Бедренный канал (латинское название canalis femoralis) расположен в паховом отделе, имеет трехгранную щелевидную форму, в норме содержит жировую ткань, артерии, вены, узлы лимфатической системы. Стенки бедренного канала образованы анатомическими структурными элементами широкой фасции бедра, а также внутренней стенкой вены бедра.
Полость в толще бедренного канала образуется при выходе через его поверхностную щель участков толстого или тонкого кишечника, частей складки висцеральной брюшины, в результате чего на передней поверхности бедра появляется грыжа. Заболеванию больше подвержены женщины и дети до года в силу особенностей анатомического строения тканей скарповского треугольника.
Анатомическое строение canalis femoralis
Бедренный канал имеет размеры от 1 до 3,5 см, связывает брюшную полость с передним отделом бедра. Топографическая анатомия бедренного канала включает несколько слоев и стенки, которые образованы сухожильными структурными элементами тела человека:
- внутри – глубокой плотной пластинкой широкой фасции ноги (fascia pectinea), которая служит влагалищем для мышц бедра;
- снаружи – подкожной сухожильной пластинкой широкой фасции, а именно верхним уплотнением ее серповидной границы;
- латерально – сбоку, дальше от срединной плоскости – внутренней поверхностью бедренной вены;
- с медиальной стороны, ближе к срединной плоскости, канал ограничен слившимися пластинками сухожильной фасции.
Фасция, покрывающая большие мышцы верхнего отдела нижней конечности, на уровне бедренного треугольника распадается на 2 пластинки. Расположенная в глубоких слоях пластинка служит футляром гребенчатой и дальнего отдела пояснично-подвздошной мышцы.
Подкожная пластинка, включающая овальную ямку, именуемую подкожной щелью, пролегает под пупартовой связкой. Она отличается неоднородным анатомическим строением. Там, где расположена овальная ямка, пластинка имеет решетчатую структуру с многочисленными ходами для сосудов и нервов. Щель является подкожным отверстием бедренного канала. Глубокое отверстие (бедренный канал, anulus femoralis) находится около медиально участка сосудистой лакуны.
Описание наружного выхода бедренного канала
Подкожная щель бедренного канала (hiatus saphenus, поверхностное углубление) расположена ближе к середине относительно портняжного мышечного пучка, ниже уровня паховой связки под решетчатой фасцией, в наружном листке широкой фасции. Схема границ подкожной щели выглядит следующим образом:
- снаружи — верхний рог серповидного края;
- латерально — серповидный край фасции;
- глубже — нижний угол серповидного края.
Hiatus saphenus является воротами для лимфатических и кровеносных сосудов. Расположение нижнего рога широкой фасции можно определить по огибающей его большой подкожной вены нижней конечности (v. saphena magna). Эта вена берет свое начало от вершины треугольника бедра, доходит до подкожной щели, огибает ее по нижнему рогу фасции (cornu inferius), затем, проходя под фасцией в толще жировой клетчатки, впадает в вену бедра.
При наличии способствующих факторов вглубь щели проникают околобрюшинные доброкачественные соединительнотканные жировики, являющиеся предпосылкой для развития грыж. В норме подкожная щель имеет длину 3–4 см, ширину 2–2,5 см, при образовании грыжи представляет собой наружное отверстие бедренного канала.
Во время проведения оперативного вмешательства по удалению грыжи существует опасность возникновения кровотечения. Это обусловлено возможностью повреждения огибающей срединную границу кольца бедренного канала крупной запирательной артерии. Подобная вероятность присутствует при ее нехарактерном аномальном отхождении от нижней надчревной артерии.
Особенности строения внутреннего кольца
Глубокое бедренное кольцо (anulus femoralis) выполняет функцию внутреннего отверстия канала. Расположено оно в зоне среднего угла lacuna vasorum (сосудистой лакуны). Передняя поверхность кольца покрыта сухожильной ножковой аркой (ligamentum inguinale), но чаще ее упоминают под называнием «пупартовая связка». Сбоку глубокое кольцо граничит с плотным влагалищем вены бедренного отдела ноги.
