Притоки большой подкожной вены. Анатомия

Анатомия венозной системы нижних конечностей отличается большой вариабельностью. Большую роль в оценке данных инструментального обследования в выборе правильного метода лечения играет знание индивидуальных особенностей строения венозной системы человека.

В венозной системе нижних конечностей различают глубокую и поверхностную сеть.

Глубокая венозная сеть представлена парными венами, сопровождающими артерии пальцев, стопы и голени. Передние и задние большеберцовые вены сливаются в бедренно-подколенном канале и образуют непарную подколенную вену, которая переходит в мощный ствол бедренной вены (v. femoralis). В бедренную вену, еще до перехода в наружную подвздошную (v. iliaca externa), впадают 5-8 перфорантных вен и глубокая вена бедра (v. femoralis profunda), несущую кровь от мышц задней поверхности бедра. Последняя, кроме того, имеет прямые анастомозы с наружной подвздошной веной (v. iliaca externa), посредством интермедиарных вен. В случае окклюзии бедренной вены через систему глубокой вены бедра частично может оттекать в наружную подвздошную вену (v. iliaca externa).

Поверхностная венозная сеть расположена в подкожной клетчатке над поверхностной фасцией. Она представлена двумя подкожными венами – большая подкожная вена (v. saphena magna) и малая подкожная вена (v. saphena parva).

Большая подкожная вена(v. saphena magna) начинается от внутренней краевой вены стопы и на всем протяжении принимает много подкожных ветвей поверхностной сети бедра и голени. Впереди внутренней лодыжки она поднимается на голень и огибая сзади внутренний мыщелок бедра, поднимается до овального отверстия в паховой области. На этом уровне она впадает в бедренную вену. Большая подкожная вена считается самой длинной веной в организме, имеет 5-10 пар клапанов, её диаметр на всем протяжении составляет от 3 до 5 мм. В некоторых случаях большая подкожная вена бедра и голени может быть представлена двумя и даже тремя стволами. В самый верхний участок большой подкожной вены, в паховой области, впадают 1-8 притоков, часто встречающиеся это три ветви, которые не имеют большого практического значения: наружная половая (v. pudenda externa super ficialis), поверхностная надчревная (v. epigastica superficialis) и поверхностная вена окружающая подвздошную кость (v. cirkumflexia ilei superficialis).

Малая подкожная вена (v. saphena parva) начинается от наружной краевой вены стопы, собирающей кровь главным образом с подошвы. Обогнув наружную лодыжку сзади, она поднимается по середине задней поверхности голени до подколенной ямки. Начиная с середины голени, малая подкожная вена располагается между листками фасции голени (канал Н.И. Пирогова) в сопровождении медиального кожного нерва икры. И поэтому варикозное расширение малой подкожной вены встречается намного реже, чем большой подкожной. В 25% случаев вена в области подколенной ямки проходит через фасцию вглубь и впадает в подколенную вену. В остальных случаях малая подкожная вена может подниматься выше подколенной ямки и впадать в бедренную, большую подкожную вены, либо в глубокую вену бедра. Поэтому перед операцией хирург должен точно знать место впадения малой подкожной вены в глубокую, чтобы сделать прицельный разрез прямо над соустьем. Обе подкожные вены широко анастомозируют друг с другом прямыми и не прямыми анастомозами и соединяются посредством многочисленных перфорирующих вен с глубокими венами голени и бедра. (Рис.1).

Рис.1. Анатомия венозной системы нижних конечностей

Перфорантные (коммуникантные) вены (vv. perforantes) соединяют глубокие вены с поверхностными (Рис.2). Большинство перфорантных вен имеют клапаны, расположенные надфасциально и благодаря которым кровь движется из поверхностных вен в глубокие. Различают прямые и непрямые перфорантные вены. Прямые непосредственно соединяют основные стволы поверхностных и глубоких вен, непрямые соединяют подкожные вены опосредованно, то есть сначала впадают в мышечную вену, которая затем впадает в глубокую. В норме они тонкостенны, имеют диаметр около 2 мм. При недостаточности клапанов их стенки утолщаются, а диаметр увеличивается в 2-3 раза. Преобладают непрямые перфорирующие вены. Количество перфорантных вен на одной конечности колеблет от 20 до 45. В нижней трети голени, где нет мышц, преобладают прямые перфорирующие вены, располагающиеся по медиальной грани большеберцовой кости (зона Коккета). Около 50% коммуникантных вен стопы не имеет клапанов, поэтому кровь от стопы может оттекать как из глубоких вен в поверхностные, так и наоборот, в зависимости от функциональной нагрузки и физиологических условий оттока. В большинстве перфорантные вены отходят от притоков, а не от ствола большой подкожной вены. В 90% случаев отмечается несостоятельность перфорантных вен медиальной поверхности нижней трети голени.

