Восстановление работы сфинктера. Восстановление сфинктера после рассечения

При лечении свищей заднего прохода нередко хирурги применяют операцию рассечения свища независимо от места его расположения. Но известно, что до 30-40% свищей располагается кнаружи от сфинктера. При рассечении свища у этих больных повреждается весь поперечник круговой запирающей мышцы. Происходит расхождение волокон ее и вторичное заживление раны. В практике хирурги не считаются с этим, полагая, что рубец восполнит сфинктер. И действительно, иногда наблюдается частичное восстановление функции сфинктера после его рассечения.

П. И. Тихов в учебнике по частной хирургии о лечении свищей заднего прохода писал: «Лечение сводится к рассечению свищевого хода. При этом нечего стесняться в смысле опасения повредить сфинктер. После операции иногда огромная, множественная рана тампонируется и оставляется для заживления вторичным натяжением. В обычных условиях заживление идет энергично и даже удивительно быстро».

Н. И. Махов писал: «Наружный мышечный жом, пересекаемый при лечении свищей прямой кишки, срастается через некоторое время вторичным натяжением по мере заживления раны прямой кишки и деятельность жома восстанавливается».

А. Н. Рыжих при оперативном лечении свищей для создания покоя и лучшего заживления раны рекомендовал рассекать сфинктер на глубину 0,7-2,4 см со стороны просвета заднего прохода по передней, но преимущественно по задней поверхности независимо от места расположения свища. Автор ссылался на функциональную безопасность такого вмешательства.

Эти и подобные им априорные рассуждения других авторов всегда казались нам совершенно необоснованными . Но фактических данных ни у нас лично, ни в литературе не имелось, чтобы сказать точно, какие функциональные и анатомические изменения претерпевает сфинктер после нарушения его целости. Необходимо было выяснить эту задачу для установления правильной и объективной точки зрения гари решении вопроса о рассечении сфинктера.

С. А. Родкин в своей кандидатской диссертации , выполненной в нашей клинике, изучал результаты нарушения целости сфинктера заднего прохода после хирургических вмешательств, а также травм военного и мирного времени. Оказалось, что частичное рассечение мышечных волокон наружного сфинктера в одном направлении не нарушает акт дефекации, по ослабляет силу сфинктера на 10-15%. Неполное рассечение в двух направлениях приводит к временному недержанию газов и жидкого кала и уменьшает силу сфинктера на 30-35%.

Полное рассечение сфинктера в одном направлении приводит к стойкому недержанию газов и кала и уменьшению тонуса сфинктера вдвое по сравнению с нормой. Полное нарушение целости сфинктера в двух и более направлениях приводит к стойкому недержанию кишечного содержимого и безвозвратной утере функции сфинктера.

Эти результаты, полученные С. А. Родкиным, дали нам фактическое основание принять тактику всемерного щажения сфинктера при всех проктологических операциях. Наоборот, мы охотно восстанавливаем сфинктер, нарушенный при операциях другими хирургами или при случайных повреждениях прямой кишки.

После рассечения параректального свища вместе со сфинктером и вторичного заживления раны задний проход деформируется по типу сережки для уха. Наступает частичное или полное недержание кишечного содержимого. Мы неоднократно пытались эту деформацию устранять простым клиновидным иссечением. Глубокие слои раны - края разошедшегося сфинктера, сшивались кетгутовыми швами, кожные края - шелковыми швами. Дополнительно через всю толщу зашитой раны накладывали глубокие, прочные, поддерживающие швы.

Несмотря на это, неизбежно получались неудачи. Проходившие по анальному каналу каловые массы инфицировали и разрывали швы. Происходило нагноение, расхождение швов и образование еще больших деформаций сфинктера.

В прошлом столетии Tait-Lowsson (1879) разработал простой, но далеко не радикальный метод устранения деформации сфинктера, получающийся после линейного его рассечения. Разрез кожи делается параллельно волокнам сфинктера, у наружного конца деформирующего рубца. Зашивают рану в перпендикулярном к линии разреза направлении. Отрицательцые моменты этой операции: 1) через такой разрез трудно в глубине хорошо сшить разошедшиеся, рубцово измененные концы сфинктера; 2) остается та же реальная опасность инфицирования зашитой раны рядом проходящими каловыми массами.

Мы в 1963 г. предложили новый метод хирургического вмешательства для устранения деформации сфинктера после линейного его рассечения. Разрез делают дугообразный, выпуклый кнаружи, с широко расставленным основанием так, чтобы концы разреза не доходили на 1-2 см до входа в задний проход, а вершина дуги разреза отстояла на 1-2 см от наружного конца деформирующего рубца. Чем дальше будет расположен разрез и послеоперационный шов от заднего прохода, тем лучше питается кожный лоскут и тем меньше опасность инфицирования зашитой раны каловыми массами.

Кожный лоскут отпрепаровывают. Особенно тщательно и осторожно нужно его отделять в области рубцовой деформации, чтобы не очень истончить его (опасность его некроза на месте истончения), тем более не перфорировать при препаровке. Под откинутым внутрь лоскутом кетгутовыми швами в два этажа сшивают разошедшиеся, рубцово деформированные края сфинктера. Кожный лоскут фиксируется швами на прежнем месте. Эту операцию мы с успехом применили у 6 больных.

Есть заболевание заднего прохода (ануса), о котором стараются не говорить, особенно люди, которые страдают этим недугом. Ослабление сфинктера прямой кишки делает затруднительным удержание каловых масс, газов. Можно ли его укрепить? Как лечить и возможно ли выздоровление? К счастью, немногие люди (до 7%) имеют подобные проявления. Но для них проблемы запаха и стыда становятся кошмаром.

Определение состояния и симптомы

Бывают разные степени проявления заболевания. При бесконтрольном выделении газов говорят о первой степени. Вторая степень характеризуется жидким стулом, который человек не может сдержать усилием воли. При третьей степени заболевания плотные каловые массы непроизвольно выводятся наружу, часто при физических нагрузках. Наблюдается зуд, дискомфорт во время дефекации. Присутствуют ложные позывы к . Нарушение работы рецепторов нервных окончаний в кишечнике приводит к отсутствию позывов к испражнению (снижение чувствительности). Частое выделение кала происходит при повышении возбудимости рецепторов. При этом развивается дистрофия мышц анального прохода. Есть специальные упражнения, которые помогают укрепить анус.

Формы недостаточности анального сфинктера (НАС)

Ослабление сфинктера прямой кишки происходит в силу различных причин. Они (происхождение) ложатся в основу классификаций. Есть органическая и неорганическая форма заболевания. Они могут сочетаться (смешанная форма). Патология может быть приобретенной после травм или операций, после родов. Может быть врожденной. Классификацию по возможности кишечника удерживать содержимое (степени) описана выше. Слабость сфинктерного аппарата происходит из-за функциональных изменений в нем. Нарушается работа мышц, внешнего и внутреннего сфинктеров. Происходят сбои в работе нервной системы, изменяется чувствительность рецепторов, что приводит к ненормальным анальным выделениям. В еще один вид классификации (морфологической) положен критерий строения запирательного аппарата и места поражения мускулатуры. Часто патология бывает сочетаемой. Укрепление прямой кишки во всех случаях будет необходимым.

