علم السموم هو أحد مجالات الطب الذي يدرس قوانين التفاعل بين الكائن الحي والسم.

السم مادة تسبب التسمم أو الوفاة إذا دخلت الجسم بكميات قليلة.

التسمم هو حالة مرضية تتطور نتيجة تفاعل السم مع الجسم. وفقا للمصطلحات المقبولة، يشير التسمم عادة فقط إلى تلك التسمم التي تسببها السموم التي تدخل الجسم من الخارج.

ومن المستحسن اعتبار التسمم الحاد بمثابة "إصابة كيميائية" تتطور نتيجة دخول جرعة سامة من مادة كيميائية غريبة إلى الجسم. ويشار إلى العواقب المرتبطة بالتأثيرات المحددة لمادة سامة على الجسم باسم التأثير السام "للإصابة الكيميائية". إنه في طبيعة رد الفعل المرضي ويتجلى بشكل واضح في المرحلة السمية للتسمم الحاد، عندما يكون العامل السام في الجسم بجرعة قادرة على التسبب في تأثير معين. وفي الوقت نفسه، يمكن تفعيل الآليات المرضية التي تفتقر إلى الخصوصية الكيميائية. تلعب المادة السامة دور العامل المحفز. ومن الأمثلة على ذلك تفاعل الغدة النخامية الكظرية، وظاهرة مركزية الدورة الدموية، واعتلال التخثر والتغيرات الأخرى التي تتعلق بالتأثير الجسدي لـ "الصدمة الكيميائية" والتي تكون في البداية ذات طبيعة تفاعلات دفاعية. تتجلى بشكل واضح في المرحلة الجسدية من التسمم الحاد، والتي تحدث بعد إزالة أو تدمير العامل السام.

هناك فترتان رئيسيتان في مرحلة السمية:

تستمر فترة الارتشاف حتى يتم الوصول إلى الحد الأقصى لتركيز المادة السامة في الدم.

فترة الإزالة من هذه اللحظة حتى يتم تطهير الدم بالكامل من السم.

من وجهة نظر الديناميكيات السمية، تتجلى أعراض التسمم المحددة بشكل واضح في مرحلة التسمم، خاصة خلال فترة الارتشاف. في المرحلة الجسدية، عادة ما تتطور المتلازمات المرضية التي تفتقر إلى خصوصية سمية واضحة. سريريًا، يتم تفسيرها على أنها مضاعفات التسمم الحاد: اعتلال الدماغ، والالتهاب الرئوي، والفشل الكلوي الحاد، وفشل الكبد الحاد، والإنتان، وما إلى ذلك.

4.2. طرق إزالة السموم النشطة من الجسم في حالات التسمم الحاد

4.2.1. المفاهيم الأساسية والتصنيف

تنتمي إلى جميع التدابير العلاجية التي تهدف إلى وقف آثار المواد السامة وإزالتها من الجسم طرق إزالة السموم النشطةوالتي تنقسم وفقًا لمبدأ عملها إلى المجموعات التالية: طرق تعزيز العمليات الطبيعية لتطهير الجسم وطرق إزالة السموم الاصطناعية وطرق إزالة السموم بالترياق (الدوائي).

طرق إزالة السموم النشطة من الجسم

أنا.طرق تعزيز عمليات إزالة السموم الطبيعية

1. تطهير الجهاز الهضمي

المقيئات (آبومورفين، عرق الذهب)، وغسل المعدة (بسيط، أنبوبي)، وغسل الأمعاء (غسل أنبوب، حقنة شرجية)، والملينات (المحلول الملحي، والزيت، والأعشاب)، والتحفيز الكهربائي للأمعاء.

2. إدرار البول القسري

تحميل الماء بالكهرباء (عن طريق الفم، بالحقن)، إدرار البول الأسموزي (اليوريا، مانيتول، تريسامين)، إدرار البول المالح (لازيكس)

3. تنظيم النشاط الأنزيمي

4. فرط التنفس العلاجي

5. فرط وانخفاض حرارة الجسم العلاجي

6. العلاج بالأكسجين عالي الضغط

ثانيا، طرق الترياق (الدوائي) لإزالة السموم

1. الترياق الكيميائي (السامة) للعمل الاتصالي، والعمل بالحقن

2. الترياق البيوكيميائي (السامة- الحركية)

3. المضادات الدوائية (الأعراض)

4. العلاج المناعي المضاد للسموم

ثالثا. طُرق صناعيإزالة السموم

طرق فصادة الدم - تخفيف واستبدال الدم (الليمفاوي) عوامل التسريب، أدوية استبدال البلازما، استبدال الدم، فصادة البلازما، نزف الغدد الليمفاوية العلاجي، التحفيز اللمفاوي، نضح الجهاز اللمفاوي

غسيل الكلى وترشيح الدم (الليمفاوي)

الطرق خارج الجسم: غسيل الكلى الدموي (البلازما، اللمفاوي)، الترشيح الفائق، ترشيح الدم، الترشيح الدموي الطرق داخل الجسم: غسيل الكلى البريتوني، غسيل الكلى المعوي

الطرق خارج الجسم: الامتصاص الدموي (البلازما، اللمفاوي)، الامتصاص التطبيقي، الامتصاص الحيوي. الطرق داخل الجسم: الامتصاص المعوي.

العلاج الطبيعي

4.3. طرق لتعزيز إزالة السموم الطبيعية

4.3.1. تطهير الجهاز الهضمي

ظهور لا ارادي هفوةوفي بعض أنواع التسمم الحاد، ينبغي اعتباره رد فعل وقائيًا يهدف إلى إزالة مادة سامة من الجسم. يمكن تعزيز عملية إزالة السموم الطبيعية هذه عن طريق استخدام المقيئات وغسل المعدة من خلال أنبوب. ومع ذلك، هناك حالات يتم فيها فرض قيود على تطهير المعدة في حالات الطوارئ.

في حالة التسمم بسوائل الكي، تلقائياً أو صناعياً منعكس القيءخطير لأن المرور المتكرر للأحماض أو القلويات عبر المريء يمكن أن يؤدي إلى تفاقم الحرق. وهناك خطر آخر وهو زيادة احتمال شفط سائل الكي والإصابة بحروق شديدة في الجهاز التنفسي. في حالة الغيبوبة السامة، تزداد بشكل كبير إمكانية شفط محتويات المعدة أثناء القيء.

ويمكن تجنب هذه المضاعفات باستخدام الطريقة الأنبوبية لغسل المعدة. في حالات الغيبوبة، يجب إجراء الغسيل بعد التنبيب الرغامي، مما يمنع تمامًا شفط القيء. إن خطر إدخال أنبوب لغسل المعدة في حالة التسمم بسوائل الكي مبالغ فيه إلى حد كبير، ولكن استخدام هذه الطريقة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى يمكن أن يقلل من انتشار الحروق الكيميائية ويقلل الوفيات في هذه الحالة المرضية. ويجب أن يؤخذ في الاعتبار أن استخدام محلول بيكربونات الصوديوم للتسمم الحمضي غير مقبول، لأنه يسبب توسع حاد في المعدة مع ثاني أكسيد الكربون الناتج، وزيادة النزيف والألم.

في الممارسة العملية، في عدد من الحالات، يتم رفض غسل المعدة، في إشارة إلى الفترة الطويلة التي مرت منذ تناول السم. ومع ذلك، عند تشريح الجثة في هذه الحالة، يتم العثور على كمية كبيرة من السم في الأمعاء حتى بعد 2-3 أيام من التسمم، مما يدل على عدم مشروعية رفض غسل المعدة. في حالة التسمم الشديد بالسموم المخدرة والمبيدات الحشرية الفسفورية العضوية (OPI)، يوصى بتكرار غسل المعدة كل 4-6 ساعات، وتفسر الحاجة إلى هذا الإجراء بتكرار دخول مادة سامة إلى المعدة من الأمعاء نتيجة لذلك. من التمعج العكسي وارتجاع الصفراء التي تحتوي على عدد من المواد غير المستقلبة (المورفين) إلى المعدة، نوكسيرون، ليبونيكس، وما إلى ذلك).

غسل المعدة مهم بشكل خاص في مرحلة ما قبل دخول المستشفى، لأنه يؤدي إلى انخفاض في تركيز المواد السامة في الدم.

في حالة التسمم الشديد بأدوية شديدة السمية (FOI، الهيدروكربونات المكلورة، وما إلى ذلك)، لا توجد موانع عمليًا لغسل المعدة في حالات الطوارئ باستخدام طريقة الأنبوب، ويجب تكراره كل 3-4 ساعات حتى يتم تنظيف المعدة تمامًا من السموم. السموم، والتي يمكن تحديدها باستخدام التحليل الكيميائي المختبري المتسق للسائل الذي تم الحصول عليه أثناء الغسيل. إذا كان التنبيب الرغامي في مرحلة ما قبل دخول المستشفى مستحيلًا لأي سبب من الأسباب، في حالة التسمم بالأدوية المنومة، فمن أجل تجنب المضاعفات، يجب تأجيل غسل المعدة حتى المستشفى، حيث تتوفر كلا الإجراءين.

إذا لم يتم إجراء غسل المعدة بشكل صحيح، فقد يتطور عدد من المضاعفات، خاصة في المرضى الذين يعانون من غيبوبة مع ردود أفعال طبيعية بطيئة وانخفاض قوة عضلات المريء والمعدة. وأخطرها: استنشاق سائل الغسيل؛ تمزق الغشاء المخاطي للبلعوم والمريء والمعدة. أعشاب اللسان معقدة بسبب النزيف وطموح الدم. أفضل طريقة لمنع هذه المضاعفات، والتي تطورت بشكل رئيسي في المرضى الذين تم إجراء غسل المعدة لهم في مرحلة ما قبل المستشفى بواسطة فرق الإسعاف الخطية (ما يصل إلى 3٪)، هي الالتزام الصارم بالمنهجية الصحيحة لهذا الإجراء. قبل إدخال المسبار، من الضروري إجراء المرحاض عن طريق الفم، في حالة زيادة المنعكس البلعومي، يشار إلى إدارة الأتروبين، وفي حالة فقدان الوعي، من الضروري التنبيب الأولي للقصبة الهوائية باستخدام أنبوب مع صفعة قابلة للنفخ. إن إدخال المسبار بشكل تقريبي إلى مريض يقاوم هذا الإجراء، والذي يكون متحمسًا لعمل السم أو البيئة، أمر غير مقبول. يجب أن يتم تشحيم المسبار مسبقًا بالفازلين ويجب أن يتوافق حجمه مع الخصائص الفيزيائية للمريض. خلال الإجراء بأكمله، يتطلب طاقم التمريض المشاركة أو الإشراف المستمر من قبل الطبيب المسؤول عن سلامته.

بعد غسل المعدة فمن المستحسن لإدارة مختلف الممتزات والمليناتوسيلة لتقليل الامتصاص وتسريع مرور المواد السامة عبر الجهاز الهضمي. إن فعالية استخدام المسهلات مثل كبريتات الصوديوم أو المغنيسيوم أمر مشكوك فيه، لأنها لا تعمل بسرعة كافية (5-6 ساعات بعد تناولها) لمنع امتصاص جزء كبير من السم. بالإضافة إلى ذلك، في حالة التسمم بالمخدرات، بسبب انخفاض كبير في حركية الأمعاء، فإن المسهلات لا تعطي النتيجة المرجوة. الأكثر فعالية هو استخدام الفازلين (100-150 مل) كملين، والذي لا يتم امتصاصه في الأمعاء ويرتبط بشكل فعال بالمواد السامة القابلة للذوبان في الدهون، مثل ثنائي كلورو إيثان.

وبالتالي، فإن استخدام المسهلات ليس له قيمة مستقلة كوسيلة لإزالة السموم من الجسم بشكل سريع.

جنبا إلى جنب مع المسهلات، تستخدم الممارسة السريرية أيضا طرق أخرى لتعزيز حركية الأمعاءوخاصة الحقن الشرجية التطهيرية والتحفيز الدوائي والكهربائي. إن تأثير إزالة السموم من حقنة التطهير يقتصر أيضًا على الوقت اللازم لمرور المادة السامة من الأمعاء الدقيقة إلى الأمعاء الغليظة. ولذلك فإن الاستخدام المبكر لهذه الطريقة في الساعات الأولى بعد التسمم عادة لا يكون له أي تأثير. لتقليل هذا الوقت، يوصى باستخدام التحفيز الدوائي للأمعاء عن طريق الحقن الوريدي بـ 10-15 مل من محلول 4٪ من كلوريد الكالسيوم في محلول جلوكوز 40٪ و2 مل (10 وحدات) من البيتويترين في العضل (موانع خلال حمل). يتم تحقيق التأثير الأكثر وضوحًا عن طريق التحفيز الكهربائي المباشر للأمعاء، والذي يتم باستخدام جهاز خاص.

ومع ذلك، فإن جميع الوسائل التي تحفز وظيفة الإخلاء الحركي للأمعاء غالبا ما تكون غير فعالة بسبب الحصار السام لجهازها العصبي العضلي في حالة التسمم الشديد بالمخدرات والنقاط المهمة وبعض السموم الأخرى.

الطريقة الأكثر موثوقية لتطهير الأمعاء من المواد السامة هي شطفها باستخدام المسبار المباشر وإدخال محاليل خاصة - غسل الأمعاء.

التأثير العلاجي لهذه الطريقة هو أنه يجعل من الممكن تنظيف الأمعاء الدقيقة مباشرة، حيث يتم ترسيب كمية كبيرة من الجحيم أثناء غسل المعدة المتأخر (2-3 ساعات بعد التسمم)، والتي تستمر في دخول الدم.

لإجراء غسل الأمعاء، يتم إدخال مسبار سيليكون ثنائي القناة (طوله حوالي 2 متر) مع مغزل معدني يتم إدخاله في المعدة من خلال الأنف إلى معدة المريض. ثم، تحت سيطرة منظار المعدة، يتم إجراء هذا المسبار على مسافة 30-60 سم بعيدًا عن رباط تريتز، وبعد ذلك تتم إزالة الماندرين. من خلال فتح قناة التروية الموجودة في الطرف البعيد للمسبار، يتم حقن محلول ملحي خاص، وهو مطابق في التركيب الأيوني للكيميا.

يتم تسخين المحلول إلى 40 درجة مئوية، ويعطى بمعدل حوالي 100 مل/دقيقة. بعد 10-20 دقيقة، تبدأ مياه الغسيل بالتدفق عبر قناة الشفط، والتي يتم إزالتها باستخدام الشفط الكهربائي، ومعها محتويات الأمعاء. من خلال /2-1/2 تظهر محتوياته من المستقيم على طول مجرى التصريف، وفي نفس الوقت هناك زيادة في إدرار البول. في مياه الغسيل المتدفقة عبر قناة الشفط للمسبار ومن خلال الصرف من المستقيم، تم العثور على مادة سامة.

للتطهير الكامل للأمعاء (والذي يمكن الحكم عليه من خلال عدم وجود مادة سامة في الأجزاء الأخيرة من الغسلات)، يتم إدخال 500 مل من المحلول الملحي لكل 1 كجم من وزن جسم المريض (إجمالي 25-30 لترًا) مطلوب. ومع ذلك، بعد نضح أول 10-15 لترا، هناك تحسن في الحالة السريرية للمريض، المرتبط بانخفاض تركيز المادة السامة في الدم.

يتم تسريع عملية إزالة السموم بشكل كبير من خلال تنقية الدم المتزامنة عن طريق امتصاص الدم أو غسيل الكلى.

لا يضع غسل الأمعاء ضغطًا إضافيًا على نظام القلب والأوعية الدموية، لذلك يمكن استخدامه بنجاح في حالة الصدمة السامة الخارجية وفي المرضى المسنين الذين يعانون من ديناميكا الدم غير المستقرة.

كمضاعفات، من الممكن ظهور أعراض الجفاف الزائد عند تناول السوائل بشكل غير متحكم فيه وإصابة الغشاء المخاطي للمعدة أو الاثني عشر أثناء التلاعب الخشن أثناء إدخال مسبار من المعدة إلى الأمعاء.

4.3.2. طريقة إدرار البول القسري

يعتمد إدرار البول القسري كوسيلة لإزالة السموم على استخدام الأدوية التي تعزز زيادة حادة في إدرار البول، وهي الطريقة الأكثر شيوعًا للعلاج المحافظ للتسمم، عندما يتم التخلص من المواد السامة في المقام الأول عن طريق الكلى.

في عام 1948، اقترح الطبيب الدنماركي أولسون طريقة لعلاج التسمم الحاد بالباربيتورات عن طريق إعطاء كميات كبيرة من المحاليل متساوية التوتر من كلوريد الصوديوم ومدرات البول الزئبقية عن طريق الوريد. تم استخدام هذه الطريقة في الممارسة السريرية منذ الخمسينيات ويتم تنفيذها حاليًا بالتزامن مع قلونة الدم، مما يعزز أيضًا إزالة الباربيتورات من الجسم.

يتم تقليل التأثير العلاجي لحمل الماء وقلونة الدم في حالات التسمم الحاد بشكل كبير بسبب انخفاض معدل إدرار البول الناجم عن زيادة إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول ونقص حجم الدم وانخفاض ضغط الدم. مطلوب إعطاء إضافي لمدرات البول، أكثر فعالية وأمانًا من الزئبق، من أجل تقليل إعادة الامتصاص، أي تعزيز مرور أسرع للمرشح عبر النيفرون وبالتالي زيادة إدرار البول والتخلص من المواد السامة من الجسم. من الأفضل تحقيق هذه الأهداف عن طريق مدرات البول الأسموزي (اليوريا، مانيتول، تريسامين)، والتي بدأ استخدامها السريري من قبل الطبيب الدنماركي لاسين في عام 1960. يجب توزيع مدر البول الأسموزي فقط في القطاع خارج الخلية، ولا يخضع للتحولات الأيضية، ويجب أن يتم توزيعه بالكامل. يتم ترشيحه من خلال الغشاء القاعدي الكبيبي، ولا يتم إعادة امتصاصه في الجهاز الأنبوبي للكلية.

مانيتول- أفضل مدر للبول الأسموزي والأكثر استخدامًا. يتم توزيعه فقط في البيئة خارج الخلية، ولا يتم استقلابه، ولا يتم إعادة امتصاصه بواسطة الأنابيب الكلوية، ويبلغ حجم توزيع المانيتول في الجسم حوالي 14-16 لترًا. محاليل المانيتول لا تهيج الطبقة الداخلية للأوردة ولا تسبب نخرًا عندما تقع تحت الجلد. تدار عن طريق الوريد في شكل محلول 15-20٪ من 1.0-1.5 جم لكل 1 كجم من وزن الجسم. الجرعة اليومية لا تزيد عن 180 جرام.

تريسامين(3-هيدروكسي ميثيل-أمينوميثان) يلبي تمامًا متطلبات مدرات البول، كما أنه عامل عازل نشط يزيد من درجة الحموضة داخل وخارج الخلية ويجعل البول قلويًا. ومع ذلك، إذا دخل الدواء تحت الجلد، فإنه يسبب نخرًا، وفي حالة الجرعة الزائدة - نقص السكر في الدم واكتئاب مركز الجهاز التنفسي. يتم إعطاؤه عن طريق الوريد على شكل محلول 3.66٪ بمعدل 1.5 جرام لكل 1 كجم يوميًا.

اليوريا هي مدر للبول تناضحي مشروط، يتم توزيعها في جميع أنحاء قطاع الماء في الجسم عن طريق الانتشار الحر، ولا يتم استقلابها. الدواء غير سام، لكن المحاليل عالية التركيز تلحق الضرر بالبطانة الداخلية للأوردة ويمكن أن تسبب التهاب الوريد. المحاليل المخزنة على المدى الطويل تنتج انحلال الدم. يتم استخدامه على شكل محلول 30٪ بجرعة 1.0-1.5 جم لكل 1 كجم من وزن جسم المريض. في حالة ضعف وظائف الكلى، فإن إدخال اليوريا يمكن أن يزيد بشكل حاد من محتوى النيتروجين في الجسم، لذلك لا يتم استخدامه في مثل هذه الحالات.

