Пилоропластика осложнения. Пилоропластика по Финнею: назначение, подготовка к операции, проведение, методы, техника, этапы, восстановительный период и реабилитация

Ваготомия при лечении язвы двенадцатиперстной кишки и желудка в большинстве случаев сочетается с дренирующими операциями на желудке. Предложено более двух десятков дре­нирующих операций, которые можно разделить на две принци­пиально различные группы-с пересечением и без пересечения пилорической мышцы.

К первой группе дренирующих операций относятся пилоро-пластика по Гейнеке-Микуличу и ее модификации, пилоропла-стика по Финнею и ее модификации, а также некоторые пласти­ческие вмешательства на пилородуоденальном отделе.

В группу без пересечения пилорического жома следует вклю­чить различные виды желудочно-кишечных анастомозов (гастро-дуоденоанастомоз по Джабулею, гастроеюноанастомоз) и дуо-денопластики. С некоторыми оговорками к этому же разряду дренирующих вмешательств можно отнести пилоро- и дуодено-дилатацию.

Наконец, следует особо остановиться на антрумэктомии и бо­лее обширных резекциях желудка, которые, хотя и не являются дренирующими операциями, часто сочетаются с ваготомией.

Мы не станем в деталях описывать технику всех существую­щих дренирующих операций, а остановимся на наиболее распро­страненных в широкой хирургической практике.

Пилоропластика по гейнеке - микуличу и ее модификации

Техника пилоропластики по Гейнеке-Микуличу за время существования этой операции претерпела некоторые изменения и теперь выполняется с соблюдением тех правил, которые выра­ботаны авторами, имеющими наибольший опыт в ее применении . Эти правила состоят в том, что разрез пилородуоденального канала произво­дят на протяжении 5-6 см, распространяя на 2,5-3 см в обе стороны от пилорического жома с пересечением последнего, края раны желудка и двенадцатиперстной кишки сшивают в попереч­ном направлении с помощью однорядных узловых швов из син­тетических нитей, проводимых через все слои органа (рис. 8). Для предупреждения сращений между зоной пилоропластики и нижней поверхностью печени, что может привести к грубой де­формации гастродуоденального канала и нарушению эвакуации желудочного содержимого, некоторые авторы рекомендуют при­крывать линию швов прядью сальника на ножке, подшивая ее

Рис. 8. Схема пилоропластики по Гейнеке - Микуличу.

а - разрез стенки желудка и двенадцатиперстной кишки; б - формирование гастро­дуоденального канала с помощью однорядного шва; в - вид после окончания пило­ропластики.

по обе стороны от линии швов к стенке желудка и двенадцати­перстной кишки [Курыгин А. А., 1976; SmallW„JahadiM., 1970]. Двухрядный шов невыгоден тем, что при наложении второго ряда швов нередко происходит инвагинация стенки желудка и двенадцатиперстной кишки и сужение их просвета. Однако если слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки очень подвижна, допустимо вначале сшить с помощью тонких рассасывающихся нитей слизистый и подслизистый слои желудка и двенадцати­перстной кишки и затем вторым рядом швов - серозный и мы­шечный слои этих органов. В этом случае двухрядный шов по своей конфигурации уподобляется однорядному, а рассасываю­щиеся нити первого ряда в последующем не могут стать причи­ной образования так называемых лигатурных язв в области пи­лоропластики.

Достаточно длинный разрез и однорядный шов позволяют предупредить резкое сужение гастродуоденального канала, кото­рое неизбежно происходит в той или иной степени по мере за­живления язвы и рубцевания в области линии швов. Практика показывает, что пилоропластика бывает адекватной тогда, когда ширина просвета гастродуоденального канала в отдаленном периоде после операции сохраняется в пределах не менее 2 см [Дозорцев В. Ф., Курыгин А. А., 1972; BlochС.,WolfВ., 1965]. После формирования таким способом единого гастродуоденаль­ного канала по полюсам линии швов образуются псевдодивер­тикулы, хорошо заметные на рентгенограммах этой области и принимаемые иногда неопытными в данном вопросе рентгено­логами за язвенную нишу (рис. 9).

Существует несколько модификаций пилоропластики по Гей­неке-Микуличу. При этом авторы преследуют различные цели. Одни, устраняя запирательную функцию пилорического жома, стремятся сохранить нормальный просвет и конфигурацию пило-родуоденального канала. Так, по методике Фреде-Вебера (1969) продольно рассекают серозный и мышечный слои пило-родуоденального канала до слизистой оболочки с полным пере­сечением пилорической мышцы. В дальнейшем никаких швов не накладывают, т. е. операция производится так, как это делается при пилоростенозе новорожденных. То же самое выполняют при пилоропластике по Веберу-Брайцеву (1968), но, в отличие от предыдущей операции, серозно-мышечный слой зашивают в по­перечном направлении.

Методика Девера-Бурдена-Шалимова (1965) преследует ту же цель, что и предыдущие две модификации: путем рассе­чения серозно-мышечного слоя по ходу пилорического жома, иссечения последнего на протяжении 2 см и ушивания образо­вавшегося дефекта тканей в том же циркулярном направлении (рис. 10). Пайр (1925) поступает так же, но после иссечения передней полуокружности пилорической мышцы дефект серозно-мышечного слоя желудка ушивает в продольном направлении.

При пилоропластике по Золанке (1966) в разрез всех слоев пилородуоденальной зоны с пересечением пилорического жома вшивают стенку петли тонкой кишки, серозный покров которой становится продолжением слизистой оболочки пилорического ка­нала и контактирует с желудочно-дуоденальным содержимым. Квист (1969) делает то же самое, но в дефект стенки пнлоро-дуоденального канала вшивает прядь сальника на ножке. Эти авторы полагают, что после такого рода пилоропластик реже возникает дуоденально-желудочный рефлюкс.

Нарушение запирательной функции пилорической мышцы и сохранение конфигурации пилородуоденального канала дости-

Рис. 10. Схема пилоропластики по Деверу-Бурдену-Шалимову (по И. С. Белому и Р. Ш. Вахгангишвили, 1984).

