Исследование нижних конечностей у детей. Углы плоскостопия Угол белера при перелома пяточной кости

Статья 68 (из положения) предусматривает приобретенные фиксированные деформации стопы.

Важно!!! Патологически полой считается стопа, имеющая деформацию в виде супинации заднего и пронации переднего отдела при наличии высоких внутреннего и наружного сводов (так называемая резко скрученная стопа). Передний отдел стопы распластан, широкий и несколько приведен, имеются натоптыши под головками средних плюсневых костей и когтистая или молоточкообразная деформация пальцев. Наибольшие функциональные нарушения возникают при сопутствующих эверсионно-инверсионных компонентах деформации в виде наружной или внутрен­ней ротации всей стопы или ее элементов.

Важно!!! При декомпенсированном или субкомпенсированном продольном плоскостопии боли в области стоп возникают в положении стоя и усиливаются обычно к вечеру, когда появляется их пастозность. Внешне стопа пронирована, удлинена и расширена в средней части, продольный свод опущен, ладьевидная кость обрисовы­вается сквозь кожу на медиальном крае стопы, пятка вальгирована.

Важно!!! Отсутствием пальца на стопе считается отсутствие его на уровне плюснефалангового сустава, а также полное сведение или неподвижность пальца.

К пункту «г» относится:

продольное или поперечное плоскостопие I или II степени с деформирующим артрозом I стадии суставов среднего отдела стопы при отсутствии контрактуры ее пальцев и экзостозов.

Важно!!! Стопа с повы­шенными продольными сводами при правильной ее установке на поверхности при опорной нагрузке часто является вариантом нормы.

При вынесении экспертного решения, согласно требованиям данной статьи, особых трудностей с диагностикой и экспертизой таких деформаций стопы, как патологическая конская, пяточная, варусная, полая, плоско-вальгусная, эквино-варусная стопы и других, приобретенных в результате травм или заболеваний, необратимых резко выраженных искривлений стоп, при которых не возможно пользование обувью установленного военного образца, не возникает. Рентгенологу необходимо только установить факт и вариант деформаций стопы.

Достаточно большие трудности и разночтения возникают при рентгенологической диагностике и вынесении экспертного решения при определении степени продольного и поперечного плоскостопия, а так же определении стадии артроза суставов стопы при плоскостопии.

Сначала остановимся на методике рентгенологического исследования пациентов с подозрением на наличие продольного и поперечного плоскостопия. Для этих целей выполняются рентгенограммы стоп в состоянии максимальной статической нагрузки на стопу, т.е. в положении стоя (рентгенография стоп под нагрузкой).

Продольное плоскостопие

Для определения продольного плоскостопия выполняются боковые рентгенограммы стоп под нагрузкой (смотри рисунок 1). На сухих рентгенограммах врач проводит графический расчет продольного свода стопы (смотри рисунок 2).

В различных источниках указывается, что исходной точкой В для построе­ния вспомогательного треугольника может быть нижний полюс таранно-ладьевидного сочленения или нижняя точка ладьевидной кости. Как показала практика, при построении таких треугольников появляется несоответствие получаемых при таком расчете показателей высоты и угла свода цифрам высоты и угла свода, указанным в статье 68 Постановления. Поэтому следует учитывать, что основ­ным параметром для решения вопроса о степени продольного плоскостопия является высота свода стопы, а не угол свода. Это связано с различной длиной 1-й плюсневой кости у каждого индивидума (проще сказать различный размер обуви). Вследствие этого у пациентов с одинаковой высотой сво­да стопы, но различным размером обуви угол свода стопы будет разниться.

Важно!!! В норме угол продольного свода равен 125-130°, высота свода - 39 мм.

Важно!!! Продольное плоскостопие I или II степени, а также поперечное плоскостопие I степени без артроза в суставах среднего отдела стопы, контрактуры пальцев и экзостозов не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют прохождению военной службы, поступлению в военно-учебные заведения и училища.

