Психопатология - отрасль психологии, изучающая причины психических расстройств и аномалий, осуществляющая их диагностику, психотерапию и психокоррекцию.
Основные этапы развития психопатологии.
Первый этап . Психопатология возникла в результате изучения отдельных заболеваний, обобщения данных этого изучения. Зародилась в конце 18 века в учении о психических болезнях итальянского психиатра Киаруджи. Впервые было дано определение слабоумию, разделение галлюцинаций и , учение о . Основателем общего учения о психических болезнях был выдающийся психиатр Гризингер.
Второй этап в развитии общей психопатологии связан с деятельностью английского психиатра Модели, который применил к исследованию психических заболеваний эволюционный метод Дарвина. Важным положение его исследований было утверждение, что клиническая картина психоза зависит не только от особенностей внешних вредностей, а что внешние вредности вызывают психоз через внутренние условия деятельности головного мозга.
Третий этап развития общей психопатологии связан с деятельностью - экспериментально доказал рефлекторную природу психической деятельности, показал, что психическая деятельность возникает в результате взаимоотношения человека, индивидуума с внешним миром. В XIX веке немецкий психиатр Эмингауз первым высказал мысль, что общая психопатология есть общее учение о душевной болезни и является частью общей патологии человека. Дальнейшее развитие общего учения о психозах связано Мейнертом, Вернике, а также Джексоном. Психическую деятельность они начинают понимать иначе: как результат внутримозговых отношений. Вторая половина и конец XIX века характеризуется снижением общетеоретического уровня в рассмотрении психических болезней; с другой стороны, конец XIX века характеризуется тем, что психиатрами всех стран была проделана огромная работа. К концу XIX века относятся классические исследования в области псевдогаллюцинаций и явлений и исследования памяти . В начале XX века в развитии общей психопатологии происходит крен в сторону психологии, исследованиями мозга психопатологи перестают интересоваться.
Четвертый этап в развитии общей психопатологии связан с учением . В своих исследованиях он показывает, что в основе психической деятельности лежит рефлекторная деятельность, которая вместе с тем и физиологическая, и одновременно психическая.
Отличия психопатологии от других дисциплин.
Если частная психиатрия изучает отдельные болезни, то общая психопатология изучает общие закономерности психического расстройства. Психопатологические типичные состояния могут возникнуть при разных болезнях, следовательно, они имеют общее значение. Общая психиатрия строится на обобщении всех тех изменений, которые возникают в течении отдельных психических болезней.
Болезнь никогда не проявляется отдельным симптомом. При анализе ее клинической картины замечают взаимосвязаны симптомы, образуют синдром. Любой болезненный процесс имеет определенную динамику, и в рамках синдрома всегда существуют симптомы, которые уже сформировались, а также те, что находятся в стадии становления.
Синдром - это совокупность взаимосвязанных симптомов, имеющих общий патогенез.
В синдроме сосуществуют как положительные психические расстройства (астенические, аффективные, невротические, бредовые, галлюцинаторные, кататонические, судорожные), так и отрицательные (деструкция, выпадение, дефект). Положительные симптомы всегда вариабельны, отрицательные - инвариантные.
В синдроме выделяют симптомы первого (ведущие), второго (основные) и третьего (второстепенные) рангов. Такое распределение позволяет рассматривать их в динамике заболевания. В процессе диагностики врач обнаруживает у конкретного больного специфическую для определенной болезни симптоматику, например, не просто астении, а астении, отображающий особенности болезни (атеросклеротического, травматическое, писляиифскпииину т.п.), не деменции вообще, а атеросклеротического, эпилептические, паралитическое и др.
Синдром - этап течения болезни. Нозологическая специфика синдромов непостоянна. Один и тот же синдром может развиваться при различных заболеваниях. Да. совсем не имеют специфики такие синдромы, как астенический, кататоничнип. коматозное. Специфичность дисмнестический синдромов и органического психосинлрому достаточно выражена. Синдромы при болезнях одной и той же этиологии могут отличаться друг от друга, и наоборот, существует много одинаковых синдромов, которые возникают по разным причинам.
Ниже приведены краткое описание основных синдромов, которые чаще всего наблюдают в клинике психических заболеваний.
Классификация основных психопатологических синдромов
I. невротического:
Астенический:
Обсессивно:
Сенестопатический-ипохондрический:
Истерические:
Деперсонализации:
Дереализации.
II. аффективные:
Маниакальный:
Депрессивный;
Дисфорический
III. ГАЛЮЦМНАТОРНО-бред:
Галлюцинаторно;
Паранояльный;
Парафренный;
Параноидный;
Психического автоматизма Кандинского-Клерамбо;
IV. ПАТОЛОГИИ эффекторные-волевой сферы:
Кататоническое;
Гебефренический.
V. ПРОДУКТИВНОГО расстройства сознания (помрачение):
Делириозное;
Онейроидный;
Аментивный;
Delirium acutum (хореатичний)
Сумеречный состояние сознания: амбулаторный автоматизм, транс, сомнамбулизм, фуга.
VI. Непродуктивных расстройств С информация (НЕГИСИХОТИЧНИ):
Обнубиляция;
Оглушение;
Сомнолситнисть;
VII. ОРГАНИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА:
Органический психосиндром;
Корсакова (амнестический)
Паралитический (Псевдопаралитическая)
VIII. судорожные:
Большой судорожный припадок;
Адверзивний судорожный припадок;
Малые судорожные припадки:
Абсансной;
Пропульсивные нападения;
Салаама (приступы)
Молниеносные нападения;
Клонические пропульсивные нападения;
Ретропульсивные нападения;
Клонические ретропульсивные нападения;
Рудиментарные ретропульсивные нападения;
Пикнолепсия;
Импульсивные приступы;
Акинетического нападения;
Судорожные синдромы
Приступы Джексона (джексоновские)
Истерический припадок.
Объектом психиатрии является человек, у которого нарушены те или иные стороны психической деятельности – ощущения, восприятие, память, мышление, переживания и т.д.
Между психическим здоровьем и психическими заболеваниями существует много переходных состояний – человек ещё не болен, но у него имеются небольшие отклонения в душевном состоянии, которые мешают ему хорошо приспосабливаться к жизни и успешно работать. Своевременный и квалифицированный совет психиатра, как разумнее организовать свой быт, труд и отдых, как правильнее относиться к тому или другому событию, может в таких случаях оказать большую помощь и предупредить развитие более тяжёлого психического расстройства.