а - разрез стенки желудка до мышечного слоя; б - частичное иссечение пило­рической мышцы; в - завершение операции

гаются также V-образным разрезом по Вохеллу (1958) или раз­резом в виде треугольника по Избенко (1974) с иссечением язвы, если таковая расположена на передней стенке луковицы две­надцатиперстной кишки, и пересечением пилорического жома. При этом острый угол пирамиды обращен в сторону двенадцати­перстной кишки, а образовавшийся дефект зашивают так, что стенка желудка перемещается в этот острый угол (рис. 11).

Ряд модификаций пилоропластики по Гейнеке-Микуличу предусматривает пересечение или иссечение части пилорического жома вместе с язвой ромбовидным (по Джадду, 1915) или в виде квадрата (по Старру-Джадду, 1927; по Аусту, 1963; по Борисову, 1973) разрезами с последующим ушиванием раны в поперечном направлении (рис. 12).

Некоторые авторы с помощью различных технических ухищ­рений достигают значительного расширения пилородуоденаль­ного канала для обеспечения максимально быстрого опорожне­ния желудка. Так, при пилоропластике по Бурри-Хиллу (1969) продольный разрез стенки желудка и двенадцатиперстной кишки производится так же, как при пилоропластике по Гейнеке- Микуличу, но передняя часть пилорической мышцы иссекается из дополнительного разреза вдоль нее, после чего рану заши­вают в поперечном направлении.

Рис. 11. Этапы (а-в) пилоропластики по Вохеллу (по И. С. Белому и Р. Ш. Вахтангишвили, 1984).

Следует заметить, что ни при простом пересечении пилори-ческой мышцы, ни при частичном иссечении ее передней полу­окружности полного устранения ее запирательной функции не происходит. Пилорический жом представляет собой не изолиро­ванное мышечное кольцо; он тесно связан со стенкой желудка и двенадцатиперстной кишки [Сакс Ф. Ф. и др., 1987], и поэтому сохранившаяся часть его способна сокращаться и выполнять

Рис. 12. Схема пилоропластики по Джадду-Хорслею (по И. С. Белому и Р. Ш. Вахтангишвили, 1984). а - ромбовидное иссечение язвы; б - пнлоропластика.

в большей или меньшей степени запирательную функцию. Этот феномен можно видеть при фиброгастроскопии, рентгеноскопии желудка; особенно отчетливо он заметен при рентгенокимогра-фическом исследовании.

Как видно из приведенных данных, многие модификации пи­лоропластики Гейнеке-Микулича не содержат в себе сколько-нибудь принципиальных особенностей, и, по нашему глубокому убеждению, многие технические ухищрения бывают часто не­нужными и затрудняющими операцию.

Пилоропластикой называют операцию, направленную на расширение патологически суженного отверстия между двенадцатиперстной кишкой и желудком, целью которой является обеспечение нормального прохождения частично переваренной пищи (так называемого химуса) из желудка в тонкий кишечник.

Пилоропластика – наряду с гастроеюностомией и гастродуоденостомией – составляет отдельную группу дренирующих операций, призванных обеспечить беспроблемную эвакуацию полужидкого содержимого желудка и его последующий пассаж по двенадцатиперстной кишке.

Описание

Хирургическое вмешательство, именуемое пилоропластикой, предназначено для реализации единственной задачи: расширить канал привратника желудка (клапанного устройства, отделяющего главный пищеварительный орган от двенадцатиперстной кишки) путем его частичной реконструкции.

Пилоропластика никоим образом не нарушает целостности пищеварительного тракта. Она лишь частично устраняет антральную фазу секреции желудочного сока и снижает возможность появления маргинальных язв, спровоцировать возникновение которых может гастроеюностомия – хирургическая операция, в ходе которой тощая кишка соединяется с отверстием, проделанным в желудке.

Пилоропластика относится к разряду хирургических вмешательств, не отличающихся особой технической сложностью, поэтому после них, как правило, не возникает сколь-нибудь серьезных осложнений, а уровень летальности довольно низок.

Показания

Основанием для выполнения пилоропластики является наличие:

• привратника или двенадцатиперстной кишки, осложненной (прободением) и профузным кровотечением.
• Стеноза пилорического отдела желудка, чаще всего возникающего у пожилых пациентов. Пилоропластика показана также больным, страдающим тяжелыми сопутствующими патологиями, требующими выполнения ваготомии – операции, состоящей в рассечении ствола блуждающего нерва или одной из его ветвей с целью снижения выработки соляной кислоты в желудке.
• Врожденного пилоростеноза у детей грудного возраста.
• Рубцово-язвенного двенадцатиперстной кишки.

Осложнения

Осложнения после пилоропластики наблюдаются довольно редко, однако вероятность их возникновения не исключена. Они могут быть представлены:

• , обусловленным несостоятельностью наложенных швов.
• Послеоперационным , возникающим после прошивания сосуда, локализованного на дне язвы, пенетрирующей (то есть разъедающей стенки желудка и проникающей в соседние органы) в поджелудочную железу.
• Кровотечением в просвет пищеварительного тракта из линии хирургических швов.
• Нарушениями эвакуации химуса из желудка, обусловленными функциональными изменениями (например, ухудшением тонуса желудка или его моторики, которые нередко наблюдаются в случаях сочетания стеноза с кровотечением) или механическими факторами (техническими дефектами пилоропластики или анастомозитом – воспалительным процессом в области искусственным образом наложенного соединения сосудов в органах ЖКТ).
• Кровотечением в брюшную полость (оно чаще всего возникает вследствие повреждения селезенки или кровеносных сосудов, сопровождающих блуждающие нервы).
• Повреждением кишечника.
• Хронической диареей.
• Возникновением на месте хирургического разреза.

В качестве факторов, увеличивающих вероятность появления осложнений, врачи называют:

• пристрастие к курению;
• старческий возраст;
• наличие респираторных или сердечных патологий;
• проблемы со свертываемостью крови;
• хроническое недоедание;
• недавно перенесенную операцию на брюшной полости;
• наличие ожирения.

Единственным способом, помогающим избежать вышеперечисленных осложнений, является скрупулезное соблюдение всех нюансов техники хирургического вмешательства, а также грамотное ведение пациентов на всех этапах терапии.

Виды

В наши дни для выполнения пилоропластики разработано множество эффективных методик, имеющих большое количество модификаций. Наибольшей востребованностью пользуются методы Финнея и Гейнеке-Микулича.

Операции по методикам Джабулея (в некоторых источниках встречается написание «Жабуле») и Фреде-Рамштедта проводятся значительно реже.

