Sympathektomie – wir beseitigen übermäßiges Schwitzen radikal. Folgen einer lumbalen Sympathektomie Die Sympathektomie wird auf beiden Seiten durchgeführt

Um Anzeichen einer Hyperhidrose zu lindern, wird ein chirurgischer Eingriff am lumbalen sympathischen Rumpf durchgeführt. Darüber hinaus wird die Technik häufig zur Behandlung von Schmerzen und verschiedenen Erkrankungen des Gefäßsystems eingesetzt. Wird traditionell mit einem extraperitonealen retroperitonealen Ansatz durchgeführt. Mit der Entwicklung medizinischer Technologien greifen Chirurgen zunehmend auf die endoskopische retroperitoneale lumbale Sympathektomie zurück. Indikationen für einen solchen Eingriff können neben einer Hyperhidrose auch sein:

Auslöschende Endarteriitis und unspezifische Form der Arthritis.
Diabetische Angiopathie.
Atherosclerosis obliterans: Gefäße der unteren Extremitäten.

Die Nuancen der lumbalen Sympathektomie

Um den erwarteten Effekt zu erzielen, müssen mindestens vier Ganglien entfernt werden. Nach der Entfernung ändert sich der Ablauf der Operation. Der Retraktor wird durch Klammern und der Dissektor durch eine chirurgische Schere ersetzt. Ganglien am sympathischen Rumpf werden ohne Koagulation entfernt, wodurch Schmerzen in der postoperativen Phase vermieden werden. Die lumbale Sympathektomie ist am effektivsten, wenn sie gleichzeitig auf beiden Seiten durchgeführt wird.

Erfolgt der Eingriff nach dem Prinzip der endoskopischen retroperitonealen Diskektomie, sind Komplikationen möglich. Normalerweise dauern alle Manipulationen bis zu 60 Minuten.

Was ist der Zweck einer solchen Operation?

Sympathische Fasern, die für die Innervation der Achselregion und des Rumpfes verantwortlich sind, entspringen den Th2-, Th3- und teilweise Th4-Ganglien. Zur Behandlung von Hyperhidrose ist eine lumbale Sympathektomie erforderlich. Übermäßiges Schwitzen ist weit verbreitet und verursacht viele Beschwerden und Probleme. Um massives Schwitzen zu verhindern, wird eine vollständige Resektion des sympathischen Rumpfes selbst oder mehrerer Ganglien durchgeführt.

In einigen Fällen beinhaltet die Operation die Entfernung der kommunizierenden Fasern. Doch Chirurgen verwenden oft eine fortgeschrittenere Version der Technik. Wenn bei einem Patienten eine vorherrschende Hyperhidrose des Rumpfes diagnostiziert wird, wird die Methode der Kreuzung der kommunizierenden Äste an der Stelle verwendet, an der die Krankheit lokalisiert ist. Um diese Stellen genau zu bestimmen, werden Schweißtests durchgeführt und mit ihrer Hilfe die Lokalisierung von Herden intensiven Schwitzens aufgedeckt. Der Grad der Exzision dieser Äste hängt von den Ergebnissen eines bestimmten Tests ab und entspricht den Innervationszonen.

Allgemeine Beschreibung: Fortschritt der Operation

Der Patient, der sich einer lumbalen endoskopischen Sympathektomie unterziehen soll, wird auf die gleiche Weise gelagert wie bei einer retroperitonealen Diskektomie. Der Standardablauf der Operation beinhaltet die Anwendung einer Intubationsnarkose oder einer starken Epiduralanästhesie. Die Einschnitte erfolgen entlang der Stelle, an der die schrägen Muskeln auf den Musculus rectus abdominis treffen, auf Höhe der Nabelhöhle. Das Weichgewebe wird auf eine Länge von 10 mm geschnitten, was die Installation des ersten Ports ermöglicht, der zum Einführen des Endoskops vorgesehen ist.

Zunächst führt der Chirurg eine digitale Dissektion des im retroperitonealen Raum befindlichen Gewebes durch. Die stufenweise Trennung der Faszien erfolgt mit einem Ballondissektor. Sobald die Größe des erzeugten Hohlraums ausreichend ist, wird der Ballon entfernt und ein zweiter Anschluss für chirurgische Instrumente installiert. Einige Chirurgen verwenden während der Operation einen Retraktor, der unmittelbar nach der Installation des ersten Ports, noch vor dem Endoskop, eingeführt wird.
Nach der Vorbereitung des Gewebes des retroperitonealen Raums ändert sich der Operationsverlauf etwas, es werden zwei weitere 5-mm-Trokare eingeführt, die die Arbeit mit chirurgischen Instrumenten erleichtern: der erste im Abstand von 3 cm vom Beckenkamm, und die zweite 3 cm weiter entlang des Rippenbogens entlang der Achsellinie.
Anschließend werden mit einem Retraktor das Peritoneum und das retroperitoneale Gewebe von den Muskeln abgezogen und es entsteht ein Zugang zu den Ganglien und Bindefasern des sympathischen Rumpfes. Der Rumpf befindet sich: auf der linken Seite – zwischen den Lendenmuskeln und der Aorta, auf der rechten Seite – zwischen den Lendenmuskeln und der unteren Hohlvene.
Der nächste Schritt ist die sequentielle Isolierung sympathischer Ganglien. Mit einem Dissektor wird der sympathische Stamm abgetrennt und über das darunter liegende Gewebe gehoben. Eine L-förmige Elektrode kreuzt die Äste des sympathischen Rumpfes, woraufhin die sympathischen Ganglien isoliert werden.

Lumbale Sympathektomie: Methode der Wahl

Die lokale Form der Hyperhidrose kommt weitaus häufiger vor als die generalisierte Form. In einer solchen Situation ist die Schweißintensität an den Füßen und Handflächen viel höher und möglicherweise nicht symmetrisch verteilt. Um die richtige Behandlung zu verschreiben, muss der Arzt die Art der Hyperhidrose eindeutig bestimmen: primär oder sekundär. Dies ist eine zwingende Voraussetzung, auf deren Grundlage die geeignete Methode zur Linderung pathologischer Zustände ausgewählt wird.

Bei der sekundären Hyperhidrose wird davon ausgegangen, dass der gesamte Therapieverlauf auf die Beseitigung der Grunderkrankung abzielt. Die Behandlung der primären Hyperhidrose erfolgt zunächst mit allen verfügbaren konservativen Methoden, unter Einsatz von Lokaltherapie, Adstringenzien und allgemeinen Maßnahmen am gesamten Körper.

Und nur wenn alle diese Methoden zu keinem Ergebnis führen, kann dem Patienten eine lumbale Sympathektomie angeboten werden. Unter den zahlreichen Operationstechniken ist die Sympathektomie die Methode der Wahl. Das Exzisionsvolumen der sympathischen Stämme richtet sich nach den individuellen Merkmalen des Krankheitsverlaufs. Diese Kriterien sind für jeden einzelnen Patienten einzigartig.

Es gibt Fälle, in denen Hyperhidrose nicht mit äußerlichen Heilmitteln und Medikamenten behandelt werden kann.

Die einzige Methode zur Beseitigung übermäßigen Schwitzens bleibt die Sympathektomie – eine Operation, bei der der Stamm des sympathischen Nervs durchtrennt wird.

Der Sympathikus ist für die aktive Funktion der Schweißdrüsen verantwortlich. Sein peripherer Teil (Sympathikusstamm) liegt über seine gesamte Länge auf der Oberfläche der Wirbelsäule. Nervenfasern gehen vom Rumpf aus und versorgen verschiedene Organe und Drüsen, darunter auch Schweißdrüsen.

Die Methode der Sympathektomie basiert auf der Abklemmung oder vollständigen Zerstörung der Äste des sympathischen Rumpfes, die für die Innervation der Schweißdrüsen der Achselhöhle, der Handflächen und seltener der Füße verantwortlich sind.

In diesem Fall hört das Schwitzen im Problembereich vollständig auf. Trotz aller Wirksamkeit hat die Operation viele Nachteile, weshalb sie nur bei schwerer Hyperhidrose eingesetzt wird, die einer anderen Behandlung nicht zugänglich ist.

Nachdem Sie verstanden haben, was Sympathektomie ist, lohnt es sich, genauer zu erfahren, wem diese Art von chirurgischem Eingriff verschrieben wird. Es gibt nur wenige Anzeichen dafür, und sie sind alle mit einer übermäßigen Aktivität des sympathischen Nervensystems verbunden.

Die Operation wird in folgenden Fällen durchgeführt:

primär, nicht mit anderen Krankheiten verbunden;
Raynaud-Krankheit – Schädigung der kleinen Gefäße der Hände, die sich in Fingerkrämpfen, Schwellungen, Zyanose und der Bildung trophischer Geschwüre äußert;
Errötungssyndrom – intensive Rötung des Gesichts, die bei jeder Manifestation von Emotionen auftritt;
Das Sudeck-Syndrom ist ein posttraumatisches Schmerzsyndrom mit schweren trophischen Störungen der Gliedmaßen.

Vor einer Sympathektomie wird eine gründliche Untersuchung des Patienten durchgeführt, um deren Notwendigkeit zu bestätigen und etwaige gesundheitliche Abweichungen festzustellen, die sich auf den Operationsverlauf und den Verlauf der postoperativen Phase auswirken können.

Die Operation zum Durchtrennen der Äste des sympathischen Rumpfes birgt viele Risiken:

Laut Bewertungen von Patienten mit Sympathektomie nimmt das Schwitzen an anderen Stellen nach der Operation zu. Dieses Phänomen wird als kompensatorische Hyperhidrose bezeichnet. Dies liegt daran, dass, wenn die Schweißdrüsen in einem Bereich nicht mehr arbeiten, zur Aufrechterhaltung normaler Thermoregulationsprozesse eine erhöhte Flüssigkeitsentfernung aus den Drüsen anderer Körperteile erforderlich ist. Dieser Effekt tritt bei 5 % der Patienten auf, die sich einer Operation unterziehen.
Das Auftreten von Rückfällen. Bei unvollständiger Operation ist eine Wiederherstellung der Nervenfasern des sympathischen Rumpfes möglich, was dazu führt, dass der gewünschte Effekt ausbleibt.
Schädigung des intrathorakalen Sympathikusknotens. Begleitet vom Horner-Syndrom, das sich in einer einseitigen Störung der Innervation der Augenmuskulatur äußert: Herabhängen des Oberlids, ungewöhnlich enge Pupille und Rezession des Augapfels.
Eindringen von Luft oder Blut zwischen den Pleuraschichten (Pneumothorax/Hämothorax) durch Fehlhandlungen des Chirurgen bei der Sympathektomie.
Schmerzsyndrom nach der Operation. Normalerweise dauert es nicht länger als ein paar Tage.
Harlekin-Syndrom. Einseitige Rötung der Haut und Schwitzen, die durch unvollständige Zerstörung von Nervenfasern entsteht.
Nebenwirkungen einer Vollnarkose: Übelkeit, Kopfschmerzen, allergische Reaktion, Schmerzen, Lungeninfektionen.

Basierend auf dem Grad der Zerstörung der Äste des sympathischen Rumpfes werden folgende Arten von Sympathektomieoperationen unterschieden:

Reversibel. An den Nervenfasern wird eine Klemmklammer angebracht, die die Reizleitung zu den Schweißdrüsen unterbricht. Diese Art des Eingriffs ist praktisch, da bei Auftreten einer kompensatorischen Hyperhidrose an anderen Körperstellen die Klammer entfernt und Nebenwirkungen beseitigt werden können. Dies ist in den ersten drei Monaten nach der Operation möglich, danach ist der Nerv irreversibel geschädigt. Manchmal komprimiert der Clip den Nerv nicht immer vollständig und die Operation bringt nicht den gewünschten Effekt.
Irreversibel. Der Nerv ist durchtrennt, was ihm keine Möglichkeit gibt, sich zu erholen. Das Schwitzen im operierten Bereich verschwindet für immer, es besteht keine Möglichkeit zur Nervenregeneration mit der Entwicklung einer kompensatorischen Hyperhidrose.

Auch die Methoden zur Durchführung der Operation unterscheiden sich:

Offene Sympathektomie. Entlang der Rückseite des Brustkorbs wird zwischen den Rippen ein Schnitt gemacht, durch den der Zugang zum gewünschten Nerv erreicht wird. Es wird gekreuzt oder mit einem Clip festgeklemmt. Diese Methode ist veraltet und wird praktisch nicht durchgeführt – sie ist äußerst traumatisch, die postoperative Rehabilitationszeit ist lang und an der Inzisionsstelle verbleibt eine tiefe Narbe.
Perkutane Methode. Durch einen kleinen Schnitt wird unter Röntgenkontrolle eine Elektrode eingeführt, um den Nerv auszubrennen. Außerdem wird ein Katheter eingeführt, über den dem Nerv eine chemische ätzende Substanz zugeführt wird. Die Methode ist arbeitsintensiv und es besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit einer Verletzung des Rippenfells, benachbarter Nerven und Gefäße. Nicht weit verbreitet.
Endoskopische Sympathektomie. Durch Einstiche in die Haut werden spezielle endoskopische Instrumente und eine Minikamera eingeführt, die es dem Chirurgen ermöglichen, alle seine Aktionen zu kontrollieren. Der sympathische Nerv wird an der gewünschten Stelle durchtrennt oder eingeklemmt. Bei dieser Art von chirurgischem Eingriff ist das Risiko einer irrtümlichen Verletzung anderer Nerven und benachbarter Gewebe minimal. Die postoperative Phase verläuft einfach und schnell, die Narben auf der Haut sind nahezu unsichtbar.

