منشور مع بعض الاختصارات
يمكن تقسيم طرق الاستبدال المؤقت والتحكم في الدورة الدموية إلى أربع مجموعات: 1) التحكم في النتاج القلبي. 2) السيطرة على حجم الدم المتداول. 3) السيطرة على لهجة الأوعية الدموية. 4) السيطرة على الخصائص الريولوجية للدم.
إن تنفيذ أي من هذه الطرق يكون أكثر فعالية فقط إذا كانت هناك إمكانية ثابتة لإعطاء الأدوية والمحاليل المختلفة مباشرة إلى مجرى الدم، عن طريق الوريد. لذلك، نبدأ عرضنا مع الوصف تقنيات مختلفة الحقن في الوريد. بادئ ذي بدء، تهدف إلى التحكم في حجم الدم المتداول.
الحقن في الوريد
في الوقت الحالي، لا يمكن إجراء العناية المركزة والإنعاش دون الحقن الوريدي لفترة طويلة أو متكررة، وقياسات الضغط الوريدي المركزي وسحب الدم المتعدد، وهو أمر ضروري لإجراء تقييم موضوعي لحالة الطفل المريض.المبادئ العامة. يحمل تناول الأدوية عن طريق الوريد خطر حدوث مضاعفات خطيرة بسبب التأثير السريع عليها البيئة الداخليةالجسم والمستقبلات الداخلية ومباشرة على عضلة القلب. في المزيد مواعيد متأخرةالآفات المعدية والتخثرية ممكنة. ولذلك، فإن الحاجة إلى التقيد الصارم بمؤشرات ل الحقن في الوريد، العقامة والمطهرات، اختيار المحاليل المحقنة. من الضروري مراعاة توقيت وطبيعة الحقن - مستمر أو جزئي، قصير الأجل (حتى 24 ساعة) وطويل الأجل. ضخ يستمر لأكثر من 48 ساعة، والحاجة إلى مراقبة الضغط الوريدي المركزي وعينات الدم، وحالات الإنعاش تتطلب ثقب أو قسطرة الأوردة الكبيرة (vv. jugularis int. et ext.، subclavia، femoralis). بالنسبة للتسريب الذي يستمر لمدة تصل إلى 24 ساعة، يمكن استخدامها بنجاح الأوردة الطرفيةأطرافه.
تنقسم طرق إدخال القنية إلى تجويف الوعاء إلى طرق مفتوحة تتطلب تعريضًا جراحيًا للسفينة، وأخرى مغلقة أو ثقبًا. يتم استخدام الأول في كثير من الأحيان لقسطرة الأوردة الطرفية غير المحددة بشكل جيد في الأطراف أو الأوردة المتنقلة للغاية. jugularis تحويلة. الثاني - لقسطرة الجذوع الوريدية الكبيرة v. الخامس. jugularis ist.، تحت الترقوة، الفخذ.
معلومات عامة. لتركيب قنية الأوردة، يتم استخدام الإبر العادية أو القسطرة المصنوعة من درجات خاصة من البولي إيثيلين أو كلوريد الفينيل أو النايلون أو التيفلون. يقتصر بقاء الإبر المعدنية في تجويف الوعاء على عدة ساعات. قبل الاستخدام، يتم شحذ الإبر، ويجب ألا تحتوي نهايتها الثاقبة على حواف خشنة أو تشوهات. تعقيم الإبر بالغليان المنتظم لمدة 40 دقيقة. قبل ثقب، يتم فحص سالكية الإبرة.
يتكون تحضير القسطرة من تشكيل نهاياتها البعيدة (داخل الأوعية) والقريبة (خارج الأوعية).
تشكيل النهاية البعيدة له أهمية خاصة في تقنية Seldinger. بعد التشكيل، يجب أن يتناسب طرف القسطرة مع الدليل بشكل أقرب، كلما كان الأخير أرق وأكثر ليونة. يجب قطع القسطرة بمشرط حاد أو ماكينة حلاقة، حيث أن المقص يسحق طرفها ويشوهه.
تشكيل النهاية القريبةضروري للحفاظ على الحد الأقصى من التجويف لنظام القسطرة الإبرة. يُنصح باختيار وشحذ إبرة في التجويف الذي يمر فيه الموصل المستخدم لتشكيل الطرف البعيد (داخل الأوعية) للقسطرة بحرية.
يتم تعقيم القسطرة بالأشعة أو بالغاز (أكسيد الإيثيلين). يمكن تعقيم القسطرة والأسلاك التوجيهية وتخزينها في محلول ثنائي. قبل الاستخدام، يتم غسل القسطرة من الداخل ومسحها من الخارج بمحلول ملحي معقم مع الهيبارين (5000 وحدة لكل 1 لتر من المحلول).
ثقب الوريد والقسطرة طريقة مفتوحة. للتعرض وإدخال القنية، عادة ما يتم استخدام الكاحل الأمامي والزندي والأوردة الوداجية الخارجية.
في حالة الأوردة ذات الشكل السيئ، عادة ما يتم إجراء شق الجلد بشكل غير مباشر إلى حد ما على طول بروز الوريد من أجل التمكن من توسيعه.
عادةً ما يتم تحديد محيط الوريد الوداجي الخارجي بشكل جيد أثناء مناورة فالسالفا (أو أثناء البكاء والصراخ عند الرضع)، حتى عند الأطفال الذين يعانون من السمنة المفرطة. وهو مناسب أكثر للحقن على المدى الطويل، ويمكن الوصول إليه بسهولة، وله أكبر قطر بين الأوردة الطرفية. تتقدم القسطرة التي يتم إدخالها فيها بسهولة إلى الوريد الأجوف العلوي.
طريقة ثقب مفتوح وقسطرة الأوردة باستخدام سلك التوجيه. يمكن استخدام هذه التقنية إذا كان تجويف الوريد أكبر بمقدار 1 1/2 - 2 مرة من القطر الخارجي للقسطرة. لا يتطلب الأمر ربط الوريد، وبالتالي يحافظ على تدفق الدم من خلاله. وفي جميع الحالات الأخرى، يجب قطع الوريد وربط طرفه المحيطي. بالنسبة للقسطرة المفتوحة، يتم استخدام القسطرة ذات النهاية المائلة بزاوية 40 درجة أو (الأسوأ من ذلك) الإبر المعدنية المطحونة (القنيات).
الطرق المغلقة لقسطرة الوريد
تتيح لك قسطرة الأوردة عن طريق الجلد الحفاظ على سالكية الأوردة وإعادة استخدامها. يتم إجراء القسطرة المغلقة بطريقتين - باستخدام إبر خاصة بفوهات بلاستيكية وباستخدام طريقة سيلدينجر. عادة ما يتم إدخال الإبر ذات الأطراف الاصطناعية في الأوردة الطرفية للأطراف. يتم إجراء الثقب بإبرة متصلة بها قسطرة. إذا دخلت تجويف الوريد، تتم إزالة الإبرة وتقدم الفوهة على طول تجويف الوريد إلى أقصى عمق لها. لمنع تسرب الدم من القسطرة وتجلطها، يتم إدخال ماندرين اصطناعي ناعم في التجويف، يبرز من القسطرة إلى الوريد بمقدار 1 - 1.5 سم، وإذا كان الحقن في الوريد ضروريًا، تتم إزالة الماندرين.قسطرة الوريد حسب سيلدينجر. في أغلب الأحيان ثقبت الوريد تحت الترقوةوالوريد الوداجي الخارجي أو الوريد الوداجي الخارجي أو الوريد الفخذي بشكل أقل شيوعًا بسبب زيادة خطر الإصابة بالعدوى والتخثر.
تتلخص التقنية العامة للقسطرة وفقًا لسيلدينجر في ثقب الوعاء، وإدخال موصل مرن من خلال إبرة ثقب في الوعاء، يليه إدخال قسطرة على طول الموصل. للثقب، يمكن استخدام كل من إبر Seldinger الخاصة رقم 105 و160، والإبر العادية ذات الجدران الرقيقة ذات حافة 45 درجة وقطر خارجي 1.2-1.4 ملم.
تُستخدم موصلات معدنية خاصة (مثل "خيط البيانو") أو خطوط صيد عادية ذات قطر مناسب كموصلات. يجب أن تنزلق الموصلات بحرية في تجويف القسطرة وأن تكون على اتصال وثيق بها في منطقة الطرف داخل الأوعية الدموية المتكون.
ثقب الوريد تحت الترقوة. يستلقي الطفل على ظهره مع وضع وسادة تحت كتفيه. يتم تقريب الذراع الموجودة على جانب الثقب وسحبها قليلاً إلى الأسفل. يتم تحديد نقطة الحقن في الزاوية الداخلية للتجويف تحت الترقوة تقريبًا على حدود الثلثين الداخلي والخارجي من الترقوة. عند الأطفال حديثي الولادة، يتم نقل نقطة الحقن إلى الثلث الأوسط من عظمة الترقوة. يتم الحقن بزاوية 30-35 درجة بالنسبة لسطح الصدر و 45 درجة بالنسبة للجزء الخارجي من الترقوة. اعتمادا على العمر، يقع الوريد على عمق 1 إلى 3 سم، ولا يحدث دائما الإحساس بثقب الجدار الوريدي، لذلك أثناء ثقب الإبر بالشياق (إبرة Seldinger)، كلا جداري الوريد غالبا ما تكون مثقوبة. بعد إزالة الماندرين، قم بإرفاق حقنة بالإبرة، ومع سحب المكبس بلطف باستمرار، يتم سحب الإبرة ببطء. يشير ظهور الدم في المحقنة (يتدفق الدم في مجرى مائي) إلى أن نهاية الإبرة تقع في تجويف الوريد.
عند الوخز بالإبر العادية، يتم توصيل المحقنة على الفور ويتم إدخال الإبرة عميقًا في الأنسجة، مما يخلق فراغًا طفيفًا باستمرار في المحقنة. في هذه الحالة، قد تصبح الإبرة مسدودة بقطعة من الأنسجة. لذلك، يجب عليك التحقق بشكل دوري من نفاذية الإبرة ومسح تجويفها عن طريق دفع 0.1 - 0.3 مل من السائل.