فوروسيميد(لاسيكس) هو عامل مدر للبول قوي (مدر للبول)، ويرتبط عمله بتثبيط إعادة امتصاص أيونات Na + وSH، وبدرجة أقل - K^

فعالية تأثير الدواء المدر للبول ، المستخدم في جرعة واحدة من 100-150 ملغ ، قابلة للمقارنة مع تأثير مدرات البول الأسموزي ، ولكن مع الإدارة المتكررة ، من الممكن حدوث خسائر أكبر في الإلكتروليتات ، وخاصة البوتاسيوم.

تعد طريقة إدرار البول القسري وسيلة عالمية إلى حد ما لتسريع إزالة المواد السامة المختلفة من الجسم، بما في ذلك الباربيتورات والمورفين وOPI والكينين والباتشيكاربين وثنائي كلورو إيثان والمعادن الثقيلة والأدوية الأخرى التي تفرز من الجسم عن طريق الكلى. تنخفض فعالية العلاج المدر للبول بشكل كبير نتيجة لتكوين 1 علاقة قوية بين الكثيرين المواد الكيميائيةأمسك شالجسم ببروتينات ودهون الدم كما يلاحظ مثلا في حالة التسمم بالفينوثيازينات والليبريوم والليبونيكس وغيرها.

يتم تنفيذ إدرار البول القسري دائمًا على ثلاث مراحل: تحميل الماء الأولي، والإدارة السريعة لمدر للبول، واستبدال محاليل الإلكتروليت.

يوصى بالطريقة التالية لإدرار البول القسري. يتم تعويض نقص حجم الدم الذي يتطور في حالات التسمم الحاد أولاً عن طريق الحقن الوريدي لمحاليل استبدال البلازما (بوليجلوسين وهيموديز ومحلول الجلوكوز بنسبة 5٪ بحجم 1.0-1.5 لتر). وفي نفس الوقت يتم تحديد تركيز المادة السامة في الدم والبول والهيماتوكريت، ويتم إدخال قسطرة بولية دائمة لقياس إدرار البول كل ساعة. يتم إعطاء اليوريا أو المانيتول (محلول 15-20٪) عن طريق الوريد بكمية 1.0-1.5 جم لكل 1 كجم من وزن جسم المريض لمدة 10-15 دقيقة، ثم محلول إلكتروليتات بمعدل يساوي معدل إدرار البول. يستمر التأثير المدر للبول العالي (500-800 مل/ساعة) لمدة 3-4 ساعات، وبعد ذلك يتم استعادة التوازن الاسموزي. إذا لزم الأمر، يتم تكرار الدورة بأكملها (الشكل 11). تكمن خصوصية هذه الطريقة في أنه عند استخدام جرعة منتظمة من مدرات البول، يتم تحقيق معدل أعلى لإدرار البول (يصل إلى 20-30 مل / دقيقة) بسبب تناول السوائل بشكل أكثر كثافة خلال فترة أعلى تركيز للدواء في الدم. يوفر الاستخدام المشترك لمدرات البول الأسموزي مع السالوريتيك (فوروسيميد) فرصة إضافية لزيادة تأثير مدر البول بمقدار 1 /زومع ذلك، فإن السرعة العالية والحجم الكبير لإدرار البول القسري، الذي يصل إلى 10-20 لترًا في اليوم، يشكلان خطرًا محتملاً للترشيح السريع لشوارد البلازما من الجسم.

لتصحيح الاختلالات الملحية المحتملة، يتم إعطاء محلول إلكتروليتات، يكون تركيزه أعلى قليلاً من تركيزه في البول، مع الأخذ في الاعتبار حقيقة أن جزءًا من حمل الماء يتم إنشاؤه بواسطة محاليل استبدال البلازما. الحل الأمثل لهذا المحلول هو: كلوريد البوتاسيوم - 13.5 مليمول/لتر وكلوريد الصوديوم - 120 مليمول/لتر، يليه المراقبة والتصحيح الإضافي إذا لزم الأمر. وبالإضافة إلى ذلك، لكل 10 لترات من البول تفرز، هناك حاجة إلى 10 مل من محلول كلوريد الكالسيوم 10٪.

تُسمى أحيانًا طريقة إدرار البول القسري بغسل الدم، وبالتالي فإن حمل الماء والكهارل المرتبط بها يزيد من متطلبات نظام القلب والأوعية الدموية والكلى. إن المحاسبة الصارمة للسوائل المحقونة والمفرزة، وتحديد الهيماتوكريت والضغط الوريدي المركزي تجعل من الممكن التحكم بسهولة في توازن الماء في الجسم أثناء العلاج، على الرغم من ارتفاع معدل إدرار البول.

ترتبط مضاعفات طريقة إدرار البول القسري (الإفراط في الماء، نقص بوتاسيوم الدم، نقص كلور الدم) فقط بانتهاك تقنية استخدامه. لتجنب التهاب الوريد الخثاري في موقع حقن المحاليل، يوصى باستخدام الوريد تحت الترقوة. مع الاستخدام طويل الأمد لمدرات البول الاسموزية (أكثر من 3 أيام)، من الممكن تطور مرض الكلى الاسموزي والفشل الكلوي الحاد. ولذلك، فإن مدة إدرار البول القسري تقتصر عادة على هذه الفترات، ويتم الجمع بين مدرات البول الأسموزي مع مدر البول.

يُمنع استخدام طريقة إدرار البول القسري في حالة التسمم المعقد بسبب فشل القلب والأوعية الدموية الحاد (الانهيار المستمر، اضطرابات الدورة الدموية المرحلة II-III)، وكذلك في حالات الخلل الكلوي (قلة البول، آزوتيميا، زيادة محتوى الكرياتانين في الدم أكثر من 221 مليمول / ل، والذي يرتبط بانخفاض حجم الترشيح. في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا، تقل فعالية طريقة إدرار البول القسري بشكل ملحوظ لنفس السبب.

4.3.3. فرط التنفس العلاجي

تشمل طرق تعزيز عمليات إزالة السموم الطبيعية في الجسم فرط التنفس العلاجي، والذي يمكن تحقيقه عن طريق استنشاق مادة الكاربوجين أو توصيل المريض بجهاز ما. التنفس الاصطناعيمما يسمح لك بزيادة حجم التنفس الدقيق (MOV) بمقدار 1/2-2 مرة. تعتبر هذه الطريقة فعالة بشكل خاص في حالات التسمم الحاد بالمواد السامة، والتي تتم إزالتها إلى حد كبير من الجسم عن طريق الرئتين.

فعالية طريقة إزالة السموم هذه في حالات التسمم الحاد بثاني كبريتيد الكربون (يخرج ما يصل إلى 70٪ منه عبر الرئتين)، والهيدروكربونات المكلورة، أول أكسيد الكربونثبت في الإعدادات السريرية. ومع ذلك، يؤدي فرط التنفس لفترات طويلة إلى حدوث اضطرابات في تكوين غازات الدم (نقص ثنائي أكسيد الكربون) والحالة الحمضية القاعدية ( قلاء الجهاز التنفسي). لذلك، تحت سيطرة هذه المعلمات، يتم تنفيذ فرط التنفس المتقطع (15-20 دقيقة لكل منهما) مرة أخرى كل 1-2 ساعات طوال مرحلة التسمم بأكملها.

4.3.4. تنظيم النشاط الأنزيمي

التحول الحيوي للمواد السامةتعتبر من أهم الطرق الطبيعية لإزالة السموم من الجسم. في هذه الحالة، من الممكن زيادة نشاط تحريض الإنزيم، خاصة في ميكروسومات الكبد المسؤولة عن استقلاب المركبات السامة، أو تقليل نشاط هذه الإنزيمات، أي تثبيطها، مما يؤدي إلى تباطؤ عملية التمثيل الغذائي. في الممارسة السريرية، يتم استخدام محفزات أو مثبطات الإنزيمات التي تؤثر على التحول الحيوي للكائنات الغريبة الحيوية من أجل تقليل آثارها السامة.

يمكن استخدام المحفزات في حالات التسمم بالمواد التي تكون مستقلباتها المباشرة أقل سمية بكثير من المادة الأصلية.

يمكن استخدام المثبطات في حالة التسمم بمثل هذه المركبات، حيث يتم التحول الحيوي وفقًا لنوع "التخليق المميت"، أي مع تكوين مستقلبات أكثر سمية.

حاليًا، من المعروف أن أكثر من مائتي مادة يمكن أن تؤثر على نشاط إنزيمات الكبد الميكروسومي (P-450).

المحرضات الأكثر دراسة هي الباربيتورات، ولا سيما الفينوباربيتال أو البنزونال والدواء الهنغاري الخاص - زيكورين. تحت تأثير هذه الأدوية، يرتفع مستوى ونشاط السيتوكروم P-450 في الميتوكوندريا الكبدية، وذلك بسبب تحفيز عمليات تصنيعها. ولذلك، فإن التأثير العلاجي لا يظهر على الفور، ولكن بعد 1.5-2 أيام، مما يحد بشكل كبير من إمكانية استخدامها فقط لتلك الأنواع من التسمم الحاد، والتي تتطور المرحلة السامة منها ببطء وتستمر لفترة أطول من الفترات المذكورة أعلاه. يشار إلى الاستخدام السريري لمحفزات النشاط الأنزيمي في حالة التسمم (الجرعة الزائدة) بهرمونات الستيرويد ومضادات التخثر الكومارين ووسائل منع الحمل ذات البنية الستيرويدية والمسكنات مثل خافضات الحرارة والسلفوناميدات والأدوية المضادة للأورام (تثبيط الخلايا) وفيتامين ^, وكذلك بعض المبيدات الحشرية (خاصة في حالات التسمم تحت الحاد) من مجموعة حمض الكارباميك (ديوكسي كارب، بيريمور، سيفين، فيورادان) ومركبات الفوسفور العضوية (أكتيليك، فالكسون، كلوروفوس). ربما يرجع التأثير الإيجابي للفينوباربيتال في حالات التسمم الحاد وتحت الحاد بالكلوروفوس إلى حقيقة أن معدل التحول الحيوي (التخليق المميت) للكلوروفوس إلى الكلوروفوس إلى مادة أكثر سمية يساوي أو أقل من معدل تدمير المستقلب الناتج.

التأثير العلاجي للمحفزات في فشل الكبد الحاد الذي يتطور في المرحلة الجسدية لحالات التسمم المختلفة معروف، والذي يرتبط بتحريض الإنزيمات التي تحفز استقلاب البيليروبين.

جرعات محفزات النشاط الأنزيمي المستخدمة في العيادة هي: للزيكسورين - 50-100 مجم لكل 1 كجم من وزن الجسم 4 مرات يوميًا، للبنزونال - 20 مجم / كجم 3 مرات يوميًا، للفينوباربيتال - 4 مجم / كجم 4 مرات يوميا عن طريق الفم. عيب الفينوباربيتال هو تأثيره المنوم.

تم اقتراح العديد من الأدوية كمثبطات للنشاط الأنزيمي، ولا سيما النيالاميد (مثبط أوكسيديز أحادي الأمين)، والكلورامفينيكول، والتيتورام، وما إلى ذلك. ومع ذلك، فإن فعاليتها السريرية في حالة التسمم بمواد تخضع لتخليق مميت في الجسم محدودة، لأن التأثير المثبط يتطور في اليوم 3-4، عندما تنتهي المرحلة السامة لمعظم حالات التسمم بالفعل. هناك توصيات للاستخدام جرعات كبيرةالكلورامفينيكول (2-10 جم يوميًا عن طريق الفم) للتسمم بمادة ثنائي كلورو إيثان والضفدع.

4.3.5. فرط العلاج وانخفاض حرارة الجسم

تم استخدام تدفئة الجسم أو أجزائه لأغراض علاجية منذ العصور القديمة، لكن تطوير أساس علمي لهذه الطريقة في علاج التسمم الحاد لا يزال بعيدًا عن الاكتمال. لقد وجدت الزيادة في درجة حرارة الجسم كرد فعل وقائي للجسم ضد المستضدات الأجنبية أساسها الفيزيولوجي المرضي لاستخدامها كوسيلة للعلاج الحراري لمختلف الأمراض. في التسمم الحاد، يجذب التسبب في متلازمة ارتفاع الحرارة الانتباه إلى الزيادة الواضحة في التبادل بين الدم والسوائل بين الخلايا وداخل الخلايا. مع التوزيع الكامل للمواد السامة في الجسم، تنشأ صعوبات في إزالتها من الأنسجة، حيث يكون لدى بعضها الفرصة لتودع. في هذه الحالات، من أجل تعزيز إزالة السموم، من الممكن استخدام العلاج الحراري في وقت واحد مع إدرار البول القسري وقلونة الدم.

في السريريةفي الحالات، بدأ بالفعل استخدام هذه الطريقة مع امتصاص الدم لعلاج التسمم الداخلي في متلازمة الانسحاب الشديدة والفصام. يتم استخدام تفاعل البيروجين أو ارتفاع الحرارة المعروف للهيموسوربينت كعامل بيروجيني.

أصبح التبريد الاصطناعي للجسم من أجل تقليل شدة عمليات التمثيل الغذائي وزيادة مقاومة نقص الأكسجة يستخدم على نطاق واسع كوسيلة لعلاج أعراض التسمم الحاد في حالات الوذمة الدماغية السامة الناجمة عن التسمم بالسموم المخدرة. من وجهة نظر إمكانيات إزالة السموم من الجسم، لم تتم دراسة انخفاض حرارة الجسم الاصطناعي إلا قليلاً، على الرغم من وجود احتمالات معينة لاستخدام خصائصه المضادة لنقص التأكسج في الصدمات السامة الخارجية الشديدة، وكذلك من أجل إبطاء التوليف المميت أثناء الصدمة. التسمم بكحول الميثيل والإيثيلين جلايكول والهيدروكربونات المكلورة.

4.3.6. الأوكسجين عالي الضغط

أنا الطريقة الضغط العالي. الأوكسجين (HBO)وجدت شي-| يستخدم على نطاق واسع لعلاج حالات التسمم الخارجية الحادة

(بشكل عام، لأنه في هذا المرض جميع الأنواع الرئيسية و نماذجنقص الأكسجة.

عند تحديد مؤشرات لاستخدام العلاج بالأكسجين المضغوط، فإن مرحلة التسمم لها أهمية قصوى. في مرحلة السمية، عندما تنتشر مادة سامة في الدم، يمكن أن يكون العلاج بالأكسجين المضغوط بمثابة وسيلة لتعزيز عمليات إزالة السموم الطبيعية، ولكن فقط في الحالات التي يحدث فيها التحول الحيوي للسموم وفقًا لنوع الأكسدة بمشاركة مباشرة من الأكسجين دون الحاجة إلى الأكسجين. تشكيل مستقلبات أكثر سمية (أول أكسيد الكربون، الميثيموجلوبين).المواد المكونة للفاصوليا). على العكس من ذلك، هو بطلان HBO في مرحلة التسمم السمية، والتحول الحيوي الذي يحدث عن طريق الأكسدة مع التوليف القاتل، الأمر الذي يؤدي إلى تكوين مستقلبات أكثر سمية (الكربوفوس، جلايكول الإثيلين، وما إلى ذلك).

هذه قاعدة عامة تعتمد على نظرية التحول الحيوي للمواد السامة في الجسم، والتي لها عدد من الاستثناءات فيما يتعلق بالحالات التي يبدو فيها خطر نقص الأكسجة أكثر واقعية من التأثيرات السامة للأيضات السامة.

يوصى بإجراء الأشعة السينية قبل الجلسة. صدرتحديد مؤشرات CBS، وتسجيل مخطط كهربية الدماغ (EEG) وتخطيط كهربية القلب (ECG) الأوليين، والتي يتم تكرارها بعد الجلسة. بالنظر إلى الحالة الخطيرة عادة للمرضى الذين يعانون من التسمم، يتم تنفيذ الضغط وإزالة الضغط في غرفة الضغط ببطء (خلال 15-20 دقيقة) مع تغيير في الضغط بمعدل 0.1 أتا / دقيقة. مدة إقامة المريض تحت الضغط العلاجي (1.0-2.5 أتا) هي 40-50 دقيقة.

تتجلى الفعالية السريرية للعلاج بالأكسجين المضغوط كطريقة لإزالة السموم بشكل واضح عندما يتم استخدامه مبكرًا لتحفيز عملية التحول الحيوي للكربوكسي هيموجلوبين في حالة التسمم بأول أكسيد الكربون، والميث- والسلفيموجلوبين في حالة التسمم بالنتريت والنترات ومشتقاتها. وفي الوقت نفسه، هناك زيادة في تشبع بلازما الدم بالأكسجين وتحفيز استقلاب الأنسجة، وهو أمر من طبيعة العلاج المرضي.

الموانع النسبية لاستخدام العلاج بالأكسجين المضغوط في حالات التسمم هذه هي الشدة الشديدة لحالة المريض، المرتبطة بتطور شكل غير معاوض من الصدمة السامة الخارجية، مما يتطلب إجراءات الإنعاش لتصحيح معلمات الدورة الدموية الرئيسية.

4.4. إزالة السموم الاصطناعية

4.4.1. طرق تخفيف الدم (العلاج بالتسريب)

تخفيف الدم (تخفيف الدم)لتقليل تركيز المواد السامة فيه، تم استخدامه منذ فترة طويلة في الطب العملي. يخدم هذا الغرض حمل الماء (كثرة الشرب) و رقابة أبويةحلول الماء والكهارل واستبدال البلازما. تعتبر هذه الأخيرة ذات قيمة خاصة في حالات التسمم الحاد، لأنها تسمح، بالتزامن مع تخفيف الدم، باستعادة حجم الدم المنتشر وتهيئة الظروف لتحفيز إدرار البول بشكل فعال.

ضمن أدوية استبدال البلازماتم العثور على خصائص إزالة السموم الأكثر وضوحًا في محاليل البلازما الجافة أو الألبومين، بالإضافة إلى بوليمر الجلوكوز ديكستران، والذي يمكن أن يكون له درجات مختلفة من البلمرة، وبالتالي، أوزان جزيئية مختلفة. تُستخدم محاليل ديكستران ذات الوزن الجزيئي النسبي حوالي 60.000 (بوليجلوسين ن) كعوامل ديناميكية الدورة الدموية، وبوزن جزيئي نسبي أقل يتراوح بين 30.000-40.000 (ريوبوليجلوسين) كعامل لإزالة السموم. فهو يساعد على استعادة تدفق الدم في الشعيرات الدموية، ويقلل من تراكم خلايا الدم، ويعزز عملية نقل السوائل من الأنسجة إلى مجرى الدم، وعندما تفرز عن طريق الكلى، يزيد من إدرار البول. بالإضافة إلى ريوبوليجلوسين، تشمل أدوية هذه المجموعة ما يلي: هيموديز - محلول ملحي مائي يحتوي على 6٪ بولي فينيل بيروليدون منخفض الوزن الجزيئي (الوزن الجزيئي النسبي حوالي 12500) وأيونات الصوديوم والبوتاسيوم والكالسيوم والمغنيسيوم والكلور. polydesis - محلول 3٪ من كحول البولي فينيل منخفض الوزن الجزيئي (الوزن الجزيئي النسبي حوالي 10000) في محلول متساوي التوتر (0.9٪) من كلوريد الصوديوم؛ الجيلاتينول هو محلول غرواني 8٪ من الجيلاتين الصالح للأكل في محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. أنه يحتوي على عدد من الأحماض الأمينية (الجليسين، الميثيونين، السيستين، الخ). الوزن الجزيئي النسبي هو 20000. وينبغي أن نتذكر أنه بسبب محتوى الأحماض الأمينية في تكوينه، هو بطلان الدواء لاعتلال الكلية السام.

يعتمد عدد الأدوية المستخدمة على شدة التسمم والأغراض المباشرة لاستخدامها. لإزالة السموم، يتم إعطاء 400-1000 مل يوميا عن طريق الوريد، في حالة الصدمة السامة - ما يصل إلى 2000 مل. يعد الاستخدام طويل الأمد لمستحضرات ديكستران (أكثر من 3 أيام متتالية) أمرًا خطيرًا بسبب احتمال تطور مرض الكلى الأسموزي.