Abhängig von der Lage des Problembereichs des übermäßigen Schwitzens kann der chirurgische Ansatz lumbal (schwitzende Beine) oder thorakal (Hyperhidrose des Gesichts, der Achselhöhlen, Handflächen, der oberen Körperhälfte) erfolgen.

Eine lumbale Sympathektomie wird vor allem bei Männern aufgrund der möglichen Schädigung der Nerven, die zu den Genitalien führt, und der Entwicklung einer Impotenz selten durchgeführt.

Nach einem endoskopischen Eingriff dauert der Krankenhausaufenthalt nur wenige Tage. Laut Bewertungen von Patienten mit Sympathektomie entwickelt sich die Wirkung unmittelbar nach der Operation.

Für die Erholungsphase sind keine besonderen Termine erforderlich, die Hauptsache ist, Ihr Wohlbefinden sorgfältig zu überwachen. Damit die Rehabilitation erfolgreich verläuft, muss beachtet werden, dass bei starkem Schwitzen an anderen Körperstellen oder bei fehlenden Auswirkungen der Operation dringend ein Chirurg kontaktiert werden muss.

UDC 616-072.1:616.832.14

L.E. Gylykov, B.Ch. Damdinov, B.A. Donirow

Videoendoskopie zur lumbalen Sympathektomie

Republikanisches klinisches Krankenhaus, benannt nach. AUF DER. Semaschko (Ulan-Ude)

Die Ergebnisse der videoendoskopischen lumbalen Sympathektomie zeigen ihre hohe Wirksamkeit. geringe Morbidität. Die Dauer des chirurgischen Eingriffs und der postoperativen Rehabilitation der Patienten wird verkürzt und die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen verringert. Dieser Eingriff ist gegenüber herkömmlichen Operationen vorzuziehen, insbesondere bei Patienten mit schwerer Begleitpathologie. Es kann auch empfohlen werden. als eigenständige Behandlungsmethode usw. als Ergänzung zu rekonstruktiven Eingriffen an Gefäßen unterhalb der Leistenfalte.

Schlüsselwörter: Videoendoskopie, lumbale Sympathektomie

Videoendoskopie bei lumbaler Sympathektomie

L.E. Gilikov, B.Ch. Damdinov, B.A. Donirow

Republikanisches klinisches Krankenhaus, benannt nach N.A. Semaschko (Ulan-Ude)

Die Ergebnisse des videoendoskopischen lumbalen Sympathektomietests weisen auf eine hohe Wirksamkeit und geringe Traumatizität hin. Die Dauer des chirurgischen Eingriffs und der postoperativen Rehabilitation sowie die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen werden reduziert. Insbesondere bei Patienten mit schweren Begleiterkrankungen ist dieser Eingriff gegenüber herkömmlichen Operationen vorzuziehen. Es kann als eigenständige Behandlungsmethode empfohlen werden. als Ergänzung. zu rekonstruktiven Operationen an Gefäßen der unteren Leistenfalte.

Schlüsselwörter: Videoendoskopie, lumbale Sympathektomie

Einführung

Im letzten Jahrzehnt haben endoskopische Operationen in der operativen Chirurgie vieler Fachgebiete zunehmend an Bedeutung gewonnen. Dies ist auf die Verbesserung der endoskopischen Operationstechniken zurückzuführen, die sich in verschiedenen Bereichen bewährt haben und den Patienten mehr Komfort, bessere Ergebnisse und noch weniger Komplikationen bieten. Allerdings gibt es in der Gefäßchirurgie, insbesondere bei Operationen an der Aorta, die in der Regel einen größeren freien Zugang erfordern, Bedenken gegen den Umstieg auf diese Methode. Und doch ist die Durchführung videoendoskopischer Sympathektomien eine der Nischen für den Einsatz endoskopischer Operationen in der Angiologie.

Die ganglionäre Sympathektomie ist einer der bekanntesten und am weitesten verbreiteten chirurgischen Eingriffe zur Behandlung von Patienten mit Verschlussläsionen der Gefäße der unteren Extremitäten und wurde 1924 von Diez eingeführt. Es wird angenommen, dass die Ganglien-Sympathektomie den Vasospasmus am vollständigsten und nachhaltigsten beseitigt, die damit verbundenen Schmerzen beseitigt oder deutlich reduziert und somit die wichtigsten pathologischen Zusammenhänge der obliterierenden Erkrankungen der Haupt- und peripheren Arterien (OZMPA) beeinträchtigt. Die Wirksamkeit der Desympathisierung erhöht sich, wenn sie mit anderen pathogenetisch bedingten Operationen kombiniert wird.

Allerdings sind herkömmliche Ansätze für die thorakalen und lumbalen Sympathikusstämme äußerst traumatisch (die Notwendigkeit einer Thorakotomie während der thorakalen Sympathektomie, Kreuzung der großen).

Muskelgruppen bei der Durchführung eines extraperitonealen Zugangs zur lumbalen Sympathektomie). Somit ist es zunächst möglich, verschiedene intra- und postoperative Komplikationen vorherzusagen: Wundeiterung, Pneumo- und Hämothorax, Schädigung von Gefäßen im retroperitonealen Raum, Entwicklung persistierender Darmparesen, retroperitoneale Hämatome, Ureterkreuzung etc. Die Relevanz Die Häufigkeit dieses Problems ist bei älteren und senilen Menschen hoch, mit einer schweren begleitenden Pathologie.

Daher kann der Einsatz minimalinvasiver Chirurgie, zu der auch die videoendoskopische Sympathektomie gehört, eine alternative Methode zur chirurgischen Behandlung von Patienten mit akuter Urolithiasis sein.

Material und Methoden

Die thorakoskopische thorakale Sympathektomie wird in unserer Abteilung seit 1996 erfolgreich zur Behandlung obliterierender Erkrankungen der Arterien der oberen Extremitäten eingesetzt. Angesichts der erheblichen therapeutischen und wirtschaftlichen Wirkung dieser Operation begannen wir, die Taktik der endoskopischen Operation am lumbalen sympathischen Rumpf aktiver umzusetzen. Seit 1999 wird die endoskopische lumbale Sympathektomie für alle Patienten in Betracht gezogen, die wegen Urolithiasis der unteren Extremitäten an unsere Abteilung überwiesen werden. Indikationen für eine Operation waren das Vorliegen einer obliterierenden Endarteriitis und einer obliterierenden Atherosklerose der Gefäße der unteren Extremitäten mit distaler Schädigung. Bei der Auswahl

Patienten für eine Operation wurden von folgenden Kriterien geleitet: das Vorliegen einer distalen Schädigung der Arterien der unteren Extremitäten und ein positiver Test mit Vasodilatatoren während der Rheovasographie. Um den Grad der Störung der Blutversorgung der unteren Extremitäten zu objektivieren, wurden Rheovasographie und Doppler-Ultraschall der Gefäße eingesetzt und gegebenenfalls eine Röntgenkontrastuntersuchung der Gefäße durchgeführt. Der Grad der Ischämie der unteren Extremitäten wurde gemäß der von A.V. modifizierten Fontan-Klassifikation bestimmt. Pokrowski. Patienten, die die Auswahlkriterien erfüllten, wurde eine endoskopische Operation angeboten. Nach Erhalt einer Erklärung gaben die Patienten ihre Einverständniserklärung. Die videoendoskopische lumbale Sympathektomie wurde mit endoskopischen Geräten von Richard Wolf und Karl Shtorz durchgeführt.

TECHNIK DER VIDEOENDOSKOPISCHEN LUMBALSYMPATEKTOMIE

Die videoendoskopische lumbale Sympathektomie wurde unter Vollnarkose durchgeführt, wobei der Patient mit einem Polster auf der gesunden Seite gelagert wurde. Im Lendenbereich wurde entlang der mittleren Achsellinie unter Verwendung eines 10-mm-Thorakoports mit Optik unter Augenkontrolle ein Hohlraum im retroperitonealen Raum unter einem Gasdruck von bis zu 15 mm Hg erzeugt. Kunst. Zwei 5-mm-Thorakoports wurden in den gebildeten Hohlraum entlang der vorderen Achsellinie eingeführt und dann mit herkömmlichen Klammern ein stumpfer Zugang zur Wirbelsäule und damit zu den lumbalen sympathischen Ganglien hergestellt. Ganglien auf L2-L4-Ebene wurden isoliert und präpariert, anschließend wurde die Blutstillung überprüft, gefolgt von der Entfernung des Gases, der Entfernung der Instrumente und dem Anbringen von Hautnähten.

Für den Zeitraum 1999 - 2003. In der Abteilung für Gefäßchirurgie des Republikanischen Klinischen Krankenhauses in Ulan-Ude wurden mehr als 20 videoendoskopische lumbale Sympathektomien bei Patienten mit obliterierenden Erkrankungen der unteren Extremitäten durchgeführt. Wir haben die letzten 11 Patienten untersucht, die mit dieser Technik operiert wurden, zwei davon beidseitig (Gruppe 1). Zum Vergleich haben wir eine Gruppe von Patienten herangezogen, die im gleichen Zeitraum mit der traditionellen offenen Technik operiert wurden, insgesamt 20 Personen (Gruppe 2). Das Durchschnittsalter der Patienten in Gruppe 1 betrug 53 (46 – 60) Jahre, das Durchschnittsalter der Patienten in Gruppe 2 betrug 54,5 (41 – 65) Jahre, d. h. es konnte kein signifikanter Altersunterschied festgestellt werden (p = 0,74). Die Patienten in beiden Vergleichsgruppen hatten eine Ischämie des Grades 11B.

ERGEBNISSE

Die Eingriffsdauer für die offene Methode der lumbalen Sympathektomie betrug 45 (35 – 50) Minuten. Nach der Einführung der videoendoskopischen Methode der lumbalen Sympathektomie betrug die Dauer der Operation

35 (20 – 45) Minuten, diese Unterschiede sind jedoch nicht signifikant (p = 0,12).

Während des chirurgischen Eingriffs in Gruppe 1 wurden zwei Komplikationen registriert – Pneumoperitoneum, das anschließend endoskopisch entfernt wurde, und Darmparese, die nach beidseitiger Desympatisierung auftrat. In anderen Fällen zeigte die postoperative Beobachtung eine deutliche Verringerung der mit der Operation verbundenen Schmerzen, eine ausreichende Wiederherstellung der Darmpassage und eine schnelle allgemeine Genesung. In Gruppe 2 wurden 6 Komplikationen erfasst, davon 1 postoperative Wundvereiterung, 4 postoperative Darmparesen, 1 Hämatom und 1 Blutung. Es gab jedoch keine signifikanten Unterschiede im Vorliegen von Komplikationen in der 1. und 2. Vergleichsgruppe (p = 0,25).

Aufgrund der geringen Morbidität der videoendoskopischen Chirurgie konnten sich die Patienten am zweiten Tag frei bewegen und die medikamentöse und physiotherapeutische Behandlung fortsetzen. Der postoperative Betttag betrug in der 1. Gruppe 4 (4–4) Tage, in der 2. Gruppe 10 (8–14) Tage. Der Unterschied erwies sich als statistisch signifikant (p = 0,000007), was den ausgeprägten wirtschaftlichen Effekt der videoendoskopischen Sympathektomie belegt.

DISKUSSION

Videoendoskopische Manipulationen im retroperitonealen Raum sind verständlicherweise mit erheblichen technischen Schwierigkeiten verbunden. Um Komplikationen während und nach der Operation vorzubeugen, ist eine klare Visualisierung der wichtigsten anatomischen Strukturen von großer Bedeutung. Um das Risiko einer Verletzung der großen Gefäße sowie des parietalen Peritoneums und des Harnleiters während der lumbalen Sympathektomie zu verringern, muss bei der Schaffung eines Hohlraums im retroperitonealen Raum und der Mobilisierung des sympathischen Rumpfes darauf geachtet werden, dass eine vollständige Visualisierung der Arbeit gewährleistet ist Bestandteil endoskopischer Instrumente bei der Elektrokoagulation, wobei die Möglichkeit eines Kontakts mit benachbarten Organen ausgeschlossen ist. Daher sind die Qualifikation und Erfahrung des operierenden endoskopischen Chirurgen von großer Bedeutung.

Die unmittelbaren Ergebnisse der lumbalen endoskopischen Sympathektomie sind sehr ermutigend. Bei fast allen Patienten mit akuter Urolithiasis in der postoperativen Phase ist eine deutliche positive Dynamik zu beobachten, die sich in einem Anstieg der Hauttemperatur, dem Verschwinden der Dyshidrose und einer Veränderung der Hautfarbe äußert. Dies beweist seine hohe Effizienz, vergleichbar mit der des herkömmlichen Zugangs. Darüber hinaus können nach endoskopischer lumbaler Sympathektomie rekonstruktive Eingriffe an den Arterien unterhalb der Leistenfalte erfolgreich mit Wiederherstellung des Hauptblutflusses durchgeführt werden. Es besteht kein Zweifel daran, dass alle Patienten nach der Desympatisierung langfristig regelmäßig mit Anti-Rückfall-Maßnahmen überwacht werden sollten.

Kurse der medikamentösen Behandlung. Von diesen Faktoren hängen maßgeblich der Verlauf und die Prognose arterieller Verschlusskrankheiten sowie die rechtzeitige und adäquate Wahl der Behandlungstaktik ab.

