Отрицательный зубец p. Отсутствие на экг зубца р

Быстрый переход по странице

Практически каждого человека, проходившего электрокардиограмму, интересует значение разных зубцов и написанные диагностом термины. Хотя полноценную интерпретацию ЭКГ может дать только кардиолог, каждый легко разберется, хорошая у него кардиограмма сердца или имеются некоторые отклонения.

Показания к проведению ЭКГ

Неинвазивное исследование - электрокардиограмма - проводится в следующих случаях:

• Жалобы больного на высокое давление, загрудинную боль и другие симптомы, указывающие на сердечную патологию;
• Ухудшение самочувствия больного с ранее диагностированным сердечно-сосудистым заболеванием;
• Отклонения в лабораторных анализах крови - повышенный холестерин, протромбин;
• В комплексе подготовки к операции;
• Выявления эндокринной патологии, болезни нервной системы;
• После перенесенных тяжелых инфекций с высоким риском осложнений на сердце;
• С профилактической целью у беременных;
• Экспертизы состояния здоровья шоферов, летчиков и т. д.

Расшифровка ЭКГ — цифры и латинские буквы

Полномасштабная расшифровка кардиограммы сердца включает оценку сердечного ритма, работы проводящей системы и состояния миокарда. Для этого используются следующие отведения (электроды устанавливаются в определенном порядке на груди и конечностях):

• Стандартные: I - левое/правое запястье на руках, II - правое запястье и область щиколотки на левой ноге, III - левые щиколотка и запястье.
• Усиленные: aVR - правое запястье и объединенные левые верхняя/нижняя конечности, aVL - левое запястье и объединенные щиколотку левой ноги и запястье правой руки, aVF - зона левой щиколотки и объединенный потенциал обоих запястий.
• Грудные (разница потенциалов расположенного на грудной клетке электрода с присоской и объединенных потенциалов всех конечностей): V1 - электрод в IV межреберном пространстве по правой границе грудины, V2 - в IV межреберье левее от грудины, V3 - на IV ребре по левосторонней окологрудинной линии, V4 - V межреберное пространство по левосторонней среднеключичной линии, V5 - V межреберное пространство по передне-подмышечной линии слева, V6 - V межреберное пространство по средне-подмышечной линии слева.

Дополнительные грудные - расположены симметрично левым грудным с добавочными V7-9.

Один сердечный цикл на ЭКГ представлен графиком PQRST, регистрирующим электроимпульсацию в сердце:

• зубец Р - отображает возбуждение предсердий;
• комплекс QRS: зубец Q - начальная фаза деполяризации (возбуждения) желудочков, зубец R - собственно процесс возбуждения желудочков, зубец S - окончание процесса деполяризации;
• зубец T - характеризует угасание элктроимпульсов в желудочках;
• сегмент ST - описывает полное восстановление исходного состояния миокарда.

При расшифровке показателей ЭКГ имеет значение высота зубцов и их расположение относительно изолинии, а также ширина интервалов между ними.

Иногда за зубцом Т регистрируется импульс U, указывающий на параметры уносимого с кровью электрического заряда.

Расшифровка показателей ЭКГ — норма у взрослых

На электрокардиограмме ширина (горизонтальное расстояние) зубцов - длительность периода возбуждения расслабления - измеряется в сек, высота в I-III отведениях - амплитуда электроимпульса - в мм. Нормальная кардиограмма у взрослого человека выглядит так:

• Частота сокращений сердца - в норме ЧСС в пределах 60-100/мин. Измеряется расстояние от вершин соседних зубцов R.
• ЭОС - электрическою осью сердца считают направление суммарного угла вектора электрической силы. Нормальный показатель - 40-70º. Отклонения указывают на поворот сердца вокруг собственной оси.
• Зубец Р - положительный (устремлен вверх), отрицательный только в отведении aVR. Ширина (длительность возбуждения) - 0,7 — 0.11 с, вертикальный размер - 0,5 — 2.0 мм.
• Интервал PQ - горизонтальное расстояние 0.12 — 0.20 с.
• Зубец Q - отрицательный (ниже изолинии). Длительность 0.03 с, отрицательное значение высоты 0.36 — 0.61 мм (равна ¼ вертикального размера зубца R).
• Зубец R - положительный. Значение имеет его высота - 5.5 -11.5 мм.
• Зубец S - отрицательная высота 1.5-1.7 мм.
• Комплекс QRS - горизонтальное расстояние 0.6 — 0.12 с, суммарная амплитуда 0 — 3 мм.
• Зубец Т - асимметричный. Положительная высота 1.2 — 3.0 мм (равен 1/8 — 2/3 зубца R, отрицательный в aVR-отведении), продолжительность 0.12 — 0.18 с (больше длительности комплекса QRS).
• Сегмент ST - проходит на уровне изолинии, длина 0.5 -1.0 с.
• Зубец U - показатель высоты 2.5 мм, длительность 0.25 с.

Сокращенные результаты расшифровки ЭКГ у взрослых и норма в таблице:

При обычном проведении исследования (скорость записи - 50 мм/сек) расшифровка ЭКГ у взрослых производится по следующим расчетам: 1 мм на бумаге при подсчете длительности интервалов соответствует 0.02 сек.

Положительный зубец Р (отведения стандартные) и последующий за ним нормальный комплекс QRS означает нормальный синусовый ритм.

Норма ЭКГ у детей, расшифровка

Параметры кардиограммы у детей несколько отличаются от показателей у взрослых и варьируют в зависимости от возраста. Расшифровка ЭКГ сердца у детей, норма:

• ЧСС: новорожденные - 140 — 160, к 1 году - 120 — 125, к 3 годам - 105 -110, к 10 годам - 80 — 85, после 12 лет - 70 — 75 в мин;
• ЭОС - соответствует взрослым показателям;
• ритм синусовый;
• зубец Р - не превышает в высоту 0.1 мм;
• длина комплекса QRS (часто не имеет особенной информативности в диагностике) - 0.6 — 0.1 с;
• интервал PQ - менее или равен 0.2 с;
• зубец Q - непостоянные параметры, допустимы отрицательные значения в III отведении;
• зубец Р - всегда над изолинией (положительный), высота в одном отведении может колебаться;
• зубец S - отрицательные показатели непостоянной величины;
• QT - не более 0.4 с;
• длительность QRS и зубца Т равны, составляют 0.35 — 0.40.

Пример ЭКГ с нарушением ритма

По отклонениям в кардиограмме квалифицированны кардиолог может не только диагностировать характер сердечного заболевания, но и зафиксировать место локализации патологического очага.

Аритмии

Различают следующие нарушения сердечной ритмичности:

1. Синусовая аритмия - длина интервалов RR колеблется с разницой до 10%. Не считается патологией у детей и молодых людей.
2. Синусовая брадикардия - патологическое урежение частоты сокращений до 60 в мин и меньше. Зубец Р нормальный, PQ от 12 с.
3. Тахикардия - частота сердечных ударов 100 — 180 в мин. У подростков - до 200 в мин. Ритм правильный. При синусовой тахикардии зубец Р несколько выше нормы, при желудочковой - QRS -показатель длины выше 0.12 с.
4. Экстрасистолы - внеочередные сокращения сердца. Единичные на обычном ЭКГ (на суточном холтеровском - не более 200 в день) считаются функциональными и не требуют лечения.
5. Пароксизмальная тахикардия - приступообразное (несколько минут или дней) увеличение частоты ударов сердца до 150-220 в мин. Характерно (только во время приступа) слияние зубца Р с QRS. Расстояние от зубца R до высоты Р из следующего сокращения менее 0.09 с.
6. Мерцательная аритмия - нерегулярное сокращение предсердий с частотой 350-700 в мин, а желудочков - 100-180 в мин. Нет зубца Р, по всей изолинии мелко- крупноволнистые колебания.
7. Трепетание предсердий - до 250-350 в мин сокращений предсердий и регулярные уреженные желудочковые сокращения. Ритм может быть правильным, на ЭКГ пилообразные предсердные волны, особенно выраженные в отведениях стандартных II - III и грудном V1.

Отклонение положения ЭОС

Смена суммарного вектора ЭОС вправо (больше 90º), более высокий показатель высоты зубца S в сравнении с зубцом R указывают на патологию правого желудочка и блокаду пучка Гиса.

При смещении ЭОС влево (30-90º) и патологическом соотношении высоты зубцов S и R диагностируется левожелудочковая гипертрофия, блокада ножки п. Гиса. Отклонение ЭОС указывает на инфаркт, отек легких, ХОЗЛ, но бывает и в норме.

Нарушение проводящей системы

Чаще всего фиксируются следующие патологии:

• 1 степень атриовентрикулярной (АВ-) блокады - расстояние PQ более 0.20 с. После каждого Р закономерно следует QRS;
• Атриовентрикулярная блокада 2 ст. - постепенно удлиняющийся PQ на протяжении ЭКГ иногда вытесняет комплекс QRS (отклонение по типу Мобитц 1) или же фиксируется полное выпадение QRS на фоне PQ равной длины (Мобитц 2);
• Полная блокада АВ-узла - ЧС предсердий выше ЧС желудочков. РР и RR одинаковые, PQ разной длины.

Отдельные заболевания сердца

Результаты расшифровки ЭКГ могут дать информацию не только о случившемся сердечном заболевании, но и патологии других органов:

1. Кардиомиопатия - гипертрофия предсердия (чаще левого), низкоамплитудные зубцы, частичная блокада п. Гиса, мерцательная аритмия или экстрасистолы.
2. Митральный стеноз - увеличено левое предсердие и правый желудочек, ЭОС отклонена вправо, нередко мерцательная аритмия.
3. Пролапс митрального клапана - зубец Т уплощен/отрицательный, некоторое удлинение QT, депрессивный сегмент ST. Возможны различные нарушения ритма.
4. Хроническая обструкция легких - ЭОС правее нормы, низкоамплитудные зубцы, АВ-блокады.
5. Поражение ЦНС (включая субарахноидальное кровоизлияние) - патологический Q, широкий и высокоамплитудный (отрицательный или положительный) зубец Т, выраженный U, большая длительность QT нарушения ритма.
6. Гипотиреоз - длинный PQ, низкий QRS, плоский зубец Т, брадикардия.

Довольно часто ЭКГ проводят для диагностики инфаркта миокарда. При этом каждой его стадии соответствуют характерные изменения кардиограммы:

• ишемическая стадия - остроконечный Т с острой вершиной фиксируется за 30 мин до начала некроза сердечной мышцы;
• стадия повреждения (изменения фиксируются в первые часы до 3 суток) - ST виде купола над изолинией сливается с зубцом Т, неглубокий Q и высокий R;
• острая стадия (1-3 неделя) - самая плохая кардиограмма сердца при инфаркте - сохранение куполообразного ST и переход зубца Т в отрицательные значения, снижение высоты R, патологический Q;
• подострая стадия (до 3 месяцев) - сравнение ST с изолинией, сохранение патологических Q и Т;
• стадия рубцевания (несколько лет) - патологический Q, отрицательный R, сглаженный зубец Т постепенно приходит к нормальным показателям.

Не стоит бить тревогу, если в выданной на руки ЭКГ вы обнаружили патологические изменения. Следует помнить, что некоторые отклонения от нормы встречаются у здоровых людей.

Если электрокардиограмма выявила какие-либо патологические процессы в сердце, вам обязательно будет назначена консультация квалифицированного кардиолога.

Зубец R (основной зубец ЭКГ) обусловлен возбуждением желудочков сердца (подробнее смотри «Возбуждение в миокарде»). Амплитуда зубца R в стандартных и усиленных отведениях зависит от расположения электрической оси сердца (э.о.с.).

• Зубец R может отсутствовать в усиленном отведении aVR;
• При вертикальном расположении э.о.с. зубец R может отсутствовать в отведении aVL (на ЭКГ справа);
• В норме амплитуда зубца R в отведении aVF больше, чем в стандартном отведении III;
• В грудных отведениях V1-V4 амплитуда зубца R должна нарастать: R V4 >R V3 >R V2 >R V1 ;
• В норме в отведении V1 зубец r может отсутствовать;
• У молодых людей зубец R может отсутствовать в отведениях V1, V2 (у детей: V1, V2, V3). Однако, такая ЭКГ часто является признаком инфаркта миокарда передней межжелудочковой перегородки сердца.

/ Методическое пособие по экг

Отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

Наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенса­торной паузы.

1.6. Пароксизмальная тахикардия.

Пароксизмальная тахикардия - это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сок­ращений дов минуту при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма. Эти преходящие приступы могут быть неустойчивыми (нестойкими) длительностью менее 30 с и ус­тойчивыми (стойкими) продолжительностью 30 с.

Важным признаком пароксизмальной тахикардии является сохра­нение в течение всего пароксизма (кроме первых нескольких цик­лов) правильного ритма и постоянной частоты сердечных сокраще­ний, которая в отличие от синусовой тахикардии не изменяется после физической нагрузки, эмоционального напряжения или после инъекции атропина.

В настоящее время выделяют два основных механизма пароксиз­мальных тахикардий: 1) механизм повторного входа волны возбужде­ния (re-entry); 2) повышение автоматизма клеток проводящей сис­темы сердца - эктопических центров II и III порядка.