Причины НАС

Нормальная работа нижнего отдела кишечника включает регуляцию нервной системой мышц заднепроходного канала, толстой кишки, внешнего и внутреннего сфинктеров; зависит от формы прямой кишки, наличия врожденных патологий. Слабый сфинктер прямой кишки бывает после травм, операций или родов у 75% больных. 15% пациентов имеют функциональные нарушения. И только 10% – имеют врожденные патологии. Все процессы в организме взаимосвязаны. Нарушение одного звена может повлечь за собой сбой в работе последующего. Так, наличие рубцов после операций может быть причиной дегенерации слизистой оболочки кишечника, что вызывает нарушения работы нервных рецепторов, их чувствительности. Следствием может быть парез или даже паралич нервных окончаний мышечных волокон кишечника. НАС может появиться после воспалительных процессов: геморрой, запоров, выпадения прямой кишки.

Постановка диагноза

Слабый сфинктер прямой кишки провоцирует появление симптомов недержания кала и газов. Детальными исследованиями анального прохода занимается специальный врач - проктолог. После уточнения жалоб, врач прибегнет к методу пальпации: обследования анального отверстия вручную. При этом можно оценить ориентировочное состояние тонуса мышц ануса. Более точные показания силы мышц даст сфинктерометрия. Она поможет определить место, где ослаблено сокращение мышц заднего прохода (внешний или внутренний сфинктер). Данное исследование оценивает разницу между волевым и тоническим состоянием мускулатуры. После вынимания пальца можно увидеть, есть ли зияние прохода.

Пальпаторный метод дает возможность оценить состояние рефлексов и сокращений внутренних мышц, понять, как их укрепить. Проводят оценку сохранности рефлекторных сокращений мышц промежности. При этом проводят раздражение кожи вокруг анального отверстия. Делают это специальным зондом при корне мошонки, в поверхности больших половых губ. Электромиография дополнит картину. С ее помощью прояснится состояние иннервации заднего прохода. Уже после этих исследований врач может оценить возможность компенсации и назначить процедуры и упражнения, позволяющие укрепить анус. Обследование пальцами выявляет и другие отклонения в прямой кишке. Это помогает уточнить причины НАС. Проводят дополнительно аноскопию. Этот метод визуально оценивает выраженность рубцовых изменений на стенках анального прохода.

Процедура ректороманоскопии позволяет исследовать слизистую прямой и сигмовидной кишки.

Врач уточняет наличие изменений на слизистой оболочке прямой кишки. Дополнительными уточняющими методами являются ректороманоскопия и проктография (оценка рельефа слизистой). Пальцевое исследование позволяет выявить правильность расположения костей и мышц таза, аноректальный угол, эластичность и длину сфинктеров. Рентгенография определит аномалии в строении костей таза. Ирриография даст представление о сужении и расширении прямой кишки на ее протяженности, определит присутствие в ней камней. Профилометрия оценивает состояние сфинктеров заднего прохода. Она поможет определить ослабление сфинктерного аппарата, присутствие рубцов. Самая ценная информация данного метода - это фиксация давления внутри полости прямой и толстой кишок и других отделов кишечника.

Проведение лечения

После проведения исследований врач сможет определить, от чего возникла недостаточность анального сфинктера. В зависимости от формы заболевания, его выраженности, сопутствующих признаков и локализации патологического процесса, назначается лечение. Нарушение механизма удержания лечится консервативно и хирургическим путем.

Основой консервативного лечения является стимуляция нервно-рефлекторных функций. Проводят его для больных с неорганической формой недостаточности сфинктеров ануса. При органической форме заболевания тренировку рефлексов мускулатуры заднего прохода проводят до и после операции. Осуществляется это методом электростимуляции, которая помогает укрепить мышцы ануса. Курс составляет 10−15 дней. Противопоказана при высокой чувствительности рецепторов анального прохода. Хорошо помогает лечебная физкультура, которая дополняется дыхательной гимнастикой. Силовые упражнения исключаются. Цель гимнастики - укрепить сфинктерный аппарат. При лечении соблюдается диета: ограниченное употребление «зашлакованной» пищи, жидкости. Назначают дополнительно медицинские препараты с целью улучшения нервной проводимости. Это препараты витаминов группы В, АТФ, прозерин, анаболики.

Проводят психотерапию: биологическая обратная связь (БОС) или биофидбэк” (англоязычный термин). Впервые применена в Израиле. Суть метода заключается в обучении больного саморегуляции. Специальные упражнения позволяют ему понимать нарушения в работе органа и повлиять на его функции произвольными волевыми усилиями. Достигается этот эффект с помощью мышечного расслабления (релаксация). Врач следит за изменением состояния работы мозга с помощью электроэнцефалограммы. Цель БОС - восстановление нервной регуляции после стрессов или в силу функциональных нарушений, сознательный контроль анальных сфинктеров. Есть две разновидности метода: силовой и координационный. При силовом в прямую кишку вводится баллон, который пациент сжимает произвольными движениями. Такие усилия позволяют укрепить мышцы. Координационный метод использует электростимуляцию в ответ на растяжение анальной капсулы.

При органической форме слабости сфинктеров ануса, его механических повреждениях проводят хирургическое лечение. При большой площади рубцовых образований, значительных растяжениях стенок анального канала проводится хирургическое вмешательство. Оперативное лечение не проводится, когда есть нарушения нервной регуляции таза. Основные виды операций - это сфинктеропластика, операция Стоуна. В ходе манипуляций иссекаются пораженные рубцовые ткани в первом случае. Второй вид хирургического вмешательства проводят для больных с врожденными аномалиями сфинктеров. Дистальный отдел прямой кишки перемещается в здоровый отдел запирательного аппарата (при его повреждении проводят глютеопластику с использованием мышц ягодиц). Современная хирургия делает возможным излечение недостаточности сфинктеров заднего прохода, позволяет их укрепить. Операции эти сложные. Проводить их должны хирурги-проктологи.

Основной метод лечения рака прямой кишки – оперативное вмешательство. В борьбе с опухолями современная онкология сочетает в себе несколько способов лечения. Иногда, чтобы справиться с болезнью, перед хирургическим вмешательством может быть назначена химиолучевая терапия. Однако именно операция по удалению злокачественной опухоли является самым результативным, хоть и радикальным, способом лечения данного заболевания. Многих пациентов интересует вопрос процента выживаемости после операции. Сколько живут после операции рака прямой кишки, и каким должен быть восстановительный период, чтобы полностью победить недуг?

Прежде, чем ответить на эти вопросы, необходимо знать, какие именно оперативные методы применяются в лечении рака прямой кишки, их особенности проведения, а так же правила реабилитации.

В настоящее время, врачи при раке прямой кишки назначают 2 вида оперативных методов лечения, которые делятся на паллиативные и радикальные. Первые направлены на улучшение самочувствия и качества жизни пациентов. Радикальная операция по удалению рака прямой кишки позволяет ликвидировать развивающееся новообразование и метастазы. Если брать во внимание хирургическую технику проведения подобной операции, то этот метод является в медицине достаточно сложным.

Больной орган располагается в самой глубине малого таза и крепится к крестцу. Рядом с прямой кишкой находятся крупные кровеносные сосуды, которые обеспечивают доставку крови к мочеточникам и ногам. Нервы, расположенные вблизи прямой кишки, контролируют деятельность мочевыводящей и половой системы. На сегодняшний день разработано несколько методов радикальных операций:

Передняя резекция .