Из сказанного видно, что предметом психиатрии является не только психически больной человек, но в ряде случаев и здоровый. Чтобы правильно понять психическое заболевание и знать, как обращаться с больным, как его лечить, чего от него ждать, надо прежде всего уметь различать признаки болезни, её проявления, т.е. симптомы, и их закономерные сочетания – синдромы.
При психических заболеваниях нарушается психическая деятельность человека в целом, но при разных болезнях преимущественно страдает тот или иной из основных психических процессов: восприятие, память, внимание, интеллект, мышление, эмоции, воля.
К обманам восприятия относятся в первую очередь иллюзии и галлюцинации. Под иллюзиями понимают ложное, ошибочное восприятие какого-либо объекта, когда предмета или явления, действительно существующие, воспринимаются человеком в искажённом виде. Например, в полумраке куст может показаться притаившимся человеком, в стуке вагонных колёс могут слышаться слова и т.д. Иллюзии могут возникать не только у психически больных, но и у здоровых – при переутомлении, тревожной настроенности (например, ночью в лесу, на кладбище), недостаточном освещении и пр.
Галлюцинации – это ложное восприятие без реально существующих в данный момент объектов. Галлюцинации подразделяются по органам чувств на слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, телесные. Наиболее часто встречаются слуховые галлюцинации, «голоса». Эти «голоса» (мужские, женские, детские) могут слышаться со стороны, извне («истинные галлюцинации»), или внутри головы («псевдогаллюцинации»). Голоса могут разговаривать между собою, обсуждать больного, его жизнь, поступки, могут бранить его, издеваться, хвалить, угрожать, могут обращаться к больному с приказами (императивные галлюцинации) и т.д. Особенно опасны больные с императивными галлюцинациями, так как под их воздействием больные нередко пытаются совершить нападение на кого-либо из окружающих, покончить с собой. При зрительных галлюцинациях больные видят предметы или образы, не находящиеся в это время перед ними. Они могут быть бесформенными (пламя, дым), смутными или чётко очерченными, бесцветными или цветными, неподвижными или движущимися. Больные могут видеть умершего родственника, бога, чертей, различных зверей, целые сцены. Содержание галлюцинаций может вызвать у больного страх или удовольствие, любопытство, интерес. Больные с устрашающими зрительными галлюцинациями опасны для себя и для окружающих. При обонятельных галлюцинациях больные ощущают различные запахи, чаще неприятные (гнилостный, трупный, запах газа, испражнений и т.п.). Галлюцинации вкуса обычно связаны с обонятельными. Больные, например, не только чувствуют запах яда, но и ощущают его вкус, пища приобретает необычный привкус и т.п. Больные могут ощущать во внутренних органах посторонние предметы, присутствие каких-либо живых существ – это телесные, висцеральные галлюцинации. Восприятия галлюцинирующих больных бывают настолько реальными, что больные убеждены в их действительном существовании и переубедить их до выздоровления не удаётся.
Различные неприятные ощущения (жжения, стягивания, распирания, переливания и т.п.) в голове или теле называют сенестопатиями . Под расстройствами схемы тела понимают искажённое представление о форме или величине своего тела (например, кажется, что голова вдруг начинает увеличиваться, ухо сдвинулось со своего мета и т.д.). Агнозии представляют собой расстройство узнавания предметов при сохранности органов чувств. При зрительной агнозии («психической слепоте») больной видит предмет, но не узнаёт его, не знает, для чего он существует. При слуховой агнозии («психической глухоте») больной не узнаёт предмет по характерному для него звуку.
Среди нарушений памяти различают расстройства запоминания и расстройства воспоминания. При первом из этих нарушений у человека снижается или утрачивается способность запоминать новые, происходящие вокруг события, свои поступки. При расстройстве воспоминания человек не может воспроизвести, вспомнить события прошлого. Нередко страдает не весь запас памяти целиком, а выпадает тот или иной отрезок времени. Утрата памяти называется амнезией . Ретроградной амнезией называют выпадения памяти на периоды до начала заболевания (травмы, повешения и пр.). При расстройстве памяти встречаются так называемые ложные воспоминания (псевдореминисценции и конфабуляции). Так, больная, несколько месяцев находящаяся в больнице, с полной убеждённостью вспоминает и рассказывает, что вчера приходила домой, готовила обед и т.д.
Расстройства внимания могут выражаться в чрезмерной отвлекаемости больного, когда он, не доведя до конца какую-нибудь мысль, фразу, отвлекается, начинает говорить о другом, перескакивает с одной темы на другую, ни на чём не может сосредоточиться. Бывает и наоборот – больного никак и ничем не удаётся отвлечь от его мыслей, переключить на что-нибудь другое. Встречается истощённость внимания , когда в начале разговора больной достаточно сосредоточен, но затем быстро утомляется, внимание его истощается и он уже не может собраться с мыслями для ответа на вопрос.
Среди расстройств интеллекта различают врождённое слабоумие или умственную отсталость (олигофрению) и приобретённое слабоумие (деменцию) различных степеней и видов.
Всё, что человек видит, слышит, воспринимает, всё, что даёт пищу его уму, он обдумывает, осмысливает, пытается как-то понять, придти к каким-то выводам, умозаключениям. Этот процесс называется мышлением. При психических заболеваниях мышление обычно в той или иной степени нарушено. Расстройства мышления очень разнообразны. Мышление может быть ускоренным, когда одна мысль быстро сменяет другую, непрерывно возникают всё новые и новые мысли и представления, вплоть до «скачки идей» . Ускоренный темп мышления приводит к повышенной отвлекаемости, непоследовательности, к поверхностным ассоциациям, суждениям и умозаключениям. При замедленном мышлении течение мыслей становится медленным, затруднённым. Соответственно мышлению и речь больных становится либо возбуждённой, либо медленной, тихой, малословной, с частыми паузами, задержками. При бессвязном мышлении отсутствует логическая связь между отдельными представлениями, речь превращается в бессмысленный и беспорядочный набор отдельных слов и фраз. Для обстоятельного и вязкого мышления характерно застревание на отдельных второстепенных деталях, не имеющих значения мелочах, в которых тонет основная мысль. Резонёрское мышление характеризуется склонностью к излишнему рассуждательству, к бесплодному мудрствованию. Паралогическое мышление игнорирует законы нормальной человеческой логики. Поэтому при таком мышлении имеют место необоснованные и ложные выводы и заключения. Аутистическое мышление характеризуется уходом из реального мира, оно основывается на личностных желаниях и устремлениях. Поэтому такое мышление иногда выглядит не только неправильным, но и нелепым. При разорванном (атактическом) мышлении нарушена логическая связь между отдельными предложениями и фразами. Например, на вопрос, почему больной не побрился, следует ответ: «Я не побрился, потому что в Африке жарко». Если бессвязны не только предложения, но и отдельные слова, говорят о «словесной окрошке».
