Операция панкреатит осложнения. Отсроченные операции при остром панкреатите, показания, техника, объем и этапы

Операция при остром панкреатите бывает экстренной либо срочной, вмешательство осуществляется в первые часы приступа или дни заболевания. Показанием выступает ферментативный либо острый перитонит, которые вызваны закупориванием большого соска 12-перстной кишки.

Отсроченное оперативное вмешательство проводится при фазе расплавления и отторжения некрозных участков ПЖ и забрюшинной клетчатки. Обычно осуществляется на 10-14 сутки после острого приступа у больного.

Плановое вмешательство проводят в период полного подавления воспалительных процессов во внутреннем органе. Цель – предупредить рецидивирующее течение болезни. Делаются только после глубокой диагностики и всестороннего обследования пациента.

Рассмотрим, когда требуется хирургическое лечение панкреатита, и какие осложнения могут быть в восстановительный период?

Когда проводится операция?

Необходимость хирургической терапии обусловлена недугами поджелудочной железы, когда наблюдается тяжелое поражение тканей органа. Обычно операция проводится в тех ситуациях, когда альтернативные варианты привели к неудаче, либо пациент находится в крайне тяжелом состоянии.

Это обусловлено тем, что любое вмешательство в «нежный» орган чревато различными негативными последствиями. Механический путь не гарантирует восстановление больного, наоборот, существует риск значительного усугубления картины.

Кроме того, провести операцию может только высококвалифицированный хирург узкой специализации, а такие специалисты имеются не во всех медицинских учреждениях.

Операции на поджелудочной железе при панкреатите проводятся в следующих случаях:

• Острая фаза деструктивного заболевания. В данной картине наблюдается разложение тканей органа некротического характера, не исключается присоединение гнойных процессов, что угрожает жизни больного.
• Панкреатит в острой либо хронической форме, которая преобразовалась в панкреонекроз – некротическое расслоение живых тканей.
• Хронический панкреатит, который характеризуется частыми острыми приступами и небольшим временем ремиссии.

Все названные патологии на фоне отсутствия оперативной терапии способны привести к фатальным последствиям.

Любые варианты консервативного лечения не дают нужного результата, что выступает прямым показанием к проведению операции.

Сложности оперативного лечения

Уровень сахара

Операция при панкреатите предстает сложным и тяжело прогнозируемым процессом, что основывается на множестве аспектов, связанных с анатомией внутреннего органа смешанной секреции.

Ткань внутреннего органа характеризуется высокой степенью хрупкости, что во время манипуляции может привести к сильному кровотечению. Не исключается это осложнение и в период восстановления пациента.

Рядом с железой располагаются жизненно важные органы, их небольшое повреждение может привести к серьезным сбоям в организме и необратимым последствиям. Секрет и ферменты, которые продуцируются непосредственно в органе, поражают его изнутри, что приводит к расслоению тканей, значительно затрудняет ход операции.

Послеоперационные осложнения:

1. В брюшной полости начинает скапливаться некротическое или гнойное содержимое, если научным языком, то у пациента диагностируется перитонит.
2. Обострение сопутствующих болезней, которые связаны с деятельностью ПЖ и продуцированием ферментов.
3. Закупоривание основных протоков приводит к обострению панкреатита.
4. Мягкие ткани органа не заживают, положительная динамика восстановления ПЖ не наблюдается.

К наиболее опасным осложнениям относят полиорганную недостаточность, панкреатический и септический шок.

К более поздним негативным последствиям относят появление псевдокисты, панкреатических свищей, развитие сахарного диабета и экзокринной недостаточности.

Подготовка к операции и виды вмешательств

В независимости от формы панкреатита – паренхиматозный, билиарный, алкогольный, калькулезный и др. виды, основным мероприятием по подготовке будет являться голодание. Оно же предстает и первой помощью при обострении недуга.

Отсутствие пищи в желудочно-кишечном тракте существенно уменьшает вероятность операционных и послеоперационных осложнений. В день проведения вмешательства пациент не кушает, ему делают очистительную клизму, далее проводится премедикация.

Последнее мероприятия подразумевает введение медикаментов, которые помогают пациенту облегчить вхождение в наркоз. Они подавляют страх перед медицинской манипуляцией, способствует уменьшению секреции железы, предупреждают развитие аллергических последствий.

С этой целью применяются различные медикаментозные препараты – транквилизаторы, антигистаминные инъекции, холинолитики, нейролептики.

Название операций при панкреатите:

• Дистальная резекция органа. Во время лечебной процедуры хирург осуществляет удаление хвоста и тела ПЖ. Объем иссечения обусловлен степенью повреждения. Эта манипуляция целесообразна в тех картинах, когда поражение охватывает не весь орган.
• Субтотальная резекция подразумевает удаление хвоста, тела и большей части головки ПЖ, сохраняются только небольшие сегменты, которые прилегают к 12-перстной кишке. Эта процедура проводится только при тотальной форме поражения.
• Некрсеквестрэктомия проводится под контролем ультразвукового исследования и рентгеноскопии. Выявляются жидкость в органе, проводят дренирование с помощью специальных трубок. Далее вводятся дренажи большего калибра, чтобы промыть полость и провести вакуум-экстракцию. На завершающей стадии терапии крупные дренажи заменяются более мелкими, что обеспечивает постепенное заживление послеоперационной раны на фоне сохранения оттока жидкости.

В числе наиболее распространенных осложнений находятся гнойные абсцессы. Распознать их можно по таким симптомам: лихорадочное состояние, гипергликемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, УЗИ показывает полости, наполненные гноем.

Уход в стационаре и реабилитация пациента

После проведения операции пациента отправляют в отделение интенсивной терапии. Первое время он находится в реанимации, где осуществляется должный уход и контроль жизненных показателей.

