Особенность клинической картины дивертикула Меккеля у детей: симптоматика и направления диагностики. Дивертикул Меккеля: тайная угроза для здоровья Лекарственные средства при воспалении дивертикула Меккеля - галерея

Дивертикулом называют врожденную или приобретенную патологию в виде мешковидного выпячивания кишечной стенки. Истинный дивертикул тонкой кишки (дивертикул Меккеля) – это врожденная аномалия, распространенность которой составляет 2 % в популяции. У мальчиков она встречается вдвое чаще, чем у девочек.

Существуют и ложные приобретенные дивертикулы, при которых слизистая выпячивается сквозь промежутки в мышечном слое возле сосудов. В некоторых случаях ложный дивертикул образуется из стенки нисходящей толстой кишки.

Причины

Дивертикул представляет собой выпячивание стенки кишки.

Истинный дивертикул Меккеля является одной из наиболее часто встречающихся врожденных аномалий пищеварительного тракта. Он формируется на этапе внутриутробного развития, если не происходит полная закупорка и атрофия желточного протока на 3-5 месяце беременности.

Располагается дивертикул Меккеля в области нижней 1/3 подвздошной кишки, примерно в 60 см от перехода тонкого кишечника в толстый. Длина дивертикула, имеющего вид цилиндра или конуса на кишечной стенке, составляет 2-4 см.

Стенка дивертикула имеет такое же точно строение, как и стенка кишки. Кроме того, в 80 % случаев дивертикул содержит эктопическую (аномально расположенную) слизистую желудка, в 5 % – эктопическую ткань поджелудочной железы. Из-за этого соляная кислота, вырабатываемая слизистой желудка в дивертикуле, вызывает очень часто язвы дивертикула, способные кровоточить.

Дивертикул Меккеля может сочетаться с другими врожденными пороками развития:

• атрезией (заращением) прямой кишки или ануса;
• атрезией пищевода;
• омфалоцеле (пуповинной грыжей).

Ложные дивертикулы могут располагаться и в области нисходящей толстой кишки или сигмовидной. Их разделяют на тракционные и пульсионные. Пульсионные образуются вследствие давления на дефектную стенку кишки изнутри. Тракционные возникают в результате фиксации кишечной стенки спайками.

Способствуют образованию ложных дивертикулов такие факторы:

• нарушение моторики кишечника;
• повышение внутрибрюшного давления;
• слабость стенки кишки.

Симптомы

В неосложненных случаях дивертикул Меккеля не имеет клинических проявлений и может выявляться случайно при обследовании по другим показаниям либо при лапаротомии (оперативном вмешательстве в брюшной полости) по поводу другой болезни.

Клинические проявления при дивертикуле Меккеля возникают только в случае развития осложнений.

Кишечное кровотечение

Является наиболее частым осложнением (возникает в 2,2 % случаев дивертикула) у деток первых 4 лет жизни. Оно развивается при кровоточащей пептической язве, образующейся под воздействием соляной кислоты, секретируемой эктопированной в дивертикул слизистой желудка. Кровотечение может быть интенсивным острым или же скрытым, хроническим.

Симптомы кровотечения:

• слабость;
• головокружение;
• учащенный пульс;

Дивертикулит

Острое воспаление дивертикула проявляется симптомами, напоминающими острый аппендицит:

• боль в животе с локализацией в околопупочной области или в нижних отделах живота справа;
• тошнота;
• повышение температуры;
• локальное напряжение брюшной стенки при ощупывании врачом живота и другие признаки раздражения брюшины;
• увеличение количества лейкоцитов в анализе крови.

Правильный диагноз ставится уже во время операции при обнаружении неизмененного червеобразного отростка (аппендикса). Проведенная ревизия кишечника и выявляет воспаленный дивертикул.

Заворот

Кишечную непроходимость могут вызвать при дивертикуле перекрут кишки, инвагинация (внедрение части одной кишки в другую) или заворот.

Она проявляется:

• схваткообразными приступообразными болями в животе;
• тошнотой;
• повторяющейся рвотой;
• усиливающейся в динамике интоксикацией;
• кровянистыми выделениями из кишечника.

Врач может при осмотре прощупать опухолевидное образование.

Грыжа

Дивертикул Меккеля может также ущемляться в грыжевом мешке при бедренной или паховой грыже. В этом случае появляются резкие боли в животе. Грыжевое выпячивание будет напряженным, не вправляемым.

Перитонит

Воспаление брюшины – тяжелое осложнение, развитие которого возможно при дивертикуле Меккеля в случае перфорации (прободения) его стенки при изъязвлении и воспалении. Боли в животе приобретают разлитой характер, при осмотре выявляются признаки раздражения брюшины, нарастающие симптомы интоксикации.

Опухоли

Доброкачественные (липома, миома, гамартома) или злокачественные (карциноид, аденокарцинома) опухоли дивертикула у детей развиваются в редких случаях. Проявлением служат симптомы интоксикации, нарастающие в динамике.

Диагностика

Клиническая диагностика неосложненных случаев дивертикула затруднена. Чаще всего их выявляют случайно.

При развитии осложнений дивертикула используются такие диагностические методы исследования:

• УЗИ органов брюшной полости;
• рентгенография кишечника с контрастным веществом (вводится взвесь сульфата бария);
• сцинтиграфия с применением радиоактивного изотопа (технеций-99) особенно необходима при кровоточащем дивертикуле, так как выявляет эктопию слизистой желудка с достоверностью от 75 до 100 %;
• ФГДС и колоноскопия необходимы для исключения другой причины кровотечения;
• кал на скрытую кровь при хроническом скрытом кровотечении;
• обзорная рентгенография при симптомах кишечной непроходимости.

Иногда дивертикул обнаруживается только при проведении диагностической лапароскопии (осмотр органов брюшной полости специальным прибором – лапароскопом – через прокол небольшого размера в брюшной стенке) или во время операции. Дооперационная диагностика составляет меньше 10 % случаев.