من الصعب تقييم فعالية العلاج بالتسريب كوسيلة لإزالة السموم الاصطناعية، لأنه نادرا ما يستخدم بشكل منفصل عن الطرق الأخرى. عادةً ما يكون العلاج بالتسريب بمثابة الأساس للاستخدام اللاحق لإدرار البول القسري أو غسيل الكلى أو طرق الامتصاص، وبالتالي فإن المعيار المباشر لتأثيره العلاجي هو تحسين معلمات الدورة الدموية (BP، حجم الدم، النتاج القلبي، CVP) وCBS.

4.4.2. جراحة استبدال الدم

جراحة استبدال الدم (BRO)للتسمم الحاد، أصبح يستخدم على نطاق واسع منذ الأربعينيات بمبادرة من البروفيسور O. S. Glozman (ألما آتا) وكان أول طريقة لإزالة السموم الاصطناعية النشطة في الممارسة السريرية. لقد ثبت أنه لاستبدال دم المتلقي بالكامل بدم المتبرع، هناك حاجة إلى 10-15 لترًا من الدم، أي كمية أكبر 2-3 مرات من حجم الدم المتداول، حيث تتم إزالة جزء من الدم المنقول باستمرار من الجسم أثناء إراقة الدماء المتزامنة. ومع ذلك، نظرًا للصعوبات في الحصول على كمية كبيرة من الدم اللازمة لإجراء الجراحة وخطر حدوث صراع مناعي، في الممارسة السريرية يتم استخدام OZK بكميات أصغر بكثير (1500-2500 مل). عندما يتم توزيع مادة سامة في القطاع خارج الخلية من الجسم (14 لترًا)، فإن OZK، الذي يتم تنفيذه بهذا الحجم، لا يمكنه إزالة ما لا يزيد عن 10-15٪ من السم، وعندما يتم توزيعه في جميع أنحاء قطاع المياه بأكمله (42 لترًا) - لا يزيد عن 5-7٪.

بالنسبة لـ OBC، يتم استخدام دم مجموعة واحدة أو دم متبرع متوافق مع عامل Rh أو دم الجثث (تحلل الفيبرين) لفترات تخزين مختلفة ضمن الحدود التي تحددها التعليمات. إن استخدام دم الجثث له ما يبرره من خلال سنوات عديدة من الخبرة في المعهد. N. V. Sklifosovsky حول نقل هذا الدم للحصول على الرعاية الطبية الطارئة. في العيادة، تم إجراء OZK على المرضى الذين يعانون من التسمم الشديد بمواد سامة لأكثر من 30 نوعًا. يتم تنفيذ العملية في وقت واحد باستخدام طريقة النفث المستمر باستخدام المسارات الوريدية أو الوريدية الشريانية من خلال قسطرة الأوعية الدموية. قبل العملية، يتم إجراء تخفيف الدم باستخدام 300 مل من محلول الجلوكوز 5٪ ومحاليل استبدال البلازما (بوليجلوسين أو هيموديز 400 مل) لتقليل الهيماتوكريت إلى 30-35٪.

من أجل إزالة الدم من الضحية، يتم إجراء فصد للسطح الكبير من الوريد الفخذي، حيث يتم إدخال قسطرة الأوعية الدموية بشكل مركزي على مسافة 25-30 سم. يتم نقل دم المتبرع تحت ضغط منخفض من جهاز بوبروف عبر قسطرة إلى أحد الأوردة المرفقية. من الضروري المطابقة الصارمة لكمية الدم التي يتم حقنها وإزالتها. معدل الاستبدال عادة لا يتجاوز 40-50 مل / دقيقة. للوقاية من تجلط القسطرة، يتم إعطاء 5000 وحدة من الهيبارين. عند استخدام دم متبرع يحتوي على نترات الصوديوم، يتم حقن محلول 10٪ من غلوكونات الكالسيوم في العضل، 10 مل لكل لتر من الدم المنقول.

يتم تقييم فعالية OZK على أساس البيانات السريرية وعلى أساس نتائج الدراسات الكيميائية والسمية التي أجريت على مر الزمن. إن إزالة المواد السامة في OZK تعادل معدل استقلاب الدم، ومع ذلك، فإن مدة العملية، وبالتالي الكمية الإجمالية للسم المنطلق محدودة بشكل صارم بحجم الدم المستبدل فعليًا.

من المستحسن تحديد المؤشرات المطلقة لجراحة OZK، عندما يتم تقييمها كعلاج إمراضي ولها مزايا مقارنة بالطرق الأخرى، و القراءات النسبية، والتي قد تمليها ظروف محددة إذا كان من المستحيل استخدام طرق أكثر فعالية لإزالة السموم الاصطناعية (غسيل الكلى، غسيل الكلى البريتوني، وما إلى ذلك).

المؤشر المطلق لـ OZK هو التسمم بمواد لها تأثير سام مباشر على الدم، مما يسبب ميتهيموغلوبينية الدم الشديدة (أكثر من 50-60٪ من إجمالي الهيموجلوبين)، وزيادة انحلال الدم الهائل (مع تركيز الهيموجلوبين الحر لأكثر من 10 جم / لتر). ) وانخفاض نشاط الكولينستر في الدم إلى 10-15%. من المزايا المهمة لـ OZK هي البساطة النسبية لهذه الطريقة، والتي لا تتطلب معدات خاصة، وإمكانية استخدامها في أي مستشفى.

موانع استخدام OZK هي اضطرابات الدورة الدموية الشديدة (الانهيار والوذمة الرئوية) وكذلك عيوب القلب المعقدة والتهاب الوريد الخثاري في الأوردة العميقة في الأطراف.

تشمل مضاعفات OCH انخفاض ضغط الدم المؤقت وتفاعلات ما بعد نقل الدم وفقر الدم المعتدل في فترة ما بعد الجراحة. يتم تحديد المضاعفات خلال OZC إلى حد كبير من خلال الحالة السريرية للمرضى في وقت الجراحة. معظم المرضى الذين لم يكن لديهم اضطرابات الدورة الدموية الكبيرة قبل العملية يتحملونها بشكل مرض. مع إجراء عملية صحيحة من الناحية الفنية، يظل مستوى ضغط الدم مستقرًا أو يتغير ضمن حدود ضئيلة. تؤدي الأخطاء الفنية في العملية (عدم التناسب في حجم الدم الذي يتم إدخاله وإزالته) إلى تقلبات مؤقتة في ضغط الدم في حدود 15-20 ملم زئبق. فن. ويمكن تصحيحه بسهولة عند استعادة التوازن المضطرب. لوحظت اضطرابات الدورة الدموية الشديدة (الانهيار والوذمة الرئوية) أثناء السكتة القلبية الحادة لدى المرضى الذين يعانون من التسمم بسبب الصدمة السامة الخارجية.

يتم ملاحظة تفاعلات ما بعد نقل الدم (قشعريرة، طفح شروي، حمى) في كثير من الأحيان عند عمليات نقل الدم ذات العمر الافتراضي الطويل (أكثر من 10 أيام)، والتي يُمنع استخدامها لغرض OCB.

أحد الأسباب المحتملة لتطور فقر الدم بعد ACH هو متلازمة "الدم المتماثل"، وهي ذات طبيعة مناعية بيولوجية (رد فعل الرفض) وترتبط بنقل الدم على نطاق واسع من مختلف الجهات المانحة.

4.4.3. إزالة السموم وفصادة البلازما

طريقة تبادل البلازمايتم تنفيذها لإزالة المواد السامة في بلازما الدم. تشمل طرق فصادة البلازما المختلفة الحصول على بلازما دم المريض واستبدالها بمحاليل بديلة للبلازما (البلازما الجافة، الألبومين، البوليجلوسين، الهيموديز وغيرها) أو إعادة البلازما الناتجة إلى جسم المريض بعد تنقيتها بطرق صناعية مختلفة. إزالة السموم (غسيل الكلى، الترشيح، الامتصاص). يعتبر الأخير حاليًا أكثر تفضيلاً، لأنه يجعل من الممكن تجنب فقدان كبير للبروتينات والإنزيمات والفيتامينات وغيرها من المكونات المهمة بيولوجيًا لبلازما المريض، وهو أمر لا مفر منه أثناء تبادل البلازما. على أية حال فإن المرحلة الأولى من فصادة البلازما هي فصل البلازما باستخدام جهاز الطرد المركزي، والمرحلة الثانية هي عودة خلايا الدم إلى جسم المريض، والمرحلة الثالثة هي نقل المحاليل البديلة للبلازما أو البلازما المنقاة إلى المريض. عند استخدام أجهزة خاصة لفصادة البلازما (على سبيل المثال شركة "CellGeeee" "Aoisop" الأمريكية)، يمكن الجمع بين المرحلتين الثانية والثالثة، ويتم ضخ بلازما المريض قبل نقل الدم من خلال جهاز غسيل الكلى الخاص بجهاز "الكلى الاصطناعية" أو جهاز غسيل الكلى. عمود إزالة السموم بمادة ماصة.

يعتمد تأثير إزالة السموم من فصادة البلازما على حجم البلازما المراد تنقيتها، والتي يجب أن تكون على الأقل 1.0-1.5 من حجم البلازما المنتشرة في المريض. بالإضافة إلى ذلك، فإن معدل إزالة السموم المرتفع بما فيه الكفاية له أهمية معينة، والذي يحدد إلى حد كبير إزالة المواد السامة.

في ظل هذه الظروف، علينا أن نذكر أن طريقة تبادل فصادة البلازما، التي يتم إجراؤها يدويًا باستخدام جهاز طرد مركزي وعوامل استبدال البلازما، لا يمكن أن تنافس في فعاليتها؛ مع التقنيات الحديثةامتصاص البلازما أو غسيل الكلى. في هذا الصدد، فإن فصادة البلازما هي أدنى من OZK، حيث يمكن امتصاص العديد من المواد السامة (الزرنيخ، مضادات الذهان، وما إلى ذلك) على سطح كريات الدم الحمراء وإعادتها إلى الجسم بعد فصل الدم.

تشمل مزايا تبادل البلازما توافرها على نطاق واسع وانخفاض خطر حدوث صراعات مناعية بشكل كبير مقارنة بجراحة OZK، فضلاً عن عدم وجود تأثير سلبي على مؤشرات الدورة الدموية للمريض.

مؤشرات لاستخدام طريقة التبادل الأيضي هي ظاهرة التسمم الداخلي في الفشل الكبدي الكلوي الحاد للمسببات السامة، وعادة ما تتطور في المرحلة الجسدية من التسمم الحاد بالسموم الكبدية والكلوية، في غياب إمكانية تنفيذ إجراءات أخرى طرق أكثر فعالية لإزالة السموم الاصطناعية. في المرحلة السمية من التسمم الحاد، فإن فعالية تبادل البلازما، وفقًا للبيانات التجريبية والسريرية، تتوافق بشكل وثيق مع OZK وهي أدنى بكثير من الطرق الأخرى لإزالة السموم الاصطناعية.

4.4.4. إزالة السموم من الغدد الليمفاوية

إحدى الطرق الجديدة لإزالة السموم الاصطناعية من الجسم والتي تم إدخالها في الممارسة السريرية هي إمكانية إزالة كمية كبيرة من الليمفاوية من الجسم مع التعويض اللاحق عن فقدان السائل خارج الخلية (إزالة السموم من الغدد الليمفاوية).أثبتت الدراسات التجريبية أن تركيز المواد السامة في الليمفاوية وبلازما الدم هو نفسه تقريبًا. تتم إزالة اللمف عن طريق قسطرة القناة اللمفاوية الصدرية في الرقبة (التصريف اللمفاوي). يتم تعويض فقدان اللمف، الذي يصل في بعض الحالات إلى 3-5 لترات يوميًا، عن طريق إعطاء كمية مناسبة من محاليل استبدال البلازما عن طريق الوريد. ومع ذلك، فإن استخدام هذه الطريقة في حالة التسمم بالحبوب المنومة ليس له أي مزايا مقارنة بالطرق الأخرى لإزالة السموم السريعة من الجسم (إدرار البول القسري، غسيل الكلى، وما إلى ذلك)، لأنه يتم الحصول على كمية صغيرة نسبيًا من الليمفاوية يوميًا (1000-2700 مل) لا تزيد نسبة المواد السامة الذائبة في إجمالي حجم سوائل الجسم (42 لتراً) عن 5-7% عن 5-7%، وهو ما يعادل تقريباً معدل إزالة السموم الطبيعية منه. عادة لا يكون من الممكن تحقيق تدفق ليمفاوي أكثر كثافة بسبب عدم استقرار معلمات الدورة الدموية، مستوى منخفضالضغط الوريدي المركزي وأعراض فشل القلب والأوعية الدموية. بالإضافة إلى ذلك، فإن استبدال أكثر من 1 لتر من اللمف يؤثر سلبًا على التركيب الكيميائي الحيوي للدم بسبب الفقدان الحتمي للمواد المهمة بيولوجيًا الذائبة في اللمف إلى نفس المدى تقريبًا كما هو الحال أثناء تبادل فصادة البلازما. لذلك، لمنع فقدان البروتينات والدهون والكهارل والخلايا الليمفاوية وغيرها، يتم استخدام إمكانية إعادة إدخال اللمف المنقى من المواد السامة إلى الجسم باستخدام غسيل الكلى باستخدام جهاز “الكلى الاصطناعية” أو طريقة الامتصاص الليمفاوي.

وبالتالي، فإن الفعالية السريرية لطريقة إزالة السموم من الغدد الليمفاوية تقتصر على الحجم الصغير من اللمف الذي يتم إزالته من الجسم. ليس لهذه الطريقة أهمية سريرية مستقلة لإزالة السموم في حالات الطوارئ في المرحلة السامة للتسمم الخارجي، ولكن يمكن استخدامها مع طرق أخرى في المرحلة الجسدية، خاصة إذا كان من الممكن توفير غسيل الكلى اللمفاوي أو الامتصاص اللمفاوي لعلاج التسمم الكبدي الكلوي. الفشل والتسمم الداخلي الآخر. في هذه الحالات، من أجل زيادة تكوين اللمف وتصريفه بمعدل منخفض من إفراز اللمف (أقل من 0.3 مل / دقيقة)، يوصى بإعطاء 500 مل بالتنقيط في الوريد محلول متساوي التوتركلوريد الصوديوم، 400 مل من محلول الجلوكوز 5٪، 450 مل من هيموديز أو بوليجلوسين، 450 مل من محلول مانيتول 10٪، 0.5 مل من محلول لوبيلين 1٪ أو محلول يونيثيول 0.15٪، بالإضافة إلى 3 وحدات من البيتويترين تليها الوريد. محلول كلوريد الصوديوم 10%. الليمفاوية بحجم 2000-3000 مل / يوم لها تأثير مثالي لإزالة السموم.

تنشيط وظيفة التصريف في الجهاز الليمفاوي يزيد من إزالة المواد السامة من الأنسجة، مما يساعد على تعويض الاضطرابات الأيضية في الجسم الناتجة عن التسمم. في الوقت نفسه، فإن تأثير إزالة السموم المذكور أعلاه لحمل الماء بالكهرباء كعامل يحفز تكوين الليمفاوية يتجلى بغض النظر عن التصريف اللمفاوي المصطنع، ولكن فعاليته ستكون أقل بكثير. بالإضافة إلى ذلك، مع التصريف الحالي للليمف في الدورة الدموية، يمكن أن يلعب حمل الماء والكهارل غير المنضبط دورًا سلبيًا مع انخفاض الترشيح في الكلى ويسبب فرط ترطيب الأنسجة بشكل خطير، وخاصة الرئتين.

لتجنب هذه المضاعفات، تم اقتراح طريقة التروية المعزولة للجهاز اللمفاوي عن طريق إدخال 200-400 مل من مستحضرات البروتين (محلول الزلال أو الهيموديز) في الأوعية اللمفاوية المحيطية (عادةً على القدم) (100 مل من 10). محلول٪) خلال النهار بمعدل حجمي لا يزيد عن 0.3 مل / دقيقة، مما يؤدي إلى زيادة تدفق الليمفاوية من خلال التصريف اللمفاوي (دون إفراز ملحوظ في الدورة الدموية). أظهرت دراسة تركيز المواد السامة في الليمفاوية أثناء التسمم الداخلي الشديد أنه في اليوم الأول من الإصابة بالليمفاوية، يكون هذا التركيز مرتفعًا جدًا ولا يمكن تنظيف الليمفاوية بشكل كافٍ لإعادة التسريب، وهو ما يوصى به لاحقًا، بدءًا من اليوم 2-3 بعد تصريف القناة اللمفاوية في الصدر.

4.4.5. جراحة غسيل الكلى في وقت مبكر

غسيل الكلى، الذي يتم إجراؤه في المرحلة السمية المبكرة من التسمم الحاد من أجل إزالة المواد السامة التي تسببت في حالات التسمم هذه من الجسم، يسمى غسيل الكلى المبكر.

ترجع فعالية غسيل الكلى المبكر في المقام الأول إلى قدرة المادة السامة على المرور بحرية من الدم عبر مسام غشاء غسيل الكلى شبه المنفذ إلى سائل غسيل الكلى. للقيام بذلك، يجب أن تستوفي المادة السامة الشروط التي تحدد قابليتها للاتصال.

في الممارسة السريريةحاليًا، يتم استخدام غسيل الكلى المبكر في حالات التسمم الشديد بالباربيتورات، ومركبات المعادن الثقيلة والزرنيخ، وثنائي كلورو إيثان، وكحول الميثيل، وإيثيلين جلايكول، وOPI، والكينين وعدد من المواد الأخرى ذات الأهمية العملية الأقل. في هذه الحالة، هناك انخفاض كبير في تركيز المواد السامة في الدم، متفوقا على العلاج المحافظ، وتحسن في الحالة السريرية للمرضى. ونتيجة لذلك، فمن الممكن منع تطور مضاعفات خطيرة من الأجهزة والأعضاء الحيوية، والتي هي السبب الأكثر شيوعا للوفاة في مرحلة التسمم الجسدي.

يتم تحديد فعالية غسيل الكلى المبكر إلى حد كبير من خلال إمكانية استخدامه كإجراء طارئ في حالات الطوارئ. لذلك ينصح بوجود جهاز تم تجميعه مسبقاً في غرفة العمليات " الكلى الاصطناعية'، جاهز دائمًا للانطلاق. يتم توصيل الجهاز في المرضى الذين يعانون من التسمم الحاد باستخدام طريقة الوريد الشرياني باستخدام تحويلة شريانية وريدية مخيطة مسبقًا في الثلث السفلي من أحد الساعدين.

موانع غسيل الكلى المبكر باستخدام جهاز "الكلى الاصطناعية" المذكور أعلاه هو انخفاض مستمر في ضغط الدم أقل من 80-90 ملم زئبق. فن.

في الممارسة السريرية، يتم استخدام عملية غسيل الكلى المبكر على نطاق واسع في حالات التسمم بالباربيتورات: في ساعة واحدة من غسيل الكلى، تتم إزالة الكثير من الجسم أوالباربيتورات، كم تفرز بشكل مستقل في البول خلال 25-30 ساعة.

خلال عملية غسيل الكلى، يتم تشكيل علاقة معينة بين ديناميات البيانات السريرية وتركيزات السموم في الدم:

1) ديناميات سريرية إيجابية، والتي يصاحبها انخفاض واضح في تركيز السموم في الدم.في مثل هذه الحالات، يرتبط التحسن السريري بالتأكيد بدرجة تطهير الجسم من السموم. شرط ضروري درجة عاليةالتطهير هو الاستخدام المبكر لغسيل الكلى خلال أول 2-3 ساعات من لحظة التسمم، عندما لم يكتمل بعد توزيع جرعة السم الكاملة المأخوذة على مستقبلات السمية؛

2) ديناميات سريرية إيجابية لا يصاحبها انخفاض مواز في تركيز السموم في الدم.في بعض المرضى في هذه المجموعة، بعد 1-5 ساعات من نهاية غسيل الكلى، لوحظ تدهور طفيف في الحالة السريرية، وبالتوازي، لوحظ زيادة طفيفة في تركيز السموم في الدم. ويرجع ذلك إلى استمرار امتصاص هذه السموم من القناة الهضمية أو تعادل تركيزها في الدم مع تركيزها في أنسجة الجسم. وفي هذه الحالات يوصى بتكرار غسيل الكلى حتى يتم التخلص من السموم بشكل كامل من الجسم أو تتحسن حالة المريض بشكل ملحوظ. يتم إنشاء موقف مماثل مع الاستخدام اللاحق لغسيل الكلى (4 ساعات بعد التسمم)؛

3) انخفاض ملحوظ في تركيز السموم في الدم، والذي لا يصاحبه ديناميات سريرية إيجابية واضحة.يتم تفسير ذلك من خلال الأضرار العميقة التي لحقت بالجهاز العصبي المركزي والتي تتطور نتيجة للغيبوبة الطويلة التي تسبق غسيل الكلى (على سبيل المثال، في حالة التسمم بالباربيتورات أو المواد المخدرة)، مما يسبب وذمة الدماغ ووفاته أثناء الحياة. تنشأ مثل هذه المضاعفات عند استخدام غسيل الكلى بعد 20 ساعة أو أكثر من التسمم.