Такое оперативное вмешательство назначается, когда опухоль локализована в верхнем отделе прямой кишки. Хирург делает надрез в нижней части живота и удаляет соединение сигмовидной и прямой кишки. Как известно, в процессе операции также устраняются опухоль и прилегающие к ней здоровые участки тканей.

Низкая резекция.

Операция выполняется при наличии опухоли в средних и нижних отделах кишечника. Данный метод носит название тотальной мезоректумэктомии и считается в медицине стандартным способом для удаления новообразования именно в данных отделах прямой кишки. Доктором при таком оперативном вмешательстве выполняется практически полное удаление прямой кишки.

Брюшно-промежностная экстирпация .

Операция начинается с двух разрезов – в области живота и промежности. Метод направлен на удаление прямой кишки, участков анального канала и окружающих тканей.

Местная резекция позволяет удалить мелкие опухоли на первой стадии рака прямой кишки. Для ее выполнения применяется эндоскоп – медицинский инструмент с небольшой камерой. Такая эндоскопическая микрохирургия позволяет успешно бороться с новообразованиями на первичных стадиях заболевания. В случае, когда опухоль находиться вблизи ануса, эндоскоп может не применяться хирургом. Хирурги злокачественную опухоль пациенту удаляют непосредственно с помощью хирургических инструментов, которые вводятся через анальное отверстие.

В современной медицине также существуют новые способы оперативного лечения рака прямой кишки. Они позволяют сохранить сфинктер органа, поэтому радикальные меры применяются в хирургии редко. Одним из таких методов является трансанальное иссечение.

Способ используется для устранения небольших опухолей, которые локализованы в нижнем отделе прямой кишки. Для выполнения операции используется специальное оборудование и медицинские инструменты. Они позволяют ликвидировать небольшие участки прямой кишки и сохранить окружающие ткани. Данная операция выполняется без устранения лимфатических узлов.

Злокачественная опухоль прямой кишки также может быть удалена при помощи открытой лапароскопии. При лапароскопическом методе хирургом выполняются несколько небольших разрезов в брюшной полости. В орган через один разрез вводится лапароскоп с камерой, который оснащен подсветкой. Хирургические инструменты для удаления опухоли вводятся через остальные разрезы. Лапароскопия отличается от полостных операций быстрым восстановительным периодом и техникой проведения хирургического вмешательства.

Непосредственно после операции многим пациентам создается специальная стома для выведения испражнений. Собой она представляет искусственное отверстие в животе, к которому прикрепляется сосуд для сбора каловых масс. Стома выполняется из открытого участка кишечника. Отверстие может быть временным либо оставлено навсегда. Временная стома создается хирургами для заживления прямой кишки после ректального вмешательства. Такого рода отверстие, созданное на время, закрывается хирургами через несколько месяцев. Постоянное отверстие требуется только в том случае, когда опухоль находилась около ануса, то есть достаточно низко в прямой кишке.

В случае, когда рак поражает расположенные рядом с прямой кишкой органы, выполняются обширные операции по удалению опухоли – тазовая экзентерация, которая включает обязательное удаление мочевого пузыря и даже половых органов.

Иногда раковая опухоль может создать непроходимость кишечника, блокируя орган и вызывая рвоту и боли. В подобной ситуации применяются стентирование либо хирургическое вмешательство. При стентировании в заблокированный участок вводится колоноскоп, который удерживает кишку открытой. При оперативном методе заблокированный участок удаляется хирургом, после чего создаётся временная стома.

Подготовка к операции по удалению рака прямой кишки

Операция при раке прямой кишки требует обязательной подготовки. За сутки перед хирургическим вмешательством проводится полное очищение кишечника от каловых масс. Данные действия необходимы для того, чтобы бактериальное содержимое кишки не попало во время операции в брюшину и не вызвало нагноение в послеоперационном периоде. В тяжёлых случаях при попадании инфекции в брюшную полость может развиться такое опасное осложнение, как перитонит.

При подготовке к радикальной операции врачом могут быть назначены определенные лекарственные препараты, которые позволяют очистить кишечник. От приёма данных средств нельзя отказываться. Важно точно следовать всем врачебным рекомендациям перед операцией – принимать нужное количество жидкости, не употреблять пищу и т.д.

Восстановление после операции

Реабилитация в больнице

Хирургическое вмешательство по удалению рака требует соблюдения всех врачебных рекомендаций в восстановительном периоде. Операция по удалению рака прямой кишки позволяет улучшить качество жизни больных людей и увеличивает процент выживаемости при заболевании. Сегодня хирурги нацелены на проведение органосохраняющих методов и стремятся свести к минимуму различные функциональные нарушения организма после проведения операции. Межкишечный анастомоз позволяет сохранить непрерывность кишки и сфинктера. В подобном случае стома не выводится на стенку кишечника.

Восстановление организма начинается ещё в реанимации. Под наблюдением персонала больной отходит от наркоза. Медицинский контроль позволит купировать возможные осложнения, предотвращает кровотечение. На вторые сутки после операции врач разрешает садиться. Ни в коем случае не следует отказываться и продолжать лежать.

После оперативного вмешательства боли в животе и дискомфорт снимаются приемом анальгетиков. Обо всех недомоганиях требуется сообщать медицинскому персоналу. Принятие лекарств позволит облегчить состояние. Врачом может быть назначена спинальная либо эпидуральная анестезия при помощи инъекций. Обезболивающие препараты также могут вводиться в организм с помощью капельниц. В область операционной раны может быть помещён специальный дренаж, который предназначается для оттока лишней жидкости. Спустя несколько дней он убирается.

Самостоятельно есть и пить можно через два-три дня после операции. Пища обязателно должна состоять только из полужидких каш и протертых супов. Еда не должна содержать жир.

На пятый день врач разрешает движение. Для заживления кишечника необходимо носить специальный бандаж. Подобное приспособление необходимо для понижения нагрузки на мускулатуру брюшного пресса. Бандаж также позволяет обеспечить равномерное давление в брюшной полости и способствует эффективному заживлению послеоперационных швов.

При наличии искусственного отверстия (стомы) оно будет опухшим в первые дни. Однако уже через несколько недель стома уменьшается в размере и сокращается. Обычно послеоперационное пребывание в стационаре не занимает более семи дней. Если на операционную рану хирургом наложены клипсы либо швы, то они снимаются через десять дней.

Реабилитация дома: важные моменты

Операция по удалению рака прямой кишки – серьезное хирургическое вмешательство. После выписки из клиники очень важно направить свое внимание на недопущение нагрузок на пищеварительный тракт. Необходимо придерживаться специальной диеты. Из ежедневного рациона исключаются продукты с высоким уровнем клетчатки, свежие овощи и фрукты, большие куски пищи. Ни в коем случае нельзя употреблять в пищу различные копчености и жареные блюда. Меню должно состоять из каш, супов-пюре и отварных овощных блюд.

Многие пациенты отмечают значительные изменения в работе кишечника после проведения ректальной операции. Особенно много времени на полное восстановление понадобиться при проведении тотальной мезоректумэктомии. При такой сложной операции кишечник восстанавливается только через несколько месяцев. После хирургического вмешательства возможны поносы, увеличенное количество дефекаций, недержание каловых масс, вздутие кишечника. На деятельность органа также может повлиять проводимая перед операцией лучевая терапия.

Со временем нарушения в работе кишечника проходят. Восстановить деятельность органа позволит регулярный приём пищи мелкими, частыми порциями. Также важно выпивать ежедневно большое количество жидкости. Для быстрого исцеления необходимо есть белковые продукты – мясо, рыбу, яйца. Общее питание должно быть хорошо сбалансированным.

