ما هي الصدمة الإنتانية وما هي أسبابها ولماذا تعتبر خطيرة؟ الصدمة الإنتانية في العناية المركزة صدمة إنتانية مع مضاعفات قلبية

الصدمة الإنتانية هي مضاعفة خطيرة لمرض معدي يمكن أن يهدد الحياة. تتميز الصدمة الإنتانية بانخفاض نضح الأنسجة ، مما يضعف بشكل كبير وصول الأكسجين والمواد المغذية إلى الأنسجة. تؤدي هذه الحالة إلى قصور في العديد من الأعضاء الداخلية ، مما يشكل تهديدًا مميتًا للمريض. احتمال الوفاة في الصدمة الإنتانية هو 30-50٪!

في كثير من الأحيان ، يتم تسجيل الصدمة الإنتانية عند الأطفال وكبار السن والمرضى الذين يعانون من نقص المناعة الشديد.

الصدمة الإنتانية - الأسباب وعوامل التطور

يمكن أن تحدث الصدمة الإنتانية بسبب مسببات الأمراض المختلفة. تنتمي البكتيريا التي تسبب الصدمة الإنتانية بشكل عام إلى فئة البكتيريا المنتجة للسموم الداخلية. غالبًا ما تكون الميكروبات الممرضة التالية هي سبب الصدمة الإنتانية:

• القولونية.
• العقديات الهوائية واللاهوائية.
• المطثية.
• الستيرويدات.
• العقدية الحالة للدم بيتا.
• المكورات العنقودية الذهبية
• كليبسيلا.
• الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض الأخرى.

من الجدير بالذكر أن المكورات العقدية الحالة للدم بيتا والمكورات العنقودية الذهبية تنتج سمًا خارجيًا خبيثًا محددًا يمكن أن يسبب متلازمة الصدمة التسممية لدى المريض.

الصدمة الإنتانية (والإنتان) هي استجابة التهابية لبعض المحفزات. كقاعدة عامة ، هو ذيفان داخلي جرثومي ، وغالبًا ما يكون سمًا خارجيًا. السموم الداخلية هي مواد محددة (عديدات السكاريد الدهنية) يتم إطلاقها أثناء تحلل (تدمير) البكتيريا سالبة الجرام. تعمل هذه السموم على تنشيط آليات مناعية محددة في جسم الإنسان ، مما يؤدي إلى تطور عملية التهابية. السموم الخارجية هي مواد تفرزها البكتيريا سالبة الجرام إلى الخارج.

تدخل السموم إلى مجرى الدم وتحفز إنتاج السيتوكينات الالتهابية ، بما في ذلك: عامل نخر الورم ، إنترلوكين -1 ، إنترلوكين -8 في بطانة الأوعية الدموية. يؤدي هذا التفاعل إلى التصاق (التصاق) العدلات ، الكريات البيض ، الخلايا البطانية مع تكوين مواد سامة محددة.

أنواع المرض: تصنيف الصدمة الإنتانية

يعتمد تصنيف الصدمة الإنتانية على توطين علم الأمراض وخصائص مساره ومرحلة التعويض.

اعتمادًا على توطين العملية المرضية ، يمكن أن تكون الصدمة الإنتانية:

• رئوي جنبي.
• معوي.
• الصفاق.
• القناة الصفراوية.
• أوروديناميك أو بولي.
• التوليد أو الهيستروجين.
• جلد؛
• الفلغمون أو اللحمة المتوسطة.
• الأوعية الدموية.

تحدث الصدمة الإنتانية في اتجاه مجرى النهر:

• سريع البرق (أو فوري) ؛
• مبكر أو تقدمي
• ممحاة.
• متكرر (أو صدمة إنتانية بمرحلة وسيطة) ؛
• المحطة الطرفية (أو متأخرة).

حسب مرحلة التعويض ، تنقسم الصدمة الإنتانية إلى الأنواع التالية:

• تعويض
• معوض
• لا تعويضي؛
• المواد المقاومة للحرارة.

أعراض الصدمة الإنتانية: كيف يتجلى المرض

تعتمد أعراض الصدمة الإنتانية إلى حد كبير على العامل الممرض وحالة مناعة المريض ومصدر العدوى.

يمكن أن تكون بداية الصدمة الإنتانية عنيفة جدًا وتكون مصحوبة بأعراض مثل:

• قوي ؛
• طفح جلدي نزفي أو حطاطي.
• التسمم التدريجي المتزايد ببطء ؛
• ألم عضلي.

تشمل الأعراض الشائعة ولكن غير المحددة للإنتان ما يلي:

• تضخم الطحال.
• تضخم الكبد
• التعرق الشديد (بعد قشعريرة).
• نقص الحركة.
• ضعف شديد؛
• انتهاك البراز (عادة الإمساك).

يؤدي غياب العلاج بالمضادات الحيوية إلى اضطرابات متعددة للأعضاء الداخلية وموت المريض. مع الصدمة الإنتانية ، يمكن أن يكون تجلط الدم مصحوبًا بمتلازمة النزف.

إذا تم إعطاء المريض في حالة الصدمة الإنتانية علاجًا كافيًا بالمضادات الحيوية ، فإن مظاهر التسمم تنخفض بعد 2-4 أسابيع من بداية المرض. على خلفية الصدمة الإنتانية ، بسبب العدوى والالتهابات الهائلة ، يتطور ألم مفصلي. في الحالات الشديدة ، قد يصاب المريض بالتهاب المفاصل. بالإضافة إلى ذلك ، على خلفية هذه الحالة ، قد يصاب المريض بأعراض التهاب كبيبات الكلى والتهاب العضلات والتهاب عضلة القلب.

الأعراض الأخرى التي تحدث مع الصدمة الإنتانية على خلفية الاضطرابات المختلفة هي:

• أعراض الصدمة الإنتانية في مدينة دبي للإنترنت الشديدة ومتلازمة الضائقة التنفسية.في هذه الحالة ، يمكن أن تتطور الوذمة الخلالية ، مما يستلزم ظهور ظلال متعددة الأشكال وانخماص القرص في الرئتين. لوحظت تغييرات مماثلة في الرئتين في أشكال شديدة أخرى من الصدمة الإنتانية. من الجدير بالذكر أنه في صور الأشعة السينية ، تتشابه صور الرئتين تقريبًا مع صور الالتهاب الرئوي.
• الإجهاض الإنتاني. كقاعدة عامة ، لا يحدث نزيف أثناء الإجهاض الإنتاني ، لأنه في هذه الحالة يلاحظ تفاعل التهابي في الرحم. كقاعدة عامة ، يتم انسداد الأوعية بالميكروبات والجلطات الدموية والإفرازات الدموية الممزوجة بكتل قيحية. ربما تطور فقر الدم السام وتغير في لون الجلد. يصاب المريض أحيانًا بنزيف نمري ، يمكن أن يتشكل على الغشاء المخاطي ، على الجلد وفي الأعضاء الداخلية. في بعض الحالات ، يتعلق الأمر بتكوين نخر سطحي واسع النطاق.
• تسرع التنفس في الصدمة الإنتانية.بسبب انتهاك نشاط نظام القلب والأوعية الدموية ، يصاب المريض المصاب بالصدمة الإنتانية بتسرع النفس. يمكن أن يصل معدل التنفس إلى 40 نفسًا / زفيرًا في الدقيقة.
• الالتهاب الرئوي الإنتاني.هذا هو أحد المضاعفات الشائعة لعملية التفسخ في الجسم.
• تلف الكبد في الصدمة الإنتانية.يصاحب علم الأمراض زيادة ملحوظة في حجم الكبد. الكبد مؤلم ، وتوجد زيادة في مستوى الترانساميناسات والبيليروبين في الدم. ينخفض ​​مؤشر البروثرومبين وإجمالي أجزاء البروتين والبروتين. هذا الموقف يؤدي إلى تطور فشل الكبد الحاد مع تغيرات لا رجعة فيها.
• تلف الكلى في الصدمة الإنتانية.مع انخفاض حاد في حجم الدورة الدموية وانخفاض ضغط الدم ، ينخفض ​​أيضًا إدرار البول. يكتسب البول كثافة منخفضة وتوجد فيه علامات عملية الالتهاب. في الكلى ، من الممكن حدوث إصابات وظيفية وعضوية ، والتي لا رجعة فيها.
• اضطراب حركية الأمعاء.مع الصدمة الإنتانية ، قد يحدث شلل جزئي في الأمعاء واضطرابات شديدة في الهضم الجداري. تبدأ عملية التعفن في الأمعاء ، ويظهر الإسهال الإنتاني و dysbacteriosis. إن التعويض عن مثل هذه الانتهاكات أمر صعب للغاية.
• الاضطرابات الغذائية.في وقت مبكر جدا من الصدمة الإنتانية ، تحدث التقرحات. يحدث بسبب اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة.
• تضخم الطحال.

استجابة المريض للصدمة الإنتانية

الصدمة الإنتانية هي حالة تهدد الحياة. يجب إدخال المريض إلى المستشفى على الفور وبدء العناية المركزة. يتطور المرض بسرعة كبيرة ، مما يؤدي إلى مضاعفات خطيرة حتى الموت. لذلك من المهم إيصال المريض إلى المستشفى في أسرع وقت ممكن.

يتم تشخيص "الصدمة الإنتانية" على أساس الأعراض المميزة التي تظهر أثناء عملية معدية ضخمة. يتم تأكيد التشخيص من خلال سلسلة من الدراسات المختبرية والأدوات.

بادئ ذي بدء ، يجب أن يكون علاج الصدمة الإنتانية شاملاً ويأخذ في الاعتبار نوع النباتات المسببة للأمراض التي تسببت في علم الأمراض. التدبير العلاجي الرئيسي في الصدمة الإنتانية هو العلاج بالمضادات الحيوية الضخمة ، والعلاج المضاد للالتهابات ، والعلاج المناعي. العلاج الهرموني ممكن أيضا.

• العلاج المضاد للبكتيريا.يجب أن يكون العلاج بالمضادات الحيوية الضخمة للصدمة الإنتانية مصحوبًا باستخدام ما لا يقل عن اثنين من الأدوية المضادة للبكتيريا واسعة الطيف. إذا تم عزل العامل الممرض وتم تحديد حساسيته ، يتم إجراء العلاج بالمضادات الحيوية الموجهة ضد عدوى معينة. تُعطى المضادات الحيوية للصدمة الإنتانية بالحقن (في الوريد ، أو في العضلات ، أو في الشريان الناحي ، أو عن طريق المسار اللمفي الباطني).

أثناء العلاج بالمضادات الحيوية ، يتم إجراء مزارع الدم بانتظام لتحديد الميكروبات المسببة للأمراض. يمكن أن يتم العلاج بالمضادات الحيوية على مدى عدة أشهر حتى تصبح الثقافات سلبية ويحقق الأطباء تعافيًا سريريًا مستدامًا.

لتحسين مقاومة الجسم للمريض ، يمكن إدخال تعليق الكريات البيض ، مضاد للفيروسات ، البلازما المضادة للمكورات العنقودية. في الحالات الشديدة ، يتم استخدام الكورتيكوستيرويدات الهرمونية. يتم تصحيح الاضطرابات المناعية في الصدمة الإنتانية بالتشاور الإجباري من أخصائي المناعة.

• جراحة.أهم عنصر في علاج الصدمة الإنتانية هو إزالة الأنسجة الميتة. اعتمادًا على توطين التركيز ، يتم إجراء العديد من التدخلات الجراحية.
• رعاية داعمة.للحفاظ على النشاط الحيوي لأهم الأجهزة والأنظمة ، يتم استخدام الأدوية مثل الدوبامين هيدروكلوريد والأدوية الأخرى التي تحافظ على المستوى الطبيعي لضغط الدم. يتم استنشاق قناع الأكسجين لضمان الأوكسجين المناسب.

مضاعفات الصدمة الإنتانية

مع الصدمة الإنتانية ، يتم تعطيل نشاط معظم الأعضاء والأنظمة الداخلية. هذه الحالة قاتلة.

الوقاية من الصدمة الإنتانية

الوقاية من الصدمة الإنتانية هي إجراء يمنع تطور تسمم الدم. في حالة الصدمة الإنتانية ، من المهم منع تطور فشل العضو والحفاظ على الوظائف الحيوية الطبيعية للمريض.

وفقًا لعدد من علماء الفيزيولوجيا المرضية والأطباء المحليين (Kostyuchenko A.L. et al. ، 2000) ، يتم تحديد تطور الصدمة الإنتانية من خلال ضراوة العامل الممرض ، وتفاعل جسم المريض ، والعوامل التي تؤدي إلى آلية الصدمة (المدخل بوابة العدوى ومدة عمل هذه البوابات). من المهم أن تجرثم الدم يمكن أن يحدث مع أو بدون تعفن الدم. أي أن تجرثم الدم لم يعد علامة ملزمة للإنتان.