Область между костями таза и пупартовой связкой разграничено фасцией подвздошной и гребенчатой мышц на 2 пространства: сосудистую и мышечную лакуны. Мышечная лакуна внутри граничит с поверхностью подвздошной кости, сверху она покрыта пупартовой связкой, ближе к середине ее границей служит уплотненный участок фасции (подвздошно-гребенчатая дуга).
Через сосудистую лакуну проходят крупные артерии и вены нижней конечности, занимают область под пупартовой связкой. От мышечной лакуны ее отграничивает arcus iliopectineus (дуга подвздошно-гребенчатая).
Пространство бедренного кольца заполнено соединительной рыхлой волокнистой тканью, а также узлом лимфатической системы, названного именем Пирогова-Розенмюллера. Внутреннее бедренное кольцо от лакунарной связки до бедренной вены имеет разные размеры в зависимости от пола и возраста человека. У мужчин его ширина варьирует от 0,9 до 1,2 см, у представительниц женского пола – примерно 1,9 см. Это отличие строения глубокого кольца объясняет повышенную частоту развития у женщин грыж бедренного отдела ноги.
Грыжи в толще структурных элементов мышечной лакуны образуются реже, так как они прочно удерживают содержимое брюшной полости. Чаще патологические выпячивания появляются в области сосудистой лакуны, в самом слабом ее отделе – внутреннем кольце бедренного канала.
Детализация строения стенок канала
Очертания canalis cruralis образованы 3 гранями. Подкожную область канала прикрывает внешний листок фасции, представляющий упругую пластинку. Листок берет начало от широкой сухожильной фасции и прикрепляется к длинной кости бедра. На поверхностном листке также расположена овальная ямка (подкожная щель), которая прикрывается решетчатой фасцией. Через ее многочисленные отверстия пролегает большое количество сосудов и нервных волокон. Fascia cribrosa (решетчатая) по периметру очерчена утолщенным серповидным краем с нижним и верхним рогами.
Во внутренних слоях передней области бедренного отдела стенкой канала является подвздошно-гребенчатая фасция – часть глубокой пластинки fascia lata (широкой фасции), в которой расположены одноименные мышцы.
Боковой отдел canalis cruralis прикрыт плотным влагалищем сосудов бедра, переходящим на вену, проходящую под решетчатым участком фасции. Здесь также пролегают поверхностный участок большой вены нижних конечностей, а также сосуды подкожных артериальных сосудов.
Содержимое канала в норме и при патологии
В нормальном состоянии пространство канала от глубокого кольца до подкожной щели заполнено рыхлой волокнистой жировой тканью. Когда в паховом отделе образуются грыжи, содержимое бедренного канала включает находящиеся в грыжевом мешке анатомические структуры брюшины, чаще петли кишечника, висцеральную складку. Иногда, расположенные на правой конечности грыжевые выпячивания могут содержать первый участок толстой кишки, на левой ноге — конечную часть ободочной кишки.
Главным признаком грыжи бедра является полусферическое выпячивание около внутренней зоны бедра в паховом отделе области скарповского треугольника. Необходимо отличать грыжи канала от грыж пахового отдела, варикозных узлов кровеносных сосудов, жировиков, натечных нагноений. Самой эффективной методикой диагностики является ультразвуковое исследование, с помощью которого определяют локализацию и содержимое патологического образования.
Причинами выпячивания грыж на передней поверхности бедра являются 2 основных фактора – ослабление брюшной стенки и повышение внутрибрюшного давления. Опосредованно спровоцировать заболевание могут стремительная потеря массы тела, травмы живота, рубцы после хирургических операций, вывихи бедра.
Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое с помощью подвздошно-гребешковой связки разделяется на две лакуны: мышечную (lacuna musculorum) и сосудистую (lacuna vasorum). Мышечная лакуна расположена кнаружи. Через нее на бедро проходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. Общее влагалище для мышцы и нерва образовано за счет подвздошной фасции, которая прочно срастается как с паховой связкой, так и с надкостницей костей таза, образуя мощный отграничивающий барьер между брюшной полостью и областью бедра. Вследствие этого грыжи через мышечную лакуну выходят очень редко. Сосудистая лакуна расположена кнутри и ограничена спереди паховой связкой, сзади – куперовской (лобковой), медиально – лакунарной и латерально – подвздошно-гребешковой связками. Через сосудистую лакуну проходят бедренная артерия, бедренная вена, нервы (n. genitofemoralis, n. ilioinguinalis) и лимфатические сосуды. Сосудисто-нервный пучок заключен в тонкое фасциальное влагалище, которое происходит из поперечной фасции.
