Буллезный пемфигоид левера на фоне сочетанной соматической патологии. Пемфигод буллезный — болезнь, которая требует оперативного лекарственного воздействия Буллезная пемфигоид лице у новорожденного

Для цитирования: Григорьев Д.В. Буллезный пемфигоид Левера // РМЖ. 2014. №8. С. 598

Основные характеристики

1. Буллезный пемфигоид (БП) является самым распространенным аутоиммунным субэпидермальным пузырным заболеванием; он преимущественно поражает пожилых людей.

2. В большинстве случаев это хроническое заболевание со спонтанными обострениями и ремиссиями, которое может сопровождаться значительной степенью распространенности болезни.

3. БП связан с фиксированными в тканях и циркулирующими антителами, направленными против антигена БП180 (БП180 или коллаген XVII типа) или антигена БП230, компонентами соединительных комплексов адгезии, называемыми полудесмосомами, которые поддерживают эпидермодермальное соединение.

4. Спектр клинических проявлений весьма широкий. В типичных случаях БП проявляется сильно зудящей сыпью с широко распространенным формированием пузырей. В начальных стадиях или при атипичных вариантах этого заболевания присутствуют только экскориированные, экзематозные или уртикарные очаги поражения (локализованные или генерализованные).

5. Диагноз основывается на иммунопатологических исследованиях, особенно прямой и непрямой иммунофлуо-ресцентной микроскопии, а также иммуноферментном анализе антител к антигенам БП180/БП230.

Вступление

БП является самым распространенным аутоиммунным субэпидермальным пузырным заболеванием кожи. Это заболевание обычно наблюдается у пожилых лиц в виде распространенной зудящей пузырной сыпи, оно потенциально связано со значительным уровнем смертности. Клиническая картина может быть довольно полиморфной, особенно на ранних стадиях болезни или при атипичных вариантах, при которых полностью развившиеся буллезные высыпания могут отсутствовать. В этих случаях установление диагноза БП требует высокой степени настороженности. БП представляет собой образец органоспецифического аутоиммунного заболевания. Антигены, на которые нацелены антитела больных, представляют два компонента полудесмосом - соединительных комплексов адгезии, находящихся в коже и на слизистых оболочках.

История

В течение XVIII столетия термин «пемфигус» часто использовали, чтобы охарактеризовать любой тип пузырной сыпи. И только в 1953 г. Левер на основе специфических клинических и гистологических признаков распознал БП как нарушение, отличное от различных типов «истинного» пемфигуса. Десятилетием позже Jordon, Beutner с коллегами продемонстрировали, что больные БП имеют связанные в тканях и циркулирующие антитела, направленные против зоны базальной мембраны кожи. Это наблюдение навело на мысль, что эпидермальная отслойка обусловливается антителами, направленными против структур кожи, которые поддерживают дермоэпидермальное соединение. Следующие вехи нашего понимания БП включали иммунохимическую характеристику белков-мишеней, клонирование их генов, создание животных моделей этого заболевания.

Эпидемиология

БП в типичных случаях является болезнью пожилых людей с началом после 60 лет. Приблизительно подсчитано, что ежегодная заболеваемость составляет по крайней мере 6-13 новых случаев на 1 млн населения (с быстрым повышением после 60 лет); однако эти цифровые данные требуют дальнейшего уточнения (например, используя подобранных по возрасту лиц в качестве знаменателя). По-видимому, относительный риск для пациента старше 90 лет приблизительно в 300 раз выше, чем для пациента 60 лет или моложе с явным более высоким преобладанием у мужчин, чем у женщин.

Это заболевание также встречается у детей, но редко. В настоящее время имеются данные менее чем о 100 случаях ювенильного БП. Были зарегистрированы случаи БП в первые несколько месяцев постнатальной жизни, но трансплацентарной передачи не описано. Четко не идентифицированы пусковые факторы для ювенильного БП; сообщалось о временных связях с вакцинациями, повторной трансплантацией органа, гипер-IgE-синдромом и хронической реакцией отторжения почечного трансплантата.

Некоторые аллели второго класса главного комплекса гистосовместимости более распространены у больных БП, чем в общей популяции. У европеоидов достоверная связь обнаружена с аллелем DQB1*0301, в то время как увеличенную частоту аллелей DRB1*04, DRB1*1101 и DQB1*0302 наблюдали у больных японцев.

Патогенез

БП является примером опосредованного иммунной системой заболевания, которое связано с гуморальным и клеточным ответом, направленным против двух хорошо изученных аутоантигенов: антиген БП 180 (БП180, БПАГ2 или коллаген XVII типа) или антиген БП 230 (БП230 или БПАГ1). В то время как первый является трансмембранным белком с большим коллагеновым внеклеточным доменом, второй - цитоплазматическим белком, принадлежащим к семейству плакинов. Эти два антигена являются компонентами полудесмосом, которые представляют собой комплексы адгезии, поддерживающие эпителиально-стромальное соединение в стратифицированном и других сложных эпителиях. Рисунок 1 демонстрирует расположение и взаимодействие молекул БПАГ1 и БПАГ2 в базальной мембране эпидермиса.

Исследования in vitro и модели на животных in vivo обеспечили веским доказательством патогенетическую роль антител при БП. Кроме того, при герпесе беременных - заболевании, тесно связанном с БП, трансплацентарная передача антител к БПАГ2 от матери к плоду может приводить к транзиторной буллезной сыпи. Наконец, аутоиммунная этиология БП косвенно поддерживается его связью с определенными гаплотипами второго класса главного комплекса гистосовместимости и его ответом на иммуносупрессивную терапию.

Гуморальный и клеточный ответы

Почти у всех пациентов с БП имеются циркулирующие антитела IgG, которые связываются с БПАГ2. Точнее, именно неколлагеновый NC16A домен, область БПАГ2, локализованного внеклеточно, но вплотную к трансмембранному домену, образует иммунодоминантную область (рис. 2). Однако дополнительные антигенные участки существуют в пределах как внеклеточных, так и внутриклеточных доменов БПАГ2, и они распознаются сыворотками до 70% больных БП. Пациенты с БП также проявляют значительную аутореактивность к внутриклеточному БПАГ1. БП230-реактивные антитела связываются преимущественно, но не исключительно, с С-концевой областью этого аутоантигена. Наличие нескольких антигенных участков по всей длине БП180 и БП230, наиболее вероятно, является результатом явления, известного как «расширение эпитопа». Также это явление может объяснить выводы исследования, что сыворотка больных редко содержит антитела, направленные на дополнительные компоненты зоны базальной мембраны.

Пациенты с БП обнаруживают аутореактивный Т-клеточный ответ на БПАГ2 и БПАГ1, и, возможно, это является решающим для стимулирования В-клеток, чтобы производить антитела. Эта аутореактивность анти-БП180-аутореактивных Т-клеток ограничена определенными аллелями главного комплекса гистосовместимости второго класса (например, HLA-DQB1*0301), которые распространены у больных БП. Эти Т-лимфоциты, чьи значимые составляющие - большей частью эпитопы, по-видимому, скрываются в пределах домена NC16, имеют фенотип CD4+ и секретируют как Th1- (например, интерферон-γ), так и Th2-цитокины (например, интерлейкины 4, 5 и 13). Th2-цитокины могут быть чрезвычайно важными в патофизиологии БП; они преобладают в очагах поражения и сыворотке больных. К тому же, субкласс IgG4, секреция которого регулируется Th2-цитокинами, является одним из составляющих большую часть изотипов анти-БП180-антител.

После связывания антител с антигенными мишенями формирование субэпидермального пузыря происходит в результате каскада событий, который включает активацию комплемента, рекрутирование воспалительных клеток (главным образом нейтрофилов и эозинофилов) и высвобождение различных хемокинов и протеаз, таких как матриксная металлопротеиназа-9 и эластаза нейтрофилов. Эти протеиназы протеолитически разрушают различные внеклеточные матриксные белки, а также БП180. Инфильтрирующие тучные клетки и эозинофилы (которые могут активироваться специфическими IgE-анти-БП180-антителами) также значительно вовлекаются в вызывание тканевого повреждения посредством секреции протеаз и провоспалительных медиаторов, например ИЛ-5 и эотаксина. Антитела к БП180 также, возможно, могут усиливать воспалительный ответ, непосредственно стимулируя кератиноциты вырабатывать различные цитокины (например, ИЛ-6 и ИЛ-8). Наконец, IgG-антитела уменьшают содержание БП180 в полудесмосомах и таким способом могут вызывать ослабление дермоэпидермального сцепления. На рисунке 3 представлены механизмы формирования пузыря при БП.

Несколько животных моделей обеспечили веские доказательства, что антитела против БП180 являются патогенными. Когда человеческие антитела против домена NC16A (иммунодоминантная детерминанта человеческого БП180) перенесли новорожденным мышам (у которых БП180 был полностью или частично гуманизированы генной инженерией), они смогли вызвать пузырное заболевание, которое воспроизвело все основные симптомы БП. В отличие от этого, антитела против БП230 вызывали воспалительную реакцию у кроликов только после дополнительной травмы их эпидермиса; однако последние данные наводят на мысль, что анти-БП230-антитела могут вызывать воспалительную реакцию и субэпидермальное образование пузыря у мышиной модели. Совместно эти исследования привели к теории, что антитела к эктодомену БП180 являются патофизиологически важными, в то время как выработка антител против БП230 является вторичным явлением, которое способствует повреждению ткани.

Клинические признаки

Предпузырная (небуллезная) фаза

Кожные проявления БП могут быть чрезвычайно полиморфными. В продромальной, небуллезной фазе этого заболевания, признаки и симптомы часто неспецифичны с трудноизлечимым - от умеренного до сильного - зудом или в сочетании с экскориированными, экзематозными, папулезными и/или уртикарными высыпаниями, которые могут сохраняться в течение нескольких недель или месяцев. Эти неспецифические кожные симптомы могут оставаться в качестве единственных признаков заболевания.

Пузырная (буллезная) фаза

Буллезная стадия характеризуется развитием пузырьков и пузырей на визуально здоровой или покрасневшей коже вместе с уртикарными или инфильтрированными узелками и бляшками, которые порой обретают кольцевидный характер. Эти пузыри напряженные, до 1-4 см в диаметре, содержат прозрачную жидкость и могут сохраняться в течение нескольких дней, оставляя эрозированные или покрытые корками участки. Иногда пузырная жидкость становится кровянистой. Очаги поражения часто имеют симметричный характер распределения и преобладают на сгибательных поверхностях конечностей и нижней части туловища, включая живот. В интертригинозных участках могут наблюдаться вегетирующие бляшки. Резидуальные пост-воспалительные изменения включают гипер- и гипопигментацию и, исключительно редко, милиум. Поражение полости рта встречается у 10-30% пациентов. Слизистые оболочки глаз, носа, глотки, пищевода и аногенитальной области поражаются реже. Приблизительно у 50% больных отмечается эозинофилия в периферической крови.

Клинические варианты

Несколько клинических вариантов БП описаны и в общих чертах обрисованы в таблице 1. Герпес беременных также является вариантом БП, который типично встречается во время беременности.