يتم إدخال دليل الشياق في الوريد من خلال تجويف الإبرة، ثم يتم إدخال القسطرة على طول الدليل إلى الوريد الأجوف العلوي. لتسهيل إدخال القسطرة، يمكنك توسيع ثقب البزل في الجلد قليلاً باستخدام مشبك البعوض أو فكي مقص العين المدبب. ينبغي تحريك القسطرة على طول سلك التوجيه الممتد قليلاً باستخدام حركات دورانية قصيرة، بدلاً من الضغط عليه هو وسلك التوجيه داخل الأنسجة.
القسطرة الداخلية الوريد الوداجي. ضع الطفل على ظهره مع وضع وسادة تحت كتفيه. يتم إرجاع الرأس إلى الخلف والذقن في الاتجاه المعاكس لجانب الثقب. تقع نقطة الحقن على طول الحافة الخارجية للساق القصية للعضلة القصية الترقوية الخشائية على مستوى الغضروف الحلقي. يتم توجيه نهاية الإبرة تحت رأس الترقوة. عادة ما يتم الشعور بالثقب في اللفافة المشتركة للرقبة ثم في الجدار الأمامي للوريد. ويتراوح عمق موقعها من 0.7 إلى 2 سم، وفي الواقع تكون بصلة الوريد الوداجي مثقوبة.
قسطرة التقاء الوريد الوداجي الداخلي وتحت الترقوة. الموقف هو نفسه بالنسبة لثقب الوريد الوداجي الداخلي. تقع نقطة الحقن في قمة الزاوية بين الترقوة والساق القصية للعضلة القصية الترقوية الخشائية. اتجاه الحقن تحت المفصل القصي الترقوي. يتراوح عمق الوريد من 1.2 إلى 3 سم، وبعد ثقب اللفافة عادة ما يكون ثقب جدار الوريد محسوسًا بشكل واضح.
قسطرة الوريد الفخذي. نقطة الحقن هي 1.5-2 سم تحت الرباط Pupart. الوريد يقع هنا داخل الشريان الفخذي وبجواره تقريبًا في مثلث سكارب.
بيدك اليسرى، فوق رأس عظم الفخذ، تستشعر الشريان النابض وتغطيه بإصبع السبابة. يتم ثقب الوريد على طول الحافة الداخلية للإصبع الذي يغطي الشريان. يتم إدخال الإبرة التي تلامس الإصبع بزاوية 30-35 درجة على طول الوريد حتى تتوقف في الحرقفة تحت الرباط Pupart. ثم يتم سحب الإبرة ببطء، مما يؤدي باستمرار إلى ضغط طفيف في المحقنة. يشير ظهور الدم الوريدي في المحقنة (عند فصل المحقنة، لا ينبض الدم القادم من الإبرة) إلى أن طرف الإبرة موجود في الوريد. يتم إجراء المزيد من إدخال سلك التوجيه والقسطرة وفقًا للقواعد العامة.
مخاطر ومضاعفات الوخز والقسطرة. ترتبط معظم المخاطر والمضاعفات بانتهاك قواعد ثقب وقسطرة الأوعية الدموية والأخطاء أثناء الحقن.
انسداد الهواء. في الأوردة الكبيرة لنظام الوريد الأجوف العلوي، يمكن أن ينشأ ضغط سلبي أثناء الشهيق. قد يكون تسرب الهواء من خلال التجويف الرقيق للإبر أو القسطرة أمرًا ضئيلًا، لكن خطر الانصمام الهوائي لا يزال حقيقيًا للغاية. لذلك، لا تترك جناح الإبرة مفتوحا، ومن الأفضل إجراء ثقب في موضع Trendelenburg (10-15 درجة).
يحدث استرواح الصدر عندما يتم ثقب قمة الرئة. هذه المضاعفات ممكنة إذا تم إجراء الثقب بزاوية أكثر من 40 درجة بالنسبة للسطح الأمامي للصدر، وتم إدخال الإبرة إلى عمق أكثر من 3 سم، ويتم التعرف على المضاعفات عن طريق دخول فقاعات الهواء في المحقنة (يجب عدم الخلط بينه وبين وجود تسرب في وصلة إبرة المحقنة! ). في هذه الحالة، لا ينبغي التخلي عن ثقب وقسطرة الوريد، ولكن مطلوب الرصد الإشعاعي لتراكم وامتصاص الهواء في التجويف الجنبي. في أغلب الأحيان، يتوقف الهواء بسرعة عن التراكم؛ ونادرا ما تكون هناك حاجة إلى ثقب الجنبي والشفط.
يعد تدمي الصدر - تراكم الدم في التجويف الجنبي - من المضاعفات النادرة التي تحدث نتيجة للثقب المتزامن للجدار الخلفي للوريد تحت الترقوة والجنب الجداري. أمراض نظام تخثر الدم والضغط الجنبي السلبي هي الأسباب الرئيسية للنزيف. نادرا ما تكون كمية الدم كبيرة. في كثير من الأحيان، يتم دمج تدمي الصدر مع استرواح الصدر، ويتم علاجه أيضًا بالثقب والشفط.
يحدث استسقاء الصدر عند إدخال القسطرة فيه التجويف الجنبيتليها ضخ السوائل داخل الجنبة. تعتبر التدابير الوقائية ذات أهمية حاسمة: لا تبدأ عملية نقل الدم حتى تكون هناك ثقة مطلقة في أن القسطرة موجودة في الوريد - حيث يتدفق الدم بحرية عبر القسطرة إلى المحقنة.
يعد دكاك القلب من المضاعفات النادرة. إذا تم إدخال قسطرة شديدة الصلابة بعمق، فقد تؤدي نهايتها إلى حدوث قرحة في الفراش. جدار رفيعالأذين الأيمن. لذلك، لا ينبغي إدخال القسطرة بعمق شديد. تتم الإشارة إلى موقعه داخل القلب من خلال تدفق الدم النابض من القسطرة.
ويلاحظ ثقب أعضاء المنصف والرقبة عندما يتم إدخال الإبرة بعمق شديد. في هذه الحالة، من الممكن إصابة أنسجة الرقبة والمنصف. المضادات الحيوية تمنع تطور العدوى.
ثقب الشرايين. الشريان تحت الترقوةيتم ثقبها عندما تكون إبرة الثقب مائلة إلى مستوى منخفض جدًا على سطح الصدر (أقل من 30 درجة). يتم ثقب الشريان السباتي المشترك إذا تم إدخال الإبرة ببطء شديد أثناء ثقب الوريد الوداجي الداخلي. يمكن أن يحدث ثقب الشريان الفخذي عندما يكون الشريان غير واضح أو عندما تنحرف إبرة الثقب إلى الخارج. لهذا السبب، عند ثقب الوريد الفخذي، يجب أن تبقي إصبعك على الشريان الفخذي.
يتم التعرف على ثقب الشرايين من خلال الانصباب النابض النموذجي للدم القرمزي من الإبرة أو النمو السريع للورم الدموي في موقع الثقب. ثقب الشرايين في حد ذاته آمن. مهم فقط التشخيص في الوقت المناسبمما يساعد على تجنب القسطرة. عادةً ما يؤدي الضغط على موقع الوخز لبضع دقائق إلى توقف النزيف.
يعقد تجلط الأوردة من 0.5 إلى 2-3٪ من جميع عمليات القسطرة التي تزيد مدتها عن 48 ساعة، وفي أغلب الأحيان يكون تجلط الدم هو مظهر محلي لعملية إنتانية عامة أو اضطراب نزيف. مع تجلط الوريد الوداجي الداخلي، يحدث تورم في النصف المقابل من الوجه، مع تجلط الوريد تحت الترقوة - تورم الطرف العلوي، مع تجلط الوريد الأجوف العلوي - ركود وتورم النصف العلوي من الجسم. يتجلى تخثر الوريد الفخذي في وذمة الطرف السفلي المقابل. تعتمد الوقاية من تجلط الدم إلى حد كبير على الختم الصحيح والدقيق للقسطرة بالهيبارين في وقت التوقف عن الحقن. في حالة ظهور علامات انسداد وريدي، يجب إزالة القسطرة على الفور.
في كثير من الأحيان، يسبق تجلط الأوردة تجلط القسطرة، والذي يحدث عندما يدخل الدم إلى تجويفه عند توقف التسريب. لمنع تجلط الدم، يتم إغلاق جناح الإبرة بإحكام بغطاء مطاطي خاص أو فوهة محلية الصنع مصنوعة من قطعة من أنبوب مطاطي مملوء بمحلول ملحي بالهيبارين.
جميع الإدارات الإضافية بجرعات صغيرة الأدويةيتم إجراؤها عن طريق ثقب الغطاء أو الفوهة بإبرة رفيعة مع الإدخال الإلزامي لـ 1-2 سم من المحلول الملحي مع الهيبارين قبل إزالة الإبرة.
غالبًا ما تنتج المضاعفات المعدية عن سوء التعقيم. العلامات الأولى للعدوى - احمرار وتورم الجلد، وإفرازات مصلية وقيحية من قناة الجرح - هي إشارة لإزالة القسطرة على الفور. وقاية المضاعفات المعدية- التقيد الصارم بقواعد التعقيم ليس فقط أثناء الثقب والقسطرة، ولكن خلال جميع التلاعبات الإضافية بالقسطرة. يجب تغيير الشريط اللاصق يومياً.
يعد توفير إمكانية إدخال الدم وبدائل الدم والأدوية في الوريد بشكل موثوق شرطًا حاسمًا للعلاج المرضي والعلاج البديل، وفي المقام الأول الصيانة الاصطناعية لحجم الدم المتداول.
وبالنظر إلى أن اختيار الحلول للعلاج بالتسريب، بما في ذلك الحفاظ على حجم الدم المنتشر، يتم تحديده من خلال خصائص الاضطرابات الأيضية، فإننا نعتبر هذا الجانب من العلاج بالتسريب في الفصل التالي.