Основное требование, предъявляемое к оперативным вмешательствам этого типа, состоит в обеспечении четырех- или пятисантиметровой ширины пилородуоденального канала.

Это требование обусловлено тем, что устье созданного анастомоза – вследствие процесса естественного рубцевания – со временем начинает постепенно сужаться.

По Финнею

Пилоропластика по Финнею представляет оптимальную методику дренирующей желудок хирургической операции, выполнение которой в первую очередь показано при наличии рубцово-язвенного стеноза выходного отдела желудка.

Этот вариант пилоропластики требует выполнения более широкого выхода из желудка, нежели операция, проведенная по методике Гейнеке-Микулича.

• Сначала накладывают серозно-мышечные швы, на протяжении четырех-шести сантиметров соединяющие двенадцатиперстную кишку и желудок по большой кривизне (таким образом, чтобы привратник находился в верхней части).
• Просвет желудка и двенадцатиперстной кишки вскрывают дугообразным разрезом, проходящим через привратник.
• Накладывают кетгутовый непрерывный шов, проведенный через все слои ДПК и желудка, предназначенный для сшивания стенок соустья (в первую очередь сшивают заднюю стенку, затем – переднюю).
• Для того чтобы предотвратить натяжение швов, осуществляют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру: ее нисходящую часть освобождают, вскрыв париетальную брюшину с правого края кишки. С помощью узловых серозно-мышечных швов сшивают большую кривизну пилорической части желудка с внутренним краем ДПК.
• Раскрыв переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки путем выполнения непрерывного дугообразного разреза, осуществляют формирование анастомоза.

По Гейнеке-Микуличу

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу состоит в осуществлении продольного вскрытия стенок двенадцатиперстной кишки и желудка и сшивании краев выполненного разреза, но уже в поперечном направлении.

• Уточнив положение привратника (с помощью и используя в качестве ориентира пилорическую вену), приступают к наложению швов-держателей на двенадцатиперстную кишку по обеим сторонам передней полуокружности пилоруса, одновременно лигирующих пилорическую вену.
• После этого, сделав шестисантиметровый продольный разрез, проходящий через прободное отверстие, вскрывают переднюю стенку канала привратника, выдерживая одинаковое расстояние по обеим сторонам от пилоруса.
• Выполнив два полуовальных разреза, удаляют язвенный инфильтрат.
• Натянув швы-держатели, переводят продольный разрез передних стенок желудка и ДПК в поперечный.
• Чтобы закрыть разрез, сначала выполняют обвивной непрерывный шов кетгутовой рассасывающейся нитью, захватывающий все слои слизистой оболочки.
• Поверх него делают второй ряд серозно-мышечных узловых швов без значительного натяжения сшиваемых тканей. Такая техника позволяет не допустить сужения соустья.

Джадду-Хорслею

Выполнение пилоропластики по Джадду-Хорслею показано больным, имеющим кровоточащую язву, локализованную на передней стенке двенадцатиперстной кишки.

В ходе оперативного вмешательства стенки язвы ромбовидно иссекают, после чего осуществляют поперечное сшивание краев образовавшейся пилородуоденотомической раны (аналогично тому, как это делают при выполнении пилоропластики по Гейнеке-Микуличу).

Джабулею

Что такое ваготомия с пилоропластикой?

Называют хирургическую операцию по рассечению основного ствола или одной из ветвей блуждающего нерва, которую при терапии язвы двенадцатиперстной кишки и желудка сочетают с выполнением дренирующих операций на желудке.

Существует более двадцати вариантов дренирующих операций, четко подразделяющихся на две принципиально отличных категории: в первую из них входят хирургические вмешательства, требующие пересечения пилорической мышцы, во вторую – операции, выполняемые без ее пересечения.

В первую категорию входят дренирующие операции, представленные: пилоропластикой по Финнею (вкупе с ее модификациями), пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу, а также целый ряд пластических вмешательств в области пилородуоденального отдела.

Как проводится операция?

Процедура пилоропластики предусматривает рассечение привратника сначала по вертикали, а затем – под прямым углом относительно выполненного разреза. Эти манипуляции способствуют расслаблению мышечного жома и созданию увеличенного отверстия, ускоряющего и облегчающего процесс опорожнения желудка.

Пилоропластику часто сочетают с ваготомией – хирургическим вмешательством, требующим рассечения блуждающих нервов, стимулирующих продуцирование соляной кислоты и функционирование желудка.

Подготовка

• Перед выполнением пилоропластики пациент должен пройти рентгеновское обследование, а также сдать анализ мочи и крови.
• Накануне операции больному запрещается пить и принимать какую-либо пищу.
• Госпитализированному больному ставят , предназначенную для эффективного очищения кишечника.
• При наличии желудок пациента опорожняют при помощи всасывающей трубки.

Анестезия

Операцию пилоропластики проводят под общим наркозом, погружающим больного в состояние сна, а также полностью блокирующим болевые ощущения.

После выхода из наркоза пациент будет ощущать боль, для купирования которой будут назначены обезболивающие препараты.

Описание хода операции

• В самом начале операции в верхней части живота выполняется разрез, обеспечивающий доступ к привратнику. В условиях современных клиник, оснащенных соответствующим оборудованием, для выполнения пилоропластики все чаще прибегают к лапароскопии – малоинвазивной методике хирургического вмешательства, не требующей разреза передней брюшной стенки.
• В ходе операции хирург сформирует соустье привратника таким образом, чтобы обеспечить более широкое открывание этого сфинктера.
• После реконструкции пилоруса восстанавливается целостность мышц брюшной стенки.
• Кожные покровы стягиваются скобками или закрываются швами.

Сколько времени длится?

Средняя продолжительность процедуры пилоропластики колеблется в пределах одного-двух часов.

Послеоперационный период

Сразу после выполнения пилоропластики пациент в течение нескольких часов находится в палате пробуждения, в которой специально обученный медицинский персонал контролирует его пульс, частоту дыхания, артериальное давление и температуру тела.

Дыхание прооперированного больного после анестезии и из-за болевых ощущений в области выполнения хирургического разреза часто бывает слабее обычного. В случае необходимости ему дают обезболивающее средство.

За состоянием прооперированной области тщательно наблюдают. Основанием для тревоги является возникновение отечности, покраснения или признаков нагноения.