У подростков основным диагностическим методом выявления дивертикула является колоноскопия (осмотр врачом изнутри стенок толстого кишечника с помощью гибкого эндоскопа, оснащенного волоконной оптикой, световодом и миниатюрной камерой). Рентгенологический метод исследования менее информативен и к тому же несет лучевую нагрузку на детский организм.

Лечение

Одним из важных составляющих лечения при дивертикулезе является диетпитание. Его особенностью является исключение или ограничение в рационе продуктов, способных усугублять ситуацию. Во-первых, необходимо употребление достаточного по возрасту объема , что поможет предотвратить . Для подростков это не меньше 1,5 л в сутки.

В рационе нужно обеспечить достаточное количество овощей и фруктов, продуктов с большим содержанием .

К таким ягодам и фруктам относятся:

• яблоки;
• малина;
• авокадо;
• груши;

Рекомендуется употребление цельнозернового хлеба или с , каши из цельнозерновых круп, коричневого риса. Растительная клетчатка, отруби способны задерживать воду в кишечнике, облегчая тем самым продвижение каловых масс по кишечнику. Благотворно влияют на пищеварение чечевица, бобовые, тыквенные семечки.

В случае развития воспаления из питания следует исключить редьку, капусту, сладости, виноград, мучные продукты, молоко, яйца. Готовить блюда лучше на пару или в мультиварке. Овощи перед употреблением желательно отварить.

Пищу ребенок должен тщательно пережевывать. Избегать нужно грубой пищи, способной повредить кишечную стенку, еды всухомятку, больших интервалов между кормлениями.

Из рациона следует исключить , газированные напитки, продукты с красителями и вредные добавки, острые блюда. Нежелательно давать ребенку овощи или фрукты, которые с трудом пережевываются.

Нужно добиваться регулярного опорожнения кишечника. Имеет значение физическая активность ребенка, лечебная физкультура. При запорах можно использовать клизмы с отварами трав.

Для улучшения состояния кишечника рекомендуется готовить ребенку отвар из смеси взятых в равных частях цветов ромашки, ягод , травы крапивы, укропа, пустырника (1 ст. л. смеси на стакан кипятка, настаивать 1,5 ч.). Давать пить по 50-100 мл (в зависимости от возраста) 2 раза в день в течение месяца.

При случайно выявленном дивертикуле толстого кишечника проводится диспансерное наблюдение за ребенком и рекомендуется питание, исключающее запоры.

В случае развития воспалительного процесса и диагностирования дивертикулита используются антибиотики, спазмолитики (Но-шпа, Платифиллин, Спазмомен, Риабал), орошение слизистой кишечника раствором фурацилина. Если заболевание принимает хронический рецидивирующий характер, то решается вопрос об оперативном лечении.

В отношении выявленного неосложненного дивертикула Меккеля у специалистов нет единой точки зрения по поводу дальнейшей тактики. Некоторые детские хирурги считают необходимым и обязательным удаление неизмененного дивертикула, обнаруженного при оперативном вмешательстве. Другие специалисты не видят необходимости в его удалении при отсутствии осложнений.

Развившееся осложнение дивертикула (кровотечение, перфорация, кишечная непроходимость, ущемление) требует только срочного хирургического вмешательства.

Объем оперативного лечения может быть разным: удаление самого тонкокишечного дивертикула (дивертикулэктомия), или же вырезается часть тонкой кишки и накладывается анастомоз (соединение) конец в конец. Операция может быть выполнена более предпочтительным и менее травматичным эндоскопическим способом.

При развитии перитонита, помимо резекции тонкокишечного сегмента, проводится санация брюшной полости и дренирование ее. Ситуация требует интенсивной антибиотикотерапии и введения в вену растворов с целью дезинтоксикации.

Прогноз

Дивертикул Меккеля у большинства детей (в 95 %) не проявляется клинически на протяжении всей их жизни. Осложнения дивертикула развиваются у 5 % больных. Прогноз при этом зависит от своевременности оперативного лечения.

Вероятность послеоперационных осложнений невысока, но не исключается развитие спаечной болезни, которая может приводить к кишечной непроходимости.

Резюме для родителей

Обнаружить неосложненный дивертикул по клиническим проявлениям практически невозможно – их может не быть вовсе. Его иногда выявляют случайно при обследовании или операции. При появлении у ребенка любых жалоб со стороны ЖКТ следует обращаться к врачу. Это поможет своевременно диагностировать патологию и провести необходимое лечение.

Дивертикул представляет собой выпячивание стенки органа. Среди множества разновидностей поражения кишки выделяют понятие болезни Меккеля. Первым его описал Меккель Иоганн Фридрих. Возникновение недуга связано с нарушениями развития внутренних органов плода, во внутриутробный период. По невыясненным причинам подвздошный отдел кишечника начинает аномально развиваться в месте, где было соединение с пупочным пузырём, появляется выпячивание стенки. Согласно медицинской статистике, дивертикул Меккеля – самое распространённое заболевание ЖКТ.

Развитие ребёнка внутри утробы сопровождается развитием внутренних органов. Это касается и тонкого кишечника. Когда плод только образовался внутри, пупок и подвздошная кишка соединяются особым протоком (его называют желточный проток). При наступлении двенадцатой недели развития указанное образование должно рассосаться. Но происходит сбой, и проток не закрывается. Если говорить простыми словами, дивертикул Меккеля – это и есть незакрывшийся проток, перешедший в выпячивание мешкообразного типа на подвздошном отделе тонкого кишечника.

Официальной медициной данный нарост признан рудиментом. Имеет размеры 1-12 сантиметров. Часто диаметр образования равен диаметру самой кишки.

