1. Жир обынно составляет 25% массы тела.

1. Углеводы присутствуют в организме в нескольких формах.

1. Белки у мужчины1 массой 70 кг составляют приблизительно 12 кг (энергетическая ценность 48000 ккал). Большая часть белков не доступна для использования в качестве источника энергии, исключая случаи голодания. Белки организма присутствуют в нескольких формах.

б. Внутриклеточные молекулы (например, ферменты).
в. Белки крови (например, альбумины и AT).
г. Структурные белки (например, коллаген и эластин).
В. Питательные потребности

1. Энергетические потребности

1. Потребности в белках

1. Для поддержания белкового равновесия (или азотистого равновесия) эти белки необходимо заместить.
2. 6,25 г общего белка соответствует 1 г азота.

1. Отношение энергетической ценности к содержанию азота. 150-200 ккал/г азота обычно считают нормальной потребностью хирургических пациентов.

1. Причины нарушения питания у хирургических пациентов различны.

1. Для белково-энергетической недостаточности (достаточно частого типа нарушения питания у хирургических больных) характерно уменьшение запаса жиров и белков в организме. Общая атрофия с истощением жировыж запасов при относительной сохранности количества белков редко встречается у хирургических больных.
2. Для белковой недостаточности характерно белковое истощение организма при относительной сохранности жировык запасов организма, что может встречаться у истощён- нык больных с каким-либо острым заболеванием.

Д. Оценка питания

1. Анамнез и физикальное обследование

1. Лабораторные исследования

1. Энтеральное питание назначают рольным с нормальной функцией ЖКТ при невозможности кормления через рот. Питательные растворы вводят в желудок или тонкую кишку с тем,

1. Питательный зонд вводят через нос в желудок или двенадцатиперстную кишку.
2. Энтеростомия. Возможно создание гастростомы, еюностомы или эзофагостомы. Энтеростома лучше подходит для длительного энтерального питания.

1. Отсутствие механических препятствий в ЖКТ (рубцовых сужений, обтураций опухолью).
2. Нормальная мотор но эвакуаторная функция кишечника. Тонкая кишка

1. Травма органов ротовой полости, гортани и глотки.
2. Травмы пищевода и состояние после операций на желудке и пищеводе с восстановлением их непрерывности.
3. Наружные тонкокишечные свищи.
4. Повышенные потери белка и одновременная анорексия (при ожоговой болезни, тяжёлых гнойно-воспалительных процессах).
5. Нарушения акта глотания при тяжёлой черепно-мозговой травме и коматозных состояниях иного происхождения.
6. Неудалимые опухоли глотки и пищевода с необходимостью кормления через гаст- ростому.

1. Клинически выраженный шок.
2. Ишемия кишечника.
3. Кишечная непроходимость.

1. Аспирационная пневмония.
2. Диарея может возникать в результате введения гиперосмолярных растворов или при быстром введении питательной смеси.

1. Введение зонда. Длину назогастрального зонда можно вычислить, сложив расстояния от кончика носа до ушной раковины и от уха до мечевидного отростка. Для введения тонкого гибкого зонда необходим ригидный стилет, облегчающий его прохождение через гортань и верхние дыхательные пути. Узкие трубки легко проходят вокруг раздутых манжет эндотрахеальных трубок. После каждого введения питающего зонда необходимо контролировать его положение. В частности, если по каналу удаётся аспирировать жидкость, её рН ниже 3,0 подтверждает желудочное расположение зонда. В иных случаях (после каждого введения зонда) следует выполнять рентгенографию (обычно достаточно прямой проекции).
2. Уровень введения. Жидкие питательные растворы могут быть введены непосредственно в желудок или двенадцатиперстную кишку.

1. Прерывистость кормления. Общепринятый метод состоит из обеспечения продолженной инфузии в течение 16 ч ежедневно. Перемежающиеся инфузии имитируют нормальный процесс еды, но при этом объёмы, вводимые одномоментно, становятся очень большими. В результате возрастает риск аспирации и диареи. Больные легче переносят продолженные инфузии, позволяющие достигнуть большего увеличения массы тела и положительного баланса азота.
2. Расчёт энтеральной диеты

1. При тяжёлом стрессе: СПК х 1,6.

1. ккал/мл, изотоничны плазме и могут быть введены в тонкую кишку. Препараты большей калорийности предпочтительны в тех случаях, когда объём принятой жидкости должен быть ограничен. Их следует вводить в желудок. Секреты последнего будут разводить препараты и уменьшать риск диареи,

1. Калорийность 1,0 ккал/мл имеют Osmolite, Isocal, Ensure (США) и все виды энпитов (Россия),
2. Калорийность 1,5 ккал/мл имеют Ensure Plus и Sustacal НС.

1. Sustacal НС и Ensure Plus (1,5 ккал/мл).
2. Magnacal и Isocal HCN (2 ккал/мл).

1. Белок обеспечивает lt;20% калорий (большинство препаратов).
2. Белок обеспечивает gt;20% калорий (Sustacal, Traumacal, Энпит белковый).

1. Интактныш белок содержат Isocal, Osmolite, Ensure, Энпит белковый.
2. Гидролизованный белок содержат Reabolan, Criticare HN, Vital HN, Citrotein, Isotein, Travasorb HN и Precision HN.
3. Очищенные аминокислоты содержат Vivonex и Vivonex T.E.N (1 ккал/мл). Их абсорбция происходит в начальном отделе тонкой кишки. Они предназначены для кормления через еюностому.

1. Ферментируемые волокна. Целлюлоза и пектин усваиваются бактериями кишечника с образованием жирнык кислот, состоящих из коротких цепей (ацетата, пропионата и бутирата). Последние абсорбируются слизистой оболочкой кишечника в качестве источника энергии. Ферментируемые волокна задерживают опорожнение желудка и могут быть полезны при лечении диареи.
2. Неферментируемые волокна. Лигнины не расщепляются кишечными бактериями и влияют на осмотическое давление, привлекая жидкость в просвет кишки. Неферментируемые волокна могут увеличивать объём стула и помогают в лечении запоров.

(ш) Две смеси содержат эквивалентные количества волокон обоих типов: Enrich и Jevity (12,5 и 13,5 г волокон/л соответственно). Существуют добавки к смесям: Metamucil (содержит неферментируемые волокна) и Kaopectate (содержит ферментируемые волокна),
(з) Специальные составы. Перечисленные ниже патологические состояния побудили создать специальные составы, обеспечивающие потребности больных при каждом из них.

1. Печёночная энцефалопатия возникает в результате аккумуляции в мозге ароматических аминокислот. Питательные смеси, применяемые приданном состоянии, богаты аминокислотами с боковыми цепями, ингибирующими проникновение ароматических аминокислот через гематоэнцефалический барьер. Примеры: Hepaticaid и Travenol Hepatic.
2. Травма/стресс. Препараты, предназначенные для кормления травматологических больных, также богаты аминокислотами с боковыми цепями (50% от общего количества аминокислот, в норме - 25-30%). Их применение основано на том, что гормональный ответ на стресс способствует гидролизу в скелетных мышцах аминокислот с боковыми цепями и, следовательно, их введение извне предупреждает разрушение белков для получения энергии. Пример: Trauma-Aid HBS.
3. Почечная недостаточность. Формулы, применяемые при почечной недостаточности, богаты незаменимыми аминокислотами и не содержат добавочных электролитов. Разрушение незаменимых аминокислот ограничивает повышение АМК, поскольку азот вновь включается в циклы синтеза заменимых аминокислот. Примеры: Travasorb Renal и Amino Aid.
4. Дыхательная недостаточность. Составы содержат малое количество углеводов и обогащены жиром. Их используют для ограничения продукции С02 у больных с тяжёлой лёгочной патологией. Формулы должны обеспечивать 50% калорий за счёт жира. Основной недостаток данной диеты - мальабсорбция жира и стеаторея. Примеры: Pulmocare, Энпит жировой.

