ما هو التقسيم الطبقي لعامل الخطر؟ التقسيم الطبقي للمخاطر لأحداث القلب والأوعية الدموية لدى المرضى الذين يعانون من مرض القلب التاجي المستقر (مراجعة)

هناك مقياسان لتقييم خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية - مقياس يعتمد على نتائج دراسة فرامنغهام، والذي يسمح لك بحساب خطر الإصابة بأحداث الشريان التاجي الكبرى لمدة 10 سنوات (الوفاة بسبب مرض الشريان التاجي، واحتشاء عضلة القلب غير المميت) و مقياس SCORE (التقييم المنهجي لمخاطر الشريان التاجي)، والذي يجعل من الممكن تحديد خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية المميتة على مدار 10 سنوات أحداث الأوعية الدموية. تم تصميم درجة SCORE لتوجيه استراتيجيات الوقاية الأولية لدى السكان الأوروبيين. وهو لا يأخذ في الاعتبار خطر الإصابة بأمراض القلب التاجية فحسب، بل أيضًا جميع أحداث القلب والأوعية الدموية، مع الأخذ في الاعتبار عوامل الخطر التاجية وغير التاجية.

لتقييم خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، فمن الأمثل استخدام مقياس SCORE، الوارد في التوصيات الأوروبية للوقاية من الأمراض القلبية الوعائية.

نظام تقييم المخاطر SCORE

الجميع المؤشرات المشار إليهاوتم حساب هذا النظام بناءً على بيانات من 12 دراسة وبائية أوروبية. يتم تقديم النظام في جدولين لحساب المخاطر في البلدان ذات مستويات المخاطر المنخفضة والعالية. بالإضافة إلى تقسيم الألوان حسب مستوى المخاطرة، تحتوي كل خلية في الرسم البياني على رقم لمزيد من الدقة تحديد الكمياتمخاطرة. مؤشر الخطر هو احتمال الوفاة بسبب أي مرض قلبي وعائي خلال السنوات العشر القادمة من حياة المريض. تعتبر المخاطر العالية 5٪ أو أكثر.

الفئات ذات الأولوية من المرضى للوقاية من الأمراض القلبية الوعائية (التوصيات الأوروبية 2003):

1. المرضى الذين يعانون من مظاهر تصلب الشرايين التاجية أو المحيطية أو الدماغية.
2. المرضى الذين لا يعانون من أعراض الأمراض القلبية الوعائية ولكنهم معرضون لخطر كبير للإصابة بأحداث وعائية مميتة بسبب:
   • مجموعة من عوامل الخطر المتعددة (احتمال الإصابة بأحداث وعائية مميتة خلال السنوات العشر القادمة ≥ 5%)
   • عوامل الخطر الفردية التي تم التعبير عنها بشكل ملحوظ (TC ≥ 8 مليمول / لتر، كوليسترول LDL ≥ 6 مليمول / لتر)
   • ضغط الدم ≥ 180/110 ملم زئبق. فن.
   • داء السكري من النوع 2 أو النوع 1 مع بيلة ألبومينية دقيقة.
3. أقارب المرضى الذين يعانون من التنمية في وقت مبكرالأمراض القلبية الوعائية.

فيما يلي جداول ملونة لحساب مخاطر الأمراض القلبية الوعائية. وهي تأخذ في الاعتبار جنس المريض وعمره ومستوى الكوليسترول الكلي وضغط الدم والتدخين. أخضريشار إلى مخاطر منخفضة، ويشير اللون البني الداكن إلى مخاطر عالية (الجدول 3).

الجدول 3. جدول المخاطر المميتة للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لمدة 10 سنوات (الجمعية الأوروبية لأمراض القلب، 2003 (12 مجموعة أوروبية، بما في ذلك روسيا))

تجدر الإشارة إلى أن مخاطر الأمراض القلبية الوعائية المحسوبة باستخدام SCORE قد يتم التقليل من تقديرها إذا:

• فحص مريض مسن
• تصلب الشرايين قبل السريرية
• الوراثة غير المواتية
• انخفاض في كوليسترول HDL، زيادة في TG، CRP، apoB/Lp(a)
• السمنة وقلة النشاط البدني.

المعايير التي يتم على أساسها تحديد مدى خطورة الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية

: وجود عاملي خطر أو أكثر بالاشتراك مع مرض الشريان التاجي (احتشاء عضلة القلب، والذبحة الصدرية غير المستقرة، والذبحة الصدرية المستقرة، وجراحة مجازة الشريان التاجي السابقة أو رأب الأوعية التاجية عبر اللمعة، ونقص تروية عضلة القلب المهم سريريًا الموثق). تشمل المخاطر العالية أيضًا وجود عاملي خطر أو أكثر مع أمراض مكافئة في الدرجة خطر الإصابة بأمراض القلب الإقفارية: تصلب الشرايين المحيطية في الأطراف السفلية، تمدد الأوعية الدموية الأبهري، تصلب الشرايين الشرايين السباتية(نوبة نقص تروية عابرة أو سكتة دماغية بسبب تلف الشرايين السباتية أو تضييق تجويف الشريان السباتي> 50٪)، السكري. خطر الإصابة بأمراض القلب الإقفارية الحادة خلال 10 سنوات هو أكثر من 20%.

: وجود عاملين أو أكثر من عوامل الخطر. خطر الإصابة بأمراض القلب الإقفارية الشديدة خلال 10 سنوات هو 10-20٪.

وجود 2 أو أكثر من عوامل الخطر. خطر الإصابة بأمراض القلب الإقفارية الحادة خلال 10 سنوات<10%.

: 0-1 عامل الخطر. ليس من الضروري تقييم خطر الإصابة بمرض الشريان التاجي في هذه المجموعة.

عوامل الخطر الرئيسية التي تؤثر على مستويات الكوليسترول LDL المستهدفة هي (NCEP ATP III):

• تدخين السجائر
• ارتفاع ضغط الدم (ضغط الدم أكثر من 140/90 ملم زئبق) أو العلاج الخافضة للضغط
• مستويات منخفضة من الكولسترول HDL (<40 мг/дл)
• التطور المبكر لمرض القلب التاجي في تاريخ العائلة (الدرجة الأولى من العلاقة، حتى 55 عامًا عند الرجال، حتى 65 عامًا عند النساء)
• العمر (الرجال فوق 45 عامًا والنساء فوق 55 عامًا)

تجدر الإشارة إلى أن ما يسمى بعوامل الخطر الجديدة للدهون وغير الدهنية أصبحت الآن معروفة بشكل عام:

• الدهون الثلاثية
• بقايا البروتين الدهني
• البروتين الدهني (أ)
• جزيئات LDL الصغيرة
• أنواع فرعية من HDL
• البروتينات الدهنية: B و A-I
• النسبة: LDL-C/HDL-C

• الهوموسيستين
• عوامل التخثر / مضادات التخثر (عوامل الصفائح الدموية والتخثر، الفيبرينوجين، العامل المنشط السابع، مثبط تنشيط البلازمينوجين -1، منشط البلازمينوجين الأنسجة، عامل فون ويلبراند، العامل الخامس ليدن، البروتين C، مضاد الثرومبين الثالث)
• العوامل الالتهابية
• زيادة مستويات الجلوكوز في الصيام

يمكن أيضًا استخدام مستويات الكوليسترول والكوليسترول المنخفض الكثافة والكوليسترول الجيد لتحديد خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (الجدول 4).

الجدول 4. تحديد مخاطر الأمراض القلبية الوعائية بناءً على مستوى الدهون في الكولسترول LDL (مليمول/لتر)

الشكل 8. تكتيكات التدبير العلاجي للمرضى الذين ليس لديهم مظاهر سريرية لمرض الشريان التاجي والأمراض القلبية الوعائية الأخرى، بناءً على حساب فئة الخطر


وبالتالي، يجب أن يتم حساب المخاطر بالنسبة لمريض معين في جميع الحالات. وبناء على ذلك، ينبغي وضع التوصيات وتكتيكات العلاج مع الأخذ في الاعتبار المخاطر، لأن هذا النهج يقلل من احتمالية الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ومضاعفاتها.

فهرس

1. المبادئ التوجيهية الأوروبية للوقاية من الأمراض القلبية الوعائية فرقة العمل الثالثة المشتركة للجمعيات الأوروبية المعنية بالوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية في الممارسة السريرية، 2003
2. NCEP ATPIII:JAMA، 16 مايو 2001، 285(19)، ص.2486-97

الجدول 3

ملحوظة:

* تعتمد دقة تحديد المخاطر العامة على القلب والأوعية الدموية بشكل مباشر على مدى اكتمال الفحص السريري والفعال والكيميائي الحيوي للمريض. بدون بيانات الموجات فوق الصوتية للقلب والأوعية الدموية لتشخيص تضخم البطين الأيسر وسماكة جدار الشريان السباتي (أو اللويحات)، قد يتم تصنيف ما يصل إلى 50% من مرضى ارتفاع ضغط الدم بشكل خاطئ على أنهم ذوو خطورة منخفضة أو متوسطة بدلاً من أن يكونوا مرتفعين أو مرتفعين جدًا؛ ** يضيف. - خطر إضافي

المرضى ذوي الخطورة العالية والمرتفعة جدًا

الجدول 4

* معدل الترشيح الكبيبي وفقًا لصيغة MDRD (مل/دقيقة/1.73 م2) = 186 × (الكرياتينين / 88، ميكرومول/لتر) -1.154 × (العمر، السنوات) -0.203 للنساء، يتم ضرب النتيجة بـ 0.742

** تصفية الكرياتينين وفقًا لمعادلة كوكروفت-جولت = (88 × (140 - العمر، سنوات) × وزن الجسم، كجم (مل/دقيقة)) / (72 × الكرياتينين، ميكرومول/لتر) للنساء، يتم ضرب النتيجة بـ 0.85

صياغة التشخيص

عند صياغة التشخيص، يجب أن ينعكس وجود عوامل الخطر، POM، ACS، ومخاطر القلب والأوعية الدموية بشكل كامل قدر الإمكان. يجب الإشارة إلى درجة ارتفاع ضغط الدم عند مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين يتم تشخيصهم لأول مرة، أما في المرضى الآخرين فتكتب درجة ارتفاع ضغط الدم المحققة، ومن الضروري أيضًا الإشارة إلى مرحلة المرض التي لا تزال تحظى بأهمية كبيرة في روسيا. وفقًا لتصنيف الصداع على ثلاث مراحل، تفترض المرحلة GBI غياب POM، أما المرحلة الثانية من الصداع فتتضمن وجود تغييرات في واحد أو أكثر من الأعضاء المستهدفة. يتم تشخيص المرحلة الثالثة من ارتفاع ضغط الدم في وجود ACS.

