Тромболизис: характеристики, показания к назначению, список препаратов. Тромболизис при ишемическом инсульте — виды и показания Показания и противопоказания к проведению тромболизиса

К сожалению, время не делает людей моложе. Стареет тело, а вместе с ним стареют сосуды. В тканях меняется обмен веществ, нарушается свертываемость крови. Хронические заболевания ускоряют эти процессы. Как следствие − в сосудах формируются сгустки крови, способные перекрыть кровоток. Это заболевание носит название .

В зависимости от локализации у человека может развиться инфаркт миокарда, инсульт (инфаркт мозга) и другие не менее грозные осложнения. Можно ли помочь пострадавшему? Спасение есть – тромболизис или тромболитическая терапия (ТЛТ)!

Несомненно, своевременная помощь позволит не только спасти человеку жизнь, но и подарить надежду на полную реабилитацию. Не все знают об этом, а потому теряют драгоценное время. А ведь вполне логично предположить, что восстановить кровоток можно, удалив тем или иным способом злосчастный тромб. В этом и состоит суть ТЛТ.

Виды ТЛТ:

• Селективный тромболизис. Препарат, растворяющий кровь, при этом методе вводится в бассейн поврежденной артерии. Такое действие возможно в течение шести часов после остановки кровотока.
• Неселективный тромболизис – внутривенный. На проведение этого метода отпущено еще меньше времени – 3 часа.

Тромболизис при инфаркте мозга (ишемическом инсульте)

Острые (ОНМК), которые провоцируют тяжелые неврологические расстройства, называются инсультом. Диагноз инсульт звучит как приговор. В России. Половина больных погибает, причем большинство − в течение первого месяца. Да и выжившим не позавидуешь – многие остаются беспомощными инвалидами до конца своих дней.

Однако в странах, которые много лет применяют ТЛТ, статистика другая: погибает не более 20% больных. У многих пациентов полностью восстанавливаются неврологические функции. И это благодаря тромболизису – самому эффективному методу лечения ишемического инсульта.

Процедура ТЛТ не очень сложная – в сосуд вводят специальные ферменты, способные растворить тромб. Однако имеются противопоказания:

1. Кровотечения различной локализации. При ТЛТ в сосудах растворяются все тромбы, не исключаются и те, которые образуются в результате кровотечения.
2. Возможное расслоение аорты.
3. Внутричерепные опухоли.
4. (кровоизлияние, которое обусловлено разрывом стенок мозговых сосудов).
5. Заболевания печени.
6. Беременность.
7. Операции на головном мозге.

Возраст пациента не препятствует проведению тромболитической терапии!

Среди перечисленных противопоказаний одни являются абсолютными, другие – относительными. Самое важное абсолютное противопоказание – кровотечение.

Осуществлению тромболизиса может помешать отсутствие необходимых условий: компьютерного томографа, лаборатории, нейрореанимации. А главное – может просто не хватить времени. Три (максимум шесть) часов от начала заболевания – в эти сроки необходимо уложиться при проведении тромболитической терапии. Это тот случай, когда время не деньги, а жизнь! Потому так важно обратить внимание на первые признаки инсульта:

• Одностороннее онемение руки или ноги;
• Несвязная речь;
• Перекошенное лицо.

Можно попросить человека вытянуть вперед руки и что-нибудь сказать. Если такое задание окажется для него непосильным – срочно вызывайте скорую помощь. Помните: начался отсчет времени, а его у больного мало!

Сердце и ТЛТ

Закупориться может любой сосуд в организме, коронарный в том числе. В этом случае развивается инфаркт миокарда. Конечно, в здоровом организме появление тромба маловероятно. Обычно этому процессу способствуют общие нарушения. Среди них: сокращение количества противосвертывающих компонентов в крови: гепарина и фибринолизина, возрастание содержания свертывающих компонентов. Кроме этого, появляются местные нарушения в сосуде: внутренняя стенка становится шероховатой, изъязвляются, замедляется ток крови.

Также как в случае инсульта при инфаркте миокарда важно вовремя удалить сгусток и восстановить кровоснабжение сердечной мышцы. Однако врачи не решаются провести эту процедуру без глубокого обследования пациента, опасаясь негативных последствий.

Это обследование включает дуплексное сканирование, компьютерную томографическую , . Все это позволяет наиболее точно определить локализацию тромба и ввести лекарство непосредственно в пораженный сосуд. При таком подходе риск осложнений снижается во много раз.

Но все-таки иногда, когда времени у пациента не остается, тромболизис проводят даже врачи скорой помощи. Ведь в подобном случае промедление, поистине, смерти подобно! Конечно, данную процедуру должны проводить только квалифицированные специалисты – кардиологическая бригада. Длительность тромболизиса может варьировать от 10 минут до двух часов.

Проведение тромболитической терапии при инфаркте миокарда, также как и при инсульте, имеет противопоказания. И также главным препятствием является кровотечение любой локализации.

Процедура растворения тромба – отнюдь не дешевое удовольствие. Стоимость тромболитиков, особенно импортного производства, доходит до 1000 долларов США за инъекцию. Но что может быть дороже жизни?! Поскольку эта процедура экстренная, расходы на нее заложены в тарифах ОМС на выезд бригады скорой.

Способы выполнения тромболизиса

Тромболизис проводят двумя основными методами:

1. Системным;
2. Локальным.

Первый способ выгоден тем, что лекарство можно ввести в вену, не имея представления, где затаился тромб. С током крови препарат разносится по всему кругу кровообращения, где на своем пути встречает препятствие в виде кровяного сгустка и растворяет его. Но у системного тромболизиса есть существенный недостаток: необходима повышенная доза лекарства, а это дополнительная нагрузка на всю кровеносную систему.

При проведении локального тромболизиса препарат вводится непосредственно в место локализации тромба. Препарат подается через катетер, поэтому метод так и назвали – катетерный тромболизис. Тем не менее, этот способ сложнее первого в исполнении и сопряжен с определенной опасностью. При выполнении процедуры доктор наблюдает за движением катетера с помощью рентгена. Преимущество этого метода в малой инвазивности. Его применяют даже в случае наличия большого количества хронических заболеваний у пациента.

Чем растворяют тромбы?

Основные тромболитики, применяемые при показаниях к тромболизису:

Осложнения ТЛТ

1. Кровотечения. Возможны как незначительные, так и весьма опасные.
2. Нарушается сократительная функция сердечной мышцы, что проявляется признаками .
3. Геморрагический инсульт. Это осложнение может произойти у пожилых пациентов в результате применения стрептокиназы.
4. Аллергические реакции.
5. Реперфузионные . Наблюдается почти у половины пациентов.
6. Реокклюзия коронарной артерии. Проявляется у 19% больных.
7. . Не исключается ее связь с кровотечением.
8. Лихорадка, сыпь, озноб.

ТЛТ на догоспитальном этапе

По каким признакам можно предположить нарушения в сосудах мозга:

• Боли в голове;
• Головокружение;
• Снижение внимания, зрения, памяти.

Кому не знакомы эти симптомы! В определенные периоды жизни они могут появляться у вполне здоровых людей. Однако эти же признаки отмечаются на раннем этапе нарушения мозгового кровообращения. Чтобы исключить эту возможность и не пропустить ОНМК, каждому человеку, разменявшему пятый десяток, следует ежегодно проводить УЗИ сосудов мозга, а также дуплексное сканирование сонных артерий.