1. Как источник энергии обычно применяют комбинацию углеводов и жиров.

1. В качестве источника белка применяют смесь синтетических аминокислот в концентрациях 3,5-5%.
2. Вода.
3. Витамины (водо- и жирорастворимые).
4. Микроэлементы, необходимые преимущественно как кофакторы ферментов: цинк, медь, марганец и хром.
5. Неорганические ионы: К\ Na\ C1", кальций, фосфат и магний.

Таблица 1-6 Пропись для ежедневного полного парентерального питания Энергетическая ценность
10% жировая эмульсия1 (например, липофундин S 10%) = 450 ккал в виде 500 мл 10% жира; глюкоза 500 г = 2000 ккал в виде 1000 мл D50 (50% р-р глюкозы2)
Белок
8,5% р-р аминокислот (например, нефрамин, альвезин) = 85 г белка/л х 1 л Неорганические ионы

Витамин К Всего
Объём = 2500 мл
Небелковая энергетическая ценность = 2450 ккал Отношение калории: белок = 180 ккал/г азота Схема введения
Непрерывное: 80 мл/ч в течение 24 ч + жиросодержащий раствор, 500 мл в течение 8 ч4 С перерывами (питание ночью, дающее возможность подвижности в течение дня): инфузия в течение 12 ч следующим образом:
20:00 - начало инфузии со скоростью 50 мл/ч (30 мин)
20:30 - увеличение скорости до 170 мл/ч (11 ч)
7:30 - снижение скорости до 50 мл/ч (30 мин)
8:00 - конец инфузии. Центральную трубку промывают гепарином (100 ед/мл) и плотно закрывают Одновременно вводить 10% жировую эмульсию в течение 8 ч

1. Имейте в виду, что жировые эмульсии (10% и 20%) изотоничны по отношению к плазме, их можно вводить в периферическую вену
2. Во избежание возникновения флебитов гипертонический раствор глюкозы вводят только в центральные вены.

1. Ацетат в организме метаболизирует в бикарбонат
2. Жировые эмульсии можно добавить в общий раствор и вводить в объёме 2500 мл со скоростью 100 мл/час на

1. Осложнения, связанные с катетеризацией магистральных (подключичной и внутренней ярёмной) вен

редко. Важно, чтобы больной во время процедуры следовал указаниям врача. Осложнения чаще возникают у обезвоженных и имеющих нарушения свёртывания крови больных.
(б) Катетер, раздражая интиму полой и подключичной вен, может вызвать тромбоз вены. Применение мягких катетеров сводит вероятность тромбозов к минимуму; некоторые клиницисты для предотвращения тромбоза добавляют к вводимому раствору небольшое количество гепарина.
(в) При нарушении правил асептики и антисептики увеличивается вероятность сепсиса. Наиболее частые возбудители - Staphylococcus и Candida.

1. При введении слишком большого или слишком малого количества какого-либо питательного вещества могут развиваться метаболические осложнения, Их можно свести к минимуму постепенным увеличением объёма и концентрации растворов и путём контроля за химическим составом крови. Наиболее частые осложнения.

1. Почечная недостаточность в стадии олигурии.

1. Печёночная недостаточность. Для уменьшения риска возникновения энцефалопатии можно назначить смеси с высоким содержанием лейцина, изолейцина, валина.
2. Модифицированные прописи назначают также больным с сепсисом, травмой или застойной сердечной недостаточностью.

Принципы лечебного питания хирургических больных. При составлении лечебных диет для хирургических больных необходимо исходить из новых потребностей организма, возникших в связи с нарушениями обмена, метаболической реакцией организма на травму в целом, а также с учетом локальных изменений обмена в самой ране.

Огромное значение для успешного лечения хирургических больных имеет предоперационная подготовка путем назначения диет, способствующих общему укреплению организма, повышению сопротивляемости к инфекциям и интоксикациям, укреплению иммунобиологических сил больного, назначаемого на операцию.

Неполноценное в количественном и в особенности качественном отношении питание создает почву для неадекватных реакций ослабленного организма на операционную травму, на осложнения послеоперационного периода. Частой ошибкой при лечении является сначала лечение раны, а затем уже больного, в то время как рациональная диета, назначенная заблаговременно или сразу же после травмы (ранения), является мощным средством воздействия на организм в целом.

Перевод больных на полное или даже частичное голодание за сутки перед операцией, практикуемый иногда в хирургических клиниках, совершенно недопустим, так как больной теряет много белков и углеводов и идет на операцию уже в ослабленном состоянии. Подготовка к операции требует повышения нервной трофики, насыщения организма полноценными белками, глюкозой, витаминами.

Придавая особое значение полноценному питанию хирургических больных, известный хирург С. И. Спасокукоцкий в свое время применял питание больных на операционном столе. Таким образом, исходы оперативного вмешательства во многом зависят от предоперационной подготовки больного путем назначения во всех отношениях полноценного, а при необходимости и усиленного питания.

До операции не следует без особой необходимости назначать слабительные клизмы, способствующие выведению углеводов и воды, снижая тем самым их запасы в организме.

В предоперационном периоде за 7-10 дней до операции показано введение повышенных количеств витаминных препаратов. Клинические симптомы гиповитаминоза являются противопоказанием к оперативному вмешательству. Особое внимание должно быть обращено на борьбу с послеоперационной дегидратацией, т. е. обезвоживанием организма. Для этого в предоперационном периоде больной должен потреблять до 2-3 л жидкости в сутки. Для нормализации электролитного обмена рекомендуется назначать капельные вливания 5% раствора глюкозы (до 2 л) и физиологического раствора (до 1 л). Разумеется, предусмотреть такую подготовку больных, получивших случайную травму, а тем более раненых, не представляется возможным. Тем большее значение приобретает обеспечение полноценным питанием таких больных с первых же дней после получения травмы, а также утоление жажды, являющейся признаком развивающейся дегидратации.

Особого внимания заслуживает огнестрельная травма военного времени, как наиболее тяжелая и наиболее массовая. Лечебное питание при огнестрельной травме должно строиться на основе патогенетических предпосылок. Любая огнестрельная травма вызывает значительные сдвиги во всех звеньях обмена веществ пострадавшего. Выбор лечебного питания зависит: 1) от характера ранения и фазы течения раневого процесса; 2) от локализации ранения; 3) от общего состояния организма.

В первой фазе раневого процесса с преобладанием в ране явлений воспаления, ацидоза, развития в ране ферментативных процессов, аутолиза, отторжения некротических тканей питание должно, с одной стороны, способствовать повышению сил организма, с другой стороны, снижению ацидоза при чрезмерной его выраженности. В этом случае, в особенности при выраженном отеке, назначается противовоспалительная диета (ощелачивающая) с ограничением углеводов и соли. Во второй фазе раневого процесса с преобладанием процессов регенерации тканей и при отсутствии инфекционных осложнений назначается ацидотическая (окисляющая) диета. При вяло текущих ранах во второй фазе раневого процесса следует назначить также ацидотическую диету. При осложнениях раны инфекцией, отеком обычно ацидоз усиливается, поэтому следует вновь назначать ощелачивающую противовоспалительную (с ограничением соли) диету.

Ощелачивающим действием обладают в рационе овощи, фрукты, сильно окисляющим действием белки (мясо, рыба, сельдь, сыр, творог), а также хлеб, злаки, какао.

Особое внимание должно быть обращено также на витаминную обеспеченность больного, так как при травме любой локализации потребность в витаминах возрастает.

Следует учитывать также неизбежные при травме, в особенности осложненной инфекцией, нарушения водно-солевого обмена. Рекомендуется назначать обильное питье, всасывающиеся клизмы, подкожное введение физиологического раствора, внутривенное введение 5% раствора глюкозы или гипертонического раствора.

