المبادئ العامة لعلاج الصدمة. الصدمة التأقية: رعاية الطوارئ ومجموعة الإسعافات الأولية وخوارزمية الإجراءات الوجود الإلزامي لمجموعة أدوات الإسعافات الأولية المضادة للصدمات.

في بعض الأحيان لا يتم تحديد علاج الصدمة المؤلمة والحالات النهائية المرتبطة بها من خلال وجود علاج فعال الأدوية المضادة للصدماتوهي كافية بشكل عام، فضلاً عن الحاجة المتكررة إلى تقديم المساعدة للضحايا في ظروف صعبة للغاية وغير عادية (الشارع، الإنتاج، الشقة، إلخ). ومع ذلك، على الرغم مما سبق، يجب على المرء دائمًا أن يسعى جاهداً لضمان إجراء العلاج المضاد للصدمات والإنعاش على أعلى مستوى حديث. ولهذا السبب، أولاً وقبل كل شيء، من المهم بشكل خاص اختيار التدابير والوسائل التي ستكون أكثر سهولة من الناحية الفنية، وسيكون لها، من حيث تأثيرها على جسد الضحية، التأثير الأكثر سرعة وفعالية.

بادئ ذي بدء، نعتبر أنه من الضروري التطرق إلى بعض القضايا المثيرة للجدل المتعلقة بمشكلة علاج الصدمة المؤلمة. وهكذا، على وجه الخصوص، تستمر المناقشات حتى يومنا هذا حول مدى ضرورة تخصيص علاج الصدمة المؤلمة اعتمادًا على موقع الإصابة وشدتها، ومجموعة الإصابات، وعمر الضحية، وما إلى ذلك.

لقد تناولنا بالفعل أسئلة من هذا النوع جزئيًا، لكننا مع ذلك نعتبر أنه من المفيد التأكيد مرة أخرى على ما يجب التحدث عنه حول مزيج الصدمة المؤلمة مع أنواع مختلفةالضرر منهجيا ليس صحيحا تماما. لا يمكن مناقشة هذا الوضع إلا إذا تطورت الإصابات والصدمات المؤلمة بشكل مستقل عن بعضها البعض، أي أنها كانت مستقلة تمامًا. في الواقع، الصدمة المؤلمة ليست مرضًا مستقلاً، ولكنها واحدة فقط من أشد المتغيرات في مسار المرض الصادم. لكن منذ آليات مختلفةوتوطين الضرر بعيد عن نفسه الاعراض المتلازمة، القدرة على المناورة التكتيكية (تخصيص معين للتدابير التشخيصية والعلاجية) ضرورية بلا شك.

على سبيل المثال، في حالة الصدمة الدماغية، بالإضافة إلى العلاج المضاد للصدمات المقبول عمومًا، غالبًا ما يتم تحديد الموقع بالصدى بالموجات فوق الصوتية، وفتح القحف الخافض للضغط مع إفراغ الأورام الدموية فوق الجافية وتحت الجافية، وتفريغ نظام السائل النخاعي عن طريق البزل القطني، وانخفاض حرارة الجسم القحفي الدماغي، وما إلى ذلك. وأشار للكسور واسعة النطاق في عظام الحوض - الحصار نوفوكين, التدخلات الجراحيةعلى المسالك البولية، والقضاء على العجز في حجم الدم المتداول، ومكافحة الخلل المعوي الثانوي، وما إلى ذلك. في حالة كدمات القلب - تخطيط القلب، علاج مماثل لتلك المستخدمة في احتشاء عضلة القلب. في حالة فقدان الدم الحاد - تحديد كمية فقدان الدم، النضال النشطمع فقر الدم وما إلى ذلك.

أما بالنسبة لاتخاذ القرار التكتيكي المناسب في كل حالة محددة، فلا يصبح هذا ممكنًا إلا بعد فترة زمنية مهمة نسبيًا بعد الفحص الأولي وعلى خلفية وسائل الإنعاش التي يتم تنفيذها بالفعل. تجدر الإشارة إلى أن مبدأ العلاج الفردي مثالي، ولكن في ظروف العلاج المضاد للصدمات والإنعاش، خاصة في الساعات الأولى من مراحل ما قبل دخول المستشفى، ناهيك عن حالات الصدمات الجماعية، فإنه ليس متاحًا بسهولة. وهكذا، عند مناقشة إمكانية الحلول العلاجية الفردية ل صدمة مؤلمةو الدول الطرفيةيجب عليك أولاً أن تأخذ في الاعتبار الوقت المنقضي من لحظة الإصابة وموقع الحادث والوضع التكتيكي. لذلك، في ظروف تقديم المساعدة من قبل فريق الإسعاف الرعاية الطبية، في حالات الصدمة المؤلمة المعزولة، تكون القدرة على المناورة العلاجية أوسع بكثير مما كانت عليه في حالة الصدمة الجماعية والنقص الواضح في القوى ووسائل الرعاية الطبية. ولكن حتى في الحالة الأولى، في بداية تنظيم المساعدة للضحية، يكاد يكون من المستحيل تخصيص العلاج، لأن هذا يتطلب معلومات إضافية مفصلة بما فيه الكفاية، والتي قد يتطلب جمعها قدرا كبيرا وغير مقبول تماما من الوقت.

وبناء على ما سبق، نعتقد أنه عند البدء في تقديم الرعاية الطبية للضحايا الذين يعانون من صدمة مؤلمة، ينبغي إعطاء الأفضلية للتدابير العلاجية الموحدة المعروفة، وينبغي بالفعل، على خلفية العلاج المكثف، إجراء بعض التعديلات حسب المعلومات ذات الصلة. تصبح متوفرة.

وبما أنه يمكن تحديد شدة الصدمة سريريًا، يصبح من الممكن وضع معايير معينة من حيث المبدأ. المنتجات الطبيةمع الأخذ في الاعتبار مرحلة وشدة الصدمة.

من الأقل صعوبة تخصيص حل المشكلات التكتيكية والعلاجية اعتمادًا على عمر الضحايا. عليك فقط أن تتذكر ذلك عند الأطفال جرعات واحدةوينبغي تخفيض المواد الطبية في المقابل عدة مرات. بالنسبة للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا، يجب أن يبدأ العلاج بنصف الجرعة ثم يزيد فقط إذا لزم الأمر.

ومن الواضح أيضًا أن حجم العلاج المضاد للصدمة يتم تحديده حسب موقع وطبيعة الضرر التشريحي الموجود وشدة الصدمة. علاوة على ذلك، يجب ألا تؤثر الفترة التي مرت منذ الإصابة أو بداية الصدمة على نطاق تدابير العلاج. أما بالنسبة لفعالية التدابير المضادة للصدمة، فهي بلا شك مرتبطة بشكل مباشر بحجم الوقت الضائع، حيث أن الصدمة الخفيفة مع العلاج غير العقلاني وضياع الوقت يمكن أن تتحول إلى صدمة شديدة، وسيتم استبدال الصدمة الشديدة بالعذاب. و الموت السريري. وبالتالي، كلما كان المريض أثقل، كلما كان من الصعب إخراجه من الصدمة، كلما كان ضياع الوقت أكثر خطورة - كلما زادت احتمالية تطور التغيرات المورفولوجية الوظيفية فحسب، بل أيضًا التي لا رجعة فيها في الأعضاء والأنظمة الحيوية.

ويرد في الجدول 10 المخطط الأساسي لعلاج صدمة الألم المنعكسة.

يوجد أدناه رسم تخطيطي لعلاج الصدمة الصدرية (الجنبية الرئوية).