في المرضى الجراحيين ، غالبًا ما تحدث الصدمة الإنتانية عندما الالتهابات البكتيرية. وفقًا للأدبيات ، حتى الخمسينيات من القرن الماضي ، كان العامل المسبب الرئيسي للإنتان هو المكورات العقدية ، وأصبحت المكورات العنقودية لاحقًا هي العامل الممرض السائد ، وفي الآونة الأخيرة زاد تواتر الإنتان سالب الجرام ودور النباتات الانتهازية.

إن نوع الميكروب ، ومسبباته المرضية ، وسميته ، وخصائص بيولوجية أخرى تحدد إلى حد كبير المسار السريري للإنتان. تكون مزارع الدم معقمة في حوالي 50٪ من مرضى متلازمة الإنتان. في نسبة معينة من المرضى الذين ماتوا مع صورة سريرية نموذجية لصدمة إنتانية ، لا يتم اكتشاف النقائل القيحية عند تشريح الجثة. وبالتالي ، فإن الصدمة البكتيرية هي مظهر من مظاهر العمل العام للامتصاص للسموم.

معدل تفاعل الجسميعتبر أحد أهم الشروط لتطور الصدمة الإنتانية. وفقًا للتعبير المجازي لـ A.P. Zilbera () ، الظروف المناسبة ضرورية حتى تكون بكتيريا E. coli ، وهي واحدة من أكثر مسببات الأمراض شيوعًا لمتلازمة الصدمة الإنتانية ، تعيش في الكومنولث مع البشر ، وتشارك في التحلل المائي للبروتين الميكروبي ، وإنتاج فيتامينات B ، ومكافحة التيفوئيد ، والدوسنتاريا ، والميكروبات المتعفنة ، فجأة بدأ بقتل سيده.

عمر المريض له أهمية كبيرة. باستثناء مضاعفات ما بعد الجراحة في التوليد وطب الأطفال حديثي الولادة ، تتطور الصدمة الإنتانية بعد الجراحة في أغلب الأحيان في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا.

تعتبر الأمراض المنهكة والأمراض الجراحية المصاحبة (أمراض الدم والأورام والأمراض الجهازية) ، وكذلك حالة الخلفية الهرمونية ، ضرورية لتقليل نشاط آليات الحماية. عند تقييم حالة مريض يشتبه في إصابته بالصدمة الإنتانية ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه يمكن تغييرها في البداية عن طريق مثبطات المناعة ، والعلاج الإشعاعي ، ومرض البري بري ، والتسمم المزمن (إدمان المخدرات ، وإدمان الكحول).

بؤرة قيحية أولية (أو بوابة دخول للعدوى)ومدة عمل هذه البوابات هي عامل ضروري يتعلق بزناد الصدمة الإنتانية.

غالبًا ما تكون البؤر القيحية الأولية في الإنتان هي الأمراض الجراحية القيحية الحادة (الدمامل ، التهاب الضرع ، الخراجات ، الفلغمون ، إلخ) أو الجروح القيحية ، سواء بعد الصدمة أو ما بعد الجراحة. الإنتان الناتج عن العمليات القيحية الموضعية والجروح القيحية معروفة منذ فترة طويلة. ينمو الإنتان باعتباره أحد مضاعفات العمليات الرئيسية المختلفة والإنعاش وإجراءات التشخيص الغازية ، أي تعفن الدم (أو علاجي المنشأ) ، مع توسع حجم وتعقيد التدخلات الجراحية والإجراءات الطبية الحديثة ، وقد أطلق عليه مؤخرًا اسم "المرض من التقدم الطبي ".

إن الرأي الحالي حول إمكانية ما يسمى بالإنتان الأولي أو المشفر هو ، على ما يبدو ، خاطئ وهو نتيجة لنقص المعرفة والتشخيص. يأخذ تشخيص الإنتان المشفر الطبيب بعيدًا عن البحث عن التركيز الأساسي ، وبالتالي يجعل من الصعب إجراء التشخيص الصحيح وإجراء علاج كامل.

تعتبر بوابة دخول العدوى ، كقاعدة عامة ، عاملاً محددًا للشكل السريري للصدمة الإنتانية بعد الجراحة. بشكل عام ، يحتل الشكل الديناميكي للصدمة الإنتانية أحد الأماكن الأولى. غالبًا ما يوجد في العيادة الجراحية شكل صفاقي من الصدمة الإنتانية ، ويشغل القناة الصفراوية (شكل القناة الصفراوية) المكان التالي لبوابة دخول العدوى في الصدمة الإنتانية بعد الجراحة. يمكن النظر في تطور التهاب القولون الغشائي الكاذب المرتبط بالمضادات الحيوية مع ظهور متلازمة الإسهال متفاوتة الشدة في المرحلة الأولى ، باعتباره أحد المتغيرات المعوية للإنتان التالي للجراحة. يمكن أن تصبح الأنسجة الدهنية بوابة دخول ، خاصة في الحالات التي يحدث فيها التهاب قيحي مع التهاب النسيج الخلوي التدريجي للأنسجة المحيطة بالكلية ، خلف الصفاق ، بين العضلات. أهمية متزايدة في ممارسة العناية المركزة هي طرق غير عادية لاختراق العدوى: مع التنبيب الرغامي المطول وفغر القصبة الهوائية ، مع قسطرة الأوعية المركزية. لذلك ، يمكن أن يحدث شكل الأوعية الدموية أو الأوعية الدموية من الصدمة الإنتانية ليس فقط نتيجة التهاب الوريد الخثاري القيحي ، مما يعقد مسار العملية المصابة ، ولكن كمضاعفات مستقلة.

يمكن أن يكون العامل المسبب للصدمة هو التحلل المتزامن للكائنات الحية الدقيقة الموجودة في البؤرة والدوران في الدم تحت تأثير دواء فعال مبيد للجراثيم بجرعة عالية (تفاعل هلزهايمر - جاريش).

التسبب في الصدمة الإنتانية

يتميز الإنتان بضرر كبير في بطانة الأوعية الدموية ناتج عن التهاب مستمر بسبب أسباب معدية أو غير معدية. ترتبط العدوى البكتيرية الشديدة أو الصدمة الإنتانية بالظهور في الدورة الدموية لكل من السيتوكينات (TNF-a ، IL-1 ، IL-6 ، IL-8 ، IL-10) ومضاداتها (IL-1 RA ، TNF-RtI و TNF -RtII) ، وكذلك المكملات (C3a ، C5a) ، المستقلبات (الليكوترين ، البروستاجلاندين) ، جذور الأكسجين (O superoxides ، إلخ) ، الكينين (البراديكينين) ، البروتياز المحبب ، الكولاجيناز ، إلخ.

في الصدمة الإنتانية ، كما هو الحال في الإنتان ، يتم إطلاق الهيدرالاز في الدم ، ليس فقط من الجسيمات الحالة في أنسجة الكبد والطحال والرئتين ، ولكن أيضًا من الكريات البيض متعددة الأشكال (PMNL). في الوقت نفسه ، أثناء عملية الصرف الصحي ، هناك انخفاض في نشاط مضادات البروتياز الطبيعية. نتيجة لذلك ، يزيد نشاط التحلل الكلي للدم وفقًا لشدة التفاعل الالتهابي الجهازي.

مع تطور الصدمة الإنتانية ، يتم تنشيط الآليات التي تعوض عن تأثير توسع الأوعية الجهازي. يمكن أن يعزى ذلك إلى عمل الكاتيكولامينات والأنجيوتنسين وهرمونات قشرة الغدة الكظرية. لكن الاحتياطيات من ردود الفعل التعويضية هذه ليست مبرمجة لمثل هذه الحالة المرضية مثل الصدمة الإنتانية.

مع تقدم الصدمة الإنتانية ، تتجاوز إمكانات موسعات الأوعية قدرة مضيق الأوعية. في مناطق الأوعية الدموية المختلفة ، يتم التعبير عن هذا التأثير بشكل مختلف ، والذي يحدد ، إلى حد ما ، المظاهر السريرية والمورفولوجية لأمراض الأعضاء.

الصورة السريرية للصدمة الإنتانية

في تطوير الصدمة الإنتانية (SS) ، يتم تمييز فترة "ساخنة" أولية (غالبًا ما تكون قصيرة المدى جدًا) (أو مرحلة مفرطة الديناميكية) وفترة لاحقة أطول "باردة" (المرحلة الديناميكية الديناميكية).

مع SS ، هناك دائمًا علامات على حدوث تلف للأعضاء الداعمة للحياة. تصنف هزيمة عضوين أو أكثر على أنها متلازمة لفشل أعضاء متعددة.

قد تختلف درجة ضعف الجهاز العصبي المركزي من ذهول خفيف إلى غيبوبة عميقة. حوالي 1 من كل 4 مرضى مصابين بمتلازمة الإنتان يصابون بمتلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين (ARDS) نتيجة لتلف بطانة الأوعية الدموية الرئوية بواسطة العدلات المنشطة. سريريًا ، يتجلى خطر إصابة الرئة الحادة في زيادة ضيق التنفس ، وتغير أصوات التنفس ، وظهور حشرجة رطبة منتشرة ، وزيادة نقص الأكسجة في الشرايين. تتمثل العلامة الأولى والأكثر وضوحًا لخلل الأعضاء النموذجي للصدمة الإنتانية في اختلال وظائف الكلى ، والتي تنشأ عن طريق زيادة قلة البول ، وتطور آزوتيميا ، وأعراض أخرى للفشل الكلوي الحاد. بالنسبة للكبد ، يتسم تلف الأعضاء بالزيادة السريعة في مستوى البيليروبين في الدم ، وزيادة سريعة في نشاط الترانساميناسات الكبدية وعلامات أخرى لفشل الكبد الخلوي في الدم. في الجهاز الهضمي ، يتجلى التأثير الضار لانفجار الوسيط في شكل انسداد معوي ديناميكي ونزيف معدي ونزيف معوي. الوظائف الانقباضية والانبساطية لبطينات القلب مكتئبة وتتدهور تدريجيًا ، وهناك انخفاض في النتاج القلبي ، مما يمثل بداية المرحلة اللا تعويضية من الصدمة الإنتانية.

تشخيص الصدمة الإنتانية.

يتطلب افتراض إمكانية SS انتقالًا فوريًا إلى المراقبة المكثفة لمثل هؤلاء المرضى في وحدة العناية المركزة. يجب أن يشمل الرصد المعياري ما يلي:

التحديد الديناميكي لضغط الدم ومعدل ضربات القلب و SV و IOC ومستوى CVP ؛ تحديد إدرار البول كل ساعة.

ديناميات مؤشرات مقياس التأكسج النبضي ؛ دراسة ديناميكية للتوتر الغازي و CBS للدم الوريدي الشرياني والمختلط ؛

ديناميات الجسم T (مع تحديد التدرج بين الجزء T الداخلي والمحيطي لجسم المريض) ؛

ديناميات المؤشرات البيوكيميائية المرجعية (البروتين ، اليوريا ، الكرياتينين ، مخطط تجلط الدم ، الجلوكوز ، ناقلات الأمين الكبدية ، إلخ) ؛

مزارع الدم للعقم.

يجب أن يشمل تشخيص SS تحديد العامل المسبب للمرض - عزل مسببات الأمراض مع تحديد حساسيتها للأدوية المضادة للبكتيريا.

تشمل المعايير الممرضة للتشخيص التفريقي للصدمة الإنتانية تحديد العلامات البديلة لعملية الإنتان: البروتين التفاعلي C ، phospholipase A2 ، procalcitonin (PCT). يعد تحديد مستوى PCT في البلازما أمرًا مهمًا على وجه التحديد في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم مع نتيجة في الصدمة الإنتانية ، حيث يزيد مستواه عشرة أضعاف في SS مقارنة بزيادة كبيرة بالتأكيد في عمليات الصرف الصحي. يتطلب تصحيح علاج SS أيضًا معايير معملية موثوقة لحالة نظام بيروكسيد الدهون ودفاع الجسم عن مضادات الأكسدة.

علاج الصدمة الإنتانية.

التدابير العلاجية في الصدمة الإنتانية لها الأهداف الرئيسية التالية: تصحيح اضطرابات الدورة الدموية من خلال تثبيت نظام الأكسجين في الجسم ، والقضاء على العدوى وتخفيف الخلل في الأعضاء ، بما في ذلك استبدالها.

