Генерализованное тревожное расстройство (синонимы: ГТР, тревожный невроз, тревожная реакция, тревожное состояние) – психическая патология, обусловленная хронической устойчивой тревогой, никак не зависящая от условий жизни пациента и не связанная с конкретной ситуацией, окружающей его.

Тревожному неврозу присущи все признаки классической тревоги: постоянная нервозность, мания преследования, тахикардия, диареи, повышенная потливость, повышение мышечного тонуса скелетных мышц, головокружение, некомфортное чувство в области солнечного сплетения. У больных часто развивается непреодолимый страх перед собственной болезнью, смертью, в том числе и за своих близких.

ГТР – одно из самых распространенных состояний, расстройство отмечается у 3-5% населения, причем женская часть подвержена данной патологии в 2 раза чаще.

Относительно возрастных категорий, генерализованное тревожное расстройство чаще встречается в детском или юношеском возрасте, причем у взрослых, перенесших расстройство в детском возрасте, весьма часты рецидивы, когда проявления невроза сохраняются в течение всей жизни.

Этиология тревожных расстройств

Современными психиатрами разработано несколько моделей, объясняющих возникновение и дальнейшее развитие расстройства у пациентов.

• Социокультурная модель. Современный мир динамичен, многообразен и жесток, не каждый человек способен адаптироваться к нему и занять свое место, не унижая собственного достоинства. Согласно социокультурной модели, генерализованному тревожному расстройству подвержены люди, считающие, что они проживают или часто находятся в условиях, которые опасны для их здоровья и жизни.
• Психодинамическая модель. Тревожное состояние возникает на пике истощения защитных психических сил организма, которые под воздействием постоянного стресса и моральной тревоги не выдерживают, и человек начинает воспринимать окружающий мир излишне субъективно.
• Гуманистическая модель. Человек сдается под натиском проблем и невзгод его окружающих. Пациент считает, что физических сил и здоровья у него уже не достаточно, чтобы обеспечить себе независимое состояние, возникает феномен самоотречения.
• Экзистенциальная модель. Панический страх перед неминуемым завершением жизненного цикла приводит к переоценке жизненных ценностей, расчетом оставшихся дней до смерти и душевным переживанием, основанным на чувстве невыполненного долга и поставленных ранее задач.
• Когнитивная модель. Психопатологическое расстройство, основанное на смещении логического мышления вследствие каких-либо дисфункций в головном мозге (помутнение сознания).

Симптомы тревожного расстройства

Для ГТР обязательным симптомом будет являться тревога, которая характеризуется следующими признаками:

• Стойкостью. Тревожное состояние длится не менее полугода и периодически изменяет свою напряженность, то усиливаясь, то ослабевая.
• Генерализацией. Причины тревоги обязательно локализуются, приобретая вполне лаконичный вид. Пациент всегда конкретно может сказать, чего он опасается или панически боится.
• Нефиксированность. Чувство тревоги никак не зависит от окружающих обстоятельств, силы и количества раздражителей – возникает спонтанно и беспричинно независимо от времени года и суток.

Общие симптомы тревожного расстройства можно разделить на три характерных группы:

1. Психические проявления, выраженные в трудно контролируемых длительных феноменах беспокойства и опасения. Данный вид беспокойства четко генерализован конкретикой причин.
2. Мышечно-моторное напряжение, ярко выражающееся в треморе, судорожных проявлениях, неспособности расслабиться, часто – с присутствием головной боли в лобной и затылочной областях.
3. Гиперактивность вегетативной нервной системы, что характеризуется повышенной потливостью, учащением сердечного ритма, гипосалевацией (пониженным слюноотделением), давящим состоянием в области солнечного сплетения и головокружением.

Проявление симптомов ГТР третьей группы наиболее часто встречаются в возрасте до 5 лет и часто перерождаются в отдельное заболевание – у детей.

Гипереркинетическое расстройство поведения у детей характеризуется отсутствием усидчивости, настойчивости в познавательной деятельности. Ребенок часто переходит к следующему заданию, не завершив первое, в результате так и не выполнив ни одного из них. Дети с подобным расстройством проявляют чрезмерную, но непродуктивную активность.

В современной психиатрии четко обозначены 22 симптома генерализованной тревоги, считается, что если у пациента присутствуют хотя бы четыре из них, то есть все основания диагностировать ГТР. Благодаря этому списку симптомов можно успешно локализовать генез тревожного расстройства:

Вегетативные симптомы:

• тахикардия,
• повышенное потоотделение,
• мышечная дрожь (подергивание века, трясущиеся руки),
• сухость во рту, вязкость слюны.

Симптомы дыхательной и пищеварительной систем:

• одышка,
• хроническая нехватка воздуха,
• регулярные боли и тяжесть за грудиной, повторяющиеся в одно и то же время суток,
• тошнота, жжение или боль в желудке.