В зависимости от локализации эктопического центра повышен­ного автоматизма или постоянно циркулирующей возвратной волны возбуждения (re-entry) выделяют предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии. Поскольку при предсердной и атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии волна возбуждения распространяется по желудочкам обычным путем, желудочковые комплексы в большинстве случаев не изменены. Основ­ными отличительными признаками предсердной и атриовентрикулярной форм пароксизмальной тахикардии, выявляемыми на поверхностной ЭКГ, являются различная форма и полярность зубцов Р», а также их расположение по отношению к желудочковому комплексу QRS. Однако, очень часто на ЭКГ, зарегистрированной в момент приступа, на фо­не резко выраженной тахикардии выявить зубец Р не удается. Поэ­тому, в практической электрокардиологии предсердную и атриовент­рикулярную формы пароксизмальной тахикардии часто объединяют по­нятием наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная та­хикардия, тем более, что медикаментозное лечение обеих форм во многом схожее (применяются одни и те же препараты).

1.6.1. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.

Внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений дов минуту при сохранении правильного ритма;

Нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похо­жие на комплексы QRS, регистрировавшиеся до приступа пароксиз­мальной тахикардии;

Отсутствие зубца Р» на ЭКГ или наличие его перед либо после каждого комплекса QRS.

1.6.2. Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

При желудочковой пароксизмальной тахикардии источником эк­топических импульсов является сократительный миокард желудочков, пучок Гиса или волокна Пуркинье. В отличие от других тахикардий, желудочковая тахикардия имеет худший прогноз в связи со склон­ностью переходить в фибрилляцию желудочков, либо вызывать тяже­лые нарушения кровообращения. Как правило, желудочковая парок­сизмальная тахикардия развивается на фоне значительных органи­ческих изменений сердечной мышцы.

В отличие от суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии при желудочковой тахикардии ход возбуждения по желудочкам резко нарушен: эктопический импульс вначале возбуждает один желудочек, а затем с большим опозданием переходит на другой желудочек и распространяется по непу необычным путем. Все эти изменения на­поминают таковые при желудочковой экстрасистолии, а также при блокадах ножек пучка Гиса.

Важным электрокардиографическим признаком желудочковой па­роксизмальной тахикардии является так называемая предсердно-же­лудочковая диссоциация, т.е. полная разобщенность в деятельности предсердий и желудочков. Эктопические импульсы, возникающие в желудочках не проводятся ретроградно к предсердиям и предсердия возбуждаются обычным путем за счет импульсов, возникающих в си­ноатриальном узле. В большинстве случаев волна возбуждения не проводится от предсердий к желудочкам поскольку атриовентрику­лярный узел находится в состоянии рефрактерности (воздействие частых импульсов из желудочков).

Внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений дов минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма;

Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с с дис­кордантным расположением сегмента RS-T и зубца Т;

Наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного ра­зобщения частого ритма желудочков (комплекса QRS) и нормального ритма предсердий (зубец Р) с изредка регистрирующимися одиночны­ми нормальными неизмененными комплексами QRST синусового проис­хождения («захваченные» сокращения желудочков).

2. Синдром нарушения проведения импульса.

Замедление или полное прекращение проведения электрического импульса по какому-либо отделу проводящей системы получило наз­вание блокады сердца.

Также как и синдром нарушения образования импульса данный синдром входит в синдром нарушения ритма сердца.

Синдром нарушения проведения импульса включает в себя атри­овентрикулярные блокады, блокады правой и левой ножек пучка Ги­са, а также, нарушения внутрижелудочковой проводимости.

По своему генезу блокады сердца могут быть функциональными (вагусными) - у спортсменов, молодых людей с вегетативной дисто­нией, на фоне синусовой брадикардии и в других подобных случаях; они исчезают при физической нагрузки или внутривенного введения 0,5-1,0 мг атропина сульфата. Вторая разновидность блокады - ор­ганическая, которая и имеет место при синдроме поражения мышцы сердца. В некоторых случаях (миокардит, острый инфаркт миокарда) она появляется в остром периоде и проходит после лечения, в большинстве случаев, такая блокада становится постоянной (карди­осклероз).

2.1. Атриовентрикулярной блокады.

Атриовентрикулярная блокада - это частичное или полное на­рушение проведения электрического импульса от предсердий к желу­дочкам. Атриовентрикулярные блокады классифицируют на основе нескольких принципов. Во-первых, учитывают их устойчивость; со­ответственно, атривентрикулярные блокады могут быть: а) острыми, преходящими; б) перемежающимися, транзиторными; в) хроническими, постоянными. Во-вторых, определяют тяжесть или степень атрио­вентрикулярной блокады. В связи с этим, выделяют атриовентрику­лярную блокаду I степени, атриовентрикулярные блокады II степени типов I и II, и атриовентрикулярную блокаду III степени (пол­ную). В-третьих, предусматривается определение места блокирова­ния, т.е. топографический уровень атриовентрикулярной блокады. При нарушении проведения на уровне предсердий, атриовентрикуляр­ного узла или основного ствола пучка Гиса говорят о проксималь­ной атриовентрикулярной блокаде. Если задержка проведения им­пульса произошла одновременно на уровне всех трех ветвей пучка Гиса (так называемая трехпучковая блокада), это свидетельствует о дистальной атриовентрикулярной блокаде. Чаще всего нарушение проведения возбуждения происходит в области атриовентрикулярного узла, когда развивается узловая проксимальная атриовентрикуляр­ная блокада.

2.1.1. Атриовентрикулярная блокада I степени.

Этот симптом проявляется замедлением проведения импульса от предсердий к желудочкам, проявляющееся удлинением интервала P-q(R).

Правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех циклах;

Интервал Р-q(R) более 0,20 с;

Нормальная форма и продолжительность комплекса QRS;

2.1.2. Атриовентрикулярная блокада II степени. Атриовентрикулярная блокада II степени - это периодически

возникающее прекращение проведения отдельных импульсов от пред­сердий к желудочкам.

Различают два основных типа атриовентрикулярной блокады II степени - тип Мобитца I (с периодами Самойлова-Венкебаха) и тип Мобитца II.

2.1.2.1. тип Мобитца I.

Постепенное от цикла к циклу удлинение интервала P-q(R) с последующим выпадением желудочкового комплекса QRST;

После выпадения желудочкового комплекса на ЭКГ вновь ре­гистрируется нормальный или удлиненный интервал P-q(R), затем весь цикл повторяется;

Периоды постепенного увеличения интервала P-q(R) с последу­ющим выпадением желудочкового комплекса называются периодами Са­мойлова-Венкебаха.

2.1.2.2. тип Мобитца II.

Одинаковые по продолжительности интервалы Р-Р;

Отсутствие прогрессирующего удлинения интервала P-q(R) перед блокированием импульса (стабильность интервала P-q(R);

Выпадение одиночных желудочковых комплексов;

Длинные паузы равны удвоенному интервалу Р-Р;

2.1.3. Атриовентрикулярная блокада III степени. Атриовентрикулярная блокада III степени (полная атриовент-

рикулярная блокада) - это полное прекращение проведения импуль­саот предсердий к желудочкам, в результате чего предсердия и же­лудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга.

Отсутствие взаимосвязи между зубцами Р и желудочковыми комплексами;

Интервалы P-P и R-R постоянны, но R-R всегда больше, чем Р-Р;

Число желудочковых сокращений меньше 60 в минуту;

Периодические наслоение зубцов Р на комплекс QRS и зубцы Т и деформация последних.

Если атриовентрикулярная блокада I и II степени (тип Мобит­ца I) могут быть функциональными, то атриовентрикулярная блокада II степени (тип Мобитца II) и III степени развиваются на фоне выраженных органических изменений миокарда и имеют более худший прогноз.

2.2. Блокада ножек пучка Гиса.

Блокада ножек и ветвей пучка Гиса - это замедление или пол­ное прекращение проведения возбуждения по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса.

При полном прекращении проведения возбуждения по той или иной ветви или ножке пучка Гиса говорят о полной блокаде. Час­тичное замедление проводимости свидетельствует о неполной блока­де ножки.

2.2.1. Блокада правой ножки пучка Гиса.

Блокада правой ножки пучка Гиса - это замедление или полное прекращение проведения импульса по правой ножке пучка Гиса.

2.2.1.1. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса - это прекращение проведения импульса по правой ножке пучка Гиса.

Наличие в правых грудных отведениях V1,2 комплексов QRS rSR» или rsR», имеющих М-образный вид, причем R»>r;

Наличие в левых грудных отведениях (V5, V6) и в отведени­ях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S;

Увеличение времени внутреннего отклонения в правых груд­ных отведениях (V1, V2) более или равно 0,06 с;

Увеличение длительности желудочкового комплекса QRS более или равно 0,12 с;

Наличие в отведении V1 депрессии сегмента S-T и отрица­тельного или двухфазного (- +) асимметричного зубца Т.

2.1.2.2. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса - это замедление проведения импульса по правой ножке пучка Гиса.

Наличие в отведении V1 комплекса QRS типа rSr» или rsR»;

Наличие в левых грудных отведениях (V5, V6) и в отведени­ях I слегка уширенного зубца S;

Время внутреннего отклонения в отведении V1 не более 0,06 с;

Длительность желудочкового комплекса QRS менее 0,12 с;

Сегмент S-T и зубец T в правых грудных отведениях (V1, V2 как правило не изменяются.

2.2.2. Блокада левой ножки пучка Гиса.

Блокада левой ножки пучка Гиса - это замедление или полное прекращение проведения импульса по левой ножке пучка Гиса.

2.2.2.1. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса - это прекращение проведения импульса по левой ножке пучка Гиса.

Наличие в левых грудных отведениях (V5, V6), I, aVl уши­ренных деформированных желудочковых комплексов, типа R с расщеп­ленной или широкой вершиной;

Наличие в отведениях V1, V2, III, aVF уширенных деформи­рованных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS с рас­щепленной или широкой вершиной зубца S;

Время внутреннего отклонения в отведениях V5,6 более или равно 0,08 с;

Увеличение общей продолжительности комплекса QRS более или равно 0,12 с;

Наличие в отведениях V5,6, I, aVL дискордантного по отно­шению к QRS смещения сегмента R(S)-T и отрицательных или двух­фазных (- +) ассиметричных зубцов Т;

2.2.2.2. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса - это замедление проведения импульса по левой ножке пучка Гиса.

Наличие в отведениях I, aVL, V5,6 высоких уширенных,

иногда расщепленных зубцов R (зубец qV6 отсутствует);

Наличие в отведениях III, aVF, V1, V2 уширенных и углуб­ленных комплексов типа QS или rS, иногда с начальным расщеплени­ем зубца S;

Время внутреннего отклонения в отведениях V5,6 0,05-0,08

Общая продолжительность комплекса QRS 0,10 - 0,11 с;

В связи с тем, что левая ножка разделяется на два разветв­ления: передне-верхнюю и задне-нижнюю выделяют блокады передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса.

При блокаде передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса нарушено проведение возбуждения к передней стенке левого желу­дочка. Возбуждение миокарда левого желудочка протекает как бы в два этапа: вначале возбуждаются межжелудочковая перегородка и нижние отделы задней стенки, а затем передне-боковая стенка ле­вого желудочка.

Резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол альфа меньше или равен -300 С);

QRS в отведениях I, aVL типа qR, в III, aVF типа rS;

Общая длительность комплекса QRS 0,08-0,011 с.

При блокаде левой задней ветви пучка Гиса изменяется после­довательность охвата возбуждением миокарда левого желудочка. Возбуждение безпрепятственно проводится вначале по левой перед­ней ветви пучка Гиса, быстро охватывает миокард передней стенки и только после этого по анастамозам волокон Пуркинье распростра­няется на миокард задне-нижних отделов левого желудочка.

Резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол альфа больше или равен 1200 С);

Форма комплекса QRS в отведениях I и aVL типа rS, а в от­ведениях III, aVF - типа qR;

Продолжительность комплекса QRS в пределах 0,08-0,11.

3. Синдром комбинированных нарушений.

В основе этого синдрома лежит сочетание нарушения образова­ния импульса, проявляющегося частым возбуждением миокарда пред­сердий и нарушения проведения импульса от предсердий к желудоч­кам, выражающегося в развитии функциональной блокады атриовент­рикулярного соединения. Такая функциональная атриовентрикулярная блокада предотвращает слишком частую и неэффективную работу же­лудочков.

Также как и синдромы нарушения образования и проведения им­пульса, синдром комбинированных нарушений является составной частью синдрома нарушения ритма сердца. Он включает в себя тре­петание предсердий и мерцательную аритмию.

3.1. Симптом трепетания предсердий.

Трепетание предсердий - это значительное учащение сокраще­ний предсердий (до) в минуту при сохранении правильного регулярного предсердного ритма. Непосредственными механизмами, ведущими к очень частому возбуждению предсердий при их трепета­нии, является либо повышение автоматизма клеток проводящей сис­темы, либо механизм повторного входа волны возбуждения - re-entry, когда в предсердиях создаются условия для длительной ритмичной циркуляции круговой волны возбуждения. В отличие от пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, когда волна возбуж­дения циркулирует по предсердиям с частотойв минуту, при трепетании предсердий эта частота выше и составляетв минуту.