Наиболее частым проявлением расстройства мышления является бред . Бредовыми называют неправильные, ложные идеи, обусловленные психическим заболеванием и недоступные переубеждению, так как больные уверены в их правильности, несмотря на явное противоречие с действительностью. Содержание бреда разнообразно. Больной может считать, что окружён врагами, преследователями, которые следят за ним, хотят отравить, уничтожить (бред преследования ), действуют на него с помощью различных аппаратов, радио, телевизоров, лучей, гипноза, телепатии (бред воздействия ), что все окружающие плохо к нему относятся, смеются над ним, когда он куда-нибудь входит, все переглядываются, многозначительно покашливают, намекают на что-нибудь дурное (бред отношения ). Больные с такими бредовыми идеями очень опасны, так как они могут предпринимать жестокие агрессивные действия против «преследователей», мнимых врагов. Ещё опаснее больные с бредом ревности . Такой больной, будучи по бредовым соображениям убеждён в измене жены, постоянно следит за ней, тщательно осматривает её тело, бельё в поисках дополнительных подтверждений своей убеждённости, требует от жены признания, зачастую жестоко истязая её при этом, а иногда и совершает убийства. При бреде ущерба больной утверждает, что его обворовывают, проникают к нему в комнату, портят вещи и т.п. Больные с бредом самообвинения считают себя виновными в каких-то преступлениях, вспоминая иногда свой реальный мелкий проступок, возводят его в ранг тяжёлой, неискупаемой вины, требуют для себя жестокого наказания, нередко стремятся к самоубийству. Близки к таким переживаниям идеи самоуничижения («я ничтожный, жалкий человек»), греховности («великий грешник, ужасный злодей»). При ипохондрическом бреде больные считают, что у них рак или иное неизлечимое заболевание, предъявляют массу различных жалоб, утверждают, что у них гниют лёгкие, кишечник, пища проваливается в живот, мозг высох и т.д. Иногда больной утверждает, что он превратился в труп, у него нет внутренностей, всё погибло (нигилистический бред ). При бреде величия больные говорят о своей исключительной красоте, богатстве, талантах, могуществе и т.п.
Возможно самое различное содержание бреда – бред реформаторства , когда больные убеждены, что разработали кратчайший путь к построению всеобщего счастья («среди людей и животных», как писал один больной), бред изобретений, любовный бред (когда больные убеждены, что в них влюблены различные лица, чаще всего высокопоставленные); сутяжный или кверулянтный бред (больные пишут многочисленные жалобы в различные инстанции, требуя восстановления своих, якобы попранных прав, наказания «виновных») и т.д.
Бредовые идеи различного содержания могут быть у одного и того же больного, например, идеи отношения, преследования, воздействия. Конкретное содержание бреда зависит от уровня интеллекта больного, от его образования, культуры, а также от окружающей действительности. Сейчас стали редкостью частые когда-то идеи околдованности, порчи, одержимости дьяволом, на смену им пришли идеи действия биотоками, лучевой энергией и др.
Другим видом расстройства мышления являются навязчивые идеи . Эти идеи, так же, как и бредовые, овладевают сознанием больного, но в отличие от того, что бывает при бреде, тут сам больной понимает их неправильность, пытается бороться с ними, но не может от них отделаться. В лёгкой форме навязчивые идеи бывают и у здоровых людей, когда «привяжется» какая-нибудь строчка из стихотворения, фраза или мотив и их долго не удаётся «отогнать». Однако, если у здоровых это имеет характер редкого эпизода и не отражается на поведении, то у больного навязчивости стойки, упорны, полностью поглощают внимание, меняют всё поведение. Навязчивости очень разнообразны. Это может быть навязчивый счёт, когда больной постоянно считает ступеньки лестницы, окна домов, номера автомашин, навязчивое чтение вывесок справа налево, разложение слов на отдельные слоги и т.д. Навязчивые мысли могут полностью противоречить убеждениям больного; у верующего больного могут навязчиво возникать богохульные мысли, у любящей матери – мысль о желательности смерти ребёнка.
Навязчивые сомнения выражаются в том, что больного постоянно преследуют мысли о правильности совершённых им действий. Такой больной по нескольку раз проверяет, запер ли он дверь, выключил ли газ и т.п. Иногда у больного вопреки его воле и разуму появляются навязчивые влечения , стремление совершить бессмысленные, зачастую очень опасные действия, например, выколоть глаза себе или кому-нибудь другому. Такие больные в ужасе перед возможностью совершения такого поступка обычно сами обращаются за медицинской помощью.
Очень тягостны навязчивые страхи (фобии), которые крайне многочисленны и многообразны. Боязнь открытых пространств, площадей - агарофобия , боязнь замкнутых пространств, закрытых помещений - клаустрофобия , боязнь заболеть сифилисом – сифилофобия , раком – канцерофобия , боязнь высоты – одиночества, толпы, внезапной смерти, острых предметов, боязнь покраснеть, быть погребённым заживо и т.д.
Встречаются навязчивые действия , например, стремление трясти ногой, совершать ритуалы – определённые движения, прикосновения, поступки – «во избежание несчастий». Так, чтобы предохранить близких от гибели, больной чувствует себя обязанным всякий раз, когда читает или слышит слово «смерть», прикоснуться к пуговице.
Все восприятия человека, его мысли и действия сопровождаются разнообразными чувствами, эмоциями . Общий эмоциональный (чувственный) фон, более или менее устойчивое эмоциональное состояние – это настроение . Оно бывает весёлым или грустным, бодрым или вялым – в зависимости от целого ряда причин: от успехов или неудач, от физического самочувствия и т.д. Кратковременной, но бурно протекающей эмоциональной реакцией, «взрывом чувств» является аффект . Сюда относятся ярость, гнев, ужас и т.п. Все эти аффекты могут наблюдаться у вполне здоровых людей как реакция на ту или иную причину. Чем лучше у человека развиты воля, самообладание, тем реже возникает у него аффект и тем слабее он протекает. Выделяют патологический (т.е. болезненный) аффект – такой «взрыв чувств», который сопровождается помрачением сознания и проявляется обычно в жёстких разрушительных агрессивных действиях.
Для различных эмоциональных расстройств характерны несоответствие эмоциональной реакции внешним причинам, вызвавшим её, немотивированность или недостаточная мотивированность эмоций.
К расстройствам настроения относят маниакальные состояния – беспричинно радостное настроение, состояние блаженства и довольства, когда всё окружающее и самого себя человек считает превосходным, восхитительным, прекрасным. При депрессивном настроении – болезненно угнетённом – всё воспринимается в мрачном свете, особенно плохими больному представляются он сам, здоровье, его поступки, прошлое, будущее. Ненависть и отвращение к себе, чувство тоски и безнадёжности у таких больных могут быть настолько сильными, что больные стремятся уничтожить себя, совершают суицидальные поступки (т.е. попытки самоубийства). Дисфория – это тоскливо-злобное настроение, когда чувство подавленности сопровождается недовольством не только самим собой, но и всем окружающим, раздражительностью, мрачностью, нередко агрессивностью. Апатия – болезненное равнодушие, безразличие ко всему происходящему вокруг и к своему собственному положению. Резко выраженную и стойкую эмоциональную холодность, апатию обозначают как эмоциональную тупость . Выраженная неустойчивость, лабильность настроения называется эмоциональной слабостью . Для неё характерны быстрая и резкая смена эмоциональных реакций, переходы по самым незначительным поводам от благодушия к раздражительности, от смеха к слезам и т.п. К болезненным расстройствам эмоций относятся также чувства тревоги, страха и т.п.
Переходим к описанию расстройств влечения и воли . У психически больных особенно часто нарушается влечение к пище. Это проявляется либо в булимии – усилении этого влечения, когда больной стремится поедать различные несъедобные предметы, либо в анорексии – ослаблении пищевого инстинкта, в отказе от пищи. Отказ от пищи в течение длительного времени представляет собой серьёзную угрозу для жизни больного. Ещё более опасно нарушение инстинкта самосохранения, выражающееся в стремлении к самоповреждениям, самоистязаниям, самоубийству.
При нарушении полового инстинкта наблюдаются его болезненное ослабление, усиление или извращение. К числу половых извращений относится садизм , при котором половое удовлетворение достигается причинением партнёру физической боли, вплоть до зверских истязаний и убийства с последующим половым актом; мазохизм , когда для полового удовлетворения необходимо ощущение физической боли, причиняемой партнёром; гомосексуализм (педерастия) – половое влечение мужчины к объекту того же пола; лесбиянство – половое влечение женщины к объекту того же пола; скотоложество (зоофилия) совершение полового акта с животными и т.д.
К болезненным влечениям относят также дромоманию – остро и неожиданно появляющееся временами влечение к странствиям, бродяжничеству; пироманию – болезненное влечение к поджогам, совершаемым, так сказать, «бескорыстно», не из мести, без цели нанести ущерб; клептоманию – внезапные приступы влечения к совершению бесцельных краж и др. Такого рода расстроенные влечения называются импульсивными , так как они возникают внезапно, без понятной мотивировки; при них практически отсутствуют обдумывание, принятие решения, предшествующее у здорового человека совершению действий. Импульсивной у душевно больного может быть и агрессия – внезапное, беспричинное нападение на кого-либо из окружающих. Наряду с усилением волевой активности у психических больных отмечается также и ослабление волевой активности с недостаточностью побуждений и ослаблением волевой активности – гипобулия или полное безволие – абулия .
Одним из наиболее часто встречающихся у психических больных нарушений является двигательное и речевое возбуждение . При этом одни больные стремятся что-либо делать, суетятся, ничего не доводят до конца, без умолку говорят, постепенно отвлекаясь, но всё же отдельные их действия осмысленны и целенаправленны, причём это состояние сопровождается повышенным настроением. Такое возбуждение называется маниакальным . Другие больные бессмысленно, нецеленаправленно мечутся, производят хаотические движения конечностями, вертятся на одном месте, ползают по полу, хлопают в ладоши, что-то бормочут и т.д. Это так называемое кататоническое возбуждение . Встречается ещё ряд вариантов возбуждения, из которых следует упомянуть об эпилептиформном как наиболее опасном, так как оно сопровождается стремлением к разрушительным и общественно опасным действиям.
Состоянием, противоположным возбуждению, является заторможенность , доходящая иногда до полной обездвиженности – ступора . Больные, находящиеся в ступоре, могут неделями и месяцами лежать в одной причудливой позе, ни на что не реагируют, не отвечают на вопросы (мутизм ), сопротивляются попыткам изменить положение их тела, не выполняют никаких просьб, иногда даже делают противоположное тому, что им было предложено (негативизм ), а иногда автоматически подчиняются любым, даже неприятным, требованиям, застывают в приданной им любой неудобной позе (восковая гибкость – каталепсия ). Такой ступор носит название кататонического . Следует помнить, что кататонический ступор может резко и неожиданно смениться возбуждением, импульсивной агрессией. При депрессивном ступоре в отличие от кататонического не наблюдается ни негативизма, ни восковидной гибкости, на лице у таких больных застывает выражение тоски, скорби. При депрессивном ступоре существует опасность самоубийства.
К волевым расстройствам относятся также стереотипии . Это могут быть стереотипные действия, какое-либо движение, постоянно повторяемое больным, гримаса или выкрикивание больным одной и той же бессмысленной фразы. Эхопраксия – повторение больным движения, производимого кем-нибудь в его присутствии, эхолалия – повторение услышанного слова. Среди симптомов расстройства волевых функций должна быть также упомянута патологическая внушаемость . Указанные выше явления каталепсии, эхолалии, эхопраксии объясняются повышенной внушаемостью. Но внушаемость может быть и пониженной, даже отрицательной, что проявляется в виде симптома негативизма.
3. Основные психопатологические синдромы. Понятие нозологии
В переводе с греческого «синдром» означает «скопление», «стечение». В настоящий момент медицинский термин «синдром» означает совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом, закономерное сочетание продуктивных и негативных симптомов. Немецким психиатром К. Кальбаумом в 1863 г. при описании кататонии был предложен термин «симптомокомплекс». В то время кататония считалась отдельным заболеванием, но позднее стало ясно, что это типичный вариант симптомокомплекса.
Синдром как этап заболевания может быть одинаковым при различных психических расстройствах, что обусловлено приспособлением организма к измененным условиям жизни (болезни) и достигается с помощью однотипных способов реагирования. Данное проявление наблюдается в виде симптомов и синдромов, которые при развитии болезни усложняются, трансформируясь из простых в сложные или из малых в большие. При различных психических заболеваниях клиническая картина меняется в определенной последовательности, т. е. существует свойственный каждому заболеванию стереотип развития. Выделяют общепатологический, свойственный всем болезням стереотип развития, и нозологический стереотип, который типичен для отдельных болезней.