Тяжелое состояние больного в первые 24 часа значительно затрудняет выявление послеоперационных осложнений. Обязательно контролируют показатели артериального давления, мочи, гематокрит, глюкозу в организме. К рекомендуемым способам контроля относят рентгенографию грудной клетки, ЭКГ.

На второй день при относительно удовлетворительном состоянии взрослого человека его переводят в хирургическое отделение. Где ему обеспечивается требуемый уход, питание, комплексная терапия. Схема дальнейшего лечения зависит от степени тяжести, наличия/отсутствия негативных последствий операции.

Отзывы врачей отмечают, что больной должен находиться под контролем медицинских специалистов в течение 1,5-2 месяцев после вмешательства. Этого времени достаточно, чтобы пищеварительная система адаптировалась к видоизменениям и вернулась к нормальной работе.

1. Полный покой и постельный режим.
2. Послеобеденный сон.
3. Диета.

Немаловажное значение имеет и атмосфера в семье. Врачи отмечают, что родственники должны поддерживать больного, это дает ему возможность быть уверенным в благоприятном прогнозе дальнейшей терапии.

Через две недели после выписки можно выходить на улицу, совершать короткие пешие прогулки неспешным шагом.

В процессе восстановительного периода категорически запрещено переутомляться.

Послеоперационное лечение

Алгоритм терапии после вмешательства на фоне панкреатита обусловлен определенными факторами. Для назначения лечения врач изучает историю болезни пациента, конечный исход вмешательства, степень восстановления железы, результаты лабораторных анализов и инструментальной диагностики.

При недостаточной выработке инсулина поджелудочной железой назначается . Синтетический гормон помогает восстановить и нормализовать показатели глюкозы в организме.

Рекомендуется прием препаратов, которые помогают выработать оптимальное количество ферментов, либо уже их содержащих. Они способствуют налаживанию функциональности пищеварительного тракта. Если не включить в схему терапии эти лекарства, то у пациента развиваются симптомы как повышенное газообразование, вздутие живота, понос, изжога.

• Диетическое питание.
• Лечебная гимнастика.
• Физиотерапия.

Сбалансированная диета предстает доминирующей частью восстановительного периода пациента. Диета после резекции органа подразумевает двухдневное голодание. На третьи сутки допустима щадящая пища. Можно кушать следующее:

1. Некрепкий чай без сахарного песка с сухариками.
2. Протертый суп.
3. Кашу на молоке (рис или гречка). В процессе приготовления молоко разбавляют водой.
4. Омлет, приготовленный на пару (только белки).
5. Подсушенный хлеб, только вчерашний.
6. До 15 г сливочного масла в сутки.
7. Творог низкой жирности.

олько через 10 суток больному разрешается включать в меню немного рыбных и мясных продуктов.

Прогноз после вмешательства на железе

Судьба человека после оперативного вмешательства на ПЖ определяется множеством факторов. К ним относят состояние до операции, метод проведения вмешательства, качество терапевтических и диспансерных мероприятий, содействие самого пациента и пр.

Недуг либо патологическое состояние, будь то острая фаза воспаления ПЖ либо киста, вследствие которых осуществлялась медицинская манипуляция, как правило, продолжают влиять на самочувствие пациента и прогноз болезни.

Например, если резекция проводится из-за онкологического заболевания, то существует большой риск рецидива. Прогноз по поводу 5-летней выживаемости таких пациентов неутешительный, составляет до 10%.

Даже незначительные нарушения рекомендаций врача – физическая либо умственная перенагрузка, послабление в диете и пр., могут негативно сказаться на состоянии пациента. Они спровоцировать обострение, которое закончится фатальными последствиями.

Как итог: качество жизни и ее продолжительность после зависит от дисциплинированности самого пациента, соблюдении всех предписаний и назначений медицинского специалиста.

О методах лечения панкреатита рассказано в видео в этой статье.

Вне зависимости от типа, лечение парапроктита требует хирургического вмешательства. А вид и характер течения болезни определяют только ее экстренность и принцип. Так, например, острый парапроктит требует скорейшей ликвидации гнойника, так как в случае промедления, возможно его самопроизвольное вскрытие (а значит переход заболевания в хроническую стадию, появление свища прямой кишки), расширение зоны воспаления и возникновение различных осложнений.

Как проходит операция при остром парапроктите?

Наиболее легкой и быстрой является операции в случае подкожного и подслизистого расположения гнойника, если же он локализуется глубоко, выбор метода может быть затруднителен.

Что касается консервативных методов лечения, то они также применяются, но не являются эффективными, так как лекарственные препараты (вне зависимости от их качества и формы) самостоятельно не могут достигнуть абсцесса и ликвидировать имеющийся гной, устранить воспаление.

Согласно медицинским стандартам, операция по лечению острого парапроктита, располагающегося неглубоко, предполагает вскрытие и дренирование гнойника (прежде всего, для снижения давления в очаге воспаления). Для этого разрезается кожа возле заднего прохода и из пораженной полости (в зависимости от места локализации) удаляется гной, делается дренаж. Это несложная процедура, и может проходить в амбулаторных условиях, с использованием местной анестезии. Если же гнойник обширный и расположен в глубине прямой кишки, требуются больничные условия и общий наркоз, а также последующее еще довольно длительное (неделя и больше) пребывание пациента в стационаре.

Впрочем, здесь важно понимать, что после одного только вскрытия места нагноения человеку действительно становится легче, но лишь на короткое время – из-за сохранения воспалительного канала (отверстия, через которое происходит сообщение с прямой кишкой), рано или поздно образуются новые гнойники, и болезнь перейдет в хроническую форму. Поэтому для полного устранения проблемы необходимо проведение еще одного хирургического вмешательства, в ходе которой будет перекрыт связующий гнойник и прямую кишку канал.

Вторая или как ее еще называют, радикальная операция, должна быть проведена не ранее, чем полностью заживет ранка после вскрытия гнойника – если ее осуществить раньше, возможно развитие у пациента такого серьезного осложнения, как сфинктеральная недостаточность - недержания кала.

