تنتج تفاعلات فرط الحساسية من النوع الأول عن تفاعل المستضد مع الجلوبيولين المناعي المحدد E، المرتبط بمستقبلات Fc المقابلة على السطح الخلايا البدينة

يعتمد عمل الآليات المستجيبة للمناعة الخلوية والخلطية على تنشيط الخلايا التائية والبائية على التوالي. التحفيز المفرط لهذه الآليات بواسطة المستضد في مضيف حساس يمكن أن يؤدي إلى تلف الأنسجة، وفي هذه الحالة يشار إلى تفاعلات فرط الحساسية. هناك خمسة أنواع من ردود الفعل هذه. التفاعلات من الأنواع الأول والثاني والثالث والخامس تنتج عن تفاعل المستضد مع الأجسام المضادة الخلطية، وتصنف عادة على أنها تفاعلات من النوع "الفوري"، على الرغم من أن بعضها يتطور بشكل أسرع من البعض الآخر. تعتمد تفاعلات النوع الرابع على تفاعل مستقبلات الخلايا الليمفاوية السطحية مع روابطها، ولأنها تستغرق وقتًا أطول في التطور، فإنها تسمى "فرط الحساسية من النوع المتأخر".

النوع الأول (الحساسية)

تنتج تفاعلات فرط الحساسية من النوع الأول عن تفاعل المستضد مع الجلوبيولين المناعي المحدد E، المرتبط بمستقبلات Fc المقابلة على سطح الخلايا البدينة. نتيجة لذلك، يحدث تحلل الخلايا البدينة، والذي يصاحبه إطلاق الوسطاء - الهستامين، الليكوترين وعامل تنشيط الصفائح الدموية، وكذلك العوامل الكيميائية للحمضات والعدلات.

الحساسية المفرطة الاكثر انتشارا أمراض الحساسية- هذا حمى الكلأ و الربو. مولد المضاد، الحساسية‎يمكن تحديده عن طريق اختبار الجلد. في هذه الحالة، تظهر على الفور نفطة وحمامي في موقع حقن المستضد. لتطوير المزمن الربو القصبيردود الفعل الخلوية مهمة مرحلة متأخرة. للحساسية هناك استعداد وراثي قوي. أحد العوامل المهمة هو الميل إلى تصنيع كميات كبيرة من الغلوبولين المناعي E. وتشمل طرق علاج الأعراض استخدام مضادات الوسيط ومواد تثبيت الخلايا البدينة. يمكن استخدام المنشطات لقمع تفاعلات المرحلة المتأخرة. يمكن أن يؤدي الحقن المتكرر للمستضد إلى إزالة التحسس بسبب تكوين الانسداد الغلوبولين المناعي Gأو أ، أو نتيجة لقمع التوليف الغلوبولين المناعي E.

تفاعلات فرط الحساسية النوع الثاني (التفاعلات المناعية الخلطية السامة للخلايا)

تعتمد تفاعلات فرط الحساسية من النوع الثاني على عملية موت الخلايا التي ترتبط مستضداتها السطحية بالأجسام المضادة. مثل هذه الخلايا يمكن أن تبتلعها الخلايا البالعة التي تتعرف على الجلوبيولين المناعي المرتبط G وC3b، أو يمكن أن يتم القضاء عليها بواسطة النظام المكمل. يمكن أيضًا قتل الخلايا الحاملة للجلوبيولين المناعي G عن طريق الكريات البيض متعددة الأشكال النووية، والبلاعم، والخلايا K باستخدام آلية خارج الخلية (السمية الخلوية المعتمدة على الأجسام المضادة).

تفاعلات فرط الحساسية المناعية الذاتية سأكتب

لفقر الدم الانحلالي المناعي الذاتييقوم المريض بتطوير الأجسام المضادة لخلايا الدم الحمراء الخاصة به. خلايا الدم الحمراء المحملة بهذه الأجسام المضادة لها عمر قصير ويتم التخلص منها بشكل رئيسي عن طريق البلعمة. تؤدي آليات مماثلة إلى فقر الدم لدى المرضى الذين يحتوي مصلهم على الراصات الباردة والمضادات وحيدة النسيلة التي يتم تصنيعها بعد الإصابة بالميكوبلازما الرئوية. ويلاحظ الشيء نفسه في بعض حالات بيلة الهيموجلوبين الانتيابية الناجمة عن الأجسام المضادة دوناث لاندشتاينر الخاصة بمستضدات فصيلة الدم P لدى المرضى التهاب الغدة الدرقية هاشيموتويحتوي على أجسام مضادة، في وجود المكمل، تكون سامة للخلايا بشكل مباشر لخلايا الغدة الدرقية المعزولة في المزرعة. في متلازمة جودباستشرتم الكشف عن الأجسام المضادة للغشاء القاعدي للكبيبات الكلوية في الدم. عند فحص عينات الخزعة، تم اكتشاف أن هذه الأجسام المضادة، مع المكونات التكميلية، ترتبط بالأغشية القاعدية، ويؤدي تنشيط النظام التكميلي بأكمله إلى تلف خطير في الخلايا الكبيبية.

وتشمل هذه المجموعة من الأمراض أيضًا الوهن العضلي الوبيلحيث تنتهي نهايات مستقبلات الأسيتيل كولين الأعصاب الحركيةمنعت بواسطة الأجسام المضادة الذاتية.

عدم تحمل الدواء بسبب الحساسية تفاعلات سأكتب

يمكن للأدوية أن تلتصق بمكونات مختلفة من الجسم وبالتالي تتحول إلى مستضد كامل يمكنه توعية بعض الأشخاص. إذا تم تشكيل الغلوبولين المناعي E، فقد تتطور تفاعلات الحساسية.

في بعض الحالات، خاصة عند استخدام المراهم، قد يحدث فرط الحساسية الخلوي. إذا كان الدواء يرتبط ببروتينات المصل، فمن المحتمل جدًا تفاعلات النوع الثالث بسبب تكوين المجمعات المناعية. من أمثلة عدم تحمل الدواء ما يلي: فقر الدم الانحلالييحدث أحيانًا بسبب الاستخدام طويل الأمد للكلوربرومازين أو الفيناسيتين. ندرة المحبباتالناجمة عن تناول أميدوبيرين أو كينيدين. فرفرية نقص الصفيحاتالناجم عن المخدرات المهدئة سيدورميد. كما اتضح فيما بعد، المصل الطازج من هؤلاء المرضى في وجود الصفائح الدموية sedormid lyses.

تشمل أمثلة تفاعلات فرط الحساسية من النوع الثاني التفاعلات الناتجة عن نقل دم غير متوافق، ومرض انحلالي عند الوليد بسبب عدم توافق العامل الريصي، وتدمير الكسب غير المشروع بوساطة الأجسام المضادة، وتفاعلات المناعة الذاتية الموجهة ضد خلايا الدم والأغشية القاعدية الكبيبية، بالإضافة إلى فرط الحساسية الناجم عن الالتصاق. من خلايا الدم الحمراء أو الصفائح الدموية إلى سطح المواد الطبية.

حديث تدخل جراحيمن المستحيل أن نتخيل دون تخفيف الألم الكافي. يتم حاليًا ضمان عدم ألم العمليات الجراحية من خلال فرع كامل من العلوم الطبية يسمى التخدير. ولا يتناول هذا العلم طرق تخفيف الألم فحسب، بل يتناول أيضًا طرق إدارة وظائف الجسم في حالة حرجة، وهو التخدير الحديث. يوجد في ترسانة طبيب التخدير الحديث الذي يأتي لمساعدة الجراح عدد كبير من التقنيات - بدءًا من التقنيات البسيطة نسبيًا (التخدير الموضعي) إلى الطرق الأكثر تعقيدًا للتحكم في وظائف الجسم (انخفاض حرارة الجسم، وانخفاض ضغط الدم الخاضع للتحكم، والدورة الدموية الاصطناعية) .

ولكنها لم تكن كذلك دائما. لعدة قرون، تم تقديم الصبغات المخدرة كوسيلة لمكافحة الألم؛ وكان المرضى يصعقون أو حتى يختنقون، جذوع الأعصابمع عاصبة. هناك طريقة أخرى تتمثل في تقليل مدة الجراحة (على سبيل المثال، قام N. I. Pirogov بإزالة الحجارة من المثانة في أقل من دقيقتين). لكن قبل اكتشاف التخدير لم تكن عمليات البطن متاحة للجراحين.

بدأ عصر الجراحة الحديثة في عام 1846، عندما اكتشف الكيميائي سي. تي. جاكسون وطبيب الأسنان دبليو. تي. إتش. مورتون خصائص التخدير لبخار الأثير وأجريا أول عملية خلع للأسنان تحت تأثير التخدير. تخدير عام. في وقت لاحق إلى حد ما، أجرى الجراح م. وارن أول عملية جراحية في العالم (إزالة ورم في الرقبة) تحت التخدير الاستنشاقي باستخدام الأثير. في روسيا، تم تسهيل إدخال تقنيات التخدير من خلال عمل F. I. Inozemtsev و N. I. Pirogov. لعبت أعمال الأخير (أجرى حوالي 10 آلاف عملية تخدير خلال حرب القرم) دورًا مهمًا للغاية. منذ ذلك الوقت، أصبحت تقنية التخدير أكثر تعقيدًا وتحسينًا عدة مرات، مما يفتح المجال أمام الجراح لتدخلات معقدة بشكل غير عادي. لكن يبقى السؤال مفتوحا حول ماهية النوم المخدر وما هي آليات حدوثه.