В то время как отдельные очаги БП у детей младшего возраста и подростков (инфантильный и подростковый БП) подобны очагам, наблюдаемым у пожилых, локализация мест поражения может отличаться. У детей младшего возраста пузыри впервые часто появляются на акральных участках и затем распространяются на другие места, включая лицо. Поражение половых органов (например, вульварный подростковый пемфигоид), а также других участков слизистых оболочек наблюдали у подростков.

Связь с другими заболеваниями

Связь злокачественных опухолей внутренних органов с БП, вероятно, соотносится с более пожилым возрастом этих больных. Несмотря на то, что немало сообщений навели на мысль о повышенной частоте определенных видов рака (например, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, легких), а также лимфопролиферативных заболеваний, в 3-х исследованиях случай-контроль тенденция к повышенному риску злокачественной опухоли, по-видимому, была минимальной. Однако пациентов с БП необходимо обследовать с помощью современных скрининговых тестов для выявления рака, рекомендованных для общей популяции.

Редко БП описывался у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника и другими аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, тиреоидит Хашимото, дерматомиозит, системная красная волчанка и аутоиммунная тромбоцитопения. Полагают, что эти связи не случайны, а свидетельствуют о генетически предопределенной повышенной восприимчивости к развитию аутоиммунных заболеваний. Однако одно исследование случай-контроль не выявило никакого повышенного риска аутоиммунных заболеваний для пациентов с БП.

У немногих пациентов, по-видимому, БП инициируется травмой, ожогами, лучевой терапией или ультрафиолетовым излучением (включая ПУВА). Также БП выявлен в связи с определенными дерматозами, такими как псориаз и красный плоский лишай, и пузыри могут располагаться на псориатических бляшках. Предположили, что хронический воспалительный процесс в дермоэпидермальном соединении приводит к воздействию антигенов на аутореактивные Т-лимфоциты, являясь причиной вторичного иммунного ответа (феномен расширения эпитопа).

Следует подчеркнуть, что БП часто сочетается с неврологическими заболеваниями, например болезнью Паркинсона, деменцией, психиатрическими заболеваниями (униполярными и биполярными расстройствами) и параличом. Также была замечена сильная связь с рассеянным склерозом в одном популяционном исследовании. Следует отметить, что нейронные варианты БП230 экспрессируются в центральной и периферической нервной системах.

Лекарственно-индуцированный БП

У некоторых пациентов системные лекарственные средства могут вести к возникновению БП. Лекарства-виновники многочисленны, включая диуретики (например, фуросемид), анальгетики (фенацетин), D-пенициламин, антибиотики (амоксициллин, ципрофлоксацин), калия йодид, золото и каптоприл. Воспроизведение высыпаний БП после повторного применения лекарства наблюдали с некоторыми препаратами (например, фуросемид), но для других связь основывается на меньших основаниях. В одном исследовании случай-контроль, оценивающем лекарства, применяющиеся на долгосрочной основе, предшествовавшей началу этого заболевания, обнаружили, что два класса из этих препаратов - диуретики и нейролептики, использовались чаще больными БП, чем субъектами из группы контроля. Из числа диуретиков риск был связан с антагонистами альдостерона. Поэтому у всех пациентов обязателен подробный лекарственный анамнез, чтобы исключить пусковой эффект какого-то препарата, т. к. незамедлительная отмена может привести к быстрому улучшению.

Механизм, с помощью которого лекарственные препараты способствуют развитию БП, остается прояснить. Вероятно, что эти лекарства действуют в качестве триггера у больных с основной генетической восприимчивостью посредством или модификации иммунного ответа, или изменения антигенных свойств базальной мембраны эпидермиса.

Диагноз

Диагноз БП основывается на типичной клинической картине, гистологических особенностях и, наиболее важно, - на положительных данных микроскопических исследований прямой и непрямой иммунофлуоресценции или иммуноферментного твердофазного анализа БП180 (ELISA). В большинстве случаев иммунофлуоресцентная микроскопия обеспечивает критерии, которые необходимы и достаточны для правильной классификации больных. Тем не менее, особенно у пациентов, у которых непрямая иммунофлуоресцентная микроскопия отрицательная, дополнительные иммунохимические исследования (например, ELISA) используются и требуются, чтобы продемонстрировать антительный ответ на мишени этого заболевания - БП180 и/или БП230. В отсутствие полностью развившихся буллезных высыпаний, например на ранних стадиях или при атипичных вариантах этой болезни, диагноз БП однозначно зависит от положительных результатов прямой иммунофлуоресцентной микроскопии и характеристики антигенных мишеней.

Световая микроскопия и электронная микроскопия

В небуллезной фазе или при атипичных вариантах БП световые микроскопические исследования могут обеспечить меньше специфической информации, т. к. можно обнаружить только эпидермальную щель, эозинофильный спонгиоз и/или дермальные инфильтраты из эозинофилов (рис. 4). В биопсийных образцах пузыря в начальной стадии развития типично наблюдается субэпидермальный пузырь, сопровождаемый дермальным воспалительным инфильтратом, состоящим из эозинофилов и мононуклеарных клеток (рис. 5). Инфильтрат чаще всего находится в самых верхних слоях дермы, а полость пузыря содержит сеть фибрина с непостоянным воспалительным инфильтратом. Электронно-микроскопические исследования продемонстрировали, что формирование субэпидермального пузыря наблюдается на уровне lamina lucida.

Иммунофлуоресцентная микроскопия

Почти у всех пациентов прямые иммунофлуоресцентные микроскопические исследования непораженной кожи, расположенной вблизи очагов поражения, обычно характерно демонстрируют присутствие тонких, линейных, непрерывных депозитов IgG и/или C3 (и, реже, иммуно-глобулинов других классов) вдоль эпидермальной базальной мембраны (рис. 6). IgG4 и IgG1 являются преобладающими субклассами IgG. Подробный анализ картины линейной флуоресценции в зоне базальной мембраны, а также исследование кожи вблизи очагов поражения после обработки с 1М раствором NaCl (называемое «расщепленная солью кожа») может использоваться для отличения БП от других аутоиммунных пузырных заболеваний. При БП иммунные депозиты обнаруживаются на эпидермальной стороне (покрышке) или как на эпидермальной, так и дермальной сторонах расщепленных слоев (рис. 7). Несмотря на то, что в повседневной практике отсутствует метод антигенного картирования, характер флуоресценции позволяет точнее определить локализацию депонированных иммунореактантов.

У 60-80% пациентов можно выявить циркулирующие антитела к базальной мембране класса IgG и, реже, классов IgA и IgE. Эти антитела типично связываются с эпидермальной стороной или, реже, как эпидермальной, так и дермальной сторонами расщепленной солью нормальной кожи человека. Для непрямых иммуно-флуоресцентных исследований расщепленная солью нормальная человеческая кожа является субстратом выбора. Наконец, если доступно, исследование циркулирующих антител против кожных субстратов или клеточных линий кератиноцитов, которые отсутствуют среди специфических белков базальной мембраны, например, БП180 или VII тип коллагена, представляет легкий метод для определения их точного характера реактивности.

Иммуноэлектронная микроскопия

Несмотря на то, что они реже применяются в настоящее время, иммуноэлектронные микроскопические исследования, использующие мечение золотом, демонстрируют, что in vivo депонированные антитела IgG преимущественно локализуются на наружной части базальной мембраны клетки под полудесмосомами, в распределении соответствуя локализации внеклеточного домена БП180. С помощью непрямой иммуноэлектронной микроскопии циркулирующие антитела к БП180 и БП230 можно видеть в связи с бляшками полудесмосом и на уровне lamina lucida под полудесмосомами соответственно.

Иммунохимические исследования

При исследовании методом иммуноблота и иммунопреципитации экстрактов кератиноцитов сыворотка 60-100% пациентов содержит антитела IgG, которые связываются с БП180 и БП230 соответственно. Также сыворотка пациентов часто содержит специфические IgA и IgE-антитела. Все больше и больше используются рекомбинантные формы БП180 и БП230, экспрессируемые на про- и эукариотических системах, для выявления аутоантител.

Установлено, что твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA), использующий рекомбинантные белки, которые включают специфические области антигенов БП (например, домен NC16A БП180 или С-конец БП180 или БП230), является весьма специфичным (>90%). Иногда в низких титрах ложноположительные результаты наблюдаются у здоровых лиц или пожилых пациентов с зудящими кожными высыпаниями. В целом чувствительность ELISA к NC16A БП180, вероятно, сопоставима с чувствительностью непрямой иммунофлуоресценции (с расщепленной солевым раствором кожей в качестве субстрата), когда тест выполняется у неотобранных по БП пациентов. Чтобы увеличить общую чувствительность, различные ELISA для белков БП180 и БП230 необходимо комбинировать. В отличие от иммуноблотинга антигены ELISA тестируются при естественных условиях, и в итоге активность связывания с конформационными антигенами не теряется. В настоящее время эти тесты изготавливаются промышленностью и дают возможность быстрого описания реактивности сыворотки пациента.

Дифференциальный диагноз

Т. к. клинические признаки в предпузырной стадии могут быть неспецифическими, то они способны иметь сходство с целым рядом дерматозов, включая лекарственные реакции, контактный дерматит, почесуху, крапивницу, реакции на укусы членистоногих и чесотку. Эти заболевания обычно отличают на основе анамнеза и общего контекста, патологических признаков и отрицательных результатов иммунофлуоресцентной микроскопии. Наличие пузырей увеличивает вероятность буллезных реакций на укусы членистоногих, аллергического контактного дерматита, синдрома Стивенса-Джонсона, буллезной формы лекарственных сыпей, дисгидротической экземы, псевдопорфирии и поздней кожной порфирии. У детей необходимо учитывать буллезное импетиго, врожденный буллезный эпидермолиз и буллезную форму мастоцитоза.

Пемфигоидную группу, паранеопластический пемфигус, герпетиформный дерматит Дюринга можно дифференцировать на основе характерных иммунопатологических данных и клинического контекста. Результаты одного современного исследования свидетельствуют, что у больных с субэпидермальным пузырным заболеванием, сочетанным с линейным отложением IgG или C3 вдоль базальной мембраны эпидермиса, наличие нижеперечисленных четырех клинических критериев в большой степени указывает на диагноз БП:

1) отсутствие атрофии кожи;

2) отсутствие поражения слизистых оболочек;

3) отсутствие поражения головы и шеи;

4) возраст более 70 лет.