Психосоматические симптомы:

• головокружение, неустойчивость тела при стоячем положении, обморочное состояние,
• дереализация окружающих предметов, у пациента четкое чувство, что он видит себя со стороны,
• боязнь потери самоконтроля или потери ума,
• страх неминуемой смерти.

Общие симптомы:

• чувство повышенной температуры тела или озноб,
• онемение некоторых частей тела, чаще – несимметричное, «мурашки».

Симптомы напряжения:

• повышенный тонус скелетной мускулатуры,
• неспособность к расслаблению,
• хроническое ощущение психического напряжения,
• затрудненное глотание.

Другие симптомы:

• гиперреактивность на неожиданные ситуации или испуг,
• неспособность к концентрации внимания, мыслительной деятельности,
• хроническая раздражительность,
• бессонница, полная или частичная.

Следующая группировка симптомов ГТР основана на разделении по функциональным системам организма. Такой подход позволяет подобрать корректное симптоматическое лечение генерализованного тревожного расстройства:

• желудочно-кишечные симптомы: сухость во рту, затрудненное глотание, боль в области желудка, метеоризм (чрезмерное газообразование), громкие и частые звуки перистальтики кишечника,
• дыхательные симптомы: чувство давления в груди, вдыхательная одышка,
• сердечно-сосудистые симптомы: ложная стенокардия, тахикардия, ощущение отсутствия сердцебиения, отзвуки сердечного ритма в ушах,
• урогенитальные симптомы: полиурия (учащенное мочеиспускание, импотенция, снижение сексуального стремления, менструальные дисфункции),
• симптомы нервной системы: невозможность поддерживать статическое положение тела в пространстве, нечеткость зрения, головокружения, подергивания головой.

Не подозревая о развитии ГТР, пациенты всегда будут жаловаться на любые из вышеперечисленных симптомов, считая, что у них развиваются болезни сердца, пищеварительной системы или мигрень.

Нарушения сна – очень частый симптом при генерализованном тревожном состоянии. Засыпание всегда очень трудное, сон поверхностный, кратковременный, больше напоминающий забытье, провал в пустоту, не приносящий отдыха. Сновидения неприятные, кошмарные, трудно запоминающиеся.

Внешне пациенты выглядят напряженными, осторожными, чутко реагируют на любое изменение ситуации. Цвет кожных покровов бледный с серым оттенком. Повышенная потливость при оптимальной окружающей температуре, особенно в области подмышек, стоп и ладоней. У многих больных повышенная плаксивость.

Быстрая утомляемость, склонность к депрессии, чувство безысходности и потери своего эго – следующий набор симптоматики, присущей ГТР, что затрудняет дифференциальную диагностику тревожного расстройства от депрессивного невроза.

Дифференциальный диагноз ГТР

Для уточнения диагноза генерализованного тревожного расстройства следует исключить следующие патологии со сходными клиническими признаками:

• заболевания соматического происхождения: гипертиреидизм, сахарный диабет, феохромоцитома. При дисфункциях тиреоидной этиологии присутствуют симптомы увеличения щитовидной железы, фибрилляции предсердий, экзофтальм. Гипогликемию и феохромоцитому предполагают, если тревога возникает спорадически без видимых причин. Онкологическая патология также сопровождается состоянием повышенной тревоги, что объясняется шоковым состоянием пациентов, особенно в случаях, если их родственники умерли по этой причине,
• психическим расстройством на уровне органического поражения центральной нервной системы или в результате употребления психоактивных веществ, например – амфетаминоподобных препаратов. Алкогольная или наркотическая зависимость выражается тревогой, свойственной больше для утреннего времени суток,
• панического расстройства,
• фобий,
• ипохондрического расстройства,
• классического проявления шизофрении, стартовым признаком которой, в фазе дебюта, является чувство тревоги,
• депрессивного состояния.

Основные направления в лечении генерализованного тревожного расстройства

За исключением когнитивной модели возникновения расстройства не рекомендуется использование медикаментозных средств терапии ГТР на первых этапах лечения. В подобных случаях показан первичный психоанализ на приеме психотерапевта, который в 60% случаев дает положительный результат.

Если же аналитический прием не оказывает должного терапевтического эффекта – целесообразно использование медикаментозной терапии в следующих случаях:

• первая помощь при непреодолимом страхе – бензодиазепиновые транквилизаторы. Применяются осторожно не более двух месяцев в связи с возможностью привыкания,
• при дисфункциях сна применяют снотворные препараты в сочетании с седативными средствами,
• в качестве симптоматической терапии при ярко выраженных признаках вегетативных проявлений – бета-адреноблокаторы,
• нейролептики используют при сильно выраженной тревоге, сопряженной с агрессивным поведением в адрес собственной личности или других.

В среднем у половины пациентов прогноз при генерализованном тревожном расстройстве – благоприятный, при условии, что была проведена адекватная, соответствующая конкретной этиологии терапия. У второй половины – ГТР очень часто трансформируется в депрессивный психоз, что позволяет определить прогноз, как осторожный. Эффективность терапии и уровень прогнозируемости при подобном расстройстве возможно определить лишь на последних стадиях лечения. Не следует также забывать о том, что склонность к рецидивам при ГТР сравнительно велика.