إدارة النتاج القلبي
إن الاستبدال الاصطناعي المؤقت وإدارة النتاج القلبي يحددان نجاح العلاج بشكل خاص بالطبع شديدالأمراض و الدول الطرفيةفي الأطفال.تدليك القلب. عندما تتوقف الدورة الدموية، لا تكون أي أدوية يتم تناولها عن طريق الوريد أو داخل الشرايين أو حتى تحت الجلد فعالة. العلاج الوحيد الذي يمكن أن يضمن مؤقتًا الدورة الدموية الكافية هو تدليك القلب. خلال هذا التلاعب، يتم الضغط على القلب في الاتجاه الأمامي الخلفي، ويتم إجراء انقباض اصطناعي، ويتم إخراج الدم إلى الشريان الأورطي. عندما يتوقف الضغط، يمتلئ القلب بالدم مرة أخرى - الانبساط. إن التناوب الإيقاعي لضغط القلب ووقف الضغط عليه يحل محل نشاط القلب ويضمن تدفق الدم عبر الشريان الأورطي وفروعه، وذلك عبر الأوعية التاجية في المقام الأول. وفي الوقت نفسه، يمر الدم من البطين الأيمن إلى الرئتين، حيث يكون مشبعًا بالأكسجين. وبعد توقف الضغط على القص، يتوسع الصدر بسبب المرونة، ويمتلئ القلب بالدم مرة أخرى. اعتمادًا على طريقة الضغط على القلب، يتم التمييز بين التدليك القلبي المباشر (المباشر، المفتوح) أو غير المباشر، من خلال الصدر (غير المباشر، المغلق).
تدليك القلب غير المباشر. يتم وضع الطفل على سرير صلب: أرضية، مرتبة صلبة، طاولة عمليات، إلخ؛ قاعدة ناعمة تقلل الضغط وتتطلب المزيد من الجهد وتقلل من تأثير التدليك.
عمر الطفل يحدد إلى حد كبير خصائص تقنية التدليك. يتم إطلاق الدم إلى الشريان الأورطي عندما يتم ضغط القلب بين السطح الخلفي للقص والسطح الأمامي للعمود الفقري. كلما كان الطفل أصغر سناً، قل الضغط على عظم القص مما يؤدي إلى ثنيه وضغط القلب. بالإضافة إلى ذلك، يوجد القلب عند الأطفال الصغار تجويف الصدرأعلى منه لدى الأطفال الأكبر سنا والبالغين. ولذلك فإن قوة الضغط وموقع تطبيق القوة يختلفان حسب عمر الطفل.
في الأطفال الأكبر سنًا، يقوم الشخص الذي يقوم بالتدليك بوضع السطح الراحي بيد واحدة على الثلث السفلي من عظم القص لدى الطفل بدقة على طول خط الوسط، ويتم تطبيق اليد الأخرى على السطح الخلفي لليد الأولى لزيادة الضغط. يجب أن تكون قوة الضغط متناسبة مع مرونة الصدر بحيث أن كل ضغط على عظم القص يجعله يقترب من العمود الفقري بمقدار 4-5 سم، أما في الأطفال المتطورين جسدياً الذين تتراوح أعمارهم بين 10-14 سنة فإن جهود اليدين فقط لا تكون كافية دائمًا، لذلك تزداد شدة الضغط على عظم القص قليلاً بمرور الوقت.
وفي الفترات الفاصلة بين الضغطات، لا يتم رفع اليدين عن عظم القص، ولكن من الضروري تقليل الضغط لتسهيل تدفق الدم إلى القلب. لتجنب كسور الأضلاع، لا تضغط على جانب الصدر وعملية الخنجري. يجب أن يتوافق إيقاع الضغط تقريبًا مع معدل ضربات قلب الطفل من هذا العصر(70-90 مرة في الدقيقة).
بالنسبة للأطفال من عمر 6 إلى 9 سنوات، يتم التدليك براحة يد واحدة. في الأطفال الطفولةوالأطفال حديثي الولادة، يتم الضغط على منطقة القلب عن طريق السطح الراحي للكتلة الأولى من الإبهام أو إصبعين. يقوم الشخص الذي يقدم المساعدة بوضع الطفل على ظهره على ذراعه اليسرى بطريقة تدعم الجانب الأيسر من الصدر. باستخدام السطح الراحي للكتلة الأولى من الإبهام أو إصبعين، يتم إجراء الضغط الإيقاعي للصدر عن طريق الضغط مباشرة على منتصف القص. يجوز إزاحة عظم القص في حدود 1.5-2 سم ويجب ضغط القص بقوة تؤدي إلى نطق اصطناعي موجة نبضعلى الشريان السباتي أو الفخذي. عند الأطفال الصغار، يوصى بتطبيق 100-120 ضغطة في الدقيقة.
ومن مميزات التدليك غير المباشر ما يلي: 1) إمكانية استخدام الطريقة من قبل غير المتخصصين، بما في ذلك غير العاملين في المجال الطبي، 2) إمكانية استخدامها في أي ظروف؛ 3) لا حاجة لبضع الصدر. 4) القضاء على ضياع الوقت المصاحب لفتح الصدر.
مع الانخفاض المستمر في نشاط القلب، عندما يسبق السكتة القلبية انخفاض ضغط الدم الشرياني لفترة طويلة، يتم تقليل تأثير التدليك غير المباشر بشكل كبير بسبب الانخفاض الحاد في نغمة عضلة القلب واضطرابات الأوعية الدموية. في مثل هذه الحالات ينصح البدء بالتدليك غير المباشر حتى لو كان نشاط القلب ضعيفا.
يتم تقييم فعالية التدليك غير المباشر وفقا للمعايير التالية: ظهور نبض في الشرايين السباتية والقطرية أثناء الضغط؛ القدرة على تحديد ضغط الدم الانقباضي بحوالي 60-70 ملم زئبق. فن.؛ اختفاء زرقة، وشحوب، ورخامي، واحمرار في الجلد، وانقباض حدقة العين، واستعادة رد فعلها للضوء، وظهور حركة مقل العيون. يعد غياب هذه الأعراض خلال 3-4 دقائق مؤشرًا لتدليك القلب المباشر في بيئة سريرية. في الشارع، في العيادات الخارجية، وكذلك في العيادات غير الجراحية، من الضروري إجراء تدليك غير مباشر لمدة 15 دقيقة على الأقل.
التدليك غير المباشر غير فعال في ظل الظروف التالية: أ) عند الأطفال الذين يعانون من الصدر القمعي؛ ب) مع كسور متعددة في الأضلاع. ج) مع استرواح الصدر الثنائي. د) مع دكاك القلب.
في هذه الحالات، إذا كانت هناك ظروف، وكذلك عند الأطفال الذين يعانون من التسمم الشديد لفترات طويلة، ونزيف حاد، والتهاب عضلة القلب، فمن الضروري إجراء تدليك غير مباشر لمدة لا تزيد عن 1.5-2 دقيقة، وبعد ذلك، إذا كان غير فعال، واحد يجب أن ننتقل إلى التدليك المباشر.
تدليك القلب المباشر. يتم فتح الصدر بسرعة على طول الفضاء الوربي الرابع على اليسار بشق على مسافة 1.5-2 سم من حافة القص إلى خط منتصف الإبط (لمنع تشريح الشريان الثديي الداخلي). بعد فتح الصدر والجنب، يبدأ تدليك القلب. عند الأطفال حديثي الولادة والأطفال في السنة الأولى، يكون الأمر أكثر ملاءمة للضغط على القلب بإصبعين على السطح الخلفي للقص. فتح كيس التامور ضروري فقط في حالة وجود سائل فيه.
في الأطفال الأكبر سنا، يتم ضغط القلب اليد اليمنىبحيث يقع الإبهام فوق البطين الأيمن، وبقية الكف والأصابع الأخرى فوق البطين الأيسر. يجب أن يتم ضغط القلب مع وضع الأصابع بشكل مسطح حتى لا تثقب الأصابع عضلة القلب. يعتمد تكرار الضغطات على عمر الطفل: عند الأطفال حديثي الولادة 100-120 في الدقيقة.
عند الأطفال الأكبر سنًا، يصعب التدليك بيد واحدة وغالبًا ما يتبين أنه غير فعال، لذلك عليك تدليك القلب بكلتا يديك. مع التدليك باليدين، تغطي يد واحدة القلب الصحيح، والآخر - القلب الأيسروبعد ذلك يتم ضغط كلا البطينين بشكل إيقاعي نحو الحاجز بين البطينين.
يتمتع التدليك المباشر بعدد من المزايا مقارنة بالتدليك غير المباشر: 1) الضغط المباشر على القلب أكثر فعالية؛ 2) يجعل من الممكن مراقبة حالة عضلة القلب بشكل مباشر، ودرجة ملئها، وتحديد الطبيعة - الانقباض أو الانبساط، والرجفان، والسكتة القلبية؛ 3) يضمن موثوقية إعطاء الدواء داخل القلب.
مضاعفات التدليك. في التدليك غير المباشراحتمال حدوث كسر في القص والأضلاع، ونتيجة لذلك، استرواح الصدر وتدمي الصدر. التدليك المباشر يمكن أن يسبب ضررا لعضلة القلب. لكن التدليك هو دائما الملاذ الأخير، ويتم إجراؤه في الحالات الحرجة، كما أن فعالية تدليك القلب تعوض أي مضاعفات يمكن تقليل عددها من خلال التدريب على هذه الطريقة على دمية.
استعادة نشاط القلب المستقل
على عكس التهوية الاصطناعية، لا يمكن إجراء تدليك القلب، حتى مع استخدام أجهزة خاصة، إلى أجل غير مسمى. تنشأ مضاعفات تجعل من الصعب استعادة نشاط القلب. لذلك، ينبغي اعتبار تدليك القلب مجرد كسب الوقت لتحديد سبب السكتة القلبية وضمان فعالية العلاج المرضي. هناك 5 طرق رئيسية تستخدم في مجمع استعادة نشاط القلب. ضمان الأوكسجين الكافي في الدم. ولتحقيق ذلك، يتم الجمع بين تدليك القلب والتهوية الاصطناعية. يجب أن تكون النسبة بين تكرار تدليك القلب والتهوية 4:1، أي بعد أربع ضغطات على القص، يتم إجراء نفخ واحد.إزالة الحماض الأيضي. يتم تصحيحه عن طريق الوريد أو داخل القلب بمحلول 4٪ من بيكربونات الصودا بمعدل 2.5 مل / كجم من الوزن.
التحفيز الدوائي لاستثارة عضلة القلب. للقيام بذلك، يتم حقن الأدرينالين وكلوريد الكالسيوم في البطين الأيسر على خلفية تدليك القلب.
