Средний этаж брюшной полости. Обзорная топография нижнего этажа брюшной полости

Строение живота: органы живота и способы исследования брюшной полости

Знание особенностей строения и расположения органов брюшной полости важно для понимания многих патологических процессов. В брюшной полости расположены органы пищеварения и выделения. Строение живота необходимо описывать с учетом взаимного расположения этих органов.

Живот - пространство между грудиной и тазом

Под животом подразумевают пространство тела между грудной клеткой и тазом. Основой внутреннего строения живота является брюшная полость, содержащая органы пищеварения и выделения.

Анатомически область ограничена диафрагмой, расположенной между грудной и брюшной полостями. На уровне тазовых костей начинается тазовая область.

Особенности строения живота и брюшной полости определяют многие патологические процессы. Органы пищеварения удерживаются вместе с помощью специальной соединительной ткани, брыжейки.

Эта ткань имеет свои особенности кровоснабжения. В брюшной полости также расположены органы других важных систем – почки и селезенка.

Многие крупные кровеносные сосуды питают ткани и органы брюшной полости. В этой анатомической области выделяют аорту и ее ветви, нижнюю половую вену и другие крупные артерии и вены.

Органы и магистральные сосуды брюшной полости защищены мышечными слоями, образующими внешнее строение живота.

Внешнее строение и мышцы живота

Строение живота: внутренние органы

Внешнее строение живота ничем не отличается от строения других анатомических областей тела. К самым поверхностным слоям относят кожу и подкожную жировую клетчатку.

Подкожный жировой слой живота может быть развит в различной степени у людей с разными конституциональными типами. Кожа, жир и подкожные фасции содержат большое количество артерий, вен и нервных структур.

В следующем слое живота представлены мышцы. Область живота имеет достаточно мощную мышечную структуру, позволяющую защищать органы брюшной полости от внешнего физического воздействия.

Брюшная стенка состоит из нескольких парных мышц, волокна которых переплетаются в разных местах. Основные мышцы живота:

• Наружная косая мышца. Это самая большая и самая поверхностная парная мышца живота. Она берет свое начало от восьми нижних ребер. Волокна наружной косой мышцы участвуют в формировании плотного апоневроза живота и пахового канала, содержащего структуры половой системы.
• Внутренняя косая мышца. Это структура промежуточного слоя парных мышц живота. Мышца берет своего начало от подвздошного гребня и части паховой связки. Отдельные волокна также связаны с ребрами и лобковыми костями. Как и наружная мышца, внутренняя косая мышца участвует в образовании широкого апоневроза живота.
• Поперечная мышца живота. Это самая глубокая мышца поверхностного слоя живота. Ее волокна связаны с ребрами, подвздошным гребнем, паховой связкой, фасцией груди и таза. Структура также формирует апоневроз и паховый канал.
• Прямая мышца живота. Это длинная мышца, связанная с ребрами, грудиной и лобковой костью. Именно этот мышечный слой образует так называемый брюшной пресс, который хорошо заметен у физически развитых людей. Функции прямой мышцы живота связаны со сгибанием корпуса, родовспомогательными процессами, дефекацией, мочеиспусканием и форсированным выдохом.
• Пирамидальная мышца. Это треугольная мышечная структура, расположенная спереди от нижней части прямой мышца живота. Волокна пирамидальной мышцы связаны с лобковыми костями и белой линией живота. Мышца может отсутствовать у 20% людей, что связано с индивидуальными особенностями строения живота.
• Апоневрозы и мышечные линии живота имеют особое значение для защиты и поддержания формы структур брюшной полости. Кроме того, мышца живота формируют паховый канал, содержащий семенной канатик у мужчин и круглую связку матки у женщин.

Читайте: Колоноскопия кишечника: все о процедуре

Строение живота: мышцы

Внутреннее строение живота представлено брюшной полостью. Полость изнутри выстлана брюшиной, имеющей внутренний и внешний листки.

Между слоями брюшины расположены органы живота, сосуды и нервные образования. Кроме того, пространство между листками брюшины содержит специальную жидкость, предотвращающую трение.

Брюшина не только питает и защищает структуры живота, но и фиксирует органы. Брюшина также образует так называемую брыжеечную ткань, связанную со стенкой живота и органами брюшной полости.

Границы брыжеечной ткани простираются от поджелудочной железы и тонкого кишечника до нижних отделов толстой кишки. Брыжейка закрепляет органы в определенном положении и питает ткани с помощью сосудов.

Одни органы живота расположены непосредственно в брюшной полости, другие – в забрюшинном пространстве. Такие особенности определяет положение органов относительно листков брюшины.

Органы живота

Органы, расположенные в брюшной полости, относятся к пищеварительной, выделительной, иммунной и кроветворной системам.

Их взаимное расположение обеспечивает выполнение множества совместных функций.

Главные органы живота:

• Печень. Орган расположен в правой области живота непосредственно под диафрагмой. Функции этого органа связанны с процессами пищеварения, детоксикации и обмена веществ. Все питательные компоненты, образующиеся в результате пищеварения, поступают вместе с кровью в клетки печени, где происходит обезвреживание вредных для организма химических соединений. Печень также участвует в образовании желчи, необходимой для переваривания жиров.
• Желудок. Орган расположен в левой области живота под диафрагмой. Это расширенная часть пищеварительного тракта, связанная с пищеводом и начальным отделом тонкого кишечника. В желудке происходят ключевые процессы химического разложения пищевых субстратов. Кроме того, клетки желудка помогают усваивать витамин B12, необходимый для функционирования клеток организма. Соляная кислота, содержащаяся в желудке, помогает уничтожать бактерии.
• Желчный пузырь. Орган расположен под печенью. Желчный пузырь является хранилищем желчи. Когда пищевые компоненты поступают в двенадцатиперстную кишку для переваривания, желчный пузырь выделяет желчь в полость кишечника.
• Поджелудочная железа. Эта структура расположена ниже желудка между селезенкой и двенадцатиперстной кишкой. Поджелудочная железа является незаменимым органом пищеварения, необходимым для окончательных процессов переваривания пищи. Железа продуцирует ферменты, позволяющие превратить крупные пищевые компоненты в необходимые клеткам структурные единицы. Также очень важна роль поджелудочной железы в метаболизме глюкозы. Железа выделяет инсулин и глюкагон, контролирующие содержание сахара в крови.
• Селезенка. Орган расположен в левой области живота рядом с желудком и поджелудочной железой. Это орган кроветворения и иммунитета, позволяющий депонировать компоненты крови и утилизировать ненужные клетки.
• Тонкий и толстый кишечник. В отделах тонкого кишечника происходят главные процессы переваривания и усваивания пищевых субстратов. Толстый кишечник образует и депонирует каловые массы, а также всасывает воду.
• Почки. Это парные органы выделения, фильтрующие кровоток и утилизирующие отходы метаболизма. Почки связаны с мочеточниками, мочевым пузырем и уретрой. Кроме того, почки выделяют ряд важных веществ, необходимых для синтеза витамина D и образования эритроцитов.

Читайте: Селезенка: нормальные размеры органа

Близкое расположение органов брюшной полости определяет особенности многих заболеваний. Воспалительные процессы, связанные с попаданием бактерий в брюшную полость, могут быть смертельно опасны.

Способы исследования органов живота

Кишечник: анатомия человека

Многочисленные диагностические методы позволяют оценить состояние органов живота и при необходимости подтвердить наличие заболевания.

Врачи начинают с физического обследования пациента, позволяющего обнаружить внешние проявления патологий. Следующим этапом диагностики становится назначение инструментальных методов исследования.

Способы исследования органов живота:

• Эзофагогастродуоденоскопия. Через ротовую полость в пищеварительный тракт пациента вводится гибкая трубка, оснащенная камерой. Прибор позволяет оценить состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Колоноскопия. В этом случае трубку вводят в нижний отдел пищеварительного тракта через анальное отверстие. Процедура позволяет исследовать прямую и толстую кишку.
• Рентгенография и компьютерная томография. Методы позволяют получить снимки брюшной полости.
• Магнитно-резонансная томография. Этот высокоточный метод часто используется для подробного исследования печени, поджелудочной железы и желчного пузыря.
• Ультразвуковая диагностика. С помощью процедуры оценивают общее состояние органов живота.

Для диагностики отдельных заболеваний могут быть применены специализированные методы, включая биопсию и дыхательный тест.

Таким образом, строение живота важно не только с точки зрения анатомических особенностей, но и с точки зрения диагностики заболеваний.

С анатомией полости живота человека вас ознакомит видеоматериал:

Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью социальных кнопок. Спасибо!

Телеграм

Источник: http://PishheVarenie.com/organy-zhkt/stroenie-zhivota/

Что такое брюшная полость человека?

Вы, наверное, неоднократно слышали это выражение: “брюшная полость человека”? Но можете ли вы точно определить, что это такое?

Где начинается и где заканчивается эта самая полость? Что в этой полости находится и почему она так называется. Хотя о последнем догадаться не трудно.

Давайте попробуем в этой статье определиться с этим понятием более четко. Ведь медицина – это, конечно же, не математика, но все же наука. И точность и определенность ей совершенно не помешают.

Итак, брюшная полость – это одна из полостей организма человека

А полостей в теле человека достаточно много. Начиная от таких больших, как брюшная и грудная полости и заканчивая такими небольшими, как полость рта или носа.

Все тело человека разделено на две большие полости: грудную и брюшную. И граница между этими полостями – диафрагма. Выше диафрагмы находится грудная полость. Ниже ее – полость брюшная.

Вот одну из границ брюшной полости мы выяснили – верхнюю. Она образована диафрагмой.

Передняя и боковые стенки брюшной полости – это не что иное, как мышцы и сухожилия передней и боковых стенок живота. А задняя – позвоночник и мышцы спины.

Снизу брюшная полость образована костями и мышцами таза.

Брюшина

Вся брюшная полость аккуратно и тщательно выстлана специальной оболочкой – брюшиной. Брюшина имеет два листка.

Париетальная брюшина

Один листок выстилает всю брюшную полость изнутри, покрывая собой стенки брюшной полости.

Его называют париетальной брюшиной (от латинского слова parietis – стенка).

Висцеральная брюшина

Второй листок покрывает собой органы, находящиеся в брюшной полости. И этот листок брюшины называют брюшиной висцеральной (от латинского слова viscera – внутренности).

Забрюшинное пространство

Но висцеральная брюшина окутывает не все органы, находящиеся в брюшной полости.

Часть органов, прилежащих к спине, оказываются покрытыми висцеральной брюшиной только с одной стороны. Это пространство между париетальной брюшиной, покрывающей заднюю стенку брюшной полости, и висцеральной брюшиной называется забрюшинным пространством.

Полость таза

Органы, находящиеся в области таза тоже покрыты брюшиной только с одной стороны. Это дает возможность выделить в брюшной полости еще одну полость – полость таза.

То есть, брюшина делит брюшную полость на три полости:

• брюшинное пространство (находится кпереди)
• забрюшинное пространство (находится кзади)
• полость таза (находится внизу)

В брюшной полости есть органы, покрытые брюшиной со всех сторон, с трех сторон и только с одной стороны.

Между двумя листками брюшины находится, так называемое, брюшинное пространство. В этом пространстве, кроме органов, находится небольшое количество серозной жидкости.

Какие органы расположены в брюшной полости?

Вот их перечень:

В забрюшинном пространстве располагаются:

В полости брюшины расположены:

В полости таза располагаются:

• мочевой пузырь
• прямая кишка
• у женщин - матка с её придатками и влагалище, у мужчин - предстательная железа и семенные пузырьки

Частично покрыты брюшиной (располагаются мезоперитонеально) нисходящая и восходящая ободочная кишка.

Печень покрыта брюшиной практически полностью.

Отделы брюшной полости

Для удобства обозначения и ориентации живот или передняя брюшная стенка человека разделена на три этажа.

Каждый из этих этажей разделен еще на три части. В результате получается вот такая картина.

В верхнем этаже располагаются:

три области справа налево:

• правое подреберье
• эпигастрий
• левое подреберье

В среднем этаже располагаются:

• >правая латеральная область
• мезогастрий
• левая латеральная область

И в нижнем этаже располагаются:

• правая подвздошная область
• гипогастрий
• левая подвздошная область

Имея в своем распоряжении такую “карту” передней брюшной стенки можно легко и точно обозначить область, где находится тот или иной орган, не правда ли?

Хотите знать больше о брюшной полости? Информация здесь!

А теперь краткие выводы:

• Брюшная полость – это одна из больших полостей организма человека
• Брюшная полость служит вместилищем для целого ряда органов
• Она образована сверху – диафрагмой, спереди и с боков – передней и боковыми стенками живота, снизу – костями и мышцами таза, сзади – позвоночником и мышцами спины

Теперь, зная и понимая, что такое брюшная полость человека, чем и как она образована, нам будет легче и проще говорить об органах, находящихся в ней.

Предыдущая статья – Какая селезенка у человека?

Следующая статья – Что делает селезенка?

Источник: https://uziforyou.info/html/bryushnayapolost.html

Как устроена человеческая брюшная полость

Брюшная полость человека имеет особое строение, которое существенно отличает нас от остальных млекопитающих. А что такое брюшная полость? Этим термином обозначается часть пространства в человеческом теле, которая сверху отделена от грудной клетки диафрагмой и вмещает в себе внутренние органы брюшины. В большинстве своем это органы пищеварительной и мочеполовой систем.

Органы брюшной полости в схеме

Топография брюшной полости следующая:

• В качестве ее передней стенки выступают мышцы живота (три широкие и прямые).
• Боковые стенки образовывают некоторые широкие мышцы живота.
• Сзади пространство ограничивается поясничным отделом позвоночника с прилегающими к нему мышечными волокнами.
• Нижняя часть данной анатомической структуры граничит с тазовой областью.
• Верхний этаж брюшной полости «прикрывают» мышцы диафрагмы.

Каково устройство полости живота

Брюшина представляет собой тонкую структуру, состоящую из соединительной ткани, большого числа прочных волокон и эпителиального слоя - мезотелия. Он выстилает внутреннюю стенку структуры.

Мезотелий выполняет важную функцию - его клетки синтезируют серозный секрет, который служит смазкой наружных стенок всех внутренних органов, находящихся в животе.

Так как органы и железы довольно плотно прилегают друг к другу, мезотелиальный секрет уменьшает площадь их трения.

Такое уникальное строение брюшной полости у людей в норме способствует отсутствию дискомфортных ощущений при незначительных изменениях в области живота.

Но если в данной зоне возникает очаг воспаления при попадании внутрь инфекционного агента, человек ощущает резкий болевой синдром. При первых признаках воспаления в брюшинном пространстве образуются многочисленные спайки, которые не позволяют распространиться инфекционному процессу на всю область живота.

Брюшинное пространство принято делить на собственно брюшину и забрюшинную зону.

Органы брюшной полости развиваются в промежутке между ее стенкой и брюшиной. Разрастаясь, они отодвигаются от задней стенки, сливаясь с брюшиной и вытягивая ее.

Это ведет к образованию новой структурной единицы - серозной складки, которая состоит из 2 листков.

Такие брюшные складки, берущие начало с внутренних стенок живота, достигают кишечника или других органов брюшной полости человека. Первые называются брыжейками, вторые связками.

Топографическая анатомия

Верхний этаж брюшного отдела содержит элементы пищеварительного тракта. Условно можно поделить брюшную зону организма парой вертикальных и парой горизонтальных линий, которые разграничат отделы брюшины. Топографическая анатомия полости живота условно разделена на 9 зон.

Расположение органов брюшной полости в верхней ее части (другое ее название сальниковое отверстие) следующее: в правом подреберье находится печень с желчным пузырем, в эпигастральной (срединной) зоне размещается желудок, в левом подреберье селезенка.

Средний ряд условно делится на 4 области брюшной полости: правую латеральную, мезогастральную (пупочную), умбиликальную и левую латеральную. В этих зонах размещаются следующие внутренние органы: тонкий кишечник, восходящая и нисходящая ободочные кишки, почки, поджелудочная железа и некоторые другие.

В нижнем ряду выделяют правую и левую подвздошные области, между которыми располагается гипогастральная зона. В них пролегают часть ободочной и слепая кишка, мочевой пузырь, у женщин - матка с яичниками.

В зависимости от степени покрытия брюшиной органы, что входят в брюшную полость, могут располагаться в ней интраперитонеально, мезоперитонеально или экстраперитонеально. Интраперитонеальное положение говорит о том, что данный внутренний орган окружен брюшиной со всех сторон.

Примером такого расположения является тонкий кишечник. При мезоперитонеальном положении орган окружается брюшиной только с 3-х боков, как в случае с печенью. Экстраперитонеальное положение органа подразумевает его покрытие брюшиной только с передней стороны.

Такое расположение имеют почки.

Анатомические отличия мужской брюшины от женской

Строение брюшной полости у всех людей идентичное. Исключением являются врожденные аномалии развития, транспозиция (зеркальное расположение) внутренних органов. Но этот случай очень редкий.

Из-за биологической способности вынашивать и рожать детей в женском организме строение органов живота устроено несколько иначе, чем в мужском.

Брюшное пространство у мужчин в нижней части замыкается, тогда как у женщин маточные трубы сообщаются с областью матки. Через влагалище брюшина у женщин опосредованно связана с окружающей средой.

У мужчины половая система находится снаружи, потому отсутствует ее сообщение с областью брюшины.

Серозная жидкость в животе у мужчин покрывает сразу 2 стенки прямого кишечника - переднюю и заднюю. Оболочка брюшины обволакивает также верхнюю часть мочевого пузыря и переднюю стенку полости. В результате таких анатомических особенностей в теле мужчины есть небольшое углубление между мочевым пузырем и прямым кишечником.

В женском организме серозный слой брюшины частично покрывает прямую кишку, а затем наружную поверхность матки и часть влагалища. Так формируется углубление между прямым кишечником и маткой, которое ограничивается складками с обоих боков.

Еще есть определенные возрастные различия в строении брюшины и расположении в ней внутренних органов человека. К примеру, у маленьких детей толщина брюшного слоя намного меньше, чем у взрослых.

Причиной тому является слабое развитие слоя подбрюшинной жировой клетчатки, которое характерно для младенцев. У новорожденных детей сальник короткий и тонкий, на нем почти незаметны ямки и складки.

С возрастом эти образования увеличиваются и углубляются.

Источник: http://prozhkt.ru/anatomiya/bryushnaya-polost.html

Что входит в УЗИ брюшной полости?

УЗИ брюшной полости является не слишком сложной, но достаточно эффективной процедурой, которая дает уникальную возможность врачам оценить состояние внутренних органов, а также установить их размеры и другие важные критерии для лечения.

Совершенная безопасность исследования, основанного на применении ультразвука, позволяет применять оное в любой области современной медицины. Ведь именно так можно просто и максимально точно найти даже самое незначительное изменение в организме.

Чтобы правильно все делать, стоит заранее все выяснить про УЗИ брюшной полости: что входит в это обследование, какова подготовка. Столь же важно и узнать, какая именно диета должна соблюдаться перед УЗИ брюшной полости, чтобы результаты максимально точно отображали состояние организма.

Какие именно органы обследует УЗИ брюшной полости

Итак, пациенту назначено УЗИ брюшной полости. Что же входит в это понятие и подлежит обследованию? Говоря о данной области, имеют в виду пространство в животе, которое включает в себя ряд органов.

Сверху она закрыта диафрагмой; мускулатура спины, клетчатка и позвоночник ограничивают ее сзади; мышцы пресса стабилизируют спереди, а костная система и мускулатура таза поддерживают снизу. Внутренняя поверхность брюшной полости покрыта тонким слоем ткани с массой нервных окончаний, который называется брюшиной. Одну ее часть называют висцеральной, другую именуют периетальной.

Разбираясь, какие органы сюда входят, нужно запомнить, что все их разделяют на четыре группы.

1. В самой брюшной области расположились полностью покрытые оболочкой печень, поджелудочная железа, желчный пузырь, а также селезенка и часть желудка.

2. Кроме того, в брюшной полости есть органы, только частично покрытые брюшиной. Выясняя все об УЗИ органов брюшной полости, узнавая, что в него входит, пациент узнает, что это кишечник (и толстый, и, разумеется, тонкий), поджелудочная железа, а также двенадцатиперстная кишка.

