Плазматические клетки 2 после лечения миеломной болезни. Множественная миелома

– злокачественная пролиферация зрелых дифференцированных плазматических клеток, сопровождающаяся усиленной выработкой моноклональных иммуноглобулинов, инфильтрацией костного мозга, остеолизом и иммунодефицитом. Миеломная болезнь протекает с болями в костях, спонтанными переломами, развитием амилоидоза, полинейропатии, нефропатии и ХПН, геморрагического диатеза. Диагноз миеломной болезни подтверждается данными рентгенографии скелета, комплексного лабораторного исследования, биопсии костного мозга и трепанобиопсии. При миеломной болезни проводится моно- или полихимиотерапия, лучевая терапия, аутотрансплантация костного мозга, удаление плазмоцитомы, симптоматическое и паллиативное лечение.

Общие сведения

Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого-Калера, плазмоцитома, множественная миелома) – заболевание из группы хронических миелобластных лейкозов с поражением лимфоплазмоцитарного ряда гемопоэза, приводящее к накоплению в крови аномальных однотипных иммуноглобулинов, нарушению гуморального иммунитета и разрушению костной ткани. Миеломная болезнь характеризуется низким пролиферативным потенциалом опухолевых клеток, поражающих преимущественно костный мозг и кости, реже - лимфоузлы и лимфоидную ткань кишечника, селезенку, почки и другие органы.

На миеломную болезнь приходится до 10 % случаев гемобластозов . Заболеваемость миеломной болезнью составляет в среднем 2-4 случая на 100 тыс. населения и увеличивается с возрастом. Болеют, как правило, пациенты старше 40 лет, дети – в крайне редких случаях. Миеломной болезни более подвержены представители негроидной расы и лица мужского пола.

Классификация миеломной болезни

По типу и распространенности опухолевого инфильтрата выделяют локальную узловую форму (солитарную плазмоцитому) и генерализованную (множественную миелому). Плазмоцитома чаще имеет костную, реже - внекостную (экстрамедуллярную) локализацию. Костная плазмоцитома проявляется одиночным очагом остеолиза без плазмоклеточной инфильтрации костного мозга; мягкотканная – опухолевым поражением лимфоидной ткани.

Множественная миелома встречается чаще, поражает красный костный мозг плоских костей, позвоночника и проксимальных отделов длинных трубчатых костей. Подразделяется на множественно-узловатую, диффузно-узловатую и диффузную формы. С учетом характеристик миеломных клеток выделяют плазмоцитарную, плазмобластную, и низкодифференцированные (полиморфно-клеточную и мелкоклеточную) миелому. Миеломные клетки избыточно секретируют иммуноглобулины одного класса, их легкие и тяжелые цепи (парапротеины). В связи с этим различают иммунохимические варианты миеломной болезни: G-, A-, M-, D-, E- миеломы, миелому Бенс-Джонса, несекретирующую миелому.

В зависимости от клинических и лабораторных признаков определяют 3 стадии миеломной болезни: I – с малой массой опухоли, II – со средней массой опухоли, III – с большой массой опухоли.

Причины и патогенез миеломной болезни

Причины миеломной болезни не выяснены. Довольно часто определяются разнотипные хромосомные аберрации. Имеет место наследственная предрасположенность к развитию миеломной болезни. Подъем заболеваемости связан с влиянием радиоактивного облучения, химических и физических канцерогенов. Миеломная болезнь часто выявляется у людей, имеющих контакт с нефтепродуктами, а также у кожевенников, столяров, фермеров.

Перерождение клеток лимфоидного ростка в миелому начинается в процессе дифференцировки зрелых B-лимфоцитов на уровне проплазмоцитов и сопровождается стимуляцией определенного их клона. Ростовым фактором миеломных клеток служит интерлейкин-6. При миеломной болезни обнаруживаются плазмоциты различной степени зрелости с чертами атипизма, отличающиеся от нормальных большим размером (>40 мкм), бледной окраской, многоядерностью (нередко 3-5 ядер) и наличием нуклеол, бесконтрольным делением и длительным сроком жизни.

Разрастание миеломной ткани в костном мозге приводит к деструкции кроветворной ткани, угнетению нормальных ростков лимфо- и миелопоэза. В крови снижается количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Миеломные клетки не способны полноценно выполнять иммунную функцию из-за резкого снижения синтеза и быстрого разрушения нормальных антител. Факторы опухоли дезактивируют нейтрофилы, снижают уровень лизоцима, нарушают функции комплемента.

Локальная деструкция костей связана с замещением нормальной костной ткани пролиферирующими миеломными клетками и стимуляцией остеокластов цитокинами. Вокруг опухоли формируются очаги растворения костной ткани (остеолиза) без зон остеогенеза. Кости размягчаются, становятся ломкими, значительное количество кальция выходит в кровь. Парапротеины, поступая в кровяное русло, частично депонируются в различных органах (сердце, легких, ЖКТ, дерме, вокруг суставов) в виде амилоида.

Симптомы миеломной болезни

Миеломная болезнь в доклиническом периоде протекает без жалоб на плохое самочувствие и может обнаружиться лишь при лабораторном исследовании крови. Симптомы миеломной болезни обусловлены плазмоцитозом костей, остеопорозом и остеолизом, иммунопатией, нарушением функции почек, изменением качественных и реологических характеристик крови.

Обычно множественная миелома начинает проявляться болями в ребрах, грудине, позвоночнике, ключицах, плечевых, тазовых и бедренных костях, самопроизвольно возникающими при движениях и пальпации. Возможны спонтанные переломы , компрессионные переломы грудного и поясничного отделов позвоночника, приводящие к укорочению роста, сдавлению спинного мозга, что сопровождается радикулярной болью , нарушением чувствительности и моторики кишечника, мочевого пузыря, параплегией.

Частым проявлением заболевания является миеломная нефропатия с устойчивой протеинурией, цилиндрурией. Почечная недостаточность может быть связана с развитием нефрокальциноза, а также с AL-амилоидозом, гиперурикемией, частыми инфекциями мочевых путей, гиперпродукцией белка Бенс-Джонса, приводящего к повреждению почечных канальцев. При миеломной болезни может развиться синдром Фанкони - почечный ацидоз с нарушением концентрирования и подкисления мочи, потерей глюкозы и аминокислот.

Миеломная болезнь сопровождается анемией, снижением продукции эритропоэтина. За счет выраженной парапротеинемии происходит значительный рост СОЭ (до 60-80 мм/ч), увеличение вязкости крови, нарушение микроциркуляции. При миеломной болезни развивается иммунодефицитное состояние, повышается восприимчивость к бактериальным инфекциям. Уже в начальном периоде это приводит к развитию пневмонии, пиелонефрита , имеющих в 75% случаев тяжелое течение. Инфекционные осложнения являются одними из ведущих прямых причин летальности при миеломной болезни.

Синдром гипокогуляции при миеломной болезни характеризуется геморрагическим диатезом в виде капиллярных кровоизлияний (пурпуры) и синяков, кровотечений из слизистых десен, носа, пищеварительного тракта и матки. Солитарная плазмоцитома возникает в более раннем возрасте, имеет медленное развитие, редко сопровождается поражением костного мозга, скелета, почек, парапротеинемией, анемией и гиперкальциемией.

Диагностика миеломной болезни

При подозрении на миеломную болезнь проводится тщательный физикальный осмотр, пальпацией болезненных участков костей и мягких тканей, рентгенография грудной клетки и скелета, лабораторные исследования, аспирационная биопсия костного мозга с миелограммой, трепанобиопсию. Дополнительно в крови определяют уровни креатинина, электролитов, C-реактивного белка, b2-микроглобулина, ЛДГ, ИЛ-6, индекса пролиферации плазмоцитов. Проводится цитогенетическое исследование плазматических клеток, иммунофенотипирование мононуклеарных клеток крови.

