Гемолитическая болезнь плода. Патогенез

Одной из тяжелейших детских патологий является гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН), происходящая при конфликте иммунных систем мамы и ребенка, которая сопровождается массовым разрушением красных кровяных телец. Поэтому, данная болезнь плода и новорожденного еще известна как эристобластоз – это печальный итог категоричных различий крови мамы и малыша по системе резус либо АВО.

Главная причина эритробластоза младенца – противоположное различие крови мамы и малыша, чаще по резус-фактору. Более редко виновниками являются антигены групп крови (в системе АВО), и реже всего сталкиваются с противопоставлением иного характера.

В чем состоит предрасположенность к резус-конфликту мамы и малыша? Когда мама с минус-резусом беременна малышом с плюс-резусом. Чаще всего, именно поэтому проявляется гемолитическая болезнь новорожденных, начиная развитие уже в утробе матери.

Причиной столкновения иммунитетов по системе АВО является несовпадение по группам крови: О(1)-группе крови у матери и А(2) или B(3) у плода.

Стоит отметить, что не всегда ребенок появляется на свет больным. И лишь тогда, когда у матери до этого произошла так называемая сенсибилизация, то есть повысилась чувствительность к чужеродным компонентам крови, с которыми она столкнулась по тем или иным причинам.

Сенсибилизация матери может иметь разные источники. Например, мать с отрицательным резус-фактором сенсибилизируется после того, как ей сделали переливание крови с положительным резусом (это могло произойти очень давно, даже когда она была ребенком). Помимо этого, сенсибилизация происходит при выкидыше, и если был искусственный аборт. Также, главными виновниками сенсибилизации матери выступают роды. Поэтому, с каждым последующим ребенком риск увеличивается.

Если речь идет об иммунной несовместимости по системе АВО, не важно, какая у женщины по счету беременность, поскольку мы ежедневно сталкиваемся с сенсибилизацией к антигенам – при приеме пищи, с прививками, во время некоторых инфекций.

Кроме вышеупомянутых несовпадений по резус-фактору и системе АВО особое место занимает плацента, поскольку она обеспечивает непосредственный контакт организмов мамы и малыша, когда он находится в утробе. При нарушении барьера как такового, легче происходит обмен антител и антигенов в кровотоках мамы и малыша.

В пренатальный период, вместе с эритроцитами внутрь проникают враждебные кровяные тела. Эти тела (резус-фактор, антигены А и В) способствуют образованию в крови антител, а они затем проникают сквозь защитный барьер в кровоток вынашиваемого малыша. Итогом такого обмена являются объединения антигенов и антител, вызывающих патологическое разрушение красных кровяных телец.

Последствия такого разрушения при участии враждебных тел оказывают губительное влияние на развитие организма плода. Как одно из следствий такого распада – рост концентрации токсичного билирубина и развитие анемии (малокровия).

Не прошедший через печень билирубин является токсичным для человека, и тем более, для младенца. Он имеет свойство преодолевать препятствие, разделяющее кровеносную систему и ЦНС, а также вызывает повреждения подкорковых ядер и коры головного мозга, что является причиной «ядерной желтухи».

Если развилась , то в итоге разрушения эритроцитов образуются новые кровяные тельца – эритробласты. Поэтому данная болезнь также называется эритробластоз.

Формы

В зависимости от типа иммунологического конфликта выделяют следующие формы

• Гемолитическая болезнь новорожденных вследствие конфликта по резус-фактору;
• Гемолитическая болезнь новорожденных вследствие конфликта по группе крови (АВО-несовместимость);
• Более редкие формы (конфликт по другим антигенным системам).

Клинические формы:

• Отечная;
• Желтушная;
• Анемичная.

По степени тяжести выделяют следующие формы заболевания:

• Легкая: симптомы выражены умеренно или есть только лабораторные показатели.
• Среднетяжелая: билирубин в крови повышен, однако интоксикация и осложнения не выявлены. В первые 5–11 часов после рождения младенца проявляется (зависит от резус-конфликта или АВО-конфликта), в 1й час жизни менее 140 г/л, билирубин в крови из пуповины превышает 60 мкмолль/л, печень и селезенка увеличены в размерах.
• Тяжелая: отечная форма недуга, симптомы ядерной желтухи, расстройства дыхания и сердечной функции.

Симптомы

Клинические симптомы различны в при той или иной форме патологии: отечной, анемической или желтушной.

Отечная

Отечная форма, аналогично называемая водянкой плода, является наиболее редкой, при этом по тяжести протекания болезни превосходит все остальные. Вот ее признаки и симптомы:

• Начало развития – внутриутробное;
• Высокая вероятность выкидыша в первом триместре беременности;
• Реже – более поздняя гибель плода или рождение в отягченном положении с отеками, характерными для этой формы, глубокий дефицит гемоглобина и эритроцитов в кровотоке, с кислородным голоданием и сердечной недостаточностью;
• Сильная, почти восковая, бледность кожи младенца;
• Резкое усиление мышц, рефлекторное угнетение;
• Большой живот из-за увеличения печени и селезенки;
• Обширные отеки тканей.

Анемическая

Анемическая форма – самая легкая из возможных. Ее симптомы:

• Можно распознать в ближайшее время (до четырех-пяти суток) после рождения ребенка;
• Поступательно развивается малокровие, кожные и слизистые покровы бледнеют, увеличивается живот;
• В целом не сильно влияет на самочувствие ребенка.

Желтушная

Желтушная форма – наиболее распространенная. Ее симптомы:

• Ткани приобретают ярко выраженный желтый оттенок из-за гипернакопления в кровотоке пигмента билирубина и его производных;
• Дефицит красящего пигмента и красных телец в единице объема крови;
• Значительное увеличение селезенки и печени в размерах.

Развитие желтухи происходит вскоре после рождения младенца, иногда – через 24 часа. Со временем прогрессирует.

Кожные покровы и слизистые ребенка становятся желтыми, даже оранжевыми. Тяжесть течения болезни зависит от того, насколько рано она проявилась. Чем больше накапливается билирубин в крови, тем у ребенка сильнее проявляется вялость и сонливость. Наблюдается угнетение рефлексов и снижение мышечного тонуса.

На 3–4 сутки концентрация токсичного билирубина становится критической – более 300 микромоль на литр.

Желтуха приобретает ядерную форму, когда поражаются подкорковые ядра мозга. Это можно понять по ригидности затылочных мышц и опистотонусу, симптому «заходящего солнца», пронзительному мозговому крику. К концу недели кожа становится зеленоватого оттенка, кал – бесцветным, растет показатель прямого билирубина.

Диагностика

Необходимо проводить дородовую диагностику конфликта иммунной системы матери и плода. В зоне риска находятся женщины с выкидышами, мертворождением, умершими детьми в первые сутки от желтухи, если матери делали переливание крови без учета резус-фактора.

• Необходимо определить резус и АВО-группу родителей ребенка. Мать с отрицательным, а плод с положительным резусом входят в группу риска. Проверяют генотип отца с прогнозом резуса будущих детей. В опасном положении также находятся женщины с I группой крови.
• Проверяют динамику титра противорезусных антител, если женщина имеет отрицательный резус, минимум три раза в период вынашивания.
• Делают забор околоплодной жидкости на 34-й неделе, если присутствует риск.
• Обязательно проводится ультразвуковое исследование на предмет утолщения плаценты и многоводия.

Также проводят послеродовую диагностику на основании клинически проявленных симптомов при родах и сразу после них, а также при лабораторных показателях болезни. Назначается консультация детского гематолога, который будет курировать лечение в случае, если патология выявлена.

Лечение

При тяжелых формах недуга лечение происходит следующим образом:

• Проводят переливание крови с заменой (выпускают «плохую» кровь и проводят переливание донорской);
• Проводят гемосорбцию – кровь пропускают через или смолы, способные к поглощению токсических веществ;
• Забирают некоторое количество крови и удаляют из нее плазму, содержащую токсические компоненты.

Переливание с заменой помогает избавиться от непрямого билирубина и губительных антител из крови младенца и повысить количество красных кровяных телец.

• Обязательно почитайте:

Чтобы провести такое переливание, применяют кровь с отрицательным резусом и той же АВО-группой, как у младенца. Сейчас стараются не переливать цельную кровь, чтобы не снизить опасность передать ВИЧ или гепатита, а использовать массу эритроцитов с отрицательным резусом или плазму, в зависимости от группы системы АВО.

В случае, если заболевание имеет легкую форму или проводилось оперативное лечение, делают следующее:

• Вливают внутривенно глюкозу и препараты на основе белка;
• Назначают индукторы микросомальных ферментов печени;
• Витамины С, Е, группы В, кокарбоксилазу, улучшающие функционирование печени и нормализующие процессы метаболизма.

Если наблюдается синдромное сгущение желчи, назначаются внутрь желчегонные. Если выражена анемия, делают эритроцитарное переливание. Параллельно назначается фототерапия, то есть тело ребенка облучается флуоресцентной лампой белого либо синего света. Непрямой билирубин, находящийся в коже, окисляется, из него образуются водорастворимые компоненты, которые выводятся естественным образом.

Осложнения и последствия

Если болезнь носит тяжелые формы, осложнения могут быть самыми неутешительными, несмотря на лечение:

• Плод может погибнуть во время беременности или в первую неделю после рождения;
• Ребенок может стать инвалидом, в том числе церебрально парализованным;
• Может полностью утратить слух или ослепнуть;
• Могут наблюдаться психомоторные нарушения;
• Может развиться из-за застоя желчи;
• Часто наблюдаются нарушения психики.

Красные кровяные тельца ребенка могут иметь различия в свойствах с аналогичными клетками мамы. В случае, если плацента пропускает такие эритроциты, они превращаются в чужеродных антигенов, и ответной реакцией является выработка антител организмом мамы. Проникновение антител в организм плода может вызвать:

• Гемолиз (распад эритроцитов);
• Крайне опасную желтуху.

Профилактика

Профилактика гемолитической болезни делится на специфическую и неспецифическую:

• При неспецифической профилактике проводят переливание с учетом группы и резус-фактора и сохраняют беременности;
• При специфической профилактике вводят иммуноглобулин анти-Д в первые-вторые сутки сразу после родов (если есть резус конфликт мамы и ребенка) или аборта.

В том случае, если во время беременности увеличивается концентрация антител в крови, применяют:

• Гемосорбцию;
• 3–4-кратное внутриутробное заменное переливание крови на 27-й неделе с использованием отмытых эритроцитов О(I) группы с отрицательным резусом и последующее родоразрешение с 29-й недели беременности.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного – опасное заболевание, которое можно и необходимо предотвратить вовремя, еще на первых сроках беременности, наблюдаться у специалистов.

Часто в первые несколько суток после рождения кожа малыша начинает стремительно желтеть. Это явление знакомо неонатологам, которые сразу же назначают обследование малыша и соответствующее лечение.

Однако не все молодые родители знают, как правильно реагировать на подобный симптом и чем он опасен для ребенка. Рассмотрим, что означает диагноз гемолитическая болезнь, каковы причины желтушки и что делать родителям новорожденного?

