4394 0

هناك عدد من الخيارات الجراحية للسرطان القولون.

يتم تحديد اختيارهم من خلال توطين الورم، وانتشار عملية الورم، والخصائص بالطبع السريريةو الحالة العامةمريض.

أكون. قام جانيتشكين (1970) بتقسيم جميع أساليب العمليات الرئيسية إلى 5 مجموعات:

1. الاستئصال المتزامن مع الاستعادة الأولية لاستمرارية الأمعاء من خلال مفاغرة.

2. الاستئصال المتزامن مع الاستعادة الأولية لاستمرارية الأمعاء من خلال مفاغرة مع التطبيق المتزامن لناسور التفريغ.

3. الاستئصال على مرحلتين مع تحويل محتويات الأمعاء إلى الخارج.

4. الاستئصال على مرحلتين مع التحويل الداخلي الأولي لمحتويات الأمعاء من خلال مفاغرة.

5. عمليات ثلاثية المراحل مع تحويل خارجي أولي لمحتويات الأمعاء.

استئصال القولون في وقت واحد مع استعادة أولية لاستمرارية الأمعاء

بالنسبة لسرطان الأعور والقولون الصاعد، يتم إجراء استئصال النصف الأيمن من القولون (الشكل 18.1). تتضمن هذه الجراحة إزالة النصف الأيمن بالكامل من القولون، بما في ذلك الثلث القريب من القولون المستعرض.

أرز. 18.1. مخطط استئصال النصف الأيمن

تتقاطع الفروع اللفائفية القولونية والمغص الأيمن والفروع اليمنى لأوعية المغص الأوسط. يجب أيضًا إزالة الجزء البعيد من اللفائفي الذي يبلغ طوله 25-30 سم، بالإضافة إلى الأمعاء، تتم إزالة الطبقة الخلفية من الصفاق الجداري مع الأوعية الدموية والعقد الليمفاوية والأنسجة الدهنية خلف الصفاق ككتلة واحدة. يتم إجراء مفاغرة من طرف إلى جانب أو من جانب إلى جانب بين اللفائفي والقولون المستعرض.

بالنسبة لسرطان الثنية اليمنى (الكبدية) للقولون والثلث القريب (الأيمن) من القولون المستعرض، يجب إجراء عملية استئصال النصف الأيمن الممتد (الشكل 18.2).

أرز. 18.2. مخطط استئصال نصف القولون الأيمن الممتد

تمتد حدود الاستئصال إلى الثلث الأوسط من القولون المستعرض. في هذه الحالة، تتقاطع الأوعية القولونية الوسطى. يتم تشكيل مفاغرة بين اللفائفي والقولون المستعرض.

في الحالات التي يكون فيها إمداد الدم إلى الأجزاء المتبقية من القولون غير كاف، قد يصبح من الضروري إزالة القولون إلى الجزء القريب من السيني (الشكل 18.3). يتم إجراء مفاغرة بين اللفائفي والقولون السيني.

أرز. 18.3. مخطط استئصال نصف القولون الأيمن الممتد إلى الجزء القريب من القولون السيني

بالنسبة لسرطان الثلث الأوسط من القولون المستعرض، من الممكن إجراء نوعين من الجراحة الجذرية. مع انتشار محلي صغير للورم، دون إنبات الغشاء المصلي وغياب النقائل إلى الغدد الليمفاوية الإقليمية، وكذلك مع في حالة خطيرةفي المرضى المسنين، يكون استئصال القولون المستعرض مقبولاً (الشكل 18.4).

أرز. 18.4. استئصال القولون المستعرض

يجب أن يكون حجم الاستئصال 5-6 سم من أقسام الأمعاء الطويلة على جانبي حافة الورم. في هذه الحالة، تتقاطع أوعية القولون الوسطى عند القاعدة ويتم إزالة المساريق مع الأوعية اللمفاوية. يتم استعادة استمرارية الأمعاء عن طريق مفاغرة نهاية إلى نهاية أو من جانب إلى آخر.

عند استخدام هذا الأخير، من الضروري تعبئة ثنيات الكبد والطحال في القولون بشكل إضافي. مع طول القولون المستعرض الصغير ومساريقه القصيرة، من الممكن حدوث صعوبات فنية عند تطبيق مثل هذا المفاغرة وهناك خطر حقيقيفشل الغرز.

وفي هذا الصدد، قد يطرح السؤال حول استخدام عملية متعددة المراحل أو فرض ناسور التفريغ، وكذلك حول توسيع نطاق العملية، والتي تستخدم طبيعة استئصال القولون الكلي (الشكل 18.5).

أرز. 18.5. استئصال القولون المجموع الفرعي

يعتبر الكثيرون أن استئصال القولون الجزئي هو التدخل الأمثل لسرطان القولون ومن وجهة نظر تطرف الأورام. من المعروف أن الأورام السرطانية في الثلث الأوسط من القولون المستعرض يمكن أن تنتشر ليس فقط إلى الغدد الليمفاوية على طول أوعية المغص الوسطى، ولكن أيضًا إلى الغدد الليمفاوية الموجودة على طول أوعية المغص اليمنى واليسرى وحتى إلى مجموعة cleococal العقد الليمفاوية.

في عملية استئصال القولون الجزئي، تتقاطع أوعية القولون اليمنى والوسطى واليسرى عند القاعدة. تتم إزالة الدقاق البعيد، والأعور، والقولون الصاعد، والقولون المستعرض، والقولون النازل.

في هذه الحالة، يتم إجراء مفاغرة بين اللفائفي والقولون السيني. البديل الآخر لهذه العملية مقبول، حيث يتم الحفاظ على الأعور (الشكل 18.6). شروط تنفيذه هي وجود مساريق الأعور وغياب النقائل إلى الغدد الليمفاوية على طول اللفائفي القولوني وفروعه. في هذه الحالة، يتم إجراء مفاغرة بين الأعور المحفوظ والقولون السيني.

أرز. 18.6. استئصال القولون الكلي مع الحفاظ على الأعور

يعتبر البعض أن استئصال القولون الجزئي تدخل مناسب لسرطان الجانب الأيسر (الثلث البعيد من القولون المستعرض، وثنية الطحال "(يسار) من القولون والقولون النازل). ومع ذلك، يقوم معظم الجراحين بإجراء استئصال النصف الأيسر في هذه الحالات.

إذا كان السرطان موضعياً في الثلث الأيسر من القولون المستعرض وفي منطقة الثنية الطحالية، يتم إجراء الاستئصال بدءاً من الثلث الأوسط من القولون المستعرض إلى الجزء المتحرك من الثلث العلوي القولون السيني(الشكل 18.7) مع تقاطع أوعية المغص الأوسط والجزء السفلي من الشريان المساريقي.

أرز. 18.7. استئصال النصف الأيسر

يتم استئصال القولون بشكل قريب من تدفق الدم للشريان القولوني الأيمن وبعيدًا في الثلث الأوسط من القولون السيني (الشكل 18.8)، وهذا يتوافق مع استئصال نصف القولون الأيسر الممتد. يتم إجراء مفاغرة بين الجزء القريب المعبأ من القولون المستعرض والجزء المتبقي من القولون السيني.

أرز. 18.8. تمديد استئصال النصف الأيسر

يسمح سرطان القولون النازل في الثلث العلوي والأوسط باستئصال نصف القولون من الجانب الأيسر (الشكل 18.9) مع مفاغرة بين القولون المستعرض والقولون السيني.

أرز. 18.9. استئصال النصف الأيسر

بالنسبة لسرطان الجزء السفلي من النازل وأي جزء من القولون السيني، الحجم المطلوب جراحة جذريةهو استئصال النصف الأيسر. يتم إجراء الاستئصال على مستوى حدود الثلث الأوسط والأيسر من القولون المستعرض بشكل قريب وعلى مستوى السيني المستقيم - بشكل أقصى.

يتم تقسيم الأوعية المساريقية السفلية. يتم استعادة استمرارية الأمعاء عن طريق مفاغرة القولون المستعرض مع المستقيم. في هذه الحالة، من الضروري قطع الرباط المعدي القولوني على طوله بالكامل وتعبئة الثنية الكبدية.

في حالات نادرة، مع سرطان الثلث الأوسط والسفلي من القولون السيني ذو الحجم الصغير وفي غياب النقائل في الغدد الليمفاوية الموجودة في الشريان المساريقي السفلي، من الممكن استئصال القولون السيني مع تقاطع السيني مع الشرايين المستقيمية العلوية، ولكن مع الحفاظ على الفرع الصاعد من الشريان والوريد المساريقي السفلي.

