اقرأ النص. رأب الأوعية التاجية عبر الجلد عن طريق الجلد في علاج مرض نقص تروية القلب

بسبب ضيق أو انسداد الشرايين التاجية

الدم والأكسجين إلى عضلة القلب. سبب تضيق الأوعية هو الدهن

رواسب (لويحات تصلب الشرايين) على جدران الأوعية الدموية.

تزداد رواسب الدهون تدريجيًا وتؤدي إلى انخفاض توصيل الدم والأكسجين إلى عضلة القلب. إذا كان هناك انخفاض كبير في تدفق الدم، مطلوب التدخل الطبي.

واحدة من أكثر الطرق غير الجراحية فعالية لعلاج انسداد أوعية القلب هي رأب الأوعية التاجية عبر الجلد عن طريق الجلد (PTCA). يتحدث هذا الاسم عن الإجراء نفسه:

عن طريق الجلد - يتم الوصول إلى الأوعية الدموية من خلال الجلد
Transluminal - يتم تنفيذ الإجراء داخل الوعاء
الشريان التاجي – يتم علاج الأوعية التاجية
رأب الأوعية الدموية - تغيير قطر الوعاء الدموي باستخدام بالون خاص، ويسمى أيضًا "العلاج بالبالون" لأنه يتم استخدام بالون خاص لفتح أو توسيع الشريان المسدود

لإجراء رأب الأوعية الدموية بالبالون التاجي، يلزم إجراء تصوير الأوعية التاجية التشخيصي، والذي يستخدم لتحديد مؤشرات رأب الأوعية التاجية بالبالون.

بعد ذلك، سنتحدث بمزيد من التفاصيل حول إجراء PTCA. نأمل أن نجيب على الأسئلة الأكثر شيوعاً من قبل المرضى. إذا كان لا يزال لديك أسئلة بعد قراءة هذه المعلومات، فيرجى الاتصال بطبيبك للحصول على معلومات أكثر تفصيلاً.

إجراء PTCA

التحضير لهذا الإجراء.

سيخبرك طبيبك بتاريخ ووقت الإجراء. لمنع الغثيان أثناء العملية، يجب ألا تتناول وجبة عشاء كبيرة. إذا كنت تعاني من مرض السكري، فسيتم إعطاؤك تعليمات خاصة. للتحضير لـ PTCA، يجب غسل وحلق موقع الثقب المستقبلي (عادةً منطقة الفخذ).

إجراء رأب الأوعية الدموية.

يمكن لأفراد العائلة والأصدقاء الانتظار بالقرب من معمل القسطرة. تختلف مدة الإجراء من شخص لآخر. حالات مختلفة. ولكن عادة ما يكون 1-3 ساعات.

قبل الإجراء، ستخضع للثقب والقسطرة. الوريد تحت الترقوةوالتي من خلالها ستتلقى الأدوية اللازمة خلال فترة PTCA. مباشرة قبل الإجراء، ستتلقى أدوية تساعدك على الاسترخاء (يمكن إضافتها إذا لزم الأمر).

سيتم نقلك إلى المختبر ووضعك على طاولة خاصة. سوف يرتدي موظفو المختبر الدعك الجراحية. سيتم تغطيتك بأغطية معقمة. ستتم معالجة ساقك (أحيانًا ذراعك) بمطهر خاص (قد يكون باردًا) ثم سيتم تخديرك. قد تشعر بطرف الإبرة، ولكن يجب أن يكون هناك ألم قليل أو معدوم (قد يكون هناك خدر في موقع الحقن). تذكر أنه يجب عليك الاتصال بطبيبك واتباع جميع تعليماته.

تُستخدم الأشعة السينية لمراقبة مرور قسطرة خاصة بالبالون (الذي سيتم إدخاله عبر منطقة الفخذ). عندما يتم تمرير القسطرة بالبالون إلى المكان الضيق في الوعاء، سيبدأ الطبيب بنفخها، وحينها قد تشعر بعدم الراحة أو الألم في الصدر (هذا ظاهرة طبيعية). بعد أن "ينكمش" البالون، سيختفي هذا. أيضًا، في بعض الأحيان قد تعاني من خفقان القلب وعدم انتظام ضربات القلب أو الصداع. كل هذه الأحاسيس طبيعية. سوف يسألك طبيبك عن أحوالك أثناء الإجراء ويطلب منك أحيانًا حبس أنفاسك لبضع ثوان أو السعال.

بعد الإجراء، سيتم نقلك إلى جناح خاص، حيث سيتم مراقبة وظيفة قلبك وسيتم فحص موقع الثقب بشكل دوري. ستتم إزالة المُدخل (قسطرة صغيرة في موقع البزل) خلال يوم أو يومين (بشكل فردي). بعد إزالة المُدخل، يجب أن تكون ساقك ثابتة ومريحة. يمكنك تناول الطعام بعد فترة وجيزة من الإجراء.

بعد إزالة أداة الإدخال، سيتم الضغط على موقع الثقب لمدة 30-60 دقيقة، ثم يتم وضع الثلج لمدة ساعتين وكيس رمل لمدة 8 ساعات. يعد ذلك ضروريًا لإغلاق موقع حقن الشريان. للوقاية من الألم، قد يتم إعطاؤك مسكنات الألم. عادة، خلال 24 ساعة يتم نقلك من وحدة العناية المركزة ويمكنك ممارسة نشاطك.

بعد الإجراء.

بعد هذا الإجراء، سيقوم طبيبك بفحصك ويوصي بالأدوية اللازمة. بعد النقل إلى جناح عادي، قد تخضع لاختبار إجهاد خاص (لتقييم حالتك بعد PTCA)، وسيخبرك طبيبك المعالج بذلك. وهذا هو الأساس لتطوير المزيد من التكتيكات لبرنامج إعادة التأهيل (التعافي).

المضاعفات والمخاطر المحتملة.

لا توجد إجراءات الغازية (مع الاختراق من خلال تغطية الجلد) والتي لن تحتوي على مخاطر محتملة ومضاعفات محتملة. نسبة حدوث المضاعفات منخفضة (أقل من 1٪). ولكن لا يزال يتعين عليك أن تكون على علم بها.

احتمال حدوث نزيف من موقع البزل
اضطراب ضربات القلب
ردود الفعل التحسسية أثناء تناول الدواء
احتمالية تجلط الدم (انسداد) الشريان المتوسع (الموسع).
ممكن نوبة قلبيةأثناء الإجراء

بعد رأب الأوعية الدموية.

بعد الإجراء والخروج من المستشفى، ستحتاج إلى فحصك بشكل دوري من قبل طبيبك. وهذا أمر مهم، لأن رأب الأوعية التاجية (PTCA) يمكن أن يخفف على الفور من مظاهر مرض القلب التاجي، لكن هذا لا يلغي مشكلة مرض الشريان التاجي ككل. من الضروري تغيير نمط حياتك والتحكم في مستويات الكوليسترول وضغط الدم وتناول الطعام بشكل صحيح والتخلص من العادات السيئة (خاصة التدخين).

دعامة الشرايين التاجية

مع رأب الأوعية الدموية التقليدية، من الممكن إعادة تضييق الوعاء الدموي في حوالي 30٪ من المرضى. لتحسين نتائج رأب الأوعية التاجية، تم اقتراح إجراء دعامات (أطراف صناعية) للأوعية التاجية. بالإضافة إلى ذلك، يتم إجراء الدعامات في حالات مضاعفات رأب الأوعية الدموية. الأوعية الأكثر ملاءمة للدعامات هي الأوعية التي يبلغ قطرها 3 مم أو أكثر. في بعض الحالات، يتم إجراء دعامة للأوعية التي يقل حجمها عن 3 ملم. وفي كل الأحوال فإن قرار تركيب الدعامة يقع على عاتق الطبيب المعالج. هذا السؤال فردي تمامًا. مبدأ الدعامات يشبه رأب الأوعية الدموية بالبالون التقليدي فقط المرحلة الأخيرةأثناء الإجراء، يتم إدخال قسطرة بالونية مع دعامة (إطار) مدمجة في الوعاء المتوسع، وعندما يتم توسيع البالون، تتوسع الدعامة أيضًا. ثم يتم تفريغ البالون وإزالته من الوعاء. تظل الدعامة في حالة مستقيمة في الوعاء، وتدعم الوعاء من الداخل. وهذا ما سنناقشه بمزيد من التفصيل في العدد القادم من المجلة.

نتائج فورية وطويلة الأمد بعد رأب الأوعية التاجية عبر اللمعة عن طريق الجلد وتطعيم مجازة الشريان التاجي لدى المرضى الذين يعانون من آفات متعددة الأوعية الدموية في الشرايين التاجية

فيتزر دي. باتيرالييف ت. سيدورينكو ب.