Рис.2. Варианты соединения поверхностных и глубоких вен нижних конечностей по S.Kubik.

1 - кожа; 2 - подкожная клетчатка; 3 - поверхностный фасциальный листок; 4 - фиброзные перемычки; 5 - соединительнотканное влагалище подкожных магистральных вен; 6 - собственная фасция голени; 7 - подкожная вена; 8 - коммуникантная вена; 9 - прямая перфорантная вена; 10 - непрямая перфорантная вена; 11 - соединительнотканное влагалище глубоких сосудов; 12 - мышечные вены; 13 - глубокие вены; 14 - глубокая артерия.

Как и на верхней конечности, вены нижней конечности разделяются на глубокие и поверхностные, или подкожные, которые проходят независимо от артерий.

Глубокие вены стопы,и голени являются двойными и сопровождают одноименные артерии. V. poplitea, слагающаяся из всех глубоких вен голени, представляет одиночный ствол, располагающийся в подколенной ямке кзади и несколько латерально от одноименной артерии. V. femoralis одиночная, вначале располагается латерально от одноименной артерии, затем постепенно переходит на заднюю поверхность артерии, а еще выше - на ее медиальную поверхность и в таком положении проходит под паховой связкой в lacuna vasorum . Притоки v. femoralis все двойные.

Из подкожных вен нижней конечности наиболее крупными являются два ствола: v. saphena magna и v. saphena parva . Vena saphena magna, большая подкожная вена ноги, берет начало на дорсальной поверхности стопы из rete venosum dorsale pedis и arcus venosus dorsalis pedis . Получив несколько притоков со стороны подошвы, она направляется вверх по медиальной стороне голени и бедра. В верхней трети бедра она загибается на переднемедиальную поверхность и, лежа на широкой фасции, направляется к hiatus saphenus. В этом месте v. saphena magna вливается в бедренную вену, перекидываясь через нижний рог серповидного края. Довольно часто v. saphena magna бывает двойной, причем оба ее ствола могут вливаться отдельно в бедренную вену. Из других подкожных притоков бедренной вены следует упомянуть о v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilium superficialis, vv. pudendae externae, сопровождающих одноименные артерии. Они вливаются частью непосредственно в бедренную вену, частью в v. saphena magna у места ее впадения в области hiatus saphenus. V. saphena parva, малая подкожная вена ноги, начинается на латеральной стороне дорсальной поверхности стопы, огибает снизу и сзади латеральную лодыжку и поднимается далее по задней поверхности голени; сначала она идет вдоль латерального края ахиллова сухожилия, а далее кверху посередине заднего отдела голени соответственно канавке между головками m. gastrocnemii. Достигнув нижнего угла подколенной ямки, v. saphena parva вливается в подколенную вену. V. saphena parva соединяется ветвями с v. saphena magna .

Большая подкожная вена ноги , v. saphena magna , поднимается от вершины бедренного треугольника до hiatus saphenus, где перегибается у нижнего рога, cornu inferius, уходит в подфасциаль-ную клетчатку и впадает в бедренную вену.

В большую подкожную вену ноги впадает множество ветвей, преимущественно около подкожной щели. Подкожная вена служит хорошим ориентиром для отыскания hiatus saphenus, которая является поверхностным кольцом бедренного канала и через которую выходят поверхностные артерии.

Нервы передней области бедра

Под медиальной частью паховой связки разветвляется иннервирующая кожу бедренная ветвь бедренно-полового нерва , r. femoralis n. genitofemoralis.

