أمثلة على إعداد بطاقة العيادات الخارجية لمريض الأسنان. خوارزمية إعداد “السجل الطبي لمريض الأسنان”

رابعا. نماذج من استكمال البطاقة الطبية لمريض الأسنان عند علاج أمراض الأسنان الرئيسية

خيارات لتسجيل التاريخ المرضي للمرضى الذين لديهميتم توفير خلع الأسنان والتلاعبات الجراحية الأخرى

تفاقم التهاب اللثة المزمن

شكاوى من الألم في المنطقة الفك العلويعلى اليسار يؤلم عند 27 عند العض.

تاريخ المرض. 27 تم علاجهم سابقًا وإزعاجهم بشكل دوري. منذ يومين أصيب 27 بالمرض مرة أخرى، وظهر الألم في منطقة الفك العلوي على اليسار، ويزداد الألم عند العض على 27. تاريخ الانفلونزا.

التغييرات المحلية. لا يوجد أي تغيير أثناء الفحص الخارجي. تحت الفك السفلي الغدد الليمفاويةمتضخم قليلاً على اليسار، غير مؤلم عند الجس. يفتح الفم بحرية. في تجويف الفم: 27 تحت الحشوة يتغير لونها وقرعها مؤلم. في منطقة قمة الجذور 27، تم الكشف عن تورم طفيف في الغشاء المخاطي للثة على الجانب الدهليزي، وملامسة هذه المنطقة مؤلمة قليلاً. في الصورة الشعاعية رقم 27، يتم إغلاق الجذر الحنكي حتى القمة، والجذور الشدقية مغلقة إلى نصف طولها. يوجد فراغ في قمة جذر الشدق الأمامي أنسجة العظاممع ملامح غامضة.

التشخيص: "تفاقم التهاب اللثة المزمن للسن السابع والعشرين".

أ) تحت التخدير الحدبي والحنكي بمحلول خالٍ من الفوكاين 2% - 5 مم أو 1% محلول تريميكانا - 5 مم بالإضافة إلى 0.1% هيدروكلوريد الأدرينالين - قطرتان (أو بدونه)، تم إجراء الاستخراج (حدد السن)، وكشط السنخ؛ الحفرة مليئة بجلطة دموية.

ب) تحت التخدير التسلل والتخدير الحنكي (التخدير، انظر المدخل أعلاه، يشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء الإزالة (18، 17، 16، 26، 27، 28)، وكشط الحفرة؛ الحفرة مليئة بجلطة دموية.

ج) تحت التخدير التسلل والتخدير الحنكي (التخدير، انظر المدخل أعلاه، يشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء الإزالة (15، 14، 24، 25). كشط التجويف (التجويفات)، يصبح التجويف (التجاويف) مملوءًا بجلطات (تجلطات) دموية.

د) تحت التخدير تحت الحجاج والحنكي (انظر مواد التخدير أعلاه، تشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء عملية الإزالة ( 15, 14, 24, 25).

هـ) تحت التخدير التسللي والقطعي (انظر مواد التخدير أعلاه، تشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء عملية الإزالة (13، 12، 11، 21، 22، 23) . كشط الحفرة، يتم ضغطها وملئها بجلطة دموية.

و) تحت التخدير تحت الحجاج والتخدير الجزئي (انظر مواد التخدير أعلاه، تشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء عملية الإزالة (13، 12، 11، 21، 22، 23). كشط الحفرة، يتم ضغطها وملئها بجلطة دموية.

التهاب اللثة القيحي الحاد

شكاوى من ألم في منطقة 32 يمتد إلى الأذن وألم عند العض على 32 وإحساس بسن "متضخم". الحالة العامة مرضية؛ الأمراض الماضية: الالتهاب الرئوي، والتهابات الطفولة.

تاريخ المرض. منذ حوالي عام، ظهر الألم لأول مرة في عمر 32 عامًا، وكان مزعجًا بشكل خاص في الليل. لم يذهب المريض إلى الطبيب؛ تدريجيا هدأ الألم. منذ حوالي 32 يومًا عاد الألم للظهور. استشارة الطبيب.

التغييرات المحلية. لا توجد تغييرات عند الفحص الخارجي. تتضخم الغدد الليمفاوية تحت الذقن قليلاً وتكون غير مؤلمة عند الجس. يفتح الفم بحرية. في تجويف الفم 32 - يوجد تجويف عميق مسوس يتصل بتجويف الأسنان وهو متحرك والقرع مؤلم. الغشاء المخاطي للثة في المنطقة 32 مفرط قليلاً ومنتفخ. لا توجد تغييرات على الأشعة السينية 32.

التشخيص: "حاد التهاب اللثة قيحي 32".

أ) تحت تخدير الفك السفلي والتخدير التسلل (انظر التخدير أعلاه، يشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء إزالة (حدد السن) 48، 47، 46، 45، 44، 43، 33، 34، 35، 36، 37، 38 ; كشط الثقوب، يتم ضغطها وملئها بجلطات الدم.

ب) تحت التخدير تورال (انظر التخدير أعلاه، تشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء إزالة 48، 47، 46، 45، 44، 43، 33، 34، 35، 36، 37، 38.

كشط الحفرة، يتم ضغطها وملئها بجلطة دموية.

ج) تحت التخدير الثنائي للفك السفلي (انظر التخدير أعلاه)، تمت إزالة 42، 41، 31، 32. وكشط التجويف، تم ضغطه وملئه بجلطة دموية.

د) تحت التخدير التسلل (انظر التخدير أعلاه، تشير إلى وجود الأدرينالين)، تمت إزالة 43، 42، 41، 31، 32، 33. وكشط الحفرة، تم ضغطها وملؤها بجلطة دموية.

التهاب السمحاق قيحي حاد

شكاوى من تورم الخد الأيمن وألم في هذه المنطقة وارتفاع درجة حرارة الجسم.

الأمراض السابقة والمصاحبة: قرحة الاثني عشر، التهاب القولون.

تاريخ المرض. قبل خمسة أيام ظهر الألم عند سن 13؛ وبعد يومين ظهر التورم في منطقة اللثة، ومن ثم في منطقة الخد. لم يستشر المريض الطبيب، بل وضع كمادة تدفئة على خده، وأخذ حمامات الصودا الدافئة داخل الفم، وأخذ مسكنات، لكن الألم زاد، وازداد التورم، واستشارة المريض طبيبًا.

التغييرات المحلية. يكشف الفحص الخارجي عن وجود انتهاك لتكوين الوجه بسبب تورم منطقة الشدق وتحت الحجاج على اليمين. لا يتغير لون الجلد الموجود فوقه، بل يطوي دون ألم. الغدد الليمفاوية تحت الفك السفلي الموجودة على اليمين متضخمة ومضغوطة ومؤلمة قليلاً عند الجس. يفتح الفم بحرية. في تجويف الفم: 13 - تم تدمير التاج، قرعه مؤلم إلى حد ما، الحركة II - الدرجة الثالثة. يفرز القيح من تحت حافة اللثة، وتنتفخ الطية الانتقالية في المنطقة 14، 13، 12 بشكل ملحوظ، وتكون مؤلمة عند الجس، ويتم اكتشاف التقلب.

التشخيص: "التهاب السمحاق القيحي الحاد في الفك العلوي على اليمين في منطقة 14، 13، 12 سن"

شكاوى من التورم الشفة السفلىوالذقن، وتمتد إلى المقطع العلويمنطقة الذقن آلام حادةفي المنطقة الأمامية الفك الأسفلالضعف العام وقلة الشهية. درجة حرارة الجسم 37.6 درجة مئوية.

تاريخ المرض. بعد انخفاض حرارة الجسم قبل أسبوع، ظهر ألم عفوي في 41 شخصًا عولجوا سابقًا، وهو ألم عند العض. وفي اليوم الثالث من بداية المرض انخفض الألم في السن بشكل ملحوظ، ولكن ظهر تورم في الأنسجة الرخوة للشفة السفلية، والذي زاد تدريجياً. ولم يخضع المريض للعلاج، بل ذهب إلى العيادة في اليوم الرابع من المرض.

الأمراض السابقة والمصاحبة: الأنفلونزا، والتهاب الحلق، وعدم تحمل البنسلين.

التغييرات المحلية. يكشف الفحص الخارجي عن تورم الشفة السفلية والذقن، الأقمشة الناعمةلا يتغير لونه، بل يتم طيه بحرية. تتضخم الغدد الليمفاوية تحت الذقن قليلاً وتكون مؤلمة قليلاً عند الجس. فتح الفم ليس بالأمر الصعب. في تجويف الفم: الطية الانتقالية في منطقة 42، 41، 31، 32، 33 ملساء، غشاءها المخاطي منتفخ ومفرط الدم. يكشف الجس عن ارتشاح مؤلم في هذه المنطقة وأعراض إيجابية للتقلب. التاج 41 مدمر جزئيا، القرع مؤلم قليلا، القدرة على الحركة من الدرجة الأولى. قرع 42، 41، 31، 32، 33 غير مؤلم.