Таблица. Определение степени продольного плоскостопия согласно требований статьи 68

Посттравматическая деформация пяточной кости

В статье 68 нового Постановления появилось требование по определению посттравматического продольного плоскостопия в результате травмы пяточной кости. Рекомендуют выполнять боковые рентгенограммы стоп под нагрузкой (смотри рисунок 1). На сухих рентгенограммах врач проводит графический расчет по методике Белера обязательно обеих конечностей.

Важно!!! В норме пяточно-таранный угол 140-160°, угол Белера 20-40°.Уменьшение угла Белера от 0 до 10° свидетельствует об умеренной деформации пяточной кости. При уменьшении угла Белера более чем на 10° говорят о выраженной деформации пяточной кости.

Уменьшение угла Белера свидетельствует о смещении отломков и уплощении продольного свода стопы. Обычно сопровождает посттравматическое продольное плоскостопие.

Важно!!! Наиболее информативной для оценки состояния подтаранного сустава является компьютерная томография, выполненная в коронарной плоскости, перпендикулярной задней суставной фасетке пяточной кости.

Для определения поперечного плоскостопия выполняются рентгенограммы переднего и среднего отделов стопы в прямой проекции под нагрузкой (смотри рисунок 1). На сухих рентгенограммах врач проводит графический расчет поперечного плоскостопия (смотри рисунки 4, 5).

Представленная выше методика определения поперечного плоскостопия применяется с экспертными целями согласно требованиям статьи 68 Постановления. Однако с диагностическими целями рекомендуется применять методику графического расчета поперечного плоскостопия, которая используется на кафедре военной травматологии и ортопедии ВМА имени Кирова (смотри рисунок 5).

Класс Б: I тип - внесуставные переломы тела пяточной кости . Этот перелом необычен и не проходит через подтаранный сустав. Характерным механизмом является падение с приземлением на пятку, находящуюся в положении инверсии или эверсии.

Больной жалуется на боль , припухлость и невозможность встать на ногу. Если припухлость с внутренней или наружной стороны оставить нелеченной в течение 8 ч и более, на коже в этом месте могут появиться волдыри. Боль усиливается при инверсии, эверсии, сгибании или разгибании.

Для определения этого перелома , как правило, достаточно снимков пяточной кости в обычных проекциях.
Описываемые переломы могут сочетаться с ущемлением икроножного нерва, кроме всех других осложнений, описанных в разделе о повреждениях класса А, I типа.

Лечение внесуставных переломов тела пяточной кости

Неотложная помощь включает лед, приподнятое положение конечности, иммобилизацию толстой повязкой и срочное направление к специалисту. Переломы без смещения можно лечить иммобилизацией, гидротерапией и активными упражнениями как минимум в течение 8-12 нед до начала ходьбы. При лечении этих переломов используют тугую повязку Джонса, с разрешением нагрузки на конечность после первых 2 дней.

Некоторые хирурги-ортопеды рекомендуют частичную нагрузку в пределах 10-20% массы тела больного и 100% нагрузку через 2- 4 нед после начала лечения. Отличные результаты были получены у 75% больных, что сопоставимо с большинством других методов лечения. Подробно переломы со смещением обсуждаются в разделе о лечении переломов класса Б, II типа. Для предотвращения образования пузырей на коже необходимо раннее применение льда и приподнятое положение конечности.

Кроме осложнений , описанных в разделе о повреждениях класса А, I типа, эти переломы могут осложниться образованием пузырей с последующим дефектом кожи или инфицированием.

Класс Б: II тип - внутрисуставные переломы пяточной кости со смещением и без смещения

Самый распространенный механизм - падение, когда вес тела полностью переходит на пятку.
Больной жалуется на боль , припухлость и обширные кровоизлияния на подошвенной стороне . Нормальные углубления по обе стороны ахиллова сухожилия отсутствуют.

Для выявления этого перелома , как правило, достаточно рентгенограмм в обычных проекциях. При диагностике перелома II типа следует рассчитать угол Белера. Его определяют, измеряя угол при пересечении двух линий, проведенных: одна - от верхнего края пяточного бугра через верхний край заднего суставного отростка и другая - из той же точки, что и первая, через верхний край переднего отростка.