Тем не менее, разграничение БП от следующих аутоиммунных субэпидермальных заболеваний может иногда оказаться сложным:

приобретенный буллезный эпидермолиз имеет широкий спектр клинических проявлений. В то время как классическая невоспалительная форма приобретенного буллезного эпидермолиза достаточно характерна, воспалительная форма имеет большое сходство с БП. Как и при БП, может присутствовать поражение слизистых оболочек;
линейный IgA-буллезный дерматоз представляет группу субэпидермальных пузырных заболеваний, а не отдельную нозологию. В то время как признаки линейного IgA-буллезного дерматоза у взрослых полиморфны, в детстве это состояние часто связано с кольцевидными или полициклическими очагами поражения, а также поражением генитальной и околоротовой области. Однако такие же признаки также наблюдаются при ювенильном БП;
пемфигоид слизистых оболочек (рубцующий) является гетерогенной группой заболеваний, которые имеют в совокупности преимущественное поражение слизистых оболочек, хроническое течение и склонность к рубцеванию. Поражения кожи обнаруживаются только у 25-30% пациентов, и они обычно располагаются на голове и верхней части туловища. У пациентов как с поражением полости рта, так и кожными очагами дифференциация пемфигоида слизистых оболочек от БП трудна и классифицирование зависит от наличия явной склонности к рубцеванию вовлеченных участков слизистой оболочки и ограниченного поражения кожи и иногда от результатов иммунологических анализов;
начинающийся пемфигоид. Трудный вопрос состоит в том, как категоризировать группу пожилых пациентов с генерализованным зудом (с наличием или отсутствием кожных высыпаний), у которых циркулирующие антитела к базальной мембране эпидермиса и реактивность к БП180 и/или БП230 обнаруживаются, но рутинная иммунофлуо-ресцентная микроскопия остается негативной. У части этих пациентов с первоначально негативными данными прямой иммунофлуоресцентной микроскопии со временем действительно развивается БП и можно считать, что у них начинающийся пемфигоид;
анти-p200 пемфигоид. Описана небольшая группа пациентов с признаками, идентичными признакам, наблюдаемым при БП, т. е. с везикулами и напряженными пузырями, а также экзематозными и уртикарными папулами и бляшками. Иногда присутствуют сгруппированные папуловезикулы с картиной, подобной герпетиформному дерматиту. Также может наблюдаться поражение слизистых оболочек. У этих пациентов имеются циркулирующие антитела, которые специфически связываются с дермальной стороной расщепленной солью человеческой кожи. Эта белковая мишень в базальной мембране массой 200 кДа является гамма 1 цепью ламинина.

БП является хроническим заболеванием, характеризующимся спонтанными обострениями и ремиссиями. Наблюдения в докортикостероидную эру указывают, что это заболевание самоограничивается у 30% пациентов и самокупирование у взрослых обычно наблюдается в течение 5-6 лет. Из-за трудноизлечимого зуда, наличия пузырей, эрозированных и инфицированных очагов поражения данное заболевание часто сопровождается существенным поражением кожи с сильным влиянием на качество жизни. Хотя большинство пациентов в конечном счете достигают ремиссии с помощью лечения, смертность значительна среди пожилых больных. Приблизительный уровень смертности в течение первого года колеблется между 10 и 40%, в зависимости от групп пациентов. Установлено, что возраст и показатель по шкале Karnofsky (шкала от 0 до 100), который составляет меньше 40, значительно влияют на прогноз. Вероятно, что коморбидные состояния и схемы лечения (использование кортикостероидов и/или иммуносупрессивных препаратов) также оказывают воздействие на общую заболеваемость и смертность.

Прогноз ювенильного БП благоприятный, и большинство зарегистрированных случаев имели продолжительность болезни 1 год или менее, хотя иногда течение заболевания может быть более затяжным.

Исследования, основанные на ELISA, недавно установили, что сывороточные уровни антител IgG и IgE к БП180 коррелировали с тяжестью болезни. Более того, реактивность IgG как к домену NC16A, так и к С-концу БП180 была связана с особым клиническим фенотипом БП, имеющим преимущественное поражение слизистых оболочек. В то время как практическое использование результатов ELISA в качестве средства управления лечением остается установить, одно недавнее исследование обнаружило, что высокий показатель BP180-NC16Aв ELISA (и в меньшей степени) положительные данные прямой иммунофлуоресценции до окончания лечения являются надежными указателями будущего рецидива БП.

Лечение

Лечение БП основывается больше на клиническом опыте, чем на контролируемых исследованиях.

Рекомендуемая начальная доза преднизолона составляет 20 мг/сут, или 0,3 мг/кг/сут - при локализованном или легком течении заболевания, 40 мг/сут, или 0,6 мг/кг/сут - при заболевании средней степени тяжести и 50-70 мг/сут, или 0,75-1,0 мг/кг/сут - при тяжелой болезни. Контроль над течением заболевания обычно достигается за 1-2 нед., иногда за 28 дней.

Эта доза затем постепенно уменьшается в течение периода 6-9 мес. или иногда дольше. Существуют различные схемы снижения дозы преднизолона. При прекращении появления пузырей и наступлении полной эпителизации эрозий можно предложить такой вариант: снижать преднизолон с шагом в 20 мг 1 раз в неделю на дозах более чем 60 мг/сут, с шагом в 10 мг 1 раз в неделю между дозами преднизолона 30 и 60 мг/сут и с шагом 5 мг 1 раз в неделю между дозой преднизолона 30 мг/сут и физиологическим уровнем доз. Существует мнение, что при достижении дозы преднизолона 10-15 мг/нед. ее нужно сохранять не менее 6 мес. и при отсутствии признаков активности заболевания можно продолжить снижение преднизолона вплоть до полной отмены. При достижении дозы преднизолона ниже 10 мг/нед. его снижение рекомендуется делать с шагом 1-2,5 мг/нед. для восстановления функции коры надпочечников.

Вторым способом снижения дозы преднизолона при БП является начало снижения, когда в течение недели не появилось ни одного пузыря и эрозии зажили на 80%, тогда снижение производится на 20% от исходной дозы каждые 2 нед. до появления свежего пузыря.

Применение кортикостероидов у пожилых лиц, однако, связано со значительными побочными эффектами. Новейшие большие контролируемые исследования подчеркнули роль сильнодействующих топических стероидов, которые, по-видимому, контролируют даже генерализованный БП с той же самой эффективностью, как кортикостероиды per os и, более существенно, с меньшими системными побочными эффектами. Однако эти исследования не определили способность пациента достичь полной свободной от болезни ремиссии по сравнению с системными кортикостероидами. Иногда пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 15 мг/кг в течение 3 последовательных дней требуется для быстрого контроля над этим заболеванием.

Использование иммуносупрессивных препаратов остается предметом обсуждения. Некоторые клиницисты предпочитают использовать их исключительно как терапию второй линии, когда одни кортикостероиды не контролируют заболевание или последние противопоказаны, а также если поддерживающая доза кортикостероидов неприемлемо высокая. Примерно половине больных требуется сопутствующая иммуносупрессивная терапия. Самыми часто применяемыми средствами являются азатиоприн, микофенолата мофетил (1,5-3 г/сут), метотрексат, хлорамбуцил (0,1 мг/кг/сут, часто - 4-6 мг/сут) и циклофосфамид (1-3 мг/кг/сут). Дозировку азатиоприна (0,5-2,5 мг/кг/сут) необходимо подбирать в соответствии с уровнем тиопуринметилтрансферазы, для того чтобы увеличить эффективность и уменьшить токсичность. Выбор конкретного иммуносупрессивного препарата зависит от профиля побочного действия, общего состояния пациента и опыта врача. Метотрексат в низких дозах может быть эффективной альтернативой у больных с генерализованным БП.

Комбинация никотинамида (500-2000 мг/сут) и миноциклина или тетрациклина была применена с некоторым успехом у небольшой группы пациентов и может служить терапевтическим выбором при легком течении заболевания, когда существуют явные противопоказания к кортикостероидам. Если нет дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, применение дапсона также может быть оправданно, особенно при наличии поражения слизистых оболочек. Пользу топических иммуномодуляторов, например такролимуса, остается подтвердить. При резистентных к терапии случаях можно использовать внутривенное введение иммуноглобулина, плазмаферез или анти-CD20 иммунотерапию (ритуксимаб).

Плазмаферез с двукратной фильтрацией может быть более эффективным, чем стандартный плазмаферез, возможно, потому, что он удаляет патогенные цитокины. Плазмаферез с двукратной фильтрацией снижает концентрацию целого ряда цитокинов, включая интерлейкин 8, фактор некроза опухоли α или интерлейкин 2.

В то время как оптимальная продолжительность лечения не установлена, пациентов с БП необходимо лечить в течение приблизительно 12-18 мес. Это время включает поддерживающую фазу, при которой низкие дозы преднизолона внутрь (<10 мг/сут) или топического клобетазона пропионата (10 мг/нед.) вводятся в течение 3-6 мес. после любого признака/прекращения клинически активного заболевания. После прекращения терапии рецидив наблюдается у 10-15% пациентов.

В заключение следует сказать, что у всех пациентов с БП важно сводить к минимуму осложнения, как поражения кожи, так и системного лечения, включая профилактику остеопороза, гастропротекцию и оценку функции сердечно-сосудистой системы и риска инфекции.

Литература

Rook"s Textbook of dermatology, eighth edition, edited by Tony Burns, Stephen Breathnach, Neil Cox and Christopher Griffiths in four volumes. Willey-Blackwell, 2010.
Comprehensive dermatologic drug therapy, second edition. Stephen E. Wolverton. Saunders, 2007.
Clinical dermatology, fifth edition. Thomas P. Habif. Mosby, 2010.
Dermatology, third edition, 2-volume set, edited by Jean L. Bolognia, Joseph L. Jorizzo, Julie V Schaffer, Elsevier, 2012.
Pediatric dermatology, fourth edition, 2-volume set, edited by Lawrence A. Schachner, Ronald C. Hansen.Mosby, 2011.

Одним из хронических аутоиммунных поражений дермы, которое часто диагностируют у пожилых пациентов, выступает буллезный пемфигоид. Признаки данной патологии имеют сходство с признаками пузырчатки из-за образования пузырей на эпидермисе. Рассмотрим более детально особенности поражения кожных покровов, симптомы, методы лечения.

Буллезный пемфигоид известен также под названием «болезнь Левера». Это аутоиммунное поражение дермы относится к довольно редким. Оно проявляется характерными пузырными элементами (буллы), возникающими на поверхности дермы. Буллезный пемфигоид левера чаще фиксируют у людей старше 65 лет.

Буллезный пемфигоид характеризуется наличием напряженных пузырей, которые формируются под эпителием из-за расслоения базальной мембраны. Поражаются исключительно верхние слои дермы.

При буллезном поражении пузырьки локализуются симметрично. Они покрывают следующие участки дермы:

ноги;
живот;
руки.

Пемфигоид буллезный специалисты также могут называть старческим герпетиформным дерматитом, парапемфигусом. Буллезное поражение дермы считается хроническим, ему свойственны рецидивы. В отличии от пузырчатки обыкновенной буллезный дерматит протекает без акантолиза. Возникновение внутри эпидермиса пузырей считается вторичным процессом. Эту особенность обнаружил Левер в 1953 году. Очень редки случаи проявления патологии дермы у детей, подростков (всего около ста случаев).

Ученые обнаружили связь между буллезным дерматитом и онкологическими патологиями. Поэтому буллезный пемфигоид иногда рассматривается специалистами в виде паранеопластического процесса. Есть данные о развитии рассматриваемой болезни у людей с раком легких, желудка, мочевика.

Буллезный дерматит чаще фиксируется у представителей сильного пола. С годами существенно растет риск развития болезни. Рассмотрим более детально причины, провоцирующие возникновение буллезного пемфигоида.