وضعية نصف الجلوس
1. تحرير الرقبة والصدر والبطن من الملابس الضيقة، وتوفير الوصول إليها هواء نقي
2. إغلاق الجروح بالضمادات المعقمة
3. المركب الدوائي: 0.02 جم من الأوكسيدين عن طريق الفم (0.3 جم من الأندكسين)، 0.025 جم من البروميدول، 0.25 جم من الأنالجين و 0.05 جم من الديفينهيدرامين
4. الحصار الوربي والمبهمي الودي
5. ثقب أو تصريف التجاويف الجنبية في حالة استرواح الصدر التوتري
6. استنشاق الأكسجين
7. إعطاء 60 مل من محلول الجلوكوز 40٪ + 3 وحدات عن طريق الوريد. الأنسولين، 1 مل من محلول ديفينهيدرامين 1٪، 2 مل من كورديامين، 2 مل من محلول بروميدول 2٪، 1 مل من محلول الأتروبين 0.1٪، 1 مل من الفيتامينات PP، Bi، B6، 5 مل من محلول 5٪ حمض الاسكوربيك، 10 مل من محلول أمينوفيلين 2.4%، 10 مل من محلول كلوريد الكالسيوم 10%.
8. تطهير الجهاز التنفسي العلوي توقف التنفس- ثقب القصبة الهوائية أو التهوية الاصطناعية أو المساعدة
9. لتدمي الصدر التدريجي واسترواح الصدر التوتري - بضع الصدر.

ملحوظة

خطة العلاج الأساسية للصدمة الدماغية هي كما يلي:
1. الراحة الصارمة في السرير.
2. انخفاض حرارة الجسم القحفي الدماغي لفترة طويلة.
3. أوكسيدين 0.02 جم (أناكسين 0.3 جم)، بروميدول 0.025 جم، أنالجين 0.25 جم، ديفينهيدرامين 0.05 جم عن طريق الفم (في حالة غياب الوعي، يمكن إعطاؤه عضليًا).
4. حقن تحت الجلد للكورديامين 2 مل، محلول كافيين 10% 1 مل.
5. أ) لمتلازمة ارتفاع ضغط الدم - الوريد 10% محلول كلوريد الكالسيوم 10 مل، 40% محلول جلوكوز 40-60 مل، 2.4% محلول أمينوفيلين 5-10 مل، 10% محلول مانيتول حتى 300 مل، الحقن العضلي 25% محلول كبريتات المغنيسيوم 5 مل، محلول فيكاسول 1% 1 مل. ب) في متلازمة انخفاض ضغط الدم، يتم إعطاء محلول متساوي التوتر من كلوريد الصوديوم ومحلول الجلوكوز بنسبة 5٪ حتى 500-1000 مل، هيدروكورتيزون 25 ملغ.
6. الحنفيات الشوكية- العلاجية والتشخيصية.
7. في حالة فشل الجهاز التنفسي - ثقب القصبة الهوائية أو التهوية الاصطناعية أو المساعدة.
8. العلاج المضاد للبكتيريا- مضادات حيوية مدى واسعأجراءات.
9. التنضير الجراحيومراجعة الجروح، وفتح القحف لإزالة الضغط، وإزالة شظايا العظام، الهيئات الأجنبيةوما إلى ذلك وهلم جرا.

ملحوظة. عند تقديم الإسعافات الطبية الأولية والمساعدة الذاتية والمساعدة المتبادلة فقرات فقط. 1-3.

إذا كان المريض تطورت الصدمةنتيجة لفقدان الدم، أفضل طريقةالعلاج هو نقل الدم الكامل. إذا حدثت الصدمة نتيجة لانخفاض حجم البلازما في الجسم، على سبيل المثال بسبب الجفاف، فقد يكون الإجراء المضاد للصدمة هو إدخال المحاليل الملحية المناسبة.

دم كامللا يتوفر دائمًا، خاصة في الظروف الميدانية العسكرية. في مثل هذه الحالات، يمكن استبدال الدم الكامل بنقل البلازما، لأن وهذا يؤدي إلى زيادة حجم الدم واستعادة ديناميكا الدم. لا يمكن للبلازما استعادة الهيماتوكريت الطبيعي، ومع ذلك، مع النتاج القلبي المناسب، يمكن لجسم الإنسان أن يتحمل انخفاض الهيماتوكريت بحوالي مرتين قبل حدوث مضاعفات سلبية. وبالتالي، في حالات الطوارئ، يُنصح باستخدام البلازما بدلاً من الدم الكامل في علاج الصدمة النزفية، بالإضافة إلى صدمة نقص حجم الدم من أي سبب آخر.

أحيانا بلازما الدمغير متوفر أيضا. في هذه الحالات، يتم استخدام بدائل البلازما المختلفة، والتي تؤدي نفس وظائف الدورة الدموية مثل البلازما. واحد منهم هو محلول ديكستران.

محلول ديكسترانكبديل للبلازما. الشرط الرئيسي لمحلول استبدال البلازما هو بقاء المحلول داخل الجسم تيار الدم، بدلا من أن يتم ترشيحها من خلال المسام الشعرية في الفضاء الخلالي. بالإضافة إلى ذلك، يجب ألا يكون المحلول سامًا ويجب أن يحتوي على الإلكتروليتات اللازمة حتى لا يزعج تكوين الإلكتروليت في السائل خارج الخلية في الجسم.

استبدال الحل بلازما، يجب أن تحتوي على مواد جزيئية عالية تخلق ضغطًا غروانيًا تناضحيًا (سرطانيًا). عندها فقط سوف يبقى في مجرى الدم لفترة طويلة. إحدى المواد التي تلبي هذه المتطلبات هي ديكستران (عديد السكاريد المصمم خصيصًا والذي يتكون من جزيئات الجلوكوز). يتم تصنيع الدكستران بواسطة نوع معين من البكتيريا. لإنتاجها الصناعي، يتم استخدام طريقة زراعة الثقافة البكتيرية، وتساهم بعض ظروف نمو البكتيريا في تخليق ديكستران بالوزن الجزيئي المطلوب. لا تمر جزيئات ديكستران ذات حجم معين عبر المسام الموجودة في جدار الشعيرات الدموية، وبالتالي يمكنها استبدال بروتينات البلازما التي تخلق ضغطًا غروانيًا أسموزيًا.
ديكستران المنقىهي مادة منخفضة السمية لدرجة أنها تعتبر بديلاً موثوقًا للبلازما لتعويض نقص السوائل في الجسم.

مقلدات الودي للصدمة

مقلدات الوديتسمى الأدوية التي تنتج تأثير التحفيز الودي. وتشمل هذه النورإبينفرين والأدرينالين وعددًا كبيرًا من الأدوية طويلة المفعول.

في حالتين من تطور الصدمة، فمن الضروري بشكل خاص. أولا، مع الصدمة العصبية، خلالها نظام متعاطفمكتئب بشدة. يعوض إدخال محاكيات الودي عن الانخفاض في نشاط مراكز الأعصاب الودية ويمكنه استعادة وظائف الدورة الدموية بالكامل.

ثانيًا، عوامل الوديضرورية لعلاج صدمة الحساسية، حيث يلعب الهستامين الزائد دورًا رائدًا في تطورها. محاكيات الودي لها تأثير مضيق للأوعية على عكس تأثير الهستامين الموسع للأوعية. وهكذا، فإن النورإبينفرين وغيره من محاكيات الودي غالبًا ما ينقذ حياة مرضى الصدمة.

على الجانب الآخر، استخدام الأدوية الوديفي حالة الصدمة النزفية يكون ذلك غير مناسب في أغلب الأحيان. الصدمة النزفية تكون مصحوبة بأقصى قدر من التنشيط للجهاز المتعاطف الجهاز العصبيوكذلك تداول كميات كبيرة من الأدرينالين والنورإبينفرين في الدم. في هذه الحالة، فإن إدارة الأدوية الودية لا توفر تأثير إيجابي إضافي.

تأثير علاجيتغيرات في وضع الجسم ("الرأس أقل من القدمين"). إذا انخفض الضغط بشكل حاد أثناء الصدمة، خاصة في حالة الصدمة النزفية أو العصبية، فمن الضروري تغيير وضع جسم المريض بحيث يكون الرأس أقل بمقدار 30 سم على الأقل من الساقين، وهذا يزيد بشكل كبير من عودة الدم الوريدي إلى القلب، وبالتالي القلب الناتج. إن وضعية الرأس للأسفل هي الخطوة الأولى والضرورية في علاج العديد من أنواع الصدمات.