يتم تحقيق استقرار ديناميكا الدم بشكل أساسي من خلال الحمل الحجمي المناسب: التسريب السريع من 1-2 لتر من المحاليل البلورية مع تثبيت تأثير المحاليل الغروانية (بنسبة 2: 1) تحت سيطرة مراقبة الدورة الدموية (BP ، CVP ، CO) ومعدل إدرار البول. من الأهمية بمكان في تثبيت ديناميكا الدم هو دعم مؤثر في التقلص العضلي ، والذي يضمن تخفيف اضطرابات الدورة الدموية والحفاظ على مستوى مناسب من نضح الأنسجة. الخيار الأول لدعم مؤثر في التقلص العضلي على خلفية SS هو الدوبامين ، ويستخدم إما بجرعات منخفضة - 1-4 ميكروغرام / كغ دقيقة (يزيد تدفق الدم في الكلى ، والأوعية الدموية المتوسطة والدماغية والتاجية) ، أو بجرعات متوسطة - 5- 10 ميكروجرام / كجم دقيقة (عضلة القلب).

لتقليل التأثير الضار لنقص الأكسجة في الأنسجة ، يتم استخدام مضادات الأكسدة: بدائل الدم على أساس الفومارات (مافوسول) والسكسينات (ريامبيرن) ، مضادات الأكسدة المنظمة (السيتوكروم سي ، ميلدرونات).

يعتبر استئصال العدوى وتعقيم الدم المنتشر من العامل الممرض هو الاتجاه الممرض الرئيسي للعلاج بـ SS. والتدابير العلاجية الرئيسية في هذا الاتجاه هي تصريف البؤرة الإنتانية والعلاج المناسب بمضادات الميكروبات. وفقًا لمعايير علاج المريض المصاب بالإنتان الجراحي ، يجب أن يشمل حجم التدخل الجراحي استئصال النخر الأكثر اكتمالا ، وتصريفًا مناسبًا بأنابيب مزدوجة التجويف. يجب أن يكون تعقيم بؤرة الصرف الصحي عاجلاً ويجب ألا يكون أساس التدخل الجراحي هو الموقف - "المريض ثقيل جدًا بحيث لا يتدخل" ، ولكن العكس - "المريض مريض جدًا بحيث لا يمكنه تأجيل التدخل ...". يمكن أن يصبح أي علاج مكثف لـ SS غير فعال على وجه التحديد بسبب وجود بؤر غير مشخصة أو تعمل بشكل سيئ لعدوى الجرح.

الأدوية المفضلة للبكتيريا SS هي carbapenems - Meronem أو thienam. بالنظر إلى أوسع طيف ممكن من النشاط المضاد للبكتيريا لهذه الأدوية ومقاومة كبيرة لـ -lactamases. يجب أن تكون الجرعة الأولية من carbapenem بحد أقصى (1-2 جم) ويتم إعطاؤها عن طريق الوريد كميكروبولس (للميرونيم) أو بالتنقيط أكثر من 60 دقيقة (للتينام). يتم تحديد الحقن اللاحقة من خلال الحفاظ على وظائف الكلى وتبلغ 5000-1000 مجم كل 8 ساعات.

يجب مراعاة المعايير السريرية للفعالية المثلى لعلاج SS:

تحسين الوعي والمظهر العام للمريض.

اختفاء الزرقة المحيطية والوردي في الجلد ، وارتفاع درجة حرارة اليدين والقدمين مع انخفاض درجة الحرارة إلى 4-5 درجة مئوية ؛

تقليل ضيق التنفس وزيادة PaO2 عند مستوى ثابت ؛

انخفاض في معدل ضربات القلب ، وتطبيع ضغط الدم الجهازي و CVP مع استعادة IOC و SV ؛

زيادة معدل إدرار البول.

محدد الخروج من SS هو استجابة وظائف المريض الحيوية للعلاج المستمر.

لا يزال الإنتان ، باعتباره مشكلة طبية أساسية اليوم ، أحد الأسباب الرئيسية للوفاة ، على الرغم من الاكتشافات المختلفة في التسبب في هذا المرض وتطبيق مبادئ جديدة للعلاج. المضاعفات الشديدة للإنتان هي الصدمة الإنتانية.

الصدمة الإنتانية هي عملية فيزيولوجية مرضية معقدة ناتجة عن عمل عامل متطرف مرتبط باختراق في مجرى الدم لمسببات الأمراض أو سمومها ، والتي ، إلى جانب تلف الأنسجة والأعضاء ، تسبب توترًا مفرطًا غير كافٍ لآليات التكيف غير المحددة ويصاحبها نقص الأكسجة ونقص تدفق الدم في الأنسجة واضطرابات التمثيل الغذائي العميقة.

في الأدبيات ، يُشار عادةً إلى الصدمة الإنتانية باسم المعدية السامة, سامة للجراثيمأو صدمة التسمم الداخلي. وبالتالي ، يتم التأكيد على أن هذا النوع من الصدمة يتطور فقط في حالات العدوى المعممة التي تحدث مع تجرثم الدم الهائل ، والانحلال الشديد للخلايا البكتيرية وإطلاق السموم الداخلية التي تعطل تنظيم حجم قاع الأوعية الدموية. يمكن أن تحدث الصدمة الإنتانية ليس فقط مع الالتهابات البكتيرية ، ولكن أيضًا مع الالتهابات الفيروسية ، وغزو الأوليات ، والإنتان الفطري ، وما إلى ذلك. في الممارسة السريرية العامة ، أصبحت مشكلة الصدمة الإنتانية الآن ذات أهمية خاصة بسبب انتشار الأمراض الإنتانية. زاد عدد مرضى الإنتان في السنوات الأخيرة بمقدار 4-6 مرات. تم تسهيل ذلك من خلال الاستخدام الواسع النطاق ، وغير العقلاني في كثير من الأحيان للمضادات الحيوية التي تكبح الفلورا التنافسية وتخلق ظروفًا لاختيار مسببات الأمراض غير الحساسة لها ، فضلاً عن استخدام الكورتيكوستيرويدات السكرية ومثبطات المناعة التي تثبط آليات الدفاع. تلعب الزيادة في متوسط ​​عمر المرضى دورًا مهمًا ، فضلاً عن غلبة نباتات "المستشفى" المقاومة للمضادات الحيوية في مسببات الإنتان.

قد يكون تطور تعفن الدم في المستشفيات والصدمة الإنتانية ناتجًا عن عوامل مختلفة. تحمل احتمالية الإصابة وخطر الإصابة بالصدمة الإنتانية بعض الإجراءات التشخيصية والعلاجية ، وتلوث الوسائط الوريدية. ترتبط نسبة كبيرة من حالات الإنتان بمضاعفات ما بعد الجراحة. يمكن أن تساهم العديد من حالات الطوارئ الطبية ، مثل التهاب البنكرياس والانصمام الدهني والصدمة النزفية ونقص التروية والأشكال المختلفة من إصابة الأنسجة ، في زيادة فرصة الإصابة بالإنتان. يمكن للأمراض المزمنة التي تتعقد بسبب التغيرات في جهاز المناعة أن تزيد من خطر الإصابة بعدوى معممة. غالبًا ما تكون مسببات الصدمة الإنتانية عبارة عن عدوى سالبة الجرام (65-70٪ من الحالات) ، ولكنها يمكن أن تتطور أيضًا مع الإنتان الناجم عن البكتيريا موجبة الجرام.

جعلت التطورات في البيولوجيا الجزيئية وعلم المناعة من الممكن فهم العديد من الآليات الممرضة للصدمة الإنتانية. لقد ثبت الآن أن العدوى نفسها ليست السبب المباشر للعديد من التغيرات المرضية المميزة للإنتان. على الأرجح أنها تنشأ نتيجة استجابة الجسم للعدوى وبعض العوامل الأخرى. هذه الاستجابة ناتجة عن زيادة عمل العديد من المواد الجزيئية الذاتية التي تؤدي إلى التسبب في تعفن الدم. إذا كان من الممكن اعتبار هذه التفاعلات الجزيئية في الحالة الطبيعية بمثابة تفاعلات تكيف أو تكيف ، فعندئذ يكون تنشيطها المفرط ضارًا أثناء تعفن الدم. من المعروف أن بعض هذه الجزيئات النشطة يمكن أن تنطلق مباشرة على الغشاء البطاني للعضو المستهدف ، مما يؤدي إلى تلف البطانة ويسبب خللًا في وظائف الأعضاء.

بعض الوسطاء المعروفين للإصابة البطانية المتورطة في التفاعلات الإنتانية هم:

عامل نخر الورم (TNF) ؛

إنترلوكين (IL-1 ، IL-4 ، IL-6 ، IL-8) ؛

عامل تنشيط الصفائح الدموية (PAF) ؛

الليكوترين (B4 ، C4 ، D4 ، E4) ؛

ثرومبوكسان A2 ؛

البروستاجلاندين (E2 ، E12) ؛

بروستاسيكلين.

جاما انترفيرون.

جنبا إلى جنب مع الوسطاء المذكورين أعلاه للضرر البطاني ، يشارك العديد من الوسطاء الداخليين والخارجيين في التسبب في تعفن الدم والصدمة الإنتانية ، والتي تصبح مكونات للاستجابة الالتهابية.

الوسطاء المحتملون للاستجابة الالتهابية الإنتانية:

الذيفان الداخلي.

السموم الخارجية ، أجزاء من جدار الخلية لبكتيريا سالبة الجرام ؛

تكملة المنتجات الأيضية لحمض الأراكيدونيك ؛

الكريات البيض متعددة الأشكال ، وحيدات ، والضامة ، والصفائح الدموية.

الهيستامين ، جزيئات التصاق الخلايا.

شلال التخثر ، نظام الفبرين.

مستقلبات الأكسجين السامة والجذور الحرة الأخرى ؛

نظام kallikrein-kinin ، الكاتيكولامينات ، هرمونات التوتر.

إن تطور عملية الإنتان معقد بسبب حقيقة أن وسطاء الإنتان يمكن أن يتفاعلوا مع بعضهم البعض ، وينشطون بعضهم البعض. لذلك ، في تطور الصدمة الإنتانية ، على عكس أنواع الصدمات الأخرى ، يلعب تفاعل الذيفان الداخلي مع أنظمة الجسم الوسيطة دورًا مهمًا. من المقبول عمومًا أن الصدمة الإنتانية ، مثل الصدمة التأقية ، هي حالة مرضية مناعية ، استجابةً "لاختراق العدوى" ، يحدث خلل في البلعمة أو انخفاضها ، وتظهر مواد مانعة في الدم ، ويحدث نقص مناعي ثانوي. يعمل الذيفان الداخلي أيضًا كمحفز للبلاعم والأنظمة المتتالية ، والتي تستمر حتى بعد اضطرابات التوازن. في تطوير هذه التغييرات ، ينتمي الدور الرائد إلى TNF ، والإنترلوكينات (IL-1 ، IL-6 ، IL-8) ، إلخ. بالإضافة إلى ذلك ، يؤدي الغزو الجرثومي والتسمم الدموي بسرعة إلى اضطرابات عميقة في التمثيل الغذائي والغدد الصماء والدورة الدموية.

تشغل انتهاكات ديناميكا الدم ونقل الأكسجين في الصدمة الإنتانية أحد الأماكن المركزية وهي معقدة للغاية. يجادل بعض الباحثين بأن العمل المتزامن والمتعدد الاتجاهات للعوامل المسببة للأمراض ومسببات الأمراض في الصدمة الإنتانية يؤدي إلى انتهاك توزيع تدفق الدم وتروية الأعضاء حتى على خلفية ضغط الدم الطبيعي وارتفاع ثاني أكسيد الكربون. تظهر اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة في الصدارة في حالة الصدمة ، كما أن انخفاض ضغط الدم الشرياني هو أحد الأعراض المتأخرة للصدمة الإنتانية.