Потребность травмированного организма в энергетических компонентах питания определяется, как и у здорового человека, величиной энерготрат, а последняя определяется степенью активности больных. У легкораненых энерготраты могут быть на уровне энерготрат здоровых людей. При постельном режиме они заметно снижаются, тем не менее могут на 500-1000 ккал превышать величину основного обмена (около 1700 ккал), достигая 2100-2700 ккал, т. е. примерно 30-40 ккал на 1 кг веса тела. Это тот минимум калорийной ценности рациона больного, ниже которого опускаться нельзя. В подавляющем большинстве случаев для покрытия дополнительных энергозатрат, возникающих в связи с лихорадочным состоянием, вынужденным напряжением мышц (например, вытяжение при переломах костей), занятиями лечебной гимнастикой, гидропроцедурами, обнажением частей тела и т. п., требуется дополнительное количество энергии. Таким образом, калорийность существующих лечебных рационов обычно превышает 3000 ккал.

Наибольшего внимания в послеоперационном (посттравматическом) периоде заслуживает белковая обеспеченность больного. Уменьшение поступления азота в послеоперационном периоде увеличивает катаболическую реакцию в большей степени, чем сама операционная травма. Для контроля за состоянием белковой обеспеченности больного рекомендуется проводить после травмы один раз в 2-3 дня исследование содержания общего белка в крови. Уровень общего белка ниже 5,0 г% (норма 6,5-8,0 .г%) является катастрофическим и требует проведения срочных мер по восполнению белковых утрат: внутривенного введения белковых гидролизатов или сухой кровяной плазмы. Одновременно с этим необходимо обеспечить в пищевом рационе высокое количество (120-140 г) полноценных белков.

В Великую Отечественную войну 1941-1945 гг. в лечебных учреждениях Советской Армии, а также в тыловых госпиталях широко использовался метод питания по принципу так называемых «зигзагов», предложенный М. И. Певзнером (1944). Путем изменения состава продуктов в рационах достигается превалирование кислотных или щелочных валентностей, что способствует изменению кислотно-щелочного равновесия и изменению межуточного обмена. При этом происходит как бы то нагрузка, то разгрузка различных сторон обмена. Меняя направление межуточного обмена, воздействуют тем самым на утилизацию продуктов питания, а следовательно, и на органы, выделяющие продукты распада и расщепления.

Метод «зигзагов» оказался эффективным особенно при вяло текущих ранах, при хронических гнойных процессах (остеомиелитах). В ряде тыловых госпиталей во время Великой Отечественной войны лечебное питание по методу «зигзагов» способствовало укорочению сроков формирования секвестров при огнестрельных остеомиелитах челюстей с 5-8 до 2-2,5 месяцев. Очевидно, стимулирующее влияние этого метода питания на течение раневого процесса связано с общеукрепляющим его воздействием на организм в целом. Отмечено при этом, что самочувствие больных резко улучшалось, наблюдалось улучшение формулы крови, увеличивался процент гемоглобина, количество эритроцитов и других показателей.

У хирургического больного обеспечение питания может быть выполнено несколькими путями. Наиболее физиологичным является питание через рот. Оно имеет наибольшее преимущество перед всеми искусственными методами питания. Если последние рассчитаны на введение в организм каких-либо одного-двух компонентов питания (аминокислот, глюкозы, витаминов, минеральных веществ и т. д.), то пероральный путь введения питательных веществ обеспечивает одновременное поступление в организм всех без исключения питательных веществ.

Однако возникают такие состояния у больных, при которых питание через рот, несмотря на очевидные его преимущества перед другими методами питания, может оказаться неосуществимым. В этих случаях следует прибегать к парентеральному питанию, так как хирургический больной не должен быть оставлен без питания даже на короткий срок. Даже частичное голодание травматического больного ничем не может быть оправдано. Такое положение может быть приравнено к несовершенному лечению больного со всеми вытекающими из этого последствиями.

Введение

Полноценное питание является важнейшей составной частью качественного лечения хирургического больного. Известно, что его недостаток значительно усугубляет заживление раны, приводит к тяжелому течению госпитальной инфекции.

В свою очередь достаточный сбалансированный пищевой рацион служит залогом высокой толерантности к операционной травме, прочных иммунобиологических реакций и адекватных репаративных процессов. В связи с этим интенсивная терапия любой хирургической патологии невозможна без полноценного питания, и его организация входит в круг умений врача любой медицинской специальности.