При множественной миеломе отмечается гиперкальциемия, увеличение креатинина, снижение Hb <100 г/л, индекс пролиферации >1%.. При плазмоцитозе >30% в отсутствии симптомов и костной деструкции (или ее ограниченном характере) говорят о вялотекущей форме заболевания.

Главными диагностическими критериями миеломной болезни служат атипическая плазматизация костного мозга >10-30%; гистологические признаки плазмоцитомы в трепанате; присутствие плазматических клеток в крови, парапротеина в моче и сыворотке; признаки остеолиза либо генерализованного остеопороза. Рентгенография грудной клетки, черепа и таза подтверждает наличие локальных участков разрежения костной ткани в плоских костях.

Важным этапом является дифференциация миеломной болезни с доброкачественной моноклональной гаммапатией неопределенного генеза, макроглобулинемией Вальденстрема , хронической лимфолейкемией, неходжкинской лимфомой, первичным амилоидозом, костными метастазами рака толстой кишки , легких, остеодистрофией и др.

Лечение и прогноз миеломной болезни

Лечение миеломной болезни начинают сразу после верификации диагноза, что позволяет продлить жизнь больного и повысить ее качество. При вялотекущей форме возможна выжидательная тактика с динамическим наблюдением до нарастания клинических проявлений. Специфическая терапия миеломной болезни проводится при поражении органов-мишеней (т. н. CRAB - гиперкальциемии, почечная недостаточности, анемии, костной деструкции).

Основной метод лечения множественной миеломы – длительная моно- или полихимиотерапия с назначением алкилирующих препаратов в сочетании с глюкокортикоидами. Полихимиотерапия чаще показана при II, III стадиях заболевания, I стадии протеинемии Бенс-Джонса, прогрессировании клинической симптоматики.

После лечения миеломной болезни рецидивы проявляются в течение года, каждая последующая ремиссия менее достижима и короче предыдущей. Для удлинения ремиссии обычно назначаются поддерживающие курсы препаратов a-интерферона. Полная ремиссия достигается не более чем в 10% случаев.

У молодых пациентов в первый год выявления миеломной болезни после курса высокодозированной химиотерапии проводится аутотрансплантации костного мозга или стволовых клеток крови. При солитарной плазмоцитоме применяется лучевая терапия , обеспечивающая многолетнюю ремиссию, при неэффективности назначается химиотерапия , хирургическое удаление опухоли.

Симптоматическое лечение миеломной болезни сводится к коррекции электролитных нарушений, качественных и реологических показателей крови, проведению гемостатического и ортопедического лечения. Паллиативное лечение может включать болеутоляющие средства, пульс-терапию глюкокортикоидами, лучевую терапию, профилактику инфекционных осложнений.

Прогноз миеломной болезни определяется стадией заболевания, возрастом больного, лабораторными показателями, степенью почечной недостаточности и костных поражений, сроками начала лечения. Солитарная плазмоцитома часто рецидивирует с трансформацией во множественную миелому. Самый неблагоприятный прогноз при III Б стадии миеломной болезни - со средней продолжительностью жизни 15 месяцев. При III А стадии она составляет 30 месяцев, при II и I А, Б стадии - 4,5-5 лет. При первичной резистентности к химиотерапии выживаемость составляет менее 1 года.

Болезнь Рустицкого-Калера или миеломная болезнь – это онкозаболевание кровеносной системы. Характерная особенность недуга в том, что из-за злокачественной опухоли в крови возрастает число плазмоцитов (клеток, производящих иммуноглобулины), которые начинают в большом количестве вырабатывать патологический иммуноглобулин (парапротеин).

Множественная миелома – что это простыми словами?

Заболевание множественная миелома – это одна из форм миеломной болезни. Поражающая плазмоциты опухоль при этом недуге возникает в костном мозге. Статистически чаще встречается миелома костей позвоночника, черепа, таза, ребер, грудной клетки, реже – трубчатых костях организма. Злокачественные образования (плазмоцитомы) при множественной миеломе захватывают несколько костей и достигают размера 10-12 см в диаметре.

Плазмоциты – это составляющая часть иммунной системы организма. Они производят специфические антитела, защищающие от конкретного заболевания (какой иммуноглобулин нужно производить «подсказывают» специальные клетки памяти). Пораженные опухолью плазмоциты (плазмомиеломые клетки) бесконтрольно производят неправильные (поврежденные) иммуноглобулины, не способные защитить организм, но накапливающиеся в некоторых органах и нарушающие их работу. Кроме того, плазмоцитома вызывает:

• снижение количества эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов;
• усиление иммунодефицита и возрастание уязвимости к различным инфекциям;
• нарушение кроветворения и увеличение вязкости крови;
• нарушение минерального и белкового обмена;
• появление инфильтратов в других органах, особенно часто – в почках;
• паталогические изменения костной ткани в районе опухоли – кость истончается и разрушается, а когда опухоль прорастает через нее, она внедряется в мягкие ткани.

Причины миеломной болезни

Болезнь Рустицкого-Калера изучена врачами, однако по поводу причин ее возникновения в медицинских кругах нет единого мнения. Было обнаружено, что в организме больного человека часто присутствуют лимфатические вирусы Т или В типа, а поскольку из В-лимфоцитов образуются плазмоциты, любое нарушение этого процесса приводит к сбою и началу образования патоплазмацитов.

Помимо вирусной версии, имеются доказательства того, что миеломная болезнь может быть спровоцирована и в результате радиоактивного облучения. Врачи изучали людей, пострадавших в Хиросиме и Нагасаки, в зоне взрыва на Чернобыльской АЭС. Было обнаружено, что среди получивших большую дозу облучения высок процент заболевших миеломой и другими заболеваниями, поражающими кровеносную и лимфатическую системы.

Среди негативных факторов, которые повышают риск заболеть миеломной болезнью, врачи называют:

• курение – чем дольше стаж курильщика и больше количество выкуриваемых сигарет, тем выше риск;
• иммунодефицит;
• воздействие на организм токсичных веществ;
• генетическую предрасположенность.

Миеломная болезнь – симптомы

Миеломная болезнь преимущественно возникает в пожилом возрасте, поражая как женщин, так и мужчин. Болезнь Рустицкого-Калера – симптомы и клиническая картина, наблюдаемая у заболевших:

• поражение кроветворной и костной систем;
• нарушение обменных процессов;
• патологические изменения в мочевыделительной системе.

Множественная миелома симптомы:

• самые первые признаки миеломной болезни – боль в костях (в позвоночнике, грудной клетке, костях черепа), спонтанные переломы, деформация костей и наличие опухолевых образований;
• частые пневмонии и другие заболевания, спровоцированные падением иммунитета и ограничением дыхательных движений, вызванным изменениями в костях грудной клетки;
• дистрофические изменения в мышцах сердца, сердечная недостаточность;
• увеличение селезенки и печени;
• миеломная нефропатия – нарушение в почках с характерным повышением белков в моче, переходящее в почечную недостаточность;
• нормохромная анемия – снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина;
• гиперкальциемия – повышенное количество кальция в плазме и в моче, это состояние очень опасно, его симптомы – рвота, тошнота, сонливость, нарушения работы вестибулярного аппарата, психические патологии;
• снижение уровня нормального иммуноглобулина;
• нарушения кроветворения – кровоточивость слизистых, появление синяков, спазмы артерий фаланг, геморрагический диатез;
• парестезии («мурашки»), головные боли, сонливость, переходящая в ступор, судороги, головокружения, глухота, одышка;
• на последних стадиях – снижение веса, повышение температуры тела, серьезная анемия.