لقد تم طرح عدد كبير من النظريات لتفسير ظاهرة التخدير، والعديد منها لم يصمد أمام اختبار الزمن وهي ذات أهمية تاريخية بحتة. هذه على سبيل المثال:

1) نظرية برنارد للتخثر(وفقًا لأفكاره، تسببت الأدوية المستخدمة للتسبب في التخدير في تخثر بروتوبلازم الخلايا العصبية وتغيير في عملية التمثيل الغذائي)؛

2) نظرية الدهون(حسب فكرتها فإن المخدرات تذيب المواد الدهنية في الأغشية الخلايا العصبيةويخترق الداخل ويسبب تغييرًا في عملية التمثيل الغذائي) ؛

3) نظرية البروتين(ترتبط الأدوية ببروتينات إنزيمات الخلايا العصبية وتسبب تعطيل عمليات الأكسدة فيها) ؛

4) نظرية الامتزاز(في ضوء هذه النظرية يتم امتصاص جزيئات الدواء على سطح الخلايا وتسبب تغييرا في خصائص الأغشية وبالتالي فيزيولوجية الأنسجة العصبية)؛

5) نظرية الغازات النبيلة;

6) النظرية الفسيولوجية العصبية(الإجابة الكاملة على جميع أسئلة الباحثين، تشرح تطور النوم التخديري تحت تأثير بعض الأدوية من خلال التغيرات المرحلية في نشاط التكوين الشبكي، مما يؤدي إلى تثبيط الجهاز العصبي المركزي).

وبالتوازي مع ذلك، تم إجراء أبحاث لتحسين طرق التخدير الموضعي. مؤسس ورئيس الدعاية هذه الطريقةكان تخفيف الآلام هو A. V. Vishnevsky، الذي لا تزال أعماله الأساسية حول هذه القضية غير مسبوقة.

تخدير- هو سبب مصطنع حلم عميقمع فقدان الوعي، وتسكين الألم، وقمع ردود الفعل واسترخاء العضلات. يصبح من الواضح أن التخدير الحديث للتدخل الجراحي، أو التخدير، هو إجراء معقد متعدد المكونات، والذي يشمل:

1) النوم المخدر ( الناتج عن أدوية التخدير ) . يشمل:

أ) إيقاف الوعي - فقدان الذاكرة الرجوعي الكامل (يتم تسجيل الأحداث التي حدثت للمريض أثناء التخدير في الذاكرة)؛

ب) انخفاض الحساسية (تنمل، نقص الحس، التخدير)؛

ج) التسكين نفسه.

2) الحصار العصبي النباتي. من الضروري تثبيت ردود أفعال الجهاز العصبي اللاإرادي تجاه الجراحة، نظرًا لأن النشاط اللاإرادي لا يتم التحكم فيه إلى حد كبير عن طريق الجهاز العصبي المركزي ولا يتم تنظيمه بواسطة الأدوية المخدرة. لذلك، يتم تنفيذ هذا المكون من التخدير من خلال استخدام المؤثرات الطرفية للجهاز العصبي اللاإرادي - مضادات الكولين، حاصرات الكظر، حاصرات العقدة.

3) استرخاء العضلات. استخدامه ينطبق فقط على التخدير الرغامي مع التنفس المتحكم فيه، ولكنه ضروري لعمليات الجهاز الهضمي والتدخلات المؤلمة الكبرى؛

4) الحفاظ على حالة حيوية كافية وظائف مهمة: تبادل الغازات (يتم تحقيقه عن طريق الحساب الدقيق لنسبة خليط الغازات التي يستنشقها المريض)، والدورة الدموية، وتدفق الدم الطبيعي في الجهاز والأعضاء. يمكنك مراقبة حالة تدفق الدم بالحجم ضغط الدموأيضاً (بشكل غير مباشر) بكمية البول التي تفرز في الساعة (ساعة تدفق البول). لا ينبغي أن يكون أقل من 50 مل / ساعة. يتم الحفاظ على تدفق الدم عند مستوى مناسب عن طريق تخفيف الدم - تخفيف الدم - من خلال التسريب الوريدي المستمر المحاليل الملحيةتحت سيطرة الضغط الوريدي المركزي (القيمة الطبيعية هي 60 ملم عمود الماء)؛

5) الحفاظ على عمليات التمثيل الغذائي في المستوى المناسب. من الضروري أن نأخذ في الاعتبار مقدار الحرارة التي يفقدها المريض أثناء الجراحة وتوفير الدفء المناسب أو على العكس من ذلك تبريد المريض.

مؤشرات للتدخل الجراحي تحت التخديريتم تحديده حسب شدة التدخل المخطط له وحالة المريض. كلما كانت حالة المريض أكثر خطورة وكان التدخل أوسع، زادت مؤشرات التخدير. يتم إجراء تدخلات بسيطة في حالة مرضية نسبيًا للمريض تحت التخدير الموضعي.

تصنيف التخديرعلى طول طريق إدخال المادة المخدرة إلى الجسم.

1. الاستنشاق ( مادة مخدرةيتم توفيره في شكل بخار إلى الجهاز التنفسي للمريض وينتشر عبر الحويصلات الهوائية إلى الدم):

1) قناع؛

2) القصبة الهوائية.

2. عن طريق الوريد.

3. مجتمعة (كقاعدة عامة، التخدير التعريفي مع المخدرات في الوريد تليها التخدير الاستنشاق).

المرحلة الأولى

تسكين الألم (المرحلة المنومة، تخدير راوش). سريريًا، تتجلى هذه المرحلة بانخفاض تدريجي في وعي المريض، والذي لا يختفي تمامًا خلال هذه المرحلة. يصبح كلام المريض غير متماسك تدريجيًا. يتحول جلد المريض إلى اللون الأحمر. يزداد النبض والتنفس قليلاً. يكون حجم التلاميذ بنفس الحجم الذي كان عليه قبل العملية ويتفاعلون مع الضوء. التغيير الأكثر أهمية في هذه المرحلة يتعلق حساسية الألم، والذي يختفي عمليا. يتم الحفاظ على أنواع أخرى من الحساسية. في هذه المرحلة، لا يتم عادةً إجراء التدخلات الجراحية، ولكن يمكن إجراء شقوق سطحية صغيرة وتقليل الاضطرابات.

المرحلة الثانية

مرحلة الإثارة. في هذه المرحلة يفقد المريض وعيه، ولكن هناك زيادة في النشاط الحركي واللاإرادي. المريض لا يعطي حسابا لأفعاله. يمكن مقارنة سلوكه بسلوك شخص في حالة قوية تسمم الكحول. يتحول وجه المريض إلى اللون الأحمر، وتتوتر جميع العضلات، وتنتفخ عروق الرقبة. من جانب الجهاز التنفسي، هناك زيادة حادة في التنفس، وقد يكون هناك توقف قصير المدى بسبب فرط التنفس. يزداد إفراز الغدد اللعابية والشعب الهوائية. ارتفاع ضغط الدم ومعدل النبض. بسبب تعزيز منعكس القيء، قد يحدث القيء.

غالبًا ما يعاني المرضى من التبول اللاإرادي. يتوسع التلاميذ في هذه المرحلة، ويتم الحفاظ على رد فعلهم للضوء. يمكن أن تصل مدة هذه المرحلة أثناء التخدير الأثيري إلى 12 دقيقة، وتكون الإثارة أكثر وضوحًا لدى المرضى الذين يتعاطون الكحول لفترة طويلة ومدمني المخدرات. هذه الفئات من المرضى تتطلب التثبيت. عند الأطفال والنساء، لا يتم التعبير عن هذه المرحلة عمليا. ومع تعمق التخدير، يهدأ المريض تدريجياً، وتبدأ المرحلة التالية من التخدير.

المرحلة الثالثة

مرحلة تخدير النوم (الجراحي). في هذه المرحلة يتم تنفيذ جميع التدخلات الجراحية. اعتمادا على عمق التخدير، يتم تمييز عدة مستويات من النوم التخدير. في كل منهم هناك غياب كامل للوعي، ولكن ردود الفعل النظامية للجسم تختلف. ونظراً للأهمية الخاصة لهذه المرحلة من التخدير بالنسبة للعمليات الجراحية، فمن المستحسن معرفة جميع مستوياتها.

علامات مستوى اول، أو مرحلة ردود الفعل السليمة.

1. فقط المنعكسات السطحية غائبة، ويتم الحفاظ على المنعكسات الحنجرية والقرنية.

2. التنفس هادئ.

