ماذا يعني التشخيص د 50.9؟ سرطان الثدي

محاضرة عن فقر الدم عند الأطفال للأطباء

تعريف.

فقر الدم الناجم عن نقص الحديد هو فقر الدم الناقص الصباغ صغير الكريات المزمن، والذي يعتمد على ضعف تكوين الهيموجلوبين بسبب نقص الحديد.

رمز التصنيف الدولي للأمراض.

D50 فقر الدم بسبب نقص الحديد

يشمل: فقر الدم:

- ناقص الصباغ

- سيديروبينيك

D50.0 فقر الدم بسبب نقص الحديد الثانوي لفقد الدم (المزمن)

مستبعد:

- فقر الدم الخلقي بسبب فقدان دم الجنين (P61.3)

- فقر الدم الحاد التالي للنزيف (D62)

D50.1 عسر البلع Sideropenic

D50.8 فقر الدم الناجم عن نقص الحديد

D50.9 فقر الدم بسبب نقص الحديد، غير محدد

علم الأوبئة.

نقص الحديد هو الأكثر سبب شائعفقر الدم في العالم. وفقا للحسابات المنشورة في عام 1989 (ديماير)، يعاني 700 مليون شخص في جميع أنحاء العالم من IDA. وحتى في البلدان المتقدمة للغاية، كانت 20% من النساء في سن الإنجاب يعانين من نقص الحديد قبل الحمل، وتم تشخيص إصابة 2-3% منهن بنقص الحديد في الجسم.

المسببات المرضية

بناءً على أهمية العوامل المسببة لمرض IDA، يمكن تقسيمها إلى مجموعتين:

1. فقر الدم الناتج عن فقدان الدم، ويكون في أغلب الأحيان طويل الأمد أو متكررًا، وأقل حدة في كثير من الأحيان، ولكنه وفير.

2. فقر الدم المسبب بالدرجة الأولى نقص الحديد الخلقيإذا ولد الطفل لامرأة مصابة بـ IDA. وهذا السبب أصبح نادرا على نحو متزايد لأن ... تم تطوير طرق للوقاية من IDA وعلاجه لدى النساء الحوامل. إذا لم يتجنبوا زيارة عيادة ما قبل الولادة في الوقت المناسب، فلن تنشأ أي مشاكل.

فقدان الدم.غالبًا ما يتم ملاحظة IDA عند النساء اللاتي يعانين من زيادة فقدان الدم شهريًا. يجب أن يكون فقدان الحديد واستبداله بالطعام متساويًا. يقتصر امتصاص الحديد من النظام الغذائي الكامل على 2 مليجرام (الشكل 01). إن الزيادة في الخسائر، حتى ولو كانت متجاوزة قليلا، ستؤدي عاجلا أم آجلا إلى نقص الحديد، وبعد ذلك إلى فقر الدم.

على سبيل المثال، عندما يكون حجم الحيض حوالي 90 مل، تكون الخسارة 45 ملغ، أي. متوسط ​​1.5 ملغ/يوم. ومع الأخذ في الاعتبار الفاقد الطبيعي الآخر من الحديد والذي يساوي 1 ملجم/يوم، فإن إجمالي متوسط ​​الفقد اليومي يصل إلى 2.5 ملجم مع قدرة امتصاص قصوى لا تزيد عن 2 ملجم. سيكون نقص الحديد 0.5 ملغ في اليوم، 15 ملغ في الشهر، 180 ملغ في السنة، 900 ملغ في 5 سنوات، 1.8 غرام في 10 سنوات، أي ما يقرب من نصف إجمالي الحديد في الجسم. بطبيعة الحال، ستطور مثل هذه المرأة بالتأكيد IDA بحلول سن الثلاثين، على الرغم من أن خسائر الحديد ستكون أقل من المحسوبة، لأن محتوى الهيموجلوبين في الدم المفقود سينخفض ​​مع تقدم فقر الدم.

الشكل 01. رسم تخطيطي لاستقلاب الحديد في الجسم.

فقدان الدم المحتمل الآخر:

• نزيف في الأنف,
• نفث الدم والنزيف الرئوي (الورم، توسع الشعريات، داء هيموسيديريا الرئوي الأولي)،
• نزيف الجهاز الهضمي (فتق الحجاب الحاجز، دوالي المريء، القرحة الهضمية، النزيف التقرحي عند تناول الأسبرين وغيره من العقاقير المضادة للالتهابات غير الستيرويدية، الدودة الشصية، الأورام، التهاب القولون التقرحي، توسع الشعريات، خلل التنسج الوعائي، داء الرتج، البواسير.
• الإجهاض والولادة، التهاب بطانة الرحم.
• الإصابات والعمليات،
• فقدان الدم البولي - بيلة دموية لأسباب مختلفة،
• بيلة الهيموجلوبين والبيلة الدموية الهيموزيدية – انحلال الدم داخل الأوعية الدمويةصمامات القلب الاصطناعية،
• إراقة الدماء والتبرع وغسيل الكلى المزمن.

قد تكون أسباب المؤسسة الدولية للتنمية:

• امتصاص غير كاف (بعد الاستئصال الأمعاء الدقيقة، متلازمة سوء الامتصاص)؛
• زيادة الحاجة (النمو السريع، بما في ذلك خلال فترة البلوغ والحمل والرضاعة، والتعرق الغزير لفترة طويلة)؛
• نقص الترانسفيرين
• نقص الحديد الخلقي.

ولمنع الطفل من الإصابة بـ IDA، يجب أن يولد ولديه مستودع حديد قدره 300 ملغ.إذا لم يكن هذا الاحتياطي موجودًا (في الأطفال المبتسرين، يكون المستودع غائبًا دائمًا)، فسوف يظهر فقر الدم في فترة الرضيع. إذا كانت فتاة، ولم يتم تصحيح نقص الحديد في الوقت المناسب، فقد يستمر إلى أجل غير مسمى.

ظهور الحيض سوف يؤدي إلى تفاقمه ويؤدي إلى الإصابة بـ IDA. يؤدي فقر الدم غير المعالج أو نقص الحديد المتبقي، حتى مع وجود الهيموجلوبين الطبيعي لدى امرأة في سن الإنجاب والتي لا تتم ملاحظتها أثناء الحمل، إلى ولادة طفل بدون احتياطيات من الحديد وكل شيء سوف يتكرر في الأجيال اللاحقة. هذا ليس مرضا وراثيا، ولكن استمراريته الاجتماعية.

متلازمة المؤسسة الدولية للتنمية. بالإضافة إلى فقر الدم، يتم تشخيص إصابة المرضى بمتلازمة نقص الحديد، والتي تشمل الأعراض السريرية والمختبرية.

أعراض مرضية:

1) الضعف العضلي (الضعف العام والعضلة العاصرة، ويمكن أن يظهر هذا الأخير على شكل التبول اللاإرادي (عند الأطفال) أو سلس البول).

2) الأعراض الناجمة عن التغيرات التصنعية في الظهارة:

• جفاف وتقشر الجلد ،
• التصفيح، الهشاشة، تسطيح الأظافر، تكوّن الأظافر، التموج المستعرض للأظافر والتشوهات الأخرى بعد عمليات تجميل الأظافر المتكررة (الشكل 02)،
• هشاشة وزيادة تساقط الشعر ،
• فم جاف،
• عسر البلع (الحاجة إلى شرب الطعام الجاف)، وهو أقل شيوعًا متلازمة باترسون كيلي (بلامر فينسون) (الشكل 03)، والتي تتطلب التمايز عن الورم،
• نعومة حليمات اللسان، وأحياناً “اللسان الجغرافي”،
• التهاب الفم الزاوي (المربيات) ، التهاب الشفة ،
• تسوس الأسنان،
• جفاف الأنف، تشققات في الأغشية المخاطية، قشور دموية.

الشكل 02. تشوه الأظافر النموذجي في فقر الدم الناجم عن نقص الحديد الشديد.

الشكل 03. متلازمة باترسون-كيلي (بلامر-فينسون). تكون طية من الغشاء المخاطي على حدود البلعوم والمريء، مما يجعل من الصعب بلع الطعام. دراسة التباين بالأشعة السينية.

الشكل من: Hoffbrand A.V.، Pettit Y.E.، Hoelzer.D. روش جروندكورس هاماتولوجي. – برلين فيينا: Blackwell Wissenschafts-Verlag، 1997 – 476 S.

3) الأهواء الذوقية (بيكا كلوروتيكا) و (أو) الشمية بما في ذلك أثناء الحمل.

خيارات للأهواء.

تذوق الأهواء.

طعام:البطاطس النيئة أو المقلية جيداً، النشا، الحبوب الجافة، (مختلفة)، معكرونةالجزر النيئ الجاف واللحوم النيئة بما في ذلك. اللحم المفروم، الكبد النيئ، الأطعمة المحترقة المختلفة، الطعام المجفف (اختياري)، مسحوق البيض، السمك النيئ، بذور عباد الشمس المحمصة والمطهوة بشكل زائد، الكحول، العجين الخام، إلخ.

المنتجات غير الصالحة للأكل:كبريتات الباريوم، ورق التواليت، الطين (خيارات مختلفة)، الأرض (خيارات مختلفة)، الرماد، مسحوق الأسنان، الجير المطفأ، الجص المبيض، الجص المطلي، الطوب المسحوق، قطع من الثلج، رقاقات الثلج، أوراق لسان الحمل، الطباشير، السجائر أعقاب، رمل، أعواد ثقاب، رماد، مطاط (أنابيب مختبرية)، ممحاة، عشب أخضر متنوع، فحم.

الأهواء الشمية: الأسيتون، البنزين، البولندية، عوادم السيارات، الخشب الطازج أو المنشور، التربة بعد المطر، تبييض الجير الطازج، الكيروسين، القماش الزيتي، الجلود، ملمع الأحذية، الورنيش، المشمع، الصابون المفضل، زيت الوقود، سائل الحيض، كرات النفتالين، العفن، الأرضيات (الأسمنت والخشب) المغسولة حديثًا، والأفسنتين، والعرق، والمطاط، والكحول الإيثيلي، ومباراة وامضة، وروائح المرحاض (البول، وما إلى ذلك).

سبب هذه الانحرافات غير واضح، فهي تختفي بعد تناول مكملات الحديد وغالباً ما تتكرر مع تفاقم IDA. يجب أن نتذكر أن المرضى يترددون في الحديث عن ذوقهم وانحرافاتهم الشمية، الأمر الذي يتطلب استجوابًا إضافيًا دقيقًا.

الأعراض المخبرية:

• انخفاض مؤشر اللون، نقص صبغة خلايا الدم الحمراء في مسحة ملطخة،
• انخفاض في متوسط ​​محتوى الهيموجلوبين في خلايا الدم الحمراء (MCH، متوسط ​​الهيموجلوبين الكري)،
• انخفاض مستويات الحديد في الدم مع زيادة إجمالي قدرة ربط الحديد (TIBC)،
• انخفاض في فيريتين المصل ،
• انخفاض في تشبع الترانسفيرين بالحديد ،
• انخفاض إفراز المعدة وإنتاج الحمض (ليس دائمًا) ،
• نقص الحديد في نخاع العظام (مسحات نخاع العظمأو يتم تلوين أجزاء من تريبانات بواسطة بيرلز، في حين أن الحبيبات الزرقاء غائبة في كل من الخلايا البلعمية وخلايا الدم الحمراء).

يتكون تشخيص IDA، مثل أي فقر دم، وبشكل عام أي مرض آخر، من عدة مراحل:

الفحص المباشر للمريض (الاستجواب، الفحص بالطرق الفيزيائية).

فحوصات إضافية روتينية

صياغة الفرضية التشخيصية

التشخيص التفريقي، العودة المحتملة إلى المرحلتين 1 و (أو) 2، تقييم النتائج

تشخيص فقر الدم بسبب نقص الحديد

في المرحلة الأولى، من المهم التعرف على أعراض فقر الدم، والسؤال عن العلامات السريرية لقلة الحديد المذكورة أعلاه ومحاولة توضيح الأسئلة:

• ما هي خسائر الدم (التكرار والحجم) عند النساء - توضيح حجم الخسائر الشهرية،
• عدد حالات الحمل ونتائجها
• هل تم تشخيص إصابتك بفقر الدم في الماضي، بما في ذلك أثناء الحمل،
• وإذا كان هناك فقر دم فما العلاج؟
• ما إذا كانت هناك أي أهواء في الماضي، بما في ذلك أثناء الحمل (في كثير من الأحيان لا يعلق المرضى أهمية على ذلك، وأحيانًا يشعرون بالحرج من التحدث عنها، وقد يخفونها، ويجب أن تكون المحادثة خاصة، وودية، ولكنها مستمرة؛ فمن المهم لسرد الخيارات الرئيسية للأهواء والإدمان على الروائح)
• لا، وهل كان لأبناء المريضة أي نزوة في الماضي.

من المهم جدًا إجراء فحص مفصل لتحديد التغيرات التصنعية في الجلد والشعر والأظافر والأغشية المخاطية والأسنان.

تشمل الدراسات الإضافية ما يلي: التحليل السريريالدم، بالضرورة مع عدد الصفائح الدموية والخلايا الشبكية، البيليروبين في الدم، اختبار البول، بما في ذلك اختبار الهيموسيديرين، الأشعة السينية للصدر. إذا تم تحديد علامات فقر الدم و (أو) متلازمات نقص الحديد في المرحلة الأولى، بالإضافة إلى ذلك - الحديد وPVSS، وإذا أمكن، مستوى الفيريتين في الدم.

إذا تم اكتشاف قلة الحديد مع الهيموجلوبين الطبيعي، يتم تشخيص نقص الحديد الكامن. في حالة وجود متلازمات فقر الدم ونقص الحديد، يتم تشخيص IDA (الشكل 04).

الشكل 04. مخطط تشخيص فقر الدم الناجم عن نقص الحديد ونقص الحديد الكامن.

المؤسسة الدولية للتنمية ليست دائما المرض الأساسي.يمكن أن يكون من مضاعفات الورم، في معظم الأحيان من القولون، أو نزيف الأورام الوعائية المعوية. عند أدنى شك بوجود هذه الأمراض، من الضروري إجراء عدد من الدراسات الإضافية.

نظرًا لأن المرض الرئيسي هو الذي يتطلب علاجًا ذا أولوية أو يهدد حياة المريض بشكل مباشر، فإن IDA هو المرض الرئيسي في فرط كثرة الطمث، وفي حالة السرطان، على سبيل المثال، الأعور، فهو من المضاعفات.

التشخيص التفريقي لـ IDA مع فقر الدم الناقص الصبغي الآخر.

من الناحية التخطيطية، يمكن تمثيل تطور فقر الدم الناقص الصباغ على النحو التالي (الشكل 05). يؤدي كل من نقص الحديد (1) واضطرابات استقلاب البورفيرين (2) أو تخليق الجلوبين (3) إلى نقص صباغ الدم (الشكل 05). ترد في الجدول 1 المعلمات المختبرية الرئيسية التي تسمح بالتشخيص التفريقي.

ثلاث نقاط في تخليق الهيموجلوبين، الاضطرابات التي تؤدي إلى نقص الصباغ.

الجدول 1. التشخيص التفريقي لفقر الدم ناقص الصباغ

علاج فقر الدم الناتج عن نقص الحديد.

الهدف من العلاج هو الشفاء التام.

من بين مبادئ علاج IDA التي تمت صياغتها في الثمانينيات من القرن الماضي، احتفظ معظمها بأهميتها حتى يومنا هذا:

• من المستحيل علاج فقر الدم الناجم عن نقص الحديد دون تناول مكملات الحديد، وذلك باتباع نظام غذائي يتكون من الأطعمة الغنية بالحديد فقط،
• في حالة فقر الدم الناجم عن نقص الحديد، يجب عدم اللجوء إلى عمليات نقل الدم دون وجود مؤشرات حيوية،
• يجب أن يتم علاج فقر الدم الناتج عن نقص الحديد باستخدام مكملات الحديد،
• يجب علاج فقر الدم الناجم عن نقص الحديد بشكل رئيسي بالأدوية الداخلية،
• لا تتوقف عن العلاج بمكملات الحديد بعد تطبيع الهيموجلوبين وخلايا الدم الحمراء.

الاستثناء هو النقطة 4. توجد حاليًا أدوية فعالة للغاية للاستخدام عن طريق الوريد، والتي نادرًا ما تسبب آثارًا جانبية - فينوفر و فيرينجكت . مع إعطاء الحديد عن طريق الوريد، تخضع النقطة 5 أيضًا للمراجعة.

العلاج بالأدوية عن طريق الفم يتكون من ثلاث مراحل: 1) استعادة مستويات الهيموجلوبين، 2) تجديد مخزون الحديد، 3) مع فقدان الدم المستمر - علاج الصيانة (الجدول 2).

من الضروري بدء العلاج بالجرعة الدنيا لضمان تحمل الدواء جيدًا، وزيادة الجرعة تدريجيًا إلى الجرعة المثالية. يُنصح باستخدام الأدوية بدون إضافات إضافية (فهي لا تفعل الكثير لزيادة فعالية العلاج، ولكنها تزيد بشكل كبير من تكلفة العلاج). يتم سرد مكملات الحديد الشائعة في الجداول 3-6.

طاولة 2. مراحل علاج فقر الدم الناجم عن نقص الحديد بالأدوية عن طريق الفم

طاولة 3. مستحضرات الحديد للإعطاء عن طريق الفم (يشار إلى جرعات الحديد العنصري)

طاولة 4. مستحضرات الحديد المعدة للإعطاء عن طريق الفم في محلول

(يشار إلى جرعات الحديد العنصري)

طاولة 5. مستحضرات الحديد المعدة للإعطاء عن طريق الفم مع الفيتامينات المتعددة

طاولة 6. مستحضرات الحديد المعدة للإعطاء عن طريق الفم مع حمض الفوليك

تأثير العلاج بمكملات الحديد يتطور ببطء، و علامات طبيهتظهر التحسينات قبل حدوث زيادة ملحوظة في الهيموجلوبين. وذلك بسبب إمداد الإنزيمات بالحديد، ونقصه يسبب ضعف العضلات. في اليوم 6-8 من بداية العلاج، يجب تكرار فحص الدم، دائمًا مع حساب عدد الخلايا الشبكية. وفي المستقبل، لا يتم تكرار الاختبارات أكثر من مرة واحدة كل 3 أسابيع. يرتفع مستوى الهيموجلوبين بشكل ملحوظ فقط بعد 3-3.5 أسابيع من بداية العلاج، وغالبًا ما يحدث التأثير بشكل متقطع. متوسط ​​معدل الزيادة في الهيموجلوبين عادة لا يتجاوز 20 جم/لتر كل 3 أسابيع. يشير التأثير غير الكافي للعلاج إما إلى فقدان الدم الدائم غير المعترف به، أو التشخيص غير الصحيح، أو عدم امتثال المريض لأوامر الطبيب (سبب شائع جدًا!).

