مفهوم الصدمة. ظروف الصدمة الخطيرة

الصدمة هي تغيير مرضي في وظائف الأجهزة الحيوية في الجسم، حيث يحدث انتهاك للتنفس والدورة الدموية. تم وصف هذه الحالة لأول مرة من قبل أبقراط، لكن المصطلح الطبي لم يظهر إلا في منتصف القرن الثامن عشر. نظرًا لأن الأمراض المختلفة يمكن أن تؤدي إلى تطور الصدمة، فقد اقترح العلماء لفترة طويلة عددًا كبيرًا من النظريات حول حدوثها. ومع ذلك، لم يشرح أي منهم جميع الآليات. لقد ثبت الآن أن أساس الصدمة هو انخفاض ضغط الدم الشرياني، والذي يحدث عندما ينخفض ​​حجم الدم المنتشر، وينخفض ​​النتاج القلبي ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية العامة، أو عندما يتم إعادة توزيع السوائل في الجسم.

مظاهر الصدمة

يتم تحديد أعراض الصدمة إلى حد كبير حسب السبب الذي أدى إلى ظهورها، ولكن هناك أيضًا سمات مشتركة لهذه الحالة المرضية:

• ضعف الوعي، والذي يمكن أن يظهر على شكل هياج أو اكتئاب.
• انخفاض في ضغط الدم من طفيف إلى حرج.
• زيادة في معدل ضربات القلب، وهو مظهر من مظاهر رد الفعل التعويضي.
• مركزية الدورة الدموية، حيث يحدث تشنج في الأوعية المحيطية، باستثناء الكلى والدماغ والشريان التاجي.
• شحوب ورخامي وزرقة الجلد.
• التنفس الضحل السريع الذي يحدث مع زيادة الحماض الأيضي.
• التغير في درجة حرارة الجسم، عادة ما يكون منخفضا، ولكن أثناء عملية معدية يتم زيادته.
• عادة ما تكون حدقة العين متوسعة، والتفاعل مع الضوء بطيء.
• في الحالات الشديدة بشكل خاص، تتطور التشنجات المعممة والتبول اللاإرادي والتغوط.

هناك أيضًا مظاهر محددة للصدمة. على سبيل المثال، عند التعرض لمسببات الحساسية، يتطور تشنج قصبي ويبدأ المريض في الاختناق، مع فقدان الدم، يعاني الشخص من شعور واضح بالعطش، ومع احتشاء عضلة القلب - ألم في الصدر.

درجات الصدمة

اعتمادًا على شدة الصدمة، هناك أربع درجات لمظاهرها:

1. تعويض. وفي الوقت نفسه، تكون حالة المريض مرضية نسبيًا، ويتم الحفاظ على وظيفة الأنظمة. وهو واعي، وينخفض ​​ضغط الدم الانقباضي، ولكنه يتجاوز 90 ملم زئبق، ويبلغ معدل النبض حوالي 100 في الدقيقة.
2. تعويض ثانوي. ويلاحظ الانتهاك. ردود أفعال المريض مثبطة وهو خامل. الجلد شاحب ورطب. يصل معدل ضربات القلب إلى 140-150 في الدقيقة، والتنفس ضحل. وتتطلب الحالة التدخل الطبي الفوري.
3. لا تعويضي. ينخفض ​​مستوى الوعي، ويكون المريض مثبطًا للغاية ويتفاعل بشكل سيء مع المحفزات الخارجية، ولا يجيب على الأسئلة أو الإجابات بكلمة واحدة. بالإضافة إلى الشحوب، هناك رخامي في الجلد بسبب ضعف دوران الأوعية الدقيقة، وكذلك زرقة في أطراف الأصابع والشفتين. لا يمكن تحديد النبض إلا في الأوعية المركزية (الشريان السباتي، الشريان الفخذي)، فهو يتجاوز 150 في الدقيقة. غالبًا ما يكون ضغط الدم الانقباضي أقل من 60 ملم زئبق. هناك اضطراب في عمل الأعضاء الداخلية (الكلى والأمعاء).
4. محطة (لا رجعة فيه). عادة ما يكون المريض فاقدًا للوعي، والتنفس سطحيًا، والنبض غير واضح. بالطريقة المعتادة، باستخدام مقياس توتر العين، غالبًا لا يتم تحديد الضغط، ويتم كتم أصوات القلب. لكن تظهر على الجلد بقع زرقاء في أماكن تجمع الدم الوريدي تشبه بقع الدم الجثثي. ردود الفعل، بما في ذلك الألم، غائبة، عيون بلا حراك، التلميذ متوسع. التكهن غير موات للغاية.

ولتحديد مدى خطورة الحالة، يمكنك استخدام مؤشر صدمة ألغوفر، والذي يتم الحصول عليه عن طريق قسمة معدل ضربات القلب على ضغط الدم الانقباضي. عادة تكون 0.5، مع الدرجة الأولى -1، مع الثانية -1.5.

أنواع الصدمة

اعتمادًا على السبب المباشر، هناك عدة أنواع من الصدمة:

1. الصدمة المؤلمة الناتجة عن التأثير الخارجي. في هذه الحالة تنتهك سلامة بعض الأنسجة ويحدث الألم.
2. تحدث صدمة نقص حجم الدم (النزفية) عندما ينخفض ​​حجم الدم المنتشر بسبب النزيف.
3. الصدمة القلبية هي أحد مضاعفات أمراض القلب المختلفة (الدكاك، تمزق تمدد الأوعية الدموية)، حيث يتناقص بشكل حاد جزء القذف من البطين الأيسر، مما يؤدي إلى تطور انخفاض ضغط الدم الشرياني.
4. تتميز الصدمة المعدية السامة (الإنتانية) بانخفاض واضح في مقاومة الأوعية الدموية الطرفية وزيادة نفاذية جدرانها. ونتيجة لذلك، يحدث إعادة توزيع الجزء السائل من الدم، الذي يتراكم في الفضاء الخلالي.
5. يتطور كرد فعل تحسسي استجابة للتعرض عن طريق الوريد لمادة ما (الحقن، لدغة الحشرات). في هذه الحالة، يتم إطلاق الهستامين في الدم وتوسع الأوعية الدموية، والذي يصاحبه انخفاض في الضغط.

هناك أنواع أخرى من الصدمة تتضمن أعراضًا مختلفة. على سبيل المثال، تتطور صدمة الحروق نتيجة للإصابة ونقص حجم الدم بسبب فقدان السوائل بشكل كبير عبر سطح الجرح.

مساعدة في الصدمة

يجب أن يكون كل شخص قادرًا على تقديم الإسعافات الأولية في حالة الصدمة، حيث أنه في معظم الحالات يتم احتساب الدقائق:

1. أهم شيء يجب فعله هو محاولة القضاء على السبب الذي تسبب في الحالة المرضية. على سبيل المثال، إذا كان هناك نزيف، فأنت بحاجة إلى ربط الشرايين الموجودة فوق مكان الإصابة. وعندما تلدغك حشرة، حاول منع السم من الانتشار.
2. في جميع الحالات، باستثناء الصدمة القلبية، يُنصح برفع ساقي المصاب فوق رأسه. وهذا سوف يساعد على تحسين تدفق الدم إلى الدماغ.
3. في حالات الإصابات الكبيرة والإشتباه بإصابات العمود الفقري، لا ينصح بتحريك المريض حتى وصول سيارة الإسعاف.
4. لتعويض فقدان السوائل، يمكنك إعطاء المريض مشروبًا، ويفضل أن يكون دافئًا، حيث سيتم امتصاصه بشكل أسرع في المعدة.
5. إذا كان الشخص يعاني من ألم شديد، فيمكنه تناول مسكن، لكن لا ينصح باستخدام المهدئات، لأن ذلك سيغير الصورة السريرية للمرض.