مركز ساني كونوكوغلو الطبي (غازي عنتاب، تركيا)؛ التعليمية والعلمية مركز طبيإدارة رئيس الاتحاد الروسي، 121356 موسكو، ش. مارشالا تيموشنكو، 15

لقد مر وقت قليل نسبيًا منذ تطوير وتنفيذ رأب الأوعية التاجية، لكن طب القلب التداخلي حقق قفزة سريعة في تطوره على مر السنين. وإذا تم إجراء التدخلات التاجية في البداية فقط للتضيق الداني المفرد، فقد بدأ إجراء التدخلات لاحقًا بشكل روتيني للآفات الأكثر تعقيدًا في الشرايين التاجية، ثم للآفات المتعددة الأوعية، مما أدى إلى غزو المنطقة التي كانت تنتمي في السابق حصريًا إلى تطعيم مجازة الشريان التاجي. على الرغم من أن تقنيات إعادة التوعي قد تطورت بسرعة، فقد اهتم الباحثون بتقييم ومقارنة نتائج كلتا الاستراتيجيتين. أدى هذا إلى دراسات تم فيها اختيار المرضى بشكل عشوائي للخضوع لتطعيم مجازة الشريان التاجي أو رأب الأوعية التاجية عبر اللمعة عن طريق الجلد. فيما يلي بيانات من أكبر الدراسات وأكثرها إثارة للاهتمام والتي تقارن بين استراتيجيتي إعادة التوعي لدى المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المتعدد الأوعية الدموية، وكذلك فحص نتائج إعادة التوعي بشكل منفصل في المجموعة الفرعية من المرضى الذين يعانون من داء السكري.

الكلمات المفتاحية: رأب الأوعية التاجية عبر اللمعة عن طريق الجلد (PTCA)، مرض الشريان التاجي، التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI)، تطعيم مجازة الشريان التاجي، داء السكري.

الخلافات في أمراض القلب

الشكل 1. تضيق واحد في الشريان التاجي الأيمن لدى مريض مصاب بالذبحة الصدرية المعتدلة. ما هي أفعالك؟

هل يتفوق رأب الأوعية الدموية على العلاج الدوائي لدى مرضى الذبحة الصدرية المستقرة؟

ما هي التدابير التي يمكن أن تحسن تشخيص المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية؟

ما هو العلاج الدوائي الأمثل لتقليل أعراض الذبحة الصدرية؟

إذا كان هناك أي شك في مدى صحة العلاج لمرض معين، فلا بد من الإجابة على أربعة أسئلة رئيسية:

ماذا تظهر الحقائق؟
ما هو الهدف من العلاج؟
هل الأهداف قابلة للتحقيق (لتقييم ذلك، هناك حاجة إلى اختبار خاص)؟
هل لدى الأطباء رأي مشترك حول إدارة المرضى؟

هناك دائما سبب للشك، ولكن عدم قدرة الطبيب على الشك يمكن أن يؤدي إلى مشاكل خطيرة، لأنه من المهم جدا ألا تسمح لنفسك أن تؤمن بشيء واحد، بل العمل بشكل شامل، بناء على المنطق والحقائق.

إذا كنت طبيب قلب عامل، فمن الواضح أن عرض رأب الأوعية الدموية - يتكون الضرر من أجزاء متباينة، ويمكن الوصول إليه بسهولة ويكاد يكون "يتوسل" لذلك. الحجة الرئيسية التي ستختارها على الأرجح هي أن استعادة تدفق الدم سيمنع احتشاء عضلة القلب. وقد تكون مخطئًا - فلا يوجد دليل على أن رأب الأوعية التاجية مع أو بدون موسعات هو الأفضل علاج بالعقاقيريمنع احتشاء عضلة القلب أو يمنع الوفاة لدى المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة.

كانت RITA 2 عبارة عن تجربة عشوائية تقارن رأب الأوعية التاجية عبر الجلد (PTCA) مع علاج بالعقاقيرالمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة مع مؤشرات لرأب الأوعية الدموية، باستثناء أمراض الفروع الرئيسية للشريان التاجي الأيسر. ومن بين 1018 مريضًا، تلقى 504 مريضًا PTCA وتلقى 514 علاجًا طبيًا؛ في مجموعة PTCA، توفي 32 مريضًا (6.3٪) بسبب احتشاء عضلة القلب، وفي مجموعة العلاج الدوائي - 17 شخصًا (3.3٪). الفرق 3٪ ذو دلالة إحصائية (ع = 0.02).

في الطب الحديثلاستعادة تدفق الدم التاجي في الشريان المتأثر بتصلب الشرايين، يتم استخدام طريقة رأب الأوعية التاجية عبر اللمعة عن طريق الجلد (PTCA) بشكل متزايد.

التالية هي عرضة لتضييق تجويف الشرايين وتصلب الشرايين:

شرايين الدماغ
الشريان السباتي
شرايين الكلى
الشريان البطني
الشريان الحرقفي
الشريان الفخذي
الشريان المأبضي

كيف يتم الإجراء؟

ينام المريض، وبعد ذلك يتم اختيار مكان لثقب الشريان في الذراع أو في منطقة الفخذ. يقوم الطبيب بعد ذلك بإدخال غمد الإدخال، الذي يوفر قناة وصول للقسطرة. بمجرد دخول القسطرة إلى الجزء المسدود من الشريان، يتم إجراء سلسلة من الأشعة السينية. وبعد ذلك يتم وضع البالون في منطقة التضييق بالضبط. يتم نفخه (أحيانًا عدة مرات) لتوسيع الجزء الضيق من الشريان، مما يؤدي إلى تحسين تدفق الدم. يتم تأكيد نجاح الإجراء عن طريق الأشعة السينية.

أين يتم تنفيذ إجراء PTCA؟

في معمل القسطرة.

ما هي المدة التي تستغرقها عملية رأب الأوعية الدموية؟

ما هي المدة التي أحتاجها للبقاء في المستشفى بعد العملية؟

يوم واحد في وحدة العناية المركزة للقلب، ويوم أو يومين في جناح مركز أمراض القلب.

دعامات الأوعية التاجية للقلب هي عملية جراحية طفيفة التوغل (لطيفة) داخل الأوعية الدموية (داخل الأوعية) على الشرايين التي تغذي القلب، والتي تتكون من توسيع مناطقها الضيقة والمسدودة عن طريق تركيب دعامة وعائية في التجويف.

يتم إجراء مثل هذه التدخلات الجراحية من قبل جراحي الأوعية الدموية وجراحي القلب وجراحي الأوعية الدموية في المراكز المتخصصة لجراحة القلب داخل الأوعية الدموية.

وصف العملية

تصلب الشرايين في الشرايين التاجية، والذي يتجلى في تكوين تجويف هذه الأوعية لويحات الكوليسترول- آلية سببية نموذجية لتطور أمراض القلب التاجية، وتبدو هذه اللويحات على شكل نتوءات ودرنات، حيث يحدث التهاب وتندب وتدمير الطبقة الداخلية للأوعية الدموية وتكوين جلطات دموية. هذه التغيرات المرضيةتقليل تجويف الأوعية الدموية، وسد الشريان جزئيًا أو كليًا، مما يقلل من تدفق الدم إلى عضلة القلب. وهذا يهدد نقص التروية ( مجاعة الأكسجين) أو نوبة قلبية (الموت).

الغرض من دعامات الأوعية القلبية هو استعادة تجويف الشرايين التاجية في أماكن التضيق بسبب لويحات تصلب الشرايين باستخدام موسعات خاصة - الدعامات التاجية. وبهذه الطريقة، يمكن استعادة الدورة الدموية الطبيعية في القلب بشكل موثوق وكامل.

الدعامات لا تقضي على تصلب الشرايين، ولكنها تقضي على مظاهره وأعراضه وعواقبه السلبية لمرض الشريان التاجي بشكل مؤقت فقط (عدة سنوات).

مميزات تقنية دعامات الشريان التاجي:

يتم إجراء هذه العملية داخل الأوعية الدموية - يتم إجراء جميع عمليات التلاعب حصريًا داخل تجويف الأوعية الدموية، دون إجراء شقوق في الجلد أو انتهاك سلامتها في المناطق المصابة.
تتم استعادة تجويف الشريان المسدود ليس عن طريق إزالة لوحة تصلب الشرايين، ولكن بمساعدة الدعامة - وهي عبارة عن بدلة وعائية معدنية رفيعة على شكل أنبوب شبكي.
تتمثل مهمة الدعامة التي يتم إدخالها في جزء ضيق من الشريان في الضغط على لويحات تصلب الشرايين في جدران الوعاء ودفعها بعيدًا. يسمح لك هذا الإجراء بتوسيع التجويف، وتكون الدعامة نفسها قوية جدًا بحيث تعمل كإطار يحملها بثبات.
خلال العملية الواحدة يمكن تركيب العديد من الدعامات حسب الحاجة وذلك حسب عدد المناطق الضيقة (من واحدة إلى ثلاث أو أربع).
يتطلب إجراء الدعامات إعطاء المريض مواد ظليلة للأشعة (أدوية) تملأ الأوعية التاجية. ويتم استخدام معدات أشعة سينية عالية الدقة لتسجيل صورها، بالإضافة إلى مراقبة تقدم التباين.

مزيد من التفاصيل حول الدعامات

يجب أن تصبح الدعامة المثبتة في تجويف الشريان التاجي الضيق إطارًا داخليًا موثوقًا يمنع الوعاء من التضييق مرة أخرى. لكن هذا المطلب المفروض عليه ليس الوحيد.

أي غرسة يتم إدخالها إلى الجسم تكون غريبة على الأنسجة. ولذلك، فمن الصعب تجنب رد فعل الرفض. لكن الدعامات التاجية الحديثة مدروسة ومصممة جيدًا بحيث لا تتطلب أي تغييرات إضافية تقريبًا.