العلاج بالأوكسجين. نظرًا لأن العامل المدمر الرئيسي أثناء الصدمة هو انخفاض مستوى إمداد الأكسجين بالأنسجة، فإن تنفس الأكسجين النقي في كثير من الحالات يكون له تأثير مفيد على المرضى.

ومع ذلك، في كثير من الأحيان إيجابية تأثير العلاج بالأكسجينتبين أن أقل بكثير من المتوقع، لأنه في معظم حالات الصدمة، لا تكمن المشكلة في انتهاك أكسجة الدم في الرئتين، بل في انتهاك نقل الأكسجين عن طريق الدم بعد الأكسجة.

استخدام الجلايكورتيكويدات(هرمونات قشرة الغدة الكظرية التي تتحكم التمثيل الغذائي للكربوهيدرات). غالبًا ما يتم وصف الجلايكورتيكويدات للمرضى الذين يعانون من صدمة شديدة بسبب الأسباب التالية: (1) لقد ثبت تجريبيا أن الجلايكورتيكويدات غالبا ما تزيد من قوة تقلص القلب عن طريق مراحل متأخرةتطور الصدمة (2) تعمل الجلايكورتيكويدات على تثبيت حالة الليزوزومات في خلايا الأنسجة وبالتالي منع إطلاق الإنزيمات الليزوزومية في السيتوبلازم وتدميرها لاحقًا للهياكل الخلوية. (3) تدعم الجلايكورتيكويدات استقلاب الجلوكوز في خلايا الأنسجة المتضررة بشدة.

في تقديم أولا وقبل ذلك الرعاية الطبية (ساحة المعركة، MPb) يعتمد خلاص الجرحى في حالة الصدمة على البحث السريع ووقف النزيف الخارجي والقضاء على اضطرابات الجهاز التنفسي الحادة وأولوية الإخلاء.

ولذلك، فإن التدابير الإلزامية في مراحل تقديم الإسعافات الأولية وما قبل الطبية نكونوقف النزيف الخارجي (ضمادة الضغط، سدادة الجرح الضيقة، استخدام عاصبة مرقئ قياسية)،

استعادة التنفس (القضاء على الاختناق، وإدخال مجرى الهواء، واستنشاق الأكسجين وحتى التهوية الميكانيكية) في حالة عدم وجود تلف شديد في الدماغ بشكل ميؤوس منه،

ضخ البلازما البلورية بديل وذلك بتوصيل حاوية خاصة من مادة البولي إيثيلين سعة 1000 مل إلى الشخص الجريح عن طريق الوريد المحيطي؛ يتم وضعها تحت ظهر الجريح، ويستمر التسريب أثناء عملية الإخلاء تحت تأثير وزن الجريح وموزع قطرة خاص في النظام.

لتخفيف الآلامفي ساحة المعركة، يتم حقن البروميدول من أنبوب حقنة. يتمتع المساعد الطبي بالقدرة على تعزيز التسكين عن طريق إعطاء البانتوبون والمورفين والبوبرونال.

من الممكن استنشاق التسكين الذاتي باستخدام الاستنشاق وثلاثي كلور الإيثيلين من خلال مبخرات خاصة.

بمهارة تجميد الكسور والاستلقاء على نقالة في وضع مفيد وظيفيًا يجب أيضًا اعتباره عنصرًا أساسيًا لتخفيف الألم بمعناه الدلالي الواسع.

في مرحلة تقديم الإسعافات الأولية الجرحى قادرون صدمة مؤلمة ينبغي أولا وقبل كل شيء انتقل إلى وسائل النقل حاد.

الرعاية المضادة للصدمات في MPpينبغي أن يقتصر على الضرورةمع الحد الأدنى من التدابير العاجلة،حتى لا يتأخر الإخلاء مؤسسة طبيةحيث يمكن تقديم الرعاية الجراحية والإنعاشية. ينبغي أن يكون مفهوما أن الغرض من هذه التدابيرأنشطة- عدم التعافي من الصدمة (وهو أمر مستحيل في ظل ظروف MPP)ولكن)، واستقرار حالة الجريح لمزيد من الأولويةإخلاء.

وفي غرفة تبديل الملابس يتم التعرف على أسباب الحالة الخطيرة للجرحى وويجري اتخاذ التدابير للقضاء عليه.

للاضطرابات الحادة عمليه التنفس - يتم التخلص من الاختناق واستعادة التنفس الخارجي وإغلاقه التجويف الجنبيمع استرواح الصدر المفتوح، يتم استنزاف التجويف الجنبي مع استرواح الصدر التوتر، ويتم استنشاق الأكسجين،

مع نزيف خارجي فهم يتم إيقافه مؤقتًا، وإذا كان هناك عاصبة مرقئية، يتم التحكم في العاصبة.

أحد التدابير الهامة المضادة للصدمة هو الوريد التسريب 800-1200 مل من المحلول البلوري (لاكتاسول، 0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم، وما إلى ذلك)، وفي حالة فقدان الدم بشكل كبير (2 لتر أو أكثر)، يتم ضخ محلول غرواني إضافي (بوليجلوسين، وما إلى ذلك) في حجم من المستحسن 400-800 مل. يتم تركيب نظام التسريب من قبل المسعف أو الممرضة فور وضع الشخص الجريح على طاولة الضمادة. يمكن تسريع معدل التسريب عن طريق توصيل جهاز خاص على شكل لمبة مطاطية بالنظام من خلال إبرة هوائية ("الهواء"). من الممكن تركيب نظامين للتسريب في الوريدين. يستمر التسريب بالتوازيبل تنفيذ التدابير الطبية وحتى أثناء عمليات الإخلاء اللاحقةكواتيونس.

في حالة النزيف الداخلي، فإن المهمة الرئيسية للعلاج الطبي الأول هي القوة هي الإخلاء الفوري للجرحى بطائرة هليكوبتر إلى مرحلة تقديم الرعاية الطبية المؤهلة أو المتخصصة (من مسافة قريبة)، حيث سيخضع لعملية جراحية طارئة للقضاء على مصدر النزيف.

خاصةالإسعافات الطبية الأولى قبل الإخلاء هي الفم نظام ضخ جديد في الوريد المحيطي من خلال قسطرة مرنة أو فليكسولو خاص و بداية التسريب بلوري، وفي حالة صدمة ثالثادرجة - محلول غرواني بوتيرة معتدلةلعدم زيادة النزيف.يمكن تقليل شدة النزيف داخل الحوض وداخل الصفاق باستخدام بدلات خاصة قابلة للنفخ مضادة للصدمات (تمتلك دول الناتو MASS - بدلات عسكرية مضادة للصدمات متوفرة) بسبب تضخيم منطقة الحوض أو البطن.

الإسعافات الأولية الإلزامية هي إجراء مضاد للصدمة تخدير. يتم إعطاء المسكنات المخدرة لجميع المصابين بالصدمة المؤلمة. ومع ذلك، فإن أفضل طريقة لتخفيف الألم هي الحصار نوفوكين.

في حالة تلف أعضاء الصدر أثناء استرواح الصدر المفتوح، يكون الحصار المبهم الودي فعالاً، وفي حالة كسور الأضلاع المتعددة، يكون الحصار المجاور للفقرة أو الوربي فعالاً.

بالنسبة لكسور العظام الطويلة في الأطراف، يكون حصار الموصل أو الحالة إلزاميًا. تعتبر حاصرات نوفوكائين فعالة في علاج الكسور المتعددة في عظام الحوض، وخاصة الحلقة النصفية الخلفية. بعد إجراء حصار نوفوكائين، فإن إجراء الإسعافات الأولية الإلزامي هو تجميد النقل الأجزاء المتضررة من الأطراف والحوض والعمود الفقري.