Что такое гемолитическая болезнь и чем она опасна?

Гемолитическая болезнь – довольно тяжелое состояние новорожденного, при котором в крови малыша отмечается массовый распад эритроцитов под названием гемолиз. Ученые объясняют это явление отличием состава крови матери и ребенка.

Есть несколько разновидностей этого заболевания, но наиболее опасно состояние, вызванное несовместимостью крови по резус-фактору. Эта проблема почти в ста процентах случаев возникает у женщин, имеющих отрицательный резус. Если же недуг развивается вследствие отличия групп крови мамы и малыша (по системе АВ0) – его течение менее сложное.

Чаще гемолитическая болезнь новорожденных проявляется изменением цвета кожи – она приобретает желтый оттенок. Однако это лишь один из симптомов развития заболевания. Наиболее опасные проявления можно определить только по результатам лабораторных исследований, УЗИ, допплерографии, нарушениям рефлексов.

Легкая форма заболевания может пройти без последствий, однако и она требует вмешательства специалиста. Если гемолитическую желтуху новорожденных в средней и тяжелой форме не лечить, ребенок может погибнуть. На сегодняшний день существует полностью отработанный механизм профилактики и лечения этого опасного состояния, в связи с чем сценарий заболевания в большинстве случаев благоприятный.

Причины возникновения заболевания у новорожденных

Почему возникает патология? Рассмотрим ее основные причины. Все люди имеют определенную группу крови. Всего их четыре – 0, А, В и АВ (в отечественной медицине используются обозначения I, II, III, IV). Группу присваивают на основании состава крови, в котором присутствуют антигены.

Помимо антигенов, в крови большей части европеоидного населения планеты (около 85%) наличествуют особые белки эритроцитов (антигены D), определяющие резус-фактор. Если у пациента не обнаружен этот белок, его кровь относится к резус-отрицательной группе.

Состав крови у новорожденного может отличаться от родительской (согласно генетической вероятности). Если мать и плод имеют различную группу или резус-фактор, возникают предпосылки для иммунологического конфликта.

В чем заключается это противоречие? Организм женщины воспринимает клетки крови плода как чуждые ему и начинает с ними бороться, продуцируя антитела. Эти частицы попадают в кровоток малыша, проникая через плаценту.

Описанный процесс может начаться уже на 8 неделе беременности, когда у плода формируется резус-фактор и группа крови. Однако чаще массовое проникновение антигенов через плаценту происходит в момент родов. В результате этого у малыша в крови начинается процесс распада эритроцитов – гемолиз.

Такой распад красных кровяных телец становится причиной накопления в тканях детского организма желчного пигмента – билирубина, который провоцирует повреждение жизненно важных органов – печени, селезенки, костного мозга. Особенно опасен этот компонент желчи тем, что может проникать через гемаэнцефалический барьер и нарушать работу головного мозга.

Кроме того, гемолиз значительно снижает уровень гемоглобина в крови, и у малыша возникает анемия. Малокровие – довольно опасное для новорожденного состояние, поскольку способствует кислородному голоданию тканей и органов.

Несоответствие крови по системе АВО (то есть по группе) обычно не ведет к серьезным последствиям. Однако если в период беременности женщина болела ОРВИ, гриппом или иными инфекционными заболеваниями, это увеличивает проницаемость плаценты, что ведет к развитию опасных форм болезни.

По статистике недуг чаще возникает у малышей, у которых не соответствует резус-фактор с материнской кровью. Однако часть специалистов уверена, что иммунологический конфликт по системе АВО – явление не редкое, вот только симптомы его могут быть смазанными и диагноз часто не ставится.

Классификация и симптомы гемолитической болезни новорожденных

Как мы упоминали, гемолитическая болезнь имеет несколько разновидностей. Точнее, их четыре.

Рассмотрим эти типы подробнее:

1. Желтушная форма гемолитической болезни встречается у новорожденных особенно часто. Это средний по тяжести вид заболевания. Для него характерно появление начальных симптомов лишь на следующие сутки после рождения. Ребенок появляется на свет с нормальным цветом кожи и без видимых патологий. Затем кожные покровы малыша приобретают желтоватый оттенок, который постепенно становится ярче. У ребенка могут быть угнетены рефлексы, увеличивается печень, селезенка.
2. Ядерная желтуха или билирубиновая энцефалопатия – опасная интоксикация мозга. Недуг возникает при запоздалой терапии желтушного типа заболевания. Ядерная желтуха проходит в два этапа. Для стартовой фазы характерна расслабленная поза младенца, слабые реакции на раздражители. Кожные покровы приобретают синюшный оттенок, возникают судороги, глаза у малыша широко открыты (рекомендуем прочитать: ). Следующий этап – спастический. Ребенок кричит, у него напряжены мышцы, дыхание сбивается. Это заболевание может привести к ДЦП, глухоте, нарушениям речи.
3. Анемичная форма – наиболее безобидная. При этом состоянии у ребенка снижен гемоглобин в крови, малыш вялый, ослабленный, плохо сосет грудь. Этот тип болезни отмечается у каждого 10 заболевшего новорожденного и имеет благоприятный сценарий.
4. Отечная разновидность представляет собой наиболее опасный случай заболевания. Ребенок рождается с характерными отеками во всех полостях организма – сердечной сумке, плевральном отделе, брюшной полости. Кожные покровы имеют желтый оттенок, при этом выражена бледность. Печень и селезенка увеличены, анализ крови показывает глубокую анемию (рекомендуем прочитать: ). Такие симптомы могут стать причиной развития сердечной недостаточности и привести к летальному исходу еще в лоне матери или сразу после рождения.

Все разновидности заболевания имеют схожие симптомы – пожелтение кожных покровов, темный цвет мочи, вялость ребенка. Однако наиболее точный диагноз можно поставить лишь на основании лабораторных исследований.

Методы диагностики

Диагностика заболевания проводится на этапе внутриутробного развития плода и после рождения. Рассмотрим методы натальной и постнатальной диагностики.

Если у матери резус крови отрицательный, еще в период беременности врач собирает данные, чтобы составить картину возможных патологий. Учитывается масса информации: несовместимость крови родителей, аборты, выкидыши, предыдущие роды матери.

Не менее трех раз за беременность у женщины выявляется титр противорезусных антител. Тревожные симптомы – скачкообразные значения, их стабильный рост, а также снижение уровня незадолго до родов – могут свидетельствовать о проникновении антител через плаценту.

При наличии риска иммунного конфликта врач назначает исследование околоплодных вод (определяется билирубин, уровень белка, железа, глюкозы и др.). Непременно берутся во внимание результаты УЗИ и допплерографии – утолщение плаценты, многоводие, скорость кровотока в мозговой артерии и т. д.

Постнатальная диагностика производится на основании обследования младенца после рождения. Это наличие желтухи, контроль билирубина в динамике, эритробластоз, уровень гемоглобина в крови и др. Все показания рассматриваются в комплексе. Иммунологический конфликт по системе АВО, несмотря на благоприятный прогноз, также требует внимания доктора.

Дифферинциальная диагностика проводится с такими состояниями, как наследственная гемолитическая желтуха, сепсис, кровоизлияния, которые могут стать причиной малокровия. Также отсеиваются цитамегаловирусные инфекции и токсоплазмоз.

Желтуха новорожденных может носить исключительно физиологический характер. Ее возникновение обусловлено недостаточной зрелостью ферментов печени и заменой клеток гемоглобина. Как только ферменты начинают вырабатываться в нужном количестве, цвет кожи малыша приобретает нормальный оттенок. Описанное состояние лечения не требует.

В сложных случаях показано переливание крови, которое делают плоду внутриутробно или после рождения. Другие способы устранения симптомов – гемосорбция (пропускание крови через специальные фильтры) и плазмоферез (удаление из ограниченного объема крови плазмы, содержащей токсины). Однако заменное переливание крови и иные вмешательства имеют четкие показания:

• если непрямой билирубин в пуповинной крови превышает показатель 60 мкмоль/л либо растет со скоростью более чем на 10 аналогичных единиц в час;
• уровень гемоглобина у малыша критический – менее 100 г/л;
• желтуха появилась сразу после рождения или в первые 12 часов.

Следует помнить, что переливания крови часто несут осложнения, большинство из которых связано с нарушением техники процедуры. Используется только свежая кровь, хранившаяся не более 2 дней, и низкая скорость переливания. Помимо этого важно, чтобы эритроцитарная масса была близкой к температуре тела, чтобы избежать остановки сердца.

Также новорожденным, находящимся в тяжелом состоянии, вводят глюкокортикоиды. Данная терапия возможна в течение недели после родов.

Малышам, имеющим более легкие симптомы, показано консервативное лечение. Как правило, это:

• в/в введение глюкозы, белка;
• применение активаторов ферментов печени;
• назначение абсорбентов, которые помогают связать и вывести из организма токсины;
• использование витаминов и препаратов, стимулирующих работу печени и ускоряющих обменные процессы в организме малыша.

Всем деткам с признаками пожелтения кожи назначают фототерапию. Эта процедура подразумевает воздействие на кожные покровы крохи флюоресцентного света (белого или синего). Такие мероприятия выводят из организма непрямой билирубин, трансформируя его в водорастворимые вещества.

Также фототерапия проводится в целях профилактики возникновения гипербилирубинемии, если имела место гипоксия плода, и нарушений терморегуляции. Часто процедуру назначают недоношенным малышам.

Начинать лактацию при гемолитической болезни можно лишь после разрешения лечащего врача. Как правило, прикладывание к груди осуществляется только через три недели после рождения. За этот период из молока матери полностью выводятся антитела, а пока малыша кормят смесью или донорским молоком.

Прививки, которые принято делать еще в роддоме, при желтухе могут быть отложены. В частности, БЦЖ делают немного позже.

Последствия гемолитической болезни для ребенка

Последствия гемолитической болезни новорожденных могут отсутствовать вовсе, а могут быть довольно значительными. Все зависит от формы недуга, а также от своевременности и адекватности терапии. При диагностировании легкой формы гемолитической болезни уже к концу второй недели все показатели здоровья ребенка приходят в норму. Впоследствии малыш будет хорошо расти и развиваться согласно своему возрасту.

Если же уровень билирубина превысил критические значения в 340 мкмоль/л, в будущем возможны негативные последствия. К краткосрочным относят развитие ядерной формы заболевания, когда мозг малыша страдает от токсинов. Данная форма может привести к различным психическим нарушениям, развитию детского церебрального паралича, потере слуха.

О развитии ядерной формы можно судить по ригидности мышц на затылке, выпячиванию родничка, подергивании мышц, признакам удушья. Есть также и другие симптомы этого состояния, о которых известно неонатологам.

Высокие показатели билирубина могут сказаться и позже. По статистике у каждого третьего ребенка с подобными симптомами диагностируются нервно-психические нарушения. В связи с этим малыши с тяжелой формой гемолитической болезни после стабилизации состояния находятся на учете невропатолога, окулиста и педиатра.

