آثار التخدير في العمود الفقري. التخدير النخاعي: جوهر الطريقة ولماذا ولمن ومتى يتم استخدامها

يحتل البزل القطني مكانة ذات أولوية في إدارة التخدير للمرضى الذين لديهم مؤشرات للتدخل الجراحي على مستوى أسفل الظهر ، مثل رؤية آمنةتخدير.

في إطار هذا المنشور ، سيتم تقديم تعريف لما هو التخدير النخاعي ، ووصف أسلوب التنفيذ ، ووصف موانع وعواقب التخدير النخاعي.

التخدير القطني هو نوع من التخدير بالتوصيل المركزي ، وينطوي على إيقاف إدراك الألم من خلال التعرض لأجزاء من الجهاز العصبي.

يتم تحقيق الحصار المفروض على المناطق المعصبة عن طريق إدخال مخدر في الفضاء تحت العنكبوتية ، مما يؤدي إلى تطوير فقدان موضعي قابل للانعكاس لحساسية الجذر. أعصاب العمود الفقريبينما حالة المريض محفوظة تماما.

التخدير الموضعي مطلوب للتدخلات بالمنظار والبزل على الأعضاء تجويف البطنوالجهاز التناسلي والبولي والأطراف السفلية والحوض الصغير.

تسمى مزايا الطريقة بالمقارنة مع التخدير العام التقليدي:

• بداية سريعة لتأثير مسكن.
• الحفاظ على مؤشرات ثابتة للديناميكا الأرضية ، وكميات ضئيلة من فقدان الدم ؛
• احتمالية منخفضة لتطوير الآثار الجانبية ؛
• القدرة على استخدام قسطرة فوق الجافية لتخفيف الآلام في فترة ما بعد الجراحة ؛
• حاجة أقل للمضادات الحيوية في اليوم الأول بعد الجراحة ؛
• تكلفة منخفضة للإجراء.

نقطة سلبية- ضيق النطاق (أعضاء الأطراف السفلية والحوض الصغير) ، الحاجة إلى استخدام جهاز التنفس الصناعي في حالة حدوث مضاعفات فنية أثناء العملية.

اعتمادًا على موقع الحقن للتخدير ، يتم إجراء التخدير القطني يمكن أن يكون من نوعين:

1. فوق الجافية. يتم إجراء البزل في أي مستوى من العمود الفقري في الفراغ بين الأم الجافية والسمحاق.
2. تحت العنكبوتية. يتم إدخال عقار التخدير مباشرة في الفضاء تحت العنكبوتية. يحدث منع انتقال النبضات العصبية على مستوى جذور الأعصاب الشوكية.

مرجع!ماذا يسمى تخدير الظهر؟ الأسماء المرادفة لطريقة التخدير النخاعي ستكون التخدير الذيلية (العجزية) / فوق الجافية / التخدير القطني.

الاستعدادات للتخدير النخاعي

حصار جذوع الأعصابيتم إجراء الضفيرة بواسطة منتجات طبية ذات تأثير مسكن ، تختلف في الكفاءة ، والسمية ، ومعدل الامتصاص ، ومدة العمل.

الأكثر استخدامًا في الممارسة العملية للتخدير في العمود الفقري هو خط المنتجات الصيدلانية التالية:

يجب أن يفي الدواء المثالي للتخدير النخاعي بالمتطلبات الحديثة: سمية منخفضة ، وإثبات تأثير مسكن عالي ، وفترة كمون قصيرة.

حتى الآن ، لم يتم تصنيع مثل هذا المنتج الطبي ، لذلك يمكن لأطباء التخدير استخدام كوكتيل دوائي لتحقيق النتيجة المرجوة. يتم تضمين المحاكاة الكظرية ، وفيتامينات ب ، والمسكنات الأفيونية وغير الأفيونية كمكونات في تكوين المحلول.

كيف يتم التخدير النخاعي

لحواجز الجهاز العصبي ، يتم استخدام مجموعات خاصة يمكن التخلص منها ، الذي يتضمن إبرة ثقب ، مرشح ، حقنة ، قسطرة ، محول. يجب أن تكون الإبر حادة وشحذ بزاوية 40-45 درجة لتحديد طرف الإبرة بعد ثقب غمد النسيج الضام.

مرجع!يتطلب اختيار الجرعة لتحقيق تأثير التخدير نهجًا فرديًا ، مع مراعاة العوامل من جانب المريض (التاريخ ، والعمر) والمدة المتوقعة. تدخل جراحي.

الشرط المهم للتنفيذ الناجح للتخدير الموضعي هو الحالة المزاجية النفسية والعاطفية للمريض. التحضير هو المقدمة حبوب منومةفي الليل ، الحقن العضلي للمضادات الذهنية أو مضادات الهيستامين أو المسكنات الأفيونية قبل الجراحة بـ 30 دقيقة.

كيف يتم التخدير النخاعي:

مرجع!لمنع الدخول العرضي للمخدر الموضعي في الوعاء ، يجب إجراء اختبار الشفط قبل الحقن.

في فترة ما بعد الجراحة المبكرة ، يحتاج المريض إلى إشراف طبي. التقييم السريع لحالة المريض يتمثل في تسجيل النبضات الكهربائية التي تحدث في عمل القلب ، ضغط الدمومعدل ضربات القلب وضغط الدم الانقباضي.

موانع

موانع مطلقة للتخدير النخاعي هو تحديد تاريخ المريض للحالات المرضية التالية:

توخي الحذر البزل القطنييتطلبكبار السن المصابين بالوهن ، والمرضى الذين يعانون من أمراض الدورة التدريجية أو الشديدة ، بما في ذلك داء السكري ، وارتفاع ضغط الدم ، والقصور الكلوي / الكبدي ، وأمراض الجهاز القلبي الوعائي. يجب إيلاء اهتمام خاص للأطفال في الفئة العمرية الأصغر.

مرجع!مع زيادة الحذر ، يوصى بإعطاء مخدر إذا كنت تشك في إصابة العمود الفقري مؤخرًا ، حدد السابقة تدخل جراحي. هذه الظروف خطيرة عن طريق زيادة الامتصاص محلول طبيمع ما يترتب على ذلك من زيادة في تركيزه في البلازما.

عواقب التخدير النخاعي

على الرغم من أن التخدير القطني بسيط ويمكن الوصول إليه وموثوق به في منع نبضات الألم ، إلا أنه لا يخلو من العيوب: المضاعفات المحتملة للتخدير الفقري وردود الفعل السلبية.

من الضروري التمييز بين الظواهر السلبية والظواهر الفسيولوجية ، والتي يرتبط تكوينها بسد الأعصاب السمبتاوي أو الاستجابة لتقنية البزل.

الآثار الجانبية للتخدير القطني

هناك تقارير عن العديد من الآثار الجانبية للتخدير النخاعي ، ومعظمها لا يرجع إلى تأثير التخدير ، ولكن إلى أسلوب التخدير.

مهم سريريا:

• دوخة؛
• الغثيان والقيء.
• زيادة / نقص في ضغط الدم.
• احتباس البول؛
• ارتفاع الحرارة؛
• حالة محمومة
• اضطراب الأحاسيس والإدراك.
• معدل ضربات القلب البطيء ، عدم انتظام دقات القلب.
• ظواهر الحساسية.

مع إدخال جرعات زائدة من المسكنات ، هناك تأثير ساحق على الجهاز العصبي ، عضلة القلب ، والذي يتجلى من خلال انخفاض التشغيل الآلي ، وضعف التوصيل.

مرجع!أقل شيوعًا ، ولكن ليس أكثر من 1 من 10000 حلقة ، قد تكون عواقب البزل القطني هي السكتة القلبية.

مضاعفات التخدير النخاعي

إذا تم إعطاء المخدر بشكل غير صحيح أو تم المبالغة في تقدير الجرعة بشكل متعمد ، فقد يتطور كتلة شوكية كاملة. إن تقنية إجراء التخدير النخاعي والخصائص التشريحية والفسيولوجية للمريض وجرعة الدواء تهيئ لتطور هذه الحالة.

يمكن أن يتسبب الدخول العرضي لمسكنات الألم إلى قاع الأوعية الدموية في تكوين سمية موضعية. جرعات عاليةتتجلى تركيزات المخدر في الدم من خلال مجموعة أعراض من الاضطرابات في نشاط القلب والأوعية الدموية والجهاز العصبي.

تشمل المضاعفات التي تم تحديدها في فترة ما بعد الجراحة:

• ورم دموي تحت الجافية أو فوق الجافية الشوكي على المستوى القطني ؛
• ضرر الحبل الشوكي، أعصاب القناة الشوكية.
• اعتلال الجذور.

في الحالات الشديدة بشكل خاص ، تكون عواقب التسمم هي التشنجات العامة ، وفقدان الوعي المؤقت ، وفي أسوأ الحالات ، توقف التنفس ، والسكتة القلبية.

عند تحديد علامات التسمم الجهازي ، من الضروري مقاطعة الإجراء الفوري لإيقاف إدراك الألم ، ووصف العلاج المناسب وفقًا لحالة المريض.

لماذا لا يمكنك الاستيقاظ لمدة 24 ساعة بعد التخدير النخاعي

يوصي أطباء التخدير بالراحة التامة في الفراش خلال الـ 24 ساعة الأولى بعد التخدير الموضعي.. النتيجة الشائعة للتخدير النخاعي هي المضاعفات العصبية التي تظهر على شكل آلام في العضلات وصداع.

تزداد متلازمة الألم بعد البزل في الوضع الرأسي ، وتضعف في الوضع الأفقي. لذلك ، فإن العودة إلى وضعية الوقوف في أول يوم بعد الجراحة يخلق خطر حدوث آثار جانبية ، وخاصة الألم الشديد.

مهم! حجة أخرى حول استحالة الاستيقاظ ليوم واحد بعد التخدير النخاعي هي استعداد المريض لضغط الدم غير المستقر. يمكن أن تؤدي إعادة الجسم إلى الوضع الأفقي إلى انخفاض تدفق الدم إلى الدماغ.

لماذا يؤلم الرأس والعمود الفقري

لماذا يؤلم رأسي بعد التخدير النخاعي؟ المظاهر الفسيولوجية للتخدير النخاعي هي متلازمة ألم ما بعد الجراحة.. ترتبط آلية تطوير نبضات الألم بخلل في الثابت سحايا المخ.

يبدأ الخمور بالتسرب من خلال ثقب البزل ، وينخفض ​​الضغط داخل الجمجمة ، ونتيجة لذلك ، هناك أحاسيس مؤلمة في العضلات ، وصداع ، وغالبًا ما يقترن بفقدان السمع والقيء والغثيان.

ماذا تفعل إذا كان ظهرك يؤلمك بعد التخدير النخاعي. تحدث متلازمة الألم بعد البزل في غضون 12-48 ساعة بعد البزل ، وفي نصف الحالات السريرية يتم حلها تلقائيًا في غضون 5 أيام. كل هذا الوقت حتى يتوقف الألم ، يتلقى المريض جرعة من المسكنات.

مرجع!بالنسبة لبعض الأشخاص ، يمكن أن يستمر الصداع لمدة تصل إلى 10 أيام. تتميز الأحاسيس المؤلمة بأنها شديدة مع توطين سائد في المناطق القذالية والجبهة.

كم مرة يمكن إجراء التخدير النخاعي؟

يوصى بتخدير متكرر بعد النمو الزائد لخلل الغشاء الشوكي. لكن هناك استثناءات. في حالة الحاجة إلى إعادة التدخل الجراحي ، يُسمح بتخدير العمود الفقري الثانوي ، ولكن ليس قبل الامتصاص الكامل مادة طبيةمن السائل الدماغي الشوكي.

إذا كان من الضروري ، لأسباب طبية ، التخدير القطني المتكرر ، وتشكلت التصاقات وندبات في منطقة البزل ، ثم يتم إجراء حقنة أثناء العملية في فقرة تقع في مستوى أعلى أو أسفل البزل خلل.

خاتمة

تُعرِّف النتائج المعممة للدراسات بأثر رجعي الحصار الفقري بأنه طريقة بسيطة وبأسعار معقولة لمنع نبضات الألم ، دون أي مزايا خاصة ، ولكن أيضًا عيوب واضحة. يمكن أن يخضع التخدير القطني الناجح لمستوى عالٍ من معدات العيادة ومؤهلات أخصائي.

تحتوي طرق التخدير الحديثة على أموال كافية تتعلق بالتخدير الموضعي. واحد منهم هو التخدير النخاعي (النخاعي). هذا النوع من التخدير له مؤشراته وموانعه.

على الرغم من أن الطريقة تعتبر أكثر اعتدالًا على صحة المريض مقارنة بالتخدير العام ، إلا أن هناك حالات يستلزم استخدامها ، حتى انتهاك بعض الوظائف الحيوية للإنسان.

لتجنب المضاعفات بعد التخدير النخاعي ، يجب عليك أولاً الخضوع لفحص شامل من قبل متخصصين مؤهلين. تلعب خبرة ومهارة الطبيب المسؤول عن التخدير دورًا مهمًا.

تخدير في الظهر

يتم إجراء التخدير النخاعي في العمود الفقري لأسباب مختلفة. الاستخدام الأكثر شيوعًا لهذا النوع من التخدير هو التوليد. أثناء ولادة الطفل ، هناك في كثير من الأحيان المواقف الصعبةعندما تحتاج الأم إلى التخدير ، بما في ذلك أثناء الولادة القيصرية الاختيارية أو الطارئة.

التخدير النخاعي هو الخيار الأكثر قبولًا في هذه الحالة. تنقسم إلى تسكين في العمود الفقري وتسكين مشترك ، والذي يشمل كلا النوعين من التخدير. تشير جميع الخيارات إلى طرق الوقاية المحلية ألمأثناء ال العمليات الجراحية. تختلف هذه الأساليب فقط في أن حصار النبضات العصبية يحدث في مناطق مختلفة.

تتضمن طريقة فوق الجافية إدخال أدوية التخدير في مساحة خاصة بين القشرة الصلبة للحبل الشوكي والقناة الشوكية. يتم إجراء التخدير النخاعي بطريقة مماثلة ، ولكن الموقع النهائي لإعطاء الدواء هو المنطقة تحت العنكبوتية المليئة بالسائل النخاعي. هذه هي المسافة بين العنكبوتيات والأصداف الرخوة ، حيث توجد جذور الحبل الشوكي. يحدث تخفيف الآلام على مستواها.

مؤشرات للتخدير النخاعي

في الممارسة الطبيةهناك العديد من الحالات التي يكون فيها من الضروري التقديم الطرق المحليةتخدير. في بعض الأحيان يكون السبب هو موانع التخدير العام. خلال بعض التدخلات الجراحية البسيطة والقصيرة المدى نسبيًا ، لا يعد ذلك ضروريًا. ثم يتم استخدام التخدير الموضعي. مجال تطبيقه هو الحبل الشوكي.

إذا كانت طريقة الاتصال لا تقضي بشكل كافٍ على الألم الذي يمكن أن تسببه التلاعبات الطبية للمريض ، فإن الأطباء ، كقاعدة عامة ، يستخدمون إدخال التخدير في الفضاء فوق الجافية أو تحت العنكبوتية.

مؤشرات للتخدير النخاعي:

• ولادة صعبة ومؤلمة.
• قسم C
• التدخلات الجراحية على الأعضاء تحت الحزام.
• عمليات أمراض النساء والمسالك البولية.
• موانع للتخدير العام لأسباب صحية أو العمر أو عدم تحمل الفرد للأدوية ؛
• التلاعب الجراحي على الساقين ، بما في ذلك عمليات الإزالة توسع الأوردةعروق.

في كل حالة ، يجب على فريق من المتخصصين بقيادة الطبيب المعالج دراسة التاريخ الطبي للمريض بعناية وإجراء الاختبارات اللازمة وتقييم الفوائد التي تعود على الشخص من البزل النخاعي ونوع معين من التخدير. لمثل هذا النوع المحدد من التخدير ، من الضروري الحصول على موافقة المريض.

من هو بطلان التخدير النخاعي؟

يختار الطبيب طريقة معينة للتخدير حسب نوع العملية القادمة ، ومدى تعقيدها المحتمل ومدتها. تلعب الحالة العامة لصحة الإنسان وخصائص جسده دورًا مهمًا.

إذا كان لدى المريض موانع لاستخدام التخدير النخاعي ، فيمكن أن تكون شديدة. في بعض الأحيان يكون الشخص غير مستعد نفسيا لإجراء مثل البزل القطني ، حيث يتم حقن المخدر. حتى في هذه الحالة ، يقترح الطبيب طريقة أخرى لتسكين الآلام. ولكن إلى جانب خلاف المريض ، هناك موانع أكثر خطورة للتخدير النخاعي:

وجود عامل واحد على الأقل يعني حظر التخدير النخاعي. تسمى هذه الأنواع من موانع الاستعمال المطلقة. في جميع الحالات الأخرى ، يتم اتخاذ قرار استخدام تسكين العمود الفقري من قبل الطبيب وتقييمه.

