشح ، تم اقتراح تعديلات مختلفة لهذا الأخير: الساعة الرملية ، ومرشح Simon nitinol ، وعش الطائر ، وفلتر Greenfield الفولاذي. كل من المرشحات لها مزاياها وعيوبها ، لكن لا يوجد أي منها يلبي تمامًا جميع المتطلبات الخاصة بها ، مما يحدد الحاجة إلى مزيد من البحث. تتمثل ميزة مرشح الساعة الرملية ، الذي تم استخدامه في الممارسة السريرية منذ عام 1994 ، في نشاطه الانصمامي العالي وقدرته المنخفضة على ثقب الوريد الأجوف السفلي. المؤشرات الرئيسية لزرع مرشح الكافا:

• الجلطات الدموية الصمية (العائمة) في الوريد الأجوف السفلي ، والأوردة الحرقفية والفخذية ، والانصمام الرئوي المعقد أو غير المعقد ؛
• الجلطات الدموية الضخمة في الشريان الرئوي.
• تكرار PE ، لم يتم تحديد مصدرها.

في كثير من الحالات ، يكون غرس مرشحات الكهوف أفضل من التدخلات الجراحية على الأوردة:

• في المرضى المسنين والشيخوخة المصابين بأمراض مصاحبة وخيمة وخطورة عالية للجراحة ؛
• في المرضى الذين خضعوا مؤخرًا لعملية جراحية في أعضاء التجويف البطني والحوض الصغير والفضاء خلف الصفاق ؛
• مع تكرار تجلط الدم بعد استئصال الخثرة من القطع الحرقفي و الحرقفي الفخذي ؛
• في المرضى الذين يعانون من عمليات قيحية في تجويف البطن وفي الفضاء خلف الصفاق.
• مع السمنة الواضحة.
• أثناء الحمل لأكثر من 3 أشهر ؛
• مع تجلط الدم القديم غير الانسدادي للقطاعات الحرقفية و الحرقفية الفخذية ، معقدًا بواسطة PE ؛
• في ظل وجود تعقيدات من مرشح cava المثبت مسبقًا (التثبيت الضعيف ، خطر الترحيل ، اختيار الحجم الخاطئ).

أخطر مضاعفات تركيب مرشحات الأجوف هو تجلط الوريد الأجوف السفلي مع تطور القصور الوريدي المزمن في الأطراف السفلية ، والذي لوحظ ، وفقًا لمؤلفين مختلفين ، في 10-15٪ من الحالات. ومع ذلك ، يعد هذا ثمنًا صغيرًا يجب دفعه مقابل مخاطر PE المحتملة. يمكن أن يتسبب مرشح الأجوف نفسه في حدوث تجلط في الوريد الأجوف السفلي (IVC) في انتهاك لخصائص تخثر الدم. قد يكون حدوث تجلط الدم في وقت متأخر بعد زرع الفلتر (بعد 3 أشهر) ناتجًا عن كل من التقاط الصمات والتأثير التجلطي للفلتر على جدار الأوعية الدموية وتدفق الدم. لذلك ، في الوقت الحاضر ، في عدد من الحالات ، من المتصور تثبيت مرشح كافا مؤقت. يُنصح بزرع مرشح الوريد الأجوف الدائم في الكشف عن اضطرابات نظام تخثر الدم التي تخلق خطر تكرار الإصابة بالـ PE خلال حياة المريض. في حالات أخرى ، من الممكن تثبيت مرشح كافا مؤقتًا لمدة تصل إلى 3 أشهر.

لا يؤدي غرس مرشح الأجوف إلى حل عملية تجلط الدم ومضاعفات الانصمام الخثاري تمامًا ، لذلك يجب إجراء الوقاية المستمرة من الأدوية طوال حياة المريض.

من النتائج الخطيرة للانسداد الرئوي المنقول ، على الرغم من العلاج المستمر ، انسداد أو تضيق مزمن في الجذع الرئيسي أو الفروع الرئيسية للشريان الرئوي مع تطور ارتفاع ضغط الدم الشديد في الدورة الدموية الرئوية. تسمى هذه الحالة بارتفاع ضغط الدم الرئوي المزمن التالي للانصمام (CPEPH). تبلغ نسبة حدوث هذه الحالة بعد الجلطات الدموية للشرايين الكبيرة 17٪. من الأعراض الرئيسية لـ CPEPH ضيق التنفس ، والذي يمكن أن يحدث حتى أثناء الراحة. غالبًا ما يشعر المرضى بالقلق من السعال الجاف ونفث الدم وآلام القلب. نتيجة لقصور الدورة الدموية في الأجزاء اليمنى من القلب ، لوحظ زيادة في الكبد ، وتوسع ونبض الأوردة الوداجية ، والاستسقاء ، واليرقان. وفقًا لمعظم الأطباء ، فإن تشخيص CPEPH غير موات للغاية. متوسط ​​العمر المتوقع لهؤلاء المرضى ، كقاعدة عامة ، لا يتجاوز ثلاث إلى أربع سنوات. مع صورة سريرية واضحة لآفات ما بعد الانسداد للشرايين الرئوية ، يشار إلى الجراحة - استئصال الخثرة البطانية. يتم تحديد نتيجة التدخل من خلال مدة المرض (فترة الانسداد لا تزيد عن 3 سنوات) ، ومستوى ارتفاع ضغط الدم في الدائرة الصغيرة (الضغط الانقباضي حتى 100 مم زئبق) وحالة السرير الشرياني الرئوي البعيد. يمكن أن يؤدي التدخل الجراحي المناسب إلى تراجع CPEPH الشديد.

يعد الانصمام الرئوي من أهم المشكلات في العلوم الطبية والصحة العامة العملية. في الوقت الحالي ، توجد جميع الفرص لتقليل الوفيات الناجمة عن هذا المرض. من المستحيل تحمل الرأي القائل بأن PE شيء قاتل ولا مفر منه. تشير التجارب السابقة إلى خلاف ذلك. تتيح طرق التشخيص الحديثة التنبؤ بالنتيجة ، ويعطي العلاج المناسب وفي الوقت المناسب نتائج ناجحة.

من الضروري تحسين طرق تشخيص وعلاج التجلط الوريدي كمصدر رئيسي للانسداد ، لزيادة مستوى الوقاية الفعالة وعلاج المرضى الذين يعانون من القصور الوريدي المزمن ، لتحديد المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر وتعقيمهم في الوقت المناسب.