питание хирургический больной

Питание хирургических больных

Удовлетворение энергетических и пластических потребностей организма хирургического больного обеспечивается сбалансированным питанием. Под этим понимают поступление достаточного количества питательных веществ в соответствии с энергозатратами, которые повышаются при патологическом состоянии в связи с увеличением основного обмена. Оптимальным соотношением этих веществ является суточное поступление белков - 13-17%, жиров - 30-35%, углеводов - 50-55%. У хирургического больного белок служит важнейшим пластическим материалом при регенерации раны, из белковых структур идет формирование ферментов и других биологически активных веществ, протеины составляют основу иммунных комплексов, которые жизненно необходимы для борьбы с инфекцией. Во время болезни в организме преобладают процессы катаболизма, наибольшее выражение которых проявляется в потере, прежде всего, белков с коротким периодом полураспада (белки печени и ферменты желудочно-кишечного тракта). Возникающий при этом аминокислотный дисбаланс нередко приводит к токсическим проявлениям. Липиды обладают высокой энергетической ценностью. Их можно заменить по калорийности другими питательными веществами, например, углеводами. Однако некоторые жирные кислоты являются незаменимыми. Они участвуют в формировании фосфолипидов - важнейшей составной части всех клеточных структур. Поэтому включение жиров в рацион питания также становится жизнеопределяющим. Углеводы служит одним из основных источников энергии. Недостаток этих питательных веществ приводит к быстрой утилизации жиров и белков для получения необходимого энергетического материала. Такая ситуация чревата необратимыми изменениями обмена веществ в организме, которые могут привести к гибели пациента. Помимо белков, жиров и углеводов в рацион питания обязательно входят витамины, микроэлементы и вода. Их количество учитывается при составлении соответствующих диет. В зависимости от заболевания выбирают необходимый пищевой рацион и путь поступления питательных веществ в организм. Выделяют два способа доставки пищи - естественный и искусственный. При естественном питании лечащий врач назначает соответствующую диету или стол. В нашей стране существует единая номерная система диетического питания по Н.И. Певзнеру, включающая 15 основных диет. Каждая из них содержит указания о показаниях к применению, цель назначения, общую характеристику главных особенностей химического состава, набора продуктов и их кулинарной обработки, о химическом составе и энергетической ценности, режиме питания, о перечне допустимых и противопоказанных блюд и продуктов, а также о некоторых способах их приготовления. Количество диет, которые применяются в лечебно-профилактическом учреждении, зависит от местных условий и, главным образом, от профиля обслуживаемого контингента. В общехирургическом отделении наиболее часто используют диеты N0-а, N0-б, N0-в, N1-а, N1, N5-а, N9, N11, N13, N15, трубчатый стол и парентеральное питание. Нулевая диета показана после операций на органах желудочно-кишечного тракта, при полубессознательном состоянии (черепно-мозговая травма). Эта диета обеспечивает максимальное щажение органов пищеварения, предупреждает метеоризм и обеспечивает питание, когда затруднен или невозможен прием обычной пищи. Иногда диеты N0-б и N0-в называют N1-а и N1-б - хирургические. Диета N0-а назначается на 2-3 дня. Она включает желеобразные и жидкие блюда, свободную жидкость 1,8-2,2 л с температурой пищи не выше 45°С. Пищу употребляют 7-8 раз в сутки с объемом не более 200-300 г за один прием. Разрешают обезжиренный мясной бульон, рисовый отвар с добавлением сливочного масла, ягодный кисель, процеженный компот, настой шиповника с сахаром, свежеприготовленные фруктово-ягодные соки, чай с лимоном. Спустя 2-3 дня при улучшении состояния добавляют яйцо всмятку, 50 мл сливок. Запрещают плотные и пюреобразные блюда, газированные напитки, цельное молоко. Диета N0-б назначается на 2-4 дня после N0-а. В нее дополнительно включают жидкие протертые каши из геркулеса, гречи и риса, сваренные на мясном бульоне или воде, слизистые крупяные супы на овощном отваре, паровой белковый омлет, паровое суфле или пюре из нежирной рыбы или мяса. Пищу дают не более 350-400 г на прием 6 раз в сутки. Диета N0-в является продолжением предыдущего диетического питания и служит для плавного перехода к физиологически полноценному употреблению пищи. В эту диету входят супы-кремы и супы-пюре, приготовленные на пару блюда из протертого отварного мяса, курицы или рыбы, свежий творог, кисломолочные напитки, протертые овощные и фруктовые пюре, 50-75 г белых сухарей. В кашу можно добавлять молоко. Пища дается 6 раз в сутки. Диета N1-а назначается через 6-7 дней после операций на желудке. Она предназначена для максимального механического, химического и термического щажения желудочно-кишечного тракта в условиях соблюдения постельного режима. Согласно этой диете пищу готовят в жидком и полужидком виде и принимают её равномерными порциями каждые 2-3 часа. Для приготовления блюд (паровое суфле или пюре) нежирных видов рыбу или сорта мяса средней упитанности. Ограничивают суфле из свежеприготовленного творога. Употребляют цельное молоко, сливки, несоленое сливочное масло, молочные жидкие каши из протертых круп или детского питания, гомогенизированные овощи, молочный суп, слизистые отвары на молоке, кисели, желе из некислых ягод, некрепкий чай, отвар шиповника. Исключают вещества, возбуждающие секрецию желудка, горячие и холодные блюда, в том числе сыр, сметану, обычный творог, хлеб, мучные и кондитерские изделия, фрукты и ягоды в сыром виде, соусы, пряности, кофе, какао, газированные напитки. Диета N1 показана после операций на желудке как переходное питание от диеты N1-а к физиологически полноценной пище. Она предназначена для уменьшения воспалительной реакции и заживления слизистой путем ограничения термических, химических и механических раздражителей. По химическому составу и энергетической ценности эта диета физиологична. Блюда готовят в основном в протертом виде, сваренные в воде или на пару. Для приготовления пищи используют нежирные сорта мяса и виды рыбы. Разрешено употреблять паровые котлеты, биточки, суфле, пюре, зразы, бифстроганов, заливное на овощном отваре. Из молочных продуктов рекомендуют некислый протертый творог, сметану, неострый сыр, вареники, сырники, полувязкую кашу на молоке, пудинг, паровую яичницу или омлет. Разрешается пшеничный хлеб подсушенный или вчерашней выпечки, отварной картофель, морковь, свекла, супы из протертых овощей, сахар, мед, свежие спелые ягоды и фрукты, слабое какао, кофе с молоком, соки из фруктов и ягод. Нельзя использовать блюда в горячем и холодном виде, почти все колбасные изделия, острую и соленую пищу, крепкие бульоны, копчености, кислы и недоспелые ягоды и фрукты, шоколад, мороженое, квас, черный кофе. Диета N5-а используется при остром холецистите через 3-7 дней от начала заболевания, на 5-6 сутки после операций на желчевыводящих путях и при остром панкреатите. Употребляемая механически и химически щадящая пища поддерживает функциональный покой всех органов пищеварения. Блюда готовят вареными или протертыми, подают в теплом виде. Пищу принимают 5-6 раз в день. Для приготовления блюд используют нежирное мясо и рыбу в виде изделий из котлетной массы, обезжиренный творог, некислую сметану и сыр. Допустимо употребление парового омлета, каши на молоке пополам с водой, отварной вермишели, пшеничный хлеб, несдобное печенье, картофельное пюре, молочный кисель, протертые сухофрукты, мед, сахар, чай с молоком, лимоном, сладкие фруктово-ягодные соки, томатный сок, отвар шиповника. Исключают из пищи продукты, богатые экстрактивными веществами, грубой клетчаткой, жирные и жареные блюда, копчености, свежий и ржаной хлеб, сдобное и слоеное тесто, грибы, холодную закуску, шоколад, мороженое, пряности, како, черный кофе, газированные и холодные напитки. Диета N9 показана при сахарном диабете. Она способствует нормализации углеводного обмена.

При этой диете энергетическая ценность умеренно снижена за счет уменьшенного содержания в пище углеводов и жиров. Исключают из рациона сахар и сладости, вместо них используют заменители, умеренно ограничена поваренная соль. Среди исключаемых продуктов жирные сорта мяса и рыбы, соленые сыры, рис, манная крупа и макароны, изделия из сдобного и слоеного теста, соленые и маринованные овощи, виноград, изюм, бананы, сахар, мед, варенье, конфеты, мороженое, сладкие соки. Диета N11 назначается при истощении организма после операции или травмы в случае отсутствия болезней пищеварительной системы.

Она целенаправлена на повышение защитных сил организма и улучшение состояния питания. Используемые при этом продукты содержат увеличенное количество белков, витаминов, минеральных веществ. Кулинарная обработка и температура пищи обычная. Питание осуществляется 5 раз в сутки с употреблением свободной жидкости до 1,5 л. Рекомендуемый перечень продуктов очень разнообразен, начиная от мясных и рыбных блюд и кончая различными мучными изделиями. Исключение составляет очень жирное мясо и птица, бараний, говяжий и кулинарный жиры, острые и жирные соусы, торты и пирожные с большим количеством крема. Диета N15 используется при различных заболеваниях, не требующих специального лечебного режима питания, а также в качестве переходного к обычному питанию после использования других диет. Её целью является обеспечение физиологически полноценного питания. Белки, жиры и углеводы содержатся в количестве, необходимом для здорового человека, не занятого физическим трудом, а витамины - в повышенном количестве. Температура пищи и её кулинарная обработка обычные.

Свободную жидкость не ограничивают. Пищу употребляют 4-5 раз в день. Рекомендуется ежедневное использование кисломолочных продуктов, свежих овощей и фруктов, соки, отвар шиповника. Ограничивают специи, и исключают жирные сорта мяса, говяжий, бараний, свиной и кулинарный жиры. После некоторых хирургических вмешательств и при многих заболеваниях естественное употребление пищи невозможно. В этих случаях используют искусственное питание: энтеральное (через зонд или стому), парентеральное и комбинированное. Энтеральное (зондовое) питание осуществляется через зонд, заведенный в желудок или в тонкую кишку.

У хирургических больных оно показано при:

* нарушении сознания вследствие черепно-мозговой травмы или тяжелой интоксикации;

* наличии механических препятствий в полости рта, глотки и пищевода (опухоли и стриктуры);

* состоянии, сопровождающемся повышенным катаболизмом (сепсис, ожоговая болезнь, политравма);

* анорексии любого происхождения. Зондовое питание противопоказано при:

* нарушениях переваривания и всасывания тонкой кишки;

* остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

* неустранимой рвоте и диарее;

* динамической кишечной непроходимости;

* парезе кишечника после хирургических вмешательств; * аномалии развития желудочно-кишечного тракта. Для зондового питания используют смеси, приготовленные только что из жидких продуктов (сливки, молоко, бульоны, яйца, соки) в сочетании с легкорастворимыми (сухое молоко, сахар, крахмал) или измельченными (мясо, рыба, творог) компонентами. Высоко калорийны и удобны смеси из продуктов детского питания, ЭНПИТы (белковый, обезжиренный), гомогенизированные консервированные смеси из натуральных продуктов, а также промышленно изготовленные быстрорастворимые смеси из белков, жиров и углеводов растительного происхождения. При зондовом питании для привыкания к новым условиям поступления пищи в первый день вводят 50% суточной нормы калорий. Далее дозу увеличивают, а с четвертого дня дают весь расчетный объем.