При возникновении диареи следует употреблять продукты с низким содержанием клетчатки. Со временем рацион питания полностью восстанавливается, и в меню постепенно вводятся продукты, которые ранее могли вызвать серьёзные проблемы в работе органа. При сохранении прежнего рациона питания необходимо обратиться за помощью к диетологу.

В восстановительном периоде важно проводить необходимые упражнения, которые направлены на укрепление мышц прямой кишки и сфинктера. Выполнение специальной гимнастики предотвратят возникновение недержания стула, помогут наладить сексуальную жизнь и нормальную деятельность органа.

Отзывы об операции и восстановлении после нее

Отзыв №1

У меня была опухоль в нижнем участке прямой кишки. Операцию назначили серьёзную и радикальную. Была выведена колостома в стенку живота. Восстановление после операции заняло очень много усилий, средств и времени.

Сегодня прошло уже три года после проведения операции. Я постоянно сдаю все необходимые анализы и прохожу регулярные обследования. Пока никаких осложнений не было выявлено. Поэтому я благодарен врачам за положительный результат.

Кирилл, 49 лет - Казань

Отзыв №2

Тоже делали отверстие после удаления опухоли прямой кишки. Врач объяснил мне, что только без колостомы только в немногих случаях восстанавливаются функции кишечника. После была проведена операция по закрытию стомы. Уже пять лет я не вспоминаю об операции. Вместе с хирургами мне удалось победить болезнь! Но диету я соблюдаю до сих пор и стараюсь пролечиться в санаториях раз в год.

Анатолий, 52 года - Спб

Отзыв №3

Моей маме удаляли опухоль в прямой кишке в 65 лет. Перед операцией ей не делали никакого облучения. Стому в животе тоже не выводили, а функции кишечника наладились достаточно быстро.

Наша семья твёрдо верила в успех операции. Сегодня прошло с момента операции два месяца. Мама чувствует себя отлично, ходит с палочкой, кушает нежирные отварные блюда и свежие овощи.

Ирина, 33 года - Новосибирск

Прямая кишка – это конечный отрезок пищеварительного тракта человека, выполняет очень важную функцию: здесь накапливается и выводится наружу кал. Нормальное функционирование этого органа очень важно для полноценной качественной жизни человека.

Основные заболевания прямой кишки: геморрой, выпадение прямой кишки, анальная трещина, проктит, парапроктит, язвы, доброкачественные и злокачественные опухоли.

Наиболее значимыми и наиболее сложными операциями на прямой кишке являются операции при онкологических заболеваниях этого органа.

Именно потому, что в прямой кишке происходит накопление кала, ее слизистая имеет наиболее продолжительный контакт с отходами пищеварения по сравнению с другими отделами кишечника. Этим ученые объясняют тот факт, что наибольший процент всех опухолей кишечника составляют опухоли прямой кишки.

Радикальным лечением рака прямой кишки является операция. Иногда хирургическое лечение комбинируют с лучевой терапией, но если поставлен диагноз опухоли прямой кишки – операция неизбежна.

Прямая кишка расположена большей частью в малом тазу, глубоко, что затрудняет к ней доступ. Через обычный лапаротомический разрез можно удалить только опухоли надампулярной (верхней) части этого органа.

Виды резекций прямой кишки

Характер и объем операции зависит от места расположения опухоли, а точнее - расстояния от нижнего края опухоли до заднего прохода, от наличия метастазов и от тяжести состояния больного.

Если опухоль расположена менее 5-6 см от ануса, выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, то есть полное удаление ее вместе с окружающей клетчаткой, лимфоузлами и сфинктером. При этой операции формируется постоянная колостома – нисходящая сигмовидная кишка выводится наружу и подшивается к коже в левой половине живота. Противоестественный анус необходим для вывода каловых масс.

В первой половине XX века при обнаружении рака прямой кишки выполнялась только ее удаление.

В настоящее время подход к радикальному лечению опухолей этого органа пересмотрен в пользу менее калечащих операций. Выявлено, что полное удаление прямой кишки не всегда необходимо. При локализации опухоли в верхней или средней трети проводятся сфинктеросохраняющие операции – переднюю резекцию и брюшно-анальную ампутацию прямой кишки.

Основные виды операций на прямой кишке, применяемые в настоящее время:

Брюшно-промежностная экстирпация. Передняя резекция прямой кишки. Брюшно-анальная ампутация с низведением сигмовидной кишки.

В случаях, когда радикально удалить опухоль нельзя, проводится паллиативная операция, устраняющая симптомы непроходимости кишечника – выводится колостома, а сама опухоль остается в организме. Такая операция только облегчает состояние пациента и продлевает его жизнь.

Передняя резекция прямой кишки

Операция проводится при расположении опухоли в верхнем отделе кишки, на границе с сигмовидной. Этот отдел легко доступен при брюшном доступе. Сегмент кишки вместе с опухолью иссекается и удаляется, нисходящий сегмент сигмовидной и культя прямой кишки сшиваются вручную или с помощью специального аппарата. В результате сфинктер и естественное опорожнение кишечника сохраняется.

Брюшно-анальная резекция

Такой вид вмешательства планируется, если опухоль расположена в среднем отделе прямой кишки, выше 6-7 см от ануса. Также состоит из двух этапов:

Сначала через лапаротомический разрез мобилизуется сигмовидная, прямая и нисходящий отдел ободочной кишки для последующей резекции и низведения. Через анальное отверстие отсепаровывается слизистая прямой кишки, сигмовидная кишка низводится в малый таз, удаляется прямая кишка, при этом анус сохраняется. Сигмовидная кишка пришивается по окружности анального канала.

Не всегда возможно при этом типе операции возможно выполнение всех этапов одномоментно. Иногда выводится на брюшную стенку временная колостома, и только через некоторое время выполняется вторая операция по восстановлению непрерывности кишечника.

Другие методы лечения

При размерах опухоли более 5 см и подозрении на метастазирование в региональные лимфоузлы оперативное лечение обычно комбинируется с предоперационной лучевой терапией. Трансанальная резекция опухоли. Проводится с помощью эндоскопа в случаях малого размера опухоли (не более 3 см), прорастании ее не далее мышечного слоя и полной уверенности в отсутствии метастазов. Трансанальная резекция части прямой кишки. Возможно также проведение лапароскопической резекции прямой кишки, что значительно уменьшает травматичность операции.

Брюшно-промежностная экстирпация

Как уже говорилось, эта операция применяется как радикальный метод лечения опухолей, расположенных в нижней трети прямой кишки. Операция выполняется в два этапа – брюшной и промежностный.

На брюшном этапе производится нижняя лапаротомия, сигмовидная кишка отсекается на уровне 12-15 см выше верхнего полюса опухоли, нисходящий сегмент кишки несколько ушивается для уменьшения просвета и выводится в рану, подшивается к передней брюшной стенке – формируется колостома для вывода каловых масс. Мобилизуют прямую кишку (перевязывают артерии, рассекают фиксирующие связки). Рана ушивается. Промежностный этап операции подразумевает круговой разрез тканей вокруг ануса, иссечение окружающей кишку клетчатки и удаление прямой кишки вместе с нисходящим сегментом сигмовидной кишки. Промежность в месте заднего прохода наглухо ушивается.