Некоторым из деток требуется долгий период реабилитации, иным же достаточно пары месяцев для окончательного восстановления. Однако наблюдение специалистов показано и тем, и другим.

Профилактические мероприятия

К профилактическим мерам относят особый контроль состояния беременной женщины, входящей в группу риска.

Пациентки с отрицательным резус-фактором подлежат отдельному учету в женской консультации.

Проводятся следующие мероприятия:

1. Сбор анамнеза – предшествующие беременности переливания крови, выкидыши, мертворожденные дети, аборты. Эта информация поможет оценить вероятный уровень антигенов в крови пациентки. Наиболее уязвимы из них уже рожавшие или с наличием абортов в анамнезе, поскольку в этих случаях организм уже готов к «отпору» и вероятность иммунного конфликта высока.
2. В критических случаях врач рекомендует сделать инъекцию антирезусного иммуноглобулина, чтобы подавить выработку антител. Такой укол станет профилактикой проблем с новой беременностью.
3. Систематический контроль крови беременной на наличие резус-антител. Если их концентрация возрастает, пациентка направляется на профилактическое лечение.
4. Часто доктор назначает стимуляцию родовой деятельности уже после 36 недели беременности. Преждевременные роды вызывают из-за высокого риска гемолитической болезни новорожденных, поскольку именно на последнем месяце вынашивания ребенка возрастает проницаемость плаценты и активизируется обмен клетками крови матери и ребенка.

Причиной этому является иммунный конфликт (несовместимость) крови ребенка и матери. В основе этого процесса лежит реакция антиген-антитело.

Антиген — это определенное вещество, которое размещено на поверхности клеток (также и на клетках возбудителей инфекций — бактерий, вирусов, грибков). Он несет информацию о клетке.

Антитело — это иммунная клетка, которая защищает организм от чужеродных агентов. А именно по антигену они получают информацию о клетке. Антитело соединяется с антигеном и определяет как «свой» или «чужой». Когда клетка прошла контроль, то антитела отпускают ее. В противном случае происходит уничтожение чужеродного агента.

Так почему антитела атакуют эритроциты плода (они же не являются чужеродными)? Дело в том, что несовместимость крови может быть по двум причинам: из-за несовместимости за группой крови или за резус-фактором.

В первом случае иммунологический конфликт возникает в связи с индивидуальным набором антигенов на эритроцитах каждой группы крови. Если говорить простым языком, то:

• I группа крови не имеет антигенов, а значит антителам нечего атаковать. Таких людей еще называют универсальными донорами, то есть эту кровь с данной группой можно переливать всем пациентам.
• ІІ группа крови имеет свой антиген А.
• ІІІ группа — свой антиген В.
• IV группа — антигены А и В. То есть, таким людям можно переливать любую кровь.

Как говорилось выше, антигены являются чужеродными для организма и иммунная система должна уничтожить этих агентов. Поэтому несовместимость за группой крови, в большинстве случаев, возникает когда мать имеет І группу, а ребенок — ІІ. Это значит, что антиген А попадает в организм матери, а для ее иммунной системы данное вещество является чужеродным. То же самое и с ІІІ группой — антиген В также является чужим. Так как эти антигены находятся на поверхности эритроцита, то антитела их атакуют.

Этого не произошло бы в случае, когда мать имела бы II группу крови. Потому, как при проникновении антигена А (II группа крови) плода в кровоток матери, ее иммунная система приняла бы данный антиген за своего.

В случае резус-конфликта принцип примерно такой же. Резус — это антиген (именуется D-антиген), располагающийся на внутренней поверхности эритроцита. Люди, у которых он есть, считаются резус-положительными, а те, кто нет — резус-отрицательными. Поэтому иммунологический конфликт за резус-фактором возникает при резус-отрицательной крови матери и резус-положительной крови плода. То есть, при проникновении эритроцитов ребенка с D-антигеном в организм матери, последний начинает синтезировать антитела против чужеродного вещества.

Когда возникает гемолитическая болезнь плода

Несовместимость за группой крови возникает в том случае, когда:

• У матери І группа, а у плода ІІ, ІІІ или ІV.
• У матери ІІ группа, а у ребенка ІІІ.
• У матери ІІІ группа, а у ребенка ІІ.

Какая группа крови будет у ребенка зависит от группы крови родителей. Так как каждая группа имеет свой набор генов, которые передаются по наследству. К примеру, если у матери ІІ группа, а у отца ІІІ, то у ребенка может быть ІІ, ІІІ и ІV группа. И конфликт возникнет только когда у плода будет ІІІ группа (и небольшая вероятность при IV) потому, что антиген В будет чужим для организма беременной.

В случае несовместимости за резус-фактором конфликт будет только при условии резус-отрицательной матери и резус-положительного плода. Если ситуация будет наоборот, то гемолитическая болезнь не возникнет. Потому, как если плод резус-отрицательный (есть антиген D), то атаковать иммунной системе матери просто нечего.

Почему возникает гемолитическая болезнь плода

Главным условием развития данного заболевания является проникновение эритроцитов плода в организм матери. Данное условие может возникнуть:

• При рождении ребенка. Во время родов всегда есть контакт с кровью. Обычно в кровоток матери попадает около 3-4 мл крови, но этого достаточно для синтеза антител.
• При выполнении диагностических манипуляций (повреждение плаценты при получении через пункцию околоплодных вод, кордоцентез — получение пуповинной крови с помощью пункции).
• При преждевременном отслоении нормально расположенной плаценты.
• В случае предлежания плаценты.
• Когда происходит нарушение целостности тканей плаценты при поздних гестозах (преэклампсии), сахарном диабете, высоком артериальном давлении, оперативных вмешательствах во время родов (кесарево сечение, ручное отделение остатков плаценты) и угрозе прерывания беременности.
• Во время абортов или при выкидыше.

Появление той или иной степени или формы заболевания зависит от того, насколько агрессивно ответит иммунная система матери на проникновение чужеродных антигенов. Также на степень иммунной реакции влияет активность веществ, которые приглушают иммунную активность.

В случае резус-конфликта есть один момент. При резус-несовместимости и проникновении эритроцитов плода иммунитет женщины начинает продуцировать антитела. Но только продуцировать. Разрушения эритроцитов и появление заболевания не происходит. Это состояние называется резус-сенсибилизация или изоиммунизация. Она возникает при первой беременности. А гемолитическая болезнь появится уже при следующих беременностях, когда в кровотоке матери полно готовых атаковать антител.

Но при несовместимости за группой крови в 15-20% случаев антитела уже могут атаковать эритроциты при первой беременности. Однако гемолитическая болезнь возникнет у 8-10% детей. Причина этого до конца не понятна.

Еще сенсибилизация может возникнуть при переливании резус-положительной крови резус-отрицательной матери. Как следствие, антитела начинают продуцироваться и уже при первой беременности может возникнуть резус-конфликт.

Что происходит в организме при гемолитической болезни

Начиная с 17-18 недели беременности в кровотоке матери уже регулярно циркулируют эритроциты плода. В ответ иммунная система начинает синтезировать самые первые антитела класса М. Они не проникают через плаценту, так как слишком большие для этого. Позже происходит образование антител класса G, которые уже могут проникнуть. Плацента в большинстве случаев сдерживает антитела. Но при родах барьерные свойства резко нарушаются и антитела проникают в плод.

Так как эритроцитов плода в организме беременной мало, иммунный ответ еще слабый. После рождения ребенка в крови матери количество эритроцитов плода заметно увеличивается. Это способствует активному синтезу антител (изоиммунизации). И во время второй беременности иммунная система уже будет постоянно атаковать эритроциты плода. А при нарушении целостности плаценты чаще возникает тяжелое течение заболевания.

При реакции антиген-антитело происходит повреждение эритроцитов. Они уже не могут нормально выполнять свои функции. Поэтому специальные клетки (макрофаги) захватывают их и транспортируют в печень, костный мозг и селезенку. Там осуществляется утилизация дефектных эритроцитов, то есть их гибель (гемолиз). Так как эритроциты доставляют кислород клеткам, то ткани начинают голодать.

После гемолиза образовывается вещество под названием билирубин. Это токсический продукт, который необходимо вывести из организма. При интенсивном разрушении эритроцитов развивается анемия (малокровие) и чрезмерно накапливается билирубин (гипербилирубинемия). Органы не могут его вывести. К тому же эти органы у плода не совсем зрелые и не могут справиться с нагрузкой. И количество билирубина активно увеличивается в крови. Что повреждает внутренние органы.

Особенно страдает печень. Вследствие повышенной нагрузки происходит фиброз (образование соединительной ткани) и нарушается ее функция. Это проявляется снижением образования белка, что способствует возникновению отеков, накоплению жидкости во всех полостях организма и ухудшению кровообращения внутренних органов.

При тяжелых формах заболевания билирубин проникает в мозг и повреждает его структуры. Это называется билирубиновая энцефалопатия. Особенно часто такая форма гемолитической болезни возникает у недоношенных детей.

Какие существуют формы гемолитической болезни плода и новорожденного

В медицинской практике выделяют такую классификацию данного заболевания:

За видом иммунологического конфликта:

За клинической картиной:

За степенью тяжести (определение той или иной формы зависит от количества гемоглобина и билирубина в крови плода):

Клиническая картина гемолитической болезни плода

При появлении гемолитической болезни по причине несовместимости за группой крови течение имеет легкий характер и легко поддается лечению. Противоположная ситуация состоит при резус-конфликте.

Данное заболевание имеет широкий спектр проявлений — от незначительного гемолиза до развития тяжелой анемии и поражения внутренних органов. Симптоматика зависит от нескольких факторов:

• Количество проникших антител в организм плода.
• Количество эритроцитов, попавших в кровоток матери.
• Количество билирубина и гемоглобина в крови.
• Насколько справляется печень и другие органы с утилизацией токсинов.

Тяжелые формы гемолитической болезни (отечная форма или внутриутробная гибель) развиваются тогда, когда антитела длительно и активно проникали к плоду на протяжении всей беременности. При поступлении небольшого количества материнских антител гемолиз будет не так интенсивен, и печень справится с выведением билирубина. В таком случае у ребенка чаще возникает умеренная анемия с незначительной желтушностью.

Желтушная форма

Данный вид заболевания наблюдается чаще всего. Течение может быть от легкой степени (симптомы схожи на физиологическую желтуху) до тяжелой — с поражением жизненно важных органов. Характерными симптомами являются:

• Желтый цвет глазных белков, кожи и видимых слизистых оболочек.
• Желтоватый оттенок околоплодных вод.

Ребенок сначала рождается с нормальным цветом кожи и внешние выглядят здоровыми. Появление желтушности возникает через 2-3 часа или в течение дня после рождения. Если желтуха появляется раньше и быстро прогрессирует, то это свидетельствует о тяжелом течении гемолитической болезни новорожденного. То есть, чем позже она появилась, тем будет более легкое течение заболевания. На 3-4 сутки жизни наблюдается наиболее выраженный желтый цвет кожи. Такой цвет объясняется высоким содержанием билирубина в крови, и чем он выше, тем желтее ребенок.