Особенности лечения свища прямой кишки

Лечение медикаментами, однозначно, не является эффективным, а лишь ненадолго как бы замораживает заболевание. Ликвидировать свищ можно только посредством хирургического вмешательства, причем даже самая удачная операция не гарантирует отсутствия осложнений и рецидивов.

На сегодняшний день существует несколько распространенных видов операции при хроническом парапроктите, это:

• Рассечение свища;
• Иссечение свища:
• со вскрытием и дренированием затеков;
• с ушиванием сфинктера;
• с проведением лигатуры;
• с перемещением слизистой оболочки.

Выбор какого-либо из этих методов зависит от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру, наличия рубцов в стенке кишки и по ходу свища, инфильтратов (клеточных элементов с примесью крови и лимфы) в параректальной клетчатке.

Операция по лечению хронического парапроктита может проводиться как под местным, так и, гораздо чаще, под общим наркозом. Суть заключается в соединении внутреннего и наружного отверстий и раскрытии свищевого хода – чтобы рана смогла быстро зажить. Последнее в большинстве случаев требует иссечения части сфинктера, которое должно быть произведено предельно аккуратно, чтобы пациент впоследствии сохранил способность удерживать кал.

Парапроктит после операции

Зачастую и заживления ран занимает 8-10 дней. В это время пациент может ощущать боль в области заднего прохода и промежности, испытывать трудности с дефекацией. В этой связи в первую неделю зачастую назначается прием обезболивающего, а также специальная диета, возможно, прием слабительных препаратов – чтобы уменьшить возможность травмирования каловыми массами прямой кишки. Рецидивы после радикальной операции встречаются редко и обусловлены зачастую неправильным ее проведением (если оставлена часть первичного очага) либо инфицированием послеоперационной раны.

Чтобы не допустить этого, лечение должно быть продолжено и дома. Так, даже после выписки больному еще некоторое время потребуются перевязки. Тому, как правильно их делать, самого пациента либо кого-то из его родственников должна научить медицинская сестра. Если делать перевязки пациент самостоятельно все же не в состоянии – для этих целей он должен будет ежедневно ходить в поликлинику.

Вообще же, в самостоятельной обработке раны ничего сложного нет. Главное – не допустить попадания в нее инфекции – для этого необходимо соблюдение стерильности и ежедневная смена повязок. Для этого понадобиться стерильный бинт средней ширины, перекись водорода либо хлоргекседин (для обеззараживания) и выписанная доктором мазь (чаще всего это «Левомеколь» либо препараты сходные по составу и спектру действия). Механизм смены повязки пошагово выглядит следующим образом:

1. Аккуратно снять старую повязку;
2. С помощью бинта/ ватного диска и перекиси очистить рану;
3. Дать ране высохнуть;
4. С помощью бинта, ватной палочки, ватного диска нанести мазь;
5. Некоторое время подержать рану открытой, дать мази впитаться;
6. Аккуратно наложить повязку – так, чтобы она не приносила больному дискомфорта.

Перевязки обычно требуется делать 3-4 недели.

Еще некоторое время из раны могут выделяться необильные кровянистые либо сукровичные выделения. В этом случае пациенту, чтобы не менять каждый раз белье, рекомендуется носить одноразовые гигиенические прокладки. В случае возникновения сильных выделений либо кровотечения – нужна срочная медицинская помощь.

В некоторых случаях, если рана была очень сложной или в связи с индивидуальными особенностями организма пациента, процесс заживления может затянуться и продлиться дольше месяца. Если же и через 4-5 недель рана продолжает кровить или гноиться, нужна срочная консультация специалиста. Возможно, в прооперированное место попала инфекция, и лечение срочно должно быть скорректировано. Могут быть и бактериальные осложнения – в этом случае будет нужна помощь антибиотиков.

Если же у больного парапроктит был хронический, и имелся свищевой ход – рана может не зарастать и дольше, и для полного излечения потребуется повторная операция (через 9-12 месяцев).

Замечания и противопоказания

Радикальная операция при лечении парапроктита не показана в случае обострения параллельных тяжелых заболеваний других органов и систем в стадии декомпенсации. В этой ситуации посредством медикаментозного воздействия стараются добиться улучшения состояния больного и только после этого проводят вмешательство.

Если по ходу свища выявлены инфильтраты, операция на время откладывается – в этот период проводится серьезное лечение с применением антибиотиков и физиотерапии. Когда достигается желаемый эффект – планово выполняется хирургическое вмешательство.

Радикальное лечение по также не проводится в периоды стойкой ремиссии (так как в это время свищевые отверстия закрываются), и лечение может оказаться просто бесполезным. Вмешательство будет проведено в период нового обострения, когда свищ откроется.

Чем грозит отказ радикального лечения?

Некоторые пациенты в силу панического страха перед хирургическим скальпелем категорически отказываются проводить операцию и предпочитают медикаментозное лечение парапроктита. Этим сами себе и собственному здоровью они что называется, оказывают медвежью услугу. Так как в случае отказа от лечения острый парапроктит гарантированно переходит в хронический (свищ), который в свою очередь приобретает признаки незаростающего гнойного свища, который излечить практически невозможно.

Кроме того, хронический парапроктит чреват такими осложнениями, как:

• Проктит;
• Прокто-сигмоидит;
• Мацерация кожи промежности;
• Сужение анального канала;
• Нарушению замыкательной функции сфинктера;
• Прорыв гноя в полость таза.

Последнее является наиболее опасным, так как при несвоевременном оказании медицинской помощи гарантированно приводит к летальному исходу.