الخصائص الرئيسية لدعامات الجيل الجديد هي:

مصنوعة من سبيكة معدنية من الكوبالت والكروم. الأول يوفر حساسية جيدة للأنسجة، والثاني - القوة.
بواسطة مظهريشبه أنبوبًا يبلغ طوله حوالي 1 سم وقطره من 2.5 إلى 5-6 مم، وتكون جدرانه على شكل شبكة.
يسمح لك الهيكل الشبكي بتغيير قطر الدعامة من الحد الأدنى، وهو أمر ضروري أثناء المرور إلى موقع الانسداد، إلى الحد الأقصى، وهو أمر ضروري لتوسيع المنطقة الضيقة.
مغطاة بمواد خاصة تمنع تخثر الدم. يتم إطلاقها تدريجيًا، مما يمنع تفاعل نظام التخثر وتكوين جلطات الدم على الدعامة نفسها.

اضغط على الصورة للتكبير

الدعامات القديمة لها عيوب كبيرة، وأهمها هو عدم وجود طبقة مضادة للتخثر. وهذا أحد الأسباب الرئيسية لفشل الدعامات بسبب انسدادها بجلطات الدم.

المزايا الحقيقية للطريقة

إن دعامة شرايين القلب ليست الطريقة الوحيدة لاستعادة تدفق الدم التاجي. ولو كان الأمر كذلك لكانت مشكلة مرض الشريان التاجي قد تم حلها بالفعل. ولكن هناك مزايا تسمح لنا باعتبار الدعامات فعالة حقًا طريقة آمنةعلاج.

التقنيات المتنافسة هي تطعيم مجازة الشريان التاجي والعلاج الدوائي. كل طريقة لها مزايا وعيوب معينة. لا ينبغي استخدام أي منها على أساس القالب، ولكن بشكل فردي مقارنة بخصائص مسار المرض لدى مريض معين.

مبدأ جراحة مجازة الشريان التاجي

يظهر الجدول الخصائص المقارنة التقنيات الجراحيةمن أجل تسليط الضوء على المزايا الحقيقية لدعامات الشريان التاجي.

كما يتبين من الجدول، فإن تركيب دعامات لأوعية القلب يعد حقًا إنجازًا كبيرًا في الطب الحديث في علاج اضطرابات الدورة الدموية التاجية. تسمح الطريقة وقت قصيردون ضرر كبير أو خطر على الجسم، واستعادة إمدادات الدم الكاملة إلى عضلة القلب لفترة طويلة.

في أي الحالات يتم اللجوء إلى دعامة الشريان التاجي؟

على الرغم من كل مزايا دعامة الأوعية التاجية للقلب، إلا أنه لا ينبغي إجراؤها من قبل جميع المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي، ولكن فقط من قبل أولئك الذين ستحقق لهم النتائج الأكثر إيجابية مقارنة بالطرق الأخرى. المؤشرات الرئيسية للعملية هي:

الأشكال المزمنة من مرض نقص التروية الناجم عن لويحات تصلب الشرايين التي تسد تجويف الشرايين بنسبة تزيد عن 50٪.
نوبات الذبحة الصدرية المتكررة، خاصة إذا كانت ناجمة عن مجهود بدني بسيط.
إن خطر احتشاء عضلة القلب ومتلازمة الشريان التاجي الحادة هو حالة ما قبل الاحتشاء.
أول 6 ساعات من احتشاء عضلة القلب الواسع أو الصغير مع الحالة العامة المستقرة نسبيًا للمريض.
التضيق المتكرر (انسداد التجويف) للشرايين التاجية بعد رأب الأوعية الدموية بالبالون والدعامات وتطعيم مجازة الشريان التاجي.

من بين جميع المؤشرات، الأكثر إثارة للاهتمام هي اضطرابات حادةالدورة الدموية التاجية – متلازمة الشريان التاجي الحادة والنوبات القلبية. ويرجع ذلك إلى نتائج علاج أفضل بكثير مقارنة بالعلاج الدوائي (70-80%)، إذا تم التدخل خلال 6 ساعات من بداية الألم الشديد في الصدر.

نخر عضلة القلب

موانع

في بعض الحالات، لا يمكن للمرضى الذين يحتاجون إلى دعامات الشريان التاجي الخضوع لها بسبب موانع الاستعمال. وتشمل هذه:

الحالة العامة غير المستقرة أو الشديدة للمريض - ضعف الوعي، انخفاض مستمر في ضغط الدم، صدمة، فشل شديد في الأعضاء الداخلية (الكبد، الكلى، الجهاز التنفسي).
حساسية من مستحضرات اليود.
الأمراض والحالات المصحوبة بانخفاض واضح في تخثر الدم (جرعة زائدة من الأدوية، الهيموفيليا، أمراض التخثر المختلفة).
تضيقات واسعة النطاق وممتدة (أكثر من 1-2 سم) ومتعددة تصلب الشرايين تقع في واحد أو أكثر من شرايين القلب.
تلف الشرايين ذات العيار الصغير والتي يقل قطرها عن 3 ملم.
التوفر الأورام الخبيثةأعلن غير قابل للشفاء.

معظم موانع الاستعمال نسبية، لأنها إما مؤقتة، إذا كان من الممكن إزالتها كليًا أو جزئيًا، أو قد لا تؤخذ في الاعتبار إذا أصر المريض على الجراحة.

لا يمكن إجراء الدعامة تحت أي ظرف من الظروف إذا كان المريض قد فعل ذلك ردود الفعل التحسسيةلليود والمستحضرات المعتمدة عليه.

كيف يتم إجراء الجراحة؟

التحضير قبل الجراحة

يشار إلى الحد الأدنى من التحضير لدعامات الأوعية القلبية عند إجرائها على أساس طارئ. في هذه الحالة، ليس هناك وقت لإجراء فحص شامل. أعدم:

اختبارات عامة واختبارات الدم للتخثر (مخطط التخثر) ؛
اختبار الدم البيوكيميائي لمستوى ALT، AST، فوسفوكيناز الكرياتين، التروبونين.
تخطيط كهربية القلب (ECG) ؛
الأشعة السينية للرئتين.

في الحالات العاجلة بشكل خاص (حوالي 5 ساعات بعد بداية الأزمة القلبية)، يتم إجراء الاختبارات من المرضى الصغار الأصحاء جسديًا، ويتم إجراء العملية دون انتظار النتائج. إذا تم إجراء الدعامات بشكل روتيني، فسيتم فحص جميع المرضى بشكل كامل قدر الإمكان.

إجراء عملية

يتم إجراء دعامات الأوعية التاجية للقلب في غرفة عمليات خاصة تحت ظروف معقمة تمامًا باستخدام معدات عالية الدقة والأشعة السينية. الأدوات الرئيسية للجراح هي المجسات وأدوات القسطرة بسمك 2-3 مم وطول حوالي 1 متر. نفذ بالتسلسل:

التخدير الموضعي - حقن نوفوكائين أو مخدر آخر في إحدى مناطق الفخذ الأربية (اليمين أو اليسار).
ثقب ثقب الشريان الفخذي مع إدخال مناور القسطرة في التجويف.
عندما تتحرك القسطرة إلى أعلى الشريان الأورطي باتجاه القلب، يتم حقن مستحضر اليود (Triambrast، Verografin)، والذي يتم اكتشافه بواسطة الأشعة السينية. يعد هذا الإجراء ضروريًا حتى يتمكن الجراح من مقارنة الأوعية والتحكم في مكان وجود القسطرة. وللقيام بذلك، يتم تمرير الأشعة السينية عبر المريض، ويتم عرض الصورة على شاشة رقمية.
تصوير الأوعية التاجية – ملء أوعية القلب بالتباين. فقط بعد الانتهاء منها يمكن تحديد حالة الشرايين وإمكانية ومدى الدعامة.
وضع الدعامة في منطقة ضيقة - يوجد في نهاية القسطرة المتلاعبة بالون، والذي عن طريق نفخه بالهواء أو السائل، يوسع الدعامة والشريان إلى القطر المطلوب.

المضاعفات المحتملة

تحدث المضاعفات المبكرة بعد العملية الجراحية والمضاعفات أثناء الجراحة بنسبة 3-5٪:

ورم دموي (نزيف) على الفخذ.
الأضرار التي لحقت أوعية القلب.
نزيف؛
اضطرابات الدورة الدموية الدماغية والكلى.
تجلط الدم (انسداد جلطات الدم) في الدعامة.

بعد العملية

في اليوم الأول، يجب على المرضى الذين خضعوا لدعامة القلب البقاء في السرير، ولكن بعد 3-4 أيام يمكنهم الخروج من المنزل. بشكل عام، الحياة بعد الجراحة من حيث الالتزام بتوصيات العلاج لا تختلف عما كانت عليه قبل إجرائها. تعتمد فترة صلاحية السفينة على مدى استيفاء المتطلبات بشكل كامل.

نظام غذائي صارم

الرفض القاطع للأطعمة الدهنية ذات الأصل الحيواني والكربوهيدرات سهلة الهضم والأطعمة التي تحتوي على نسبة عالية من الكوليسترول والملح. واستبدالها بالخضار والفواكه الأصناف الغذائيةلحمة، الزيوت النباتيةوالأسماك وغيرها من مصادر أوميغا 3 توقف بشكل موثوق تطور تصلب الشرايين.

وضع التحميل اللطيف

في الأسبوع الأول، يمنع أي نشاط بدني غير المشي على أرض مستوية. في المستقبل، يتوسع حجمها تدريجياً حتى يتمكن الشخص من بدء أنشطته المعتادة خلال 4-6 أسابيع. موانع العمل البدني الثقيل والعمل الليلي والضغط النفسي والعاطفي مدى الحياة. تساعدك التمارين الخاصة والعلاج بالتمرين على التعافي بشكل أسرع وأكثر اكتمالًا.

