Тема 2.31.

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ

1. Учебные цели:

формировать профессиональные компетенции

Сестринское дело (Лечебное дело)

ПК 4(7).3. Осуществлять уход за пациентами различных возрастных групп в условиях учреждений здравоохранения и на дому.

ПК 4(7).5. Оформлять медицинскую документацию.

Формировать знание о способах реализации сестринского ухода.

2. Развивающие цели:

Способствовать развитию у студентов понимания сущности и социальной значимости своей будущей профессии, устойчивого интереса к ней (ОК 4(7).1.);

3. Воспитательные цели:

Способствовать развитию способности организовывать собственную деятельность, исходя из цели и способов её достижения, определенных руководителем (ОК 4(7).2.).

Исходный материал

Тема 2.34. Способ реализации сестринского ухода – сестринский процесс

Сестринский процесс – метод научно обоснованных и осуществляемых на практике медицинской сестрой своих обязанностей по оказанию помощи пациентам. Сестринской процесс несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от неё не только наличия хорошей технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентом, умения работать с пациентом как с личностью, а не как с нозологической единицей, объектом «манипуляционной техники».

Что дает сестринский процесс для практики? Какие ставит цели?

Определяет конкретные потребности пациента в уходе;

Выделяет из ряда существующих потребностей приоритеты по уходу и ожидаемые результаты ухода, кроме этого, прогнозирует его последствия;

Определяет план действий, стратегию, направленную на удовлетворение нужд пациента;

Оценивает эффективность проведенной работы, эффективность сестринского вмешательства;

Гарантирует качество оказания помощи, которое можно проконтролировать.

Цель сестринского процесса – поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении 14 основных потребностей человека, чтобы обеспечить пациенту даже в состоянии болезни приемлемое качество жизни.

Преимущество внедрения методологии сестринского процесса для сестринского образования и сестринской практики:

Системный и индивидуальный подход к обеспечению сестринского ухода;

Активное участие пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода;

Возможность широкого применения стандартов профессиональной деятельности ;

Эффективное использование времени и ресурсов, которые направлены на решение основных потребностей и проблем пациента;

Универсальность метода;

Пациент получает всестороннее и качественное медицинское обслуживание;

Качество предоставляемой помощи и профессионализм медицинско й сестры документируются;

Демонстрирует уровень профессиональной компетенции, ответственность и надежность медсестринской службы, медицинского обслуживания;

Гарантирует безопасность проведения медицинского обслуживания.

Сестринский процесс состоит из пяти этапов. Каждый этап является существенной стадией в решении проблем пациента и тесно взаимосвязан с другими четырьмя этапами.

Первый этап – сестринское обследование.

Сестринское обследование делится на субъективное и объективное.

Субъективное обследование позволяет изучить мнение пациента о его состоянии. При проведении субъективного обследования в основном используется метод опроса. Субъективная информация о пациенте представлена четырьмя разделами:

1. Общие сведения о пациенте (фамилия, имя, отчество, место проживание, место работы (учебы), группа инвалидности, данные полиса обязательного медицинского страхования, группа крови, резус-фактор, способ транспортировки, врачебный диагноз).

2. Проблемы пациента в настоящее время (жалобы).

3. История (anamnesis) болезни (когда началось заболевание, как началось, как развивалось, какое проводилось обследование, лечение и его эффективность).

4. История (anamnesis) жизни (условия, в которых рос и развивался человек; перенесенные заболевания, операции, травмы; профессиональные вредности; наличие вредных привычек; питание; наследственность; аллергологический анамнез ; дополнительно изучается материальное положение пациента, его интересы, вероисповедание ; социальное окружение).

Объективное сестринское обследование позволяет получить объективную (профессиональную) точку зрения на состояние пациента. В данном случае используются осмотра пациента, в том числе физическое обследование (пальпация – прощупывание, перкуссия – простукивание, аускультация – прослушивание), дополнительные методы диагностики (лабораторная и инструментальная диагностика).

При проведении сестринского обследования важно знать об источниках информации о пациенте :

1. Сам пациент.

2. Немедицинское окружение пациента (близкие, родственники).

3. Медицинское окружение пациента (другие медицинские работники, которые также работают с пациентом).

4. Медицинская документация (амбулаторная карта больного и другие).

5. Медицинская литература (можно пополнить свои знания, если встретился пациент с редким заболеванием).

Цель данного этапа – собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для того, чтобы создать информационную базу данных о нем, о его состоянии в момент обращения за помощью. Насколько умело сестра сможет расположить пациента к необходимому разговору, настолько полноценна будет полученная ею информация. Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определенной форме. Цель сестринской истории болезни - контроль за деятельностью медицинской сестры, выполнением ею плана ухода и рекомендация врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медицинской сестры.

Как только медсестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается второй этап сестринского процесса – сестринская диагностика . Сестринская диагностика предполагает четкую интерпретацию собранной информации в сестринский диагноз, который содержит в себе:

1. Нарушенные потребности пациента.

2. Проблемы пациента (настоящие, потенциальные, приоритетные).

Потребность – это физический, психосоциальный или духовный дефицит, который человек испытывает на протяжении всей жизни, и который ему необходимо постоянно восполнять для гармоничного роста и развития. Американский психологи Авраам Маслоу изучил побудительные мотивы поведения человека, и выделил 14 основных потребностей, расположил их в порядке подчиненности (от низших физиологических к высшим психосоциальным) в виде пирамиды.

Нарушение удовлетворения той или иной потребности называется проблемой пациента.

Проблемы могут быть настоящими , то есть существующими в настоящий момент. Потенциальные проблемы – это проблемы, которых нет, но они могут возникнуть, например, риск развития осложнений существующего заболевания.

Кроме того, все проблемы пациента можно разделить на три условные группы:

Физиологические проблемы (проблемы, связанные с нарушением здоровья – кашель, насморк, боли различной локализации, тошнота, рвота, одышка и т. д.);

Психосоциальные – конфликты в семье, на работе, дефицит общения, замкнутость, отрешенность и т. д.;

Духовные – проблемы, связанные с религиозной сферой жизни пациента (необходимость помолиться, покаяться и т. д.).

Для систематизации проблем и определения очередности их решения выделяют приоритетные проблемы, то есть главные. Среди приоритетных проблем определяют первичный, промежуточный и вторичный приоритеты.

Первичные приоритеты – проблемы, связанные с заболеванием, и требующие неотложного решения (например, неотложные состояния).

Промежуточные приоритеты – проблемы, связанные с заболеванием, но не требуют неотложного решения, решаются постепенно в плановом порядке.

Вторичные приоритеты – проблемы, не связанные с заболеваниями, не требующие неотложного решения (например, конфликт в семье).

Критерии выбора приоритетов:

1. Острые, неотложные состояния.

2. Проблемы, наиболее важные на взгляд пациента.

3. Проблемы, которые могут привести к развитию осложнений.

4. Проблемы, решение которых повлечет за собой решение других проблем.

Сестринский диагноз при остром бронхите :

Нарушенные потребности – дышать, быть здоровым, поддерживать температуру тела, работать. Преимущественно нарушена потребность «дышать».

Настоящие проблемы – сухой кашель, заложенность носа, фебрильная лихорадка (38,3˚С), слабость.

Первичный приоритет – фебрильная лихорадка (38,3˚С).

Промежуточный приоритет – слабость, заложенность носа, сухой кашель.

Вторичного приоритета в данном случае нет.

Потенциальная проблема – риск развития острой дыхательной недостаточности.

Формулируем сестринский диагноз – нарушение дыхания: фебрильная лихорадка (38,3˚С), слабость, заложенность носа, сухой кашель, риск развития острой дыхательной недостаточности, связанные с острым бронхитом.