Причины возникновения

Специалисты отмечают, что буллезный пемфигоид левера носит аутоиммунный характер. Обычно его развитие спровоцировано наследственной предрасположенностью к сбоям в аутоиммунной системе. Также специалисты допускают возможность вирусной этиологии рассматриваемой формы дерматоза. В то же время ученые выделили ряд факторов, под воздействием которых возникает буллезный пемфигоид:

чрезмерное раздражение эпидермиса (лучевая терапия, ожоги);
трансплантация тканей;
травмирование дермы;
вакцинация;
опухоль.

Подтвердить аутоиммунную теорию возникновения буллезного дерматита ученые смогли, обнаружив в жидкости пузыря, крови больного антитела к базальной мембране эпидермиса.

Развитие патологического процесса

После воздействия какого-либо из указанных факторов на иммунитет, происходит гуморально-клеточный ответ. Он проявляется продуцированием антител на определенные клетки эпидермиса, которые стали «чужими». Активируется аутоиммунный процесс, наблюдается разрыв соединений между клетками в нижнем слое кожи. Так формируются везикулы, содержащие внутри жидкость.

Сформировавшиеся пузырьки сливаются. На них появляются плотные покрышки, которые представлены здоровыми клетками эпидермиса. Клетки стенок образования стареют, отмирают. В это же время активируется процесс регенерации. Он представлен формированием новых клеток на дне везикулы. Пузырь располагается между двумя слоями дермы:

Старая покрышка.
Новый эпителий.

Буллы могут появляться на невоспаленной дерме вокруг сосудов. При развитии воспалительного процесса, возникают участки с инфильтратом.

Жидкость из пузыря содержит иммунные клетки, определенное количество лейкоцитов-эозинофилов. При развитии любых процессов в области поражения, сохраняется связь между клетками шиповатого слоя (отсутствует процесс акантолиза). Другими словами, процесс разрушения не наблюдается. Учитывая эту особенность, ученые назвали патологию неакантолитической пузырчаткой, пемфигоидом Левера.

Характерные признаки болезни

Обычно, перед появлением пузырьков, у пациента могут проявляться лишь слабовыраженные признаки развития заболевания. Буллезный пемфигоид левера имеет следующие первоначальные симптомы:

зуд с разной интенсивностью, который ощущается в области рук, низа живота, ног;
краснота кожных покровов;
легкие эритематозные высыпания.

Только спустя определенный период времени возникают пузыри. Их размер доходит до 3 см. В 30% буллезного пемфигоида отмечается возникновение эрозий в области слизистых оболочек влагалища, полости рта. Особенностью пузырьков также считается прочность их крышки. Возникшие при патологии пузыри характеризуются травмоустойчивостью. Внутри образований содержится серозная жидкость, иногда она заменяется геморрагическим, гнойным содержимым.

Вскрытие пузыря сопровождается оголением на кожных покровах эрозий, которые характеризуются влажностью, нежностью поверхности, красноватым окрасом. Эпидермис в этих местах довольно быстро заживает, после ранок следов практически не видно.

Из дополнительных признаков буллезного пемфигоида у больных проявляются:

потеря аппетита;
потеря веса;
лихорадка.

При сильном истощении человека, болеющего буллезным пемфигоидом, возможна смерть. Буллезному дерматиту свойственно хроническое течение (признаки патологии постепенно стихают, затем могут снова проявиться). Буквально в 15 – 30% случаев врачи наблюдали самопроизвольное оздоровление организма .

Рубцующийся пемфигоид

В медицинской практике термин «рубцующийся пемфигоид» возник одновременно с термином «буллезный пемфигоид» благодаря выделению Левером этого редкого дерматоза в отдельную группу. Данная патология носит аутоиммунный характер.

Особенностью такой формы патологии считается возникновение булл в одном месте. Пузыри возникают на дерме на протяжении длительного времени. По этой причине формируются рубцы. Опасной считается локализация заболевания на конъюнктиве из-за вероятности развития слепоты.

Женщины болеют рубцующим пемфигоидом в 2 раза чаще представителей сильного пола. У детей данная патология была зафиксирована в единичных случаях.

Развивается патологический процесс вследствие воздействия патологических антигенов (экзогенных, эндогенных) на слизистые, дерму.

Эндогенными факторами считаются:

использование стоматологических паст;
прием определенных медикаментов;
использование глазных капель.

Экзогенными факторами выступают:

эпиляция ресниц;
сильная гиперинсоляция;
коррекция прикуса посредством брекетов.

При рубцующемся пемфигоиде наблюдается поражение слизистых оболочек конъюнктивы, носовой полости, рта, пищевода, глотки, половых органов.

Поражение слизистых оболочек врачи фиксируют в 70% случаев, патология кожных покровов наблюдается реже (около 30 – 40% случаев).

Развитие патологии в области конъюнктивы проявляется такими признаками:

отек;
гиперемия;
болевой синдром;
светобоязнь;
высыпания (небольшие пузыри, размер которых достигает булавочной головки).

После вскрытия пузыря на его месте образуется новый. Это провоцирует формирование рубца на рубце. Рубцующийся пемфигоид опасен сморщиванием конъюнктивы, потерей подвижности глазного яблока, рубцовой деформацией слёзных каналов, формированием спаек конъюнктивального мешка, появление бельма.

Диагностика

Диагностировать буллезный пемфигоид левера можно при осмотре дерматологом. Также потребуется проведение специальных исследований (гистологического, иммунологического). В процессе осмотра врач изучает те признаки, которые уже проявились (эритематозная сыпь, расположение пузырей, корки на эрозиях, наличие заживающих эрозий). История болезни содержит все данные после визуального осмотра, исследований.

Специалисту понадобится общий анализ крови. Этот диагностический метод показывает следующую картину:

эозинофилия (умеренная);
лейкоцитоз.

Проведенная реакция иммунопреципитации дает возможность увидеть в составе периферической крови IgG , который может связываться с антигенами.

Особенность гистологического исследования заключается в проведении таких процедур:

световая микроскопия. Эта диагностика визуализирует эпидермальную щель, наличие субэпидермального пузыря, который постепенно переходит во внутриэпидермальный. Исследование показывает сильную отечность дермы под очагом поражения, видна лейкоцитарная инфильтрация (она состоит из следующих компонентов: эозинофилы, лимфоциты, нейтрофилы);
иммунофлуоресцентная микроскопия. Данный исследовательский метод показывает скопление иммуноглобулинов группы G, фракции комплимента на протяжении базальной мембраны эпидермиса. Отмечается концентрация указанных молекул в наружной области базальной мембраны.

Специалисту может понадобиться проведение дифференциальной диагностики со следующими патологиями:

буллезный эпидермолиз;
пузырчатка обыкновенная;
экссудативная эритема (многоформная).

Основные терапевтические методы

Лечат пемфигоид буллезный медикаментами. Препаратами первой линии выступают глюкокотрикостероиды (метилпреднизолон, преднизолон). Терапия рассматриваемой патологии довольно длительная, начинается она с больших доз стероидов. За курс терапии в 6 – 9 месяцев дозировку препаратов постепенно понижают.

По той причине, что большинство болеющих буллезным пемфигоидом пожилые люди, невозможно проводить полноценную терапию глюкокортикостероидами. Использование медикаментов данной группы опасно проявлением большого количества побочных эффектов. Специалисты рекомендуют принимать внутрь незначительные дозы стероидов. Это лечение дополняется использованием мазей для местного использования.

Довольно эффективной будет терапия буллезного дерматита посредством иммуносупрессивных средств (циклоспорин и другие). Также врачи назначают:

цитостатические препараты (циклофосфамид, метотрексат);
антисептики. Они необходимы для профилактики вторичной инфекции, осложнений.

Для существенного ускорения терапевтического курса врачи рекомендуют проведение плазмофереза с двойной инфильтрацией. Весь терапевтический курс иногда занимает до двух лет. Даже после окончания лечения буллезного пемфигоида возможно появление рецидивов у 15 – 20% болеющих.

Прогноз заболевания

У такой болезни, как классический буллезный пемфигоид, прогноз неопределенный. Специалисты объясняют это тем, что буллезный дерматит имеет хронический, труднодиагностируемый характер. К тому же большинство болеющих – это пожилые люди, имеющие в анамнезе различные сопутствующие болезни.

Раньше специалисты диагностировали много случаев смертности при буллезном пемфигоиде, но врачи не учитывали возраста больных, тяжести сопутствующих патологий. Лечение детей, подростков проводится успешно.

Тем, кто переболел буллёзным пемфигоидом, нужно избегать воздействия на дерму негативных факторов:

ультрафиолет;
механические травмы;
высокие, низкие температуры.

Смотрите также другие кожные болезни

Буллезный пемфигоид — сравнительно распространенное кожное заболевание, которое внешними проявлениями напоминает протекает в хронической форме и при отсутствии своевременной диагностики и лечения может привести к неприятным последствиям. Так что вызывает развитие подобного недуга? Какими симптомами он проявляется? Какие средства для лечения может предложить современная медицина? Ответы на эти вопросы интересны многим читателям.

Что представляет собой заболевание?

Буллезный пемфигоид в современной медицине известен под многими названиями — это и болезнь Левера, и старческий пемфигус, и старческий герпетиформный дерматит. Это хроническое которое сопровождается появлением на коже крупной пузырчатой сыпи (внешние симптомы иногда напоминают истинную пузырчатку).

Стоит отметить, что преимущественное большинство пациентов с данным диагнозом — это люди в возрасте 65 лет и старше. Естественно, медицине известны и исключения, так как болезнь иногда обнаруживается у детей и пациентов среднего возраста. Недуг этот характеризуется доброкачественным течением, но иногда может приводить к осложнениям. В клинической картине периоды относительного благополучия чередуются с обострениями. Конечно, для многих людей интересным является вопрос о том, что представляет собой пемфигоид буллезный. Симптомы и лечение заболевания, причины его появления - в этой информацией стоит ознакомиться более внимательно.

Некоторые схожие заболевания

Стоит отметить, что буллезный пемфигоид входит в группу так называемых пузырных дерматозов. Эти недуги отличаются от истинной пузырчатки, так как не сопровождаются акантолизом. Группа кожных поражений включает в себя и еще несколько недугов, клиническая картина которых довольно похожа:

Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка, при которой недуг поражает исключительно слизистую оболочку рта, не вызывая сыпи на других участках. Заболевание также характеризуется доброкачественным течением. Кстати, впервые было описано в 1959 году.
Рубцующий пемфигоид — довольно опасное заболевание, которое поражает слизистую оболочку глаз и конъюнктивы, вызывая ее атрофию. Высыпания на теле возможны, но наблюдаются сравнительно редко. Основная группа риска — женщины 50-летнего возраста, хотя иногда недуг регистрируется и среди пациентов мужского пола.

Причины и патогенез буллезного пемфигоида

К сожалению, механизм возникновения данной болезни до конца еще не изучен. Тем не менее ученым удалось выяснить, что заболевание имеет аутоиммунный характер. По тем или иным причинам происходят сбои в работе иммунной системы, в результате чего вырабатываемые антитела атакуют не только чужеродные, но и собственные клетки организма.

Доказательства этой теории имеются. Во время исследований в сыворотке крови пациента, а также в жидкости, взятой из пузырей, были обнаружены специфические антитела, которые повреждают базальную мембрану тканей кожи и слизистых оболочек. Также удалось установить, что чем активнее развивается болезнь, тем выше титр этих антител.

