Двенадцатиперстная кишка (duodenum). Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки Кровоснабжение двенадцатиперстной

Желудок расположен в левой половине верхнего этажа брюшной полости и лишь выходной отдел его заходит вправо за срединную плоскость тела. На перед­нюю брюшную стенку желудок проецируется на область левого подреберья и эпигастральную область, а при наполнении желудка его большая кривизна прое­цируется на верхний отдел пупочной области. В желудке различают кардиальную часть, дно и тело, антральный отдел, пилорический канал. Границей между желудком и двенадцатиперстной кишкой является пилорический сфинктер.

Двенадцатиперстная кишка огибает головку поджелудочной железы и у связки Трейтца образует дуоденоеюнальный перегиб. Длина этого начального отдела тонкой кишки 25-30 см. В двенадцатиперстной кишке различают три части: верхнюю, нисходящую и нижнюю. В нисходящей части двенадцатиперстной кишки на заднемедиальной стенке расположен большой дуоденальный сосочек - место впадения в кишку общего желчного протока и главного панкреатического протока.

Артериальное кровоснабжение желудок получает от ветвей чревного ствола (рис. 98). Сосуды желудка анастомозируют друг с другом и с ветвями верхней брыжеечной артерии, образуют разветвленную сеть внутриорганных сосудов. Бо­гатое кровоснабжение желудка затрудняет самопроизвольную остановку кровоте­чения из язв, даже поражения только слизистой оболочки (эрозии) могут вызывать обильные кровотечения. Вены соответствуют расположению артерий и являются притоками воротной вены. Венозные сплетения в подслизистом слое вокруг кардии соединяют систему воротной вены с системой верхней полой вены. При портальной гипертензии эти анастомозы могут стать источником кровотечений.

Пути оттока лимфы от желудка схематически представлены на рис. 119. Знание областей лимфатического оттока имеет практическое значение при выполнении радикальных операций по поводу рака желудка.

Рис. 119. Схема бассейнов лимфооттока от желудка (по А. В. Мельникову). I: 1 - лимфатические узлы большого сальника по большой кривизне желудка. 2 - подпривратниковые и запривратниковые лимфатические узлы, 3 - лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки, 4 - пара-аортальные лимфатические узлы; II: 1- лимфатические узлы в малом сальнике по малой кривизне же­лудка, 2 - лимфатические узлы в толще малого сальника, 3 - лимфатические узлы в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, 4 - лимфатические узлы в воротах печени; III: 1 - паракардиальные лим­фатические узлы, 2 - лимфатические узлы желудочно-поджелудочной связки, 3 - лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы, 4 - околопищеводные лимфатические узлы; IV: 1 - лимфати­ческие узлы в большом сальнике по большой кривизне желудка, 2 - лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы, 3 - лимфатические узлы в воротах селезенки.

Иннервация желудка осуществляется интрамуральными нервными сплетениями (подслизистым, межмышечным, подсерозным), блуждающими нервами и симпатическими нервами. Главные ветви блуждающих нервов схематически представлены на рис. 99.

Рис. 98. Артериальное крово­снабжение желудка и две­надцатиперстной кишки (схе­ма).

1 - truncus coeliacus; 2 - а. gastric sinistra; 3 - а. lienalis: 4 - а. gastroepiploica sinistra; Ь- - а. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 6 - а. pancreaticoduodenalis superior anterior; 7 - а. gastroepiploica dextra; 8 - а. mesenterica superior; 9 - а. gastroduodenalis; 10 - а. Gastric dextra; 11 - а. hepatica propria; 12 - а. Hepatica communis. Точками обозначена наиболее частая локали­зация кровоточащих язв.

Рис. 99. Основные стволы блуждающих нервов (схе­ма). 1 - передний (левый); 2 - задний (правый); 3 - чревная ветвь задне­го (правого) ствола; 4 - печеноч­ная ветвь переднего (левого) ство­ла; 5 - желудочные ветви; 6 - пе­редняя и задняя ветви Латарже.

Блуждающие нервы передним и задним стволами доходят вдоль пищевода до желудка. Выше кардии передний (левый) ствол отдает печеночную ветвь, а от заднего (правого) ствола отходит чревная ветвь к чревному узлу. Левый блуж­дающий нерв перед прохождением через пищеводное отверстие диафрагмы может разделиться на два или три ствола. От правого ствола блуждающего нерва иногда может отходить небольшая ветвь, которая идет влево позади пищевода к желудку в области угла Гиса («криминальный» нерв Грасси). Она имеет значение в этиоло­гии рецидивных язв после ваготомии, если осталась непересеченной. Начиная от уровня кардии, от главных стволов отходят тонкие ветви, направляющиеся вдоль мелких кровеносных сосудов к малой кривизне желудка. Каждый ствол блуждаю­щего нерва заканчивается соответственно передней и задней ветвью Латарже.

