متلازمة الضائقة التنفسية عند الوليد، مرض الغشاء الزجاجي، هو اضطراب تنفسي حاد عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين بسبب عدم نضج الرئتين ونقص الفاعل بالسطح الأولي.

علم الأوبئة
متلازمة الضائقة التنفسية هي السبب الأكثر شيوعاً توقف التنفسفي فترة حديثي الولادة المبكرة عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين. ويكون حدوثه أعلى، كلما انخفض عمر الحمل ووزن جسم الطفل عند الولادة. إن إجراء الوقاية قبل الولادة عندما يكون هناك خطر الولادة المبكرة يؤثر أيضًا على الإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية.

في الأطفال المولودين قبل الأسبوع 30 من الحمل والذين لم يتلقوا العلاج الوقائي قبل الولادة هرمونات الستيرويد، تردده حوالي 65٪، في ظل وجود الوقاية قبل الولادة - 35٪؛ في الأطفال المولودين في عمر الحمل 30-34 أسبوعًا بدون علاج وقائي - 25٪، مع العلاج الوقائي - 10٪.

في الأطفال المبتسرين الذين يولدون بعد أكثر من 34 أسبوعًا من الحمل، لا يعتمد تكراره على الوقاية قبل الولادة ويكون أقل من 5٪.

المسببات المرضية
الأسباب الرئيسية لتطور متلازمة الضائقة التنفسية عند الأطفال حديثي الولادة هي:
- ضعف تخليق وإفراز الفاعل بالسطح بواسطة الخلايا السنخية من النوع 2 المرتبطة بعدم النضج الوظيفي والهيكلي أنسجة الرئة;
- عيب خلقي نوعي في بنية المادة الفعالة بالسطح، وهو سبب نادر للغاية.

مع نقص (أو انخفاض نشاط) الفاعل بالسطح، تزداد نفاذية الأغشية السنخية والشعيرات الدموية، ويتطور ركود الدم في الشعيرات الدموية، وتتطور الوذمة الخلالية المنتشرة والتمدد الزائد للأوعية اللمفاوية. انهيار الحويصلات الهوائية وأشكال انخماص. ونتيجة لذلك، تنخفض القدرة الوظيفية المتبقية والحجم المد والجزر والقدرة الحيوية للرئتين.

ونتيجة لذلك، يزداد عمل التنفس، ويحدث تحويل الدم داخل الرئة، ويزداد نقص التهوية في الرئتين. تؤدي هذه العملية إلى تطور نقص الأكسجة وفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم والحماض، وعلى خلفية الفشل التنفسي التدريجي يحدث خلل وظيفي من نظام القلب والأوعية الدموية: ارتفاع ضغط الدم الرئوي الثانوي مع تحويلة الدم من اليمين إلى اليسار من خلال الاتصالات الجنينية العاملة، خلل عضلة القلب العابر في البطينين الأيمن و / أو الأيسر، انخفاض ضغط الدم الجهازي.

وكشف فحص الجثة أن الرئتين كانتا خاليتين من الهواء وغرقتا في الماء. يكشف الفحص المجهري عن انخماص منتشر ونخر الخلايا. ظهارة السنخية. تحتوي العديد من القصيبات الطرفية المتوسعة والقنوات السنخية على أغشية اليوزينيات القائمة على الفيبرين. تجدر الإشارة إلى أن الأغشية الزجاجية نادراً ما توجد عند الأطفال حديثي الولادة الذين ماتوا بسبب متلازمة الضائقة التنفسية في الساعات الأولى من الحياة.

الوقاية قبل الولادة
إذا كان هناك تهديد بالولادة المبكرة، فيجب نقل النساء الحوامل إلى مستشفيات التوليد من المستوى الثاني والثالث، حيث توجد وحدات العناية المركزة لحديثي الولادة. إذا كان هناك خطر الولادة المبكرة في الأسبوع الثاني والثلاثين من الحمل أو أقل، فيجب نقل النساء الحوامل إلى مستشفى من المستوى الثالث (في مركز الفترة المحيطة بالولادة) (مع).

يجب أن توصف للنساء الحوامل في الفترة من 23 إلى 34 أسبوعًا من الحمل المعرضات لخطر الولادة المبكرة دورة من الكورتيكوستيرويدات للوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية للخداج وتقليل خطر حدوث مضاعفات ضائرة محتملة مثل النزف داخل البطينات والتهاب الأمعاء والقولون الناخر (أ).

يمكن استخدام نظامين بديلين للوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية قبل الولادة:
- بيتاميثازون - 12 ملغ في العضل كل 24 ساعة، جرعتان فقط في كل دورة؛
- ديكساميثازون - 6 ملغ في العضل كل 12 ساعة، بإجمالي 4 جرعات لكل دورة.

يتطور التأثير الأقصى للعلاج بالستيرويد بعد 24 ساعة ويستمر لمدة أسبوع. بحلول نهاية الأسبوع الثاني، يتم تقليل تأثير العلاج بالستيرويد بشكل ملحوظ. يشار إلى الدورة الثانية للوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية بالكورتيكوستيرويدات بعد 2-3 أسابيع من الأولى في حالة تكرار خطر الولادة المبكرة في فترة حمل أقل من 33 أسبوعًا (أ). يُنصح أيضًا بوصف العلاج بالكورتيكوستيرويد للنساء في عمر الحمل 35-36 أسبوعًا في حالة إجراء عملية قيصرية مخطط لها في غياب نشاط العمل. إن وصف دورة الكورتيكوستيرويدات للنساء في هذه الفئة لا يؤثر على النتائج عند الأطفال حديثي الولادة، ولكنه يقلل من خطر الإصابة بالسرطان. اضطرابات في الجهاز التنفسيونتيجة لذلك، القبول في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة (ب).

إذا كان هناك خطر الولادة المبكرة في المراحل المبكرة، فمن المستحسن استخدام دورة قصيرة من أدوية المخاض لتأخير بداية المخاض من أجل نقل النساء الحوامل إلى مركز الفترة المحيطة بالولادة، وكذلك لإكمال الدورة الكاملة لما قبل الولادة الوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية بالكورتيكوستيرويدات وبداية الشفاء التام تأثير علاجي(في). إن تمزق السائل الأمنيوسي المبكر ليس موانع لتثبيط المخاض والإدارة الوقائية للكورتيكوستيرويدات.

يشار إلى العلاج المضاد للبكتيريا للنساء اللاتي يعانين من تمزق الأغشية المبكر (تمزق سابق لأوانه في السائل الأمنيوسي)، لأنه يقلل من خطر الولادة المبكرة (أ). ومع ذلك، ينبغي تجنب استخدام أموكسيسيلين + حمض clavulanic بسبب زيادة خطر التهاب الأمعاء والقولون الناخر عند الخدج. يجب أيضًا تجنب الاستخدام الواسع النطاق لسيفالوسبورينات الجيل الثالث نظرًا لتأثيرها الواضح على تكوين سلالات مستشفى مقاومة للأدوية المتعددة في المستشفى (C).

تشخيص متلازمة الضائقة التنفسية
عوامل الخطر
العوامل المؤهبة لتطور متلازمة الضائقة التنفسية، والتي يمكن تحديدها قبل ولادة الطفل أو في الدقائق الأولى من الحياة، هي:
- تطور اضطرابات الجهاز التنفسي لدى الأشقاء.
- داء السكري لدى الأم.
- شكل حاد مرض الانحلاليالجنين.
- انفصال المشيمة المبكر.
- الولادة المبكرة؛
- جنس الجنين الذكر في الولادة المبكرة.
- العملية القيصرية قبل بداية المخاض؛
- اختناق الجنين وحديث الولادة.

الصورة السريرية:
ضيق التنفس الذي يحدث في الدقائق الأولى – الساعات الأولى من الحياة
أصوات الزفير ("أنين التنفس") الناتجة عن تطور التشنج التعويضي في المزمار أثناء الزفير.
تراجع صدرعند الإلهام (تراجع العملية الخنجرية للقص ، المنطقة الشرسوفية ، المساحات الوربية ، الحفرة فوق الترقوة) مع حدوث توتر متزامن في أجنحة الأنف ، وتورم الخدين (تنفس "عازف البوق").
زرقة عند استنشاق الهواء.
انخفاض التنفس في الرئتين، وصعوبة التنفس عند التسمع.
زيادة الحاجة إلى الأوكسجين التكميلي بعد الولادة.

التقييم السريري لشدة اضطرابات الجهاز التنفسي
يتم إجراء التقييم السريري لشدة اضطرابات الجهاز التنفسي باستخدام مقياس سيلفرمان عند الخدج ومقياس داونز عند الأطفال حديثي الولادة، ليس لأغراض التشخيص، ولكن لتقييم فعالية العلاج التنفسي أو كمؤشر لبدء العلاج. . إلى جانب تقييم حاجة الوليد إلى أكسجين إضافي، قد يكون هذا معيارًا لتغيير أساليب العلاج.

صورة بالأشعة السينية
تعتمد صورة الأشعة السينية لمتلازمة الضائقة التنفسية الوليدية على شدة المرض - من انخفاض طفيف في التهوية إلى "الرئتين البيضاء". العلامات المميزة هي: انخفاض منتشر في شفافية حقول الرئة، ونمط شبكي حبيبي وخطوط من التطهير في منطقة جذر الرئة (مخطط القصبات الهوائية). ومع ذلك، فإن هذه التغييرات غير محددة ويمكن اكتشافها في الإنتان الخلقي والالتهاب الرئوي الخلقي. يوصى بإجراء فحص بالأشعة السينية في اليوم الأول من الحياة لجميع الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من اضطرابات في الجهاز التنفسي.

البحوث المختبرية
بالنسبة لجميع الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من اضطرابات في الجهاز التنفسي في الساعات الأولى من الحياة، إلى جانب اختبارات الدم الروتينية للحالة الحمضية القاعدية وتكوين الغاز ومستويات الجلوكوز، يوصى أيضًا بإجراء تحليلات لعلامات العملية المعدية من أجل استبعاد العدوى. نشأة اضطرابات الجهاز التنفسي.
إجراء فحص الدم السريري مع حساب مؤشر العدلات.
تحديد مستوى بروتين سي التفاعلي في الدم.
ثقافة الدم الميكروبيولوجية (يتم تقييم النتيجة في موعد لا يتجاوز 48 ساعة).
عند إجراء التشخيص التفريقي للإنتان الخلقي الشديد لدى المرضى الذين يحتاجون إلى طرق صارمة للتهوية الاصطناعية الغازية، مع تأثير قصير المدى من الإعطاء المتكرر للفاعل بالسطح الخارجي، يوصى بتحديد مستوى البرو كالسيتونين في الدم.

يُنصح بتكرار تحديد مستوى البروتين التفاعلي C واختبار الدم السريري بعد 48 ساعة إذا كان من الصعب تشخيص متلازمة الضائقة التنفسية في اليوم الأول من حياة الطفل. متلازمة الضائقة التنفسيةتتميز بعلامات سلبية للالتهاب ونتيجة سلبية لثقافة الدم الميكروبيولوجية.

تشخيص متباين
يتم التشخيص التفريقي للأمراض التالية. تسرع التنفس العابر عند الأطفال حديثي الولادة. يمكن أن يحدث المرض في أي عمر حملي لحديثي الولادة، ولكنه أكثر شيوعًا عند الرضع الناضجين، خاصة بعد الولادة القيصرية. يتميز المرض بعلامات الالتهاب السلبية والانحدار السريع لاضطرابات الجهاز التنفسي. غالبًا ما تكون التهوية الميكانيكية بالضغط الإيجابي المستمر عبر الأنف مطلوبة. يتميز بانخفاض سريع في الحاجة إلى أكسجة إضافية على خلفية التهوية الاصطناعية للرئتين مع ضغط إيجابي ثابت. نادراً ما تكون هناك حاجة للتهوية الاصطناعية الغازية. لا توجد مؤشرات لاستخدام الفاعل بالسطح الخارجي. على النقيض من متلازمة الضائقة التنفسية، يتميز تسرع النفس العابر على الأشعة السينية للصدر بزيادة في نمط الأوعية الدموية القصبية وعلامات وجود سائل في الشقوق البينية و/أو الجيوب الجنبية.
الإنتان الخلقي، والالتهاب الرئوي الخلقي. قد تكون بداية المرض مطابقة سريريًا لمتلازمة الضائقة التنفسية. من السمات المميزة علامات الالتهاب الإيجابية، والتي يتم تحديدها بمرور الوقت خلال أول 72 ساعة من الحياة. من الناحية الإشعاعية، مع وجود عملية متجانسة في الرئتين، لا يمكن تمييز الإنتان/الالتهاب الرئوي الخلقي عن متلازمة الضائقة التنفسية. ومع ذلك، يشير التنسيق (الظلال التسللية). عملية معديةوليست من سمات متلازمة الضائقة التنفسية
متلازمة شفط العقي. هذا المرض نموذجي بالنسبة لحديثي الولادة بعد فترة الحمل الكاملة وبعد الولادة. إن وجود السائل الأمنيوسي العقي واضطرابات الجهاز التنفسي منذ الولادة، وتطورها، وغياب العلامات المخبرية للعدوى، وكذلك التغيرات المميزة على الأشعة السينية للصدر (الظلال الارتشاحية التي تتخللها تغيرات انتفاخية، وانخماص، واسترواح الصدر المحتمل واسترواح الصدر) تتحدث لصالح تشخيص "متلازمة شفط العقي"
متلازمة تسرب الهواء، استرواح الصدر. يتم التشخيص بناءً على نمط الأشعة السينية المميز في الرئتين.
ارتفاع ضغط الدم الرئوي المستمر. على الأشعة السينيةلا توجد تغيرات مميزة في أعضاء الصدر لمتلازمة الضائقة التنفسية. يكشف فحص تخطيط صدى القلب عن تحويلة من اليمين إلى اليسار وعلامات ارتفاع ضغط الدم الرئوي.
عدم تنسج / نقص تنسج الرئتين. عادة ما يتم التشخيص قبل الولادة. بعد الولادة، يتم التشخيص على أساس نمط الأشعة السينية المميز في الرئتين. لتوضيح التشخيص، فمن الممكن القيام بها التصوير المقطعيرئتين.
فتق الحجاب الحاجز الخلقي. علامات الأشعة السينية لنقل الأعضاء تجويف البطنفي الصدر يشير إلى تشخيص "فتق الحجاب الحاجز الخلقي". مميزات تقديم الرعاية الأولية والإنعاشية للمواليد الجدد المعرضين لخطر الإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية في غرفة الولادة لزيادة فعالية الوقاية والعلاج من متلازمة الضائقة التنفسية في غرفة الولادة يتم استخدام مجموعة من التقنيات

الوقاية من انخفاض حرارة الجسم في غرفة الولادة عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين
تعد الوقاية من انخفاض حرارة الجسم أحد العناصر الأساسية لرعاية الأطفال المصابين بأمراض خطيرة والأطفال المبتسرين جدًا. إذا كان من المتوقع حدوث ولادة مبكرة، فيجب أن تكون درجة الحرارة في غرفة الولادة 26-28 درجة مئوية. يتم تنفيذ التدابير الرئيسية لضمان الحماية الحرارية في الثلاثين عامًا الأولى من الحياة كجزء من التدابير الأولية للرعاية الأولية لحديثي الولادة. يختلف نطاق تدابير الوقاية من انخفاض حرارة الجسم عند الأطفال المبتسرين الذين يزيد وزنهم عن 1000 جرام (فترة الحمل 28 أسبوعًا أو أكثر) وفي الأطفال الذين يقل وزنهم عن 1000 جرام (فترة الحمل أقل من 28 أسبوعًا).

عند الأطفال المبتسرين المولودين في فترة حمل مدتها 28 أسبوعًا أو أكثر، وكذلك عند الأطفال حديثي الولادة، يتم استخدام كمية قياسية من التدابير الوقائية: تجفيف الجلد ولفه بحفاضات دافئة وجافة. بالإضافة إلى ذلك، يتم حماية سطح رأس الطفل من فقدان الحرارة باستخدام حفاضات أو قبعة. لمراقبة فعالية التدابير ومنع ارتفاع الحرارة، يوصى بأن يقوم جميع الأطفال المبتسرين بإجراء مراقبة مستمرة لدرجة حرارة الجسم في غرفة الولادة، وكذلك تسجيل درجة حرارة جسم الطفل عند دخوله الوحدة عناية مركزة. تتطلب الوقاية من انخفاض حرارة الجسم عند الخدج المولودين قبل إتمام الأسبوع الثامن والعشرين من الحمل الاستخدام الإلزامي للفيلم البلاستيكي (الكيس) (أ).