يتم إعطاء الأدرينالين أو النورإبينفرين بجرعة 0.25 ملغ (في الأطفال حديثي الولادة) إلى 0.5 ملغ (في الأطفال الأكبر سناً) بتخفيف 1:10000. يعمل الأدرينالين على توسيع الأوعية الدموية للقلب، مما يعزز تغذية أفضلعضلات القلب. تضيق الأوعية الموجودة في محيط القلب، مما يؤدي إلى زيادة طفيفة في تدفق الدم إلى القلب.
يساعد كلوريد الكالسيوم على استعادة نشاط القلب، والذي يتم حقنه أيضًا في البطين الأيسر بجرعة 2-5 مل من محلول 5٪ مع الأدرينالين أو بشكل منفصل.
يعد كاتيون الكالسيوم ضروريًا للمسار الصحيح لعمليات الإثارة في خلايا القلب وتحويل الطاقة إلى انكماش ميكانيكي الليف العضلي. يؤدي انخفاض تركيزات البلازما والكالسيوم داخل الخلايا إلى انخفاض في توتر القوة الانقباضية للعضلات ويعزز تمدد القلب. يعتبر كلوريد الكالسيوم أكثر فعالية من الإبينفرين في السكتة القلبية عند الأطفال الذين يعانون من عيوب خلقية في القلب.
الأدوية المحفزة لبيتا - الأيزوبروتيرينول (alupent، isadrin) لها تأثير محفز قوي جدًا. يتم استخدامها بشكل خاص للقلوب غير الفعالة بسبب الكتلة العرضية. يدار الأيزوبروتيرينول بجرعة 0.5-1 ملغ. أثناء توقف القلب، من المستحسن إعطاء جميع الأدوية المنشطة مباشرة إلى البطين الأيسر. على خلفية التدليك، تدخل الأدوية بسرعة إلى الأوعية التاجية.
تقنية ثقب البطين الأيسر للقلب. يتم ثقبها بإبرة طولها 6-8 سم ويتم الحقن بشكل عمودي على سطح القص على اليسار عند حافته في الفضاء الوربي الرابع أو الخامس على طول الحافة العلويةالضلع الأساسي. عندما يتم ثقب عضلة القلب، هناك مقاومة طفيفة. يشير ظهور قطرة دم في المحقنة (من تلقاء نفسها أو عندما يتم سحب مكبس المحقنة قليلاً إلى الخلف) إلى وجود الإبرة في تجويف البطين.
يمكنك استخدام تقنية ثقب غشاء القلب وفقًا للاري. في مكان تعلق غضروف الضلع السابع بالقص على اليسار، يتم عمل ثقب بإبرة على عمق 1 سم عموديًا على القص. ثم يتم إمالة الإبرة إلى الأسفل، بحيث تكون موازية لعظم القص تقريبًا، ثم يتم دفعها تدريجيًا إلى الأعلى حتى عمق 1.5-2 سم، وهكذا تخترق الإبرة القسم الأمامي السفلي من غشاء التامور. ثم يتم دفع الإبرة بمقدار 1-1.5 سم أخرى، في حين يتم الشعور بمقاومة طفيفة من عضلة القلب المثقوبة.
التحفيز الكهربائي للقلب. يتم تنفيذها باستخدام أجهزة خاصة - منبهات كهربائية - مولدات نبض بقوة تيار تصل إلى 100 مللي أمبير. عندما فتح صدريتم وضع قطب كهربائي واحد في المنطقة العقدة الجيبيةوالآخر - إلى الأعلى. عند الإغلاق، يتم وضع قطب كهربائي على الصدر في منطقة بروز العقدة الجيبية. تتوفر أيضًا أقطاب كهربائية للتحفيز داخل القلب. يتم إدخال هذه الأقطاب الكهربائية من خلال الوريد الأجوف إلى الأذين، ويتم زيادة التيار تدريجيًا حتى تحدث الانقباضات. ضبط التردد المناسب لعمر الطفل.
إزالة الرجفان. ويرتبط تأثيره بالتأثير المحفز للتحفيز الكهربائي على القلب، ونتيجة لذلك تتوقف الدورة الدموية للإثارة.
يوجد حاليًا نوعان من أجهزة تنظيم ضربات القلب: التيار المتردد وأجهزة تنظيم ضربات القلب بتفريغ المكثف النبضي (I. L. Gurvich). الأكثر استخدامًا هو جهاز إزالة الرجفان النبضي الذي تبلغ مدة النبض فيه جزءًا من مائة من الثانية.
لإزالة الرجفان من خلال صندوق مغلق، يتم استخدام تيار من 500 إلى 6000 فولت، ويتم وضع قطب كهربائي من لوحة الرصاص (أصغر) على قمة القلب، ويتم وضع القطب الثاني على الفضاء الوربي الثاني بالقرب من القص على اليمين أو خلف شفرة الكتف اليسرى. لتقليل مقاومة الصدر، يتم تشحيم الجلد بمحلول من عجينة موصلة للكهرباء أو تغطية أقطاب الرصاص بقطعة قماش مبللة بمحلول ملحي لتجنب الحروق. لنفس الغرض، من الضروري الضغط على اللوحات بإحكام على الصدر. مع فتح الصدر، يتم تطبيق أقطاب كهربائية أصغر مباشرة على القلب على طول الأسطح الأمامية والخلفية.
في بعض الأحيان، بعد الصدمة، لا يتوقف الرجفان، ثم يتم تكرار إزالة الرجفان، مما يزيد من التوتر.
إذا حدث الرجفان لدى مريض مصاب بسكتة قلبية مفاجئة ولم يستمر أكثر من دقيقة ونصف، فيمكن استعادة نشاط القلب بتفريغ مكثف واحد. ومع ذلك، لا يمكن إيقاف الرجفان البطيني إلا بعد القضاء على نقص الأكسجة. ليس هناك فائدة من إجراء إزالة الرجفان على القلب المزرق.
كحل أخير، إذا لم يكن هناك جهاز مزيل الرجفان، فيمكن القيام بذلك بطريقة مرتجلة: قم بتطبيقه على الصدر بشدة وقت قصيراستخدم خطافات المعادل العادية أو الألواح المعدنية كأقطاب كهربائية واستخدم التيار من شبكة 127 أو 220 فولت.
لإزالة الرجفان الدوائي، يتم استخدام كلوريد البوتاسيوم، 1-2 مل من محلول 7.5٪ أو 5-10 مل من محلول 5٪، والذي يتم حقنه في البطين الأيسر أو عن طريق الوريد. يحدث إزالة الرجفان خلال 5-10 دقائق. إذا لم يحدث إزالة الرجفان، يتم إعطاء نصف الجرعة السابقة مرة أخرى بعد 10 دقائق.
نادرا ما يتم استخدام إزالة الرجفان الكيميائي، لأنه يعقد استعادة نشاط القلب لاحقا.
السيطرة على حجم الدم المتداول، ونغمة الأوعية الدموية وريولوجيا الدم
أهمية هذه الأحداث كبيرة جدًا لدرجة أننا نوصي بشدة بالتحول إلى أدلة خاصة تغطي هذه المشكلة بالتفصيل (M. G. Weil، G. Shubin، 1971؛ G. M. Solovyov، G. G Radzivia، 1973). هنا سنصف بإيجاز فقط المبادئ الأساسية عناية مركزةلأقصى حد أمراض خطيرةوالمتلازمات عند الأطفال.التحكم في حجم الدم المتداول
حجم الدورة الدموية هو أهم ثابت في الجسم، والذي بدونه لا يمكن الاعتماد على النجاح. تدابير الإنعاشوالعلاج المرضي. في الغالبية العظمى من الحالات، علينا أن نتعامل مع نقص نسخة مخفية الوجه. يتم التخلص منه على أساس تحديد دقيق لطبيعة وشدة الاضطرابات: مقارنة المؤشرات الفعلية (التي تحددها النظائر المشعة أو الحبر أو طريقة التخفيف) ومؤشرات BCC المتوقعة والهيماتوكريت وتركيز الشوارد الرئيسية والأوسمولية. من المهم قياس الضغط الوريدي المركزي (CVP)، حيث يشير انخفاضه إلى انخفاض في عودة الدم الوريدي إلى القلب، ويرجع ذلك أساسًا إلى نقص حجم الدم. لا تسمح المراقبة الديناميكية للضغط الوريدي المركزي بالقضاء على النقص في حجم الدم المنتشر تحت السيطرة فحسب، بل تمنع أيضًا عمليات نقل الدم المفرطة. يجب أن يؤخذ في الاعتبار فقط أن الفائض المستوى الطبيعيلا يشير CVP بالضرورة إلى تحقيق BCC الزائد. قد ينجم ارتفاع الضغط الوريدي المركزي عن حقيقة أن عضلة القلب لا تستطيع التعامل مع هذا الحجم من الدم الوارد. العلاج المناسب لقصور القلب ضروري، وحتى يتم القضاء عليه، يجب إبطاء معدل الحقن (القضاء على نقص BCC) بحيث لا يتجاوز الضغط الوريدي المركزي القيم الطبيعية (4-8 سم من عمود الماء). المخدرات. يمكن استعادة حجم الدم ومكوناته بشكل مصطنع باستخدام ثلاث مجموعات من الأدوية - الدم وبدائل الدم والأدوية البروتينية (تتم مناقشة هذه الأخيرة في الفصل التالي).يتم استخدام الدم المعلب بشكل أساسي (نقل غير مباشر)، والذي يتم تحضيره للأطفال في عبوات صغيرة (50-100 مل). الحل الأكثر استخدامًا هو TsOLIPK-76، الذي يحتوي على سترات الصوديوم الحمضية - 2 جم، الجلوكوز - 3 جم، الكلورامفينيكول - 0.015 جم، الماء المقطر الخالي من البيروجين - 100 مل. مدة الصلاحية: 21 يومًا.
من الممكن تثبيت الدم باستخدام راتنج التبادل الكاتيوني دون استخدام مضادات التخثر. ولهذا الغرض، يتم تضمين أمبولة صغيرة تحتوي على راتنج التبادل الكاتيوني في نظام جمع الدم. دم المتبرع، الذي يتدفق عبر راتنج التبادل الكاتيوني، يتحرر من الكالسيوم ولا يتجلط.
