توصيات للطلاب بشأن ملء السجل الطبي لمريض الأسنان الذي يعاني من عيوب في أنسجة الأسنان الصلبة في قسم طب الأسنان العظمي. توصيات للطلاب بشأن ملء السجل الطبي لمريض أسنان به عيب

في قسم طب أسنان العظام

السجل الطبي لمريض الأسنان

الوثيقة الرئيسية لتسجيل عمل طبيب أسنان من أي تخصص هي السجل الطبي لمريض الأسنان، النموذج 043-u، المعتمد بأمر من وزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية رقم 000 بتاريخ 01/01/2001.

البطاقة الطبية (بطاقة العيادات الخارجية أو التاريخ الطبي) هي وثيقة إلزامية لموعد طبي خارجي تؤدي الوظائف التالية:

· هي خطة لإجراء فحص شامل للمريض.

عدد « تاريخ الحساسية» يتم سؤال المريض عما إذا كان هناك أي ردود فعل تحسسية تجاه الدواء الإمدادات الطبية، مرافق المواد الكيميائية المنزلية, منتجات الطعاموما إلى ذلك، وما إذا كان قد تم استخدام التخدير سابقًا، وهل تمت ملاحظة أي مضاعفات بعده.

لتشخيص الحالة المرضية لنظام الأسنان، يجب إجراء دراسة شاملة حالة أسنان المريض يليها وصف تفصيلي لها في السجل الطبي.

في المفهوم "حالة الأسنان" يتضمن بيانات من الفحص الخارجي للمريض وفحص تجويف الفم.

عند وصف نتائج الفحص الخارجي انتباه خاصيجب أن تعطى:

علامات التغيرات في النسب - انخفاض في ارتفاع الجزء السفلي من الوجه، والذي قد يكون بسبب تدمير كبير كمية كبيرة مضغ الأسنان, زيادة التآكلالأنسجة الصلبة للأسنان.

· طبيعة حركات الفك السفلي.

· طبيعة حركات رؤوس المفاصل الفكية الصدغية (التي يتم تحديدها عن طريق الجس).

مثال: الوجه متماثل ومتناسب. فتح الفم بالكامل. حركات الفك السفلي حرة وموحدة.

عند وصف نتائج فحص تجويف الفم للمريض، املأ صيغة الأسنان, وهو نظام مكون من رقمين يتم فيه التناوب (من اليمين إلى اليسار). الفك العلويومن اليسار إلى اليمين - في الأسفل) يتم ترقيم أرباع الفكين وكل سن من أسنان الفك. يتم ترقيم الأسنان من خط الوسط. يشير الرقم الأول إلى ربع (قطعة) الفك، والرقم الثاني يشير إلى السن المقابل.

مثال:

صمعرشتز ب ك ك

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

إس بيص ك ك

في تركيبة الأسنان، وفقا للرموز، يتم ملاحظة جميع الأسنان ( ص- مختوم؛ مع- مع تجاويف مسوسة، ر – مع الجزء الإكليلي المدمر بشكل كبير أو كامل)؛ درجة حركة الأسنان ( 1، ف، ش، 1 يو)، الأسنان ذات الهياكل العظمية ( ل- التيجان الاصطناعية، شتز- دبوس الأسنان) الخ.

تحت صيغة الأسنان، يتم تسجيل بيانات إضافية تتعلق بالأسنان الخاضعة للترميم بطرق تقويم العظام: درجة تدمير الجزء الإكليلي، وجود الحشوات وحالتها، التغيرات في اللون والشكل، موضع الأسنان والنسبية على سطح الإطباق للأسنان، وتعرض الرقبة، والثبات (أو درجة الحركة)، ونتائج الفحص والقرع. يتم وصف حالة اللثة الهامشية بشكل منفصل، على وجه الخصوص، التغيرات في حافة اللثة (الالتهاب، والركود)، ووجود جيب اللثة، وعمقه، ونسبة الأجزاء الخارجية والداخلية للسن.

مثال:

16 – هناك حشوة على سطح المضغ، الختم الهامشي مكسور، عنق السن مكشوف، السن مستقر، القرع غير مؤلم.

14 - على السطح الإنسي لا يوجد تجويف مسوس أحجام كبيرة، فحص التجويف غير مؤلم.

13 - ذُكر الغياب التامالجزء التاجى من السن، يبرز الجذر فوق مستوى اللثة بمقدار 0.5-1.0 مم، جدران الجذر ذات سماكة كافية، كثيفة، بدون تصبغ، الجذر مستقر، قرع غير مؤلم، اللثة الهامشية بدون علامات التهاب، محكم يغطي عنق السن.

11 - تاج معدني بلاستيكي صناعي، يتغير لون البطانة البلاستيكية، ويلاحظ احتقان في الحافة الهامشية للثة.

21 – تغير لون الجزء الإكليلي، والزاوية الوسطى للحافة القاطعة مكسورة، والسن مستقر، ويقع في قوس الأسنان، والقرع غير مؤلم.

26, 27, 37, 36 – تيجان صناعية معدنية بالكامل بحالة مرضية، تغطي بإحكام أعناق الأسنان، حواف اللثة بدون علامات التهاب.

31, 32, 41, 42 – لوحة الأسنان، احتقان طفيف في هامش اللثة.

45 – الحشوة على سطح الإطباق ذات جودة مرضية، والتناسب الهامشي للحشوة غير مكسور، والقرع غير مؤلم.

46 – على سطح الإطباق هناك حشوة كبيرة متغيرة اللون، يكشف الفحص وجود انتهاك للختم الهامشي، شريحة من الحديبة اللسانية الوسطى، السن مستقر، القرع غير مؤلم.

في العمود "يعض" تسجيل بيانات عن طبيعة علاقات الأسنان في موضعها الانسداد المركزيوعمق التداخل في القسم الأمامي والتشوه المحدد لسطح الإطباق للأسنان.

مثال:اللدغة متعامدة. تتداخل تيجان الأسنان الأمامية العلوية مع الأسنان السفلية بنسبة تزيد عن الثلث. انتهاك سطح إغلاق الأسنان بسبب تقدم السن 46 بالنسبة لسطح الإطباق بمقدار 1.5 مم (أو بمقدار ¼ ارتفاع التاج). هناك تضخم في العملية السنخية في منطقة 46 انكشاف عنق السن.

في العمود " بيانات طرق إضافيةبحث » يتم تسجيل نتائج فحوصات الأشعة مع وصف تفصيلي الأشعة السينيةكل سن يخضع لعلاج العظام. عند "قراءة" الأشعة السينية، يتم تقييم حالة ظل الأسنان ووصفها وفق المخطط التالي:

· حالة التاج – وجود تجويف مسوس، حشو، العلاقة بين الجزء السفلي من التجويف المسوس وتجويف الأسنان؛

· خصائص تجويف الأسنان - وجود ظل من مواد الحشو، والأدوات، والأسنان.

· حالة الجذور: العدد والشكل والحجم والملامح.

· خصائص القنوات الجذرية: العرض، الاتجاه، درجة وجودة الحشو.

· تقييم فجوة اللثة: التوحيد والعرض.

· حالة اللوحة المدمجة للمقبس: محفوظة، مدمرة، ضعيفة، سميكة؛

· حالة الأنسجة المحيطة بالذروة، وتحليل الظل المرضي، وتحديد موقعه، وشكله، وحجمه، وطبيعة محيطه.

· تقييم الأنسجة المحيطة: حالة الحاجز بين الأسنان – الارتفاع، حالة الصفيحة الطرفية المدمجة.

مثال:

بالنسبة للأشعة السينية داخل الفم ذات الجودة المرضية:

16 – يتم تحديد التغير في موضع السن بالنسبة للأسنان المجاورة (التقدم بمقدار 1.5 ملم بالنسبة لسطح الإطباق)، في الجزء الإكليلي من السن يوجد ظل كثيف لمادة الحشو، بالقرب من تجويف السن ، يتم كسر التوافق الهامشي للحشوة، وضمور الحاجز بين الأسنان حتى ثلث طول الجذور

13 - غياب الجزء الإكليلي؛ في قناة الجذر، على طول القناة بالكامل إلى قمة الجذر، يوجد ظل موحد ومكثف لمادة الحشو. لم يتم توسيع الفجوة حول الأسنان، ولا توجد تغييرات في الأنسجة المحيطة بالأسنان.