Считается, что аутоиммунные болезни обусловлены генетически. Тем не менее требуется фактор, способных активировать заболевание. Это может быть:

вакцинация от некоторых заболеваний;
повреждение или сильное раздражение кожи;
воздействие ультрафиолетового излучения (длительные солнечные ванны, злоупотребление солярием и т. д.);
термальные ожоги кожи;
частый прием некоторых лекарственных препаратов, например, «Фуросемида», «Каптоприла», «Фенацетина», «Амоксициллина» и некоторых других;
иногда болезнь активируется после прохождения пациентом курса лучевой терапии;
отторжение почечного трансплантата, повторные трансплантации органа.

Буллезный пемфигоид: фото и симптомы

Конечно, в первую очередь важно ознакомиться с симптомами, ведь чем раньше пациент обратит внимание на наличие нарушений и обратится к врачу, тем легче пройдет процесс лечения. Образование на коже напряженных пузырчатых высыпаний — основной признак, которым сопровождается буллезный пемфигоид (фото демонстрирует, как выглядит сыпь). Чаще всего поражается кожа конечностей и туловища. Высыпания могут возникать в области крупных естественных складок, на коже лица и головы, но это происходит реже.

Основные элементы высыпаний — везикулы и пузыри с напряженными покрышками. Внутри их содержится жидкость, как правило, прозрачная, но иногда можно заметить примеси крови. Нередко кожа вокруг пузырьков краснеет.

Срок «жизни» образований составляет несколько дней. После этого они самопроизвольно вскрываются. На месте высыпаний образуются участки эрозии и небольшие язвочки. Корки на поверхности практически не образуются, так как эрозийные участки быстро эпителизируются.

Первые этапы развития заболевания у 20 % пациентов начинаются с появления пузырьков на слизистой оболочке ротовой полости, и только потом сыпь переходит на кожу. Волдыри на слизистой оболочке носа, глотки, половых органов, глаз появляются крайне редко.

Пациенты жалуются на зуд, а после вскрытия пузырей и на некую болезненность. Возможно повышение температуры, хотя это наблюдается редко. У пожилых пациентов, организм которых истощен частыми рецидивами, также наблюдается снижение аппетита, потеря веса, прогрессирующая слабость.

Гистогенез, гистопатология и патоморфология

Патоморфология буллезного пемфигоида довольно интересна. Сначала между цитоплазматическими отростками базальных клеток образуются многочисленные вакуоли. Постепенно эти образования сливаются между собой, образуя более крупные структуры. Наряду с этим наблюдается и резкий отек тканей дермы.

Покрышка пузыря — это эпидермальная ткань. Клетки ее растянуты, но мостики между ними не повреждены. По мере развития заболевания происходит постепенное отмирание клеток эпидермиса. В то же время новые эпидермальные ткани надвигаются с краев пузыря, захватывают его дно — таким образом, везикул перемещается внутрь эпидермиса, а иногда и в подроговой слой.

Внутри пузыря есть жидкость, которая содержит лимфоциты с примесью нейтрофилов. Присутствуют нити фибрина, белковые молекулы и некоторые другие соединения.

Если рассматривать гистогенез буллезного пемфигоида, то сначала стоит вспомнить, что болезнь является аутоиммунной. При исследовании тканей с помощью электронного микроскопа можно заметить, что так называемые антигены BPAg1, которые выделяются во время иммунной реакции, расположены в базальном слое, а именно в местах крепления полудесмосом кератиноцитов. Другой антиген - BPAg2 - также находится в области полудесмосом. Считается, что он образован коллагеном XII типа.

Также в процессе исследований было обнаружено, что макрофаги и эозинофилы при данном заболевании сначала скапливаются у базальной мембраны, после чего мигрируют через нее и начинают накапливаться внутри пузыря и между базальными клетками. Также наблюдается значительная дегрануляция тучных клеток.

Гистологически при заболевании наблюдается отслоение эпидермиса от дермы, между которыми и образуется субэпидермальный пузырь. Сосуды в кожных тканях также расширены, наблюдается отечность их внутренних слоев (эндотелий).

Современные методы диагностики

Как правило, не возникает никаких трудностей с диагностикой такого заболевания, как буллезный пемфигоид: симптомы здесь очень характерные, а потому врач может заподозрить недуг уже во время стандартного осмотра. На коже пациента образуются напряженные пузыри, а процесс эпителизации эрозий протекает быстро.

Тест на отслаивание эпидермиса отрицательный. Дополнительно проводится забор внутреннего содержимого пузырей с дальнейшим гистологическим исследованием. Во время лабораторных анализов в жидкости можно обнаружить вакуоли, гистиоцитарные элементы, эозинофилы и лимфоциты.

С другой стороны, дифференциальный диагноз иногда сопряжен с трудностями, так как клиническая картина слегка напоминает и другие кожные заболевания, включая истинную пузырчатку и герпетиформный

Какое лечение считается эффективным?

Что делать, если у вас обнаружили буллезный пемфигоид? Лечение в данном случае требуется комплексное. Более того, подбор оздоровительных мероприятий и медикаментов зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, возраст и общее состояние здоровья пациента, наличие сопутствующих патологий. В любом случае схема лечения может быть составлена только лечащим врачом.

Основа терапии — стероидные противовоспалительные препараты, содержащие глюкокортикостероиды. Чаще всего с этой целью используется "Преднизолон". Лекарство вводится внутривенно, а доза постепенно уменьшается по мере исчезновения симптомов.

Также хороший эффект дают цитостатики и иммуносупрессоры, которые помогают нормализовать работу иммунной системы. Довольно часто пациентам назначают такие препараты, как «Циклоспорин А», «Циклофосфамид», «Азатиоприн».

Естественно, важным моментом является и обработка высыпаний, эрозий и язвочек на коже. Нужно содержать кожу в чистоте. Пациентам назначают растворы с (например, «Фуркоцин»), которые действуют как антисептики, подсушивая кожу. В более тяжелых случаях требуются также мази со стероидами.

Лечение с помощью народных средств

Буллезный пемфигоид, или болезнь Левера, — патология, которая требует грамотного, квалифицированного лечения. Применение различных лекарств домашнего приготовления возможно, но только с разрешения специалиста. Перед началом использования любого средства обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом. В народной медицине применяется множество различных лекарств.

Считается, что положительно на состоянии здоровья пациента скажется настойка элеутерококка. Принимать ее нужно дважды в сутки, по 30 капель.
Для наружной обработки сыпи используют сок из листьев алоэ, который помогает снять зуд и болезненность, препятствует развитию воспалительного процесса, ускоряет процессы регенерации. Соком нужно смочить бинт, затем наложить его на поврежденный участок кожи и закрепить повязкой. Для достижения максимального эффекта можно покрыть компресс полиэтиленовой пленкой.
С этой же целью может быть использован свежий сок или отвар из листьев крапивы. Компресс делается по вышеописанной схеме.
Буллезный пемфигоид, точнее, его симптомы можно смягчить с помощью специального травяного отвара. Для его приготовления берут равное количество (по 50 г) листьев эвкалипта, корневища змеевика, плодов софоры японской, почек березы, травы тысячелистника, пастушьей сумки и крапивы. Две ложки приготовленной смеси трав вечером залить стаканом кипятка и оставить на ночь. С утра настой нужно процедить и разделить на три порции — их принимают в течение дня.

Стоит понимать, что растительные лекарства на каждого пациента могут действовать по-разному. Даже если средство оказывает положительное воздействие, ни в коем случае не стоит отказываться от медикаментозной терапии.

Прогноз для пациентов

Пемфигоид — доброкачественное заболевание кожи, а потому протекает в большинстве случаев не слишком тяжело. Более того, практически в любой больнице крупного города проводится успешное лечение недуга под столь сложным названием - буллезный пемфигоид. В Оренбурге, Москве и любом другом городе вы обязательно найдете хорошего специалиста. От места проживания будет зависеть разве что стоимость терапии, поскольку цены на те или иные лекарства в разных аптечных пунктах разнятся.

При правильно проведенном лечении удается достичь стойкой ремиссии. Время от времени у некоторых пациентов бывают рецидивы, что, конечно же, неприятно, но и не смертельно. С другой стороны, при отсутствии терапии места образования высыпаний могут становиться воротами для инфекции, что, соответственно, заканчивается более массивным воспалительным процессом, нагноением ранок, проникновением болезнетворных бактерий в более глубокие слои кожи.

Существуют ли средства профилактики?

К сожалению, не существует специфического средства для профилактики такого заболевания, как буллезный пемфигоид Левера. Естественно, крайне важно вовремя обратиться за помощью, а поскольку болезнь хроническая, то даже в периоды относительного благополучия нужно тщательно следить за состоянием здоровья.

Не стоит забывать и о том, что заболевание в медицине расценивается как возможный маркер онкологии. А потому при наличии недуга пациент обязательно должен пройти всестороннее обследование, чтобы подтвердить или исключить онкологический диагноз. Помните, что с любой болезнью намного проще справиться, если начать терапию на ранней стадии.

Иногда у людей на коже появляются пузырчатые высыпания, отдалённо напоминающие ожоги. Это пемфигоид - заболевание неясной аутоиммунной этиологии, носящее доброкачественный характер.

Общее описание болезни

Среди учёных отсутствует чёткая позиция относительно причин возникновения болезни, поэтому имеются многочисленные гипотезы о предполагаемых факторах развития. Но все дерматологи сошлись в едином мнении: начальный механизм возникновения пемфигоида - это аутоиммунный процесс. Это подтверждено различными научными исследованиями: гистологическим, биохимическим, иммунологическим.

Существует некоторое обоснование аллергической природы недуга, так как обнаруживаются антитела разных классов к базальной мембране кожных слоёв.

На ранней стадии развития заболевание проявляет себя образованием микропузырьков (микровакуолей) на коже больного. В дальнейшем может возникнуть образование больших пузырей, что вызвано их слиянием. Происходит отделение эпидермиса от дермы. В дальнейшем верхний слой некротизируется и почти полностью разрушается.

Пузыри, как правило, самопроизвольно регрессируют. Однако, в некоторых случаях (это зависит от самого вида пемфигоида) возможно образование фиброза верхних тканей кожи. При этом теряется эластичность кожных покровов. При искусственном вскрытии пузыря может образоваться эрозия.

Локализация пузырьков различна. Это могут быть как ограниченные участки тела, так и широкие области распространения проявлений недуга. Места поражения зависят от вида заболевания.

Классификация заболевания

Пемфигоид - это не единое заболевание, группа болезней, так называемых пузырных дерматозов, которые в отличие от пузырчатки истинной не сопровождаются дегенеративными изменениями шиповатого слоя эпидермиса в виде потерь связей между эпидермальными клетками (акантолиза). Такие дерматиты часто называют неакантолитической пузырчаткой.

Различают три основных вида данного заболевания:

Буллёзный пемфигоид, именуемый часто пемфигоидом Левера, парапемфигусом, дерматитом герпетиформным буллёзным, пузырчаткой вульгарной доброкачественной, классической неакантолитической пузырчаткой.
Рубцующийся пемфигоид, известный так же под названиями: слизистосинехиальный буллёзный дерматит, пузырчатка глаз, конъюнктивальный пемфигус.
Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой полости рта и носа или доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек.