يؤدي استخدام غسيل الكلى في اليوم الأول بعد التسمم إلى شفاء 70% من المرضى، وفي أكثر من مواعيد متأخرة- 25% فقط. في حالة التسمم بالفينوثيازين والبنزوديازيبينات (ليبريوم)، فإن غسيل الكلى غير فعال بسبب ضعف قابلية غسيل الكلى للأدوية. لا يمكن زيادة تصفية هذه المواد إلا إذا تم استخدام طرق ترشيح الدم أو ترشيح الدم.

في الآونة الأخيرة، تم الحصول على بيانات مقنعة حول فعالية غسيل الكلى المبكر - في أول 4-6 ساعات من التسمم الحاد بقانون حرية المعلومات. على سبيل المثال، تصفية كربوفوس حوالي 35 مل / دقيقة، الكلوروفوس - 48 مل / دقيقة، الميتافوس - 30 مل / دقيقة. يعطي غسيل الكلى تأثيرًا علاجيًا كبيرًا حتى مع استخدامه لاحقًا (في اليوم 2-3) مع انخفاض نشاط إنزيم الكولين. ويرجع ذلك إلى إمكانية إزالة مستقلبات OPI من الجسم، والتي لا يمكن اكتشافها في الدم بسبب أوجه القصور في تقنية التحليل الكروماتوغرافي الغازي الموجودة.

بالإضافة إلى أنواع التسمم الحاد المذكورة أعلاه، يوصى بالغسيل الكلوي المبكر في حالة التسمم بالمواد والأدوية السامة الأخرى: بدائل الكحول، الأيزونيازيد، الساليسيلات، السلفوناميدات، مركبات المعادن الثقيلة، الزرنيخ، الليثيوم، المغنيسيوم، إلخ. ويستمر التوسع مع تراكم البيانات التجريبية والسريرية، والتحسينات في تصميم أجهزة غسيل الكلى.

4.4.6. غسيل الكلى البريتوني

من بين الطرق العديدة لتطهير الجسم خارج الكلى، يعتبر غسيل الكلى البريتوني هو الأبسط والأكثر توفرًا على نطاق واسع.

هناك نوعان من غسيل الكلى البريتوني: المستمر والمتقطع. آليات تبادل الانتشار في كلتا الطريقتين هي نفسها، وتختلف فقط في تقنية التنفيذ. غسيل الكلى المستمريتم إجراؤها من خلال قسطرتين يتم إدخالهما فيهما تجويف البطن: يتم حقن السائل من خلال قسطرة واحدة ويخرج من خلال الأخرى. طريقة متقطعةيتكون من ملء تجويف البطن بشكل دوري بمحلول خاص بحجم حوالي 2 لتر يتم إزالته بعد التعرض. يعتمد غسيل الكلى على حقيقة أن الصفاق لديه مساحة سطحية كبيرة إلى حد ما (حوالي 20000 سم 2)، وهو غشاء شبه منفذ.

يتم تحقيق أعلى تصفية للمواد السامة في محاليل الديالة مفرطة التوتر (350-850 ملي أوسمول/لتر) بسبب الترشيح الفائق الذي تنتجه مع اتجاه تدفق السائل (5-15 مل/دقيقة) نحو تجويف البطن ("المصيدة الأسموزي") . وفقا للبيانات النسيجية، فإن هذه المحاليل مفرطة التوتر لا تؤدي إلى هيدروبيا الصفاق ولا تعطل عمليات دوران الأوعية الدقيقة التي تحدث فيه.

في حالة التسمم بالباربيتورات والمواد السامة الأخرى التي لها خصائص الأحماض، فإن الحل الأمثل هو محلول دياليسات مفرط التوتر (350-850 مللي أوسمول/لتر) مع درجة حموضة قلوية تتراوح بين 7.5-8.4 ("مصيدة الأيونات"). إن الحلول المثلى لإزالة الكلوربرومازين والمواد السامة الأخرى من الجسم التي لها خصائص القاعدة الضعيفة هي المحاليل الكلوية ذات الضغط الأسموزي المتزايد (350-750 مللي أوسمول/لتر) عند درجة حموضة حمضية قليلاً (7.1-7.25)، والتي تخلق أيضًا تأثير "فخ الأيونات".

عند إضافة الألبومين إلى محلول غسيل الكلى، تزداد تصفية الباربيتورات والكلوربرومازين بما يتناسب مع معاملات ربط هذه المواد ببروتينات الدم. يحدث هذا بسبب تكوين مجمعات البروتين الجزيئية الكبيرة. يتم إنشاء تأثير مثل هذا "المصيدة الجزيئية" عندما يتم إدخال المحاليل الزيتية التي تربط السموم القابلة للذوبان في الدهون في تجويف البطن (غسيل الكلى الدهني).

لقد ثبت أن انخفاض ضغط الدم لا يؤثر على إزالة المواد السامة أثناء الجراحة. هذه الحقيقة توسع بشكل كبير إمكانيات استخدام غسيل الكلى البريتوني وتزوده بمزايا كبيرة مقارنة بالطرق الأخرى لإزالة السموم.

في الممارسة السريرية، يتم إجراء غسيل الكلى البريتوني كإجراء طارئ لإزالة السموم من أي نوع من التسمم الخارجي الحاد، إذا تم الحصول على تأكيد مختبري موثوق بوجود تركيز سام لمادة كيميائية في جسم المريض. موانع غسيل الكلى البريتوني هي التصاقات شديدة في تجويف البطن وتأخر الحمل. في حالة التسمم الشديد المصحوب بتطور صدمة السمية الخارجية (والتي تستبعد إمكانية استخدام إدرار البول القسري وغسيل الكلى وجراحة امتصاص الدم لإزالة السموم)، فإن غسيل الكلى البريتوني هو الطريقة الوحيدة لإزالة المادة السامة بشكل فعال من الجسم.

التقنية الجراحية بسيطة: بعد فتح البطن المتوسط ​​السفلي، يتم خياطة ناسور مطاطي خاص مزود بكفة تثبيت قابلة للنفخ في جدار البطن الأمامي. من خلال الناسور يتم إدخال قسطرة مطاطية أو بولي إيثيلين خاصة مثقبة في تجويف البطن في اتجاه الحوض الصغير، ويرتبط طرفها الخارجي بإحكام بنظام جهاز غسيل الكلى البريتوني، ويتكون من حامل معدني عدد 2 واحد -جرار لتر من نظام بوبروف وأنظمة أنابيب على شكل حرف Y.

يتم استخدام محلول قياسي من الإلكتروليتات من التركيبة التالية كمديل: كلوريد البوتاسيوم 0.3 جم؛

كلوريد الصوديوم 8.3 جم؛ كلوريد المغنيسيوم 0.1 جم؛ كلوريد الكالسيوم 0.3 جم؛ الجلوكوز ب ز لكل 1 لتر من الماء. في الوقت نفسه، يتم حقن ما يصل إلى 2 لتر من محلول الإلكتروليت مع إضافة 500000 وحدة من البنسلين و1000 وحدة من الهيبارين في تجويف البطن للمريض؛

يتم ضبط الرقم الهيدروجيني للمحلول اعتمادا على تفاعل المادة السامة (حمضية أو قاعدية) وذلك بإضافة محلول جلوكوز 5% أو محلول بيكربونات الصوديوم 2% إلى محلول الديالة.

يتم تسخين حلول التحليل إلى 37-37 قبل الحقن في تجويف البطن. 5 درجة مئوية،ومع انخفاض حرارة الجسم للمريض - ما يصل إلى 39-40 درجة مئوية، وهي أداة فعالة في مكافحة هذه المضاعفات. يزيد المحلول ذو درجة الحرارة المرتفعة من معدل انتشار المادة السامة في السائل البريتوني بسبب زيادة الدورة الدموية في الصفاق. وبعد التعرض لمدة 20 دقيقة، تتم إزالة محلول التحليل من تجويف البطن وفقًا لمبدأ السيفون من خلال نظام أنبوبي، تقع نهايته أسفل مستوى سرير المريض.

بعد إزالة كامل كمية سائل التحليل، يتم تكرار دورة غسيل الكلى البريتوني. مدة غسيل الكلى (عدد التغييرات في محلول التحليل) في كل حالة تكون فردية وتعتمد على ديناميكيات الصورة السريرية للتسمم والكشف عن مادة سامة في السائل المستخرج من تجويف البطن.

عند إجراء غسيل الكلى البريتوني في المرضى في غيبوبة، فإن إدخال 2 لتر من السوائل في تجويف البطن، وفقا للأشعة السينية وقياس التنفس، يؤدي إلى تقييد حركة الحجاب الحاجز، وزيادة مستواه وانخفاض في القدرة الحيوية للرئتين. يؤدي تدهور التهوية الرئوية أثناء غسيل الكلى البريتوني لفترات طويلة إلى خلق ظروف إضافية لتطور الالتهاب الرئوي. لمنع هذه المضاعفات، يتم إعطاء هؤلاء المرضى وضعية شبه أفقية بزاوية 10-15 درجة مع نهاية رأس مرتفعة للسرير. وحتى يتم تعافي المريض تمامًا من حالة الغيبوبة، يتم إجراء غسيل الكلى باستخدام التهوية الميكانيكية.

4.4.7. غسيل الكلى المعوي

مع طريقة إزالة السموم هذه، يتم تنفيذ وظيفة الغشاء الطبيعي شبه المنفذ عن طريق الغشاء المخاطي في الأمعاء، وخاصة الأمعاء الدقيقة. تم اقتراح طرق أخرى لغسيل الكلى باستخدام الجهاز الهضمي: غسيل الكلى المعدي (غسل المعدة المستمر من خلال أنبوب مزدوج التجويف)، وغسيل الكلى من خلال المستقيم، وما إلى ذلك - لم تجد استخدامًا واسع النطاق بسبب افتقارها إلى الفعالية. الطريقة الأكثر شيوعًا لغسيل الكلى المعوي هي وفقًا لأمبورج (1965). ولهذا الغرض، يتم استخدام مسبار مزدوج التجويف يبلغ طوله حوالي 2 متر مع شياق معدني يتم إدخاله فيه، مشابه لذلك المستخدم في غسل الأمعاء. عند إجراء غسيل الكلى المعوي وفقا لأمبورج، يتم إدخال مسبار تحت سيطرة منظار المعدة في الأمعاء على بعد 40-50 سم تحت الجزء البواب من المعدة. يتم حقن محلول الديالة، وهو محلول مفرط التوتر بالنسبة لبلازما الدم، من خلال المسبار باستخدام مضخة. يجب أن يكون الفرق بين نقطة التبريد للمحلول والبلازما من 0.08 إلى 0.1 درجة مئوية بمعدل حقن المحلول 3-4 لتر / ساعة. تكوين محلول التحليل: سكروز 86 جم؛ الجلوكوز 7.7 جم؛ كبريتات الصوديوم 2.5 جم؛ كلوريد البوتاسيوم 0.2 جم؛ كلوريد الصوديوم 0.7 جم؛ بيكربونات الصوديوم 1.0 جم لكل 1 لتر ماء. بعد 20-30 دقيقة من بدء التروية، يبدأ تصريف الإفرازات من المستقيم. مدة الغسيل الكلوي هي 2-3 ساعات باستخدام 8-12 لتر من المحلول. في حالة عدم كفاية التمعج، يتم حقن عدة محاقن من الماء البارد أو 1 مل من محلول بروسيرين 0.05٪ من خلال المسبار.

يمكن استخدام غسيل الكلى المعوي كوسيلة متاحة بشكل عام لتطهير الجسم خارج الكلى في حالة التسمم الخارجي عن طريق الفم والفشل الكلوي الحاد، ولكن معدل إزالة السموم به أقل بكثير من الأنواع الأخرى من غسيل الكلى. على سبيل المثال، تبلغ تصفية اليوريا 10-15 مل/دقيقة مقارنة بـ 80-200 مل/دقيقة عند غسيل الكلى باستخدام جهاز الكلى الاصطناعي. مساوئ غسيل الكلى المعوي هي أيضًا معدل إزالة السموم غير المتسق حتى في نفس المريض واستحالة استخدامه في حالة شلل جزئي معوي (على سبيل المثال، في التسمم الشديد بالحبوب المنومة).

4.4.8. إزالة السموم من الدم

في الستينيات من القرن الماضي، تم تطوير طريقة واعدة أخرى لإزالة السموم الاصطناعية خارج الجسم - امتصاص مواد الدم الأجنبية على سطح الطور الصلب - امتزاز الدم.تشبه هذه الطريقة محاكاة اصطناعية لعملية امتصاص المواد السامة التي تحدث على جزيئات الجسم الكبيرة وهي إحدى أهم آليات إزالة السموم الطبيعية.

يتم إجراء عملية امتصاص الدم باستخدام جهاز إزالة السموم - جهاز متنقل مزود بمضخة نضح ومجموعة من الأعمدة بحجم تعبئة من 50 إلى 350 سم 3.

يتكون التأثير العلاجي العام لجراحة امتصاص الدم كوسيلة لإزالة السموم الاصطناعية من الجسم في حالات التسمم الحاد من ثلاثة عوامل رئيسية: مسبب محدد,يرتبط بإزالة مادة سامة من الدم (على وجه الخصوص، جزءها الحر غير المرتبط بالبروتينات)؛ مسببات الأمراض محددةوالذي يتكون من استخلاص المواد السامة الداخلية من الدم والتي تكون ذات أهمية إمراضيية لتسمم معين (اليوريا، الكرياتينين، البيليروبين، وما إلى ذلك، بما في ذلك "الجزيئات المتوسطة")؛ غير محدد،تهدف إلى تحسين الخصائص الريولوجية للدم ودوران الأوعية الدقيقة، وهو أمر ضروري للإفراج السريع للأنسجة من المواد السامة.

يحدث التحسن في دوران الأوعية الدقيقة والخصائص الريولوجية للدم بسبب حقيقة أنه بعد عملية امتصاص الدم، ينخفض ​​عدد خلايا الدم الحمراء والصفائح الدموية منخفضة المقاومة، ويزداد نشاط تحلل الفيبرين في البلازما، وينخفض ​​محتوى الفيبرينوجين.

عادة ما ترتبط مضاعفات جراحة امتصاص الدم بانتهاكات تحضير المادة الماصة وطرق ضخ الدم، والاختيار غير الصحيح للمؤشرات، وعدم كفاية التحضير قبل الجراحة للمريض. وهي مقسمة إلى ثلاث مجموعات رئيسية: الدورة الدموية، والعصبية، والمناعية.

مضاعفات الدورة الدمويةترتبط بشكل رئيسي بانخفاض ضغط الدم المبكر (في أول 5-7 دقائق من تدفق الدم) أو في وقت متأخر (بعد نهاية العملية)، والذي يكون التسبب فيه هو نقص حجم الدم النسبي بسبب تفاعل مركزية الدورة الدموية استجابة للنزيف في دائرة تروية إضافية تم إنشاؤها بواسطة عمود إزالة السموم ومسارات إمداد الدم بالجهاز، بالإضافة إلى امتصاص الكاتيكولامينات الذاتية، التي تحافظ على مقاومة الأوعية الدموية الطرفية اللازمة.

المضاعفات العصبيةترتبط بالتأثير المهيج على مستقبلات الأوعية الدموية للجزيئات الصغيرة من المواد الماصة التي تخترق مجرى الدم أثناء تدفق الدم، وكذلك منتجات تدمير خلايا الدم والبروتينات، والتي إلى حد ما أمر لا مفر منه أثناء الاتصال المباشر للدم بسطح الدم. الحالة الصلبة.

المضاعفات المناعيةتعتمد على كمية الغلوبولين المناعي الممتص والقدرة الفردية للجسم على التعويض عنها بسرعة في ظل ظروف انسياب الدم لفترة أطول أو أقل، بالإضافة إلى تثبيط المناعة العام المرتبط بتأثير الإصابة الكيميائية نفسها، والتي لها "ضغط" كبير. تأثير على الجهاز المناعي.

عند استخدام المواد الماصة الاصطناعية، لوحظ أقل عدد من المضاعفات، لأنها تتميز بحركية امتصاص أقل، وبالتالي تأثير أقل عدوانية على الدم. ومع ذلك، في أشكال التسمم الحاد الشديدة، من أجل تسريع عملية إزالة السموم وتقليل الحجم المطلوب من تروية الدم، فمن الأفضل استخدام المواد الماصة الطبيعية، مع مراعاة جميع القواعد المعروفة للوقاية من المضاعفات المحتملة.

لتقليل التأثير العدواني للمواد الماصة الطبيعية على الدم، يتم استخدام ثلاثة أنواع رئيسية من التدابير الوقائية: تخفيف الدم، والطلاء التلقائي، وطلاء المادة الماصة بأدوية تقلل من إمكانية استخلاص المواد الضرورية للحفاظ على التوازن من الدم.

تخفيف الدميتم إجراؤه قبل الجراحة بمساعدة الحقن الوريدي للمحاليل الكهربائية وبدائل البلازما لتقليل الهيماتوكريت بنسبة 30-35٪.

طريقة الطلاء التلقائييستخدم لزيادة خصائص مقاومة التخثر للمادة الماصة وقدرتها على الامتصاص عن طريق التروية من خلال المادة الماصة لمحلول وقائي خاص (5 مل من الدم + 500 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.85٪) مع إضافة 5000 وحدة دولية من الهيبارين. في حالة ديناميكا الدم غير المستقرة، تتم إضافة 30 ملغ من بريدنيزولون و1-2 مل من محلول 0.1٪ من النور-أدرينالين (أو الأدرينالين والإيفيدرين) إلى المحلول الوقائي قبل التروية.

يمكن تقليل ظاهرة كبت المناعة بمساعدة الأشعة فوق البنفسجية للدم.

الموانع الرئيسية لجراحة امتصاص الدم هي الانخفاض المستمر في ضغط الدم، خاصة مع انخفاض المقاومة المحيطية الكلية، واضطراب التوازن المستمر مع انحلال الفيبرين، ونقص الصفيحات وفقر الدم.

وهكذا، فإن تجربة التطبيق السريري لطريقة امتصاص الدم لإزالة السموم تظهر أن هذه العملية لها عدد من المزايا مقارنة بطرق غسيل الكلى الدموي والصفاقي. لهمتشمل البساطة التقنية في التنفيذ والمعدل العالي لإزالة السموم وعدم التحديد، أي إمكانية الاستخدام الفعال في حالة التسمم بأدوية يتم غسيلها بشكل سيئ أو لا يتم غسيلها عمليًا في آلة "الكلى الاصطناعية" (الباربيتورات قصيرة المفعول، الفينوثيازينات، البنزوديازيبينات، إلخ.). إن العمل الإضافي على التوليف الانتقائي للمواد الماصة وتحسين طريقة امتصاص الدم الخاضعة للرقابة سيزيد بشكل كبير من كفاءة استخدامه في الممارسة السريرية.

4.4.9. طريقة الامتصاص المعوي

الامتصاص المعويتعتبر الطريقة الأكثر سهولة لإزالة السموم الاصطناعية. يستخدم الكربون المنشط (SKT-ba، SKN، اليوريا، الكاربولين، وما إلى ذلك) كمادة ماصة، 80-100 جم لكل جرعة مع الماء (100-150 مل) في شكل معلق سائل. من الملائم إدخال الفحم إلى المعدة مباشرة بعد غسله عبر نفس الأنبوب. لا ينبغي استخدام أي أدوية أخرى مع الفحم، حيث يتم امتصاصها وتعطيلها حتماً، مما يقلل من قدرة الامتصاص للفحم فيما يتعلق بالسموم.