هناك نوعان من المتلازمات الرئيسية لاضطرابات الدورة الدموية التي تميز مراحل تطور الصدمة الإنتانية - فرط الديناميكية و hypodynamic. عادةً ما تتميز المرحلة المبكرة من الصدمة الإنتانية ، المصحوبة بفرط ديناميات الدورة الدموية ، بانخفاض في مقاومة الأوعية الدموية الكلية مع زيادة الانعكاس (من مستقبلات الضغط) في ثاني أكسيد الكربون ووظيفة القلب. قد يكون هذا بسبب التأثير المباشر للنباتات البكتيرية المتراكمة بسرعة والسموم الداخلية على نظام القلب والأوعية الدموية والتمثيل الغذائي الخلوي. تتمثل أسباب انخفاض مقاومة الأوعية الدموية الطرفية في فتح تحويلات شريانية وريدية منخفضة المقاومة وإخراج الدم مباشرة من خلالها. في الوقت نفسه ، يزداد استهلاك الأكسجين ومؤشر توصيله بشكل كبير ، بينما يكون استخراج الأكسجين ضمن النطاق الطبيعي. يتميز أيضًا مظاهر أخرى من الصدمة الإنتانية بتغييرات كبيرة في الودي والغدة الكظرية والغدة النخامية والكظرية والكاليكرين كينين وأنظمة تنظيم التوازن الأخرى. تتميز المرحلة التالية من الصدمة الإنتانية بنظام ديناميكي مفرط للدورة الدموية وضعف في نقل الأكسجين. في هذه المرحلة من الصدمة ، تستمر زيادة إنتاجية القلب: يزداد عمل البطين الأيسر بشكل كبير ، لكن النظام الدولي للوضع يتجاوز قليلاً عن القاعدة. نتيجة لغلبة نشاط النورأدرينالين ، فإن عمل ألفا الأدرينالين يعزز تضيق الأوعية ، ويزيد إجمالي مقاومة الأوعية الدموية الطرفية. النتيجة الحتمية لهذا هو تطوير نقص الأكسجة في الأنسجة. يقل استهلاك الأكسجين ومؤشر توصيله للأنسجة ويزداد استخراج الأكسجين بشكل ملحوظ. يتطور حظر استخدام الأكسجين على المستوى الخلوي مع تراكم اللاكتات.

في المراحل المتأخرة من تطور الصدمة الإنتانية ، على الرغم من تضيق الأوعية لفترات طويلة وإعادة توزيع الدم إلى الأطراف ، لوحظ انخفاض في التحميل المسبق ، بسبب تدمير السرير الشعري الوظيفي ، والأهم من ذلك ، تسرب السوائل. هذا يحدد تطور متلازمة نقص حجم الدم الثانوية. جنبا إلى جنب مع اكتئاب عضلة القلب ، يشكل نقص حجم الدم متلازمة هيبوديناميكس. تتميز مرحلة النظام الديناميكي للدورة الدموية بمعدلات منخفضة من ثاني أكسيد الكربون ، وتسليم واستهلاك الأكسجين على خلفية زيادة استخراج الأخير. ينخفض ​​استخراج الأكسجين بشكل حاد في المرحلة النهائية من الصدمة. زيادة كبيرة في استخراج الأكسجين على خلفية انخفاض توصيله واستهلاكه لا يرجع فقط إلى قصور التروية ونقص الأكسجة في الدم ، ولكن أيضًا إلى ضعف كبير في التمثيل الغذائي الخلوي واستخدام الأكسجين. يمكن أيضًا ملاحظة تضيق الأوعية التعويضية مع زيادة مقاومة الأوعية الدموية الكلية في المرحلة الديناميكية للصدمة الإنتانية. تصبح الزيادة الكبيرة في مقاومة الأوعية الدموية الرئوية وارتفاع ضغط الدم الرئوي عوامل إضافية في تطور قصور عضلة القلب.

لقد ثبت أن العامل المحدد في خصائص اضطرابات الدورة الدموية في الصدمة الإنتانية ليس خصائص البكتيريا الدقيقة ، ولكن رد الفعل الجهازي لجسم المريض ، حيث يلعب تلف الجهاز المناعي دورًا مهمًا. لوحظت متلازمات فرط الحركة ونقص الديناميكية في كل من تجرثم الدم موجب الجرام وسالب الجرام بنفس التردد تقريبًا.

يجب التأكيد على أنه في حالة الصدمة الإنتانية ، يكون العضو المستهدف الرئيسي ، الرئتين ، أول من يتضرر. يعود السبب الرئيسي لضعف الرئة إلى تلف البطانة بسبب الوسطاء والعوامل الالتهابية ، مما يزيد من نفاذية الأوعية الدموية ، ويؤدي إلى الانصمام الدقيق والتوسع الشعري. يمكن أن تؤدي التغييرات في نفاذية غشاء الخلية إلى تدفق عبر الغشاء للمواد ذات الوزن الجزيئي المنخفض والماكرو ، والذي يصاحبه ضعف في وظيفة الخلية. وهكذا ، تتطور الوذمة الرئوية الخلالية.

بمجرد حدوث تلف البطانة ، تزداد احتمالية إصابة الأعضاء والأنسجة المستهدفة بفشل عضوي متعدد. يمكن أن يتبع الخلل الوظيفي الرئوي أولاً قصور كبدي ، ثم فشل كلوي ، والذي يتكون متلازمة فشل الأعضاء المتعددة(سبون). مع تطور MODS ، يصبح كل عضو غير قادر على العمل بشكل مناسب ، مما يؤدي إلى ظهور عوامل جديدة من التأثيرات الضارة على الأعضاء وأنظمة الجسم الأخرى.

في التسبب في الصدمة الإنتانية ، تعتبر اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة هي الرابط الأكثر أهمية. لا تنتج عن تضيق الأوعية فقط ، ولكن أيضًا بسبب التدهور الكبير في الحالة الكلية للدم مع انتهاك خصائصها الريولوجية وتطور التخثر داخل الأوعية الدموية (DIC) أو متلازمة النزف الوريدي. تؤدي الصدمة الإنتانية إلى اضطرابات في جميع أنظمة التمثيل الغذائي. يتم تعطيل التمثيل الغذائي للكربوهيدرات والبروتين والدهون ، ويتم منع استخدام مصادر الطاقة الطبيعية - الجلوكوز والأحماض الدهنية - بشكل حاد. في هذه الحالة ، يحدث تقويض واضح لبروتين العضلات. بشكل عام ، يتحول التمثيل الغذائي إلى المسار اللاهوائي.

وبالتالي ، فإن التسبب في الصدمة الإنتانية يعتمد على الاضطرابات العميقة والمتقدمة في التنظيم الخلطي ، والتمثيل الغذائي ، وديناميكا الدم ، ونقل الأكسجين. يمكن أن تؤدي علاقة هذه الاضطرابات إلى تكوين حلقة مفرغة مع استنفاد كامل لقدرات الجسم على التكيف. إن منع تطور هذه الحلقة المفرغة هو المهمة الرئيسية للعناية المركزة للمرضى المصابين بالصدمة الإنتانية.

الصورة السريرية. تشكل التغييرات في وظائف الأعضاء الحيوية تحت تأثير العوامل الضارة للصدمة الإنتانية عملية مرضية ديناميكية ، تظهر علاماتها السريرية في شكل اختلالات في الجهاز العصبي المركزي ، وتبادل الغازات الرئوية ، والدورة المحيطية والمركزية ، و في وقت لاحق في شكل تلف الأعضاء.

يؤدي اختراق العدوى من بؤرة الالتهاب أو دخول الذيفان الداخلي إلى مجرى الدم إلى الآلية الأولية للصدمة الإنتانية ، والتي يتجلى فيها التأثير الحمضي للعدوى ، وقبل كل شيء ، الذيفان الداخلي. ارتفاع الحرارة فوق 38-39 درجة مئوية ، والقشعريرة المذهلة هي علامات رئيسية في تشخيص الصدمة الإنتانية. في كثير من الأحيان ، حمى تدريجية تدريجية من النوع المحموم أو غير المنتظم ، تصل إلى قيم قصوى وغير معهود لعمر معين (40-41 درجة مئوية في المرضى المسنين) ، وكذلك زيادة التنفس واضطرابات الدورة الدموية المعتدلة ، وخاصة عدم انتظام دقات القلب (القلب) بمعدل أكثر من 90 في الدقيقة) رد فعل للصدمة والجراحة. في بعض الأحيان تكون هذه الأعراض بمثابة أساس لتشخيص العدوى المحلية. ومع ذلك ، فإن هذه المرحلة من الصدمة الإنتانية تسمى "ضغط الدم الطبيعي" وغالبًا لا يتم تشخيصها. في دراسة ديناميكا الدم المركزية ، يتم تحديد نظام الدورة الدموية المفرط الديناميكي (SI أكثر من 5 لتر / دقيقة / م 2) دون ضعف نقل الأكسجين (RTC 800 مل / دقيقة / م 2 أو أكثر) ، وهو نموذجي للمرحلة المبكرة من الصدمة الإنتانية .

مع تقدم العملية ، يتم استبدال هذه المرحلة السريرية من الصدمة الإنتانية بمرحلة "انخفاض ضغط الدم الدافئ" ، والتي تتميز بحد أقصى زيادة في درجة حرارة الجسم ، قشعريرة ، تغيرات في الحالة العقلية للمريض (الإثارة ، القلق ، السلوك غير المناسب وأحيانًا الذهان). عند فحص المريض ، يكون الجلد دافئًا أو جافًا أو مفرطًا أو ورديًا. يتم التعبير عن اضطرابات الجهاز التنفسي من خلال نوع فرط التنفس ، مما يؤدي إلى قلاء في الجهاز التنفسي وإرهاق عضلات الجهاز التنفسي. هناك تسرع قلب يصل إلى 120 نبضة أو أكثر في الدقيقة ، والذي يتم دمجه مع ملء النبض الجيد وانخفاض ضغط الدم (Adsist< 100 мм рт.ст.). Гипотензия скорее умеренная и обычно не привлекает внимание врачей. Уже в этой стадии септического шока выявляются признаки неспособности системы кровообращения обеспечить потребность тканей в кислороде и питательных веществах, а также создать возможность детоксикации и удаления токсичных метаболитов. Для того чтобы поддержать адекватность перфузии тканей и избежать анаэробного окисления, больным необходим более высокий уровень DO2 (15 мл/мин/кг вместо 8-10 мл/мин/кг в норме). Однако в этой стадии септического шока даже повышенный СВ (СИ 4,3-4,6 л/мин/м2) не обеспечивает должной потребности в кислороде.

في كثير من الأحيان ، يتم الجمع بين التغيرات الديناميكية الدموية والجهاز التنفسي مع اضطرابات مميزة في الجهاز الهضمي: اضطرابات عسر الهضم ، والألم (خاصة في الجزء العلوي من البطن) ، والإسهال ، والتي يمكن تفسيرها بخصائص استقلاب السيروتونين ، والتغيرات الأولية في تدفق الدم في منطقة الأوعية البطنية وتفعيل الآليات المركزية للغثيان والقيء. في هذه المرحلة من الصدمة الإنتانية ، هناك انخفاض في إدرار البول ، يصل أحيانًا إلى مستوى قلة البول (التبول أقل من 25 مل / ساعة).

تتميز الصورة السريرية للمرحلة المتأخرة من الصدمة الإنتانية بضعف الوعي ، واضطرابات شديدة في تبادل الغازات الرئوية ، وفشل الدورة الدموية الطرفية والمركزية ، وأمراض الأعضاء مع علامات الفشل الكلوي والكبد. المظاهر الخارجية لهذه المرحلة من الصدمة الإنتانية تسمى "انخفاض ضغط الدم البارد". عند فحص المريض ، ينصب الانتباه إلى فقدان الوعي ، وصولاً إلى حدوث غيبوبة ؛ شحوب الجلد زراق ، وأحيانا كبيرة ؛ قلة البيلة. يقترن تسرع التنفس الشديد (أكثر من 40 نفسًا في الدقيقة) مع الشعور بنقص الهواء ، والذي لا ينقص حتى مع العلاج بالأكسجين ؛ الاستنشاق ، كقاعدة عامة ، تشارك العضلات المساعدة.

يتم استبدال القشعريرة وارتفاع الحرارة بانخفاض في درجة حرارة الجسم ، وغالبًا ما يكون ذلك مع انخفاضه الحاد إلى أرقام غير طبيعية. درجة حرارة الجلد في الأطراف البعيدة ، حتى عند اللمس ، أقل بكثير من المعتاد. يقترن الانخفاض في درجة حرارة الجسم بتفاعل نباتي مميز في شكل تعرق شديد. تعتبر اليدين والقدمين الباردة والشاحبة المزرقة والمبللة أحد الأعراض المرضية لدورة غير مواتية للعدوى المعممة. في الوقت نفسه ، تم الكشف عن العلامات النسبية لانخفاض العائد الوريدي في شكل خراب للشبكة الوريدية المحيطية تحت الجلد. في كثير من الأحيان ، 130-160 في الدقيقة ، ملء ضعيف ، عدم انتظام ضربات القلب في بعض الأحيان ، يتم الجمع بين النبض وانخفاض حاد في ضغط الدم الجهازي ، غالبًا مع سعة نبض صغيرة.

العلامة الأولى والأوضح لتلف الأعضاء هي الضعف التدريجي في وظائف الكلى مع أعراض شديدة مثل آزوتيميا وزيادة قلة البيلة (إدرار البول أقل من 10 مل / ساعة).