Общепатологический стереотип развития заболеваний предполагает наличие общих закономерностей в их течении. На первоначальных этапах прогрессирующих психических заболеваний чаще обнаруживаются невротические расстройства, и лишь потом появляются аффективные, бредовые и психорганические, т. е. при прогрессировании психических заболеваний клиническая картина неуклонно усложняется и углубляется.
Например, формирование клинических проявлений у больных шизофренией таково: на начальных этапах обнаруживаются расстройства невротического уровня, астенические, фобические, затем появляются аффективные расстройства, бредовая симптоматика, усложняющаяся галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, присоединяется синдром Кандинского-Клерамбо, сопровождающийся парафренным бредом и приводящий к апатическому слабоумию.
Нозологический диагноз отражает целостность продуктивных и негативных расстройств.
Следует отметить, что ни продуктивные, ни негативные расстройства не имеют абсолютной нозологической специфичности и лишь распространяются на род болезней или группы болезней – психогенные, эндогенные и экзогенно-органические. В каждой из указанных групп болезней имеют место все выделенные продуктивные симптомы. Для примера: астенические и невротические синдромы характерны для неврозов и невротических развитий личности; аффективные, бредовые, галлюцинаторные, двигательные – для реактивных психозов, таких как депрессия, параноиды, ступорозные состояния, преходящие интеллектуальные расстройства – для истерических психозов.
Как при экзогенно-органических, так и при эндогенных заболеваниях имеются все вышеперечисленные синдромы. Также существует определенная предпочтительность, заключающаяся в наибольшей частоте и выраженности их для той или иной группы заболеваний. Несмотря на общепатологические закономерности формирования дефекта личности, негативные психические расстройства в связи с болезнью имеют неоднозначные тенденции в группах заболеваний.
Как правило, негативные расстройства представлены следующими синдромами: астеническим или цереброастеническим изменением личности, включающим психопатоподобные расстройства, при психогенных заболеваниях проявляющиеся в виде патохарактерологических расстройств. Негативные расстройства при экзогенно-органических заболеваниях характеризуются психопатоподобными изменениями личности, проявляющимися чрезмерной насыщенностью переживаний, неадекватностью по силе и выраженности эмоциональных реакций и агрессивности поведения.
При шизофрении изменения личности характеризуются эмоциональным обеднением и диссоциированностью эмоциональных проявлений, их разлаженностью и неадекватностью.
Как правило, у больных шизофренией не страдает память, тем не менее хорошо известны случаи, когда больные, длительно находясь в отделении, не знают имени лечащего врача, соседей по палате, затрудняются назвать даты. Данные расстройства памяти не истинные, а обусловленные аффективными нарушениями.
Основой психопатологии является учение о симптомах, синдромах и психических болезнях как сложной совокупности и закономерном сочетании синдромов при различных типах их динамики (специфическом патокинезе).Симптомы болезни (от греч. Σύμπτωμα — признак, случай, совпадение) отражают патологическое состояние различных функциональных систем, обеспечивающих интеграцию психической деятельности. При распознавании и оценке симптома имеют значение его внешнее проявление, характеристика, степень выраженности, а также возможность объективизации, так как при разных симптомах отмечаются различные особенности поведения больных, регистрируемые объективно.
В то же время толкование, интерпретация различных симптомов как отражения расстройства определенного психического состояния или процесса (восприятия, мышления, эмоций) до известной степени условно. Например, при наличии бреда речь идет не только о нарушении мышления, но и в ряде случаев о нарушении аффекта, обмане памяти, расстройстве самосознания и др. В тех случаях, когда субъективный и объективный компоненты симптома совпадают, возможно достаточно точное описание симптоматики болезни, что, естественно, способствует уточнению диагностики и позволяет проводить направленное эффективное лечение.
Симптомы сами по себе редко исчерпывают клиническую картину при нарушении психической деятельности. Например, такие симптомы, как тревога и страх, возникают у людей тревожно-мнительного склада (С. А. Суханов, 1912) на разных этапах жизни, при воздействии различных стрессовых факторов или у людей «боязливых» (Теофраст, IV в. до н.э. ; Цицерон, I в. до н.э.). Гораздо чаще тревога и страх сочетаются с другими симптомами, такими как аффективная подавленность, бредовая напряженность и др. В таких случаях речь идет о формировании симптомокомплексов (термин введен В. Гризингером, 1845, 1881) или синдромов (Р. Крафт-Эбинг, 1897).
Синдром (от греч. Σύνδρομα — стечение, совместный бег) понимается как устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. Синдром может представлять всю клиническую картину, например, кататонии, аменции, меланхолии (депрессии). Часто синдромы являются этапными, на что впервые обратил внимание В. Гризингер, полагая, что начальному этапу любого психоза соответствует меланхолия (депрессия), которую затем сменяет мания, а впоследствии — бред, предшествующий завершающему слабоумию (В. Гризингер, 1845, 1881).
Психоз (psychosis) — болезненное расстройство психики, которое проявляется неадекватным отражением реального мира и сопровождается нарушением поведения, что обусловлено появлением не свойственных норме патологических расстройств (галлюцинации, бред, возбуждение, ступор и др.).
П. Ю. Мебиус, впервые разделив все психозы на экзогенные и эндогенные, положил начало и соответствующему делению синдромов (П. Ю. Мебиус, 1893). А. Гохе (1901, 1912), дал понятие об «аксиальных» (осевых) синдромах, которые пронизывают течение болезни, являясь центром клинической картины на всем ее протяжении (например, паранойяльный синдром как осевой синдром при паранойе, выделенной Э. Крепелином в качестве самостоятельной болезни).
Понятие «структуры» синдрома А. Кронфельд (1940) рассматривал как закон сосуществования частей в целом. Центральным вопросом синдромологии является проблема основных синдромологических структур. Основная структура зависит от особенностей болезненного процесса. Эту точку зрения разделяли не только «классические нозологи» — такие, как Э. Крепелин (1900) и его последователи в России (С.С. Корсаков, 1901; В.А. Гиляровский, 1938; A. B. Снежневский, 1983), но и представители симптоматологического (синдромологического) направления (А. Гохе, 1912; К. Бонгеффер, 1908; А. Барюк, 1920 и др.). А. Гохе в более поздних работах утверждал, что одни и те же синдромы не означают единства форм болезни, а могут встречаться в различных нозологических разделах (А. Гохе, 1925).