11 – يتم عرض ظل كثيف للإطار المعدني في منطقة الجزء الإكليلي تاج اصطناعي، في قناة الجذر حتى نصف طولها يمكن تتبع ظل كثيف لدبوس سلك معدني. في الثلث القمي من قناة الجذر، لا يكون ظل مادة الحشو مرئيًا. التوسع الموحد لشق اللثة. يوجد في منطقة قمة الجذر تركيز لتخلخل الأنسجة العظمية ذات ملامح غير واضحة على شكل "ألسنة اللهب".

21 – تقطيع الزاوية الوسطى من الحافة القاطعة للجزء الإكليلي؛ في قناة الجذر يوجد ظل كثيف لمواد الحشو مع عيوب الحشو. لم يتم اكتشاف أي تغييرات في الأنسجة المحيطة بالذروة.

46 – في منطقة تاج السن يوجد ظل لمادة الحشو، يقع بالقرب من تجويف السن، التناسب الهامشي للحشوة مكسور، قنوات الجذر خالية من مادة الحشو. لا توجد تغييرات في الأنسجة المحيطة بالذروة.

32, 31, 41, 42 – لم يتم اكتشاف أي أمراض في الأنسجة الصلبة، وتم تقليل الحواجز بين الأسنان إلى ثلث طول الجذور، وكان هناك غياب للصفائح الطرفية المدمجة، وكان للقمم مظهر "صدفي".

يصف العمود نفسه بيانات التشخيص الكهربائي وطرق الفحص الأخرى (على سبيل المثال، نتائج التصوير المقطعي للمفاصل الفكية الصدغية لدى المرضى الذين يعانون من علامات تراجع الانسداد).

بناءً على بيانات الفحص السريري ونتائج طرق البحث الإضافية، أ تشخبص . وفقا لذلك، العمود "تشخبص" في السجل الطبي يتم ملؤها فقط بعد الفحص الكامل للمريض.

عند إجراء التشخيص ، من الضروري تسليط الضوء على:

· المرض الرئيسي لنظام الأسنان ومضاعفات المرض الرئيسي.

· أمراض الأسنان المصاحبة.

· الأمراض المصاحبة العامة.

يجب أن يكون التشخيص الرئيسي مفصلاً ووصفيًا ويتوافق مع التصنيف الدولي للأشكال الأنفية لأمراض الأسنان استنادًا إلى ICD-10 C.

عند صياغة التشخيص الرئيسي، أولا وقبل كل شيء، تتميز التغيرات المورفولوجية في نظام الأسنان، مما يدل العامل المسبب للمرض(على سبيل المثال، عيب جزئي في الجزء الإكليلي من السن 46 من أصل نخر).

في بعض الحالات، المرض الأساسي (في المثال المذكور) عيب جزئي في الجزء العلوي من السن 46) قد تكون مصحوبة بمضاعفات، خاصة في شكل تشوهات في سطح الإطباق للأسنان (تغير في موضع السن السادس عشر – تطويل الأسنان السنخية من الدرجة الأولى أشكال P-aفي منطقة السن السادس عشر)والتي ينبغي أن تنعكس أيضًا في التشخيص.

في المثال المعطى الجزء المورفولوجي من التشخيص الرئيسي تتم صياغتها على النحو التالي:

"عيب كامل في الجزء الإكليلي للسن الثالث عشر من أصل نخر (IROPD أكثر من 0.8). فشل وظيفي وجمالي للتاج الاصطناعي للسن الثاني عشر. عيب جزئي مع تغير في لون الأنسجة الصلبة للسن 21 من أصل صادم عيب جزئي في الجزء الإكليلي من السن 46 من أصل نخر، معقد بسبب تشوه سطح الإطباق لأسنان الفك العلوي - إطالة الأسنان السنخية من الدرجة الأولى من شكل P-a في منطقة السن السادس عشر."

المكون الثاني للتشخيص الرئيسي هو الجزء الوظيفي, تميز الخلل وحركة الفك السفلي. على سبيل المثال، "القصور الجمالي لأسنان الفك العلوي" « خلل وظيفي في أسنان الفك السفلي», "عرقلة حركات الفك السفلي."

في المثال المذكور، الصياغة الكاملة التشخيص الرئيسي على النحو التالي:

"عيب كامل في الجزء الإكليلي للسن الثالث عشر من أصل نخر (IROPD أكثر من 0.8). فشل وظيفي وجمالي للتاج الاصطناعي للسن الثاني عشر. عيب جزئي مع تغير في لون الأنسجة الصلبة للسن 21 من أصل مؤلم عيب جزئي في الجزء الإكليلي من السن 46 من أصل نخر، معقد بسبب تشوه سطح الإطباق لأسنان الفك العلوي - - سنخي إطالة الدرجة الأولى من شكل P-a في منطقة السن السادس عشر. - قصور وظيفي وجمالي للأسنان، مما يعيق حركات الفك السفلي في حالة الانسداد الأمامي.

في تشخيص الأسنان المصاحب تتم إزالة جميع أمراض الأسنان التي تم تحديدها، والتي سيتم التعامل مع علاجها من قبل معالجي الأسنان، وجراحي الأسنان، وتقويم الأسنان (على سبيل المثال، تسوس الأسنان، والتهاب اللثة المزمن، والتهاب اللثة، والتهاب اللثة، وأمراض الغشاء المخاطي للفم، وما إلى ذلك).

مثال: « التداخل القاطعي العميق. التهاب اللثة النزفي الموضعي المزمن في منطقة الأسنان 11، 32، 31، 41، 42. تسوس الأسنان 14، 47.

في التشخيص الجسدي المصاحب ويلاحظ أمراض جسديةالقلب والأوعية الدموية ، الغدد الصماء ، الأنظمة العصبيةأعضاء الجهاز التنفسي، الجهاز الهضميوإلخ.

اعتمادا على صياغة التشخيص، أ خطة علاجية ، والتي، بالإضافة إلى العلاج العظمي الفعلي لخلل في الأنسجة الصلبة للسن، قد تشمل التحضير الأولي لتجويف الفم للأطراف الصناعية. يشمل تحضير تجويف الفم لعلاج العظام شائعة(التأهيل) و خاصالتدابير (العلاجية والجراحية وجراحة العظام وتقويم الأسنان).

تدابير الصرف الصحي يتم إجراؤها إذا كان تشخيص الأسنان المصاحب يشير إلى وجود أسنان يجب علاجها (تسوس الأسنان، التهاب اللثة المزمن)، أمراض أنسجة اللثة (ترسبات الأسنان، التهاب اللثة، التهاب اللثة في المرحلة الحادة)، أمراض الغشاء المخاطي للفم، إلخ.

مثال: “يتم إرسال المريض لتطهير تجويف الفم قبل الأطراف الاصطناعية: علاج الأسنان 14، 17، إزالة لوحة الأسنان، علاج التهاب اللثة. يوصى بالنظافة المهنية للفم.

تحضيرات خاصة للأسنان يتم إجراؤه وفقًا لمؤشرات الأطراف الاصطناعية وهو ضروري لعلاج تقويم العظام أكثر فعالية وللقضاء على احتمال حدوث مضاعفات بعد العلاج.

قبل العلاج العظمي للعيوب في أنسجة الأسنان الصلبة، تدابير علاجية خاصة تحضير الأسنان، ومن الجدير بالذكر:

· إعادة ملء القنوات الجذرية.

· خلع الأسنان المخطط لبناء العظام (على سبيل المثال، إذا كان من الضروري إعداد جذري للأسنان ذات تجويف واسع، مع إمالة أو حركة عمودية للأسنان)؛

· تحضير القنوات الجذرية للهياكل الدبوسية (فتح القنوات الجذرية).