الدواء والفحص الإلزامي

تتم مراقبة حالة المريض باستخدام:

تخطيط كهربية القلب (ECG)، بما في ذلك اختبارات الإجهاد بعد أسبوعين؛
دراسات تخثر الدم وطيف الدهون.
تصوير الأوعية التاجية (بشكل روتيني فقط بعد عام)؛
دراسات تخثر الدم.

يشار إلى استخدام الأدوية مدى الحياة:

مضادات التخثر لتسييل الدم - يفضل كلوبيدوقرل (بلافيكس، بلاغريل، ترومبونيت) أو الوارفارين، في الحالات القصوى حمض أسيتيل الساليسيليك (كارديوماجنيل، لوسبيرين، ماجنيكور).
التهاب الحالة للوقاية من تصلب الشرايين - أتوريس، أتورفاستاتين.
حاصرات بيتا والنترات - فقط في الحالات التي تكون هناك حاجة إليها (نوبات آلام القلب، ضربات قلب سريعة، ضغط مرتفع).

نتيجة الدعامات والتشخيص

تعمل الدعامات على استعادة الدورة الدموية للقلب، مما يزيل الأعراض المؤلمة والتهديد بالنوبات القلبية، ولكن ليس السبب الجذري لحدوثها - مرض الشريان التاجي وتصلب الشرايين. لا يستطيع أي متخصص التنبؤ بالعمر المتوقع للمريض بعد الجراحة. لكن التشخيص جيد بنسبة 90-95٪ - في المتوسط، تضمن الدعامة سلامة الشريان التاجي لأكثر من 5 سنوات ( الحد الأقصى للشروط- 10-15 سنة، الحد الأدنى - بضعة أيام).

في 50-60% من الحالات، تكون نتيجة الدعامات اختفاء الأعراض أو المظاهر المتبقية لأمراض القلب التاجية. أما النسبة المتبقية 40-50% فقد درجات متفاوتهتحسين الرفاه. كلما زاد عمر خدمة الدعامة، كلما زاد تخثر الدم وأقوى عملية تصلب الشرايين، زادت احتمالية انسدادها.

وتذكر أن الحياة قصيرة ولكنها جميلة، و دعامات الشريان التاجيهي عملية لطيفة تمنح المرضى فرصة العيش لفترة أطول والعيش على أكمل وجه قدر الإمكان!

طبيب القلب - موقع عن أمراض القلب والأوعية الدموية

جراح القلب على الانترنت

تشريح الشرايين التاجية

في الوقت الحالي، هناك العديد من الخيارات لتصنيف الشرايين التاجية المعتمدة في مختلف دول ومراكز العالم. ولكن، في رأينا، هناك اختلافات معينة في المصطلحات بينهما، مما يخلق صعوبات في تفسير بيانات تصوير الأوعية التاجية من قبل المتخصصين من مختلف الملفات الشخصية.

قمنا بتحليل الأدبيات المتعلقة بتشريح وتصنيف الشرايين التاجية. تتم مقارنة البيانات من المصادر الأدبية مع مصادرنا. تم تطوير تصنيف عملي للشرايين التاجية وفقًا للتسميات المقبولة في أدبيات اللغة الإنجليزية.

الشرايين التاجية

من الناحية التشريحية، ينقسم نظام الشريان التاجي إلى قسمين - اليمين واليسار. من الناحية الجراحية، ينقسم سرير الشريان التاجي إلى أربعة أجزاء: الشريان التاجي الرئيسي الأيسر (الجذع)، الشريان الأمامي الأيسر النازل أو الفرع الأمامي بين البطينين (LAD) وفروعه، الشريان التاجي المنعطف الأيسر (OC) وفروعه. ، الشريان التاجي الأيمن (RCA).) وفروعه.

الشريان التاجي الأيمن

ينشأ الشريان التاجي الأيمن من الجيب الأيمن لفالسالفا ويمر في الأخدود التاجي (الأذيني البطيني). في 50٪ من الحالات، مباشرة في مكان المنشأ، فإنه يعطي الفرع الأول - فرع المخروط الشرياني (شريان مخروطي، فرع مخروطي، CB)، الذي يغذي قمع البطين الأيمن. فرعها الثاني هو الشريان العقدي الجيبي الأذيني (S-A العقدة الشريانية، SNA)، الذي يمتد من الشريان التاجي الأيمن إلى الخلف بزاوية قائمة إلى الفضاء بين الشريان الأبهر وجدار الأذين الأيمن، ثم على طول جداره إلى الجيب الأذيني العقدة. باعتباره فرعًا من الشريان التاجي الأيمن، يوجد هذا الشريان في 59% من الحالات. في 38% من الحالات، يكون شريان العقدة الجيبية الأذينية فرعًا من الشريان المنعطف الأيسر. وفي 3٪ من الحالات، يتم إمداد الدم إلى العقدة الجيبية الأذينية من شريانين (سواء من اليمين أو من المنعطف). في الجزء الأمامي من التلم التاجي، في منطقة الحافة الحادة للقلب، يغادر الفرع الهامشي الأيمن (الشريان الهامشي الحاد، الفرع الهامشي الحاد، AMB)، عادةً من واحد إلى ثلاثة، من الشريان التاجي الأيمن، والذي وفي معظم الحالات يصل إلى قمة القلب. ثم يعود الشريان إلى الوراء، ويكمن في الداخل خلفالتلم التاجي ويصل إلى "تقاطع" القلب (تقاطع التلم بين البطينين الخلفي والأذيني البطيني للقلب).

الشريان التاجي الأيسر

يبدأ الشريان التاجي الأيسر من السطح الخلفي الأيسر لبصيلة الأبهر ويخرج على الجانب الأيسر من التلم التاجي. جذعها الرئيسي (الشريان التاجي الرئيسي الأيسر، LMCA) عادة ما يكون قصيرًا (0-10 ملم، ويتراوح قطره من 3 إلى 6 ملم) وينقسم إلى فرعين بين البطينين الأمامي (الشريان الأمامي الأيسر النازل، LAD) والشريان المنعطف (LCx) . في٪ من الحالات، ينشأ هنا فرع ثالث - الشريان الوسيط (الفرع المتوسط، RI)، الذي يعبر بشكل غير مباشر جدار البطين الأيسر. يشكل LAD وOB زاوية فيما بينهما تتراوح من 30 إلى 180 درجة.

الفرع بين البطينين الأمامي

يقع الفرع بين البطينين الأمامي في الأخدود بين البطينين الأمامي ويتجه إلى القمة، مما يؤدي إلى ظهور الفروع البطينية الأمامية (الشريان القطري، D) وفروع الحاجز الأمامي على طول الطريق. في 90٪ من الحالات، يتم تحديد واحد إلى ثلاثة فروع قطرية. تنطلق فروع الحاجز من الشريان بين البطينين الأمامي بزاوية 90 درجة تقريبًا وتخترق الحاجز بين البطينين وتغذيه. أحيانًا يدخل الفرع بين البطينين الأمامي إلى سمك عضلة القلب ويكمن مرة أخرى في الأخدود وعلى طوله غالبًا ما يصل إلى قمة القلب، حيث يتحول في حوالي 78٪ من الأشخاص للخلف على سطح الحجاب الحاجز للقلب وعلى مسافة قصيرة (10-15 ملم) يرتفع إلى الأعلى على طول الأخدود الخلفي بين البطينين. في مثل هذه الحالات، يشكل الفرع الصاعد الخلفي. هنا غالبًا ما يتفاغر مع الفروع الطرفية للشريان بين البطينين الخلفي، وهو فرع من الشريان التاجي الأيمن.

الشريان المحيطي

يقع الفرع المنعطف للشريان التاجي الأيسر في الجزء الأيسر من التلم التاجي وفي 38٪ من الحالات يعطي الفرع الأول لشريان العقدة الجيبية الأذينية، ثم الشريان الهامشي المنفرج (الفرع الهامشي المنفرج، OMB)، عادة من واحد إلى ثلاثة. هذه الشرايين ذات الأهمية الأساسية تغذي الجدار الحر للبطين الأيسر. في حالة وجود نوع صحيح من إمدادات الدم، يصبح الفرع المنعطف أرق تدريجيًا، مما يؤدي إلى ظهور فروع للبطين الأيسر. في النوع الأيسر النادر نسبيًا (10% من الحالات)، يصل إلى مستوى الأخدود بين البطينين الخلفي ويشكل الفرع الخلفي بين البطينين. وفي حالة أكثر ندرة، ما يسمى بالنوع المختلط، يوجد فرعان من البطين الخلفي للشريان التاجي الأيمن والشريان المنعطف. يشكل الشريان المنعطف الأيسر فروعًا أذينية مهمة، والتي تشمل الشريان المنعطف الأذيني الأيسر (LAC) والشريان المفاغر الكبير للزائدة.

أنواع إمدادات الدم إلى القلب

يشير نوع إمداد الدم إلى القلب إلى التوزيع السائد للشرايين التاجية اليمنى واليسرى على السطح الخلفي للقلب.

الخطوط المنقطة في هذا الرسم البياني تسلط الضوء على أجزاء الشرايين التاجية.

2. متوسط – من 1DV إلى 2DV.

3. القاصي – بعد مغادرة 2DV.