Отсутствие на ЭКГ зубцов Р;

Наличие частых - дов минуту - регулярных, похо­жих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пило­образную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2);

Наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов;

Каждому желудочному комплексу предшествует определенное количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.) при регу­лярной форме трепетания предсердий; при нерегулярной форме число этих волн может меняться;

3.2. Симптом мерцательной аритмии.

Мерцание (фибрилляция) предсердий, или мерцательная арит­мия, - это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяже­нии всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700) в минуту беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдель­ных групп мышечных волокон предсердий. При этом, возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствует.

В зависимости от величины волн различают крупно- и мелко­волнистую формы мерцания предсердий. При крупноволнистой форме амплитуда волн f превышает 0,5 мм, их частота в мину­ту; они появляются с относительно большей правильностью. Такая форма мерцательной аритмии чаще встречается у больных с выражен­ной гипертрофией предсердий, например, при митральном стенозе. При мелковолнистой форме фибрилляции предсердий частота волн f достигаетв минуту, их амплитуда меньше 0,5 мм. Нерегу­лярность волн выражена резче, чем при первом варианте. Иногда волны f вообще не видны на ЭКГ ни в одном из электрокардиографи­ческих отведений. Эта форма мерцательной аритмии часто встреча­ется у пожилых людей страдающих кардиосклерозом.

Отсутствие во всех электрокардиографических отведениях зубца Р;

Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядоч­ных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF.

Нерегулярность желудочковых комплексов QRS (различные по продолжительности интервалы R-R).

Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизменный вид без деформации и уширения.

Синдром диффузных изменений миокарда.

На ЭКГ находят отражение различного рода изменения и пов­реждения миокарда, однако, ввиду сложности и индивидуальной из­менчивости структуры миокарда и крайней сложности хронотопогра­фии возбуждения в нем, установить непосредственную связь между деталями процесса распространения возбуждения и их отражением на ЭКГ не представляется возможным до настоящего времени. Развитие клинической электрокардиографии по эмпирическому пути сопостав­ление морфологии кривых с клиническими и патологоанатомическими данными все же позволило определить сочетания признаков, позво­ляющих с известной точностью диагностировать (предполагать нали­чие) диффузных поражений миокарда, следить за действием сердеч­ных препаратов, обнаруживать нарушения в обмене электролитов, особенно, калия и кальция.

Следует помнить, что нередко имеют место случаи, в которых, вопреки очевидной клинической картине, отклонение от нормы на ЭКГ не наблюдаются, или отклонения от нормы на ЭКГ очевидны, но интерпретация их необйчайно сложна или вообще невозможна.

III. СИНДРОМ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ПРЕОБЛАДАНИЯ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА.

Гипертрофия миокарда - это увеличение мышечной массы отде­лов сердца, проявляющееся увеличением продолжительности его воз­буждения и отражающееся изменением деполяризации и реполяриза­ции. Изменения деполяризации выражаются в увеличении амплитуды и продолжительности соответствующих элементов (P или QRS). Измене­ния реполяризации вторичны и связаны с удлинением процесса депо­ляризации. В результате изменяется направление волны реполяриза­ции (появление отрицательного Т). Кроме того, изменения реполя­ризации отражают дистрофические изменения в миокарде гипертрофи­рованного отдела.

1. Гипертрофия желудочков.

Для гипертрофии желудочков будут выявляются общие ЭКГ кри­терии, это:

Увеличение вольтажа комплекса QRS;

Уширение комплекса QRS;

Отклонение электрической оси комплекса QRS;

Удлинение времени внутреннего отклонения (ВВО) в отведе­нии V1 для правого желудочка и в V4-5 для левого желудочка (дан­ная группа изменений связана с изменениями процесса деполяриза­ции);

Изменение сегмента ST и зубца Т вследствие нарушения про­цессов реполяризации в гипертрофированном миокарде.

1.1. Гипертрофия левого желудочка.

При гипертрофии левого желудочка увеличивается его ЭДС, что вызывает еще большее, чем в норме преобладание векторов левого желудочка над правым, при этом результирующий вектор отклоняется влево и назад, в сторону гипертрофированного левого желудочка.

Горизонтальное положение электрической оси сердца или отклонение влево;

Время внутреннего отклонения левого желудочка в V5-V6 > 0,05 с;

Увеличение зубца qV5-V6, но не более 1/4R в данном отве­дении;

В зависимости от положения электрической оси сердца RII>18 мм, RI>16 мм, RaVF>20 мм, RaVL>11 мм.

Изменение конечной части желудочкового комплекса в левых грудных отведениях (косонисходящее смещение ST вниз, отрицатель­ный Т, несимметричный в V5-6, снижение амплитуды зубца Т (Т<1/10RV5-6);

Смещение переходной зоны вправо (поворот левым желудочком кпереди). При далеко зашедшей гипертрофии левого желудочка пере­ходная зона смещается влево с быстрым переходом глубокого S в высокий R (узкая переходная зона). Гипертрофия левого желудочка наблюдается при недостаточности митрального калапана, аортальных пороках, артериальной гипертензии и входит в синдром нагрузки на левые отделы сердца.

1.2. Гипертрофия правого желудочка.

Диагностика гипертрофии правого желудочка затруднительна, т.к. масса левого желудочка значительно больше, чем правого.

Выделяют несколько вариантов гипертрофии правого желудочка. Первый (так называемый R-тип изменений) - резко выраженная

гипертрофия, когда масса правого желудочка больше массы левого. При этом варианте регистрируются прямые признаки гипертрофии правого желудочка.

Зубец RV1 > 7 мм;

Зубец SV1 < 2 мм;

Отношение зубцов RV1/SV1>1;

Время внутреннего отклонения правого желудочка (отведение V1) > 0,03-0,05 с;

аль-

Признаки перегрузки правого желудочка с реполяризационны­ми изменениями в отведениях V1-2 (снижение сегмента ST, отрица­тельный ТV1-2). Данный тип гипертрофии чаще встречается у боль­ных врожденными пороками сердца и связан с длительно существующей

нагрузкой на правые отделы сердца.

Второй вариант ЭКГ изменений выражается в формировании кар­тины неполной блокады правой ножки пучка Гиса. ЭКГ-признаки не­полной блокады правой ножки пучка Гиса были изложены выше.

Третий вариант гипертрофии правого желудочка (Sтип измене­ний) наблюдается чаще при хронической легочной патологии.

Поворот правым желудочком кпереди вокруг продольной оси, переходная зона V5-6;

Поворот вокруг поперечной оси верхушкой сердца кзади (ось типа SI-SII-SIII);

Отклонение электрической оси сердца вправо (угол аль­фа >1100);

Увеличение терминального зубца R в отведении aVR>5 мм, при этом, он может стать главным зубцом;

В грудных отведениях комплекс rS наблюдается от V1 до V6, при этом, SV5>5 мм.

1.3. Сочетанная гипертрофия обоих желудочков.

Диагностика сочетанной гипертрофии желудочков трудна и час­то невозможна, т.к. противоположные векторы ЭДС взаимно компен­сируются и могут нивелировать характерные признаки гипертрофии желудочков.

2. Гипертрофия предсердий.

2.1. Гипертрофия левого предсердия.

При гипертрофии левого предсердия увеличивается его ЭДС, что вызывает отклонение результирующего вектора зубца Р влево и назад.

Увеличение ширины зубца РII более 0,10-0,12 с;

Отклонение электрической оси зубца Р влево, при этом РI> >РII>РIII;

Деформация зубца Р в отведениях I, II, aVL в виде набега­ющей волны с расстоянием между вершинами более 0,02 с;

В первом грудном отведении увеличивается отрицательная фаза зубца Р, которая становится глубже 1 мм и продолжительнее 0,06 с.

Предсердный комплекс при гипертрофии левого предсердия на­зывают «Р-mitrale», наиболее часто наблюдается у больных с рев­матическим митральным стенозом и недостаточностью митрального клапана, реже - гипертонической болезнью, кардиосклерозе.

2.2. Гипертрофия правого предсердия.

При гипертрофии правого предсердия увеличивается его ЭДС, что находит отражение на ЭКГ в виде увеличения амплитудных и временных параметров. Результирующий вектор деполяризации пред­сердий отклоняется вниз и вперед.

Высокий остроконечный («готической формы) зубец Р во II, III, aVF отведениях;

Высота зубца во II стандартном отведении >2-2,5 мм;

Ширина его может быть увеличена до 0,11 с;

Электрическая ось зубца Р отклонена вправо - РIII>РII>РI. В отведении V1 зубец Р становится высоким, остроконечным,

равносторонним или регистрируется двухфазным с резким преоблада­нием первой положительной фазы.

Типичные изменения при гипертрофии правого предсердия назы­вают «Р-pulmonale», т.к. они нередко регистрируются у больных с хроническими заболеваниями легких, при тромбоэмболиях в системе легочной артерии, хроническом легочном сердце, врожденных поро­ках сердца.

Появление данных изменений после острых ситуаций с быстрой обратной динамикой обозначают как перегрузку предсердий.

2.3. Гипертрофия обоих предсердий.

На ЭКГ при гипертрофии обоих предсердий регистрируются признаки гипертрофии левого (расщепленные и уширенные зубцы РI,II, aVL, V5-V6) и правого предсердия (высокие остроконечные PIII, aVF). Наибольшие изменения выявляются в первом грудном от­ведении. Предсердный комплекс на ЭКГ в V1 двухфазный с высокой, остроконечной положительной и глубокой уширенной отрицательной фазой.

IV. СИНДРОМ ОЧАГОВОГО ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА.

Под очаговым поражением миокарда подразумевается локальное нарушение кровообращения в определенном участке сердечной мышцы с нарушением процессов деполяризации и реполяризации и проявляю­щееся синдромами ишемии, повреждения и некроза.

1. Синдром ишемии миокарда.

Возниковение ишемии приводит к удлинению потенциала дейс­твия миокардиальных клеток. В результате этого удлиняется конеч­ная фаза реполяризации, отражением которой является зубец Т. Ха­рактер изменений зависит от расположения очага ишемии и позиции активного электрода. Локальные нарушения коронарного кровообра­щения могут проявляться прямыми признаками (если активный элект­род обращен к очагу поражения) и реципрокными признаками (актив­ный электрод расположен в противоположной части электрического поля).

Красноярский медицинский портал Krasgmu.net

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

Общая схема расшифровки ЭКГ: расшифровка кардиограммы у детей и взрослых: общие принципы, чтение результатов, пример расшифровки.

Нормальная электрокардиограмма

Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, сегментов и интервалов, отражающих сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу.

Форма электрокардиографических комплексов и величина зубцов различны в разных отведениях и определяются величиной и направлением проекции моментных векторов ЭДС сердца на ось того или иного отведения. Если проекция моментного вектора направлена в сторону положительного электрода данного отведения, на ЭКГ регистрируется отклонение вверх от изолинии – положительные зубцы. Если проекция вектора обращена в сторону отрицательного электрода, на ЭКГ фиксируется отклонение вниз от изолинии – отрицательные зубцы. В случае, когда моментный вектор перпендикулярен оси отведения, его проекция на эту ось равна нулю и на ЭКГ не регистрируется отклонения от изолинии. Если же в течение цикла возбуждения вектор меняет свое направление по отношению к полюсам оси отведений, то зубец становится двухфазным.

Сегменты и зубцы нормальной ЭКГ.

Зубец Р.

Зубец Р отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий. У здорового человека в отведениях I, II, aVF, V-Vзубец P всегда положительный, в отведениях III и aVL, V он может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR зубец P всегда отрицательный. В отведениях I и II зубец Р имеет максимальную амплитуду. Продолжительность зубца Р не превышает 0,1с, а его амплитуда – 1,5-2,5 мм.

Интервал Р-Q(R).

Интервал Р-Q(R) отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения, т.е. время распространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям. Длительность его 0,12-0,20с и у здорового человека зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем выше частота сердечных сокращений, тем короче интервал Р-Q(R).

Желудочковый комплекс QRST.

Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS – T и зубец T) возбуждения по миокарду желудочков.

Зубец Q.

Зубец Q в норме может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V-V. Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, не превышает высоты зубца R, а его продолжительность – 0,03с. В отведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS.

Зубец R.

В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR зубец R нередко плохо выражен или отсутствует вообще. В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V к V, а затем несколько уменьшается в V и V. Иногда зубец rможет отсутствовать. Зубец

R отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке, а зубец R - по мышце левого и правого желудочков. Интервал внутреннего отклонения в отведении V не превышает 0,03с, а в отведении V - 0,05с.

Зубец S.

У здорового человека амплитуда зубца S в различных электрокардиографических отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20мм. При нормальном положении сердца в грудной клетке в отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V, V до V, а в отведениях V, V имеет малую амплитуду или отсутствует совсем. Равенство зубцов R и S в грудных отведениях («переходная зона») обычно регистрируется в отведении V или (реже) между V и V или V и V.

Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не превышает 0,10с (чаще 0,07-0,09с).

Сегмент RS-T.

Сегмент RS-T у здорового человека в отведениях от конечностей расположен на изолинии (0,5мм). В норме в грудных отведениях V- V может наблюдаться небольшое смещение сегмента RS-T вверх от изолинии (не более 2мм), а в отведениях V - вниз (не более 0,5мм).

Зубец T.