Каждый человек в течение жизни испытывает состояние тревоги. Она, как правило, возникает периодически, имеет явные причины и, в общем, не мешает нормальному ритму жизни.

Но что делать, если тревожность перерастает все мыслимые пределы и превращает существование человека в ад? Как отличить нервно психические расстройства от состояния «нормальной» тревоги? Об этом мы и поговорим дальше в статье.

Чем отличается состояние «нормальной» тревоги от ГТР

Чтобы понять, нет ли у часто и подолгу волнующегося человека генерализованного тревожного расстройства (ГТР), следует в первую очередь обратить внимание на явные признаки имеющейся проблемы.

Так, у человека с названной патологией тревогу вызывают любые перемены: поездка в отпуск, поход в гости - даже приятные на первый взгляд события влекут за собой у него ощущение беспокойства со всеми выходящими из этого последствиями. Кстати, больные часто и не дают себе отчета в чрезмерности своих опасений.

Ощущение тревоги и надвигающегося несчастья при генерализованном тревожном расстройстве имеет стойкий и в основном бессодержательный характер. При этом четкая фобическая фабула отсутствует. Это выражается тем, что у больного его страх за собственное здоровье или самочувствие близких быстро сменяется неопределенными предчувствиями грядущих бед.

Кстати З. Фрейд в свое время охарактеризовал генерализованное тревожное расстройство как «свободно плавающую тревогу». Он считал, что в основе проблемы лежит травма процесса рождения, которую и определял как страх отделения от матери.

Некоторые особенности ГТР

ГТР имеет хроническое течение и его довольно трудно бывает отличить от других психических заболеваний, к которым, например, относится и депрессивно тревожное расстройство.

Между названными патологиями имеется много общего: в частности, наличие постоянной тревоги и страха, которые при этом имеют под собой и общую нейро-биологическую подоплеку. К развитию заболевания в этих случаях приводит нарушение уровня медиаторов, например: избыток катехоламинов и кортизола, а также недостаток серотонина и эндорфинов в мозгу человека.

Различить заболевания можно лишь по степени выраженности основных признаков тревоги и страха. Депрессия подразумевает, что они будут четко выраженными и постоянными, а ГТР отличается колебаниями таких состояний.

Признаки генерализованного тревожного расстройства

Одним из наиболее ярких симптомов ГТР является так называемый синдром напряжения. Больной просто не в состоянии расслабиться, он постоянно взвинчен, нервозен и раздражен. Его преследует ожидание неприятностей, что делает пациента пугливым, суетливым, озабоченным и нетерпеливым. Все перечисленное не дает ему днем сосредоточиться, а вечером заснуть, кроме того, у больного периодически появляются головокружения или пугающее ощущение «пустоты в голове».

Не менее явно указывают на генерализованное тревожное расстройство симптомы, связанные с чувством характерной внутренней дрожи и мышечного напряжения у больного. У него наблюдается высокая утомляемость, а также периодические болезненно проходящие мышечные зажимы. Дыхание пациента становится поверхностным и укороченным, а в горле не проходит ощущение кома (кстати, с этим связаны и возникающие проблемы с глотанием). В эпигастральной области (под ложечкой) появляется чувство дискомфорта, а сердцебиение, повышенная потливость, нарушения стула и мочеиспускания становятся изматывающими.

Болезненные проявления, сопутствующие ГТР

Генерализованное тревожное расстройство часто развивается на фоне постоянных вегетативных расстройств. Они могут проявляться в виде различных синдромов, которые сейчас будут перечислены.

• Кардиоритмические или кардиалгические нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. К ним, как правило, присоединяются гипер- или гипотония, а также амфотония.
• Нарушения в системе сосудистой регуляции, выражающиеся так называемым феноменом Рейно (болезненные спазмы в периферических сосудах), акроцианозом (синюшностью кистей, рук, губ и т.п.), гипотермией и сосудистыми цефалгиями (головными болями), а также приливами жара или холода.
• Дыхательная система проявляет себя гипервентиляционными расстройствами в виде ощущения нехватки воздуха, одышки и затрудненного дыхания.
• Желудочно-кишечная система сигнализирует о нарушениях диспепсическими расстройствами, выражающимися отрыжкой, тошнотой, рвотой, сухостью во рту и т.п., а также болями в животе, запорами и поносами.

Причины, вызывающие развитие ГТР

Генерализованное тревожное расстройство на сегодняшний день изучено не до конца, но есть основания полагать, что предрасположенность к нему передается по наследству, поэтому риск заболеть особенно высок у людей, имеющих в семейной истории болезни синдромы тревожности.

О предрасположенности к данной патологии может свидетельствовать и высокий уровень медиаторов, передающих сигналы возбуждения в головном мозге пациента, что, соответственно, поддерживает у него состояние необоснованной тревоги.