في غياب ACS، فإن مصطلح "ارتفاع ضغط الدم"، بسبب أهميته النذير العالية، يحتل بطبيعة الحال المركز الأول في بنية التشخيص. في وجود ACS، مصحوبًا بدرجة عالية من الخلل الوظيفي أو يحدث بشكل حاد، على سبيل المثال، متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS)، قد لا يحتل "ارتفاع ضغط الدم" في هيكل تشخيص أمراض القلب والأوعية الدموية المركز الأول.

أمثلة على صياغة التشخيص:

المرحلة الأولى من الصداع. درجة ارتفاع ضغط الدم 2. دسليبيدميا. الخطر 2 (متوسط).

الصداع في المرحلة الثانية. درجة ارتفاع ضغط الدم 3. دسليبيدميا. LVH. الخطر 4 (مرتفع جدًا).

الصداع في المرحلة الثالثة. درجة ارتفاع ضغط الدم 2. IHD. الذبحة الصدرية II FC. الخطر 4 (مرتفع جدًا).

المرحلة الأولى من الصداع. درجة ارتفاع ضغط الدم 1. مرض السكري من النوع 2. الخطر 3 (مرتفع).

إهد. الذبحة الصدرية III FC. ما بعد الاحتشاء (البؤري الكبير) وتصلب الشرايين. الصداع في المرحلة الثالثة. درجة ارتفاع ضغط الدم المحققة هي 1. الخطر 4 (مرتفع جدًا).

الصداع في المرحلة الثانية. درجة ارتفاع ضغط الدم 3. دسليبيدميا. LVH. السمنة من الدرجة الثانية. ضعف تحمل الجلوكوز. الخطر 4 (مرتفع جدًا).

ورم القواتم في الغدة الكظرية اليمنى. هـ 3 درجات. LVH. الخطر 4 (مرتفع جدًا).

المسببات

يلتزم معظم الباحثين بالصيغة المعروفة: ارتفاع ضغط الدم الأساسي (EH) هو مرض ناتج عن تفاعل العوامل الوراثية المؤهبة لتفاعلات ارتفاع ضغط الدم والتأثيرات الخارجية المختلفة التي تحقق هذا الاحتمال.

وفي 81% من المرضى، كان أقاربهم يعانون من ارتفاع ضغط الدم. قد تكون العوامل الوراثية المؤهبة لتطور EG مرتبطة بمجال التنظيم المركزي لمستويات ضغط الدم / "جينات الإجهاد" /.

يُعرف شكل EG من الممارسة السريرية، والتي، من وجهة نظر G.F. لانج هو نتيجة للإجهاد العقلي وتأثير المشاعر السلبية والصدمات النفسية على مجاله العقلي.

أسباب وراثية للحساسية المفرطة لملح الطعام وزيادة الشهية للملح.

الاضطرابات الأيضية الناتجة عن العوامل الوراثية والمكتسبة. تعتبر السمنة أحد العوامل الرئيسية في تطور ارتفاع ضغط الدم بين سكان البلدان المتقدمة اقتصاديا.

يعد EG أحد أكثر أمراض الجهاز القلبي الوعائي شيوعًا: فهو يمثل 95٪ من جميع حالات ارتفاع ضغط الدم. يعتبر ارتفاع ضغط الدم الذي يحدث نتيجة للضرر الأولي للأعضاء المختلفة ثانويًا. ووفقا للدراسات الوبائية التي أجريت في بلدان مختلفة، فإنهم يمثلون 5-6٪ من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم.

طريقة تطور المرض

كما هو معروف، يتم تحديد مستوى ضغط الدم من خلال نسبة النتاج الدموي القلبي ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية. قد يكون تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني نتيجة لما يلي:

زيادة المقاومة المحيطية بسبب تشنج الأوعية الدموية الطرفية.

زيادة في النتاج القلبي بسبب تكثيف عمله أو زيادة في حجم السائل داخل الأوعية (بسبب احتباس الصوديوم في الجسم) ؛

مزيج من زيادة النتاج القلبي وزيادة المقاومة المحيطية.

في ظل الظروف العادية، يتم دمج الزيادة في النتاج القلبي مع انخفاض في المقاومة المحيطية، ونتيجة لذلك لا يزيد ضغط الدم. وبالتالي، يتم تحديد تنظيم ضغط الدم من خلال النسبة المثلى لنظامي الضغط والخافض في الجسم.

يتضمن نظام الضغط ما يلي:

الغدة الكظرية الودية (SAS) ؛

الرينين أنجيوتنسين (RAS) ؛

الألدوستيرون.

نظام الهرمون المضاد لإدرار البول (فاسوبريسين) ؛

نظام البروستاجلاندين Fa* والنيوكليوتيدات الحلقية.

يتضمن نظام الخافض:

منطقة الشريان الأورطي السباتي (ردود الفعل التي تؤدي إلى انخفاض في ضغط الدم) ؛

نظام البروستاجلاندين الخافضة للضغط.

نظام كاليكريين كينين

العامل الأذيني المدر للصوديوم.

عامل الاسترخاء المعتمد على البطانة.

في ارتفاع ضغط الدم، هناك عدم تطابق بين أنظمة الضغط والخافض في شكل مجموعات مختلفة من النشاط المتزايد لنظام الضغط وانخفاض نشاط نظام الخافض.

لأسباب غير واضحة تمامًا، في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم، يزداد نشاط الضغط في منطقة ما تحت المهاد والغدة النخامية، مما يؤدي إلى فرط إنتاج الكاتيكولامينات (زيادة نشاط SAS)، كما يتضح من زيادة إفراز النورإبينفرين اليومي في البول، والذي يزداد أكثر في ظل ظروف الضغط الجسدي والعاطفي.

نتيجة تفعيل SASالتغيرات التالية تسبب زيادة في ضغط الدم:

ويصاحب تضيق الأوردة المحيطية زيادة في تدفق الدم إلى القلب والنتاج القلبي.

يزداد عدد تقلصات القلب، والتي، بالاشتراك مع زيادة حجم السكتة الدماغية، تؤدي أيضًا إلى زيادة في النتاج القلبي؛

تزداد المقاومة الوعائية المحيطية الكلية بسبب تنشيط مستقبلات Pi في الشرايين الطرفية.

يحتل تنشيط RAS مكانًا مهمًا بين عوامل الضغط. تؤدي زيادة محتوى AT II في بلازما الدم إلى تشنج طويل الأمد للعضلات الملساء للشرايين المحيطية وزيادة حادة في TPS.

يؤثر AT II أيضًا على أنظمة الضغط الأخرى: 1) يسبب العطش، ويؤدي إلى زيادة إنتاج فازوبريسين، مما يسبب تشنج الأوعية الدموية واحتباس السوائل في الجسم؛ 2) ينشط إنتاج الألدوستيرون - وهو هرمون قشرة الغدة الكظرية الذي يسبب احتباس الصوديوم والماء في الجسم (زيادة كتلة الدم المتداولة).

يتم تعزيز تشنج الشرايين على المدى الطويل من خلال زيادة محتوى أيونات الكالسيوم في العصارة الخلوية لألياف العضلات الملساء، والتي ترتبط بخصائص محددة وراثيًا لنقل الأيونات عبر الأغشية شبه المنفذة.

يتم الجمع بين زيادة نشاط عوامل الضغط مع إضعاف تأثيرات الخافض من قوس الأبهر ومنطقة السينوكاراتيد، وانخفاض في إنتاج الأقارب، وعدم كفاية تنشيط إنتاج عوامل الاسترخاء الأذينية المدرة للصوديوم والعوامل المعتمدة على البطانة، وانخفاض في نشاط عوامل الضغط. إطلاق البروستاجلاندينات ذات التأثير المثبط (E2، D، A) والبروستاسيكلين ب، انخفاض في إنتاج مثبط الرينين - الببتيد الفوسفوري.

اعتمادا على غلبة رابط واحد أو آخر في التسبب في المرض، يتم تمييز أشكال الصداع التي تعتمد على فرط الأدرينالية والصوديوم (الحجم). في الآونة الأخيرة، تم تحديد شكل من أشكال المرض يعتمد على الكالسيوم.

عيادة

شكاوي:

صداع؛

الضوضاء والرنين في الأذنين.

دوخة؛

تعب؛

وجع القلب؛

انقطاع في وظائف القلب.

المتلازمات التي تميز تلف القلب:

متلازمة تلف عضلة القلب (تضخم) ؛

متلازمة عدم انتظام ضربات القلب.

المتلازمات التي تميز تلف الأعضاء والأنظمة:

متلازمة قصور القلب المزمن.

