Синтопия ворот почек. Что такое топография почек

Голотопия: почка – парный паренхиматозный орган, расположенный в поясничной области брюшной полости на внутренней поверхности задней брюшной стенки

Синтопия: ПРАВАЯ ПОЧКА: спереди – печень, правый изгиб ободочной кишки; медиально – 12-перстная кишка, ЛЕВАЯ ПОЧКА – спереди желудок, поджелудочная железа, петли тощей кишки; латерально – селезенка, левый изгиб ободочной кишки; У ОБОИХ ПОЧЕК сзади – диафрагма, квадратная мышца поясницы, поперечная мышца живота, большая поясничная мышца; сверху – надпочечник.

Скелетотопия: Верхний полюс правой почки располагается на уровне горизонтали, проходя

щей через середину межпозвоночного диска между 11 и 12 грудными позвонками или через середину 12 грудного позвонка. Нижний полюс правой почки располагается на уровне горизонтали, проходящей через середину межпозвоночного диска между 2 и 3 поясничными позвонками или через середину 3 поясничного позвонка.

Верхний полюс левой почки располагается на уровне горизонтали, проходящей через середину 11 грудного позвонка или по нижнему краю этого позвонка. Нижний полюс располагается на уровне горизонтали, проходящей через середину тела 2 поясничного позвонка или по нижнему краю этого позвонка.

Проекция 12 ребра пересекает левую почку по середине, а правую – между её верхней и средней третями.

Фиксирующий аппарат почек.

Положение почек в определенном месте поясничной области обеспечивают:

1. Мышечное ложе (квадратная поясничная и поясничные мышцы, поясничная часть диафрагмы, поперечная мышца живота вместе с её апоневрозом).

2. Почечная (сосудистая) ножка (почечная артерия, вена, лимфатические сосуды, нервы почки).

3. Фасция почки и её оболочки, особенно жировая.

4. Париетальная брюшина и её связки – у правой почки печеночно-почечная и 12-перстно-почечная, а у левой почки – поджелудочно-почечная и селезеночно-почечная.

5. Органы, прилежащие к почкам.

6. Внутрибрюшинное давление.

К наиболее часто встречающимся аномалиям почек относятся следующие:

1. Аномалия взаимоотношения почек (подково-, галето-, S- или L-образная почка).

2. Аномалия количества почек (агнозия, аплазия почки, добавочная третья почка).

3. Дистопии почек (торакальная, поясничная, подвздошная, тазовая, одно- и двухсторонняя перекрестная).
117. Развитие почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Почки человека развиваются из среднего зародышевого листка и, в отличие от всех других органов, в процессе онтогенеза проходят 3 стадии:

1. Стадия pronephros (предпочка, передняя, головная почка). Эта почка возникает к концу 3-й недели эмбрионального развития организма; у человека не функционирует, большая часть её редуцируется.

2. Стадия mesonephros (первичная, туловищная, средняя почка; вольфово тело). Эта почка появляется на 2-м месяце эмбрионального развития. У человека она функционирует непродолжительное время, а затем большая часть её редуцируется.

3. Стадия metanephros (окончательная, постоянная, тазовая почка). Почка появляется на 3-м месяце эмбрионального развития человека и функционирует в течение всей его жизни. Данная почка развивается из двух зачатков: из метанефрогенной ткани (из неё образуются все мочеобразующие структуры почки) и мочеточникового выроста мезонефрального протока (из него образуются мочевыводящие структуры почки).

Аномалии мочеточников (аплазия, удвоение, утроение, эктопия, штопорообразный мочеточник, резко выраженные сужения и клапаны мочеточников).

Аномалии мочевого пузыря (удвоение, одиночные или множественные дивертикулы).
118. Мочеточники: строение, сужения, топография, функция, кровоснабжение, регионарные лимфатические узлы, иннервация.

Голотопия: парный трубчатый орган, расположенный в брюшной и тазовойполости на внутренней поверхности задней брюшной стенки

Синтопия: ПРАВЫЙ МОЧЕТОЧНИК: спереди – 12-перстная кишка, яичковые (яичниковые) артерия и вена, корень брыжейки сигмовидной ободочной кишки, передняя стенка влагалища, сзади – правые внутренние подвздошные артерии и вены, внутренняя подвздошная артерия, яичник (семявыносящий проток), мочевой пузырь, латерально – запирательные артерия и вены, медиально – шейка матки. ЛЕВЫЙ МОЧЕТОЧНИК: спереди – 12-перстно-тощекишечный изгиб, яичковые (яичниковые) артерия и вена, передняя стенка влагалища, сзади – общие подвздошные артерии и вены, внутренняя подвздошная артерия, яичник (семявыносящий проток), мочевой пузырь, латерально – запирательные артерия и вены, медиально – шейка матки.

Строение. длина – 30-35 см, диаметр – 8 мм

3 сужения – начало, на уровне пограничной линии, впадение в мочевой пузырь

3 части: Pars abdominalis – брюшная часть, Pars pelvina – тазовая часть, Внутристеночная часть

Строение стенки:

Tunica mucosa – слизистая оболочка

Tunica muscularis – мышечная оболочка (в верхней части представлена 2-мя слоями, в нижней 3-мя слоями)

Tunica adventitia – адвентициальная оболочка

Функции – выведение мочи из почки в мочевой пузырь.

ОРГАН имеет 3 вида иннервации:

афферентную (чувствительную) иннервацию

эфферентную парасимпатическую иннервацию

и эфферентную симпатическую иннервацию

nn. splanchnici pelvini

от plexus renalis et plexus hypogastricus inferior

Почки соприкасаются со многими органами брюшной полости и забрюшинного пространства, но не прямо, а посредством своих оболочек, фасциально-клетчаточных прослоек, а спереди, кроме того, и брюшины.

Позади почки , за fascia retrorenalis и fascia abdominis parietalis, расположены поясничный отдел диафрагмы, квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и изнутри - поясничная мышца. За участком почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный реберно-диафрагмальный синус.

Над каждой почкой сверху и несколько кпереди и медиально от ее верхнего конца в фасциальной капсуле лежит надпочечник, gl. suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме.

Передняя поверхность правой почки в верхней трети или половине покрыта брюшиной, связывающей почку с печенью (lig. hepatorenale), и прилегает верхним концом к висцеральной поверхности правой доли печени. Ниже к переднелатеральной поверхности почки прилегает flexura coli dextra, к переднемедиальной поверхности (у ворот) - pars descendens duodeni. Нижний отдел передней поверхности почки подходит к брюшине правого брыжеечного синуса.

Перечисленные отделы этих органов отделены от почки fascia prerenalis и рыхлой клетчаткой.