3. К такому обследованию, как УЗИ брюшной полости, непременно подключают и органы забрюшинного пространства. Что туда входит? Это почки с надпочечниками, аорта с ее ветвями, мочеточники, нижняя полая вена со всеми притоками.

4. Из предбрюшинного пространства обследуется мочевой пузырь.

Органы брюшной полости

Нужно сказать, что не все из этих органов видно на УЗИ, так что и обследуются не все.

Подготовка к обследованию

Разбираясь, что же включает в себя такая процедура как УЗИ органов брюшной полости, нужно не забыть, что данное обследование требует некоторой подготовки, к примеру, требуется особая диета. Перед тем, как отправляться в медицинское учреждение стоит подкорректировать питание и прочие моменты, выяснить, что можно есть и можно ли пить, к примеру, воду, как питаться правильно.

Итак, что же нужно для того, чтобы УЗИ брюшной полости оказалось максимально информативным?

Подготовка к УЗИ брюшной полости

• Готовиться придется за трое суток до назначенной даты, чтобы привести в порядок организм и избежать усиленного газообразования или даже вздутия живота, то есть нельзя пить и есть то, что может привести к таким результатам.
• Из повседневного рациона выбрасываются все бобовые, все мучное, сладкое, а также хлеб. Не допускаются сырые овощи и сырые фрукты, в составе которых присутствует клетчатка.
• Узнавая, что входит в процедуру УЗИ, когда дело касается органов брюшной полости, человек узнает, что нельзя перед УЗИ есть квашеную капусту, пить молоко, а также пить газированные напитки.
• Ни в коем случае нельзя пить и алкоголь, принимать любые наркотические средства.
• Как ни странно, от употребления жевательной резинки перед процедурой тоже необходимо воздержаться, диета перед УЗИ не должна ее содержать.
• Итак, что же делать перед таким изучением как УЗИ? Лучше всего установить себе накануне специальную диету, в которую непременно входит нежирная рыба, постное мясо, в идеале приготовленные в пароварке, нужно есть печеные яблоки, зерновые кашки (сваренные без добавления молока).
• Питаться нужно дробно, небольшими порциями, чтобы не допускать переедания.
• В последний раз можно поесть за шесть часов до назначенного УЗИ. Само обследование проводится исключительно натощак.
• Во время всей подготовки перед УЗИ брюшной полости не просто можно, но и нужно пить воду: достаточное ее количество (не менее полутора литров), причем по большей части это должна быть чистая вода. В принципе разрешается пить несладкий чай.
• А что нужно и можно делать перед процедурой УЗИ брюшной полости, если она назначена ребенку, беременной женщине или человеку с диабетом? Подготовка будет иметь некоторые особенности и носить гораздо более щадящий характер.
• Маленькие дети и груднички могут поесть в день обследования, но последний прием пищи должен закончиться за три часа до назначенного времени. Если пройдет меньше времени, врач просто не сможет полноценно обследовать желчный пузырь и поджелудочную железу. У детей старше перерыв между едой перед процедурой можно растянуть до четырех часов, а также позволить пить.
• Пациенты с сахарным диабетом нередко интересуются, что можно есть накануне, если назначено УЗИ брюшной полости. Они могут смело съесть пару сухариков и выпить чай с незначительным количеством сахара прямо перед обследованием.
• Беременной женщине нужно ничего не есть накануне назначенного УЗИ, хотя бы за пару часов. Лучше всего в этом случае назначать процедуру на утро, чтобы голодовка легче переносилась.
• Что касается медикаментов, то правильно было бы запомнить: прием любых лекарств перед УЗИ возможен только после консультации с лечащим специалистом. На свой страх и риск ничего делать нельзя, нужно пройти консультацию . Врач, опираясь на особенности организма каждого пациента, может назначить средства для предотвращения метеоризма или улучшения пищеварительных функций в целом.
• Исходя из того, какие именно органы врачи смотрят у каждого конкретного пациента на УЗИ брюшной полости, это могут оказаться как ферменты, так и различные энтеросорбенты. В том случае, если есть подозрение на нарушения работы желудочно-кишечного тракта, пациенту лучше заранее предпринять меры для очистки кишечника, правильно все делать, ведь очень важно, чтобы этот орган перед УЗИ был пустым.

Врач может назначить в таких случаях слабительное или специальные свечи. В некоторых случаях рекомендуют даже очистительные клизмы.

Если предстоит обследование состояния почек, то мочевой пузырь должен быть полным, так что придется выпить не менее литра воды или некрепкого чая.

Многие задаются вопросом, можно ли курить перед таким обследованием, как УЗИ брюшной полости. Ответ здесь отрицательный: разумеется, стоит воздержаться и все время подготовки не курить.

Когда назначается обследование

Узнав, какие именно органы смотрят врачи в ходе УЗИ брюшной полости, стоит выяснить и то, что это обследование в непременном порядке предписывается специалистом в следующих случаях:

Когда пациент жалуется на боли в районе живота, пульсацию.

Если подозревают развитие аппендицита, особенно в тех случаях, когда дело касается детей.

Если больной говорит об ощущении тяжести под правым ребром, появление горечи во рту, жалуется на горькую отрыжку и желтый налет на языке.

Если человек вдруг начинает испытывать отвращение к жирной еде, не принимая при этом никаких препаратов.

Для контроля состояния пациентов с заболеваниями печени (к примеру, гепатоз или гепатит), различными разновидностями желтухи, с камнями и песком, допустим, в желчном пузыре.

УЗИ необходимо и для пациентов с увеличением размеров печени, селезенки при таких недугах как малярия, мононуклеоз, сепсис, анемия и ряд других.

Если человек говорит о затрудненном или болезненном мочеиспускании и изменении цвета и количестве мочи, особенно в тех случаях, когда количество жидкости в самом рационе не менялось.

Узнавая об УЗИ брюшной полости и о том, какие органы оно может рассматривать, стоит помнить, что процедуру могут назначить и при болях в области поясницы, после травм поясницы или самого живота (что туда входит, будет разбираться уже врач, особенно если человек начинает худеть, страдать от сниженного аппетита, вялости, слабости).

Если пациенту предстоит операция любого из органов брюшной полости или почек.

Вместе с биопсией печени, почек, а также удалением из брюшной полости жидкости.

Выяснив, что же включает в себя такое обследование, как УЗИ брюшной полости, пациент должен понимать одну важную вещь: если он не соблюдает рекомендаций, данных ему врачом, результативность обследования ставится под сомнение.

Наличие газов в кишечнике, вздутость, пустой мочевой пузырь, слишком малое количество времени, прошедшее с последнего приема пищи напрямую влияют на те данные, что будут получены в ходе проведения УЗИ. Именно поэтому так важно выполнять все требования рентгенолога.

Что можно выявить в ходе обследования

Итак, что же будет видно на экране врача в ходе УЗИ брюшной полости? В ходе проведения можно выявить следующие заболевания:

Если предметом изучения становится печень, то УЗИ может выявить гепатоз, кальцинаты, кисты и хронический гепатит, различные опухоли как доброкачественного, так и злокачественного характера, травмы, появление метастаз, повышенное давление в воротное вене, абсцесс.

Гепатоз на УЗИ

В том случае, когда обследуется желчный пузырь с протоками, врач может определить развитие холецистита, оценить проходимость, увидеть камни и полипы.

Камни в желчном пузыре

Обследование поджелудочной железы сложнее других видов УЗИ, так как этот орган частично закрыт не только желудком, но и кишечником. При обследовании можно определить даже ранние стадии панкреотита или панкреонекроза органа.

Панкреатит на УЗИ

Провести УЗИ селезенки тоже довольно сложно, так как этот орган закрывается не только ребрами, но и легкими, наполненными воздухом. Увеличения размеров, формы и любые другие изменения органа говорят о серьезных проблемах: лейкозной инфильтрации, абсцессах, гематомах, разрывах или инфарктах.

Гематома селезенки

Если проводится обследование желудка, то можно выявить такие заболевания как гастроэзофагеальный рефлюкс, грыжа, различные кисты. У детей могут обнаружить пилорический стеноз (сопровождается утолщением кольца привратника).

Обследование кишечника не является обязательным в ходе проведения стандартного УЗИ брюшной полости и проводится только в случае специального назначения врача.

Чтобы знать, как правильно делать такое узкое обследование из области УЗИ брюшной полости, стоит обратиться к врачу за рекомендациями.

Процедура может выявить наличие жидкости в брюшной полости, опухолевые образования в самом кишечнике, абсцессы, гематомы, кисты, увеличение лимфатических узлов, ишемии.

УЗИ брюшной полости и особенно почек позволяет выявить не только камни, но и изменения, связанные с воспалением, а также различные опухоли. Особая диета перед процедурой не нужна, важно соблюдать общие требования.

Обследование мочевого пузыря позволяет оценить общее состояние органа, выявить камни, любые инородные тела, опущение мочеточников, различные опухоли, а также диверкулез стенок пузыря.

Опущение мочеточников на УЗИ

Если проводится УЗИ матки или предстательной железы, то выявляются воспалительные процессы, наличие опухолей.

Обязательно просматриваются и лимфатические узлы. Если они увеличены, значит, в организме развивается тяжелое заболевание или раковая опухоль.

В области ворот печени, паракавально и в области ворот селезёнки - лимфатические узлы. Выражен отёк паравезикальной клетчатки вокруг желчногопузыря.

Действия пациента после УЗИ брюшной полости

После того, как врач профильной квалификации проведет обследование, пациент получает карту с подробным описанием результатов процедуры. Обычно на это уходит несколько минут. Больной может обсудить свое состояние с ним или отправиться к своему профильному врачу.

Если специалиста насторожили какие-либо отклонения от норм (любые воспаления, повреждения и смещения органов), он отправит пациента на дополнительные обследования более профильного, узкого характера. То же самое происходит в тех случаях, когда на УЗИ выявляются кисты, опухоли, жидкость или камни.

Заключение

Таким образом, УЗИ остается одним из наиболее популярных и часто применяемых методов диагностики и обследования пациентов с различными жалобами и заболеваниями.

Средний этаж полости брюшины становится доступен обзору, если приподнять большой сальник и поперечную ободочную кишку кверху.

Пользуясь в качестве границ восходящей и нисходящей ободочными кишками по бокам и брыжейкой тонких кишок в середине, его можно подразделить на четыре отделения: между боковыми стенками живота и colon ascendens и descendens располагаются правый и левый боковые каналы, canales laterales dexter et sinister; пространство, охваченное ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки, идущей наискось сверху вниз и слева направо, на два брыжеечных синуса, sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister .

Брыжейка, mesenterium, представляет собой состоящую из двух листков брюшины складку, посредством которой тонкая кишка прикреплена к задней стенке живота. Задний край брыжейки, прикрепляющийся к стенке живота, составляет корень брыжейки, radix mesenterii .

Он сравнительно короток (15 - 17 см), между тем как противоположный свободный край, который охватывает мезентериальную часть тонкой кишки (jejunum и ileum), равняется длине этих двух отделов. Линия прикрепления корня брыжейки идет косо: от левой стороны II поясничного позвонка до правой подвздошной ямки, пересекая на своем пути конечный участок duodenum, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник и m. psoas major.

Корень брыжейки в связи с изменением хода кишечной трубки и ростом окружающих органов меняет свое направление с вертикального в эмбриональном периоде на косое к моменту рождения. В толще брыжейки среди клетчатки, содержащей большее или меньшее количество жировой ткани, между двумя серозными листками проходят кровеносные сосуды, нервы и лимфатические сосуды с лимфатическими узлами.

На заднем пристеночном листке брюшины отмечается ряд брюшинных ямок, имеющих практическое значение, так как они могут служить местом образования ретроперитонеальных грыж. У места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую образуются небольшие ямки - углубления, recessus duodenalis superior et inferior .

Ямки эти ограничены справа изгибом кишечной трубки, flexura duodenojejunalis , слева - складкой брюшины, plica duodenojejunalis , которая идет от верхушки изгиба к задней брюшной стенке живота тотчас ниже тела поджелудочной железы и содержит v. mesenterica inferior .

В области перехода тонкой кишки в толстую имеется две ямки: recessus ileocaecdlis inferior et superior, ниже и выше plica ileocaecalis, переходящей от ileum к медиальной поверхности caecum.

Углубление пристеночного листка брюшины , в котором лежит caecum, носит название ямки слепой кишки и заметно при оттягивании слепой кишки и ближайшего участка ileum кверху. Образующаяся при этом складка брюшины между поверхностью m. iliacus и латеральной поверхностью caecum носит название plica caecdlis.

Позади caecum в ямке слепой кишки иногда находится небольшое отверстие, ведущее в recessus retrocaecdlis , простирающийся кверху между задней брюшной стенкой и colon ascendens. На левой стороне имеется recessus intersigmoideus; эта ямка заметна на нижней (левой) поверхности брыжейки сигмовидной кишки, если оттянуть ее кверху.

Латерально от нисходящей ободочной кишки иногда встречаются брюшинные карманы - sulci paracolici . Выше, между диафрагмой и flexura coli sinistra, тянется складка брюшины, lig. phrenicocolicum; она находится как раз под нижним концом селезенки и носит еще название селезеночного мешка.

Учебное видео анатомия этажей, каналов, сумок, карманов брюшины и сальникового отверстия

Полость живота, или брюшная полость , cavitas abdominalis – самая большая полость тела человека. Она расположена между диафрагмой сверху, переднелатеральными мышцами живота - спереди и сбоку, поясничным отделом позвоночного столба с прилежащими мышцами – сзади. Внизу брюшная полость продолжается в полость малого таза, дно которого образует тазовая диафрагма.Всё это пространство ограничено внутрибрюшной фасцией, fascia endoabdominalis

Брюшина, peritoneum , представляет собой замкнутый серозный мешок (только у женщин сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб), выстилающий стенки и органы брюшной полости, остоит из двух листков: висцерального и париетального, peritoneum viscerale et parietale . Между ними находится узкое пространство - полость брюшины, cavitas peritonei , содержащее серозную жидкость, которая вырабатывается висцеральным листком, а всасывается париетальным.

Рис. 1.26. Органы брюшной полости.

1 – большой сальник, omentum majus; 2 – желудок, ventriculus; 3 – селезенка, lien; 4 – сальниковое отверстие, foramen epiploicum; 5 – двенадцатиперстная кишка, duodenum; 6 – печень, hepar; 7 – желчный пузырь , vesica fellеa.

Париетальный листок выстилает внутреннюю поверхность брюшной стенки, прилежит к, fascia endoabdominalis , входит в состав стенки брюшной полости.

На задней стенке полости живота между брюшиной и внутрибрюшной фасцией, находится жировая клетчатка и расположенные в ней органы: почки, надпочечники, поджелудочная железа, сосуды и прочее. Это пространство называется забрюшинным, spatium retroperitoneale . Такого же рода пространство имеется впереди мочевого пузыря – предбрюшинное, sp . anteperitoneale .

Висцеральный листок брюшины покрывает органы брюшной полости. Существует несколько вариантов взаимоотношения органов к брюшине:

– интраперитонеально – покрыт со всех сторон, как правило имеет брыжейку;

– мезоперитонеально – одна сторона органа сращена со стенкой брюшной полости и не покрыта брюшиной;

– экстраперитонеально – одна сторона органа покрыта висцеральным листом брюшины;

– ретроперитонеально – орган расположен в забрюшинном или предбрюшинном пространстве и лишь одна его сторона покрыта париетальным листом брюшины.

Переходя с брюшной стенки на внутренние органы, брюшина образует связки, lig . falciforme hepatis или брыжейки, mesenterium , mes о colon .

Рис. 1.27. Разрез туловища в сагиттальной плоскости, отношение внутренних органов к брюшине (схема).

1 – печень, hepar; 2 – печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastrjcum;3 – сальниковая сумка, bursa omentalis; 4 – поджелудочная железа, pancreas; 5 – двенадцатиперстная кишка, duodenum; 6 – брыжейка, mesenterium; 7 – прямая кишка, rectum; 8 – мочевой пузырь, vesica urinaria; 9 – тощая кишка, jejunumi;10 – поперечно-ободочная кишка, colon transversum; 11 – большой сальник, omentum majus; 12 – брыжейка поперечно-ободочной кишки , mesocolon transversum; 13 – желудок, ventriculus .

Ход брюшины

Ход брюшины в верхнем этаже: переходя с передней стенки живота на нижнюю поверхность диафрагмы, висцеральный листок брюшины образует серповидную связку, lig . faciform е . Спускаясь на диафрагмальную поверхность печени – венечную связку, lig . coronarium , которая по краям бразует треугольные связки, ligg . triangulare dextrum et sinistrum . Обогнув передний (нижний) и задний края, висцеральная брюшина подходит к воротам печени и оттуда спускается двумя листками к малой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишке, образуя печеночно-желудочную, lig . hepatogastricum , и печеночно-двенадцатиперстную, lig . hepatoduodenale связки, вместе они образуют малый сальник, omentum minus а также печеночно-почечную связку, lig . hepatorenal е. Покрыв переднюю и заднюю стенки желудка, брюшина спускается вниз с большой кривизны, образуя большой сальник, omentum majus .

Ход брюшины в нижнем этаже: идет в поперечном направлении. От пупка по передней стенке живота (париетальный листок) идёт вправо и влево, переходит на боковую стенку живота, где переходит в висцеральный листок брюшины, который справа покрывает со всех сторон слепую кишку, caecum , и червеобразный отросток , appendix vermiformis , образуя его брыжейку, mesoappendix , и переходит на colon ascendens , покрывая её с трёх сторон спереди и сбоков, затем покрывает нижнюю часть правой почки (париетальный листок), m . psoas major , ureter , и у корня брыжейки тонкой кишки, radix mesenterici , снабдив тонкую кишку полным серозным покровом, брюшина переходит в левый пристеночный листок, который покрывает заднюю стенку живота, нижнюю часть левой почки, мочеточник и переходит в висцеральный листок, покрывающий с трёх сторон colon descendens . Дальше париетальный листок брюшины идёт по боковой стенке живота, переходит на переднюю стенку слева и встречается с листком противоположной стороны в области пупка.

Ход брюшины в малом тазу: от пупка париетальный листок брюшины по передней стенке живота спускается в полость малого таза и покрывает здесь стенки, а висцеральный листок покрывает органы. Сигмовидная кишка и верхняя часть прямой кишки покрыты брюшиной со всех сторон и имеют брыжейку(расположены интраперитонеально).

Средний отдел прямой кишки покрыт брюшиной мезоперитонеально, а нижний не покрыт ею (экстраперитонеально).

У мужчин пристеночный листок с передней стенки переходит на мочевой пузырь и становится висцеральным, затем переходит на прямую кишку, образуя, excavatio re с tovesicalis , пузырно-прямокишечное углубление → и далее становится пристеночным листком, который покрывает заднюю стенку таза.

У женщин ход брюшины в тазу иной благодаря тому, что между мочевым пузырём и прямой кишкой располагается матка, которая также покрыта брюшиной. Вследствие этого в полости таза у женщин имеются два брюшных кармана: excavatio rectouterina и excavatio vesicouterina .

Большой сальник , omentum majus , по происхождению является задней брыжейкой желудка. Состоит из 4 листков, сращеных в пластинки, (два листка спускаются до пограничной линии, образуя переднюю пластинку, затем подворачиваясь, поднимаются вверх, образуя заднюю пластинку). Большой сальник, начинаясь от большой кривизны желудка, свисает как фартук, прикрывая петли тонкой кишки (срастается с поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой). В большом сальнике различают образованные им связки желудка с органами: lig . gastrocolicum ; lig . gastrolienale ; lig . gastrophrenicum .

В толще сальника находятся лимфатические узлы, nodi lymphatici omentales . Свое название получил в связи с наличием в нем жира.

Полость брюшины условно разделяют на 2 этажа:

2. Диафрагмалъно-пищеводная связка – между диафрагмой, пищеводом и кардиальной частью желудка; содержит ветвь левой желудочной артерии.

3. Желудочно-диафрагмальная связка образуется в результате перехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю стенку дна и частично кардиальную часть желудка.