Сосудистая лакуна – основное место образования бедренных грыж. Наиболее «слабым» ее отделом является бедренное кольцо, располагающееся в самом медиальном отделе лакуны и ограниченное медиально - лакунарной (жимбернатовой) связкой, спереди – паховой (пупартовой) связкой, сзади – подвздошно-лобковой (куперовской) связкой, латерально – влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь же залегает крупный лимфатический узел Розенмюллера - Пирогова. Диаметр бедренного кольца у женщин достигает 1.8 см, у мужчин – 1.2 см.
Мышечная и сосудистая лакуны в нормальных условиях не имеют свободных пространств и щелей, которые образуются при определенных патологических условиях. Именно здесь возникает бедренный канал при образовании грыжи. Внутренним отверстием бедренного канала является бедренное кольцо, наружным – овальная ямка: отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена. Овальная ямка отграничена ножками серповидной складки и выглядит как вытянутый в поперечном направлении полуовал. Спереди овальная ямка закрыта решетчатой пластиной (lamina cribrosa fascia latae), которая разрушается при прохождении грыжи.
Бедренный канал имеет треугольную форму. Его стенками являются: спереди – задненижняя поверхность паховой связки и задняя поверхность участка поверхностного листка широкой фасции бедра, сзади – глубокий листок широкой фасции, снаружи – медиальная стенка бедренной вены и ее фасциальное влагалище. Бедренный канал имеет почти вертикальное направление, его длина 2–3 см.
В области пояса нижней конечности различают надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriforme); подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme); запирательный канал (canalis obturatorius); мышечную лакуну (lacuna musculorum); сосудистую лакуну (lacuna vasorum).
Надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriforme) иподгрушевидное отверстие ( foramen infrapiriforme) располагаются над и под грушевидной мышцей (m. piriformis) в большом седалищном отверстии. Через надгрушевидное и подгрушевидное отверстия проходят артерии, вены и нервы.
Запирательный канал (canalis obturatorius) располагается в верхней части запирательного отверстия между запирательной бороздой верхней ветви лобковой кости и верхним краем внутренней запирательной мышцы и запирательной мембраны. В запирательном канале располагаются одноименные сосуды и нервы. Запирательный канал связывает полость малого таза с медиальной областью бедра.
Мышечная лакуна (lacuna musculorum) и сосудистая лакуна (lacuna vasorum) образуются в результате разделения пространства под паховой связкой участком подвздошной фасции, который называется . Эта дуга сверху срастается с паховой связкой, снизу – с надкостницей лобковой кости. Кнаружи от arcus iliopectineus располагается мышечная лакуна (lacuna musculorum), в ней проходят подвздошно-поясничная мышца (musculus iliopsoas) и бедренный нерв (nervus femoralis). Кнутри от arcus iliopectineus находится сосудистая лакуна (lacuna vasorum), ограниченная с медиальной стороны лакунарной связкой (ligamentum lacunare, Жимбернатова ), с латеральной стороны – подвздошно-гребенчатой дугой (arcus iliopectineus) , сверху – паховой связкой , снизу – гребенчатой связкой (lig. pectineale). В лакуне располагаются бедренная артерия (arteria femoralis) (латерально) и бедренная вена (vena femoralis) (медиально).
Посредством мышечной и сосудистой лакун полость большого таза сообщается с передней областью бедра.
В области бедра различают бедренный треугольник (trigonum femorale); подкожную щель (hiatus saphenus); бедренный канал (canalis femoralis) (при возникновении бедренных грыж);подвздошно-гребенчатую борозду(sulcus iliopectineus), переднюю бедренную борозду (sulcus femoralis anterior); приводящий канал (canalis adductorius).