التشخيص: “التهاب السمحاق القيحي الحاد في الفك السفلي في منطقة 42، 41، 31، 32”.

سِجِلّ تدخل جراحيلالتهاب السمحاق القيحي الحاد في الفكين

تحت التخدير (أو التوصيل - في هذه الحالة، حدد أيهما) التخدير (انظر المخدر أعلاه، يشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء شق على طول أضعاف انتقاليةفي المنطقة

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

(حدد ضمن أي أسنان) بطول 3 سم (2 سم) حتى العظم. تم الحصول على القيح. تم تجفيف الجرح بشريط مطاطي. تم تعيينه (حدد الأدويةالموصوفة للمريض، جرعتها).

المريض عاجز من _______ إلى _________، صدر أجازة مرضيةلا. ______. المظهر ______ لارتداء الملابس.

إدخال اليوميات بعد فتح خراج تحت السمحاق في التهاب السمحاق القيحي الحاد في الفك

حالة المريض مرضية. هناك تحسن (أو تفاقم، أو لا تغيير). انخفض الألم في منطقة الفك (أو زاد، بقي كما هو). انخفض تورم الأنسجة المحيطة بالفم، ويتم إطلاق كمية صغيرة من القيح من الجرح في تجويف الفم. تم غسل الجرح على طول الطية الانتقالية للفك بمحلول 3٪ من بيروكسيد الهيدروجين ومحلول الفوراتسيلين بتخفيف 1: 5000. يتم إدخال شريط مطاطي في الجرح (أو يتم تصريف الجرح بشريط مطاطي)

شكاوى من الألم في المنطقة الحنك الصلبعلى اليسار طبيعة نابضة ووجود تورم في الحنك الصلب. يشتد الألم عند ملامسة التورم باللسان.

تاريخ المرض. قبل ثلاثة أيام، ظهر الألم في الـ 24 التي سبق علاجها، وألم عند العض، والشعور بـ "السن المتضخم". ثم انخفض الألم في السن، ولكن ظهر تورم مؤلم في الحنك الصلب، الذي زاد حجمه تدريجياً.

الأمراض السابقة والمصاحبة: ارتفاع ضغط الدم المرحلة الثانية، وتصلب القلب.

التغييرات المحلية. عند الفحص الخارجي، لم يتغير تكوين الوجه. يكشف الجس عن زيادة في الغدد الليمفاوية تحت الفك السفلي على اليسار، وهي غير مؤلمة. فتح الفم بحرية. في تجويف الفم: على الحنك الصلب على اليسار، على التوالي 23 24 هناك انتفاخ على شكل أوبال مع حدود واضحة إلى حد ما، والغشاء المخاطي فوقه مفرط بشكل حاد. يتم تحديد التقلب في مركزها. 24- التاج مدمر جزئيا ويوجد تجويف عميق مسوس. قرع السن مؤلم، وحركة الأسنان من الدرجة الأولى.

التشخيص: "التهاب السمحاق القيحي الحاد في الفك العلوي على الجانب الحنكي إلى اليسار (خراج حنكي) من السن الرابع والعشرين."

تحت التخدير الحنكي والشقّي (يحدد المخدر وإضافة الأدرينالين) تم فتح خراج الحنك الصلب مع استئصال الأنسجة الرخوة حتى العظم على شكل سديلة شكل مثلثداخل التسلل بأكمله، يتم الحصول على القيح. تم تجفيف الجرح بشريط مطاطي. معين علاج بالعقاقير(حدد أي واحد).

المريض عاجز من _______ إلى _______. تم إصدار الإجازة المرضية رقم _______. احضر _________ لارتداء الملابس.

التهاب العظم والنقي القيحي الحاد

شكاوى من إطلاق النار، ألم مملة في منطقة النصف بأكمله من الفك السفلي الأيمن، ضعف شديد، ارتفاع درجة حرارة الجسم حتى 39 درجة مئوية، قشعريرة، تعرق، رائحة الفم الكريهة.

ألا يكون لدى المريض أمراض سابقة أو مصاحبة.

تاريخ المرض. قبل خمسة أيام ظهر الألم في الـ 46 التي سبق علاجها، وألم عند العض، وتورم اللثة والخدين على اليمين. كان هناك برودة في الليل. في الصباح ذهبت إلى الطبيب. تمت إزالة السن. لم يكن هناك تحسن. زيادة الألم في الفك والضعف العام. كان هناك تنميل في جلد الشفة السفلية اليمنى، ورائحة الفم الكريهة. زاد تورم الأنسجة الرخوة، وارتفعت درجة حرارة الجسم.

التغييرات المحلية. يكشف الفحص الخارجي عن تورم ملحوظ في منطقتي تحت الفك السفلي والخد على اليمين، والجلد فوقه مفرط الدم ومتوتر وغير مطوي. جس الأنسجة مؤلم. يتم تقليل حساسية الألم في جلد الشفة السفلية والذقن على اليمين. جس الحافة السفلية لجسم الفك السفلي على اليمين مؤلم بشكل حاد. في تجويف الفم: الغشاء المخاطي للجزء السنخي من الفك السفلي في منطقة 48، 47، 46، 45 على الجانبين الدهليزي واللساني منتفخ ومفرط الدم. قرع 47، 45 مؤلم بشكل حاد، والأسنان متحركة. تم اكتشاف انتفاخ على طول الطية الانتقالية في منطقة 48، 47، 46، 45 على الجانب الدهليزي، تسلل للأنسجة الرخوة العملية السنخيةفي منطقة هذه الأسنان من الجانب اللساني. يتم إطلاق القيح من الحفرة 46.

التشخيص: "التهاب العظم والنقي القيحي الحاد السني المنشأ في الفك السفلي على اليمين، والارتشاح الالتهابي في المناطق تحت الفك السفلي والشدق على اليمين."

تحت التخدير الحلقي (حدد المخدر) تم عمل شق على طول الطية الانتقالية للعظم في المنطقة 47، 46، 45، 44، وتم الحصول على صديد، وعمل شق في منطقة السنخية أو البرعم على الجانب اللساني (حتى العظم) داخل هذه الأسنان، لم يتم الحصول على صديد، وتم الحصول على دم راكد. يتم تجفيف الجروح بشرائط مطاطية. تم وصف العلاج الدوائي (حدد أي منها). المريض عاجز من _______ إلى _______، تم إصدار الإجازة المرضية رقم ______. يحضر ________ لارتداء الملابس.

ورم حبيبي كيسي سني المنشأ

شكاوى من آلام دورية في 11. تم علاج السن سابقًا بحشو القناة. يعتبر نفسه بصحة جيدة عمليا.

التغييرات المحلية. عند الفحص الخارجي، لا يتم إزعاج تكوين الوجه. الغدد الليمفاوية تحت الفك السفلي والنكفية ليست واضحة. يفتح الفم بحرية. في تجويف الفم: الغشاء المخاطي وردي شاحب اللون، رطب بشكل جيد. عند ملامسة الجزء السنخي من الفك العلوي من الجانب الدهليزي، يتم اكتشاف انتفاخ طفيف في منطقة نتوء القمة 11. على الصورة الشعاعية في منطقة القمة 11 هناك خلخلة من النسيج العظمي ذو شكل دائري ذو حدود واضحة بقطر 0.6 سم القناة 11 مغلقة بالأسمنت بنسبة 2/3.

التشخيص: ورم حبيبي كيسي في المنطقة 11.

تسجيل عملية استئصال قمة الرأس

تحت التوصيل (حدد أي منها) والتخدير الارتشاح (حدد محلول التخدير والأدرينالين، إذا تم استخدامه)، تم إجراء شق شبه بيضاوي (أو شبه منحرف) للأنسجة الرخوة من العملية السنخية إلى العظم. يتم تشكيل رفرف بحيث تكون قاعدته في مواجهة الطية الانتقالية. تم فصل السديلة المخاطية السمحاقية في منطقة (حدد صيغة الأسنان). تم اكتشاف خلل في البلاستيك المضغوط للعملية السنخية (إذا كان هناك واحدة)، والتي تم توسيعها باستخدام السنفرة. تم عزل قمة الجذر المصابة بالورم الحبيبي، وتم استئصال قمة الجذر (حدد صيغة السن) باستخدام سنفرة الشق، والتي تمت إزالتها بملعقة كشط مع الورم الحبيبي المثاني. يتم تنعيم الجزء البارز من الجذر باستخدام قاطعة الطحن إلى أسفل تجويف العظم. تم غسل الجرح بمحلول فوراتسيلين 1: 5000 ومحلول 0.05٪ كلورهيكسيدين. يتم وضع السديلة في مكانها وتثبيتها بغرز الخيوط. يتم تطبيق ضمادة الضغط. تم وصف العلاج الدوائي (حدد أي منها).

المريض عاجز من _____ إلى __________، تم إصدار الإجازة المرضية رقم ______.

الإقبال ________ للضمادات.