المهمة ذات الأولوية لإنقاذ حياة الجرحى في حالة صدمة هي التسليم السريع لمرحلة توفير المؤهلينأو مساعدة متخصصة.هنا، أثناء الاستقبال والفرز الانتقائي، يتم التعرف بسرعة على الجرحى في حالة صدمة. في التشخيص الطارئ للصدمة، من الضروري المشاركة المتزامنة للجراحين وأطباء التخدير والإنعاش.

يجب أولاً إحالة المرضى المصابين الذين تظهر عليهم علامات الصدمة غرفة العمليات لإجراء عمليات لحالات الطوارئ (الاختناق، دكاك القلب، التوتر أو استرواح الصدر المفتوح، النزيف الداخلي المستمر، وما إلى ذلك) أو إلى الجناح عناية مركزة في حالة عدم وجود مؤشرات لجراحة الطوارئ (للقضاء على اضطرابات الوظائف الحيوية، والاستعداد لتدخلات الطوارئ أو الإخلاء).

للجرحى الذين يحتاجون إلى عمليات الطوارئ، مضاد للصدمات يجب أن يبدأ العلاج في قسم الطوارئ ويستمر تحت إشراف طبيب التخدير والإنعاش بالتزامن مع التدخل الجراحي. وبعد الجراحة، يتم استكمال العلاج المضاد للصدمة في وحدة العناية المركزة.

في الجناح عناية مركزةتستمر إجراءات تجديد فقدان الدم واستعادة حجم الدم، والتي بدأت في غرفة العمليات، كما يتم اتخاذ تدابير لاستعادة وظيفة الدورة الدموية وتصحيح عواقب فقدان الدم الحاد. يتم تجميع هذه الأحداث بشكل مشروط في عدة مجالات.

استعادة حجم الدم المتداول(أوتسك)لفقد الدم حتى 1 لتر - يتم إجراؤه باستخدام محاليل استبدال الدم البلورية (محلول رينغر، محلول الجلوكوز 5٪، لاكتاسول) والغروانية (بوليجلوسين، ريوبوليجلوسين) بحجم إجمالي يصل إلى 2-2.5 لتر يوميًا؛

لفقد الدم حتى 2 لتر - من الدم وبدائل الدم بنسبة 1:2 بحجم إجمالي يصل إلى 3.5-4 لتر يوميًا؛ مع فقدان كمية كبيرة من الدم تتجاوز 2 لترًا - ويرجع ذلك أساسًا إلى الدم الذي تبلغ نسبة الدم وبدائل الدم فيه 2:1، ويتجاوز الحجم الإجمالي للسوائل المحقونة 4 لترات؛ مع فقدان دم يتجاوز 3 لترات - ويرجع ذلك أساسًا إلى جرعات كبيرةالدم (3 لترات أو أكثر)؛ وفي هذه الحالة، يتم نقل الدم بوتيرة سريعة إلى وريدين كبيرين أو إلى الشريان الأبهر عبر الشريان الفخذي. وينبغي أن نتذكر ذلك فيالنزيف داخل الأجواف، يجب إعادة ضخ الدم من التجاويفzate(في حالة عدم وجود ضرر للأعضاء المجوفة). لا بد وأن والقاعدة هي تعويض الدم المفقود في أول يومين بعد الإصابةنيا.معايير فقدان الدم المعوض بشكل فعال هي: تثبيت ضغط الدم الانقباضي عند مستوى يزيد عن 100 ملم زئبق. الفن، انخفاض ثابت في معدل ضربات القلب - أقل من 100 في الدقيقة، واستعادة معايير الدم الحمراء (كريات الدم الحمراء - ما يصل إلى 3.0x12 / لتر، الهيموجلوبين - ما يصل إلى 100 جم / لتر، الهيماتوكريت - ما يصل إلى 0.32-0.34 لتر / لتر الضغط الوريدي المركزي - 6-12 سم عمود الماء).

تحفيز لهجة الأوعية الدموية الطرفيةلزيادة واستقرار ضغط الدم الانقباضي، كشرط ضروري لعمل القلب والرئتين والكبد والكلى. وهو فعال عندما يتم تعويض فقدان الدم بشكل مناسب ويتم إجراؤه عن طريق إعطاء الدوبامين بالتنقيط بجرعة 10-15 ميكروجرام / كجم في الدقيقة، أو النورإبينفرين بجرعة 1.0-2.0 مل من محلول 0.2٪ في 400 مل من. محلول جلوكوز 5% بمعدل 40 إلى 50 قطرة في الدقيقة.

استقرار الدورة الدموية مع الجلايكورتيكويدات(بريدنيزولون 10-30 ملغم/كغم يومياً لليومين الأولين)، مما يؤدي إلى تحسين وظيفة انقباض عضلة القلب، وتخفيف تشنج الأوعية الدموية الطرفية، وتثبيت أغشية الخلايا، وتقليل نفاذية جدار الأوعية الدموية.

تحسين الخصائص الريولوجية للدماستخدام بدائل الدم النشطة ريولوجياً (reopoliglkzhin، reogluman)، والمحاليل البلورية (محلول الجلوكوز 5٪، ومحلول Ringer، واللاكتاسول)، والمفرزات (trental، aspizol).

تصحيح نظام تخثر الدم ،يتم تحديده من خلال شدة متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC): في حالة DIC من الدرجة الأولى (فرط تخثر الدم، تخثر isocoagulation)، الهيبارين 50 وحدة دولية / كجم 4-6 مرات يوميًا، بريدنيزولون 1.0 مجم / كجم مرتين يوميًا، ترينتال، ريوبوليجلوسين يستخدم؛ في حالة DIC من الدرجة الثانية (نقص تخثر الدم دون تنشيط انحلال الفيبرين) ، يتم استخدام الهيبارين حتى 30 وحدة / كجم يوميًا (لا يزيد عن 5000 وحدة) ، بريدنيزولون 1.5 مجم / كجم مرتين يوميًا ، الألبومين ، البلازما ، ريوبوليجلوسين ، كامل الدم لا يزيد عن 3 أيام من الحفظ؛ في حالة DIC من الدرجة الثالثة (نقص تخثر الدم مع بداية تنشيط انحلال الفيبرين) ، يتم استخدام بريدنيزولون 1.5 ملغم / كغم مرتين في اليوم ، 60.000 وحدة قابضة في اليوم ، الألبومين ، البلازما ، الدم المحفوظ قصير المدى ، الفيبرينوجين ، الديسينون ؛ بالنسبة للمرحلة الرابعة من DIC (انحلال الفيبرين المعمم)، يتم استخدام بريدنيزولون حتى 1.0 جرام يوميًا، و100000 وحدة قابضة يوميًا، ويتم استخدام البلازما والفبرينوجين والألبومين والجيلاتين والديسينون والمحاليل القلوية. بالإضافة إلى ذلك، يتم حقن خليط محلياً من خلال المصرفات في التجاويف المصلية لمدة 30 دقيقة: محلول 5٪ من حمض إبسيلون-أمينوكابرويك 100 مل، 5.0 مل من الأدروكسون، 400-600 وحدة دولية من الثرومبين الجاف.

تصحيح عملية التمثيل الغذائي أثناء تجديد فقدان الدم.يتعلق الأمر بتصحيح الحماض الناجم، من ناحية، عن نقص الأكسجة في الأنسجة المتعددة العوامل، ومن ناحية أخرى، عن طريق نقل كمية كبيرة من الدم المعلب. لتصحيح الحماض، يتم استخدام المحاليل المنظمة من بيكربونات الصوديوم (70-100 ملي مول في اليوم) أو التريزامين. من أجل منع الآثار الضارة للمادة الحافظة للدم (سترات الصوديوم) أثناء نقل كميات كبيرة من الدم، يجب إعطاء 15 مل من محلول كلوريد الكالسيوم 10٪ لكل 500 مل من الدم.