Таким образом, операция, в случае диагностики у пациента любого из видов парапроктита – необходима, и чем раньше, тем лучше. Опытный специалист правильно подберет хирургическую тактику, и будет следить за последующим восстановлением пациента. Это гарантирует полноценное излечение человека.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Парапроктит – это гнойное воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку. Инфекция может попасть туда как гематогенным путем (с током крови), но чаще всего это прямое попадание ее из прямой кишки через естественные ходы – крипты.

Крипты – это кармашки в стенке прямой кишки, в которые открываются протоки анальных желез. Наружный конец крипты имеет выход в околопрямокишечную клетчатку. Поэтому при некоторых обстоятельствах (снижение иммунитета, микротравмы, запоры) инфекция из прямой кишки напрямую попадает в эту клетчатку.

виды парапроктита

Клетчаточных пространств, окружающих прямую кишку, несколько. Поэтому парапроктиты бывают разные:

• Подкожные (инфильтрат располагается непосредственно под кожей в области ануса).
• Подслизистые (располагаются под слизистой оболочкой в стенке кишки).
• Седалищно-прямокишечные.
• Тазово-прямокишечные.

Подразделяются парапроктиты также на острые и хронические.

Тактика лечения при развившемся парапроктите

Парапроктит (особенно острый) – это абсолютное показание для операции.

Острый парапроктит – это гнойное воспаление тканей. Любой гнойный очаг в организме может разрешиться несколькими исходами:

1. Самый благоприятный: гной сам находит выход наружу, очаг опорожняется, рана заживает, происходит самоизлечение.
2. Гной выходит не наружу, а внутрь, распространяется по тканям, расплавляя все окружающие ткани и органы, попадая в кровь и распространяясь по всему организму. Прогноз неблагоприятный.
3. Гнойный очаг опорожняется не полностью, часть его инкапсулируется, создается хронический очаг с постоянным рецидивированием.
4. Гной может выйти и полностью, но ход, по которому он вышел наружу, не заживает, по нему также постоянно попадает внутрь инфекция из окружающей среды. В результате – также хронический воспалительный процесс.

Так вот, первый самый благоприятный исход при нелеченом парапроктите возможен только в 10-15% случаев. Это информация для тех, кто отказывается от операции в надежде, что «все пройдет».

Поэтому при установлении диагноза острого парапроктита медлить с операцией нельзя.

Какие могут быть последствия, если парапроктит вовремя не прооперировать

Последствия при отказе от вмешательства и самостоятельных попытках лечения парапроктика без операции следующие:

• Проникновение воспаления на более глубокие участки клетчатки с развитием флегмоны.
• Тазовый пельвиоперитонит.
• Проникновение инфекции в брюшную полость с развитием перитонита.
• Сепсис.
• Гнойное расплавление органов таза – стенок прямой кишки, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, половых органов.
• Тромбоз и тромбофлебит тазовых вен.
• Исход в хронический парапроктит.

Этапы операции при остром парапроктите

1. Вскрытие и очищение гнойного очага.
2. Устранение соединения гнойного очага с прямой кишкой.

Если выполнены оба этапа, можно говорить о радикальной операции, полное выздоровление при этом наступает в 80-85% .

Однако не всегда можно выполнить радикальную операцию одномоментно. Вскрытие гнойного очага при парапроктите должно проводиться как можно раньше, это экстренная ситуация, такое вмешательство проводится в ближайшем хирургическом стационаре.

Иссечение же гнойного хода и пораженной крипты требует мастерства хирурга-колопроктолога, должно проводиться в специализированном проктологическом отделении. Зачастую второй этап операции проводится через некоторое время после выполнения первого.

Общее представление об операции

Вскрытие острого парапроктита – это экстренная операция, проводимая по жизненным показаниям. Поэтому подготовка к ней минимальна, и противопоказание только одно – крайне тяжелое состояние пациента.

Вскрытие парапроктита проводится, как правило, под общей или эпидуральной анестезией, так как для нее требуется максимальное мышечное расслабление.

Проще всего вскрывать гнойники при поверхностных парапроктитах – подкожном и подслизистом. Они также наиболее легко диагностируются – достаточно общего осмотра и ректоскопии (осмотра прямой кишки при помощи ректального зеркала).

Разрезы, применяемые при остром парапроктите: 1 – перианальный абсцесс; 2 – позадипрямокишечный; 3 – ишиоректальный

При подкожном парапроктите производится полулунный разрез вокруг ануса в месте наибольшей флюктуации и просвечивания гноя. Гной выпускается, разрушаются все перемычки, разделяющие гнойную полость на несколько отделов. Гнойная полость максимально очищается, промывается антисептиками и антибиотиками, рана дренируется. Возможна тампонада с антисептическими мазями (Левосин, Левомеколь, мазь Вишневского).

При высокой квалификации хирурга может одномоментно проводиться второй этап: иссечение гнойного хода, который идет в прямую кишку. Для этого в рану вводится пуговчатый зонд, с помощью которого находят ход. Со стороны прямой кишки по месту выступающего конца зонда находят пораженную крипту. Ее иссекают до здоровых тканей. Швы на стенку кишки, как правило, не накладываются.

При неуверенности хирурга второй этап операции можно отсрочить на 1-2 недели (это срок, в который гнойная рана максимально очистится и начнет заживать, но еще возможно будет найти ее внутреннее отверстие в стенке прямой кишки. К тому же неграмотное одномоментное иссечение наружного сфинктера может привести к его недостаточности в послеоперационном периоде.

При подслизистых парапроктитах разрез производится со стороны прямой кишки. Сначала проводят пальцевое исследование и осмотр прямой кишки в зеркалах. В место наибольшего выпячивания вводят иглу для пункции. При получении гноя проводят в этом месте разрез. Затем корнцангом проходят тупо в полость гнойника, при необходимости разрез расширяют. Во вскрытый абсцесс вводят резиновый дренаж, конец его выводят через анальное отверстие наружу.