شبه احتباس وعسر الولادة للأسنان

شكاوى من آلام دورية في منطقة الفك السفلي الأيسر وصعوبة في فتح الفم. الأمراض السابقة والمصاحبة: الأنفلونزا، عدم تحمل البنسلين.

تاريخ المرض. يعتبر نفسه مريضًا لمدة عام تقريبًا. في يناير 2008 ولأول مرة أحس بظهور انتفاخ مؤلم في اللثة في منطقة 37 وبعض الصعوبة في فتح فمي. ذهبت إلى عيادة المنطقة، حيث تم إجراء العلاج: 5 جلسات علاج UHF على منطقة زاوية الفك السفلي، وتناولت نورسولفازول عن طريق الفم، واستحممت بصودا الخبز. هدأت الظواهر المذكورة أعلاه. تم إرساله للتشاور إلى عيادة الأسنان السريرية الإقليمية.

التغييرات المحلية. عند الفحص الخارجي، لا يتم تغيير تكوين الوجه، ويكشف الجس عن عقدة ليمفاوية تحت الفك السفلي متضخمة (قطرها 1 سم) وغير مؤلمة ومتحركة على اليسار. فتح الفم مجاني وغير مؤلم. في تجويف الفم: الغشاء المخاطي لدهليز الفم وردي باهت‎ترطيبه بشكل كافي. يتم قطع 38 من خلال درنتين قاصيتين، نازحين نحو 37.

في الصورة الشعاعية، يتم إزاحة التاج 38 إلى الأمام، مع درناته الوسطى المجاورة للجذر 37.

التشخيص: "شبه الاحتفاظ والديستوبيا 38."

تسجيل قلع الأسنان بالرفرف

تحت التسلل أو التوصيل (في هذه الحالة، أشر إلى أي منهما) التخدير (انظر التخدير أعلاه)، تم إجراء شق زاوي (أو شبه منحرف، شبه بيضاوي) وسديلة مخاطية سمحاقية في المنطقة

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(حدد ضمن أي الأسنان). تم ثقب صفيحة مدمجة من أنسجة العظام السنخية باستخدام ثقب في المنطقة (حدد صيغة السن المراد إزالتها) على الجانب الدهليزي (عند إزالة 48، 38 - بالإضافة إلى ذلك في المنطقة خلف الرحى). تمت إزالة الأنسجة العظمية باستخدام بور.

تم خلع السن بالمصعد وإزالته بالملقط. يتم غسل الجرح بمحلول 3٪ من بيروكسيد الهيدروجين، ويوضع فيه هونسوريد (أوكسيسيلوديكس، هيدروكسيباتيت، إسفنجة مرقئ). يتم وضع السديلة في مكانها، ويتم خياطة الجرح بغرز الخيوط. فرضه ضمادة الضغط.

المريض عاجز من ________ إلى ______، تم إصدار الإجازة المرضية رقم _________. تم وصف العلاج الدوائي (حدد أي منها).

كيس الاحتفاظ من الغشاء المخاطي للفم

شكاوى من تكوين شكل كروي في الغشاء المخاطي للشفة السفلية. الأمراض السابقة والمصاحبة: الأنفلونزا، والتهاب الحلق.

تاريخ المرض. منذ حوالي 3 أشهر قام المريض بعض شفته السفلية أثناء تناول الطعام. وبعد أيام قليلة لاحظت ظهور تكوين صغير في سماكة الشفة يكبر تدريجيا ولا يؤذي ولكنه يتعارض مع الأكل. ذهبت إلى الطبيب.

التغييرات المحلية. عند الفحص الخارجي، لم يتغير تكوين الوجه. الغدد الليمفاوية الإقليمية ليست واضحة. فتح الفم مجاني وغير مؤلم. في تجويف الفم: الغشاء المخاطي وردي شاحب اللون ورطب بدرجة كافية. على السطح الداخليفي الشفة السفلية على اليمين، تم اكتشاف ورم مستدير يبلغ قطره 0.7 سم، يختلف في اللون عن الغشاء المخاطي المحيط به. عند الجس باليدين، يتم تحديد سمك الشفة السفلية على أنه مستدير الشكل، وتشكيل، وتماسك ناعم ومرن، وغير مؤلم، ومتحرك.

التشخيص: "الكيس الاحتفاظ بالشفة السفلية".

سجل عملية إزالة الكيس الاحتفاظ بالشفة السفلية

تحت التخدير تسلل(حدد المخدر) يتم تشريح الغشاء المخاطي للشفة من خلال شقين متقاربين شبه بيضاويين. بصراحة وحادة، يتم عزل الكيس الاحتفاظ من الأنسجة المحيطة بها، والإرقاء. يتم خياطة الجرح بغرز الخيوط. يتم تطبيق ضمادة الضغط. تم إرسال العينة المستخرجة للفحص النسيجي.

المريض عاجز من _______ إلى ___________، تم إصدار الإجازة المرضية رقم ______. تظهر____________ لارتداء الملابس.

الورم الحليمي اللسان

شكاوى من وجود ورم على طرف اللسان. الأمراض السابقة والمصاحبة: ارتفاع ضغط الدم المرحلة الثانية.

تاريخ المرض. لاحظ المريض ظهور ورم على عصعص اللسان منذ حوالي 3 أشهر حيث تم عمل جسر عند الساعة 43.33 ويلاحظ النمو التدريجي للورم.

التغييرات المحلية. أثناء الفحص الخارجي، لم يلاحظ أي انتهاك لتكوين الوجه. الغدد الليمفاوية الإقليمية ليست واضحة. فتح الفم مجاني وغير مؤلم. في تجويف الفم: الغشاء المخاطي وردي شاحب، رطب بشكل جيد. يوجد عند طرف اللسان ورم حجمه 0.5 سم، على ساق ضيقة. عند الجس - ناعم وغير مؤلم ومتحرك. يوجد على الغشاء المخاطي للورم نتوءات مهدبة بالكاد يمكن ملاحظتها عند الفحص.

التشخيص: ورم حليمي اللسان.

تسجيل عملية الاستئصال ورم حميد(الورم الحليمي، الورم الليفي، الخ.)

تحت التخدير التسلل (حدد المخدر)، تم استخدام شقين متقاربين شبه بيضاويين لاستئصال ورم الغشاء المخاطي (حدد العضو) داخل الأنسجة السليمة إلى الطبقة العضلية. تم خياطة الجرح بغرز الأوتار، وإرسال الورم المستخرج للفحص النسيجي.

المريض عاجز من ________ إلى _______، تم إصدار الإجازة المرضية رقم ______. تظهر ________ لارتداء الملابس.

الكيس الجذري للفك

مثال 11.

شكاوى من انتفاخ غير مؤلم في منطقة الفك العلوي الأيسر مع رفع الشفة العليا.

الأمراض السابقة والمصاحبة: المريض يتمتع بصحة جيدة عملياً.

تاريخ المرض. في السابق، كان 22 مريضا بشكل دوري، لكن المريض لم يذهب إلى الطبيب. لقد لاحظت التورم منذ حوالي عامين. لقد لاحظت زيادة تدريجية. حاليًا، بسبب عيب تجميلي، تمت إحالته للاستشارة إلى عيادة أسنان سريرية إقليمية.

التغييرات المحلية. عند الفحص الخارجي هناك تورم طفيف الشفة العلياغادر. الجلد تحت التورم ذو لون طبيعي، مطوي بشكل جيد، وعند الجس تكون الأنسجة ناعمة وغير مؤلمة. الغدد الليمفاوية الإقليمية ليست واضحة. فتح الفم مجاني وغير مؤلم. قاعدة الصماخ الأنفي السفلي على اليسار مرتفعة (حافة جربرية). في تجويف الفم: الغشاء المخاطي وردي شاحب اللون ورطب بدرجة كافية. تم الكشف عن تورم شبه بيضاوي محدود في الجانب الدهليزي للجزء السنخي من الفك العلوي في مساحة 11، 21، 22، 23 سنًا. الغشاء المخاطي فوق التورم شاحب مع نمط وعائي واضح. عند الجس، يكون التورم مرنًا وكثيفًا إلى حد ما وغير مؤلم. يوجد في وسطها عرض خفيف لطحن الرق. تيجان الأسنان 21 و 22 تتقارب، 21 يتغير لونها، والقرع غير مؤلم.

صيغة الأسنان:

تكشف الأشعة السينية للعملية السنخية في الفك العلوي عن تخلخل الأنسجة العظمية في المنطقة 11,21,2 2,23 أسنان ذات خطوط ناعمة وواضحة ذات شكل دائري. وتمتد منطقة فقدان العظام إلى أسفل الأنف. تم تنفيذ EDI: 21، 22 سنًا لا تستجيب للتيارات التي تزيد عن 200 مللي أمبير.

التشخيص: “كيس جذري في الفك العلوي في مساحة 11،21،22،23 سناً، يدفع أسفل الأنف إلى الخلف”.

