Блокада типа M обитц - II, в клинической практике встречается реже. При II типе атриовентрикулярной блокады II степени отмечается выпадение отдельных желудочковых сокращений без постепенного удлинения интервала P-Q(R), который остается постоянным (нормальным или удлиненным). Выпадение желудочковых комплексов может быть регулярным или беспорядочным. Такой тип блокады чаще наблюдается при дистальном нарушении предсердно-желудочковой проводимости на уровне ветвей пучка Гиса, в связи с чем комплексы QRS могут быть расширены и деформированы.
Ав-блокада II степени (тип II Мобитца) с наличием постоянного нормального (а) или увеличенного (б) интервала p–q(r)
Далеко зашедшая атриовентрикулярная блокада II степени или неполная атриовентрикулярная блокада высокой степени - характеризуется высокой степенью нарушения АВ-проводимости, выпадением каждого второго синусового импульса или проводится 1 из 3, 1 из 4, 1 из 5 синусовых импульсов (проводимость соответственно 2 1, 3:1, 4:1 и т.д.). Это приводит к резкой брадикардии, на фоне которой может возникнуть расстройство сознания (головокружение, потеря сознания и др.). Выраженная желудочковая брадикардия способствует образованию замещающих (выскальзывающих) сокращений и ритмов. Атриовентрикулярная блокада II степени III типа может встречаться как при проксимальной, так и при дистальной форме нарушения предсердно-желудочковой проводимости, соответственно комплексы могут QRS могут быть как неизмененными (при проксимальной) и деформированными (при дистальной блокаде).
Ав-блокада II степени типа 2: 1
Прогрессирующая ав-блокада II степени типа 3:1
Блокада III степени , или полная, поперечная атриовентрикулярная блокада: характеризуется полным прекращением проведения синусовых импульсов от предсердий к желудочкам, в резульатет чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. Водитель желудочкового ритма находится в атриовентрикулярном соединении, в стволовой части пучка Гиса или в желудочках или ножках пучка Гиса.
ЭКГ- признаки: число желудочковых сокращений снижено до 40-30 и менее в минуту, волны Р регистрируются с темпом 60-80 в минуту; синусовые зубцы Р не имеют связи с комплексами QRS; комплексы QRS могут быть нормальными или деформированными и уширенными; зубцы Р могут регистрироваться в различные моменты систолы и диастолы желудочков, наслаиваться на комплекс QRS или зубец Т и деформировать их.
Экг при проксимальной форме ав-блокады III степени
Экг при дистальной форме ав-блокады III степени
При атривентрикулярной блокаде II и III степени, особенно дистальной форме полной атриовентрикулярной блокады, может развиваться асистолия желудочков до 10-20 сек, что ведет к гемодинамическому нарушению, обусловленного снижением объема циркулирующей крои и гипоксией головного мозга, в итоге больной теряет сознание, развивается судорожный синдром. Такие приступы получили название приступов Морганьи-Адамса-Стокса.
Сочетание полной атриовентриклярной блокады с мерцанием или трепетанием предсердий называется синдромом Фредерика. Синдром Фредерика указывает на наличие тяжелых органических заболеваний сердца, сопровождающихся склеротическими, воспалительными или дегенеративными процессами в миокарде (хроническая ИБС, острый ИМ, кардиомиопатии, миокардиты).
ЭКГ-признаками этого синдрома являются:
1. Отсутствие на ЭКГ зубцов Р, вместо которых регистрируются волны мерцания (f) или трепетания (F) предсердий.
2. Ритм желудочков несинусового происхождения (эктопический: узловой или идиовентрикулярный).
3. Интервалы R–R постоянны (правильный ритм).
4. Число желудочковых сокращений не превышает 40–60 в мин.
анонимно , Мужчина, 34 года
Здравствуйте. На холтере нашлась АВ-блокада II степени в ночное время. Подобное отклонение нашлось впервые, до этого на всех исследованиях сердца все было прекрасно. А на этот раз даже ЭКГ показало "блокаду ножек Гиса". Симптомов никаких нет, сердце не беспокоит, лекарств не принимаю. С чем может быть связано? Это лечится? Если заниматься спортом - это может пройти? (Например, велоспортом или плаванием)
К вопросу приложено фото
Здравствуйте! Во-первых, надо видеть саму ЭКГ, а не заключение. Чужое заключение может быть ошибочным. Но, скорее всего, на ЭКГ норма (неполная блокада правой ножки пучка Гиса также является вариантом нормы). С какой целью выполнялись данные исследования? У Вас к ним просто нет показаний. По поводу находок на Холтере. Формально АВ-блокада II степени второго типа (Мобитц II) является показанием к имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС). С другой стороны, данный вопрос изучен недостаточно, и при отсутствии дополнительных факторов, свидетельствующих о необходимости установки ЭКС, мы (лечебное учреждение, которое я представляю) данную операцию не делаем и рекомендуем выполнение повторного мониторирования ЭКГ с определенной периодичностью. Кроме того, правильность постановки диагноза вызывает определенные сомнения. Весьма вероятно, что у Вас зарегистрирован другой, доброкачественный вариант АВ-блокады (Мобитц I). Именно его я вижу на фрагменте ЭКГ, снятом в 6:24-6:25, и, скорее всего (Вы немного загнули лист, в результате чего исказилось изображение - Вы можете отправить его повторно), в 5:51-5:52. Фрагмент ЭКГ, зарегистрированный в 5:59, вообще неинформативен. Резюмирую, (а) если диагноз врача, интерпретировавшего ЭКГ, подтверждается, то, скорее всего, потребуется периодически повторять амбулаторное мониторирование ЭКГ, и в перспективе может потребоваться имплантация ЭКС; (б) если подтверждаются мои предположения, то никакого наблюдения/лечения не требуется. С уважением, Воробьев А.С.
анонимно
Здравствуйте! Спасибо большое за ответ! Исследования проводил по направлению комиссии, которая должна была провести медицинское освидетельствание для устройства на работу. Дело в том, что когда-то 10 лет назад в карточке откуда-то нашелся диагноз НЦА (не знаю, из-за чего именно он был поставлен), и чтобы его снять потребовалось сделать анализы. Переснял документы, прикрепляю. Есть еще один момент, по части неврологии. По направлению той же комиссии делал МРТ и нашлась мелкая киста шишковидной железы. Не связано ли это все и не может ли она стать причиной этих "сердечных отклонений"? И можно ли с такой картиной заниматься велоспортом?))
К вопросу приложено фото
Добрый день! Если НЦА - это нейроциркуляторная астения, то это устаревший диагноз, который в настоящее время не имеет определения, диагностических критериев, схем лечения и т.д. И мне видится несколько странным направление на медкомиссию в связи с данным диагнозом. На ЭКГ - норма. На Холтере - эпизоды АВ-блокады второй степени (Мобитц I), неправильно интерпретированные коллегой, как Мобитц II. Это вариант нормы, который не требует никакого наблюдения. Следующий Холтер нужен только при наличии показаний и, скорее всего, потребуется не ранее чем через 10-20 лет. Кисты эпифиза встречаются достаточно часто и обычно не требует никаких дополнительных мероприятий по обследованию и лечению. Поскольку зарегистрированные "сердечные отклонения" являются вариантом нормы, мне кажется логичным, что киста эпифиза не может быть их причиной (причину нормы искать, как мне кажется, не нужно). Заниматься велоспортом можно. С уважением, Воробьев А.С.
анонимно
Спасибо огромное!
Преходящая АВ блокада 2 степени, если при холтеровском мониторировании выявляются задержки (паузы) в проведении электрического импульса (сигнала) продолжительностью свыше 3 секунд, даже если заболевание протекает бессимптомно, является показанием к имплантации электрокардиостимулятора. Преходящая АВ блокада 2 ст., если задержки дольше 3 секунд не выявлены, требуют наблюдения у кардиолога (аритмолога) с периодическим прохождением суточного мониторинга ЭКГ. В случае прогрессирования заболевания будет приниматься решение об установке кардиостимулятора.
Преходящая AV блокада 2 степени, сопровождающаяся синкопальными состояниями (обмороками, вызванными временным нарушением кровотока к мозгу), признается угрожающей жизни и требует установки искусственного водителя ритма сердца (ИВР) – кардиостимулятора. Преходящая AV блокада 2 ст. иначе называется транзиторной – она может быть полной или частичной, но, в общем случае, имеет тенденцию прогрессировать с возрастом.
Может ли пройти преходящая АВ блокада 2 степени?
В некоторых случаях АВ блокада 2 степени рассматривается в качестве варианта нормы для молодых людей во время сна и может проходить (или не регистрироваться повторно) самостоятельно. Однако существуют четкие критерии, когда требуется установка кардиостимулятора: при синусовом ритме для предсердий при задержке свыше 3 с, при фибрилляции предсердий – свыше 5 с.
Берут ли в армию при преходящей АВ блокаде 2 степени?
Точно не берут служить в армию при наличии ЭКС, однако при преходящей АВ блокаде 2 степени могут взять, т.к. блокада не стойкая. В этом случае речь идет, как правило, о штабной должности. При наличии фиксированных обмороков в армию не берут.
Преходящая АВ блокада 2 степени с периодикой Венкебаха означает тип Мобитц I – она, как правило, будучи первой или второй степени не требует специального лечения, однако предполагает наблюдение у кардиолога. При AV блокаде 2 степени типа Мобитц II показана постоянная электрокардиостимуляция.
Лечение преходящих блокад 2 степени
Лечение преходящих АВ блокад 2 степени осуществляется только методом имплантации электрокардиостимулятора. В ожидании установки ЭКС может использоваться атропин, но как самостоятельное средство лечения медикаментозные препараты не применяются. Атропин неэффективен при полной АВ блокаде, т.к. не влияет на проводимость в пучке Гиса – Пуркинье.
Лечения преходящей АВ блокады 2 степени 1 типа часто не требуется – она отмечается во сне даже у здоровых людей, однако заболевание относится к категории неблагоприятных и, в случае диагностики, требует наблюдения у специалиста.
При АВ блокаде II степени, в отличии от I степени, импульсы от предсердий не каждый раз достигают желудочков. При этом продолжительность интервала PQ(R), может быть как нормальной, так и увеличенной.
АВ блокаду II степени обычно делят на три типа:
АВ блокада типа Мобитц 1.
Характеризуется последовательным, от комплекса к комплексу, прогрессирующим удлинением интервала PQ(R) с последующим выпадением желудочкового комплекса QRS. То есть Р имеется, а QRS за ним не следует.
Еще раз, признаки АВ блокады II степени типа Мобитц 1.
Последовательное, от комплекса к комплексу, прогрессирующее удлинение интервала PQ(R) с последующим выпадением желудочкового комплекса QRS. Это удлинение и выпадение называется периодами Самойлова-Венкебаха.
ЭКГ №1
На данной ЭКГ мы видим, как происходит постепенное нарастание PQ(R) от 0,26 до 0,32 с., после последнего (4) Р комплекс QRS не возник — импульс был блокирован в АВ узле. Всё! Это и есть блокада типа Мобитц 1.
Далее обычно вновь возникает очередной Р и цикл возобновляется. Но эта ЭКГ интересна ещё тем, что по прошествии 0,45 с. комплекс QRS, всё же возник, но не потому что импульс повелся через АВ узел, а потому, что возник замещающий ритм из той части АВ узла которая находится ниже блокады. Это защитный механизм и тут он сработал на отлично. Чаще всего в том месте где возник QRS возникает просто очередной Р и цикл возобновляется. Но не будем углубляться в детали.
АВ блокада типа Мобитц 2.
Для этой блокады характерно появления эпизодов внезапного «выпадения» QRS после зубца Р, без предшествующего удлинения PQ(R). На практике это выглядит так.
Нужно сказать, что распознавание блокад II степени нередко представляет большую сложность, тогда как выявление АВ блокад I и III степени не представляет большого труда.
У нас еще остается так называемая далеко зашедшая блокада, она занимает промежуточного положение между блокадой II и III степени, и для её лучшего понимания мы поговорим о ней после того как рассмотрим
Сентябрь 25, 2017 Нет комментариев
Атриовентрикулярная блокада представляет собой прерывание или задержку электропроводности от предсердий к желудочкам из-за патологий системы проводимости в АВ-узле или системе Гис-Пуркинье. Задержка или блокировка проводимости могут быть физиологическими, если частота предсердий аномально быстрая или патологическая при нормальных показаниях предсердий. АВ-блок как правило определяется на основе регулярного ритма предсердий.
Задержка или блокада проведения между предсердиями и жедудочками может быть в АВ-узле (обычно узкий QRS комплекс, прогноз хороший, есть ответ на увеличение симпатического влияния) или в системе Гиса-Пуркинье (QRS может быть широким, прогноз хуже и нет ответа на симпатическую стимуляцию).
АВ-блокада систематизируется как АВ-блокада первой, второй и третьей степени. АВ-блок первой степени определяется как замедление АВ-проводимости; на ЭКГ, интервал PR превышает 0,20 с (сек). При АВ-блоке второй степени некоторые P-волны действуют, а другие нет. Этот тип подразделяется на Мобитц I, Мобитц II, 2: 1, пароксизмальный и полная атриовентрикулярная блокада. Во время АВ-блокады третьей степени АВ-проводимость не возникает в то время, когда она должна возникать.
Низкие показатели сердечного выброса могут вызывать гипотензию и гипоперфузию конечных органов. Смерть в результате асистолии может происходить при полной блокаде сердца. Лечение включает в себя коррекцию или разрешение основных причин, и, если АВ-блокада прогрессирует или имее постоянный характер, необходимо использование кардиостимулятора.
Классификация
По критериям ЭКГ:
АВ-блокада 1-й степени
Незначительная задержка АВ-проведения, каждый стимул от предсердия проводится на желудочки.
АВ-блокада 2-й степени (подразделяется в свою очередь на типы I и II)
Блокада АВ-проведения настолько выражена, что не каждый стимул от предсердия проводится на желудочки.
АВ-блокада 3-й степени (также называется полной блокадой)
Ни один стимул от предсердия не проводится на желудочки. Сокращение желудочков происходит под влиянием водителя ритма ниже зоны блокады.
Признаки и симптомы
АВ-блокада первой степени
- Обычно бессимптомная;
- Чрезмерная задержка вызывает одышку, слабость или головокружение
АВ-блокада второй степени
- Может проходить бессимптомно;
- Сердцебиение, слабость, головокружение или обмороки;
- Проявляется на физическом осмотре как брадикардия (как правило,
степени Мобитц II) и / или как нерегулярность сердечного ритма (при степени Мобитц I АВ)
АВ-блокада третьей степени
- Усталость, головокружение являются типичными, и при сопутствующей болезни структуры сердца могут наблюдаться сердечная недостаточность, слабость, боль в груди, спутанность сознания и обмороки.
- Связана с глубокой брадикардией, если местоположение блока не находится в АВ-узле;
- Может вызывать асистолию, ведущую к остановке сердца и / или смерти.
Проявления
Симптомы отсутствуют или обнаруживаются случайно.
Утомляемость, одышка при физической нагрузке или признаки сниженного сердечного выброса.
Предобморочное состояние или обморок.
Причины
Высокий тонус блуждающего нерва (обычно симптомы незначительны или отсутствуют, характерен замещающий ритм с узкими комплексами).
Первичное поражение проводящих путей.
Заболевания миокарда (ишемия, инфаркт, фиброз, инфильтрация) – обычно поражают систему Гиса-Пуркинье, что обусловливает широкие комплексы при замещающем ритме.
Врожденная патология.
Лекарства (например, комбинация p-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов).
Диагностика
Лабораторные исследования
- Анализ уровня электролитов (гиперкалиемия) и концентрации какого-либо лекарственного препарата, если подозревается повышенный уровень калия или токсичность препарата;
- Анализ уровня тропонина: при подозрении на атриовентрикулярную блокаду вследствие ишемии / инфаркта
- Инфекция (Болезнь Лайма), микседема (уровни тиреотропного гормона [ТТГ]) или исследования соединительной ткани (АНА) в случае системных заболеваний.
Электрокардиография
- ЭКГ-запись с 12 отведениями или ритмические/мониторные полосы;
- 24-часовой или более продолжительный мониторинг;
- Имплантируемый рекордер, отслеживающий частоту сердечного ритма.
Дополнительные мероприятия
- Электрофизиологический тест: для определения местоположения блокады и других аритмий;
- Эхокардиография: для оценки функции желудочка (особенно если требуется имплантируемое устройство);
- Тест с физической нагрузкой. Чтобы оценить, ухудшается или улучшается ли состояние после физических упражнений.
Диагноз по ЭКГ
Интервал PR > 200 мс (или 5 маленьких квадратиков при скорости 50 мм/с).
Каждому зубцу Р соответствует комплекс QRS (1:1).
Комплекс QRS обычно узкий.
АВ-блокада 2-й степени типа Мобиц I (Венкебаха с периодами Самойлова-Венкебаха)
Прогрессивное увеличение интервала PR до того, что проведение предсердного импульса становится невозможным. PR-интервал затем возвращается к норме для последующей систолы.
Комплекс QRS (обычно) узкий.
P:QRS > 1:1.
АВ-блокада 2-й степени типа Мобиц II
PR не меняется.
Временное отсутствие проведения на желудочки, паузы вместо комплексов QRS после зубца Р.
Комплекс QRS (обычно) узкий.
Может быть выпадение QRS, например 2 или 3 зубца Р на каждый QRS (называется блокада 2:1 или блокада 3:1).
P:QRS > 1:1, может быть 2:1 или 3:1.
АВ-блокада 3-й степени/полная
Нет никакой связи между Р- и QRS-комплексом.
Зубцы Р и QRS обычно регулярные, но с разным ритмом.
QRS-комплекс обычно широкий, но может быть узким, если АВ-блокада лежит высоко и желудочковый ритм возникает в системе Гиса-Пуркинье.
Лечение
Имплантация кардиостимулятора
Кардиостимулятор назначается при необратимой и долговременной бессимптомной брадикардии в результатае атриовентрикулярной блокады.
Фармакологическая терапия
Соображения, касающиеся введения антихолинергических агентов, включают следующее:
Вливание атропина и изопротеренола может улучшить АВ-проводимость в чрезвычайных ситуациях, в которых брадикардия вызвана АВ-блоком в АВ-узле
В отдельных случаях могут быть эффективны допамин и добутамин.
Неотложные мероприятия
Прекратить прием всех препаратов, способствующих замедлению ритма.
Лечить состояния, ведущие к развитию заболевания (острый ИМ, передозировку лекарствами, нарушения электролитного баланса).
Блокада 1-й степени и 2-й степени типа Мобиц I (Венкебаха с периодами Самойлова-Венкебаха)
В норме не требует срочного вмешательства.
Блокада 2-й степени типа Мобиц II и полная АВ-блокада
Атропин (1 мг внутривенно) улучшит проведение в АВ-узле в тех случаях, когда причиной было повышение тонуса блуждающего нерва, но не будет эффективен при нарушениях проведения, связанных с патологией системы Гиса-Пуркинье. Эффект может сохраняться до 3 ч.
Может потребоваться временная трансвенозная электрокардиостимуляция, особенно если QRS-комплексы широкие и сердечный ритм < 40 уд./мин. Временная электрокардиостимуляция требуется, если наблюдается низкий сердечный выброс со снижением тканевой перфузии или повторяющимися обмороками.
При полной блокаде сердца с умеренной или невыраженной симптоматикой пациента следует наблюдать, прежде чем имплантировать постоянный электрокардиостимулятор, особенно если комплекс QRS узкий.
Внутривенный изопреналин или симпатомиметические препараты редко улучшают проводимость, могут отмечаться повторные обмороки, в связи с чем может потребоваться временная электрокардиостимуляция.
Прогноз и последующие мероприятия
Прогноз хороший, если блокада возникла на уровне АВ-узла (узкий QRS-комплекс, замещающий ритм > 45 уд./мин) и вызвана обратимой причиной.
При необратимой блокаде 2-й степени типа Мобиц II или полной блокаде сердца из-за блокады на уровне системы Гиса-Пуркинье показатель смертности выше и обычно требуется имплантация постоянного кардиостимулятора вне зависимости от наличия симптомов.
Инфаркт миокарда и АВ-блокада
Нижний ИМ
При развитии полной АВ-блокады при нижнем ИМ не следует откладывать тромболизис или первичную ангиопластику, за исключением случаев острой недостаточности кровообращения. Блокада сердца обычно непродолжительна, так как правая коронарная артерия часто кровоснабжает АВ-узел, и реперфузия приводит к восстановлению нормальной проводимости. Если за 48 ч проводимость становится нормальной, как правило, имплантации постоянного кардиостимулятора не требуется. Так же редко возникает необходимость во временной электрокардиостимуляции, но иногда восстановление АВ-проводимости может занять неделю.
Передний ИМ
АВ-блокада 2/3-й степени при остром переднем ИМ характеризуется плохим прогнозом, так как обширный инфаркт с вовлечением передне-перегородочной стенки приводит к поражению проводящей системы. Подумать о временной трансвенозной кардиостимуляции.
Временная трансвенозная кардиостимуляция при остром ИМ сопряжена с риском разрыва миокарда (электродом кардиостимулятора через некротизированную ткань), но если кардиостимуляция проводится по показаниям, то риск при отказе от нее выше, чем риск перфорации, поэтому в любом случае следует проводить кардиостимуляцию.