تأخر قطع وقطع الحبل السري
يؤدي لقط وقطع الحبل السري بعد 60 ثانية من الولادة عند الأطفال الخدج إلى انخفاض كبير في حدوث التهاب الأمعاء والقولون الناخر، والنزيف داخل البطينات، وانخفاض الحاجة إلى عمليات نقل الدم (أ).طرق العلاج التنفسي (تثبيت التنفس) )

العلاج التنفسي غير الجراحي في غرفة الولادة
في الوقت الحالي، بالنسبة للرضع المبتسرين، يعتبر العلاج الأولي بالتهوية الاصطناعية بالضغط الإيجابي المستمر يليه تضخم طويل الأمد للرئتين هو الأفضل. يعد إنشاء والحفاظ على ضغط إيجابي ثابت في الشعب الهوائية عنصرًا ضروريًا لتحقيق الاستقرار المبكر لحالة الطفل الخدج جدًا، سواء من خلال التنفس التلقائي أو التهوية الميكانيكية. يساعد الضغط الإيجابي المستمر في الشعب الهوائية على تكوين سعة الرئة المتبقية الوظيفية والحفاظ عليها، ويمنع الانخماص، ويقلل من عمل التنفس. بحث السنوات الأخيرةأظهر فعالية ما يسمى بـ "تضخم الرئة الممتد" كبداية لعلاج الجهاز التنفسي عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين. مناورة "التضخم الممتد" هي نفس اصطناعي ممتد. يجب أن يتم ذلك في الثلاثين ثانية الأولى من الحياة، في غياب التنفس التلقائي أو أثناء التنفس "اللهث" بضغط 20-25 سم H2O لمدة 15-20 ثانية (B). وفي الوقت نفسه، تتشكل سعة الرئة المتبقية بشكل فعال عند الأطفال المبتسرين. يتم تنفيذ هذه التقنية مرة واحدة. يمكن إجراء المناورة باستخدام جهاز يدوي مزود بموصل T أو جهاز تهوية أوتوماتيكي، والذي لديه القدرة على الحفاظ على ضغط الشهيق المطلوب لمدة 15-20 ثانية. لا يمكن إجراء تضخم الرئتين لفترة طويلة باستخدام كيس التنفس. الشرط المطلوبإجراء هذه المناورة هو تسجيل معدل ضربات القلب وSpCh باستخدام قياس التأكسج النبضي، مما يسمح لك بتقييم فعاليتها والتنبؤ بالإجراءات الإضافية.

إذا كان الطفل يصرخ ويتنفس بنشاط منذ ولادته، فلا ينبغي إجراء تضخم طويل الأمد. في هذه الحالة، يجب أن يبدأ الأطفال المولودون في عمر حمل يبلغ 32 أسبوعًا أو أقل العلاج التنفسي باستخدام التهوية الاصطناعية ذات الضغط الإيجابي المستمر بضغط 5-6 سم ماء. عند الخدج الذين يولدون بعد أكثر من 32 أسبوعًا من الحمل، ينبغي إعطاء التهوية بالضغط الإيجابي المستمر في حالة وجود ضائقة تنفسية (A). يؤدي التسلسل أعلاه إلى حاجة أقل للتهوية الميكانيكية الغازية عند الخدج، مما يؤدي بدوره إلى استخدام أقل من العلاج بالسطح واحتمال أقل للمضاعفات المرتبطة بالتهوية الميكانيكية (C).

عند إجراء علاج تنفسي غير جراحي للأطفال المبتسرين في غرفة الولادة، من الضروري إدخال مسبار تخفيف الضغط في المعدة خلال 3-5 دقائق. يمكن اعتبار معايير عدم فعالية وضع تهوية الرئة الاصطناعية بالضغط الإيجابي المستمر (بالإضافة إلى بطء القلب) كوسيلة بداية لدعم الجهاز التنفسي زيادة في شدة اضطرابات الجهاز التنفسي في الديناميكيات خلال أول 10-15 دقيقة من الحياة ضد خلفية وضع تهوية الرئة الاصطناعية بالضغط الإيجابي المستمر: مشاركة واضحة للعضلات المساعدة، الحاجة إلى أكسجة إضافية (FiO2 >0.5). تشير هذه العلامات السريرية إلى وجود مسار حاد لمرض الجهاز التنفسي عند الخدج، الأمر الذي يتطلب إعطاء مادة خافضة للتوتر السطحي خارجية المنشأ.

يمكن إجراء وضع التهوية الاصطناعية للرئتين بالضغط الإيجابي المستمر في غرفة الولادة عن طريق جهاز تهوية الرئة الاصطناعية مع وظيفة التهوية الاصطناعية للرئتين بالضغط الإيجابي المستمر، بواسطة جهاز تهوية الرئة الاصطناعية اليدوي مع T -الموصل، أنظمة مختلفةالتهوية الاصطناعية للرئتين مع الضغط الإيجابي المستمر. يمكن تنفيذ تقنية التهوية الاصطناعية للرئتين بالضغط الإيجابي المستمر باستخدام قناع الوجه، وأنبوب أنفي بلعومي، وأنبوب داخل الرغامى (يستخدم كأنبوب أنفي بلعومي) وقنيات بين الأنفية. في مرحلة غرفة الولادة، طريقة إجراء التهوية الاصطناعية للرئتين مع الضغط الإيجابي المستمر ليست كبيرة.

يمنع استخدام التهوية الرئوية الاصطناعية مع الضغط الإيجابي المستمر في غرفة الولادة بالنسبة للأطفال:
- مع رتق القناة الأنفية أو التشوهات الخلقية الأخرى في منطقة الوجه والفكين التي تمنع التطبيق الصحيح للقنيات الأنفية أو القناع أو الأنبوب البلعومي الأنفي.
- مع تشخيص استرواح الصدر.
- مع الخلقية فتق الحجاب الحاجزذ؛
- مع التشوهات الخلقية التي تتعارض مع الحياة (انعدام الدماغ، وما إلى ذلك)؛
- مع النزيف (الرئوي والمعدي ونزيف الجلد). مميزات التهوية الصناعية للرئتين في غرفة الولادة عند الخدج

يتم إجراء التهوية الاصطناعية للرئتين عند الخدج عندما يستمر بطء القلب ذو الضغط الإيجابي المستمر على خلفية التهوية الاصطناعية و / أو أثناء غياب التنفس التلقائي على المدى الطويل (أكثر من 5 دقائق).

الشروط اللازمة للتهوية الميكانيكية الفعالة عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين جداً هي:
- السيطرة على الضغط في الجهاز التنفسي.
- الصيانة الإلزامية للرير +4-6 سم H2O؛
- القدرة على ضبط تركيز الأكسجين بسلاسة من 21 إلى 100%؛
- المراقبة المستمرة لمعدل ضربات القلب وSPO2.

معلمات البدء للتهوية الاصطناعية للرئة: PIP - 20-22 سم H2O، PEEP - 5 سم H2O، التردد 40-60 نفسًا في الدقيقة. المؤشر الرئيسي لفعالية التهوية الاصطناعية هو زيادة معدل ضربات القلب > 100 نبضة / دقيقة. إن المعايير المقبولة عمومًا مثل التقييم البصري لرحلة الصدر وتقييم لون الجلد عند الخدج جدًا لها محتوى معلومات محدود، لأنها لا تسمح بتقييم درجة غزو العلاج التنفسي. وبالتالي، فإن رحلة الصدر المرئية بوضوح عند الأطفال حديثي الولادة ذوي وزن الجسم المنخفض للغاية تشير على الأرجح إلى التهوية مع زيادة حجم المد والجزر وارتفاع خطر الإصابة بالحجم.

يعد إجراء التهوية الميكانيكية الغازية في غرفة الولادة تحت سيطرة حجم المد والجزر لدى المرضى المبتسرين جدًا تقنية واعدة تسمح بتقليل تلف الرئة المرتبط بالتهوية الميكانيكية. عند التحقق من موضع الأنبوب الرغامي، جنبًا إلى جنب مع طريقة التسمع عند الأطفال ذوي وزن الجسم المنخفض للغاية، فمن المستحسن استخدام طريقة تصوير الكربون أو الطريقة اللونية للإشارة إلى ثاني أكسيد الكربون في هواء الزفير.

العلاج بالأكسجين وقياس التأكسج النبضي عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين في غرفة الولادة
"المعيار الذهبي" للمراقبة في غرفة الولادة عند تقديم الرعاية الأولية ورعاية الإنعاش للأطفال حديثي الولادة المبتسرين هو مراقبة معدل ضربات القلب وSPO2 باستخدام قياس التأكسج النبضي. يبدأ تسجيل معدل ضربات القلب وSaO2 باستخدام مقياس التأكسج النبضي منذ الدقيقة الأولى من الحياة. يتم تركيب مستشعر قياس التأكسج النبضي في معصم أو ساعد يد الطفل اليمنى ("ما قبل القناة") أثناء الأنشطة الأولية.

يتضمن قياس التأكسج النبضي في غرفة الولادة 3 نقاط تطبيق رئيسية:
- المراقبة المستمرة لمعدل ضربات القلب بدءاً من الدقائق الأولى من الحياة؛
- الوقاية من فرط التأكسج (SpO2 لا يزيد عن 95٪ في أي مرحلة من مراحل الإنعاش، إذا تلقى الطفل أكسجين إضافي)؛
- الوقاية من نقص الأكسجة SpO2 بنسبة 80٪ على الأقل بحلول الدقيقة الخامسة من العمر وبنسبة 85٪ على الأقل بحلول الدقيقة العاشرة من الحياة).

يجب إجراء العلاج التنفسي الأولي عند الأطفال المولودين في فترة حمل مدتها 28 أسبوعًا أو أقل باستخدام FiO2 0.3. يتم إجراء العلاج التنفسي عند الأطفال في عمر الحمل الأكبر بالهواء.

بدءًا من نهاية الدقيقة الواحدة، يجب عليك التركيز على قراءات مقياس التأكسج النبضي واتباع الخوارزمية لتغيير تركيز الأكسجين الموضح أدناه. إذا كانت مؤشرات الطفل خارج القيم المحددة، يجب عليك تغيير (زيادة/نقصان) تركيز الأكسجين الإضافي بخطوات من 10-20% كل دقيقة لاحقة حتى يتم تحقيق المؤشرات المستهدفة. الاستثناء هو الأطفال الذين يحتاجون التدليك غير المباشرالقلب على خلفية التهوية الاصطناعية. في هذه الحالات، بالتزامن مع بدء ضغطات الصدر، يجب زيادة تركيز O2 إلى 100٪. العلاج بالسطح

قد يوصى بإعطاء الفاعل بالسطح.
وقائيًا في أول 20 دقيقة من الحياة لجميع الأطفال المولودين في فترة حمل مدتها 26 أسبوعًا أو أقل إذا لم يكن لديهم دورة كاملة من العلاج الوقائي بالستيرويدات السابقة للولادة و/أو استحالة العلاج التنفسي غير الجراحي في غرفة الولادة (أ) ).
جميع الأطفال في عمر الحمل، الأطفال الخدج الذين تزيد أعمارهم عن 30 أسبوعًا والذين يحتاجون إلى التنبيب الرغامي في غرفة الولادة. معظم الوقت الفعليالإدارة - أول ساعتين من الحياة.
الأطفال الخدج الذين يخضعون للعلاج التنفسي الأولي باستخدام التهوية الرئوية الاصطناعية مع الضغط الإيجابي المستمر في غرفة الولادة مع الحاجة إلى FiO2 بمقدار 0.5 أو أكثر لتحقيق SpO2 85٪ بحلول الدقيقة العاشرة من الحياة وغياب تراجع اضطرابات الجهاز التنفسي وتحسين الأوكسجين في الـ 10-15 دقيقة القادمة. بحلول الدقيقة 20-25 من العمر، من الضروري اتخاذ قرار بشأن إدارة الفاعل بالسطح أو التحضير لنقل الطفل إلى وضع التهوية الرئوية الاصطناعية مع الضغط الإيجابي المستمر. الأطفال المولودون في عمر الحمل في وحدة العناية المركزة، الأطفال المولودون في عمر الحمل 3 نقاط في أول 3-6 ساعات من الحياة و/أو متطلبات FiO2 تصل إلى 0.35 في المرضى 1000 جم (ب). يشار إلى الإدارة المتكررة.
الأطفال في عمر الحمل الأطفال في عمر الحمل
يجب أن يتم الإدارة المتكررة فقط بعد إجراء أشعة سينية على الصدر. يمكن الإشارة إلى إعطاء ثالث للأطفال الخاضعين للتهوية الميكانيكية والذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الوخيمة (أ). الفترات الفاصلة بين الإعطاء هي 6 ساعات، ولكن قد يتم تقصير هذه الفترة عندما تزيد حاجة الأطفال إلى FiO2 إلى 0.4.
- نزيف رئوي غزير (يمكن إعطاؤه بعد الراحة إذا لزم الأمر) ؛
- استرواح الصدر.

طرق إدارة الفاعل بالسطح
هناك طريقتان رئيسيتان للإدخال يمكن استخدامهما في غرفة الولادة: التقليدية (من خلال أنبوب داخل الرغامى) و"غير جراحية" أو "بحد أدنى من التدخل الجراحي".

يمكن إعطاء الفاعل بالسطح من خلال أنبوب القصبة الهوائية ذو المنفذ الجانبي أو من خلال قسطرة يتم إدخالها في أنبوب القصبة الهوائية التقليدي أحادي التجويف. يتم وضع الطفل بشكل أفقي بشكل صارم على ظهره. يتم إجراء التنبيب الرغامي تحت السيطرة المباشرة لتنظير الحنجرة. ومن الضروري التحقق من تماثل نمط التسمع وعلامة طول الأنبوب الرغامي عند زاوية فم الطفل (حسب وزن الجسم المتوقع). من خلال المنفذ الجانبي للأنبوب الرغامي (دون فتح دائرة التهوية الاصطناعية)، قم بحقن الفاعل بالسطح بسرعة على شكل بلعة. عند استخدام تقنية الإدخال باستخدام القسطرة، من الضروري قياس طول الأنبوب الرغامي، وقطع القسطرة بمقدار 0.5-1 سم أقصر من طول الأنبوب الرغامي باستخدام مقص معقم، والتحقق من عمق الأنبوب الرغامي فوق تشعب القصبة الهوائية . حقن الفاعل بالسطح من خلال القسطرة كبلعة سريعة. يوفر إعطاء الجرعة التوزيع الأكثر فعالية للفاعل بالسطح في الرئتين. في الأطفال الذين يقل وزنهم عن 750 جرام، يجوز تقسيم الدواء إلى جزأين متساويين، ويجب إعطاؤهما واحدًا تلو الآخر بفاصل 1-2 دقيقة. تحت سيطرة SpO2، يجب تقليل معلمات التهوية الاصطناعية للرئتين، وفي المقام الأول ضغط الشهيق. يجب أن يتم التخفيض في المعلمات بسرعة، حيث يحدث تغيير في الخصائص المرنة للرئتين بعد إعطاء الفاعل بالسطح في غضون ثوانٍ قليلة، مما قد يؤدي إلى ذروة فرط التأكسج وتلف الرئة المرتبط بجهاز التنفس الصناعي. بادئ ذي بدء، يجب عليك تقليل ضغط الشهيق، ثم (إذا لزم الأمر) - تركيز الأكسجين الإضافي إلى الحد الأدنى من الأعداد الكافية المطلوبة لتحقيق SpO2 91-95٪. يتم إجراء نزع الأنبوب عادة بعد نقل المريض في حالة عدم وجود موانع. ويمكن التوصية باستخدام طريقة غير جراحية لإعطاء الفاعل بالسطح للأطفال المولودين في عمر الحمل 28 أسبوعًا أو أقل (ب). تتجنب هذه الطريقة التنبيب الرغامي، وتقلل من الحاجة إلى التهوية الميكانيكية الغازية عند الرضع المبتسرين جدًا، ونتيجة لذلك، تقلل من تلف الرئة المرتبط بجهاز التنفس الصناعي. يوصى باستخدام طريقة جديدة لإدارة الفاعل بالسطح بعد ممارسة المهارة على عارضة أزياء.