علاج IDA بمستحضرات الحديد للاستخدام في الوريد.

يجب تحديد جرعة الدورة باستخدام الصيغة:

إجمالي نقص الحديد [ملغ] =

وزن الجسم [كجم] ´ (خضاب الدم الطبيعي - خضاب الدم لدى المريض) [جم/لتر] ´ 0.24 + المستودع [مجم]،

مع وزن جسم يصل إلى 35 كجم، يتم أخذ الهيموجلوبين الطبيعي على أنه 130 جم/لتر، والمستودع - 15 مجم/كجم من وزن الجسم؛ مع كتلة أكبر، يعتبر معدل الهيموجلوبين 150 جم / لتر، المستودع - 0.5 جم المعامل المحسوب 0.24: 0.24 = 0.0034 × 0.07 × 1000 [تحويل الجرام إلى ملليجرام].

يتم إعطاء فينوفر 5 مل (100 ملغ) عن طريق الوريد، مع اتباع التعليمات المرفقة بدقة. لا ينبغي تجاوز الجرعة المحسوبة. يمكن إعطاء FERINJECT كتيار بطيء.

نادراً ما يتحمل المرضى العلاج طويل الأمد بمستحضرات الحديد التي يتم تناولها عن طريق الفم، خاصة في حالة وجود آثار جانبية، وغالباً ما يستمر العلاج لعدة أشهر. ميزة استخدام الأدوية عن طريق الوريد هي أن المريض يتجنب اضطرابات عسر الهضم ولا يضطر إلى تذكر تناول الجرعة التالية. يتم تعويض السعر المرتفع نسبيًا للأدوية المستخدمة عن طريق الوريد (يبدو تناولها عن طريق الفم أرخص) من خلال مدة العلاج القصيرة. يجب إخبار المريض عن مدة العلاج طرق مختلفةكمية الحديد في الجسم، وتكلفة الأدوية، ويجب عليه أن يختار طريقة العلاج بنفسه.

بغض النظر عن طبيعة العلاج بمستحضرات الحديد، يجب إعطاء المريض عددًا من النصائح: إذا لزم الأمر، استخدم طقم أسنان، وتناول الطعام ببطء، ومضغه جيدًا (يتحسن امتصاص الحديد من الطعام بشكل ملحوظ). يجب أن يكون الطعام كاملاً ومتنوعًا، لكن يجب ألا تشرب الكثير من الحليب وينصح بزيادة كمية اللحوم الحمراء في نظامك الغذائي. تناول مكملات الحديد مع الماء (وليس العصائر أو الحليب)، ولا تتناول حمض الأسكوربيك الإضافي إلا عند الضرورة. المخدرات الحديثةيتم امتصاص الحديد دون مكملات أخرى).

نصائح ضارة لمرضى IDA:

• الحصول على العلاج عصير جزر(اليرقان كاروتين ولا فائدة)،
• استبدال مكملات الحديد بالكافيار الأسود والجوز والرمان (باهظة الثمن، رغم أنها لذيذة وصحية، ولكن ليس من حيث تعويض نقص الحديد)،
• تناول الكبد الخام أو نصف الخام (خطر الإصابة بالسالمونيلا والتهابات أخرى).

بعد الشفاء، يجب على المرضى إجراء اختبارات الدم مرة واحدة على الأقل كل 3 أشهر.

تكتيكات إدارة المريض.

فقر الدم بسبب نقص الحديد هو مرض لا يتطلب في معظم الحالات مشاركة طبيب أمراض الدم في التشخيص أو العلاج.

في الحالات الشديدة(الإغماء الانتصابي) يتطلب دخول المستشفى. لزيادة مستويات الهيموجلوبين بسرعة، يتم إجراء نقل خلايا الدم الحمراء وفي نفس الوقت يبدأ العلاج بمكملات الحديد. في معظم الحالات، يتطور فقر الدم تدريجيًا، ويتكيف المرضى مع مستويات الهيموجلوبين المنخفضة عن طريق الحد من النشاط البدني. قد لا يذهبون إلى الطبيب حتى لو كان مستوى الهيموجلوبين لديهم 60-65 جم / لتر. في هذه الحالات، يتم العلاج في العيادة الخارجية باستخدام مستحضرات الحديد، سواء عن طريق الفم أو عن طريق الوريد.

يتم نقل خلايا الدم الحمراء المتبرع بها فقط في حالة وجود اضطرابات الدورة الدموية، وكذلك استعدادًا للجراحة أو الولادة عندما يكون مستوى الهيموجلوبين أقل من 80 جم / لتر.

الوقاية من المؤسسة الدولية للتنمية.

يجب تنفيذ الوقاية الأولية من IDA في حالات نقص الحديد الكامن وفي المجموعات المعرضة للخطر (النساء في سن الإنجاب، اللاتي يعانين من غزارة الطمث، النساء الحوامل، الجهات المانحة للموظفين، العاملين في المتاجر الساخنة). من المهم جدًا أن يخضع المريض لتطهير الفم وتركيب الأسنان الاصطناعية، حيث أن مضغ الطعام جيدًا يساعد على تحسين امتصاص الحديد الغذائي. حتى في غياب العلامات السريرية والكيميائية الحيوية لنقص الحديد، يُنصح الأشخاص المعرضون لخطر كبير باتباع نظام غذائي متنوع عالي السعرات الحرارية بما في ذلك اللحوم ومنتجات اللحوم والفواكه والتوت الغني بحمض الأسكوربيك.

ويوجد الكثير من الحديد في اللحوم، الكبد، الكلى، فول الصويا، البقدونس، البازلاء، السبانخ، الكشمش الأسود، عنب الثعلب، المشمش المجفف، البرقوق، الزبيب، دقيق الشوفان, عين الجملالتفاح (انظر الملحق). الاعتقاد السائد حول محتوى الحديد الغني في الرمان والفراولة غير صحيح. يتم امتصاص الكثير من الحديد من اللحوم الحمراء. امتصاص الحديد من الأطعمة النباتية محدود.

خلال فترة الحمل، يوصى بتناول مكملات الحديد بشكل وقائي، خاصة إذا كانت حالات الحمل تتبع واحدة تلو الأخرى بفاصل زمني قصير (1-2 سنة)، أو في الحالات التي تعاني فيها المرأة من غزارة الطمث قبل الحمل. ابدأ بتناول مكملات الحديد اعتبارًا من الأسبوع الرابع عشر من الحمل.

النساء المصابات بخلل وظيفي نزيف الرحميجب تناول مكملات الحديد بعد 7-10 أيام من كل دورة شهرية.

في المتبرعين المهنيين، وخاصة المتبرعات الإناث، من الضروري مراقبة استقلاب الحديد مرتين على الأقل في السنة. إذا تم التبرع بالدم بانتظام بجرعات تبلغ 450 مل، فيجب على الرجال والنساء، لأغراض وقائية، تناول مكملات الحديد لمدة 2-2.5 أسبوع بعد التبرع بالدم. إن إعطاء 200 مل من الدم مرة أو مرتين خلال العام لا يؤدي إلى نقص الحديد إذا لم يكن هناك فقدان دم آخر.

يبدأ علاج نقص الحديد الكامن بالمرحلة الثانية (انظر الجدول 2). في كثير من الأحيان يكفي أن تأخذ دورة لمدة شهر من الأدوية عن طريق الفم. ثم، اعتمادًا على الحالة، قم بإيقاف العلاج أو قم بإجراء علاج صيانة مع تحديد PVSS أو فيريتين المصل قبل وبعد مسار العلاج.

ملحوظة:لا يمكن تحديد مستوى الحديد في الدم وTLC أثناء تناول مكملات الحديد، وإذا لزم الأمر، في موعد لا يتجاوز أسبوع بعد التوقف عن تناولها.

فقر الدم الناجم عن ضعف إعادة تدوير الحديد (فقر الدم الناجم عن الأمراض المزمنة، ACD)

يتم تشخيص فقر الدم الناتج عن الأمراض المزمنة في الأمراض الالتهابية (المعدية والعقيمة)، وكذلك في الأمراض الحادة الشديدة والأورام. وهو بمثابة جزء لا يتجزأ من المرض الأساسي. ACD لديه التسبب في المرض معقد. وأهم عناصره هي: 1) انخفاض في حجم الكريات الحمر و 2) انتهاك إعادة استخدام الحديد.

يحدث تثبيط تكون الكريات الحمر بسبب زيادة إنتاج العديد من السيتوكينات (إنترلوكين -1، عامل نخر الورم-a، b- وg-interferon، عامل النمو المحول)، والتي تمنع تخليق الإريثروبويتين أو تمنعه ​​على مستوى الخلايا السلفية. لا تعاني المحببات ، حيث يحدث التحفيز المتزامن لإنتاج عوامل تحفيز مستعمرة الخلايا المحببة وحيدات الخلايا بواسطة إنترلوكين -1 (الشكل 06). تحت تأثير الكائنات الحية الدقيقة، واضطرابات المناعة (زيادة IL-6) ومستضدات الورم، يتم تصنيع الهيبسيدين (الهيبسيدين) في الكبد، والذي، مثل IF-g، يعطل امتصاص الحديد، والأهم من ذلك، يمنع إطلاق سراحه. الحديد من الخلايا البلعمية، حيث يتراكم ولا يشارك في تركيب الهيم.

الشكل 06. مخطط ضعف تكون الكريات الحمر في فقر الدم الناتج عن مرض مزمن.

إبو – إريثروبويتين،

إذا – الانترفيرون,

إيل - إنترلوكين،

TNF – عامل نخر الورم، G-CSF – الخلايا المحببة و GM-CSF – العوامل المحفزة لمستعمرة الخلايا الحبيبية.

في الوقت الحاضر، يتم إعطاء الأهمية الرئيسية في تطور فقر الدم الناجم عن مرض مزمن لتكوين ببتيد خاص في الكبد - هيبسيدين(الشكل 07).

الشكل 07. دور الهيبسيدين في تطور فقر الدم الناتج عن الأمراض المزمنة.

الهيبسيدين هو مكون خاص في سلسلة امتصاص الحديد. يمكنك مقارنة العلاقة بين الهيبسيدين والحديد في الجسم مثل الأنسولين والجلوكوز. يوجد اختبار مناعي مرتبط بالإنزيم لتحديد سلائف الهيبسيدين في الجسم من أجل تحديد أساليب العلاج اللاحقة (يتم أخذ مصل الدم أو البول للاختبار). وبالتالي، فإن الهيبسيدين هو المسؤول عن توازن الحديد في الجسم.

في حالة فقر الدم الناجم عن مرض مزمن، تكون احتياطيات الحديد طبيعية أو مرتفعة (الفيريتين)، وغالبًا ما تنخفض CVS، وقد تكون طبيعية، ولكنها لا تزيد أبدًا (انظر الجدول 1). إن انخفاض الحديد في الدم (متفاعل سلبي في المرحلة الحادة) لا يشير إلى نقصه.

علاج مرض الـ ACD. في حالة فقر الدم الناجم عن مرض مزمن، فإن الشيء الرئيسي هو العلاج الناجح للمرض الأساسي المصاحب له. لا يتم العلاج بمكملات الحديد، على الرغم من نقص الصبغيات وانخفاض مستويات الحديد في الدم. إذا تم إثبات نقص الحديد المصاحب بشكل مقنع، فيمكن تناول مكملات الحديد عن طريق الفم. هو بطلان استخدام الحقن لمكملات الحديد. لا ينبغي إجراء عمليات نقل خلايا الدم الحمراء إلا إذا كانت هناك مؤشرات خاصة أخرى، مثل فقدان الدم بشكل كبير. في الوقت الحالي، تُستخدم مستحضرات الإريثروبويتين أحيانًا لعلاج مرض ACD.

الكسندر فيدوروفيتش توميلوف

RCHR (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
النسخة: أرشيف - البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2007 (الأمر رقم 764)

الغدة الثديية، جزء غير محدد (C50.9)

معلومات عامة

وصف قصير

وهو الورم الأكثر شيوعاً لدى النساء، ويُصنف على أنه سرطان كلاسيكي مرتبط بالهرمونات؛ يتطور في عضو يعد جزءًا من الجهاز التناسلي للجسم. تنشأ هذه الأورام من الأنسجة الظهارية لقنوات أو فصيصات الغدة الثديية - "الهدف" للهرمونات التي ينتجها المبيضان (الاستروجين والبروجستين).

وفي المتوسط، يتم تشخيص حوالي 3000 مريضة بسرطان الثدي سنويًا في جمهورية كازاخستان، وتتوفى منهن أكثر من 1380 امرأة. وعلى وجه الخصوص، في عام 2005، تم تسجيل 2954 حالة إصابة بسرطان الثدي، أي ما يعادل 19.5 (32.3 في ألماتي) لكل 100.000 نسمة. معدل الوفيات لمدة سنة واحدة هو 10.8%، ومعدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات هو 49.3%.

رمز البروتوكول: HS-008 "أورام الثدي الخبيثة. سرطان الثدي"

حساب تعريفي: الجراحية

منصة:مستشفى
رمز (رموز) التصنيف الدولي للأمراض-10:C50 ورم خبيث في الثدي

تصنيف

التصنيف النسيجي لأورام الثدي

من المعتاد حاليًا استخدام التصنيف النسيجي للاتحاد الدولي لمكافحة السرطان (2002، الطبعة السادسة).

في أغلب الأحيان، يعاني المرضى من سرطان الأقنية الغازية (50-70٪)، يليه سرطان مفصص (20٪). يتميز سرطان الأقنية بالانتشار المتكرر على طول قنوات الحليب، ويتميز السرطان الفصيصي بالتعدد الأولي والثنائية.

التصنيف الدولي TNM

حاليًا، يتم استخدام تصنيف الأورام وفقًا لنظام TNM التابع للاتحاد الدولي لمكافحة السرطان (2002). يتم تحديد مرحلة السرطان أثناء الفحص الأولي للمريض، ثم يتم توضيحها بعد الجراحة (pTNM).

ينطبق التصنيف فقط على الأورام السرطانية ويتعلق بكليهما الثدي الذكور، والغدة الثديية الأنثوية.

في حالة وجود أورام أولية متعددة متزامنة في غدة ثديية واحدة، يكون الورم ذو أعلى

الفئة T. يجب تصنيف أورام الثدي الثنائية المتزامنة بشكل مستقل للسماح بفصل الحالات حسب النوع النسيجي.

ينبغي استخدام الطرق التالية لتقييم الفئات T وN وM:

المناطق التشريحية:

1. الحلمة (ج 50.0).

2. الجزء المركزي (ج 50.1).

3. الربع الداخلي العلوي (ج 50.2).

4. الربع الداخلي السفلي (ج 50.3).

5. الربع الخارجي العلوي (ج 50.4).

6. الربع الخارجي السفلي (ج 50.5).

7. الذيل الإبطي (ج 50.6).

العقد الليمفاوية الإقليمية:

1. العقد الإبطية (المماثلة) والعقد بين الصدرية (روتر) والعقد الليمفاوية على طول الوريد الإبطي وفروعه والتي يمكن تقسيمها إلى المستويات التالية:

المستوى الأول (الجزء السفلي من الحفرة الإبطية): العقد الليمفاوية الموجودة بجانب الحدود الجانبية للعضلة الصدرية الصغيرة.

المستوى الثاني (الجزء الأوسط من الحفرة الإبطية): الغدد الليمفاوية الموجودة بين الحدود الإنسية والجانبية للعضلة الصدرية الصغيرة والغدد الليمفاوية بين الصدر (روتر)؛

المستوى الثالث(الجزء القمي من الحفرة الإبطية): العقد الليمفاوية القمية والعقد الموجودة في الوسط إلى الحد الإنسي للعضلة الصدرية الصغيرة، باستثناء تلك التي تم تعريفها على أنها تحت الترقوة.

ملحوظة. يتم ترميز العقد الليمفاوية داخل الثدي على أنها عقد ليمفاوية إبطية.

2. العقد الليمفاوية تحت الترقوة (المماثلة).

3. الغدد الليمفاوية داخل الثدي (المماثل): الغدد الليمفاوية في المناطق الوربية على طول حافة القص في اللفافة البطانية للصدر.

4. الغدد الليمفاوية فوق الترقوة (المماثلة).

يتم تعريف ورم خبيث إلى أي عقد ليمفاوية أخرى على أنه نقائل بعيدة (M1)، بما في ذلك العقد الليمفاوية العنقية أو المقابلة داخل الثدي.

رموز TNM تعني: T - الورم الأساسي.

ملاحظة: يتميز سرطان الثدي الالتهابي بتصلب بني منتشر للجلد مع حافة حمراء، وعادة بدون كتلة أساسية. إذا أشارت خزعة الجلد إلى عدم وجود تورط ولم يكن هناك سرطان أولي موضعي يمكن اكتشافه، فإن الفئة T هي pTx للتصنيف المرضي للسرطان الالتهابي (T4d).
قد يتم تسجيل الجلد المدمل أو تراجع الحلمة أو أي تغيرات جلدية أخرى غير تلك الموجودة في T4b وT4d على أنها T1 أو T2 أو T3 دون التأثير على التصنيف.

ن - الغدد الليمفاوية الإقليمية.

م - الانبثاث البعيدة.

تصنيف rTNM المرضي.

PT - الورم الرئيسي.

يتطلب التصنيف المرضي فحص السرطان الأولي في حالة عدم وجود ورم عياني عند أطراف الاستئصال. يمكن تصنيف الحالة على أنها pT إذا كان هناك ورم مجهري فقط على الهامش.

ملحوظة. عند تصنيف pT، يكون حجم الورم هو حجم المكون الغازي. إذا كان هناك مكون كبير في الموقع (على سبيل المثال 4 سم) ومكون غازي صغير (على سبيل المثال 0.5 سم)، يتم تصنيف الورم على أنه pT1a.

RN - الغدد الليمفاوية الإقليمية.