Отличие сестринского и врачебного диагнозов

После обследования пациента и установления сестринского диагноза, медсестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приемы, необходимые для достижения цели. Она переходит к третьему этапу сестринского процесса – определение целей и планирование сестринских вмешательств.

Планирование сестринского ухода состоит из четырех ступеней:

Определение ожидаемых результатов (целей сестринского ухода – краткосрочных и долгосрочных),

Определение типов сестринского вмешательства (составление плана сестринских вмешательств - зависимых, взаимозависимых, независимых),

Обсуждение плана ухода с пациентом,

Ознакомление с планом других членов бригады медицинской помощи для обеспечения непрерывности обслуживания.

Постановке целей сестринского ухода необходима по следующим причинам: она дает направление для индивидуального сестринского ухода, сестринских действий и используется для определения эффективности этих действий. Постановка целей должна соответствовать определенным требованиям: цели должны быть реальными и достижимыми, должны иметь конкретные сроки (принцип «измеряемости»).

Существует два вида целей:

Краткосрочные (достигаются в срок не более двух недель, например, у пациента снизится температура тела до субфебрильных цифр в течение 2 часов после приема жаропонижающих средств и сестринского ухода);

Долгосрочные (достигаются в срок более двух недель и до бесконечности, например, у пациента полностью восстановится подвижность правой верхней конечности через 1 месяц в результате проведения комплекса реабилитационных мероприятий – массажа, ЛФК, физиотерапии).

При составлении целей сестринского ухода необходимо помнить об их компонентах :

Действие (то, чего хотим достичь, например, у пациента снизится температура тела до субфебрильных цифр, или у пациента полностью восстановится подвижность правой верхней конечности);

Условие (посредством чего достигаем цели, например, после приема жаропонижающих препаратов и сестринского ухода, или в результате проведения комплекса реабилитационных мероприятий);

Критерий (дата, время, расстояние, например, в течение 2 часов, или через 1месяц).

Для чего нужен план сестринского ухода? План ухода координирует работу сестринской бригады, сестринский уход, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать связь с другими специалистами и службами. Письменный план ухода уменьшает риск некомпетентного ухода. План обязательно предусматривает участие пациента и его семьи в процессе ухода. Он включает критерии оценки ухода и ожидаемые результаты.

При составлении плана сестринского ухода все вмешательства медицинская сестра делит на три категории, выбор которой основывается на нуждах пациента:

- независимые сестринские вмешательства – предусматривают действия медицинской сестры по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача или указаний от других специалистов. Например: обучение пациентов навыкам самоухода, оказание ему помощи в адаптации к его болезненному состоянию, расслабляющий массаж, советы относительно его здоровья (беседы о вреде и борьбе с вредными привычками, о рациональном или лечебном питании и т. д.), обучение членов семьи приемам ухода за больным и т. д.

- зависимые сестринские вмешательства – выполняются медицинской сестрой на основании назначений и рекомендация врача, под его наблюдением. В данном случае медицинская сестра выступает в роли исполнителя. Например, подготовка пациента к диагностическому обследованию, медикаментозное лечение, выполнение некоторых медицинских процедур (применение грелки, пузыря со льдом, постановка клизм и т. д.).

В условиях гарантии качества медицинской помощи медицинская сестра также не должна пассивно выполнять все назначения врача. Она должна уметь определить, является ли данное назначение необходимым для пациента, правильно ли подобрана доза лекарственного средства, учтены ли противопоказания, совместимо ли это лекарство с другими препаратами, назначенными пациенту. Медицинская сестра не перепроверяет врача в данном случае, а помогает ему, так как врач, как и любой другой человек, может ошибиться. Необходимо помнить, что медицинская сестра, выполняя неверное или ненужное назначение врача, также ответственная за последствия, как и тот, кто его назначил.

- взаимозависимые сестринские вмешательства – предусматривают совместную деятельность медицинской сестры с другими специалистами – физиотерапевтом, инструктором по ЛФК, сотрудниками социальной помощи.

Ответственность медсестры одинаково велика для всех типов сестринских вмешательств.

По итогам третьего этапа сестринского процесса, медицинская сестра оформляет карту сестринского процесса (на данном этапе заполняются все колонки, кроме последней):

Составив план сестринских вмешательств, медицинская сестра переходит к его выполнению, то есть к четвертому этапу сестринского процесса – реализация плана сестринских вмешательств . Его целью является оказание помощи пациенту в удовлетворении его основных потребностей; обучение и консультирование самого пациента и членов его семьи (при необходимости).

Медицинская сестра выполняет намеченный план, применяя несколько методов ухода: это помощь, связанные с жизненными ежедневными потребностями, уход для достижения терапевтических целей, уход для достижения хирургических целей, уход для облегчения достижения целей медицинского обслуживания (создание благоприятной окружающей среды, стимулирование и мотивирование пациента) и т. п. Каждый из методов включает теоретические и клинические навыки.

Потребность пациента помощи может быть временной, постоянной или реабилитирующей. Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода, например, при вывихах, мелких хирургических вмешательствах и т. д.. Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни – при ампутации конечностей, при осложненных травмах позвоночника и костей таза, при параличе после острого нарушения мозгового кровообращения и т. д.. Реабилитационная помощь – процесс длительный, его примером может служить ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, беседа с пациентом.

Среди методов осуществления мероприятий по уходу большую роль играет беседа с пациентом совет, который может дать медицинская сестра в определенной ситуации. Совет – это эмоциональная, интеллектуальная и психологическая помощь , которая помогает пациенту подготовиться к настоящим или предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при любом заболевании и облегчает межличностные отношения между больным, семьей, медицинским персоналом. В число пациентов, которым требуется совет, относятся и те, которым нужно приспособиться к здоровому образу жизни – бросить курить, похудеть, увеличить степень подвижности и т. д.

На данном этапе пациент выступает в качестве соучастника в процессе оказания сестринской помощи, а не является пассивным наблюдателем.

Проводя четвертый этап сестринского процесса, медицинская сестра осуществляет два стратегических направления:

1. Наблюдение и контроль за реакцией пациента на назначения врача с фиксацией полученных результатов в сестринской истории болезни.

2. Наблюдение и контроль за реакцией пациента на выполнение сестринских действий по уходу, связанных с постановкой сестринского диагноза, и регистрация полученных результатов в сестринской истории болезни.

На этом этапе проводится и корректировка плана, если изменяется состояние пациента и поставленные цели не реализуются.

Нередко медицинская сестра работает в условиях дефицита времени, что связано с неукомплектованностью сестринскими кадрами, большим количеством пациентов и т. д. В этих условиях медицинская сестра должна определить: что должно быть выполнено немедленно; что должно выполняться по намеченному плану; что может быть сделано, если останется время; что можно и нужно передать по смене.

Осуществление сестринских вмешательств сопровождается постоянной оценкой качества оказываемой помощи, т. е. медсестра переходит к пятому этапу сестринского процесса – оценка результатов и коррекция сестринского ухода. Медицинская сестра проводит сравнение полученных результатов с поставленными целями, оценивает эффективность запланированных сестринских вмешательств, осуществляет дальнейшее планирование сестринского ухода. Процесс итоговой оценки необходим для завершения сестринского процесса и для того, чтобы проанализировать:

Успешное продвижение пациента к запланированным целям или наоборот;

Достижение желаемых результатов или наоборот;

Необходимость в дополнительной помощи.

Важное значение на данном этапе имеет мнение пациента о проведенных сестринских мероприятиях. Оценка всего сестринского процесса производится в том случае, если пациент выписывается, если его перевели в другое отделение, если он скончался.