Кроме того, неплохо пройти − самое информативное исследование. Оно особенно показано пациентам из группы риска: страдающим сахарным диабетом, гипертонией, ожирением, нарушениями в работе сердца. Серьезным фактором является гиподинамия и наследственность (особенно по матери). Также полезно провести исследование коронарных сосудов.

(инфографика: “Здоровье Украины”)

Если во время обследования выявляется тромбоз тех или иных сосудов, самым правильным решением станет тромболизис. Упрямая статистика доказывает эффективность такого метода. Аксиомой стало то, что любую болезнь предупредить легче, чем лечить. Догоспитальный тромболизис снижает смертность от инсультов и инфарктов до 17%.

Тромболитическая терапия предпочтительна именно на догоспитальном этапе при условии наличия обученного медицинского персонала, персонала скорой помощи, возможности на месте. При этом ТЛТ может начаться уже через 30 минут после встречи с пациентом.

Панацея?

Внушительный список противопоказаний и осложнений тромболитической терапии говорит об ее осторожном применении. Использовать этот метод следует только в самых исключительных случаях, когда на кону жизнь человека.

Важно! Эффективно только раннее применение метода: в течение 3 (максимум 6 часов) от первых «звоночков» заболевания.

В дальнейшем происходит отмирание сердечной мышцы или клеток головного мозга. Применение тромболизиса в этом случае не только бесполезно, но более − крайне опасно!

Видео: сюжет о применении тромболизиса врачами “Скорой помощи”

Является серьезной патологией, грозящей многими осложнениями. Встречается такое нарушение довольно часто, причем в большинстве случаев его вызывает окклюзия сосудов, то есть закупорка тромбом. Разрешить эту проблему позволяет тромболизис. Такую методику называют также тромболитической терапией.

Что такое тромболизис? Методы тромболизиса

Тромболитическая терапия заключается во введении специальных препаратов, которые растворяют тромбы. Такую процедуру рекомендовано проводить в условиях специализированного сосудистого отделения, оснащенного блоком интенсивной терапии или нейрореанимационным отделением.

Тромболизис может быть осуществлен селективным или системным методом. Первый вариант называют также локальным. Селективная терапия является сложной методикой. Прибегают к ней только при невозможности выполнения системного тромболизиса. Препарат нужно вводить непосредственно в зону локализации тромба.

Системная методика означает внутривенное введение препарата. Кровоток разносит его по сосудистой системе, растворяя имеющиеся сгустки. Такой вариант эффективен, когда специалисты не смогли определить точную локализацию тромба.

В ходе тромболизиса пациент получает ударную дозировку препарата, который стремительно разрушает тромб, перекрывший просвет сосуда в мозге. Препарат продолжает поступать через капельницу, завершая процесс разрушения тромба и максимально восстанавливая проходимость артерии.

Тромболизис может быть применен только в первые часы после проявления первых признаков ишемического инсульта. Позже даже самый сильный тромболитик не способен растворить тромб.

Показания

Тромболитическая терапия является высокоэффективной методикой, но допустима к применению только при точно установленном диагнозе. Специалисты с точностью в 100% должны определить, что у пациента именно ишемический инсульт. В таком случае картина должна отвечать следующим условиям:

• диагностированный ишемический инсульт, вызвавший отчетливый неврологический дефицит;
• прошло не более 3-6 часов после проявления начальных признаков инсульта;
• артериальное давление пациента не превышает 180/110 мм рт. ст.;
• в течение последнего полугода пациент не подвергался тромболизису;
• отсутствуют эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (могут быть источником кровотечения);
• отсутствуют патологические состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью (геморрагическая сыпь, коагулопатия).

Для постановки точного диагноза и подтверждения отсутствия противопоказаний пациенту в обязательном порядке выполняют диагностику. Она включает компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Тромболизис можно проводить пациентам в возрасте 18-80 лет.

Назначаемые для тромболизиса препараты

В целях тромболитической терапии применяют препараты-тромболитики. Их называют также активаторами плазминогена или тромболитическими агентами. Различают несколько групп таких препаратов:

1. I поколение. В эту группу включают Стрептокиназу и Урокиназу.
2. II поколение, включающее Актилизе (Алтеплазу), Проурокиназу.
3. III поколение, включающее Метализе (Тенектеплаза), Ретеплазу, Анистреплазу.

Принцип действия тромболитиков может различаться. Одни препараты обеспечивают поставку активированного плазмина в организм, другие активирует плазминоген, из которого усиленно начинает образовываться плазмин. Существуют также препараты комбинированного действия.

Стерптокиназу в современной медицине применяют редко из-за ее существенного недостатка – несовместимости с человеческим организмом. Этот фактор означает высокий риск возникновения аллергических реакций. Урокиназа аллергические реакции вызывает редко. Стерптокиназу нужно вводить в течение часа, а применение Урокиназы предполагает внутривенное введения гепарина.

Актилизе необходимо применять в течение первых 4-5 часов. Эффективность терапии напрямую зависит от времени ее начала. Дозировку препарата рассчитывают по массе пациента – по 0,9 мг на 1 кг, но не более 90 мг. Сначала струйно вводят 10% необходимой дозы, остальной объем поступает инфузионно в течение часа. Если показания того не требуют, то гепарин пациенту не вводят. По сравнению со Стрептокиназой, Актилизе обеспечивает более высокие показатели выживаемости пациента.

Проурокиназу оптимально применить в течение 6 часов после первых проявлений инсульта, но допускается и терапия в течение первых 12 часов. Дозировка рассчитывается аналогично Актилазе, введение болюсное. Основой для препарата служат ДНК-рекомбинированные клетки почек человеческих эмбрионов. Проурокиназа может быть гликозированной и негликозированной. Первый вариант привлекателен более быстрым началом действия.

Тромболитики III поколения привлекательны возможностью струйного введения. Метилазе вводят однократно в течение не более 10 секунд. Дозировку препарата рассчитывают по массе тела пациента, от нее же зависит объем подготовленного раствора. При весе до 60 кг необходимо ввести 30 мг препарата, то есть 6 мл раствора. Если вес составляет 80-90 кг, то нужно 45 мг препарата, что составляет 9 мл раствора. Эффективность терапии повышает введение гепарина и ацетилсалициловой кислоты.

Ретеплазу используют в 2 приема. Инъекцию делают в течение 2 минут, повторное введение через полчаса.

Анистреплаза представлена тандемом Стрептокиназы с плазминогеном. Такой комплекс обеспечивает быстрое воздействие на тромб. Препарат вводят однократно в дозе 30 ЕД в течение 2 минут.

Тромболитики растворяют тромбы, но не предотвращают повторного их образования. Этот фактор означает возможность рецидива. Чтобы избежать его, в дальнейшее лечение включают прием антикоагулянтов и антиагрегантов.

У тромболизиса при ишемическом инсульте множество побочных эффектов. Наиболее часто встречающееся осложнение – кровотечение. Риск таких последствий снижается при использовании фибринспецифических средств.