يتم استعادة استمرارية الأمعاء عن طريق مفاغرة بين النازل والمستقيم. في جميع الحالات الأخرى، ينبغي تفضيل استئصال نصف القولون الكامل من الجانب الأيسر مع الإزالة الإلزامية للعقد الليمفاوية الموجودة في جذر الشريان المساريقي السفلي.

بالنسبة لسرطان الثلث البعيد من القولون السيني، لا ينبغي استخدام خيار استئصاله، حيث تتقاطع الشرايين المستقيمية السينية في نقطة الأصل من الشريان المساريقي السفلي، مع الحفاظ على الشريان المستقيمي العلوي، لأنه أنها لا تلبي متطلبات ablastics.

في هذه الحالات، يجب إجراء استئصال القولون السيني وفقًا لطريقة S.A. هولدينا (1977). وفي هذه الحالة يتقاطع الشريان المساريقي السفلي في النقطة التي ينشأ منها الشريان القولوني الأيسر. تتم إزالة مساريق القولون السيني بالكامل مع الأوعية الدموية والغدد الليمفاوية.

يتم قطع الأمعاء في الاتجاه البعيد على مسافة لا تقل عن 5 سم من حافة الورم، وفي الاتجاه القريب - على الأقل على مسافة 8-10 سم من الورم. يتم تشكيل مفاغرة في الحوض. في المرضى المسنين والضعفاء، إذا كانت هناك صعوبات فنية في إجراء مفاغرة، فيجب إكمال العملية باستخدام طريقة هارتمان، عندما يتم إخراج الجزء القريب من الأمعاء إلى جدار البطن الأمامي في شكل فغر القولون، ويتم يتم خياطة الجزء البعيد بإحكام.

إذا تأثر الثلث السفلي من القولون السيني على مساحة كبيرة مع الانتقال إلى المستقيم، فيجب استخدام الاستئصال البطني الشرجي للسيني والمستقيم مع تصغير الجزء المتبقي من القولون السيني بواسطة العضلة العاصرة عبر المستقيم (الشكل 1). 18.10).

أرز. 18.10. مقدار تدخل جراحيلسرطان الجزء البعيد من القولون السيني

في سرطان القولون التوليفي المتعدد الأولي، يعد اختيار طريقة ومدى الجراحة الجذرية مهمة صعبة. اعتمادًا على موقع الورم، يتم إجراء عمليات مختلفة. في حالة وجود أورام متزامنة متعددة في النصف الأيمن من القولون، يجب إجراء عملية استئصال النصف الأيمن الموسعة في وقت واحد. لتوطين الجانب الأيسر أورام متعددةيتم أيضًا إجراء استئصال نصف القولون من الجانب الأيسر بحجم أكبر من السرطان الانفرادي.

يعد سرطان القولون المتعدد الأولي المترجمة في النصفين الأيمن والأيسر، وكذلك السرطان على خلفية داء السلائل الكلي، مؤشرات لاستئصال القولون الكلي مع إزالة المستقيم وتقليل الأعور وجزء من القولون الصاعد من خلال العضلة العاصرة الشرجية أو، كخيار متطرف، استئصال القولون الكلي مع تطبيق فغر اللفائفي.

إذا انتشر سرطان جزء أو آخر من القولون إلى الأعضاء والأنسجة المجاورة في حالة عدم وجود نقائل بعيدة، فيتم الإشارة إلى عملية مشتركة. يتم إجراء الإزالة الكاملة أو الجزئية للأعضاء والأنسجة المصابة مع استئصال جزء أو جزء آخر من القولون. يمكن إزالة الجزء الأمعاء الدقيقةوالطحال واستئصال الكبد والمعدة واستئصال جدار البطن الأمامي وما إلى ذلك. يجب معالجة مسألة إزالة الكلى بعناية أكبر.

إذا كان المريض في حالة ضعيفة أو في سن الشيخوخة، فيجب تجنب العمليات المشتركة. يجب أيضًا الامتناع عن الجراحة إذا كان الورم ينمو إلى أوعية كبيرة: البوابة أو الوريد الأجوف السفلي، الشريان الأورطي، الشائع الشرايين الحرقفيةوالعروق

عمليات متزامنة مع الاستعادة الأولية لاستمرارية الأمعاء مع فرض تفريغ الناسور المعوي

كانت هناك مقترحات لوضع الناسور على طول الخط المفاغر أو على جذع اللفائفي المفاغر. حاليا، فقدت هذه العمليات أهميتها ولا تستخدم عمليا في علاج سرطان النصف الأيمن من القولون.

يبدأ مفاغرة اللفائفي المستعرض المطبق بشكل صحيح بسرعة في أداء وظيفة الإخلاء. علاوة على ذلك، هناك طريقة مثبتة جيدًا للتصريف الأنفي المعوي وفقًا لوانغستين. يمكن أيضًا تحسين إفراغ القولون بشكل ملحوظ عن طريق إعادة تمديد العضلة العاصرة الشرجية.

في كثير من الأحيان، يتم استخدام ناسور التفريغ بعد استئصال مرحلة واحدة لسرطان النصف الأيسر من القولون. إذا كان هناك أدنى شك حول موثوقية إمدادات الدم والغرز المفاغرة، فمن المستحسن إنهاء العملية بفرض ناسور الإغاثة. يمكن وضع هذا الناسور على أي جزء من القولون المستعرض القريب من المفاغرة، وكذلك على الأعور. في الوقت الحالي، نادراً ما يلجأ معظم الجراحين إلى تطبيق هذه النواسير. وهذا ينطبق بشكل خاص على تطبيق ورم cecostoma، والذي، وفقا للكثيرين، غير قادر على تفريغ الأمعاء بشكل كاف.

تم اقتراح استئصال القولون على مرحلتين مع تحويل خارجي لمحتويات الأمعاء للوقاية من التهاب الصفاق بعد العملية الجراحية. خطره كبير بشكل خاص إذا تم إجراء عملية جراحية لأشكال معقدة من سرطان القولون. لأول مرة، تم صياغة مبرر مبدأ العمليات على مرحلتين من قبل J. Mikulicz. وفي وقت لاحق، تم اقتراح تعديلات مختلفة على هذه العمليات (Grekov II., 1928; Hartmann N., 1922; Rankin F.W., 1930; Lahey, 1939, 1946).

العملية الأولى. تجمع غريكوفا (1928) بين مبادئ التحويل الخارجي والداخلي لمحتويات الأمعاء. بعد تعبئة قسم الأمعاء المصابة بالورم وخياطة الصفاق والمساريق، يتم إجراء مفاغرة جانبية بين الأجزاء الواردة والصادرة من الأمعاء. في حالة وجود انسداد معوي قريب من الورم، يتم فتح الأمعاء وتفريغ المفاغرة.

في حالة عدم وجود انسداد، يمكن إجراء استئصال جزء من الأمعاء المصابة بالورم بعد 2-4 أيام. بعد قطعها، يتم خياطة أطراف الأمعاء وتدريجيا، مع شفاء الجرح، يتم سحبها تدريجيا إلى جدار البطن. ونادرا ما تستخدم هذه العملية الآن لأورام القولون السيني، التي تكون معقدة بسبب الانسداد أو النخر أو الانثقاب.

بالنسبة لسرطان النصف الأيمن من القولون، اقترح لاهي (1946) تعديله الخاص للعملية. يتم إخراج القولون المستعرض وجزء من اللفائفي إلى الجرح وخياطتهما بخياطة المعي. يتم لف خط الخياطة بالثرب وخياطته في جدار البطن. يتم إدخال أنبوب الصرف في اللفائفي لتفريغه. وبعد 4-5 أيام، يتم قطع الجزء الأيسر خصيصًا من اللفائفي. يتم تقسيم الحاجز بين اللفائفي والقولون باستخدام الأمعاء. وبعد بضعة أشهر، تتم إزالة الناسور عن طريق استئصال وخياطة حواف الأمعاء.

تم اقتراح تحسين آخر للعملية المكونة من مرحلتين في عام 1942 من قبل ف. رانكين. أولاً، تتم إزالة جزء الأمعاء المتأثر بالورم من تجويف البطن ويتم تطبيق المشبك على كل من الأجزاء القريبة والبعيدة المتوازية من الأمعاء. يتم قطع الحلقة المسحوبة. يتم ترك المشبك لعدة أيام. ثم يتم سحق الحافز بمشبك. المرحلة الثانية هي إغلاق الناسور.