Бедренный треугольник (trigonum femorale) выделяется на передней поверхности бедра. Его границы: паховая связка (ligamentum inguinale) (сверху), портняжная мышца (musculus sartorius) (латерально) и край длинной приводящей мышцы (musculus adductor longus) (медиально).
Подкожная щель (hiatus saphenus) располагается ниже медиальной части паховой связки и представлена небольшим углублением, прикрытым участком поверхностного листка широкой фасции бедра; этот участок фасции называется решетчатой фасцией (fascia cribrosa). Подкожная щель ограничена серповидным краем (margo falciformis) , который имеет верхний рог (cornu superius) и нижний рог (cornu inferius) . Впереди нижнего рога располагается большая подкожная вена (vena saphena magna) при ее впадении в бедренную вену. Как правило, в подкожной щели располагается лимфатический узел.
Бедренный канал (canalis femoralis) (в норме отсутствует, а образуется при возникновении бедренной грыжи) располагается в медиальном отделе сосудистой лакуны (lacuna vasorum). Он имеет 3 стенки: 1 – передняя стенка образована паховой связкой (ligamentum inguinale) и сросшимся с ней верхним рогом серповидного края (cornu superius margo falciformis); 2 – задняя стенка представлена глубоким листком широкой фасции бедра; 3 – латеральная стенка образована бедренной веной. Со стороны брюшной полости бедренный канал имеет внутреннее бедренное кольцо (anulus femoralis) (входное отверстие канала); его границы: с медиальной стороны – лакунарная связка (ligamentum lacunare ), с латеральной стороны – бедренная вена, сверху – паховая связка, снизу – гребенчатая связка (lig. pectineale); наружное (выходное) отверстие бедренного канала ограничено серповидным краем (margo falciformis).
Подвздошно-гребенчатая борозда (sulcus iliopectineus) располагается в верхнем отделе бедренного треугольника и представлена углублением между гребенчатой мышцей (медиально) и подвздошно-поясничной мышцей (латерально). На дне этой борозды (ямки) располагаются бедренная артерия, вена и подкожный нерв.
Передняя бедренная борозда (sulcus femoralis anterior) является дистальпым продолжением подвздошно-гребенчатой борозды. Ее стенки образованы длинной приводящей и большой приводящей мышцами (m. adductor longus et m. adductor magnus) (медиально) и медиальной широкой мышцей бедра (m. vastus medialis) (латерально). Спереди бедренная борозда прикрыта портняжной мышцей (m. sartorius).
Приводящий канал (canalis adductorius, Гунтеров) – продолжение бедренной борозды книзу. Он имеет три стенки: 1 – латеральную стенку, образованную медиальной широкой мышцей бедра (m. vastus medialis); 2 – медиальную стенку, представленную большой приводящей мышцей (m. adductor magnus); 3 – переднюю стенку, которая является участком широкой фасции бедра, переходящей с медиальной широкой мышцы бедра на большую приводящую мышцу и называется lamina vastoadductoria . Приводящий канал имеет 3 отверстия: 1 – верхнее отверстие ограничено теми же образованиями, что и стенки приводящего канала; 2 – нижнее отверстие представлено сухожильной щелью (hiatus tendineus) в сухожилии большой приводящей мышцы; 3 – переднее отверстие – небольшая щель в передней стенке приводящего канала, через которую выходят нисходящая артерия колена и подкожный нерв. В канале проходят бедренные артерия, вена и подкожный нерв (частично).
III. Мышцы голени
Задняя группа мышц
Подвздошная фасция (fascia iliaca) покрывает подвздошно-поясничную мышцу (является частью подбрюшинной фасции). Ниже паховой связки подвздошная фасция переходит в широкую фасцию бедра.
Широкая фасция бедра (fascia lata). Охватывает мышцы бедра.
Ниже паховой связки, в пределах бедренного треугольника, fascia lata разделяется на два слоя.
- Глубокий слой проходит сзади сосудов бедра.
- Поверхностный слой проходит перед судами бедра и сбоку от бедренной вены оканчивается свободным серповидным краем.
