Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей. Этиология и патогенез сдвг

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) - одно из распространенных психоневрологических расстройств у детей. Его диагностика основывается на международных критериях МКБ-10 и DSM-IV-TR, но также должна учитывать возрастную динамику СДВГ и особенности его проявлений в дошкольном, младшем школьном и подростковом периодах. Дополнительные сложности внутрисемейной, школьной и социальной адаптации при СДВГ часто связаны с коморбидными расстройствами, которые отмечаются не менее чем у 70% пациентов. Нейропсихологические механизмы СДВГ рассматриваются с позиций недостаточной сформированности управляющих функций, обеспечиваемых префронтальными отделами мозга. В основе СДВГ лежат нейробиологические факторы: генетические механизмы и раннее органическое повреждение мозга. Изучается роль дефицита микронутриентов, в частности магния, который может оказывать дополнительное влияние на нейромедиаторный баланс и манифестацию симптомов СДВГ. Лечение СДВГ должно строиться на основании расширенного терапевтического подхода, предполагающего обращение к социальным и эмоциональным нуждам пациента и оценку в процессе динамического наблюдения не только редукции основных симптомов СДВГ, но и функциональных исходов, показателей качества жизни. К средствам лекарственной терапии СДВГ относятся атомоксетина гидрохлорид (страттера), препараты ноотропного ряда, нейрометаболические средства, в том числе Магне В 6 . Лечение СДВГ должно носить комплексный характер и быть достаточно продолжительным.

Ключевые слова : синдром дефицита внимания с гиперактивностью, дети, диагностика, лечение, магний, пиридоксин, Магне В 6

Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis, pathogenesis, principles of treatment

N.N.Zavadenko
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is one of common psychoneurological disorders in children. Its diagnosis is based on the international criteria ICD-10 and DSM-IV-TR, but also should take into account the age-related dynamics of ADHD and specificities of its manifestations during the preschool, junior school and adolescent periods. Additional difficulties of intrafamilial, school and social adaptation in ADHD are often related to comorbid disorders, which are found in not less than 70% of patients. The neuropsychological mechanisms of ADHD are viewed from the positions of insufficient formation of the controlling functions that are ensured by the prefrontal regions of the brain. ADHD is based on neurobiological factors, such as genetic mechanisms and early organic damage of the brain. The role of micronutrient deficiency is studied, in particular, of magnesium that might have an additional effect on the neuromediatory balance and manifestation of ADHD symptoms. Treatment of ADHD should be based on a comprehensive therapeutic approach that presupposes taking into consideration the social and emotional needs of a patient and assessing, by dynamic observation, not only reduction of the major ADHD symptoms but also the functional outcomes, the indices of the quality of life. Drug therapy for ADHD includes atomoxetine hydrochloride (strattera), nootropic drugs, and neurometabolic medications, such as Magne В 6 . ADHD therapy should be complex and sufficiently long-term.

Key words : attention deficit hyperactivity disorder, children, diagnosis, treatment, magnesium. pyridoxine, Magne В 6

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) - одно из распространенных психоневрологических расстройств в детском возрасте. СДВГ широко представлен в детской популяции. Его распространенность колеблется от 2 до 12% (в среднем 3-7%), чаще встречается у мальчиков, чем у девочек (в среднем соотношение - 3: 1) . СДВГ может встречаться как в изолированном виде, так и в сочетании с другими эмоциональными и поведенческими нарушениями, оказывая негативное влияние на обучение и социальную адаптацию.

Первые проявления СДВГ обычно отмечаются с 3-4-летнего возраста. Но когда ребенок становится старше и поступает в школу, у него возникают дополнительные сложности, поскольку начало школьного обучения предъявляет новые, более высокие требования к личности ребенка и его интеллектуальным возможностям. Именно в школьные годы становятся очевидными нарушения внимания, а также трудности освоения школьных навыков и слабая успеваемость, неуверенность в себе и заниженная самооценка. Помимо того, что дети с СДВГ плохо себя ведут и слабо учатся в школе, становясь старше, они могут оказаться в группе риска по формированию девиантных и антисоциальных форм поведения, алкоголизма, наркоманий. Поэтому специалистам важно распознавать ранние проявления СДВГ и знать о возможностях их лечения.

Симптомы СДВГ у ребенка могут стать поводом для первичного обращения к педиатрам, а также логопедам, дефектологам, психологам. Часто на симптомы СДВГ впервые обращают внимание педагоги дошкольных и школьных образовательных учреждений.

Критерии диагноза . Диагностика СДВГ основывается на международных критериях, включающих перечни наиболее характерных и четко прослеживаемых признаков данного расстройства. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и классификация Американской психиатрической ассоциации DSM-IV-TR подходят к критериям диагностики СДВГ со сходных позиций (таблица) . В МКБ-10 СДВГ отнесен к категории гиперкинетических расстройств (рубрика F90) в разделе «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте», а в DSM-IV-TR СДВГ представлен в рубрике 314 раздела «Расстройства, впервые диагностируемые в младенческом, детском или подростковом возрасте». Обязательными характеристиками СДВГ также являются :

• продолжительность: симптомы отмечаются на протяжении не менее 6 мес;
• постоянство, распространение на все сферы жизни: нарушения адаптации наблюдаются в двух и более видах окружающей обстановки;
• выраженность нарушений: существенные нарушения в обучении, социальных контактах, профессиональной деятельности;
• исключаются другие психические расстройства: симптомы не могут быть связаны исключительно с течением другого заболевания.

• сочетанная (комбинированная) форма - имеются все три группы симптомов (50-75%);
• СДВГ с преимущественными нарушениями внимания (20-30%);
• СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности (около 15%).

В настоящее время диагностика СДВГ основывается на клинических критериях. Для подтверждения СДВГ не существует специальных критериев или тестов, основанных на применении современных психологических, нейрофизиологических, биохимических, молекулярно-генетических, нейрорадиологических и других методов. Диагноз СДВГ ставится врачом, однако педагоги и психологи также должны быть хорошо знакомы с диагностическими критериями СДВГ, тем более что для подтверждения этого диагноза важно получить надежные сведения о поведении ребенка не только дома, но и в школе или дошкольном учреждении.

Таблица. Основные проявления СДВГ по МКБ-10

Дифференциальный диагноз . В детском возрасте довольно часто встречаются состояния-«имитаторы» СДВГ: у 15-20% детей периодически наблюдаются внешне сходные с СДВГ формы поведения. В связи с этим СДВГ необходимо разграничивать с широким кругом состояний, сходных с ним лишь по внешним проявлениям, но существенно отличающихся как по причинам, так и методам коррекции. К их числу относятся:

• индивидуальные особенности личности и темперамента: характеристики поведения активных детей не выходят за границы возрастной нормы, уровень развития высших психических функций хороший;
• тревожные расстройства: особенности поведения ребенка связаны с действием психотравмирующих факторов;
• последствия перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации;
• астенический синдром при соматических заболеваниях;
• специфические расстройства развития школьных навыков: дислексия, дисграфия, дискалькулия;
• эндокринные заболевания (патология щитовидной железы, сахарный диабет);
• сенсоневральная тугоухость;
• эпилепсия (абсансные формы; симптоматические, локально обусловленные формы; побочные эффекты противо-эпилептической терапии);
• наследственные синдромы: Туретта, Вильямса, Смита-Мажениса, Беквита-Видемана, ломкой Х-хромосомы;
• психические расстройства: аутизм, аффективные расстройства (настроения), умственная отсталость, шизофрения.

Дошкольный возраст . В возрасте от 3 до 7 лет обычно начинают проявляться гиперактивность и импульсивность. Гиперактивность характеризуется тем, что ребенок находится в постоянном движении, не может спокойно усидеть на месте во время занятий в течение даже непродолжительного времени, слишком болтлив и задает бесконечное число вопросов. Импульсивность выражается в том, что он действует, не подумав, не может дожидаться своей очереди, не ощущает ограничений в межличностном общении, вмешиваясь в разговоры и часто перебивая других. Такие дети часто характеризуются как не умеющие себя вести или слишком темпераментные. Они крайне нетерпеливы, спорят, шумят, кричат, что часто приводит их к вспышкам сильного раздражения. Импульсивность может сопровождаться «бесстрашием», в результате чего ребенок подвергает опасности себя (повышен риск травм) или окружающих. Во время игр энергия бьет через край, и поэтому сами игры приобретают разрушительный характер. Дети неаккуратны, часто бросают, ломают вещи или игрушки, непослушны, плохо подчиняются требованиям взрослых, могут проявлять агрессивность. Многие гиперактивные дети отстают от сверстников в развитии речи.

Школьный возраст . После поступления в школу проблемы детей с СДВГ значительно нарастают. Требования к обучению таковы, что ребенок с СДВГ не в состоянии их выполнить в полной мере. Поскольку его поведение не соответствует возрастной норме, в школе ему не удается достичь результатов, соответствующих его способностям (общий уровень интеллектуального развития у детей с СДВГ соответствует возрастному диапазону). Во время уроков им сложно справляться с предлагаемыми заданиями, так как они испытывают трудности в организации работы и доведении ее до конца, забывают по ходу выполнения условия задания, плохо усваивают учебные материалы и не могут правильно их применять. Они довольно скоро выключаются из процесса выполнения работы, даже если располагают для этого всем необходимым, не обращают внимания на детали, проявляют забывчивость, не выполняют указаний педагога, плохо переключаются, когда условия задания меняются или дается новое. Не могут самостоятельно справляться с выполнением уроков дома. По сравнению со сверстниками гораздо чаще наблюдаются трудности формирования навыков письма, чтения, счета.

Проблемы во взаимоотношениях с окружающими, в том числе со сверстниками, педагогами, родителями, братьями и сестрами, постоянно встречаются у детей с СДВГ. Поскольку для всех проявлений СДВГ типичны существенные колебания в различные отрезки времени и в разных ситуациях, поведение ребенка отличается непредсказуемостью. Нередко наблюдаются вспыльчивость, задиристость, оппозиционное и агрессивное поведение. В результате он не может долго играть, успешно общаться и устанавливать дружеские отношения со сверстниками. В коллективе он служит источником постоянного беспокойства: шумит, не задумываясь, берет чужие вещи, мешает окружающим. Все это приводит к конфликтам, и ребенок становится нежеланным и отвергаемым в коллективе. Сталкиваясь с подобным отношением, дети с СДВГ часто сознательно выбирают для себя роль классного шута, надеясь наладить отношения со сверстниками. Ребенок с СДВГ не только плохо учится сам, но часто «срывает» уроки, мешает работе класса и поэтому часто вызывается в кабинет директора. В целом его поведение создает впечатление «незрелости», несоответствия своему возрасту, то есть отличается инфантильностью. Общаться с ним обычно готовы лишь дети младше по возрасту или сверстники со сходными проблемами поведения. Постепенно у детей с СДВГ формируется низкая самооценка.

Дома дети с СДВГ обычно страдают от постоянных сравнений с братьями и сестрами, которые хорошо ведут себя и лучше учатся. Родителей раздражает то, что они беспокойны, навязчивы, эмоционально лабильны, недисциплинированны, непослушны. В домашних условиях ребенок неспособен ответственно относиться к выполнению повседневных поручений, не помогает родителям, неаккуратен. При этом замечания и наказания не дают желаемых результатов. По словам родителей «Ему всегда не везет», «С ним вечно что-нибудь случается», то есть имеется повышенный риск травм и несчастных случаев.

Подростковый возраст . Установлено, что в подростковом возрасте выраженные симптомы нарушений внимания и импульсивности продолжают наблюдаться не менее чем у 50-80% детей с СДВГ. При этом гиперактивность у подростков с СДВГ значительно уменьшается, сменяется суетливостью, чувством внутреннего беспокойства. Для них характерны несамостоятельность, безответственность, трудности в организации и завершении выполнения поручений и особенно длительной по времени работы, с которыми зачастую они не в состоянии справиться без посторонней помощи. Нередко ухудшается успеваемость в школе, так как они не могут эффективно спланировать свою работу и распределить ее по времени, откладывают со дня на день выполнение необходимых дел.

Нарастают трудности во взаимоотношениях в семье и школе, нарушения поведения. Многих подростков с СДВГ отличают безрассудное поведение, сопряженное с неоправданным риском, трудности в соблюдении правил поведения, неподчинение общественным нормам и законам, невыполнение требований взрослых - уже не только родителей и педагогов, но и официальных лиц, например представителей школьной администрации или работников милиции. При этом им свойственны слабая психоэмоциональная устойчивость при неудачах, неуверенность в себе, заниженная самооценка. Они слишком чувствительными к поддразниваниям и насмешкам со стороны сверстников, которые считают их глупыми. Окружающие по-прежнему характеризуют поведение подростков с СДВГ как незрелое, не соответствующее возрасту. В повседневной жизни они пренебрегают необходимыми мерами безопасности, что увеличивает риск травм и несчастных случаев.

Подростки с СДВГ склонны к вовлечению в подростковые группировки, которые совершают различные правонарушения, у них может появиться тяга к употреблению алкоголя и наркотиков. Но в этих случаях они, как правило, оказываются ведомыми, подчиняясь воле более сильных по характеру сверстников или лиц старше себя и не задумываясь о возможных последствиях своих действий.

Нарушения, ассоциированные с СДВГ (коморбидные расстройства). Дополнительные сложности внутрисемейной, школьной и социальной адаптации у детей с СДВГ могут быть связаны с формированием сопутствующих нарушений, которые развиваются на фоне СДВГ как основного заболевания не менее чем у 70% пациентов . Наличие коморбидных расстройств может приводить к утяжелению клинических проявлений СДВГ, ухудшению отдаленного прогноза и снижению эффективности основной терапии по поводу СДВГ. Сопутствующие СДВГ нарушения поведения и эмоциональные расстройства рассматриваются в качестве неблагоприятных прогностических факторов для длительного, вплоть до хронического, течения СДВГ.

Коморбидные расстройства при СДВГ представлены следующими группами: экстернализированные (оппозиционно-вызывающее расстройство, расстройство поведения), интернализированные (тревожные расстройства, расстройства настроения), когнитивные (нарушения развития речи, специфические трудности обучения - дислексия, дисграфия, дискалькулия), двигательные (статико-локомоторная недостаточность, диспраксия развития, тики). Другими сопутствующими СДВГ расстройствами могут быть нарушения сна (парасомнии), энурез, энкопрез.

Таким образом, проблемы в обучении, поведении и эмоциональной сфере могут быть связаны как с непосредственным влиянием СДВГ, так и с коморбидными расстройствами, которые должны быть своевременно диагностированы и рассматриваться в качестве показаний для дополнительного назначения соответствующего лечения.

Патогенез СДВГ . В основе формирования СДВГ лежат нейробиологические факторы: генетические механизмы и раннее органическое повреждение центральной нервной системы (ЦНС), которые могут сочетаться друг с другом. Именно они определяют изменения со стороны ЦНС, нарушения высших психических функций и поведения, соответствующие картине СДВГ. Результаты современных исследований указывают на вовлечение в патогенетические механизмы СДВГ системы «ассоциативная кора-базальные ганглии-таламус-мозжечок-префронтальная кора», в которой согласованное функционирование всех структур обеспечивает контроль внимания и организацию поведения.

Во многих случаях дополнительное воздействие на детей с СДВГ оказывают негативные социально-психологические факторы (прежде всего - внутрисемейные), которые сами по себе не вызывают развития СДВГ, но всегда способствуют усилению отмечающихся у ребенка симптомов и трудностей адаптации.

Генетические механизмы. К числу генов, детерминирующих предрасположенность к развитию СДВГ (роль некоторых из них в патогенезе СДВГ подтверждена, а другие рассматриваются в качестве кандидатных), относятся гены, регулирующие обмен нейромедиаторов в мозге, в частности дофамина и норадреналина . Дисфункция нейромедиаторных систем мозга играет важную роль в патогенезе СДВГ. При этом основное значение имеют нарушения процессов синаптической передачи, которые влекут за собой разобщение, перерыв связей между лобными долями и подкорковыми образованиями и как следствие этого - развитие симптомов СДВГ. В пользу нарушений нейромедиаторной передачи систем как первичного звена в развитии СДВГ свидетельствует то, что механизмы действия лекарственных средств, наиболее эффективных в терапии СДВГ, заключаются в активации высвобождения и торможения обратного захвата дофамина и норадреналина в пресинаптических нервных окончаниях, что увеличивает биодоступность нейромедиаторов на уровне синапсов.

В современных концепциях дефицит внимания у детей с СДВГ рассматривается как результат нарушений работы заднемозговой системы внимания, регулируемой норадреналином, тогда как характерные для СДВГ расстройства поведенческого торможения и самоконтроля - как недостаточность дофаминергического контроля за поступлением импульсов к переднемозговой системе внимания . В заднемозговую систему входят верхняя теменная кора, верхнее двухолмие, подушка таламуса (доминирующее значение при этом принадлежит правому полушарию); эта система получает плотную норадренергическую иннервацию от locus coeruleus (голубое пятно). Норадреналин подавляет спонтанные разряды нейронов, тем самым заднемозговая система внимания, которая отвечает за ориентировку на новые стимулы, подготавливается к работе с ними. Вслед за этим происходит переключение механизмов внимания на переднемозговую управляющую систему, в которую входят префронтальная кора и передняя часть поясной извилины. Восприимчивость этих структур по отношению к поступающим сигналам модулируется за счет дофаминергической иннервации от вентрального ядра покрышки среднего мозга. Дофамин избирательно регулирует и ограничивает возбуждающую импульсацию к префронтальной коре и поясной извилине, обеспечивая снижение излишней нейрональной активности.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью считается полигенным расстройством, при котором одновременно существующие многочисленные нарушения процессов обмена дофамина и/или норадреналина обусловлены влияниями нескольких генов, перекрывающими защитное действие компенсаторных механизмов. Эффекты генов, вызывающих СДВГ, являются аддитивными, взаимодополняющими. Таким образом, СДВГ рассматривается как полигенная патология со сложным и вариабельным наследованием, и в то же время как генетически гетерогенное состояние.

Пре- и перинатальным факторам отводится важная роль в патогенезе СДВГ. При сравнительном анализе анамнестических сведений у детей с СДВГ и их здоровых сверстников показано, что формированию СДВГ могут предшествовать нарушения течения беременности и родов, в частности гестозы, эклампсия, первая по счету беременность, возраст матери моложе 20 лет или старше 40 лет, длительное течение родов, переношенная беременность и недоношенность, низкая масса тела при рождении, морфофункциональная незрелость, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, заболевание ребенка на первом году жизни. Другими факторами риска являются употребление матерью во время беременности некоторых лекарственных препаратов, алкоголя и курение .