В норме зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V- V, причем T>T, а T>T. В отведениях III, aVL и V зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным. В отведении aVR зубец Т в норме всегда отрицательный.

Интервал Q-T(QRST)

Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков. Его продолжительность зависит в первую очередь от числа сердечных сокращений: чем выше частота ритма, тем короче должный интервал Q-T. Нормальная продолжительность интервала Q-T определяется по формуле Базетта: Q-T=K, где К – коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R – длительность одного сердечного цикла.

Анализ электрокардиограммы.

Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники её регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных помех. Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ:

а - наводные токи - сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц;

б - «плавание” (дрейф) изолинии в результате плохого контакта электрода с кожей;

в - наводка, обусловленная мышечным тремором (видны неправильные частые колебания).

Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ

Во-вторых, необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна соответствовать 10мм.

В-третьих, следует оценить скорость движения бумаги во время регистрации ЭКГ. При записи ЭКГ со скоростью 50мм с 1мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02с, 5мм – 0,1с, 10мм – 0,2с, 50мм – 1,0с.

Общая схема (план) расшифровки ЭКГ.

I.Анализ сердечного ритма и проводимости:

1) оценка регулярности сердечных сокращений;

2) подсчёт числа сердечных сокращений;

3) определение источника возбуждения;

4) оценка функции проводимости.

II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:

1) определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;

2) определение поворотов сердца вокруг продольной оси;

3) определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

III. Анализ предсердного зубца Р.

IV. Анализ желудочкового комплекса QRST:

1) анализ комплекса QRS,

2) анализ сегмента RS-T,

3) анализ интервала Q-T.

V. Электрокардиографическое заключение.

I.1) Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R-R обычно измеряется между вершинами зубцов R. Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется, если продолжительность измеренных R-R одинакова и разброс полученных величин не превышает 10% от средней продолжительности R-R. В остальных случаях ритм считается неправильным (нерегулярным), что может наблюдаться при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и т.д.

2) При правильном ритме частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяют по формуле: ЧСС=.

При неправильном ритме ЭКГ в одном из отведений (наиболее часто во II стандартном отведении) записывается дольше, чем обычно, например в течении 3-4с. Затем подсчитывается число комплексов QRS, зарегистрированных за 3с, и полученный результат умножают на 20.

У здорового человека в покое ЧСС составляет от 60 до 90 в минуту. Повышение ЧСС называют тахикардией, а урежение – брадикардией.

Оценка регулярности ритма и частоты сердечных сокращений:

а) правильный ритм; б), в) неправильный ритм

3) Для определения источника возбуждения (водителя ритма) необходимл оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS.

Синусовый ритм характеризуется: наличием во II стандартном отведении положительных зубцов H, предшествующих каждому комплексу QRS; постоянной одинаковой формой всех зубцов P в одном и том же отведении.

При отсутствии этих признаков диагностируют различные варианты несинусового ритма.

Предсердный ритм (из нижних отделов предсердий) характеризуется наличием отрицательных зубцов P, P и следующих за ними неизменных комплексов QRS.

Ритм из АВ-соединения характеризуются: отсутствием на ЭКГ зубца P, сливающегося с обычным неизмененным комплексом QRS либо наличием отрицательных зубцов P, расположенных после обычных неизмененных комплексов QRS.

Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм характеризуется: медленным желудочковым ритмом (менее 40 ударов в минуту); наличием расширенных и деформированных комплексов QRS; отсутствием закономерной связи комплексов QRS и зубцов P.

4) Для грубой предварительной оценки функции проводимости необходимо измерить длительность зубца P, продолжительность интервала P-Q(R) и общую длительность желудочкового комплекса QRS. Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.

II. Определение положения электрической оси сердца. Различают следующие варианты положения электрической оси сердца:

Шестиосевая система Бейли.

а) Определение угла графическим методом. Вычисляют алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в любых двух отведениях от конечностей (обычно используют I и III стандартные отведения), оси которых расположены во фронтальной плоскости. Положительная или отрицательная величина алгебраической суммы в произвольно выбранном масштабе откладывается на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Бейли. Эти величины представляют собой проекции искомой электрической оси сердца на оси I и III стандартных отведений. Из концов этих проекций восстанавливают перпендикуляры к осям отведений. Точка пересечения перпендикуляров соединяется с центром системы. Эта линия и является электрической осью сердца.

б) Визуальное определение угла. Позволяет быстро оценить угол с точностью до 10°. Метод основан на двух принципах:

1. Максимальное положительное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS наблюдается в том отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца, параллельна ей.

2. Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R=S или R=Q+S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.

При нормальном положении электрической оси сердца: RRR; в отведениях III и aVL зубцы R и S примерно равны друг другу.

При горизонтальном положении или отклонении электрической оси сердца влево: высокие зубцы R фиксируются в отведениях I и aVL, причем R>R>R; глубокий зубец S регистрируется в отведении III.

При вертикальном положении или отклонении электрической оси сердца вправо: высокие зубцы R регистрируются в отведениях III и aVF, причем R R> R; глубокие зубцы S регистрируются в отведениях I и aV

III. Анализ зубца P включает: 1) измерение амплитуды зубца Р; 2) измерение длительности зубца Р; 3) определение полярности зубца Р; 4) определение формы зубца Р.

IV.1) Анализ комплекса QRS включает: а) оценку зубца Q: амплитуда и сравнение с амплитудой R, продолжительность; б) оценка зубца R: амплитуда, сопоставление её с амплитудой Q или S в том же отведении и с R в других отведениях; продолжительность интервала внутреннего отклонения в отведениях V и V; возможное расщепление зубца или появление дополнительного; в) оценка зубца S: амплитуда, сопоставление её с амплитудой R; возможное уширение, зазубренность или расщепление зубца.

2) Прианализе сегмента RS-T необходимо: найти точку соединения j; измерить её отклонение (+–) от изолинии; измерить величину смещения сегмента RS-T то изолинии вверх или вниз в точке, отстоящей от точки j вправо на 0,05-0,08с; определить форму возможного смещения сегмента RS-T: горизонтальное, косонисходящее, косовосходящее.

3) При анализе зубца Т следует: определить полярность Т, оценить его форму, измерить амплитуду.

4) Анализ интервала Q-T: измерение продолжительности.

V. Электрокардиографическое заключение:

1) источник ритма сердца;

2) регулярность ритма сердца;

4) положение электрической оси сердца;

5) наличие четырех электрокардиографических синдромов: а) нарушений ритма сердца; б) нарушений проводимости; в) гипертрофии миокарда желудочков и предсердий или их острых перегрузок; г) повреждений миокарда (ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов).

Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца

1. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии)

1) Синусовая тахикардия: увеличение числа сердечных сокращений до(180) в минуту (укорочение интервалов R-R); сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца Р и комплекса QRST во всех циклах и положительный зубец P).

2) Синусовая брадикардия: уменьшение числа сердечных сокращений дов минуту (увеличение длительности интервалов R-R); сохранение правильного синусового ритма.

3) Синусовая аритмия: колебания продолжительности интервалов R-R, превыщающие 0,15с и связанные с фазами дыхания; сохранение всех электрокардиографических признаков синусового ритма (чередование зубца Р и комплекса QRS-T).

4) Синдром слабости синоатриального узла: стойкая синусовая брадикардия; периодическое появление эктопических (несинусовых) ритмов; наличие СА-блокады; синдром брадикардии-тахикардии.

а) ЭКГ здорового человека; б) синусовая брадикардия; в) синусовая аритмия

2. Экстрасистолия.

1) Предсердная экстрасистолия: преждевременное внеочередное появление зубца Р′ и следующего за ним комплекса QRST′; деформация или изменение полярности зубца Р′ экстрасистолы; наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST′, похожего по форме на обычные нормальные комплексы; наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

Предсердная экстрасистолия (II стандартное отведение):а) из верхних отделов предсердий; б) из средних отделов предсердий; в) из нижних отделов предсердий; г) блокированная предсердная экстрасистолия.

2) Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения: преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS′, похожего по форме на остальные комплексы QRST синусового происхождения; отрицательный зубец Р′ в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS′ или отсутствие зубца Р′ (слияние Р′ и QRS′); наличие неполной компенсаторной паузы.

3) Желудочковая экстрасистолия: преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS′; значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS′; расположение сегмента RS-T′ и зубца T′ экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS′; отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца P; наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

а) левожелудочковая; б) правожелудочковая экстрасистолия

3. Пароксизмальная тахикардия.

1) Предсердная пароксизмальная тахикардия: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений дов минуту при сохранении правильного ритма; наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS′ сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р; нормальные неизменённые желудочковые комплексы QRS; в некоторых случаях наблюдается ухудшение атриовентрикулярной проводимости с развитием атриовентрикулярной блокады I степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS′ (непостоянные признаки).

2) Пароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного соединения: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений дов минуту при сохранении правильного ритма; наличие в отведениях II, III и aVF отрицательных зубцов Р′, расположенных позади комплексов QRS′ или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ; нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS′.

3) Желудочковая пароксизмальная тахикардия: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений дов минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма; деформация и расширение комплекса QRS более 0,12с с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T; наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного разобщения частого ритма желудочков и нормального ритма предсердий с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения.

4. Трепетание предсердий: наличие на ЭКГ частых – дов минуту – регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V); в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F-F; наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определённое количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.).

5. Мерцание (фибрилляция) предсердий: отсутствие во всех отведениях зубца Р; наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f , имеющих различную форму и амплитуду; волны f лучше регистрируются в отведениях V, V, II, III и aVF; нерегулярность желудочковых комплексов QRS – неправильный желудочковый ритм; наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизменённый вид.

а) крупноволнистая форма; б) мелковолнистая форма.

6. Трепетание желудочков: частые (дов минуту) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую.

7. Мерцание (фибрилляция) желудочков: частые (от 200 до 500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

Электрокардиограмма при нарушениях функции проводимости.

1. Синоатриальная блокада: периодические выпадения отдельных сердечных циклов; увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами P или R почти в 2 раза (реже в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами P-P или R-R.

2.Внутрипредсердная блокада: увеличение продолжительности зубца Р более 0,11с; расщепление зубца Р.

3. Атриовентрикулярные блокады.

1) I степени: увеличение продолжительности интервала P-Q(R) более 0,20с.

а) предсердная форма: расширение и расщепление зубца Р; QRS нормальной формы.

б) узловая форма: удлинение сегмента P-Q(R).

в) дистальная (трёхпучковая) форма: выраженная деформация QRS.

2) II степени: выпадение отдельных желудочковых комплексов QRST.

а) тип Мобитца I: постепенное удлинение интервала P-Q(R) с последующим выпадением QRST. После удлинённой паузы – вновь нормальный или слегка удлинённый P-Q(R), после чего весь цикл повторяется.

б) тип Мобитца II: выпадение QRST не сопровождается постепенным удлинением P-Q(R), который остаётся постоянным.

в) тип Мобитца III (неполная АВ-блокада): выпадает либо каждый второй (2:1), либо два и более подряд желудочковых комплекса (блокада 3:1, 4:1 и т.д.).

3) III степени: полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов и снижение числа желудочковых сокращений дов минуту или меньше.

4. Блокада ножек и ветвей пучка Гиса.

1) Блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса.

а) Полная блокада: наличие в правых грудных отведениях V (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа rSR′ или rSR′, имеющих М-образный вид, причем R′ > r; наличие в левых грудных отведениях (V, V) и отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S; увеличение длительности (ширины) комплекса QRS более 0,12с; наличие в отведении V (реже в III) депрессии сегмента RS-T с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательного или двухфазного (–+) ассиметричного зубца Т.

б) Неполная блокада: наличие в отведении V комплекса QRS типа rSr′ или rSR′, а в отведениях I и V - слегка уширенного зубца S; длительность комплекса QRS 0,09-0,11с.

2) Блокада левой передней ветви пучка Гиса: резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол α –30°); QRS в отведениях I, aVL типа qR, III, aVF, II типа rS; общая длительность комплекса QRS 0,08-0,11с.

3) Блокада левой задней ветви пучка Гиса: резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол α120°); форма комплекса QRS в отведениях I и aVL типа rS, а в отведениях III, aVF - типа qR; продолжительность комплекса QRS в пределах 0,08-0,11с.

4) Блокада левой ножки пучка Гиса: в отведениях V, V, I, aVL уширенные деформированные желудочковые комплексы типа R с расщеплённой или широкой вершиной; в отведениях V, V, III, aVF уширенные деформированные желудочковые комплексы, имеющие вид QS или rS с расщеплённой или широкой вершиной зубца S; увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12с; наличие в отведениях V, V, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-T и отрицательных или двухфазных (–+) ассиметричных зубцов Т; отклонение электрической оси сердца влево наблюдается часто, но не всегда.

5) Блокада трёх ветвей пучка Гиса: атриовентрикулярная блокада I, II или III степени; блокада двух ветвей пучка Гиса.

Электрокардиограмма при гипертрофиях предсердий и желудочков.

1. Гипертрофия левого предсердия: раздвоение и увеличение амплитуды зубцов Р(Р-mitrale); увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V (реже V) или формирование отрицательного Р; отрицательный или двухфазный (+–) зубец Р (непостоянный признак); увеличение общей длительности (ширины) зубца Р – более 0,1с.