الهدف النهائي للعلاج العظمي لعيوب الأنسجة الصلبة هو استعادة:

· الشكل التشريحي لتاج السن.

· وحدة الأسنان.

· فقدان الوظائف والجماليات.

في هذا الصدد، في العمود "خطة علاجية" يجب الإشارة إلى تصميمات أطقم الأسنان التي سيتم من خلالها تحقيق هدف علاج العظام.

مثال:

"استعادة الشكل التشريحي للجزء الإكليلي

سن 16 – يلقي قطعة واحدة تاج معدني;

أسنان 13, 11 – تيجان معدنية سيراميكية على قلب مصبوب

علامات التبويب دبوس؛

سن 21 - تاج من المعدن والسيراميك؛

سن 46 – يلقي التاج المعدني بالكامل على إدراج دبوس الجذع المصبوب.

اذا كان ضروري تدريب خاصالأسنان للأطراف الصناعية، يجب أيضًا وصف الأنشطة المخطط لها بالتفصيل في العمود "خطة علاجية."

مثال:

1. من أجل القضاء على تشوه سطح الإطباق لأسنان الفك العلوي، يوصى بتفريغ السن السادس عشر، يليه طحنه (تقصيره) واستعادة شكله باستخدام تاج معدني بالكامل.

2. استعادة الشكل التشريحي لتاج السن الثالث عشر من خلال إدخال دبوس الجذع المصبوب وتاج معدني من السيراميك مع التحضير الأوليقناة الجذر تحت إدراج دبوس الجذع المصبوب (غير مغلق إلى 2/3 من الطول).

3. استعادة الشكل التشريحي للجزء الإكليلي من السن الحادي عشر باستخدام دبوس الجذع المصبوب وتاج السيراميك المعدني مع المراجعة الأولية وإعادة التعبئة وإعداد قناة الجذر لدبوس الجذع المصبوب.

4. استعادة الشكل التشريحي للجزء الإكليلي من السن الحادي والعشرين باستخدام تاج معدني من السيراميك مع إعادة تعبئة أولية لقناة الجذر باستخدام دبوس من الألياف الزجاجية.

5. قم باستعادة الشكل التشريحي لتاج السن 46 من خلال إدخال دبوس الجذع المصبوب وتاج معدني بالكامل مع الإزالة الأولية للسن وإعداد القنوات لإدخال دبوس الجذع المصبوب.

يجب أن يقوم الطبيب بإبلاغ المريض بجميع الخيارات الممكنة للأطراف الاصطناعية للأسنان وأفضل طريقة للعلاج في حالة سريرية معينة، وعن تخطيط العلاج (بما في ذلك الحاجة إلى إعداد تجويف الفم للأطراف الاصطناعية لمؤشرات العظام). يجب إدخال الإدخال المناسب في التاريخ الطبي (ويفضل أن يكون من قبل المريض نفسه وبتوقيعه) بالصيغة التالية: " أنا على دراية بخيارات الأطراف الاصطناعية وأوافق على خطة الأطراف الاصطناعية (بما في ذلك خطة التحضير للأطراف الصناعية).

في الفصل "مذكرة» يتم وصف المراحل السريرية لعلاج العظام، مع الإشارة إلى تاريخ موعد المريض وتاريخ الموعد التالي. فيما يلي أمثلة للملء "مذكرة" اعتمادًا على تصميم طقم الأسنان في المعالجة التقويمية للعيوب في الأنسجة الصلبة للأسنان.

القسم الأخير من التاريخ الطبي لمريض الأسنان "الأزمة الملحمية" يتم ملؤها وفقًا لنمط محدد:

المريض (الاسم الكامل) 27/02/09 ذهب إلى العيادة طب الأسنان العظاممع الشكاوى حول _______________________________________.

وبناء على بيانات الفحص تم التشخيص التالي: _____________________________________________________________.

تم إجراء علاج العظام ___________________________________

____________________________________________________________

تمت استعادة الشكل التشريحي لتيجان الأسنان، وسلامة أسنان الفك العلوي، والوظائف المفقودة والمعايير الجمالية.

يتم استكمال التاريخ الطبي بتوقيع الطبيب، ويفضل رئيس القسم.

السجل الطبي لمريض الأسنان ليس مجرد وثيقة، ولكنه أحد الوسائل الرئيسية لحل النزاعات مع المرضى منظمة طبية، جنبا إلى جنب مع العقد والموافقة المستنيرة.

اسمحوا لي أن أشير إلى أن هذه الأداة قد تكون غير فعالة إذا لم يتم أخذ الحفاظ على السجل الطبي لمريض الأسنان على محمل الجد بما فيه الكفاية. هناك عبارة مفادها أن الطبيب يكتب سجلاً طبياً للمدعي العام، في الواقع، يكتبه الطبيب لنفسه حصرياً، من أجل راحة البال، حيث أن السجل الطبي للمريض هو في المقام الأول نوع من الدعم والثقة. بعد كل شيء، إذا ذهب الطبيب إلى المحكمة، حتى كشاهد أو خبير، فهو دائمًا يمثل ضغطًا كبيرًا، وبالتالي فإن المهمة الرئيسية لملء السجل الطبي بشكل صحيح هي ضمان عدم وصول الوضع إلى المحكمة.

إذا تحدثنا عن فعالية السجل الطبي كوسيلة للحماية، فيمكننا التمييز بين كتلتين متساويتين في الأهمية: شكل السجل الطبي ومحتواه.

نموذج السجل الطبي لمريض الأسنان

جديد نماذج الوثائق الطبيةتمت الموافقة عليها بأمر من وزارة الصحة الروسية رقم 834ن بتاريخ 15 ديسمبر 2014. قبل منذ وقت طويلتم استخدام النماذج وفقًا للأمر رقم 1030 بتاريخ 4 أكتوبر 1980، الذي اعتمدته وزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية، لأنه استجاب إلى حد كبير المتطلبات الضرورية. طلب جديدغالبًا ما يكون غير منطقي، ويحتوي الآن على حوالي 12 نموذجًا، ولكن ليس من الواضح دائمًا سبب إدراجها في الترتيب بالضبط. على سبيل المثال، لا يوجد شكل عام لمريض الأسنان. ولكن ظهر سجل تقويم الأسنان لمريض الأسنان، والذي تم تطويره إلى حد كبير للأنشطة العلمية.

أحد الأسئلة المتكررة هو: هل يمكن استكمال نموذج سجل مريض الأسنان؟ يمكنك الدخول فيه معلومات إضافيةلكن ينصح بعدم إزالة ما هو موجود من هناك. ما إذا كنت ستملأ كل شيء بالكامل هو سؤال آخر، ولكن من الأفضل ترك الأعمدة نفسها. بخلاف ذلك، سيقول المحامي المختص أن نموذج السجل الطبي غير معتمد ولا يمكن أن يكون دليلاً في المحكمة لأنه لا يتوافق مع متطلبات القانون.

أيضًا، أحيانًا تطرح أسئلة حول استخدام السجلات الطبية الإلكترونية، وكل شخص لديه ثلاثة أشياء مختلفة تمامًا في ذهنه:

الخيار الأول هو الحالة التي يكون لديك فيها متخصص برمجةحيث تقوم بإدخال بيانات المريض في البرنامج ثم طباعة النموذج المكتمل بالفعل. يتم توقيع النموذج من قبل الطبيب والمريض ويتم لصقه في السجل الطبي. هذا خيار صالح، وهو الأفضل اليوم، لأن البرنامج، كقاعدة عامة، يأخذ الكثير في الاعتبار وكل شيء واضح.

الخيار الثاني يستخدم أيضًا البرمجيات، ولكن يتم الاحتفاظ بالسجل الطبي لمريض الأسنان بشكل إلكتروني فقط، ويتم تخزينه في ذاكرة الكمبيوتر ولا تتم طباعته. إذا نشأت حالة تعارض في المحكمة، فمن المرجح أن يعتبر هذا السجل الطبي دليلاً غير مقبول.