Ниже верхней передней подвздошной ости в подкожной клетчатке проходит латеральный кожный нерв бедра , n. cutaneus femoris lateralis.

Кожная ветвь запирательного нерва , r. cutaneus n. obturatorii, доходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника.

Иногда в области коленного сустава могут возникать боли, не связанные с заболеванием сустава. Они объясняются раздражением запирательного нерва в полости малого таза при воспалительных процессах матки или ее придатков, так как нерв располагается рядом с ними.

В подкожной клетчатке бедренного треугольника располагаются три группы поверхностных паховых лимфатических узлов . По проекции бедренной артерии расположены нижние поверхностные паховые (1) лимфатические узлы, nodi inguinales superficiales inferiores, в которые оттекает лимфа от кожи нижней конечности. По проекционной линии паховой связки расположены поверхностные паховые верхнемедиальные (2) и верхнелатеральные (3) лимфатические узлы, nodi inguinales superficiales superomediales et superolaterales.

В них лимфа оттекает от передней брюшной стенки ниже пупка, от наружных половых органов, кожи анального треугольника промежности, а также от дна матки (по ходу кровеносных сосудов круглой связки матки), поясничной и ягодичной областей.

Отводящие сосуды поверхностных лимфатических узлов бедренного треугольника идут к глубоким паховым узлам , лежащим вдоль бедренной артерии под собственной фасцией. Отсюда лимфа оттекает в nodi lymphoidei iliaci externi, расположенные вокруг a. iliaca externa в полости таза.

Поверхностные вены

Поверхностные вены нижнейконечности, vv. superficiales membri inferioris , анастомозируют с глубокими венами нижней конечности, vv. profundae membri inferioris, наиболее крупные из них содержат клапаны.

В области стопы подкожные вены (рис. , ) образуют густую сеть, которую делят на подошвенную венозную сеть, rete venosum plantare , и тыльную венозную сеть стопы, rete venosum dorsale pedis .

На подошвенной поверхности стопы rete venosum plantare принимает отводящие вены из сети поверхностных подошвенных пальцевых вен, vv. digitales plantares и межголовчатых вен, vv. intercapitulares , а также других вен подошвы, образуя дуги разной величины.

Подкожные венозные подошвенные дуги и поверхностные вены подошвы по периферии стопы широко анастомозируют с венами, идущими вдоль латерального и медиального краев стопы и входящими в состав кожной тыльной венозной сети стопы, а также переходят в области пятки в вены стопы и далее в вены голени. В области краев стопы поверхностные венозные сети переходят в латеральную краевую вену, v. marginalis lateralis , которая переходит в малую подкожную вену ноги, и медиальную краевую вену, v. marginalis medialis , дающую начало большой подкожной вене ноги. Поверхностные вены подошвы анастомозируют с глубокими венами.

На тыле стопы в области каждого пальца находится хорошо развитое венозное сплетение ногтевого ложа. Вены, отводящие кровь от этих сплетений, идут по краям тыльной поверхности пальцев – это тыльные пальцевые вены стопы, vv. digitales dorsales pedis . Они анастомозируют между собой и венами подошвенной поверхности пальцев, образуя на уровне дистальных концов плюсневых костей тыльную венозную дугу стопы, arcus venosus dorsalis pedis . Эта дуга является частью кожной тыльной венозной сети стопы. На остальном протяжении тыла стопы из этой сети выделяются тыльные плюсневые вены стопы, vv. metatarsales dorsales pedis , среди них сравнительно крупные вены, которые идут по латеральному и медиальному краям стопы. Указанные вены собирают кровь из тыльной, а также из подошвенной венозных сетей стопы и, направляясь проксимально, непосредственно продолжаются в две крупные подкожные вены нижней конечности: медиальная вена – в большую подкожную вену ноги, а латеральная вена – в малую подкожную вену ноги.

1. (рис. ; см. рис. , , , ), образуется из тыльной венозной сети стопы, формируясь как самостоятельный сосуд вдоль медиального края последней. Является непосредственным продолжением медиальной краевой вены.