4. التلاميذ مقيدون إلى حد ما، والتفاعل مع الضوء حيوي.

5. مقل العيون تتحرك بسلاسة.

6. عضلات الهيكل العظمي في حالة جيدة، لذلك في غياب مرخيات العضلات، لا يتم إجراء العمليات في تجويف البطن على هذا المستوى.

المستوى الثانيتتميز بالمظاهر التالية.

1. تضعف ردود الفعل (الحنجرة البلعومية والقرنية) ثم تختفي تمامًا.

2. التنفس هادئ.

3. النبض وضغط الدم عند مستويات ما قبل التخدير.

4. تتوسع حدقة العين تدريجياً وبالتوازي مع ذلك يضعف رد فعلها تجاه الضوء.

5. الحركة مقل العيونلا، يتم تعيين التلاميذ مركزيا.

6. يبدأ استرخاء عضلات الهيكل العظمي.

المستوى الثالثلديه العلامات السريرية التالية.

1. لا توجد ردود أفعال.

2. يتم التنفس فقط من خلال حركات الحجاب الحاجز، وبالتالي تكون سطحية وسريعة.

3. ينخفض ​​ضغط الدم، ويزداد معدل النبض.

4. يتوسع التلاميذ، ويكون رد فعلهم على حافز الضوء المشترك غائبا عمليا.

5. عضلات الهيكل العظمي (بما في ذلك العضلات الوربية) مسترخية تمامًا. ونتيجة لذلك، غالبًا ما يترهل الفك، وقد يتراجع اللسان وقد يتوقف التنفس، لذلك يقوم طبيب التخدير دائمًا بتحريك الفك للأمام خلال هذه الفترة.

6. إن انتقال المريض إلى هذا المستوى من التخدير يشكل خطورة على حياته، لذلك إذا ظهرت مثل هذه الحالة فمن الضروري ضبط جرعة التخدير.

المستوى الرابعكان يُطلق عليه سابقًا اسم المحارب، نظرًا لأن حالة الجسم عند هذا المستوى تعتبر حرجة بشكل أساسي. يمكن أن تحدث الوفاة في أي وقت بسبب شلل الجهاز التنفسي أو توقف الدورة الدموية. يحتاج المريض إلى مجموعة معقدة من إجراءات الإنعاش. زيادة التخدير في هذه المرحلة مؤشر على تدني مؤهلات طبيب التخدير.

1. جميع ردود الفعل غائبة، ولا يوجد رد فعل من التلميذ للضوء.

2. يتم توسيع حدقة العين إلى الحد الأقصى.

3. التنفس سطحي وسريع بشكل حاد.

4. عدم انتظام دقات القلب، نبض يشبه الخيط، انخفاض ضغط الدم بشكل ملحوظ، قد لا يتم اكتشافه.

5. لا يوجد قوة العضلات.

المرحلة الرابعة

يحدث بعد توقف توريد المادة المخدرة. الاعراض المتلازمةتتوافق هذه المرحلة مع التطور العكسي لتلك المرحلة أثناء الانغماس في التخدير. لكنها، كقاعدة عامة، تحدث بسرعة أكبر ولا يتم التعبير عنها بشكل واضح.

التخدير بالقناع.مع هذا النوع من التخدير، يتم توفير مخدر غازي إلى الجهاز التنفسي للمريض من خلال قناع مصمم خصيصًا. يمكن للمريض أن يتنفس من تلقاء نفسه، أو يتم إمداد خليط الغاز تحت الضغط. عند إجراء التخدير بقناع الاستنشاق، من الضروري الاهتمام بالمسالكية المستمرة للمسالك الهوائية. هناك العديد من التقنيات لهذا الغرض.

2. جلب الفك السفلي إلى الأمام (يمنع تراجع اللسان).

3. تركيب مجرى هوائي فموي بلعومي أو أنفي بلعومي.

يصعب على المرضى تحمل التخدير بالقناع، لذلك لا يتم استخدامه كثيرًا - للتدخلات الجراحية البسيطة التي لا تتطلب استرخاء العضلات.

مزايا التخدير الرغامي. وذلك لضمان تهوية ثابتة ومستقرة للرئتين ومنع انسداد المسالك الهوائية بالشفط. العيب هو التعقيد العالي لتنفيذ هذا الإجراء (إذا كان هناك طبيب تخدير ذو خبرة، فإن هذا العامل ليس مهمًا بشكل خاص).

هذه الصفات من التخدير الرغامي تحدد نطاق تطبيقه.

1. العمليات مع زيادة خطر الطموح.

2. العمليات التي تستخدم مرخيات العضلات، وخاصة الصدرية، والتي قد تكون هناك حاجة في كثير من الأحيان إلى تهوية منفصلة للرئتين، ويتم ذلك باستخدام أنابيب القصبة الهوائية مزدوجة التجويف.

3. العمليات الجراحية في الرأس والرقبة.

4. عمليات قلب الجسم على جانبه أو بطنه (المسالك البولية، وما إلى ذلك)، والتي يصبح خلالها التنفس المستقل صعبًا للغاية.

5. التدخلات الجراحية طويلة الأمد.

في الجراحة الحديثة من الصعب الاستغناء عن استخدام مرخيات العضلات.

تُستخدم هذه الأدوية للتخدير أثناء تنبيب القصبة الهوائية، وعمليات البطن، وخاصة أثناء التدخلات الجراحية على الرئتين (تنبيب القصبة الهوائية باستخدام أنبوب مزدوج التجويف يسمح بتهوية رئة واحدة فقط). لديهم خاصية تعزيز تأثير مكونات التخدير الأخرى، وبالتالي، عند استخدامها معًا، يمكن تقليل تركيز المخدر. بالإضافة إلى التخدير، يتم استخدامها في علاج الكزاز والعلاج الطارئ لتشنج الحنجرة.

لإجراء التخدير المشترك، يتم استخدام العديد من الأدوية في وقت واحد. يكون هذا إما عدة أدوية للتخدير الاستنشاقي، أو مزيج من التخدير الوريدي والاستنشاقي، أو استخدام مخدر ومرخيات العضلات (للحد من الاضطرابات).

بالاشتراك مع التخدير، يتم استخدام طرق خاصة للتأثير على الجسم - انخفاض ضغط الدم الخاضع للتحكم وانخفاض حرارة الجسم الخاضع للتحكم. بمساعدة انخفاض ضغط الدم الخاضع للرقابة، يتم تقليل تروية الأنسجة، بما في ذلك في منطقة الجراحة، مما يؤدي إلى تقليل فقدان الدم. انخفاض حرارة الجسم الخاضع للرقابةأو يؤدي انخفاض درجة حرارة الجسم بأكمله أو جزء منه إلى انخفاض الطلب على الأكسجين في الأنسجة، مما يسمح بإجراء تدخلات طويلة الأمد مع تقييد أو إيقاف إمدادات الدم.

نماذج خاصةمسكنات الألم هي تسكين الألم العصبي– استخدام مزيج من مضادات الذهان (دروبيريدول) ودواء مخدر (فنتانيل) لتخفيف الألم – وتسكين الألم – استخدام مهدئ ودواء مخدر لتخفيف الألم. يمكن استخدام هذه الطرق للتدخلات البسيطة.

التسكين الكهربائي– تأثير خاص على قشرة المخ مع التيار الكهربائي مما يؤدي إلى تزامن النشاط الكهربائي للقشرة في ? -الإيقاع الذي يتشكل أيضًا أثناء التخدير.

يتطلب إجراء التخدير وجود طبيب تخدير متخصص. هذا إجراء معقد وتدخل خطير للغاية في عمل الجسم. عادة ما لا يكون التخدير الذي يتم إجراؤه بشكل صحيح مصحوبًا بمضاعفات، لكنها لا تزال تحدث حتى مع أطباء التخدير ذوي الخبرة.

كمية مضاعفات التخديركبيرة للغاية.

1. التهاب الحنجرة والتهاب الرغامى والقصبات.

2. انسداد الجهاز التنفسي - تراجع اللسان ودخول الأسنان وأطقم الأسنان إلى الجهاز التنفسي.

3. انخماص الرئة.

4. الالتهاب الرئوي.

5. المخالفات في النشاط من نظام القلب والأوعية الدموية: الانهيار، عدم انتظام دقات القلب، اضطرابات أخرى في ضربات القلب تصل إلى الرجفان وتوقف الدورة الدموية.

6. المضاعفات المؤلمة أثناء التنبيب (إصابات الحنجرة والبلعوم والقصبة الهوائية).

7. اضطرابات النشاط الحركي للجهاز الهضمي: الغثيان، القيء، القلس، الطموح، شلل جزئي في الأمعاء.

8. احتباس البول.

9. انخفاض حرارة الجسم.

تخدير– 1. فقدان كامل للحساسية (بالمعنى الضيق للكلمة). 2. مجموعة من التدابير التي تهدف إلى حماية جسم المريض من الألم وردود الفعل السلبية التي تحدث أثناء الجراحة.