По-видимому, с ранним повреждением ЦНС связано обнаруженное у детей с СДВГ по сравнению со здоровыми сверстниками с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) некоторое уменьшение размеров префронтальных областей мозга (преимущественно в правом полушарии), подкорковых структур, мозолистого тела, мозжечка . Эти данные свидетельствуют в пользу концепции, согласно которой, возникновение симптомов СДВГ обусловлено нарушениями связей между префронтальными отделами и подкорковыми узлами, прежде всего хвостатым ядром. В дальнейшем были получены дополнительные подтверждения благодаря применению методов функциональной нейровизуализации. Так, при определении мозгового кровотока методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у детей с СДВГ по сравнению со здоровыми сверстниками было продемонстрировано снижение кровотока (и, следовательно, метаболизма) в лобных долях, подкорковых ядрах и среднем мозге, причем в наибольшей степени изменения были выражены на уровне хвостатого ядра . По мнению исследователей, изменения со стороны хвостатого ядра у детей с СДВГ были результатом его гипоксически-ишемического поражения в период новорожденности. Имея тесные связи со зрительным бугром, хвостатое ядро выполняет важную функцию модуляции (преимущественно тормозящего характера) полисенсорной импульсации, а отсутствие торможения полисенсорной импульсации может являться одним из патогенетических механизмов СДВГ .

В дальнейшем H.C.Lou et al. с помощью позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) установили, что перенесенная при рождении ишемия мозга влечет стойкие изменения дофаминовых рецепторов 2-го и 3-го типов в структурах стриатума . В результате снижается способность рецепторов связывать дофамин и формируется функциональная недостаточность дофаминергической системы. Эти данные получены при обследовании шести подростков с СДВГ в возрасте 12-14 лет. Ранее эти пациенты входили в группу из 27 детей, которые родились недоношенными на сроках 28-34 нед беременности, в течение 48 ч после рождения им проводилась ПЭТ, подтвердившая гипоксически-ишемическое поражение ЦНС; при повторном обследовании в возрасте 5,5-7 лет 18 из них был поставлен диагноз СДВГ. Полученные результаты показывают, что критические изменения на уровне рецепторов (и, возможно, других белковых структур, участвующих в обмене нейромедиаторов) могут иметь не только наследственную природу, но и являться результатом пре- и перинатальной патологии.

Недавно P.Shaw et al. провели лонгитюдное сравнительное МРТ-исследование детей с СДВГ, цель которого состояла в оценке регионарных различий толщины коры больших полушарий и сопоставлении их возрастной динамики с клиническими исходами . Обследовано 163 ребенка с СДВГ (средний возраст при включении в исследование 8,9 года) и 166 детей контрольной группы. Продолжительность наблюдения составила более 5 лет. Согласно полученным данным, у детей с СДВГ выявлено глобальное уменьшение толщины коры, наиболее выраженное в префронтальных (медиальных и верхних) и прецентральных отделах. При этом у пациентов с худшими клиническими исходами при первичном обследовании обнаружена наиболее малая толщина коры в левой медиальной префронтальной области. Нормализация толщины правой теменной коры сопровождалась наилучшими исходами у пациентов с СДВГ и может отражать компенсаторный механизм, связанный с изменениями толщины мозговой коры.

Нейропсихологические механизмы СДВГ рассматриваются с позиций нарушений (незрелости) функций лобных долей головного мозга, прежде всего - префронтальной области. Проявления СДВГ анализируются с позиций дефицита функций лобных и префронтальных отделов мозга и недостаточной сформированности управляющих функций (УФ) . Пациенты с СДВГ обнаруживают «управляющую дисфункцию» (в англоязычной литературе - executive dysfunction). Развитие УФ и созревание префронтальной области мозга представляют собой длительные процессы, продолжающиеся не только в детском, но и в подростковом возрасте. УФ - довольно широкое понятие, относящееся к кругу способностей, которые служат задаче поддержания необходимой последовательности усилий по решению проблемы, направленной на достижение будущей цели. Значимыми компонентами УФ, которые страдают при СДВГ, являются: контроль импульсов, поведенческое торможение (сдерживание); организация, планирование, управление психическими процессами; поддержание внимания, удерживание от отвлекающих факторов; внутренняя речь; рабочая (оперативная) память; предвидение, прогнозирование, взгляд в будущее; ретроспективная оценка прошедших событий, допущенных ошибок; изменение, гибкость, способность к переключению и пересмотру планов; выбор приоритетов, умение распределять время; отделение эмоций от реальных фактов. Некоторые исследователи УФ делают акцент на «горячий» социальный аспект саморегуляции и возможности ребенка контролировать свое поведение в обществе, тогда как другие подчеркивают роль регуляции психических процессов - «холодный» когнитивный аспект саморегуляции .

Влияние неблагоприятных факторов внешней среды . Антропогенное загрязнение окружающей человека природной среды, во многом связанное с микроэлементами из группы тяжелых металлов, может иметь негативные последствия для здоровья детей. Известно, что в непосредственной близости от многих промышленных предприятий образуются зоны с повышенным содержанием свинца, мышьяка, ртути, кадмия, никеля и других микроэлементов. Наиболее распространенным нейротоксикантом из группы тяжелых металлов является свинец, а источниками загрязнения им окружающей среды - промышленные выбросы и выхлопные газы автотранспорта. Поступление свинца в организм детей может вызывать когнитивные и поведенческие нарушения у детей. Так, при обследовании 277 первоклассников установлена прямая взаимосвязь между повышенным содержанием свинца в волосах и возрастанием гиперактивности, оцениваемой по специальному опроснику для учителей . Эта корреляция оставалась значимой и после поправок на другие факторы - возраст, этническую принадлежность, пол и социально-экономический статус. Еще более сильная взаимосвязь наблюдалась между уровнями свинца в волосах и уже поставленным врачом диагнозом СДВГ .

Роль пищевых факторов и несбалансированного питания. Возникновению или усилению симптомов СДВГ могут способствовать несбалансированность питания (например, недостаточность белков при увеличении количества легко усваиваемых углеводов, особенно в утренние часы), а также недостаточность в пище микронутриентов, в том числе витаминов, фолатов, омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), макро- и микроэлементов. Такие микронутриенты, как магний, пиридоксин и некоторые другие непосредственно влияют на синтез и деградацию моноаминовых нейромедиаторов. Поэтому дефицит микронутриентов может влиять на нейромедиаторный баланс и, следовательно, на манифестацию симптомов СДВГ .

Особый интерес среди микронутриентов привлекает магний, который является природным антагонистом свинца и способствует быстрой элиминации этого токсичного элемента. Поэтому дефицит магния, помимо других эффектов, может способствовать накоплению в организме свинца . Недостаточность магния при СДВГ обнаружена в нескольких исследованиях. По данным B.Starobrat-Hermelin, при исследовании минерального статуса в группе из 116 детей с СДВГ 9-12 лет чаще всего обнаруживался дефицит магния - у 110 (95%) пациентов по результатам его определений в плазме крови, эритроцитах и в волосах . При обследовании 52 гиперактивных детей у 30 (58%) из них выявлены пониженные уровни магния в эритроцитах . По данным российских исследователей, дефицит магния определяется у 70% детей с СДВГ .

Магний является важным элементом, участвующим в поддержании баланса процессов возбуждения и торможения в ЦНС. Существует несколько молекулярных механизмов, через которые дефицит магния влияет на активность нейронов и метаболизм нейромедиаторов: магний необходим для стабилизации возбуждающих (глутаматных) рецепторов; магний - эссенциальный кофактор аденилатциклаз, участвующих в передаче сигнала от рецепторов нейромедиаторов к управляющим внутриклеточным каскадам; магний является кофактором катехол-О-метилтрансферазы, инактивирующей избыток моноаминовых нейромедиаторов . Поэтому дефицит магния способствует дисбалансу процессов «возбуждения-торможения» в ЦНС в сторону возбуждения и может влиять на манифестацию СДВГ.

Дефицит магния при СДВГ может быть связан не только с его недостаточным поступлением в организм с пищей, но и с повышенной потребностью в нем в критические периоды роста и развития, при тяжелых физических и нервно-психических нагрузках, воздействии стрессов. В условиях экологической нагрузки в качестве металлов-вытеснителей магния наряду со свинцом выступают никель и кадмий. Кроме недостатка в организме магния на проявление симптомов СДВГ могут оказывать влияние дефициты цинка, йода, железа.

Таким образом, СДВГ - психоневрологическое расстройство со сложным патогенезом, сопровождающееся структурными, метаболическими, нейрохимическими, нейрофизиологическими изменениями в ЦНС, а также нейропсихологическими нарушениями со стороны процессов обработки информации и УФ.

Лечение . На современном этапе становится очевидным, что лечение СДВГ должно быть направлено не только на контроль и редукцию основных проявлений данного расстройства, но также на решение других важным задач: улучшение функционирования пациента в различных сферах и его наиболее полная реализация как личности, появление собственных достижений, улучшение самооценки, нормализация обстановки вокруг него, в том числе внутри семьи, формирование и укрепление навыков общения и контактов с окружающими людьми, признание окружающими и повышение удовлетворенности своей жизнью. Проведенное нами исследование подтвердило значительное негативное влияние трудностей, испытываемых детьми с СДВГ, на их эмоциональное состояние, жизнь в семье, дружеские отношения, учебу в школе, занятия в свободное время . В связи с этим сформулирована концепция расширенного терапевтического подхода, подразумевающая распространение влияния лечения за пределы редукции основных симптомов и учет функциональных исходов и показателей качества жизни. Таким образом, концепция расширенного терапевтического подхода предполагает обращение к социальным и эмоциональным нуждам ребенка с СДВГ, на которые следует обращать особое внимание как на этапе диагностики и планирования лечения, так и в процессе динамического наблюдения за пациентом и оценки результатов проводимой терапии.

Наиболее эффективной при СДВГ является комплексная помощь, при которой объединяются усилия врачей, психологов, педагогов, работающих с ребенком, и его семьи. Лечение СДВГ должны быть своевременными и обязательно включать:

• помощь семье ребенка с СДВГ - приемы семейной и поведенческой терапии, обеспечивающие лучшее взаимодействие в семьях детей, страдающих СДВГ;
• выработку у родителей навыков воспитания детей с СДВГ, включая программы тренинга родителей ;
• просветительскую работу с учителями, коррекцию плана школьного обучения - через особую подачу учебного материала и создание такой атмосферы на уроке, которая максимально повышает возможности успешного обучения детей;
• психотерапию детей и подростков с СДВГ, преодоление трудностей, формирование навыков эффективного общения у детей с СДВГ в ходе специальных коррекционных занятий;
• лекарственную терапию, которая должна быть достаточно длительной, поскольку улучшение состояния распространяется не только на основные симптомы СДВГ, но и на социально-психологическую сторону жизни пациентов, включая их самооценку, взаимоотношения с членами семьи и сверстниками, обычно начиная с третьего месяца лечения. Поэтому планировать лекарственную терапию целесообразно на несколько месяцев вплоть до продолжительности всего учебного года.

Отечественными специалистами при лечении СДВГ традиционно используются препараты ноотропного ряда. Их применение при СДВГ патогенетически обосновано, поскольку ноотропные препараты оказывают стимулирующее действие на недостаточно сформированные у детей этой группы когнитивные функции (внимания, памяти, организации, программирования и контроля психической деятельности, речи, праксиса). С учетом этого обстоятельства, не следует воспринимать положительный эффект препаратов со стимулирующим действием как парадоксальный (учитывая имеющуюся у детей гиперактивность). Наоборот, высокая эффективность ноотропов представляется закономерной, тем более что гиперактивность является лишь одним из проявлений СДВГ и сама обусловливается нарушениями со стороны высших психических функций. Кроме того, эти препараты положительно действуют на обменные процессы в ЦНС и способствуют созреванию тормозных и регуляторных систем мозга.

Вместе с тем, следует отметить необходимость новых исследований для уточнения оптимальных сроков назначения препаратов ноотропного ряда в терапии СДВГ. Так, в ходе недавно проведенного исследования подтвержден хороший потенциал препарата гопантеновой кислоты в длительной терапии СДВГ . Положительное влияние на основные симптомы СДВГ достигалось уже через 2 мес лечения, но продолжало усиливаться через 4 и 6 мес его применения. Наряду с этим подтверждено благоприятное влияние длительного применения препарата гопантеновой кислоты на характерные для детей с СДВГ нарушения адаптации и функционирования в различных областях, в том числе на трудности поведения в семье и в обществе, учебу в школе, снижение самооценки, несформированность базовых жизненных навыков. Однако в отличие от регресса основных симптомов СДВГ, для преодоления нарушений адаптации и социально-психологического функционирования были необходимы более продолжительные сроки лечения: значимое улучшение самооценки, общения с окружающими и социальной активности наблюдалось по результатам анкетирования родителей через 4 мес, а достоверное улучшение показателей поведения и учебы в школе, базовых жизненных навыков наряду с существенным регрессом поведения, сопряженного с риском, - через 6 мес применения препарата гопантеновой кислоты.

Еще одно направление терапии СДВГ заключается в контроле негативных факторов питания и окружающей среды, приводящих к поступлению в организм ребенка нейротоксических ксенобиотиков (свинец, пестициды, полигалогеналкилы, пищевые красители, консерванты). Это должно сопровождаться включением в терапию необходимых микронутриентов, способствующих снижению симптомов СДВГ: витаминов и витаминоподобных веществ (омега-3 ПНЖК, фолаты, карнитин) и эссенциальных макро- и микроэлементов (магний, цинк, железо) .

Среди микронутриентов с подтвержденным клиническим эффектом при СДВГ следует отметить препараты магния. В терапии СДВГ используются только органические соли магния (лактат, пидолат, цитрат), что связано с высокой биоусвояемостью органических солей и отсутствием побочных эффектов при их применении у детей. Применение пидолата магния с пиридоксином в растворе (ампульная форма препарата Магне В 6 («Санофи-Авентис», Франция)) разрешено с возраста 1 года, лактата (Магне В 6 в таблетках) и цитрата магния (Магне В 6 форте в таблетках) - с 6 лет. Содержание магния в одной ампуле эквивалентно 100 мг ионизированного магния (Mg 2+), в одной таблетке Магне В 6 - 48 мг Mg 2+ , в одной таблетке Магне В 6 форте (618,43 мг цитрата магния) - 100 мг Mg 2+ . Большая концентрация Mg 2+ в препарате Магне В 6 форте позволяет принимать в 2 раза меньше таблеток, чем при приеме Магне В 6 . Преимущество препарата Магне В 6 в ампулах заключается также в возможности более точного дозирования. Как показало исследование О.А.Громовой и соавт., применение ампульной формы Магне В 6 обеспечивает быстрое повышение уровня магния в плазме крови (в течение 2-3 ч), что важно для быстрой ликвидации магниевого дефицита . В то же время прием таблеток Магне В 6 способствует более длительному (в течение 6-8 ч) удержанию повышенной концентрации магния в эритроцитах, то есть его депонированию.

Появление комбинированных препаратов, содержащих магний и витамин B6 (пиридоксин), значительно улучшило фармакологические свойства солей магния. Пиридоксин участвует в обмене белков, углеводов, жирных кислот, синтезе нейромедиаторов и многих ферментов, оказывает нейро-, кардио-, гепатотропное, а также гемопоэтическое влияние, способствует пополнению энергетических ресурсов. Высокая активность комбинированного препарата обусловлена синергизмом действия компонентов: пиридоксин увеличивает концентрацию магния в плазме и эритроцитах и снижает количество магния, выводимого из организма, улучшает всасывание магния в желудочно-кишечном тракте, его проникновение в клетки, а также фиксацию. Магний, в свою очередь, активизирует процесс трансформации пиридоксина в его активный метаболит пиридоксаль-5-фосфат в печени. Таким образом, магний и пиридоксин потенцируют действие друг друга, что позволяет успешно использовать их комбинацию для нормализации магниевого баланса и профилактики недостатка магния .

Данные о положительном клиническом эффекте препарата Магне В 6 при лечении детей СДВГ с подтвержденным недостатком магния в организме представлены в нескольких зарубежных исследованиях . Комбинированный прием магния и пиридоксина в течение 1-6 мес уменьшал симптомы СДВГ и восстанавливал нормальные значения магния в эритроцитах.

О.Р.Ноговицина и Е.В.Левитина сравнили результаты терапии 31 ребенка с СДВГ в возрасте 6-12 лет препаратом Магне В 6 и 20 пациентов контрольной группы, получавших поливитаминный препарат . Продолжительность периода наблюдения составила один месяц. По данным анкетирования родителей, к 30-му дню лечения в основной группе достоверно уменьшились балльные оценки по шкалам «тревожность», «нарушения внимания и гиперактивность». Снижение уровня тревожности подтверждалось также по результатам теста Люшера. При психологическом тестировании у пациентов основной группы значительно улучшились концентрация внимания, точность и скорость выполнения заданий, уменьшилось количество ошибок. При неврологическом обследовании наблюдалось улучшение крупной и мелкой моторики, положительная динамика характеристик ЭЭГ в виде исчезновения признаков пароксизмальной активности на фоне гипервентиляции, а также билатерально-синхронной и фокальной патологической активности у большинства пациентов. Одновременно прием препарата Магне В 6 сопровождался нормализацией концентрации магния в эритроцитах и плазме крови пациентов. Так, доля случаев выраженной недостаточности магния в плазме крови снизилась на 13% (с 23 до 10%), умеренной недостаточности - на 4% (с 37 до 33%), а число пациентов с нормальными показателями возросло с 40 до 57% .

Восполнение дефицита магния должно длиться не менее двух месяцев. Учитывая, что алиментарный дефицит магния встречается наиболее часто, при составлении рекомендаций по питанию следует учитывать не только количественное содержания магния в продуктах, но и его биодоступность. Так, свежие овощи, фрукты, зелень (петрушка, укроп, зеленый лук) и орехи обладают максимальной концентрацией и активностью магния. При заготовке продуктов для хранения (сушка, консервирование) концентрация магния снижается незначительно, но его биодоступность резко падает. Это имеет значение для детей с СДВГ, имеющих углубление дефицита магния, совпадающее с периодом обучения в школе с сентября по май . Поэтому применение комбинированных препаратов, содержащих магний и пиридоксин, целесообразно во время учебного года.