4. Желудочно-селезеночная связка – между селезенкой и большой кривизной желудка; содержит короткие артерии и вены желудка.

5. Желудочно-ободочная связка – между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой; содержит правую и левую желудочно-сальниковые артерии.

6. Желудочно-поджелудочная связка образуется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела, кардии и дна желудка; содержит левую желудочную артерию.

Кровоснабжение желудка обеспечивается системой чревного ствола.

1. Левая желудочная артерия делится на восходящую пищеводную и нисходящую ветви, которые, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и задние ветви.

2. Правая желудочная артерия начинается от собственной печеночной артерии. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки артерия достигает пилорической части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу левой желудочной артерии, образуя артериальную дугу ма-лой кривизны желудка.

3. Левая желудочно-сальниковая артерия является ветвью селезеночной артерии и находится между листками желу- дочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль большой кривизны желудка.

4. Правая желудочно-сальниковая артерия начинается от желудочно-двенадцатиперстной артерии и направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии, образуя вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу.

5. Короткие желудочные артерии в количестве 2–7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно- селезеночной связке, достигают дна по большой кривизне желудка.

Вены желудка сопровождают одноименные артерии и впадают в воротную вену или в один из ее корней.

Лимфоотток. Отводящие лимфатические сосуды желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка, расположенные в малом сальнике, находящиеся по большой кривизне, у ворот селезенки, вдоль хвоста и тела поджелудочной железы, в подпилорические и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола. Из них лимфа оттекает в поясничные лимфатические узлы.

Иннервация желудка обеспечивается симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы . Основные симпатические нервные волокна направляются к желудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпатические нервные волокна в желудок поступают от правого и левого блуждающих нервов , которые ниже диафрагмы форми редний и задний блуждающие стволы.

Топографическая анатомия двенадцатиперстной кишки

В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела:

1. верхний

2. нисходящий

3. горизонтальный

4. восходящий.

1. Верхняя часть (луковица) двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки.

Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально в начальной, мезоперитонеально в средней частях.

Скелетотопия - L1-L3

Синтопия: сверху желчный пузырь, снизу головка поджелудочной железы, спереди антральная часть желудка.

2. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки образует более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов. В эту часть открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Немного выше его может располагаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы.

Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально.

Скелетотопия – L1-L3.

Синтопия: слева головка поджелудочной железы, сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки.

3. Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными сосудами.

Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально. Скелетотопия – L3.

Синтопия: сверху головка поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.

4. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки идет от пересечения с верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и фиксирована подвешивающей связкой двенадцатиперстной кишки.

Отношение к брюшине: расположена мезоперитонеально.

Скелетотопия – L3-L2.

Синтопия: сверху нижняя поверхность тела поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.

Связки двенадцатиперстной кишки

Печеночно-двенадцатиперстная связка – между воротами печени и начальным отделом двенадцатиперстной кишки и содержит собственную печеночную артерию, расположенную в связке слева, общий желчный проток, находящийся справа, а между ними и сзади – воротную вену.

Двенадцатиперстно-почечная связкав виде складки брюшины натянута между наружным краем нисходящей части кишки и правой почкой.

Кровоснабжение

Кровоснабжение обеспечивается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

Задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Задняя и передняя нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии, идут навстречу двум верхним и соединяются с ними.

Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход одноименных артерий и отводят кровь в систему воротной вены.

Лимфоотток

Отводящие лимфатические сосуды впадают в лимфоузлы первого порядка, которыми являются верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы.

Иннервация

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется из чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и панкреатического нервных сплетений, а также ветвями обоих блуждающих нервов.

Кишечный шов

Кишечный шов – собирательное понятие, объединяющее все виды швов, которые накладывают на полые органы (пищевод, желудок, тонкую и толстую кишки).

Основные требования, предъявляемые к кишечному шву:

1. Герметичность - достигается путем соприкосновения серозных оболочек сшиваемых поверхностей. Гемостатичностъ – достигается захватом в шов подсли, зистой основы полого органа (шов должен обеспечивав гемостаз, но без значительного нарушения кровоснабженця стенки органа по линии шва).

2. Адаптационность – шов должен выполняться с учетом футлярного строения стенок пищеварительного тракта ддя оптимального сопоставления друг с другом одноименных оболочек кишечной трубки.

3. Прочность – достигается путем захватывания в шов под. слизистого слоя, где располагается большое количество эластических волокон.

4. Асептичность (чистота, неинфицированность) – это требование выполняется, если не захватывается в шов слизистая оболочка органа (применение «чистых» однорядных швов или погружение сквозных (инфицированных) швов «чистым» серозно-мышечным швом).

В стенке полых органов брюшной полости различают четыре основных слоя: слизистую оболочку; подслизистый слой ; мышечный слой ; серозный слой.

Серозная оболочка обладает выраженными пластическими свойствами (приведенные в соприкосновение с помощью швов поверхности серозной оболочки через 12–14 ч прочно склеиваются между собой, а через 24–48 ч соединенные поверхности серозного слоя прочно срастаются друг с другом). Таким образом, наложение швов, сближающих серозную оболочку, обеспечивает герметичность кишечного шва. Частота таких швов должна быть не реже 4 стежков на 1 см длины сшиваемого участка. Мышечная оболочка придает эластичность линии швов и поэтому ее захватывание является непременным атрибутом практически любого вида кишечного шва. Подслизистый слой обеспечивает механическую прочность кишечного шва, а также хорошую васкуляри- зацию зоны шва. Поэтому соединение краев кишки производят всегда с захватыванием подслизистой основы. Слизистая оболочка не обладает механической прочностью. Соединение краев слизистой оболочки обеспечивает хорошую адаптацию краев раны и защищает линию шва от проникновения инфекции из просвета органа.

Классификация кишечных швов

В зависимости от способа наложения:

1. ручной;

2. механический – накладывается специальными аппаратами;

3. комбинированный.

В зависимости от того, какие слои стенки захватываются в шов:

1. серо-серозные;

2. серозно-мышечные;

3. слизисто-подслизистые;

4. серезно-мышечно-подслизистые;

5. серозно-мышечно-подслизисто-слизистые (сквозные). Сквозные швы являются инфицированными («грязными»).

Швы, не проходящие через слизистую оболочку, называют неинфицированными («чистыми»).

В зависимости от рядности кишечных швов

1. однорядные швы (Бира-Пирогова, Матешука) – нить проходит через края серозной, мышечной оболочек и подслизистой основы (без захвата слизистой оболочки), что обеспечивает хорошую адаптацию краев и надежное погружение в просвет кишки слизистой оболочки без дополнительной ее травматизации;

2. двухрядные швы (Альберта) – используется в качестве первого ряда сквозной шов, поверх которого (вторым рядом) накладывают серозно-мышечный шов;

3. трехрядные швы – используется в качестве первого ряда сквозной шов, поверх которого вторым и третим рядом накладывают серозно-мышечные швы (обычно используются для наложения на толстую кишку).

В зависимости от особенностей проведения швов через стенку края раны:

1. краевые швы;

2. вворачивающие швы;

3. выворачивающие швы;

4. комбинированные вворачивающе-выворачивающиеся швы.

По методике наложения

1. узловые

2. непрерывные.

Операции на желудке

Оперативные вмешательства, выполняемые на желудке, подразделяются на паллиативные и радикальные. К паллиативным операциям относятся: ушивание прободной язвы желудка, наложение гастростомы и гастроэнтероанастомоза. К радикальным операциям на желудке относят удаление части (резекция) или всего желудка (гастрэктомия).

2. у лиц с коротким язвенным анамнезом;

4. если с момента перфорации прошло более 6 часов;

5. при недостаточном опыте хирурга.

При ушивании перфорационного отверстия необходимо придерживаться следующих правил :

1. дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишке ушивается обычно двумя рядами серозно-мышечных швов Ламбера;

2. линия швов должна быть направлена перпендикулярно к продольной оси органа (во избежание стеноза просвета желудка или двенадцатиперстной кишки); линию швов рекомендуется дополнительно перитонизировать лоскутом большого сальника.

Радикальные операции на желудке

К радикальным операциям относятся резекция желудка и гастрэктомия. Основными показаниями для выполнения этих вмешательств являются: осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, доброкачественные и злокачественные опухоли желудка.

Классификация

В зависимости от локализации удаляемой части органа:

1. проксимальные резекции (удаляется кардиальный отдел и часть тела желудка);

2. дистальные резекции (удаляется антральный отдел и часть тела желудка).

В зависимости от объема удаляемой части желудка:

1. экономные – резекция 1/3–1/2 желудка;

2. обширные – резекция 2/3 желудка;

3. субтотальные - резекция 4/5 желудка.

В зависимости от формы удаляемой части желудка:

1. клиновидные;

2. ступенчатые;

3. циркулярные.

Этапы резекции желудка

1. Мобилизация (скелетирование) удаляемой части желудка – пересечение сосудов желудка по малой и большой кривизне между лигатурами на протяжении участка резекции. В зависимости от характера патологии (язва или рак) определяется объем удаляемой части желудка.

2. Резекция – удаляется намеченная для резекции часть желудка.

3. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки (гастродуоденоанастомоз или гастроэнтероанастомоз).

В этом отношении существует два основных типа операции:

1. Операция по способу Бильрот-1 – создание анастомоза «конец в конец» между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки.

2. Операция по способу Бильрот-2 – образование анастомоза «бок в бок» между культей желудка и петлей тощей кишки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки (в класси-ческом варианте не применяется).

Операция по способу Бильрот-1 имеет важное преимущество по сравнению со способом Бильрот-2: она физиологична, т.к. не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в 12-перстную кишку, т. е. последняя не выключается из пищеварения.

Однако завершить операцию по Бильрот-1 можно только при «малых» резекциях желудка: 1/3 или антрумрезекции. Во всех остальных случаях, из-за анатомических особенностей (за- брюшинное расположение большей части двенадцатиперстной кишки и фиксации культи желудка к пищеводу), сформировать гасгродуоденальный анастомоз очень сложно (высока вероятность расхождения швов из-за натяжения).

В настоящее время при резекции не менее 2/3 желудка применяют операцию Бильрот-2 в модификации Гофмейстера- финстерера. Суть этой модификации заключается в следующем:

1. культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»;

2. ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка;

3. анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечноободочной кишки;

4. приводящая петля тощей кишки подшивается двумя-тремя узловыми швами к культе желудка для профилактики заброса в нее пищевых масс.

Самым главным недостатком всех модификаций операции по Бильрот-2 является выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения.

У 5–20% больных, перенесших резекцию желудка, развиваются болезни «оперированного желудка»: демпинг-синдром, синдром приводящей петли (заброс пищевых масс в приводящую петлю тонкой кишки), пептические язвы, рак культи желудка и др. Нередко таких пациентов приходится оперировать повторно – выполнять реконструктивную операцию, которая преследует две цели: удаление патологического очага (язва, опухоль) и включение двенадцатиперстной кишки в пищеварение.

При распространенном раке желудка выполняют гастрэктомию – удаление всего желудка. Обычно его удаляют вместе с большим и малым сальниками, селезенкой, хвостом поджелудочной железы и регионарными лимфоузлами. После удаления всего желудка восстанавливают непрерывность пищеварительного канала путем пластики желудка. Пластику этого органа производят за счет петли тощей кишки, сегмента поперечно-ободной или других отделов толстой кишки. Тонко- или толстокишечную вставку соединяют с пищеводом и двенадцатиперстной кишкои, восстанавливая, таким образом, естественный пассаж пищи.

Ваготомия

Ваготомия – рассечение блуждающих нервов.

Показания: осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка, сопровождающиеся пенетрацией, перфорацией.

Классификация

1. Стволовая ваготомия – пересечение стволов блуждающих нервов до отхождения печеночных и чревных нервов. Приводит к парасимпатической денервации печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой кишок и поджелудочной железы, а также к гастростазу (проводится в сочетании с пилоропластикой или другими дренирующими операциями)

* наддиафрагмальная;

* поддиафрагмальная.

2. Селективная ваготомия – заключается в пересечении стволов блуждающих нервов, идущих ко всему желудку, после отделения ветвей печеночных и чревных нервов.

3. Селективная проксимальная ваготомия – пересекаются веточки блуждающих нервов, идущие только к телу и дну желудка. Ветви блуждающих нервов, иннервирующие антральный отдел желудка и пилорус (ветвь Латерже), не пересекают. Ветвь Латерже считают чисто двигательной, которая регулирует моторику пилорического сфинктера желудка.

Дренирующие операции на желудке

7. больший диаметр.

Слепая кишка

Голотопия: правая подвздошная ямка. Отношение к брюшине: покрыта брюшиной со всех сторон, однако бывает мезоперитонеальное положение органа.

Синтопия: спереди – переднебоковая стенка живота, справа – правый боковой канал, слева – петли подвздошной кишки, сзади – правый мочеточник, подвздошно-поясничная мышца.

Илеоцекальный отдел – представляет собой место перехода тонкой кишки в толстую, включает слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой заслонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок.

Червеобразный отросток

Варианты положения периферической части отростка

1. нисходящее – верхушка отростка обращена вниз и влево и достигает пограничной линии, а иногда опускается в малый таз (наиболее частый вариант);

2. медиальное – вдоль концевого отдела подвздошной кишки;

3. латеральное – в правом боковом канале;

4. восходящее – вдоль передней стенки слепой кишки;

5. ретроцекальное и ретроперитонеальное – в забрюшинной клетчатке.

В зависимости от положения червеобразный отросток может прилегать к правой почке, правому мочеточнику, мочевому пузырю и прямой кишке. У женщин он может доходить до правого яичника, правой трубы и матки.

Проекция основания отростка

1. точка Мак-Бурнея – граница между наружной и средней третью linea spinoumbilicalis справа;

2. точка Ланца – граница между правой наружной и средней третью linea bispinalis.

Восходящая ободочная кишка

Восходящая ободочная кишка располагается вверх от илеоцекального угла до правого изгиба ободочной кишки.

Голотопия: правая боковая область.

Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (лишенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией). Синтопия: справа – правый бокой канал, слева – правый брыжеечный синус, сзади – подвздошно-поясничная мышца, квадратная мышца поясницы, околоободочная и забрюшинпая клетчатки, нижняя часть правой почки, правый мочеточник.

Правый изгиб ободочной кишки – располагается в правом подреберье, соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, дном желчного пузыря, сзади за брюшиной – с нижним полюсом правой почки; располагается интраперитонеально или мезоперитонеально.

Поперечная ободочная кишка

Поперечная ободочная кишка тянется в поперечном направлении между правым и левым изгибами ободочной кишки.

Голотопия: пупочная область.

Отношение к брюшине: располагается интраперитонеально.

1. Правосторонняя гемиколэктомия – удаление всей правой половины толстой кишки, захватывая 10–15 см конечного отрезка подвздошной кишки, слепую, восходящую обо-дочную, правый изгиб и правую треть поперечной ободочной кишки, с последующим наложением илеотрансверзоанастомоза конец в бок или бок в бок.

Наложение противоестественного заднего прохода – создание отверстия на толстой кишке, через которое все кишечное содержимое выводится наружу, не попадая в нижележащие отделы кишки.

Показания: опухоли, раны, рубцовые сужения прямой кишки, ампутации прямой кишки.

Классификация: временный и постоянный, одноствольный (операция Хартмана) и двухствольный (операция Майдля).

Техника наложения одноствольного противоестественного заднего прохода:

1. послойное вскрытие брюшной полости косым переменным разрезом в левой паховой области;

2. прокалывание брыжейки кишки в бессосудистой зоне и t проведение через окно резиновой трубки;

3. сшивание под трубкой приводящей и отводящей петель между собой 3–4 узловыми серозно-мышечными швами (образование «шпоры»);

4. подшивание париетальной брюшины к краям кожного разреза;

5. подшивание выведенной из брюшной полости «двустволки» серозно-мышечными швами по всей окружности к париетальной брюшине;

6. поперечное рассечение передней стенки вшитой толстой кишки (образовавшаяся «шпора» выступает вверх и исключает возможность попадания кала в отводящую петлю.

Особенности тощей и подвздошной кишок у новорожденных и детей

Начальный отдел тонкой кишки, как и ее терминальный отдел, у детей располагаются значительно выше, чем у взрослых: начальный лежит на уровне XII грудного позвонка, а терминальный – IV поясничного. С возрастом постепенно происходит опускание этих отделов, и к 12–14 годам двенадцатиперстно-тощий изгиб располагается на уровне II поясничного позвонка, а илеоцекальный угол – в правой подвздошной области.

Петли тонкой кишки у детей первого года жизни в верхнем отделе прикрыты печенью, а на всем остальном протяжении непосредственно прилежат к передней брюшной стенке. С развитием большого сальника постепенно уменьшается область соприкосновения тонкой кишки с передней брюшной стенкой. К 6–7 годам сальник полностью прикрывает спереди кишечные петли. Относительная длина тонкой кишки у детей до 3 лет больше, чем у взрослых.

Пороки развития

Пороки развития тощей и подвздошной кишок

1. Дивертикул Меккеля.

2. Атрезии – могут быть одиночными или множественными, сочетаться с различными аномалиями развития брыжейки (дефекты брыжейки) и сосудов, иметь различную локализацию.

3. Стенозы – связаны с образованием мембран из слизистой оболочки, а иногда и из других слоев кишечной стенки с большим или меньшим количеством отверстий.

4. Удвоение тонкой кишки – в виде толстостенных кистозных образований или удлиненных добавочных сегментов кишки в форме рога или двустволки (располагаются на брыже-ечном крае или боковой стенке).

Основание червеобразного отростка у детей воронкообразно расширено, а граница между ним и слепой кишкой сглажена. Отверстие, ведущее в червеобразный отросток, зияет, и только к концу первого года жизни формируется его сфинктер.

Поперечно-ободочная кишка у новорожденных имеет дополнительные изгибы, ее брыжейка подвижна, длина 1,5–2 см. Затем брыжейка постепенно утолщается, удлиняется, и к 1,5 годам достигает 5–8 см.

Пороки развития толстой кишки

1. Мегаколон (болезнь Гиршпрунга) – резкое расширение всей толстой кишки или отдельных ее участков. Мышечные волокна, а также слизистый слой расширенной части кишки при этом резко утолщены. В настоящее время считается, что основной причиной мегаколон является недоразвитие узлов Ауэрбаховского сплетения. В результате этого преобладает тонус симпатического нервного сплетения, что приводит к состоянию постоянного спазма этого участка кишки. Эти изменения наиболее выражены в дистальном отделе сигмовидной и прямой кишок. Расширение прокси-мального отдела кишки является вторичным вследствие постоянного преодоления сопротивления. Различают четыре вида мегаколон: гигантизм, мегадолихоколон, механи-ческий мегаколон, собственно болезнь Фавали- Гиршпрунга с наличием спастической зоны и расширением диаметра проксимального отдела.

Операции при болезни Гиршпрунга производят в 2–3 года брюшно-промежностным способом. Вмешательство включает резекцию всей аганглионарной зоны и прилежащего участка расширенной кишки на протяжении 6–12 см с формированием соустья между проксимальным отделом резецированной кишки и конечным отделом прямой. Толстая кишка низводится на промежность через дистальный отдел прямой или через тоннель, образованный в ретроректальной клетчатке.

2. Атрезии толстой кишки – проявляются в двух формах: перепончатой (имеется различной толщины мембрана, перекрывающая весь просвет кишки) и мешотчатой (один из сегментов заканчивается слепым карманом, а остальная часть сохраняет нормальную форму).

3. Стенозы толстой кишки – сужение проствета кишки, в результате наличия тонкой перепонки либо локального утолщения кишечной стенки.

4. Удвоение толстой кишки – кистозные, дивертикулярные и трубчатые (тубулярные) формы.

Лекция №8. Топографическая анатомия и операции на паренхиматозных органах

Топографическая анатомия печени

Голотопия: располагается большей частью в правом подреберье, занимает надчревную область и частично левое подреберь

Брюшная полость ограничена спереди, с боков и сзади брюшными стенками, сверху - диафрагмой, снизу переходит в полость малого таза. Изнутри брюшная стенка выстлана внутрибрюшной фасцией. Брюшную полость подразделяют на брюшную полость, ограниченную брюшиной, и забрюшинное пространство. В брюшной полости выделяют два этажа: верхний и нижний. Границей между ними является брыжейка поперечной ободочной кишки (ОК).