تتجلى آفات الجهاز الهضمي في شكل انسداد معوي ديناميكي ونزيف معدي معوي ، والذي يمكن أن يسود في الصورة السريرية للصدمة الإنتانية حتى في الحالات التي لا يكون فيها من أصل صفاقي. يتميز تلف الكبد باليرقان وفرط بيليروبين الدم.

من المقبول عمومًا أن إمداد الجسم بالأكسجين كافٍ تمامًا عندما يكون تركيز الهيموجلوبين> 100 جم / لتر ، و SaO2> 90 ٪ و CI> 2.2 لتر / دقيقة / م 2. ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من إعادة توزيع واضحة لتدفق الدم المحيطي والتحويلات الطرفية ، قد يكون إمداد الأكسجين ، حتى مع هذه المؤشرات ، غير كافٍ ، مما يؤدي إلى نقص الأكسجة مع ارتفاع ديون الأكسجين ، وهو أمر نموذجي لمرحلة hypodynamic من الصدمة الإنتانية. يشير استهلاك الأكسجين المرتفع للأنسجة مع انخفاض نقل الأخير إلى إمكانية حدوث نتيجة غير مواتية ، في حين أن زيادة استهلاك الأكسجين جنبًا إلى جنب مع زيادة نقله هي علامة مواتية لجميع متغيرات الصدمات تقريبًا.

يعتقد معظم الأطباء أن معايير التشخيص الموضوعية الرئيسية للإنتان هي التغيرات في الدم المحيطي واضطرابات التمثيل الغذائي. أكثر التغيرات المميزة في الدم: زيادة عدد الكريات البيضاء (12 × 109 / لتر) مع تحول محب للعدلات ، "تجديد" حاد لتركيبة الكريات البيض وحبيبات الكريات البيض السامة. في الوقت نفسه ، يجب على المرء أن يضع في اعتباره عدم خصوصية اضطرابات مؤشرات معينة من الدم المحيطي ، واعتمادها على توازن الدورة الدموية ، والصورة السريرية المتغيرة باستمرار للمرض ، وتأثير العوامل العلاجية. من المقبول عمومًا أن زيادة عدد الكريات البيضاء مع زيادة مؤشر الكريات البيض للتسمم (LII> 10) ونقص الصفيحات يمكن أن تكون معايير موضوعية مميزة للصدمة الإنتانية. في بعض الأحيان ، تتميز ديناميكيات تفاعل الكريات البيض بطابع متموج: يتم استبدال زيادة عدد الكريات البيضاء الأولي بنقص الكريات البيض ، الذي يتزامن مع الاضطرابات العقلية وعسر الهضم ، وظهور كثرة التنفس ، ثم يلاحظ مرة أخرى زيادة سريعة في زيادة عدد الكريات البيضاء. ولكن حتى في هذه الحالات ، تزداد قيمة LII تدريجياً. يتم حساب هذا المؤشر بواسطة الصيغة:

حيث C - العدلات المجزأة ، P - stab ، Yu - young ، Mi - myelocytes ، Pl - plasma cells ، Mo - monocytes. Li - اللمفاويات ، E - الحمضات.

تتقلب القيمة الطبيعية للمؤشر حول 1. تشير الزيادة في LII إلى 4-9 إلى وجود مكون بكتيري مهم للتسمم الداخلي ، بينما تشير الزيادة المعتدلة في المؤشر إلى 2-3 إلى الحد من العملية المعدية أو تسوس الأنسجة السائد. قلة الكريات البيض مع ارتفاع LII هو دائمًا عرض مقلق للصدمة الإنتانية.

في المرحلة المتأخرة من الصدمة الإنتانية ، تكشف دراسات أمراض الدم ، كقاعدة عامة ، عن فقر دم معتدل (Hb 90-100 جم / لتر) ، فرط كريات الدم البيضاء يصل إلى 40x109 / لتر وأعلى مع زيادة محدودة في LII حتى 20 وأكثر. في بعض الأحيان يزداد عدد الحمضات ، مما يقلل LII ، على الرغم من التحول الواضح في صيغة الكريات البيض نحو الأشكال غير الناضجة من العدلات. قد يكون هناك قلة الكريات البيض مع عدم وجود تحول العدلات. عند تقييم تفاعل الكريات البيض ، من الضروري الانتباه إلى انخفاض التركيز المطلق للخلايا الليمفاوية ، والذي يمكن أن يكون أقل بعشر مرات أو أكثر من القيمة الطبيعية.

من بين بيانات التحكم المعياري في المختبر ، فإن المؤشرات التي تميز حالة التوازن الأيضي تستحق الاهتمام. يعتمد التشخيص الأكثر شيوعًا لاضطرابات التمثيل الغذائي على التحكم في التغيرات في التوازن الحمضي القاعدي وغازات الدم وتقييم تركيز اللاكتات في الدم. كقاعدة عامة ، تعتمد طبيعة وشكل اضطرابات الجهاز العصبي المركزي ، وكذلك مستوى اللاكتات ، على شدة ومرحلة تطور الصدمة. العلاقة بين تركيزات اللاكتات والذيفان الداخلي في الدم واضحة جدا ، وخاصة في الصدمة الإنتانية.

في دراسة التوازن الحمضي القاعدي في الدم في المراحل المبكرة من الصدمة الإنتانية ، غالبًا ما يتم تحديد الحماض الأيضي المعوض أو الفرعي على خلفية نقص الأيض ومستوى عالٍ من اللاكتات ، حيث يصل تركيزه إلى 1.5-2 مليمول / لتر أو أكثر . في المرحلة المبكرة من تسمم الدم ، يكون القلاء التنفسي المؤقت أكثر ما يميزه. يعاني بعض المرضى من قلاء استقلابي. في المراحل اللاحقة من تطور الصدمة الإنتانية ، يصبح الحماض الأيضي غير معوض وغالبًا ما يتجاوز 10 مليمول / لتر من حيث نقص القاعدة. يصل مستوى حامض اللاكتات إلى 3-4 مليمول / لتر أو أكثر وهو معيار لعكس الصدمة الإنتانية. كقاعدة عامة ، يتم تحديد انخفاض كبير في PaO2 و SaO2 وبالتالي انخفاض في سعة الأكسجين في الدم. يجب التأكيد على أن شدة الحماض ترتبط إلى حد كبير بالتشخيص.

في تشخيص وعلاج الصدمة الإنتانية ، يصبح من الضروري أكثر فأكثر التحديد الديناميكي لمؤشرات ديناميكا الدم المركزية (MOS ، UO ، SI ، OPSS ، إلخ) ونقل الأكسجين (a-V - فرق الأكسجين ، CaO2 ، PaO2 ، SaO2) والتي تتيح لك تقييم وتحديد مرحلة الصدمة والاحتياطيات التعويضية للجسم. يعمل النظام SI مع العوامل الأخرى التي تميز خصائص نقل الأكسجين في الجسم واستقلاب الأنسجة كمعايير ليس فقط لفعالية إمداد الأكسجين ، ولكن أيضًا للتوجيه في تشخيص الصدمة الإنتانية واختيار الاتجاه الرئيسي للعناية المركزة لاضطرابات الدورة الدموية مع مظاهر متطابقة ظاهريًا لهذه العملية المرضية - انخفاض ضغط الدم وانخفاض ضغط الدم.معدل إدرار البول.

بالإضافة إلى الدراسة الوظيفية ، يشمل التشخيص تحديد العامل المسبب للمرض - تحديد العامل الممرض ودراسة حساسيته للأدوية المضادة للبكتيريا. يتم إجراء فحص جرثومي للدم والبول وإفرازات الجرح وما إلى ذلك. بمساعدة الاختبارات البيولوجية ، يتم فحص شدة التسمم الداخلي. في العيادات ، يتم تشخيص نقص المناعة على أساس الاختبارات العامة: الخلايا الليمفاوية T و B ، وتحول الانفجار ، ومستوى الغلوبولين المناعي في مصل الدم.

معايير تشخيص الصدمة الإنتانية:

وجود ارتفاع الحرارة (درجة حرارة الجسم> 38-39 درجة مئوية) وقشعريرة. في المرضى المسنين ، انخفاض حرارة الجسم المتناقض (درجة حرارة الجسم<36 °С);

الاضطرابات العصبية والنفسية (الارتباك ، النشوة ، الانفعالات ، الذهول) ؛

متلازمة فرط أو hypodynamic من اضطرابات الدورة الدموية. المظاهر السريرية: عدم انتظام دقات القلب (معدل ضربات القلب = 100-120 في الدقيقة) ، Adsyst< 90 мм рт.ст. или его снижение на 40 мм рт.ст. и более от среднего в отсутствие других причин гипотензии;

اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة (برودة ، شاحبة ، أحيانًا جلد خفيف أو شديد اليرقان) ؛

تسرع التنفس ونقص الأكسجة في الدم (HR> 20 في الدقيقة أو PaCO2<32 мм рт.ст., акроцианоз);

قلة البول ، التبول - أقل من 30 مل / ساعة (أو الحاجة إلى استخدام مدرات البول للحفاظ على إدرار البول الكافي) ؛

القيء والإسهال.

عدد الكريات البيض> 12.0 109 / لتر ، 4.0 109 / لتر أو الأشكال غير الناضجة> 10٪ ، LII> 9-10 ؛

مستوى اللاكتات> 2 مليمول / لتر.

يحدد بعض الأطباء مجموعة من الأعراض التي تكون بمثابة مقدمة لصدمة إنتانية: اضطراب في الوعي (التغيير في السلوك والارتباك) ؛ حالة فرط تهوية بالعين ، و وجود مصدر للعدوى في الكائن الحي.

في السنوات الأخيرة ، تم استخدام مقياس درجات لتقييم فشل الأعضاء المرتبط بالإنتان والصدمة (مقياس SOFA - تقييم فشل الأعضاء المرتبط بالإنتان) على نطاق واسع (الجدول 1). يُعتقد أن هذا المقياس ، الذي تبنته الجمعية الأوروبية للعناية المركزة ، موضوعي ويمكن الوصول إليه ويسهل تقييم الخلل الوظيفي للأعضاء والأنظمة أثناء تطور وتطور الصدمة الإنتانية.

الجدول 1. حجمكنبة

يتم تقييم الخلل الوظيفي لكل عضو (نظام) بشكل منفصل ، ديناميكيًا ، يوميًا ، على خلفية العلاج المكثف.

علاج.

يحدد تعقيد التسبب في الصدمة الإنتانية نهجًا متعدد المكونات لعلاجه المكثف ، لأن علاج قصور عضو واحد فقط غير واقعي. فقط مع اتباع نهج متكامل للعلاج يمكننا أن نأمل في نجاح نسبي.

يجب إجراء العلاج المكثف في ثلاثة اتجاهات رئيسية.

أولاً من حيث الوقت والأهمية - القضاء الموثوق به على العامل المسبب للمرض الرئيسي أو المرض الذي تسبب في العملية المرضية ويحافظ عليها. مع تركيز العدوى الذي لم يتم حله ، سيكون أي علاج حديث غير فعال.

ثانية - علاج الصدمة الإنتانية مستحيل بدون تصحيح الاضطرابات الشائعة في الحالات الأكثر خطورة: ديناميكا الدم ، تبادل الغازات ، اضطرابات الدم ، تخثر الدم ، تحولات الماء بالكهرباء ، قصور التمثيل الغذائي ، إلخ.

ثالث - يجب أن يبدأ التأثير المباشر على وظيفة العضو المصاب ، حتى الأطراف الصناعية المؤقتة ، في وقت مبكر ، قبل حدوث تغييرات لا رجعة فيها.

من المهم استخدام العلاج المضاد للبكتيريا وتصحيح المناعة والعلاج الجراحي المناسب للصدمة الإنتانية في مكافحة العدوى. يجب أن يبدأ العلاج المبكر بالمضادات الحيوية قبل عزل الثقافة وتحديدها. هذا له أهمية خاصة في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة ، حيث قد يؤدي تأخير العلاج لأكثر من 24 ساعة إلى نتائج سلبية. في حالة الصدمة الإنتانية ، يوصى بالاستخدام الفوري للمضادات الحيوية الوريدية واسعة الطيف. عادة ما يتم تحديد اختيار المضادات الحيوية بالعوامل التالية: العامل الممرض المحتمل وحساسيته للمضادات الحيوية ؛ مرض تحتي؛ الحالة المناعية للمريض والحرائك الدوائية للمضادات الحيوية. كقاعدة عامة ، يتم استخدام مزيج من المضادات الحيوية ، مما يضمن نشاطها العالي ضد مجموعة واسعة من الكائنات الحية الدقيقة قبل ظهور نتائج الفحص الميكروبيولوجي. غالبًا ما يتم استخدام مجموعات من الجيل الثالث والرابع من السيفالوسبورينات (ستيزون ، سيفيبيمي ، إلخ) مع أمينوغليكوزيدات (أميكاسين). تبلغ جرعة أميكاسين 10-15 مجم / كجم من وزن الجسم. يجب إعطاء المضادات الحيوية التي لها عمر نصفي قصير بجرعات يومية كبيرة. في حالة الاشتباه في وجود عدوى إيجابية الجرام ، غالبًا ما يتم استخدام فانكومايسين (فانكوسين) حتى 2 جرام / يوم. عند تحديد الحساسية للمضادات الحيوية ، يمكن تغيير العلاج. في الحالات التي يكون فيها من الممكن التعرف على البكتيريا ، يصبح اختيار الدواء المضاد للميكروبات مباشرًا. من الممكن استخدام العلاج الأحادي بالمضادات الحيوية مع نطاق ضيق من العمل.