Противопоказания к операциям на прямой кишке

Поскольку операция при злокачественных опухолях относится к операциям по жизненным показаниям, единственным противопоказанием к ней является очень тяжелое состояние пациента. Довольно часто такие больные действительно поступают в стационар в тяжелом состоянии (раковая кахексия, анемия), однако предоперационная подготовка в течение некоторого времени позволяет подготовить и таких пациентов.

Подготовка к операции на прямой кишке

Основные обследования, которые назначают перед операцией:

Анализы: общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора. Исследование маркеров инфекционных заболеваний – вирусных гепатитов, сифилиса, ВИЧ. Электрокардиограмма. Рентгенография органов грудной клетки. Ультразвуковое обследование органов брюшной полости. Осмотр терапевта. Для женщин - осмотр гинеколога. Для более точного определения распространенности опухоли возможно назначение МРТ органов малого таза. Обязательна биопсия новообразования для определения объема удаления тканей (при менее дифференцированных видах опухолей границы удаляемых тканей должны быть расширены).

За несколько дней до операции:

Назначается бесшлаковая диета (с минимальным содержанием клетчатки). Отменяются препараты, вызывающие разжижение крови. Назначаются антибиотики, убивающие патогенную кишечную флору. В день накануне операции не разрешается употребление твердой пищи (можно только пить), а также проводится очистка кишечника. Ее можно провести: С помощью очистительных клизм, проводимых через некоторое время в течение дня. Или приема сильных слабительных препаратов (Фортранс, Лавакол). За 8 часов до операции не разрешается прием пищи и воды.

В случаях, когда пациент очень ослаблен, операция может быть отложена до нормализации общего состояния. Таким больным проводится переливание крови или ее компонентов (плазмы, эритроцитов), парентеральное введение аминокислот, солевых растворов, лечение сопутствующей сердечной недостаточности, проведение метаболической терапии.

Операция резекции прямой кишки проводится под общим наркозом и длится не менее 3-х часов.

Послеоперационный период

Сразу после операции больной помещается в отделение интенсивной терапии, где в течение 1-2 суток будет проводиться тщательное наблюдение за функциями сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта.

В прямую кишку вводится трубка, через которую несколько раз в день просвет кишки промывается антисептиками.

В течение 2-3 суток пациент получает парентеральное питание, через несколько дней возможен прием жидкой пищи с постепенным в течение двух недель переходом на твердую пищу.

Для профилактики тромбофлебита на ноги надеваются специальные эластические чулки или применяется эластичное бинтование.

Назначаются обезболивающие препараты, антибиотики.

Основные осложнения после операций на прямой кишке

Кровотечение. Повреждение соседних органов. Воспалительные нагноительные осложнения. Задержка мочи. Расхождение швов анастомоза. Послеоперационные грыжи. Тромбоэмболические осложнения.

Жизнь с колостомой

Если предстоит операция полной экстирпации прямой кишки с формированием постоянной колостомы (противоестественного заднего прохода), пациент должен быть предупрежден об этом заранее. Этот факт обычно шокирует больного, иногда до категорического отказа от операции.

Необходимы очень подробные объяснения больному и родственникам, что вполне возможна полноценная жизнь с колостомой. Существуют современные калоприемники, которые с помощью специальных пластин крепятся к коже, незаметен под одеждой, не пропускает запахи. Выпускаются также специальные средства для ухода за стомой.

При выписке из стационара стомированные больные обучаются уходу за стомой, контролю за выделениями, им подбирается калоприемник соответствующего типа и размера. В дальнейшем такие пациенты имеют право на бесплатное обеспечение калоприемниками и пластинами.

Диета после операций на прямой кишке

Первые 4-6 недель после операций на прямой кишке ограничивается потребление грубой клетчатки. В то же время актуальной становится проблема предупреждения запоров. Разрешается употребление отварного мяса и рыбы, паровых котлет, пшеничного несвежего хлеба, супов на некрепком бульоне, каш, овощных пюре, тушеных овощей, запеканок, молочных продуктов с учетом переносимости молока, блюд из макарон, яиц, фруктовых пюре, киселей. Питье - чай, отвары трав, негазированная минеральная вода.

Объем жидкости – не менее 1500 мл в сутки.

Постепенно диету можно расширить.

Актуальна проблема предупреждения запоров, поэтому в пищу можно употреблять хлеб из муки грубого помола, свежие овощи и фрукты, насыщенные мясные бульоны, сухофрукты, сладости в небольших количествах.

Пациенты с колостомой обычно испытывают неудобства при чрезмерном отхождении газов, поэтому они должны знать продукты, которые могут вызвать повышенное газообразование: молоко, черный хлеб, фасоль, горох, орехи, газированные напитки, пиво, сдоба, свежие огурцы, редис, капуста, лук и некоторые другие продукты.

Реакция на тот или иной продукт может быть сугубо индивидуальной, поэтому таким пациентам рекомендуется вести пищевой дневник.

Видео: резекция опухоли прямой кишки, хирургическая операция

В этой статье будет рассказано, какой образ жизни должны вести онкологические больные, чтобы рак кишечника после операции не рецидивировал и не возобновлялся с новой силой. А также будут даны советы по правильному питанию: что нужно делать больному во время реабилитационного периода, и какие могут произойти осложнения, если не придерживаться рекомендаций, предписанных врачом?

Осложнения и возможные последствия

Операция рака кишечника ─ рискованная и опасная, как и другие хирургические вмешательства данной сложности. Первыми признаками, которые считаются предвестниками послеоперационных осложнений, медики называют вытекание крови в полость брюшины; а также проблемы при заживлении раны или инфекционные заболевания.

После хирургического удаления опухоли кишечника возникают и другие осложнения:

Недостаточный анастомоз:

Анастомоз ─ это скрепление двух анатомических сегментов друг с другом. При недостаточности швов анастомоза, два конца кишечника, сшитых между собой, могут смягчиться или порваться. Вследствие этого, кишечное содержимое попадёт в полость брюшины и вызовет перитонит (воспаление брюшины).

Нарушение пищеварения:

Большинство больных после оперативного вмешательства жалуются на ухудшение процесса приёма пищи. От них чаще всего поступают жалобы на метеоризм и расстройство акта дефекации. Вследствие этого, больным приходится менять привычный рацион питания, делая его более однообразным.

Чаще всего спайки не беспокоят больного, но из-за нарушенной моторики мышц кишечника и его плохой проходимости, они могут вызывать ощущения боли и быть опасны для здоровья.

Что должна включать реабилитация после операции на рак кишечника?

В реанимационном отделении человек возвращается из наркоза в нормальное состояние. Пациенту после окончания операции назначают анальгетики для снятия неприятных ощущений и болей в брюшной полости. Врач может назначать инъекционную анестезию (эпидуральную или спинальную). Для этого с помощью капельниц в их организм вводят препараты, снимающие боль. В район операционной раны помещают особый дренаж, который нужен для оттока накопившейся избыточной жидкости, а через пару дней его убирают.

Без помощи медперсонала принимать пищу больным разрешается через несколько суток после проведения операции. В рацион питания обязательно должны входить жидкие каши и хорошо протёртые супы. Только через неделю пациенту разрешают передвигаться по больнице. Чтобы кишечник заживал, пациентам рекомендовано носить специальный бандаж, который нужен для снижения нагрузки на мышцы живота. К тому же, бандаж позволяет обеспечить одинаковое по всей площади давление в брюшной полости, и он содействует быстрому и эффективному заживлению швов после операции.