أنواع التخدير: عام (التخدير)، الإقليمية، المحلية.

مع التخدير الموضعي يتم إيقاف حساسية منطقة تشريحية صغيرة، ومع التخدير الناحي يتم تخدير الألم في أي جزء (منطقة) من الجسم، ومع التخدير العام يتم إيقاف وعي المريض. التخدير الشوكي والإقليمي هما نوعان من التخدير الناحي.

المكونات الرئيسية للتخدير العام:

1. إيقاف الوعي. يتم استخدام أدوية التخدير الاستنشاقية (هالوثان، إيزوفلوران، سيفوفلوران، أكسيد النيتروز)، بالإضافة إلى أدوية التخدير غير الاستنشاقية (بروبوفول، ميدازولام، ديازيبام، ثيوبنتال الصوديوم، الكيتامين).

2. تخفيف الآلام. يتم استخدام المسكنات المخدرة (الفنتانيل، السوفنتانيل، الريميفنتانيل)، بالإضافة إلى طرق التخدير الموضعي.

3. استرخاء العضلات. يتم استخدام مرخيات العضلات (ديتيلين، أردوان، تراكريوم).

هناك أيضًا مكونات خاصة للتخدير، على سبيل المثال، استخدام جهاز القلب والرئة أثناء جراحة القلب، وانخفاض حرارة الجسم، وغيرها.

عيادة التخدير العام.

يتجلى التخدير العام في فقدان الوعي (غيبوبة علاجية) والحساسية (الألم في المقام الأول)، بالإضافة إلى بعض الاكتئاب في الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية.

تحضير المريض للتخدير.

1. التحضير النفسي يساعد على تقليل الخوف والقلق، ويشمل بناء علاقة ثقة مع المريض، وتعريفه بكيفية النقل إلى غرفة العمليات، والمدة المقدرة للعملية، ووقت العودة إلى الجناح.

2. يُسمح للمرضى البالغين عشية الجراحة بتناول الطعام حتى منتصف الليل في صباح يوم العملية، ويُحظر تناول الطعام والشرب. يمنع تناول الطعام (بما في ذلك الحليب) قبل 4-6 ساعات من التخدير للأطفال أقل من 6 أشهر، و6 ساعات للأطفال من سن 6 أشهر إلى 3 سنوات، و6-8 ساعات للأطفال فوق 3 سنوات.

3. في المساء الذي يسبق العملية، يجب على المريض أخذ حمام صحي وتنظيف أسنانه في الصباح.

4. وفقا للمؤشرات، في المساء قبل العملية وفي الصباح، يتم إعطاء المريض حقنة شرجية مطهرة.

5. قبل العملية يجب أن يكون تجويف الفم خالياً من جميع الأشياء القابلة للإزالة (أطقم الأسنان، الثقب)، ويجب أن تكون الأظافر خالية من طلاء الأظافر، ومن الضروري أيضاً أن يقوم المريض بإزالة العدسات اللاصقةوسماعة طبية.

6. يتم إجراء التخدير قبل 1-2 ساعة من التخدير. الأغراض الرئيسية للتخدير والأدوية المستخدمة:

أ) القضاء على الخوف والقلق، وتعزيز عمل أدوية التخدير (الديازيبام، الميدازولام)؛

ب) الحد من إفراز الغشاء المخاطي في الجهاز التنفسي، وتثبيط ردود الفعل المنعكسة غير المرغوب فيها أثناء التنبيب الرغامي (الأتروبين)؛

ج) تخفيف الألم إذا كان المريض يعاني من الألم قبل الجراحة (المورفين، بروميدول)؛

د) الوقاية من ردود الفعل التحسسية (ديفينهيدرامين)، على الرغم من عدم إثبات فعالية هذا النهج.

ه) الوقاية من قلس محتويات المعدة (ميتوكلوبراميد، مضادات الحموضة)؛

تدار الأدوية المسبقة عن طريق الحقن العضلي أو عن طريق الفم. يُعتقد أن تناول 150 مل من الماء أثناء التخدير عن طريق الفم لا يزيد من حجم محتويات المعدة، باستثناء المرضى المعرضين لخطر امتلاء المعدة (الذين تناولوا الطعام مؤخرًا، وكذلك في الجراحة الطارئة، والسمنة، والإصابة، والحمل ، السكري).

فترات التخدير العام.

1. فترة الإدارة (تحريض التخدير، التحريض).

2. فترة المحافظة على التخدير (التخدير الأساسي).

3. فترة الإزالة (الصحوة).

التخدير التعريفي.يتم إعطاء التخدير عن طريق الاستنشاق من خلال قناع الوجه (عادة عند الأطفال أو المصابين بانسداد مجرى الهواء) باستخدام آلة التخدير أو عن طريق الوريد من خلال قسطرة وريدية محيطية. تم تصميم جهاز التخدير (التخدير - الجهاز التنفسي) لتهوية الرئتين، وكذلك إعطاء أدوية التخدير الاستنشاقية. يتم تحديد جرعة التخدير حسب وزن الجسم والعمر وحالة الجهاز القلبي الوعائي. يتم إعطاء الأدوية عن طريق الوريد ببطء، باستثناء المرضى المعرضين لخطر القلس ( جراحة طارئةوالحمل والسمنة وما إلى ذلك) عندما يتم إعطاء التخدير بسرعة.

في فترة صيانة التخديريستمر إعطاء أدوية التخدير عن طريق الوريد أو الاستنشاق أو الجمع. للحفاظ على سالكية مجرى الهواء، يتم استخدام أنبوب القصبة الهوائية أو قناع الحنجرة. يُطلق على عملية إدخال أنبوب القصبة الهوائية في مجرى الهواء اسم التنبيب الرغامي. لتنفيذها، من الضروري أن يكون لديك أنابيب القصبة الهوائية بأحجام مختلفة ومنظار الحنجرة (جهاز بصري مصمم لتصور الحنجرة، ويتكون من مقبض وشفرة).

في فترة التعافي من التخديريتم إيقاف إمداد المريض بالمخدرات، وبعد ذلك يحدث استعادة تدريجية للوعي. بعد استيقاظ المريض (تحدده القدرة على الأداء أوامر بسيطة، على سبيل المثال، فتح الفم)، الانتعاش قوة العضلات(يتم تحديده من خلال القدرة على رفع الرأس) وعودة ردود الفعل التنفسية (يتم تحديدها من خلال وجود رد فعل على الأنبوب الرغامي والسعال)، ويتم إجراء نزع الأنبوب الرغامي (إزالة الأنبوب الرغامي). قبل نزع الأنبوب، يتم استبدال خليط الغاز بالأكسجين بنسبة 100٪؛ إذا لزم الأمر، باستخدام قسطرة الصرف الصحي، يتم شفط المخاط من البلعوم والقصبة الهوائية (من خلال أنبوب داخل الرغامى). بعد نزع الأنبوب، من الضروري التأكد من أن المريض قادر على الحفاظ على التنفس الكافي، وإذا لزم الأمر، استخدام مناورة ثلاثية، ومجرى الهواء الفموي البلعومي، والتهوية المساعدة. وأيضًا، بعد نزع الأنبوب، يتم إعطاء المريض الأكسجين من خلال قناع الوجه.

مضاعفات التخدير.

أسباب المضاعفات المحيطة بالجراحة:

1. حالة المريض قبل الجراحة.

2. الجراحة

3. التخدير.

من المضاعفات الخطيرة للتخدير، والأكثر شيوعا هو فشل الجهاز التنفسي، وغالبا ما تكون مضاعفات القلب والأوعية الدموية، والأضرار التي لحقت الدماغ والكلى والكبد والحساسية المفرطة الشديدة.

يمكن الوقاية من معظم المضاعفات الناجمة عن التخدير، وغالبًا ما تكون ناجمة عن خطأ بشري، وفي حالات أقل بسبب خلل في المعدات.

الأخطاء البشرية الأكثر شيوعاً:

1. في ضمان سالكية مجرى الهواء، وفي خفض الضغط غير المكتشف في دائرة التنفس وفي التحكم في جهاز التخدير. هذه الأخطاء تؤدي إلى خطورة توقف التنفس.

2. في إدارة الأدوية، في إجراء العلاج بالتسريب، في فصل خط التسريب في الوريد.

الوقاية من المضاعفات:

1. المعرفة الجيدة بالمهنة.

2. قبل التخدير من الضروري:

أ) التحقق من الأداء السليم لجهاز التخدير؛

ب) التحقق من توافر مجموعة أدوات المسالك الهوائية الصعبة وإمكانية الوصول إليها (حالة صعوبة التهوية و/أو صعوبة التنبيب): أقنعة الحنجرة، ومجموعة أدوات بضع المخروط، وما إلى ذلك؛

ج) التحقق من توافر مجموعة أدوات التنبيب الرغامي (وجود أنابيب وشفرات داخل الرغامى بالأحجام المطلوبة، وسلك توجيه، وصلاحية منظار الحنجرة، وما إلى ذلك)؛

د) ضع أدوية التخدير في المحاقن، وتأكد من تسمية المحاقن بأسماء الأدوية.