الخيار الثالث المثالي المفترض برنامج الدولةتطوير الرعاية الصحية حتى عام 2020 هو "التاريخ الطبي الإلكتروني". إذا كنت ترغب في الاحتفاظ بسجل طبي فقط في شكل إلكتروني، فيجب أن يتوافق مع "التاريخ الطبي الإلكتروني" GOST، ولكن ليس من السهل القيام بذلك. ويجب توفير الطاقة الكهربائية دون انقطاع مع إمكانية الوصول المستمر إليها، ويجب إثبات حماية البيانات الشخصية واستحالة فقدان المعلومات. ومن الضروري أيضًا أن يتمكن المرضى والأطباء من وضع علامة على هذه الوثيقة الإلكترونية توقيع إلكتروني. ونادرا جدا ما يتم استيفاء كل هذه الشروط.

لغة السجل الطبي هي الروسية. إذا كنت تريد استخدام كلمة أجنبيةفمن الأفضل استبداله بآخر روسي بديل. يستخدم الأطباء غالبًا مصطلحات إنجليزية ولاتينية ليست دائمًا واضحة للمريض، ويجب عليه فهم كل ما هو مكتوب في مخططه. ينطبق هذا أيضًا على الاختصارات، بالطبع، هناك اختصارات رسمية ومقبولة بشكل عام، لكن في بعض الأحيان يختصر الأطباء أكثر بكثير مما هو مقبول بشكل عام. في هذه الحالة، تحتاج إلى إنشاء قائمة بالاختصارات الخاصة بك، وطباعتها ولصقها في البطاقة حتى يفهمها العميل أيضًا.

أما بالنسبة للتصحيحات التي تم إجراؤها على البطاقة: استخدام السكتة الدماغية، "رسومات الشعار المبتكرة"، والالتصاق على أجزاء من البطاقة الطبية - كل ما سبق غير مقبول. لا يمكن للخبراء تقييم السجل الطبي لمريض الأسنان الذي يحتوي على مثل هذه التصحيحات كدليل مناسب، ونتيجة لذلك، سيتم تفسيره ليس لصالح الطبيب.

أنت قد تكون مهتم

• التحقق من شكوى المريض ضد عيادة الأسنان

هنا يجب عليك استخدام صيغة بسيطة يسهل تذكرها: نظرا + ما فعلته = النتيجة.

1. "المعطى" هو ما يأتي به المريض إلى عيادتك. "المعطى" يعني الشكاوى الموصوفة بالتفصيل، دائمًا بالتفصيل. تسجيل جميع الشكاوى الأحاسيس المؤلمة، وصف تجويف الفم بالتفصيل، خاصة إذا جاء المريض من عيادة أخرى، لأنه في حالة وجود دعوى قضائية، فإن الحصول على مقتطف من هناك سيكون مشكلة كبيرة. تحتاج على الفور إلى تسجيل الموقف الذي جاء به المريض. تتضمن كلمة "المعطى" أيضًا الأشعة السينية ووصفها الإلزامي. إذا كنت تقوم بعمل واسع النطاق في العيادة في مجال جراحة العظام أو تقويم الأسنان أو الجراحة، فمن المستحسن أن يكون لديك أخصائي أشعة على الأقل ربع الوقت أو نصف الوقت. يتضمن "المعطى" صورًا للعلاج، أي تسجيل الصور، والذي يتم إجراؤه حيث تكون النتيجة الجمالية مهمة، ويجب أن تكون هناك صور "قبل". إذا لم يكن هناك تثبيت لما تم تقديمه، فمن المستحيل تقييم النتيجة.
2. "ماذا كانوا يفعلون" - وصف تفصيليما هي التلاعبات التي تم تنفيذها وبأي مساعدة؟ كلما زادت التفاصيل التي تصفها، كلما زاد الدور الذي سيلعبه هذا السجل في حماية الطبيب.
3. نتيجة. تسجيل الصور الإلزامي، إذا كان الجانب الجمالي مهم، التسجيل الإلزامي للتوصيات التي تقدمها للمريض للحفاظ على النتيجة التي تم الحصول عليها. التوصية هي أقوى شيء في الدفاع عن منظمة طبية في المحكمة. إذا تم وصف التوصيات، وتجاهلها المريض، فيمكن إسقاط جميع التهم الموجهة إلى العيادة في المحكمة. لكي تنقذك التوصيات، يجب أن تأخذ في الاعتبار عاملين. يجب عليك أن تثبت أن:

• لقد قدمت توصيات
• ولم يتم تنفيذ هذه التوصيات.

لذلك، يجب أن تحمل التوصيات توقيع العميل، وعبارة: "تم تقديم التوصيات" لن تساعد في هذه الحالة. وتتضمن النتيجة أيضًا إخطارات بالمثول المطلوب، وهذه أيضًا نقطة تؤخذ بعين الاعتبار في المحكمة. يمكن تدوين التوصيات في السجل الطبي في كل مرة، أو يمكنك وضع قائمة واحدة تحتوي على جميع التوصيات المتعلقة بالتلاعبات التي تقوم بها، ويوقع المريض فقط مما يؤكد أنه على دراية بها.

إخطار المريض بالمظاهر المطلوبة. إذا تم تسجيل تاريخ الحضور وحقيقة عدم الحضور، فهذا يعمل أيضًا لصالح العيادة حالات الصراع. وأيضًا، إذا لم يحضر المريض للمثول المقرر، وأنت تعلم أن وضعه صعب، فعليك أن ترسل له 2-3 برقيات (خطابات مسجلة) لتثبت مرة أخرى في المحكمة أنك فعلت كل ما في وسعك وتم مهتم بقدومه

يجب أن يتم التشخيص وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض-10. قد لا يكون هذا مناسبًا جدًا لأطباء الأسنان، الذين لديهم تصنيف خاص بهم، ولكنه مهم للخبراء. يمكنك كتابة التشخيصات في المخطط وفقًا لكلا التصنيفين: ICD-10 المقبول عمومًا وتصنيف الأسنان.

جداً نقطة مهمة– تنسيق الخطة العلاجية وتعديلها. إنه على وشكحول التلاعب طويل الأمد (جراحي العظام وتقويم الأسنان)، حيث لا يمكنك عمليًا تحديد مواعيد نهائية صارمة، والمواقف التي قد يتغير فيها السعر بسبب عدم نجاح إحدى طرق العلاج. من الضروري تدوين الخطة الأولية، مع المواعيد النهائية والسعر، وإجراء جميع التغييرات مصحوبة بتوقيع المريض، لأن مريضك هو أيضًا مستهلك، ووفقًا لقانون حماية المستهلك، يتعين عليك الاتفاق معه على نوع العمل والحجم والموعد النهائي والسعر. ومن الضروري أيضًا تحديد فترات الضمان، وكذلك أسباب تخفيضها إذا حدث ذلك.

فترات تخزين السجل الطبي لمريض الأسنان

وفقًا للقواعد الجديدة، يجب الآن تخزين السجل الطبي للمريض ليس لمدة 5 سنوات (أمر وزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية رقم 1030 بتاريخ 4 أكتوبر 1980)، ولكن لمدة 25 عامًا (خطاب وزارة الصحة الروسية اتحاد 7 ديسمبر 2015 العدد 13-2/1538).

وفقًا لأمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي رقم 203ن بتاريخ 10 مايو 2017: يعد استكمال السجل الطبي بشكل صحيح أحد معايير جودة الرعاية الرعاية الطبية.

ولا تنس أن السجل الطبي أصبح بالفعل جزءًا من العقد مع المريض. من الضروري وجود توقيع المريض على البطاقة، وهذا تأكيد للشكاوى والتاريخ الطبي والخدمات المقدمة والتوصيات وضرورة الظهور.