Чтобы реабилитация прошла успешно, пациентам после вмешательства прописывают специальную диету, которой они должны придерживаться. Чётко установленной диеты для онкобольных нет, и она зависит лишь от предпочтений пациента. Но, в любом случае, свой рацион питания нужно составлять с лечащим врачом или диетологом.

Если во время операции больному была выведена стома (искусственное отверстие), то в первые дни она будет выглядеть опухшей. Но уже в течение первых двух недель стома укорачивается и уменьшается в размерах.

Если состояние пациента не ухудшилось, ─ в больничном стационаре он лежит не больше 7 дней. Швы или клипсы, которые наложил хирург на раневое отверстие, снимают через 10 суток.

Питание после операции рака кишечника

О пищевом рационе после оперативного лечения онкологии кишечника можно сказать, что больные могут придерживаться привычного для них питания. Но при симптомах нарушения пищеварения (отрыжка, несварение, запор) рекомендуется исправить нарушение регуляции стула, что очень важно для больных с искусственным задним проходом.

Если после оперативного вмешательства вас замучил частый жидкий стул, медики советуют употреблять продукты с малым содержанием клетчатки. Постепенно прежний рацион больному восстанавливают, и в меню вводят продукты питания, которые раньше вызывали проблемы в работе органа. Для восстановления рациона следует сходить на консультацию к диетологу.

Еду следует употреблять незначительными порциями пять раз в день. Пить много жидкости между актами приёма пищи. Во время еды не следует торопиться, нужно хорошо пережёвывать пищу. Употреблять пищу средней температуры (не сильно холодную и не сильно горячую). Добейтесь систематичности, и регулярности в приёмах еды. Пациентам, чей вес откланяется от нормы, медики советуют употреблять пищу в полной мере. Больным, с весом ниже нормального, рекомендовано есть несколько больше, а страдающим от лишнего веса ─ чуть меньше. Пищу лучше приготовить на пару, сварить или притушить. Следует отказаться от продуктов вызывающих вздутие живота (метеоризм); а также от острых или жареных блюд, если вы их переносите с трудом. Избегать употреблений продуктов, к которым наблюдается непереносимость.

Главный вопрос, который волнует людей после выписки из стационара, - смогут ли они работать после операции? После оперативного излечения онкологии кишечника, работоспособность пациентов зависит от многих факторов: этапа развития опухоли, типа онкологии, а также профессии больных. После кардинальных операций, в течение пары лет пациентов не считают способными к труду. Но, если рецидив не произошел, они могут вернуться к старой работе (речь идет не о физически тяжелых профессиях).

Особенно важно восстановление последствий хирургической операции, которые приводят к неправильной работе кишечника (процессы воспаления в районе искусственного заднего прохода, уменьшение диаметра кишки, воспаление толстой кишки, недержание кала и др.).

Если лечение закончилось успешно, больному следует в течение 2 лет регулярно проходить обследования: сдавать общий анализ кала и крови; регулярно проходить обследование поверхности толстой кишки (колоноскопия); рентген органов грудной клетки. Если рецидива не произошло, диагностику нужно проводить не меньше одного раза в 5 лет.

Пациентов, полностью излечившихся, ни в чём не ограничивают, но советуют не заниматься тяжёлой физической работой в течение шести месяцев после выписки из стационара.

Профилактика рецидива

Шанс рецидива, после удаления опухолей доброкачественного характера, крайне мал, иногда они возникают из-за нерадикальной операции. После двух лет терапии указать происхождение прогресса роста опухоли (метастазирования или рецидива) очень затруднительно. Новообразование, которое появилось ещё раз, квалифицируют, как рецидив. Лечат рецидивы злокачественных опухолей чаще консервативными методами, используя при этом противоопухолевые лекарства и лучевую терапию.

Главная профилактика рецидивов опухолей ─ это ранняя диагностика и актуальное оперативное вмешательство при локальной онкологии, а также полное соблюдение норм абластики.

Определённых советов по вторичной профилактике рецидива данной онкологии не имеется. Но медики все-таки советуют соблюдать такие же правила, что и при первичной профилактике:

Постоянно быть в движении, то есть вести активный образ жизни. Свести употребление алкоголя к минимуму. Бросить курить (если эта вредная привычка имеется). Стоит похудеть (если есть лишний вес).

В период восстановления с целью избежания возобновления рака, необходимо проводить специальную гимнастическую зарядку, которая укрепит мышцы кишечника.

Алиев Э.А.
Кафедра хирургических болезней -
I Азербайджанского медицинского университета им. Н. Нариманова,
г. Баку, Азербайджан

Недостаточность анального сфинктера остается одной из актуальнейших проблем современной проктологии. У большинства пациентов с этой патологией недостаточность анального жома связана с перенесенными ранее операциями на дистальном отделе прямой кишки. Недостаточность анального сфинктера после различных общепроктологических операций встречается в 38,8% случаев

На период с 1989-1999 гг. на стационарном лечении с диагнозом послеоперационная недостаточность анального сфинктера в КБСМП им М Нагиева г. Баку состояло 82 больных. Из них 40 (48,2%) мужчин, 42 (51,8%) женщин. Возраст больных с 15 по 68 лет. Все больные до поступления в наш стационар с 1 до 8 раз перенесли операции по поводу геморроя, анальной трещины, острого и хронического парапроктита в различных больницах республики. Операции в основном производились хирургами общего профиля.

Недостаточность анального сфинктера чаще встречалась в 84,1% случаях у больных после операции по поводу острого и хронического парапроктита. Из 64-х больных перенесших операции по поводу параректальных свищей, у 29-ти свищ был транссфинктерный, у 35-ти - экстрасфинктерный.

Изучение результатов лечения больных с недостаточностью анального сфинктера позволяет выделить две группы причин, ведущих к послеоперационной слабости сфинктера:

Неправильная хирургическая тактика

Наличие интра- и послеоперационных осложнений.

Степень недостаточности анального сфинктера определяется анатомическими изменениями в анальном канале и промежности. Учитывая эти изменения, мы разделили больных на 3 группы:

1. Изменения в анальном канале ограничиваются деформацией слизистой оболочки и кожи - 16 больных (19,5%).

2. Нарушение целостности анального сфинктера - 38 больных (46,3%).

3. Дефект сфинктера сочетается рубцовой деформацией анального канала и промежности - 28 больных (34,2%).

В I группе деформация кожи и слизистой анального канала сопровождается нарушением сократимости сфинктера. У 12 больных этой группы наблюдалась недостаточность сфинктера I степени, что удалось устранить применением лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур. У остальных 4-х больных с недостаточностью сфинктера II степени произведена сфинктеропластика.

Таблица. Степень недостаточности анального сфинктера в зависимости от характера перенесенного оперативного вмешательства.

У 3-х больных II группы с недостаточностью сфинктера I степени удалось восстановить мощность сфинктера анального жома с помощью консервативных методов. Остальным больным этой группы произведена операция - у 25 больных сфинктеропластика, у 10 больных сфинктеролеваторопластика.

У больных с нарушением целостности сфинктера, с деформацией анального канала и промежности наблюдалась недостаточность сфинктера III степени. Из них у 23-х больных произведена сфинктеролеваторопластика, у 3-х сфинктероглютеопластика, у 2-х больных анальный жом восстановлен с использованием приводящей мышцы бедра.