Со времени появления работ К. Бонгеффера (К. Bonhoeffer) достаточно четко установлены критерии выделения синдромов экзогенно-органического круга с учетом особенностей их «основных» признаков (К. Бонгеффер, 1908, 1909). Опираясь на свои исследования алкогольных психозов, К. Бонгеффер перешел к изучению экзогенных психических расстройств. Под ними он понимал такие, которые «мы видим возникающими вслед за острыми инфекционными заболеваниями — при инфекционной хорее, при острых истощающих заболеваниях другого рода, при кахексии, при анемических состояниях, аутоинтоксикации в результате расстройства кровообращения, уремии, холемии, при диабете, базедовой болезни». Он пришел к следующим выводам: «Разнообразию основных заболеваний противостоит большая однородность психических картин. Напрашивается мысль, что мы имеем дело с типовыми психическими формами реакций, сравнительно независимыми от специальной формы вредоносных моментов, вовлекая в данный круг и механические повреждения мозга, и контузии, и странгуляции, и хронические инфекции, и, отчасти, атеросклероз, и сенильные психозы».
В 1908 году К. Бонгеффер писал: «Можно установить следующие типы психозов (синдромов):
Делирии, связанные с лихорадочными инфекционными заболеваниями.
Эпилептиформный тип, который может проявляться в бурном моторном возбуждении и возбуждении со страхом, или сохранившейся ориентировкой, или в сновидном сумеречном состоянии сознания.
Галлюцинации, близко стоящие к делириям.
Состояния ступора различной интенсивности. Они часто связаны с афазическими, апрактическими элементами и элементами персеверации.
Аменции в узком смысле слова, с выступающими на первый план признаками спутанности мышления, мимолетными бредовыми состояниями, психомоторными симптомами — характера лабильности аффекта.
В смысле течения выделяются также известные типы:
а)эпилептиформные состояния, обрывающиеся, как правило, внезапно, с последующим сном и полной критикой;
б)бурное возбуждение, прогностически не вполне благоприятное, часто дающее смертельный исход. Такие формы соответствуют "делириум актум";
в)эмоционально-гиперестетическое течение чаще развивается из подострых делириев и аменций. Прогноз зависит от характера соматического процесса;
г)нередко встречается форма течения, обозначаемая как амнестический симптомокомплекс (синдром Корсакова) с более или менее выраженными полиневритическимй и церебральными симптомами. Больные либо выздоравливают, либо у них остается снижение памяти и инициативы;
д)псевдопаралитическая форма характеризуется спинальными и церебральными очаговыми симптомами. Картина близка к дементной форме паралича».
После критической оценки Г. Шпехтом тех «специфических» синдромов, которые возникают при экзогенно-органическом поражении мозга, К. Бонгеффер присоединил к выделенным им «органическому» и «экзогенно-органическому» синдромам также меланхолический (депрессивный), маниакальный и галлюцинаторно-параноидный синдромы (Г. Шпехт, 1917). После этого К. Бонгеффер стал полагать, что нет никакой уверенности в том, что же в конце концов «эндогенно», однако признавал, что картина делирия, которую мы наблюдаем при инфекциях или интоксикациях (алкоголь), совершенно чужда эндогенному психозу. Также и синдром Корсакова никогда не сопровождает болезни, которые мы рассматриваем как эндогенные.
Г. Штерц (G. Stertz, 1911, 1930) подошел к рассмотрению экзогенных реакций К. Бонгеффера с несколько иных позиций. Он пытался объяснить их гетерогенность и неодинаковую клиническую значимость, различая при этом две группы проявлений — облигатные и факультативные синдромы. Методологическое и теоретическое значение такой идеи для синдромологии чрезвычайно важно.
Облигатные синдромы — это те, которые обязательно возникают при каждой экзогенной вредности. По интенсивности и форме течения они вполне отражают экзогенный процесс. Они непосредственно обусловлены соматическим процессом, поэтому там, где наблюдаются эти синдромы, обязательно имеются и экзогенные вредности. Г. Штерц доказывает (доказательная психиатрия!) наличие таких первичных специфических синдромов при экзогенных вредностях. По Г. Штерцу, облигатные экзогенные синдромы всегда налицо при соответствующих мозговых процессах и вредностях, поэтому они в полной мере характеризуют критерий первичного специфического происхождения. Обосновывая свое понимание облигатных экзогенно-органических синдромов, Г. Штерц называет три облигатных синдрома: оглушенность, делирий и амнестический симптомокомплекс.
В ряду факультативных синдромов обозначаются галлюцинозы, аментивные расстройства, эпилептиформные, кататонические синдромы, маниакальные, депрессивные состояния, так же как исходные формы «эмоционально-гиперестетической» слабости. Факультативные синдромы ни по интенсивности, ни по длительности не стоят в строгой параллели с соответствующими процессами. Их положение в экзогенном процессе и отношение к нему относительно самостоятельны. Они не обязательно возникают при всяком экзогенном процессе. Отсюда Г. Штерц делает предположение, что для их существования решающим является индивидуальное предрасположение, а стало быть — эндогенный фактор. Это заключение Г. Штерца до настоящего времени остается недоказанным, в то время как наличие облигатных синдромов прослеживается во всех случаях острых экзогенно-органических психозов и на более поздних стадиях их существования. Сам принцип подхода с обязательным выделением подобных синдромов представляет собой исключительную ценность для доказательной диагностики осевых экзогенно-органических процессов (то же относится и к эндогенным процессам).
Начиная с К. Бонгеффера, все исследователи полагали, что различные психосиндромы, которые могут наблюдаться в процессе общих заболеваний, нельзя резко отграничить от сходных с ними симптомов: одно патологическое состояние незаметно переходит в другое вместе с симптомами, относящимися к другому синдрому, так что, например, типичный делирий путем усиления бессвязной спутанности постепенно может переходить в картину аменции, сама аменция сменяется галлюцинозом и т. д. Интерес представляют работы X. Вика (Н. Wieck, 1956) о симптоматических психозах. Он говорит о синдромах нарушенного сознания и о синдромах промежуточных, которые носят преходящий характер, называя их переходными синдромами (Durchgangsyndrome), куда относятся аффективные, астенические и другие синдромы. Их возникновение после острых психозов с помрачением сознания, как полагает X. Вик, в таких случаях является показателем благоприятного прогноза, так что их можно рассматривать в качестве «прогностических ориентиров».
Как видно, круг экзогенно-органических синдромов очень широк. Это чрезвычайно важно, поскольку подобное положение вещей служит косвенным указанием на наблюдающееся зачастую в практике неоправданное расширение в ряде случаев диагностики шизофрении — эндогенного заболевания, при котором достаточно часто встречаются бредовые, галлюцинаторно-бредовые, кататонические синдромы, сами по себе не являющиеся патогномоничными для эндогенного процесса.