Существует так называемый пиококковый или стафилококковый пемфигоид, являющийся абсолютно иным видом заболевания. Это инфекция кожных покровов, вызванная обычно золотистым стафилококком, развивающаяся у новорождённых детей в первые дни жизни. Это заболевание представляет реальную опасность для здоровья и жизни ребёнка.

Буллёзный пемфигоид (фото)

Буллёзный пемфигоид - это доброкачественное дерматологическое заболевание, имеющее хроническое течение.

Это наиболее распространённая и при этом тяжёлая форма данного вида недуга, развивающееся преимущественно у лиц старше 60 лет. Мужчины чаще страдают от такого вида заболевания, нежели женщины.

Разновидности

Существует две основные разновидности данного пемфигоида:

Генерализованный (обобщённый), встречающийся наиболее часто. При этом буллы могут образовываться в любых местах, но обычное место изначальной локализации - области вокруг суставов. Слизистая оболочка при этом редко вовлекается в процесс поражения. Процесс заживления происходит без появления рубцов.
Везикулярный, менее распространённый подвид. Характеризуется проявлением небольших групп напряжённых пузырей, которые локализуются на эритематозных (покрасневших, покрытых слившейся сыпью) участках кожи. При этом в процесс вовлечена слизистая оболочка. Результатом патологии являются волдыри, рубцы, эрозии.

Имеются редкие формы буллёзного пемфигоида:

акральная или ювенальная детская разновидность, возникающая обычно после вакцинации;
узловой, с образованием зудящих очагов узловатообразного типа;
экзематозный, внешне напоминающий экзему;
вегетирующий, с образованием межскладочных бляшек;
эритродерматический, при котором наполнение булл имеет тёмный цвет за счёт присутствия в нём большого количества эритроцитов;
дисгидрозиформный, с преимущественной локализацией пузырьков на подошвах стоп и ладонях, напоминающий атопическую экзему.

Клиническая картина болезни

На ранних стадиях развития заболевания клиника крайне изменчива. Буллы появляются лишь на более поздних сроках. А видимые симптомы проявляют себя в период острого и подострого начала болезни. Это такие признаки буллёзного пемфигоида, как:

зуд, который проявляет себя задолго до видимых поражений кожи (иногда за несколько месяцев);
уртикарная () или эритерматозная (красная) сыпь, предшествующая появлению волдырей;
пузыри (буллы) могут развиваться локализовано, в пределах одного очага или иметь распространение по всему телу;
захват слизистых оболочек (у ¼ пациентов), с возможным проявлением дисфагии - нарушения глотания.

В дальнейшем возникают буллёзные высыпания, размер которых колеблется от 0.3 до 5 см в диаметре. В некоторых случаях зуд в местах высыпания может смениться болью.

Все пузыри располагаются симметрично относительно срединной линии тела. Кожа в местах поражения обычно воспалённая и отёчная. Изначально наполнение булл прозрачно, но со временем возможно появление гнойного или кровянистого содержимого. После самопроизвольного вскрытия пузырей участок быстро заживает, иногда без образования рубцов и корочек.

Общее состояние человека не имеет нарушений, то есть нет угнетённого состояния: сознание, мышечный тонус и работа внутренних органов находятся в норме. Как правило, температура тела тоже. Рвота, понос, тошнота отсутствуют.

Однако, так как данное заболевание - болезнь людей преклонного возраста, то у больных этой группы может отмечаться снижение аппетита, мышечная слабость, потеря веса.

Недуг имеет хроническое течение: период отсутствия симптомов (ремиссия) чередуется со временем возобновления симптоматики (обострением), а с каждым новым витком патология распространяется всё шире. Рецидивы часто взаимосвязаны с воздействием УФ-лучей на организм больного.

Причины возникновения

Считается, что стимулировать возникновение болезни могут следующие факторы:

безконтрольное применение (самолечение) лекарственных средств, таких как:
- Фуросемид;
- Пенициллины;
- Фенацетин;
- Ципрофлоксацин;
- Каптоприл;
- Салазопиридазин;
- Фторурацил;
- Калия йодид.
ультрафиолетовое облучение;
опухолевые процессы различной локализации.

Сопутствующие недуги

Часто заболевание у престарелых лиц сочетается с развитием онкологических новообразований и невралгическими болезнями:

болезнью Паркинсона;
деменцией;
параличом;
биполярными расстройствами;
болезнью Альцгеймера.

Диагностика буллёзного пемфигоида

Для диагностирования заболевания используют комплексное обследование пациентов, включающее не только общие анализы, но и сложные исследования биоматериалов.

Проводят биопсию с полным забором образца, включая основание пузырька.
Иммуногистологическое исследование эпителия.
Выделение сыворотки крови с обнаружением аутоантител.
Реакция иммунофлюоресценции с определением скопления иммуноглобулинов разного типа.

Дополнительно используют следующие лабораторные методики:

симптом Никольского (проба на отшелушивание при незначительном механическом воздействии отрицательна, в отличие от истинной пузырчатки);
световую и электронную микроскопию, обнаруживая:
- инфильтрацию дермы (выраженное скопление жидкости, сопровождающееся воспалительными процессами);
- эпидермальную щель (потеря связей между эпидермальными клетками);
- мононуклеарную инфильтрацию (скопление в очаге воспаления моноцитов и лимфоцитов);
- присутствие белка, возникающего под воздействием свёртываемости крови в полости пузыря;
иммуноэлектронную микроскопию (с мечением золотом);
иммунохимические исследования.

Обязательно проведение дифференциации пемфигоида с рядом иных дерматозов:

Основой такой дифференциации служит сопоставление результатов одного из биохимических исследований с отсутствием следующих критериев:

атрофии кожи;
поражения головы и шеи.

Лечение болезни

Лечение буллёзного пемфигоида назначается комплексно и только в индивидуальном порядке.

Основой терапевтического воздействия является использование глюкокортикостероидов внутривенно/внутримышечно и наружно. Обычно это Преднизолон.

Параллельно назначают иммуносупрессанты, которые подбирают в соответствии с общим состоянием и возрастом пациента. Обычно в лечении используют:

Метотрексат;
Хлорамбуцил;
Циклоспорин;
Азатиоприн;
Циклофосфамид.

При противопоказаниях к применению кортикостероидов могут быть задействованы комбинации Никотинамида и Миноциклина. Возможно лечение Дапсоном.

Во время терапевтического воздействия необходимо свести к минимуму риск развития осложнений: , гастро-заболеваний, ухудшения работы сердца. В случае возможного присоединения вторичной инфекции требуется применение антибактериальных препаратов.

При отсутствии лечения на фоне возможного иммунного нарушения может развиться сепсис, что для истощённого организма чревато летальным исходом.

Пемфигоид рубцующийся

Симптоматика

Рубцующийся пемфигоид, чаще известный как пузырчатка глаз, заболевание слизистых оболочек конъюнктивы . Случается, что при патологическом процессе поражаются оболочки рта и половых органов, иногда вовлечены кожные покровы. Если отсутствует лечение, через несколько лет болезнь может поразить слизистые гортани, пищевода, мочевыводящих путей.

Величина возникающих пузырей колеблется от 1 мм до 50 мм в диаметре. Очаги поражения гиперемированы (покрасневши из-за прилива крови), расположены группами и часто рецидивируют на одном и том же месте, что приводит к огрубению кожи и появлению рубцов.

Наполнение пузырей серозное, а появившиеся после вскрытия булл эрозии имеют фибринозный налёт.

Поражение может начинаться с разных частей тела:

Патология конъюнктивы начинается с обычного воспаления, сопровождающегося выделением слизистого гнойного экссудата. Затем на фоне покраснения глаз появляются пузыри, которые быстро вскрываются. Возникают эрозии, кровоточащие и болезненные. Со временем эрозии покрываются налётом. Происходят рубцующиеся изменения, вследствие чего конъюнктива и глазное яблоко срастаются вместе. Отсутствие лечения может привести к появлению изъязвлений и слепоты.
Поражение слизистых оболочек ротовой полости может привести к спайкам между оболочкой щёк и альвеолярными отростками, в уголках рта. Есть вероятность разрушения миндалин.
При развитии патологии в носоглотке возможно начало атрофирующего , формирование стриктур гортани, пищевода. Отсутствие лечения приводит к сращиванию носовых раковин с перегородкой носа.
Возникновение очагов болезни в гортани сопровождается периодическим кашлем с отделением кровянистых плёнок (покрышек пузырей).
На кожных покровах локализация очагов происходит на лице, конечностях, паховых складках. Пузыри единичные, стойкие. Эрозии заживают медленно. Если место поражения - волосистая часть головы, то в результате происходит облысение.

Пемфигоид рубцующийся чаще всего встречается у женщин старше 50 лет и детей. Обычно недуг продолжается до конца жизни, но при правильном лечении существует вероятность потери активности и дальнейшего развития самого заболевания.

Необходимо помнить, что если очаг поражения обнаружен на одном глазу, то существует большая вероятность подобного проявления болезни на другом.

Диагностика заболевания

Диагностика болезни при начальном её проявлении крайне сложный процесс, когда локализация очагов поражения находится вне слизистых оболочек. Лишь в период рубцевания возможно дифференцировать болезнь от буллёзного пемфигоида и пузырчатки. Обычно используется электронная микроскопия.

Диагноз устанавливают на основании явной клинической картины в соответствии с подтверждёнными результатами гистологического исследования. Обнаружение пузырей на слизистых оболочках в совокупности с поражением конъюнктивы является дополнительным подтверждающим фактором присутствия рубцующегося пемфигоида.

Этиологию заболевания помогут выяснить обследования и консультации врачей-специалистов:

дерматолога;
отоларинголога;
стоматолога;
инфекциониста.

Терапевтические меры

Лечение болезни зависит от места её локализации.

При поражениях тканей кожи используют глюкокортикоиды (обычно Преднизолон) и иммуносупрессанты (Азатиоприн и Циклофосфамид). В таких случаях лечение рубцующегося пемфигоида имеет общий принцип с терапевтическим воздействием при буллёзной форме заболевания.

Поражения конъюнктивы и прочих слизистых оболочек требует иного подхода.

Заболевание глаз лечится при помощи:
1. глазных капель с содержанием дексаметазона;
2. антибактериальных и антисептических препаратов: Окомистин, Левомицетин-капли, раствор Мирамистина 0.01%;
3. заживляющее средство - Корнерегель.
При проявлениях заболевания в полости слизистых рта и носа показано:
1. использование симптоматической терапии: Субкутин, Динексан, Хервирос, Кавосан;
2. местные глюкокортикоиды: Волон А, Донтизолон, кристаллическая суспензия Триамцинолон;
3. для дезинфекции назначают полоскания антисептиками: Мирамистином, Хлоргексидином, водным раствором Фурацилина.
4. при сильном повреждении тканей возможна трансплантация кожи.

При отсутствии регенерации очагов поражения, расположенных вне слизистых оболочек врачи часто назначают комбинированные лекарства, состоящие из гормонов и антибиотиков: Пимафукорт, Ауробин, Имакорт. В дополнение к основному лечению, когда места поражения не заживают и при этом нет точной причины возникновения болезни, назначают Бепантен-крем, Метилурацил и гель Левомеколь.