Противопоказания

Тромболитическая терапия допускается далеко не для всех пациентов. Список противопоказаний у такого лечения довольно широк.

Его не проводят, если у пациента:

• повторный инсульт;
• артериальное давление превышает 185 мм рт. ст. по систоле и 110 мм рт. ст. по диастоле;
• есть абсцесс или новообразование в головном мозге;
• наблюдалась остановка сердца до болезни (учитывают 10-дневный период);
• уровень глюкозы в крови не попадает в пределы 2,8-22,2 ммоль/л;
• геморрагическая сыпь;
• сосудистые мальформации;
• снижены коагуляционные свойства крови;
• перед инсультом был эпилептический припадок;
• серьезные нарушения в работе печени или почек;
• в течение последних 3 месяцев был сильный ушиб головы или травма черепного свода;
• в течение 2 недель проводилось оперативное вмешательство;
• в течение последних 20 дней были внутренние кровотечения.

Противопоказан тромболизис беременным женщинам, а также кормящим грудью. Первые 2 недели после родов такое лечение запрещается.

Если мозговое кровообращение нарушено незначительно либо состояние пациента стало лучше, то тромболитическая терапия не требуется.

Существует также ряд относительных противопоказаний. При их наличии решение о возможности терапии принимает специалист. Это необходимо в случае масштабных ожогов, переломов костей, острого перикардита, инфекционного эндокардита и ряда других патологий.

Тромболизис после ишемического инсульта может быть выполнен только после тщательной диагностики, включая компьютерную либо магнитно-резонансную томографию. Исследования нужны для подтверждения отсутствия противопоказаний. В этом кроется и недостаток методики – необходимость диагностики означает потерю времени.

Тромболитическая терапия после ишемического инсульта эффективна, но должна проводиться только в первые часы после проявления начальных признаков патологии. Такое лечение имеет довольно много противопоказаний, потому перед его началом необходимо провести ряд исследований.

Широкие слои населения должны знать, что при внезапном перекосе лица, появлении слабости или онемения конечностей на одной половине тела или нарушений речи, то есть при внезапно возникших симптомах ишемического инсульта, следует немедленно вызвать «скорую помощь» и настаивать на госпитализации в специализированный инсультный центр (или в стационар с нейрососудистым отделением), где есть возможность проведения тромболизиса в условиях палаты/блока интенсивной терапии. Если от начала заболевания прошло менее 6 ч и состояние пациента не критическое, прибывшей бригаде, как правило, не следует проводить какого-либо лечения, стараясь доставить больного в стационар как можно быстрее, известив по пути инсультную команду.

По определению Всемирной Организации Здравоохранения (или ВОЗ) инсульт - это быстро развивающееся очаговое или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 часов или приводящее к смерти, при исключении другой причины заболевания. Понятие ишемический инсульт отражает факт развития заболевания, обусловленного уменьшением кровотока в определенной зоне мозга и характеризующегося формированием инфаркта мозга. Инфаркт мозга – это зона некроза, образовавшаяся вследствие стойких нарушений метаболизма, возникших в результате недостаточного кровоснабжения участка мозга.

Несмотря на многообразие подходов, применяемых в лечении пациентов c ишемическим инсультом (ИИ), только пять положений имеют высокий класс (I) и уровень доказательности (A) в отношении влияния на прогноз заболевания: [1 ] неотложная госпитализация больных с подозрением на инсульт в стационары с отделениями для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК); [2 ] назначение препаратов ацетилсалициловой кислоты в первые 48 ч с момента появления первых симптомов заболевания; [3 ] проведение системного тромболизиса рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rtPA) тщательно отобранным пациентам в первые 4,5 ч ИИ (один из наиболее эффективных методов медикаментозного лечения ИИ); [4 ] выполнение механической экстракции тромба с помощью стентов ретриверов в первые 6 ч инсульта пациентам с подтвержденной окклюзией внутренней сонной артерии (ВСА) или проксимальных отделов (сегмент М1) средней мозговой артерии (СМА); [5 ] декомпрессивная гемикраниэктомия для лечения отека головного мозга при окклюзии основного ствола СМА в течение первых 48 ч ИИ.

«Золотым стандартом » реперфузионной терапии при ИИ остается системный тромболизис. Так, в случае рассмотрения возможности выполнения эндоваскулярных реперфузионных методов лечения (см. далее) у пациентов, соответствующим критериям проведения системного тромболизиса, необходимо выполнение именно его, согласно обновленным в 2015 г. Североамериканским рекомендациям по лечению острого инсульта.

Метод системного тромболизиса был одобрен Федеральной службой по надзору в сфере здраво-охранения и социального развития как новая медицинская технология (разрешение на применение новой медицинской технологии ФС № 2008/169 от 01.08.2008). С 2008 года тромболизис является неотъемлемой составляющей оказания медицинской помощи больным с инсультом в условиях первичных сосудистых отделений и региональных сосудистых центров, созданных в рамках реализации комплекса мероприятий по снижению смертности от сосудистых заболеваний. Порядок проведения тромболитической терапии (ТЛТ) регламентирован Приказом МЗ РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с ОНМК» № 389н от 06.07.2009 (в редакции Приказов МЗСР РФ № 44н от 02.02.2010 и № 357н от 27.04.2011), приказом МЗ РФ № 928н от 15.11.2012 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». В 2014 году Всероссийским обществом неврологов одобрены отечественные Клинические рекомендации по проведению ТЛТ при ишемическом инсульте.

Использование ранней ТЛТ при ишемическом инсульте базируется на концепции, что быстрое (в течение нескольких часов) восстановление циркуляции в аффектированном бассейне при реканализации окклюзированной интракраниальной артерии сохраняет обратимо поврежденную ткань мозга в зоне ишемической «полутени» (penumbra), поскольку в ней клетки головного мозга сохраняют жизнеспособность в течение еще 3 - 6 часов (ишемическая «полутень» или penumbra - участок ткани головного мозга с критически сниженным кровотоком вокруг очага некроза, последний также называют «ядро» ишемического инсульта).

Ишемический инсульт - динамический процесс . Ишемический инсульт представляет собой патофизиологический процесс, начинающийся с закупорки сосуда и заканчивающийся формированием инфаркта мозга. Как только кровоток в бассейне мозговой артерии снижается до уровня менее 40% от нормального (ниже 20 - 25 мл на 100 г вещества мозга в минуту), нейроны перестают нормально функционировать и проявляются очаговые симптомы. При этом происходит повреждение ткани мозга: за каждую минуту без лечения погибает почти 2 млн нейронов, повреждается 14 млрд синапсов и более 12 км миелинизированных волокон. Средний объем инфаркта составляет 54 см3, он формируется в среднем за 10 ч (Saver J. L., 2006). С 80-х гг. прошлого века мы знаем, что лишь определенная область мозга, где перфузия ниже 8 - 12 мл/100 г/мин (ишемическое ядро), получает необратимые повреждения в первые минуты. Вокруг же находится, как правило, большая по объему зона (ишемическая полутень, или пенумбра), где нарушена функция нейронов, но сохраняется их структурная целостность и способность к восстановлению. До последнего времени ишемическое ядро и пенумбру было принято изображать как диаграмму, на которой одна область просто окружает другую (рис. А). Однако у большинства пациентов участки мозга в зоне ишемии не являются гомогенными. Рис. Б иллюстрирует основанную на данных позитронно-эмиссионной томографии концепцию развития ишемического инсульта, когда вокруг центрального ядра располагаются «островки» гипоперфузии, включающие зоны с очень низким кровотоком, характерным для ишемического ядра (Lyden P. D., 2001). Кровоток в зоне полутени непостоянен и зависит от уровня коллатерального кровоснабжения, обеспечиваемого пиаль-ными анастомозами веточек крупных артерий. Судьба пенумбры зависит от уровня кровотока и длительности гипоперфузии. Никакие вмешательства не помогут восстановить необратимо поврежденные нейроны. В то же время своевременное (в пределах так называемого «терапевтического окна») восстановление кровоснабжения дает возможность спасти и впоследствии восстановить активность значительной части жизнеспособных клеток, что означает уменьшение размеров инфаркта мозга и выраженности неврологического дефицита. Единственным способом реперфузии, имеющим клиническое значение, является возобновление кровотока в окклюзированном сосуде. Реканализация имеет сильную прямую связь с вероятностью хорошего исхода при ишемическом инсульте.