Также характерно увеличение печени, селезенки и умеренная анемия. С прогрессированием заболевания состояние ребенка ухудшается. Новорожденный вялый, отказывается от кормления грудью, слабо ее сосет, нормальные рефлексы проявляются слабо, иногда может наблюдаться рвота и периоды остановки дыхания.

Анемическая форма

Обычно такой вариант гемолитической болезни имеет доброкачественный исход. Если гемолиз незначителен, то печень со временем справится с утилизацией билирубина. Признаки анемии обычно проявляются сразу после рождения. Для нее характерен бледный цвет кожи, который заметен длительное время. Ребенок вяло сосет грудь и медленно набирает массу тела. Симптомы постепенно уменьшаются на протяжении 2-3 месяцев. Рефлексы в норме, печень и селезенка незначительно увеличены. Общее состояние ребенка не нарушено.

Иногда признаки анемии появляются на 2 и 3 неделе жизни. Это может быть связано с развитием инфекции, назначением некоторых медикаментов или на фоне кормления грудью (антитела могут проникать в организм плода через грудное молоко). Это может привести к резкому усилению гемолиза.

Отечная форма

Данная форма гемолитической болезни является одной из самых тяжелых. Обычно ребенок рождается недоношенным или присутствуют другие осложнения беременности.

После рождения у новорожденного выявляют отечность всего тела, особенно на лице, ногах и половых органах. Наблюдают бочкообразный живот по причине накопление в нем жидкости. Также может присутствовать вода в других полостях организма (сердечной и легочной).

Кожа бледная вследствие тяжелой анемии. На ней могут быть кровоизлияния, печень и селезенка значительно увеличены в размере. Страдает вся сердечно-сосудистая система, что проявляется недостаточным кровообращением внутренних органов. Плацента также увеличена в размере. Отечная форма часто заканчивается летально.

Билирубиновая энцефалопатия

Данная форма возникает в том случае, когда уровень билирубина достаточный для проникновения в головной мозг плода. Этот центральный орган нервной системы окружен специальным барьером, через который не проникает большинство веществ (в том числе большинство препаратов). Однако существует ряд факторов, способствующих повышению проникновению билирубина при относительно его небольшой концентрации, а именно:

• Гипоксия (кислородное голодание).
• Закисленность крови.
• Проникновение инфекции.
• Рождение раньше 37 недели.
• Тяжелая форма анемии.
• Низкая температура тела.
• Снижение концентрации белка в крови (при нарушении функции печени).
• Снижение количества сахара в крови.

Головной мозг чувствителен к воздействию билирубина. Поэтому при проникновении он повреждает структуры данного органа. Это проявляется такими симптомами:

• Вялость, угнетенность сознания или повышенная возбудимость.
• Мышечная гипотония (отсутствие тонуса в мышцах).
• Слабость рефлексов.

Билирубиновая энцефалопатия протекает в 3 фазы. Сначала при рождении наблюдается монотонный крик, ребенок вяло сосет грудь, может быть рвота, у него «блуждающий» взгляд. Потом появляются судороги, повышается температура тела. В конце мышечный тонус падает или полностью исчезает.

Часто новорожденные погибают, а если и выживают, то вследствие повреждения структур мозга остаются инвалидами. Сначала на 2-ой неделе симптомы уменьшаются, что создает впечатление выздоровления ребенка. Но где-то с 3 месяца появляются такие осложнения, как:

• Детский церебральный паралич (ДЦП).
• Самопроизвольные подергивания мышц.
• Параличи конечностей.
• Глухота.
• Задержка психического и умственного развития.

Как выявляют гемолитическую болезнь

Постановка диагноза включает сбор необходимой информации у родителей ребенка (анамнез), выявление угрожающих факторов беременности (токсикозы, заболевания внутренних органов, патологии плаценты и половых органов), осмотр и оценку клинических симптомов, а также лабораторные и инструментальные обследования.

План диагностики выглядит таким образом:

• Определение группы крови и резус-фактора матери и ребенка.
• Проба Кумбса — выявление противоэритроцитарных антител в крови матери и при рождении — у ребенка.
• Общий и биохимический анализ крови ребенка.
• Динамическое исследование билирубина.

Первое, с чего врачи начинают диагностику — это определение группы крови и резус-фактора беременной, отца и будущего ребенка. У всех женщин с резус-отрицательной кровью не менее 3-х раз исследуют кровь на наличие антирезусных антител, то есть сенсибилизацию. Первый раз делают при постановке на учет в женскую консультацию. Потом желательно сделать на 18-20 неделе беременности. В третьем триместре исследуют каждый месяц.

Если уровень антител высокий, то назначают амниоцентез на 26-28 неделе беременности. Это процедура, при которой с помощью прокола в области матки набирают околоплодные воды для исследования. Тест необходим для определения концентрации билирубина. Это потребуется для оценки тяжести разрушения эритроцитов, которую определяют по специальным таблицам.

Также важным моментом является определение зрелости легких за 2-3 недели до предполагаемых родов. Это связано с тем, что в случае тяжелой формы заболевания или ее прогрессирования ребенок может родиться преждевременно. В случае их незрелости, назначают гормональные препараты.

Важным моментом является диагностирование отечной формы еще внутриутробно. Для этого используется ультразвуковое обследование, при котором можно визуализировать отеки. Также при этом определяют уровень гемоглобина у ребенка с помощью кордоцентеза. Эта процедура основывается на взятии крови из пуповины. В случае низкого уровня гемоглобина (70-100), показано переливание крови.

При рождении ребенка обязательно делается:

• Общий анализ крови, где определяется количество эритроцитов и гемоглобина (для диагностики анемии), тромбоцитов (оценка свертываемости), лейкоцитов и СОЭ (для выявления воспалительного процесса).
• Биохимический анализ крови, в котором определяется концентрация билирубина (оценка интенсивности гемолиза) и белков (диагностика отечной формы и нарушений функции печени).
• Проба Кумбса — определение наличия антител против эритроцитов в крови матери и ребенка.
• Динамическое исследование концентрации билирубина. Это необходимо, чтобы узнать прогрессирует ли гемолитическая болезнь.

После регулярно делается анализ уровня сахара (около 4 раз в первые 3-4 дня), билирубина (около 2-3 раз в сутки до момента начала снижения), гемоглобина (за показаниями), печеночных ферментов (для оценки состояния печени) и другие исследования в зависимости от клинической картины.

Впоследствии ставится диагноз заболевания, если обнаружили большинство признаков гемолитической болезни плода (анемия, высокий билирубин в околоплодных водах и крови, антитела против эритроцитов, отрицательный резус у матери и положительный — у ребенка).

Диагноз — гемолитическая болезнь новорожденного ставится при выявлении тех же симптомов, только при рождении. После определяется степень тяжести заболевания:

• Легкое течение сопровождается умеренно выраженной симптоматикой (анемии или желтухи) и изменениями в лабораторных анализах (более 140 гемоглобин и менее 60 билирубин в пуповинной крови).
• При среднем течении обязательно будут признаки желтухи и риски возникновения билирубиновой энцефалопатии (недоношенность, недостаточность кислорода, одновременное развитие инфекции, низкая температура тела и уровень сахара у ребенка). Уровень гемоглобина в переделе 100-140, а билирубин до 85.
• О тяжелом течении свидетельствуют симптомы билирубиновой интоксикации внутренних органов (вялость, слабость рефлексов, монотонный крик при рождении, отеки всего тела, нарушение дыхания и сердечно-сосудистой системы). Уровень гемоглобина менее 100, а билирубина — более 85.

После назначается лечение гемолитической болезни с учетом клинической картины и степени тяжести.

Как лечат гемолитическую болезнь плода

Дети с гемолитической болезнью должны получать адекватное питание. Ребенка необходимо кормить каждые 2 часа и днем, и ночью. Так как основной путь выведения билирубина через кишечник, то это усилит его выведение.

Основной целью лечения заболевания является предотвращение поражения головного мозга билирубином, то есть, развития билирубиновой энцефалопатии.

Выбор тактики лечения зависит от развития гемолитической болезни. Если поставили диагноз внутриутробно (выявили отеки на УЗИ, высокий уровень билирубина, анемия), то делают внутриутробное переливание резус-отрицательной крови в вену пуповины. Такая процедура позволяет избавиться от высокой концентрации токсического билирубина, вывести противоэритроцитарные антитела и поврежденные эритроциты. Это даст возможность защитить организм плода от токсического воздействия билирубина, устранить анемию и нормализовать работу внутренних органов.

В случае диагностирования заболевания после рождения, выбор тактики лечения зависит от ситуации.

Терапия желтушной и анемической формы

В данном случае кормление ребенка начинают через 2-6 часов после рождения и только донорским молоком (антитела могут проникать через молоко к ребенку). Так кормят до исчезновения антител против эритроцитов в организме матери. Они пропадают примерно на 2-3 неделе. После необходимо снизить уровень билирубина в крови. Это осуществляют с помощью консервативных и оперативных методов.

• Фототерапия. Это безопасный и эффективный метод лечения. Она начинается в первые или вторые сутки жизни. Ребенок облучается специальными лампами. С их помощью происходит фотоокисление билирубина и превращение его в водорастворимую форму. Это способствует его более легкому выведению из организма. Облучение проводят непрерывно до нормализации уровня билирубина в крови. Обычно 3-4 дня. Все зависит от скорости снижения данного вещества.
• Инфузионная терапия. Одновременно с облучением для ускорения выведения билирубина в организм вливают физиологические или глюкозные растворы. На 2-е сутки добавляют такие микроэлементы, как калий и кальций. В случае низкого уровня белка назначают альбумин (белок в крови, поддерживающий водный баланс в сосудах).
• Фармакологические препараты. Назначаются в первые сутки желтухи. Используются такие медикаменты, которые способствуют быстрому опорожнению кишечника, снижению образования билирубина, улучшению оттока желчи и всасыванию этого вещества в кровь через кишечник. Все это связано с основным путем выведения билирубина — через кишечник.
• Применяется очистительная клизма и свечи с глицерином, что стимулирует движение кишечника и ускоряет выведение излишнего билирубина.

К оперативным методам лечения гипербилирубинемии относится заменное переливание крови. В большинстве случаев данную процедуру назначают при тяжелом течении.

Показаниями являются:

• Признаки билирубиновой энцефалопатии.
• Уровень билирубина в крови выше 200.
• Неэффективности фототерапии.
• Снижение гемоглобина до 100 и ниже в первые сутки после рождения.
• Если присутствует одновременно несовместимость крови и за резусом, и за группой.

Процедура осуществляется в стерильных условиях с помощью катетера, который вводят в пуповину. Правильность его положения проверяют рентгеновским снимком. Кровь вводится равными объемами в зависимости от массы тела ребенка. Для профилактики инфицирования проводят 2-3 дневную антибиотикотерапию. Существуют 3 вида заменного переливания крови:

• Обычное переливание — вводят в количестве как 2 объема крови ребенка.
• Изоволюмическое — вводят 2 объема в артерию и одновременно столько же выводят через вену (очищают кровь от билирубина и антител). Такую процедуру используют у недоношенных детей и с отечной формой заболевания.
• Частичное — вводят примерно 90 мл крови на кг массы ребенка.