Оценку можно интерпретировать как «положительную» , если полученные результаты совпали с намеченными целями; в этом случае, сестринский процесс может быть завершен. Если цели не достигнуты или достигнуты частично, в этом случае оценка интерпретируется как «отрицательная» , и требуется пересмотр плана сестринского ухода и его коррекция.

Задание для закрепления и систематизации новых знаний

Используя конспект, заполните предложенные схемы:

Источники информации о пациенте:

1.____________________________

2.____________________________

3.____________________________

4.____________________________

5.____________________________

Список использованных источников

1. Двойников, сестринского дела. Учебное пособие для студентов факультета высшего сестринского образования [Текст]/ , .- ГП «Перспектива».- Москва.- 2002.-160с.

Сестринский процесс является одним из основных и неотъемлемых понятий современных моделей сестринско­го дела. Понятие о сестринском процессе родилось в США в середине 50-х годов прошлого столетия. В настоящее время оно получило широкое развитие в американской, а с 80-х годов - в западно-европейских моделях сестрин­ского дела.

Недостатком в развитии сестринского дела в России сегодня является отсутствие для всех медицинских работ­ников единой терминологии и определений некоторых по­нятий. Часто значения таких понятий, как проблема, по-

требностъ, симптом, совпадают. Это приводит к путани­це. У врачей сегодня существует Международный класси­фикатор болезней, который позволяет им понимать друг друга. У медицинских сестер в России попытки унифици­ровать и стандартизировать профессиональный язык пока результатов не имеют.

В рамках Европейского региона ВОЗ сестрам, которые планируют применять сестринский процесс, рекомендует­ся использовать модель, предложенную Вирджинией Хен-дерсон, основанную с учетом физиологических, психоло­гических и социальных потребностей, оцениваемых меди­цинскими сестрами.

В настоящее время сестринский процесс (слово «про­цесс» означает ход событий, его этапы) является сердце­виной сестринского образования и создает теоретическую научную базу сестринской помощи в России.

Сестринский процесс - это научный метод организа­ции и оказания сестринской помощи, систематический путь определения ситуации, в которой находятся паци­ент и медсестра, и возникающих в этой ситуации про­блем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Сестринский процесс - динамичный, цик­личный процесс.

Целью сестринского процесса являются поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворе­нии основных потребностей организма, требующего комп­лексного (холистического) подхода к личности пациента.

Достижение цели сестринского процесса осуществляет­ся с помощью:

создания базы информационных данных о пациенте;

определения потребностей пациента в сестринском

обозначения приоритетов в сестринском обслужива­ нии, их первоочередности;

определения целей и составления плана ухода, мо­ билизации необходимых ресурсов;

реализации плана, то есть оказания сестринской по­ мощи прямо и косвенно;

Сестринский процесс несет новое понимание роли меди­цинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, уме­ния индивидуализировать и систематизировать уход с це­лью предупреждения, уменьшения, ликвидации у пациен­та проблем в уходе.

Конкретно, сестринский процесс подразумевает исполь­ зование научных методов определения медико-санитар­ ных потребностей пациента, семьи или общества, а так­ же отбор тех из них, которые могут быть наиболее эф­ фективно удовлетворены посредством сестринского ухо­ да с непременным участием пациента или членов его семьи.

Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов. Известно, что до середины 70-х годов в США сестринский процесс имел четыре этапа (обследование, планирование, выполнение, оценка). Этап диагностирования был выве­ден из этапа обследования в 1973 году в связи с утвержде­нием стандартов сестринской практики Американской ас­социацией медицинских сестер.

I этап - сестринское обследование или оценка ситуа­ции с целью оценки конкретных потребностей пациента и необходимых для сестринского ухода ресурсов. Этот этап сестринского процесса включает в себя процесс оценки си­ туации методами сестринского обследования. При обсле­довании медицинская сестра собирает необходимую инфор­мацию методом опроса (структурированного интервьюи­рования) пациента, родственников, медицинских работ­ников.

Перед опросом пациента познакомьтесь с его медицин­ской документацией, если это возможно. Вспомните факто­ры и приемы, повышающие эффективность общения:

умение вести разговор;

проверьте правильность восприятия пациентом ва­ ших вопросов;

ш задавайте открытые вопросы;

соблюдайте паузы и культуру речи;

проявите умение представить себя;

применяйте индивидуальный подход к пациенту. Такие приемы, как общение с пациентом с учетом его

интеллекта, неспешный темп беседы, соблюдение конфи­денциальности, умение слушать, повысят эффективность опроса и помогут медицинской сестре совершенствовать свои умения и навыки.

Не допускайте ошибок при опросе. Не задавайте вопро­сов, требующих ответа «да» или «нет». Четко формули­руйте свои вопросы. Помните, что при опросе пациент может сообщать сведения о себе в любой последовательно­сти. Не требуйте от него ответов по приведенной в сест­ринской истории схеме. Запоминайте его ответы и реги­стрируйте в точном соответствии с планом в истории состоя­ния здоровья (болезни) пациента. Используйте сведения из истории болезни (листа назначений, температурного листа и т.п.) и других источников информации о пациенте.

Методы обследования пациента

Существуют следующие методы обследования: субъек­тивный, объективный и дополнительные методы обследо­вания для определения потребностей пациента в уходе.

1. Сбор необходимой информации:

а) общих сведений о пациенте (фамилия, имя, отче­ ство, возраст), субъективных данных: жалоб в на­ стоящее время как физиологических, психологи­ ческих, так и социальных, духовных; ощущениях пациента; реакциях, связанных с адаптационными (приспособительными) возможностями; сведений о неудовлетворенных потребностях, связанных с из­ менением состояния здоровья или изменением тече­ ния заболевания;

б) объективных данных. К ним относятся: рост, масса тела, выражение лица, состояние сознания, положе­ ние пациента в постели, состояние кожных покровов,

температура тела пациента, дыхание, пульс, АД, ес­тественные отправления и другие данные; в) оценка психосоциальной ситуации, в которой нахо­дится пациент:

оцениваются социально-экономические данные, оп­ ределяются факторы риска, данные об окружающей среде, влияющие на состояние здоровья пациента, его образ жизни (культура, увлечения, хобби, рели­ гия, вредные привычки, национальные особенности), семейное положение, условия работы, материальное положение и т.д.;

оценивается медицинской сестрой наблюдаемое по­ ведение, динамика эмоциональной сферы.

Сбор необходимой информации начинается с момента поступления пациента в ЛПУ и продолжается до выписки его из стационара.

2. Анализ собранной информации. Целью анализа яв­ляется определение приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных потребностей или проблем пациента, степени независимости пациента в уходе (независим, ча­стично зависим, зависим от окружения, медицинских ра­ботников).

При соблюдении умений и навыков межличностного общения, этических и деонтологических принципов, на­выков опроса, наблюдения, оценки состояния, умения до­кументировать данные обследования пациента обследова­ние, как правило, является успешным.

II этап - сестринская диагностика, или выявление проблем пациента. Этот этап может носить и другое на­звание: постановка сестринских диагнозов. Анализ полу­ченной информации является основанием для формулиро­вания проблем пациента существующих (настоящих, яв­ных) или потенциальных (скрытых, которые могут по­явиться в будущем). При определении приоритетности медицинская сестра должна опираться на врачебный ди­агноз, знать образ жизни пациента, факторы риска, ухуд­шающие его состояние, помнить о его эмоциональном и

148

психологическом состоянии и других аспектах, помогаю­щих ей принимать ответственное решение, - выявление проблем пациента, или постановка сестринских диагно­зов. Процесс составления сестринского диагноза очень ва­жен, требует профессиональных знаний, умений находить связь между признаками отклонений в состоянии пациен­та и причинами, их вызывающими.

Сестринский диагноз - это состояние здоровья паци­ента (нынешнее и потенциальное), установленное в резуль­тате проведенного сестринского обследования и требую­щее вмешательства со стороны сестры.