يساعد استخدام الامتصاص المعوي كوسيلة مستقلة لإزالة السموم على تقليل تركيز المادة السامة في الدم وتحسين الحالة السريرية للمرضى. لم تكن هناك مضاعفات ناجمة عن تناول الكربون المنشط عن طريق الفم.

يتم تحقيق أكبر قدر من الفعالية للامتصاص المعوي عند استخدامه في أول 12 ساعة بعد التسمم.

1. طرق تحفيز العمليات الطبيعية لتطهير الجسم:

تطهير الجهاز الهضمي (غسل المعدة);

الامتصاص المعوي.

إدرار البول القسري.

فرط التنفس في الرئتين.

الأوكسجين عالي الضغط.

غسل الأمعاء

طرق تعزيز عمليات التطهير الطبيعية في الجسم

من الممكن قطع الاتصال بالبيئة السامة في حالة التسمم بالاستنشاق. في هذا النوع من التسمم، تكون الأولوية الأولى هي استخدام قناع الغاز وإخراج الضحية من الجو السام إلى الهواء النقي.

يعد غسل المادة السامة ضروريًا في حالة التسمم عن طريق الجلد. غسل الجلد بسخاء بالماء الجاري، وإزالة المادة السامة، وبالتالي وقف تأثيرها. إذا دخل السم إلى العين، فإنه يتم غسله أيضًا على الملتحمة.

إزالة المواد السامة من الجهاز الهضمي. يعد غسل المعدة إجراءً بسيطًا وفعالاً للغاية في نفس الوقت، لأنه... يسمح بالدخول مواعيد مبكرةإزالة التسمم من الجسم معظمسم. غالبًا ما لا تعتمد نتيجة التسمم كثيرًا على السمية وكمية السم التي تم تناولها، بل على كيفية إجراء غسل المعدة في الوقت المناسب وبكفاءة. تتم إزالة السم من المعدة عن طريق غسلها (طريقة المسبار والأنبوب).

تحريض القيء (غسل المعدة بدون أنابيب) تحريض القيء المتكرر شرب الكثير من السوائلوالتهيج الميكانيكي للجدار الخلفي للبلعوم وجذر اللسان أو إعطاء المقيئات (محلول أبومورفين 0.5٪ 1-2 مل تحت الجلد أو العضل) يشار إليه في الحالات التي يكون فيها غسل المعدة الأنبوبي مستحيلاً (كإسعافات أولية وفي حالة تسمم جماعي). وفي وقت لاحق، يجب استكمال الشطف بدون مسبار بشطف المسبار.

لغسل المعدة بالأنبوب، يلزم 10 لترات على الأقل ماء نظيفدرجة حرارة الغرفة أو قريبة من درجة حرارة جسم الإنسان. لغسل المعدة الأنبوبي يتم استخدام جهاز بسيط يتكون من قمع زجاجي بسعة 0.5 - 1.0 لتر مع أقسام محفورة 100 سم3 متصل بأنبوب مطاطي سميك الجدران بطول 1 - 1.5 متر وقطر 100 سم3. حوالي 1 - 1.5 سم يجلس المريض وساقيه متباعدتين. أطقم الأسنان تحتاج إلى إزالتها. يتم وضع قمع على الطرف الخارجي للمسبار، ويتم ترطيب الطرف الآخر بالفازلين. يطلب من المريض أن يفتح فمه ويتنفس بعمق. يقف الطبيب على اليمين؛ حركة سريعةيقوم بإدخال المسبار خلف جذر اللسان. بعد ذلك، يُطلب من المريض أن يقوم بحركات البلع بعد الاستنشاق عبر الأنف، ويتم خلالها إدخال المسبار بعناية. عند إدخال المسبار إلى العلامة الأولى (40 سم من النهاية)، قم بخفض القمع. إذا كان المسبار في المعدة، فإن محتويات المعدة تدخل القمع. وإلا فإن المسبار متقدم أكثر. أمسك القمع عند مستوى الركبة، واملأه بالماء وارفعه ببطء فوق مستوى فم المريض. عندما يصبح القمع فارغًا، يتم إنزاله مرة أخرى فوق حوض أو دلو تُسكب فيه محتويات المعدة.

يتم جمع الجزء الأول من مياه الغسيل للتحليل الكيميائي المختبري في حاويات نظيفة بسعة تصل إلى 2 لتر. الحلق واسع. ويتوقف الإجراء بعد ظهور ماء الشطف النظيف واختفاء رائحة السم فيه. قبل الإزالة، يجب الضغط على المسبار حتى لا يدخل السائل الموجود فيه الخطوط الجوية.

في حالة التسمم بالسموم طويلة الأيض (الهيدروكربونات المكلورة، FOS، كحول الميثيل، جلايكول الإثيلين، المواد المخدرة، وما إلى ذلك)، يوصى بتكرار غسل المعدة كل 4-6 ساعات لمدة 2-3 أيام. وتفسر الحاجة لذلك بإعادة دخول مادة سامة إلى المعدة من الأمعاء نتيجة التمعج العكسي وارتداد العصارة الصفراوية المحتوية على السم إلى المعدة، وكذلك القدرة على إفراز المواد السامة من الدم. من الغشاء المخاطي في المعدة.

مع غسل المعدة غير الماهر، قد تتطور المضاعفات التالية: شفط سائل الغسيل؛ تمزق الغشاء المخاطي للبلعوم والمريء والمعدة. إصابات اللسان معقدة بسبب النزيف وطموح الدم. أثناء تنفيذ هذا الإجراء من قبل الموظفين الطبيين، من الضروري المشاركة أو الإشراف المستمر للطبيب المسؤول عن سلامته.

يمنع استخدام غسل المعدة في حالة الاشتباه في ثقب المعدة (المريء) والنزيف الداخلي الشديد. في ظل وجود التحريض والتشنجات النفسية، من الضروري أولا إيقافها، ثم إجراء غسل المعدة.

بعد غسل المعدة، يوصى بحقن عوامل ماصة وملينة مختلفة في الفم لتقليل الامتصاص وتسريع مرور المواد السامة عبر الجهاز الهضمي. الممتزات المعوية: الكاربولين، اللجنين، ميكروسورب، تستخدم بجرعة وحيدة لا تقل عن 50 جم، ثم 20-40 جم على فترات 2-4 ساعات لمدة 12 ساعة.المسهلات الملحية: كبريتات المغنيسيوم، كبريتات الصوديوم، 25-30 جم في 400 مل. - 800 مل من الماء. الأكثر فعالية هو استخدام زيت الفازلين (100-150 مل) كملين، والذي لا يتم امتصاصه في الأمعاء ويرتبط بشكل فعال بالمواد السامة القابلة للذوبان في الدهون، مثل ثنائي كلورو إيثان.

جنبا إلى جنب مع المسهلات، يتم استخدام طرق أخرى لتعزيز حركية الأمعاء في الممارسة السريرية، على وجه الخصوص، التطهير والحقن الشرجية سيفون. تأثيرها في إزالة السموم محدود بالوقت اللازم لمرور المادة السامة من الأمعاء الدقيقة إلى الأمعاء الغليظة. ولذلك فإن الاستخدام المبكر لهذه الطريقة في الساعات الأولى لا ينتج عنه أي تأثير.

الطريقة الأكثر موثوقية لتطهير الأمعاء من المواد السامة هي شطفها باستخدام المسبار المباشر وإدخال محاليل خاصة - غسل الأمعاء. التأثير العلاجي لهذه الطريقة هو أنه يجعل من الممكن تنظيف الأمعاء الدقيقة مباشرة، حيث يتم ترسيب كمية كبيرة من السم أثناء غسل المعدة المتأخر (2-3 ساعات بعد التسمم)، والتي تستمر في دخول الدم.

لتطهير الأمعاء بالكامل، مطلوب 500 مل محلول ملحيلكل 1 كجم من وزن جسم المريض (إجمالي 25-30 لترًا).

كمضاعفات، من الممكن ظهور أعراض الجفاف الزائد عند تناول السوائل بشكل غير متحكم فيه وإصابة الغشاء المخاطي للمعدة أو الاثني عشر أثناء التلاعب الخشن أثناء إدخال مسبار من المعدة إلى الأمعاء.

وبالتالي، فإن غسل الأمعاء هو الطريقة الأكثر فعالية لتطهير الأمعاء في حالة التسمم الحاد، واستخدامه مع طرق تطهير الدم يعطي تأثير إزالة السموم الأسرع والأطول أمدا.

إدرار البول القسري - يشمل تحميل الماء، وإعطاء مدرات البول الأسموزي (اليوريا، المانيتول) أو المملحات (لازيكس، فوروسيميد) والتسريب البديل للكهارل. توصف هذه الطريقة للتسمم الذي يتم فيه التخلص من المواد السامة بشكل أساسي عن طريق الكلى (الباربيتورات، الساليسيلات، القلويدات). موانع إدرار البول القسري هي الانهيار، انقطاع البول، تاريخ من الفشل الكلوي المزمن، المرحلة 2-3 من فشل الدورة الدموية.

2. طرق إزالة السموم الاصطناعية والعلاج الطبيعي الكيميائي(داخل الجسم وخارج الجسم)

استبدال الدم.

فصادة البلازما.

طرق إزالة السموم اللمفاوية؛

غسيل الكلى بالدم (البلازما) ؛

الترشيح الفائق؛

ترشيح الدم.

الأكسدة الكهروكيميائية للدم.

ترشيح الدم.

غسيل الكلى البريتوني.

امتصاص الهيمو (البلازما) ؛

العلاج بالأوزون.

تشعيع الدم بالليزر.

علاج الدم المغناطيسي.

خطوبة الدم فوق البنفسجية.

3. طرق الترياق لإزالة السموم:

المضادات الكيميائية::

إجراء الاتصال؛

العمل الوريدي.

المضادات البيوكيميائية.

مضادات الدوائية.

العلاج المناعي المضاد للسموم.

يحدث التسمم نتيجة دخول السموم إلى جسم الإنسان، والتي غالبا ما تشكل خطرا ليس فقط على الصحة، ولكن أيضا على الحياة. وفي حالة التسمم الشديد يجب تقديم المساعدة فوراً، ليس حتى بالساعات، بل بالدقائق. في هذه الحالة، إزالة السموم في حالات الطوارئ ضرورية - إزالة المركب الضار من الجسم وتحييد (تحييد) السم، وكذلك القضاء على عواقب السم.

المعروف حاليا للطب طرق مختلفةإزالة السموم من الجسم، لذلك عند اتخاذ القرار في اختيار إحداها، ينطلق الخبراء من حالة الضحية (شدة الآفة)، ونوع السم والوقت الذي مضى منذ دخوله الجسم.

تنقسم طرق إزالة السموم إلى طبيعية (محافظة) ونشطة، وتتضمن استخدام معدات وأدوية خاصة.

مراحل إزالة السموم من الجسم

تسلسل التقديم المساعدة في حالات الطوارئفي حالة التسمم يختلف في مكافحة السموم أنواع مختلفة، ولكن المخطط العام عادة ما يكون مثل هذا:

• القيء وغسل المعدة ،
• استخدام المواد الماصة،
• إدرار البول القسري،
• علاوة على ذلك، اعتمادًا على الحالة المحددة، يتم اختيار أساليب إزالة السموم من قبل الأطباء في المؤسسة الطبية.

تتم عملية إزالة السموم من الجسم، من حيث المبدأ، بشكل كامل تقريبًا في المستشفى، حيث توجد المعدات المناسبة والمتخصصون المؤهلون. في المنزل، تكون الخيارات محدودة ويتم إجراء عملية إزالة السموم دون دخول المستشفى إلا في الحالات الخفيفة. علاوة على ذلك، حتى في حالات التسمم الخفيف دون تهديد للحياة، لا تزال المساعدة للضحية تقدم تحت إشراف الطبيب، لأن معظمنا، لسنا متخصصين في مجال البيولوجيا والكيمياء، يمكن أن يؤدي إلى تفاقم حالة المريض. شخص مسموم بسبب تصرفات غير صحيحة أو تسلسل تم اختياره بشكل غير صحيح.

ولهذا السبب من الضروري معرفة المزيد عن طرق ومبادئ إزالة السموم من أجل التعامل مع الموقف في الوقت المناسب وعدم التسبب في ضرر.

طرق إزالة السموم الطبيعية

تشمل طرق إزالة السموم الطبيعية جميع الطرق لإجبار أنظمة الجسم الطبيعية على العمل بأقصى قوة لإزالة السموم. يحتوي جسم الإنسان على عدة أعضاء وأنظمة مصممة لهذا الغرض: الكبد والكلى والأمعاء والرئتين وجهاز المناعة. ولذلك فإن إزالة السموم الطبيعية تسرع عملية إزالة السموم من الأمعاء والدم والبول والرئتين.

طرق إزالة السموم الطبيعية:

• إدرار البول القسري
• استخدام المواد الماصة عن طريق إدخالها إلى المعدة والأمعاء؛
• تشعيع الدم بالأشعة فوق البنفسجية.
• استخدام الأدوية البيولوجية لتنشيط وظائف الكبد والحفاظ عليها؛
• استخدام المنشطات المناعية.

القيء

في كثير من الأحيان، يؤدي دخول السم إلى الجسم إلى رد فعل منعكس للقيء (يلاحظ هذا بوضوح في التسمم بالكحول)، ونتيجة لذلك يزيل القيء السموم جزئيًا من الجسم. ومع ذلك، فإن آلية الحماية على شكل قيء لا تعمل دائمًا، لذلك في حالة التسمم، غالبًا ما يتم استخدام التحفيز الاصطناعي للقيء عن طريق الضغط على جذر اللسان، أو تهيج البلعوم ميكانيكيًا، أو عن طريق تناول أدوية معينة مثل الآبومورفين. .

• إذا كان المصاب فاقدًا للوعي أو شبه واعي، فلا يتم تحفيز القيء لتجنب دخول القيء إلى الجهاز التنفسي؛
• إذا حدث التسمم بالأدوية الكاوية التي يمكن أن تحرق الأنسجة (الحمضية أو القلوية) وتآكلها، فإن القيء لن يؤدي إلا إلى تفاقم الوضع، مما يزيد من تلف المريء. كما أنه خطير بسبب احتمال دخول المادة الضارة إلى الجهاز التنفسي وتسبب حرقًا كيميائيًا.

غسيل المعدة

يتم إنتاجه عن طريق إدخال كمية كبيرة من السائل من خلال مسبار. عادة، يتم إجراء غسل المعدة عدة مرات، كل 3-4 ساعات، لتحقيق أقصى قدر من إزالة السموم غير الممتصة، بما في ذلك تلك التي تدخل المعدة من الأمعاء أثناء التمعج العكسي.

ويوصف عادة غسل المعدة حتى لو كان القيء قد سبق حدوثه، لأنه ليس من المؤكد أن كل السم الذي دخل المعدة قد أزيل من هناك مع القيء.

إذا حدث التسمم نتيجة تناول حمض، فيجب الأخذ في الاعتبار أنه لا يمكن إجراء تفاعل التعادل في المعدة باستخدام بيكربونات الصوديوم: وذلك بسبب انطلاق كمية كبيرة من الغازات (أول أكسيد الكربون) نتيجة تواجدها. التفاعل، تتوسع جدران المعدة بشكل حاد وقوي، مما يزيد الألم بشكل ملحوظ ويمكن أن يسبب النزيف.

إذا كان المصاب فاقدًا للوعي، وفي غيبوبة، يتم إجراء الغسيل عن طريق التنبيب الرغامي.

يُحظر غسل المعدة فقط في الحالات التي يتم فيها استخدام أدوية مماثلة تسبب التشنجات، حيث أن النشاط المتشنج الناتج عن إدخال الأنبوب يزداد بشكل كبير وتزداد حالة الضحية سوءًا.

استخدام المواد الماصة

حتى الغسيل لا يضمن دائمًا الإزالة الكاملة للسموم من المعدة. ومن أجل منع امتصاص المواد السامة في الدم، بعد عملية الغسل، يتم إعطاء الضحية محلولاً يمتص السموم. إنها تربط السموم ويتم إزالتها من الجسم معها بشكل طبيعي. وتشمل هذه الكربون المنشط، بوليسورب، إنتيروسجيل، بوليفيبان وبعض الآخرين.

لكن نتيجة مرغوبةلن يتم توفير المواد الماصة إلا إذا كانت السموم التي دخلت الجسم تميل إلى الامتصاص في الدم ببطء (على سبيل المثال، أملاح المعادن الثقيلة). إذا تم تقديم المساعدة بعد فترة طويلة أو إذا اخترق السم الدم بسرعة، فستكون هناك حاجة إلى طرق أكثر فعالية وفعالية لإزالة السموم من الجسم.

استخدام المسهلات

من الضروري تطهير ليس فقط المعدة، ولكن أيضا الأمعاء من السم، والتي تستخدم المسهلات. أداة ممتازةهو زيت الفازلين، الذي يذيب السموم القابلة للذوبان في الدهون بشكل جيد.

لا تستخدم المسهلات في حالات التسمم بالأحماض أو القلويات، حتى لا تكون المواد المسببة لها حرق كيميائيالمريء والمعدة، ولم يدخل الأمعاء. في هذه الحالات، يتم إعطاء الضحية الماجل أو مستحلب الزيت النباتي.

إدرار البول القسري

كما أن هذا الإجراء، الذي ينشط الأداء الطبيعي للكلى، يساعد أيضًا على تخليص الجسم من السموم بسرعة. وهو ينطوي على إعطاء كمية كبيرة من السوائل عن طريق الوريد (يتم استخدام عادة 1-2 لتر من محلول ملحي أو الجلوكوز)، وبعد ذلك الإدارة السريعة لمدرات البول (مانيتول أو فوروسيميد). ونتيجة لذلك، يتم التخلص بسرعة من السموم من الجسم عن طريق البول، الذي يصل حجمه اليومي نتيجة لهذا الإجراء إلى 5 إلى 8 لترات. المراقبة المستمرة لحالة الضحية إلزامية.

يكون لإدرار البول القسري أكبر تأثير إذا كانت السموم التي تدخل الجسم تفرز بشكل جيد عن طريق الكلى، أي أنها مواد قابلة للذوبان في الماء. إذا كانت السموم قابلة للذوبان في الدهون أو ناتجة عن مواد ترتبط جزيئاتها بالبروتينات، فإن هذا الإجراء لا معنى له. تم إجراؤه لأول مرة منذ سبعين عامًا للمساعدة في علاج التسمم بالحبوب المنومة، ومنذ ذلك الحين تم تأكيد فعاليته مرارًا وتكرارًا.

موانع إدرار البول القسري هي الفشل الكلوي والقلب والأوعية الدموية (بهذه الطريقة، يتم غسل كمية كبيرة من الشوارد من البلازما، ونتيجة لذلك تتدهور وظيفة القلب). يجب أن تعلم أيضًا أنه كلما كان الضحية أكبر سنًا، قلت فعالية هذا الإجراء.

طرق إزالة السموم النشطة (الاصطناعية).

إزالة السموم الاصطناعية أو النشطة تساعد الجسم عن طريق توصيل الأجهزة التي تقوم بتصفية وتطهير الدم والبلازما والليمفاوية، وكذلك استخدام الأدوية الخاصة - الترياق، التي بفضلها تتم إزالة السموم من الجسم أو تحييدها، مما يفقد نشاطها (هم ترتبط بتكوين مركبات كيميائية جديدة محايدة).

تشمل طرق إزالة السموم النشطة ما يلي:

• غسيل الكلى البريتوني.
• امتزاز الدم.
• غسيل الكلى.
• ترشيح الدم
• ربط الكبد الاصطناعي.
• نقل الدم؛
• طرق البلازما.
• الطرق الليمفاوية.

تنقسم طرق إزالة السموم أيضًا وفقًا لمبادئ أخرى:

• اعتمادًا على السائل البيولوجي للجسم الذي يتم تنقيته (الدم أو الليمفاوية أو البلازما أو السائل داخل الصفاق) - يعتمد الاختيار على المكان الذي اخترقت فيه السموم وانتشرت بالضبط؛
• اعتمادا على التأثير على السم، يتم تمييز إزالة السموم:
  • الترياق.
  • امتصاص (تنقية) الدم والبلازما.
  • الامتزاز (ربط المواد السامة).