Стенку живота делят на два отдела: передний (брюшной) и задний, или поясничную область . Границами между ними являются правая и левая задние подмышечные линии.

При диагностике заболеваний органов брюшной полости для выявления локализации патологического процесса врач должен мысленно представить пространственные соотношения органов друг с другом и их проекции на брюшную стенку . В клинической практике используют деление живота на области, образованные в результате проведения двух условных горизонтальных и двух вертикальных линий. Верхней горизонтальной линией соединяют наиболее низкие точки X ребер, нижнюю горизонтальную линию проводят через наивысшие точки гребней подвздошных костей . Таким образом, выделяют три области: верхнюю - надчревную (regio epigastrium), среднюю - чревную (regio mesogastrium) и нижнюю - подчревную (regio hypogastrium).

Линии, проведенные вдоль наружных краев прямых мышц живота, делят каждую из этих областей еще на три области.

В собственно надчревную область проецируются желудок, малый сальник, часть двенадцатиперстной кишки (ДПК) и ПЖ, левая доля печени и часть правой доли печени, желчный пузырь (ЖП); аорта, чревная артерия с отходящими от нее артериями, воротная вена (ВВ), нижняя полая вена (НПВ). На правую подреберную область проецируются правая доля печени, ЖП, часть ДПК, печеночный изгиб ОК, верхний отдел правой почки.

На левую подреберную область проецируются часть желудка, селезенка, хвост ПЖ, селезеночный изгиб ОК, передний отдел левой почки.

На пупочную область проецируются петли тонкой кишки (ТК), большой сальник, поперечная ОК, аорта, верхняя брыжеечная артерия с ее ветвями, НПВ. На верхний отдел этой области проецируются ПЖ и большая кривизна желудка.

На правую боковую область проецируются восходящая ОК, часть петель ТК, правая почка с мочеточником. На левую боковую область проецируются нисходящая ОК, часть петель ТК, левая почка с мочеточником.
В надлобковую область проецируются: петли ТК, мочевой пузырь, матка. На правую подвздошно-паховую область проецируются слепая кишка (СК) с червеобразным отростком (40), конечный отдел подвздошной кишки, правый мочеточник, правые придатки матка, правые подвздошные сосуды.

На левую подвздошно-паховую область проецируются сигмовидная кишка, левый мочеточник, левые придатки матки, левые подвздошные сосуды.

В зависимости от телосложения и с возрастом проекция органов брюшной полости на стенки живота меняется.

Полость живота (или брюшная полость) - самая большая полость организма человека. В ней находятся органы пищеварения и мочевыделения, надпочечники. Сверху брюшная полость ограничена диафрагмой, внизу она продолжается в полость малого таза, спереди и с боков ограничена мышцами живота, сзади - мышцами поясницы и соответствующим отделом позвоночного столба. На задней стенке полости проходят аорта, нижняя полая вена, лежат нервные сплетения, лимфатические сосуды и узлы. Внутренняя поверхность брюшной полости выстлана забрюшинной фасцией, жировой клетчаткой и париетальной брюшиной.

Брюшина (peritoneum) является серозной оболочкой, которая выстилает брюшную полость и покрывает расположенные в ней внутренние органы. Брюшина сформирована серозной пластинкой и покрыта однослойным плоским эпителием . Брюшина, которая выстилает внутренние органы, называется висцеральной, а брюшина, которая выстилает стенки брюшной полости, - париетальной. Соединяясь, висцеральная и париетальная брюшина образует ограниченную замкнутую брюшинную полость. У взрослого человека общая площадь висцеральной и париетальной брюшины составляет около 1,7 м2. В брюшинной полости содержится небольшое количество серозной жидкости , которая уменьшает трение между поверхностями внутренних органов, покрытых брюшиной.

Брюшина, переходящая со стенок брюшной полости на органы или с органа на орган, образует связки, брыжейки, складки и ямки. Брюшина покрывает внутренние органы неодинаково. Ряд органов покрыт брюшиной только с одной стороны (почки, надпочечники, поджелудочная железа, часть двенадцатиперстной кишки). Такое расположение органов называется экстраперитонеальньш, а сами органы - забрюшинными.

Органы, покрытые брюшиной с трех сторон (восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, средняя часть прямой кишки, мочевой пузырь), имеют мезоперито-неальное расположение. Если органы покрыты брюшиной со всех сторон, то они расположены интраперитонеально, или внутрибрюшинно (желудок, тонкая и слепая кишки, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка, верхняя часть прямой кишки, селезенка, печень, маточные трубы и матка).

В брюшной полости условно выделяют три этажа: верхний, средний и нижний. Верхний этаж ограничен сверху диафрагмой; сбоку - боковыми стенками брюшной полости, покрытой париетальной брюшиной; снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Здесь находятся желудок, печень, селезенка, поджелудочная железа и верхняя часть двенадцатиперстной кишки. Соединяясь с передней и задней стенками живота, брюшина переходит на диафрагму, а затем на печень и образует венечную, серповидную, правую и левую треугольные связки печени. В воротах печени задний и передний листки брюшины соединяются и переходят на желудок и двенадцатиперстную кишку в виде печеночно-желудочной и печеночно-дуоде-нальной связок. Эти связки располагаются между воротами печени, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки и образуют малый сальник. В последнем проходят печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена.

Большой сальник - это длинная складка брюшины, свисающая впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки в виде фартука. Он состоит из четырех листков брюшины, между которыми находится жировая клетчатка.

Средний этаж брюшной полости ограничен брыжейкой поперечной ободочной кишки и входом в малый таз. В нем находятся тонкая кишка и часть толстой кишки, а также множество ямок, углублений, которые образованы складками брюшины и внутренними органами . Более постоянными являются ямки вокруг тощей кишки (верхние и нижние дуоденальные углубления), конечной части подвздошной кишки (верхнее и нижнее илеоцекальные углубления), слепой кишки (сзади - слепокишечное углубление) и в брыжейке сигмовидной кишки (межсигмовид-ное углубление).

Нижний этаж брюшной полости расположен в малом тазу. В нем находятся прямая кишка, мочевой пузырь, семенные пузырьки (у мужчин), матка с маточными трубами и яичниками (у женщин). Брюшина в нижней поверхности покрывает не только верхний и часть среднего отдела прямой кишки, но и органы мочеполового аппарата.

У мужчин брюшина с прямой кишки переходит на семенные пузырьки и заднюю стенку мочевого пузыря и образует прямокишечно-пузырное углубление. У женщин брюшина с прямой кишки переходит на влагалище и заднюю стенку матки, образуя вначале прямокишечно-маточ-ное, а затем пузырно-маточное углубление.

Внутри полости живота располагается полость брюшины (cavum peritonei), представляющая собой серозный мешок, образованный непрерывным переходом брюшины со стенок на органы, с органов на органы и состоящий из совокупности щелей, соединенных друг с другом и расположенных между париетальными и висцеральными листками брюшины. Париетальной называется брюшина, покрывающая стенки полости живота, висцеральной - органы брюшной полости . У мужчин полость брюшины замкнута, у женщин через отверстия маточных труб, полость матки и влагалище она сообщается с внешней средой.

Органы брюшной полости , покрытые брюшиной со всех сторон, кроме мест прикрепления брыжеек и связок (желудок, брыжеечный отдел тонкой кишки, поперечная ободочная кишка и др.), по отношению к брюшине расположены интра-перитонеально. Органы, покрытые брюшиной с трех сторон (печень, восходящая и нисходящая ободочные кишки), по отношению к ней расположены мезоперитонеально и выступают в полость брюшины. Органы, лежащие в забрюшинном пространстве (поджелудочная железа, почки, брюшная аорта и др.), по отношению к брюшине расположены экстраперитонеально, точнее ретроперитонеально, и покрыты брюшиной преимущественно спереди.

Брюшная полость поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой делится на два этажа - верхний и нижний.

В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень, желудок с брюшной частью пищевода, селезенка, верхняя часть двенадцатиперстной кишки. В нижнем этаже помещаются тонкая и толстая кишки. Органы, лежащие в забрюшинном пространстве, могут располагаться выше уровня прикрепления mesocolon transversum (надпочечники, начало брюшной аорты, чревный ствол, место формирования воротной вены, чревное сплетение), выше и ниже этого уровня (почки, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, аорта, нижняя полая вена, верхние брыжеечные артерия и вена) и ниже уровня прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки (мочеточники, нижние брыжеечные артерия и вена, подвздошные артерии и вены).

Оба этажа брюшной полости, составляющие единое целое, сообщаются спереди щелью (spatiuin preepiploicum), расположенной между сальником и внутренней поверхностью передней стенки живота, а по бокам - посредством латеральных каналов.
Если после удаления передней стенки живота смотреть на верхний этаж брюшной полости, то видно, что в эпигастральной области из-под реберных дуг и мечевидного отростка выступает передненижний край левой и правой долей печени. На уровне пересечения реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота располагается дно желчного пузыря. Ниже печени иногда виден нижний отдел малого сальника. Здесь лежат верхняя часть двенадцатиперстной кишки, пилорическая часть и правая нижняя часть тела желудка. От большой кривизны желудка вниз свешивается большой сальник. Основная масса печени, часть тела и дно желудка, брюшная часть пищевода и селезенка расположены под диафрагмой за нижним передним отделом грудной клетки.

Рис. 120. Вид правой половины брюшной полости и полости таза на срединном сагиттальном распиле (1/8).

С верхней поверхности печени на диафрагму и переднюю брюшную стенку брюшина переходит в виде тонкой косо расположенной lig. falciforme hepatis, идущей почти от пупка вверх до уровня задней поверхности печени, где она спереди от нижней полой вены продолжается в венечную связку печени. В нижней части серповидной связки располагается lig. teres hepatis (облитерированная v. umbilicalis). Lig. coronarium hepatis, переходя с печени на диафрагму и нижнюю полую вену, ограничивает заднюю часть печени, не покрытую брюшиной (внебрюшинное поддиафрагмаль-ное пространство). По краям венечная связка переходит в ligg. triangularia dextrum и sinistrum. От ворот печени брюшина в виде lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale, составляющих вместе малый сальник (omentum minus), переходит на малую кривизну желудка и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки. Lig. hepatorenale идет от задней части margo inferior правой доли печени к верхнему полюсу правой почки.

Охватывая желудок спереди и сзади, висцеральные листки брюшины соединяются у его большой кривизны и, минуя поперечную ободочную кишку, спускаются вниз в виде большого сальника (omentum majus).

У свободного края последнего листки подворачиваются назад и возвращаются вверх к поперечной ободочной кишке, где по taenia omentalis срастаются с ней, а выше - с передневерхней поверхностью mesocolon transversum, у основания которой верхний из листков продолжается в париетальную брюшину задней стенки cavum peritonei. Ниже поперечной ободочной кишки у новорожденных между нисходящими и восходящими листками большого сальника существует полость, которая затем зарастает, и большой сальник у взрослых представляет собой 4 сросшихся листка висцеральной брюшины. Выше поперечной ободочной кишки большой сальник состоит из. 2 листков и, так как он соединяет большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой, то этот отдел его называется lig. gastrocolicum. Вверх и влево желудочно-ободочная связка продолжается в lig. gastrolineale, которая располагается между дном желудка и воротами селезенки. Наружный листок брюшины этой связки охватывает селезенку и, встретившись по другую сторону ворот селезенки с внутренним листком, продолжается как lig. phrenicolienale. Еще выше желудочно-селезеночная связка переходит в lig. gastrophrenicum, которая соединяет кардиальную часть желудка с диафрагмой.

Сальниковая сумка (bursaomentalis) располагается позади малого сальника и желудка, служащих сумке передней стенкой. Другими стенками сумки являются: сзади - париетальная брюшина, покрывающая спереди поджелудочную железу, нижнюю полую вену, левый надпочечник, часть верхнего полюса левой почки, диафрагму, чревный ствол и его ветви; сверху - хвостатая доля печени и свод, который образует париетальная брюшина задней стенки сумки при переходе на печень (часть венечной связки), пищевод и желудок (lig. gastrophrenicum); снизу - поперечная ободочная кишка и ее брыжейка; слева - ворота селезенки и lig. gastrolienale и lig. phrenicolienale; справа - складка брюшины, образуемая при переходе париетальной брюшины задней стенки на двенадцатиперстную кишку и желудочно-ободочную связку. В верхней части правой стенки располагается сальниковое (винсловово) отверстие (foramen epiploicum), сообщающее полость сумки с другой, большей частью верхнего этажа полости брюшины. Отверстие, пропускающее при отсутствии спаек 1-2 пальца, ограничено: спереди - печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади - париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену, сверху - хвостатой долей печени и сводом, который образует брюшина при переходе с lig. hepatoduodenale на печень, снизу - верхним краем верхней части двенадцатиперстной кишки.

Рис. 121. Верхний этаж брюшной полости. Вид спереди.
Удалены передняя стенка живота, передний отдел грудной клетки и диафрагмы. Диафрагма оттянута вверх.

Па задней стенке сальниковой сумки имеются складки брюшины (plicae gastro-pancreaticae), из которых левая, верхняя, образованная вследствие выпячивания брюшины над левой желудочной артерией, направляется к малой кривизне желудка, а правая, нижняя, образованная вследствие выпячивания брюшины над общей печеночной артерией, идет к печеночно-двенадцатиперстной связке. Часть сальниковой сумки между складками и сальниковым отверстием называется преддверием (vestibulum bursae omentalis). Кверху от преддверия, позади хвостатой доли печени, располагается recessus superior omentalis; книзу, между задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой спереди и сальниковым бугром поджелудочной железы и mesocolon transversum сзади, находится recessus inferior omentalis. Влево от преддверия лежит recessus lienalis.

Кроме сальниковой сумки, в верхнем этаже брюшной полости различают еще bursa hepatica и bursa pregastгiса. Печеночная сумка располагается между диафрагмой сверху и flexura coli dextra и верхней частью двенадцатиперстной кишки снизу. Сумка заключает в себе правую долю печени. Спереди она ограничена передней брюшной стенкой, покрытой париетальной брюшиной. Между диафрагмальной поверхностью правой доли печени и диафрагмой находится щелевидное правое поддиафрагмальное пространство, а между висцеральной ее поверхностью и правым изгибом ободочной кишки и верхней частью двенадцатиперстной кишки находится подпеченочное щелевидное пространство.

Обе эти щели, а также щель между правой долей печени и передней брюшной стенкой и составляют печеночную сумку. По направлению книзу сумка переходит в правый латеральный канал и предсальниковую щель; в медиальном направлении через сальниковое отверстие она сообщается с bursa omentalis.

Рис. 122. Малый сальник, сальниковая сумка и сальниковое (винсловово) отверстие. Органы верхнего этажа брюшной полости. Вид спереди.
То же, что на рис. 121. Кроме того, удалены желудок, средняя часть поперечной ободочной кишки и ее брыжейки, часть малого сальника.

Преджелудочная сумка располагается между диафрагмой вверху и передней стенкой желудка и flexura coli sinistra и lig. phrenicocolicum внизу. Спереди ее ограничивает передняя брюшная стенка, покрытая париетальной брюшиной. В сумке помещаются левая доля печени и селезенка. Книзу преджелудочная сумка переходит в левый латеральный канал и предсальниковую щель. Обе сумки разделяет серповидная связка печени. Ниже печени сумки сообщаются друг с другом посредством щели, расположенной между печенью и lig. teres hepatis спереди и сверху и пилорической частью желудка и малым сальником сзади и снизу. В совокупности описанные выше три сумки образуют внутрибрюшинное поддиафрагмальное пространство, в пределах которого могут развиваться абсцессы как осложнения после перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, после аппендицита, параколита, паранефрита и т. п.

Нижний этаж брюшной полости расположен ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и в большей или меньшей степени закрыт спереди большим сальником, свисающим с большой кривизны желудка. После отведения большого сальника, а с ним и поперечной ободочной кишки вверх нижний этаж брюшной полости открывается полностью. Он выполнен петлями тонкой кишки, по краям и позади которых располагаются восходящая и нисходящая части ободочной кишки. Тощая и подвздошная кишки, червеобразный отросток, слепая, поперечная ободочная и сигмовидная кишки, к роме мест, де к ним фиксированы брыжейки, покрыты брюшиной со всех сторон. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки покрыты брюшиной обычно с трех сторон, кроме задней поверхности. Если отвести петли тонкой кишки в сторону или удалить их, то между colon ascendens и colon descendens и боковыми стенками живота становятся отчетливо видными правый и левый латеральные каналы, соединяющие верхний этаж брюшной полости с подвздошными ямками. Левый латеральный канал, благодаря постоянно присутствующей lig. phrenicocolicum, является более изолированным от верхнего этажа брюшной полости, чем правый, где такая же связка в большинстве случаев отсутствует. Однако правый боковой канал на уровне слепой кишки может в какой-то степени прерываться plicae caecales. По боковым каналам (особенно по правому) при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки желудочное и кишечное содержимое может проникать в подвздошные ямки, а оттуда - в малый таз. По боковым каналам в обоих направлениях могут распространяться гной и кровь.

Рис. 123. Топография органов грудной и брюшной полостей на горизонтальном распиле. Вид сверху.
Распил произведен на уровне X грудного позвонка.

Кнутри от восходящей и нисходящей части ободочной кишки, справа и слева от корня брыжейки тонкой кишки, расположены правая и левая брыжеечные пазухи. Правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter) по площади меньше левой и ограничена: справа - восходящей ободочной кишкой, слева и снизу - корнем брыжейки тонкой кишки, сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки. Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) ограничена: сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа - корнем брыжейки тонкой кишки, слева - нисходящей ободочной кишкой, а слева и снизу - брыжейкой сигмовидной кишки. Левая пазуха более обширна и несколько вытянута в косом направлении, слева направо и сверху вниз.

Справа от rectum левая пазуха непосредственно переходит в полость малого таза. Между собой пазухи сообщаются вверху щелью между mesocolon transversum и началом jejunum.

Наиболее глубокими являются латеральные отделы пазух у медиальных краев восходящей и нисходящей части ободочной кишки.

Однако самыми глубокими участками на задней стенке брюшной полости наряду с задними отделами правого и левого поддиафрагмальных пространств являются боковые каналы. В них так же, как в брыжеечных пазухах и в полости малого таза, может скапливаться свободная жидкость (гной, кровь, транссудат).

Карманы брюшины могут быть местом возникновения внутренних грыж. Наиболее постоянными являются расположенные в правой подвздошной ямке, над и под местом впадения ileum в caecum, recessus ileocaecalis superior и recessus ileocaecalis inferior; позади caecum встречается recessus retrocaecalis. He менее часто имеются карманы брюшины между flexura duodeno-jejunalis и plica duodenojejunalis - recessus duodenalis superior и в основании mesocolon sigmoideum - recessus intersigmoideus.

Похожие материалы:

В нижнием этаже брюшной полости . выделяют два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыжеечных - мезентериальные синусы (правый и левый).

Правое поддиафрагмальное пространство, или правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra,

ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу - верхнезадней поверхностью правой доли

печени, сзади - правой венечной и правой треугольной связками печени, слева - серповидной

связкой печени. В его пределах часто образуются так называемые поддиафрагмальные абсцессы, развивающиеся как осложнения гнойного аппендицита, холецистита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Воспалительный экссудат поднимается сюда чаще всего по правому боковому каналу из правой подвздошной ямки или из подпеченочного пространства по наружному краю печени.

Левое поддиафрагмальное пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом отделов: преджелудочной сумки, левой печеночной сумки,

Пространство между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди, bursa hepatica sinistra, справа ограничено серповидной связкой, сзади - левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени.

Преджелудочная сумка, bursa pregastrica,

ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху - диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой , справа - серповидной и круглой связками печени.

Следует особо выделить латеральный отдел bursa pregastrica, расположенный кнаружи от большой кривизны желудка и заключающий в себя селезенку. Этот отдел ограничен слева и сзади lig. phrenicolienale, сверху - lig. Gastrolien a l и диафрагмой, внизу - lig. phrenicocolicum.