Серьезный толчок к развитию ГТР может дать психологическая травма или состояние стресса. В анамнезе таких больных можно выявить и единичные панические атаки. Спровоцировать расстройство также могут серьезные соматические заболевания.

Кстати, подвержены данному состоянию в большей степени женщины, чем мужчины.

Как ставится диагноз ГТР

Диагноз ГТР ставится, как правило, когда тревожность по поводу событий в жизни или деятельности не соответствует реалиям, с трудом поддается контролю и длится на протяжении более полугода. При этом у больного должны присутствовать явные признаки психического расстройства:

• нарушение моторики в виде тремора, подергиваний, неусидчивости, напряженности и повышенной утомляемости;
• вегетативная гиперактивность, выражающаяся одышкой, сердцебиением, потливостью и холодом рук, сухостью во рту, головокружениями и приливами жара;
• больной ощущает себя на грани срыва, становится пугливым, имеет проблемы с концентрацией внимания, засыпанием и качеством сна, у него проявляется раздражительность и нетерпеливость.

Методы диагностирования ГТР: тест на психические расстройства

Для более точного представления о состоянии пациента врач должен не только оценить внешние проявления заболевания и особенности поведения больного, но и собрать объективные сведения об анамнезе, а также провести тест на психические расстройства. При помощи них определяется уровень тревожности, страхов, наличие навязчивых состояний и приступов паники.

Для этого используют опросник оценки структуры актуальных страхов личности, шкалу Занга для самооценки тревоги, а также шкалу самооценки реактивной тревожности по Спилбергу и обсессивно-компульсивную шкалу Йеля-Брауна.

Данные тестов и обследований позволяют сделать выводы о необходимости и направлении лечения.

Генерализованное тревожное расстройство: симптомы, лечение

Лечение ГТР психиатром или психотерапевтом направлено чаще всего именно на устранение симптомов - избавление от хронического беспокойства, постоянного мышечного напряжения, нарушений сна и вегетативной гиперактивации. Как правило, лечение тревожных расстройств проходит в двух направлениях: лекарственная и когнитивно-поведенческая терапия.

В последнем случае врач обучает больного технике релаксации, расслаблению мышц, глубокому дыханию, визуализации. Это помогает пациенту снимать напряжение и в итоге получить контроль над мучительной тревогой и напряжением. Немаловажным оказывается и работа над образом мыслей больного, помогающая изменить его отношение к ситуациям, вызывающим тревогу.

Лекарственная терапия при ГТР

С учетом того, что при диагнозе генерализованное тревожное расстройство лечение имеет длительный характер, и этой болезни часто сопутствуют различные соматические патологии, а значит, и прием других лекарственных средств, препараты для ГТР должны быть эффективными, безопасными и хорошо переноситься при длительном приеме.

Лекарственные средства, призванные уменьшитьпроявления ГТР, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, имеют в первую очередь противотревожное действие. В процессе исследований свою эффективность доказали антидепрессанты. Чаще всего при диагнозе депрессивно тревожное расстройство или ГТР используются ингибиторы обратного захвата серотонина - препараты «Параксетин», «Нефазодон», «Венлафаксин» и др.

Их основным недостатком является длительность периода до начала проявлений клинического эффекта от воздействия лекарственного средства, который иногда может длиться до 6 недель. Кроме того, названные препараты имеют выраженные побочные действия, что ухудшает их переносимость и увеличивает количество противопоказаний, особенно для пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями.

Применение анксиолитических средств для лечения ГТР

Врачебный опыт показывает, что лечение тревожных расстройств чаще всего сводится к приему препаратов бензодиазепиновой группы, к которым относятся такие лекарственные средства как «Альпразолам», «Оксазепам», «Финазепам», «Диазепам», «Лоразепам» и др.

Они оказывают не только противотревожное и седативное действие, но и обладают снотворным, а также миорелаксирующим (расслабляющим мускулатуру) действием. Купируют нарушения качества сна, тревожность, но на психические проявления, сопровождающие генерализованное тревожное расстройство, влияют слабее. Кстати, поэтому после отмены препаратов пациенты часто обнаруживают возвращение симптомов.

Кроме того, применение анксиолитиков связано с риском привыкания, а также формирования лекарственной зависимости, в связи с чем данные препараты не стоит принимать более месяца. А это, в свою очередь, ставит под вопрос их пригодность для длительной терапии ГТР.

Опасность постоянного применения барбитуратов

К сожалению, лечение тревожных расстройств у многих пациентов сводится к приему препаратов «Валокордин», «Корвалол» или «Валосердин» во все увеличивающихся дозах (между прочим, чаще всего это делают именно больные с ГТР).

Но дело в том, что основным действующим веществом у данных средств является фенобарбитал. И довольно частыми оказываются случаи, когда длительный ежедневный прием таких препаратов приводит в итоге к развитию одной из самых тяжелых зависимостей - барбитуровой. А она чревата тяжелым синдромом отмены и хуже всего поддается терапии. Значит, для длительного приема данные лекарственные средства не пригодны!