المتلازمة الدماغية (نزيف في الدماغ).

الصورة السريرية لارتفاع ضغط الدم الشرياني:

الشكاوى الأقدم والأكثر استمرارًا حول صداع. هذه هي آلام صباحية ضاغطة ومملة في الجزء الخلفي من الرأس، وعادة ما تضعف بحلول منتصف النهار، وألم حارق نابض في تاج الرأس، وثقل في الأجزاء الأمامية والزمانية من الرأس في المساء، و"غامض" "، ضبابي،" مملة "الرأس. يزداد الألم مع الإجهاد العقلي والنشاط البدني. لا يوجد دائمًا توازي بين مستويات ضغط الدم وشدة الصداع، ربما لأن إدراك الألم أمر شخصي للغاية.

قد يصاحب ارتفاع ضغط الدم، بالإضافة إلى الصداع الضوضاء والرنينالخامس الرأس والأذنين ، احتقان الأذن ، دائِخمع القيء.

زيادة الإدراك للمحفزات البصرية والسمعية. غالبًا ما يشعر المرضى بالقلق إزاء ضعف البصر في شكل "الحجاب" ، الخفقان "الذباب"في مجال الرؤية، قد يكون هناك شفع وفقدان المجالات البصرية.

يشكو المرضى ألم في منطقة القلب.الألم الذي يرتبط ارتباطًا وثيقًا بارتفاع ضغط الدم، أو الألم في اللون أو مع الشعور بالثقل في منطقة القلب، طويل الأمد، ويضعف ببطء مع انخفاض ضغط الدم.

غالبًا ما يؤدي الضغط الزائد على القلب إلى شكاوى خفقان وانقطاع في وظائف القلب.

الشكاوى من ضيق التنفس تشير إلى تطور قصور القلب. قد يزداد ضيق التنفس تدريجيًا أو على شكل نوبات (الربو القلبي).

في التفتيش الخارجييشعر المريض في بعض الأحيان بشحوب الجلد. غالبًا ما يكون هذا نتيجة للمقاومة المحيطية العالية بسبب التشنج الوعائي مع انخفاض النتاج القلبي. إذا كان ارتفاع ضغط الدم مصحوبًا بارتفاع النتاج القلبي، فإن التوسع التعويضي للشعيرات الدموية في الجلد يمكن أن يؤدي إلى احتقان الدم. في هذه الحالة يتم تسجيل احمرار الوجه لمريض ارتفاع ضغط الدم.

وزن الجسم الزائد. حاليًا، أصبحت معادلة حساب مؤشر كتلة الجسم /BMI، كجم/م2/ = الوزن (كجم)/الطول (م2) منتشرة على نطاق واسع في تحديد وزن الجسم الزائد.

فحص منطقة القلبيكشف عن تغيير في موضع إيقاع القمة. مع تضخم متحدة المركز قد لا يكون هناك انحرافات عن القاعدة. يتم ملاحظة الإزاحة الخارجية للنبض القمي فقط مع توسع البطين الأيسر. في هذه الحالة، لا ينتقل الدافع القمي إلى اليسار فحسب، بل إلى الأسفل أيضًا. مع تضخم عضلة البطين الأيسر، يكون الدافع القمي منتشرًا (أكثر من 2 سم 2)، مرتفعًا، معززًا ("الرفع" أو "على شكل قبة").

يسمح جس الشرايين الكعبرية بتقييم طبيعة نبضها. يصبح النبض قاسيا ( ص. durus)، ممتلىء ( ص. plenus)، كبير ( ص. جحش) ، يمكن أن يكون سريعًا ( ص. سيلير).

في قرعيتم تحديد تحول حدود بلادة القلب النسبية اليسرى إلى اليسار بسبب تضخم البطين الأيسر. يزداد قطر القلب ثم طوله. يتم تعريف تكوين القلب على أنه الأبهر.

التسمعمع زيادة تضخم البطين الأيسر، تنخفض صوتية الصوت الأول عند قمة القلب. من العلامات المعروفة لارتفاع ضغط الدم تركيز النغمة الثانية على الشريان الأورطي. إذا اكتسب لونًا موسيقيًا (طبليًا)، فهذا بمثابة دليل على شدة ارتفاع ضغط الدم ومدته، فضلاً عن سماكة جدران الأبهر.

طريقة سماعية لتحديد ضغط الدم باستخدام مقياس توتر العين، طورها ن.س. يظل كوروتكوف هو الطريقة الرئيسية المستخدمة في الممارسة السريرية.

برنامج الفحص التشخيصي

أهداف فحص مرضى ارتفاع ضغط الدم:

تأكيد استقرار ارتفاع ضغط الدم.

استبعاد الطبيعة الثانوية لضغط الدم.

تحديد عوامل الخطر لضغط الدم.

تقييم وجود تلف الأعضاء المستهدفة، وأمراض القلب والأوعية الدموية وغيرها من الأمراض المصاحبة؛

تقييم مستوى الخطر الفردي لمرض الشريان التاجي ومضاعفات القلب والأوعية الدموية.

يشمل الفحص البدني الكامل ما يلي:

قياس ضغط الدم 2-3 مرات؛

حساب مؤشر كتلة الجسم.

فحص قاع العين لتحديد درجة اعتلال الشبكية.

فحص نظام القلب والأوعية الدموية: حجم القلب، والتغيرات في النغمات، وجود نفخة. علامات قصور القلب. أمراض الشرايين.

فحص الرئة (الصفير) ؛

فحص تجويف البطن (نفخة الأوعية الدموية، تضخم الكلى، النبض المرضي للشريان الأورطي)؛

دراسة نبض الشريان المحيطي، ووجود الوذمة؛

دراسة الجهاز العصبي لتوضيح وجود أمراض الأوعية الدموية الدماغية.

الدراسات الإلزامية التي تم إجراؤها لتحديد تلف الأعضاء المستهدفة وعوامل الخطر:

تحليل البول.

تحليل الدم العام.

سكر الدم؛

فحص الدم البيوكيميائي (البوتاسيوم، الصوديوم، الكرياتينين، الجلوكوز، الكولسترول، البروتينات الدهنية). كثافة عالية);

تخطيط كهربية القلب في 12 سلكًا.

طرق البحث الإضافية:

فحص الأشعة السينية لأعضاء الصدر. خلال فترة التضخم الأولي متحدة المركز، يمكن اكتشاف تقريب قمة البطين الأيسر فقط. مع تضخم أكثر وضوحًا في البطين الأيسر، تنخفض قمته قليلاً إلى الأسفل وإلى اليسار، ويتناقص تجويف الجزء السفلي من المجال الرئوي. على الصورة الشعاعية في الإسقاط الأوسط يمكن رؤية زيادة واضحة في القوس الأيسر السفلي مع طول شريحة من البطين الأيسر حوالي 10 سم وقطر كبير يصل إلى 16 سم، فضلا عن استطالة قطر القلب؛

يتمتع ECHO-CG بأعلى نسبة خصوصية (90%) وحساسية (90%) في تحديد تضخم البطين الأيسر. علامات تضخم هي سماكة الجدار الخلفي للبطين الأيسر و / أو الحاجز بين البطينين إلى قيمة تتجاوز 10-11 ملم.

يسمح فحص أوعية قاع العين بتقييم درجة التغير في الأوعية الدموية الدقيقة (اعتلال الأوعية الدموية وارتفاع ضغط الدم) ؛

الموجات فوق الصوتية للكلى.

الموجات فوق الصوتية للشرايين.

تصوير الأوعية.

تشخيص متباين

يتم التشخيص التفريقي لارتفاع ضغط الدم مع ارتفاع ضغط الدم الثانوي.

الجدول 5

علاج

الهدف من العلاج لمرضى ارتفاع ضغط الدم – الحد الأقصى من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والوفيات بشكل عام، والذي لا يقتصر على انخفاض ضغط الدم فحسب، بل يشمل أيضًا تصحيح جميع عوامل الخطر المحددة.

مبادئ العلاج غير الدوائي:

الإقلاع عن التدخين؛

الحد من الوزن الزائد في الجسم.

تقليل استهلاك ملح الطعام (ما يصل إلى 4.5 جرام/يوم)؛

تقليل استهلاك الإيثانول (للرجال 20-30 جم من الإيثانول يوميًا، للنساء 10-20 جم)؛

تعديل النظام الغذائي (زيادة استهلاك الخضروات والفواكه والمأكولات البحرية والحد من الدهون الحيوانية)؛

زيادة النشاط البدني (المشي والسباحة).

مبادئ العلاج الدوائي:

بدء العلاج بجرعات قليلة من دواء واحد؛

إذا كان تأثير دواء واحد (الجرعة القصوى) غير كاف، فانتقل إلى أدوية فئة أخرى؛

استخدام مجموعات من الأدوية لتحقيق أقصى قدر من التأثير.

ارتفاع ضغط الدم الشرياني. تعريف. تصنيف. مخاطر التقسيم الطبقى.

ارتفاع ضغط الدم الشرياني هو متلازمة ارتفاع ضغط الدم أكثر من 140/90 ملم زئبقي. يمكن تشخيص ارتفاع ضغط الدم الشرياني كجزء من ارتفاع ضغط الدم والكشف عنه في ارتفاع ضغط الدم المصحوب بأعراض.

تصنيفيعتمد ارتفاع ضغط الدم الشرياني على مستويات ضغط الدم.