Направляясь кверху, она проходит по переднему краю медиальной лодыжки на голень и следует в подкожной клетчатке по медиальному краю большеберцовой кости. По пути принимает ряд поверхностных вен голени. Достигнув коленного сустава, вена огибает медиальный мыщелок сзади и переходит на переднемедиальную поверхность бедра. Следуя проксимально, прободает в области подкожной щели поверхностный листок широкой фасции бедра и впадает в v. femoralis. Большая подкожная вена имеет несколько клапанов.

На бедре v. saphena magna принимает многочисленные вены, собирающие кровь на передней поверхности бедра, и добавочную подкожную вену ноги, v. saphena accessoria, образующуюся из кожных вен медиальной поверхности бедра.

2. Малая подкожная вена ноги, v. saphena parva (см. рис. , ), выходит из латеральной части подкожной тыльной венозной сети стопы, формируясь вдоль ее латерального края, и является продолжением латеральной краевой вены. Затем она огибает сзади латеральную лодыжку и, направляясь кверху, переходит на заднюю поверхность голени, где идет вначале вдоль латерального края пяточного сухожилия, а затем посередине задней поверхности голени. На своем пути малая подкожная вена, принимая многочисленные подкожные вены боковой и задней поверхностей голени, широко анастомозирует с глубокими венами. На середине задней поверхности голени (над икрой) проходит между листками фасции голени, идет рядом с медиальным кожным нервом икры, n. cutaneus surae medialis, между головками икроножной мышцы. Достигнув подколенной ямки, вена идет под фасцией, входит в глубину ямки и впадает в подколенную вену. Малая подкожная вена имеет несколько клапанов.

V. saphena magna и v. saphena parva широко анастомозируют между собой.

Глубокие вены

Глубокие вены нижней конечности, vv. profundae membri inferioris , одноименные с артериями, которые они сопровождают (рис. ). Начинаются на подошвенной поверхности стопы по сторонам каждого пальца подошвенными пальцевыми венами, vv. digitales plantares , сопровождающими одноименные артерии. Сливаясь, эти вены образуют подошвенные плюсневые вены, vv. metatarsales plantares . От них отходят прободающие вены, vv. perforantes, которые проникают на тыл стопы, где анастомозируют с глубокими и поверхностными венами.

Направляясь проксимально, vv. metatarsales plantares впадают в подошвеннуювенознуюдугу, arcus venosus plantaris . Из этой дуги кровь оттекает по латеральным подошвенным венам, сопровождающим одноименную артерию. Латеральные подошвенные вены соединяются с медиальными подошвенными венами и образуют задние большеберцовые вены. Из подошвенной венозной дуги кровь оттекает по глубоким подопшенным венам через первый межкостный плюсневый промежуток в сторону вен тыла стопы.

Началом глубоких вен тыла стопы являются тыльныеплюсневыевеныстопы, vv. metatarsales dorsales pedis , которые впадают в тыльнуювенознуюдугустопы, arcus venosus dorsalis pedis . Из этой дуги кровь оттекает в передние большеберцовые вены, vv. tibiales anteriores.

1. Задние большеберцовые вены, vv. tibiales posteriores (рис. , ), парные. Направляются проксимально, сопровождая одноименную артерию, и принимают на своем пути ряд вен, отходящих от костей, мышц и фасций задней поверхности голени, в том числе довольно крупные малоберцовые вены, vv. fibulares (peroneae) . В верхней трети голени задние большеберцовые вены сливаются с передними болыпеберцовыми венами и образуют подколенную вену, v. poplitea.

2. Передние большеберцовые вены, vv. tibiales anteriores (см. рис. , ), образуются в результате слияния тыльных плюсневых вен стопы. Перейдя на голень, вены направляются вверх по ходу одноименной артерии и проникают через межкостную перепонку на заднюю поверхность голени, принимая участие в образовании подколенной вены.

Тыльные плюсневые вены стопы, анастомозируя с венами подошвенной поверхности при посредстве прободающих вен, получают кровь не только из этих вен, но преимущественно из мелких венозных сосудов концов пальцев, которые, сливаясь, образуют vv. metatarsales dorsales pedis.