Кишка длиной около 30 см напоминает подкову, открытую влево (рис. 136). Она расположена справа от тел позвонков. Кишку делят на четыре части: верхнюю горизонтальную, нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую. Первая часть кишки расположена на уровне I поясничного позвонка, нисходящая часть опускается до III позвонка, восходящая - поднимается вверх и влево до левого края II поясничного позвонка. Здесь кишка, переходя в тощую кишку, образует резкий перегиб (flexura duodenojejunalis). Двенадцатиперстная кишка поперечно расположенным корнем брыжейки поперечноободочной кишки делится на два отдела, относящихся к верхнему и нижнему этажам брюшной полости. К верхнему отделу кишки спереди прилежат печень с желчным пузырем, к нижнему - поперечноободочная кишка и петли тонкой кишки с корнем ее брыжейки, содержащим верхние брыжеечные сосуды. Справа от duodenum расположен печеночный перегиб ободочной кишки. Слева в изгиб кишки включена головка поджелудочной железы. Позади нее расположены желудочно-двенадцатиперстная артерия, общий желчный проток, внутренняя часть правой почки с ее сосудами и нижняя полая вена.

Рис. 136. Топография двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.
1 - печень; 2 - желудок; 3 - поджелудочная железа: 4 - селезенка; 5 - безбрюшинные поля - места фиксации ободочной кишки и ее брыжейки; 6 - почка; 7 - двенадцатиперстная кишка; 8 - a. mesenterica superior; 9 - a. pancreaticoduodenalis inferior; 10 - a. pancreaticoduodenalis superior; 11 - a. gastroduodenalis; 12 - a. coeliaca. A - сосок двенадцатиперстной кишки. 1 - ductus pancreaticus; 2 - papilla duodeni Vateri; 3 - ductus choledochus; 4 - просвет двенадцатиперстной кишки; 5 - поджелудочная железа.

Верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки относительно подвижна. При рентгеноскопии ее начальная часть представляется расширенной и определяется как луковица (bulbus duodeni). В средней трети на задневнутренней стенке нисходящей части duodeni на слизистой имеется возвышение, называемое фатеровым сосочком. Здесь открывается общий желчный проток и проток поджелудочной железы.

Двенадцатиперстная кишка относится к органам, расположенным ретроперитонеально. Однако только спереди она покрыта брюшиной - в пределах левого отрезка верхней горизонтальной, нисходящей и нижней горизонтальной частей. Остальные части кишки лежат мезоперитонеально, так как закрыты серозной оболочкой с трех сторон. За счет складок брюшины образуются связки двенадцатиперстной кишки. Печеночно-двенадцатиперстная связка следует от ворот печени к верхней горизонтальной части кишки. В этой связке справа проходит желчный проток (ductus choledochus), слева - собственная печеночная артерия (a. hepatica propria), а позади и между ними - воротная вена. В связке также следуют лимфатические пути и волокна симпатической нервной системы. Plicae duodenales superior et inferior натянуты от задней стенки брюшной полости к flexura duodenojejunalis. Связки формируют карманы (recessus duodenojejunalis superior et inferior) различной глубины. Они могут быть местом образования внутренних грыж живота.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется через верхнюю и нижнюю поджелудочно-двенадцатиперстные артерии (аа. pancreaticoduodenal superior et inferior). Первый сосуд отходит от желудочно-двенадцатиперстной артерии, питает верхние отделы кишки, второй сосуд является ветвью верхней брыжеечной артерии, подходит к нижним участкам кишки. Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход артерий. Лимфатические пути duodenum представляют единую систему с путями оттока лимфы от поджелудочной железы. Иннервация кишки осуществляется ветвями, идущими по кровеносным сосудам от солнечного, верхнего брыжеечного и печеночного сплетений.

12-перстная кишка (лат. duodnum) - это первоначальный отдел , который расположен после желудка. По отношению к скелету человека кишка располагается на уровне 1,2,3 поясничного позвонков. Средняя длина кишки от 25 до 30 см, что соответствует 12-ти пальцам, сложенным поперечно – отсюда и специфичность названия. Двенадцатиперстная кишка уникальна по своему строению как внешне, так и на клеточном уровне, играет важнейшую роль в системе пищеварения. Следующей после 12-перстной кишки является .