ارتفاع ضغط الدم الشرياني الانقباضي المعزول 140 أو أكثر. أقل من 90

مخاطر التقسيم الطبقى

عوامل الخطر: تلف الأعضاء المستهدفة، مستوى ضغط الدم الانقباضي والانبساطي، العمر أكثر من 55 عامًا لدى الرجال و65 عامًا لدى النساء، التدخين، اضطراب شحوم الدم (إجمالي تركيز الكوليسترول أكثر من 6.5 مليمول / لتر، أو LDL أكثر من 4.0 مليمول / لتر، أو HDL) أقل من 1.0 مليمول/لتر عند الرجال وأقل من 1.2 مليمول/لتر عند النساء)*

* يتم استخدام هذه المستويات من الكوليسترول الكلي و LDL لتقسيم المخاطر في ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

أمراض القلب والأوعية الدموية المبكرة لدى الأقارب (أقل من 55 عامًا عند الرجال و65 عامًا عند النساء)

سمنة البطن (محيط الخصر 102 سم أو أكثر عند الرجال، 88 سم أو أكثر عند النساء)

تركيز بروتين سي التفاعلي في الدم 1 ملغم/ديسيلتر أو أكثر**

تلف الأعضاء المستهدفة:

تضخم البطين الأيسر (مخطط كهربية القلب: مؤشر سوكولوف-ليون أكثر من 38 ملم، مؤشر كورنيل أكثر من 2440 ملم/ثانية؛ تخطيط صدى القلب: مؤشر كتلة عضلة القلب في البطين الأيسر يبلغ 125 جم/م2 أو أكثر عند الرجال، 110 جم/م2 أو أكثر عند النساء)

دليل الموجات فوق الصوتية على سماكة جدار الشرايين أو وجود لوحة تصلب الشرايين

زيادة طفيفة في تركيز الكرياتينين في الدم (115-133 ميكرومول/لتر)، بيلة ألبومينية دقيقة.

الحالات السريرية المرتبطة:

داء السكري: جلوكوز البلازما الوريدي الصائم 7.0 مليمول / لتر أو أكثر، الأمراض الدماغية الوعائية: السكتة الدماغية، السكتة الدماغية النزفية، حادث وعائي دماغي عابر

أمراض القلب: احتشاء عضلة القلب، الذبحة الصدرية، قصور القلب المزمن

أمراض الكلى: اعتلال الكلية السكري، الفشل الكلوي (تركيز الكرياتينين في الدم أكثر من 133 ميكرومول / لتر عند الرجال، أكثر من 124 ميكرومول / لتر عند النساء)، بيلة بروتينية (أكثر من 300 ملغ / يوم)

مرض الشريان المحيطي

اعتلال الشبكية الشديد: نزيف أو إفرازات، وتورم حلمة العصب البصري.

2. ارتفاع ضغط الدم: المسببات، المرضية، عوامل الخطر,.

ارتفاع ضغط الدم هو مرض مزمن، المظهر الرئيسي له هو متلازمة ارتفاع ضغط الدم الشرياني، ولا يرتبط بوجود عمليات مرضية،

تشمل عوامل الخطر الاستهلاك المفرط لملح الطعام والسمنة وزيادة نشاط الرينين أنجيوتنسين والألدوستيرون والأنظمة الودية. حالة مقاومة الأنسولين - وهي الحالة التي

هناك انتهاك لحساسية الأنسجة للأنسولين. ونتيجة لذلك، التعويضية

يزداد إنتاج الأنسولين ومحتواه في الدم. وتسمى هذه الظاهرة فرط الأنسولينية. ، الاستعداد الوراثي، ضعف بطانة الأوعية الدموية (يتم التعبير عنه بالتغيرات في مستوى الإندوتسلين وأكسيد النيتريك)، انخفاض الوزن عند الولادة وطبيعة التغذية داخل الرحم، تشوهات الأوعية الدموية العصبية.

رئيسي سبب ارتفاع ضغط الدم– الحد من تجويف الأوعية الصغيرة. في الصميم طريقة تطور المرض: زيادة في النتاج القلبي ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية. تحدث اضطرابات في تنظيم نغمة الأوعية الدموية الطرفية بواسطة المراكز العليا في الدماغ (منطقة ما تحت المهاد والنخاع المستطيل). يحدث تشنج الشرايين على المحيط، بما في ذلك الشرايين الكلوية، مما يسبب تشكيل متلازمات خلل الحركة وخلل الدورة الدموية. يزداد إفراز الهرمونات العصبية لنظام الرينين أنجيوتنسين-الألدوستيرون. الألدوستيرون، الذي يشارك في استقلاب المعادن، يسبب احتباس الماء والصوديوم في قاع الأوعية الدموية. تزداد سماكة الجدران الخاملة للأوعية الدموية، ويضيق تجويفها، مما يؤدي إلى تثبيت مستوى عالٍ من إجمالي المقاومة الوعائية المحيطية ويجعل ارتفاع ضغط الدم الشرياني غير قابل للعلاج.

عوامل الخطر: الإجهاد النفسي والعاطفي، زيادة تناول الملح، الوراثة، مرض السكري، تصلب الشرايين، السمنة، أمراض الكلى، انقطاع الطمث، العمر، إدمان الكحول، التدخين، الخمول البدني.

3 الصورة السريرية والاختبارات التشخيصية لارتفاع ضغط الدم الشرياني.

المرحلة الأولى (معتدل)- زيادة دورية في ضغط الدم (الضغط الانبساطي - أكثر من 95 ملم زئبق) مع احتمال تطبيع ارتفاع ضغط الدم دون علاج دوائي. خلال الأزمة، يشكو المرضى من الصداع، والدوخة، والشعور بالضوضاء في الرأس. يمكن حل الأزمة عن طريق التبول الغزير. من الناحية الموضوعية، لا يمكن الكشف إلا عن تضيق الشرايين وتمدد الأوردة والنزيف في قاع العين دون وجود أمراض أعضاء أخرى. لا يوجد تضخم في عضلة القلب في البطين الأيسر.

المرحلة الثانية (متوسطة)- زيادة ثابتة في ضغط الدم (الضغط الانبساطي - من 105 إلى 114 ملم زئبق). وتتطور الأزمة على خلفية ارتفاع ضغط الدم، وبعد انتهاء الأزمة لا يعود الضغط إلى طبيعته. يتم تحديد التغيرات في قاع العين وعلامات تضخم عضلة القلب في البطين الأيسر، والتي يمكن تقييم درجتها بشكل غير مباشر عن طريق دراسات الأشعة السينية وتخطيط صدى القلب.

المرحلة الثالثة (شديدة)- زيادة ثابتة في ضغط الدم (الضغط الانبساطي أكثر من 115 ملم زئبق). كما تتطور الأزمة على خلفية ارتفاع ضغط الدم الذي لا يعود إلى طبيعته بعد انتهاء الأزمة. تكون التغيرات في قاع العين أكثر وضوحًا مقارنة بالمرحلة الثانية، ويتطور تصلب الشرايين والشرايين، وينضم تصلب القلب إلى تضخم البطين الأيسر. تظهر تغييرات ثانوية في الأعضاء الداخلية الأخرى.

عيادة - الصداع - يحدث بشكل رئيسي في الصباح، وقد يكون مصحوبًا بالدوار، والترنح عند المشي، والشعور بالاحتقان أو الضجيج في الأذنين، وما إلى ذلك. - وميض الذباب، وظهور الهالات، والبقع، والشعور بالحجاب، الضباب أمام العينين، في الحالات الشديدة من المرض - فقدان الرؤية التدريجي

يكون الألم في منطقة القلب معتدل الشدة، وغالبًا ما يكون في قمة القلب، ويظهر بعد الإجهاد العاطفي ولا يرتبط بالإجهاد الجسدي؛ قد يكون طويل الأمد، ولا يستجيب للنترات، ولكنه يقل بعد تناول المهدئات

نبض القلب

2. موضوعيا: يمكن الكشف عن زيادة وزن الجسم، مع تطور CHF - زراق الأطراف، وضيق في التنفس، وذمة محيطية، وقرع حدود القلب - توسعها إلى اليسار مع تضخم عضلة القلب.

في تشخيص ارتفاع ضغط الدم هناك مستويين لفحص المريض:

أ) العيادات الخارجية – خطة الفحص:

1) الطرق المخبرية: CBC، BAM، BAC (إجمالي الدهون، الكولسترول، الجلوكوز، اليوريا، الكرياتينين، البروتين، الشوارد - البوتاسيوم، الصوديوم، الكالسيوم)

2) الطرق الآلية: - تخطيط كهربية القلب (لتقييم درجة تضخم عضلة القلب وتحديد التغيرات الإقفارية)

تصوير الدماغ (لتحديد نوع ديناميكا الدم الدماغية) - الأشعة السينية للصدر - فحص قاع العين من قبل طبيب عيون - اختبارات الإجهاد

إذا كان ذلك ممكنًا، يُنصح أيضًا بإجراء: Echo-CG، الموجات فوق الصوتية للكلى، فحص الغدة الدرقية، تصوير الأوعية الدموية رباعي الأقطاب (لتحديد نوع اضطراب الدورة الدموية)

ب) المرضى الداخليين: يتم إجراء فحص إضافي للمريض باستخدام جميع الطرق الممكنة لتأكيد ارتفاع ضغط الدم وإثبات استقراره، واستبعاد أصله الثانوي، وتحديد عوامل الخطر، وتلف الأعضاء المستهدفة، والحالات السريرية المصاحبة.

مخاطر التقسيم الطبقىغالبا ما تستخدم لتقييم المخاطر والمساعدة في اتخاذ القرارات. يأخذ هذا النهج عادةً بيانات من النماذج الإحصائية التي تحدد العوامل النذير وتدمجها في أنظمة تسجيل المخاطر المختلفة لمساعدة الأطباء على اتخاذ القرارات. في السنوات الأخيرة، ظهرت العديد من أنظمة حساب المخاطر لتقييم حالة المريض بسرعة.