Наибольшие трудности представляет операция при седалищно-прямокишечных, тазово-прямокишечных и позадипрямокишечных парапроктитах. Гной при этих формах локализуется глубоко. Глубокие формы парапроктита не всегда быстро диагностируются. Для уточнения диагноза и точной локализации иногда требуется КТ или МРТ тазовой области.

Выбор метода доступа при таких парапроктитах всегда представляет трудность для хирурга. Здесь возможен чрезкожный доступ и опорожнение гнойника с последующим иссечением гнойного хода или же вскрытие абсцесса только со стороны прямой кишки.

Производят ревизию свищевого хода. При транссфинктерном его расположении производят его рассечение в полость прямой кишки по зонду, как и при подкожном парапроктите.

При экстрасфинктерном расположении свищевого хода обычно производят его иссечение с частичной сфинктеротомией (рассечение сфинктера) или устранение свищевого хода лигатурным методом.

Суть лигатурного метода – в свищевой ход вводится прочная нить. Разрез продлевается таким образом, чтобы нить разместилась по передней или задней средней линии сфинктера. Нить завязывается. В последующем каждые 2-3 дня при перевязке нить затягивается все туже, что приводит к постепенному пересечению сфинктера и ликвидации свищевого хода. Такое постепенное, а не резкое рассечение сфинктера позволяет избежать формирования его недостаточности после операции.

Хронический парапроктит

Хронический парапроктит возникает после самопроизвольно вскрывшегося или неадекватно леченого парапроктита. В 10-15% случаев он может возникнуть и после правильного адекватного дренирования острого парапроктита.

Собственно хронический парапроктит – это свищ, проходящий в мягких тканях околопрямокишечной области. Он может быть полным (с двумя выходными отверстиями – в коже промежности и в стенке прямой кишки) и неполным (одно отверстие наружное или внутреннее). Он также может быть с множественными ответвлениями и множественными отверстиями.

Наличие свища предполагает постоянное попадание в него инфекции из окружающей среды и постоянное рецидивирование воспаления в околопрямокишечной клетчатке.

Лечение хронического парапроктита – оперативное. Операция может быть как экстренной (при обострении заболевания), так и плановой.

Наиболее благоприятно для прогноза провести плановую операцию при подостром течении после некоторой подготовки (противооспалительная и антибактериальная терапия). Не рекомендовано проводить операцию в период стойкой ремиссии, так как внутреннее отверстие свища в это время может быть не найдено.

Виды операций при хроническом парапроктите

Основная цель хирургического вмешательства при хроническом парапроктите – это ликвидация свищевого хода. Объем операции зависит от расположения свища.

Для точной локализации отверстий свищевых ходов используются красители (метиленовый синий), введенные в рану. Иногда применяется рентгеноконтраст с проведением рентгенографии.

Виды операций при хроническом парапроктите:

• Рассечение свища.
• Иссечение свища.
• Лигатурный метод.
• Пластические операции.
• Лазерная облитерация свища.
• Облитерация свища коллагеновой нитью.

При транссфинктерном расположении свища возможно рассечение свищевого хода из просвета прямой кишки или иссечение его (операция Габриэля) на всем протяжении с последующим полным или частичным ушиванием раны.

При экстрасфинктерном расположении свища (после тазово-прямокишечных или седалищно-прямокишечных парапроктитов) производится иссечение свища с дозированной сфинктеротомией или же лигатурный метод.

Пластические операции предполагают иссечение свища с закрытием его внутреннего отверстия лоскутом слизистой оболочки кишки.

Новые методы – лазерная коагуляция свищевого хода или пломбирование его коллагеновой нитью – возможны, если свищевой ход имеет несложную прямолинейную форму.

После операции

После операции по поводу острого или хронического парапроктита важно соблюдать некоторые правила. Первые несколько суток, даже после вскрытия поверхностных парапроктитов, желательно провести в стационаре. Назначаются антибиотики, обезболивающие препараты. Ежедневно выполняются перевязки, они могут быть достаточно болезненными.

Диета сразу после операции назначается бесшлаковая – манная или рисовая каша на воде, паровые тефтели, отварная рыба, паровые омлеты. Необходима задержка стула на 2-3 дня после операции.

Через 2-3 дня при отсутствии самостоятельного стула ставится очистительная клизма. Очень важно предупредить как запоры, так и поносы. Нормальный стул никак не влияет на заживление раны. Постепенно в рацион добавляются печеные яблоки, отварные овощи, отвар из сухофруктов, молочнокислые продукты. Важно выпивать не менее 5 стаканов жидкости в сутки.

Абсолютно исключаются острые, соленые блюда, алкоголь. Следует воздержаться от сырых овощей и фруктов, бобовых, сдобы, цельного молока, газированных напитков.

При нормальном течении послеоперационного периода через несколько дней пациент может быть отпущен домой. Дальнейшие перевязки он может проводить сам. Обычно они заключаются в обработке раны перекисью водорода, затем промывание ее антисептиком (раствором хлоргексидина, мирамистина или фурациллина) и накладывание стерильной салфетки с антибактериальной мазью.

После каждого стула необходим тщательный туалет промежности, желательны сидячие ванночки и новая перевязка. При задержке стула возможно применение микроклизм.

Первое время из раны будет вытекать гнойное содержимое, сукровица. Необходимы будут гигиенические прокладки. Со временем отделяемого из раны станет все меньше и меньше.

Период нетрудоспособности после неосложненной операции – около 8-10 дней. Полное заживление гнойной раны обычно происходит через 3-4 недели.

Также пациент предупреждается, что в течение 1-2 месяцев после операции может сохраняться частичная недостаточность анального жома. Это может проявляться в периодическом недержании газов и жидкого стула. Для профилактики назначается специальная гимнастика для сфинктера.