Североамериканская ассоциация сестринских диагнозов NANDA (1987 г.) издала перечень диагнозов, который обу­словлен проблемой пациента, причиной ее возникновения и направленностью дальнейших действий медсестры. На­ пример:

Тревога, связанная с беспокойством пациента по по­ воду предстоящей операции.

Риск развития пролежней, обусловленный длитель­ ной иммобилизацией.

3. Нарушение функции опорожнения кишечника: за­ пор, обусловленный недостаточным употреблением грубой пищи.

Международный совет медсестер (МСМ) разработал (1999 г.) Международный классификатор сестринской практики (МКСП) - это профессиональный информаци­онный инструмент, необходимый для стандартизации про­фессионального языка медсестер, создания единого ин­формационного поля, документирования сестринской практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кад­ров и т.д.

В контексте МКСП под сестринским диагнозом пони­мают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, пред­ставляющим объект сестринских вмешательств.

Недостатками этих документов являются сложность язы­ка, особенности культуры, неоднозначность понятий и другое.

Сегодня в России нет утвержденных сестринских диаг­нозов.

149

III этап - определение целей сестринского вмешатель­ ства, т.е. определение вместе с пациентом желаемых ре­ зультатов ухода.

В некоторых моделях сестринского дела этот этап но­сит название планирование.

Под планированием надо понимать процесс формирова­ния целей (то есть желаемых результатов ухода) и планиро­вания сестринских вмешательств, необходимых для дости­жения этих целей. Планирование работы медсестры по удов­летворению потребностей необходимо осуществлять в порядке приоритетности (первоочередности) проблем пациента.

IV этап - планирование объема сестринских вмеша­ тельств и реализация (выполнение) плаца сестринских

■ вмешательств (ухода).

В моделях, где планирование относится к третьему эта­пу, четвертым этапом является реализация плана. Планирование включает в себя:

Определение типов сестринских вмешательств.

Обсуждение с пациентом плана ухода.

Знакомство других с планом ухода. Реализация - это:

Выполнение плана ухода в установленные сроки.

Координация сестринских услуг в соответствии с со­ гласованным планом.

Координирование ухода с учетом любого предостав­ ляемого, но не запланированного ухода или запла­ нированного, но не предоставляемого ухода.

V этап - оценка результатов (итоговая оценка сест­ ринского ухода). Оценка эффективности предоставленного ухода и его коррекция в случае необходимости.

V этап - включает в себя:

Сравнение достигнутого результата с запланированным.

Оценку эффективности запланированного вмешатель­ ства.

Дальнейшую оценку и планирование, если желае­ мые результаты не достигнуты.

Критический анализ всех этапов сестринского про­ цесса и внесение необходимых поправок.

Информация, полученная при оценке результатов ухо­да, должна лечь в основу необходимых изменений, после­дующих вмешательств (действий) медицинской сестры.

Документация всех этапов сестринского процесса осу­ществляется в сестринской карте наблюдения за состоя­нием здоровья пациента и известна как сестринская исто­рия состояния здоровья или болезни пациента, составной частью которой является карта сестринского ухода. В на­стоящее время только разрабатывается сестринская доку­ментация.

• Экономика и география государства
• Социальные тенденции в обществе
• Отношение медицинских работников к выполняемым обязанностям
• Отношение медицинского персонала к социальным условиям и обществу в целом
• Положение системы здравоохранения в государстве
• Отношение к медицинскому делу человека, непосредственно дающего определение, а также многое другое

Определения сестринского дела, которые могут дать:

• врачи
• медицинские сестры
• пациенты и их близкие
• работники системы образования
• социальные служащие
• страховые агенты, будут очень сильно отличаться

Всероссийская научно-практическая конференция, прошедшая в 1992г. в Галицино, «По теориям сестринского дела» дала примерно следующее определение данной науке:

Сестринское дело – часть медицинского ухода за здоровьем , направленная на устранение насущных и потенциальных проблем со здоровьем в условиях изменчивой окружающей среды.

В 60-х годах Комитетом Экспертов сестринское дело было определено как «практика человеческих взаимоотношений», а медсестра «должна уметь заметить потребности человека (как индивидуального человеческого существа), вызванные заболеванием.

В 1961 году Вирджинией Хендерсон – американской медицинской сестрой и преподавателем – было дано наиболее устоявшееся и каноничное определение, гласящее:

Сестринское дело – помощь в оказании больному или здоровому человеку тех действий, которые имеют отношение к его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти, которые пациент предпринял бы сам, обладая он необходимыми силами, навыками и знаниями, волей.

Причем, делается это так, чтобы пациент как можно скорее приобрел полную самостоятельность.

В 1984 году американскими медсестрами было дано определение:

Медицинская сестра – это человек , который питает, лелеет, защищает; и всегда готов помочь слабому.

Тем не менее, первой такое определение дала Флоренс Найтингейл («Записки об уходе» — 1859 год), гласящее, что:

Сестринское дело – это действие по использованию окружающей среды пациента для его же выздоровления. При этом, выходит, что медицинская сестра не лечит, а создает самые оптимальные условия для естественного природного выздоровления.

Флоренс искренне считала, что наиболее важными задачами медсестры является:

• уход за больным (создание условий при которых болезнь не наступает);
• уход за здоровым человеком (помощь в том, чтобы испытывать удовлетворение от жизни даже в момент болезни).

Она же первой стала утверждать, что навыки врача и медицинской сестры – это совершенно разные вещи, затрагивающие различные пласты теоретических и практических знаний.

Отличия врачебной и сестринской профессии

Все усилия, предпринимаемые врачами (независимо от рода деятельности и подходов) направлены на изучение, описание и борьбу с болезнью. При этом, те же принципы применяются как во врачебной, так и в исследовательской (научной) практике. Но каждое заболевание ставит перед пациентом и другие вопросы, которые необходимо решать.

Например, врач, победивший недуг в виде травмы позвоночника, не учитывает возможных последствий в виде снижения двигательной активности, понижения мышечного тонуса и пр., но такие проблемы для пациента не менее важны, чем само избавление от недуга. И здесь на помощь приходит медицинская сестра.

Именно она должна обучить пациента адаптации к новым условиям, связанным с перенесением тяжелой болезни. Она помогает пациенту организовать оптимальные методы самоухода, найти свое место в обществе, обучает элементарным основам самогигены и профилактики.

Значит, сестринское дело, прежде всего, ориентировано на человека (личность, частичку социума, общественную единицу) а не на болезнь. При этом основной задачей становится решение проблем, связанных с изменениями в нормальном ритме жизни.

Отсюда следует, что сестринское дело обладает громадным потенциалом и может самостоятельно рассматриваться вровень с врачебной дисциплиной. Значит, обязанности медицинской сестры куда шире, чем простое выполнение назначений врача. На нее возлагается:

• уход за пациентом
• оказание необходимой помощи
• сохранение здоровья
• профилактика заболеваемости
• реабилитация
• облегчение страданий
• обучение и консультация пациентом

Как руководитель, медсестра должна обладать задатками лидера, менеджера, психолога и педагога. При этом ее деятельность не ограничивается ни:

• социальными
• политическими
• религиозными
• государственными
• расовыми
• возрастными
• половыми
• личностными
• какими-либо другими рамками, а распространяется везде и повсюду

Международный Совет сестер (1987 год) дал еще одно определение сестринскому делу:

Сестринское дело – это составная часть системы здравоохранения , направленная на укрепление здоровья, профилактику заболеваемости, предоставление психосоциальной помощи и ухода лицам, страдающим заболеваниями, нетрудоспособным всех типов.