تسجيل جراحة استئصال المثانة

يتم ملء جذور الأسنان التي يتم إجراء الاستئصال القمي لها مسبقًا بأسمنت الفوسفات أثناء العملية. تحت التخدير التوصيلي (حدد أي نوع) والتخدير الارتشاح (حدد المخدر)، تم إجراء شق شبه بيضاوي (أو شبه منحرف) في الغشاء المخاطي من السمحاق إلى العظم. يتم تشكيل السديلة بحيث تواجه قاعدتها الطية الانتقالية بحيث يكون جرح العظم المستقبلي أصغر قليلاً من سديلة الأنسجة الرخوة. يتم تقشير السديلة المخاطية السمحاقية في المنطقة (يشير إلى الأسنان).

تم العثور على أوسورة في صفيحة مضغوطة رقيقة ومنتفخة من عظم العملية السنخية، والتي تم توسيعها إلى أجزاء حتى تم كشف الجدار الأمامي لقذيفة الكيس بالكامل. تم اكتشاف قشرة الكيس الجذري وعزلها بالكامل، وتم استئصال قمم الجذور (حدد الصيغة السنية)، والتي تمت إزالتها مع قشرة الكيس الجذري. يتم تنعيم الحواف الحادة للتجويف الناتج باستخدام قاطعة الطحن، ويتم تنفيذ الإرقاء وتطهير الجرح الجراحي والسديلة المخاطية السمحاقية. إذا لزم الأمر، يتم ملء تجويف العظام بعد العملية الجراحية بأدوية مرقئ أو استبدال أو تحسين تكوين العظم التعويضي. يتم وضع السديلة في مكانها، ويتم خياطة الجرح بغرز الخيوط. يتم تطبيق ضمادة الضغط. تم إرسال المادة للفحص النسيجي.

المريض عاجز من _______ إلى __________، تم إصدار شهادة الإجازة المرضية رقم __________. تم وصف العلاج الدوائي (حدد).

تسجيل عملية بضع المثانة

تحت تخدير التوصيل (حدد أي نوع) والتخدير الارتشاح (حدد المخدر)، تم إجراء شق شبه بيضاوي بحيث يتزامن مع حدود الجرح العظمي. تم فصل السديلة المخاطية السمحاقية في منطقة (حدد صيغة الأسنان). تم اكتشاف آفة عظمية تم توسيعها باستخدام سنفرة وكماشة داخل القطر الكامل للكيس. تم الكشف عن قشرة الكيس وتم استئصال جدارها الأمامي على طول حدود الجرح العظمي. تمت إزالة السن المسببة. تم غسل تجويف الكيس بمحلول بيروكسيد الهيدروجين 3٪. موكو-

يتم وضع السديلة السمحاقية في تجويف الكيس، حيث يتم إدخال سدادة اليودوفورم بإحكام في طبقات، مما يثبت السديلة (أو يتم خياطة حافة السديلة المخاطية السمحاقية على غلاف الكيس). يتم تطبيق ضمادة الضغط. تم إرسال المادة للفحص النسيجي.

المريض عاجز من _______ إلى _____________، تم إصدار الإجازة المرضية رقم ______. تم وصف العلاج الدوائي (حدد أي منها). المظهر _________ للملابس.

خيارات لتسجيل تاريخ المرضى الذين يقترح عليهم خلع الأسنان وعمليات تقويم العظام الأخرى

تفاقم التهاب اللثة المزمن

التغييرات المحلية. لا يوجد أي تغيير أثناء الفحص الخارجي. تتضخم الغدد الليمفاوية تحت الفك السفلي قليلاً على اليسار، وغير مؤلمة عند الجس. يفتح الفم بحرية. في تجويف الفم: 27 تحت الحشوة يتغير لونها وقرعها مؤلم. في منطقة قمة الجذور 27، تم الكشف عن تورم طفيف في الغشاء المخاطي للثة على الجانب الدهليزي، وملامسة هذه المنطقة مؤلمة قليلاً. في الأشعة السينية 27، يتم إغلاق الجذر الحنكي حتى القمة، ويتم إغلاق الجذور الشدقية إلى نصف طولها. في قمة الجذر الشدق الأمامي هناك فقدان للأنسجة العظمية مع ملامح غير واضحة.

التشخيص: "تفاقم التهاب اللثة المزمن للسن السابع والعشرين".

أ) تحت التخدير الحدبي والحنكي بمحلول نوفوكائين 2٪ - 5 مم أو 1٪ محلول ثلاثي ميكان - 5 مم بالإضافة إلى 0.1٪ هيدروكلوريد الأدرينالين - قطرتان (أو بدونه)، تم إجراء الاستخراج (حدد السن)، وكحت السنخ؛ الحفرة مليئة بجلطة دموية.

ب) تحت التخدير التسللي والحنكي (التخدير، انظر المدخل أعلاه، يشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء الإزالة ( 8 7 6 | 6 7 8 )، كشط المقبس؛ الحفرة مليئة بجلطة دموية.

ج) تحت التخدير التسللي والحنكي (التخدير، انظر المدخل أعلاه، يشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء الإزالة ( 5 4 | 4 5 ). كشط التجويف (التجويفات)، يصبح التجويف (التجاويف) مملوءًا بجلطات (تجلطات) دموية.

د) تحت التخدير تحت الحجاج والحنكي (انظر مواد التخدير أعلاه، تشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء عملية الإزالة (5 4 | 4 5).

هـ) تحت التخدير التسللي والقطعي (انظر مواد التخدير أعلاه، تشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء عملية الإزالة 3 2 1 | 1 2 3. كشط الحفرة، يتم ضغطها وملئها بجلطة دموية.

و) تحت التخدير تحت الحجاج والتخدير الجزئي (انظر مواد التخدير أعلاه، تشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء عملية الإزالة ( 3 2 1 | 1 2 3 ). كشط الحفرة، يتم ضغطها وملئها بجلطة دموية.

التهاب اللثة القيحي الحاد

شكاوى من ألم في منطقة 32 يمتد إلى الأذن وألم عند العض على 32 وإحساس بسن "متضخم". الحالة العامة مرضية؛ الأمراض الماضية: الالتهاب الرئوي، والتهابات الطفولة.

تاريخ المرض. منذ حوالي عام، ظهر الألم لأول مرة في عمر 32 عامًا، وكان مزعجًا بشكل خاص في الليل. لم يذهب المريض إلى الطبيب؛ تدريجيا هدأ الألم. منذ حوالي 32 يومًا عاد الألم للظهور. استشارة الطبيب.

التغييرات المحلية. لا توجد تغييرات عند الفحص الخارجي. تتضخم الغدد الليمفاوية تحت الذقن قليلاً وتكون غير مؤلمة عند الجس. يفتح الفم بحرية. في تجويف الفم 32 - يوجد تجويف عميق مسوس يتصل بتجويف الأسنان وهو متحرك والقرع مؤلم. الغشاء المخاطي للثة في المنطقة 32 مفرط قليلاً ومنتفخ. لا توجد تغييرات على الأشعة السينية 32.

التشخيص: "التهاب اللثة القيحي الحاد 32."

أ) تحت تخدير الفك السفلي والتخدير التسلل (انظر التخدير أعلاه، يشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء إزالة (حدد السن) 48، 47، 46، 45، 44، 43، 33، 34، 35، 36، 37، 38 ; كشط الثقوب، يتم ضغطها وملئها بجلطات الدم.

ب) تحت التخدير تورال (انظر التخدير أعلاه، تشير إلى وجود الأدرينالين)، تم إجراء إزالة 48، 47، 46، 45، 44، 43، 33، 34، 35، 36، 37، 38.

كشط الحفرة، يتم ضغطها وملئها بجلطة دموية.

ج) تحت تخدير الفك السفلي الثنائي (انظر التخدير أعلاه)، تمت إزالة 42، 41، 31، 32. وكشط الحفرة، تم ضغطها وملؤها بجلطة دموية.

د) تحت التخدير التسلل (انظر التخدير أعلاه، تشير إلى وجود الأدرينالين)، تمت إزالة 43، 42، 41، 31، 32، 33. وكشط الحفرة، تم ضغطها وملؤها بجلطة دموية.

التهاب السمحاق قيحي حاد

شكاوى من تورم الخد الأيمن وألم في هذه المنطقة وارتفاع درجة حرارة الجسم.

الأمراض السابقة والمصاحبة: قرحة الاثني عشر، التهاب القولون.

تاريخ المرض. قبل خمسة أيام ظهر الألم 3 |؛ وبعد يومين ظهر التورم في منطقة اللثة، ومن ثم في منطقة الخد. لم يستشر المريض الطبيب، بل وضع كمادة تدفئة على خده، وأخذ حمامات الصودا الدافئة داخل الفم، وأخذ مسكنات، لكن الألم زاد، وازداد التورم، واستشارة المريض طبيبًا.