يتم تنفيذ "الطريقة غير الغازية" على خلفية التنفس التلقائي للطفل، ويتم علاجه التنفسي باستخدام طريقة التهوية الاصطناعية للرئتين مع الضغط الإيجابي المستمر. عندما يكون الطفل في وضعية الاستلقاء أو الجانب على خلفية التهوية الميكانيكية مع الضغط الإيجابي المستمر (غالبًا ما يتم ذلك من خلال أنبوب بلعومي أنفي) يجب إدخال قسطرة رفيعة تحت سيطرة تنظير الحنجرة المباشر (من الممكن استخدام ملقط ماجيل لإدخال قسطرة رفيعة في تجويف القصبة الهوائية). يجب إدخال طرف القسطرة على مسافة 1.5 سم أسفل الحبال الصوتية. بعد ذلك، تحت السيطرة على مستوى SpO2، يجب حقن الفاعل بالسطح في الرئتين كجرعة بطيئة لمدة 5 دقائق، ومراقبة نمط التسمع في الرئتين، ونضح المعدة، وSPO2 ومعدل ضربات القلب. أثناء إعطاء الفاعل بالسطح، يستمر العلاج التنفسي بالتهوية الاصطناعية للرئتين مع الضغط الإيجابي المستمر. إذا تم تسجيل انقطاع التنفس أو بطء القلب، فيجب إيقاف تناوله مؤقتًا واستئنافه بعد عودة معدل ضربات القلب ومستويات التنفس إلى طبيعتها. بعد إعطاء الفاعل بالسطح وإزالة الأنبوب، ينبغي مواصلة التهوية الاصطناعية للرئتين بالضغط الإيجابي المستمر أو التهوية الاصطناعية غير الغازية.

في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة، يُنصح الأطفال الذين يتلقون تهوية ميكانيكية مع ضغط إيجابي مستمر إذا كانت هناك مؤشرات لاستخدام الفاعل بالسطح باستخدام الفاعل بالسطح باستخدام طريقة INSURE. تتكون الطريقة من تنبيب المريض تحت مراقبة تنظير الحنجرة المباشر، والتحقق من موضع الأنبوب الرغامي، وإعطاء بلعة سريعة من الفاعل بالسطح، يتبعها نزع الأنبوب السريع ونقل الطفل إلى دعم الجهاز التنفسي غير الجراحي. قد يوصى باستخدام طريقة INSURE عند الأطفال المولودين بعد الأسبوع 28.

الاستعدادات والجرعات السطحية
مستحضرات الفاعل بالسطح ليست موحدة في فعاليتها. يؤثر نظام الجرعات على نتائج العلاج. الجرعة الأولية الموصى بها هي 200 ملغم / كغم. هذه الجرعة أكثر فعالية من 100 ملغم/كغم وتؤدي إلى أفضل النتائج في علاج الأطفال المبتسرين المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية (أ). الجرعة المتكررة الموصى بها من الفاعل بالسطح لا تقل عن 100 ملغم / كغم. Poractant-α هو دواء يحتوي على أعلى تركيز من الدهون الفوسفاتية في 1 مل من المحلول.

الطرق الأساسية للعلاج التنفسي لمتلازمة الضائقة التنفسية الوليدية
أهداف العلاج التنفسي عند الأطفال حديثي الولادة المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية:
- الحفاظ على تكوين مرضي لغازات الدم والحالة الحمضية القاعدية:
- paO2 عند مستوى 50-70 ملم زئبق.
- SpO2 - 91-95% (ب)،
- PACO2 - 45-60 ملم زئبق،
- الرقم الهيدروجيني - 7.22-7.4؛
- وقف أو تقليل اضطرابات الجهاز التنفسي.

استخدام التهوية الاصطناعية بالضغط الإيجابي المستمر والتهوية الاصطناعية غير الغازية في علاج متلازمة الضائقة التنفسية عند الأطفال حديثي الولادة. يتم حاليًا استخدام التهوية الميكانيكية غير الغازية من خلال القنيات الأنفية أو قناع الأنف باعتبارها الطريقة الأولية المثلى لدعم الجهاز التنفسي غير الغازية، خاصة بعد إعطاء الفاعل بالسطح و/أو بعد نزع الأنبوب. إن استخدام التهوية الميكانيكية غير الغازية بعد نزع الأنبوب بالمقارنة مع طريقة التهوية الميكانيكية للرئتين مع الضغط الإيجابي المستمر، وكذلك بعد إدخال الفاعل بالسطح، يؤدي إلى حاجة أقل لإعادة التنبيب وتكرار أقل لانقطاع التنفس (B). ). تتمتع التهوية الميكانيكية الأنفية غير الغازية بميزة على التهوية الميكانيكية بالضغط الإيجابي المستمر كعلاج تنفسي أولي عند الخدج ذوي وزن الجسم المنخفض للغاية. يتم تسجيل معدل التنفس وتقييمه وفق مقياس سيلفرمان/ داونز قبل البدء بالتهوية الرئوية الصناعية بالضغط الإيجابي المستمر وكل ساعة من التهوية الميكانيكية بالضغط الإيجابي المستمر.

دواعي الإستعمال:
- كعلاج تنفسي أولي بعد العلاج الوقائي البسيط للفاعل بالسطح دون التنبيب
- كعلاج للجهاز التنفسي عند الخدج بعد نزع الأنبوب (بما في ذلك بعد طريقة INSURE).
- انقطاع النفس، مقاوم للعلاج بالتهوية الميكانيكية بالضغط الإيجابي المستمر والكافيين
- زيادة في اضطرابات الجهاز التنفسي على مقياس سيلفرمان إلى 3 نقاط أو أكثر و/أو زيادة في الحاجة إلى FiO2> 0.4 عند الأطفال المبتسرين تحت التهوية الاصطناعية ذات الضغط الإيجابي المستمر.

موانع الاستعمال: الصدمة، التشنجات، النزيف الرئوي، متلازمة تسرب الهواء، فترة الحمل أكثر من 35 أسبوعا.

معلمات البداية:
- PIP 8-10 سم H2O؛
- زقزقة 5-6 سم H2O؛
- التردد 20-30 في الدقيقة؛
- زمن الاستنشاق 0.7-1.0 ثانية.

تقليل المعلمات: عند استخدام التهوية الاصطناعية غير الغازية لعلاج انقطاع النفس، يتم تقليل تكرار التنفس الاصطناعي. عند استخدام التهوية الاصطناعية غير الغازية لتصحيح اضطرابات الجهاز التنفسي، يتم تقليل PIP. وفي كلتا الحالتين، يتم التحويل من التهوية الاصطناعية غير الغازية للرئتين إلى وضع التهوية الاصطناعية للرئتين مع الضغط الإيجابي المستمر، مع السحب التدريجي لدعم الجهاز التنفسي.

مؤشرات للانتقال من التهوية الاصطناعية غير الغازية إلى التهوية الاصطناعية التقليدية:
- paCO2 > 60 مم زئبق، FiO2 > 0.4؛
- درجة مقياس سيلفرمان 3 نقاط أو أكثر؛
- انقطاع النفس، ويتكرر أكثر من 4 مرات خلال ساعة واحدة؛
- متلازمة تسرب الهواء، التشنجات، الصدمة، النزيف الرئوي.

في حالة عدم وجود جهاز تهوية اصطناعية غير جراحية للرئتين، تعطى الأفضلية لطريقة التنفس التلقائي تحت ضغط إيجابي ثابت في الجهاز التنفسي من خلال القنيات الأنفية كطريقة أولية لدعم الجهاز التنفسي غير الغازية. عند الولدان المبتسرين جدًا، فإن استخدام أجهزة التنفس الصناعي ذات الضغط الإيجابي المستمر ذات التدفق المتغير له بعض المزايا مقارنة بأنظمة التدفق الثابت، لأنها توفر أقل جهد للتنفس في هؤلاء المرضى. يجب أن تكون القنيات المخصصة لإجراء التهوية الرئوية الاصطناعية مع الضغط الإيجابي المستمر واسعة وقصيرة قدر الإمكان (أ). يتم تنفيذ دعم الجهاز التنفسي باستخدام تهوية الرئة الاصطناعية بالضغط الإيجابي المستمر عند الأطفال الذين يعانون من ELBW بناءً على الخوارزمية الموضحة أدناه.

تعريف ومبدأ التشغيل. طريقة التهوية الاصطناعية للرئتين مع الضغط الإيجابي المستمر - ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر - الضغط الإيجابي المستمر (أي الحفاظ عليه باستمرار) في الجهاز التنفسي. يمنع انهيار الحويصلات الهوائية وتطور الانخماص. يزيد الضغط الإيجابي المستمر من القدرة الوظيفية المتبقية (FRC)، ويقلل من مقاومة مجرى الهواء، ويحسن امتثال أنسجة الرئة، ويعزز استقرار وتخليق الفاعل بالسطح الداخلي. ربما طريقة مستقلةدعم الجهاز التنفسي عند الأطفال حديثي الولادة مع التنفس التلقائي المحفوظ

مؤشرات لدعم التنفس التلقائي عند الأطفال حديثي الولادة المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية باستخدام التهوية بالضغط الإيجابي المستمر عبر الأنف:
- وقائي في غرفة الولادة للأطفال المبتسرين الذين يبلغ عمر الحمل 32 أسبوعًا أو أقل ؛
- درجات مقياس سيلفرمان 3 نقاط أو أكثر في الأطفال في عمر الحمل الأكبر من 32 أسبوعًا والذين يعانون من التنفس التلقائي.

موانع الاستعمال تشمل: الصدمة، التشنجات، النزيف الرئوي، متلازمة تسرب الهواء. مضاعفات التهوية الرئوية الصناعية مع الضغط الإيجابي المستمر.
متلازمة تسرب الهواء. الوقاية من هذه المضاعفات هي انخفاض الضغط في الوقت المناسب في الجهاز التنفسي عندما تتحسن حالة المريض. الانتقال في الوقت المناسب إلى التهوية الاصطناعية للرئتين عندما يتم تشديد معايير وضع تهوية الرئة الاصطناعية مع الضغط الإيجابي المستمر.
الرضح الضغطي في المريء والمعدة. من المضاعفات النادرة التي تحدث عند الأطفال المبتسرين بسبب عدم كفاية تخفيف الضغط. يساعد استخدام أنابيب المعدة ذات التجويف الكبير على منع هذه المضاعفات.
نخر وتقرحات في الحاجز الأنفي. مع الوضع المناسب للقنيات الأنفية والرعاية المناسبة، فإن هذه المضاعفات نادرة للغاية.

نصائح عملية حول رعاية الطفل باستخدام التهوية الاصطناعية بالضغط الإيجابي المستمر والتهوية الاصطناعية غير الجراحية.
ينبغي استخدام قنية الأنف ذات الحجم المناسب لمنع فقدان الضغط الإيجابي.
يجب أن يغطي الغطاء الجبهة والأذنين ومؤخرة الرأس.
يجب ربط الأشرطة التي تثبت قنية الأنف بالغطاء "من الخلف إلى الأمام" لتسهيل ربط أو فك التثبيت.
عند الأطفال الذين يقل وزنهم عن 1000 جرام، يجب وضع وسادة ناعمة (يمكن استخدام الصوف القطني) بين الخد وشريط التثبيت:
يجب أن تتناسب القنيات بشكل مريح مع فتحات الأنف ويجب تثبيتها في مكانها دون أي دعم. لا ينبغي لهم الضغط على أنف الطفل.
أثناء العلاج، يكون من الضروري في بعض الأحيان التحول إلى قنيات أكبر بسبب زيادة قطر الممرات الأنفية الخارجية وعدم القدرة على الحفاظ على ضغط مستقر في الدائرة.
لا يمكنك تطهير الممرات الأنفية بسبب الصدمة المحتملة للغشاء المخاطي والتطور السريع لتورم الممرات الأنفية. إذا كان هناك إفرازات في الممرات الأنفية، فأنت بحاجة إلى صب 0.3 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ في كل فتحة من الأنف وتعقيمها عن طريق الفم.
تم ضبط درجة حرارة المرطب على 37 درجة مئوية.
يجب فحص المنطقة خلف الأذنين يوميًا ومسحها بقطعة قماش مبللة.
يجب أن تكون المنطقة المحيطة بفتحات الأنف جافة لتجنب الالتهاب.
يجب تغيير قنيات الأنف يوميا.
يجب تغيير حجرة ودائرة جهاز الترطيب أسبوعيًا.

التهوية الصناعية التقليدية:
أهداف تهوية الرئة الصناعية التقليدية:
- الوظيفة الاصطناعية للتنفس الخارجي.
- ضمان مستوى مناسب من الأوكسجين والتهوية؛
- لا تضر الرئتين.

مؤشرات للتهوية الاصطناعية التقليدية:
- حصل سيلفرمان على 3 نقاط أو أكثر لدى الأطفال الذين يستخدمون التهوية الميكانيكية غير الغازية/وضع التهوية الميكانيكية بالضغط الإيجابي المستمر؛
- الحاجة إلى تركيزات عالية من الأكسجين عند الأطفال حديثي الولادة في وضع التهوية الاصطناعية للرئتين مع الضغط الإيجابي المستمر / التهوية الاصطناعية غير الغازية للرئتين (FiO2 >0.4)؛
- الصدمة، والتشنجات المعممة الشديدة، وانقطاع التنفس المتكرر أثناء العلاج التنفسي غير الغازية، والنزيف الرئوي.

يعتمد إجراء التهوية الاصطناعية للرئتين عند الخدج المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية على مفهوم الحد الأدنى من التدخل الجراحي، والذي يتضمن شرطين: استخدام استراتيجية "حماية الرئة"، والتحويل السريع، إن أمكن، إلى الجهاز التنفسي غير الجراحي مُعَالَجَة.

تتمثل استراتيجية "حماية الرئة" في الحفاظ على الحويصلات الهوائية في حالة موسعة طوال فترة علاج الجهاز التنفسي. لهذا الغرض، يتم تثبيت نظير من 4-5 سم H2O. المبدأ الثاني لاستراتيجية "حماية الرئة" هو توفير الحد الأدنى الكافي من حجم المد، مما يمنع إصابة الحجم. للقيام بذلك، ينبغي اختيار ضغط الذروة تحت سيطرة حجم المد والجزر. للحصول على تقييم صحيح، يتم استخدام حجم المد والجزر للزفير، لأنه يشارك في تبادل الغازات. يتم اختيار ضغط الذروة عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية بحيث يكون حجم الزفير المدي 4-6 مل / كجم.

بعد تثبيت دائرة التنفس ومعايرة جهاز التنفس الصناعي، حدد وضع التهوية. عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين الذين حافظوا على التنفس التلقائي، من الأفضل استخدام التهوية الاصطناعية المحفزة، على وجه الخصوص، وضع المساعدة/التحكم. في هذا الوضع، سيتم دعم كل نفس بواسطة جهاز تنفس. إذا لم يكن هناك تنفس تلقائي، فإن وضع مكيف الهواء يصبح تلقائيًا وضع التهوية القسرية - IMV عند ضبط تردد تنفس معين للأجهزة.

في حالات نادرة، قد يكون وضع تكييف الهواء مفرطًا بالنسبة للطفل، عندما يعاني الطفل من نقص ثاني أكسيد الكربون المستمر بسبب تسرع التنفس، على الرغم من كل المحاولات لتحسين المعلمات. في هذه الحالة، يمكنك تحويل الطفل إلى وضع SIMV وضبط التردد المطلوب لجهاز التنفس الصناعي. في الأطفال حديثي الولادة الذين يولدون في الأسبوع 35 من الحمل وما بعده، يكون من الأنسب استخدام التهوية الإلزامية الحادة (IMV) أو SIMV إذا لم يكن تسرع التنفس شديدًا. هناك دليل على فائدة استخدام أوضاع التهوية التي يتم التحكم فيها بالحجم مقارنةً بأوضاع التهوية الأكثر شيوعًا التي يتم التحكم فيها بالضغط (B). بعد تحديد الأوضاع، يتم ضبط معلمات البداية للتهوية الاصطناعية قبل توصيل الطفل بالجهاز.

معايير البدء للتهوية الرئوية الاصطناعية عند المرضى منخفضي الوزن عند الولادة:
- FiO2 - 0.3-0.4 (عادة بنسبة 5-10٪ أكثر من التهوية الاصطناعية ذات الضغط الإيجابي المستمر)؛
- القصدير - 0.3-0.4 ثانية؛
- عمود ماء +4-5 سم؛
- RR - في وضع المساعدة/التحكم (A/C)، يتم تحديد معدل التنفس من قبل المريض.