Формы миеломной болезни

По клинико-анатомической классификации миеломная болезнь бывает следующих форм:

• солитарная миелома – с одним опухолевым очагом в кости или лимфоузле;
• множественная (генерализованная) миелома – с формированием нескольких опухолевых очагов.

Кроме того, множественная миелома может быть:

• диффузной – в данном случае патологически образования не имеют границ, а пронизывают всю структуру костного мозга;
• множественно-очаговой – плазмоцитома кости развивается на ограниченных участках, а кроме этого, опухоли могут возникать в лимфатических узлах, селезенке.
• диффузно-очаговой – сочетающей признаки диффузной и множественной.

Миеломная болезнь – стадии

Врачи подразделяют три стадии множественной миеломы, вторая стадия является переходной, когда показатели выше, чем в первой, но ниже, чем в третьей (самой тяжелой):

1. Первая стадия характеризуется – пониженным до 100 г/л гемоглобином, нормальным уровнем кальция, низкой концентрацией парапротеинов и белка Бенс-Джонса, одним опухолевым очагом размером 0,6 кг/м², отсутствием остеопороза, деформации костей.
2. Третья стадия характеризуется – пониженным до 85 г/л и ниже гемоглобином, концентрацией кальция в крови выше 12 мг на 100 мл, множественными опухолями, высокой концентрацией парапротеинов и белка Бенс-Джонса, общим размером опухоли 1,2 кг/м² и более, явными признаками остеопороза.

Осложнения миеломной болезни

Для множественной миеломы характерны осложнения, связанные с разрушающей деятельностью опухоли:

• сильные боли и разрушение костей (переломы);
• почечная недостаточность с необходимостью прохождения ;
• постоянные инфекционные заболевания;
• анемия в серьезной стадии, требующая переливаний.

Миеломная болезнь – диагностика

При диагнозе миеломная болезнь дифференциальная диагностика бывает затруднена, особенно в тех случаях, когда отсутствуют явные опухолевые очаги. Обследованием пациента при подозрении на диагноз миеломная болезнь занимается гематолог, который сначала проводит опрос и выясняет наличие или отсутствие таких признаков как боль в костях, кровотечения, частые инфекционные заболевания. Далее назначаются дополнительные исследования, позволяющие уточнить диагноз, его форму и степень:

• общий анализ крови и мочи;
• рентген грудной клетки и скелета;
• компьютерная томография;
• исследование количества парапротеинов в крови и моче;
• биопсия костного мозга;
• исследование по методу Манчини на определение иммуноглобулинов.

Миеломная болезнь – анализ крови

При подозрении на диагноз миеломная болезнь врач назначает общий и биохимический анализы крови. Характерны для заболевания следующие показатели:

• гемоглобин – менее 100 г/л;
• – менее 3,7 т/л (женщины), менее 4,0 т/л (мужчины);
• тромбоциты – менее 180 г/л;
• лейкоциты – менее 4,0 г/л;
• СОЭ – более 60 мм в час;
• белок – 90 г/л и выше;
• альбумин – 35г/л и ниже;
• мочевина – 6,4 ммоль/л и выше;
• кальций – 2,65 ммоль/л и выше.

Миеломная болезнь – рентген

Важнейших этап исследования при миеломной болезни – рентген. Диагноз множественная миелома диагностика с помощью рентгенографии может полностью подтвердить или оставить под вопросом. Опухолевые очаги при рентгене видны отчетливо, а кроме того – врач получает возможность оценить степень поражения и деформации костных тканей. Диффузные поражения на рентгене выявить сложнее, поэтому врачу могут потребоваться дополнительные методы.

Миеломная болезнь – лечение

В настоящее время для лечения миеломной болезни используется комплексный подход, с преимущественным применением лекарственных препаратов в различных комбинациях. Хирургическое лечение требуется для фиксации позвонков из-за их разрушения. Множественная миелома – лечение препаратами включает:

• , стимулирующую синтез белков, ведущих борьбу с парапротеинами;
• химиотерапию, тормозящую рост раковых клеток и убивающую их;
• иммунную терапию, направленную на стимуляцию собственного иммунитета;
• кортикостероидную терапию, усиливающую основное лечение;
• лечение , укрепляющими костную ткань;
• обезболивающую терапию, направленную на снижение болевого синдрома.

К сожалению, полностью излечиться от миеломной болезни невозможно, терапия направлена на продление жизни. Для этого следует соблюдать некоторые правила. Диагноз миеломная болезнь – рекомендации врачей:

1. Тщательно соблюдать лечение, назначенное врачом.
2. Укреплять иммунитет не только лекарствами, но и прогулками, водными процедурами, солнечными ваннами (с использованием солнцезащитных средств и во время минимальной солнечной активности – утром и вечером).
3. Для защиты от инфекции – соблюдать правила личной гигиены, избегать мест скопления народа, мыть руки перед приемом лекарств, перед едой.
4. Не ходить босиком, так как из-за поражения периферических нервов легко пораниться и не заметить этого.
5. Следить за уровнем сахара в продуктах, поскольку некоторые лекарства способствуют развитию диабета.
6. Сохранять позитивный настрой, поскольку положительные эмоции оказывают важнейшее значение на ход заболевания.

Химиотерапия при множественной миеломе

Химиотерапия при миеломной болезни может проводиться одним или несколькими препаратами. Этот способ лечения позволяет достичь полной ремиссии примерно в 40% случаев, частичной – в 50%, однако рецидивы болезни случаются очень часто, поскольку заболевание затрагивает многие органы и ткани. Плазмоцитома – лечение химиопрепаратами:

1. На первой стадии лечения назначенные врачом химиопрепараты в виде таблеток или инъекций принимаются по схеме.
2. На второй стадии, если химиотерапия оказалась эффективной, проводится трансплантация собственных стволовых клеток костного мозга – берут , выделяют стволовые клетки и подсаживают их обратно.
3. Между курсами химиотерапии проводят курсы лечения препаратами альфа-интерферона – для максимального продления ремиссии.

Множественная миелома – прогноз

К сожалению, при диагнозе миеломная болезнь прогноз неутешительный – врачи способны лишь продлить периоды ремиссии. Часто больные миеломой умирают от пневмонии, смертельных кровотечений, вызванных нарушениями свертываемости крови, переломов, почечной недостаточности, тромбоэмболии. Хороший прогностический фактор – молодой возраст и первая стадия заболевания, самый плохой прогноз – у людей, старше 65 лет с сопутствующими заболеваниями почек и других органов, множественными опухолями.

Миеломной болезнью страдает довольно большое количество пациентов. Патология относится к злокачественным недугам. Она бывает нескольких видов, поражает людей любого возраста. Как выявить и вылечить миелому?

Характеристика

Что такое миеломная болезнь? Под ней понимают патологию, имеющую злокачественный характер. При ней в первую очередь страдают кости. Происходит механизм развития заболевания следующим образом.

Когда В-лимфоцит созревает, возникает нарушение и вместо плазмоцита формируется миеломная клетка, обладающая раковыми свойствами. Из нее впоследствии появляется множество подобных частиц. Они накапливаются и образуют опухоль. Такой процесс может происходить сразу в нескольких местах. Тогда это будет множественная миелома.

Проникая в кости, новообразование негативно влияет на близлежащие области. Множественная миелома вызывает возникновение остеокластов, разрушающих хрящевую и костную ткань и формируя пустоты.