В течение 24-48 часов – до момента назначения специальной легкой диеты и возобновления работы кишечника – в организм прооперированного пациента вводят внутривенные растворы.

Основные правила ведения взрослого пациента

• В течение первых суток после выполнения пилоропластики пациенту разрешается выпить до 500 мл питьевой воды. Начиная со второго дня ограничение на употребление жидкости снимают.
• С этого же момента пациента переводят на особую диету (диетический стол № 0), предусматривающую частый прием небольших порций пищи. Рацион первых дней постепенно расширяют: на 6-7 сутки питание становится шестиразовым, пациента переводят на диетический стол № 1а (исключением являются блюда, приготовленные на цельном молоке).
• Сразу же после отхождения от наркоза больному рекомендуется двигать нижними конечностями (движения могут быть и активными, и пассивными). На следующий день после операции пациент может заняться дыхательной гимнастикой, совмещая ее с некоторыми элементами лечебной физкультуры.
• Разрешение вставать с постели и совершать непродолжительные прогулки пациенты, не имеющие противопоказаний (представленных тяжелым общим состоянием больного, дренированием брюшной полости или угрозой повторного кровотечения из операционной раны), получают на вторые или третьи сутки послеоперационного периода. С каждым днем длительность прогулок рекомендуется понемногу увеличивать.
• Снятие швов осуществляют через восемь-десять дней после выполнения пилоропластики. При выписке пациентов учитывают удовлетворительность общего состояния и результаты лабораторных анализов, указывающих на отсутствие анемии.

Грудных детей

Лечение в первые дни

В первые дни после выполнения пилоропластики пациенту назначают:

• Инфузионную терапию, направленную на устранение анемии и восстановление объема циркулирующей крови.
• Противоязвенную терапию.
• Антибиотики широкого спектра действия, помогающие предотвратить развитие инфекционных осложнений.
• Прокинетики (препараты, стимулирующие моторику органов желудочно-кишечного тракта).
• Антикоагулянты (лекарственные препараты, снижающие активность свертывающей системы крови и предотвращающие образование тромбов)), помогающие больным с высокой вероятностью послеоперационных тромбоэмболических осложнений.
• Выполнение повторных , призванных освободить толстый кишечник от излившейся крови.

В широкой хирургической практике операция Финнея име­нуется пилоропластикой, однако некоторые авторы не без осно­вания называют ее гастродуоденостомией (KraftR.,FryW., 1963]. Мы в дальнейшем будем пользоваться первым, наиболее рас­пространенным термином.

При выполнении пилоропластики по Финнею (рис. 13) стенку двенадцатиперстной кишки подшивают узловыми серо-сероз­ными швами из синтетических нитей к большой кривизне выход­ного отдела желудка на протяжении 5-6 см- Просвет желудка и двенадцатиперстной кишки вскрывают подковообразным разре­зом, проходящим через пилорический жом как можно ближе к линии серо-серозных швов, и затем уже вторым рядом кетгу-тового непрерывного шва формируют заднюю губу соустья. Пе­реднюю губу формируют с помощью частых однорядных узло­вых швов из синтетических нитей. Ширина гастродуоденального канала 5-6 см. И. С. Белый и Р. Ш. Вахтангишвили (1982) предложили при наличии на передней стенке луковицы двена-

Рис. 13. Схема пилоропластики по Финнею.

а - подшнвание двенадцатиперстной кишки к большой кривизне выходного отдела же­лудка; б - формирование задней губы соустья с помощью двухрядного шва; в - фор­мирование передней губы соустья однорядным швом.

дцатиперстной кишки перфоративной или кровоточащей язвы последнюю иссекать точно таким же подковообразным разре­зом, идущим почти параллельно первому и сходящимся с его концами. Остальные этапы операции не отличаются от пилоро-пластики Финнея.

Небольшие изменения, но облегчающие в некоторых случаях хирургическое вмешательство, внесли в операцию Финнея Ю. М. Панцырев и А. А. Гринберг (1979), А. А. Шалимов (1981).

При язвах двенадцатиперстной кишки, расположенных ниже большого дуоденального соска и осложненных резко выражен­ным стенозом, пилоропластика по Гейнеке-Микуличу беспо­лезна, а пилоропластика по Финнею может оказаться невыпол­нимой. Применение в качестве дренирующей операции обычного гастроеюноанастомоза нецелесообразно, так как по мере зажив­ления язвы и прогрессирования рубцового сужения двенадцати­перстной кишки может развиться полная ее непроходимость ниже впадения желчного протока. В этих условиях двенадцати­перстная кишка может дренироваться только ретроградно через желудок. На этот случай мы усовершенствовали операцию L.Tretbar(1971)-пилороеюностомию-и назвали ее гастро-дуоденоеюностомией (1972). Суть операции заключается в том, что накладывается анастомоз между начальной петлей тощей кишки, проведенной через окно в брыжейке поперечной ободоч­ной кишки, пилорическим отделом желудка, луковицей и вер­тикальной частью двенадцатиперстной кишки. При этом пере­секается пилорический жом, а разрез двенадцатиперстной кишки простирается ниже ее сужения. Таким образом, эта операция

Рис. 14. Схема дренирующей операции при низкой язве двенадцатиперстной кишки.

а - пунктиром обозначена линия разреза стенки желудка и двенадцатиперстной кишки;

б - схема гастродуоденоеюноанастомоза.

сочетает в себе черты пилоропластики и желудочно-кишечного анастомоза (рис. 14).

Среди дренирующих операций, при выполнении которых пи­лорический жом не пересекается, наиболее распространенными являются гастродуоденоанастомоз по Джабулею и гастроеюно-анастомоз.

Как самостоятельные оперативные вмешательства дренирующие техники не используется, а вот как дополнение к ваготомии, устранению проксимального отдела желудка, они полезны. Когда следует установить дренаж, решает врач. Зачастую проводится, если диагностирована язва двенадцатиперстной кишки или привратника, нарушение иннервации желудка, что возникло после и рубцово-язвенной стриктуры 12-перстной кишки.

Какой вариант лучше?