- Серповидный край (margo falciformis ) сверху и снизу ограничивает углубление – подкожную щель (hiatussaphenus ), (или овальная ямка – fossa ovalis )
Подкожная щель прикрыта решётчатой фасцией (fascia cribrosa).
В серповидном крае различают:
нижний рог (cornu inferius) является частью поверхностного листка fascia lata ;
верхний рог (cornu superius) , прикрепляется к паховой связке и, изгибаясь под ней, срастается с лакунарной связкой .
- Fascia lata, дает вглубь межмышечные отростки, прикрепляющиеся к кости:
- латеральная межмышечная перегородка бедра (septum intermusculare femoris laterale ) отделяет латеральную широкую мышцу бедра (m. vastus lateralis ) от задних мышц бедра.
- медиальная межмышечная перегородка бедра (septum intermusculare femoris mediale ) отделяет медиальную широкую мышцу бедра (m. vastus medialis ) от медиально расположенных приводящих мышц.
- Fascia lata на латеральной поверхности бедра образует утолщенную полосу - подвдошно-большеберцовый тракт (tractus iliotibialis),
Служит сухожилием для напрягателя широкой фасции бедра и большой ягодичной мышцы,
Проходит по всей длине бедра и дистально переходит на переднюю поверхность колена и в фасцию голени, сзади продолжается в подколенную фасцию, покрывающую подколенную ямку.
Фасция голени (fascia cruris )
Эта фасция охватывает снаружи переднюю, латеральную и заднюю группы мышц в виде плотного футляра.
На задней стороне голени состоит из поверхностного и глубокого листков.
Поверхностный листок покрывает mm. gastrocnemius и soleus, а глубокий листок расположен между этими и глубокими мышцами
С латеральной стороны фасция голени дает две мышечные перегородки, прикрепляющиеся к малоберцовой кости.
- передняя межмышечная перегородка голени (septum intermusculare cruris anterius ) идет спереди малоберцовых мышц;
- задняя межмышечная перегородка голени (septum intermusculare cruris posterius ) идет позади малоберцовых мышц.
На передней поверхности голени выше лодыжек в фасцию вплетаются фиброзные волокна, образуя, верхний удерживатель сухожилий разгибателей (retinaculum musculorum extensorum superius ). Эта связка прижимает к костям сухожилия передних мышц голени.
- Дистально и впередиголеностопного суставанижний удерживатель сухожилий разгибателей (retinaculum musculorum extensorum inferius ). Этот удерживатель имеет две ножки в виде буквы Y.
Местами удерживатель разделяется на поверхностную и глубокую пластинки, образуя четыре фиброзных канала:
Латеральный канал пропускает сухожилие m m. extensor digitorum longus и peroneus tertius.
Второй канал пропускает сухожилие m. extensor hallucis longus.
Третий, самый медиальный, содержит сухожилие m. tibialis anterior.
Четвертый канал, лежащий позади среднего, содержит сосуды и нерв.
Сухожилия, проходя через каналы, окружаются синовиальными влагалищами.
Позади лодыжек находятся утолщения фасции, прижимающие сухожилия к костям.
Утолщение на медиальной стороне образует удерживатель сухожилий сгибателей (retinaculum musculorum flexorum ), перекидывающийся к медиальной лодыжке от пяточной кости. Он отдает перегородки и образует три костно-фиброзных канала и один фиброзный (поверхностный).
Передний канал содержит сухожилие m. tibialis posterior.
Средний канал содержит сухожилие m. flexor digitorum longus.
Задний канал содержит сухожилие m. flexor hallucis longus.
Поверхностный канал содержит артерии и нерв.
Сухожилия в каналах под связкой заключены в три отдельных влагалища.
Утолщение на латеральной стороне позади латеральной лодыжки верхний , нижний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц (retinaculum musculorum fibularium superius, inferius ).
Верхний удерживатель тянется от лодыжки до пяточной кости поверх сухожилий mm. fibularis longus и brevis, которые под ним лежат в одном костно-фиброзном канале.
Дистально и книзуоба сухожилия проходят под нижним удерживателем, который прикрепляется на латеральной поверхности пяточной кости. Пространство под ним разделяется перегородкой на два канала, пропуская отдельно каждое сухожилие.