Злокачественные частицы вырабатывают особые молекулы белка, называемые цитокинами. Их роль заключается в следующем:

1. Активация роста множественного новообразования. Чем больше клеток производится, тем стремительнее возникают новые области поражения.
2. Ухудшение деятельности иммунной системы. Она больше не справляется с уничтожением патологических клеток, в результате организм подвергается регулярным инфекционным заболеваниям.
3. Стимуляция роста остеокластов, провоцирующих разрушение костной ткани. В результате у пациента появляются боли в суставах, часто возникают патологические переломы.
4. Увеличение числа фибробластов, производящих фиброген и эластин. Из-за этого повышается вязкость плазмы, на теле образуются синяки, часто проявляются кровотечения.
5. Снижение свертываемости крови посредством влияния на работу печени.
6. Нарушение обменного процесса белка. Это вызывает расстройство деятельности почек.

Множественная миелома МКБ 10 №С90.0 развивается в большинстве случаев медленно, долгое время не проявляя себя никакими клиническими призаками.

Разновидности патологии

Миелома костей и органов разделяется на 2 типа в зависимости от количества очагов поражения:

• Множественная миелома. Проявляется сразу в нескольких местах. Чаще страдает позвоночник, ребра, лопатки, череп, кости ног и рук. Множественная форма встречается в большинстве случаев.
• Солитарная миелома. Выявляется только на одном участке тела. Это может быть миелома позвоночника, лимфатического узла.

Независимо от того, сколько очагов обнаружено, клиническая картина проявляется одинаково, также не меняется и тактика лечения. Но все равно установление типа миеломной болезни важно для постановки правильного диагноза и прогноза развития онкологического образования.

Различается миелома крови и по местонахождению плазмоцитов:

1. Диффузная. Выявляется при образовании атипичных клеток в костном мозге. Характерной чертой является размножение плазмоцитов по всей его области.
2. Множественно-очаговая. Отличается присутствием очагов злокачественного характера, которые клонируют атипичные клетки и способствуют увеличение размера костного мозга.
3. Диффузно-очаговая. Новообразование сопровождается признаками, как множественной, так и диффузной формы патологии.

Делится миелома костей и крови по составу клеток:

• Плазмоцитарная. Характеризуется превышением количества зрелых плазмоцитов, которые усиленно производят парапротеины. Это приводит к торможению развития множественной миеломы, не поддающейся лечению.
• Плазмообластная. Заболевание отличается доминированием плазмобластов, которые активно размножаются и вырабатывают маленькое количество парапротеинов. Такая миелома крови стремительно развивается, неплохо поддается терапии.
• Полиморфноклеточная. Отличается появлением плазмоцитов в местах злокачественного поражения на ранней стадии развития. Это говорит о наличии тяжелой формы патологии.

Также плазмоклеточная миелома бывает хронической и острой. Первая протекает медленно, раковые клетки размножаются только в костной ткани. Пациент может даже не подозревать о наличии болезни, так как его на его самочувствии она никак не отражается.

Острая форма миеломы кожи, костей развивается быстро, сопровождается дополнительными патологическими нарушениями атипичных клеток, из-за которых все чаще появляются новые плазмоциты.

Причины развития

Раковые патологии до сих пор не изучены полностью, поэтому сказать точную причину, почему возникла миелома костей, невозможно. Докторам только известно, какие факторы способны повлиять на перерождение здоровых клеток.

Таким образом, множественная миелома развивается из-за следующих явлений:

• Наследственность. Нередко у детей, чьи родители болели множественной миеломой, тоже обнаруживают эту патологию. Ученые проводили множество исследований на предмет выявления онкогенов, но так и не добились успеха.
• Продолжительное воздействие на организм химических веществ. Это могут быть пары ртути, бытовые инсектициды, асбест, производные бензола.
• Влияние любых типов излучения.
• Наличие воспалительных процессов, протекающих в хронической форме и требующих от иммунной системы долгого ответа.

Клинические проявления

Симптомы миеломной болезни бывают следующими:

• Боли ноющего характера в костях из-за разрушительного действия раковых клеток.
• Болевой синдром в сердце, суставах вследствие накопления в них парапротеинов.
• Патологические переломы костей, которые возникают при образовании пустот в костной ткани.
• Плохая работа иммунитета. Больной костный мозг теряет способность производить достаточное количество лейкоцитов для защиты организма.
• Ухудшение свертываемости крови. Это тоже является симптомом миеломной болезни, которая негативно отражается на деятельности тромбоцитов.
• Нарушение деятельности почек.
• Малокровие. Эритроцитов при множественной миеломе вырабатывается все меньше, в итоге гемоглобин падает, ткани страдают от кислородного голодания.

Симптомы миеломы начинают проявлять себя только тогда, когда злокачественных клеток становится много.

Диагностика

При обращении к специалисту доктор сначала собирает анамнез. Для него важно знать, когда возник болевой синдром в костях, нарушение чувствительности, усталость, слабость, были ли кровотечения, имеются ли хронические болезни, вредные привычки.

• Новообразования на костной и мышечной тканях.
• Кровотечения, появляющиеся из-за плохой свертываемости крови.
• Бледность кожи.
• Учащенное сердцебиение.

После осмотра назначает лабораторные исследования. К ним относят анализ крови и мочи при миеломе. Общий анализ крови позволяет оценить свойства жидкости. У больных миеломной болезнью снижается уровень эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофилов, ретикулоцитов, но увеличивается показатель моноцитов. Гемоглобин падает, в крови выявляется наличие плазматических клеток. Уровень СОЭ повышается.

После этого проводят биохимический анализ крови. Миелома костей может присутствовать, если общий белок повышен, число альбумина снижено, увеличены такие компоненты как кальций, мочевая кислота, креатинин и мочевина.

Общий анализ мочи при наличии патологии показывает высокую относительную плотность, присутствие эритроцитов, высокий уровень белка, наличие цилиндров в моче. Изменения в данной биологической жидкости указывают на нарушение работы почек.

Диагностика миеломной болезни включает в себя также проведение миелограммы. С помощью нее исследуется строение клеток костного мозга. Посредством специального приспособления доктор производит пункцию кости и делает забор пораженной ткани. Затем полученный материал изучают под микроскопом.

Также проводится рентгенография костей. Она позволяет обнаружить пораженные участки тканей и подтвердить наличие новообразования. Для полноты картины изображения получают спереди и с боку.

Нередко назначают для диагностики миеломной болезни компьютерную томографию. С помощью этой методики удается выявить очаги поражения, разрушение костной ткани, локализацию опухоли.

Лечение

Лечение миеломной болезни имеет своей главной целью продлить жизнь пациента. Ведь вылечить патологию невозможно. Терапия новообразования направлена на подавление развития и размножения миеломных клеток. Лечение имеет два направления – химиотерапия и устранение симптомов.

Первая методика заключается в остановке развития опухоли с помощью химических препаратов. Ее считают самым эффективным способом борьбы с патологией. Проводиться лечение миеломы может с использованием одного или сразу нескольких химических препаратов.

Симптоматическая терапия одиночного новообразования осуществляется с помощью оперативного вмешательства, при котором удаляют пораженный участок костной ткани. Если же миелома множественная, то этот метод не подойдет.

Устранение симптомов также проводится с использованием обезболивающих препаратов, средств, нормализующих уровень кальция, улучшающих свертываемость крови, активизирующих деятельность почек.

Лечение миеломы народными средствами также относится к симптоматической терапии. Больным разрешается использовать лекарственные травы для устранения клинических проявлений, улучшения работы иммунитета. Из целебных растений рекомендуется применение болиголова, чистотела, молочая, сабельника.

Лечение множественной миеломы тяжелой формы нередко сопровождается приемом наркотических веществ, к примеру, морфина.