في حالات الصدمة، يستخدم أطباء الطوارئ إما المحاليل الوريدية أو مضيقات الأوعية (الدوبامين والأدرينالين). يعتمد الاختيار على الموقف المحدد ويتم تحديده من خلال مجموعة من العوامل المختلفة. يعتمد العلاج الطبي والجراحي للصدمة بشكل مباشر على نوعها. وبالتالي، في حالة الصدمة النزفية، من الضروري تجديد حجم الدم المنتشر بشكل عاجل، وفي حالة الصدمة التأقية، من الضروري إعطاء مضادات الهيستامين ومضيقات الأوعية. ويجب نقل الضحية على وجه السرعة إلى مستشفى متخصص، حيث سيتم العلاج تحت مراقبة العلامات الحيوية.

يعتمد تشخيص الصدمة على نوعها ودرجتها، بالإضافة إلى توقيت المساعدة. مع المظاهر الخفيفة والعلاج المناسب، يحدث الشفاء دائمًا تقريبًا، بينما في حالة الصدمة اللا تعويضية هناك احتمال كبير للوفاة، على الرغم من جهود الأطباء.

تم تقديم مصطلح "صدمة"، الذي يعني ضربة، صدمة، صدمة باللغتين الإنجليزية والفرنسية، عن طريق الخطأ في عام 1743 من قبل مترجم غير معروف إلى اللغة الإنجليزية لكتاب من تأليف لو دران، المستشار العسكري للويس الخامس عشر، لوصف حالة المرضى بعد إصابتهم بطلق ناري. . حتى الآن، تم استخدام هذا المصطلح على نطاق واسع لوصف الحالة العاطفية للشخص عندما يتعرض لعوامل عقلية غير متوقعة وقوية للغاية، دون الإشارة إلى ضرر محدد للأعضاء أو الاضطرابات الفسيولوجية. وفيما يتعلق بالطب السريري، الصدمة تعنيحالة حرجة تتميز بانخفاض حاد في تروية الأعضاء ونقص الأكسجة واضطرابات التمثيل الغذائي. تتجلى هذه المتلازمة في انخفاض ضغط الدم الشرياني والحماض والتدهور التدريجي السريع في وظائف أجهزة الجسم الحيوية. وبدون العلاج المناسب، تؤدي الصدمة بسرعة إلى الوفاة.

يمكن أن تكون اضطرابات الدورة الدموية الحادة قصيرة المدى بمثابة حلقة عابرة عندما يكون هناك انتهاك لتوتر الأوعية الدموية، ناجم بشكل انعكاسي عن الألم المفاجئ أو الخوف أو رؤية الدم أو الاحتقان أو ارتفاع درجة الحرارة، وكذلك عدم انتظام ضربات القلب أو انخفاض ضغط الدم الانتصابي بسبب فقر الدم أو انخفاض ضغط الدم . هذه الحلقة تسمى ينهاروفي معظم الحالات يختفي من تلقاء نفسه دون علاج. بسبب الانخفاض العابر في تدفق الدم إلى الدماغ، قد يتطور إغماء- فقدان الوعي على المدى القصير، والذي غالبًا ما يسبقه أعراض عصبية نباتية: ضعف العضلات، والتعرق، والدوخة، والغثيان، وتغميق العينين وطنين الأذن. تتميز بالشحوب، وانخفاض ضغط الدم، وبطء القلب أو عدم انتظام دقات القلب. يمكن أن يحدث نفس الشيء لدى الأشخاص الأصحاء عند درجات الحرارة المحيطة المرتفعة، لأن الإجهاد الحراري يؤدي إلى تمدد كبير في الأوعية الجلدية وانخفاض في ضغط الدم الانبساطي. تشكل اضطرابات الدورة الدموية الأطول دائمًا خطراً على الجسم.

الأسبابصدمة

تحدث الصدمة عندما يتعرض الجسم لمهيجات شديدة القوة ويمكن أن تتطور نتيجة لمختلف الأمراض والإصابات والحالات المرضية. اعتمادًا على السبب ، يتم تمييز أنواع الصدمات النزفية والصدمات والحروق والقلبية والإنتانية والحساسية ونقل الدم والصدمات العصبية وغيرها من أنواع الصدمات. قد تكون هناك أيضًا أشكال مختلطة من الصدمة ناجمة عن مجموعة من الأسباب. مع الأخذ في الاعتبار التسبب في التغيرات التي تحدث في الجسم والتي تتطلب بعض التدابير العلاجية المحددة، يتم تمييز أربعة أنواع رئيسية من الصدمات

صدمة نقص حجم الدميحدث مع انخفاض كبير في حجم الدم نتيجة للنزيف الشديد أو الجفاف ويتجلى في انخفاض حاد في عودة الدم الوريدي إلى القلب وتضيق الأوعية الدموية الطرفية الشديد.

صدمة قلبيةيحدث مع انخفاض حاد في النتاج القلبي بسبب ضعف انقباض عضلة القلب أو التغيرات المورفولوجية الحادة في صمامات القلب والحاجز بين البطينين. يتطور مع مخفي طبيعي ويتجلى في فيضان السرير الوريدي والدورة الدموية الرئوية.

صدمة إعادة التوزيعيتجلى في توسع الأوعية، وانخفاض في إجمالي المقاومة المحيطية، وعودة الدم الوريدي إلى القلب وزيادة في نفاذية جدار الشعيرات الدموية.

صدمة الانسداد خارج القلبيحدث بسبب انسداد مفاجئ في تدفق الدم. ينخفض ​​​​النتاج القلبي بشكل حاد على الرغم من حجم الدم الطبيعي وانقباض عضلة القلب وتوتر الأوعية الدموية.

التسبب في الصدمة

تعتمد الصدمة على اضطرابات التروية العامة، مما يؤدي إلى نقص الأكسجة في الأعضاء والأنسجة واضطرابات التمثيل الغذائي الخلوي ( أرز. 15.2.). اضطرابات الدورة الدموية الجهازية هي نتيجة لانخفاض النتاج القلبي (CO) والتغيرات في مقاومة الأوعية الدموية.

الاضطرابات الفسيولوجية الأولية التي تقلل من التروية الفعالة للأنسجة هي نقص حجم الدم، وفشل القلب، وضعف توتر الأوعية الدموية، وانسداد الأوعية الكبيرة. مع التطور الحاد لهذه الحالات، تتطور "العاصفة الوسيطة" في الجسم مع تنشيط الأنظمة الخلطية العصبية، وإطلاق كميات كبيرة من الهرمونات والسيتوكينات المسببة للالتهابات في الدورة الدموية الجهازية، مما يؤثر على توتر الأوعية الدموية ونفاذية جدار الأوعية الدموية. وشارك. في هذه الحالة، يتم انتهاك نضح الأعضاء والأنسجة بشكل حاد. تؤدي اضطرابات الدورة الدموية الشديدة الحادة، بغض النظر عن الأسباب التي تسببت بها، إلى نفس النوع من الصورة المرضية. تتطور اضطرابات خطيرة في ديناميكا الدم المركزية والدورة الدموية الشعرية واضطراب خطير في تروية الأنسجة مع نقص الأكسجة في الأنسجة وتلف الخلايا واختلال وظائف الأعضاء.

اضطرابات الدورة الدموية

يعد انخفاض ثاني أكسيد الكربون سمة مبكرة للعديد من أنواع الصدمات، باستثناء صدمة إعادة التوزيع، والتي قد يزداد فيها النتاج القلبي في المراحل الأولية. يعتمد ثاني أكسيد الكربون على قوة وتكرار تقلصات عضلة القلب، وعودة الدم الوريدي (التحميل المسبق)، ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية (التحميل اللاحق). الأسباب الرئيسية لانخفاض ثاني أكسيد الكربون أثناء الصدمة هي نقص حجم الدم وتدهور وظيفة ضخ القلب وزيادة نغمة الشرايين. يتم عرض الخصائص الفسيولوجية لأنواع مختلفة من الصدمة في طاولة 15.2.

استجابة لانخفاض ضغط الدم، يزداد تفعيل الأنظمة التكيفية. أولاً، يحدث التنشيط المنعكس للجهاز العصبي الودي، ومن ثم يزداد تخليق الكاتيكولامينات في الغدد الكظرية. يزيد محتوى النورإبينفرين في البلازما 5-10 مرات، ويزيد مستوى الأدرينالين 50-100 مرة. وهذا يعزز الوظيفة الانقباضية لعضلة القلب، ويزيد من نشاط القلب ويسبب تضييقًا انتقائيًا للأسرة الوريدية والشرايين المحيطية والحشوية. يؤدي التنشيط اللاحق لآلية الرينين أنجيوتنسين إلى تضيق الأوعية بشكل أكثر وضوحًا وإطلاق الألدوستيرون، الذي يحتفظ بالملح والماء. يؤدي إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول إلى تقليل حجم البول وزيادة تركيزه.