التغييرات المحلية. يكشف الفحص الخارجي عن وجود انتهاك لتكوين الوجه بسبب تورم منطقة الشدق وتحت الحجاج على اليمين. لا يتغير لون الجلد الموجود فوقه، بل يطوي دون ألم. الغدد الليمفاوية تحت الفك السفلي الموجودة على اليمين متضخمة ومضغوطة ومؤلمة قليلاً عند الجس. يفتح الفم بحرية. في تجويف الفم: 3 | - التاج مدمر، وقرعه مؤلم إلى حد ما، والتنقل من الدرجة الثانية إلى الثالثة. يتم إطلاق القيح من تحت الطية الانتقالية في هامش اللثة في المنطقة 4 3 2| الانتفاخات بشكل كبير، مؤلمة عند الجس، يتم تحديد التقلب.

التشخيص: "التهاب السمحاق القيحي الحاد في الفك العلوي على اليمين في المنطقة 4 3 2| »

شكاوى من تورم الشفة السفلى والذقن، وانتشارها إلى المنطقة تحت الذقن العليا. ألم حاد في الجزء الأمامي من الفك السفلي، ضعف عام، قلة الشهية. درجة حرارة الجسم 37.6 درجة مئوية.

تاريخ المرض. بعد انخفاض حرارة الجسم قبل أسبوع، ظهر ألم عفوي في 41 شخصًا عولجوا سابقًا، وهو ألم عند العض. وفي اليوم الثالث من بداية المرض انخفض الألم في السن بشكل ملحوظ، ولكن ظهر تورم في الأنسجة الرخوة للشفة السفلية، والذي زاد تدريجياً. ولم يخضع المريض للعلاج، بل ذهب إلى العيادة في اليوم الرابع من المرض.

الأمراض السابقة والمصاحبة: الأنفلونزا، والتهاب الحلق، وعدم تحمل البنسلين.

التغييرات المحلية. أثناء الفحص الخارجي، يتم تحديد تورم الشفة السفلية والذقن، ولا يتغير لون أنسجتها الرخوة وتكون مطوية بحرية. تتضخم الغدد الليمفاوية تحت الذقن قليلاً وتكون مؤلمة قليلاً عند الجس. فتح الفم ليس بالأمر الصعب. في تجويف الفم: الطية الانتقالية في منطقة 42، 41، 31، 32، 33 ملساء، غشاءها المخاطي منتفخ ومفرط الدم. يكشف الجس عن ارتشاح مؤلم في هذه المنطقة وأعراض إيجابية للتقلب. التاج 41 مدمر جزئيا، القرع مؤلم قليلا، القدرة على الحركة من الدرجة الأولى. قرع 42، 41، 31، 32، 33 غير مؤلم.

التشخيص: “التهاب السمحاق القيحي الحاد في الفك السفلي في منطقة 42، 41، 31، 32”.

(حدد تركيبة الأسنان) بطول 3 سم (2 سم) حتى العظم. تم الحصول على القيح. تم تجفيف الجرح بشريط مطاطي. موصوفة (أشير إلى الأدوية الموصوفة للمريض وجرعاتها).

المريض عاجز من _______ إلى _________، تم إصدار الإجازة المرضية رقم ______. المظهر ______ لارتداء الملابس.

في قسم طب أسنان العظام

بطاقة طبيةمريض الأسنان

الوثيقة الرئيسية لتسجيل عمل طبيب أسنان من أي تخصص هي السجل الطبي لمريض الأسنان، النموذج 043-u، المعتمد بأمر من وزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية رقم 000 بتاريخ 01/01/2001.

البطاقة الطبية (بطاقة العيادات الخارجية أو التاريخ الطبي) هي وثيقة إلزامية لتحديد موعد طبي في العيادات الخارجية الوظائف التالية:

· هي خطة لإجراء فحص شامل للمريض.

عدد « تاريخ الحساسية» يتم سؤال المريض عما إذا كان هناك أي ردود فعل تحسسية تجاه الدواء الإمدادات الطبية، مرافق المواد الكيميائية المنزلية, منتجات الطعاموما إلى ذلك، وما إذا كان قد تم استخدام التخدير سابقًا، وهل تمت ملاحظة أي مضاعفات بعده.

للتشخيص الحالة المرضيةيجب دراسة نظام طب الأسنان بدقة حالة أسنان المريض تليها وصف تفصيليذلك في السجل الطبي.

في المفهوم "حالة الأسنان" يتضمن بيانات من الفحص الخارجي للمريض وفحص تجويف الفم.

عند وصف نتائج الفحص الخارجي انتباه خاصيجب أن تعطى:

علامات التغيرات في النسب - انخفاض في ارتفاع الجزء السفلي من الوجه، والذي قد يكون بسبب تدمير كبير لعدد كبير من مضغ الأسنان, زيادة التآكلالأنسجة الصلبة للأسنان.

· طبيعة حركات الفك السفلي.

· طبيعة حركات رؤوس المفاصل الفكية الصدغية (التي يتم تحديدها عن طريق الجس).

مثال: الوجه متماثل ومتناسب. فتح الفم بالكامل. حركات الفك السفلي حرة وموحدة.

عند وصف نتائج فحص تجويف الفم للمريض، املأ صيغة الأسنان, وهو نظام مكون من رقمين يتم فيه ترقيم أرباع (أجزاء) الفكين وكل سن من أسنان الفك بالتناوب (من اليمين إلى اليسار في الفك العلوي ومن اليسار إلى اليمين في الفك السفلي). يتم ترقيم الأسنان من خط الوسط. يشير الرقم الأول إلى ربع (قطعة) الفك، والرقم الثاني يشير إلى السن المقابل.

مثال:

صمعرشتز ب ك ك

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

إس بيص ك ك

في صيغة الأسنان، وفقا ل حرف او رمز، تم وضع علامة على جميع الأسنان ( ص- مختوم؛ مع- مع تجاويف مسوسة، ر – مع الجزء الإكليلي المدمر بشكل كبير أو كامل)؛ درجة حركة الأسنان ( 1، ف، ش، 1 يو)، الأسنان ذات الهياكل العظمية ( ل- التيجان الاصطناعية، شتز- دبوس الأسنان) الخ.

تحت صيغة الأسنان، يتم تسجيل بيانات إضافية تتعلق بالأسنان الخاضعة للترميم بطرق تقويم العظام: درجة تدمير الجزء الإكليلي، وجود الحشوات وحالتها، التغيرات في اللون والشكل، موضع الأسنان والنسبية على سطح الإطباق للأسنان، وتعرض الرقبة، والثبات (أو درجة الحركة)، ونتائج الفحص والقرع. يتم وصف حالة اللثة الهامشية بشكل منفصل، على وجه الخصوص، التغيرات في حافة اللثة (الالتهاب، والركود)، ووجود جيب اللثة، وعمقه، ونسبة الأجزاء الخارجية والداخلية للسن.

مثال:

16 – هناك حشوة على سطح المضغ، الختم الهامشي مكسور، عنق السن مكشوف، السن مستقر، القرع غير مؤلم.

14 - على سطح وسطيتجويف تسوس أحجام صغيرة، فحص التجويف غير مؤلم.

13 - ذُكر الغياب التامالجزء التاجى من السن، يبرز الجذر فوق مستوى اللثة بمقدار 0.5-1.0 مم، جدران الجذر ذات سماكة كافية، كثيفة، بدون تصبغ، الجذر مستقر، قرع غير مؤلم، اللثة الهامشية بدون علامات التهاب، محكم يغطي عنق السن.

11 - تاج معدني بلاستيكي صناعي، يتغير لون البطانة البلاستيكية، ويلاحظ احتقان في الحافة الهامشية للثة.

21 – تغير لون الجزء الإكليلي، والزاوية الوسطى للحافة القاطعة مكسورة، والسن مستقر، ويقع في قوس الأسنان، والقرع غير مؤلم.

26, 27, 37, 36 – تيجان صناعية معدنية بالكامل بحالة مرضية، تغطي بإحكام أعناق الأسنان، حواف اللثة بدون علامات التهاب.

31, 32, 41, 42 – لوحة الأسنان، احتقان طفيف في هامش اللثة.

45 – الحشوة على سطح الإطباق ذات جودة مرضية، والتناسب الهامشي للحشوة غير مكسور، والقرع غير مؤلم.

46 – على سطح الإطباق هناك حشوة كبيرة، متغيرة اللون، يكشف الفحص وجود انتهاك للختم الهامشي، شريحة من الحديبة اللسانية الوسطى، السن مستقر، القرع غير مؤلم.

في العمود "يعض" تسجيل بيانات عن طبيعة علاقات الأسنان في موضعها الانسداد المركزيوعمق التداخل في القسم الأمامي والتشوه المحدد لسطح الإطباق للأسنان.

مثال:اللدغة متعامدة. تتداخل تيجان الأسنان الأمامية العلوية مع الأسنان السفلية بنسبة تزيد عن الثلث. انتهاك سطح إغلاق الأسنان بسبب تقدم السن 46 بالنسبة لسطح الإطباق بمقدار 1.5 مم (أو بمقدار ¼ ارتفاع التاج). هناك تضخم في العملية السنخية في منطقة 46 انكشاف عنق السن.