ومن المعتاد أيضًا التمييز بين ثلاثة أجزاء في الشريان المنعطف:

2. المتوسط - من 1 فتك إلى 3 فتك.

3. القاصي - بعد فصل VTC الثالث.

ينقسم الشريان التاجي الأيمن إلى الأجزاء الرئيسية التالية:

2. متوسط - من 1 المركبات العضوية المتطايرة إلى الحافة الحادة للقلب

3. القاصي – قبل تشعب RCA إلى الشرايين الخلفية السفلية والشرايين الخلفية الوحشية.

تصوير الأوعية التاجية

تصوير الأوعية التاجية (تصوير الأوعية التاجية) هو تصوير بالأشعة السينية للأوعية التاجية بعد حقن عامل تباين ظليل للأشعة. صورة بالأشعة السينيةتم تسجيله في وقت واحد على فيلم مقاس 35 مم أو وسائط رقمية لتحليله لاحقًا.

الإسقاطات الوعائية الأساسية

عند تنفيذ الإجراء، فإن الهدف هو الحصول على الحد الأقصى معلومات كاملةحول تشريح الشرايين التاجية وخصائصها المورفولوجية ووجود تغيرات في الأوعية مع التحديد الدقيق لموقع وطبيعة الآفات.

فيما يلي الإسقاطات الوعائية الرئيسية التي تشير إلى الشرايين التي تعتبر هذه الإسقاطات مثالية لتصورها.

بالنسبة للشريان التاجي الأيسر، توجد التوقعات القياسية التالية.

راو 30، الذيلية 25.

2. الإسقاط المائل الأمامي الأيمن مع زاوية الجمجمة.

راو 30، الجمجمة 20

LAD وفروعها الحاجزية والقطرية

الفم والجزء البعيد من جذع LCA، والجزء الأوسط والبعيد من LAD، والفروع الحاجزية والقطرية، والجزء القريب من OB، وVTK.

4. المائل الأمامي الأيسر مع التزوي الذيلي (العنكبوت).

لاو 60، الذيلية 25.

جذع LCA والأجزاء القريبة من LAD وOB.

بالنسبة للشريان التاجي الأيمن، يتم إجراء المسوحات في التوقعات القياسية التالية.

1. الإسقاط المائل الأيسر دون التزوي.

الجزء القريب والوسطى من RCA، VOC.

2. المائل الأيسر مع زاوية الجمجمة.

لاو 60، الجمجمة 25.

الجزء الأوسط من RCA والشريان النازل الخلفي.

الجزء الأوسط من RCA، فرع المخروط الشرياني، الشريان النازل الخلفي.

أستاذ، دكتور في الطب. العلوم Yu.P. أوستروفسكي

طبيب القلب – موقع عن أمراض القلب والأوعية الدموية

المبادئ التوجيهية للمقيمين السريريين والمتدربين والممارسين العامين فورونيج 2008

المؤشرات، موانع الاستعمال، التقنيات، المضاعفات، تشريح الشريان التاجي، أنواع إمدادات الدم إلى القلب. الأساليب الحديثةالعلاج الغازية لتصلب الشرايين التاجية.

تشريح الشرايين التاجية

تنشأ الشرايين التاجية عادة من الجيوب الأنفية للشريان الأبهر. تقع الجيوب التي تشكل بصيلة الأبهر بحيث يكون أحدهما الأيمن (الأمامي)، والآخر يسارًا، والثالث خلفيًا. عادةً ما يكون الأولان فقط من الشرايين التاجية، أي. وتخرج منهم الشرايين التاجية؛ الجيب الخلفي ليس تاجيًا. يغادر الشريان التاجي الأيمن (RCA) من الجيب الأيمن، ويخرج الشريان التاجي الأيسر (LCA) من الجيب الأيسر.

الشريان التاجي الأيمن

بعد أن ينشأ RCA من الشريان الأبهر (AO)، يذهب إلى الأخدود الأذيني البطيني الأيمن من الأعلى إلى الأسفل وإلى اليمين، مما يعطي الفرع المخروطي (CB)، وفروع الأذين الأيمن، والشريان البطيني الأيمن (RVA)، والشريان الحاد. فرع الحافة (BAB). يمر RCA بعد ذلك إلى السطح الخلفي للقلب، مكونًا الفرع الخلفي الوحشي والفرع الخلفي بين البطينين (POIV)، الذي يتبع الأخدود بين البطينين الخلفي إلى قمة القلب. يقع الأخدود الأذيني البطيني في الخلف على حدود الأسطح الحجابية (البطينين) والسطح الخلفي (الأذين) للقلب. يُطلق على تقاطع الأخاديد بين البطينين وبين الأذينين والأذينية البطينية اسم "الصليب". قبل التحول من الأخدود الأذيني البطيني إلى الأخدود بين البطينين الخلفي، يمتد شريان صغير يغذي العقدة الأذينية البطينية، وهو شريان العقدة الأذينية البطينية، للأمام وللأعلى من RCA. من الجزء القريب من RCA، على مسافة 8-10 ملم من الفم، يغادر فرع رفيع، يمتد بين الشريان الأورطي والوريد الأجوف العلوي للخلف - الشريان SU. في أقل من 40% من الحالات، ينشأ الشريان SU والشريان العقدي الأذيني البطيني من LCA. يقوم RCA، من خلال فروعه، بتزويد البطين الأيمن والأذين الأيمن وثلث البطين الأيسر على طول السطح الخلفي.

الشريان التاجي الأيسر

يُطلق على جزء LMCA من فم AO إلى التقسيم إلى فروع اسم صندوق LMCA. ينقسم LCA إلى فرعين رئيسيين: الفرع الأمامي بين البطينين (ALB) والفرع المنعطف (CA). تتم تغطية موقع تقسيم هذه الشرايين بواسطة ملحق الأذين الأيسر. في بعض الأحيان يكون هناك فرع ثالث، وهو الشريان الوسيط (AI)، الذي ينشأ بين LAD وOA. في معظم الحالات، يكون الذكاء الاصطناعي عبارة عن فرع قطري عالي الصادر (DV). يقع السكن الدائم في الثلم الذي يحمل نفس الاسم. بعد أن وصل إلى القمة، فإنه يمر في منطقة صغيرة إلى السطح الخلفي (الحجابي) للقلب. يقوم الشريان بتزويد الدم إلى الجدار الأمامي للبطين الأيسر بسبب أصل 1-3 فروع قطرية. يتم توفير الثلثين الأماميين من الحاجز بواسطة فروع الحاجز (SB) للـ LAD، أولها (1 SB) عادة ما يكون كبيرًا. يتم تشغيل مفاغرات كبيرة بين الجزء القريب من LAD وRCA على طول الجدار الأمامي للRV. هذه هي ما يسمى بدائرة (أو حلقة) Vieussen - وهو مسار جانبي مهم بين الأجزاء القريبة من RCA و LAD. إن OA ليس استمرارًا لـ LCA، ولكنه يمتد بزاوية منه، وأحيانًا بشكل عمودي تقريبًا. يمر هذا الوعاء في الأخدود الأذيني البطيني الأيسر عائدًا تقريبًا إلى "الصليب"، مما يؤدي إلى إطلاق فروع الأذين الأيسر، دون الوصول إلى الأخدود بين البطينين الخلفي. تشكل الزراعة العضوية 1-3 فروع من الحافة المنفرجة (BMA)، والتي تزود الدم إلى الحافة المنفرجة للقلب. بالانتقال إلى السطح الخلفي، تشكل الزراعة العضوية أحيانًا فرعًا خلفيًا وحشيًا (PAB OA)، الفروع الطرفيةالذي يزود السطح الخلفي الجانبي للـ LV و LA. في بعض الحالات، يمر الفصال العظمي خارج المنطقة "المتقاطعة" وبعد ذلك، مثل RCA، يشكل الوريد البطيني، مما يوفر إمدادات الدم إلى الثلث الخلفي من الحاجز بين البطينين.

أنواع إمدادات الدم إلى عضلة القلب.

عند تحديد نوع إمداد الدم التاجي، يتم التركيز على مصدر إمداد الدم إلى الجدار السفلي الوحشي للبطين الأيسر. النوع الصحيح (70-85% من الحالات) – أصل LVV من RCA إلى الجزء السفلي من الحاجز بين البطينين وواحد أو أكثر من SVV إلى الجدار الخلفي الوحشي للبطين الأيسر. النوع الأيسر (15-20%) من إمداد الدم إلى عضلة القلب هو مصدر الوريد العنقي والجدار الجانبي للشريان الأيسر. نوع متوازن من إمدادات الدم إلى عضلة القلب (10-15%) – أصل جهاز LVAD من كل من RCA وOA في LMCA؛ ZVV - إما من الزراعة العضوية أو من RCA. في النوع المتوازن، يقوم LCA بتزويد الدم للبطين الأيسر بأكمله، لكل من عضلاته الحليمية و1/2 أو 1/3 من الجزء الأمامي من IVS. يقوم RCA بتزويد الجزء الخلفي ½ أو 1/3 من IVS والبنكرياس. في النوع الأيسر، بالإضافة إلى المقاطع المشار إليها، يتم تغذية الجهد المنخفض بالكامل وجزء من RV بواسطة LCA. يتميز النوع الأيمن بحقيقة أن CA الأيسر تم تطويره بشكل سيئ، ويصل فقط إلى الحافة الحادة، وبالتالي يتم تغذية الجزء الخلفي الوحشي من LV بواسطة RCA.