«В этом смысле показательна диагностическая ошибка Курта Шнайдера в отношении старшего лейтенанта Е., который, помогая своему товарищу, попавшему в беду в шахте во время взрыва, спустился к нему, но при этом сам подвергся тяжелому отравлению угарным газом, Его вытащили в состоянии тяжелой интоксикации, В течение 10 дней он медленно приходил в себя, но затем у него стали наблюдаться кататоно-негативистические симптомы, Он часто проявлял агрессию в отношении окружающих, был возбужден. После кратковременного улучшения развились резкое двигательное возбуждение, агрессивность, он рвал свои вещи, появились идеи отравления. Затем он стал очень тревожным, слышал бранные голоса из-под кровати, утверждал, что на него воздействуют электрическим током, в его пищу добавляют кал и мочу, В течение всех остальных лет его жизни, которые он провел в больнице, ни в какие трудовые процессы его вовлечь не удалось. Через 23 года он умер от туберкулеза. Эта длительная картина болезни казалась более близкой шизофрении. К. Шнайдер, осмотревший больного, заявил, что не находит в статусе ничего экзогенного и считает его близким к классической шизофрении, Все же он высказался за наличие дополнительной вредности. Вскрытие обнаружило обширные симметрично расположенные очаги разрушения в лобной и затылочной долях мозга, склероз аммонова рога, атрофию в одном из полушарий мозжечка и очаговые симметричные некрозы в передней трети pallidum, что характерно для тяжелой аноксемии мозга вследствие отравления угарным газом».
Определение основного расстройства при эндогенных процессуальных психозах (шизофрении) также чрезвычайно важно с точки зрения диагностической доказательности и дифференцирования этой нозологической группы. Э. Блейлер (1911) предполагал непосредственно вызванное соматическим процессом нарушение связей, диссоциацию элементарных психических процессов. Свои выводы он связал с учением К. Вернике (1900) о сеюнкции: в транскортикальной части сенсомоторной рефлекторной дуги возникает раздражение и появляются перерывы. Они вызывают отдельные «первичные» синдромы; сообразно с тем, поражена ли сенсорная, аутопсихическая или моторная область транскортикальной дуги, образуется галлюцинаторная, первично «аутохтонно»-бредовая или психомоторная структура. После поправок, которые внес Э. Блейлер в эти установки, К. Вернике и вслед за ним большинство клиницистов рассматривают «диссоциацию» как основное шизофреническое расстройство. Й. Берце (1914) причисляет к этому «основному» расстройству гипофункцию психической активности, о чем гораздо раньше его писал С. С. Корсаков (1891). В таком понимании методологическое рассмотрение «облигатных», «специфических» эндогенно- процессуальных симптомов и синдромов — не просто важный, но необходимый компонент диагностики.
Для диагностики эндогенных или экзогенных заболеваний, таким образом, более значимыми являются «основные» или «облигатные» симптомы, определяющие «осевые синдромы», которые совершенно различны при этих полярно противоположных видах психической патологии.
Если для органического психосиндрома как осевого характерны такие признаки триады X. Вальтер-Бюэля (1951), как лабильность аффекта, нарушение мышления с его оскудением, торпидностью, мнестические расстройства и снижение интеллекта, то для эндогенного, процессуального (шизофренического) типичны монотонность аффекта, его «неподвижность» (Э. Блейлер, 1911), нарушение мышления с диссоциацией, аутизмом и «ослабление энергии психической жизни» (С. С. Корсаков, 1891).
В методологическом плане трудно переоценить значение идей К. Ясперса, которые он высказал в своей «Общей психопатологии» (К. Ясперс). Исключив органические болезни мозга, инфекционные и интоксикационные психозы, он разделил все психические расстройства на два больших раздела соответственно их течению и биологической сущности. Первая группа — это болезненные процессы, отличающиеся определенным течением и всегда ведущие к некоторым изменениям личности (при этом часто обнаруживаются шизофренические черты); вторая группа объединяет болезни, характеризующиеся фазами, в которые временами вступает личность, выражая этим свое врожденное предрасположение, — здесь шизофренические черты отсутствуют. К процессам мы подходим с логическими критериями объяснения (erklarung), объективного обнаружения связи, зависимости, закономерности, т. е. вскрываем принцип причинности. Это относится, например, к симптоматологии прогрессивного паралича, белой горячки и др. Совершенно иначе мы подходим к тому, что рассматривается, как фазы: здесь сочетание симптомов понятно (verstehen), как, например, при истерии, реактивной депрессии, невротическом или психопатическом развитии личности. В этой группе «осевых» синдромов представлены разнообразные их проявления и сочетания, характеризующие «личностную динамику синдромов», «личностную синдромологию», «синдромологию развитии» (навязчивые и сверхценные идеи, депрессивные реакции без негативных, изменяющих личность признаков).
Болезнь. В психиатрии в процессе развития научных представлений о психических расстройствах и болезни происходило формирование различных концепций сущности психоза, психопатологических феноменов. Рассмотрим основные из них.
КОНЦЕПЦИЯ Д. -Х. ДЖЕКСОНА О ДИССОЛЮЦИИ (1931-1932).
Согласно Д. -Х. Джексону, сущность психоза состоит в разложении, выпадении (диссолюции) высших, более дифференцированных уровней психической деятельности и высвобождении низших. В результате картина психоза складывается из признаков диссолюции и признаков сохраняющейся эволюции. Эта концепция имеет большое значение для психиатрии, в особенности для психопатологии детского возраста, поскольку позволяет понять, каким образом взаимодействуют признаки психоза и возрастные феномены в этих случаях. Д. -Х. Джексон выделял четыре фактора эволюции, имея в виду три уровня моторных центров:увеличивающуюся сложность (дифференциацию) воспроизведения большого числа различных движений;
увеличивающуюся точность (специализацию) воспроизведения движений, имеющих особое назначение;
увеличивающуюся интеграцию, воспроизведение движений более обширных зон тела каждой частью центров;
кооперацию — чем выше уровень центров, тем больше связей между ними. Высшие центры наиболее сложны, наиболее специализированы.
Эволюция понимается как переход от наиболее организованного к наименее организованному, от наименее изменяющегося к наиболее изменяющемуся, от наиболее автоматического к наименее автоматическому (наиболее произвольному). Процессы, противоположные эволюции и вызванные патологическими факторами, — так называемые диссолюции — это редуцирование эволюции от наименее организованного к наиболее организованному, от наименее автоматической к наиболее автоматическому.
По мнению Д. -Х. Джексона, наиболее сложные центры являются наименее организованными. Как он писал, характер помешательства, психоза определяют четыре фактора: 1) различная глубина диссолюции высших мозговых центров; 2) различие людей, которые подвергаются диссолюции (личностный аспект); 3) различие темпов развивающейся диссолюции; 4) влияние различных местных соматических состояний и внешних условий на людей, подвергающихся диссолюции.