• أفاناسييف في.، بارير جي إم، إبراجيموف تي. طب الأسنان. تسجيل وحفظ التاريخ الطبي: دليل عملي. م.: VUNMC Roszdrav، 2006.
• سيفيرسكي إيه في. حقوق المرضى على الورق وفي الحياة. م: اكسمو، 2009.
• ساليجينا إي إس. الدعم القانوني لأنشطة منظمة طبية خاصة. م: النظام الأساسي، 2013.
• ساشكو إس يو، بالو أ.م. التقييم القانوني للعيوب في تقديم الرعاية الطبية وصيانة السجلات الطبية. سانت بطرسبرغ: CNIT، 2004.

منذ إنشاء الهيكل الحديث العناية بالأسنانالسجل الطبي لمريض الأسنان هو عنصره الأساسي. لقد كانت موجودة عندما لم يكن هناك أي أثر للوثائق الأخرى، والتي بدونها من المستحيل تخيل عمل العيادة الحديثة (العقد، بروتوكول الموافقة الطوعية المستنيرة، بوليصة التأمين، وما إلى ذلك).

وفي الوقت نفسه، تتجاهل العديد من عيادات الأسنان كليًا أو جزئيًا دور السجل الطبي لمريض الأسنان: فهي إما لا تستخدمه على الإطلاق، أو تقوم بتحديث أو تعديل أو اختراع نسخ خاصة بها. وإذا كان من الممكن فهم استخدام الاختلافات المختلفة حول موضوع السجل الطبي لمريض الأسنان (بعدة طرق النموذج الموجودمتأخر بالفعل)، فإن الغياب الكامل للبطاقة الطبية أمر غير مقبول على الإطلاق.

ما هو السجل الطبي لمريض الأسنان؟

السجل الطبي لمريض الأسنان هو وثيقة تحدد هوية المريض بشكل صحيح وتحتوي على معلومات تميز خصائص الحالة والتغيرات في حالته الصحية، والتي يحددها الطبيب ويؤكدها المختبر والأدوات أبحاث الأجهزةوكذلك مراحل ومميزات العلاج.

تسجيل البطاقة الطبية لمريض الأسنان –

يتم إعداد السجل الطبي لمريض الأسنان وفقًا لأوامر وزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية رقم 1030 بتاريخ 4 أكتوبر 1980 ورقم 1338 بتاريخ 31 ديسمبر 1987. وفي الوقت نفسه، وزارات الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية وتمكن الاتحاد الروسي من خلق ارتباك شديد مع السجل الطبي. في عام 1988، صدر أمر من وزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية (رقم 750 بتاريخ 10/05/1988)، والذي أصبح بموجبه أمر وزارة الصحة رقم 1030 باطلاً. ومع ذلك، بدأت وزارة الصحة الأحدث، وهي الآن الاتحاد الروسي، منذ عام 1993 في الرجوع بانتظام إلى أحكام الأمر رقم 1030 الصادر عن وزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية، وإدخال التغييرات والإضافات المناسبة عليه.

لا توجد أوامر أساسية لاحقة أو أعمال أخرى صادرة عن وزارة الصحة الروسية تحدد شكل السجل الطبي. لذلك، على الرغم من أن العديد من أحكام الأمر رقم 1030 فقدت قوتها، فإن الوثائق التنظيمية الجديدة تحتوي بشكل دوري على إشارات إلى تلك الأجزاء من الأمر التي تتعلق بصيانة السجلات الطبية. على وجه الخصوص، يظل المطلب هو أن جميع المؤسسات الطبية (ملاحظة، بغض النظر عن شكل ملكيتها) مطالبة بالاحتفاظ بالسجلات الطبية بالشكل المحدد. في طب الأسنان، هذا هو النموذج رقم 043/у "السجل الطبي لمريض الأسنان."

ماذا تتضمن البطاقة الطبية؟

السجل الطبي رقم 043/ش يحتوي على ثلاثة أقسام رئيسية.

1) القسم الأول- جزء جواز السفر. ويشمل:

• رقم البطاقة؛
• تاريخ تسجيله؛
• الاسم الأخير والاسم الأول والعائلي للمريض؛
• عمر المريض
• جنس المريض
• العنوان (مكان التسجيل ومكان الإقامة الدائمة) ؛
• مهنة؛
• التشخيص في الزيارة الأولى؛
• معلومات عن الأمراض السابقة والمصاحبة؛
• معلومات حول تطور المرض الحالي (الذي أصبح سبب العلاج الأولي).

يمكن استكمال هذا القسم ببيانات جواز السفر (السلسلة والرقم وتاريخ ومكان الإصدار) للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 14 عامًا، وبيانات شهادة الميلاد للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 14 عامًا.

2) القسم الثاني- بيانات بحث موضوعي. يحتوي على:

• بيانات التفتيش الخارجي؛
• بيانات فحص الفم وجدول حالة الأسنان، يتم ملؤها باستخدام الاختصارات المقبولة رسميًا (غياب - O، جذر - R، تسوس - C، التهاب لب السن - P، التهاب اللثة - Pt، مملوء - P، أمراض اللثة - A، التنقل - I، II، III (درجة)، التاج - K، الأسنان الاصطناعية - I)؛
• وصف لدغة.
• وصف حالة الغشاء المخاطي للفم واللثة، العمليات السنخيةوالسماء؛
• الأشعة السينية والبيانات المختبرية.

3) القسم الثالث- جزء مشترك. إنها تتكون من:

• خطة الفحص
• خطة علاجية؛
• ميزات العلاج
• سجلات المشاورات، المشاورات؛
• تركيبات موضحة للتشخيصات السريرية، وما إلى ذلك.

بعض مميزات السجل الطبي

لا يهم كثيرًا مادة ونوع السجل الطبي لمريض الأسنان. يمكن إنتاجه في بيئة سريرية أو عن طريق الطباعة، وعادةً ما يكون عبارة عن دفتر ملاحظات مقاس A5. الشرط الرئيسي هو أن تكون ورقية وأن تكون لها سجلات بالشكل المعتمد بموجب القانون. يتم إعداد جزء جواز السفر من قبل المسجل الطبي أو مدير العيادة أو ممرضة.

يتم إجراء جميع الإدخالات الأخرى في السجل الطبي فقط من قبل الطبيب، بشكل مقروء، دون تصحيحات (من الممكن وجود خيار مطبوع (محوسب) لإجراء الإدخالات)، باستخدام الاختصارات المقبولة بشكل عام فقط. يشار إلى صيغ التشخيص والتكوينات التشريحية وأسماء الأدوات والأدوية بالكامل، دون اختصارات، مع مراعاة المصطلحات المستخدمة رسميًا. يتم تأكيد الإدخال من خلال التوقيع والختم الشخصي للطبيب.

بالإضافة إلى السجلات، يجب إدراج (لصق) في السجل الطبي ما يلي:

• نتائج الاختبار (إن وجدت) - النسخ الأصلية أو النسخ؛
• مقتطفات من غيرها المؤسسات الطبيةحيث تم توفير رعاية الأسنان، خاصة إذا تم توفير رعاية الأسنان في مؤسسات أخرى بعد تقديم المريض لأول مرة (بدء الملاحظة) في عيادة الأسنان هذه؛
• التقارير الطبية وآراء الخبراء والاستشارات الواردة فيما يتعلق بالأمراض التي يتم ملاحظة المريض بسببها في هذه العيادة؛
  التقارير الطبية وآراء الخبراء والاستشارات الواردة فيما يتعلق بأمراض أخرى، والتي قد يؤثر مسارها على خصائص مرض الأسنان؛
• معلومات عن فحوصات السرطان (بناءً على أمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي "بشأن التدابير الرامية إلى تحسين تنظيم رعاية مرضى السرطان لسكان الاتحاد الروسي" رقم 270 بتاريخ 12 سبتمبر 1997)؛
• معلومات عن الجرعات الإشعاعية التي يتلقاها المريض أثناء فحوصات الأشعة السينية (بناءً على أمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي "بشأن إدخال المراقبة الإحصائية الحكومية للجرعات الإشعاعية للأفراد والسكان" رقم 466 بتاريخ 31 ديسمبر ، 1999)؛
• الأشعة السينية لأسنان المريض ومنطقة الوجه والفكين، التي يتم التقاطها في عيادة الأسنان هذه.