Передняя поверхность левой почки вверху, где она прилегает к желудку, и ниже mesocolon transversum, где она прилегает к левому брыжеечному синусу, а через него к петлям тощей кишки, покрыта брюшиной. Кпереди от средних отделов левой почки располагаются хвост поджелудочной железы, селезеночные сосуды и flexura coli sinistra, а к латеральным отделам почки ниже ее середины прилегает нисходящая ободочная кишка; выше к участку левой почки, покрытому брюшиной, прилежит fades renalis селезенки (lig. splenorenale).

Медиально, со стороны ворот обеих почек , находятся тела XII грудного и I и II поясничных позвонков с медиальными участками начинающихся здесь ножек диафрагмы. Ворота левой почки прилегают к аорте, а правой - к нижней полой вене (рис. 9.10).

Почку фиксируют почечные фасции, окружающая жировая клетчатка, сосуды почечной ножки и внутрибрюшное давление.

Почечные артерии , аа. renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I-II поясничных позвонков и идут к воротам почек. A. renalis dextra проходит позади нижней полой вены и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, она длиннее левой. Длина правой почечной артерии равна 5-6 см, левой - 3-4 см. Средний диаметр артерий равен 5,5 мм.

Кпереди от левой почечной артерии располагается хвост поджелудочной железы. В этом месте a. renalis sinistra может располагаться близко к селезеночной артерии, проходящей забрюшинно вдоль верхнего края хвоста поджелудочной железы.

От обеих почечных артерий отходят вверх тонкие аа. suprarenales inferiores, а вниз - rr. ureterici.

У ворот почки a. renalis делится обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю, ramus anterior et ramus posterior. Разветвляясь в почечной паренхиме, эти ветви образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную.

Внутри почки выделяют пять почечных сегментов: верхний, передневерхний, передненижний, нижний и задний. К каждому из них подходит одноименная артерия. Передняя ветвь почечной артерии кровоснабжает четыре сегмента, отдавая a. segmenti superioris, a. segmenti anterioris superioris, a. segmenti anterioris inferioris и а. segmenti inferioris. Задняя ветвь почечной артерии отдает только артерию заднего сегмента, a. segmenti posterioris, и rr. ureterici.

На поверхность почки сегменты проецируются приблизительно следующим образом. Верхний и нижний сегменты занимают концы почки, отграничиваясь линиями, идущими от верхнего и нижнего углов ворот почки к ее латеральному краю. Передневерх-ний и передненижний сегменты занимают переднюю часть почки.

Граница между ними идет поперечно через середину переднего края ворот почки . Задний сегмент занимает задний отдел почки между верхушечным и нижним сегментом (рис. 9.11).

Сегментарные артерии почки не анастомозируют друг с другом, что позволяет производить сегментарную резекцию почек. Разветвления чашек почечной лоханки согласуются с артериальными сегментами.

Довольно часто к одному из концов (обычно нижнему) почки подходит добавочная почечная артерия , что требует особой тщательности при перевязке сосудов во время нефрэктомии.

Почка имеет форму боба, покрыта фиброзной, жировой и фасциальной капсулами. Различают верхний и нижний полюса почки, латеральный (выпуклый) и медиальный (вогнутый) края,

Переднюю и заднюю поверхности. Примерно на середине во-гнутого края находятся ворота почки.

Голотопия: подреберные области,собственно надчревнаяобласть.

Скелетотопия: ThXII – LII.Верхний конец левой почкидостигает XI ребра, правой – проецируется в XI межреберье, т.е. левая почка расположена выше правой. Продольные оси по-чек в норме образуют угол, открытый книзу.

^ Проекции ворот почек: спереди–на месте пересечениякрая прямой мышцы живота с реберной дугой; сзади – на месте пересечения наружного края мышцы, выпрямляющей позво-ночник с XII ребром.

Синтопия: сзади почка прилежит к поясничной части диа-фрагмы, квадратной мышце поясницы и большой поясничной мышце, которые образуют почечное ложе; со стороны брюшной полости – к правой доле печени, восходящей ободочной кишке и нисходящей части двенадцатиперстной кишки – правая почка; передняя поверхность левой почки прикрыта желудком, хвостом поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки, петлями тонкого кишечника; к верхним полюсам обеих почек прилегают надпочечники.

В воротах почек расположены почечные ножки (лоханка, переходящая в мочеточник, почечные артерия и вена, ветви по-чечного нервного сплетения, лимфатические узлы), окруженные клетчаткой. Расположение элементов ножки в воротах почки: кзади – лоханка и мочеточник, выше и кпереди – почечная арте-рия, ниже и наиболее кпереди – почечная вена.

^ Фиксирующий аппарат почки составляют мышечное ло-же, жировая и фасциальная капсулы, внутрибрюшное давление и почечная ножка. Помимо этого почку в нормальном положе-нии помогают фиксировать связки, образованные париетальной брюшиной при переходе с почек на соседние органы (печеноч-но-почечная, двенадцатиперстно-почечная, селезеночно-почечная).

Кровоснабжение осуществляется почечной артерией.Недоходя до ворот почки, почечная артерия отдает нижнюю над-почечниковую артерию. В 30 % случаев встречаются добавоч-ные почечные артерии к одному или обоим полюсам почки. Вблизи ворот почки артерия делится на переднюю и заднюю

Ветви. Делясь внутри органа, они анастомозируют между собой у латерального края почки, образуя малососудистую зону (Цон-дека), проекция которой находится на 0,5-1 см кзади от выпук-лого края почки. На основании интраорганной топографии ар-терий в почке выделяют 5 сегментов кровоснабжения, что надо учитывать при выполнении органосохраняющих операций.

Венозный отток осуществляется по почечным венам в нижнюю полую вену. В левую почечную вену впадают левые яичковая (яичниковая) и надпочечниковая вены.

^ Иннервация почек осуществляется из почечного нервногосплетения, оплетающего сосуды почечной ножки, располагаясь кпереди от них.

Лимфоотток осуществляется посредством поверхностнойи глубокой сетей лимфатических сосудов, соединяющихся в об-ласти ворот почек. Дальше лимфа идет в почечные лимфоузлы, расположенные на протяжении почечной ножки, и по отводя-щим сосудам – в лимфоузлы, окружающие аорту и нижнюю по-лую вену, далее – в грудной проток.

^ Надпочечники Голотопия: подреберные области,собственно надчревная

Область.

Скелетотопия: Тh XI-XII.

Синтопия: снизу–почка;сзади–поясничная часть диа-фрагмы; спереди – задненижняя поверхность печени (правый надпочечник) и желудок (левый надпочечник); изнутри – ниж-няя полая вена (правый надпочечник) и аорта (левый надпочеч-ник).

На передней поверхности в виде неглубокой борозды рас-положены ворота, в которые входят надпочечниковые артерии, а выходит надпочечниковая вена.

Кровоснабжение осуществляется тремя источниками:верхней надпочечниковой артерией, отходящей от нижней диа-фрагмальной артерии; средней надпочечниковой артерией, от-ходящей от брюшной части аорты; нижней надпочечниковой артерией, являющейся ветвью почечной артерии.