2. Гипертрофия правого предсердия: в отведениях II, III, aVF зубцы Р высокоамплитудные, с заострённой вершиной (Р-pulmonale); в отведениях V зубец Р (или по крайней мере его первая – правопредсердная фаза) положительный с заостренной вершиной (Р-pulmonale); в отведениях I, aVL, V зубец Р низкой амплитуды, а в aVL может быть отрицательным (непостоянный признак); длительность зубцов Р не превышает 0,10с.

3. Гипертрофия левого желудочка: увеличение амплитуды зубца R и S. При этом R225мм; признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки; смещение электрической оси сердца влево; смещение сегмента RS-T в отведениях V, I, aVL ниже изолинии и формирование отрицательного или двухфазного (–+) зубца Т в отведениях I, aVL и V; увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях более 0,05с.

4. Гипертрофия правого желудочка: смещение электрической оси сердца вправо (угол α более 100°); увеличение амплитуды зубца R в V и зубца S в V; появление в отведении V комплекса QRS типа rSR′ или QR; признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке; смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V; увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в V более 0,03с.

Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца.

1. Острая стадия инфаркта миокарда характеризуется быстрым, в течении 1-2 суток, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещения сегмента RS-T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т; через несколько дней сегмент RS-T приближается к изолинии. На 2-3-й неделе заболевания сегмент RS-T становится изоэлектрическим, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричны, заостренным.

2. В подострой стадии инфаркта миокарда регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого начиная сх суток постепенно уменьшается. Сегмент RS-T расположен на изолинии.

3. Рубцовая стадия инфаркта миокарда характеризуется сохранением в течении ряда лет, нередко в течении всей жизни больного, патологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабо отрицательного или положительного зубца Т.

При нормальном расположении э.о.с. R II >R I >R III .

• Зубец R может отсутствовать в усиленном отведении aVR;
• При вертикальном расположении э.о.с. зубец R может отсутствовать в отведении aVL (на ЭКГ справа);
• В норме амплитуда зубца R в отведении aVF больше, чем в стандартном отведении III;
• В грудных отведениях V1-V4 амплитуда зубца R должна нарастать: R V4 >R V3 >R V2 >R V1 ;
• В норме в отведении V1 зубец r может отсутствовать;
• У молодых людей зубец R может отсутствовать в отведениях V1, V2 (у детей: V1, V2, V3). Однако, такая ЭКГ часто является признаком инфаркта миокарда передней межжелудочковой перегородки сердца.

3. Зубцы Q, R, S, T, U

Зубец Q не шире 0,03 с; в III отведении он составляет до 1/3- 1/4 R, в грудных отведениях - до 1/2 R. Зубец R - наибольший, вариабельный по величине (5- 25 мм), амплитуда его зависит от направления электрической оси сердца. У здоровых людей могут встречаться расщепления, зазубрины зубца R в одном или двух отведениях. Добавочные положительные или отрицательные зубцы обозначаются R’, R» (r’, r») или S’, S» (s’, s»). При этом зубцы большей величины (R и S больше 5 мм, Q больше 3 мм) обозначаются прописными буквами, а меньшей - строчными. Расщепление, зазубрины высоких зубцов R (особенно у верхушки) свидетельствуют о нарушении внутрижелудочковой проводимости. Расщепление, зазубрины низкоамплитудных зубцов R не расцениваются как патологические изменения. Наблюдающаяся неполная блокада правой ножки пучка Гисса (расщепление R III, RV1, RV2), как правило, не сопровождается уширением комплекса QRS.

Если сумма амплитуд зубцов R в I, II, III отведениях меньше 15 мм, это низковольтная ЭКГ, она наблюдается при ожирении, миокардитах, перикардитах, нефритах. Зубец S - отрицательный, непостоянный, величина его зависит от направления электрической оси сердца, ширина до 0,03- 0,04 с. Расщепления, зазубрины зубца S оцениваются так же, как и зубца R. Зубец Т имеет высоту 0,5- 6 мм (от 1/3- 1/4 в стандартных отведениях до 1/2 R в грудных), он всегда положительный в I, II, AVF отведениях. В III, AVD отведениях зубец Т может быть положительным, сглаженным, двухфазным, отрицательным, в отведениях AVR он отрицательный. В грудных отведениях в связи с особенностью положения сердца зубец Т V1- V2 - положительный, а ТV1 может быть отрицательным. И уменьшенный и увеличенный зубец Т расценивается как признак патологии (воспаление, склероз, дистрофия, электролитные нарушения и т. д.). Кроме того, важное диагностическое значение имеет направление зубца Т. Зубец U - непостоянный, растянутый, плоский, резко увеличивается при гипокалиемии, после инъекции адреналина, лечении хинидином, при тиреотоксикозе. Отрицательный зубец U наблюдается при гиперкалиемии, коронарной недостаточности, перегрузке желудочков. Длительность ("ширину") интервалов и зубцов измеряют в сотых долях секунды и сравнивают с нормой; интервалы P- Q, QRS, Q- T, R- R, как правило, измеряют во втором отведении (в этом отведении зубцы наиболее четкие), продолжительность QRS при подозрении на патологию оценивают в отведениях V1 и V4- 5.

ЭКГ при нарушениях ритма, проводимости, при гипертрофиях предсердий и желудочков

Синусовая брадикардия:

ЭКГ мало отличается от нормального, за исключением более редкого ритма. Иногда при выраженной брадикардии уменьшается амплитуда зубца Р и несколько увеличивается продолжительность интервала Р-Q (до 0,21-0,22).

Синдром слабости синусового узла:

В основе синдрома слабости синусового узла (СССУ) лежит снижение функции автоматизма СА-узла, возникающее под влиянием ряда патологических факторов. К ним относятся заболевания сердца (острый инфаркт миокарда, миокардиты, хроническая ИБС, кардиомиопатии и др.), ведущие к развитию ишемии, дистрофии или фиброзу в области СА-узла, а также интоксикация сердечными гликозидами, блокаторами b-адренорецепторов, хинидином.

Характерно, что при пробе с дозированной физической нагрузкой или после введения атропина у них отсутствует адекватное учащение сердечных сокращений. В результате значительного снижения функции автоматизма основного водителя ритма - СА-узла - создаются условия для периодической замены синусового ритма на ритмы из центров автоматизма II и III порядка. При этом возникают различные не синусовые эктопические ритмы (чаще предсердные, из АВ-соединения, мерцание и трепетание предсердий и т.д.).

Сокращения сердца каждый раз обусловлены импульсами, исходящими из разных участков проводящей системы сердца: из СА-узла, из верхних или нижних отделов предсердий, АВ-соединения. Такая миграция водителя ритма может встречаться у здоровых людей при повышении тонуса блуждающего нерва, а также у больных с ишемической болезнью сердца, ревматическими пороками сердца, различными инфекционными заболеваниями, синдромом слабости СУ.

Предсердная экстрасистолия и ее характерные признаки:

1) преждевременное появление сердечного цикла;

2) деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы;

3) наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST;

4) наличие после экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

Экстрасистолия из av-соединения:

Основными ЭКГ-признаками ее являются.

1) преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS;

2) отрицательный зубец Р в отведениях I, III и AVF после экстрасистолического комплекса QRS или отсутствие зубца Р;

3) наличие неполной компенсаторной паузы.

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии:

1) преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS;

2) значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS (0,12 с и больше);

3) расположение сегмента RS-Т и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS;

4) отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

5) наличие в большинстве случаев после экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

1) частые экстрасистолы;

2) политопные экстрасистолы;

3) парные или групповые экстрасистолы;

4) ранние экстрасистолы типа R на Т.

ЭКГ-признаки предсердной пароксизмальной тахикардии:

Наиболее характерными являются:

1) внезапно начинающийся и заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма;

2) наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р;

3) нормальные, неизмененные желудочковые комплексы QRS.

аv-пароксизмальная тахикардия:

Эктопический очаг расположен в области аv-соединения.

Наиболее характерные признаки:

1) внезапно начинающийся и заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма;

2) наличие в отведениях II, III и AVF отрицательных зубцов Р, расположенных позади комплексов QRS или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ;

3) нормальные неизменные желудочковые комплексы QRS.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия:

Как правило, она развивается на фоне значительных органических изменений в сердечной мышце. Наиболее характерными ее признаками являются:

1) внезапно начинающийся и заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма;

2) деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с с дискордантным расположением сегмента S-T и зубца Т;

3) иногда регистрируются “захваченные” сокращения желудочков - нормальные комплексы QRS, которым предшествует положительный зубец Р.

Признаки трепетания предсердий:

Наиболее характерными признаками являются.

1) наличие на ЭКГ частых - до 200-400 в минуту - регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, AVF, V1, V2);

2) наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2: 1, 3: 1, 4: 1) - правильная форма трепетания предсердий.

Мерцание (фибрилляция) предсердий:

Наиболее характерными ЭКГ-признаками мерцательной аритмии являются:

1) отсутствие во всех отведениях зубца Р;

2) наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны F лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и AVF;

3) нерегулярность желудочковых комплексов - направленный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R-R);

4) наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный ритм без деформации и уширения.

Трепетание и фибрилляция желудочков:

При трепетании желудочков на ЭКГ регистрируется синусоидальная кривая с частыми, ритмичными, довольно крупными, широкими волнами (какие-либо элементы желудочкового комплекса различить нельзя).

ЭКГ-признаками неполной синоатриальной блокады являются:

1) периодические выпадения отдельных сердечных циклов (зубцов Р и комплексов QRST);

2) увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами Р или R почти в 2 раза (реже - в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами Р-Р.

ЭКГ-признаками неполной внутрипредсердной блокады являются:

1) увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 с;

2) расщепление зубца Р.

AV-блокада 1 степени:

Атриовентрикулярная блокада I степени характеризуется замедлением предсердно-желудочковой проводимости, что на ЭКГ проявляется постоянным удлинением интервала Р-Q до более 0,20 с. Форма и продолжительность комплекса QRS при этом не изменяются.

AV-блокада 2 степени:

Она характеризуется периодически возникающим прекращением проведения отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам. В результате этого время от времени наблюдается выпадение одного или нескольких желудочковых сокращений. На ЭКГ в этот момент регистрируется только зубец Р, а следующий за ним желудочковый комплекс QRST отсутствует.

Различают три типа атриовентрикулярной блокады 2 степени:

1 тип - тип Мобитца 1.

Наблюдается постепенное, от одного комплекса к другому, замедление проводимости по АВ-узлу вплоть до полной задержки одного (редко двух) электрических импульсов. На ЭКГ - постепенное удлинение интервала Р-Q с последующим выпадением желудочкового комплекса QRS. Периоды постепенного увеличения интервала Р-Q с последующим выпадением желудочкового комплекса называются периодами Самойлова-Венкебаха.

Высокостепенная (глубокостепенная) АV-блокада:

На ЭКГ выпадает либо каждый второй (2: 1), либо два и более подряд желудочковых комплекса (3: 1, 4: 1). Это приводит к резкой брадикардии, на фоне которой могут возникнуть расстройства сознания. Выраженная желудочковая брадикардия способствует образованию замещающих (выскальзывающих) сокращений и ритмов.

Атриовентрикулярная блокада 3 степени (полная AV-блокада):

Характеризуется полным прекращением проведения импульса от предсердий к желудочкам, в результате чего они возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. Частота сокращений предсердий - 70-80 в минуту, желудочков - 30-60 в минуту.

Блокады сердца:

Однопучковые блокады - поражение одной ветви пучка Гиса:

1) блокада правой ножки пучка Гиса;

2) блокада левой передней ветви;

3) блокада левой задней ветви.

1) блокада левой ножки (передней и задней ветви);

2) блокада правой ножки и левой передней ветви;

3) блокада правой ножки и левой задней ветви.

Блокада правой ножки пучка Гиса:

Электрокардиографическими признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

1) наличие в правых грудных отведениях V1, V2 комплексов QRS типа rSR1 или rsR1, имеющих М-образный вид, причем R1 > r;

2) наличие в левых грудных отведениях (V5, V6) и отведениях I, AVL уширенного, нередко зазубренного зубца S;

3) увеличение длительности комплекса QRS до 0,12 с и более;

4) наличие в отведениях V1 отрицательного или двухфазного (– +) асимметричного зубца Т.

Блокада левой передней ветви пучка Гиса:

1) резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол a –30°);

2) QRS в отведениях I, AVL типа qR, III, AVF, II - типа rS;

3) общая длительность комплекса QRS - 0,08-0,11 с.

Блокада задней левой ветви пучка Гиса:

1) резкое отклонение электрической оси сердца вправо (a +120°);

2) форма комплекса QRS в отведениях I, AVL типа rS, а в отведениях III , AVF типа gR;

3) продолжительность комплекса QRS в пределах 0,08-0,11 с.

1) наличие в отведениях V5, V6, I, AVL уширенных деформированных желудочковых комплексов типа R с расщепленной или широкой вершиной;

2) наличие в отведениях V1, V2, AVF уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS c расщепленной или широкой вершиной зубца S;

3) увеличение общей длительности комплекса QRS до 0,12 с и более;

4) наличие в отведениях V5, V6, I, AVL дискордантного зубца Т по отношению к QRS. Смещения сегмента RS-T и отрицательных или двухфазных (– +) асимметричных зубцов Т.