Профилактика

Вследствие того, что точной причины развития множественной миеломы врачи назвать не могут, не существует специфических мер профилактики. Но предупредить возникновение онкологии можно, если не допускать воздействия на организм радиоактивных и токсических веществ.

Миелома больше затрагивает людей с ослабленной иммунной системой. Поэтому важно вести здоровый и активный образ жизни. Физические нагрузки позволяют укрепить иммунитет человека.

Не менее важна диета при миеломной болезни и для ее профилактики. Пища должна быть сбалансированной, разнообразной, содержать много продуктов, богатых витаминами и микроэлементами. Следует больше употреблять свежих овощей, фруктов, орехов.

Миелома – опасная патология, не поддающаяся лечению и являющаяся причиной летального исхода. Поэтому соблюдать меры предотвращения этого заболевания следует обязательно.

Миеломная болезнь, или миелома, — одна из видов гемобластозов. Этим термином именуют всем знакомый и самый опасный «рак крови». Иными словами, миелома – это болезнь, при развитии которой происходит быстрое размножение опухолевых клеток – плазмоцитов, формирующих патологический белок под названием «парапротеин». Стоит отметить, что показатели клеток-плазмоцитов в костном мозге и крови возрастают из-за происходящей в них мутации. Именно данный процесс становится причиной интенсивной выработки парапротеина.

Главным отличием миеломной болезни от других онкопатологий – рака желудка, молочной железы — является то, что онкоклетки одновременно локализуются в любой области организма и поражают различные органы. Туда они переносятся с потоком крови.

Из-за того, что антитела-плазмоциты в огромных количествах наличествуют в костном мозге, он перестаёт нормально функционировать, нарушается кроветворение, запускается процесс разрушения костной ткани. За счёт того, что онкоклетки присутствуют в различных органах и системах, происходит сбой и в их работе. Это становится причиной разнообразной симптоматики болезни.

Миелома – это онкологическое заболевание, которое характеризуется размножением и концентрацией в костном мозге плазмоцитов. Эти клетки способствуют выбросу в кровь патологических белков – парапротеинов.

Чтобы понять суть данного заболевания, следует разобраться в том, что это за клетки — плазмоциты и как происходит выработка парапротеинов.

Итак, плазмоциты – это клетки, которые производятся из В-лимфоцитов. Процесс их образования очень сложный, и, как правило, начинается с внедрения в кровоток чужеродного микроорганизма.

Развитие миеломной болезни

Сначала микроб встречается с В-лимфоцитом, который свою очередь видит в нём угрозу. Далее В-лимфоцит активизируется и направляется к близлежащему лимфоузлу. Там он меняет свою форму и вид. Запускается процесс производства антител, или иммуноглобулинов, работа которых заключается в уничтожении встречающихся на пути микробов.

Другими словами, если на пути В-лимфоцита попался кишечный вирус, то бороться он будет только с ротавирусом или норовирусом. Именно благодаря такому избирательному механизму иммунитет подавляет жизнедеятельность только патологически опасных микроорганизмов и не вредит «полезным» бактериям.

Перерождённый В-лимфоцит становится полноценной иммунной клеткой, которая и носит название «плазмоцит». После преобразования он попадает в кровоток и начинает там активно размножаться. Те клетки, которые сформировались из плазмоцита, носят название «моноклональные».

После уничтожения патогенов большое количество моноклональных клеток погибает, а «выжившие» превращаются в клетки памяти. Именно они и будут в ближайшем будущем обеспечивать защиту от перенесённого ранее заболевания. Всё вышеописанное – это и есть норма.

Но случаются здесь и опасные нарушения, которые говорят о развитии миеломы. То есть, данная болезнь характеризуется бесконечной выработкой плазмоцитом моноклональных клеток. При этом они не умирают — их количество увеличивается. Другими словами, при развитии миеломы происходит остановка процесса разрушения моноклональных клеток. В итоге они распространяются и проникают в костный мозг, выталкивая оттуда тромбоциты, лейкоциты, эритроциты. Вследствие этого у больного развивается панцитопения – сокращение количества жизненно важных клеток в циркулирующей крови.

Важно! В медицине различают солитарную (одиночная опухоль, локализируемая в какой-то определённой кости или очаге, находящемся вне костного мозга) и множественную миелому. Первый вариант, согласно медицинской статистике, в большинстве случаев удачно поддаётся лечению.

Но это ещё не всё. Бесконечно размножающиеся моноклональные антитела производят дефективные иммунные клетки, которые не могут уничтожать патогенные микроорганизмы. Именно они и называются «парапротеинами».

Эти образования откладываются в большом количестве на различных органах. В связи с этим нарушается их функционирование, угнетается иммунитет, ухудшается свёртываемость крови, повышается её вязкость, нарушается обмен белков, разрушается структура костей, развивается остеопороз.

Важно! Миелома в основном развивается у людей старше 40 лет. В большом количестве заболевание диагностируется в 50-60 лет. Женщины болеют реже, чем мужчины.

Видео — Множественная миелома: причины иразвитие

Причины развития миеломной болезни

Причины появления болезни медиками так до конца и не выяснены. Однако существуют некоторые факторы, которые могут увеличивать риск развития миеломного заболевания.

1. Вирусные инфекции в хронической форме.
2. Наследственный фактор. Те люди, родные которых болели лейкозом, попадают в зону риска.
3. Постоянное влияние угнетающих иммунные функции факторов – стрессы, продолжительное нахождение в радиоактивной зоне, употребление цитостатиков и т. д.
4. Люди, которые постоянно вдыхают токсические вещества – пары ртути, мышьяковых соединений, — также попадают в зону риска.
5. Ожирение тоже является провоцирующим фактором прогрессирования миеломной болезни.

Важно! Диагностируется болезнь с помощью рентгенографии, спиральной томографии, анализа крови и мочи (общего), биохимии, аспирации (забора части костного мозга).

Симптоматика миеломной болезни

Симптоматику миеломы делят на 2 группы. Это:

• признаки, которые связывают с прогрессированием злокачественной опухоли в костном мозге;
• симптомы, которые присущи распространению опухоли в разных областях организма, а также попаданием парапротеинов в кровоток.

Клиническая картина миеломной болезни, которая прогрессирует в костной ткани такова.

Важно! Человек, который болен лейкопенией, при адекватном лечении может прожить от 5 до 10 лет. При отсутствии терапии – смерть наступит через 2 года от начала развития.

Симптомы при опухоли в разных системах организма

Симптомы, которые присущи распространению опухоли в разных системах организма и попаданию парапротеинов в кровь.

1. Плохая работа почек, недостаточность органа, развитие нефротического синдрома. Заболевания прежде всего связаны со скоплением в почках парапротеинов и регулярными инфекционными поражениями. В результате почки терпят колоссальную нагрузку, из-за чего орган источается, развивается недостаточность. Почечные поражения характеризуются наличием Бенс-Джонса белкового тела и мочевой кислоты в моче. Первый обнаруживается с помощью специализированного медицинского анализа. Присутствие в моче Бенс-Джонса белкового тела, как правило, и свидетельствует о развитии миеломы. В отличие от обычной почечной недостаточности, миеломная не сопровождается отёками и гипертонией.
2. Нарушение свёртываемости крови. Развивается вследствие недостатка в крови тромбоцитов, а также их невозможности должно функционировать.
3. Нарушения в сердечной работе (кардиомиопатия).
4. Симптомы неврологических заболеваний.
5. Увеличение селезёнки и печени в размерах.
6. Повышенная густота крови. Сопровождается обильными влагалищными, носовыми, десенными, кишечными и другими кровотечениями. Кроме того, у больного отмечаются гематомы, синяки, ссадины. Ещё одним отличительным симптомом является «глаза енота». Для него характерно появление синяков под глазами после лёгкого прикосновения к данной области. Это обусловлено разрушением стенок сосудов и увеличенной густотой крови. Из-за плохого кровоснабжения на фоне миеломы у больного может развиться гипоксия, анорексия, сложные сердечные болезни.
7. Разрушение ногтей, выпадение волос.
8. Подвижность языка ухудшается, происходит его увеличение в размерах.