Вены надпочечника сливаются в одну надпочечниковую, которая впадает слева в почечную вену, справа – непосредст-венно в нижнюю полую вену.

Иннервация осуществляется из почечного сплетения,атакже небольшими веточками диафрагмальных нервов.

Лимфоотток осуществляется в парааортальные узлы и,далее – в грудной проток.

^ Мочеточники Голотопия: проекция на переднюю брюшную стенку–по

наружному краю прямой мышцы живота, на заднюю – по линии, соединяющей поперечные отростки поясничных позвонков.

Синтопия: у пограничной линии мочеточники пересекаютподвздошные артерии, располагаясь кпереди от них (правый – наружную, левый – общую); сзади – прилегают к бедренно-половому нерву. Кнутри от правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнаружи – медиальный край восходящей ободочной и слепой кишок. Кнутри от левого мочеточника рас-полагается аорта, кнаружи – медиальный край нисходящей обо-дочной кишки.

В мочеточнике выделяют брюшную и тазовую части. Каж-дый мочеточник имеет три сужения:

место перехода лоханки в мочеточник; место пересечения пограничной линии и подвздошных со-

Судов; над местом прободения стенки мочевого пузыря.

Кровоснабжение в верхнем отделе осуществляется от по-чечной артерии; в среднем – от аорты; в нижнем – от нижней мочепузырной артерии (из системы внутренней подвздошной артерии). Артерии образуют капиллярную сеть в околомочеточ-никовой клетчатке.

Венозный отток происходит по системам почечной и внут-ренней подвздошной вен.

Лимфоотток от верхнего отдела мочеточника идет в лим-фоузлы ворот почки, от среднего – в парааортальные и ретрока-вальные, от нижнего – в подвздошные лимфоузлы.

^ Брюшная часть аорты начинается от аортального отвер-стия диафрагмы и продолжается до LIV-LV, где происходит ее деление на правую и левую общие подвздошные артерии (би-фуркация аорты).

Синтопия: спереди–поджелудочная железа,восходящаячасть двенадцатиперстной кишки, корень брыжейки тонкой

Кишки; слева – левый симпатический ствол; справа – нижняя полая вена. Аорта окружена клетчаткой, содержащей лимфоуз-лы.

Ветви брюшной части аорты

Париетальные ветви :

• 
  правая и левая нижние диафрагмальные артерии;
• 
  поясничные артерии (4 пары);
• 
  срединная крестцовая артерия.

Висцеральные ветви :

• 
  чревный ствол;
• 
  верхняя и нижняя брыжеечные артерии;
• 
  средние надпочечниковые артерии;
• 
  почечные артерии;
• 
  яичковые (яичниковые) артерии.

Нижняя полая вена начинается на передней поверх-ности LIV-LV справа в результате слияния двух общих под-вздошных вен.

Синтопия: слева прилегает к аорте;сзади–к поясничноймышце, к правой ножке диафрагмы, правым поясничным и по-чечной артериям. На передней стенке располагаются головка поджелудочной железы, нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, корень брыжейки поперечной ободочной и тонкой ки-шок вместе с верхними брыжеечными сосудами. В нижних от-делах ее пересекает правая яичковая (яичниковая), а еще ниже – правая общая подвздошная артерии. Латерально от вены распо-ложены правые почка, надпочечник и мочеточник.

Притоки нижней полой вены

Висцеральные притоки:

• 
  яичковые (яичниковые) вены (правые);
• 
  почечные вены;
• 
  правая средняя надпочечниковая вена;
• 
  печеночные вены.

Париетальные притоки:

• 
  срединная крестцовая вена;
• 
  поясничные вены;
• 
  нижние диафрагмальные вены.

Поясничные лимфатические узлы собирают лимфу отзадней стенки живота и общих подвздошных лимфатических узлов. Они располагаются в забрюшинном пространстве по ходу

Брюшной аорты и нижней полой вены. Выносящие сосуды по-ясничных лимфатических узлов дают начало правому и левому поясничным стволам, при слиянии которых формируется груд-ной проток (в начальной части протока имеется расширение – млечная цистерна, в которую впадают кишечные стволы).

^ Вегетативные нервные сплетения

Чревное (солнечное) сплетение. Верхнее брыжеечное сплетение. Нижнее брыжеечное сплетение. Почечное сплетение.

Брюшное аортальное сплетение. Верхнее подчревное сплетение.

• 
  формировании этих сплетений участвуют большие и малые внутренностные нервы из симпатического ствола, а также ветви блуждающих, тазовых и внутренностных крестцо-вых нервов. Все указанные сплетения располагаются на перед-небоковой стенке аорты и тесно связаны между собой, поэтому разделение их на отдельные части является условным. Они иннервируют органы брюшной полости, забрюшинного про-странства и таза.

^ Поясничное соматическое нервное сплетение сформи-

ровано передними ветвями спинномозговых нервов Th XII-LIV сегментов спинного мозга.

Ветви:

Подвздошно - подчревный нерв выходит из-под латерально-

го края большой поясничной мышцы, проходит между внутрен-ней косой и поперечной мышцами, иннервируя их и кожу ниж-ней части брюшной стенки.

Подвздошно - паховый нерв повторяет ход подвздошно-подчревного нерва, располагаясь параллельно и ниже него. Обеспечивает двигательную иннервацию внутренней косой и поперечной мышц живота и чувствительную иннервацию верх-ней части медиальной поверхности бедра, корня полового члена

• 
  передней части мошонки или передней части больших поло-вых губ.

^ Латеральный кожный нерв бедра появляется из-под лате-

рального края поясничной мышцы, проходит под паховой связ-кой вблизи верхней передней подвздошной ости и обеспечивает чувствительность боковой поверхности бедра.

^ Бедренный нерв появляется из-под латерального края большой поясничной мышцы и выходит на бедро через мы-шечную лакуну. Обеспечивает двигательную иннервацию пе-редней группы мышц бедра, чувствительную иннервацию пе-реднемедиальной поверхности бедра.

Бедренно - половой нерв прободает большую поясничную мышцу и спускается к паховой связке, где делится на половую и бедренную ветви. Половая ветвь обеспечивает двигательную иннервацию мышцы, поднимающей яичко и чувствительную иннервацию передней части мошонки или передней части больших половых губ. Бедренная ветвь обеспечивает чувстви-тельную иннервацию переднемедиальной поверхности бедра.

^ Запирательный нерв появляется из-под медиального края большой поясничной мышцы, выходит на бедро через запира-тельный канал и обеспечивает двигательную иннервацию ме-диальной группы мышц бедра и чувствительную иннервацию верхнемедиальной поверхности бедра.

^ ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ

Оперативные доступы к почкам и мочеточникам

Чрезбрюшинные доступы:

• 
  срединная лапаротомия;
• 
  параректальная лапаротомия.