تم ضبط تردد الأجهزة على 30-35 وهو تأمين فقط لحالات انقطاع التنفس لدى المريض. في وضعي SIMV وIMV، يتم ضبط التردد الفسيولوجي على 40-60 في الدقيقة. عادة ما يتم ضبط PIP في حدود 14-20 سم H2O. فن. التدفق - 5-7 لتر/دقيقة عند استخدام وضع "الضغط المحدود". في وضع "التحكم في الضغط"، يتم ضبط التدفق تلقائيًا.

بعد توصيل الطفل بجهاز التنفس الصناعي، يتم تحسين المعلمات. تم ضبط FiO2 بحيث يكون مستوى التشبع ضمن 91-95%. إذا كان جهاز التهوية الميكانيكية لديه وظيفة اختيار FiO2 تلقائيًا اعتمادًا على مستوى تشبع المريض، فمن المستحسن استخدامه لمنع ذروة نقص التأكسج وفرط التأكسج، والذي بدوره هو الوقاية من خلل التنسج القصبي الرئوي، واعتلال الشبكية الخداجي، وكذلك كما النزفية الهيكلية و الضرر الإقفاريمخ.

الوقت الملهم هو معلمة ديناميكية. يعتمد وقت الاستنشاق على المرض ومرحلته ومعدل تنفس المريض وبعض العوامل الأخرى. ولذلك، عند استخدام التهوية الدورية الزمنية التقليدية، فمن المستحسن ضبط وقت الشهيق تحت سيطرة المراقبة الرسومية لمنحنى التدفق. يجب ضبط وقت الاستنشاق بحيث يكون الزفير على منحنى التدفق استمرارًا للاستنشاق. يجب ألا يكون هناك توقف للاستنشاق على شكل احتباس الدم عند الإيزولين، وفي نفس الوقت لا ينبغي أن يبدأ الزفير قبل انتهاء الاستنشاق. عند استخدام التهوية ذات التدفق الدوري، سيتم تحديد وقت الاستنشاق من قبل المريض نفسه إذا كان الطفل يتنفس بشكل مستقل. يتمتع هذا الأسلوب ببعض المزايا، لأنه يسمح للمريض المبتسِر جدًا بتحديد وقت الاستنشاق المريح. في هذه الحالة يختلف زمن الشهيق حسب معدل تنفس المريض ونشاط الشهيق. يمكن استخدام التهوية الدورية المتدفقة في الحالات التي يتنفس فيها الطفل تلقائيًا، ولا يكون هناك نضح كبير للبلغم ولا يوجد ميل للانخماص. عند إجراء التهوية بالتدفق الدوري، من الضروري مراقبة وقت الشهيق الفعلي للمريض. في حالة تكوين وقت شهيق قصير بشكل غير كاف، يجب نقل مثل هذا المريض إلى وضع التهوية الاصطناعية الدورية الزمنية وتهويته بوقت شهيق محدد وثابت.

يتم اختيار PIP بحيث يكون حجم المد والجزر في حدود 4-6 مل/كجم. إذا كان جهاز التهوية الميكانيكية لديه وظيفة اختيار ضغط الذروة تلقائيًا اعتمادًا على حجم المد والجزر للمريض، فمن المستحسن استخدامه في المرضى المصابين بأمراض خطيرة من أجل منع التهوية الاصطناعية من تلف الرئة المرتبط بها.

مزامنة الطفل مع جهاز التنفس الصناعي. يؤدي تزامن الدواء الروتيني مع جهاز التنفس الصناعي إلى نتائج عصبية أسوأ (ب). في هذا الصدد، من الضروري محاولة مزامنة المريض مع جهاز التنفس الصناعي من خلال اختيار المعلمات بشكل مناسب. الغالبية العظمى من المرضى الذين يعانون من وزن الجسم الشديد والمنخفض جدًا، والذين يتم إجراء التهوية الاصطناعية لهم بشكل صحيح، لا يحتاجون إلى تزامن الدواء مع جهاز التنفس الصناعي. كقاعدة عامة، يتنفس الأطفال حديثو الولادة بقوة أو "يواجهون" صعوبة في استخدام جهاز التنفس الصناعي إذا لم يوفر جهاز التنفس الصناعي تهوية دقيقة كافية. كما هو معروف، التهوية الدقيقة تساوي ناتج حجم المد والجزر والتردد. وبالتالي، من الممكن مزامنة المريض مع جهاز التنفس الصناعي عن طريق زيادة تردد جهاز التنفس الصناعي أو الحجم المدي، إذا كان الأخير لا يتجاوز 6 مل / كغ. يمكن أن يسبب الحماض الاستقلابي الشديد أيضًا التنفس القسري، الأمر الذي يتطلب تصحيح الحماض بدلاً من تخدير المريض. قد يكون الاستثناء هو تلف الدماغ الهيكلي، حيث يكون ضيق التنفس من أصل مركزي. إذا فشل ضبط المعلمات في مزامنة الطفل مع جهاز التنفس الصناعي، يتم وصف مسكنات الألم والمهدئات - المورفين والفنتانيل والديازيبام بجرعات قياسية. التصحيح الرئيسي لمعلمات التهوية هو تقليل أو زيادة ضغط الذروة في الوقت المناسب وفقًا للتغيرات في حجم المد والجزر (Vt). يجب الحفاظ على معدل VT بين 4-6 مل/كجم عن طريق زيادة أو تقليل PIP. وتجاوز هذا المؤشر يؤدي إلى تلف الرئة وزيادة مدة بقاء الطفل على جهاز التنفس الصناعي.

عند ضبط المعلمات، تذكر ما يلي:
- المعلمات العدوانية الرئيسية للتهوية الرئوية الاصطناعية، والتي يجب تقليلها أولاً، هي: PIP (Vt). وFiC2 (> 40%)؛
- في المرة الواحدة يتغير الضغط بما لا يزيد عن 1-2 سم من عمود الماء، ومعدل التنفس بما لا يزيد عن 5 أنفاس (في وضعي SIMV وIMV). في وضع التحكم المساعد، لا معنى لتغيير التردد، لأنه في هذه الحالة يتم تحديد تكرار التنفس من قبل المريض، وليس من قبل جهاز التنفس الصناعي؛
- يجب تغيير FiO2 تحت سيطرة SpO2 بخطوات تتراوح بين 5-10%؛
- فرط التنفس (pCO2
ديناميات أوضاع تهوية الرئة الاصطناعية. إذا لم يكن من الممكن نزع أنبوب المريض من وضع التحكم المساعد في أول 3-5 أيام، فيجب نقل الطفل إلى وضع SIMV مع دعم الضغط (PSV). تقلل هذه المناورة من إجمالي متوسط ​​ضغط مجرى الهواء وبالتالي تقلل من غزو التهوية الميكانيكية. وبالتالي، سيتم تحقيق معدل الاستنشاق المستهدف للمريض مع ضبط ضغط الشهيق للحفاظ على حجم المد بين 4-6 مل/كجم. يجب ضبط ضغط دعم الإلهام التلقائي المتبقي (PSV) بحيث يتوافق حجم المد والجزر مع الحد الأدنى البالغ 4 مل/كجم. أولئك. يتم تنفيذ التهوية في وضع SIMV+PSV بمستويين من ضغط الشهيق - الأمثل والصيانة. يتم تجنب التهوية الاصطناعية عن طريق تقليل التردد القسري لجهاز التنفس الصناعي، مما يؤدي إلى نقل الطفل تدريجيا إلى وضع PSV، والذي يتم من خلاله نزع الأنبوب إلى التهوية غير الغازية.

نزع الأنبوب. لقد ثبت الآن أن أنجح نزع أنبوب لحديثي الولادة يحدث عندما يتم نقلهم من التهوية الاصطناعية إلى التهوية الاصطناعية ذات الضغط الإيجابي المستمر وإلى التهوية الاصطناعية غير الغازية. علاوة على ذلك، فإن النجاح في التحول إلى التهوية الاصطناعية غير الغازية أعلى من مجرد نزع الأنبوب إلى وضع تهوية الرئة الاصطناعية بالضغط الإيجابي المستمر.

يمكن إجراء نزع الأنبوب السريع من وضع تكييف الهواء مباشرة إلى التهوية بالضغط الإيجابي المستمر أو التهوية غير الغازية في ظل الظروف التالية:
- غياب النزيف الرئوي والتشنجات والصدمة.
- PIP - FiO2 ≥0.3؛
- وجود تنفس تلقائي منتظم، ويجب أن تكون نسبة غازات الدم قبل نزع الأنبوب مرضية.

عند استخدام وضع SIMV، ينخفض ​​FiO2 تدريجيًا إلى قيم أقل من 0.3، PIP إلى 17-16 سم H2O وRR إلى 20-25 في الدقيقة. يتم إجراء نزع الأنبوب إلى الوضع الثنائي للتهوية الرئوية الاصطناعية مع الضغط الإيجابي المستمر في وجود التنفس التلقائي.

لنزع أنبوب ناجح للمرضى منخفضي الوزن عند الولادة، يوصى باستخدام الكافيين لتحفيز التنفس المنتظم ومنع انقطاع التنفس. لوحظ التأثير الأكبر من تناول الميثيل زانتينات عند الأطفال
يمكن استخدام دورة قصيرة من جرعة منخفضة من الكورتيكوستيرويدات للتحويل بسرعة أكبر من التهوية الميكانيكية الغازية إلى التهوية بالضغط الإيجابي المستمر/التهوية الميكانيكية غير الغازية إذا كان لا يمكن إزالة الخدج من التهوية الميكانيكية بعد 7-14 يومًا (أ) المراقبة الضرورية .
معلمات التهوية الاصطناعية للرئتين:
- FiO2، RR (القسري والعفوي)، وقت الشهيق PIP، PEER، MAP. Vt، نسبة التسرب.
مراقبة غازات الدم وحالة القاعدة الحمضية. القياس الدوري لغازات الدم في الدم الشرياني أو الشعري أو الوريدي. التحديد المستمر للأكسجين: SpO2 و ТсСО2. في المرضى المصابين بأمراض خطيرة والمرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية عالية التردد، يوصى بالمراقبة المستمرة لـ TcCO2 وTcO2 باستخدام جهاز مراقبة عبر الجلد.
مراقبة الدورة الدموية.
التقييم الدوري لبيانات التصوير الشعاعي للصدر.

تهوية صناعية تذبذبية عالية التردد
تعريف. تسمى التهوية الاصطناعية التذبذبية عالية التردد للرئتين بالتهوية الميكانيكية الصغيرة أحجام المد والجزرمع تردد عال. يتم تبادل الغازات الرئوية أثناء التهوية الاصطناعية بسبب آليات مختلفةوأهمها التهوية السنخية المباشرة والانتشار الجزيئي. في أغلب الأحيان في ممارسة حديثي الولادة، يتم استخدام تواتر التهوية الاصطناعية التذبذبية عالية التردد من 8 إلى 12 هرتز (1 هرتز = 60 ذبذبة في الثانية). السمة المميزة للتهوية الاصطناعية التذبذبية هي وجود الزفير النشط.

مؤشرات للتهوية الاصطناعية التذبذبية عالية التردد.
عدم فعالية التهوية الصناعية التقليدية. للحفاظ على تركيبة مقبولة من غازات الدم من الضروري:
- خريطة> 13 سم ماء. فن. في الأطفال الذين يعانون من ب.ت. > 2500 جم؛
- MAP> 10 سم ماء. فن. في الأطفال الذين يعانون من ب.ت. 1000-2500 جم؛
- MAP> 8 سم ماء. فن. في الأطفال الذين يعانون من ب.ت.
أشكال حادة من متلازمة تسرب الهواء من الرئتين (استرواح الصدر، وانتفاخ الرئة الخلالي).

معايير البدء للتهوية الاصطناعية التذبذبية عالية التردد لمتلازمة الضائقة التنفسية الوليدية.
الكف (MAP) - متوسط ​​الضغط في الجهاز التنفسي، يتم ضبطه على 2-4 سم من عمود الماء مقارنةً بالتهوية الاصطناعية التقليدية.
ΔΡ هي سعة التذبذبات التذبذبية، والتي يتم تحديدها عادةً بطريقة تجعل اهتزاز صدر المريض مرئيًا للعين. يمكن أيضًا حساب سعة البداية للتذبذبات التذبذبية باستخدام الصيغة:

حيث m هو وزن جسم المريض بالكيلو جرام.
Fhf - تردد التذبذبات التذبذبية (هرتز). يتم ضبطه على 15 هرتز للأطفال الذين يقل وزنهم عن 750 جرامًا، و10 هرتز للأطفال الذين يزنون أكثر من 750 جرامًا.Tin% (النسبة المئوية لوقت الشهيق) - في الأجهزة التي يتم فيها ضبط هذه المعلمة، يتم ضبطها دائمًا على 33% و لا يتغير طوال مدة دعم الجهاز التنفسي. زيادة هذه المعلمة تؤدي إلى ظهور مصائد الغاز.
FiO2 (جزء الأكسجين). يتم تركيبه بنفس الطريقة المتبعة مع تهوية الرئة الاصطناعية التقليدية.
التدفق (التدفق المستمر). في الأجهزة ذات التدفق القابل للتعديل، يتم ضبطه ضمن 15 لتر/دقيقة ± 10% ولا يتغير في المستقبل.

ضبط المعلمات. تحسين حجم الرئة. مع الرئتين الموسعة بشكل طبيعي، يجب أن تكون قبة الحجاب الحاجز موجودة على مستوى الضلع الثامن والتاسع. علامات التضخم المفرط (تضخم الرئتين):
- زيادة شفافية حقول الرئة.
- تسطيح الحجاب الحاجز (تمتد حقول الرئة تحت مستوى الضلع التاسع).

علامات انخفاض التضخم (الرئتين ناقصة التوسع):
- انخماص منتشر.
- الحجاب الحاجز فوق مستوى الضلع الثامن.

تصحيح معلمات التهوية الاصطناعية التذبذبية عالية التردد بناءً على قيم غازات الدم.
لنقص الأكسجة في الدم (paO2 - قم بزيادة MAP بمقدار 1-2 سم من عمود الماء؛
- زيادة FiO2 بنسبة 10%.

لفرط تأكسج الدم (paO2 > 90 مم زئبقي):
- تقليل FiO2 إلى 0.3.

في حالة نقص ثاني أكسيد الكربون (paCO2 - تقليل DR بنسبة 10-20٪؛
- زيادة التردد (بمقدار 1-2 هرتز).

مع فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم (paCO2 >60 ملم زئبق):
- زيادة ΔР بنسبة 10-20%؛
- تقليل تردد التذبذب (بمقدار 1-2 هرتز).

وقف التهوية الميكانيكية التذبذبية عالية التردد
مع تحسن حالة المريض، يتم تقليل FiO2 تدريجيًا (بخطوات من 0.05 إلى 0.1)، ليصل إلى 0.3. أيضًا، تدريجيًا (بزيادات 1-2 سم من عمود الماء) يتم تقليل MAP إلى مستوى 9-7 سم من الماء. فن. يتم بعد ذلك نقل الطفل إلى أحد الأوضاع المساعدة للتهوية التقليدية أو الدعم التنفسي غير الجراحي.

ملامح رعاية الطفل على التهوية الاصطناعية التذبذبية عالية التردد
لترطيب خليط الغاز بشكل مناسب، يوصى بحقن الماء المقطر المعقم بشكل مستمر في غرفة المرطب. بسبب معدل التدفق العالي، يتبخر السائل من غرفة الترطيب بسرعة كبيرة. يجب أن يتم تطهير الجهاز التنفسي فقط في حالة:
- ضعف الاهتزازات المرئية للصدر.
- زيادة كبيرة في PCO2؛
- انخفاض الأوكسجين.
- يجب ألا يتجاوز وقت فصل دائرة التنفس للصرف الصحي 30 ثانية. يُنصح باستخدام الأنظمة المغلقة لتطهير الشجرة الرغامية القصبية.