Существует более двух десятков видов операций дренирования, которые делятся на такие способы: с пересечением и без пересечения пилорической мышцы. К первому виду относится пилоропластика на желудке по Гейнеке-Микуличу и по Финнею. Цель - реконструкция привратника с целью расширения его канала. С хирургической точки зрения, эти вмешательства довольно простые и не приводят к серьезным осложнениям и высокому риску заболеваемости и впоследствии летального исхода. Также хирурги используют как традиционный подход к проведению операции, так и лапароскопический. Последний значительно снижает травматичность и сокращает период реабилитации для пациента.

Ко второму виду относят гастродуоденоанастамоз, который по сравнению с пилоропластикой имеет некоторые недостатки:

• Не всегда обеспечивает эффективный дренаж желудка.
• Производится намного сложнее.
• Не обеспечивает цельность желудка.
• Нарушает физиологическое миксование панкреатического и желчного секретов с пищевой массой.
• Не позволяет точно определить место кровотечения и быстро осуществить местную остановку крови у больных с кровоточивой язвой.
• Специалист не может проанализировать состояние слизистой переднего отдела пищеварительного тракта и язвы.

Для начала проводят первичный осмотр органов абдоминального углубления и устанавливают место кровотечения. Показана при рубцовом стенозе на фоне язвы привратника. Пересекается пилорический жом в продольном направлении. Затрагивается стенка 12-перстной кишки и желудка. После на двенадцатиперстную кишку накладывают швы держалки с дальнейшей обширной пилородуоденотомией. Лигатуру для прошивания нужно использовать, захватывая слизистую на отдалении от полсантиметра до 2-х от язвы, чтобы избежать прорезывания ее краев. Далее закрывают пилоротомический разрез, в продольное положение и вшивают порез однорядным швом.

Нужно помнить, что есть риск повредить совместный проток для желчи, поэтому не стоит прошивать очень глубоко.

Пилоропластика по Финнею

Чаще этот способ применяют, когда предыдущий вид пилолопластики не сможет гарантировать дренаж желудка. Разрез выполняется шире, чем в предыдущем методе, накладывают серозно-мышечные швы, делают дугообразный разрез и формируют соустье. Закрепляют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, далее непрерывным разрезом длиной до 6 см рассекают привратниковый участок желудка и начальное отделение 12-перстной кишки. Больший изгиб пилорического отделения эпигастрия объединяют узловыми швами с внутренним рубежом начального отдела тонкой кишки. Далее верхнюю оболочку желудка и кишки разделяют сечением, не прерываясь. На дальнюю губу анастомоза накладывают непрекращающийся шов материалом взахлест, чтобы не допустить кровотечение.

Вмешательство по своей сути является комбинированным.

Эта процедура вмещает в себя фиксацию дуоденума по Кохеру и проведение гастродуоденального анастомоза диаметром не менее 2,5 см по типу бок в бок. Чтобы подвести дальний участок желудка у большого изгиба к оболочке двенадцатиперстной кишки, ее избавляют от срастаний. Аккуратно, без разреза сфинктера рассекают переднюю оболочку эпигастрия и кишки парой разрезов. Далее налаживают два внутренних антигеморрагических шва непрерывной нитью. После разреза 12-перстной кишки и желудка формируется боковое гастродуоденальное соустье посредством продольных срезов (без пересечения пилоруса).

14122 1

Технические особенности оперативных вмешательств

Положение больного на столе при выполнении малоинвазивных вмешательств обычно традиционное, однако удобнее оперировать, если пациента укладывают с разведёнными ногами. В первом случае хирург стоит слева от больного, ассистенты - справа; во втором - хирург между ног больного, ассистенты - по обе стороны от него. Операционное поле обрабатывают и отграничивают таким образом, чтобы можно было в случае необходимости быстро и удобно перейти на лапаротомию.

Доступ. Для выполнения оперативных вмешательств при осложнённой язве распространён срединный разрез, который даёт хорошую экспозицию всех отделов желудка, отличается малой травматичностью и быстротой выполнения, что важно для экстренной операции. Этот доступ обеспечивает также наиболее выгодные условия при выполнении ваготомии. Для срединного разреза используют всё расстояние от мечевидного отростка до пупка. Часто целесообразно продлить разрез вверх к основанию мечевидного отростка и вниз с обходом пупка слева.

Доступы для лапароскопической двусторонней поддиафрагмальной ваготомии следующие. После наложения карбодиоксиперитонеума по игле Вереша и диагностической лапароскопии (лапароскоп вводят параумбиликально) устанавливают троакары в правой и левой мезогастральных областях и правом и левом подреберьях.

Для пилоропластики из мини-лапаротомии используют правосторонний пара ректальный доступ длиной 5-7 см в проекции гастродуоденального перехода.

Ревизия брюшной полости. Гастродуоденальные язвы значительных размеров легко обнаруживают по характерным признакам воспалительного процесса, а также при пальпации через стенку органа, в особенности при двуручной после рассечения желудочно-ободочной связки. Следует помнить, что за язвенный кратер можно принять уплотнённую головку поджелудочной железы или ретрогастральные лимфатические узлы.

Низкую постбульбарную язву или дивертикул нисходящей и нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки легче обнаружить после мобилизации её по Кохеру. Необходимо помнить, что иногда за язвенный инфильтрат можно ошибочно принять привратниковый жом, локализацию которого нетрудно определить визуально по идущей поперёк привратника пилорической вене (v.pylorica ).

При низведении желудка возможен осмотр малой и большой кривизны, области дна желудка. После ослабления тракции за желудок пальпаторно обследуют абдоминальный отдел пищевода и всю переднюю стенку желудка. Детальная ревизия задней стенки желудка возможна после рассечения желудочно-ободочной связки (пенетрация язвы в поджелудочную железу). Необходимые элементы ревизии органов брюшной полости - осмотр печени (признаки цирроза), селезёнки (увеличение размеров), сосудов портальной системы, тонкой кишки (кровоточащие опухоли), поджелудочной железы (признаки хронического панкреатита, аденомы при синдроме Золлингера-Эллисона).

С диагностической целью может быть выполнена гастротомия (в ряде случаев это необходимо, несмотря на высокую информативность ЭГДС), когда в результате ревизии желудка предоперационный диагноз язвы не подтверждается или сомнителен. Наиболее обоснованы продольный разрез через привратник или поперечный разрез в верхней части желудка. Ревизию желудка изнутри (если нет определённых указаний при пальпации) рекомендуют начинать через первый разрез. Протяжённость его около 6 см, что позволяет осмотреть антральный отдел желудка и начальную часть двенадцатиперстной кишки. После освобождения желудка от содержимого края желудочной раны расширяют узкими крючками и тщательно изучают слизистую оболочку. Пальцем, введённым в гастротомическое отверстие, обследуют нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.