يمكن إجراء فحص لواحدة أو أكثر من العقد الليمفاوية الحارسة لتصنيفها التشريحي المرضي. إذا كان التصنيف يعتمد فقط على خزعة العقدة الحارسة دون تشريح العقدة الإبطية اللاحقة، فيجب تعيينها (sn) (العقدة الحارسة)، على سبيل المثال: pN1 (sn).

rM - النقائل البعيدة. تتوافق فئات PM مع فئات M.

G التصنيف التشريحي المرضي

G1 - درجة عالية من التمايز.

G2- درجة متوسطةالتفاضل.

G3 - درجة منخفضة من التمايز.

تصنيف ص

يتم وصف غياب أو وجود الورم المتبقي بعد العلاج بالرمز R. تعريفات التصنيف R:

RX - لا يمكن تحديد وجود الورم المتبقي.

R0 - لا يوجد ورم متبقي.

R1 - الورم المتبقي المجهري.

R2 - الورم المتبقي العياني.

التجميع حسب المراحل

ملحوظة. *T1 يشمل T1mic (microinvasion 0.1 سم أو أقل في البعد الأكبر).

عوامل الخطر والمجموعات

تصنيف عوامل الخطر

1. العوامل التي تميز عمل الجهاز التناسلي في الجسم:

وظيفة الحيض.

الوظيفة الجنسية

وظيفة الإنجاب؛

وظيفة الرضاعة

2. أمراض فرط التنسج والالتهابات في المبيض والرحم.

عوامل الغدد الصماء الأيضيةالناجمة عن الأمراض المصاحبة والسابقة:

1. السمنة.

2. ارتفاع ضغط الدم.

3. داء السكري.

4. أمراض الكبد.

5. تصلب الشرايين.

6. أمراض الغدة الدرقية.

7. تضخم غير هرموني في الغدد الثديية.

عوامل وراثية(حاملات جينات BRCA-1 أو BRCA-2):

1. سرطان الثدي لدى أقارب الدم (سرطان الثدي الوراثي و"العائلي").

2. متلازمة الحليب والمبيض (سرطان الثدي وسرطان المبيض في الأسرة).

عوامل خارجية:

1. الإشعاعات المؤينة.

2. المواد الكيميائية المسببة للسرطان، بما في ذلك التدخين.

3. الإفراط في استهلاك الدهون الحيوانية، واتباع نظام غذائي عالي السعرات الحرارية.

4. الفيروسات.

5. تناول الهرمونات.

التشخيص

معايير التشخيص

شكاوي(لا توجد أعراض مرضية مميزة لسرطان الثدي).

قد تكون هناك شكاوى حول وجود تكوين في الغدد الثديية، أو احتقان الدم، أو التورم، أو التجاعيد، أو التراجع أو النتوءات، أو تضييق المجال الهالي، وما إلى ذلك.

سوابق المريض:وجود السرطان لدى الأقارب، بداية الدورة الشهرية، عمر الحمل الأول والولادة الأولى، تناول موانع الحمل الفموية أو العلاج التعويضي بالهرمونات، أمراض النساء.

الفحص البدني

1. فحص الغدد الثديية.
عند الفحص يتم تحديد:

الموقع المتماثل وشكل الغدد الثديية.

مستوى وضع الحلمات ومظهرها (التراجع، الانحراف إلى الجانب)؛

حالة الجلد (احتقان الدم، التورم، التجاعيد، التراجع أو النتوءات عليه، تضييق المجال الهالي، وما إلى ذلك)؛

إفرازات مرضية من الحلمة (الكمية واللون والمدة)؛

وجود تورم في الذراع في الجانب المصاب.

2. ملامسة الغدد الثديية (في الوضعين الرأسي والأفقي).

3. ملامسة الغدد الليمفاوية الإقليمية وعنق الرحم فوق الترقوة (يتم إجراؤها عادةً في وضع عمودي).

البحوث المختبرية

الفحوصات المخبرية التي يجب إجراؤها عند الزيارة الأولى للمريض قبل العلاج: تعداد الدم الكامل، فصيلة الدم، عامل Rh، تحليل البول العام، التحليل الكيميائي الحيويالدم (اليوريا، البيليروبين، الجلوكوز)، RW (تفاعل فاسرمان)، مخطط التخثر، تخطيط القلب (تخطيط كهربية القلب).

دراسات مفيدة

يعد التشخيص بالأشعة السينية إحدى الطرق الرائدة للكشف عن سرطان الثدي، خاصة إذا كان الورم صغيرا وغير ملموس. يشار إلى التصوير الشعاعي للثدي لجميع المرضى الذين يعانون من سرطان الثدي.

طرق الفحص التي يجب أن يقوم بها المريض قبل البدء بالعلاج:

1. خزعة الورم مع الفحص الخلوي أو خزعة التريفين مع تحديد مستوى التعبير عن ER و PR و Her-2/neu والعوامل الوراثية الأخرى.

2. الفحص بالموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن.

3. فحص الأشعة السينية للرئتين.

4. تصوير العظام (في المؤسسات المجهزة بمختبر النظائر المشعة).

5. الفحص بالموجات فوق الصوتية للغدد الثديية والغدد الليمفاوية الإقليمية.

التصوير الشعاعي للثدي والموجات فوق الصوتية يكملان بعضهما البعض لأن قد يكشف التصوير الشعاعي للثدي عن أورام لا يتم اكتشافها بواسطة الموجات فوق الصوتية، والعكس صحيح.

التشخيص المورفولوجي:

1. خزعة خلوية (خزعة) (خزعة بإبرة دقيقة).

2. خزعة تريفين أو استئصال قطاعي للغدة الثديية.

مؤشرات للتشاور مع المتخصصين.

إلزامي: التشاور مع طبيب أمراض النساء.

إذا لزم الأمر، التشاور مع طبيب الغدد الصماء، طبيب الأعصاب، طبيب المسالك البولية، أخصائي الأشعة، المعالج الكيميائي، وغيرهم من المتخصصين ذوي الصلة وفقا للمؤشرات.

قائمة الرئيسية التدابير التشخيصية:

1. تحديد الهيموجلوبين.

2. عد الكريات البيض في غرفة جوراييف.

3. عد كريات الدم الحمراء لـ CPK.

4. تحديد ESR.

5. الهيماتوكريت.

6. حساب صيغة الكريات البيض.

7. تحليل البول العام.

8. تحديد البروتين الكلي.

9. الفحص الخلوي والفحص النسيجي للأنسجة.

10. تحديد زمن تخثر الدم الشعري.

11. عدد الصفائح الدموية.

12. فحص الدم لفيروس نقص المناعة البشرية.

13. التفاعل الدقيق.

14. HbsAg، مضاد لفيروس التهاب الكبد الوبائي.

15. تحديد أجزاء البروتين.

16. تحديد البيليروبين.

17. مخطط التخثر 1 (زمن البروثرومبين، الفيبرينوجين، زمن الثرومبين، APTT، نشاط تحلل الفيبرين في البلازما، الهيماتوكريت.

18. تحديد النيتروجين المتبقي.

19. تحديد الجلوكوز.

20. تعريف البديل.

21. تعريف AST.

22. اختبار الثيمول.

23. تحديد فصيلة الدم وعامل Rh.

24. الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن.

25. تخطيط كهربية القلب.

26. تصوير الصدر بالأشعة السينية في إسقاطين.

27. الموجات فوق الصوتية للغدد الثديية.

28. تصوير الثدي بالأشعة.

29. تصوير القنوات.

30. الموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض.

31. التصوير بالرنين المغناطيسي للثدي.

32. التصوير المقطعي المحوسب للثدي.

قائمة التدابير التشخيصية الإضافية:

1. التشاور مع طبيب القلب.

تشخيص متباين

العلاج في الخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

الحصول على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج

تكتيكات العلاج

أهداف العلاج:تحقيق العلاج الجذري.

العلاج غير المخدرات

يعد سرطان الثدي أحد أمراض الأورام القليلة التي يكون علاجها متعدد المتغيرات في جميع مراحلها.

على الرغم من التقدم الكبير في تطوير طرق جديدة لعلاج سرطان الثدي، إلا أن الجراحة لا تزال هي الطريقة الرئيسية، وفي بعض الحالات، الطريقة الوحيدة لعلاج هذا المرض (Ca in situ).

اختيار نوع أو آخر جراحة جذريةيتم تحديده ليس فقط من خلال درجة انتشار عملية الورم، ولكن أيضًا الشكل السريريتوطين الورم وعمر المرضى وبعض العوامل الأخرى التي تميز حالتهم العامة.

في الآونة الأخيرة، تم إيلاء أهمية متزايدة لتحسين نوعية الحياة، والذي يتحقق من خلال إجراء عمليات الحفاظ على الأعضاء على الغدة الثديية، وكذلك العمليات الترميمية باستخدام الأنسجة المحلية.

توفر عمليات الحفاظ على الأعضاء في حالة سرطان الثدي، إلى جانب معدلات البقاء المرتفعة، نتائج تجميلية ووظيفية جيدة. إعادة التأهيل الاجتماعي والعملي للمرضى بعد الاستئصال القطعي للغدة الثديية يحدث بشكل أسرع منه بعد استئصال الثدي.

مؤشرات لإجراء عمليات الحفاظ على الأعضاء على الغدة الثديية:

وجود شكل عقيدي من السرطان يصل حجمه إلى 2.5 سم؛

غياب تعدد المراكز وتعدد البؤر لنمو الورم (في تصوير الثدي بالأشعة السينية، والموجات فوق الصوتية، والسريرية)؛

معدلات نمو بطيئة ومعتدلة، وتضاعف حجم الورم في مدة لا تزيد عن 3 أشهر (حسب التاريخ الطبي)؛

نسبة مناسبة لحجم الثدي والورم للحصول على نتيجة تجميلية جيدة للعملية؛

لا توجد نقائل بعيدة.

من المقبول وجود نقائل مفردة في المنطقة الإبطية.

يمكن إجراء العمليات الترميمية للمراحل الأولى إلى الثالثة من سرطان الثدي بناءً على طلب المريضة في أي مكان للورم.

يجب أن تكون المرأة على دراية بجميع أنواع التدخلات الجراحية.

تقنية علاج إشعاعي

يتم إجراء العلاج الإشعاعي للثدي ومناطق النقائل الإقليمية (فوق الترقوة والإبط) باستخدام إشعاع الكبح من مسرع (6 ميغا إلكترون فولت) أو على أجهزة علاج غاما (1.25 ميغا إلكترون فولت)، وبالنسبة للمنطقة المجاورة للقص - عن طريق تناوب حزم الفوتون والإلكترون أو فقط مع إشعاع إلكتروني يصل إلى 20 ميجا فولت اعتمادًا على عمق سلسلة الغدد الليمفاوية المجاورة للقص.

تشعيع المنطقة المجاورة للقص بدرجة حرارة 60 درجة مئوية أو فقط بحزمة فوتون ذات طاقة أعلى من 4 ميجا فولت محفوف بتطور التهاب الرئة بعد الإشعاع والتهاب المنصف والتهاب التامور. لا يتم إجراء العلاج الإشعاعي قبل الجراحة في العديد من المراكز العلمية حول العالم، باستثناء سرطان الثدي المتقدم محليًا والمقاوم للعلاج الكيميائي المساعد الجديد وعلاج الغدد الصماء.

يتم إجراء تشعيع ما بعد الجراحة لجدار الصدر الأمامي بعد استئصال الثدي أو تشعيع الغدة الثديية المتبقية بعد الاستئصال الجذري باستخدام شعاع فوتون بقوة 1.25 ميجا فولت أو 6 ميجا فولت من مجالات عرضية موجهة بحيث لا يقع أكثر من 2 سم من أنسجة الرئة في 100٪ منطقة الايزودوز.

الحقول العرضية. الحدود:

1. العلوي - مستوى المفصل القصي الترقوي (زاوية لويس)؛ إذا لزم الأمر، يمكن وضع الحد العلوي أعلى ليشمل الثدي بأكمله.

2. الإنسي - على طول منتصف القص.

3. أقل - 2 سم تحت الطية تحت الثديية (الانتقالية).

4. الجانبي - 2 سم جانبيًا لنسيج الثدي الملموس، عادة على طول خط منتصف الإبط.

في فترة ما بعد الجراحة بعد استئصال الثدي، تكون حدود المجالات العرضية كما يلي:

1. العلوي - زاوية لويس.

2. وسطي - خط الوسط للجسم.

3. السفلي - على مستوى الطية تحت الثديية للغدة المقابلة.

4. الجانبي - الخط الإبطي الأوسط.

إذا كان موضع الندبة بعد العملية الجراحية غير نمطي وتقع خارج الحدود المحددة لمجالات التشعيع، فمن المستحسن تشعيع إضافي لمنطقة الندبة مع تغطية الأنسجة بما لا يقل عن 2 سم خارج حدودها. يجب إجراء هذا التشعيع باستخدام شعاع إلكتروني أو باستخدام العلاج الإشعاعي التلامسي.

المجال فوق الترقوة.

يتم تشعيع الغدد الليمفاوية فوق الترقوة والإبطية من المجال الأمامي ويتم إمالة الحزمة بنسبة 10-150 إلى الجانب الذي يحمل نفس الاسم لتجنب تشعيع المريء والقصبة الهوائية.

تقع الحافة العلوية للحقل على مستوى الحافة العلوية للتجويف الحلقي الدرقي.

الحد الأوسط هو منتصف القص.

الحدود الجانبية - الحافة الوسطى للرأس العضدي؛ إذا لزم الأمر، تشعيع كامل إبطوينبغي أن تمتد الحدود الجانبية إلى الحافة الجانبية للرأس العضدي، والتي ينبغي أن تكون مغطاة بكتلة واقية.

الحد السفلي على اتصال مع الحد العلوي للمجال العرضي عند مستوى ارتباط الضلع الثاني بالقص (زاوية لويس).

يتم دائمًا حماية الحنجرة والمريء والقصبة الهوائية بكتلة من الرصاص.

يتم استخدام المجال الإبطي الخلفي عندما يكون من الضروري تشعيع المنطقة الإبطية بأكملها.

تقع الحدود الوسطى للحقل على بعد 1 سم من حافة الصدر.

الحافة العلوية هي الحافة العلوية من الترقوة.

الحدود الجانبية - الحافة الجانبية لرأس عظم العضد.

الحد السفلي هو نفس مستوى الحد السفلي للحقل فوق الترقوة.

المجال شبه القصي. الحدود:

الحافة الوسطى هي الخط الأوسط للقص.

الحافة الجانبية هي 4-5 سم إلى خط الوسط.

الحافة العلوية هي الحافة السفلية للحقل فوق الترقوة.

الحافة السفلية هي قاعدة النتوء الخنجري للقص.

عند تشعيع عدة مجالات متجاورة، ينبغي تحديد المسافة بين حدود هذه المجالات اعتمادا على نوع الطاقة الإشعاعية المحدد.

يتم تحديد أبعاد مجال التشعيع بشكل فردي أثناء التحضير المسبق للإشعاع باستخدام الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب ومحاكي الأشعة السينية.

يتم إجراء التشعيع القياسي بعد العملية الجراحية في وضع تجزئة الجرعة المعتاد (ROD 2 Gy، SOD 40 Gy) إلى الغدة الثديية وجدار الصدر ومناطق النقائل الإقليمية. إذا كانت المؤسسة تحتوي على شعاع إلكتروني، في المرضى الذين يخضعون لاستئصال قطعي، يمكن تشعيع منطقة ندبة ما بعد الجراحة (أي سرير الورم) بشكل إضافي بجرعة 12 غراي.

العلاج المساعد لسرطان الثدي

لقد تم التعرف بوضوح على أنواع فرعية مختلفة من سرطان الثدي بناءً على المظهر الوراثي والإظهار الكيميائي المناعي لأهداف مختارة (سورلي، 2001؛ ريجان، 2006). تؤكد استراتيجية العلاج الشاملة على الأهمية الأساسية للعلاج الموجه كلما أمكن ذلك، على الرغم من أنه قد تكون هناك حاجة إلى علاج كيميائي إضافي أقل تحديدًا للهدف.

لقد أصبحت الأهمية المطلقة للتقييم التشريحي المرضي الدقيق والموثوق وفي الوقت المناسب، بما في ذلك تحديد الهدف، واضحة. ولذلك، فإن التعاون الوثيق بين الأطباء وعلماء الأمراض سيوفر تحسينات كبيرة في نتائج العلاج على المدى الطويل.

مزيد من التوضيح للمصطلحات يتعلق أيضًا بتعريف حساسية الغدد الصماء. ظلت فئات الحساسية الثلاث الموصوفة في عام 2005 دون تغيير بشكل أساسي ولكنها أصبحت أكثر تحديدًا في إرشادات عام 2007:

1. الأورام حساسة للغاية لعلاج الغدد الصماء (التعبير العالي لمستقبلات هرمون الاستروجين (ER) ومستقبلات البروجسترون (PR) في معظم الخلايا السرطانية).

2. الأورام التي تكون حساسة بشكل غير كامل (غير كاف) لعلاج الغدد الصماء (انخفاض التعبير عن ER و/أو PR).

3. الأورام غير الحساسة لعلاج الغدد الصماء (الغياب التام لكل من ER و PR).

تختلف درجة حساسية الغدد الصماء من الناحية الكمية وترتبط بتقييم خطر الانتكاس لتحديد ما إذا كان علاج الغدد الصماء وحده سيكون كافيًا. على الرغم من أنه ليس من الممكن تحديد عتبة مطلقة لحساسية الغدد الصماء العالية، إلا أن المرضى المعرضين لخطر منخفض (الجدول 1) يمكن اعتبارهم مناسبين لعلاج الغدد الصماء وحدهم، في حين قد تكون هناك حاجة إلى علاج كيميائي إضافي في المرضى الذين يعانون أيضًا من أورام شديدة الحساسية للغدد الصماء. عوامل الخطر المتوسطة أو العالية للانتكاس، وكذلك المرضى الذين يعانون من عدم كفاية حساسية الغدد الصماء للورم.

يجب أن يكون غزو الأوعية الدموية المحيطة بالورم واسع النطاق (أي الصمات الورمية التي يتم ملاحظتها في كتلتين أو أكثر من الأورام) ليتم اعتبارها في خطر متزايد؛

يمكن اعتبار بعض الأورام الصغيرة والأنواع الفرعية النسيجية منخفضة المخاطر على الرغم من عدم وجود تعبير لمستقبلات هرمون الستيرويد (على سبيل المثال، سرطان النخاع، وسرطان الغدد الصماء، وما إلى ذلك)؛

يعد مستوى التعبير أو تضخيم HER2 من عوامل الخطر وفي نفس الوقت أهدافًا علاجية.