Важно! Из-за слишком вязкой крови при миеломе у больного могут наблюдаться вегетативные расстройства в виде сильных головокружений, сонливости, усталости, тревожности, нарушения двигательной координации, судорог. В исключительных случаях сонливость при миеломе приводит к ступору и коме.

Лечение миеломной болезни

Терапия миеломной болезни прежде всего направлена на то, чтобы продлить больному жизнь.

Важно! От миеломы полностью избавиться не получится – возможно только остановить процесс распространения опухоли и ввести её в стадию ремиссии.

Терапия заболевания заключается в использовании методов для устранения симптоматики и применении специальных цитостатических методов. К последним относится химическая и лучевая терапия.

К симптоматическим методам лечения относят оперативное вмешательство, направленное на устранение сдавливания опухолью внутренних органов, приём препаратов, убирающих болевые ощущения, а также методы, направленные на уменьшение показателей кальция в крови, восстановление свёртываемости крови, лечение поражения почек.

Важно! Соблюдать при заболевании больному нужно и диету, обязательно – низкобелковую. Включать в питательный рацион необходимо не более 60 гр. белка в день. Для этого рекомендуется почти свести на нет потребление мяса, чечевицы, яичного белка, орехов, бобовых, рыбы.

Видео — Множественная миелома: признаки и лечение

4061 0

Множественная миелома (ММ) - клональное лимфопролиферативное заболевание, морфологическим субстратом которого являются малигнизированные плазматические клетки, продуцирующие моноклональный Ig.

Для нее характерно комплексное и синергичное взаимодействие опухолевых клеток со стром ой костного мозга (КМ) .

ММ относится к лимфоидным медленно прогрессирующим В-клеточным опухолям низкой степени злокачественности и составляет около 10% гемобластозов.

Первое описание множественной миеломы выполнено T. Watson в 1840 г., второй, хорошо документированный случай ММ приведен S. Solly в 1844 г. Заболеваемость множественной миеломой в Европе составляет 2,6-3,3 на 100000 населения в год. Возрастная медиана составляет 65 лет, хотя 35-10% больных ММ составляют лица моложе 60 лет; чаще болеют мужчины.

Важную роль в росте плазматических опухолей играет микроокружение стромальных клеток КМ. Они продуцируют цитокины и обеспечивают условия для локального роста и дифференцировки плазматических клеток.

По мнению D. Durie и соавт., миеломные клетки развиваются из поздних периферических В-клеток, которые дифференцировались до стадии плазмобластов или клеток памяти и возвратились в костный мозг, где при взаимодействии с клетками стромы проходят окончательный этап созревания до плазматических клеток.

Особую роль в процессе созревания и дифференцировки опухолевого клона играет IL-6, который индуцирует пролиферацию и дифференцировку не только миеломных клеток, но и клеток-предшественников патологического клона, а также активизирует остеокласты.

При агрессивном течении или прогрессировании ММ выявляется высокий уровень IL-6 в сыворотке и большое количество рецепторов к IL-6 на поверхности плазматических клеток. Стимулируют пролиферацию плазматических клеток ГМ-КСФ, IL1,IL-3, IL-5. Ингибируют рост плазматических клеток IL-2,IL-4, у -интерферон.

Клиническая картина

Одно из главных проявлений болезни - поражение костей. В основе этого процесса лежит усиленная резорбция костной ткани вследствие повышения активности остеокластов и нарушения процесса ремоделирования кости.

Боли в костях отмечаются у 70% больных, чаще в плоских (ребра, позвоночник), реже - в трубчатых костях вследствие наличия остеодеструкций и возникновения спонтанных переломов. Рентгенологически поражение костной ткани выявляется в виде генерализованного остеопороза, единичных или множественных очагов остеолиза или патологических переломов.

Примерно у 10% больных развивается компрессия спинного мозга вследствие прорастания опухоли из позвонков в эпидуральное пространство (наличие мягкотканного компонента). Патологические переломы тел позвонков редко играют существенную роль в развитии сдавления спинного мозга.

При первичном обращении примерно у 60-70% больных выявляется нормоцитарная нормохромная анемия вследствие инфильтрации костного мозга миеломными клетками и в связи со снижением продукции эритропоэтина вследствие поражения почек.

Повышение уровня кальция в сыворотке крови наблюдается у 10-30% больных вследствие усиленной резорбции из костей. Клинически это проявляется потерей аппетита, тошнотой, рвотой, запорами, полиурией, гипотонией, аритмией. Гиперкальциемия приводит к ухудшению концентрационной способности почек вследствие уменьшения реабсорбции натрия и нарушения действия антидиуретического гормона.

В результате увеличивается потеря натрия, воды, развивается гипокалиемия. Поражение канальцев вследствие гиперкальциемии приводит к некрозам и развитию хронической почечной недостаточности (ХПН) , что увеличивает реабсорбцию кальция и является дополнительным фактором развития гиперкальциемии.

Гепатомегалия и спленомегалия выявляется у 5-15% больных и связана в основном с миеломноклеточной пролиферацией. В принципе опухолевые инфильтраты могут возникать во всех органах, но редко проявляются клинически. Для вторичных плазмоцитом вследствие распространения опухоли из костей черепа характерны упорные головные боли. Примерно у 15-20% больных наблюдается периферическая нейропатия.

Почечная недостаточность - частое осложнение ММ, являющееся наиболее значимым неблагоприятным признаком. Причиной ее развития является повреждение различных структур нефрона секретируемым Ig или его фрагментами - легкими цепями (ЛЦ) . В норме ЛЦ синтезируются в небольшом избытке и легко проходят через клубочковый фильтр.

Более 90% их реабсорбируется в проксимальном канальце, где они катаболизируются в лизосомах, расщепляясь до олигопептидов и аминокислот. При ММ может наблюдаться чрезмерно высокая концентрация белка Бенс-Джонса в клубочковом фильтрате, превышающая возможность его связывания кубулиновыми рецепторами проксимального отдела канальцев, что приводит к дальнейшему повышению концентрации свободных ЛЦ в просвете канальцев.

Достигая дистального отдела почечных канальцев, ЛЦ связываются с белком Тамма-Хорсфалля, образуя белковые цилиндры. Наличие большого количества ЛЦ может приводить к разрыву мембран лизосом и выбросу ферментов внутрь клетки кубического эпителия почечных канальцев.

В результате развивается острый канальцевый некроз, который является морфологической основой острой почечной недостаточности (ОПН) . Способствуют развитию ОПН при ММ следующие факторы: дегидратация, гиперкальциемия, прием нестероидные противовоспалительных средств (НПВС) , ингибиторов АПФ, рентгенконтрастных веществ.

Вторым звеном в развитии миеломной нефропатии является связывание моноклональных ЛЦ с гликопротеином Тамма-Хорсфалля. Образующийся при этом цилиндр обтурирует дистальный отдел канальцев с развитием канальцевого гидронефроза.

В 10-15% случаев у больных ММ развивается амилоидоз, поскольку основным компонентом амилоидных фибрилл являются легкие цепи или их вариабельные участки с преобладанием легких Х-цепей. Симптоматика амилоидоза развивается медленно и по клинической картине сходна с первичным амилоидозом.