دعونا نلقي نظرة فاحصة على النقطة الأخيرة. من قاعدة الأدلة الكاملة التي يستخدمها الطرفان عند النظر في مطالبات المستهلكين في المحكمة فيما يتعلق بجودة الخدمات المقدمة، أعلى قيمةلديهم أشعة سينية. لماذا؟ على سبيل المثال، دعونا ننظر الوضع المثير للجدلوالذي يحدث في أغلب الأحيان.

وقد قام المريض بمعالجة أسنانه في عدة عيادات وجمع صور الأشعة من كل مكان بعد الانتهاء من العلاج. في الوقت نفسه، بالطبع، في جميع العيادات، كانت هناك وثائق معينة تؤكد حقيقة العلاج (اتفاقيات الخدمة، الإدخالات في السجل الطبي، إيصالات الدفع، الشيكات، إلخ). وفي إحدى العيادات، انكسرت إحدى الأدوات في قناة الأسنان أثناء العلاج. ومع ذلك، لم يرفع المريض دعوى قضائية ضد العيادة التي تم فيها كسر الأداة، ولكن أغنى تلك التي عولج فيها.

وفي الوقت نفسه، يكاد يكون من المستحيل إثبات عدم وجود خطأ في العيادة المحددة في المطالبة إذا لم تتمكن العيادة من تقديم صورة شعاعية تم التقاطها بعد الانتهاء من العلاج. ولهذا السبب تهتم العيادة بشدة بالاحتفاظ بجميع الصور التي تم التقاطها للمريض. ومع ذلك، تنشأ هنا بعض الصعوبات القانونية.

والحقيقة هي أن التصوير الشعاعي عادة ما يتم تضمينه في قائمة الأسعار بواسطة العيادات أنواع منفصلةخدمات. وعلى أساس القانون المدني للاتحاد الروسي وقانون "حماية حقوق المستهلك"، يحق للمريض اعتبار الأشعة السينية التي يتم إجراؤها بمثابة خدمة مدفوعة الثمن، والتعبير المادي (النتيجة) منها الأشعة السينية. وبناء على ذلك يكتسب المريض الحق الكامل في التقاط هذه الصورة لنفسه.

وطبعا هذا الوضع لا يناسب العيادة إطلاقا. لذلك تستخدم العيادة عادة ما يلي خيارات الخروج:

1. المدرجة في الاتفاقية لهذا الحكم خدمات طب الأسنانبند بموجبه تعتبر الأشعة السينية التي يتم التقاطها في العيادة جزءًا لا يتجزأ من السجل الطبي لمريض الأسنان. وفي هذه الحالة تظل جميع الصور التي تم التقاطها في العيادة ملكًا لها بناءً على اتفاقية مبرمة مع المريض.
2. إنهم لا يعطون المريض الصورة نفسها، بل صورته على الورق أو الوسائط الأخرى - على سبيل المثال، نسخة من مخطط الرؤية، أو نسخة مطبوعة من الصورة الممسوحة ضوئيًا.

ولكن كل ما سبق ينطبق على السجل الطبي لمريض الأسنان نموذج رقم 043/ش. إذا كانت عيادة الأسنان تستخدم نموذجها الخاص من السجلات الطبية، فقد تواجه مشاكل أثناء التجربة مشاكل خطيرة. والحقيقة هي أنه يمكن للمريض تقديم طلب إلى العيادة لتقديم دليل على السجل الطبي لمريض الأسنان بالشكل الذي يحدده القانون (النموذج رقم 043/ش).

في هذه الحالة، قد تفسر المحكمة تقديم بطاقة طبية ذات شكل مختلف من قبل عيادة الأسنان كأساس رسمي للاعتراف بأن هذا النموذج لا يفي بمتطلبات القانون، وعلى هذا الأساس قد لا تكون البطاقة مقبولة كدليل مكتوب. وهذا سيسمح لك بتجاهل جميع الإدخالات الموجودة في البطاقة وإعطاء المريض أسبابًا لاتهام العيادة بحفظ السجلات بشكل غير صحيح.

وبما أن هذا الشكل من البطاقة قديم حقا ولا يعكس بشكل كامل التغييرات في التشريعات المدنية ومعايير التشخيص والعلاج الجديدة، فإن تحديثه المؤكد يصبح أمرا لا مفر منه. لذلك، في طب الأسنان، كوسيلة للخروج من هذا الوضع، يتم استخدام ورقة فضفاضة للسجل الطبي (ورقة المعلومات)، مع الأخذ في الاعتبار الميزات المحددة لعيادة معينة. أسوأ بكثير ل عيادة اسنان، إذا لم يتم الاحتفاظ بالسجل الطبي لمريض الأسنان على الإطلاق.

التعليمات -

1. من يقوم بإدخال الإدخالات في السجل الطبي؟
   يتم ملء جزء جواز السفر من قبل المسجل أو المسؤول أو الممرضة، ويتم إجراء جميع الإدخالات الأخرى من قبل الطبيب فقط.
2. كيف يتم إدخال الإدخالات في السجل الطبي؟
   بشكل مقروء، باستخدام الاختصارات المقبولة عمومًا فقط، دون تصحيحات، مكتوبة بخط اليد أو مطبوعة، ومصدقة بالتوقيع والختم الشخصي للطبيب.
3. لماذا تحتاج إلى بطاقة طبية؟
   لحماية مصالح عيادة الأسنان بشكل معقول، أولاً وقبل كل شيء، في المحكمة.
4. هل يستطيع طب الأسنان إصدار بطاقة طبية للمريض؟
   رسمياً نعم، في الواقع لا.
5. ما هي المشاكل التي يمكن أن تنشأ عند استخدام خيارات البطاقة الخاطئة؟
   قد لا تعترف المحكمة بالنسخة غير الصحيحة من الخريطة كدليل مكتوب، وقد يصبح النقص الناتج في الوثائق التي يتطلبها القانون سببًا للمطالبات القانونية.
6. هل يحق للمريض جمع الأشعة؟
   نعم، على الأقل نسخ من الصور الفوتوغرافية على الورق أو وسائل الإعلام الأخرى.
7. كيف يقوم أطباء الأسنان بتحديث السجلات الطبية؟
   استخدم ملحق السجل الطبي - ورقة المعلومات.

السجل الطبي لمريض الأسنان هو وثيقة تستخدم لتحديد هوية المريض. يصف السجل الطبي خصائص الحالة والتغيرات في صحتها.

يتم ملء جميع بيانات السجل الطبي من قبل الطبيب ويتم تأكيدها من خلال بيانات البحث الآلي والمختبري والأجهزة. بالإضافة إلى ذلك، يعكس السجل الطبي جميع ميزات ومراحل العلاج.

يتم إعداد العديد من المستندات لكل مريض أسنان، والتي تتضمن موافقة طوعية مستنيرة على ذلك علاج الأسنانوالموافقة على معالجة البيانات الشخصية والسجل الطبي لمريض الأسنان.

تم إخبارنا بقواعد تسجيلهم في عيادة طب الأسنان RaTiKa (إيكاترينبرج).

السجل الطبي لمريض الأسنان

مرة أخرى في 4 أكتوبر 1980، بأمر من وزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية رقم 1030، تمت الموافقة على النموذج 043/u، والذي كان مخصصًا خصيصًا للاحتفاظ بسجلات مرضى الأسنان.

كان أطباء الأسنان ملزمين بالالتزام الصارم بهذا النموذج، ولكن بالفعل في عام 1988 تم إلغاء الأمر المذكور أعلاه. ومنذ ذلك الحين، لم يصدر أي قانون يأمر أطباء الأسنان باستخدام شكل محدد من السجلات الطبية. ومع ذلك، في 30 نوفمبر 2009، أصدرت وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في الاتحاد الروسي خطابًا أوصت فيه الأطباء باستخدام النماذج القديمة للاحتفاظ بسجلات لأنشطتهم (لأطباء الأسنان - 043/u).