بعد الانتهاء من الإجراء، يجب عليك مؤقتًا (لمدة 1-2 دقيقة) زيادة PAW بمقدار 2-3 سم من عمود الماء.
ليست هناك حاجة لإعطاء مرخيات العضلات لجميع الأطفال الذين يخضعون للتهوية عالية التردد. يساعد نشاطك التنفسي على تحسين أكسجة الدم. يؤدي تناول مرخيات العضلات إلى زيادة لزوجة البلغم ويساهم في تطور الانخماص.
تشمل مؤشرات المهدئات الإثارة الشديدة والجهد التنفسي الشديد. هذا الأخير يتطلب استبعاد فرط الكربوهيدرات أو انسداد الأنبوب الرغامي.
يحتاج الأطفال الذين يستخدمون التهوية التذبذبية عالية التردد إلى إجراء عمليات تهوية أكثر تواتراً فحص الأشعة السينيةأعضاء الصدر مقارنة بالأطفال الذين يستخدمون التهوية الميكانيكية التقليدية.
يُنصح بإجراء تهوية صناعية تذبذبية عالية التردد تحت سيطرة pCO2 عبر الجلد

العلاج المضاد للبكتيريا
لا يشار إلى العلاج المضاد للبكتيريا لمتلازمة الضائقة التنفسية. ومع ذلك، خلال هذه الفترة تشخيص متباينمتلازمة الضائقة التنفسية مع الالتهاب الرئوي الخلقي / الإنتان الخلقي، التي يتم إجراؤها في أول 48-72 ساعة من الحياة، فمن المستحسن وصف العلاج المضاد للبكتيريا يليه انسحابه السريع في حالة وجود علامات سلبية للالتهاب ونتيجة سلبية لثقافة الدم الميكروبيولوجية . يمكن الإشارة إلى وصف العلاج المضاد للبكتيريا خلال فترة التشخيص التفريقي للأطفال الذين يقل وزنهم عن 1500 جرام، والأطفال الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية الغازية، وكذلك الأطفال الذين تكون نتائج علامات الالتهاب التي تم الحصول عليها في الساعات الأولى من الحياة موضع شك. قد تكون الأدوية المفضلة عبارة عن مزيج من المضادات الحيوية سلسلة البنسلينوالأمينوغليكوزيدات أو مضاد حيوي واسع الطيف من مجموعة البنسلينات المحمية. لا ينبغي وصف أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك بسبب الآثار الضارة المحتملة لحمض الكلافولانيك على جدار الأمعاء عند الخدج.

متلازمة الضائقة التنفسية (RDS) هي مرض يصيب في الغالب الأطفال المبتسرين بسبب عدم نضج الرئتين ونقص الفاعل بالسطح. إذا توقف طفلك فجأة عن التنفس أو كان يعاني من صعوبة في التنفس والزفير، فاتصل به على الفور. سياره اسعافوبدء التنفس الاصطناعي.

تطور متلازمة الضائقة التنفسية

عند الأطفال حديثي الولادة المصابين بضائقة تنفسية، تتطور أعراض الضائقة التنفسية في الساعات التالية للولادة مباشرة. يظهر زرقة عند استنشاق هواء الغرفة، ويزداد تسرع النفس تدريجيًا مع اتساع أجنحة الأنف وتراجع المناطق الخاضعة للصدر. يصبح الطفل خاملاً ويتخذ وضعية "الضفدع". أنين التنفس والزفير المميز هو نتيجة محاولات الطفل خلق ضغط متزايد في الشعب الهوائية والحفاظ على الرئتين في حالة توسع. يكشف تسمع الرئتين عن ضعف في التنفس وأصوات متقطعة. تحدث هجمات انقطاع النفس في كثير من الأحيان.

عادة ما يكون معدل ضربات القلب مرتفعًا، ولكن قد يحدث بطء القلب في حالات نقص الأكسجة الشديد. عادة ما تتوسع حدود القلب عند الرضيع، ويمكن سماع نفخات القلب. تتجلى اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة المحيطية في الشحوب وانخفاض درجة حرارة الجلد.

يكشف فحص الأشعة السينية لأعضاء الصدر عن ثالوث مميز من العلامات: انخفاض منتشر في شفافية حقول الرئة، والشبكية الشبكية الحبيبية، ووجود خطوط واضحة في منطقة جذر الرئة (مخطط القصبات الهوائية). في الحالات الشديدةهناك سواد كامل للحقول الرئوية، ولا يتم التمييز بين حدود القلب.

في الأطفال حديثي الولادة الذين تم تشخيصهم بمتلازمة الضائقة التنفسية، من الضروري تحديد تكوين الغاز في الدم. بالإضافة إلى ذلك، يجب إجراء قياس التأكسج النبضي ومراقبة غازات الجهاز التنفسي بشكل مستمر أثناء العلاج بالأكسجين.

إن تحديد تركيزات الهيموجلوبين والهيماتوكريت والجلوكوز والكهارل سيسمح لنا بتوضيح حجم وتكوين العلاج بالتسريب.

سيسمح لك فحص تخطيط صدى القلب باستبعاد عيوب القلب الخلقية الجسيمة وتحديد وجود تحويل الدم وشدته واتجاهه ووصف العلاج المناسب.

حتى الآن، تظل متلازمة الضائقة التنفسية السبب الأكثر شيوعًا لوفيات الأطفال حديثي الولادة. يتطور في حوالي 20٪ من الأطفال الخدج، وفي الأطفال حديثي الولادة الذين ولدوا قبل الأسبوع الثامن والعشرين من الحمل، يصل هذا الرقم إلى 80٪.

علاج متلازمة الضائقة التنفسية

للعلاج، يجب وضع الطفل المصاب بمتلازمة الضائقة في نظام إنعاش مفتوح أو حاضنة للمحافظة عليه درجة الحرارة العاديةجثث. يُنصح أيضًا الأطفال المبتسرين بارتداء قبعة وجوارب صوفية. عند إرضاع الأطفال حديثي الولادة الذين يقل وزنهم عن 1500 جرام، يُنصح باستخدام شاشة بلاستيكية حرارية أو بطانية بلاستيكية لتقليل فقدان السوائل غير الملموسة.

الرعاية العاجلة

يشكل العلاج التنفسي الدعامة الأساسية لعلاج الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من ضائقة تنفسية.

في أشكال خفيفة من متلازمة الضائقة التنفسية(Silverman يسجل 2-3 نقاط) يمكن إجراء العلاج بالأكسجين باستخدام خيمة الأكسجين. إذا استمر الطفل في الإصابة بالزرقة ونقص الأكسجة في الدم (PaO2

يشار إلى التنفس التلقائي مع ضغط مجرى الهواء الإيجابي (PAP). أشكال معتدلة من متلازمة الضائقة التنفسية(مقياس سيلفرمان يسجل 4-5 نقاط). التطبيق المبكرقد تقلل الأدوية مباشرة المفعول، خاصة في الساعات الأربع الأولى من الحياة، من شدة الضائقة التنفسية اللاحقة.

موانع استخدام هذه الطريقة هي: وزن جسم الطفل أقل من 1250 جرام، فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم (PaCO2 > 60 مم زئبق)، نقص حجم الدم والصدمة.

يتم إجراء تقنية PPD عند الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من ضائقة تنفسية من خلال قنية الأنف أو أنبوب البلعوم الأنفي. يبدأ تنفيذ PPD بضغط 3-4 سم من الماء. فن. وتركيز الأكسجين 50-60%. يعد ترطيب وتدفئة خليط الجهاز التنفسي أمرًا إلزاميًا، ويتم الحفاظ على درجة الحرارة في حدود 32.0-34.5 درجة مئوية، والرطوبة 70-80٪. إذا استمر نقص الأكسجة في الدم، يرتفع الضغط تدريجياً إلى +6 سم في العمود المائي، ويزداد تركيز الأكسجين إلى 80%. إذا استمر بعد ذلك يعاني الطفل من نقص الأكسجة في الدم أو زيادة في فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم (PaCO2 > 60 مم زئبق) والحماض، فمن الضروري التحول إلى التهوية الميكانيكية.

مع تأثير مفيد، يسعى PPD أولاً إلى الابتعاد عن تركيزات الأكسجين العالية، مما يؤدي تدريجياً إلى تقليل FiO2 إلى مستوى غير سام (40٪). ثم، ببطء أيضًا (1-2 سم من عمود الماء)، تحت سيطرة غازات الدم، يتم تقليل الضغط في الجهاز التنفسي. عندما يكون من الممكن رفع الضغط إلى عمود الماء +2 سم. تم إيقاف الإجراء. ولا ينصح بتقليل الضغط إلى الضغط الجوي، لأن ذلك يؤدي إلى زيادة عمل التنفس. يستمر الأكسجين تحت الخيمة، مما يجعل تركيز الأكسجين أعلى بنسبة 5-10% من PPD.

التهوية الميكانيكية هي الطريقة المفضلة ل أشكال حادة من متلازمة الضائقة التنفسية، وكذلك في علاج الأطفال المبتسرين جدًا وحديثي الولادة الذين يعانون من انخفاض شديد في وزن الجسم. عند اتخاذ قرار بشأن الانتقال إلى التهوية الميكانيكية، تكون المعايير السريرية ذات أهمية قصوى:

• زيادة حادة في عمل التنفس في شكل تسرع النفس أكثر من 70 في الدقيقة، وتراجع واضح في مناطق الخضوع في الصدر والمنطقة الشرسوفية أو التنفس من النوع "المتأرجح"،
• هجمات متكررة من انقطاع النفس مع بطء القلب،
• مزيج من فشل الجهاز التنفسي مع نقص حجم الدم أو صدمة قلبية.

يمكن أن تكون المعايير الإضافية مؤشرات CBS وتكوين غازات الدم الشرياني: Pa02 60 مم زئبق، الرقم الهيدروجيني

معلمات بداية التهوية للمتلازمة هي: معدل التنفس 40-60 في الدقيقة، تركيز الأكسجين 50-60%، نسبة الشهيق إلى الزفير 1:2، ضغط الزفير النهائي الإيجابي +3-4 سم عمود الماء. يتم تحديد ذروة الضغط الشهيقي عن طريق رحلة الصدر الكافية وعادة ما تكون 20-25 سم ماء. تتم مزامنة تنفس الطفل المصاب بضيق في التنفس مع تشغيل الجهاز وتصحيح معلمات التهوية بناءً على بيانات تكوين غازات الدم وفقًا للقواعد العامة. إذا كان مسار المرض مواتيا، فإن مدة التهوية الميكانيكية هي 3-4 أيام.

يتم إيقاف التنفس الميكانيكي ونزع الأنبوب إذا كان تكرار الأنفاس الميكانيكية، أثناء التهوية في وضع IMV، هو 6-10 لكل دقيقة واحدة. في غضون 12 ساعة وتركيز الأكسجين أقل من 40٪، يحافظ الطفل على مستويات غازات الدم الطبيعية، ولا يقل معدل التنفس التلقائي عن 30 ولا يزيد عن 60 نفسًا في الدقيقة، ولا توجد علامات على انهيار المعاوضة القلبية. بعد نزع الأنبوب، يتم الحفاظ على الأوكسجين باستخدام PPD الأنفي أو خيمة الأكسجين.

العلاج البديل مع المواد الخافضة للتوتر السطحي الخارجية

واحدة من أكثر طرق فعالةعلاج الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من ضائقة تنفسية حادة هو العلاج البديل للمتلازمة باستخدام المواد الخافضة للتوتر السطحي الخارجية. يشار إلى استخدام هذه الأدوية للأطفال الذين لديهم تشخيص مؤكد سريريًا وشعاعيًا لمتلازمة الضائقة التنفسية والذين يخضعون للتهوية الميكانيكية من خلال أنبوب القصبة الهوائية. يتم عرض محتوى الدهون الفوسفاتية وحجم إدارة المواد الخافضة للتوتر السطحي الخارجية الأكثر شيوعًا في الجدول.

طاولة. محتوى الفوسفوليبيد في المواد الخافضة للتوتر السطحي الخارجية

لمنع حدوث اضطرابات عابرة في تبادل الغازات أثناء تناول الدواء، يجب مراقبة حالة الرضيع باستخدام المراقبة. يتم تكرار تناول المواد الخافضة للتوتر السطحي بنفس الجرعة بعد 12 ساعة إذا كان الطفل لا يزال بحاجة إلى تهوية ميكانيكية.

وقد أظهرت العديد من الدراسات أنه إذا تم علاج متلازمة الضائقة التنفسية باستخدام المواد الخافضة للتوتر السطحي الخارجية، فإن ذلك سيزيد بشكل كبير من بقاء المريض على قيد الحياة، ويقلل من الإعاقة ويقصر مدة العلاج.

يجب التأكيد على أن الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من أشكال حادة من متلازمة الجهاز التنفسي، بالإضافة إلى دعم الجهاز التنفسي، يحتاجون إلى التسريب، ومضادات الجراثيم، والمصحح المناعي، وعلاج الأعراض، والتغذية بالحقن، وما إلى ذلك. لا يمكن تنفيذ جميع طرق العلاج المعقدة هذه إلا من خلال خدمات مختبرية وتشخيصية جيدة. لذلك، يجب أن يتم علاج هؤلاء الأطفال حديثي الولادة فقط في مستشفيات حديثي الولادة والأطفال من المستوى الثالث.

الفيروس المخلوي التنفسي

أخطر المضاعفات هي توقف التنفس. يمكن أن يحدث في حالة قوية العملية الالتهابيةفي الرئتين، أو وذمة رئوية، أو لأن رئتي الطفل تعملان بجهد لعدة ساعات أو أيام.

من الرئتين، يمكن أن تنتشر العدوى إلى جميع أنحاء الجسم: إلى الدم، والبول، والهيكل العظمي، وحتى إلى الحبل الشوكي والدماغ. يمكن أن تسبب العدوى في الرئتين خراجًا (تجمع السوائل في التجويف) أو الدبيلة (تجمع القيح في التجويف).

الأطفال حديثي الولادة الذين تم تشخيص إصابتهم بضيق في التنفس معرضون لخطر الإصابة بالتهابات الجهاز التنفسي خلال السنة الأولى من العمر. حاليًا، يبدأ معظم الأطفال الذين يعانون من هذه المتلازمة في تناولها دواء طبيبالي-فيزوماب (اسم آخر لسيناجيس). توصف هذه الأدوية للطفل لمنع إصابة الطفل بالفيروس المخلوي التنفسي.

يحتاج الأطفال المبتسرون إلى هذه الأدوية أكثر من أي شيء آخر، لأنهم أكثر عرضة لاحتمال الإصابة بالفيروس المخلوي التنفسي. الأطفال الذين يعانون من ضائقة تنفسية خلقية هم أكثر عرضة للإصابة بالربو في المستقبل.

التسبب في متلازمة الضائقة التنفسية

الأسباب المحتملة للتنفس الثقيل عند الأطفال حديثي الولادة:

1. إذا كان سبب التنفس الشديد هو تورم الشعب الهوائية، ولتخفيف الحالة يمكنك القيام بما يلي: احتفظ به في البخار لمدة 10 دقائق، ثم في الهواء البارد لمدة 10 دقائق (أثناء ارتداء الطفل ملابس دافئة)، ثم مرة أخرى إعادة الطفل إلى البخار. كقاعدة عامة، هذا الإجراء له تأثير إيجابي على نوعية التنفس عند الأطفال حديثي الولادة. لا يمكن تنفيذ هذا الإجراء إلا مع التنفس المستقر. إذا واجه الطفل صعوبة كبيرة في التنفس، فيجب عرضه على الطبيب، ولا يمكن استخدام الإجراء الموصوف أعلاه إلا بعد استشارة الطبيب.
2. إذا كان جسم غريب أو قطعة من الطعام عالقة في الجهاز التنفسي للطفل، فيمكنك النقر عليه على ظهره. يتم تدريس كيفية ضرب الظهر بشكل صحيح في الدورات المخصصة لذلك التنفس الاصطناعي. يضع الشخص البالغ الطفل على ذراعه ووجهه للأسفل ويقوّم ساعديه. بعد ذلك، يجب على الشخص البالغ أن يوجه خمس ضربات على ظهر الطفل. بعد ذلك يتم رفع الطفل وفحصه لمعرفة ما إذا كان هناك جسم غريب في فمه عالق في الجهاز التنفسي. إذا لم يظهر الجسم الغريب، يتم تكرار الإجراء مرة أخرى.

المسببات المرضية

في أغلب الأحيان، يتم ملاحظة هذه المتلازمة عند الأطفال المبتسرين جدًا الذين تقل أعمارهم عن 34 أسبوعًا، والأطفال الذين يولدون لأمهات مصابات بداء السكري وغيره من اعتلالات الغدد الصماء، مع حالات الحمل المتعددة، وعدم التوافق الأيزوزرولوجي لدم الأم والجنين، مع النزيف بسبب انفصال المشيمة المنزاحة. العوامل المؤهبة هي: جنس الطفل ذكر، الولادة بعملية قيصرية، بالإضافة إلى الاختناق الشديد قبل وأثناء الولادة، مصحوبًا بانخفاض في درجة أبغار أقل من 5 نقاط.