Равномерное поступление пищи в течение суток достигается с помощью специальных насосов, предупреждая тем самым тошноту, рвоту, демпинг-синдром и диарею. В тех случаях, когда невозможно провести зонд в желудок, например при опухоли пищевода, выполняют операцию гастростомию. В искусственно созданный свищевой ход вводят трубку, через которую осуществляют питание больного.

Для этого используют жидкую питательную смесь (трубчатый стол). Питание через гастростому начинают на второй день после операции. В желудок одномоментно вводят с помощью шприца Жане или самотеком через воронку, соединенную с трубкой, по 100-150 мл смеси через каждые 2-3 часа. После каждого кормления трубку промывают водой и на нее накладывают зажим. Спустя 5-7 дней разрешается применять кашицеобразную пищу по 400-500 мл 4-5 раз в сутки.

Для приготовления смеси рекомендуют те же пищевые субстраты, которые используются для питания через зонд. В связи с тем, что между трубкой и стенкой свищевого хода существует зазор, который практически невозможно полностью герметизировать, наблюдается подтекание желудочного содержимого вдоль трубки, и кожа вокруг гастростомы подвергается мацерированию. Присоединение же инфекции чревато развитием в этом месте гнойного воспаления. Для его профилактики необходим тщательный уход за гастростомой. После каждого кормления в области стомы выполняют туалет кожи, протирая её ватным или марлевым тампоном, смоченным 0,1-0,5% раствором перманганата калия. Тщательно осушив кожу, на её поверхность наносят слой пасты Лассара и накладывают асептическую повязку. При некоторых заболеваниях желудка (тотальное поражение опухолью, химический ожог) с целью кормления накладывают еюностому - тонкокишечный свищ.

Через трубку в кишечник вводят питательные смеси, химический состав которых приближается к химусу здорового человека. Первоначально используют солевой раствор с добавлением глюкозы, которая стимулирует всасывание этих веществ. Спустя 3-4 дня в энтеральное питание добавляют белковые растворы (гидролизин, аминопептид) И, наконец, последним этапом приспособительной программы питание является подключение жировых эмульсий (липозин). Уход за энтеростомой осуществляется аналогичным образом, как при гастростоме. Наибольшую опасность представляет несостоятельность швов, которыми фиксируют стенку желудка или кишки к париетальной брюшине.

В этом случае происходит их отхождение от передней брюшной стенки и затекание желудочного или кишечного содержимого в полость живота с развитием перитонита. Лечат такое осложнение только оперативно. В тех случаях, когда невозможно кормление естественным путем или через зонд, используют парентеральное питание, как наиболее упрощенный способ снабжения организма питательными веществами. Для этого из отдельных питательных веществ составляют хорошо переносимые растворы. В их состав входят белки, жиры углеводы, вода и электролиты, обеспечивая полное удовлетворение энергетических и пластических потребностей организма. Такое полноценное высококалорийное питание (до 3000 ккал в день) можно использовать при необходимости в течение длительного (годами) времени. Для введения питательных веществ парентеральным путем катетеризируют магистральную (яремную, подключичную) вену. Продолжительность эксплуатации катетера зависит от качественного ухода за ним.

Лечебное питание – научно обоснованная система организации питания и дифференцированного использования с лечебной или профилактической целью определенных пищевых продуктов и их сочетаний, которые достаточны для энергообеспечения организма.

Для быстрого заживления ран и выздоровления пациентов необходимо сбалансированное питание. Его отсутствие замедляет заживление раны, приводит к развитию госпитальной инфекции. Полноценное питание является важнейшей составной частью качественного лечения хирургического больного. Сбалансированное питание - поступление достаточного количества питательных веществ в соответствии с энергозатратами, которые повышаются при патологическом состоянии в связи с увеличением основного обмена. Оптимальным соотношением этих веществ является суточное поступление белков – 13-17%, жиров – 30-35%, углеводов – 50-55%.

Помимо белков, жиров и углеводов в рацион питания обязательно входят витамины, микроэлементы и вода. Их количество учитывается при составлении соответствующих диет. В зависимости от заболевания выбирают необходимый пищевой рацион и путь поступления питательных веществ в организм. Выделяют два способа доставки пищи – естественный и искусственный.

При естественном питании лечащий врач назначает соответствующую диету или стол. В нашей стране существует единая номерная система диетического питания по Н.И. Певзнеру, включающая 15 основных диет. Каждая из них содержит указания о показаниях к применению, цель назначения, общую характеристику главных особенностей химического состава, набора продуктов и их кулинарной обработки, о химическом составе и энергетической ценности, режиме питания, о перечне допустимых и противопоказанных блюд и продуктов, а также о некоторых способах их приготовления.

Количество диет, которые применяются в лечебно-профилактическом учреждении, зависит от местных условий и, главным образом, от профиля обслуживаемого контингента.

Диета N 0-а назначается на 2-3 дня. Она включает желеобразные и жидкие блюда, свободную жидкость 1,8-2,2 л с температурой пищи не выше 45°С. Пищу употребляют 7-8 раз в сутки с объемом не более 200-300 г за один прием. Разрешают обезжиренный мясной бульон, рисовый отвар с добавлением сливочного масла, ягодный кисель, процеженный компот, настой шиповника с сахаром, свежеприготовленные фруктово-ягодные соки, чай с лимоном. Спустя 2-3 дня при улучшении состояния добавляют яйцо всмятку, 50 мл сливок. Запрещают плотные и пюреобразные блюда, газированные напитки, цельное молоко.

Диета N 0-б назначается на 2-4 дня после N0-а. В нее дополнительно включают жидкие протертые каши из геркулеса, гречи и риса, сваренные на мясном бульоне или воде, слизистые крупяные супы на овощном отваре, паровой белковый омлет, паровое суфле или пюре из нежирной рыбы или мяса. Пищу дают не более 350-400 г на прием 6 раз в сутки.

Диета N 0-в является продолжением предыдущего диетического питания и служит для плавного перехода к физиологически полноценному употреблению пищи. В эту диету входят супы-кремы и супы-пюре, приготовленные на пару блюда из протертого отварного мяса, курицы или рыбы, свежий творог, кисломолочные напитки, протертые овощные и фруктовые пюре, 50-75 г белых сухарей. В кашу можно добавлять молоко. Пища дается 6 раз в сутки.

Диета N 1-а назначается через 6-7 дней после операций на желудке. Согласно этой диете пищу готовят в жидком и полужидком виде и принимают её равномерными порциями каждые 2-3 часа. Для приготовления блюд (паровое суфле или пюре) нежирных видов рыбу или сорта мяса средней упитанности. Употребляют цельное молоко, сливки, несоленое сливочное масло, молочные жидкие каши из протертых круп или детского питания, гомогенизированные овощи, молочный суп, слизистые отвары на молоке, кисели, желе из некислых ягод, некрепкий чай, отвар шиповника. Исключают вещества, возбуждающие секрецию желудка, горячие и холодные блюда,.

Диета N1 показана после операций на желудке как переходное питание от диеты N1-а к физиологически полноценной пище. Она предназначена для уменьшения воспалительной реакции и заживления слизистой путем ограничения термических, химических и механических раздражителей.

Для приготовления пищи используют нежирные сорта мяса и виды рыбы. Разрешено употреблять паровые котлеты, биточки, суфле, пюре, зразы, заливное на овощном отваре. Из молочных продуктов рекомендуют некислый протертый творог, сметану, неострый сыр, вареники, сырники, полувязкую кашу на молоке, пудинг, паровую яичницу или омлет. Нельзя использовать блюда в горячем и холодном виде, почти все колбасные изделия, острую и соленую пищу, крепкие бульоны, копчености, кислы и недоспелые ягоды и фрукты, шоколад, мороженое, квас, черный кофе.