читайте также [1 ] статью: «Методы визуализации пенумбры при ишемическом инсульте» М.Ю. Максимова, д.м.н., профессор, г.н.с. отделения нарушений мозгового кровообращения с палатами интенсивной терапии; Д.З. Коробкова, врач-невролог, аспирант; М.В. Кротенкова, д.м.н., руководитель отделения лучевой диагностики ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН (журнал «Вестник рентгенологии и радиологии» № 6, 2013) [читать ] и [2 ] диссертацию на соискание ученой степени к.м.н. «Клинические и томографические маркеры, определяющие течение острого периода инфарктов головного мозга в бассейне артерий каротидной системы» Д.З. Коробкова, ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН; Москва, 2014 (стр. 22 - 28) [читать ]

Справочная информация :

подробнее в статье «Результаты внедрения стандартизации процесса госпитализации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в региональном сосудистом центре» П.Г. Шнякин, Е.Е. Корчагин, Н.М. Николаева, И.С. Усатова, С.В. Дранишников (журнал «Нервные болезни» №1, 2017) [читать ]

ТЛТ следует проводить только в том случае, если диагноз поставлен врачом, который специализируется в области ведения больных инсультом, то есть и имеет опыт интерпретации результатов нейровизуализации, поскольку у пациентов, находящихся в 6-часовом «терапевтическом окне», показания к тромболизису уточняются посредством магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диффузионном и перфузионном режиме, или, в качестве альтернативы, с помощью компьютерной томографии (КТ). Следует особо подчеркнуть, что современные методы нейровизуализации (КТ- и МР-ангиография, КТ- и МРТ-перфузия) с минимальным риском для больного позволяют объективизировать как окклюзию артерии, приведшую к развитию ишемического инсульта, так и достигнутую в процессе тромболизиса реканализацию.

КТ и МРТ в диагностике инфаркта мозга [читать ]

читайте также статью «Последовательность-специфичные МРТ-признаки, которые помогут установить дату ишемического инсульта» Laura M. Allen, MD; Anton N. Hasso, MD; Jason Handwerker, MD; Hamed Farid, MD; RadioGraphics 2012; 32:1285–1297; doi: 10.1148/rg.325115760 [читать ]

читайте также пост: Перфузионная компьютерная томография (на сайт)

КТ остается методом выбора при обследовании кандидатов на тромболизис. К преимуществам метода следует отнести минимальную длительность исследования, доступность, возможность визуализировать инфаркт мозга в первые минуты и часы при применении контрастных методик, быстро дифференцировать ишемического инсульта от геморрагического инсульта, достоверно диагностировать внутричерепное кровоизлияние, исключить другие заболевания, имитирующие ишемический инсульт (например, опухоли, энцефалиты, артериовенозные мальформации). Прямые признаки инфаркта мозга появляются на бесконтрастных КТ к концу первых суток от начала развития симптомов инсульта. К ранним КТ-признакам ишемического инсульта относят: симптом гиперденсной артерии (повышение плотности), утрату линии островка, размытость границ и утрату нормальных очертаний nucleus lentiformis, сдавление (сглаживание субарахноидальных пространств), утрату дифференцировки на серое и белое вещество в зоне ишемии.

Помимо наличия 4,5-часового «терапевтического окна» (для системной ТЛТ) и данных нейровизуализации для проведения тромболизиса необходимо оценить тяжесть неврологической симптоматики в остром периоде ишемического инсульта по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), которая позволяет объективно подходить к состоянию больного с инсультом (ценность оценки возрастает, если проводиться оценка в динамике: через один час после тромболизиса, затем каждые 8 часов в течение первых дней). Суммарный балл по шкале позволяет ориентировочно определить прогноз заболевания, что имеет принципиальное значение для планирования ТЛТ и контроля ее эффективности. Так, показанием для проведения тромболизиса является наличие неврологического дефицита (по разным данным более 3 - 5 баллов по шкале NIHSS), предполагающего развитие инвалидизации. Тяжелый же неврологический дефицит (по разным данным более 24 - 25 баллов по шкале NIHSS) является противопоказанием к проведению тромболизиса и не оказывает существенного влияния на исход заболевания [см. шкала NIHSS ].

о том как правильно заполнять шкалу тяжести инсульта национальных институтов США (NIHSS ) Вы можете прочитать в элективном курсе «Введение в ангионеврологию», 16-е занятие «Неврологические и реабилитационные шкалы в ангионеврологии: шкала инсульта Национального института здоровья США, шкала Ренкина, шкала Ривермид и индекс Бартель, шкала комы Глазго»; Шмонин А.А.; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра неврологии и нейро-хирургии с клиникой; Санкт-Петербург, 2014 - 2015 [читать ];

более подробную инструкцию по заполнению шкалы NIHSS вы можете получить из книги «Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками» (Библиотека практического врача, серия «Неврология») под редакцией проф. Л.В. Стаховской, Москва, 2017

Кандидатами на проведение [системного] тромболизиса являются пациенты в возрасте 18 - 80 лет, у которых четко зафиксировано время появления симптомов инсульта (в случаях, когда инсульт развивается во время ночного сна или в отсутствии очевидца, временем начала необходимо считать момент, когда пациента последний раз наблюдали бессимптомным), с исходной оценкой по шкале NIHSS ≥5 баллов. Обязательные условия: отсутствие признаков внутричерепного кровоизлияния по результатам КТ или МРТ [см. противопоказания для тромболизиса], наличие «терапевтического окна» (время от появления первых симптомов заболевания до момента начала лечения не превышает 4,5 часов), получение информированного согласия больного или родственников на выполнение манипуляции.

Обратите внимание ! Значительным достижением последних 10 лет является расширение окна терапевтических возможностей с 3 до 4,5 ч. Вместе с тем ТЛТ является симптоматической, поскольку мишень ее воздействия - лишь тромб или эмбол, вызвавший закупорку той или иной интра- или экстрацеребральной артерии, а не источник тромбообразования (тромб в ушке левого предсердия, «нестабильная» атеросклеротическая бляшка и т.д.). Этим обусловлен высокий процент (20 - 34) ранней реокклюзии и ретромбоза даже после успешно выполненного тромболизиса (источник: статья «Инсульт: оценка проблемы (15 лет спустя)» М. Ю. Максимова и соавт., ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, Москва; Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(11): 5-13).