بين الشرايين التاجية وفروعها توجد مفاغرات مثبتة تشريحيا يبلغ قطرها ملم. يعتبر بعض المؤلفين أن الفروع الشريانية الجانبية ليست حديثة التكوين نتيجة للانسداد، ولكنها هياكل تشريحية موجودة مسبقًا في القلب الطبيعي. ولا يتم استخدامها إلا عند ظهور الحاجة. تربط هذه المفاغرة بين الشرايين التاجية الكبيرة وفروعها؛ تربط المفاغرة داخل الجهاز الفروع الفردية لنفس الشريان، بينما تربط المفاغرة بين الأجهزة أوعية أنظمة مختلفة من الشرايين التاجية. على الرغم من القطر الصغير نسبيا، فإن جدران هذه الأوعية تتكون فقط من البطانة. في قلب صحيولا يمكن اكتشافها عن طريق الشرايين لأنها لا تؤدي وظيفتها. عند انسداد أي شريان كبير، ينخفض الضغط فيه، ومن ثم من الشريان السليم، حيث يكون الضغط طبيعيًا، يتدفق الدم عبر المفاغرة. كونها رقيقة الجدران، تطول المفاغرات، وتصبح متعرجة، وتتوسع إلى قطر 1-2 ملم وتصبح مرئية على صور الأوعية الدموية.

تصوير الأوعية التاجية الانتقائية،

حاليًا، هناك ثلاث طرق لقسطرة الأبهر مع إمكانية إجراء تصوير الأوعية التاجية، وتصوير الالتفافية، وتصوير البطين الأيسر: عبر الفخذ (عبر الشريان الفخذي)، وعبر الإبط (عبر الشريان الإبطي)، وعبر الشعاعي (عبر الشريان الكعبري). يعد النهج عبر الفخذ هو الأكثر شيوعًا حاليًا، ولكن من المتوقع حدوث زيادة كبيرة في استخدام النهج عبر الشعاعي في المستقبل القريب.

النهج عبر الفخذ. بعد التخدير الموضعي، يتم إجراء ثقب في الجدار الأمامي للشريان الفخذي المشترك باستخدام تقنية Seldinger. بعد ذلك، يتم تمرير موصل يبلغ قطره 0.035 أو 0.038 بوصة إلى المفصل النازل. يتم تمرير مُدخل بالحجم المطلوب على طول سلك التوجيه ويتم تثبيته. يتم إعطاء 5000 وحدة من الهيبارين عن طريق الوريد.

مؤشرات لاستخدام الوصول عبر الإبط وعبر الشعاعي:

تلف شرايين الجزء الحرقفي الفخذي (السمنة الشديدة، ندبات ما بعد الجراحة، انسداد المفصل الشرياني)؛

عدم القدرة على الحفاظ على الراحة في الفراش (فشل القلب الحاد)، أو آلام أسفل الظهر، أو الحاجة إلى الخروج من المستشفى بعد فترة وجيزة من الإجراء)؛

اضطرابات النزيف (اعتلال تجلط الدم أو عدم القدرة على التوقف عن تناول الوارفارين أو الهيبارين).

صعوبات في القسطرة الداخلية الشريان الصدري(صعوبة الوصول إلى الفخذ مع تعرج شديد في الأوعية العضدية الرأسية)؛

تعرج واضح للأوعية الحرقفية.

طريقة إجراء تصوير الأوعية التاجية الانتقائية

بعد التخدير الموضعي، يتم إجراء ثقب في الجدار الأمامي للشريان الفخذي المشترك باستخدام تقنية Seldinger. بعد ذلك، يتم تمرير موصل يبلغ قطره 0.035 أو 0.038 بوصة إلى المفصل النازل. يتم تمرير مُدخل بالحجم المطلوب على طول سلك التوجيه ويتم تثبيته. يتم إدخال قسطرة Judkins التاجية اليسرى بقطر 4-6 F (وفقًا لمقياس Charrière 1 F = 0.34 مم) بحجم انحناء من 3 إلى 6 سم أو قسطرة Amplatz I-IV على طول الموصل. يعتمد مقدار انحناء القسطرة على حجم AO الصاعد. بعد تركيب القسطرة عند فم الشريان التاجي، يتم حقن 0.2 ملغ من النتروجليسرين داخل التاج. عامل التباين بالأشعة السينيةيتم إعطاء "أومنيباك 300" أو "أومنيباك 350" (وغيرها من الأدوية الأيونية وغير الأيونية) تلقائيًا عن طريق الحقن أو يدويًا بكمية 7-8 مل بمعدل 2-3 مل / ثانية. فحص الأشعة السينيةيتم تنفيذ الشريان التاجي الأيسر في 4-8 نتوءات. في نهاية فحص LCA، يتم إدخال قسطرة Judkins بقطر 4-6 فهرنهايت مع انحناء من 3 إلى 6 سم أو قسطرة Amplatz I-IV لـ RCA. بعد تركيب القسطرة عند فم الشريان التاجي، يتم حقن 0.2 ملغ من النتروجليسرين داخل التاج. يتم إدخال عامل التباين تلقائيًا بواسطة محقن أو يدويًا بكمية 5-7 مل بسرعة 2-3 مل / ثانية. يتم إجراء تصوير الأوعية التاجية عادة في 4 توقعات.

تقنية الشونتوغرافيا

لإجراء التصوير المقطعي (تصوير الأوعية للتحويلات الوريدية)، يتم استخدام القسطرة التاجية للـ RCA وLCA، بالإضافة إلى القسطرة الخاصة للتصوير التحويلي: LCB - للتحويلات إلى LCA، RCB - للتحويلات إلى RCA. في حالة عدم وجود علامات ظليلة للأشعة عند فم التحويلات الوريدية، يتم إجراء بحثها في المنطقة الواقعة فوق جيب فالسالفا بعدة سنتيمترات على طول السطح الأمامي الأيسر والأمامي الأيمن لـ AO الصاعد. بعد تركيب قسطرة عند فم التحويلة وإدخال 0.1 ملغ من النتروجليسرين، يتم حقن عامل التباين بكمية 5-7 مل تلقائيًا باستخدام حاقن أو يدويًا بمعدل 2-3 مل / ثانية. يتم إجراء تصوير الأوعية لكل تحويلة موضوعة في نظام LCA في 4 إسقاطات مقبولة على الأقل لـ LCA، للحصول على تباين التحويلة على طولها بالكامل والشريان التاجي المفاغر معها.

يتم إجراء تصوير الأوعية الدموية للتحويلة الموضوعة في نظام RCA في 4 إسقاطات مقبولة على الأقل لـ RCA. لغرض تصوير الأوعية التاجية للثدي الأيمن والأيسر، يتم استخدام القسطرة الخاصة لقسطرة الشريان الثديي الداخلي. إذا تعذر إجراء قسطرة انتقائية للتحويلة الوريدية، فسيتم إجراء تصوير الأبهر للـ AO الصاعد في إسقاطين لتحديد موقع فتحة التحويلة أو تأكيد انسداد التحويلة.

يتم إجراء دراسة الشرايين التاجية باستخدام وحدات تصوير الأوعية الدموية ذات الإسقاط الواحد أو الثنائي. تضمن عمليات التصوير الوعائي تخزين الصور في ذاكرة الكمبيوتر. مع النظام المثبت للتحليل الكمي للشرايين التاجية، يمكن إجراء قياس الأوعية. يتيح لك نظام الكمبيوتر الحصول على صورة مكبرة لأي جزء من الشريان التاجي وتجاوزه باستخدام قياس الأوعية. باستخدام قياس الأوعية، من الممكن تحديد حجم الشريان والتحويلة بدقة، بالإضافة إلى الحصول على الخصائص الكمية للآفة المتضيقة.

طريقة إجراء تصوير البطين الأيسر

يتم إجراء تصوير البطين الأيسر باستخدام قسطرة ذيل خنزير 4-6 F. يتم إدخال القسطرة في تجويف البطين ووضعها بحيث تكون النهاية المنحنية للقسطرة بالكامل في تجويف البطين، مع تجنب، إن أمكن، التسبب في اضطرابات إيقاعية مثل سرعة ضربات القلب. خارج الانقباض البطيني. يقوم الحاقن الآلي بحقن مل من عامل تباين الأشعة السينية بمعدل مل/ثانية. بعد ذلك، باستخدام عمليات التثبيت بالكمبيوتر، يتم حساب الكسر القذفي للبطين الأيسر من خلال تحديد الكسر القطاعي وحجم السكتة الدماغية وحجم الضغط الانبساطي النهائي وحجم الانقباضي النهائي للبطين الأيسر.

أثناء الدراسة، يتم إجراء مراقبة مستمرة لضغط الدم وتخطيط كهربية القلب في ثلاثة خيوط قياسية. في حالة حدوث مضاعفات (اضطرابات الإيقاع المعقدة، انخفاض ضغط الدم بأكثر من 25٪ من القيمة الأولية، تغيرات إقفارية في مخطط كهربية القلب)، يتم إيقاف الدراسة واتخاذ التدابير العلاجية المناسبة.

في نهاية الدراسة، يتم إجراء الإرقاء، ضمادة الضغطويتم نقل المريض إلى القسم تحت إشراف الطبيب المعالج مع مراعاة الراحة في الفراش حتى الصباح.