Диета N 5-а используется при остром холецистите через 3-7 дней от начала заболевания, на 5-6 сутки после операций на желчевыводящих путях и при остром панкреатите. Употребляемая механически и химически щадящая пища поддерживает функциональный покой всех органов пищеварения. Блюда готовят вареными или протертыми, подают в теплом виде. Пищу нужно принимать 4-6 раз в день.

Необходимо исключить продукты, богатые экстрактивными веществами и грубой клетчаткой, жирные и жареные блюда, копчености, грибы, холодную закуску, свежий и ржаной хлеб, сдобное и слоеное тесто, мороженое, пряности, какао, шоколад, черный кофе, газированные и холодные напитки.

Диету N 9 используют при сахарном диабете. Она нормализует углеводный обмен. При этой диете энергетическая ценность снижается за счет уменьшенного содержания в пище углеводов и жиров. Исключается из рациона сахар и сладости, вместо них используют заменители, умеренно ограничена поваренная соль. Среди исключаемых продуктов жирные сорта мяса и рыбы, соленые сыры, рис, манная крупа и макароны, изделия из сдобного и слоеного теста, соленые и маринованные овощи, виноград, изюм, бананы, сахар, мед, варенье, конфеты, мороженое, сладкие соки.

Диета N 11 назначается при истощении организма после операции или травмы в случае отсутствия болезней пищеварительной системы, направлена на повышение защитных сил организма и улучшение состояния питания. Используемые при этом продукты содержат увеличенное количество белков, витаминов, минеральных веществ. Кулинарная обработка и температура пищи обычная. Питание осуществляется 5 раз в сутки с употреблением свободной жидкости до 1,5 литров. Рекомендуемый перечень продуктов очень разнообразен, начиная от мясных и рыбных блюд и кончая различными мучными изделиями. Исключение составляет очень жирное мясо и птица, бараний, говяжий и кулинарный жиры, острые и жирные соусы, торты и пирожные с большим количеством крема.

Диета N 15 используется при различных заболеваниях, не требующих специального лечебного режима питания, а также в качестве переходного к обычному питанию после использования других диет. Её целью является обеспечение физиологически полноценного питания. Белки, жиры и углеводы содержатся в количестве, необходимом для здорового человека, не занятого физическим трудом, а витамины – в повышенном количестве. Температура пищи и её кулинарная обработка обычные. Свободную жидкость не ограничивают. Пищу употребляют 4-5 раз в день. Рекомендуется ежедневное использование кисломолочных продуктов, свежих овощей и фруктов, соки, отвар шиповника. Ограничивают специи, и исключают жирные сорта мяса, говяжий, бараний, свиной и кулинарный жиры. В зависимости от вида диеты и состояния пациента кормление пациента может осуществляться с ложки или из поильника (приложение, рис. 7).

После некоторых хирургических вмешательств и при многих заболеваниях естественное употребление пищи невозможно. В этих случаях используют искусственное питание: энтеральное (через зонд или стому), парентеральное и комбинированное.

Энтеральное (зондовое) питание осуществляется через зонд, заведенный в желудок или в тонкую кишку. У хирургических больных оно показано при: нарушении сознания вследствие черепно-мозговой травмы или тяжелой интоксикации; наличии механических препятствий в полости рта, глотки и пищевода (опухоли и стриктуры); состоянии, сопровождающемся повышенным катаболизмом (сепсис, ожоговая болезнь, политравма); анорексии любого происхождения.

Зондовое питание противопоказано при:

Нарушениях переваривания и всасывания тонкой кишки;

Остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

Неустранимой рвоте и диарее;

Динамической кишечной непроходимости;

Парезе кишечника после хирургических вмешательств;

Аномалии развития желудочно-кишечного тракта.

Для зондового питания используют смеси, приготовленные только что из жидких продуктов (сливки, молоко, бульоны, яйца, соки) в сочетании с легкорастворимыми (сухое молоко, сахар, крахмал) или измельченными (мясо, рыба, творог) компонентами. Высоко калорийны и удобны смеси из продуктов детского питания, гомогенизированные консервированные смеси из натуральных продуктов, а также промышленно изготовленные быстрорастворимые смеси из белков, жиров и углеводов растительного происхождения.

В тех случаях, когда невозможно провести зонд в желудок, например при опухоли пищевода, выполняют операцию гастростомию. В искусственно созданный свищевой ход вводят трубку, через которую осуществляют питание больного. Для этого используют жидкую питательную смесь (трубчатый стол). Питание через гастростому начинают на второй день после операции. В желудок одномоментно вводят с помощью шприца Жане или самотеком через воронку, соединенную с трубкой, по 100-150 мл смеси через каждые 2-3 часа. После каждого кормления трубку промывают водой и на нее накладывают зажим. Спустя 5-7 дней разрешается применять кашицеобразную пищу по 400-500 мл 4-5 раз в сутки. Для приготовления смеси рекомендуют те же пищевые субстраты, которые используются для питания через зонд.

Питание хирургических больных может быть:

Естественное :

• 
  активное – больные с общим режимом едят сами;
• 
  пассивное – больных на постельном режиме кормит медсестра.

Большое терпение и такт необходимо проявлять при кормлении больных, страдающих отсутствием аппетита или даже отвращением к пище (например, при злокачественных новообразованиях). В таких случаях следует обращать внимание на то, чтобы пища была вкусной, свежеприготовленной, включала любимые больным блюда. Прием пищи должен проходить в соответствующей обстановке (чистота, опрятность, отсутствие различных отвлекающих моментов).

В некоторых ситуациях естественное питание больных приходится дополнять или полностью заменять искусственным.

Искусственное питание

Искусственное питание используют в тех случаях, когда больной не может самостоятельно принимать пищу или же когда питание естественным путем в силу тех или иных причин (тяжелое, истощающее заболевание, предоперационная подготовка и послеоперационный период) оказывается недостаточным. Существует несколько способов искусственного питания: через зонд, вводимый в желудок; с помощью гастростомы или еюностомы (отверстия, наложенного хирургическим путем в желудке и тощей кишке), а также посредством парентерального введения различных препаратов, минуя желудочно-кишечный тракт (от греч. para – рядом, entera – кишечник). Поскольку при наложении гастростомы или еюностомы для искусственного питания также часто используют зонд, первые два способа нередко объединяют в понятие зондовое, или энтеральное, питание.

Энтеральное питание

Энтеральное питание – вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества в виде специальных смесей вводятся пероральный или через назогастральный зонд, назодуоденальный зонд, гастростому, еюностому и др., при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при различных заболеваниях.

Энтеральное питание применяется при сохраненной функции желудочно-кишечного тракта, позволяет максимально использовать и поддерживать функциональную активность кишечника физиологическим путем, в связи с чем имеет несомненные преимущества в сравнении с парентеральным питанием.

В длительно нефункционирующем кишечнике развиваются дегеративные изменения ворсинчатого эпителия, повышается риск бактериальной транслокации (проникновения микробных тел из просвета кишечника в свободную брюшную полость и системный кровоток).

Показания для проведения энтерального питания:

• 
  белково-энергетическая недостаточность;
• 
  новообразования, локализованные в области головы, шеи, желудка;
• 
  лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях;
• 
  острые и хронические радиационные поражения, заболевания ЖКТ: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой петли, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей;
• 
  питание в пред-и послеоперационных периодах;
• 
  травма, ожоги, острые отравления;
• 
  осложнения послеоперационного периода (свищи ЖКХ, сепсис, несостоятельность швов анатомов);
• 
  инфекционные заболевания.