يجب أن تساعد الخوارزمية المقترحة (الجدول 2) في اختيار العلاج الأمثل في المستقبل القريب.

تم تحديد ثلاث فئات حساسية:

1. الأورام شديدة الحساسية لعلاج الغدد الصماء. هذه هي الأورام ذات التعبير العالي عن مستقبلات هرمون الستيرويد (التي تحددها الطرق الكيميائية المناعية المقبولة).

2. حساسية غير كافية لعلاج الغدد الصماء (في تصنيف 2005، تم تصنيفها على أنها حساسية غير واضحة للغدد الصماء). تظهر هذه الأورام بعض التعبير عن مستقبلات هرمون الستيرويد، ولكن مستويات منخفضة، أو عدم تعبير أحد المستقبلات: ER أو PR.

3. الأورام غير الحساسة لعلاج الغدد الصماء. لا يوجد تعبير عن مستقبلات هرمون الستيرويد. على الرغم من أن هذه المجموعة تم تعريفها بوضوح على أنها مقاومة للغدد الصماء، إلا أنها تشمل أورامًا ذات أنماط ظاهرية مختلفة (سورلي، 2003).

إيجابية HER2

هناك تقنيتان لتحديد إيجابية HER2.

التقنية المناعية الكيميائية - تلطيخ (ما يصل إلى 3+) لأكثر من 30٪ من الخلايا السرطانية.

هناك طريقة بديلة تتمثل في تحديد تضخيم الجينات بواسطة طريقة FISH (تهجين الفلورسنت في الموقع: نسبة نسخ الجينات HER2 إلى السنتروميرات للكروموسوم 17 أكثر من 2.2) أو طريقة CISH (التهجين اللوني في الموقع) (وولف، 2007). .
بالفعل يظهر بوضوح في عدد التجارب السريريةأن وجود تلطيخ كيميائي مناعي واضح (HER2 +++) يرتبط بالحساسية للتراستوزوماب. من الناحية النظرية، يجب أن يرتبط التلوين الأضعف (1+ أو 2+)، حتى في وجود التضخيم، بنشاط أقل للتراستوزوماب. تقوم الدراسة 9831 (بيريز، 2007) بتقييم هذه الفرضية، ولكن هناك حاجة إلى المزيد من التجارب الكبيرة للارتباط بين علامات بيولوجية محددة والعلاج المضاد لـ HER.

وفي عام 2007، أجرى الفريق تغييرات طفيفة على تصنيف المخاطر (الجدول 1).

يزيد غزو الأوعية الدموية المحيطة بالورم من فئة الخطر فقط إذا كان واسع النطاق (Colleoni، 2007). يعتبر الغياب التام لمستقبلات هرمون الستيرويد والتضخيم أو زيادة التعبير عن HER2 كافيين لاستبعاد المخاطر المنخفضة، باستثناء الأشكال النادرة من الأورام مثل سرطان النخاع أو سرطان الغدد الصماء، والتي عادة لا تحتوي على هذه المستقبلات.
وكما حدث في عام 2005، لم تقبل الهيئة ما يسمى "النهج الجزيئي Qncotype Dx™"، و"ملف التعبير الجيني Mamma Print™" كاختبارات دقيقة بما فيه الكفاية لتحديد فئة المخاطر. ويجري حاليا اختبار كلا الطريقتين في الدراسات المستقبلية. الدراسات السريرية(سبارانو، 2006؛ بوجارتس، 2006).

طرق محددة لاختيار العلاج

المعالجة المحلية والإقليمية

ركزت العلاجات الجراحية المقدمة في مؤتمر سان جالن بشكل أساسي على جراحة الحفاظ على الثدي، وتكنولوجيا اكتشاف وإزالة الغدد الليمفاوية الخافرة لتجنب تشريح الإبط غير الضروري. كما تم عرض الأساس المنطقي لجراحة الثدي في حالة وجود نقائل بعيدة. ومع ذلك، لم يتم تناول هذه الجوانب من العلاج الجراحي على وجه التحديد من قبل الفريق.

تمت مناقشة بعض قضايا العلاج الإشعاعي. من المتفق عليه أنه يمكن استخدام إرشادات ASCO و EUSOMA كمبادئ توجيهية عملية لتخطيط العلاج الإشعاعي بعد العملية الجراحية (Recht، 2001؛ Kurtz، 2002).

تتضمن المعايير الحديثة للعلاج الإشعاعي استخدام جهاز محاكاة المسح المقطعي عند التخطيط للعلاج الإشعاعي (خاصة على النصف الأيسر من الصدر) واستخدام تقنية "الحد الأدنى من التعرض للإشعاع" للقلب (كوريمان، 2006).

كان هناك اتفاق كامل بين الخبراء على رفض العلاج الإشعاعي بعد استئصال الثدي لدى مرضى سرطان الثدي دون وجود نقائل إقليمية (pNO) مع أورام الفئة T1-T2. في الوقت نفسه، يرى ما يزيد قليلاً عن نصف الخبراء أنه من المستحسن إجراء العلاج الإشعاعي في حالة وجود 4 عقد ليمفاوية متأثرة أو أكثر. تشير البيانات المأخوذة من مجموعة Oxford EBCTCG المقدمة في سان أنطونيو في ديسمبر 2006 إلى مدى ملاءمة العلاج الإشعاعي بعد استئصال الثدي وفي النساء المصابات بـ 1-3 عقد ليمفاوية.

في المرضى الذين يعانون من العقد الليمفاوية المعنية، يوصى بتضمين جدار الصدر والمنطقة فوق الترقوة في حجم التشعيع. اتفق الخبراء على أن تشعيع المنطقة الإبطية. ينبغي تجنبه إذا تم إجراء تشريح الإبط الكامل. يفضل معظم الخبراء تجنب الإشعاع

العلاج (حتى بعد الجراحة التي تحافظ على الأعضاء) لدى المرضى المسنين الذين يخططون لعلاج الغدد الصماء. يعتقد عدد قليل فقط من أعضاء اللجنة أن المرضى الأكبر سنًا يجب أن يتبعوا أيضًا معايير العلاج الإشعاعي إذا تمت الإشارة إليه.

العديد من "الابتكارات" الأخرى في العلاج الإشعاعي لم تكن مدعومة من قبل الخبراء: العلاج الإشعاعي الكيميائي المتزامن (المشترك)، العلاج الإشعاعي "الجزئي" لسرير الورم فقط، وتقصير مدة العلاج الإشعاعي مع نقص التجزئة. إن اقتراح تأجيل علاج الغدد الصماء حتى نهاية العلاج الإشعاعي غير مدعوم.

برنامج العلاج المساعد النظامي

وكما حدث في عام 2005، كان القرار الرئيسي هو تحديد العلاج المستهدف المقبول. بالنسبة للأورام شديدة الحساسية وغير الحساسة لعلاج الغدد الصماء، فإن الاختيار هو الأفضل العلاج الهرمونيسوف يعتمد على حالة انقطاع الطمث للمريض. قد يكون من الصعب تحديد ذلك لدى المرضى الذين تلقوا للتو علاجًا كيميائيًا سامًا للخلايا عند اتخاذ قرار بشأن وصف مثبطات الأروماتيز. وقد أصر الخبراء على التأكيد الإلزامي لحالة ما بعد انقطاع الطمث قبل وأثناء استخدام مثبطات الهرمونات.

العوامل الأخرى التي تميز الجسم والأمراض المصاحبة لها أهمية أيضًا عند اختيار العلاج. على سبيل المثال، وجود تاريخ من الجلطات الدموية يمنع استخدام عقار تاموكسيفين. قد يؤثر وجود أمراض القلب المصاحبة على اختيار بعض عوامل العلاج الكيميائي (الأنثراسيكلين) أو إمكانية العلاج بالتراستوزوماب. قد يحد عمر المريض والأمراض المصاحبة له من استخدام أنظمة العلاج الكيميائي الأكثر كثافة. أنواع مختلفةقد تؤثر الآثار الجانبية المتوقعة على تفضيلات المرضى من استراتيجية علاج إلى أخرى.

علاج الغدد الصماء لمرضى ما بعد انقطاع الطمث

إن الفعالية العالية المثبتة جيدًا لمثبطات الأروماتيز من الجيل الثالث (AIs) قد سهّلت الاختيار إلى حد كبير العلاج المناسببعد ربع قرن من الاستخدام الناجح إلى حد ما للتاموكسيفين (Winer، 2005؛ Coates، 2007؛ Coombes، 2007؛ Goss، 2005؛ Howell، 2005؛ Jakesz، 2005). ومع ذلك، يعتقد غالبية أعضاء الفريق أن تناول عقار تاموكسيفين لمدة 5 سنوات وحده يظل علاجًا مساعدًا موثوقًا به لبعض المرضى. ومن بين استراتيجيات استخدام الذكاء الاصطناعي، أعرب فريق الخبراء عن تفضيل واضح لعلاج الغدد الصماء "المتسلسل" - التحول إلى الذكاء الاصطناعي بعد 2-3 سنوات من علاج عقار تاموكسيفين.

كما أيدت أقلية كبيرة من أعضاء الفريق الاستخدام الأولي للتدقيق الداخلي. وكان عدد قليل جدًا من أعضاء اللجنة يفضلون سياسة "مستقبلية": خمس سنوات من عقار تاموكسيفين يتبعها الذكاء الاصطناعي. بالنسبة للمرضى الذين أكملوا بالفعل 5 سنوات من علاج عقار تاموكسيفين، يدعم الفريق الاستخدام الإضافي اللاحق للذكاء الاصطناعي، ولكن فقط في المرضى الذين يعانون من النقائل الإقليمية. يعد الاستخدام الأولي (المقدم) للذكاء الاصطناعي أكثر ملاءمة للمرضى الذين لديهم خطر كبير للانتكاس أو المصابين بسرطان الثدي الإيجابي HER 2. يُنصح أيضًا بالاستخدام الأولي للذكاء الاصطناعي في المرضى الذين يتلقون مضادات الاكتئاب SSRI.

من الواضح أن اللجنة فضلت الإدارة المتسلسلة وليس المتزامنة للعلاج الكيميائي السام للخلايا وعلاج الغدد الصماء. المدة الإجماليةقد يتراوح العلاج الأمثل للغدد الصماء المساعد من 5 إلى 10 سنوات.

يعتقد معظم الخبراء أنه من الضروري فحص تثبيط المبيض لدى النساء الأصغر سنًا بعد انقطاع الطمث، على الرغم من أن توقيت وعمر هذا الاختبار لا يزال غير واضح.

تدعم اللجنة الحاجة إلى تقييم كثافة المعادن في العظام قبل وصف الذكاء الاصطناعي واستخدام الكالسيوم وفيتامين د، وخاصة ممارسة التمارين الرياضية لتقليل خطر فقدان العظام والأعراض المرتبطة باستخدام الذكاء الاصطناعي.

علاج الغدد الصماء في المرضى قبل انقطاع الطمث

قبلت لجنة الخبراء بالإجماع كمعيار لعلاج الغدد الصماء المساعد للمرضى قبل انقطاع الطمث المصابين بسرطان الثدي أو -
- إعطاء عقار تاموكسيفين بالاشتراك مع تثبيط وظيفة المبيض أو
- العلاج بالتاموكسيفين وحده.

يعتبر تثبيط وظيفة المبيض أمرًا ممكنًا إذا كانت المريضة تخطط للحمل في المستقبل، على الرغم من أن رفض العلاج المتزامن مع عقار تاموكسيفين لا يمكن تبريره تمامًا.

تدعم اللوحة استخدام نظير الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية (GHR) كوسيلة لقمع وظيفة المبيض. تعتبر الغالبية العظمى من الخبراء أن استئصال المبيض الجراحي هو وسيلة مقبولة. تعتمد طريقة "إيقاف" المبيضين على نوع المرض والظروف الأخرى. رفض معظم الخبراء تشعيع المبيضين لقمعهما. من المهم أن ندرك أنه في بعض المرضى، قد لا يؤدي نظير GnH واحد إلى تثبيط وظيفة المبيض تمامًا (Jimenz-Gordo، 2006).

على الرغم من أن المدة المثلى لتثبيط وظيفة المبيض باستخدام نظائر GnRH لا تزال غير واضحة، يعتقد معظم الخبراء أن هذا العلاج يجب أن يستمر لمدة 5 سنوات، خاصة في المرضى الذين يعانون من سرطان الثدي ER + المعرضين لخطر كبير للتكرار و/أو المصابين بمرض HER2 (+) (مورياك). ، 2007).

مرة أخرى، بدون أدلة كافية، يقترح معظم الخبراء تأخير استخدام نظائر GnRH حتى اكتمال العلاج الكيميائي.

يعتبر استخدام مثبطات الهرمونات (AIs) كعلاج الغدد الصماء الوحيد لمرضى سرطان الثدي قبل انقطاع الطمث غير مقبول.

يتم حاليًا اختبار استخدام الذكاء الاصطناعي في تحديد وظيفة المبيض في التجارب السريرية.

وخارج التجارب السريرية، يُسمح بمثل هذا المزيج (AI + GnRH التناظري) إذا كانت هناك موانع لاستخدام عقار تاموكسيفين. يمكن للمرضى الذين كانوا في مرحلة ما قبل انقطاع الطمث في وقت التشخيص ولكنهم أصبحوا بعد انقطاع الطمث بعد العلاج الكيميائي أو أثناء علاج الغدد الصماء المساعد أن يتلقوا أيضًا الذكاء الاصطناعي، ولكن يجب توضيح توقف وظيفة المبيض قبل وأثناء تلقي الذكاء الاصطناعي، لأن هذا العلاج عادة ما يحفز وظيفة الغدد الصماء والمبيض.

(باروسو، 2006).

العلاج الكيميائي

ربما تكون المشكلة الأكثر صعوبة عند التخطيط للعلاج المساعد الحديث هي اختيار المرضى الذين يعانون من أورام حساسة للغاية أو غير كافية للغدد الصماء، والذين يجب وصف علاج كيميائي إضافي لهم بالإضافة إلى علاج الغدد الصماء. تشمل العلامات التي تشير إلى مدى كفاية علاج الغدد الصماء المشكوك فيه التعبير المنخفض نسبيًا لمستقبلات هرمون الستيرويد، والإصابة النقيلية للعقد الليمفاوية الإقليمية، والدرجة العالية أو المستويات العالية من العلامات "التكاثرية"، وحجم الورم الكبير، والغزو الوعائي الصفاقي الواسع النطاق. لم يتم دعم التقنيات الوراثية الجزيئية المقترحة (Oncotype DXTM، Mamma printTM) لتسهيل اختيار العلاج من قبل الخبراء بسبب عدم وجود أدلة مقنعة على مساهمتها في تخطيط الأساليب العلاجية.

تعتبر مجموعة واسعة من أنظمة العلاج الكيميائي مقبولة، ولكن لا يوجد اتفاق يذكر على "المفضل" المحدد. يدعم معظم الخبراء استخدام الأنثراسيكلين في جميع المرضى، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من أورام إيجابية لـ HER.

ترى لجنة الخبراء أنه من المناسب إدراج الأدوية الضارة بالحمض النووي في المرضى الذين يعانون من أورام ثلاثية سلبية (ER-، PR-، HER2-) (جيمس، 2007). تحظى توليفات سيكلوفوسفاميد و5-فلورويوراسيل وأنثراسيكلين (CAF وCEF وFEC وFAC) بدعم واسع النطاق من الفريق، كما هو الحال مع مزيج من أنثراسيكلين وسيكلوفوسفاميد يليه باكليتاكسيل أو دوسيتاكسيل. أيد عدد قليل من أعضاء الفريق العلاج الكيميائي بجرعات كثيفة ورفضوا بشدة العلاج الكيميائي بجرعات عالية، والذي يتطلب الحفاظ على الخلايا الجذعية في الدم المحيطي.

بشكل عام، يسمح الفريق باستخدام العلاج الكيميائي "الأقل كثافة" (4 دورات من نظام AC أو 6 دورات من نظام CMF) في المرضى الذين يعانون من أورام شديدة الحساسية للغدد الصماء ولكنهم معرضون لخطر كبير للانتكاس أو في المرضى الذين يعانون من عدم كفاية الغدد الصماء. الأورام الحساسة ومرض HER2 السلبي. تعتبر الأنظمة الأخرى أيضًا مناسبة لهذه المجموعة من المرضى، بما في ذلك نظام CAF والجمع بين الدوسيتاكسيل مع AC (نظام TAC).

يرى معظم أعضاء اللجنة أن فترات العلاج الكيميائي الأقصر (من 12 إلى 16 أسبوعًا) مناسبة للمرضى الأكبر سنًا، كما أن البدء المبكر بهذا العلاج مهم بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من أورام سلبية المستقبلات (ER-/PR-). ومع ذلك، ينبغي تقديم العلاج الكيميائي القياسي للمرضى المسنين الذين لديهم متوسط ​​عمر متوقع كافٍ. على الرغم من أن أعضاء الفريق يقدرون قيمة العوامل المكونة للدم لدى المرضى الذين يعانون من قلة العدلات الحموية، إلا أن القليل منهم يؤيد استخدامها الروتيني. تم الإبلاغ عن زيادة خطر الإصابة بسرطان الدم الحاد لدى المرضى الأكبر سناً الذين عولجوا بعوامل المكونة للدم (هيرشمان، 2007).

ومع ذلك، فإن هذه المعلومات لا تأتي من تجارب عشوائية، ولم تتم ملاحظة مثل هذه المضاعفات في الدراسات المستقبلية.

يلخص الجدول 3 أساليب العلاج والمفاهيم التي تمت مناقشتها أعلاه.

في عام 2007، كان لدى أطباء الأورام هدفين علاجيين للعلاج الموجه: مستقبلات الهرمونات الستيرويدية (ER/PR) وHER 2. في تخطيط العلاج، يلعب خطر انتكاس المرض دورًا ثانويًا، على الرغم من أنه يجب أخذ حجم الخطر بعين الاعتبار المرضى الذين يعانون من أورام حساسة للغدد الصماء عند تحديد مؤشرات العلاج الكيميائي الإضافي (قبل علاج الغدد الصماء).

المرضى الذين يعانون من أورام حساسة للغاية لعلاج الغدد الصماء، خاصة في غياب ميزات إنذار غير مواتية أخرى (خطر الانتكاس المنخفض والمتوسط، HER2-)، قد يتلقون بنجاح علاج الغدد الصماء وحده، في حين أن أولئك المعرضين لخطر الانتكاس قد يحتاجون إلى علاج كيميائي إضافي. .