Диссолюция может быть единообразной или локальной (локальная диссолюция высших мозговых центров). Локальную диссолюцию можно считать пятым фактором психоза, психической болезни. Джексон принимает послойное положение высших мозговых центров — слои А, В, С и D, которым отвечают четыре степени диссолюции высших мозговых центров, соответствующих, в свою очередь, четырем степеням помешательств.
Первый слой (А) — первая степень глубины диссолюции, первая степень помешательства. В таких случаях верхний и самый важный слой высших мозговых центров не функционирует в силу действия патологического процесса. Три остальных слоя — В, С и D — остаются интактными и продолжают функционировать. Возникновение негативных симптомов связано с выключением слоя А, возникновение позитивных симптомов — с интактностью слоев В, С и D. Мы должны принимать во внимание не только диссолюцию слоя А, но и продолжающуюся эволюцию в слоях В, С и D. Эволюция и диссолюция находятся в обратно пропорциональном соотношении. Чем меньше диссолюция, тем менее выражены негативные психические симптомы. Представим себе больного, который принимает санитарку за свою жену, а соответствующий негативный элемент заключается в том, что больной не считает ее своей санитаркой. Его «незнание» — результат болезни (диссолюция А), а его неправильное «узнавание» — результат деятельности интактных высших мозговых центров (эволюция, которая продолжается в слоях В, С и D). Иллюзии, бредовые идеи, странности поведения и патологические эмоциональные состояния больных — это эволюция, а не диссолюция. Дефекты восприятия, ослабление силы разума, нарушение адаптации к среде, отсутствие дифференцированных эмоций относятся к негативным психическим состояниям. Здоровую личность можно определить как общую суммацию этих слоев — A+B+C+D, а больную (в приведенном примере) — как -A+B+C+D. При четвертой степени глубины диссолюции, когда не функционируют все четыре слоя -(A+B+C+D), речь идет о тотальном негативном поражении: позитивных симптомов нет, нет психической деятельности, сознания. При такой форме психической болезни нет личности, а есть только живущее существо.
Вторым фактором является личность, подвергающаяся диссолюции. Помешательство зависит от того, кто заболел (ребенок, взрослый, старик, умный, глупый, образованный, необразованный). Этот фактор заметен при незначительной глубине диссолюции.
Третий фактор — темп, скорость развития диссолюции. Чем быстрее развивается диссолюция, тем больше деятельность сферы сохранной эволюции. При сенильном слабоумии диссолюция развивается очень медленно, при постэпилептическом возбуждении — очень быстро. Первый больной спокоен, второй очень возбужден. Низшие уровни сохранной эволюции растормаживаются в первом случае очень медленно, во втором — быстро.
Четвертым фактором являются местные локальные соматические состояния. Все эти факторы сочетаются между собой, что дает особые клинические картины болезни.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ.
Учение о физиологии мозга базируется на классических работах отечественных физиологов (И. М. Сеченов, 1886; В. М. Бехтерев, 1891; И. П. Павлов, 1923; П. К. Анохин, 1975, и др.), а также многих зарубежных исследователей (Ч. Шеррингтон, 1897; У. Пенфилд, 1959, и др.). Значение данных нейрофизиологии для психиатрии трудно переоценить. Например, изучение формирования зрительного восприятия в сравнительно возрастном аспекте показало, что чувство «опасности края» у новорожденного отсутствует и возникает только при зрелости соответствующих мозговых структур. В основе высшей нервной деятельности (ВНД), физиологического эквивалента понятия «психическая деятельность» (И. П. Павлов, 1930), лежат рефлекторные механизмы. Существование и функционирование этих механизмов основано на трех основных принципах: детерминизме, анализе и синтезе. Остановимся на их краткой характеристике.Принцип детерминизма, т. е. толчка, повода, причинности, подчеркивает, что многообразие реакций организма является ответом на определенные раздражители внешней и внутренней среды.
Принципы анализа и синтеза характеризуют основной физиологический закон познавательной деятельности, изученной И. П. Павловым с помощью методики формирования условных рефлексов. Аналитическая деятельность заключается в разложении целого на части, а синтетическая, замыкательная, — в управлении работой организма в целом.
Рассмотренные принципы можно проиллюстрировать на многочисленных примерах нормального постнатального психического развития. Становление ВНД ребенка во многом сходно с развитием ВНД высокоорганизованных животных и подчиняется определенной закономерности. Сначала возникают рефлексы с филогенетически более древних анализаторов (обонятельного, вестибулярного), а впоследствии — с более молодых (слухового, зрительного). В онтогенезе широкая генерализация свойств нервных процессов сменяется концентрацией и специализацией условных связей. Особенностью ранних этапов онтогенеза является преобладание активационного процесса над тормозным. Относительное равновесие этих процессов наступает к семи- восьми годам и временно меняется в препубертатном периоде.
В области патологии нейрофизиологические данные позволяют говорить о разнообразных нарушениях корковой динамики диффузного характера и нарушениях, наблюдаемых в определенных кортикальных функциональных системах и динамических структурах.
Диффузные корковые нарушения проявляются в первую очередь в расстройствах сна и бодрствования. Психиатра интересуют нарушения длительности, глубины и устойчивости ночного сна, а также его инверсия при различных заболеваниях. Сглаженность, стертость границ между сном и бодрствованием, при которых больной одновременно не бодрствует, но и не спит, отражает наступившее фазовое состояние. Именно фазовое состояние, по мнению И. П. Павлова, лежит в основе онейроидных, ступорозных, депрессивных и других психических расстройств. Особенно демонстративно это проявляется в описанном им симптоме («симптоме последнего слова»): при кататонических состояниях ответы больных отставлены во времени и возникают только на шепотную речь, нередко после неоднократного повторения вопроса или после формулировки следующего (1923).
К другим важным корковым расстройствам относятся нарушения замыкательной дуги, с помощью которой в норме образуются новые связи. При таких нарушениях страдают корковые синтез и анализ. Подобные расстройства замыкательной функции лежат в основе, например, нарушений памяти (антероградная амнезия).
Большое значение нейрофизиологии заключается также в том, что ею накоплены данные, относящиеся к конкретным психическим нарушениям. Например, при идиотии не только возникает глубокое расстройство кортикальных функций, но и обнаруживается невозможность образования простых условных рефлексов; такие дети не способны развить даже элементарные адаптационные реакции. Данные о ВНД важны для понимания механизмов не только психозов, но и невротических расстройств.