Die Ergebnisse der videoendoskopischen lumbalen Sympathektomie weisen somit auf eine hohe Effizienz und geringe Morbidität hin. Die Dauer des chirurgischen Eingriffs und der postoperativen Rehabilitation der Patienten wird verkürzt und die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen verringert. Dieser Eingriff ist herkömmlichen Operationen vorzuziehen, insbesondere bei Patienten mit schwerer Begleitpathologie. Sie kann sowohl als eigenständige Behandlungsmethode als auch als Ergänzung zu rekonstruktiven Eingriffen an den Gefäßen unterhalb der Leistenfalte empfohlen werden. Gute unmittelbare und in den meisten Fällen langfristige Ergebnisse sind die Grundlage für den breiteren Einsatz dieser Operationen bei der komplexen Behandlung von Patienten mit obliterierenden Erkrankungen der Gefäße der Extremitäten unterschiedlicher Ätiologie.

Literatur

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2. Kokhan E.P. Lumbale Sympathektomie bei der Behandlung von Gefäßerkrankungen (Geschichte, Probleme, Perspektiven) In E.P. Kokhan, V.E. Kokhan, O.V. Pin Chuk. - M., 1997. - 125 S.

3. Kokhan E.P. Entfernung intrathorakaler sympathischer Ganglien bei der Behandlung der Raynaud-Krankheit U E.P. Kokhan, O.V. Pinchuk, A^. Fomenko UU Endoskopische Chirurgie. - 1997. - Nr. 1. - S. 3 - 5.

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Korr.: Lassen Sie uns zunächst klären, unter welchen Umständen eine Sympathektomie empfohlen wird.

Eine Sympathektomie-Operation ist bei palmarer Hyperhidrose (übermäßiges Schwitzen der Hände) indiziert und wird nur in Fällen durchgeführt, in denen konservative Behandlungsmethoden, einschließlich Medikamente, Botulinumtoxin-Injektionen und Iontophorese, wirkungslos waren. Am häufigsten verwenden wir die thorakale Sympathektomie bei palmarer Hyperhidrose und dem Blushing-Syndrom. Die thorakale Sympathektomie eignet sich für Menschen mit einem hohen Grad an Hyperhidrose, die nicht nur durch starkes Schwitzen, sondern auch durch das Auftreten von Geschwüren an den Handflächen gekennzeichnet ist. Im Allgemeinen liefert diese Operation hervorragende Ergebnisse, die viele Jahre anhalten.

Korr.: Allerdings gibt es, soweit bekannt, eine Reihe von Nebenwirkungen.

Ja, wie jede Operation bietet auch die Sympathektomie keine hundertprozentige Garantie für die Abwesenheit von Rückfällen, die größtenteils auf die Nichteinhaltung von Kontraindikationen für einen chirurgischen Eingriff zurückzuführen sind. Natürlich kann ich aufgrund meiner eigenen Erfahrung eher vorhersagen, ob es in jedem Fall zu Nebenwirkungen kommen wird oder nicht, und dementsprechend von der Anwendung einer solchen Methode abraten. Viele Chirurgen wissen jedoch aufgrund mangelnder Qualifikation und Unerfahrenheit nicht, wie sie Patienten für die Operation auswählen sollen, was zu Komplikationen nach einer Sympathektomie führt.

Unter kompensatorischer Hyperhidrose versteht man eine Zunahme des Schwitzens in Bereichen des Körpers, in denen es vor der Operation (Sympathektomie) keine gab, und zwar in einem Ausmaß, das über das für die Thermoregulation erforderliche Maß hinausgeht. Das Horner-Syndrom entsteht aufgrund einer unzureichenden sympathischen Innervation und äußert sich in einem Herabhängen des oberen Augenlids, einer Verengung der Augenpupille, einer schwachen Reaktion der Pupille auf Licht und mehr.

Korr.: Was ist mit dem Herzen? Kann eine Sympathektomie den Zustand und die Funktion des Organs irgendwie negativ beeinflussen?

Zunächst müssen Sie verstehen, dass die Durchführung einer Sympathektomie immer zu einer Verringerung der Herzfrequenz führt. Tatsache ist, dass die Aktivität unseres Herzens durch die Herzzentren der Medulla oblongata und der Pons gesteuert wird. Impulse von den Herzzentren werden über die sympathischen und parasympathischen Nerven übertragen und beeinflussen wiederum die Häufigkeit der Kontraktionen, ihre Stärke und die Geschwindigkeit der atrioventrikulären Überleitung. Die Innervation des Herzens erfolgt hauptsächlich durch die zervikalen und thorakalen Abschnitte des sympathischen Rumpfes. In Kombination sorgen der linke und rechte sympathische Nerv in Kombination mit dem parasympathischen Nervensystem für eine feine Koagulation der Wände und die Reaktion des Herzens auf Reizungen, sei es Stress oder körperliche Anstrengung. In diesem Moment der Reizung der sympathischen Nerven kommt es zu einer Erhöhung der Häufigkeit und Stärke der Kontraktionen sowie der Erregbarkeit und Leitfähigkeit des Herzens.

Da Nerven die Funktion des Herzens regulieren, wirkt sich das Anbringen von Klammern an den Ganglien (einer Ansammlung von Nervenzellen) während der Brustsympathektomie als Reizfaktor auf die sympathischen Äste aus, was zu einer Verringerung der Herzfrequenz führt.

Korr.: Gilt dies für die Sympathektomie an irgendeiner Stelle?

Die Sympathektomie bei palmarer Hyperhidrose hat nur minimale Auswirkungen auf die Innervation und Funktion des Herzens. Eine Operation beim Blushing-Syndrom hat eine etwas größere Auswirkung. Mittlerweile zeigt die Erfahrung, dass die Durchführung einer Sympathektomie immer zu einer Verringerung der Herzfrequenz führt. In manchen Fällen handelt es sich nur um einen vorübergehenden Zustand, in den meisten Fällen handelt es sich jedoch um einen dauerhaften Zustand.

Korr.: Wie schlimm ist es?

Bei Patienten, die anfänglich eine erhöhte Herzfrequenz haben, wird die Sympathektomie hingegen eine positive Reaktion im Körper hervorrufen, da die Operation eine ähnliche Wirkung wie Betablocker hat. Wenn eine Person jedoch zunächst eine niedrige Herzfrequenz hat, kann eine weitere Reduzierung dieser zu unangenehmen Folgen führen. Darüber hinaus ist es notwendig zu verstehen, dass nach einer Sympathektomie die aerobe Ausdauer abnimmt, das heißt, das Herz kann sich als Reaktion auf körperliche Aktivität erstmals nicht vollständig beschleunigen. Für diejenigen, die keinen Sport treiben, spielt dies in den meisten Fällen keine Rolle. Daher haben Patienten, die normale Herzparameter haben und kein Interesse an intensiver körperlicher Aktivität zeigen, möglicherweise keine Angst vor den Ergebnissen und Folgen eines chirurgischen Eingriffs.

Korr.: Heißt das, dass Profisportlern eine Sympathektomie verboten ist?

Insofern kann die Operation nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden. Für Berufstätige, die Sport treiben, ist eine Sympathektomie aufgrund der oben genannten Konsequenzen in der Regel kontraindiziert. Sportler kommen oft zu mir und wir sind uns einig, dass wir die Operation erst durchführen, wenn er seine Profikarriere beendet hat.

Korr.: Aber was ist mit denen, die dringend operiert werden müssen und deren Herzfrequenz niedrig ist?

Greifen Sie auf eine einseitige Sympathektomie zurück. Natürlich sollte zunächst eine umfassende Untersuchung durchgeführt werden. Darüber hinaus müssen Sie am Tag vor der Operation unter ärztlicher Aufsicht stehen. Wir mussten solche Patienten immer wieder operieren und in Fällen, in denen wir innerhalb eines Tages einen deutlichen Rückgang der Wehen bemerkten, griffen wir nur auf eine einseitige Sympathektomie zurück. Den größten Einfluss hat bekanntlich der linke Sympathikusnerv, eine einseitige Sympathekotomie hat jedoch keine nennenswerten Auswirkungen auf das Herz.

Allerdings gibt es extreme Maßnahmen. In meiner Praxis gab es zum Beispiel einen Patienten, dessen Herzfrequenz nachts auf 38 Schläge pro Minute sank, was doppelt so viel ist wie normal. In solchen Situationen führen wir die Operation unter der Installation eines temporären Herzschrittmachers durch, dessen Hauptaufgabe darin besteht, die Herzfrequenz des Patienten aufrechtzuerhalten oder zu beeinflussen. Nachdem wir nach 24 Stunden sichergestellt haben, dass die einseitige Sympathektomie nicht zu einer Verringerung des Pulses führt, entfernen wir das Gerät. Selbstverständlich wird der Patient vor der Operation über die dauerhafte Installation eines Herzschrittmachers bei festgestellten Veränderungen informiert.

Korr.: In letzter Zeit ist die Bevorzugung der Clipping-Methode und ihre Vorteile gegenüber der herkömmlichen Methode in aller Munde. Hat es irgendwelche Vorteile hinsichtlich der Wirkung auf das Herz?

Ja, die Clipping-Methode hat eine geringere negative Auswirkung auf das Herz, da bei Patienten der viszerale Ast des sympathischen Rumpfes nur minimal gereizt wird und nur dessen Querkreuzung auftritt. Bei der konventionellen Sympathektomie sind in dieser Hinsicht die Entfernung des Ganglions und die Koagulation der Nervenknoten immer mit großen Abweichungen verbunden, wodurch der viszerale Ast leidet. Dies zeigt sich indirekt daran, dass deutlich häufiger eine Herzschrittmacherunterstützung erforderlich war.

Korr.: Sie haben darauf hingewiesen, dass ein Patient mit einer hohen Herzfrequenz von einer Sympathektomie profitieren würde. Das heißt, er kann somit zwei Probleme gleichzeitig lösen?

Tatsächlich hat diese Operation nicht nur bei der Beseitigung der Hyperhidrose, sondern auch bei einer Reihe anderer Krankheiten therapeutische Anwendung gefunden. Dies gilt insbesondere bei Tachykardie mit hoher Herzfrequenz, begleitet von Ohnmacht. Die herkömmliche Behandlung erfordert die Installation komplexer Herzschrittmacher, was nicht immer möglich ist. Eine Sympathektomie kann den Patienten von diesem Problem befreien. Überraschenderweise kann dieser Zustand leicht mit einer linksseitigen Operation behandelt werden. Darüber hinaus kann die Sympathektomie bei ischämischen Herzerkrankungen eingesetzt werden. Es führt zu einer Betablocker-ähnlichen Reaktion und reduziert den Sauerstoffbedarf.

Auslöschende Endarteriitis und unspezifische Form der Arthritis.
Diabetische Angiopathie.
Atherosclerosis obliterans: Gefäße der unteren Extremitäten.

Die Nuancen der lumbalen Sympathektomie

Erfolgt der Eingriff nach dem Prinzip der endoskopischen retroperitonealen Diskektomie, sind Komplikationen möglich. Normalerweise dauern alle Manipulationen bis zu 60 Minuten.

Was ist der Zweck einer solchen Operation?

Allgemeine Beschreibung: Fortschritt der Operation

Zunächst führt der Chirurg eine digitale Dissektion des im retroperitonealen Raum befindlichen Gewebes durch. Die stufenweise Trennung der Faszien erfolgt mit einem Ballondissektor. Sobald die Größe des erzeugten Hohlraums ausreichend ist, wird der Ballon entfernt und ein zweiter Anschluss für chirurgische Instrumente installiert. Einige Chirurgen verwenden während der Operation einen Retraktor, der unmittelbar nach der Installation des ersten Ports, noch vor dem Endoskop, eingeführt wird.
Nach der Vorbereitung des Gewebes des retroperitonealen Raums ändert sich der Operationsverlauf etwas, es werden zwei weitere 5-mm-Trokare eingeführt, die die Arbeit mit chirurgischen Instrumenten erleichtern: der erste im Abstand von 3 cm vom Beckenkamm, und die zweite 3 cm weiter entlang des Rippenbogens entlang der Achsellinie.
Anschließend werden mit einem Retraktor das Peritoneum und das retroperitoneale Gewebe von den Muskeln abgezogen und es entsteht ein Zugang zu den Ganglien und Bindefasern des sympathischen Rumpfes. Der Rumpf befindet sich: auf der linken Seite – zwischen den Lendenmuskeln und der Aorta, auf der rechten Seite – zwischen den Lendenmuskeln und der unteren Hohlvene.
Der nächste Schritt ist die sequentielle Isolierung sympathischer Ganglien. Mit einem Dissektor wird der sympathische Stamm abgetrennt und über das darunter liegende Gewebe gehoben. Eine L-förmige Elektrode kreuzt die Äste des sympathischen Rumpfes, woraufhin die sympathischen Ganglien isoliert werden.

Lumbale Sympathektomie: Methode der Wahl

Bei der sekundären Hyperhidrose wird davon ausgegangen, dass der gesamte Therapieverlauf auf die Beseitigung der Grunderkrankung abzielt. Die Behandlung der primären Hyperhidrose erfolgt zunächst mit allen verfügbaren konservativen Methoden, unter Einsatz von Lokaltherapie, Adstringenzien und allgemeinen Maßnahmen am gesamten Körper.

Lumbale Sympathektomie, Komplikationen nach der Operation, Folgen

Thorakoskopischer Zugang kann zur Behandlung einiger somatischer Erkrankungen eingesetzt werden. Daher wird die selektive thorakoskopische Durchtrennung der Bronchialäste des Vagusnervs zur Behandlung von Asthma bronchiale eingesetzt. Die selektive Vagotomie wird rechts leicht kaudal des Bogens der Azygosvene und links kaudal des Aortenbogens durchgeführt.

Dabei wurden bestimmte positive Ergebnisse erzielt Thorakoskopische Operationen mit Angina pectoris. Beschrieben wird die Nutzung dieses Zugangs zur Durchführung von Operationen am Vagusnerv bei Erkrankungen der Bauchorgane.

