التأثير السمي الكلوي لمواد التباين الإشعاعي - مراجعة مجردة للكتاب من تأليف Yu.A. Pytel و I.I. Zolotareva "أخطاء ومضاعفات في التشخيص بالأشعة السينية لأمراض المسالك البولية."

التأثير السمي الكلوي لعوامل التباين الإشعاعي.

ينبغي فهم اعتلال الكلية السام على أنه تغيرات مرضية في بنية ووظيفة الكلى ناجمة عن عمل المنتجات الكيميائية والبيولوجية التي تنتج مستقلبات سامة لها تأثير ضار على الكلى.قد يشمل الضرر الكلوي البيلة البروتينية، والنخر الأنبوبي الحاد، والنخر النخاعي، والفشل الكلوي الحاد. السبب المرضي الأساسي للتسمم الكلوي بعامل التباين هو تضيق الأوعية، والذي يمكن أن يحدث بسبب إصابة بطانة الأوعية الدموية المباشرة أو ارتباط البروتين، بالإضافة إلى تراص خلايا الدم الحمراء وتدميرها.

من المضاعفات الشديدة لفحص التباين بالأشعة السينية تطور الفشل الكلوي الحاد. يشير R. O. Berkseth وS. M. Kjellstrand إلى أنه في حوالي 10% من الحالات، يحدث الفشل الكلوي الحاد بسبب استخدام عوامل التباين الإشعاعي.

قد تظهر هذه المضاعفات سريريًا على شكل التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي، أو الكلية الأنبوبية، أو صدمة الكلى. من الناحية الشكلية، تم الكشف عن اضطرابات الأوعية الدموية: تجلط الدم، واحتشاء، ونخر الفيبرينويد في جدار الشعيرات الدموية الكبيبية، والشرايين بين وداخل الفصوص.

خامسا عثمان وآخرون. تشير إلى أن عوامل التباين الإشعاعي لها تأثير سام كلوي محتمل. في هذه الحالة، الأسمولية الخاصة بهم مهمة. بعد تصوير الأوعية، وجد الباحثون علامات مميزة للتليف الكلوي الأسموزي في الأنابيب الكلوية القريبة. قد تظهر علامات الفشل الكلوي الحاد لأول مرة بعد ساعات من إدخال عوامل التباين في الدم. على الرغم من الفشل الكلوي، يحدث نقص بوتاسيوم الدم، ثم تتطور اضطرابات عسر الهضم، وتظهر آلام في البطن والطفح الجلدي، والتي تعتبر عادة مظهرا من مظاهر عدم تحمل الدواء. يحدث الفشل الكلوي الحاد بسبب نقص تروية المادة القشرية الكلوية استجابة لاضطراب تدفق الدم. تشير البيانات المرضية إلى تطور التهاب الكلية الخلالي أو الأنبوبي الخلالي الحاد. ويلاحظ في بعض الأحيان نخر المادة القشرية الكلوية.

د. كلاينخيغت وآخرون. تفسير تطور الفشل الكلوي الحاد من خلال حقيقة أن المجمعات المناعية المنتشرة يمكن أن تسبب انخفاضًا في التروية القشرية، مما يؤدي إلى نقص تروية الكلى وانقطاع البول. يعتمد هذا الرأي على نتائج تحديد تفاعل التراص الدموي والتفاعل الانحلالي للأجسام المضادة مع عدد من عوامل التباين باستخدام اختبار مضاد الجلوبيولين. في الوقت نفسه، لا يستبعد المؤلفون إمكانية الإصابة بالفشل الكلوي الحاد بسبب انحلال الدم نتيجة لتكوين مركب الأجسام المضادة للمستضد وتثبيت المكمل على خلايا الدم الحمراء للمريض.

قد يكون سبب السمية الكلوية لبعض عوامل التباين أيضًا هو التركيز العالي في الخلايا الأنبوبية لتلك المواد التي يفرزها الكبد عادةً، ولكنها لا تدخل الصفراء بسبب انسداد المرارة أو تلف حمة الكبد.

في حالة أمراض الكبد، خاصة عندما تنتهك وظيفته المضادة للسموم، عندما توفر الكلى وظيفتها المعادلة بشكل تعويضي، يزداد التأثير السمي الكلوي لعوامل التباين بشكل حاد ويكون حدوث مضاعفات في الكلى أكثر احتمالا. في هذا الصدد، تعتبر دراسات التباين بالأشعة السينية للكلى في حالة اعتلال الكبد غير آمنة.

هناك تقارير عن حدوث فشل كلوي حاد بعد تصوير الجهاز البولي الإخراجي في المرضى الذين يعانون من المايلوما المتعددة.
في التسبب في الفشل الكلوي في المرضى الذين يعانون من المايلوما المتعددة، يحدث انسداد ميكانيكي للأنابيب الكلوية بواسطة قوالب البروتين، يليه ضمور النيفرونات المشاركة في العملية وتوقف تكوين البول. أثناء تصوير الجهاز البولي الإخراجي وخاصة التسريب، يحدث جفاف في الجسم، لذلك في مثل هؤلاء المرضى من الضروري زيادة إدرار البول إلى أقصى حد وإدارة كمية كافية من السوائل. تنطبق هذه التوصية أيضًا على المرضى الذين يعانون من بيلة بروتينية مجهولة المصدر والذين يُنصح بإجراء فحص التباين بالأشعة السينية للكلى لهم.

علاج المضاعفات هو علاج للأعراض وليس مسببًا للأمراض. الوقاية منها صعبة. تمت مناقشة الأسباب التالية: تفاعلات الحساسية، والسمية المباشرة، وتزامن اليود الدوائي، والجفاف، وما إلى ذلك.

نظرًا لأن التفاعلات تجاه عوامل التباين تشبه صدمة الحساسية بسبب ضيق التنفس والانهيار الذي يتم ملاحظته بشكل متكرر، والذي يختفي بعد استخدام الأدوية الأدرينالية، فمن المعتقد على نطاق واسع أن هذه التفاعلات حساسية.

هناك رأي مفاده أن التفاعل يعتمد على كمية وتركيز عامل التباين. يعتقد R. May و R. Nissi أن ردود الفعل السلبية ذات الطبيعة التحسسية ستكون واضحة بشكل متساوٍ مع أي جرعة من عامل التباين. ومع ذلك، فإن J. V. Gillenwater، رغم أنه ليس مؤيدًا لنظرية الحساسية، لا يزال يعتقد أنه عند التركيزات العالية والجرعات الكبيرة، تصبح عوامل التباين سامة للأنسجة. وفقًا لـ S. Hansson وG. Lindholm وM. J. Chamberlain وT. Sherwood وN. Milton وP. Gottlieb، فإن تصوير الجهاز البولي بالتسريب، والذي يتم فيه استخدام كمية كبيرة من عامل التباين، يؤدي فقط في حالات نادرة إلى تفاقم مسار المرض الأساسي. في حالة القصور الكلوي الحاد. ويفسر ذلك حقيقة أنه في حالة الفشل الكلوي، يتم إطلاق عامل التباين عن طريق الكبد والأمعاء.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الكامن، من أجل إزالة عامل التباين بسرعة والحصول على تخفيف أكبر، فمن المستحسن وصف لازيكس بعد الدراسة.

لذا، تعتبر الأدوية عالية التباين المستخدمة في دراسات المسالك البولية منخفضة السمية نسبيًا، ومع ذلك، إذا كان هناك فشل وظيفي مخفي أو واضح في الكلى أو الكبد، فإن إدخالها إلى قاع الأوعية الدموية يمكن أن يسبب اعتلال الكلية أو الكبد.

لا يوفر الفحص الوعائي معلومات قيمة لإنشاء التشخيص وتحديد أساليب العلاج العقلانية فحسب، بل يعمل أيضًا بمثابة اختبار "استفزازي" يكشف عن الفشل الوظيفي الخفي لبعض أعضاء المتني. وهذا يسمح بالوقاية من المضاعفات وتفعيل العملية المرضية في العضو المقابل عند إعداد المريض للجراحة، وإدارة التخدير وفي فترة ما بعد الجراحة.

»» 2/2002

يأكل. لوكيانوفا
الجامعة الطبية الحكومية الروسية، موسكو

استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا هو السبب الرئيسي للمرض لجميع الفئات العمرية. يحدث تلف الكلى من خلال آليتين رئيسيتين، وهما بشكل مباشر ومن خلال الوسطاء المناعيين. بالنسبة لبعض المضادات الحيوية (أمينوجليكوزيدات وفانكومايسين)، تعد السمية الكلوية، التي يمكن عكسها بعد التوقف عن تناول الدواء، من الآثار الجانبية الشائعة جدًا، بما في ذلك الفشل الكلوي الحاد، والذي تتزايد حالات الإصابة به حاليًا. تُستخدم الأدوية المضادة للبكتيريا في كثير من الأحيان في فترة حديثي الولادة، خاصة عند الأطفال حديثي الولادة ذوي الوزن المنخفض جدًا عند الولادة.

يعد التحديد المبكر للعلامات غير الغازية لتلف الكلى (الجلوبيولينات البولية الدقيقة والبروتينات وعوامل النمو) أمرًا مهمًا للغاية طالما أن المعلمات المختبرية التقليدية للسمية الكلوية تنحرف عن القاعدة فقط في وجود تلف كبير في الكلى.

حاليًا، غالبًا ما يتم استخدام الأمينوغليكوزيدات والجليكوببتيدات كعلاج وحيد أو مجتمعة، على الرغم من انخفاض مؤشرها العلاجي. قد تحدث السمية الكلوية بسبب (البيتا لاكتام والمركبات المرتبطة بها. احتمالية السمية الكلوية بين الأدوية هي كما يلي: الكاربابينيمات > السيفالوسبورينات > البنسلينات > المونوكتامات. غالبًا ما يستخدم سيفالوسبورينات الجيل الثالث عند الأطفال حديثي الولادة.

لم تتم مناقشة السمية الكلوية للفئات الأخرى من الأدوية المضادة للبكتيريا، إما لأنها توصف لحديثي الولادة في ظروف استثنائية، على سبيل المثال، الكلورامفينيكول أو الكوتريموكسازول (تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول)، أو لأنها لا ترتبط بحدوث سمية كلوية كبيرة. على سبيل المثال، الماكروليدات، الكليندامايسين، الكينولونات، الريفامبيسين والميترونيدازول.

عند الاختيار العلاج المضاد للبكتيريابالنسبة لحديثي الولادة، ينبغي أن تؤخذ المعلمات التالية في الاعتبار:

السمية الكلوية للمضادات الحيوية، طيف العمل المضاد للبكتيريا، الحرائك الدوائية، التأثير بعد الاستخدام، الفعالية السريرية، لمحة عن الآثار الجانبية الرئيسية وتكلفة العلاج.

الأسباب الرئيسية لتلف الكلى هي السمية الكلوية الكبيرة لبعض الأدوية المضادة للبكتيريا، والإفراز الكلوي السائد لمعظم المضادات الحيوية، وارتفاع تدفق الدم الكلوي، ودرجة عالية من التخصص في الخلايا الأنبوبية. المضادات الحيوية يمكن أن تسبب ضررا للكلى من خلال آليتين. يعتمد النوع المباشر للإصابة (الأكثر شيوعًا) على الجرعة، وغالبًا ما يكون له بداية غادرة (لا يمكن اكتشاف الأعراض غالبًا على المراحل الأولى)، ويتميز بنخر بعض خلايا الأنابيب القريبة من الكلى. تتوافق التغيرات المرضية في الحالات الشديدة مع نمط النخر الأنبوبي الحاد، وهو نموذجي للضرر الناتج عن التعرض للأمينوغليكوزيدات والجليكوببتيدات. ويلاحظ هذا النوع من الضرر عند الأطفال حديثي الولادة.