Данная помощь оказывается как в рамках медицинского учреждения, так за его стенами: на дому, в полевых условиях, везде, где в этом имеется потребность.

Цели сестринского процесса

1. Обеспечение приемлемого качества жизни пациента в зависимости от его состояния.
2. Предупреждение, облегчение, сведение до минимума проблем пациента.
3. Помощь пациенту и его семье к дезадаптации, связанной с заболеванием или травмой.
4. Поддержка или восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей или в обеспечении спокойной смерти.

Преимущество использования сестринского процесса

1. Индивидуальность, учёт клинических, личностных и социальных потребностей пациента.
2. Возможность широкого использования стандартов сестринского ухода.
3. Соучастие пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода.

Этапы сестринского процесса

Сестринское обследование

На данном этапе медицинская сестра собирает оформляет данные о пациенте. В ходе обследования между сестрой и пациентом должен быть установлен психологический контакт. Пациент должен доверять медицинскому работнику, ощущать уверенность, что о нём позаботятся должным образом и на уровне соответствующем достижениям современной медицины. Обследование бывает двух видов: субъективное (жалобы пациента) и объективное(контроль АД, ЭКГ и т. д.).

Установление нарушенных потребностей пациента (Сестринский диагноз)

На данном этапе медсестра выявляет реальные и потенциальные проблемы пациента, которые она должна устранить в силу своей профессиональной компетенции. В других странах этот этап называется сестринский диагноз, что не может быть оправдано в России, поскольку диагностикой и лечением занимается врач.

Планирование сестринского ухода

На третьем этапе сестринского процесса медсестра составляет план сестринского ухода с мотивацией своих действий. При этом медицинская сестра должна руководствоваться стандартами сестринской практики, которые рассчитаны на работу в типичной ситуации, а не с отдельным пациентом. От медсестры требуется умение гибко применять стандарт в реальной ситуации. Она имеет право дополнить план действий, если она сможет аргументировать вносимые дополнения.

Реализация плана сестринских вмешательств

Цель медицинской сестры на данном этапе обеспечить соответствующий уход за пациентом, провести обучение и консультирование по необходимым вопросам. Медицинская сестра должна помнить, что все сестринские вмешательства основаны:

1. На знании цели.
2. На индивидуальном подходе и безопасности.
3. Уважении к личности.
4. Поощрения пациента к самостоятельности.

Оценка эффективности и коррекция ухода

Данный этап включает реакции пациента на вмешательство, мнение пациента, достижение поставленных целей, качество оказанной помощи в соответствии со стандартами.

Ссылки

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Сестринский процесс" в других словарях:

Схематическое изображение сестринского хроматидного обмена … Википедия

У этого термина существуют и другие значения, см. Сестра (значения) … Википедия

Начинающим · Сообщество · Порталы · Награды · Проекты · Запросы · Оценивание География · История · Общество · Персоналии · Религия · Спорт · Техника · Наука · Искусство · Философия … Википедия

Плоидность число одинаковых наборов хромосом, находящихся в ядре клетки или в ядрах клеток многоклеточного организма. Диплоидн … Википедия

Село Ахты лезг. Ахцагьар … Википедия

Типы инверсий … Википедия

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ - возникают в послеродовом периоде (в первые 6 – 8 нед после родов) и непосредственно связаны с беременностью и родами. Различают инфекционные и неинфекционные послеродовые заболевания. Инфекционные (септические) послеродовые заболевания… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Книги

• Теория сестринского дела и медицина катастроф , Н. В. Кузнецова , Т. Н. Орлова , А. А. Скребушевская , Книга состоит из трех разделов. В разделе "Теория сестринского дела" представлено современное видение сестринского дела: особенности сестринской этики, теория потребностей, модели… Издатель: ГЭОТАР-Медиа ,
• Сестринский уход в терапии с курсом первичной медицинской помощи. Практикум , Обуховец Тамара Павловна , Практикум написан в соответствии с Государственным образовательным стандартом по специальности 0406&171;Сестринское дело&187;и программой дисциплины&171;Сестринское дело в терапии с курсом… Серия:

Сестринский процесс состоит из пяти этапов (рис. 19). Это динамичный, цикличный процесс.

Рис. 19.

При обследовании медицинская сестра собирает необходимую информацию методом опроса (структурированного интервьюирования). Источником данных являются: пациент, родственники, медицинские работники и др.

Перед опросом с пациентом необходимо ознакомиться с его медицинской документацией, если это возможно, вспомнить факторы и приемы, повышающие эффективность общения:

• ? проявить умение представить себя;
• ? уметь вести разговор;
• ? проверить правильность восприятия ваших вопросов;
• ? задавать открытые вопросы;
• ? соблюдать паузы и культуру речи;
• ? применять индивидуальный подход к пациенту.

Необходимо использовать элементы эффективного общения с пациентом и его окружением.

Такие приемы, как общение с пациентом с учетом его интеллекта, неспешный темп беседы, соблюдение конфиденциальности, умение слушать, повысят эффективность опроса и помогут медицинской сестре совершенствовать свои умения и навыки.

Необходимо не допускать ошибок при опросе, не задавать вопросов, требующих ответа «да» или «нет»; четко формулировать свои вопросы; помнить, что при опросе пациент может сообщать сведения о себе в любой последовательности; не требовать от него ответов по приведенной в сестринской истории схеме. Необходимо запоминать его ответы и регистрировать в точном соответствии с планом в истории состояния здоровья (болезни) пациента; использовать сведения из истории болезни (листа назначений, температурного листа и т.п.) и других источников информации о пациенте.

Первый этап сестринского процесса - оценка состояния пациента (первичная и текущая) методом сестринского обследования состоит из следующих последовательных процессов:

• ? сбор необходимой информации о пациенте, субъективных, объективных данных;
• ? определение факторов риска заболевания, данных об окружающей среде, влияющих на состояние здоровья пациента;
• ? оценка психосоциальной ситуации, в которой находится пациент;
• ? сбор семейного анамнеза;
• ? анализ собранной информации с целью определения потребностей пациента в уходе.

Методы обследования пациента

Для определения потребностей пациента в уходе и его проблем существуют следующие методы обследования: субъективный, объективный и дополнительные методы.

Сбор необходимой информации о пациенте начинается с момента поступления пациента в ЛПО и продолжается до выписки из стационара.

Сбор субъективных данных проводится последовательно в следующем порядке:

• ? расспрос пациента, информация о пациенте;
• ? жалобы пациента в настоящее время;
• ? ощущения пациента, реакции, связанные с адаптационными (приспособительными) возможностями;
• ? сбор сведений о неудовлетворенных потребностях, связанных с изменением состояния здоровья или изменением течения заболевания;
• ? описание боли: ее локализация, характер, интенсивность, длительность, реакция на боль, шкала боли.

Оценка боли проводится с помощью невербальной оценки интенсивности боли с помощью шкал:

3) шкала для характеристики успокоения боли:

боль полностью исчезла - А, боль почти исчезла - Б, боль значительно уменьшилась - В, боль уменьшилась слегка - Г, нет заметного уменьшения боли - Д;

• 4) шкала успокоения:
• 0 - успокоение отсутствует;
• 1 - слабое успокоение; дремотное состояние, быстрое (легкое)

пробуждение;

2 - умеренное успокоение, обычно дремотное состояние, быстрое

пробуждение;

3 - сильное успокоение, усыпляющее действие, трудно разбудить

пациента;

4 - пациент спит, легкое пробуждение.

Сбор объективных данных начинается с осмотра пациента, оценки его физических данных. Важно получить информацию о наличии или отсутствии отеков, провести измерение роста, определить массу тела. Важно оценить выражение лица, состояние сознания, положение пациента, состояние кожных покровов и видимых слизистых, состояние костно-мышечной системы, температуру тела пациента. Затем оценить состояние дыхательной системы, пульса, артериального давления (АД), естественные отправления, органы чувств, память, использование резервов для облегчения состояния здоровья, сон, способность к передвижению и другие данные.