من الروابط المهمة في علاج الصدمة الإنتانية استخدام الأدوية التي تعزز الخصائص المناعية للجسم. يتم إعطاء المرضى جاما جلوبيولين ، أمصال محددة مضادة للسموم (مضاد المكورات العنقودية ، مضاد للفطريات).

لن تنجح العناية المركزة القوية إذا لم تتم إزالة بؤر العدوى جراحيًا. يمكن أن تكون الجراحة الطارئة ضرورية في أي مرحلة. التصريف الإلزامي وإزالة الالتهاب. يجب أن يكون التدخل الجراحي منخفض الصدمة وبسيطًا وموثوقًا بدرجة كافية لضمان الإزالة الأولية واللاحقة للكائنات الحية الدقيقة والسموم ومنتجات تسوس الأنسجة من بؤرة التركيز. من الضروري مراقبة ظهور بؤر نقيلة جديدة باستمرار والقضاء عليها.

من أجل التصحيح الأمثل للتوازن ، يجب على الطبيب أن يقوم في نفس الوقت بتصحيح التغيرات المرضية المختلفة. يُعتقد أنه للحصول على مستوى مناسب من استهلاك الأكسجين ، من الضروري الحفاظ على CI لا يقل عن 4.5 لتر / دقيقة / م 2 ، بينما يجب أن يكون مستوى DO2 أكثر من 550 مل / دقيقة / م 2. يمكن اعتبار ضغط نضح الأنسجة مستعادًا ، بشرط أن يكون متوسط ​​ضغط الدم 80 مم زئبق على الأقل ، و TPVR حوالي 1200 داين ث / (سم 5 م 2). في الوقت نفسه ، يجب تجنب تضيق الأوعية المفرط ، والذي يؤدي حتماً إلى انخفاض في تروية الأنسجة.

إن إجراء علاج يصحح انخفاض ضغط الدم ويحافظ على الدورة الدموية له أهمية كبيرة في الصدمة الإنتانية ، لأن اضطراب الدورة الدموية هو أحد الأعراض الرئيسية للصدمة. العلاج الأول في هذه الحالة هو استعادة حجم الأوعية الدموية المناسب. في بداية العلاج ، يمكن إعطاء سائل عن طريق الوريد بمعدل 7 مل / كجم من وزن الجسم خلال 20-30 دقيقة. لوحظ تحسن في ديناميكا الدم مع استعادة ضغط ملء البطين الطبيعي وضغط الدم الشرياني المتوسط. من الضروري نقل المحاليل الغروية ، لأنها تستعيد بشكل أكثر فعالية كل من الحجم وضغط الأورام.

لا شك في أن استخدام المحاليل مفرطة التوتر قادرة على استعادة حجم البلازما بسرعة بسبب استخلاصها من النسيج الخلالي. تتطلب استعادة الحجم داخل الأوعية الدموية باستخدام البلورات وحدها زيادة في التسريب بمقدار 2-3 مرات. في الوقت نفسه ، بالنظر إلى المسامية الشعرية ، يساهم الترطيب المفرط في الفراغ الخلالي في تكوين الوذمة الرئوية. يتم نقل الدم بطريقة تحافظ على مستوى الهيموجلوبين في حدود 100-120 جم / لتر أو الهيماتوكريت بنسبة 30-35٪. الحجم الإجمالي للعلاج بالتسريب هو 30-45 مل / كجم من وزن الجسم ، مع مراعاة المعايير السريرية (SBP ، CVP ، إدرار البول) والمختبرات.

يُعد الاستبدال الكافي لحجم السوائل أمرًا بالغ الأهمية لتحسين توصيل الأكسجين إلى الأنسجة. يمكن تغيير هذا المؤشر بسهولة عن طريق تحسين مستويات ثاني أكسيد الكربون والهيموجلوبين. عند إجراء العلاج بالتسريب ، يجب أن يكون إدرار البول على الأقل 50 مل / ساعة. إذا ظل ضغط الدم منخفضًا بعد استبدال الحجم ، يتم استخدام الدوبامين بجرعة 10-15 ميكروجرام / كجم / دقيقة أو الدوبوتامين بجرعة 0.5-5 ميكروجرام / (كجم دقيقة) لزيادة ثاني أكسيد الكربون. إذا استمر انخفاض ضغط الدم ، يمكن تصحيح الأدرينالين بجرعة 0.1-1 ميكروغرام / كغ / دقيقة. قد تكون هناك حاجة لتأثير ضغط الأوعية الأدرينالية للإبينفرين في المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم المستمر على الدوبامين أو في أولئك الذين يستجيبون فقط لجرعات عالية. نظرًا لخطر تدهور نقل الأكسجين واستهلاكه ، يمكن دمج الأدرينالين مع موسعات الأوعية (النتروجليسرين 0.5-20 ميكروغرام / كغ / دقيقة ، نانوبروس 0.5-10 ميكروغرام / كغ / دقيقة). في علاج توسع الأوعية الشديد الملاحظ في الصدمة الإنتانية ، يجب استخدام مضيق الأوعية القوية ، مثل النوربينفرين 1 إلى 5 ميكروغرام / كغ / دقيقة ، أو الدوبامين أكبر من 20 ميكروغرام / كغ / دقيقة.

يمكن أن يكون لمضيق الأوعية تأثيرات ضارة ويجب استخدامها لاستعادة OPSS إلى الحدود الطبيعية من 1100-1200 داين ث / سم 5 م 2 فقط بعد تحسين BCC. يجب استخدام الديجوكسين والجلوكاجون والكالسيوم ومناهضات قنوات الكالسيوم بشكل فردي.

يشار إلى العلاج التنفسي للمرضى الذين يعانون من الصدمة الإنتانية. يخفف دعم التنفس من العبء على نظام DO2 ويقلل من تكلفة التنفس بالأكسجين. يتحسن تبادل الغازات مع أكسجة الدم بشكل جيد ، لذا فإن العلاج بالأكسجين ، وضمان سالكية مجرى الهواء وتحسين وظيفة الصرف لشجرة القصبة الهوائية مطلوبة دائمًا. من الضروري الحفاظ على PaOz عند مستوى لا يقل عن 60 مم زئبق ، وتشبع الهيموغلوبين بنسبة 90٪ على الأقل. يعتمد اختيار علاج ARF في الصدمة الإنتانية على درجة ضعف تبادل الغازات في الرئتين ، وآليات تطوره ، وعلامات الحمل الزائد على الجهاز التنفسي. مع تطور فشل الجهاز التنفسي ، فإن الطريقة المفضلة هي التهوية الميكانيكية في وضع اللمحة.

يتم إيلاء اهتمام خاص في علاج الصدمة الإنتانية لتحسين الدورة الدموية وتحسين دوران الأوعية الدقيقة. لهذا الغرض ، يتم استخدام وسائط التسريب الريولوجي (rheopolyglucin ، plasmasteril ، HAES-steril ، reogluman) ، وكذلك الدقات ، complamin ، trental ، إلخ.

يمكن تصحيح الحماض الاستقلابي إذا كان الرقم الهيدروجيني أقل من 7.2. ومع ذلك ، لا يزال هذا الموقف محل نقاش ، حيث يمكن أن يؤدي بيكربونات الصوديوم إلى تفاقم الحماض (التحول إلى اليسار من BWW ، وعدم التناسق الأيوني ، وما إلى ذلك).

في عملية العناية المركزة ، يجب القضاء على اضطرابات التخثر ، لأن الصدمة الإنتانية تكون دائمًا مصحوبة بـ DIC.

أكثر التدابير الواعدة هي التدابير العلاجية التي تهدف إلى بدء سلسلة من الصدمات الإنتانية الأولية. كحماة للضرر الذي يصيب الهياكل الخلوية ، يُنصح باستخدام مضادات الأكسدة (توكوفيرول ، يوبيكوينون) ، وتثبيط بروتياز الدم - الأدوية المضادة للأنزيمات (gordox - 300،000-500،000 IU ، contrical - 80،000-150،000 IU، trasilol - 125،000-200،000 IU). من الضروري أيضًا استخدام العوامل التي تضعف تأثير العوامل الخلطية للصدمة الإنتانية - مضادات الهيستامين (suprastin ، tavegil) بأقصى جرعة.

يعد استخدام الجلوكوكورتيكويد في الصدمة الإنتانية أحد القضايا المثيرة للجدل في علاج هذه الحالة. يعتقد العديد من الباحثين أنه من الضروري وصف جرعات كبيرة من الكورتيكوستيرويدات ، ولكن مرة واحدة فقط. في كل حالة ، يلزم اتباع نهج فردي ، مع مراعاة الحالة المناعية للمريض ، ومرحلة الصدمة وشدة الحالة. حاليًا ، يُعتقد أن استخدام المنشطات ذات الفعالية العالية ومدة العمل ، والتي لها آثار جانبية أقل وضوحًا ، قد يكون له ما يبرره. تشمل هذه الأدوية الكورتيكوستيرويد ديكساميثازون.

في ظل ظروف العلاج بالتسريب ، جنبًا إلى جنب مع مهمة الحفاظ على توازن الماء والكهارل ، يتم بالضرورة حل مشكلات إمدادات الطاقة والبلاستيك. يجب أن تحتوي التغذية بالطاقة على 200-300 جم على الأقل من الجلوكوز (مع الأنسولين) يوميًا. إجمالي محتوى السعرات الحرارية للتغذية الوريدية هو 40-50 كيلو كالوري / كجم من وزن الجسم يوميًا. لا يمكن بدء التغذية الوريدية متعددة المكونات إلا بعد تعافي المريض من الصدمة الإنتانية.

التصحيح العقلاني للديناميكا الدموية.من الضروري إجراء المهام العلاجية الرئيسية التالية في غضون 24-48 ساعة.

بالضرورة:

SI لا يقل عن 4.5 لتر / (دقيقة م 2) ؛

لا يقل مستوى DO2 عن 500 مل / (دقيقة م 2) ؛

يعني أن ضغط الدم لا يقل عن 80 مم زئبق ؛

OPSS في حدود 1100-1200 dyn-sDcm ^ m2).

إذا كان ذلك ممكنا:

لا يقل مستوى استهلاك الأكسجين عن 150 مل / (دقيقة * م 2) ؛

إدرار البول لا يقل عن 0.7 مل / (كجم / ساعة).

هذا يتطلب:

قم بتجديد BCC إلى القيم الطبيعية ، وتأكد من أن Pa02 في الدم الشرياني لا يقل عن 60 مم زئبق ، والتشبع 90 ٪ على الأقل ، ومستوى الهيموجلوبين 100-120 جم / لتر ؛

إذا كان SI لا يقل عن 4.5 لتر / (دقيقة م 2) ، يمكن الحد من العلاج الأحادي بالنورادرينالين بجرعة 0.5-5 ميكروغرام / كغ / دقيقة. إذا كان مستوى CI أقل من 4.5 لتر / (دقيقة م 2) ، يتم إعطاء الدوبوتامين الإضافي ؛

إذا كان SI الأولي أقل من 4.5 لتر / (دقيقة م 2) ، فمن الضروري بدء العلاج بالدوبوتامين بجرعة 0.5-5 ميكروغرام / (كجم- دقيقة). يُضاف النوربينفرين عندما يظل متوسط ​​ضغط الدم أقل من 80 ملم زئبق ؛

في الحالات المشكوك فيها ، من المستحسن البدء بالنوربينفرين ، وإذا لزم الأمر ، العلاج التكميلي بالدوبوتامين ؛

يمكن الجمع بين الإبينفرين أو الأيزوبروتيرينول أو الموسعات مع الدوبوتامين لإدارة مستويات ثاني أكسيد الكربون ؛ لتصحيح OPSS ، يمكن دمج الدوبامين أو الإبينفرين مع النوربينفرين ؛

في حالة قلة البول ، يتم استخدام فوروسيميد أو جرعات صغيرة من الدوبامين (1-3 ميكروغرام / كغ-دقيقة) ؛

كل 4-6 ساعات ، من الضروري التحكم في معايير نقل الأكسجين ، وكذلك تصحيح العلاج وفقًا للأهداف النهائية للعلاج ؛

يمكن أن يبدأ سحب دعم الأوعية الدموية بعد 24-36 ساعة من فترة الاستقرار. في بعض الحالات ، قد يستغرق الانسحاب الكامل للعوامل الوعائية ، وخاصة النوربينفرين ، عدة أيام. في الأيام الأولى ، يجب أن يتلقى المريض ، بالإضافة إلى الحاجة الفسيولوجية اليومية ، 1000-1500 مل من السوائل كتعويض عن توسع الأوعية الذي يحدث بعد إلغاء المضادات.