الطرق الحديثة للعلاج الغازية

حاليا في الممارسة السريريةطرق العلاج الأكثر شيوعًا داخل الأوعية الدموية لـ CAD هي رأب الأوعية الدموية بالبالون عبر اللمعة (TBCA) ودعامات الشريان التاجي. يشير مصطلح "رأب الأوعية الدموية" إلى جميع طرق الأوعية الدموية التي تهدف إلى استعادة تجويف الوعاء الدموي المتضيق.

رأب الأوعية الدموية لسفينة واحدة

آفات الشرايين التاجية

يمثل المرضى الذين يعانون من مرض الوعاء الدموي الواحد نسبة مئوية من إجمالي عدد التدخلات الوعائية الداخلية التي يتم إجراؤها سنويًا في العالم. على الرغم من أن المرضى الذين يعانون من مرض وعاء واحد، باستثناء مجموعات منفصلة(المرضى الذين يعانون من تضيق قريب خطير لـ LAD، مع انخفاض وظيفة الانقباض لعضلة القلب البطين الأيسر)، لديهم معدلات بقاء ممتازة على المدى الطويل بشكل عام وخالية من مضاعفات القلب (معدل الوفيات القلبية السنوية حوالي 1٪)، وغالبًا ما يعانون من الذبحة الصدرية الشديدة، مما يقلل من الحالة الوظيفية ويتطلب علاجًا تحفظيًا مكثفًا، والذي غالبًا ما يكون غير فعال. وهذا يتطلب إعادة التوعي المباشر لعضلة القلب باستخدام تطعيم مجازة الشريان التاجي أو TBCA.

عندما يتأثر أحد الشرايين التاجية، في الغالبية العظمى من الحالات، تكون هناك علاقة مباشرة بين النتيجة الوعائية المباشرة لهذا الإجراء (TBCA أو الدعامات) وأثره. الفعالية السريرية(مباشرة وفي طويل الأمد)، على عكس مرض الأوعية الدموية المتعددة، حيث لا توجد علاقة مباشرة بين النجاح الوعائي والسريري (تتأثر نتائج الإجراء بعدد ودرجة التضييق المتبقي، وموقعها، وتوزيع عضلة القلب القابلة للحياة، وعدد من العوامل الأخرى عوامل).

مؤشرات لعلاج الأوعية الدموية للمرضى

مع آفات سفينة واحدة.

يشار إلى رأب الأوعية التاجية في المرضى الذين يعانون من مرض وعاء واحد:

في حالة عدم وجود تضيق قريب من LAD، ولكن مساحة كبيرة من عضلة القلب معرضة لخطر الإصابة بنقص التروية / الاحتشاء، ووجود معايير عالية الخطورة لاختبار الإجهاد؛

بكفاءة منخفضة العلاج المحافظ(عدم القدرة على التحكم بشكل مناسب في الأعراض و/أو وجود مظاهر موضوعية لنقص التروية)، إذا كان احتمال نجاح التدخل وخطر حدوث مضاعفات مقبولاً.

ثانيا أ. يمكن إجراء رأب الأوعية التاجية (يسود دليل على الفائدة):

في حالة عدم وجود تضيق قريب من LAD، متوسط مساحة عضلة القلب المعرضة لخطر الإصابة بنقص التروية / الاحتشاء، وعلامات نقص التروية الموثوقة أثناء اختبار الإجهاد؛

مع تضيق قريب شديد من LAD.

ثانيا ب. يمكن إجراء رأب الأوعية التاجية (دليل الفائدة أقل وضوحًا):

1. المرضى الذين ليس لديهم آفة تضيقية قريبة من LAD، الذين نجوا/تم إنعاشهم بعد الموت المفاجئأو عدم انتظام دقات القلب البطيني الانتيابي.

المرضى الذين لا يعانون من آفات تضيق في LAD والذين لديهم أعراض معتدلة (ربما لا يكون سببها نقص تروية عضلة القلب) في غياب العلاج المناسبومنطقة صغيرة من عضلة القلب معرضة لخطر نقص التروية/الاحتشاء، مع عدم وجود علامات موثوقةنقص التروية أثناء اختبار الإجهاد.

مع تضيق الشريط الحدودي (50-60٪) (باستثناء آفات جذع الشريان الأيسر) وعدم وجود علامات موثوقة لنقص التروية أثناء اختبار الإجهاد؛

للتضيقات غير الهامة من الناحية الديناميكية الدموية (أقل من 50%)

في المرضى من هذه المجموعات الثلاث، العلاج المحافظ هو الأفضل.

رأب الأوعية الدموية للأوعية المتعددة

آفات الشرايين التاجية

حاليًا، تتراوح نسبة المرضى الذين يعانون من مرض الأوعية الدموية المتعدد الانتشار من إجمالي عدد المرضى الذين يخضعون لتدخلات الأوعية الدموية على الشرايين التاجية من 60 إلى 75٪.

يعتبر معظم المؤلفين أن الآفات المتعددة للشرايين التاجية هي وجود تضيقات مهمة من الناحية الديناميكية الدموية (أكثر من 50٪ في القطر) في نظام اثنين أو ثلاثة شرايين نخابية كبيرة رئيسية - LAD، RCA، OA - مع النوع الصحيح أو المتوازن من الشرايين التاجية. إمدادات الدم، LAD وOA - مع النوع الأيسر. وجود تضيقات متعددة في شريان واحد، وتضيق في الفروع الجانبية الكبيرة بالإضافة إلى تضيق الشرايين "الرئيسية"، والآفات المنتشرة - كل هذا يعقد بشكل كبير تصنيف وتقييم إمكانية والتنبؤ بدرجة خطر العلاج داخل الأوعية الدموية في حالة الآفات المتعددة، يتم تحديد حجم وتسلسل إزالة التضيقات.

مؤشرات لعلاج الأوعية الدموية للمرضى الذين يعانون من

آفات الشريان التاجي متعددة الأوعية

يشار إلى رأب الأوعية التاجية:

المرضى الذين يعانون من مرض مكون من أوعية دموية أو ثلاثة مع تضييق واضح للجزء القريب من LAD، إذا كان تشريح التضيق يسمح للمرء بالاعتماد على نجاح رأب الأوعية الدموية، فسيتم الحفاظ على انقباض عضلة القلب البطين الأيسر، ولا يوجد السكرى؛

المرضى الذين يعانون من آفات ذات سفينتين، بدون آفات LAD، ولكن مع مساحة كبيرةمعرضون لخطر الإصابة بنقص التروية/احتشاء عضلة القلب القابلة للحياة، كما تؤكده المعايير عالية الخطورة لاختبارات الإجهاد غير الغازية؛

المرضى الذين يعانون من مرض الأوعية الدموية المتعددة مع انخفاض فعالية العلاج المحافظ، حيث تكون احتمالية نجاح التدخل وخطر حدوث مضاعفات مقبولة.

ثانيا أ. يمكن إجراء رأب الأوعية التاجية، وتسود البيانات حول فوائد الطريقة:

في المرضى الذين يعانون من مرض سفينتين دون آفة تضيقية قريبة من LAD، ولكن مع منطقة معتدلة (متوسطة) معرضة لخطر الإصابة بنقص تروية عضلة القلب / احتشاء وعلامات موثوقة لنقص التروية أثناء اختبار الإجهاد؛

في المرضى الذين يعانون من تضيق المجازة الوريدية المحلية وارتفاع خطر تكرار جراحة تحويل مسار الشريان التاجي.

ثانيا ب. من الممكن إجراء رأب الأوعية التاجية، لكن الأدلة على فائدتها أقل وضوحًا:

في المرضى الذين يعانون من مرض مكون من أوعية دموية أو ثلاثة مع تضييق واضح للجزء القريب من LAD، إذا كان تشريح التضيق يسمح للمرء بالاعتماد على نجاح رأب الأوعية الدموية، يتم الحفاظ على انقباض عضلة القلب البطين الأيسر ولا يوجد مرض السكري داء السكري.

في المرضى الذين يعانون من مرض من سفينتين دون آفة تضيقية قريبة من LAD الذين نجوا / تم إنعاشهم بعد الموت المفاجئ أو عدم انتظام دقات القلب البطيني الانتيابي ؛

في المرضى الذين يعانون من تضيق شديد في جذع الشريان التاجي الأيسر، والذين هم أكثر عرضة للخضوع لعملية تحويل مسار الشريان التاجي (CABG).

ثالثا. لا يشار إلى رأب الأوعية التاجية:

المرضى الذين يعانون من مرض الوعائيين دون تضيق LAD القريب، مع أعراض معتدلة (ربما ليس بسبب نقص تروية عضلة القلب)، ونقص العلاج المناسب، وحجم صغير من عضلة القلب معرض لخطر الإصابة بنقص التروية / الاحتشاء، وغياب علامات موثوقة لنقص التروية أثناء اختبار الإجهاد (يفضل العلاج المحافظ)؛

المرضى الذين يعانون من تضيق حدودي (50-60%) (باستثناء آفات جذع الشريان الأيسر) ومع عدم وجود علامات موثوقة لنقص التروية أثناء اختبار الإجهاد (يفضل العلاج المحافظ)؛

المرضى الذين يعانون من تضيقات غير مهمة من الناحية الديناميكية الدموية (أقل من 50٪) (يفضل العلاج المحافظ)؛

المرضى الذين يعانون من آفات جذع LCA (يفضل جراحة تحويل مسار الشريان التاجي).