Это орган, находящийся непосредственно в брюшной полости, на своем протяжении зачастую обхватывает поджелудочную железу, а именно ее головку. Двенадцатиперстная кишка может быть не постоянна в своем расположении и зависит это от пола, возраста, конституции, упитанности, положении тела в пространстве и прочее.

Скелетотопически, с учетом четырех отделов кишки, ее верхняя часть начинается от 12-го грудного позвонка, производит первый (верхний) изгиб на уровне 1-го поясничного, затем опускается вниз и достигает 3-го позвонка поясничного отдела позвоночника, производит нижний (второй) изгиб, следует справа налево в горизонтальном положении и, наконец, достигает 2-го позвонка поясницы.

Отделы 12-перстной кишки

Данный орган лежит забрюшинно и брыжейки не имеет. Орган условно разделен на четыре основных отдела:

1. Верхний горизонтальный отдел. Верхний горизонтальный отдел может граничить с печенью, а именно ее правой долей и располагается в районе первого позвонка поясницы.
2. Нисходящая часть (отдел). Нисходящий отдел граничит с правой почкой, осуществляет изгиб и может достигать второго третьего поясничного позвонка.
3. Нижний горизонтальный отдел. Нижний горизонтальный отдел осуществляет второй изгиб и начинается им, находится вблизи брюшного отдела аорты и нижней полой вены, которые располагаются кзади от двенадцатиперстной кишки.
4. Восходящий отдел. Восходящий отдел заканчивается вторым изгибом, поднимается вверх и плавно переходит в тощую кишку.

Кровоснабжается орган чревным стволом и верхней артерией брыжейки, которая помимо кишки кровоснабжает также основание головки поджелудочной.

Строение стенки 12-перстной кишки

Стенка представлена такими слоями:

• серозный – это серозная оболочка, покрывающая кишку снаружи;
• мышечный – представлен мышечными волокнами (расположенными циркулярно и вдоль органа), а также нервными узлами;
• подслизистый – представлен сосудами лимфатическими и кровеносными, а также подслизистой оболочкой имеющую складчатую форму с полулуниями;
• слизистый – представленный ворсинками (они шире и короче, чем в других отделах кишечника).

Внутри кишки располагается большой и малый соски. расположен приблизительно на 7- 7,5 см непосредственно от привратника желудка. В него выходит основной проток поджелудочной и холедох (или общий желчный). Примерно на 8-45 мм от фатерова соска выходит малый сосочек, в него выходит добавочный проток поджелудочной.

Функции

• Моторно-эвакуаторная. Представляет собой процесс проталкивания пищи по пищевому каналу. Также орган служит резервуаром, в нем происходит выброс желчных кислот и различных ферментов железы поджелудочной.
• Пищеварительная. В кишке происходит первоначальный этап пищеварения, обусловленный действием желчных кислот и ферментов поджелудочной железы.
• Регуляторная. Обусловлена регуляцией желчных кислот и ферментов поджелудочной железы.
• Кислотно-щелочная. В 12-перстной кишке происходит приведение pH комка пищи к оптимальным показателям для его дальнейшего преобразования в других отделах пищеварительного тракта.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) - это начальная часть тонкой кишки, следующая непосредственно за желудком. Концом двенадцатиперстной кишки считается двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Длина кишки 25-30 см, диаметром около 5 см. Двенадцатиперстная кишка подковообразно охватывает головку поджелудочной железы (рис.). Различают четыре части двенадцатиперстной кишки. Верхняя часть является продолжением привратникового отдела желудка. Вследствие резкого изгиба она четко отграничивается от следующей части; при рентгенологическом исследовании верхняя часть двенадцатиперстной кишки имеет вид шара, в связи с чем ее называют также луковицей двенадцатиперстной кишки. Дальше идет нисходящая часть, продолжающаяся в нижнюю горизонтальную и восходящую части. Последняя переходит в тощую кишку. На медиальной стороне нисходящей части располагается большой (фатеров) сосок двенадцатиперстной кишки - в этом месте в нее открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Несколько выше большого соска двенадцатиперстной кишки расположен малый сосок, где имеется устье существующего в некоторых случаях добавочного протока поджелудочной железы.

Топография двенадцатиперстной кишки: 1 - ; 2 - поджелудочная железа; 3, 4, 6 и 9 - восходящая (3), нижняя (4), нисходящая(6), верхняя (9) части двенадцатиперстной кишки; 5 - большой сосок двенадцатиперстной кишки; 7 - продольная складка; 8 - малый сосок двенадцатиперстной кишки; 10 - общий желчный проток.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки общее с головкой поджелудочной железы и осуществляется ветвями чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Вены двенадцатиперстной кишки впадают в воротную вену.