يجب أن تستند القرارات المتعلقة بالعلاج الكيميائي الإضافي إلى تقييم درجة حساسية الورم للغدد الصماء وعوامل الخطر وتفضيلات المريض. ويؤكد الخبراء أنه لا توجد قواعد مطلقة عند تبرير قرارات العلاج، والتي تظل موضع نقاش بين المريض والطبيب المعالج.

العلاج الجهازي قبل الجراحة

من الناحية السريرية، غالبًا ما يواجه المرء اختيارًا صعبًا للعلاج للمرضى الذين يعانون من سرطان الثدي المتقدم محليًا. وتتراوح نسبة الإصابة بهذه الأورام من 5% إلى 40%. الأساس المنطقي لوصف العلاج الجهازي المساعد الجديد لـ MIBC هو:

1. احتمالية عالية للانتشار الكامن (micrometastatic).

2. القدرة على تقليل حجم التدخل الجراحي ضمن الهوامش الجراحية "النظيفة".

3. القدرة على تقييم الاستجابة السريرية للعلاج داخل الجسم الحي.

4. مدى توفر تقييم مرضي دقيق لدرجة تراجع الورم.

5. إمكانية إجراء دراسات خاصة لخزعة مادة الورم قبل وأثناء وبعد الانتهاء من العلاج الجهازي الأولي.

أهداف هذا النوع من العلاج الجهازي هي:
1. تحقيق تراجع الورم وتنفيذ العلاج الجذري المحلي والإقليمي.
2. مع الأخذ في الاعتبار التشخيص غير المواتي للغاية في هذه المجموعة من المرضى، يتم استخدام العلاج الجهازي لتحسين نتائج العلاج على المدى الطويل.

مخطط العلاج الجهازي المساعد الجديد:

التصوير الشعاعي للثدي، الموجات فوق الصوتية، خزعة التريفين مع تحديد مستوى ER، PR، Her 2/neu. 4 دورات من العلاج الكيميائي المساعد الجديد - الجراحة - 4 دورات من العلاج الكيميائي المساعد. إذا لم يكن هناك أي تأثير بعد 4 دورات من العلاج الكيميائي المساعد الجديد، فمن الضروري تغيير نظام العلاج الكيميائي.

واستنادًا إلى الاستخدام الروتيني بالفعل لهذا العلاج للأورام الكبيرة، أيد غالبية أعضاء الفريق استخدام العلاج الجهازي قبل الجراحة (بما في ذلك العلاج الكيميائي و/أو علاج الغدد الصماء لأورام ER+) لتحسين العلاج الجراحي، بما في ذلك علاج سرطان الثدي المحافظ على الثدي. (كوفمان، 2006؛ سيميجلازوف، 2007) قد يكون تقييم حجم الاستجابة للعلاج المساعد الجديد (في رأي بعض أعضاء الفريق) بمثابة أساس لوصف نفس العلاج في الأنظمة المساعدة. كما أيد غالبية أعضاء الفريق إدراج تراستوزوماب في برامج العلاج قبل الجراحة للمرضى الذين يعانون من سرطان الثدي الإيجابي HER 2.

الجدول 1. تحديد فئات الخطر لدى المرضى الذين يعانون من أشكال سرطان الثدي القابلة للجراحة. سان جالن، 2007.

الجدول 2. التخطيط للعلاج المساعد لسرطان الثدي.سان جالن، 2007.

* لا يعتبر تراستوزوماب (Herceptin®) معيارًا للرعاية لدى النساء المصابات بأورام أصغر من 1 سم وبدون عقد ليمفاوية منتشرة (pNO)، خاصة عند النساء المصابات بأورام شديدة الحساسية للغدد الصماء.

**لا تدعم بيانات التجارب السريرية المتاحة التوصية باستخدام تراستوزوماب دون علاج كيميائي سابق أو مصاحب.

الجدول 3. العلاج المساعد يعتمد على الأهداف العلاجية وفئات المخاطر. سان جالن، 2007.

العلاج الكيميائي X

هـ- علاج الغدد الصماء

تي تراستوزوماب (هيرسيبتين)

العلاج المساعد لمرضى سرطان الثدي وفقا لحساسيتهم لعلاج الغدد الصماء

منظمة العفو الدولية - مثبطات الهرمونات

CT - العلاج الكيميائي

هناك - تاموكسيفين

SOF - قمع وظيفة المبيض (الجراحة، العلاج الإشعاعي،

محافظ)

أس - أنثراسيكلين + سيكلوفوسفاميد

CEF، FEC - سيكلوفوسفاميد + إيبيروبيسين + 5 فلورويوراسيل

CAF - أنثراسيكلين + سيكلوفوسفاميد + 5 فلورويوراسيل

تاه - التاكسانات

دع - ليترازول

EXE - إكسيميستان

آنا - أناسترازول

علاج لمراحل مختلفة من قبل الميلاد

0، المرحلة الأولى

1. علاج الحفاظ على الأعضاء.

بعد الجراحة المحافظة على الأعضاء، مع الأخذ بعين الاعتبار مستوى التعبير عن ER، PR، Her-2/neu، يتم وصف أحد أنواع العلاج الجهازي. إذا لم تكن هناك حاجة للعلاج النظامي، يمكن وصف العلاج الإشعاعي. يتم إجراء تشعيع الغدة الثديية باستخدام إشعاع الفوتون (6 MeV) من مسرع خطي أو إشعاع جاما من تركيب 60Co (1.25 MeV) من حقلين يقعان بشكل عرضي، بهدف ضمان التشعيع الأكثر تجانسًا للغدة. رود 2 جراي، SOD 60 جراي. يتم تشعيع منطقة ما بعد الجراحة أيضًا بجرعة 12 غراي (2 غراي لكل منهما). يفضل تشعيع الزناد الإلكتروني.

2. استئصال الثدي الجذري.

بالنسبة لجميع توطينات المرحلة الأولى من المرض المذكورة أعلاه، من الممكن إجراء استئصال الثدي الجذري مع استعادة شكل الغدة أو بدون ترميم (بناء على طلب المريض).

يشمل العلاج الجهازي: العلاج الكيميائي في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا بأشكال غازية، والعلاج الهرموني باستخدام عقار تاموكسيفين في المرضى بعد انقطاع الطمث المصابين بأورام مستقبلات إيجابية لمدة 5 سنوات. المرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا والذين لديهم وظيفة الحيض المحفوظة: استئصال المبيض الثنائي أو نظائر LHRH شهريًا لمدة عامين أثناء تناول عقار تاموكسيفين.

المرضى الذين يعانون من ER سلبي، PR - PCT (CMF أو CAF) لا يخضعون للعلاج الهرموني.

أنظمة العلاج الكيميائي للمرحلتين 0 و1:

نظام CMF بونادونا

ميثوتريكسات 40 ملغم/م2*2 وريدياً يوم واحد.

5FU 600 ملغم/م*2 في الوريد لمدة يوم واحد.

كرر كل 3 أسابيع لمدة 6 دورات

سيكلوفوسفاميد 100 ملغم/م*2 فموياً لمدة 1-14 يوماً.

5FU 600 ملغم/م*2 في الوريد لمدة 1 و8 أيام.

بريدنيزولون 40 ملغم/ م2*2 فموياً لمدة 1 و14 يوماً.

كرر كل 4 أسابيع لمدة 6 دورات.

دوكسوروبيسين 60 ملغم/م*2 في الوريد لمدة يوم واحد.

سيكلوفوسفاميد 600 ملغم/م2*2 وريدياً يوم واحد.

المرحلة الثانية

العلاج مطابق للمرحلة الأولى، ولكن في المرضى الذين يعانون من N0، ولكن مع وجود علامات إنذار غير مواتية (العمر أقل من 35 عامًا، مستقبلات هرمونية سلبية، حالة إيجابية لـ 2-neu) في فترة ما بعد الجراحة، باستثناء كامل فترة العلاج. الثدي، عندما يتم تحديد الورم في الأرباع الداخلية أو المنطقة المركزية، وكذلك في جميع المرضى الذين يعانون من N+ (مع آفات منتشرة لثلاثة أو أقل من الغدد الليمفاوية الإبطية)، يتم تشعيع المناطق المجاورة للقص وفوق الترقوة من جانب الآفة الرئيسية. .

يتم إجراء RT بعد العملية الجراحية في وضع تجزئة الجرعة الكلاسيكي (ROD 2 Gy، SOD 30 Gy) بعد إجراء جراحة الحفاظ على الأعضاء والعلاج الجهازي. يتم تشعيع منطقة ما بعد الجراحة أيضًا بجرعة 12 غراي (2 غراي لكل منهما).

في المرضى الذين يعانون من N+، عندما تتأثر أربع عقد ليمفاوية إبطية أو أكثر و/أو عندما يغزو الورم كبسولة العقدة الليمفاوية، بالإضافة إلى الغدة الثديية المتبقية، يتم تشعيع المنطقة المجاورة للقص وفوق الترقوة والإبطية على الجانب المصاب.

يجب أن يتلقى جميع مرضى المرحلة الثانية العلاج الكيميائي المساعد (CMF، AC، TAC، AC+T، FAC، CAF، FEC، A+ CMF).

مع +ER عقار تاموكسيفين لمدة 5 سنوات.

ل-ER - العلاج الكيميائي.

للمرضى الذين لديهم نتائج إيجابية لـ Her 2-neu - trastuzumab 8 مجم / كجم في يوم واحد، كل 21 يومًا 4 مجم / كجم

أنظمة العلاج الكيميائي:

سيكلوفوسفاميد 100 ملغم/م*2 فموياً لمدة 1-14 يوماً.

5FU 600 ملغم/م*2 في الوريد لمدة 1 و8 أيام.

كرر كل 28 يومًا.

الميثوتريكسيت 40 ملغم / م * 2 عن طريق الوريد في اليومين الأول والثامن.

5FU 600 ملغم/م*2 في الوريد لمدة 1 و8 أيام.

كرر كل 28 يومًا.

كرر كل 21-28 يومًا.

5FU 500 ملغم/م*2 في الوريد لمدة 1 و8 أيام.

دوكسوروبيسين 50 ملغم/م*2 بالتسريب الوريدي المستمر 72 ساعة 1-3 أيام.

سيكلوفوسفاميد 500 ملغم/ م2* وريدياً يوم واحد.

كرر 21 إذا تم استعادة المعلمات الدموية.

تاكسوتير 75 مجم/م2*2 وريدياً يوم واحد.

دوكسوروبيسين 50 ملغم/ م2 * 2 وريدياً يوم واحد.

سيكلوفوسفاميد 500 ملغم/م2*2 وريدياً يوم واحد.

كرر كل 21 يومًا.

سيكلوفوسفاميد 600 ملغم/م2*2 وريدياً يوم واحد.

5FU 600 ملغم/م*2 في الوريد لمدة يوم واحد.

كرر كل 21-28 يومًا.

دوكسوروبيسين 60 ملغم/م*2 في الوريد لمدة يوم واحد.

سيكلوفوسفاميد 600 ملغم/م2*2 وريدياً يوم واحد.

كرر كل 3-4 أسابيع اعتمادا على استعادة مؤشرات الدم.

دوكسوروبيسين 60 ملغم/م*2 في الوريد لمدة يوم واحد.

سيكلوفوسفاميد 600 ملغم/م*2 وريدياً يوم واحد. × 4 دورات.

استمر في تناول باكليتاكسيل 175 مجم/م2*2 في الوريد لمدة 3 ساعات مرة كل 3 أسابيع لمدة 4 دورات.

دوكسوروبيسين 60 ملغم/م*2 في الوريد لمدة يوم واحد.

سيكلوفوسفاميد 600 ملغم/م2*2 وريديًا يوم واحد × 4 دورات.

استمر في تناول دوسيتاكسيل 75 ملغم/م*2 في الوريد مرة كل 3 أسابيع لمدة 4 دورات.

سيكلوفوسفاميد 75 ملغم/م*2 فموياً لمدة 1-14 يوماً.

إيبيروبيسين 60 ملغم/م*2 في الوريد لمدة يوم واحد.

5FU 500 ملغم/م*2 في الوريد لمدة 1 و8 أيام. كل شهر 6 دورات.

دوكسوروبيسين 75 ملغم/م*2 في الوريد يوم واحد كل 3 أسابيع لمدة 4 دورات.

سيكلوفوسفاميد 600 ملغم/م2*2 وريدياً يوم واحد.

الميثوتريكسات 40 ملغم/م2*2 وريدياً لمدة 1 و8 أيام.

5FU 600 ملغم/م*2 في الوريد لمدة 1 و8 أيام.

كرر 8 دورات كل 3 أسابيع.

في المرحلة IIA، يتم وصف التأثيرات العامة وفقًا للجدول. 4.

الجدول 4. غياب النقائل في الغدد الليمفاوية الإبطية

المرضى الذين لديهم نتائج إيجابية لـ Her 2-neu - trastuzumab 8 مجم / كجم في يوم واحد، كل 21 يومًا 4 مجم / كجم لمدة عام واحد. في المرضى في سن الإنجاب الذين يعانون من حالة ER (-) و PR (-) بالاشتراك مع معاهدة التعاون بشأن البراءات (التاكسان أو SMF، باستثناء الأنثراسيكلين). في المرضى بعد انقطاع الطمث الذين يعانون من حالة ER (+) و PR (+) بالاشتراك مع IA، مع حالة ER (-) و PR (-) من الضروري إجراء العلاج بالاشتراك مع PCT (التاكسان أو SMF، باستثناء الأنثراسيكلين).

في النساء قبل انقطاع الطمث مع 8 أو أكثر من الغدد الليمفاوية النقيلية بعد الانتهاء من 6 دورات من معاهدة التعاون بشأن البراءات ووظيفة الحيض المستمرة، يشار إلى استئصال المبيض الثنائي أو إيقاف وظيفة المبيض عن طريق وصف منبهات هرمون LHH (جيسيريلين - 3.6 ملغ تحت الجلد في المنطقة). جدار البطنكل 28 يومًا لمدة عامين، تريبتوريلين 3.75 مجم كل 28 يومًا لمدة عامين) مع تناول عقار تاموكسيفين 20 مجم يوميًا لمدة 5 سنوات. إذا توقفت وظيفة الحيض بعد 6 دورات من PCT، يوصف عقار تاموكسيفين 20 ملغ يوميا لمدة 5 سنوات.

المرضى الذين لديهم نتائج إيجابية لـ Her 2-neu - trastuzumab 8 مجم / كجم في يوم واحد، كل 21 يومًا 4 مجم / كجم لمدة عام واحد. في المرضى في سن الإنجاب الذين يعانون من حالة ER (-) و PR (-) بالاشتراك مع معاهدة التعاون بشأن البراءات (التاكسان أو SMF، باستثناء الأنثراسيكلين). في المرضى بعد انقطاع الطمث الذين يعانون من حالة ER (+) و PR (+) بالاشتراك مع IA، مع حالة ER (-) و PR (-) من الضروري إجراء العلاج بالاشتراك مع PCT (التاكسان أو SMF، باستثناء الأنثراسيكلين).

الجراحة بعد 3 أسابيع من انتهاء العلاج في نطاق RME وفقًا لمادن، أو الاستئصال الجذري للغدة الثديية، أو الجراحة التجميلية المحافظة على الأعضاء أو الترميمية.

العلاج الجراحي . يتم إجراء العملية الجراحية وفقًا للطريقة المقبولة عمومًا في نطاق استئصال الثدي الجذري (وفقًا لمادن، باتي). يتم تحديد مدى التدخل الجراحي (خيار استئصال الثدي) من خلال مدى عملية الورم. في جميع الحالات، تتم الإشارة إلى إزالة الغدد الليمفاوية الإقليمية من ثلاثة مستويات: الإبطي، تحت الترقوة، تحت الكتف مع وضع علامات لاحقة عليها. يجب تحديد الورم حسب حجمه وموقعه في أرباع الغدة الثديية.

من الممكن إجراء جراحة ترميمية فورية أو متأخرة (بناءً على طلب المريض).

العلاج الإشعاعي بعد العملية الجراحية. يتم إجراء RT بعد العملية الجراحية في وضع تجزئة الجرعة الكلاسيكي (ROD 2 Gy، SOD حتى جرعة مكافئة قدرها 60 Gy). مجالات التشعيع: فوق الترقوة، الإبطي، المجاور للقص، جدار الصدر (في РТ3، 4). 61. فحص خلايا الدم الحمراء الخلوي أو النسيجي للتشخيص، اختبار الدم العام (6 مؤشرات)، تحليل البول العام، الدم للكيمياء (9 مؤشرات)، الدم لتخثر الدم، تخطيط كهربية القلب، التصوير الفلوري أو الرسم البياني R للرئتين، الموجات فوق الصوتية للغدد الثديية، المناطق الإقليمية والكبد وأعضاء الحوض والتصوير الشعاعي للثدي. تصوير القنوات، التصوير بالرنين المغناطيسي، التصوير المقطعي للغدد الثديية، تحديد مستويات الهرمونات (ER -، ER +، Her-2-neu)، موت الخلايا المبرمج، CA15-3 إذا أمكن ووفقًا للمؤشرات.