Таким образом, усилия специалистов должны быть направлены на раннее выявление СДВГ у детей. Разработка и применение комплексной коррекции должны осуществляться своевременно, носить индивидуальный характер. Лечение СДВГ, в том числе лекарственная терапия, должны быть достаточно продолжительными.

Список использованной литературы

1. Баранов АА, Белоусов ЮБ, Бочков НП, и др . Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: этиология, патогенез, клиника, течение, прогноз, терапия, организация помощи (экспертный доклад). Москва, программа «Внимание» «Чаритиз Эйд Фаундейшн» в РФ. М„ 2007;64.
2. Заваденко НН . Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. М.: «Академия», 2005.
3. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. СПб., 1994;208.
4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edition Revision) (DSM-IV-TR). American Psychiatric Association. Washington, DC, 2000;943.
5. Nigg GT. What causes ADHD? New York, London: The Guilford Press, 2006;422.
6. Pennington BF. Diagnosing Learning Disorders. A Neuropsychological Framework. New York, London, 2009;355.
7. Barkley RA
8. Lou HC. Etiology and pathogenesis of ADHD: significance of prematurity and perinatal hypoxic-haemodinamic encephalopathy. Acta Paediatr. 1996;85:1266-71.
9. Lou HC, Rosa P, Pryds O, et al. ADHD: increased dopamine receptor availability linked to attention deficit and low neonatal cerebral blood flow. Developmental Medicine & Child Neurology. 2004;46:179-83.
10. . Longitudinal Mapping of Cortical Thickness and Clinical Outcome in Children and Adolescents With Attention-Deficit/ /Hyperactivity Disorder. Arch General Psychiatry. 2006;63:540-9.
11. Denckla MB
12. Tuthill RW. Hair lead levels related to children"s classroom attention-deficit behavior. Arch Environ Health. 1996;51:214-20.
13. Кудрин АВ, Громова ОА . Микроэлементы в неврологии. М.: ГэотарМед; 2006.
14. Ребров ВГ, Громова ОА . Витамины, макро- и микроэлементы. М.: ГэотарМед; 2008.
15. Starobrat-Hermelin B
17. Заваденко НН, Лебедева ТВ, Счасная ОВ, и др. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: роль анкетирования родителей и педагогов при оценке социально-психологической адаптации пациентов. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2009; 109(11): 53-7.
18. Баркли РА. Дети с вызывающим поведением. Клиническое руководство по обследованию ребенка и тренингу родителей. Пер. с англ. М.: Теревинф, 2011;272.
19. Заваденко НН, Суворинова НЮ. Коморбидные расстройства при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью у детей. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2007;107(7):39-44.
20. Заваденко НН, Суворинова НЮ . Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: выбор оптимальной продолжительности лекарственной терапии. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2011;111(10):28-32.
21. Кузенкова ЛМ, Намазова-Баранова ЛС, Балканская СВ, Увакина ЕВ. Поливитамины и полиненасыщенные жирные кислоты в терапии гиперактивного расстройства с дефицитом внимания у детей. Педиатрическая фармакология. 2009;6(3):74-9.
22. Громова ОА, Торшин ИЮ, Калачева АГ, и др. Динамика концентрации магния в крови после приема различных магнесодержащих препаратов. Фарматека. 2009;10:63-8.
23. Громова ОА, Скоромец АН, Егорова ЕЮ, и др. Перспективы применения магния в педиатрии и детской неврологии. Педиатрия. 2010;89(5):142-9.
24. Ноговицина ОР, Левитина ЕВ. Влияние Магне-В 6 на клинические и биохимические проявления синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей. Эксперим. и клин. фармакология. 2006;69(1):74-7.
25. Акарачкова ЕС . Применение Магне-В 6 в терапевтической практике. Трудный пациент. 2007;5:36-42.

References

1. Baranov AA, Belousov YuB, Bochkov NP, i dr . Sindrom defitsita vnimaniya s giperaktivnostyu: etiologiya, patogenez, klinika, techeniye, prognoz, terapiya, organizatsiya pomoshchi (ekspertnyy doklad). Moskva, programma «Vnimaniye» «Charitiz Eyd Faundeyshn» v RF. M., 2007;64. Russian.
2. Zavadenko NN . Giperaktivnost i defitsit vnimaniya v detskom vozraste. M.: «Akademiya», 2005. Russian.
3. Mezhdunarodnaya klassifikatsiya bolezney (10-y peresmotr). Klassifikatsiya psikhicheskikh i povedencheskikh rasstroystv. Issledovatelskiye diagnosticheskiye kriterii. SPb., 1994;208.
4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edition Revision) (DSM-IV-TR). American Psychiatric Association. Washington, DC, 2000;943. Russian.
5. Nigg GT . What causes ADHD? New York, London: The Guilford Press, 2006;422.
6. Pennington BF . Diagnosing Learning Disorders. A Neuropsychological Framework. New York, London, 2009;355.
7. Barkley RA . Issues in the diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder in children. Brain & Development. 2003;25:77-83.
8. Lou HC . Etiology and pathogenesis of ADHD: significance of prematurity and perinatal hypoxic-haemodinamic encephalopathy. Acta Paediatr. 1996;85:1266-71.
9. Lou HC, Rosa P, Pryds O, et al . ADHD: increased dopamine receptor availability linked to attention deficit and low neonatal cerebral blood flow. Developmental Medicine & Child Neurology. 2004;46:179-83.
10. Shaw P, Lerch J, Greenstein D, et al . Longitudinal Mapping of Cortical Thickness and Clinical Outcome in Children and Adolescents With Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder. Arch General Psychiatry. 2006;63:540-9.
11. Denckla MB . ADHD: topic update. Brain & Development. 2003;25:383-9.
12. Tuthill RW . Hair lead levels related to children"s classroom attention-deficit behavior. Arch Environ Health. 1996;51:214-20.
13. Kudrin AV, Gromova OA . Mikroelementy v nevrologii. M.: GeotarMed; 2006. Russian.
14. Rebrov VG, Gromova OA . Vitaminy, makro- i mikroelementy. M.: GeotarMed; 2008. Russian.
15. Starobrat-Hermelin B . The effect of deficiency of selected bioelements on hyperactivity in children with certain specified mental disorders. Ann Acad Med Stetin. 1998;44:297-314.
16. Mousain-Bosc M, Roche M, Rapin J, Bali JP . Magnesium VitB6 intake reduces central nervous system hyperexcitability in children. J Am Coll Nutr. 2004;23:545-8.
17. Zavadenko NN, Lebedeva TV, Schasnaya OV, et al . Zhurn. nevrol. i psikhiatr. im. S.S.Korsakova. 2009; 109(11): 53-7. Russian.
18. Barkli RA. Deti s vyzyvayushchim povedeniyem. Klinicheskoye rukovodstvo po obsledovaniyu rebenka i treningu roditeley. Per. s angl. M.: Terevinf, 2011;272. Russian.
19. Zavadenko NN, Suvorinova NYu . Zhurn. nevrol. i psikhiatr. im. S.S.Korsakova. 2007;107(7):39-44. Russian.
20. Zavadenko NN, Suvorinova NYu . Zhurn. nevrol. i psikhiatr. im. S.S.Korsakova. 2011;111(10):28-32. Russian.
21. Kuzenkova LM, Namazova-Baranova LS, Balkanskaya SV, Uvakina YeV . Pediatricheskaya farmakologiya. 2009;6(3):74-9. Russian.
22. Gromova OA, Torshin lYu, Kalacheva AG, et al . Farmateka. 2009;10:63-8. Russian.
23. Gromova OA, Skoromets AN, Yegorova YeYu, et al . Pediatriya. 2010;89(5):142-9. Russian.
24. Nogovitsina OR, Levitina YeV. Eksperim. i klin. farmakologiya. 2006;69(1):74-7. Russian.
25. Akarachkova YeS . Trudnyy patsiyent. 2007;5:36-42. Russian.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), аналогичный гиперкинетическому расстройству по МКБ-10), представляет собой развивающееся психоневрологическое расстройство, при котором наблюдаются значительные проблемы с исполнительными функциями (например, относящийся к вниманию контроль и ингибиторный контроль), которые вызывают дефицит внимания, гиперактивность или импульсивность, не соответствующие возрасту человека. Данные симптомы могут начаться в возрасте от шести до двенадцати лет и сохраняться более шести месяцев с момента постановки диагноза. У субъектов школьного возраста симптомы невнимательности часто приводят к низкой школьной успеваемости. Хотя это вызывает неудобства, в частности, в современном обществе, многие дети с СДВГ обладают хорошей устойчивостью внимания в отношении заданий, которые они находят интересными. Несмотря на то, что СДВГ является наиболее хорошо изученным и диагностируемым психиатрическим нарушением детей и подростков, причина в большинстве случаев не известна.

Синдрому подвержено 6-7% детей при диагностике посредством критериев руководства по диагностике и статистическому учёту психических заболеваний, IV пересмотр и 1-2% при диагностике посредством критериев. Распространенность аналогична среди стран зависит большей частью от того, каким образом синдром диагностируется. Диагноз СДВГ приблизительно в три раза чаще ставится мальчикам, чем девочкам. Около 30-50% людей, диагностированных в детстве, имеют симптомы во взрослой жизни, приблизительно у 2-5% взрослых наблюдается данное состояние. Состояние сложно отличить от других нарушений, а также от состояния нормальной повышенной активности. Управление СДВГ обычно включает сочетание психологического консультирования, изменений образа жизни и лекарственных препаратов. Лекарственные препараты рекомендуются исключительно в качестве лечения первой линии у детей, которые демонстрируют тяжелые симптомы, и могут приниматься во внимание в отношении детей с умеренными симптомами, которые отказываются от или не откликаются на психологическое консультирование.

Терапия стимулирующими препаратами не рекомендуется для детей дошкольного возраста. Лечение стимуляторами эффективно до 14 месяцев; тем не менее, их долгосрочная эффективность не ясна. У подростков и взрослых имеется тенденция развития умения справляться со сложностями, которое относится к некоторым или ко всем из их нарушений. СДВГ, его диагностика и лечение остаются спорными с 1970-х. Противоречия охватывают практикующих врачей, учителей, политических деятелей, родителей и средства массовой информации. Темы включают причину СДВГ и применение стимулирующих лекарственных препаратов в его лечении. Большая часть медицинских работников признают СДВГ в качестве врожденного нарушения, и споры в медицинском обществе в основном сосредоточены на том, как следует его диагностировать и лечить.

Признаки и симптомы

Для СДВГ характерны невнимательность, гиперактивность (возбужденное состояние у взрослых), агрессивное поведение и импульсивность. Часто встречаются сложности в обучении и проблемы со взаимоотношениями. Симптомы может быть сложно определить, поскольку трудно провести границу между нормальным уровнем невнимательности, гиперактивности и импульсивности и значительным уровнем, требующим вмешательства. Диагностируемые на основании DSM-5 симптомы должны наблюдаться в различном окружении в течение шести месяцев и более, а также в степени, которая значительно превышает показатели других субъектов такого же возраста. Они также могут вызывать проблемы в социальной, учебной и профессиональной жизни человека. На основе имеющихся симптомов, СДВГ может быть разделен на три подтипа: преимущественно невнимательный, преимущественно гиперактивно-импульсивный и смешанный тип.

Субъект с невнимательностью может иметь несколько или все из нижеперечисленных симптомов:

Легко отвлекается, упускает детали, забывает вещи и часто переключается с одной деятельности на другую

Ему сложно удерживать внимание на задаче

Задание наскучивает спустя всего лишь несколько минут, если субъект не занимается чем-то, доставляющим удовольствие

Сложно сосредоточить внимание на организации и завершении задания, на изучении чего-либо нового

Имеет проблемы с завершением или сдачей домашних заданий, часто теряет вещи (например, карандаши, игрушки, задания), необходимые для завершения задания или деятельности

Не слушает, когда разговаривает

Витает в облаках, легко путается и двигается медленно

С трудом обрабатывает информацию так быстро и точно, как другие

С трудом следует инструкциям

Субъект с гиперактивностью может иметь несколько или все из нижеперечисленных симптомов:

Беспокойство или ерзанье на месте

Говорит без остановки

Бросается ко всему, трогает и играет со всеми вещами в поле зрения

С трудом сидит во время обеда, на занятиях, выполняя домашнюю работу и во время чтения

Постоянно в движении

С трудом выполняет спокойные задания и дела

Данные симптомы гиперактивности имеют тенденцию исчезать с возрастом и переходить во «внутреннюю беспокойность» у подростков и взрослых с СДВГ.

Субъект с импульсивностью может иметь все или несколько из нижеперечисленных симптомов:

Быть весьма нетерпеливым

Сболтнуть неприемлемые комментарии, выказывать эмоции без ограничения и действовать, не задумываясь о последствиях

С трудом ожидает вещей, которые хочет, или ожидает возвращения к игре

Часто прерывает общение или деятельность других

У людей с СДВГ более часто наблюдаются трудности с навыками общения, такими как социальное взаимодействие и образование, а также поддержание дружеских отношений. Это характерно для всех подтипов. Около половины детей и подростков с СДВГ демонстрируют социальное отчуждение по сравнению с 10-15% не страдающих СДВГ детей и подростков. Люди с СДВГ имеют дефицит внимания, который вызывает сложность с восприятием вербального и невербального языка, что отрицательно влияет на социальное взаимодействие. Они также могут засыпать во время общения и терять социальный стимул. Сложность управления гневом более распространена у детей с СДВГ, как и плохой почерк и замедленная речь, язык и развитие моторики. Хотя это вызывает значительные неудобства, в частности, в современном обществе, многие дети с СДВГ имеют хорошую устойчивость внимания в отношении заданий, которые они находят интересными.

Сопутствующие нарушения

У детей СДВГ наблюдаются другие нарушения примерно в ⅔ случаев. Некоторые широко встречающиеся нарушения включают:

1. Нарушение обучаемости наблюдается примерно у 20-30% детей с СДВГ. Нарушение обучаемости может охватывать нарушения речевого развития и языка, а также нарушения способностей к обучению. СДВГ, тем не менее, не считается нарушением обучаемости, но часто вызывает сложности с учебой.
2. Синдром Туретта более широко распространен среди страдающих СДВГ.
3. Оппозиционно-вызывающе расстройство (ODD) и кондуктивное расстройство (CD), которые наблюдаются при СДВГ приблизительно в 50% и 20% случаев соответственно. Они характеризуются асоциальным поведением, таким как упрямство, агрессия, частые приступы гнева, двуличность, ложь и воровство. Примерно у половины страдающих СДВГ и ODD или CD развивается антисоциальное расстройство личности во взрослой жизни. Сканирование головного мозга доказывает, что кондуктивное расстройство и СДВГ являются отдельными нарушениями.
4. Первичное нарушение внимания, которое характеризуется низким вниманием и концентрацией, а также сложностями с бодрствованием. Данные дети склонны ерзать, зевать и потягиваться, и вынуждены быть гиперактивными, чтобы сохранить внимание и активность.
5. Гипокалиемическая сенсорная сверхстимуляция представлена у менее чем 50% людей с СДВГ и может быть молекулярным механизмом для многих страдающих СДВГ.
6. Расстройства настроения (особенно биполярное расстройство и большое депрессивное расстройство). Мальчики с диагнозом смешанный подтип СДВГ более часто страдают расстройством настроения. Взрослые с СДВГ также иногда имеют биполярное расстройство, что требует внимательной оценки для постановки точного диагноза и лечения обоих состояний.
7. Тревожные расстройства более часто встречаются у страдающих СДВГ.
8. Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) может возникать при СДВГ и разделяет с ним многие характерные особенности.
9. Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Подростки и взрослые с СДВГ находятся в группе повышенного риска развития расстройства, вызванного употреблением психоактивных веществ. В большинстве своем оно связано с алкоголем и коноплей . Причиной этого может быть изменение пути подкрепления в головном мозге субъектов с СДВГ. Это делает определение и лечение СДВГ более трудоемким, при этом серьезные проблемы, связанные с употреблением психоактивных веществ, обычно лечатся в первую очередь в связи с более высоким риском.
10. Синдром беспокойных ног более распространен у людей СДВГ и часто связан с железодефицитной анемией. Тем не менее, синдром беспокойных ног может быть всего лишь частью СДВГ и требует точной оценки для различения двух нарушений.
11. Нарушения сна и СДВГ обычно сосуществуют. Они также могут возникать как побочное действие лекарственных препаратов, применяемых для лечения СДВГ. У детей с СДВГ бессонница является наиболее распространенным нарушением сна с поведенческой терапией в качестве предпочтительного метода лечения. Проблемы с засыпанием распространены среди страдающих СДВГ, но чаще они являются глубоко спящими и имеют значительные трудности с пробуждением по утрам. Мелатонин иногда применяется в лечении детей, испытывающих трудности с засыпанием.

Существует связь с устойчивым ночным недержанием мочи, замедленной речью и диспраксией (DCD), при этом около половины людей с диспраксией страдает СДВГ. Замедленная речь у людей с СДВГ может включать проблемы с нарушениями слухового восприятия, такими как слабая кратковременная слуховая память, сложность в следовании инструкциям, медленная скорость обработки письменной и разговорной речи, сложности слухового восприятия в отвлекающей окружающей обстановке, например, в классе, и сложность понимания прочитанного.

Причины

Причина большинства случаев СДВГ не известна; тем не менее, предполагается причастность окружающей среды. Определенные случаи связаны с ранее перенесенной инфекцией или травмой головного мозга.

Генетика

Смотри также: Теория охотника и фермера Близнецовые исследования свидетельствуют, что нарушение часто наследуется от одного из родителей, при этом генетика определяет около75% случаев. Сибсы детей с СДВГ имеют в от трех до четырех раз большую вероятность развития нарушения, чем сибсы не страдающих синдромом детей. Генетические факторы, предположительно, имеют отношение к тому, сохранится ли СДВГ во взрослой жизни. Обычно вовлечено несколько генов, многие из которых непосредственно воздействуют на допаминовую нейропередачу. Причастные к допаминовой нейропередаче гены включают DAT, DRD4, DRD5, TAAR1, MAOA, COMT и DBH. Другие гены, связанные с СДВГ, включают SERT, HTR1B, SNAP25, GRIN2A, ADRA2A, TPH2 и BDNF. Распространенный вариант гена под названием LPHN3, по расчетам, отвечает приблизительно за 9% случаев и, когда данный ген представлен, люди частично откликаются на стимулирующий лекарственный препарат. Так как СДВГ широко распространен, естественный отбор, вероятно, способствует характерным особенностям, по меньшей мере, отдельно взятым, и они могут обеспечивать преимущество выживания. Например, некоторые женщины могут быть более привлекательны для мужчин любителей риска, повышая частоту генов, которые предрасполагают к СДВГ, в генетическом фонде.