3. أثناء وبعد التخدير:

أ) ضمان المراقبة الكاملة لوظائف الجسم الحيوية مثل التنفس والدورة الدموية (التشبع، قياس الضغط، النبض، الضغط، تخطيط القلب)، والتأكد من ضبط حدود الإنذار بشكل صحيح، وعدم إيقاف تشغيل الإنذار أبدًا؛

ب) مراقبة المريض بعناية واليقظة المستمرة.

التشبع (SpO2) - مستوى تشبع الأكسجين في الدم، وهو مؤشر يستخدم لتقييم مدى كفاية التنفس، قيمة طبيعية تبلغ 95% أو أكثر. يتم قياسه باستخدام مقياس التأكسج النبضي، حيث يتم وضع مستشعره (على شكل مشبك) على أحد أصابع اليد.

خوارزمية عامة للإجراءات في حالة حدوث موقف حرج أثناء التخدير:

1. التوقف عن إعطاء أدوية التخدير.

2. زيادة محتوى الأكسجين المستوحى إلى 100%.

3. التأكد من التهوية الكافية.

4. التأكد من أن الدورة الدموية كافية.

المضاعفات الأكثر شيوعًا في فترة ما بعد الجراحة المبكرة:

1. اضطرابات التنفس.

أ) انسداد مجرى الهواء.

الأسباب: ضعف الوعي، والتأثير المتبقي لمرخيات العضلات.

العلاج: القضاء على السبب: عدم السماح للمريض بالنوم، والتأكد من سالكية مجرى الهواء (جرعة ثلاثية، والصرف الصحي)، والأكسجين.

2. اضطرابات الدورة الدموية.

أ) انخفاض ضغط الدم.

السبب: الآثار المتبقية للتخدير، ارتفاع درجة حرارة المريض، النزيف.

العلاج: رفع الساق، التسريب البلوري.

ب) ارتفاع ضغط الدم.

السبب: الألم الكامل مثانة، عوامل اخرى.

العلاج: تسكين الآلام، قسطرة المثانة، الأدوية الخافضة للضغط.

3. الإثارة.

السبب: مشاكل في التنفس، انخفاض ضغط الدم، امتلاء المثانة، الألم

العلاج: القضاء على فشل الجهاز التنفسي، انخفاض ضغط الدم، قسطرة المثانة.

4. الغثيان والقيء.

السبب: الآثار المتبقية من التخدير، انخفاض ضغط الدم.

العلاج: الوضع الجانبي، تعقيم تجويف الفم، ميتوكلوبراميد الرابع، والتسريب البلوري لانخفاض ضغط الدم.

السبب: الأثر المتبقي للتخدير، التبريد العام أثناء الجراحة.

العلاج: تدفئة المريض، وتزويده بالأكسجين عن طريق القسطرة الأنفية.

مقدمة

تُعرِّف القواميس مصطلح "ملائم" بأنه "مناسب تمامًا". فيما يتعلق بالتخدير، فهذا يعني تلبية المتطلبات التي يضعها جميع المشاركين في التدخل الجراحي: لا يريد المريض أن "يكون حاضرًا" في عمليته الخاصة، ويحتاج الجراح إلى مجال جراحي "هادئ" وموقع ملائم، يسعى طبيب التخدير إلى تجنب ردود الفعل المرضية غير المرغوب فيها، تأثير سامالتخدير، وأخيراً، جميعهم يريدون فترة جراحية وبعد العملية الجراحية طبيعية وغير معقدة.

التأكد من أن المريض “متغيب” عن عمليته أو أنه مرتاح و”هادئ” المجال الجراحي- المهمة أسهل بما لا يقاس من المهمة الرئيسية التي تواجه طبيب التخدير. وفي هذا الصدد، نركز على موقف طبيب التخدير.

يشير تحليل الوضع الحالي لهذه المشكلة إلى أن مشكلة كفاية التخدير لا تزال بعيدة عن الحل النهائي. إنه بمثابة موضوع مؤتمرات المؤتمر التجريبي لعموم الاتحاد لأطباء التخدير وأخصائيي الإنعاش. ريغا، 1983)، تمت مناقشتها في المؤتمرات. من الواضح أن سبب الأهمية الدائمة لهذه القضية يكمن بشكل رئيسي في رغبة أطباء التخدير المستمرة في تقليل أو إزالة ردود الفعل السلبية للمريض على الإجهاد الجراحي بمساعدة العوامل الدوائية والتقنيات الخاصة التي تنتج الحد الأدنى من الآثار الجانبية والسامة.

عند الحديث عن هذه المشكلة، من المثير للاهتمام النظر في أهم الأسئلة:

1) ما الذي يمكن أو ينبغي أن يُفهم من عبارة "كفاية التخدير"؛

2) ما هي طرق تحقيق التخدير المناسب؟

3) هل ينبغي أن نتحدث عن مدى كفاية التخدير نفسه أم ينبغي علينا تقييم إدارة التخدير بأكملها ككل.

سواء أحببنا ذلك أم لا، فإن التدخل الجراحي هو شكل واضح من أشكال العدوان، والذي يتفاعل معه الجسم بمجموعة معقدة من ردود الفعل المعقدة. وهي تعتمد على مستوى عالٍ من توتر الغدد الصم العصبية، مصحوبًا بتكثيف كبير لعملية التمثيل الغذائي، وتغيرات واضحة في ديناميكا الدم، وتغيرات في وظائف الأعضاء والأنظمة الرئيسية. من الواضح أن التخدير يجب أن يقلل من شدة هذه التفاعلات أو يمنعها تمامًا. وكلما حققت ذلك على أكمل وجه، كلما كانت أكثر ملاءمة.

من المهم جدًا ألا يكون سبب هذه التفاعلات نبضات الألم فحسب، بل أيضًا التهيج الميكانيكي والكيميائي وفقدان الدم وتحولات تبادل الغازات، مما يعزز بشكل حاد الهرمونات العصبية و النشاط المنعكسعلى جميع المستويات. بمعنى آخر، نحن لا نتحدث فقط عن التأثيرات المسببة للألم، وبالتالي المستقبلات، ولكن أيضًا عن مجموعة واسعة من التأثيرات التي تتجاوز النظام المسبب للألم. ويجب أن نضيف إلى ذلك التحولات الواضحة جدًا التي تحدث غالبًا بسبب الخصائص الديناميكية الدوائية للأدوية التي يستخدمها طبيب التخدير.

دعونا نحاول فهم الصورة المعقدة للانعكاسات وردود الفعل الأخرى التي تمت ملاحظتها أثناء الجراحة، نظرًا لأن وجود أو عدم وجود هذه التفاعلات كمعايير موضوعية يسمح لنا بالحكم على مدى كفاية التخدير.

الهدف الأول والأهم للتأثيرات العدوانية هو الجهاز العصبي المركزي. لسوء الحظ، في الممارسة السريرية، باستثناء تخطيط كهربية الدماغ، نحن محرومون من الأدلة الموضوعية الأخرى على تفاعل الجهاز العصبي المركزي. بالإضافة إلى ذلك، فإن الزيادة في النشاط الوظيفي للدماغ، التي يتم تسجيلها أحيانًا في مخطط كهربية الدماغ، لا يمكن تفسيرها بعدم كفاية التخدير، بل بالتأثير الفريد للدواء الدوائي، على سبيل المثال، الكيتامين. إلى حد ما، يمكن أن تساعد دراسة منعكسات H في تحديد رد فعل الجهاز العصبي الخلايا العصبية الحركيةالحبل الشوكي.

لا تقل أهمية عن اضطرابات نظام الغدد الصماء: زيادة إفراز الكاتيكولامينات والكورتيكوستيرويدات والهرمون الموجه لقشر الكظر (ACLT) وتفعيل أنظمة كاليكرين كينين والرينين أنجيوتنسين وزيادة إنتاج الهرمونات المضادة لإدرار البول والهرمونات الجسدية.

يؤدي تنشيط وتوتر الأنظمة التنظيمية إلى حدوث تغييرات أكثر أو أقل وضوحًا في وظائف الأعضاء المختلفة والتمثيل الغذائي. في المقام الأول، من حيث الأهمية والاهتمام من قبل أطباء التخدير، هناك تفاعلات الدورة الدموية: تقلبات في ضغط الدم ومعدل ضربات القلب، زيادة أو نقصان. القلب الناتجوالمقاومة المحيطية الكلية (TPR)، وعلى وجه الخصوص، اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة. تخضع وظائف الكلى لتغيرات كبيرة: انخفاض تدفق الدم الكلوي، والترشيح الكبيبي، وانخفاض إدرار البول. تشمل التغيرات الجهازية زيادة في نشاط تخثر الدم وانخفاض في التفاعل المناعي.