Ermutigende Ergebnisse Durchführung thorakoskopischer Operationen auf sympathische Ganglien wurden beim Morbus Buerger sowie bei thromboembolischen und atherosklerotischen Gefäßerkrankungen der oberen Extremitäten beschrieben.

Derzeit ist eine ganze Menge Erfahrung gesammelt worden Durchführung einer thorakoskopischen Sympathektomie und zeigen ihre hohe Effizienz (bis zu 98 %). Bei ihrer Durchführung können jedoch folgende Komplikationen auftreten:
postoperative kompensatorische Hyperhidrose;
Bernard-Horner-Syndrom;
Pneumothorax;
Hämothorax;
anhaltende Interkostalneuralgie;
Verletzung des Plexus brachialis.

Postoperative kompensatorische Hyperhidrose. Trotz der hohen Wirksamkeit thorakoskopischer Eingriffe am sympathischen Rumpf besteht das Hauptproblem dieser Operationen in der relativ hohen Inzidenz einer postoperativen kompensatorischen Hyperhidrose. Diese Komplikation äußert sich in einer Zunahme des Schwitzens in nicht sympathischen Körperteilen des Patienten. Am häufigsten tritt sie an den unteren Extremitäten, im Brustbereich und im Rückenbereich auf. Die Häufigkeit des Auftretens ist recht hoch. Verschiedene Autoren beschreiben die Häufigkeit einer kompensatorischen Hyperhidrose mit 30–70 %.

Im Jahr 1997 veröffentlichte Y. Lai einen Artikel, in dem er Beobachtungsdaten von 72 Patienten bereitstellte. Komplikation wurde in 98,6 % der Fälle beobachtet.
Kompensatorische Hyperhidrose kann zu verschiedenen Zeitpunkten nach einer thorakoskopischen Sympathektomie auftreten (von einigen Tagen nach der Operation bis zu mehreren Jahren). Häufiger entwickelt es sich in den ersten Monaten nach dem Eingriff.

Y.Lai (1997) schlug vor klassifizieren Komplikation entsprechend der Schwere der klinischen Manifestationen:
leichte Hyperhidrose;
mäßige Hyperhidrose;
schwere Hyperhidrose. Am häufigsten tritt es bei leichten oder mittelschweren klinischen Manifestationen auf, und in vielen Fällen bilden sich die Manifestationen mit der Zeit zurück.

Derzeit gibt es keine richtige Erklärung Gründe für diese Komplikation. Hierzu gibt es zwei Standpunkte. Nach der Theorie des Auftretens einer kompensatorischen postoperativen Hyperhidrose, an der W. Shelly, R. Florence, R. Berguer, R. Smit usw. festhalten, entwickelt sich die Komplikation, wenn radikalere Eingriffe durchgeführt werden als nur die Resektion Sympathisches Ganglion Th2.

Befürworter, mehr zu tun Umfangreiche Eingriffe(Resektion der sympathischen Th2-Th4-Ganglien) Es wird angenommen, dass Patienten, bei denen nur das Th2-Ganglion entfernt wurde, ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Komplikationen haben.

Allerdings kompensatorische Hyperhidrose entwickelt sich sowohl während der Resektion des Th2-Sympathikusknotens als auch bei Patienten, die sich radikaleren Operationen unterzogen haben.

Jeder kranke Mensch vor Operationen am sympathischen Rumpf Sie sollten vor der Möglichkeit der Entwicklung dieser Komplikation und der Notwendigkeit gewarnt werden, einen Arzt aufzusuchen, wenn die entsprechenden Symptome auftreten.

Bernard-Horner-Syndromäußert sich in Form von Miosis, Pseudoptosis (sog. sympathischer Ptosis) und Anophthalmus. Am häufigsten begleitet es die Durchführung der ersten thorakoskopischen chirurgischen Eingriffe durch einen unerfahrenen Chirurgen und ist weitaus seltener, wenn Operationen von erfahrenen Spezialisten durchgeführt werden. Das Syndrom ist eine Folge eines Traumas des zervikothorakalen Knotens und in den meisten Fällen bilden sich die Symptome bis zu dem einen oder anderen Grad zurück.
Im Durchschnitt Häufigkeit Entstehung Diese Komplikation wird in 0,3 % der Fälle beschrieben, wobei die Häufigkeit zwischen 0 und 10 % liegt.

Pneumothorax. Der Kollaps der Lunge nach einer Operation ist auf die Schädigung während der Operation zurückzuführen. In den meisten Fällen sind keine dringenden medizinischen Eingriffe erforderlich, wenn keine wesentliche Verschiebung der Mediastinalorgane vorliegt. Zur schnelleren Ausdehnung der Lunge ist eine Drainage der Pleurahöhle möglich. Typischerweise bildet sich der Pneumothorax innerhalb von 24 Stunden nach der Operation zurück. Eine zuverlässige Vorbeugung dieser Komplikation ist die visuelle endoskopische Kontrolle der Lungenausdehnung während der Beatmung.

Hämothorax. Blutungen in die Pleurahöhle treten am häufigsten aufgrund einer Verletzung des Lungengewebes oder einer Schädigung der Interkostalgefäße während einer Operation auf. Tritt diese Komplikation auf, wird die Pleurahöhle entleert.

Anhaltende Interkostalneuralgie ist das Ergebnis eines Traumas des Interkostalnervs, das auftritt, wenn während einer Operation ein Port angelegt oder direkter Druck auf den Nerv ausgeübt wird. Diese Komplikation tritt auch häufiger bei Patienten auf, die von einem unerfahrenen Chirurgen operiert werden. Der Einsatz flexibler Thorakoports trägt dazu bei, deren Häufigkeit zu reduzieren.

Verletzung des Plexus brachialis. Diese äußerst seltene Komplikation tritt bei Manipulationen an den oberen Teilen des sympathischen Rumpfes auf und geht mit einer Verletzung der Äste des Plexus brachialis einher. Sehr schwer zu behandeln.

Lumbale Sympathektomie: Indikationen, Technik

Eine lumbale Sympathektomie wird selten durchgeführt und umfasst entweder eine perkutane chemische Ablation oder endoskopische Techniken. Eine Sympathektomie wird durchgeführt, um den Patienten von chronischen Schmerzen aufgrund neurologischer und vaskulärer Erkrankungen zu befreien. Diese Methode ist angezeigt, wenn sich der Patient einer Bypass-Operation an den Gefäßen der Extremität nicht unterziehen kann. Die Ergebnisse des Eingriffs sind unvorhersehbar; Daher bleibt die lumbale Sympathektomie derzeit eine Reserveoption für eine begrenzte Anzahl von Patienten, die mit anderen Methoden erfolglos behandelt wurden oder für die eine chirurgische Behandlung nicht in Frage kommt.

Der erwartete Effekt der lumbalen Sympathektomie ist die Aktivierung der Blutversorgung der unteren Extremitäten, was die Heilung trophischer Geschwüre verbessert und die Schwere der Schmerzen bei Arteriosklerose verringert. Die Wirkung erfolgt auf die sympathischen Cluster im unteren Rückenbereich, eine Gruppe von Knoten, die unter anderem für den Gefäßtonus verantwortlich sind.

Bei vielen Patienten mit Gefäßerkrankungen ist eine Gefäßbypass-Operation nicht möglich. Sie sind jedoch nicht unheilbar und Ärzte können zusätzliche Möglichkeiten zur Schmerzlinderung nutzen. Eine Behandlungsmöglichkeit ist die lumbale Sympathektomie.

Indikationen für eine Operation:

auslöschende Arteriosklerose der Gefäße der unteren Extremitäten, insbesondere Stadium II;
auslöschende Endarteriitis der Gefäße der unteren Extremitäten;
diabetische Makroangiopathie, diabetischer Fuß ischämischen oder gemischten (neuroischämischen) Ursprungs;
Raynaud-Syndrom;
Unterbindung großer Arterien aufgrund ihrer Verletzung (dies hilft, eine Amputation von Gliedmaßen aufgrund einer sich entwickelnden Ischämie zu vermeiden);
Krampfadern, postthrombophlebitisches Syndrom.

Klinische Wirkungen

Dieser Eingriff wurde zu Beginn des 20. Jahrhunderts von Chirurgen durchgeführt. Aufgrund der geringen Effizienz und Morbidität gehörte die lumbale Sympathektomie jedoch allmählich der Vergangenheit an. Später erschienen neue Instrumente, die ein minimales Gewebetrauma ermöglichten, und die Operation wurde erneut als palliative (symptomlindernde) Behandlung für Patienten mit schweren Erkrankungen der Arterien der unteren Extremitäten diskutiert.

Die Entfernung des sympathischen Ganglions führt zu einer Unterbrechung der Verbindungswege von der Haut und den Gefäßen der unteren Extremitäten zum Rückenmark und zurück. Alle diese Nerven sind miteinander verflochten, und daher geht die Entfernung des Knotens bei jedem Menschen mit einer unterschiedlich ausgeprägten Wirkung einher.

Wenn Impulse des sympathischen Nervensystems eliminiert werden, weiten sich die Blutgefäße der Haut. Darüber hinaus ist dies umso ausgeprägter, je größer die anfängliche Gewebeischämie ist, bei der sich viele biologisch aktive Substanzen ansammeln.

Nicht nur arterielle, sondern auch venöse Gefäße sowie das Kapillarnetz erweitern sich. Die Durchblutung der Extremitäten verbessert sich.

Je geringer der Grad des Verschlusses der Arterie während ihrer Erkrankung ist, desto besser ist die Wirkung der Sympathektomie.

Um die Wirkung einer lumbalen Sympathektomie vorherzusagen, werden verschiedene Tests verwendet:

Rheographie mit Nitroglycerin, Complamin;
Laser-Doppler-Durchflussmessung;
Valsalva-Manöver (parasympathische Stimulation) und andere.

Keiner der Tests kann das Ergebnis der Operation genau vorhersagen. Ein negatives Ergebnis sollte kein Grund sein, eine Sympathektomie abzulehnen.

Vorbereitung

Es ist keine besondere Vorbereitung erforderlich. Es ist notwendig, Ihren Arzt über eine mögliche Schwangerschaft, die Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten (Warfarin, Clopidogrel), allergische Reaktionen und das Vorliegen von Diabetes mellitus zu informieren.

Es wird empfohlen, am Abend vor der Operation ein leichtes Abendessen zu sich zu nehmen und ab Mitternacht weder Essen noch Wasser zu sich zu nehmen. Wenn Ihr Arzt Ihnen die Einnahme von Tabletten am Morgen verschreibt, können Sie diese mit einem kleinen Schluck Wasser einnehmen. Alle Medikamente, die Sie einnehmen, sollten Sie mit ins Krankenhaus nehmen.

In der Regel wird der Eingriff ambulant oder in einer Tagesklinik durchgeführt, seltener bleibt der Patient noch eine Nacht im Krankenhaus. In jedem Fall sollten Sie sich mit den Angehörigen über eine Begleitung aus der Klinik absprechen.

Durchführung

Eine lumbale Sympathektomie dauert etwa 30 Minuten. Zuvor kann ein Beruhigungsmittel verabreicht und eine Sauerstoffmaske angefertigt werden, der Patient bleibt jedoch bei Bewusstsein. Ein Katheter wird in die Vena cubitalis eingeführt.

Dabei wird auf Taillenhöhe ein Lokalanästhetikum unter die Haut gespritzt. Dann wird die Nadel unter der Kontrolle eines Röntgengeräts tiefer eingeführt und nähert sich den sympathischen Nervenknoten der Lendenwirbelsäule. Durch sie wird ein Medikament injiziert, das auf die Nervengeflechte wirkt. Bei Bedarf wird der Vorgang auf der anderen Seite wiederholt.

Eine lumbale endoskopische Sympathektomie ist möglich. In diesem Fall wird anstelle einer Nadel mit einem chemischen Wirkstoff ein endoskopisches Gerät in die Weichteile des retroperitonealen Raums eingeführt, mit dessen Hilfe die Nervenknoten abgeschnitten werden. Dieser Eingriff wird unter Vollnarkose durchgeführt; das Endoskop wird in die anterolaterale Bauchdecke eingeführt und tief bis zur Wirbelsäule vorgeschoben.

Die Dauer des Eingriffs beträgt etwa eine halbe Stunde. Anschließend werden Blutdruck, Puls und Atemfrequenz überwacht. Bei einigen Patienten verschwinden die Schmerzen nach einer lumbalen Sympathektomie nicht und können sich sogar verschlimmern. Am Tag nach der Symtektomie verspürt der Patient Schwäche, daher wird zu diesem Zeitpunkt Ruhe empfohlen. Während der ersten 24 Stunden sollten Sie kein Auto fahren, keine Geräte bedienen, keine wichtigen rechtlichen Dokumente unterschreiben und keinen Alkohol trinken.

Medikamente sollten wie gewohnt eingenommen werden, am nächsten Tag darf man duschen und den Verband abnehmen. Bei Auftreten folgender Symptome sollten Sie einen Arzt aufsuchen:

Rötung oder Schwellung der Haut an der Eingriffsstelle;
Temperaturanstieg um mehr als 38 °C;
andere Anzeichen von Besorgnis.

Die Sympathektomie kann auch offen unter Vollnarkose durchgeführt werden. Dabei wird der Patient in Seitenlage gelagert, ein Haut- und Muskelschnitt im Lendenbereich vorgenommen und die anterolaterale Oberfläche des Wirbels freigelegt. Das lumbale sympathische Ganglion wird in diesem Bereich lokalisiert, erfasst und entfernt. Die Wunde wird genäht. Die Erholungsphase dauert in diesem Fall länger – bis zu sechs Monate, bis die durchtrennten Muskeln verheilt sind.