Недостатки: имеют ограниченное применение,таккак в большинстве случаев операции на этом органе пред-принимаются по поводу острых гнойных процессов либо заболеваний почек, сопровождающихся инфицированием мочевых путей и окружающей клетчатки или же мочевыми затеками (опасны развитием перитонита).

Внебрюшинные доступы:

• 
  продольные (разрез Симона ) – по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник от XII ребра до крыла подвздошной кости;
• 
  поперечные (разрез Пеана ) – в поперечном направле-нии спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоноч-ник;

• 
  косые:

1. 
   ^ Разрез Бергмана - Израэля начинают несколько вы-

ше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3-4 см выше передне-верхней ости подвздошной кости, достигая средней или медиальной трети паховой связки. Доступ по-зволяет подойти к мочеточнику на всём его протя-жении и к обшей подвздошной артерии.

1. 
   ^ Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутри-брюшинного и внебрюшинного доступов. Его на-чинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косо-поперечном направлении на переднюю стенку жи-вота до наружного края прямой мышцы, заканчи-вая на уровне пупка. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинирован-

ных повреждениях органов брюшной полости. Недостатки: ограничивают доступ к ножке почки и надпо-

чечникам, являются высокотравматичными.

Пиелотомия –операция рассечения почечной лоханки.Суть операции заключается в продольном рассечении ло-

ханки и удалении камня. После извлечения камня разрез лохан-ки ушивают без захвата ее слизистой оболочки (профилактика повторного камнеобразования), к месту шва подводят дренаж. По месту выполнения разреза выделяют переднюю , заднюю и нижнюю пиелотомию .

Нефростомия –наложение свища на почку с целью вре-менного или постоянного дренирования лоханки почки и улучшения функции органа при почечной недостаточности, обусловленной пиелонефритом.

Нефротомия –операция рассечения почки.

Показания: камни,инородные тела почки,абсцессы,гнойный пиелонефрит (для дренирования почки).

Виды:

Большая (полная ) нефротомия :

• 
  секционный разрез – выполняется по выпуклому краю почки;

• 
  продольный разрез (в зоне Цондека) – проводят на 1см кзади от наружного края почки с целью мини-мальной травматизации сосудов (зона естественной делимости почки);

• 
  поперечный разрез.

Малая (частичная ) нефротомия – рассечение почечной ткани над камнем на небольшом протяжении.

На рану почки после ее рассечения накладываются узловые

П-образные швы с глубиной захвата паренхимы до 1см во избе-жание образования мочевых свищей из-за повреждения почеч-ных чашечек.

^ Резекция почки –операция,заключающаяся в удалениичасти почки (полюсов) при изолированных повреждениях, абс-цессах.

Резекция почки производится плоскостным, поперечным или клиновидным сечением, при котором лучше адаптируются края раны. Для укрытия раневой поверхности используется фиброзная капсула почки или производится тампонада раны почки мышцей.

Нефрэктомия –удаление почки.

Показания: опухоли,обширные травматические повреж-дения, туберкулез почки, гидронефроз 4 степени, множествен-ный нефролитиаз.

^ Перед операцией необходимо убедиться в наличии и функционировании второй почки!

Положение больного –на здоровом боку с подложеннымпод него валиком.

Техника:

поясничный косопоперечный доступ; выделение почки из жировой капсулы (последователь-

ность выделения: задняя поверхность,нижний полюс,пе-редняя поверхность, верхний полюс – позволяет предупре-дить случайное повреждение возможных добавочных арте-рий, идущих к полюсам почки и надпочечнику);

обнажение элементов почечной ножки; пересечение мочеточника между двумя лигатурами на гра-

нице верхней и средней его трети (верхняя треть крово-снабжается из почечной артерии);

Наложение на сосуды почки зажима Федорова и выполне-ние раздельной перевязки артерии и вены проксимальнее зажима (иногда накладывают по две лигатуры во избежа-ние опасного кровотечения);

пересечение сосудов между зажимом и лигатурами; удаление почки; дренирование почечного ложа.

Нефропексия –операция,направленная на фиксацию поч-

ки при ее опущении 3-4 степени.

Методы нефропексии:

1. 
   методы фиксации швами, проведенными через фиб-розную капсулу или паренхиму почки;

1. 
   методы фиксации за фиброзную капсулу почки без ее прошивания или с помощью ее лоскутов при частич-ной декапсуляции почки;

1. 
   методы фиксации почки аллопластическими материа-лами;

1. 
   методы фиксации почки внепочечными тканями (око-лопочечной клетчаткой, мышцами) без или с проши-

Как правило, фиксация почки проводится к XII или XI реб-ру и мышцам поясничной области.

^ Паранефральная блокада –введение анестетика в около-почечную клетчатку для функционального выключения вегета-тивных нервных сплетений.

Показания: почечная и печеночная колики,холецистит,дискинезии желчных путей, панкреатит, перитонит, динамиче-ская кишечная непроходимость, облитерирующий эндартериит, шок при тяжелых травмах нижних конечностей.

^ Положение больного –на здоровом боку на валике. Техника: Вкол иглы производят в вершине угла,образо-

ванного XII ребром и наружным краем мышцы- выпрямителя туловища, и перпендикулярно к поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в паранефральную клетчатку. При правильном положении иглы из нее прекращается обратное вытекание жидкости. Убедившись, что не попали в сосуд, в

Околопочечную клетчатку вводят 60-80 мл 0,25 % раствора но-вокаина.

Осложнения:

повреждение паренхимы почки и введение новокаина под собственную капсулу;

повреждение сосудов почки; проникновение иглы в просвет восходящей или нисходя-

щей ободочной кишок.

^ Пересадка почки

Пересадка почки является методом выбора для лечения больных с почечной недостаточностью , хотя гемодиализ и пе-ритонеальный диализ служат адекватной заменой этой операции для большинства пациентов. Сахарный диабет сегодня относит-ся к наиболее частой причине почечной недостаточности в США: примерно 30% всех пересадок почек производится по по-воду почечной недостаточности, связанной с диабетической нефропатией.

Пересадка почек, при ее успешном осуществлении, сопро-вождается большим реабилитационным эффектом у больных с уремией, чем гемодиализ или перитонеальный диализ. Боль-шинство пациентов, перенесших пересадку почек, даже если она оказалась и неудачной, предпочитают жизнь с пересажен-ными почками жизни на хроническом диализе.

^ Подготовка к пересадке. Должны быть обследованы мо-чевыводящие пути на предмет отсутствия препятствий для от-тока мочи и отсутствия уретеровезикального рефлюкса. Обычно для этого бывает достаточно выполнить цистоуретерографию во время мочеиспускания.

