مضاعفات رأب البواب. رأب البواب فيني: الغرض والتحضير للجراحة والأداء والأساليب والتقنية والمراحل وفترة الشفاء وإعادة التأهيل

يتم دمج عملية قطع المبهم في علاج قرحة الاثني عشر والمعدة في معظم الحالات مع عمليات التصريف على المعدة. تم اقتراح أكثر من عشرين عملية تصريف، والتي يمكن تقسيمها إلى مجموعتين مختلفتين بشكل أساسي - مع وبدون تقاطع العضلة البوابية.

تشمل المجموعة الأولى من عمليات التصريف عملية تجميل البواب بحسب هينكي-ميكوليتش ​​وتعديلاته، وعملية تجميل البواب بحسب فيني وتعديلاته، بالإضافة إلى بعض التدخلات التجميلية على منطقة البواب والإثناعشري.

يجب أن تشمل المجموعة دون عبور العضلة العاصرة البوابية أنواع مختلفةمفاغرة الجهاز الهضمي (مفاغرة المعدة والاثني عشر وفقًا لـ Dzhabulei، مفاغرة المعدة والأمعاء) ورأب الاثني عشر. مع بعض التحفظات، يمكن إدراج توسع البواب والاثني عشر في نفس فئة تدخلات الصرف.

أخيرًا، ينبغي إيلاء اهتمام خاص لعمليات استئصال الجثث وعمليات استئصال المعدة الأكثر شمولاً، والتي، على الرغم من أنها ليست عمليات تصريف، غالبًا ما يتم دمجها مع بضع المبهم.

لن نصف بالتفصيل تقنية جميع عمليات التصريف الحالية، ولكننا سنركز على العمليات الأكثر شيوعًا في الممارسة الجراحية الواسعة.

رأب البواب حسب هاينيكي - ميكوليتش ​​وتعديلاته

لقد خضعت تقنية رأب البواب Heineke-Mikulich لبعض التغييرات أثناء وجود هذه العملية ويتم إجراؤها الآن وفقًا للقواعد التي وضعها المؤلفون الذين يتمتعون بأكبر قدر من الخبرة في استخدامها. هذه القواعد هي أن يتم شق القناة البوابية الاثني عشرية بطول 5-6 سم، ويمتد 2.5-3 سم على جانبي العضلة العاصرة البوابية مع تقاطع الأخيرة مع حواف جرح المعدة والاثني عشر. يتم خياطةها في الاتجاه العرضي باستخدام خيوط عقدية أحادية الصف مصنوعة من خيوط صناعية تمر عبر جميع طبقات العضو (الشكل 8). لمنع الالتصاقات بين منطقة رأب البواب والسطح السفلي للكبد، والتي يمكن أن تؤدي إلى تشوه جسيم للقناة المعدية الإثنا عشرية وإعاقة إخلاء محتويات المعدة، يوصي بعض المؤلفين بتغطية خط الخياطة بخيط من الثرب على السويقة، وخياطته

أرز. 8. مخطط رأب البواب حسب هاينيكي - ميكوليتش.

أ - قسم من جدار المعدة والاثني عشر. ب - تشكيل القناة المعوية باستخدام خياطة صف واحد. ج - العرض بعد الانتهاء من عملية تجميل البواب.

على جانبي خط الخياطة إلى جدار المعدة والاثني عشر [Kurygin A. A.، 1976؛ صغير W" جهادي م.، 1970]. تعتبر خياطة الصف المزدوج غير ملائمة لأنه عند تطبيق الصف الثاني من الغرز، غالبًا ما يحدث انغماس في جدار المعدة والاثني عشر وتضييق تجويفهما. ومع ذلك، إذا كان الغشاء المخاطي للاثني عشر متحركًا جدًا، فيجوز أولاً خياطة الطبقات المخاطية وتحت المخاطية للمعدة والاثني عشر باستخدام خيوط رفيعة قابلة للامتصاص، ثم استخدام صف ثانٍ من الغرز لخياطة الطبقات المصلية والعضلية. هذه الأجهزة. في هذه الحالة، تكون خياطة الصف المزدوج مشابهة في التكوين لخياطة الصف الواحد، ولا يمكن أن تتسبب خيوط الصف الأول القابلة للامتصاص في تكوين ما يسمى بقرح الأربطة في منطقة رأب البواب.

إن شق طويل بما فيه الكفاية وخياطة صف واحد يجعل من الممكن منع التضييق الحاد في القناة المعدية الإثنا عشرية، والذي يحدث حتما بدرجة أو بأخرى مع شفاء القرحة وتندب في منطقة خط الخياطة. تظهر الممارسة أن رأب البواب يكون مناسبًا عندما يظل عرض تجويف القناة المعدية الإثنا عشرية على المدى الطويل بعد الجراحة في حدود 2 سم على الأقل [Dozortsev V.F., Kurygin A.A., 1972; بلوخ س.، وولف ب.، 1965]. بعد تشكيل قناة معدية واحدة بهذه الطريقة على طول أعمدة خط الدرز، يتم تشكيل رتج كاذب، مرئي بوضوح على الصور الشعاعية لهذه المنطقة وأحيانًا يخطئ أطباء الأشعة عديمي الخبرة في هذا الأمر في وجود مكان تقرح (الشكل 9).

هناك العديد من التعديلات على عملية رأب البواب Heineke-Mikulicz. ومن خلال القيام بذلك، يسعى المؤلفون إلى تحقيق أهداف مختلفة. يسعى البعض، من خلال القضاء على الوظيفة السدادية للعضلة العاصرة البوابية، إلى الحفاظ على التجويف الطبيعي وتكوين القناة البوابية الاثني عشرية. وهكذا، وفقًا لطريقة فريد-ويبر (1969)، يتم تشريح الطبقات المصلية والعضلية للقناة البوابية الاثنا عشرية طوليًا إلى الغشاء المخاطي مع التقاطع الكامل للعضلة البوابية. في المستقبل، لا يتم تطبيق أي غرز، أي يتم إجراء العملية كما يتم إجراؤها لتضيق البواب عند الأطفال حديثي الولادة. يتم إجراء نفس الشيء أثناء رأب البواب وفقًا لـ Weber-Braitsev (1968)، ولكن، على عكس العملية السابقة، يتم خياطة الطبقة المصلية العضلية في الاتجاه العرضي.

تسعى تقنية Dever-Bourden-Shalimov (1965) إلى نفس الهدف مثل التعديلين السابقين: عن طريق تشريح الطبقة العضلية المصلية على طول العضلة العاصرة البوابية، واستئصال الأخيرة لمدة 2 سم وخياطة عيب الأنسجة الناتج في نفس الاتجاه الدائري (الشكل 1). .10). يفعل الزوج (1925) نفس الشيء، ولكن بعد استئصال نصف الدائرة الأمامية لعضلة البواب، يتم خياطة الخلل في الطبقة المصلية العضلية للمعدة في الاتجاه الطولي.

في جراحة رأب البواب وفقًا لزولانكا (1966)، يتم خياطة جدار حلقة من الأمعاء الدقيقة في شق جميع طبقات منطقة البواب الاثنا عشري مع تقاطع العضلة العاصرة البوابية، التي يصبح غلافها المصلي استمرارًا للغشاء المخاطي من القناة البوابية ويكون على اتصال مع محتويات المعدة والأثنى عشر. كويست (1969) يفعل الشيء نفسه، لكنه يخيط خيطًا من الثرب على ساق في العيب الموجود في جدار القناة الاثنا عشرية. يعتقد هؤلاء المؤلفون أن الارتجاع المعدي الاثني عشري يحدث بشكل أقل تكرارًا بعد هذا النوع من رأب البواب.

يتم تحقيق ضعف في وظيفة السدادة للعضلة البوابية والحفاظ على تكوين القناة البوابية الاثني عشرية

أرز. 10. مخطط رأب البواب وفقًا لديفر بوردين شاليموف (وفقًا لـ I. S. Bely و R. Sh. Vakhgangishvili، 1984).

أ - قسم من جدار المعدة إلى الطبقة العضلية. ب - الاستئصال الجزئي للعضلة البوابية. ج - إتمام العملية

ويتم معالجتها أيضًا بشق على شكل حرف V وفقًا لفوهيل (1958) أو شق على شكل مثلث وفقًا لإيزبينكو (1974) مع استئصال القرحة، إذا كانت موجودة على الجدار الأمامي للبصلة الاثني عشرية، وتقاطع البواب العضلة العاصرة. في هذه الحالة، تواجه الزاوية الحادة من الهرم الاثني عشر، ويتم خياطة العيب الناتج بحيث يتحرك جدار المعدة إلى هذه الزاوية الحادة (الشكل 11).

يتضمن عدد من تعديلات رأب البواب وفقًا لهاينيكي-ميكوليتش، تقاطع أو استئصال جزء من العضلة العاصرة البوابية مع القرحة، على شكل معين (بحسب جود، 1915) أو على شكل مربع (بحسب ستار- جود، 1927؛ وفقًا لأوست، 1963؛ وفقًا لبوريسوف، 1973) مع شقوق تليها خياطة الجروح في الاتجاه العرضي (الشكل 12).

يحقق بعض المؤلفين، باستخدام الحيل التقنية المختلفة، توسعًا كبيرًا في قناة البواب الاثنا عشري لضمان إفراغ المعدة في أسرع وقت ممكن. وهكذا، مع رأب البواب وفقًا لبوري هيل (1969)، يتم إجراء شق طولي لجدار المعدة والاثني عشر بنفس الطريقة كما هو الحال مع رأب البواب وفقًا لهاينيكي ميكوليتش، ولكن يتم استئصال الجزء الأمامي من العضلة البوابية من شق إضافي على طوله، وبعد ذلك يتم خياطة الجرح في الاتجاه العرضي.

أرز. 11. المراحل (أ-ج) من رأب البواب وفقًا لـ Vohell (وفقًا لـ I. S. Bely وR. Sh. Vakhtangishvili، 1984).

تجدر الإشارة إلى أنه لا مع تقاطع بسيط للعضلة البوابية، ولا مع الاستئصال الجزئي لنصف دائرتها الأمامية، يتم القضاء على وظيفة السدادة بالكامل. العضلة العاصرة البوابية ليست حلقة عضلية معزولة؛ فهو يرتبط ارتباطاً وثيقاً بجدار المعدة والاثني عشر [ساكس إف وآخرون، 1987]، وبالتالي فإن الجزء المتبقي منه قادر على الانقباض والأداء

أرز. 12. مخطط رأب البواب وفقًا لجود هورسلي (وفقًا لـ I. S. Bely وR. Sh. Vakhtangishvili، 1984). أ - استئصال القرحة على شكل الماس. ب - رأب الجلد.

وظيفة السدادة إلى حد أكبر أو أقل. يمكن ملاحظة هذه الظاهرة من خلال تنظير المعدة الليفي، والتنظير الفلوري للمعدة؛ يمكن ملاحظته بشكل خاص أثناء الفحص الكيموغرافي بالأشعة السينية.

كما يتبين من البيانات المذكورة أعلاه، فإن العديد من التعديلات على عملية تجميل البواب Heineke-Mikulich لا تحتوي على أي ميزات أساسية، وفي اعتقادنا العميق، غالبًا ما تكون العديد من الحيل التقنية غير ضرورية وتؤدي إلى تعقيد العملية.

رأب البواب هي عملية تهدف إلى توسيع الفتحة الضيقة مرضيًا بين الاثني عشر والمعدة، والغرض منها هو ضمان المرور الطبيعي للطعام المهضوم جزئيًا (ما يسمى الكيموس) من المعدة إلى الأمعاء الدقيقة.

تشكل عملية رأب البواب - جنبًا إلى جنب مع فغر المعدة الصائمية وفغر المعدة والإثناعشري - مجموعة منفصلة من عمليات التصريف المصممة لضمان إخلاء محتويات المعدة شبه السائلة دون مشاكل ومرورها لاحقًا عبر الاثني عشر.

وصف

يهدف التدخل الجراحي المسمى رأب البواب إلى إنجاز مهمة واحدة: توسيع قناة البواب في المعدة (جهاز الصمام الذي يفصل البواب الرئيسي). الجهاز الهضميمن الاثني عشر) من خلال إعادة بنائه الجزئي.

لا يؤثر رأب البواب بأي شكل من الأشكال على سلامة الجهاز الهضمي. إنه يزيل جزئيًا فقط المرحلة الغارية من الإفراز عصير المعدةويقلل من احتمالية حدوث تقرحات هامشية، والتي يمكن أن تنتج عن فغر المعدة والصائم - وهي عملية جراحية يتم خلالها توصيل الصائم بفتحة مصنوعة في المعدة.

ينتمي رأب البواب إلى فئة التدخلات الجراحية التي ليست معقدة من الناحية الفنية بشكل خاص، لذلك، كقاعدة عامة، لا تنشأ مضاعفات خطيرة، ومعدل الوفيات منخفض للغاية.

دواعي الإستعمال

أساس إجراء رأب البواب هو وجود:

• البواب أو الاثني عشر، معقدة (انثقاب) ونزيف غزير.
• تضيق المعدة البوابية، والذي يحدث غالبًا عند المرضى المسنين. يشار أيضًا إلى عملية رأب البواب للمرضى الذين يعانون من أعراض شديدة الأمراض المرتبطةتتطلب قطع المبهم - عملية تتكون من قطع جذع العصب المبهم أو أحد فروعه لتقليل إنتاج حمض الهيدروكلوريك في المعدة.
• تضيق البواب الخلقي عند الرضع.
• قرحة ندبية في الاثني عشر.

المضاعفات

المضاعفات بعد رأب البواب نادرة جدًا، ولكن لا يمكن استبعاد احتمال حدوثها. يمكن تقديمها:

• ، بسبب فشل الغرز المطبقة.
• بعد العملية الجراحية، والتي تحدث بعد خياطة وعاء موضعي في الجزء السفلي من القرحة، يخترق (أي تآكل جدران المعدة ويخترق الأعضاء المجاورة) في البنكرياس.
• نزيف في تجويف الجهاز الهضمي من خط الغرز الجراحية.
• ضعف إخلاء الكيموس من المعدة بسبب التغيرات الوظيفية (على سبيل المثال، تدهور نغمة المعدة أو حركتها، والتي يتم ملاحظتها غالبًا في حالات التضيق مع النزيف) أو العوامل الميكانيكية (العيوب الفنية في رأب البواب أو التهاب المفاغرة - عملية التهابية في منطقة الاتصال المصطنع للأوعية في أعضاء الجهاز الهضمي).
• نزيف في تجويف البطن(يحدث غالبًا بسبب تلف الطحال أو الأوعية الدمويةالمصاحبة للأعصاب المبهمة).
• تلف معوي.
• الإسهال المزمن.
• تظهر في موقع الشق الجراحي.

يذكر الأطباء العوامل التي تزيد من احتمالية حدوث مضاعفات:

• الإدمان على التدخين.
• كبار السن؛
• وجود أمراض الجهاز التنفسي أو القلب.
• مشاكل مع تخثر الدم.
• سوء التغذية المزمن.
• جراحة البطن الأخيرة.
• وجود السمنة.

الطريقة الوحيدة للمساعدة في تجنب المضاعفات المذكورة أعلاه هي الالتزام الدقيق بجميع الفروق الدقيقة في التقنية الجراحية، فضلاً عن الإدارة المختصة للمرضى في جميع مراحل العلاج.

أنواع

في الوقت الحاضر، تم تطوير العديد من الطرق لإجراء رأب البواب. تقنيات فعالةمع عدد كبير من التعديلات. هناك طلب كبير على أساليب فيني وهاينكي-ميكوليتش.

يتم تنفيذ العمليات باستخدام أساليب Jabouley (في بعض المصادر تم العثور على التهجئة "Jabouley") و Frede-Ramstedt بشكل أقل تكرارًا.

الشرط الرئيسي للتدخلات الجراحية من هذا النوع هو ضمان عرض أربعة أو خمسة سنتيمترات للقناة البوابية الاثني عشرية.

ويرجع هذا المطلب إلى أن فم المفاغرة التي تم إنشاؤها - نتيجة لعملية التندب الطبيعية - يبدأ في التضييق تدريجياً مع مرور الوقت.