Rehabilitationsphase

Während der Erholungsphase, die etwa zwei Monate dauert, müssen Sie die von Ihrem Arzt verschriebenen Medikamente, darunter auch Schmerzmittel, einnehmen.

ein Maß an körperlicher Aktivität aufrechterhalten, das keine Schmerzen verursacht;
Erhöhen Sie die körperliche Aktivität schrittweise über mehrere Wochen.
Führen Sie bei der Entlassung eine komplexe Physiotherapie durch, die empfohlen wird.

Mögliche Folgen und Nebenwirkungen

Die lumbale Sympathektomie kann mit der Entwicklung der folgenden Erkrankungen einhergehen:

Blutdruckabfall am ersten Tag nach der Operation;
Rückenschmerzen, die in die Leistengegend ausstrahlen und bis zu 1,5 Monate anhalten;
Infektiöse Komplikationen an der Einstichstelle einer Nadel oder eines anderen Instruments sind äußerst selten.

Vereinzelt wurden solche Komplikationen einer lumbalen Sympathektomie registriert:

periphere Nervenschädigung;
Entwicklung von anhaltendem Durchfall;
erektile Dysfunktion bei Männern (mit lumbaler Sympathektomie bei Männern auf beiden Seiten).

Wenn der Eingriff von einem erfahrenen Arzt durchgeführt wird, ist er praktisch sicher.

An welchen Arzt soll ich mich wenden?

Die Sympathektomie wird von Bauch- oder Gefäßchirurgen durchgeführt. Vor einem solchen Eingriff sollten Sie einen Kardiologen, Angiologen oder Endokrinologen konsultieren und die Möglichkeit anderer, wirksamerer Behandlungsmethoden prüfen.

Endoskopische Sympathektomie – ein Verfahren zur Reduzierung des Schwitzens mit einer minimalinvasiven Methode

Nur wenige Menschen haben noch nicht unter Schwitzen gelitten. Bei manchen Patienten verläuft der Prozess jedoch unkontrolliert und intensiv, was die Lebensqualität deutlich einschränkt. Die endoskopische Sympathektomie ist eine der wenigen Methoden zur Lösung von Problemen im Zusammenhang mit Hyperhidrose.

Was ist das

Bei der endoskopischen Sympathektomie handelt es sich um einen chirurgischen Eingriff, bei dem der sympathische Nerv, der für die Reaktion der Schweißdrüsen verantwortlich ist, durchtrennt wird. Dadurch wird die Schweißproduktion bei einem an Hyperhidrose erkrankten Menschen deutlich reduziert. Besonders ausgeprägt ist dieser Effekt bei Menschen, die unter solchen Anomalien im Bereich der Füße und Handflächen sowie der Achselhöhlen leiden.

Indikationen für eine Operation

Die Hauptindikation für einen solchen Eingriff ist das Vorliegen einer Hyperhidrose an den Füßen sowie an den Handflächen und Achselhöhlen. Dieser Effekt wird in Fällen genutzt, in denen nicht-chirurgische Methoden nicht das erwartete Ergebnis lieferten oder nicht den Erwartungen des Patienten entsprachen. Das heißt, die Hauptindikation für einen Eingriff ist die Hyperhidrose, die mit anderen Methoden nicht behandelt werden kann.

Die Methode wird auch verwendet für:

Kontraindikationen

Kontraindikationen für einen solchen Eingriff sind:

Sekundäre Rehidrose;
Akutes Lungenversagen;
Tuberkulose;
Akute Herzinsuffizienz;
Durchführung von Operationen im Peritonealbereich.

Wie es hergestellt wird

Der Eingriff erfordert im Gegensatz zur klassischen Sympathektomie keine langwierige Vorbereitung und keinen großen Zeitaufwand für die Durchführung. Das moderne Verfahren kann kurze Zeit in Anspruch nehmen und am Ende des Tages kann der Patient nach Hause gehen.

Vorbereitung

Die Vorbereitung besteht aus einer detaillierten Untersuchung des Patienten auf schwerwiegende systemische Pathologien sowie auf andere Krankheiten, die den Zustand des Patienten beeinträchtigen können. Hierzu werden Labortests (allgemeine und biochemische Blutuntersuchungen, allgemeine Urinanalyse) sowie instrumentelle Tests zur Feststellung von Kontraindikationen (einschließlich Fluorographie und EKG) durchgeführt.

Die Operation erfolgt nach folgendem Algorithmus:

Es wird eine Vollnarkose durchgeführt.
Es erfolgt eine Punktion in der Brust oder den Achselhöhlen.
In den Hohlraum wird ein Endoskop eingeführt, das den Manipulationsbereich ausleuchtet und ein Videobild auf dem Bildschirm des Arztes liefert.
Mit den eingeführten Instrumenten findet der Arzt den sympathischen Rumpf und befestigt eine Klammer daran.
Anschließend werden nach dem Entfernen der Instrumente Nähte an den Abdeckungen angebracht.

Zu diesem Zeitpunkt gilt der Vorgang als abgeschlossen. Der Zeitaufwand ist gering und der Patient bleibt nach einem solchen Eingriff meist weniger als einen Tag im Krankenhaus.

Rehabilitation

Rehabilitation ist ganz einfach:

Zumindest vorübergehende Abstinenz von schlechten Gewohnheiten – Alkohol, Rauchen;
Vermeiden Sie den Besuch von Orten mit starken Temperaturschwankungen – Bäder, Saunen, Spas usw.;
Weigerung, sich am Strand zu sonnen;
Ablehnung von Solarien;
Auf das Vollbaden werden Sie für einige Zeit verzichten müssen;
Einnahme von Medikamenten gemäß den Empfehlungen des Arztes;
Pünktlicher Arztbesuch wie verordnet.

Komplikationen

Der Eingriff kann auch bestimmte Komplikationen und Nebenwirkungen haben. Höchstwahrscheinlich:

Die kompensatorische Hyperhidrose ist eine relativ häufige Komplikation, die in vielen Fällen nach einer Operation auftritt. Gleichzeitig kommt es beim Patienten zu vermehrtem Schwitzen in anderen Körperregionen. Der Rest entwickelt sich seltener. Gewebeinfektionen treten aufgrund falscher Handlungen des Arztes sowie aufgrund von Verstößen gegen das Rehabilitationsregime äußerst selten auf.

Die Sympathektomie ist ein chirurgischer Eingriff zur Entfernung des sympathischen Ganglions oder Rumpfes. bezieht sich auf palliative Methoden zur Behandlung von Patienten mit obliterierenden Erkrankungen der Gefäße der Extremitäten.

Unter den zahlreichen Methoden zur Behandlung obliterierender Gefäßerkrankungen erfreut sich wohl keine so großer Beliebtheit wie die Operation am sympathischen Rumpf. Und gleichzeitig wurde keine der Methoden so kontrovers bewertet wie diese Operation.

Die vasokonstriktorische Wirkung des sympathischen Nervensystems auf den peripheren Blutfluss wurde bereits 1851 von Claude Bernard entdeckt. Dann berichtete Jaboulay (1898) über die erfolgreiche Behandlung trophischer Fußgeschwüre durch Unterbrechung der sympathischen Innervation des Gefäßes. Er überquerte auf einer Strecke von 10-15 cm alle Nervenäste, die sich der Oberschenkelarterie näherten. Diese Operation wurde von R. Leriche (1917) modifiziert, der anstelle der Durchquerung der Nerven die Entfernung der Adventitia der Arterien über eine Länge von 2-3 cm oder mehr vorschlug.

In unserem Land wurde die periarterielle Sympathektomie erstmals von V. N. Shamov (1919) durchgeführt. Sie versuchten, die geringe Wirksamkeit der Operation mit der segmentalen Art der sympathischen Innervation zu erklären. Es wurden Änderungen an diesem Vorgang vorgenommen. Anstatt den periarteriellen Plexus zu entfernen, wurde die Adventitia mit Alkohol, einer schwachen Formolflavinlösung usw. geschmiert. [Razumovsky V.I., 1923; Nazarov N.N., 1927].

Zum ersten Mal im Jahr 1923 führte der australische Chirurg N.D. Royle eine sympathische Denervierung bei einem Mann mit einseitiger spastischer Lähmung der unteren Extremität durch.

Im Jahr 1924 entwickelte der argentinische Chirurg J. Diez die Lendenwirbelsäule

Sympathektomie durch Entfernung der Ganglien vom 2. Lenden- bis zum 3. Sakralknoten und verwendete sie dann bei spontaner Gangrän. Anschließend (1931) berichtete er über günstige Ergebnisse der Sympathektomie bei 70 Patienten mit Gefäßläsionen der Extremitäten, die über einen Zeitraum von 6 Jahren beobachtet wurden. Unabhängig davon führten A. Adson und G. Brown im Jahr 1925 eine bilaterale Entfernung der unteren 2–4 sympathischen Ganglien der Lendenwirbelsäule und eine periarterielle Sympathektomie durch, was bei einem 16-jährigen Mädchen mit Raynaud-Syndrom zu Hyperämie und Erwärmung der Extremität führte.

In Russland wurde diese Operation erstmals 1926 von P.A. Herzen durchgeführt.

Diesem Problem widmeten E.R. Hesse, A.N. Filatov, F.M. Lampert (1934, 1938) große Aufmerksamkeit. Später, in den 50er Jahren, wurde die Sympathektomie in die Behandlung auslöschender Krankheiten einbezogen A. N. Shabanov, Ts. Ya. Gudynskaya (1969), G. N. Zakharova, V. P. Kotelnikov, I. G. Peregudov, L V. Uspensky, A. A. Fokin usw. Durchführung der Operation ohne Ausreichende Gründe führten zu negativen Ergebnissen und Enttäuschungen hinsichtlich der Wirksamkeit der lumbalen Sympathektomie (A. A. Vishnevsky, S. S. Nesterov, A. Ya. Ivanov usw.).

Aufgrund der rasanten Entwicklung der rekonstruktiven Chirurgie und des Einsatzes rekonstruktiver Operationen mittels Bypass-Chirurgie, Prothetik und verschiedenen Methoden der Endarteriektomie ist das Interesse an der lumbalen Sympathektomie deutlich zurückgegangen. Die gesammelten Erfahrungen und die Enttäuschung über die kurzfristigen und insbesondere langfristigen Ergebnisse der Verwendung künstlicher Materialien für die Gefäßplastik haben jedoch zu der Idee einer möglichen Kombination von rekonstruktiven Operationen mit der lumbalen Sympathektomie geführt. In den letzten Jahrzehnten ist die lumbale Sympathektomie zurückgekehrt

ein Mittel, das hilft, Gefäßkrämpfe zu beseitigen, die Kollateraldurchblutung und Stoffwechselprozesse im Gewebe verbessert. Die Untersuchung der Auswirkungen einer Operation auf die Mikrozirkulation in Haut, Muskeln und Knochengewebe sowie die Möglichkeit der Anwendung einer Sympathektomie in verschiedenen Stadien der Erkrankung, je nach Ort und Ausmaß der atherosklerotischen Stenose und Okklusion, werden fortgesetzt. Unter Einsatz moderner Videotechnologie und -tools werden Ansätze mit geringem Trauma entwickelt.

Welchen klinischen Effekt hat eine lumbale Sympathektomie?

Wenn das sympathische Ganglion entfernt wird, kommt es zu einem Bruch in den weißen Verbindungsästen, die als Teil der Vorderwurzeln vom Rückenmark ausgehen (die im sympathischen Ganglion zum postganglionären Neuron wechseln), und in den grauen Verbindungsästen (die von dort zurückkehren). vom sympathischen Ganglion zum Spinalnerv). Die sympathische Verbindung zum Plexus lumbalis und sacralis wird unterbrochen und der sympathische Einfluss auf die Gefäße der Haut und Muskeln der Gliedmaßen somit aufgehoben. Aufgrund einer erheblichen Anzahl von Querverbindungen und quersympathischem Einfluss kommt es jedoch nicht zu einem vollständigen Aufhören der sympathischen Innervation. Dementsprechend äußern sich die durch die Entfernung des lumbalen Sympathikusganglions auftretenden pathophysiologischen Prozesse im Einzelfall unterschiedlich. Aufgrund der segmentalen Struktur des sympathischen Rumpfes betrifft die Entfernung der Lumbalganglien hauptsächlich die distalen Teile der unteren Extremitäten.

Das Lumen des Gefäßes hängt vom Verhältnis konstanter tonischer sympathischer Impulse und dem intrinsischen Grundtonus der glatten Gefäßmuskulatur ab. Eine Erhöhung oder Senkung dieses Niveaus führt zu einem entsprechenden

verantwortlich für die Verengung oder Erweiterung der Blutgefäße.

Bei der Eliminierung sympathischer Impulse kommt es zu einer Erweiterung der Hautgefäße, die umso ausgeprägter ist, je niedriger der intrinsische basale myogene Tonus ist.