Так как синдром наиболее распространен у детей тревожных или подверженных стрессу матерей, некоторые предполагают, что СДВГ представляет собой способ адаптации, который помогает детям выдерживать стрессовые или опасные условия окружающей среды, например, повышенная импульсивность и исследовательское поведение. Гиперактивность может быть полезной с точки зрения эволюционной перспективы в ситуациях, предполагающих риск, соревнование или непредсказуемое поведение (например, исследование новых мест или поиск новых источников пищи). В данных ситуациях СДВГ может быть полезным для общества в целом, даже если вредоносен для самого субъекта. Кроме того, в определенных средах он может дать преимущества самим субъектам, такие как быстрая реакция на хищников или выдающиеся охотничьи навыки.

Окружающая среда

Факторы окружающей среды, предположительно, играют меньшую роль. Употребление алкоголя во время беременности может вызвать алкогольное спектральное нарушение плода, которое может включать симптомы, сходные с СДВГ. Воздействие табачного дыма во время беременности может вызывать проблемы с развитием центральной нервной системы и повышать риск СДВГ. У многих детей, подвергавшихся воздействию табачного дыма, не развивается СДВГ или наблюдаются только умеренные симптомы, которые не достигают предела для постановки диагноза. Сочетание генетической предрасположенности и воздействия табачного дыма может объяснить, почему у некоторых детей, подвергавшихся действию во время беременности, может развиваться СДВГ, а у других нет. У детей, подверженных воздействию свинца, даже в низких количествах, или полихлорированных бифенилов могут развиться проблемы, напоминающие СДВГ и приводящие к диагнозу. Воздействие фосфорорганических инсектицидов хлорпирифоса и диалкил фосфата связывается с повышенным риском; тем не менее, доказательства не окончательны.

Очень низкий вес при рождении, преждевременные роды и раннее воздействие неблагоприятных факторов также повышают риск, как и инфекции во время беременности, при рождении и в раннем детстве. Данные инфекции включают, среди прочих, различные вирусы (финноз, ветряная оспа, краснуха, энтеровирус 71) и стрептококковую бактериальную инфекцию. По меньшей мере у 30% детей с травматическим повреждением головного мозга позже развивается СДВГ, а около 5% случаев связано с повреждением мозга. Некоторые дети могут отрицательно реагировать на пищевые красители или консерванты. Возможно, определенная окрашенная пища может выступать в качестве инициирующего фактора у тех, кто имеет генетическую предрасположенность, но доказательства слабые. Великобритания и Евросоюз ввели регламентирование деятельности на основе данных проблем; FDA не сделало этого.

Общество

Диагноз СДВГ может свидетельствовать о семейной дисфункции или плохой образовательной системе, а не о проблемах индивидуума. Некоторые случаи могут объясняться повышенными ожиданиями от обучения, при этом диагноз в некоторых случаях представляет способ родителей получить дополнительную финансовую и образовательную поддержку для детей. Самым младшим детям в классе чаще ставится диагноз СДВГ, что предположительно связано с тем, что в развитии они отстают от старших одноклассников. Поведение, типичное для СДВГ, более часто наблюдается у детей, которые испытывали жестокость и моральное унижение. Согласно теории общественного устройства, общества определяют границу между нормальным и неприемлемым поведением. Члены общества, включая врачей, родителей и учителей, определяют, какие диагностические критерии использовать, и, таким образом, количество людей, подверженных синдрому. Это привело к настоящей ситуации, когда DSM-IV показывает уровень СДВГ, от трех до четырех раз превышающий уровень МКБ-10. Томас Сас, поддерживающий данную теорию, утверждал, что СДВГ был «выдуман, а не открыт».

Патофизиология

Настоящие модели СДВГ свидетельствуют, что он связан с функциональными нарушениями в некоторых системах нейротрансмиттеров головного мозга, в частности, охватывающих допамин и норэпинефрин. Допаминовые и норэпинефриновые пути, которые берут начало в вентральной области покрышки и голубом пятне, направлены в различные регионы головного мозга и обуславливают множество когнитивных процессов. Допаминовые и норэпинефриновые пути, которые направлены в префронтальную кору и стриатум (в частности, центр удовольствия), непосредственно отвечают за регулирование исполнительной функции (когнитивный контроль поведения), мотивацию и восприятие поощрения; данные пути играют главную роль в патофизиологии СДВГ. Предлагались более крупные модели СДВГ с дополнительными путями.

Структура головного мозга

У детей с СДВГ наблюдается общее снижение объема определенных структур головного мозга с пропорционально большим снижением объема левосторонней префронтальной коры. Задняя теменная кора также демонстрирует истончение у субъектов с СДВГ по сравнению с контролями. Другие структуры головного мозга в префронтальной-стриарной-мозжечковой и префронтальной-стриарной-таламической цепях также различаются среди людей с и без СДВГ.

Пути нейротрансмиттеров

Раньше предполагалось, что повышенное количество переносчиков допамина у людей с СДВГ было частью патофизиологии, но выяснилось, что повышенное число связано с адаптацией к воздействию стимуляторов. Настоящие модели включают мезокортиколимбический допаминовый путь и голубое пятно-норадренергическую систему. Психостимуляторы СДВГ оказывают эффективное лечение, поскольку повышают активность нейротрансмиттеров в данных системах. Дополнительно могут наблюдаться патологические отклонения в серотонинергических и холинергических путях. Также имеет отношение нейропередача глутамата, котрансмиттера допамина в мезолимбическом пути.

Исполнительная функция и мотивация

Симптомы СДВГ включают проблемы с исполнительной функцией. Исполнительная функция относится к нескольким умственным процессам, которые требуются для регулирования, контроля и управления задачами повседневной жизни. Некоторые из данных нарушений включают проблемы с организацией, соблюдением времени, чрезмерной прокрастинацией, концентрацией, скоростью выполнения, регулированием эмоций и использованием кратковременной памяти. Люди обычно обладают хорошей долговременной памятью. Критериям дефицита исполнительной функции отвечают 30-50% детей и подростков с СДВГ. Одно исследование обнаружило, что у 80% субъектов с СДВГ была нарушена как минимум одна задача исполнительной функции по сравнению с 50% субъектов без СДВГ. В связи со степенью созревания головного мозга и повышенным спросом исполнительного контроля, так как люди становятся старше, нарушения СДВГ могут не полностью проявлять себя до достижения подросткового возраста или даже старшего подросткового возраста. СДВГ также связан с мотивационным дефицитом у детей. Дети с СДВГ с трудом фокусируются на долговременных поощрениях по сравнению с кратковременными, а также демонстрируют импульсивное поведение в отношении кратковременных поощрений. У данных субъектов большое количество позитивного подкрепления эффективно повышает работоспособность. Стимуляторы СДВГ могут повышать устойчивость у детей с СДВГ в равной степени.

Диагностика

СДВГ диагностируется посредством оценки детского поведения человека и умственного развития, включая исключение воздействия наркотиков, лекарственных препаратов и других медицинских или психиатрических проблем как объяснений симптомов. Часто учитывается обратная связь от родителей и учителей, при этом большинство диагнозов ставится после того как учитель выскажет беспокойство по этому поводу. Это может рассматриваться как крайнее проявление одной или более постоянных человеческих черт, обнаружимых у всех людей. То, что кто-либо отвечает на лекарственные препараты, не подтверждает и не исключает диагноз. Так как визуализирующие исследования головного мозга не дали достоверных результатов в отношении субъектов, они использовались только для исследования целей, а не диагноза.

Критерии DSM-IV или DSM-5 часто используются для диагностики в Северной Америке, в то время как европейские страны обычно применяют МКБ-10. При этом критерии DSM-IV дают диагноз СДВГ в 3-4 раза более вероятно, чем критерии МКБ-10. Синдром классифицируется как связанные с неврологическим развитием психические расстройства. Кроме того, он классифицируется как расстройство социального поведения наряду с оппозиционно-вызывающим расстройством, кондуктивным расстройством и антисоциальным расстройством личности. Диагноз не предполагает неврологическое нарушение. Сопутствующие состояния, относительно которых должно проводиться обследование, включают тревожность, депрессию, оппозиционно-вызывающее расстройство, кондуктивное расстройство, нарушение обучаемости и речи. Другие состояния, которые следует принимать во внимание, представляют собой другие связанные с неврологическим развитием нарушения, тики и апноэ во сне. Диагностика СДВГ, применяющая количественную электроэнцефалографию (QEEG), представляет собой область постоянных исследований, хотя ценность QEEG при СДВГ на сегодняшний день не ясна. В Соединенных Штатах У правление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами утвердило применение QEEG для оценки распространенности СДВГ.

Диагностика и статистическое руководство

Как и в случае других психиатрических нарушений, официальный диагноз ставится квалифицированным специалистом на основе комплекса из нескольких критериев. В Соединенных Штатах данные критерии определены Американской ассоциацией психиатров в Руководстве по диагностике и статистическому учету психических заболеваний. На основе данных критериев можно выделить три подтипа СДВГ:

СДВГ преимущественно невнимательного типа (СДВГ-PI) проявляется симптомами, включающими легкую отвлекаемость, забывчивость, мечтательность, неорганизованность, низкую концентрацию и сложность с выполнением задач. Часто люди упоминают СДВГ-PI как «расстройство дефицита внимания» (ADD), тем не менее, последнее не было официально утверждено после пересмотра 1994 г. DSM.

СДВГ преимущественно гиперактивно-импульсивного типа проявляется как чрезмерное беспокойство и возбужденность, гиперактивность, сложность ожидания, трудность оставаться на месте, инфантильное поведение; также может наблюдаться разрушительное поведение.

СДВГ смешанного типа представляет собой сочетание первых двух подтипов.

Данное разделение основано на наличии как минимум шести из девяти долговременных (длящихся как минимум шесть месяцев) симптомов невнимательности, гиперактивности-импульсивности или обоих. Чтобы быть принятыми во внимание, симптомы должны проявляться в возрасте от шести до двенадцати лет и наблюдаться в более чем в одной окружающей остановке (например, дома и в школе или на работе). Симптомы не должны быть приемлемыми для детей в данном возрасте, и должно иметься доказательство, что они вызывают проблемы, связанные со школой или работой. Большинство детей с СДВГ страдают смешанным типом. Дети с невнимательным подтипом менее вероятно притворяются или имеют сложности, уживаясь с другими детьми. Они могут сидеть тихо, но не уделяя внимания, вследствие чего сложности могут быть упущены из виду.

Международный классификатор болезней

В МКБ-10 симптомы «гиперкинетического расстройства» аналогичны СДВГ в DSM-5. Когда представлено кондуктивное расстройство (как определено МКБ-10), состояние упоминается как гиперкинетическое кондуктивное расстройство. В ином случае, нарушение классифицируется как нарушение активности и внимания, иные гиперкинетические расстройства или неопределенные гиперкинетические расстройства. Последние иногда упоминаются как гиперкинетический синдром.

Взрослые

Взрослые с СДВГ диагностируются согласно тем же критериям, включая признаки, которые могут наблюдаться в возрасте от шести до двенадцати лет. Опрос родителей или опекунов относительно того, как человек вел себя и развивался ребенком, может составлять часть оценки; семейная история СДВГ также носит вклад в диагностику. В то время как основные симптомы СДВГ одинаковые у детей и взрослых, они часто различно проявляются, например, избыточная физическая активность, наблюдаемая у детей, может проявляться как ощущение беспокойства и постоянная умственная активность у взрослых.

Дифференциальный диагноз

Симптомы СДВГ, которые могут быть связаны с другими нарушениями

Депрессия:

Ощущение вины, безнадежности, заниженная самооценка или несчастье

Потеря интереса к хобби, обычным делам, сексу или работе

Утомляемость

Слишком короткий, плохой или избыточный сон

Изменения аппетита

Раздражительность

Низкая переносимость стресса

Суицидальные мысли

Необъяснимая боль

Тревожное расстройство:

Беспокойство или устойчивое ощущение тревоги

Раздражительность

Неспособность расслабиться

Перевозбуждение

Легкая утомляемость

Низкая переносимость стресса

Сложность с обращением внимания

Мания:

Чрезмерное ощущение счастья

Гиперактивность

Скачка идей

Агрессия

Избыточная разговорчивость

Грандиозные бредовые идеи

Пониженная потребность во сне

Неприемлемое социальное поведение

Сложность с обращением внимания

Такие симптомы СДВГ как плохое настроение и низкая самооценка, перепады настроения и раздражительность могут быть спутаны с дистимией, циклотимией или биполярным расстройством , а также с пограничным расстройством личности. Некоторые симптомы, которые связаны с тревожными расстройствами, антисоциальным расстройством личности, нарушениями развития или умственной отсталостью, либо действием химической зависимости, таким как интоксикация и отмена, могут совпадать с некоторыми симптомами СДВГ. Данные расстройства иногда возникают наряду с СДВГ. Медицинские состояния, которые могут вызывать симптомы СДВГ, включают: гипотиреоз, эпилепсию, свинцовую токсичность, дефицит слуха, болезнь печени, апноэ во сне, взаимодействие препаратов и черепно-мозговую травму. Первичные нарушения сна могут оказывать влияние на внимание и поведение, а симптомы СДВГ могут воздействовать на сон. Таким образом, рекомендуется, чтобы дети с СДВГ регулярно обследовались в отношении проблем со сном. Сонливость у детей может привести к симптомам, начиная с классической зевоты и трения глаз и заканчивая гиперактивностью с невнимательностью. Обструктивное апноэ во сне также может вызывать симптомы типа СДВГ.

Управление

Управление СДВГ обычно включает психологическое консультирование и лекарственные препараты, по отдельности или в сочетании. В то время как лечение может улучшать долгосрочные результаты, это не исключает отрицательных результатов в целом. Применяемые лекарственные препараты включают стимуляторы, атомоксетин, агонисты альфа-2 адренергических рецепторов и иногда антидепрессанты. Изменения рациона также могут быть полезны, при этом факты поддерживают свободные жирные кислоты и пониженное воздействие пищевых красителей. Удаление других продуктов питания из рациона не поддерживается свидетельствами.

Поведенческая терапия

Существуют надежные доказательства относительно применения поведенческой терапии при СДВГ, при этом она рекомендуется в качестве лечения первой лини для тех, у кого наблюдаются умеренные симптомы или для детей дошкольного возраста. Применяемая физиологическая терапия включает: психопедагогический стимул, поведенческую терапию, когнитивную поведенческую терапию (CBT), межличностную терапию, семейную терапию, вмешательства в отношении школы, тренировку социальных навыков, подготовку родителей и нейронную обратную связь. Подготовка и образование родителей обладают кратковременной пользой. Существует небольшое высококачественное исследование в отношении эффективности семейной терапии при СДВГ, но факты свидетельствуют, что она равноценна медико-социальной помощи и лучше, чем плацебо. Существуют некоторые специфические группы поддержки СДВГ в качестве информационных источников, которые могут помочь семьям справиться с СДВГ.

Тренировка социальных навыков, поведенческая модификация и лекарственные препараты могут обладать в некоторой степени ограниченным полезным действием. Наиболее важным фактором в облегчении поздних психологических проблем, таких как глубокая депрессия, преступность, неуспеваемость в школе и расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ, является образование дружеских связей с людьми, которые не вовлечены в делинквентную деятельность. Регулярная физическая нагрузка, в частности, аэробные упражнения, представляет собой эффективное дополнение к лечению СДВГ, хотя лучший тип и интенсивность на сегодняшний день не известны. В частности, физическая нагрузка вызывает лучшее поведение и двигательные способности без каких-либо побочных эффектов.

Лекарственные препараты

Стимулирующие лекарственные препараты представляют собой предпочтительное фармацевтическое лечение. Они обладают по меньшей мере кратковременным действием примерно у 80% людей. Существует несколько не стимулирующих лекарственных препаратов, таких как атомоксетин, бупропион, гуанфацин и клонидин, которые могут использоваться в качестве альтернативы. Не существует хороших исследований, сравнивающих различные лекарственные препараты; тем не менее, они более или менее равны в отношении побочных эффектов. Стимуляторы улучшают учебную успеваемость, в то время как атомоксетин нет. Существует незначительное свидетельство относительно его действия на социальное поведение. Лекарственные препараты не рекомендуются детям дошкольного возраста, так как долговременное действие в данной возрастной группе не известно. Долговременное действие стимуляторов, как правило, не ясно, при этом только одно исследование обнаружило полезное действие, другое выявило отсутствие пользы, а третье обнаружило вредоносное воздействие. Магнитно-резонансные визуализирующие исследования свидетельствуют, что долгосрочное лечение амфетамином или метилфенидатом снижает патологические нарушения в структуре головного мозга и функции, обнаружимые у субъектов с СДВГ.

Атомоксетин, в связи с отсутствием аддиктивного потенциала, может быть предпочтителен для тех, кто находится в группе риска привыкания к стимулирующим лекарственным препаратом. Рекомендации относительно того, когда применять лекарственные препараты, варьируются между разными странами, при этом Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует их использование только в тяжелых случаях, в то время как американские руководства рекомендуют использование лекарственных препаратов практически во всех случаях. В то время как атомоксетин и стимуляторы, как правило, безопасны, существуют побочные действия и противопоказания их применения.

Стимуляторы могут вызвать психоз или манию; тем не менее, это сравнительно редкий случай. Тем, кто подвергается долгосрочному лечению, рекомендуется регулярное обследование. Стимулирующая терапия должна на время прекращаться для оценки последующей потребности в лекарственном препарате. Стимулирующие препараты обладают потенциалом к развитию привыкания и зависимости; несколько исследований свидетельствует, что не подвергающийся лечению СДВГ связывается с повышенным риском химической зависимости и кондуктивных расстройств. Применение стимуляторов либо снижает данный риск, либо не оказывает влияния на него. Безопасность данных лекарственных средств при беременности не определена.

Дефицит цинка связывается с симптомами невнимательности, и существует доказательство, что прием цинка полезен для детей с СДВГ, которые имеют низкий уровень цинка. Железо , магний и йод также могут обладать действием на симптомы СДВГ.

Прогноз

8-летнее исследование детей с диагнозом СДВГ (смешанный тип) обнаружило, что часто наблюдаются сложности с подростками, независимо от лечения или его отсутствия. В США менее чем 5% субъектов с СДВГ получают диплом о высшем образовании по сравнению с 28% общей совокупности населения в возрасте 25 и старше. Доля детей, отвечающих критериям СДВГ, снижается примерно до половины в течение трех лет после постановки диагноза, что наблюдается независимо от применяемого лечения. СДВГ сохраняется у взрослых примерно в 30-50% случаев. Страдающие синдромом, скорее всего, разрабатывают механизмы преодоления по мере взросления, таким образом, компенсируя предыдущие симптомы.

Эпидемиология

По расчетам, от СДВГ страдает около 6-7% людей в возрасте 18 лет и старше при диагностировании с использованием критериев DSM-IV. При диагностировании с помощью критериев МКБ-10 распространенность в данной возрастной группе по расчетам составляет 1-2%. Дети Северной Америки имеют более высокую распространенность СДВГ, чем дети Африки и Среднего Востока; это предположительно связано с различающимися методами диагностики, а не с различиями в частоте возникновения синдрома. Если бы использовались одинаковые методы диагностики, распространенность в разных странах была бы более менее одинаковой. Диагноз ставится приблизительно в три раза чаще мальчикам, чем девочкам. Это различие между полами может отражать либо разницу в предрасположенности, либо что девочки с СДВГ менее вероятно диагностируются СДВГ, чем мальчики. Интенсивность диагностики и лечения повысилась как в Великобритании, так и в США с 1970-х. Это предположительно связано изначально с изменениями в диагностике заболевания и с тем, насколько охотно люди идут на лечение лекарственными препаратами, а не с изменениями распространенности заболевания. Предполагается, что изменения диагностических критериев в 2013 г. с выпуском DSM-5 повысили процентную долю людей, диагностированных СДВГ, особенно среди взрослых.

История

Гиперактивность долгое время была частью человеческой природы. Сэр Александр Кричтон описывает «ментальное возбуждение» в своей книге Расследование природы и происхождения психического расстройства, написанной в 1798 г. СДВГ впервые был ясно описан Джорджем Стиллом в 1902 г. Терминология, применяемая для описания состояния, менялась с течением времени и включает: в DSM-I (1952 г.) «минимальная дисфункция головного мозга», в DSM-II (1968 г.) «гиперкинетическая детская реакция», в DSM-III (1980 г.) «нарушение дефицита внимания (ADD) с или без гиперактивности». В 1987 г. Он был переименован в СДВГ в DSM-III-R, а DSM-IV в 1994 г. свело диагностику к трем подтипам, СДВГ невнимательного типа, СДВГ гиперактивно-импульсивного типа и СДВГ смешанного типа. Эти понятия сохранились в DSM-5 в 2013 г. Другие понятия включали «минимальное повреждение головного мозга», применявшееся в 1930-х. Использование стимуляторов для лечения СДВГ было впервые описано в 1937 г. В 1934 г. бензедрин стал первым амфетаминовым лекарственным препаратом, утвержденным для использования в Соединенных Штатах. Метилфенидат был открыт в 1950-х, а энантиочистый декстроамфетамин - в 1970-х.

Общество и культура

Споры

СДВГ, его диагностика и лечение подвергались дискуссиям с 1970-х годов. В споры вовлечены врачи, учителя, политические деятели, родители и средства массовой информации. Мнения относительно СДВГ начинаются с того, что он всего лишь представляет собой крайний предел нормального поведения, заканчиваясь тем, что он является результатом генетического состояния. Другие области противоречий включают использование стимулирующих лекарственных препаратов и особенно их применение у детей, а также метод диагностики и вероятность гипердиагностики. В 2012 г. Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании, признавая противоречие, утверждает, что текущие способы лечения и методы диагностики основываются на преобладающей точке зрения академической литературы.

В 2014 г. Кит Коннерс, один из первых адвокатов для подтверждения заболевания, высказался против гипердиагностики в статье в газете NY Times. Наоборот, в 2014 г. рецензируемый обзор медицинской литературы показал, что СДВГ редко диагностируется у взрослых. За счет широко отличающейся интенсивности диагностики среди стран, государств внутри стран, рас и этнических групп, некоторые сомнительные факторы, помимо наличия симптомов СДВГ, играют роль в диагностике. Некоторые социологи считают, что СДВГ представляет собой пример медикализации «девиантного поведения» или, другими словами, превращение ранее не имеющей отношения к медицине проблемы школьной успеваемости в таковую. Большинство медицинских работников признает СДВГ в качестве врожденного нарушения, по меньшей мере у небольшого числа людей с тяжелыми симптомами. Споры среди медицинских работников в основном сосредоточены на диагностике и лечении большей совокупности людей с менее тяжелыми симптомами.

В 2009 г. 8% всех игроков Главной лиги бейсбола США были диагностированы СДВГ, что сделало синдром широко распространенным среди данной группы населения. Повышение совпадает с запретом Лигой стимуляторов в 2006 г., подняв беспокойство относительно того, что некоторые игроки изображали или фальсифицировали симптомы СДВГ, чтобы обойти запрет на использование стимуляторов в спорте.

Общие сведения

С неврологической точки зрения СДВГ рассматривается как стойкий и хронический синдром, для которого не найдено способа излечения. По данным для населения Соединенных Штатов, это расстройство присутствует у 3-5 % людей, включая как детское, так и взрослое население.

Согласно действующим (по состоянию на начало 2007 года) критериям диагностики, СДВГ можно диагностировать начиная с позднего дошкольного или школьного возраста, поскольку для выполнения требований постановки диагноза необходима оценка поведения ребенка как минимум в двух условиях обстановки (например, дома и в школе). Наличие нарушений обучения и социальных функций является необходимым критерием для установления диагноза СДВГ. Вопрос об объективности диагностики СДВГ и достаточных основаниях для назначения медикаментозного лечения остается дискуссионным, в силу отсутствия единых диагностических критериев и методов оценки симптомов заболевания.

Распространённость

СДВГ чаще встречается у мальчиков. Относительная распространенность среди мальчиков и девочек колеблется от 3:1 до 9:1, в зависимости от критериев диагноза, методов исследования и групп исследования (дети, которых направили к врачу; школьники; население в целом). От этих же факторов зависят и оценки распространенности СДВГ (от 1-2 % до 25-30 %). По некоторым данным, распространенность синдрома среди младших школьников составляет порядка 10-15 %, у мальчиков он встречался в 2,8-3 раза чаще, чем у девочек.

Определение и критерии диагностирования

В настоящее время основой для установления диагноза является феноменологическая психологическая характеристика. Многие признаки СДВГ проявляются лишь время от времени.

Импульсивность

Одним из главных признаков СДВГ, наряду с нарушениями внимания, является импульсивность - недостаток контроля поведения в ответ на конкретные требования. Клинически, эти дети часто характеризуются, как быстро реагирующие на ситуации, не дожидаясь указаний и инструкций, позволяющих выполнять задание, а также неадекватно оценивающие требования задания. В результате они очень небрежны, невнимательны, беспечны и легкомысленны. Такие дети зачастую не могут рассмотреть потенциально негативные, вредные или разрушительные (и даже опасные) последствия, которые могут быть связаны с определенными ситуациями или их поступками. Часто они подвергают себя необоснованному, ненужному риску, чтобы показать свою смелость, капризы и причуды, особенно перед сверстниками. В результате не редки несчастные случаи с отравлениями и травмами. Дети с СДВГ могут легкомысленно и беспечно повредить или уничтожить чью-либо собственность значительно чаще, чем дети без признаков СДВГ.

Одна из трудностей в диагностировании СДВГ - то, что он часто сопровождается другими проблемами. Небольшая группа людей с СДВГ страдает редким расстройством, называемым синдром Туретта .

Диагностические критерии СДВГ по классификации DSM-IV

I. Выбор варианта А или B:

A. НЕВНИМАТЕЛЬНОСТЬ Для постановки диагноза необходимо наличие шести или более из перечисленных симптомов невнимательности, которые сохраняются у ребенка на протяжении как минимум шести месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам:

1. Часто неспособен удерживать внимание на деталях; из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности.
2. Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр.
3. Часто складывается впечатление, что ребенок не слушает обращенную к нему речь.
4. Часто оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и справиться до конца с выполнением уроков, домашней работы или обязанностей на рабочем месте (что никак не связано с негативным или протестным поведением, неспособностью понять задание).
5. Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности.
6. Обычно избегает вовлечения в выполнение заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы).
7. Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструменты).
8. Легко отвлекается на посторонние стимулы.
9. Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.

B. ГИПЕРАКТИВНОСТЬ . Наличие шести или более из перечисленных симптомов гиперактивности и импульсивности, которые сохраняются на протяжении по меньшей мере шести месяцев и выражены настолько, что свидетельствуют о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам:

1. Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, крутится, вертится.
2. Часто встает со своего места в классе во время уроков или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте.
3. Часто проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, крутится, пытается куда-то залезть, причем в таких ситуациях, когда это неприемлемо.
4. Обычно не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге.
5. Часто находится в постоянном движении и ведет себя так, «как будто к нему прикрепили мотор».
6. Часто бывает болтливым.

ИМПУЛЬСИВНОСТЬ

1. Часто отвечает на вопросы не задумываясь, не выслушав их до конца.
2. Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.
3. Часто мешает другим, пристает к окружающим (например, вмешивается в беседы или игры).

II. (B. ) Некоторые симптомы импульсивности, гиперактивности и невнимательности начинают вызывать беспокойство окружающих в возрасте ребенка до семи лет.

III. (C. ) Проблемы, обусловленные вышеперечисленными симптомами, возникают в двух и более видах окружающей обстановки (например, в школе и дома).

IV. (D. ) Имеются убедительные сведения о клинически значимых нарушениях в социальных контактах или школьном обучении.

СДВГ у взрослых

Оказывается, более половины детей, страдающих этим расстройством, продолжают страдать им и в зрелости. В 30-70 % случаев симптомы СДВГ переходят и во взрослый возраст. Многие взрослые, у которых данная проблема не была выявлена в детстве, не осознают, что именно это и есть причина их неспособности сохранять внимание, трудностей в изучении нового материала, в организации пространства вокруг себя и в межличностных отношениях.

Методы лечения СДВГ

В разных странах подходы к лечению и коррекции СДВГ и доступные методы могут отличаться. Однако, невзирая на эти различия, большинство специалистов считают наиболее эффективным комплексный подход, который сочетает в себе несколько методов, индивидуально подобранных в каждом конкретном случае. Используются методы модификации поведения, психотерапии, педагогической и нейропсихологической коррекции. «Лекарственная терапия назначается по индивидуальным показаниям в тех случаях, когда нарушения со стороны когнитивных функций и проблемы поведения у ребенка с СДВГ не могут быть преодолены лишь с помощью немедикаментозных методов.» В США для лечения используется вызывающий привыкание риталин .

В настоящий момент есть несколько подходов к методам лечения СДВГ

• Нейропсихологический . Когда с помощью различных упражнений мы возвращаемся на предыдущие этапы онтогенеза и заново простраиваем те функции, которые сформировались архаично неправильно и уже закрепились. Для этого их нужно, как любой другой неэффективный патологический навык, целенаправленно раскрыть, растормозить, разрушить и создать новый навык, который более соответствует эффективной работе. И это осуществляется на всех трёх этажах мыслительной деятельности. Это трудоёмкая многомесячная работа. Ребёнок вынашивается 9 месяцев. И нейропсихологическая коррекция рассчитана на этот срок. И тогда мозг начинает работать более эффективно, с меньшими энергетическими затратами. Старые архаичные связи, отношения между полушариями нормализуются. Энергетика, управление, активное внимание простраиваются.

• Синдромальный . Представим, что зрелый личностно ребёнок хочет вести себя в соответствии с нормами, хочет учиться, воспринимать знания. Его родители хорошо воспитали. Он должен сидеть спокойно на уроке. Должен быть внимательным и слушать, контролировать себя. Три трудные задачи одновременно. Ни один взрослый человек три работы, трудные для него, не в состоянии выполнить. Поэтому синдромальная работа заключается в том, что ребёнку дается интересная деятельность (произвольная). Но в этой деятельности идет постпроизвольное внимание (когда мы чем-то заинтересовались и вникли, мы уже напрягаемся без дополнительных затрат). Поэтому, когда говорят, что дети с СДВГ в состоянии просидеть за компьютером очень долго, то это совсем другое внимание.

Существуют подвижные игры, которые требуют только напряжения внимания. Ребёнок движется по условиям игры, он может быть взрывчат, импульсивен. Это может помогать ему выигрывать. Но игра рассчитана на внимание. Тренируется эта функция. Затем тренируется функция сдержанности. При этом он может отвлекаться. Каждая задача решается по мере поступления. Так улучшается каждая функция по отдельности.

Но ни одно лекарство не учит, как себя вести, поэтому добавляются еще два направления:

• Бихевиоральная или поведенческая психотерапия акцентируется на тех или иных поведенческих шаблонах, либо формируя, либо гася их с помощью поощрения, наказания, принуждения и вдохновления.

• Работа над личностью. Семейная психотерапия , которая формирует личность и которая определяет, куда направить эти качества (расторможенность, агрессивность, повышенную активность).

Весь этот комплекс методов психокоррекции и медикаментозного лечения при своевременной диагностике поможет гиперактивным детям вовремя скомпенсировать нарушения и полноценно реализоваться в жизни.

Фармакокоррекция

Причины СДВГ

Точная причина возникновения СДВГ не известна , но существует несколько теорий. Причинами возникновения органических нарушений могут быть:

Генетические факторы

Специалистами Медико-генетического научного центра РАМН и факультета психологии МГУ установлено, что «большинство исследователей сходится во мнении, что единую причину возникновения заболевания выявить не удается и, похоже, не удастся никогда» . Учёные США, Голландии, Колумбии и Германии выдвинули предположение, что на 80 % возникновение СДВГ зависит от генетических факторов. Из более чем тридцати генов-кандидатов выбрали три - ген переносчика дофамина , а также два гена дофаминовых рецепторов. Однако генетические предпосылки к развитию СДВГ проявляются во взаимодействии со средой, которая может эти предпосылки усилить или ослабить .

Другие часто сопутствующие расстройства

Прогноз

Лица с данным заболеваниям вынуждены мириться с рядом ограничений.

Критика

СДВГ является одним из самых сомнительных и спорных душевных расстройств СДВГ и его лечение ставятся под сомнение по меньшей мере с 1970-ых годов. В существовании СДВГ сомневаются многие врачи, учителя, высокопоставленные политики, родители и средства массовой информации. Спектр мнений о СДВГ довольно широк - от тех, кто не верит, что СДВГ существует, до тех, кто верит, что существуют генетические или физиологические предпосылки этого состояния.

Исследователи из канадского университета Мак-Мастера определили пять основных пунктов, относительно которых развиваются дискуссии:

В 1998 году Национальный институт здоровья США (National Institutes of Health) проводил конференцию относительно СДВГ. К завершению конференции они пришли к следующему заключению:

«…У нас нет независимого, надёжного теста для определения СДВГ и нет никаких данных, указывающих на то, что СДВГ вызывается нарушением деятельности мозга.»

Недостаточная ясность относительно того, что можно отнести к СДВГ и изменения в критериях постановки диагноза приводили к замешательству. Этические и юридические проблемы в отношении лечения являлись главными областями разногласий, особенно использование психостимуляторов при лечении, а также рекламирование стимуляторов для лечения СДВГ группами и индивидуумами, которые получают деньги от фармацевтических компаний.

Профессиональные медики и агентства новостей утверждали, что диагноз и лечение данного расстройства заслуживает более тщательного расследования.

Для объяснения симптомов СДВГ были предложены такие альтернативные теории , как Теория охотника и фермера (Hunter vs. farmer theory), Нейроразнообразие (Neurodiversity) и Теория социального конструкта СДВГ (Social construct theory of ADHD).

Некоторые личности и группы полностью отрицают существование СДВГ. К ним можно отнести Томаса Саса , Мишеля Фуко и такие группы как Гражданская комиссия по правам человека (CCHR). Однако большинство медицинских структур и суды США считают диагнозы СДВГ легитимными. (См. Ritalin class action lawsuits)

Литература

На русском языке

• Альтхерр П., Берг Л., Вельфль А., Пассольт М. Гиперактивные дети. Коррекция психомоторного развития. - М: Издательский центр «Академия», 2004
• Брязгунов И.П., Касатикова Е.В. Непоседливый ребенок или все о гиперактивных детях. - М.: Издательство института Психотерапии, 2002
• Брязгунов И.П., Касатикова Е.В. Дефицит внимания с гиперактивностью у детей. - М.: Медпрактика-М, 2002
• Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. - М.: Издательский центр "Академия", 2005.
• Заваденко Н.Н. Как понять ребенка: дети с гиперактивностью и дефицитом внимания. - Школа-Пресс, 2001
• Заваденко Н.Н., Суворинова Н.Ю., Румянцева М.В. Гиперактивность с дефицитом внимания: факторы риска, возрастная динамика, особенности диагностики. - Дефектология, 2003, №6
• Монина Г.Б., Лютова-Робертс Е.К., Чутко Л.С. Гиперактивные дети. Психолого-педагогическая коррекция. - СПб.: Речь, 2007
• Мурашова Е.В. Дети-«тюфяки» и дети-«катастрофы». Гиподинамический и гипердинамический синдром" - Екатеринбург: У-Фактория, 2004.
• Рассел А. Баркли, Кристина М. Бентон. Ваш непослушный ребенок. - СПб.: Питер, 2004
• Чутко Л.С., Пальчик А.Б., Кропотов Ю.Д. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью у детей и подростков. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004
• Чутко Л.С. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью и сопутствующие расстройства.- СПб.: Хока, 2007

На иностранных языках

• Hartmann,Thom "Attention Deficit Disorder, A Different Perception" subtitled "A Hunter in a Farmers World".
• Barkley, Russell A. Take Charge of ADHD: The Complete Authoritative Guide for Parents (2005) New York: Guilford Publications.
• Bellak L, Kay SR, Opler LA. (1987) "Attention deficit disorder psychosis as a diagnostic category". Psychiatric Developments , 5 (3), 239-63. PMID 3454965
• Conrad, Peter Identifying Hyperactive Children (Ashgate, 2006).
• Crawford, Teresa I"m Not Stupid! I"m ADHD!
• Green, Christopher, Kit Chee, Understanding ADD ; Doubleday 1994; ISBN 0-86824-587-9
• Hanna, Mohab. (2006) Making the Connection: A Parent"s Guide to Medication in AD/HD , Washington D.C.: Ladner-Drysdale.
• Joseph, J. (2000). "Not in Their Genes: A Critical View of the Genetics of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder", Developmental Review 20, 539-567.
• Kelly, Kate, Peggy Ramundo. (1993) You Mean I"m Not Lazy, Stupid or Crazy?! A Self-Help Book for Adults with Attention deficit Disorder . ISBN 0-684-81531-1
• Matlen, Terry. (2005) "Survival Tips for Women with AD/HD". ISBN 1886941599
• Ninivaggi, F.J. "Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents: Rethinking Diagnosis and Treatment Implications for Complicated Cases", Connecticut Medicine . September 1999; Vol. 63, No. 9, 515-521. PMID 10531701

Примечания

1. LONI: Laboratory of Neuro Imaging
2. NINDS Attention Deficit-Hyperactivity Disorder Information Page. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS/NIH) February 9, . По данным на 2007-08-13.
3. Dr. Russell A. Barkley Official Site, Authority ADHD, Attention Deficit Hyperactivity Disorder
4. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). (англ.) Данные с сайта Behavenet.com . Информация собрана 11 декабря 2006 года.
5. Vincent Parrillo Encyclopedia of Social Problems . - SAGE, 2008. - С. 63. - ISBN 9781412941655
6. Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder . US department of health and human services (December 1999). Проверено 2 октября 2008.
7. Harv Rev Psychiatry 16 (3): 151–66. DOI :10.1080/10673220802167782 . PMID 18569037 .
8. Developmental psychopathology. - Chichester: John Wiley & Sons, 2006. - ISBN 0-471-23737-X
9. ADD/ADHD Health Center. (англ.) Информация с сайта WebMD.com . Данные собраны 11 декабря 2006 года.
10. Синдром дефицита внимания/гиперактивности. Е.Д. Белоусова, М.Ю. Никанорова. Отдел психоневрологии и эпилептологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ
11. Гиперактивность с дефицитом внимания у детей: современные подходы к фармакотерапии Н.Н. Заваденко, Н.Ю. Суворинова, Н.В. Григорьева. Кафедра нервных болезней педиатрического факультета РГМУ, Москва
12. РИА новости
13. Трагедия в Бельгии: виноват ли «американский синдром»?
14. Ritalin addiction help
15. http://www.cchr.ru/press1.html Детские психиатры Австралии, Финляндии и Дании получили по рукам
16. Stimulant medication for the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder: evidence-b(i)ased practice? -- Bailly 29 (8): 284 -- Psychiatric Bulletin .
17. Генетика гиперактивности и дефицита внимания//Химия и жизнь. 2008. № 1., стр. 5
18. Mayes R, Bagwell C, Erkulwater J (2008). "ADHD and the rise in stimulant use among children". Harv Rev Psychiatry 16 (3): 151–66. DOI :10.1080/10673220802167782 . PMID 18569037 .
19. Foreman, D. M. (2006). "

Этиология СДВГ до сих пор недостаточно выясненной. В настоящее время ведущими факторами развития этой патологии, как указано выше, считают органической патологии мозга, приобретенный в пренатальный, перинатальный и постнатальный периоды (вирусное поражение эмбриона или плода, асфиксия, интоксикации, черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции). Важное значение в формировании СДВГ предоставляют таким факторам, как наследственная предрасположенность к соматонсврологичнои и психической патологии, злоупотребление матерью ребенка психоактивными веществами во время беременности.

Согласно современным научным данным (В. Подкорытов, И.А. Марценковский и др "2009), основой СДВГ является поражение префронтальных зон лобных долей коры и подкорковых ядер, что подтверждается клиническими и инструментальными исследованиями, и генетически детерминированы нарушение обмена моно - аминов (дофамина и норадреналина) в головном мозге. В результате значительно снижается нейротрансмиссии норадреналина и дофамина в синапсах префронтальной коры и отделах мозга, которые играют важную роль в обеспечении функции концентрации внимания и волевого контроля. Именно недостаток норадреналина вызывает нарушение активизации сетчатой формации, функция которой состоит в поддержании внимания и памяти, обеспечении обработки входных стимулов, интеграции процесса обучения. Дисфункция активированные систем сетчатой формации, в свою очередь, углубляет обменные нарушения медиаторов в головном мозге. Избыток полученных стимулов, неспособность своевременно переработать информацию обусловливают негативные реакции: раздражительность, агрессию, двигательное беспокойство.

С позиций нейрофизиологии, у больных с СДВГ наблюдается дисбаланс между процессами возбуждения и торможения в центральной нервной системе. Передние отделы мозга выполняют тормозную функцию по подкорковых структур, обеспечивающих автоматизированные моторные акты и нецеленаправленное двигательную активность. Этот участок также отвечает за связь между лимбической системой (сфера чувств, настроение, самочувствие), ядрами ствола мозга (моторика) и корой большого мозга (познавательные процессы, проблемно-решаемые поведение, мотивационная сфера). Нарушение созревания передних отделов мозга обусловливает формирование когнитивных, эмоционально-волевых и психомоторных расстройств.

Таким образом, гиперкинетический расстройство является Нейробиологические детерминированным. Его клинические проявления обусловлены взаимодействием внутренних (биологических) и внешних (психо- социальных) факторов.

Психосоциальные родственные факторы (неблагоприятный моральный климат в семье, плохие материальные и бытовые условия) не приводят к гиперкинетический расстройство, но могут усиливать выраженность его симптомов, провоцировать ухудшение состояния и возникновения у ребенка сопутствующих поведенческих проблем.

Клиническая картина СДВГ

Клинические проявления СДВГ наблюдается преимущественно в раннем детском возрасте. Иногда родители ретроспективные отмечают повышенную возбудимость, нарушение сна, беспокойство у ребенка уже на первом году жизни. В дальнейшем проявляются такие симптомы, как неспособность сосредоточиться, высокая отвлекаемость и двигательная импульсивность. Дети с СДВГ обычно не реагируют на требования родных, не выполняют их просьбы; создается впечатление, что они не послушались. Окончательно ситуация становится понятной, когда ребенок идет в школу, то есть когда от него начинают требовать обычные в этом возрасте вещи: соблюдение дисциплины на уроках, выполнения школьных заданий, внимательное отношение к объяснений учителя.

Дети с СДВГ плохо усваивают чтение, письмо и счет, при выполнении задач много ошибаются или вовсе не могут с ними справиться, не слушают объяснений, перебивают учителя, отвлекают одноклассников, мешают им, нарушают дисциплину, устраивают драки. Несмотря на достаточный интеллектуальный уровень, школьная успеваемость у таких детей плохая, они неуклюжи, неопрятные, в них нарушена тонкая моторика. Часто наблюдают такие невротические расстройства, как энурез, заикание. Эмоциональное развитие в таких лиц, как правило, отстает от возрастной нормы, они эмоционально неуравновешенные, склонные к аффективным вспышкам, не могут устанавливать и поддерживать отношения с другими детьми, пытаются ими управлять. На замечание взрослых не реагируют, ведут себя беспокойно не только на уроках, но и в перерывах и вне школы, игнорируют запреты, социальные нормы, часто спорят, конфликтуют со старшими и со сверстниками, проявляют агрессию. Агрессивные поступки таких детей, как правило, непреднамеренные, они непередбачувани- мы через импульсивность, нетерпеливость и невозможность оценить и спрогнозировать их возможные последствия. Иногда это вызывает противоправные действия, несчастные случаи, травматизм. Таким образом, у больных с СДВГ возникают значительные трудности с адаптацией в коллективе и обществе.

Диагностика СДВГ

Диагностику СДВГ осуществляют на основании клинических диагностических критериев МКБ-10, психологических диагностических критериев и с помощью других параклинических методов исследования. Синдром дефицита внимания с гиперак- ностью (Р90.0) может проявляться расстройствами внимания (без гиперактивности) и только гиперактивностью (без дефицита внимания). В подростковом возрасте клиническую картину СДВГ определяют нарушения поведения (в соответствии с рубрики МКБ-10 Е90.1 - Гиперкинетический расстройство поведения).

Клинические диагностические критерии СДВГ по МКБ-10

1. Невнимательность. Наблюдается нарушение внимания в течение не менее 6 мес. При этом у ребенка стабильно наблюдают не менее шести следующих признаков, выраженность которых мешает социальной адаптации и не соответствует этапу ее развития:

1. Ребенок не может выполнять школьное или иную задачу без ошибок, обусловленных ее невнимательностью к деталям;

2. Через неустойчивость внимания часто не может закончить упражнение или игру.

3. Часто не слушает, что ему говорят.

4. Обычно не может следовать указаниям и объяснений, которые необходимы для выполнения школьных или иных задач (но не через оппозиционную поведение или непонимание инструкции).

5. Часто не может правильно организовать свою работу.

6. Пытается избежать работы, которую не любит или если эта работа требует настойчивости и старания.

7. Часто теряет вещи, которые важны для выполнения задач или для другой деятельности (письменные принадлежности, игрушки, книги, инструменты).

8. Часто легко отвлекается на внешние стимулы;

9. Обычно есть забывчивым в повседневной деятельности.

2. Гиперактивность. В течение не менее 6 мес. у детей наблюдают не менее трех признаков этого проявления значительной выраженности, которые являются дезадаптувальнимы и не совпадают с этапом их развития:

1. Часто берут или размахивают руками и ногами, крутятся на сиденье.

2. Оставляют свое рабочее место в классной комнате или в других ситуациях, требующих сосредоточенности.

3. Бегают или лезут куда в ситуациях, когда это нежелательно.

4. Часто слишком шумные в игре, могут тихо проводить время.

5. Склонны к лишнему двигательной активности, которую не удается контролировать ни социальным контекстом, ни запретами родителей.

в 3 . Импульсивность. В течение не менее 6 мес. у детей наблюдают не менее одну выраженную признак из приведенных ниже проявлений, приводящих к социальной дезадаптации ребенка и не соответствуют этапа ее развития:

1. Часто выскакивают с ответом, не дослушав вопрос.

2. Часто не могут дождаться своей очереди в играх или групповых ситуациях.

3. Часто перебивают в разговоре, мешают другим.

4. Часто излишне многословны, не реагируют на попытки их остановить.

в 4 . Начало расстройства не позднее 7 лет.

5. Общий характер нарушения. Сведения о гиперкинетическую поведение должны быть получены более чем из одной сферы деятельности ребенка, то есть проявления невнимательности и гиперактивности наблюдают и дома, и в школе.

Симптомы в4-в3 вызывают четкие нарушения социального, учебного и производственного функционирования, мешают обучению в школе.

Психологические критерии диагностики

С помощью таких психологических тестов, как личностный опросник Айзенка, личностный опросник Роджерса и др., Можно установить:

а) нарушение зрительно-пространственного и слухового восприятия, речи или когни- тивной функции;

б) нарушение адаптации.

Параклинические диагностические критерии

Специфических нарушений ЭЭГ, РЭГ, ЭхоЭГ при этих расстройствах не обнаружено.

Дифференциальная диагностика СДВГ

Отдельные клинические проявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и СДВГ могут входить в структуру различных заболеваний, как психических, так и соматических. Гиперактивность ребенка и дефицит внимания возникают при астенических состояниях различного генеза, перенесенных черепно-мозговых травмах, в пределах тревожного расстройства, при неврозах, аутизме, различных отравлениях и интокси- кациях. При СДВГ гиперактивность и нарушения внимания должны временная связь именно с этим расстройством, а симптомы других заболеваний появляются в другие периоды, это является основной дифференциально-диагностическим признаком.

Течение СДВГ

Гиперкинетический расстройство на протяжении жизни больного имеет определенные периоды обострения симптоматики. Чаще таким периодом является возраст 7-12 лет, причем клинические проявления этой патологии является наиболее выражены в начале обучения в школе. Это можно объяснить спецификой развития и созревания функциональных структур головного мозга, которые контролируют и интегрируют когнитивные процессы. В пубертатный период за счет нейроэндокринной перестройки наблюдают очередное усиление симптомов гиперактивности, на которые наслаиваются поведенческие девиации, что вызывает дезадаптацию подростка. В юношеском возрасте гиперактивность и импульсивность становятся менее выраженными, а поведение контролируемой, но дефицит внимания сохраняется.

Симптомы СДВГ у 70-80% больных наблюдается и во взрослом возрасте. Проблемы, с которыми сталкиваются в зрелом возрасте, отличные от детских. Это неорганизованность и непоследовательность действий, прежде всего приводит неурядицы на работе и в семье. Наличие дефицита внимания и импульсивности коррелирует с более низким уровнем образования и успешности в обучении, социальной адаптации, материального достатка. Иногда в таких лиц возникают делинквентные формы поведения, они склонны к противоправным и уголовных поступков.

Лечение СДВГ

Лечение СДВГ должно быть комплексным и включать пси холого-педагогическую коррекцию, психотерапию и медикаментозную терапию.

Лечение начинают с немедикаментозных методов: организация режима труда и отдыха, виды психотерапии, психолого-педагогическая коррекция, методы релаксации. Психолого-педагогическая коррекция должна включать гармонизацию микроклимата в семье и воспитательные мероприятия.

Психотерапию проводят в виде индивидуальных и групповых занятий, семейной психотерапии, используют методы когнитивно-поведенческой психотерапии.

Патогенетически обоснованное медикаментозное лечение заключается в назначении препаратов, усиливающих трансмиссию норадреналина и дофамина в лобных областях мозга. Лекарственные средства для коррекции СДВГ применяют в возрастных дозах. Курсы терапии при затяжном течении и устойчивой школьной дезадаптации нужно проводить в условиях психиатрических стационаров в течение 4-12 нед., Легкие проявления заболевания купируют в амбулаторных условиях.

Основу медикаментозного лечения составляют нейрометаболической стимуляторы. Разные по химической структуре и механизмам действия эти препараты имеют общее свойство влиять на процессы тканевого метаболизма, в том числе повышать эффективность энергетического метаболизма мозга и стимулировать нейрогенез, влиять на синаптическую пластичность мозга, способствует улучшению психического развития детей с СДВГ не только за счет улучшения интеллектуальных предпосылок (внимание, память, работоспособность), а и стимуляции собственно аналитико-син тстичнои и психомоторной деятельности. Для этого применяют психостимуляторы (метилфенидат), ноотропы и ГАМК-ергические препараты (пирацетам, пантогам, Ноофен, пикамилон, пиридитол и др.), Вазоактивные средства (винпоцетин, циннаризин, ницерголин, пентоксифиллин).

Препаратами второго ряда в лечении больных с гиперкинстичним расстройством являются антидепрессанты трициклические структуры (амитриптилин, имипрамин), группы ингибиторов обратного захвата дофамина (бупропион) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, милнацепран). Для уменьшения выраженное ности эмоциональной нестабильности и импульсивного поведения применяют нейролептики (тиоридазин, неулептил и др.), Транквилизаторы (алпразолам, диазепам, феназепам) и нормотимикы (карбамазепин, вальпроевая кислота и др.).

Целью терапии является значительная редукция симптоматики с улучшением школьной и социальной адаптации, достижением состояния психологического благополучия.

Профилактика СДВГ

Профилактика СДВГ включает предотвращение перинатальной патологии, раннее лечение резидуально-органических поражений головного мозга, раннее выявление и коррекцию проявлений гиперактивного поведения и предотвращения социальной дезадаптации таких больных.

Прогноз при СДВГ

Около 60% детей с СДВГ имеют проблемы со школьной адаптацией. Более 32% из них прекращают получать образование или переводятся на индивидуальное обучение. У девушек с гиперкинстичним расстройством значительно чаще наблюдают случаи нежелательной беременности. Вдвое увеличивается риск формирования зависимости от психоактивных веществ (алкоголя, наркотиков, токсических соединений), в 4 раза больше вероятность травматизации. Своевременная диагностика и адекватное лечение СДВГ обеспечивает благоприятный прогноз по социальной адаптации этих больных. В противном случае у некоторых детей младшего возраста симптомы СДВГ могут вызвать задержку развития, а в старшем возрасте - диссоциальное поведение и патологии формирования личности.

расстройства поведения

Это психическая патология, которая проявляется в подростковом возрасте устойчивым типом ди социальной, агрессивной или оппозиционно-девиантного поведения, длится не менее 6 мес., С пренебрежением спокойствием и правами других людей, нарушением характерных для этого возраста социальных норм и правил. Каждый расстройство этой группы характеризуется специфичностью клинических проявлений социальной дезадаптации. У ребят расстройства поведения наблюдают чаще, чем у девочек.

Количество детей с подобными отклонениями поведения сейчас резко возросла. Расстройства поведения часто сочетаются с неблагоприятным психосоциальным окружением, в том числе с неудовлетворительными отношениями в семье, проблемами в школе, грубостью по отношению к учителям, родителям и сверстникам, недисциплинированностью на уроках и прогулами занятий.

Понятие "поведение, отклоняющееся от общественно принятых норм " обычно отождествляют с понятием "дезадаптация ", проявлениями которой являются выраженная неуспеваемость в жизненно важных сферах (семьи, межличностных отношениях, здоровье), конфликты с законом, социальная изоляция.

Девиантное поведение - это система поступков или отдельные поступки, которые противоречат принятым в обществе нормам и проявляются в несбалансированности психических процессов, неадаптивность, нарушении процесса самоактуализации или в виде уклонения от нравственного и эстетического контроля за собственным поведением. Для того чтобы оценить типы девиантного поведения, нужно представлять, от каких именно норм общества она может отклоняться.

Норма - это явление коллективного сознания в виде совместных представлений и суждений членов группы о требованиях к поведению и социальных ролей, которые создают оптимальные условия бытия этой группы. Различают такие нормы, которых придерживаются люди:

1. Правовые нормы.

2. Нравственные нормы.

3. Эстетические нормы.

Правовые нормы оформлены в виде законов и предусматривают наказание за их нарушение. Нравственные и эстетические не регламентированы столь жестко, и в случае их несоблюдения возможен только осуждение со стороны общества. Отдельно в пределах каждой ИЗ указанных норм существуют нормы сексуального поведения, которые регулируются как на уровне права, так и на уровне морали и эстетики.

Таким образом, девиантным считают такое поведение, при которой наблюдается нарушение хотя бы одной из общественно принятых норм.

Клиническими формами девиантного поведения является агрессивное поведение, автоагресивна (суицидальное) поведение, употребление психоактивных веществ, нарушения пищевого поведения, сексуальные девиации, сверхценные психологические ("трудоголизм", коллекционирования, фанатизм) и психопатологические увлечения («философская интоксикация "", кверулянт- ские тенденции, клептомания, дромомания и др.), характерологические и патохарактеро- логические реакции (эмансипации, оппозиции, группировки и др.), коммуникативные девиации (аутизации, конформизм и др.), аморальное поведение, неэстетичная поведение и тому подобное. В последнее время наблюдается появление новых форм девиантного поведения, связанных с компьютерными играми и религиозными сектами.

В.Д. Менделевий (1998) предлагает выделять пять типов девиантного поведения: где линквентна, аддиктивное, патохарактерологические, психопатологическая и на основе проявлений гиперспособностями (таланта, гениальности).

Делинквентное поведение - разновидность девиантного поведения, проявляется противоправными действиями (мелкие правонарушения), не наказываются уголовным кодексом. Психологи выделяют такие группы делинквентных человек: индивиды, которые осуществляют правонарушения под влиянием определенных обстоятельств или людей, которые их окружают; лица с достаточным уровнем правосознания, но пассивным отношением к другим нарушителям и правовых норм; люди, случайно совершающих правонарушения; лица, которые сознательно нарушают правовые нормы.

У людей с делинквентным поведением через индивидуально-психологические особенности происходит нарушение или блокирование способности предвидеть результаты своих деликтов (поступков). Часто делинквентные действия косвенные ситуационно-импульсными или афектогенных мотивами. В основе ситуационно-импульсных противоправных действий - тенденция к решению внутреннего конфликта, под которым понимают наличие неудовлетворенной потребности. Ситуационно-импульсные мотивы реализуются, как правило, без этапа планирования, выбора адекватной цели и программы действий.

Аддиктивное поведение - форма девиантного поведения с формированием стремления к бегству от реальности благодаря искусственной изменении своего психического состояния (употребление пси хоактивних веществ) или постоянной фиксации внимания на определенных видах деятельности, направленных на развитие и поддержку интенсивных эмоций.

Патохарактерологический тип девиантного поведения - поведение, обусловленное патологическими изменениями характера, сформировавшимися в процессе воспитания. В таких лиц дисгармоничность черт характера меняет структуру психической деятельности человека. При выборе собственных поступков такой человек руководствуется не реалистичными, адекватно обусловленными мотивами, а значительно измененными "мотивами психопатической самоактуализации".

Психопатологический тип девиантного поведения основывается на психопатологических симптомах и синдромах, являющихся проявлениями психических заболеваний.

Девиации, обусловленные гиперспособностями, проявляются игнорированием реальности. Такие люди часто являются неприспособленными к трудностям повседневной жизни, к решению бытовых проблем и тому подобное.

В МКБ-10 к расстройствам поведения (F91) отнесены: расстройства поведения, ограничены кругом семьи (F91.0), несоциализированным расстройство поведения (F91.1), социализированный расстройство поведения (F91.2), оппозиционно-дерзкий расстройство (F91 .3).

Этиология и патогенез расстройств поведения

Важное значение в возникновении расстройств поведения имеют социокультурные факторы. К ключевых понятий, раскрывающих специфику подросткового возраста, относятся понятия "социализация ", или усвоение ребенком правил, ролей, норм поведения, которые позволяют стать полноценным членом общества, занять в нем достойное место, и "социальная ситуация развития". Сущность и роль социальной ситуации развития в становлении личности несовершеннолетнего точно определил Л. С. Выготский. Он писал: "Ребенок является частью социальной ситуации, отношение ребенка к среде и среды к ребенку формируется через переживания и деятельность самого ребенка, силы среды приобретают решающее значение благодаря переживаниям ребенка ".

Подавляющее большинство подростков с расстройствами поведения происходят из семей с низким материальным и культурным уровнем жизни, в которых создается микроклимат напряженных взаимоотношений между членами семьи. При этом особое значение придается остроте семейного конфликта, алкоголизации родителей, их аморальном поведении, утверждению несправедливости как нормы поведения. Ведущую роль в возникновении расстройств поведения имеют эмоциональная депривация детей и подростков, неправильное воспитание по типам гипер- или гипоопикы. Безразличное отношение родителей к детям, жестокое с ними обращение формируют у подростков ощущение собственной ненужности, никчемности, занижает и без того низкую самооценку, что позже компенсируется бравадой, культом силы, власть над младшими и слабыми. Для подростков группы риска характерны отсутствие жизненного опыта, незавершенность формирования социальных установок, повышенная внушаемость, высокий уровень конформизма; ориентация на неформальную группу, стремление в ней самоутвердиться, демонстрации независимости, подчеркнуто пренебрежительное отношение к моральным и правовым нормам, преступная "романтика", готовность "взять на себя" чужую вину, потеря чувства ответственности за свои поступки, ориентирование на минутную радость.

Клиническая картина расстройств поведения

Основными проявлениями расстройств поведения является агрессивность и разнообразные формы асоциальных действий на фоне конфронтации и враждебности к окружающим. Основной принцип поведения таких подростков - игнорирование обязанностей и норм поведения в семье и обществе, стремление получать от жизни удовольствие в любой способ, в том числе за счет аморальных или антисоциальных поступков. Наиболее типичными для подростков с расстройствами поведения является позднее возвращение с прогулок домой, систематические пропуски уроков и отказ готовиться к занятиям в школе, лживость, грубость и циничность, конфликты со взрослыми, побеги из дома. Подростки пристают к неформальным, в том числе и уголовных, группировок, употребляют алкоголь, наркотические и токсические вещества, участвующие в уголовных эксцессах. Возражения родителей приводит в них злость и проявления жестокости. Поведение подростков становится откровенно враждебной, с тенденцией делать все наперекор. Злость направлена на весь мир, они с особой жестокостью издеваются над животными, нападают на случайных прохожих, могут ограбить и избить их. Осознание ненормальности и поведения отсутствует причинно-следственные взаимосвязи антисоциальных поступков НЕ выстраиваются но не осмысливаются.

Интеллект подростков с расстройствами поведения преимущественно невысокий, они не стремление получать образование, не способны к высшим эмоций. Стоит отметить, что наибольшее количество правонарушений совершают именно подростки с невысоким интеллектом, как правило, делают они это принудительно, под влиянием окружающих.

Всех подростков правонарушителей количество лиц с расстройствами поведения составляет не менее 50%. Большинство правонарушений, причиненных ими, характеризуется спонтанностью, крайней агрессивностью, иногда - жестокостью, направленностью чаще против ближайшего окружения.

Для значительной части детей и подростков с криминальной активностью характерны следующие признаки:

1) отсутствие интереса к познавательной деятельности и связана с семейной и педагогической запущенностью когнитивная дефицитарнисть (недостаточность), которая может при поверхностного оценивания производить впечатление умственной отсталости, особенно, если это дефицитарнисть сознательно или бессознательно преувеличивается. При этом, как правило, сохраняется достаточное социальная компетентность в сочетании с умением манипулировать другими людьми или использовать благоприятные обстоятельства в свою пользу;

2) отсутствие способности к эмпатии (сочувствия, сопереживания), недостаточность глубины эмоциональных отношений, равнодушие к чувствам других людей в сочетании с неспособностью устанавливать и поддерживать эмоционально насыщенные, стабильные отношения;

3) стремление к получению простых удовольствий без определенного волевого усилия и труда. Эта особенность может сочетаться с повышенным стремлением к замещению ощущение пустоты состоянию измененного настроения, которое вызывает употребление алкоголя, токсических или наркотических веществ;

4) неустойчивое настроение со склонностью к раздражительности, гневных реакций, состояний внутреннего напряжения в сочетании с неадекватным, аффективно-агрессивным реагированием на конфликтные ситуации, склонность к индивидуальной и особенно групповой жестокости;

5) индифферентное или пренебрежительное отношение к общечеловеческим ценностям, легкое усвоение навыков асоциального поведения и общий социально-правовой нигилизм;

6) эгоцентризм с чувством правомерности своего асоциального поведения и постоянным стремлением к ее оправдание или к обвинению окружающих в последствиях своих поступков;

7) отсутствие чувства вины за серьезные последствия своих поступков;

8) повышенная чувствительность к воздействию взрослых правонарушителей или к действиям группы.

Диагностику расстройств поведения осуществляется на основании клинических диагностических критериев МКБ-10, психологических диагностических критериев и с помощью других параклинических методов исследования.

Клинические диагностические критерии расстройств поведения по МКБ-10

Наблюдают устойчивый паттерн поведения, который характеризуется повторением действий, нарушающих основные права других людей или важные нормы или правила, за не менее 6 мес. Такой пациент демонстрирует большинство из следующих форм поведения и реагирования (адаптированный вариант критериев, изложенных П.В. Волошиным, В. М. Пономаренко, В. С. Подкорытов и др., 2001):

1. Часто вспышки гнева.

2. Часто противоречит взрослым.

3. Часто не выполняет требования взрослых или открыто нарушает правила.

4. Часто, причем демонстративно, совершает поступки, которые являются неприятными для других людей.

5. Систематически пытается переложить свою вину на других.

6. Легко обижается на слова и действия окружающих.

7. Часто сердится или негодует.

8. Часто проявляет злопамятность или мстительность.

9. Часто говорит неправду.

10. Часто бьется.

11. В драке применяет оружие, способное причинить человеку значительный ущерб (кирпич, чем, огнестрельное оружие).

12. Несмотря на запрет родителей, часто остается на улице после того, как наступила темнота.

13. Есть очень жестоким к другим людям.

14. Есть жестоким к животным.

15. Специально портит чужие вещи.

16. Специально зажигает огонь с риском причинить вред другим.

17. Ворует ценные вещи из дома или из других мест (магазинов, складов).

18. Часто прогуливает занятия в школе.

19. Убегает из дома.

20. грабитель помещения, автомобили, выхватывает из рук прохожих кошельки, мобильные телефоны и др.

21. Заставляет к половым отношениям.

22. Всячески преследует других лиц, причиняет им боль.

Расстройство поведения, ограничивается кругом семь 7 (F91.0)

Имеющиеся общие критерии расстройства поведения, но они проявляются только в семейной обстановке, при этом социальные отношения ребенка вне семьи - в пределах нормы.

Несоциализированным расстройство поведения (F91.1)

Наблюдают отсутствие эффективной интеграции в группе сверстников (это отличает этот вид расстройства поведения от социализированных нарушений поведения), что проявляется: олицетворением от других детей и (или) непопулярностью среди них, отсутствием близких друзей или постоянных эмпатических взаимных связей со сверстниками. В отношениях со взрослыми тенденция к проявлению несогласия, жестокости и возмущение. Склонны к хулиганству, чрезмерной раздражительности, грубости, индивидуализма и неадекватного сопротивления авторитетам, взрывов гнева и неконтролируемой ярости с разрушением имущества, поджогами, жестокости к другим детям и животных.

Социализированный расстройство поведения (F91.2)

Для него характерны: антисоциальное активность на фоне адекватных, длительных взаимоотношений с детьми примерно того же возраста. Часто, но не всегда, такие несовершеннолетние совершают делинквентные или другие диссоциальное поступки, создают группы подобных сверстников, в среде которых формируется субкультура, одобряет такую деструктивное поведение. Однако это не является необходимым требованием для установки подобного диагноза. Лицо с социализированным расстройством поведения может входить и в состав неделинквентнои группы сверстников, но осуществлять антисоциальные действия за ее пределами. Наблюдают тенденцию к плохим взаимоотношениям с теми взрослыми, которые занимают руководящие должности, с другими же складываются нормальные отношения. Эмоциональные расстройства на имеют бурных проявлений, нарушения поведения могут (или нет) проявляться в семье.

Оппозиционно-дерзкий расстройство (Р91.3)

Клинические диагностические критерии: постоянно негативистична, враждебная провокационная и грубое поведение, наблюдаемое преимущественно в препубертатный период. Она не является нормальной для ребенка этого возраста и не соответствует социокультурным условиям проживания таких подростков. Отмечают частое и активное игнорирование общественных правил, просьб взрослых и умышленно приставания другим людям, чрезмерную впечатлительность и безосновательное обвинение других за свои собственные ошибки и трудности. Наблюдают низкий уровень фрустрационной толерантности, легкую потерю самообладания, провокационное поведение, нежелание конструктивного взаимодействия с другими.

Психологические критерии диагностики расстройств поведения

Для определения типов и внражсности акцентуации характера или вариантов психопатического развития в подростковом возрасте применяют методику "Патохарактеро- логический диагностический опроса вал ьник" (А.Е. Личко) и личностный опросник Шмишека, для выявления структуры личностного конфликта - личностный опросник Роджерса.

Особенности семейного воспитания определяют с помощью теста родственных отношений. Аналогичные исследования проводят для изучения личностных черт родителей.

Параклинические диагностические критерии расстройств поведения

Специфических нарушений ЭЭГ, РЭГ, ЭхоЭГ при этих расстройствах не обнаружено. Основой установления диагноза должно быть клинико-психопатологическое исследование, а параклинические методы имеют значение для определения наличия сопутствующей патологии и для дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика расстройств поведения

Расстройства поведения могут возникать при депрессивных и маниакальных состояниях, шизофрении, расстройствах личности, вследствие органического поражения центральной нервной системы и при легкой умственной отсталости. В этих случаях диагностику облегчает тщательный анализ анамнестических данных (преморбидные особенности личности, наследственная отягощенность эндогенной патологией, сведения о перенесенной черепно мозговую травму или иное органическое поражение головного мозга, о врожденный или приобретенный на ранних этапах развития ребенка дефект интеллекта и т.д.) и ведущих психопатологических проявлений (наличие симптомов аффективного расстройства, основных признаков шизофрении, проявлений церебрастении, низкого уровня интеллекта).

Лечение расстройств поведения

Лечение расстройств поведения должно быть комплексным, включать психотерапевтическую коррекцию и медикаментозную терапию. Если нет "биологического почвы", основным методом лечения является психотерапия, которую проводят в условиях медико-психо-логических кабинетов детских поликлиник, психолого-медико-социальных центров и детских и подростковых консультативных центров. При наличии "биологической почвы" лечение проводят полустационарно в открытых учреждениях психиатрического профиля (реабилитационные отделения, дневные стационары при психоневрологических диспансерах) в психолого-медико-социальных центрах и медико-психологических кабинетах детских поликлиник (при умеренной выраженности поведенческих расстройств), за выраженной агрессии или ажитации показано лечение в условиях психиатрического стационара. Продолжительность лечения в амбулаторных условиях - по показаниям, к достижению состояния компенсации, в условиях стационара и полустационар - А -12 нед. Фармакотерапии назначают только в случае выраженных поведенческих расстройств, а также при наличии сопутствующих эмоциональных расстройств и соматовегетативных нарушений. Преимущественно используют седативные средства мягкого действия из растительного сырья: персен, экстракт валерианы, Хомвио-Нервина, ново-пас- сит, а также отвары из травы пусгирнику, корня валерианы или специальных сборов успокоительных трав, которые выпускает фармацевтическая промышленность.

В случае их неэффективности могут быть использованы транквилизаторы бензодиазе- пинового ряда с вегетостабилизувальною действием: феназепам, медазепам, диазепам, лора- зепам и их аналоги. При отсутствии положительной динамики в психическом состоянии на фоне терапии вышеуказанными средствами в течение 2-3 нед. или в случае развития парадоксальной реакции на эти препараты, их заменяют нейролептиками мягкого действия в небольших дозах: неулептил, терален, тиоридазин. Импульсивность эксплозивных аффективных реакций, их частая повторяемость могут быть показанием для дополнительного назначения карбамазепина. Все лекарственные средства применяют в возрастных дозах с учетом массы тела больных.

Если расстройства поведения формируются на фоне декомпенсации резидуальной-ных ночной недостаточности центральной нервной системы, проводят рассасывающее и дегидратационную терапию, назначают ноотропы и ГАМК-ергические препараты (пираце- там, фенибут, пантогам, пикамилон и др.).

Однако центральным звеном лечебного воздействия при расстройствах поведения является психотерапевтический комплекс, включающий разнообразные методы и методические приемы: одновременное или последовательное применение рациональной, семейной, гипносуггестивной, личностных-реконструктивной психотерапии, аутогенной тренировки, психотерапии творческим выражением и др.

Обязательным компонентом системы лечебно-реабилитационных мероприятий является ко- рекцийно-психотерапевтическая работа с детьми или подростками, задачами которой является выведение детей или подростков из-под негативного влияния микросреды, их социализация с формированием положительных интересов (учебных, профессиональных, спортивных и т.д.), организация досуга, профориентация. Осуществлять соответствующие мероприятия должны психологи, специализирующиеся в области педагогической психологии, и педагоги.

Устранение негативных последствий дезадаптации подростков требует использования специальных программ ресоциализации. X. Ремшмидт (2001) рекомендует пять вариантов реабилитационных программ для несовершеннолетних с проблемами социальной дезадаптации, которые соответствуют типам подростков с асоциальным поведением:

1. Программы творческой реализации. их задача - демонстрация детям их индивидуальности и ценности для общества через творческую реализацию. Они подходят и для работы с детьми из благополучных семей с нормальным уровнем интеллекта без выраженных нарушений семейных отношений.

2. Программы трудовой реализации. В рамках этих программ основной акцент делают на получении детьми трудовых и профессиональных навыков. их используют в работе с подростками с пониженным интеллектом и органической патологией мозга. При этом требуется вмешательство со стороны психиатра, который должен вести лечебную работу параллельно с программой социальной реабилитации.

3. Программы социальной реализации. Они оптимальные для подростков, входящих в группы риска совершения криминальных актов, и потребует привлечения в социальные меры на уровне школы, клубов по интересам, спортивных секций и т.

4. Программы ресоциализации включают два этапа. На первом этапе в основном решают педагогические и медицинские задачи, на втором - задача в рамках программ 1 и 2. Они целесообразны для подростков с нарушениями семейных отношений, грубой педагогической запущенностью и устойчивой криминальной активностью. На первом этапе подростки получают лечение и овладевают навыками обучения. На втором этапе в отношении подростков с нормальным уровнем интеллекта реализуют программу творческой реализации, а для подростков с интеллектуальной недостаточностью - программу трудовой реализации.

5. Комплексные программы ресоциализации используют для подростков, страдающих наркоманией, токсикоманией и алкоголизмом, в том числе для тех, которые осуждены к лишению свободы и отбывающих наказание.

Проблема профилактики преступности среди несовершеннолетних с расстройствами поведения является социально значимой, учитывая значительную распространенность явлений семейной, школьной и социальной дезадаптации в детско-подростковой среде, а также в связи с выра- женистю ее последствий в виде зависимости от психоактивных веществ и повышенной уголовной активности таких детей и подростков.