موانع النسبية

هناك حالات قد يخاطر فيها الجراح وطبيب التخدير بإجراء العملية تحت تأثير التخدير النخاعي ، على الرغم من وجود موانع نسبية:

يتيح لك الطب الحديث الجمع بين عدة أنواع من التخدير. في حالة حدوث حالة طارئة أثناء الجراحة ، يمكن للمتخصصين اتخاذ قرار سريع واستخدام قرار آخر أكثر طريقة مناسبةتخدير.

تقنية التخدير النخاعي

يشير التخدير النخاعي إلى أنواع موضعية من المسكنات ، ولكن على عكس طرق التلامس التي تنطوي على تطبيق خارجي للتخدير في المنطقة الجراحية ، فإنه يتطلب ثقبًا في الظهر القطني. تعتمد نتيجة الإجراء على مدى دقة اختيار طبيب التخدير لموقع الحقن وجعل الحقن بجودة عالية.

بالنسبة للتخدير النخاعي ، من المهم جدًا أن يكون المريض في الوضع الصحيح ولا يتحرك. من المستحسن أن تتخذ وضعية الجلوس وثني ظهرك قدر الإمكان وشبك ركبتيك بيديك. يجب خفض الذقن نحو الصدر. يُسمح بوضع أفقي إذا كان المريض مستلقيًا على جانبه.

نظرًا لأنه يتم حقن المخدر في الفراغ تحت العنكبوتية ، فإن الاختصاصي لا يحتاج فقط إلى اختراق الجلد والأنسجة الرخوة و الأنسجة الدهنية، ولكن أيضًا العديد من الأربطة الفقرية ، المنطقة فوق الجافية ، والعنكبوت والقذائف الصلبة للحبل الشوكي. هذا الإجراء مؤلم للغاية ، لذلك يتم استخدام نوعين من المسكنات لتنفيذه. أولاً ، يحقن الطبيب لتخفيف الانزعاج الناتج عن البزل ، ثم ينتقل بعد ذلك فقط إلى التلاعبات الرئيسية التي تتطلب ثقبًا في أسفل الظهر.

يختار طبيب التخدير موقع البزل اعتمادًا على بنية العمود الفقري للمريض ، ويضع علامة خاصة ويدخل إبرة رفيعة بطول 13 سم ، ومجهزة بمندرين - موصل يغلق تجويفه.

عندما تصل الأداة إلى الفضاء تحت العنكبوتية ، يقوم الطبيب بإزالة الماندرين. إذا تم إطلاق قطرات من السائل النخاعي من خلال أنبوب خاص (قنية) من البزل ، يتم إدخال الإبرة بشكل صحيح. في هذه الحالة ، يتم توصيل حقنة مع الدواء بالإبرة ويتم حقن مخدر. يتم إغلاق الفتحة الموجودة في جسم المريض بضمادة معقمة بعد الانتهاء من العملية. تتم جميع عمليات التلاعب في ظل ظروف عقم صارم.

يبدأ مفعول المسكن بعد 5-20 دقيقة حسب نوع الدواء. أولاً ، يشعر المريض بارتفاع في الحرارة في الأطراف السفلية ، ثم يتم استبدال هذا الإحساس بخدر كامل في الجسم تحت الخصر. يكون الشخص واعيًا أثناء العملية ، لكنه لا يشعر بالألم.

يتم استعادة الحساسية في الساقين بعد حوالي 2-4 ساعات. في البداية يشعر المريض عادة بالضعف والدوار. يمكن أن تستمر هذه الحالة لأيام. بعد ساعة واحدة من الجراحة ، يمكنك بالفعل شرب الماء وتناول الأطعمة الخفيفة. يجب الاتفاق على النظام الغذائي والنظام الغذائي مع الطبيب المعالج.

أنواع التخدير المستخدمة

أكثر الأدوية شيوعًا المستخدمة في التخدير النخاعي هو ليدوكائين. هذا التخدير يمنع النبضات العصبية التي تثير الألم بشكل فعال. تتمثل مزايا الدواء في أنه متوفر ، وغير مكلف ، ويرخي عضلات الشخص وله سرعة عالية في العمل. يحدث التأثير بعد حوالي 5 دقائق من تناول الدواء.

ومع ذلك ، فإن ليدوكائين عدد من العيوب المهمة:

1. هذا التخدير ينتمي إلى المسكنات مدة متوسطة، لكنها تعمل بشكل فردي على كل شخص ، لذلك من الصعب التنبؤ بمدى سرعة إنهاء الحصار المفروض على جذور الأعصاب. هذا لا يسمح باستخدام الدواء لعمليات معقدة وطويلة.
2. الليدوكائين مادة سامة للجهاز العصبي. يثير استخدام محلول 5 ٪ عددًا من المضاعفات ؛ بتركيز 2٪ ، ينخفض ​​خطر الآثار السلبية ، لكن لا يزال ممكناً.

بوبيفاكايين Bupivacaine هو مخدر قياسي عالمي لتخفيف آلام العمود الفقري. إنه أغلى ثمنا وأقل توفرا. الدواء بتركيزات منخفضة عمليا لا يسبب مضاعفات من الجهاز العصبي. تتراوح مدة عمل الدواء من 90 إلى 240 دقيقة. يحدث التأثير المسكن بعد 8 دقائق من تناول الدواء. ومع ذلك ، فإن Bupivacaine ليس له تأثير استرخاء واضح ، مما يخلق بعض الصعوبات للجراح أثناء العملية.

يعتبر Ropivacaine أكثر أنواع التخدير حداثة. يتم تقليل خطر حدوث مضاعفات من استخدامه عمليا إلى الصفر. يعمل هذا العلاج لمدة تصل إلى 6 ساعات. يحدث تأثير حصار نبضات الألم بعد 10-20 دقيقة من تناول الدواء. العيب الرئيسي لـ Ropivacaine هو تكلفته العالية. من الصعب جدًا شراء هذا المخدر حتى في الصيدليات المتخصصة.

المضاعفات المحتملة للتخدير النخاعي

تعتبر الأنواع الموضعية من التخدير ، والتي تشمل التخدير النخاعي ، آمنة نسبيًا مقارنة بالتخدير العام. لا يشكل هذا التخدير عبئًا خطيرًا على الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية.

يعتمد عدم وجود آثار جانبية إلى حد كبير على الصحة العامة للمريض وتاريخه في الأمراض المصاحبة. من الأهمية بمكان مؤهلات الطبيب الذي يجري التخدير ، والتزام المريض الصارم بتعليمات الطاقم الطبي.

ومع ذلك ، فإن هذا النوع من التخدير لا يخلو دائمًا من المضاعفات. والأكثر شيوعًا هو الصداع الشديد. حاليًا ، يحدث هذا التأثير الجانبي في 5٪ من المرضى. يؤدي استخدام أدوية التخدير من الجيل الجديد إلى تقليل هذا الرقم تدريجياً.

في كثير من الأحيان ، يمكن أن يتسبب الإدخال غير الصحيح للإبرة في حدوث نزيف أو إصابة فوق الجافية. النهايات العصبيةالحبل الشوكي. عواقب مثل هذه الحالات مختلفة. في بعض الأحيان يحتاج المريض حتى إلى إعادة تأهيل طويلة.

تسبب بعض الأدوية المستخدمة للتخدير الموضعي تأثير سامعلى الكبد والكلى والقلب والدماغ. بعد التخدير النخاعي ، من الممكن احتباس البول وانخفاض حاد في ضغط الدم. قبل العملية ، يصف المريض أدوية خاصة لتجنب انخفاض ضغط الدم الحاد. على الرغم من وجود عدد كافٍ من الآثار الجانبية ، إلا أن جميعها تقريبًا قابلة للعكس.

في الطب الحديث ، يتم إجراء جميع الإجراءات والفحوصات والعمليات المؤلمة بالضرورة تحت التخدير (تسكين الآلام). التخدير هو إجراء معقد للغاية ومسؤول ويتطلب خبرة واحترافًا كبيرين. يتم إجراؤها من قبل طبيب تخدير مؤهل ، والذي يراقب أيضًا الحالة العامة ، ويحافظ على تنفس المريض ودورته الدموية طوال فترة التدخل الجراحي في الجسم.

ماذا تريد أن تعرف عن التخدير؟

هناك عدة طرق للتخدير:

• التخدير العام (لا يعطل فقط حساسية الألم ، ولكن أيضًا الوعي ، والمريض في حالة نوم اصطناعي) ؛
• التخدير فوق الجافية (يزيل الحساسية في أجزاء معينة من الجسم ، بينما يكون الشخص واعيًا).

في بعض الحالات ، على سبيل المثال ، أثناء عملية قيصرية مخططة ، يمكن استخدام ما يسمى بالتخدير النخاعي بدلاً من التخدير العام. دعنا نتعرف على مبدأ هذه الطريقة ، والاختلافات عن أنواع التخدير الأخرى وما هي الآثار الجانبية والمضاعفات المحتملة بعد ذلك.

ما هو التخدير النخاعي؟

يتمثل جوهر طريقة التخدير هذه في إيقاف حساسية الأعصاب الموصلة للألم في أجزاء معينة من الجسم.

للقيام بذلك ، يتم إعطاء المريض حقنة من دواء مخدر في العمود الفقري ، مباشرة في الفضاء تحت العنكبوتية - التجويف بين أغشية النخاع الشوكي. يتم تخدير مكان الحقن بشكل مبدئي ، لذلك لا يشعر المريض بعدم الراحة أثناء العملية. مباشرة بعد البزل ، يحدث خدر في الجزء السفلي من الجسم.

على عكس التخدير فوق الجافية ، يستخدم العمود الفقري ليس فقط للتقليل حساسية الألم، ولل استرخاء العضلاتوتقليل فقدان الدم أثناء الجراحة.

مؤشرات للتخدير النخاعي

يوصف هذا النوع من التخدير في عمليات أمراض النساء والمسالك البولية والتدخلات الطبية في منطقة العجان والأعضاء التناسلية والأطراف السفلية ، أي جميع العمليات الجراحية في المنطقة الواقعة أسفل السرة.

الاستثناء الوحيد هو البتر الجزئي أو الكامل للأطراف السفلية - حيث يُنظر إلى وعي المريض أثناء هذه العملية على أنه يسبب له صدمة نفسية عميقة. في مثل هذه العمليات ، كقاعدة عامة ، يتم الجمع بين هذا النوع من التخدير والتخدير السطحي.

طريقة التخدير النخاعية لعدد من الأسباب لها مزايا في الحالات التالية:

• الحاجة إلى تقليل حساسية الألم قبل العمليات في منطقة العجان والأطراف السفلية ؛
• مزمن و الأمراض الحادةرئتين؛
• الحاجة إلى تقليل مخاطر الاختناق أو تجلط الأوردة العميقة أثناء العمليات على الأطراف السفلية (خاصة مع كسور عنق الفخذ ، والتي تحدث غالبًا في سن الشيخوخة). ومع ذلك ، مع مثل هذه التدخلات الجراحية ، فإن معدلات الوفيات (الوفيات خلال فترة العملية) من التخدير النخاعي لا تختلف عن تلك الخاصة بالتخدير العام أو فوق الجافية ؛
• الحاجة إلى تقليل توتر العضلات الأمعاء الدقيقةأثناء العمليات عليه (هذا في إلى حد كبيريسهل عمل الجراح) ؛
• الحاجة إلى استرخاء العضلات الملساء في الجدران الأوعية الدمويةفي المرضى الذين يعانون من درجة معتدلة من قصور القلب (باستثناء مرضى تضيق صمامات القلب أو ارتفاع ضغط الدم الشرياني).

في كثير من الأحيان ، يتم استخدام نوع التخدير في العمود الفقري للولادة القيصرية والطرد الجراحي للجنين بطريقة طبيعية وفصل المشيمة يدويًا. ميزة هذه الطريقة لتخفيف الآلام هي أن خطر تعرض الرضيع للمخدرات يتم التخلص منه فعليًا.

علاوة على ذلك ، نظرًا لحقيقة أن الأم الشابة واعية أثناء العملية ، يمكنها سماع صرخة طفلها الأولى ، فور الولادة ، وتثبيته على الثدي والذهاب إلى جناح ما بعد الولادة العام.

ومع ذلك ، في بعض الأحيان لا يكفي التخدير لتقليل حساسية الألم بشكل كامل أثناء العملية القيصرية. في مثل هذه الحالات ، يتم نقل المرأة في حالة المخاض بشكل عاجل إلى التخدير العام.

موانع للتخدير النخاعي

مثل أي تدخل طبي آخر في جسم الإنسان ، فإن هذا النوع من التخدير له موانع معينة ، وهي:

• الجفاف وفقدان الدم في الآونة الأخيرة.
• اضطرابات تخثر الدم.
• مرض قلبي؛
• زيادة الضغط داخل الجمجمة.
• حساسية من التخدير الموضعي.
• التشوهات ونقص الأكسجة الجنينية (في الولادة) ؛
• المظاهر المحلية عدوى الجلدفي موقع الحقن المزعوم على الظهر ، تشوهات العمود الفقري ؛
• الأمراض العصبية والعقلية.

الآثار الجانبية وردود الفعل السلبية للتخدير النخاعي

كما تعلم ، فإن تأثير التخدير الموضعي على الجسم أقل من تأثير التخدير العام. عندما يتم إجراء التخدير النخاعي بشكل صحيح ، فإن المضاعفات عند المرضى نادرة للغاية.

تعتمد العواقب السلبية لأداء التخدير في المقام الأول على الحالة المحددة - نوع وشدة شكل المرض ، ووجود الأمراض المصاحبة ، والعمر ، والحالة العامة ، والعادات السيئة للمريض ، وبالطبع المهنية والكفاءة من شأن الطبيب.

العواقب المحتملة و ردود الفعل السلبيةالتخدير الشوكي:

• الغثيان والصداع خلال اليوم التالي للعملية. يحدث هذا في حوالي 1-2٪ من الحالات. للتخلص ، يوصى بالراحة في الفراش والكثير من السوائل ؛
• خفض ضغط الدم. يتم التخلص منه أيضًا عن طريق تناول السوائل بكثرة وإدخال محاليل خاصة عن طريق الوريد ؛
• ألم في موقع البزل (الحقن) في الظهر. لا يتطلب العلاج ، وعادة ما يختفي في اليوم الأول بعد الجراحة ؛
• احتباس البول (أكثر شيوعًا عند الرجال). يمر أيضًا في غضون 24 ساعة بعد الجراحة ولا يحتاج إلى علاج ؛
• اضطرابات عصبية (إحساس بالوخز في الجلد ، فقدان جزئي للإحساس ، ضعف في العضلات). إنه نادر للغاية ، يختفي من تلقاء نفسه خلال يوم واحد.

لتقليل مخاطر حدوث مضاعفات بعد التخدير النخاعي ، لا ينصح بتناول الطعام والشراب والتدخين قبل 8 ساعات من العملية.

التخدير النخاعي هو طريقة شائعة لتسكين الآلام ، حيث تفقد الأنسجة والأعضاء الموجودة أسفل أسفل الظهر حساسيتها. تم اختراع هذا النوع من الحصار ووضعه موضع التنفيذ لأول مرة بواسطة August Beer مرة أخرى في عام 1897. كانت عملية جراحية في الساق في منطقة الركبة ، والتي انتهت بنجاح. في الوقت نفسه ، لم يشعر المريض بألم أثناء التخدير ، الأمر الذي أصبح مهماً لاستمرار دراسة الاكتشاف.

بعد بعض التحسينات ، تم إدخال التخدير النخاعي رسميًا في الممارسة الروتينية لأخصائي التخدير والإنعاش في جميع أنحاء العالم.

لذا ، دعنا نتعرف على ماهية هذه الطريقة وكيف تعمل.

التخدير النخاعي هو طريقة تخدير يتم فيها حقن مخدر موضعي في الحيز الشوكي (الحيز تحت العنكبوتية) لمنع النبضات العصبية وتخفيف حساسية الألم في الجذع السفلي والأطراف السفلية أثناء الجراحة. نتيجة التخدير - التنميل - تحدث مباشرة بعد إدخال المخدر في الحيز. أثناء العملية تحت تأثير التخدير النخاعي ، يكون المريض في العادة واعيًا ، وفي بعض الأحيان ، إذا استغرقت العملية وقتًا طويلاً ، يقوم طبيب التخدير بإجراء ما يسمى بالتخدير لراحة المريض.