Aufgrund der Tatsache, dass der aktive gefäßerweiternde Mechanismus, der sich in einer Hyperämie manifestiert, durch die Freisetzung von Bradykinin verursacht wird, ist die Gefäßerweiterung während der Sympathektomie umso stärker, je ausgeprägter die Gewebeischämie und die Konzentration lokaler Metaboliten sind. Im Ruhezustand und ohne wesentliche Störungen des Gewebestoffwechsels ist die anfängliche vasokonstriktorische Wirkung unbedeutend, und wenn das sympathische Ganglion entfernt wird, verdoppelt sich der Blutfluss in der Haut ungefähr. Der basale myogene Tonus arteriovenöser Anastomosen ist relativ gering. Daher führt die Eliminierung der dominanten neurogenen Kontrolle zu ihrer maximalen Expansion und einer deutlichen Steigerung des Blutflusses. Trotz der Tatsache, dass arteriovenöse Anastomosen nicht direkt an den Prozessen des Gewebestoffwechsels beteiligt sind, führt ein Abfall des gesamten peripheren Widerstands des distalen Gefäßbetts zu einer Erhöhung der linearen und volumetrischen Geschwindigkeit des Blutflusses in den Hauptgefäßen und Mikrogefäßen, einschließlich in Kapillaren und Venolen, direkt an Stoffwechselprozessen beteiligt. Der Anstieg des kapillaren Blutflusses wird hauptsächlich durch eine starke Abnahme des postkapillären Widerstands beeinflusst, da postkapilläre Gefäße weniger von der lokalen Umgebung abhängig sind und ihr Tonus hauptsächlich durch neurogene Einflüsse aufrechterhalten wird.

Um die Wirkung einer lumbalen Sympathektomie vorherzusagen, werden verschiedene Tests verwendet. A.N.Shabanov (1971), M.Ilytkin (1980), N.D.Kosachev (1987) verwendeten Novocain zur Sympathikusblockade

Ganglien mit anschließender Messung der Hauttemperatur der unteren Extremitäten. P. P. Slabakiy (1973) verabreichte Benzohexonium intramuskulär und betrachtete eine lumbale Sympathektomie als angezeigt, wenn die Temperatur der betroffenen Extremität um mindestens 2–3 °C gegenüber dem ursprünglichen Wert anstieg. Yu. M. Polous (1991) schlägt die Verwendung eines polarographischen Tests für die medizinische Ganglioektomie vor. Ein Test mit Nitroglycerin ist laut F.E. Lurie (1991) nur bei Patienten im Anfangsstadium der Erkrankung ohne trophische Störungen auf der Haut der Extremitäten aussagekräftig. Gleichzeitig haben M.D. Knyazev et al. (1985) wurde ein negativer Nitroglycerintest nicht als Kontraindikation für die Durchführung einer lumbalen Sympathektomie angesehen.

V. M. Sitenko (1979) glaubte, dass die Wirksamkeit der lumbalen Sympathektomie von zwei Bedingungen abhängt: dem Grad der Insuffizienz der peripheren Durchblutung der betroffenen Extremität und dem Grad des Verschlusses der Hauptarterien. Der Grad der peripheren Durchblutungsstörung kann anhand der Veränderungen der Hautfarbe beurteilt werden, die von der Blutversorgung der Kapillaren abhängt. Während der Ischämie dehnen sich die Kapillaren aufgrund einer Verzögerung der Ausscheidung von Stoffwechselprodukten aus und verwandeln sich in passive sackartige Formationen, und die Hautfarbe an Fingern und Füßen wird bläulich. Wenn dieses Zeichen ausgeprägt ist, deutet dies laut V. M. Sitenko auf eine erhebliche Insuffizienz der peripheren Durchblutung hin, und dann ist eine lumbale Sympathektomie wirkungslos. Die lumbale Sympathektomie kann auf jeder Ebene des Arterienverschlusses, einschließlich der Bauchaorta, wirksam sein. Je höher die Ebene, desto geringer ist die Verbesserung der peripheren Durchblutung nach der lumbalen Sympathektomie.

Um das Vorläufige zu bestimmen

Reaktionen von Kollateralen E. R. Hesse (1930), A. P. Filatov (1934) verwendeten einen pyrogenen Proteintest, V. M. Sitenko (1948) - allgemeine Erwärmung in einem elektrischen Bad, R. V. Bogoslovsky (1949) führte eine hohe Spinal- oder Epiduralanästhesie durch. I. Verhelst et al. (1985) verwendeten einen Test mit reaktiver Hyperämie. V. M. Bykov, V. I. Fust (1989) führten bei allen Patienten vor der Operation auch einen Test mit Novocain-Blockade der lumbalen sympathischen Ganglien (20 ml 2 % Novocain) durch. Der Grad der Verringerung des orthostatischen Spasmus der Arterien der Extremitäten nach Blockade der Lendenganglien wurde von diesen Autoren als objektives Kriterium für die prä- und postoperative Beurteilung der Wirksamkeit chirurgischer Eingriffe sowie für prognostische Zwecke verwendet. W.W. Dzwierzynski (1994) empfiehlt auch die Durchführung einer Novocain-Blockade sympathischer Knoten mit Untersuchung der klinischen Wirkung bei der Bestimmung der Indikation für eine chirurgische Desympatisierung.

Um die Wirkung dieser Operation vorherzusagen, haben Sh.I.Karimov et al. (1992, 1994) nutzten die Bestimmung der partiellen Sauerstoffspannung am Fußrücken. Zur Beurteilung der spastischen Komponente wurde ein Nitroglycerintest durchgeführt. Die Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt: Patienten mit völlig fehlender Reaktion auf Nitroglycerin oder einem Anstieg des TcP0 2 um 3–5 mm Hg. und Patienten mit einer positiven Reaktion, wenn der Anstieg des TcP0 2 mindestens 10 mm Hg betrug. In der zweiten Gruppe waren die Ergebnisse der Sympathektomie positiv, in der ersten Gruppe war die Operation wirkungslos. Als Kriterium für die Wirksamkeit der lumbalen Sympathektomie innerhalb von 1-2 Jahren gilt ein Anstieg der P0 2-Werte um 50 % im Vergleich zu den Ausgangswerten (positiver Nitrotest).

Nabli Muhammad (1987) wies auf den hohen prognostischen Wert eines rheographischen Tests mit Nitroglyphid hin

Cerin: beiIST% Patienten mit einem positiven Test erzielten eine gute klinische Wirkung der lumbalen Sympathektomie.

Zur vorläufigen Beurteilung der Reaktion des peripheren Gefäßbettes verwendeten wir einen Test mit Complamin. Complamin (Xanthinolnicotinat) vereint die Eigenschaften von Substanzen aus der Theophyllingruppe und Nikotinsäure und erhöht die Durchblutung der Kapillaren, was zu einer verbesserten Sauerstoffversorgung des Gewebes und beschleunigten Stoffwechselprozessen führt. Complamin reduziert den peripheren Widerstand des Gefäßbetts, erhöht das Herzzeitvolumen, was sich in einer verbesserten Füllung der peripheren Arterien, einer Beschleunigung des Blutflusses und einer Aktivierung der Kollateralzirkulation widerspiegelt, senkt den Fibrinogenspiegel im Blut und verringert gleichzeitig dessen Viskosität und verbessert die Durchblutung . Das Medikament wurde intravenös in einer Dosis von 5 mg/kg verabreicht. Veränderungen der Pulsblutversorgung auf Höhe des Fußes und des Unterschenkels wurden rheographisch erfasst. Das Rheovasogramm wurde vor der Verabreichung von Complamin und innerhalb von 5–10 Minuten nach Ende der Infusion aufgezeichnet. Es gab keine Nebenwirkungen. Bei Patienten im Anfangsstadium obliterierender Erkrankungen der Arterien der unteren Extremitäten wurde in 82 % der Fälle ein positiver Test (erhöhter Blutfluss) mit Complamin festgestellt. Durch den Vergleich dieser Studien mit den Ergebnissen der lumbalen Sympathektomie kamen wir zu dem Schluss, dass dieser Test erfolgreich zur Vorhersage der Wirkung einer Operation eingesetzt werden kann. Bei einigen Patienten wurde jedoch in Ermangelung einer deutlichen Erhöhung der Blutversorgung ein guter klinischer Effekt der Desympatisierung festgestellt.

Um das Ergebnis einer lumbalen Sympathektomie vorherzusagen, verwendeten wir eine nicht-invasive Methode der Laser-Doppler-Flowmetrie. Um die Wirkung vorherzusagen

Der Effekt der Desympatisierung ist ratsam, um die Dynamik des Blutflusses in der Haut des Fußrückens zu untersuchen. Diese Studie ist nicht-invasiv und ermöglicht gleichzeitig die Beurteilung des Blutflusses in einem Bereich mit einer geringen Anzahl arteriovenöser Anastomosen, d. h. Dynamik der echten „nutritiven“ Kapillarhämodynamik.

Die Dynamik des Gewebeblutflusses wurde während des Valsalva-Manövers und nach der Einnahme von Nifedipin beurteilt. Das Valsalva-Manöver, also das Anhalten des Atems auf dem Höhepunkt eines tiefen Atemzugs für 15 Sekunden, bewirkt eine Aktivierung des sympathischen Nervensystems – seiner vasokonstriktorischen Fasern. Nifedipin wirkt vor allem auf die glatten Muskelzellen der Herzkranzgefäße und peripheren Gefäße. Die Folge der Entspannung der glatten Muskulatur unter dem Einfluss des Arzneimittels ist die Erweiterung der Arteriengefäße. Maximale Konzentrationen des Arzneimittels nach oraler Verabreichung werden nach 15–75 Minuten beobachtet. Die Studien wurden 30 Minuten nach Einnahme von 0,01 g des Arzneimittels (einer Tablette) durchgeführt.

Eine Untersuchung der Gewebemikrozirkulation der Haut mithilfe eines Tests mit sympathischer Stimulation und der Einnahme von Nifedipin ergab die folgenden drei Arten von Reaktionen des kapillaren Blutflusses:

▲ eine leichte Abnahme des Blutflusses während eines Tests mit sympathischer Stimulation (um 10–15 % des Ausgangswerts) in Kombination mit einer deutlichen Steigerung der Mikrozirkulation bei Einnahme von Nifedipin (um 90–110 % des Ausgangswerts);

▲ eine deutliche Abnahme des Blutflusses auf dem Höhepunkt des Tests bei sympathischer Stimulation (um 20–25 % des Ausgangswertes), eine Erhöhung der Mikrozirkulation nach Einnahme von Nifedipin (um 75–100 % des Ausgangswertes);

▲ Fehlen einer ausgeprägten Dynamik der Mikrozirkulation während eines Tests mit sympathischer Stimulation (um 10 % oder weniger) und nach Einnahme von Nifedipin (um 10 % oder weniger).

Der hohe anfängliche sympathische Tonus bei Patienten der ersten Gruppe führt zu einer unbedeutenden Dynamik des Blutflusses bei der Durchführung des Valsalva-Manövers. Allerdings führt die krampflösende Wirkung von Nifedipin zu einer deutlichen Steigerung der Mikrozirkulation. Die Durchführung einer lumbalen Sympathektomie bei dieser Patientenkategorie ist ein pathogenetisch gerechtfertigter Eingriff. In 92 % der Fälle wurden nach lumbaler Sympathektomie bei Patienten dieser Gruppe gute klinische Ergebnisse festgestellt, bei 8 % der Patienten waren sie zufriedenstellend.

Das Fehlen einer spürbaren Mikrozirkulationsdynamik bei erhöhter sympathischer Stimulation kann nicht nur auf einen hohen anfänglichen sympathischen Tonus zurückzuführen sein, sondern auch auf eine Reihe anderer Faktoren: anfängliche paralytische Vasodilatation aufgrund humoraler Effekte (unteroxidierte Produkte des Gewebestoffwechsels) in schwerem Ausmaß von Ischämie; ausgedehnte okklusive Läsionen des Gewebegefäßbetts; Verletzung der sympathischen Innervation (diabetische Neuropathie, zuvor durchgeführte Sympathektomie). Eine Differenzierung zwischen der ersten und dritten Patientengruppe ist durch einen Test mit Nifedipin möglich. Die Einnahme des Medikaments beseitigt übermäßige Krämpfe, erhöht die Mikrozirkulation bei Patienten der ersten Gruppe stark und hat keinen spürbaren Einfluss auf die Mikrozirkulation bei Patienten der dritten Gruppe. In der zweiten Gruppe wurden in 75,5 % der Fälle gute und in 20,3 % der Fälle befriedigende Ergebnisse der Operation festgestellt. Die dritte Patientengruppe zeichnet sich durch deutlich schlechtere Ergebnisse aus: 36,4 % von ihnen hatten zufriedenstellende Ergebnisse und 43,4 % hatten keine Wirkung.

Bei der Analyse der Literaturdaten können wir davon ausgehen, dass keiner der vorgeschlagenen Tests eine Vollständigkeit zulässt

Es ist zuverlässig, über die zu erwartende Wirkung einer lumbalen Sympathektomie zu sprechen, insbesondere bei Personen mit chronischer kritischer Ischämie, und dass ein negativer Test keinen Grund darstellt, auf eine Operation zu verzichten.

Die gesammelten klinischen Erfahrungen in der Anwendung der lumbalen Sympathektomie ermöglichen es uns, diesen Eingriff als eine Operation zu charakterisieren, die bei minimaler Morbidität und Mortalität die Behandlungsergebnisse von Patienten mit obliterierenden Erkrankungen der Arterien der unteren Extremitäten deutlich verbessert.

Die Wirksamkeit der lumbalen Sympathektomie hängt vom Krankheitsstadium und dem Ausmaß des atherosklerotischen Prozesses ab und ist nicht vom Alter des Patienten abhängig. Bei Vorliegen einer obliterierenden Arteriosklerose der Arterien der unteren Extremitäten im Stadium II und wenn rekonstruktive Eingriffe an den Gefäßen aus verschiedenen Gründen nicht durchführbar sind, ist die lumbale Sympathektomie die Operation der Wahl.