معلومة

المصادر والأدب

1. بروتوكولات تشخيص وعلاج الأمراض التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان (الأمر رقم 764 بتاريخ 28 ديسمبر 2007)
   1. 1. ف. سيميجلازوف، ف. سيميجلازوف ، ك.ش. نورجازييف. تبرير معايير علاج سرطان الثدي، 362 ص، ألماتي، 2007. 1. باروسو ج، منقال ج. فيليكس إتش روياس رويس جي سي. وآخرون. مقارنة فعالية مثبط الأروماتيز ليتروزول وسيترات كلوميفين كمواد مساعدة لهرمون منبه الجريبات المؤتلف في فرط تحفيز المبيض الخاضع للرقابة: تجربة سريرية مستقبلية عشوائية عمياء. // فيرتيل ستريل .- 2006.- المجلد 86 صفحة 1428-1431 2. بوغارتس جيه، كاردوسو إف، بويسي إم، وآخرون. تقييم التوقيع الجيني كأداة إنذار: التحديات في تصميم تجربة MINDACT.//Nat Clin Pract Oncol .-2006.- المجلد .3: الصفحات 540-551 3. Clarke CA, Glaser SL. الانخفاضات الأخيرة في استخدام العلاج الهرموني وحدوث سرطان الثدي: الأدلة السريرية والسكانية. // J Clin Oncol.-2006.-Vol.24.p 49 4. كوتس AS، Keshaviah A، fthurlimann B، وآخرون. خمس سنوات من الليتروزول مقارنة مع عقار تاموكسيفين كعلاج مساعد أولي للنساء بعد انقطاع الطمث المصابات بسرطان الثدي المبكر المستجيب للغدد الصماء: تحديث الدراسة BIG 1-98 // J Clin Oncol .-2007 -Vol. 25 ص 486-492 5. كوليوني إم، روترنينز إن، بيروزوتي جي، وآخرون. الدور النذير لمدى غزو الأوعية الدموية الصفاقية في سرطان الثدي القابل للجراحة. آن أونكول .-2007 (تم قبوله للنشر) 6. كومبس RC، كيلبورن LS، سنودون CF، وآخرون. بقاء وسلامة إكسيميستان مقابل عقار تاموكسيفين بعد 2-3 سنوات "علاج عقار تاموكسيفين (دراسة Intergroup Exemestane): تجربة عشوائية محكومة. // لانسيت.- 2007.- المجلد 349.p.1110-1117 7. Goldhirsch A، Glick JH ، جيلبر آر دي وآخرون يسلط الضوء على الاجتماع: إجماع الخبراء الدوليين على العلاج الأولي لسرطان الثدي المبكر.//آن أونكول.-2005.-Vol.16.p.1569-1583 8. Goldhirsch A؛ Cda^es AS، Gelber آر دي وآخرون: أولاً حدد الهدف: اختيار أفضل للعلاجات المساعدة لمرضى سرطان الثدي // آن أونكول-2006.-المجلد 17 ص 1772-1776 9. جوس بي إي، إنجل جي إن جي مارتينو إس، وآخرون. تجربة عشوائية لليتروزول بعد عقار تاموكسيفين كعلاج مساعد ممتد في سرطان الثدي الإيجابي للمستقبل: نتائج محدثة من NCIC CTG MA.17. // JNCI Cancer Spectrum.-2005.- Vol.97.p.1262-1271 10. Howell A، كوزيك جيه، باوم إم، وآخرون نتائج تجربة ATAC (أريميدكس، تاموكسيفين، بمفردها أو في تركيبة) بعد إكمال 5 سنوات من العلاج المساعد لسرطان الثدي. // لانسيت.- 2005.- المجلد 365.p.60-62 11. Jakesz R، Jonat W، Gnant M، et al. "تحويل النساء بعد انقطاع الطمث المصابات بسرطان الثدي المبكر المستجيب للغدد الصماء إلى عقار أناستروزول بعد عامين" من عقار تاموكسيفين المساعد: النتائج المجمعة لتجربة ABCSG 8 وتجربة ARNO 95. // لانسيت.- 2005.- المجلد 366.p.455-462 12. جيمس سي آر، أوين جي إي، مولان بي بي وآخرون. BRCA1، علامة حيوية تنبؤية محتملة في علاج سرطان الثدي // الأورام.-2007.-المجلد.2.ص. 142-150 13. خيمينيز جوردو صباحا. دي لاس هيراس ب. زامورا ب. وآخرون: فشل استئصال المبيض بالجوسيريلين* لدى النساء قبل انقطاع الطمث المصابات بسرطان الثدي: تقريران عن الحالة. //جينيكول أونكول .- 2000. - المجلد 76 ص 126-127 14. جونسو إتش، كيلوكومبو ليهتينن بي إل، بونو بي، وآخرون. دواء مساعد دوسيتاكسيل أو فينوريلبين مع أو بدون تراستوزوماب لعلاج سرطان الثدي. // N Engl J Med .- 2006.- المجلد 354. ص 809-820 15. كوفمان إم، هورتوبيجي جي إن، جولدهيرش أ،: وآخرون. توصيات من لجنة خبراء دولية حول استخدام العلاج النظامي المساعد الجديد (الأساسي) لسرطان الثدي القابل للجراحة: تحديث // J Clin Oncol .- 2006.-Vol 24p.1940-1949 16. Korreman SS. بيديفسن أن. Aarup LR et "al. الحد من احتمالات حدوث مضاعفات القلب والرئة بعد التنفس الإشعاعي المتكيف لسرطان الثدي. Int J Radiot //Oncol Biol Phvs.-2006.- Vol 65.p.1375-1380 17. Kurtz J. EUSOMA Working Party. الدور العلاجي للعلاج الإشعاعي في علاج سرطان الثدي القابل للجراحة. //Eur J Cancer.-2002.- Vol 38.p.1961-1974 18. Mauriac L, Keshaviah A. Debled M Mouridsen H et al. محددات الانتكاس المبكر في النساء بعد انقطاع الطمث المصابات بسرطان الثدي الإيجابي لمستقبلات الهرمونات في تجربة BIG 1-98 // آن أونكول - 2007.- المجلد 14 ص 320-327 19. بيريز EA، الجمع بين العلاج الكيميائي المساعد والعلاج البيولوجي، سانت غالن. .- //الثدي.-2007 .- المجلد 16 (ملحق): صفحة 105-111 20. بيكارت-جيبهارت إم جيه، بروكتر إم، ليلاند جونز بي وآخرون تراستوزوماب بعد العلاج الكيميائي المساعد في سرطان الثدي الإيجابي HER2. // N Engl J Medi -2005.-Vol.353p.1659-1672, 21. Recht A. Edge SB. Splin LJ. Robinson PSet al. العلاج الإشعاعي بعد استئصال الثدي: "إرشادات الممارسة السريرية للجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري //. J كلين علم الأورام - 2001 - المجلد 19.p.1539-69 22. ريجان إم إم، فيالي جي، ماستروباسكوا إم جي، وآخرون. إعادة تقييم تجارب سرطان الثدي المساعدة: تقييم حالة مستقبلات الهرمون عن طريق فحوصات الكيمياء المناعية مقابل الاستخراج. // JNCI Cancer Spectrum.-2006-Vol. 98 ص 1571-1581 23. روموند إي إتش، بيريز إي إيه، براينت جيه وآخرون. تراستوزوماب بالإضافة إلى العلاج الكيميائي المساعد لسرطان الثدي الإيجابي HER2 القابل للجراحة. // N Engl J Med.-2005.-Vol. 353 ص 1673-1684 24. سيميجلازوف ف.ف.، سيميجلازوف ف.ف. داشيان ج. وآخرون. المرحلة الثانية: تجربة عشوائية لعلاج الغدد الصماء الأولي مقابل العلاج الكيميائي في المرضى بعد انقطاع الطمث المصابين بسرطان الثدي الإيجابي لمستقبلات هرمون الاستروجين // السرطان. -2007-المجلد 110.-ص. 244-254 25. سلامون د، BCIRG 006 II التحليل المؤقت. ندوة سان أنطونيو لسرطان الثدي، 2006. http://www.bcirg.org/Internet/BCIRG+at+SABCS+2006/default.htm 26. سورلي تي، تيبشيراني آر، باركر جيه، وآخرون. الملاحظة المتكررة للأنواع الفرعية لأورام الثدي في مجموعات بيانات التعبير الجيني المستقلة. // Proc Natl Acad Sci U S A .- 2003.- Vol.100p.8418-8423 27. Sorlie T.، Perou CM، Tibshirani R et al. تميز أنماط التعبير الجيني لسرطان الثدي بين فئات الورم الفرعية ذات الآثار السريرية. // Proc Natl Acad Sci U S A .-2001.- المجلد. 98 ص. 10869-10874 28. سبارانو جا. خياط: تجربة تخصيص خيارات فردية للعلاج. // كلين سرطان الثدي - 2006. - المجلد 7: ص 347-350 29. Winer EP, Hudis C, Burstein HJ, et al. تقييم تكنولوجيا الجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري حول استخدام مثبطات الهرمونات كعلاج مساعد للنساء بعد انقطاع الطمث المصابات بسرطان الثدي الإيجابي لمستقبلات الهرمون: تقرير حالة 2004. //J Clin Oncol.- 2005.- المجلد 23: ص 619-629. 30. وولف إيه سي، هاموند مي، شوارتز جي إن، وآخرون. التوصيات التوجيهية للجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريرية / كلية علماء الأمراض الأمريكية لاختبار مستقبل عامل نمو البشرة البشري 2 في سرطان الثدي // Arch Pathol Lab Med.-2007.- Vol.131p.18.

معلومة

موخامبيتوف إس إم، مركز أبحاث الأورام

الملفات المرفقة

انتباه!

• من خلال العلاج الذاتي، يمكنك التسبب في ضرر لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة المباشرة مع الطبيب. تأكد من الاتصال المؤسسات الطبيةإذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تزعجك.
• خيار الأدويةويجب مناقشة جرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته، مع الأخذ في الاعتبار المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Directory" هي معلومات وموارد مرجعية حصريًا. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير أوامر الطبيب بشكل غير مصرح به.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي إصابة شخصية أو أضرار في الممتلكات ناتجة عن استخدام هذا الموقع.

كود التصنيف الدولي للأمراض-10
C50 مرض خبيث في الثدي.
C50.0 الحلمة والهالة.
C50.1 الجزء المركزي من الغدة الثديية.
C50.2 الربع الداخلي العلوي.
C50.3 الربع الداخلي السفلي.
C50.4 الربع الخارجي العلوي.
C50.5 الربع الخارجي السفلي.
C50.6 المنطقة الإبطية.
C50.8 ينتشر في أكثر من منطقة من المناطق المذكورة أعلاه.
C50.9 التوطين غير محدد.
D05.0 سرطان مفصص في الموقع.
D05.1 سرطان داخل القناة في الموقع.

علم الأوبئة

سرطان الثدي هو السرطان الاكثر شيوعا في النساء. يتزايد معدل الإصابة بسرطان الثدي بشكل مطرد، ويتم تشخيص ما لا يقل عن مليون حالة جديدة كل عام في جميع أنحاء العالم. في الولايات المتحدة، واحدة من كل ثماني نساء تصاب بسرطان الثدي خلال حياتها. وتبلغ الزيادة المتوقعة في عدد الحالات 1.5 مليون حالة بحلول عام 2010. وتبلغ معدلات الإصابة بسرطان الثدي في دول الاتحاد الأوروبي 95-105، ومعدل الوفيات 30-40 حالة لكل 100 ألف امرأة سنوياً. في الهيكل العام للمراضة بين السكان الإناث، تمثل أورام الغدد الثديية 30٪.

في عام 2002، تم تشخيص 45857 مريضة بسرطان الثدي في روسيا، وهو ما يمثل 19.3٪ من إجمالي حالات الأورام الخبيثة لدى النساء. تم تسجيل الحد الأقصى لمعدلات الإصابة في موسكو - 49.4 وفي سانت بطرسبرغ - 48.6 لكل 100 ألف أنثى. وفي عام 2002، توفيت 22.1 ألف امرأة في روسيا بسبب سرطان الثدي. بلغ معدل الوفيات بسبب سرطان الثدي في عام 2002 16.7٪. وهذا هو السبب الرئيسي الثالث للوفاة بين الإناث بعد أمراض الدورة الدموية والحوادث.
حالات.

الوقاية من سرطان الثدي

لم يتم تطوير الوقاية من سرطان الثدي. التأثير الوقائي للولادة معروف - خطر الإصابة بسرطان الثدي أعلى بمقدار 2-3 مرات لدى النساء اللاتي أنجبن لأول مرة فوق سن 30 عامًا، مقارنة بالنساء اللاتي أنجبن قبل سن 20 عامًا. في بعض الحالات، يتم إجراء استئصال الثدي الثنائي واستئصال المبيض لسرطان الثدي الوراثي المثبت وراثيًا، مما يقلل من خطر الإصابة بسرطان الثدي لدى حاملات طفرات BRCA I وII بنسبة 89.5-95٪.

تحري

الفحص - المرحلة التأهيلية الأولى الفحص الوقائيالسكان الأصحاء عمليا من أجل تحديد الأشخاص الذين يعانون من مرض كامن. طرق الفحص الرئيسية هي التصوير الشعاعي للثدي، وفحص الثدي من قبل الطبيب، والفحص الذاتي. حوالي 90% من أورام الثدي يتم اكتشافها من قبل النساء بأنفسهن.

علاوة على ذلك، في نصفها على الأقل، تكون العملية غير قابلة للتشغيل في البداية. التصوير الشعاعي للثدي هو الطريقة الرائدة لفحص سرطان الثدي لدى النساء فوق سن 40 عامًا، حيث أن خصوصية الطريقة لا تقل عن 95٪. يعد الفحص مهمًا بشكل خاص في روسيا، حيث يتم تشخيص ما يصل إلى 40٪ من مرضى سرطان الثدي الأولي بالمراحل الثالثة إلى الرابعة من المرض. في البلدان المتقدمة، يؤدي فحص التصوير الشعاعي للثدي إلى تقليل معدل وفيات سرطان الثدي بنسبة 20٪. تكرار التصوير الشعاعي للثدي بعد 40 سنة هو مرة واحدة كل سنتين، بعد 50 سنة - مرة واحدة في السنة.

تصنيف

الأشكال النسيجية لسرطان الثدي:

• الأورام غير الارتشاحية:
  ♦سرطان داخل القناة.
  ♦سرطان مفصص.
• السرطان التسللي:
  ♦سرطان الأقنية الارتشاحي.
  ♦سرطان مفصص ارتشاحي.
• الأشكال النسيجية النادرة:
  ♦ غروي.
  ♦النخاعي.
  ♦حليمي.
  ♦أنبوبي.
  ♦غدية.
  ♦إفرازية.
  ♦أبوكرين.
  ♦سرطان مع الحؤول.
  ♦ الآخرين.
• سرطان باجيت (الحلمة).

حوالي 85-90% من حالات السرطان الغازية تنشأ من الظهارة الأقنوية.

التصنيف السريري الدولي TNM (2002)

الورم الأساسي:

• تيس - السرطان في الموقع.
• T1 - حجم الورم يصل إلى 2.0 سم؛
• T1mic - حجم الورم يصل إلى 0.1 سم.
• T1a - حجم الورم يصل إلى 0.5 سم؛
• T1b - حجم الورم يصل إلى 1.0 سم؛
• T1c - حجم الورم من 1.0 إلى 2.0 سم؛
• T2 - حجم الورم من 2.0 إلى 5.0 سم؛
• T3 - حجم الورم أكبر من 5.0 سم؛
• T4 - انتشار الورم إلى جدار الصدر والجلد.
• T4a - انتشار الورم إلى جدار الصدر.
• T4b - وذمة الجلد، تقرح، الأقمار الصناعية في الجلد.
• T4c - العلامات 4 أ، 4 ب؛
• T4d هو سرطان "التهابي".

الأضرار التي لحقت الغدد الليمفاوية الإقليمية:

• Nx - لا توجد بيانات كافية لتقييم حالة الغدد الليمفاوية الإقليمية.
• N0 - لا توجد علامات على تورط العقدة الليمفاوية.
• N1 - العقد الليمفاوية الإبطية النازحة على الجانب المصاب.
• N2a - العقد الليمفاوية الإبطية مثبتة على بعضها البعض.
• N2b - النقائل التي يمكن اكتشافها سريريًا إلى الغدد الليمفاوية المجاورة للقص في حالة عدم وجود سريري
  النقائل التي يمكن اكتشافها في الغدد الليمفاوية الإبطية.
• N3a - نقائل إلى العقد الليمفاوية تحت الترقوة مع أو بدون نقائل إلى العقد الليمفاوية الإبطية.
• N3b - النقائل إلى الغدد الليمفاوية المجاورة للقص في وجود النقائل إلى الغدد الليمفاوية الإبطية
  العقد.
• N3c - نقائل إلى الغدد الليمفاوية فوق الترقوة على الجانب المصاب مع أو بدون نقائل إلى العقد الليمفاوية الإبطية أو المجاورة للقص.

الانبثاث البعيدة:

• M0 - لا يوجد نقائل بعيدة يمكن اكتشافها سريريًا.
• M1 - النقائل البعيدة التي يمكن اكتشافها سريريًا.

• المرحلة 0: TisN0M0؛
• المرحلة الأولى: T1N0M0؛
• المرحلة IIA: T1 – 2N0M0؛
• المرحلة IIB: T2N1M0، T3N0M0؛
• المرحلة IIIA: T0 – 2N2M0، T3N1 – 2M0؛
• المرحلة IIIB: T4N0–2M0؛
• المرحلة IIIC: T1 – 4N3M0؛
• المرحلة الرابعة: وجود M1.

مسببات (أسباب) سرطان الثدي

مسببات المرض غير معروفة ومحددة العامل المسبب للمرضغير معروف. ويلاحظ دور سمات وعوامل نمط الحياة في تطور سرطان الثدي بيئة. ومع ذلك، يمكن تفسير 30-50% فقط من حالات سرطان الثدي من خلال عوامل الخطر المعروفة.

ويتم تمييز المجموعات التالية حسب درجة خطر الإصابة بسرطان الثدي:

• مخاطر منخفضة (الخطر أعلى بمقدار 1-2 مرات من عدد السكان):
  ♦استخدام موانع الحمل الفموية المشتركة في سن مبكرة، وخاصة قبل الولادة الأولى؛
  ♦ العلاج التعويضي بالهرمونات يزيد من خطر الإصابة بسرطان الثدي بنسبة 35%.
  ♦اتباع نظام غذائي غني بالدهون، وخاصة الدهون المشبعة، حيث أنه في هذه الحالة يكون مستوى الاستروديول الحر في بلازما الدم أعلى؛
  ♦إنهاء الحمل الأول.
• خطر متوسط ​​(الخطر أعلى بمقدار 2-3 مرات من عدد السكان):
  ♦الحيض المبكر.
  ♦ انقطاع الطمث المتأخر.
  ♦الولادة الأولى بعد 30 سنة؛
  ♦العقم.
  ♦تاريخ من سرطان المبيض، بطانة الرحم أو القولون.
  ♦شرب الكحول.
  ♦يحدث زيادة في خطر الإصابة بسرطان الثدي عندما يكون مؤشر كتلة الجسم أعلى من 30 كجم/م2؛
  ♦الأمراض التكاثرية في الغدد الثديية.
  ♦السمنة في مرحلة ما بعد انقطاع الطمث.
• مخاطر عالية (الخطر أعلى 4 مرات أو أكثر من السكان):
  ♦العمر أكثر من 50 عامًا؛
  ♦تاريخ عائلي مثقل بتطور سرطان الثدي لدى أقارب من الدرجة الأولى.
  ♦سرطان الثدي حسب التاريخ الطبي.
  ♦التعرض للإشعاعات المؤينة حسب التاريخ الطبي.
  ♦الأمراض التكاثرية في الغدد الثديية مع عدم النمطية الظهارية.
  ♦طفرات الجينات BRCA1، BRCA2.