Если катетер больше не требуется, то после изъятия накладывают стерильную повязку. Одновременно с переливанием и после него используют фототерапию. Через каждые 4-6 часов измеряют уровень билирубина, гемоглобина и сахара в крови.

Терапия отечной формы

Дети с отечной формой гемолитической болезни требуют интенсивного лечения, так как здесь страдают жизненно важные органы. После рождения сразу же пережимают пуповину для прекращения тока крови, снижения нагрузки на сердце и поступления антител. Далее ребенка укутывают, чтобы поддерживать температуру тела.

В течение часа необходимо срочное заменное переливание крови за специально отработанной схемой. Объем рассчитывают на кг массы тела и учитывают состояние сердечно-сосудистой системы путем измерения артериального давления и частоты сердцебиения. Беря во внимание, что у таких детей часто наблюдаются нарушения дыхания, то показана дополнительная подача кислорода.

Обязательно вводят раствор альбумина для устранения отеков, а при сердечной недостаточности назначают препараты, усиливающие работу сердца. При сохранении отеков на 2-3 день вводят мочегонные.

Профилактика гемолитической болезни

Все беременные женщины должны сдавать кровь для определения группы и резус-фактора.

С учетом важного значения сенсибилизации (только синтеза антител) в развитии этого заболевания необходимо каждую девочку с резус- отрицательной кровью расматривать как будущею мать. И в связи с этим переливать резус-положительную кровь только в крайнем случае.

Также для профилактики сенсибилизации, а как мы знаем, она развивается при первой беременности, после определения резус-фактора ребенка вводят антирезусный иммуноглобулин. Его используют в первые сутки после родов или на 28-30 неделе беременности. Данная процедура необходима для разрушения резус-положительных эритроцитов. Через полгода необходимо сдать кровь на наличие антител.

Если у женщины обнаружили высокий уровень антител против эритроцитов плода, то проводят плазмаферез. Это процедура, целью которой является очищение крови от антител. Ее выполняют 2-3 раза, начиная с 14 недели, с интервалом через 4-6-8 недель. Если плод достиг зрелости (начало 37 недели), то рекомендуется сделать кесарево сечение.

Также в этом случае беременных госпитализируют в дородовое отделение на 8, 16, 24, 28 и 32 неделе, где им проводят внутривенное вливание глюкозы с витамином С, Е, В6, кислородную и антианемическую терапию. При угрозе выкидыша назначают прогестерон.

Профилактикой отечной формы является применение внутриутробного заместительного переливания крови.

Какие прогнозы гемолитической болезни плода

Летальность при гемолитической болезни колеблется в широких рамках. Она зависит от тяжести течения, клинической картины, насколько была своевременна диагностика и как предоставлена медицинская помощь.

Если сравнивать, смертность в 40-х годах была 45%, а в настоящее время снизилась до 2.5%. При статистическом исследовании детей до 3-х лет, перенесших желтушную форму, было выявлено замедление физического и психического развития только у 5% детей. Также у таких детей отмечалась повышенная заболеваемость инфекционными болезнями. Еще у 50% были обнаружены кожные заболевания (нейродермиты, экземы, диатезы).

В случае отечной формы заболевания смертность остается на высоком уровне (примерно 50%).

Гемолитическая болезнь (ГБ) плода и новорожденного является патологи­ческим состоянием, возникающим в результате несовместимости крови матери и плода по некоторым антигенам, при котором происходит гемолиз эритроци­тов плода под влиянием изоантител матери, проникающих через плацентар­ный барьер.

Чаще всего заболевание развивается в результате резус-конфликта или кон­фликта по системе ABO (1 случай на 250-300 родов). Удельный вес ГБ в струк­туре перинатальной смертности составляет 3,5%.

Виды резус-фактора и антигена Hr

Существуют т р и о с н о в н ы х в и д а R h — ф а к т о р а: антигены D (Rh),
С (Rhj) и Е (Rhn) и

т р и р а з н о в и д н о с т и а н т и г е н а Hr: d, с, е.

Наибо­лее выраженными антигенными свойствами обладает фактор D.

Из Нг-факторов большей способностью вызывать образование отличается фактор с.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з

Конфликт вследствие изосерологической
несовместимости матери и плода чаще всего развивается по эритроцитарным антигенам Rh-Hr и AB0.

В зависимости от этнической принадлежности, частота резус-отрицательной принадлежности крови в популяции варьирует от менее 1% у китайцев, до 30% и более у басков. У европейцев частота в среднем составляет 15%.

Изоиммуни­зация может явиться следствием двух основных причин:- первая, к счастью, все реже и реже встречающаяся - ятрогенная . Она
связана с введением в организм женщины резус-положительной крови при проведении ей в прошлом переливаний крови или при аутогемотера­пии;
- вторая является основной - это плодово-материнский трансплацентарный перенос плода в кровоток матери во время беременности и родов.

Rh-изоиммунизация - это иммунный ответ организма матери на попадание в него чужеродных для него , находящихся на мембране плода. Размеры и формы плода и взрослого человека различны, поэтому путем количественного определения в циркуляции матери эритроцитов
плода можно косвенно судить об объеме плодово-материнских трансплацентар­ных кровотечений. Их частота и объем существенно увеличиваются по мере прогрессирования беременности. Если в течение I триместра беременности они
регистрируются только у 3% беременных (их объем составляет около 0,03 мл),то в III триместре они выявляются у 45% беременных женщин и расчетный объем трансплацентарных кровотечений достигает 25 мл.
Первичный иммунный ответ после попадания D-антигена в кровоток матери проявляется через определенное время - от 6 недель до 12 месяцев.

Он состоит в появлении класса М, молекулы которых имеют значитель­ные размеры и не проникают к плоду через плацентарный барьер. Это объясня­ет отсутствие гемолитической болезни у плодов большинства первобеременных
резус-отрицательных женщин.

Попадание D-антигена в кровоток матери при повторной беременности вы­зывает быстрый вторичный иммунный ответ в виде образования небольших по своему размеру класса G, которые, свободно проникая через плацентарный барьер, осаждаются на мембране эритроцитов резус-положительного плода, приводя к их гемолизу.

Rh-антигены обнаруживаются на мембране эритроцита плода у же к 30-му дню беременности. Циркулирующие при повторной беременности анти-Б-антитела( G) проникают через плацентарный барьер, связываются с
соответствующими антигенами на мембране эритроцитов, что вызывает уско­ренное разрушение последних в органах ретикулоэндотелиальной системы.
Массивное разрушение эритроцитов приводит к развитию анемии у плода (ане­мическая форма) , появление которой вызывает повышение концентрации эритропоэтина в кровотоке у плода. Эритропоэтин , в свою очередь, стимулирует гемопоэз, в результате которого появляются очаги экстрамедуллярного крове­творения, в основном в печени и селезенке плода, которые существенно увеличиваются.

Экстрамедуллярный гемопоэз характеризуется незавершен­ностью развития эритроцитов и появлением в циркуляции эритробластов .
Хотя непрямой(несвязанный) билирубин, образующийся при гемолизе эритроцитов пло­да, интенсивно выводится через плаценту, повышение его концентрации нарушает синтез белков в печени плода, уже измененный за счет появления экстрамедул­лярного гемопоэза. Следствием этого патологического процесса становится
гипопротеинемия, снижение онкотического давления плазмы крови плода и портальная . Развитие анемии у плода приводит к снижению кислородной емкости его крови. Это, в свою очередь, влечет за собой усиление анаэробного гликолиза в тканях, ацидоз, снижение буферных резервов кро­ви, повреждение эндотелия капилляров и развитие хронической гипоксии.

На фоне хронической гипоксии и ацидоза возникает компенсаторное увеличение сердечного выброса и минутного объема, приводящее к гипертрофии миокарда и постепенному развитию сердечной недостаточности, и как следствие, к повыше­нию центрального венозного давления (ЦВД ).

Повышение ЦВД затрудняет ток лимфы по магистральным лимфатическим сосудам, вызывая нарушение оттока интерстициальной жидкости и увеличение ее онкотического давления. Весь ком­плекс происходящих патологических процессов вызывает накопление жидкости в тканях и серозных полостях плода, что клинически проявляется развитием у него генерализованного отека (отечная форма ГБ) и при отсутствии соответствующего лечения приводит к внутриутробной гибели плода.

Понимание патофизиологии развития гемолитической болезни плода по­зволило разработать методы профилактики изоиммунизации Rh-отрицательных беременных женщин, методы диагностики и лечения гемолитической болез­ни плода и новорожденного.

Всем беременным женщинам при первом же визите к врачу следует провести т и п и р о в а н и е по г руппе кр о в и и R h — фа ктору, а т а к же о п р е д е ­ле ние а н т и р е з у с н ых . При выявлении Rh-отрицательной принад­лежности крови беременной, имеющей Rh-положительный фактор у мужа, пока­зано повторное определение антирезусных каждые 4 недели вплоть до
родов. Следует помнить о том, что резус-положительные лица могут быть гомо­зиготными или гетерозиготными, тогда как резус-отрицательные - только го­мозиготными. Это имеет практическое значение, поскольку потомство гомози­готного резус-положительного отца и резус-отрицательной матери будет резус-положительным в 100% случаев. Если отец гетерозиготный, вероятность для плода быть резус-положительным составит только 50%.

Анамнез Rh-изоиммунизированной беременной женщины имеет большое зна­чение в оценке риска развития тяжелых форм гемолитической болезни.

Титр антител в крови беременной женщины и его динамика могут быть использова­ны для оценки степени тяжести гемолитической болезни. При этом границей,после которой возможно развитие клинически значимых форм гемолитической болезни плода, является титр 1: 8 .

При последующих беременностях величина
титра Rh-антител в крови матери не имеет корреляции со степенью тяжести гемолитической болезни плода и, кроме того, отек у плода может развиться при минимальной величине титра антител - 1:2.

УЗИ сканирование для диагностики гемолитической болезни

Опыт применения у л ь т р а з в у к о в о г о с к а н и р о в а н и я для диагностики и определения степени тяжести гемолитической болезни плода показывает его вы­ сокую чувствительность и специфичность при развитии у плода только тяжелой -
отечной формы заболевания, о чем свидетельствует определение свободной жид­кости в его серозных полостях. При других формах гемолитической болезни
плода чувствительность и специфичность однократного ультразвукового иссле­дования низки. Однако ценность ультразвукового исследования может быть уве­личена при динамическом наблюдении за состоянием плода одним и тем же исследователем. При этом уделяется внимание размерам печени, селезенки, тол­щине плаценты и эхогенности кишечника, что имеет особое значение для выяв­ления самых начальных стадий развития отека у плода и его разрешения на фоне
внутриматочного лечения.