محاضرات مختارة في طب الأوعية الدموية. إي. كوخان ، إ. ك. زافارينا

الجلطات الدموية في الشريان الرئوي مصحوبة بتداخل تجويف الشريان الرئيسي أو فروعه. يتميز بانخفاض حاد في معدل تدفق الدم في أعضاء الجهاز التنفسي وتشكيل تشنج في الشرايين. من بين العوامل المسببة الأخرى في تطور الوفاة من أمراض القلب والأوعية الدموية ، فإنه يحتل المرتبة الثالثة.

ما الذي يسبب التطور

PE هي حالة يتم فيها انسداد الأوعية الدموية بسبب جلطة دموية.. العامل المسبب الأكثر شيوعًا هو فصل الصمة عن أوردة الأطراف السفلية. عادة ما يكون الحرقفي الفخذي.

تعتمد أسباب تطوير PE بشكل مباشر على مجموعة من العوامل. في هذه المسألة ، يتم الاهتمام بالظروف التي تساهم في تكوين تجلط الأوردة العميقة. تشمل هذه المجموعة:

1. التركيب الجيني للمريض. في هذه الحالة ، يؤخذ في الاعتبار العيوب التي تؤدي إلى زيادة تخثر الدم. عادة ما يكون مقاومة للبروتين C ، ونقص مضاد الثرومبين الثالث.
2. عمر. الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا في خطر. هذا يرجع إلى اكتساب هذه الفترة من العمر لعدد كبير من الأمراض التي تساهم في تطوير PE. على سبيل المثال ، هو احتشاء عضلة القلب أو عمليات الأورام.
3. الناجين من السكتة الدماغية. في 30٪ من الحالات ، تحدث مضاعفات الجلطة ، والتي يمكن أن تؤدي إلى انسداد الوعاء الدموي الرئيسي.
4. وضع الكذب لفترات طويلة. يُعتقد أن عدم الحركة حتى لمدة أسبوع يزيد من خطر الإصابة بتجلط الدم.
5. تناول موانع الحمل لفترة طويلة في سن أكبر. خاصة إذا كانت المرأة لديها ميل إلى فرط تخثر الدم.

كما أن عوامل الخطر لتطور الانسداد الرئوي هي العمليات الجراحية الواسعة النطاق ، والكسور المتكررة والشديدة في عظام الأطراف السفلية ، والحمل ، ومرض كرون ، والسمنة.

مصدر الخثرة

ينسد الشريان الرئوي عندما يدخله الصمة. بالنظر إلى ما سبق ، قد تظهر جلطة دموية من الأوردة العميقة في الأطراف السفلية. في الطب ، هناك حالات من مصادر أخرى تحدث منها الهجرة. وتشمل هذه الأوردة:

• بركة جوفاء منخفضة
• الحرقفي.
• ضفيرة الحوض.
• السيقان والفخذان.

عند إجراء التلاعبات التشخيصية ، يمكن أن تصبح الأوعية الموجودة في الأطراف العلوية مصدرًا. أيضًا ، يمكن أن يصبح القلب مكانًا يأتي منه جلطة دموية. نادرًا ما يحدث هذا ، ولكن في الطب توجد مثل هذه المواقف.

يعتمد حجم الجلطة بشكل مباشر على عيار الوعاء الذي تشكلت فيه. عادة ما يكون مصدر TELA الضخم هو أوردة الأطراف السفلية ، ولا سيما أسفل الساق.

آلية المنشأ

هناك عدة روابط في التسبب في الانصمام الخثاري الرئوي. يتم تحديد شدة التدفق من خلال حجم الصمة. يتم تقديم مساهمة إضافية في الدورة من خلال وجود أمراض مصاحبة من القلب والأوعية الدموية. يتم عرض آلية التطوير على النحو التالي:

1. انسداد الجذع الرئيسي أو فروعه.
2. ويصاحب ذلك تشنج في القصبات والشرايين الصغيرة.
3. تحدث مفاغرة وتحويلات تعويضية للمساعدة في تصريف الدم.
4. نتيجة لذلك ، يتم تشكيل إعادة توزيع لتدفق الدم الرئيسي.

بالإضافة إلى ذلك ، يحدث ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، ويزيد معدل ضربات القلب. يتكون الحمل الزائد في منطقة القلب ، أي أقسامه اليمنى ، مما يؤدي إلى توسعها أو توسعها. نتيجة لذلك ، يزداد طلب الأكسجين في عضلة القلب. يبدأ مؤشر القلب في الانخفاض. يتكون نقص التروية ، والذي لا يحدث فقط بسبب نقص الأكسجة ، ولكن أيضًا عن طريق سحب معظم التأمور بسبب توسع الأقسام اليمنى ، والضغط المتزامن على اليسار.

الانسداد الرئوي هو مرض ذو إمراض شديد. في هذه الحالة ، يحدث عدد من التغيرات الديناميكية الدموية التي تسبب تطور الصورة السريرية. يعتمد أيضًا على قطر الخثرة ونوع الوعاء المسدود.

ما هي أنواع مميزة

يعتمد التصنيف على نوع الوعاء الذي هاجرت إليه الجلطة. وفقًا لهذا ، هناك:

• ضخمة ، حيث يقع الصمة في الشرايين الرئيسية أو الجذع الرئيسي ؛
• خاضع ، عندما تهاجر الجلطة إلى فروع صغيرة ؛
• انسداد فروع الشريان الرئوي.

في الإصدار الأخير ، توجد الجلطة الدموية في الفص الفرعي أو حتى في الفرع القطاعي. بناءً على ذلك ، تحدث اضطرابات الدورة الدموية.

يتميز Massive بـ:

• زيادة الضغط الانبساطي ، وفي معظم الحالات الضغط الانقباضي في القسم الأيمن ؛
• يتكون اضطراب حاد في عمل القلب.

خاضع يرافقه:

• انخفاض في النتاج القلبي.
• زيادة الضغط على AG ؛
• تشكيل المناطق التي لا تتلقى ما يكفي من الأكسجين.

الجلطات الدموية في الفروع الصغيرة للشريان الرئوي:

• وظيفة البطين الأيمن ضعيفة قليلاً ؛
• يمكن أن يكون الضغط في نفس الوقت طبيعيًا تمامًا ؛
• يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم الرئوي.
• في بعض الحالات معقدة بسبب احتشاء رئوي.