فرط تهوية الرئتين

ويتم توصيل الضحية بجهاز تنفس صناعي لإجراء العملية. وهذا ضروري في الحالات التي يدخل فيها السم إلى الجسم ليس عن طريق المريء أو الدم، ولكن عن طريق الجهاز التنفسي، ويتم التخلص منه بنفس الطريقة (التسمم بأول أكسيد الكربون والمواد المتطايرة الأخرى: البنزين والأسيتون والكلوروفورم).

نتيجة لهذا الإجراء، يتم تطبيع تكوين الغاز في الدم واستعادة عملية التمثيل الغذائي الضعيفة.

غسيل الكلى البريتوني (البريتوني).

يعمل الصفاق كغشاء شبه منفذ تمر من خلاله السموم من الدم إلى السائل البريتوني. لتنفيذ الإجراء يتم تثبيت ناسور خاص في جدار البطن، ويتم إدخال قسطرة وحقن حوالي 2 لتر من المحلول، ويتم استبداله كل 30 دقيقة خلال اليوم.

ونتيجة لذلك، لا يتم تنظيف الدم فحسب، بل الأنسجة أيضًا من المواد الضارة. هذا يساعد إذا المواد السامةقابلة للذوبان في الدهون أو قادرة على الارتباط ببروتينات الدم.

تستخدم المضادات الحيوية لمنع تطور التهاب الصفاق نتيجة لهذا الإجراء.

موانع الاستعمال – وجود عدد كبير من الالتصاقات في تجويف البطن نتيجة لعمليات سابقة، أو الحمل المتأخر.

نقل الدم

جوهر الإجراء هو نقل الدم المتبادل - يتم حقن كمية كبيرة من دم المتبرع (ما يصل إلى 4-5 لتر) ببطء، ويتم إزالة كمية مماثلة من الدم المصاب من خلال الشريان الفخذي. بشكل عام، نقل الدم أقل فعالية بكثير من غسيل الكلى وامتصاص الدم.

يتم اختيار هذه الطريقة في حالة التسمم بالسموم الانحلالية، في حالة اضطرابات تخثر الدم، في حالة التسمم بمواد الفوسفور العضوية مع تلف نظام الإنزيم.

لا يتم إجراء عمليات نقل الدم في حالة فشل القلب والأوعية الدموية.

غسيل الكلى

يتم تنفيذ هذا الإجراء بواسطة جهاز “الكلى الاصطناعية”، حيث يتم ضخ الدم فيه، وتصفية السموم من خلال غشاء. يستخدم غسيل الكلى في حالات التسمم بالحبوب المنومة (الباربيتورات) والإيزونيازيد، حمض الاسيتيكأملاح المعادن الثقيلة أو غيرها من المواد القابلة للذوبان في السوائل البيولوجية.

كلما تم إجراء غسيل الكلى في وقت مبكر، كلما كان أكثر فعالية (على النحو الأمثل - في اليوم الأول بعد التسمم). من حيث معدل إزالة السموم من الدم، فإن غسيل الكلى أكثر فعالية بنسبة 5-6 مرات من إدرار البول القسري.

أثناء الإجراء، يتم اتخاذ تدابير لمنع الاضطرابات في توازن الماء والملح في الجسم من أجل منع المضاعفات.

موانع لغسيل الكلى – منخفضة للغاية ضغط الدمأو هو انخفاض حادالناجمة عن عواقب التسمم.

امتزاز الدم

عند إجراء عملية امتصاص الدم، يتم استخدام مزيل سموم خاص، حيث يتم ضخ الدم باستخدام مضخة ويتم دفعه عبر الكربون المنشط في وسط التبادل الأيوني، حيث يتم امتصاص السم بواسطة المادة الماصة. في هذه الحالة، يتم تدمير الصفائح الدموية جزئيا، لذلك يتم اتخاذ تدابير وقائية: يتم تطبيق الألبومين على الحبيبات الماصة، وتشكيل طبقة بروتينية رقيقة، أو يتم استخدام الكربون المنشط الخاص في الحبيبات المغلفة بالهيدروجيل.

لا يكون تنفيذ الإجراء منطقيًا إلا عندما تكون المادة السامة موجودة في الدم وليس في أنسجة الأعضاء. عادة، يتم استخدام امتصاص الدم للتسمم بالباربيتورات (المنومات و عقار ذات التأثيرالنفسي) ، الفطر، الساليسيلات.

يساعد هذا الإجراء على التخلص من السموم أسرع بخمس مرات من غسيل الكلى.

امتصاص البلازما

إجراء مشابه للامتصاص الدموي: يتم تمرير البلازما عبر مادة ماصة، ويتم تطهيرها من السموم والنفايات، ويتم إعطاؤها في شكل منقى عن طريق الوريد للضحية.

استخدام الترياق

الشيء الرئيسي عند استخدام الترياق هو تحديد المادة السامة بدقة، أي أن التشخيص الدقيق ضروري، والذي يمكنك من خلاله اختيار الترياق المناسب للسموم. إذا تم اختيار الترياق بشكل غير صحيح، أفضل سيناريوفهو لن يأتي بالتأثير المطلوب، وفي أسوأ الأحوال قد يسبب الترياق نفسه التسمم.

بالإضافة إلى ذلك، فإن العلاج بالترياق يكون أكثر فعالية فقط في المرحلة الأولية من التسمم، لذلك كلما تم تقديم الترياق مبكرًا، زادت فعاليته. وذلك لأن الترياق لا يساعد في القضاء على الآفات الموجودة في الجسم، بل يقوم فقط بتحييد السم نفسه. ومع ذلك، فإن "المرحلة المبكرة من التسمم" مفهوم غامض. تعتمد مدتها على نوع السم: إذا استمرت هذه الفترة في أملاح المعادن الثقيلة لمدة تصل إلى 12 يومًا، فإن المواد التي يتم امتصاصها على الفور وتبدأ في العمل، يستمر العد بالدقائق، وأحيانًا بالثواني (كما هو الحال مع حمض الهيدروسيانيك).

المضادات التقليدية هي:

• الكربون المنشط والمواد الماصة الأخرى،
• الترياق الوريدي،
• الترياق البيوكيميائي،
• الترياق الدوائي.

ومن الضروري أيضًا فهم تفاصيل المساعدة في حالة معينة. على سبيل المثال، مع لدغات الثعابين أو حقن السموم تحت الجلد، من المهم منع انتشار السم في الجسم، وهو أمر أسهل من خلال تقليل عمليات التمثيل الغذائي، حيث يتم تطبيق البرد على المنطقة المصابة لعدة ساعات، ويتم إفراز الأدرينالين تدار محليا والإنتاج الحصار نوفوكائينفوق مكان حقن السم. ولكن تطبيق عاصبة على الطرف المصاب محظور.

لذا فإن طرق إزالة السموم في حالة التسمم الحاد تتلخص في:

• القضاء على السم أو ربطه وجعله محايدًا للجسم وإزالته ؛
• القضاء على عواقب التسمم والأضرار التي تلحق بالأعضاء والأنظمة الناجمة عن السم، وإزالة الاضطرابات في عملها واستعادة الأداء الطبيعي للجسم.

الموضوع رقم 16

طرق إزالة السموم من الجسم

للتسمم الحاد.

المواد المرجعية

طرق إزالة السموم من الجسم في حالة التسمم الحاد

إزالة السموم. يتم تنفيذها عند تقديم الرعاية الطبية للمرضى الذين يعانون من التسمم الحاد، ويهدف إلى تسريع عملية التخلص من المواد السامة أثناء بيئة خارجية، وكذلك تقليل سميتها أثناء وجودها في البيئة البيولوجية للجسم، وتتضمن ثلاث مجموعات رئيسية من التدابير التي تهدف إلى تحفيز العمليات الطبيعية لتطهير الجسم، أو استبدالها (الأطراف الصناعية) من خلال استخدام طرق إزالة السموم الاصطناعية وتحييد السموم باستخدام الترياق. ويرد أدناه المخطط العام لطرق علاج إزالة السموم (E.A. Luzhnikov et al., 2000).

إزالة السمومباعتبارها واحدة من أهم آليات المقاومة الكيميائية هي مجموعة معقدة من التفاعلات الكيميائية الحيوية والفيزيائية الحيوية للجسم التي تهدف إلى الحفاظ على التوازن الكيميائي، والذي يتم ضمانه من خلال الوظيفة التعاونية للعديد من أنظمة إزالة السموم الطبيعية (تحييد المواد السامة ذات الأصل الخارجي والداخلي) بما في ذلك الجهاز المناعي للدم (البروتينات والعناصر المشكلة) ونظام إزالة السموم من الكبد (الميكروسومي - بمشاركة إنزيمات P-450 وغير الميكروسومي - يتكون من إنزيمات محددة للتحول الحيوي للمواد الكارهة للماء والمحبة للماء) ونظام أعضاء الإخراج (الجهاز الهضمي والكلى والرئتين والجلد).

تعتمد معظم طرق إزالة السموم الاصطناعية من الجسم على تربية, غسيل الكلى و الامتصاص.

تربية- تخفيف أو استبدال السائل البيولوجي الذي يحتوي على مواد سامة بسائل بيولوجي آخر مماثل أو بيئة صناعية من أجل تقليل تركيز وإزالة المواد السامة من الجسم.

غسيل الكلى -تعتمد إزالة المواد ذات الوزن الجزيئي المنخفض على قدرة الأغشية شبه المنفذة على تمرير المواد والأيونات ذات الوزن الجزيئي المنخفض المقابلة لمسامها (حتى 500 ميكرون) والاحتفاظ بالجزيئات الغروية والجزيئات الكبيرة.

الامتصاص- امتصاص جزيئات الغازات أو الأبخرة أو المحاليل بواسطة السطح صلبأو سائل. يُسمى الجسم الذي يحدث على سطحه الامتصاص مادة ماصة (مادة ماصة)، وتسمى المواد الممتزة مادة ماصة (ممتزة).

طرق علاج إزالة السموم

طرق تحفيز عمليات التطهير الطبيعية في الجسم

أ- تحفيز الإفراز

تنظيف الجهاز الهضمي:

- المقيئات (آبومورفين، عرق الذهب)؛

– غسل المعدة (بسيط، أنبوب)؛

- غسل الأمعاء (غسل الأنبوب 500 مل/كجم - 30 لتر، حقنة شرجية)؛

- المسهلات (الملح، الزيت، الأعشاب)؛

– التحفيز الدوائي لحركة الأمعاء (KSI + بيتويترين، أديبات السيروتونين)؛

– التطهير المعوي الانتقائي (المضادات الحيوية).

إدرار البول القسري:

– تحميل الماء والكهارل (عن طريق الفم، بالحقن)؛

– إدرار البول الأسموزي (اليوريا، مانيتول، السوربيتول)؛

– إدرار البول (لاسيكس).

فرط التنفس العلاجي

ب. تحفيز التحول الحيوي

تنظيم الوظيفة الأنزيمية لخلايا الكبد:

– الحث الأنزيمي (زيكسورين، الفينوباربيتال)؛

– التثبيط الأنزيمي (الكلورامفينيكول، السيميتيدين).

فرط أو انخفاض حرارة الجسم العلاجي(بيروجيني)

الأوكسجين عالي الضغط

ب. تحفيز النشاط الجهاز المناعيدم

العلاج الطبيعي(الأشعة فوق البنفسجية، المغناطيسية، الليزر)

التصحيح الدوائي(تاكتيفين، النخاعي)

طرق إزالة السموم الفيزيائية والكيميائية الاصطناعية

فصادي:

– أدوية استبدال البلازما (إرقاء الدم)؛

– فصادة الدم (استبدال الدم);

– فصادة البلازما. التجميد.

– الفصادة اللمفاوية.

- نضح الجهاز اللمفاوي.

غسيل الكلى والترشيح:

– غسيل الكلى الدموي (البلازما، اللمفاوي)؛ – غسيل الكلى البريتوني.

- الترشيح الفائق؛ – غسيل الكلى.

– ترشيح الدم.

– ترشيح الدم.

ماص:

الطرق خارج الجسم: الطرق داخل الجسم:

– امتصاص الدم (البلازما، اللمفاوي)؛ – الامتصاص المعوي.

- امتصاص التطبيق؛

– الامتصاص الحيوي (الطحال);

خلايا الكبد خيفي.

العلاج الطبيعي(في وضع خاص عند استخدامه مع طرق أخرى لإزالة السموم الاصطناعية):

– تشعيع الدم بالأشعة فوق البنفسجية.

– تشعيع الدم بالليزر.

– العلاج المغناطيسي للدم.

– الأكسدة الكهروكيميائية للدم (هيبوكلوريت الصوديوم);

- العلاج بالأوزون.

الجراحية والمنظاريةللإخلاء الميكانيكي للسموم من الأنسجة والتجاويف.

ترياق (دوائي) لإزالة السموم

المضادات الكيميائية(مؤثر سام):

- إجراء الاتصال؛

- العمل بالحقن.

المضادات البيوكيميائية(الحركية السامة).

مضادات الدوائية(مصحوب بأعراض).

العلاج المناعي المضاد للسموم.

عينات الملح لغسل الأمعاء

تذوب الكميات الموزونة من الأملاح في الماء المقطر في ثلثي الحجم، ثم تضاف 150 مل من محلول كلوريد الكالسيوم 10%، و50 مل من محلول كبريتات المغنيسيوم 25% والماء المقطر إلى 10 لترات. في حاوية مغلقة، يمكن تخزين الحل لمدة 3-4 أيام. يتم تسخين المحلول إلى 40 درجة مئوية. حقن بمعدل حوالي 100 مل / دقيقة. بعد 10-20 دقيقة، تبدأ مياه الغسيل بالتدفق عبر قناة الشفط، والتي يتم إزالتها باستخدام الشفط الكهربائي، ومعها محتويات الأمعاء. بعد 0.5-1.5 ساعة تظهر محتوياته من خلال التصريف من المستقيم، وفي نفس الوقت يتم ملاحظة زيادة في إدرار البول. في مياه الغسيل تتدفق بعيدا؛ من خلال قناة الشفط الخاصة بالمسبار ومن خلال التصريف من المستقيم، يتم اكتشاف مادة سامة. لتنظيف الأمعاء بالكامل (كما يمكن الحكم على عدم وجود مادة سامة في الأجزاء الأخيرة من ماء الشطف)، يلزم إدخال 500 مل من المحلول الملحي لكل 1 كجم من وزن جسم المريض (25-30 لترًا في المجموع). ومع ذلك، بعد نضح أول 10-15 لترا، هناك تحسن في الحالة السريرية للمريض، المرتبط بانخفاض تركيز المادة السامة في الدم. يتم تسريع عملية إزالة السموم بشكل كبير من خلال تنقية الدم المتزامنة باستخدام HS أو غسيل الكلى.

لا يضع غسل الأمعاء ضغطًا إضافيًا على نظام القلب والأوعية الدموية، لذلك يمكن استخدامه بنجاح في حالة الصدمة السامة الخارجية وفي المرضى المسنين الذين يعانون من ديناميكا الدم غير المستقرة. كمضاعفات، من الممكن ظهور أعراض الجفاف الزائد عند تناول السوائل بشكل غير متحكم فيه وإصابة الغشاء المخاطي للمعدة أو الاثني عشر أثناء التلاعب الخشن أثناء إدخال مسبار من المعدة إلى الأمعاء.

وبالتالي، فإن غسل الأمعاء هو الطريقة الأكثر فعالية لتطهير الأمعاء في حالة التسمم الفموي الحاد واستخدامه مع طرق تطهير الدم يعطي تأثير إزالة السموم الأسرع والأطول أمدا. في حالة التسمم الداخلي، يتم إجراء تطهير الأمعاء الانتقائي (SDC) لقمع الهوائية الانتهازية في البلعوم الفموي والأمعاء. يتم إعطاء المضادات الحيوية المعوية عن طريق الفم (أو من خلال أنبوب)، مما يمنع تكاثر البكتيريا المعوية (بروتيوس)، والزائفة، والفطريات. مؤشرات إجراء SDC هي: التنبيب الأنفي المعدي والأنفي المعوي، فشل الأعضاء المتعددة، التهوية الميكانيكية على المدى الطويل، الإنتان، الظروف الحرجة. يوصف توبراميسين، بوليميكسين، أمفوتريسين، تاريفيد، ديفلوكان.

فرط التنفس العلاجي

تشمل طرق تعزيز العمليات الطبيعية لإزالة السموم من الجسم فرط التنفس العلاجي، والذي يمكن تحقيقه عن طريق استنشاق الكاربوجين أو توصيل المريض بجهاز التنفس الاصطناعي، مما يسمح بزيادة حجم التنفس الدقيق (MRV) بمقدار 1.5-2 مرة. تعتبر هذه الطريقة فعالة بشكل خاص في حالات التسمم الحاد بالمواد السامة، والتي تتم إزالتها إلى حد كبير من الجسم عن طريق الرئتين.

تم إثبات فعالية طريقة إزالة السموم هذه في حالات التسمم الحاد بثاني كبريتيد الكربون (يتم إخراج ما يصل إلى 70% منه عبر الرئتين)، والهيدروكربونات المكلورة، وأول أكسيد الكربون في البيئات السريرية. ومع ذلك، يؤدي فرط التنفس لفترة طويلة إلى تطور الاضطرابات في تكوين الغاز في الدم (نقص ثنائي أكسيد الكربون) والحالة الحمضية القاعدية (قلاء الجهاز التنفسي). لذلك، تحت سيطرة هذه المعلمات، يتم تنفيذ فرط التنفس المتقطع (15-20 دقيقة لكل منهما) مرة أخرى بعد 1 -2 ح خلال مرحلة التسمم بأكملها.

الأوكسجين عالي الضغط

لقد وجدت طريقة العلاج بالأكسجين المضغوط تطبيقًا واسعًا لعلاج التسمم الخارجي الحاد، نظرًا لأن جميع الأنواع والأشكال الرئيسية لنقص الأكسجة تحدث في هذه الحالة المرضية.

عند تحديد مؤشرات HBO أهمية أساسيةلديه مرحلة التسمم. في المرحلة السمية، عندما تنتشر مادة سامة في الدم، يمكن أن يكون العلاج بالأكسجين المضغوط بمثابة وسيلة لتعزيز عمليات إزالة السموم الطبيعية، ولكن فقط في الحالات التي يحدث فيها التحول الحيوي للسموم عن طريق نوع الأكسدة بمشاركة مباشرة من الأكسجين دون تكوين من المستقلبات الأكثر سمية (أول أكسيد الكربون والمواد المكونة للميثيموغلوبين). على العكس من ذلك، هو بطلان HBO في مرحلة التسمم السمية، والتحول الحيوي الذي يحدث عن طريق الأكسدة مع التوليف القاتل، الأمر الذي يؤدي إلى تكوين مستقلبات أكثر سمية (الكربوفوس، جلايكول الإثيلين، وما إلى ذلك).

هذه قاعدة عامة تعتمد على نظرية التحول الحيوي للمواد السامة في الجسم، والتي لها عدد من الاستثناءات فيما يتعلق بالحالات التي يبدو فيها خطر نقص الأكسجة أكثر واقعية من التأثيرات السامة للأيضات السامة.

يوصى باستخدام نوعين من أنظمة الضغط العالي: غرفة ضغط أكسجين واحدة OKA-MT، مصممة لـ 1 ati. وغرفة ضغط واحدة BL-3 (مصممة بواسطة VNIIIMT) بسعة 3 أجهزة الصراف الآلي. يمكن استخدام أي جهاز مخصص للأغراض الطبية تقريبًا. قبل الجلسة، يوصى بإجراء أشعة سينية على الصدر، وتحديد مؤشرات CBS، وتسجيل تخطيط كهربية الدماغ (EEG) وتخطيط كهربية القلب (ECG) الأوليين، والتي يتم تكرارها بعد الجلسة. النظر عادة حالة خطيرةبالنسبة للمرضى الذين يعانون من التسمم، يتم إجراء الضغط وإزالة الضغط في غرفة الضغط ببطء (أكثر من 15-20 دقيقة) مع تغيير في الضغط بمعدل 0.1 آي تي ​​/ دقيقة. مدة إقامة المريض تحت الضغط العلاجي (1.0-2.5 آيتي) هي 40-50 دقيقة.

تتجلى الفعالية السريرية للعلاج بالأكسجين المضغوط كطريقة لإزالة السموم بشكل واضح عندما يتم استخدامه مبكرًا لتحفيز عملية التحول الحيوي للكربوكسي هيموجلوبين في حالة التسمم بأول أكسيد الكربون، والميث- والسلفيموجلوبين في حالة التسمم بالنتريت والنترات ومشتقاتها. وفي الوقت نفسه، هناك زيادة في تشبع بلازما الدم بالأكسجين وتحفيز استقلاب الأنسجة، وهو أمر من طبيعة العلاج المرضي. مع تطور التسمم (اعتلال الدماغ التالي لنقص التأكسج في المرحلة الجسدية من التسمم بأول أكسيد الكربون والأدوية وما إلى ذلك) ، يوصى باستخدام أنظمة العلاج بالأكسجين المضغوط اللطيف (0.3-0.5 ati) مع تمديد مسار العلاج (ما يصل إلى 30 الجلسات) ومدة الجلسة تصل إلى 40 دقيقة.

الموانع النسبية لاستخدام العلاج بالأكسجين المضغوط في حالات التسمم هذه هي الشدة الشديدة لحالة المريض، المرتبطة بتطور شكل غير معاوض من الصدمة السامة الخارجية، مما يتطلب إجراءات الإنعاش لتصحيح معلمات الدورة الدموية الرئيسية.

طرق فصافية

جراحة استبدال الدم

تشمل العوامل العلاجية الرئيسية لهذا الإجراء، الذي يتكون من إراقة الدم ونقل الدم بنفس الحجم في وقت واحد، ما يلي: إزالة السموم, تطهير, أستعاضو البيولوجية العامة.

إزالة السمومعامل على أساس إزالة محتملةبدم المريض من المواد السامة المختلفة. في الممارسة السريرية، هناك إمكانية حقيقية لإجراء عملية استبدال جزئي للدم فقط (BRO) بحجم 1.5-3 لتر، بينما لاستبدال دم المريض بشكل كامل تقريبًا (95%)، من الضروري نقل ما لا يقل عن 15 دمًا. لتر من دم المتبرع، أي بمقدار 2-3 مرات أعلى من متوسط ​​​​BCC للشخص. هذا الظرف له تأثير حاسم على فعالية OZK كوسيلة لإزالة السموم، لأنه يقلل بشكل كبير من قدراته على إزالة السموم.

التطهيريتمثل تأثير OZK في تحرير الجسم من المركبات الجزيئية الكبيرة (هيموجلوبين البلازما الحر، والميوجلوبين، وما إلى ذلك)، وهو ما يميز بشكل أساسي طريقة إزالة السموم هذه عن غسيل الكلى، حيث يكون هذا التطهير مستحيلًا.

أستعاضيتمثل تأثير OZK في استبدال دم المريض الذي تم تغييره من الناحية المورفولوجية والوظيفية (ميتهيموغلوبينية الدم، وما إلى ذلك) بدم متبرع كامل، ونتيجة لذلك يقترب دم المتلقي في تركيبته من دم المتبرع.

البيولوجية العامةإن عمل OZK هو رد فعل عام للجسم على نقل كميات كبيرة من دم المتبرع المتماثل، حيث أن OZK في جوهره هو زرع دم باعتباره "نسيجًا" فرديًا للجسم من عدة متبرعين إلى المتلقي. يحتوي هذا التفاعل، الذي يسمى متلازمة الدم المتماثلة، على العديد من سمات تفاعل الرفض المناعي البيولوجي (تجمع كريات الدم الحمراء، واضمحلالها، يليه ارتشافها في الجهاز الشبكي البطاني)، وفي حالات شدته المعتدلة، يكون له تأثير محفز على الجسم.

إن استخدام OZK لإزالة السموم المختلفة من الدم (الباربيتورات، FOS، الهيدروكربونات المكلورة، وما إلى ذلك)، كما هو متوقع، لا يساعد في تحقيق نتائج سريرية ومختبرية مهمة، حيث أن استبدال الدم في حدود 1/2 من BCC يسمح لك بـ يتم استبدال ما يصل إلى 20% فقط من دم المريض، ولا يمكن إزالة معظم المادة السامة من الجسم. يتم تقييم فعالية OZK وفقًا للبيانات السريرية وعلى أساس نتائج الدراسات الكيميائية والسمية التي يتم إجراؤها بمرور الوقت. إن إزالة المواد السامة في OZK تعادل معدل تبادل الدم، ولكن مدة العملية و. وبالتالي، فإن الكمية الإجمالية للسم التي يتم إفرازها محدودة بشكل صارم بحجم الدم المستبدل بالفعل. من المستحسن تحديد المؤشرات المطلقة لعملية OZK، عندما يتم تقييمها كعلاج إمراضي ولها مزايا مقارنة بالطرق الأخرى، والمؤشرات النسبية التي قد تمليها ظروف محددة عندما يكون من المستحيل استخدام طرق أكثر فعالية لإزالة السموم الاصطناعية ( غسيل الكلى، غسيل الكلى البريتوني، الخ).

القراءة المطلقةإلى OZK هي حالات تسمم بمواد لها تأثير سام مباشر على الدم، مما يسبب ميتهيموغلوبينية الدم الشديدة (أكثر من 50-60٪ من إجمالي الهيموجلوبين)، وزيادة انحلال الدم الهائل (عند تركيز الهيموجلوبين الحر أكثر من 10 جم / لتر) و انخفاض في نشاط إنزيم الكولينستراز في الدم بنسبة تصل إلى 10-15%. من المزايا المهمة لـ OZK هي البساطة النسبية لهذه الطريقة، والتي لا تتطلب معدات خاصة، وإمكانية استخدامها في أي مستشفى.

موانعلاستخدام OZK، هناك اضطرابات الدورة الدموية الواضحة (الانهيار، وذمة رئوية)، فضلا عن عيوب القلب المعقدة، والتهاب الوريد الخثاري العميق في الأطراف.

المضاعفات OZK هي انخفاض ضغط الدم المؤقت وتفاعلات ما بعد نقل الدم وفقر الدم المعتدل في فترة ما بعد الجراحة. يتم تحديد المضاعفات في عملية OZK إلى حد كبير من خلال الحالة السريريةالمرضى أثناء الجراحة. معظم المرضى الذين لم يكن لديهم اضطرابات الدورة الدموية الشديدة قبل الجراحة يتحملونها بشكل مرض. مع إجراء عملية صحيحة من الناحية الفنية، يظل مستوى ضغط الدم مستقرًا أو يتغير ضمن حدود ضئيلة. تؤدي الأخطاء الفنية في العملية (عدم التناسب في حجم الدم المحقون والمزال) إلى تقلبات مؤقتة في ضغط الدم في حدود 15-20 ملم زئبق. ويمكن تصحيحه بسهولة عند استعادة التوازن المضطرب.

تشمل المضاعفات الأكثر خطورة لـ OCH "متلازمة الدم المتماثلة"، والتي تتطور أثناء نقل كميات كبيرة من دم المتبرع (أكثر من 3 لترات) وتحدث كرد فعل رفض مناعي.

طرق إزالة السموم الليمفاوية

الليمفاوية الخارجية

يستخدم الليمفاوية الخارجية لغرض إزالة السموم من الجسم وتخفيف الضغط الخلالي اعضاء داخلية. تركيز المواد السامة في الليمفاوية أعلى بمقدار 1.2-1.6 مرة من تركيزها في الدم. للتصريف اللمفاوي الخارجي، تحت التخدير الموضعي، يتم تصريف القناة اللمفاوية الصدرية (TLD) على الرقبة في منطقة الجانب الأيسر الزاوية الوريديةيتكون من الأوردة الوداجية وتحت الترقوة الداخلية. يتم قسطرة HLP باستخدام قسطرة البولي إيثيلين في اتجاه رجعي. الليمفاوية اليومية هي 1-1.5 لتر. لزيادة التأثير العلاجي، يتم إجراء التحفيز اللمفاوي الطبي. لهذا الغرض، يتم إعطاء المحاليل مفرطة التوتر والعوامل المضادة للصفيحات ومضادات التخثر عن طريق الوريد. يمكن أن تصل كمية الليمفاوية اليومية إلى 2.5-3.5 لتر.

مع الأخذ في الاعتبار وجود مكونات قيمة في الليمفاوية تؤدي وظائف حيوية وبلاستيكية ووقائية وغيرها من الوظائف في الجسم، مع الليمفاوية الخارجية، كافية نظرية الاستبدال. يتم تجديد المواد الحيوية المفقودة مع الليمفاوية في الجسم عن طريق الحقن الوريدي للوسائط الخاصة، كقاعدة عامة، جزئيًا فقط. الأكثر تبريرًا هو حقن اللمف في الوريد للمريض، والذي تم تطهيره مسبقًا من المواد السامة باستخدام غسيل الكلى اللمفاوي (LD) أو الامتصاص اللمفاوي (LS). النقل عند الأكل العناصر الغذائيةيحدث إلى حد كبير من خلال الأوعية اللمفاوية للأمعاء والكبد، ثم من خلال GLP يدخلون إلى الجهاز الوريدي. للحفاظ على العناصر الغذائية القيمة في الجسم أثناء الوجبات أو التغذية الأنبوبية المعوية، من الضروري إيقاف تضخم الغدد الليمفاوية الخارجية لمدة ساعة على الأقل، وللقيام بذلك يوصى باستخدام إحدى الطرق الأربع التالية:

2 - زيادة الضغط في القسطرة اللمفاوية حتى يتوقف التسرب اللمفاوي الخارجي عن طريق رفع الزجاجة نسبة للمريض؛

3- يجب حقن جميع اللمف المتجمع خلال هذه الفترة دون علاج في الوريد؛

4 - حقن 0.5-1 مل من محلول ملحي مع الهيبارين في القسطرة اللمفاوية وضغط القسطرة ("قفل الهيبارين").

استبدال الليمفاوية (LR)

يتم إجراء ZL بدرجة عالية من سميته واستحالة إزالة السموم بشكل فعال. يتم استبدال اللمف بمستحضرات البروتين ومحاليل الأحماض الأمينية. مع الدملمف، يتم حقن الدم وبدائل الدم. يجب أن يعوض العلاج بالتسريب بشكل كامل عن فقدان البروتين. يشمل العلاج أيضًا إدخال فيتامينات المجموعة ب، ج، والكوكربوكسيليز، والجليكوسيدات.

آلية عمل ZLيضمن المريض باستخدام حلول خاصة إزالة السموم من الجسم طوال فترة العلاج اللمفاوي. يتناسب التخلص من المستقلبات السامة مع كمية اللمف التي تمت إزالتها. في حالة LL، يمكن لمنتجات الدم (الكتلة البيضاء، الدم، كتلة كرات الدم الحمراء) أن تحل محل ربع الخلايا الليمفاوية المفقودة فقط. في هذا الصدد، للحفاظ على التركيب الخلوي في الدم، يوصى بفصل اللمف باستخدام غشاء أو جهاز طرد مركزي، يليه التسريب في الوريد للعناصر الخلوية المعزولة: الخلايا الليمفاوية، وخلايا الدم البيضاء، وفي حالة الدملمف - كريات الدم الحمراء. يتم تقليل التخلص من المواد السامة على مدار الساعة باستخدام اللمف بشكل فعال التسمم الداخلي، ويؤدي تخفيف الضغط الخلالي إلى تحسين دوران الأوعية الدقيقة داخل الأعضاء ويساعد على تسريع العمليات التعويضية.

مع اللمفاوية اليومية التي تبلغ حوالي 2000 مل، فإن التخلص من النفايات النيتروجينية يكون 60-75٪ من مستوى تقويض البروتين. إن إعادة التسريب عن طريق الوريد للعناصر المشكلة المعزولة من الليمفاوية يزيد من التأثير العلاجي للورم اللمفاوي الخارجي، لأن يتم الحفاظ على التركيب الخلوي الأصلي للدم والتفاعل المناعي للجسم. في الحالات الشديدةالأمراض عندما تكون هناك موانع لطرق إزالة السموم خارج الجسم (ديناميكا الدم غير المستقرة، وخطر النزيف)، فإن الليمفاوية العلاجية مع ZL تجعل من الممكن تمديد الوقت بين جلسات طرق العلاج النشطة، وفي الحالات المعتدلة، التخلي عنها تمامًا.

جميع طرق إزالة السموم المذكورة أعلاه أقل شأنا بكثير من حيث سرعة تطهير الجسم من السموم من طرق الامتصاص وغسيل الكلى وبالتالي تستخدم بشكل رئيسي في مرحلة التسمم الجسدي لعلاج التسمم الداخلي.

امتزاز الدم

من بين طرق إزالة السموم الاصطناعية، يتم حاليًا استخدام امتصاص الدم (HS) على نطاق واسع لعلاج التسمم الحاد. إحدى المزايا الرئيسية لـ GS عند استخدام المواد الماصة الكربونية غير الانتقائية هي كفاءتها العالية في تنقية الدم من مجموعة واسعة من المواد السامة ذات المنشأ الخارجي والداخلي، والتي، بسبب خصائصها الفيزيائية والكيميائية (تكوين مجمعات كبيرة مع البروتين) تتم إزالة الجزيئات، الكارهة للماء) غير كافية من الجسم من خلال الآليات الطبيعية لإزالة السموم، أو تحفيز إفراز الكلى أو غسيل الكلى. تعتمد طريقة إزالة السموم GS على تثبيت المواد الكيميائية السامة على مواد ماصة الكربون ذات الأصل الطبيعي أو الاصطناعي، والتي تحددها قوى الالتصاق الجزيئي (فان دير فال، وما إلى ذلك) على مساحة كبيرة من المادة الماصة (ما يصل إلى إلى 1000 م 2 / جم)، مكونة من أحجام مختلفة من المسام، بسعة إجمالية تصل إلى 1 مل / جم. تعتمد درجة الامتصاص بشكل أساسي على سعة المسام الدقيقة (أقل من 1.6 نانومتر)، وكذلك على الخصائص الفيزيائية والكيميائية للمادة السامة الممتصة. الهيموسوربينت الأكثر شيوعا في الوقت الحاضر هي: SKG-6a، SUGS، SKN، FAS، SUMS، إلخ.

بشكل عام، في آلية التأثير العلاجي لـ GS، لا ينبغي للمرء أن يرى فقط مكونًا محددًا للسبب يرتبط بالإزالة المتسارعة للعوامل المسببة - المواد السامة، ولكن أيضًا مكونًا خاصًا بالمرض، تم الكشف عنه أثناء القضاء على العوامل المهمة المسببة للأمراض من تسمم الدم الداخلي - الجزيئات المتوسطة ، وغير محدد، ويتجلى في تصحيح بعض مؤشرات التوازن العام.

كانت المزايا المذكورة أعلاه لـ GS، والتي تشمل أيضًا بساطتها التقنية النسبية، هي الأساس لاستخدامها (بما في ذلك في مرحلة ما قبل المستشفى) في حالات التسمم بأكثر السموم سمية (الهيدروكربونات المكلورة، والنقاط المهمة، والأدوية السامة للقلب)، وكذلك كما في حالات التسمم بسموم مجهولة أو بمزيج من عدة مواد سامة. يترافق التهاب الغدد العرقية المقيّح مع إزالة عالية من السم (تصل إلى 50-300 مل / دقيقة) من المؤثرات العقلية وFOS والعديد من المواد الأخرى. نتيجة استخدام GS هو انخفاض واضح في معدل الوفيات في أنواع مختلفة من التسمم الحاد (بنسبة 7-30٪).

من المثير للاهتمام للغاية الحقائق التي تشير إلى وجود آليات علاجية غير محددة في النظام المنسق المرتبطة بتأثيرها على معايير التوازن. على سبيل المثال، فإن الفعالية السريرية العالية لـ GS جديرة بالملاحظة، على الرغم من أنه أثناء العملية تتم إزالة 3 إلى 25٪ فقط من إجمالي كمية السم الممتص من الدم. ولوحظ أيضًا أنه في حالات قيم التصفية المماثلة، يكون نصف عمر السم (T 1/2) مع HS أقصر بكثير (مرتين تقريبًا) من غسيل الكلى (HD). ومع ذلك، GS لديه عدد من العيوب. له تأثير سلبي على الجهاز المناعي: مباشرة بعد الجراحة، ينخفض ​​محتوى الخلايا اللمفاوية التائية (بنسبة 20-30٪)، والصفائح الدموية (10-15٪)، ومستوى الجلوبيولينات ذات الكفاءة المناعية (A، M، G) مما يقلل من مقاومة الجسم للعدوى. يتناقص تركيز الكاتيكولامينات والأكسجين في الدم، الأمر الذي يصاحبه انخفاض في ضغط الدم وزيادة نقص الأكسجة. وهذا يجبرنا على تقليل وقت العملية وحجم الدم المروي إلى 1-1.5 مجلدات من المخفية، مما يحد بشكل كبير من فعالية GS في حالة التسمم بالمواد السامة ذات حجم التوزيع الكبير (< 1,0 л/кг).

ويجري تطوير طرق محددة للتغلب على أوجه القصور هذه. على وجه الخصوص، يساعد الاستخدام المشترك لـ HS مع طرق العلاج الطبيعي (المغناطيسي والأشعة فوق البنفسجية) على تجنب المضاعفات المناعية وديناميكية الدورة الدموية. التعديل الكهروكيميائي لسطح المواد الماصة إلى إمكانات 0.1-0.2 فولت بالنسبة إلى القطب المرجعي لكلوريد الفضة يزيد من قدرتها على الامتزاز ويجعل من الممكن نقلها إلى خصائص اللامبالاة فيما يتعلق بالعناصر المكونة للدم. إدراج التروية الوريدية الشريانية المساعدة في مجموعة تدابير الإنعاش للصدمة السامة الخارجية ( السرعة الحجميةما يصل إلى 30 مل/كجم/دقيقة) يوفر الاستقرار المبكر للمعايير الرئيسية لأنظمة نقل الأكسجين ويسمح بإزالة السموم بشكل فعال عن طريق الامتصاص الدموي أو غسيل الكلى. وهكذا، حتى الآن، تم حل المشاكل الرئيسية التي تعيق الاستخدام الواسع النطاق لـ GS لعلاج الأشكال الشديدة من التسمم الحاد بشكل أساسي.

الامتصاص المعوي

يشير الامتصاص المعوي (ES) إلى ما يسمى بطرق الامتصاص غير الغازية، لأنه لا يتضمن الاتصال المباشر للمادة الماصة بالدم. في الوقت نفسه، يتم ربط المواد السامة الخارجية والداخلية في الجهاز الهضمي بواسطة المواد الماصة المعوية - الاستعدادات الطبيةمن الهياكل المختلفة، يتم تنفيذها من خلال الامتزاز والامتصاص والتبادل الأيوني والتكوين المعقد، ويتم تحديد الخواص الفيزيائية والكيميائية للمواد الماصة وآليات تفاعلها مع المواد من خلال تركيبها وصفاتها السطحية (N.A. Belyakov، 1995).

والنتيجة النهائية لهذه العمليات هي التراكم والتركيز على فصل مرحلتين من الجزيئات المرتبطة، والتي تحدها قدرة الامتصاص المحددة للمادة الماصة وإنشاء توازن ديناميكي بين طبقة الامتصاص ومحلول الاتصال. في الحالات التي تتغير فيها ظروف الامتصاص، يمكن أن يعود السوربات إلى المحلول (الامتزاز). مماثلة في الحجم و التركيب الكيميائيقد تتنافس المواد على موقع الارتباط مما يضعف شدة الامتصاص من محلول المادة الرئيسية. كما أن هناك علاقة إيجابية في امتصاص بعض المواد، فوجود أحد مكونات المحلول يسرع من انخفاض تركيز الآخر.