Увы, установленных профилактических мер по предотвращению возникновения буллёзного и рубцующегося пемфигоида не существует. При соблюдении всех рекомендаций и назначений лечащего врача, прогноз для дальнейшей жизни (не для здоровья!) всегда благоприятный. При этом, конечно, следует учитывать возраст больного и его общее состояние.

Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой рта

Самостоятельной формой считают доброкачественную неакантолитическую пузырчатку только слизистой оболочки рта. Пузыри возникают лишь на поверхности рта, имеют минимальный размер, не сопровождаются болевыми ощущениями. После повреждения булл возникает эрозия, которая заживает не оставляя следов в течение 7–15 дней.

Основная характеристика данного вида заболевания - это хроническое течение недуга с последующим самопроизвольным исчезновением всех симптомов. Лишь в крайних случаях возможно присоединение вторичной инфекции, которую излечивают в соответствии с возникшей болезнью.

Гестационный пемфигоид

Существует некая разновидность заболевания, возникающая в период вынашивания ребёнка. Эту болезнь называют гестационным пемфигоидом или гестационным герпесом (хотя этот недуг не имеет ничего общего с вирусом герпеса).

Водяные пузыри проявляют себя, как правило, на 3 триместре беременности. Однако, высыпания возможны на любом сроке, и даже спустя полтора месяца после родов.

Это весьма редкий дерматоз, вызванный аутоиммунными процессами в организме беременной женщины, у которой имеются лейкоцитарные антигены определённого типа (DR3 и DR4). Вероятность возникновения болезни 1 случай на 50 тысяч женщин. Появившись при первом вынашивании ребёнка, заболевание обычно проявляет себя и в последующих беременностях.

Симптоматика

В большинстве случаев локализация высыпаний сформирована в области околопупочной части живота, но иногда сыпь распространяется по всему телу женщины. Слизистые оболочки, как правило, не инфицированы, без повреждений.

Проявление гестационного пемфигоида характеризуется:

интенсивным зудом;
папулами;
бляшками неправильной формы;
пузырями и везикулами с серозным наполнением.

Длится явное проявление недуга несколько недель, обостряясь во время родов. Есть случаи затяжной ремиссии, а так же рецидивы, проявляющие себя во время менструации.

При отсутствии правильного лечения возможно влияние заболевания на здоровье будущего ребёнка. Малыш рождается преждевременно, с возможными везикулярными высыпаниями, которые проходят в течение первого месяца жизни.

Лечение

Поэтому очень важно на раннем этапе возникновения симптомов болезни правильно её диагностировать и начать амбулаторное лечение. Общие принципы терапии:

предотвращение новых высыпаний;
снятие зуда;
предотвращение вторичной инфекции.

Для этого используют:

Триамцинолон ацетонида в виде крема;
Преднизолон крем или мазь (при обширном высыпании);
антигистаминные препараты;
инфузионную терапию (введение внутривенно или под кожу лекарственных средств с целью нормализации состояния);
плазмаферез (специальную процедуру фильтрации крови).

Особенности питания

При лечении любого вида заболевания требуется соблюдение некоторых условий питания и режима.

В период выздоровления необходимо избегать излишних физических нагрузок, предпочитая спокойный размеренный образ жизни. Часто врачи советуют соблюдать постельный режим.

Соблюдение особой диеты - это часть лечения. В питании следует придерживаться следующих рекомендаций:

исключить из рациона жирные сорта рыбы и мяса;
отказаться от сладостей и сдобы;
увеличить объём потребляемых овощей, фруктов, зелени и натуральных соков;
сократить употребление молочных продуктов;
минимизировать в своём рационе потребление консервированных продуктов и колбас;
исключить из питания соусы и майонезы;
отказаться от условно-аллергенных продуктов (например, апельсины, изюм, виноград).

В ежедневном меню больного всегда должны быть:

каши;
цельные злаки;
постные бульоны;
свежие салаты;
морепродукты и морская рыба;
нежирное мясо.

Рекомендовано употребление паровых, запечённых и отварных блюд. Обязательное условие на пути к выздоровлению - усиленный питьевой режим, где предпочтение должно отдаваться натуральным гипоаллергенным сокам, компотам, чаям, минеральным водам. Объём потребляемой жидкости должен быть не менее двух литров.

Использование народной медицины

Любой вид пемфигоида - это опасная патология, требующая адекватного лечения. При этом в дополнение к нему, с разрешения лечащего врача, можно использовать народные средства. Обычно это отвары и соки растений, применяемые в качестве дезинфицирующих и регенерирующих средств.

Компресс с соком алоэ. Чистый мясистый лист растения очищают от кожицы, измельчают и отжимают сок. Марлевую салфетку основательно пропитывают полученным соком и прикладывают к местам поражения на 20–30 минут.
Компрессы с соком крапивы. Свежие листья растения измельчают и пропускают на соковыжималку. Полученной жидкой массой пропитывают салфетку и прикладывают её к очагам поражения на 10–20 минут.
Отвар из травяного сбора. В равных частях берутся берёзовые почки, листья эвкалипта, тысячелистника, крапивы, пастушьей сумки, корневище змеевика и плоды софоры японской. Всё смешивается. Две столовых ложки травяного сбора заливают стаканом кипятка, доводят до кипения на малом огне и дают настояться ночь. Утром процеживают, делят полученный раствор на 3 части. В течение дня выпивают.

Домашние средства на основе рецептов народной медицины помогают облегчить общее самочувствие больного человека, утихомирить зуд, боль, снять покраснение и раздражение.

Буллёзный дерматит: видео

Пемфигоид любого вида и формы протекания - заболевание серьёзное, требующее квалифицированного медицинского лечения и контроля. Самолечение в таких случаях неприемлемо.

Буллезный пемфигоид (L12.0)

Дерматовенерология

Общая информация

Краткое описание

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ

Москва - 2015

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
L 12.0

Определение
Буллезный пемфигоид (bullous pemphigoid ) - аутоиммунное заболевание кожи, вызванное продукцией аутоантител к компонентам полудесмосом (антигенам BP180 и BP230) и характеризующееся образованием субэпидермальных пузырей.

Классификация

Общепринятой классификации не существует.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев развитие буллезного пемфигоида не связано с каким-либо провоцирующим фактором. У части больных буллезным пемфигоидом появление высыпаний обусловлено приемом лекарственных препаратов, воздействием физических факторов, вирусными инфекциями.

Лекарственными препаратами, с которыми может быть связано развитие буллезного пемфигоида, являются пеницилламин, пенициллины и цефалоспорины, каптоприл и другие ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; фуросемид, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, нифедипин. Известны случаи развития буллезного пемфигоида после введения вакцины против гриппа, антистолбнячного анатоксина. Описано развитие буллезного пемфигоида после воздействия физических факторов - ультрафиолетового облучения, лучевой терапии, термических и электрических ожогов, после хирургических процедур. Предполагается, что развитию буллезного пемфигоида могут способствовать вирусные инфекции (вирусы гепатитов В и С, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр) .

Развитие буллезного пемфигоида вызвано продукцией IgG аутоантител к белкам BP180 (коллаген XVII типа) и BP230, входящих в состав полудесмосом, которые являются структурным компонентом базальной мембраны кожи.

Согласно данным Федерального статистического наблюдения заболеваемость буллезным пемфигоидом в Российской Федерации в 2014 году составила 1,1 случай на 100000 взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), а распространенность - 2,6 случаев на 100000 взрослого населения. Болеют в основном лица пожилого возраста. Cреди людей в возрасте старше 80 лет заболеваемость буллезным пемфигоидом достигает 15-33 случаев на 100000 соответствующего населения в год .

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Поражение кожи при буллезном пемфигоиде может быть локализованным или генерализованным. Высыпания чаще локализуются на конечностях, животе, в пахово-бедренных складках, на внутренней поверхности бедер. Высыпания у больных буллезным пемфигоидом могут быть полиморфными. Заболевание обычно начинается с появления эритематозных, папулезных и/или уртикароподобных высыпаний, сопровождающихся зудом. Эти высыпания могут существовать в течение нескольких месяцев, после чего появляются пузыри. Пузыри имеют напряженную, плотную покрышку, округлую или овальную форму, серозное или серозно-геморрагическое содержимое, располагаются на эритематозном фоне или на видимо неизмененной коже. Образовавшиеся на месте пузырей эрозии, при отсутствии вторичного инфицирования, быстро эпителизируются, не склонны к периферическому росту. Симптом Никольского отрицательный. Слизистые оболочки поражаются у 10-25% больных. Заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением.

Степень тяжесть буллезного пемфигоида определяется по числу появляющихся пузырных элементов. Буллезный пемфигоид определяют как тяжелый при появлении более 10 пузырей в сутки на протяжении 3-х дней подряд, как легкий - при появлении 10 или менее пузырей в сутки .

Диагностика

Диагностика буллезного пемфигоида основана на выявлении клинических признаков заболевания и обнаружении IgG антител к белкам компонентов базальной мембраны кожи :
При гистологическом исследовании биоптата кожи со свежим пузырем выявляют субэпидермальную полость с поверхностным инфильтратом в дерме, состоящим из лимфоцитов, гистиоцитов и эозинофилов, что не всегда позволяет отличить буллезный пемфигоид от других заболеваний с субэпидермальным расположением пузыря (герпетиформный дерматит Дюринга, приобретенный буллезный эпидермолиз).
Для выявления IgG к белкам компонентам базальной мембраны кожи проводится иммуногистохимическое исследование биоптата видимо непораженной кожи больного, при котором обнаруживают линейное отложение IgG и/или C3 компонента комплемента в области базальной мембраны. При необходимости дифференциальной диагностики с приобретенным буллезным эпидермолизом проводится дополнительное иммунофлюоресцентное исследование биоптата кожи, предварительно расщепленного выдерживанием в 1М растворе хлорида натрия в течение 1 суток. Это исследование позволяет выявить отложение IgG в верхней части (покрышке) полости, образовавшейся в зоне дермо-эпидермального соединения.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать заболевание следует с буллезной формой герпетиформного дерматита Дюринга, экссудативной многоформной эритемой, вульгарной пузырчаткой, буллезной токсидермией, приобретенным буллезным эпидермолизом.