Применение гидроксизина при лечении ГТР

Международные рекомендации называют еще один препарат, применяющийся для терапии генерализованного тревожного расстройства - гидроксизин («Атаракс»). При исследованиях данное средство показало эффективность, сравнимую с бензодиазепинами, но без свойственных этим препаратам побочных эффектов.

Кроме действия, уменьшающего тревожность, гидроксизин обладает еще и антигистаминным, противорвотным и противозудным действием. Он способен купировать многие признаки психического расстройства, свойственные ГТР. Кроме того, препарат улучает сон и уменьшает раздражительность.

Прием данного средства, как правило, не вызывает привыкания или лекарственной зависимости. В его пользу также говорит и положительное влияние гидроксизина на уровень бодрствования пациента. Очень важным является и то, что эффект от действия данного препарата сохраняется даже после его отмены.

Все перечисленное выше делает гидроксизин наиболее удобным для лечения ГТР в общемедицинской практике, особенно, если речь идет о больных, имеющих сопутствующие соматические заболевания.

Заключение

Из всех тревожных расстройств ГТР изучено меньше всего. Недостаток информации можно объяснить, в частности, и тем, что лица, страдающие психическими расстройствами, могут иметь сразу несколько коморбидных (одновременно проявляющихся) заболеваний. Больные, имеющие изолированное генерализованное тревожное расстройство, выявляются редко.

Лечение описанной патологии требует комплексного индивидуального подхода и постоянного наблюдения у опытного врача-психиатра, что поможет больному значительно облегчить состояние и повысить качество жизни.

– психическое расстройство, основным симптомом которого является стойкая тревога, не связанная с определенными объектами или ситуациями. Сопровождается нервозностью, суетливостью, мышечным напряжением, потливостью, головокружением, невозможностью расслабиться и постоянными, но неопределенными предчувствиями несчастья, которое может случиться с самим больным или его близкими. Обычно возникает в ситуациях хронического стресса. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, жалоб пациента и данных дополнительных исследований. Лечение – психотерапия, лекарственная терапия.

МКБ-10

F41.1

Общие сведения

Причины генерализованного тревожного расстройства

Основным проявлением ГТР является патологическая тревога. В отличие от обычной ситуативной тревоги, провоцируемой внешними обстоятельствами, такая тревога является следствием физиологических реакций организма и психологических особенностей восприятия больного. Первая концепция механизма развития патологической тревоги принадлежит Зигмунду Фрейду, который в числе других психических расстройств описал и генерализованное тревожное расстройство (тревожный невроз).

Основатель психоанализа считал, что патологическая тревога, наряду с другими симптомами невротических расстройств , возникает в ситуации внутреннего конфликта между Оно (инстинктивными влечениями) и Сверх-Я (заложенными с детства моральными и нравственными нормами). Последователи Фрейда развили и дополнили эту концепцию. Современные психоаналитики полагают, что тревожное расстройство является отражением глубинного внутреннего конфликта, возникшего в ситуации постоянной непреодолимой угрозы для будущего или в обстоятельствах длительного неудовлетворения базовых потребностей больного.

Сторонники бихевиоризма рассматривают тревожные расстройства как результат научения, возникновение устойчивой условно-рефлекторной реакции на устрашающие или болезненные стимулы. Одной из наиболее популярных в настоящее время является когнитивная теория Бека, рассматривавшего патологическую тревогу как нарушение нормальной реакции на опасность. Больной тревожным расстройством акцентирует свое внимание на возможных негативных последствиях внешней ситуации и собственных действий.

Избирательное внимание порождает искажения при восприятии и переработке информации, в результате пациент, страдающий тревожным расстройством, переоценивает опасность и ощущает себя бессильным перед лицом обстоятельств. Из-за постоянной тревоги больной быстро утомляется и не выполняет даже необходимые дела, что влечет за собой проблемы в профессиональной деятельности, социальной и личной сфере. Накапливающиеся проблемы, в свою очередь, повышают уровень патологической тревоги. Возникает порочный круг, становящийся основной тревожного расстройства.

Толчком для развития ГТР может стать ухудшение отношений в семье, хронический стресс , конфликт на работе или изменение привычного распорядка: поступление в институт, переезд, устройство на новую работу и т. д. В числе факторов риска тревожного расстройства психологи рассматривают заниженную самооценку, недостаточную устойчивость к стрессам, малоподвижный образ жизни, курение, употребление наркотиков , алкоголя , стимуляторов (крепкого кофе, тонизирующих напитков) и некоторых лекарственных препаратов.

Имеют значение особенности характера и личности пациентов. Генерализованное тревожное расстройство чаще развивается у впечатлительных, ранимых больных, склонных скрывать свои переживания от окружающих, а также у пациентов, страдающих алекситимией (недостаточной способностью распознавать и выражать собственные чувства). Установлено, что ГТР также нередко диагностируется у людей, переживших физическое, сексуальное или психологическое насилие. Еще одним фактором, способствующим возникновению тревожного расстройства, является долгая бедность и отсутствие перспектив улучшения материального положения.