تحييد العدوان الأنزيمي،وهي نتيجة حتمية للإصابة وفقدان الدم ونقص الأكسجة ونقل الدم. يتم ذلك عن طريق إدخال مثبطات الإنزيم في العلاج بالتسريب (معقد 100.000-160.000 وحدة، تراسيلول 300.000-500.000 وحدة).

استعادة والحفاظ على وظائف الكلى.مع التجديد المناسب وفي الوقت المناسب لفقد الدم، يتم استعادة تطبيع ديناميكا الدم وتدفق الدم الكلوي والترشيح الكبيبي، والذي يتجلى في إدرار البول بمقدار 50-60 مل من البول في الساعة. انخفاض ضغط الدم لفترة طويلة وكميات كبيرة من عمليات نقل الدم يؤدي إلى تثبيط وظائف الكلى ويؤدي إلى التطور الفشل الكلوي قبل الكلوي، والمظهر الأولي الحد الأدنى منها هو مستوى إدرار البول في الساعة أقل من 50 مل. لذلك، في عملية تجديد فقدان الدم، من الضروري إجراء قسطرة مستمرة للمثانة وتسجيل كمية البول كل ساعة.

مؤشر تحفيز وظائف الكلى هو تطور الفشل الكلوي قبل الكلوي، على الرغم من استعادة ديناميكا الدم الجهازية. يبدأ التحفيز بإعطاء أدوية السالوريتيك عن طريق الوريد (لازيكس 60 مجم مرة واحدة، 200-300 مجم يوميًا)؛ نظرًا لأنها تزيد من إدرار البول فقط بسبب منع إعادة امتصاص الصوديوم في الأنابيب الكلوية، يجب أن نتذكر أن أدوية السلوريتكس تقلل من حجم الدم المنتشر ولا يمكن استخدامها إلا عند تجديد حجم الدم. عند تلقي استجابة كافية لاستخدام السالوريتيك، يتم الحفاظ على إدرار البول الكافي عن طريق تحفيز ديناميكا الدم وتدفق الدم الكلوي عن طريق تشغيله الخامستركيبة العلاج بالتسريب ونقل الدم لبدائل الدم النشطة ريولوجياً، والمفرزات، ومدرات البول الأسموزي (1 جم/كجم مانيتول في اليوم) ومدرات البول المسرطنة (1 جم/كجم من الألبومين في اليوم)؛ تزيد مدرات البول من حجم الدم عن طريق زيادة أوسمولية البلازما، وبسبب ضعف إعادة الامتصاص في الأنابيب الكلوية، فإنها توفر زيادة في إدرار البول.

هكذا، المهمة الرئيسية الطبية المؤهلةوتتحقق المساعدة - إنقاذ حياة الجرحى - بإخراجهم من المستشفىالصدمة المؤلمة الدائمة عن طريق إجراء عملية جراحية طارئةالتدخلات الفعالة والتدابير المضادة للصدمةالعلاج المكثف.

لإخراج الجرحى من حالة الصدمة المؤلمة (بما في ذلك بعد إجراء عمليات الطوارئ في غرفة العمليات)، يتم نشر جناحين للعناية المركزة في مراحل تقديم الرعاية الطبية المؤهلة: الأول - للجرحى والثاني - للمحترقين - في 14-16 سرير لكل منهما. متوسط ​​الوقت اللازم لشفاء الجريح من حالة الصدمة في الحرب هو 8-12 ساعة. وبالتالي، مع التدفق الهائل للجرحى في "سرير مكثف" واحد، يتلقى جرحيان رعاية مضادة للصدمات، أي أن إمكانية مرحلة تقديم الرعاية الطبية المؤهلة للجرحى في حالة الصدمة المؤلمة تبلغ 28-32 جريحًا لكل يومًا عند استخدام جناح واحد للعناية المركزة و56 -64 يومًا عند استخدام غرفتين.

يعرض هذا الفصل مستوى رعاية الإنعاش للصدمة المؤلمة. من المحتمل ألا يكون ذلك ممكنًا دائمًا في حرب واسعة النطاق بسبب التدفقات الهائلة للجرحى، ونقص أطباء التخدير والإنعاش، ونقص الأدوية وأسباب أخرى. وفي الوقت نفسه، في الحروب المحلية (أفغانستان، 1979-1989) والنزاعات المسلحة (شمال القوقاز، 1994-1996، 1999-2002)، تم تنفيذ جميع الأنشطة المذكورة بالفعل في جميع الكتائب الطبية الفردية (أفغانستان)، في الوحدات الطبية ذات الأغراض الخاصة والمستشفيات العسكرية من المستوى الأول (شمال القوقاز).

أسئلة التحكم

هل هناك أشكال سريرية غير الصدمة المؤلمة؟ حالة خطيرةجريح؟

قائمة الآليات الفيزيولوجية المرضية الرئيسية للصدمة المؤلمة من الدرجة I-II (مرحلة التعويض).

هل عدم انتظام دقات القلب من سمات الغيبوبة المؤلمة؟ ما هي العلامات السريرية الأخرى التي تميز تطور الغيبوبة المؤلمة؟

هل يتم الحفاظ على مركزية الدورة الدموية أثناء الصدمة المؤلمة من الدرجة الثالثة (مرحلة التعويض)؟ ما هي العلامات السريرية التي تميز هذه المرحلة من الصدمة؟

اذكر المتغيرات المحتملة لانتهاكات الوظائف الحيوية التي تتطور مباشرة بعد الإصابة؟

كيف يمكن برأيك التقليل من تكرار وشدة مضاعفات الإصابات بعد إخراج الجريح من الصدمة؟

اذكر أسباب التطور المضاعفات الرئويةفي حالة الإصابة.

كيف تصبح النباتات الدقيقة الداخلية أحد أسباب تطور المضاعفات المعدية؟

اذكر درجات ومعايير شدة الصدمة المؤلمة؟

وصف مساهمة العلماء المحليين في تطوير عقيدة الصدمة المؤلمة.

ماذا يحدث بعد تعافي الجريح من صدمة الدرجة الثالثة؟ ما هي أسماء العمليات السريرية والمرضية التي تحدث لدى الشخص الجريح بعد إخراجه من الصدمة؟

ما هي الطريقة الرئيسية لعلاج الصدمة مع نزيف داخل الأجواف؟ ما هو الأهم: الجراحة أم نقل الدم؟

ما هي الحالات التي يتم علاج الصدمة فيها بنقل الدم؟

الاسم الأكثر طريقة فعالةتخفيف الآلام للصدمة المؤلمة؟

في أي مرحلة من مراحل الإخلاء الطبي يمكن إجراء العلاج الكامل المضاد للصدمات وإخراج الجرحى من الصدمة؟

لا يمكن نجاح العلاج المضاد للصدمات إلا من خلال التنفيذ الأنسب للتدابير العلاجية العديدة التي يتم النظر فيها بشكل منفصل. إذا انتبهنا إلى الآليات المختلفة التي تسبب الصدمة وتحافظ عليها، فإن عواقبها تعتمد على الفيزيولوجيا المرضية التدابير العلاجيةالتأثيرات التي يمكن تصورها على أنها سلم علاجي متعدد المراحل. بالإضافة إلى ذلك، إذا أخذنا في الاعتبار أن جميع أشكال الصدمة تندمج في مسار مماثل من التفاعلات الفيزيولوجية المرضية (الشكل 4.2)، يصبح من الواضح أن هذا النوع من العلاج الشبيه بالخطوة يمكن استخدامه بشكل أساسي لجميع أشكال الصدمة. يتم تحديد مؤشرات الاستخدام والجرعة من حلول استبدال الحجم والأدوية الدوائية بناءً على قياس معلمات الدورة الدموية (انظر الشكل 4.8). وتتمثل ميزة هذا التخطيط في أن العلاج يعتمد على أفكار محددة ويمكن التحكم فيه باستخدام قياسات بسيطة وفي أي وقت. وأيضًا، في أي وقت، يمكن تعديل العلاج بمرونة وفقًا لمتطلبات ديناميكا الدم، وبالتالي القضاء على خطر "العلاج الدائري" غير المخطط له وغير الفعال.