Таким образом, из 82 больных у 67 произведены операции: сфинктеропластика - 29, сфинктеролеваторопластика - 33, сфинктероглютеопластика -3, пластика с использованием приводящей мышцы бедра - 2. Сфинктеропластика произведена при мышечном дефекте менее 1/3 диаметра анального канала. Если мышечный дефект находится в передней или задней половине, то наряду со сфинктеропластикой осуществляется укрепление данной области с использованием медиальных порций мышцы поднимающей задний проход. При наличии значительного дефекта осуществляется пластика с использованием мышечного лоскута ягодичной мышцы или приводящей мышцы бедра.

Изучены отдаленные результаты у 62-х прооперированных больных. Если у больного отсутствуют жалобы на недостаточность сфинктера и данные сфинктерометрии нормальные результаты оцениваются как хорошие. Хорошие результаты наблюдались у 47 больных (75,8%). Если в результате операции недостаточность анального сфинктера переходит на одну степень в сторону улучшения, результаты оцениваются как удовлетворительные. Такие результаты наблюдались в 17,7% случаев (у 11 больных). У 4-х больных (6,5%) отмечались неудовлетворительные результаты. У этих больных послеоперационный период осложнялся нагноением ран.

Выводы

1. Послеоперационная недостаточность анального сфинктера обусловлена неадекватной хирургической тактикой при операциях на прямой кишке, интра- и послеоперационными осложнениями.

2. При выборе хирургической тактики в лечении послеоперационной недостаточности анального сфинктера наряду со степенью сфинктерной недостаточности необходимо учитывать анатомические изменения анального канала и промежности и объем мышечного дефекта сфинктера.

3. Недостаточность сфинктера развивается чаще всего при проведении операций на прямой кишке хирургами общего профиля.

Литература

1. Дульцев Ю.В. Лечение недостаточности анального сфинктера. // Дис. докт. мед.наук. - М., 1981

2. Султанов ГА. Острый парапроктит. Баку, 1991

3. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М, 1984

Недостаточность сфинктера заднего прохода выявляется у 3-7 % больных с болезнями толстой кишки. В действительности таких больных значительно больше, однако из ложного стыда многие из них не обращаются за помощью. Это заболевание непосредственно не угрожает жизни, но нередко ведет к инва­лидности, создавая сложные отношения с окружающими.

Этиология . В норме кишечное содержимое удерживается благодаря щеле- видной форме и достаточной протяженности заднепроходного канала; деятель­ности наружного и внутреннего сфинктеров; мышцам, поднимающим задний проход, усиливающим функцию сфинктеров и образующим анорекгальный из­гиб, изменяющий направление эвакуации каловых масс; моторной деятельно­сти толстой кишки. Работа мышц и моторная активность толстой кишки корри­гируется нервными рецепторами, чувствительность которых в заднепроходном канале, дистальном отделе прямой кишки и на всем протяжении толстой киш­ки различна. Поражение одного из этих звеньев приводит к нарушению согла­сованной работы запирательного аппарата прямой кишки, снижению способ­ности удерживать кишечное содержимое.

Причинами поражения могут быть повреждения мышечной ткани и слизи­стой оболочки, содержащей нервные окончания (ранения, интраоперационные повреждения, родовые травмы и др.); повреждения и заболевания нервной системы (в первую очередь спинного мозга); воспалительные заболева­ния и их последствия, снижающие чувствительность рецептор ной зоны и уси­ливающие моторику толстой кишки ( , стриктуры и опухоли ануса и прямой кишки); врожденные дефекты развития аноректальной области.

Клиническая картина недостаточности сфинктера заднего прохода. Больными отмечается разная степень недостаточно­сти сфинктера заднего прохода - от недержания газов до недержания жидкою и даже плотного кала. Классификация недостаточности заднего прохода сфин­ктера, учитывающая форму и этиологию заболевания, степень и характер нару­шений, а также сопутствующие заболевания.

Основным звеном патогенеза недостаточности сфинктера заднего прохода следует считать снижение или повышение чувствительности рецепторов, нарушение проводимости по периферическим нервам и поражение центральной нервной системы. Сни­жение чувствительности затрудняет контроль за удерживанием кишечного содержимого, а повышенная чувствительность вызывает частую эвакуацию кала даже при незначительном количестве его в прямой кишке. Недостаточ­ность сфинктера заднего прохода усугубляется сопутствующими дистрофическими изменени­ями в мышечной ткани.

Органическая форма характеризуется дефектом мышечных структур различной протяженности. Выделяют также смешанную форму не­достаточности сфинктера, при которой сочетаются нарушения нервно-реф­лекторной деятельности (свойственные неорганической форме) и мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки (свойственные органиче­ской форме). Слабость сфинктера заднего прохода увеличивается сопутству­ющими заболеваниями толстой кишки, требующими консервативного или хирургического лечения.

Врожденное нарушение функции держания кишечного содержимого отмеча­ется при различных пороках развития прямой кишки. Появление недостаточно­сти сфинктера заднего прохода после прокто(ано)пластики чаще всего является следствием повреждения наружного сфинктера при пластических , однако нередко сочетается с нарушением нервно-рефлекторной деятельности запирательного аппарата прямой кишки и моторной деятельности толстой кишки.

При травматической недостаточности сфинктера заднего прохода превалируют дефекты наружного сфинктера заднего прохода. С увеличением объема повреждения и распрост­раненности рубцового процесса увеличивается частота повреждения внут­реннего сфинктера и выраженность нервно-рефлекторных нарушений. Тя­жесть последних усугубляется гнойно-воспалительным процессом.

Диагноз . Основными жалобами больных при недостаточности сфинктера заднего прохода являются недержание газов, жидкого или твердого кала, что ориентировочно соответствует І, II или III степени анальной инконтиненции. Окончательно выраженность недержания устанавливают с помощью специальных методов исследования состояния запирательного аппарата прямой кишки. При опросе выяс­няют причину нарушения функции держания кишечного содержимого, ча­стоту и характер стула, мочеиспускания, обращают внимание на сохранность ощущения позыва к дефекации, возможность дифференцировать характер шишечного содержимого.

При осмотре больного определяют размер заднепроходного отверстия, его фор­му, деформации перианальной кожи, рубцовые изменения кожи. Для исследования анального рефлекса производят раздражение перианальной кожи, корня мошонки, больших половых губ, отмечая наличие сокращения наружного сфинктера заднего прохода. Анальный рефлекс оценивают как живой, либо ослабленный или уста­ивают отсутствие сокращения сфинктера. При пальцевом исследовании оценивают тонус сфинктера и его волевые сокращения, длину заднепроход­ного канала, сохранность верхнего края аноректального угла, величину про­света заднепроходного канала и дистальной части прямой кишки, состоя­ние внутренней поверхности крестца, мышц, поднимающих задний проход, и окружающих тканей.

Состояние слизистой оболочки и проходимости прямой кишки оценивают при обязательной ректороманоскопии. Рентгеновское исследование прямой кишки и костей таза имеет целью определение тонуса толстой кишки, величи­ны аноректального угла, выявление повреждений крестца и позвоночника, расщепления дужек позвонков. Определяют величину аноректального угла (от­ношение осей направления заднепроходного канала и прямой кишки), которая в норме составляет 82-85°; увеличение аноректального угла следует корригиро­вать при оперативном пособии.