لا يعتمد نوع الضرر المناعي على جرعة الدواء وعادة ما يحدث بشكل حاد مصحوبًا بمظاهر الحساسية. من الناحية النسيجية، يتميز بوجود ارتشاح يتكون من خلايا وحيدة النواة وخلايا بلازما وجلوبيولين مناعي IgE [3]. يمكن أن يحدث تفاعل فرط الحساسية من خلال الآليات الخلوية (في أغلب الأحيان)، مما يؤدي إلى التهاب الأنابيب الأنبوبي الحاد التهاب الكلية الخلاليأو من خلال الآليات الخلطية (في حالات أقل)، مما يؤدي إلى التهاب كبيبات الكلى البؤري. هذا النوع من الضرر نموذجي للبنسلينات وهو نادر جدًا عند الأطفال حديثي الولادة. يمكن أن تزيد السيفالوسبورينات من الضرر الناجم عن المسارات المباشرة والمناعية.

تجدر الإشارة إلى أن تطور اعتلال الكلية الناجم عن الأدوية يختلف تمامًا عن تطور اعتلال الكلية مجهول السبب. في الواقع، عادةً ما يتم حل تلف الكلى عند إيقاف الدواء [I]. ومع ذلك، فإن تلف وظيفة الكلى يمكن أن يتداخل مع الحرائك الدوائية للمضادات الحيوية، مما يقلل من إفراز الكلى ويخلق حلقة مفرغة خطيرة. قد تكون النتيجة المحتملة إصابة أعضاء أخرى، مثل جهاز السمع، وتطور الفشل الكلوي الحاد.

في ثلث الحالات عند البالغين، يحدث الفشل الكلوي الحاد بسبب تناول الأدوية المضادة للبكتيريا. في غياب البيانات الوبائية المنهجية عن حدوث الفشل الكلوي الحاد عند الأطفال حديثي الولادة، فقد زادت الإصابة بمقدار 8 أضعاف خلال السنوات العشر الماضية لدى كل من الأطفال حديثي الولادة والأطفال من جميع الأعمار. لا يزال دور المضادات الحيوية في السمية الكلوية غير واضح لأن المضادات الحيوية توصف لحديثي الولادة الذين غالبًا ما يكونون في حالة خطيرة ويعانون من اضطرابات الدورة الدموية و/أو الكهارل التي ترتبط بالعوامل المرتبطة بتطور الاضطرابات الكلوية.

كثيرا ما تستخدم الأدوية المضادة للبكتيريا في فترة حديثي الولادة. في الأطفال حديثي الولادة ذوي الوزن المنخفض للغاية عند الولادة، يكون استخدام المضادات الحيوية شائعًا جدًا - ما يصل إلى 98.8٪ من الأطفال حديثي الولادة - وقد تكون هذه المجموعة من المرضى عرضة بشكل فريد للإصابة بتلف الكلى. وبالتالي، قد يكون عمر الوليد عامل خطر لتطور السمية الكلوية الناجمة عن الأدوية المضادة للبكتيريا، ويصبح أكثر أهمية كلما زادت درجة الخداج. يرى العديد من الباحثين أن تلف الكلى الناجم عن الأدوية المضادة للبكتيريا (خاصة الأمينوغليكوزيدات أو الجليكوببتيدات) أقل شيوعًا وأقل خطورة عند الأطفال حديثي الولادة مقارنة بالبالغين.

حاليًا، هناك ثلاث فرضيات مقبولة بشكل عام: (1) مؤشر نسبة حجم الكلى إلى حجم الجسم أعلى عند الأطفال حديثي الولادة؛ (2) عند الأطفال حديثي الولادة، يتم تحقيق امتصاص أقل للمضادات الحيوية عن طريق الأنابيب القريبة بسبب عدم اكتمال النضج الأنبوبي؛ (3) البراعم غير الناضجة أقل حساسية للعامل السام. من المهم التأكيد على أنه يجب دائمًا إجراء تعديل الجرعة في المرضى الذين يعانون من اختلال كلوي قبل أن يؤدي تراكم الأدوية المضادة للبكتيريا إلى زيادة الآثار الجانبية الكلوية وخارج الكلى.

تعريف وتقييم السمية الكلوية

تعريف السمية الكلوية راسخ بالنسبة للأمينوغليكوزيدات ويمكن استخدامه للمضادات الحيوية الأخرى. تم تعريف السمية الكلوية الناجمة عن الأمينوغليكوزيد في البداية سريريًا على أنها زيادة في مستويات الكرياتينين في الدم بنسبة تزيد عن 20٪ فوق خط الأساس. تم تعريف السمية الكلوية لاحقًا بمزيد من التفصيل: زيادة في الكرياتينين في الدم> 44.2 ميكرومول / لتر (0.5 ملغ / ديسيلتر) في المرضى الذين يعانون من مستويات الكرياتينين الأساسية<265 {микромоль/л (3 мг/дл), и увеличение уровня сывороточного креатинина на >تم اعتبار 88 ميكرومول / لتر في المرضى الذين لديهم مستوى الكرياتينين الأولي> 265 ميكرومول / لتر (3 ملغ / ديسيلتر) مؤشرا على السمية الكلوية للدواء الموصوف.

ومع ذلك، فإن المعلمات المختبرية التقليدية للسمية الكلوية، مثل كرياتينين المصل ونيتروجين اليوريا وتحليل البول، كانت غير طبيعية إلا في وجود تلف كلوي كبير. في الآونة الأخيرة، تم عزل عامل جديد، السيستاتين C، من الأطفال حديثي الولادة، وهو علامة على وظيفة الكبيبات في غياب زيادة في الكرياتينين. تُستخدم المؤشرات الحيوية البولية للتسمم الكلوي (الجلوبيولينات الدقيقة والبروتينات وعوامل النمو) في طب حديثي الولادة للتعرف المبكر غير الجراحي على تلف الأنابيب الكلوية الناتج عن العلاج بالمضادات الحيوية. علاوة على ذلك، فهي تساعد في تحديد مدى الضرر ومراقبة وقت العبور.

الأضرار الوظيفية للأنابيب.الجلوبيولين الميكروي في البول (بيتا 2 ميكروجلوبيولين، ألفا 1 ميكروجلوبيولين وبروتين ربط الريتينول) هي بروتينات منخفضة الوزن الجزيئي (<33000 D), фильтруются клубочками и практически полностью, реабсорбируются и катаболизируются на уровне клеток проксимальных канальцев . Поэтому в норме только небольшое количество микроглобулинов определяется в моче. В случае нарушения функции канальцев снижается количество реабсорбируемых микроглобулинов и повышается уровень микроглобулинов в моче. Данные параметры были измерены также в амниотической жидкости и моче плода для определения функции почечных канальцев у плода . Измерение альфа 1 микроглобулина предпочтительнее измерения бета 2 -микроглобулина ввиду того, что измерение вышеуказанного не учитывает наличия внепочечных факторов и/или кислого рН мочи .

الأضرار الهيكلية للأنابيب.يتم تشخيص الضرر الهيكلي عن طريق قياس مستويات الإنزيمات البولية، القريبة (مثل بروتين ربط نازعة أمين الأدينوزين) والمستضدات الأنبوبية البعيدة، والفوسفوليبيدات (الإجمالي والفوسفاتيديلينوسيتول).

أهم الإنزيمات هي N-acetyl-beta-D-glucosaminidase (EC: 3.2.1.30)، الموجود في الليزوزومات، وAlanine aminopeptidase (EC: 3.4.11.2)، الموجود في حدود الفرشاة لخلايا الأنابيب. نظرًا لوزنها الجزيئي الكبير (136.000 و240.000 د على التوالي)، لا يتم ترشيحها بواسطة الكبيبة. في ظل وجود وظيفة كبية سليمة، تظهر مستويات عالية من نشاط ألانين أمينوببتيداز ونشاط H-أسيتيل بيتا-د-جلوكوزامينيداز في البول حصريًا عند تلف الحمة الكلوية.

القضاء على الفشل الكلوي.يتم القضاء على الفشل الكلوي عن طريق عوامل النمو، وهي عبارة عن عديدات الببتيد أو البروتينات التي تنظم الجوانب الرئيسية لتكاثر الخلايا من خلال آليات الاستبداد و/أو نظير الصماوي. من المهم بشكل خاص عامل نمو البشرة (الوزن الجزيئي - 6045 د)، الذي تنتجه خلايا حلقة هنلي والأنابيب البعيدة. تنخفض مستويات عامل نمو البشرة البولية في حالات الفشل الكلوي الحاد أو المزمن، وزيادتها بعد إصابة الكلى تنبئ بمستوى ومدى تعافي وظائف الكلى. العوامل المهمة الأخرى هي عامل النمو الشبيه بالأنسولين (IGF) -1 وIGF-2، وعامل النمو المحول (TGF) -alpha وTGF-beta، وبروتين تام-هورسفال.

أمينوغليكوزيدات

لا تزال الأمينوغليكوزيدات تستخدم على الرغم من انخفاض مؤشرها العلاجي. في طب حديثي الولادة، يتم الآن تقديم مزيج الأمبيسلين بالإضافة إلى أمينوغليكوزيد كعلاج أولي للعلاج التجريبي في بداية العدوى البكتيرية، ويتم علاج عدد كبير من الأطفال حديثي الولادة بالأمينوغليكوزيدات. على سبيل المثال، تلقى حوالي 85% من جميع الأطفال حديثي الولادة المضاد الحيوي نتيلميسين.

ما يقرب من 50٪ من حالات الفشل الكلوي الحاد التي تحدث في المستشفى أثناء تناول الأدوية لدى المرضى من جميع الأعمار تكون بسبب الأمينوغليكوزيدات. أصيب 6-26% من المرضى بفشل كلوي حاد أثناء تناول الجنتاميسين. في بنية الفشل الكلوي الحاد الذي يحدث عند تناول المضادات الحيوية، 80٪ يرجع إلى الفشل الذي يحدث عند تناول الأمينوغليكوزيدات (60٪ عند علاجه بدواء واحد و 20٪ عند دمجه مع السيفالوسبورينات).

حدثت الإصابة الكبيبية أثناء العلاج بالأمينوغليكوزيد في 3-10% من المرضى البالغين (وتصل إلى 70% في المرضى المعرضين لمخاطر عالية) و0-10% من الأطفال حديثي الولادة [1]. وقد لوحظ تلف أنبوبي في 50-100% من البالغين والأطفال حديثي الولادة الذين يتلقون الأمينوغليكوزيدات، على الرغم من مراقبة الأدوية العلاجية الفردية. وزادت مستويات M-acetyl-beta-D-glucosaminidase البولية بما يصل إلى 20 ضعفًا فوق مستويات خط الأساس لدى البالغين وما يصل إلى 10 أضعاف عند الأطفال حديثي الولادة.

تفرز الأمينوغليكوزيدات بشكل كامل تقريبًا عن طريق الترشيح الكبيبي. في خلايا الأنابيب القريبة، تتفاعل الأمينوغليكوزيدات مع حدود الفرشاة، مما يسبب اضطراب في إعادة الامتصاص الطبيعي للبروتينات في الأنابيب. على وجه التحديد، ترتبط الأمينوغليكوزيدات بالبروتين السكري 330، وهو مستقبل موجود على خلايا الأنابيب القريبة يتوسط الامتصاص الخلوي وسمية الأمينوغليكوزيدات. سريريًا، تتميز السمية الكلوية الناجمة عن الأمينوغليكوزيد بارتفاع بدون أعراض في كرياتينين المصل الذي يحدث بعد 5-10 أيام من العلاج ويعود إلى طبيعته خلال أيام قليلة بعد توقف العلاج. عادة لا يعاني المرضى من قلة البول، على الرغم من أنه قد تحدث تشوهات أكثر خطورة بشكل أقل تكرارًا، خاصة عندما يكون هناك تلف كلوي مرتبط. إن ظهور البروتينات والإنزيمات ذات الوزن الجزيئي المنخفض في البول هو نتيجة قد تتنبأ بزيادة مستويات الكرياتينين في الدم. على وجه الخصوص، يبدو أن زيادة مستوى البروتينات في البول هو أول مؤشر يمكن اكتشافه في تطور الفشل الكلوي الناجم عن عمل الأمينوغليكوزيدات.

في خلايا النبيبات القريبة، تتراكم الأمينوغليكوزيدات في الليزوزومات، حيث ترتبط بالدهون الفوسفاتية. يتم إطلاق الفسفوليبيدات الليزوزومية عندما ينفجر الليزوزوم، ويتعطل التنفس الميتوكوندريا، ويتعطل تخليق البروتين بواسطة الشبكة الإندوبلازمية، ويتم تثبيط مضخة الصوديوم والبوتاسيوم. يمكن أن يؤدي الضرر الهيكلي اللاحق إلى نخر الخلايا، والذي يمكن رؤيته بالضوء (تجميع هياكل الغشاء متعدد الطبقات: الأجسام النخاعية) أو المجهر الإلكتروني.

تمنع الأمينوغليكوزيدات أيضًا عمليات إصلاح الخلايا عند تلفها. تم العثور على انخفاض مستويات عامل نمو البشرة عند الولدان الذين يتلقون التوبراميسين في غياب مراقبة الدواء العلاجية.

لقد تم الافتراض بأن الكلى حديثي الولادة لديها قابلية منخفضة لتطور السمية الكلوية الناجمة عن الأمينوغليكوزيد. ومع ذلك، فإن تأثيرات الجنتاميسين عبر المشيمة على الخلايا الأنبوبية الكلوية القريبة في الجرذان التي تم فيها إعطاء الجنتاميسين داخل الرحم (انخفاض بنسبة 20٪ في العدد النهائي للنيفرونات، وتأخر نضج حاجز الترشيح الكبيبي والبيلة البروتينية) تشير إلى أنه يجب توخي الحذر عند إعطاء الجنتاميسين. الأمينوغليكوزيدات التي تتعرض لها النيفرونات غير الناضجة في الكلى، وخاصة في الأيام الأولى من الحياة.

عوامل الخطر المرتبطة بالأمينوغليكوزيدات.

درجة السمية.يمكن تصنيف الأمينوغليكوزيدات بالترتيب التالي حسب ميلها للتسبب في التسمم الكبيبي: جنتاميسين > توبراميسين > أميكاسين > نتيلميسين. ولوحظ أيضًا ارتفاع التحمل الأنبوبي الكلوي للنيتيلميسين عند البالغين عند الولدان عندما تم قياس مدى تلف الكلى الهيكلي من خلال مستويات البروتين في البول، ولكن ليس عند استخدام الفسفوليبيدات البولية كمؤشر. ومع ذلك، لم يتم العثور على أي من الأمينوغليكوزيدات أقل سمية على الكلى من غيرها.

نظم الجرعات الدوائية.على الرغم من أن الأمينوغليكوزيدات تُعطى عادةً على جرعتين أو ثلاث جرعات يوميًا، إلا أن سلسلة من البيانات تشير إلى أن تناول الدواء مرة واحدة يوميًا بجرعة أعلى يوفر فوائد من حيث الفعالية والجسم بالكامل والسلامة الكلوية. من الناحية التجريبية، تؤثر أنظمة إعطاء الأمينوغليكوزيد (التسريب المستمر أو المتقطع) على حركية تراكم الأمينوغليكوزيد، على الرغم من سميتها الكلوية. يمكن أن يتراكم الجنتاميسين والنيتيلميسين في الكلى. تراكم الجنتاميسين والنيتيلميسين في النخاعالكلى تنخفض بشكل ملحوظ إذا تم إعطاء جرعة الدواء على فترات كبيرة، ويفضل مرة واحدة في اليوم. برينس وآخرون. في دراسة على أساس سكاني أجريت على 1250 مريضًا، أظهرت أن هناك فرقًا بمقدار 5 أضعاف في السمية الكلوية مع الجنتاميسين بين نظام الجرعات مرة واحدة يوميًا وثلاث مرات يوميًا (5٪ من المرضى تلقوا الجرعة بأكملها بجرعة واحدة يوميًا و24٪ من المرضى تلقوا الجرعة بأكملها بجرعة واحدة يوميًا). ٪ المرضى عدة مرات في اليوم). وفي 12 دراسة أخرى أجريت على 1250 مريضاً تلقوا أمينوغليكوزيدات مختلفة، لم يلاحظ أي فروق ذات دلالة إحصائية، على الرغم من ظهور اتجاه نحو انخفاض السمية الكلوية عند تناول جرعات مرة واحدة يومياً.

توبراميسين، على العكس من ذلك، لا يتراكم في الكلى. إن حركية تراكم الأميكاسين في الكلى مختلطة، حيث تتراكم عند التركيزات المنخفضة في المصل، ولا تتراكم عند التركيزات العالية في المصل، وهو ما تؤكده الدراسات السريرية. في المقابل، في 105 من الولدان الناضجين والخدج في الأشهر الثلاثة الأولى من العمر الذين تلقوا الجنتاميسين عن طريق التسريب المستمر أو المتقطع، لم يتم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية في البيلة الإنزيمية (ألانين أمينوببتيداز وإن-أسيتيل بيتا-د-جلوكوزامينيداز) بنفس الجرعة اليومية. . . علاوة على ذلك، لم يتم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية في إفراز ألانين أمينوببتيداز في البول لدى 20 من حديثي الولادة (في الأشهر الثلاثة الأولى من الحياة) الذين يتلقون نفس الجرعة من أمينوغليكوزيد في نظام الجرعات مرتين يوميًا أو مرة واحدة يوميًا.

في البالغين، أظهرت سلسلة حديثة من التحليلات التلوية التي تقارن الجرعات مرة واحدة يوميًا مقابل الجرعات اليومية المتعددة أن النظام السابق كان فعالًا أيضًا وربما أقل سمية من الأخير. في المقابل، وجدت مراجعة حديثة لجرعات أمينوغليكوزيد مرة واحدة يوميًا لدى البالغين أن نظام الجرعات هذا لم يكن أكثر فعالية أو أقل سمية. وفقاً لمؤلفي هذه المراجعة، فإن أهمية تناول الأمينوغليكوزيدات مرة واحدة يومياً لتقليل التأثيرات السامة لهذه الأدوية في فترة حديثي الولادة تتطلب المزيد من الدراسة.

تركيزات عالية المتبقية والذروة.وتجري حاليا مناقشة إمكانية الحد من السمية الكلوية من خلال مراقبة الأدوية العلاجية. إن حدوث تراكيز مرتفعة في المصل على مدى فترة ممتدة (يتم تحقيقها باستخدام نظام جرعات يومي متعدد) من المرجح أن يسبب السمية الكلوية (والسمية الأذنية) من حدوث تركيزات ذروة عالية عابرة يتم تحقيقها باستخدام نظام جرعات مرة واحدة يوميًا. على الرغم من أن تركيزات الذروة والحضيض العالية تبدو مرتبطة بالتسمم، إلا أنها قد لا تزال تنبئ بشكل ضعيف بالتسمم الكلوي لدى العديد من المرضى. يعزو العديد من الباحثين السمية الكلوية إلى التركيزات المتبقية العالية (التي يتم قياسها مباشرة بعد الجرعة السابقة من أمينوغليكوزيد).

العلاج لفترات طويلة.في الدراسات التي أجريت على البالغين، قد تتراوح نسبة حدوث السمية الكلوية الناجمة عن الأمينوغليكوزيد من 2-4% إلى ما يصل إلى 55% تقريبًا من المرضى، اعتمادًا على مدة العلاج. وقد لوحظت زيادة في خطر السمية الكلوية مع زيادة مدة العلاج (أكثر من 10 أيام).

عوامل الخطر المرتبطة علم الأمراض المصاحب

الحالات السريرية الأكثر شيوعًا عند الولدان قد تزيد من السمية الكلوية الناجمة عن الأمينوغليكوزيد. يسبب نقص الأكسجة عند الأطفال حديثي الولادة ضائقة كلوية لدى 50% من الأطفال حديثي الولادة. عند الأطفال حديثي الولادة المصابين بالاختناق، يعد مستوى البروتين المرتبط بالريتينول في البول مؤشرًا يتنبأ بتطور الفشل الكلوي الحاد. أظهرت الدراسات التي أجريت على بيتا 2 - ميكروجلوبولين أن نقص الأكسجة عند الأطفال حديثي الولادة واستخدام أمينوغليكوزيد لهما تأثير متبادل.

الضائقة التنفسية والتهوية الميكانيكية لهما آثار سلبية معروفة على الكلى. يتم تعزيز هذه التأثيرات باستخدام الأمينوغليكوزيدات. في الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من فرط بيليروبين الدم، يؤدي البيليروبين ومشتقاته الضوئية، وكذلك استخدام الأمينوغليكوزيدات، إلى زيادة التأثير الضار على الكلى (مع التركيز على بيلة التخمر). هذه التأثيرات الضارة متوقعة نتيجة تأثير كل عامل على حدة، ربما من خلال تأثيره على الخلايا المستهدفة نفسها (الفسفرة التأكسدية).

يرتبط الإنتان الناجم عن البكتيريا سالبة الجرام بإصابة الكلى الناجمة عن أمينوغليكوزيد، وخاصة في حالة نقص تدفق الدم الكلوي، والحمى، وتسمم الدم الداخلي.

قد تشكل اضطرابات الإلكتروليت (فرط كالسيوم الدم أو استنفاد البوتاسيوم والمغنيسيوم) عند الولدان خطرًا إضافيًا للتسمم الكلوي الناجم عن الأمينوغليكوزيد. من ناحية أخرى، قد يؤدي العلاج بالأمينوغليكوزيد عند الخدج إلى بدء حلقة مفرغة، مما يسبب زيادة في إفراز الصوديوم والمغنيسيوم.

لا يزال من غير الواضح ما إذا كان القصور الكلوي الكامن يؤدي في الواقع إلى السمية الكلوية الناجمة عن الأمينوغليكوزيد أو يسهل اكتشافه فقط. لم يتم تأكيد الفرضية المذكورة أعلاه.

عوامل الخطر الدوائية

تم الإبلاغ على نطاق واسع في الأدبيات عن السمية الكلوية الناتجة عن الاستخدام المشترك للأمينوغليكوزيدات والسيفالوسبورين، ولكن لم يتم التوصل إلى نتيجة نهائية.

يمكن أن يؤدي استخدام الإندوميتاسين إلى زيادة السمية الكلوية الناجمة عن الأمينوغليكوزيد بطريقتين: (1) عن طريق زيادة تركيزات الأمينوغليكوزيد في الذروة والحضيض، (2) عن طريق منع تخليق البروستاجلاندين E2 في البول، و (3) عن طريق منع مادة موسع للأوعية الدموية التي يتم إنتاجها عادة عن طريق تطور السمية الكلوية الناجمة عن أمينوغليكوزيد. في الفئران المعالجة بالأمينوغليكوزيدات، كان مستوى نازعة أمين الجلوكوز M-أسيتيل بيتا-د في البول متناسبًا عكسيًا مع مستوى PGE 2 في البول.

فوروسيميد، وهو مدر للبول الأكثر استخداما في فترة حديثي الولادة، يعزز السمية الكلوية الناجمة عن أمينوغليكوزيد، وخاصة في حالات انخفاض حجم الدم. وتشمل السموم الكلوية الأخرى الأمفوتريسين وعوامل التباين الإشعاعي. يجب تجنب كلا المجموعتين أثناء العلاج بأمينوغليكوزيد.

عند مناقشة هذه المسألة، يجب أولا النظر في أساس استخدام أمينوغليكوزيدات. على سبيل المثال، تعد القدرة السمية الكلوية المنخفضة للجيل الثالث من السيفالوسبورينات والأزتريونام حجة مهمة لاستخدام هذه الأدوية على نطاق أوسع من، على سبيل المثال، الأمينوغليكوزيدات في معظم الأطفال المصابين بالتهابات خطيرة. على وجه الخصوص، ينبغي تجنب استخدام الأمينوغليكوزيدات في المرضى الذين لديهم خطر محتمل لتطور عوامل مثل نقص حجم الدم، أو انخفاض التروية الكلوية، أو اختلال وظائف الكلى. من وجهة نظر عملية، فإن وجود إفراز بولي عالي لـ N-acetyl-beta-D-glucose deaminase قبل العلاج (أكبر من 99 درجة: > 2 وحدة / يوم في أول أسبوعين من الحياة) قد يشير إلى الحاجة إلى العلاج بالمضادات الحيوية البديلة للعلاج التجريبي للعدوى. وبالمثل، فإن الزيادة الملحوظة في نازعة أميناز N-acetyl-beta-D-glucose أثناء العلاج تشير إلى ضرورة مواصلة العلاج بالأمينوغليكوزيد بحذر.

إذا تم اتخاذ قرار بالعلاج بأمينوغليكوزيدات، فيجب استخدام مواد أقل سمية كلوية (نيتلمايسين، أميكاسين).

في كل حالة، يجب أن تكون جرعة البداية التجريبية كما يلي: 2.5 ملغم/كغم كل 12 ساعة للجنتاميسين والتوبراميسين والنيتيلميسين عند الأسبوع الأول من العمر، ثم كل 8 ساعات أو كل 18 ساعة للرضع منخفضي وزن الولادة جداً طوال الشهر الأول. الحياة و7.5 ملغم/كغم كل 12 ساعة عند استخدام الأميكادين في الأسبوع الأول من الحياة (أو عند الوزن المنخفض جداً عند الولادة)، ثم 7.5 إلى 10 ملغم/كغم كل 8 إلى 12 ساعة بعد ذلك.

من الضروري مراقبة الدواء العلاجي: يجب قياس تركيزات الذروة والحضيض بعد الجرعة الخامسة من أمينوغليكوزيد إذا تم استخدام الدواء مرتين يوميًا.

في كل يومين من العلاج، يعد تحديد مستويات الكرياتينين والكهارل في البلازما أمرًا إلزاميًا، ويجب تصحيح اضطرابات الكهارل. إذا ارتفعت مستويات الكرياتينين في البلازما إلى > 44.2 مليمول/لتر (0.5 ملغ/ديسيلتر)، فيجب إيقاف العلاج بالأمينوغليكوزيد، حتى لو كان التركيز تحت السمية ولم يتم العثور على مصدر آخر للضرر الكلوي. إذا تم الوصول إلى تركيز سام متبقي، فمن الضروري ضبط الجرعة و/أو الفاصل الزمني بين الجرعات.

جلايكوبيبتيدات

إن استخدام الجليكوببتيدات، وخاصة الفانكومايسين، في الأطفال حديثي الولادة أصبح الآن منتشرًا على نطاق واسع. في الواقع، يعد الفانكومايسين حاليًا الدواء المضاد للبكتيريا المفضل لعلاج الحالات الشديدة عدوى المكورات العنقودية. علاوة على ذلك، قد يوصى بدمج الفانكومايسين والسيفتازيديم في العلاج التجريبي للإنتان الوليدي المتأخر، خاصة عند الأطفال حديثي الولادة. عناية مركزةللأطفال حديثي الولادة حيث توجد مقاومة كبيرة للمكورات العنقودية سلبية التخثر للميثيسيلين. في بعض وحدات العناية المركزة لحديثي الولادة، يمكن أن تصل مقاومة الميثيسيلين إلى 70٪. ومع ذلك، فإن استخدام فانكومايسين غالبا ما يكون مصحوبا بظهور تفاعلات تأقانية وتأثير سام على جهاز السمع والكلى. استخدام تيكوبلانين ينطوي على مزايا في نظام الدواء ويرتبط بآثار جانبية أقل.

فانكومايسين.في الوقت الحاضر، لا يوجد فهم كامل لآلية التسمم الكلوي بالفانكومايسين. ومع ذلك، فقد سلط عدد كبير من الدراسات التجريبية والسريرية الضوء على بعض جوانب هذه المشكلة:

إن تراكم الفانكومايسين في الليزوزومات في خلايا الأنابيب القريبة لا يشبه تراكم الأمينوغليكوزيدات؛

ترتبط الأمينوغليكوزيدات عدد كبيرحالات السمية الكلوية من الجليكوببتيدات. وجد أن التوبراميسين أكثر سمية بكثير من الفانكومايسين، وكان استخدام مزيج من عقارين أكثر سمية بكثير من استخدام دواء واحد. وتم الحصول على نفس النتائج بالنسبة للفانكومايسين والجنتاميسين؛

يتم تقييم السمية، التي تحدث بعد فترة من تناول الفانكومايسين، من خلال حالة حدود الفرشاة والإنزيمات الليزوزومية. علاوة على ذلك، فإن الجرعات الصباحية من الدواء ترتبط بآثار جانبية أقل من الجرعات المسائية؛

من منظور الديناميكيات الدوائية، ترتبط السمية الكلوية بالفانكومايسين بالتأثير المشترك لمساحة كبيرة تحت منحنى وقت التركيز ومدة العلاج؛

في معظم الحالات، تكون السمية الكلوية المرتبطة بالفانكومايسين قابلة للعكس حتى بعد تناول جرعات كبيرة من الدواء؛

تتضمن الآلية الأساسية للتسمم الكلوي بالفانكومايسين عمليتين متميزتين: (1) النقل الأنبوبي المعتمد على الطاقة للجليكوببتيدات من الدم إلى الخلايا الأنبوبية عبر الغشاء القاعدي، كما يحدث مع تشبع بعض الأمينوغليكوزيدات عن طريق هذا النقل، والذي يحدث عند تركيز معين. ; (2) إعادة الامتصاص الأنبوبي، على الرغم من احتمال وجود هذه الآلية. ومع ذلك، لا يبدو أن هذا يرتبط بقوة بحدوث السمية الكلوية.

نتائج الدراسات السريرية المنشورة حول السمية الكلوية للفانكومايسين متضاربة. في الواقع، تختلف نتائج هذه الدراسات بشكل كبير اعتمادًا على العوامل التالية: فترة المتابعة، عدد السكان الذين تم علاجهم، نظام الجرعات المستخدم، مدة العلاج، تعريف السمية الكلوية، حساسية الطرق المستخدمة لتحديد تلف الكلى، نوع العدوى المعالجة، ووجود الأمراض و/أو الأدوية المصاحبة.

تم تقييم السمية الكلوية أثناء العلاج بالفانكومايسين على أنها معتدلة وتحدث في أقل من 5٪ من المرضى في جميع الفئات العمرية. ومع ذلك، تشير بعض الدراسات إلى حدوث نسبة أعلى عند تناوله مع أمينوغليكوزيدات. كلما كان الدواء أكثر نقاءً، قلت الآثار الجانبية. كانت نسبة حدوث السمية الكبيبية لدى 460 مريضًا بالغًا يتلقون الفانكومايسين كعلاج وحيد 8.2%. في المقابل، ظلت قيم المؤشرات الحيوية البولية مستقرة لدى المتطوعين الأصحاء الذين عولجوا بالفانكومايسين لمدة 3 أيام.

على الرغم من أن الموضوع مثير للجدل، إلا أن الكلى الوليدية تكون بشكل عام أقل حساسية لسمية الفانكومايسين من الكلى البالغة، وهو ما يدعمه عدد كبير من الملاحظات التجريبية. قد يؤدي عدم نضج خلايا الأنابيب القريبة إلى تحديد انخفاض امتصاص الفانكومايسين مقارنة بأعمار الأطفال الأخرى. كانت نسبة حدوث السمية الكلوية 11% عند الأطفال الذين يتلقون الفانكومايسين وحده. وجدت دراسة أخرى أن الفانكومايسين كان جيد التحمل دون أي تشوهات في اختبارات وظائف الكلى عند الولدان والأطفال الصغار الذين عولجوا بالفانكومايسين. ومع ذلك، ينبغي قياس مستويات BUN والكرياتينين في الدم مرتين أو ثلاث مرات في الأسبوع، أو أسبوعيًا، عند الولدان الذين يتلقون علاج الفانكومايسين.

عوامل الخطر المرتبطة بالفانكومايسين.لا يزال هناك جدل بشأن الحاجة إلى المراقبة العلاجية للفانكومايسين. في حين أن الحرائك الدوائية للفانكومايسين عند الولدان متغيرة إلى حد كبير، يوصى بشدة بمراقبة الأدوية العلاجية للحفاظ على التركيزات الكافية وتجنب الآثار الضارة. ويظل الوضع غير واضح لأنه في دراسات مختلفة يتراوح وقت أخذ العينات بعد التسريب من 15 دقيقة إلى 3 ساعات أو أكثر. يجب قياس تركيزات البلازما قبل 30 دقيقة من التسريب و 30 دقيقة بعده، خاصة بعد الجرعة الثالثة من الفانكومايسين. لا يوجد أيضًا إجماع حول عدد المرات التي ينبغي فيها تكرار هذه التعريفات: فهذا يعتمد على وجود عوامل خطر مختلفة.

القيم المتبقية عالية.ترتبط التراكيز المتبقية من الفانكومايسين التي تزيد عن 10 ملغم / لتر بزيادة قدرها 7.9 أضعاف في خطر السمية الكلوية. علاوة على ذلك، فإن تركيزات الدواء المتبقية العالية قد تشير إلى صورة ديناميكية دوائية غير طبيعية مع زيادة خطر السمية الكلوية والسمية الأذنية. إذا لم تكن المراقبة العلاجية للدواء جزءًا من الممارسة، فيجب حساب الجرعة المقترحة عند أسبوع واحد من الحياة بناءً على عمر الحمل وحالة وظائف الكلى بعد أسبوع واحد من الحياة. يظهر الجدول القواعد الارشاديةبخصوص جرعات الفانكومايسين

78٪ من المرضى الذين عولجوا وفقًا لهذه الإرشادات كان لديهم تركيزات مثالية للفانكومايسين في الذروة والحضيض. يتم أيضًا تقييم إعطاء الدواء عن طريق التسريب المستمر على أنه جيد التحمل من قبل الكلى.

تركيزات متبقية عالية.لا يوجد دليل موثق على أن التركيزات المتبقية العالية العابرة (> 40 ملغم/لتر) ترتبط بالتسمم. ولذلك، يعتقد بعض المؤلفين أن المراقبة المستمرة للدواء يمكن أن تضمن التأكد من كل شيء معلومات ضرورية.

العلاج لفترات طويلة.كان المرضى الذين عولجوا لأكثر من 3 أسابيع، وبالتالي تلقوا جرعة إجمالية أكبر، أكثر عرضة لخطر الإصابة بالتسمم الكلوي. في فترة حديثي الولادة، نادرا ما يمتد العلاج لأكثر من أسبوعين.

طاولة

جرعات الفانكومايسين عند حديثي الولادة

عوامل الخطر المرتبطة بالأمراض المصاحبةيعتبر ارتفاع مستوى الكرياتينين في الدم الأولي ووجود أمراض الكبد وقلة العدلات والتهاب الصفاق من عوامل الخطر الهامة لتطور السمية الكلوية.

عوامل الخطر الدوائية.عندما يتم دمج الفانكومايسين مع أدوية أخرى سامة للكلى مثل أمينوغليكوزيدات، أمفوتريسين، أو فوروسيميد، قد يكون خطر السمية الكلوية مرتفعًا جدًا، مع حدوث يصل إلى 43٪. ويعتقد أن مزيج أمينوغليكوزيد مع فانكومايسين يزيد من خطر السمية الكلوية بنسبة 7 مرات. في مرضى الأطفال، كان معدل حدوث السمية الكلوية 22٪. في المقابل، فإن المراقبة العلاجية الدقيقة لكل من الجليكوبيبتيد والأمينوغليكوزيد قللت من السمية الكلوية لدى 60 طفلاً و30 حديثي الولادة. علاوة على ذلك، لم يتم العثور على الفانكومايسين لتحفيز السمية الكلوية الأنبوبية الناجمة عن الأميكاسين لدى الأطفال المصابين بسرطان الدم والحمى وقلة العدلات. ومع ذلك، ينبغي استخدام تركيبة أمينوغليكوزيد مع فانكومايسين بحذر بشأن التركيبة البديلة عندما تكون المراقبة العلاجية لكلا الدواءين غير ممكنة وفي الولدان منخفضي وزن الولادة جداً.

ارتبط استخدام الإندوميتاسين مع الفانكومايسين بزيادة مضاعفة في نصف عمر الجليكوبيبتيد. وقد تم وصف نتائج مماثلة في المرضى الذين عولجوا بالفانكومايسين والأكسجة الغشائية خارج الجسم.