Иннервируется двенадцатиперстная кишка ветвями чревного и верхнего брыжеечного сплетений и блуждающими нервами.

Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной и серозной оболочек (в местах, покрытых брюшиной). В подслизистом слое, особенно в начальной части 12 перстной кишки, расположены двенадцатиперстные (бруннеровы) железы (по строению и функции сходные с железами привратника), а также сплетения артерий, вен, лимфатических капилляров и сосудов и подслизистое нервное сплетение (Мейсснера).

Мышечная оболочка стенки двенадцатиперстной кишки образована внутренним циркулярным и наружным продольным слоями. Между ними располагается межмышечное нервное сплетение (Ауэрбаха).

Физиология двенадцатиперстной кишки - см. .

Методы исследования . Основным методом исследования является рентгенологический, позволяющий обнаружить , дивертикулы, стенозы, опухоли 12 перстной кишки. Подготовка больного для рентгенологического исследования: очистительная клизма накануне вечером и в день исследования. Больной перед исследованием не должен принимать пищу, питье и лекарства, курить. Для исследования содержимого двенадцатиперстной кишки применяют (см.).

Пороки развития двенадцатиперстной кишки встречаются редко. Их можно разделить на две группы. К первой относится атрезия - полное отсутствие просвета кишки или его сужение () разной степени, локализующиеся обычно выше большого соска двенадцатиперстной кишки. Отдел кишечника, расположенный выше дефекта, сильно расширен и истончен. Рвота «фонтаном» появляется в первые часы жизни ребенка. Рано наступает прогрессирующее . Диагноз несложен. Следует исключить

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки подвержено существенным индивидуальным анатомическим колебаниям. Специального рассмотрения требует кровоснабжение первой части двенадцатиперстной кишки.

Первая часть двенадцатиперстной кишки кровоснабжается a.supraduodenalis и задней верхней панкреатодуоденальной ветвью гастродуоденальной артерии, которая является ветвью общей печеночной артерии. Часто первые 1 см первой части duodeni получают кровь из веточки правой желудочной артерии. После отхождения задней верхней панкреатодуоденальной и супрадуоденальной ветвей гастродуоденальная артерия опускается между первой частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы и заканчивается, разветвляясь на правую cugastroepiploica и переднюю верхнюю панкреатодуоденальную артерию, также кровоснабжающую эту часть двенадцатиперстной кишки.

Следующие три части двенадцатиперстной кишки кровоснабжаются передней и задней артериальными аркадами. От них отходят панкреатические и дуоденальные веточки.

Аркады формируются из четырех артериальных источников:

1) cupancreatoduodendlis anterior superior, обычно вторая по счету отходящая от a.gastroduodenalis на передней поверхности поджелудочной железы;
2) cupancreatoduodenalis posterior superior (curetroduodenalis), обычно идущая кпереди от общего желчного протока и нисходящая на заднюю поверхность поджелудочной железы и, уходя за желчный проток, имеющая связи с задней ветвью нижней панкреатодуоденальной артерией;
3) a.pancreatoduodenalis anterior inferior;
4) a.pancreatoduodenalis posterior inferior.

Обе последние артерии берут начало от cumeseterica superior как первые ее ветви. Артерии в виде прямых стволов входят в стенку кишки, а в последнем слое образуют сплетение.

Вены верхней порции первой части двенадцатиперстной кишки вместе с венами пилорического отдела открываются в v.gastroepiploica dextra (рис. 1.6, 1.7). Это субпилорические вены. Нижняя порция первой части кишки дренируется веной suprapylorica, которая входит в v.portae или в v.pancreaticoduodenalis posterior superior. Анестомозы между субпилорическими и супрапилорическими венами опутывают двенадцатипертсную кишку.

Рис. 1.6. Источники артериального кровоснабжения двенадцатиперстной кишки 1 - a. supraduodenalis; 2 - a.gastroduodenalis; 3 - a.mesentericae sup.; 4 - ветви a.mesentencae sup.; 5 - aa.pancreatico duodenalis

Рис. 1.7. Общность кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы

Венозные аркады двенадцатиперстной кишки сопровождают одноименные артериальные аркады. Передние верхние вены впадают в v. gastroepiploic/dextra, в то время как задняя верхняя уходя за общий желчный проток впадает в v.portce Нижние вены впадают в верхнюю мезентериальную, нижнюю мезентериальную, селезеночную и первую тонкокишечную вены.

Яицкий Н.А., Седов В.М.