В норме этот угол составляет от 20 до 40°. Если угол меньше 20°, можно диагностировать вдавленный перелом, что может изменить лечебную тактику, так как некоторые ортопеды поднимают вдавленный сегмент, в то время как другие лечат так же, как другие переломы тела пяточной кости.

Почти половина этих больных имеют сопутствующие переломы позвоночника или конечностей, что обязывает врача провести тщательное обследование. Остальные сопутствующие повреждения рассмотрены в разделе о переломах класса А, I типа.

Лечение внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением и без смещения

Неотложное лечение этих переломов включает лед, приподнятое положение конечности и иммобилизацию толстой тугой повязкой. Переломы без смещения можно лечить разгрузкой конечности, гидротерапией и постепенными упражнениями в течение не менее 8-12 нед. О лечении переломов со смещением нет единого мнения. Лечение варьируется от консервативного подхода до хирургического вмешательства.

При лечении этих переломов настоятельно показана срочная консультация ортопеда. У больных с оскольчатыми переломами и внутрисуставными переломами со смещением хороший исход возможен лишь при восстановлении конгруэнтности сустава и поднятии вдавленных фрагментов. Методом выбора при лечении повреждений этого типа является чрескожная фиксация спицей.

Кроме осложнений , рассмотренных в разделе о переломах класса А, I типа, после этих переломов часто наблюдается развитие дегенеративных изменений, а также расширение суставной щели, что приводит к давлению на малоберцовую кость и ущемлению сухожилия малоберцовой мышцы. Прогноз при этих переломах неблагоприятный.

Видео анатомии пяточной кости

Перелом пяточной кости – редкая травма, случается примерно в 3% случаев всех возможных переломов. Связанно это с тем, что пяточная кость – прочная и сломать ее трудно. Для этого необходимо сильное травмирующее воздействие.

Однако иногда случаются локализованные разломы, к примеру, переломы пяточного бугра или тела пяточной кости.

Классификация

В зависимости от перелома и его места локализации принято классифицировать травмы по виду и характеру повреждения. При этом могут выделять:

• Переломы пяточной кости без смещения.
• Перелом пятки со смещением.
• Перелом пяточной шпоры.
• Компрессионные переломы пятки со смещением или без такового.
• Краевые переломы со смещением обломков или без них.
• Оскольчатые переломы пяточной кости.
• Открытый перелом.
• Закрытый перелом.
• Перелом пяточного бугра.
• Перелом пяточного тела.
• Внесуставное или внутрисуставное повреждение.
• Консолидующий перелом после неправильного сращения костей.

Иногда могут происходить многооскольчатые переломы двух и больше фрагментов кости, а также подтаранных костей. Восстановление повреждения проводят с помощью угла Белера.

Код травмы по МКБ 10

Перелом пяточной кости код по МКБ 10

• , исключая (S92).

Причины

В области пяточной кости перелом может случиться в результате:

• неудачного приземления на ноги с высоты;
• компрессии пяток при ДТП;
• сильного удара пяткой или удара по конечности тяжелым предметом;
• в результате усталостного дефекта конечности.

Обычно, перелом пятки связан с неправильным приземлением или падением с высоты. Механизм травмы следующий: сила тяжести при падении и приземлении проецируется через голень и голеностоп на таранную кость.

Таранная кость при этом вклинивается в пятку и раскалывает ее на части. Что касается типа и характера смещения костных обломков, они определяются весом пострадавшего, высотой, с которой он упал, а также положением стопы в момент ее соприкосновения с поверхностью.

Симптомы

Симптомы при переломах пяточной кости проявляются сильной болью, отечностью и гематомой в месте повреждения. Пациент при этом испытывает постоянную боль в пятке, что усиливается при любых попытках наступить на нее или при пальпации во время осмотра.

Кроме этого, появляются следующие признаки перелома пяточной кости:

• отекает нога в области стопы;
• пятка расширена;
• на подошве конечности ноги образуется гематома, видна припухлость, кожа синего цвета;
• наблюдается уплощение свода стопы, косточку плохо видно.

Как правило, симптомы перелома пятки всегда диагностируются в сочетании с другими клиническими проявлениями переломов скелета или . Симптомы и лечение повреждений пяточной кости определяется специалистом при первичном осмотре.

Первая помощь

Перелом пяточной кости требует неотложной медицинской помощи. Как правило, если первую помощь оказать сразу, шансы на быстрое восстановление выше. Для того чтобы максимально помочь пострадавшему до приезда скорой, необходимо выполнить ряд мер, которые помогут человеку облегчить состояние и дождаться приезда специалистов.

Обеспечить пациенту обездвиженность конечности. Если обнаружена открытая рана – обработать ее дезинфицирующим средством, после чего наложить стерильную повязку. Если под рукой есть лед – приложить холоднее к месту повреждения. По мере необходимости обезболить травму с использованием анальгезирующего препарата. Зафиксировать конечность, провести транспортную иммобилизацию ноги.

При переломах бугра пяточной кости травма почти всегда изолированная, поэтому диагностировать ее бывает трудно. Человек может при этом не сразу понять, что именно произошло, но сможет четко указать на место (ногу или руку) повреждения. Исходя из этого, необходимо оказывать первую медицинскую помощь по общим признакам. После чего отравиться с пострадавшим в травмпункт и сообщить о случившемся специалисту, с указанием, что именно было предпринято до приезда скорой.

Диагностика

При переломе пяточной кости требуется рентген. Его, как правило, выполняют в двух проекциях. Считается, что именно рентгеновский снимок – «золотой» стандарт диагностики в траматологии. При диагностировании, снимок выполняют, исследуя таранную, медиальную и латеральные кости.

Если полностью определить степень повреждения нельзя, назначают КТ или МРТ. Благодаря этим двум методам диагностики удается увидеть, как выглядит трещина в пятке, и имеются ли дополнительные патологии, которые, возможно, тоже необходимо лечить.

Стопу исследуют с помощью снимка в боковой и аксиальной проекциях, при этом врачи обращают внимание именно на угол Белера, поскольку он – отправная точка оценки всех дальнейших результатов терапии. Для получения угла Белера необходимо, чтобы произошло пересечение двух линий. В норме угол равен 20–40 градусов.

Лечение

Перелом пяточной кости требует комплексного лечения. При этом необходимо провести не только комплекс мер по сопоставлению смещенных обломков, но и обеспечить полноценную реабилитацию и профилактику возможных переломов конечностей. Необходимо помнить, что тугие повязки при переломе пяточной кости не накладывают. Лечение проводят исходя из классификации повреждения.

В тех случаях, когда перелом без смещения обломков, проводят консервативное лечение с иммобилизацией конечности. Для этого используют:

• ортез при переломе пятки (его рекомендуют накладывать вместо гипса);
• гипсовую лангету, как основной фиксатор при повреждении такого характера;
• бандажи на пятку.

Гипсовую повязку носят в течение 3–8 недель.

Наступать на травмированную конечность, даже если повреждение было не значительное, первое время нельзя, до момента, пока не произойдет заживление травмы. Это может спровоцировать смещение обломков, и ухудшение состояния патологии.

После того как гипс снимают, лечение перелома пяточной кости переходит в стадию восстановления. При этом важно выполнять массаж и ЛФК, подобранный лечащим врачом. Также выполняют ношение ортопедического супинатора в течение 6 месяцев с момента заживления травмы.

Сроки консолидации перелома в среднем – 2–6 недель.

Переломы пяточной кости со смещением требуют проведения ручной репозиции с использованием анестетика. Также может быть показана операция, в результате чего сроки реабилитации будут дольше.

Во время пребывания в гипсе пострадавшему выдается больничный на весь период лечения.

Оперативное лечение

При переломе пятки лечение проводят с помощью консервативной терапии или оперативного вмешательства. Но, как правило, если произошло смещение, ручная репозиция не дает должных результатов, врачам необходимо выполнить операцию остеосинтеза. Наиболее удачным фиксатором является аппарат Илизарова. С его помощью удается зафиксировать костные фрагменты в анатомически правильном положении.

В ходе операции используют местную анестезию. Если перелом сложный, многооскольчатый, могут использовать . При этом разрезают поверхность кожи и удаляют мелкие осколки, которые сместились. Далее сопоставляют возможные обломки кости, с целью обеспечения полноценного сращивания фрагментов. Сопоставленные обломки фиксируют с использованием спиц, болтов и прочее. Если возникает необходимость – сшивают поврежденные ткани, сосуды. Далее приступают к иммобилизации конечности.

После операции по перелому пятки, пациенты интересуются, когда можно наступать на ногу? Этот вопрос индивидуален, так как все зависит от сложности самой операции и времени, через какое она была проведена после получения травмы. В среднем, наступать на ногу можно будет не раньше, чем через месяц - два после полученной травмы, если при этом на снимке не будет обнаружено новых патологий.

Также после хирургического вмешательства может быть выявлено незначительную припухлость на месте шва. Это не страшно, так как припухлость сойдет. Главное, первое время не наступать на ногу и не нагружать ее.

Выделяют следующие виды оперативного вмешательства:

Оперативное вмешательство «на свежем» переломе пяточной кости – хирург вскрывает стопу и суставы нижних конечностей, затем оценивает степень смещение всех обломков кости. Дальше выполняет резекцию хряща, который покрывает сустав, затем фиксирует обломки с помощью металлических спиц. Как только все фрагменты будут расположены по местам, врач заполняет свободное место костным трансплантатом и освобождает сухожилия .

Оперативное вмешательство области застарелого перелома пяточной кости – в процессе операции выполняется трехсуставная резекция стопы, устанавливается нормальная высота свода стопы и устраняется вальгусная деформация кости. Операция по удалению пяточной кости – проводится в процессе хирургического вмешательства с проведением трехсуставной резекции, и резекции костных пластин, которые состоят из двух фрагментов пятки. После этого показано проведение остеосинтеза.

Что делать после травмы

Обычно пациенты не знают, что дальше делать, после перелома пятки. Как пройти восстановление быстрее? Но перелом пятки быстро вылечить нельзя, так как процесс сращивания костей происходит долго. На время пребывания в гипсе, через некоторое время, доктор может разрешить ходить с костылями.

В определенных ситуациях специалисты разрешают проходить реабилитацию дома с проведением указанного ЛФК, ванночек для ног. С помощью народной медицины удается уменьшить отек и боль в травмированной конечности.

Как проводить реабилитацию

Реабилитация после перелома пятки направлена на восстановление всех функций конечности. В процессе восстановительного периода после перелома показано:

Борьба с застойными явлениями, которые произошли в стопе, пока она была зафиксирована в гипсе. Борьба с атрофией мышц. Уменьшение отечности. Улучшение кровообращения в конечностях. Повышение двигательной активности ноги. Улучшение подвижности стопы.

При восстановлении после перелома пяточной кости показано проводить массаж и лечебную гимнастику в первые дни, как сняли гипс.

Физиотерапия

В процессе восстановления после перелома пятки врачи не рекомендуют наступать сразу на ногу. Все нужно осуществлять постепенно. ЛФК, массаж, парафиновые аппликации, физкультура – эффективное средство восстановить пораженную конечность после травмы.

Если есть возможность, на первых порах рекомендуется выполнять упражнения на велотренажере. Причем в первые несколько дней – с упором на носок, а затем на пятку. Благодаря велотренажеру удается быстрее восстановить подвижность конечности. После этого врачи рекомендуют выполнять упражнения с переменной нагрузкой – сначала шагать с упором на носок, потом на стопу. Продолжительность такой ходьбы регулируется специалистом.

Следует знать о том, что процесс реабилитации после перелома должен быть проведен максимально правильно, постепенно. Нельзя сразу нагружать ногу, так как это приведет к осложнению травмы.

Физиотерапия включает в себя:

• Электрофорез.
• Лазерную терапию.
• Фонофорез.
• Магнитотерапию.
• Прогревания.

Как еще разрабатывать ногу после перелома

Для этого разрешено:

• Проводить физиотерапию.
• Растирания.
• Ванночки теплые, с травами.
• Ношение ортопедической обуви, ортеза.
• Сбалансированное питание.

Основными упражнения лечебной физкультуры являются:

• Движение конечностью по кругу.
• Разгибание и сгибание ноги.
• Умеренное давление на стопу.
• Ходьба медленная.
• Медленный бег.

Весь процесс реабилитации проходит в три этапа, в результате чего все нагрузки и комплексные меры равномерно разделяются между собой, и разработать конечность удается эффективнее.

Вначале, на первых этапах, в домашних условиях нужно устранять застойные явления и отечность ноги, улучшить кровообращение в пораженной области, усилить сосудистый тонус и активность мышц.

Что нужно сделать:

• Выполнять массаж и растирание – для этого рекомендуется использовать масло пихты или кедра. Его аккуратно втирают в локализированную область поражения. Массаж выполняют медленно, сначала поглаживают ногу. В конце курса можно разминать и растирать конечность (если курс длительностью 10-15 процедур – в течение 5 оставшихся можно приступать к растиранию ноги).
• Проводить ванночки с добавлением морской соли и растительных экстрактов – эту процедуру нужно выполнять после массажа. Ванночки лучше делать на ночь по 3-5 минут, при этом нужно контролировать давление. Морскую соль нужно использовать крупную, затем, насыпая ее в емкость, опускать ноги и «ходить» по ней несколько минут. Это очень благоприятно сказывается на восстановлении, так как в этот момент задействуются 70 энергетических зон, что позволит снять боль и улучшить кровоснабжение пятки.

На втором этапе наносят компрессы:

• С медом и морской солью (2 ст. л. меда: 1 ч. л. соли).
• С глины и меда (1 ст. глины: 1 ст. л. меда и пару капель воды).
• Со спиртовой настойкой (0,5 л = 300 г конского каштана или 2/3 банки сирени).

На этом этапе также показано проведение магнитотерапии, стоунтерапии, литотерапии.

На третьем этапе нужно восстановить все функции ноги с помощью тепловых процедур и комплекса упражнений.

Для этого показано следующее:

• Ходьба должна осуществляться с полной опорой на пяточную кость.
• В момент, когда пациент сидит или стоит нужно выполнять вращение стопы в стороны.
• В положении, когда человек стоит с опорой на спинку стула, выполнять мах ногой и ее задержку в воздухе подтягивая носок ступни на себя. Это упражнение нужно проводить 10 раз, включая здоровую ногу. Махи в сторону чередуют с махами «вверх — прямо».

Если нет противопоказаний, через 20-30 дней, по врачебному согласию занимаются на велосипедном тренажере по 10 минут.

Массаж

После перелома пяточной кости врачи рекомендуют, как можно раньше начать выполнение ЛФК и массажа. При этом массаж назначают не только в процессе реабилитации, но и в процессе лечения перелома пяточной кости.

Благодаря этому методу удается восстановить кровообращение в пораженных зонах. В следствие чего спадает боль, и кровь насыщает клетки кислородом, способствуя регенеративным функциям тела. Массаж выполняют в течение двух недель ежедневно, далее на время прекращают. За этот период мышцы отдыхают и восстанавливаются.

Обувь после перелома

Правильным решением будет приобрести специальную обувь после перелома пятки. Так как обычная обувь может не подойти и спровоцировать новые травмы. Поэтому врачи рекомендуют заказывать в индивидуальном порядке для себя ортопедическую обувь, которая облегчит движения, не сдавливая ногу. Такая обувь поможет равномерно распределить нагрузку на всю ногу, в результате чего движения не будут ограничиваться.

Питание

– отдельная область реабилитации, которая должна быть рассмотрена пациентом и врачом сразу. Причем исследования ученных показали – правильное и сбалансированное питание помогает не только быстрее выздороветь, но и предотвратить возможные травмы. Главное, чтобы все было в меру, сбалансировано.

Прежде всего, при переломах теряется большая доля белка, которая нужна для восстановления пораженных зон. Поэтому белок в организме нужно восполнять с молниеносной скоростью. Для этого , и фосфор, цинк и магний. Если питаться неправильно, возникнет гипопротеинемия. В результате этого явления уменьшается количество белка, затем состояние пациента сильно ухудшается, кости быстрее стареют, новая костная ткань практически не вырабатывается.

Диетологи говорят, что после перелома, в сутки человек должен съедать 150 г белка.

После перелома пяточной кости питание занимает важную роль, как в процессе лечения, так и в процессе восстановления поврежденной конечности. Для быстрейшего выздоровления употребляют:

Мясные продукты. Рыбу. Кисломолочные продукты. Грецкие орехи. Витамины и продукты, богатые витаминами группы А, В, С.

Кроме этого, необходимо помнить, что для нормального роста костей нужен кальций, который лучше усваивается только с участием витамина Д.

Кальций содержится в таких продуктах:

• Морепродукты.
• Кисломолочные продукты.
• Бобы.
• Овощи, зелень и ягоды.

Осложнения и последствия

Последствия после перелома пяточной кости, в особенности, после внутрисуставного перелома пяточной кости, довольно неприятные и тяжелые. Среди самых распространенных видов осложнений принято выделять:

• Плоскостопие.
• Артроз на пятке.
• Вальнусное искривление стопы.
• Пяточный остеопороз.
• Остеомиелит.
• Инвалидность и полное обездвиживание стопы (если патология не была выявлена вовремя или лечение начали проводить спустя месяц, два).

Обычно осложнения проявляются, когда ручная репозиция была проведена неправильно, не квалифицированным врачом, или когда человек самостоятельно лечился дома.

Профилактика

Переломы пяточной кости – опасное и сложное явление. При таких переломах пяточных костей период реабилитации очень долгий. Иногда пациенты не могут полностью восстановить поврежденные участки в силу своего неверия. Чтобы не ломать ноги, рекомендуется избегать конфликтов, тщательнее следить за собой, вовремя обращаться к доктору и своевременно уходить от ситуаций, угрожающих нашей жизнью или здоровьем.

Уважаемые читатели сайта 1MedHelp, если у вас остались вопросы по этой теме – мы с радостью на них ответим. Оставляйте свои отзывы, комментарии, делитесь историями как вы пережили подобную травму и успешно справились с последствиями! Ваш жизненный опыт может пригодиться другим читателям.

Появиться плоскостопие может практически у любого человека, вне зависимости от его врожденной склонности к этому заболеванию. Для того чтобы приступить к лечению, доктору в первую очередь необходимо определить, есть ли проблемы у пациента. Очень часто для этого применяют угол Белера – угол суставной части бугра пяточной кости. Именно его показатели демонстрируют лечащему врачу, насколько серьезна проблема.

Переломы пяточной кости

Иногда именно такое повреждение, как перелом пяточной кости и становится причиной плоскостопия в будущем.

Причины

Повреждается эта кость, естественно, физическим путем. Часто это происходит по вине самого человека, но также есть ситуации, когда уберечься от такого повреждения человеку просто невозможно.

В детстве многим из нас говорили, чтобы не прыгали с высоты. Но в такое время в основном все думают о неудачном приземлении не на ноги, а на другие части тела, с последующим их повреждением. На самом деле при неудачном падении на пятки может быть повреждение пяточной кости у детей, кстати, взрослых падение на пятки с высоты может привести к тем же проблемам. Кроме этого, можно нанести себе травму не только в пяточной области, но и повредить позвоночник, в таких случаях часто встречаются компрессионные переломы тел позвонков.

Так что же происходит во время такого падения в пятке? Резкое надавливание на пятки способствует тому, что таранная кость буквальным образом впивается в область тела пяточной кости. Визуально это похоже на вбивание клинка в поверхность, из-за этого кость сплющивается и разламывается.

Есть несколько видов переломов, которые может получить и взрослый и ребенок. Есть продольные, горизонтальные, поперечные внутрисуставные и внесуставные переломы. Которые в свою очередь могут быть компрессионными, многооскольчатыми, есть также случаи изолированного перелома пяточного бугра.