Если источник кровотечения не найден, а из верхних отделов желудка поступает свежая кровь, на рану в области привратника накладывают зажимы и гастротомию проводят в верхнем отделе желудка. Широкий поперечный разрез и применение ретракторов позволяют тщательно обследовать слизистую оболочку тела желудка, области кардии, пищеводного отверстия.

Разрезы стенки желудка закрывают 2 рядами швов. Пилородуоденальный разрез ушивают в поперечном направлении, что является по сути дела этапом операции пилоропластики по Гейнеке-Микуличу. Тщательная ревизия желудка, двенадцатиперстной кишки и прилежащих органов - важный этап операции, имеющий не только диагностическое, но и тактическое значение, так как позволяет принять окончательное решение о характере вмешательства (например, отказ от резекции желудка в пользу технически более простой операции).

В тех случаях, когда при проведённой по чёткому плану ревизии не обнаруживают источник кровотечения, следует подумать о редких причинах кровотечения (гемобилии, панкреатокишечном свище и др.) или о возможности системных заболеваний. Выполнение «слепой» резекции желудка или ваготомии с пилоропластикой при необнаруженном источнике кровотечения считают недопустимым.

Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке. Хирургическое вмешательство при кровоточащей язве включает 2 этапа: первый - непосредственный хирургический гемостаз при кровоточащей язве (прошивание язвы с сосудами, иссечение или экстрадуоденизация язвы с последующей пилоропластикой) и второй , направленный на снижение кислотно-пептического фактора. Ваготомия служит первым этапом оперативного вмешательства, выполняемого в срочном порядке, когда кровотечение остановилось. В экстренной ситуации, при продолжающемся кровотечении, ей предшествует операция на желудке, обеспечивающая быструю остановку профузного кровотечения.

Некоторые хирурги предпочитают производить ваготомию вслепую, на ощупь, выделяя и пересекая стволы нервов в глубине раны. Между тем окончательный лечебный эффект оперативного вмешательства зависит в значительной мере от полноты пересечения нервов, которые могут идти несколькими стволами. Пищеводное отверстие (hiatus oesophageus ) открывается для обзора после отведения левой доли печени длинным ретрактором. Пальпаторно обнаруживают hiatus , что облегчается введённым в пищевод толстым желудочным зондом. Поперечный разрез тонкого листка брюшины, покрывающей диафрагму, проводят несколько выше пищеводного отверстия, ближе к диафрагмальной вене. Длина разреза составляет около 4 см. Кровотечение здесь бывает обычно минимальным. Пальцем осторожным расслаивающим движением обследуют дистальные 3-5 см пищевода по всей его окружности. Хирург старается определить расположение и число ветвей переднего (левого) и заднего (правого) блуждающих нервов.

Потягиванием за желудок вниз пищевод слегка низводят из средостения, при этом передний блуждающий нерв отчётливо определяется пальпаторно в виде натянутой струны. Он обычно идёт одним стволом, располагаясь по передней поверхности пищевода или несколько вправо. Нерв берут на специальный зажим, осторожно выделяют из соединительнотканной оболочки. На выделенный участок сверху и снизу накладывают зажимы. Участок нерва протяжённостью 2,5-3,5 см иссекают и направляют на гистологическое исследование. Оба конца блуждающего нерва перевязывают капроновыми лигатурами. Правый или задний нерв легче обнаружить при потягивании за желудок влево и вниз.

Следует помнить, что задний блуждающий нерв на этом уровне отходит от пищевода на 1 см или более, располагаясь у правой диафрагмальной ножки. Его берут на зажим, также иссекают участок с соблюдением описанных выше деталей.

На завершающем этапе хирург тщательно ощупывает пищевод по всей окружности в поисках дополнительных ветвей нерва, которые должны быть выделены и рассечены. После тщательного гемостаза разрез диафрагмальной брюшины ушивают несколькими узловыми швами.

Лапароскопическая стволовая ваготомия. Ассистент отодвигает левую долю печени кверху с помощью ретрактора, введённого через троакар в правом подреберье. Для удобства манипуляций желудок захватывают в бессосудистой зоне по большой кривизне эндозажимом Бебкока, введённым через троакар в левой мезогастральной области, и оттягивают вниз и влево. Малый сальник вскрывают в непосредственной близости от пищеводно-желудочного перехода, формируя окошко в бессосудистой области. После этого через полость малого сальника рассекают в продольном направлении на протяжении 3-4 см брюшину, покрывающую правую ножку диафрагмы и абдоминальную часть пищевода. Правую ножку диафрагмы отводят от пищевода. Установленный толстый желудочный зонд позволяет лучше идентифицировать пищевод. Пересекают диафрагмально-пищеводную связку, ткани раздвигают тупым путём. В глубине раны в жировой клетчатке обнажают ствол заднего блуждающего нерва в виде белой нити. Его приподнимают кверху крючком и освобождают от сопровождающих его мелких сосудов. После этого блуждающий нерв пересекают между 2 предварительно наложенными клипсами. Применяют и другой способ пересечения: ствол нерва коагулируют на протяжении 2-3 см и затем пересекают. После рассечения брюшины над передней поверхностью абдоминального отдела пищевода, используя тракцию за желудок и ротацию пищевода инструментами, выделяют переднюю и левую поверхности пищевода и пересекают передний блуждающий нерв. Брюшную полость при необходимости дренируют, троакары извлекают.

Пилоропластика по Финнею с прошиванием кровоточащего сосуда в язве. Этот вид пилоропластики более обоснован при сочетанных осложнениях дуоденальной язвы (сочетание кровотечения с рубцово-язвенным стенозом), когда пилоропластика по Гейнеке-Микуличу и Джадду часто не обеспечивает адекватного дренирования желудка. От этого в значительной мере зависит окончательный результат органосохраняющей операции с ваготомией.