Прогноз при расстройствах поведения

Прогноз при расстройствах поведения у подростков не всегда благоприятный. Опозицийно- дерзкий и несоциализированным расстройства со временем могут перейти в диссоциальное расстройство личности (Р60.2). Среди больных с расстройствами поведения отмечают высокую вероятность возникновения алкоголизма, наркомании, токсикомании и преступности, в частности подростковой. Последний оказывают особенно важное значение из-за роста криминогенной активности среди несовершеннолетних. Наблюдают омоложение лиц, совершивших преступление с особой жестокостью. Значительна вероятность рецидивов преступления у подростков. Все это обуславливает особое значение своевременной диагностики и лечения пове- Динково расстройств, которые обычно начинаются в детском и подростковом возрасте.

Медико-социальная значимость проблемы cиндрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) чрезвычайно велика, вследствие чего это состояние находится в сфере профессиональных интересов не только детских неврологов, психиатров и педиатров, но также педагогов и психологов .

Русскоязычное название СДВГ является адаптированной версией англоязычного термина «расстройство с дефицитом внимания/гиперактивностью» (attention deficit/hyperactivity disorder). СДВГ — широко распространенное состояние среди детей, достигших старшего дошкольного и школьного возраста. Тот факт, что СДВГ не относится к инвалидизирующим заболеваниям, вовсе не означает, что при нем отсутствует необходимость в терапии.

СДВГ — это название этиологически гетерогенной группы нарушений поведения у детей старше 5-летнего возраста. Эти изменения поведения сопровождаются нарушением внимания и гиперактивностью (у детей старше пяти лет), потенциально приводящими к неуспеваемости (нарушения обучения), антисоциальному поведению, снижению качества жизни . В настоящее время установлена нейробиологическая природа СДВГ, частично изучен его патогенез.

По современным представлениям, генетическая опосредованность СДВГ свойственна от 40% до 75% случаев болезни . Биохимическим субстратом в патогенезе СДВГ являются нарушения катехоламинового обмена. Средовое воздействие и влияние иных факторов (недоношенность, низкая масса тела при рождении, курение матери во время беременности и т.?д.) признается, но считается менее значимым .

По мнению Zuddas A. и соавт. (2005), психосоциальные факторы окружения взаимодействуют с генетической предрасположенностью к СДВГ, вызывая биологическое повреждение . СДВГ можно рассматривать в качестве исхода перинатального поражения нервной системы или дефекта формирования стереотипа поведения у детей с нарушениями психомоторного развития. В первом случае налицо средовые воздействия внутриутробного окружения (включая гипоксию, воздействие на плод бактериальных, вирусных и иных патогенов), а во втором основную роль играют факторы окружения в постнатальной жизни ребенка.

Средовые факторы, предположительно оказывающие влияние на формирование СДВГ, можно условно разделить, во-первых, на эндогенные и экзогенные, а во-вторых, на пренатальные и постнатальные. К пренатальным факторам формирования СДВГ относятся следующие: гестационные (отягощенный акушерско-гинеколoгический анамнез, токсикозы, гестозы, угроза прерывания беременности и т. д.), курение матери во время беременности, родовая травма (акушерская), воздействие на плод инфекционных патогенов (вирусов, бактерий, вирусно-вирусных и вирусно-бактериальных ассоциаций), токсическое воздействие на плод (тяжелых металлов, интоксикантов растительного и синтетического происхождения и др.), внутриутробная гипоксия плода (острая и/или хроническая), нарушения нейрохимических и/или нейрофизиологических параметров ЦНС, резус-конфликт (внутриутробное формирование стойкого титра специфических антител), внутриутробные нейроинфекции.

Постнатальные факторы формирования СДВГ: недоношенность, морфофункциональная незрелость, задержка внутриутробного развития (ЗВУР), искусственное вскармливание, интранатальная или постнатальная аноксия/аcфикcия/гипоксия, специфические паттерны воспитания в семье, особенности индивидуального темперамента, алиментарные дефициты (витаминов, минеральных веществ, других нутриентов), имитационное поведение детей, особенности церебрального метаболизма различного генеза (дофамина, серотонина, глюкозы и др.), морфометрические особенности ЦНС (мозжечка, базальных ганглиев, других церебральных структур), нарушения функций щитовидной железы и других эндокринных органов, токсические факторы, эмоциональные сложности в отношениях между родителями, воспитание и проживание во внесемейных условиях («институциональных»), а также лечение СДВГ (медикаментозное или немедикаментозное) . Есть мнение, что СДВГ может формироваться вследствие избыточного потребления сахара, продуктов питания и напитков промышленного изготовления, содержащих в большом количестве экстрактивные вещества, консерванты и красители. Влияние на СДВГ многочасового просмотра ТВ-программ с раннего детского возраста в настоящее время более не считается значимым фактором .

Многие авторитеты в области изучения СДВГ признают, что при этой патологии у детей имеется ряд особенностей церебральных структур и функций (поражение префронтально-стриато-таламокортикальных структур). Весьма вероятно вовлечение при СДВГ в патологический процесс нисходящих проекций катехоламинергических и серотонинергических нейронов.

Клинические проявления СДВГ появляются и изменяются на протяжении жизни индивида. СДВГ часто является частью симптомокомплекса, который включает специфические нарушения обучения и другие нейробиологические нарушения. Хотя изначально СДВГ описывался как нарушение исключительно детского возраста, в настоящее время подтверждено, что это состояние может персистировать и по достижении совершеннолетия .

Американскими специалистами стандарты установления диагноза СДВГ представлены в «Диагностическом и статистическом руководстве по психиатрическим нарушениям» (DSM-IV), где СДВГ подразделяется на 3 типа на основании поведенческих характеристик пациента (тип с преимущественным дефицитом внимания, преимущественно гиперактивный тип, комбинированный тип). В РФ принято использовать критерии не DSM-IV, а Международной классификации болезней Х-го пересмотра (МКБ-10), которые имеют некоторые отличия (см. ниже).

Классическая триада СДВГ включает гиперактивность, импульсивность и невнимательность (дефицит внимания). Гиперактивность проявляется у детей неспособностью сидеть на месте или сосредоточиться на задании, при этом отмечается видимое присутствие двигательной активности. По достижении взрослого возраста эти пациенты характеризуются двигательным беспокойством и склонностью к одновременному выполнению без завершения сразу нескольких заданий. Импульсивность определяется трудностью выделения приоритетов и подавления немедленных ответных реакций на воздействие факторов окружения, конкурирующих в привлечении внимания с более значимыми делами и событиями. Невнимательность у детей и взрослых проявляется в неспособности подавить собственное поведенческое реагирование на менее значимые раздражители в семейных, учебных, рабочих и социальных ситуациях. По мере того, как нервная система созревает, гиперактивность и импульсивность становятся для индивида менее проблематичными, хотя невнимательность остается для многих взрослых проблемой и зачастую проявляется в виде нарушений стратегии использования времени .

Сопутствующие (коморбидные) состояния при СДВГ могут включать: нарушения эмоционального контроля (аффективные — дизритмия, депрессия, биполярные нарушения, тревожность, панические нарушения, обсессивно-компульсивные); нарушения двигательного контроля (тикозные — моторные тики, вокальные тики, синдром Жиль де ля Туретта; пароксизмальные — обычно первично-генерализованные эпилепсии абсансного типа; нарушения сна с периодическими движениями конечностей); нарушения комфорта (головные боли типа мигрени, энурез, синдром раздраженного кишечника и др.); нарушения, связанные с использованием интоксикантов (ингалянтов, табака, алкоголя, наркотических средств и др.); нарушения с дисруптивным (разрушительным) поведением (трех типов: оппозиционно-вызывающее, кондуктивные нарушения, антисоциальное поведение) (табл.).

При этом предлагается обращать внимание на оценку в 3 балла, если она встречается 6 раз и более, а также на общий балл (если он равен 25 баллам и выше).

Диагностические критерии СДВГ по МКБ-10 выглядят следующим образом:

Невнимательность/дефицит внимания (требуется не менее 6 признаков):

Часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или другой деятельности;

Часто не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности;

Часто заметно, что ребенок не слушает того, что ему говорится;

Ребенок часто не способен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции);

Часто нарушена организация заданий и деятельности;

Часто избегает или очень не любит заданий, таких как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий;

Часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных заданий или деятельности, такие как школьные вещи, карандаши, книги, игрушки или инструменты;

Часто легко отвлекается на внешние стимулы;

Часто забывчив в ходе повседневной деятельности.

Гиперактивность (требуется не менее трех признаков):

Часто беспокойно двигает руками или ногами или ерзает на месте;

Покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться сидеть;

Часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства);

Часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения при тихом проведении досуга;

Обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуация и требования.

Импульсивность (требуется не менее одного признака):

Часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы;

Часто не способен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;

Часто прерывает других или вмешивается (например, в разговоры или игры других людей);

Часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничения.

Симптомы зависят от принадлежности СДВГ к тому или иному типу. Диагноз устанавливается на основании характерных жалоб (родителей) и регистрации признаков имеющихся нарушений (по критериям действующей МКБ-10) не ранее 5-6-летнего возраста) .

«Чистые» формы СДВГ встречаются не так часто, как сочетание СДВГ с дополнительными нарушениями обучения, моторики и/или общения.

Нарушения обучения делятся на следующие основные категории: нарушения чтения (дислексия), нарушения счета (дискалькулия), нарушения письма (дисграфия), а также дизортография (проблемы с распознаванием символов и их расположением, незаменимых для правописания) .

Нарушения моторного умения преимущественно ограничиваются проблемами с развитием контроля грубой моторики (общая неловкость и неуклюжесть, не позволяющая заниматься физической активностью, требующей определенного уровня умений и подготовленности) .

Коммуникативные нарушения при СДВГ предусматривают следующие 4 категории: нарушение экспрессивной речи, смешанное нарушение рецептивно-экспрессивной речи, нарушения фонации и заикание. Эти состояния отмечаются примерно у 5-10% детей школьного возраста .

Считается, что ребенок с диагнозом СДВГ, а также при наличии проявлений оппозиционно-вызывающего поведения в возрасте до 10 лет имеет высокий риск по формированию пристрастия к употреблению интоксикантов и антисоциальному поведению .

По мере взросления у пациентов с СДВГ основной проблемой постепенно становится дефицит внимания; обычно признаки гиперактивности и импульсивности у них постепенно уменьшаются.

В лечении СДВГ используются принципы модификации поведения, а также дифференцированные стратегии обучения. В ряде стран довольно широко применяются фармакологические средства, относящиеся к стимуляторам ЦНС (метилфенидат, декстроамфетамин, пемолин), трициклические антидепрессанты (имипрамин, дезипрамин), клонидин (центральный альфа2-адреностимулятор), более новые антидепрессанты (бупропион) и анксиолитики (буспирон). Стимуляторы ЦНС (метилфенидат, амфетамины) по состоянию на начало 2010 г. в нашей стране не зарегистрированы; применение клонидина, антидепрессантов и анксиолитиков имеет серьезные возрастные ограничения и сопровождается большим числом побочных эффектов .

Более новым препаратом для лечения СДВГ является атомоксетин, лечебный эффект которого основан на пре- и постсинаптической модуляции дофамина и норадреналина на рецепторном уровне. Препарат атомоксетин (Страттера), единственное предназначение которого заключается в лечении СДВГ, прошел клинические испытания, зарегистрирован в РФ в 2005 г. и успел хорошо себя зарекомендовать в России.

Страттера используется с 6-летнего возраста, выпускается в форме капсул (по 10, 18, 25, 40 и 60 мг). Препарат предназначен для однократного (в утренние часы) или двукратного (утро и поздний день/ранний вечер) приема. При назначении детям с массой тела < 70 кг рекомендуется начальная доза 0,5 мг/кг, в дальнейшем терапевтическая доза наращивается до 1,2 мг/кг (не ранее чем через 3 дня); максимальная доза — 1,8 мг/кг или 120 мг/сут (не ранее чем через 2-4 недели после начала лечения). Для детей с массой тела > 70 кг и взрослых начальная доза составляет 40 мг/сут, терапевтическая — 80 мг/сут (не ранее чем через 3 дня), максимальная доза — 120 мг/cут (не ранее чем через 2-4 недели после начала терапии) . Рекомендуемая продолжительность лечения не должна быть менее 6 месяцев.

При отсутствии возможности обеспечить лечение препаратом атомоксетин назначают средства ноотропного и/или нейрометаболического действия, поливитаминные препараты, а также седативные и сосудистые средства . Лечение коморбидных состояний проводится в соответствии с их ведущими проявлениями .

Из немедикаментозных методов лечения, помимо методов психотерапии, используется метод биологической обратной связи, а также методы диетотерапии . Так, Schnoll R. и соавт. (2003) считают, что характер питания при лечении СДВГ является «нередко игнорируемым, но важным» аспектом . Имеются основания рассматривать пищевую аллергию как потенциальную причину формирования гиперактивности. В 1980-х гг. было продемонстрировано, что гипоаллергенные диеты c исключением цельных потенциально аллергенных продуктов приводили не только к коррекции симптомов СДВГ, но и к улучшению настроения и уменьшению аллергической симптоматики. В дополнение к этому у наблюдаемых пациентов отмечалось улучшение по другим симптомам (головная боль, мигрень, синдром раздраженного кишечника, болезнь движения), что предполагает иммунологический компонент действия гипоаллергенных диет. При СДВГ наибольшее распространение получила «низкосалицилатная» диета Файнголда, основанная на принципе максимального исключения из рациона продуктов питания с пищевыми добавками, синтетическими пищевыми красителями, а также сахара и искусственных подсластителей . Диета Файнголда — лечебный режим питания, при котором исключаются продукты, содержащие натуральные салицилаты (яблоки, абрикосы, вишня, ежевика, малина, клубника, крыжовник, виноград и изюм, апельсины и другие цитрусовые, нектарины, сливы и чернослив, огурцы, помидоры, орехи и т. д.) . Рекомендуется избегать продуктов питания и блюд, содержащих искусственные ароматизаторы и красители (мороженое, маргарин, мучные изделия промышленного производства — кроме хлеба, конфеты, карамель, жевательная резинка, гвоздика, джемы, желе, копченые колбасы и сосиски и т. д.). Исключаются все газированные напитки, а также все виды чая. Низкосалицилатная диета Файнголда сопровождается ограниченным поступлением витамина С (требуется коррекция).

О том, что потребление сахара (сахарозы) и продуктов с высоким его содержанием может вызывать СДВГ, ранее сообщали Кrummel D.?A. и соавт. (1996) . Поэтому целесообразно снижение потребления сладостей, ограничение сахара (в два раза) и повышение в рационе доли более сложных углеводов при СДВГ у детей школьного возраста.

Витаминотерапия является обязательным элементом лечения СДВГ (профилактика витаминодефицитных состояний, коррекция когнитивного дефицита) . Имеется опыт положительного применения при СДВГ поливитаминных препаратов с лецитином (последний принимает активное участие в процессах переноса через биологические мембраны физиологически активных веществ, включая витамины) .

В качестве одного из вариантов витаминотерапии в сравнительно недавнем прошлом рассматривались «мегавитамины» (назначение витаминных препаратов — ниацинамида, аскорбиновой кислоты, кальция пантотената и пиридоксина, в дозах, многократно превышающих физиологическую потребность), но Cott A. (1977) и Varley C. (1984) продемонстрировали, что такая тактика («ортомолекулярный» подход) не приводит к значительному уменьшению выраженности СДВГ, но может вызывать токсические эффекты (гипервитаминозы) . Поэтому помимо дотации аскорбиновой кислоты (влияет на реакции гидроксилирования), предусмотренной при диете Файнголда, в нейродиетологии при СДВГ применяются витамины В12 и фолаты (влияют на реакции трансметилирования), витамин В6 (влияет на поведенческие реакции) .

Адекватное лечение СДВГ (атомоксетин) способствует нормализации поведенческого паттерна пациентов и их академической успеваемости . С возрастом проявления СДВГ могут частично нивелироваться и/или трансформироваться, не исчезая полностью даже по достижении совершеннолетия.

Литература

Barkley R.?A. International consensus statement on ADHD // Clin. Child. Fam. Psychol. Rev. 2002. V. 5. P. 89-111.

Cиндром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ): этиология, патогенез, клиника, течение, прогноз, терапия, организация помощи (экспертный доклад). М.: CAF. 2007. 64 c.

Патофизиологическая диагностика и психолого-педагогическая помощь детям с СДВГ (экспертный доклад). М.: CAF. 2007. 42 c.

Заваденко Н.?Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. М., 2005. 256 с.

Barkley R.?A. Issues in the diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder in children // Brain Dev. 2003. V. 25. P. 77-83.

Zuddas A., Cavolina P., Usala T. et al. Behavioural and cognitive phenotypes of attention deficit hyperactivity disorder // Neurodevelopmental disorders (Riva D., Beluggi U., Denckla M.?B., eds.). 2005. John Libbey Eurotext. Montrouge. P. 117-130.

Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. X. М., 2009.

Cтуденикин В.?М., Балканская С.?В., Курбайтаева Э.?М. и др. Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и диета // Справочник педиатра. 2007. № 8. С. 18-27.

Schnoll R., Burshteyn D., Cea-Aravena J. Nutrition in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder: a neglected but important aspect // App. Psychophysical Feedback. 2003. V. 28. P. 63-75.

Krummel D.?A., Seligson F.?H., Guthrie H.?A. Hyperactivity: is candy causal? // Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 1996. V. 36. P. 31-47.

Громова О.?А., Красных Л.?М., Лиманова О.?А. и др. Коррекция витаминного статуса при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью // Вопр. совр. педиатрии. 2003. Т. 2. № 4. С. 33-39.

Cott A. The orthomolecular approach to learning disabilities. San Rafael. Academic Therapy Publ. 1977.

Varley C. Diet and the behavior of children with attention deficit disorder // J. Am. Acad. Child Psychiatry. 1984. V. 23. P. 182-185.

Ramer J.?C. Attention-deficit disorder: an overview. In: Principles and practice of behavioural neurology and neuropsychology (Rizzo M., Eslinger P.?J., eds.) Philadelphia. W.?B.?Saunders. 2004. P. 903-915.

В. М. Студеникин , доктор медицинских наук, профессор
С. В. Балканская , кандидат медицинских наук
В. И. Шелковский , кандидат медицинских наук

НЦЗД РАМН , Москва