Место локализации

Меккелев дивертикул находится только в одном месте – в брюшине. Локализуется на подвздошной кишке, от слепого отдела кишечного тракта отделяет ровно 20 сантиметров. Встречаются случаи, когда выпячивание срослось с пупком, с другими органами, расположенными рядом. Не исключена возможность, что дивертикул может попасть в область, где расположена паховая грыжа или бедренная. В последующем происходит ущемление. Нужно производить удаление ущемленного органа.

Стоит отметить, что у патологии нет разделения на пол пациента. Врождённый недуг одинаково поражает и мужчин, и женщин.

В дивертикуле нередко содержатся ткани других органов, продолжающие выполнять свои функции. Если попала ткань поджелудочной железы, то внутри образования будет продуцироваться желчный секрет. При попадании слизистой желудка выделяется соляная кислота.

Развитие

Заболевание может протекать без симптомов или проявляться болезненным дискомфортом. Картина клинических признаков зависит от возраста больного. Разные симптоматики приводят к разным подходам в диагностике и терапии.

У взрослых

Воспалительный процесс в дивертикуле у взрослых возникает из-за длительной задержки пищи в каналах кишечного тракта. Остановка фекальных масс приводит к их уплотнению, образованию каловых камней. Происходит нарушение проходимости в дивертикуле, внутри развивается инфекционное воспаление.

Среди взрослого населения частота выявления болезни составляет не больше 3%. При этом осложнения недуга наблюдаются у 15% взрослых пациентов. Если смотреть с точки зрения возрастной категории больных, то можно сказать, что осложнения возникают преимущественно до 30 лет (80%). Остальная часть болеет после достижения тридцатилетия (20%).

Развитие дивертикула Меккеля характеризуется следующими осложнениями:

• Кишечный тракт не способен выполнять функции по перевариванию и выведению пищевых остатков из организма. Патология возникает по нескольким причинам. Происходит инвагинация дивертикула внутрь тонкой кишки. Пациент жалуется на тошноту, рвотные позывы, схватки в области живота, симптомы отравления организма.
• Воспалительный процесс внутри выпячивания.
• При длительном протекании болезни на месте дивертикулов возникают опухолевые образования.

Лёгкая форма дивертикулита Меккеля одинаково распространена среди мужчин и женщин. Осложнения, как правило, поражают чаще сильный пол.

Не исключено возникновение дополнительных патологий в области новообразования. Данный вид аномалии редкий, но 10% пациентов страдают от последствий шнуровидной спайки, прошедшей между стенкой брюшины и кишечным трактом.

У детей

Заболевание диагностируется у 3% новорождённых. Чаще других подвержены аномалии развития тонкого кишечника мальчики.

Диагностика заболевания затруднена из-за отсутствия симптомов. У половины детей Меккелев дивертикул обнаруживается до того, как ребёнок достигнет десятилетнего возраста. Остальная часть патологий выявляется уже в зрелом возрасте, до достижения тридцати лет.

Патология у детей способна вызывать следующие симптомы:

• Кровотечение из дивертикула.
• Воспалительный процесс.
• Дисфункция кишечника, выраженная в непроходимости каналов. Это возникает вследствие всасывания рудимента в просвет тонкого отдела органа. У грудничков данная симптоматика проявляется в виде запоров. Для старших детей показателем являются кровяные вкрапления в каловых массах.
• Ущемление образования в результате попадания в паховую или бедренную грыжу.
• Провоцирование опухолевых образований, рака.
• Просачивание содержимого выпячивания в брюшину.

Симптоматика проявляется резко и характеризуется, как острый живот.

У детей возникновение дополнительных патологий развития дивертикула носит серьёзный характер.

Могут возникать свищи – это образованный внутри канал, соединяющий стенки брюшной полости и тонкий кишечник. При этом данная аномалия может быть полной или неполной. В маленьком возрасте спаечные процессы не образуются.

Лечение болезни Меккеля у маленьких пациентов врачи стараются проводить консервативным способом с помощью медикаментозных средств – применяются лекарства, направленные на снятие воспалительного процесса, восстановление баланса микрофлоры.

Хирургия рассматривается только в случаях угрозы жизни малышу, невозможности справиться с воспалением.

Удаление и послеоперационный период

Если дивертикулит крупный, то единственным методом лечения является его удаление посредством хирургического вмешательства. Экстренная резекция выпячивания нужна в определённых случаях:

• Если в стенках дивертикула появилась перфорация. Содержимое постепенно просачивается в свободную полость брюшины. Возникает риск развития перитонита и последующей смерти.
• Из анального отверстия выделяется кровь, что говорит о разрыве образования и обильном кровотечении.
• Дисфункция кишечного тракта, выраженная в непроходимости канала.
• В случае, когда дивертикул перекручен у основания.

После операции возможно возникновение осложнений:

Дивертикул Меккеля является врождённым заболеванием и встречается у одного из пятидесяти человек. Этот недуг поражает преимущественно мужчин. Воспаление дивертикула как у взрослых, так и у детей может протекать с симптомами острого живота, поэтому важно знать проявления заболевания и его отличительные черты.

Характеристика заболевания у взрослых и детей

Дивертикул Меккеля представляет собой мешковидное выпячивание подвздошной кишки, возникающее на расстоянии 20 см от места её перехода в слепой отдел толстого кишечника. Эта патология является врождённой и представляет собой открытый желточный проток. На этапе эмбрионального развития он соединяет между собой подвздошную кишку и желточный пузырь. В полость дивертикула Меккеля может попасть стенка двенадцатиперстной кишки, слизистая желудка или часть поджелудочной железы. Длина его составляет в среднем 3 см.

Дивертикул меккеля - мешкообразное выпячивание тонкой кишки

Это образование у детей выявляется чаще всего до достижения 10 лет, однако возможно его бессимптомное течение и проявление в более позднем возрасте. Патология у детей опасна тем, что может резко заявить о себе проявлениями острого живота. У взрослых дивертикул Меккеля обнаруживается чаще всего до 30 лет.