في العمود " بيانات من طرق البحث الإضافية » يتم تسجيل نتائج فحوصات الأشعة السينية مع وصف تفصيلي للأشعة السينية لكل سن يخضع لعلاج العظام. عند "قراءة" الأشعة السينية، يتم تقييم حالة ظل الأسنان ووصفها وفق المخطط التالي:

· حالة التاج – وجود تجويف مسوس، حشو، العلاقة بين الجزء السفلي من التجويف المسوس وتجويف الأسنان؛

· خصائص تجويف الأسنان - وجود ظل من مواد الحشو، والأدوات، والأسنان.

· حالة الجذور: العدد والشكل والحجم والملامح.

· خصائص القنوات الجذرية: العرض، الاتجاه، درجة وجودة الحشو.

· تقييم فجوة اللثة: التوحيد والعرض.

· حالة اللوحة المدمجة للمقبس: محفوظة، مدمرة، ضعيفة، سميكة؛

· حالة الأنسجة المحيطة بالذروة، وتحليل الظل المرضي، وتحديد موقعه، وشكله، وحجمه، وطبيعة محيطه.

· تقييم الأنسجة المحيطة: حالة الحاجز بين الأسنان – الارتفاع، حالة الصفيحة الطرفية المدمجة.

مثال:

على داخل الفم الأشعة السينيةجودة مرضية:

16 – يتم تحديد التغير في موضع السن بالنسبة للأسنان المجاورة (التقدم بمقدار 1.5 ملم بالنسبة لسطح الإطباق)، في الجزء الإكليلي من السن يوجد ظل كثيف لمادة الحشو، بالقرب من تجويف السن ، يتم كسر التوافق الهامشي للحشوة، وضمور الحاجز بين الأسنان حتى ثلث طول الجذور

13 - غياب الجزء الإكليلي؛ في قناة الجذر، على طول القناة بالكامل إلى قمة الجذر، يوجد ظل موحد ومكثف لمادة الحشو. لم يتم توسيع الفجوة حول الأسنان، ولا توجد تغييرات في الأنسجة المحيطة بالأسنان.

11 – يتم عرض ظل كثيف للإطار المعدني في منطقة الجزء الإكليلي تاج اصطناعي، في قناة الجذر حتى نصف طولها يمكن تتبع ظل كثيف لدبوس سلك معدني. في الثلث القمي من قناة الجذر، لا يكون ظل مادة الحشو مرئيًا. التوسع الموحد لشق اللثة. يوجد في منطقة قمة الجذر تركيز لتخلخل الأنسجة العظمية ذات ملامح غير واضحة على شكل "ألسنة اللهب".

21 – تقطيع الزاوية الوسطى من الحافة القاطعة للجزء الإكليلي؛ في قناة الجذر يوجد ظل كثيف لمواد الحشو مع عيوب الحشو. لم يتم اكتشاف أي تغييرات في الأنسجة المحيطة بالذروة.

46 – في منطقة تاج السن يوجد ظل لمادة الحشو، يقع بالقرب من تجويف السن، التناسب الهامشي للحشوة مكسور، قنوات الجذر خالية من مادة الحشو. لا توجد تغييرات في الأنسجة المحيطة بالذروة.

32, 31, 41, 42 – لم يتم اكتشاف أي أمراض في الأنسجة الصلبة، وتم تقليل الحواجز بين الأسنان إلى ثلث طول الجذور، وكان هناك غياب للصفائح الطرفية المدمجة، وكان للقمم مظهر "صدفي".

يصف العمود نفسه بيانات التشخيص الكهربائي وطرق الفحص الأخرى (على سبيل المثال، نتائج التصوير المقطعي للمفاصل الفكية الصدغية لدى المرضى الذين يعانون من علامات تراجع الانسداد).

بناءً على بيانات الفحص السريري ونتائج طرق البحث الإضافية، أ تشخبص . وفقا لذلك، العمود "تشخبص" في السجل الطبي يتم ملؤه إلا بعد ذلك الفحص الكاملمريض.

عند إجراء التشخيص ، من الضروري تسليط الضوء على:

· المرض الرئيسي لنظام الأسنان ومضاعفات المرض الرئيسي.

· أمراض الأسنان المصاحبة.

· الأمراض المصاحبة العامة.

يجب أن يكون التشخيص الرئيسي مفصلاً ووصفيًا ومتسقًا التصنيف الدوليأشكال تصنيفية أمراض الأسنانبناءً على التصنيف الدولي للأمراض –10 درجة مئوية.

عند صياغة التشخيص الرئيسي، أولا وقبل كل شيء، تتميز التغيرات المورفولوجية في نظام الأسنان، مما يدل العامل المسبب للمرض(على سبيل المثال، عيب جزئي في الجزء الإكليلي من السن 46 من أصل نخر).

في بعض الحالات، المرض الأساسي (في المثال المذكور) عيب جزئي في الجزء العلوي من السن 46) قد تكون مصحوبة بمضاعفات، خاصة في شكل تشوهات في سطح الإطباق للأسنان (تغير في موضع السن السادس عشر - تطويل الأسنان السنخية من الدرجة الأولى أشكال P-aفي منطقة السن السادس عشر)والتي ينبغي أن تنعكس أيضًا في التشخيص.

في المثال المعطى الجزء المورفولوجي من التشخيص الرئيسي تتم صياغتها على النحو التالي:

"عيب كامل في الجزء الإكليلي للسن الثالث عشر من أصل نخر (IROPD أكثر من 0.8). فشل وظيفي وجمالي للتاج الاصطناعي للسن الثاني عشر. عيب جزئي مع تغير في لون الأنسجة الصلبة للسن الحادي والعشرين من أصل مؤلم عيب جزئي في الجزء الإكليلي من السن 46 من أصل نخر، معقد بسبب تشوه سطح الإطباق لأسنان الفك العلوي - استطالة الأسنان السنخية 1 درجة P-أالأشكال في منطقة السن السادس عشر.

المكون الثاني للتشخيص الرئيسي هو الجزء الوظيفي, تميز الخلل وحركة الفك السفلي. على سبيل المثال، "القصور الجمالي لأسنان الفك العلوي" « خلل وظيفي في أسنان الفك السفلي», "عرقلة حركات الفك السفلي."

في المثال المذكور، الصياغة الكاملة التشخيص الرئيسي على النحو التالي:

"عيب كامل في الجزء الإكليلي للسن الثالث عشر من أصل نخر (IROPD أكثر من 0.8). فشل وظيفي وجمالي للتاج الاصطناعي للسن الثاني عشر. عيب جزئي مع تغير في لون الأنسجة الصلبة للسن 21 من أصل مؤلم عيب جزئي في الجزء الإكليلي من السن 46 من أصل نخر، معقد بسبب تشوه سطح الإطباق لأسنان الفك العلوي - - سنخي إطالة الدرجة الأولى من شكل P-a في منطقة السن السادس عشر. - قصور وظيفي وجمالي للأسنان، مما يعيق حركات الفك السفلي في حالة الانسداد الأمامي.

في تشخيص الأسنان المصاحب يتم إزالة جميع أمراض الأسنان التي تم تحديدها، والتي سيتم التعامل مع علاجها من قبل معالجي الأسنان وجراحي الأسنان وأخصائيي تقويم الأسنان (على سبيل المثال، تسوس الأسنان، التهاب اللثة المزمن، التهاب اللثة، التهاب اللثة، أمراض الغشاء المخاطي للفم، الخ).

مثال: « التداخل القاطعي العميق. التهاب اللثة النزفي الموضعي المزمن في منطقة الأسنان 11، 32، 31، 41، 42. تسوس الأسنان 14، 47.

في التشخيص الجسدي المصاحب ويلاحظ أمراض جسديةالقلب والأوعية الدموية ، الغدد الصماء ، الأنظمة العصبيةأعضاء الجهاز التنفسي، الجهاز الهضميوإلخ.

اعتمادا على صياغة التشخيص، أ خطة علاجية ، والتي، بالإضافة إلى العلاج العظمي الفعلي لخلل في الأنسجة الصلبة للسن، قد تشمل التحضير الأولي لتجويف الفم للأطراف الصناعية. يشمل تحضير تجويف الفم لعلاج العظام شائعة(التأهيل) و خاصالتدابير (العلاجية والجراحية وجراحة العظام وتقويم الأسنان).

تدابير الصرف الصحي يتم إجراؤها إذا كان تشخيص الأسنان المصاحب يشير إلى وجود أسنان يجب علاجها (تسوس الأسنان، التهاب اللثة المزمن)، أمراض أنسجة اللثة (ترسبات الأسنان، التهاب اللثة، التهاب اللثة في المرحلة الحادة)، أمراض الغشاء المخاطي للفم، إلخ.

مثال: “يتم إرسال المريض لتطهير تجويف الفم قبل الأطراف الاصطناعية: علاج الأسنان 14، 17، إزالة لوحة الأسنان، علاج التهاب اللثة. يوصى بالنظافة المهنية للفم.

تحضيرات خاصة للأسنان يتم إجراؤه وفقًا لمؤشرات الأطراف الاصطناعية وهو ضروري لعلاج تقويم العظام أكثر فعالية وللقضاء على احتمال حدوث مضاعفات بعد العلاج.