يعتبر النوع الأخير من PE هو الأكثر ملاءمة خلال الدورة.

الأعراض الرئيسية

يمكن أن يكون ظهور العيادات مصحوبًا بعلامات مختلفة. هذا يجعل التشخيص صعبًا للغاية. هناك نوعان من أعراض PE يعتمدان على المركب الرئيسي: شكل الدورة الدموية والجهاز التنفسي.

يصاحب PE الهائل في الحالة الأولى انهيار حاد ، أي انخفاض في ضغط الدم. يتجلى في الأعراض التالية:

• فقدان مفاجئ للوعي
• نوبة ربو حادة؛
• ألم حاد وشديد في الصدر.

تترافق علامات الانسداد الرئوي مع تلون الجلد باللون الأزرق وزيادة حجم الأوردة الوداجية.

عادة ما يكون هناك تمدد مفرط في كبسولة الكبد ، والذي يكون مصحوبًا بألم شديد في البطن.

قد يكون الشكل الهائل من PE مصحوبًا بتكوين قلب رئوي حاد. يتميز بضيق شديد في التنفس وألم في الصدر وانخفاض الضغط. يبدأ النوع الدماغي في شكل فقدان للوعي مع تشنجات.

الجهاز التنفسي PE

يتميز بأعراض النوبة القلبية الرئيسية في منطقة الرئة. تظهر الأعراض التالية:

• ألم في منتصف الصدر يزداد بالتنفس.
• حمى أو ارتفاع الحرارة.
• ضيق ملحوظ ومستمر في التنفس.
• زيادة معدل ضربات القلب.

في حالة الانصمام الخثاري الرئوي ، تتناسب الأعراض المحددة مع الاضطراب المعقد للقلب والأوعية الدموية. هناك انخفاض حاد في ضغط الدم ، ألم حارق شديد في الصدر ، نوبات شديدة من الاختناق.

في 20٪ من المرضى الذين يدخلون العيادة ، وجدت بشرة شاحبة. يفسر ذلك تشنج الأوعية الموجودة في المحيط.

الجلطات الدموية في الفروع البعيدة

في بعض المرضى ، يتم تشكيل علم الأمراض على خلفية قلب لم يتغير في البداية. إذا انتقلنا إلى التصنيف ، فسوف نتحدث عن تجلط الفروع الصغيرة للشريان. على هذا النحو ، فإن هذا النوع لا يشكل خطرا على المريض.

تكمن الخصوصية في حقيقة أنه يمكن أن يصبح مصدرًا لشكل هائل. يرافقه التهاب رئوي. الأعراض الرئيسية:

• تخفيض الضغط
• وجع بطن؛
• ضيق التنفس.

على أي حال ، يتم فحص جميع المرضى الذين يعانون من هذا النوع من PE لتحديد النوع الأكبر من الجلطة.

من المعروف أن أمثلة حدوث الانسداد المتناقض معروفة. يرافقه إطلاق خثرة من القسم الأيمن في الدوران الجهازي. تنشأ مثل هذه الحالات مع وجود عيب في الحاجز أو اندماج غير كامل للنافذة البيضاوية. عادة ، تهاجر الصمات إلى أوعية الدماغ ، وغالبًا ما تهاجر إلى الأطراف.

ما يظهر على مخطط كهربية القلب

عادة ما تكون التغييرات غير محددة. يساعد في التشخيص والتحقق. علامات PE على فيلم ECG هي كما يلي:

• تظهر موجة Q المرضية ؛
• عميق S في الصدارة الأولى ؛
• ارتفاع ف ؛
• الحصار الكامل أو الجزئي لأرجل حزمة له ؛
• علامات الرجفان الأذيني.
• OSE أكثر من 90.

يتم إجراء مخطط كهربية القلب عند ظهور العلامات الأولى التي تشبه TELU. باستخدام هذه الطريقة ، من الممكن التمييز بين النوبة القلبية والانسداد الذي نشأ..

التشخيص

لتحديد TELA ، يتم استخدام الأساليب المختبرية. المحدد هو التحديد في دم D-dimer خاص. يزيد تركيزه عدة مرات ، والذي يعتبر معيارًا موثوقًا به. بالإضافة إلى ذلك ، يتم إجراء دراسة لتكوين الغاز. يتم تحديد انخفاض كمية الأكسجين وثاني أكسيد الكربون. إذا تطورت نوبة قلبية في القلب أو أنسجة الرئة ، فإن مستوى الكريات البيض ، ESR ، يرتفع في الدم.

يتم إعطاء الدور الرئيسي في التشخيص للطرق الآلية.

وميض

يساعد في تصور السرير الوعائي للرئتين. تحديد المناطق ذات التروية المنخفضة. على الرغم من ذلك ، فإن الطريقة ليست محددة تمامًا ، حيث تظهر تغييرات من هذا النوع من أي نوع.

صدى القلب

على خلفية PE ، يمكن تحديد علامات تمدد البطين الأيمن. أيضا ، بمساعدة تخطيط صدى القلب ، يتم الكشف عن إزاحة حاجز القلب ومظاهر ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

فحص أوعية الرئتين

بمثابة المعيار الذهبي. بمساعدتها ، يمكنك تحديد توطين الجلطة وحجمها بدقة. أثناء الدراسة ، يمكن للمرء أن يرى المكان الذي ينكسر فيه فرع الشريان ويكون مخططًا واضحًا للصمة مرئيًا.

إجراء التشخيص

تكمن المشكلة في إحضار مرضى PE إلى العيادة للاشتباه في إصابتهم بمرض آخر. عادة يتم الخلط بين الانسداد واحتشاء عضلة القلب ، حيث يوجد تشابه في الأعراض في شكل> ألم حاد في الصدر. لهذا السبب ، من أجل التشخيص الصحيح ، يلجأون إلى تخطيط القلب القياسي ، ثم الأشعة السينية.

ثم يخضع المريض لتخطيط صدى القلب والتصوير الومضاني والاختبارات المعملية. بناءً على هذه البيانات ، يتم تحديد مسألة طرق وأساليب العلاج.