Пространство это расположено вокруг селезенки, носит название слепого мешка селезенки, saccus caecus lienis, и может при воспалительных процессах отграничиваться от медиального отдела bursa pregastrica.

Левое поддиафрагмальное пространство отде лено от левого бокового канала хорошо выраженной левой диафрагмально_ободочной связкой, lig. phrenicocolicum sinistrum, и свободного сообщения с ним не имеет. Возникающие в левом поддиафрагмальном пространстве абсцессы в результате осложнений прободных язв желудка, гнойных заболеваний печени и др. могут распространяться слева в слепой мешок селезенки, а спереди опускаться между передней стенкой желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечной ободочной кишки и ниже.

Подпеченочное пространство, bursa subhepatiса, расположено между нижней поверхностью правой доли печени и mesocolon с поперечной ободочной кишкой, справа от ворот печени и сальникового отверстия. Хотя это пространство с морфологической точки зрения едино, патоморфологически оно может быть разделено на

передний и задний отделы. В передний отдел этого пространства обращены почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадцатиперстной кишки . Задний отдел, расположенный у заднего края печени, справа от позвоночника, представляет собой наименее доступный участок под печеночного пространства - углубление, называемое печеночно_почечным карманом. Абсцес-

сы, возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки или гнойного холецистита, располагаются чаще в переднем отделе; периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в задний отдел подпеченочного пространства.

Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка, имеет вид щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. Свободный вход в сальниковую сумку возможен лишь через расположенное около ворот печени сальниковое отверстие, foramen epiploicum. Оно ограничено спереди печеночно_двенадцатиперстной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади - париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и печеночно_почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху - хвостатой долей печени и снизу - почечно_двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. Сальниковое отверстие имеет различные размеры. При воспалительных процессах оно может быть закрыто

спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной.

Форма сальниковой сумки весьма сложна и индивидуально различна. В ней можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа - преддверие сальниковой сумки.

Преддверие сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis, самая правая ее часть, расположено позади печеночно_двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу - двенадцатиперстной кишкой, сзади - париетальной брюшиной , покрывающей нижнюю полую вену.

Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum; задней - париетальный листок брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости;

верхней - хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней - брыжейка поперечной

ободочной кишки; левой - селезенка и ее связки - lig. gastrolienal et phrenicolienale.

Сальниковая сумка также может быть местом формирования гнойных процессов вследствие прободных язв желудка, гнойных заболеваний поджелудочной железы и др. В таких случаях воспалительный процесс ограничивается пределами сальниковой сумки, а при заращении спайками сальникового отверстия остается изолированным от остальной части брюшной полости.

Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через mesocolon transversum.

Правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter) располагается справа от корня брыжейки; медиально и снизу ограничена брыжейкой тонкой кишки , сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа- восходящей ободочной кишкой. Париетальная брюшина, выстилающая эту пазуху, прирастает к задней брюшной стенке; за ним лежат правые почка, мочеточник, кровеносные сосуды для слепой и восходящей части толстой кишки.

Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) несколько длиннее правой. Ее границы: сверху - брыжейка поперечной ободочной кишки (уровень II поясничного позвонка), латерально - нисходящая часть толстой кишки и брыжейка сигмовидной кишки, медиально - брыжейка тонкой кишки. Нижней границы левая пазуха не имеет и продолжается в полость малого таза. Под париетальной брюшиной проходят аорта, вены и артерии к прямой, сигмовидной и нисходящей части толстой кишки; там же располагаются левый мочеточник и нижний полюс почки.

В среднем этаже брюшинной полости различают правый и левый боковые каналы.

Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) представляет узкую щель, которая ограничена боковой стенкой живота и восходящей частью ободочной кишки. Сверху канал продолжается в печеночную сумку (bursa hepatica), а снизу через подвздошную ямку сообщается с нижним этажом брюшинной полости (полость малого таза).

Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) располагается между боковой стенкой и нисходящим отделом ободочной кишки. Вверху его ограничивает диафрагмально-ободочно-кишечная связка (lig. phrenicocolicum dextrum), снизу канал открывается в подвздошную ямку.

В среднем этаже брюшинной полости имеются многочисленные углубления, образованные складками брюшины и органами. Наиболее глубокие из них располагаются около начала тощей кишки, конечной части подвздошной кишки, слепой кишки и в брыжейке сигмовидной кишки. Здесь мы описываем только те карманы, которые встречаются постоянно и четко выражены.

Двенадцатиперстно-тощее углубление (recessus duodenojejunalis) ограничено брюшинной складкой корня брыжейки ободочной кишки и flexura duodenojejunalis. Глубина углубления колеблется от 1 до 4 см. Характерным является то, что в складке брюшины, ограничивающей это углубление, содержатся гладкие мышечные пучки.

Верхнее илеоцекальное углубление (recessus ileocecalis superior) находится в верхнем углу, образованном слепой кишкой и конечным отделом тощей кишки. Это углубление заметно выражено в 75% случаев.

Нижнее илеоцекальное углубление (recessus ileocecalis inferior) располагается в нижнем углу между тощей и слепой кишкой. С латеральной стороны его также ограничивает червеобразный отросток вместе с его брыжейкой. Глубина углубления 3-8 см.

Позадислепокишечное углубление (recessus retrocecalis) непостоянное, образуется за счет складок при переходе париетальной брюшины в висцеральную и располагается позади слепой кишки. Глубина углубления колеблется от 1 до 11 см, что зависит от длины слепой кишки.

Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) располагается в брыжейке сигмовидной кишки слева.

Вся полость брюшины в целях более легкого усвоения сложных отношений может быть подразделена на три области, или этажа:

1. верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum;

2. средний этаж простирается от mesocolon transversum книзу до входа в малый таз;

3. нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза, которой заканчивается книзу брюшная полость.

Верхний этаж полости брюшины распадается на три сумки: bursa hepatica, bursa pregastrica и bursa omentalis. Bursa hepatica охватывает правую долю печени и отделяется от bursa pregastrica посредством lig. falciforme hepatis; сзади она ограничена lig. coronarium hepatis. В глубине bursa hepatica, под печенью, прощупывается верхний конец правой почки с надпочечником. Bursa pregastrica охватывает левую долю печени, переднюю поверхность желудка и селезенку; по заднему краю левой доли печени проходит левая часть венечной связки; селезенка со всех сторон покрыта брюшиной, и только в области ворот ее брюшина переходит с селезенки на желудок, образуя lig. gastrolienale, и на диафрагму – lig. phrenicolienale.

Bursa omentalis, сальниковая сумка, представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую позади желудка и малого сальника, В состав малого сальника, omentum minus, входят, как было указано, две связки брюшины: lig. hepatogastricum, идущая от висцеральной поверхности и ворот печени к малой кривизне желудка, и lig. hepatoduodenale, соединяющая ворота печени с pars superior duodeni. Между листками lig. hepatoduodenale проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и воротная вена (кзади и между этими образованиями), а также лимфатические сосуды, узлы и нервы.

Полость сальниковой сумки сообщается с общей полостью брюшины только посредством сравнительно узкого foramen epipldicum. Foramen epiploicum ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди – свободным краем lig. hepatoduodenale, снизу – верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади – листком брюшины, покрывающим проходящую здесь нижнюю полую вену, а более кнаружи – связкой, переходящей с заднего края печени на правую почку, lig. hepatorenale. Часть сальниковой сумки, непосредственно примыкающая к сальниковому отверстию и располагающаяся позади lig. hepatoduodenale, носит название преддверия – vestibulum bursae omentalis; сверху оно ограничено хвостатой долей печени, а снизу – duodenum и головкой pancreas. Верхней стенкой сальниковой сумки служит нижняя поверхность хвостатой доли печени, причем processus papillaris висит в самой сумке. Париетальный листок брюшины, образующий заднюю стенку сальниковой сумки, покрывает расположенные здесь аорту, нижнюю полую вену, поджелудочную железу, левую почку и надпочечник. По переднему краю pancreas париетальный листок брюшины отходит от pancreas и продолжается вперед и вниз в качестве переднего листка mesocolon transversum или, точнее, задней пластинки большого сальника, сращенной с mesocolon transversum, образуя нижнюю стенку сальниковой сумки.

Левую стенку сальниковой сумки составляют связки селезенки: желудочно-селезеночная, lig. gastrolienale, и диафрагмально-селезеиочная, lig. phrenicosplenicum.

18. Топография брюшины среднего и нижнего этажей брюшной полости. Боль­шой сальник.

Средний этаж полости брюшины становится доступен обзору, если приподнять большой сальник и поперечную ободочную кишку кверху. Пользуясь в качестве границ восходящей и нисходящей ободочными кишками по бокам и брыжейкой тонких кишок в середине, его можно подразделить на четыре отделения: между боковыми стенками живота и colon ascendens и descendens располагаются правый и левый боковые каналы, candles laterales dexter et sinister; пространство, охваченное ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки, идущей наискось сверху вниз и слева направо, на два брыжеечных синуса, sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister.

Большой сальник, omentum majus, в виде фартука свисает вниз от colon transversum, прикрывая на большем или меньшем протяжении петли тонкой кишки; название свое получил от наличия в нем жира. Он состоит из 4 листков брюшины, сращенных в виде пластинок. Передней пластинкой большого сальника служат два листка брюшины, отходящие вниз от большой кривизны желудка и проходящие впереди colon transversum, с которой они срастаются, причем переход брюшины с желудка на colon transversum носит название lig. gastrocolicum. Указанные два листка сальника могут опускаться впереди петель тонкой кишки почти до уровня лобковых костей, затем они загибаются в заднюю пластинку сальника, так что вся толща большого сальника состоит из четырех листков; с петлями тонких кишок листки сальника нормально не срастаются. Между листками передней пластинки сальника и листками задней имеется щелевидная полость, сообщающаяся вверху с полостью сальниковой сумки, но у взрослого листки обычно срастаются друг с другом, так что полость большого сальника на большом протяжении облитерируется. По большой кривизне желудка полость иногда и у взрослого на большем или меньшем протяжении про-должается между листками большого сальника.

В толще большого сальника располагаются лимфатические узлы, nodi lymphatici omentales, отводящие лимфу от большого сальника и поперечной ободочной кишки.

Брыжейка, mesenterium, представляет собой состоящую из двух листков брюшины складку, посредством которой тонкая кишка прикреплена к задней стенке живота. Задний край брыжейки, прикрепляющийся к стенке живота, составляет корень брыжейки, radix mesenterii. Он сравнительно короток (15-17 см), между тем как противоположный свободный край, который охватывает мезентериальную часть тонкой кишки (jejunum и ileum), равняется длине этих двух отделов. Линия прикрепления корня брыжейки идет косо: от левой стороны II поясничного позвонка до правой подвздошной ямки, пересекая на своем пути конечный участок duodenum, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник и m. psoas major. Корень брыжейки в связи с изменением хода кишечной трубки и ростом окружающих органов меняет свое направление с вертикального в эмбриональном периоде на косое к моменту рождения. В толще брыжейки среди клетчатки, содержащей большее или меньшее количество жировой ткани, между двумя серозными листками проходят кровеносные сосуды, нервы и лимфатические сосуды с лимфатическими узлами.

На заднем пристеночном листке брюшины отмечается ряд брюшинных ямок, имеющих практическое значение, так как они могут служить местом образования ретроперитонеальных грыж. У места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую образуются небольшие ямки – углубления, recessus duodenalis superior et inferior. Ямки эти ограничены справа изгибом кишечной трубки, flexura duodenojejunalis, слева – складкой брюшины, plica duodenojejunalis, которая идет от верхушки изгиба к задней брюшной стенке живота тотчас ниже тела поджелудочной железы и содержит v. mesenterica inferior.

В области перехода тонкой кишки в толстую имеется две ямки: recessus ileocaecalis inferior et superior, ниже и выше plica ileocaecalis, переходящей от ileum к медиальной поверхности caecum.

Углубление пристеночного листка брюшины, в котором лежит caecum, носит название ямки слепой кишки и заметно при оттягивании слепой кишки и ближайшего участка ileum кверху. Образующаяся при этом складка брюшины между поверхностью m. iliacus и латеральной поверхностью caecum носит название plica caecalis. Позади caecum в ямке слепой кишки иногда находится небольшое отверстие, ведущее в recessus retrocaecalis, простирающийся кверху между задней брюшной стенкой и colon ascendens. На левой стороне имеется recessus intersigmoideus; эта ямка заметна на нижней (левой) поверхности брыжейки сигмовидной кишки, если оттянуть ее кверху. Латерально от нисходящей ободочной кишки иногда встречаются брюшинные карманы – sulci paracolici. Выше, между диафрагмой и flexiira coli sinistra, тянется складка брюшины, lig. phrenicocolicum; она находится как раз под нижним концом селезенки и носит еще название селезеночного мешка.

Нижний этаж. Спускаясь в полость малого таза, брюшина покрывает его стенки и лежащие в нем органы, в том числе и мочеполовые, поэтому отношения брюшины здесь зависят от пола. Тазовый отдел сигмовидной кишки и начало прямой покрыты брюшиной со всех сторон и имеют брыжейку (расположены интраперитонеально).

Средний отдел прямой кишки покрыт брюшиной только с передней и боковых поверхностей (мезоперитонеально), а нижний не покрыт ею (экстраперитонеально). Переходя у мужчин с передней поверхности прямой кишки на заднюю поверхность мочевого пузыря, брюшина образует углубление, расположенное сзади мочевого пузыря, excavatio rectovesicalis. При ненаполненном пузыре на его верхнезадней поверхности брюшина образует поперечную складку, plica vesicalis transversa, которая сглаживается при наполнении пузыря. У женщин ход брюшины в тазу иной благодаря тому, что между мочевым пузырем и rectum располагается матка, которая также покрыта брюшиной. Вследствие этого в полости таза у женщин имеется два брюшинных кармана: excavatio rectouterina – между rectum и маткой и excavatio vesicouterina – между маткой и мочевым пузырем.

У обоих полов отмечается предпузырное пространство, spatium prevesicale, образованное спереди fascia transversalis, покрывающей сзади поперечные мышцы живота, и мочевым пузырем и брюшиной сзади. При наполнении мочевого пузыря брюшина отодвигается кверху, а мочевой пузырь прилегает к передней брюшной стенке, что позволяет проникать во время операции в мочевой пузырь через его переднюю стенку, не повреждая брюшины. Париетальная брюшина получает васкуляризацию и ин-нервацию от пристеночных сосудов и нервов, а висцеральная – от сосудов и нервов, разветвляющихся в покрываемых брюшиной органах.

19. Забрюшинное пространство: органы, располагающиеся в нем, лимфати­ческие узлы.

Забрюшинное пространство (ретроперитонеальное пространство, лат. spatium retroperitoneale) - клетчаточное пространство, ограниченное задней частью париетальной брюшины и внутрибрюшной фасцией; распространяется от диафрагмы до малого таза.

Забрюшинное пространство содержит почки, надпочечники и мочеточники, поджелудочную железу, нисходящую и горизонтальную части двенадцатиперстной кишки, восходящую и нисходящую ободочные кишки, брюшную часть аорты, нижнюю полую вену и их ветви, корни непарной и полунепарной вен, симпатические стволы, вегетативные нервные сплетения и ветви поясничного сплетения, лимфатические узлы, начало грудного протока. Органы забрюшинного пространства окружены жировой клетчаткой.

20. Носовая полость (обонятельная и дыхательная области), кровоснабже­ние и иннервация ее слизистой оболочки.

Вдыхаемый воздух для соприкосновения с нежной тканью легких должен быть очищен от пыли, согрет и увлажнен. Это достигается в полости носа, cavitas nasi; кроме того, различают наружный нос, nasus externus, который имеет частью костный скелет, частью хрящевой. Как отмечалось в разделе остеологии, носовая полость поделена носовой перегородкой, septum nasi (сзади костной, а спереди хрящевой), на две симметричные половины, которые спереди сообщаются с атмосферой через наружный нос при помощи ноздрей, а сзади – с глоткой посредством хоан. Стенки полости вместе с перегородкой и раковинами выстланы слизистой оболочкой, которая в области ноздрей сливается с кожей, а сзади переходит в слизистую оболочку глотки.

Слизистая оболочка носа (греч. rhinos -нос; отсюда ринит – воспаление слизистой оболочки полости носа) содержит ряд приспособлений для обработки вдыхаемого воздуха. Во-первых, она покрыта мерцательным эпителием, реснички которого образуют сплошной ковер, на который оседает пыль. Благодаря мерцанию ресничек осевшая пыль изгоняется из носовой полости. Во-вторых, слизистая оболочка содержит слизистые железы, glandulae nasi, секрет которых обволакивает пыль и способствует ее изгнанию, а также увлажняет воздух. В-третьих, слизистая оболочка богата венозными сосудами, которые на нижней раковине и на нижнем краю средней раковины образуют густые сплетения, похожие на пещеристые тела, которые могут набухать при различных условиях; повреждение их служит поводом к носовым кровотечениям. Значение этих образований состоит в том, чтобы обогревать проходящую через нос струю воздуха.

Описанные приспособления слизистой оболочки, служащие для механической обработки воздуха, расположены на уровне средних и нижних носовых раковин и носовых ходов. Эта часть носовой полости называется поэтому дыхательной, regio respiratoria. В верхней части носовой полости, на уровне верхней раковины, имеется приспособление для контроля вдыхаемого воздуха в виде органа обоняния, поэтому верхнюю часть носовой полости называют обонятельной областью, regio olfactoria. Здесь заложены периферические нервные окончания обонятельного нерва – обонятельные клетки, составляющие рецептор обонятельного анализатора.

Дополнительным приспособлением для вентиляции воздуха служат околоносовые пазухи, sinus paranasales, также выстланные слизистой оболочкой, являющейся непосредственным продолжением слизистой носа. Это описанные в «Остеологии»:

1. верхнечелюстная (гайморова) пазуха, sinus maxillaris; широкое на скелетированном черепе отверстие гайморовой пазухи закрывается слизистой оболочкой, за исключением небольшой щели;

2. лобная пазуха, sinus frontalis;

3. ячейки решетчатой кости, cellulae ethmoidales, составляющие в целом sinus ethmoidalis;

4. клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis.

При осмотре носовой полости у живого (риноскопия) слизистая оболочка имеет розовую окраску. Видны носовые раковины, носовые ходы, ячейки решетчатой кости и отверстия лобной и верхнечелюстной пазух. Наличие носовых раковин и околоносовых пазух увеличивает поверхность слизистой оболочки, соприкосновение с которой способствует лучшей обработке вдыхаемого воздуха. Свободная циркуляция воздуха, необходимого для дыхания, обеспечивается неподатливостью стенок носовой полости, состоящей из костей (см. «Остеология»), дополняемых гиалиновыми хрящами.

Хрящи носа являются остатками носовой капсулы и образуют попарно боковые стенки (боковые хрящи, cartilagines nasi laterales), крылья носа, ноздри и подвижную часть носовой neper,ородки (cartilagines alares majores et minores), а также носовую перегородку – непарный хрящ носовой перегородки (cartilago septi nasi). Кости и хрящи носа, покрытые кожей, образуют наружный нос, nasus externus. В нем различают корень носа, radix nasi, расположенный вверху, верхушку носа, apex nasi, направленную вниз, и две боковые стороны, которые сходятся по средней линии, образуя спинку носа, dorsum nasi, обращенную вперед. Нижние части боковых сторон носа, отделенные бороздками, образуют крылья носа, alae nasi, которые своими нижними краями ограничивают ноздри, служащие для прохождения воздуха в носовую полость. Ноздри человека в отличие от всех животных, в том числе и приматов, обращены не вперед, как у них, а вниз. Благодаря этому струя вдыхаемого воздуха направляется не прямо назад, как у обезьян, а вверх, в обонятельную область, и совершает длинный дугообразный путь к носоглотке, что способствует обработке воздуха. Выдыхаемый воздух проходит по прямой линии нижнего носового хода.

Выступающий наружный нос является специфической особенностью человека, так как нос отсутствует даже у человекообразных обезьян, что, по-видимому, связано с вертикальным положением тела человека и преобразованиями лицевого скелета, обусловленными, с одной стороны, ослаблением жевательной функции и с другой – развитием речи.