3. Подколенная вена, v. poplitea (рис. ; см. рис. ), вступив в подколенную ямку, идет латерально и кзади от подколенной артерии, поверхностнее и латеральнее нее проходит большеберцовый нерв, n. tibialis. Следуя по ходу артерии кверху, подколенная вена пересекает подколенную ямку и вступает в приводящий канал, где получает название бедренной вены, v. femoralis.), иногда парная, сопровождает одноименную артерию в приводящем канале, а затем в бедренном треугольнике, проходит под паховой связкой в сосудистой лакуне, где переходит в v. iliaca externa.

В приводящем канале бедренная вена находится позади и несколько латеральнее бедренной артерии, в средней трети бедра – позади нее и в сосудистой лакуне – медиальнее артерии.

Бедренная вена принимает ряд глубоких вен, которые сопровождают одноименные артерии. Они собирают кровь из венозных сплетений мышц передней поверхности бедра, сопровождают с соответствующей стороны бедренную артерию и, анастомозируя между собой, впадают в верхней трети бедра в бедренную вену.

1) Глубокая вена бедра, v. profunda femoris , чаще всего идет одним стволом, имеет несколько клапанов. В нее впадают следующие парные вены: а) прободающие вены, vv. perforantes , идут по ходу одноименных артерий. На задней поверхности большой приводящей мышцы анастомозируют между собой, а также с v. glutea inferior, v. circumflexa medialis femoris, v. poplitea; б) медиальные и латеральные вены, огибающие бедренную кость, vv. circumflexae mediales et laterales femoris . Последние сопровождают одноименные артерии и анастомозируют как между собой, так и с vv. perforantes, vv. gluteae inferiores, v. obturatoria.

Кроме указанных вен, бедренная вена принимает ряд подкожных вен. Почти все они подходят к бедренной вене в области подкожной щели.

2) Поверхностная надчревная вена, v. epigastrica superficialis (рис. ), сопровождает одноименную артерию, собирает кровь из нижних отделов передней брюшной стенки и впадает в v. femoralis или в v. saphena magna. Анастомозирует с v. thoracoepigastrica (впадает в v. axillaris), vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. paraumbilicales, а также с одноименной веной противоположной стороны.

3) Поверхностная вена, огибающая подвздошную кость, v. circumflexa superficialis ilium , сопровождая одноименную артерию, идет вдоль паховой связки и впадает в бедренную вену.

4) Наружные половые вены, vv. pudendae externae , сопровождают одноименные артерии. Они фактически являются продолжением передних мошоночных вен, vv. scrotales anteriores (у женщин – передних губных вен, vv. labiales anteriores ), и поверхностной дорсальной вены полового члена, v. dorsalis superficialis penis (у женщин – поверхностной дорсальной вены клитора, v. dorsalis superficialis clitoridis ).

5) Большая подкожная вена ноги, v. saphena magna , – самая крупная из всех подкожных вен. Впадает в бедренную вену. Собирает кровь от переднемедиальной поверхности нижней конечности (см. «Поверхностные вены»).

Анатомическое строение венозной системы нижних конечностей отличается большой вариабельностью. Знание индивидуальных особенностей строения венозной системы играет большую роль в оценке данных инструментального обследования в выборе правильного метода лечения.

Вены нижних конечностей подразделяются на поверхностные и глубокие.

Поверхностныевены нижней конечности

Поверхностная венозная система нижних конечностей начинается из венозных сплетений пальцев стопы, формирующих венозную сеть тыла стопы и кожную тыльную дугу стопы. От нее берут начало медиальная и латеральная краевые вены, которые переходят соответственно в большую и малую подкожную вены. Подошвенной венозная сеть анастомозирует с глубокими венами пальцев, плюсны и с тыльной венозной дугой стопы. Также большое количество анастомозов находится в области медиальной лодыжки.