على سبيل المثال، نظام حساب المخاطر TIMIبالنسبة للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة (UA) أو دون ارتفاع ST، يستخدم 7 مؤشرات متاحة لتحديد خطر الأعاصير والأحداث الإقفارية. يختلف نطاق الخطر اعتمادًا على عدد عوامل الخطر المكتشفة: من 5% (وجود عامل 0-1) إلى 41% (وجود 6-7 عوامل).

في بحثعند مناقشة التقسيم الطبقي للمخاطر، من المهم النظر في إمكانية تطبيق نفس الأساليب والأنظمة لحساب المخاطر على مجموعة سكانية معينة، إذا تم استخدامها عمليًا فقط في المرضى. ينبغي اختيار المؤشرات النذير بغض النظر عن النتيجة. يجب أن تكون النتائج النهائية (النتائج) والمعلمات الزمنية متاحة.

ينبغي أن يكون واضحاتكون فكرة التقسيم الطبقي. من الضروري أن يكون لزيادة الدقة في تقييم المخاطر عواقب إيجابية، لأن إن نقص الفائدة يشبه طلب فحوصات غير ذات صلة بالعلاج.

مفارقة معالجة المخاطر. في بعض الدراسات، لوحظ وجود تناقض بين علاج المخاطرة، وبعبارة أخرى، كان المرضى الأكثر عرضة للخطر أقل عرضة لتلقي التدخلات التي كان من المتوقع أن تكون ناجحة. وهذا مثال على النهج المتناقض، لأن سيستفيد المرضى المعرضون للخطر بشكل أكبر من التدخلات التي تقلل المخاطر. وينبع هذا من اعتبار أن الحد من المخاطر النسبية مماثل في المجموعات ذات المخاطر الأساسية المختلفة.

عند تقييم التأثير التدخلاتويجب إيلاء اهتمام إضافي للنتائج النهائية للدراسة والفترة الزمنية التي تم خلالها إجراء الملاحظة. في المقالات المخصصة للمرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية، غالبًا ما يتم التركيز فقط على أحداث القلب والأوعية الدموية، بما في ذلك. وفاة القلب والأوعية الدموية. ومع ذلك، فإن الأمر الأكثر أهمية هو معدل الوفيات الشامل لجميع الأسباب.

لو تدخليمنع الوفاة القلبية الوعائية ولكنه يؤدي إلى الوفاة لأسباب أخرى، فإن مثل هذا التدخل لا قيمة له بالنسبة للمريض. وهذا مهم بشكل خاص للمرضى المسنين الذين يعانون من أمراض مصاحبة ذات مخاطر متنافسة. علاوة على ذلك، فإن احتمال انخفاض معدل الوفيات في المستقبل القريب بعد الجراحة قد لا يكون ذا قيمة للمريض إذا كانت الأمراض المصاحبة أو المضاعفات تقلل بشكل كبير من جودة الحياة خلال تلك الفترة الزمنية. غالبًا ما يتم تجاهل مشكلات جودة الحياة والحالة الصحية في الأبحاث، على الرغم من أهميتها للمرضى. هذه النظرة الضيقة والمحددة لنتائج الدراسة لا تسمح بإجراء تقييم شامل للتدخل.

ينشأ مشكلةومع تقييم عدد كبير من النتائج النهائية، لأن قد يزيد هذا من احتمالية الحصول على نتائج إيجابية كاذبة. جانب آخر مهم مرتبط بنتائج التجارب هو أن نقاط النهاية المتوسطة (أو البديلة) مثل الكسر القذفي (EF) لا تتوافق دائمًا مع نقاط النهاية الصعبة مثل البقاء على قيد الحياة.

للحصول على الاقتباس:لوبانوف ف.ب. التقسيم الطبقي للمخاطر لأحداث القلب والأوعية الدموية لدى المرضى الذين يعانون من مرض القلب التاجي المستقر (مراجعة) // RMZh. 2014. رقم 23. ص 1664

يعتمد التشخيص طويل المدى لمرض الشريان التاجي المستقر (SCAD) على عدد من العوامل، مثل المتغيرات السريرية والديموغرافية، ووظيفة البطين الأيسر (LV)، ونتائج اختبار الإجهاد، وتشريح الشريان التاجي (الذي تحدده تقنيات تصوير الأوعية الدموية).

عند مناقشة التقسيم الطبقي للمخاطر لدى المرضى الذين يعانون من التسلخ التلقائي للشريان التاجي، يشير خطر الأحداث في المقام الأول إلى الوفاة القلبية الوعائية واحتشاء عضلة القلب (MI)، على الرغم من أن بعض الدراسات استخدمت مجموعة أوسع من نقاط نهاية القلب والأوعية الدموية. نقطة النهاية الصعبة الأكثر وضوحًا هي الموت؛ ونقاط النهاية الأخرى، بما في ذلك MI، هي نقاط نهاية سهلة وينبغي أن تكون المبدأ التوجيهي لتقسيم مخاطر الأحداث إلى طبقات. تعمل عملية التقسيم الطبقي للمخاطر على تحديد المرضى المعرضين لخطر كبير للأحداث الذين قد يستفيدون من إعادة تكوين عضلة القلب بسبب تخفيف الأعراض.
لقد تغير مؤخرًا تعريف المرضى المعرضين للخطر والذين قد يستفيدون من إعادة تكوين الأوعية الدموية عن الإصدار السابق من الإرشادات الأوروبية. في السابق، كان تحديد الأحداث عالية الخطورة يعتمد فقط على مجموع درجات اختبار جهاز المشي وفقًا لبروتوكول بروس، وتم قبول الخطر السنوي المقدر للوفاة القلبية بنسبة > 2% وفقًا لهذا البروتوكول باعتباره العتبة التي يتم بعدها تصوير الأوعية التاجية (CAG). ) وأوصى لتقييم الحاجة إلى إعادة التوعي. وتستند قيمة المؤشر هذه إلى الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية في دراسات العلاج الوهمي التي أجريت على المرضى "المعرضين لمخاطر عالية"، مثل المرضى الذين يعانون من ألبومين الدم الميكروي السكري، في تجارب الوقاية من مضاعفات القلب والأوعية الدموية والكلى، ومقاييس النتائج في دراسة القلب. دراسة التأثيرات المفيدة للنيكورانديل في الذبحة الصدرية المستقرة، حيث كان معدل الوفيات السنوي بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية أكثر من 2٪.
في المبادئ التوجيهية الأوروبية الجديدة لعام 2013 لعلاج التسلخ التلقائي للشريان التاجي، يعتبر المرضى الذين لديهم معدل وفيات سنوي يقدر بأكثر من 3٪ معرضين لخطر كبير للإصابة بالأحداث.

التقسيم الطبقي لمخاطر الحدث باستخدام الحكم السريري
يمكن أن يوفر التاريخ الطبي للمريض والفحص البدني معلومات تشخيصية مهمة. قد يتم تضمين مخطط كهربية القلب في التقسيم الطبقي للمخاطر للأحداث على هذا المستوى، كما هو الحال مع النتائج المختبرية التي قد تغير تقدير احتمالية حدوث مخاطر الحدث. يمكن لمرض السكري وارتفاع ضغط الدم والتدخين وزيادة الكوليسترول الكلي (على الرغم من العلاج) أن يتنبأ بنتيجة غير مواتية لدى المريض المصاب بالتسلخ الشرياني التاجي أو في مجموعات أخرى من السكان الذين يعانون من مرض الشريان التاجي الثابت. يعد العمر المتقدم عاملاً مهمًا للاشتباه في وجود مرض الكلى المزمن أو أمراض الأوعية الدموية الطرفية. احتشاء عضلة القلب السابق وأعراض وعلامات قصور القلب وطبيعة مساره (بداية حديثة أو مسار تقدمي مع صورة سريرية مفصلة)، وكذلك شدة الذبحة الصدرية (الفئة الوظيفية حسب التصنيف الكندي)، خاصة إذا كان المريض لا لا تستجيب للعلاج الدوائي الأمثل، ويمكن استخدامها لتقييم مخاطر الحدث.
ومع ذلك، فإن المعلومات المدرجة معقدة للغاية بحيث لا تكون مفيدة لتقييم المخاطر والتنبؤ بالأحداث. ولذلك، فمن الضروري استخدام البيانات السريرية، وخاصة شدة الذبحة الصدرية، بالتزامن مع نتائج الاختبار الأولي لاحتمال نقص التروية على أساس طرق التقييم غير الغازية الأخرى ومع بيانات تصوير الأوعية التاجية.

التقسيم الطبقي للمخاطر باستخدام وظيفة البطين
إن المؤشر القوي للبقاء على المدى الطويل هو وظيفة LV. في المرضى الذين يعانون من التسلخ التلقائي للشريان التاجي، تزداد الوفيات مع انخفاض نسبة البطين الأيسر. في دراسة عن الجراحة الشرايين التاجية(CASS) معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 12 عامًا للمرضى الذين يعانون من EF ≥50٪، 35-49٪ و<35% была равна 73, 54 и 21% соответственно (р<0,0001). Таким образом, у пациентов с ФВ ЛЖ <50% уже определяется высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ежегодная смертность >3%)، حتى من دون الأخذ بعين الاعتبار عوامل إضافية مثل درجة نقص تروية عضلة القلب. لذلك، يجب على هؤلاء المرضى استخدام طرق تصوير الإجهاد بدلاً من اختبار التمرين بجرعات. على الرغم من أن احتمال الحفاظ على الوظيفة الانقباضية مرتفع في المرضى الذين لديهم مخطط كهربية القلب طبيعي، وأشعة سينية عادية، وليس لديهم تاريخ لاحتشاء عضلة القلب، فإن خلل عضلة القلب بدون أعراض ليس أمرًا غير شائع، ويوصى بتسجيل مخطط صدى القلب أثناء الراحة في جميع المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بمرض الشريان التاجي.