Пилоропластика по Финнею отличается от других способов пилоропластики тем, что при ней образуется более широкий выход из желудка. В то же время она технически выполнима при условии отсутствия препятствий для свободной мобилизации нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и сопоставления его с пилорическим отделом желудка. При пилоропластике по Финнею мобилизуют нисходящей отдел двенадцатиперстной кишки по Кохеру: рассекают на бессосудистом участке брюшину вдоль латерального края кишки. Серозно-мышечными швами соединяют большую кривизну пилорического отдела желудка с внутренним краем двенадцатиперстной кишки (рис. 52-1).

Рис. 52-1. Пилоропластика по Финнею: а - наложение внутреннего (заднего) шва между медиальной стенкой двенадцатиперстной кишки и выходным отделом желудка; б - рассечение передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки; в - наложение наружного (переднего) непрерывного шва; г - передний наружный ряд серозно-мышечных швов, заканчивающий формирование соустья.

Верхний шов расположен тотчас у привратника, нижний - на расстоянии 7-8 см от него. Переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают непрерывным дугообразным разрезом. С помощью отсоса удаляют содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки, что даёт возможность осмотреть источник кровотечения. После этого прошивают аррозированныи сосуд на дне язвы в 2 местах (выше и ниже аррозии) вместе с тканями. Во избежание прорезывания каллёзных краёв язвы лигатура должна захватывать здоровые 0,5-1 см от язвенного дефекта и проходить под дном язвы (рис. 52-2).

Рис. 52-2. Остановка кровотечения: а - прошивание аррозированной желудочно-дуоденальной артерии в дне язвы; б - кровоснабжение данной области (схема).

Второй вариант техники гемостаза при кровотечении из язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки применяют в тех случаях, когда точно не удаётся определить локализацию аррозированного сосуда в дне язвы, а характер и интенсивность геморрагии заставляют думать о повреждении мелких ветвей желудочно-дуоденальной артерии (a. gastroduodenalis ). При этом накладывают 2 восьмиобразных шва через язвенный кратер; иглу вкалывают, отступая на 0,5-1 см от каллёзных краёв, и продвигают далее под дном язвы (рис. 52-3). При завязывании швов происходит сдавление кровоточащих сосудов тканями, а дно язвы как бы тампонируется слизистой оболочкой.

Рис. 52-3. Вариант техники гемостаза при кровотечении из язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки.

Закрывают гастродуоденотомическую рану следующим образом. Накладывают задний внутренний шов непрерывной рассасывающейся нитью внахлёст для обеспечения надёжного гемостаза (см. рис. 52-1в). Затем выполняют передний внутренний ряд вворачивающим швом типа Шмидена от нижнего угла разреза вверх по направлению к привратнику. Передний наружный ряд узловых серозно-мышечных швов заканчивает формирование соустья (см. рис. 52-1г).

Экстрадуоденизация кровоточащей язвы с выполнением пилоропластики по Финнею. Необходимость в подобном способе операции при кровоточащей дуоденальной язве возникает в случае её больших размеров с локализацией на заднебоковой стенке луковицы и, как правило, с пенетрацией в головку поджелудочной железы и гепатодуоденальную связку. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру формируют заднюю стенку пилоропластики и выполняют подковообразную гастродуоденотомию. Иссекают края язвы по латеральному краю луковицы двенадцатиперстной кишки. Оставшееся дно язвы на тканях гепатодуоденальной связки и головке поджелудочной железы выводят (вынужденно) за просвет двенадцатиперстной кишки, при этом частично заднюю и боковую стенки формируют отдельными вворачивающими швами на атравматичной игле. Двумя рядами швов закрывают переднюю стенку пилоропластики (рис. 52-4).

Рис. 52-4. Этапы экстрадуоденизации язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в гепатодуоденальную связку, при выполнении пилоропластики по Финнею: а - пенетрирующую язву при формировании пилоропластики иссекают; б - пилоропластика по Финнею, дно язвы остаётся на гепатодуоденальной связке.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу . Накладывают швы-держалки на двенадцатиперстную кишку по краям передней полуокружности привратника. Проводят широкую пилородуоденотомию продольным разрезом. После обнаружения кровоточащей язвы её обрабатывают описанными выше способами. Закрытие пилоротомического разреза проводят по следующей схеме. Натягивают швы-держалки, переводящие продольный разрез желудка и двенадцатиперстной кишки в поперечный. Накладывают непрерывный обвивной шов рассасывающейся нитью, захватывающий всю толщу слизистой оболочки, - обеспечивают хорошую адаптацию сшиваемых краёв раны. Второй ряд серозно-мышечных швов формируют без грубого вворачивания тканей.

Пилоропластику по Джадду выполняют при локализации кровоточащей язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки. После ромбовидного иссечения язвы образовавшуюся пилородуоденотомическую рану закрывают в поперечном направлении как при пилоропластике по Гейнеке-Микуличу (см. рис. 51-7).

Рис. 51-7. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу: а - иссечение прободной язвы элекроножом; б - ушивание дефекта в стенке органа отдельными швами в поперечном направлении.

Пилоропластика из минилапаротомного доступа. Техническое исполнение пилоропластики по Финнею, Гейнеке-Микуличу или Джадду полностью соответствует схемам данных операций, изложенных выше. Тем не менее следует отметить, что технические особенности выполнения пилоропластики по Финнею требуют мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Если есть возможность в первую очередь выполнить лапароскопический этап операции, то мобилизацию двенадцатиперстной кишки предпочтительнее провести лапароскопически, а затем перейти к выполнению мини-лапаротомии.

Резекция желудка (антрумэктомия с ваготомией). При язве двенадцатиперстной кишки у больных с высокой секрецией соляной кислоты резекция 2/3-3/4 желудка может быть надёжной в плане профилактики рецидива язвы. Тем не менее следует отдавать предпочтение резекции 1/2 желудка (гемигастрэктомии) или даже антрумэктомии в сочетании с ваготомией (техника стволовой ваготомии изложена выше) как функционально более выгодной операции.

При кровоточащих желудочных язвах показана резекция. Различные уровни локализации желудочных язв обусловливают необходимость удаления разных по протяжённости участков малой кривизны и тела желудка. Однако даже в случаях высокой локализации язвы рассечение желудочной стенки по ломаной линии («лестничная» резекция) позволяет выполнить сравнительно экономную резекцию.

Учитывая то, что во многих монографиях подробно изложены этапы и техника выполнения резекции желудка, позволим себе остановиться только на особенностях такого рода вмешательств при кровоточащей язве.