من الممكن تحقيق تأثير سريري إيجابي من إعادة تكوين عضلة القلب من خلال العديد من الخيارات الجراحية (رأب الأوعية الدموية أو تحويل مسار الشريان التاجي). الفرق الأساسي بين علاج تحويل مسار الشريان التاجي والعلاج داخل الأوعية الدموية هو أنه يمكن إجراء إجراءات الأوعية الدموية عدة مرات مع انخفاض خطر حدوث مضاعفات نسبيًا، في حين أن تكرار جراحة تحويل مسار الشريان التاجي يرتبط بصعوبات فنية كبيرة وبالتالي يحمل خطرًا أكبر لحدوث مضاعفات. ونتيجة لذلك، فإن هدف الجراح أثناء الجراحة الالتفافية هو تحقيق إعادة تكوين عضلة القلب بشكل كامل - وتجاوز جميع الشرايين المتضيقة بنسبة 50٪ أو أكثر بقطر يزيد عن 1 ملم، بينما، على سبيل المثال، إجراء رأب الأوعية الدموية لشريان واحد فقط مع مرض الأوعية الدموية الثلاثة يمكن أن يوفر نتيجة سريرية جيدة، ويمكن إجراء توسيع التضيق المتبقي، إذا لزم الأمر، إما في المرحلة الثانية، أو على المدى الطويل - مع تطور آفات تصلب الشرايين أو حدوث عودة التضيق.

اليوم، يتم تمييز الخيارات التالية لإعادة تكوين الأوعية الدموية في عضلة القلب:

إعادة تكوين الأوعية الدموية التشريحية الكاملة – توسع جميع التضيقات بنسبة أكبر من 50% في الأوعية الدموية التي يزيد قطرها عن 1.5 مم؛

إعادة التوعي الوظيفية الكاملة - تمدد فقط تلك التضيقات التي يمكن أن تسبب نقص التروية. قد يكون أحد الخيارات هو رأب الأوعية الدموية لما يسمى بالشريان المعتمد على الأعراض؛

إعادة التوعي الوظيفية غير الكاملة هي عدم القدرة على توسيع واحد أو أكثر من التضيقات التي يمكن أن تسبب نقص تروية عضلة القلب.

الهدف من رأب الأوعية الدموية المتعددة هو تحسين حالة الأعراض وتحمل التمارين، وهو ما يمكن تحقيقه عن طريق إزالة واحد أو أكثر من التضيق الإقفاري ≥ 70٪ في الأوعية التي تزود مساحة متوسطة إلى كبيرة من عضلة القلب القابلة للحياة. إن الرأب الوعائي الروتيني للأوعية المتضيقة التي تغذي عضلة القلب غير القابلة للحياة، أو التضيقات المعتدلة ("الخط الحدودي") (50-69٪) في الأوعية ذات القطر الصغير ليس ضروريًا لتحقيق نتائج سريرية جيدة فورية وطويلة المدى. التضيقات المعتدلة أو الحدية (50-70%) ليست دائمًا ذات أهمية وظيفية. العوامل التي تشير إلى الحاجة إلى القضاء عليها هي: التغيرات الإقفارية في مخطط كهربية القلب، أو الاضطرابات في حركية البطين الأيسر، أو الخلل القابل للعكس في تراكم الثاليوم في منطقة عضلة القلب التي يزودها الشريان التضيقي، أثناء اختبارات الإجهاد أو على خلفية نوبة الذبحة الصدرية. ; مورفولوجيا التضيق، مما يشير إلى وجود تلف في البلاك أو خثرة داخل الأوعية الدموية؛ انخفاض احتياطي الشريان التاجي في دراسة دوبلر داخل التاجي أو زيادة التدرج عبر التضيق.

تعتمد تقنية استخدام الأطراف الاصطناعية داخل التاجي في جراحة الأوعية الدموية على قدرة الدعامات على توفير دعم سريع ومستمر لجدار الوعاء الدموي، والضغط على المناطق المتضررة من البطانة الداخلية والمتوسطة للشريان التي تتدلى إلى التجويف، وبالتالي الحفاظ على تدفق الدم في منطقة التشريح أو الانسداد.

مؤشرات لزراعة الشريان التاجي

الانسدادات الحادة والمهددة التي تؤدي إلى تعقيد عملية رأب الأوعية الدموية بالبالون؛

التضيق البؤري الأولي (de novo) للشرايين التاجية الأصلية التي يبلغ قطرها أكثر من 3 مم (لتقليل تكرار عودة التضيق)؛

انسداد كلي مزمن للشرايين التاجية.

التحويلات الوريدية المتضيقة.

فشل قلبي حاد.

المضاعفات التي تنشأ عند الأداء

حاليًا، يبلغ متوسط حدوث المضاعفات عند إجراء رأب الأوعية الدموية 1.7-5٪ ويتقلب، وفقًا لـ مؤلفين مختلفينمن 0.5 إلى 11% حسب الحالة السريرية المحددة. عوامل الخطر للمضاعفات هي الحالة السريرية الأولية للمريض (متلازمة الشريان التاجي الحادة، ضعف البطين الأيسر)، أمراض القلب وخارج القلب المصاحبة، مورفولوجيا الآفات التضيقية في السرير التاجي (وجود تضيقات ممتدة ومتكلسة، انسداد كلي مزمن).

هناك ما يكفي عدد كبير منتصنيفات المضاعفات عند إجراء التدخلات داخل الأوعية الدموية الشرايين التاجية: الإقفارية وغير الإقفارية. القلب وخارج القلب، بما في ذلك في موقع ثقب. آخر. بشكل عام، يمكن تقسيم المضاعفات التي تنشأ أثناء رأب الأوعية التاجية إلى "كبيرة" و"بسيطة".

المضاعفات "البسيطة" تعني حدوث مثل هذه الاضطرابات في ديناميكا الدم والتوازن التي لا تهدد حياة المريض ويمكن التخلص منها بشكل متحفظ. تشمل المضاعفات "البسيطة" اضطرابات نظم القلب والتوصيل دون التأثير على ديناميكا الدم، والورم الدموي تحت الجلد في موقع ثقب الشريان الوصولي، وردود الفعل التحسسية تجاه الأدوية المحقونة.

المضاعفات "الرئيسية" هي الحالات التي تتطور نتيجة رأب الأوعية الدموية وتهدد حياة المريض. عادةً ما يكون تكرار التدخل داخل الأوعية الدموية أو إجراء جراحة طارئة ضروريًا لتصحيح هذه المضاعفات.

تشمل المضاعفات "الرئيسية" تشنج الشريان التاجي، والتشريح والانسداد الحاد للشريان التاجي، وتجلط الدعامات تحت الحاد، وعدم استئناف تدفق الدم أو التدفق البطيء للخارج، وانثقاب الشريان التاجي أو المجازة، وانصمام الشريان التاجي بشظايا من لويحات تصلب الشرايين. أو أجزاء من أدوات رأب الأوعية الدموية، أو خلع أو انصمام الدعامة التاجية، أو تلف الشرايين الطرفية والشريان الأبهر. قد تكون نتيجة هذه المضاعفات هي التطور نوبة قلبية حادةعضلة القلب أو الموت.

في التحضير قبل الجراحة للمريض، من الممكن وصف الأدوية لتقليل احتمال حدوث مضاعفات محتملة. تشمل الوقاية من انسداد الشريان التاجي الحاد العلاج التفصيلي:

الأسبرين 325 ملغ / يوم، على الأقل 24 ساعة قبل الإجراء - يقلل من احتمالية الانسداد بنسبة٪

كلوبيدوقرل (تيكلوبيدين) - يجب وصفه بجرعة يومية قدرها 75 ملغ مرة واحدة يوميًا (500 ملغ على جرعتين)، قبل 72 ساعة على الأقل من رأب الأوعية الدموية

مضاعفات المخدرات والأوعية الدموية:

تطور الفشل الكلوي الحاد لدى المرضى بعد التدخلات داخل الأوعية الدموية. تشمل الاحتياطات المحتملة لدى المرضى المعرضين للخطر الشديد منع الجفاف عن طريق إعطاء سوائل إضافية قبل التدخل وبعده. إذا، على الرغم من الترطيب الكافي، إذا كان إدرار البول بعد الإجراء أقل من 50 مل / ساعة، فمن الممكن إدخاله مدرات البول الحلقية، مانيتول، الدوبامين.

التفاعل مع عامل التباين: تأثيرات الدورة الدموية (خلل وظيفي مؤقت في البطين الأيسر وانخفاض ضغط الدم عند استخدام عوامل التباين المفرطة الأسمولية)؛ التأثيرات الكهربية (بطء القلب، كتلة AV، تغيرات مقطع ST، إطالة فترة QT، الرفرفة البطينية والرجفان البطيني المرتبط بوجود أملاح الكالسيوم - يكون معدل الإصابة أعلى عند استخدام عوامل التباين الأيونية)؛ ردود الفعل التحسسية. تجلط الدم.

مضاعفات الأوعية الدموية الطرفية: الناسور الشرياني الوريدي. تمدد الأوعية الدموية الكاذب والورم الدموي. انسداد التخثر. تشريح؛ ثقب الشريان الانصمام عن طريق لوحة تصلب الشرايين. النزيف الذي يتطلب نقل الدم. عدوى؛ المضاعفات العصبية.

في الطب الحديث، يتم استخدام طريقة رأب الأوعية التاجية عبر اللمعة عن طريق الجلد (PTCA) بشكل متزايد لاستعادة تدفق الدم التاجي في الشريان المصاب بتصلب الشرايين.