الدم الأكثر اكتمالا لديه مدة صلاحية تصل إلى 5 أيام؛ بعد ذلك، تنخفض خصائص استبدال الدم، حيث تنخفض كمية الألبومين والفيبرينوجين، ويتم تدمير الإنزيمات، وانخفاض البروثرومبين وكمية الفيتامينات؛ ينخفض الرقم الهيدروجيني، وتزداد كمية البوتاسيوم في البلازما. من اليوم الخامس، يتم تدمير الكريات البيض بالكامل، وتبدأ التغييرات الهيكلية والمورفولوجية في كريات الدم الحمراء.
تشجع عيوب الدم المعلب على زيادة استخدام عمليات نقل الدم المباشرة من المتبرع مباشرة. مع النقل المباشر، يخضع دم المتبرع لتغييرات طفيفة؛ له خصائص وقائية جيدة، ونشاط بلعمي واضح للكريات البيض، وتشبع هرموني وفيتاميني عالي، ونظام تخثر كامل، وخصائص عالية التحفيز وإزالة السموم. في بعض الحالات، لزيادة فعالية عمليات نقل الدم المباشرة، يتم تحصين المتبرع بذيفان المكورات العنقودية مع محفز بيولوجي لتولد المناعة - بروديموزان.
تؤدي حقن التوكسويد إلى زيادة كبيرة إحصائيًا في مستوى الأجسام المضادة ليس فقط للمكورات العنقودية، ولكن أيضًا للكائنات الحية الدقيقة الأخرى بسبب التهيج العام للجهاز الشبكي البطاني. أثناء عملية التحصين، يرتفع أيضًا مستوى عوامل المناعة غير المحددة مثل الليزوزيم ومصل الدم في دم المتبرع. وبالتالي، فإن نقل الدم المباشر يجعل من الممكن تقوية المناعة السلبية وتحفيز دفاعات الجسم والعمليات التعويضية. يتم الحصول على الكسور التالية من الدم الكامل:
1. من العناصر المشكلة: أ) كتلة كريات الدم الحمراء وتعليق كريات الدم الحمراء. يرتبط عملهم باستبدال وزيادة عدد خلايا الدم الحمراء. وفي الوقت نفسه، لوحظ تأثير إزالة السموم والتحفيز. مؤشرات للاستخدام: فقر الدم الوخيم على خلفية نورموفوليميا. ب) كتلة الكريات البيض (تستخدم لنقص الكريات البيض).
2. يتم تحضير المستحضرات من بلازما الدم: أ) العمل المعقد - البلازما الأصلية الجافة، المصل متساوي المنشأ، الزلال. ب) العمل المناعي: بولي جلوبيولين، جاما جلوبيولين. ج) تأثير مرقئ: الفيبرينوجين، الجلوبيولين المضاد للهيموفيليا، البلازما المضادة للهيموفيليا. د) مضادات التخثر - الفيبرينوليسين.
غالبًا ما يرتبط استخدام الدم ومشتقاته في طب الأطفال بصعوبات معينة بسبب ظروف الحصول عليه وتخزينه ونقله إلى الأماكن النائية. بالإضافة إلى ذلك، غالبا ما يحدث التحسس المتساوي، وأحيانا يصاب الأطفال بالتهاب الكبد والملاريا. ولذلك فإن استخدام بدائل الدم أمر واعد، وخاصة للتعويض الطارئ لحجم الدم. ويمكن تقسيمهم إلى ثلاث مجموعات:
1. بدائل الدم المضادة للصدمة: مستحضرات ديكستران (بوليجلوسين، ريوبوليجلوسين)؛ مستحضرات الجيلاتين؛ محاليل إلكتروليتية (محلول ملحي متوازن أو يحتوي على لاكتات الصوديوم).
2. بدائل الدم لإزالة السموم: محاليل البوليمرات الاصطناعية - بولي فينيل بيروليدون منخفض الوزن الجزيئي (نيوكومبينسان).
3. بدائل الدم للتغذية الوريدية: مستحضرات البروتين: هيدروليزات الكازين (TsOLIPK)، هيدروليزين L-103 (معهد لينينغراد لأمراض الدم ونقل الدم)، أمينوببتيد، محاليل الأحماض الأمينية البلورية - أمينازول، موريامين؛ المستحلبات الدهنية - intralipid، الأورام الشحمية.
تُستخدم عمليات نقل الدم أثناء الإنعاش والعناية المركزة بشكل أساسي لتطبيع (القضاء على النقص) في سرطان الكبد. ومع ذلك، من المهم أن يؤدي نقل الدم في وقت واحد (أو على وجه التحديد) إلى زيادة قدرة الأكسجين في الدم، ويزيد من ضغط الجرمي، ويكون له تأثير وقائي (إدخال الأجسام المناعية والهرمونات) وتأثير محفز.
حساسية الطفل الحادة لفقدان الدم والصدمة وأنواع مختلفة من الالتهابات وعدم نضج الغدد الصماء و الجهاز المناعيزيادة قيمة نقل الدم، الذي يصعب المبالغة في تقدير تأثيره البديل والمحفز.
مؤشرات لنقل الدم. هناك مؤشرات مطلقة ونسبية. وتشمل تلك المطلقة: فقدان الدم بشكل كبير، تسبب النقصبسك، فقر الدم الوخيم، الصدمة، الظروف السامة الإنتانية، التسمم. القراءات النسبية تنشأ عندما يكون هناك الكثير امراض عديدة. في الأطفال، تكون مؤشرات نقل الدم أوسع من البالغين، حيث يتم ملاحظة نتيجة إيجابية لنقل الدم عند الأطفال في وقت أقرب من البالغين؛ يستجيب جهاز المكونة للدم لدى الطفل بسرعة أكبر للتهيج الناجم عن نقل الدم. بالإضافة إلى ذلك، فإن العديد من الأمراض لدى الأطفال مصحوبة بفقر الدم، وبالتالي فإن نقل الدم، والقضاء على فقر الدم، له تأثير مفيد على مسار المرض الأساسي.
يتطلب عدد من الأمراض الخاصة بالأطفال نقل الدم. المؤشرات المطلقةعلى سبيل المثال فقر الدم، مرض انحلال الدم عند الأطفال حديثي الولادة.
تقنية نقل الدم. نقل الدم هو إجراء جراحي ويجب إجراؤه باستخدام جميع الاحتياطات المعقمة. لتجنب القيء، يجب الامتناع عن إطعام الطفل لمدة 1-2 ساعة قبل وبعد نقل الدم.
قبل نقل الدم، يتم أولاً تحديد مدى ملاءمة الدم المنقول، وضيق إغلاق الأوعية الدموية، وغياب الجلطات، وانحلال الدم والعدوى. لا ينبغي رج الدم قبل الفحص: يتجلى انحلال الدم بظهور لون وردي في البلازما واختفاء الحد الواضح بين طبقة خلايا الدم الحمراء والبلازما، وهو ما يميز الدم الحميد. يتم تحديد العدوى بدقة من الناحية البكتريولوجية، ولكن التلوث البكتيري الوفير عادة ما يكون مرئيًا للعين: تصبح البلازما غائمة، وتظهر المعلقة والرقائق والأغشية البيضاء على السطح.
وجود عكارة بيضاء وفيلم على سطح البلازما قد يكون بسبب كثرة الدهون في البلازما (البلازما الكيلوسية أو الدهنية)، ولكن تسخين البلازما الكيلوسية إلى درجة حرارة 37-38 درجة مئوية يؤدي إلى اختفائها. من الطبقة الدهنية، على عكس الطبقة التي تظهر بسبب التلوث الجرثومي.
مباشرة قبل كل عملية نقل دم، وبغض النظر عن الدراسات السابقة (إدخالات التاريخ الطبي)، يتم تحديد فصيلة الدم للمتلقي والمتبرع أو الدم المنقول مرة أخرى، ويتم إجراء اختبار التوافق الفردي وفقًا لنظام ABO وعامل Rh واختبار بيولوجي .
عند الأطفال، لا يتم التعبير بوضوح عن خصائص تراص الدم، لذلك يجب تحديد فصائل الدم بعناية أكبر. عند إجراء اختبار بيولوجي للرضع، بعد إعطاء 2-5 مل من الدم، يتم إيقاف عملية نقل الدم ويقوم الطبيب بمراقبة حالة المتلقي. بالنسبة للأطفال دون سن 10 سنوات، يتم التوقف بعد حقن 5-10 مل، وللأطفال الأكبر سنًا - بعد حقن 25 مل من الدم، مثل البالغين. يقترح TsOLIPK أخذ استراحة ثلاث مرات أثناء الاختبار البيولوجي، وحقن الأطفال بـ 3-5 مل من الدم مع توقف لمدة 2-3 دقائق. عند إجراء اختبار بيولوجي، من الضروري تقييم البيانات الموضوعية: إذا زاد النبض بشكل حاد، ينخفض \u200b\u200bضغط الدم، يصبح الطفل مضطربا، وما إلى ذلك، يتم إيقاف التسريب.
لا تستخدم الدم غير المسدود مسبقًا أو الدم الذي تم تسخينه مسبقًا؛ صب من أمبولة واحدة إلى طفلين.
قبل نقل الدم، يتم تسخين الدم المأخوذ من الثلاجة بالتساوي لمدة 30-50 دقيقة درجة حرارة الغرفة. يعتبر A. S. Sokolova-Ponomareva و E. S. Ryseva (1952) أن نقل الدم غير المسخن ممكن فقط بجرعات صغيرة. ويوصون بإبقاء الأمبولة بالدم لمدة 10 دقائق في درجة حرارة الغرفة، ثم تسخينها عن طريق غمرها في الماء لمدة 10 دقائق، ويجب أن ترتفع درجة حرارتها تدريجياً من 20 درجة إلى 38 درجة مئوية؛ درجات حرارة الماء فوق 40 درجة مئوية تجعل الدم ساما. يتم تحديد جرعات الدم المنقولة حسب عدد من الشروط: وزن الطفل، حالة جسمه، طبيعة الأمراض الرئيسية والمصاحبة.
تستخدم جرعات كبيرة من الدم لأغراض الاستبدال (القضاء على نقص BCC): للأطفال الصغار حتى عمر عامين بمعدل 10-15 مل لكل 1 كجم من وزن الجسم، للأطفال الأكبر سنًا 100-300 مل (مع فقدان كمية كبيرة من الدم تصل إلى 500 مل أو أكثر). تستخدم الجرعات المتوسطة والصغيرة لأغراض التحفيز: للأطفال الصغار 5-10 مل لكل 1 كجم من الوزن، للأطفال الأكبر سنًا - 100-150 مل؛ جرعات صغيرة للأطفال أقل من عامين: 2-5 مل لكل 1 كجم، للأطفال الأكبر سنًا - من 25-50 إلى 100 مل.
نقل الدم المباشر. يجب، كالعادة، فحص المتبرعين للتأكد من توافقهم مع ABO وعامل Rh واستبعاد التهاب الكبد والأمراض المنقولة جنسيًا.
من الناحية الفنية، يتم إجراء نقل الدم المباشر باستخدام محاقن معالجة بالهيبارين، أو باستخدام جهاز نقل الدم المنزلي NIIEKHAI (نموذج 210).
يتم نقل الأطفال حديثي الولادة بمعدل 10-15 مل/كجم، والأطفال الأكبر سنًا - ما يصل إلى 150 مل/كجم؛ يعتمد عدد الحقن على شدة حالة الطفل. لا توجد موانع مطلقة لنقل الدم المباشر. النسبي هو القصور الكبدي الكلوي. تعتبر عمليات نقل الدم المباشرة فعالة بشكل خاص في الأمراض الالتهابية القيحية ذات طبيعة المكورات العنقودية والتهاب الصفاق والنواسير المعوية والنزيف الغزير وفقر الدم التالي للنزف.
نقل الدم البديل - إزالة الدم جزئيًا أو كليًا من الجسم تيار الدمويتم استبداله بالدم المتبرع به من أجل إزالة السموم والسموم دون الإخلال بحجم الدم.
مؤشرات لنقل الدم البديل: مضاعفات انحلال الدم بعد نقل الدم، والتسمم، ومرض انحلال الدم عند الأطفال حديثي الولادة بسبب عدم توافق دم الأم والجنين وفقًا لعامل Rh أو نظام ABO.
يجب إجراء عملية نقل الدم في الساعات الأولى من حياة الطفل. يتم تنفيذه من خلال الأوردة حبل سري. بحلول اليوم 5-7، يكون من الصعب إيقاظ الوريد السري، لذلك يتم ثقب الوريد تحت الترقوة. يتم إدخال قسطرة خاصة من كلوريد الفينيل في الوريد، والتي يتم توصيل المحقنة بها. يتدفق أول 20 مل من الدم بحرية، ثم يتم حقن 20 مل من الدم ذو الـ Rh (-)، ببطء من خلال نفس طرف المحقنة؛ انتظر، أعد تقديم 20 مل. وهكذا من 18 إلى 22 مرة؛ يتم نقل 110-150 مل/كجم من الدم. وفي هذه الحالة من الممكن استبدال ما يصل إلى 75% من دم الطفل. في الأطفال الأكبر سنا، يجب أن تكون الكمية الإجمالية للدم المتبرع به 500 مل أكثر من تلك التي تمت إزالتها. للوقاية من نقص كلس الدم، يتم إعطاء 2-3 مل من كلوريد الكالسيوم، و20 مل من الجلوكوز 20٪، و20 مل من البلازما أحادية المجموعة لكل 100 مل.
تنقسم المضاعفات أثناء نقل الدم وبدائل الدم إلى مضاعفات ذات طبيعة ميكانيكية وتفاعلية. تشمل المضاعفات الميكانيكية تضخم القلب الحاد والانسداد الهوائي والتخثر.
المضاعفات ذات الطبيعة التفاعلية هي صدمة ما بعد نقل الدم أثناء نقل الدم الجماعي أو غير المتوافق مع عامل Rh، صدمة ما بعد التسريب أثناء نقل الدم المتغير، صدمة الحساسية. قد تكون هناك مضاعفات مرتبطة بالعدوى عن طريق دم المتبرعين بالأمراض المعدية ( التهاب الكبد الفيروسيوالزهري والملاريا).
بالإضافة إلى المضاعفات، هناك تفاعلات ما بعد نقل الدم، والتي تعتمد على الحساسية الفردية جسم الطفلكمية الدم التي يتم إعطاؤها، توقيت جمع الدم. هناك ثلاث درجات من التفاعل: خفيف (قشعريرة، زيادة في درجة الحرارة لا تزيد عن 1 درجة مئوية)، معتدل (ارتفاع في درجة الحرارة أعلى من 1 درجة مئوية، قشعريرة، شحوب). جلد، طفح حساسية)؛ ثقيل ( زيادة حادةدرجة الحرارة، قشعريرة، زرقة، انخفاض في نشاط القلب، مشاكل في التنفس). لمنع هذه التفاعلات، يتم إعطاء ديفينهيدرامين، محلول نوفوكائين - 0.5٪ بكمية 2-3 مل؛ في الحالات الشديدة، يتم إجراء التخدير بأكسيد النيتروز ويتم استخدام هرمونات الجلايكورتيكويد.
السيطرة على ريولوجيا الدم ونبرة الأوعية الدموية
خصائص الانسيابيةالدم هو معلمة الدورة الدموية التي لم تتم دراستها إلا القليل ولكنها مهمة للغاية. مع الكثير ظروف قاسيةعند الأطفال، تزداد لزوجة الدم، مما يؤدي إلى تجلط الدم الدقيق واضطرابات دوران الأوعية الدقيقة.في هذه الحالات، استعادة عجز BCC وحده لا يكفي لتطبيع تدفق الدم في الأنسجة والأعضاء. علاوة على ذلك، قد يؤدي ضخ الدم في بعض الأحيان إلى تفاقم حالة الطفل. في حالة انتهاك نسبة البلازما والعناصر المشكلة - زيادة الهيماتوكريت (الخروج والحروق والصدمة) - يمكن أن يؤدي تسريب الدم إلى زيادة اللزوجة وتفاقم اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة. لذلك، أصبحت طريقة تخفيف الدم الاصطناعي منتشرة بشكل متزايد - الحفاظ على أو استعادة مخفية ليس بمساعدة الدم، ولكن بمساعدة بدائل الدم، والحفاظ على الهيماتوكريت عند مستوى 30-35٪. وينبغي التأكيد على أنه مع هذا التخفيف، تظل قدرة الأكسجين في الدم كافية تماما، ويتم تحسين خصائصها الريولوجية بشكل كبير. لهذا الغرض يتم استخدامه كما المحاليل الملحيةوخاصة مشتقات ديكستران. يتم الاحتفاظ بالأول في قاع الأوعية الدموية لفترة قصيرة جدًا، ويدخل بسرعة إلى الأنسجة ويمكن أن يسبب التورم. يحافظ Dextrans - polyglucin وrheopolyglucin - على نسبة الـ bcc المحققة لفترة أطول.
يستخدم البوليجلوسين (الوزن الجزيئي 70000) والريوبوليجلوسين (الوزن الجزيئي 30000) في الأطفال حالات الصدمةالناجمة عن الصدمات والحروق وفقدان الدم الحاد والإجهاد التشغيلي.
يستعيد البوليجلوسين ضغط الدم ويعيد توزيع خلايا الدم الحمراء ويقويها نظام القلب والأوعية الدموية، تطبيع حجم الدم والضغط الوريدي المركزي وسرعة تدفق الدم.
يتم استخدامه في جرعات كبيرة، القضاء تمامًا على عجز مخفية الوجه، في البداية في مجرى، ومع ارتفاع ضغط الدم - في بالتنقيط. يحتفظ البوليجلوسين بالسوائل في قاع الأوعية الدموية بسبب الضغط الأسموزي العالي، كما يجذب السائل الخلالي إلى قاع الأوعية الدموية.
يعمل ريوبوليجلوسين على تطبيع دوران الأوعية الدقيقة، ويقلل من لزوجة الدم، ويقلل من تجمع خلايا الدم والركود في الشعيرات الدموية. على وجه الخصوص، بعد تناول ريوبوليجلوسين، يتحسن دوران الأوعية الدقيقة في الدماغ. يعطى عن طريق الوريد بجرعة 10-15 مل/كجم يوميا.
من بين الأدوية، يعمل الهيبارين على تحسين الخصائص الريولوجية للدم. لكن استخدامه يتطلب مراقبة مستمرة لنظام تخثر الدم. الأسبرين له تأثير أكثر اعتدالا. يتم إعطاؤه عن طريق الفم (يتم حاليًا اختبار الأسبرين). رقابة أبوية) في الجرعات العادية المرتبطة بالعمر.
نغمة الأوعية الدموية. في عدد من المتلازمات، خاصة في حالات انهيار الأوعية الدموية الناتجة عن الحساسية، لا يمكن لتعويض نقص BCC وحده تطبيع الدورة الدموية بسبب الحالة التوترية للأوعية. من ناحية أخرى، تسبب الصدمة والصدمة والطرد تفاعلات تضيق الأوعية مما يؤدي إلى تفاقم الدورة الدموية الدقيقة بشكل حاد وزيادة المقاومة الطرفيةأوعية. وتبين أن هذا يمثل عبئًا إضافيًا على عضلة القلب التي أضعفتها بالفعل مرض خطير.
في هذه الحالات، من الضروري استخدام الأدوية التي تؤثر على قوة الأوعية الدموية، على الرغم من أن استخدامها لدى الأطفال يرتبط بصعوبات كبيرة: معرفة قليلة بالجرعات، وعدم اليقين في الاستجابة نظام الأوعية الدموية، الاتجاه المعاكس للعمل في مختلف الأعضاء والأنسجة.
يمكننا أن نميز تقريبًا ثلاث مجموعات من المواد المستخدمة للتحكم في توتر الأوعية الدموية: 1) الأدوية المثبطة للأوعية (محاكيات الودي)؛ 2) الأدوية الموسعة للأوعية الدموية (الودي) ؛ 3) هرمونات الجلايكورتيكويد.
ونادرا ما تستخدم الأدوية المحاكية للودي في الإنعاش والعناية المركزة. جميعها لها تأثير محفز مشترك لـ A- وP. الأول يعزز زيادة تقلصات القلب (تأثير مؤثر في التقلص العضلي الإيجابي)، والثاني - تضييق الشرايين. ومن بين الأدوية في هذه المجموعة، يتم استخدام الأيزوبرينالين والأدرينالين والنورإبينفرين. ويتوافق الترتيب مع قوة تأثيرها في القلب؛ الترتيب العكسي هو شدة التأثير على الأوعية. يستخدم الإيزوبرينالين وكذلك الوبينت بشكل رئيسي في اضطرابات التوصيل الأذيني البطيني: 1-2 ملغ في 500 مل من الجلوكوز 5٪. في حالة عدم وجود اضطرابات في التوصيل، يتم إعطاء 0.1 - ¦ 0.5 مل من محلول الأدرينالين 1: 1000 في 500 مل من محلول الجلوكوز 5٪. من خلال زيادة وتيرة وقوة تقلصات القلب، تعمل هذه الأدوية أيضًا على تحسين توتر الأوعية الدموية؛ خطر ردود الفعل الوعائية المفرطة ليس كبيرا.
من الأفضل تجنب استخدام النورإبينفرين. يمكن أن يؤدي إلى تفاقم نضح الأنسجة بشكل حاد ويسبب نخرها. في الآونة الأخيرة، تم التوصية بالأنجيوتنسين.
أصبحت الأدوية الودية شائعة بشكل متزايد في علاج الأمراض الشديدة لدى الأطفال. عن طريق الحد من تشنج الأوعية الدموية، فإنها تعمل على تحسين نضح الأنسجة وإمدادات الأكسجين و العناصر الغذائية. إنها تزيد من قدرة الأوعية الدموية بشكل مفهوم وقد تخفض الضغط الشرياني والوريدي المركزي. لذلك، عند استخدامها، من الضروري في وقت واحد (أو الأفضل من ذلك، بشكل استباقي) القضاء على نقص BCC.
يمكن التوصية بثلاثة أدوية: تروبافين بجرعة 0.1-1 ملغم / دقيقة عن طريق الوريد في محلول جلوكوز 5٪ (100-200 مل). من الصعب السيطرة على تأثير هذا الدواء، وتكون الجرعة فردية؛ الكلوربرومازين بجرعة 0.5-1 مجم / كجم عن طريق العضل 3-4 مرات يوميًا (مخاطر هذا الدواء معروفة جيدًا) وميثيل بريدنيزولون بجرعة 30 مجم / كجم عن طريق الوريد لمدة 5-10 دقائق. يسبب هذا الدواء توسعًا فعالًا للأوعية الدموية لمدة تصل إلى 3 ساعات.
من المستحسن الجمع موسعات الأوعية الدمويةمع المنشطات بيتا (انظر أعلاه) وهرمونات الجلايكورتيكويد.
الهرمونات القشرانية السكرية، إلى جانب التأثيرات الأخرى المعروفة، لها تأثير طبيعي على قوة الأوعية الدموية، ونفاذية جدار الأوعية الدموية واستجابة مستقبلات الأوعية الدموية لأمينات الكاتيكول الخارجية والداخلية. من وجهة النظر هذه، فإن الاختلافات بين هرمونك - الكورتيزول (هيدروكورتيزون) والأدوية الاصطناعية (الكورتيزون، بريدنيزولون، ديكساميثازون) ضئيلة. على أساس الهيدروكورتيزون جرعة فعالةلتطبيع نشاط الأوعية الدموية تصل إلى 100 ملغ في العضل كل 6 ساعات.
بالطبع أفضل النتائجيتم تحقيق ذلك من خلال الاستخدام المشترك المعقول لجميع المجموعات الثلاث من الأدوية التي تؤثر على قوة الأوعية الدموية. ليس فقط تضيق الأوعية المفرط أمرًا خطيرًا، ولكن أيضًا توسع الأوعية المفرط، والأهم من ذلك، تشويه استجابة الأوعية الدموية الطبيعية للأدوية. لذلك، تتطلب إدارة قوة الأوعية الدموية اهتمامًا وثيقًا وتقييمًا سريريًا وفعالًا دقيقًا لنتائج العلاج.
مقالات الموقع الشهيرة من قسم “الطب والصحة”.
|
الريولوجيا هو علم التدفق والتشوه.
تعتمد الخصائص الريولوجية للدم على:
1. معلمات الدورة الدموية - التغيرات في خصائص الدم أثناء حركته. يتم تحديد معلمات الدورة الدموية من خلال القدرة الدافعة للقلب، والحالة الوظيفية لمجرى الدم وخصائص الدم نفسه.
2. العوامل الخلوية (الكمية، التركيز – الهيماتوكريت، التشوه، الشكل، الحالة الوظيفية).
3. عوامل البلازما – محتوى الألبومين، الجلوبيولين، الفيبرينوجين، FFA، TT، الكوليسترول، درجة الحموضة، الشوارد.
4. عوامل التفاعل – تجميع العناصر المشكلة داخل الأوعية الدموية.
تحدث عملية "التجميع - التفكيك" الديناميكية باستمرار في الدم. عادة، يهيمن التجزئة على التجميع. يتم تحديد الاتجاه الناتج لعملية "التجميع - التجميع" من خلال تفاعل العوامل التالية: الدورة الدموية، والبلازما، والكهرباء الساكنة، والميكانيكية، والتوافقية.
يحدد عامل الدورة الدموية إجهاد القص والمسافة بين الخلايا الفردية في التدفق.
تحدد عوامل البلازما والكهرباء الساكنة آليات التجسير والكهرباء الساكنة.
تتمثل آلية التجسير في حقيقة أن العنصر المتصل في المجموع بين خلايا الدم الحمراء عبارة عن مركبات جزيئية كبيرة، تشكل نهايات جزيئاتها، الممتصة على الخلايا المجاورة، جسورًا غريبة. المسافة بين خلايا الدم الحمراء في المجموع تتناسب مع طول الجزيئات المتصلة. رئيسي مادة بلاستيكيةللجسور بين كرات الدم الحمراء هي الفيبرينوجين والجلوبيولين. الشرط الضروري لتنفيذ آلية التجسير هو تجميع خلايا الدم الحمراء على مسافة لا تتجاوز طول جزيء واحد. ذلك يعتمد على الهيماتوكريت. يتم تحديد الآلية الكهروستاتيكية من خلال الشحنة الموجودة على سطح خلايا الدم الحمراء. مع الحماض، تراكم اللاكتات، يتناقص الجهد (-) ولا تتنافر الخلايا مع بعضها البعض.
يؤدي الاستطالة والتفرع التدريجي للركام إلى تشغيل الآلية المطابقة وتشكل الركام بنية مكانية ثلاثية الأبعاد.
5. الظروف الخارجية- درجة حرارة. مع ارتفاع درجة الحرارة، تنخفض لزوجة الدم.
من بين اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة داخل الأوعية الدموية، يجب وضع تجمع كريات الدم الحمراء وخلايا الدم الأخرى في أحد الأماكن الأولى.
مؤسسو عقيدة "الحمأة" أي. حالة الدم، والتي تقوم على تجميع كريات الدم الحمراء، هي كنيسيسي (1941) وتلميذه بلوش. مصطلح "Sluge" نفسه مترجم حرفيًا من الإنجليزية ويعني "الطين السميك" و "الطين" و "الطمي". من الضروري، أولا وقبل كل شيء، التمييز بين تجمع خلايا الدم (خلايا الدم الحمراء بشكل رئيسي) وتراص كريات الدم الحمراء. العملية الأولى قابلة للعكس، في حين أن العملية الثانية تبدو دائمًا غير قابلة للعكس، وترتبط بشكل أساسي بالظواهر المناعية. يمثل تطور الحمأة درجة قصوى من التعبير عن تجميع خلايا الدم. الدم الحمأة لديه عدد من الاختلافات عن الدم الطبيعي. يجب أن تكون السمات الرئيسية للدم الحمأة هي التصاق خلايا الدم الحمراء أو كريات الدم البيضاء أو الصفائح الدموية ببعضها البعض وزيادة لزوجة الدم. يؤدي هذا إلى حالة دموية تجعل تروية الدم عبر الأوعية الدقيقة أمرًا صعبًا للغاية.
هناك عدة أنواع من الحمأة اعتمادا على السمات الهيكليةوحدة.
I. النوع الكلاسيكي. ويتميز بتجمعات كبيرة نسبيًا وتعبئة كثيفة لخلايا الدم الحمراء ذات خطوط غير متساوية. يتطور هذا النوع من الحمأة عندما يتداخل عائق (مثل الرباط) مع حرية حركة الدم عبر الوعاء.
ثانيا. نوع ديكستران. للركام أحجام مختلفة وتعبئة كثيفة وخطوط دائرية ومساحات حرة في الركام على شكل تجاويف. يتطور هذا النوع من الحمأة عندما يتم إدخال ديكستران بوزن جزيئي يتراوح بين 250-500 أو أعلى من CDN في الدم.
ثالثا. نوع غير متبلور. ويتميز هذا النوع بالتواجد كمية ضخمةمجاميع صغيرة تشبه الحبيبات. في هذه الحالة، يأخذ الدم مظهر السائل الخشن. يتطور النوع غير المتبلور من الحمأة عندما يتم إدخال الإيثيل و ADP و ATP والثرومبين والسيروتونين والنورإبينفرين إلى الدم. يشارك عدد قليل فقط من خلايا الدم الحمراء في تكوين الركام في نوع الحمأة غير المتبلور. يمكن أن يشكل الحجم الصغير للتجمعات خطراً لا يقل عن ذلك، بل يشكل خطراً أكبر على دوران الأوعية الدقيقة، لأن حجمها يسمح لها باختراق أصغر الأوعية الدموية حتى الشعيرات الدموية بما في ذلك.
يمكن أن تتطور الحمأة أيضًا بسبب التسمم بالزرنيخ والكادميوم والأثير والكلوروفورم والبنزين والتولوين والأنيلين. اعتمادًا على جرعة المادة التي يتم تناولها، قد تكون الحمأة قابلة للعكس أو لا رجعة فيها. عديد الملاحظات السريريةوقد وجد أن التغيير تكوين البروتينالدم يمكن أن يؤدي إلى تطور الحمأة. تزيد حالات مثل زيادة محتوى الفيبرينوجين أو انخفاض الألبومين والغلوبولينات الدقيقة في الدم من لزوجة الدم وتقليل ثباته المعلق.
0
السمة الرئيسية للدم هي لزوجته، والتي تنقسم إلى ظاهرية وقيسون (ديناميكية):
- لزوجة الدم الظاهرة. يتم تحديده من خلال نسبة قوة القص ومعدل القص، مقاسًا بالمئوية (cps) ويميز السلوك غير النيوتوني للدم. يعتمد على الحالة، وخاصة خلايا الدم الحمراء والصفائح الدموية.
- لزوجة الدم الغواصة (الديناميكية).. يتم تحديده في ظل ظروف تشتت الدم الكامل ويعتمد على تكوين البروتين في البلازما. يتم قياسه بالمئوية (cps).
تشمل العوامل التي تؤثر بشكل كبير على لزوجة الدم ما يلي:
- درجة الحرارة و
- الهيماتوكريت,
- كمية البروتينات ذات الوزن الجزيئي العالي في البلازما،
- درجة تراكم كريات الدم الحمراء وانعكاسها ،
- خصائص القص.
حد تدفق الدم. ويوضح الحد الأدنى من القوة التي يجب تطبيقها لتحريك طبقة من الدم مقارنة بطبقة أخرى (تقاس بالأيام/سم2).
معامل التجميع. ويدل على قوة التصاق خلايا الدم أي قوة الركام (تقاس بالأيام/سم2).
يتم تحديد جميع معلمات لزوجة الدم المذكورة أعلاه باستخدام مقياس اللزوجة الأسطواني المحوري مع أسطوانة داخلية عائمة بحرية لنظام V.N. Zakharchenko، والذي يسمح لك بعمل نموذج وبناء منحنى تدفق الدم في نطاق واسع من ضغوط القص.
المؤشرات غير المباشرة لزوجة الدمهي قيمة الهيماتوكريت، وعدد خلايا الدم الحمراء، ومستوى الفيبرينوجين وأجزاء الجلوبيولين من البروتين، ومستوى الدهون الكلية وطيفها في البلازما، وكذلك نسبة السكر في الدم. بالنسبة لبعض الأمراض، على سبيل المثال الدوالي لدى الرجال، كقاعدة عامة، تكون هذه المؤشرات كافية لتقييم اللزوجة وتحديد المؤشرات للوصفة الطبية.
درجة تجمع خلايا الدم الحمراء- يتم تحديده باستخدام المسعر - مقياس الكلية ويتم التعبير عنه بوحدات الكثافة الضوئية (أو النسبة المئوية).
درجة تراكم الصفائح الدموية- يتم تحديد (ADP المستحث) باستخدام مقياس التجميع "Elvi-840" (إنجلترا)، معبرًا عنه بوحدات الكثافة الضوئية (أو كنسبة مئوية).
الريولوجيا هو مجال من مجالات الميكانيكا يدرس خصائص تدفق وتشوه الوسائط المستمرة الحقيقية، وأحد ممثليها هي السوائل غير النيوتونية ذات اللزوجة الهيكلية. السائل غير النيوتوني النموذجي هو الدم. يدرس علم ريولوجيا الدم، أو علم الدم، الأنماط الميكانيكية وخاصة التغيرات في الخواص الغروية الفيزيائية للدم أثناء الدورة الدموية بسرعات مختلفة وفي أجزاء مختلفة من قاع الأوعية الدموية. يتم تحديد حركة الدم في الجسم من خلال انقباض القلب، والحالة الوظيفية لمجرى الدم، وخصائص الدم نفسه. عند سرعات تدفق خطية منخفضة نسبيًا، تتحرك جزيئات الدم بالتوازي مع بعضها البعض ومع محور الوعاء الدموي. في هذه الحالة، يكون لتدفق الدم طابع متعدد الطبقات، ويسمى هذا التدفق الصفحي.
إذا زادت السرعة الخطية وتجاوزت قيمة معينة تختلف من وعاء إلى آخر، فإن الجريان الصفحي يتحول إلى جريان دوامي غير منتظم، وهو ما يسمى "التدفق المضطرب". يتم تحديد سرعة حركة الدم، التي يصبح عندها التدفق الصفحي مضطربًا، باستخدام رقم رينولدز، الذي الأوعية الدمويةيبلغ حوالي 1160. تشير بيانات أرقام رينولدز إلى أن الاضطراب ممكن فقط في بداية الأبهر وفي مناطق تفرع الأوعية الكبيرة. حركة الدم عبر معظم الأوعية تكون صفحية. بالإضافة إلى السرعة الخطية والحجمية لتدفق الدم، تتميز حركة الدم عبر الوعاء بمعلمتين أكثر أهمية، ما يسمى "إجهاد القص" و"معدل القص". إجهاد القص يعني القوة المؤثرة على وحدة سطح السفينة في اتجاه مماسي للسطح ويتم قياسه بوحدة داين/سم2 أو بالباسكال. يتم قياس معدل القص بالثواني المتبادلة (s-1) ويعني مقدار تدرج السرعة بين الطبقات المتحركة المتوازية للسائل لكل وحدة المسافة بينهما.
يتم تعريف لزوجة الدم على أنها نسبة إجهاد القص إلى معدل القص، ويتم قياسها بوحدة mPas. تعتمد لزوجة الدم الكامل على معدل القص في حدود 0.1 - 120 ثانية-1. عند معدل قص > 100 ثانية-1، لا تكون التغيرات في اللزوجة واضحة جدًا، وبعد الوصول إلى معدل قص قدره 200 ثانية-1، تظل لزوجة الدم دون تغيير تقريبًا. قيمة اللزوجة المقاسة عند السرعه العاليهيسمى القص (أكثر من 120 - 200 ثانية -1) باللزوجة المقاربة. العوامل الرئيسية التي تؤثر على لزوجة الدم هي الهيماتوكريت، وخصائص البلازما، والتجميع وتشوه العناصر الخلوية. بالنظر إلى الغالبية العظمى من خلايا الدم الحمراء مقارنة بخلايا الدم البيضاء والصفائح الدموية، فإن خصائص لزوجة الدم يتم تحديدها بشكل أساسي بواسطة الخلايا الحمراء.
العامل الرئيسي الذي يحدد لزوجة الدم هو التركيز الحجمي لخلايا الدم الحمراء (محتواها ومتوسط حجمها)، والذي يسمى الهيماتوكريت. ويبلغ الهيماتوكريت، الذي يتم تحديده من عينة الدم عن طريق الطرد المركزي، حوالي 0.4 - 0.5 لتر / لتر. البلازما هي سائل نيوتوني، تعتمد لزوجته على درجة الحرارة ويتم تحديدها من خلال تكوين بروتينات الدم. تتأثر لزوجة البلازما بشكل كبير بالفيبرينوجين (لزوجة البلازما أعلى بنسبة 20٪ من لزوجة المصل) والجلوبيولين (خاصة الجلوبيولين Y). وفقا لبعض الباحثين، فإن العامل الأكثر أهمية الذي يؤدي إلى التغيرات في لزوجة البلازما ليس الكمية المطلقة للبروتينات، ولكن نسبها: الألبومين / الجلوبيولين، الألبومين / الفيبرينوجين. تزداد لزوجة الدم أثناء تجميعه، مما يحدد السلوك غير النيوتوني للدم الكامل، وترجع هذه الخاصية إلى قدرة كريات الدم الحمراء على التجميع. التجميع الفسيولوجي للكريات الحمراء هو عملية عكسية. في جسم صحيتحدث العملية الديناميكية "التجميع - التصنيف" بشكل مستمر، ويهيمن التصنيف على التجميع.
تعتمد قدرة كريات الدم الحمراء على تكوين الركام على عوامل الدورة الدموية والبلازما والكهرباء الساكنة والميكانيكية وغيرها. حاليا، هناك العديد من النظريات التي تشرح آلية تراكم كريات الدم الحمراء. النظرية الأكثر شهرة اليوم هي نظرية آلية التجسير، والتي بموجبها يتم امتصاص الجسور من الفيبرينوجين أو البروتينات الجزيئية الكبيرة الأخرى، وخاصة الجلوبيولين Y، على سطح كريات الدم الحمراء، والتي، مع انخفاض القص القوات، والمساهمة في تجميع كريات الدم الحمراء. قوة التجميع الصافية هي الفرق بين قوة التجسير، وقوة التنافر الكهروستاتيكية لخلايا الدم الحمراء المشحونة سالبًا، وقوة القص المسببة للتفكيك. آلية تثبيت الجزيئات الكبيرة سالبة الشحنة على كريات الدم الحمراء: الفيبرينوجين، الجلوبيولين Y ليست واضحة تمامًا بعد. هناك وجهة نظر مفادها أن التصاق الجزيئات يحدث بسبب ضعف الروابط الهيدروجينية وقوى تشتت فان دير فالس.
هناك تفسير لتجمع كريات الدم الحمراء من خلال النضوب - غياب البروتينات ذات الوزن الجزيئي العالي بالقرب من كريات الدم الحمراء، مما يؤدي إلى ظهور "ضغط التفاعل"، مشابه في طبيعته لـ الضغط الاسموزيالمحلول الجزيئي، مما يؤدي إلى تقارب الجزيئات العالقة. بالإضافة إلى ذلك، هناك نظرية مفادها أن تراكم كريات الدم الحمراء يحدث بسبب عوامل كريات الدم الحمراء نفسها، مما يؤدي إلى انخفاض في إمكانات زيتا كريات الدم الحمراء وتغيير في شكلها والتمثيل الغذائي. وبالتالي، بسبب العلاقة بين قدرة تجميع كريات الدم الحمراء ولزوجة الدم، من الضروري إجراء تحليل شامل لهذه المؤشرات لتقييم الخصائص الريولوجية للدم. واحدة من الطرق الأكثر سهولة وواسعة النطاق لقياس تراكم كرات الدم الحمراء هي تقييم معدل ترسيب كرات الدم الحمراء. ومع ذلك، في نسخته التقليدية، فإن هذا الاختبار ليس مفيدًا للغاية، لأنه لا يأخذ في الاعتبار الخصائص الريولوجية للدم.