طقم التخدير وطريقة الإجراء

قبل التدخل ، يقوم المريض الذي يستعد للعملية بالتوقيع على الوثائق اللازمة ، والتي تُعلم بموافقته على الإجراء وتشرح تقنية التخدير النخاعي. يقوم الطبيب بفحص المريض ، ويكتشف تفاصيل الأمراض المصاحبة التي تهمه ، ومسار المرض الأساسي ، ويتعرف على السجل الطبي للمريض. .

عدة طبية للتخدير:

• إبرة العمود الفقري والموصل (مقدمة) ؛
• حقنة لتخدير العمود الفقري.
• دواء لتخفيف الآلام.
• قفازات يمكن التخلص منها ، ضمادات قطنية ، ضمادات ، ملاقط ، كحول إيثيلي (70٪) ، صواني.

إبرة العمود الفقري والمقدمة

تقنية

عند إجراء التخدير النخاعي ، يمكن أن يكون المريض في عدة أوضاع: الاستلقاء على جانبه أو الجلوس. بادئ ذي بدء ، سيعتمد ذلك على الحالة السريرية ، ثم على ما يفضله طبيب التخدير.

أثناء التخدير النخاعي ، يستلقي المريض على جانبه بحيث يتم الضغط على الركبتين بإحكام قدر الإمكان على المعدة ، والذقن على الصدر. يتم وضع أسطوانة صغيرة أسفل جانب المرأة - ويرجع ذلك إلى تشريح العمود الفقري والحوض عند النساء. هذه هي النسخة الكلاسيكية.

في وضعية الجلوس ، يجلس المريض على حافة الطاولة ، وتوضع الأرجل على كرسي. يُطلب من الأيدي أن تكون متقاطعة على الصدر ، أو ببساطة وضعها على الوركين ، أو يُطلب منهم معانقة وسادة أو وسادة ، والذقن متصل بالصدر ، والظهر مقوس. غالبًا ما تسمع العبارة التالية من طبيب التخدير: "اثنِ ظهرك كالقط!" لا ينبغي الخلط بينه وبين كلمة "ينحني".

يتم معالجة المنطقة التي سيتم إجراء ثقب فيها في العمود الفقري بعناية بمطهر للجلد. ثم تُمسح هذه المنطقة بضمادة شاش جافة معقمة.

في الإصدار الكلاسيكي ، تحتاج إلى إجراء تخدير موضعي للجلد. يتم إجراء ما يسمى ب "الزر". يتم حقن كمية صغيرة من المخدر الموضعي تحت الجلد ، وبعد ذلك يتم إجراء ثقب في العمود الفقري والتخدير.

لذلك ، بعد "ثقب" الجلد ، تتحرك الإبرة بين العمليات الشائكة من خلال الرباط حتى يتم الشعور بفقدان المقاومة أو "الفشل". سيبدأ السائل الدماغي النخاعي في التدفق من إبرة العمود الفقري. بعد ذلك ، يتم إرفاق حقنة ، ويتم حقن مخدر في الفضاء. في وقت إدخال الدواء ، كان هناك شعور بالدفء في الساقين ، وخز ، ثم هناك شعور بأن "الساقين قد خدمت". بعد حقن الدواء ، تتم إزالة المحقنة والإبرة ، ويتم لصق منديل الشاش على موقع البزل باستخدام الجص. يحدث التطور الكامل للتخدير بعد 5-8 دقائق من إعطاء الدواء ، وأحيانًا يكون من الضروري الانتظار لمدة تصل إلى 40 دقيقة ، نظرًا لخصائص الكائن الحي ، فهو نادر جدًا. يتم إيقاف حساسية الألم تمامًا ، وقد تستمر الأحاسيس اللمسية (الإحساس باللمس)

تسرب السائل النخاعي من إبرة العمود الفقري

إرفاق حقنة

مزايا وعيوب التخدير النخاعي

التخدير النخاعي كما في الأمور الأخرى وأي تخدير له مميزاته وعيوبه.

فوائد التخدير النخاعي:

• بداية سريعة للتخدير.
• عادة لا تستغرق التقنية الكثير من الوقت
• الحد الأدنى من التأثيرات السامة على الجسم ؛
• لبعض الوقت عدم وجود ألم في منطقة العملية.

عيوب التخدير النخاعي:

• الحد الزمني في العمل (3-4 ساعات)
• عدم القدرة النسبية على السيطرة - بعد تلقي أي تأثير غير مرغوب فيه ، لا يمكن إيقاف عمل التخدير بأي شكل من الأشكال.

مؤشرات للتخدير النخاعي

الدلالة هي عملية جراحية على أعضاء البطن أسفل الحجاب الحاجز والأطراف السفلية.

• إصلاح الفتق المختلفة
• عملية قيصرية (طرد جراحي للجنين) ؛
• عمليات على أوعية الأطراف السفلية
• مفصل الأطراف السفلية ، جراحات الصدمات المختلفة ، بتر الأطراف ؛
• التوليد وأمراض النساء (الولادة القيصرية ، تنظير الرحم ، الولادة القيصرية الصغيرة ، بتر الرحم ، جراحة تدلي الرحم ، إلخ) ؛
• تدخلات المسالك البولية (جراحات الكلى ، المثانة ، غدة البروستاتا ، دوالي الخصية ، إلخ) ؛
• أمراض القولون والمستقيم (استئصال البواسير ، وإزالة الأورام الحميدة في القناة الشرجية ، والتهاب المشبك ، واستئصال ممر العصعص الظهاري ، وما إلى ذلك)

موانع التخدير فوق الجافية.

لذلك ، يمكن أن تكون موانع الاستعمال مطلقة (لا تسمح للمريض بالتخدير في 100٪ من الحالات) وقريبًا (حسب تقدير الطبيب).

موانع الاستعمال المطلقة:

• رفض المريض
• أمراض الجلد في الظهر مع خراجات وتشكيلات بثرية واضحة في موقع البزل (الحقن) ؛
• رد فعل تحسسي لمخدر موضعي.
• تشوه شديد في العمود الفقري (على سبيل المثال ، مرض Bechterov) ؛
• انتهاك لوظيفة تخثر الدم (تجلط الدم) ؛
• نقص حجم الدم مهم سريريا (الجفاف ، فقدان الدم) ؛
• انتهاك لتوصيل القلب (حصار AV ، متلازمة الجيوب الأنفية المريضة) ؛

الموانع النسبية:

• التشوهات التنموية والتشوه الطفيف في العمود الفقري.
• أمراض نفسية
• انخفاض مستوى الذكاء لدى المريض.
• العلاج بالعوامل المضادة للصفيحات ومضادات التخثر - أدوية "ترقق الدم" (كلوبيدوجريل ومشتقاته ، الوارفارين ، إلخ) ؛
• الجراحة السابقة في العمود الفقري.
• وجود وشم في موقع البزل (الحقن) ؛

المضاعفات بعد التخدير:

• متكرر (صداع ما بعد البزل وآلام الظهر)
• نادر (إحصار كلي في العمود الفقري - انتشار كبير للتخدير مع عيادة للسكتة التنفسية والقلبية ، اضطرابات عصبية عابرة - آلام أسفل الظهر تمتد إلى الفخذين أو الأرداف ، اعتلال الأعصاب - تلف الجذر أثناء البزل ، ورم دموي في العمود الفقري أو فوق الجافية)

العوامل التي تزيد من وتيرة صداع ما بعد البزل:

• في الشابات ، يكون التكرار أعلى
• عند استخدام إبرة ذات قطر كبير ، مثل أكثر من 25 جم
• حمل
• يزداد مع زيادة عدد محاولات البزل

العوامل التي لا تؤثر على وتيرة صداع ما بعد البزل

• التخدير النخاعي المطول
• شروط تفعيل المرضى (الراحة في الفراش 24 ساعة)

الشيء الرئيسي الذي يجب تذكره هو أن هذه المضاعفات يمكن أن تظهر نفسها ، كقاعدة عامة ، إما مباشرة بعد نهاية التخدير النخاعي ، أو بعد يوم أو يومين. كل ما ظهر "بعد شهر من التخدير النخاعي" لا يعني بسببه. في أي حال ، تحتاج إلى زيارة الطبيب.

التخدير النخاعي هو طريقة للتخدير العصبي المركزي ، والتي تتكون من إدخال مخدر موضعي في الفضاء تحت العنكبوتية.

تاريخ الطريقة

تم إجراء التخدير النخاعي بالشكل الذي يستخدم فيه الآن لأول مرة بواسطة A. Beer في 16 أغسطس 1897 أثناء استئصال مفصل الكاحل بسبب الآفة السلية. جرب أ. بير وتلميذه أ. هيلدبرانت شخصيًا تأثير طريقة التخدير الجديدة. إضافي أسلوب جديداجتذب التخدير انتباه الجراحين ، وبدأ الكثيرون في استخدامه على نطاق واسع في ممارستهم. هنا يجب أن نذكر T. Tyuffier و Ya.B. زيلدوفيتش ، إس. يودين. في ممارسة التوليد ، تم استخدام التخدير النخاعي لغرض تخفيف آلام المخاض لأول مرة من قبل O. Kreis في عام 1900.

تشريح

تمتد القناة الشوكية من ماغنوم الثقبة إلى الشق العجزي ، لكن الفراغ تحت العنكبوتية ينتهي عادة عند مستوى الفقرة العجزية الثانية.

يتكون العمود الفقري من 7 فقرات عنقية و 12 صدرية و 5 فقرات قطنية مع العجز والعصعص المجاورين. لديها العديد من مكامن الخلل المهمة سريريا. توجد أكبر الانحناءات الأمامية (قعس) في المستويات C5 و L4-5 ، في الخلف - في المستويين Th5 و S5. هذه السمات التشريحية مصحوبة بالضغط تخدير موضعيتلعب دورًا مهمًا في التوزيع المقطعي لمستوى الكتلة الشوكية. يتم فصل الأجسام الفقرية المجاورة بواسطة أقراص بين الفقرات. على السطح الأمامي للأجسام الفقارية من الجمجمة إلى العجز يدير الرباط الطولي الأمامي (1) ، والذي يتم تثبيته بشكل صارم على الأقراص الفقرية وحواف الأجسام الفقرية. يربط الرباط الطولي الخلفي (4) الأسطح الخلفية للأجسام الفقرية ويشكل الجدار الأمامي للقناة الشوكية . ترتبط الصفائح الفقرية بالرباط الأصفر (3) ، وترتبط العمليات الشائكة الخلفية بواسطة الأربطة بين الشوكة (2). بواسطة السطح الخارجيتمر العمليات الشوكية لـ C7 - S1 في الرباط فوق الشوكي (1). لا ترتبط عنيق الفقرات بواسطة الأربطة ، ونتيجة لذلك ، تتشكل الثقبة الفقرية التي تخرج من خلالها الأعصاب الشوكية.

تحتوي القناة الشوكية على ثلاثة أغشية من النسيج الضام تحمي الحبل الشوكي: الأم الجافية والغشاء العنكبوتي (العنكبوتي) والأم الحنون. وتشارك هذه الأغشية في تكوين ثلاث مسافات: فوق الجافية وتحت الجافية وتحت العنكبوتية. يتم تغطية SM والجذور مباشرة بواسطة أم الحنون جيدة الأوعية الدموية ، ويقتصر الفضاء تحت العنكبوتية على غشاءين متجاورين - العنكبوتية والأم الجافية.

على الصورة:

1. النخاع الشوكي

2. الأم الحنون

3. الحاجز تحت العنكبوتية

4. قذيفة العنكبوت

5. الفضاء تحت الجافية

6. دورا الأم

7. الفضاء فوق الجافية

8. فقرة

9. حفنة صفراء

10. ترابيكولا

11. الفضاء تحت العنكبوتية.

يوضح الشكل الأخير بوضوح الموضع النسبي للمساحة فوق الجافية والفراغ تحت العنكبوتية والحبل الشوكي.

دواعي الإستعمال:

1. عمليات تحت السرة

2. عمليات أمراض النساء والمسالك البولية

3. عملية قيصرية

4. عمليات في الأطراف السفلية

5. عمليات في منطقة العجان.

الموانع:

أ) مطلق

1. رفض المريض

2. تجلط الدم

3. نقص حجم الدم مهم سريريا

4. أعرب عن علامات حرجة

5. كتلة AV ومتلازمة الجيوب الأنفية المريضة

6. التهابات الجلد في موقع البزل ، تعفن الدم ، التهاب السحايا

7. التشديد عدوى الهربس

8. ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة

9. ردود الفعل التحسسيةعلى التخدير الموضعي لمجموعة الأميد

ب) نسبي

1. إلحاح الموقف وقلة الوقت لإعداد المريض والتلاعب به

2. القدرة النفسية والعاطفية للمريض أو انخفاض مستوى الذكاء في الأخير

3. تضيق الأبهر ، قصور القلب المزمن الشديد

4. الإمكانية الحقيقية لتوسيع الحجم وزيادة وقت التدخل

5. الاعتلال العصبي المحيطي

6. أمراض إزالة الميالين من الجهاز العصبي المركزي

7. المرض العقلي

8. العلاج بالأسبرين أو غيره من العوامل المضادة للصفيحات

9. تشوه كبير في العمود الفقري

10. إصابات العمود الفقري السابقة.

المعدات والمواد

تتمثل المعدات الرئيسية للتخدير النخاعي في إبر من مختلف الأنواع والأحجام. دعونا نصنف بإيجاز أنواع وأحجام مختلفة من الإبر. الأنواع الرئيسية من الإبر موضحة أدناه في الشكل.

النوع الأول هو إبرة كوينك ، المعيار للتخدير النخاعي. تتميز الإبرة بشحذ جيد ، مما يؤدي أحيانًا إلى صعوبات في التحديد اللمسي للهياكل التي تمر من خلالها ؛ وفي الوقت نفسه ، يكون ثقب هذه الإبر أبسط من الناحية الفنية من ثقب الإبر المشحونة بالقلم الرصاص. يشبه شكل الثقب الموجود في الجافية عند استخدام إبر Quincke علبة قصدير مفتوحة ومستقل تمامًا عن موضع قطع الإبرة بالنسبة لمحور العمود الفقري.

من المعروف أنه مع الاتجاه الطولي (بالنسبة لمحور العمود الفقري) لقطع الإبرة ، لوحظ قدر أقل بكثير من الألم بعد البزل. تم تفسير هذه الحقيقة منذ فترة طويلة من خلال توسع ألياف الأم الجافية. ومع ذلك ، تسمح لنا الدراسات الحديثة أن نؤكد بثقة أن هذه الظاهرة تستند إلى آلية مختلفة تمامًا. بالإضافة إلى ذلك ، عند استخدام إبر Quincke ، يجب أن نتذكر أن الإبر الرفيعة من هذا النوع تميل إلى الانحراف عن مسار مستقيم عند التحرك عبر الأنسجة الكثيفة (الأربطة) ، وتعمل مثل العجلات الأمامية للسيارة. إبر سبرات وويتاكرا. يتم دمجها في مجموعة واحدة ، لأنها إبر من نوع القلم الرصاص ، ولا يوجد فرق جوهري بينهما. الغرض الرئيسي من هذا الشكل لنهاية هذه الإبر هو تقليل وتيرة آلام ما بعد البزل ، حيث يُعتقد أن هذه الإبر تصيب الجافية بشكل أقل عن طريق دفعها بعيدًا. ومع ذلك ، فإن بيانات الدراسات المجهرية الإلكترونية تلقي بظلال من الشك على هذه الحقيقة ، حيث تظهر الصور الدقيقة بوضوح أن الثقب في الجافية بعد استخدام هذه الإبر له حواف ممزقة ولا يسقط.

من الممكن أن تكون الوذمة الالتهابية التي تتشكل على طول حواف هذه الفتحة تلعب دورًا في تقليل تواتر الألم بعد البزل ، ولكن لا يتم استبعاد تكوين سدادة الفيبرين. في أي حال ، هذه المسألة تتطلب مزيدا من التوضيح. يشار إلى مقاسات الإبر الشوكية حسب التصنيف الدولي (القطر الخارجي ، G). من الواضح تمامًا أن السهولة التقنية لإجراء ثقب لا تعتمد فقط على الحجم ، ولكن أيضًا على تكرار حدوث الصداع بعد البزل. كلما كان عيار الإبرة أصغر ، قل حدوث PPB ، وعند استخدام إبر شديدة الرقة (29-32 G) ، فإن ترددها يميل إلى الصفر. فيما يتعلق بحدوث متلازمة ما بعد البزل مع استخدام الإبر من مختلف الأنواع والأحجام ، فيما يلي متوسط ​​بيانات المؤلفين المختلفين.5-5.6٪. يبدو تواتر PPB بعد استخدام الإبر المشحونة بالقلم الرصاص 0.6-4 و0-14.5 و 0٪ على التوالي.