تقتيش

يسمح لك بإجراء تشخيص أولي دون إجراء طرق فحص خاصة. عندما يحدث الانصمام الرئوي لدى المرضى ، هناك انتفاخ واضح في الأوردة الوداجية ، وهو نبض في هذه المنطقة يمكن ملاحظته للعين. أيضًا ، مع الإيقاع ، يتم تحديد توسيع حدود القلب. عند الاستماع ، تظهر خشخشة رطبة أو فرك الاحتكاك الجنبي.

تدابير علاجية

الجلطات الدموية الرئوية هي حالة تتطلب عناية طبية عاجلة وعاجلة. يتم تنفيذ جميع أنواع العلاج في عدة اتجاهات:

1. دعم الدورة الدموية الكافية والتنفس.
2. انحلال الجلطة في الوقت المناسب.
3. جراحة.

تطور قصور القلب الحاد هو سبب الوفاة عند المرضى. لهذا يتم توفير الأكسجين للمرضى كجزء من الإسعافات الأولية. يتم إعطاء الدور الرئيسي لعلاج التخثر. يتم تنفيذه بالترتيب التالي:

• اللجوء إلى استخدام الستربتوكيناز.
• أعط 1.5 وحدة لمدة ساعتين ؛
• بالإضافة إلى ذلك ، يتم استخدام منشط اليوروكيناز أو البلازمينوجين.

يتم تقييم فعالية العلاج من خلال مستوى خفض الضغط في نظام الشريان الرئوي. بعد ذلك ، يتم استخدام مضادات التخثر. لهذه الأغراض ، يتم استخدام الهيبارين. يساعد هذا الدواء على استقرار حالة الجلطة الدموية ومنع زيادة حجمها.

إدارة الألم إلزامية. لهذا الغرض ، يتم استخدام المسكنات. يمكنهم تقليل الأعراض الرئيسية لـ PE ، وتخفيف شدة ضيق التنفس.

يتم علاج PE أيضًا بمساعدة طريقة جراحية. تعتبر إزالة الصمة في الوقت المناسب طريقة فعالة للعلاج. غالبًا ما تلجأ إلى هذه الطريقة في حالة وجود موانع لاستخدام أدوية التخثر.

تنبؤ بالمناخ

تبلغ نسبة الوفيات 30٪ في حال غياب العلاج في الوقت المناسب والتعرف على المرض. على خلفية PE الهائل ، يصل معدل الوفيات إلى 100٪. على خلفية الانتكاسات ، يموت 25 ٪. الأسباب الرئيسية التي تؤدي إلى الوفاة بعد الانسداد هي المضاعفات القلبية الوعائية والالتهاب الرئوي.

يعتبر هذان الشرطان عواقب بعد تطوير PE. غالبًا ما يعتمد التكهن على مرحلة التطور. في المرحلة الحادة ، قد يموت المريض حتى مع المظاهر السريرية البسيطة. بشكل عام ، الصمات الأكبر هي الأكثر خطورة على الحياة. الشكل موات. يحدث عادة بعد 5 أسابيع. يزداد خطر الوفاة في حالة عدم وجود علاج عالي الجودة بمضادات التخثر.

في المرحلة تحت الحادة ، يعتمد كل شيء على تحلل الخثرة واستعادة تدفق الدم. بشكل عام ، هناك عدة جوانب تحدد التوقعات:

• توقيت العلاج
• وجود عوامل الخطر المذكورة أعلاه ؛
• يصاحب ذلك أمراض القلب والأوعية الدموية.

يتم تحديد حياة المرضى بعد PE في معظم الحالات من خلال وجود عوامل مشددة. وتشمل هذه السرطان وأمراض القلب وتاريخ السكتة الدماغية.

ارتفاع ضغط الدم الرئوي المزمن التالي للتخثر

تحدث هذه الحالة على خلفية عدم وجود تحلل أو انحلال الجلطة. نتيجة لذلك ، يحدث تضيق مزمن في جذع الشريان الرئوي أو فروعه. يمكن اعتباره عواقب بعد PE. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يحدث في غياب العلاج في الوقت المناسب والتعرف المناسب على الانسداد. نتيجة لذلك ، يتم تشكيل تضيق الوعاء. يصاب هؤلاء المرضى بالأعراض التالية:

1. ضيق التنفس. يحدث أثناء الراحة. مع النشاط البدني ، تزداد شدة صعوبة التنفس عدة مرات. لا يستطيع المريض الشهيق والزفير بهدوء ، مما يحد بشكل كبير من نشاط عمله.
2. سعال. يزيد على خلفية عدم الاستقرار العاطفي وزيادة النشاط.
3. دم في البلغم.
4. ألم في الصدر متقطع أو مستمر. يرتبط بإفراط في تمديد الجذع الرئوي بسبب تضيقه.
5. يأخذ الجلد لونًا مزرقًا.

بالإضافة إلى ذلك ، يظهر زراق الأطراف. يرافقه جلد أزرق في الأطراف السفلية. عند فحص هؤلاء المرضى ، هناك ضوضاء في منطقة التضيق. قد تظهر الأشعة السينية علامات انسداد الجذع المزمن. دراسة إلزامية هي تخطيط صدى القلب.

كيفية منع PE

جميع توصيات الوقاية تنزل إلى عوامل الخطر. بناءً عليها ، فأنت بحاجة إلى:

1. الوسائل الميكانيكية التي تسرع تدفق الدم. وتشمل هذه ضغط الهواء بعد الجراحة.
2. يوصى أيضًا بالاستيقاظ مبكرًا.
3. يجب ارتداء الجوارب المرنة.
4. بالنسبة للعمليات الطويلة والكبيرة ، يتم إعطاء المرضى مسبقًا كمية قليلة من الهيبارين.

كوقاية أولية ، يجب أن تلجأ إلى أسلوب حياة صحي. من الضروري ممارسة النشاط البدني الكافي ومراقبة نظامك الغذائي. يتم إعطاء أهمية كبيرة لمنع تطور الدوالي في الأطراف السفلية. لهذه الأغراض ، يتم إجراء الجمباز على الساقين ، مما يساعد على زيادة تدفق الدم.

الوقاية الثانوية

مصممة لمنع الانتكاس. ولهذه الغاية يوصى بما يلي:

• استخدام مضادات التخثر.
• قم بتثبيت مرشح كافا إذا لزم الأمر.