العامل الرئيسي الذي يسبب ضيق التنفس هو عدم كفاية إنتاج الفاعل بالسطح. يبدأ تصنيع الفاعل بالسطح بواسطة الخلايا الظهارية السنخية في الفترة من 25 إلى 26 أسبوعًا من الحمل، ومع ذلك، يبدو أن تخليق ميثيل ترانسفيراز يتوقف بعد فترة وجيزة من الولادة، ولم يتم تشكيل نظام نقل فوسفوكولين أكثر فعالية عند الخدج (حتى 32-36 أسبوعًا) بعد. وينبغي أيضًا أن يؤخذ في الاعتبار المعدل المرتفع لتجديد الفسفوليبيد عند الأطفال حديثي الولادة، وهو أعلى بمقدار 10-12 مرة منه لدى البالغين ويتسارع بشكل أكبر مع نقص الأكسجة وفرط التأكسج والحماض واضطرابات درجة الحرارة.

يؤدي التوليف غير الكافي والتعطيل السريع للفاعل بالسطح إلى المتلازمة لأن الممرات الهوائية الضيقة والحويصلات الهوائية تنهار مع كل زفير. يتم تسهيل ذلك من خلال امتثال الصدر المرتفع بشكل مفرط وانخفاض امتثال الرئتين. يزداد عمل التنفس بشكل حاد، ولكن مع إرهاق الطفل، يتطور انهيار الحويصلات الهوائية وانخماص الرئتين. يعد انخفاض حجم المد والجزر وزيادة معدل التنفس التعويضي من الأسباب الرئيسية لنقص التهوية وعدم كفاية الأوكسجين. يتطور نقص الأكسجة وفرط ثاني أكسيد الكربون والحماض. انخفاض تدفق الدم الشعري الرئوي يسبب نقص تروية الخلايا الرئوية والبطانة سرير الأوعية الدمويةمما يؤدي إلى انخفاض أكبر في تخليق الفاعل بالسطح، مما يسبب تورم الأنسجة الخلالية، وتضخم الغدد الليمفاوية، ومن ثم انتقال بروتينات البلازما إلى تجويف الحويصلات الهوائية. عندما يتم صبغ المستحضرات النسيجية، تظهر صورة "الأغشية الهيالينية" اليوزينية، والتي تعتبر الأساس لإنشاء تشخيص تشريحي مرضي.

عند الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من ضيق في التنفس، تتم دائمًا ملاحظة اضطرابات الدورة الدموية الشديدة. في ظل ظروف نقص الأكسجة والحماض، يحدث خلل وظيفي عابر في عضلة القلب (TDM) وتقل انقباضاتها. في الأطفال المبتسرين وغير الناضجين، يتطور TDM من البطين الأيسر في كثير من الأحيان، لأنه بالفعل في الساعات الأولى من الحياة يجد نفسه في ظل ظروف زيادة حادة في الحمل المسبق واللاحق. يؤدي تطور فشل البطين الأيسر إلى تطور الوذمة الرئوية، وفي الحالات الأكثر خطورة، إلى النزيف الرئوي. زيادة الضغط في النظام الشريان الرئوييمكن أن يحافظ على الدورة الدموية للجنين من خلال التحويل من اليمين إلى اليسار من خلال القناة الشريانية السالكة والثقبة البيضوية.

في الأطفال حديثي الولادة المبتسرين للغاية، يحدث التحويل خارج الرئة غالبًا من اليسار إلى اليمين، مع ملاحظة الحد الأقصى لتصريف الدم على مستوى القناة الشريانية. تؤدي المجازة من اليسار إلى اليمين، بالإضافة إلى الحمل الزائد لعضلة القلب، إلى ظاهرة "السرقة الانبساطية" لتدفق الدم الجهازي. يتناقص تدفق الدم المساريقي والكلوي والدماغي، ويزداد خطر تلف الدماغ الإقفاري وتطور النزف حول البطينات.

ما هي الاختبارات والفحوصات التي يجب القيام بها؟

عندما يكون هناك ضيق في التنفس، يتعين على الرئتين أن تعملا بجهد أكبر لتزويد الأطفال حديثي الولادة بالأكسجين. يمكنك تحديد مستوى الأكسجين في الدم باستخدام اختبار الدم أو اختبار الأكسجين.

يمكن فحص بنية الرئتين باستخدام الأشعة السينية. يمكن للأشعة السينية فحص بنية الرئتين، وتحديد ما إذا كان الطفل يعاني من وذمة رئوية، أو ما إذا كانت مملوءة بالسوائل، أو ما إذا كانت هناك أجسام غريبة فيها، أو ما إذا كان الطفل يعاني من استرواح الصدر.

من أجل تحديد ما إذا كان سبب ضيق التنفس هو العدوى أم لا، فمن الضروري القيام بإجراء عام و التحليل البكتريولوجيالدم. سيحدد اختبار الدم البكتريولوجي الإيجابي البكتيريا التي تسببت في العملية الالتهابية في الجهاز التنفسي أو الرئتين.

حالة مرضية لحديثي الولادة تحدث في الساعات والأيام الأولى بعد الولادة بسبب عدم النضج الشكلي لأنسجة الرئة ونقص الفاعل بالسطح. تتميز متلازمة الضائقة التنفسية بفشل الجهاز التنفسي درجات متفاوتهالشدة (تسرع النفس، زرقة، تراجع المناطق المتوافقة من الصدر، مشاركة العضلات المساعدة في عملية التنفس)، علامات اكتئاب الجهاز العصبي المركزي واضطرابات الدورة الدموية. يتم تشخيص متلازمة الضائقة التنفسية بناءً على البيانات السريرية والإشعاعية وتقييم مؤشرات نضج الفاعل بالسطح. يشمل علاج متلازمة الضائقة التنفسية العلاج بالأكسجين، والعلاج بالتسريب، والعلاج بالمضادات الحيوية، وتقطير الفاعل بالسطح داخل الرغامى.

معلومات عامة

متلازمة الضائقة التنفسية (RDS) هي مرض يصيب فترة حديثي الولادة المبكرة، وينجم عن عدم النضج الهيكلي والوظيفي للرئتين وما يرتبط به من اضطراب في تكوين الفاعل بالسطح. في طب حديثي الولادة وطب الأطفال الأجانب، يتطابق مصطلح "متلازمة الضائقة التنفسية" مع مفاهيم "متلازمة الضائقة التنفسية"، و"مرض الغشاء الزجاجي"، و"الاعتلال الرئوي". تتطور متلازمة الضائقة التنفسية عند حوالي 20% من الأطفال المبتسرين (عند الأطفال المولودين قبل الأسبوع 27 من الحمل - في 82-88% من الحالات) و1-2% من الأطفال حديثي الولادة الناضجين. من بين أسباب الوفيات في الفترة المحيطة بالولادة، تمثل متلازمة الضائقة التنفسية، وفقًا لمصادر مختلفة، من 35 إلى 75٪، مما يشير إلى أهمية رعاية الأطفال المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية والمشكلة التي لم يتم حلها إلى حد كبير.

أسباب متلازمة الضائقة التنفسية

كما سبق ذكره، يرتبط التسبب في متلازمة الضائقة التنفسية عند الأطفال حديثي الولادة بعدم نضج أنسجة الرئة وما ينتج عن ذلك من قصور في العامل المضاد للانتقائي - الفاعل بالسطح أو دونيته أو تثبيطه أو زيادة تدميره.

الفاعل بالسطح عبارة عن طبقة من البروتين الدهني النشط سطحيًا الخلايا السنخيةوتقليل التوتر السطحي للرئتين، أي منع انهيار جدران الحويصلات الهوائية. يبدأ تصنيع الفاعل بالسطح بواسطة الخلايا السنخية في الفترة من 25 إلى 26 أسبوعًا من نمو الجنين، ولكن تكوينه الأكثر نشاطًا يحدث في الفترة من 32 إلى 34 أسبوعًا من الحمل. تحت تأثير العديد من العوامل، بما في ذلك التنظيم الهرموني بواسطة الجلايكورتيكويدات (الكورتيزول)، والكاتيكولامينات (الأدرينالين والنورإبينفرين)، والإستروجين، وهرمونات الغدة الدرقية، يكتمل نضوج نظام الفاعل بالسطح في الأسبوع 35-36 من الحمل.

لذلك، كلما انخفض عمر الحمل لحديثي الولادة، انخفضت كمية الفاعل بالسطح في الرئتين. وهذا بدوره يؤدي إلى انهيار جدران الحويصلات الهوائية أثناء الزفير، وانخماص، وانخفاض حاد في مساحة تبادل الغازات في الرئتين، وتطوير نقص الأكسجة، وفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم والحماض التنفسي. يؤدي انتهاك نفاذية الحويصلات الهوائية إلى تعرق البلازما من الشعيرات الدموية وترسيب مواد تشبه الهيالين لاحقًا على سطح القصيبات والحويصلات الهوائية، مما يقلل بشكل أكبر من تخليق الفاعل بالسطح ويساهم في تطور الانخماص الرئوي (مرض الغشاء الهياليني). يدعم الحماض وارتفاع ضغط الدم الرئوي الحفاظ على اتصالات الجنين (الثقبة البيضوية الواضحة والقناة الشريانية) - وهذا يؤدي أيضًا إلى تفاقم نقص الأكسجة، مما يؤدي إلى تطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، والمتلازمة النزفية الوذمية، والمزيد من تعطيل تكوين الفاعل بالسطح.

يزداد خطر الإصابة بمتلازمة الضائقة التنفسية مع الخداج، وعدم النضج الشكلي الوظيفي بالنسبة لعمر الحمل، والالتهابات داخل الرحم، ونقص الأكسجة لدى الجنين واختناق الوليد، وأمراض القلب الخلقية، وتشوهات الرئة، وإصابات الولادة داخل الجمجمة، والحمل المتعدد، وطموح العقي و السائل الأمنيوسي، قصور الغدة الدرقية الخلقي، وما إلى ذلك. قد تشمل عوامل الخطر الأمومية لتطور متلازمة الضائقة التنفسية عند الوليد داء السكري، وفقر الدم، ونزيف المخاض، والولادة بعملية قيصرية.

تصنيف متلازمة الضائقة التنفسية

بناءً على المبدأ المسبب للمرض، تتميز متلازمة اضطرابات الجهاز التنفسي بنقص التأكسج، والمعدية، ونقص التأكسج المعدي، والسمية الداخلية، والجينية (مع علم أمراض الفاعل بالسطح المحدد وراثيًا).

واستناداً إلى تطور التغيرات المرضية، يتم تمييز 3 درجات من شدة متلازمة الضائقة التنفسية.

أنا (درجة خفيفة)– يحدث عند الأطفال الناضجين نسبيًا المصابين بالحالة عند الولادة شدة معتدلة. تتطور الأعراض فقط أثناء الأحمال الوظيفية: التغذية، التقميط، التلاعب. RR أقل من 72/دقيقة؛ لا يتغير تكوين غازات الدم. تعود حالة المولود الجديد إلى طبيعته خلال 3-4 أيام.

II (درجة متوسطة-شديدة)– يولد الطفل في حالة خطيرة تتطلب في كثير من الأحيان إجراءات الإنعاش. تظهر علامات متلازمة الضائقة التنفسية خلال 1-2 ساعة بعد الولادة وتستمر لمدة تصل إلى 10 أيام. عادة ما تختفي الحاجة إلى مكملات الأكسجين في اليوم السابع إلى الثامن من الحياة. على خلفية متلازمة الضائقة التنفسية، يصاب كل طفل ثانٍ بالالتهاب الرئوي.

الثالث (الدرجة الشديدة)- يحدث عادة عند الأطفال غير الناضجين والمبتسرين جداً. تظهر علامات متلازمة الضائقة التنفسية (نقص الأكسجة، انقطاع النفس، المنعكسات، زرقة، اكتئاب شديد في الجهاز العصبي المركزي، ضعف التنظيم الحراري) منذ لحظة الولادة. من نظام القلب والأوعية الدموية، يتم ملاحظة عدم انتظام دقات القلب أو بطء القلب، وانخفاض ضغط الدم الشرياني، وعلامات نقص الأكسجة في عضلة القلب على تخطيط القلب. هناك احتمال كبير للوفاة.

أعراض متلازمة الضائقة التنفسية

عادة ما تظهر المظاهر السريرية لمتلازمة الضائقة التنفسية في اليوم الأول أو الثاني من حياة الوليد. يظهر ضيق في التنفس ويزيد بشكل مكثف (معدل التنفس يصل إلى 60-80 في الدقيقة) بمشاركة العضلات المساعدة في عمل الجهاز التنفسي، وتراجع عملية الخنجري للقص والمساحات الوربية، وتضخم أجنحة الأنف. تشمل السمات المميزة أصوات الزفير ("الشخير الزفير") الناجمة عن تشنج المزمار، ونوبات انقطاع النفس، وزراق الجلد (أولاً حول الفم وزراق الأطراف، ثم زراق عام)، وإفرازات رغوية من الفم، وغالبًا ما تكون ممزوجة بالدم.

في الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية، هناك علامات على اكتئاب الجهاز العصبي المركزي الناجم عن نقص الأكسجة، وزيادة الوذمة الدماغية، والميل إلى النزيف داخل البطينات. يمكن أن تظهر متلازمة مدينة دبي للإنترنت على شكل نزيف من مواقع الحقن، ونزيف رئوي، وما إلى ذلك. في الأشكال الشديدة من متلازمة الضائقة التنفسية، يتطور بسرعة قصور القلب الحاد مع تضخم الكبد والوذمة المحيطية.

قد تشمل المضاعفات الأخرى لمتلازمة الضائقة التنفسية الالتهاب الرئوي، واسترواح الصدر، وانتفاخ الرئة، والوذمة الرئوية، واعتلال الشبكية الخداجي، والتهاب الأمعاء والقولون الناخر، والفشل الكلوي، والإنتان، وما إلى ذلك. ونتيجة لمتلازمة الضائقة التنفسية، قد يعاني الطفل من التعافي، وفرط نشاط الشعب الهوائية، والفترة المحيطة بالولادة اعتلال دماغي، اضطرابات مناعية، HNZL ( مرض فقاعي، تصلب الرئة، الخ).

تشخيص متلازمة الضائقة التنفسية

في الممارسة السريرية، لتقييم شدة متلازمة الضائقة التنفسية، يتم استخدام مقياس I. Silverman، حيث يتم تقييم المعايير التالية بالنقاط (من 0 إلى 2): انحراف الصدر، تراجع المساحات الوربية أثناء الشهيق، التراجع القص، واتساع الخياشيم، وخفض الذقن أثناء الشهيق، وأصوات الزفير. تشير الدرجة الإجمالية أقل من 5 نقاط إلى وجود درجة خفيفة من متلازمة الضائقة التنفسية؛ فوق 5 - معتدل، 6-9 نقاط - شديد ومن 10 نقاط - شديد للغاية حقوق السحب الخاصة.

في تشخيص متلازمة الضائقة التنفسية، يعد التصوير الشعاعي للرئة ذا أهمية حاسمة. تتغير صورة الأشعة السينية في المراحل المرضية المختلفة. في حالة الانخماص المنتشر، يتم الكشف عن نمط الفسيفساء، الناجم عن تناوب مناطق انخفاض التهوئة وتورم أنسجة الرئة. يتميز مرض الغشاء الزجاجي بـ "مخطط القصبات الهوائية" وشبكة شبكية نادوزية. في مرحلة متلازمة الوذمة النزفية، يتم تحديد الغموض، وعدم وضوح النمط الرئوي، وانخماص هائل، والذي يحدد صورة "الرئة البيضاء".

لتقييم درجة نضج أنسجة الرئة ونظام الفاعل بالسطح في متلازمة الضائقة التنفسية، يتم استخدام اختبار يحدد نسبة الليسيثين إلى السفينغوميلين في السائل الأمنيوسي أو القصبة الهوائية أو نضح المعدة. اختبار "الرغوة" مع إضافة الإيثانول إلى السائل البيولوجي الذي تم تحليله، وما إلى ذلك. من الممكن استخدام هذه الاختبارات نفسها عند إجراء تشخيصات ما قبل الولادة الغازية - بزل السلى، الذي يتم إجراؤه بعد 32 أسبوعًا من الحمل، بواسطة طبيب أمراض الرئة لدى الأطفال، وطبيب قلب الأطفال، وما إلى ذلك .

يحتاج الطفل المصاب بمتلازمة الضائقة التنفسية إلى مراقبة مستمرة للطوارئ، ومعدل التنفس، وتكوين غازات الدم، والجهاز العصبي المركزي؛ مراقبة مؤشرات اختبارات الدم العامة والكيميائية الحيوية، وتصوير التخثر، وتخطيط القلب. للحفاظ على درجة حرارة الجسم المثلى، يتم وضع الطفل في الحاضنة، حيث يتم توفير أقصى قدر من الراحة له، والتهوية الميكانيكية أو استنشاق الأكسجين المرطب من خلال قسطرة الأنف، التغذية الوريدية. يخضع الطفل بشكل دوري لشفط القصبة الهوائية وتدليك الصدر بالاهتزاز والقرع.

في حالة متلازمة الضائقة التنفسية، يتم إجراء العلاج بالتسريب بمحلول الجلوكوز وبيكربونات الصوديوم. نقل الزلال و البلازما الطازجة المجمدة; العلاج بالمضادات الحيوية، العلاج بالفيتامينات، العلاج مدر للبول. أحد العناصر المهمة للوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية وعلاجها هو تقطير مستحضرات الفاعل بالسطح داخل الرغامى.

التنبؤ والوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية

يتم تحديد عواقب متلازمة الضائقة التنفسية من خلال توقيت الولادة، وشدة فشل الجهاز التنفسي، والمضاعفات الإضافية، ومدى كفاية تدابير الإنعاش والعلاج.

فيما يتعلق بالوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية، فإن الشيء الأكثر أهمية هو منع الولادة المبكرة. إذا كان هناك خطر الولادة المبكرة، فمن الضروري إجراء العلاج الذي يهدف إلى تحفيز نضوج أنسجة الرئة في الجنين (ديكساميثازون، بيتاميثازون، هرمون الغدة الدرقية، أمينوفيلين). يحتاج الأطفال المبتسرون إلى العلاج المبكر (في الساعات الأولى بعد الولادة) ببدائل الفاعل بالسطح.

في المستقبل، يجب مراقبة الأطفال الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية، بالإضافة إلى طبيب الأطفال المحلي، من قبل طبيب أعصاب الأطفال، طبيب الرئة للأطفال،

النهج الهيكلي لعلاج الأمراض الخطيرة لدى الأطفال

الغرض من التدريب

في هذا القسم سوف تتعلم:

1. وحول كيفية التعرف على حالة الطفل الخطيرة؛
2. حول النهج الهيكلي لتقييم حالة الطفل المصاب مرض خطير;
3. حول النهج الهيكلي للإنعاش والعناية المركزة لطفل يعاني من مرض خطير.

مقدمة

عادةً ما يكون تشخيص الحياة عند الأطفال بعد السكتة القلبية سيئًا. ويساعد العلاج المبكر لأمراض الجهاز التنفسي والدورة الدموية والدماغية على تقليل معدل الوفيات وتحسين نتيجة المرض. يعرض هذا القسم الأعراض المستخدمة لإجراء تقييم أولي سريع لحالة الطفل المصاب بمرض خطير.

التقييم الأولي للمجرى الهوائي والتنفس

تشخيص فشل الجهاز التنفسي

جهد التنفس

يمكن الحكم على شدة أمراض الجهاز التنفسي من خلال شدة الجهد التنفسي. المؤشرات التالية تحتاج إلى تقييم.

معدل التنفس

يتم عرض معدل التنفس الطبيعي عند الأطفال في الجدول 7.1. يتمتع الأطفال حديثي الولادة بأعلى معدل تنفس، وينخفض ​​تدريجياً مع التقدم في السن. يجب أخذ قياسات فردية لمعدل التنفس بحذر: يمكن أن يتنفس المولود الجديد من 30 إلى 90 مرة في الدقيقة، وهذا يعتمد على نشاطه.

الجدول 7.1. تردد الجهاز التنفسي لدى الأطفال في مختلف الأعمار

ووفقا لتوصيات منظمة الصحة العالمية، فإن معدل التنفس لدى الرضع والأطفال الصغار فوق 60 في الدقيقة، إلى جانب الأعراض الأخرى، يعتبر علامة على الالتهاب الرئوي. من أجل تقييم ديناميات فشل الجهاز التنفسي، من المهم تحليل الاتجاهات في معدل التنفس.

وبالتالي، فإن تسرع التنفس هو انعكاس لحاجة الجسم المتزايدة لفرط التنفس بسبب أمراض الرئتين والجهاز التنفسي أو بسبب الحماض الأيضي. يحدث بطء التنفس مع إرهاق عضلات الجهاز التنفسي واكتئاب الجهاز التنفسي الجهاز العصبي، وكذلك في المرحلة السابقة لعملية الموت.

تراجع المناطق المتوافقة من الصدر

يشير تراجع المساحات الوربية ومخرج الصدر السفلي وتراجع عظم القص إلى زيادة عمل التنفس. تكون هذه الأعراض أكثر وضوحًا عند الأطفال حديثي الولادة والرضع لأن جدار الصدر لديهم أكثر مرونة. لا يمكن وجود التراجعات عند الأطفال الأكبر سنًا (بعد 6-7 سنوات) إلا في حالة وجود أمراض تنفسية حادة. مع تطور التعب، تنخفض درجة التراجع.

أصوات الشهيق والزفير

الشهيق الصاخب أو الصرير الشهيق هو علامة على وجود انسداد على مستوى الحنجرة أو القصبة الهوائية. مع الانسداد الشديد، قد يكون الزفير صعبًا أيضًا، ولكن كقاعدة عامة، يكون المكون الشهيق للصرير أكثر وضوحًا. يحدث الصفير بسبب انسداد الجهاز التنفسي السفلي ومن الأفضل سماعه أثناء الزفير. يشير الزفير المطول أيضًا إلى تضييق المسالك الهوائية السفلية. حجم التنفس الصاخب لا يعكس شدة المرض.

منح

يحدث الاستنشاق (الشخير الزفيري أو التنفس الأنين) عندما يتم زفير الهواء من خلال فتحة مغلقة جزئيًا الأحبال الصوتية. يعكس هذا محاولة خلق ضغط إيجابي في نهاية الزفير لمنع انهيار الحويصلات الهوائية في نهاية الزفير لدى مريض يعاني من تصلب الرئتين. هذه علامة على ضيق تنفسي حاد وهي علامة مرضية للالتهاب الرئوي أو الوذمة الرئوية لدى الأطفال الصغار. قد يحدث هذا العرض أيضًا في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة وانتفاخ البطن والتهاب الصفاق.

استخدام العضلات الملحقة

مع زيادة عمل التنفس، يستخدم الأطفال، مثل البالغين، العضلات المساعدة، في المقام الأول العضلات القصية الترقوية الخشائية. قد يواجه الأطفال حركات إيماءة بالرأس مع كل نفس، مما يقلل من كفاءة التنفس.

امتداد الأنف

هذا العرض شائع بشكل خاص عند الرضع الذين يعانون من ضيق في التنفس.

يلهث التنفس

هذه علامة على نقص الأكسجة الشديد الذي يظهر في مرحلة ما قبل الولادة.

الاستثناءات

علامات زيادة عمل التنفس قد تكون غائبة أو خفيفة في ثلاث حالات:

1. مع تطور التعب لدى الطفل المصاب بأمراض الجهاز التنفسي الحادة، تقل شدة أعراض زيادة عمل التنفس. التعب هو علامة مسبقة.
2. عند انخفاض الوعي لدى الطفل المصاب بارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة أو التسمم أو اعتلال الدماغ، يكون التنفس غير كافٍ ولا توجد أعراض لزيادة عمل التنفس. عدم كفاية التنفس في هذه الحالة يرجع إلى اكتئاب الجهاز التنفسي المركزي.
3. عند الأطفال المصابين بأمراض عصبية عضلية (مثل ضمور العمود الفقريأو ضمور العضلات) يحدث فشل الجهاز التنفسي دون وجود علامات على زيادة عمل التنفس.

في الأطفال الذين يعانون من الأمراض الموصوفة أعلاه، يتم تشخيص فشل الجهاز التنفسي بناءً على تقييم كفاءة التنفس والأعراض الأخرى لعدم كفاية التنفس. وتناقش هذه الأعراض أدناه.

كفاءة التنفس

تقييم انحراف الصدر (أو حركة الصدر الأمامي عند الأطفال حديثي الولادة). جدار البطن) يسمح لك بالحكم على كمية الهواء الداخل إلى الرئتين. ويمكن الحصول على نفس المعلومات عن طريق تسمع الرئتين. يجب الانتباه إلى الضعف أو عدم التماثل أو التنفس القصبي. يعد الصدر "الصامت" من الأعراض المزعجة للغاية.

لتقييم تشبع الأكسجين في الدم الشرياني (SaO2)، يتم استخدام طريقة قياس التأكسج النبضي، ومع ذلك، تنخفض حساسيتها مع SaO2 أقل من 70٪، والصدمة ووجود كربوكسي هيموغلوبين في الدم. يعد مستوى SaO2 عند استنشاق الهواء مؤشرًا جيدًا لكفاءة التنفس. يخفي العلاج بالأكسجين هذه المعلومات ما لم يكن نقص الأكسجة شديدًا للغاية. المستوى الطبيعي لـ SaO2 عند الرضع والأطفال هو 97-100%.

تأثير فشل الجهاز التنفسي على الأعضاء الأخرى

معدل ضربات القلب

نقص الأكسجة يسبب عدم انتظام دقات القلب عند الرضع والأطفال. في الوقت نفسه، يمكن أن يكون عدم انتظام دقات القلب نتيجة للإثارة وزيادة درجة حرارة الجسم. يؤدي نقص الأكسجة الشديد والمطول إلى بطء القلب، وهو أحد الأعراض السابقة.

لون البشرة

من الأعراض المبكرة لنقص الأكسجة شحوب الجلد الناتج عن التشنج الوعائي الناتج عن إطلاق الكاتيكولامينات. زرقة هو أحد الأعراض السابقة لنقص الأكسجة. يشير تطور الزرقة المركزية في أمراض الجهاز التنفسي الحادة إلى احتمال حدوث توقف التنفس في المستقبل القريب. في الطفل المصاب بفقر الدم، لا يظهر زرقة حتى مع نقص الأكسجة العميق. في بعض الأطفال، قد يكون الزراق علامة على مرض القلب الأزرق. لا تتغير شدة هذا الزرقة أثناء العلاج بالأكسجين.

مستوى الوعي

مع نقص الأكسجة وفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم، قد يكون الطفل مضطربًا أو نعسانًا. تدريجيا، يتقدم اكتئاب الوعي حتى يتم فقدانه تماما. يصعب تحديد هذا العرض المهم والمفيد بشكل خاص عند الأطفال الصغار. قد يلاحظ الوالدان أن الطفل "ليس هو نفسه". أثناء الفحص، من الضروري تقييم مستوى الوعي، مع التركيز على علامات مثل التركيز البصري، والاستجابة للصوت، وإذا لزم الأمر، الاستجابة لحافز مؤلم. مع اكتئاب نقص الأكسجة في الدماغ، لوحظ أيضًا نقص التوتر العضلي المعمم.

إعادة التقييم

من الضروري إعادة تقييم معدل التنفس ودرجة التراجع والأعراض الأخرى لفشل الجهاز التنفسي لتحديد تقدم المريض.

عنوان URL

متلازمة الضائقة التنفسية هي الحالة المرضية الأكثر شيوعًا عند الأطفال حديثي الولادة في فترة حديثي الولادة المبكرة. يكون حدوثه أعلى، كلما انخفض عمر الحمل وتحدث الحالات المرضية المرتبطة بأمراض الجهاز التنفسي والدورة الدموية والجهاز العصبي المركزي في كثير من الأحيان. المرض متعدد الأسباب.

يعتمد التسبب في RDS على نقص أو عدم نضج الفاعل بالسطح، مما يؤدي إلى انخماص منتشر. وهذا بدوره يساهم في انخفاض الامتثال الرئوي، وزيادة عمل التنفس، وزيادة ارتفاع ضغط الدم الرئوي، مما يؤدي إلى نقص الأكسجة، مما يزيد من ارتفاع ضغط الدم الرئوي، مما يؤدي إلى انخفاض في تخليق الفاعل بالسطح، أي. تنشأ حلقة مفرغة.

يوجد نقص وعدم نضج الفاعل بالسطح في الجنين في عمر الحمل أقل من 35 أسبوعًا. نقص الأكسجة المزمن داخل الرحم يعزز ويطيل هذه العملية. يشكل الأطفال المبتسرون (وخاصة الأطفال المبتسرين جدًا) النوع الأول من مسار RDS. حتى بعد اجتياز عملية الولادة دون أي انحرافات، يمكنهم تطوير عيادة لـ RDS في المستقبل، لأن الخلايا الرئوية من النوع الثاني الخاصة بهم تقوم بتصنيع مادة خافضة للتوتر السطحي غير ناضجة وتكون حساسة جدًا لأي نقص الأكسجة.

البديل الآخر الأكثر شيوعًا لـ RDS، وهو سمة من سمات الأطفال حديثي الولادة، هو انخفاض قدرة الخلايا الرئوية على تصنيع المادة الخافضة للتوتر السطحي مباشرة بعد الولادة. العوامل المسببة للسبب هنا هي تلك التي تعطل المسار الفسيولوجي للمخاض. أثناء الولادة الطبيعية من خلال قناة الولادة الطبيعية، يحدث تحفيز مدوي للجهاز الكظري الودي. توسيع الرئتين عندما فعالة أولايساعد الاستنشاق على تقليل الضغط في الدورة الدموية الرئوية، وتحسين تروية الخلايا الرئوية وتعزيز وظائفها الاصطناعية. أي انحراف عن المسار الطبيعي للمخاض، حتى الولادة الجراحية المخطط لها، يمكن أن يسبب عملية تخليق غير كافية للفاعل بالسطح مع التطور اللاحق لـ RDS.

السبب الأكثر شيوعًا لتطور هذا النوع من RDS هو الاختناق الحاد عند الأطفال حديثي الولادة. RDS يصاحب هذا المرض، ربما في جميع الحالات. تحدث متلازمة RDS أيضًا مع متلازمات الشفط، وصدمات الولادة الشديدة، وفتق الحجاب الحاجز، غالبًا أثناء الولادة بعملية قيصرية.

الخيار الثالث لتطوير RDS، وهو سمة من سمات الأطفال حديثي الولادة، هو مزيج من الأنواع السابقة من RDS، والتي تحدث في كثير من الأحيان عند الخدج.

يمكن للمرء أن يفكر في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) في الحالات التي خضع فيها الطفل لعملية الولادة دون تشوهات، وتطورت بعد ذلك صورة لبعض الأمراض التي ساهمت في تطور نقص الأكسجة من أي أصل، ومركزية الدورة الدموية، والتسمم الداخلي.

وينبغي أيضا أن يؤخذ في الاعتبار أن فترة التكيف الحاد عند الأطفال حديثي الولادة المولودين قبل الأوان أو المرضى تزداد. ويعتقد أن فترة الخطر الأقصى لمظاهر اضطرابات التنفس لدى هؤلاء الأطفال هي: بالنسبة لأولئك الذين ولدوا من أمهات أصحاء - 24 ساعة، وبالنسبة لأولئك الذين ولدوا من أمهات مريضات، تستمر في المتوسط ​​حتى نهاية يومين. مع استمرار ارتفاع ضغط الدم الرئوي عند الأطفال حديثي الولادة، تستمر التحويلات القاتلة لفترة طويلة، مما يساهم في تطور قصور القلب الحاد وارتفاع ضغط الدم الرئوي، وهو عنصر مهم في تكوين RDS عند الأطفال حديثي الولادة.

وهكذا، في البديل الأول من تطور RDS، فإن نقطة الزناد هي نقص وعدم نضج الفاعل بالسطح، في الثانية - ارتفاع ضغط الدم الرئوي المستمر والعملية غير المحققة الناتجة عن تخليق الفاعل بالسطح. وفي الخيار الثالث ("مختلط") يتم دمج هاتين النقطتين. يرجع الاختلاف في تكوين متلازمة الضائقة التنفسية الحادة إلى تطور الرئة "الصادمة".

تتفاقم كل هذه المتغيرات في RDS في فترة حديثي الولادة المبكرة الإعاقاتديناميكا الدم لحديثي الولادة.

وهذا يساهم في وجود مصطلح “متلازمة الضائقة القلبية التنفسية” (CRDS).

للحصول على علاج أكثر فعالية وعقلانية للحالات الحرجة عند الأطفال حديثي الولادة، من الضروري التمييز بين الخيارات لتشكيل RDS.