التقسيم الطبقي للمخاطر باستخدام اختبار الإجهاد
يجب على المرضى الذين يعانون من أعراض أو يشتبه في إصابتهم بالتسلخ التلقائي للشريان التاجي أن يخضعوا لاختبارات الإجهاد لتصنيف مخاطر الأحداث. ويمكن استخدام النتائج لاتخاذ قرارات علاجية إذا كان المرضى مرشحين لإعادة التوعي التاجي. ومع ذلك، لم يتم نشر أي تجارب عشوائية توضح نتائج أفضل للمرضى الذين تم اختيارهم بشكل عشوائي مع تقييم مخاطر الحدث باستخدام التقسيم الطبقي لاختبار الإجهاد مقارنة بالمرضى الذين لم يخضعوا للاختبار، وبالتالي فإن قاعدة الأدلة تتكون فقط من الدراسات الرصدية. نظرًا لأن معظم المرضى يخضعون لاختبارات تشخيصية، فيمكن استخدام هذه النتائج لتقسيم المخاطر على أي حال. المرضى الذين لديهم احتمال كبير للاختبار المسبق (> 85٪) والذين خضعوا لتصوير الأوعية التاجية الغازية السابقة لأسباب عرضية قد يحتاجون إلى اختبار احتياطي كسور إضافي لتدفق الشريان التاجي، إذا لزم الأمر، لتقسيم خطر الأحداث التاجية.

اختبار الإجهاد لتخطيط القلب
يختلف تشخيص المرضى الذين لديهم اختبار تخطيط كهربية القلب (ECG) بالتمرين الطبيعي والمخاطر السريرية المنخفضة بشكل كبير عن تشخيص المرضى الذين يعانون من التسلخ التلقائي للشريان التاجي (SCAD) الشديد. في هذه الدراسة، استوفى 37% من المرضى الخارجيين المحالين للاختبارات غير الباضعة معايير انخفاض خطر الإصابة بأحداث الشريان التاجي، ولكن (أقل من 1% من المرضى) أصيبوا بمرض LCA الرئيسي وتوفوا في غضون 3 سنوات.
يجب استخدام اختبارات أبسط، مثل اختبار جهاز المشي، لتقسيم المخاطر الأولية للأحداث عندما يكون ذلك ممكنًا، وينبغي إحالة الأشخاص المعرضين لمخاطر عالية لإجراء تصوير الأوعية التاجية.
تشمل العلامات النذير لاختبار التمرين ما يلي: القدرة على التمرين، واستجابة ضغط الدم أثناء التمرين، وحدوث نقص تروية عضلة القلب (علامات سريرية أو علامات تخطيط القلب)، والحد الأقصى لتحمل التمرين. يعتمد تحمل التمرين، جزئيًا على الأقل، على درجة الخلل الوظيفي البطيني أثناء الراحة وعلى عدد شرائح البطين الأيسر الجديدة ناقصة الحركة الناتجة عن التمرين. ومع ذلك، تعتمد القدرة على ممارسة الرياضة أيضًا على عمر المريض، وحالته البدنية العامة، والأمراض المصاحبة، والحالة النفسية. يمكن قياس القدرة على التمرين من خلال الحد الأقصى لمدة التمرين، والحد الأقصى لمستوى التمثيل الغذائي المعادل الذي تم تحقيقه، مما يعكس أكسجة الأنسجة لكل وحدة زمنية، ومستوى الحد الأقصى للحمل الذي تم تحقيقه (بالواط)، والحد الأقصى "للمنتج المزدوج" (HR max × نظام BP ). بالنسبة للتقييم غير الجراحي للتشخيص، أصبح التسجيل الذي اقترحه دي بي واسع الانتشار. مارك وآخرون. ، إنها تسمى نتيجة جهاز المشي في ديوك. يعد تقييم مؤشر Duke باستخدام اختبار جهاز المشي مؤشرًا تم اختباره جيدًا، ويأخذ في الاعتبار: أ - مدة الحمل (بالدقائق)؛ ب – الانحراف عن خط عزل قطعة ST بالملليمتر (أثناء التحميل أو بعد اكتماله) ؛ ج- مؤشر الذبحة الصدرية (0- لم تكن هناك ذبحة صدرية أثناء التمرين؛ 1- ظهرت الذبحة الصدرية؛ 2- كانت الذبحة الصدرية هي سبب إيقاف الدراسة). مؤشر جهاز المشي = A− (5 × B) - (4 × C).

في هذه الحالة، يتم حساب ارتفاع خطر الوفيات السنوية المقدرة (أكثر من 2٪) باستخدام مقياس خاص. ويرد في الجدول 1 تقييم تقريبي لخطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب والوفاة بناءً على مؤشر جهاز المشي.
في المرضى المعرضين لمخاطر عالية، يشار إلى إعادة تكوين عضلة القلب. بالنسبة للمرضى المعرضين لخطر متوسط، قد يكون التصوير مناسبًا. في هذه الحالة، يعتبر نضح عضلة القلب الطبيعي أو القريب من الطبيعي أثناء التمرين مع أحجام القلب الطبيعية علامة على تشخيص مناسب؛ يوصى بالعلاج الدوائي لهؤلاء المرضى، وفي حالة وجود خلل في البطين الأيسر، يتم إعادة تكوين الأوعية الدموية.
بالنسبة للمرضى ذوي المخاطر المنخفضة، يعتبر الاستخدام اللاحق لتصوير الإجهاد وتصوير الأوعية التاجية غير مناسب ويوصى بالعلاج الطبي.

تخطيط صدى القلب الإجهادي
يعد تخطيط صدى القلب أثناء الإجهاد، وهو الكشف البصري عن خلل البطين الأيسر المحلي أثناء التمرين أو الاختبار الدوائي، وسيلة فعالة لتقسيم المرضى الذين يعانون من التسلخ التلقائي للشريان التاجي إلى مجموعات معرضة لخطر أحداث القلب والأوعية الدموية اللاحقة. بالإضافة إلى ذلك، تتمتع هذه الطريقة بقيمة تنبؤية سلبية ممتازة لدى المرضى الذين لديهم نتيجة اختبار سلبية (دون حدوث حركة غير طبيعية لجدار البطين الأيسر) - معدل الحدث (الوفاة أو احتشاء عضلة القلب) أقل من 0.5% سنويًا. في المرضى الذين لديهم وظيفة طبيعية للبطين الأيسر عند خط الأساس، يزداد خطر حدوث حدث مستقبلي مع شدة تشوهات حركة الجدار أثناء التمرين. يجب اعتبار المرضى الذين يصابون بتشوهات في حركة الجدار في 3 أجزاء أو أكثر من نمط البطين الأيسر القياسي الـ 17 معرضين لخطر كبير لهذا الحدث (المقابلة لمعدل وفيات سنوي يزيد عن 3٪)، ويجب أن يخضعوا لتصوير الأوعية التاجية (CAG). بالإضافة إلى ذلك، فإن تقنية تخطيط صدى القلب بالجهد تجعل من الممكن تحديد الشريان التاجي المرتبط بالأعراض عن طريق تحديد منطقة الخلل الوظيفي المؤقت للبطين الأيسر.
التصوير الومضاني لنضح الإجهاد (انبعاث فوتون واحد الاشعة المقطعية(SPECT)). يهدف التصوير الومضي لنضح عضلة القلب إلى تقييم تدفق الدم إلى عضلة القلب على مستوى دوران الأوعية الدقيقة. يشير عدم وجود اضطرابات كبيرة في تروية عضلة القلب وفقًا للتصوير الومضي بالإجهاد إلى تشخيص مناسب حتى مع وجود CAD مزمن مثبت، وتشير الاضطرابات الواضحة في التروية إلى تشخيص غير مناسب للمرض وتكون بمثابة أساس لإجراء تصوير الأوعية التاجية.
يعد تصوير نضح عضلة القلب باستخدام SPECT تقنية مفيدة لتقسيم المخاطر غير الغازية والتي يمكنها بسهولة تحديد المرضى الأكثر عرضة لخطر الوفاة اللاحقة والاحتشاء الدماغي. أظهرت الدراسات السريرية الكبيرة أن التروية الطبيعية أثناء التمرين ترتبط باحتمال لاحق للوفاة القلبية ونسبة احتشاء عضلة قلبية أقل من 1% سنويًا، وهي نسبة منخفضة تقريبًا مثل تلك الموجودة في عموم السكان. على النقيض من ذلك، فإن عيوب التروية الكبيرة الناجمة عن الإجهاد، والعيوب في العديد من الأسرّة التاجية الرئيسية، وتوسع البطين الأيسر الإقفاري العابر بعد الإجهاد، وزيادة الامتصاص الرئوي لكلوريد الثاليوم التتبع (201-Tl) في التصوير بعد الإجهاد هي مؤشرات تشخيصية غير مواتية. تتم الإشارة إلى دراسة نضح عضلة القلب لجميع المرضى الذين يعانون من أمراض الشريان التاجي المزمنة المثبتة لتصنيف خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية.