Существуют следующие виды тромболизиса: системный (син.: внутривенный), селективный (син.: внутриартериальный, регионарный катетерный), тромболизис с использованием механических устройств для реканализации (аспирационный катетер, устройства Penumbra, Catch, Merci Retrieval System, ультразву- ковая деструкция тромба и т. д.), комбинированный (внутривенный + внутриартериальный; внутриартериальный + механический). При системном (внутривенном) тромболизисе в качестве тромболитика используется рекомбинантный тканевой активатор фибриногена (rt-PA) [алтеплаза, препарат Актилизе] в дозе 0,9 мг\кг массы тела пациента, 10% препарата вводят внутривенно болюсно, остальную дозу внутривенно капельно в течение 60 минут как можно раньше. Общий анализ данных относительно использования rtPA внутри 6-часового «окна» показывает, что тромболизис эффективен по крайней мере в течение 4,5 часов, а потенциально - вплоть до 6 часов после начала ишемического инсульта.

Схема фибринолиза и влияния некоторых фибринолитических препаратов
Клинический протокол диагностики и лечения тромболизис при ишемическом инсульте (2014) [читать ]; Рекомендации по проведению тромболитической терапии у больных с ишемическим инсультом (2014) [читать ]; руководство для врачей «Антитромботическая терапия при ишемическом инсульте» под редакцией академика РАМН Шевченко Ю.Л. (библиотека национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ) [читать ]

Селективный тромболизис - это малоинвазивный способ доставки тромболитического препарата под рентген-контролем непосредственно в тромб используя эндоваскулярный катетер, применяемый для полного или частичного восстановления проходимости тромбированного участка сосуда. Селективный тромболизис показан пациентам с окклюзией проксимальных сегментов интрацеребральных артерий. Применение внутриартериального тромболизиса предполагает пребывание пациента в инсультном центре высокого уровня с круглосуточным доступом к церебральной ангиографии. Внутриартериальный тромболизис является методом выбора у пациентов с тяжелым ишемическим инсультом давностью до 6 часов, при инсульте в вертебро-базилярном бассейне до 12 часов. При внутриартериальном тромболизисе выполняется локальная длительная инфузия тромболитиков (rt-PA или урокиназа) максимально в течение 2 часов под ангиографическим контролем.

Методика селективного тромболизиса имеет ряд существенных преимуществ перед системного тромболизиса: во-первых, помогает уточнить локализацию окклюзии, ее характер, выяснить индивидуальные особенности мозговой циркуляции; во-вторых, значимо уменьшает дозу фибринолитического препарата и тем самым снижает риск геморрагических осложнений; в-третьих, предоставляет возможность для дополнительного механического воздействия на тромб, используя для этого микрокатетер или проводник; в-четвертых, может проводиться за пределами 3-часового временного окна, и, наконец, наличие катетера в пораженной артерии позволяет с помощью дробной ангиографии контролировать процесс лизиса тромба и восстановления циркуляции.

Клинический протокол оперативного и диагностического вмешательства: регионарный катетерный (селективный) тромболизис (2015) [читать ]

В настоящее время более эффективной по сравнению с внутриартериальным тромболизисом является механическая реканализация пораженного участка артерии с использованием специального инструментария – тромбоэмболэктомия. Данное оперативное вмешательство выполняется в условиях рентгеноперационной. Преимуществами тромбоэмболэктомии являются минимизация риска системных геморрагических осложнений и возможность воздействия на тромб или эмбол после безуспешного внутривенного тромболизиса. К настоящему времени опубликованы результаты исследований с такими устройствами, как Merci, Penumbra и Catch.

Клинический протокол оперативного и диагностического вмешательства: эндоваскулярное лечение ишемического инсульта в острейшем периоде (2015) [читать ]

В настоящее время ТЛТ ишемического инсульта может применяться при поражении артерий как каротидного, так и вертебробазилярного бассейнов. Тем не менее все существующие на сегодняшний день руководства по проведению тромболзиса ориентированы в первую очередь на сосудистую катастрофу в каротидном бассейне, в первую очередь средней мозговой артерии; это связано прежде всего с наличием у таких пациентов явного неврологического дефицита в виде грубых парезов и нарушений чувствительности. Типичный функциональный дефицит у больного с инфарктом в бассейне задней мозговой артерии (ЗМА) в острейшем периоде не всегда расценивается врачом как инвалидизирующий. Оценка неврологического дефицита по шкале инсульта национального института здоровья (NIHSS), являющаяся одним из критериев отбора пациентов для ТЛТ, обычно не в состоянии в полной мере отразить тяжесть состояния больного с инфарктом в вертебробазилярном бассейне. По отношению к изолированному дефекту зрительных полей при остром инфаркте в бассейне ЗМА вообще не существует каких-либо рекомендаций. Поэтому ТЛТ у больных с инфарктами в бассейне ЗМА используется недостаточно широко. Тем не менее, учитывая, что гемипарез в ряде случаев является значительной клинической составляющей инфарктов в бассейне ЗМА, таким пациентам при отсутствии противопоказаний обоснованно проводится системный и/или внутриартериальный (селективный) тромболизис. При сравнении профилей эффективности и безопасности внутривенного тромболизиса, проводимого в течение первых трех часов от появления симптомов, у пациентов с инфарктами в каротидном бассейне и инфарктами в бассейне ЗМА значимой разницы в безопасности и исходе лечения обнаружено не было. При этом, по данным ряда авторов, при проведении внутривенной ТЛТ при ишемических поражениях в вертебробазилярном бассейне, и в частности ЗМА, возможно расширение терапевтического окна до 6,5 - 7 часов и даже больше по сравнению с 4,5 часами при инфарктах в каротидном бассейне. Проведение внутриартериального тромболизиса при окклюзии средней мозговой артерии рекомендуется в течение не позднее 6 часов от начала симптомов, при окклюзии основной артерии - не позднее 12 часов. При этом на сегодняшний день не существует четких рекомендаций по временным пределам при проведении внутриартериального тромболизиса у пациентов с поражением ЗМА (источник : статья «Ишемический инсульт в бассейне задних мозговых артерий: проблемы диагностики, лечения» И.А. Хасанов (врач неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения), Э.И. Богданов; Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань; Казанский государственный медицинский университет (2013) [читать ] или [читать ]).

Во время проведения тромболизиса и после его окончания следует проводить интенсивное наблюдение (мониторинг АД, пульса, частоты дыхательных движений, температуры тела и неврологического статуса: величины зрачков, фотореакции, силы мышц и объема активных движений в конечностях) согласно положениям международных и отечественного протоколов [во время проведения тромболизиса - каждые 15 минут; после введения тромболитика: первые 6 часов - каждые 30 минут; до 24 часов - каждые 60 минут]. Через сутки после тромболизиса обязательна повторная нейровизуализация (МРТ/КТ).

Поскольку тромболизис (то есть использование тромболитических препаратов) сопровождается риском обширного кровотечения, потенциальные достоинства и возможные риски тромболизиса должны обсуждаться с пациентом и его семьей до начала лечения всегда, когда это возможно.