В качестве зондов для искусственного питания применяют мягкие пластмассовые, резиновые или силиконовые трубки диаметром 3-5 мм, а также специальные зонды, имеющие на конце оливы, облегчающие последующий контроль за положением зонда.

Для энтерального (зондового) питания можно использовать различные смеси, содержащие бульон, молоко, масло, сырые яйца, соки, гомогенизированные мясные и овощные диетические консервы, а также детские пищевые смеси. Кроме того, в настоящее время для энтерального питания выпускают специальные препараты (белковые, жировые, овсяные, рисовые и другие энпиты), в которых в строго определенных соотношениях подобраны белки, жиры, углеводы, минеральные соли и витамины. Введение питательных веществ через зонд или гастростому можно производить фракционно, т.е. отдельными порциями, например 5-6 раз в день; капельным путем медленно, в течение длительного времени, а также с помощью специальных дозаторов, позволяющих автоматически регулировать поступление пищевых смесей.

^ Кормление больного через зонд

В отделениях реанимации и интенсивной терапии для кормления больных, находящихся в бессознательном состоянии, используют или постоянные желудочные зонды, которые меняют через 1-2 суток, или вводят их для каждого кормления. Чаще применяют введение зонда диаметром 5мм через нос, зонд диаметром 8мм вводят только через рот для каждого кормления.

Для осуществления процедуры необходимо приготовить: желудочный зонд, шприц Жане, аэрозольный баллончик с 10% лидокаином, вазелиновое масло, фонендоскоп, лоток, вату, пеленку и жидкую пищу.

• 
  Носовые ходы прочищают ватой, с целью анестезии дважды впрыскивают лидокаин, смазывают вазелиновым маслом.
• 
  Осторожно, вращательными движениями, вводят смазанный вазелиновым маслом зонд через носовой ход в пищевод, а затем в желудок.
• 
  Необходимо убедиться, что зонд находится в желудке. Для этого, через зонд с помощью шприца Жане подается воздух и в это время прослушивается желудок фонендоскопом, установленным в область эпигастрия – выявляется шум вдуваемого воздуха (при попадании в трахею – начинается кашель).
• 
  Введение питательной смеси производят дробно – по 50мл через 2 минуты, в объеме 500-800мл.

Противопоказаниями для проведения энтерального питания являются следующие:

• 
  обтурационная острая кишечная непроходим ость;
• 
  ишемия кишечника;
• 
  несостоятельность межкишечного анастомоза;
• 
  непереносимость компонентов энтеральной смеси;
• 
  отделяемое по назогастральному зонду более 1200мл в сутки.

В тех случаях, когда с помощью энтерального питания не удается обеспечить организм требуемым количеством питательных веществ, используется парентеральное питание.

^ Парентеральное питание – способ обеспечения больного питательными веществами, минуя желудочно-кишечный тракт, при этом специальные инфузионные растворы, способные активно включаются в обменные процессы организма, вводятся через периферическую или центральную вены.

Парентеральное питание можно разделить на следующие группы:

• 
  по отношению к энтеральному питанию – дополнительное и полное;
• 
  по времени проведения – круглосуточное, продленное (18-20часов), циклическое (8-12 часов).

В качестве препаратов для парентерального питания используют донорскую кровь, гидролизаты белков, солевые растворы и растворы глюкозы с микроэлементами и витаминными добавками. Широкое распространение в клинической практике получили в настоящее время хорошо сбалансированные растворы аминокислот.

^ Классификация компонентов парентерального питания

Донаторы пластического материала:

• 
  стандартные растворы кристаллических аминокислот (аминоплазмаль, аминостерил, вамин, аминосол);
• 
  специализированные по возросту и патологии (аминоплазмаль гепа,аминостерил гепа, аминостерил-нефро, аминовен инфант, ваминолакт).

• 
  жировые эмульсии (структолипид МСТ/ЛСТ; омегавен, липоплюс 3 омега ЖК; липофундин МСТ/ЛСТ; липовеноз ЛСТ; Интралипид ЛСТ);
• 
  растворы углеводов (растворы глюкозы 20% и более).

• 
  Двух - и трехкомпонентные смеси (мешки) для парентерального питания [ Нутрифлекс пери (аминокислоты + глюкоза, нутрифлекс липид плюс) ].

В палаты интенсивной терапии поступает около 5% больных с сахарным диабетом, 50-75% - с инсулинорезистентностью. Применение глюкозы у данных больных может приводить к состояниям утяжеляющих как течение, так и прогноз основного заболевания.

Основные противопоказания для проведения парентерального питания :

• 
  непереносимость отдельных составляющих питания;
• 
  рефрактерный шоковый синдром;
• 
  гипергидратация;
• 
  жировая эмболия;
• 
  анафилаксия на составляющие питательных сред.

Осложнения проведения парентерального питания:

1. 
   Технические (5%): воздушная эмболия; повреждение артерии; повреждение плечевого сплетения; артериовенозная фистула; перфорация сердца; эмболия катетером; смещение катетера; пневмоторакс; тромбоз подключичной вены; повреждение грудного протока; повреждение вен.
2. 
   Инфекционные (5%): инфекция в месте венепункции; «тоннельная» инфекция; катетер-ассоциированный сепсис.
3. 
   Дефицит микроэлементов.
4. 
   Метаболические (5%): азотемия; избыточное введение жидкости; гипергликемия; гиперхлоремический метаболический ацидоз; гиперкальциемия; гиперкалиемия; гиперфосфатемия; гипервитаминоз А; гипервитаминоз D; гиперликемия; гипокальциемия; гипонатриемия; гипофосфатемия.
5. 
   ^ Нарушение функции печени (в том числе повышение риска развития желчнокаменной болезни).
6. 
   Метаболические нарушения костной ткани.

Способы применения лекарственных средств. Методика выполнения внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций.

В современной практической медицине нет ни одной области, в которой с успехом не использовались бы лекарственные средства. Медикаментозная терапия служит важнейшей составной частью лечебного процесса.

Различают следующие способы введения лекарственных средств:

1. 
   Наружный способ;
2. 
   Энтеральный способ;
3. 
   Ингаляционный способ – через дыхательные пути;
4. 
   Парентеральный способ.

Энтеральный способ

Общие правила применения лекарственных средств

• 
  Прежде чем дать пациенту лекарство, необходимо тщательно вымыть руки, внимательно прочитать надпись на этикетке, проверить срок годности, назначенную дозу, затем проконтролировать прием пациентом лекарственного препарата (он должен принять лекарство в присутствии медсестры).
• 
  Если лекарственный препарат назначен для приема несколько раз в день, с целью поддержания постоянной концентрации его в крови следует соблюдать правильные временные интервалы.
• 
  Лекарственные препараты, назначенные для приема натощак, нужно раздать утром за 30-60 мин до завтрака. Если врач рекомендовал принимать лекарство до еды, больной должен получить его за 15 мин до приема пищи. Лекарство, назначенное во время еды, пациент принимает с пищей. Средство, назначенное после еды, больной должен выпить через 15-20 мин после приема пищи. Снотворные лекарственные препараты выдают пациентам за 30 мин до сна.

^ Парентеральный способ введения лекарственных веществ

Парентеральным (греч. para – рядом, вблизи, entern - кишечник) называется способ введения лекарственных веществ в организм, минуя пищеварительный тракт. Различают следующие парентеральные пути введения лекарственных веществ.

1. 
   в ткани;
2. 
   в сосуды;
3. 
   в полости;
4. 
   в субарахноидальное пространство.