Существуют исследования, указывающие на связь ГТР с изменением уровня нейромедиаторов в головном мозге. При этом большинство исследователей считают тревожные расстройства смешанным состоянием (частично врожденным, частично приобретенным). Генетически обусловленная склонность тревожиться по незначительным поводам усугубляется ошибочными действиями родителей и учителей: излишней критикой, нереалистичными требованиями, непризнанием достоинств и достижений ребенка, отсутствием эмоциональной поддержки в значимых ситуациях. Все перечисленное формирует ощущение постоянной опасности и неспособности справиться с ситуацией, становясь благодатной почвой для развития патологической тревоги.

Симптомы генерализованного тревожного расстройства

Выделяют три основных группы симптомов ГТР: нефиксированную тревогу, моторное напряжение и повышенную активность вегетативной нервной системы. Нефиксированная тревога проявляется постоянным предчувствием возможной беды, которая может угрожать самому больному тревожным расстройством или его близким. Связь тревоги с определенным объектом или ситуацией отсутствует: сегодня больной может представлять автокатастрофу, в которую мог попасть задержавшийся партнер, завтра – волноваться, что ребенка оставят на второй год из-за плохих оценок, послезавтра – переживать из-за возможного конфликта с коллегами. Отличительной особенностью тревоги при генерализованном тревожном расстройстве является неопределенное, смутное, но стойкое предчувствие ужасных, катастрофических последствий, как правило – крайне маловероятных.

Стойкая тревога сохраняется в течение нескольких недель, месяцев или даже лет. Постоянное беспокойство о будущих неудачах изматывает пациента и ухудшает качество его жизни. Больной тревожным расстройством испытывает затруднения при попытке сосредоточиться, быстро устает, легко отвлекается, постоянно страдает от ощущения бессилия. Наблюдаются раздражительность, повышенная чувствительность к громким звукам и яркому свету. Возможны нарушения памяти, обусловленные рассеянностью и быстрой утомляемостью. Многие пациенты с тревожным расстройством предъявляют жалобы на подавленное настроение, иногда выявляются транзиторные навязчивости.

В тяжелых случаях немедикаментозное лечение тревожного расстройства проводят на фоне фармакотерапии. Лекарственную терапию обычно назначают на начальном этапе, чтобы уменьшить выраженность симптомов, быстро улучшить состояние больного и обеспечить благоприятные условия для эффективной психотерапии. Как правило, при тревожных расстройствах используют транквилизаторы и антидепрессанты. Во избежание развития зависимости срок приема транквилизаторов ограничивают несколькими неделями. При стойкой тахикардии иногда применяют препараты из группы бета-блокаторов.

Прогноз при тревожном расстройстве

Прогноз при тревожном расстройстве зависит от множества факторов. При нерезко выраженной симптоматике, раннем обращении к психотерапевту , соблюдении рекомендаций врача, хорошей социальной адаптации на момент появления симптомов тревожного расстройства и отсутствии других психических расстройств возможно полное выздоровление. Эпидемиологические исследования, проведенные американскими специалистами в области психического здоровья, показали, что в 39% случаев все симптомы исчезают в течение 2 лет после первого обращения. В 40% случаев проявления тревожного расстройства сохраняются в течение 5 и более лет. Возможно волнообразное или непрерывное хроническое течение.

Распространенность генерализованного тревожного расстройства (ГТР) – 6 %. Медианный возраст начала заболевания – 31 год, средний возраст начала заболевания – 32,7 лет. Распространенность у детей – 3 %, у подростков – 10,8 %. Возраст начала заболевания у детей и подростков – между 10 и 14. Есть данные, указывающие на то, что у женщин ГТР встречается в 2-3 раза чаще по сравнению с мужчинами, а также на то, что ГТР чаще заболевают пожилые люди. Это расстройство часто остается нераспознанным и менее чем треть пациентов получает адекватное лечение. Положение осложняется тем, что, возможно, надо разделять ГТР у детей и ГТР у взрослых.

ГТР связано с функциональными нарушениями и ухудшением качества жизни. При первичном обращении к врачу 60-94 % пациентов с ГТР жалуются на болезненные физические симптомы и в 72 % случаев именно это становится причиной для поиска врачебной помощи.

Представляем вашему вниманию обзорный перевод клинических рекомендаций по лечению генерализованного тревожного расстройства, составленных экспертами Канадской ассоциации тревожных расстройств. Перевод подготовлен совместными усилиями научного интернет-портала «Психиатрия & Нейронауки» и Клиники психиатрии «Доктор САН» (Санкт-Петербург).

Коморбидность

ГТР ассоциируется с высоким уровнем коморбидных психических расстройств, в числе которых тревожные расстройства и большое депрессивное расстройство. Также повышен риск соматических заболеваний, включая болевые синдромы, гипертонию, проблемы с сердечно-сосудистой системой и желудком. Наличие коморбидной депрессии повышает степень тяжести болезни.