حاليًا، الطريقة الرئيسية للعلاج المكثف لـ RDS هي دعم الجهاز التنفسي. في أغلب الأحيان، يجب أن تبدأ التهوية الميكانيكية لهذا المرض بمعلمات "صعبة"، والتي بموجبها، بالإضافة إلى خطر الإصابة بالصدمة الضغطية، يتم أيضًا تثبيط ديناميكا الدم بشكل كبير. لتجنب المعلمات "الصعبة" للتهوية الميكانيكية مع ارتفاع متوسط ​​الضغط في الجهاز التنفسي، يوصى ببدء التهوية الميكانيكية بشكل وقائي، دون انتظار تطور الوذمة الرئوية الخلالية ونقص الأكسجة الشديد، أي تلك الحالات التي تتطور فيها متلازمة الضائقة التنفسية الحادة.

في حالة التطور المتوقع لـ RDS، مباشرة بعد الولادة، ينبغي للمرء إما "محاكاة" "النفس الأول" الفعال، أو إطالة التنفس الفعال (عند الخدج) مع العلاج ببدائل الفاعل بالسطح. في هذه الحالات، لن تكون التهوية الميكانيكية "صعبة" وطويلة الأمد. ستتاح الفرصة لعدد من الأطفال، بعد التهوية الميكانيكية قصيرة المدى، لتنفيذ SDPPDV من خلال القنيات الأنفية حتى تصبح الخلايا الرئوية قادرة على "إنتاج" كمية كافية من الفاعل بالسطح الناضج.

إن البدء الوقائي للتهوية الميكانيكية مع القضاء على نقص الأكسجة دون استخدام التهوية الميكانيكية "الصلبة" سيسمح باستخدام أكثر فعالية للأدوية التي تقلل الضغط في الدورة الدموية الرئوية.

مع هذا الخيار لبدء التهوية الميكانيكية، يتم تهيئة الظروف لإغلاق تحويلات الجنين في وقت مبكر، مما سيساعد على تحسين ديناميكا الدم المركزية وداخل الرئة.

ثانيا. التشخيص.

أ. علامات طبيه

1. أعراض فشل الجهاز التنفسي، تسرع التنفس، تورم الصدر، حرق الأنف، صعوبة في التنفس وزراق.
2. أعراض أخرى، على سبيل المثال، انخفاض ضغط الدم، قلة البول، نقص التوتر العضلي، عدم استقرار درجة الحرارة، شلل جزئي في الأمعاء، وذمة محيطية.
3. الخداج في تقييم عمر الحمل.

خلال الساعات الأولى من الحياة، يخضع الطفل لتقييم سريري كل ساعة باستخدام مقياس داونز المعدل، والذي على أساسه يتم التوصل إلى استنتاج حول وجود وديناميكيات مسار RDS والمقدار المطلوب من المساعدة التنفسية.

تقييم خطورة RDS (مقياس داونز المعدل)

درجة 2-3 نقاط تقابل RDS خفيف

درجة 4-6 نقاط تتوافق مع RDS درجة متوسطة

النتيجة التي تزيد عن 6 نقاط تتوافق مع RDS الشديد

ب. تصوير الصدر بالأشعة السينية. تشير العتامات العقدية أو الدائرية المميزة ومخطط القصبات الهوائية إلى انخماص منتشر.

ب. العلامات المخبرية.

1. نسبة الليسيثين / Sphyringomyelin في السائل الأمنيوسي أقل من 2.0 وينتج عن اختبار الاهتزاز السلبي وجود السائل الأمنيوسي ونضح المعدة. عند الأطفال حديثي الولادة من أمهات مصابات بداء السكري، يمكن أن يتطور مرض RDS عندما يكون L/S أكثر من 2.0.
2. نقص الفوسفاتيلديجليسيرول في السائل الأمنيوسي.

بالإضافة إلى ذلك، عندما تظهر العلامات الأولى لـ RDS، يجب فحص مستويات Hb/Ht والجلوكوز والكريات البيضاء، وإذا أمكن، فحص CBS وغازات الدم.

ثالثا. مسار المرض.

أ. فشل في الجهاز التنفسي، يزداد خلال 24-48 ساعة ثم يستقر.

ب. غالباً ما يسبق الحل زيادة في معدل إخراج البول بين 60 و 90 ساعة من الحياة.

رابعا. وقاية

في حالة الولادة المبكرة في الأسبوع 28-34، يجب محاولة إبطاء المخاض باستخدام محاكيات بيتا أو مضادات التشنج أو كبريتات المغنيسيوم، يليها العلاج بالجلوكوكورتيكويد وفقًا لأحد الأنظمة التالية:

• - بيتاميثازون 12 ملغ في العضل - بعد 12 ساعة - مرتين؛
• - ديكساميثازون 5 ملغ في العضل - كل 12 ساعة - 4 حقن.
• - هيدروكورتيزون 500 ملغ عضلياً - كل 6 ساعات - 4 حقن. يحدث التأثير خلال 24 ساعة ويستمر لمدة 7 أيام.

في حالة الحمل لفترة طويلة، يجب إعطاء بيتا أو ديكساميثازون 12 ملغ في العضل أسبوعيًا. موانع لاستخدام الجلايكورتيكويدات هو وجود فيروسي أو عدوى بكتيرية، وكذلك مرض القرحة الهضمية.

عند استخدام الجلايكورتيكويدات، يجب مراقبة نسبة السكر في الدم.

إذا كانت الولادة بعملية قيصرية متوقعة، وفي حالة توفر الظروف، يجب أن تبدأ الولادة بإجراء بضع السلى قبل الجراحة بـ 5-6 ساعات من أجل تحفيز الجهاز الكظري الودي للجنين، الذي يحفز نظام الفاعل بالسطح. في حالة وجود حالة حرجة للأم والجنين، لا يتم إجراء بضع السلى!

يتم تسهيل الوقاية من خلال استخراج رأس الجنين بعناية أثناء العملية القيصرية، وفي الأطفال الخدج جدًا، استخراج رأس الجنين من الكيس السلوي.

خامسا العلاج.

الهدف من علاج RDS هو دعم المولود الجديد حتى يتم حل المرض. يمكن تقليل استهلاك الأكسجين وإنتاج ثاني أكسيد الكربون عن طريق الحفاظ على ظروف درجة الحرارة المثلى. نظرًا لأن وظيفة الكلى قد تضعف خلال هذه الفترة وتزداد فقد العرق، فمن المهم جدًا الحفاظ على توازن السوائل والكهارل بعناية.

أ. الحفاظ على سالكية مجرى الهواء

1. ضعي المولود الجديد على الأرض مع تمديد رأسه قليلاً. تحويل الطفل. هذا يحسن تصريف الشجرة الرغامية القصبية.
2. ويلزم الشفط من القصبة الهوائية لتطهير الشجرة الرغامية من البلغم السميك الذي يظهر أثناء الطور النضحي، والذي يبدأ عند 48 ساعة من الحياة تقريباً.

ب. العلاج بالأكسجين.

1. يتم إعطاء الخليط الدافئ والمبلل والمؤكسج لحديثي الولادة في خيمة أو من خلال أنبوب القصبة الهوائية.
2. وينبغي الحفاظ على الأوكسجين بين 50 و 80 ملم زئبق، والتشبع بين 85٪ و 95٪.

ب. الوصول إلى الأوعية الدموية

1. يمكن أن تكون القسطرة الوريدية السرية، التي يقع طرفها فوق الحجاب الحاجز، مفيدة في توفير الوصول الوريدي وقياس الضغط الوريدي المركزي.

د. تصحيح نقص حجم الدم وفقر الدم

1. مراقبة الهيماتوكريت المركزي وضغط الدم بدءاً من بعد الولادة.
2. خلال المرحلة الحادة، يجب الحفاظ على نسبة الهيماتوكريت بين 45-50% عن طريق عمليات نقل الدم. في مرحلة الحل، يكفي الحفاظ على الهيماتوكريت أكبر من 35٪.

د- الحماض

1. الحماض الأيضي (ME)<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
2. عادة ما تتطلب أوجه القصور الأساسية الأقل من -8 ملي مكافئ / لتر تصحيحًا للحفاظ على درجة حموضة أكبر من 7.25.
3. إذا انخفض الرقم الهيدروجيني إلى أقل من 7.25 بسبب الحماض التنفسي، فيتم اللجوء إلى التهوية الاصطناعية أو المساعدة.

هـ- التغذية

1. إذا كانت ديناميكا الدم لدى الوليد مستقرة وتمكنت من تخفيف فشل الجهاز التنفسي، فيجب أن تبدأ التغذية عند 48-72 ساعة من الحياة.
2. تجنب الرضاعة بالهاية إذا كان ضيق التنفس يتجاوز 70 نفساً في الدقيقة لأن... مخاطر عالية من الطموح.
3. إذا لم تكن التغذية المعوية ممكنة، ففكر في التغذية الوريدية.
4. فيتامين أ عن طريق الحقن، 2000 وحدة كل يوم، حتى بدء التغذية المعوية، يقلل من الإصابة بأمراض الرئة المزمنة.

ز. تصوير الصدر بالأشعة السينية

1. لإجراء التشخيص وتقييم مسار المرض.
2. للتأكد من وضع الأنبوب الرغامي وأنبوب الصدر والقسطرة السرية.
3. لتشخيص المضاعفات مثل استرواح الصدر واسترواح التأمور والتهاب الأمعاء والقولون الناخر.

ح- الإثارة

1. يمكن أن تكون انحرافات PaO2 وPaCO2 ناجمة عن الإثارة. يجب التعامل مع هؤلاء الأطفال بحذر شديد وعدم لمسهم إلا عند الإشارة إليهم.
2. إذا لم تتم مزامنة المولود الجديد مع جهاز التنفس الصناعي، فقد يكون من الضروري التخدير أو استرخاء العضلات للمزامنة مع الجهاز ومنع المضاعفات.

أولا: العدوى

1. في معظم الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من فشل في الجهاز التنفسي، ينبغي استبعاد الإنتان والالتهاب الرئوي، لذلك من المستحسن وصف العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية مع المضادات الحيوية المبيدة للجراثيم واسعة الطيف حتى يتم تأكيد نتائج الثقافة.
2. قد تشبه عدوى المكورات العقدية الانحلالية من المجموعة ب سريريًا وشعاعيًا RDS.

ك. علاج الفشل التنفسي الحاد

1. يجب أن يعتمد قرار استخدام تقنيات دعم الجهاز التنفسي على التاريخ الطبي.
2. في الأطفال حديثي الولادة الذين يقل وزنهم عن 1500 جرام، قد يؤدي استخدام تقنيات CPAP إلى استهلاك طاقة غير ضروري.
3. يجب عليك في البداية محاولة ضبط معلمات التهوية لتقليل FiO2 إلى 0.6-0.8. عادة، يتطلب هذا الحفاظ على متوسط ​​الضغط في حدود 12-14 سم ماء.

• أ. عندما يتجاوز PaO2 100 مم زئبق، أو لا توجد علامات نقص الأكسجة، يجب تقليل FiO2 تدريجيًا بما لا يزيد عن 5% إلى 60%-65%.
• ب. يتم تقييم تأثير تقليل معلمات التهوية بعد 15-20 دقيقة باستخدام تحليل غازات الدم أو مقياس التأكسج النبضي.
• الخامس. عند تركيزات الأكسجين المنخفضة (أقل من 40%)، يكون تقليل FiO2 بنسبة 2%-3% كافيًا.

5. في المرحلة الحادة من RDS، قد يحدث احتباس ثاني أكسيد الكربون.

• أ. حافظ على مستوى ثاني أكسيد الكربون أقل من 60 مم زئبق عن طريق تغيير معدلات التهوية أو ضغوط الذروة.
• ب. إذا كانت محاولاتك لوقف فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم تؤدي إلى ضعف الأوكسجين، فاستشر زملائك الأكثر خبرة.

ل. أسباب تدهور حالة المريض

1. تمزق الحويصلات الهوائية وتطور انتفاخ الرئة الخلالي أو استرواح الصدر أو استرواح التأمور.
2. انتهاك ضيق دائرة التنفس.

• أ. تحقق من نقاط اتصال الجهاز بمصدر الأكسجين والهواء المضغوط.
• ب. استبعد انسداد الأنبوب الرغامي أو نزع الأنبوب أو تقدم الأنبوب إلى القصبة الهوائية الرئيسية اليمنى.
• الخامس. إذا تم الكشف عن انسداد الأنبوب الرغامي أو نزع الأنبوب الذاتي، قم بإزالة الأنبوب الرغامي القديم وقم بتهوية الطفل باستخدام كيس وقناع. من الأفضل إجراء إعادة التنبيب بعد استقرار حالة المريض.

3. في حالات RDS الشديدة جدًا، قد يحدث تحويل للدم من اليمين إلى اليسار عبر القناة الشريانية.

4. عندما تتحسن وظيفة التنفس الخارجي، يمكن أن تنخفض مقاومة الأوعية الرئوية بشكل حاد، مما يسبب التحويل عبر القناة الشريانية من اليسار إلى اليمين.

5. في كثير من الأحيان، يحدث تدهور حالة الأطفال حديثي الولادة بسبب نزيف داخل الجمجمة، أو الصدمة الإنتانية، أو نقص السكر في الدم، أو اليرقان النووي، أو فرط أمونيا الدم العابر، أو العيوب الخلقية في التمثيل الغذائي.

مقياس لاختيار بعض معايير التهوية الميكانيكية عند الأطفال حديثي الولادة المصابين بـ RDS

ملاحظة: هذا الرسم البياني هو دليل فقط. يمكن تغيير معلمات جهاز التنفس الصناعي بناءً على الصورة السريرية للمرض وغازات الدم وبيانات CBS وقياس التأكسج النبضي.

معايير استخدام تدابير العلاج التنفسي

م. العلاج بالسطح

• أ. يتم حاليًا اختبار المواد الخافضة للتوتر السطحي البشرية والاصطناعية والحيوانية. في روسيا، تمت الموافقة على استخدام المادة الفعالة بالسطح EXOSURF NEONATAL، من شركة Glaxo Wellcome، للاستخدام السريري.
• ب. يتم وصفه بشكل وقائي في غرفة الولادة أو في وقت لاحق، خلال فترة تتراوح من 2 إلى 24 ساعة. يشار إلى الاستخدام الوقائي للفاعل بالسطح من أجل: الأطفال حديثي الولادة المبتسرين الذين يقل وزنهم عند الولادة عن 1350 جرامًا والذين لديهم خطر كبير للإصابة بـ RDS؛ الأطفال حديثي الولادة الذين يزيد وزنهم عن 1350 جرامًا مع عدم نضج الرئة الذي تم تأكيده بطرق موضوعية. لأغراض علاجية، يتم استخدام الفاعل بالسطح عند الأطفال حديثي الولادة الذين لديهم تشخيص مؤكد سريريًا وإشعاعيًا لمتلازمة RDS والذين يخضعون للتهوية الميكانيكية من خلال أنبوب القصبة الهوائية.
• الخامس. يتم إعطاؤه إلى الجهاز التنفسي على شكل معلق في محلول فييرا. لأغراض وقائية، يتم إعطاء Exosurf من 1 إلى 3 مرات، للأغراض العلاجية - مرتين. الجرعة الواحدة من Exosurf في جميع الحالات هي 5 مل/كجم. ويتم إعطاؤه كبلعة بنصف جرعتين على مدى فترة زمنية تتراوح من 5 إلى 30 دقيقة، اعتمادًا على رد فعل الطفل. من الأكثر أمانًا إعطاء المحلول بالنفث الدقيق بمعدل 15-16 مل/ساعة. يتم إعطاء جرعة متكررة من Exosurf بعد 12 ساعة من الجرعة الأولية.
• د- يخفف من شدة متلازمة الضائقة التنفسية، ولكن تبقى الحاجة إلى التهوية الميكانيكية ولا تنخفض نسبة الإصابة بأمراض الرئة المزمنة.

السادس. الأحداث التكتيكية

يرأس فريق المتخصصين في علاج RDS طبيب حديثي الولادة. مدرب على الإنعاش والعناية المركزة أو إنعاش مؤهل.

من LU مع URNP 1 - 3، من الضروري الاتصال بـ RCCN والتشاور وجهًا لوجه في اليوم الأول. إعادة العلاج إلى مركز متخصص للإنعاش والعناية المركزة للأطفال حديثي الولادة بعد استقرار حالة المريضة بعد 24-48 ساعة بواسطة RCBN.