Техника проведения инъекций

В настоящее время существуют три основных способа парентерального (т.е. минуя пищеварительный тракт) введения лекарств: подкожно, внутримышечно и внутривенно. К основным достоинствам этих способов можно отнести быстроту действия и точность дозировки. Важно и то, что лекарство поступает в кровь в неизмененном виде, не подвергаясь деградации ферментами желудка и кишечника, а также печени. Введение лекарств путем инъекций не всегда возможно из-за некоторых психических заболеваний, сопровождающихся страхом перед инъекцией и болью, а также кровоточивости, изменений кожи в месте предполагаемой инъекции (например, ожоги, гнойный процесс), повышенной чувствительности кожи, ожирения или истощения. Для того чтобы избежать осложнений после укола, нужно правильно выбирать длину иглы. Для инъекций в вену применяют иглы длиной 4-5 см, для подкожных введений – 3-4 см, а для внутримышечных – 7-10 см. Иглы для внутривенных вливаний должны иметь срез под углом 45 о, а для подкожных инъекций угол среза должен быть острее. Следует помнить, что весь инструментарий и растворы для инъекций должны быть стерильными. Для инъекций и внутривенных инфузий необходимо использовать только одноразовые шприцы, иглы, катетеры и инфузионные системы. Перед выполнением инъекции необходимо еще раз прочитать назначение врача; внимательно сверить название лекарственного средства на упаковке и на ампуле или флаконе; проверить сроки годности лекарственного средства, одноразового мединструмента.

В настоящее время применяют, шприц для однократного использования, выпускается в собранном виде. Такие пластиковые шприцы стерилизованы в заводских условиях и упакованы в отдельные пакеты. В каждый пакет вложен шприц с надетой на него иглой или с иглой, находящейся в отдельном пластиковом контейнере.

^ Порядок выполнения процедуры:

1. 
   При наборе раствора из флакона проколоть иглой резиновую пробку, надеть иглу с флаконом на подыгольный конус шприца, поднять флакон вверх дном и набрать в шприц нужное количество содержимого, отсоединить флакон, перед инъекцией сменить иглу.

Внутрикожная инъекция

1. 
   Набрать в шприц назначенное количество лекарственного раствора.
2. 
   Попросить больного занять удобное положение (сесть или лечь) и освободить место инъекции от одежды.
3. 
   Обработать место инъекции стерильным ватным шариком, смоченным в 70% растворе спирта, совершая движения в одном направлении сверху вниз; подождать, пока высохнет кожа в месте инъекции.
4. 
   Левой рукой снаружи обхватить предплечье больного и фиксировать кожу (не натягивать!).
5. 
   Правой рукой вести в кожу иглу срезом вверх в направлении снизу вверх под углом 15 о к кожной поверхности на длину только среза иглы таким образом, чтобы срез просвечивал через кожу.
6. 
   Не вынимая иглы, чуть приподняв кожу срезом иглы (образовав «палатку»), перенести левую руку на поршень шприца и, надавливая на поршень, ввести лекарственное вещество.
7. 
   Извлечь иглу быстрым движением.
8. 
   Сложить использованные шприц, иглы в лоток; использованные ватные шарики поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.

Подкожные инъекции

В связи с тем, что подкожно-жировой слой хорошо снабжен кровеносными сосудами, для более быстрого действия лекарственного вещества применяют подкожные инъекции. Подкожно введенные лекарственные вещества оказывают действие быстрее, чем при введении через рот. Подкожные инъекции производят иглой самого малого диаметра на глубину 15мм и вводят до 2мл лекарственных препаратов, которые быстро всасываются из рыхлой подкожной клетчатки и не оказывают на нее вредного воздействия. Наиболее удобными участками для подкожного введения являются: наружная поверхность плеча; подлопаточное пространство; передненаружная поверхность бедра; боковая поверхность брюшной стенки; нижняя часть подмышечной области.

В этих местах кожа легко захватывается в складку и отсутствует опасность повреждения кровеносных сосудов, нервов и надкостницы. Не рекомендуется производить инъекции в места с отечной подкожно-жировой клетчаткой, в уплотнения от плохо рассосавшихся предыдущих инъекций.

^ Техника проведения:

Внимание! Если в шприце имеется небольшой пузырек воздуха, вводите лекарство медленно и не выпускайте весь раствор под кожу, оставьте небольшое количество вместе с пузырьком воздуха в шприце:

• 
  извлеките иглу, придерживая ее за канюлю;
• 
  прижмите место укола ватным шариком со спиртом;
• 
  сделайте легкий массаж места инъекции, не отнимая ваты от кожи;
• 
  наденьте на одноразовую иглу колпачок, сбросьте шприц в емкость для мусора.

^ Внутримышечные инъекции

Некоторые лекарственные средства при подкожном введении вызывают боль и плохо всасываются, что приводит к образованию инфильтратов. При использовании таких препаратов, а также в тех случаях, когда хотят получить более быстрый эффект, подкожное введение заменяют внутримышечным. Мышцы обладают широкой сетью кровеносных и лимфатических сосудов, что создает условия для быстрого и полного всасывания лекарств. При внутримышечной инъекции создается депо, из которого лекарственное средство медленно всасывается в кровеносное русло, и это поддерживает необходимую его концентрацию в организме, что особенно важно применительно к антибиотикам. Производить внутримышечные инъекции следует в определенных местах тела, где имеется значительный слой мышечной ткани и близко не подходят крупные сосуды и нервные стволы. Длина иглы зависит от толщины слоя подкожно-жировой клетчатки, так как необходимо, чтобы при введении игла прошла подкожную клетчатку и попала в толщу мышц. Так, при чрезмерном подкожно-жировом слое длина иглы 60мм, при умеренном – 40мм. Наиболее подходящими местами для внутримышечных инъекций являются мышцы ягодиц, плеча, бедра.

^ Для внутримышечных инъекций в ягодичную область используют только верхненаружную ее часть. Следует помнить, что случайное попадание иглой в седалищный нерв может вызвать частичный или полный паралич конечности. Кроме того, рядом находятся кость (крестец) и крупные сосуды. У больных с дряблыми мышцами это место локализуется с трудом.

Уложите больного либо на живот (пальцы ног повернуты внутрь), либо на бок (нога, которая окажется сверху, согнута в бедре и колене, чтобы расслабить

ягодичную мышцу). Прощупайте следующие анатомические образования: верхнюю заднюю подвздошную ость и большой вертел бедренной кости. Проведите одну линию перпендикулярно вниз от середины

ости к середине подколенной ямки, другую – от вертела к позвоночнику (проекция седалищного нерва проходит несколько ниже горизонтальной линии вдоль перпендикуляра). Определите место инъекции, которое локализуется в верхненаружном квадранте в верхненаружной части, приблизительно на 5-8см ниже гребня подвздошной кости. При повторных инъекциях надо чередовать правую и левую стороны, менять места инъекций: это уменьшает болезненность процедуры и является профилактикой осложнений.

^ Внутримышечную инъекцию в латеральную широкую мышцу бедра проводят в средней трети. Расположите правую кисть на 1-2см ниже вертела бедренной кости, левую – на 1-2см выше надколенника, большие пальцы обеих кистей должны находиться на одной линии. Определите место инъекции, которое расположено в центре области, образованной указательными и большими пальцами обеих рук. При выполнении инъекции у маленьких детей и истощенных взрослых следует взять кожу и мышцу в складку, чтобы быть уверенным, что лекарственный препарат попал именно в мышцу.

^ Внутримышечная инъекция может быть выполнена и в дельтовидную мышцу. Вдоль плеча проходят плечевая артерия, вены и нервы, поэтому эта область используется лишь тогда, когда другие места недоступны для инъекций или при ежедневном выполнении нескольких внутримышечных инъекций. Освободите плечо и лопатку больного от одежды. Попросите больного расслабить руку и согните ее в локтевом суставе. Прощупайте край акромиального отростка лопатки, который является основанием треугольника, вершина которого – в центре плеча. Определите место инъекции – в центре треугольника, приблизительно на 2,5-5см ниже акромиального отростка. Место инъекции можно определить и по-другому, приложив четыре пальца поперек дельтовидной мышцы, начиная от акромиального отростка.