والأكثر شيوعًا من تلك الموصوفة هي عملية ن. هارتمان (1922). إنه يحتل موقعًا متوسطًا بين التدخلات ذات المرحلة الواحدة والمرحلتين مع التحويل الخارجي لمحتويات الأمعاء. تُقترح العملية لعلاج سرطان القولون السيني ومنطقة المستقيم السيني. ميزته هي أن استئصال منطقة الأمعاء المصابة بالورم يتم وفقًا لمبادئ الأورام الموضحة أعلاه.

لا تنتهي العملية بمفاغرة، ولكن بخياطة القسم البعيد بإحكام وإخراج القسم القريب على شكل فغر القولون. قد لا يتم إجراء استعادة استمرارية الأمعاء على الإطلاق أو يمكن إجراؤها بعد فترة زمنية معينة، عندما تتحسن حالة المريض وتكون هناك ثقة في عدم وجود انتكاسة أو ورم خبيث للورم.

إن استخدام عملية هارتمان له ما يبرره في المرضى المسنين الضعفاء و كبار السنمع مضاعفات مثل انسداد الأمعاء أو ثقبها أو التهابها مع تطور التهاب الصفاق. في هذه الحالة، تتم إزالة الورم بشكل جذري، ويتم تهيئة الظروف للتصريف الخارجي لمحتويات الأمعاء، ويتم تخفيف المخاطر المرتبطة بالمفاغرة.

العيب الخطير لهذه العملية هو انخفاض نوعية الحياة والمضاعفات المحتملة بسبب وجود فغر القولون. تتطلب استعادة استمرارية الأمعاء فتح البطن المتكرر وغالبًا ما ترتبط بصعوبات فنية معينة في تحريك أجزاء من الأمعاء لإجراء مفاغرة وتطبيقها.

ومع ذلك، فإن العمليات الترميمية للمرضى الذين يعانون من فغر القولون بعد العمليات على مرحلتين تكون فعالة في معظم المرضى. إنها تسمح لك باستعادة وظيفة الأمعاء وتحسين نوعية الحياة واستعادة القدرة على العمل وتوفير إعادة التأهيل البدني والاجتماعي.

يُنصح باستعادة استمرارية الأمعاء عندما يكون طول الجزء المجمع أكثر من 10 سم باستخدام مفاغرة القولون والمستقيم داخل الصفاق. إذا كان الطول أقل من 10 سم وتم الحفاظ على العضلة العاصرة الشرجية، فيجب التوصية بإجراء مفاغرة القولون والمستقيم خارج الصفاق مع إنزال القولون على طول الجدار الجانبي للحوض دون تحريك الجزء المتبقي من المستقيم.

نادراً ما يتم الآن استخدام عمليات الاستئصال على مرحلتين مع التحويل الخارجي لمحتويات الأمعاء في علاج المرضى الذين يعانون من أشكال غير معقدة من سرطان القولون. وسيتم تقييم جدواها وفعاليتها في أشكال معقدة في القسم التالي.

استئصال القولون على مرحلتين مع تحويل داخلي لمحتويات الأمعاء

يتكون الاستئصال على مرحلتين لسرطان النصف الأيمن من مفاغرة اللفائفية الأولية مع استبعاد أحادي أو ثنائي (الشكل 18.11).

أرز. 18.11. عمليات على مرحلتين لسرطان النصف الأيمن من القولون. المرحلة الأولى: تطبيق المفاغرة اللفائفية الأولية في خيارات مختلفة(أ) مع إيقاف التشغيل في اتجاه واحد (ب) أو في اتجاهين (ج).

بعد إزالة الانسداد المعوي، يتم إجراء استئصال النصف الأيمن من القولون خلال أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع (الشكل 18.12). الأكثر شيوعًا هي المفاغرة اللفائفية المستعرضة التقليدية أو المفاغرة الأحادية الجانب، ولا يتم استخدام المفاغرة الثنائية أبدًا نظرًا لتعقيد الناسور الخارجي ووجوده.

أرز. 12.18. الخيارات الصحيحة لاستئصال الدم

عمليات من ثلاث مراحل مع تحويل خارجي أولي لمحتويات الأمعاء

اقترح شلوفر (1903) أنه في حالة سرطان النصف الأيسر من القولون، فإن المرحلة الأولى هي إجراء عملية فتح البطن، حيث يتم تحديد إمكانية إجراء عملية جذرية في المستقبل وتطبيق ناسور خارجي على السيني أو القولون المستعرض.

في المرحلة الثانية يتم إجراء استئصال المنطقة المصابة، واستعادة استمرارية الأمعاء باستخدام المفاغرة، وفي المرحلة الثالثة يتم إزالة فغر القولون. جي.اف. اقترح زيدلر (1897) أن تكون المرحلة الأولى هي فرض ناسور تفريغ على الأعور (ورم السيكوستوما)، والثانية - استئصال القولون والثالثة - إغلاق الناسور.

في مؤخرايشكك معظم الجراحين في إمكانية وجود حركة أمعاء جيدة باستخدام فغر الأعور. بالإضافة إلى ذلك، فإن العيب هو طبيعة العملية المتعددة المراحل، ومع ذلك، في عدد من المرضى المصابين بسرطان النصف الأيسر من القولون، والذي يحدث مع مضاعفات، قد تكون هذه العملية مفيدة.

بالنسبة لسرطان الزاوية اللفائفية المعقد بسبب انسداد الأمعاء، أ.م. اقترح غانيشكين عملية أصلية من ثلاث مراحل. مرحلتها الأولى هي تطبيق فغر اللفائفي مزدوج الماسورة على مسافة 20-25 سم من الزاوية اللفائفية. تتكون المرحلة الثانية من استئصال نصف القولون من الجانب الأيمن، أما المرحلة الثالثة فتتضمن إجراء مفاغرة مستعرضة كليوترانسية.

يايتسكي ن.أ.، سيدوف ف.م.

16357 0

بالنسبة لسرطان القولون، يتراوح مدى الاستئصال، اعتمادًا على موقع الورم، من الاستئصال البعيد للقولون السيني إلى استئصال القولون، أي استئصال القولون السيني. إزالة القولون بأكمله. الأكثر شيوعًا هي الاستئصال البعيد للقولون السيني، والاستئصال الجزئي للقولون السيني، واستئصال النصف الأيسر من القولون، واستئصال القولون المستعرض، واستئصال النصف الأيمن من القولون (الشكل 1)، والاستئصال الجزئي للقولون. تختلف هذه العمليات عن بعضها البعض في حجم استئصال القولون، وتشريح الأوعية المقطوعة، وبالتالي المنطقة التي تمت إزالتها من ورم خبيث لمفاوي.

أرز. 1. مخطط استئصال الأمعاء الغليظة لسرطان التوطين المختلفة: أ - استئصال القولون السيني. ب - استئصال نصف القولون من الجانب الأيسر. ج - استئصال النصف الأيمن. د - استئصال القولون المستعرض .

الاستئصال البعيد للقولون السينييتكون من استئصال الثلثين البعيدين من القولون السيني والثلث العلوي من المستقيم مع ربط الأوعية السيني والمستقيم العلوي. تتم استعادة القولون عن طريق تشكيل مفاغرة السيني المستقيمي.

الاستئصال الجزئي للقولون السيني- استئصال الجزء الأوسط من القولون السيني مع ربط الأوعية السيني وتشكيل مفاغرة.

استئصال النصف الأيسريتضمن إزالة النصف الأيسر من القولون (النصف السيني والنازل والبعيد من القولون المستعرض) مع ربط وتقاطع الأوعية المساريقية السفلية وتشكيل مفاغرة مستعرضة مستقيمية.

استئصال القولون المستعرضيتضمن ربط وتقاطع شريان القولون الأوسط عند قاعدته وتشكيل مفاغرة.

استئصال نصف القولون الأيمنيتكون من إزالة الأعور مع الجزء البعيد من اللفائفي (10-15 سم)، والقولون الصاعد والثلث القريب من القولون المستعرض مع ربط وتقاطع الأوعية اللفائفية القولونية، وشريان القولون الأيمن والفرع الأيمن من الوسط. الشريان المغص. تتم استعادة استمرارية الأمعاء عن طريق تشكيل مفاغرة اللفائفي المستعرض.

استئصال القولون الكلي- إزالة القولون بأكمله، باستثناء الجزء البعيد من القولون السيني، وتشكيل مفاغرة اللفائفي السيني. في هذه الحالة، يتم عبور جميع الأوعية الرئيسية التي تغذي القولون.

إذا تأثرت العقد الليمفاوية، يجب إجراء عمليات استئصال ممتدة. وهكذا، بالنسبة لسرطان القولون السيني في أي مكان في هذه الحالات، يشار إلى استئصال نصف القولون من الجانب الأيسر مع ربط الشرايين والأوردة المساريقية السفلية وتشكيل مفاغرة مستعرضة مستقيمية. بالنسبة لسرطان القسم النازل أو الثنية اليسرى، تتم الإشارة إلى الاستئصال الجزئي الفرعي البعيد للقولون مع ربط جذع ليس فقط الأوعية المساريقية السفلية، ولكن أيضًا شريان القولون الأوسط مع مزيد من تكوين مفاغرة تصاعدية مستقيمية.

في نفس الحالة، ولكن مع توطين الورم في الجانب الأيمن، تتم الإشارة إلى الاستئصال الجزئي الفرعي القريب للقولون مع ربط الشرايين اللفائفية القولونية والمغص الأيمن والشرايين المغصية الوسطى وتشكيل مفاغرة اللفائفي السيني. عندما يتم تحديد الورم في الثلث الأوسط من القولون المستعرض ووجود نقائل لمفاوية، يجب أن يتراوح مدى الاستئصال من الاستئصال الجزئي إلى استئصال القولون مع مفاغرة اللفائفي المستقيمي. إذا كان الورم موجودًا في الثنية اليمنى أو اليسرى من القولون، فسيتم إجراء عملية استئصال النصف الأيمن أو الأيسر النموذجي، على التوالي. إذا تأثرت الغدد الليمفاوية، تتم الإشارة إلى الاستئصال الجزئي الفرعي القريب أو البعيد للقولون، على التوالي.

عندما ينمو ورم القولون إلى الأعضاء المجاورة (المثانة والأمعاء الدقيقة والمعدة وغيرها)، يجب استخدام العمليات المشتركة. التقنيات الجراحية الحديثة ومميزات التخدير و عناية مركزةالسماح بالاستئصال المتزامن لأي عضو في البطن ومساحة خلف الصفاق. يساعد استخدام الموجات فوق الصوتية أثناء العملية الجراحية على التمييز بشكل أفضل بين نمو الورم الحقيقي والالتهاب المحيط بالبؤرة للأعضاء المجاورة.

في السنوات الاخيرةإلى جانب استئصال الأمعاء، يتم استخدام إزالة النقائل البعيدة بشكل متزايد، ولا سيما استئصال الكبد بأحجام وتقنيات مختلفة (ما يسمى بالاستئصال الخلوي الكامل). يجب أيضًا استخدام عمليات الاستئصال الملطفة (الاستئصال الخلوي غير المكتمل) في حالة عدم وجود موانع، ومحاولة تجنب جراحة الأعراض كلما أمكن ذلك (تكوين فغر القولون أو مفاغرة تجاوزية).

يجب أن تكتمل عمليات استئصال القولون بتكوين مفاغرة مع استعادة الممر المعوي الطبيعي. وهذا ممكن وفقًا للشروط التالية: إعداد جيدالأمعاء، وإمدادات دم جيدة إلى الأجزاء المفاغرة، وغياب التوتر المعوي في منطقة المفاغرة المقصودة.

عند تشكيل مفاغرة، يتم قطع الغرز المزدوج الأكثر استخدامًا على نطاق واسع بإبرة غير مؤلمة. ومن الممكن أيضًا استخدام خيارات أخرى: الخياطة الميكانيكية الأساسية، والخياطة الميكانيكية المصنوعة من مادة قابلة للامتصاص أو المعدن مع ذاكرة الشكل، والخياطة اليدوية ذات الصف الواحد، وما إلى ذلك. إذا لم تكن هناك ثقة في موثوقية مفاغرة القولون، فيجب إجراء فغر القولون القريب. يتم تشكيلها.

في حالة حدوث مضاعفات الورم أثناء عمليات عاجلةفي الأمعاء غير المستعدة، ينبغي إعطاء الأفضلية للعلاج متعدد المراحل. في المرحلة الأولى، من المستحسن ليس فقط القضاء على المضاعفات التي نشأت، ولكن أيضا إزالة الورم نفسه، في المرحلة الثانية، من المستحسن استعادة الممر المعوي الطبيعي. تشمل طرق العلاج الجراحي هذه عملية فون ميكوليتش-راديتسكي مع تشكيل فغر القولون مزدوج الماسورة وعملية هارتمان - تشكيل فغر القولون أحادي البرميل وخياطة الجزء البعيد من القولون بإحكام. تتم استعادة الممر المعوي الطبيعي بعد 2-6 أشهر من عودة حالة المريض إلى طبيعتها.

سافيليف ضد.

الأمراض الجراحية

مبدأ استئصال النصف الأيسر- استئصال الأورام في النصف الأيسر من القولون مع ربط عنيق الأوعية الدموية واستئصال العقد اللمفية المقابلة.

أ) موقع. المستشفى، غرفة العمليات.

ب) بديل:
الوصول بالمنظار.
استئصال نصف القولون الأيمن الممتد (بما في ذلك الثنيات وجزء من القولون النازل).
الاستئصال الجزئي أو استئصال القولون (بما في ذلك جزء أو كل القولون السيني).
عملية هارتمان مع الجذع الطويل وفغر اللفائفي النهائي.

الخامس) مؤشرات لاستئصال النصف الأيسر: سرطان/السلائل في القولون الأيسر (ثنية الطحال، القولون النازل).

ز) تحضير:
الفحص الكاملفي جميع الحالات المخطط لها، من المرغوب فيه وضع علامات (وشم) على الأورام الصغيرة.
تحضير الأمعاء ميكانيكيًا (تقليدي) أو عدم تحضير الأمعاء (مفهوم متطور).
تركيب دعامات الحالب في حالات تكرار العمليات أو التغيرات التشريحية الواضحة (مثل الالتهاب).
وضع علامة على موقع الفغرة.
الوقاية من المضادات الحيوية.

د) مراحل جراحة استئصال النصف الأيسر:

1. وضعية المريض: وضعية تشريح الحصوة العجانية المعدلة (تفضيل الجراح).
2. فتح البطن: منتصف الوسط.
3. تركيب مبعاد للبطن ومرايا يدوية لتعرض الأجزاء اليسرى من القولون.
4. مراجعة تجويف البطن: قابلية الاستئصال الموضعي، والتغيرات المرضية الثانوية (الكبد/المرارة، والأعضاء التناسلية الأنثوية، والأمعاء الدقيقة)، وتغيرات أخرى.

5. تحديد حدود الاستئصال: منتصف القولون المستعرض ( الفرع الأيسرشريان القولون الأوسط)، الثنية الطحالية، القولون النازل مع/بدون استئصال القولون السيني (ربط القولون الأيسر أو الشريان المساريقي السفلي).
6. تحريك النصف الأيسر من القولون من الملحق خلف الصفاق: من القولون السيني على طول الخط الأبيض لتولدت، ثم على طول القناة الجانبية إلى الثنية الطحالية. المعالم التشريحية: الحالب، أوعية المبيض/الخصية، الثرب، الطحال (تجنب الإصابة!).
7. تشريح الجراب الثربي: تتطلب مبادئ الاستئصال السرطانية استئصال الدم على الأقل من جانب الورم؛ يتم تقسيم الرباط المعدي القولوني على عدة مراحل (بدلاً من ذلك، في حالة المرض الحميد: يمكن الحفاظ على الثرب عن طريق فصله عن القولون المستعرض).
8. تحديد الفرع الأيسر من الشريان القولوني الأوسط.

9. ربط الأورام (الربط بالخياطة) لأوعية النصف الأيسر من القولون: احتمال ربط IBA في أصل الشريان الأورطي، والوريد المساريقي السفلي - عند الحافة السفلية للبنكرياس، أو ربط فقط شريان القولون الأيسر مع الحفاظ على الشريان المستقيمي العلوي. تنبيه: قبل قطع الأنسجة، يجب التأكد من سلامة الحالب.
10. تكوين القولون السيني المستعرض (يتم الحفاظ على القولون السيني) أو مفاغرة مستعرضة مستقيمية: ويفضل "من طرف إلى طرف" (ميكانيكي أو يدوي)؛ المفاغرة الوظيفية "من طرف إلى طرف" ("من جانب إلى آخر") ليس لها ما يبررها في النصف الأيسر من القولون، لأن ونتيجة لذلك، يتم تشكيل "رتج عملاق"، والذي يمكن أن يسبب الإمساك / تكوين الحصوات وتعقيد تنظير القولون في المستقبل.
11. الإزالة والفحص المجهري للدواء: التحقق التغيرات المرضيةوحدود الاستئصال.
12. تقوية خط التثبيت بدرزات منفصلة متقطعة.

13. خياطة النافذة في المساريق.
14. عادة لا تتم الإشارة إلى الصرف. ليست هناك حاجة لNGZ.
15. خياطة الجرح.

ه) الهياكل التشريحيةمعرضة لخطر الضرر: الحالب الأيسر، أوعية الخصية/المبيض، الطحال، ذيل البنكرياس، الشريان القولوني الأوسط.

و) فترة ما بعد الجراحة :
إدارة "المسار السريع" للمرضى: تناول السوائل في اليوم الأول بعد العملية الجراحية (في غياب الغثيان والقيء) والتوسع السريع في النظام الغذائي كما هو مسموح به.

ح) مضاعفات استئصال النصف الأيسر:
النزيف (المرتبط تدخل جراحي): الجر على الطحال، عدم كفاية ربط عنيق الأوعية الدموية، شريان القولون الأوسط.
فشل تفاغري (2%): أخطاء فنية، توتر، عدم كفاية إمدادات الدم.
تلف الحالب (0.1-0.2%).

أورام القولون المستعرض البعيد، والثنية الطحالية، والقولون النازل، والقولون السيني.

ستقدم هذه المقالة تقنية إجراء عملية جراحية لسرطان القولون في المواقع المحددة، والتي تتميز بالتطرف الأورام، ومع ذلك، يمكن أيضًا استخدام التقنيات التقنية في علم الأمراض الحميدة.

مرض كرون القطعي في القولون.

التهاب الرتج في النصف الأيسر من القولون.

التهاب القولون الإقفاري.

طريقة تعبئة الأمعاء

اعتمادًا على تسلسل الخطوات، تكون العمليات ممكنة:

النهج الجانبي الوسطي (الكلاسيكي، "المفتوح"). يتم إجراء عزل الأمعاء من الحافة الجانبية في الاتجاه الإنسي، يليه تقاطع الساقين اللمفاوية.

النهج الوسطي الجانبي (الأوعية الدموية). في البداية، يتم إجراء عزل وتقاطع عنيقات الأوعية اللمفاوية وفقًا للنهج الجنيني لجراحة الأورام الحديثة، يليها عزل جزء من الأمعاء من الحافة الوسطى في الاتجاه الجانبي.

في عمليات مفتوحةيعتمد اختيار طريقة تعبئة الأمعاء على خبرة شخصيةجراح التشغيل والظروف التشريحية المحلية، حيث لم تثبت أي من طرق التعبئة مزاياها. عند إجراء العمليات بالمنظار، فمن المستحسن استخدام نهج "الجانبي الإنسي"، لأن التعبئة "الجانبية الإنسية" تعقد التصور والتلاعب خلال المراحل اللاحقة.

كما يسمح لك النهج "الجانبي الوسطي" بالأداء إزالة كاملةالمساريق المعوية (استئصال مسوكولي كامل، إزالة كاملة للميزوكولون). بالإضافة إلى ذلك، فإن ميزة النهج "الإنسي الجانبي" هي التصور الأساسي للشريان المساريقي السفلي (IMA).

ومع ذلك، تعتمد تقنية التعبئة على تفضيل الجراح.

تجدر الإشارة إلى أن كلا من جراح العمليات ومشغل الكاميرا يحتاجان إلى خبرة كافية في معرفة التشريح التنظيري لتجويف البطن وأداء عمليات تنظير البطن المتقدمة التي يتم إجراؤها في وقت واحد في أرباعه المختلفة.

من الشروط الأساسية لإجراء العملية بالمنظار أن يكون لدى جراح العملية خبرة في إتمام التدخل بطريقة مفتوحة في حالة التحويل.

أنواع العمليات

في جراحة سرطان القولون، يجب التمييز بين العمليات القياسية، التي يتم فيها توحيد حدود استئصال الأمعاء ومساريقها (القولون المتوسط)، والاستئصال القطعي، حيث يتم تحديد مستويات تقاطع الأمعاء من خلال المسافة المثالية من الورم ، ويتم إزالة الميزوكولون في حجم يتوافق مع موقع الساقين اللمفاوية الإقليمية.

العمليات النموذجية

توطين أمراض القولون: السيني، القولون النازل، الثلث البعيد من القولون المستعرض.

السفن المراد ربطها:

الشريان المساريقي السفلي.

الوريد المساريقي السفلي.

هامش الاستئصال القريب:

يقع القولون النازل على بعد 10-15 سم من الورم على طول وعاء التغذية الإقليمي.

هامش الاستئصال البعيد:

يقع الثلث البعيد من القولون السيني على بعد 10 سم من الورم.

مفاغرة: مفاغرة سفلية مستقيمية.

المعدات والأدوات اللازمة للعملية

طاولة العمليات مع إمكانية وضع المريض في وضعية Trendelenburg أو Fowler المائلة إلى اليمين؛

يمكن تعديل مساند القدم المفضلة بواسطة زنبرك غازي في ثلاث مستويات، على غرار Allen Stirrups، مما يسمح بوضع مثالي. الأطراف السفليةالمريض أثناء تعبئة القولون والتحكم البصري في العجان أثناء إدخال دباسة دائرية عبر الشرج؛

يفضل استخدام دعامات الكتف أو مرتبة "بين باج" خاصة لمنع المريض من الانزلاق أثناء دوران وميل طاولة العمليات؛

حامل للمنظار مزود بكاميرا عالية الدقة مع شاشة إضافية لمشغل الكاميرا ومساعده. يُنصح باستخدام شاشتين، بحيث تكون إحداهما على يسار المريض (الشاشة الرئيسية)، والثانية - مع الجانب الأيمن;

جوارب المستشفى الضاغطة؛

منظار البطن التشغيلي بزاوية محور بصري 30 درجة؛

مبزلان مقاس 5 مم ومبزل واحد مقاس 12 مم (إذا لزم الأمر، مبزل إضافي مقاس 5 مم)؛

3 مشابك تجتاح لارضحية؛

خطاف أحادي القطب

حامل إبرة بالمنظار.

مقص بالمنظار.

قضيب مشبك بالمنظار.

المشبك التشريح.

مجمع الجراحة الكهربائية

مخثر ثنائي القطب بالمنظار.

مشرح بالموجات فوق الصوتية.

جهاز بالمنظار للطموح والري.

مجموعة توسيع الجرح لعزل جدار البطن الأمامي أثناء إزالة الدواء؛

دباسة قطع خطية بالمنظار لتقطيع الأمعاء (60 أو 75 ملم، أشرطة زرقاء)؛

دباسة دائرية لتشكيل مفاغرة بقطر 28-33 ملم؛

دباسة خطية (في حالة قطع الأمعاء خارج الصفاق).

يتم وضع المريض على طاولة العمليات على ظهره مع ثني الوركين والركبتين مفاصل الركبةوتنتشر الأرجل على الجانبين عند توقفات مع إمكانية التعديل بواسطة زنبرك غاز في ثلاث طائرات. يجب الانتباه للتأكد من أن ورك المريض في وضع موازٍ للأرض تقريبًا ولا يتداخل مع حركات أيدي الجراحين، ويتم إحضار ذراع المريض اليمنى إلى الجسم بمساعدة توقفات أو تثبيتها بحفاضة تحتها الجسم (إذا لزم الأمر وبموافقة فريق التخدير، من الممكن جلب ذراعي المريض إلى الجسم). يؤدي استخدام مرتبة خاصة إلى تجنب "انزلاق" المريض أثناء وضعية Trendelenburg أو أي إمالة أخرى لطاولة العمليات.

موقع فريق العمليات: الجراح على يمين المريض (في مرحلة تحريك زاوية الطحال - بين ساقي المريض)، المساعد على اليسار أو بين ساقي المريض، ومشغل كاميرا الفيديو على اليمين، أقرب إلى نهاية رأس طاولة العمليات. يتم تثبيت الشاشة على يسار المريض عند نهاية قدم طاولة العمليات، في مواجهة الجراح.

تجدر الإشارة إلى أن الاستخدام الإلزامي للجوارب الضاغطة في المستشفى للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري، والضغط الرئوي المثالي وفراش التدفئة.

يقع جراح العمليات على يمين المريض.

موقع المبازل موحد لهذه العملية. يتم إدخال المبزل رقم 1 (لمنظار البطن عالي الدقة 30 درجة) في أدنى نقطة من الكلك. تعتمد طريقة وضع المبزل وتكوين الكاربوكسي الصفاق على تفضيلات الجراح. يتم إدخال المبزل رقم 2 مقاس 12 مم في الحفرة الحرقفية اليمنى بمقدار 2-4 سم وسطيًا للعمود الفقري الحرقفي العلوي الأمامي، ويستخدم مع يد الجراح اليمنى للتعامل مع الأدوات الجراحية ودباسة القطع الخطية بالمنظار؛ مبزل رقم 5 مم رقم 3 ورقم 4 يستخدمان لإدخال المناورات ويقعان على ارتفاع 10 سم فوق المبزل رقم 2 وفي المنطقة الجانبية اليسرى من البطن على مستوى المنفذ البصري على التوالي. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن المسافة بين المبازل للعمل المريح وتسوية تعارض الأدوات يجب أن لا تقل عن 8-10 سم ويمكن إدخال المبزل رقم 5 في المراق الأيمن إذا كان ذلك ضروريًا لتعبئة الثنية الطحالية القولون أو تحويل القولون السيني المطول إذا ظهرت صعوبات فنية في ظل الظروف القياسية.

يمكن استخدام 3 إلى 6 منافذ (5-12 ملم). وضع المبازل (أحد الخيارات): فوق السرة خط الوسطيتم إدخال مبزل لمنظار البطن عالي الدقة بزاوية 30 درجة (10 أو 5 مم). يتم إدخال أداتي العمل الرئيسيتين للمشغل من خلال المبازل التالية: رقم 2 (5 مم) - على طول خط منتصف الترقوة على اليمين عند مستوى المبازل البصري ورقم 3 (12 مم) - على طول خط منتصف الترقوة في المبازل البصري المنطقة الحرقفية اليمنى على مسافة 8-10 سم من المبزل رقم 2. يتم إدخال المبزل الرابع (5 أو 10 ملم) بشكل مشابه للمبزل الثاني، ولكن من اليسار. يتم وضع المبزل رقم 5 (5 ملم) فوق السرة أو في المنطقة الحرقفية اليسرى. يسمح هذا الترتيب للمبزل بالتثليث المناسب. في المرضى الذين يعانون من زيادة في مؤشر كتلة الجسم، يلزم أحيانًا إدخال مبزل سادس (5 مم) في المراق الأيمن على طول خط منتصف الترقوة لتحويل حلقات الأمعاء الدقيقة.

بعد مراجعة تجويف البطن، يتم تحويل طاولة العمليات إلى وضعية Trendelenburg مع ميل طفيف إلى اليمين (حوالي 30 درجة). مهمة الجراح في هذه المرحلة هي التحرك ختم النفط الكبيرفي الطابق العلوي من تجويف البطن تحت الكبد بطريقة تمكنك من رؤية القولون المستعرض والمعدة بوضوح وتوفير رؤية النصف الأيسر من القولون. وبهذه الطريقة، يمكن تحقيق التصور الأمثل للمنطقة التي سيتم إجراء التشريح فيها. بعد ذلك، يتم إمالة الطاولة إلى اليمين بمقدار 45 درجة. يقوم الجراح بتحريك حلقات الأمعاء الدقيقة إلى الربع العلوي الأيمن من تجويف البطن. في هذه الحالة، يجب تجنب الجر على الأمعاء، لأن حركات الأدوات في مجال رؤية منظار البطن غير فعالة، والعمل مع الأمعاء الدقيقة دون تحكم بصري أمر خطير بسبب خطر حدوث ضرر غير مشخص لجدارها. إحدى التقنيات التقنية التي تضمن حركة الأمعاء الدقيقة هي "تحويل" الحلقات من الربع السفلي الأيسر من البطن إلى الربع العلوي الأيمن باستخدام قضيب مشبك غير مؤلم يتم إدخاله تحت مساريق الجزء المتحرك من الأمعاء الدقيقة، بدلاً من ذلك. من الجر على الحلقات الفردية. في حالة زيادة مؤشر كتلة الجسم، من الممكن استخدام تقنية لسحب حلقات الأمعاء الدقيقة، عندما يقوم المشبك (الذي يتم إدخاله من خلال المبزل رقم 6) بسحب مساريق الأمعاء الدقيقة إلى اليمين، يمسك فكي المشبك الصفاق الجداري في الحفرة الحرقفية اليمنى، بينما يمسك في نفس الوقت حلقات الأمعاء الدقيقة.

معيار مدى كفاية هذه المرحلة من العملية هو التصور الواضح لرباط تريتز والوريد المساريقي السفلي الذي يمر هنا، وكذلك منطقة البطنالأبهر

خطوات التشغيل الموحدة:

1. تعبئة المساريق (القولون المتوسط) للنصف الأيسر من القولون في الاتجاه الجانبي الإنسي وربط الشريان المساريقي السفلي (IMA) والوريد المساريقي السفلي (IMV).

2. تحريك القولون النازل والقولون السيني.

3. تحريك الثنية الطحالية للقولون.

4. عبور الأمعاء على مستوى حدود الاستئصال الفموي وغير الفموي.

5. تشكيل مفاغرة.

1. تعبئة المساريق في النصف الأيسر من القولون في الاتجاه الجانبي الإنسي وربط الدوري الاميركي للمحترفين وNBV (8:40) .

تتمثل المهمة الأولية للجراح في إزالة القولون السيني من تجويف الحوض وتحديد المساعد للمكان الذي يتم فيه التقاط المعلق الدهني بمشبك غير رضحي بطريقة تضمن تكوين الجر المناسب للقولون المستقيمي السيني والبعيد القولون السيني لتحديد خط شق الاستئصال الأولي. المعالم التشريحية في هذه المرحلة من العملية هي الأوعية الحرقفية، والحالب الأيمن، والرعن، ويتم تحديد خط التشريح الأمثل بالنسبة لهم.

المرحلة الأوليةيتم شق الصفاق فوق الرعن ثم على طول الشريان الأورطي حتى الفرع الأفقي السفلي الاثنا عشري(يتم إدخال أداتي عمل من خلال المبزل رقم 2 و 3) باستخدام خطاف التخثر أو المقص أو المشرح بالموجات فوق الصوتية. يفضل استخدام التخثر أحادي القطب عند تشريح الصفاق، مما يمنع "التصاق" الأنسجة ويسهل تشريح الطبقة الجنينية. في هذه المرحلة، يقوم المساعد، باستخدام المشبك، بسحب القولون النازل في الاتجاه الجانبي. بعد تشريح الصفاق، من الممكن استخدام مقص بالموجات فوق الصوتية مع سعة صغيرة من حركات التشريح، ويتم توجيه الاتجاه على طول الطبقة الجنينية "الهواء"، والتي يتم إنشاؤها بشكل مستقل عن طريق الكربوكسيلبريتونوم.

يتم تصور الدوري الاميركي للمحترفين عند نقطة الأصل من الشريان الأورطي ويتم هيكله حول المحيط. ويمر التسلخ على طول الأسطح الأمامية والجانبية والخلفية للشريان إلى مستوى منشأ شريان القولون الأيسر. وبالتالي، يتم تحرير سطح الدوري الاميركي للمحترفين من الأنسجة التي تغطي طوله، أي يتم تنفيذ هيكله العظمي على المستوى المحدد.

عند اختيار مستوى ربط الشريان المساريقي السفلي، يجب الحفاظ على التوازن بين خطر تلف العصب الخبطني الأيسر (أو الضفيرة الخبطنية العلوية) واستصواب تشريح العقدة الليمفاوية في منطقة فم الفم. IMA من أجل إزالة العقد الليمفاوية القمية (الخيار D3 تشريح العقدة الليمفاوية).

خيارات للحد من خطر إصابة العصب تحت المعدة الأيسر:

تصور واضح للعصب الخبطني الأيسر أثناء ربط الشريان المساريقي السفلي في الشريان الأورطي؛

ربط الشريان المساريقي السفلي على مسافة 0.5-1.5 سم من قاعدته مع (أو بدون) تشريح العقدة الليمفاوية المنفصلة من الغدد الليمفاوية القمية.

يتم قطع الشريان المساريقي السفلي. تجدر الإشارة إلى أن عددًا من المؤلفين يستخدمون أجهزة التحليل الكهربائي الحديثة عند عبور الدوري الاميركي للمحترفين (مخثر ثنائي القطب Liga Sure، مقص بالموجات فوق الصوتية Harmonic Ace)، ومع ذلك، في رأينا، سلامة المرضى هي شرط لا غنى عنه وأساسي لإجراء العملية، ومن من وجهة النظر هذه، "المقاطع يمكن أن تكون أفضل." فقط كن مقطعًا جيدًا." من الممكن عبور الدوري الاميركي للمحترفين باستخدام دباسة قطع خطية بالمنظار. من خلال الجر بالمشبك على الجزء البعيد من الشريان المقطوع، يتم إجراء التشريح في الطبقة اللاوعائية الفضفاضة بين لفافة تولدت واللفافة التي تغطي القولون المتوسط. يجب أن تبدأ حركة القولون النازل في هذه الطبقة. ونتيجة لهذه التقنية، تبقى الضفيرة الخبطنية سليمة، وتقع على السطح الأمامي للشريان الأورطي.

لتحديد NVV، يتم تمديد الشق البريتوني إلى رباط تريتز على طول الاثني عشر في الاتجاه الجانبي. بيده اليسرى، يقوم الجراح بالجر على مساق القولون باستخدام NBV، ويستخدمه كـ "حامل". بعد ذلك، يتم تحديد الحافة السفلية للبنكرياس. التقدم على طوله يسمح لك بفتح الجراب الثربي بأمان وضمان تعبئة الثنية الطحالية للقولون بالطريقة المزعومة "الإنسية". وتستمر التعبئة على طوله إلى أعلى مستوى ممكن، ومن الناحية المثالية إلى الثنية الطحالية للقولون. تنتهي هذه المرحلة من التدخل بقطع واستئصال NBV عند الحافة السفلية للبنكرياس. من وجهة نظر جذرية الأورام، فإن تقاطع NBV ليس له أهمية كبيرة، ومع ذلك، فإنه يسمح بطول أكبر للمساريق في القسم القابل للاختزال من القولون.

ومن الجدير بالذكر أنه عندما يتم تحديد الورم في الثلث البعيد من القولون النازل، في الثلث العلوي والوسطى من القولون السيني، فمن الممكن ربط انتقائي لشريان القولون الأيسر من أصله من IA مع الحفاظ على حجم مناسب تشريح العقدة الليمفاوية، والذي سيتم توضيحه في الفيديو.

2. تحريك القولون النازل والسيني (يبدأ الساعة 3:50 ويستمر طوال العملية).

معظم نقطة مهمةعند تعبئة القولون، يتم تحديد المستوى بين القولون المتوسط ​​والفضاء خلف الصفاق. مع التحديد الصحيح لهذه الطائرة، يحدث إطلاق الميزوكولون بشكل غير دموي تقريبًا في الطبقة الجنينية اللاوعائية. خلال هذه المرحلة، يقوم المساعد بسحب القولون النازل نحو جدار البطن الأمامي. خلال هذه المرحلة، من المهم رؤية الحالب الأيسر والأوعية التناسلية اليسرى تحت لفافة تولدت، مما يمنع خطر تلفها. من الممكن استخدام منديل يوضع على الحافة الجانبية للتعبئة فوق أوعية الحالب والغدد التناسلية كعلامة للتشريح الجانبي الإنسي الآمن.

النقطة الأخيرة في هذه المرحلة هي تشريح الصفاق للقناة الجانبية اليسرى من المنطقة الحرقفية اليسرى إلى القطب السفلي للطحال، بينما يقوم المساعد بجر القولون النازل من الوسط إلى الأسفل.

3. مرحلة تعبئة زاوية الطحال (12:58) .

يمكن إجراؤها كخطوة أولى أو قبل قطع الأمعاء. يبدأ عدد من المؤلفين العملية بمرحلة تعبئة زاوية الطحال. كلا النهجين الجانبي والجانبي الوسطي ممكنان.

إن تحريك زاوية الطحال هو الأكثر صعوبة من الناحية الفنية والأكثر مرحلة خطيرةالجراحة، بسبب القرب الشديد من المعدة والطحال والبنكرياس، بالإضافة إلى إمكانية إزالة الأوعية الدموية في قسم القولون المستعرض المطلوب للمفاغرة. في هذه المرحلة، يجب عليك رفع طرف رأس طاولة العمليات إلى وضعية فاولر بنفس الميل إلى اليمين. يتم وضع جراح العملية على اليمين أو بين ساقي المريض.

يتم تشريح الرباط المعدي القولوني في الثلث الأوسط بالقرب من القولون المستعرض، مما يسمح بالدخول إلى تجويف الجراب الثربي. نحن نفضل تشريح الثرب الأكبر من النصف الأيسر من القولون المستعرض باستخدام خطاف أحادي القطب. وللقيام بذلك، يقوم الجراح بسحب الثرب إلى أعلى باستخدام مشبك لارضحي يتم إدخاله من خلال المنفذ رقم 5، ويقوم المساعد بالسحب المعاكس على جدار القولون. يتم عبور الرباط في اتجاه مستوى القطب السفلي للطحال (هذه النقطة تسمح لك "بعدم الضياع"). تجدر الإشارة إلى أن الجر المفرط على الثرب الأكبر يمكن أن يؤدي إلى تمزق المحفظة الطحالية في حالة وجود عملية لصق ندبية شائعة في هذه المنطقة. من الضروري تطبيق الجر باليد اليسرى نحو الطحال، وليس بعيدا عنه، لتجنب الإصابة. يتم سحب المعدة في الاتجاه القريب حتى لا تتلف جدارها الخلفي المفتوح. إذا لم يتم تنفيذ الطريقة الوسطى لتعبئة الثنية الطحالية للقولون من قبل، فمن الضروري تصوير البنكرياس، مع التركيز على الحافة السفلية منه، من الضروري عبور قاعدة مساريق القولون المستعرض، وبذلك تكتمل هذه المرحلة من العملية. خلال هذه المرحلة، يصبح البنكرياس مرئيًا، وهو أمر مهم نظرًا لأن مستوى تشريح المساريق يجب أن يكون عدة سنتيمترات بعد الحافة السفلية للبنكرياس. وهذا يسمح بالحفاظ على تدفق الدم الشرياني الجانبي وزيادة طول القولون لتشكيل مفاغرة.

4. عبور الأمعاء على مستوى حدود الاستئصال القريبة والبعيدة (20:50) .

ينقسم الفرع الأيسر من الشريان القولوني الأوسط بشكل قريب بالقرب من الحدود السفلية للبنكرياس. يمكن تعبئة القولون المستعرض إلى الثلث الأوسط، مع الحفاظ على الجذع الرئيسي للشريان القولوني الأوسط والشرايين الهامشية، والتي ستكون الأخيرة المصدر الرئيسي لإمدادات الدم. يمكن عبور زاوية الطحال نفسها في الاتجاه الجانبي الإنسي، في حين يتم تحديد حدود القطب السفلي للطحال والبنكرياس بوضوح. ولكن في أغلب الأحيان، يتم إجراء عبور هامش الاستئصال القريب خارج الجسم بعد إزالة العينة.

يتم إجراء عبور هامش الاستئصال البعيد على مستوى المنطقة المستقيمية السينية باستخدام دباسة قطع خطية بالمنظار مقاس 12 مم (يتم إدخال الجهاز من خلال المبزل رقم 3). تجدر الإشارة إلى أن موقع دباسة القطع الخطي يجب أن يكون عموديًا على محور الأمعاء المقطوعة، وليس بزاوية، لتجنب المناطق الإقفارية ومنع خطر الفشل المفاغر.

5. تشكيل مفاغرة (28:06) .

تتم إزالة الدواء من خلال الوصول فوق السرة الممتد في الاتجاه العرضي. من الممكن إجراء طريقة Pfannenstiel واستخراج الدواء فوق العانة. في أي نسخة من مرحلة خارج الجسم يفضل استخدام أجهزة متخصصة لتوسيع الجروح وتحديد حواف الجرح مما يقلل من التلوث المعدية والورم عند إزالة الدواء من تجويف البطن.

الخيار الأكثر استخدامًا هو تشكيل مفاغرة نهاية إلى نهاية باستخدام دباسة دائرية. في موقع التقاطع القريب للقولون، يتم تشكيل خياطة خيطية، يتم من خلالها إدخال رأس دباسة دائرية في تجويف الأمعاء. من الشركات المصنعة معدات طبيةهناك مشابك خاصة تجعل من الممكن تبسيط وتسريع تكوين خياطة الخيط. يتم استخدام طريقة مباشرة لتقييم تدفق الدم الكافي إلى القولون الاختزالي المفاغر عن طريق تقسيم القلادة وتقييم النزيف. ثم يتم غمر الأمعاء فيها تجويف البطنويتم خياطة الجرح المبزل الممتد (أو بضع البطن المصغر). بعد ذلك، يتم تشكيل مفاغرة. يتم إدخال دباسة دائرية عبر الشرج لتشكيل مفاغرة، ويقوم المشغل، باستخدام المشبك، بإحضار الأمعاء برأس الدباسة الدائرية إلى الدباسة الموجودة في الجذع المستقيمي، ويتم تشكيل مفاغرة ميكانيكية وفقًا للطريقة القياسية. عند استخدام طريقة Pfannenstiel في مريض نحيف، من الممكن تكوين مفاغرة دون خياطة الجرح وتحت المراقبة البصرية من خلال الجرح.

في بعض الحالات، من الممكن تشكيل خياطة خيطية على الجذع المستقيمي باستخدام دباسة يتم إدخالها عبر الشرج ثم تشكيل مفاغرة.

بعد تشكيل المفاغرة، يتم إجراء "اختبار الهواء" ("اختبار الدراجة"، "اختبار الفقاعة") لتقييم إحكامه الميكانيكي. لهذا الغرض، باستخدام الري بالمنظار، يتم حقن المحلول الملحي في تجويف الحوض، ويتم تثبيت الأمعاء السفلية بمشبك بالمنظار على بعد 5-10 سم بالقرب من مفاغرة لمنع تهوية الأجزاء العلوية من القولون. تغوص الأمعاء تحت سطح السائل. يتم إدخال أنبوب تصريف عبر الشرج ويتم حقن الهواء بعناية في تجويف الأمعاء باستخدام حقنة جانيت. إذا لم تكن هناك فقاعات هواء من منطقة المفاغرة، يعتبر الاختبار سلبيا ويتم إزالة السوائل من تجويف الحوض. في اختبار إيجابيمن الممكن خياطة المنطقة المصابة بالمنظار باستخدام غرز منفصلة متقطعة. إذا كانت النتيجة مشكوك فيها و/أو كانت هناك مساحة كبيرة من العيب المفاغرة، فمن الممكن إعادة المفاغرة و/أو تشكيل فغر القولون الوقائي بالمنظار أو فغر اللفائفي.

تاريخ النشر: 26-11-2019

ما هو الإجراء الصحيح لاستئصال الدم؟

استئصال النصف الأيمن من القولون هو إجراء جراحي يتضمن إزالة الجانب الأيمن من القولون. يوصى بهذا الإجراء للمرضى الذين يعانون من العديد من الأمراض، على سبيل المثال، انسداد الأمعاء، ولكن في أغلب الأحيان يتم وصفه عند تشخيص سرطان القولون.

يتم إجراء استئصال النصف الأيمن عندما عملية مرضيةموضعي في اللفائفي الطرفي، في الأعور، في القولون الصاعد، في النصف الأيمن من القولون المستعرض.

لماذا يتم استئصال نصف الأمعاء؟

على الرغم من أن الورم الخبيث قد يكون صغيرا، إلا أن إزالته ستتطلب استئصال نصف الأمعاء. هذه الميزةيتم تفسير التدخل الجراحي بالأسباب التالية:

1. نظام إمداد الدم. يحتوي النصفان الأيسر والأيمن من الأمعاء الغليظة على فروع مختلفة لإمدادات الدم. يتلقى الجانب الأيمن الدم من الشريان المساريقي العلوي، والأيسر من الشريان المساريقي السفلي. إذا قمت بربط أحد فروع الشرايين، فسوف يتوقف تدفق الدم إلى أحد النصفين تمامًا.
2. موثوقية مفاغرة الأمعاء. إن التوصيل الاصطناعي، الذي سيتم إجراؤه لاستعادة استمرارية الأمعاء بعد إزالتها جزئيًا، سيصمد بشكل أفضل إذا تم إجراؤه على جزء متحرك من الأمعاء. يعتبر الموقع الأمثل هو القولون المستعرض.
3. إزالة العقد الليمفاوية الإقليمية. في حالة وجود شكل خبيث، فمن المستحسن إزالة العقد الليمفاوية كتلة.

خطأ ARVE:

الأنشطة التحضيرية

يشير استئصال نصف القولون إلى العمليات التي توصف فقط في حالات الضرورة القصوى. لا يُنصح بهذا الإجراء في حالة وجود نقائل متعددة بعيدة عن الموقع الرئيسي. هو بطلان استئصال نصف القولون إذا:

• حالة خطيرة للمريض.
• سكتة قلبية؛
• وجود داء السكري الشديد.
• المعدية أو غيرها العمليات الالتهابيةفي الكائن الحي؛
• الفشل الكلوي أو الكبدي.

قبل استئصال الجانب الأيمن من الأمعاء الغليظة، يخضع المريض لتشخيص مفصل للجسم بأكمله. إذا تبين، أثناء عملية جمع جميع الاختبارات الخاصة بالعملية، أن المريض يعاني من بعض المشاكل الصحية الأخرى، فسيتم تصحيح حالة المريض أولاً وبعد ذلك فقط يستمر العلاج الإضافي للمرض الأساسي. ستؤدي هذه الإجراءات إلى تأخير تاريخ التدخل الجراحي قليلا، ولكن هذا سيسمح لك بالتعامل مع الإجراء الجراحي مع الحد الأدنى من خطر حدوث مضاعفات أثناء التدخل الطبي نفسه وفي فترة ما بعد الجراحة.

النقطة المهمة هي التحضير العاطفي للشخص للحدث القادم.

قبل العملية نفسها، عندما يكون كل إجراءات التشخيصيحتاج المريض إلى إعداد جسمه بشكل صحيح. تحضير الأمعاء قبل الجراحة إزالة جزئيةينطوي على تطهير وقمع البكتيريا المسببة للأمراض. قبل أيام قليلة من الاستئصال، يتبع المريض نظامًا غذائيًا صارمًا، يتضمن تناول الأطعمة السائلة وسهلة الهضم واستخدام المحاليل الملحية الملينة. الشرط الأساسي هو حقنة شرجية التطهير.

في الطب الحديثيتم ممارسة الغسل بشكل متزايد. يتضمن هذا الإجراء أخذ محلول أسموزي متوازن خاص يتكون من المخدرات المختلفة. بمساعدتهم ، يتم تطهير الأمعاء.

لقتل جميع البكتيريا الموجودة في الأمعاء، يوصف المريض المضادات الحيوية. يتم استهلاكها في اليوم السابق للجراحة. يفضل بعض المتخصصين إعطاء المضادات الحيوية عن طريق الوريد قبل حوالي ساعة من الجراحة.

تقنية الاستئصال

بمجرد إعطاء المريض التخدير العام ويصبح مفعوله، يقوم الجراح بإجراء شق. يمكن أن تكون متوسطة أو على الجانب الأيمن. وفق المعايير المعمول بهايجب أن يتم تشريح الأنسجة بطريقة تمكن الطبيب من الوصول بسهولة إلى المنطقة المسببة للأمراض، ولكن دون تعطيل وظيفة الضغط في البطن.

عند إجراء عملية استئصال النصف الأيمن من القولون، يتم ربط الأوعية ويتم استبعاد الأمعاء من إمدادات الدم. يتم نقل حركة الأمعاء عن طريق عبور المساريق والفصل الحاد عن الأنسجة خلف الصفاق في المناطق التي لا يغطيها الصفاق.

تتم عملية الاستئصال بعد تطبيق مشبكين على القولون المستعرض في المكان الذي يتم فيه قطع القولون. بعد الجزء الأيمنستتم إزالة الأمعاء الغليظة، وسيتم معالجة أطراف الأمعاء بأدوية مطهرة.

المرحلة التالية من العملية هي إنشاء مفاغرة. يتم وضعها بين القولون المستعرض و الامعاء الغليظة"من الطرف إلى الجانب" أو "من الجانب إلى الجانب"، اعتمادًا على المعلمات الفردية للمريض. ثم يتم تركيب الصرف وخياطة الجرح الجراحي.

خطأ ARVE:تعد سمات الرموز القصيرة للمعرف والموفر إلزامية للرموز القصيرة القديمة. يوصى بالتبديل إلى الرموز القصيرة الجديدة التي تحتاج إلى عنوان url فقط

يقدم الطب الحديث طريقة مماثلة للجراحة الكلاسيكية. هذا هو استئصال نصف القولون بالمنظار. مبدأ الإجراء هو أن المريض لا يحتاج إلى إجراء شق كبير في البطن. يتم تنفيذ جميع عمليات التلاعب باستخدام معدات خاصة يتم إدخالها في الجسم من خلال عدة ثقوب صغيرة. تتيح هذه التقنية تقصير فترة التعافي بعد العملية الجراحية بشكل كبير.

فترة التعافي الكاملستبدأ وظائف الجسم في غضون ستة أشهر تقريبًا، ولكن قد يستغرق الأمر وقتًا أطول حتى تتكيف الأمعاء بشكل كامل.