الاستعدادات

للتخدير النخاعي ، يتم استخدام التخدير الموضعي وعدد من الأدوية المستخدمة كمضافات للتخدير الموضعي وتسمى المواد المساعدة.

تخدير موضعي. يمكن نظريًا استخدام جميع أنواع التخدير الموضعي لأداء SA ، ولكن يبدو أن استخدام عقاقير الأثير يمكن أن يكون ذا أهمية تاريخية فقط. يجب أن نتذكر أن الأدوية المعدة للإعطاء داخل القراب يجب أن تحتوي على ملصقات مناسبة على العبوة أو في التعليمات ، والتي تحمي الطبيب قانونًا. لفهم آليات انتشار المخدر في الفضاء تحت العنكبوتية ، من الضروري فهم معنى المصطلحات التالية.

كثافة(الجاذبية النوعية) - السمة الفيزيائية الرئيسية للمحلول. هذه هي الكتلة (بالجرام) لمليلتر واحد من المحلول عند درجة حرارة معينة. الكثافة النسبية - نسبة كثافة المحلول إلى كثافة الماء عند درجة حرارة معينة.

النكد- نسبة كثافة المخدر إلى كثافة السائل الدماغي الشوكي عند درجة حرارة معينة. هذا المؤشر مهم للغاية ، لأنه يسمح لك بالحكم على كيفية تصرف المخدر عند حقنه في الفضاء تحت العنكبوتية. من وجهة نظر الباريتية ، تتميز محاليل التخدير بالضغط العالي والمتساوية والضغط العالي.

المحاليل الخافضة للضغط هي الأدوية التي ، عند حقنها في الفراغ تحت العنكبوتية ، "تطفو" نسبة إلى موقع الحقن ، مسببة تخديرًا عند مستويات أعلى. تشمل هذه الأدوية ، على سبيل المثال ، 0.5٪ محلول يدوكائينأو 0.25٪ محلول بوبيفاكين. حاليًا ، التخدير النخاعي باستخدام المحاليل الخافضة للضغط له استخدام محدود للغاية (استئصال البواسير في وضع "سكين الرافعة").

المحاليل متساوية الضغط ، عند حقنها في الفضاء تحت العنكبوتية ، تنتشر بالتساوي في جميع الاتجاهات ، مما يتسبب في تخدير الأجزاء المعرضة للدواء. وتشمل هذه 0.5٪ محلول متساوي الضغط من بوبيفاكين (marcain-spinal) ، 2٪ محلول ليدوكائين. يجب أن نتذكر أن تساوي المحلول يعتمد على درجة حرارته ، وفي حالة حدوث زيادة طفيفة في كثافة السائل النخاعي ، يمكن أن تتصرف المحاليل متساوية الضغط في درجة حرارة الجسم على أنها منخفضة الضغط قليلاً ، وهذا هو سبب التطور غير المتوقع من الكتلة في بعض الحالات عند استخدامها.

المحاليل ذات الضغط العالي ، عند مزجها مع السائل الدماغي النخاعي ، "تغرق" ، تسقط تحت موقع البزل وتسبب تخدير الأجزاء المقابلة. أكثر الحلول شيوعًا لـ SA في جميع أنحاء العالم. عندما يكون المريض على ظهره ، تتدفق المحاليل عالية الضغط من أعلى القعس القطني في كلا الاتجاهين ، وتتوقف عند مستوى T4 و S5 ؛ عندما يكون المريض على جانبه ، فإنها تسبب تخدير الجانب المقابل (لا تفعل ذلك) ننسى أنه عندما يتم إمالة طرف الرأس ، في هذه الحالة ، ينتشر المخدر دون عوائق في اتجاه الجمجمة!) ، وعندما يتم إجراء البزل في وضع الجلوس وتركه في وضع الجلوس لفترة من الوقت ، فإن كتلة "السرج" الكلاسيكية يتطور ، والذي يستخدم على نطاق واسع في عمليات العجان. تشمل أدوية التخدير عالية الضغط 0.5٪ محلول عالي الضغط من بوبيفاكائين (ماركين ثقيل) و 5٪ محلول ليدوكائين. يمكن الحصول على محاليل الضغط العالي عن طريق خلط محاليل التخدير مع محاليل سكر العنب.

في رابطة الدول المستقلة ، الأدوية الأكثر استخدامًا لـ SA هي ليدوكائين وبوبيفاكائين. دعونا نعطي وصفًا موجزًا ​​لكل من هذه الأدوية في جانب التخدير النخاعي.

يدوكائين."المعيار الذهبي" بين أدوية التخدير الموضعية بمتوسط ​​مدة التأثير. عقار مجموعة الأميد. بالنسبة لـ SA ، يتم استخدامه كمحلول متساوي الضغط بنسبة 2 ٪ وكمحلول عالي الضغط بنسبة 5 ٪ على سكر العنب. يعتبر العيب الرئيسي لليدوكائين أن تكون مدة العمل قصيرة وغير متوقعة (من 45 إلى 90 دقيقة) ، والتي ، مع ذلك ، يمكن حلها بسهولة عن طريق استخدام المواد المساعدة. كانت البقعة المظلمة الثانية في سمعة الليدوكائين هي تقارير عن تسممها العصبي ، والتي ، كما تم تحديدها لاحقًا ، تنطبق فقط على المحاليل المركزة (5٪). يتميز الدواء ببدء سريع للعمل - كقاعدة عامة ، يتطور التخدير الجراحي مع الإدارة داخل القراب في 5 دقائق. يختلف Lidocaine أيضًا عن bupivacaine في مكون حركي أكثر وضوحًا للكتلة وتكلفة أقل بشكل ملحوظ وتوافر واسع في رابطة الدول المستقلة.

بوبيفاكين.أكثر العقاقير المستخدمة على نطاق واسع في SA في العالم. مدة عملها طويلة (90-240 دقيقة). ينتمي أيضًا إلى مجموعة أميد التخدير الموضعي. تستخدم محاليل متساوية الضغط والضغط العالي) 0.5 ٪ ، في الولايات المتحدة - فقط الضغط العالي. لا يبدو أن السمية القلبية المعروفة للبوبيفاكائين مهمة في التخدير النخاعي بسبب الجرعات المنخفضة من الدواء.

المساعدون.موضوع استخدام المواد المضافة (المواد المساعدة) أثناء التخدير النخاعي مؤلم للغاية بالنسبة للتخدير المنزلي. مؤلم لأنه من أجل الاستخدام القانوني للمساعدات (التي لطالما كان استخدامها ممارسة يومية عادية في جميع أنحاء العالم المتحضر) ، هناك عقبة بيروقراطية خطيرة تتمثل في عدم وجود إذن لإدارة أي عقاقير داخل القراب بخلاف التخدير الموضعي والأدرينالين . ومع ذلك ، بالنسبة لأطباء التخدير في البلدان التي لديها طب متطور للغاية ، فإن التخدير النخاعي بدون استخدام المواد المساعدة لا يحظى بشعبية بالفعل ويقاس عدد الدراسات حول هذه المسألة بالمئات. المواد المساعدة الأكثر شيوعًا في SA هي المواد الأفيونية (المورفين والفنتانيل) والكلونيدين والإبينفرين.

مورفين.لطالما كان الدواء ، الذي يستخدم كإضافة إلى التخدير الموضعي المحقون داخل النخاع ، كلاسيكيًا من هذا النوع. هيدروكلوريد المورفين دواء له خصائص محبة للماء واضحة ، مما يفسر بدايته البطيئة للعمل ومدة تأثيره المسكن. ليس للتسكين بعد الجراحة الناجم عن المورفين حدود مقطعية ، حيث يتم توزيع الدواء بالتساوي في جميع أنحاء الفضاء تحت العنكبوتية. إن استخدام المورفين كعامل مساعد في SA ، بشكل عام ، له هدف واحد - توفير تخفيف الآلام عالي الجودة وطويل الأمد بعد الجراحة ، والتي تتراوح مدتها (بالإضافة إلى الآثار الجانبية) من 6 إلى 24 ساعة. تشمل الآثار الجانبية المرتبطة بإعطاء المورفين داخل القراب الغثيان والقيء وبطء القلب وحكة الجلد والتخدير المفرط وتأخر الجهاز التنفسي في فترة ما بعد الجراحة. يتميز المورفين أيضًا باحتباس البول وإعادة تنشيط عدوى الهربس. مما سبق ، يترتب على ذلك أنه يجب إعطاء المورفين داخل القراب بجرعات كافية بالحد الأدنى ، وبعد استخدامه ، يجب مراقبة المريض بشكل كافٍ لمدة 24 ساعة بعد تناول الدواء. متوسط ​​جرعة المورفين الموصى بها للإعطاء داخل القراب هو 0.1-0.3 مجم ، على الرغم من أن نطاق الجرعة في الأدبيات المختلفة واسع جدًا. إن تجاوز الجرعة الموصوفة لا يزيد من تأثير المسكنات ، ولكنه يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بتباطؤ التنفس وتأخر الآثار الجانبية الأخرى.

الفنتانيل.يُعرف الفنتانيل بشكل لا لبس فيه على أنه المادة المساعدة الأكثر شعبية في العالم. على عكس المورفين ، فإن الدواء له قابلية واضحة للدهون ، مما يسمح له أن يكون له تأثير سريع وقصير نسبيًا ، ويتم امتصاصه بسرعة في الدم من موقع الحقن. مدة تأثير الفنتانيل مع إعطاء تحت العنكبوتية 2-3 ساعات ؛ يستمر التسكين المتبقي بعد العملية الجراحية لمدة تصل إلى 4 ساعات ، مما يسمح للمريض بالتكيف مع متلازمة الألم التي تحدث بعد حل الكتلة. يطيل الفنتانيل التخدير ويعمقه بشكل كبير ويعطي تأثيرًا مهدئًا مميزًا. تشمل الآثار الجانبية تثبيط الجهاز التنفسي المركزي الذي يحدث عند تجاوز الجرعة وأحيانًا انخفاض في معدل ضربات القلب. الآثار الجانبية الأخرى للمواد الأفيونية (الغثيان والقيء واحتباس البول والحكة) نادرة للغاية مع الفنتانيل. فيما يتعلق بالجرعات ، أظهرت العديد من الدراسات أن أقصى تأثير مسكن ممكن مع إعطاء تحت العنكبوتية تم توفيره بجرعة 6.25 ميكروغرام. لم تؤثر الزيادة في الجرعة على عمق التخدير أو مدته ، لكنها زادت من تكرار حدوث المضاعفات عدة مرات. وبالتالي ، في العمل العملي ، لا ينصح بتجاوز 10-15 ميكروغرام ، لكننا نستخدم الفنتانيل بجرعة 15 ميكروغرام (حوالي 1/3 من محلول 0.005٪).

كلونيدين.الدواء هو منبهات مستقبلات الأدرينالية قبل المشبكي ومستقبلات إيميدازولين في الجهاز العصبي المركزي. الفرق الأساسي بين الكلونيدين والأفيون هو أنه يمنع تدفق جميع (وليس الألم فقط) النبضات المسبب للألم. بشكل عام ، وفقًا لآلية العمل ، يحتوي كلونيدين على بعض أوجه التشابه مع الكوكايين - أول MA يستخدم في SA. Clonidine هو أيضًا دواء محب للدهون ، لذلك يتم امتصاصه بسرعة من موقع الحقن. استخدام الكلونيدين منطقي عند استخدام مخدر موضعي متوسط ​​المفعول (ليدوكائين) من أجل تعميق وإطالة تأثيره. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الكلونيدين له تأثير مهدئ ولا يثبط التنفس على الإطلاق. من الآثار الجانبية للكلونيدين ، بطء القلب في المقام الأول ، والذي يمكن أن يستمر عدة ساعات بعد تناول الدواء ، ولكن نادرًا ما يكون له أهمية إكلينيكية. الى الاخرين أثر جانبييشير إلى قدرة الكلونيدين على التسبب في انخفاض ضغط الدم وجفاف الفم. نطاق جرعات الكلونيدين للإعطاء داخل القراب الموصوف في الأدبيات العالمية واسع جدًا ويتراوح من 15 إلى 200 ميكروغرام. في العمل العملي ، لا ينصح بتجاوز 50 ميكروغرام.

الأدرينالين.من الناحية النظرية ، تهدف إضافة الإبينفرين إلى تقليل امتصاص المخدر الموضعي في الدورة الدموية ، وبالتالي تعزيز التخدير وإطالة أمده. ومع ذلك ، إذا تذكرنا تدفق الدم إلى الفضاء تحت العنكبوتية ، يصبح من الواضح أنه من المشكوك فيه للغاية أن الأدرينالين سيدرك تأثيره بهذه الطريقة. من الممكن تمامًا أن يعتمد عمل الإبينفرين على قدرته على تعزيز التخدير من خلال تعزيز ارتباط جزيئات MA بقنوات الصوديوم. ومع ذلك ، على الرغم من هذا ، لا يمكن للمرء أن يتجاهل الجوانب السلبية الهامة لتطبيقه داخل القراب. يمكن أن يسبب امتصاص الأدرينالين نفسه تغيرات عابرة في نظام القلب والأوعية الدموية للمرضى. قد تقلل إضافة الإبينفرين إلى محلول التخدير الموضعي نوعًا ما من انخفاض ضغط الدم الشرياني أثناء التخدير النخاعي ، ولكنها لا تمنعه. علاوة على ذلك ، في بعض الأحيان هناك تقارير عن حالات انخفاض مفاجئ متناقض في ضغط الدم عند استخدام الإبينفرين في طرق التخدير العصبية ، والتي قد تترافق مع امتصاص جرعات صغيرة من الدواء. أخطر حجة ضد استخدام الإبينفرين كمساعد هو حالات نقص تروية مخروط النخاع الشوكي الموصوفة في الأدبيات ، والتي تحدث أحيانًا بسبب التشنج الوعائي الموضعي في موقع الحقن. وبالتالي ، في رأينا ، يجب استبعاد استخدام الأدرينالين كمادة مضافة إلى MA أثناء SA.

توزيع التخدير الموضعي في الفضاء تحت العنكبوتية. العوامل المؤثرة في توزيع المخدر الموضعي

كما ذكرنا سابقًا ، فإن توزيع MA في الفضاء تحت العنكبوتية يتأثر بشكل أساسي بضغط إعداد MA. لذلك ، تتراوح كثافة السائل الدماغي الشوكي من 1.004 إلى 1.009 بمتوسط ​​قيمة 1.007. المحلول بكثافة أقل من 1.003 يكون خافض الضغط لمعظم المرضى. يعتبر المحلول بكثافة 1.010 أو أكثر ضغطًا عاليًا لجميع المرضى. يكون المحلول بكثافة 1.007 متساوي الضغط ، ولكنه قد يكون منخفض الضغط بالنسبة لمريض وضغط عالي بالنسبة لمريض آخر ، لذلك من الصعب التنبؤ بما إذا كان محلول معين سيكون متساوي الضغط لمريض معين.

موقف المريض.بغض النظر عن محلول التخدير الذي يتم اختياره - hypo- أو iso- أو hyperbaric ، فإن موضع المريض بعد الحقن هو عامل يحدد منطقة التخدير. إذا تم اختيار محلول الضغط العالي وكان مستوى الكتلة مرتفعًا مطلوبًا ، يقوم طبيب التخدير بخفض نهاية رأس الجدول أسفل طرف القدم بحيث يتدفق المحلول الثقيل إلى أسفل التل. من ناحية أخرى ، إذا كان المحلول منخفض الضغط وكانت هناك حاجة إلى كتلة عالية ، فإن طبيب التخدير يضع المريض في وضع مرتفع ، لأن ضع في اعتبارك أن المحلول الخفيف في السائل الدماغي الشوكي يطفو. وبالتالي ، لا يوجد فرق كبير في أي حل اختار طبيب التخدير استخدامه ، لأنه. يعرف مقدمًا المستوى المطلوب من الكتلة ، وكثافة المحلول ، وموقع الحقن والموضع الذي يجب أن يوضع فيه المريض لتحقيق المستوى المطلوب. في الوقت الحالي ، تكاد الحلول منخفضة الضغط غير صالحة للاستخدام ، وفي بعض البلدان ، على سبيل المثال ، في الولايات المتحدة الأمريكية ، يحظر استخدامها بموجب القانون ، لأنها محفوفة بانتشار كبير غير مقبول للكتلة.