Кроме того, косвенным показателем наличия анемии
у плода, не имеющего отека, может служить увеличение скорости кровотока в средней мозговой его артерии и аорте, определяемой при д о п п л е р о м е т р и и с использованием цветного допплеровского картирования. Изменение скорости кровообращения связано с формированием гипердинамического типа циркуляции
у плода, формирующейся на фоне развивающейся анемии, а также обусловленным возрастанием сердечного выброса на фоне увеличения венозного возврата, явля­ющегося следствием снижения вязкости крови.

Этот критерий, оцененный в
динамике, может быть использован как дополнительный маркер для определе­ния оптимальных сроков начала инфузий и их повторов при анемической фор­ме гемолитической болезни.

Т а к т и к а в е д е н и я беременности при Rh-изоиммунизации беременной

Тактика ведения женщины зависит от Rh-принадлежности плода.
Существует возможность определения Rh-генотипа плода при помощи моле­кулярно-генетических методов с использованием л ю б ы х клеток плодового происхождения, что дает уникальную возможность определять тактику ведения Rh-иммунизированных женщин уже в начале беременности.

Полимеразная цеп­ная реакция() имеет 100% чувствительность и специфичность при определении Rh-генотипа плода.

Амниоцентез является наиболее безопасным инвазивным вмешательством для плода в период с 14-й по 18-ю неделю беременности, так как это наилучший срок для Rh-типирования плодов у Rh-иммунизированных беременных женщин.

Очевидно, в ближайшем будущем совершенствование методов выделения кле­ток крови плода в периферической крови матери (а клетки крови плода всегда присутствуют в кровотоке матери за счет плодово-маточных трансфузий) посте­пенно вытеснит из клинической практики инвазивные вмешательства во время беременности для определения Rh-генотипа плода.

В настоящее время оценка степени тяжести гемолитигеской болезни плода базируется на инвазивных вмешательствах.

Начиная с 1961 г. анализ оптической плотности околоплодной жидкости,
полученной при амниоцентезе, был основным методом диагностики степени тяжести гемолитической болезни. Однако этот метод имеет очевидные недостат­ки. Речь идет, прежде всего, о весьма высокой частоте ложноположительных и
ложноотрицательных результатов, особенно во II триместре беременности, и о
необходимости повторных, 2-4-кратны х операций амниоцентеза. Все это послу­
жило толчком для поиска методов получения крови плода и ее прямого иссле­
дования.
Разработка в 1983 г. метода получения крови плода при помощи кор-
доцентеза - пункции сосудов пуповины под ультразвуковым контролем -
открыла новую страницу в диагностике и лечении гемолитической болезни
плода. Этот метод может быть использован уже в конце первой половины
беременности, что имеет принципиальное значение при необходимости диагнос­
тики раннего развития тяжелых форм гемолитической болезни плода
Анализ гематологических показателей у плодов при неосложненном течении
беременности позволил определить границы нормального распределения вели­
чин всех показателей крови в зависимости от срока беременности. Все основные
показатели, позволяющие оценить степень анемии у плода, такие как величина
гемоглобина и гематокрита, а также содержание эритроцитов, повышаются по
мере прогрессирования беременности. При этом в начале второй половины
физиологически протекающей беременности уровень гемоглобина составляет
120 г/л и возрастает к 37-й неделе до 140 г/л. Средний уровень гематокрита
крови повышается с 36 до 43%.
Классификация степеней тяжести гемолитической болезни плода зависит от
величин гематокрита и гемоглобина его крови, полученной при кордоцентезе.
Оценка степени тяжести позволяет определить тактику ведения изоиммуни-
зированной беременности, обосновать необходимость внутриматочного лечения
и оптимального времени досрочного родоразрешения.
Содержание общего белка и альбумина в плазме крови плодов по мере уве­
личения срока беременности при неосложненной беременности увеличивается.
Концентрация альбумина с 20-й по 37-ю неделю увеличивается почти в полтора
раза, достигая к концу беременности величины 35 г/л. При развитии у плодов
тяжелой анемии, особенно при формировании отека, содержание альбумина в
крови плода снижается, что позволило разработать новый патогенетический
метод лечения тяжелых форм гемолитической болезни плода с использованием
препарата альбумина.
Отечная форма гемолитической болезни может развиваться уже в течение
II триместра беременности, и, в этом случае, практически 100% таких плодов
погибают антенатально до 30-й недели беременности. Тем не менее, даже при
отечной форме плода показатели красной крови могут быть успешно корриги­
рованы. Однако при проведении переливания только отмытых эритроцитов до­
нора, несмотря на полную нормализацию показателей крови у плода, отек разре­
шается после первого переливания лишь у 33% плодов. Поэтому в настоящее
время разработан метод сочетанного переливания плоду отмытых эритроцитов
донора и 20% раствора альбумина в соотношении 5: 1 . Такая терапия приводит
к исчезновению выраженного отека у всех плодов. При этом происходит норма­
лизация как показателей красной крови, так и содержания сывороточного аль­
бумина.
Так как до настоящего времени этиопатогенетических методов лечения гемо­
литической болезни плода в начальной стадии развития не существует (нет
убедительных данных о положительном влиянии на течение заболевания у пло­
да каких-либо медикаментозных средств или процедур), то сегодня можно ут­
верждать, что основнъш методом легения тяжелых форм гемолитигеской болезни
плода является проведение ему внутриматоъных переливаний отмытых эритро­
цитов донора в согетании с альбумином под ультразвуковым контролем.
Например, при отсутствии отека у плода после переливания наблюдается пол­
ная нормализация показателей его крови, в частности, гематокрит повышается
в среднем в 1,9 раза. Даже при тяжелейшей гемолитической анемии на фоне
развившегося отека у плода этот метод позволяет осуществить полную коррек­
цию анемии при увеличении значений гематокрита в 3 раза.
При л е ч е н и и рано развившейся тяжелой формы гемолитической болез­
ни требуются неоднократные внутрисосудистые переливания плоду. В НИИАГ
им. Д. О. Отта РАМН имеется собственный опыт 5-кратных переливаний одному

плоду и 10-кратных у одной беременной при двуплодной беременности. Опыт
трансфузий отмытых эритроцитов донора и одновременно 20% раствора аль­
бумина свидетельствует о том, что своевременное их выполнение позволяет
существенно пролонгировать течение беременности на фоне удовлетворитель­
ных показателей крови плода и производить родоразрешение близко к сроку
родов. При ведении подобных пациентов следует стремиться к родоразрешению
при сроке беременности 36-37 недель.
Для успешного внутриматочного лечения тяжелых форм гемолитической бо­
лезни плода важно своевременное обращение беременных женщин высокого
риска по развитию этого заболевания в специализированный перинатальный
центр. Общеизвестны данные, которые свидетельствуют: при обращении жен­
щин в центр до 18 недель беременности все внутриматочные переливания были
предприняты до развития у плода отека. При позднем обращении - после 24 не­
дель беременности у 81% женщин лечение начиналось уже на фоне имеющегося
отека плода. Таким образом, особая роль в обеспечении хороших результатов
терапии гемолитической болезни принадлежит женской консультации.
Риск осложнений, непосредственно связанных с диагностическими вмеша­
тельствами при проведении только кордоцентеза, незначительно превышает 1%.
Общие потери плодов за время беременности и раннего неонатального периода не
превышают при этом популяционного уровня. При проведении длительных внут-
риматочных вмешательств - а именно такими являются трансфузии - риск, ес­
тественно, повышается Это связано с тремя основными причинами:
1. Вмешательства проводятся на фоне исходно патологического состояния
плода.
2. На сердечно-сосудистую систему плода оказывается существенная нагруз­
ка введением объемов крови, сопоставимых, а иногда и превышающих общий
фетоплацентарный объем циркулирующей крови.
3. Двигательная активность плода существенно затрудняет выполнение дли­
тельных внутриматочных манипуляций.
Контроль за состоянием плода во время вмешательства, во избежание пере­
грузки его сердечно-сосудистой системы и развития тяжелой брадикардии, про­
водится путем постоянного кардиомониторного наблюдения за сердечным рит­
мом. При появлении признаков нарушений функционального состояния плода
следует уменьшать скорость трансфузии вплоть до ее полного прекращения. Это
особенно важно при отечной форме гемолитической болезни, поскольку разви­
тие отека обусловлено сердечно-сосудистой недостаточностью, формирующейся
на фоне нарушения плодово-плацентарной циркуляции.
Двигательная активность плода значительно усложняет условия выполнения
переливаний и может явиться причиной тяжелых повреждений сосудов пупови­
ны и органов плода. Для обездвиживания плоду внутрисосудисто вводится мио-
релаксант пипекуроний (ардуан). Ардуан не оказывает влияния на частоту сер­
дечных сокращений плода и в дозе 0,1 мг на 1 кг расчетной массы плода
вызывает полное его обездвиживание в течение 40-50 минут. Обездвиживание
плода позволяет сократить длительность внутриматочных вмешательств, значи­
тельно снизить частоту случаев выхода конца пункционной иглы из просвета
сосуда пуповины и, следовательно, избежать трансфузии крови донора в амнио­
тическую полость и необходимости выполнения повторных кордоцентезов в це­
лях продолжения переливания.
Тегение беременности при изосерологигеском конфликте. Течение бере­
менности отличается большим числом осложнений, к которым относятся: невы­

нашивание за счет увеличения частоты самопроизвольных выкидышей (13%) и
преждевременных родов (до 10%), анемии, ОПГ-гестозов, кровотечений в по­
следовом и раннем послеродовом периодах. Повышается число гнойно-септи­
ческих заболеваний у матерей и новорожденных.
Гемолитигеская болезнь новорожденного. Значительный гемолиз эритро­
цитов плода, как правило, приводит к развитию тяжелой формы гемолитичес­
кой болезни, завершающейся антенатальной гибелью плода или смертью ребен­
ка в первые часы жизни из-за сердечно-легочной недостаточности. Однако в
большинстве случаев заболевание быстро развивается после рождения, чему
способствует поступление большого количества антител в кровь ребенка при
нарушении целостности сосудов плаценты, а также повышение конглютинаци-
онной активности крови ребенка. Значительную роль в патогенезе ГБ играет
пониженная ферментативная активность печени новорожденного. В норме в
ретикулоэндотелиальных клетках в результате гемолиза эритроцитов из гемо­
глобина образуется свободный (или непрямой) билирубин, который далее в
печени при участии системы ферментов, из которых основным является глю-
куронилтрансфераза, соединяется с глюкуроновой кислотой и превращается в
конъюгированный (или прямой) билирубин. Последний хорошо растворяется в
воде и выводится печеночными клетками в желчные протоки, а затем удаляется
с мочой и калом.
У новорожденных в первые дни жизни активность ферментов печени еще
низкая, и даже физиологический гемолиз приводит к накоплению в крови по­
вышенного количества свободного билирубина (физиологическая гипербилиру-
бинемия) и к так называемой физиологической желтухе новорожденных. При
гемолитической болезни, когда интенсивный гемолиз наслаивается на понижен­
ную способность печени трансформировать билирубин, происходит патологи­
ческое накопление в крови новорожденного свободного непрямого билирубина.
Свободный билирубин циркулирует в крови в виде комплексов с альбуми­
ном, в таком состоянии он не проникает через клеточные мембраны. При зна­
чительном накоплении прямого билирубина его связи с альбумином нарушают­
ся, и он легко проникает из сосудистого русла через клеточные мембраны в
ткани, особенно в ткани, богатые липидами, - жировую, нервную. Переходу
билирубина в ткани способствуют недостаточное количество альбумина, сдвиг
кислотно-основного состояния в сторону ацидоза, наличие в крови повышен­
ного количества веществ - конкурентов билирубина при связывании с альбу­
мином (гормоны, свободные жирные кислоты, салицилаты, сульфамиды и др.).
В клетках нервной системы билирубин проявляет свое токсическое действие,
нарушая процессы клеточного дыхания. Это приводит к расстройству функций
центральной нервной системы, т. е. к развитию клинических симптомов билиру-
биновой энцефалопатии (ядерная ), в результате чего могут наступить
или смерть ребенка, или стойкие неврологические нарушения, сохраняющиеся
на всю жизнь.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Гемолитическая болезнь новорожденного
имеет следующие варианты течения:
1) гемолитическая анемия без желтухи и водянки;
2) гемолитическая анемия с желтухой;
3) гемолитическая анемия с желтухой и водянкой.
Гемолитигеская анемия без желтухи и водянки (а н е м и ч е с к а я ф о р ­
ма) в чистом виде встречается редко. Анемия выявляется, как правило, на 2-й
и 3-й неделе жизни и быстро прогрессирует. Количество эритроцитов снижается