يسمح التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) بالحصول على معلومات بطريقة غير جراحية على مستوى دوران الأوعية الدقيقة ومعدل العمليات الأيضية في الخلايا العضلية القلبية. يوفر PET، نظرًا لجودة صورته العالية، معلومات كمية شاملة حول تدفق الدم في عضلة القلب والتروية الخلوية للقلب. الأبحاث أثناء الراحة وبالاشتراك مع تأثيرات الإجهاد (موسعات الأوعية)، على الرغم من أنها أثبتت حساسية ونوعية عالية في CSBS المزمن، إلا أنها لا تستخدم على نطاق واسع حتى الآن.
يستخدم التصوير المقطعي بالحزمة الإلكترونية في تشخيص أمراض القلب تصلب الشرايين، وخاصة في التحقق من تصلب الشرايين المتعددة الأوعية والأضرار التي لحقت بجذع الشريان التاجي الأيسر. ومع ذلك، في حين أن هذه التقنية ليست متاحة بسهولة للاستخدام على نطاق واسع، فهي مكلفة ولها عدد من القيود، وبالتالي فإن جدوى إجراء هذه الدراسة في SBS المزمن لم تثبت بعد.
الإجهاد-الرنين المغناطيسي للقلب - التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI). حدد التحليل متعدد المتغيرات وجود علاقة مستقلة بين سوء التشخيص لدى المرضى الذين لديهم نتيجة إيجابية للتصوير بالرنين المغناطيسي والبقاء على قيد الحياة بنسبة 99% في المرضى الذين لا يعانون من نقص التروية عند متابعة لمدة 36 شهرًا. تم الحصول على نتائج مماثلة عند استخدام اختبار التروية بالرنين المغناطيسي مع الأدينوزين ثلاثي الفوسفات. قد يشير ظهور تشوهات جديدة في حركة جدار البطين الأيسر (في 3 من 17 جزءًا) أو ظهور خلل في التروية بنسبة> 10% (أكثر من جزأين) في منطقة عضلة القلب البطين الأيسر إلى وجود خطر كبير لحدوث مضاعفات.
التصوير المقطعي المحوسب متعدد الشرائح (MSCT). يتم استخدام فحص تكلس الشريان التاجي باستخدام MSCT تحديد الكمياتالكالسيوم التاجي. تظهر التكلسات بسبب كثافتها العالية بالنسبة لجدار الدم والأوعية الدموية. مستوى عالويرتبط مؤشر الكالسيوم بزيادة خطر الإصابة بمرض الانسداد التاجي بشكل ملحوظ.
يسمح MSCT للشرايين التاجية مع التباين في معظم الحالات بالتعرف لويحات تصلب الشرايينوكذلك تحديد درجة تضيق الأوعية الدموية. في المرضى الذين خضعوا سابقًا لتطعيم مجازة الشريان التاجي، تساعد هذه الطريقة في تقييم نفاذية الطعوم الالتفافية الشريانية والوريدية. وفقا لتحليل تلوي كبير مخصص لدقة التشخيص غير الجراحي لدرجة تضيق الشريان التاجي باستخدام MSCT مع 64 صفًا من أجهزة الكشف مقارنة بتصوير الأوعية التاجية، والذي شمل 3142 مريضًا يشتبه في إصابتهم بمرض الشريان التاجي، فقد تم تحديد حساسية الطريقة كان 83٪ (79-89٪)، والنوعية - 93٪ (91 -96٪). بالإضافة إلى ذلك، أظهرت طريقة MSCT دقة تنبؤية سلبية عالية لاستبعاد الآفات الانسدادية للشريان التاجي، والتي، وفقًا لـ مؤلفين مختلفين، تتراوح من 97% إلى 100%. يتيح لك MSCT تقييم الخطوط الخارجية والداخلية للشريان والشذوذات وتمدد الأوعية الدموية في الشرايين التاجية. في المرضى المسنين الذين يعانون من لويحات متكلسة متعددة داخل الأوعية الدموية، تؤدي هذه الطريقة إلى الإفراط في تشخيص تضيق الشريان التاجي.
التقسيم الطبقي النهائي لخطر حدوث مضاعفات في المرضى الذين يعانون من SCHD. الهدف الرئيسيغير الغازية الدراسات التشخيصيةهو توزيع المرضى الذين ثبتت إصابتهم بمرض الشريان التاجي إلى مجموعات: مع وجود خطر مرتفع أو متوسط ​​أو منخفض لحدوث مضاعفات خطيرة ونتائج مميتة (الجدول 2). ويبين الجدول 2 التوصيات الأمريكية (2012) والأوروبية (2013).

من المهم تقسيم المرضى إلى مجموعات معرضة للخطر أهمية عملية، لأنه يسمح للمرء بتجنب إجراء المزيد من الدراسات التشخيصية غير الضرورية وتقليل التكاليف الطبية لدى بعض المرضى وإحالة المرضى الآخرين بشكل فعال لتصوير الأوعية التاجية وإعادة تكوين عضلة القلب. تكون إعادة تكوين عضلة القلب مبررة إذا كانت الفائدة المتوقعة، من حيث البقاء على قيد الحياة أو النتائج الصحية (الأعراض والحالة الوظيفية و/أو نوعية الحياة)، تفوق العواقب السلبية المتوقعة لهذا الإجراء. في ضوء هذا جانب مهمفي الممارسة السريرية الحديثة، يعد تقييم المخاطر مهمًا لكل من الأطباء والمرضى. وعلى المدى الطويل، يسمح بمراقبة الجودة وتقييم اقتصاديات الصحة، ويساعد الأطباء الأفراد والمؤسسات والهيئات الإدارية على تقييم ومقارنة الأداء. في مجموعة ذات خطر منخفض لحدوث مضاعفات (الوفيات السنوية المقدرة<1%) проведение дополнительных визуализирующих исследований с диагностической целью не оправданно. Также нет необходимости в рутинном направлении таких больных на КАГ. Больных с высоким риском осложнений (предполагаемая ежегодная смертность >3٪ يجب إرسالها إلى تصوير الأوعية التاجية دون مزيد من المعلومات دراسات غير الغازية. في المرضى المصنفين على أنهم معرضون لخطر معتدل (الوفيات السنوية المقدرة بنسبة 1-3٪)، يتم تحديد مؤشرات تصوير الأوعية التاجية بناءً على نتائج دراسات إضافية (تصوير اختبارات الإجهاد، والتصوير الومضي لنضح عضلة القلب، وتخطيط صدى القلب الإجهادي) ووجود خلل في البطين الأيسر. ومع ذلك، فإن التشخيص الفردي لمريض معين مصاب بـ SCBS يمكن أن يختلف بشكل كبير اعتمادًا على خصائصه السريرية والوظيفية والتشريحية الأساسية.