Главной артерией, питающей стенки носовой полости, является a. sphenopalatine (из a. maxillaris). В передней части полости разветвляются аа. ethmoidales anterior et posterior (от a. ophthalmica). Вены наружного носа вливаются в v. facialis и v. ophthalmica. Отток венозной крови из слизистой оболочки полости носа совершается в v. sphenopalatine, впадающую через одноименное отверстие в plexus pterygoideus. Лимфатические сосуды из наружного носа и ноздрей несут свою лимфу в поднижнечелюстные, челюстные и подбородочные лимфатические узлы.

Нервы как наружного носа, так и носовой полости относятся к области разветвления первой и второй ветвей тройничного нерва. Слизистая оболочка передней части носовой полости иннервируется от n. ethmoidalis anterior (из n. nasociliaris первой ветви n. trigeminus), остальная ее часть – раковины и носовая перегородка получают иннервацию от ganglion pterygopalatmum, второй ветви тройничного нерва (nn. nasales posteriores) и n. nasopalatine.

Из носовой полости вдыхаемый воздух через хоаны попадает в носоглотку, далее в ротовую часть глотки и затем в гортань. Дыхание возможно и через рог, однако отсутствие в ротовой полости приспособлений для контроля и обработки воздуха обусловливает у лиц, дышащих через рот, частые заболевания. Поэтому необходимо следить за тем, чтобы дыхание совершалось через нос.

21. Гортань: строение, топография, функции. Ее кровоснабжение и иннер­вация.

Гортань, larynx, помещается на уровне IV, V и VI шейных позвонков, тотчас ниже подъязычной кости, на передней стороне шеи, образуя здесь ясно заметное через наружные покровы возвышение. Сзади нее лежит глотка, с которой гортань находится в непосредственном сообщении при помощи отверстия, называемого входом в гортань, aditus laryngis. По бокам гортани проходят крупные кровеносные сосуды шеи, а спереди гортань покрыта мышцами, находящимися ниже подъязычной кости (mm. sternohyoidei, sternothyroidei, omohyoidei), шейной фасцией и верхними частями боковых долей щитовидной железы. Внизу гортань переходит в трахею.

Человеческая гортань – это удивительный музыкальный инструмент, представляющий как бы сочетание духового и струнного инструментов. Выдыхаемый через гортань воздух вызывает колебание голосовых связок, натянутых, как струны, в результате чего возникает звук. В отличие от музыкальных инструментов в гортани меняются и степень натяжения струн, и величина и форма полости, в которой циркулирует воздух, что достигается сокращением мышц ротовой полости, языка, глотки и самой гортани, управляемых нервной системой. Этим человек отличается от антропоидов, которые совершенно не способны регулировать струю выдыхаемого воздуха, что необходимо для пения и речи. Только гиббон в известной мере способен издавать своим голосом музыкальные звуки («гамма гиббона»). Кроме того, у обезьян сильно выражены «голосовые мешки», продолжающиеся под кожу и служащие резонаторами. У человека они являются рудиментарными образованиями (гортанные желудочки). Понадобились тысячелетия, чтобы путем постепенно усиливаемых модуляций неразвитая гортань обезьяны преобразовалась в гортань человека и «органы рта постепенно научились произносить один членораздельный звук за другим» (Маркс К. и Энгельс Ф. Соч., 2-е изд., т. 20, с. 489).

Будучи своеобразным музыкальным инструментом, гортань вместе с тем построена по принципу аппарата движения, поэтому в ней можно различать скелет в виде хрящей, соединения их в виде связок и суставов и мышцы, движущие хрящи, вследствие чего меняются величина голосовой щели и степень натяжения голосовых связок.

Хрящи гортани.

Перстневидный хрящ, cartilago cricoidea, гиалиновый, имеет форму перстня, состоящего из широкой пластинки, lamina, сзади и дуги, arcus, спереди и с боков. На краю пластинки и на ее боковой поверхности имеются суставные площадки для сочленения с черпало видными и щитовидными хрящами.

Щитовидный хрящ, cartilago thyroidea, самый крупный из хрящей гортани, гиалиновый, состоит из двух пластинок, laminae, кпереди срастающихся под углом. У детей и женщин пластинки эти сходятся закругленно, поэтому у них нет такого угловатого выступа, как у взрослых мужчин (адамово яблоко). На верхнем краю по средней линии имеется вырезка – incisura thyroidea superior. Задний утолщенный край каждой пластинки продолжается в верхний рог, cornu superius, больший, и нижний рог, cornu inferius, более короткий; последний на верхушке изнутри имеет площадку для сочленения с перстневидным хрящом. На наружной поверхности каждой пластинки щитовидного хряща,заметна косая линия, linea obliqua (место прикрепления m. sternothyroideus и m. thyrohyoideus).

Черпаловидные хрящи, cartilagines arytenofdeae, имеют прямое отношение к голосовым связкам и мышцам. Они напоминают пирамиды, основания которых, basis, расположены на верхнем краю lamina cricoidea, а верхушки, apex, направлены вверх. Переднебоковая поверхность самая обширная.

В основании находятся два отростка:

1. передний (из эластического хряща) служит местом прикрепления голосовой связки и потому называется processus vocalis (голосовой)

2. латеральный (из гиалинового хряща) для прикрепления мышц, processus muscularis.

В толще plica aryepiglottica находятся рожковидные хрящи, cartilagines corniculatae (на верхушках черпаловидных хрящей) и кпереди от них клиновидные – cartilagines cuneiformes.

Надгортанный хрящ, epiglottis s. cartilago epiglottica, представляет собой листовидной формы пластинку эластической хрящевой ткани, поставленную впереди aditus laryngis и непосредственно кзади от основания языка. Книзу он суживается, образуя стебелек надгортанника, petiolus epiglottitis Противоположный широкий конец направлен вверх. Выпукло-вогнутая дорсальная поверхность, обращенная к гортани, покрыта на всем протяжении сли-зистой оболочкой; нижний выпуклый участок выстоит назад в полость гортани и носит название lubcrcul/um epiglbtticum. Передняя, или вентральная, поверхность, обращенная к языку, свободна от прикрепления связок лишь в верхней части.

Связки и сочленения гортани

Гортань как бы подвешена к подъязычной кости при помощи растянутой Между ней и верхним краем щитовидного хряща membrana thyrohyoidea, состоящей из непарной связки, tig. thyrohyoldeum medianum, и парных связок, ligg. thyrohyoidea lateralia, натянутых между концами больших рогов подъязычной кости и верхними рогами щитовидного хряща, в толще которых прощупывается маленький зерновидный хрящ, cartilago triticea. С подъязычной костью связан также и надгортанник, который соединен с ней связкой lig. hyoepig!6tticum и со щитовидным хрящом lig. thyroepiglotticum.

Между дугой перстневидного хряща и краем щитовидного тянется по средней линии крепкая связка – lig. cricothyrofdeum, состоящая из эластических волокон. Латеральные волокна этой связки, начинаясь от верхнего края перстневидного хряща, уклоняются медиально и соединяются сзади с cartilago arythenoidea; эти пучки вместе с lig. cricothyroideum образуют суживающийся кверху conus elasticus, верхний свободный край которого представляет голосовую связку. Lig. vocale, голосовая связка, спереди прикрепляется к углу щитовидного хряща в близком соседстве с такой же связкой противоположной стороны, сзади – к processus vocalis черпаловидного хряща. Связка состоит из эластических волокон желтоватой окраски, которые идут параллельно друг другу. У детей и юношей имеются еще и перекрещивающиеся эластические волокна, которые у взрослых исчезают. Медиальный край голосовой связки заострен и свободен, латерально и книзу связка непосредственно переходит в conus elasticus (см. рис. 154).

Кроме связок, между хрящами гортани имеются и сочленения в местах прилегания щитовидного и черпаловидных хрящей к перстневидному.

1. Между нижними рогами щитовидного хряща и перстневидным образуется парный комбинированный сустав, art. cricothyroidea, с поперечной осью вращения. Щитовидный хрящ в этом суставе движется вперед и назад, удаляясь или приближаясь к черпаловидным хрящам, вследствие чего расположенная между ними голосовая связка, ligamentum vocale, то натягивается (при наклонении щитовидного хряща вперед), то расслабляется.

2. Между основанием каждого черпаловидного хряща и перстневидным имеются парные artt. cricoaryfenoideae с вертикальной осью, вокруг которой черпало видный хрящ вращается в стороны.

Здесь возможны также и скользящие движения – сближение и удаление черпаловидных хрящей по отношению друг к другу.

Мышцы гортани (рис. 155), приводя в движение хрящи гортани, изменяют ширину ее полости и голосовой щели, ограниченной голосовыми связками, а также напряжение голосовых связок.

Поэтому по своей функции они могут быть разделены на следующие группы:

1. констрикторы

2. дилататоры

Некоторые мышцы могут быть отнесены и к той, и к другой группе ввиду их смешанного характера. Все они построены из исчерченной произвольной мышечной ткани.

К мышцам первой группы относятся:

1. m. cricoarytenoideus lateralis; начинается на дуге перстневидного хряща, направляется вверх и назад и прикрепляется к processus muscularis черпаловидного хряща. Тянет processus muscularis вперед и вниз, вследствие чего processus vocalis поворачивается медиально, голосовые связки сближаются и щель между ними суживается (голосовые связки при этом несколько напрягаются);

2. m. thyroarytenoideus - квадратной формы мышца. Начинается от внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща и прикрепляется к processus muscularis черпало видного. При сокращении мышц той и другой стороны часть полости гортани тотчас выше голосовых связок, regio supraglottica, суживается, в то же время processus vocalis подтягивается в вентральном направлении, вследствие чего голосовые связки несколько расслабляются;

3. m. arytenoideus transversus - непарная мышца, лежит на дорсальных вогнутых поверхностях черпаловидных хрящей, перебрасываясь с одного на другой. При своем сокращении сближает черпаловидные хрящи и таким образом суживает заднюю часть голосовой щели;

4. mm. arytenoidei obliqui представляют пару мышечных пучков, лежащих непосредственно кзади от m. transversus и под острым углом перекрещивающихся друг с другом. Как продолжение косой мышцы от верхушки черпаловидного хряща начинаются новые мышечные пучки, которые, прикрепляясь к краю надгортанника, образуют m. aryepiglotticus. Mm. arytenoidei obliqui и aryepiglottici, сокращаясь одновременно, суживают вход в гортань и преддверие гортани. М. aryepiglotticus оттягивает также надгортанник книзу.

К группе расширителей относятся:

1. m. cricoarytenoideus posterior, лежит на дорсальной поверхности пластинки перстневидного хряща и прикрепляется к processus muscularis. При сокращении тянет processus muscularis назад и в медиальную сторону, вследствие чего processus vocalis поворачивается в латеральную сторону и голосовая щель расширяется;

2. m. thyroepiglotticus, лежит сбоку от lig. thyroepiglotticum. Начинается от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща, прикрепляется к краю надгортанника, часть ее переходит в plica aryepiglottica. Действует как расширитель входа и преддверия гортани.

1. m. cricothyroideus, начинается от дуги перстневидного хряща и прикрепляется к пластинке щитовидного хряща и к его нижнему рогу. М. cricothyroideus напрягает голосовые связки, так как оттягивает щитовидный хрящ вперед, в результате расстояние между щитовидным хрящом и processus vocalis черпаловидного хряща увеличивается;

2. m. vocalis лежит в толще plica vocalis, тесно прилегая к lig. vocale. Волокна ее латерально сливаются с волокнами m. thyroarythenoideus. Начинается от нижней части угла щитовидного хряща и, идя назад, прикрепляется к латеральной поверхности processus vocalis. Тянет при сокращении processus vocalis кпереди, вследствие чего голосовые связки расслабляются.

Из мышц, управляющих голосовыми связками, m. vocalis и m. thyroarytenoideus расслабляют их, a m. cricothyroideus напрягает, причем все они иннервируются однообразно, но от разных гортанных нервов: расслабляющие – от нижних, напрягающие – от верхних гортанных нервов.

Полость гортани, cavitas laryngis, открывается отверстием – входом в гортань, aditus laryngis. Оно ограничено спереди свободным краем надгортанника, сзади – верхушками черпаловидных хрящей вместе со складкой слизистой оболочки между ними, plica interarytenoidea, с боков – складками слизистой оболочки, натянутыми между надгортанником и черпаловидными хрящами, – plicae aryepiglotticae. По бокам последних лежат грушевидные углубления стенки глотки, recessus piriformes.

Сама полость гортани по форме напоминает песочные часы: в среднем отделе она сужена, кверху и книзу расширена. Верхний расширенный,отдел полости гортани носит название преддверия гортани, vestibulum laryngis. Преддверие простирается от входа в гортань до парной складки слизистой оболочки, расположенной на боковой стенке полости и носящей название plica vestibularis; в толще последней заложена lig. vestibulare. Стенками преддверия являются: спереди – дорсальная поверхность надгортанника, сзади – верхние части черпаловидных хрящей и plica interarytenoidea, с боков – парная эластическая перепонка, протягивающаяся от plica vestibularis до plica aryepiglottica и называемая membrana fibroelastica laryngis.

Наиболее сложно устроен средний, суженный, отдел полости гортани – собственно голосовой аппарат, glottis. Он отграничивается от верхнего и нижнего отделов двумя парами складок слизистой оболочки, расположенных на боковых стенках гортани. Верхняя складка – это уже упомянутая парная plica vestibularis. Свободные края складок ограничивают непарную, довольно широкую щель преддверия, rima vestibuli. Нижняя складка, годосовая, plica vocalis, выступает в полость больше верхней и содержит в себе голосовую связку, lig.vocale, и голосовую мышцу, m. vocalis. Углубление между plica vestibularis и plica vocalis носит название желудочка гортани, ventriculus laryngis.

Между обеими plicae vocales образуется сагиттально расположенная голосовая щель, rima glottidis. Щель эта – самая узкая часть полости гортани. В ней различают передний большой отдел, расположенный между самими связками и называемый межперепончатой частью, pars intermembranacea, и задний меньший, расположенный между голосовыми отростками, processus vocalis, черпаловидных хрящей – межхрящевая часть, pars intercartilaginea.

Нижний расширенный отдел гортани, cavitas infragldttica, постепенно суживается книзу и переходит в трахею.

У живого при ларингоскопии (осмотр гортани с помощью гортанного зеркала) можно видеть форму голосовой щели и ее изменения. При акте фонации (звукообразование) pars intermembranacea представляется в виде узкой щели, pars intercartilaginea имеет очертания маленького треугольника; при спокойном дыхании pars intermembranacea расширяется и вся голосовая щель принимает форму треугольника, основание которого располагается между черпаловидными хрящами (рис. 156). Слизистая оболочка гортани выглядит гладкой и имеет равномерную розовую окраску, без локальных изменений рельефа и подвижности. В области голосовых связок она имеет розовую окраску, в области lig. vestibulare – красноватую.

Звукообразование происходит на выдохе. Причиной образования голоса является колебание голосовых связок, которые колеблются не пассивно под действием тока воздуха, а благодаря тесному взаимоотношению с mm. vocales, которые сокращаются активно под действием ритмических импульсов, приходящих по нервам из центров головного мозга со звуковой частотой. Звук, который порождают голосовые связки, кроме основного тона, содержит целый ряд обертонов. Тем не менее этот «связочный» звук еще совершенно не похож на звуки живого голоса: свой естественный человеческий тембр голос приобретает лишь благодаря системе резонаторов. Поскольку природа – очень экономный строитель, роль резонаторов выполняют различные воздухоносные полости дыхательного тракта, окружающие голосовые связки. Важнейшие резонаторы – глотка и полость рта.

Сосуды и нервы.

Артерии гортани – аа. laryngeae sup. et inf. (из аа. thyroldeae sup. et inf.). Венозный отток через сплетения в одноименные вены. Лимфоотток в nodi lymphatici cervicales profundi и в предгортанные узлы.

Нервы – nn. laryngeus sup. et. inf. (из n. vagi) и trancus sympathicus.

22. Трахея и бронхи. Их строение, топография, кровоснабжение и иннерва­ция.

Трахея, trachea (от греч. trachus – шероховатый), являясь продолжением гортани, начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка и оканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка, где она делится на два бронха – правый и левый. Место деления трахеи носит название bifurcatio tracheae. Длина трахеи колеблется от 9 до 11 см, поперечный диаметр в среднем 15 – 18 мм.

Топография трахеи.

Шейный отдел охватывается вверху щитовидной железой, сзади trachea прилежит к пищеводу, а по бокам от нее располагаются общие сонные артерии. Кроме перешейка щитовидной железы, спереди трахею прикрывают также mm. sternohyoideus и sternothyroideus, за исключением срединной линии, где внутренние края этих мышц расходятся. Пространство между задней поверхностью названных мышц с прикрывающей их фасцией и передней поверхностью трахеи, spatium pretracheale, заполнено рыхлой клетчаткой и кровеносными сосудами щитовидной железы (a. thyroidea ima и венозное сплетение). Грудной отдел трахеи прикрыт спереди рукояткой грудины, вилочковой железой, сосудами. Положение трахеи впереди пищевода связано с развитием ее из вентральной стенки передней кишки.

Строение трахеи.

Стенка трахеи состоит из 16 – 20 неполных хрящевых колец, cartilagines tracheales, соединенных фиброзными связками – ligg. annularia; каждое кольцо простирается лишь на две трети окружности. Задняя перепончатая стенка трахеи, paries membranaceus, уплощена и содержит пучки неисчерченной мышечной ткани, идущие поперечно и продольно и обеспечивающие активные движения трахеи при дыхании, кашле и m. n. Слизистая оболочка гортани и трахеи покрыта мерцательным эпителием (за исключением голосовых связок и части надгортанника) и богата лимфоидной тканью и слизистыми железами.

Сосуды и нервы.

Трахея получает артерии из аа. thyroidea inferior, thoracica interna, а также из rami bronchiales aortae thoracicae. Венозный отток осуществляется в венозные сплетения, окружающие трахею, а также (и особенно) в вены щитовидной железы. Лимфатические сосуды трахеи на всем се протяжении идут к двум цепям узлов, расположенным по бокам ее (околотрахеальные узлы). Кроме того, от верхнего отрезка они направляются к предгортанным и верхним глубоким шейным, от среднего – к последним и надключичным, от нижнего – к передним медиастинальным узлам.

Нервы трахеи происходят из truncus sympathicus и n. vagus, а также из вегви последнего – n. laryngeus inferior.

Главные бронхи, правый и левый, bronchi principales (bronchus, греч. – дыхательная трубка) dexter et sinister, отходят на месте bifurcatio tracheae почти под прямым углом и направляются к воротам соответствующего легкого. Правый бронх несколько шире левого, так как объем правого легкого больше, чем левого. В то же время левый бронх почти вдвое длиннее правого, хрящевых колец в правом 6 – 8, а в левом 9-12. Правый бронх расположен более вертикально, чем левый, и, таким образом, является как бы продолжением трахеи. Через правый бронх перебрасывается дугообразно сзади наперед v. azygos, направляясь к v. cava superior, над левым бронхом лежит дуга аорты. Слизистая оболочка бронхов по своему строению одинакова со слизистой оболочкой трахеи.

У живого при бронхоскопии (т. е. при осмотре трахеи и бронхов с помощью введения через гортань и трахею бронхоскопа) слизистая оболочка имеет сероватый цвет; хорошо видны хрящевые кольца. Угол на месте деления трахеи на бронхи, имеющий вид выступающего между ними гребня, crista, в норме должен располагаться по средней линии и свободно смещаться при дыхании.