Большая подкожная вена - самая длинная вена организма, содержит от от 5 до 10 пар клапанов, в норме ее диаметр составляет 3-5мм. Она берет начало впереди медиального надмыщелка и поднимается в подкожной клетчатке позади медиального края большеберцовой кости, огибает сзади медиальный мыщелок бедра и переходит на передне-медиальную поверхность бедра, параллельно медиальному краю портняжной мышцы. В области овального окна большая подкожная вена прободает решетчатую фасцию и впадает в бедренную вену. Иногда большая подкожная вена на бедре и на голени может быть представлена двумя и даже тремя стволами. В проксимальный отдел большой подкожной вены впадет от 1 до 8 крупных притоков, из них наиболее постоянными являются: наружная половая, поверхностная надчревная, заднемедиальная, переднелатеральная вены и поверхностная вена окружающая подвздошную кость. Обычно притоки впадают в основной ствол в области овальной ямки или несколько дистальнее. Помимо этого в большую подкожную вену могут впадать мышечные вены.

Малая подкожная вена начинается позади латеральной лодыжки, далее она поднимается в подкожной клетчатке сначала вдоль латерального края ахилова сухожилия, далее по середине задней поверхности голени. Начиная с середины голени, малая подкожная вена располагается между листками фасции голени (канал Н.И. Пирогова) в сопровождении медиального кожного нерва икры. Именно поэтому варикозное расширение малой подкожной вены встречается гораздо реже, чем большой подкожной. В 25% случаев вена в области подколенной ямки прободает фасцию и впадает в подколенную вену. В остальных случаях малая подкожная вена может подниматься выше подколенной ямки и впадать в бедренную, большую подкожную вены, либо в глубокую вену бедра. Поэтому перед операцией хирург должен точно знать место впадения малой подкожной вены в глубокую, чтобы сделать прицельный разрез прямо над соустьем. Постоянным приустьевым притоком малой подкожной вены является беренно-подколенная вена (вена Джиакомини), впадающая в большую подкожную вену. В малую подкожную вену впадает множество кожных и подкожных вен, большинство в нижней трети голени. Считается, что по малой подкожной вене осуществляется отток крови из латеральной и задней поверхности голени.

Глубокие вены нижней конечности

Парная общая подвздошная вена начинается после слияния наружной и внутренней подвзошных вен. Правая общая подвздошная вена несколько короче левой идет косо по передней поверхности 5 поясничного позвонка и не имеет притоков. Левая общая подвздошная вена несколько длиннее правой и часто принимает срединную крестцовую вены. В обе общие подвздошные вены впадают восходящие поясничные вены. На уровне межпозвоночного диска между 4 и 5 поясничными позвонками правая и левая общие подвздошные вены сливаются, образуя нижнюю полую вену. Она представляет собой крупный сосуд, не имеющий клапанов длинной 19-20см и диаметром 0,2-0,4см. В брюшной полости нижняя полая вена располагается забрюшинно, справа от аорты. Нижняя полая вена имеет париетальные и висцеральные ветви, по которым поступает кровь от нижних конечностей, нижней части туловища, органов брюшной полости, малого таза.
Перфорантные (коммуникантные) вены соединяют глубокие вены с поверхностными. Большинство из них имеют клапаны, расположенные надфасциально и благодаря которым кровь движется из поверхностных вен в глубокие. Около 50% коммуникантных вен стопы не имеет клапанов, поэтому кровь от стопы может оттекать как из глубоких вен в поверхностные, так и наоборот, в зависимости от функциональной нагрузки и физиологических условий оттока. Различают прямые и непрямые перфорантные вены. Прямые непосредственно соединяют глубокую и поверхностные венозные сети, непрямые соединяют опосредованно, то есть сначала впадают в мышечную вену, которая затем впадает в глубокую.
Подавляющее большинство перфорантных вен отходит от притоков, а не от ствола большой подкожной вены. У 90% пациентов отмечается несостоятельность перфорантных вен медиальной поверхности нижней трети голени. На голени наиболее часто наблюдается несостоятельность перфорантных вен Коккета, соединяющих заднюю ветвь большой подкожной вены (вена Леонардо) с глубокими венами. В средней и нижней третях бедра обычно имеются 2-4 наиболее постоянных перфорантных вены (Додда, Гунтера), непосредственно соединяющих ствол большой подкожной вены с бедренной веной.
При варикозной трансформации малой подкожной вены наиболее часто наблюдаются несостоятельные коммуникантные вены средней, нижней третей голени и в области латеральной лодыжки. При латеральной форме варикоза локализация перфорантных вен отличается большим разнообразием.