^ Подбор донора. С точки зрения реципиента,в целом пред-почтительнее, чтобы донором был кровный родственник. Даже без антигенного подбора почки от доноров, являющихся род-ными братьями, сестрами или родителями реципиента, выжи-вают и функционируют после пересадки лучше и дольше, чем тщательно подобранные трупные почки.

^ Подбор трупных донорских почек. В настоящее времяпочки могут сохраняться путем гипотермической перфузии бо-лее 48 ч. Использование для этих целей специальных аппаратов увеличило доступность для пересадки трупных почек, посколь-

Ку при этом они могут транспортироваться на дальние расстоя-ния.

^ Оперативная техника при пересадке почек стала стан-

дартной. Возможна ортотопическая аллотрансплантация поч-ки и гетеротопическая – в подвздошную ямку. Для подхода к подвздошным сосудам используется ретроперитонеальный дос-туп и создаются анастомозы между почечными и подвздошными сосудами , мочеточником и мочевым пузырем .

Моча обычно появляется после завершения наложения со-судистых анастомозов, что служит хорошим признаком отсут-ствия каких-либо серьезных технических недостатков.

Осложнения. Недостаточность функции почки лучше все-го оценивается в связи со временем, прошедшим после ее пере-

садки. Почка может: 1) вообще не начать функционировать ; 2) начать функционировать с запозданием ; 3) перестать функ - ционировать через некоторое время ; 4) постепенно утрачи - вать свою функцию .

Рядом исследований показано, что вторая и третья пере-садки почки оказываются менее успешными, чем первая. Осо-бенно это справедливо, если трансплантат отторгся вскоре по-сле пересадки. Первое отторжение трансплантата может сенси-билизировать пациента к ряду более слабых антигенов гисто-совместимости, которые не были определены при антигенном подборе.

^ Шов мочеточника –выполняется после его вскрытия примочекаменной болезни, при травме, резекции и наложении ана-стомозов.

Требования:

нельзя выделять мочеточник из околомочеточниковой клетчатки на большом протяжении (нарушение крово-снабжения);

слизистая оболочка не включается в шов (во избежание образования в просвете мочеточника конкрементов);

Швы затягиваются до момента соприкосновения рассечен-ных концов (не должно быть натяжения);

Шов на катетере (не должно быть сужения); герметичность (по возможности производится перитониза-

ция дефекта).

^ Особенности поясничной области и забрюшинного про-странства у новорожденных и детей

Для новорожденных и детей раннего возраста характерна тонкость слоев поясничной области. Забрюшинная клетчатка развита очень слабо, что объясняет большую подвижность ор-ганов, расположенных в одноименном пространстве. Наиболее выражен первый слой забрюшинной клетчатки. Второй слой (жировая капсула почки) у новорожденных едва намечается, и начинает развиваться только с 3-6-летнего возраста. Слабее все-го выражен третий слой клетчатки (околокишечный), у малень-ких детей он практически отсутствует.

У детей раннего возраста лимфатические сосуды забрю-шинной клетчатки непосредственно связаны с лимфатическими сосудами и узлами нижних конечностей. Поэтому забрюшин-ные флегмоны часто возникают как следствие гнойных процес-сов в области нижних конечностей.

Почки у детей раннего возраста имеют относительно большие размеры и дольчатое строение, располагаются ниже из-за слабого развития фиксирующего аппарата (приобретают по-ложение как у взрослых к 8-10 годам жизни), продольные оси идут почти параллельно позвоночнику. Почечные сосуды имеют относительно большую длину, чем у взрослого. Почечная вена имеет меньший просвет, чем почечная артерия.

У новорожденных обе почки сверху и спереди прикрыты на большом протяжении относительно крупными надпочечниками. К нижнему полюсу правой почки нередко прилежит слепая кишка и червеобразный отросток. Левая почка на небольшом протяжении может соприкасаться с селезенкой, а к верхнему ее полюсу подходит хвост поджелудочной железы. У новорожден-ных почечные лоханки обычно располагаются интраренально, а у детей младшего возраста встречается уже экстраренальное по-ложение.

Надпочечники новорожденного имеют вес около 7 г, что составляет более половины массы надпочечников взрослого. Каждый надпочечник окружен капсулой, которая у новорож-денного тонкая и рыхлая. Артерии надпочечников относительно короткие и имеют прямолинейный ход. С ростом ребенка они удлиняются, их ход становится извилистым. У детей ранних

Возрастных групп артерии надпочечников более многочисленны (4-5), чем у взрослых.

Мочеточники у детей раннего возраста характеризуются относительно большей шириной просвета и более извитым хо-дом.

^ Пороки развития почек

1. 
   Аномалии количества – аплазия (одиосторонняя, двусто-ронняя), удвоение (полное, неполное), добавочная почка.

1. 
   Аномалии величины – гипоплазия.
2. 
   Аномалии расположения – дистопия почки (поясничная, подвздошная, тазовая, перекрестная, ретрокавальная, рет-роилеальная).
3. 
   Аномалии взаимоотношения (сращения) – симметричные

(подковообразные почки), асимметричные и S-образные почки.

1. 
   Аномалии структуры – рудиментарная, карликовая почка; кистозные заболевания почек – мультикистоз, поликистоз, простые кисты (солитарные, мультилокулярные).

Пороки развития мочеточников

1. 
   Аномалии количества – аплазия, удвоение, утроение и т. д., как полное, так и частичное.

1. 
   Аномалии положения – ретрокавальный, ретроилеальный мочеточник, эктопия устья мочеточника.
2. 
   Аномалии структуры – гипоплазия, нейромышечная дис-плазия, в том числе ахалазия, мегауретер, гидроуретеронеф-роз, клапаны, дивертикулы, уретероцеле.

Лекция № 10

^ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАЛОГО ТАЗА. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАЛОГО ТАЗА

Малый таз – совокупность костей и мягких тканей, распо-лагающихся ниже пограничной линии.

Стенки таза, представленные тазовыми костями ниже по-граничной линии, крестцом, копчиком и мышцами, закрываю-щими большое седалищное (грушевидная мышца) и запиратель-ное (внутренняя запирательная мышца) отверстия, спереди, сзади и с боков ограничивают полость таза. Снизу полость таза ограни-чена мягкими тканями промежности. Ее мышечную основу обра-зуют мышца, поднимающая задний проход, и глубокая попереч-ная мышца промежности, принимающие участие в образовании диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы, соответственно.

Полость малого таза принято разделять на три отдела, или этажа:

^ Брюшинная полость таза – верхний отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза (является нижним отделом брюшной полости). Содер-жит покрытые брюшиной части тазовых органов – прямой кишки, мочевого пузыря, у женщин – матку, широкие ма-точные связки, маточные трубы, яичники и верхнюю часть задней стенки влагалища. В брюшинную полость таза после опорожнения тазовых органов могут спускаться петли тон-кой кишки, большой сальник, а иногда и поперечная или сигмовидная ободочная кишка, червеобразный отросток.