التحولات الأيضية تكثف التمثيل الغذائي للكربوهيدرات(زيادة مستويات السكر في الدم، وزيادة تحلل السكر)، والتحول إلى الجانب الحمضي من الارتباط الأيضي لـ CBS (زيادة مستويات أحماض اللاكتيك والبيروفيك، وقيم BE السلبية، والتغيرات في محتوى هرمونات الأنسجة (السيروتونين والهستامين) و نشاط مثبطات الإنزيم المحلل للبروتين، وضعف استقلاب الطاقة على مستوى الخلية.

هذه ليست قائمة كاملة من ردود الفعل الإجهاد، والتي من الممكن حدوثها على خلفية التخدير غير الكافي. دعونا نتذكر أنه يمكن أيضًا بدء بعضها عن طريق أدوية التخدير والأدوية الأخرى المستخدمة أثناء التخدير نظرًا لخصائصها الدوائية المحددة.

إن حقيقة أن التفاعلات الموصوفة يمكن أن تميز درجة الحماية من الإجهاد الجراحي جعلت من الممكن استخدامها لإجراء تقييم مقارن لمدى كفاية طرق التخدير الموضعية والعامة. المعايير الموضوعية لذلك هي التغييرات في ديناميكا الدم والمحتوى مواد مختلفةفي الدم (الهرمونات، المواد النشطة بيولوجيا، النيوكليوتيدات الحلقية، الإنزيمات، إلخ)، مخطط كهربية الدماغ، مؤشرات وظائف الكلى، انقباض عضلة القلب، إمكانات الجلد، نتائج التحليل التلقائي لإيقاع القلب باستخدام الكمبيوتر، إلخ. وبطبيعة الحال، المؤشرات المسجلة تعكس بطريقة مبسطة العمليات المعقدة التي تحدث في الجسم تحت تأثير الإجهاد التشغيلي. إن استخدام أحدهما أو مجموعة منهم لا يستبعد بعض الاستنتاجات التقريبية. ومع ذلك، من الممكن بالتأكيد إجراء تقييم تقريبي لمدى كفاية التخدير باستخدام هذه المعايير.

إن التفاؤل بالنتيجة المستخلصة يقلل من ظرفين يستحقان المناقشة. الأول يتعلق بالقدرات العملية لطبيب التخدير في تقييم مدى كفاية تخديره في فترة معينة. لسوء الحظ، فإن معظم المعايير المذكورة تسمح لنا بالحكم على جودة التخدير فقط بأثر رجعي ووصف الطريقة بشكل عام، وليس على وجه التحديد في هذه الحالة. يُنصح باستخدام تلك العلامات البسيطة والتي تسمح لك بتقييم مسار التخدير بشكل واقعي. وتشمل هذه المؤشرات لون الجلد ورطوبته ومعدل النبض وضغط الدم وإدرار البول كل ساعة. لون دافئ وجاف وطبيعي جلديشير غياب عدم انتظام دقات القلب وارتفاع ضغط الدم وإدرار البول الذي لا يقل عن 30-50 مل / ساعة إلى مسار طبيعي للتخدير. على العكس من ذلك، فإن الجلد الرخامي البارد والرطب، عدم انتظام دقات القلب، ارتفاع ضغط الدم (أو انخفاض ضغط الدم الشديد)، إدرار البول أقل من 30 مل / ساعة يشير إلى وجود مشكلة ويتطلب اتخاذ التدابير المناسبة. لسوء الحظ، كل هذه المؤشرات متكاملة بطبيعتها ويمكن أن تعكس تأثير العوامل المختلفة، وليس فقط عيوب التخدير. تقييمهم شخصي إلى حد كبير. وفي الوقت نفسه، تتطلب أساليب الأجهزة الموضوعية معدات معقدة لتسجيل المؤشرات وتقييمها.

ثانياً، ليس من الواضح كيف يمكن، بناءً على التغيرات في قيمة المؤشر، استخلاص استنتاج حول مدى كفاية التخدير أو، على العكس من ذلك، عدم كفايته. على سبيل المثال، على ماذا تشير التقلبات في ضغط الدم بين 10-15 و20-25%؟ هل يمكن اعتبار زيادة مستويات الكاتيكولامين بنسبة 50% مقارنة بالمستوى الأولي ظاهرة سلبية؟ ما هو التحول المقبول؟ هل يجب علينا عمومًا أن نسعى جاهدين لتحقيق الثبات المطلق للمؤشر أم أن الهدف هو القضاء على ردود الفعل المرضية المفرطة الوضوح فقط؟ الإجابات على هذه الأسئلة وطرق حلها غامضة أو غير معروفة.

بادئ ذي بدء، دعونا نتحدث عن المشكلة التي تحظى باهتمام قليل بشكل غير مستحق. عندما يتم تحديد مسألة أهمية التغييرات في وظائف الأعضاء المختلفة المكتشفة أثناء التخدير والجراحة، يتم إجراء مقارنة مع ما يسمى بالقيم الطبيعية، أي. المؤشرات المسجلة في الراحة. وفي الوقت نفسه، تختلف ظروف عمل الجسم أثناء الجراحة تمامًا وتفرض متطلبات متزايدة على نشاط الأجهزة والأعضاء الرئيسية ومستوى التمثيل الغذائي. ينبغي للمرء أن ينطلق من ما يسمى بمعيار الإجهاد ويقارن به تلك المؤشرات التي يتم تسجيلها أثناء العملية. وبطبيعة الحال، يمكن أن يختلف معيار الإجهاد بشكل كبير عن معيار الراحة: لضمان مستوى أعلى من احتياجات الجسم، من الضروري وجود مستوى أعلى من تشغيل كل من الأنظمة التنظيمية والمستجيبة. تحفيز معتدل لنظام الغدد الصم العصبية، والدورة الدموية، والتغيرات الأيضية، وما إلى ذلك مقارنة بالراحة. ينبغي الاعتراف به كرد فعل مناسب للجسم. يمكن اعتبار حدوثه بمثابة الحفاظ على التفاعل و القدرات التكيفيةجسم. يشير فقط تجاوز معيار الإجهاد إلى تنشيط ردود الفعل المرضية، والتي ينبغي حظرها. لم يتم تحديد معيار الإجهاد لكل مؤشر بعد (يجب أن يكون هذا موضوعًا لمزيد من البحث)، ولكن يمكننا أن نفترض، على سبيل المثال، أن التغيير في معلمات الدورة الدموية في حدود 20-25٪ أمر مقبول تمامًا.

هناك وجهة نظر أخرى، تم التعبير عنها في السنوات الأخيرة من خلال جنون معروف بجرعات هائلة من المسكنات المخدرة، والتي يجب أن تمنع تمامًا جميع ردود الفعل تجاه الإصابة، مما أدى إلى تسمية هذه الطريقة بـ "التخدير الخالي من الإجهاد". ومن خلال مشاركة الرأي حول فوائد واستصواب استخدام المسكنات المخدرة أثناء التخدير، نعتقد أن الحصار الكاملجميع ردود الفعل على الإصابة، المتوقعة بهذه الطريقة، لا يمكن تبريرها، وتكون مصحوبة بتثبيط حركي للتنفس وتتطلب استخدام التهوية الميكانيكية لفترات طويلة. بالإضافة إلى ذلك، قد يتم أيضًا حظر رد الفعل التعويضي المناسب (وهذا يحدث غالبًا) في حالة حدوث أي مضاعفات.

وبالتالي، فإن الحفاظ على تفاعل الأجهزة التنظيمية الرئيسية ومنع ردود الفعل المرضية المفرطة فقط هو الحل الأمثل لمشكلة تحقيق كفاية التخدير.

ما هي السبل لتحقيق هذا الهدف؟ إن الافتتان بهذه الطريقة أو تلك أو العامل الدوائي لا يشير على الإطلاق إلى مزاياها. والأهم من ذلك هو المبدأ الذي يزود طبيب التخدير بتكتيكات مرنة لتحقيق كفاية التخدير. هذا المبدأ هو مفهوم التخدير المكوناتي، والذي يمكن اعتباره اساس نظرى(نوع من الفلسفة) لجميع أنواع التخدير العام المستخدمة حالياً.

لا يمكن القول أن مفهوم التخدير القائم على المكونات نشأ من العدم. على سبيل المثال، كان إجراء التخدير بمخدر واحد يعتمد على مفهوم عمق التخدير، وحتى ذلك الحين كان من الواضح بالفعل أنه من خلال تغيير عمق التخدير، يمكن حل العديد من المشاكل (إيقاف الوعي، وتخفيف الألم، واسترخاء العضلات، إلخ.). لسوء الحظ، جاء هدف واحد في صراع مع آخر. تم حرمان طبيب التخدير من القدرة على إدارة التخدير بعقلانية لتحقيق أهداف مختلفة، كل منها يتطلب عمقًا مختلفًا للتخدير.

مع التنفيذ في الممارسة السريريةمرخيات العضلات، تمكن طبيب التخدير من التحكم في وظيفة معينة لأول مرة. في الوقت الحالي، يمكن تحقيق الاسترخاء التام والتحكم في تنفس المريض، بغض النظر عن مستوى التخدير. بدأ فهم التخدير على أنه عملية التحكم في العديد من الوظائف. لقد تجاوزت استخدام العقاقير المخدرة فقط، وتحولت إلى مجموعة معقدة من التدابير التي تلقت بحق اسم "فائدة التخدير".