استيعاب- عملية امتصاص السوربات بواسطة كامل حجم المادة الماصة، والتي تحدث في الحالات التي يعمل فيها السائل كمواد ماصة، وعملية التفاعل مع السوربات هي في الأساس ذوبان المادة. تتم عملية الامتصاص عند إجراء غسل المعدة أو الأمعاء، وكذلك عند إدخال المواد الماصة المعوية في الطور السائل، حيث يحدث الامتصاص. يتم تحقيق التأثير السريري إذا لم يتم امتصاص المذيب أو، بعد تناوله، تتم إزالة السائل بسرعة من الجهاز الهضمي.

التبادل الأيوني- عملية استبدال الأيونات الموجودة على سطح المادة الماصة بأيونات السوربات. بناءً على نوع التبادل الأيوني، يتم التمييز بين مبادلات الأنيونات ومبادلات الكاتيون والبوليامفوليتات. من الممكن استبدال الأيونات بدرجة أو بأخرى في جميع المواد الماصة المعوية. لكن مواد التبادل الأيوني تشمل فقط تلك التي يكون فيها هذا النوع التفاعل الكيميائيهو العنصر الرئيسي (راتنجات التبادل الأيوني). في بعض الحالات، من الضروري تجنب الإطلاق المفرط في الكيموس وامتصاص الشوارد التي تحدث أثناء التبادل الأيوني في البيئة المعوية.

تعقيديحدث أثناء تحييد ونقل وإفراز المستقلبات المستهدفة من الجسم بسبب تكوين رابطة مستقرة مع جزيء أو أيون. يمكن أن يكون المركب الناتج قابلاً للذوبان أو غير قابل للذوبان في السائل. من بين الممتزات المعوية، تشتمل عوامل التعقيد على مشتقات البولي فينيل بيروليدون، على سبيل المثال المعويات المعوية والمعوية. لإجراء الامتصاص المعوي، يتم استخدام الإمتصاص المعوي عن طريق الفم في أغلب الأحيان، ولكن إذا لزم الأمر، يمكن إعطاؤه من خلال مسبار، ولإدارة المسبار، تكون المستحضرات على شكل تعليق أو غروانية (معويات، معوية، رذاذ) أكثر ملاءمة، لأن المواد الماصة الحبيبية يمكن أن تعيق تجويف المسبار. تعد كلتا الطريقتين المذكورتين أعلاه لإدخال مادة الامتصاص المعوي ضرورية لإجراء ما يسمى بالامتصاص الهضمي. يمكن أيضًا إعطاء المواد الماصة المعوية في المستقيم (امتصاص القولون) باستخدام الحقن الشرجية، ومع ذلك، فإن كفاءة الامتصاص بهذا الطريق من إعطاء المادة الماصة عادة ما تكون أقل شأنا من الطريقة الفموية.

تقوم المواد الماصة غير المحددة في كل قسم من أجزاء الجهاز الهضمي بامتصاص مكونات معينة، اعتمادًا على تكوين البيئة المعوية. تتم إزالة المواد الغريبة الحيوية التي تدخل الجسم عن طريق الفم في المعدة أو في الأجزاء الأولية من الأمعاء، حيث يتم الحفاظ على أعلى تركيز لها. يبدأ امتصاص حصوات المرارة والكوليسترول والإنزيمات في الاثني عشر، في الصائم - منتجات التحلل المائي، والمواد المسببة للحساسية الغذائية، في القولون - الخلايا الميكروبية وغيرها من المواد. ومع ذلك، مع الاستعمار البكتيري الضخم والتركيزات العالية للسموم والأيضات في الوسائط البيولوجية للجسم، تحدث عملية الامتصاص في جميع أجزاء الجهاز الهضمي. اعتمادًا على المهام المحددة، يجب تحديد الشكل والجرعة الأمثل للمواد الماصة. من الناحية النفسية، يصعب على المرضى قبول الأشكال الحبيبية من المواد الماصة، ويتم قبول المواد الماصة المطحونة جيدًا بسهولة أكبر، على سبيل المثال، في شكل معاجين لا طعم لها ولا رائحة ولا تؤذي الأغشية المخاطية؛ هذا الأخير متأصل في مواد ألياف الكربون.

الأكثر شيوعًا هو 3-4 أضعاف تناول المواد الماصة المعوية (ما يصل إلى 30-100 جرام يوميًا، أو 0.3-1.5 جرام/كجم من وزن الجسم)، ولكن اعتمادًا على طبيعة العملية المرضية (على سبيل المثال، في الحالات الحادة عدوى معويةفي حالة التسمم الحاد)، يكون تحقيق التأثير المطلوب أسهل بجرعة تحميل واحدة من الدواء. لتجنب امتصاص الأدوية التي يتم تناولها عن طريق الفم، يجب أن تكون الفترة الزمنية من تناولها إلى استخدام الممتز المعوي 30-40 دقيقة على الأقل، ولكن لا يزال من الأفضل إعطاء العلاج الدوائي عن طريق الحقن.

حاليًا، الأنواع الأكثر شيوعًا من المواد الماصة المعوية هي ما يلي: SKN، SKT-6a، SUMS، enterodes، polyphepan. ايروسيا. ميكروسورب-P، الخ.

غسيل الكلى

طريقة أخرى فعالة لإزالة السموم الاصطناعية هي غسيل الكلى (HD). غسيل الكلى هي طريقة لإزالة المواد السامة (الشوارد وغير الشوارد) من الدم والمحاليل الغروية الأخرى، بناءً على خصائص بعض الأغشية للسماح للمواد ذات الوزن الجزيئي المتوسط ​​والمنخفض بالمرور والاحتفاظ بالجزيئات الغروية والجزيئات الكبيرة.من الناحية الفيزيائية، غسيل الكلى هو انتشار حر، مقترنًا بترشيح المواد من خلال غشاء شبه منفذ طبيعي (البريتوني، غشاء الجنب، الغشاء القاعدي للكبيبات الكلوية، إلخ) أو اصطناعي (السيلوفان، الكوبروفان، الخ) الأصل.

حاسمة لغسيل الكلى، أي. قدرة المادة على غسيل الكلى، ولها خصائصها الفيزيائية والكيميائية (الوزن الجزيئي، والذوبان في الماء، ودرجة التأين والارتباط بالبروتين، والتركيز في المحلول، وما إلى ذلك). يتم إجراء غسيل الكلى في أجهزة "الكلى الاصطناعية" بتصميمات مختلفة باستخدام جهاز غسيل الكلى - جهاز نقل جماعي (مسطح، ملفوف، شعري) يضمن تدفق الدم وسائل الديالة على طول جوانب مختلفة من الأغشية، بما يتوافق مع التناضح والكهارل. خصائص الدم. يحدث انتقال المادة السامة من الدم إلى سائل الديالة بسبب اختلاف (تدرج) تركيزها على جانبي الغشاء في الاتجاه الأدنى.

تتم إزالة السموم ذات الوزن الجزيئي المنخفض والقابلة للذوبان في الماء بشكل مكثف باستخدام هذه الطريقة. بفضل قليلا التأثير السلبي HD لمؤشرات الدورة الدموية وخلايا الدم؛ يمكن إجراء جلسات HD لفترة طويلة (تصل إلى 6-12 ساعة أو أكثر) مع ضخ كميات كبيرة من الدم (حتى 70 لترًا) في جلسة واحدة، مما يسمح بالتخلص من الدم. الجسم كمية كبيرةالمواد السامة مع حجم كبير من التوزيع. لقد وجد HD تطبيقًا واسعًا في علاج التسمم الحاد بالباربيتورات والهيدروكربونات المكلورة وFOS وبدائل الكحول والسموم الأخرى. في الوقت نفسه، كانت تصفية الباربيتورات 35 مل/دقيقة للباربيتال، و15 مل/دقيقة للنيمبوتال، و40 مل/دقيقة لثنائي كلورو إيثان، و30 إلى 90 مل/دقيقة لـ FOS، و150 مل/دقيقة للميثانول. في بعض الحالات، على سبيل المثال، في حالة التسمم بمركبات المعادن الثقيلة والزرنيخ والميثانول والإيثيلين جلايكول. يعد HD حاليًا الطريقة الأكثر فعالية لإزالة السموم الاصطناعية من الجسم.

مزيد من التحسين لمعدات HD. وعلى وجه الخصوص، فإن ظهور أجهزة غسيل الكلى الشعرية سمح لها بالتنافس بنجاح مع المزيد بطرق حديثةإزالة السموم. بالإضافة إلى ذلك، ل السنوات الاخيرةتم إدخال تعديلات على HD مثل الترشيح الفائق المعزول (UF) للدم، وترشيح الدم (HF) وترشيح الدم (HDF) على نطاق واسع، مما يجعل من الممكن تنقية كمية كبيرة من الدم بشكل أكثر فعالية (تصل إلى 100 لتر لكل جلسة) من الدم الجزيئي المتوسط. المواد السامة والببتيدات وفي نفس الوقت تقوم بالتصحيح السريع لتوازن الماء والكهارل. في الحالة الأخيرة، تسمح لنا المزايا المشار إليها لطرق الترشيح بتصنيفها كإجراءات إنعاش، على سبيل المثال، في المرضى الذين يعانون من التسمم بالكحول وبدائله. معقدة بسبب اعتلال الكبد والكلى السامة.

غسيل الكلى البريتوني

طريقة الترشيح الأبسط لإزالة السموم الاصطناعية هي غسيل الكلى البريتوني (PD). إن استخدام الصفاق كغشاء غسيل الكلى بسطح كبير (يصل إلى 2 م2) يجعل من الممكن إزالة جزيئات أكبر أثناء عملية PD، مما يوسع بشكل كبير نطاق المواد السامة التي يتم إزالتها من الجسم. بالإضافة إلى ذلك، فإن وجود كمية كبيرة من الأنسجة الدهنية في تجويف البطن يخلق الظروف الملائمة لغسيل الكلى الفعال للأدوية التي تذوب في الدهون والتي تتركز بسرعة في مستودعات الدهون (على سبيل المثال، الباربيتورات قصيرة المفعول، والهيدروكربونات المكلورة)، والتحويل المحدد تشريحيًا. يسمح بتدفق الدم من الأمعاء إلى نظام بوابة الكبد، بفضل PD، مما يمنع تلف الكبد في حالة التسمم بالأدوية السامة للكبد. هناك نقطة مهمة وهي القدرة على التحكم في شدتها أثناء عملية PD، مما يخلق الظروف ("الفخاخ") لزيادة قابلية غسيل السموم مع مراعاة خصائصها الفيزيائية والكيميائية: قابلية الذوبان في الدهون، ودرجة الحموضة الملائمة لتفكك جزيء البروتين السام. وقوة الارتباط بالبروتين وما إلى ذلك. وعلى الرغم من عدم وصول السموم أثناء مرض باركنسون قيم عالية(في حدود 15.8-33.2 مل/دقيقة)، وإمكانية تطبيقه على المدى الطويل (لمدة يوم أو أكثر) توفر إزالة السموم بشكل فعال. وينبغي أيضًا أن يؤخذ في الاعتبار أن انخفاض قيم ضغط الدم، والذي يحد من استخدام طرق إزالة السموم خارج الجسم، لا يعد موانع لمرض باركنسون.

في حالة التسمم الحاد، يوصى باستخدام طريقة PD الجزئية، عندما يتم خياطة ناسور خاص في جدار البطن باستخدام فتح البطن السفلي المتوسط، حيث يتم من خلاله إدخال قسطرة مثقوبة في تجويف البطن لتسريب محلول ديالة خاص في تجويف البطن. كمية 2 لتر، ثم يتم إزالتها بعد 30-40 دقيقة من التعرض لها، مما يضمن أقصى تراكم للمواد السامة فيها.

العلاج بالدم المغناطيسي (MGT)

علاج أي تسمم يتلخص في إزالة السم وتحييد عواقب آثاره على الأعضاء والأنسجة. تسمى عملية تحييد السموم وتسريع عملية التخلص من الجسم بإزالة السموم.

حاليا، وذلك بفضل العديد اكتشافات علميةفي مجال البيولوجيا الجزيئية هناك أكثر من غيرها الأساليب الحديثةإزالة السموم. وهي تعتمد على تسريع العمليات الطبيعية (التبول وإزالة السم من الأمعاء) وعلى استخدام الأدوية البيولوجية المختلفة والوسائل التقنية. العلاج بالترياق ليس له أهمية كبيرة - إدخال مواد محددة تجعل السم غير نشط أو تحييد تأثيره على الجسم.

ما هي طرق إزالة السموم الموجودة؟

يتم تصنيف طرق إزالة السموم من الجسم وفقًا لمعايير مختلفة.

1. طبيعية وصناعية، أو محافظة ونشطة.
2. حسب نوع السائل الذي يتم تنقيته - الدم، السوائل داخل البطن، البلازما، الليمفاوية.
3. وفقًا لطريقة تحييد السم - العلاج بالترياق، ونقل الدم البديل، وطرق الامتصاص (تنقية الدم والبلازما)، والامتزاز (ربط السموم في الأمعاء). بشكل منفصل، هناك طرق تحفيز - زيادة التبول، وإدخال المنتجات البيولوجية لوظيفة الكبد، والحفاظ على عمل الجهاز المناعي.

تشمل الطرق الرئيسية لإزالة السموم التدريجي من الجسم الإجراءات التالية.

يمكن إجراء بعضها في المنزل، لكن معظمها يتطلب معدات خاصة. في حالة التسمم الحاد، فإن الطرق التالية لإزالة السم من الجسم هي الأكثر شيوعا.

الممتزات في الجهاز الهضمي

يتم امتصاص بعض السموم بسرعة من المعدة والأمعاء، بينما يبقى بعضها الآخر جزئيًا خلال النهار. يمكن التخلص من السموم التي انتقلت بالفعل من المعدة إلى الأمعاء عند حدوث التمعج العكسي (تقلصات جدار العضلات في الأمعاء). لذلك، يتم إجراء غسل متكرر للمعدة باستخدام المحاليل الممتزة، بالإضافة إلى تناول الممتزات. هذه المواد لديها القدرة على ربط معظم السموم وترك الجسم معها بشكل طبيعي. وتشمل هذه:

إن امتصاص السم في الجهاز الهضمي هو أبسط وأسهل طريقة فعالةإزالة السموم في حالات التسمم الحاد. لسوء الحظ، إذا لم يتم توفير الرعاية الطبية في الوقت المناسب أو تم تلقي جرعة كبيرة من السم، فإن جزءًا كبيرًا من السموم يخترق مجرى الدم ويتطلب الأمر إجراءات أكثر خطورة.

إدرار البول القسري

يشير إدرار البول القسري إلى طرق تعزيز إزالة السموم الطبيعية عن طريق تحفيز وظائف الكلى. يتم إعطاء الضحية 1-2 لتر من السوائل، ثم يتم استخدام مدرات البول من مجموعة مدرات البول الأسموزي. يتم اختيار الجرعة بشكل فردي. يجب أن يكون معدل إخراج البول حوالي 500-700 ملليلتر في الساعة، بينما يتم تعويض فقدان السوائل في نفس الوقت. يتم تحقيق تأثير إيجابي عندما يصل حجم البول اليومي إلى 5-8 لترات.

وفي بعض الحالات يكون من الضروري تغيير حموضة الدم والبول لإذابة السموم بشكل أفضل، لذلك يصف الطبيب إعطاء الأدوية المناسبة عن طريق الوريد.

تعتبر طريقة إدرار البول القسري فعالة في حالة التسمم بالسموم التي تفرز بسهولة عن طريق الكلى، ولا تستخدم للتسمم بالمواد القابلة للذوبان في الدهون والجزيئات المرتبطة بالبروتينات.

غسيل الكلى البريتوني

غسيل الكلى البريتوني، أو الغسيل البريتوني، هو أحد الطرق الرئيسية لإزالة السموم من الجسم. غسيل الكلى هو عملية كيميائية حيوية تنتقل فيها المادة من محلول بتركيز أعلى إلى محلول بتركيز أقل. ويعتمد على قدرة الصفاق على العمل كغشاء شبه منفذ يمر من خلاله السم من مجرى الدم إلى سائل تجويف البطن.

وبما أن سطح الغشاء المصلي المبطن لهذا التجويف يبلغ حوالي عشرين مترا مربعا فإن عملية الترشيح تتم بسرعة جيدة. ولتنفيذها، يتم تثبيت الناسور في جدار البطن ويتم إدخال قسطرة يتم من خلالها حقن 2 لتر من محلول خاص. يتم استبدال الحل كل نصف ساعة.

غسيل الكلى البريتوني هو إجراء طويل، ويستغرق حوالي يوم واحد، وأحيانا أكثر. وتتمثل ميزة هذه الطريقة في أنها تزيل السموم ليس فقط من مجرى الدم، ولكن أيضًا من الأنسجة، على سبيل المثال، الثرب المعوي. كما أنه فعال للسموم التي ترتبط بالبروتينات ودهون الدم.

غسيل الكلى

يتم إجراء غسيل الكلى باستخدام جهاز الكلى الاصطناعي. يتم تطبيقه في الفترة المبكرة من التسمم بالباربيتورات ومركبات عدد من المعادن والزرنيخ والساليسيلات وثنائي كلورو الإيثان والإيثيلين جليكول والأيزونيازيد والكينين وكحول الميثيل وغيرها من المواد السامة الأقل شيوعًا.

أثناء غسيل الكلى، يتم ضخ الدم إلى آلة يتم فيها تصفية السموم من خلال مسام غشاء السيلوفان إلى سائل خاص. يجب أن تستوفي المادة السامة عدة متطلبات: أن تكون قابلة للذوبان بشكل جيد في السوائل البيولوجية، وأن تكون موجودة بتركيزات كبيرة، وألا ترتبط ببروتينات البلازما والدهون. لا ينبغي استخدام غسيل الكلى إذا كان هناك انخفاض مستمر في ضغط الدم.

امتزاز الدم

يعد امتصاص الدم أحد أكثر طرق الامتصاص شيوعًا لإزالة السموم. يتم إضافة دواء خاص يسمى مزيل السموم إلى مجرى دم المريض. في هذه الحالة، يتم دفع الدم باستخدام مضخة عبر أعمدة ذات كربون مفعلووسائط التبادل الأيوني التي تمتص السم.

هذه الطريقة لها عيب - فهي تتناقص أثناء العلاج الضغط الشرياني، ينخفض ​​عدد الصفائح الدموية في الدم. بالإضافة إلى ذلك، فهو فعال فقط إذا كان السم موجودًا في مجرى الدم، ولكن ليس في خلايا الأعضاء والأنسجة.

تبادل نقل الدم

يتم وصف هذه الطريقة لإزالة السموم النشطة من الجسم في حالة تلف أنظمة الإنزيم، على سبيل المثال، عندما يتم تقليل إنتاج الكولينستراز بسبب التسمم بأدوية الفوسفور العضوي، أو عندما يكون تخثر الدم ضعيفًا بسبب السموم الانحلالية. يعد استبدال الدم فعالًا أيضًا في حالة التسمم بصانعي الميثيموجلوبين والسلف ميثيموجلوبين.

يتم إعطاء دم المتبرع بحجم 4-5 لتر، ويتم إزالة نفس الكمية من الدم من خلال قسطرة من الشريان الفخذي. تتم عملية النقل ببطء وبسرعة لا تزيد عن 50 ملليلترًا في الدقيقة.

فرط تهوية الرئتين

في حالة التسمم بالمواد المتطايرة، يتم استخدام التنفس القسري أو بمعنى آخر فرط تهوية الرئتين. هذه الطريقة فعالة في حالة التسمم بالبنزين ومذيبات الطلاء والكحول وثلاثي كلور الإيثيلين والكلوروفورم والأسيتون وأول أكسيد الكربون. يتم التخلص من هذه السموم عن طريق هواء الزفير. ولتنفيذ الإجراء يتم توصيل المريض بجهاز التنفس الاصطناعي.

ش الطب الحديثهناك العديد من الوسائل لإزالة السموم من الجسم في حالة التسمم. وتستخدم الطرق الطبيعية أو المحافظة، النشطة أو الاصطناعية. في الحالة الأولى، يتم تسريع العمليات الفسيولوجية في الأعضاء والأنسجة، في الحالة الثانية، يتم استخدام أجهزة أو إجراءات خاصة "لاستخراج" السم من الدم والبلازما والسوائل البيولوجية الأخرى للجسم.