معدل حقن المحلول.كما أن معدل الإدخال من خلال إبرة عادية يؤثر أيضًا على مستوى الحصار بسبب. التدفقات المضطربة تساهم في توزيع الحل على نطاق أوسع. يوفر الإدخال البطيء الذي لا يسبب اضطرابات كبيرة مستوى أقل من كتلة العمود الفقري. للتحقق من ذلك ، خذ حقنة بحجم 5 مل بإبرة قياس 22 (22 جم) ، واملأها بالماء ، واغمس طرف الإبرة تحت الماء ، ثم حرر الماء من المحقنة بسرعة. لاحظ كيف تتسبب التيارات الدوامة الناتجة عن التدفق في دوران السائل. كرر التجربة ، ولكن هذه المرة حرر الماء من المحقنة ببطء - ستنخفض درجة الاضطراب بشكل كبير. من الناحية العملية ، إذا أجريت ثقبًا في العمود الفقري عند مستوى منخفض ، فإن حقن المحلول بسرعة ، وخلق تيارات دوامة ، سيساعد على إرسال المخدر بعيدًا عن موقع الحقن. هناك طريقة أخرى لزيادة اضطراب التدفق وإرسال المخدر إلى مستوى أعلى: لهذا ، بعد إدخال المخدر ، يجب شفط حوالي 1 مل من السائل النخاعي وإعادة إدخاله بسرعة (أي الفقاعات). من الناحية العملية ، فإن اتجاه الإبرة عند حقن محلول مخدر موضعي لا يهم حقًا ، ولكن الزاوية بين الإبرة والعمود الفقري للفضاء تحت العنكبوتية يمكن أن تحدد اتجاه تدفق التخدير الموضعي. إذا تم توجيه الإبرة إلى الجمجمة ، فسوف ينتشر تدفق المحلول في نفس الاتجاه. لذلك ، يجب ألا يغيب عن البال أن الانتشار الأولي للمحلول سيكون أسرع فوق موقع الحقن. في بعض إبر التخدير النخاعي ، يتم وضع قطع الإبرة بطريقة يمكن أن تؤثر على اتجاه تدفق المحلول. على سبيل المثال ، تحتوي إبرة Witacre على نقطة عمياء وثقب على جانب النقطة. تنتهي نقطة إبرة Tuohy بشكل أعمى ، وتكون نهاية الإبرة مثنية بحيث يكون الثقب في منتصف هذه الزاوية. تحدد كلتا الإبرتين الزاوية التي يتدفق عندها المحلول. في الحالة الأولى ، ستكون الزاوية 90 درجة ، وفي الحالة الثانية - 45 درجة. عند استخدام هذه الإبر ، يجب مراعاة هذا الظرف.

الضغط داخل البطن.بالنسبة للمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، والنساء الحوامل ، والمرضى الذين يعانون من حجم كبير من السائل الاستسقائي الذي يمتد البطن ، فإن حجم التخدير المطلوب هو أصغر من المعتاد. كل هذه الظروف تحد من تدفق الدم من خلال الوريد الأجوف السفلي. للتغلب على هذه الكتلة ، يتدفق جزء من الدم من الوريد الأجوف السفلي عبر الأوردة الفقرية. يُعتقد أن الأوردة الفقرية الفائضة تنتفخ في مساحة القناة الشوكية وتقلل من حجم السائل النخاعي. سيؤدي الحجم المعتاد لمحلول التخدير في مثل هذه الظروف إلى كتلة أعلى ، لذلك يتم تقليل جرعة الدواء وحجم المحلول بمقدار النصف أو ثلث المعتاد. في الواقع ، لا يؤثر وزن المريض على توزيع محاليل التخدير الموضعي. ستكون هذه العملية هي نفسها تمامًا في مريض يزن 60 كيلوجرامًا ، وفي مريض وزنه 90 كيلوجرامًا ، بشرط أن تكون جميع العوامل الأخرى متماثلة بالنسبة لهما. لم يتم تأكيد الحجج النظرية القائلة بأن تراكم الدهون في الحيز فوق الجافية في السمنة العامة يمكن أن يقلل من حجم الفضاء تحت العنكبوتية.

نمو المريض. الاختلاف في نمو المرضى له أهمية إكلينيكية كبيرة في التخدير النخاعي. إن إدخال محلول مخدر موضعي في الحيز تحت العنكبوتية في المرضى الصغار مصحوب بانتشار أكبر للمخدر في الجمجمة ، وبالتالي كتلة أعلى من إدخال نفس جرعة الدواء وعلى نفس المستوى في الطول. مرضى. يحدث توزيع جرعات متطابقة من المخدر الموضعي في السائل الدماغي الشوكي في شخص طويل وقصير بنفس الطريقة - على نفس المسافة وبنفس السرعة. ومع ذلك ، في شخص قصير القامة ، نظرًا لطول العمود الفقري الأقصر ، فإن الحد العلوي لمنطقة توزيع التخدير سوف يتوافق مع مستوى موقع الأجزاء الأعلى من الحبل الشوكي. بالإضافة إلى ذلك ، قد تكون الاختلافات في توزيع المخدر الموضعي ناتجة عن أحجام مختلفة من السائل الدماغي النخاعي لدى الأشخاص القصير والطويل. ستؤدي الأحجام الأكبر من الفضاء تحت العنكبوتية ، وبالتالي أحجام أكبر من السائل الدماغي النخاعي في الأشخاص طوال القامة ، إلى تخفيف أكبر لمحلول التخدير الموضعي. كل هذا قد يفسر تطور مستوى أقل من الكتلة في المرضى ذوي القامة العالية.

عمر المريض.يتناقص حجم الحيز فوق الجافية وتحت العنكبوتية مع تقدم العمر ؛ لذلك ، عندما يتم إعطاء نفس الجرعة عند كبار السن ، ينتشر المخدر بشكل أكبر في الجمجمة أكثر من الصغار.

جرعة وحجم التخدير الموضعي.تعد جرعة المخدر الموضعي أيضًا عاملاً مهمًا يؤثر بشكل كبير على جودة التخدير النخاعي. يعتمد اختيار الجرعة على خصائص التخدير وطبيعة العملية ومدتها. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يتأثر اختيار الجرعة بالعوامل المذكورة أعلاه - الحمل والسمنة ووضع المريض على طاولة العمليات. زيادة الجرعة مصحوبة بزيادة في المستوى المقطعي للتخدير. ومع ذلك ، يلعب حجم وتركيز المخدر الموضعي دورًا مهمًا أيضًا.

مستوى الثقب والعوامل التشريحية.عند اختيار موقع ومستوى البزل القطني القادم ، يجب أن نتذكر أن الحد الأقصى من التحدب للقعس القطني يقع على الفقرات القطنية L3-L5. لذلك ، عند مستوى منخفض من البزل (L3-L4) ، قد تحدث هجرة محلول الضغط العالي للتخدير الموضعي إلى المنطقة العجزية ، يليها تطوير كتلة منخفضة. على الرغم من أنه في معظم الحالات ، حتى هذا المستوى من البزل يسمح لك بتحقيق جودة جيدة من التخدير أثناء الجراحة ، على سبيل المثال ، العملية القيصرية. ومع ذلك ، فإن المستوى الأكثر عقلانية للثقب هو الفضاء بين الشقوق L2-L3. في هذه الحالة ، فإن تحدب القعس القطني ، على العكس من ذلك ، سيمنع انتشار الذيلية للتخدير. المنحنيات المرضيةالعمود الفقري (الجنف وانحراف العمود الفقري) يمكن أن يكون له تأثير كبير على التخدير النخاعي. أولاً ، يجعل من الصعب تقنيًا إجراء ثقب بسبب الدوران والتهجير الزاوي للأجسام الفقرية والعمليات الشوكية. لذلك ، غالبًا ما يكون الثقب ممكنًا فقط من وصول المسعفين. ثانيًا ، يتم الجمع بين الحداب والحداب الواضحة مع انخفاض في حجم السائل الدماغي النخاعي ، مما يؤدي في بعض الأحيان إلى حصار أعلى مما هو متوقع. تشمل العوامل التشريحية التي تؤثر على التخدير النخاعي العمليات السابقة على العمود الفقري والحبل الشوكي. في هذه الحالات ، من الأفضل أيضًا استخدام نهج المساعدين ، أو إجراء ثقب واحد في الجمجمة الفراغية. خياطة ما بعد الجراحة. يؤدي تغيير تكوين الفضاء تحت العنكبوتية بمثل هذه العوامل التشريحية إلى زيادة احتمالية حدوث ذلك حصار غير كامل، أو تباين بين المستوى الفعلي للحصار والمستوى المتوقع. يظهر انتشار مواد التخدير تحت العنكبوتية بوضوح شديد في محاضرة الفيديو "Glass Back" ، نوصي بشدة أن يشاهد الجميع هذا الفيلم.

إحصار متمايز في التخدير النخاعي

الإحصار المتمايز (التفاضلي ، الانتقائي) أثناء التخدير النخاعي هو ظاهرة الحصار الانتقائي الألياف العصبيةحسب سمكها وتركيز التخدير الموضعي. كلما كانت الألياف العصبية أكثر سمكًا ، يجب أن يكون تركيز المخدر أعلى وكلما كانت الكتلة أبطأ. تم اكتشاف هذه الظاهرة مرة أخرى في عام 1929 من قبل D. Erlanger و G.Gasser. كما تعلم ، فإن الألياف العصبية التي تشكل جذور العمود الفقري غير متجانسة ويتم تمثيلها بألياف A-alpha و A-beta و A-gamma و A-sigma و B و C.

كما تعلمون ، فإن ألياف A-alpha هي الأكبر في القطر ، وهي مليئة بالميلين بالكامل ، وتعمل كموصل للنبضات الحركية للعضلات الهيكلية ونبضات التحفيز التحسسي إلى النخاع الشوكي. يتم حظر هذا النوع من الألياف إلا بتركيزات عالية من التخدير أخيرًا. ألياف A-beta و gamma هي ألياف نقية بالكامل من النوع الوارد ، وهي مسؤولة عن حساسية اللمس والحساسية غير المؤلمة. ألياف A-sigma تكون ضعيفة الميلين وتصدر نبضات ألم من المستقبلات الميكانيكية والحرارية ؛ يتم توفير عنصر التخدير المسكن بسبب الحصار.

الألياف B هي الأكثر ضعفًا في الميالين. هم مسؤولون عن إجراء النبضات الحركية للجهاز العصبي الودي. كما هو معروف جيدًا ، تنشأ هذه الألياف من مقاطع T1-L2. يتسبب الحصار المفروض على هذه الألياف في جميع تأثيرات الدورة الدموية لـ SA الموصوفة أدناه.

وأخيرًا ، لا تحتوي ألياف C على غمد المايلين على الإطلاق وهي رمادية اللون. هذه هي الموصلات الحساسة للجهاز العصبي الودي. هم جزء من جميع الجذور الظهرية للحبل الشوكي.

طبيب التخدير لديه الفرصة لملاحظة كتلة متمايزة في كل مرة يقوم فيها بإجراء SA أو EA (باستثناء ، بالطبع ، في حالات كتلة العمود الفقري الكلي). تحدث هذه الظاهرة عندما يظل جزء من الألياف العصبية في منطقة عمل التخدير غير مسدود بسبب تركيز الدواء غير الكافي لهذا النوع من الألياف. لذلك ، بعد إدخال محلول MA في الفضاء تحت العنكبوتية أقصى تركيزيتم إنشاء الدواء مباشرة على مستوى الحقن - في هذه المنطقة يتم حظر جميع الألياف العصبية ويحدث التخدير الكامل والاسترخاء في الأطراف السفلية. في المستقبل ، ينتشر المخدر الموضعي وفقًا لقوانين توزيعه في الفضاء تحت العنكبوتية ، مما يؤدي إلى زيادة تدريجية الحد الاعلىالتخدير واسترخاء العضلات ، ولكن في نفس الوقت يتم تخفيف المخدر تدريجياً بالسائل النخاعي ، ينخفض ​​تركيزه ويصبح غير كافٍ لحصار الألياف العصبية السميكة. لذلك ، في هذا المستوى ، تم العثور على شرائح ذات عضلات عاملة ، ولكن مع توقف الألم ودرجة الحرارة والحساسية الأخرى وحظر تعصيب الأوعية الدموية الودي. ويصاحب التوزيع الإضافي للتخدير في الحيز تحت العنكبوتية انخفاض تدريجي في تركيزه وزيادة تمايز الكتلة. الألياف الأخيرة التي لا تزال تتأثر بتركيزات الحد الأدنى من التخدير الموضعي هي الألياف C ، والتي ، كما أشرنا سابقًا ، هي ألياف ذات حساسية متعاطفة. في وقت لاحق ، عندما يتم امتصاص المخدر الموضعي في الدورة الدموية الجهازية ، ينخفض ​​تركيزه في السائل النخاعي ويتم استعادة الوظائف بترتيب عكسي (من الأعلى إلى الأسفل). القاعدة المبسطة شائعة جدًا في الأدبيات ، والتي بموجبها من المقبول عمومًا أن يتم تحديد المستوى العلوي من الكتلة الحسية الجسدية على جزأين فوق المستوى العلوي من الكتلة الحركية ، والمستوى العلوي من الكتلة السمبثاوية عبارة عن جزأين فوق الكتلة الحسية. بالطبع ، لا يتم دائمًا ملاحظة هذه الصورة المثالية في الممارسة العملية. يجب أيضًا أن نتذكر أن خريطة الأمراض الجلدية ليست متطابقة على الإطلاق مع خريطة myotomes ، وأن مخطط التعصب الحشوي لا يشبه على الإطلاق هذه الخرائط. الأرقام أدناه توضح ذلك بوضوح.

التأثيرات الفسيولوجية للتخدير النخاعي

يجب أن نتذكر دائمًا أن التخدير النخاعي ، مثل أي طريقة أخرى للتخدير ، ليس موضعيًا تمامًا ، ولكنه يؤثر ، بدرجة أو بأخرى ، على جميع أعضاء وأنظمة المريض. في هذا القسم ، سوف نركز على مناقشة الآثار السريرية التي تحدث حتما أثناء الحصار العصبي.

نظام القلب والأوعية الدموية.انقطاع النبضات الودية هو سبب التحولات الديناميكية الدموية متفاوتة الشدة. يؤدي استئصال الودي إلى ظاهرتين مميزتين - انخفاض ضغط الدم وبطء القلب. من الصعب إلى حد ما رسم خط واضح بين أين ينتهي التأثير الفسيولوجي للتخدير النخاعي وأين يبدأ علم الأمراض. تشمل مظاهر الدورة الدموية النموذجية للتخدير النخاعي انخفاضات طفيفة في ضغط الدم ومعدل ضربات القلب ، ونتيجة لذلك ، SV و CO. أسباب التأثيرات الديناميكية الدموية لـ SA هي الحصار الودي ، وانخفاض مقاومة الأوعية الدموية المحيطية ، والتحول في توازن الجهاز العصبي اللاإرادي نحو المكون السمبتاوي. من الأهمية الثانوية تنشيط المستقبلات الميكانيكية للبطين الأيسر على خلفية انخفاض حجمه (منعكس بيزولد-جريش) وزيادة نشاط مستقبلات الضغط. في المتوسط ​​، يحدث بطء القلب المهم سريريًا أثناء SA في 10-13٪ من الحالات ، وانخفاض ضغط الدم الشرياني - في 30٪. تم وصف حالات السكتة القلبية في SA بتكرار 0.004-1 لكل 10000 تم إجراؤها من SA.

عوامل الخطر لتطوير انخفاض ضغط الدم الشرياني في SA:

كتلة حسية فوق مستوى T5 ؛

ضغط الدم الانقباضي الأولي أقل من 120 ملم زئبق. فن.؛

ثقب في العمود الفقري فوق مستوى L3-L4 ؛

متلازمة ضغط الأبهر.

نقص حجم الدم وتركيز الدم (Ht أكثر من 35٪).

عوامل الخطر لتطوير بطء القلب في SA:

معدل ضربات القلب الأساسي أقل من 60 / دقيقة ؛

استقبال حاصرات بيتا.

استطالة الفاصل الزمني P-Rعلى تخطيط القلب.

الكتلة الحسية أعلى من مستوى T5.

الجهاز التنفسي.غالبًا ما يستلزم تأثير التخدير النخاعي الطبيعي على وظيفة التنفس الخارجي في المرضى الأصحاء الحد الأدنى من المظاهر السريرية. هناك انخفاض طفيف في VC بسبب انخفاض حجم احتياطي الزفير ، والذي يرجع إلى شلل عضلات جدار البطن الأمامي. يعتمد الخلل الوظيفي للعضلات الوربية على ارتفاع الكتلة ، في حين أن وظيفة الحجاب الحاجز في SA تكاد لا تتأثر أبدًا. يعتمد الانخفاض في FRC وحجم الزفير القسري بشكل مباشر على ارتفاع الكتلة وانخفاض وظيفة عضلات البطن والعضلات الوربية ؛ يمكن أن تؤدي الكتل العالية بشكل مفرط بشكل طبيعي إلى انخفاض في التهوية وظهور علامات فشل الجهاز التنفسي. عادة ما تكون اعتقالات الجهاز التنفسي التي تحدث أثناء الكتل العالية جدًا بسبب نقص تروية مركز الجهاز التنفسي بسبب انخفاض ضغط الدم الشرياني الكارثي في ​​مثل هذه الحالات. على الرغم من حقيقة أن انخفاض نشاط العضلات الوربية والبطن لا يؤثر عمليًا على حالة المرضى الأصحاء نسبيًا ، إلا أنه يتم ملاحظة صورة مختلفة في المرضى الذين يعانون من أمراض الانسداد الرئوي المزمن ، حيث يضطرون إلى استخدام العضلات المساعدة باستمرار للنشاط. زفير. في مثل هؤلاء المرضى ، تكون اضطرابات التهوية ممكنة تمامًا ، ويجب تذكر ذلك.

الجهاز الهضمي.على عكس تخدير عام، الحصار العصبي لا يقتصر فقط على الحفظ ، ولكن أيضًا عن طريق زيادة التمعج المعدي المعوي بسبب تنشيط الجهاز العصبي السمبتاوي. نسبة حدوث الغثيان والقيء في SA هي 5-15٪ ، في التوليد - ما يصل إلى 60٪. من المقبول عمومًا أن التخدير العصبي المحوري يساعد في تقليل حدوث شلل جزئي في الأمعاء بعد العملية الجراحية بسبب حصار النبضات المسبب للألم والمتعاطفين ، فضلاً عن تقليل الحاجة إلى المسكنات المخدرة.

الجهاز البولي.من الناحية النظرية ، يمكن للمرء أن يفترض انخفاضًا في تدفق الدم الكلوي أثناء SA ، ولكن لم يتم تأكيد هذا الافتراض في الممارسة العملية. يسمح الاحتياطي الفسيولوجي الهائل للكلى لها بالحفاظ على وظائفها حتى مع حدوث تغييرات خطيرة في التوازن. يجب أن تشمل الجوانب السريرية المهمة المتعلقة بوظيفة المسالك البولية أثناء SA احتباس البول بسبب صعوبة إفراغ المثانة. شلل عضلات المثانة هو سبب هذه الظاهرة غير السارة ، وتجدر الإشارة إلى أنه يحدث بتركيزات منخفضة نسبيًا من المخدر الموضعي. علاج هذا التعقيد هو قسطرة المثانة في الوقت المناسب.

التنظيم الحراري.في الممارسة السريرية اليومية ، لا يتم استخدام مراقبة درجة حرارة الجسم أثناء SA ، كقاعدة عامة. هذا يؤدي إلى حقيقة أن انخفاض حرارة الجسم ، الذي يتراوح معدل حدوثه خلال SA من 60 إلى 90 ٪ ، لا يزال غير معترف به. يجب أن نتذكر أن انتهاكات توازن درجة الحرارة تحدث بنفس التردد في كل من التخدير العام والتخدير الناحي. من المعروف أن عوامل الخطر للإصابة بانخفاض حرارة الجسم أثناء العملية هي كبار السن من المرضى ، وانخفاض درجة الحرارة في غرفة العمليات ، وانخفاض الحالة التغذوية. تشمل الآليات التي تساهم في خفض درجة حرارة الجسم في SA ، الحصار الودي وتوسع الأوعية ، وتقليل تحمل انخفاض حرارة الجسم ، وزيادة فقدان الحرارة الإشعاعية ، وتثبيط مراكز تنظيم الحرارة في العمود الفقري ، وتسريب المحاليل الباردة. على الرغم من حقيقة أن مراقبة درجة حرارة الجسم خلال طرق التخدير العصبية لم تدخل بعد في الروتين الممارسة السريرية، تجدر الإشارة إلى أن قياس درجة الحرارة الأساسية أمر مرغوب فيه للغاية في المرضى المسنين وفي حالات كتل العمود الفقري المرتفعة. بالطبع ، إذا تم الكشف عن انخفاض حرارة الجسم ، يجب تدفئة المريض من قبل أي من الأساليب الحالية(تسريب المحاليل الساخنة ، استخدام مرتبة دافئة أو هواء دافئ).

الجهاز المناعي.من المعروف أن التخدير العام يعمل كمثبط قوي للمناعة بسبب التثبيط المباشر لوظيفة الخلايا الليمفاوية عن طريق التخدير العام ، وكذلك بسبب الاستجابة للضغط. على عكس التخدير العام ، يساهم التخدير العصبي المحوري في الحفاظ على المناعة الخلوية والخلطية ؛ بالإضافة إلى ذلك ، فإن وجود تركيزات منخفضة من التخدير من مجموعة الأميد في الدم يعطي بعض التأثير المضاد للالتهابات. هناك كل الأسباب للاعتقاد بأن طرق التخدير العصبية تساعد على تقليل حدوث مضاعفات قيحية في فترة ما بعد الجراحة.

الوعي.على الرغم من الرأي السائد بين غير المتخصصين بأن التخدير العام والتخدير النخاعي يختلفان في حقيقة وجود أو غياب الوعي ، فإن هذا أبعد ما يكون عن الواقع. التخدير النخاعي ، على عكس التخدير العام ، له تأثير مباشر يؤدي إلى اكتئاب الوعي. تدعم العديد من الدراسات حقيقة أن مستوى الوعي أثناء التخدير النخاعي مشابه للمستوى أثناء الإعطاء. المهدئات. الآليات الممكنةيشمل اكتئاب الوعي في SA الانتشار التصاعدي للمخدر الموضعي وانخفاض نشاط التكوين الشبكي بسبب انقطاع النبضات الواردة. من الواضح أن عمق التخدير في SA يعتمد على ارتفاع الكتلة. يتطور التأثير المهدئ في SA على مرحلتين. يتم ملاحظة ذروة العمل الأولى عند الوصول إلى الحد الأقصى من كتلة العمود الفقري (20-30 دقيقة بعد إعطاء التخدير) ، والثانية - بعد ساعة واحدة تقريبًا من الحقن. آلية الذروة الثانية ليست واضحة بعد.

ممارسة التخدير النخاعي

التحضير للتخدير النخاعي.يتضمن التحضير لـ SA محادثة مع المريض ، والحصول على موافقة مستنيرة لـ SA ، وشرح إجراء الثقب للمريض وإنشاء اتصال طبيعي معه. يشمل التحضير الخاص الوقاية من مضاعفات الشفط (في جراحة التوليد والطوارئ) وردود الفعل الدورة الدموية ، بالإضافة إلى إعطاء المعالجة المسبقة ، إذا لزم الأمر. مثل الأخير ، عادة ما يتم استخدام أي دواء من مجموعة المهدئات عن طريق الفم في الليلة السابقة. يمكن تحسين التخدير عن طريق إعادة تعيين مهدئ للعضل قبل الجراحة بساعة واحدة. لا يمنع استخدام الأتروبين في التحضير للتفاعلات المبهمة في SA.

الوقاية من الشفط (في التوليد) شائعة. في الصباح الذي يسبق العملية المخطط لها ، يُحظر تناول الطعام والسوائل. قبل ساعة واحدة من الولادة القيصرية المخططة أو فور اتخاذ قرار بشأن إجراء عملية طارئة ، يتم إعطاء 2 مل من محلول 0.5٪ من ميتوكلوبراميد و 20 مجم من quamatel عن طريق الوريد.

تشمل الوقاية من اضطرابات الدورة الدموية بشكل أساسي تركيب قسطرة بقطر مناسب (16-18 جم) في الوريد المحيطي. يتم ضخ 400-600 مل من محلول بلوري (0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم ، محلول رينجر) عن طريق الوريد عن طريق التسريب بالتنقيط - يتم تنفيذ ما يسمى بالتسريب المسبق. لا تزال مسألة ضرورتها مفتوحة ، ومع ذلك ، لا توجد أسباب لرفض التسريب المسبق بشكل قاطع حتى الآن. يتم استخدام المحاليل الغروية لغرض التسريب المسبق فقط عندما علامات واضحةنقص حجم الدم. يُنصح بشدة بربط أرجل المرضى الذين يذهبون إلى الولادة القيصرية بضمادات مرنة من أطراف الأصابع إلى منتصف الفخذين. لا ينصح حاليًا بالإعطاء الوقائي لمضادات الأوعية الدموية قبل SA.

يجب أن تتضمن مجموعة SA العناصر التالية:

إبرة العمود الفقري بغمد أو بدونه

حقنة لأدوية (عقاقير) للإعطاء داخل القراب

حقنة بإبرة لتخدير موقع البزل

المشبك والعديد من كرات الشاش لعلاج موقع البزل

قفازات معقمة.

موقف المريض على الطاولةبالنسبة للحصار تحت العنكبوتية ، يتم استخدام ثلاثة أوضاع رئيسية للمريض: الاستلقاء على الجانب ، والجلوس ، والوضع في وضع "سكين الرافعة".

يعد وضع الكذب الجانبي أحد أكثر المواقف شيوعًا. يجب أن يكون العمود الفقري مقوسًا قدر الإمكان - يجب إحضار الركبتين والوركين إلى المعدة قدر الإمكان ، ويجب الضغط على الذقن على الصدر. يجب أن يتماشى الرأس مع العمود الفقري. يجب أن تكون الوركين والكتفين متعامدة مع سطح الطاولة. يتم وضع ظهر المريض على حافة طاولة العمليات. يسمح هذا الإجراء باستخدام التهدئة للمرضى قبل التخدير ، دون خوف من مشاكل تقويم العظام. يجب أن نتذكر أنه في هذا الموضع ، قد يكون هناك تدفق متأخر للسائل النخاعي من الإبرة بسبب العلاقات الهيدروستاتيكية في الفضاء تحت العنكبوتية.

يعتبر وضع الجلوس هو الأكثر راحة لثقب العمود الفقري. يوضع المريض على حافة الطاولة ، وتوضع الأرجل على حامل (كرسي). يجب ثني الرقبة قدر الإمكان بحيث تلامس الذقن الصدر. ذراعي المريض متقاطعتان على البطن. يجب على المساعد دعم المريض من أجل منع الإغماء.

يتم استخدام الوضع في وضع "الرافعة" حاليًا فقط في عمليات المستقيم باستخدام محاليل التخدير الخافضة للضغط للتخدير النخاعي. نظرًا لحقيقة أن المنطقة العجزية العصعصية هي أعلى نقطة في العمود الفقري في هذا الموقف ، فإن التخدير الخفيف ينتشر في هذا الاتجاه ، أي أن الحصار تحت العنكبوتية العجزي يتطور. من ميزات هذا الوضع ، تجدر الإشارة إلى أنه من الصعب للغاية تأكيد الوضع الصحيح للإبرة في هذه الحالة بسبب انخفاض الضغط الهيدروستاتيكي للسائل النخاعي في هذا الوضع - يمكن أن يساعد الشفط الدقيق باستخدام حقنة.

تقنية ثقب العمود الفقري

لا يؤثر اختيار الفضاء بين الشقوق للثقب بشكل كبير على انتشار المخدر ، إذا تم إجراء البزل بالطبع في قطني. يعد استخدام أجزاء أخرى من العمود الفقري لـ SA حاليًا ذا أهمية تاريخية فقط. ومع ذلك ، لأسباب تتعلق بالسلامة ، عند اختيار موقع ثقب ، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار حقيقة أن الحبل الشوكي ينتهي عند مستوى الفقرة القطنية الأولى أو الثانية. ولكن في حوالي 5٪ من عامة الناس ، هناك متغيرات - يمكن أن ينتهي الحبل الشوكي عند مستوى الفقرة القطنية الثانية عشرة أو الفقرة القطنية الثالثة. تم وصف حالات نادرة أيضًا في الأدبيات عندما ينتهي الحبل الشوكي على مستوى العجز. النقطة الثانية التي يجب مراعاتها عند اختيار موقع البزل هي حقيقة أن التحدب الأكبر للقعس القطني يحدث عند L3-L4. بناءً على ذلك ، يجب أن نتذكر أنه من الممكن نظريًا أن يتم تصريف محلول التخدير في المنطقة العجزية عند إجراء SA أقل من هذا المستوى ، على الرغم من أنه ، كما أشير مرارًا وتكرارًا ، لا يؤثر ارتفاع موقع البزل بشكل كبير مستوى الكتلة. في هذا الصدد ، من المناسب أن نتذكر نصيحة روبرت ماكينتوش "لا يهم مستوى الثقب ، الشيء الرئيسي هو أن يكون أقل من L2. إذا كانت المسافات بين العمليات الشائكة ليست هي نفسها ، يمكنك أن تنصح طبيب التخدير باختيار أوسع فجوة للثقب.

يجب أن تتم معالجة موقع الثقب بأكثر الطرق دقة. من غير المقبول إطلاقًا استخدام المطهرات التي تحتوي على الفينول للمعالجة ؛ عند استخدام المطهرات المحتوية على اليود والكلور ، وكذلك المواد الخافضة للتوتر السطحي ، يجب إزالة بقاياها من سطح الجلد باستخدام كرة معقمة جافة.

المعالم التشريحية للثقب.وتشمل هذه ، أولاً ، خط Tuffier - خط مستقيم متصل أعلى النقاطالقمم الحرقفية ويمر على مستوى الفقرة القطنية الرابعة. المسافة من الجلد إلى الفضاء تحت العنكبوتية فردية بحتة ، ويمكن أن تتراوح من 2.5 إلى 8 سم ، في المتوسط ​​4-5 سم. قطر الحيز تحت العنكبوتية في المنطقة القطنية- حوالي 1.5 سم.

للوصول إلى الفضاء تحت العنكبوتية ، يمكن إجراء البزل عن طريق الوصول المتوسط ​​أو المساعد.

ثقب الوصول الأوسط:

اختر فترة للثقب

إصلاح الجلد في موقع البزل باليد الحرة

يؤدي تخدير موضعيجلد موقع البزل. للقيام بذلك ، يُنصح باستخدام التخدير الموضعي المتبقي وتخفيفه بمحلول ملحي

تقع نقطة البزل بدقة في منتصف المسافة بين العمليات الشائكة ؛ يجب توخي الحذر للتأكد من أن الإبرة لا تنحرف عن خط العمود الفقري

عند استخدام إبرة Quincke ، يجب توجيه قطعها على طول خط العمود الفقري ، مما يؤدي إلى انخفاض كبير في وتيرة متلازمة ما بعد البزل.

يتم تمرير الإبرة حتى يتم الشعور بفقدان المقاومة ، مما يدل على مرور الإبرة من خلال الرباط الأصفر ، ثم 0.5-1 سم أخرى ، مما يؤدي إلى مرورها عبر الأم الجافية ، وقد يكون ثقبها مصحوبًا خاصية "النقر"

تتم إزالة الماندرين وتظهر إبرة السائل النخاعي في السرادق ، مع العلم أنه عند استخدام إبر رفيعة ، خاصة مع المبراة بالقلم الرصاص ، قد يستغرق ذلك حوالي دقيقة واحدة

في حالة عدم وجود السائل الدماغي النخاعي ، من الممكن دفعه بمقدار 0.5 سم أخرى ، حاول قلب الإبرة حول محورها ، واسحب الإبرة نحوك (إذا ذهبت بعيدًا جدًا)

إذا استقرت الإبرة على العظم على عمق ضحل ، فهذا يشير إلى أنها دخلت قوس الفقرة السفلية. في هذه الحالة ، يتم سحب الإبرة إلى النسيج تحت الجلد وإعادة توجيهها بشكل أكبر في الجمجمة. إذا استقرت الإبرة على عمق كبير ، فهذا يشير إلى أنها دخلت الجسم الفقري. في هذه الحالة ، يتم سحب الإبرة بحذر حتى يظهر السائل الدماغي الشوكي. هناك طريقة أخرى. إذا اصطدمت الإبرة بالعظم ، يُلاحظ عمق إدخالها ، ثم يُعاد توجيهها بشكل أكبر في الجمجمة. إذا حدث نفس الشيء ، فسيتم مقارنة عمق اختراقه بالسابق. إذا كانت أكبر ، فإن الإبرة على اتصال بالحافة العلوية للعملية الشوكية ، ويجب إعادة توجيهها بشكل أكبر في الجمجمة. إذا كان عمق العائق أقل من سابقه ، فهذا يعني أن الإبرة قد وصلت إلى الحافة السفلية للعملية الشوكية ويتغير اتجاهها إلى اتجاه أكثر ذيلية. إذا استقرت الإبرة على نفس العمق ، فإنها تنحرف عن خط الوسط ودخلت الصفيحة الجانبية للجسم الفقري. يتم توجيه الإبرة في هذه الحالة بدقة في المستوى السهمي.

ثقب عن طريق وصول المسعفين:

له استخدام أقل انتشارًا

مع هذا النهج ، يتم تقليل تواتر متلازمة ما بعد البزل بشكل كبير ، مما يسمح باستخدام إبر من عيار أعلى (20-22 جم) ، بالإضافة إلى أن الفتحة المطلوبة لمرور الإبرة أوسع والثقب هو أبسط من الناحية الفنية.

لا يلزم انثناء العمود الفقري ، والذي قد يكون مهمًا في التوليد وكبار السن

يتم إجراء التخدير الموضعي للجلد كما في حالة الوصول الوسيط

بالمعنى الدقيق للكلمة ، يتم تمييز النهج الجانبي ، حيث يتم إدخال الإبرة بانحراف وسطي طفيف ، وتراجع نصف إصبع من خط الوسط ويتم توجيهها مع الانحراف القحفي المعتاد ؛ والنهج المساعد (الجانبي المائل) ، حيث يتم إدخال الإبرة على مستوى العملية الشائكة عند الحافة السفلية للفراغ بين الفقرات وتوجيهها بزاوية 45 درجة بالنسبة إلى خط الوسط ، وكذلك 45 درجة في الجمجمة اتجاه

يجب أن يكون قطع الإبرة في مواجهة الجلد

إذا اصطدمت الإبرة هيكل العظامفي أعماق كبيرة ، يجب إعادة توجيهها بشكل أكبر.

إدخال التخدير:

لا يمكن حقن مخدر إلا بعد ظهور السائل النخاعي في جناح الإبرة - لا ينبغي بأي حال من الأحوال حقن مخدر إذا اشتكى المريض من تنمل مستمر - في هذه الحالة ، يتم سحب الإبرة قليلاً للخلف وثقب تتكرر المحاولة - عند حقن المخدر ، وخاصة عند توصيل المحقنة وفصلها ، يجب على المرء دائمًا إصلاح الإبرة بإحكام بفرشاة على ظهر المريض - عند حقن المخدر ، يجب أن يكون حجم المحقنة دائمًا في مواجهة الطبيب - معدل حقن التخدير 0.2 مل / ث - 1 مل كل 5 ثوان ؛ لا تقم بإجبار إدخال المحلول بشكل مفرط - بعد إدخال المخدر ، يجب التأكد من أن نهاية الإبرة في الفراغ تحت العنكبوتية ، والذي يتم تحقيقه عن طريق فصل المحقنة والتحكم في تدفق السائل النخاعي إلى الإبرة السرادق - بعد التحكم في موضع الإبرة ، يتم إدخال الماندرين فيه وإزالة الإبرة ، ويتم معالجة موقع البزل بكرة من الكحول ومختومة بكرة ضيقة وجص.

الوصول القطني العجزي (وصول تايلور)

في حالة المحاولات الفاشلة لاختراق الفضاء تحت العنكبوتية من النهج الكلاسيكي بسبب التكلس أو التندب ، يمكن أن يساعد ما يسمى بوصول تايلور - الوصول من خلال الثقبة القطنية العجزية ، وهي الأوسع ولهذا السبب لا يزال من الممكن اجتيازها. لتحقيق هذا الوصول ، يتم تحديد العمود الفقري الحرقفي الخلفي العلوي وتراجع 1 سم تحت و 1 سم في الوسط. بعد تخدير الجلد ، يتم توجيه الإبرة من خلال هذه النقطة بزاوية 45 درجة في الجمجمة و 45 درجة في الوسط وتمريرها في الفراغ بين الفقرة القطنية الخامسة والعجز. يجب أن يكون طول الإبرة كافياً ، 10-12 سم ، لأن المسار مع هذا الوصول ممتد أكثر. تكون الأحاسيس اللمسية التي تحدث عندما تمر الإبرة عبر الأربطة في هذه الحالة مماثلة لتلك التي تحدث أثناء الوصول الوسيط.

مسار التخدير الجراحي

بعد ثقب العمود الفقري ، يتم وضع المريض بعناية في الوضع اللازم للتدخل الجراحي. في التوليد ، تميل طاولة المريضة قليلاً إلى اليسار - الوقاية من ضغط الشريان الأبهر. يجب تجنب المنعطفات الحادة للمريض ، خاصة حول محوره ، حيث يمكن أن تؤدي إلى تمدد أعلى للكتلة. يجب أيضًا اتخاذ تدابير لمنع إصابة المريض بالبرد.

تتضمن المراقبة المطلوبة أثناء SA المراقبة المستمرة للمريض ، وقياس ضغط الدم غير الغازي ، وحساب الموارد البشرية ، وقياس التأكسج النبضي. من المستحسن للغاية استخدام مراقبة القلب ، وفي العمليات طويلة المدى - التحكم في درجة حرارة الجسم. يتلقى جميع المرضى استنشاق الأكسجين من خلال قناع الوجه أو قسطرة الأنف.

أول علامة على تطور الحصار هو ظهور شعور بالدفء في الأطراف السفلية مع إدخال مخدر أو مباشرة بعد ثقب ، والذي يرتبط بتوسع الأوعية. يتم إجراء تقييم مستوى الكتلة في المتوسط ​​بعد 5 دقائق من الثقب ويتضمن تقييمًا لمستوى الكتلة الحسية ودرجة الكتلة الحركية. يتم تقييم الكتلة الحسية عن طريق تحديد حساسية الألم (اختبار الدبوس) أو درجة الحرارة (لمس الجلد بكرة مبللة بالكحول أو الأثير) ؛ هذا الأخير هو الأفضل. وفقًا لنمط تعصيب الجلد (انظر أعلاه) ، يتم تحديد مستوى الكتلة الحسية وتسجيلها في بروتوكول التخدير. لتحديد مستوى الكتلة الحسية بسرعة ، يكفي تذكر بعض المعالم التشريحية:

T12-L1 - الحافه العلياطيات العانة والأربية.

T10 - السرة.

T6 - عملية الخنجري.

T4 - الحلمات

C7 - الإصبع الأوسط لليد.

يتم تقييم كتلة المحرك وفقًا لـ F.R. برومج (بروماج):

0 - القدرة على الحركة في مفاصل الورك والركبة والكاحل.

1 - القدرة على الحركة فقط في مفاصل الركبة والكاحل.

2 - القدرة على الحركة فقط في مفصل الكاحل.

3 - عدم القدرة على الحركة في جميع المفاصل الثلاثة.

إن التوجه الحر للطبيب في تقييم جودة ومستوى وعمق الكتلة المحققة هو أساس إجراءاته العلاجية المناسبة وفي الوقت المناسب في حالة حدوث أي مضاعفات.

يجب أن نتذكر أن معدل تطور التخدير الجراحي ليس هو نفسه أدوية مختلفة- على سبيل المثال ، عند استخدام الليدوكائين ، تتطور الكتلة في 3-7 دقائق ، بينما عند استخدام بوبيفاكائين ، يمكن أن يستغرق تطويرها ما يصل إلى 10-15 دقيقة.

العلاج بالتسريب للتخدير النخاعي هو شخصية فردية. كقاعدة عامة ، يكون معدل التسريب مرتفعًا في البداية (لمنع حدوث نوبة من انخفاض ضغط الدم المرتبط بتطور الكتلة) ، ثم يتم تقليله إلى متوسط. كقاعدة عامة ، يتم استخدام المواد البلورية ، والتي يبلغ الحجم الإجمالي لها (مع التسريب المسبق) عادة 1000-1500 مل.

يتم استخدام العلاج المهدئ للتخدير النخاعي وفقًا للإشارات (المرضى الذين يعانون من ضعف عاطفي شديد ، عمليات تشويه ، عمليات مطولة ، إلخ). عادة ما يتم استخدام أدوية البنزوديازيبين أو البروبوفول ، ولكن يجب تقليل جرعاتها.

المشاكل والمتاعب

الطبيب الذي أدرج تقنيات التخدير العصبي ، وخاصة SA ، في ترسانته محكوم عليه من وقت لآخر بمواجهة ظواهر مختلفة لا يمكن تسميتها بالمضاعفات ، ولكنها يمكن أن تفسد الحالة المزاجية لكل من الطبيب والمريض. يرتبط جزء واحد من هذه الظواهر بالتأثيرات الفسيولوجية المباشرة للحواجز العصبية ، بينما ينشأ الجزء الآخر بسبب المشكلات الفنية التي نشأت أثناء الثقب. لن يكون عزو هذه الظواهر إلى المضاعفات صحيحًا تمامًا ، لأن مضاعفات SA هي أشياء أكثر خطورة. لذلك ، ضع في اعتبارك المشكلات النموذجية لـ SA.

عدم وجود تخدير.كما تعلم ، فإن التخدير النخاعي هو ظاهرة الكل أو لا شيء ، أي إذا تم حقن الدواء المناسب بالجرعة المناسبة في المساحة التشريحية الصحيحة ، فإن التخدير سيتطور على أي حال. بناءً على ذلك ، يمكن أن يكون هناك سببان حقيقيان لنقص التخدير: - لم يتم حقن الدواء في الحيز تحت العنكبوتية ، عادةً نتيجة إزاحة الإبرة أو تحديد غير صحيح للأخير. - المخدرات بعد الحقن في الفضاء تحت العنكبوتية تتكدس نزولاً من القعس القطني إلى المنطقة العجزية. في هذه الحالة ، يلتقط التخدير الأطراف السفلية فقط ، مما قد يمثل مشكلة إذا تم التخطيط لإجراء الجراحة لأكثر من مستوى عال. يتجلى عدم وجود التخدير من خلال الحفاظ على الحركات النشطة في الأطراف السفلية بعد 5-7 دقائق من إعطاء الدواء ووجود حساسية للألم في منطقة التدخل الجراحي. أفضل مسار للعمل في هذه الحالة هو الانتقال إلى التخدير العام.

التخدير غير الكافي.قد يكون التخدير غير كاف في العمق أو المدى أو المدة. قد تكون أسباب عدم كفاية التخدير مرتبطة بجودة الدواء نفسه ، وإزاحة الإبرة أثناء حقن الأخير ، وتدفق جزء من المخدر من أعلى القعس القطني ، والاختلافات الفردية في الكثافة من CSF ، إلخ. في أي حال ، تنشأ حالة عندما لا يكون SA قادرًا على توفير التخدير التشغيلي بشكل مستقل. يجب أن يكون حل المشكلة فرديًا لكل حالة ، ويتنوع من استنشاق أكسيد النيتروز بالأكسجين عبر قناع آلة التخدير إلى الانتقال إلى التخدير العام الكامل.

استفراغ و غثيان.يحدث بشكل متكرر نسبيًا في SA. قد يكون ناتجًا عن التأثير المباشر للمخدر و / أو المادة المساعدة على مركز القيء أو بسبب ضعف التروية الدماغية بسبب السقوط القلب الناتجمع تطور انخفاض ضغط الدم وبطء القلب. قد يشمل العلاج في الحالة الأولى تعيين مضادات القيء. في الحالة الثانية ، القضاء على السبب المباشر.

مضاعفات التخدير النخاعي

في هذا القسم ، سننظر في تلك الظواهر التي ، وفقًا لتعريف I.A. Shurygin - مؤلف أحد أفضل الكتب عن التخدير النخاعي باللغة الروسية - عبارة عن تشوهات وظيفية أو تغييرات عضوية أو أضرار ميكانيكية تحدث فيما يتعلق بمجمع التخدير ويمكن أن تسبب ضررًا عابرًا أو دائمًا لصحة المريض أو تسبب الوفاة.

يجب أن نتذكر دائمًا أن التخدير النخاعي هو حالة خاصة من الجسم لها أنماطها الخاصة ومنطقها ، والتي تختلف اختلافًا جوهريًا عن حالة التخدير العام. فيما يتعلق بهذه الحالة ، يمكن أن يُعزى مفهوم كقاعدة للطريقة بالكامل. على سبيل المثال ، عادةً ما يكون الانخفاض في معدل ضربات القلب إلى 50 نبضة في الدقيقة في حالة أخرى بمثابة إشارة لاتخاذ إجراء فوري ، ولكن في حالة التخدير النخاعي ، إذا كان المريض في حالة مرضية ، يجب ألا يتسبب هذا المؤشر في حدوث أي نشاط. تصرفات الطبيب. لوحظ وضع مماثل مع انخفاض ضغط الدم الشرياني. يجب أن يكون معيار التدخل الفعال هو رفاهية المريض ووجود تهديد حقيقي لحياته وصحته. أحد التعبيرات الشائعة في التخدير "اعتني بالمريض ، وليس المراقب" ينطبق بالكامل على التخدير النخاعي.

كقاعدة عامة ، فإن سبب معظم مضاعفات SA هو الحصار الودي ، والذي من المستحيل تمامًا التنبؤ بدرجته وانتشاره. أيضًا ، يمكن أن تحدث مضاعفات SA بسبب كتلة العمود الفقري المرتفعة (بشكل أساسي كتلة المحرك) ، ولكن مثل هذه المضاعفات نادرة جدًا. لراحة الاعتبار ، سنقسم جميع مضاعفات SA إلى اضطرابات الدورة الدموية واضطرابات الجهاز التنفسي والمضاعفات العصبية ، مع إدراك حقيقة أن المضاعفات النامية بدرجة أو بأخرى تؤثر على جميع أعضاء وأنظمة المريض.

اضطرابات الدورة الدموية- المجموعة الأكثر شيوعًا من مضاعفات SA. جميع اضطرابات الدورة الدموية لها سبب فيزيولوجي مرضي واحد - الحصار الودي وما ينتج عنه من بطء القلب وانخفاض ضغط الدم ، وفي جوهرها - انخفاض في ثاني أكسيد الكربون و IOC. يمكن أن تتطور الاضطرابات الديناميكية الدموية في SA تدريجيًا ، أو يمكن أن تكون ساحقة بطبيعتها ، ولكن جميعها ، كقاعدة عامة ، قابلة للتصحيح بشكل جيد ، مع بدايتها في الوقت المناسب. هناك ثلاثة مضاعفات ديناميكية الدورة الدموية لـ AS: انخفاض ضغط الدم ، وبطء القلب ، والسكتة القلبية.

يعد انخفاض ضغط الدم الشرياني أكثر المضاعفات شيوعًا لـ SA ، ولكن هناك عددًا من الفروق الدقيقة هنا. أولاً - ما الذي يجب اعتباره انخفاض ضغط الدم الشرياني؟ تشير كتلة المعايير الخاصة بهذه الحالة الموجودة في الأدبيات الطبية الحديثة فقط إلى أنه لا يوجد إجماع على أرقام ضغط الدم التي يجب اعتبارها من المضاعفات ويجب أن يبدأ التصحيح. يبدو لنا أن استخدام رفاهية المريض كمعيار أهم بكثير من التركيز كليًا على المؤشرات الموضوعية. عادة ما ينخفض ​​ضغط الدم الانقباضي إلى 90-80 ملم زئبق. فن. بهدوء شديد من قبل الشباب الأصحاء نسبيًا ، وهو ما لا يمكن قوله عن المرضى المسنين الذين يعانون من آفات تصلب الشرايين في الأوعية الدماغية. إذا تسبب انخفاض ضغط الدم في اضطرابات الدورة الدموية الواضحة ، فإن أعراض ذلك واضحة تمامًا: يبدأ المريض في الشكوى من الضعف والدوار والغثيان (!). مع تفاقم انخفاض ضغط الدم ، تبدأ علامات نقص التروية الدماغي في التقدم - الشعور بالدوار ، سواد العينين ، القيء ، اكتئاب الوعي. يتم تصحيح انخفاض ضغط الدم الشرياني بالطرق المقبولة عمومًا: القضاء على نقص حجم الدم (في حالة حدوثه) واستخدام مقابض الأوعية. بالطبع ، لا ينبغي للمرء أن ينتظر علامات نقص التروية الدماغية ، ولكن البدء في تصحيح انخفاض ضغط الدم في وقت مبكر ، خاصةً إذا كان هناك معدل سريع لانخفاض ضغط الدم ، مزيج من انخفاض ضغط الدم مع بطء القلب ، وتناوب النبض ، والغثيان ، وشكاوى التدهور بشكل جيد. -كون. يتكون تصحيح انخفاض ضغط الدم الشرياني من الإجراءات التالية:

زيادة المعروض من O2 إلى 6-7 لتر / دقيقة ؛

زيادة معدل التسريب (عادة ما يكون نقل الغرويات مطلوبًا بشكل غير منتظم) ؛

رفع نهاية سفح الطاولة ؛

إن استخدام مثبطات الأوعية (الإيفيدرين في جميع أنحاء العالم الآن أقل شأناً قليلاً في هذا الصدد من الميزاتون ، والذي يتم تخفيفه قبل الاستخدام بمعدل 1 مل من محلول ميزاتون 1٪ لكل 20 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ ويتم حقنها ببطء جزئي 1 - 4 مل ، بطء القلب الناتج عن إدخال الميزاتون يتوقف بسهولة عن طريق الأتروبين).