يوصي التشريع الحالي (ولكنه لا يلزم) باستخدام النموذج 043/у للسجلات الطبية لمرضى الأسنان. ومع ذلك، فمن الأفضل الاحتفاظ بسجلات المرضى في برامج إدارة الأسنان المناسبة.

تستخدم معظم العيادات هذا النموذج، ولكنها غالبًا ما تقوم بتحويله قليلاً إلى تنسيق أكثر ملاءمة، على سبيل المثال، بدلاً من A5، فإنها تطبع بتنسيق A4 أو تقوم بإجراء تغييرات طفيفة أخرى.

يتم استكمال السجل الطبي لمريض الأسنان عند الزيارة الأولى للمريض لعيادة الأسنان. يتم تعبئة المعلومات الشخصية (الاسم الكامل، الجنس، العمر، إلخ) من قبل الممرضة أو مسؤول طب الأسنان، ويتم تعبئة باقي البطاقة من قبل الطبيب المعالج حصراً.

قواعد إعداد البطاقة الطبية لمريض الأسنان من قبل الطبيب

1. تحتوي البطاقة على معلومات حول تشخيص المريض وشكاواه.
2. يتم إدخال التشخيص في الرسم البياني بعد الفحص.
3. من الممكن توضيح التشخيص أو تغييره بالكامل. عند إجراء التعديلات يجب الإشارة إلى التاريخ.
4. من المهم ملاحظة وجود أمراض مصاحبة للمريض أو أمراض مهمة لإجراءات طب الأسنان، وهي أمراض سبق أن عانى منها.
5. من الضروري وصف كيفية تطور المرض الحالي، بما في ذلك البيانات التي تم الحصول عليها خلال دراسة موضوعية، ومعلومات حول اللدغة، وحالة الغشاء المخاطي، وتجويف الفم، واللثة، والعمليات السنخية، والحنك.
6. يجب أيضًا تضمين الأشعة السينية والفحوصات المخبرية في الرسم البياني لمريض الأسنان.

يجب على كل واحد منهم تدوين خطوات العلاج الخاصة به في ملحق منفصل ثم وضعها على الرسم البياني.

قواعد حفظ السجلات الطبية

• يجب الاحتفاظ بالبطاقة الطبية في جميع الأوقات، ولا يتم تسليمها للمريض في المنزل. ولكن ننصحك بإعطاء المريض استمارة خاصة تشير إلى موعد الزيارة القادمة. يمكنك تطويره وإصداره بنفسك أو استخدام منتج تقدمه الشركات الشريكة، على سبيل المثال، شركة تصنيع معجون الأسنان.
• تعتبر البطاقة وثيقة قانونية، ويجب تخزينها لمدة 5 سنوات من اليوم الذي زار فيه المريض طبيب الأسنان آخر مرة وتم إدخال إدخال مماثل في البطاقة حول هذا الأمر. ثم يتم نقل الوثيقة إلى الأرشيف.
• يجب أن يمنع محتوى السجلات الطبية إمكانية انتهاك السرية والوصول إليها بشكل غير قانوني، لذلك من الأفضل الاحتفاظ بها تحت القفل والمفتاح.

الموافقة الطوعية المستنيرة على علاج الأسنان

يتم تضمين خدمات طب الأسنان في "القائمة". أنواع معينةالتدخلات الطبية التي يمنحها المواطنون موافقة طوعية مستنيرة عند اختيار الطبيب والمؤسسة الطبية لتلقي الرعاية الصحية الأولية "، والتي تمت الموافقة عليها في 23 أبريل 2012 من قبل وزارة الصحة و التنمية الاجتماعيةالترددات اللاسلكية. من خلال التوقيع على هذه الوثيقة، يشير المريض إلى أنه يخضع طوعًا لعلاج الأسنان، وقد تم شرح الحاجة إلى إجراءات معينة، والتي تم تحديد خطتها في سجله الطبي، بالتفصيل. يشير العميل إلى الفهم النتائج المحتملةوالمخاطر الحالية وطرق العلاج البديلة. وهو يعرف التأثيرات المصاحبة المحتملة للعلاج المخطط له (الألم، وعدم الراحة، وتورم الوجه، والحساسية للبرد/الحرارة، وما إلى ذلك). كما يؤكد المريض على فهمه بأن خطة العلاج قد تتغير خلال العملية.

يمكن توقيع الوثيقة من قبل المريض نفسه أو المقربين \ كاتم السر(إذا كانت هناك وثيقة تؤكد حقه في تمثيل مصالحه).

الموافقة على معالجة البيانات الشخصية

تمنح هذه الوثيقة المنظمة الحق في معالجة البيانات الشخصية للمريض (الاسم الكامل، تاريخ الميلاد، نوع وثيقة الهوية، وما إلى ذلك) وفقًا لـ التشريعات القائمة. إذا كان المريض قاصرًا، فسيتم توقيع الموافقة على معالجة البيانات الشخصية من قبل الوالدين أو الممثلين القانونيين.

جميع المواد المقدمة عيادة اسنان"راتيكا" (إيكاترينبرج). النص: إليزافيتا جيرتنر

رمز نموذج OKUD ___________

رمز مؤسسة OKPO ______

التوثيق الطبي

النموذج رقم 043/ذ

تمت الموافقة عليه من قبل وزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية

04.10.80 رقم 1030

اسم المعهد

بطاقة طبية

مريض الأسنان

رقم _____________ 19... ____________

الاسم الكامل ________________________________________________________

الجنس (ذكر، أنثى) ______________________ العمر ___________________________________

عنوان _________________________________________________________________________

مهنة _____________________________________________________________________

تشخبص ________________________________________________________________________________

شكاوي ______________________________________________________________________________

الأمراض السابقة والمصاحبة _____________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

تطور المرض الحالي ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

لدار الطباعة!

عند إعداد وثيقة

تنسيق A5

صفحة 2 و. رقم 043/ذ

بيانات البحث الموضوعية، الفحص الخارجي ____________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

يعض __________________________________________________________________________

حالة الغشاء المخاطي للفم واللثة والعمليات السنخية والحنك

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

الأشعة السينية والبيانات المخبرية ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

صفحة 3 و. رقم 043/ذ

نتائج العلاج (epicrisis) _____________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

تعليمات ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

الطبيب المعالج _____________________________ رئيس القسم _______

صفحة 4 و. رقم 043/ذ

علاج _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

صفحة 5 و. رقم 043/ذ

إلخ. إلى نهاية الصفحة

السجل الطبي لمريض الأسنان
رقم 27 أبريل 2002
الاسم الأخير، الاسم الأول، اسم العائلة: إيفانوف إيفان إيفانوفيتش الجنس ذكر. العنوان موسكو. العمر: 10/01/1966
أرقام الاتصال: 452-17-73 المهنة: معلم. التشخيص: 1 1 تسوس متوسط ​​شكاوى من وجود تجويف، تناول طعام، ألم بسبب محفزات الحرارة (تشير إلى تغير في لون الأسنان، عيب جمالي). الأمراض السابقة والمصاحبة: يعتبر نفسه سليمًا، أو: علم الخلايا الجسدية المصاحب ( مرض مفرط التوتر, ردود الفعل التحسسية، إصابات الرأس، أمراض القلب، أمراض الرئة، التهاب الكبد الوبائي، التناسلي

فحص تجويف الفم. حالة الأسنان. أسطورة: لا يوجد -
O، الجذر - ؟، التسوس - C، التهاب لب السن - R، التهاب اللثة المملوء - P، اللثة - A، التنقل - I، II، III (درجة)، التاج - K، المطالبة. الأسنان - أنا

الأمراض الخفيفة، وما إلى ذلك: الحالات الحادة في وقت العلاج!
تطور المرض الحالي: ذهب إلى العيادة، أشر إلى: للحصول على المشورة بشأن نظافة تجويف الفم، فيما يتعلق بظهور التجويف، فيما يتعلق بالعيب الجمالي الناشئ، والأحاسيس المؤلمة.
بيانات البحث الموضوعية والفحص الخارجي
لا يتغير تكوين الخط، أو يتغير بسبب تورم الأنسجة الرخوة في المنطقة (حدد). لا يتغير لون الجلد فوق التورم (يتغير). تطوي بسهولة 1 لا تطوي). العقد الليمفاوية ليست واضحة؛ واضحة). 1-3 يزيد قطرها إلى 0.5 سم، متحرك، ناعم المرن (كثيف وغير متحرك)
رواسب الأسنان وموقعها وكميتها:
لدغة (حدد نوعها) تقويمية
حالة الغشاء المخاطي للفم واللثة والعمليات السنخية والحنك: اللون الوردي الشاحب، رطبة بشكل معتدل، أو: مفرطة الدم (مع صبغة مزرقة) ومنتفخة في منطقة جميع الأسنان أو مجموعة من الأسنان. ينزف عند لمسه.