من حيث إعادة التأهيل ، يتم وصف مضادات فيتامين K لجميع المرضى بعد PE لمدة 3 أشهر.إذا حدث الانسداد لأول مرة ولم يكن المريض معرضًا لخطر الإصابة بنزيف حاد ، فعندئذ يلجأون إلى استخدام مضادات التخثر.

يتم تعيين الأدوية بعد PE من قبل الطبيب ، مع مراعاة الحالة وقائمة موانع الاستعمال. لذلك ، يتم اختيار جميع الأدوية بشكل صارم.

تطور الانسداد الرئوي(PE) هو تهديد حقيقي للحياة لكل من المرضى الجراحيين والعلاجيين. يتم تحديد أهمية PE من خلال زيادة وتيرة الانسداد الرئوي في أمراض مختلفة ، في فترة ما بعد الجراحة وارتفاع معدل الوفيات (حتى 40٪). لذلك ، في حالة احتشاء عضلة القلب الحاد ، يتم تشخيص PE في 5-20 ٪ ، في السكتة الدماغية في 60-70 ٪ ، بعد جراحة العظام في 50-75 ٪ ، في جراحة البطن في 30 ٪ ، بعد استئصال البروستاتا في 40 ٪ من المرضى. من الجدير بالذكر أنه في 50-80٪ من الحالات ، يتم اكتشاف PE فقط عند تشريح الجثة.

التسبب في الانسداد الرئوي.

مصدر أكثر من 95٪ من حالات PEهي الأوردة العميقة في الأطراف السفلية (تجلط الأوردة).
نتيجة كلي أو جزئي انسداد فروع الشريان الرئويفي المنطقة المصابة ، تتطور اضطرابات في علاقات التهوية والتروية ، وانسداد الشعب الهوائية ، ويقل تخليق الفاعل بالسطح. بعد 24-48 ساعة ، يتشكل انخماص الرئة في المنطقة المصابة من الرئتين. يؤدي انخفاض قدرة السرير الشرياني الرئوي إلى زيادة مقاومة الأوعية الدموية ، وتطور ارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية وفشل البطين الأيمن الحاد. يتم دعم تضيق الأوعية من خلال الآليات الانعكاسية والخلطية بسبب إطلاق المواد النشطة بيولوجيًا (السيروتونين ، الهيستامين ، الثرموبوكسان) من الصفائح الدموية.

في المرضى الذين يعانون من فشل القلب الاحتقاني، مع تضيق الصمام التاجي ، مع أمراض الانسداد الرئوي المزمن مع انخفاض تدفق الدم في الشرايين القصبية وضعف سالكية الشعب الهوائية في 10-30 ٪ من الحالات ، يكون الانسداد الرئوي معقدًا بسبب تطور احتشاء رئوي.
الانصمام الخثاري "الطازج"في أوعية الرئتين من الأيام الأولى للمرض تبدأ في التلاشي. يستمر التحلل لمدة 10-14 يومًا.
عندما يتم استعادة تدفق الدم الشعرييزيد إنتاج الفاعل بالسطح وينعكس انخماص الرئة.

عيادة وتشخيص الانسداد الرئوي.

الأكثر تميزا أعراض الانسداد الرئويهي ضيق التنفس "الهادئ" من النوع الشهيق مع تكرار يصل إلى 24 في الدقيقة وما فوق ، تسرع القلب بأكثر من 90 نبضة في الدقيقة ، شحوب مع لون الجلد. مع PE الهائل ، هناك (في 20 ٪ من الحالات) زرقة واضحة في الوجه والرقبة والنصف العلوي من الجسم.

ألم في الصدر مع انسداديتمزق الجذع الرئيسي للشريان الرئوي بطبيعته (تهيج النهايات الواردة في جدار الشريان). يمكن أن يؤدي الانخفاض الحاد في تدفق الدم التاجي بسبب انخفاض السكتة الدماغية وحجم القلب الصغير إلى ألم الذبحة الصدرية. يسبب التورم الحاد في الكبد مع فشل البطين الأيمن ألمًا شديدًا في المراق الأيمن ، وغالبًا ما يترافق مع أعراض تهيج الصفاق وشلل جزئي في الأمعاء.

تطوير القلب الرئوي الحاديتجلى من خلال تورم في أوردة عنق الرحم ، نبض مرضي في المنطقة الشرسوفية ذلك. يتم سماع لهجة من النغمة الثانية على الشريان الأورطي ، تحت عملية الخنجري - نفخة نظامية ، عند نقطة بوتكين - إيقاع عدو. يتم زيادة CVP بشكل ملحوظ. انخفاض ضغط الدم الشرياني الحاد ، يشير تطور الصدمة إلى حدوث انسداد رئوي هائل.

نفث الدملوحظ في 30 ٪ من المرضى بسبب تطور احتشاء رئوي. يتطور الاحتشاء الرئوي في اليومين أو الثلاثة أيام بعد الانصمام ويتجلى سريريًا بألم في الصدر أثناء التنفس والسعال وضيق في التنفس وعدم انتظام دقات القلب وخشخشة رطبة في الرئتين وارتفاع الحرارة.

تيلا ضخمةمصحوب باضطرابات دماغية (إغماء ، تشنجات ، غيبوبة) ، والتي تنتج عن نقص الأكسجة الدماغي.

المتكررة PEيحدث على خلفية عدم انتظام ضربات القلب ، وفشل القلب ، وكذلك بعد العمليات على أعضاء البطن. غالبًا ما تحدث الانصمامات الرئوية المتكررة تحت ستار أمراض أخرى: الالتهاب الرئوي المتكرر ، وجفاف الجنب سريعًا ، وارتفاع الحرارة غير المبرر ، والإغماء المتكرر غير المحفز ، بالإضافة إلى الشعور بنقص الهواء ، وضغط الصدر ، وعدم انتظام دقات القلب.