Важно определить факторы риска, получить сведения об окружающей среде, влияющей на состояние здоровья пациента.

Оценка психосоциального состояния пациента:

я описываются сферы психологического состояния: манера говорить, наблюдаемое поведение, эмоциональное состояние, психомоторные изменения, чувства пациента;

• ? собираются социально-экономические данные;
• ? определяются факторы риска заболеваний;
• ? проводится оценка потребностей пациента, определяются нарушенные потребности.

При проведении психологической беседы следует придерживаться принципа уважения личности пациента, избегать каких-либо оценочных суждений, принимать пациента и его проблему такими, какими они есть, гарантировать конфиденциальность полученной информации, терпеливо выслушать пациента.

Наблюдение за общим состоянием пациента

Деятельность медсестры предусматривает наблюдение за всеми изменениями в состоянии здоровья пациента, своевременное выделение этих изменений, их оценку, сообщение о них врачу.

Наблюдая за пациентом, медсестра должна обращать внимание:

• ? на состояние сознания;
• ? положение пациента в постели;
• ? выражение лица;
• ? цвет кожных покровов и видимых слизистых;
• ? состояние органов кровообращения и дыхания;
• ? функцию органов выделения, стул.

Состояние сознания

• 1. Ясное сознание - пациент отвечает на вопросы быстро и конкретно.
• 2. Спутанное сознание - пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием.
• 3. Ступор - состояние оглушения, оцепенения, на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.
• 4. Сопор - патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы, громким голосом его можно вывести из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.
• 5. Кома - полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов (бывает при кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, почечной и печеночной недостаточности).
• 6. Бред и галлюцинации - могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционные заболевания, тяжелое течение туберкулеза легких, воспаления легких).

Выражение лица

Соответствует характеру течения заболевания, на него влияют пол и возраст пациента.

Различают:

• ? лицо Гиппократа - при перитоните (острый живот). Для него характерно следующее выражение лица: запавшие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота;
• ? одутловатое лицо - при заболеваниях почек и при других болезнях - лицо отечное, бледное;
• ? лихорадочное лицо при высокой температуре - блеск глаз, гиперемия лица;
• ? митральный румянец - цианотичные щеки на бледном лице;
• ? пучеглазие, дрожание век - при гипертиреозе и др.;
• ? безучастность, страдание, тревога, страх, болезненное выражение лица и др.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки пациента

Могут быть бледные, гиперемированы, желтушные, синюшные (цианоз), необходимо обращать внимание на сыпь, сухость кожи, участки пигментации, наличие отеков.

После оценки результатов наблюдения за пациентом врач делает заключение о его состоянии, а медсестра - о компенсаторных возможностях пациента, его способности к осуществлению самоухода.

Оценка общего состояния пациента

• 1. Удовлетворительное - пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, наличие патологических симптомов не мешает оставаться активным.
• 2. Состояние средней тяжести - выражает жалобы, может быть вынужденное положение в постели, активность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены патологические симптомы со стороны систем и органов, изменен цвет кожных покровов.
• 3. Тяжелое состояние - пассивное положение в постели, активные действия совершает с трудом, сознание может быть измененным, изменено выражение лица. Выражены нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.

Оценка состояния проводится с целью определения нарушенных (неудовлетворенных) потребностей.

В сестринской документации необходимо их отметить (подчеркнуть):

• 1) дышать;
• 2) есть;
• 3) пить;
• 4) выделять;
• 5) спать, отдыхать;
• 6) быть чистым;
• 7) одеваться, раздеваться;
• 8) поддерживать температуру тела;
• 9) быть здоровым;
• 10) избегать опасности;
• 11) двигаться;
• 12) общаться;
• 13) иметь жизненные ценности - материальные и духовные;
• 14) играть, учиться, работать.

Оценка степени самоухода

Определяется степень независимости пациента в уходе:

• ? пациент независим, когда все действия по уходу выполняет самостоятельно и правильно;
• ? частично зависим, когда действия по уходу выполняет частично или неправильно;
• ? полностью зависим, когда самостоятельные действия по уходу пациент выполнять не может и за него уход осуществляет медицинский персонал или родственники, обученные медицинским персоналом.

Анализ собранной информации

Целью анализа является определение приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных (неудовлетворенных) потребностей или проблем пациента и степень независимости пациента в уходе.

От умения создавать доверительные отношения с пациентом и его окружением и коллегами, эффективного общения в процессе профессиональной деятельности, соблюдения этических и деонтологи- ческих принципов, навыков опроса, наблюдения, умения документировать данные обследования зависит, как правило, успешность обследования.

Второй этап сестринского процесса - сестринская диагностика, или определение проблем пациента

Сестринская диагностика признана установить:

• ? проблемы, возникающие у пациента и требующие осуществления сестринской помощи и ухода;
• ? факторы, способствующие или вызывающие эти проблемы;
• ? сильные стороны пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению проблем.

Этот этап может носить и другое название: «постановка сестринских диагнозов».

Анализ полученной информации является основанием для формулирования проблем пациента - существующих (настоящих, явных) или потенциальных (скрытых, которые могут появиться в будущем). При определении приоритетности проблем медицинская сестра должна опираться на врачебный диагноз, знать образ жизни пациента, факторы риска, ухудшающие его состояние, помнить о его эмоциональном и психологическом состоянии и других аспектах, помогающих ей принимать ответственное решение, - определение проблем пациента или постановка сестринских диагнозов с целью решения этих проблем посредством сестринского ухода.

Процесс формулировки сестринского диагноза или проблемы пациента с последующим документированием очень важен, требует профессиональных знаний, умений находить связь между признаками отклонений в состоянии здоровья пациента и причинами, их вызывающими. Это умение зависит в том числе и от интеллектуальных способностей медицинской сестры.

Понятие о сестринском диагнозе

Проблемы пациента, которые фиксируются в плане сестринского ухода в виде четких и кратких выкладок-суждений, называются сестринским диагнозом.

История вопроса началась еще в 1973 г. В США состоялась I Международная научная конференция по классификации сестринских диагнозов с целью определения функций медсестры и разработки системы классификации сестринских диагнозов.

В 1982 году в учебнике по сестринскому делу (Карлсон Крафт и Мак Гюре) в связи с изменениями взглядов на сестринское дело предложено следующее определение:

сестринский диагноз - это состояние здоровья пациента (нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры.

В 1991 году предложена классификация сестринских диагнозов, включающая 114 основных наименований, в числе которых: гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогиги- ена, дефицит гигиенических навыков и санитарных условий, беспокойство, пониженная физическая активность и др.

В Европе с инициативой создания общеевропейской единой классификации сестринских диагнозов выступила Датская национальная организация сестер. В ноябре 1993 г. под эгидой Датского научно-исследовательского института здравоохранения и сестринского дела в Копенгагене состоялась I Международная научная конференция по проблемам сестринских диагнозов. В конференции участвовало более 50 стран мира. Было отмечено, что унификация и стандартизация, а также терминология пока остаются серьезной проблемой. Очевидно, что без единой классификации и номенклатуры сестринских диагнозов по примеру врачебных сестры не смогут общаться на понятном для всех профессиональном языке.

Североамериканская ассоциация сестринских диагнозов ИАИНА (1987) издала перечень сестринских диагнозов, который обусловлен проблемой пациента, причиной ее возникновения и направленностью дальнейших действий медсестры. Например:

• 1) тревога, связанная с беспокойством пациента по поводу предстоящей операции;
• 2) риск развития пролежней, обусловленный длительной иммобилизацией;
• 3) нарушение функции опорожнения кишечника: запор, обусловленный недостаточным употреблением грубой пищи.