في حالة الصدمة، يتطور التشنج الوعائي المحيطي بشكل غير متساو ويظهر بشكل خاص في الجلد وأعضاء البطن والكلى، حيث يحدث الانخفاض الأكثر وضوحًا في تدفق الدم. الجلد الشاحب والبارد الذي لوحظ أثناء الفحص وشحوب الأمعاء مع ضعف النبض في الأوعية المساريقية المرئية أثناء الجراحة هي علامات واضحة على التشنج الوعائي المحيطي.

يحدث انقباض الأوعية الدموية للقلب والدماغ بدرجة أقل بكثير مقارنة بالمناطق الأخرى، ويتم تزويد هذه الأعضاء بالدم لفترة أطول من غيرها بسبب القيود الحادة على إمداد الدم إلى الأعضاء والأنسجة الأخرى. معدلات التمثيل الغذائي للقلب والدماغ مرتفعة، واحتياطياتهما من ركائز الطاقة منخفضة للغاية، لذلك لا تتحمل هذه الأعضاء نقص التروية لفترة طويلة. يهدف تعويض الغدد الصم العصبية للمريض المصاب بالصدمة في المقام الأول إلى توفير الاحتياجات الفورية للأعضاء الحيوية - الدماغ والقلب. يتم الحفاظ على تدفق الدم الكافي في هذه الأعضاء من خلال آليات التنظيم الذاتي الإضافية طالما أن ضغط الدم يتجاوز 70 ملم زئبق. فن.

مركزية الدورة الدموية- رد فعل تعويضي مناسب بيولوجيا. في الفترة الأولية، ينقذ حياة المريض. من المهم أن نتذكر أن تفاعلات الصدمة الأولية هي تفاعلات تكيفية للجسم تهدف إلى البقاء على قيد الحياة في الظروف الحرجة، ولكن بعد حد معين، تبدأ في أن تكون ذات طبيعة مرضية، مما يؤدي إلى أضرار لا رجعة فيها للأنسجة والأعضاء. مركزية الدورة الدموية، التي تستمر لعدة ساعات، إلى جانب حماية الدماغ والقلب، محفوفة بخطر مميت، على الرغم من أنها أبعد. ويكمن هذا الخطر في تدهور دوران الأوعية الدقيقة ونقص الأكسجة واضطرابات التمثيل الغذائي في الأعضاء والأنسجة.

يشمل تصحيح اضطرابات الدورة الدموية المركزية أثناء الصدمة العلاج بالتسريب المكثف الذي يهدف إلى زيادة حجم الدم واستخدام الأدوية التي تؤثر على قوة الأوعية الدموية وانقباض عضلة القلب. فقط في حالة الصدمة القلبية يُمنع استخدام العلاج بالتسريب الضخم.

المخالفات مدوران الأوعية الدقيقة ونضح الأنسجة

تعتبر الأوعية الدموية الدقيقة (الشرينات والشعيرات الدموية والأوردة) هي الرابط الأكثر أهمية في الدورة الدموية في الفيزيولوجيا المرضية للصدمة. في هذا المستوى يتم تسليم العناصر الغذائية والأكسجين إلى الأعضاء والأنسجة، ويتم أيضًا إزالة المنتجات الأيضية.

يؤدي التشنج المتطور للشرايين والعضلة العاصرة قبل الشعيرات الدموية أثناء الصدمة إلى انخفاض كبير في عدد الشعيرات الدموية العاملة وتباطؤ في سرعة تدفق الدم في الشعيرات الدموية المروية ونقص التروية ونقص الأكسجة في الأنسجة. قد يرتبط المزيد من التدهور في نضح الأنسجة بأمراض الشعيرات الدموية الثانوية. يؤدي تراكم أيونات الهيدروجين واللاكتات وغيرها من منتجات التمثيل الغذائي اللاهوائي إلى انخفاض في نبرة الشرايين والمصرات قبل الشعيرات الدموية وانخفاض أكبر في ضغط الدم النظامي. في هذه الحالة، تبقى الأوردة ضيقة. في ظل هذه الظروف، تصبح الشعيرات الدموية مملوءة بالدم، ويخرج الألبومين والجزء السائل من الدم بشكل مكثف من قاع الأوعية الدموية من خلال المسام الموجودة في جدران الشعيرات الدموية ("متلازمة تسرب الشعيرات الدموية"). يؤدي سماكة الدم في قاع الدورة الدموية الدقيقة إلى زيادة لزوجة الدم، بينما يزداد التصاق كريات الدم البيضاء المنشطة بالخلايا البطانية، وتلتصق خلايا الدم الحمراء والعناصر الأخرى المكونة للدم معًا وتشكل مجاميع كبيرة، وسدادات غريبة، مما يؤدي إلى تفاقم دوران الأوعية الدقيقة حتى تطور متلازمة الحمأة.

يتم إيقاف الأوعية الدموية المسدودة بتراكم خلايا الدم من مجرى الدم. يتطور ما يسمى بـ "الترسب المرضي"، مما يؤدي إلى تقليل حجم الخلايا المخفية وقدرتها على الأكسجين وتقليل عودة الدم الوريدي إلى القلب، ونتيجة لذلك، يؤدي إلى انخفاض ثاني أكسيد الكربون وزيادة تدهور تروية الأنسجة. بالإضافة إلى ذلك، يقلل الحماض من حساسية الأوعية الدموية للكاتيكولامينات، مما يمنع تأثيرها المضيق للأوعية ويؤدي إلى ونى الأوردة. وبالتالي، يتم إغلاق الحلقة المفرغة. يعتبر التغير في نسبة نبرة العضلة العاصرة والأوردة قبل الشعرية عاملاً حاسماً في تطور مرحلة الصدمة التي لا رجعة فيها.

النتيجة الحتمية لتباطؤ تدفق الدم الشعري هي تطور متلازمة فرط تخثر الدم. وهذا يؤدي إلى تكوين خثرة منتشرة داخل الأوعية الدموية، مما لا يزيد من اضطرابات الدورة الدموية الشعرية فحسب، بل يتسبب أيضًا في تطور النخر البؤري وفشل العديد من الأعضاء.

يؤدي الضرر الإقفاري للأنسجة الحيوية باستمرار إلى تلف ثانوي يحافظ على حالة الصدمة ويؤدي إلى تفاقمها. يمكن أن تؤدي الحلقة المفرغة الناتجة إلى نتيجة قاتلة.

المظاهر السريرية لضعف تروية الأنسجة هي الجلد البارد والرطب والشاحب المزرق أو الرخامي، وإطالة زمن إعادة ملء الشعيرات الدموية لأكثر من ثانيتين، وتدرج درجة الحرارة أكثر من 3 درجات مئوية، وقلة البول (التبول أقل من 25 مل / ساعة). لتحديد وقت إعادة ملء الشعيرات الدموية، اضغط على طرف صفيحة الظفر أو وسادة إصبع القدم أو اليد لمدة ثانيتين وقياس الوقت الذي تستعيد خلاله المنطقة الشاحبة لونها الوردي. في الأشخاص الأصحاء يحدث هذا على الفور. إذا تدهورت الدورة الدموية الدقيقة، يستمر التبييض لفترة طويلة. اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة هذه غير محددة وتشكل مكونًا ثابتًا لأي نوع من الصدمات، وتحدد درجة شدتها شدة الصدمة ومآلها. مبادئ علاج اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة ليست محددة أيضًا ولا تختلف عمليا بالنسبة لجميع أنواع الصدمات: القضاء على تضيق الأوعية، وتخفيف الدم، والعلاج المضاد للتخثر، والعلاج المجزأ.