Выделяют следующие типы кровотечений, связанных с ТЛТ: малые кровотечения (обычно вследствие пункции или повреждения кровеносных сосудов, из десен), большие кровотечения (в центральной нервной системе, в желудочно-кишечном или урогенитальном тракте, в забрюшинном пространстве, или кровотечения из паренхиматозных органов). До проведения процедуры тромболизиса и в течение суток после нее с целью профилактики кровотечений не следует выполнять внутримышечных инъекций. При необходимости установки мочевого катетера, назогастрального зонда целесообразно выполнение данных манипуляций до тромболизиса, поскольку в противном случае существует риск кровотечений из травмированных слизистых оболочек. Катетеризация центральных некомпремируемых вен (подключичной, яремной) запрещена в течение суток после тромболизиса. Не рекомендуется кормить пациентов после тромболизиса в течение 24 часов. Антитромботическую терапию в рамках вторичной профилактики возможно начинать только через 24 часа после внутривенной ТЛТ.

В случае если во время (или после) проведения тромболизиса у пациента появляются сильные головные боли, острый подъем артериального давления, тошнота и рвота, психомоторное возбуждение, вегетативные симптомы (гиперемия лица и склер, гипергидроз), значительное усиление очаговой неврологической симптоматики, что может свидетельствовать о развитии , инфузия тромбоитика прекращается (если она еще продолжается) и выполняется неотложная КТ. В случае верификации признаков геморрагической трансформации зоны инфаркта головного мозга осуществляют введение свежезамороженной плазмы. При возникновении локальных геморрагий (из мест инъекций или десен [симптом «улыбки вампира»]) прекращения процедуры тромболизиса не требуется, остановка кровотечения возможна путем прижатия.

Геморрагическая трансформация очага поражения головного мозга является симптомной, если ее развитие приводит к увеличению суммарного балла по шкале инсульта NIHSS на 4 и более балла. В большинстве случаев внутримозговых геморрагий после тромболизиса регистрируется формирование асимптомной геморрагической трансформации, выявляемой методами КТ/МРТ, которая зачастую сопутствует клиническому улучшению и является свидетельством реперфузии.

У пациента перенесшего ишемический инсульт основными критериями эффективности тромболизиса являются: полная стабилизация жизненно-важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, оксигенация, водно-электролитный баланс, углеводный обмен), отсутствие неврологических осложнений (отек головного мозга, судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия, кровоизлияние в зону инфаркта, дислокация), минимизация неврологического дефицита (в идеале - восстановление повседневной независимости и по возможности трудоспособности), восстановление кровотока стенозированного [окклюзированного] сосуда (подтвержденное результатами ангиографических и ультразвуковых исследований), отсутствие соматических осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы, инфекции мочевыводящих путей и др.), нормализация уровня АД и др.

Тромболизис при ишемическом инсульте – это процесс устранения тромбов при помощи особых медицинских препаратов. Помимо этого, процедура помогает восстановить функционирование кровотока по сосуду, который был заведомо заблокирован кровавым сгустком.

Исходя из того, в какой момент начинается лечение при помощи тромболизиса, способы осуществления подразделяют на два типа:

1. Селективный тромболизис. Процедура происходит в первые шесть часов.
2. Неселективный тип. Проводится в первые три часа после того, как происходит нарушение работы гемодинамики.

По типу доступа к месту нахождения кровавого сгустка процедура подразделяется на два таких вида, как:

• Системный тромболизис. В таком случае медикаменты, обладающие тромболитическим воздействием, попадают в организм при помощи внутривенного воздействия. Нет необходимости в уточнении конкретной локализации сгустка крови.
• Локальный тромболизис. Препараты помещаются предельно близко к месту положения тромба.

Какие препараты обладают действием

Тромболитики, которые используют медицинские работники, из года в год совершенствуются. Они подразделяются на четыре типа по способу воздействия на организм:

Натуральные ферменты природного происхождения. Такие тромболитики ещё называют системными. Они назначаются соответственно при системной терапии. К ним подразделяют Стрептокиназу, Стрептокиназу, Урокиназу. Они обладают воздействием, направленным на возобновление процесса фибринолиза, способны трансформировать плазминоген в плазмины.

Стоит отметить, что такое действие не оканчивается на тромбе. Помимо этого, может появиться аллергия, так как основой материала является гемолитический стрептококк (если речь идёт о стрептокиназах). Поэтому такие препараты имеют ограничения в использовании.

Средства генной инженерии и биотехнологические препараты. Второе их название – фибрин селективные. К ним относят Альтеплазу и Актилиз. Они селективно возобновляют работу фибриногена в тромбах и их тканях. Не имеют общего воздействия.

Усовершенствованная разновидность, обладающие избирательным и пролонгированным воздействием. К ним относят Ретеплазу, Ланотелеплазу.

Медикаменты комбинированного типа. К ним относится Плазминоген и Урокиназа.

К сожалению, нельзя точно определить, какие препараты воздействуют лучше. Одной из наиболее изученных и проанализированных групп является та, что включает в себя средства генной инженерии. Прочие группы отличаются узконаправленным действием для конкретных случаев.

Однако исходя из скорости лизиса, они обладают наибольшей скоростью, нежели препараты натурального происхождения. Врачи относятся к ним с особой осторожностью, так как они вызывают множественные осложнения.

Показания

Поговорим об общих показаниях к проведению тромболизиса. Они объединены различной патологией сосудов с образованием тромбов, которые приводят к изменению внутренних органов. Для того чтобы сохранить жизнь больного наиболее важными являются такие диагнозы, как:

• острый инфаркт;
• тромбоэмболия;
• инсульт ишемического типа;
• блокировка шунта;
• тромбоэмболия.

Для того чтобы начать тромболизис при инфаркте миокарда на том этапе, когда пациент ещё не помещён в стационар существует лишь одно решение – если есть необходимость в долгой транспортировке больного.

• Во время инфаркта обращают внимание на такие симптомы, как:
  Боль, которая продолжается больше, чем тридцать минут.
• Блокада пучка Гиса с левой стороны.
• Проявления инфаркта на ЭКГ.
• Проблемы лёгочной артерии и давления в ней.

Ишемический инсульт отличается:

• Клинической симптоматикой в виде парезов, параличей, проблем со зрением и речью.
• Симптоматика неврологического типа, что определяется неврологом.
• Нет реагирования организма на попадание в него препаратов, которые расширяют сосуды.

Исходя из инструкции, можно сделать вывод, что пациенты при ТЭЛА и повышенном риском смерти имеют обязательное показание к тромболизису, несмотря на то, что, по сути, процедура противопоказана. Речь идёт о таких ситуациях, как кровотечение желудочно-кишечное, недавние операции, проведённые в течение трёх недель.

Противопоказания

После того как происходит растворение кровяных сгустков может начаться новое желудочное кровотечение, маточное кровотечение и прочие выделения крови, которые случались у пациента в течение последних полугода.