Диагноз

ГТР характеризуется повышенной тревогой и волнением (большую часть дней в течение последних шести месяцев) по поводу разнообразных событий и видов деятельности, например учебы или работы. Кроме того, ГТР ассоциируется с неусидчивостью, мышечным напряжением, усталостью, проблемами с концентрацией, раздражительностью и нарушениями сна.

Критерии DSM-5 для постановки диагноза ГТР

• Избыточная тревожность и волнение (тревожное ожидание) по поводу разнообразных событий и видов деятельности, например учебы или работы.
• Человек испытывает трудности с установлением контроля над волнением
• Избыточная тревожность и волнение связаны с как минимум тремя из следующих симптомов, беспокоящих человека большую часть дней в течение как минимум шести месяцев:
  • Неусидчивость или ощущение себя «на взводе», «на пределе», быстрая утомляемость, сложности с концентрацией, раздражительность, мышечное напряжение или нарушения сна
• Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или функциональное ухудшение

Психологическая помощь

Мета-анализы определенно показывают, что КПТ значительно ослабляет симптомы ГТР. В небольшом количестве исследований сравнивалось действие КПТ и фармакотерапии, которые показали примерно одинаковую силу эффекта. Индивидуальная и групповая психотерапия одинаково эффективно ослабляют тревожность, но индивидуальная психотерапия может быстрее снижать беспокойство и ослаблять депрессивные симптомы.

Интенсивность психотерапии была оценена в мета-анализе 25 исследований. Для ослабления тревожности курс психотерапии длительностью меньше восьми сессий так же эффективен как и курс длительностью больше восьми сессий. Для ослабления волнения и депрессии более интенсивные курсы эффективнее, чем курсы с небольшим количеством сессий. Несколько исследований показали пользу ИКПТ.

Мета-анализ не нашел значительной разницы между действием КПТ и релаксационной терапией. Однако более современные исследования говорят об ограниченной эффективности релаксационной терапии. Масштабное РКИ показало, что бальнеотерапия, релаксационная терапия со спа-процедурами, лучше чем СИОЗС снижает тревожность; однако есть сомнения в правильности проведения исследования.

Доказана эффективность поведенческой психотерапии, основанной на принятии, метакогнитивной психотерапии, КПТ, нацеленной на исправление восприятия неопределенности, основанной на осознанности когнитивной терапии.

Психодинамическая психотерапия тоже может дать результат, но на данный момент ясных доказательств ее эффективности нет.

Добавление к КПТ интерперсональной и эмоционально-процессуальной терапии не дает существенных преимуществ в сравнении с КПТ без добавлений. Предварительная беседа до начала курса КПТ помогает уменьшить сопротивление терапии, улучшить комплайенс – такая стратегия особенно полезна в тяжелых случаях.

Комбинация психотерапии и фармакологического лечения

Доступно немного данных об использовании комбинации психотерапии и фармакологического лечения. Мета-анализ показал, что комбинация фармакологического лечения с КПТ действует эффективнее чем одна КПТ, если сравнивать результаты сразу после курса лечения, но не через шесть месяцев. Доступны данные исследований, сравнивавших комбинацию диазепама или буспирона плюс КПТ с одной КПТ. Небольшое количество исследований, сравнивавших фармакотерапию с фармакотерапией, к которой добавили психотерапию, дают противоречивые результаты.

На данный момент нет обоснований для комбинирования КПТ с фармакотерапией. Но, как и в случае с другими тревожными расстройствами, если пациенту не становится лучше после КПТ, рекомендуется использование фармакотерапии. Подобным образом, если не становится лучше от фармакотерапии, то можно ждать эффекта от КПТ. Мета-анализ и несколько РКИ говорят о сохранении результатов психотерапии в течение 1-3 лет после лечения.

Фармакологическое лечение

При лечении ГТР доказана эффективность СИОЗС, СИОЗСиН, ТЦА, бензодиазепинов, прегабалина, кветиапина XR.

Первая линия

Антидепрессанты (СИОЗС и СИОЗСиН): РКИ доказывают эффективность эсциталопрама, сертралина и пароксетина, а также дулоксетина и венлафаксина XR. Эффективность СИОЗС и СИОЗСиН одинакова. Есть данные, что эсциталопрам менее эффективен, чем венлафаксин XR или кветиапин XR.

Другие антидепрессанты: Есть доказательства того, что агомелатин так же эффективен, как эсциталопрам.

Прегабалин: Эффективность прегабалина такая же, как у бензодиазепинов (уровень доказанности 1).

Вторая линия

Бензодиазепины: Доказана эффективность алпразолама, бромазепама, диазепама и лоразепама (уровень доказанности 1). Хотя уровень доказанности высокий, эти препараты рекомендуются как лечение второй линии и обычно для краткосрочного применения из-за побочных эффектов, зависимости и синдрома отмены.

ТЦА и другие антидепрессанты: Имипрамин в лечении ГТР так же эффективен как бензодиазепины (уровень доказанности 1). Но из-за побочных эффектов и потенциально токсичной передозировки, имипрамин рекомендуется как средство второй линии. Данных о бупропионе XL немного, но есть исследование, в котором он показал такую же эффективность как эсциталопрам (средство первой линии), поэтому его можно использовать как средство второй линии.

Вортиоксетин, так называемый серотониновый модулятор, воздействует на разные серотониновые рецепторы. Результаты исследований эффективности вортиоксетина противоречивы, но есть данные в пользу за того, чтобы использовать его при ГТР.

Кветиапин XR: Эффективность кветиапина XR доказана и эквивалентна эффективности антидепрессантов. Но прием кветиапина связан с набором веса, седацией и более высоким по сравнению с антидепрессантами уровнем отказа от лечения из-за побочных действий. Из-за проблем, связанных с переносимостью и безопасностью атипичных антипсихотиков, этот препарат рекомендуется как средство второй линии для пациентов, которые не могут принимать антидепрессанты или бензодиазепины.

Другие препараты: Буспирон в нескольких РКИ показал такую же эффективность как бензодиазепины. Для сравнения буспирона с антидепрессантами недостаточно данных. Из-за недостаточной эффективности в клинической практике буспирон следует отнести к препаратам второй линии.

Гидроксизин показал эффективность близкую к эффективности бензодиазепинов и буспирона, но клинического опыта применения этого препарата при ГТР недостаточно.

Третья линия

К препаратам третьей линии отнесены лекарства с плохо исследованной эффективностью, побочными эффектами, редко применяемые в качестве первичного лечения ГТР.

Добавочные препараты

Стратегия использования добавочных препаратов изучалась на пациентах, не давших адекватный ответ на лечение СИОЗС, и может быть применена в случаях резистентного ГТР.

Добавочные препараты второй линии: Прегабалин к качестве дополнения к основному препарату показал эффективность при лечении пациентов, не давших ответа на предыдущее лечение (уровень доказанности 2).

Добавочные препараты третьей линии: Мета-анализ не показал улучшений при применении атипичных антипсихотиков как добавочных препаратов, но зато показал повышение частоты обрыва лечения. Противоречивые результаты показывают исследования эффективности рисперидона и кветиапина в качестве дополнительных препаратов.

Из-за слабо доказанной эффективности, риска набора веса и метаболических побочных эффектов, атипичные антипсихотики нужно оставить для резистентных случаев ГТР и, за исключением кветиапина XR, использовать только как дополнение к основному препарату.

Поддерживающая фармакологическая терапия

Мета-анализ показал, что продолжительный прием СИОЗС (6-12 месяцев) эффективно предотвращает рецидив (отношение шансов рецидива = 0,20).

Рецидив после 6-18 месяцев приема дулоксетина, эсциталопрама, пароксетина и венлаяаксина XR отмечался в 10-20 % случаев, по сравнению с 40-56 % в контрольной группе. Продолжение приема прегабалина и кветиапина XR также предотвращает рецидив через 6-12 месяцев.

Долгосрочные РКИ показали, что эсциталопрам, пароксетин и венлафаксин XR помогают сохранять положительный результат в течение шести месяцев.

Биологические и альтернативные виды лечения

В целом эти виды лечения могут быть полезны для некоторых пациентов, но данных пока мало.

Биологическая терапия: Одно небольшое исследование показало, что рТМС эффективна в качестве монотерапии и дополнения к СИОЗС (уровень доказанности 3).

Альтернативная терапия: Лавандовое масло (уровень доказанности 1) и экстракт гальфимии глаука (уровень доказанности 2) показали эффективность сравнимую с эффективностью лоразепама. Кокрейновский мета-анализ говорит о двух исследованиях, показывающих, что страстоцвет так же эффективен как бензодиазепины (уровень доказанности 2) и одно исследование, не обнаружившее эффекта валерианы. К сожалению, травяные препараты плохо стандартизированы и существенно различаются в доле активного вещества, поэтому рекомендовать их нельзя.

РКИ эффективности силовых упражнений или аэробных упражнений как добавления к основному лечению показало значительное ослабление симптомов (уровень доказанности 2). Обзор исследований эффективности акупунктуры показал, что все исследования говорят о наличии положительного эффекта, но из-за методологических особенностей исследований, эффективность этого вида лечения нельзя считать доказанной. Есть исследования, говорящие о том, что при лечении ГТР могут быть полезны медитация и йога (уровень доказанности 3).

Catad_tema Психические расстройства - статьи

Генерализованное тревожное расстройство у взрослых. Клинические рекомендации.

Генерализованное тревожное расстройство у взрослых

МКБ 10: F41.1

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР457

Профессиональные ассоциации:

• Российское общество психиатров

Утверждены

Утверждены Российской Ассоциацией _____

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

свободноплавающая тревога

диффузная тревога