Международный совет медсестер (МСМ) разработал (1999) Международный классификатор сестринской практики (МКСП) - профессиональный информационный инструмент, необходимый для стандартизации профессионального языка медсестер, для создания единого информационного поля, документирования сестринской практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кадров и т.д.

В контексте МКСП под сестринским диагнозом понимают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, представляющим объект сестринских вмешательств.

Недостатками этих документов являются сложность языка, особенности культуры, неоднозначность понятий и др.

Сегодня в России нет утвержденных сестринских диагнозов.

Концепция сестринского диагноза все еще нова, однако по мере накопления знаний в области сестринского дела растет и потенциал развития сестринского диагноза, поэтому не столь важно, как назвать второй этап сестринского процесса - определение проблем пациента, сестринским диагнозом,диагностированием.

Часто пациент сам осознает свои актуальные проблемы, например боль, затрудненное дыхание, плохой аппетит. Кроме того, у пациента могут быть проблемы, о которых медсестра не догадывается, но она тоже может выявить проблемы, о которых сам обследуемый не догадывается, например учащенный пульс или признаки инфекции.

Медицинская сестра должна знать источники возможных проблем пациента. Ими являются:

• 1) окружающая среда и вредные факторы, воздействующие на человека;
• 2) медицинский диагноз пациента или врачебный диагноз. Врачебный диагноз определяет заболевание на основе специальной оценки физических признаков, истории заболевания, диагностических тестов. Задачей врачебной диагностики является назначение лечения пациенту;
• 3) лечение человека, которое может иметь нежелательное побочное действие, само по себе может стать проблемой, например тошнота, рвота, при некоторых видах лечения;
• 4) больничная обстановка может таить в себе опасность, например заражение внутрибольничной инфекцией человека;
• 5) личные обстоятельства человека, например низкий материальный достаток пациента, не позволяющий ему полноценно питаться, что в свою очередь может угрожать его здоровью.

После проведенной оценки состояния здоровья пациента медсестра должна сформулировать диагноз, решить, кто из профессиональных работников здравоохранения может помочь пациенту.

Сестре необходимо очень четко сформулировать диагнозы и установить их приоритетность и значимость для пациента.

Этап постановки сестринских диагнозов и будет завершением сестринского диагностического процесса.

Сестринский диагноз следует отличать от врачебного:

• ? врачебный диагноз определяет болезнь, а сестринский - нацелен на выявление реакций организма на состояние здоровья;
• ? врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни. Сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма;
• ? врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, а сестринский - сестринские вмешательства в пределах ее компетенции и практики;
• ? врачебный диагноз, как правило, связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме, сестринский - часто связан с представлениями пациента о состоянии своего здоровья.

Сестринские диагнозы охватывают все сферы жизни пациента.

Различают физиологические, психологические, социальные и духовные диагнозы.

Сестринских диагнозов может быть несколько - пять-шесть, а врачебный чаще всего только один.

Различают явные (настоящие), потенциальные и приоритетные сестринские диагнозы. Сестринские диагнозы, вторгаясь в единый лечебно-диагностический процесс, не должны расчленять его. Необходимо осознавать, что одним из основных принципов медицины является принцип целостности. Медсестре важно понимать болезнь как процесс, охватывающий все системы и уровни организма: клеточный, тканевый, органный и организменный. Анализ патологических явлений с учетом принципа целостности позволяет понять противоречивый характер локализации болезненных процессов, который нельзя представить без учета общих реакций организма.

При постановке сестринских диагнозов медсестра использует знания об организме человека, полученные различными науками, поэтому в основу классификации сестринских диагнозов положены нарушения основных процессов жизнедеятельности организма, охватывающие все сферы жизни пациента, как настоящие, так и потенциальные. Это позволило уже сегодня распределить разнообразные сестринские диагнозы в 14 групп. Это диагнозы, связанные с нарушением процессов:

• 1) движения (снижение двигательной активности, нарушение координации движений и др.);
• 2) дыхания (затрудненное дыхание, кашель продуктивный и непродуктивный, удушье и др.);
• 3) кровообращения (отеки, аритмия и др.);
• 4) питания (питание, значительно превышающее потребности организма, ухудшение питания и др.);
• 5) пищеварения (нарушение глотания, тошнота, рвота, запор и др.);
• 6) мочевыделения (задержка мочи острая и хроническая, недержание мочи и др.);
• 7) всех видов гомеостаза (гипертермия, гипотермия, обезвоживание, снижение иммунитета и др.);
• 8) поведения (отказ от приема лекарств, социальная самоизоляция, суицид и др.);
• 9) восприятия и ощущения (нарушение слуха, нарушение зрения, нарушение вкуса, боль и др.);
• 10) внимания (произвольного, непроизвольного и др.);
• 11) памяти (гипомнезия, амнезия, гипермнезия);
• 12) мышления (снижение интеллекта, нарушение пространственной ориентации);
• 13) изменения в эмоциональной и чувствительной сфере (страх, беспокойство, апатия, эйфория, отрицательное отношение к личности медицинского работника, оказывающего помощь, к качеству проводимых манипуляций, одиночество и др.);
• 14) изменения гигиенических потребностей (недостаток гигиенических знаний, навыков, проблемы с медицинским обслуживанием и др.).

Особое внимание в сестринской диагностике уделяется установлению психологического контакта, определению первичного психологического диагноза.

Наблюдая и беседуя с пациентом, медсестра отмечает наличие или отсутствие психологической напряженности (неудовлетворенность собой, чувство стыда и т.п.) в семье, на работе:

• ? движения человека, его мимика, тембр голоса и темп речи, словарный запас дают много разнообразной информации о пациенте;
• ? изменения (динамику) эмоциональной сферы, влияние эмоций на поведение, настроение, а также на состояние организма, в частности на иммунитет;
• ? нарушения поведения, которые не сразу диагностируются и часто связаны с психосоциальным недоразвитием, в частности, отклонение от общепринятых норм физиологических отправлений, аномальные привычки в еде (извращенный аппетит), непонятность речи встречаются нередко.

Пациент утрачивает психологическое равновесие, у него появляются тревога, болезнь, страх, стыд, нетерпение, депрессия и другие отрицательные эмоции, являющиеся тонкими индикаторами, мотиваторами поведения пациента.

Медицинская сестра знает, что первичные эмоциональные реакции возбуждают деятельность подкорковых сосудисто-вегетативных и эндокринных центров, поэтому при выраженных эмоциональных состояниях человек бледнеет или краснеет, возникают изменения ритма сердечных сокращений, снижается или повышается температура тела, мышц, меняется деятельность потовых, слезных, сальных и других желез организма. У испуганного человека расширяются глазные щели и зрачки, повышается артериальное давление. Больные в состоянии депрессии малоподвижны, уединяются, различные разговоры для них тягостны.

Неправильное воспитание делает человека менее способным к волевой деятельности. Медсестра, которой приходится принимать участие в обучении пациента, должна учитывать этот фактор, так как он влияет на процесс усвоения знаний.

Таким образом, психологический диагноз отражает психологическую дисгармонию пациента, попавшего в необычную ситуацию.

Информация о пациенте интерпретируется медсестрой и отражается в сестринском психологическом диагнозе с точки зрения потребностей пациента в психологической помощи.

Например, сестринский диагноз:

• ? пациент испытывает чувство стыда перед постановкой очистительной клизмы;
• ? пациент испытывает тревогу, связанную с невозможностью обслуживать себя.