تدابير الرعاية

لا ينبغي أن تؤدي التكاليف المرتفعة للمراقبة والعلاج إلى إهمال الرعاية الأساسية للمرضى. بالنسبة لجميع المرضى في وحدة العناية المركزة والمرضى الذين يعانون من الصدمة، يظل شرط إجراء العلاج اللازم في جو هادئ وثقة ساريًا. إن عملية العمل الشاقة والفوضى والمناقشات الحية تسبب الخوف لدى المرضى. نظرًا لحقيقة أنه في حالة الصدمة الطويلة والمعقدة، غالبًا ما يخضع المرضى لعدد كبير من التدخلات التشخيصية والعلاجية، سواء من قبل الطبيب أو الطبيب. ممرضاتيجب تحقيق الثقة والعمل الجماعي مع المريض. وهذا يتطلب مرة أخرى، إلى جانب الرعاية والرعاية، قدرًا معينًا من التوعية والنهج الفردي.

يجب وضع المريض على سرير مسطح على مرتبة غير ذات نوابض. في حالة الصدمة، يتم تغيير أغطية السرير أكثر من مرتين في اليوم. يتم تسهيل رعاية المرضى والتدخلات اللازمة على الأوعية الدموية من خلال سرير خاص مثبت على ارتفاع كافٍ. عند اختيار مثل هذه الأسرة، من الضروري الانتباه إلى التأكد من أن حامل آلة الأشعة السينية يمكن أن يقترب منها بسهولة.

في حالة المريض المستيقظ، يجب تجنب خفض الرأس لفترة طويلة، لأنه بسبب زيادة تدفق الدم إلى الصدر، يصبح تنفس المريض صعبًا. إن فكرة زيادة الدورة الدموية الدماغية اعتمادًا على وضعية المريض لم تثبتها أي دراسة. في المرضى الذين يعانون من صدمة قلبية وفشل القلب الأيسر الخفي، بعد استقرار ضغط الدم، يجب أن تكون نهاية الرأس مرتفعة قليلاً لتسهيل التنفس وتقليل الجهد المبذول عليه. وفي هذه الحالة ينبغي الاهتمام بضبط نقطة الصفر وفقاً لذلك. وإذا كان النصف العلوي من الجسم مرتفعاً، يتم تحديد نقطة الصفر عند تقاطع الخطين. يقسم السطر الأول، كما هو الحال في مريض مستلقٍ على متن طائرة، القطر السهمي للصدر إلى 2/5 و3/5. يمتد الخط الثاني على مستوى الفضاء الوربي الرابع على طول الخط المجاور للقص بشكل غير مباشر عبر الصدر. وفي موضعه على جانبه بزاوية 90 درجة، توضع نقطة الصفر في المنتصف صدرويتم تحديده على عظمة القص أو على الناتئ الخنجري.

يجب الحفاظ على درجة حرارة الغرفة باستمرار في حدود 23-25 ​​درجة مئوية. يتم تغطية الجذع والأطراف ببطانية من الكتان، ولكن مواقع ثقب الشريان وخاصة في المنطقة أ. الفخذلا ينبغي تغطيتها بحيث يمكن مراقبتها باستمرار.

العلاج الأساسي (المرحلة العلاجية الأولى)

تجديد الحجم . وفقا للذي هو مبين في الشكل. 4.3. وفقًا للمخطط، يبدأ علاج الصدمة دائمًا باستبدال الحجم. تعتمد جرعة محاليل الاستبدال الحجمية على نتائج قياس الضغط الوريدي المركزي. يجب أن يستمر استبدال الحجم حتى يتم الوصول إلى الهدف. الحد الأعلى- 12-15 سم ماء. فن. باستثناء الصدمة النزفية والحساسية، والتي، كقاعدة عامة، مطلوبة نقل سريع، في حالات أخرى، يتم تبرير التسريب بمعدل 250 مل لكل 15 دقيقة. وفي الوقت نفسه، زيادة الضغط الوريدي المركزي بأكثر من 5 سم من الماء. فن. يشير إلى خطر التحميل الزائد على القلب. اعتمادًا على نتائج القياس التي تم الحصول عليها، يجب إبطاء استبدال الحجم في مثل هذه الحالات أو إيقافه تمامًا (الشكل 4.4). يجب التخلي عن استبدال الحجم الأولي إذا تجاوز CVP قبل العلاج 15 سم ماء. فن. في هذه الحالة، عليك أن تبدأ باستخدام محاكيات الودي (انظر الخطوة العلاجية الثانية).

العلاج بالأوكسجين . إذا لم يكن المريض يعاني من اضطرابات في وظائف الرئة، فيمكنك البدء بنفخ 4 لتر/دقيقة من الأكسجين من خلال مسبار يتم إدخاله في الأنف. تعتمد جرعة الأكسجين الإضافية، بالإضافة إلى مؤشرات استمرار العلاج بالأكسجين التنفسي، على قيم غازات الدم و الصورة السريريةمسار الصدمة.

تصحيح الحماض الأيضي . يتم ذلك باستخدام محلول بيكربونات الصوديوم 1 متر أو 0.3 متر من محلول Tris المنظم (TNAM) في وقت واحد مع حلول الاستبدال الحجمي. تعتمد الجرعة على الحالة الحمضية القاعدية ويتم حسابها باستخدام الصيغ القياسية. مثل متوسط ​​السرعةبالتسريب، يوصى بإعطاء 100 مل من البيكربونات لمدة 30 دقيقة (انظر الشكل 4.4).

إدارة السوائل والكهارل . فيما يتعلق بإعطاء المواد العازلة للمريض في حالة صدمة، من الضروري ضخ السوائل في شكل محلول كربوهيدرات متساوي التوتر (5٪). تعتمد كمية السوائل ومكملات الإلكتروليت التي يتم تناولها على التوازن الكهربائي. كما سبقت الإشارة في الفصل الخاص بالتغيرات الفيزيولوجية المرضية، فإن الحاجة إلى السوائل في حالة الصدمة غالبًا ما تتجاوز المتطلبات الطبيعية.

يتضمن العلاج الأساسي، إلى جانب إعطاء الأكسجين، إدخال محاليل الاستبدال الحجمية والمحاليل المنظمة ومحاليل الكربوهيدرات التي تحتوي على إلكتروليتات (الشكل 4.5). تعتمد الجرعة على الضغط الوريدي المركزي لغازات الدم وحالة القاعدة الحمضية والهيماتوكريت. إذا استمرت الصدمة، على الرغم من هذه التدابير، أو ارتفع الضغط الوريدي المركزي في البداية، فسيتم استكمال العلاج بمقلدات الودي.

العلاج الدوائي (المرحلة العلاجية الثانية)

إذا لم يكن من الممكن القضاء على الصدمة باستخدام التدابير العلاجية المذكورة أعلاه، فمن الضروري التأثير النشط على تنظيم الأوعية المحيطية من خلال محاكيات الودي. بسبب استحالة التأثيرات الدوائية على المناطق الفردية سرير الأوعية الدموية(الشرايين، الشعيرات الدموية، الأوردة) يجب أن يؤخذ التأثير التراكمي بعين الاعتبار بمعنى تضييق أو توسع الأوعية الدموية بشكل عام. يتم التحكم في جرعة محاكيات الودي من خلال عوامل الدورة الدموية لضغط الدم ومعدل ضربات القلب والمحيطية المقاومة الوعائية. بسبب العمل الانتقائي على مختلف الإداراتفي الدورة الدموية للأعضاء، يعتبر الدوبامين الخيار الأول لمحاكي الودي. وبما أن مفعوله يبدأ بسرعة ولا يستمر طويلاً، فمن المستحسن إعطاء الدواء باستخدام مضخة حقن مثبتة لتوصيل المحلول على مراحل. بهذه الطريقة، يمكنك بسهولة تغيير الجرعة بغض النظر عن حجم ضخ المحاليل الأخرى والتحكم بسهولة في جرعة الدوبامين المعطاة حسب الحاجة. كقاعدة عامة، يوصى بجرعة أولية تبلغ 200 ميكروجرام/دقيقة. يمكن زيادة الجرعة تدريجيا. إذا، على الرغم من زيادة كمية الدوبامين المُعطى إلى 1200 ميكروجرام/دقيقة، فإنه من غير الممكن زيادتها. الضغط الشريانيإلى المستوى المطلوب، فمن الممكن اللجوء إلى إدخال محاكي الودي الثاني (انظر الشكل 4.3).