Наличие амилоидоза у больных множественной миеломой можно предположить при наличии макроглоссии, геморрагического синдрома, сердечной недостаточности, синдрома карпального канала, нефротического синдрома. Продукция моноклонального белка при ММ редко приводит к увеличению вязкости крови (только при его уровне выше 50 г/л).

Наиболее часто синдром гипервязкости развивается при секреции парапротеинов А и G3-rana из-за свойственной им склонности к полимеризации и проявляется кровоточивостью, ретинопатией, расширением вен сетчатки, неврологической симптоматикой, особенно при развившейся парапротеинемической коме.

Кровоточивость может быть связана с тромбоцитопенией, нарушением адгезии тромбоцитов вследствие обволакивания тромбоцитов парапротеином и с ингибированием факторов свертывания крови антикоагулянтами, продуцируемыми плазматическими клетками. Вследствие снижения продукции нормальных Ig снижена устойчивость к бактериальным инфекциям.

Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) выявляется в 70% случаев в связи с наличием парапротеинов в сыворотке крови. Для множественной миеломы характерна умеренная лейкопения; гранулоцитопения и тромбоцитопения не типичны и свидетельствуют о поражении КМ или миелосупрессией после полихимиотерапии (ПХТ) . При исследовании пунктатов костного мозга отмечается специфическая пролиферация плазматических клеток; при очаговом поражении необходимо выполнение трепанобиопсии.

При иммунофенотипировании плазматические клетки имеют фенотип CD38+, CD138+, у части пациентов CD10+, очень редко CD19+ и CD20+. При прогрессировании заболевания наблюдаются клетки с фенотипом CD28+ и CD86+. Плазматические клетки не экспрессируют CD34. Экспрессия CD56 выражена не во всех случаях ММ.

Для выявления моноклонального Ig необходимо проведение электрофореза белков сыворотки, иммуноэлектрофорез и иммунофиксация. Парапротеинурия выявляется у 80% больных при соотношении к / X 2:1.

В зависимости от типа Ig, секретируемого плазматическими клетками, выделяют следующие типы ММ:

IgG-миелома является «типичной» ММ, диагностируется в 60-70% случаев первичной множественной миеломы. Для нее характерны частые инфекционные осложнения.

IgA-миелома диагностируется в 20% случаев. Характерно наличие симптомов и признаков, обусловленных гипервязкостью сыворотки вследствие тенденции молекул IgA формировать димеры.

IgD-миелома отличается агрессивным течением, чаще заболевают мужчины среднего возраста. Очень часты экстрамедуллярные поражения с наличием мягкотканного компонента Часто поражаются почки, поскольку тяжелые цепи IgD устойчиво связываются с избыточно синтезированными нефротоксическими Х-цепями.

IgE-миелома встречается редко, клинически протекает агрессивно, чаще болеют молодые мужчины. Примерно в 25% случаев наблюдается лейкемизация с повышением количества плазматических клеток в периферической крови выше 20,0х10 9 /л.

При других типах ММ трансформация в плазмоклеточный лейкоз бывает не часто, обычно является предтерминальным проявлением плазмоклеточной неоплазии.

Болезнь легких цепей (миелома Бенс-Джонса) является агрессивным вариантом ММ с синтезом только легких цепей к или X. Болезнь к -цепей бывает в два раза чаще, чем болезнь Х-цепей. Белок сыворотки обычно находится в пределах нормы, т.к. вторичное поражение почек обусловливает клубочковую фильтрацию легких цепей.

Диагностика множественной миеломы

Наличие более 12% плазматических клеток в миелограмме и/или плазмоклеточная инфильтрация в биоптате пораженной ткани,
- моноклональный Ig при иммуноэлектрофорезе (в сыворотке содержание IgG более 35 г/л или IgA более 20 г/л, или в моче к - или Х-легкие цепи более 1,0 г/сутки),
- наличие очагов остеолиза или диффузный остеопороз.

Диагноз ММ устанавливается только при сочетании не менее двух из этих трех основных критериев, наличие первого критерия обязательно.

При подозрении на множественную миелому необходимо дифференцировать между «тлеющей» и симптомной ММ. «Тлеющая» миелома верифицируется, если моноклональный Ig в сыворотке 30 г/л или выше, и/или в КМ плазматические клетки составляют 10% или более, но нет клинической симптоматики или поражения органов, включая отсутствие очагов остеолиза.

Плазмоцитоз с умеренной парапротеинемией может наблюдаться при первичном амилоидозе, коллагенозах; множественные поражения костей с плазмоклеточной инфильтрацией костного мозга и парапротеинемией встречаются при метастазах рака.

Необходимый объем обследования при подозрении на наличие ММ:

Анамнез и физикальное обследование,
- общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов,
- электрофорез белков сыворотки и мочи с определением общего белка, количества, класса и типа Ig в сыворотке крови и/или в суточном количестве мочи,
- морфологическое исследование костного мозга или опухолевой ткани,
- биохимический анализ крови с определением уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты, в2-микроглобулина, кальция,
- рентгенография костей скелета (плоские кости, при наличии клиники - остальные кости).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) при подозрении на сдавление спинного мозга или поражение позвоночника.

В 1975 г. D. Durie и S. Salmon предложили систему стадирования ММ. Классификация основана на представлении об опухолевой прогрессии и корреляции между массой опухоли, определяемой по продукции парапротеина, клиническими проявлениями и прогнозом у больных с множественной миеломой.

Стадия I: уровень гемоглобина более 100 г/л, нормальный уровень кальция сыворотки, отсутствие остеодеструкций или наличие одиночного очага поражения, уровень IgG
Стадия II: показатели выше, чем в I стадии, но ниже, чем в III стадии.

Стадия III: уровень гемоглобина ниже 85 г/л, уровень кальция сыворотки превышает нормальные значения наличие более трех очагов остеолиза, уровень Ig G >70 г/л, IgA >50 г/л, белок Бенс-Джонса электрофорезом более 12 г/сутки, в2-микроглобулин >6 мг/л.

Дополнительные стадии:

А - креатинин сыворотки Б - креатинин сыворотки >170 мкмоль/л.

В 2005 г. была предложена ISS (International Stading System) система стадирования ММ с учетом уровня в2-микроглобулина и альбумина сыворотки.

Стадия I: в2 - микроглобулин 35 г/л.

Стадия II: А - в2-микроглобулин 3,5 мг/л но
Стадия III: в2-микроглобулин >5,5 мг/л.

ISS система применяется в США, Европе и Азии, не уступая по эффективности прогнозирования системе стадирования по D.Durie и S.Salmon у пациентов моложе 65 лет.

Клиническая картина редких форм множественной миеломы

«Тлеющая» (вялотекущая) миелома

У части больных долгие годы отсутствуют признаки прогрессирования. Сигналом для начала терапии служит появление клинических симптомов, новых очагов остеолиза, нарастание уровня парапротеина и повышение пролиферативного индекса плазматических клеток.

Несекретирующая миелома

Остеосклеротическая миелома

Солитарная плазмоцитома с поражением костей или мягких тканей

Солитарные очаги в костях чаще локализуются в позвонках и длинных трубчатых костях, при этом выявлена высокая частота трансформации в системную множественную миелому. При мягкотканной локализации чаще поражаются верхние дыхательные пути, но возможно поражение любых органов. Эффективность терапии значительно выше при этом варианте.

Плазмобластный лейкоз

Различают первичную форму ПЛ, если высокий процент плазматических клеток в периферической крови выявляется при первичной диагностике, и вторичный, когда лейкемизация наступает в терминальной стадии болезни.