على مخطط كهربية القلب ، الحمل الزائد الحاد على البطين الأيمنيؤدي إلى ظهور موجة S-I وموجة Q-III (ما يسمى بالنوع S-I - Q-III). في الرصاص VI ، V2 ، يزداد اتساع الموجة R. وقد تظهر موجة S في الخيوط V4-V6. يتحول مقطع ST بشكل غير متناسق إلى أسفل في الخيوط I و II و aVL وأعلى في الخيوط III و aVF وأحيانًا VI و V2. في الوقت نفسه ، تظهر موجة T سلبية واضحة في الخيوط V1-V4 ، وكذلك في الخيوط III و aVF. يمكن أن يؤدي التحميل الزائد على الأذين الأيمن إلى ظهور موجة P عالية في الثقوب الثانية والثالثة ("P-pulmonale"). غالبًا ما تُلاحظ علامات الحمل الزائد الحاد على البطين الأيمن مع انسداد الجذع والفروع الرئيسية للشريان الرئوي أكثر من آفات الفصي والفروع القطعية.

دراسات الأشعةالقليل من المعلومات. أكثر الأعراض المميزة للقلب الرئوي الحاد (في 15٪ من الحالات) هي توسع الوريد الأجوف العلوي وظل القلب إلى اليمين ، وكذلك تورم مخروط الشريان الرئوي ، والذي يتجلى من خلال تنعيم وسط القلب وانتفاخ القوس الثاني خلف الكفاف الأيسر. قد يكون هناك تمدد في جذر الرئة (في 4-16٪ من الحالات) ، تقطيعه وتشوهه على جانب الآفة. مع الانسداد في أحد الفروع الرئيسية للشريان الرئوي ، في الفروع أو الفروع القطعية ، في غياب علم أمراض القصبات الرئوية الخلفية ، هناك استنفاد ("التنوير") للنمط الرئوي (أعراض ويسترمارك).

انخماص الرئة القرصي، لوحظ في 3-8٪ من الحالات ، عادة ما يسبق تطور احتشاء رئوي ويرجع ذلك إلى انسداد الشعب الهوائية بسبب الإفرازات النزفية أو زيادة كمية مخاط الشعب الهوائية ، وكذلك انخفاض في إنتاج الفاعل بالسطح السنخي.

تصوير الأوعية الدموية مع العلامات المباشرة للانسداد الرئويعيب الملء في تجويف الوعاء و "البتر" (أي كسر) الوعاء غير مباشر - توسع الشرايين الرئوية الرئيسية ، وانخفاض في عدد الفروع الطرفية المتباينة ، وتشوه النمط الرئوي.

- انسداد الشريان الرئوي أو فروعه بالكتل الخثارية ، مما يؤدي إلى اضطرابات تهدد الحياة في ديناميكا الدم الرئوية والجهازية. العلامات الكلاسيكية للـ PE هي ألم الصدر ، والاختناق ، وازرقاق الوجه والرقبة ، والانهيار ، وعدم انتظام دقات القلب. لتأكيد تشخيص الانسداد الرئوي والتشخيص التفريقي مع الحالات الأخرى المماثلة في الأعراض ، يتم إجراء تخطيط القلب ، والأشعة السينية للصدر ، وتخطيط صدى القلب ، والتصوير الومضاني للرئة ، وتصوير الأوعية الدموية. يشمل علاج PE علاج التخثر والعلاج بالتسريب ، واستنشاق الأكسجين ؛ في حالة عدم الكفاءة - استئصال الجلطات الدموية من الشريان الرئوي.

معلومات عامة

الانصمام الخثاري في الشريان الرئوي (PE) هو انسداد مفاجئ في فروع أو جذع الشريان الرئوي بواسطة خثرة (صمة) تكونت في البطين الأيمن أو الأذين للقلب ، والسرير الوريدي للدورة الدموية الجهازية وإحضاره مع الدم تدفق. نتيجة للـ PE ، يتم قطع إمداد الدم إلى أنسجة الرئة. غالبًا ما يكون تطور PE سريعًا ويمكن أن يؤدي إلى وفاة المريض.

تقتل PE 0.1 ٪ من سكان العالم كل عام. ما يقرب من 90 ٪ من المرضى الذين ماتوا بسبب الانسداد الرئوي لم يتلقوا التشخيص الصحيح في ذلك الوقت ولم يتم إجراء العلاج اللازم. من بين أسباب وفاة السكان من أمراض القلب والأوعية الدموية ، احتل PE في المرتبة الثالثة بعد مرض الشريان التاجي والسكتة الدماغية. يمكن أن يؤدي PE إلى الوفاة في أمراض غير القلب ، والتي تحدث بعد الجراحة والإصابات والولادة. مع العلاج الأمثل في الوقت المناسب لـ PE ، هناك معدل مرتفع لخفض معدل الوفيات إلى 2-8٪.

أسباب PE

الأسباب الأكثر شيوعًا لـ PE هي:

• تجلط الأوردة العميقة (DVT) في أسفل الساق (في 70-90 ٪ من الحالات) ، غالبًا ما يكون مصحوبًا بالتهاب الوريد الخثاري. قد يحدث تجلط في كل من الأوردة العميقة والسطحية في أسفل الساق
• تجلط الوريد الأجوف السفلي وروافده
• أمراض القلب والأوعية الدموية المهيئة لظهور الجلطات والانسداد في الشريان الرئوي (CHD ، المرحلة النشطة من الروماتيزم مع وجود تضيق الصمام التاجي والرجفان الأذيني وارتفاع ضغط الدم والتهاب الشغاف المعدي واعتلال عضلة القلب والتهاب عضلة القلب غير الروماتيزمي)
• عملية الصرف الصحي المعممة
• أمراض الأورام (في كثير من الأحيان سرطان البنكرياس والمعدة والرئتين)
• أهبة التخثر (زيادة تكوين الخثرة داخل الأوعية الدموية في انتهاك لنظام تنظيم الإرقاء)
• متلازمة أضداد الفوسفوليبيد - تكوين الأجسام المضادة للفوسفوليبيد في الصفائح الدموية والخلايا البطانية والأنسجة العصبية (تفاعلات المناعة الذاتية) ؛ يتجلى من خلال الميل المتزايد لتجلط مختلف المواقع.