ما هي العمليات والوظائف الأساسية التي ينبغي مراقبتها أثناء التخدير؟ ترتبط الإجابة على هذا السؤال ارتباطًا وثيقًا بأهداف التخدير. أثناء الجراحة يجب توفير ما يلي:

1) الهدوء العقلي (العاطفي) للمريض.

2) التخدير الكامل والكامل.

3) الوقاية وتثبيط ردود الفعل المرضية غير المرغوب فيها.

4) المستوى الأمثل للتبادل، وخاصة الغازات؛

6) ظروف عمل مريحة للجراح، ويرجع ذلك أساسًا إلى استرخاء العضلات.

نظرًا للظروف المعروفة، يمكن تحقيق هذه الأهداف على أفضل وجه باستخدام العديد من المواد التي لها تأثير مستهدف وانتقائي إلى حد ما (المثالي هو عامل دوائي ذو تأثير محدد ومستهدف بشكل صارم) على الروابط الفردية القوس الانعكاسي. تبرر الأحكام المذكورة ما يسمى بالتعدد الدوائي، الذي يضطر طبيب التخدير إلى اللجوء إليه، لأنه لا يوجد، ومن الواضح، أنه لا يمكن إنشاء عامل دوائي يمكنه تلبية جميع متطلبات التخدير الحديث بشكل كامل وآمن على مختلف المستويات. نحن نتحدث عن التخدير الانتقائي بدلاً من التخدير مدى واسعالذي يحدث مع التخدير المكون الواحد.

أدى هذا الفهم للمهمة التي تواجه طبيب التخدير إلى صياغة مفهوم التنظيم الانتقائي للوظائف أثناء التخدير. وفقا لهذا المفهوم، يتكون التخدير من عدة مكونات، يتم تقييم كل منها والتحكم فيها من قبل طبيب التخدير باستخدام تقنيات محددة وعوامل دوائية.

مكونات التخدير العام الحديث هي:

1) تثبيط الإدراك العقلي (النوم)؛

2) حصار نبضات الألم (الواردة) (التسكين) ؛

3) تثبيط ردود الفعل اللاإرادية (المنعكسات أو، على نحو أدق، نقص المنعكسات)؛

4) إيقاف النشاط البدني (استرخاء العضلات)؛

5) التحكم في تبادل الغازات.

6) مراقبة الدورة الدموية.

7) إدارة التمثيل الغذائي.

هؤلاء المكونات المشتركةيعتبر التخدير بمثابة مكوناته لجميع العمليات. في بعض الحالات، في مجالات الجراحة المتخصصة (جراحة الأعصاب، جراحة القلب)، قد يكون من الضروري تضمين مكونات إضافية أ.3. اقترح مانيفيتش (1973) تسميتها محددة.

الشيء الأكثر قيمة في المفهوم المقدم هو مرونة التكتيكات التي يوفرها. إنه لا يفرض على الإطلاق الاستخدام الإلزامي للإجراءات المعقدة والمتعددة المكونات ولا يعني أن أطباء التخدير قد تخلوا تمامًا عن المزيد من الناحية الفنية طرق بسيطة. على العكس من ذلك، فإن مبدأ إضفاء الطابع الفردي على تخفيف الألم لم يتجسد إلا الآن فقط في إمكانية استخدام تقنيات أبسط أو أكثر تعقيدًا، اعتمادًا على احتياجات الجراحة. بالنسبة للتدخلات قصيرة المدى ومنخفضة الصدمة، تكون طرق التخدير الأبسط مقبولة تمامًا، إذا كانت في هذه الحالات تستوفي المتطلبات المذكورة. على الجانب الآخر، المتطلبات المسبقةإن نجاح العمليات المعقدة والطويلة والمؤلمة هو استخدام طرق التخدير المدمجة باستخدام عدد من الوسائل الأساسية والمساعدة التي تكمل بعضها البعض.

إذا حاولنا، من منظور مفهوم التخدير المكون، تحليل بعض طرق التخدير الحديثة، فيمكننا أن نصل إلى استنتاج مفاده أن استخدام المسكن بجرعات كبيرة هو العامل المخدر الوحيد، على النحو الموصى به في "الإجهاد- "طريقة التخدير المجانية"، هي حل من جانب واحد كمحاولة للتخدير بشكل مناسب باستخدام، على سبيل المثال، أحد دواء الاستنشاق. يُنصح باستخدام المسكنات لتلبية مكون واحد فقط من التخدير - التسكين. البديل المقبول هو التخدير فوق الجافية، والذي يمكن أن يوفر تسكينًا كاملاً.

وفقا لمفهوم المكونات، يتميز كل مكون من مكونات التخدير برقم علامات طبيهوالتي تسمح لنا بالحكم على ما إذا كان عمقها كافيًا. تقييم هذه العلامات، طبيب التخدير يتخذ تدابير معينة من أجل خلق الظروف المثلىللمريض. المبدأ الرئيسي هو اختيار العوامل الدوائية التي لها تأثير انتقائي على أجزاء مختلفة من القوس المنعكس. إن نسيان هذا المبدأ يحرم مفهوم التخدير القائم على المكونات من أي معنى. في هذا الصدد، فإن الميل إلى استخدام مجموعات معقدة غير مبررة على الإطلاق للتخدير من العديد من الأدوية التي تحفز بعضها البعض وتسبب تثبيطًا عميقًا بشكل مفرط، والذي يمكن أن يؤدي في بعض الحالات إلى مضاعفات خطيرة، أمر مثير للقلق. على سبيل المثال، نحن نعرف حالة استخدام خليط يتضمن دروبيريدول، وبروبانيديد، وهيدروكسي بوتيرات الصوديوم، وسيدوكسين، ومسكن، وباربيتورات.

كما أظهرت الدراسات السريرية، مع الاستخدام الرشيد للتوصيات الناشئة عن مفهوم المكون، فإن أي نوع من التخدير المشترك يعتمد على عوامل الاستنشاقأو الأدوية الوريدية قد توفر الظروف المناسبة. عند الحديث عن "الكفاية"، يجب على المرء أن يدرك أن هذا التعريف لا يتعلق كثيرًا بالتخدير أو عامل التخدير نفسه، بل يتعلق بفائدة التخدير بأكملها، وبالتالي، يعكس إلى حد كبير (إن لم يكن بشكل كامل) خبرة ومؤهلات طبيب التخدير، وخبرته. المهارة، المستندة إلى مفهوم التخدير المكوناتي، تستخدم النطاق الكامل للعوامل الدوائية وتقنيات التخدير المعروفة.

يمكن أن يكون تسكين الألم العصبي بمثابة أحد الخيارات المعترف بها للتخدير العام، والذي يتم تنفيذه على أساس تنفيذ مفهوم المكون. يلعب أكسيد النيتروز دور المنوم والمسكن الجزئي، بالإضافة إلى ذلك، فإن الفنتانيل المُدار بشكل إضافي يعزز التسكين، ويسمح الدروبيريدول للمرء بتحقيق نقص المنعكسات، وتؤدي مرخيات العضلات إلى استرخاء العضلات، وعلى خلفية ذلك تحافظ التهوية الميكانيكية على المستوى الأمثل لتبادل الغازات. كما ترون، يتم عرض كافة مكونات التخدير. إذا استبدلنا في هذا المزيج أكسيد النيتروز بأي من أدوية التخدير الوريدي أو المنومات بجرعة تضمن النوم (على سبيل المثال، إعطاء الباربيتورات أو هيدروكسي بوتيرات الصوديوم أو الكيتامين بالتنقيط)، فسنحصل على بديل مقبول في شكل " التخدير المركب "النقي" في الوريد.

وأخيرا، علينا أن نشير إلى بعض المزايا. بادئ ذي بدء، فإن تقسيم التخدير إلى مكونات منفصلة، ​​ينظمها طبيب التخدير بشكل انتقائي، يخلق أساسًا منهجيًا جديدًا بشكل أساسي لإدارة التخدير. وجود مخطط تكتيكي معين، يتصرف طبيب التخدير اعتمادا على الوضع. إن وجود مثل هذا المخطط يحدد أيضًا الميزة الثانية لهذا المفهوم - وهي تسهيل عملية تعلم التخدير المدمج بجميع أنواعه.

وأخيرًا، هناك جانب آخر قد يكون مهمًا جدًا في المستقبل. في السنوات الأخيرة، كان الباحثون يبحثون عن طرق لأتمتة التخدير. إن اعتبار التخدير كمجموعة من مكونات معينة يجب أن يساعد في الحل العملي لهذه المشكلة. وفي الواقع، لتحقيق كفاية التخدير، لا بد من توفير مكوناته المعروفة.