Сухожилия малоберцовых мышц заключены в одном общем синовиальном влагалище, которое внизу разделяется на две части сообразно двум каналам.
Тыльная фасция стопы (fascia dorsalis pedis )
Эта фасция находится дистальнее retinaculum m. extensor inferior и имеет два слоя.
Поверхностный слой покрывает сухожилия мышц разгибателей.
Глубокий слой покрывает межкостные мышцы.
Подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris )
Он проходит It passes от пяточного бугра к основанию пальцев ноги расширяясь и разделяется на пять пучков, между которыми проходят поперечные волокна.
По краям от апоневроза в глубину между мышцами отходят две вертикальных перегородки и проходят вверх между мышцами. Эти перегородки делят подошву на три вместилища, соответствующие трем группам мышц.
· В норме это щелевидное пространство, называемое бедренным кольцом , заполненное рыхлой соединительнотканной клетчаткой медиальнее сосудистой лакуны.
· Сверху закрыто лимфатическим узлом.
· Со стороны живота закрыто брюшиной, которая в этом месте образует ямку – fossa femoralis.
- Бедренное кольцо (annulus femoralis) образовано:
латерально - бедренной веной (v. femoralis),
сверху и спереди - lig. inguinale и верхним рогом(cornu superius) серповидного краяfascia lata,
медиально – продолжением латеральной ножки lig. inguinale, завернутой вниз - лакунарной связкой (lig. lacunare),
снизу и сзади – продолжением лакунарной связки по os pubis - гребенчатой связкой (lig. pectineale).
- При образовании бедренной грыжиобразуется канал, который будет иметь три стенки и два отверстия - внутреннее и наружное.
· Стенки бедренного канала :
латеральная - бедренная вена (v. femoralis);
задняя - глубоким листком fascia lata;
передняя – lig. inguinale и cornu superius серповидного края fascia lata.
- Отверстия бедренного канала :
- внутреннее отверстие (входное) – это описанное выше бедренное кольцо, соответствует месту расположения латеральной паховой ямки на брюшине передней брюшной стенки.
- наружное отверстие (выходное) - соответствует подкожной щели (область овальной ямки), ограничено:
латерально – серповидным краем (margo falciformis),
сверху– верхним рогом серповидного края (cornu superius margo falciformis)
снизу – нижним рогом серповидного края (cornu inferius margo falciformis)
Анатомо-физиологическими предпосылками возникновения бедренных грыж является растяжение связочного аппарата области бедренного канала, чему, прежде всего способствует повышение внутрибрюшного давления, вызываемое повторными беременностями, кашлем, запорами, ожирением и тяжелым физическим трудом. Особое значение имеет ослабление лакунарной связки, которая у пожилых женщин часто выглядит дряблой, отвислой и легко уступает давлению грыжевого выпячивания.
В возникновении редких форм бедренных грыж основную роль играет врожденная предрасположенность в виде дефектов в связочно-апоневротическом аппарате и выпячиваний брюшины. Некоторое значение имеет травма в частности вывих бедра или вправление врожденного вывиха бедра.
В процессе формирования бедренная грыжа проходит три стадии:
1) начальную, когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца. Эта стадия грыжи клинически трудноразличима, и в то же время в этой стадии могут отмечаться коварные пристеночные (рихтеровские) ущемления,
2) неполную (канальную), когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы поверхностей фасции, не проникает в подкожную жировую клетчатку треугольника Скарпа, а находится вблизи сосудистого пучка. При этой форме грыжи поиски грыжевого мешка во время операции обычно вызывают затруднения;
3) полную, когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное отверстие и выходит в подкожную клетчатку бедра. Эта стадия грыжи наблюдается чаше всего.
Содержимым бедренных грыж обычно являются петли тонкой кишки или сальник. Реже в грыжевом мешке обнаруживают толстую кишку, слева - сигмовидную, справа – слепую. Иногда в грыжу выходит мочевой пузырь. Изредка содержимым бедренной грыжи может быть яичник с придатком, а у мужчин - яичко.
Согласно проходу судов и нервов, на нижней конечности выделяют следующие борозды и каналы:
