Доступность медицинской помощи. VII

Федеральным законом Об охране здоровья декларирует один из самых основных принципов охраны здоровья доступность и качество оказания медицинской помощи.

Взаимосвязь двух этих качеств безусловна, хотя противоречива, ведь медпомощь может быть качественной, но относительно недоступной или доступной, но не совсем качественной.

↯ Больше статей в журнале

Обеспечение качества и доступности медицинской помощи

В законе «Об охране здоровья» определен комплекс мер, обеспечивающих основные :

• Приближенность медпомощи к местам жительства граждан, их работы или учебы
• Наличие в медицинской организации необходимого персонала
• Возможность для граждан выбора конкретного врача и медицинского учреждения для обращения
• Реализация порядков оказания и стандартов медпомощи
• Оказание медпомощи в том объеме, в каком это предусмотрено государственными программами и гарантиями
• Транспортная доступность для удаленных мест
• Новое требования: необходимая оснащенность медучреждений оборудованием с учетом потребностей инвалидов и других категорий населения (с января 2016 года).

Меры доступности медпомощи в международном праве

Комитет по социальным и культурным правам ООН определяет, что доступность является элементом прав граждан на здоровье . В связи с этим, выделены взаимосвязанные аспекты этого понятия:

• Фактическая и юридическая доступность учреждений здравоохранения, медицинских услуг для социально уязвимых категорий населения, запрещение дискриминации
• Доступность физическая: все услуги по здравоохранения, а также медучреждения должны быть физически досягаемы для всех групп населения, особенно для этнических меньшинств, коренных народностей, детей, подростков, женщин, ВИЧ-инфицированных и больных СПИД людей.
• Доступность экономическая: с точки зрения расходов доступ к услугам и учреждения здравоохранения должны иметь все категории населения
• Информационная доступность. Каждый имеет право искать и распространять информацию об оказании медпомощи и по вопросам здоровья.

Уровни и показатели доступности медицинской помощи

Российские ученые-юристы выделяют несколько уровней доступности медпомощи:

• Доступность экономическая. Понимается так: как условие гарантии прав населения на оказание бесплатной медпомощи, включая обеспечение лекарственными средствами, исключается взимание иной оплаты с пациента. Поскольку в в таком случае теряется бесплатный характер ее оказания
• Доступность географическая. Предусматривает, что каждый человек в пределах своего населенного пункта, а также в течение разумного времени передвижения может обратиться за оказанием медпомощи в соответствующую больницу.
• Доступность культурная. Предполагает, что государственная политика в области медицины проводится с уважением культурных традиций населения, особенностей их социального статуса.

Таким образом, с учетом изложенных показателей можно сформулировать определение доступности медпомощи с точки зрения юридической науки: доступность медпомощи – свободный доступ к системе здравоохранения, независимо от существующих организационных, географических, социальных, а также экономических барьеров.

Доступность медицинской помощи в цифрах в 2015 году был опубликован доклад «Доступность медицинской помощи для населения РФ» (авторЭ. Гаврилов), в котором озвучены последствия реформ в сфере здравоохранения.

Так, автор доклада отмечает,что в 2014 году в стране произошел скачок общей смертности населения, выросли также показатели смертности от болезней органов дыхания (6.2%), пищеварения (8.4%), прочие причины возросли на 24.4 %.

Опрос общественного мнения в конце 2014 года выявил, что 32% опрошенного населения отмечают ухудшение в работе больниц и поликлиник. На эффективность бесплатного лечения не рассчитывают около 21.9 % респондентов.

Кроме того, около 10% опрошенных отметили, что не имеют возможности добраться до медучреждения, этот показатель по сравнению с 2011 г. Вырос практически в 2 раза.

Также многочисленные опросы подтверждают проблемы с доступной медпомощи в сельской местности, отмечается, что около 17 тысяч населенных пунктов с небольшой численностью населения не имеют инфраструктуры здравоохранения.

Еще одной проблемой является старение врачебных кадров

Данные Росстата показывают, что доля врачей в России возрастом от 51 года и выше составляет 40%, от 56 лет и выше -26%. Подобные показатели говорят нам о том, что через несколько лет в стране наступит кризис врачебных кадров.

Несмотря на внедрение многочисленных местных программ по привлечению молодых специалистов в сельскую местность, негативная тенденция все еще сохраняется.

Судебное решение по определению доступности оказания медпомощи

Рассмотрим пример из судебной практики, который касаются толкования судом интересующих нас положений о доступности и качественности медицинской помощи.

Определение краевого суда Приморского края касалось обеспечения транспортом гр-ки С., которая как инвалид детства, нуждается в определенном лечении, которое возможно проходить только в краевой больнице 2 дня в неделю.

Заявитель проживает в таком населенном пункте, в котором отсутствует прямое транспортное сообщение с краевым центром, в результате чего она была вынуждена пользоваться дорогостоящими услугами такси. В иске требовалось организовать доставку транспортом инвалида от места ее жительства до места оказания специализированной медицинской помощи.

В резолютивной части решения суд согласился с требованиями истца, указывая, что каждый имеет право на гарантированную медпомощь без взимания за нее платы и что одним из принципов охраны здоровья граждан является доступность и качественность медпомощи, которые, помимо прочего обеспечиваются организацией оказания помощи по принципу приближенности к месту жительства, атакжетранспортной доступностью медицинских организаций, в том числе и для инвалидов.

Ссылаясь на ст. 9 закона «Об охране здоровья», органы государственной власти и местные органы несут ответственность за обеспечениегарантий в сфере охраны здоровья. Из этого следует, что доступность медпомощи обеспечивается ее транспортной доступностью. В соответствии со ст. 16 того же закона, к полномочиям органов местного самоуправления относится организация оказания населению специализированной медпомощью.

В резолютивной части решения суд пришел к выводу, что транспортировка граждан в медицинскую организацию хоть и не относится непосредственно к оказанию самой медицинской услуге, но является неотъемлемой частью ее оказания, необходимость ее обусловлена спецификой заболевания, то есть все это охватывается понятием медицинской помощи, в том числе и специализированной.

Поскольку регулярное транспортное сообщение между населенными пунктами где истица проживает и где получает медпомощь, отсутствует, суд постановил, что проезд к получению медпомощи и обратно является частью оказания специализированной медицинской помощи, значит, должен больному возмещаться.

Главные выводы по применению мер повышения доступности медицинской помощи

• Принцип доступности и качественности медицинской помощи гражданам должен соотноситься с международными стандартами
• Необходимо пересмотреть нормативы обеспеченности населенных пунктов больницами разного профиля деятельности.
• Доступность медицинской помощи не всегда означает оказание ее с помощью высокотехнологичных методов лечения,что тоже крайне важно, но и своевременным и без проблемным визитом больного к доктору
• Порядки оказания медпомощи нуждаются в пересмотре, а административные и иные барьеры – в устранении.
• Необходима реформа оказания первичной медицинской помощи, ведь основными проблемами люди называют: нехватку специалистов в здравоохранении, длинную очередь для записи к профильным врачам, трудности в получении бесплатных медикаментов.
• Продолжение программ стимулирования молодых специалистов-врачей к переезду в сельскую местность.

УДК 614.2+26.89

ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ ЕЁ ОКАЗАНИЯ

М.А. СТЕПЧУК1 Т.М. ПИНКУС ^В. АБРАМОВА1 Д.П. БОЖЕНКО2

В статье авторы осветили вопросы доступности медицинской помощи на этапах её оказания в России и Белгородской области: дано определение понятия доступности, факторов, влияющих на её оказание, встречающиеся трудности и пути их решения, различия в уровнях доступности медицинской помощи городского и сельского населения региона.

Медицинский информационноаналитический центр, г. Белгород

Чернянская центральная районная больница, Белгородская область

Ключевые слова: доступность медицинской помощи.

Обеспечение качества и доступности медицинской помощи - одна из наиболее важных и наиболее сложно решаемых проблем здравоохранения. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), "гарантией качества медицинской помощи является обеспечение каждому больному того комплекса диагностической и терапевтической помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки".

Доступность медицинской помощи - это свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров. Обеспечение всеобщей доступности эффективных служб здравоохранения приемлемого качества рассматривается ВОЗ как обязательное требование на современном этапе развития общества [Доклад о состоянии здравоохранения в Европе. 2002 г. Копенгаген]. Таким образом, доступность медицинской помощи является важнейшим условием оказания медицинской помощи населению во всех странах мира, отражающим как экономические возможности государства в целом, так и возможности конкретного человека. Нигде не обеспечивается всеобщий, равный и неограниченный доступ ко всем видам медицинских услуг. Считается, что выходом из такой ситуации является сокращение расходов на неэффективные виды медицинских вмешательств и концентрация усилий на предоставлении равного доступа гражданам к самым эффективным медицинским услугам. Этот подход к рациональному использованию ограниченных ресурсов называется рационированием и практикуется в разной степени во всех государствах мира.

Готовность государства повышать доступность медицинской помощи во многом зависит от экономического состояния страны. Но ни одна страна не может расходовать на здоровье граждан более 15% ВВП, так как эти расходы негативно отразятся на стоимости производимой продукции и услуг, которые могут потерять конкурентоспособность. Страны мира расходуют на здравоохранение от 17 до 2% ВВП, в среднем - 8,7%. В США расходы на здравоохранения составляют 13-16%, Швейцарии - 11,6%, Германии

9,9-10,9%, Франции - 9-10,6%, Великобритании - 6,7% от ВВП. Суммарные расходы федерального бюджета, консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации и фондов обязательного медицинского страхования на финансирование здравоохранения, по отношению к валовому внутреннему продукту страны, в последние годы снижаются (3,1% - в 2002 году, 2,9% - в 2003 году, 2,8% - в 2004 году), тогда как по рекомендациям ВОЗ расходы на здравоохранение должны составлять не менее 5% ВВП. Поэтому признание ограниченности ресурсов, используемых для оказания медицинской помощи, является фундаментальным для понимания возможностей медицины в обществе [Малева Т.М. 2007]. В связи с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье» и пилотного проекта финансирование здравоохранения увеличилось и достигло в 2008 г. апогея - 5,3% ВВП, а к 2010 г. снизилось до 3,3%

(325 млрд. рублей). При дефиците финансирования важно, чтобы рационирование при распределении средств в системе оказания медицинской помощи было эффективным, справедливым, профессиональным и гарантировало возможность получения качественной медицинской помощи.

В значительной степени механизмом, реализующим право на доступность медицинской помощи, является ее стандартизация. Медицинские стандарты (протоколы ведения больных) составляются с учетом ограниченности средств и особенностей оказания помощи в различных лечебно-профилактических организациях, поэтому в них закладывается минимальный уровень необходимой помощи. Иногда это входит в противоречие с целью оказания технологически «современной» помощи. Доступность медицинской помощи может реализоваться путем разделения требований на минимальные (обязательные) и требования оптимальной помощи, выполняемые по медицинским показаниям и включающие дорогостоящие виды помощи [Власов В. В. 2007]. Однако второй путь, закрепляющий в стандартах дорогостоящие высокотехнологичные виды медицинской помощи, снижает ее доступность.

В Российской Федерации доступность медицинской помощи законодательно рассматривается как один из основных принципов охраны здоровья населения (ст. 2 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан). При этом под доступностью услуг здравоохранения понимается не просто возможность обратиться в медицинское учреждение, а своевременное получение помощи, адекватной потребности и обеспечивающей наилучшие результаты для здоровья, при условии, что личные расходы потребителей на медицинские услуги не должны являться непосильным бременем для семейного или личного бюджета и тем более становиться причиной отказа от лечения. Доступность медицинской помощи в Российской Федерации определяется:

Сбалансированностью необходимых населению РФ объемов медицинской помощи с возможностями государства, медицинскими и финансовыми ресурсами страны;

Возможностью свободного выбора пациентом лечащего врача и медицинской организации;

Наличием и уровнем квалификации медицинских кадров;

Наличием на территориях необходимых медицинских технологий;

Имеющимися транспортными возможностями;

Организацией медицинской помощи на всех этапах её оказания (доврачебная помощь, врачебная, специализированная);

Наличием передвижных подразделений для оказания медицинской помощи в отдаленных (малодоступных) населенных пунктах;

Стоимостью медицинских услуг;

Уровнем общественного образования по проблемам сохранения и укрепления здоровья, профилактики заболеваний.

Исходя из этого, основным стратегическим направлением повышения доступности и качества медицинской помощи является обеспечение всех необходимых условий с целью удовлетворения потребностей населения РФ в качественном медицинском обслуживании на всех его этапах - от амбулаторно-поликлинического звена до специализированной помощи. В этой связи правительство России определило задачу повышения доступности и качества медицинской помощи для всего населения страны, и она поставлена в качестве главной задачи политики в области здравоохранения [Концепция развития здравоохранения РФ до 2020 года и программа госгарантий на 2011 год].

В РФ существуют значительные различия в возможностях получения медицинской помощи для разных групп населения. Они обусловлены самой историей формирования российской системы здравоохранения (наличие помимо сети общедоступных государственных учреждений здравоохранения параллельных ей систем ведомственного здравоохранения), сокращением государственного финансирования здравоохранения, децентрализацией государственных финансов и существенными различиями в экономическом потенциале разных территорий, ростом неравенства в распределении доходов между различными социальными и территориальными группами. Начавшийся выход России из экономического кризиса характеризуется различными уровнями

экономического развития и возможностям финансирования здравоохранения в разных регионах, что требует дальнейших изменений государственной политики в обеспечении доступности медицинской помощи.

Анализ данных проводимых социологических исследований показывает различия: в обращаемости за медицинской помощью; доступности бесплатной помощи и обращаемости за платными медицинскими услугами для мужчин и женщин; групп с разным уровнем образования и дохода; для населения, проживающего в разных регионах и в разных типах населенных пунктов [Овчарова Л.Н. 2005; Рсздравнадзор. 2008]. С целью выбора приоритетов для нивелирования существующего неравенства требуется более детальный анализ ситуации и разработка конкретных предложений в программу модернизации здравоохранения на 2011-2012 годы.

Здравоохранение Белгородской области не является исключением. Как и в других регионах имеет место несбалансированность гарантированных объемов медицинской помощи с объемом финансирования и медицинских ресурсов. Бюджетом Белгородской области на 2010 год предусмотрено общей строкой «Здравоохранение, физическая культура и спорт» всего 2 655,8 млн. рублей (5,8% от бюджета области). В этой связи территориальная программа госгарантий бесплатной медицинской помощи населению области в 2010 году имела дефицит финансирования в размере 38,6%. Соответственно тарифным соглашением утверждены заниженные расценки на медицинские услуги. Это отрицательно сказалось на доступности и качестве бесплатной медицинской помощи населению, и в первую очередь, ПМСП, высокотехнологичной помощи мало защищённых слоев населения и жителей малодоступных населенных пунктов, расположенных вдали от ЦРБ, районных, участковых больниц и центров ВОП. Не закончено строительство и капитальные ремонты многих ЛПУ, не приобреталось новое медицинское оборудование, недостаточно обеспечивалось лечение больных, с применением эффективных дорогостоящих лекарственных средств. По-прежнему около 60% средств направлялось на обеспечение стационарного лечения.

Доступность медицинской помощи в области зависит от возможности свободного выбора пациентом лечащего врача и медицинской организации. В соответствии с Законом «О страховании граждан Российской Федерации» от 1990 г. и от 28.11.2010 г. жителям это право предоставлено. Приказамы Минздравсоцразвития РФ от 29 июля 2005 г. N 487 «Об утверждении Порядка организации оказания первичной медикосанитарной помощи» и от 4 августа 2006 г. N 584 «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу» предоставлен инструмент руководителям ЛПУ для организации оказания населению в зоне обслуживания ПМСП с соблюдением права граждан на выбор лечащего врача и медицинской организации. Главный врач имеет право прикреплять на медицинское обслуживание не более 15% пациентов с участков, обслуживаемых другими участковыми врачами (Приказ министерства здравоохранения СССР от 07.08.1987 г. №938 «О свободном выборе участкового врача») или другими поликлиниками. Этим правом широко пользуются жители городов области. В населённых пунктах области и большинстве районных центров, где расположено всего одно учреждение здравоохранения, это право ограничено, однако сохраняется возможность выбора лечащего врача. Кроме того, пациенты имеют возможность, обратиться к специалистам в частные медицинские организации или частнопрактикующим медицинским работникам, численность которых в области ежегодно увеличивается, и превысила 12% от общей численности врачей области, а стоматологов (зубных врачей) - более 50%. В государственных и муниципальных ЛПУ организованы кабинеты платных услуг, где медицинскую услугу можно получить без очереди, в удобное для пациента время и с повышенным комфортом. Однако платные услуги могут позволить себе далеко не все группы населения (пенсионеры, безработные, учащиеся и др.). Кроме того, цена медицинских услуг ежегодно растет. К примеру, за УЗИ исследование сегодня в среднем необходимо заплатить более 800 рублей, а два года назад - 260 руб. За посещение к врачу ЛПУ из средств ОМС перечисляют не более 150 руб., а посещение к частному врачу стоит не менее 300 руб. и т.д.

Доступность медицинской помощи зависит от наличия и уровня квалификации медицинских кадров. Медицинские кадры, являясь наиболее ценной и значимой частью ресурсов здравоохранения, в конечном итоге обеспечивают результа-

тивность и эффективность деятельности всей системы здравоохранения. В здравоохранении области работает 35 367 сотрудников, число врачей в 2009 г. в сравнении с 2005 годом увеличилось на 3,9% и составило 5 514 человек (2005 г. - 5 305). Число средних медицинских работников увеличилось на 1,9% и составило 16 796 человек (2005 г. - 16 485). Соответственно увеличился на 1,1% показатель обеспеченности врачами, и составил 35,5 на 10 000 населения (2005 г. - 35,1, РФ - 44,1). Обеспеченность средним медицинским персоналом увеличилась на 0,6%, показатель составил 109,8 (2005 г. - 109,1, РФ - 94,3).

Анализируя укомплектованность врачами учреждений здравоохранения области необходимо отметить низкую обеспеченность врачами в сельских районах, что объяснялось отменой государственного распределения выпускников и социальной неустроенностью медицинских работников. Отсутствие нормальных социально-бытовых условий и особенно жилья, делало весьма затруднительным закрепление квалифицированных специалистов на селе. Однако за последние годы (2005-2010) в результате реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и социальных льгот для врачей сельских участков, предоставленных правительством области (предоставление жилья, выделение бесплатно участков и беспроцентных ссуд на строительство жилья с частичной оплатой строительства и др.), дали положительный результат. Дефицит врачей в ЛПУ области уменьшился на 25% и составил 30,2% (2005 г. - 55,2), в том числе специалистов оказывающих амбулаторную медицинскую помощь - 28,0%, стационарную медицинскую помощь - 37,8%, скорую медицинскую помощь - 34,6%. Кроме того, в отрасли работают около 19% врачей и 11% средних медицинских работников пенсионного возраста. Штаты средних медицинских работников укомплектованы на 100%. Почти все сельские участки в регионе укомплектованы врачами, а коэффициент совместительства врачей участковой службы в целом по области снизился до 1,1, в то время когда (на муниципальном уровне) среди врачей всех специальностей он составляет - 1,3, а в отдельных (отдаленных) районах -1,5-1,6. При этом число участковых терапевтов уменьшилось на 72,5%, и составило 425 человек (2005 г. - 733), обеспеченность ими составила 3,4 на 10 000 населения (2005 г. - 4,8). В то же время, число врачей общей (семейной) практики (без учета находящихся в декретном отпуске) возросло в 2,6 раза и составило 246 (2005 г. - 96), а обеспеченность ими составила 1,6 (2005 г. -0,6), что значительно превышает средний показатель по РФ.

Доля врачей, имеющих сертификаты специалиста, увеличилась с 91,3% в 2005 году до 94,1% в 2009 году, средних медицинских работников - соответственно с 85,9 до 89,9%. Аттестацию на получение квалификационных категорий ежегодно проходят около 1 000 врачей и 3 000 работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием. Квалификационную категорию имеют 48,6% врачей (2005 г. - 53,2) и 59,2% - средних медицинских работников (2005 г. - 60,4). В здравоохранении работают более 120 кандидатов и более 20 докторов медицинских наук.

В целях обеспечения социальной сферы региона кадровыми ресурсами в соответствии с потребностями и приоритетами социально-экономического развития постановлением правительства Белгородской области от 23 октября 2010 года №357-пп утверждена долгосрочная целевая программа «Формирование и развитие системы региональной кадровой политики» на 2011-2015 годы. В числе мероприятий программы по отрасли здравоохранения - целевая контрактная подготовка абитуриентов и интернов из числа жителей области, особенно сельских территорий.

В области действует система непрерывного профессионального образования медицинских кадров. Ежегодно на основе заявок учреждений здравоохранения формируется и реализуется за счет средств областного бюджета план повышения квалификации и сертификации врачей и средних медицинских работников, позволяющий в 5-летний срок охватить обучением 100% специалистов.

На базе Института последипломного медицинского образования Белгородского государственного национального исследовательского университета (БелГУ) и Старооскольского медицинского колледжа ежегодно проходили обучение более 3 000 среднего, младшего и прочего медицинского персонала. Больше 1 000 врачей проходили подготовку на базе БелГУ и выездных циклах. Доля врачей и средних медицинских работников, прошедших последипломное обучение в 2010 году, составила 18,6% и 19,4% от

общего количества специалистов соответственно. В 2011 году запланировано последипломное обучение на курсах общего усовершенствования и профессиональной переподготовки 19,1% врачей и 19,7% средних медицинских работников. Стратегической задачей на ближайшие годы является дальнейшее повышение квалификации врачей первичного звена здравоохранения в рамках реализации приоритетного национального проекта. Предусмотрено внедрение в процесс обучения информационных технологий, а также разработка и внедрение кредитно-накопительной системы дополнительного последипломного образования.

Вывод: За последние пять лет, наметилась положительная тенденция в повышении укомплектованности первичного звена здравоохранения области и повышении квалификации медицинских работников, что сказалось на динамике выравнивания доступности медицинской помощи в сельской местности и городах. Однако эта проблема продолжает существовать.

Сказывается на доступности медицинской помощи наличие в ЛПУ области необходимых медицинских технологий. За последние 5 лет материально-техническая база лечебных учреждений улучшена, на строительство объектов здравоохранения направлено более 3 млрд. рублей. Только в 2009 году на строительство, реконструкцию и капитальные ремонты 27 объектов здравоохранения израсходовано 624,3 млн. руб. Завершено строительство кардиохирургического центра областной клинической больницы святителя Иоасафа, что обеспечивает возможность более масштабного оказания высокотехнологичной медицинской помощи жителям не только области, но и других регионов РФ. Проводилось дальнейшее создание и оснащение оборудованием центров общей врачебной практики (семейной медицины), расположенных в сельской местности. Эти мероприятия только частично решили проблему. В настоящее время в области функционируют 412 зданий, в которых размещены медицинские учреждения (стационары, поликлиники, центры), из которых 9,7% требуют капитального ремонта и 9,2% -текущего ремонта, завершения ранее начатого строительства требуют 7 объектов. Это особенно выражено в сельской местности. Не имеют централизованного водоснабжения 18 зданий, отсутствует горячее водоснабжение в 130 зданиях, центральное отопление - в 50 зданиях. Автономное энергоснабжение имеют только 33 здания (8%). Кроме того, функционируют 565 зданий фельдшерско-акушерских пунктов, из которых 49% требуют капитального ремонта. Соответственно тормозится применение современных медицинских технологий и не только из-за отсутствия средств на их приобретение, но и отсутствия в ряде ЛПУ соответственных помещений для их размещения.

В 2007-2008 гг. в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» было поставлено в амбулаторно-поликлинические учреждения области за счёт федеральных средств медицинское оборудование, а за счет средств федерального и регионального бюджетов (в рамках пилотного проекта) - в небольшое количество лечебно-диагностических приборов и инструментарий для стационаров. Однако вопрос оснащения учреждений современным оборудованием остается до конца не решенным. В настоящее время более 17% медицинского оборудования имеет срок эксплуатации свыше 10 лет и 100% износ, около 22% - от 6 до 10 лет с более чем 50% износом, и только 61% оборудования эксплуатируется не более 5 лет и имеет износ 3040%. В этой связи фондовооруженность учреждений здравоохранения области составляет всего 449,9 руб. на штатную численность врачей и фондооснащенность -3 540,3 руб. на 1 квадратный метр площади. Из-за этого страдает доступность населения в современных методах обследования и лечения, особенно сельского населения.

Сказывается на доступности медицинской помощи, имеющиеся транспортные возможности. В областном центре, городах и большинстве районных центров этот вопрос решен удовлетворительно. Однако в часы пик появляются трудности доехать до поликлиники и растут цены за проезд (10 рублей в один конец), что сдерживает часть населения в своевременности обращения к врачу. Значительно хуже транспортные возможности в сельской местности. Рейсовым автобусом (рейс до райцентра 1 -утром и 1 - вечером) можно добраться до поликлиники ЦРБ, однако в это время прибывают автобусы из всех крупных сёл района, и в поликлинике образуется большая очередь. Более того, в эти же утренние часы массовое обращение жителей самого райцентра. В лучшем случае можно попасть на приём к врачу, но сдать анализы и пройти некоторые

инструментальные обследования (без соответствующей подготовки) не представиться в этот день возможным. Приезжать на следующий день многие сельские жители не могут из-за специфики уклада жизни (сезонные сельхоз работы, кормление живности, дойка и др.) и дороговизне проезда. Автобусы до райцентра из малодоступных хуторов и сёл ходят 1-2 раза в неделю при их значительном удалении от поликлиник. Еще сложнее съездить на консультацию в областной центр. Так, поездка с Ровеньского района по времени занимает более 8 часов и стоимость проезда свыше 600 рублей. В среднем по области стоимость проезда обходится около 300 рублей и по времени занимает более 4 часов, не считая времени перемещения по областному центру. Таким образом, транспортные возможности затрудняют доступность медицинской помощи, особенно для жителей сельских населённых пунктов, расположенных вдали от поликлиник.

Кроме того, на доступность медицинской помощи большое влияние оказывает организация медицинской помощи на всех этапах её оказания (доврачебная, врачебная, специализированная). В целях доступности медицинской помощи сельским жителям развита сеть ФАП-ов, врачебных амбулаторий, центров (отделений) общей врачебной практики.

Как видим из таблицы, реструктуризация здравоохранения области коснулась больничных учреждений, и их число за 5 лет уменьшилось на 9,8%, уменьшилось на 12,8% количество коек круглосуточного пребывания и обеспеченность населения койками - на 14,6%. Таким образом, часть объёмов стационарной помощи перемещены на амбулаторно-поликлиническое звено.

Сельское здравоохранение развивалось по следующей схеме: в ряде участковых больниц неэффективно работающие койки сокращены или переданы социальной защите, и на их базе организованы дома сестринского ухода. Таким образом, участковая больница реорганизовывалась во врачебную амбулаторию и дом сестринского ухода или просто - во врачебную амбулаторию. На втором этапе - врачебная амбулатория реорганизовывалась в центр общей врачебной практики (семейной медицины) или отделение общей врачебной практики ЦРБ. Ряд ФАП-ов также были реконструированы, оснащены и реорганизованы в центры общей врачебной практики. В этой связи почти в 2 раза уменьшилось число участковых больниц, на 30% - врачебных амбулаторий и на 3,6% число ФАП-ов и увеличилось в 2,9 раза количество центров и отделений ОВП. С целью компенсации сокращённых объемов стационарной помощи при врачебных амбулаториях, центрах общей врачебной практики и оставшихся участковых больницах развёрнуты дневные стационары. Тем более что стационарозамещающие виды медицинской помощи были востребованы в связи с тем, что сельские жители, получив лечение, могли продолжать выполнять работу по хозяйству. Востребованы они также в районных центрах и городах области. В результате число койко-дней в дневных стационарах области составило 774 на 1 000 населения или 0,8 на 1 жителя в год, при нормативе 557 и 0,6 соответственно.

Доврачебная помощь сельскому населению, работникам предприятий оказывается медработниками ФАП-ов, здравпунктов, скорой медицинской помощи (СМП). Всего в области работает 706 средних медицинских работников на ФАП-ах, здравпунктах и 893 средних медицинских работника - на скорой медицинской помощи. Число посещений к среднему персоналу составило 2,6 млн., что составляет 22,6% от числа посещений к врачам, в том числе 1,6 млн. - к средним медицинским работникам ФАП-ов (включая посещения на дому). Фельдшерами скорой помощи оказана доврачебная медицинская помощь 345 317 пациентам при выездах, что составляет 75,3% от числа пациентов, которым оказана медицинская помощь СМП. Из них жители сельской местности составили всего 19,0%. Кроме того, в 3,0% случаев в далекие хутора и сёла время доезда СМП составила от 40 до 60 минут и в 2,2% - свыше 60 минут.

До введения дневника учета работы средних медицинских работников мы по журналу учета амбулаторных обращений и книге учёта посещений на дому могли видеть только число посещений, и оно было небольшим (в среднем 8-10 обращений на ФАП и 1 вызов на дом). Сегодня, по ежемесячным отчетам, мы имеем возможность анализировать их работу и рационально использовать не только для оказания доврачебной помощи, но и активного проведения профилактической работы.

С целью изучения состояния здоровья прикреплённого населения, выявления инфекционных заболеваний, санитарно-просветительной работы, оказания неотложной доврачебной помощи проводились подворные обходы. Подворные обходы осуществлялись медицинскими сёстрами участковой сети и медработниками ФАП-ов. В 2010 году подворными обходами охвачено свыше 480 000 человек. Во время проведения подворных обходов оказана неотложная доврачебная медицинская помощь более 160

000 пациентам. Практически всем гражданам даны рекомендации по образу жизни, питанию и др.

Таким образом, в связи с отдаленностью многих населенных пунктов в сельской местности от учреждений здравоохранения и отсутствием дорожных возможностей необходимо пока сохранить ФАП-ы, активизировать работу фельдшеров с целью обеспечения качественной доврачебной помощи сельскому населению и проведения профилактической работы. В отдаленных крупных селах необходимо открывать отделения (подстанции) СМП с целью уменьшения времени доезда СМП и увеличения доступности сельского населения в скорой медицинской помощи.

Организация и доступность врачебной помощи населению в сельской и городской местности области имеет свои особенности. По данным Всероссийской переписи населения 2010 года численность населения области по состоянию на 01.01.2011 г. составила 1 532 497 человек. Все население распределено на 1 017 участков (2006 г. -

1 013). Среди них: 429 терапевтических участков (из них 91 - комплексный и 5 - малокомплектных); 295 - участков врача общей (семейной) практики; 293 - педиатрических (из них 1 - малокомплектный). Укомплектованность участков врачами (физическими лицами) составила 91,7%, остальные участки укомплектованы совместителями. В среднем по области на 1 участок приходится 1 500 жителей. В сельской местности проживает 520 023 (33,9%) человек. В связи с наличием множества хуторов и сел с небольшим количеством населения, находящихся на удалении друг от друга и учреждений здравоохранения, количество населения на 23 терапевтических участках и участках ВОП составляет от 2 001 до 2 500 человек, на 4-х - свыше 2 500 (2006 г. - 13). На 14 педиатрических участках число детей составляет от 1001 до 1 500 (2006 г. -10). Это снижает доступность врачебной помощи населению этих хуторов и сёл.

Из общего числа посещений населения области ко всем специалистам (11,5 млн., без учёта платных посещений, посещений к стоматологам и посещений врача на дому), число посещений городского населения составило 8,3 млн. (72,1%), сельского -3,2 млн. (27,9%). Показатели посещаемости за 2010 г. приведены в табл.

Показатели посещаемости городских и сельских жителей к врачам специалистам (на 1 жителя в год)

Посещения к специалистам Городских жителей Сельских жителей (+,- в %) показатель посещений сельс./ городс.

Участковым педиатрам 6,2 3,7 -40,3

Участковым терапевтам 1,55 1,1 - 29,0

Врачам ОВП 0,66 1,3 + 97,0

Узким специалистам 6,0 4,0 -33,3

Таким образом, число посещений сельских жителей к участковым педиатрам, участковым терапевтам и узким специалистам в среднем на 34% меньше городских, что подтверждает наличие меньшей доступности сельского населения в ПМСП. Посещения к врачам ОВП сельских жителей почти в 2 раза больше городских жителей так, как большинство Центров и отделений ОВП размещены в сельской местности.

Анализируя работу врачей общей практики в Центрах и отделениях ОВП, расположенных в сельской местности и врачей ОВП отделений городской больницы мы наблюдаем следующую тенденцию.

1. Калининская, А.А. Первичная медицинская помощь механизмы совершенствования / А.А. Калининская, С.И. Кузнецов, А.Ф. Стукалов // Ремедиум. -2008.-№ 1.-С. 13-17

2. Пинкус, Т.М. Повышение структурной эффективности системы здравоохранения области./ Т.М. Пинкус, М.А. Степчук, С.В. Абрамова // Проблемы экономики и управления. - Белгород, 2009. - №4. - С.181-183.

3. Эффективность работы врачей общей практики в Белгородской области / М.А. Степчук [и др.] // Менеджер здравоохранения. - М., 2009. - №10. - С. 12-15.

4. Степчук, М.А. Основные показатели деятельности ЛПУ и состояния здоровья населения Белгородской области / М.А. Степчук // Стат. сборник. - Белгород, 2009. - 285с.

AVAILABILITY OF MEDICAL ASSISTANCE DURING HER PUNISHMENT

M.A.STEPCHUK1 T.M. PINKUS"

S.V. ABRAMOVA1 D.P. BOZHENKO2

Medical information-analytical centre, Belgorod Chernyansky central district hospital, Belgorod region e-mail: [email protected]

The authors highlighted the issues of access to health care at the stages of its delivery to Russia and the Belgorod region: the defi- nition of accessibility, the factors affecting its provision, the difficul- ties encountered and their solutions, different levels of access to health care in urban and rural population in the region.

Key words: availability of medical care.

Лекарственная помощь — неотъемлемая часть помощи медицинской. Иногда ее можно оценивать по тем же критериям качества и доступности, что и действия врача во время осмотра пациента. Однако даже очевидные признаки качества лечения представляются организаторам здравоохранения достаточно спорными. Например, в 2013 г. высказывали мнение, что не следует оценивать качество медицинской помощи по… результату лечения. То есть если больной не выжил, то это еще не означает, что медпомощь была недостаточно качественной. Медики вполне могли действовать по всем правилам и стандартам.

Доступность в сегодняшних реалиях оказалась еще более спорным понятием, чем качество: с перекрытым доступом к доктору российский пациент сталкивается почти постоянно. Где-то закрыли больницу, где-то приходится месяц ждать бесплатного приема эндокринолога или ревматолога (хотя в порядке «платных услуг» на прием к узкому специалисту можно попасть в тот же день), где-то не удается получить медикаменты по программе льготного лекарственного обеспечения.

"ДОСТУПНО" — ЕЩЕ НЕ ЗНАЧИТ "БЕСПЛАТНО"

Вернемся к ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан». В соответствии со ст. 10 этого закона, доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются «применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи», «предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» и еще рядом параметров, в числе которых «транспортная доступность медицинских организаций» и «возможность беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью».

На каком расстоянии от дома пациента должна находиться «ближайшая медицинская организация», не уточняется. Если ближайшая поликлиника или больница расположена в ста километрах от поселка, это не противоречит законодательству. При условии, что между населенным пунктом и медучреждением есть дорога, по которой в состоянии проехать автомобиль или автобус. Если же у пациента нет автомобиля, а автобус ходит три раза в неделю - по понедельникам, средам и пятницам, закон все равно не нарушен: ведь транспортная доступность (в виде наличия дороги) имеется. Да и «скорой помощи» никто не мешает «воспользоваться транспортным средством», чтобы довезти опасно больного человека до стационара.

ПОМОЩЬ ВРАЧА ГАРАНТИРОВАНА НЕ ВСЕГДА

Понятие «гарантированный объем медицинской помощи» вносит противоречие в, казалось бы, очевидные критерии доступности и качества. В соответствии с Конституцией, право на бесплатную медицинскую помощь в государственных медучреждениях имеет каждый. Однако ст. 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» уточняет: право на помощь врача действительно есть у каждого гражданина, однако бесплатно ее оказывают «в гарантированном объеме», «в соответствии с программой государственных гарантий». Все, что находится за пределами этого гарантированного объема, по всей видимости, относится к категории платных медицинских услуг — право на которые у граждан РФ тоже имеется. Такое предположение подтверждает ст. 80 того же ФЗ-323, касающейся непосредственно программы государственных гарантий. В соответствии с этой статьей, в рамках программы госгарантий устанавливаются:

• перечень форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;
• перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;
• категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;
• перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета;
• перечень заболеваний, состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета;
• категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета.

За все, что не входит в эти списки, российским пациентам приходится платить. На совершенно законных основаниях. Но с учетом финансового положения многих наших соотечественников ценовая доступность — все равно, что доступность физическая.

СЕЛЬСКАЯ ЖИЗНЬ: МЕДИКИ ПРЕВРАЩАЮТСЯ В АПТЕКАРЕЙ

Еще в конце 2011 г. преподаватель Пятигорского медико-фармацевтического института Юлия Вощанова писала: в Ставрополье, в малонаселенных труднодоступных районах с длительной сезонной изоляцией населения, медицинские работники ФАП — фельдшеры, акушерки, медсестры — выполняли ряд не свойственных им функций. И вынуждены были заниматься даже вопросами обеспечения населения лекарственными средствами. Для улучшения доступности лекарственной помощи в ФАП были организованы аптечные пункты для реализации ЛС и изделий медицинского назначения, а также выдачи рецептурных препаратов по программе ОНЛС отдельным категориям граждан.

По данным переписи населения 2002 г., почти треть россиян (38,8 млн) живет в сельской местности. А сельских населенных пунктов — около 150 тыс. Очень многие жители деревень и других небольших поселений — старше трудоспособного возраста. Иными словами, пенсионеры. Те, кому лекарства жизненно необходимы. Выручить их могли бы аптечные отделы (или, по крайней мере, холодильники с ЛС) в сельских магазинах. Однако вопрос продажи лекарственных препаратов вне аптек чаще рассматривают в другом контексте.

ЕЩЕ РАЗ ПРО ПРОДУКТОВЫЙ РИТЕЙЛ

17 июня 2014 г. на заседании Правительственной комиссии по вопросам конкуренции и развития малого и среднего предпринимательства вновь рассмотрели «дополнительные меры, направленные на развитие конкуренции на рынке лекарств». Точнее, меры по увеличению «доступности» лекарственных препаратов. Еще точнее, возможность продажи лекарств в розничных продовольственных торговых сетях. Минздраву, Минпромторгу, Минэкономразвития России и Роспотребнадзору было дано поручение определить ограниченный перечень ЛС и порядок их реализации в розничных продовольственных торговых сетях. Сегодня перечень уже представлен. Эксперты медицинского и фармацевтического сообществ дали заключение: реализация лекарственных препаратов вне аптек в настоящее время недопустима.

КОГДА МАГАЗИННЫЙ АССОРТИМЕНТ ПРИХОДИТ В АПТЕКУ

Можно возразить — а как же успешный зарубежный опыт? Аптеки США, например, давно функционируют как супермаркеты товаров для здоровья. Помимо привычного всем нам аптечного ассортимента, в них можно найти даже канцтовары, газеты, журналы, открытки, игрушки, фототовары, бытовую химию и даже галантерею. Однако подобное разнообразие — не пример для подражания, а один из способов выжить. И чуть-чуть увеличить ту самую рентабельность. И самое главное: не лекарства уходят в магазин, а товары из магазина — в аптеку. Покупатель может одновременно приобрести все, что нужно, при этом медицинские препараты остаются на своих местах — и под контролем фармацевта.

КОГДА ЛЕКАРСТВО СТАНОВИТСЯ ЯДОМ

В США из-за выписанных врачами таблеток каждый год умирают 100-200 тыс. человек. Это больше, чем число погибших в автокатастрофах. В стране даже существует норма, обязывающая фармпроизводителя определять токсичную дозу своих лекарственных препаратов и проводить для этого специальные эксперименты. Кстати, и в Европе, и за океаном на первом месте по количеству случаев передозировки и отравлений — обычный парацетамол. Отравиться можно даже «безопасными» лекарствами.

По данным ВОЗ, смертность от лекарств — в первой пятерке причин гибели людей на планете. Медикаменты занимают пятое место и уступают только:

• травмам;
• сердечно-сосудистым заболеваниям;
• злокачественным опухолям;
• пульмонологическим болезням.

Все остальные заболевания оказались более безопасны для пациента, чем отравление ЛС.

По сведениям московского НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, острые отравления лекарствами — на втором месте в структуре острых отравлений. Медицинские препараты уступают только алкоголю и его суррогатам. В санкт-петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 2013 г. из 8252 пациентов отделения токсикологии 1174 оказались в стационаре с нарушенными жизненно важными функциями и получали интенсивную терапию. Половина этих тяжелых больных отравилась лекарствами. В том числе такими, как корвалол, парацетамол, — самыми простыми и доступными.

Далеко не всегда в отравлениях лекарствами виновен их производитель. Мечтая поскорее выздороветь, многие пациенты принимают двойную, а то и тройную дозу препарата…

ЛЕКАРСТВА И СУПЕРМАРКЕТЫ: РОСТ ЦЕН — ДАЛЕКО НЕ ГЛАВНАЯ ОПАСНОСТЬ

Вопреки ожиданиям, реализация медицинских препаратов в торговой сети не приведет к росту их доступности. Крупные продуктовые супермаркеты, планирующие продавать лекарства, находятся там, где аптеки уже есть. В сельской местности, в малонаселенных районах, «фарммаркет» американского образца мог бы стать спасением - при условии, что в нем работал бы специалист-фармацевт. Или, по крайней мере, медик. Ведь даже ФАП, вынужденные брать в дополнение к своей нагрузке функции лекарственного обеспечения пациентов, есть далеко не везде.

Однако с медикаментами в продуктовом супермаркете складывается совершенно иная ситуация. В отличие от фармацевта, продавец вряд ли сможет объяснить покупателю, как правильно принимать лекарство. Вот и первая предпосылка для самолечения и последующих отравлений.

Вторая предпосылка — нарушение условий хранения. Если медикаменты хранятся вместе с едой или при несоблюдении температурного режима, за их эффективность и безопасность поручиться сложно. «Поручиться-то сложно, но можно же проконтролировать!» — может возразить читатель. Однако нагрузка на контрольно-надзорные органы и так велика. А нарушения режима хранения препаратов - одни из самых частых нарушений, выявляемых в аптеках. И если задачу, с которой не всегда могут справиться специалисты-провизоры, передадут людям, никогда в жизни не занимавшимся фармацией, — Росздравнадзору срочно понадобится дополнительный кадровый ресурс. А стационарам — новые койки… Не следует забывать и об экологической обстановке. Ведь неспециалисты вряд ли умеют правильно утилизировать лекарства.

Что касается доступности, то она снизится. Если часть аптечного ассортимента будет «переправлена» в магазины — рост цен в аптеках неизбежен. Кстати, одна только компания «X5 Retail Group», которую представляют супермаркеты «Перекресток», «Пятерочка» и «Карусель», имеет годовой оборот, равный годовому обороту всего российского аптечного бизнеса!

КОГДА ПЕРЕЧНИ НЕ СОВПАДАЮТ СО СТАНДАРТАМИ

С ценовой доступностью лекарственной помощи так или иначе связаны программа госгарантий, стандарты медицинской помощи и перечни лекарственных средств. Взаимосвязь этих документов не всегда ясна. Например, что связывает стандарты медпомощи и перечень ЖНВЛП, если многие препараты, которые врачи используют чаще всего (и обязаны использовать в соответствии со стандартами), не включены в число жизненно необходимых (а значит, и бесплатных для пациента)? Правда, стандартов лечения, которые должны были стать главными документами для врача, на сегодняшний день вчетверо меньше, чем заболеваний (24,29%). А если необходимое лекарство не включено в стандарт или перечень ЖНВЛП, у больного человека очень высоки шансы заплатить за него из собственного кармана. Так противоречие на бумаге приводит к дополнительным расходам в жизни.

ЖИЗНЕННО ВАЖНЫЕ И… ВСЕ ОСТАЛЬНЫЕ

Постановлением Правительства РФ №871 от 28.08.14 утверждены Правила формирования перечней лекарственных препаратов: ЖНВЛП, дорогостоящих ЛП, ЛП для отдельных категорий граждан и минимального ассортимента. Первый из списков должен обновляться ежегодно. Остальные три — по меньшей мере, раз в три года.

Для включения препарата в перечень ЖНВЛП необходимо, чтобы это лекарство:

• было зарегистрировано в стране в установленном порядке;
• применялось с целью диагностики, профилактики, лечения и реабилитации заболеваний, синдромов и состояний, в том числе преобладающих в структуре заболеваемости в РФ;
• имело преимущество по сравнению с другими ЛП при лечении определенного заболевания или состояния;
• было терапевтически эквивалентно ЛП со схожим механизмом фармакологического действия.

Чтобы оказаться в списке дорогостоящих ЛП, лекарственное средство должно:

• иметь преимущество по сравнению с другими ЛП при лечении больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также пациентов после трансплантации органов и/или тканей.

Для включения в перечень ЛП для отдельных категорий граждан препарату необходимо:

• быть зарегистрированным в стране в установленном порядке;
• входить в перечень важнейших ЛП;
• иметь преимущество по сравнению с другими ЛП при лечении лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

Чтобы попасть в минимальный ассортимент, лекарство должно соответствовать следующим требованиям:

• быть зарегистрированным в стране в установленном порядке;
• входить в перечень важнейших ЛП;
• находясь в обращении на территории РФ, иметь не менее 2 соответствующих ему по МНН, либо заменяющему такое наименование группировочному или химическому наименованию воспроизведенных ЛП в аналогичных лекарственных формах и дозировках, производимых двумя и более производителями (за исключением ЛП, производимых единственным отечественным производителем);
• согласно данным об объемах продаж на отечественном фармацевтическом рынке, быть востребованным системой здравоохранения и населением в течение всего календарного года.

Исключение препаратов из перечней происходит по общим правилам:

• при включении в перечень альтернативных ЛС, обладающих доказанными клиническими, и/или клинико-экономическими преимуществами, и/или особенностями механизма действия, и/или большей безопасностью при диагностике, профилактике, лечении или реабилитации заболеваний, синдромов и состояний;
• при появлении сведений о токсичности или высокой частоте нежелательных побочных явлений при применении препарата;
• при приостановлении применения ЛП в стране;
• при отмене государственной регистрации средства;
• при прекращении производства ЛП либо его поставок в РФ и/или отсутствие ЛП в гражданском обороте в РФ в течение периода, превышающего один календарный год.

Кроме этого, препарат, вычеркнутый из перечня важнейших ЛП, подлежит исключению и из остальных списков - перечня дорогостоящих ЛП, перечня ЛП для обеспечения отдельных категорий граждан и минимального ассортимента.

Послужат ли новые правила улучшению доступности медицинской помощи, и станет ли помощь лекарственная более доступной в ценовом отношении, покажет время.

ЕЩЕ ОДНА СТОРОНА ДОСТУПНОСТИ

По сравнению с российским рынком лекарств (а он в 2014 г. составил 827 млрд руб.), рынок медицинских изделий в нашей стране сравнительно невелик (всего 241 млрд). Даже в Москве пациенты далеко не всегда обеспечены техникой для лечения и обследований. Например, в стоматологическом отделении одной из столичных поликлиник не действует аппаратура для рентгена зубов. Жителям района пломбируют каналы на ощупь.

Сегодняшний рынок медицинских изделий характеризуется не только преобладанием зарубежного производителя (доля отечественных товаров на этом рынке составляет 19%), но и несформированной регуляторной базой, отсутствием структур, проводящих оценку медицинских изделий для нужд государства, а также разбросом цен. Стоимость ультразвукового сканера колеблется от 651 300 до 2 887 000 руб., стоимость МРТ-сканера — от 8 230 000 до 48 000 000 руб., стоимость маммографа — от 1 050 000 руб. до 5 350 000 руб.

Чтобы установить действительное соотношение цены и качества, необходима независимая экспертиза. ВОЗ рекомендует проводить ее в форме оценки технологий здравоохранения: нельзя изучать технику и препараты при помощи одних и тех же методов. Ведь неэффективный аппарат заменить значительно сложнее, чем малоэффективное лекарство. А технически совершенное изобретение может оказаться абсолютно бесполезным для врача и пациента или настолько сложным в применении, что не допустить ошибку будет трудно и специалисту.

Первый шаг к оценке технологий здравоохранения уже сделан: в июле Росздравнадзор представил проект нового номенклатурного классификатора медицинских изделий, разработанный на основе GMDN (Международной номенклатуры медизделий). В дальнейшем для объективной экспертизы потребуется создание единых методологических рекомендаций, сбор и анализ данных по сравнительной эффективности технологий, улучшение действующих механизмов экономической оценки, а также мониторинг регуляторных требований и степени влияния оценки технологий здравоохранения при экспертизе медицинской техники в европейских странах. Качественное медицинское оборудование и специалисты, умеющие работать с ним, — еще одна сторона проблемы доступности…

По материалам сессии «Механизмы обеспечения доступности лекарственной помощи» в рамках конференции «ФармМедОбращение 2014»

Ю.Т. Шарабчиев, Т. В. Дудина

Доступность и качество медицинской помощи: слагаемые успеха

РНПЦ медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения МЗ РБ, Минск

Под качеством медицинской помощи (КМП) обычно понимается совокупность характеристик медицинской помощи, отражающих ее способность удовлетворять потребности пациентов с учетом стандартов здравоохранения, соответствующих современному уровню медицинской науки, а доступность медицинской помощи

Это реальная возможность получения населением необходимой медицинской помощи вне зависимости от социального статуса, уровня благосостояния и места проживания. Иными словами, качественная медицинская помощь - это своевременная медицинская помощь, оказанная квалифицированными медицинскими работниками и соответствующая

требованиям нормативных правовых актов, стандартов оказания медицинской помощи (протоколов ведения больных), условиям договора или обычно предъявляемым требованиям .

К основным критериям КМП принято относить следующие ее характеристики:

1. Доступность медицинской помощи - это свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров.

Доступность медицинской помощи, декларируемая в конституциях различных стран, регламентируется национальными нормативно-правовыми актами (НПА), определяющими порядок и объемы оказания бесплатной медицинской помощи, и обусловлена рядом объективных факторов: сбалансированностью необходимых объемов медицинской помощи населению с возможностями государства, наличием и уровнем квалификации медицинских кадров, наличием на конкретных территориях необходимых медицинских технологий, возможностью свободного выбора пациентом лечащего врача и медицинской организации, имеющимися транспортными возможностями, обеспечивающими своевременное получение медицинской

помощи, уровнем общественного образования по проблемам сохранения и укрепления здоровья, профилактики заболеваний.

Таким образом, доступность медицинской помощи является важнейшим условием оказания медицинской помощи населению во всех странах мира, отражающим как экономические возможности государства в целом, так и возможности конкретного человека. Нигде не обеспечивается всеобщий, равный и неограниченный доступ ко всем видам медицинских услуг. Считается, что выходом из такой ситуации является сокращение расходов на неэффективные виды медицинских вмешательств и концентрация усилий на предоставлении равного доступа гражданам к самым эффективным медицинским услугам. Этот подход к справедливому использованию ограниченных ресурсов называется рационированием и практикуется в разной степени во всех государствах мира. В бедных странах рационирование открытое и повсеместное, затрагивает почти все виды медицинской помощи, в экономически богатых странах оно обычно ограничено дорогостоящими видами помощи или отдельными группами граждан. Кроме того, во многих государствах имеется скрытое рационирование: очереди, из-за которых невозможно получить лечение в

разумные сроки, бюрократические препоны, исключение отдельных видов лечения из списка бесплатных услуг и др.

Готовность общества повышать доступность медицинской помощи во многом зависит от экономического состояния страны. Но ни одна страна не может расходовать на здоровье граждан более 15% ВВП, так как эти расходы негативно отразятся на ценах производимых товаров, которые могут потерять конкурентоспособность. Поэтому признание ограниченности ресурсов, используемых для оказания медицинской помощи, является фундаментальным для понимания возможностей медицины в обществе . Важно, чтобы рационирование при распределении средств в системе оказания медицинской помощи было эффективным, справедливым, профессиональным и гарантировало возможность получения качественной МП.

Механизмом, в значительной степени реализующим право на доступность медицинской помощи, является ее стандартизация. Медицинские стандарты (протоколы ведения больных) составляются с пониманием ограниченности средств и особенностей оказания помощи в различных лечебно-профилактических организациях, поэтому в них закладывается минимальный уровень необходимой помощи. Иногда это входит

в противоречие с целью оказания технологически «современной» помощи. По мнению В. В. Власова , доступность медицинской помощи может реализоваться путем разделения требований на минимальные (обязательные) и требования оптимальной помощи, выполняемые по мере необходимости (медицинским показаниям) и включающие дорогостоящие виды помощи. Однако второй путь, закрепляющий в рекомендациях (стандартах) дорогостоящие высокотехнологичные виды медицинской помощи, снижает ее доступность.

2. Адекватность. По мнению экспертов ВОЗ , адекватность медицинской помощи - показатель соответствия технологии медицинского обслуживания потребностям и ожиданиям населения в рамках приемлемого для пациента качества жизни. По мнению ряда авторов , адекватность включает характеристики доступности и своевременности медицинской помощи, которая понимается как возможность получения потребителем необходимой ему помощи в нужное время, в удобном для него месте, в достаточном объеме и с приемлемыми затратами.

3. Преемственность и непрерывность медицинской помощи - это координация деятельности в процессе оказания пациенту медицинской помощи в разное время, различны-

ми специалистами и лечебными учреждениями. Преемственность при оказании медицинской помощи в значительной степени обеспечивается стандартными требованиями к медицинской документации , техническому оснащению, процессу и персоналу. Такая координация деятельности медработников гарантирует стабильность процесса лечения и его результата .

4. Эффективность и действенность - соответствие фактически оказанной медицинской помощи оптимальному для конкретных условий результату. Эффективное здравоохранение должно обеспечивать оптимальную (при имеющихся ресурсах), а не максимальную медицинскую помощь, т. е. соответствовать стандартам качества и нормам этики. Согласно определению ВОЗ, оптимальная медицинская помощь - это должное проведение (согласно стандартам) всех мероприятий, которые являются безопасными и приемлемыми в смысле затраченных средств, принятых в данной системе здравоохранения .

5. Ориентированность на пациента, его удовлетворенность означает участие пациента в принятии решений при оказании медицинской помощи и удовлетворенность ее результатами. Этот критерий отражает права пациентов не только на качественную медицинскую помощь,

но и на внимательное и чуткое отношение медперсонала и включает необходимость информированного согласия на медицинское вмешательство и соблюдение других прав пациентов.

6. Безопасность процесса лечения - критерий гарантии безопасности для жизни и здоровья пациента и отсутствия вредных воздействий на больного и врача в конкретном медицинском учреждении с учетом санитарно-эпидемиологической безопасности.

Безопасность и эффективность лечения конкретного пациента в значительной мере зависят от полноты информации, которой располагает лечащий врач. Поэтому безопасность процесса лечения, как и другие критерии, зависит от стандартизации процесса лечения и подготовки врача. Например, в США в программу обучения врачей, медицинских сестер и фармацевтов включены тренинг по предотвращению медицинских ошибок, ориентация на оказание качественной медицинской помощи, а также тестирование специалистов здравоохранения на уровень их профессионализма .

7. Своевременность медицинской помощи: оказание медицинской помощи по мере необходимости, т.е. по медицинским показаниям, быстро и при отсутствии очередности.

Своевременность оказания помощи конкретизирует и дополняет критерий ее доступности и в значительной степени обеспечивается высокоэффективными диагностическими процедурами, позволяющими своевременно начать лечение, высоким уровнем подготовки врачей, стандартизацией процесса оказания помощи и установлением требований к медицинской документации.

8. Отсутствие (минимизация) врачебных ошибок, затрудняющих выздоровление или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, а также повышающих риск возникновения нового. Эта составляющая качественной медицинской помощи напрямую зависит от уровня подготовки врача, использования современных диагностических и лечебных технологий, а также установления критериев квалификации на конкретном рабочем месте в форме инструкций, лицензий, аккредитаций и обеспечения санитарно-гигиенических и метрологических требований.

9. Научно-технический уровень. Важнейшим компонентом качества медицинской помощи является научно-технический уровень применяемых методов лечения, диагностики и профилактики, что позволяет оценить степень полноты оказания помощи с учетом современных достижений в области медицинских

знаний и технологий. Эта характеристика КМП иногда включается в критерий адекватности.

Несмотря на закрепленное в конституциях многих стран право на доступную и качественную медицинскую помощь, механизмы реализации этого права в разных государствах различаются, что во многом зависит от типа действующей системы здравоохранения. В большинстве стран основными механизмами, обеспечивающими доступность и надлежащее качество медицинской помощи, являются нормативно-правовая база отрасли, регламентирующая оказание, управление и контроль медицинской помощи; стандартизация отрасли, осуществляемая посредством нормативно-технических документов, и система экспертизы.

Очевидно, что эффективное управление качеством медицинской помощи невозможно без создания нормативно-правовой базы, регламентирующей МП на всех уровнях ее оказания. Нормативно-правовая база отрасли - это система взаимоувязанных НПА от закона до нормативно-технического документа, обязательных к исполнению всеми учреждениями здравоохранения независимо от формы собственности и регламентирующих правовые основы оказания медицинской помощи, ее качества, доступности и контро-

ля. В каждой стране нормативно-правовая база отрасли формируется с учетом национальных традиций оказания медицинской помощи.

Стандартизация отрасли. Анализ зарубежного опыта свидетельствует об эффективности использования медицинских стандартов в сфере медицинских услуг как нормативного обеспечения гарантий качества и основного ресурсосберегающего инструмента, обеспечивающего качество медицинской помощи и защиту прав пациентов. Стандарты выступают в качестве важнейшего научно обоснованного механизма, позволяющего принимать решения об общедоступности или ограничении доступности тех или иных медицинских вмешательств. За последние 10-15 лет в экономически развитых странах созданы соответствующие отраслевые нормативно-правовая база и организационные структуры, обеспечивающие деятельность учреждений здравоохранения и медицинских работников в рамках профессиональных стандартов и доказательной медицины.

Мировое признание получил подход к обеспечению и оценке качества медицинской помощи, основанный на триаде А. Donabedian :

1) ресурсы (или структура), включающие оценку стандартов ресурсной базы (кадров, оборудования и медицинской техники; материаль-

но-технические условия пребывания больных и работы медицинского персонала);

2) процесс (или технологии), включающий стандарты технологий лечения, диагностики, профилактики;

3) результаты (или исходы), включающие стандарты результатов лечения, профилактики, диагностики, реабилитации, обучения и т.д.

В конечном итоге системная стандартизация в сфере здравоохранения направлена на создание и совершенствование нормативного регулирования отрасли, обеспечивающего доступность и гарантию высокого качества медицинской помощи по следующим основным направлениям стандартизации:

Медицинские технологии;

Санитарно-гигиенические технологии;

Образовательные стандарты;

Организационные и управленческие технологии;

Информационные технологии;

Технологии обращения лекарственных средств;

Технологии, регламентирующие вопросы метрологии и медицинской техники.

Основой создания системы обеспечения, оценки и контроля качества медицинской помощи во всех странах является стандартизация организации лечебно-диагностиче-

ского процесса. Создание и внедрение в каждом ЛПУ системы, обеспечивающей надлежащий уровень медицинских услуг, включает следующие основные этапы: внедрение стандартов оказания медицинской помощи; лицензирование медицинской деятельности; сертификация медицинских услуг; лицензирование и аккредитация медицинских организаций; аттестация и сертификация специалистов; создание материально-технической базы, позволяющей выполнять стандарты медицинской помощи.

Разработка непрерывно обновляющихся стандартов в сфере медицины во всем мире осуществляется на основе баланса «затраты / эффективность», исходя из реальной ситуации, поэтому клинико-экономические исследования являются важнейшей составляющей современной системы управления качеством медицинской помощи, определяющей тенденции развития рынка медицинских услуг и позволяющей оптимизировать планирование ресурсного обеспечения здравоохранения.

Действующая в ряде стран система клинико-экономических стандартов включает методику комплексной оценки КМП по критериям минимизации ошибок и оптимального использования ресурсов . Другими слова-

ми, медицинская помощь надлежащего качества оказывается квалифицированным врачом в соответствии с территориальными стандартами медицинской помощи и выражается в отсутствии врачебных ошибок.

Таким образом, стандарт медицинской помощи - это нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания МП при конкретном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи, обеспечивающий ее надлежащее качество.

Медицинские технологии (МТ) наряду со стандартами играют важную роль в системе повышения КМП, так как обновление стандартов происходит при совершенствовании и внедрении в практику новых МТ. Поскольку МТ требуют оценки и регистрации, в каждой стране существуют свои технологии и организации, обеспечивающие их внедрение в практику. К международным организациям по оценке медицинских технологий относятся ^АНТА - Международная сеть агентств по оценке медицинских технологий и НТА1 - общественная организация оценки технологий здравоохранения.

В России оценкой МТ и стандартов занимаются межрегиональная организация «Общество фармакоэкономических исследований» и Общество специалистов доказательной медицины, Технический комитет 466 по медицинским технологиям при Федеральном агентстве по техническому регулированию и метрологии, Комитет по этике, Фармкомитет и другие организации.

Медицинские технологии в РФ регистрируются Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и подразделяются на:

Зарегистрированные в Государственном Реестре новых медицинских технологий МЗ РФ;

Утвержденные письмами МЗ РФ;

Утвержденные приказами МЗ РФ;

Утвержденные действующими решениями съездов врачей специалистов МЗ РФ;

Зарегистрированные как изобретения;

Не зарегистрированные.

Систематизация, оценка и регистрация МТ создают предпосылки для унификации стандартов лечения. В некоторых странах помимо стандартов лечения разработаны и используются медико-экономические стандарты, клинические руко-

водства, протоколы диагностики и лечения.

В Беларуси стандартизованные медицинские технологии стали применяться относительно недавно и только по отдельным направлениям. Пока отсутствует единая концепция развития стандартизации отрасли, не утверждена программа работ по стандартизации здравоохранения, не разработана организационная структура службы, не выделены головная и базовые организации по стандартизации в здравоохранении, не определен руководящий орган, организующий работу по стандартизации в отрасли. Имеются существенные пробелы в нормативно-правовой базе стандартизации, отсутствует система информационного сопровождения данных процессов. Из-за отсутствия системообразующих нормативно-правовых документов, регламентирующих организацию работы по стандартизации, утвержденные нормативные документы по стандартизации медицинских технологий не «встраиваются» в реальную практику. Действующие в нашей республике протоколы диагностики и лечения утверждаются приказами Минздрава РБ, а не Постановлениями Минздрава РБ, и не публикуются надлежащим образом, поэтому они малодоступны и не имеют должной юридической силы.

Кроме того, имеется определенная правовая коллизия в понимании обязательности использования стандартов лечения. С точки зрения закона «О техническом нормировании и стандартизации» стандарты используются добровольно, а с точки зрения НПА, утверждаемого приказом МЗ, их исполнение обязательно. В РФ для устранения подобной коллизии приняли поправку в Федеральный закон «О техническом регулировании», в котором отмечено, что этот закон не регулирует отношения, связанные с профилактикой и оказанием МП.

Экспертиза и контроль качества медицинской помощи. Экспертиза является обязательным условием и основным механизмом обеспечения и контроля качества МП. Экспертиза КМП проводится на различных уровнях системы здравоохранения и регламентируется специальными НПА. Любая экспертиза направлена на исключение или выявление врачебной ошибки и дефектов оказания медицинской помощи.

Под дефектом оказания МП понимают ненадлежащее осуществление диагностики, лечения больного, организации процесса оказания медпомощи, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства .

Близким и, по сути, идентичным понятием по отношению к дефектам

оказания МП является ятрогения. Ятрогения (ятрогенная патология) -это дефект оказания медицинской помощи, выраженный в виде нового заболевания или патологического процесса, возникшего в результате как правомерного, так и неправомерного осуществления профилактических, диагностических, реанимационных, лечебных и реабилитационных медицинских мероприятий (манипуляций) .

Различают следующие дефекты медицинской помощи, являющиеся прямым следствием медицинского вмешательства :

1) умышленные ятрогении (умышленный дефект) - дефекты оказания МП, связанные с умышленным преступлением;

2) неосторожные ятрогенные (неосторожный дефект) - дефекты оказания МП, содержащие признаки неосторожного преступления;

3) ошибочные ятрогении (медицинская ошибка) - дефекты оказания МП, связанные с добросовестным заблуждением медицинского работника, не содержащие признаков умысла или неосторожности;

4) случайные ятрогении (несчастный случай) - дефекты оказания МП, связанные с непредвиденным стечением обстоятельств при правомерных действиях медицинских работников.

В медицинской и юридиче-

ской литературе содержится более 60 определений медицинской ошибки, в то время как в законодательных актах многих стран это понятие отсутствует. В интегрированном виде медицинская ошибка - это причинение вреда здоровью или жизни пациента, вызванное ошибочным действием или бездействием медицинского работника, характеризующееся его добросовестным заблуждением при надлежащем отношении к профессиональным обязанностям и отсутствием признаков умысла, халатности, небрежности или неосторожности. Другими словами, под врачебной ошибкой понимают добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или результат атипичного течения заболевания либо недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества.

Различают субъективные и объективные причины медицинских ошибок. К субъективным причинам относят недоучет или переоценку клинических, лабораторных и анамнестических данных, заключений консультантов, недостаточную квалификацию врача, неполноценное и (или) запоздалое обследование больного, недооценку тяжести его

состояния. К объективным причинам относят кратковременность пребывания пациента в клинике или позднюю его госпитализацию, тяжесть состояния больного, сложность диагностики из-за атипичности течения болезни и недостаточности сведений о патологическом процессе, недостаток материальных ресурсов и лекарственных средств.

Дефекты качества медицинской помощи. Анализ дефектов КМП обязателен как с точки зрения расследования их причин, так и в связи с необходимостью внедрения в практику страхования профессиональной ответственности медицинских работников.

Согласно данным международной статистики, к наиболее существенным причинам дефектов работы врачей относят недостаточную квалификацию медицинских работников - 24,7%, неполноценное обследование пациентов - 14,7%, невнимательное отношение к больному - 14,1%, недостатки в организации лечебного процесса - 13,8%, недооценку тяжести состояния больного - 2,6%. По данным международной судебной практики, дефекты организации медицинской помощи составляют не менее 20% всех дефектов МП . По данным Американской ассоциации врачей, ежегодно в США по вине медицинских работников умирают более 200 тыс.

человек . Приблизительно такое же количество людей умирает от неправильного назначения или побочных действий лекарств. От 3 до 5% поступлений больных в стационары вызвано побочными эффектами лекарственных средств, что в десятки раз больше, чем вследствие ошибок хирургов. В России, по мнению экспертов, каждый третий диагноз ставится неверно .

Экспертиза КМП проводится путем выявления дефектов ее оказания, для доказательства которых изучается прежде всего лицензионная деятельность учреждения и соблюдение стандартов оказания медицинской помощи. Основные методы экспертизы - изучение мнения коллег-экспертов и сравнение медицинской деятельности учреждения с мировой практикой с использованием индикаторов качества оценки правильности действий медицинского персонала.

Н.И. Вишняков и др. предлагают выделять три основных звена системы экспертизы и контроля качества медицинской помощи:

Со стороны производителя медицинских услуг (внутренний контроль качества);

Со стороны потребителя медицинских услуг (потребительский контроль качества);

Со стороны организаций, независимых от потребителей и

производителей медицинских услуг (внешний контроль качества).

Ведомственная экспертиза и контроль КМП осуществляются в плановом порядке по распоряжению вышестоящих должностных лиц. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи - основной вид контроля, наиболее приближенный к исполнителям медицинских услуг. Его результаты сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут использоваться для дифференцированной оплаты труда медработников.

Для совершенствования системы надзора и контроля за соблюдением требований нормативных документов по КМП российские специалисты рекомендуют создать Центр стандартизации в здравоохранении. В то же время наделять контролирующими функциями орган, внедряющий стандарты, неправомерно. Существует мнение , что функции лицензирования, аккредитации и сертификации как составные части единой системы стандартизации в здравоохранении должны быть выведены из ведомственной системы. В настоящее время эти функции рассредоточены по различным структурам, выполняющим лицензионно-аккредитацион-ную деятельность.

Вневедомственная экспертиза и контроль КМП осуществляются на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей лПу применяемых в учреждении технологий, а также показателей объемов и результатов деятельности. Деятельность по экспертизе качества и объемов медицинской помощи осуществляется по инициативе любого участника гражданско-правовых отношений (лицензионно-аккредитационных комиссий, страховых медицинских организаций, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, страхователей, профессиональных медицинских ассоциаций, обществ (ассоциаций) защиты прав потребителей и др.).

Основная задача субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи - организация медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств обязательного медицинского страхования (ОМС) и социального страхования.

Кроме этих видов экспертизы КМП во многих странах эффективно действует система предупредительного контроля, которая является дополнительным механизмом обе-

спечения надлежащего качества медицинской помощи. Как правило, система предупредительного контроля хорошо разработана в странах с ОМС. В РФ, например, предупредительный контроль осуществляется лицензионно-аккредитационной комиссией перед проведением лицензирования и аккредитации медицинского учреждения или физического лица. Цель предупредительного контроля - оценка возможностей медицинского учреждения или физического лица оказывать заявленные виды медицинской помощи, а также соответствия их деятельности установленным стандартам.

На сегодняшний день критерии КМП, используемые с целью разграничения надлежащей и ненадлежащей медицинской помощи, основательно разработаны только в судебной медицине и в сфере медицинского страхования. С учетом этого назрела необходимость в создании единых подходов к оценке КМП, основанных на общепринятых принципах, критериях и показателях, которые должны содержаться в профессиональных стандартах и законодательно закрепляться.

Общим для всех критериев оценки КМП во всех странах является минимизация ошибок и оптимальное использование финансовых ресурсов при обязательной стандартизации процессов оказания МП.

Наиболее объективным (и прямым) критерием КМП остается состояние больного (качество его жизни).

При интегральной оценке КМП принято последовательно рассматривать следующие ее характеристики: результативность лечебного процесса, эффективность оказания медицинской помощи, техническую и технологическую компетентность специалистов, безопасность пациентов и медицинского персонала в процессе проводимых лечебных мероприятий, доступность медицинской помощи и принципы ее оказания. Оценке подлежат также межличностные отношения врача и пациента, непрерывность лечебного процесса, удовлетворенность пациента проводимыми лечебно-профилактическими мероприятиями.

Оценка КМП производится на разных уровнях: страны, региона, отдельных медицинских учреждений. Соответственно и критерии ее оценки на каждом уровне будут различаться. На национальном уровне управления здравоохранением к критериям качества медицинской помощи относятся демографические показатели, данные о заболеваемости и другие отчетные сведения учреждений здравоохранения. В РБ, например, для оценки КМП можно использовать критерии, заложенные в территориальной модели конечных результатов.

Основные индикаторы качества медицинской помощи. Согласно принятой в РФ терминологии , индикаторы качества медицинской помощи - это численные показатели, используемые для оценки медицинской помощи, косвенно отражающие ее основные составляющие: ресурсы (структура), процессы и результаты. Эти количественные показатели, выражаемые, как правило, в процентах, используют для оценки деятельности ЛПУ прогнозирования развития практической медицины, а также дифференцированной оплаты труда в зависимости от качества работы. КМП принято рассматривать с позиций:

Качества материально-технической базы ЛПУ и медицинского персонала;

Наличия медицинских технологий с доказанной эффективностью;

Наличия утвержденных технологий выполнения медицинских услуг;

Наличия оптимизированных организационных технологий;

Наличия показателей оценки здоровья пациентов и их оценки в процессе лечения;

Анализа соответствия полученных клинических результатов и произведенных затрат.

Пороговые (целевые) значения индикатора КМП - это интервал значений, установленный как целевой или допустимый (при оценке частоты

таких негативных явлений, как осложнения, повторные госпитализации, летальность и др.) по контрольным точкам лечебного процесса. Источниками для установления пороговых значений индикаторов качества служат клинические рекомендации, систематические обзоры, результаты лучших практик, мнения экспертов. Индикатор качества может иметь целевое и фактически достигнутое значение. Отношение фактического значения индикатора качества к целевому значению, выраженное в процентах, называют индексом достижения цели.

Индикаторы ресурсов (структуры) - количественные показатели, используемые для характеристики лиц и организаций, предоставляющих медицинские услуги. Они могут использоваться на любом уровне системы здравоохранения (отрасли, территории, отдельного ЛПУ) и характеризуют следующие направления:

Условия оказания медицинской помощи;

Адекватность финансирования и использования финансовых средств;

Техническую оснащенность и эффективность использования оборудования;

Численность и квалификацию кадров;

Прочие ресурсные компоненты.

Индикаторы медицинских процессов применяются для оценки пра-

вильности ведения (лечения) пациентов в определенных клинических ситуациях (при профилактике, диагностике, лечении и реабилитации). Количество выбранных для мониторинга индикаторов качества определяется сложностью задач. Поэтому в развитых странах обычно монитори-руют ведение пациентов с заболеваниями, имеющими наибольший вес в структуре смертности.

Индикаторы результатов. Оценка результата представляет собой определение состояния здоровья пациента после лечения и сравнение результатов с эталонными, установленными на основании научных опытов и клинических оценок. Это основные характеристики медицинской помощи, когда ожидаемые результаты сравниваются с реально достигнутыми. В качестве индикаторов результатов чаще всего используются показатели повторной госпитализации и смертности в стационаре.

В странах Евросоюза уже несколько лет действует открытая для общественности система оценки КМП. Ежегодно составляемый рейтинг медицинских учреждений, ранжированный по баллам, позволяет судить о степени открытости национальных систем здравоохранения для потребителей ее услуг. В «Европейском индексе потребителей медицинских услуг-2007» первое место заняла Австрия, которая из

1000 возможных баллов набрала 806 . Согласно «Европейскому индексу потребителей медицинских услуг-2007», открытость систем здравоохранения определяют критерии, отражающие, насколько потребитель может реализовывать свои права. Например, в Дании клиникам присваиваются категории различной звездности, как отелям, причем не только за сервис и комфорт, но и за снижение смертности и врачебных ошибок. По качеству лечения впереди оказались Бельгия и Швеция, причем качество лечения оценивалось исключительно в соответствии с интересами пациента - по выживаемости после тяжелой болезни. К критериям качества лечения относятся также младенческая смертность, количество случаев внутрибольничных инфекций и др. . Кроме того, в странах Евросоюза существует общественная организация «Инициативная группа потребителей медицинских услуг», которая оценивает деятельность системы с точки зрения пациентов.

Система здравоохранения с использованием вышеназванных критериев и индикаторов в нашей стране получила бы невысокую оценку. Это связано прежде всего с тем, что, несмотря на декларируемые в основных законах в сфере здравоохранения РБ права пациентов, не всегда отрегулирован механизм их

защиты и роль общественных организаций. Кроме того, в республике нет общедоступного квалификационного регистра врачей, клиник. У пациента, получающего медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения, отсутствует реальная возможность в досудебном порядке получить компенсацию в случае врачебной ошибки. Существует порядок, ограничивающий возможность пациента обратиться в поликлинике к некоторым узкопрофильным специалистам, минуя терапевта. Это удобно с точки зрения экономии средств поликлинического учреждения, однако ставит пациента в зависимость от компетенции терапевта. Очереди в поликлиниках, отсутствие системы вневедомственной экспертизы КМП и многое другое, в чем можно упрекнуть отечественную систему здравоохранения, лишний раз подчеркивают важность создания системы надлежащего качества медицинской помощи в Республике Беларусь.

Методология управления качеством в здравоохранении. Управление качеством - это не просто оценка конечного результата, а создание специального технологического процесса, обеспечивающего соблюдение определенных требований и норм . Отклонение от технологических условий (или то, что называют дефектами оказания меди-

цинской помощи) зависит не только от исполнителей, но и от системы, в которой они работают.

Каждая страна использует свою методологию управления качеством в здравоохранении, узаконенную в национальных и международных НПА. В РФ, например, создание системы контроля качества в здравоохранении и определение ее правовых основ регламентировано Законом о медицинском страховании (1993), приказами МЗ РФ и ФФОМС о ведомственном и вневедомственном контроле качества (1996), постановлением Правительства о Программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (1998), Приказами МЗ РФ «О введении в действие Протоколов ведения больных» (1999), «О введении института уполномоченных по качеству» (2001) и другими документами.

Международный опыт создания системы управления качеством медицинской помощи включает следующие основные организационные задачи :

Межведомственное взаимодействие структур управления, лечебно-профилактических учреждений и учреждений системы медицинского страхования, медицинских ассоциаций, общественных организаций и пациентов;

Разработка единой методики внутри- и вневедомственной экспер-

тизы качества медицинской помощи, а также показателей (индикаторов) качества медицинской помощи и методов оценки этих показателей;

Разработка и внедрение системы мониторинга качества медицинской помощи, направленной на сбор информации с последующим анализом и принятием управленческих решений по совершенствованию долгосрочного планирования;

Развитие системы стандартизации, лицензирования, сертификации, аккредитации в здравоохранении;

Разработка и внедрение системы мотивации и экономических механизмов стимулирования медицинских работников в зависимости от объема проделанной работы, качества и результатов оказанной медицинской помощи.

Таким образом, суть концепции управления качеством медицинской помощи заключается в принятии управленческих решении на основе анализа целевых показателей (или результатов) деятельности, которые имеют многоступенчатую (иерархическую) структуру и формируются по принципу «дерева целей» для учреждения в целом, каждого управленческого блока (вида деятельности), отдельно взятого подразделения и выражаются в количественных показателях.

Система показателей разрабатывается в каждой организации и от-

ражает ее специфику и приоритеты. Для этого в учреждении формируется оптимальная организационная структура, в наибольшей степени приспособленная к решению стратегических задач и реализации функциональных стратегий. Особое место занимает оценка ресурсного обеспечения , поэтому важным моментом в сфере улучшения качества и минимизации затрат является оценка так называемой функции потерь. Согласно Г. Тагути, характеристикой качества являются затраты и потери, возникающие в результате любого отклонения от необходимого качества . Г. Тагу-ти определяет потери как функ-цию коэффициента потерь, умноженного на квадрат разности между необходимым и полученным уровнем качества. При этом потери качества растут в квадратичной зависимости по мере отклонения полученных значений качества от необходимых показателей. Например, потери по времени обслуживания пациента в 2 раза приводят к 4-кратному росту затрат на МП за счет возможных осложнений. Стоимость профилактики дефектов составляет в общей стоимости услуг 25%, а доля стоимости устранения последствий дефектов достигает около 3/4 стоимости услуг. В мировой практике за эталонный целевой стандарт качества принимаются верхняя и нижняя границы

допуска для каждого показателя, находящиеся на расстоянии ± 6 8 от среднего значения .

В современных условиях система управления качеством в здравоохранении ориентирована на разработку и утверждение стандартов (в том числе протоколов ведения больных), охватывающих как основные виды деятельности, так и работу обеспечивающих служб, а также на создание системы разрешительных и контрольных механизмов, поиск мер устранения и предупреждения дефектов.

Считается, что повышение качества МП неизбежно требует дополнительных затрат времени, усилий и ресурсов. Однако привлечение дополнительных ресурсов вовсе не гарантирует повышение КМП. В то же время внедрение стандартов может привести к «выравниванию» качества и минимизации расходов. Повышение качества МП (на первом этапе - правильная диагностика) способствует росту эффективности, сокращению сроков лечения, снижению частоты повторных госпитализаций и осложнений, что существенно уменьшает расходы на здравоохранение.

С развитием доказательной медицины становится очевидным, что многие клинические и организационные аспекты оказания медицинской помощи требуют пересмотра законодательных и регулирующих

механизмов, в том числе в нашей республике. В первую очередь необходима многоуровневая система управления, оценки и мониторинга качества и экспертизы медицинской помощи, увязанная с системой мониторинга ресурсов, затрачиваемых на ее оказание, в качестве которой может выступать система национальных счетов. Важное значение имеет создание института стандартизации медицинской помощи, осуществляемой на основании клинических руководств, протоколов ведения больных, стандартов диагностики и лечения, имеющих соответствующий правовой статус.

Создание и тиражирование по регионам республики центров высокотехнологичных видов медицинской помощи, несомненно, способствует повышению качества МП и формированию у населения и медработников мнения относительно того, каким должен быть уровень медицинского обслуживания, включая медицинский сервис. Однако не следует забывать, что в центрах высокотехнологичных видов МП оказывается менее 1% объема медицинской помощи и медицинских услуг; а в обычной поликлинике, стационаре и даже в клинической больнице качество медицинской помощи, мягко говоря, оставляет желать лучшего. О медицинском сервисе и говорить не приходится.

В связи с этим целесообразно сформировать несколько образцовых организаций здравоохранения (поликлиник, стационаров, клинических больниц), в которых будет решен вопрос качества медицинской помощи и медицинского сервиса с требуемым оснащением современным оборудованием и которые будут укомплектованы хорошо оплачиваемыми, аттестованными медицинскими работниками высокой квалификации и профессиональной культуры.

Крайне важным для создания системы оказания качественной МП является внедрение в республике обязательного медицинского страхования (страхования финансовых рисков, связанных с оказанием МП). В настоящее время Беларусь осталась одной из немногих стран мира, где отсутствует система ОМС (среди развитых стран - наверное, единственной). А между тем внедрение системы ОМС - естественный и эволюционный процесс развития здравоохранения во всех социально ориентированных странах, не только позволяющий повысить качество МП посредством системы независимой экспертизы, но и способствующий притоку дополнительных финансовых средств в здравоохранение, конкуренции среди медицинских организаций, формированию рынка медицинских

услуг, сокращению удельных расходов на оказание медицинской помощи, внедрению новых медицинских технологий, стандартизации здравоохранения и реальному использованию на практике стандартов и протоколов лечения.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. БойкоА.Т. Качество и стандарты медицинской помощи (понятие и принципиальные основы) // maps.spb.ru/ordinator/addelment/

2. Вишняков Н.И., Стожаров В.В, Муратова Е.Ю. // Экономика здравоохранения. - 1997. - № 2. -С. 26-29.

3. Власов В.В. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2001. - № 1. - С. 9-18.

4. Глембоцкая Г.Т. // Ремедиум. - 2007. - №1.

5. Ерофеев С.В. // Мед. право. - 2006. - № 2 (13).

6. Качество медицинской помощи. Глоссарий. Россия-США. Российско-Американская межправительственная комиссия по экономическому и технологическому сотрудничеству Комитет по здравоохранению. Доступность качественной медицинской помощи. - М., 1999.

7. Колыхалова Г.А. // Проблемы управления здравоохранением. - 2003. - № 1. - С. 32-35.

8. Коротких Р.В., Жилинская Е.В., Симакова Н.В., Лукова Н.Х. // Здравоохранение (Москва).

2000. - № 7. - C. 49-65.

9. Михайлова Н.В., Гилязетдинов Д.Ф. // Стандарты и качество. - 1999. - № 3.

10. Найговзина Н.Б., Астовецкий А. Г. // Экономика здравоохранения. - 1998. - № 1. - С. 7-10.

11. Нив Г.Р. Пространство доктора Деминга.- Тольятти, 1998. - Кн.1.

12. Оценка зарубежных систем здравоохранения: частные мнения и индекс потребителей медицин-

ских услуг // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения.-2008. - № 2 (77). - С. 23-26.

13. Оценка качества здравоохранения США // Вопросы экспертизы и качества мед. помощи. -2008. - № 2 (26). - С. 61-64.

14. Полубенцева Е.И., Улумбекова Г.Э, Сайтку-лов К.И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи: метод. рекомендации. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

15. Самородская И.В. // Здравоохранение. -2001. - № 7. - С. 25-30.

16. Северский А.В., Сергеева Е.О. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2005.- № 11. - С.6-12.

17. Сибурина Т.А., Бадаев Ф.И. // Менеджер здравоохранения. - 2006. - № 1. - С.19-24.

18. Стародубов В.И., Воробьев П.А., Якимов О.С. и др. // Экономика здравоохранения. - 1997.- № 10. - С. 5-10.

19. Стеценко С.Г. Медицинское право: учебник.

СПб., 2004.

20. Татарников М.А. // Вопросы экспертизы и качества мед. помощи. - 2008. - № 2 (26). - С. 4-10.