Не медлите с обращением к врачу

Зачастую при появлении боли в заднем проходе пациенты не спешат к врачу из-за стеснения показывать доктору свои интимные места. Занимаются самолечением, покупая в аптеках мази и свечи от геморроя, применяют сомнительные рецепты из интернета. Все это только усугубляет положение и может привести к осложнениям.

К тому же все это время приходится терпеть действительно очень сильную и нарастающую боль. По отзывам пациентов, перенесших операцию, после вскрытия гнойника дикая боль уходит почти сразу.

Суммируя все вышесказанное, нужно сказать сомневающимся и стесняющимся: при появлении боли в заднем проходе в сочетании с лихорадкой и общим недомоганием нужно как можно раньше обратиться к врачу, желательно к хирургу-колопроктологу.

Парапроктит – грозное заболевание, сложное для лечения даже в начальных стадиях. Последствия могут быть необратимыми.

Стоимость операции при парапроктите

Вскрытие и дренирование абсцесса околокишечной клетчатки могут провести экстренно и бесплатно в любом хирургическом отделении. Конечно, желательно даже в экстренной ситуации попасть в специализированное отделение, где могут одномоментно выполнить и радикальную операцию – то есть ликвидацию гнойного хода.

При невозможности это сделать, придется делать повторную операцию иссечения крипты уже в отделении колопроктологии.

Цены в платных клиниках:

1. Вскрытие абсцесса – от 5000 руб.
2. Радикальная операция при остром парапроктите – от 16000 руб.
3. Иссечение свища прямой кишки – от 12000 руб.
4. Иссечение хронического парапроктита лазером – от 15000 руб.

Видео: парапроктит в программе “Жить здорово!”

Острый перитонит – одно из наиболее опасных заболеваний органов брюшной полости, которое является крайне значимой и сложной проблемой в неотложной хирургии. Именно поэтому лечение гнойных перитонитов представляет трудность для практической хирургии.

По данным разных авторов, острый перитонит встречается у 3,1% – 43,1% общего количества больных, госпитализированных в хирургические стационары, а летальность при развитии различных форм острого перитонита сохраняется на высоком уровне и составляет от 9,2% до 71,7%.

В настоящее время основные положения комплексного лечения острого перитонита выглядят следующим образом: адекватная предоперационная подготовка с целью стабилизации гемодинамических и электролитных нарушений, разгрузка верхних отделов желудочно-кишечного тракта .

Многокомпонентное экстренное хирургическое вмешательство, включающее следующие этапы:

• выбор метода обезболивания;
• широкая лапаротомия, удаление экссудата и устранение источника перитонита;
• тщательная санация брюшной полости;
• декомпрессия желудочно-кишечного тракта;
• выбор метода завершения операции;
• многоцелевая послеоперационная.

На сегодняшний день целесообразность и необходимость предоперационной подготовки при остром перитоните доказана и не является предметом дискуссий. Длительность и объём предоперационной подготовки зависят от причины перитонита и стадии течения. В случаях острого перитонита реактивной стадии применяется кратковременная подготовка (1-2 часа), больные острым перитонитом токсической и терминальной стадии подлежат более длительной предоперационной подготовке (от 2 до 6 и более часов).

Наличие внутреннего кровотечения определяет показания к экстренной неотложной операции на фоне массивной трансфузии жидкости. Весь комплекс предоперационных мероприятий при остром перитоните можно разделить на диагностический и лечебно-корригирующий этапы.

Диагностический этап предоперационной подготовки

Включает в себя, помимо диагностики перитонита, выявление сопутствующей патологии и степени нарушения жизненно важных функций (дыхательной, сердечной деятельности, выделительной и т.д.), а также выявление степени нарушения гомеостаза. Необходимо следить за динамикой артериального и центрального венозного давления, а также произвести электрокардиографию и некоторые гемодинамические пробы (например, Штанге, Генча, Мотта, Бараха и т.д.), что является достаточно информативным исследованием сердечной деятельности.

Лечебно-корригирующую

Терапию в предоперационном периоде можно представить в виде следующей схемы:

• борьба с болевым синдромом;
• декомпрессия желудка и, по возможности, толстой кишки;
• устранение метаболического ацидоза;
• коррекция нарушений сердечно-сосудистой деятельности;
• коррекция водно-электролитного баланса с возмещением дефицита жидкости под контролем диуреза;
• коррекция анемии;
• устранение нарушений микроциркуляции;
• коррекция белковых расстройств;
• антибактериальная терапия;
• терапия, направленная на улучшение функций паренхиматозных органов (в первую очередь, печени и почек);
• антиферментная терапия;
• непосредственная медикаментозная подготовка перед операцией (премедикация).

Тяжёлые функциональные расстройства органов и систем объясняют необходимость серьёзного отношения к методу анестезиологического пособия. В данной ситуации предпочтение отдаётся общему обезболиванию, интубации трахеи с искусственной вентиляцией лёгких и хорошей мышечной релаксации брюшной стенки, Весьма эффективным является перидуральная анестезия как на этапе проведения операции, так и в послеоперационном периоде.

В настоящее время в отношении хирургического доступа при остром перитоните мнение абсолютного большинства хирургов едино-срединная лапаротомия. В процессе операции может возникнуть необходимость в дополнительных разрезах с целью предупреждения инфицирования брюшной полости.

После вскрытия брюшной полости одним из важных моментов операции является выполнение новокаиновой блокады рефлексогенных зон. При тяжёлых формах острого перитонита рекомендуется проводить тотальную пролонгированную забрюшинную нейровегетативную блокаду по Бенсману. С 90-х годов в Украине стал применяться и находит все больше сторонников лапароскопический метод лечения перитонита, направленный на устранение его источника, санацию и дренирование брюшной полости. Существует два вида эндоскопических вмешательств при данной патологии: радикальная лапароскопия и диагностическая лапароскопия с конверсией на лапароскопически ассистированную минилапаротомию.

В послеоперационном периоде по показаниям производят плановые релапароскопии и санации брюшной полости с интервалом 2-3 суток.