до 2 х 1012/л, гемоглобина - до 60-80 г/л. Анемия связана не с усиленным
гемолизом эритроцитов, а с подавлением функции костного мозга. При анеми­
ческой форме заболевания нет ретикулоцитоза, эритробластоза, гипербилиру-
бинемии. Анемия является нормохромной или гипохромной и относительно
микроцитарной. Прогноз благоприятный.
Гемолитигеская анемия с желтухой (ж е л т у ш н а я ф о р м а) встречается
наиболее часто. Она может иметь легкое течение с умеренным, но длительным
повышением уровня билирубина без увеличения печени и селезенки, но часто с
последующей умеренной анемией.
Легкая форма заболевания чаще наблюдается при несоответствии крови ма­
тери и ребенка по групповым антигенам системы АВО.
Тяжелая желтушная форма гемолитической болезни иногда выявляется уже
при рождении ребенка: его кожные покровы бледно-желтушные, печень и селе­
зенка увеличены, мышечный тонус и рефлексы снижены, недостаточно активен
крик. Даже при тяжелом течении болезни ребенок при рождении может выгля­
деть здоровым, розовым, однако уже в первые часы жизни появляется желтуш-
ность кожных покровов, которая быстро усиливается. Ребенок становится сон­
ливым, вялым, снижаются мышечный тонус и рефлексы, нарушается активность
сосания и далее, если не начать активное лечение, развиваются отчетливые
симптомы билирубиновой энцефалопатии или ядерной желтухи. Первыми сим­
птомами являются снижение активности сосания и изменение мышечного тону­
са - появление ригидности затылочных мышц. Затем присоединяются гиперес­
тезия, беспокойство, вскрикивания, глазодвигательные нарушения («симптом
заходящего солнца»), , расстройство дыхания, сердцебиения, резкое
повышение температуры до 40-41 °С (пирогенное действие билирубина) и на­
ступает смерть. В агональном периоде нередко отмечают геморрагические явле­
ния - кровоизлияния в кожу, кишечник, легкие. Перед смертью может развить­
ся отек легких и , чаще геморрагического характера.
В некоторых случаях после ядерной желтухи наступает выздоровление, все
симптомы исчезают, ребенок становится активным, хорошо сосет, увеличива­
ется масса тела. Однако в большинстве случаев в дальнейшем выявляю тся
неврологические последствия: от небольших моторных нарушений (координа­
ция движений, походка) до значительных расстройств, сочетающихся с глухо­
той и нарушением интеллекта.
В клинической картине тяжелой желтушной формы гемолитической болезни
степень анемизации ребенка к моменту рождения не имеет решающего прогно­
стического значения. Основным показателем тяжести заболевания является ин­
тенсивность прироста билирубина в крови.
При гемолитигеской анемии с желтухой и водянкой (о т е ч н а я ф о р м а)
плод чаще погибает внутриутробно. Это наиболее тяжелая форма заболевания.
Если плод не погибает, то ребенок рождается преждевременно и имеет характер­
ный внешний вид: бледные слизистые оболочки и кожные покровы, видны
петехии и геморрагии. Обращает на себя внимание большой живот вследствие
асцита и увеличенных печени и селезенки. В крови число эритроцитов не пре­
вышает 1,5 х 1012/л, содержание гемоглобина до 80 г/л, значительно увеличено
число ядерных форм эритроцитов («фетальный эритробластоз»).
Помогает в диагностике положительный прямой тест Кумбса, доказывающий
наличие фиксированных эритроцитами ребенка блокирующих антител, указы­
вает на резус-конфликт. Об этом же свидетельствует уровень билирубина в
пуповинной крови, превышающий 51 м км оль/л (по Ван-ден-Бергу), наличие

анемии, нормобластов и ретикулоцитоз. Для постановки диагноза большое зна­
чение имеет анамнез матери (указания на самопроизвольные аборты, мертво-
рождения, смерть ребенка от желтухи в первые дни после рождения).
Л е ч е н и е ж е л т у ш н о й ф о р м ы г е м о л и т и ч е с к о й б о л е з н и
направлено на борьбу с гипербилирубинемией и предотвращение развития билиру-
биновой энцефалопатии.
Наиболее эффективным способом снижения уровня билирубина является
заменное переливание крови. Показаниями к нему у доношенных детей являю т­
ся положительная проба Кумбса, содержание гемоглобина ниже 90 г/л, билиру­
бина 342 мкмоль/л, темп нарастания (в час) билирубина выше 6,0 мкмоль/л и
уровень его в пуповинной крови 60 мкмоль/л. Сущность его состоит в том,
чтобы заменить кровью донора кровь ребенка, содержащую неполноценные,
гемолизированные эритроциты, иногда и свободные антитела и, главным обра­
зом, продукты распада гемоглобина (билирубин). Кровь донора временно вы­
полняет обычную функцию крови. Собственное кроветворение ребенка в первое
время подавляется. Для заменного переливания крови раньше применяли толь­
ко резус-отрицательную кровь. Далее было показано, что в крови ребенка почти
не содержится свободных антител, они преимущественно связаны с эритроцита­
ми и, следовательно, возможно применение для переливания менее дефицитной
резус-положительной крови. Это испытано и широко применяется, но в самых
тяжелых случаях болезни предпочтительнее применять резус-отрицательную
кровь. При АВО несовместимости используется кровь группы 0(1), совпадающая
с кровью ребенка по резус-фактору. Количество переливаний крови определяет­
ся из расчета 150-160 мл на 1кг массы, в среднем при операции вводится
500 мл крови донора, выводится такое же количество крови ребенка (или на
50 мл меньше). Если после первого заменного переливания крови про­
должает нарастать, уровень билирубина снова повышается до величин, близких
к критическим, требуются повторные заменные переливания крови.
Для борьбы с гипербилирубинемией используют , наибольшая
эффективность которой отмечена при выполнении ее через 12-24 ч после за­
менного переливания крови в количестве 2 ОЦК.

К о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е гемолитической болезни новорожденных

включает внутри­венное капельное введение белоксодержащих растворов с глюкозой (раствор аль­бумина 10%, фенобарбитал, зиксорин, после 5-7-го дня - карболен, витамин Е).

При развитии синдрома «сгущения желчи» необходимо назначить внутрь 5 -10% раствор магния сульфата по 5 мл 2 -3 раза в сутки, облучение ребенка лампа­ми дневного света.

Фототерапия - облучение ребенка источниками света с длиной
волны 450 нм, что приводит к образованию изомера билирубина, растворимого в воде, поэтому легко элиминируемого из организма ребенка.
Кормление детей с гемолитической болезнью молоком матери можно начи­нать не ранее 5-10-го дня жизни. Дети, получившие лечение своевременно, в дальнейшем хорошо развиваются.

При развитии ядерной желтухи в дальнейшем обнаруживается органическое поражение ЦНС, отставание в психическом раз­витии.

П р о ф и л а к т и к а гемолитической болзени новорожденных

В настоящее время общепризнанна необходимость профи­лактического введения анти-О-гаммаглобулин а после родоразрешения (постнатально) неиммунизированных Rh-отрицательных женщин по 300 мкг (1500 ME) в тече­ние 48-72 ч, а также после проведения искусственного аборта, внематочной
беременности и инвазивных манипуляций во время беременности. Такая тактика снижает вероятность развития иммунизации родильниц с 7,5%о до 0,2%о.

Возможность развития изоиммунизации во время беременности послужила основанием к изучению эффективности антенатального применения анти-D-иммуноглобулина. Исследования показали, что его профилактическое введе­ние при сроке 28 и 34 недели беременности в дозе 150 мкг в сочетании с после­родовой профилактикой снижает вероятность изоиммунизации до 0,06%.

Гемолитическая болезнь плода и новорождённого (ГБПиН) - изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая при несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, при этом антигены - это эритроциты плода, а антитела к ним вырабатываются в организме матери. ГБПиН диагностируют примерно у 0,6% новорождённых. Перинатальная смертность 2,5%.

Этиология

Возникновение иммунного конфликта, лежащего в основе ГБПиН, возможно, если мать антиген-отрицательная, а плод - антиген-положительный. При развитии ГБПиН по резус-фактору эритроциты матери резус-отрицательные, а плода - резус- положительные, т.е. содержат D-фактор. Реализация конфликта (развитие ГБПиН) осуществляется обычно при повторных беременностях, так как необходима предшествующая сенсибилизация.

ГБПиН по групповой несовместимости развивается при 0(1) группе крови у матери и А(П) или, реже, В(Ш) группе крови у плода. Реализация конфликта возможна уже при первой беременности. ГБПиН может возникнуть и при несовместимости по другим редким антигенным системам: Келл, Лютеран и др.

Классификация

В зависимости от вида конфликта различают ГБПиН:

При несовместимости эритроцитов матери и плода по Rh-фактору;

При несовместимости по системе АВО (групповая несовместимость);

При несовместимости по редким факторам крови. По клиническим проявлениям выделяют:

Отёчную форму (гемолитическая анемия с водянкой);

Желтушную форму (гемолитическая анемия с желтухой);

Анемическую форму (гемолитическая анемия без желтухи и водянки).

По степени тяжести желтушную форму классифицируют как лёгкую, средней тяжести и тяжёлую.

Кроме того, различают осложнённую (ядерная желтуха, синдром сгущения жёлчи, геморрагический синдром, поражение почек, надпочечников и др.) и неосложнённую формы гемолитической болезни плода и новорождённого.