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса:

На ЭКГ фиксируются признаки, характерные для блокады правой ножки: наличие в отведении V деформированных М-образных комплексов QRS (rSR1), уширенных до 0,12 с и больше. Одновременно определяется резкое отклонение электрической оси сердца влево, что наиболее характерно для блокады левой передней ветви пучка Гиса.

Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса:

О сочетании блокады правой ножки и блокады левой задней ветви пучка Гиса свидетельствует появление на ЭКГ признаков блокады правой ножки пучка Гиса преимущественно в правых грудных отведениях (V1, V2) и отклонение электрической оси сердца вправо (a і 120°), если отсутствуют клинические данные о наличии гипертрофии правого желудочка.

Блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая блокада):

Характеризуется наличием нарушения проводимости одновременно по трем ветвям пучка Гиса.

1) наличие на ЭКГ признаков атриовентрикулярной блокады 1, 2 или 3 степени;

2) наличие электрокардиографических признаков блокады двух ветвей пучка Гиса.

1) синдром WPW-Вольфа-Паркинсона-Уайта.

а) укорочение интервала P-Q;

б) наличие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения треугольник волны;

в) увеличение продолжительности и небольшая деформация комплекса QRS;

Электрокардиограмма (ЭКГ) при гипертрофии предсердий и желудочков:

Гипертрофия сердца - это компенсаторная приспособительная реакция миокарда, выражающаяся в увеличении массы сердечной мышцы. Гипертрофия развивается в ответ на повышенную нагрузку, которую испытывает тот или иной отдел сердца при наличии клапанных пороков сердца (стеноза или недостаточности) или при повышении давления в большом или малом круге кровообращения.

1) увеличением электрической активности гипертрофированного отдела сердца;

2) замедлением проведения по нему электрического импульса;

3) ишемическими, дистрофическими, метаболическими и склеротическими изменениями в гипертрофированной сердечной мышце.

Гипертрофия левого предсердия:

Чаще встречается у больных с митральными пороками сердца, особенно с митральным стенозом.

1) раздвоение и увеличение амплитуды зубцов Р1, II, AVL, V5, V6 (P-mitrale);

2) увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1 (реже V2) или формирование отрицательного P в V1;

3) увеличение общей длительности зубца Р - более 0,1 с;

4) отрицательный или двухфазный (+ –) зубец Р в III (непостоянный признак).

Гипертрофия правого предсердия:

Компенсаторная гипертрофия правого предсердия обычно развивается при заболеваниях, сопровождающихся повышением давления в легочной артерии, чаще всего при хроническом легочном сердце.

1) в отведениях II, III, AVF зубцы Р высокоамплитудные, с заостренной вершиной (Р-pulmonale);

2) в отведениях V1, V2 зубец Р (или его первая, правопредсердная, фаза) положительный, с заостренной вершиной;

3) длительность зубцов Р не превышает 0,10 с.

Гипертрофия левого желудочка:

Развивается при гипертонической болезни, аортальных пороках сердца, недостаточности митрального клапана и других заболеваниях, сопровождающихся длительной перегрузкой левого желудочка.

1) увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях (V1, V2); при этом RV4 25 мм или RV5, 6 + SV1, 2 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и 45 мм (на ЭКГ молодых лиц);

2) углубление зубца Q в V5, V6, исчезновение или резкое уменьшение амплитуды зубцов S в левых грудных отведениях;

3) смещение электрической оси сердца влево. При этом R1 15 мм, RAVL 11 мм или R1 + SIII > 25 мм;

4) при выраженной гипертрофии в отведениях I и AVL, V5, V6 может наблюдаться смещение сегмента S-T ниже изолинии и формирование отрицательного или двухфазного (– +) зубца Т;

5) увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V5, V6) более 0,05 с.

Гипертрофия правого желудочка:

Развивается при митральном стенозе, хроническом легочном сердце и других заболеваниях, приводящих к длительной перегрузке правого желудочка.

1) rSR1-тип характеризуется наличием в отведении V1 расщепленного комплекса QRS типа rSR1 с двумя положительными зубцами r u R1, второй из которых имеет большую амплитуду. Эти изменения наблюдаются при нормальной ширине комплекса QRS;

2) R-тип ЭКГ характеризуется наличием в отведении V1 комплекса QRS типа Rs или gR и выявляется обычно при выраженной гипертрофии правого желудочка;

3) S-тип ЭКГ характеризуется наличием во всех грудных отведениях от V1 до V6 комплекса QRS типа rS или RS с выраженным зубцом S.

1) смещение электрической оси сердца вправо (угол a более +100°);

2) увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях (V1, V2) и амплитуды зубца S в левых грудных отведениях (V5, V6). При этом количественными критериями могут являться: амплитуда RV17 мм или RV1 + SV5, 6 > 110,5 мм;

3) появление в отведениях V1 комплекса QRS типа rSR или QR;

4) смещение сегмента S-Т и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, AVF, V1, V2;

5) увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) более 0,03 с.

Какое состояние миокарда отражает зубец R на результатах ЭКГ?

От здоровья сердечно-сосудистой системы зависит состояние всего организма. Когда возникают неприятные симптомы, большинство людей обращается за медицинской помощью. Получив результаты электрокардиограммы на руки, мало кто понимает, о чем идет речь. Что отражает зубец р на ЭКГ? Какие тревожные симптомы требуют контроля врача и даже лечения?

Зачем проводится электрокардиограмма

После осмотра кардиолога обследование начинается именно с проведения электрокардиографии. Эта процедура весьма информативна, при том, что проводится быстро, не требует специальной подготовки и дополнительных затрат.

Кардиограф фиксирует прохождение электрических импульсов по сердцу, регистрирует частоту сердечных сокращений и может обнаружить развитие серьезных патологий. Зубцы на ЭКГ дают детальное представление о разных частях миокарда и об их работе.

Норма для ЭКГ в том, что разные зубцы отличаются в разных отведениях. Они вычисляются путем определения величины относительно проекции векторов ЭДС на ось отведения. Зубец может быть положительным и отрицательным. Если он расположен выше изолинии кардиографии, он считается положительным, если ниже – отрицательным. Двухфазный зубец регистрируется, когда в момент возбуждения зубец переходит из одной фазы в другую.

Важно! Электрокардиограмма сердца показывает, в каком состоянии находится проводящая система, состоящая из пучков волокон, через которые проходят импульсы. Наблюдая за ритмичностью сокращений и особенностями нарушения ритма, можно увидеть различные патологии.

Проводящая система сердца – сложная структура. Она состоит из:

• синоатриального узла;
• атриовентрикулярного;
• ножек пучка Гиса;
• волокон Пуркинье.

Синусовый узел, как водитель ритма, является источником импульсов. Они образуются со скоростьюраз в минуту. При различных нарушениях и аритмиях импульсы могут создаваться чаще или реже, чем в норме.

Порой брадикардия (замедленное сердцебиение) развивается из-за того, что функцию водителя ритма берет на себя другой участок сердца. Аритмические проявления тоже могут быть вызваны блокадами в различных зонах. Из-за этого автоматическое управление сердца нарушается.

Что показывает ЭКГ

Если знать нормы для показателей кардиограммы, как должны располагаться зубцы у здорового человека, можно диагностировать многие патологии. Данное обследование проводится в условиях стационара.амбулаторно и в экстренных критических случаях врачами скорой помощи для постановки предварительного диагноза.

Изменения, отраженные в кардиограмме, могут показывать такие состояния:

• ритмичность и частоту сердечных сокращений;
• инфарктные повреждения миокарда;
• блокады проводящей системы сердца;
• нарушение обмена важных микроэлементов;
• закупорки крупных артерий.

Очевидно, что исследование с помощью электрокардиограммы может быть очень информативным. Но из чего состоят результаты полученных данных?

Внимание! Помимо зубцов, на картине ЭКГ есть сегменты и интервалы. Зная, какова норма для всех этих элементов, можно поставить диагноз.

Детализация расшифровки электрокардиограммы

Норма для зубца P – расположение сверху от изолинии. Этот предсердный зубец может быть отрицательным только в отведениях 3, aVL и 5. В 1 и 2 отведениях достигает максимальной амплитуды. Отсутствие зубца P может свидетельствовать о серьезных нарушениях в проводимости импульсов по правому и левому предсердию. Этот зубец отражает состояние именно этого отдела сердца.

Зубец P расшифровывается первым, так как именно в нем происходит зарождение электрического импульса, передаваемого остальным отделам сердца.

Расщепление зубца P, когда образуется две вершины, свидетельствует об увеличении левого предсердия. Часто раздвоение развивается при патологиях двустворчатого клапана. Двугорбый зубец P становится показанием для проведения дополнительных кардиологических обследований.

Интервал РQ показывает, как импульс переходит на желудочки посредством атриовентрикулярного узла. Норма для этого участка – горизонтальная линия, так как из-за хорошей проводимости задержек нет.

Зубец Q в норме узкий, его ширина не более 0,04 с. во всех отведениях, а амплитуда – меньше четверти от зубца R. Если зубец Q слишком глубокий – это один из возможных признаков инфаркта, но сам показатель оценивается только в комплексе с другими.

Зубец R – желудочковый, поэтому он самый высокий. Стенки органа в этой зоне самые плотные. В итоге электрическая волна проходит дольше всего. Иногда ему предшествует маленький отрицательный зубец Q.

При нормальной работе сердца самый высокий зубец R регистрируется в левых грудных отведениях (V5 и 6). При этом он не должен превышать показатель 2,6 мВ.Слишком высокий зубец – признак гирпертрофии левого желудочка. Это состояние требует углубленной диагностике для выяснения причин увеличения (ИБС, артериальная гипертензия, пороки клапанов сердца, кардиомиопатии). Если зубец R резко снижается при переходе от V5 к V6, это может быть признаков ИМ.

После этого сокращения наступает этап восстановления. На ЭКГ это иллюстрируется как образование отрицательного зубца S. После небольшого зубца Т следует сегмент ST, который в норме должен быть представлен прямой линией. Tckb линия сохраняется прямой, на ней нет прогнутых участков, состояние считается нормой и свидетельствует, что миокард полностью готов к следующему циклу RR – от сокращения к сокращению.

Определение оси сердца

Еще одним этапом расшифровки электрокардиограммы становится определение оси сердца. Нормальным наклоном считается угол от 30 до 69 градусов. Меньшие показатели говорят об отклонении влево, а большие – вправо.

Возможные ошибки в исследованиях

Получить недостоверные данные из электрокардиограммы можно, если при регистрации сигналов на кардиограф воздействуют такие факторы:

• колебания частоты переменного тока;
• смещение электродов из-за неплотного их наложения;
• мышечная дрожь в теле пациента.

Все эти моменты влияют на получение достоверных данных при проведении электрокардиографии. Если по ЭКГ видно, что эти факторы имели место, исследование проводится повторно.

Когда кардиограмму расшифровывает опытный кардиолог, можно получить немало ценных сведений. Чтобы не запустить патологию, важно обращаться к врачу при возникновении первых же болезненных симптомов. Так можно сохранить здоровье и жизнь!

Электрокардиограмма при нарушениях проводимости

в отведениях от конечностей (больше 0,11 с);

расщепление или зазубренность зубцов Р (непостоянный признак)

периодическое исчезновение левопредсердной (отрицательной) фазы зубца Р в отведении V1

увеличение продолжительности интервала Р-Q(R) более 0,20 с, преимущественно за счёт сегмента Р-Q(R);

сохранение нормальной продолжительности зубцов Р (не более 0,10 с); сохранение нормальной формы и продолжительности комплексов QRS

увеличение продолжительности интервала Р-Q(R) более 0,20 с, преимущественно за счет длительности зубца Р (его длительность превышает 0,11 с, зубец Р расщеплён);

сохранение нормальной продолжительности сегмента P-Q(R) (не более 0,10 с);

сохранение нормальной формы и продолжительности комплексов QRS

увеличение продолжительности интервала P-Q(R) более 0,20 с;

сохранение нормальной продолжительности зубца Р (не более 0,11 с);

наличие выраженной деформации и уширения (более 0,12 с) комплексов QRS по типу двухпучковой блокады в системе Гиса (см. ниже)

постепенное, от одного комплекса к другому, увеличение продолжительности интервала Р-Q(R), прерываемое выпадением желудочкового комплекса QRST (при сохранении на ЭКГ предсердного зубца Р);

после выпадения комплекса QRST повторная регистрация нормального или слегка удлинённого интервала Р-Q(R), далее постепенное увеличение продолжительности этого интервала с выпадением желудочкового комплекса (периодика Самойлова-Венкебаха);

соотношение Р и QRS - 3:2, 4:3 и т.д.