بحسب فيني

يمثل رأب البواب بطريقة فيني الطريقة المثلى لجراحة تصريف المعدة، والتي يشار إليها في المقام الأول في حالة وجود تضيق تقرحي ندبي لمخرج المعدة.

يتطلب هذا الإصدار من رأب البواب خروجًا أوسع من المعدة مقارنة بالعملية التي يتم إجراؤها باستخدام تقنية Heineke-Mikulich.

• أولاً، يتم تطبيق الغرز العضلية المصلية، التي تربط الاثني عشر والمعدة على طول الانحناء الأكبر بمقدار أربعة إلى ستة سنتيمترات (بحيث يكون البواب في الجزء العلوي).
• يتم فتح تجويف المعدة والاثني عشر عن طريق شق مقوس يمر عبر البواب.
• يتم تطبيق خياطة مستمرة من الأوتار، تمر عبر جميع طبقات الاثني عشر والمعدة، مخصصة لخياطة جدران مفاغرة (أولاً وقبل كل شيء، يتم خياطة الجدار الخلفي، ثم الجدار الأمامي).
• من أجل منع التوتر على الغرز، يتم تعبئة الاثني عشر وفقا لكوشر: يتم تحرير الجزء النازل منه عن طريق فتح الصفاق الجداري من الحافة اليمنى للأمعاء. باستخدام الغرز المصلية العضلية المتقطعة، يتم خياطة الانحناء الأكبر للجزء البواب من المعدة حتى الحافة الداخلية للاثني عشر.
• بعد فتح الجدار الأمامي للمعدة والاثني عشر عن طريق إجراء شق مقوس مستمر، يتم تشكيل مفاغرة.

وفقا لهاينيكي ميكوليتش

تتكون عملية رأب البواب وفقًا لـ Heineke-Mikulich من إجراء فتحة طولية لجدران الاثني عشر والمعدة وخياطة حواف الشق، ولكن في الاتجاه العرضي.

• بعد توضيح موضع البواب (بمساعدة واستخدام الوريد البواب كدليل)، يبدأون في تطبيق حاملات الغرز على الاثني عشر على جانبي نصف الدائرة الأمامية للبواب، وفي نفس الوقت ربط الوريد البواب.
• بعد ذلك، بعد إجراء شق طولي يبلغ طوله ستة سنتيمترات يمر عبر الفتحة المثقبة، يتم فتح الجدار الأمامي لقناة البواب، مع الحفاظ على نفس المسافة على جانبي البواب.
• بعد إجراء شقين شبه بيضاويين، تتم إزالة الارتشاح التقرحي.
• من خلال تشديد أصحاب الغرز، يتم تحويل الشق الطولي للجدران الأمامية للمعدة والاثني عشر إلى شق عرضي.
• لإغلاق الشق، يتم أولاً عمل خياطة مستمرة بخيط قابل للامتصاص، يغطي جميع طبقات الغشاء المخاطي.
• ويتم عمل صف ثانٍ من الغرز المصلية العضلية المتقطعة فوقه دون شد كبير على الأنسجة التي يتم خياطتها. تتيح لك هذه التقنية منع تضييق مفاغرة.

جود هورسلي

يُنصح بإجراء عملية رأب البواب جود-هورسلي للمرضى الذين يعانون من قرحة نازفة موضعية على الجدار الأمامي للاثني عشر.

أثناء الجراحة، يتم استئصال جدران القرحة على شكل ماسي، وبعد ذلك يتم خياطة حواف جرح بضع البواب والإثنا عشري الناتج (على غرار كيفية القيام بذلك عند إجراء رأب البواب وفقًا لهاينيكي ميكوليتش).

جابوليو

ما هو قطع المبهم مع رأب البواب؟

هي عملية جراحية لتشريح الجذع الرئيسي أو أحد فروع العصب المبهم، والتي تقترن بعمليات التصريف على المعدة في علاج قرحة الاثني عشر وقرحة المعدة.

هناك أكثر من عشرين خيارًا لعمليات التصريف، مقسمة بشكل واضح إلى فئتين مختلفتين بشكل أساسي: الأولى تتضمن التدخلات الجراحية التي تتطلب عبور العضلة البوابية، والثانية تشمل العمليات التي تتم دون عبورها.

الفئة الأولى تشمل عمليات الصرف، المتمثلة في: رأب البواب وفقًا لفيني (مع تعديلاته)، رأب البواب وفقًا لهاينيكي-ميكوليتش، بالإضافة إلى عدد من التدخلات التجميلية في منطقة البواب والاثني عشر.

كيف يتم تنفيذ العملية؟

يتضمن إجراء رأب البواب قطع البواب أولاً عموديًا ثم بزاوية قائمة بالنسبة للشق الذي تم إجراؤه. تساعد هذه التلاعبات على استرخاء العضلة العاصرة وإنشاء فتحة موسعة، مما يسرع ويسهل عملية إفراغ المعدة.

غالبًا ما يتم دمج عملية رأب البواب مع قطع المبهم، وهو إجراء جراحي يتطلب القطع الأعصاب المبهمةوتحفيز إنتاج حمض الهيدروكلوريك وعمل المعدة.

تحضير

• قبل إجراء عملية رأب البواب، يجب على المريض الخضوع لفحص الأشعة السينية، وكذلك اختبارات البول والدم.
• عشية العملية يمنع المريض من شرب أو تناول أي طعام.
• يتم إعطاء المريض في المستشفى العلاج المخصص له التطهير الفعالأمعاء.
• وفي حالة وجوده، يتم إفراغ معدة المريض باستخدام أنبوب الشفط.

تخدير

يتم إجراء عملية رأب البواب تحت التخدير العام، مما يجعل المريض في حالة من النوم ويمنع الألم تمامًا.

بعد الشفاء من التخدير، سيشعر المريض بالألم، للتخفيف من المسكنات التي سيتم وصفها.

وصف العملية

• في بداية العملية، يتم إجراء شق في الجزء العلوي من البطن لتوفير الوصول إلى البواب. في الظروف العيادات الحديثة، المجهزين بالمعدات المناسبة، لإجراء عملية رأب البواب، يلجأون بشكل متزايد إلى تنظير البطن - وهي تقنية جراحية طفيفة التوغل ولا تتطلب إجراء شق في جدار البطن الأمامي.
• أثناء العملية، سيقوم الجراح بتشكيل مفاغرة البواب بطريقة تضمن فتحًا أوسع لهذه العضلة العاصرة.
• بعد إعادة بناء البواب، تتم استعادة سلامة عضلات جدار البطن.
• يتم شد الجلد بالدبابيس أو إغلاقه بالغرز.

كم يستغرق من الوقت؟

يتراوح متوسط ​​مدة إجراء عملية رأب البواب من ساعة إلى ساعتين.

فترة ما بعد الجراحة

مباشرة بعد عملية رأب البواب، يقضي المريض عدة ساعات في غرفة الإنعاش، حيث يتم تدريبه بشكل خاص طاقم طبييتحكم في نبضه، ومعدل تنفسه، الضغط الشريانيودرجة حرارة الجسم.

تنفس المريض بعد التخدير وبسبب ألمفي المنطقة التي يتم إجراء الشق الجراحي فيها غالبا ما تكون أضعف من المعتاد. إذا لزم الأمر، يتم إعطاؤه مخدرًا.

تتم مراقبة حالة المنطقة التي يتم تشغيلها بعناية. سبب الإنذار هو حدوث تورم أو احمرار أو علامات تقيح.

في غضون 24-48 ساعة - حتى يتم وصف نظام غذائي خفيف خاص واستئناف وظيفة الأمعاء - يتم حقن المحاليل الوريدية في جسم المريض الذي خضع لعملية جراحية.

القواعد الأساسية لإدارة مريض بالغ

• خلال الـ 24 ساعة الأولى بعد عملية تجميل البواب، يُسمح للمريض بشرب ما يصل إلى 500 مل. يشرب الماء. ابتداءً من اليوم الثاني، يتم رفع القيود المفروضة على تناول السوائل.
• من هذه اللحظة يتم نقل المريض إلى نظام غذائي خاص (جدول النظام الغذائي رقم 0)، مع توفير الاستخدام المتكررأجزاء صغيرة من الطعام. يتم توسيع النظام الغذائي للأيام الأولى تدريجياً: في الأيام 6-7 تصبح الوجبات ست وجبات في اليوم، ويتم نقل المريض إلى الجدول الغذائي رقم 1أ (باستثناء الأطباق المحضرة بالحليب كامل الدسم).
• مباشرة بعد التعافي من التخدير، ينصح المريض بالتحرك الأطراف السفلية(يمكن أن تكون الحركات نشطة وسلبية). في اليوم التالي بعد الجراحة، يمكن للمريض القيام بتمارين التنفس، ودمجها مع بعض عناصر العلاج الطبيعي.
• يُمنح المرضى الذين ليس لديهم موانع (الممثلة بالحالة العامة الشديدة للمريض، أو تصريف البطن، أو التهديد بإعادة النزيف من الجرح الجراحي) الإذن بالخروج من السرير والمشي لمسافات قصيرة في اليوم الثاني أو الثالث من الجراحة. فترة ما بعد الجراحة. يوصى بزيادة مدة المشي تدريجياً كل يوم.
• تتم إزالة الغرز بعد ثمانية إلى عشرة أيام من عملية رأب البواب. عند خروج المرضى، يؤخذ الرضا بعين الاعتبار الحالة العامةونتائج الفحوصات المخبرية تشير إلى عدم وجود فقر الدم.

الرضع

العلاج في الأيام الأولى

في الأيام الأولى بعد عملية تجميل البواب، يوصف للمريض:

• العلاج بالتسريب يهدف إلى القضاء على فقر الدم واستعادة حجم الدم المنتشر.
• العلاج المضاد للقرحة.
• مضادات حيوية مدى واسعإجراءات للمساعدة في منع تطور المضاعفات المعدية.
• Prokinetics (الأدوية التي تحفز حركة الأعضاء الجهاز الهضمي).
• مضادات التخثر ( الأدوية، الحد من نشاط نظام تخثر الدم ومنع تكوين جلطات الدم)) ، مساعدة المرضى احتمال كبيرمضاعفات الانصمام الخثاري بعد العملية الجراحية.
• أداء التكرارات المصممة للإفراج القولونمن الدم المسكوب.

في الممارسة الجراحية واسعة النطاق، تسمى عملية فيني رأب البواب، لكن بعض المؤلفين، ليس بدون سبب، يسمونها فغر المعدة والإثناعشري (Kraft R., FryW., 1963). سنستخدم أيضًا المصطلح الأول والأكثر شيوعًا.

عند إجراء رأب البواب وفقًا لفيني (الشكل 13)، يتم خياطة جدار الاثني عشر بغرز مصلية رمادية متقطعة مصنوعة من خيوط صناعية حتى الانحناء الأكبر لمخرج المعدة بمقدار 5-6 سم. ويتم فتح الاثني عشر بشق على شكل حدوة حصان يمر عبر العضلة العاصرة البوابية إلى أقصى حد ممكن بالقرب من خط الغرز المصلية الرمادية، ثم يتم تشكيل الشفة الخلفية للمفاغرة بواسطة الصف الثاني من الخياطة المستمرة. يتم تشكيل الشفة الأمامية باستخدام خيوط متقطعة متكررة من صف واحد مصنوعة من خيوط صناعية. عرض القناة المعدية الإثنا عشرية هو 5-6 سم، واقترح I. S. Bely و R. Sh. Vakhtangishvili (1982) أنه إذا كان هناك اثني عشر على الجدار الأمامي للمبة،

أرز. 13. مخطط رأب البواب حسب فيني.

أ - خياطة الاثني عشر إلى الانحناء الأكبر لمخرج المعدة. ب - تشكيل الشفة الخلفية للمفاغرة باستخدام خياطة صف مزدوج؛ ج - تكوين الشفة الأمامية للمفاغرة بخياطة صف واحد.

قرحة الاثني عشر المثقوبة أو النازفة، يتم استئصال الأخيرة بنفس الشق على شكل حدوة حصان، والذي يمتد تقريبًا بالتوازي مع الأول ويتقارب مع أطرافه. لا تختلف المراحل المتبقية من العملية عن عملية رأب البواب التي أجراها فيني.

تغييرات صغيرة، ولكنها تجعل الأمر أسهل في بعض الحالات تدخل جراحي، تم تقديمه في عملية فيني بواسطة Yu.M. Pantsyrev و A. A. Grinberg (1979)، A. A. Shalimov (1981).

بالنسبة لقرحة الاثني عشر الموجودة أسفل حليمة الاثني عشر الرئيسية والمعقدة بسبب التضيق الواضح، فإن رأب البواب وفقًا لهاينيكي ميكوليتش ​​يكون عديم الفائدة، وقد لا يكون رأب البواب ممكنًا وفقًا لفيني. لا يُنصح باستخدام فغر المعدة والصائم التقليدي كعملية تصريف، لأنه مع شفاء القرحة وتفاقم التضييق الندبي في الاثني عشر، قد يحدث انسداد كامل أسفل ملتقى القناة الصفراوية. في ظل هذه الظروف، لا يمكن للاثني عشر أن يصرف إلا بشكل رجعي عبر المعدة. في هذه الحالة، قمنا بتحسين عملية L. Tretbar (1971) - فغر البواب الصائمي - وأطلقنا عليها اسم فغر المعدة والاثني عشر (1972). جوهر العملية هو أنه يتم إجراء مفاغرة بين الحلقة الأولية الصائم، يتم إجراؤها من خلال نافذة في مساريق القولون المستعرض والجزء البواب من المعدة والبصلة والجزء الرأسي من الاثني عشر. في هذه الحالة، تتقاطع العضلة العاصرة البوابية، ويمتد شق الاثني عشر إلى ما دون تضيقها. إذن هذه العملية

أرز. 14. مخطط جراحة الصرف لقرحة الاثني عشر المنخفضة.

أ - الخط المنقط يشير إلى خط قطع جدار المعدة والاثني عشر.

ب - رسم تخطيطي لمفغرة المعدة والأمعاء.

يجمع بين ميزات رأب البواب ومفاغرة الجهاز الهضمي (الشكل 14).

من بين عمليات التصريف التي لا تتقاطع فيها العضلة العاصرة البوابية، الأكثر شيوعًا هي مفاغرة المعدة والأمعاء وفقًا لـ Dzhabulei وفغر المعدة المعدي الصائمي.

كيف مستقلة التدخلات الجراحيةلا يتم استخدام تقنيات الصرف، ولكن كإضافة إلى بضع المبهم، والقضاء الجزء القريبالمعدة، فهي مفيدة. يقرر الطبيب متى يجب تركيب الصرف. غالبا ما يتم إجراؤها إذا تم تشخيص قرحة الاثني عشر أو البواب، وهو انتهاك لتعصيب المعدة، والذي نشأ بعد تضيق ندبة تقرح الاثني عشر.

الخيار الذي هو أفضل؟

هناك أكثر من عشرين نوعًا من عمليات التصريف، والتي تنقسم إلى الطرق التالية: مع وبدون تقاطع العضلة البوابية. النوع الأول يشمل عملية رأب البواب في المعدة وفقًا لـ Heineke-Mikulich و Finney. الهدف هو إعادة بناء حارس البوابة من أجل توسيع قناته. من وجهة نظر جراحية، هذه التدخلات بسيطة للغاية ولا تؤدي إلى مضاعفات خطيرة وارتفاع خطر الإصابة بالأمراض والوفاة اللاحقة. يستخدم الجراحون أيضًا الطريقة التقليدية لإجراء الجراحة والطريقة بالمنظار. هذا الأخير يقلل بشكل كبير من الصدمات ويقصر فترة إعادة التأهيل للمريض.

النوع الثاني يشمل مفاغرة المعدة والأثنى عشر، والذي له بعض العيوب مقارنة بعملية رأب البواب:

• لا يوفر دائمًا تصريفًا فعالاً للمعدة.
• إنتاجه أصعب بكثير.
• لا يضمن سلامة المعدة.
• إنه يعطل الاختلاط الفسيولوجي لإفرازات البنكرياس والصفراء مع الكتلة الغذائية.
• لا يسمح لك بتحديد موقع النزيف بدقة وتنفيذ وقف الدم المحلي بسرعة في المرضى الذين يعانون من قرحة نازفة.
• لا يستطيع الأخصائي تحليل حالة الغشاء المخاطي للجهاز الهضمي الأمامي والقرح.