Закрытие трудной дуоденальной культи. Именно эти сложности возникают при больших кровоточащих язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы. Наиболее рациональный приём в таких случаях - мобилизация двенадцатиперстной кишки с оставлением основания язвы на месте. Надёжного ушивания дуоденальной культи проще всего можно достигнуть техническим приёмом (рис. 52-5), описанным в литературе как метод Грэма (Graham R.R. 1933).

Рис. 52-5. Закрытие дуоденальной культи методом Грэма: а - рассечена передняя стенка двенадцатиперстной кишки, на задней стенке видна каллёзная язва; б - проведена резекция желудка, на головке поджелудочной железы осталось дно язвы; в - передняя и задняя стенки двенадатиперстной кишки сшиты между собой, культю двенадцатиперстной кишки отдельными швами подшивают к капсуле поджелудочной железы; г - окончательный вид укрытой дуоденальной культи.

В некоторых случаях, когда в язвенный процесс вовлечены крупные сосуды, кроме мобилизации и атипичного закрытия культи двенадцатиперстной кишки возникает необходимость в перевязке проксимального и дистального концов желудочно-двенадцатиперстной артерии в целях остановки продолжающегося кровотечения.

Типичные интраоперационные осложнения

• Повреждение слизистой оболочки пищевода , которое, будучи незамеченным, приведёт к тяжёлому медиастиниту.
• Повреждение плевры при манипуляциях в средостении в момент мобилизации пищевода или выделения заднего ствола блуждающего нерва.
• Надрыв диафрагмальных ножек при грубых манипуляциях, что может обусловить образование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, если прежние анатомические соотношения не будут восстановлены.

Ведение больного после операции

Непосредственно после органосохраняющих операций с ваготомией назначают курс противоязвенного лечения, включающий ингибиторы протонной помпы либо последнее поколение блокаторов Н 2 -рецепторов, а также комплекс средств антигеликобактерной терапии. Кроме того, после таких операций необходима профилактика моторно-эвакуаторных расстройств оперированного желудка (прокинетики, физиотерапия, своевременная зондовая декомпрессия желудка). У ряда больных с высокой вероятностью развития послеоперационных моторных нарушений (сочетание кровотечения со стенозом, глубокая анемия и гипопротеинемия) в целях их профилактики целесообразно интраоперационно провести назоеюнальный зонд, запланировав питание через него в раннем послеоперационном периоде.

Основные принципы ведения послеоперационного периода

• Питание через рот. Приём жидкости в ограниченном количестве (до 500 мл) разрешают, как правило, уже в первые сутки послеоперационного периода (не считая дня операции). Со 2-3-го дня больного не ограничивают в приёме жидкости. Питание начинают со 2-3-го дня: специальную диету первых дней (частое питание каждые 2-3 ч ограниченными объёмами; разрешают набор продуктов стола диеты 0) постепенно расширяют к 6-7-му дню до 6-разового питания на основе диеты № 1а с исключением блюд на цельном молоке.
• Послеоперационное дренирование желудка. В первые дни послеоперационного периода дважды в сутки проводят контрольное зондирование желудка. Постоянная аспирация через назогастральный зонд показана больным с развившимися уже в послеоперационном периоде нарушениями эвакуации из желудка. При этом питание больного осуществляют через назоеюнальный зонд, установленный эндоскопическим способом.
• Лечение в раннем послеоперационном периоде:
  - инфузионная терапия (на этом этапе следует окончательно восстановить ОЦК и устранить анемию);
  - противоязвенное лечение;
  - профилактика моторно-эвакуаторных расстройств (назначают прокинетики);
  - профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия (в связи с угрозой развития осложнений инфекционного характера у анемизированных больных);
  - повторные очистительные клизмы для освобождения толстой кишки от изменённой излившейся крови;
  - профилактическое назначение антикоагулянтов больным с высоким риском послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений.
• Двигательная активность. Движение нижними конечностями, как пассивные, так и активные, начинают сразу же после пробуждения больного после наркоза. Начиная с первого дня послеоперационного периода показана дыхательная гимнастика, допустимые элементы лечебной физкультуры. Вставать с постели разрешают на 2-е-3-и сут послеоперационного периода, если нет противопоказаний (тяжесть общего состояния больного, угроза рецидива кровотечения из ушитой язвы, дренирование брюшной полости).
• Швы снимают на 8-10-е сут; выписку больных проводят с учётом лабораторных данных, свидетельствующих о ликвидации анемии.

Осложнения раннего послеоперационного периода

• перитонит, который может быть обусловлен повреждением пищевода во время ваготомии, а также несостоятельностью швов пилоропластики;
• кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта из линии швов пилоропластики или области прошитого сосуда в язве;
• кровотечение в брюшную полость (наиболее часто его причиной служит повреждение селезёнки или сосудов, сопровождающих стволы блуждающих нервов);
• послеоперационный панкреатит при прошивании сосуда в дне пенетрирующей в поджелудочную железу язвы; нарушения эвакуации из желудка, связанные с функциональными изменениями (снижение тонуса и моторики желудка, что часто возникает при сочетании кровотечения со стенозом, а также в условиях глубокой анемии) или механическими причинами (анастомозит и/или технические дефекты пилоропластики).

Лечение больных, перенёсших язвенное гастродуоденальное кровотечение

Оперированные больные (первая группа) продолжают получать поддерживающее современное антисекреторное лечение. Патогенетически обоснованные оперативные вмешательства сами по себе гарантируют излечение от язвенной болезни с небольшим процентом нежелательных последствий органической и функциональной природы.

Прогноз

Из хирургической практики хорошо известно, что ряд больных, перенёсших гастродуоденальное кровотечение и избежавших при этом нежелательное для них неотложное хирургическое вмешательство, в последующем нуждаются в хирургическом лечении.

Показания к плановой операции:

• сочетанные осложнения язвенной болезни (кровотечение, стеноз выходного отдела желудка, глубокая пенетрация дуоденальной язвы в поджелудочную железу);
• упорно протекающая язвенная болезнь и неоднократно повторяющиеся профузные гастродуоденальные кровотечения;
• многолетний язвенный анамнез, неоднократные обострения на протяжении года, предельно высокая для язвенного больного кислотопродукция (возможна эндокринная природа язвы).

Ю.М. Панцырев, А.И. Михалёв