معايير التشخيص الوراثي لسرطان الثدي الوراثي هي وجود واحد أو أكثر من أقارب الدرجة الأولى إلى الثانية المصابات بسرطان الثدي في العائلة، وعمر مبكر لظهور المرض، والإصابة الثنائية للغدد الثديية، والتعدد الأولي للمرض. الأورام في البرودباند (و (أو) أقاربه)) ، جمعيات ورم محددة. حتى الآن، تم تحديد 4 جينات على الأقل مسؤولة عن القابلية للإصابة بسرطان الثدي (p53، BRCA1، BRCA2، PTEN). من بينها p53 و PTEN
هم المسؤولون عن تطوير استعداد فردي وعائلي محدد لمتلازمات لي-فروميني وكاودن. أظهرت الدراسات أن طفرات BRCA1 وBRCA2 (المرتبطة بسرطان الثدي) مسؤولة عن 40-70% من حالات سرطان الثدي الوراثي. في الوقت نفسه، وجد أنه في حاملات طفرات هذه الجينات، يصل خطر الإصابة بسرطان الثدي الأولي إلى 80٪، وخطر الإصابة بسرطان الثدي الثاني هو 50-60٪ (في عموم السكان 2 و 4.8). ٪، على التوالى). تتوافق ذروة الإصابة بسرطان الثدي لدى حاملات BRCA1 مع سن 35-39 عامًا، وفي حاملات BRCA2 - عند عمر 43-54 عامًا.

إن تشخيص حاملات طفرة BRCA2 أكثر ملاءمة من تشخيص حاملات طفرة BRCA1 وسرطان الثدي المتقطع.

في حاملي طفرات BRCA1 وBRCA2، لا يكون للولادة المبكرة أي تأثير وقائي. أولئك الذين ولدوا ويحملون طفرات هذه الجينات هم أكثر عرضة (1.71 مرة) للإصابة بسرطان الثدي قبل سن الأربعين من أولئك الذين لم ينجبوا. كل حمل لاحق يزيد من هذا الاحتمال.

وينبغي إعادة النظر في أساليب علاج حاملي طفرات هذه الجينات. في حالة هؤلاء المرضى، يجب عليك:

• يوصي باستئصال الثدي الوقائي؛
• رفض عمليات الحفاظ على الأعضاء؛
• يوصي بالاستئصال الوقائي للثدي الآخر؛
• توسيع مؤشرات العلاج الكيميائي.
• يوصي باستئصال المبيض الوقائي (لطفرات BRCA1).

حاليًا، يتم تقديم معلومات عامة حول سرطان الثدي من خلال افتراضات ب. فيشر:

• انتشار الورم فوضوي (لا يوجد ترتيب إلزامي لنشر الخلايا السرطانية)؛
• تدخل الخلايا السرطانية إلى العقد الليمفاوية الإقليمية من خلال الانصمام وهذا الحاجز غير فعال؛
• يعد انتشار الخلايا السرطانية عبر مجرى الدم أمرًا ضروريًا لنشر الورم؛
• سرطان الثدي القابل للجراحة هو مرض جهازي.
• من غير المرجح أن تؤثر الخيارات الجراحية بشكل كبير على البقاء على قيد الحياة؛
• 75% من المرضى الذين يعانون من تلف في الغدد الليمفاوية الإقليمية و 25% من المرضى الذين يعانون من الغدد الليمفاوية غير المتضررة يموتون من النقائل البعيدة بعد 10 سنوات؛
• إن الحاجة إلى تدخلات علاجية نظامية إضافية لسرطان الثدي واضحة.

اليوم، عند اختيار أساليب علاج سرطان الثدي، يتم أخذ عوامل التشخيص البيولوجية التالية بعين الاعتبار:

• حجم عقدة الورم.
• وجود الانبثاث في الغدد الليمفاوية الإقليمية.
• درجة الورم الخبيث حسب الفحص النسيجي.
• حالة مستقبل الورم (ER، PR): يمكن اعتبار وجود ER و (أو) PR في الخلايا السرطانية علامة كيميائية حيوية على درجة عالية من التمايز. تعتمد الحساسية الفردية لخلايا سرطان الثدي للعلاج الهرموني، وبالتالي فعالية الأخير، إلى حد كبير على التعبير عن ER وPR على غشاء الخلية. يختلف محتوى ER وPR في الفئات العمرية المختلفة (قبل وبعد انقطاع الطمث): في 45٪ من مرضى ما قبل انقطاع الطمث و63٪ من مرضى بعد انقطاع الطمث، تحتوي الخلايا السرطانية على ER وPR. يتلخص دور جميع طرق العلاج الهرموني المعروفة في النهاية في تقليل تأثير هرمون الاستروجين على الخلايا السرطانية، والذي يؤدي في حالة سرطان الثدي المعتمد على الهرمونات إلى تباطؤ نمو الورم؛
• مؤشرات نشاط تخليق حمض الديوكسي ريبونوكلييك (DNA) - كمية الحمض النووي للأورام المختلة الصبغية. نسبة الخلايا في المرحلة S من دورة الخلية؛ الإفراط في التعبير عن Ki67، الصبغي، نشاط كيناز الثيميدين، وما إلى ذلك: Ki67 هو علامة ورم تميز النشاط التكاثري للورم. يتم التعبير عن هذا Ag النووي في جميع مراحل دورة الخلية (G1، S، G2، M) باستثناء G0، مما يجعله علامة على نمو سكان الخلية؛
• مستقبلات عوامل النمو أو المنظمات (مستقبلات عامل نمو البشرة - EGFR؛ HER2/neu): HER2/neu هو بروتين سكري عبر الغشاء (منتج جين cerbB2/neu)، وهو مستقبل تيروزين كيناز. يؤدي تحفيز هذا المستقبل إلى إطلاق آليات النسخ، التي تسرع تكاثر الخلايا ونموها. باستخدام النماذج التجريبية، تبين أن Her2/neu يمكنه تحديد مقاومة الورم للعلاج الكيميائي وعلاج الغدد الصماء. VEGF هو عامل نمو بطانة الأوعية الدموية الذي يحفز تكاثر الخلايا البطانية وهجرتها، بينما يثبط موت الخلايا المبرمج (يعتبر تطور الورم والانبثاث عمليات تعتمد على تكوين الأوعية). يتماثل ثيميدين فسفوريلاز في التركيب والوظيفة مع عامل النمو البطاني المشتق من الصفائح الدموية (PDECGF) وهو إنزيم يحفز عملية نزع الفسفور العكسي للثيميدين إلى الثيمين و2 ديوكسي ريبوز 1 فوسفات. يؤدي الإفراط في التعبير عن فسفوريلاز الثيميدين إلى تسريع نمو الورم ويوفر أيضًا للخلايا مقاومة لموت الخلايا المبرمج الناجم عن نقص البصر.
• الجينات المسرطنة BRCA1، BRCA2.
  بحث جديد قيد التنفيذ العوامل البيولوجية: Bcl2، p53، PTEN، CDH1، MS H2، ML H1، ALCAM/CD166.
  عائلة البروتين Bcl2 غير متجانسة تمامًا. بعض ممثليها (Bcl2، BclXI) يمنعون موت الخلايا المبرمج (موت الخلايا)، ويمنعون إطلاق السيتوكروم C والعامل المسبب لموت الخلايا المبرمج من الميتوكوندريا (يتم تنظيمه بمشاركة p53)، في حين أن البعض الآخر (Bax، Bad)، على العكس من ذلك، تعتبر منشطات موت الخلايا المبرمج. p53 هو بروتين نووي، عندما يتلف الحمض النووي، فإنه يطلق آلية موت الخلايا المبرمج، والتي تتجنب تكاثر الخلايا ذات الجهاز الجيني المتغير. يتحلل p53 الطبيعي بسرعة ويكون وجوده في النواة فعليًا
  لا يمكن تحديده. يؤدي ظهور الجين p53 المتحول إلى منع موت الخلايا المبرمج، الذي يحدد مقاومة الخلية للعلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي.

طريقة تطور المرض

مراحل تطور الأورام ليست مفهومة تماما. تتضمن عملية التسرطن مراحل البدء والترقية والتقدم. تبدأ عملية التسرطن عن طريق طفرة الجينات الورمية الأولية، والتي تتحول إلى جينات سرطانية وتحفز نمو الخلايا (زيادة إنتاج عوامل النمو المطفرة أو التأثير على مستقبلات سطح الخلية - على سبيل المثال، HER2/neu).

بعد تلف الخلايا، يحفز هرمون الاستروجين تكرار الخلية التالفة قبل إصلاح الضرر. وجود هرمون الاستروجين هو عامل إلزامي في تطور سرطان الثدي، مما يضمن مرحلة الترويج. تحدث النقائل البعيدة قبل فترة طويلة من ظهور المظاهر السريرية لعملية الورم - خلال أول 20 حالة مضاعفة، مع بداية تكوين الأوعية الدموية في الورم.

الصورة السريرية / أعراض سرطان الثدي

الصورة السريرية متنوعة تمامًا وتعتمد على مدى العملية: من الغياب التام (مع أورام غير واضحة) إلى الصورة الكلاسيكية لسرطان الثدي (انظر الفحص البدني).

تشخيص سرطان الثدي

سوابق المريض

عند جمع سوابق المريض، من الضروري الانتباه إلى توقيت ظهور الأعراض الأولى للمرض، وتسلسل تطور عملية الورم (ديناميكيات نمو الورم، والتغيرات في الجلد، والحلمة والهالة، والمظهر تضخم الغدد الليمفاوية في الإبط، وإفرازات من الحلمة). سواء تم إجراء عمليات على الغدد الثديية أو إصاباتها؛ ما إذا كان علاج أمراض الرئتين والجهاز الهيكلي والكبد قد تم إجراؤه على مدار 6-8 أشهر الماضية (التوطين النموذجي للنقائل البعيدة في سرطان الثدي).

التحقيق البدني

يلعب الفحص والجس دورًا مهمًا في تشخيص سرطان الثدي (الشكل 30-3). يجب الانتباه إلى الشكل غير الطبيعي للغدد الثديية (التشوه)، وحالة الحلمة والهالة (التراجع، التقرح)، وحالة الجلد (احتقان الدم، الوذمة، وجود نقائل داخل الأدمة). الأعراض الجلدية الأكثر شيوعًا هي عرض "قشر الليمون" (الوذمة اللمفية في الأدمة الحليمية)، وأعراض "المنصة" (صلابة الجلد فوق الورم)، وأعراض "السّر" (انكماش الجلد الناتج عن ارتشاح الورم). أربطة كوبر).

أرز. 30-3. الصورة السريرية للشكل التسلل التقرحي لسرطان الثدي.

الجس (موصى به في المرحلة الأولى الدورة الشهرية) لا يسمح فقط بتشخيص سرطان الثدي، ولكن أيضًا لتحديد حجم الورم الأساسي وحالة الغدد الليمفاوية الإقليمية، مما يعطي فكرة عن مرحلة المرض.

في المراحل اللاحقة من المرض، عند ملاحظة تسلل أنسجة الثدي وتورم الجلد، فإن إنبات الورم في جلد الثدي، يعتبر الفحص الطريقة التشخيصية الأكثر موثوقية تقريبًا. عندما يتم توطين الورم في المنطقة أضعاف انتقاليةغالبًا ما يكون الختم غير قابل للوصول لفحص الأشعة السينية، وفي مثل هذه الحالات، يلعب الفحص والجس دورًا مهمًا في التشخيص من هذا المرض. من الأفضل إجراء فحص المرضى وجس الغدد الثديية عند النساء في سن الإنجاب في المرحلة الأولى من الدورة الشهرية (5-10 أيام).

ومع ذلك، من الواضح أن الفحص والجس ليسا فعالين في تشخيص الأورام غير الملموسة (قطرها أقل من 1.0 سم)، كما أنها لا توفر معلومات كاملة عن حالة الغدد الليمفاوية الإقليمية.

البحوث المخبرية

يُنصح باستخدام دراسة علامات الورم CA 153 (مستضد الكربوهيدرات)، وAg السرطاني المضغي، وبولي ببتيد الأنسجة Ag - ببتيد الورم الجنيني وبعضها الآخر للمراقبة الديناميكية. استخدام هذه الطريقة استشاري بطبيعته.

البحث الآلي

الطريقة التشخيصية الرئيسية، والتي تصبح قيمتها أعلى مع زيادة عمر المرضى، هي التصوير الشعاعي للثدي (الشكل 30-4). حساسية التصوير الشعاعي للثدي تصل إلى 95٪. يمكن لتصوير الثدي بالأشعة السينية تقييم حجم العقدة الورمية بشكل أكثر دقة، وفي بعض الحالات، العقد الليمفاوية الإبطية، وتحديد أورام الثدي الخبيثة غير الملموسة.

أرز. 30-4. سرطان الثدي مع الانبثاث إلى الغدد الليمفاوية الإبطية.

بالنسبة للأورام داخل القناة في الغدة الثديية، يعتبر تصوير القناة وسيلة لا غنى عنها لتشخيصها، والتي من الممكن من خلالها تقييم ليس فقط حجم الورم في القناة، ولكن أيضًا على أي مسافة من الحلمة يقع . يسمح لك تخطيط الرئة بتصور البنية الداخلية لتكوين التجويف.

تعتبر الموجات فوق الصوتية وسيلة مفيدة بنفس القدر لتشخيص أمراض الثدي ولا تتنافس مع التصوير الشعاعي للثدي (الشكل 30-5). تتيح لك هذه الطريقة تحديد حجم الورم الرئيسي، وملامحه، وبنيته، ووجود إمدادات دم مكثفة للورم، والأهم من ذلك، حالة الغدد الليمفاوية الإقليمية، والتي، إلى جانب البيانات المذكورة أعلاه، تسمح لك بتحديد أكثر وضوحًا لك لإنشاء تشخيص أكثر دقة.

أرز. 30-5. السرطان في الكيس.

يتم استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي والأشعة السينية المقطعية بشكل أقل تكرارًا في تشخيص سرطان الثدي بسبب ارتفاع تكلفة البحث وانخفاض النوعية والدقة.

الخطوة الأخيرة في تشخيص سرطان الثدي هي الطريقة المورفولوجية. قبل بدء العلاج، من الضروري التأكيد المورفولوجي للتشخيص. كقاعدة عامة، يتم إجراء خزعة شفط للورم، يليها فحص المعلمات المورفولوجية والبيولوجية للخلايا. تصل حساسية طريقة التشخيص الخلوي إلى 98٪.

وباستخدام جميع تقنيات التشخيص من بين 215000 حالة من حالات سرطان الثدي في الولايات المتحدة، تم تشخيص 50000 حالة من السرطان في الموقع.

مع الأخذ في الاعتبار الطبيعة النظامية لعملية الورم، يعتبر الفحص الشامل للمرضى إلزاميا، بما في ذلك فحص الرئتين والكبد والهيكل العظمي، وما إلى ذلك.

التشخيص التفاضلي

يجب التمييز بين الأشكال العقدية لسرطان الثدي في المقام الأول عن اعتلال الخشاء العقدي، وسرطان باجيت - من الورم الحميد في الحلمة، والأشكال الوذمية الارتشاحية من سرطان الثدي - من التهاب الضرع، والحمرة.

مؤشرات للتشاور مع المتخصصين الآخرين

عند التخطيط لطرق العلاج، من المستحسن مناقشتها في مجلس من المتخصصين يتكون من جراح، معالج كيميائي، ومعالج إشعاعي. أثناء الفحص الأولي للمريض، يلزم استشارة طبيب أمراض النساء (لاستبعاد نقائل سرطان الثدي إلى المبيضين، لإجراء استئصال المبيض في العلاج المعقد).

مثال على صياغة التشخيص

عند صياغة التشخيص، من الضروري أن تأخذ بعين الاعتبار جانب الآفة، وربع الغدة الثديية، وشكل نمو عملية الورم (عقيدية، منتشرة)، وحجم عقدة الورم، وحالة الورم. الأنسجة والجلد المحيط، وحالة الغدد الليمفاوية الإقليمية، ووجود نقائل بعيدة يمكن اكتشافها سريريًا. مثال: T2N1M0 (درجة IIB)
- عقدة ورم يصل قطرها إلى 5.0 سم، وهناك نقائل مفردة (لا تزيد عن 3) في المنطقة الإبطية،
لا توجد نقائل بعيدة.

علاج سرطان الثدي

أهداف العلاج

يشمل العلاج المعقد لسرطان الثدي مزيجًا من أساليب العلاج المختلفة: العلاج الموضعي - الجراحة والعلاج الإشعاعي، العلاج الجهازي - العلاج الكيميائي والعلاج الهرموني، مما يسمح للمريض بالشفاء أو، في بعض الحالات، تحقيق مغفرة مستقرة وطويلة الأمد. من NCI

يعتبر التكوين العقدي في الغدة الثديية أو أي من الأعراض المذكورة أعلاه والتي لا تستثني سرطان الثدي مؤشرًا مطلقًا على دخول المستشفى.

علاج غير دوائي

العلاج الإشعاعي كما طريقة مستقلةنادرا ما تستخدم العلاجات. كقاعدة عامة، العلاج الإشعاعي هو مرحلة من مراحل العلاج المعقد لسرطان الثدي من حيث العلاج المساعد أو العلاج المساعد الجديد. كعلاج مساعد، يتم استخدام العلاج الإشعاعي بعد الخيارات المختلفة للجراحة المحافظة، مجتمعة أو بدونها علاج بالعقاقيرأو بعد استئصال الثدي الجذري مع عوامل تشخيص غير مواتية. مطلوب دورة العلاج الإشعاعي للمنطقة المجاورة للقص إذا كان الورم موضعيًا داخليًا. يتم إجراء تشعيع المناطق الإقليمية للتصريف اللمفاوي في حالات ورم خبيث لمفاوي واضح (تلف 4 أو أكثر من الغدد الليمفاوية). يمكن أن يختلف وقت بدء العلاج الإشعاعي: مباشرة بعد الجراحة يليه العلاج الدوائي؛ في وقت واحد وبعد العلاج الدوائي، ولكن في موعد لا يتجاوز 6 أشهر بعد الجراحة.