وبالتالي ، فإن الصدمة الإنتانية هي عملية فيزيولوجية مرضية معقدة نوعًا ما تتطلب نهجًا ذا مغزى ، وليس مقولبًا نمطيًا ، في كل من التشخيص والعلاج.

إن تعقيد العمليات المرضية وترابطها ، وتنوع الوسطاء في الصدمة الإنتانية ، تخلق العديد من المشاكل في اختيار العلاج المناسب لهذه المضاعفات الرهيبة للعديد من الأمراض.

معدل الوفيات في الصدمة الإنتانية ، على الرغم من العناية المركزة العقلانية ، هو 40-80 %.

يفتح ظهور طرق واعدة للعلاج المناعي والتشخيص خيارات علاجية جديدة تعمل على تحسين نتائج الصدمة الإنتانية.

الصدمة الإنتانيةهو رد فعل مرضي جهازي لعدوى شديدة. يتميز بالحمى ، عدم انتظام دقات القلب ، تسرع النفس ، زيادة عدد الكريات البيضاء عند تحديد بؤرة العدوى الأولية. في الوقت نفسه ، غالبًا ما يكشف الفحص الميكروبيولوجي للدم عن تجرثم الدم. في بعض المرضى الذين يعانون من متلازمة الإنتان ، لا يتم الكشف عن تجرثم الدم. عندما يصبح انخفاض ضغط الدم الشرياني والقصور الجهازي المتعدد من مكونات متلازمة الإنتان ، يلاحظ تطور الصدمة الإنتانية.

أسباب الصدمة الإنتانية ومسبباتها:

تتزايد حالات الإصابة بالإنتان والصدمة الإنتانية بشكل مطرد منذ الثلاثينيات ، ومن المرجح أن تستمر في الزيادة.
أسباب ذلك هي:

1. زيادة استخدام الأجهزة الغازية للعناية المركزة ، مثل القسطرة داخل الأوعية الدموية ، وما إلى ذلك.

2. الاستخدام الواسع النطاق للعوامل السامة للخلايا والعوامل المثبطة للمناعة (للأمراض الخبيثة وعمليات الزرع) التي تسبب نقص المناعة المكتسب.

3. زيادة متوسط ​​العمر المتوقع لمرضى السكري والأورام الخبيثة ، والذين لديهم درجة عالية من الاستعداد للإصابة بالإنتان.

العدوى البكتيرية هي السبب الأكثر شيوعًا للصدمة الإنتانية. في حالة الإنتان ، غالبًا ما تكون البؤر الأولية للعدوى موضعية في الرئتين وأعضاء البطن والصفاق وكذلك في المسالك البولية. تم الكشف عن تجرثم الدم في 40-60٪ من المرضى في حالة الصدمة الإنتانية. في 10-30٪ من المرضى الذين يعانون من الصدمة الإنتانية ، من المستحيل عزل ثقافة البكتيريا التي تسبب تأثيرها الصدمة الإنتانية. يمكن الافتراض أن الصدمة الإنتانية بدون تجرثم الدم هي نتيجة رد فعل مناعي غير طبيعي استجابةً لتحفيز مستضدات من أصل بكتيري. على ما يبدو ، يستمر هذا التفاعل بعد القضاء على البكتيريا المسببة للأمراض من الجسم عن طريق عمل المضادات الحيوية وعناصر العلاج الأخرى ، أي أنها ذاتية المنشأ.
يمكن أن يعتمد التوطين الداخلي للإنتان على العديد ، ويعزز كل منهما الآخر ويتحقق من خلال إطلاق السيتوكينات وعملها ، وتفاعلات الخلايا وجزيئات أنظمة المناعة الفطرية ، وبالتالي الخلايا ذات الكفاءة المناعية.

الإنتان ، والاستجابة الالتهابية الجهازية ، والصدمة الإنتانية هي عواقب رد الفعل المفرط على التحفيز بواسطة المستضدات البكتيرية للخلايا التي تقوم باستجابات مناعية فطرية. إن رد الفعل المفرط لخلايا الجهاز المناعي الفطري ورد فعل الخلايا اللمفاوية التائية والخلايا البائية الثانوية يؤدي إلى فرط تراكيز الدم. فرط سكر الدم هو زيادة مرضية في مستويات الدم لعوامل تنظيم paracrine الذاتي للخلايا التي تقوم بتفاعلات المناعة الفطرية وردود الفعل المناعية المكتسبة.

مع فرط سيتوكين الدم ، يزيد محتوى السيتوكينات الأولية المؤيدة للالتهابات وعامل نخر الورم ألفا وإنترلوكين 1 بشكل غير طبيعي في مصل الدم. نتيجة لارتفاع نسبة الحركية في الدم والتحول الجهازي للعدلات والخلايا البطانية والبالعات وحيدة النواة والخلايا البدينة إلى مؤثرات خلوية للالتهاب ، تحدث عملية التهابية خالية من الأهمية الوقائية في العديد من الأعضاء والأنسجة. يصاحب الالتهاب تغيير في العناصر الهيكلية والوظيفية للأعضاء المستجيبة.

يؤدي النقص الحاد في المؤثرات إلى قصور جهازي متعدد.

أعراض الصدمة الإنتانية وعلاماتها:

يشير وجود علامتين أو أكثر من العلامات التالية إلى تطور استجابة التهابية جهازية:

درجة حرارة الجسم أعلى من 38 درجة مئوية أو أقل من 36 درجة مئوية.

معدل التنفس فوق 20 / دقيقة. قلاء تنفسي مع ثاني أكسيد الكربون في الدم الشرياني أقل من 32 ملم زئبق. فن.

تسرع القلب بمعدل ضربات قلب أكبر من 90 / دقيقة.

قلة العدلات مع زيادة محتوى الكريات البيض متعددة الأشكال في الدم إلى مستوى أعلى من 12 × 10 9 / لتر ، أو قلة العدلات بمحتوى العدلات في الدم بمستوى أقل من 4x10 9 / لتر.

تحول في صيغة الكريات البيض ، حيث تشكل العدلات الطعنة أكثر من 10٪ من العدد الإجمالي للكريات البيض متعددة الأشكال.

يتضح الإنتان من خلال علامتين أو أكثر من علامات الاستجابة الالتهابية الجهازية ، مع وجود الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض في البيئة الداخلية التي تؤكدها الدراسات البكتريولوجية وغيرها.

مسار الصدمة الإنتانية

في الصدمة الإنتانية ، يزيد فرط توكين الدم من نشاط تخليق أكسيد النيتريك في الخلايا البطانية وغيرها. نتيجة لذلك ، تقل مقاومة الأوعية والأوردة المقاومة. يؤدي انخفاض نغمة هذه الأوعية الدقيقة إلى تقليل مقاومة الأوعية الدموية الطرفية الكلية. يعاني جزء من خلايا الجسم المصاب بالصدمة الإنتانية من نقص التروية بسبب اضطرابات الدورة الدموية الطرفية. اضطرابات الدورة الدموية الطرفية في الإنتان والصدمة الإنتانية هي نتائج للتنشيط الجهازي للخلايا البطانية ، العدلات متعددة الأشكال ، والبلعمات وحيدة النواة.

التهاب هذا النشأة مرضي بحت بطبيعته ، يحدث في جميع الأعضاء والأنسجة. يعتبر الانخفاض الحاد في عدد العناصر الهيكلية والوظيفية لمعظم أعضاء المستجيب هو الرابط الرئيسي في التسبب في ما يسمى بالفشل الجهازي المتعدد.

وفقًا للأفكار التقليدية والصحيحة ، يحدث تعفن الدم والاستجابة الالتهابية الجهازية بسبب الفعل الممرض للكائنات الحية الدقيقة سالبة الجرام.

في حالة حدوث تفاعل مرضي جهازي لغزو البيئة الداخلية ودم الكائنات الحية الدقيقة سالبة الجرام ، يتم لعب الدور المحدد من خلال:

الذيفان الداخلي (الدهن أ ، عديدات السكاريد الدهنية ، LPS). يشكل عديد السكاريد الدهني القابل للحرارة الغلاف الخارجي للبكتيريا سالبة الجرام. يتسبب الذيفان الداخلي ، الذي يعمل على العدلات ، في إطلاق البيروجينات الداخلية عن طريق الكريات البيض متعددة الأشكال.

بروتين ربط LPS (LPBBP) ، يتم تحديد آثاره في البلازما في ظل الظروف الفسيولوجية. يشكل هذا البروتين مركبًا جزيئيًا مع الذيفان الداخلي الذي يدور مع الدم.

مستقبل سطح الخلية للبلعمات وحيدة النواة والخلايا البطانية. عنصره المحدد هو مركب جزيئي يتكون من LPS و LPSBP (LPS-LPSSB).

حاليًا ، يتزايد تواتر الإنتان الناتج عن غزو البيئة الداخلية للبكتيريا موجبة الجرام. عادة لا يرتبط تحريض الإنتان بواسطة البكتيريا موجبة الجرام بإفراز السموم الداخلية بها. من المعروف أن سلائف الببتيدوغليكان والمكونات الأخرى لجدران البكتيريا موجبة الجرام تتسبب في إطلاق عامل نخر الورم ألفا وإنترلوكين 1 بواسطة خلايا الجهاز المناعي. ينشط الببتيدوغليكان والمكونات الأخرى لجدران البكتيريا موجبة الجرام النظام التكميلي من خلال مسار بديل. يتسبب تنشيط الجسم بالكامل للنظام التكميلي في حدوث التهاب ممرض جهازي ويساهم في التسمم الداخلي في تعفن الدم والاستجابة الالتهابية الجهازية.

كان يُعتقد سابقًا أن الصدمة الإنتانية ناتجة دائمًا عن الذيفان الداخلي (عديد السكاريد الدهني من أصل بكتيري) الذي تطلقه البكتيريا سالبة الجرام. من المقبول بشكل عام الآن أن أقل من 50٪ من حالات الصدمة الإنتانية ناتجة عن مسببات الأمراض إيجابية الجرام.

اضطرابات الدورة الدموية الطرفية في الصدمة الإنتانية ، التصاق الكريات البيض المنشطة متعددة الأشكال للخلايا البطانية النشطة - كل هذا يؤدي إلى إطلاق العدلات في النسيج الخلالي والتغيير الالتهابي للخلايا والأنسجة. في الوقت نفسه ، يزيد الذيفان الداخلي وعامل نخر الورم ألفا وإنترلوكين -1 من تكوين وإطلاق عامل تخثر الأنسجة بواسطة الخلايا البطانية. نتيجة لذلك ، يتم تنشيط آليات الإرقاء الخارجية ، مما يؤدي إلى ترسب الفيبرين وتجلط الدم داخل الأوعية الدموية.

انخفاض ضغط الدم الشرياني في الصدمة الإنتانية هو نتيجة لانخفاض مقاومة الأوعية الدموية الطرفية الكلية. يؤدي فرط الحركة وزيادة تركيز أكسيد النيتريك في الدم أثناء الصدمة الإنتانية إلى توسع الشرايين. في الوقت نفسه ، عن طريق عدم انتظام دقات القلب ، يزيد الحجم الدقيق للدورة الدموية التعويضي. يحدث انخفاض ضغط الدم الشرياني في الصدمة الإنتانية على الرغم من الزيادة التعويضية في النتاج القلبي. تزداد المقاومة الوعائية الرئوية الكلية في الصدمة الإنتانية ، والتي يمكن أن تُعزى جزئيًا إلى التصاق العدلات المنشطة بالخلايا البطانية الوعائية الدقيقة المنشطة.