Кроме того, состояние запирательного аппарата прямой кишки при оценива­ют специальными функциональными исследованиями. Сфинктерометрия с помощью браншевого сфинктерометра с графической регистрацией показа­телей позволяет оценить сократительную способность сфинктера заднего прохода; важны как сами показатели тонического напряжения и волевого сокращения, так и разница между ними, характеризующая в большей степени сократительную способность наружного сфинктера прямой кишки. Для оценки сохранности мышечной ткани, ее иннервации проводится электро­миография. С помощью ректального электрода оценивают функцию наруж­ного и внутреннего сфинктеров, а с помощью игольчатого - границу мы­шечной ткани, мышц, поднимающих задний проход. Накожный пластинчатый электрод позволяет определить состояние мышц промежности и ягодичной мышцы. Манометрическими методами изучают давление в заднепроходном канале в проекциях наружного и внут­реннего сфинктера, порог ректоанального рефлекса, адаптационную спо­собность, максимальный объем наполнения и порог чувствительности пря­мой кишки. Дилатометрия позволяет установить степень эластичности и растяжимости анального сфинктера.

Необходимо заметить, что жалобы больного на недержание газов, наличие неприятного запаха, пренебрежительное или подозрительное отношение окру­жающих могут быть проявлением дисморфофобии. В таких случаях следует, убедившись в отсутствии снижения функции запирательного аппарата прямой кишки объективными методами, консультировать больного у .

Лечение больных с недостаточностью сфинктера заднего прохода проводится с учетом нарушений механизмов удержания. Как правило, оно сочетает кон­сервативные и хирургические способы.

Консервативное лечение недостаточности сфинктера заднего прохода направлено на улучшение нервно- рефлекторной деятельности и сократительной способности запирательного аппарата прямой кишки. Оно входит в комплекс предоперационной подготов­ки и послеоперационного лечения больных с органической и смешанной фор­мами недостаточности сфинктера заднего прохода. Консервативное лечение недостаточности сфинктера заднего прохода является основным для больных с неорганической формой недержания, а также с органической формой инконтиненции I степени при линейных дефектах сфинктера, не превышающих у окружности, при отсутствии деформации зад­него прохода. Кроме диеты с ограничением шлаков и жидкостей, промываний прямой кишки и лечения воспалительных заболеваний, большое значение име­ет электростимуляция сфинктера и мышц промежности, а также лечебная физ­культура и медикаментозная терапия.

Электростимуляция анального сфинктера и мышц промежности проводится в прерывистом режиме ежедневно (курс 10-15 дней). Этот метод ограничен при наличии общих противопоказаний к электролечению, а также при недер­жании с повышенным порогом раздражения прямой кишки, так как в этом случае электростимуляция ведет к повышенному раздражению рецепторной зоны.

Включает упражнения для мышц живота и тазового дна, ягодичной области, приводящих мышц бедра, а также дыхательные упражнения. Длительность занятия (30-40 мин.) зависит от возраста и общего состояния больного. Противопоказаны силовые упражнения.

Медикаментозная терапия направлена на лечение воспалительных заболе­ваний толстой кишки, дисбактериоза. Улучшению нервно-рефлекторной деятельности способствует применение препаратов анаболического действия (неробол, ретаболил, оротат калия и др.), прозерина, АТФ, витаминов группы В.

Механические нарушения функции сфинктерного аппарата являются основ­ным показанием к хирургическому лечению.

При дефектах сфинктера заднего прохода, равных или несколько превышаю­щих 1/4 окружности, сопровождающихся деформацией стенки заднепроходного канала, когда рубцовый процесс не распространяется на мышцы тазового дна и имеется II степень недостаточности, производят сфинктеропластику. Она вы­полняется из дугообразного разреза длиной 3 см, отступая от края заднего про­хода на 2-3 см. После обнажения мышцы сфинктера и замещающей ее рубцо- вой ткани мобилизуют прилежащие к рубцу участки сфинктера на протяжении 1,5-2 см в каждую сторону, рубец иссекают. Концы сфинктера сближают двумя-тремя П-образными кетгутовыми швами либо ушивают сфинктер «бок-в-бок»; тщательно выделяют и ушивают подкожную порцию жома. Рану ушивают в радиальном направлении редкими узловыми швами; иногда требуется иссече­ние кожного рубца и пластика перианальной кожи.

При дефекте сфинктера заднего прохода от 1/4 до половины окружности с локализацией его по передней или задней полуокружности, недостаточности сфинктера заднего прохода II-III степени производят сфинктеролеваторопластику. Операция предполагает выделение рубцово-измененных тканей сфинктера и передней или задней полуокружности прямой кишки на высоту до 6 см. На прямую кишку накладывают гофрирующие швы, суживающие ее просвет. За­тем тремя-четырьмя швами ушивают мышцы, поднимающие задний проход, контролируют наличие аноректального угла со стороны просвета прямой кишки и производят сфинктеролеваторопластику.

Повреждение боковой полуокружности сфинктера обычно сопровождается травмой и Рубцовым перерождением мышц, поднимающих задний проход, что не позволяет произвести сфинктеролеваторопластику. В таких случаях пред­принимают сфинктероглютеопластику - выкроенный из медиального края большой ягодичной мышцы лоскут (длиной 7-8 см) подшивают к краям моби­лизованного сфинктера.

При повреждении мышц запирательного аппарата прямой кишки, зани­мающем 1/4 или всю ее окружность, производится хирургическая коррекция с использованием больших ягодичных мышц (глютеопластика) или медиаль­ной порции большой приводящей мышцы бедра. Коррекция сфинктера с использованием фасциальных полосок менее эф­фективна.

При сочетании недостаточности сфинктера заднего прохода со свищами пря­мой кишки, стриктурами заднепроходного канала возможно одномоментное выполнение операции для устранения свища или стриктуры с пластикой запи­рательного аппарата по одному из описанных способов.

Успех пластических операций при недостаточности сфинктера заднего проходарезко снижается при развитии раневой инфек­ции. Профилактика ее достигается тщательным гемостазом, бережным об­ращением с тканями, адекватным ран и применением анти­биотиков. По этим соображениям коррекция анальной недостаточности Проводится только после исчезновения гнойно-воспалительных процессов в перианальной зоне и параректальной клетчатке, при тяжелом течении которых иногда требуется наложение превентивной колостомы. Последняя показана также больным, готовящимся к сложным реконструктивным вмешательствам с использованием ягодичных или бедренных мышц. Частота нагноения ран в этих случаях снижается в разы.

Послеоперационное лечение направлено на профилактику раневой инфекции, ограничение двигательной активности мышц толстой кишки. Задержка стула достигается диетическими ограничениями; первый стул вызывают назначением вазелинового масла и высокой очистительной клизмы на 7-10-й день, после чего пищевой режим расширяют. После за­живления раны проводится консервативное лечение недостаточности сфин­ктера заднего прохода.

Физические нагрузки ограничивают в течение 2-3 мес. после сфинктеро- и сфинктеролеваторопластики и до 4-6 мес. после реконструкции сфинктера с использованием мышц ягодичной области и бедра. Диспансерное наблюдение До 2 лет после операции имеет целью оценку функции запирательного аппарата (каждые 6 мес.), проведение курсов консервативной терапии.

Следует отметить, что в некоторых тяжелых случаях недержания колостомия может быть терпимее, чем неспособный замыкаться . В послед­нее время разрабатываются методы устранения анального недержания с помо­щью сфинктеропластики аутологичной, свободно трансплантируемой мускула­турой толстой кишки.