تيكوبلانين.في التحليل التلوي 11 دراسات مقارنةفي البالغين، كان معدل حدوث الآثار الجانبية أقل بكثير في هؤلاء المرضى الذين تلقوا تيكوبلانين بدلا من فانكومايسين (14 مقابل 22٪). علاوة على ذلك، حدثت السمية الكلوية بالتيكوبلانين بشكل أقل (4.8%) عندما تم إعطاء الدواء بالاشتراك مع أمينوغليكوزيد مقارنة بالوقت الذي تم فيه دمج الفانكومايسين مع أمينوغليكوزيد (10.7%).

في دراسة سكانية كبيرة أجريت على 3377 بالغًا في المستشفى تم علاجهم بالتيكوبلانين، كانت نسبة حدوث السمية الكلوية (في هذه الحالة يتم تحديدها من خلال زيادة عابرة في الكرياتينين في المصل) 0.6٪. في المرضى الأطفال، كانت نسبة حدوث السمية الكلوية مماثلة أو أقل.

تم نشر نتائج ومراجعات 7 دراسات حول هذه المسألة عند الولدان، ولم يعاني أي من المشاركين في الدراسة البالغ عددهم 187 الذين تلقوا تيكوبلانين من زيادة عابرة في مستويات الكرياتينين في الدم. تلقى المشاركون في الدراسة جرعة تتراوح بين 8-10 ملغم/كغم بعد نظام تحميل قدره 15-20 ملغم/كغم/يوم. في نفس المجموعة من المرضى، قارنت دراستان حدوث السمية الكلوية مع الفانكومايسين والتيكوبلانين. في الدراسة الأولى، التي شملت 63 طفلاً يعانون من قلة العدلات، لم تكن هناك زيادة في كرياتينين المصل لدى 11.4% من المرضى الذين عولجوا بالفانكومايسين وفي 3.6% من المرضى الذين عولجوا بالتيكوبلانين، على التوالي. أفادت دراسة ثانية أجريت على 36 رضيعاً منخفضي وزن الولادة جداً (21 عولجوا بالتيكوبلانين، و15 بالفانكومايسين) وجود فرق كبير بين متوسط ​​مستويات الكرياتينين في المصل في مجموعتي التيكوبلانين والفانكومايسين (60.5 و84.4 سمول/لتر، على التوالي). ومع ذلك، كانت كلتا القيمتين ضمن النطاق الطبيعي.

لقد تم إثبات السلامة العامة والكلوية الجيدة للتيكوبلانين عند الولدان الخدج المصابين بالإنتان العنقودي المتأخر، وعندما تم استخدام الدواء للوقاية عند الولدان منخفضي وزن الولادة جدًا. لقد ثبت أن التيكوبلانين تتحمله الكلى جيدًا حتى عند تجاوز الجرعة عند الولدان؛ ظلت قيم كرياتينين المصل وسيستاتين C وBUN والمؤشرات الحيوية البولية ثابتة ضمن الحدود الطبيعية.

السيفالوسبورينات

تُستخدم السيفالوسبورينات وغيرها من المضادات الحيوية من الجيل الثالث في كثير من الأحيان في رعاية الطوارئ لحديثي الولادة. انخفاض السمية الكلوية هو الحجة الرئيسية لأكثر من ذلك الاستخدام المتكرر، بدلاً من الأمينوغليكوزيدات، عند الأطفال المصابين بحالات شديدة أمراض معدية. يتم استخدام مزيج الأمبيسيلين + سيفوتاكسيم كبديل للأمبيسيلين + الجنتاميسين كعلاج مفضل للإنتان الوليدي والتهاب السحايا، خاصة عندما تكون مراقبة الأدوية العلاجية غير ممكنة.

تعتمد السمية الكلوية للسيفالوسبورينات، والتي تمت دراستها على نطاق واسع، بشكل رئيسي على عاملين:

1) تركيز الدواء داخل القشرة و

2) إعادة التنشيط الداخلي للدواء.

تركيز داخل القشرة.تم تأكيد أهمية نقل الأحماض العضوية بشكل مطلق. في الواقع، السمية الكلوية الناجمة عن السيفالوسبورينات (بشكل أساسي (3-لاكتام)) تقتصر على المكونات المنقولة خارج هذا النظام. علاوة على ذلك، يمكن الوقاية من السمية الكلوية عن طريق تثبيط أو قمع هذا النقل. في نهاية المطاف، زيادة امتصاص السيفالوسبورينات داخل الخلايا يزيد من السمية.

التفاعل الداخلي.ينقسم التفاعل الجوهري للسيفالوسبورين إلى ثلاثة مستويات بناءً على تفاعله السلبي المحتمل مع الأهداف الخلوية: بيروكسيد الدهون، أستلة وتعطيل البروتينات الخلوية، والتثبيط التنافسي للتنفس الميتوكوندريا. يلعب بيروكسيد الدهون دورًا رئيسيًا في التسبب في الضرر الناجم عن السيفالوريدين. قد يكون التثبيط التنافسي للتنفس الميتوكوندريا مسارًا مرضيًا شائعًا في امتداد الضرر في حالة العلاج المركب مع أمينوغليكوزيدات والسيفالوسبورين. السيفالوريدين والسيفالوجليسين في الجرعات العلاجية هما السيفالوسبورينات الوحيدة التي يمكن أن تسبب ضررًا للخلايا. جسم الاطفالعلى مستوى تدمير الميتوكوندريا.

بالترتيب التنازلي للسمية الكلوية للسيفالوسبورينات، يكون التوزيع كما يلي: سيفالوغليسين > سيفالوريدين > سيفاكلور > سيفازولين > سيفالوثين > سيفالكسين > سيفتازيديم. يرتبط السيفالكسين والسيفتازيديم بتسمم كلوي قليل جدًا مقارنة بالعوامل الأخرى. يعتبر السيفتازيديم أقل سمية في التسبب في إصابة الكلى عندما يتم إعطاؤه بشكل مناسب.

السيفالوسبورينات من الجيل الثالث.ولوحظ وجود سمية كلوية مستهدفة (اعتمادًا على زيادة ملحوظة في مستويات الكرياتينين في الدم) المرتبطة باستخدام السيفالوسبورينات من الجيل الثالث في أقل من 2٪ من المرضى الذين تمت ملاحظتهم، باستثناء سيفابيرازون، حيث كان هذا الرقم 5. %.

عند قياس مستويات الكرياتينين في الدم، يمكن أن يغير السيفالوسبورين مسار تفاعل جافي، والذي يستخدم عادة خلال الاختبارات المعملية لمستويات الكرياتينين في الدم والبول.

سيفالوتاكسيم.من غير المعتاد أن يسبب السيفالوتاكسيم ضررًا كلويًا كبيرًا. لا يُظهر ذلك الزيادة في مستويات إنزيمات ألانين أمينوببتيداز وN-أسيتيل بيتا-د-جلوكوزامينيداز في البول والتي عادة ما تسببها أمينوغليكوزيدات وفوروسيميد.

تم العثور على نتائج مماثلة مع مستويات الإنزيم البولي في المرضى الذين يعانون من التهابات حادة أو في المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية معقدة. يستخدم السيفالوتاكسيم بنشاط في طب الأطفال ويتحمله المرضى حديثي الولادة جيدًا، حتى لو تم وصفه مع النيتيلميسين.

خاصية أخرى مثيرة للاهتمام للسيفالوتوكسيم هي محتواه المنخفض من الصوديوم (حوالي 20 و 25٪ صوديوم في السيفازيديم والسيفترياكسون، على التوالي)، وهو مثالي للمرضى الذين يعانون من فرط صوديوم الدم و / أو محتوى السوائل العالي.

سيفترياكسون.تم العثور على تحمل كلوي للسيفترياكسون في جميع الأطفال (لوحظت تغيرات في مستويات الكرياتينين في الدم لدى 3 فقط من 4743 مريضًا يتلقون سيفترياكسون) وفي الأطفال حديثي الولادة، حتى بالاشتراك مع الجنتاميسين. سيفترياكسون جذاب لأنه يوصف مرة واحدة في اليوم. بالإضافة إلى ذلك، يمكن وصفه للأطفال حديثي الولادة، خاصة خلال الأسبوع الأول من الحياة و/أو الأطفال حديثي الولادة منخفضي الوزن عند الولادة لسببين:

مع إطلاق البيليروبين والألبومين مع الإسهال، لوحظ في 24 - 40٪ من الأطفال المعالجين. من الضروري أيضًا أن نتذكر أن محتوى الصوديوم في الدواء يبلغ 3.2 مليمول. جرعة الإيميبينيم للأطفال حديثي الولادة هي 20 ملغم/كغم كل 12 ساعة.

كان للميروبينيم قدرة أقل على نشاط الصرع والسمية الكلوية في جميع الأعمار. ومع ذلك، فإن هذه البيانات تتطلب مزيدا من التأكيد.

مونوباكتام

أزتريونام هو الأول من فئة مونوباكتام. لم يظهر أي دليل على السمية الكلوية لهذا الدواء لدى البالغين (2388 مريضا) أو في الأطفال (665 مريضا). في 5 دراسات دولية أجريت على 283 حديثي الولادة الذين تم علاجهم، ارتفعت مستويات الكرياتينين في المصل في حالتين فقط (0.7٪)، وظلت قيم التخمر ضمن الحدود الطبيعية حتى عند الرضع منخفضي الوزن عند الولادة. وبالتالي، يعتبر الأزتريونام بديلاً معقولاً للعلاج بالأمينوغليكوزيد عند الولدان المصابين بعدوى سلبية الغرام لتجنب السمية الكلوية والأذنية، أو عندما لا تكون مراقبة الأدوية العلاجية للأمينوغليكوزيدات ممكنة. في الأسبوع الأول من العمر، يكون نظام الجرعات التالي هو الأكثر ملاءمة: 30 مجم/كجم كل 12 ساعة، ثم يتم إعطاء نفس الجرعة كل 8 ساعات.

الاستنتاجات

1. مضادات البكتيريا هي السبب الرئيسي لأمراض الكلى الناجمة عن المخدرات في جميع الفئات العمرية. ويحدث الضرر من خلال آليتين هما الضرر السمي والمناعي. عند مناقشة السمية الكلوية عند الأطفال حديثي الولادة، فإن الاعتبار الأساسي هو الإصابة السامة. عادة ما تكون السمية الكلوية قابلة للعكس عند التوقف عن العلاج. ومع ذلك، يمكن أن يحدث الفشل الكلوي الحاد ويتزايد دور الأدوية في التسبب في إصابة الكلى، خاصة عند الأطفال حديثي الولادة في وحدة العناية المركزة. سيؤدي منع حدوث الإصابات إلى تقليل معدل الوفيات وتقليل مدة وتكلفة الإقامة في المستشفى.
2. عند الأطفال حديثي الولادة، وخاصة الأطفال حديثي الولادة ذوي الوزن المنخفض جدًا عند الولادة، قد تكون القابلية للمضادات الحيوية منتشرة على نطاق واسع. يتم تقديم الأمينوغليكوزيدات (بالاشتراك مع الأمبيسيلين) والفانكومايسين (بالاشتراك مع السيفتازيديم) على نطاق واسع كعلاج تجريبي للعدوى المبكرة والمتأخرة الظهور عند الأطفال حديثي الولادة.
3. الأمينوغليكوزيدات هي المضادات الحيوية الأكثر سمية للكلية، وقد يرتبط الفانكومايسين بتسمم كلوي كبير. ما ورد أعلاه صحيح جزئيًا في المرضى المعرضين لمخاطر عالية. المضادات الحيوية الأخرى، مثل البنسلين والسيفالوسبورين والمونوباكتام، تكون أقل سمية على الكلى.

1. التقليل من استخدام السموم الكلوية المثبتة. يمكن استخدام سيفالوسبورينات الجيل الثالث (مثل سيفوتاكسيم) أو مونوباكتام (مثل أزتريونام) بدلاً من أمينوغليكوزيدات للعلاج التجريبي للعدوى المبكرة في المرضى المعرضين لمخاطر عالية أو عندما تكون مراقبة الأدوية العلاجية باستخدام أمينوغليكوزيدات غير ممكنة. في مثل هذه الظروف، قد يكون التيكوبلانين بديلاً للفانكومايسين في علاج حالات العدوى المتأخرة.
2. يمكن تحقيق تقليل احتمالات السمية الكلوية للمضادات الحيوية عن طريق الوصف المناسب: أي مراقبة الأدوية العلاجية والحفاظ على التركيزات المتبقية ضمن الحدود الطبيعية، وتجنب مدة العلاج غير الضرورية، وإذا أمكن، إدارة السموم الكلوية المصاحبة.
3. الكشف المبكر عن التسمم الكلوي، وخاصة الفشل الكلوي الحاد، يليه السحب الفوري للعامل المسبب للمرض. زيادة إفراز البول للبروتينات والإنزيمات ذات الوزن الجزيئي المنخفض قد تسبق الزيادات في مستويات الكرياتينين في الدم. على وجه الخصوص، قد تشير الزيادة السريعة والملحوظة (> 99 درجة مئوية) في البول N-acetyl-beta-D-glucosaminidase إلى الحاجة إلى إعادة التقييم أو حتى التوقف عن العلاج.

وبالتالي، نظرًا للاستخدام المفرط للمضادات الحيوية في طب حديثي الولادة وتعدد عوامل السمية الكلوية المحتملة لحديثي الولادة، فإن معرفة النقاط التي تغطيها هذه المقالة لها أهمية خاصة لمنع التأثيرات علاجية المنشأ.

خلاصة

الأدوية المضادة للبكتيريا هي سبب شائع للتسمم الكلوي الناجم عن المخدرات. المضادات الحيوية الأكثر سمية للكلية هي أمينوغليكوزيدات وفانكومايسين. أما بقية الأدوية المضادة للبكتيريا، مثل ب-لاكتام، فهي أقل سمية للكلى. هناك عدة طرق للتغلب على التسمم الكلوي الناجم عن المخدرات:

1. التقليل من استخدام الأدوية ذات الخصائص السامة للنفرا.

2. الاستخدام الرشيد للأدوية المضادة للبكتيريا يمكن أن يقلل من تلف الكلى المحتمل.

3. الكشف عن السمية الكلوية في مراحل العلاج المبكرة، وخاصة القصور الكلوي الحاد يسمح بإنهاء خطة العلاج الفعلية.