Лапароскопические операции стали основными при гинекологическом и панкреатогенном перитоните. Затем, после оценки экссудата, если количество выпота достаточно велико, следует максимально освободить брюшную полость от патологической жидкости с помощью электроотсоса или марлевых тампонов, и только после этого приступить к поэтапному обследованию органов с целью выявления источника перитонита.

После выявления источника патологического процесса приступают к его надёжной ликвидации с помощью наименее травматичного и легко исполнимого хирургического пособия. В случае, если удалить источник перитонита не представляется возможным, его следует надёжно отграничить тампонами от свободной брюшной полости. Третьим вариантом ликвидации источника перитонита является его дренирование, показанием к которому служат неудалимый гнойно-некротический очаг в брюшной полости и распространение гнойно-некротического процесса на забрюшинную клетчатку.

После удаления источника перитонита главной целью является максимальная деконтаминация поверхности париетальной и висцеральной брюшины. На сегодняшний день наиболее распространённым и признанным практически всеми хирургическими школами способом интраоперационной одномоментной санации остаётся промывание брюшной полости с помощью антисептиков и растворов антибиотиков. В то же время, в литературе встречаются и отрицательные мнения об интраоперационном промывании брюшной полости из-за боязни распространения инфекции по ней. У больных с каловым перитонитом брюшная полость дополнительно промывается 500 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением пероксида водорода.

Атомарный кислород, образующийся при контакте пероксида водорода с брюшиной подавляет как анаэробов, так и резидуальную инфекцию. Эффективно применение и физических методов санации брюшной полости. В последние годы ряд авторов предлагают использовать ультразвуковую низкочастотную кавитацию аппаратом УРСК-7Н-18. В качестве озвучиваемой среды используют раствор фурацилина, водный раствор хлоргексидина, раствор фурагина или антибиотиков широкого спектра действия. Положительным эффектом также обладают ультрафиолетовое облучение брюшной полости, лазерное облучение брюшной полости, вакуумирование брюшной полости, струйно-ультразвуковая обработка антисептиками, воздействие на брюшную полость пульсирующей струёй антибиотиков. В последнее время определённое место в лечении распространённого гнойного перитонита отводят озону. Озонированные растворы с концентрацией озона 3-4 мг/л обладают бактерицидным, фунгицидным, вирусоцидным действием и улучшают кровоснабжение.

Описаны и положительные результаты применения физиотерапевтического потока аргоновой плазмы при остром перитоните. В своё время был период увлечения детергентами в целях механической обработки брюшной полости. Однако в настоящее время использование поверхностно активных веществ признано анахронизмом. Одним из ведущих патогенетических механизмов развития эндогенной интоксикации является поражение печени при распространенных формах перитонита и, в частности, угнетение монооксигеназной системы (МОС) органа. В связи с этим применяются простые электрохимические системы с использованием различных переносчиков кислорода – непрямое электрохимическое окисление крови. Одним из таких переносчиков кислорода является гипохлорит натрия (NaClO), получаемый путем непрямого электрохимического окисления из изотонического раствора хлорида натрия в аппаратах ЭДО-4, ЭДО-3М. Однако нужно сказать, что, хотя при остром перитоните одномоментная санация брюшной полости на операционном столе является базовым элементом лечения, она должна «переходить» в один из вариантов продлённой санации.

Важным этапом лечения острого перитонита является интраоперационная декомпрессия желудочно-кишечного тракта. В различных случаях с этой целью может применяться как назоинтестинальная интубация, так и наложение стом.

В настоящее время существует несколько вариантов завершения операции при остром перитоните. Наиболее предпочтительным вариантом окончания операции, по мнению большинства авторов, особенно при распространённых формах заболевания, является перитонеостомия, которая является достаточно высокоэффективным средством, позволяющим добиться выздоровления этой крайне тяжелой категории больных. Благодаря перитонеостомии можно регулировать внутрибрюшное давление, снижается травматизация тканей операционной раны, предупреждается нарушение микроциркуляции мягких тканей, что способствует профилактике гнойных осложнений, позволяет не применять дорогостоящих материалов и устройств. Часто применяется традиционное дренирование брюшной полости несколькими дренажами с глухим швом лапаротомной раны и массивной послеоперационной антибиотикотерапией. Описаны методики проточного, фракционного и комбинированного перитонеального лаважа. Гораздо реже применяются пролонгированная релапаротомия и глухое ушивание лапаротомной раны без дренажей. Встречается способ раздельного автономного микроирригаторнополосочного дренирования брюшной полости, согласно которому каждую область, пазуху, канал и сумку брюшной полости необходимо дренировать раздельно микроирригатором (для последующего введения диализата) и широкой резиновой полоской (для оттока экссудата). В литературе можно найти описание метода аспирационного дренирования по А.И. Генералову при аппендикулярных перитонитах, согласно которому проводится дренаж через дополнительный прокол и ушивание операционной раны наглухо, что позволяет избежать нагноения основной раны и развития эвентраций.

Описан метод плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости по Микуличу-Макоха гемосорбентом ВНИИТУ-1 в сочетании с регионарной лимфотропной терапией. Этот способ, благодаря эффекту лимфосанации (о чем свидетельствует доброкачественная гиперплазия регионарного лимфатического узла за счет увеличения площадей коркового и мозгового вещества, корковых и мозговых синусов, Т- и В-зависимых зон), способствует активации местного иммунитета, усилению дренажной, транспортной и детоксикационной функций лимфатического региона и позволяет сократить сроки ушивания брюшной полости при открытом ведении ее, улучшить результаты лечения и снизить показатели летальности больных.