بيانات مختبر الأشعة السينية التاريخ (اليوم، الشهر، السنة).
في مخطط الرؤية 11 يوجد خلل في الجزء الإكليلي 11، في منطقة الزاوية الوسطى. نسبة التجويف التسوس إلى تجويف الأسنان، وحالة الفجوة حول الأسنان؛ هشاشة العظام أو هشاشة العظام في الأنسجة العظمية المحيطة بالسن المسبب، وجود مناطق من الأنسجة العظمية قريبة الكثافة من أنسجة السن، وجود تجاويف أو تكوينات أخرى في الجزء الذي يتم فحصه.
عزيزي المريض!
قد تتأثر عملية العلاج عند طبيب الأسنان أمراض عامةلذلك، نطلب منك ملء هذا النموذج بعناية.
نحن نضمن أن المعلومات التي تقدمها في الاستبيان سيتم استخدامها فقط لاختيار العلاج بناءً على حالتك الصحية ولن تكون متاحة لأطراف ثالثة.
"*- الاستبيان (يملأه المريض)
أبلغكم بما يلي عن حالتي الصحية:
آخر زيارة لطبيب الأسنان
(اذكر الشهر والسنة.)
ليس حقيقيًا

1. الحساسية (الأدوية والغذاء وغيرها)

1. فصيلة الدم_عامل Rh
2. هل تعاني من أمراض:

• القلب (الذبحة الصدرية، والخفقان، وضيق في التنفس)
• كلية
• الكبد
• الجهاز الهضمي
• الرئتين (الربو القصبي)

1. هل تعاني من:

• مرتفعة ضغط الدم
• ضغط دم منخفض

1. هل تعاني من نوبات صرع أو إغماء أو دوخة؟
2. نزيف طويل بعد التخفيضات
3. السكري
4. حمل
5. الأدوية التي تم تناولها (حدد)
6. هل سبق لك أن تعرضت لإصابة في الرأس؟
7. التهاب الكبد الماضي
8. الإيدز، الأمراض التناسلية
9. تقرحات الفم المتكررة، والهربس
10. صرير الأسنان (صرير الأسنان ليلاً)
11. الأمراض الجيوب الفكية
12. هل تستخدم المخدرات؟
13. هل تدخن

1. يتعهد المقاول بتوجيه الطبيب.

1. قم بإجراء مقابلة وفحص للعميل في الوقت المتفق عليه مع العميل لتحديد التشخيص الأولي والنطاق العلاج اللازموإبلاغ العميل بشكل شامل بنتائج الفحص، مما يعكس التشخيص الأولي وخطة العلاج بطاقة العيادات الخارجيةعميل. في العيادة الخارجية
   على الرسم البياني، يقدم العميل ملاحظة مكتوبة حول التعرف على التشخيص الأولي وخطة العلاج والمضاعفات المحتملة.
2. يتعهد العميل بدفع تكلفة الإجراءات المنصوص عليها في البند 1.1 من هذه الاتفاقية بأسعار قائمة الأسعار التي قرأها العميل مسبقًا.
3. يوافق العميل على أنه قد يكون من الضروري خلال المراجعة الأولية إجراء عمليات إضافية (خاصة)

• المتخصصة) طرق البحث، عن طريق إجراء التصوير الشعاعي وغيرها من الضروري التدابير التشخيصيةوالتي يتم تنفيذها من قبل المقاول مقابل رسوم. إذا لم يكن لدى المقاول القدرات الفنية المناسبة، يحتفظ المقاول بالحق في إحالة العميل إلى منظمة طبية متخصصة أخرى.

1. يتعهد المقاول بما يلي:
1. وفقًا للتشخيص الأولي وخطة العلاج المضمنة في بطاقة العيادات الخارجية للعميل (البند 1.1 من الاتفاقية رقم /Aot 200_)
2. طبيب

1. في حالة الغياب غير المتوقع للطبيب المعالج في اليوم المحدد للعلاج، يحق للمقاول تعيين طبيب آخر لإجراء العلاج.
1. يتعهد العميل بما يلي:
1. اتباع جميع تعليمات الطبيب المعالج والطاقم الطبي.
2. الحضور للعلاج في الوقت المحدد المتفق عليه مع الطبيب.
3. الحفاظ على نظافة الفم الجيدة وحضور الفحوصات الطبية المجدولة.
4. ادفع مقابل الخدمات الطبية وفقًا لقائمة الأسعار التي قرأها العميل قبل إبرام هذه الاتفاقية.
2. يوافق العميل على أنه سيتم تنفيذ أنواع خاصة من العلاج من قبل المتخصصين المعنيين التابعين للمقاول.
3. يكون المقاول مسؤولاً في حالة عدم الوفاء أو الأداء الضعيف لالتزاماته في ظل وجود خطأ منه.
4. في حالة وجود خلاف بين المقاول والعميل فيما يتعلق بجودة الخدمات المقدمة، يتم النظر في النزاع بين الطرفين من قبل كبير الأطباء (نائب كبير الأطباء) للمقاول. إذا لم يتم حل الخلافات، يتم النظر في النزاعات من قبل لجان الخبراء السريرية و (أو) خبراء من المنظمات الإقليمية لجمعية طب الأسنان (عموم روسيا) بالطريقة المنصوص عليها.
5. الشروط الأخرى لجميع أنواع خدمات طب الأسنان، باستثناء علاج اللثة، هناك ضمان لمدة 36 شهرًا، بشرط حضور العميل بانتظام الفحص الوقائيإلى المقاول مرة واحدة على الأقل كل 6 أشهر.

نموذج لصيانة البطاقة

• لا يُسمح بالاختصارات في بطاقة العيادات الخارجية؛
• عند العثور على الحشوة، يتم الإشارة إلى سطح السن الموجود فيه^;
• عندما يتم تشكيل تجويف، تتم الإشارة إلى فئته السوداء.

تحليل الأشعة السينية

1. تقييم الجزء العلوي من السن (الشكل، الخطوط، التواجد تجاويف مسوسة، نسبتها إلى تجويف الأسنان)؛
2. تجويف الأسنان (وجود، غياب، شكل، حجم، بنية، وجود ثقوب)؛
3. جذر الأسنان (العدد والحجم والشكل والملامح والكسر والانثقاب ودرجة التكوين والارتشاف)؛
4. قناة الجذر (وجود، غياب، عرض، طمس، انحناء، في وجود مادة الحشو - درجة الحشو، الهيئات الأجنبية);
5. حالة اللثة (توسيع الشق حول الأسنان، وفقدان الأنسجة العظمية)؛ F
6. عظمالعمليات السنخية للفكين (التدمير وهشاشة العظام وتصلب العظام) ؛
7. الصفيحة القشرية (المحفوظة والمدمرة)؛
8. الحاجز بين السنخية (طبيعة الخطوط والبنية والتغيرات في التلال).