الأدب
1. فوكس ك.، جارسيا إم إيه، أرديسينو د. وآخرون. مبادئ توجيهية بشأن إدارة الذبحة الصدرية المستقرة: ملخص تنفيذي: فرقة العمل المعنية بإدارة الذبحة الصدرية المستقرة التابعة للجمعية الأوروبية لأمراض القلب // يورو. القلب J. 2006. المجلد. 27. ص1341-1381.
2. مارك دي بي، هلاتكي إم إيه، هاريل إف إي. وآخرون. ممارسة درجة مفرغه للتنبؤ بالتشخيص في مرض الشريان التاجي // آن. المتدرب. ميد. 1987. المجلد 106. ص 793-800.
3. آثار راميبريل على نتائج القلب والأوعية الدموية والأوعية الدموية الدقيقة لدى الأشخاص المصابين بداء السكري: نتائج دراسة HOPE ودراسة MICRO-HOPE الفرعية لدراسة تقييم الوقاية من نتائج القلب // لانسيت. 2000. المجلد. 355. ص253-259.
4. تأثير النيكورانديل على أحداث الشريان التاجي لدى المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة: تأثير النيكورانديل في الذبحة الصدرية (IONA) تجربة عشوائية // لانسيت. 2002. المجلد. 359. ص1269-1275.
5. هيمدال بي، إريكسون إس في، هيلد سي وآخرون. تشخيص مناسب على المدى الطويل في الذبحة الصدرية المستقرة: متابعة موسعة لدراسة تشخيص الذبحة الصدرية في ستوكهولم (APSIS) // القلب. 2006. المجلد. 92. ص177-182.
6. دي أنجيلانتونيو إي، تشودري آر، ساروار إن وآخرون. مرض الكلى المزمن وخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية الكبرى والوفيات غير الوعائية: دراسة الأتراب السكانية المرتقبة // BMJ. 2010. المجلد. 341. ص 4986.
7. ويلسون بي.و.، داجوستينو آر. الأب، بهات دي.إل. وآخرون. نموذج دولي للتنبؤ بأمراض القلب والأوعية الدموية المتكررة // صباحا. جيه ميد. 2012. المجلد. 125. ص695-703.
8. وينر د.أ، ريان تي.ج.، مكابي سي.إتش. وآخرون. الأهمية النذير للملف السريري واختبار التمرينات لدى المرضى المعالجين طبيًا المصابين بمرض الشريان التاجي // J. Am. كول. كارديول. 1984. المجلد. 3. ص772-779.
9. هامرميستر كيه إي، ديروين تي إيه، دودج إتش تي. المتغيرات التنبؤية للبقاء على قيد الحياة في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي. الاختيار عن طريق التحليلات أحادية المتغير والمتغيرات المتعددة من التقييمات السريرية وتخطيط كهربية القلب والتمارين الرياضية وتصوير الشرايين والتقييمات الوعائية الكمية // الدورة الدموية. 1979. المجلد. 59. ص421-430.
10. كاليف آر إم، مارك دي بي، هاريل إف إي. الابن وآخرون. أهمية التدابير السريرية لنقص التروية في تشخيص المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي الموثق // J. صباحا. كول. كارديول. 1988. المجلد. 11. ص20-26.
11. بريور دي.بي، شو إل.، ماكانتس سي.بي. وآخرون. قيمة التاريخ والجسدية في تحديد المرضى المعرضين لخطر متزايد للإصابة بمرض الشريان التاجي // آن. المتدرب. ميد. 1993. المجلد. 118. ص 81-90.
12. إيموند إم، موك إم بي، ديفيس كيه بي وآخرون. البقاء على المدى الطويل للمرضى المعالجين طبيًا في سجل دراسة جراحة الشريان التاجي (CASS) // الدورة الدموية. 1994. المجلد. 90. ص2645-2657.
13. مهماريان ج.ج.، داكيك إتش.أ.، فيليبشوك إن.جي. وآخرون. تشبه الإستراتيجية الأولية للعلاج الطبي المكثف استراتيجية إعادة تكوين الأوعية الدموية التاجية لقمع نقص التروية الومضية لدى الناجين المعرضين للخطر ولكن المستقرين من احتشاء عضلة القلب الحاد // J. Am. كول. كارديول. 2006. المجلد. 48. ص2458-2467.
14. هاشاموفيتش ر.، روزانسكي أ.، شو إل.جي. وآخرون. تأثير نقص التروية والندبة على الفائدة العلاجية المستمدة من إعادة تكوين عضلة القلب مقابل إعادة تكوين الأوعية الدموية. العلاج الطبي بين المرضى الذين يخضعون للإجهاد والراحة نضح عضلة القلب // يورو. القلب J. 2011. المجلد. 32. ص1012-1024.
15. ريهال سي إس، ديفيس كيه بي، كينيدي جيه دبليو، غيرش بي جيه. فائدة المتغيرات السريرية وتخطيط كهربية القلب والتصوير الشعاعي في التنبؤ بوظيفة البطين الأيسر // صباحا. جيه كارديول. 1995. المجلد. 75. ص220-223.
16. ريموند آي، بيدرسن إف، ستينسجارد-هانسن إف وآخرون. انتشار ضعف وظيفة البطين الأيسر الانقباضي وفشل القلب في شريحة سكانية حضرية في منتصف العمر وكبار السن في كوبنهاجن // القلب. 2003. المجلد. 89. ص1422-149.
17. ميلر تي دي، روجر في إل، هودج دي أو، جيبونز آر جيه. تتنبأ النتيجة السريرية البسيطة بدقة بالنتائج لدى مجتمع مجتمعي يخضع لاختبار الإجهاد // صباحا. جيه ميد. 2005. المجلد. 118. ص 866-872.
18. لوبانوف ف.ب.، نورالييف إي.يو. اختبارات الإجهاد الوظيفية في التشخيص مرض الشريان التاجيقلوب. بتروزافودسك: IntelTek Media LLC، 2012. 224 ص.
19. مارك دي بي، شو إل، هاريل إف إي. الابن وآخرون. القيمة النذير لدرجة تمرين المشي في المرضى الخارجيين المشتبه في إصابتهم بمرض الشريان التاجي // N. Eng. جيه ميد. 1991. المجلد. 325. ص 849-853.
20. شينكل إيه إف، باكس جيه جيه، جيليجنسي إم إل. وآخرون. التقييم غير الجراحي لأمراض القلب الإقفارية: تصوير نضح عضلة القلب أم تخطيط صدى القلب الإجهادي؟ //يورو. القلب J. 2003. المجلد. 24. ص789-800.
21. مارويك تي إتش، ميهتا آر، أرهارت كيه، لوير إم إس استخدام تخطيط صدى القلب للتقييم النذير للمرضى الذين يعانون من المعرفة أو مرض الشريان التاجي المشتبه به // J. Am. كول. كارديول. 1997. المجلد. 30. ص83-90.
22. أولموس إل آي، داكيك إتش، جوردون آر وآخرون. القيمة النذير طويلة المدى لتخطيط صدى القلب بالتمرين مقارنةً بالتمرين 201Tl وتخطيط القلب والمتغيرات السريرية لدى المرضى الذين تم تقييمهم لمرض الشريان التاجي // الدورة الدموية. 1998. المجلد. 98. ص2679-2686.
23. تشيليا ر.، أنانثارام ب.، بوردن إل وآخرون. القيمة المستقلة والمتزايدة لتخطيط صدى القلب الإجهادي على المعلمات السريرية وتخطيط كهربية القلب الإجهادي للتنبؤ بأحداث القلب الصعبة في الذبحة الصدرية المشتبه بها حديثًا مع عدم وجود تاريخ لمرض الشريان التاجي // يورو. مخطط صدى القلب J. 2010. المجلد. 11. ص 875-882.
24. مارويك تي إتش، القضية سي، فاسي سي وآخرون. التنبؤ بالوفيات عن طريق تخطيط صدى القلب بالتمرين: استراتيجية للدمج مع درجة جهاز المشي الدوق // الدورة الدموية. 2001. المجلد. 103. ص2566-2571.
25. لين إف واي، دانينغ إيه إم، نارولا جيه وآخرون. تأثير أداة دعم القرار الآلي المتعدد الوسائط على معدلات الاختبار المناسب واتخاذ القرارات السريرية للأفراد المشتبه في إصابتهم بمرض الشريان التاجي: دراسة متعددة المراكز مستقبلية // J. Am. كول. كارديول. 2013. المجلد. 62(4). ص308-316.
26. براون ك.أ. القيمة النذير لتصوير نضح عضلة القلب بالثاليوم -201. أداة تشخيصية تأتي في سن الرشد // الدورة الدموية. 1991. المجلد. 83. ص363-381.
27. هاشاموفيتش ر.، بيرمان دي.إس.، شو إل.جي. وآخرون. القيمة النذير الإضافية لنضح عضلة القلب بالتصوير المقطعي المحوسب لانبعاث فوتون واحد للتنبؤ بموت القلب: التقسيم الطبقي التفاضلي لخطر موت القلب واحتشاء عضلة القلب // الدورة الدموية. 1998. المجلد. 97. ص535-543.
28. دوربالا س.، دي كارلي إم إف، بينلاندز آر إس. وآخرون. القيمة النذير للإجهاد نضح عضلة القلب التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني: النتائج من سجل المراقبة متعدد المراكز // J. Am. كول. كارديول. 2013. المجلد. 61. ص176-184.
29 مورثي في.إل.، نايا إم.، فوستر سي.آر. وآخرون. العلاقة بين ضعف الأوعية الدموية التاجية ووفيات القلب لدى المرضى المصابين بداء السكري وغير المصابين به // الدورة الدموية. 2012. المجلد. 126. ص 1858-1868.
30. تيرنوفوي إس كيه، شاريا إم إيه، فيدورينكوف آي إس. طرق التصوير المقطعي لدراسة الأوعية القلبية. دليل لأمراض القلب / إد. إي. تشازوفا. م: براكتيكا، 2014. ت2. ص527-579.
31. كوروسوجلو ج.، الحميدي ي.، ستين هـ. وآخرون. القيمة النذير للتصوير بالرنين المغناطيسي بجرعة عالية من الدوبوتامين في 1493 مريضًا متتاليًا: تقييم حركة جدار عضلة القلب والتروية // J. Am. كول. كارديول. 2010. المجلد. 56. ص1225-1234.
32. جانكي سي.، ناجل إي.، جيبكر آر وآخرون. القيمة النذير لاختبارات الإجهاد بالرنين المغناطيسي القلبي: نضح إجهاد الأدينوزين وتصوير حركة جدار الإجهاد بالدوبوتامين // الدورة الدموية. 2007. المجلد. 115. ص 1769-1776.
33. أوستروم إم بي، جوبال أ، أحمدي ن وآخرون. معدل الوفيات وشدة تصلب الشرايين التاجية التي تم تقييمها عن طريق تصوير الأوعية المقطعية // J. صباحا. كول. كارديول. 2008. المجلد. 52. ص1335-1343.
34. موات جي، هيوستن جي، هيرنانديز آر وآخرون. 64 شريحة تصوير الأوعية المقطعية في تشخيص وتقييم مرض الشريان التاجي: مراجعة منهجية وتحليل تلوي // القلب. 2008. المجلد. 94. ص1386-1393.
35. فين إس دي، كاردين جي إم، أبرامز جيه وآخرون. 2012 المبادئ التوجيهية ACCF/AHA/ACP/FCP/AATS/PCNA/ SCAI/ SNS لتشخيص وإدارة المرضى الذين يعانون من مرض نقص تروية القلب المستقر // J. Am. كول. كارديول. 2012. المجلد. 60. رقم 24. ص e44-e164.
36. مونتاليسكوت جي، سيشتيم يو، آشينباخ إس وآخرون. إرشادات ESC لعام 2013 بشأن إدارة مرض الشريان التاجي المستقر // يورو. قلب. دوى:10.1093/eurheartj/ent296.
37. Boytsov S.A.، Karpov Yu.A.، Kukharchuk V.V. إلخ. مشاكل تحديد الأشخاص الذين يعانون من مخاطر عالية على القلب والأوعية الدموية و الطرق الممكنةحلولهم (الجزء الأول) // تصلب الشرايين وخلل شحوم الدم. 2010. رقم 1. ص 8-14.
38. كيريتشينكو أ.أ. الذبحة الصدرية المستقرة: تقييم التشخيص والعلاج // سرطان الثدي. 2014. رقم 2. ص 106-110.
39. لوبانوف ف.ب. الطرق الوظيفية الحديثة لدراسة نظام القلب والأوعية الدموية في تشخيص وتقييم شدة والتشخيص للمرضى الذين يعانون من أمراض القلب التاجية // علاج القلب والأوعية الدموية والوقاية منها. 2011. رقم 6. ص 106-115.