بطء القلب هو ثاني أكثر مضاعفات التهاب المفاصل الروماتويدي شيوعًا. حاليًا ، يُعتقد أن بطء القلب في SA يجب اعتباره تباطؤًا في النبض أقل من 50 نبضة / دقيقة. أسباب بطء القلب معروفة جيدًا - الحصار المفروض على التعصيب الودي الناجم للقلب وردود الفعل القلبية. الاستخدام الوقائي للأتروبين في التحضير لا جدوى منه. من المقبول عمومًا تصحيح بطء القلب - قد يلزم إدخال الأتروبين والإيفيدرين ، وأحيانًا استخدام الأدرينالين. يجب أن نتذكر أنه مع الانخفاض التدريجي في معدل ضربات القلب ، يجب إعطاء الأتروبين في وقت مبكر. يزيد استخدام المواد الأفيونية أو الكلونيدين تحت العنكبوتية عمقًا ويزيد من تواتر بطء القلب.

السكتة القلبية هي أندر مضاعفات SA. يمكن أن يتطور في أي مرحلة من مراحل التخدير. لا يتعلق بارتفاع الكتلة - يمكن أن تتطور حتى مع كتلة السرج. في أغلب الأحيان يرتبط ب تغيير مفاجئوضع الجسم. كقاعدة عامة ، إذا تم اكتشاف توقف الانقباض على الفور وبدأ التوصيل على الفور إنعاش، ثم يتم استعادة نشاط القلب بسرعة كبيرة.

تستحق المضاعفات الديناميكية الدموية المحددة لـ AS ، مثل الإغماء الوعائي المبهمي ، إشارة خاصة. وفقًا لآليتها ، فهي عبارة عن إغماء تم تطويره على خلفية القدرة العاطفية للمريض ؛ لكنها تطورت في ظل ظروف حصار شبه كامل متعاطف ، مما تسبب في طبيعتها الكارثية. تتطور عيادة الإغماء الوعائي المبهمي خلال SA في غضون 1-2 دقيقة. هناك ضعف حاد ، ودوخة ، وتثاؤب ، وغثيان ، وحث على التقيؤ وشحوب ينضم على الفور تقريبًا جلد. موضوعيا ، هناك انخفاض تدريجي سريع في ضغط الدم وبطء القلب الحاد. في المستقبل ، هناك توسع في التلاميذ وفقدان للوعي. يجب أن تكون المساعدة فورية وتشمل التهوية اليدوية مع أكسجين بنسبة 100٪ ، ورفع الساق ، والأتروبين بالإضافة إلى ضواغط الأوعية الدموية ، أو الإبينفرين. بعد استعادة ديناميكا الدم ، تستمر العملية تحت التخدير أو التخدير السطحي.

اضطرابات في الجهاز التنفسيتشمل التهوية DN (انخفاض مركز الجهاز التنفسي أو ضعف عضلات الجهاز التنفسي) وفك اقتران التهوية وتدفق الدم في الرئتين بسبب انخفاض ضغط الدم ، مما يؤدي إلى انخفاض الضغط في الدورة الدموية الرئوية. كقاعدة عامة ، تستجيب اضطرابات الجهاز التنفسي في SA جيدًا للتصحيح.

يحدث تثبيط مركز الجهاز التنفسي عادة بسبب:

نقص التروية الحاد في مركز الجهاز التنفسي.

الاكتئاب المخدر العاصمة.

الاكتئاب DC أثناء التخدير النخاعي على خلفية التخدير ؛

نقص التهوية على خلفية كتلة العمود الفقري المرتفعة.

في الحالة الأولى ، تعمل اضطرابات الدورة الدموية كسبب لتثبيط التيار المستمر. في هذه الحالة ، توجد عيادة لفشل الجهاز التنفسي على خلفية انخفاض ضغط الدم الشرياني العميق والعلامات العامة لانخفاض تدفق الدم الدماغي (الخمول ، وفقدان الوعي ، ونقص المنعكسات). يشمل علاج المضاعفات توفير الأوكسجين (من إعطاء الأكسجين إلى التنبيب الرغامي ونقل المريض إلى التهوية الميكانيكية) وإجراءات لتطبيع الديناميكا الدموية.

يحدث الاكتئاب المخدر للـ DC عند استخدام المسكنات المخدرة كمواد مساعدة. يحدث في كثير من الأحيان ، ولكن يحدث نقص تهوية مهم سريريًا ، كقاعدة عامة ، عند تجاوز الجرعات الآمنة من الأدوية. مع هذا النوع من نقص التهوية ، لا يشعر المرضى بعدم الراحة ونقص في الهواء ، بل يصابون بالنعاس ، ويتطور احتقان جلد الوجه ، ويقل التنفس بشكل كبير. قد لا تكشف مراقبة المراقبة على الفور عن انخفاض في التشبع إذا استنشق المريض خليطًا يحتوي على نسبة عالية من الأكسجين ، يجب تذكر ذلك. قد يتطلب الاكتئاب المخدر الشديد لل DC دعمًا كاملًا للجهاز التنفسي. يحدث اكتئاب مركز الجهاز التنفسي على خلفية التخدير أثناء SA ، كقاعدة عامة ، عن طريق الحقن الوريدي للمهدئات أو البروبوفول. يتناسب خطر حدوث مضاعفات مع جرعة الدواء. لا يختلف تشخيص وعلاج هذه المضاعفات عن تثبيط الجهاز التنفسي الناتج عن المسكنات المخدرة.

يتطور نقص التهوية مع كتلة العمود الفقري المرتفعة مع حصار الجذور الذي يعصب الحجاب الحاجز (C3-C5). وعادة ما يسبق ذلك شكاوى المريض من تنميل في اليدين وضعف. ثم يتم نطق رد فعل المريض شخصية عاطفية- هناك شكاوى من قلة الهواء وصعوبة التنفس ، ثم يحدث ذعر حقيقي. يجب تقديم المساعدة بسرعة وبشكل واضح. يتم تخدير المريض ، يستمر استنشاق الأكسجين. استقرار ديناميكا الدم ، إذا لزم الأمر. مع استمرار تطوير عيادة فشل الجهاز التنفسي ، يتم إجراء تهوية مساعدة دقيقة بالأكسجين من خلال قناع آلة التخدير في الوقت المناسب حركات التنفسمريض. يتم تحديد مسألة الحاجة إلى التنبيب الرغامي والانتقال إلى التهوية التلقائية بشكل فردي.

المضاعفات المتأخرة والمتأخرة للتخدير النخاعي

تشمل هذه المجموعة من المضاعفات الاضطرابات العصبية ، بما في ذلك إصابات الجذور أو النخاع الشوكي بإبرة ، المضاعفات المعديةواضطرابات السمية العصبية واضطرابات نقص التروية ومتلازمة ما بعد البزل.

إصابات جرحيةيحدث عادةً عندما يتلف الحبل الشوكي أو الجذور بواسطة إبرة. علامات هذا مميزة للغاية - ألم مفاجئ أثناء ثقب وظهور تنمل أثناء حقن الدواء. عندما تظهر هذه الأعراض ، يتم سحب الإبرة بمقدار 0.5-1 سم ويتكرر الوخز.

بالإضافة إلى تلف الجذور أو الأعصاب بواسطة إبرة ، فإن أحد المضاعفات النادرة للـ SA مثل الورم الدموي فوق الجافية ينتمي أيضًا إلى فئة مضاعفات الصدمة. يقدر خطر حدوث مثل هذه المضاعفات بـ 7 لكل مليون تخدير. عادة، هذا التعقيديتطور أثناء العلاج بمضادات التخثر و / أو العوامل المضادة للصفيحات. يتم نشر توصيات لتقنيات التخدير الموضعي للمرضى الذين يتناولون أدوية تؤثر على الإرقاء على موقعنا على الإنترنت. تشتمل عيادة الأورام الدموية فوق الجافية على شكاوى المرضى من آلام الظهر التي لا تطاق ، ثم تنضم اضطرابات حركية وحسية مختلفة ، واختلال وظيفي في أعضاء الحوض. يجب أن يكون طبيب التخدير دائمًا حذرًا من حالات الانسداد المطول. في هذا الجانب ، يتطلب التسكين فوق الجافية لفترات طويلة مع التخدير الموضعي مراقبة منتظمة لانعكاسات الأوتار. يتطلب الورم الدموي فوق الجافية المتطور تدخلاً جراحيًا فوريًا. المضاعفات الأكثر ندرة (حالتان لكل مليون تخدير) هي الورم الدموي داخل الجمجمة تحت الجافية ، وهو السبب الرئيسي الأعراض السريريةوهي شكاوى المريض من الصداع المستمر لفترات طويلة ، والتي غالبًا ما يتم الخلط بينها وبين الثقب. عامل البداية لتطور الورم الدموي هو تسرب السائل النخاعي ، مما يؤدي إلى انخفاض في برنامج المقارنات الدولية وإزاحة الدماغ في الاتجاه الذيلي مع التوتر في أوردة الأم الجافية وتمزقها اللاحق. تتمثل نقطة التشخيص التفاضلي الرئيسية في حقيقة أنه مع وجود ورم دموي داخل القحف تحت الجافية ، لا يرتبط الصداع بموضع الجسم ، على عكس متلازمة ما بعد البزل. إن تكتيكات مثل هذه المضاعفات معروفة جيداً.

المضاعفات المعدية SA نادر جدًا. وتشمل هذه الخراج فوق الجافية والتهاب السحايا الجرثومي. عيادة هذه المضاعفات معروفة جيدا ، في الواقع ، التكتيكات الطبية. يجب الإشارة بشكل خاص العقيم التهاب السحاياالمرتبطة بدخول المنظفات أو اليود في الفضاء تحت العنكبوتية.

اضطرابات السمية العصبيةالمرتبطة بالتأثيرات السامة على الألياف العصبية للمخدر الموضعي أو المواد المساعدة أو المواد الحافظة. كقاعدة عامة ، ترتبط المشاكل الرئيسية للتسمم العصبي للمخدرات الموضعية باستخدام الليدوكائين ، خاصة بتركيزات أعلى من 5 ٪. Bupivacaine أقل عرضة عشر مرات للتسبب في تلف الألياف العصبية. سريريًا ، يمكن أن تتجلى الاضطرابات السمية العصبية في الضعف ، والخدر ، والتخدير ، والألم الجذري في الأطراف السفلية ، ومتلازمة ذنب الفرس ، واحتباس البول. كقاعدة عامة ، تختفي كل هذه الأعراض في غضون أسبوع ويمكن أن تستمر في بعض الحالات فقط لمدة تصل إلى 6 أشهر.

الاضطرابات الدماغيةيرتبط باستخدام الإبينفرين كمساعد ، والذي ناقشناه أعلاه. نعتقد أن استخدام الأدرينالين كمكمل مع MA لـ SA ليس له معنى عملي ، وينطوي على مخاطر حدوث مضاعفات إقفارية وديناميكية ، وبالتالي يجب استبعاده.

متلازمة ما بعد البزلطغت SA منذ الأيام الأولى لوجودها كطريقة ، منذ أول من كان يجب أن يمر بها كان A. Beer و A. Hildebrandt. إس. كتب يودين: “من بين جميع الجوانب الغامضة للتخدير النخاعي ، هذا هو الأكثر إيلامًا وغير سارة. ما زلنا لا نستطيع القضاء على ظهور الصداع بشكل موثوق ". تم تحديد سبب متلازمة ما بعد البزل بوضوح - تدفق السائل النخاعي من خلال خلل في الأم الجافية ، مما يؤدي إلى حدوث توتر في السحايا عند نقل المريض إلى الوضع الرأسي بسبب خلع الدماغ ، و نتيجة لذلك ، يسبب الصداع والغثيان والقيء والدوخة. ومع ذلك ، فإن العديد من الحقائق في هذا المجال لم تتلق بعد تفسيرا مرضيا. لقد ذكرنا سابقًا بعض التدابير للوقاية من PPS ، وقمنا بتنظيمها.

1) تطبيق ثقب الإبر الرقيقة (على النحو الأمثل 25-27 جم ، في بعض الحالات - 22 جم).

2) توجيه قطع إبرة كوينك على طول العمود الفقري.

3) استخدام إبر مبراة بالقلم الرصاص (إبر Whitacre و Sprotte).

4) احرص على إكمال الثقب من المحاولة الأولى.

5) منع الثقب المزدوج لمرض السكري. وتجدر الإشارة بشكل خاص إلى أن الراحة في الفراش التي يوصى بها غالبًا بعد SA للوقاية من PPS لا قيمة لها ، حيث يمكن أن تتطور PP حتى بعد عدة أيام من الاستلقاء في السرير. هذه التوصية تلغي إحدى مزايا SA - إمكانية التنشيط المبكر للمريض.

أعراض PPS واضحة للغاية. يتمثل العرض الرئيسي في الصداع ، والذي ينتشر أحيانًا إلى الرقبة أو حزام الكتف. في بعض الحالات ، هناك أعراض مرتبطة بتوتر الأعصاب القحفية - الغثيان والقيء والدوخة وشفع. يمكن أن يكون توقيت تطوير PPS مختلفًا تمامًا - من أقل من يوم إلى 5-7 أيام. القيمة التشخيصية التفاضلية الرئيسية هي علاقة الألم بالوضع العمودي للجسم.

يجب أن يبدأ علاج PPS على الفور. هذه مسؤولية طبيب التخدير بلا شك. الخطوة الأولى هي إثبات وجود PPS على هذا النحو وشرح للمريض ما هو الأمر. هناك نوعان من التكتيكات لعلاج PPS.

التكتيكات السلبية - الحد من معاناة المريض حتى إغلاق عيب الجافية (في المتوسط ​​3-10 أيام):

راحة على السرير؛

علاج التسريب بكمية 1-1.5 لتر يوميًا ؛

شراب وفير

تعيين مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

تعيين الكافيين.

علاج الأعراض والمسكنات.

التكتيكات النشطة تعني القضاء على عيب الجافية عن طريق ملء الفراغ فوق الجافية بالدم الذاتي. كفاءة الطريقة قريبة من 100٪. في البلدان التي لديها طب متطور للغاية ، تعتبر رقعة الدم فوق الجافية هي الطريقة الرئيسية لعلاج PPS. الجوهر هو حقن 10-20 مل من الدم الذاتي في الحيز فوق الجافية عند مستوى البزل السابق أو أقل الفترات المستخدمة ، ويجب أن يمر يوم على الأقل من لحظة التخدير النخاعي.

لا يلزم إعداد خاص للمريض ؛

يتم وضع المريض على جانبه ؛ ثقب الوريد المحيطي.

يتم ثقب مساحة فوق الجافية بإبرة Tuohy ، ويحاولون استخدام أقل كمية من المحلول الملحي للتعرف عليها.

في حقنة جافة ، يتم سحب 20 مل من الدم الذاتي ويتم حقن الدم في الفضاء فوق الجافية ، وفي معظم الحالات ، يكفي حقنة 15 مل.

تتم مراقبة المريض لمدة 30-40 دقيقة ، ثم يتم إرساله إلى الجناح ؛

إذا كان تأثير الملء غير كافٍ (وهو أمر نادر نسبيًا) ، يتم تكرار الإجراء.

فترة ما بعد الجراحة مباشرة

بعد انتهاء العملية التي تجرى تحت التخدير النخاعي ، يمكن نقل المريض إلى جناح ما بعد الجراحة العام. مؤشرات مراقبة المريض في وحدة العناية المركزة (الجناح) هي: - ديناميكا الدم غير المستقرة التي تتطلب التسريب و / أو ضاغطات الأوعية. - انتهاكات التهوية من أي شدة. في المستقبل ، يمكن نقل المريض إلى قسم متخصص بعد استقرار الحالة ، إذا لم تكن هناك اضطرابات تقويمية ، وديناميكا الدم مستقرة ، ولا يوجد خلل في أعضاء الحوض ومتلازمة ما بعد البزل. مع تطور أي مضاعفات عصبية ، فإن التشاور المبكر مع طبيب الأعصاب إلزامي.