регулярное (по типу 3:2, 4:3, 5:4, 6:5 и т.д.) или беспорядочное выпадение одного, редко двужелудочковых и трёхжелудочковых комплексов QRST (при сохранении на этом месте предсердного зубца Р);

наличие постоянного (нормального или удлинённого) интервала Р-Q(R); возможное расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак)

интервал Р-Q(R) нормальный или удлинённый;

при дистальной форме блокады возможно расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак)

наличие постоянного (нормального или удлинённого) интервала Р-Q(R) в тех комплексах, где зубец Р не блокирован;

расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак);

на фоне брадикардии возникновение замешающих (выскальзывающих) ком-плексов и ритмов (непостоянный признак)

снижение числа желудочковых сокращений (комплексы QRS) дов минуту;

желудочковые комплексы QRS не изменены

снижение числа желудочковых сокращений (комплексов QRS) дов минуту и меньше;

желудочковые комплексы QRS уширены и деформированы

трепетания (F) предсердий;

ритм желудочков несинусового происхождения - эктопический (узловой или

интервалы R-R постоянны (правильный ритм);

ЧСС не превышаетв мин

наличие в левых грудных отведениях (V5, V1) и в отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S;

увеличение длительности комплекса QRS более 0,12 с;

наличие в отведении V1 (реже в отведении III) депрессии сегмента RS-T с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательного или двухфазного ("-" и "+") асимметричного зубца T

небольшое увеличение длительности комплекса QRS до 0,09-0,11 с

комплекс QRS в отведениях I и аVL, типа qR, а в отведениях III, аVF и II - типа rS;

общая длительность желудочковых комплексов QRS 0,08-0,11 с

комплекс QRS в отведениях I и аVL типа rS, а в отведениях III, аVF - типа qR; общая длительность желудочковых комплексов QRS 0,08-0,11 с

наличие в V1, V2, III, аVF уширенных деформированных зубцов S или комплексов QS с расщеплённой или широкой вершиной;

увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12 с;

наличие в отведениях V5, V6, аVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-Т и отрицательных или двухфазных ("-" и "+") асимметричных зубцов T;

отклонение электрической оси сердца влево (наблюдается часто)

наличие в отведениях III, аVF, V1, V2, уширенных и углубленных комплексов QS или rS, иногда с начальным расщеплением зубца S (или комплекса QS);

увеличение длительности QRS до 0,10-0,11 с;

отклонение электрической оси сердца влево (непостоянный признак)

резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол α от 30 до 90°)

отклонение электрической оси сердца вправо (угол α равен или больше +120°)

признаки полной блокады двух ветвей пучка Гиса (любой разновидности двухпучковой блокады - см. выше)

ЭКГ-признаки полной двухпучковой блокады

возникновение в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения - Д-волны;

продолжительный и слабо деформированный комплекс QRS;

дискордантное комплексу QRS смещение сегмента RS-Т и изменение полярности зубца Т (непостоянные признаки)

отсутствие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения - Д-волны;

наличие неизменных (узких) и недеформированных комплексов QRS

Красноярский медицинский портал Krasgmu.net

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

Общая схема расшифровки ЭКГ: расшифровка кардиограммы у детей и взрослых: общие принципы, чтение результатов, пример расшифровки.

Нормальная электрокардиограмма

Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, сегментов и интервалов, отражающих сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу.

Форма электрокардиографических комплексов и величина зубцов различны в разных отведениях и определяются величиной и направлением проекции моментных векторов ЭДС сердца на ось того или иного отведения. Если проекция моментного вектора направлена в сторону положительного электрода данного отведения, на ЭКГ регистрируется отклонение вверх от изолинии – положительные зубцы. Если проекция вектора обращена в сторону отрицательного электрода, на ЭКГ фиксируется отклонение вниз от изолинии – отрицательные зубцы. В случае, когда моментный вектор перпендикулярен оси отведения, его проекция на эту ось равна нулю и на ЭКГ не регистрируется отклонения от изолинии. Если же в течение цикла возбуждения вектор меняет свое направление по отношению к полюсам оси отведений, то зубец становится двухфазным.

Сегменты и зубцы нормальной ЭКГ.

Зубец Р.

Зубец Р отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий. У здорового человека в отведениях I, II, aVF, V-Vзубец P всегда положительный, в отведениях III и aVL, V он может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR зубец P всегда отрицательный. В отведениях I и II зубец Р имеет максимальную амплитуду. Продолжительность зубца Р не превышает 0,1с, а его амплитуда – 1,5-2,5 мм.

Интервал Р-Q(R).

Интервал Р-Q(R) отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения, т.е. время распространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям. Длительность его 0,12-0,20с и у здорового человека зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем выше частота сердечных сокращений, тем короче интервал Р-Q(R).

Желудочковый комплекс QRST.

Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS – T и зубец T) возбуждения по миокарду желудочков.

Зубец Q.

Зубец Q в норме может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V-V. Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, не превышает высоты зубца R, а его продолжительность – 0,03с. В отведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS.

Зубец R.

В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR зубец R нередко плохо выражен или отсутствует вообще. В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V к V, а затем несколько уменьшается в V и V. Иногда зубец rможет отсутствовать. Зубец

R отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке, а зубец R - по мышце левого и правого желудочков. Интервал внутреннего отклонения в отведении V не превышает 0,03с, а в отведении V - 0,05с.

Зубец S.

У здорового человека амплитуда зубца S в различных электрокардиографических отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20мм. При нормальном положении сердца в грудной клетке в отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V, V до V, а в отведениях V, V имеет малую амплитуду или отсутствует совсем. Равенство зубцов R и S в грудных отведениях («переходная зона») обычно регистрируется в отведении V или (реже) между V и V или V и V.

Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не превышает 0,10с (чаще 0,07-0,09с).

Сегмент RS-T.

Сегмент RS-T у здорового человека в отведениях от конечностей расположен на изолинии (0,5мм). В норме в грудных отведениях V- V может наблюдаться небольшое смещение сегмента RS-T вверх от изолинии (не более 2мм), а в отведениях V - вниз (не более 0,5мм).

Зубец T.

В норме зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V- V, причем T>T, а T>T. В отведениях III, aVL и V зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным. В отведении aVR зубец Т в норме всегда отрицательный.

Интервал Q-T(QRST)

Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков. Его продолжительность зависит в первую очередь от числа сердечных сокращений: чем выше частота ритма, тем короче должный интервал Q-T. Нормальная продолжительность интервала Q-T определяется по формуле Базетта: Q-T=K, где К – коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R – длительность одного сердечного цикла.

Анализ электрокардиограммы.

Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники её регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных помех. Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ:

а - наводные токи - сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц;

б - «плавание” (дрейф) изолинии в результате плохого контакта электрода с кожей;

в - наводка, обусловленная мышечным тремором (видны неправильные частые колебания).

Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ

Во-вторых, необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна соответствовать 10мм.

В-третьих, следует оценить скорость движения бумаги во время регистрации ЭКГ. При записи ЭКГ со скоростью 50мм с 1мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02с, 5мм – 0,1с, 10мм – 0,2с, 50мм – 1,0с.

Общая схема (план) расшифровки ЭКГ.

I.Анализ сердечного ритма и проводимости:

1) оценка регулярности сердечных сокращений;

2) подсчёт числа сердечных сокращений;

3) определение источника возбуждения;

4) оценка функции проводимости.

II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:

1) определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;

2) определение поворотов сердца вокруг продольной оси;

3) определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

III. Анализ предсердного зубца Р.

IV. Анализ желудочкового комплекса QRST:

1) анализ комплекса QRS,

2) анализ сегмента RS-T,

3) анализ интервала Q-T.

V. Электрокардиографическое заключение.

I.1) Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R-R обычно измеряется между вершинами зубцов R. Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется, если продолжительность измеренных R-R одинакова и разброс полученных величин не превышает 10% от средней продолжительности R-R. В остальных случаях ритм считается неправильным (нерегулярным), что может наблюдаться при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и т.д.

2) При правильном ритме частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяют по формуле: ЧСС=.

При неправильном ритме ЭКГ в одном из отведений (наиболее часто во II стандартном отведении) записывается дольше, чем обычно, например в течении 3-4с. Затем подсчитывается число комплексов QRS, зарегистрированных за 3с, и полученный результат умножают на 20.

У здорового человека в покое ЧСС составляет от 60 до 90 в минуту. Повышение ЧСС называют тахикардией, а урежение – брадикардией.

Оценка регулярности ритма и частоты сердечных сокращений:

а) правильный ритм; б), в) неправильный ритм

3) Для определения источника возбуждения (водителя ритма) необходимл оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS.

Синусовый ритм характеризуется: наличием во II стандартном отведении положительных зубцов H, предшествующих каждому комплексу QRS; постоянной одинаковой формой всех зубцов P в одном и том же отведении.

При отсутствии этих признаков диагностируют различные варианты несинусового ритма.

Предсердный ритм (из нижних отделов предсердий) характеризуется наличием отрицательных зубцов P, P и следующих за ними неизменных комплексов QRS.

Ритм из АВ-соединения характеризуются: отсутствием на ЭКГ зубца P, сливающегося с обычным неизмененным комплексом QRS либо наличием отрицательных зубцов P, расположенных после обычных неизмененных комплексов QRS.

Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм характеризуется: медленным желудочковым ритмом (менее 40 ударов в минуту); наличием расширенных и деформированных комплексов QRS; отсутствием закономерной связи комплексов QRS и зубцов P.

4) Для грубой предварительной оценки функции проводимости необходимо измерить длительность зубца P, продолжительность интервала P-Q(R) и общую длительность желудочкового комплекса QRS. Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.

II. Определение положения электрической оси сердца. Различают следующие варианты положения электрической оси сердца:

Шестиосевая система Бейли.

а) Определение угла графическим методом. Вычисляют алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в любых двух отведениях от конечностей (обычно используют I и III стандартные отведения), оси которых расположены во фронтальной плоскости. Положительная или отрицательная величина алгебраической суммы в произвольно выбранном масштабе откладывается на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Бейли. Эти величины представляют собой проекции искомой электрической оси сердца на оси I и III стандартных отведений. Из концов этих проекций восстанавливают перпендикуляры к осям отведений. Точка пересечения перпендикуляров соединяется с центром системы. Эта линия и является электрической осью сердца.

б) Визуальное определение угла. Позволяет быстро оценить угол с точностью до 10°. Метод основан на двух принципах:

1. Максимальное положительное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS наблюдается в том отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца, параллельна ей.

2. Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R=S или R=Q+S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.

При нормальном положении электрической оси сердца: RRR; в отведениях III и aVL зубцы R и S примерно равны друг другу.

При горизонтальном положении или отклонении электрической оси сердца влево: высокие зубцы R фиксируются в отведениях I и aVL, причем R>R>R; глубокий зубец S регистрируется в отведении III.

При вертикальном положении или отклонении электрической оси сердца вправо: высокие зубцы R регистрируются в отведениях III и aVF, причем R R> R; глубокие зубцы S регистрируются в отведениях I и aV

III. Анализ зубца P включает: 1) измерение амплитуды зубца Р; 2) измерение длительности зубца Р; 3) определение полярности зубца Р; 4) определение формы зубца Р.

IV.1) Анализ комплекса QRS включает: а) оценку зубца Q: амплитуда и сравнение с амплитудой R, продолжительность; б) оценка зубца R: амплитуда, сопоставление её с амплитудой Q или S в том же отведении и с R в других отведениях; продолжительность интервала внутреннего отклонения в отведениях V и V; возможное расщепление зубца или появление дополнительного; в) оценка зубца S: амплитуда, сопоставление её с амплитудой R; возможное уширение, зазубренность или расщепление зубца.

2) Прианализе сегмента RS-T необходимо: найти точку соединения j; измерить её отклонение (+–) от изолинии; измерить величину смещения сегмента RS-T то изолинии вверх или вниз в точке, отстоящей от точки j вправо на 0,05-0,08с; определить форму возможного смещения сегмента RS-T: горизонтальное, косонисходящее, косовосходящее.

3) При анализе зубца Т следует: определить полярность Т, оценить его форму, измерить амплитуду.

4) Анализ интервала Q-T: измерение продолжительности.

V. Электрокардиографическое заключение:

1) источник ритма сердца;

2) регулярность ритма сердца;

4) положение электрической оси сердца;

5) наличие четырех электрокардиографических синдромов: а) нарушений ритма сердца; б) нарушений проводимости; в) гипертрофии миокарда желудочков и предсердий или их острых перегрузок; г) повреждений миокарда (ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов).

Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца

1. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии)

1) Синусовая тахикардия: увеличение числа сердечных сокращений до(180) в минуту (укорочение интервалов R-R); сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца Р и комплекса QRST во всех циклах и положительный зубец P).

2) Синусовая брадикардия: уменьшение числа сердечных сокращений дов минуту (увеличение длительности интервалов R-R); сохранение правильного синусового ритма.

3) Синусовая аритмия: колебания продолжительности интервалов R-R, превыщающие 0,15с и связанные с фазами дыхания; сохранение всех электрокардиографических признаков синусового ритма (чередование зубца Р и комплекса QRS-T).

4) Синдром слабости синоатриального узла: стойкая синусовая брадикардия; периодическое появление эктопических (несинусовых) ритмов; наличие СА-блокады; синдром брадикардии-тахикардии.

а) ЭКГ здорового человека; б) синусовая брадикардия; в) синусовая аритмия

2. Экстрасистолия.

1) Предсердная экстрасистолия: преждевременное внеочередное появление зубца Р′ и следующего за ним комплекса QRST′; деформация или изменение полярности зубца Р′ экстрасистолы; наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST′, похожего по форме на обычные нормальные комплексы; наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

Предсердная экстрасистолия (II стандартное отведение):а) из верхних отделов предсердий; б) из средних отделов предсердий; в) из нижних отделов предсердий; г) блокированная предсердная экстрасистолия.

2) Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения: преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS′, похожего по форме на остальные комплексы QRST синусового происхождения; отрицательный зубец Р′ в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS′ или отсутствие зубца Р′ (слияние Р′ и QRS′); наличие неполной компенсаторной паузы.

3) Желудочковая экстрасистолия: преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS′; значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS′; расположение сегмента RS-T′ и зубца T′ экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS′; отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца P; наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

а) левожелудочковая; б) правожелудочковая экстрасистолия

3. Пароксизмальная тахикардия.

1) Предсердная пароксизмальная тахикардия: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений дов минуту при сохранении правильного ритма; наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS′ сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р; нормальные неизменённые желудочковые комплексы QRS; в некоторых случаях наблюдается ухудшение атриовентрикулярной проводимости с развитием атриовентрикулярной блокады I степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS′ (непостоянные признаки).

2) Пароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного соединения: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений дов минуту при сохранении правильного ритма; наличие в отведениях II, III и aVF отрицательных зубцов Р′, расположенных позади комплексов QRS′ или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ; нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS′.

3) Желудочковая пароксизмальная тахикардия: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений дов минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма; деформация и расширение комплекса QRS более 0,12с с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T; наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного разобщения частого ритма желудочков и нормального ритма предсердий с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения.

4. Трепетание предсердий: наличие на ЭКГ частых – дов минуту – регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V); в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F-F; наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определённое количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.).

5. Мерцание (фибрилляция) предсердий: отсутствие во всех отведениях зубца Р; наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f , имеющих различную форму и амплитуду; волны f лучше регистрируются в отведениях V, V, II, III и aVF; нерегулярность желудочковых комплексов QRS – неправильный желудочковый ритм; наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизменённый вид.

а) крупноволнистая форма; б) мелковолнистая форма.

6. Трепетание желудочков: частые (дов минуту) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую.

7. Мерцание (фибрилляция) желудочков: частые (от 200 до 500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

Электрокардиограмма при нарушениях функции проводимости.

1. Синоатриальная блокада: периодические выпадения отдельных сердечных циклов; увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами P или R почти в 2 раза (реже в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами P-P или R-R.

2.Внутрипредсердная блокада: увеличение продолжительности зубца Р более 0,11с; расщепление зубца Р.

3. Атриовентрикулярные блокады.

1) I степени: увеличение продолжительности интервала P-Q(R) более 0,20с.

а) предсердная форма: расширение и расщепление зубца Р; QRS нормальной формы.

б) узловая форма: удлинение сегмента P-Q(R).

в) дистальная (трёхпучковая) форма: выраженная деформация QRS.

2) II степени: выпадение отдельных желудочковых комплексов QRST.

а) тип Мобитца I: постепенное удлинение интервала P-Q(R) с последующим выпадением QRST. После удлинённой паузы – вновь нормальный или слегка удлинённый P-Q(R), после чего весь цикл повторяется.

б) тип Мобитца II: выпадение QRST не сопровождается постепенным удлинением P-Q(R), который остаётся постоянным.

в) тип Мобитца III (неполная АВ-блокада): выпадает либо каждый второй (2:1), либо два и более подряд желудочковых комплекса (блокада 3:1, 4:1 и т.д.).

3) III степени: полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов и снижение числа желудочковых сокращений дов минуту или меньше.

4. Блокада ножек и ветвей пучка Гиса.

1) Блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса.

а) Полная блокада: наличие в правых грудных отведениях V (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа rSR′ или rSR′, имеющих М-образный вид, причем R′ > r; наличие в левых грудных отведениях (V, V) и отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S; увеличение длительности (ширины) комплекса QRS более 0,12с; наличие в отведении V (реже в III) депрессии сегмента RS-T с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательного или двухфазного (–+) ассиметричного зубца Т.

б) Неполная блокада: наличие в отведении V комплекса QRS типа rSr′ или rSR′, а в отведениях I и V - слегка уширенного зубца S; длительность комплекса QRS 0,09-0,11с.

2) Блокада левой передней ветви пучка Гиса: резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол α –30°); QRS в отведениях I, aVL типа qR, III, aVF, II типа rS; общая длительность комплекса QRS 0,08-0,11с.

3) Блокада левой задней ветви пучка Гиса: резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол α120°); форма комплекса QRS в отведениях I и aVL типа rS, а в отведениях III, aVF - типа qR; продолжительность комплекса QRS в пределах 0,08-0,11с.

4) Блокада левой ножки пучка Гиса: в отведениях V, V, I, aVL уширенные деформированные желудочковые комплексы типа R с расщеплённой или широкой вершиной; в отведениях V, V, III, aVF уширенные деформированные желудочковые комплексы, имеющие вид QS или rS с расщеплённой или широкой вершиной зубца S; увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12с; наличие в отведениях V, V, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-T и отрицательных или двухфазных (–+) ассиметричных зубцов Т; отклонение электрической оси сердца влево наблюдается часто, но не всегда.

5) Блокада трёх ветвей пучка Гиса: атриовентрикулярная блокада I, II или III степени; блокада двух ветвей пучка Гиса.

Электрокардиограмма при гипертрофиях предсердий и желудочков.

1. Гипертрофия левого предсердия: раздвоение и увеличение амплитуды зубцов Р(Р-mitrale); увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V (реже V) или формирование отрицательного Р; отрицательный или двухфазный (+–) зубец Р (непостоянный признак); увеличение общей длительности (ширины) зубца Р – более 0,1с.

2. Гипертрофия правого предсердия: в отведениях II, III, aVF зубцы Р высокоамплитудные, с заострённой вершиной (Р-pulmonale); в отведениях V зубец Р (или по крайней мере его первая – правопредсердная фаза) положительный с заостренной вершиной (Р-pulmonale); в отведениях I, aVL, V зубец Р низкой амплитуды, а в aVL может быть отрицательным (непостоянный признак); длительность зубцов Р не превышает 0,10с.

3. Гипертрофия левого желудочка: увеличение амплитуды зубца R и S. При этом R225мм; признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки; смещение электрической оси сердца влево; смещение сегмента RS-T в отведениях V, I, aVL ниже изолинии и формирование отрицательного или двухфазного (–+) зубца Т в отведениях I, aVL и V; увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях более 0,05с.

4. Гипертрофия правого желудочка: смещение электрической оси сердца вправо (угол α более 100°); увеличение амплитуды зубца R в V и зубца S в V; появление в отведении V комплекса QRS типа rSR′ или QR; признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке; смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V; увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в V более 0,03с.

Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца.

1. Острая стадия инфаркта миокарда характеризуется быстрым, в течении 1-2 суток, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещения сегмента RS-T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т; через несколько дней сегмент RS-T приближается к изолинии. На 2-3-й неделе заболевания сегмент RS-T становится изоэлектрическим, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричны, заостренным.

2. В подострой стадии инфаркта миокарда регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого начиная сх суток постепенно уменьшается. Сегмент RS-T расположен на изолинии.

3. Рубцовая стадия инфаркта миокарда характеризуется сохранением в течении ряда лет, нередко в течении всей жизни больного, патологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабо отрицательного или положительного зубца Т.

В наше время болезни сердечно-сосудистой системы занимают одну из ведущих позиций среди остальных патологий. Один из методов определения заболеваний - электрокардиограмма (ЭКГ).

Что такое кардиограмма?

Кардиограмма графически показывает электрические процессы, происходящие в сердечной мышце, а точнее - возбуждение (деполяризацию) и восстановление (реполяризацию) клеток мышечной ткани.

Проведение импульса происходит по проводящей системе сердца - сложной нервно-мышечной структуре, состоящей из синоатриального, атриовентрикулярного узлов, ножек и пучков Гиса, переходящие в волокна Пуркинье (их расположение показано на рисунке). Сердечный цикл начинается с передачи импульса из синоатриального узла, или водителя ритма. Он посылает сигнал 60–80 раз в минуту, что равняется нормальной частоте сердечных сокращений у здорового человека, после- в атриовентрикулярный узел.

При патологиях синоатриального узла главную роль берёт на себя АВ - узел, частота импульсов у которого приблизительно 40 в минуту, из-за чего возникает брадикардия. Далее сигнал проходит в пучок Гиса, состоящий из ствола, правой и левой ножки, которые, в свою очередь, переходят в волокна Пуркинье.

Проводящая система сердца обеспечивает автоматизм и правильную последовательность сокращения всех отделов сердца. Патологии проводящей системы называют блокадами.

С помощью ЭКГ можно выявить множество показателей и патологий, таких как:

Сегмент - часть изолинии, располагающаяся меж двумя зубцами. Изолиния – прямая линия на кардиограмме. Интервал - зубец вместе с сегментом.

Как видно из рисунка ниже, ЭКГ состоит из таких элементов:

1. Зубец Р — отражает распространение импульса по правому и левому предсердию.
2. Интервал PQ - время прохождения импульса к желудочкам.
3. Комплекс QRS – возбуждение миокарда желудочков.
4. Сегмент ST – время полной деполяризации обоих желудочков.
5. Зубец Т – реполяризация желудочков.
6. Интервал QT – систола желудочков.
7. Сегмент ТР – отражает диастолу сердца.

Расшифровка ЭКГ

Неотъемлемой частью анализа являются отведения. Отведения — это разность потенциалов между точками, которые нужны для более точной постановки диагноза. Существуют несколько типов отведений:

1. Стандартные отведения (І,ІІ, ІІІ). I – разность потенциалов между левой и правой рукой, ІІ- правой рукой и левой ногой, III- левой рукой и левой ногой.

2. Усиленные отведения. На одну из конечностей кладут позитивный электрод, когда на две оставшиеся - отрицательные (на правой ноге всегда чёрный электрод - заземление).

   Существует три вида усиленных отведений – AVR, AVL, AVF- от правой руки, левой руки и левой ноги соответственно.

3. Грудные отведения:

Что обозначают зубцы на результате?

Зубцы являются важной частью кардиограммы, по ним врач смотрит на правильность и последовательность работы отдельных элементов сердца.

Неотъемлемой частью расшифровки ЭКГ является определение электрической оси сердца.

Это понятие обозначает суммарный вектор его электрической активности, практически он совпадает с анатомической осью с небольшим отклонением.

Электрическая ось сердца

Существует 3 отклонения оси:

1. Нормальная ось. Угол альфа от 30 до 69 градусов.
2. Ось отклонена влево. Угол альфа 0– 29 градусов.
3. Ось отклонена вправо. Угол альфа 70–90 градусов.

Для определения оси существует два способа. Первый - посмотреть на амплитуду зубца R в трёх стандартных отведениях. Если самый большой интервал во втором - ось нормальная, если в первом - влево, если в третьем- вправо.

Этот метод быстрый, но не всегда можно точно определить направление оси. Для этого существует второй вариант - графическое определение угла альфа, которое более сложное, и его используют в спорных и сложных случаях для определения оси сердца с погрешностью до 10 градусов. Для этого используют таблицы Дьеда.

1. Сегмент ST. Момент полного возбуждения желудочков. В норме его длительность 0,09–0,19 с. Позитивный сегмент (более 1 мм над изолинией) говорит про инфаркт миокарда, а отрицательный (более 0,5 мм под изолинией)- про ишемию. Седловидный сегмент свидетельствует про перикардит.
2. Зубец Т. Означает процесс восстановления мышечной ткани желудочков. Он положительный в отведениях I, II, V4-V6, его длительность в норме — 0,16–0,24 с, амплитуда — половина от длины зубца R.
3. Зубец U. Находится после зубца Т в очень редких случаях, происхождение этого зубца до сих пор точно не определённо. Предположительно он отражает кратковременное увеличение возбудимости сердечной ткани желудочков после электрической систолы.

По данной теме...

Когда импульс возбуждения выходит из синусового узла, он начинает регистрироваться кардиографом. В норме возбуждение правого предсердия (кривая 1) начинается несколько раньше левого (кривая 2) предсердия. Левое предсердия позже начинает и позже заканчивает возбуждение. Кардиограф регистрирует суммарный вектор обеих предсердий, рисуя зубец P : подъем и спуск зубца P обычно пологие, вершина закруглена.

• Положительный зубец P является показателем синусового ритма.
• Лучше всего зубец P виден во 2 стандартном отведении, в котором он должен быть обязательно положительным.
• В норме длительность зубца P составляет до 0,1 секунды (1 большая клеточка).
• Амплитуда зубца P не должна превышать 2,5 клеточки.
• Амплитуда зубца P в стандартных отведениях и в отведениях от конечностей определяется направлением электрической оси предсердий (о них будет сказано позже).
• В норме амплитуда: P II >P I >P III .

Зубец P может быть зазубрен на вершине, при этом расстояние между зубцами не должно превышать 0,02 с (1 клеточка). Время активации правого предсердия измеряется от начала зубца P до первой его вершины (не более 0,04 с - 2 клеточки). Время активации левого предсердия - от начала зубца P до второй его вершины или до наиболее высокой точки (не более 0,06 с - 3 клеточки).

Наиболее распространенные варианты зубца Р представлены на рисунке ниже:

В таблице ниже описано каким должен быть зубец P в различных отведениях.