Нозология Признак	Буллезный пемфигоид	Герпетиформный дерматит Дюринга	Многоформная эритема	Вульгарная пузырчатка	Буллезная токсидермия	Приобретенный буллезный эпидермолиз
Возраст больных	Пожилой	Любой	Молодой	Любой	Любой	Любой
Течение	Хроническое	Хроническое	Острое	Хроническое	Острое	Хроническое
Преимущественная локализация высыпаний	Нижняя часть живота, паховые складки, конечности	Туловище и конечности	Тыльная поверхность кистей и стоп, разгибательные поверхности предплечий и голеней, красная кайма губ, слизистая оболочка полости рта, реже - поражение глаз и гениталий	Слизистая оболочка полости рта, гениталий, туловище и конечности	Любой участок кожного покрова, возможно поражение слизистых оболочек и конъюнктивы	Любой участок кожного покрова и слизистых оболочек
Появление высыпаний после механического воздействия	-	-	-	-	-	+
Герпетиформное расположение сыпи	±	+	-	-	-	-
Мишеневидные элементы	-	-	+	-	-	-
Симптом Никольского	-	-	-	+	±	-
Эозинофилия в содержимом пузырей	±	+	-	-	-	-
Акантолитические клетки в мазке отпечатке со дна эрозий	-	-	-	+	-	-
Расположение пузыря в коже	Субэпидермаль-ное	Субэпидермаль-ное	Субэпидермаль-ное	Внутриэпидер-мальное	Субэпидермаль-ное	Субэпидермаль-ное
Результаты РИФ	Отложение IgG в зоне дермо-эпидермального соединения	Отложение IgA в области верхушек дермальных сосочков		Отложение IgG в области межклеточных промежутков эпидермиса	Отрицательные или неспецифичес-кие	Отложение IgG или IgA в зоне дермо-эпидермального соединения
Результаты РИФ участка видимо здоровой кожи, расщепленной 1 М раствором NaCl	Отложение IgG в области покрышки артифициаль-ного пузыря (со стороны эпидермиса)	Не применяется	Не применяется	Не применяется	Не применяется	Отложение IgG в области дна артифициаль-ного пузыря (со стороны дермы)
Зуд	Характерен	Характерен	Редко	Редко	Возможен	Возможен

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цель лечения
- достижение ремиссии.

Общие замечания по терапии
При назначении и проведении терапии больных буллезным пемфигоидом следует учитывать:
1) Ограничения к применению ряда препаратов у больных пожилого возраста.
2) Возможные сопутствующие заболевания пациента (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, неврологические заболевания).
3) Нежелательные явления, ассоциированные с системной терапией и топической терапией.
Во время лечения системными глюкокортикостероидами необходимо проводить измерения артериального давления для контроля состояния сердечно-сосудистой системы и контроль уровня глюкозы в крови.
Во время терапии цитостатиками следует контролировать содержание гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови, показателей функций печени и почек, показатели общего анализа мочи. При проведении терапии системными глюкокортикостероидными препаратами и иммуносупрессантами также необходимо своевременно выявлять признаки инфекционных заболеваний и осложнений.

Схемы лечения

При буллезном пемфигоиде легкой степени тяжести :
- клобетазола дипропионат 0,05% 1 раз в день наружно на очаги поражения (B) .
Через 15 дней после достижения клинического эффекта (прекращение появления новых высыпаний и зуда, начало эпителизации эрозий) постепенно уменьшают количество наносимого топического глюкокортикостероидного препарата (D) .
При отсутствии клинического эффекта от терапии топическим глюкокортикостероидным препаратом в течение 1-3 недель:
- преднизолон перорально в дозе 0,5 мг на кг массы тела в сутки (С). По достижении клинического эффекта дозу преднизолона постепенно снижают до 0,1 мг на кг массы тела в сутки. Длительность терапии составляет 4-12 месяцев .

При буллезном пемфигоиде тяжелой степени тяжести :
- клобетазола дипропионат 0,05% (B) наружно 1 раз в день на очаги поражения . Через 15 дней после достижения клинического эффекта (прекращение появления новых высыпаний и зуда, начало эпителизации эрозий) постепенно уменьшают количество наносимого топического глюкокортистероидного препарата (D) .
+
- преднизолон перорально 0,5-0,75 мг на кг массы тела в зависимости от тяжести состояния. При назначении в суточной дозе менее 0,5 мг на кг массы тела эффективность преднизолона недостаточна . Увеличение дозы преднизолона выше 0,75 мг/кг веса не приводит к повышению эффективности терапии . Постепенное снижение дозы системного кортикостероида начинают через 15 дней после достижения клинического эффекта терапии - прекращение появления новых высыпания и зуда, начала эпителизации эрозий и продолжают в течение 4-6 месяцев до поддерживающей дозы 0,1 мг/кг/сутки. Если пациент находится в состоянии клинической ремиссии в течение 3-6 месяцев, лечение можно прекратить (D) .
В случае рецидива доза кортикостероидного препарата повышается до первоначального уровня .

При необходимости уменьшения дозы системных кортикостероидов назначаются:
- плазмаферез 8 процедур в течение 4 недель в сочетании с преднизолоном перорально в суточной дозе 0,5 мг на кг массы тела (C)
или
- азатиоприн 2 мг на кг массы тела в сутки в течение 3-4 недель в сочетании с преднизолоном 0,5 мг на кг массы тела в сутки (C) . Назначение азатиоприна в дозе 100-150 мг перорально в сутки в сочетании с преднизолоном 1 мг на кг массы тела в сутки не приводит к повышению эффективности терапии буллезного пемфигоида по сравнению с монотерапией преднизолоном 1 мг на кг массы тела в сутки, но вызывает увеличение числа нежелательных явлений, связанных с терапией (C) .

или
- микофенолата мофетил 1000 мг 2 раза в день (2000 мг в сутки) перорально в течение 6 недель в сочетании с преднизолоном 0,5 мг на кг массы тела в сутки (C) ;
или
- метотрексат 5-15 мг в неделю перорально или внутримышечно, корректируя дозу в сторону повышения или понижения в зависимости от эффективности и переносимости в сочетании с клобетазола дипропионатом 2 раза в день наружно на всю поверхность тела за исключением лица в течение 3 недель с последующим постепенным снижением суточной дозы клобетазола дипропионата в течение 12 недель, затем - метотрексат 10 мг в неделю в виде монотерапии в течении 4-12 месяцев (C) .
или
- циклофосфамид перорально 50 мг в сутки, при недостаточной эффективности - 100 мг в сутки (D) .

Помимо назначения топических кортикостероидных препаратов проводится обработка крупных пузырей и эрозий:
- пузыри вскрывают проколом и дренируют, оставив покрышку (D) ;
- эрозивные очаги поражения обрабатывают раствором антисептиков: хлоргексидин 0,05-0,2% раствор, мирамистин, 0,01% раствор, бриллиантовый зеленый 1% спиртовой раствор (D) .

Требования к результатам лечения
- прекращение прогрессирования заболевания;
- уменьшение зуда;
- эпителизация эрозий.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения
В случае отсутствия эффекта от терапии системными и топическим глюкокортикостероидными препаратами в течение нескольких недель дополнительно назначаются иммуносупрессивные препараты или плазмаферез.

Профилактика
Методов профилактики не существует.

Госпитализация

Показания к госпитализации

Тяжелое течение буллезного пемфигоида, требующее системной терапии;
- отсутствие эффекта от проводимого лечения топическими кортикостероидами в амбулаторных условиях;
- наличие вторичного инфицирования в очагах поражения.

Информация

Источники и литература

Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов
1. 1. Kirtschig G., Middleton P., Bennett C. et al. Interventions for bullous pemphigoid. Cochrane Database Syst Rev 2010; 10: CD002292. 2. Parker S.R., Dyson S., Brisman S. et al. Mortality of bullous pemphigoid: an evaluation of 223 patients and comparison with the mortality in the general population in the United States. J Am Acad Dermatol 2008; 59 (4): 582–588. 3. Schmidt E., Zillikens D. Pemphigoid diseases. Lancet 2013; 381: 320–332. 4. Lo Schiavo A., Ruocco E., Brancaccio G. et al. Bullous pemphigoid: Etiology, pathogenesis, and inducing factors: Facts and controversies. Clin Dermatol 2013; 31: 391–399. 5. Joly P., Roujeau J.C., Benichou J. et al. A comparison of two regimens of topical corticosteroids in the treatment of patients with bullous pemphigoid: a multicenter randomized study. J Invest Dermatol 2009; 129 (7): 1681–1687. 6. Feliciani C., Joly P., Jonkman M.F. et al. Management of bullous pemphigoid: the European Dermatology Forum consensus in collaboration with the European Academy of Dermatology and Venereology. Br J Dermatol 2015; 172: 867–877. 7. Murrell D.F., Daniel B.S., Joly P. et al. Definitions and outcome measures for bullous pemphigoid: recommendations by an international panel of experts. J Am Acad Dermatol 2012; 66: 479–485. 8. Joly P., Roujeau J.C., Benichou J. et al. A comparison of oral and topical corticosteroids in patients with bullous pemphigoid. N Engl J Med 2002; 346 (5): 321–327. 9. Roujeau J.C., Guillaume J.C., Morel P. et al. Plasma exchange in bullous pemphigoid. Lancet 1984; 2 (8401): 486–488. 10. Morel P., Guillaume J.C. Treatment of bullous pemphigoid with prednisolone only: 0.75 mg/kg/day versus 1.25 mg/kg/day. A multicenter randomized study. Ann Dermatol Venereol 1984; 111 (10): 925–928. 11. Beissert S., Werfel T., Frieling U. et al. A comparison of oral methylprednisolone plus azathioprine or mycophenolate mofetil for the treatment of bullous pemphigoid. Arch Dermatol 2007; 143 (12): 1536–1542. 12. Guillaume J.C., Vaillant L., Bernard P. et al. Controlled trial of azathioprine and plasma exchange in addition to prednisolone in the treatment of bullous pemphigoid. Arch Dermatol 1993; 129 (1): 49–53. 13. Du-Thanh A., Merlet S., Maillard H. et al. Combined treatment with low-dose methotrexate and initial short-term superpotent topical steroids in bullous pemphigoid: an open, multicentre, retrospective study. Br J Dermatol 2011; 165 (6): 1337–1343. 14. Heilborn J.D., Ståhle-Bäckdahl M., Albertioni F. et al. Low-dose oral pulse methotrexate as monotherapy in elderly patients with bullous pemphigoid. J Am Acad Dermatol 1999; 40: 741–749. 15. Dereure O., Bessis D., Guillot B., Guilhou J.J. Treatment of bullous pemphigoid by low-dose methotrexate associated with short-term potent topical steroids: an open prospective study of 18 cases. Arch Dermatol 2002; 138: 1255–1256. 16. Gual A., Iranzo P., Mascaro J.M. Treatment of bullous pemphigoid with low-dose oral cyclophosphamide: a case series of 20 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; 28: 814–818. 17. Le Roux-Villet C., Prost-Squarcioni C., Oro S. et al. Role of the nurse in care of bullous pemphigoid. Rev Infirm 2010; 160: 38–40. 18. Venning V.A., Taghipour K., Mohd Mustapa M.F. et al. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of bullous pemphigoid 2012. Br J Dermatol 2012; 167:1200–1214. 19. Милявский А.И., Кривошеин Ю.С., Логадырь Т.А., Винцерская Г.А. Эффективность мирамистина в дерматовенерологии. Вестн. Дерматол. Венерол. 1996; (2). 67–69. 20. Привольнев В.В., Каракулина Е.В. Основные принципы местного лечения ран и раневой инфекции. Клин микробиол антимикроб химиотер 2011, 13, (3): 214–222.

Информация

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология", раздел «Буллезный пемфигоид»:
1. Карамова Арфеня Эдуардовна - заведующий отделом дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва
2. Чикин Вадим Викторович - старший научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва
3. Знаменская Людмила Федоровна - ведущий научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Москва

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.

Сила	Описание
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs ):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.