^ Подбрюшинная полость таза – отдел полости малого таза,

заключенный между париетальной брюшиной и листком та-зовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. Содержит кровеносные и лимфатические со-суды, лимфатические узлы, нервы, внебрюшинные части та-зовых органов – мочевого пузыря, прямой кишки, тазовую часть мочеточника. Кроме этого, в подбрюшинной полости таза у женщин расположены влагалище (кроме верхней час-ти задней стенки) и шейка матки, у мужчин – предстатель-ная железа, тазовые части семявыносяших протоков, семен-

Ные пузырьки. Перечисленные органы окружены жировой клетчаткой, разделённой отрогами тазовой фасции на не-сколько клетчаточных пространств.

^ Подкожная полость таза – пространство, относящееся к промежности и лежащее между кожей и диафрагмой таза. Содержит заполненную жировой клетчаткой седалищно-прямокишечную ямку с проходящими в ней внутренними половыми сосудами и половым нервом, а также их ветвями, части органов мочеполовой системы, дистальную часть прямой кишки. Выход из малого таза замыкается тазовой и мочеполовой диафрагмами, образованными мышцами и фасциями.

^ Ход брюшины

• 
  полости мужского таза брюшина переходит с переднебо-ковой стенки живота на переднюю стенку мочевого пузыря, по-крывает его верхнюю, заднюю и часть боковых стенок и пере-ходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя прямоки-шечно-пузырное углубление. С боков оно ограничено прямо-кишечно-пузырными складками брюшины. В этом углублении может помещаться часть петель тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка.

У женщин брюшина переходит с мочевого пузыря на мат-ку (покрывает мезоперитонеально), далее – на задний свод вла-галища, а затем на переднюю стенку прямой кишки. Таким об-разом, в полости женского таза образуются два углубления: пу-зырно-маточное и прямокишечно-маточное. При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, кото-рые тянутся в переднезаднем направлении, достигая крестца. В пузырно-маточном углублении может располагаться большой сальник; в прямокишечно-маточном – петли тонкой кишки. Здесь же могут скапливаться при травмах и воспалении кровь, гной, моча.

^ Фасция таза

Фасция таза представляет собой продолжение внутрибрюш-ной фасции, и состоит из париетального и висцерального лист-ков.

Париетальный листок тазовой фасции покрывает присте-ночные мышцы полости таза и разделяется на верхнюю фасцию мочеполовой и тазовой диафрагмы и нижнюю фасцию мочеполо-

Вой и тазовой диафрагмы, которые заключают в себя мышцы, об-разующие дно малого таза (глубокую поперечную мышцу про-межности и мышцу, поднимающую задний проход).

Висцеральный листок тазовой фасции покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделен-ные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Кап-сулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости пере-городка (апоневроз Денонвилье- Салищева; прямокишечно-пузырная перегородка у мужчин и прямокишечно-влагалищная перегородка у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мо-чевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и час-ти семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка.

Синтопия и скелетотопия правой и левой почек различны. Правая расположена на протяжении от XII грудного до верхнего края IV поясничного позвонка, левая — от XI грудного до верхнего края III поясничного позвонка. У женшнн почки залегают на 1/2 позвонка ниже, чем у мужчин. По ширине почки расположены от латерального края большой поясничной мышцы до заднего края поперечной мышцы живота. Задней поверхностью обе почки прилегают к диафрагме (верхние концы): остальные участки поверхности примыкают: медиально — к поясничной мышце, латерально — к квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота. Обе почки расположены впереди XII ребра, которое проходит относительно длинной их оси косо сверху и кнаружи; правая почка пересекается XII ребром на границе верхней и средней ее третей, верхненаружный участок ее лишь достигает XI ребра: левая почка пересекается XII ребром почти на середине длины, а верхний наружный участок расположен несколько выше уровня XI ребра.

Непосредственно к верхнему копну правой почки прилегает правый надпочечник. С передней поверхностью правой почки соприкасается на протяжении верхних 2/3 правая доля печени; ниже печени к передней поверхности правой почки прилежит правый изгиб ободочной кишки: к медиальному участку и воротам примыкает нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Передняя поверхность правой почки покрыта брюшиной лишь на участке соприкосновения с печенью.

К верхнему концу левой почки прилегает левый надпочечник; на участке верхней трети передняя поверхность левой почки соприкасается с задней стенкой желудка, на участке средней трети — с хвостом поджелудочной железы, которая пересекает ворота почки в поперечном направлении. К латеральному краю левой почки, на протяжении ее верхней половины, прилежит селезенка. Нижняя треть переднемедиального участка левой почки обращена в левый брыжеечный синус и соприкасается здесь с петлями тощей кишки, по переднелатеральному участку левой почки расположен левый изгиб ободочной кишки. Передняя поверхность левой почки на участках соприкосновения с желудком, селезенкой и тощей кишкой покрыта брюшиной.

Почки подвержены различным аномалиям развития и положения. Особенно изменчиво положение правой почки, обусловленное опусканием толстой кишки. Иногда вместо двух имеется одна почка, залегающая в тазу; в некоторых случаях наблюдается дугообразная или подковообразная почка — почки, сросшиеся нижними концами.

Иннервация : plexus renalis (производное plexus celiacus), образуется ветвями n. vagus и truncus sympathicus. Чувствительная иннервация осуществляется из нижнегрудных и верхнепоясничных спинномозговых узлов.

Кровоснабжение : a. renalis (ветвь aorta abdominalis). Венозная кровь оттекает по v. renalis в v. cava inferior. Лимфатические сосуды несут лимфу к nodi lymphatici lumbales.

Гол: расп.в бр.полости,в поясн.области,в ЗБП, Скелетотопия: пр.почка лежит ниже левой, XII ребро пересекает пр.почку на гран.23 и 33, левую почку-прибл-но посередине. Пр.почка распол.на протяж. T12-L3, левая-на протяж.-Th11-L2. Синтопия: к верх.полюсу левой почки прилеж.надпоч.,её перед.пов-ть соприкас.с желудк.,поджел.жел.,левым изгибом обод.кишки и нач.частью нисх.обод.кишки,ниже-с петлями тощей кишки,к лат.краю прилеж.селезёнка. к верх.полюсу пр.почки прилеж.надпоч.перед.пов-ть соприкас.с печенью,прав.изгибом обод.кишки, вдоль медиального края-нисх.часть 12пк. Техника нефрэктомии: р-з 15-20см начин. от уровня 12 ребра или несколько выше и продолжают косо вниз по направлению к пупку.Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. После рассечения поперечной фасции проникают в позадибрюшинную жир.клетч. Тупо разделяют позадипочечную фасцию и, раздвинув паранефральную жировую клетчатку, обнажают заднюю поверхность почки.

113. ТА мочеточников .

ureter ; - парный орган, обеспечивающий проведение

мочи из почечной лоханки в мочевой пузырь. Располагается в брюшной полости и в полости малого таза.