Nach lumbaler Sympathektomie wurde ein signifikanter Anstieg der gesamten Blutzirkulation der Extremität, des regionalen systolischen Drucks und ein Anstieg der linearen und volumetrischen Blutflussgeschwindigkeit festgestellt, obwohl ihr Schweregrad von der Prävalenz atherosklerotischer Läsionen und dem Grad der Ischämie abhängt. Positive Veränderungen im Hauptblutfluss nehmen bei Patienten mit atherosklerotischen Verschlüssen der Aorta und des iliofemoralen Segments ab, insbesondere wenn die tiefe Oberschenkelarterie an dem Prozess beteiligt ist. Bei 88,3 % der Patienten wurden sofort gute Operationsergebnisse im Stadium II der Erkrankung erzielt. Der positive Effekt der Operation konnte bei 2,8 % der Patienten nicht festgestellt werden, was möglicherweise auch an den technischen Schwierigkeiten der Operation liegt, bei der das sympathische Ganglion nicht erkannt und entfernt wurde.

Indikationen für eine lumbale Sympathektomie bei kritischer Ischämie

Patienten im Stadium III und IV der Erkrankung sind umstritten und werden von Chirurgen nicht eindeutig beurteilt. Manche Menschen nutzen diese Operation als letzten Ausweg, wenn alle Methoden, auch die rekonstruktiven, bereits ausgeschöpft sind, andere leugnen generell die Möglichkeit ihrer Anwendung. Unsere Erfahrung zeigt, dass die Wirksamkeit der lumbalen Sympathektomie bei Patienten mit chronisch kritischer Ischämie in erster Linie vom Ausgangszustand der Haupt- und Gewebedurchblutung abhängt. Im Endstadium der Erkrankung kann als „letzter Ausweg“ eine lumbale Sympathektomie durchgeführt werden. Wenn die Entscheidung getroffen wird, eine Gliedmaße zu amputieren, wird diese in manchen Fällen auf einer niedrigeren Ebene durchgeführt, d. h. unter Erhalt des Kniegelenks. Kontraindikationen für eine Operation können das Vorhandensein einer feuchten Gangrän der Extremität mit schwerer Vergiftung sowie allgemeine Kontraindikationen für eine Operation und Anästhesie sein.

Um Vasospasmen der distalen Extremitäten zu beseitigen, die Mikrozirkulation zu verbessern und Thrombosen vorzubeugen, begleiten wir in der Regel alle rekonstruktiven Eingriffe an der Aorta und den Hauptarterien mit einer lumbalen Sympathektomie. Die Operation wird mit minimalem Zeitaufwand, aber maximaler therapeutischer Wirkung durchgeführt. Beim laparotomischen Zugang zur Bauchaorta führen wir fast immer eine gleichzeitige beidseitige Desympatisierung durch. In den meisten Fällen beginnen wir bei rekonstruktiven Operationen am femoropoplitealen Segment den Eingriff mit einer lumbalen Sympathektomie. Solche Taktiken ermöglichen es unserer Meinung nach, die vasospastische Reaktion des distalen Gefäßbetts in direktem Kontakt mit der rekonstruierten Arterie zu minimieren und den Prozentsatz früher postoperativer Thrombosen zu reduzieren. Im Falle einer Rethrombose kommt es bei diesen zu einer akuten Ischämie

Patienten gehen mit weniger Aggressivität vor.

Beim Vergleich der Wirksamkeit der lumbalen Sympathektomie bei obliterierender Atherosklerose und Thromboangiitis ist zu beachten, dass es bei atherosklerotischen Läsionen häufiger zu positiven Ergebnissen kommt. Diese Ergebnisse können durch die Tatsache erklärt werden, dass die lumbale Sympathektomie die Mikrozirkulation des Gewebes, die Arteriolen, kleine Muskeln und kutane Arterienäste beeinträchtigt, die bei Thromboangiitis am stärksten pathologisch verändert sind. Dennoch hat diese Operation eine ausgeprägte positive Wirkung und ermöglicht in Kombination mit einer komplexen Therapie insbesondere bei Patienten im Anfangsstadium der Erkrankung gute Ergebnisse.

Die Unterbrechung des Blutflusses durch die Hauptarterie führt unabhängig von der Ursache zur Entwicklung einer akuten Ischämie, deren Hauptmechanismus ein Spasmus der peripheren Arterien und Kollateralen ist. Die Lebensfähigkeit der Extremität nach Abschaltung des Hauptkreislaufs hängt vollständig vom Zustand des Restblutflusses ab, der Ausdruck der Lebensfähigkeit des Kollateralbetts ist. In unserem Land wurde 1933 von F. M. Plotkin zum ersten Mal eine lumbale Sympathektomie nach Unterbindung der Oberschenkelarterie wegen einer Verletzung mit guter klinischer Wirkung durchgeführt. Während des Großen Vaterländischen Krieges und danach wurde in einer Reihe von Fällen die lumbale Sympathektomie bei verwundeten Patienten angewendet, die sich einer Unterbindung der großen Arterien unterzogen hatten [Makhov N.I., 1947; Petrovsky B.V. 1949, 1955; Lisitsyn K. M., 1985].

Der Einsatz der lumbalen Sympathektomie bei der Behandlung akuter Ischämie, die durch arterielle Thrombose, Embolie oder Trauma verursacht wird, kann die Ergebnisse deutlich verbessern und die Häufigkeit von Amputationen verringern.

Nach der Unterbindung großer Hauptgefäße sollte sofort auf eine Sympathektomie zurückgegriffen werden, da nur diese die ischämische Extremität retten kann.

In den letzten Jahren wird die lumbale Sympathektomie zunehmend bei der Behandlung von Patienten mit trophischen Störungen aufgrund von Krampfadern eingesetzt. oder postthrombophlebitisch Krankheiten. In diesem Fall wird Thrombophlebitis als pathologischer Prozess betrachtet, der als Quelle einer Reflexreizung der Gehirnzentren dient. Die lumbale Sympathektomie durchbricht den pathologischen Kreislauf, lindert Schmerzen, verbessert die Mikrozirkulation und den Gewebetrophismus und beseitigt den ischämischen Symptomkomplex. Die Anwendung der lumbalen Sympathektomie bei Patienten mit ausgedehnten okklusiv-stenotischen Läsionen der tiefen Venen und dem Vorliegen trophischer Störungen verbessert die Behandlungsergebnisse erheblich [Ryabov G.A., 1979; Kokhan E.P., 1989; Fokin A.A., 1990; NashT.P., 1991].

Dabei kommen eine Vielzahl unterschiedlicher Zugänge zum lumbalen sympathischen Rumpf zum Einsatz, die sich in zwei Gruppen zusammenfassen lassen: extraperitoneal und transperitoneal. Am weitesten verbreitet sind verschiedene Modifikationen retroperitonealer Zugänge nach Leriche (1928), Takats (1940) und transperitonealer Zugänge nach Diez (1924).

Bei der Durchführung einer Operation an Leriche Der Patient wird auf den Rücken gelegt. Unter der Lendenwirbelsäule wird ein mittelgroßes Kissen platziert. Auf der anterolateralen Oberfläche des Abdomens wird vom Rippenbogen aus ein Hautschnitt vorgenommen, der 2-3 Finger vom äußeren Rand der Vagina m.rectus abdominis nach außen führt. Seine leicht gewölbte Form zeigt nach außen und endet auf Höhe der Vorderwand des Leistenkanals. Sezieren

Die Aponeurose entlang der gesamten Schnittlinie und stumpf über eine ausreichende Länge (bis zu 15 cm) löst die Fasern des M.obliquus externus abdominis ab (manchmal wird er präpariert). Nach der Spreizung des Muskels mit stumpfen Haken werden die Fasern des M. obliquus intenus abdominis und des M. transversus abdominis getrennt getrennt.

Teilen Sie stumpf oder scharf Fascia transversalis.Dann folgt Legen Sie die Hand am äußeren Rand des gebildeten Hohlraums in den offenen präperitonealen Raum. Sie reichen in die Tiefe und bis zur Mittellinie (zur Wirbelsäule) und trennen so das Peritoneum mit seinem Inhalt entlang der Schnittlinie nach oben und unten. Drei tiefe, breite Haken sind gesetzt. Assistenten bewegen die tiefe und schmale Wunde so weit wie möglich zur Mitte hin nach oben und unten. In der unteren Außenecke liegt schräg der M.psoas major, auf dem der Rumpf des N.genito-femoralis sichtbar ist. Im Inneren, unter dem Haken, befinden sich das Bauchfell und der Harnleiter. Am Grund der Wunde befindet sich bei Operationen links die Bauchschlagader und rechts die untere Hohlvene. Diese Gefäße befinden sich im lockeren prävertebralen Gewebe.

Um den grenzwertigen sympathischen Rumpf freizulegen, ist es notwendig, das prävertebrale Gewebe über die gesamte Schnittlänge stumpf abzutrennen und die Bauchaorta (Operation links) bzw. die Vena cava inferior (Operation rechts) bis zur Mittellinie zurückzuziehen.

Indem man es tut Operationen auf Takats Positionieren Sie den Patienten auf der der Operationsseite gegenüberliegenden Seite in einem Winkel von 45°. Unter der Lendengegend wird ein Kissen platziert. Auf Höhe des Nabels oder 1-2 cm darüber wird vom Rand des Rectus abdominis bis zur mittleren Achsellinie ein linearer Querschnitt vorgenommen. Die Fasern des M. obliquus externus abdominis im mittleren Drittel der Wunde lösen sich stumpf ab und legen den M. obliquus internus abdominis frei. Anschließend werden die Fasern des M.obliquus internus abdominis stumpf abgetrennt. M. transversus abdominis pac-

Schicht in Querrichtung entlang der Muskelfasern. Mit einem großen Mulltupfer wird der Peritonealsack mit retroperitonealem Gewebe vom M.psoas major und der Seitenfläche der Wirbelsäule abgetrennt und nach innen verschoben. Am inneren Rand des M. psoas major und an der anterolateralen Oberfläche der Wirbelsäule befindet sich ein Randstamm mit grauen Ganglien, der links leicht von der Bauchaorta und rechts von der unteren Hohlvene bedeckt ist.

Beim transperitonealen Diez-Zugang liegt der Patient in der Trendelenburg-Lage auf dem Rücken. Eine untere mittlere Laparotomie wird 4 cm oberhalb des Nabels und bis zum Schambein durchgeführt. Der Darm wird mit einem angefeuchteten Tuch nach unten gedrückt. Die hintere Schicht des parietalen Peritoneums wird zwischen dem Körper des V-Lendenwirbels und dem Darmbein präpariert. Die freigelegten gemeinsamen Beckengefäße werden vorsichtig und stumpf vom Kreuzbein abgezogen. Zwischen dem lateralen Fortsatz des V-Lendenwirbels und dem Iliosakralgelenk liegt der grenzwertige sympathische Rumpf frei. Am sympathischen Rumpf wird eine Ligatur angelegt, isoliert und zusammen mit den darüber liegenden Ganglien herausgeschnitten. Bei einer rechtsseitigen Sympathektomie wird im oberen Wundwinkel die Vena cava inferior dargestellt, die sehr vorsichtig nach medial verschoben werden sollte, da es bei Ruptur der einströmenden Lendenvenen zu starken Blutungen kommen kann. Links ist die Sympathektomie schwieriger als rechts, da das Mesenterium des Sigmas abgetrennt und auch die Aorta zurückgedrängt werden muss.

Wir nutzten den transperitonealen Zugang zur Durchführung einer bilateralen lumbalen Sympathektomie bei 3 Patienten und den pararektalen Zugang in 34 Fällen. Am häufigsten verwenden wir jedoch den von uns modifizierten Zugang über Leriche.

Der Patient wird auf den Rücken gelegt. Nach der Bearbeitung und Abgrenzung

Im Operationsfeld wird der Tisch leicht in die entgegengesetzte Richtung zur Eingriffsseite gedreht. Der Hautschnitt erfolgt auf Höhe des Nabels in Querrichtung, 3-4 cm vom Nabel entfernt. Die Aponeurose des M. obliquus externus wird über die gesamte Länge der Wunde im äußeren Winkel des M. obliquus externus präpariert Bei der Wunde werden die Muskelfasern des M. obliquus externus mit Haken stumpf auseinandergezogen. In einigen Fällen wird die Vagina m.rectus abdominis eingeschnitten. Entlang der Fasern breitet sich der M. obliquus internus über die gesamte Länge der Wunde aus und legt so den M. transversus abdominis und die Fascia transversalis am medialen Wundrand frei. Vorsichtig wird ein kleiner Einschnitt in die Fascia transversalis gemacht, direkt darunter befindet sich das parietale Peritoneum. An den Rändern der Faszie werden weiche Klammern angebracht und das Peritoneum mit einem kleinen Mulltupfer seitlich der Wunde präpariert. Anschließend wird unter Sichtkontrolle die Fascia transversalis präpariert, die Fasern des M. transversus abdominis werden über die gesamte Länge der Wunde stumpf und scharf getrennt. Wenn das Peritoneum beschädigt ist, wird der Defekt sofort mit Katgut auf einer atraumatischen Nadel vernäht. Es ist jedoch zu beachten, dass diese spezielle Technik das Risiko einer Schädigung des Peritoneums auf ein Minimum reduziert. Mit einem großen losen Tupper wird der mit Peritoneum bedeckte Inhalt der Bauchhöhle nach medial und kranial zurückgezogen. Das wichtigste Wahrzeichen ist M.psoas major. Es werden zwei lange Haken mit abgerundeten Enden (Lebinger) verwendet, von denen einer den Peritonealsack parallel zur Wirbelsäule bis zum kephalen Ende führt, der andere in medialer Richtung.