في اختيار محاكي الودي الثاني، تلعب قيمة مقاومة الأوعية الدموية الطرفية دورًا مهمًا، والتي يتم حسابها من خلال معدل ضربات القلب ومستوى ضغط الدم أو تقييمها من خلال حالة تدفق الدم إلى الجلد وإدرار البول. انتباه خاصانتبه إلى معدل ضربات القلب، وإذا كانت مقاومة الأوعية الدموية الطرفية مرتفعة ولا يوجد أي اضطرابات في ضربات القلب، يتم إضافة أورسيبرينالين (بدءًا من 5-10 ميكروجرام / دقيقة). إذا كانت المقاومة المحيطية طبيعية أو منخفضة، فمن المستحسن وصف النورإبينفرين (بدءًا من 10 ميكروغرام / دقيقة). يوصى أيضًا باستخدام النورإبينفرين إذا كان العلاج بالأوركيبرينالين موانعًا بسبب زيادة مقاومة الأوعية الدموية بسبب عدم انتظام دقات القلب أو اضطرابات الإيقاع الأخرى. إذا تم اكتشاف عجز مخفي في الحجم أثناء العلاج بمقلدات الودي، والذي تم الكشف عنه من خلال انخفاض كبير في الضغط الوريدي المركزي، فيجب التخلص منه وفقًا للمبادئ المذكورة (انظر الشكل 4.3).

إذا استمرت علامات فشل عضلة القلب، على الرغم من العلاج بمقلدات الودي، (يتم التعرف عليها من خلال زيادة كبيرة في الضغط الوريدي المركزي)، فيتم الإشارة إلى علاج إضافي بأدوية مؤثرة في التقلص العضلي الإيجابية (ديجيتاليس، الجلوكاجون).

وهكذا، فإن الخطوة العلاجية الثانية تشمل فعال في الأوعية الاستعدادات الدوائيةتأثير مؤثر في التقلص العضلي إيجابي، يستخدم بشكل منفصل أو بالاشتراك مع أدوية أخرى، اعتمادا على ضغط الدم ومعدل ضربات القلب ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية. في هذه الحالة، من الضروري وصف أدوية إضافية ذات تأثير مؤثر في التقلص العضلي الإيجابي (انظر الشكل 4.5).

تدابير علاجية إضافية

كقاعدة عامة، نتيجة لتطبيق تدابير الخطوات العلاجية الأولى والثانية، من الممكن القضاء على اضطرابات الدورة الدموية في الصدمة. في حالة المعاناة الكامنة الشديدة والتي لا رجعة فيها مع مسار الصدمة المتأخر، من الضروري استخدام تدابير علاجية خاصة للتأثير أسباب معروفةالصدمة وأشكالها المعينة (انظر الشكل 4.5).

التدابير التي تهدف إلى القضاء على أسباب الصدمة هي دعم الدورة الدموية الميكانيكية و جراحة القلبفي بعض أشكال الصدمة القلبية. وسيتم وصفها في قسم منفصل. العلاج الخاص الموجه ضد الصدمة نفسها وضد عواقبها يشمل استخدام الستيرويدات والهيبارين والستربتوكيناز ومدرات البول. وينبغي أيضًا اعتبار استخدام جهاز التنفس الصناعي لتصحيح صدمة الرئة علاجًا خاصًا.

منشطات . في الجرعات العالية والمتكررة، تمت تجربة الستيرويدات بجميع أشكالها التجريبية والكيميائية صدمة سريرية. هُم تأثير علاجيفي حالة الصدمة، ليس لدى الشخص تفسير واحد. ومع ذلك، فقد ثبت أن الستيرويدات مفيدة في الصدمة الإنتانية. أما بالنسبة للصدمة القلبية وصدمة نقص حجم الدم، فإن التقديرات هنا مختلفة تمامًا. يجب أن يكون للستيرويدات أيضًا تأثير مفيد في علاج صدمة الرئة. الحاسم هو كلما كان ذلك ممكنا التطبيق المبكرجرعات كبيرة (30 ملغ بريدنيزولون لكل 1 كجم من وزن الجسم عن طريق الوريد). تم تفسير التأثير الإيجابي لاستخدام أدوية الكورتيزون من خلال توسع الأوعية الدموية الناتج في البداية مع زيادة لاحقة في MOS. حاليًا، يميلون إلى الاعتقاد بأن المنشطات تعمل بشكل مباشر على أغشية الخلايا والعضيات الخلوية. ومن المفترض أن يكون لها تأثير وقائي على بنية الخلية، وبالتالي منع خلل الخلية في حالة الصدمة.

الهيبارين والستربتوكيناز . من المعروف أنه أثناء الصدمة يتم تنشيط تخثر الدم، مما قد يؤدي إلى ترسب الفيبرين في الأوعية الدموية الدقيقة وتكوين جلطات دموية صغيرة. إن أهمية هذا التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية في تطور الصدمة ومسارها ليست مفهومة تمامًا. من المحتمل جدًا أن يلعب التخثر داخل الأوعية دورًا مهمًا في ظهور خلل وظيفي في الأعضاء بعد الصدمة، مثل صدمة الكلى أو صدمة الرئة. وبناء على ذلك، في حالة الصدمة ينبغي للمرء أن يتوقع تأثير إيجابيمن قمع التخثر داخل الأوعية الدموية. إن مادة التخثر المفضلة في معظم العيادات هي الهيبارين. يتم تطبيقه كما عنصرالعلاج المضاد للصدمات، خاصة في حالات الصدمة الإنتانية والصدمة، والتي من المحتمل أن يلعب فيها التخثر المنتشر داخل الأوعية دورًا مهمًا بشكل خاص، لذلك يجب وصف الهيبارين في جميع الحالات التي لا توجد فيها موانع خاصة للعلاج المضاد للتخثر. من الأفضل إعطاء الهيبارين بشكل مستمر باستخدام مضخة التسريب. في حالات الصدمة التقدمية، التي يبدأ فيها بالفعل تكوين الخثرات الدقيقة، بعد دورة طويلة، يبدو من المستحسن محاولة إذابة هذه الخثرات، على الأقل من وجهة نظر نظرية. من وجهة النظر هذه، يتم إدخال الستربتوكيناز في العلاج المضاد للصدمات. ومع ذلك، لم يتم إثبات فعالية العلاج المذيب للخثرة في المرحلة المتأخرة من الصدمة بشكل كامل، لذلك لا يوجد حكم نهائي حول هذا الموضوع.

مدرات البول . يشار إلى استخدام مدرات البول عندما لا يتم استعادة إدرار البول تلقائيًا أثناء العلاج المضاد للصدمات، على الرغم من تطبيع ضغط الدم. بمساعدة مدرات البول الحديثة، من الممكن منع تطور الحالة الحادة الفشل الكلوي. تشمل مدرات البول الأكثر فعالية محاليل فرط الأسمولية من الكحوليات السداسية (مانيتول والسوربيتول) والفوروسيميد بجرعات كبيرة (0.25-1 جم). يجب إعطاء المانيتول والسوربيتول بالتسريب السريع (250 مل/دقيقة) (الشكل 4.6). بسبب فرط حجم الدم على المدى القصير والحمل الزائد المرتبط به على القلب الأيسر، يُمنع استخدام محاليل فرط الأسمولية في حالة الصدمة القلبية وفي جميع الحالات مع زيادة كبيرة في الضغط الوريدي المركزي.