للبدء، يتم إجراء فحص أولي لأعضاء تجويف البطن ويتم تحديد موقع النزيف. يشار إلى تضيق الندب على خلفية قرحة البواب. تتقاطع العضلة العاصرة البوابية في الاتجاه الطولي. يتأثر جدار الاثني عشر والمعدة. بعد ذلك، يتم وضع غرز البقاء على الاثني عشر مع مزيد من بضع البواب الاثنا عشري الموسع. وينبغي استخدام رباط للخياطة، حيث يلتقط الغشاء المخاطي على مسافة نصف سنتيمتر إلى 2 سنتيمتر من القرحة لتجنب قطع حوافه. بعد ذلك، يتم إغلاق شق بضع البواب في وضع طولي ويتم خياطة القطع بخياطة من صف واحد.

يجب أن نتذكر أن هناك خطر إتلاف القناة الصفراوية المشتركة، لذلك لا ينبغي أن تخترق بعمق شديد.

رأب البواب فيني

في كثير من الأحيان، يتم استخدام هذه الطريقة عندما لا يضمن النوع السابق من عملية تجميل الشعر تصريف المعدة. يتم إجراء الشق على نطاق أوسع مما كان عليه في الطريقة السابقة، ويتم تطبيق الغرز العضلية المصلية، ويتم إجراء شق مقوس ويتم تشكيل مفاغرة. يتم تأمين الاثني عشر حسب كوشر، ثم يتم تشريح منطقة البواب في المعدة والقسم الأولي من الاثني عشر بشق مستمر يصل طوله إلى 6 سم. يتم دمج الانحناء الأكبر لقسم البواب من الشرسوفي مع الغرز المتقطعة مع الحدود الداخلية للقسم الأولي من الأمعاء الدقيقة. بعد ذلك، يتم فصل الغلاف العلوي للمعدة والأمعاء بقسم دون انقطاع. يتم وضع خياطة مستمرة على الشفة البعيدة للمفاغرة بمادة متداخلة لمنع النزيف.

يتم الجمع بين التدخل بطبيعته.

يتضمن هذا الإجراء تثبيت كوشر للاثني عشر ومفاغرة معوية إثنا عشرية جنبًا إلى جنب بقطر لا يقل عن 2.5 سم. لجلب الجزء البعيد من المعدة عند الانحناء الأكبر إلى بطانة الاثني عشر، يتم إزالته من الالتصاقات. بعناية، دون قطع العضلة العاصرة، يتم تشريح الغشاء الأمامي الشرسوفي والأمعاء بزوج من الشقوق. بعد ذلك، يتم عمل غرزتين داخليتين مضادتين للنزيف باستخدام خيط مستمر. بعد شق الاثني عشر والمعدة، يتم تشكيل مفاغرة معوية جانبية من خلال المقاطع الطولية (دون عبور البواب).

14122 1

الميزات التقنية للتدخلات الجراحية

عادةً ما يكون وضع المريض على الطاولة عند إجراء تدخلات طفيفة التوغل تقليديًا، ولكنه أكثر ملاءمة للعملية إذا تم وضع المريض مع ساقيه متباعدتين. في الحالة الأولى، يقف الجراح على يسار المريض، والمساعدون على اليمين؛ وفي الثانية يكون الجراح بين ساقي المريض والمساعدين على جانبيه. تتم معالجة المجال الجراحي وتحديده بطريقة تجعل من الممكن، إذا لزم الأمر، التحول بسرعة وسهولة إلى فتح البطن.

وصول.لإجراء التدخلات الجراحية للقرح المعقدة، من الشائع إجراء شق في خط الوسط، مما يعطي تعرضًا جيدًا لجميع أجزاء المعدة، ويتميز بانخفاض الصدمات وسرعة التنفيذ، وهو أمر مهم جراحة طارئة. يوفر هذا الوصول أيضًا الظروف الأكثر ملاءمة عند إجراء عملية قطع المبهم. بالنسبة لشق خط الوسط، يتم استخدام المسافة الكاملة من الناتئ الخنجري إلى السرة. يُنصح غالبًا بتمديد الشق إلى الأعلى حتى قاعدة الناتئ الخنجري وإلى الأسفل، متجاوزًا السرة على اليسار.

الوصول ل بالمنظارتحت الحجاب الحاجز الثنائي قطع المبهمالأتى. بعد تطبيق carbodioxyperitoneum باستخدام إبرة Veress و تنظير البطن التشخيصي(يتم إدخال منظار البطن بشكل شبه سري) يتم تثبيت المبازل في مناطق وسط المعدة اليمنى واليسرى وفي المراق الأيمن والأيسر.

لرأب البواب من فتح البطن المصغراستخدم الوصول إلى الجانب الأيمن للمستقيم بطول 5-7 سم في بروز الوصل المعدي الاثني عشر.

مراجعة تجويف البطن.يمكن بسهولة اكتشاف القرحة الهضمية ذات الحجم الكبير السمات المميزةالعملية الالتهابية، وكذلك أثناء الجس من خلال جدار الجهاز، وخاصة مع الجس باليدين بعد تشريح الرباط المعدي القولوني. يجب أن نتذكر أن الرأس المضغوط للبنكرياس أو الغدد الليمفاوية الرجعية يمكن أن يخطئ في اعتباره حفرة تقرحية.

من الأسهل اكتشاف قرحة ما بعد المقلة أو رتج الجزء الأفقي النازل والسفلي من الاثني عشر بعد تعبئتها وفقًا لكوشر. يجب أن نتذكر أنه في بعض الأحيان يمكن الخلط بين العضلة العاصرة البوابية وارتشاح تقرحي، حيث يمكن تحديد موضعها بسهولة بصريًا عن طريق الوريد البواب الذي يمر عبر البواب ( v.pylorica).

عند خفض المعدة، من الممكن فحص الانحناء الأصغر والأكبر، وهي منطقة قاع المعدة. بعد إضعاف الجر على المعدة، يتم فحص المريء البطني والجدار الأمامي بأكمله للمعدة عن طريق الجس. من الممكن إجراء مراجعة تفصيلية للجدار الخلفي للمعدة بعد تشريح الرباط المعدي القولوني (اختراق القرحة في البنكرياس). العناصر الضرورية لفحص أعضاء البطن هي فحص الكبد (علامات تليف الكبد)، الطحال (زيادة الحجم)، أوعية الجهاز البابي، الأمعاء الدقيقة (أورام النزيف)، البنكرياس (علامات التهاب البنكرياس المزمن، الأورام الغدية في زولينجر). - متلازمة إليسون).

لأغراض التشخيص يمكن القيام بها بضع المعدة(في بعض الحالات يكون ذلك ضروريًا، على الرغم من المحتوى العالي من المعلومات في التنظير الداخلي)، عندما لا يتم تأكيد تشخيص القرحة قبل الجراحة أو يكون مشكوكًا فيه، نتيجة لفحص المعدة. الأكثر تبريرًا هو شق طولي من خلال البواب أو شق عرضي في الجزء العلوي من المعدة. يوصى بفحص المعدة من الداخل (إذا لم تكن هناك تعليمات محددة أثناء الجس) للبدء من خلال الشق الأول. يبلغ طوله حوالي 6 سم، مما يسمح لك بفحص غار المعدة والجزء الأولي من الاثني عشر. بعد إفراغ المعدة من محتوياتها، يتم توسيع حواف جرح المعدة بخطافات ضيقة ويتم فحص الغشاء المخاطي بعناية. باستخدام إصبع يتم إدخاله في فتحة المعدة، يتم فحص الجزء النازل من الاثني عشر.

إذا لم يتم العثور على مصدر النزيف، ويأتي دم جديد من الأجزاء العلوية من المعدة، يتم وضع المشابك على الجرح في منطقة البواب ويتم إجراء شق المعدة المقطع العلويمعدة. يسمح المقطع العرضي الواسع واستخدام الكامشات بإجراء فحص شامل للغشاء المخاطي لجسم المعدة ومنطقة الفؤاد وفتحة المريء.

يتم إغلاق الشقوق الموجودة في جدار المعدة بصفين من الغرز. يتم خياطة شق البواب الاثني عشري في الاتجاه العرضي، وهو في الأساس مرحلة من مراحل عملية رأب البواب Heineke-Mikulich. فحص شامل للمعدة والاثني عشر و الأعضاء المجاورة- مرحلة مهمة من العملية، والتي ليس لها أهمية تشخيصية فحسب، بل لها أيضًا أهمية تكتيكية، لأنها تتيح للمرء اتخاذ قرار نهائي بشأن طبيعة التدخل (على سبيل المثال، التخلي عن استئصال المعدة لصالح عملية أبسط من الناحية الفنية).

في الحالات التي لا يكشف فيها الفحص المخطط جيدًا عن مصدر النزيف، يجب على المرء التفكير في الأسباب النادرة للنزيف (الهيموبيليا، ناسور البنكرياس المعوي، وما إلى ذلك) أو إمكانية حدوثه. أمراض جهازية. يعتبر إجراء عملية استئصال المعدة "الأعمى" أو قطع المبهم باستخدام رأب البواب عندما لا يتم اكتشاف مصدر النزيف أمرًا غير مقبول.

عمليات المعدة والاثني عشر.يشمل التدخل الجراحي لقرحة النزيف مرحلتين: أولاً- الإرقاء الجراحي المباشر للقرحة النازفة (خياطة القرحة بالأوعية الدموية، أو استئصال القرحة أو إخراجها، يليها رأب البواب) ثانية، بهدف تقليل العامل الحمضي الهضمي. يعتبر قطع المبهم بمثابة المرحلة الأولى من التدخل الجراحي، ويتم إجراؤه بشكل عاجل عند توقف النزيف. وفي الحالات الطارئة، مع استمرار النزيف، تسبقه عملية جراحية للمعدة للتأكد توقف سريعنزيف غزير.

يفضل بعض الجراحين إجراء عملية قطع المبهم بشكل أعمى، عن طريق اللمس، وعزل وعبور جذوع الأعصاب في عمق الجرح. وفي الوقت نفسه المباراة النهائية تأثير الشفاءويعتمد التدخل الجراحي إلى حد كبير على اكتمال تقاطع الأعصاب التي يمكن أن تمر عبر عدة جذوع. فتح المريء ( فجوة المريء) يتم فتحه للعرض بعد سحب الفص الأيسر للكبد بواسطة مبعاد طويل. الكشف عن طريق الجس فجوة، والذي يتم تسهيله عن طريق إدخال أنبوب معدي سميك في المريء. يتم إجراء شق عرضي للطبقة الرقيقة من الصفاق التي تغطي الحجاب الحاجز أعلى فتحة المريء بقليل، بالقرب من الوريد الحجابي. يبلغ طول الشق حوالي 4 سم، وعادة ما يكون النزيف هنا في حده الأدنى. باستخدام إصبع، استخدم حركة تقشير دقيقة لفحص القاصي 3-5 سم من المريء على طول محيطه بأكمله. يحاول الجراح تحديد موقع وعدد فروع العصب المبهم الأمامي (الأيسر) والخلفي (الأيمن).

عن طريق سحب المعدة إلى أسفل، يتم خفض المريء قليلاً من المنصف، في حين يكون العصب المبهم الأمامي واضحًا على شكل خيط ممتد. وعادة ما يمتد على طول جذع واحد، يقع على طول السطح الأمامي للمريء أو إلى اليمين قليلاً. يتم أخذ العصب بمشبك خاص وعزله بعناية من غمد النسيج الضام. يتم تطبيق المشابك على المنطقة المحددة من الأعلى والأسفل. يتم استئصال جزء من العصب بطول 2.5-3.5 سم وإرساله إلى الفحص النسيجي. يتم ربط طرفي العصب المبهم بأربطة من النايلون. الحق أو العصب الخلفييسهل اكتشافه عند سحب المعدة إلى اليسار والأسفل.

يجب أن نتذكر أن العصب المبهم الخلفي عند هذا المستوى يمتد بمقدار 1 سم أو أكثر من المريء، الموجود في الفص الحجابي الأيمن. يتم أخذها بمشبك، ويتم استئصال المنطقة أيضًا وفقًا للتفاصيل الموضحة أعلاه.

في المرحلة النهائية، يقوم الجراح بفحص محيط المريء بالكامل بحثًا عن فروع إضافية للعصب يجب عزلها وتشريحها. بعد الإرقاء الدقيق، يتم خياطة شق الصفاق الحجابي بعدة غرز متقطعة.

قطع المبهم الجذعي بالمنظار.يقوم المساعد بتحريك الفص الأيسر من الكبد إلى أعلى باستخدام ضام يتم إدخاله من خلال مبزل في المراق الأيمن. لسهولة المعالجة، يتم الإمساك بالمعدة في المنطقة اللاوعائية على طول الانحناء الأكبر باستخدام مشبك بابكوك الداخلي الذي يتم إدخاله من خلال مبزل في منطقة وسط المعدة اليسرى، ويتم سحبه إلى الأسفل وإلى اليسار. يتم فتح الثرب الأصغر في المنطقة المجاورة مباشرة للموصل المريئي المعدي، مما يشكل نافذة في المنطقة اللاوعائية. بعد ذلك، من خلال تجويف الثرب الأصغر، يتم تشريح الصفاق الذي يغطي الساق اليمنى للحجاب الحاجز والجزء البطني من المريء طوليًا بمقدار 3-4 سم. الساق اليمنىيتم سحب الحجاب الحاجز من المريء. يسمح أنبوب المعدة السميك بتحديد المريء بشكل أفضل. يتم عبور الرباط الحجابي المريئي، ويتم دفع الأنسجة بشكل صريح. في عمق الجرح، ينكشف جذع العصب المبهم الخلفي في الأنسجة الدهنية على شكل خيط أبيض. يتم رفعه إلى الأعلى بخطاف وتحريره من الأوعية الصغيرة المصاحبة له. بعد ذلك، يتم تقسيم العصب المبهم بين مقطعين تم تطبيقهما مسبقًا. يتم أيضًا استخدام طريقة أخرى للتقاطع: يتم تخثر جذع العصب لمدة 2-3 سم ثم يتم قطعه. بعد تشريح الصفاق على السطح الأمامي للمريء البطني، باستخدام الجر على المعدة وتدوير المريء بالأدوات، يتم عزل الأسطح الأمامية واليسرى للمريء ويتم قطع العصب المبهم الأمامي. يتم تصريف تجويف البطن إذا لزم الأمر، ويتم إزالة المبازل.

رأب البواب وفقًا لفيني مع خياطة الوعاء النازف في القرحة.يكون هذا النوع من رأب البواب مبررًا أكثر في حالة المضاعفات المشتركة لقرحة الاثني عشر (مزيج من النزيف مع تضيق التقرحي الندبي)، عندما لا توفر رأب البواب وفقًا لهاينيكي ميكوليتش ​​وجود تصريفًا مناسبًا للمعدة. النتيجة النهائية لجراحة الحفاظ على الأعضاء مع قطع المبهم تعتمد إلى حد كبير على هذا.

تختلف عملية رأب البواب التي أجراها فيني عن طرق رأب البواب الأخرى من حيث أنها تخلق منفذًا أوسع من المعدة. وفي الوقت نفسه، يكون ذلك ممكنًا من الناحية الفنية بشرط عدم وجود عوائق أمام التعبئة الحرة للجزء النازل من الاثني عشر ومقارنته بالجزء البواب من المعدة. أثناء رأب البواب وفقًا لفيني، يتم تحريك الجزء النازل من الاثني عشر وفقًا لكوشر: يتم تشريح الصفاق في منطقة الأوعية الدموية على طول الحافة الجانبية للأمعاء. تربط الغرز المصلية العضلية الانحناء الأكبر للمعدة البوابية بالحافة الداخلية للاثني عشر (الشكل 52-1).

أرز. 52-1. رأب البواب حسب فيني: أ - وضع خياطة داخلية (خلفية) بين الجدار الإنسي للاثني عشر ومخرج المعدة. ب - تشريح الجدار الأمامي للمعدة والاثني عشر. ج - تطبيق خياطة خارجية (أمامية) مستمرة؛ د - الصف الخارجي الأمامي من الغرز العضلية المصلية، لاستكمال تكوين مفاغرة.

يقع التماس العلوي مباشرة عند البواب، والسفلي - على مسافة 7-8 سم منه. يتم تشريح الجدار الأمامي للمعدة والاثني عشر عن طريق شق مقوس مستمر. وباستخدام الشفط، تتم إزالة محتويات المعدة والاثني عشر، مما يجعل من الممكن فحص مصدر النزيف. بعد ذلك، يتم خياطة وعاء التآكل في الجزء السفلي من القرحة في مكانين (فوق وتحت التآكل) مع الأنسجة. لتجنب قطع الحواف القاسية للقرحة، يجب أن يلتقط الرباط 0.5-1 سم من العيب التقرحي ويمر تحت قاع القرحة (الشكل 52-2).

أرز. 52-2. وقف النزيف: أ - خياطة الشريان المعدي المتآكل في أسفل القرحة. ب - إمداد الدم إلى هذه المنطقة (رسم بياني).

يتم استخدام الإصدار الثاني من تقنية الإرقاء للنزيف الناتج عن قرحة الجدار الخلفي للاثني عشر في الحالات التي لا يكون من الممكن فيها التحديد الدقيق لموقع الوعاء المتورم في قاع القرحة، وطبيعة وشدة النزيف. النزف يجعل المرء يفكر في تلف الفروع الصغيرة للشريان المعدي الاثني عشر ( أ. المعدة والأثنى عشر). في هذه الحالة، يتم تطبيق غرزتين على شكل ثمانية من خلال الحفرة التقرحية؛ يتم حقن الإبرة، وتراجع 0.5-1 سم من الحواف القاسية، وتتقدم أكثر تحت الجزء السفلي من القرحة (الشكل 52-3). عند ربط الغرز ، يتم ضغط الأوعية النزفية بالأنسجة ، ويتم سد الجزء السفلي من القرحة بالغشاء المخاطي.

أرز. 52-3. البديل من تقنية الإرقاء للنزيف من قرحة الجدار الخلفي للاثني عشر.

يتم إغلاق جرح بضع المعدة والإثنى عشر على النحو التالي. تطبيق مرة أخرى حوض البنطلونخيط متداخل مستمر قابل للامتصاص لضمان الإرقاء الموثوق به (انظر الشكل 52-1ج). ثم يتم تنفيذ الصف الداخلي الأمامي باستخدام خط التماس من نوع شميدن الزاوية السفليةشق صعودا نحو البواب. يكمل الصف الخارجي الأمامي من الغرز المصلية العضلية المتقطعة تكوين المفاغرة (انظر الشكل 52-1 د).

إزالة القرحة النازفة من خلال رأب البواب فيني.تنشأ الحاجة إلى مثل هذه الطريقة الجراحية لنزيف قرحة الاثني عشر في حالة أحجام كبيرةمع التوطين على الجدار الخلفي الوحشي للمبة، وكقاعدة عامة، مع اختراق رأس البنكرياس والرباط الكبدي الاثني عشر. بعد تعبئة الاثني عشر وفقًا لكوشر، يتم تشكيل الجدار الخلفي لرأب البواب ويتم إجراء عملية قطع المعدة والإثناعشري على شكل حدوة حصان. يتم استئصال حواف القرحة على طول الحافة الجانبية لمبة الاثني عشر. تتم إزالة الجزء السفلي المتبقي من القرحة على أنسجة الرباط الكبدي الاثني عشري ورأس البنكرياس (القسري) خارج تجويف الاثني عشر، في حين أن الجزء الخلفي والجزء الخلفي جزئيًا الجدار الجانبييتم تشكيلها بغرز منفصلة ملولبة على إبرة غير مؤلمة. صفين من الغرز يغلقان الجدار الأمامي لرأب البواب (الشكل 52-4).

أرز. 52-4. مراحل exduodenization من قرحة الاثني عشر تخترق الرباط الكبدي الاثني عشر عند إجراء رأب البواب وفقا لفيني: أ - يتم استئصال القرحة المخترقة أثناء تشكيل رأب البواب. ب - رأب البواب بحسب فيني، يبقى الجزء السفلي من القرحة على الرباط الكبدي الاثني عشر.

رأب البواب وفقًا لـ Heineke-Mikulicz. يتم وضع الغرز على الاثني عشر على طول حواف نصف الدائرة الأمامية للبواب. يتم إجراء عملية قطع البواب الاثنا عشري الواسعة من خلال شق طولي. بمجرد اكتشاف القرحة النازفة، يتم علاجها بالطرق الموضحة أعلاه. يتم إغلاق شق بضع البواب وفقا للمخطط التالي. يتم سحب غرز التثبيت، وتحويل الشق الطولي للمعدة والاثني عشر إلى شق عرضي. يتم تطبيق خياطة التغليف المستمرة بخيط قابل للامتصاص، يغطي سمك الغشاء المخاطي بالكامل، مما يضمن التكيف الجيد لحواف الجرح المخيطة. يتم تشكيل الصف الثاني من الغرز المصلية العضلية بدون شد الأنسجة الخشنة.

رأب البواب وفقا لجوديتم إجراؤه عندما تكون القرحة النازفة موضعية على الجدار الأمامي للاثني عشر. بعد استئصال القرحة على شكل معين، يتم إغلاق جرح بضع البواب والإثنا عشري الناتج في الاتجاه العرضي، كما هو الحال مع رأب البواب وفقًا لـ Heineke-Mikulich (انظر الشكل 51-7).

أرز. 51-7. رأب البواب وفقًا لهاينيكي ميكوليتش: أ - الاستئصال قرحة ثاقبةسكين كهربائي؛ ب - خياطة الخلل في جدار العضو بغرز منفصلة في الاتجاه العرضي.

رأب البواب من الوصول إلى شق البطن المصغر.يتوافق التنفيذ الفني لرأب البواب وفقًا لـ Finney أو Heineke-Mikulich أو Judd تمامًا مع مخططات هذه العمليات الموضحة أعلاه. ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن الميزات التقنية لإجراء رأب البواب وفقًا لفيني تتطلب تعبئة الاثني عشر وفقًا لكوشر. إذا كان من الممكن إجراء المرحلة التنظيرية من العملية أولاً، فمن الأفضل تحريك الاثني عشر بالمنظار ومن ثم إجراء عملية فتح البطن المصغر.

استئصال المعدة (استئصال الغشاء مع قطع المبهم).بالنسبة لقرحة الاثني عشر لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع إفراز حمض الهيدروكلوريك، يمكن الاعتماد على استئصال 2/3-3/4 من المعدة من حيث منع تكرار القرحة. ومع ذلك، ينبغي إعطاء الأفضلية لاستئصال نصف المعدة (استئصال نصف المعدة) أو حتى استئصال الجمرة الخبيثة مع بضع المبهم (تم وصف تقنية قطع المبهم أعلاه) باعتبارها عملية أكثر فائدة من الناحية الوظيفية.

في نزيف قرحة المعدةيشار إلى الاستئصال. تتطلب المستويات المختلفة لتوطين قرحة المعدة إزالة أجزاء من المعدة ذات انحناء أقل وجسم بأطوال مختلفة. ومع ذلك، حتى في حالات القرحات الموضعية للغاية، فإن تشريح جدار المعدة على طول الخط المكسور (استئصال "الدرج") يسمح بإجراء استئصال اقتصادي نسبيًا.

بالنظر إلى أن العديد من الدراسات تصف بالتفصيل مراحل وتقنية إجراء استئصال المعدة، فإننا نسمح لأنفسنا بالحديث فقط عن ميزات هذا النوع من التدخل في حالة قرحة النزيف.

إغلاق جذع الاثني عشر الصعب.هذه الصعوبات هي التي تنشأ مع تقرحات نزفية كبيرة تخترق رأس البنكرياس. الأسلوب الأكثر عقلانية في مثل هذه الحالات هو تحريك الاثني عشر مع ترك قاعدة القرحة في مكانها. يمكن إجراء خياطة موثوقة لجذع الاثني عشر بسهولة أكبر باستخدام تقنية (الشكل 52-5)، الموصوفة في الأدبيات باسم طريقة جراهام (Graham R.R. 1933).