ويمكن تقييم النتيجة في نظام ثنائي من نوع "نعم - لا"، أي. ما إذا كان يتم ضمان العمق المطلوب للمكون. ويمكن الحصول على المعلومات على أساس تسجيل الأجهزة ومراقبة المراقبة وتحليل مجموعة من العلامات التي تحدد المستوى المطلوب وتكون أساس برمجة تشغيل الآلة. من الضروري مقارنة البرنامج واختيار أو تحديد قيمة وحدود تقلبات الميزات الرئيسية ("العمل") التي تعمل كأساس لتشغيل الكمبيوتر. تعتبر الأبحاث في هذا الاتجاه واعدة جدًا وستساهم في الأتمتة الكاملة للتخدير.

فهرس

بيلويارتسيف ف. مكونات التخدير العام - م الطب، 1977

فانفسكي في إل، وإرشوفا تي جي، وأزاروف في آي. وآخرون على كفاية التخدير // أنست. والإنعاش. - 1984 - رقم 5 - من 8 - 11

جولوجورسكي ف. بعض مكونات التخدير المركب الحديث // كلين. هير. - 1963 - رقم 8 - ج 50 - 56 .

Gologorsky V.A.، Usvatova I.Ya.، Akhundov L.L. وغيرها التغيرات الأيضية كمعيار لكفاية أنواع معينة من التخدير العام المركب // التخدير والإنعاش - 1980 - رقم 2-ج 13-17.

Gologorsky V.A.، Grinenko T.F.، Makarova L.D. حول مشكلة كفاية التخدير // أنست. والإنعاش. - 1988 - رقم 2 - س 3-6

داربينيان تي إم، بارانوفا إل إم، غريغوريانتس يا جي. وغيرها تثبيط النشاط العصبي كأحد مكونات التخدير العام // التخدير والإنعاش - 1983 - رقم 2 - ص 3-9.

زيلبر أ.ب. علم وظائف الأعضاء السريري في التخدير والإنعاش م الطب، 1984

مانيفيتش أ.3. مكونات التخدير العامة والخاصة // الجراحة - 1973 - رقم 4 - ص 19-24

أوستروفسكي في يو، كليتسكين إس 3، كوزوروفا في جي. وغيرها من الإجهاد الجراحي والتوازن // ميد. المرجع. مجلة - 1978 - الرابع - العدد 11 - من 1 - 10

Tsygany A.A.، Kozyar V.V.، Penkov G.Ya. تقييم مدى كفاية التخدير العام بالمورفين والبروميدول والفنتانيل والديبيدولور والبنتازوسين في المرضى الذين يعانون من عيوب القلب التاجي من حيث انقباض عضلة القلب والاسترخاء وديناميكيات الدم الجهازية والرئوية وداخل القلب // التخدير والإنعاش - 1986 - رقم. 2 - ص 3-5 .

Blunme W R، Mcflroy PDA، Merrett J D et al دليل القلب والأوعية الدموية والكيمياء الحيوية على الإجهاد أثناء الجراحة الكبرى المرتبطة بتقنيات التخدير المختلفة // Brit J Anaesth - 1983-Vol 55، N 7 - P 611-618

إليس إف آر، همفري دي سي الجوانب السريرية لتغيرات الغدد الصماء والتمثيل الغذائي المتعلقة بالتخدير والجراحة // الصدمة والإجهاد والمناعة في التخدير والجراحة - بتروورث، لندن، 1982 - ص 189-208

الاستجابات العاطفية والنفسية للتخدير والجراحة / Eds F Guerra، J A Aldrete - New York Grune & Stratton، 1980

علم الغدد الصماء وطبيب التخدير / Ed T Oyama - Elsevier، Amsterdam، 1983 Hal] amae H تحديد كمية الإجهاد الجراحي عن طريق استخدام مستويات الجلوكوز في الدم والأنسجة ومستويات التمثيل الغذائي للجلوكوز // تخدير المنطقة - 1982 - المجلد 7، العدد 4 - ملحق - P S57-S59

Hall G. M. التسكين والاستجابات الأيضية للجراحة // التخدير الخالي من الإجهاد التسكين وقمع استجابات الإجهاد / إد سي وود - لندن، 1978 - ص 19-22

Hall G. M. المعدِّلات الأخرى لاستجابة الإجهاد للجراحة // التخدير الناحي 1884-1984/Ed D In Scott et al - السويد، 1984 - ص 163-166

Haxholdt O. St.، Kehlet H.، Dyrberg V. تأثير الفنتانيل على استجابة الكورتيزول وارتفاع السكر في الدم لجراحة البطن // Acta anesth scand - 1981 - المجلد 25، العدد 5 - ص 434-436

Kehlet H التأثير المعدل للتخدير العام والتخدير الإقليمي على الاستجابة الأيضية للغدد الصماء للجراحة // تخدير المنطقة - 1982 - المجلد 7، العدد 4 - ملحق - P S38-S48

Kono K، Philbin D M، Coggms S I et al استجابة وظائف الكلى والإجهاد أثناء التخدير بالهالوثان أو الفنتانيل // Anesth Analg - 1981 - المجلد 60 - العدد 8 - ص 552-556

Lovenstem E، Philbin D. M. "التخدير" المخدر في الثمانينيات // التخدير - 1981 - المجلد 55 ، العدد 3 - ص 195-197

Leve S. J. التغييرات في كيمياء البلازما المرتبطة بالإجهاد // الصدمة والإجهاد والمناعة في التخدير والجراحة - بتروورث، لندن، 1982 - ص 141 - 143

Linn BS، Jensen J العمر والاستجابة المناعية للإجهاد الجراحي // آرتش سورج - 1983 - المجلد 118، العدد 4 - ص 405-409

Mark J.V., Greenberg L.M. الوعي أثناء العملية الجراحية وأزمة ارتفاع ضغط الدم أثناء التخدير بالأكسجين بجرعة عالية من الفنتانيل ديازيبام // Anesth Analg - 1983 - المجلد 62، العدد 7 - ص 698-700

أوكا واي.، واكاياما إس.، أوياما تي وآخرون. استجابات الكورتيزول والهرمون المضاد لإدرار البول للإجهاد لدى مرضى جراحة القلب // كندا Anaesth Soc J - 1981 - Vol 28، N 4 - P 334-338

Pjlug A E، Halter J B، Tolas AG مستويات الكاتيكولامي في البلازما أثناء التخدير والإجهاد الجراحي // منطقة التخدير - 1982 - المجلد 7، N 4 - ملحق - P S49-S56

برايس روبرتس سي التأثيرات القلبية الوعائية للتخدير ومراجعة الجراحة لقياسات الدورة الدموية وتفسيرها // منطقة التخدير 1982 - المجلد 7، العدد 4 ملحق P SI - S7

Roizen M F، Horngan R W، Frazer B M جرعات التخدير التي تمنع استجابات الأدرينالية (الإجهاد) واستجابات القلب والأوعية الدموية للشق MAC BAR // التخدير 1981 المجلد 54، العدد 5 - ص 390-398

سالو م استجابة الغدد الصماء للتخدير والجراحة // الصدمة والإجهاد والمناعة في التخدير والجراحة الشرجية بتروورث لندن 1982 ص 158 173

Sebel P. S. Bovill J. G. Schellekens A. P. M. وآخرون. الاستجابات الهرمونية لارتفاع جرعة الفنتانفل عنات التخدير. دراسة في المرضى الذين يخضعون لجراحة القلب // Brit J Anaesth 1981 Vol 5 J N 9 P 941 947

Sebel PS Bovill J G التخدير الأفيوني حقيقة أم مغالطة؟ // بريت جي أنيسث 1982 المجلد 54. - العدد 11 - ص 1149-1150

Stanley T H المواد الأفيونية والتخدير الخالي من الإجهاد حقيقة أم خيال // التخدير الناحي 1884 1984/bD DB Scott et al - ICM AB، السويد 1984 ص 154 158

واتكمس جي سالو م الصدمات والإجهاد والتخدير الدائم والجراحة - بتروورث لندن 1982

Wridler B Bormann B Lennartz H et al Plasma - ADH - Spiegel als penoperatner Strtssparameter 1 Mitteiling // Anasth Intensivther 1981 Vol Ib، N 6~P 315 318 2 Witteilung // Anasth Intensivther - 1981 - Vol 15 N6-P 319 322

Wynands J E Townsend G E، Wong P et al استجابة ضغط الدم وتركيزات الفنتانيل في البلازما أثناء التخدير بجرعات عالية ومتنوعة من الفنتانيل لجراحة الشريان التاجي // Anesth Analg - 1983 المجلد 62 N7-P 661-665

Wynands J. L., Wong P., Townsend G. E. et al المتطلبات المخدرة للتخدير الوريدي // Anesth Analg 1984 - Vol 63 N 2 P 101-105

Zurich A. M. Urzna J.، Yared J. P. et al مقارنة التأثيرات الديناميكية الدموية والهرمونية لتخدير الفنتانيل بجرعة واحدة كبيرة وتخدير الهالوثان / أكسيد النيتروز لجراحة الشريان التاجي // Anesth Analg 1982 - Vol N6 P 521-526.