قبل العلاج العظمي للعيوب في أنسجة الأسنان الصلبة، تدابير علاجية خاصة تحضير الأسنان، ومن الجدير بالذكر:

· إعادة ملء القنوات الجذرية.

· خلع الأسنان المخطط لبناء العظام (على سبيل المثال، إذا كان من الضروري إعداد جذري للأسنان ذات تجويف واسع، مع إمالة أو حركة عمودية للأسنان)؛

· تحضير القنوات الجذرية للهياكل الدبوسية (فتح القنوات الجذرية).

الهدف النهائي للعلاج العظمي لعيوب الأنسجة الصلبة هو استعادة:

· الشكل التشريحي لتاج السن.

· وحدة الأسنان.

· فقدان الوظائف والجماليات.

في هذا الصدد، في العمود "خطة علاجية" يجب الإشارة إلى تصميمات أطقم الأسنان التي سيتم من خلالها تحقيق هدف علاج العظام.

مثال:

"استعادة الشكل التشريحي للجزء الإكليلي

سن 16 – يلقي قطعة واحدة تاج معدني;

أسنان 13, 11 – تيجان معدنية سيراميكية على قلب مصبوب

علامات التبويب دبوس؛

سن 21 - تاج من المعدن والسيراميك؛

سن 46 – يلقي التاج المعدني بالكامل على إدراج دبوس الجذع المصبوب.

اذا كان ضروري تدريب خاصالأسنان للأطراف الصناعية، يجب أيضًا وصف الأنشطة المخطط لها بالتفصيل في العمود "خطة علاجية."

مثال:

1. من أجل القضاء على تشوه سطح الإطباق لأسنان الفك العلوي، يوصى بتفريغ السن السادس عشر، يليه طحنه (تقصيره) واستعادة شكله باستخدام تاج معدني بالكامل.

2. استعادة الشكل التشريحي لتاج السن الثالث عشر من خلال إدخال دبوس الجذع المصبوب وتاج معدني من السيراميك مع التحضير الأوليقناة الجذر تحت إدراج دبوس الجذع المصبوب (غير مغلق إلى 2/3 من الطول).

3. استعادة الشكل التشريحي للجزء الإكليلي من السن الحادي عشر باستخدام دبوس الجذع المصبوب وتاج السيراميك المعدني مع المراجعة الأولية وإعادة التعبئة وإعداد قناة الجذر لدبوس الجذع المصبوب.

4. استعادة الشكل التشريحي للجزء الإكليلي من السن الحادي والعشرين باستخدام تاج معدني من السيراميك مع إعادة تعبئة أولية لقناة الجذر باستخدام دبوس من الألياف الزجاجية.

5. قم باستعادة الشكل التشريحي لتاج السن رقم 46 من خلال إدخال دبوس الجذع المصبوب وتاج معدني بالكامل مع الإزالة الأولية للسن وإعداد القنوات لإدخال دبوس الجذع المصبوب.

يجب أن يقوم الطبيب بإبلاغ المريض بجميع الخيارات الممكنة للأطراف الاصطناعية للأسنان وأفضل طريقة للعلاج في حالة سريرية معينة، وعن تخطيط العلاج (بما في ذلك الحاجة إلى إعداد تجويف الفم للأطراف الاصطناعية لمؤشرات العظام). يجب إدخال الإدخال المناسب في التاريخ الطبي (ويفضل أن يكون من قبل المريض نفسه وبتوقيعه) بالصيغة التالية: " أنا على دراية بخيارات الأطراف الاصطناعية وأوافق على خطة الأطراف الاصطناعية (بما في ذلك خطة التحضير للأطراف الصناعية).

في الفصل "مذكرة» موصوفين المراحل السريريةعلاج العظام مع الإشارة إلى موعد المريض وتاريخ الموعد التالي. فيما يلي أمثلة للملء "مذكرة" اعتمادًا على تصميم طقم الأسنان في المعالجة التقويمية للعيوب في الأنسجة الصلبة للأسنان.

القسم الأخير من التاريخ الطبي لمريض الأسنان "الأزمة الملحمية" يتم ملؤها وفقًا لنمط محدد:

المريض (الاسم الكامل) 27/02/09 ذهبت إلى عيادة طب الأسنان العظام مع شكاوى حول _______________________________________.

وبناء على بيانات الفحص تم التشخيص التالي: _____________________________________________________________.

تم إجراء علاج العظام ___________________________________

____________________________________________________________

تمت استعادة الشكل التشريحي لتيجان الأسنان، وسلامة أسنان الفك العلوي، والوظائف المفقودة والمعايير الجمالية.

يتم استكمال التاريخ الطبي بتوقيع الطبيب، ويفضل رئيس القسم.

البطاقة الطبية هي وثيقة إلزامية لكل مؤسسة طبية. فهو يلخص المعلومات حول صحة العميل، كونه جزءًا لا يتجزأ من تدفق المستندات في العيادة.

إن ملئها بشكل صحيح يضمن الحفاظ على المعلومات المتعلقة بصحة الشخص وعلاجه ونتائجه. السجل الطبي لمريض الأسنان لديه الميزات الهامة، لذلك عليك أن تعرف ما هو وكيف يتم ملؤه.

ما هو وما الذي يميزه عن السجل الطبي العادي؟

بطاقة العيادات الخارجية هي وثيقة قياسية تتضمن معلومات أساسية عن العميل والتاريخ الطبي والتشخيص ودورة العلاج. هذه هي واحدة من الوثائق الأولية الرئيسية في مؤسسة طبية، مما يسمح لك بتنظيم المعلومات. كما أن لها أهمية قانونية مهمة، مما يسمح للمرء بإثبات القضية فيها المواقف المثيرة للجدل.

من السمات المهمة للسجل الطبي للأسنان والاختلاف عنه هو تركيزه المتخصص للغاية - فهو يعكس حالة الشخص.

الإطار التشريعي: فهم الأوامر

النموذج 043/у منصوص عليه في الأمر رقم 1030 الصادر عن وزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية. رسالة مؤرخة في 30 نوفمبر 2009 من وزارة الصحة التنمية الاجتماعية RF يوصى باستخدام هذا النموذج من قبل أطباء الأسنان. وهو موحد لكل من عيادات الأسنان العامة والتجارية.

وبما أن النموذج 043/у تمت الموافقة عليه على المستوى التشريعي، فهو بمثابة وثيقة إبلاغ.

نموذج النموذج 043/ذ:

التعديلات على النموذج 043/у غير مرغوب فيها، لأنه في المواقف المثيرة للجدل، على سبيل المثال، في الدعاوى القضائية، سيتم أخذ الأدلة في الاعتبار من بطاقة العيادات الخارجية لمريض الأسنان وفقًا للنموذج المحدد.

إذا لزم الأمر، يتم لصق علامات تبويب المعلومات في البطاقة المطبوعة وفقًا للقالب المحدد، والتي تكمل المحتوى دون تغيير النموذج نفسه.

المحتوى - لا يوجد تشفير

يتكون النموذج 043/у من ثلاثة أجزاء. الأول يحتوي على معلومات جواز السفر:

• الرقم والتاريخ؛
• الاسم الكامل، تاريخ ميلاد المريض؛
• عنوان؛
• مسمى وظيفي؛
• التشخيص من قبل طبيب الأسنان.
• الأمراض المزمنة.

الجزء الثاني من السجل الطبي يحدد تفاصيل التشخيص والفحص:

• الفحص من قبل طبيب الأسنان.
• ملامح حالة الأسنان.
• ملامح لدغة.
• نتائج اختبارات المعملوالنتائج الشعاعية.

الجزء الثالث يحتوي على:

• تعليمات وتوصيات؛
• آراء المتخصصين الآخرين المتخصصين للغاية.

نماذج لبعض صفحات البطاقات:

نموذج لخطة علاجية لمريض الأسنان:

هذا ما يبدو عليه نموذج شهادة فحص الأسنان:

تم ملؤها بمن وكيف - لا أحد ينحرف

توجد نماذج بطاقة الأسنان في شكل إلكتروني، والتي يمكن طباعتها إما مباشرة في العيادة أو طلب طباعتها من منظمة متخصصة. حشوة بطاقة العيادات الخارجيةيتم تنفيذها من قبل موظفي العيادة.

يتم تعبئة معلومات جواز السفر في الجزء الأول من قبل مدير عيادة الأسنان أثناء الزيارة الأولى للعميل، أو من قبل الممرضة أثناء الفحص الأولي لمريض الأسنان.

يرتبط الجزءان الثاني والثالث ارتباطًا مباشرًا بالتشخيص ونظام العلاج والتاريخ الطبي، وبالتالي يحق لطبيب الأسنان فقط ملئهما.

وفي إطار أتمتة العملية، يتم إنشاء خدمات إلكترونية تتيح حفظ البيانات إلكترونيًا حول التدخلات الطبية وعلاج الأسنان وردود الفعل على التخدير وتواريخ الطلبات والمواعيد ونتائج الفحوصات الشعاعية. يمكن ملء سجلات الأسنان الطبية الإلكترونية للمريض مع السجلات الطبية الورقية. لو عيادة اسنانتحافظ على تدفق المستندات الإلكترونية، وهذا لا يلغي التزامها بملء النموذج 043/у على الورق.