أرز. 52-5. إغلاق الجذع الاثني عشر باستخدام طريقة غراهام: أ - يتم تشريح الجدار الأمامي للاثني عشر، وتظهر قرحة قاسية على الجدار الخلفي. ب - تم إجراء عملية استئصال المعدة، وبقي الجزء السفلي من القرحة على رأس البنكرياس؛ ج - يتم خياطة الجدران الأمامية والخلفية للاثني عشر معًا، ويتم خياطة جذع الاثني عشر إلى كبسولة البنكرياس بغرز منفصلة؛ د - المنظر النهائي لجذع الاثني عشر المغطى.

في بعض الحالات، عندما تتورط الأوعية الكبيرة في العملية التقرحية، بالإضافة إلى التعبئة والإغلاق غير النمطي لجذع الاثني عشر، تكون هناك حاجة لربط الأطراف القريبة والبعيدة للشريان المعدي الاثني عشر من أجل وقف النزيف المستمر.

المضاعفات أثناء العملية الجراحية النموذجية

• الأضرار التي لحقت الغشاء المخاطي للمريءوالتي، إذا لم يلاحظها أحد، سوف تؤدي إلى التهاب المنصف الشديد.
• الأضرار التي لحقت غشاء الجنبأثناء التلاعب في المنصف في وقت تعبئة المريء أو عزل الجذع الخلفي للعصب المبهم.
• تمزق ساق الحجاب الحاجزأثناء التلاعب الخشن، والذي يمكن أن يؤدي إلى تكوين فتق الحجاب الحاجز، إذا لم يتم استعادة العلاقات التشريحية السابقة.

إدارة المريض بعد الجراحة

مباشرة بعد عمليات إنقاذ الأعضاء عن طريق قطع المبهم، يتم وصف دورة علاجية مضادة للقرحة، بما في ذلك مثبطات مضخة البروتون أو الجيل الأخيرحاصرات مستقبلات H2، بالإضافة إلى مجموعة معقدة من العلاج المضاد لبكتيريا هيليكوباكتر. بالإضافة إلى ذلك، بعد هذه العمليات، من الضروري منع اضطرابات الإخلاء الحركي للمعدة التي يتم تشغيلها (الحركية، العلاج الطبيعي، تخفيف ضغط أنبوب المعدة في الوقت المناسب). في عدد من المرضى الذين لديهم احتمال كبير للإصابة باضطرابات حركية بعد العملية الجراحية (مزيج من النزيف والتضيق وفقر الدم العميق ونقص بروتينات الدم)، من أجل الوقاية منها، يُنصح بإدخال أنبوب أنفي صائمي أثناء العملية الجراحية، وتخطيط التغذية من خلاله في مبكر فترة ما بعد الجراحة.

المبادئ الأساسية لإدارة ما بعد الجراحة

• الأكل عن طريق الفم.إدخال السوائل كميات محدودة(ما يصل إلى 500 مل) مسموح به، كقاعدة عامة، بالفعل في اليوم الأول من فترة ما بعد الجراحة (دون احتساب يوم الجراحة). من اليوم 2-3 لا يقتصر المريض على تناول السوائل. تبدأ التغذية في اليوم 2-3: اتباع نظام غذائي خاص في الأيام الأولى (وجبات متكررة كل 2-3 ساعات بكميات محدودة؛ يُسمح بمجموعة من الأطعمة من جدول النظام الغذائي 0) ويتم توسيعها تدريجياً بحلول اليوم 6-7 إلى 6 وجبات يوميا على أساس النظام الغذائي رقم 1أ باستثناء الأطباق المصنوعة من الحليب كامل الدسم.
• تصريف المعدة بعد العملية الجراحية.في الأيام الأولى من فترة ما بعد الجراحة، يتم إجراء التنبيب السيطرة على المعدة مرتين في اليوم. الطموح المستمر من خلال أنبوب تنظير المعدة عبر الأنفيشار للمرضى الذين يعانون من اضطرابات إخلاء المعدة التي تطورت في فترة ما بعد الجراحة. في هذه الحالة، تتم تغذية المريض من خلال أنبوب أنفي صائمي يتم تركيبه بالمنظار.
• العلاج في فترة ما بعد الجراحة المبكرة:
  - العلاج بالتسريب (في هذه المرحلة من الضروري استعادة حجم الدم بالكامل والقضاء على فقر الدم)؛
  - علاج مضاد للقرحة.
  - الوقاية من اضطرابات الإخلاء الحركي (يتم وصف الحركية) ؛
  - الوصفة الوقائية للمضادات الحيوية واسعة الطيف (بسبب خطر حدوث مضاعفات الطبيعة المعديةفي مرضى فقر الدم)؛
  - معاد الحقن الشرجية التطهيرلتحرير القولون من تغير تدفق الدم.
  - الإدارة الوقائية لمضادات التخثر للمرضى الذين يعانون من مخاطر عالية لمضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي بعد العملية الجراحية.
• النشاط البدني.تبدأ حركة الأطراف السفلية، السلبية والنشطة، فور استيقاظ المريض بعد التخدير. يشار إليه ابتداءً من اليوم الأول من فترة ما بعد الجراحة تمارين التنفس‎عناصر مقبولة في العلاج الطبيعي. يُسمح بالخروج من السرير في اليوم الثاني أو الثالث من فترة ما بعد الجراحة، إذا لم تكن هناك موانع (شدة الحالة العامة للمريض، والتهديد بالنزيف المتكرر من قرحة مخيطة، وتصريف تجويف البطن).
• طبقاتتمت إزالته في اليوم 8-10. يتم إخراج المرضى مع الأخذ بعين الاعتبار البيانات المخبرية التي تشير إلى القضاء على فقر الدم.

مضاعفات فترة ما بعد الجراحة المبكرة

• التهاب الصفاق، والذي قد يكون ناجما عن تلف المريء أثناء بضع المبهم، فضلا عن فشل خيوط رأب البواب.
• نزيف في تجويف الجهاز الهضمي من خط خياطة البواب أو منطقة الوعاء المخيط في القرحة.
• نزيف في تجويف البطن (غالبًا ما يحدث بسبب تلف الطحال أو الأوعية المصاحبة لجذوع الأعصاب المبهمة) ؛
• التهاب البنكرياس بعد العملية الجراحية عند خياطة وعاء في أسفل القرحة يخترق البنكرياس. اضطرابات إخلاء المعدة المرتبطة بالتغيرات الوظيفية (انخفاض قوة المعدة وحركتها، والذي يحدث غالبًا عندما يقترن النزيف بالتضيق، وكذلك في حالات فقر الدم العميق) أو لأسباب ميكانيكية (التهاب المفاغرة و/أو العيوب الفنية لرأب البواب).

علاج المرضى الذين عانوا من نزيف المعدة والأثني عشر التقرحي

يستمر المرضى الذين خضعوا للجراحة (المجموعة الأولى) في تلقي العلاج الداعم الحديث المضاد للإفراز. تضمن التدخلات الجراحية ذات الأساس المرضي علاجًا لمرض القرحة الهضمية مع نسبة صغيرة من العواقب غير المرغوب فيها ذات الطبيعة العضوية والوظيفية.

تنبؤ بالمناخ

من المعروف من الممارسة الجراحية أن عددًا من المرضى الذين عانوا من نزيف معدي واثني عشر وتجنبوا التدخل الجراحي الطارئ الذي كان غير مرغوب فيه بالنسبة لهم، يحتاجون لاحقًا إلى علاج جراحي.

مؤشرات ل جراحة اختيارية:

• مضاعفات القرحة الهضمية مجتمعة (النزيف وتضيق مخرج المعدة والاختراق العميق لقرحة الاثني عشر في البنكرياس) ؛
• مثابر القرحة الهضميةونزيف معدي معوي غزير ومتكرر بشكل متكرر.
• تاريخ طويل الأمد من القرحة، تفاقم متكرر على مدار العام، إنتاج حمض مرتفع للغاية لدى مريض القرحة (طبيعة الغدد الصماء المحتملة للقرحة).

يو.إم. بانتسيريف، أ. ميخاليف