الأدب

1. جوانيدس ر.، ذيب م.، فيلاستر جي.بي.اعتلال الكلية الناجم عن المخدرات. القس برات 1992؛ (17):2210-6.
2. خوري بي جيه، فانوس في، دال أنولا أ، وآخرون.أمينوغليكوزيدات وعوامل الخطر والكلى الوليدية. ميد سورج بيد 1996؛ 18: 495-9.
3. 3. بوسبيشيل واي.0.، أنتونوفيتش إم.إيه.اعتلال الكلية المرتبط بالمضادات الحيوية. بول جيه باثول 1996؛ 47 (1):13-7.
4. 4. فانوس في، بينيني د، فينكو إس، وآخرون.الجليكوببتيدات والكلية الوليدية. ميد سورج بيد 1997؛ 19: 259-62.
5. 5. فانوس ف.، كاتالدي إل.السمية الكلوية الناجمة عن أمينوغليكوزيد عند الأطفال حديثي الولادة. في: كاتالدو إل، فانوس الخامس، سيميوني يو، المحررون. أمراض الكلى الوليدية قيد التقدم. ليتشي: أغورا، 1996؛ 1 س2-81.
6. 6. مونتيني جي، باربيري بي، زاراميلا بي، وآخرون.وبائيات الفشل الكلوي الحاد في فترة حديثي الولادة. إيتال جي بيدياتر 1995: 129-40.
7. سيموني ف.، ماتيس ج.، ميسيرج.الآثار السريرية لعدم النضج الكلوي عند الرضع الصغار المبتسرين. في: كاتالدي VL، فانوس V، Simeoni U، المحررين. أمراض الكلى الوليدية قيد التقدم. ليتشي: أغورا، 1996: 129-40.
8. 8. فيرلاتو جي، فانوس في، تاتو آي، وآخرون.الوفيات الناجمة عن أمراض الكلى بين السكان الإيطاليين الذين تزيد أعمارهم عن 20 عامًا في الفترة 1979-1999. ميد سورج بيد 1997؛ 19 (5)؛ 365-8.
9. سيريني إف، أسيل بي إم، ميلي إم إل.المخدرات والكلى والتنمية. حتى 1998؛ 14: 463-73.
10. 10. بليباني م.، مصعب م.، بيرتيللي إل، وآخرون.تقييم مستويات مصل السيستاتين سي لدى النساء الحوامل الأصحاء وفي الأطفال حديثي الولادة على التوالي Med Surg Ped 1997؛ 19 (5): 325-30.
11. 11. مصعب م.، بليباني م.، فانوس ف.، وآخرون.مصل السيستاتين C عند الأطفال حديثي الولادة الأصحاء لفترة كاملة: القيم المرجعية الأولية لعلامة داخلية واعدة لمعدل الترشيح الكبيبي. برينات نيونات ميد 1997؛ 2: 338-42.
12. فانوس في، بادوفاني إي إم.أهمية تقييم الإنزيمات البولية والغلوبولينات الدقيقة في فترة حديثي الولادة UP 1995؛ 6: 775-83.
13. ويبر إم إتش، فيرويبي آر.ألفا 1 ميكروجلوبيولين (بروتين HC): ملامح مؤشر واعد لخلل وظائف الأنابيب القريبة. يورو J كلين كيم كلين بيوتشيم 1992؛ 30: 683-91.
14. البيلة البروتينية الأنبوبية الوليدية: القيم الطبيعية للجلوبيولين ألفا -1 البولي. أنا ج ب 1992؛ 3 (18): 323-5.
15. تسوكاهارا إتش، هوراوكا إم، كوريامي إم، وآخرون.ميكروغلوبولين ألفا 1 البولي كمؤشر للوظيفة الأنبوبية القريبة في مرحلة الطفولة المبكرة. بيدياتر نيفرول 1993؛ 7: 199-201.
16. سميث جي سي، وينتربورن إم إتش، تايلور سي إم، وآخرون.تقييم إفراز البروتين المرتبط بالريتينول عند الأطفال العاديين. بيدياتر نيفرول 1994؛ 8: 148-50.
17. بادوفاني إي إم، فانوس في، موساب إم، وآخرون.محتويات الإنزيم والبروتين الأنبوبي في السائل الأمنيوسي. يورو J أوبستيت جينيكول ريبرود بيو 1994؛ 55: 129-33.
18. مصعب م.، فانوس ف.، بيكولي أ، وآخرون.انخفاض البروتين الجزيئي والإنزيمات البولية في السائل الأمنيوسي للمرأة الحامل السليمة في المراحل التقدمية من الحمل. كلين بيوكيم 1996، 1: 1-8.
19. دونالدسون إم دي سي، تشامبرز آر إي، وولريدج دبليو.استقرار ألفا -1 ميكروجلوبيولين وبيتا -2 ميكروجلوبيولين وبروتين ربط الريتينول في البول. كلين شيم اكتا 1992؛ 179؛ 73-8.
20. جوردياني إن، بورغارد آر، مولر إل، وآخرون.إفراز البول لبروتين ربط الأدينوزين ديساميناز عند الولدان المعالجين بالتوبراميسين. بيدياتر نيفرول 1995؛ 9: 419-22.
21. السعر ز.دور NAG (N-acetyl-Beta-D-glucosaminidase) في تشخيص أمراض الكلى بما في ذلك مراقبة السمية الكلوية. كلين نيفرول 1992; 36 (ملحق واحد):14S-19S.
22. موندورف إيه دبليو، فولكنبرج إف دبليو، ليندنر إيه.تحمل الكلى للفانكومايسين: تحديث حول استخدام الجليكوببتيدات في إدارة العدوى إيجابية الجرام. ماكليسفيلد: مطبعة بينين، 1993: 10-5.
23. تايرو تي، يوشيمورا أ، ليزوكا ك، وآخرون.مستويات عامل نمو البشرة البولية في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد. آم جي الكلى ديس 1993؛ 22 (5): 656-61.
24. سايز لورينس إكس، مكراكين جي.إتش.الصيدلة السريرية للعوامل المضادة للبكتيريا. في: ريمنجتون JS، كلاين جو، المحررين. الأمراض المعدية للجنين وحديثي الولادة والرضع. فيلادلفيا: دبليو بي. سوندرز، 1995: 1287-336.
25. مصعب م.، فانوس ف.، روزانت ن.. وآخرون.إفراز N-acetyl-b-D-glucosaminidase (NAG) البولية وإفراز ميكروغلوبولين ألفا 1 كمؤشر على الخلل الأنبوبي الكلوي عند الوليد. يورو جي لاب ميد 1997؛ 5 (ح): 1-4.
26. بورديرون جي سي، لونجر جيه، رامبوني إن، وآخرون.مسح العلاجات بالمضادات الحيوية في وحدات العناية المركزة للأطفال. آن بيدياتر 1992؛ 39؛ 27-36.
27. مارا إف، بارتوفي إن، جيرسون بي.إدارة أمينوغليكوزيد كجرعة يومية واحدة: تحسين للممارسة الحالية أم تكرار للأخطاء السابقة؟ المخدرات 1996; 52(ح): 344-70
28. مويستروب إس، سم إس، فاروم سي، وآخرون.دليل على أن البروتين السكري الظهاري 330 / ميغالين يتوسط في امتصاص الأدوية متعددة القاعدة. جي كلين إنفست 1995؛ 96: 1404-13.
29. هوك ر.، أندرسون ر.ج.الوقاية من السمية الكلوية الناجمة عن المخدرات في وحدة العناية المركزة. J كريت كير 1995؛ 10 (ط): 33-43.
30. سماوي هـ، شيفيربيكي م، مالي جي بي، وآخرون.التأثيرات عبر المشيمة للجنتاميسين على الالتقام الخلوي في الخلايا الأنبوبية القريبة من كلى الفئران. بيدياتر نيفرون 1994؛ 8 (4): 447-50.
31. إبراهيم س.، لانجيندريس جي بي، برنارد أ.إفراز الدهون الفوسفاتية البولية عند الولدان المعالجين بالأميكاسين. إنت J كلين فارماكول ريس 1994؛ 14: 149-56.
32. برينس جي إم، بولر إتش آر، كويجبر إي جيه، وآخرون.مرة واحدة مقابل ثلاث مرات الجنتاميسين يوميا في المرضى الذين يعانون من عدوى خطيرة. لانسيت 1993; 341:335-9.
33. كولدينغ هـ، بريجي ك، بريندستروب إل، وآخرون.إنزيموريا عند الولدان الذين يتلقون التسريب الوريدي المستمر للجنتاميسين. آبميس 1992؛ 100: 119-24.
34. سكوبنيك هـ، والراف ر، نيس ف، وآخرون.الحركية الدوائية والنشاط المضاد للبكتيريا للجنتاميسين اليومي. آرتش ديس تشايلد 1992؛ 76: 57-61.
35. سبرينتاج ج.اعتلال الكلية السامة. كور أوبين بيدياتر 1997؛ 9: 166-9.
36. ديمر ر.، اطلب L.تطور علاج أمينوغليكوزيد: جرعة يومية واحدة. آن فام فيز 1996؛ 53:1782-6.
37. هاتالا ر.، دينه ر.، كوك د.مرة واحدة جرعات أمينوغليكوزيد يومية لدى البالغين ذوي الكفاءة المناعية: التحليل التلوي. آن إنترن ميد 1996؛ 124: 717-24.
38. ليهلي دي جي، براون بي آي، ثول دي إيه، وآخرون.هل يمكن للجرعات الدوائية أن تقلل من السمية الكلوية المرتبطة بالعلاج بالأمينوغليكوزيد؟ جي آم سوك نيفرول 1993؛ 4 (ط): 81-90.
39. روبرتس دي إس، هايكوك جي بي، دا/تون آر إن، وآخرون.التنبؤ بالفشل الكلوي الحاد بعد الاختناق بعد الولادة. آرتش ديس تشايلد 199؛ 65: 1021-8.
40. زاجر ر.أ.تسمم الدم الداخلي ونقص تدفق الدم الكلوي والحمى: عوامل الخطر التفاعلية للأمينوغليكوزيد والفشل الكلوي الحاد المرتبط بالإنتان. آم جي الكلى ديس 1992؛ العشرين: 223-30.
41. جيابروس في آي، أندرونيكو إس، تشوليس في آي، وآخرون.وظيفة الكلى عند الخدج أثناء العلاج بأمينوغليكوزيد. بيدياتر نيفرول 1995؛ 9 (2): 163-6.
42. سوزوكي تي، توغاري إتش.تأثير نقص الأكسجة على إنتاج البروستاجلاندينات الكلوية E2 عند حديثي الولادة من البشر والجرذان. بيو نيونيت 1992؛ 62: 127-35.
43. جويون جي.بي.، غيجنارد جي.بي.رين ومدرات البول. التقدم حديثي الولادة 1998؛ 8: 224-57.
44. فانوس في، خوري بي جيه، بينيني د، وآخرون.اعتلال الكلية بالمضادات الحيوية في سن حديثي الولادة. دكتور بيدياتر 1997؛ 12(ب): 5-14.
45. أوجارد ي.التهابات الأطفال حديثي الولادة – حالة خاصة؟ منتديات الدقة كلين 1997؛ 19: 67-77.
46. اوديو س.الإنتان عند الأطفال - نهج علاجي. منتديات الدقة كلين 1997؛ 19؛ 31-40.
47. رودفولد كا، جينتري إس إيه، بلانك جي إس، وآخرون.التنبؤ بايزي لتركيزات الفانكومايسين في الدم عند الولدان والرضع. ثير المخدرات مونيت 1995؛ 17: 239-46.
48. فانوس في، فيرلاتو جي، دال مورو أ، وآخرون.عزل المكورات العنقودية البشروية ومقاومة المضادات الحيوية في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة. جي كيموثر 1995; 7: 26-9.
49. فانوس ف.، كاسيت ن.. موسكوني ج.مراجعة تيكوبلانين في علاج حالات العدوى الوليدية الخطيرة. يورو جي بيدياتر 1997؛ 156: 423-7.
50. رودفولد كا، إيفريت جيه إيه، بروكا آر دي، وآخرون.نظم الحركية الدوائية وإدارة الفانكومايسين عند الولدان والرضع والأطفال. كلين فارماكوكينيت 1997؛ 33: 32-51.
51. بوسمارت تي، كاردونا جيه، بيرتييه إم، وآخرون.السكتة القلبية المرتبطة بالفانكومايسين عند الوليد. آرتش ديس تشايلد 1995؛ 73 (ملحق واو): 123س.
52. بوشامب D.، جورج P.، سيمارد M.، وآخرون.توطين التوبراميسين والفانكومايسين تحت الخلوي يُعطى منفردًا أو مجتمعًا في الخلايا الأنبوبية القريبة، ويتم تحديده عن طريق وضع العلامات المناعية. وكلاء مضادات الميكروبات Chemother 1992؛ 36 (10): 2204-10.
53. فوكونيو في، دي ليموس إي، باريات إس.السمية الكرونية في الجرذان لمزيج الفانكومايسين والجنتاميسين. فارماكول توكسيكول 1992؛ 71: 31-6.
54. تشاو إيه دبليو، أزار آر دبليو.الجليكوببتيدات والسمية الكلوية للعناية المركزة ميد 1994؛ 20: 523-9.
55. فيليبس جي، جوليدج سي.الفانكومايسين والتيكوبلانين: شيء قديم، شيء جديد. ميد جيه أوست 1992؛ 156: 53-7.
56. كانتو تي جي، ياماناكا إس، يوين إن إيه، وآخرون.تركيزات مصل الفانكومايسين: إعادة التقييم؛ من قيمتها السريرية. كلين إنفيكت ديس 1994؛ 18: 533-43.
57. ريباك إم جي، ألبريشت إل إس، بويكي إس سي، وآخرون.السمية الكلوية للفانكومايسين بمفرده ومع أمينوغليكوزيد. مضادات الميكروبات الكيميائية 1990؛ 25: 679-س7.
58. بوردرون جي سي، لوجير جيه، شامبوكس سي، وآخرون.التسريب المستمر للفانكومايسين عند الأطفال حديثي الولادة. باثول بيول 1994؛ 42 (5)؛ 525-9.
59. سوندرز ن.ج.لماذا يجب مراقبة تركيزات الفانكومايسين القصوى؟ لانسيت 1995؛ 345: 645-6.
60. أشبوري دبليو إتش، ديزي إي إتش، روز دبليو بي، وآخرون.الحرائك الدوائية للفانكومايسين عند الولدان والرضع: تقييم بأثر رجعي. آن فارماكوثر 1993; 27: 490-8.
61. وود إم جي.فعالية وسلامة تيكوبلانين وفانكومايسين. J أنتيميكروب كيموثر 1996؛ 37: 209-22.
62. كونترا تي.تيكوبلانين/فانكومايسين: دراسات مقارنة في مرضى قلة العدلات Can J Infect 1995; 6: 309ج.
63. كيرشستين إم، جنسن آر، نيلسكامب آي، وآخرون.بروتينية عند الرضع منخفضي وزن الولادة جداً أثناء الوقاية من العدوى بالتيكوبلانين والفانكومايسين. بيدياتر نيفرول 1995؛ 9:54 ج.
64. ديجراوي بي إل، بيومان جي إتش، فان تريل إف إتش، وآخرون.استخدام تيكوبلانين عند الولدان الخدج المصابين بالإنتان الوليدي المتأخر للمكورات العنقودية. بيول نيونات 1998؛ 75(ح): 287-95.
65. مولر جي سي، نيلسكامب آي، جنسن آر، وآخرون.صيدلة تيكوبلانين في الوقاية من الإنتان العنقودي السلبي للتخثر عند الرضع منخفضي وزن الولادة جدًا. اكتا بيدياتر 1996؛ 85: 638-40.
66. فانوس في، مصعب م، خوري بي جيه، وآخرون.كلوي. تحمل تيكوبلانين في حالة الجرعة الزائدة عند الأطفال حديثي الولادة. جي كيموثر 1998؛ 10 (5): 381-4.
67. فيكيتي ف.سلامة الوالدين من الجيل الثالث من السيفالوسبورينات. آم جي ميد 1990؛ 14: 616-52.
68. كونها بي.أ.الجيل الثالث من السيفوهالوسبورينات: مراجعة. كلين ثير 1992; 14: 616-52.
69. تيب ف.م.النقل الأنبوبي الكلوي والسمية الكلوية للمضادات الحيوية بيتا لاكتام: العلاقة بين الهيكل والنشاط. عامل منجم بالكهرباء ميتاب 1994؛ 20: 221-31.
70. تيب ف.م.السمية الكلوية للمضادات الحيوية بيت لاكتام: آلية واستراتيجيات الوقاية. بيدياتر نيفرول 1997؛ 11: 768-72.
71. كالويانيدس ج.السمية الكلوية المرتبطة بالمضادات الحيوية. زرع قرص نيفرول 1994؛ 9 (4 ملحق): 130S-4S.
72. كاساما ر.، سوربيلو أ.مضاعفات الكلى والكهارل المرتبطة بالعلاج بالمضادات الحيوية. آم فام طبيب 1996؛ 53 ؛(ملحق واحد): 227S-32S.
73. Puthicheary S.D.، Goldsworhty P.J.السيفتازيديم والسيفوتاكسيم: اختيار الطبيب كلين ثير 1984؛ 11 (2): 186-204.
74. برادلي جيه إس، تشينج دي إل كيه، ويلسون تي إيه، وآخرون.سيفترياكسون مرة واحدة يوميًا لإكمال العلاج من عدوى المكورات العقدية غير المعقدة من المجموعة ب عند الوليد / Clin Pediatr 1992 مايو، 274-8.
75. الدجاني أ.س.سيفوتاكسيم-السلامة والطيف والآفاق المستقبلية. منتديات الدقة كلين 1997؛ 19: 57-64.
76. فانوس ف.، فوستيني ر.، بانبيانكو أ.السيفتازيديم في حالات العدوى الشائعة لدى الأطفال: تجربة على 262 حالة كلين ثير 1991؛ 13: 327-32.
77. فانوس ف.السيفالوسبورينات والكلية الوليدية. وقائع ورشة العمل الدولية الثامنة حول أمراض الكلى عند الأطفال حديثي الولادة Fanos V، Fostini R. Cataldi L، Fanos V، Editors. 14 أبريل 1998؛ روما. الثاني بيدياترا العشرين؛ 8: 39-42.
78. إدواردز إم إس.العلاج المضاد للميكروبات في الحمل وحديثي الولادة. كلين بيريناتول 1997؛ 24 (الأول): 91-105.
79. مقلي ت.التهاب الكلية الخلالي الحاد: لماذا تفشل الكلى؟ الدراسات العليا ميد 1993؛ 5: 105-20.
80. كويج م.التفاعلات الدوائية الضارة عند الولدان. جي كلين فارماكول 1994؛ 34 (2): 128-35.
81. أريتا أ.استخدام الميروبينيم في علاج الالتهابات الخطيرة لدى الأطفال: مراجعة الأدبيات الحالية. كلين إنفيكت ديس 1997؛ 24 ملحق. 2: 207S-12S.
82. برادلي ج.س. Meropenem: مضاد حيوي جديد واسع الطيف من نوع بيتا لاكتام لعلاج الالتهابات الخطيرة في طب الأطفال. بيدياتر إنفيكت ديس J 1997؛ 16: 263-8.
83. ليبيل إم.إتش.، ماكراكين جي.إتش.أزتريونام: مراجعة للخبرة السريرية والاستخدامات المحتملة في طب الأطفال. بيدياتر إنفيكت ديس J 1998؛ 7: 133-9.
84. بوسو جيه إيه، بلاك بي جي.استخدام ازتريونام في مرضى الأطفال: مراجعة. العلاج الدوائي 1991; 11: 20-5.
85. كوزولين إل.، فانوس ف.، زامبريري د.، وآخرون.الحرائك الدوائية والتسامح الكلوي للأزتريونام عند الخدج. وكلاء مضادات الميكروبات Chemother 1991؛ 35: 1726-8.

السمية الكلوية هي خاصية المواد الكيميائية التي تعمل على الجسم بطريقة غير ميكانيكية لتسبب اضطرابات هيكلية ووظيفية في الكلى. يمكن أن تظهر السمية الكلوية نتيجة للتفاعل المباشر للمواد الكيميائية (أو مستقلباتها) مع حمة الكلى، والعمل غير المباشر، وذلك بشكل رئيسي من خلال التغيرات في ديناميكا الدم، والتوازن الحمضي القاعدي للبيئة الداخلية، والتكوين الهائل في الجسم من منتجات التدمير السام للعناصر الخلوية التي تخضع للإفراز عن طريق الكلى (انحلال الدم، انحلال الربيدات).

بالمعنى الدقيق للكلمة السموم الكلويةيمكن تسمية فقط تلك المواد التي تعمل بشكل مباشر على الكلى، والتي تكون عتبة حساسية العضو أقل بكثير من تلك الموجودة في الأعضاء والأنظمة الأخرى. ومع ذلك، في الممارسة العملية، غالبًا ما تسمى المواد السامة للكلية أي مادة لها سمية كلوية.

يعرض الجدول 1 قائمة بالمواد السامة ذات النشاط السمي الكلوي المباشر المرتفع نسبيًا. قائمة المواد المعروفة التي لها تأثير سام غير مباشر على الكلى أوسع بكثير وتشمل أكثر من 300 عنصر.