معاملة متحفظةيعتمد علاج سرطان الثدي على العلاج الإشعاعي ويمكن استكماله بالعلاج الهرموني و (أو) الكيميائي. لا يمكن اعتبار العلاج المحافظ لسرطان الثدي بديلاً للعلاج المعقد بما في ذلك العلاج الجراحي، حيث أن البقاء على قيد الحياة لمدة 5 و 10 سنوات بشكل عام والبقاء على قيد الحياة بدون انتكاسة يعد أمرًا مهمًا بشكل كبير.
أعلى عند استخدام العلاج المعقد. ومع ذلك، في كبار السن والذين يعانون من أمراض مصاحبة شديدة، عندما يكون خطر التدخل الجراحي مرتفعًا بشكل غير معقول، يكون هذا النهج في العلاج مقبولًا.

يجب أن تكون الأساليب الحديثة للعلاج شاملة، مع مراعاة طبيعة وتوزيع العملية المرضية. جميع طرق العلاج تكمل بعضها البعض. يجب أن يكون اختيار طرق العلاج فرديًا دائمًا ويأخذ في الاعتبار ليس فقط نطاق العملية والخصائص البيولوجية للورم، ولكن أيضًا عمر المرضى وعلم الأمراض المصاحب لهم.

العلاج من الإدمان

يعتبر العلاج الكيميائي، كخيار للعلاج النظامي لسرطان الثدي، خطوة أساسية في معظم برامج العلاج. يتم تحديد العلاج الكيميائي ليس فقط من خلال مرحلة المرض، ولكن أيضًا من خلال عوامل التشخيص غير المواتية:

• الانبثاث في الغدد الليمفاوية.
• ورم يزيد قطره عن 2.0 سم؛
• صغر سن المريض (أقل من 35 سنة) ؛
• الدرجات الثانية إلى الرابعة من الورم الخبيث.
• سلبية مستقبلات الورم.
• الإفراط في التعبير عن HER2/neu.

اختيار العلاج الكيميائي واسع جدًا. بالنسبة للمرضى المعرضين لخطر كبير للتقدم، فمن المستحسن استخدامه الأوضاع التاليةالعلاج الكيميائي: CMF (سيكلوفوسفاميد، ميثوتريكسات، 5فلورويوراسيل ©)، AC (أدرياميسين ©، سيكلوفوسفاميد ©)، FAC (5فلورويوراسيل ©، أدرياميسين ©، سيكلوفوسفاميد ©) أو مزيج من أنثراسيكلين مع التاكسان (AT). إن إجراء العلاج الكيميائي في مثل هذه الحالات يزيد بشكل كبير من معدلات بقاء المرضى على قيد الحياة. لقد ثبت أن العلاج الكيميائي قبل الجراحة لسرطان الثدي القابل للجراحة لا يحسن نتائج العلاج مقارنة بالعلاج الكيميائي المساعد. ومع ذلك، فإن العلاج الكيميائي قبل الجراحة يجعل من الممكن تقليل حجم عقدة الورم الأولية وإجراء جراحة تحافظ على الأعضاء، بما في ذلك حالات المرض المتقدمة محليًا.

إن استخدام الأدوية مثل تراستوزوماب وبيفاسيزوماب مع العلاج الكيميائي يزيد بشكل كبير من فعالية العلاج.

يتم استخدام العلاج الهرموني كطريقة مستقلة للعلاج بشكل أقل تكرارًا، على الرغم من أنه في كبار السن المصابين بأورام مستقبلات إيجابية يمكن أن يحققوا مغفرة طويلة الأمد. العلاج الهرموني فعال للغاية في العلاج المشترك والمعقد للمرضى من أي فئة عمرية الذين يعانون من أورام تحتوي على مستقبلات هرمون الستيرويد. بالنسبة لسرطان الثدي، هناك نوعان من العلاج الهرموني:

• العلاج الهرموني، والذي يستخدم الأدوية التي تتنافس مع هرمون الاستروجين للسيطرة على الخلايا السرطانية.
• العلاج الهرموني الذي يهدف إلى تقليل إنتاج هرمون الاستروجين.

وفقًا لآلية عملها، تنتمي الأدوية المضادة للاستروجين إلى المجموعة الأولى من الأدوية. في العلاج المساعد الجهازي لسرطان الثدي بالأدوية المضادة للاستروجين، يعتبر عقار تاموكسيفين هو الدواء المفضل. تاموكسيفين يتنافس مع هرمون الاستروجين على المستقبلات في الخلايا، كما يقلل من عدد الخلايا في مرحلة S ويزيد عددها في
مرحلة G1. تشمل المجموعة الثانية من الأدوية مثبطات الأروماتيز، والتي تتمثل آلية عملها الرئيسية في انخفاض مستوى هرمون الاستروجين الداخلي بسبب التثبيط المباشر للإنزيمات المسؤولة عن تخليق هرمون الاستروجين. يعتبر أناستروزول وليتروزول الأكثر خصوصية في هذه المجموعة من الأدوية. هذه الأدوية تمنع التحويل
أندروستينيديون إلى إسترون وهرمون التستوستيرون إلى استراديول. الأدوية المضادة للاستروجين ومثبطات الهرمونات قابلة للمقارنة في فعاليتها ويمكن وصفها كعلاج هرموني الخط الأول لسرطان الثدي.

جراحة

بالنسبة لسرطان الثدي، الخيارات الجراحية التالية ممكنة:

• استئصال الثدي الجذري (التدخل القياسي) مع الحفاظ عضلات الصدرمع إمكانية إجراء عملية تجميل الثدي الأولية لاحقًا؛
• استئصال الثدي مع الحفاظ على الهالة مع إمكانية إجراء عملية تجميل أولية لاحقة؛
• عمليات الحفاظ على الأعضاء يليها العلاج الإشعاعي؛
• استئصال الورم بالاشتراك مع العلاج الإشعاعي والأدوية (للسرطان داخل القناة الموضعي (DCIS). في هذه الحالة، يجب التحقيق في "الحارس" عقدة لمفاوية(SLN)).

من الممكن تشعيع سرير الورم أثناء العملية بجرعة 20 غراي.

على مدى العقود الماضية، ثبت بشكل مقنع في الممارسة العملية أن الزيادة في حجم التدخل الجراحي لا تؤدي إلى زيادة في معدلات بقاء المريض على قيد الحياة.

يتم إجراء استئصال الثدي الجذري مع الحفاظ على عضلات الصدر في المرضى الذين يعانون من أشكال متقدمة محليًا من سرطان الثدي (بعد العلاج قبل الجراحة) أو مع موقع مركزي للورم في المراحل المبكرة من المرض. مع الحفاظ على العضلات الصدرية، تتم إزالة الأنسجة الإبطية والعضلية وتحت الترقوة وتحت الكتف في كتلة واحدة. يقلل التدخل الجراحي المنخفض من خطر حدوث مضاعفات مثل تضخم الغدد الليمفاوية، القصور الوريدي، الألم العصبي، يشع آلام ما بعد الجراحة في المنطقة
التدخل الجراحي وما إلى ذلك. إن عملية تجميل الثدي المتزامنة لدى المرضى الذين يخضعون لعملية استئصال الثدي الجذري مع الحفاظ على عضلات الصدر تقلل بشكل كبير من الصدمة النفسية. في المراحل من الأول إلى الثاني أ، وفي بعض الحالات أيضًا في المرحلة الثالثة (بعد العلاج المساعد الجديد: العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي والجمع بينهما)، يمكن إجراء عمليات إنقاذ الأعضاء، مما يؤثر بشكل طبيعي على الحالة النفسية للمرأة ونوعية الحياة (الشكل 1). 30-6) .

أرز. 30-6. تأثير تجميلي بعد جراحة الحفاظ على الأعضاء.

إن استئصال الورم متبوعًا بالعلاج الإشعاعي والهرموني لدى المرضى المسنين يقلل من خطر الجراحة ولا يؤثر بشكل كبير على البقاء على قيد الحياة بدون انتكاسة وبشكل عام.

في العديد من العيادات، تعتبر الجراحة التجميلية الترميمية لسرطان الثدي مرحلة من العلاج المعقد الذي يهدف إلى تسوية الانزعاج النفسي والعاطفي والاجتماعي للمرأة. حسب توقيت تنفيذها فهي تتميز:

• رأب الثدي الأولي.
• تأخر عملية تجميل الثدي.

هناك طريقتان رئيسيتان لاستعادة شكل وحجم الغدة الثديية:

• الأطراف الاصطناعية.
• الجراحة الترميمية باستخدام الأنسجة الذاتية.

في المرضى الذين يعانون من أورام غير قابلة للجراحة متقدمة محليًا أو من عملية انتشارية للمؤشرات الحيوية (النزيف أو تفكك الورم)، يتم إجراء التدخلات الجراحية الملطفة. وعند تنفيذها، من الضروري السعي إلى الالتزام بالمبادئ التالية:

• يجب إجراء الجراحة التلطيفية للمريض الذي لا يعاني من نقائل بعيدة أو مع احتمالات العلاج المتبقية، إن أمكن، وفقًا لقواعد الجراحة الجذرية؛
• من الممكن أنه بعد العلاج المساعد، سيتم شفاء المريض الذي يعاني من ورم محلي غير قابل للجراحة بشكل جذري، وسيتم منح المريض الذي يعاني من عملية نقيلية سنوات إضافية من الحياة.

المدة التقريبية للإعاقة

يعتمد على الحجم الآثار العلاجية: حجم التدخل الجراحي، مخطط وعدد دورات العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي. الحد الأدنى من الوقتالإقامة في المستشفى للعلاج الجراحي هي 18-21 يومًا. طرق العلاج الأخرى مسموح بها العيادات الخارجية. يتم اتخاذ القرار بشأن مسألة العجز عن العمل من قبل الطبيب المعالج، اعتمادًا على قدرة المريض على تحمل العلاج. في المتوسط، تتراوح مدة الإعاقة من 4 إلى 6 أشهر.

متابعة

بعد الانتهاء من العلاج، يخضع المرضى لفحص شامل كل 6 أشهر خلال أول عامين ثم سنويًا بعد ذلك.

معلومات للمريض

يجب إعلام المرضى بطبيعة المرض وانتشاره والتشخيص، وآفاق العلاج وتوقيت وتواتر الملاحظة.

تنبؤ بالمناخ

على الرغم من التقدم المحرز في علاج سرطان الثدي، إلا أنه يمكن الحصول على أفضل النتائج في المراحل المبكرة من المرض (تصل معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات للمرحلة الأولى إلى 95٪). وفي هذا الصدد، يعتبر الكشف عن هذا المرض في المراحل المبكرة من أهم عوامل التشخيص الإيجابية.

فهرس
دافيدوف إم. آي.، أكسل إي. إم. الأمراض الخبيثة في روسيا ودول رابطة الدول المستقلة. - م، 2004.
جارين أ.م. مساهمة العلاج الدوائي في زيادة البقاء الإجمالي لمرضى السرطان: وقائع المؤتمر الروسي التاسع للأورام. - م، 2005.
ليتياجين ف. استراتيجية العلاج للمرضى الذين يعانون من سرطان الثدي المبكر (بناء على مواد من المدرسة الأوروبية لعلم الأورام، موسكو 2005) // علم الثدي. - 2006. - رقم 1. - ص 86-87.
موريسن هـ، بيريز كاريون ر، بيكوارت د وآخرون. ليتروزول (فيمارا) مقابل عقار تاموكسيفين: بيانات أولية لتجربة سريرية أولية عند النساء بعد انقطاع الطمث المصابات بسرطان الثدي المتقدم أو النقيلي محليًا // يورو. جي السرطان. - 2000. - المجلد. 36.
فينتوريني إم، ديل ماسترو إل، أيتيني إي، وآخرون. العلاج الكيميائي المساعد Djsedense في مرضى سرطان الثدي المبكر: نتائج تجربة عشوائية // J. Natl Cancer Inst. - 2005. - المجلد. 97. - ص 1712-1714.
Veronesi U. تغيير العلاجات في سرطان الثدي هو العلاج الأساسي لسرطان الثدي المبكر. المؤتمر الدولي التاسع. - 2005.

إحصائيات. من أكثر الأمراض التي تصيب الإنسان شيوعاً. ويتأثر ما يصل إلى 25% من إجمالي السكان، و40% من النساء في سن الإنجاب، و33% من الأشخاص من كلا الجنسين الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا.

المسببات.

فقدان الدم المزمن الذي يتجاوز قدرات الجسم على التجدد:

غزارة الطمث (الحيض يستمر من 6 إلى 7 أيام، غزيرًا؛ أو مع جلطات - لأي مدة)؛

نزيف البواسير.

نزيف الجهاز الهضمي مع آفات التآكل والتقرحي.

الأمراض المزمنة الجهاز الهضمي، وخاصة عند المستويات المنخفضة وظيفة إفرازيةالمعدة، مما يؤدي إلى ضعف امتصاص الحديد الغذائي.

سوء التغذية (الجوع، فقدان الشهية، الخ)

حالات فرط وقصور الغدة الدرقية.

الحمل والرضاعة والطفولة المبكرة.

الاستخدام غير المنضبط على المدى الطويل لبعض الأدوية، وخاصة الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (ايبوبروفين، ديكلوفيناك، وما إلى ذلك)، أنالجين، بيسيبتول.

عيادة، تشخيص. في النساء، غالبا ما يحدث المرض مع متلازمة الاخضرار. شكاوى من الإغماء والحمى المنخفضة الدرجة وألم في اللسان وانحراف التذوق والشم. لا يقاوم

الرغبة في أكل الطباشير والجير والطين والأرض والتبييض من الجدران، أحب الروائح الحارة الثقيلة. الأظافر والشعر الهش. تكون الأظافر مسطحة المظهر وناعمة ومتعددة الطبقات عند اللمس. الشعر جاف، أطراف متقصفة، باهت. عند الرجال، يحدث المرض دائمًا بدون متلازمة الاخضرار. - بشرة شاحبة، وأحياناً ذات صبغة خضراء. أصوات القلب مكتومة، نفخة انقباضية لطيفة في جميع النقاط. عدم انتظام دقات القلب، انخفاض ضغط الدم. الجهاز العصبي- علامات الوهنية الاكتئابية، والعصبية الوهنية، والمتلازمات الوهنية الوهنية. المؤشرات المخبرية: انخفاض عدد كريات الدم الحمراء، الهيموجلوبين، مؤشر اللون، حديد المصل، زيادة في ESR، كثرة الكريات البيضاء، كثرة الكريات الحمراء.

تصنيف. يتم تحديد درجة الخطورة، والعامل المسبب للمرض، ومرحلة المرض (التفاقم، مغفرة).

خطورة فقر الدم:

الضوء (كريات الدم الحمراء 3.0-3.5x10|2/لتر، خضاب الدم 100 جم/لتر وما فوق)؛

شدة معتدلة (كريات الدم الحمراء 2.0-3.0x10|2/لتر، خضاب الدم 80-100 جم/لتر)؛

شديدة (كريات الدم الحمراء 1.0-2.0x10"7 لتر، خضاب الدم 55-80 جم/لتر)؛

شديدة للغاية، وتهدد بتطور غيبوبة فقر الدم (خلايا الدم الحمراء
معايير التفاقم: انخفاض في أعداد كريات الدم الحمراء وخضاب الدم لدى النساء أقل من 4.0x10"2/لتر و120 جم/لتر، عند الرجال أقل من 4.5x1012/لتر و130 جم/لتر، على التوالي.

معيار مغفرة: عودة أعداد كريات الدم الحمراء ونسبة الهيموجلوبين إلى القيم العادية. أي زيادة في أعداد الدم الحمراء لا تصل إلى المستوى الطبيعي ينبغي اعتبارها ليست مغفرة، بل تحسنا.

صياغة التشخيص.

فقر الدم الناجم عن نقص الحديد المزمن بسبب غزارة الطمث، شدة معتدلة، تفاقم.

فقر الدم المزمن الناجم عن نقص الحديد من أصل مختلط بسبب غزارة الطمث والجهاز الهضمي، وتفاقم شديد.

الحالة النفسية والاجتماعية تصاغ وفق مبادئ عامة.

تشخيص متباين

لاستبعاد داء الأرومة الدموية، يجب التحقق من عدم وجود متلازمات نزفية وتقرحية نخرية، ويجب أن تتأكد الاختبارات المعملية من عدم وجود تغييرات في مخطط الكريات البيض الخاص بالمريض الذي يميز سرطان الدم.

لاستبعاد أمراض الأورام، يتم إجراء فحص المستوى الأول: التصوير الفلوري واسع الإطار (CCF)، التنظير الفلوري للجهاز الهضمي أو تنظير المعدة والأمعاء الليفي (FGDS)؛ بالنسبة للنساء، يلزم إجراء فحص من قبل طبيب أمراض النساء. إذا لم يتم تحديد المصدر عندما جمع سوابق المريض، لا يوجد ما يشير إلى أمراض الجهاز الهضمي، والمريض إذا كنت من كبار السن، فبالإضافة إلى استبعاد الورم الخبيث، يتم إجراء الأشعة السينية للصدر، والتنظير الريوي، والتنظير السيني، والفحص بالموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن.

فيتامين ب 12 وفقر الدم الناجم عن نقص حمض الفوليك هو فرط صبغي، ويتم تقليل عدد التهاب الشبكية، والحديد في الدم طبيعي، وتضخم الكبد شائع، ويوجد تكون الدم الضخم الأرومات في ثقب القص.

في فقر الدم الانحلالي: اليرقان في الجلد، تضخم الطحال والكبد، الاختبارات المعملية - فقر الدم المعياري اللون، زيادة حادة في عدد الخلايا الشبكية، الحديد في الدم طبيعي أو مرتفع، فرط بيليروبين الدم بسبب البيليروبين غير المباشر، هيموسيديرين في البول، وضوحا تضخم نسب الكريات الحمر في نقط نخاع العظم.

مع فقر الدم الناقص التنسج، النزفية و (أو) متلازمة نخرية قيحية، انخفاض حاد في جميع مؤشرات الدم (كريات الدم الحمراء، الكريات البيض، الصفائح الدموية)، في ثقب، تثبيط جميع الجراثيم المكونة للدم.

فقر الدم الجانبي، وفقا للصورة السريرية وبيانات فحص الدم العام، لا يختلف عن نقص الحديد، ولكن محتوى الحديد في مصل الدم لهؤلاء المرضى مرتفع (50-90 ميكرومول / لتر). يؤدي العلاج بمستحضرات الحديد إلى تسمم الأعضاء دون تخفيف أعراض المرض.