21. ШарабчиевЮ.Т. // Мед. новости. - 2004. - № 8. - С. 58-67.

22. Якубовяк В. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2002. - № 4. - С. 3-5.

23. Council on Medical Service, American Medical Association. Quality of care // JAMA. - 1986. - Vol. 256. - P. 1032-1034.

24. Donabedian A. // MMFQ. - 1966. - Vol. 44. - P. 166-206.

25. Human organ transplantation. A report on developments under the auspices of WHO // Intern. Digest of Health Legislation. - 1991.

Vol. 42, N 23. - P. 393-394.

26. Jessee W.E., Schranz CM. // Quality Assurance in Health Care. - 1990. - N 2. - P. 137-144.

27. Leape L.L. // JAMA. - 1994. - Vol. 272. - P. 1851-1857.

28. Wells J.S. // J. Adv. Nurs. - 1995. - Vol. 22. - P. 738-744.

Помощи должно опираться на предоставление медиками высокотехнологичной помощи, проведение профилактических мер, точной диагностики, добросовестного лечения с использованием современных технологий и продуктивную комфортную реабилитацию.

Общие компоненты и характеристики КМП

В литературе можно найти не одно определение этого понятия. Во многих странах придерживаются определения ВОЗ, которое гласит, что качество медицинской помощи - это оптимальная для здоровья пациента медицинская помощь в соответствии с имеющимся уровнем медицинской науки, диагнозом больного, его возрастом, реакцией на лечение. Важно, чтобы при этом были использованы минимальные средства, минимизирован риск травмирования и осложнений, пациент должен быть удовлетворен результатом оказания помощи.

Определение Центрального НИИ здравоохранения МЗ РФ является более простым и понятным. Оно гласит, что качество медицинской помощи - это общая совокупность всех характеристик, которые подтверждают соответствие действий оказания медицинской помощи необходимым потребностям населения, современным технологиям, медицинской науке, ожиданиям пациента.

Стандарт медпомощи — это документ, в котором содержится определенный перечень необходимых к выполнению манипуляций при проведении лечения определенного заболевания или состояния.

Характеристики медицинской помощи

К характеристикам КМП относят:

• Профессиональную компетенцию.
• Результативность.
• Доступность.
• Межличностные взаимоотношения пациента и врача.
• Непрерывность.
• Эффективность.
• Удобство.
• Безопасность.
• Удовлетворенность.

Под профессиональной компетенцией понимают наличие навыков и знаний медработников, а также вспомогательного состава, умение использовать их в работе, соответствуя стандартам, клиническому руководству, протоколам. Плохая профессиональная компетенция выражается не только в малых отклонениях от стандартов, но и в грубейших ошибках, которые способны снизить результативность лечения, что может поставить под угрозу здоровье и даже жизнь человека.

Под доступностью медицинской помощи понимают то, что она не должна никак зависеть от таких критериев, как социальный статус, культура, организация.

Качество оказания медицинской помощи будет зависеть от результативности и эффективности применяемых технологий в области медицины. Чтобы оценить результативность, нужно ответить на 2 вопроса:

1. Приведет ли назначенное врачом лечение к желаемому результату?
2. Будет ли результат наилучшим в конкретных условиях, если применить назначенную врачом терапию?

Под межличностными взаимоотношениями понимают взаимоотношения между медработником и пациентом, медперсоналом и руководством, в целом системы здравоохранения и народом.

Эффективность определяют как соотношение затраченных ресурсов к полученному результату. Она является всегда понятием относительным, поэтому ее применяют для сравнения альтернативных решений.

Под непрерывностью понимают то, что пациент может получить всю необходимую медпомощь без задержек, перерывов, необоснованных повторов.

Контроль качества медицинской помощи обеспечивает такая характеристика, как безопасность. Под ней понимают сведение всех возможных рисков от побочного эффекта к минимуму при лечении, при диагностике.

Под удобством подразумевается чистота, комфорт, конфиденциальность в медучреждениях. Понятие удовлетворенность пациента включает в себя то, что система здравоохранения обязана соответствовать требованиям медработников, потребностям, ожиданиям пациента.

Обзор законодательства

К нормативным актам, которые регламентируют стандарт качества медицинской помощи, относятся:

1. Федеральный закон, который называется «Об основах охраны граждан в РФ» №323.
2. под названием «Об обязательном медицинском страховании в РФ» №326.
3. Приказ Минздрава («Об утверждении критериев оценки») №520н.

Федеральный закон № 323 содержит характеристики своевременности оказания медпомощи, правильность в выборе необходимого метода лечения, итог достигнутого результата лечения. Также данный закон содержит информацию об экспертизе качества медицинской помощи.

Федеральный закон № 326 призван регулировать процесс контроля КМП в медучреждениях. Там прописаны четкие правила, формы, условия и сроки предоставления медпомощи. Закон распространяется только на государственные клиники, где пациент получает лечение в рамках программы ОМС. В клиниках частного типа в основе взаимоотношений учреждения и пациента становится заключенный между ними индивидуальный договор.

Приказ Минздрава представляет собой нормативный акт, определяющий стандарты и критерии, которые используются при оценке качества медицинской помощи.

Медпомощь: качество и оценка

Этот вопрос регулирует под названием «Об обязательном медицинском страховании в РФ» №326. Согласно ему для оценки КМП используют экспертизу, которая подразделяется на плановую и целевую.

Целевую экспертизу проводят в случаях:

• Жалобы от пациента.
• Осложнений течения болезни.
• Непрогнозируемого летального исхода.
• В отдельных индивидуальных случаях при повторном обращении больного с тем же диагнозом.

Что касается плановой экспертизы, то она проходит по ранее запланированному графику, который составляют заинтересованные организации - фонды ОМС. Данному виду оценки должны быть подвержены не менее 5% случаев предоставления медпомощи за весь отчетный период.

Экспертизу качества медицинской помощи обязаны проводить только фонды и страховые организации ОМС. Выступая от их лица, экспертизу осуществляют эксперты, отвечающие профессиональным требованиям, которые регламентируются законодательством:

• Стаж не менее 10 лет.
• Высшее образование.
• Аккредитация врача-эксперта.
• Должность врача в конкретной необходимой области.

Врач-эксперт оценивает грамотность оформления медицинской документации, ее соответствие требованиям законодательства и возможное влияние на состояние пациента. Им рассматривается правильность постановки диагноза, сроки проведения лечения и конечный результат.

Управление КМП

Чтобы грамотно наладить работу системы здравоохранения, существуют специальные организации, которые оказывают медпомощь на основе обеспечения необходимых потребностей пациентов. Эти организации существуют на основе государственной программы гарантии оказания бесплатной медпомощи всем гражданам РФ.

Система контроля качества медицинской помощи основывается на принципах:

• Непрерывность управления.
• Использование достижений доказательной базы медицины.
• Проведение экспертиз на основе разработанных медицинских стандартов.
• Единство в подходах при проведении экспертиз.
• Использование правовых и экономических методов.
• Мониторинг системы управления КМП.
• Анализ экономической эффективности, соотношение затрат с оптимальным уровнем КМП.
• Изучение мнения населения по вопросам качества медпомощи.

Уровни ответственности

Качество медицинской помощи - это безопасность медицинской деятельности и контроль. Сейчас имеется 3 уровня контроля деятельности медучреждений:

1. Государственный.
2. Внутренний (в самом медучреждении).
3. Ведомственный.

Такая система создана не для дублирования проверок, а для установления четких рамок ответственности за должное оказание медицинских услуг.

Государственный контроль направлен, главным образом, на лицензирование деятельности медицинских организаций и на проведение различных проверок соблюдения прав человека в сфере здравоохранения.

КМП в хирургии

Данный вопрос регулируется приказом Минздрава России № 922н. Конкретный порядок оказания медицинской помощи по профилю хирургия распространяется на все медицинские учреждения. Она оказывается в следующих видах:

1. Этап первичной медико-санитарной помощи.
2. Специализированный автомобиль скорой помощи.

Медпомощь оказывается амбулаторно (условия, которые не предусматривают лечение и наблюдение врачами круглосуточно), на дневном стационаре (лечение и наблюдение только в дневное время), в стационарных условиях (наблюдение и лечение медперсоналом круглосуточно).

При первичном медико-санитарном оказании помощи проводятся мероприятия в целях профилактики, диагностики, лечения хирургических заболеваний, а также медицинская реабилитация, формирование ЗОЖ. Она включает в себя:

• Доврачебную первичную помощь медико-санитарную.
• Врачебную помощь первичную медико-санитарную.
• Специализированную первичную медико-санитарную.

Первичная медико-санитарная помощь подразумевает такую форму оказания медицинских услуг, при которой специалисты лечат в дневном стационаре или в амбулаторных условиях. Обязанности доврачебной первичной помощи медико-санитарного характера выполняет медработник, образование которого должно быть не ниже среднего.

Что касается врачебной помощи медико-санитарной, то ее выполняют врачи-терапевты (участковые) или семейный врач. Если при осмотре этими специалистами выявились показания для обращения к врачу-хирургу, то они дают направление к нему.

При медико-санитарной первичной помощи специализированного характера врач-хирург проводит осмотр больного и выписывает лечение. Если этого недостаточно, то он направляет пациента в медицинскую организацию, которая специализируется по хирургическому профилю.

Автомобиль скорой помощи необходим, когда срочно требуется оперативное вмешательство. Он укомплектован фельдшерскими и врачебными бригадами на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития № 179 от 01.11.2004 г.

Если возникает необходимость эвакуации пациента при осмотре специалистами скорой помощи, то они выполняют ее в неотложной экстренной форме. Бригадой скорой помощи человек с угрожающим для жизни состоянием доставляется в круглосуточное отделение анестезиологии, реанимации или хирургии. После устранения угрожающих жизни пациента факторов его переводят в хирургическое отделение для дальнейшего оказания медпомощи. При необходимости врач-хирург привлекает других специалистов для проведения адекватного лечения.

По профилю хирургия должен опираться на проведение точной диагностики, добросовестное лечение с использованием передовых технологий и продуктивную комфортную реабилитацию.

Плановая помощь в хирургии

Такая медпомощь должна оказываться в случаях проведения профилактических мероприятий. Они осуществляются только при несложных заболеваниях, которые не требуют экстренной помощи на данный момент и не несут угрозу здоровью и жизни пациента.

Для повышения качества медицинской помощи больные, у которых наблюдается нетипичное течение болезни, отсутствует положительный результат при лечении, нет окончательного диагноза, направляются в более высокотехнологичные медицинские организации.

Также пациенты, которые имеют конкретные медицинские показания, направляются на реабилитацию в санаторно-курортные комплексы.

Защита прав пациента

В сфере здравоохранения, к сожалению, до сих пор встречаются случаи навязывания платных услуг, недобросовестных врачей, финансовых потерь или нанесения вреда здоровью. Здесь на сторону пациента становится закон "О защите прав потребителей медицинских услуг" №2300-1. В ст. 31 этого закона говорится, что на принятие мер по претензии отводится срок 10 дней, а отсчет начинается с даты поступления жалобы. В ст. 16 пишется, что положения договора, нарушающие права пациента, признаются утратившими силу.

Качество медицинской помощи - это адекватное предоставление добросовестных, удовлетворяющих население медицинских услуг. Пациент имеет право на:

• Получение медицинской качественной помощи в полном объеме и в оговоренные сроки.
• Ознакомление с полной информацией об исполнителе и предстоящих услугах.
• Предоставление ему исчерпывающей информации, влияющей на качество оказываемых медуслуг.

Важно отметить, что нет разницы, на какой основе (платной или бесплатной) предоставляются услуги. Защита прав потребителя подразумевает обслуживание качественное и в полном объеме. Государством ведется контроль качества медицинской помощи.

Права пациента в случае недобросовестного предоставления медицинских услуг

В случае неграмотного выполнения услуг, которые не соответствуют заключенному договору или государственным нормативным актам, потребитель в праве потребовать снижения стоимости лечения, устранить имеющиеся недостатки путем долечивания, возместить затраты, расторгнуть договор с покрытием убытков, а также получить повторно предоставленные услуги.

Человек, который получил медицинское лечение с нарушениями законодательства, может написать обращение в Росздравнадзор и Роспотребнадзор. Данные органы отвечают за соблюдение критериев качества медицинской помощи. Они обязаны провести в медучреждении, на которое поступила жалоба, проверку.