الجدول 1. المواد التي تسبب الأشكال الحادة والمزمنة من تلف الكلى

المعادنالسوائل التقنيةمتنوعةالزرنيخ

البزموت والكادميوم النحاس

رابع كلوريد الكربون الكروم

ثنائي كلورو الإيثان

ثلاثي كلور الإيثيلين

الكلوروفورم

أثلين كلايكول

ثنائي اثيلين غلايغول

إبيكلوروهيدرين

إيثيلين جلايكول إثيرات

سداسي الكلور-1،3-بوتادين

ثنائي كلورو أسيتيلين

ثاني كبريتيد الكربون

ديوكسان باراكوات

السموم الفطرية (بما في ذلك سموم الضفدع)

كانثاريدين

البنسلين

مشتقات حمض أسيتيل الساليسيليك

سيفالوريدين

بوروميسين

أمينونوكليوسيد

بسبب العلاج الدوائي، أو التسمم العرضي أو المتعمد، أو العمل أو العيش في بيئة ملوثة، يتعرض جزء كبير من السكان باستمرار لمواد سامة كلوية محتملة. ليس من الممكن حاليًا تحديد مساهمة كل من هذه الأسباب في العدد الإجمالي لحالات اعتلال الكلية المزمن والحاد المسجلة.

ووفقا لبعض البيانات، فإن أكثر من 10 ملايين شخص في العالم لديهم اتصال دائم بالمواد التي لها سمية كلوية شديدة. يبلغ معدل تكرار حالات الفشل الكلوي الحاد المُبلغ عنها حوالي 2 لكل 1000. ووفقًا لبعض الباحثين، فإن ما يقرب من 20٪ منها يكون نتيجة التعرض للمواد الكيميائية، وبشكل رئيسي الأدوية. الأدوية هي أيضا السبب الرئيسي لاعتلال الكلية المزمن، من بين العوامل الكيميائية الأخرى. وفقا لبعض البيانات، فإن تعاطي المسكنات غير المخدرة فقط هو السبب وراء ثلث حالات الفشل الكلوي المزمن. تجدر الإشارة إلى أنه في نصف الحالات المكتشفة من أمراض الأعضاء، تظل أسباب المرض غير واضحة. من الممكن أن تحدث أمراض الكلى نتيجة التعرض المزمن للملوثات البيئية والمخاطر الصناعية (المعادن الثقيلة، والمذيبات العضوية، وما إلى ذلك) في كثير من الأحيان أكثر مما هو شائع. بعض الملاحظات تؤكد هذا الافتراض. وبالتالي، بين الأشخاص الذين يتعرضون باستمرار للمعادن الثقيلة (الرصاص والكادميوم)، يكون معدل الوفيات بسبب الفشل الكلوي أعلى بكثير من المتوسط ​​الإحصائي.

هناك آليات مختلفة للسمية الكلوية و أشكال مختلفةمظاهر التأثير الكلوي النهائي (على سبيل المثال، التهاب كبيبات الكلى الحاد، نخر الأنابيب الكلوية، مرض السكري الكاذب، الخ). يمكن لبعض المواد الكيميائية (بما في ذلك الأدوية) أن تؤثر على وظائف الكلى بأكثر من طريقة. السمية الكلوية المواد الطبيةوعادة ما تكون السموم واضحة بشكل خاص في المرضى الذين يعانون في البداية من نوع ما من تلف الكلى أو انخفاض في وظائفهم.

السموم الكلويةهي مواد كيميائية لها خصائص سمية كلوية.

لا ينبغي الخلط بين السمية الكلوية للأدوية وحقيقة أن بعض الأدوية يتم التخلص منها بشكل أساسي عن طريق الكلى ويجب تعديل (تخفيض) جرعاتها في المرضى الذين يعانون من انخفاض وظائف الكلى.

آليات وأنواع السمية الكلوية

القلب والأوعية الدموية

• بشكل عام: مدرات البول، حاصرات بيتا، موسعات الأوعية الدموية المختلفة
• موضعياً: مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، السيكلوسبورين

الأضرار المباشرة للأنابيب الكلوية

• الأنابيب القريبة: المضادات الحيوية أمينوغليكوزيد (مثل الجنتاميسين)، الأمفوتريسين ب، سيسبلاتين، عوامل التباين الإشعاعي الوريدي، الجلوبيولين المناعي، مانيتول
• الأنابيب البعيدة: مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (مثل الأسبرين والإيبوبروفين والديكلوفيناك)، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، والسيكلوسبورين، والليثيوم، والسيكلوفوسفاميد، والأمفوتيريسين ب.
• انسداد الأنابيب الكلوية: السلفوناميدات، الميثوتريكسات، الأسيكلوفير، جلايكول الإثيلين

التهاب الكلية الخلالي الحاد

• المضادات الحيوية بيتا لاكتام، فانكومايسين، ريفامبيسين، سلفوناميدات، سيبروفلوكساسين، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، رانيتيدين، سيميتيدين، فوروسيميد، مدرات البول الثيازيدية، الفينيتوين

التهاب كبيبات الكلى الحاد

مرض السكري الكاذب

• ديميكلوسكلين
• com.foscarnet

السموم الكلوية الأخرى

• المعادن الثقيلة - كتلة مجموعات سلفهيدريل من إنزيمات الثيول التنفسية
• ويوجد حمض الأرسطولوشيك في بعض النباتات، والأخطر من ذلك أنه يوجد في بعض المكملات الغذائية المصنوعة من هذه النباتات. لقد ثبت مؤخرًا أنه سام للكلى لدى البشر.

مراقبة السمية الكلوية للأدوية

عادة ما يتم إجراء المراقبة السريرية للتسمم الكلوي للأدوية باستخدام اختبارات الدم. تشير مستويات الكرياتينين المرتفعة إلى انخفاض وظائف الكلى. يتراوح المستوى الطبيعي للكرياتينين في الدم بين 80 و120 ملغم/لتر. عند إجراء دراسات التباين بالأشعة السينية مع التباين الوريدي، يتم فحص مستوى الكرياتينين في دم المريض قبل الإجراء، وإذا تم اكتشاف زيادة في مستوى الكرياتينين في الدم، يتم استخدام عامل تباين راديوي خاص ذو سمية كلوية أقل.

تعد تصفية الكرياتينين طريقة أكثر حساسية لقياس وتقييم وظائف الكلى، وبالتالي فهي أكثر ملاءمة للاستخدام السريري في المرضى الذين يعانون من اختلال كلوي خفيف أو في المراحل المبكرة من مرض الكلى.

يمكن لأي مضاد حيوي تقريبًا أن يسبب اعتلال الكلية، لذا فإن تقسيم هذه الأدوية إلى غير سامة للكلى، وأدوية سامة للكلى اختيارية، وأدوية سامة للكلية إلزامية قد فقد معناه. في كثير من الأحيان تسبب مجموعة المضادات الحيوية البنسلين آثارا جانبية على الكلى في 7-8٪ من الحالات، وحتى جدا جرعة صغيرة(أثناء اختبار الخدش) يمكن أن يسبب اعتلال الكلية. تم وصف حالات تلف الكلى بسبب العلاج بالأمبيسلين والميثيسيلين والفينوكسي ميثيل بنسلين والماكرولايد والإريثروميسين. تصبح التتراسيكلين خطرة على الكلى عند دمجها مع مدرات البول وكربونات الليثيوم وكذلك تخزينها على المدى الطويل (مستقلباتها السامة الكلوية هي هيدروتتراسيكلين وإبيهيدروتتراسيكلين). يُظهر ليفوميسيتين السمية الكلوية بشكل أقل تكرارًا من التتراسيكلين.

المضادات الحيوية الكلوية

يضع معظم الأطباء الأمينوغليكوزيدات في المقام الأول من حيث السمية الكلوية - نيومايسين، جنتاميسين، كاناميسين، توبراميسين. يحدث اعتلال الكلية بشكل خاص في كثير من الأحيان (في حوالي 35٪ من المرضى) عندما يتم دمج هذه الأدوية مع فوروسيميد، سيسبلاتين، سيفالوثين، سيفالوريدين، بوليميكسين، فانكومايسين، وكذلك في الأشخاص الذين يعانون من فرط الكرياتينين في الدم.

من الأدوية المضادة للسل، الستربتوميسين، البنيميسين، الريفامبيسين، الريفادين، وما إلى ذلك يمكن أن تؤثر سلبا على بنية ووظيفة الكلى.

بالنسبة لأمراض الكلى، غالبًا ما يتم استخدام السيفالوسبورينات كأدوية فعالة وأقل سمية للكلية نسبيًا. ومع ذلك، كانت هناك تقارير عن مضاعفات خطيرة (بما في ذلك تطور الفشل الكلوي الحاد مع نتيجة مميتة) الناجمة عن السيفالوريدين، سيفازولين، وكذلك المضادات الحيوية الجديدة من مجموعة الكينولون (سيبروفلوكساسين، وما إلى ذلك).

طريقة تطور المرض

في حدوث وتطور اعتلال الكلية الناجم عن المضادات الحيوية، مثل العديد من الأدوية الأخرى، تعتبر آليات الحساسية والسامة ومجموعاتها مهمة. يتم لعب الدور الرئيسي من خلال التوعية بمستضدات الدواء (التلف المناعي أو الخلوي أو الأجسام المضادة لأنسجة الكلى). يتم تحقيق التأثير السام بشكل مباشر على مستوى النيفرون، وخاصة قسمه الأنبوبي، وبشكل غير مباشر - بسبب الانتهاك الأساسي للديناميكا الدموية، ودوران الأوعية الدقيقة، والتوازن (خلل تحلل الدم)، والتمثيل الغذائي، وما إلى ذلك.

يمكن لبعض الأحماض الأمينية الموجودة في المضادات الحيوية أن تمنع عمليات نقل الميثيل في الكلى. التأثير السلبيتنجم هذه الأدوية في بعض الأحيان عن تثبيط تخليق الأحماض النووية في الحمة الكلوية، وخاصة في ظهارة الأنابيب القريبة.

إن الحساسية الفردية للمستقبلات التي تعمل من خلالها الأدوية لها أهمية خاصة، مع الأخذ بعين الاعتبار إيقاع العمليات الفسيولوجية والفسيولوجية. العمليات البيوكيميائيةبما في ذلك عمليات التدمير والإصلاح.

تعتمد التغيرات المورفولوجية في الكلى على طبيعة العملية المرضية التي تسببها المضادات الحيوية. يصاحب التهاب الكلية الخلالي الحاد وذمة وارتشاح خلوي (الحمضات، الخلايا وحيدة النواة، الخلايا العملاقة) في النسيج الخلالي. الآفات الأنبوبية البؤرية. يكشف المجهر الإلكتروني عن وجود شوائب لمنتجات تحلل الميتوكوندريا في السيتوبلازم. تعتبر التغيرات في نفاذية أغشية الخلايا وتكوين الدهون فيها من سمات الآفات التي تسببها المضادات الحيوية البوليينية. في اعتلال الكلية، في نشأة التغييرات في الخلطية و المناعة الخلويةمن الممكن حدوث تلف في الكبيبات - من طفيف إلى شديد، كما هو الحال مع ما بعد المكورات العقدية أو الذئبة GN. يتميز ARF بالنخر الأنبوبي.

في المسار المزمن، توجد تغيرات تنكسية متفاوتة العمق في الأنابيب الكلوية (الدانية بشكل رئيسي)، وانتشار عناصر النسيج الضام، وارتشاح النسيج الخلالي، وتضخم الكبيبات، وتلف الأوعية الدموية (مظاهر التهاب الأوعية الدموية النزفية)، و المراحل النهائيةتطور اعتلال الكلية المزمن، وتتشكل العلامات المورفولوجية المميزة للفشل الكلوي المزمن.

تصنيف.

الأنواع الرئيسية من اعتلال الكلية الناجم عن المضادات الحيوية هي الفشل الكلوي الحاد، والتهاب الكلية الخلالي مع الحاد أو بالطبع مزمنوالتهاب كبيبات الكلى.

• الأعراض السريرية وعلاج تلف الكلى بالمضادات الحيوية
  أعراض مرضية. تتكون الأعراض غالبًا من مظاهر عامة لمرض ناجم عن دواء (حمى، طفح جلدي، تغيرات في الجهاز العصبي والهضمي والقلب والأوعية الدموية...