ما هي المعلومات التي يتم إدخالها وما الذي يتم نقله؟

بعد أن يقوم طبيب الأسنان بإجراء الفحص وظهور نتائج الاختبار، يتم إدخال المعلومات في عمود "التشخيص". التاريخ موضح.

متطلبات التشخيص: تفصيلية ووصفية بطبيعتها فيما يتعلق بحالة الأسنان وتجويف الفم ككل.

عند وصف المرض، يحدد الطبيب وقت ظهور العلامات الأولى، والدورة، وشكاوى المريض، وما العلاج الذي تم إجراؤه وبأي نتيجة.

يمكن ملاحظة الأمراض على إدراج خاص، وهو أ. عندما يعود المريض مرة أخرى، يجب إجراء الإدخالات في مذكرات البطاقة.

يجب أن تتم الإدخالات بخط واضح ومقروء، ويتم استبعاد البقع والتصحيحات. يمكن إجراء التعبئة إما يدويًا أو بالكتابة على الآلة الكاتبة - يتم لصق الأوراق المطبوعة في السجل الطبي.

يقوم الطبيب المعالج بتسجيل مواعيد الدخول ومسار المرض وفعالية العلاج والأدوية الموصوفة والإجراءات. يتم استخدام الأسماء والاختصارات الشائعة. يتم إدخال جميع المعلومات ذات الصلة بعد قبول المريض.

بالإضافة إلى البيانات المطلوبة يمكن إدخال المعلومات التالية:

• آراء أطباء الأسنان من المؤسسات الطبية الأخرى؛
• النتائج والبيانات المتعلقة بدرجة التعرض أثناء هذا الفحص؛
• نتائج الإختبار.

يتمتع المرضى الآن بفرصة الاحتفاظ بسجل طبي شخصي والتواصل مع طبيبهم المعالج باستخدام منصة Medkarta24. هناك منصة مماثلة للقراء من أوكرانيا.

أين يتم تخزينه وأين يمكن أن يختبئ؟

يحتوي سجل الأسنان الطبي لهذا المريض على بيانات صحية شخصية، وسلامته مضمونة بموجب القانون. عندما يتصل العميل بطب الأسنان لأول مرة، فإنه يوقع موافقة على تخزين وتسجيل ومعالجة المعلومات الشخصية وبياناته الشخصية. فقط في حالة وجود موافقة، سيتم اعتبار تخزين هذه المعلومات من قبل العيادة قانونيًا. لا يمكن تقديم البيانات الشخصية للمريض إلى أشخاص آخرين إلا إذا حصل على إذن بذلك، أو إذا كان هناك أمر من المحكمة.

يتم تخزين بطاقة العيادات الخارجية لمريض الأسنان في عيادة اسنان 5 سنوات تحسب من آخر زيارة للعميل. ثم يتم تسليمه إلى الأرشيف.

يسمح خطاب وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في الاتحاد الروسي بتاريخ 04.04.2005 N 734/MZ-14 بإصدار البطاقة للمريض - ولكن فقط بإذن من رئيس الأطباء في المؤسسة. قد يكون الدافع وراء الرفض هو أن هذه الوثيقة الطبية هي ملك لطب الأسنان، بالإضافة إلى أنها وثيقة للمساءلة الصارمة.

وفي الوقت نفسه، يحق للعميل الحصول على معلومات حول صحته. وله الحق في التعرف على بطاقته. ويجوز، عند الطلب، تزويده بمستخرجات ونسخ تحتوي على معلومات عن أنواع التدخل الطبي والعلاج والفحص. وبهذه الطريقة سيكون العميل قادرا على الحصول عليها معلومات كاملةدون أخذ السجل الطبي خارج عتبة المؤسسة الطبية.

عينة مستخرجة من البطاقة:

إذا قام المريض بترتيب النقل من عيادة إلى أخرى عن طريق بوليصة التأمين الطبي الإلزامي، ليست هناك حاجة للمطالبة بإصدار بطاقة المريض شخصيًا - فالعيادة التي تستقبل المريض ستطلب بنفسها التوثيق من العيادة التي خدمت المريض سابقًا. يتم نقل سجل المستشفى الخاص بالمريض من قبل إدارة العيادة خلال ثلاثة أيام.

تم تطوير النموذج الحالي 043 y والموافقة عليه وطرحه للتداول في 4 أكتوبر 1980. الهيئة التي وافقت على الوثيقة هي وزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية. يتم استخدام النموذج من قبل مؤسسات طب الأسنان الخارجية كوثيقة محاسبية رئيسية لتسجيل البيانات حول المرضى وتقدم العلاج.

يتم إصدار بطاقة مريض الأسنان نموذج 043 لجميع المواطنين الذين يطلبون المساعدة. الوثيقة موجودة في نسخة واحدة لكل مريض. لا يهم عدد المتخصصين الذين شاركوا في علاج المريض. يتم تجميع كافة البيانات في بطاقة واحدة.

يتم إنتاج نموذج البطاقة 043 y بتنسيق A5. هذا عبارة عن دفتر ملاحظات يتضمن صفحة عنوان وصفحات بها أعمدة جاهزة لإدخال البيانات. يتضمن النموذج عقدًا لتوفير خدمات طب الأسنانوالتي يجب توقيعها من قبل المريض بعد قراءة نص العقد. صفحة عنوان الكتابيجب أن يحتوي على الاسم الكامل الدقيق للمؤسسة. كل بطاقة لها رقم فردي فريد خاص بها.

يجب أن يحتوي نموذج بطاقة مريض الأسنان رقم 043 على بيانات جواز سفر المريض. يتم ملء هذه الورقة في مكتب التسجيل. الأساس هو الوثائق التي تثبت هوية مقدم الطلب. يقوم المريض بإدخال المعلومات المتعلقة بحالته الصحية في البطاقة.

يجب أن تتضمن المعلومات المتعلقة بحالتك الصحية معايير مهمة مثل وجود الحساسية وفصيلة الدم وعامل Rh والأمراض المزمنة للأعضاء الداخلية وإصابات الرأس الموجودة والأدوية التي يتم تناولها حاليًا وما إلى ذلك. ومن المهم للغاية تقديم أكبر قدر ممكن من المعلومات. سيساعد ذلك الأخصائي على اختيار العلاج الأكثر أمانًا وفعالية.

قد يشمل تشخيص أمراض الأسنان والفم الفحص البصري والفحص البصري دراسات الأشعة السينية. يتضمن استخدام جهاز الأشعة السينية تعريض المريض للإشعاع. ويجب أيضًا تسجيل الجرعة الإشعاعية المستلمة في البطاقة.

يتم ملء الصفحات التي تحتوي على نتائج الفحص والبيانات المتعلقة بالتشخيص وتقدم العلاج من قبل المتخصصين الذين يقومون بالإجراءات ذات الصلة. يجب على المريض توثيق موافقته على خطة الفحص والعلاج.

من الميزات المهمة لملء النموذج القدرة على كتابة أسماء الأدوية باللغة اللاتينية. يتم إدخال بقية المعلومات باللغة الروسية فقط. يجب أن يكون النص الذي يتم إدخاله يدويًا مقروءًا. يتم تأكيد التصحيحات عن طريق التوقيع.

البطاقة الطبية 043 ذ هي ملك للعيادة.

وفقا للتعليمات، لا يتم إصدار بطاقة طب الأسنان رقم 043 شخصيا. يمكن استخدام هذه الوثيقة القانونية في حالة رفع دعوى قضائية أو مطالبات من المريض. في منشأة طب الأسنان للمرضى الخارجيين، يتم تخزين البطاقة لمدة 5 سنوات. وبعد هذه المدة يتم نقل النموذج إلى أرشيف المنظمة. مدة تخزين الأرشيف هي 75 سنة.

على عكس معظم الأشكال الطبية المعمول بها، يعتبر النموذج 043 استشاريًا. يمكن استكمال النموذج وتعديله ليناسب احتياجات مؤسسة طبية معينة. من الممكن في مطبعة City Blank طلب مثل هذا التعديل للنموذج، مع مراعاة جميع متطلبات العميل.

يمكن تقصير الوثيقة واستكمالها وتعديل الأعمدة. للحفاظ على وظائف الحماية للوثيقة، يوصى بعدم استبعاد النقاط المهمة في النموذج، على سبيل المثال، اتفاقية الموافقة على تقديم الخدمات، وبيانات التشخيص الأولي. اكتمال البيانات يؤكد جودة الخدمات المقدمة.

يمكنك شراء السجل الطبي لمريض الأسنان إما في نسخة واحدة أو في مجموعة من الحجم المطلوب. بالنسبة للمؤسسات في موسكو ومنطقة موسكو، من الممكن التسليم عن طريق البريد. تتم طباعة النماذج غير القياسية بعد الموافقة النهائية.