Die ungefähre Lage des sympathischen Knotens wurde durch digitale Inspektion der lateralen Oberfläche der Wirbelsäule zwischen der Aorta (oder Vena cava) und dem M. psoas major bestimmt. Der sympathische Knoten lässt sich recht leicht in Form eines dichten, runden, schwach beweglichen Körpers erkennen.

Ausbildung In dieser Richtung wird das umliegende Gewebe mit zwei dichten kleinen Tuffern auseinandergedrückt und das sympathische Ganglion sichtbar gemacht. Das Ganglion wird mit einer Klammer gefasst und von der Wirbelsäule abgehoben. Die Verbindungsäste („Hörner“) des Knotens werden gekreuzt, der sympathische Rumpf wird auf und ab mobilisiert. Die Lendenkette ist von oben nach unten und von hinten nach vorne etwas schräg positioniert. Die sympathischen Knoten haben hier eine längliche Form, eine blassrosa oder leicht gräuliche Farbe. Der Randstamm auf jeder Seite befindet sich medial der Foramina intervertebrale an der äußeren Seitenfläche der Wirbelsäule und grenzt eng an die sehnige, leicht opaleszierende Aponeurose an. Die sympathischen Knoten sind durch Verbindungsäste unterschiedlicher Dicke miteinander verbunden. Rechts ist fast die gesamte Lendenkette von der unteren Hohlvene bedeckt, links (etwas weniger) von der Bauchschlagader. Abwärts auf Höhe des V-Lendenwirbels sind beide Grenzstämme nahezu gleichmäßig von den Beckengefäßen bedeckt. Es ist auch notwendig, die leicht reißenden dünnwandigen Venen zu schonen, die aus den Foramina intervertebrale in Querrichtung austreten. In Fällen, in denen der Grenzstamm mit Quervenen bedeckt ist, die aus den Foramina intervertebralis austreten, wird er nach vorheriger Kreuzung der Verbindungsäste vorsichtig unter ihnen entfernt. Wenn eine dieser Venen beschädigt ist, ist es notwendig, das Gefäß sofort und für längere Zeit mit einem Mulltuch an den Wirbelkörper zu drücken. Eine Abklemmung einer Vene ist in der Regel nicht möglich. Eventuell auftretende Blutungen werden durch Elektrokoagulation oder Vernähen der Lendenvene mit einem Faden an einer atraumatischen Nadel gestillt. Bei Eingriffen auf der rechten Seite ist besondere Vorsicht geboten. Eine grobe Manipulation kann leicht zur Ablösung des venösen Zweigs führen.

vi mit der Bildung eines Defekts direkt in der Vena cava inferior. Die starke venöse Blutung, die in einer tiefen und relativ engen Wunde auftritt, ist ziemlich schwer zu stoppen. N. I. Krakovsky (1963) und A. V. Bondarchuk (1969) empfehlen, bei einer Beschädigung der unteren Hohlvene eine dichte Tamponade durchzuführen und die Wunde teilweise nicht zu vernähen. Tampons werden am 5.-6. Tag nach der Operation entfernt. V.A. Dolinin und Co-Autor. (1978) schließen bei schweren Blutungen nach lumbaler Sympathektomie die Möglichkeit einer Unterbindung der Vena cava inferior nicht aus. Mehrmals kam es zu starken Blutungen aus der geschädigten unteren Hohlvene, in allen Fällen war es jedoch möglich, nach seitlichem Abquetschen eine versiegelte Gefäßnaht an der Venenwand anzulegen. Nach der Mobilisierung wurde der sympathische Rumpf proximal und distal des Knotens koaguliert und der Knoten herausgeschnitten. Bei der Koagulation im retroperitonealen Raum, insbesondere im Bereich der Innen- und Vorderfläche des M.psoas major, ist eine sorgfältige visuelle Kontrolle der Lage des Truncus n.genitofemoralis erforderlich. Ein versehentlicher Kontakt der Koagulationspinzette mit einem Nerv kann in der postoperativen Phase zu starken Schmerzen führen.

Der retroperitoneale Raum wird mit einem Silikonschlauch entleert, der durch eine separate Punktion der vorderen Bauchdecke entfernt wird. Die Drainage wird normalerweise 24–48 Stunden lang aufrechterhalten.

Daher werden Modifikationen des Leriche-Ansatzes derzeit am häufigsten zur Durchführung einer lumbalen Sympathektomie verwendet. Die Richtung des Hautschnitts (schräg, quer, pararektal) hängt weitgehend von den individuellen Ansichten und Gewohnheiten des Chirurgen ab. Anschließend wird der retroperitoneale Raum stumpf und scharf freigelegt. Anatomie und Feinheit der Manipulation sind der Schlüssel zum Erfolg der Operation. Es ist notwendig, sich daran zu erinnern

Merkmale der Anatomie des retroperitonealen Raums, etwa große lebenswichtige Formationen (Aorta, Vena cava inferior, Vene, Harnleiter), deren Schädigung mit schwerwiegenden Komplikationen verbunden ist. Eine relativ kleine Operation kann aufgrund technischer Komplikationen sogar zum Tod führen. Laut Literatur liegt die postoperative Mortalität nach lumbaler Sympathektomie zwischen 1 und 6,2 %.

Die klassische Methode der lumbalen Sympathektomie hat jedoch folgende Nachteile:

erhebliches chirurgisches Trauma im Zusammenhang mit der Überschneidung der muskulären aponeurotischen Masse der vorderen Bauchwand über 20–25 cm oder mehr;

ausgedehnte Mobilisierung des parietalen Peritoneums mit anschließender Entwicklung eines Narbenfortsatzes im retroperitonealen Raum;

postoperative Darmparese unterschiedlicher Schwere, die eine medizinische und manchmal chirurgische Behandlung erfordert.

Lumbale Sympathektomie) mit vi deoendoskopische Unterstützung wird wie folgt durchgeführt: in der Position des Patienten auf der Seite, gegenüber der Seite der Läsion der unteren Extremität, mit einem Kissen unter der Lendengegend, entlang des zehnten Interkostalraums, von der vorderen Achsellinie in Richtung Nabelschnur Ring wird ein 3,5-4 cm langer Hautschnitt gemacht, entlang der Muskelfasern werden die äußeren und inneren schrägen Quermuskeln entlang des Hautschnitts auseinandergedrückt. Das parietale Peritoneum wird freigelegt. Unter visueller Kontrolle wird mit einem Tuffer und einem schmalen Operationsspiegel von 3 cm Breite der Inhalt der Bauchhöhle mit dem parietalen Peritoneum in einem kleinen Bereich nach kranial verschoben. Bei einer schmalen und tiefen Wunde ist die Seitenfläche des

Lumioiliakaler Muskel. Anschließend erfolgt unter Videofernsehsteuerung mit einem videoendoskopischen Manipulator eine zusätzliche lokale Mobilisierung des parietalen Peritoneums mit Visualisierung des grenzwertigen sympathischen Rumpfes und anschließender Entfernung des sympathischen Knotens. Die Wunde der vorderen Bauchdecke wird schichtweise vernäht. Dabei werden 2-3 Einzelknopfnähte an Muskulatur, Unterhautgewebe und Haut angebracht.

Die Verwendung dieser Methode der lumbalen Sympathektomie ermöglicht:

▲ das Trauma der Operation deutlich reduzieren, die Dauer des Eingriffs und der Anästhesie verkürzen;

▲ das Auftreten postoperativer Komplikationen reduzieren:

Vermeiden Sie eine postoperative Darmparese.

begrenzen den durch den Eingriff bedingten Narbenbildungsprozess im retroperitonealen Raum.

Weitere Forschungen in diesem Bereich werden die Möglichkeiten der Versorgung älterer und seniler Patienten mit obliterierenden Krankheiten erweitern. Diese Methode ist die lumbale Sympathektomie mit videoendoskopischen Geräten [Shapo-Valyants S.G., 1994].

Zur Ausführung Videoendoskopie zerebrale lumbale Sympathektomie Verwenden Sie einen Satz videoendoskopischer Instrumente: eine Veress-Nadel, Trokare, ein gerades Laparoskop mit einem Durchmesser von 10 mm, eine Videokamera, eine Lichtquelle, einen Insufflator, einen Videomonitor. Die Position des Patienten befindet sich auf der dem chirurgischen Eingriff gegenüberliegenden Seite. Unter der Lendengegend wird eine Rolle platziert, die dabei hilft, das Operationsfeld zwischen dem Beckenkamm und der 12. Rippe zu vergrößern. Die Seitenlage führt zu einer Verschiebung der Bauchorgane und der Nieren nach innen

aufgrund der Schwerkraft, was die Manipulation im retroperitonealen Raum erleichtert. Durch 3 kleine Hautschnitte im Lendenbereich werden Trokare mit videoendoskopischer Optik und Instrumenten eingeführt. Verwenden Sie für die primäre Punktion des retroperitonealen Raums den von A. V. Vishnevsky vorgeschlagenen Punkt zur Durchführung perirenaler Blockaden – den Schnittpunkt der Kante der XII. Rippe und der Außenkante des M. erector spinae. Die Einstichrichtung der Nadel ist auf den Nabel ausgerichtet und nicht streng senkrecht zur Hautoberfläche. Bei tieferer Bewegung passiert die Nadel die Haut mit Unterhautgewebe und oberflächlicher Faszie, die Aponeurose des M. latissimus dorsi, die dichte Schicht des M. f.thoracolumbalis, die schrägen Bauchmuskeln, die Aponeurose des M. transversus mit dem M. f.endoabdominalis , die lockere Schicht des Textus cellulosus retroperitonealis.

Durch eine Veress-Nadel werden mit einem Insufflator 0,6–0,8 Liter Kohlendioxid injiziert, wodurch ein Retroperitoneum entsteht. Nach dem Entfernen der Nadel wird durch denselben Einschnitt ein 10-mm-Trokar in den retroperitonealen Raum eingeführt. Weichteile werden mit pendelartigen Bewegungen stumpf abgeblättert und bilden einen Hohlraum im retroperitonealen Raum. Eine Videokamera wird eingeführt und nach medialer Verschiebung des Peritonealsacks werden die wichtigsten anatomischen Orientierungspunkte sichtbar gemacht: M.psoas, Harnleiter, Vena cava inferior oder Aorta. Eine Punktion der Bauchdecke zum Einführen von Instrumenten erfolgt in einem Abstand von 5-7 mm vom Original entlang der XII. Rippe und 1 cm über dem Beckenkamm. Es bildet mit den beiden vorherigen Punkten ein gleichseitiges Dreieck. Die Seitenfläche der Wirbelsäule wird stumpf freigelegt und der sympathische Rumpf sichtbar gemacht. Nach der Mobilisierung des Rumpfabschnitts auf Höhe von L 2 -L 4 erfolgt die Resektion der Ganglien mit einer endoskopischen Schere unter Elektrokoagulation. Nach

Zur Kontrolle der Blutstillung werden Instrumente samt Trokaren unter Sichtkontrolle aus dem Retroperitonealraum entfernt und gleichzeitig das Retroperitoneum eliminiert.

Basierend auf einer ausreichenden Anzahl klinischer Beobachtungen wurden die Sicherheit, die geringe Traumatisierung und die hohe Effizienz der videoendoskopischen Sympathektomie nachgewiesen.

Unter Berücksichtigung neuerer Veröffentlichungen sollte anerkannt werden, dass die lumbale Sympathektomie im Arsenal zahlreicher Methoden zur Behandlung obliterierender Erkrankungen einen ziemlich starken Platz einnimmt, obwohl ihre Wirkung auf Mikrozirkulation, Trophismus und Stoffwechselprozesse weiterer Untersuchungen bedarf.

Zu den palliativen Behandlungsmethoden gehören auch Brustsympathie Tomiya.

Die von B.V. Ognev (1956) vorgeschlagene Operation – die Entfernung des 3. linken thorakalen sympathischen Ganglions – erregte einst großes Interesse. Nach Angaben des Autors spielt dieses Ganglion eine besondere Rolle bei der Innervation des gesamten Gefäßsystems. Die Operation kann über einen transthorakalen Zugang entlang des vierten Interkostalraums durchgeführt werden, wird jedoch am häufigsten endoskopisch durchgeführt. Besonders gute Ergebnisse nach thorakaler Sympathektomie wurden bei jungen Patienten mit Angiotrophoneurosen (Morbus Raynaud) der oberen Extremitäten erzielt. Bei obliterierenden Erkrankungen der unteren Extremitäten hat sich die Operation nicht bewährt und wird äußerst selten eingesetzt.

Im Jahr 1922 schlug V. A. Oppel die Durchführung einer Adrenalektomie bei Patienten vor, die an spontanem Gangrän der unteren Extremitäten litten, und erklärte den Krampf der peripheren Arterien bei dieser Krankheit mit einer erhöhten Adrenalinproduktion der Nebennieren. Der Autor kam zu dem Schluss, dass die Epinephrektomie bei Endarteriitis umso effektiver ist, je früher sie durchgeführt wird. Anschließende, tiefergehende Untersuchung der Nebennierenfunktion

Tschetschenen, histologische und histochemische Studien haben gezeigt, dass eine erhöhte Nebennierenfunktion eine physiologische Abwehr gegen die Krankheit darstellt. Die Frage nach der Zweckmäßigkeit eines chirurgischen Eingriffs an den Nebennieren bei obliterierenden Erkrankungen hat allmählich an praktischer Bedeutung verloren. Dies wurde auch durch die Einführung biologisch aktiver Präparate der Nebennierenrinde in die klinische Praxis erheblich erleichtert, die bei Bedarf eine Ersatztherapie ermöglichten.

Der Erfolg der Behandlung von Patienten mit obliterierenden Arterienerkrankungen hängt maßgeblich von der richtigen Wahl der Behandlungsmethode im Einzelfall ab.

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