Многоцелевая послеоперационная терапия направлена на коррекцию гомеостаза путём внутривенных и внутриартериальных инфузий белковых, электролитных и гемодинамических препаратов, антибактериальную, иммунокорригирующую и дезинтоксикационную терапию с использованием методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, оксигенация аутокрови и гипербарическая оксигенация, ультрафильтрация, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, экстракорпоральное подключение ксеноселезёнки и ксенопечени) и квантовой терапии, энтеросорбции, ультразвука, наружной абдоминальной гипотермии, рефлексотерапии, ИВЛ, лечение, направленное на восстановление функции кишечника, а также на профилактику послеоперационных осложнений со стороны жизненно важных органов и систем.

Хорошие результаты при лечении острого перитонита отмечаются при введении антибактериальных препаратов непосредственно в лимфатическое русло. Эффективным путём коррекции нарушений гомеостаза при остром перитоните может быть проведение комплексной терапии с применением 400 мл 1,5% раствора реамберина с добавлением ex tempore 1 мл 0,005% раствора имунофана, а также 10 мл пентоксифиллина. При лечении острого перитонита может использоваться низкоинтенсивное лазерное излучение. Имеются два основных патогенетических направления действия фотонной энергии у больных с перитонитом: стимуляция моторной функции желудочно-кишечного тракта и оптимизация процессов репаративной регенерации брюшины. В клинической практике используются отечественные установки инфракрасного лазерного излучения “Узор” и “РИКТА” с длиной волны 890 нм, частотой следования импульсов 50 и 150 Гц, средней мощностью излучения 5 и 3 мВт, соответственно. Наиболее благоприятные сроки для использования лазерного воздействия: первые-вторые сутки после операции. Экспозиция для каждого поля лазерного воздействия составляет 1 минуту Облучение проводится с четырех полей: правой подвздошной области, правой мезогастральной области, области эпигастрия и левой мезогастральной области. Обычно на курс лазеротерапии достаточно 2-3 сеансов облучения, проводимых ежедневно.

Несмотря на большое количество вариантов лечения острого перитонита, летальность при данном заболевании сохраняет высокие показатели. Поэтому поиск новых подходов и способов лечения заболевания брюшины остаётся крайне актуальным и в перспективе позволит повысить эффективность терапии, увеличить частоту благоприятных исходов, снизить частоту осложнений, уменьшить экономические затраты, облегчить контроль за лечением.

Операция при остром панкреатите является необходимой неотложной мерой, если возникло распространeнное поражение поджелудочной железы или тяжелые осложнения болезни. Перед проведением хирургического вмешательства необходимо определить масштаб поражения органа. Степень патологических изменений тканей поджелудочной железы играет решающую роль.

Показания к вмешательству

Целесообразность проведения операции определяет врач, однако главным показанием является некроз тканей поджелудочной железы, распространение которого может привести к смерти больного. Хирургическое лечение также применяют в следующих случаях:

• если прогрессирует гнойный абсцесс органа;
• при панкреатите, который сопровождается образованием кисты;
• если инфицирование железы провоцирует возникновение перитонита;
• при полном отмирании тканей и потери функций органа.

При помощи операции удается предотвратить опасные последствия и сохранить жизнь пациенту.

Виды операций

Этиопатогенетические подходы помогают врачу разрабатывать грамотный алгоритм действий, когда присутствует распространяющееся поражение поджелудочной железы.

Госпитальная хирургия выделяет несколько способов оперативного вмешательства при . Часто используемые методы:

• Дистальная резекция. Представляет собой частичное удаление. При этом производится иссечение только тела и хвоста органа. Данный вид вмешательства необходим в тех случаях, когда инфицирование затронуло только некоторую часть тканей при панкреатите.
• Субтотальное удаление. При таком оперативном вмешательстве производят резекцию не только тела и хвоста, но и некоторой части головки. Сохраняют лишь незначительный участок, который располагается в непосредственной близости к двенадцатиперстной кишке.
• Некрсеквестрэктомия. Такой вид операции при остром панкреатите проводится только под тщательным контролем УЗИ. Производят прокол жидкостных образований поджелудочной железы и с помощью дренажей осуществляют отток содержимого.

Доступ к очагу возможен с применением лапаротомных и эндоскопических методов. Второй подход является менее инвазивным, чем первый.

Питание после операции

В ходе послеоперационной терапии панкреатита важен кардинальный пересмотр рациона. В первые 2 дня любая еда полностью исключается. Затем в течение 7-10 дней предусмотрено специальное меню с включением в рацион слабозаваренного чая, супов из овощей в протертом виде, а также безмолочных каш, омлета на пару, сухарей и небольшого количества творога.

Восполнение недостатка ферментов осуществляется с помощью препаратов, которыми дополняют каждый прием пищи. Применяется стандартная диета при панкреатите после периода восстановления.

Возможные последствия

Последствия после операции при панкреатите не являются редкостью, особенно когда присутствует инфицированная псевдокиста.

При недостатке ферментативного компонента происходит тяжелое нарушение пищеварительной функции. Более подробно .

Любая погрешность в диете может спровоцировать отмирание оставшейся ткани.

Послеоперационные осложнения

Самые распространенные осложнения после операции при остром панкреатите:

• Гнойный перитонит. Происходит при инфицировании клетчатки. Распространение гнойно-некротических масс в забрюшинном пространстве может привести к летальному исходу. Такое последствие возможно и при неправильном подходе к лапаротомии.
• Обострение болезни Гиршпрунга. При длительном хроническом течении патологий толстого кишечника иссечение некоторых фрагментов поджелудочной железы приводит к стойким запорам.
• Панкреатический шок. Острый патологический процесс, сопровождающийся воздействием эндотоксинов, которые приводят к некрозу оставшейся части органа. Провоцирует минимизацию микроциркуляторных свойств крови. При этом падает артериальное давление. При асептическом характере панкреонекроза эндотоксинами выступают собственные ферменты железы, которые агрессивно воздействуют на орган, провоцируя образование очага воспаления.

Дополнительным осложнением является сахарный диабет.