Психологическая диагностика тесно связана с социальным статусом пациента. От социальных факторов зависит и психологическое, и духовное состояние пациента, которое может явиться причиной многих заболеваний, поэтому можно объединить психологическое и социальное диагностирование в психосоциальное. Конечно, в настоящее время недостаточно полно решаются проблемы пациента в психосоциальной помощи, тем не менее медицинская сестра, учитывая социально-экономические сведения о пациенте, социальные факторы риска, может достаточно точно диагностировать реакцию пациента на свое состояние здоровья. После формулирования всех сестринских диагнозов медсестра устанавливает их приоритетность, опираясь на мнение пациента о первоочередности оказания ему помощи.

Третий этап сестринского процесса - определение целей сестринского вмешательства

Постановка целей ухода необходима по двум причинам:

• 1) определяется направление индивидуального сестринского вмешательства;
• 2) используется для определения степени эффективности вмешательства.

Пациент активно вовлекается в процесс планирования целей. Одновременно медсестра мотивирует пациента на успех, убеждая его в достижении цели, и вместе с пациентом определяет пути их достижения.

Для каждой доминантной потребности, или сестринского диагноза, записываются в плане сестринского ухода отдельные цели, которые рассматриваются как желаемый результат ухода.

Каждая цель в обязательном порядке включает три компонента:

• 1) исполнение (глагол, действие);
• 2) критерий (дата, время, расстояние);
• 3) условие (с помощью кого- или чего-либо).

Например: пациент будет сидеть в постели с помощью подушек на седьмой день.

Требования к постановке целей

• 1. Цели должны быть реальными, достижимыми.
• 2. Необходимо установить конкретные сроки достижения каждой цели.
• 3. Пациент должен участвовать в обсуждении каждой цели.

По срокам существуют два вида целей:

• 1) краткосрочные, достижение которых осуществляется в течение одной недели и более;
• 2) долгосрочные, которые достигаются в течение длительного периода, более недели, часто после выписки пациента из стационара.

Краткосрочные:

• 1) у пациента не будет удушья через 20-25 мин;
• 2) сознание пациента восстановится в течение 5 мин;
• 3) у пациента будет купирован болевой приступ в течение 30 мин;
• 4) у пациента исчезнут отеки на нижних конечностях к концу недели.

Долгосрочные:

• 1) у пациента исчезнет одышка в покое к моменту выписки;
• 2) у пациента стабилизируются показатели артериального давления к десятому дню;
• 3) пациент будет психологически подготовлен к жизни в семье к моменту выписки.

Четвертый этап сестринского процесса - планирование объема сестринских вмешательств и выполнение плана

В моделях сестринского ухода, где планирование относится к третьему этапу, четвертым этапом является реализация плана.

Планирование ухода включает в себя:

• 1) определение типов сестринских вмешательств;
• 2) обсуждение с пациентом плана ухода;
• 3) знакомство других с планом ухода.

Согласно определению ВОЗ, этап реализации определяется как выполнение действий, направленных на достижение специфических целей.

Требования к выполнению плана

• 1. Систематически выполнять план в установленные сроки.
• 2. Осуществлять координацию предоставляемых запланированных или не запланированных, но предоставляемых сестринских услуг в соответствии с согласованным планом или нет.
• 3. Вовлекать пациента в процесс оказания помощи, а также членов его семьи.

План сестринских вмешательств представляет собой письменное руководство, подробное перечисление специальных действий медсестры, в том числе в виде утвержденных стандартов, необходимых для достижения целей ухода. Умение применить «стандарт» является профессиональным долгом медицинской сестры.

Различают три типа сестринских вмешательств: зависимые, независимые и взаимозависимые действия.

Зависимыми называются действия медсестры, выполняемые по назначению врача и под его наблюдением.

Независимые действия медицинская сестра осуществляет сама, в меру своей компетенции. К независимым относятся действия по наблюдению за реакцией на лечение, адаптацией пациента к болезни, оказанию доврачебной помощи, осуществлению мероприятий по личной гигиене, профилактике внутрибольничной инфекции; организация досуга, советы пациенту, обучение.

Взаимозависимыми называются действия медсестры по сотрудничеству с другими работниками с целью оказания помощи, ухода. К ним относятся действия по подготовке к участию в инструментальных, лабораторных исследованиях, участие в консультировании: ЛФК, диетолога, физиотерапевта и др.

Требования к определению объема сестринских вмешательств

• 1. Необходимо определить типы сестринских вмешательств: зависимые, независимые, взаимозависимые.
• 2. Планирование сестринских вмешательств осуществляется на основе нарушенных потребностей пациента.
• 3. При планировании объема сестринских вмешательств учитываются методы сестринских вмешательств.

Методы сестринских вмешательств

Методы сестринских вмешательств могут быть и способами удовлетворения нарушенных потребностей.

К методам относятся:

• 1) оказание доврачебной помощи;
• 2) выполнение врачебных назначений;
• 3) создание комфортных условий для жизнедеятельности с целью удовлетворения основных потребностей пациента;
• 4) оказание психологической поддержки и помощи;
• 5) выполнение технических манипуляций;
• 6) мероприятия по профилактике осложнений и укреплению здоровья;
• 7) организация обучения и консультирования пациента и членов его семьи.

Примеры сестринских вмешательств

Зависимые :

1) выполнять назначения врача, докладывать об изменениях состояния здоровья пациента.

Независимые :

1) наблюдать за реакцией на лечение, оказать доврачебную помощь, осуществить мероприятия по личной гигиене, проводить мероприятия по профилактике внутрибольничной инфекции, организовать досуг, дать советы пациенту, обучить пациента.

Взаимозависимые:

• 1) сотрудничество с другими работниками с целью ухода, оказания помощи, поддержки;
• 2) консультирование.

Пятый этап сестринского процесса - оценка результатов сестринского ухода

Итоговая оценка эффективности предоставленного ухода и его коррекция в случае необходимости.

Этот этап включает в себя:

• 1) сравнение достигнутого результата с запланированным уходом;
• 2) оценку эффективности запланированного вмешательства;
• 3) дальнейшую оценку и планирование, если желаемые результаты не достигнуты;
• 4) критический анализ всех этапов сестринского процесса и внесение необходимых поправок.

Информация, полученная при оценке результатов ухода, должна лечь в основу необходимых изменений, последующих вмешательств (действий) медицинской сестры.

Целью итоговой оценки является определение результата сестринской помощи и ухода. Оценка осуществляется непрерывно, начиная с оценки доминирующей потребности до выписки или смерти пациента.

Медицинская сестра постоянно собирает, критически анализирует информацию, делает выводы о реакциях пациента на уход, о реальной возможности осуществления плана ухода и наличии новых проблем, на которые необходимо обратить внимание. Таким образом, можно выделить основные аспекты оценки:

• ? достижение цели;
• ? реакция пациента на сестринское вмешательство;
• ? активный поиск и оценка новых проблем, нарушенных потребностей.

Если поставленные цели достигнуты и проблема решена, медсестра отмечает в плане, что цель достигнута по данной проблеме, ставит дату, час, минуты и подпись. Если цель сестринского процесса по данной проблеме не достигнута и у пациента сохранилась потребность в сестринском уходе, необходимо провести переоценку состояния его здоровья, чтобы установить причины ухудшения состояния или момент, когда никаких улучшений в состоянии пациента не наступило. Важно привлечь самого пациента, а также полезно посоветоваться с коллегами относительно дальнейшего планирования. Главное - установить причины, помешавшие достижению поставленной цели.

В результате может измениться сама цель, необходимо внести изменения в план сестринского вмешательства, т.е. произвести коррекцию ухода.

Оценка результатов и коррекция позволяют:

я определить качество ухода;

• ? обследовать ответную реакцию пациента на сестринское вмешательство;
• ? выявить новые проблемы пациента.