Противопоказания тромболизис:

• Обострение болезней, которые выражаются наличием выделения крови.
• Недавно перенесённые хирургические вмешательства.
• Последствие от мероприятий реанимационного типа в течение последних шести месяцев.
• Травмы черепа сроком давности до двух недель.
• Проблемы со свёртываемостью крови.
• Гипертония артериального характера.
• Употребления антикоагулянтов.
• Активная желудочная язва.
• Хронические болезни, оказывающие воздействие на распространение излияний крови (панкреатит, аортная аневризма, недоброкачественные опухоли).

Противопоказания к тромболизису по такому критерию, как возраст, у тромболизиса отсутствуют. Однако существует верхняя предельная отметка, которая равняется 75 годам.

Если у пациента есть аллергия на предложенные препараты, то это служит поводом для полного отказа от тромболизиса. Особые противопоказания к проведению присутствуют при ТЭЛА.

Как делать?

Методика проводится двумя путями: локально и системно. Тромболизис при инсульте системного типа отличается тем, что лекарство применяется даже в том случае, когда нет точных данных о месте расположения кровавого сгустка.

Вместе с кровотоком медикамент распространяется по всему организму и растворяет тромб в любой точке. Но в такой ситуации необходимо использовать обильную дозировку препарата, что добавляет нагрузки на систему тока крови.

При локальной методике препараты вводят в область локализации сгустка крови. Подача препарата происходит через катетер.

Плюс такого метода – низкая инвазивность, можно применять даже при наличии сложных хронических недугов у пациента.

По международным нормам продолжительность времени от момента поступления пациента в больницу до введения медикамента должна равняться одному часу.

Это самое длительное время, которым располагают медики на диагностирование и консультирование. Только при слаженной работе, врачи могут уложиться в такой срок.
Медики должны соблюдать такие правила лечения, как:

• При необходимости больному ставится катетер мочевого типа либо зонд. Эта процедура осуществляется до тромболизиса. Так как применение медикаментов любое травмирование слизистой оболочки может привести к усилению кровотечений.
• Не стоит проводить процедуру введения инъекций внутримышечного характера.
• Нельзя использовать катетер для крупных вен в первый двадцать четыре часа после процедуры.
  Такие нормы одинаковы как при ТЭЛА, так и при инсультах и инфарктах.

Препарат обладает собственной оптимальной дозой, которая высчитывается исходя из веса больного. Обычно струйным методом вводят порядка десяти процентов от всей дозы, далее, капельным путём остатки лекарства в течение одного часа.

Не стоит использовать прочие препараты вместе с тромболизисом. Иногда рекомендуют назначать дыхание при помощи увлажнённой кислородной смеси.

Мониторный контроль пациента осуществляется в течение суток. У больного контролируют такие показатели, как:

• давление артериальное;
• пульс и дыхание, их частота;
• температура тела.

Вероятные осложнения

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте, инфаркте миокарда и при ТЭЛА даёт некоторые осложнения, предлагаем вам перечень самых распространённых из них:

• Интенсивные кровотечения, во время которых существенно снижается уровень гемоглобина и тромбоцитов.
• Мелкие кровотечения, например, из дёсен или возле раны, которая находится на месте введения катетера.
• Повышенная температура тела, дрожь в теле.
• Гипотония – снижение давления. Причиной является воздействие Стрептокиназы.
• Может появиться сыпь на кожи. Если случай является тяжёлым, то назначат кортикостероиды.
  Исходя из вероятных осложнений, можно установить чёткие противопоказания для тромболизиса.

Оценка эффективности лечения

Результат и эффективность после лечения при помощи тромболизиса оценивают исходя из результатов МРТ и КТ мозга человека, если речь идёт об инсульте. После инфаркта необходимо провести коронарограмму и узнать о силе боли – она должна понизиться.

Коронарография осуществляется спустя полтора часа после тромболизиса. Она даёт возможность неспешного восстановления пропускной способности сосуда через сгусток крови. Образование тромба при этом продолжается, но стоит отметить, что идёт и распад.

Медики разработали шкалу степени эффективности лечения:

0 – контрасты не могут пройти через место, заблокированное сгустком крови.
1 – контрасты скупо проникают через тромбы.
2 – появляется медленный, но заметный поток крови.
3 – сосудистое русло полностью заполнено кровью, проходимость сосуда восстановлена.

Теперь вы знаете о том, что такое тромболизис. Проблема тромболитического лечения является одной из преобладающих проблем в сфере современного здравоохранения.

Однако, проведение такой процедуры даже с учётом ограниченных условий даёт возможность понизить смертность от инфарктов на пятьдесят процентов (при учёте оказания терапии в первый час).

При оказании лечения в первые три часа, вероятность летального исхода снижается на двадцать пять процентов. Именно поэтому ведущие медицинские исследователи со всего мира озадачены разработкой таблетированного препарата, который можно было бы использовать в домашних условиях.

Смирнова Ольга Леонидовна

Невропатолог, образование: Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова. Стаж работы 20 лет.

Написано статей

Самой распространенной болезнью, связанной с сосудами головного мозга, является . Этот инфаркт головного мозга поражает до необратимости только часть клеток и только в первые минуты.

Остальные же клетки могут минимально функционировать и быть активными еще определенное время, незначительное, но иногда достаточное, чтобы спасти человека без потери его работоспособности.

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте, по мнению медиков, - это единственная возможность таким пациентам свести до минимума и не дать ему развиться дальше. Так ли это?

Тромболитическая терапия - это…

Это фармакологическая терапия, которая призвана наладить кровоток в поврежденном сосуде с помощью лизиса или растворения тромбов внутри этого кровяного русла. Действие процедуры базируется на том, что плазиноген переводят в активное состояние, и он становится плизмином. Вещество активирует фибринолитические способности крови, и тромб растворяется.

Наивысшая эффективность процедуры достигается, если с момента образования тромба прошло не более 12 часов.

Важно! Эта терапия может применяться только при ишемической форме болезни, а при кровоизлиянии она категорически запрещена.

Этой терапии предшествовала единственная на тот момент процедура стандартного тромболизиса, при которой растворение тромба происходило за счет капельницы со специальным препаратом длительностью 1 час. Такой тромболизис при ишемическом инсульте, несмотря на свою простоту и удобство, имел 2 существенных недостатка, которые снижали его эффективность:

1. Для процедуры нужен был тщательный осмотр и анализы, на которые могли уйти часы, сокращающие шансы больного на выживание.
2. Большой список ограничений и осложнений. Например, любая операция, проведенная незадолго до инсульта, относилась к противопоказаниям. А самым частым осложнением являлся переход в болезнь геморрагического типа.

Противопоказания и осложнения не позволяли спасти тысячи жизней, поэтому медики и ученные разработали тромболизис селективного типа. Благодаря ему можно оказать помощь больному с первой секунды появления проблемы, а значит, свести на нет ее серьезные последствия. На практике используются обе методики, и какую выбрать решает врач, ориентируясь на каждую конкретную ситуацию.

Более современная процедура подразумевает введение медицинского препарата непосредственно в артерию. Чаще всего пункцию проводят на бедренной артерии. С помощью микрокатетера, вставленного в кровяное русло, лекарство доставляется непосредственно в поврежденный мозговой сосуд. А традиционная методика подразумевает введение активного вещества через капельницу внутривенно.