Брюшна́я по́лость (лат. cavitas abdominis) - пространство, расположенное в туловище ниже диафрагмы и целиком заполненное брюшными органами . Разделяется на собственно брюшную полость и полость таза (лат. cavitas pelvis). Полость выстлана серозной оболочкой - брюшиной, отделяющей полость брюшины (брюшную полость в узком смысле) от забрюшинного пространства. Полость живота включает в себя брюшинную ==6полость, cavitas peritonealis, внутренние органы и забрюшинное пространство, spatium extraperitoneale. Полость брюшины – щелевидное пространство, заключенное между париетальной брюшиной, образ. Стенки брюшинного мешка, и висцеральной брюшиной , покрывающей органы этого мешка. Поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка образуют перегородку, которая делит брюшную полость на два этажа - верхний и нижний. Деление это осуществляется не в горизонтальной плоскости, так как поперечная кишка на своей брыжейке опускается книзу. Верхний и нижний этажи брюшной полости соединяются между собой только спереди - через предсальниковую щель и с боков - через левый и правый боковые каналы.В верхнем этаже брюшной полости можно выделить три сообщающихся между собой мешка, или сумки: печеночную (bursa hepatica), преджелудочную (bursa pregas-trica) и сальниковую (bursa omentalis). Первые две лежат ближе к поверхности живота, третья - глубоко. Печеночная и поджелудочная сумки отделены друг от друга поддерживающей и венечной связками печени. Печеночная сумка окружает правую долю печени, преджелудочная сумка находится впереди желудка и окружает левую долю печени и селезенку. Стенками печеночной сумки являются диафрагма (ее реберная и поясничная части) и передняя брюшная стенка; стенки поджелудочной сумки образованы диафрагмой, передней брюшной стенкой и желудком с его связками. Книзу каждая из названных сумок переходит впереди поперечноободочной кишки в предсальниковый промежуток. Кроме то го, правая сумка (печеночная) сообщается с правым боковым каналом брюшной полости, левая (преджелудочная) - с левым боковым каналом. Сообщение между обеими сумками осуществляется посредством узкой щели, расположенной между печенью и пилорической частью желудка, впереди малого сальника. Сальниковая сумка, иначе называемая малым брюшинным мешком, ограничивает собой щелевидное пространство, расположенное в основном позади желудка и печеночно-желудочной связки. Сумка сообщается с большим брюшинным мешком посредством сальникового отверстия - foramen epiploicum (Winslowi). Отверстие это расположено вблизи ворот печени и ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади - нижней полой веной с покрывающей ее брюшиной, сверху - хвостатой долей печени, снизу - начальным отделом двенадцатиперстной кишки. При отсутствии спаек сальниковое отверстие пропускает чаще один, реже - два пальца при наличии спаек отверстие может быть закрыто. Сальниковую сумку ограничивают непосредственно спереди и сзади два листка брюшины - передний и задний, участвующие в образовании передней и задней стенок bursa omentalis. Передний листок сальниковой сумки покрывает хвостатую долю печени от заднего края органа до печеночных ворот. Отсюда передний листок идет к малой кривизне желудка, по пути образуя заднюю пластинку малого сальника, затем покрывает заднюю стенку желудка до большой кривизны его и спускается вниз, образуя заднюю пластинку lig. gastrocolicum. Далее этот передний листок, заворачивается кверху и образует третью (внутреннюю) пластинку большого сальника, переходя затем в задний листок сальниковой сумки. Этот листок покрывает спереди поджелудочную железу и достигает заднего края печени, где сливается с передним листком сальниковой сумки. Стенками сальниковой сумки являются; спереди - желудок и малый сальник; сзади - листок пристеночной брюшины, покрывающий поджелудочную железу, левую почку, левый надпочечник, аорту, нижнюю полую вену; снизу - левая часть брыжейки поперечноободочной кишки; слева - селезенка с ее связками; верхняя и правая стенки самостоятельно не выражены. Вверху полость достигает диафрагмы, справа - duodenum. Если отделить вдоль большой кривизны желудка lig. gastrocolicum и оттянуть желудок кверху, можно увидеть две складки брюшины, натянутые между малой кривизной желудка и передней поверхностью поджелудочной железы - plicae gas-tropancreaticae. Одна из них, левая, идет к pancreas от малой кривизны входной части желудка; в свободном крае ее проходят a. gastrica sinistra и v. coro-naria ventriculi, а в толще связки находятся nodi lymphatici gastropancreatici. Другая связка идет к pancreas от пилорической части желудка и начальной части duodenum в ней может проходить и a. hepatica communis. Между обеими складками имеется отверстие - foramen gastropancrcticum. Полость сальниковой сумки разделяется указанными складками на два отдела -верхний (правый) и нижний (левый), сообщение между которыми осуществляется посредством foramen gastropancreaticum. Верхнему отделу принадлежит преддверие сальниковой сумки (vestibulum bursae omentalis) - начальный отдел полости, расположенный за малым сальником. Кверху от него имеется верхний заворот сальниковой сумки расположенной позади хвостатой доли печени и достигающей пищевода и диафрагмы. Нижний отдел полости сальниковой сумки (собственно полость), расположенный позади желудка и желудочно-ободочной связки, имеет нижний заворот, продолжающийся влево в селезеночный заворот. К полости сальниковой сумки относится также щелевидное пространство, заключенное между листками большого сальника (полость большого сальника). Оно существует у новорожденных, у взрослых же обычно вследствие склеивания листков большого сальника щелевидное пространство на большей части своего протяжения исчезает, сохраняясь лишь в его левом отделе. Поддиафрагмальное пространство внебрюшинного поддиафрагмального пространства, расположенного позади печени. Оба поддиафрагмальных пространства играют важную роль в хирургической патологии: здесь могут возникать гнойники, носяшие название поддиафрагмальных абсцессов. внебрюшинные чаще всего являются осложнениями при параколитах и паранефритах. Малый и большой сальники, их содержимое Малый сальник состоит из трех связок, непосредственно переходящих одна в другую; левой - lig. phrenicogastricum (от диафрагмы к входной части желудка)1, средней - lig. hepatogastricum (от ворот печени к малой кривизне желудка) и правой - lig hepatoduodenale. В толще lig hepatogastricum находятся a. gastrica dextra, a. gasrtrica sinistra, v. coronaria ventriculi и лимфатические узлы. Между листками lig. hepatoduo-denale расположены: слева - а. hepatica, справа - ductus chole-dochus, между ними и сзади - v. portae. Кроме того, в толше почечно-двенадцатиперст-ной связки находятся печеночный и пузырный протоки, образующие общий желчный проток ветви печеночной артерии, лимфатические сосуды и несколько лимфатических узлов, один из которых почти всегда лежит у места слияния пузырного и печеночного протоков, а другой - у свободного края связки. Печеночную артерию окружает нервное сплетение - plexus hepaticus anterior, а позади воротной вены и в желобе между ней и общим желчным протоком находится plexus hepaticus posterior. В толще lig. gastrolienale находятся vasa gastrica brevia и vasa gastroepiploica sinistra. Верхний отдел большого сальника, lig. gastrocolieum, содержит между своими листками vasa gastroepiploica dextra и sinistra, лимфатические узлы.

97. Топографическая анатомия верхнего этажа брюшной полости. Органы: голотопия, синтопия, скелетотопия. Доступы к органам верхнего этажа брюшной полости. Верхний этаж брюшной полости расположен между диафрагмой и брыжейкой поперечной ободочной кишки. В нем интра-перитонеально лежат желудок, селезенка и мезоперитонеально - печень, желчный пузырь, верхняя часть двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа относится также к верхнему этажу брюшной полости, хотя часть ее головки расположена ниже корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Перечисленные органы, их связки и mesocolon ограничивают в верхнем этаже брюшной полости в большей или меньшей степени обособленные пространства, щели, сумки. Желудок .(по Гайвору) 1) Голотопия: орган распол в брюш полости в левой подреб и эпигастральн областях. 2) скелетотопия: - кард отверстие на уровне 11-12 груд позвонков; - пилорич отверстие на уровне 12 груд – 1 пояснич;3) синтопия: пер пов-ть прилежит к печени, диафрагме и пер бр стенке; зад пов-ть с селезенкой, поджел железой, лев почкой, надпочечником,аортой и ниж полой веной; к бол кривизне – поп об кишка. Селезенка: 1) голотопия:располагается в левом подреберье, в его заднем (глубоком) отделе.2) Скелетотопия: на уровне от IX до XI ребра с левой стороны, причем нижний (передний) полюс ее достигает передней подмышечной линии, а верхний (задний) почти достигает позвоночника, не доходя до задней срединной линии на расстоянии 4-5 см. 3) синтопия: Наружная поверхность селезенки прилежит к реберной части диафрагмы. Спереди, от верхнего края до ворот, селезенка соприкасается с задней и боковой поверхностью дна и тела желудка, сзади и снизу, от ворот до нижнего края, - с поясничной частью диафрагмы и верхним полюсом левой почки и надпочечником, спереди и снизу - с flexura coli sinistra и с хвостом поджелудочной железы. печень: 1) голотопия: правая подреб область, часть надчревной области ичасть левой подреб обл-ти 2) Скелетотопия: верх граница – lin medioclavicul dextra – хрящ 5 ребра; lin mediana ant - осн-е мечевид отр-ка; lin paraster sin - хрящ 6го ребра; ниж граница – справа – нижний край реб дуги, выходит из-под ребер у места соед-й хрящей 8-9реберсправа и идетвлево и вверх через верх меч отроста к соед-ю хрящей 7-8 ребер лев стороны 3) Синтопия: лев и квадратн доля печени – желудок, к зад краю – пищевод, к правой доле – ободочн кишка, прав почка, надпочечник, ДПК. Желчный пузырь : 1) голотопия6 пра подреб обл-ть 2) скелетотопия: дно справа у места соед-я хрящей 8и9 ребер 3) синтопия: к висцеральн пов-ти печени, в наполнен сост-и к пер бр ст. ДПК: 1) голотопия: прав подреб, в прав боковой и околопуп обл-ти 2) скелетотопия: верх часть 1 пояс поз-к; нисход часть – 1-3 пояс, гор часть – 3 пояс поз-к; восх от 3 до 2 пояс поз-ка.3) синтопия: верх часть – квадрат доля печени, шейка жел пузыря и поп об кишка(внизу), нисд часть к прав почке и перекрещ спереди с брызжейкой поп об кишки, м/у головк и нисход частью ДПК – общий желчный проток, внутри подковы – гол поджел жел, позади гор части – аорта и ниж полая вена, впереди – верх брызжеечн арт и вена. Поджел жел: 1) голотопия: надчрев и лев подреб обл-ти; 2) скелетотопия: 1-3 поясн по-ков; 3) синтопия: гол-ка – подкова ДПК, пер пов-ть – к пилорич части и телу жел-ка, сзади поджел жел – с пояс частью диафрагмой. Вор веной, общ жел протоком и бр частью аорты, хвост к лев почке, надпочеч и селезенке.Доступы: (уч-к лопухина) лапаротомия. Срединная: верх средин (к органам верх этажа), централ средин (верх и ниж эт), парамедиальная лапаротомия по ленандеру (к желудку и поддиафрг пр-ву), трансрект лапаротомия (к жел или к поп об кишке), верх поперечн по шпренгелю (желчевывод путей, привратника, жел-ка, сел-ки, поп об кишки), косой по курвуазье-кохеру, федорова,прибрана, комб разрез по Куину (для печени), комб по Петровскому-Почечуева(вскрытие плеврал и бр полости). Эндовидеохирург доступы.

98. Топографическая анатомия печени селезенки. Способы остановки кровотечения из паренхиматозных органов. Спленэктомия. Способы остановки кровотечения из паренхиматозных органов. Можно дифференцировать как механические, физические, биологические и химические).Одним из наиболее старых способов механической остановки кровотечения является перевязка или прошивание кровоточащих сосудов в ране. В 1896 году Кузнецов ММ и Пенский Ю Р. разработали П - образный гемостатический шов печени. В основе способа лежит остановка кровотечения путем сдавления сосудов вместе с паренхимой на резецируемом участке. Данные способы имеют ряд недостатков Наиболее часто при этом наблюдают некроз паренхимы дистальнее линии швов, кровотечение в интра- и послеоперационном периоде, образование желчных свищей Некроз паренхимы приводит к расслаблению швов, что также может осложняться послеоперационным кровотечением и образовавшем желчных свищей. Поэтому ушивание ран печени и селезенки чаще выполняют узловыми швами, используя подкладку в виде сальника во избежание прорезывания паренхимы и тонкой капсулы. Наложение швов на почку, обладающую плотной соединительно -тканной капсулой, нередко ведет к развитию кровотечения по линии швов из-за интенсивного кровотока в тканях. В хирургической практике с целью гемостаза широко используют непосредственное воздействие на раневую поверхность и кровоточащие сосуды физических средств. В настоящее время при травме паренхиматозных органов применяют следующие способы электрокоагуляцию, аргоновую коагуляцию, микроволновую и радиочастотную коагуляцию, контактное инфракрасное излучение, ультразвуковой, гармонический и струйный скальпели, лазерную коагуляцию, плазменные потоки, радиочастотную абляцию. С помощью электрокоагуляции не всегда удается остановить кровотечение из сосудов среднего и крупного диаметра. При этом сосуды диаметром больше 0,5 -1,0 мм не коагулируются и для остановки продолжающегося кровотечения требуется увеличение экспозиции и мощности коагуляции, что увеличивает площадь некроза. Применяемые в хирургии лазеры представлены двумя большими 1руппами: высокоэнергетические и низкоэнергетические лазеры. Лазерное облучение также неизбежно вызывает некроз паренхимы, распространенность которого колеблется от 4 мм до 8 мм. При этом сосуды диаметром более 1 мм коагулируются недостаточно, что исключает возможность бескровной резекции органа. Определенные успехи в достижении эффективного гемостаза получены при использовании аргонового электрокоагулятора, в котором одновременно используется высокочастотный электрический ток и струя аргона.Электрический ток высокой частоты коагулирует и разрезает ткани, а поток аргона удаляет кровь и частицы ткани. Из-за своей инертности аргон вызывает в тканях деструктивные изменения, выраженные в меньшем объеме. Физические способы гемостаза при операциях на паренхиматозных органах не отвечают требованиям "идеального способа", который должен сопровождаться минимальной кровопотерей или ее отсутствием, минимальным некрозом паренхимы и сокращением времени оперативного вмешательства.

Из химических способов гемостаза за рубежом и в нашей стране наиболее широкое распространение получило применение клеевых композиций и, в частности, цианакрилатных клеев. Гемостаз при использовании гидрофобных цианакркиатных клеев осуществляется за счет формирования на раневой поверхности клеевой пленки. В то лее время цианакрилатные клеи отличаются общей и местной токсичностью и вызывают некротические изменения в зоне аппликации. В связи с быстрым стеклением таких клеев на поверхности ран и слабой связи с тканями известны наблюдения раннего отторжения клеевой пленки с возобновлением опасного для жизни кровотечения. Биологические способы гемостаза можно разделить на группы в зависимости от вида используемых материалов: собственные биологические ткани организма, препараты крови и ее фракций, продукты переработки тканей животных, препараты на основе веществ, содержащихся в растениях, и комбинированные препараты В хирургической практике используются препараты крови, обладающие гемо-статическими свойствами. Из них наиболее широкое применение получил фибриновый клей (ФК) Механизм действия препаратов крови заключается в ускорении под влиянием тромбина ферментативного превращения растворимого белка плазмы фибриногена в фибрин -мономер, молекулы которого затем образуют сеть фибрина. Использование многокомпонентного и дорогостоящего ФК связано с необходимостью иметь в операционной специальное оборудование, а оперирующие хирурги и персонал должны владеть техникой смешивания его компонентов. Одним из направлений поиска средств для местного гемостаза стало использование биополимеров - коллагена и желатина. Выявленное кровоостанавливающее действие гемостатической губки, изготовленной из желатина, связано с её ячеистой структурой, абсорбцией на ней многократно превосходящих собственную массу количеств крови на поверхности препарата, разрушением кровяных клеток с высвобождением тромболластина. В хирургии паренхиматозных органов используется множество разнообразных способов окончательного гемостаза. Но эффективных средств борьбы с профузным кровотечением пока не найдено.Необходимо отметить, что при профуз-ном кровотечении из крупных сосудов (диаметром более 1,0 - 1,5 мм) никакая клеевая композиция или комбинированные препараты, как оказалось, не способны обеспечить надежный гемостаз.Спленэктомия. Открытая и лапароскопическая. Открытая. Пок-я. Спленомегалия, эссенциальная тромбопения, разрыв селезенки,зло опухоли,туб-з, эхинококкоз, абсцессы и др. доступ – верхнесредин лапаротомия при пов-ии. Торакоабдомин разрез – спленомегалия. Техника: если при первич осмотре нет доп ист-ков кровотеч, сост-е пациента не критич – мобилизация селезенки. Реб дуга кверху, поп об кишка и жел – вправо и книзу – оцениваем размер пов-я. Длинными ножницами между зажимами рассекают сел-почеч связку. Рассечение жел-селез связки и париет брюшины позади селез. Отверстие между жел-обод и жел-селез связками, вскрывают сальниковую сумку, мобилизаия об-сел связки, лигирование и пересечение жел-сел связки. Перевязка сосудов и рассечение ножки – удаление селезенки. ! контроль за гемостазом!вос-е непрерывности брюшины. Осл-я. Кровотечение, плюс невозножно проведение субтотал резекции жел-ка из-за пересечения корж жел арт. Лапароскоп. Пок-я: заб-я крови (ТЦпеническая пурпура, первич селез панцитопения), лимфомы, травма – разрыв селезенки, без профузного кровотеч-я, кисты и опу-ли. Противо-я. ОИМ, онмк, нкорригир коагулопатия.,спеломегалия, геморраг шок. Техника. Интуб наркоз. Валик в области поясницы, левое полубок оложение. Наклад-ют пневмоперитонеум и параумбиликально вводят троакар. Троакары по дуге – в центре к-рой ворота сел-ки. рас-е сел-об связкина дно жел-ка – мягкий жом. Натягивают жел-сел связку. Клипируют и пересекают кор жел арт. Рас-е жел-сел связки.с пом-ю ретрактора – выд-ют сел вену и арт. И прошивают и пересе-ют. Расе сел – поч связки. Вводят контейнер в него сел-ку. Затем пересекают сел-диафраг связку. Осл-я. Пов-е капсулы сел-ки и кровотеч-е, панкреатит(травма хвоста поджл жел), поддиафр абсцесс при непол гемостазе.

99. Гастростомия. Классификация. Виды свищей. Пок-я к операции. По витцелю, Штамм-кадеру, Топроверу. Гастро-я – налож-е жел свища. Пок-я: длит искусств пит-я больноо при неопераб опухолях глотки, пищ-да, жел-ка, рубцовых сужениях пищ-да. Тяж черепно-мозг травмах, при ожогах, ранениях пищ-да. Классификация: по виду свища – трубчатый (временный, витцель,Штамм-кадер) или губовидный(постоянный Топровер). По Витцелю . техника. Верх трансрект лапаротомия слева. В рану- пер ст-ку жел-ка и на сер-ну рассто-я м/у бол и мал кривизной жел-ка укладывают резиновую трубку. По обе стороны от трубки 6-8 сер-мыш узлов швов, при завязываниитрубка на протяжении 4-5 см погруж в сер-мыш канал, конец выступает из канала в пилорич сорону. У конца – полукисетный шов,пока не завязываем. В центре полукисета – рассекают ст-ку жел-ка. Отсас-ют сод-е жел-каи погружают конец трубки в жел-к. завязывают полукисет, сверху еще 2-3 серр-мыш шва. Трубку наружу через доп разрез бр ст-ки. За держалки подтягивают ст-ку жел-ка, плотно прилегает к париет брю-не.нити держалок завязывают после прошиваия ими кожи выше или ниже трубки, обводят вокруг трубки и затягивают. Ст-ку жел-ка подшивают к париет брю-не сер-мыш швами. Рану наглухо. Зажим на трубку – чтоб не вытекало сод-е. Минусы. Зажим на рез трубке, к-рый спадает. По Штамму-Кадеру. В отличие от витцеля трубку вводят в пердне-зад напр-ии. При малых размерах жел-ка, при раке стенки жел-ка. Техника. Верх трансректал лапаротомия слева. После вскрытия бр пол-ти пер ст жел-ка подтягивают к ране в виде конуса и накдадывают 2-3 кисета сер-мыш на рас-нии 1,5 см друг от друга. В центре первого кисета рассекают сер-мыш слой и отдельно слиз оболочку. В жел-к вводят трубку, затягивают первый кисет(край должен инвагинироваться в жел-к), так же со вторым и третьим. Ст-ку жел-ка подшивают к брюшине(гастропексия). Своб конец трубки фиксируют к коже. Минус – воз-ть выпадения трубки и вытекания жел сод-го. По топроверу . Дя большого жел-ка.лев верх трансректальный разрез. Пер стку выводят в рануи 3мя кистами фор-ют конус.концы нитей на зажимы.вводят трубку и затягивают кисеты. Обр-ся цилиндр, подшивают его к пер бр ст-кинижний кисет подшивают к брюшинена уровне второго кисета подшивают к прямой м живота. Третий кисет – к коже. Тубку удаляют и вставляют на время корм-я.

100. резекция жел-ка по Бильроту1 и бильроту2. Пок-я, этапы операции. Виды гастроентероанастомозов. Сравнительная оценка. Показания: - осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (кровоточащие, пенетрирующие, каллезные, стеноз привратника); - доброкачественные опухоли (полипы, аденомы); - рак желудка.Резекция желудка по Бильрот 1 Выполняется верхняя срединная лапаротомия.Мобилизация желудка по большой кривизне. Желудок и поперечно-ободочную кишку выводят в рану. Желудочно-ободочную связку вскрывают на уровне средней трети желудка. Между зажимами пересекают связку и артерии до намеченного уровня по левой половине большой кривизны. Также перевязывают и рассекают ветви а.gastroepiploica dextra вправо от начала мобилизации до уровня привратника. На уровне привратника отдельно перевязывают основной ствол а.gastroepiploica dextra. Ветви, идущие от центрального отдела а.gastroepiploica dextra к привратнику и двенадцатиперстной кишке рассекают между зажимами и перевязывают. Перевязывают и пересекают 2-3 ветви артерии, идущие к задней поверхности двенадцатиперстной кишки. Малый сальник сначала рассекают в бессосудистой зоне, а затем накладывают зажимы, пережимая между ними левую желудочную артерию, которую пересекают и перевязывают. Перевязывают правую желудочную артерию между зажимами. Резекцию начинают со стороны большой кривизны, перпендикулярно оси желудка накладывают зажим на ширину анастомоза. Вторым зажимом захватывают остальную часть поперечника со стороны малой кривизны. Дистальнее этих зажимов на удаляемую часть желудка накладывают раздавливающий жом Пайра, по которому желудок отсекают. На ушиваемую часть культи желудка накладывают краевой обвивной шов. Верхний край малой кривизны желудка погружают полукисетным швом. На остальную часть накладывают отдельные серозно-мышечные швы. Создают анастомоз между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (ширина анастомоза на культе желудка больше чем на 12-перстной). Резекция желудка по Бильрот 2 Резекция желудка по методу Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Выполняется верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка и двенадцатиперстной кишки. Культю двенадцатиперстной кишки ушивают непрерывным обвивным швом. Погружают культю либо Z-образным и циркулярным кисетным шелковыми швами, либо двумя полукисетными с дополнительным наложением серозо-серозных швов. Удаляют желудок и обрабатывают его культю. Накладывают желудочно-кишечный анастомоз, так, чтобы приводящий конец был у малой кривизны (не достигая ее на 2-3 см), а отводящий - у большой кривизны. Приводящий отдел кишки подшивают выше уровня анастомоза к малой кривизне желудка. Гастроэнтероанастомоз накладывают с помощью двухрядного шва (непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои с переходом на передние края по типу вворачивающего шва Шмидена и узловые шелковые серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность анастомоза).

Виды гастроэнтеростомии. 1. Передняя впередиободочная 2. Задняя впередиободочная. 3. Передняя позадиободочная 3. Задняя позадиободочная. Чаще всего применяют переднюю впередиободочную и заднюю позадиободочную, в виде исключения - переднюю позадиободочную. В то же время заднюю впередиободочную практически не применяют. Передняя впередиободочная – технически просто. Задняя позадиобочная – соустье можно наложить как в поперечном, ак и в продол направ-нии.

101. топограф анатомия внепечен желче-вывод путей. Варианты расп-я пузырной артерии. Понятие о треугольнике Калло. Анте – и ретроградные способы холецистэктомии. пок-я, техника. Экстраорганные желчевыводящие пути. 1. Общий печен проток (слияние ductus hepaticus dexter et sinister) 2. Слияние общего печеночного с пузырным протоком=общий желчный проток. 3. Общий желчный сливается с протоком поджел жел и форм-ся печеночно-поджел ампула к-рая открывается в ДПК. Пузырная артерия и треугольник калло. 89% пузырная артерия позади пузырного протока. В 8% она находилась впереди пузырного протока и 3% артерия проходила вдоль пузырного протока непосредственно примыкая к передней или задней его поверхности. Значимость этой области для хирургов впервые была описана Кало (Calot) в 1891 г. Тремя границами пузырно-печеночного треугольника являются; снизу пузырный проток и стенка желчного пузыря; сверху нижний край правой доли печени (пузырная артерия); медиально общий печеночный проток. В этой области проходят: правая печеночная артерия, пузырная артерия. Холецистэктомия – удаление желчного пузыря. Пок-я. При камнях или восп-ии желч пузыря. ЖКБ.хр. холецистит. Добро и злокачеств опухоли. Способы: от шейки, от дна, субсерозн холецистэктомия, коагуляция слиз оболочки пузыря, лапароскоп холецистэктомия. 1. От шейки – более выгодная, с самого начала приступаем к выделению желчного протока и пузырн арт. А также обследовании общего желч протока. техника. Под спину на уровне 12 груд больному валик.=к пер бр ст-ке прибли-ся все органы,леж в верх этаже бр полости. Доступ – Федорова, Курвуазье- кохера, Шпренгеля, прибрама, верх средин лапаротомия, правый парарект доступ. Ревизия и пальпация желч пузыря. Обнажение и перевязка внепеч желч протоков. Накладываают лигатуру на 0,5 см дистал-ее от места слияния пузырн и общего желч протока. Отступив на 0,5 см от первой лигаруры в сто-ну жел пуз еще раз перевязываем. И рассекаем между 2мя лигатурами. в треуг Калло выделяют перевыз-ют и пересекают пузыр арт. Выделение желч пуз и его ложа. Над жел пуз-м брюшину рас-ют по его окружности, оступив 0,5 см от линии, по к-рой брюшина переходит с печени на жел пузырь. Отслаивают стенку пузыря от ложа. Ревизия ложа на гемостаз. Ушивают брюшину непрерыв или узловым кетгутом. Культю пузыря оставляют свободной. 2. От дна. В случае спаек в области шейки. + имеем воз-ть точно идентифицировать элементы. – невоз-ть провести диагност исс-я жел путей, значит кровоточивость. Техника. Доступы те же. Выд-е жел путей, вылущивание жел пузыря от ложа. По продол оси жел пуз слева и справа надсекают брюшину в фундальной части обе линии разреза сод-ют. Выд-ют жел пуз из ложа, продвигаясь к пуз протоку. Пуз арт перевязывабт и пересекают вблизи от печен пузыря.а пуз проток на 0,5 см от общего жел протока. Отсекают и удаляют жел пуз.дальше тоже самое как в шейке. 3. Субсерозная холецистэктомия. Весь пузырь выд-ют из брюшинного покрова при этом на печеночном ложе остается нар сер слой. Только в ранние сроки первичного приступа холецистита! - значит кровотечение, тк пузырную арт-ю можно перевязать только после выд-я жел пуз-ря. 4. Коагуляция слиз оболочки. Пок-я рецидив ослож с выр измене-ями как окруж тканей, так и жел пуз. Техника. Опорожн жел пуз вскрывают на всем протяжении и освобож от камней. После перевязки пуз протока и пуз арт слиз оболочку пуз-ря, прилег к печени, коагулируют до брюшин покрова термокоагулятором. Края пуз-ря сшивают с пом-ю вворачив швов. 5. Лапароскопическая. Пок-я хр калькул холецистит, холестероз жел пуз-я, полипоз ЖП, острый холецистит. Противопок-я. Абсолют – ОИМ, ОНМК, некоррегир коагулопатия, рак ЖП, плотный инфильтрат в зоне жел пуз-ря, поздние сроки береме-ти, относит – непереносимость общего обезболивания, перитонит, склонность к кровоточивости, мех желтуха, холедохолитиаз, холангит, ост и псевдотуморозный панкреатит…Доступы. 4 доступа. После наложения пневмоперитонеума – параумбиликально ниже пупка по бел линии -1 троакар.Дальше все вводят под контролем видеомонитора! 2 троакар (инструментальный) – в эпигастрии близко к мечевид отростку. Стилет троакара – правее круглой связки печени. 3 и 4 троакары- по среднеключ линии на 4-5 см выше реб дуги и по пер подмыш линии на уровне пупка. Этапы. 1. Тракция – приподнять ЖП.обнажить ворота печени и зону треугольника Калло для препаровки. 2. Рессечение брюшины. Над пуз протоком или элементами гепато-дуод складки. 3. Препаровка треугольника Калло. 4. Выд-е элементов шейки ЖП – самый остветс момент операции. 2 правила! Ни одно трубчатое обр-е не перечекаем. Пока не знаем что это. Убедиться, что после мобилизации лишь 2 обр-я подходят к ЖП – арт и проток. 5. Пересечением артерии. Клиппируем. 6. Пересечение пуз протока. 6. Мобилизация ЖП. 7. Аспирация жидкости и дренирование брюш полости. 8. Извлечение препарата. 9. Окончание операции – контрольный осмотр брюш полости, извлекают инструменты, удаляют газ.

102. Операции при непроходимости общего желч протока. Холедохотомия, холедохостомия. Варианты билиодигестивных анастомозов. Холедохотомия. Пок-я – интраоперацион. холангиография, наличие длит желтухи, расшир-е общего жел протока.холангит, множест камни в ЖП. Супрадуоден холедохотомия. Самый частый вариант вмешательств на Ж протоках. Техника. Обнажение печеночнодуоден связки. Обнажение и перевязка пуз протока, чтобы камни не прошли в общий желчный проток. ЖП удаляют после исс-я общ жел протока на проход-тью пункция иглой жел протока, для подтверд наличия желчи. Рас-ют между 2мя держалками рас-ют стенку общ жел протока. Камни извлекают с пом-ю щипцов, вводят катетер в общ жел проток, чтобы конец прошел в дуод сосочек. Введение Т обр дренажа по Керу.ушиваем разрез стенки вокруг трубки. Холангиография.ретродуоденальная холедохотомия. Более трудная, тк ретродуод часть ж протока соприкасается с зад ст ДПК лишь на незначит рассто-ии. Пок-я - крупные камни к-рые не извлечь при супрадуоденальной. Техника. Мобилизация ДПК. Вскрытый в супрадуод жел проток вводим катетер и продвигаем к кишке. Опр-ем конец катетера и ка мень. Пытаются продвинуть камень в супрадуод отд к месту разреза, откуда пытаемся удалить его. Если не удается – маленький разрез закиш части протока. Холедохостомия.

Пок-я. Когда непроходимостьобщего жел протока и большого дуоден сосочка нельзя устранить др методом. Усл-е – достаточная ширина общ жел протока (2-3 см). исп-ют супрадуод холедоходуоденостомию. + созд-ся в обход зоны наиболее частой лок-ции оттока желчи(терминал отд общ жел протока), хорошо отграничивается забрюш про-во. Осуществ-ся бок в бок. Виды – метод Финстерера, флеркена, Юраша, сассе. По Финстереру. – наложение соустья м/у продольно вскрытыми просветами протока и ДПК. Нужна достаточная мобилизация ДПК для предотвращения дефор-ии анастомоза. Соустье в месте стыка протока и кишки, сшивают сер-мыш швами. Затем продольно 2-2,5 см вскрывают. Края сшивают непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои стеник. Наложение сер-мыш швов через на пер полуокр-ть анастомоза = сужение проствета! По Флеркену. Чтобы не сужать просвет анастомоза = вскрываем просвет ДПК так, чтобы продольный разрез протока приходился на середину расстояния сечения стенки и кишки. Технически сложно! По Юрашу. Широко вскрывают (2-3см) продольно в супрадуод части общ желпроток до переход складки м/у ним и латер краем кишки. Попере разрез ДПК. Соустье форм-ют тонкими синтет нитями через все слои стенки и протока. Швы на рас-ии 2-3 мм друг отдруга, прошшива.ют стенку внутрь, и выводя иглу наружу. Швы на завязывают, после наложения всех швов их завязывают одновременно хирург и ассистент. По Сассе. На границе супраретродуод и ретродуоден частей общ жел протока, что требует мобилизации ДПК. Как можно ниже анастомоз, тк надо уменьшить слепой отрезок общ жел протока. Перевязка желудочно-дуоден арти верх панкреато-дуод арт. Выд-е 2 см ретродуод части общ жел протока. Разрез общ жел протока 1,5 см и рассечение ДПК попер направлении напротив разреза общ жел протока. Рядом узловых кетгутовых швов соед-ют края разрезов. Вворачивающим . Узлы снаружи. Сверху сер-мыш шелк швы.

Таким образом, между воротами печени вверху, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки внизу образуется дупликатура брюшины, получившая название малого сальника, omentum minus . Левая часть малого сальника представляет печеночно-желудочную связку, lig . hepatogastricum , а правая - печеночно-дуоденаль-ную связку, lig . hepatoduodenale . В правом крае малого сальника (в поперечно-дуоденальной связке) между листками брюшины расположены, следуя справа налево, общий желчный проток, воротная вена и собственная печеночная артерия.

Подойдя к малой кривизне желудка, два листка брюшины печеночно-желудочной связки расходятся и покрывают заднюю и переднюю поверхности желудка. У большой кривизны желудка эти два листка брюшины сходятся и идут вниз впереди попереч­ной ободочной кишки и впереди тонкой кишки. Затем эти листки брюшины вместе круто изгибаются кзади, подворачиваются и поднимаются кверху позади нисходящих листков и впереди от поперечной ободочной кишки. Выше брыжейки поперечной обо­дочной кишки листки переходят в париетальную брюшину, покрывающую заднюю брюшную стенку. Верхний листок идет вверх, покрывая верхнюю поверхность поджелудочной железы, а затем переходит на заднюю стенку брюшной полости и на диафрагму.

В верхней этаже находятся желудок, печень с желчным пу­зырем, селезенка, верхняя часть двенадцатиперстной кишки и поджелудочная железа. Верхний этаж брюшинной полости де­лится на три относительно отграниченных друг от друга мешка, или сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую. Пече­ночная сумка находится вправо от серповидной связки печени и охватывает правую долю печени. В печеночную сумку выступают расположенные забрюшинно верхний полюс правой почки и над­почечник. Преджелудочная сумка располагается во фронтальной плоскости, влево от серповидной связки печени и кпереди от желудка. Спереди преджелудочная сумка ограничена передней брюшной стенкой. Верхняя стенка этой сумки образована диаф­рагмой. В преджелудочной сумке находятся левая доля печени и селезенка.

Сальниковая сумка, bursa omentdlis , расположена позади желудка и малого сальника. Она ограничена сверху хвостатой долей печени, снизу - задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки, спереди - задней поверхностью желудка, малого сальника и желудочно-ободочной связкой, а сзади - листком брюшины, покрывающим на задней стенке брюшной полости аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и поджелудочную железу. Полость сальниковой сумки представляет собой щель, расположенную во фронтальной плоскости. Очертания полости сальниковой сумки неровные. Вверху она имеет верхнее сальниковое углубление, recessus superior omentdlis , которое находится между поясничной частью диафрагмы сзади и задней поверхностью хвостатой доли печени спереди. Влево саль­никовая сумка простирается вплоть до ворот селезенки, образуя селезеночное углубление, recessus liendlis [ spleni - cusj . Стенками этого углубления служат связки: спереди - lig . gastrolienale / gastrosplenicum /, сзади - lig . phrenicolienale [ phrenicosplenicum /, которая представляет собой дубликатуру брюшины, идущую от диафрагмы к заднему концу селезенки. Сальниковая сумка имеет также нижнее сальниковое углубление, recessus inferior omentdlis , которое находится между желудочно-ободочной связкой спереди и сверху и задней пластинкой большого сальника, сращенного с поперечной обо­дочной кишкой и ее брыжейкой, сзади и снизу. Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия, foramen epiploicum [ omentdle ] (випслово отверстие), сообщается с пече­ночной сумкой. Отверстие небольшое, диаметром 2-3 см (в него входит 1-2 пальца), расположено позади печеночно-дуоденаль-ной связки, у ее свободного правого края. Сверху сальниковое отверстие ограничено хвостатой долей печени, снизу - верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади - париетальной брю­шиной, покрывающей нижнюю полую вену.

Средний этаж брюшинной полости расположен книзу от попе­речной ободочной кишки и ее брыжейки, переходит в нижний этаж, находящийся в полости малого таза. Между правой лате­ральной стенкой брюшной полости, с одной стороны, слепой и восходящей ободочной кишкой - с другой находится узкая вер­тикальная щель, получившая название правой околообо-дочнойборозды, sulcus paracolicus dexter , которую также называют правым боковым каналом. Левая околообо­дочная борозда, sulcus paracolicus sinister (левый боковой канал), находится между левой стенкой брюшной полости слева, нисходящей ободочной и сигмовидной ободочной кишкой справа.

Часть среднего этажа брюшинной полости, ограниченная Crtp,)ija, сверху и слева ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки на две довольно обширные ямки - правый и ле­вый брыжеечные синусы (пазухи). Правый брыжеечный синус, sinus mesentericus dexter , имеет очертания треуголь ника, вершина которого обращена вниз и вправо, к конечному отделу подвздошной кишки. Стенки правого брыжеечного синуса образованы справа - восходящей ободочной кишкой, сверху - корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, слева - корнем брыжейки тонкой кишки. В глубине этого синуса, забрюшинно, находятся конечный отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки и ее горизонтальная (нижняя) часть, нижняя часть голов­ки поджелудочной железы, отрезок нижней полой вены от корня брыжейки тонкой кишки внизу до двенадцатиперстной кишки вверху, правый мочеточник, сосуды, нервы и лимфатические уз­лы. Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus sinister , также имеет форму треугольника, однако вершина его обращена вверх и влево, к левому изгибу ободочной кишки. Гра­ницами левого брыжеечного синуса служат слева - нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной ободочной кишки, справа - корень брыжейки тонкой кишки. Внизу этот синус ясно выраженной границы не имеет и свободно сообщается с полостью таза (с нижним этажом брюшинной полости). В пределах левого брыжеечного синуса, забрюшинно, располагаются восходящая часть двенадцатиперстной кишки, нижняя половина левой почки, конечный отдел брюшной аорты, левый мочеточник, сосуды, нер­вы и лимфатические узлы.

Париетальный листок брюшины, покрывая заднюю стенку брюшной полости, в местах перехода с одного органа на другой или между краем органа и брюшной стенкой образует складки и углубления - ямки. Эти углубления - место возможного обра­зования забрюшинных грыж.

Так, между двенадцатиперстно-тощим изгибом справа и верх­ней дуоденальной складкой слева имеются небольшой величины верхнее и нижнее дуоденальные углубления, recessus duodendles superior et inferior . В месте впадения подвздошной кишки в сле­пую брюшина образует складки, ограничивающие верхнее и нижнее илеоцекальные углубления, recessus ileocaecdles superior et inferior , расположенные соответственно выше и ниже конечно­го отдела подвздошной кишки. Слепая кишка, покрытая со всех сторон брюшиной, находится в правой подвздошной ямке. Покры­тую брюшиной заднюю поверхность кишки можно рассмотреть при оттягивании ее кпереди и кверху. При этом хорошо видны слепокишечные складки брюшины, plicae caecdles , идущие от поверхности подвздошной мышцы к латеральной поверхности слепой кишки. Имеющееся здесь позадислепокишечное углубле­ние, recessus retrocaecdlis , располагается под нижней частью слепой кишки.

Сигмовидная ободочная кишка имеет брыжейку, величина которой варьирует в зависимости от размеров кишки. На левой стороне брыжейки этой кишки в месте прикрепления левого лист­ка брыжейки к стенке таза находится небольшое межсигмовид­ное углубление, recessus intersigmoideus .