اضطرابات التمثيل الغذائي

في ظل ظروف انخفاض نضح السرير الشعري، لا يتم ضمان توصيل العناصر الغذائية الكافية إلى الأنسجة، مما يؤدي إلى اضطرابات التمثيل الغذائي، وخلل في أغشية الخلايا وتلف الخلايا. يتم تعطيل استقلاب الكربوهيدرات والبروتين والدهون، ويتم إعاقة استخدام مصادر الطاقة الطبيعية - الجلوكوز والأحماض الدهنية - بشكل حاد. في هذه الحالة، يحدث تقويض واضح للبروتين العضلي.

أهم الاضطرابات الأيضية أثناء الصدمة هي تدمير الجليكوجين، وانخفاض في نزع فسفرة الجلوكوز في السيتوبلازم، وانخفاض إنتاج الطاقة في الميتوكوندريا، وتعطيل مضخة الصوديوم والبوتاسيوم في غشاء الخلية مع تطور فرط بوتاسيوم الدم، والذي يمكن أن يحدث. يسبب الرجفان الأذيني والسكتة القلبية.

تؤثر الزيادة في مستويات الأدرينالين والكورتيزول والجلوكاجون في البلازما والتي تتطور أثناء الصدمة وقمع إفراز الأنسولين على عملية التمثيل الغذائي في الخلية عن طريق التغيرات في استخدام الركائز وتخليق البروتين. وتشمل هذه التأثيرات زيادة معدل الأيض، وزيادة تحلل الجليكوجين وتولد السكر. دائمًا ما يكون الانخفاض في استخدام الجلوكوز في الأنسجة مصحوبًا بارتفاع السكر في الدم. بدوره، يمكن أن يؤدي ارتفاع السكر في الدم إلى انخفاض في نقل الأكسجين، وانتهاك توازن الماء والكهارل وغليكوزيل جزيئات البروتين مع انخفاض في نشاطها الوظيفي. تساهم التأثيرات الضارة الإضافية الكبيرة لفرط سكر الدم الناتج عن الإجهاد أثناء الصدمة في تعميق الخلل الوظيفي في الأعضاء وتتطلب تصحيحًا في الوقت المناسب مع الحفاظ على مستوى سكر الدم الطبيعي.

على خلفية زيادة نقص الأكسجة، تنتهك عمليات الأكسدة في الأنسجة، ويستمر التمثيل الغذائي على طول المسار اللاهوائي. وفي الوقت نفسه، تتشكل المنتجات الأيضية الحمضية بكميات كبيرة، ويتطور الحماض الأيضي. معيار الخلل الأيضي هو مستوى درجة الحموضة في الدم أقل من 7.3، ونقص القاعدة يتجاوز 5.0 ملي مكافئ / لتر وزيادة في تركيز حمض اللاكتيك في الدم فوق 2 ملي مكافئ / لتر.

دور مهم في التسبب في الصدمة ينتمي إلى انتهاك استقلاب الكالسيوم، الذي يخترق بشكل مكثف في السيتوبلازم في الخلايا. تزيد مستويات الكالسيوم المرتفعة داخل الخلايا من الاستجابة الالتهابية، مما يؤدي إلى تخليق مكثف للوسطاء الأقوياء للاستجابة الالتهابية الجهازية (SIR). يلعب وسطاء الالتهاب دورًا مهمًا في المظاهر السريرية وتطور الصدمة، وكذلك في تطور المضاعفات اللاحقة. يمكن أن تؤدي زيادة الإنتاج والتوزيع المنهجي لهؤلاء الوسطاء إلى تلف الخلايا بشكل لا رجعة فيه وارتفاع معدل الوفيات. يؤدي استخدام حاصرات قنوات الكالسيوم إلى تحسين البقاء على قيد الحياة لدى المرضى الذين يعانون من أنواع مختلفة من الصدمة.

ويرافق عمل السيتوكينات المؤيدة للالتهابات إطلاق الإنزيمات الليزوزومية وجذور البيروكسيد الحرة، والتي تسبب المزيد من الضرر - "متلازمة الخلايا المريضة". يؤدي ارتفاع السكر في الدم وزيادة تركيز المنتجات القابلة للذوبان في تحلل السكر وتحلل الدهون والبروتينات إلى تطور فرط الأسمولية في السائل الخلالي، مما يؤدي إلى انتقال السائل داخل الخلايا إلى الفضاء الخلالي، وجفاف الخلايا وزيادة تدهور أدائها. وبالتالي، قد يمثل الخلل في غشاء الخلية مسارًا فيزيولوجيًا مرضيًا شائعًا لأسباب مختلفة للصدمة. وعلى الرغم من أن الآليات الدقيقة لخلل غشاء الخلية غير واضحة، فإن أفضل طريقة للقضاء على الاضطرابات الأيضية ومنع عدم رجعة الصدمة هي الاستعادة السريعة لخلايا المخفية.

تساهم الوسائط الالتهابية التي يتم إنتاجها أثناء تلف الخلايا في زيادة تعطيل التروية، مما يؤدي إلى مزيد من الضرر للخلايا داخل الأوعية الدموية الدقيقة. وهكذا تكتمل الحلقة المفرغة - يؤدي ضعف التروية إلى تلف الخلايا مع تطور متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية، مما يؤدي بدوره إلى تفاقم تروية الأنسجة واستقلاب الخلية. عندما تستمر هذه الاستجابات الجهازية المفرطة لفترة طويلة، وتصبح مستقلة ولا يمكن عكسها، تتطور متلازمة فشل الأعضاء المتعددة.

في تطور هذه التغييرات، يلعب الدور الرئيسي عامل نخر الورم (TNF)، والإنترليكينات (IL-1، IL-6، IL-8)، وعامل تنشيط الصفائح الدموية (PAF)، واللوكوترينات (B4، C4، D4، E4). )، الثرومبوكسان A2، البروستاجلاندين (E2، E12)، البروستاسيكلين، إنترفيرون جاما. يؤدي العمل المتزامن والمتعدد الاتجاهات للعوامل المسببة والوسطاء المنشطين أثناء الصدمة إلى تلف بطانة الأوعية الدموية وتعطيل نغمة الأوعية الدموية ونفاذية الأوعية الدموية واختلال وظائف الأعضاء.

قد ينجم استمرار الصدمة أو تطورها عن عيوب التروية المستمرة، أو تلف الخلايا، أو مزيج من الاثنين معًا. نظرًا لأن الأكسجين هو الركيزة الحيوية الأكثر ثباتًا، فإن توصيله غير الكافي عن طريق الجهاز الدوري يشكل أساس التسبب في الصدمة، وغالبًا ما تؤدي استعادة تروية الأنسجة والأكسجين في الوقت المناسب إلى إيقاف تطور الصدمة تمامًا.

وبالتالي، فإن التسبب في الصدمة يعتمد على الاضطرابات العميقة والتقدمية في ديناميكا الدم، ونقل الأكسجين، والتنظيم الخلطي والتمثيل الغذائي. يمكن أن يؤدي الترابط بين هذه الاضطرابات إلى تكوين حلقة مفرغة مع استنفاد كامل لقدرات الجسم على التكيف. إن منع تطور هذه الحلقة المفرغة واستعادة آليات التنظيم الذاتي للجسم هي المهمة الرئيسية للعناية المركزة للمرضى المصابين بالصدمة.

مراحل الصدمة

الصدمة هي عملية ديناميكية تبدأ بفعل عامل العدوان، مما يؤدي إلى اضطرابات الدورة الدموية الجهازية، ومع تقدم الاضطرابات، تنتهي بضرر لا رجعة فيه للأعضاء وموت المريض. إن فعالية الآليات التعويضية ودرجة المظاهر السريرية وإمكانية عكس التغييرات الناتجة تجعل من الممكن التمييز بين عدد من المراحل المتعاقبة في تطور الصدمة.

مرحلة ما قبل الصدمة

يسبق الصدمة عادة انخفاض معتدل في ضغط الدم الانقباضي، لا يتجاوز 20 ملم زئبق. فن. من الطبيعي (أو 40 ملم زئبق إذا كان المريض يعاني من ارتفاع ضغط الدم الشرياني)، مما يحفز مستقبلات الضغط في الجيب السباتي وقوس الأبهر وينشط الآليات التعويضية للجهاز الدوري. لا يتأثر تروية الأنسجة بشكل كبير ويظل التمثيل الغذائي الخلوي هوائيًا. إذا توقف تأثير عامل العدوان، فيمكن للآليات التعويضية استعادة التوازن دون أي تدابير علاجية.

مرحلة مبكرة (قابلة للعكس) من الصدمة

تتميز هذه المرحلة من الصدمة بانخفاض ضغط الدم الانقباضي إلى أقل من 90 ملم زئبق. فن. عدم انتظام دقات القلب الشديد، وضيق في التنفس، وقلة البول والجلد البارد الرطب. في هذه المرحلة، تكون الآليات التعويضية غير قادرة بشكل مستقل على الحفاظ على كمية كافية من ثاني أكسيد الكربون وتلبية احتياجات الأكسجين للأعضاء والأنسجة. يصبح التمثيل الغذائي لاهوائيًا، ويتطور حماض الأنسجة، وتظهر علامات خلل في الأعضاء. أحد المعايير المهمة لهذه المرحلة من الصدمة هو عكس التغيرات الناتجة في ديناميكا الدم والتمثيل الغذائي ووظائف الأعضاء والانحدار السريع إلى حد ما للاضطرابات المتقدمة تحت تأثير العلاج المناسب.

المرحلة المتوسطة (التقدمية) من الصدمة

هذه حالة حرجة تهدد الحياة حيث يكون مستوى ضغط الدم الانقباضي أقل من 80 ملم زئبق. فن. وخلل وظيفي واضح ولكن قابل للعكس مع العلاج المكثف الفوري. وهذا يتطلب التهوية الرئوية الاصطناعية (ALV) واستخدام الأدوية الأدرينالية لتصحيح اضطرابات الدورة الدموية والقضاء على نقص الأكسجة في الأعضاء. يؤدي انخفاض ضغط الدم العميق لفترة طويلة إلى نقص الأكسجة الخلوية المعمم والاضطراب الحرج للعمليات البيوكيميائية، والتي سرعان ما تصبح لا رجعة فيها. يتعلق الأمر بفعالية العلاج خلال ما يسمى ب "الساعة الذهبية"حياة المريض تعتمد.

مرحلة الصدمة الحرارية (التي لا رجعة فيها).

تتميز هذه المرحلة باضطرابات شديدة في ديناميكا الدم المركزية والمحيطية، وموت الخلايا وفشل العديد من الأعضاء. العلاج المكثف غير فعال، حتى لو تم القضاء على الأسباب المسببة وارتفاع ضغط الدم بشكل مؤقت. عادة ما يؤدي الخلل الوظيفي التقدمي في العديد من الأعضاء إلى تلف الأعضاء بشكل لا رجعة فيه والموت.

الاختبارات التشخيصية ومراقبة الصدمة

الصدمة لا تترك الوقت لجمع المعلومات بشكل منظم وتوضيح التشخيص قبل بدء العلاج. غالبًا ما يكون ضغط الدم الانقباضي أثناء الصدمة أقل من 80 ملم زئبقي. فن. ولكن يتم تشخيص الصدمة في بعض الأحيان عند ارتفاع ضغط الدم الانقباضي إذا كانت هناك علامات سريرية على تدهور حاد في تروية الأعضاء: جلد بارد مغطى بعرق رطب، تغيرات في الحالة العقلية من الارتباك إلى غيبوبة، قلة أو انقطاع البول، وعدم كفاية إعادة ملء الشعيرات الدموية في الجلد. يشير التنفس السريع أثناء الصدمة عادة إلى نقص الأكسجة والحماض الأيضي وارتفاع الحرارة، ويشير نقص التهوية إلى انخفاض مركز الجهاز التنفسي أو زيادة الضغط داخل الجمجمة.

تشمل الاختبارات التشخيصية للصدمة أيضًا فحص الدم السريري، وتحديد الشوارد الكهربائية، والكرياتينين، ومعلمات تخثر الدم، وفصيلة الدم وعامل Rh، وغازات الدم الشرياني، وتخطيط كهربية القلب، وتخطيط صدى القلب، والتصوير الشعاعي للصدر. فقط البيانات التي يتم جمعها بعناية وتفسيرها بشكل صحيح هي التي تساعد على اتخاذ القرارات الصحيحة.

المراقبة هي نظام لمراقبة الوظائف الحيوية للجسم، وهو قادر على الإبلاغ بسرعة عن حدوث مواقف تهديدية. يتيح لك ذلك بدء العلاج في الوقت المحدد ومنع تطور المضاعفات. لمراقبة فعالية العلاج بالصدمة، يشار إلى مراقبة المعلمات الدورة الدموية ونشاط القلب والرئة والكلى. يجب أن يكون عدد المعلمات الخاضعة للرقابة معقولاً. يجب أن يتضمن رصد الصدمة بالضرورة تسجيل المؤشرات التالية:

• ضغط الدم، باستخدام القياس داخل الشرايين إذا لزم الأمر؛
• معدل ضربات القلب (HR)؛
• شدة وعمق التنفس.
• الضغط الوريدي المركزي (CVP) ؛
• ضغط إسفين الشريان الرئوي (PAWP) في حالة صدمة شديدة وسبب غير معروف للصدمة؛
• إدرار البول.
• غازات الدم وشوارد البلازما.

لتقريب شدة الصدمة، يمكنك حساب مؤشر Algover-Burri، أو، كما يطلق عليه أيضا، مؤشر الصدمة - نسبة معدل النبض في الدقيقة إلى قيمة ضغط الدم الانقباضي. وكلما ارتفع هذا المؤشر، كلما زاد الخطر على حياة المريض. إن عدم القدرة على مراقبة أي من المؤشرات المدرجة يجعل الاختيار الصحيح للعلاج أمرًا صعبًا ويزيد من خطر الإصابة بمضاعفات علاجي المنشأ.

الضغط الوريدي المركزي

انخفاض الضغط الوريدي المركزي هو معيار غير مباشر لنقص حجم الدم المطلق أو غير المباشر، وارتفاعه فوق 12 سم من الماء. فن. يشير إلى فشل القلب. يساعد قياس الضغط الوريدي المركزي وتقييم استجابته لحمل السوائل المنخفض على اختيار نظام العلاج بالسوائل وتحديد مدى ملاءمة الدعم المؤثر في التقلص العضلي. في البداية، يُعطى المريض جرعة اختبارية من السائل على مدى 10 دقائق: 200 مل عند ضغط دم أولي أقل من 8 سم مائي. فن. ; 100 مل - مع ضغط وريدي مركزي في حدود 8-10 سم ماء. فن. ; 50 مل - مع ضغط وريدي مركزي أعلى من 10 سم ماء. فن. يتم تقييم التفاعل بناءً على القاعدة "5 و 2 سم ماء. فن. ": إذا زاد الضغط الوريدي المركزي بأكثر من 5 سم، يتم إيقاف التسريب ويتم حل مسألة استصواب دعم التقلص العضلي، لأن هذه الزيادة تشير إلى انهيار آلية تنظيم انقباض فرانك ستارلينغ وتشير إلى فشل القلب. إذا كانت الزيادة في الضغط الوريدي المركزي أقل من 2 سم ماء. فن. - يشير هذا إلى نقص حجم الدم وهو مؤشر لمزيد من الإنعاش المكثف للسوائل دون الحاجة إلى علاج مؤثر في التقلص العضلي. زيادة في الضغط الوريدي المركزي في حدود 2 و 5 سم ماء. فن. يتطلب المزيد من العلاج بالتسريب تحت سيطرة المعلمات الدورة الدموية.

ويجب التأكيد على أن CVP هو مؤشر غير موثوق لوظيفة البطين الأيسر، لأنه يعتمد في المقام الأول على حالة البطين الأيمن، والتي قد تختلف عن حالة البطين الأيسر. يتم توفير معلومات أكثر موضوعية وأوسع حول حالة القلب والرئتين من خلال مراقبة ديناميكا الدم في الدورة الدموية الرئوية. وبدون استخدامه، يتم تقييم ملف الدورة الدموية للمريض المصاب بالصدمة بشكل غير صحيح في أكثر من ثلث الحالات. المؤشر الرئيسي لقسطرة الشريان الرئوي في حالة الصدمة هو زيادة الضغط الوريدي المركزي أثناء العلاج بالتسريب. يتم تقييم الاستجابة لإدخال كمية صغيرة من السوائل عند مراقبة ديناميكا الدم في الدورة الدموية الرئوية وفقًا للقاعدة "7 و 3 ملم زئبق". فن. "

مراقبة الدورة الدموية في الدورة الدموية الرئوية

يتم إجراء المراقبة الغازية للدورة الدموية في الدورة الدموية الرئوية باستخدام قسطرة مثبتة في الشريان الرئوي. لهذا الغرض، يتم عادةً استخدام قسطرة ذات بالون عائم في النهاية (Swan-Gans)، مما يسمح لك بقياس عدد من المعلمات:

• الضغط في الأذين الأيمن والبطين الأيمن والشريان الرئوي والشريان الرئوي، وهو ما يعكس ضغط ملء البطين الأيسر؛
• SV بواسطة طريقة التخفيف الحراري؛
• الضغط الجزئي للأكسجين وتشبع الهيموجلوبين بالأكسجين في الدم الوريدي المختلط.

يؤدي تحديد هذه المعلمات إلى توسيع إمكانيات مراقبة وتقييم فعالية العلاج الديناميكي الدموي بشكل كبير. المؤشرات الناتجة تسمح بما يلي:

• التمييز بين الوذمة الرئوية القلبية وغير القلبية، وتحديد الانسداد الرئوي وتمزق وريقات الصمام التاجي؛
• تقييم حجم الدم وحالة الجهاز القلبي الوعائي في الحالات التي يكون فيها العلاج التجريبي غير فعال أو يرتبط بزيادة المخاطر؛
• ضبط حجم ومعدل ضخ السوائل، وجرعات الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي وموسعات الأوعية، وقيمة الضغط الزفيري الإيجابي أثناء التهوية الميكانيكية.

يعد انخفاض تشبع الأكسجين في الدم الوريدي المختلط دائمًا مؤشرًا مبكرًا على عدم كفاية النتاج القلبي.

إدرار البول

انخفاض إدرار البول هو أول علامة موضوعية لانخفاض حجم الدم. يجب أن يكون لدى المرضى الذين يعانون من الصدمة قسطرة بولية دائمة لمراقبة حجم ومعدل التبول. عند إجراء العلاج بالتسريب، يجب أن يكون إدرار البول على الأقل 50 مل / ساعة. أثناء التسمم بالكحول، يمكن أن تحدث الصدمة دون قلة البول، لأن الإيثانول يثبط إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول.

صدمة (الإنجليزية - ضربة، دفع)- عملية مرضية حادة تهدد الحياة وتحدث تحت تأثير مهيج قوي جدًا للجسم وتتميز باضطرابات الدورة الدموية المركزية والمحيطية مع انخفاض حاد في تدفق الدم إلى الأعضاء الحيوية. وهذا يؤدي إلى اضطرابات شديدة في التمثيل الغذائي الخلوي، مما يؤدي إلى تغييرات أو فقدان وظيفة الخلية الطبيعية، وفي الحالات القصوى، موت الخلايا.

المسببات المرضية

من المحتمل أن تساهم العديد من الأمراض في تطور الصدمة ويمكن تمييز المجموعات الرئيسية التالية من أسباب حدوثها:

1. الانخفاض الأولي في حجم الدم في الدورة الدموية (صدمة نقص حجم الدم) - مع النزيف والجفاف وفقدان البلازما بسبب الحروق.
2. ضعف ديناميكا الدم المحيطية (إعادة التوزيع أو الصدمة الوعائية) - تعفن الدم، الحساسية المفرطة، التسمم، قصور الغدة الكظرية الحاد، الصدمة العصبية، الصدمة المؤلمة.
3. قصور القلب الأولي (صدمة قلبية) - مع عدم انتظام ضربات القلب والتهاب عضلة القلب وفشل البطين الأيسر الحاد واحتشاء عضلة القلب.
4. انسداد تدفق الدم الوريدي أو النتاج القلبي (صدمة الانسداد) - في أمراض التامور، استرواح الصدر التوتري، الانسداد الرئوي، الانسداد الدهني والهواء، إلخ.

جوهر الصدمة هو انتهاك تبادل الغازات بين الدم والأنسجة، تليها نقص الأكسجة واضطرابات دوران الأوعية الدقيقة. الروابط المسببة للأمراض الرئيسية للصدمة ناتجة عن نقص حجم الدم، وفشل القلب والأوعية الدموية، وضعف الدورة الدموية للأنسجة نتيجة للتغيرات في مقاومة الشعيرات الدموية وما بعد الشعيرات الدموية، وتحويل الدم، وركود الشعيرات الدموية مع تجميع العناصر الخلوية في الدم (متلازمة الحمأة)، وزيادة النفاذية. جدار الأوعية الدموية ورفض الدم. يؤثر ضعف تروية الأنسجة سلبًا على جميع الأعضاء والأنظمة، لكن الجهاز العصبي المركزي حساس بشكل خاص لنقص الأكسجة.

التشخيص

لا يوجد تصنيف واحد مقبول بشكل عام للصدمة في طب الأطفال. في كثير من الأحيان، يتم أخذ أصل ومرحلة التطور والصورة السريرية وشدة الصدمة في الاعتبار.

حسب الأصل، يتم التمييز بين النزفية، والجفاف (اللامائية)، والحروق، والإنتانية، والسامة، والحساسية، والصدمات النفسية، والألم الداخلي، والعصبية، والغدد الصماء في قصور الغدة الكظرية الحاد، والقلبية، والرئوية الجنبية، والصدمات بعد نقل الدم، وما إلى ذلك.

وفقًا لمراحل تطور اضطرابات الدورة الدموية الطرفية، يُشار إلى ما يلي:

• المرحلة المبكرة (التعويضية).
• مرحلة الصدمة الواضحة ج) مرحلة الصدمة المتأخرة (اللا تعويضية).

وفقًا لشدتها، يمكن تصنيف الصدمة إلى خفيفة، أو متوسطة، أو شديدة. التقنيات التي تسمح لك بتقييم حالة نظام القلب والأوعية الدموية ونوع ديناميكا الدم تأتي في المقدمة في تشخيص الصدمة لأي مسببات. مع زيادة درجة الصدمة، يزداد معدل ضربات القلب تدريجياً (الدرجة الأولى - بنسبة 20-40٪، الدرجة الثانية - بنسبة 40-60٪، الدرجة الثالثة - بنسبة 60-100٪ أو أكثر مقارنة بالمعدل الطبيعي) وينخفض ​​ضغط الدم ( الدرجة الأولى - انخفاض ضغط النبض، الدرجة الثانية - تنخفض قيمة ضغط الدم الانقباضي إلى 60-80 ملم زئبق، وتتميز ظاهرة "النغمة المستمرة"، الدرجة الثالثة - ضغط الدم الانقباضي أقل من 60 ملم زئبقي أو غير محدد).

صدمة أي مسببات لها تطور تدريجي لاضطرابات الدورة الدموية الطرفية، وفي الوقت نفسه، يمكن أن تكون شدتها ومدتها متنوعة للغاية.

تتجلى المرحلة المبكرة (التعويضية) من الصدمة سريريًا عند الطفل من خلال عدم انتظام دقات القلب مع ضغط دم طبيعي أو مرتفع قليلاً، وشحوب الجلد، والأطراف الباردة، وزرق الأطراف، وتسرع التنفس الطفيف، وإدرار البول الطبيعي. يكون الطفل واعيًا، وحالات القلق والإثارة الحركية النفسية ممكنة، وتتعزز ردود الفعل.

تتميز مرحلة الصدمة الواضحة (التعويضية) بانتهاك وعي الطفل في شكل خمول، وكتم، وضعف ردود الفعل، وانخفاض كبير في ضغط الدم (60-80 ملم زئبق)، وعدم انتظام دقات القلب الشديد يصل إلى 150٪ من. معيار العمر، شحوب شديد وزراق الأطراف في الجلد، نبض يشبه الخيط، تسرع النفس السطحي الأكثر وضوحًا، انخفاض حرارة الجسم، قلة البول.

تتميز المرحلة المتأخرة (اللا تعويضية) من الصدمة بحالة شديدة للغاية، وضعف الوعي حتى تطور الغيبوبة، وشحوب الجلد مع صبغة ترابية أو زرقة منتشرة على نطاق واسع في الجلد والأغشية المخاطية، وذمة، وانخفاض حاد في الدم الضغط أو عدم اليقين (أقل من 60 ملم زئبق)، نبض يشبه الخيط أو غيابه عن الأوعية المحيطية، عدم انتظام ضربات القلب، انقطاع البول. مع مزيد من التقدم في العملية، تتطور الصورة السريرية للحالة التكفيرية (المرحلة النهائية).

في بعض الأحيان تكون المرحلة المبكرة من الصدمة قصيرة الأجل للغاية (أشكال حادة من صدمة الحساسية، شكل مداهم من الصدمة المعدية السامة مع عدوى المكورات السحائية، وما إلى ذلك). وبالتالي يتم تشخيص الحالة في مرحلة الصدمة الشديدة أو اللا تعويضية. يمكن أن تظهر المرحلة المبكرة بشكل كامل ولفترة طويلة مع أصل الصدمة الوعائية، وأقل من ذلك في وجود نقص حجم الدم الأولي.

من الضروري دائمًا الانتباه إلى إمكانية تدهور الدورة الدموية: شحوب تدريجي للجلد والأغشية المخاطية، والعرق اللزج البارد، والأطراف الباردة، واختبار إعادة ملء الشعيرات الدموية الإيجابي (بعد الضغط على الظفر، يتم استعادة اللون بشكل طبيعي بعد ثانيتين). ومع اختبار إيجابي - أكثر من 3 ثوان، يشير إلى ضعف الدورة الدموية الطرفية) أو أعراض إيجابية لـ "بقعة شاحبة" (أكثر من 2 ثانية)، وانخفاض ضغط الدم الشرياني التدريجي، وزيادة في مؤشر صدمة ألجوفر (نسبة معدل النبض إلى الضغط الانقباضي، والذي عادة لا يتجاوز 1 عند الأطفال فوق 5 سنوات و1.5 عند الأطفال دون سن 5 سنوات)، وهو انخفاض تدريجي في إدرار البول.

مع القصور الشديد في التروية، يمكن أن يتشكل فشل أعضاء متعددة - ضرر متزامن أو متسلسل للأنظمة الحيوية في الجسم ("أعضاء الصدمة" - الجهاز العصبي المركزي والرئتين والكلى والغدد الكظرية والقلب والأمعاء، وما إلى ذلك).

الإسعافات الأولية للصدمة

1. ضع المريض في وضع أفقي مع رفع الأطراف السفلية.
2. التأكد من سالكية الجهاز التنفسي العلوي - إزالة الأجسام الغريبة من البلعوم الفموي، وإرجاع الرأس إلى الخلف، وإزالة الفك السفلي، وفتح الفم، وإنشاء مصدر للأكسجين المرطب والمسخن بنسبة 100٪ من خلال قناع التنفس أو قسطرة الأنف.
3. إذا أمكن، قم بتقليل أو إزالة تأثير عامل الصدمة المهم من الناحية التنموية:

• للتأق: التوقف عن إعطاء الأدوية؛ إزالة لدغة الحشرة. فوق موقع الحقن أو العض، ضع عاصبة لمدة تصل إلى 25 دقيقة، واحقن موقع الحقن أو الآفة بـ 0.3-0.5 مل من محلول الأدرينالين 0.1٪ في 3-5 مل من محلول ملحي، وقم بتغطية موقع الحقن بالثلج لمدة 10 دقائق. -15 دقيقة، إذا دخلت مسببات الحساسية عن طريق الفم، إذا كانت حالة المريض تسمح بذلك، اشطف معدتك، وأعطي ملينًا، وقم بعمل حقنة شرجية مطهرة، وإذا دخلت مسببات الحساسية إلى الأنف أو العينين، اشطفها بالماء الجاري؛
• في حالة النزيف، أوقف النزيف الخارجي باستخدام السدادات، والضمادات، والمشابك المرقئية، وتحامل الشرايين الكبيرة، وعاصبة مع تسجيل وقت تطبيقها؛
• لمتلازمة الألم المؤلم: الشلل. تسكين الألم عن طريق الوريد أو العضل بمحلول 50٪ من analgin بجرعة 0.1 مل / سنة من الحياة أو حتى ، إذا لزم الأمر ، بمحلول 1٪ من بروميدول بجرعة 0.1 مل / سنة من الحياة ، والتخدير عن طريق الاستنشاق - مع النيتريك أكسيد مخلوط مع الأكسجين (2:1 أو 1:1)، أو في العضل أو في الوريد بإعطاء 2-4 ملغم/كغم من كاليب-سول؛
• لاسترواح الصدر التوتري - البزل الجنبي.

4. قسطرة الأوردة المركزية أو الطرفية للعلاج بالتسريب المكثف، بدءاً بإدخال البلورات بحجم 10-20 مل / كجم (محلول رينجر، 0.9٪ كلوريد الصوديوم) والغرويات (ريوبوليجلوسين، بوليجلوسين، 5٪ ألبومين، جيكوديز ، الجيلاتينول، جيلوفوسين). يتم تحديد اختيار الأدوية ونسبتها وحجم التسريب ومعدل إعطاء المحاليل من خلال البديل المرضي للصدمة وطبيعة المرض الأساسي. في حالة الصدمة، يتم إجراء الحقن الوريدي حتى يخرج المريض من هذه الحالة، أو حتى تظهر علامات الاحتقان الدنيا في الدورة الدموية الرئوية أو الجهازية. لمنع الإفراط في تناول المحاليل، يتم مراقبة الضغط الوريدي المركزي باستمرار (عادة تكون قيمته بالملليمتر H2O تساوي 30/35 + 5 × عدد سنوات الحياة). إذا كان منخفضا، يستمر التسريب، إذا كان مرتفعا - يتوقف. مراقبة ضغط الدم وإدرار البول إلزامية أيضًا.

5. في حالة وجود قصور الغدة الكظرية الحاد توصف الهرمونات:

الهيدروكورتيزون 10-40 ملغم/كغم/يوم؛
أو بريدنيزولون 2-10 ملغم/كغم/يوم، بنصف الجرعة اليومية في أول جرعة، والنصف الآخر بالتساوي على مدار اليوم.

6. في حالة نقص السكر في الدم، يعطى محلول جلوكوز 20-40% بجرعة 2 مل/كجم عن طريق الوريد.
7. في حالة انخفاض ضغط الدم الشرياني المقاوم وفي وجود الحماض الاستقلابي، يكون تصحيحه بمحلول 4% من بيكربونات الصوديوم بجرعة 2 مل/كجم تحت سيطرة الحالة الحمضية القاعدية.
8. علاج الأعراض (المهدئات، مضادات الاختلاج، خافضات الحرارة، مضادات الهيستامين، مضادات التخثر، مضادات الصفيحات، إلخ).
9. إذا لزم الأمر، دعم الإنعاش الشامل.

يجب إدخال المرضى الذين يعانون من مظاهر الصدمة إلى وحدة العناية المركزة، حيث، مع الأخذ في الاعتبار التسبب في المرض، ستقوم العيادة بإجراء مزيد من العلاج المحافظ أو الجراحي.

صدمة الحساسية

صدمة الحساسية- أشد مظاهر رد الفعل التحسسي الفوري الذي يحدث عند إدخال مسببات الحساسية على خلفية حساسية الجسم ويتميز باضطرابات شديدة في الدورة الدموية والتنفس ونشاط الجهاز العصبي المركزي ويهدد الحياة حقًا.

قد تكون مسببات الحساسية ذات الأهمية السببية لتطور الصدمة الشريانية عند الأطفال:

• الأدوية (المضادات الحيوية، السلفوناميدات، التخدير الموضعي، عوامل التباين الظليلة للأشعة، خافضات الحرارة، الهيبارين، الستربتوكيناز، الأسباراجيناز، موسعات البلازما - ديكستران، الجيلاتين)
• البروتينات الأجنبية (اللقاحات، الأمصال، دم المتبرع، البلازما)
• مقتطفات مسببة للحساسية للتشخيص والعلاج؛
• سم الحشرات والثعابين.
• بعض المنتجات الغذائية (الحمضيات والمكسرات وغيرها)؛
• مركبات كيميائية؛
• حبوب لقاح النبات؛
• تبريد الجسم.

على وتيرة ووقت التطوير صدمة شريانيةيؤثر على مسار إدخال مسببات الحساسية إلى الجسم. في حالة إعطاء المادة المسببة للحساسية بالحقن، يتم ملاحظة التهاب الفقار اللاصق في كثير من الأحيان. يعد الطريق الوريدي لإعطاء الدواء خطيرًا بشكل خاص، على الرغم من أن تطور التهاب الفقار اللاصق ممكن تمامًا مع أي إمكانية لدخول الدواء إلى جسم الطفل.

التشخيص

صدمة شريانيةيتطور بسرعة، خلال الـ 30 دقيقة الأولى (بحد أقصى 4 ساعات) من لحظة ملامسة مسببات الحساسية، ولا تعتمد شدة الصدمة على جرعة مسببات الحساسية. في الحالات الشديدة، يتطور الانهيار في لحظة الاتصال مع مسببات الحساسية.

هناك خمسة أشكال سريرية للصدمة الشريانية:

1. البديل الاختناقي (الربو).- الضعف، والشعور بضيق في الصدر، ونقص الهواء، والسعال المستمر، والصداع الخفقان، وألم في القلب، والخوف يظهر ويزداد. يصبح الجلد شاحبًا بشكل حاد، ثم مزرق. رغوة في الفم، اختناق، ضيق في التنفس مع صفير عند الزفير. قد تتطور الوذمة الوعائية في الوجه وأجزاء أخرى من الجسم. في المستقبل، مع تطور فشل الجهاز التنفسي وإضافة أعراض قصور الغدة الكظرية الحاد، قد يحدث الموت.

2. متغير الدورة الدموية (القلب والأوعية الدموية).- ضعف، وطنين، وتعرق شديد، وألم ذبحي في منطقة القلب يظهر ويزداد. زيادة شحوب الجلد وزرق الأطراف. ينخفض ​​​​ضغط الدم تدريجياً، ويصبح النبض خيطياً، وتضعف أصوات القلب بشكل حاد، ومن الممكن حدوث عدم انتظام ضربات القلب وفقدان الوعي والتشنجات في غضون بضع دقائق. يمكن أن تحدث نتيجة مميتة مع زيادة في قصور القلب والأوعية الدموية.

3. البديل الدماغي- زيادة الأعراض العصبية والدماغية البؤرية بسرعة.

4. خيار البطن- آلام تشنجية منتشرة في البطن، غثيان، قيء، إسهال، نزيف معدي معوي.

5. خيار مختلط.

صدمةهي متلازمة معقدة تعتمد على عدم كفاية التروية الشعرية مع انخفاض الأوكسجين وضعف التمثيل الغذائي للأنسجة والأعضاء.

هناك عدد من العوامل المسببة للأمراض شائعة في الصدمات المختلفة: أولاً وقبل كل شيء، انخفاض النتاج القلبي، وتضيق الأوعية الدموية الطرفية، واضطرابات دوران الأوعية الدقيقة، وفشل الجهاز التنفسي.

تصنيف الصدمات(بحسب باريت).

أنا - صدمة نقص حجم الدم

1- بسبب فقدان الدم

2- بسبب فقدان البلازما السائد (الحروق)

3- الجفاف العام (الإسهال والقيء الذي لا يمكن السيطرة عليه)

ثانيا – الصدمة القلبية الوعائية

1- خلل حاد في عضلة القلب

2- اضطراب ضربات القلب

3- الانسداد الميكانيكي للجذوع الشريانية الكبيرة

4- انخفاض تدفق الدم الوريدي العكسي

ثالثا – الصدمة الإنتانية

رابعا – صدمة الحساسية

خامسا - الصدمة الوعائية الطرفية

سادسا - أشكال الصدمة المركبة والنادرة

ضربة شمس

صدمة مؤلمة.

صدمة نقص حجم الدم -فشل القلب والأوعية الدموية الحاد، والذي يتطور نتيجة لنقص كبير في حجم الدم. قد يكون سبب انخفاض حجم الدم هو فقدان الدم (صدمة نزفية)، والبلازما (صدمة الحروق). كآلية تعويضية، يتم تنشيط الجهاز الكظري الودي، ويزيد مستوى الأدرينالين والنورإبينفرين، مما يؤدي إلى تضييق انتقائي للأوعية الدموية في الجلد والعضلات والكليتين والأمعاء، بشرط الحفاظ على تدفق الدم إلى المخ (الدورة الدموية). مركزية).

إن التسبب في المرض والمظاهر السريرية للصدمة النزفية والصدمة متشابهة في كثير من النواحي. ولكن مع الصدمة المؤلمة، إلى جانب فقدان الدم والبلازما، تأتي تيارات قوية من نبضات الألم من المنطقة المتضررة، ويزداد تسمم الجسم بمنتجات تحلل الأنسجة المصابة.

عند فحص المريض، يتم لفت الانتباه إلى شحوب الجلد، وهو بارد ورطب عند اللمس. سلوك المريض غير مناسب. وعلى الرغم من خطورة الحالة، إلا أنه قد يكون مضطربًا أو هادئًا للغاية. النبض متكرر وناعم. يتم تقليل ضغط الدم والضغط الوريدي المركزي.

بسبب التفاعلات التعويضية، حتى مع انخفاض حجم الدم بنسبة 15-25٪، يظل ضغط الدم ضمن الحدود الطبيعية. في مثل هذه الحالات، يجب التركيز على الأعراض السريرية الأخرى: الشحوب، عدم انتظام دقات القلب، قلة البول. يمكن أن يكون مستوى ضغط الدم بمثابة مؤشر فقط إذا تمت مراقبة المريض ديناميكيًا.

ويلاحظ مراحل الانتصاب والخمول من الصدمة.

تتميز مرحلة الصدمة الانتصابية بالإثارة الحركية النفسية الواضحة للمريض. قد يكون المرضى غير كافيين، فهم ضجة ويصرخون. قد يكون ضغط الدم طبيعيا، ولكن الدورة الدموية في الأنسجة ضعيفة بالفعل بسبب مركزيتها. مرحلة الانتصاب قصيرة العمر ونادرا ما تتم ملاحظتها.

في المرحلة الخاملة هناك 4 درجات من الشدة. عند تشخيصها، يكون مؤشر صدمة ألدجوفر مفيدًا - نسبة معدل النبض إلى الضغط الانقباضي.

في حالة صدمة الدرجة الأولى يكون المريض واعيا، والجلد شاحب، والتنفس سريع، وعدم انتظام دقات القلب المعتدل، وضغط الدم 100-90 ملم زئبق. المؤشر أ هو ما يقرب من 0.8-1. الكمية التقريبية لفقد الدم لا تتجاوز 1 لتر.

في حالة الصدمة، المرحلة الثانية. - المريض خامل، الجلد بارد، شاحب، رطب. التنفس الضحل، وضيق في التنفس. نبض يصل إلى 130 في الدقيقة، والضغط الانقباضي D هو 85-70 ملم زئبق. الفهرس أ.-1-2. المبلغ التقريبي لفقد الدم هو حوالي 2 لتر.

في حالة الصدمة، المرحلة الثالثة. - اكتئاب الوعي، واتساع حدقة العين، والتفاعل ببطء مع الضوء، ونبض يصل إلى 110 في الدقيقة، ولا يتجاوز ضغط الدم الانقباضي 70 ملم زئبق. الفهرس أ - 2 وما فوق. فقدان الدم التقريبي حوالي 3 لترات.

في حالة الصدمة مرحلة IU. – (فقد الدم أكثر من 3 لترات) – حالة نهائية، الوعي غائب، النبض وضغط الدم غير محددين. التنفس سطحي وغير منتظم. الجلد ذو لون رمادي، بارد، مغطى بالعرق، التلاميذ متوسعون، لا يوجد رد فعل للضوء.