عوامل الخطر

عوامل الخطر للتخثر الوريدي و PE هي:

• حالة طويلة من عدم الحركة (الراحة في الفراش ، السفر الجوي المتكرر والمطول ، السفر ، شلل جزئي في الأطراف) ، قصور مزمن في القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي ، مصحوبًا بتباطؤ في تدفق الدم واحتقان وريدي.
• تناول عدد كبير من مدرات البول (يؤدي فقدان الماء بشكل كبير إلى الجفاف وزيادة الهيماتوكريت ولزوجة الدم) ؛
• الأورام الخبيثة - بعض أنواع الأورام الدموية ، كثرة الحمر الحقيقية (يؤدي المحتوى العالي من خلايا الدم الحمراء والصفائح الدموية في الدم إلى فرط تجمعها وتشكيل جلطات دموية) ؛
• الاستخدام طويل الأمد لبعض الأدوية (موانع الحمل الفموية ، العلاج بالهرمونات البديلة) يزيد من تخثر الدم ؛
• مرض الدوالي (مع الدوالي في الأطراف السفلية ، يتم إنشاء ظروف لركود الدم الوريدي وتشكيل جلطات الدم) ؛
• الاضطرابات الأيضية ، الإرقاء (بروتينات الدم المفرط الشحوم ، السمنة ، داء السكري ، أهبة التخثر) ؛
• الجراحة والإجراءات الغازية داخل الأوعية (على سبيل المثال ، قسطرة مركزية في الوريد الكبير) ؛
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني وفشل القلب الاحتقاني والسكتات الدماغية والنوبات القلبية.
• إصابة الحبل الشوكي ، كسور العظام الكبيرة.
• العلاج الكيميائي.
• الحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة.
• التدخين والشيخوخة وما إلى ذلك.

تصنيف

اعتمادًا على توطين عملية الانصمام الخثاري ، يتم تمييز المتغيرات التالية من PE:

• ضخمة (الجلطة موضعية في الجذع الرئيسي أو الفروع الرئيسية للشريان الرئوي)
• انسداد الفروع القطعية أو الفكية للشريان الرئوي
• انسداد الفروع الصغيرة للشريان الرئوي (عادة ثنائي)

اعتمادًا على حجم تدفق الدم الشرياني المقطوع في PE ، يتم تمييز الأشكال التالية:

• صغير(تتأثر أقل من 25٪ من الأوعية الرئوية) - مصحوبًا بضيق في التنفس ، يعمل البطين الأيمن بشكل طبيعي
• خاضع(subaximal - حجم الأوعية المصابة في الرئتين من 30 إلى 50٪) ، حيث يعاني المريض من ضيق في التنفس ، وضغط دم طبيعي ، وفشل البطين الأيمن غير واضح للغاية
• جَسِيم(حجم تدفق الدم الرئوي المعطل أكثر من 50٪) - هناك فقدان للوعي ، انخفاض ضغط الدم ، عدم انتظام دقات القلب ، صدمة قلبية ، ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، فشل حاد في البطين الأيمن
• مميت(حجم تدفق الدم المقطوع في الرئتين يزيد عن 75٪).

يمكن أن يكون PE شديدًا أو معتدلًا أو خفيفًا.

يمكن أن يكون المسار السريري لـ PE:

• حاد(البرق) ، عندما يكون هناك انسداد فوري وكامل بواسطة خثرة في الجذع الرئيسي أو كلا الفرعين الرئيسيين للشريان الرئوي. تطور فشل الجهاز التنفسي الحاد ، توقف التنفس ، الانهيار ، الرجفان البطيني. تحدث النتيجة المميتة في غضون بضع دقائق ، ولا يوجد وقت لتطور احتشاء رئوي.
• حاد، حيث يوجد زيادة سريعة في انسداد الفروع الرئيسية للشريان الرئوي وجزء من الفصي أو القطعي. يبدأ فجأة ، يتقدم بسرعة ، تتطور أعراض قصور الجهاز التنفسي والقلب والدماغ. تستمر لمدة 3-5 أيام كحد أقصى ، وهي معقدة بسبب تطور احتشاء رئوي.
• تحت الحاد(مطول) مع تجلط الفروع الكبيرة والمتوسطة للشريان الرئوي وتطور احتشاءات رئوية متعددة. يستمر لعدة أسابيع ، ويتقدم ببطء ، مصحوبًا بزيادة في فشل الجهاز التنفسي والبطين الأيمن. قد يحدث الانصمام الخثاري المتكرر مع تفاقم الأعراض ، والتي غالبًا ما تكون قاتلة.
• مزمن(متكرر) ، مصحوبًا بتجلط متكرر للفص ، الفروع القطعية للشريان الرئوي. يتجلى ذلك في احتشاء رئوي متكرر أو التهاب ذات الجنب المتكرر (ثنائي عادة) ، بالإضافة إلى زيادة ارتفاع ضغط الدم بشكل تدريجي في الدورة الدموية الرئوية وتطور فشل البطين الأيمن. غالبًا ما يتطور في فترة ما بعد الجراحة ، على خلفية أمراض الأورام الموجودة بالفعل ، وأمراض القلب والأوعية الدموية.

أعراض PE

تعتمد أعراض PE على عدد وحجم الشرايين الرئوية المخثرة ، ومعدل تطور الجلطات الدموية ، ودرجة الاضطرابات في إمداد الدم إلى أنسجة الرئة ، والحالة الأولية للمريض. لدى PE مجموعة واسعة من الحالات السريرية ، من بدون أعراض تقريبًا إلى الموت المفاجئ.

المظاهر السريرية لـ PE غير محددة ، ويمكن ملاحظتها في أمراض القلب والأوعية الدموية الأخرى ، والفرق الرئيسي بينها هو ظهور حاد ومفاجئ في غياب الأسباب الأخرى الواضحة لهذه الحالة (قصور القلب والأوعية الدموية ، احتشاء عضلة القلب ، الالتهاب الرئوي ، إلخ). بالنسبة لـ PE في الإصدار الكلاسيكي ، هناك عدد من المتلازمات المميزة:

1. القلب والأوعية الدموية:

• قصور الأوعية الدموية الحاد. هناك انخفاض في ضغط الدم (انهيار ، صدمة في الدورة الدموية) ، عدم انتظام دقات القلب. يمكن أن يصل معدل ضربات القلب إلى أكثر من 100 نبضة. في دقيقة.
• قصور الشريان التاجي الحاد (في 15-25٪ من المرضى). يتجلى ذلك من خلال ألم حاد مفاجئ خلف عظمة القص ذات طبيعة مختلفة ، يستمر من عدة دقائق إلى عدة ساعات ، الرجفان الأذيني ، خارج الانقباض.
• القلب الرئوي الحاد. بسبب البولي إيثيلين الهائل أو الخاضع ؛ يتجلى من خلال عدم انتظام دقات القلب ، وتورم (نبض) من أوردة عنق الرحم ، ونبض وريدي إيجابي. لا تتطور الوذمة في القلب الرئوي الحاد.
• قصور حاد في الأوعية الدموية الدماغية. هناك اضطرابات دماغية أو بؤرية ، نقص الأكسجة الدماغي ، بشكل حاد - وذمة دماغية ، نزيف دماغي. يتجلى ذلك من خلال الدوخة وطنين الأذن والإغماء العميق مع التشنجات والقيء وبطء القلب أو الغيبوبة. يمكن ملاحظة التحريض النفسي الحركي ، الشلل النصفي ، التهاب الأعصاب ، الأعراض السحائية.