Скелетотопия : мочеточник расположен на уровне L 2 – S 4 ;

Синтопия :

1) брюшная полость:

— в воротах почки мочеточник располагаетсяпозади почечныхсосудов, затем он опускается по большойпоясничной мышце, перегибается через вход в малый таз,пересекая приэтом спереди подвздошные сосуды (справа a . et v . iliacae internae , слева a . et v . iliacae communes );

2)полость малого таза:

Мочеточникиопускаются по стенкам малого таза, направляясь к дну мочевого пузыря;

У мужчин мочеточники перекрещиваются с семявыносящими протоками;

Женщин мочеточники проходят позади яичников, латеральнее шеики матки.

Части мочеточника:

— брюшная часть;

Тазовая часть;

Внутристеночная часть

Сужения мочеточника

Почечное – в начале мочеточника(выход из лоханки)

Тазовое – в месте перехода в малый таз

Внутристеночное – в pars intramuralis

Разрез по Пирогову — от передневерхней ости подвздошной кости и проводят на 4

см выше паховой связки, параллельно ей, через обе косые и поперечную мышцы

живота до наружного края прямой мышцы. Брюшину отодвигают кнутри и кверху.

Мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь.

114. ТА мочевого пузыря: взаимоотношение с брюшиной, кровоснабжение, иннервация. Техника пункции, эпицистостомии, показания, возможные осложнения. Различают верхушку, тело, дно и шейку МП. От верхушки к пупку тянется lig. umbilicale medianum (облитер. урахус). На дне – мочеточниковые отверстия и вн. отверстие мочеисп. канала (треугольник Льето). Брюшина : сверху и частично с боков; plica vesic . transv . при наполн. пузыре сдв. Кверху-мезоперитонеально.при пустом-экстроперитонеально. Синтопия : с боков – бок. клетч. простр. таза, спереди – предпузырное и предбрюш. пространства, сзади – excav. rectovesic. (у мужчин) и Дуглас II у женщин. Кровоснабж .: a. vesic. superior (из пупочной) и a. vesic. inf. (из вн. подвздошной), отток – plexus vesicalis -> vv. vesic. sup. et inf. -> вн. подвзд. вена. Иннеовация: вегетативную иннервацию МП осущ. нижнее надчревное и мочепузырное сплетение (plexus hypogastricus inferior et plexus vesicalis)

Пункция : Пок-я:задержка мочи при невозможности применить катетеризацию. При наполненном пузыре, игла по сред. линии на 2 см выше симфиза, сдвинув кожу. Sectio alta: полный пузырь (промытый), разрез Кейа (10-12 см, по белой линии), промеж. м/у прямыми и пирамид. мышцами тупо разделяют, рассекают попер. фасцию и тупфером отодвиг. клетчатку с попер. складкой кверху. Наклад. 2 держалки и м/у ними рассекают МП. Следует остерегаться отслоения слизистой! Выпускают физраствор, проводят процедуру, в верхн. трети разреза оставляют дренажную трубку, рану МП ушивают двухрядными узл. швами.Цистостомия- наложение мочевого свища.Во вскрытый МП вводят спец катетер Пеццера или дренаж трубку-1,5см.разрез стенки плотно сшивают узловыми кетгутовыми швами выше и ниже трубки,Дренаж выходит наружу через верх край раны. Возможны образо флегмон предпузырного про-ва.

studfiles.net

Защитные и питающие ткани почки

Корковое вещество соединяется с фиброзной капсулой, отсюда берут начало междольковые прослойки, незаметные не вооруженным взглядом. Кроме волокон, в капсуле расстилается тончайший покров гладких мышц. Сокращаясь, эта маленькая мышечная прослойка, поддерживает внутреннее давление почки, которое необходимо для функционирования почечной системы, в точности воспроизведения фильтрационных действий.

Почку закутывает жировая капсула из пористой волокнистой ткани (жир). Жировая капсула почки имеет наиболее толстую прослойку на ее задней поверхности. Такое строение помогает оптимальному креплению почки. При поддержании диеты и резком сбросе веса, худеет и жировая капсула, тает плотная прослойка, есть риск начала движения почки (диагностируют блуждающую почку).

В верхней точке, почку накрывает почечная фасция, характеризующаяся двухслойной пластиной из листиков. Листки, расположенные спереди и сзади, по латеральном краю и верхнему краю почки срастаются, а снизу, в виде вложения друг в друга, идут по мочевыводящим путям до мочевого пузыря. На внутренней стороне фасциальные листики спереди и сзади сосудов у 65-75% людей, срастаются с листиками другой стороны.

Синтопия и скелетотопия почек

Синтопия – месторасположение органа относительно других в организме человека.

Скелетотопия – нормальное местоположение органов в человеческом теле, относительно скелета человека и его частей.

Почки имеют места соприкосновения со многими внутренними органами. Но касается непосредственно не само тело почки, а её оболочка – фасциально-клетчаточная прослойка.

Левая почка располагается на высоте 12 грудного и двух верхних позвонков поясницы. Правая же почка располагается ниже левой, почти на 2 см.

Синтопия левой почки

Верхней своей частью (верхний полюс) левая почка объединяется с левым надпочечником.

Передней областью, если рассматривать орган, начиная с верхнего полюса к низу: 30% касается желудка, следующие 30% поджелудочной железы, а остальная часть — одной из петель тонкого кишечника.

По латеральному краю, если рассматривать сверху вниз: почечная оболочка опирается на селезёнку, изгиб ободочной кишки, и начальную часть толстого кишечника. По медиальному краю, почка опирается на поджелудочную железу. А задней областью поверхности крепится к мышцам почечного ложе.

Синтопия правой почки

Правая почка сверху прикрыта соответствующим надпочечником.

30% передней нижней поверхности правой почки касается правого изгиба ободочной кишки. Остальная верхняя часть прилегает в печени.

По латеральному краю правая почка прикасается конечной части восходящей ободочной кишки. По медиальному краю касается нисходящей части 12-и перстной кишки. Заднейповерхностью, как и левая почка, правая крепится к мышцам ложе почки.

Скелетотопия почек

Правая почка: от 12 грудного до верхнего края 4 поясничного позвонка, левая — от 11 грудного до верхнего края 3 поясничного позвонка. Расположение почек у женского пола немного отличается от мужского, органы находятся на пол позвонка ниже.

Почки могут располагаться чуть выше или чуть ниже, часто встречается их аномальное расположение. Чаще всего таким патологиям подвергается правая почка.