Механизм формирования дивертикула Меккеля - видео

Причины возникновения

Дивертикул Меккеля является патологией, возникающей во внутриутробном периоде. У плода на первых неделях жизни существует желточный проток. Он является частью пупочного канатика и необходим для соединения подвздошной кишки и желточного мешка. В процессе развития плода желточный проток постепенно зарастает и атрофируется. Если к моменту рождения этот процесс не завершился, то возникает либо прямое сообщение тонкой кишки с передней брюшной стенкой, либо патологическое выпячивание, называемое дивертикулом Меккеля.

Дивертикул Меккеля относят к истинным дивертикулам, так как он повторяет строение тонкой кишки. В его состав может входить часть слизистой желудка или ткань поджелудочной железы. В первом случае происходит выделение соляной кислоты, что приводит к изъязвлениям выпячивания и развитию кровотечений. Это явление наиболее часто развивается у детей. В этом возрасте оно может сочетаться с такими пороками развития системы пищеварения, как:

• болезнь Крона;
• атрезия пищевода;
• атрезия ануса и прямой кишки.

Дивертикул, как правило, свободно располагается в брюшной полости и может иметь собственную брыжейку.

По данным исследований, слизистая желудка в составе дивертикула встречается в 10% случаев, а ткань поджелудочной железы - в 6% случаев. Совсем редко в нём находится подвздошная, тощая, двенадцатипёрстная кишка.

Классификация заболевания

В зависимости от механизма возникновения выделяют следующие виды дивертикулов:

1. Врождённый. Он захватывает всю стенку тонкой кишки.
2. Приобретённый. Этот дивертикул состоит из мукозы и отходит с брыжеечной стороны подвздошной кишки.

В зависимости от объёма проходимости желточного протока выделяют разные типы патологических выпячиваний тонкой кишки:

1. Проходимость всего желточного протока:
   • открытый дивертикул;
   • частично открытый дивертикул;
   • закрытый дивертикул.
2. Проходимость части желточного протока:
   • омфалоцеле - открыт со стороны пупка;
   • дивертикул Меккеля - открыт со стороны кишки:
   • энтерокистома - открыт посередине.

Симптомы и признаки

Дивертикул Меккеля чаще всего протекает бессимптомно. При возникновении воспалительного процесса в полости выпячивания (дивертикулите) развивается клиника, схожая по картине с аппендицитом. В этом случае возникают следующие симптомы:

• повышение температуры тела;
• боли в области пупка или правой части живота;
• рвота;
• положительный симптом Щёткина-Блюмберга, являющийся признаком воспалительного процесса брюшины. Он считается положительным, если после нажатия на брюшную стенку и резкого отдергивания руки у пациента возникает сильная болезненность.
• лейкоцитоз.

Часто при таких проявлениях у больного подозревают аппендицит и дивертикул обнаруживается только во время операции.

Считается, что дивертикул Меккеля протекает бессимптомно в 95% случаев.

При развитии кровотечения, вызванного пептической язвой стенки выпячивания, возникают следующие симптомы:

• бледность кожных покровов;
• головокружение;
• чёрный цвет кала;
• общая слабость;
• частое сердцебиение.

Ущемление дивертикула или развитие кишечной непроходимости также будут проявляться интенсивной болезненностью, рвотой, интоксикацией.

В редких случаях возможно развитие в патологическом выпячивании новообразования - как доброкачественного, так и злокачественного. В этом случае клиника заболевания будет определяться его характером.

Особенности клинической картины - видеоролик

Методы диагностики недуга

В связи с тем, что заболевание имеет неспецифическую клинику, чаще всего дивертикул выявляют во время операции. Для облегчения постановки диагноза применяют целый ряд инструментальных и лабораторных исследований.

Диагностические методы - таблица

Возможно применение таких методов исследования, как УЗИ брюшной полости и ФГДС, однако они малоинформативны и позволяют только исключить другие причины кровотечения.

Лечение

Если заболевание протекает бессимптомно, то, как правило, лечение не требуется. В остальных же случаях назначается комплексная терапия, которая включает в себя:

• хирургическое удаление;
• медикаментозное лечение;
• диету.

Хирургическое вмешательство

Устранение дивертикула при отсутствии клинической картины рекомендуется только в следующих случаях:

• длина образования более 3 см;
• очень тонкие стенки выпячивания;
• возраст пациента больше 40 лет;
• узкая шейка дивертикула;
• в брюшной полости определяются фиброзные тяжи.

В случае развития дивертикулита или кровотечения из кишечника необходимо незамедлительное хирургическое лечение. Его проводят двумя способами:

1. Полостная операция (лапаротомия). При этом методе осуществляется широкий доступ в брюшную полость, что позволяет полностью визуализировать область дивертикула и произвести его иссечение.
2. Лапароскопия . Этот метод основан на введении через небольшой надрез специальной трубки с камерой, которая позволяет обнаружить образование и осуществить его резекцию без значительного надреза брюшной стенки.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение проводится в детском возрасте и после оперативного вмешательства. Выделяют следующие группы препаратов для устранения проявлений патологии:

1. Нестероидные противовоспалительные средства. Они устраняют воспаление и оказывают обезболивающее действие. Наиболее часто применяют такие средства, как Ибупрофен, Пироксикам, Индометацин.
2. Спазмолитики. Используются с целью обезболивания и регуляции перистальтики кишечника (Дротаверин, Дюспаталин, Тримедат).
3. Антибактериальные средства. К ним относят Азитромицин, Кларитромицин, Эритромицин. Эти препараты чаще всего назначают после хирургического лечения с целью снижения риска возникновения воспалительного процесса.
4. Дезинтоксикационные средства. Среди препаратов этой группы выделяют Трентал, заменители плазмы, Компламин. Такая терапия помогает при развитии осложнений и уменьшает выраженность воспаления.

Кроме того, в практике лечения применяют антисекреторные препараты. Они уменьшают кислотность желудка, что особенно важно при попадании части слизистой этого органа в состав выпячивания и повышенном риске развития язвы.

При развитии кишечного кровотечения применяют кровоостанавливающие средства, например, Викасол.

Лекарственные средства на фото

Трентал улучшает питание воспалённых тканей
Азитромицин устраняет бактериальный компонент воспаления
Ибупрофен эффективно снимает воспаление
Дротаверин снимает болевой синдром

Если вышеуказанное лечение проводится своевременно и в полном объёме, то прогноз благоприятный. В случае позднего обращения, развития осложнений и отсутствия адекватной терапии может наступить летальный исход.

Правила питания

С началом использования медикаментозных препаратов, чтобы снизить риск развития осложнений и ускорить выздоровление, назначают специальную диету. Основным принципом такого питания является приём продуктов богатых клетчаткой и исключение из рациона блюд, усиливающих вздутие и газообразование. Пища должна быть хорошо проварена или приготовлена на пару. Не следует есть продукты, которые являются трудноусваиваемыми, слишком горячими или холодными. Рекомендуется принимать пищу часто, небольшими порциями.

Таблица разрешённых и запрещённых продуктов

Возможные последствия и осложнения

Наиболее часто дивертикул Меккеля приводит к таким осложнениям, как:

• кишечная непроходимость;
• внутреннее кровотечение, вызванное пептической язвой;
• дивертикулит;
• разрыв дивертикула;
• грыжеобразование;
• новообразования - как злокачественные, так и доброкачественные.

Частота возникновения пептической язвы составляет 43%, дивертикулита - 14%, инвагинации - 25%, грыжеобразования - 11%.

О возникновении внутреннего кровотечения говорят такие симптомы, как:

• общая слабость;
• частое сердцебиение;
• головокружение;
• бледность кожи;
• анемия.

Проявлениями кишечной непроходимости являются:

• тошнота и рвота;
• бледность кожи;
• головокружение;
• боли в животе спастического характера.

Кроме того, осложнения могут быть и послеоперационными, к ним относят:

• лёгочную эмболию;
• несостоятельность швов;
• внутриабдоминальный абсцесс.

Дивертикул Меккеля часто протекает бессимптомно и выявляется уже после развития осложнений. В связи с этим необходимо знать его возможные проявления и незамедлительно обращаться к врачу при их возникновении, так как только своевременное и адекватное лечение могут защитить от развития опасных осложнений.

Наиболее распространенной врожденной аномалией желудочно-кишечного тракта является Меккелев дивертикул - мешковидное образование, описанное немецким анатомом Иоганном Фридрихом Меккелем.

Располагается чаще всего в зоне пограничных (дистальных) 50 см подвздошной кишки, переходящей в толстый кишечник через илеоцекальный угол. Дивертикул Меккеля может не проявляться, но при воспалении вызывает клиническую симптоматику неотличимую от приступа аппендицита.

Распространенность патологии

Разные авторы ссылаются на распространенность среди населения от 1 до 4%. У мужчин патология выявляется в 2 раза чаще, чем у женщин, а осложненное течение диагностируется в 5 раз чаще. В половине случаев регистрируется дивертикул Меккеля у детей младше 10 лет. Другие 50% приходятся на молодых людей до 30 лет. Передачи по наследству не выявлено. В 12% отмечаются комбинации с различными аномалиями врожденного характера.

Механизм образования

Эмбрион человека в первом триместре беременности имеет два протока:

• желточный - по нему поступает питание, связывает кишку с желточным мешком;
• мочевой - служит для вывода мочи в околоплодные воды.

К пятому месяцу жизни приспособления становятся ненужными и атрофируются. Из желточного образуется связка на внутренней стороне брюшины. Заслуга И. Ф. Меккеля состоит в установлении связи дивертикула с сохранившимся незаращенным желточным протоком.

Таким же образом возможно образование свищей пупка и энтерокистомы

В отличие от приобретенного дивертикула, который состоит только из мукозной ткани и расположен со стороны брыжейки, настоящий (врожденный) имеет все слои кишечной стенки и всегда отходит от кишки с противоположной от брыжейки стороны.

До настоящего времени действительны описанные автором анатомические особенности дивертикула тонкой кишки:

• он не может быть множественным, постоянно является единичным образованием;
• сочетается с другими пороками и врожденными нарушениями;
• встречается не только у человека, но и у животных, имеющих желточный мешок;
• степень незаращения протока может быть частичной или полной, это определяет величину полости дивертикула со стороны кишечника.

Длина дивертикула колеблется от небольшого выпячивания в 1 см, до «полой трубки» в 26 см. Чаще наблюдаются 2–3 см. По толщине дивертикул сравним с пальцем, форма цилиндрическая или переходящая в конус, бывает плоской в виде шнура. Основание дивертикула лежит в 40–50 см от илеоцекального угла. Он может припаиваться концом к петлям кишечника, брыжейке, стенке брюшины. Поэтому является причиной кишечной непроходимости.

Гистологическое строение стенки подтверждает наличие всех слоев кишечной стенки, что относит дивертикул Меккеля к истинным формированиям. Выявлена возможность попадания во внутреннюю часть железистой ткани желудка, вырабатывающей соляную кислоту, клеток поджелудочной железы. Этот механизм образует основу таких тяжелых последствий, как «саморазъедание» стенки и кишечное кровотечение .

В американских учебниках по хирургии для запоминания особенностей приводится «правило двоек»: длина 2 дюйма, расстояние 2 фута от илеоцекального угла, проявляется чаще в возрасте 2 года, у мужчин распространение в 2 раза чаще, поражено 2% населения.

Дивертикул Меккеля вклинивается (на схеме заштрихован) вглубь кишки и способствует образованию непроходимости

Течение патологии у детей и взрослых

У 95% людей дивертикул Меккеля не дает каких-либо симптомов. Его обнаруживают случайно при обследовании или операциях на брюшной полости, проводимых по поводу другой патологии. Клинические признаки проявляются только при развитии осложнений.

К наиболее встречаемым последствиям дивертикула Меккеля у маленьких пациентов относятся:

• язва дивертикулярного мешка с кровотечением или возможным разрывом (43% случаев);
• непроходимость кишечника, вызванная перекручиванием тяжа, заворотом во внутреннее пространство (25,3%);
• воспаление (дивертикулит 14%);
• образование грыж (11%);
• формирование пупочной фистулы в виде свища (3,4%);
• опухоли кишечника (3%).

Изъязвление возникает в зоне, где находятся «островки» ткани из слизистой оболочки желудка. Здесь самое уязвимое место для развития массивного кровотечения. Оно появляется на фоне полного здоровья внезапно. С калом выделяется темная кровь без сгустков.

Может быть обильным или повторяться каждые 3–4 месяца малыми порциями. У пациента развивается анемия с бледностью, тахикардией, склонностью к обморочным состояниям. Отличительным признаком от других кровотечений из желудка и кишечника считается отсутствие рвоты с кровью.

У взрослых людей чаще возникают следующие осложнения:

• Острая форма дивертикулита - начало очень похоже на приступ аппендицита (боли в животе, тошнота, повышается температура, обнаруживают в крови лейкоцитоз). Отличить без операции невозможно. Поэтому правилом для хирургов является обязательный осмотр 100 см подвздошной кишки от илеоцекального угла, если выявлен неизмененный аппендикулярный отросток.
• Кишечная непроходимость - вызывается инвагинацией (вдавлением друг в друга соседних участков), ущемлением спайками вокруг дивертикула, перекрутом кишечной петли. Симптомы не вызывают сомнений: внезапный приступ боли в животе, повторяющаяся рвота, возможно кишечное кровотечение. В ходе операции производится дезинвагинация (выведение наружу вдавленного отдела), иссечение спаек и дивертикула. При хроническом дивертикулите спаечный процесс развивается постепенно, симптомы кишечной непроходимости нарастают медленно, начинаются с частичного препятствия продвижению каловых масс, затем наступает полное перекрытие просвета кишечника.
• Прободение стенки дивертикула с выходом содержимого в полость брюшины и развитием перитонита - обычно следует за воспалением и язвой. Менее частый вариант - образование и разрыв пролежня твердыми каловыми массами, инородным телом. В редких случаях причиной прободения являются проглоченные рыбные кости.
• Злокачественное образование - вырастает из участков перехода эпителия слизистой желудка.

У пациентов возможно одновременное сочетание нескольких осложнений.

Как выявляют дивертикул Меккеля и дифференциальная диагностика

Основной метод, позволяющий увидеть дивертикул тощей кишки - рентгенологическое контрастирующее исследование с предварительным приемом раствора сульфата бария. Заполнение кишечника показывает дополнительное выбухающее образование, связанное с просветом кишки.

Лучше всего видны дивертикулы крупных размеров

УЗИ применяется в качестве вспомогательного метода. Он помогает зарегистрировать осложнения патологии, сам дивертикул виден редко. Метод радиоизотопной сцинтиграфии с технецием еще называют «меккелево сканирование». Выявляет дивертикул и участки желудочного эпителия (технеций отличается сродством к париетальным клеткам желудка).

Врачи отмечают значительную чувствительность способа в диагностике у детей, вероятность выявления доходит до 100%, у взрослых ниже. Возможны ошибочные заключения: ложноположительные (15%) и ложноотрицательные (25%). В случаях неясного источника продолжающегося кровотечения связь с дивертикулом Меккеля можно установить контрастированием сосудистого русла (артериографией).

Дифференциальный диагноз течения дивертикула Меккеля проводят со всеми случаями заболеваний, вызывающих синдром рецидивирующей абдоминальной боли. Так, в хирургии называют неясные повторяющиеся приступы болей в животе, сопровождающие функциональные или органические (иногда психические) расстройства.

Из органической патологии следует исключить:

• врожденные пороки органов мочевыделения, инфекцию почек;
• воспалительные процессы органов малого таза (аднексит, эндометриоз, кисту яичника у женщин, простатит у мужчин);
• грыжи диафрагмы, передней брюшной стенки, паховой области;
• гепатит, холецистопанкреатит;
• болезнь Крона;
• неспецифический язвенный колит;
• спаечную болезнь кишечника;
• аппендицит с хроническим течением;
• интоксикацию солями свинца;
• разные анемии и геморрагический васкулит.

У детей подобные боли возможны при пищевой аллергии, лактозной недостаточности. Каждое заболевание потребует дополнительных наиболее специфичных способов исследования.

Значение лапароскопического метода диагностики дивертикула Меккеля

Перечень заболеваний, имеющих схожие симптомы с дивертикулом Меккеля, указывает, что болезнь требует более информативных методик диагностики. Одним из таковых стала лапароскопическая (с помощью небольшого разреза в брюшную полость вводится зонд с оптической системой и осматривается брюшная полость).

Современные аппараты позволяют не только диагностировать, но и проводить лечение. При лапароскопии дивертикул выявляют по классическим признакам, отношению к брыжейке, наличию своего питающего сосуда. Рядом может располагаться остаток тонкого фиброзного тяжа, направляющийся к зоне пупочного кольца.

Осложненный дивертикул отличается признаками воспаления, наличием язвы, кровотечением, припаиванием кишечных петель к передней брюшной стенке, выраженной деформацией, истончением.

В ходе лапароскопической ревизии большое значение придается поиску дивертикула по видимым косвенным признакам осложнений. При непроходимости он погружается во внутрь кишки и не виден.

Лапароскопия - один из методов диагностики

Проводится осмотр кишки от илеоцекального угла. Важен цвет (в случае кровотечения становится синюшно-багровым из-за наличия в просвете крови), сократительная способность, ход сосудистой сети.
Хирурги сравнивают необходимую внимательность и осторожность способа лапароскопической ревизии с обследованием брюшины при огнестрельных ранениях.

Способы лечения

Специалисты считают, что при бессимптомном течении дивертикул трогать не следует. Пациенту рекомендуется соблюдение диеты с обязательным включением овощей и фруктов, но исключением продуктов, способствующих усиленному газообразованию (бобовые, грибы, капуста). Потребуется регулярное контрольное обследование для выявления ранней стадии осложнений.

При наличии болей и воспалительного процесса назначаются антибактериальные препараты внутримышечно и внутривенно. Единственным способом избавления от дивертикула Меккеля может быть его удаление хирургическим путем. Показанием к операции являются:

• дивертикулит;
• наличие изъязвления;
• кишечная непроходимость, спровоцированная дивертикулом;
• свищи в области пупка.

Большинство хирургов сходится во мнении, что дивертикул следует удалить даже при отсутствии повреждений, если он выявлен случайно во время операции. Производится резекция (отсечение от кишки) дивертикула, затем стенка кишки ушивается. Если дивертикул Меккеля обнаружен во время лапароскопии и его состояние с окружающей основание областью кишечника оценивается как относительно удовлетворительное, возможно выполнение резекции лапароскопическим способом (эндоскопическая резекция).

Техника лапароскопической операции предусматривает три варианта удаления:

• современным сшивающим аппаратом (типа Endo-Gia-30 или другим);
• с помощью лигатуры, наложением петли на основание дивертикула, если его ширина не более 1,5 см;
• использованием в ушивании кишки двухрядного эндоскопического шва.

В ходе операции на брюшной полости (лапаротомии) хирург извлекает для осмотра подвздошную кишку с брыжейкой и дивертикулом. При небольшом диаметре просвета техника удаления аналогична аппендэктомии. Если же дивертикул широкий, лежит на собственной брыжейке, то ее перевязывают и отсекают, чтобы подойти к основанию дивертикула.

Рану на стенке кишки зашивают двухрядным швом, направленным поперек оси. Затем проводится ушивание брюшной полости и кожи. При наличии кишечной непроходимости возможно придется одновременно резецировать часть кишки с нежизнеспособными тканями. Если обнаруживают остатки пупочного жгута, то он тоже удаляется.

Оперативное лечение дает благоприятный прогноз в устранении признаков дивертикула Меккеля.

Осложнения регистрируются у 4–6% пациентов в виде послеоперационной кишечной непроходимости. Им потребуется дополнительное лечение. Выявление дивертикула Меккеля наиболее актуально у детей. Родители не должны пропускать без внимания жалобы ребенка на боли в животе. Необходимо показать малыша врачу и провести все назначенное обследование.

Дивертикулы – дефекты кишечника, которые могут быть врожденными или возникать в процессе жизни. Они скапливают остатки пищи и каловые массы, которые не подвергаются кишечной обработке и начинают гнить внутри «кармана», вызывая всевозможные заболевания.

Локализация

Дивертикул Меккеля (ДМ) возникает еще в утробе матери. Зачастую формируется на 5-7 неделе эмбрионального развития и представляет собой выпячивание, образовавшее в следствии неполного заращения эмбрионального желчного протока, в норме атрофирующегося к концу 20-й недели. По форме напоминает мешок или карман и имеет кишечную структуру.

В основном локализуется в нижней части подвздошной кишки, на 40-45 выше соединения со слепой (начальным отделом толстого кишечника).

Немного из истории

Впервые мешкообразный отросток был выявлен в середине 16-го века Ф. Хилданусом, но на тот момент исследования не проводились. Аномалия получила свое название несколько позже, в честь немецкого патологоанатома И. Ф. Меккеля, описавшего ее в начале 19-го века. Патология, в отличие от подобных, была врожденной и имела некоторые отличия.

Статистика

По данным Министерства Здравоохранения, заболевание относится к наиболее распространенным проблемам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Дивертикулом Меккеля страдает 1 человек и 50 здоровых (2-3%). Чаще диагностируется у лиц мужского пола. С чем это связано неизвестно.

Общая симптоматика и осложнения

ДМ может длительное время протекать без видимых симптомов. Нередко обнаруживается случайно, при профилактическом обследовании или подозрении на другие патологии. Несмотря на отсутствие проявлений, дефект довольно опасен развитием осложнений.

У некоторой части больных, могут развиваться тяжелые патологии, такие как:

• Обильные, внутренние кровотечения. Данный тип осложнений встречается наиболее часто (20-30% случаев), причем большую часть таких пациентов составляют мужчины и дети до 2-х лет. Выделения могут быть обильным, средними, незначительными и иметь ярко-красный цвет. В некоторых случаях, могут присутствовать болевые ощущения в районе живота. Появление крови в стуле, грозный признак, требующий тщательной диагностики. Такой дивертикул обязательно должен быть удален.
• Обструкция (непроходимость) кишечника. Не менее распространенная патология, возникающая на фоне ДМ. Часто развивается при намотке тонкой кишки вокруг фиброзной околопупочной брыжейки. Иногда дивертикул приводит к внедрению одной части кишечника в другую, такое явление называют инвагинацией. Реже состояние вызывается растущими опухолями, доброкачественной или злокачественной природы.
• Перитонит. Опасное состояние, характеризующееся воспалением брюшины в следствии попадания в нее каловых масс или инфекций. Может возникать в результате истончения стенок кишечника, кишечной непроходимости, образования свищей и прочее.
• Дивертикулит представляет собой воспалительный процесс в стенках дивертикула. Наблюдается у пациентов старшего возраста и составляет 10-15% от общего количества больных с наличием выпячивания. Заболевание может стать причиной перитонита и образования спаек между кишками, в свою очередь вызывающими .

Осложнения патологии довольно опасны, поэтому при любых жалобах со стороны ЖКТ необходимо обратиться к врачу, для выяснения причины.

Подобные состояния возникают у 4-5% пациентов и требуют срочной медицинской помощи. Определить причину ухудшения самочувствия в домашних условиях не получится, однако следует обратить пристальное внимание на следующие симптомы:

• головокружение;
• упадок сил;
• обмороки;
• бледность кожи;
• черные, дегтеобразные каловые массы;
• учащение пульса;
• боль в животе, справа или в области пупка;
• повышение температуры тела;
• изменение лабораторных анализов;
• тошнота и обильная рвота.

Для ДМ не характерна кровавая, черная рвота, поэтому появление подобного симптома практически всегда говорит о другой патологии. В любом случае обязательно необходимо вызвать бригаду скорой помощи и не заниматься самолечением.

Обращение к врачу и обследование

Первичный визит в медицинское учреждение включает:

• сбор необходимой информации (жалобы, образ жизни, сопутствующие патологии, генетические факторы);
• пальпацию (ощупывание) области живота;
• проведение лабораторных анализов;
• инструментальные исследования.

• общий и биохимический анализ крови;
• копрограмму (анализ на скрытую кровь);
• коагулограмму (для оценки свертываемости крови);
• ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и тонкого кишечника;
• рентген кишечника с контрастом;
• сцинтиграфию (радиоизотопную диагностику);
• колоноскопию (исследование слизистой оболочки кишечника через задний проход);
• эзофогогастродуоденоскопию (осмотр пищевода, желудка, 12-й кишки);
• компьютерную томографию (КТ) брюшной области.

В зависимости от состояния больного и наличия других патологий, список может несколько отличаться.

Формы ДМ

В большинстве случаев патология особо не беспокоит пациентов. Симптомы могут появиться при воспалении выпячивания, называющегося диверкулитом. Заболевание может протекать в одной из следующих форм:

• Катаральной. Начальная форма воспаления, характеризующаяся отечностью и гиперемией (покраснением) пораженного участка кишки и соседних тканей.
• Флегмонозной. На этом этапе, стенки дивертикула начинают уплотняться и покрываться гнойным налетом, оболочка этой части кишечника становится рыхлой.
• Гангренозной. Возникает вследствие нагноения дивертикула, с последующим отмиранием ткани (некрозом).
• Перфоративной. Заключительная форма болезни с прободением дыр и инфицированием брюшной полости. Если на данном этапе пациенту не окажут медицинскую помощь, то неминуемо наступит летальный исход.

Общая схема лечения

Выбор терапии главным образом зависит от состояния пациента и развития или отсутствия осложнений.

При помощи препаратов

Лечение неосложненного дивертикула начинают с применения лекарственных препаратов. Могут быть использованы:

• противовоспалительные средства;
• антибиотики.

Хирургическое вмешательство

По поводу необходимости удаления бессимптомного диверкулита, на данный момент, не существует единого мнения. Но все же большая часть медиков утверждают, что не стоит тянуть с его удалением.

Показаниями к операции являются:

• тонкие стенки дивертикула;
• длинна аномалии свыше 3 сантиметров;
• узкая шейка ДМ;
• возраст пациента (более 40 лет).

При наличии осложнений в виде кровотечения, прободения или кишечной непроходимости больному проводят незамедлительное вмешательство на тонкой кишке, которую проводят одним из следующих методов:

• Эндоскопическая резекция осуществляется путем отсечения пораженной области с последующим наложением анастомоза, для восстановления целостности кишки. Такая операция считается наиболее безопасной поэтому является предпочтительной при выявлении патологии в детском возрасте.
• Сегментарная резекция выбирается в случае наличия тромбов в брыжеечных сосудах или некроза патологического участка кишки, который отсекается вместе с частью артерий и сосудов до неизмененной области, после чего части кишки соединяют между собой. В итоге подвздошная кишка укорачивается, что может вызывать последующие проблемы с пищеварением.
• Иссечение дивертикула. Может быть назначено пациентам с неосложненной формой патологии. Во время такой операции тонкую кишку раздувают при помощи воздуха, для выявления дефекта и отсекают его, с последующим наложением двухрядного шва.

Выбор типа операции определяется лечащим врачом, на основании результатов обследования и других факторов (возраста, пола, дополнительных патологий и т.п.).

Питание

На время лечения, больному потребуется отказать от следующих продуктов:

• все виды каш;
• слизистые супы на не крепком бульоне;
• молочные продукты с жирностью не более 1% (кефир, молоко, йогурт);
• твердый сыр, сливочное масло и сметану в небольших количествах;
• яйца всмятку (не более 1 шт.);
• натуральные соки, морсы, компоты;
• свежие фрукты;
• овощи (сырые, вареные, на пару, запеченные в духовке и т. п.).

Правильное питание, снизит нагрузку на желудочно-кишечный тракт, и поспособствует скорейшему выздоровлению.

Применение лекарственных трав

Терапия ДМ может быть дополнена альтернативными средствами, снимающими воспалительный процесс. Для этого, с разрешения врача, могут быть использованы:

• Цикорий с молоком. 1 ст. ложку измельчённых корней растения заливают 200 мл. кипяченого, горячего молока и настаивают 60 минут. Употребляют 4 раза в день, по 50 мл. независимо от приема пищи.
• Листья шалфея. 10 гр. сырья заливают 500 мл. кипятка и оставляют на пару часов. Затем процеживают и принимают по пол стакана, 4 раза в день.
• Семена льна. Для приготовления настоя, 15 гр. семян заливают 1 стаканом кипятка. Настаивают 1-2 часа, после чего процеживают и выпивают все приготовленное средство натощак. Процедура выполняется ежедневно.

Средства народной медицины могут иметь ряд противопоказаний, поэтому перед применением консультация врача обязательна.