2. الرئوي الجنبي:

• يتجلى الفشل التنفسي الحاد في ضيق التنفس (من الشعور بنقص الهواء إلى المظاهر الواضحة للغاية). عدد الأنفاس أكثر من 30-40 في الدقيقة ، ويلاحظ الزرقة ، والجلد رمادي رمادي ، شاحب.
• متلازمة تشنج القصبات المعتدلة مصحوبة بأزيز جاف.
• احتشاء الرئة ، التهاب رئوي احتشاء يتطور بعد 1-3 أيام من PE. هناك شكاوى من ضيق في التنفس ، سعال ، ألم في الصدر من جانب الآفة ، يتفاقم عن طريق التنفس ؛ نفث الدم والحمى. تصبح خرخرة رطبة صغيرة مسموعة ، فرك الاحتكاك الجنبي. لوحظ انصباب جنبي كبير في المرضى الذين يعانون من قصور حاد في القلب.

3. متلازمة الحمى- الحمى ، درجة حرارة الجسم. يرتبط بعمليات التهابات في الرئتين وغشاء الجنب. مدة الحمى من 2 إلى 12 يوم.

4. متلازمة البطنبسبب تورم الكبد الحاد المؤلم (مع شلل جزئي في الأمعاء ، تهيج الصفاق ، الفواق). يتجلى الألم الحاد في المراق الأيمن والتجشؤ والقيء.

5. متلازمة مناعية(التهاب الرئة ، التهاب الجنبة المتكرر ، طفح جلدي يشبه الشرى على الجلد ، فرط الحمضات ، ظهور المجمعات المناعية المنتشرة في الدم) يتطور في 2-3 أسابيع من المرض.

المضاعفات

يمكن أن يسبب PE الحاد السكتة القلبية والموت المفاجئ. عندما يتم تشغيل الآليات التعويضية ، لا يموت المريض على الفور ، ولكن في حالة عدم وجود علاج ، تتطور اضطرابات الدورة الدموية الثانوية بسرعة كبيرة. تقلل أمراض القلب والأوعية الدموية لدى المريض بشكل كبير من القدرة التعويضية لنظام القلب والأوعية الدموية وتزيد من سوء التشخيص.

التشخيص

تتمثل المهمة الرئيسية في تشخيص PE ، في تحديد موقع جلطات الدم في الأوعية الرئوية ، وتقييم درجة الضرر وشدة اضطرابات الدورة الدموية ، وتحديد مصدر الانصمام الخثاري لمنع الانتكاسات.

يفرض تعقيد تشخيص PE الحاجة إلى إيجاد مثل هؤلاء المرضى في أقسام الأوعية الدموية المجهزة خصيصًا ، والتي لديها أوسع الفرص الممكنة للدراسات الخاصة والعلاج. يخضع جميع مرضى PE المشتبه به للفحوصات التالية:

• أخذ التاريخ الدقيق ، وتقييم عوامل الخطر ل DVT / PE والأعراض السريرية
• اختبارات الدم والبول الكيميائية الحيوية والعامة ، تحليل غازات الدم ، تحليل تجلط الدم وتحليل D-dimer في بلازما الدم (طريقة لتشخيص الجلطة الوريدية)
• مخطط كهربية القلب الديناميكي (لاستبعاد احتشاء عضلة القلب والتهاب التامور

  علاج PE

  يتم وضع المرضى الذين يعانون من الجلطات الدموية في وحدة العناية المركزة. في حالة الطوارئ ، يخضع المريض للإنعاش الكامل. يهدف العلاج الإضافي لـ PE إلى تطبيع الدورة الدموية الرئوية والوقاية من ارتفاع ضغط الدم الرئوي المزمن.

  من أجل منع تكرار PE ، فإن الراحة الصارمة في الفراش ضرورية. للحفاظ على الأوكسجين ، يتم إجراء استنشاق مستمر للأكسجين. يتم إجراء العلاج بالتسريب الشامل لتقليل لزوجة الدم والحفاظ على ضغط الدم.

  في الفترة المبكرة ، يُنصح بتعيين علاج التخثر من أجل إذابة الجلطة في أسرع وقت ممكن واستعادة تدفق الدم في الشريان الرئوي. في المستقبل ، لمنع تكرار PE ، يتم إجراء علاج الهيبارين. مع ظواهر النوبة القلبية والالتهاب الرئوي ، يتم وصف العلاج بالمضادات الحيوية.

  في حالات الانصمام الخثاري الهائل وعدم فعالية تجلط الدم ، يقوم جراحو الأوعية الدموية بإجراء عملية استئصال الجلطات الدموية (إزالة الجلطة الدموية). كبديل لاستئصال الصمة ، يتم استخدام قسطرة تجزئة الجلطات الدموية. في PE المتكرر ، يتم وضع مرشح خاص في فروع الشريان الرئوي ، الوريد الأجوف السفلي.

  التنبؤ والوقاية

  مع توفير المساعدة الكاملة للمرضى في وقت مبكر ، يكون التنبؤ بالحياة مناسبًا. مع اضطرابات القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي الحادة على خلفية الانسداد الرئوي الواسع ، يتجاوز معدل الوفيات 30 ٪. تحدث نصف حالات تكرار الـ PE في المرضى الذين لم يتلقوا مضادات التخثر. يقلل العلاج المضاد للتخثر الذي يتم إجراؤه في الوقت المناسب وبشكل صحيح من خطر تكرار PE بمقدار النصف. للوقاية من الجلطات الدموية والتشخيص المبكر وعلاج التهاب الوريد الخثاري ، من الضروري تعيين مضادات التخثر غير المباشرة في المرضى المعرضين للخطر.