Патогенез

Для развития гемолитической болезни плода и новорождённого необходимо попадание антиген-положительных эритроцитов плода в кровоток антиген-отрицательной беременной. При этом большое значение имеет не столько сам факт трансплацентарного перехода эритроцитов плода, сколько количество плодовой крови, попадающей в организм матери. К факторам, способствующим изоиммунизации, особенно по резус-фактору, относят:

Предшествующие медицинские и немедицинские аборты;

Предшествующие самопроизвольные (один или несколько) выкидыши;

Предшествующую внематочную беременность;

Предшествующие роды (преждевременные и срочные);

Инвазивные диагностические методы (амниоцентез, кордоцентез, хорионбиопсия);

Угрозу прерывания беременности.

При попадании антиген-положительных эритроцитов плода в кровоток антиген-отрицательной женщины в её организме вырабатываются антирезусные или групповые антитела. В случае если антитела относятся к классу IgG, то они трансплацентарно переходят в кровоток плода, связываются с антиген-положительными эритроцитами плода, вызывая их гемолиз.

Резус-антигенная система состоит из шести основных антигенов: С, с, D, d, Е и е. Резус-положительные эритроциты содержат D-фактор, а резус-отрицательные эритроциты его не содержат, хотя в них часто обнаруживают другие антигены системы резус. Проникшие в кровоток Rh-отрицательной беременной эритроциты плода, имеющие D-антиген, приводят при первой беременности к синтезу вначале Rh-антител, относящихся к иммуноглобулинам класса М, которые не проникают через плаценту. Затем вырабатываются иммуноглобулины класса G, способные преодолеть плацентарный барьер. Из-за малого количества эритроцитов плода и иммуносупрессивных механизмов первичный иммунный ответ у беременной снижен. Вот почему реализации конфликта при резус-несовместимости во время первой беременности практически не происходит, и ребёнок рождается здоровым. При повторных беременностях развитие конфликта возможно, и ребёнок рождается с ГБПиН.

А- и В-антигены расположены на наружной поверхности плазменной мембраны эритроцита. Изоиммунные анти-А и анти-В групповые антитела относятся к классу IgG, в отличие от естественных групповых антител - аир, которые относятся к классу IgM. Изоиммунные антитела могут соединяться с соответствующими антигенами А и В и фиксироваться на других тканях, в том числе и на тканях плаценты. Вот почему ГБПиН по системе АВО может развиться уже при первой беременности, но лишь примерно в 10% случаев.

При возможности реализации обоих вариантов конфликта чаще возникает конфликт по системе АВ(0).

Особенности патогенеза при отёчной форме гемолитической болезни

Отёчная форма, или водянка плода, возникает, если гемолиз начинается ещё внутриутробно, приблизительно с 18-22 недель беременности, имеет интенсивный характер и приводит к развитию выраженной анемии плода. В результате этого возникает тяжёлая гипоксия плода, которая вызывает глубокие метаболические нарушения и повреждения сосудистой стенки. Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к тому, что альбумин и вода перемещаются из крови плода в интерстиций тканей. Одновременно снижается синтез альбумина в печени плода, что усугубляет гипопротеинемию.

В результате ещё внутриутробно формируется общий отёчный синдром, развивается асцит, накапливается жидкость в плевральных полостях, в полости перикарда и т.д. Снижение дренажной функции лимфатической системы усугубляет развитие асцита и накопление жидкости в других полостях организма. Гипопротеинемия, накопление жидкости в полостях в сочетании с повреждением сосудистой стенки приводят к развитию сердечной недостаточности.

В результате эритроидной метаплазии в органах и выраженного фиброза в печени формируется гепато- и спленомегалия. Асцит и гепатоспленомегалия служат причиной высокого стояния диафрагмы, что приводит к гипоплазии лёгких. Образующееся при гемолизе повышенное количество непрямого билирубина выводится из крови и тканей плода через плаценту в организм матери, поэтому при рождении желтуха отсутствует.

Особенности патогенеза при желтушной форме гемолитической болезни

Желтушная форма болезни развивается, если гемолиз начинается незадолго до родов. В результате разрушения эритроцитов быстро и значительно повышается концентрация непрямого (неконъюгированного) билирубина, что приводит к следующим изменениям:

Накоплению непрямого билирубина в липидных субстанциях тканей, что обусловливает желтушное прокрашивание кожи и склер - желтуху, а также в результате накопления непрямого билирубина в ядрах основания мозга, что приводит к его поражению с развитием некроза нейронов, глиоза и формированию билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи);

Увеличению нагрузки на глюкуронилтрансферазу печени, что приводит к истощению этого фермента, синтез которого начинается в клетках печени только после рождения, и в результате поддерживается и усиливается гипербилирубинемия;

Повышению экскреции конъюгированного (прямого) билирубина, что может привести к нарушению экскреции жёлчи и развитию осложнения - холестаза.

Так же как и при отёчной форме, развивается гепатоспленоме- галия.

Особенности патогенеза анемической формы гемолитической болезни

Анемическая форма гемолитической болезни развивается при поступлении в кровоток плода незадолго до родов небольших количеств материнских антител. При этом гемолиз не носит интенсивного характера, а печень новорождённого достаточно активно выводит непрямой билирубин. Доминирует анемия, а желтуха отсутствует или выражена минимально. Характерна гепатоспленомегалия.

Клиническая картина

Общие клинические признаки всех форм гемолитической болезни новорождённого: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек в результате анемии, гепатоспленомегалия. Наряду с этим отёчная, желтушная и анемическая формы гемолитической болезни имеют свои особенности.

Отёчная форма - наиболее тяжёлая форма гемолитической болезни новорождённого. Клиническая картина, помимо вышеперечисленных симптомов, характеризуется распространённым отёчным синдромом: анасарка, асцит, гидроперикард и т.д. Возможно появление геморрагий на коже, развитие ДВС-синдрома как следствие гипоксии, гемодинамические нарушения с сердечно-лёгочной недостаточностью. Отмечают расширение границ сердца, приглушённость его тонов. Часто после рождения развиваются дыхательные расстройства на фоне гипоплазии лёгких.

Желтушная форма гемолитической болезни - это наиболее часто встречаемая форма гемолитической болезни новорождённого. Кроме общих клинических проявлений, к которым относят бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, как правило, очень умеренное и умеренное увеличение селезёнки и печени, отмечают также желтуху преимущественно тёплого жёлтого оттенка. При рождении ребёнка могут быть прокрашены околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка.

Характерно раннее развитие желтухи: она возникает либо при рождении, либо в первые 24-36 ч жизни новорождённого.

По степени выраженности желтухи различают три степени желтушной формы гемолитической болезни новорождённого:

Лёгкую: желтуха появляется к концу первых или к началу вторых суток жизни ребёнка, содержание билирубина в пуповинной крови не превышает 51 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина - до 4-5 мкмоль/л, увеличение печени и селезёнки умеренное - менее 2,5 и 1,0 см соответственно;

Среднетяжёлую: желтуха возникает сразу при рождении или в первые часы после рождения, количество билирубина в пуповинной крови превышает 68 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина - до 6-10 мкмоль/л, увеличение печени - до 2,5- 3,0 см и селезёнки до 1,0-1,5 см;

Тяжёлую: диагностируют по данным УЗИ плода и плаценты, показателям оптической плотности билирубина околоплодных вод, полученных при амниоцентезе, количеству гемоглобина и значению гематокрита крови, полученной при кордоцентезе. При несвоевременно начатом или неадекватном лечении желтушная форма гемолитической болезни может сопровождаться развитием следующих осложнений.

Ядерная желтуха. При этом отмечают симптомы, указывающие на поражение нервной системы. Сначала в виде билирубиновой интоксикации (вялость, патологическое зевание, снижение аппетита, срыгивания, мышечная гипотония, исчезновение II фазы рефлекса Моро), а затем и билирубиновой энцефалопатии (вынужденное положение тела с опистотонусом, «мозговой» крик, выбухание большого родничка, исчезновение рефлекса Моро, судороги, патологическая глазодвигательная симптоматика - симптом «заходящего солнца», нистагм и др.).

Синдром сгущения жёлчи, когда желтуха приобретает зеленоватый оттенок, печень несколько увеличивается по сравнению с предыдущими днями, появляется тенденция к ахолии, увеличивается насыщенность окраски мочи.

Анемическая форма гемолитической болезни новорождённых - наименее распространённая и наиболее лёгкая форма заболевания. На фоне бледности кожных покровов отмечают вялость, плохое сосание, тахикардию, гепатоспленомегалию, возможны приглушённость тонов сердца и систолический шум.

Диагностика

Диагностика гемолитической болезни плода основана на иммунологическом обследовании беременной, УЗИ, допплерометрии плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока, электрофизиологических методах обследования, исследовании околоплодных вод (при проведении амниоцентеза), кордоцентезе и исследовании крови плода.

Иммунологическое исследование позволяет определить наличие антител, а также изменение их количества (повышение или снижение титра). УЗИ позволяет измерить объём плаценты, определить увеличение её толщины, обнаружить многоводие, увеличение размеров печени и селезёнки плода, увеличение размеров живота плода по сравнению с размерами головы и грудной клетки, асцит у плода. Допплерометрия позволяет обнаружить повышение систоло-диастолического отношения и индекса резистентности в артерии пуповины и повышение скорости кровотока в средней мозговой артерии плода. Электрофизиологические методы (кардиотокография с определением показателя состояния плода) позволяют обнаружить монотонный ритм при среднетяжёлой и тяжёлой формах гемолитической болезни и «синусоидальный» ритм при отёчной форме ГБП. Исследование околоплодных вод (при проведении амниоцентеза) позволяет определить повышение оптической плотности билирубина в околоплодных водах. Наконец, кордоцентез и исследование крови плода позволяют обнаружить уменьшение гематокрита, снижение гемоглобина, повышение концентрации билирубина, провести непрямую пробу Кумбса и определить группу крови плода, наличие резус-фактора.

Поскольку прогноз при гемолитической болезни новорождённого зависит от содержания билирубина, то у родившегося ребёнка с подозрением на ГБН для выработки дальнейшей врачебной тактики в первую очередь необходимо сделать биохимический анализ крови с определением концентрации билирубина (общего, непрямого, прямого), белка, альбумина, ACT, AJIT, а затем провести обследование для выяснения этиологии гипербилирубинемии. С этой целью новорождённому делают общий анализ крови, определяют резус-принадлежность при возможной Rh-сенсибилизации и группу крови при возможной АВО-сенсибилизации, проводят определение титра антител и прямую реакцию Кумбса.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику гемолитической болезни новорождённых проводят с другими гемолитическими анемиями. К ним относят наследственные гемолитические анемии, обусловленные следующими нарушениями:

Нарушение морфологии эритроцитов (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз);

Дефицит ферментов эритроцитов (глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, глутатион редуктазы, глутатион пероксидазы, пируваткиназы);

Аномалией синтеза гемоглобина (а-талассемия).

Для исключения этих заболеваний следует тщательно собрать анамнез о наличие в семье других носителей данной патологии и провести следующие исследования:

Определение морфологии эритроцитов;

Определение осмотической стойкости и диаметра эритроцитов;

Определение активности ферментов эритроцитов;

Определение типа гемоглобина.