تتميز الروابط الرئيسية التالية في التسبب في اضطرابات الدورة الدموية الطرفية في الصدمة الإنتانية:

1) زيادة نفاذية جدران الأوعية الدقيقة ؛

2) زيادة مقاومة الأوعية الدقيقة ، والتي يتم تعزيزها من خلال التصاق الخلية في تجويفها ؛

3) انخفاض استجابة الأوعية الدقيقة لتأثيرات توسع الأوعية ؛

4) التحويل الشرياني الوريدي ؛

5) انخفاض سيولة الدم.

يعتبر نقص حجم الدم أحد عوامل انخفاض ضغط الدم الشرياني في حالة الصدمة الإنتانية.

هناك الأسباب التالية لنقص حجم الدم (هبوط الحمل المسبق للقلب) في المرضى الذين يعانون من الصدمة الإنتانية:

1) توسع الأوعية السعوية ؛

2) فقدان الجزء السائل من بلازما الدم في الخلالي بسبب زيادة مرضية في نفاذية الشعيرات الدموية.

يمكن الافتراض أنه في غالبية المرضى الذين يعانون من الصدمة الإنتانية ، فإن انخفاض استهلاك الجسم للأكسجين يرجع أساسًا إلى الاضطرابات الأولية في تنفس الأنسجة. في الصدمة الإنتانية ، يتطور الحماض اللبني الخفيف مع توتر الأكسجين الطبيعي في الدم الوريدي المختلط.

يُعتقد أن الحماض اللبني في الصدمة الإنتانية ناتج عن انخفاض في نشاط نازعة هيدروجين البيروفات وتراكم ثانوي للاكتات ، بدلاً من انخفاض تدفق الدم في المحيط.

تعتبر اضطرابات الدورة الدموية الطرفية في تعفن الدم جهازية بطبيعتها وتتطور مع ضغط الدم الشرياني ، والذي يدعمه زيادة حجم الدورة الدموية الدقيقة. تتجلى اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة الجهازية في شكل انخفاض في درجة الحموضة في الغشاء المخاطي في المعدة وانخفاض في تشبع الدم بالأكسجين بالهيموغلوبين في الأوردة الكبدية. فرط الحساسية لخلايا الحاجز المعوي ، وعمل الروابط المثبطة للمناعة في التسبب في الصدمة الإنتانية - كل هذا يقلل من القدرة الوقائية لجدار الأمعاء ، وهو سبب آخر للتسمم الداخلي في الصدمة الإنتانية.

تشخيص الصدمة الإنتانية

• الصدمة الإنتانية - الإنتان (متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية بالإضافة إلى تجرثم الدم) بالاشتراك مع انخفاض في نظام ضغط الدم. أقل من 90 ملم زئبق. فن. في حالة عدم وجود أسباب واضحة لانخفاض ضغط الدم الشرياني (الجفاف والنزيف). وجود علامات نقص انسياب الأنسجة بالرغم من العلاج بالتسريب. تشمل اضطرابات التروية الحماض وقلة البول والضعف الحاد في الوعي. في المرضى الذين يتلقون أدوية مؤثر في التقلص العضلي ، قد تستمر اضطرابات التروية في غياب انخفاض ضغط الدم الشرياني.
• الصدمة الإنتانية المقاومة للحرارة - صدمة إنتانية تستمر لأكثر من ساعة واحدة ، مقاومة للعلاج بالسوائل.

علاج الصدمة الإنتانية:

1. العلاج بالتسريب

• قسطرة من عروق.
• 300-500 مل من محلول بلوري IV على شكل بلعة ، ثم 500 مل من محلول بلوري IV بالتنقيط على مدى 15 دقيقة. تقييم لارتفاع ضغط الدم الوريدي ووجود تعويضات القلب.
• في حالة وجود قصور في القلب القسطرة المناسبة أ. pulmonalis مع قسطرة Swan-Ganz لتقييم الحالة الفائضة: PCWP الأمثل = 12 مم زئبق. فن. في حالة عدم وجود AMI و 14-18 ملم زئبق. فن. بحضور AMI ؛
• إذا تجاوزت قيمة PCWP بعد حقنة التسريب 22 مم زئبق. الفن ، ثم يجب افتراض تطور قصور القلب ويجب إيقاف التسريب النشط للبلورات.
• إذا استمر انخفاض ضغط الدم الشرياني على الرغم من ارتفاع ضغط ملء البطين الأيسر - الدوبامين 1-3-5 أو أكثر ميكروغرام / كغ / دقيقة ، الدوبوتامين 5-20 ميكروغرام / كغ / دقيقة.
• بيكربونات الصوديوم بالجرعة المحسوبة لتصحيح الحماض الأيضي.

2. علاج نقص الأكسجة في الدم / متلازمة الضائقة التنفسية الحادة - العلاج بالأكسجين ، والتهوية الميكانيكية باستخدام اللمبة.

3. علاج القدرة الانقباضية المنخفضة لعضلة القلب - ستروفانثين K 0.5 مجم 1-2 مرات في اليوم في / في 10-20 مل من محلول جلوكوز أو محلول ملحي بنسبة 5-20٪. الديجوكسين 0.25 مجم 3 مرات يوميًا لكل نظام تشغيل لمدة 7-10 أيام ، ثم 0.25-0.125 مجم يوميًا ؛ الدوبوتامين 5-20 ميكروغرام / كغ / دقيقة رابعا.

4. علاج مدينة دبي للإنترنت

5. علاج الفشل الكلوي الحاد.

6. العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية (مع الأخذ في الاعتبار توطين مصدر عملية التعفن والنطاق التقديري للكائنات الحية الدقيقة المحتملة).

7. التصريف الجراحي لبؤر العدوى.

8- الأدوية التي لم يتم تأكيد فعاليتها:

• نالوكسون.
• الستيرويدات القشرية.

مما يؤدي إلى نقص الأكسجة في العديد من الأعضاء. يمكن أن تحدث الصدمة نتيجة عدم كفاية ملء الأوعية الدموية بالدم وتوسع الأوعية. يشير المرض إلى مجموعة من الاضطرابات التي يكون فيها تدفق الدم إلى جميع أنسجة الجسم محدودًا. هذا يؤدي إلى نقص الأكسجة واختلال وظائف الأعضاء الحيوية مثل الدماغ والقلب والرئتين والكلى والكبد.

أسباب الصدمة الإنتانية:

• تحدث الصدمة العصبية نتيجة لتلف الجهاز العصبي.
• تتطور صدمة الحساسية نتيجة لرد فعل عنيف من الأجسام المضادة ؛
• تحدث الصدمة القلبية نتيجة لفشل القلب الحاد.
• تحدث الصدمة العصبية بسبب خلل في الجهاز العصبي.

نوع الكائن الدقيق الذي يثير العدوى مهم أيضًا ، على سبيل المثال ، يمكن أن يحدث تعفن الدم بالمكورات الرئوية بسبب التهاب الرئتين. في المرضى في المستشفى ، تعتبر الشقوق الجراحية أو التقرحات من الأماكن الشائعة للعدوى. يمكن أن يصاحب الإنتان التهابات العظام ، ما يسمى التهاب نخاع العظم.

يمكن أن تحدث العدوى في أي مكان حيث يمكن للبكتيريا والفيروسات المعدية الأخرى أن تدخل الجسم. السبب الأكثر شيوعًا للإنتان هو الالتهابات البكتيرية (75-85٪ من الحالات) ، والتي ، إذا لم يتم علاجها على الفور ، يمكن أن تؤدي إلى الصدمة الإنتانية. تتميز الصدمة الإنتانية بانخفاض ضغط الدم.

المرضى المعرضون لخطر كبير هم:

• مع ضعف جهاز المناعة (على وجه الخصوص ، مع أمراض مثل السرطان أو الإيدز) ؛
• في الأطفال دون سن 3 سنوات ؛
• سن متقدم؛
• استخدام الأدوية التي تمنع الأداء الطبيعي لجهاز المناعة ؛
• بعد مرض طويل
• بعد العمليات الجراحية
• مع ارتفاع مستويات السكر.

أساس حدوث الإنتان وعلاجه هو الجهاز المناعي ، الذي يتفاعل مع العدوى عن طريق التسبب في الالتهاب. إذا اجتاح الالتهاب الجسم كله ، استجابةً للعدوى ، فإن الجهاز المناعي لن يضرب الميكروبات المهاجمة فحسب ، بل يصيب أيضًا الخلايا السليمة. وهكذا ، حتى أجزاء من الجسم تبدأ في المعاناة. في هذه الحالة ، قد تحدث صدمة إنتانية ، مصحوبة بنزيف وتلف في الأعضاء الداخلية. لهذا السبب ، يجب معالجة المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم أو المشتبه في إصابتهم بالإنتان في وحدات العناية المركزة.

يتطلب علاج الإنتان إجراءات ثنائية. لذلك ، لا ينبغي الاستهانة بأي علامات وإبلاغ الطبيب على الفور عن الأعراض. لإجراء التشخيص الصحيح ، سيصف الأخصائي على الفور الدراسات التي ستحدد نوع العامل الممرض وتطور علاجًا فعالاً.

اليوم ، يتم مكافحة الإنتان باستخدام العلاج السببي. يتكون من استخدام المضادات الحيوية واسعة الطيف.

يجب أن نتذكر أن الإنتان هو مركب خطير للغاية من الأعراض التي يمكن أن تؤدي إلى صدمة إنتانية وحتى وفاة المريض. يجب أن يستأنف علاج الأعراض الوظائف الحيوية الضعيفة. عادة في العلاج:

• إجراء غسيل الكلى عند أدنى علامة على الفشل الكلوي ؛
• وضع قطارة من أجل القضاء على اضطرابات الدورة الدموية ؛
• استخدام القشرانيات السكرية لالتقاط الاستجابة الالتهابية ؛
• ينفذ نقل الصفائح الدموية.
• اتخاذ تدابير لتعزيز وظائف التنفس ؛
• في حالة عدم توازن الكربوهيدرات ، يوصى بإعطاء الأنسولين.

الصدمة الإنتانية - الأعراض

وتجدر الإشارة إلى أن تعفن الدم ليس مرضًا ، ولكنه مجموعة معينة من الأعراض التي يسببها رد فعل عنيف للجسم تجاه العدوى ، والتي يمكن أن تؤدي إلى فشل تدريجي للعديد من الأعضاء ، والصدمة الإنتانية والموت.

الأعراض الرئيسية للإنتان التي قد تشير إلى الصدمة الإنتانية هي:

• زيادة حادة في درجة الحرارة فوق 38 درجة مئوية ؛
• انخفاض مفاجئ في درجة الحرارة هذه إلى 36 درجة ؛
• زيادة معدل ضربات القلب؛
• زيادة كمية وتواتر التنفس ؛
• عدد خلايا الدم البيضاء> 12000 / مل (كثرة الكريات البيضاء) أو< 4.000/мл (лейкопения);
• قفزات حادة في ضغط الدم.

إذا تم تأكيد ثلاثة من العوامل المذكورة أعلاه على الأقل أثناء الفحص الطبي ، فمن المرجح أن يؤدي الإنتان إلى حدوث صدمة إنتانية.

قبل بدء العلاج ، سيصف الطبيب بالتأكيد الدراسات التشخيصية اللازمة ، والتي بدونها يصعب تحديد طبيعة الآفة بدقة. بادئ ذي بدء ، هذه دراسة ميكروبيولوجية ، اختبار دم. بالطبع ، قبل بدء العلاج ، اعتمادًا على الصورة السريرية ، قد يكون من الضروري تحليل البول والسائل النخاعي والمخاط من الجهاز التنفسي.

ولكن بسبب الخطر الذي يهدد حياة المريض ، يجب أن تكون فترة التشخيص أقصر ما يمكن ، ويجب معرفة نتائج الاختبارات في أسرع وقت ممكن. يجب أن يبدأ علاج المريض المصاب بالصدمة الإنتانية فور التشخيص.

في الحالات الشديدة ، قد يتعرض المريض للتهوية الميكانيكية والحفاظ على الضغط الوريدي المحيطي في حدود 12-15 مم زئبق. الفن ، للتعويض عن الضغط المتزايد في الصدر. يمكن تبرير مثل هذه التلاعبات في حالة زيادة الضغط في تجويف البطن.

إذا لم يحدث تشبع بالأكسجين بالهيموغلوبين في غضون الساعات الست الأولى من العلاج ، في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم الشديد أو الصدمة الإنتانية ، فقد يكون من الضروري نقل الدم. على أي حال ، من المهم تنفيذ جميع الأنشطة بسرعة واحترافية.

المواد شعبية

يعتمد نجاح أي عملية تجميل معينة إلى حد كبير على كيفية ...

يتم استخدام الليزر في التجميل لإزالة الشعر على نطاق واسع ، لذلك ...