Сосуды и нервы почки

Пятая часть всей крови, выкачиваемой сердцем в аорту, устремляется к почкам по 2 почечным артериям. У почечных ворот артерия ветвится на 4-7 междолевых артерии. Междолевые артерии переходят в дуговые артерии — между корковым веществом и мозговым веществом почки. От дуговых артерий ответвляются междольковые артерии, поднимающиеся в корковое вещество и с определенной периодичностью создают приносящие (или афферентные) артериолы, доставляющие кровь к капиллярным скоплениям почечных клубочков. Выносящие (или эфферентные) артериолы распространяют кровь от клубочков во вторую систему капилляров, которая частично следует в мозговое вещество, образуя кровеносную сеть для почечных канальцев. В итоге, кровяной поток перетекает в венулы, затем по дуговым венам — в междолевые вены, из них — в почечные вены и в нижнюю полую вену.

Лимфатические сосуды из тела и фиброзной капсулы почки приходят к воротам почки, где объединяются и следуют в составе почечной ножки к регионарным лимфатическим узлам.

Снабжение органов и тканей почки нервами, совершается почечным нервным сплетением. Из почечного сплетения выходят ветки к мочеточнику и надпочечнику.

Помимо расположения органов относительно соседствующих и скелета человека, топографическая анатомия рассматривает изменения происходящие в организме человека при определенных патологиях, движения органов при заболеваниях.

Статья носит информационный (приближенный) характер, и не может использоваться как учебное пособие

pochkam.ru

Почки соприкасаются со многими органами брюшной полости и забрюшинного пространства, но не прямо, а посредством своих оболочек, фасциально-клетчаточных прослоек, а спереди, кроме того, и брюшины. Позади почки, за fascia retrorenalis и fascia abdominis parietalis, расположены поясничный отдел диафрагмы, квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и изнутри — поясничная мышца. За участком почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный реберно-диафрагмальный синус. Над каждой почкой сверху и несколько кпереди и медиально от ее верхнего конца в фасциальной капсуле лежит надпочечник, gl. suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме.

Ворота почки проецируются на уровне тела I поясничного позвонка (или хряща между I и II поясничными позвонками). Задняя проекция почечных ворот, «задняя почечная точка», определяется в углу между наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром.

После обычной анестезии кожи длинную (10—12 см) иглу вкалывают в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, перпендикулярно поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают до ощущения проникновения ее конца через рет-роренальную фасцию в паранефральное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку сопротивление поступлению новокаина в иглу исчезает. При отсутствии в шприце крови и мочи при потягивании поршня в околопочечную клетчатку вводят 60—80 мл подогретого до температуры тела 0,25% раствора новокаина. Паранефральную блокаду производят с обеих сторон. Осложнениями при проведении паранефральной блокады могут быть попадание иглы в почку, повреждение сосудов почки, повреждение восходящей или нисходящей ободочной кишки. В связи с частотой этих осложнений необходимы очень строгие показания к паранефральной блокаде

ifreestore.net

Топография почек

Топография. Почки расположены в забрюшинном пространстве живота у его задней стенки и по бокам от поясничного позвоночника. Они проецируются на поясничную область. Правая почка лежит на уровне XII грудного — III поясничного позвонков; XII ребро пресекает ее заднюю поверхность ближе к верхнему полюсу. Левая почка находится на уровне XI грудного — III поясничного позвонков (верхнего края), ХII ребро делит ее пополам, а правую почку на две неравных трети: выше ребра лежит верхняя треть. Продольные оси почек у взрослых образуют угол, открытый книзу — в сторону таза, у новорожденных и грудных детей они параллельны позвоночнику.

Аномалии топографии почек проявляются в виде дистопий — высокого или низкого расположения, блуждающей почки. У женщин в 11% случаев нижний полюс лежит на уровне гребня подвздошных костей.

Синтопия — взаимное с другими органами расположение почек. По задней поверхности они прилежат к поясничной части диафрагмы, соседствуют с нервами поясничного сплетения. В квадратной, поперечной и большой поясничной мышцах образуется небольшое углубление — почечное ложе. Сверху над почками нависают надпочечники – периферические эндокринные железы. Передняя поверхность верхней трети правой почки через париетальную брюшину прикасается к печени, нижней трети — к правому изгибу ободочной кишки. По медиальному краю к почке прилежит нисходящая часть дуоденум, нижняя полая вена. Передняя поверхность левой почки через брюшину соседствует в верхней трети с желудком, в средней — с поджелудочной железой, в нижней — с петлями тонкой кишки. Латеральным краем левая почка соприкасается с селезенкой и левым ободочным изгибом.

Топографическое расположение почек в норме обеспечивается почечным ложем, почечной ножкой (почечные сосуды и мочеточник), жировой и фасциальной оболочками, внутрибрюшным давлением. Это относят к фиксирующему аппарату почки.

Оболочки почек состоят из фиброзной, жировой и фасциальной капсул:

Фиброзная капсула интимно срастается с паренхимой органа.

Жировая лучше выражена по задней поверхности (околопочечное жировое тело). Она проникает в почечные ворота и почечную пазуху, окружая лоханку и чашки.

Фасциальная капсула, образована пре — и постренальными листками внутрибрюшной фасции, срастающимися над верхним концом почки между собой и диафрагмой. Поэтому почки в небольшом объеме повторяют дыхательные движения диафрагмы. Почечная фасция пронизывает тяжами жировую капсулу, рыхло срастаясь с фиброзной оболочкой.

Правая почечная артерия длиннее левой и проходит впереди тела II поясничного позвонка. Левая почечная вена длиннее правой и проходит впереди тела I поясничного позвонка. В воротах почки и почечной ножке сосуды всегда лежат над мочеточником. Вена занимает заднее и верхнее положение, артерия — переднее и верхнее, лоханка и мочеточник – нижнее.

Передняя и задняя ветви почечной артерии проходят впереди и сзади лоханки и делятся на 5 сегментарных артерий, из которых возникают междолевые. Они проходят между долями почек (в сегменте их 2-3), а потом переходят в дугообразные артерии, лежащие на границе коркового и мозгового вещества. Дуговые артерии отдают междольковые, они находятся между корковыми долечками и дают начало клубочковым артериолам: приносящей и выносящей, а между ними артериальным капиллярам («чудесная» сеть).

Такая аномалия, как добавочная почечная артерия, располагающаяся в воротах почки, становится причиной врожденной почечно-каменной болезни – нефролитиазиса.

Приносящие лимфатические сосуды внутри органа формируют глубокие сети и поверхностные в оболочках. Глубокие сплетения многомерные и объемные, но они отсутствуют в корковых дольках, а поверхностные – плоские и хорошо развиты в фиброзной оболочке. Лимфа из тех и других вливается в поясничные лимфоузлы.

При рентгеновском исследовании почек используют обзорный и контрастные методы: введение газа в забрюшинное пространство, вливание контрастных веществ в кровь с выделением их почками, введение контраста в мочевыводящие пути.

На обзорных рентгенограммах слабо прослеживаются контуры тени почки по медиальному и латеральному краям. На контрастных рентгенграммах хорошо видны тени малых, больших чашек, почечной лоханки, начала мочеточника.