Первичный ПЛ чаще встречается в более молодом возрасте и чаще сопровождается спленомегалией и лимфоаденопатией. При нем отмечается тромбоцитоз , ниже уровень парапротеина, менее выражен остеолиз. Терапия первичного и вторичного ПЛ малоэффективна.

Терапия

Поскольку ММ является генерализованной плазмоклеточной опухолью, для лечения первичных больных применяется следующий алгоритм.

Выделяется группа больных, которым возможно проведение ауто- трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) . Применение схемы VAD (винкристин, доксорубицин, дексаметазон) в качестве предтрансплантационной индукционной терапии не рекомендуется.

Наиболее часто в качестве индукционного режима применяют режим талидомид/дексаметазон (тал/декс), леналидомид/дексаметазон (лен/декс), бортезомиб/талидомид/дексаметазон (VTD) или другие режимы терапии индукции на основе бортезомида (велкейда).

Протокол включает следующие фазы:

Индукцию по схемам VAD (винкристин, адриамицин, дексаметазон),
- DCEP (дексаметазон, циклофосфамид, этопозид, платинол),
- CAD (циклофосфамид, адриамицин, дексаметазон); после цикла индукции проводится забор стволовых клеток периферической крови (СКПК) и проводится еще один курс DCEP,
- двойную (тандемную) ТСКПК при миелоаблации мельфаланом перед каждой ТСКПК,
- посттрансплантационную консолидацию по схеме DPACE (дексаметазон, платинол, адриамицин, циклофосфамид, этопозид) каждые три месяца в течение года с приемом дексаметазона в течение 4 дней каждые 4 недели,
- поддерживающую терапию интерфероном с короткими курсами дексаметазона каждые три месяца.

Во всех фазах терапии часть больных постоянно принимала талидомид по 100 мг/день при уровне тромбоцитов выше 100,0х10 9 /л., другая часть больных не принимала талидомид вовсе, что не привело к разнице в общей выживаемости в обеих группах.

В настоящее время наиболее эффективным методом лечения первичных больных ММ является лечение по протоколу тотальной терапии ТТ3.

Протокол включает фазы:

Индукцию по схемам VTD (велкейд, талидомид, дексаметазон),

РАСЕ (цисплатин, доксорубицин, циклофосфамид, этопозид);
проводятся два курса индукции в течение 8 недель с забором СКПК после 1-го курса в дозе 2,0х107/кг веса пациента,

Двойную (тандемную) ТСКПК при миелоаблации мельфаланом перед каждой ТСКПК в интервале 2-6 месяцев после начала терапии,

Консолидацию по схеме VTD-PACE дважды: первый цикл в период 1,5-4 месяца после первой трансплантации; второй - в период 2-4 месяца после первого цикла при достижении уровня тромбоцитов выше в промежутке между курсами индукции и ТСКПК больные принимали дексаметазон в дозе 20 мг/день 1-4 дни каждые 3 недели вместе с талидомидом в дозе 50 мг/день постоянно; после 1-го и 2-го курса консолидации больные принимали дексаметазон в дозе 20 мг/день 1-4 дни каждые три недели при постоянном приеме талидомида в дозе 100 мг/день;

Поддерживающая терапия начиналась через 1-4 месяца после второго цикла консолидации; в течение 1-го года каждые 28 дней проводились циклы VTD (велкейд 1,0 мг/м подкожно в 1, 4, 8, 11 дни; талидомид 100 мг/день постоянно; дексаметазон 20 мг/день 1-4, 8-11 дни цикла); в течение 2-го и 3-го гг. каждые 28 дней проводились циклы TD (талидомид 100 мг через день, дексаметазон 20 мг/день 1-4 дни цикла).

Пациентам, которым невозможно проведение ауто-ТГСК, проводится стандартная терапия алкилирующими агентами.

Наиболее широко применяются следующие режимы полихимиотерапии:

Протокол МПТ (проводится каждые 4 недели):

Мельфалан 4 мг/м2 внутрь 1-7 дни,
преднизолон 40 мг/м2 внутрь 1-7 дни,
талидомид 100 мг внутрь 1-28 дни.

Всего проводится 6 курсов. Поддерживающая терапия - талидомид в дозе 100 мг. в день постоянно до наступления рецидива или развития резистентности к препарату.

Протокол ВМПТ (курс повторяется каждые 35 дней, всего проводится 6 курсов):

Велкейд 1,3 мг/м2 в/венно 1, 4, 15, 22 дни,
мельфалан 6 мг/м2 внутрь 1-5 дни,
преднизолон 60 мг/м2 внутрь 1-5 дни,
талидомид 50 мг внутрь ежедневно постоянно без перерывов.

Протокол МПР (курс повторяется каждые 28 дней, всего проводится 9 курсов):

Мельфалан 0,18 мг/кг внутрь 1-1 дни,
преднизолон 2 мг/кг внутрь 1-1 дни,
леналидомид (ревлимид) 10 мг внутрь 1-21 дни.

Поддерживающая терапия - леналидомид 10 мг/день 1-21 дни каждые 4 недели до развития резистентности или прогрессирования заболевания.

Протокол VMBCP (М2) (курсы повторяются каждые 35 дней, всего 6-8 курсов):

Винкристин 1,4 мг/м2 в/венно в 1-й день,
кармустин 1 мг/кг в/венно в 1-й день,
циклофосфамид 400 мг/м2 в/венно в 1-й день,
мельфалан 8 мг/м2 внутрь 1-7 дни,
преднизолон 40 мг/м2 внутрь 1-7 дни.

Протокол VMCP (повторяется через каждые 21-28 дней):

Винкристин 1,0 мг/м2 венно в 1-й день,
мельфалан 6 мг/м2 внутрь 1-1 дни,
циклофосфамид 125 мг/м2 в/венно 1-1 дни,
преднизолон 60 мг/м2 внутрь 1-1 дни.

ММ является высокорадиочувствительной опухолью, однако лучевую терапию (ЛТ) как самостоятельный метод используют редко - только в случае плазмоцитомы при отсутствии М-компонента. Нет единого мнения о том, какая суммарная очаговая доза (СОД) является оптимальной, и локальная ЛТ с целью обезболивания или на зоны предполагаемых переломов трубчатых костей при наличии остеодеструкции применяется в СОД 24-35 Гр.

При сдавлении спинного мозга СОД составляет 24 Гр, чаще в сочетании с гормональной терапией. Из осложнений ЛТ нежелательными являются длительная миелосупрессия и корешковый синдром; в единичных случаях при облучении грудного или шейного отделов позвоночника возможно развитие нижнего парапареза. При патологических переломах длинных трубчатых костей может быть выполнен остеосинтез; при компрессионных переломах позвонков в шейном и грудном отделах - металлоостеосинтез.

В последние годы в клинике применяют бифосфонаты - бонефос, бондронат, аредиа. Эти препараты подавляют активность остеокластов, укорачивают продолжительность их жизни, активируя апоптоз. В результате снижается интенсивность оссалгии, сдерживается распространение остеодеструкций и снижается частота переломов; снижается уровень кальция крови.

При компрессии спинного мозга основным методом лечения является ЛТ; относительно редко проводят декомпрессионную ламинэктомию. Для профилактики ХПН проводится лечение инфекции мочевы-водящих путей и массивная гидратация до начала ПХТ; при тяжелой уремии - гемодиализ.

Плазмаферез используют при синдроме гипервязкости при гиперпротеинемии выше 130-140 г/л и при парапротеинемической коме. При глубокой анемии - трансфузии эритромассы и в ряде случаев - введение эритропоэтина.