التنفس في حالة صدمة . في حالة الصدمة التدريجية مع زيادة تصريف الدم من خلال التحويلات في الرئتين، فإن نفخ الأكسجين وحده لا يمكن أن يؤثر بشكل فعال على نقص الأكسجة في الدم. في هذه الحالة، العلاج التنفسي ضروري. الضغط المفرط أثناء الاستنشاق قادر على منع انهيار الحويصلات الهوائية، وإعادة فتح المناطق الانتقائية من الحويصلات الهوائية ومنع ميكانيكيًا الوذمة الرئوية التي تحدث أثناء الصدمة. كما أن تحويل المريض إلى التنفس باستخدام جهاز التنفس يقلل أيضًا من استهلاك الأكسجين وإنتاج ثاني أكسيد الكربون في الجسم. العلاج التنفسي المبكر يجعل من الممكن منع تطور الحالة الحادة القصور الرئوي(صدمة الرئة).

صدمة- متلازمة نقص الدورة الدموية مع ضعف تروية الأنسجة التي تحدث استجابة للضرر الميكانيكي والتأثيرات المرضية الأخرى، بالإضافة إلى مضاعفاتها المباشرة، مما يؤدي إلى عدم تعويض الوظائف الحيوية.

حجم وطبيعة التدابير المضادة للصدمة عند تقديم أنواع مختلفة من الرعاية الطبية.

في حالة الإصابة بالصدمة، ينبغي بدء العلاج النشط المضاد للصدمة حتى في حالة عدم وجود مظاهر سريرية واضحة للصدمة في الساعات الأولى.

في بعض الحالات، يتم الجمع بين العلاج المرضي وعلاج الأعراض (على سبيل المثال، الحقن في الوريد لتصحيح حجم الدم وإعطاء مثبطات الأوعية عندما ينخفض ​​ضغط الدم إلى ما دون المستوى الحرج).

وقف النزيف.

يؤدي استمرار النزيف إلى زيادة مثيرة للقلق في العجز في حجم الدم، والذي لا يمكن تجديده دون الإرقاء الكامل. عند تقديم كل نوع من أنواع الرعاية الطبية، وفي حدود الإمكانيات المتاحة، يجب إجراء تدابير مرقئية في أسرع وقت وبشكل كامل قدر الإمكان، والتي بدونها لا يمكن لجميع العلاجات المضادة للصدمة أن تكون فعالة.

تخدير.

تعد نبضات الألم الواردة واحدة من أهم الروابط في التسبب في تطور الصدمة. إن تخفيف الألم بشكل مناسب، والقضاء على أحد الأسباب الرئيسية للصدمة، يخلق المتطلبات الأساسية لتصحيح التوازن الناجح في حالة الصدمة المتطورة، ويتم إجراؤه في مواعيد مبكرةبعد الضرر - للوقاية منه.

تجميد الإصابات.

المحافظة على الحركة في منطقة الضرر يؤدي إلى زيادة كليهما متلازمة الألم، والنزيف من الأنسجة التالفة، والذي بالطبع يمكن أن يسبب صدمة أو يؤدي إلى تفاقم مساره. بالإضافة إلى التثبيت المباشر للمنطقة المتضررة، فإن الغرض من التثبيت هو أيضًا النقل الدقيق أثناء إجلاء الضحايا.

الحفاظ على وظيفة الجهاز التنفسي والقلب.

يتطلب تصحيح التوازن المضطرب أثناء الصدمة بعض الوقت، لكن الانخفاض الحاد في ضغط الدم والاكتئاب في وظيفة الجهاز التنفسي، وهو سمة من سمات الصدمة اللا تعويضية، يمكن أن يؤدي بسرعة إلى الوفاة. والعلاج الذي يهدف بشكل مباشر إلى الحفاظ على التنفس ونشاط القلب، كونه أعراضًا بشكل أساسي، يسمح لك بالحصول على وقت للعلاج المرضي.

القضاء على التأثير المباشر لعامل الصدمة.

وتشمل هذه المجموعة من الإجراءات إخراج الضحايا من تحت الأنقاض، وإطفاء النيران، ووقف التأثير التيار الكهربائيو اخرين إجراءات مماثلة، لا يحتاج نسخة منفصلةومبررات ضرورتها.

ومع ذلك، مع الإصابات الجسيمة وتدمير الأطراف، لا يمكن في كثير من الأحيان عودة الدورة الدموية إلى طبيعتها حتى يتم بتر الجزء المسحوق وعلاج الجرح وإيقاف النزيف وتطبيق طبقة واقية على الجرح المعالج. خلع الملابس العقيموجبيرة شل الحركة.

تم العثور على الأمينات السامة (الهستامين، السيروتونين)، الببتيدات (براديكينين، كاليدين)، البروستاجلاندين، الإنزيمات الليزوزومية، مستقلبات الأنسجة (حمض اللاكتيك، الشوارد، مركبات الأدينيل، الفيريتين) في المواد المنتشرة في الدم والتي لها خصائص مسكرة. كل هذه المواد لها تأثير مثبط مباشر على ديناميكا الدم وتبادل الغازات وبالتالي تؤدي إلى تفاقم المظاهر السريرية للصدمة.

إنهم يكسرون الحواجز المضادة للميكروبات ويعززون التكوين عواقب لا رجعة فيهاصدمة. وبالنظر إلى هذا الظرف، يتم تحديد مؤشرات بتر أحد الأطراف في بعض الحالات، بغض النظر عن وجود الصدمة، وتعتبر عنصرا من عناصر التدابير المضادة للصدمة.

العلاج الذي يهدف إلى تطبيع حجم الدم وتصحيح الاضطرابات الأيضية:

العلاج بالتسريب ونقل الدم.

يتميز علم نقل الدم الحديث بالقيود العلمية على نقل الدم. من أجل تصحيح BCC، يتم استخدام المحاليل البلورية والغروانية، وكذلك مكونات الدم، على نطاق واسع كميات كبيرةالمتاحة في الترسانة الطب الحديث. في هذه الحالة، الهدف ليس فقط تعويض حجم الدم، ولكن أيضًا مكافحة جفاف الأنسجة المعمم وتصحيح توازن الماء والكهارل المضطرب.

في ظروف المعاوضة، عادة ما يكون من الضروري التحكم في الحالة الحمضية القاعدية للدم (درجة الحموضة واحتياطي القلوية)، لأنه بدلاً من التمثيل الغذائي المتوقع الحماضالأعراض الأيضية شائعة في الصدمة قلاءوخاصة بعد 6-8 ساعات من الإصابة. في هذه الحالة، يحدث القلاء في كثير من الأحيان، في وقت لاحق يتم تجديد نقص BCC.

تصحيح لهجة الأوعية الدموية.

ترجع الحاجة إلى تصحيح نغمة الأوعية الدموية إلى حقيقة أن قيمتها لا تحدد إلى حد كبير فقط معايير الدورة الدموية الجهازية (على سبيل المثال، النتاج القلبي وضغط الدم)، ولكن أيضًا توزيع تدفق الدم على طول المسارات الغذائية والتحويلية، والتي يغير بشكل كبير درجة أكسجة الأنسجة.

في حالة التشنج المطول للأوعية المحيطية وإدخال كميات كبيرة من السوائل، فإن استخدام الأدوية التي تقلل بشكل فعال من إجمالي المقاومة الطرفيةمما يقلل من عودة الدم الوريدي إلى القلب وبالتالي تسهيل عمله.

العلاج بالهرمونات.

إن تناول جرعات كبيرة (هيدروكورتيزون - 500-1000 ملغ) من الجلايكورتيكويدات، خاصة في الدقائق الأولى من العلاج، له تأثير مؤثر في التقلص العضلي إيجابي على القلب ويقلل من التشنج. الأوعية الكلويةونفاذية الشعيرات الدموية. يزيل الخصائص اللاصقة لخلايا الدم. يستعيد الأسمولية المنخفضة في مساحات السوائل داخل وخارج الخلية.