Анамнез и не только

Проведение процедуры и подбор необходимых тромболитиков начинаются с диагностики, которую назначают после изучения жалоб пациента и его анамнеза. К ним относятся:

1. Слепота транзиторного и монокулярного типа.
2. Любые патологии сердца.
3. Диагнозы «стенокардия» или «ишемия нижних конечностей».
4. Сильная утомляемость после пробуждения, приема ванны с горячей водой, незначительной физической нагрузки.
5. Признаки развития неврологических симптомов.
6. Возраст от 50 лет.

В случаях, когда невралгическая симптоматика становится очаговой и начинает преобладать над мозговой, тромболизис будет назначен. Чаще всего это:

• головные боли, сопровождающиеся головокружениями;
• неустойчивая походка и шатание;
• критическое нарушение симметрии лица;
• сбивчивость речи;
• помутнение сознания;
• тремор, слабость и онемение рук и ног;
• припадок судорожного типа;
• нарушение зрительной, слуховой, дыхательной функции;
• рвота и ;
• учащенное сердцебиение и боль в сердце;
• температура.

Диагностика

Благодаря тому, что медицина не стоит на месте, все диагностические мероприятия не занимают много времени. Это позволяет начать тромболизис в первые часы после ишемического инсульта. Диагностические мероприятия принято разделять на основные и дополнительные. Обычно хватает результатов первых, но не нужно исключать случаев, когда без дополнительных процедур не обойтись.

К стандартным, или основным диагностическим мероприятиям относят:

• общий анализ крови;
• проверку уровня глюкозы в крови;
• проверку холестерина как по общему анализу, так и по структурированному;
• анализ крови на уровень электролитов;
• проверку печеночных трансаминаз и билирубина общего и прямого;
• анализ мочевины, креатинина, общего белка;
• коагулограмму;
• ОАМ, ЭКГ;
• круглосуточный , УЗИ.

Дополнительно могут назначить:

• проверку антинуклеарных факторов антител к волчаночному антикоагулянту, кардиолипинам и т. п.;
• анализ протеинов и белковых фракций;
• КФТ и тропониновый тест;
• проверку крови на венерические заболевания и ВИЧ;
• артериальное или МРА;
• рентген;
• или брюшины, почек;
• пункцию люмбального типа.

Медикаментозные препараты

Лекарства для проведения тромболиза называют тромболитиками или активаторами плазминогена. Используемые ранее препараты, относящиеся к группе гепаринов, только замедляли формирование тромбов. А современные тромболитики их еще и разрушают, что приводит не только к восстановлению кровотока поврежденного сосуда, но и препятствует в дальнейшем образованию новых тромбов.

Для тромболитической терапии используют следующие препараты:

• первое поколение - Стрептокиназа и Урокиназа;
• второе поколение - Альтеплаза, Актилизе, Проурокиназа;
• третье поколение - это тандем Тенектеплазы, Метализы, Ретаплазы.

Помимо этого, проводят антигипертензивную терапию. Обычно при ишемическом инсульте, находящемся в острой стадии, давление не понижают, даже если речь идет о показателе 220/110 мм рт. ст. Однако в редких случаях его снижают на 10-20% за первые два часа, затем на 5% каждый последующий час.

Важно! Артериальное давление приводят к нормативным значениям в более интенсивном темпе для пациентов с инфарктом миокарда, острой сердечной и почечной недостаточностью, диссекцией аорты и гипертонической энцефалопатией. Важно не допустить стремительных скачков давления.

Для этих целей используют следующие лекарства с антигипертензивными свойствами:

• Каптоприл, Эналаприл, Периндоприл, относящиеся к ингибиторам АПФ;
• Эпросартан или Кандесартан - антагонисты рецепторов;
• Пропранолол и Проксодолол, относящиеся к бета и альфа-блокаторам соответственно;
• Клонидин - агонист центральных альфа-адренорецепторов;
• Нитропруссид - вазодилататор.

Важно проводить полноценную коррекцию гиповолемии. При этом используют раствор хлорида натрия, его объем корректируется в зависимости от необходимого уровня гематокрита. В среднем принято ориентироваться на 1,5-2,8 литра жидкости с положительным коэффициентом.

Если речь идет об , легких, сердечной недостаточности, то водный баланс делают с отрицательным коэффициентом. При риске повышения внутричерепного давления гипоосмолярные растворы не применяют.

Обязательно следят за уровнем глюкозы. Когда ее уровень в крови снижается до уровня 10 ммоль/л, необходимы подкожные инъекции инсулина. Если пациент страдает сахарным диабетом, то его также переводят на подкожные инъекции короткого действия. Контроль уровня глюкозы проводят через час после каждой инъекции.

Судорожный синдром купируют Диазепамом, вальпроевой кислотой, Карбамазепином. Если регистрируют рефрактерный эпилептический статус, то вводят Тиопентал натрия, Профол.

Тромболитическая терапия: противопоказания

Результативность и эффективность процедуры хоть и большая, но и она имеет серьезные противопоказания, которые делают ее проведение невозможной некоторым пациентам. К ним относят:

1. Кровотечения любого типа и с любой локализацией, и связано это с тем, что тромболизис растворит даже те тромбы, которые должны остановить кровь в том месте, где необходимо.
2. Расслоение аорты.
3. Гипертензия артериального типа.
4. Внутричерепная опухоль любой этиологии.
5. Геморрагический инсульт.
6. Болезни печени в острой форме.
7. Операционное вмешательство, недавно проведенное.
8. Беременность.

Важно! Возраст больного не является препятствием для проведения тромболитической терапии, более того, чем моложе пациент, тем лучше и быстрее достигается нужный эффект.

Лечение немедикаментозного типа

При ишемическом инсульте проводят также немедикаментозное лечение, заключающее в следующем:

1. Больного нужно доставить в больницу в кратчайшие сроки, желательно в течение первых трех часов с момента приступа. Это должен быть инсультный центр или невралгическое отделение.
2. Пациента помещают в блок интенсивной терапии или проводят ОАРИТ, соответствующий показаниям.
3. Мониторинг всех жизненно важных функций.
4. Пару дней больному обеспечивается постельный режим с постепенной вертикализацией.
5. При необходимости восстанавливают проходимость дыхательных путей.
6. ИВЛ по необходимости и показаниям.
7. Диетический режим:

• первые пару дней вся еда должна быть отварной и перетертой, чтобы организму ее было легче переваривать и усваивать;
• количество потребляемых жиров уменьшают до минимума, это касается не только животных жиров, но и растительных;
• минимизировать количество соли до 3 грамм в сутки;
• количество сложных углеводов и клетчатки должно превалировать в рационе;
• овощи и фрукты - это 1/3 рациона;
• жаренная, копченая, соленая пища под запретом;
• хлеб только из муки грубого помола и с отрубями.

Медики настоятельно рекомендуют всем пациентам, которые склонны к возникновению инсульта любого типа, вести здоровый образ жизни. А это и правильное питания, и регулярные занятия спортом, больше времени проводить на свежем воздухе, отказаться от вредных привычек. Важно проходить регулярный медицинский осмотр.

Он поможет на ранней стадии выявить любую патологию или болезнь, которая может спровоцировать возникновение ишемического инсульта. Помимо этого, врач пропишет лекарственные препараты, которые будут оказывать воздействие на сосуды, и препятствовать возникновению тромбов.