Это заболевание напрямую связано с плоскостопием. Из-за подобных повреждений пяточный отдел кости непроизвольно приподнимается вверх, соответственно пациент большей часть будет ступать на область свода стопы, а не на пяточный отдел. Соответственно свод стопы утолщается, что и приводит к продольному плоскостопию.

Кроме варианта самостоятельного повреждения кости бывают более редкие случаи, когда происходит резкий удар по пяткам снизу, примером этого может быть взрыв снизу.

Немного статистики

Если все случаи повреждения пяточной стопы перевести в процентное соотношение, то статистика гласит, что в 83% случаев повреждение возникает по причине падения с высоты на выпрямленные ноги. В оставшихся 17% пятка повреждается за счет того, что по ней нанесли удар или было сильное сдавливание этой области ноги.

В 81% случаев происходит одностороннее повреждение, а примерно в 13,5% случаев случаются политравмы. Поэтому кроме пяточной кости, могут быть повреждены лодыжки, частыми бывают повреждения позвоночника, сложность которых зависит от силы удара или падения.

Подобные повреждения часто получают солдаты новобранцы и люди, занимающиеся спортом непрофессионально, а соответственно без необходимой для того защиты.

Наиболее распространенные заболевания. Которые возникают после повреждения пяточной кости:

• травматическое плоскостопие;
• развитие деформирующего артроза;
• травматическое плоскостопие;
• трофические нарушения;
• остеопороз;
• фиброзные изменения в мягких тканях стопы.

Симптоматика

Ниже голеностопного сустава возникает разлитой отек, область продольного свода стопы начинает уплощаться. Из-за таких изменений заметно, что значительно снизилась высота стопы, контуры пяточного сухожилия визуально сглаживаются, поперечник пятки становится шире, чем обычно. Определить повреждение также можно по ощущениям пациента. Будет ощущаться боль, если слегка сдавить ткани в области стопы, особенно ярко выражены болезненные ощущения, если осуществить поперечное сдавливание пяты. Кроме ощутимой симптоматики лечащий врач обязательно делает рентген пяточной кости, который осуществляется в трех проекциях.

Рентгенография пяточной кости будет осуществлена в таких проекциях, как:

• прямая проекция голеностопного сустава;
• аксиальная проекция;
• боковая проекция.

Боковая проекция и покажет, насколько сильно изменен угол Белера. А также, какое лечения для такого повреждения необходимо будет применить. Определяется этот угол с помощью проведения двух линий, которые между собой пересекаются.

Первая линия соединяет высшую точку на задней суставной поверхности и высшую точку переднего угла сустава. Вторая линия проходит вдоль поверхности бугра пяточной кости. Эти две линии пересекаются в одной точке и образуют угол, который составляет 150 градусов с отклонением в большую или меньшую сторону на 10 градусов, это будет считаться нормой, Соответственно смежный угол дополняет его и будет составлять от 20 градусов до 40.

Рентгенография костей стопы поможет определить изменился этот угол или нет. При повреждениях он будет уменьшаться, может произойти визуально накладывание одной на другую линии, тогда он и вовсе исчезнет. Также угол может быть отрицательным. Стоит отметить, что повреждением может считаться угол 20 градусов, если изначально он составлял около 40.

Не всегда рентген стопы может показать всю необходимую лечащему врачу информацию о переломе. В связи с этим пациенту понадобится сделать компьютерную томографию.

Лечение

Варианты лечения будут зависеть от того, какое именно произошло повреждение.

Если у вас изолированные краевые переломы бугра пяточной кости, то в первую очередь после введенного в ваш организм обезболивающего средства будет накладываться гипсовая повязка. Не пугайтесь её размерам, ведь, несмотря на то, что рентгеновский снимок показывает повреждение в области пятки, гипсовая повязка накладывается вплоть до коленного сустава. Применение такого лечения будет при переломе пяточной кости без смещения отломков.

Пациенту не просто накладывается повязка, а моделируется свод стопы. Естественно, в первую неделю ногу придется активно беречь от нагрузок, спустя 1-1,5 недели можно будет совершать небольшую опору на поврежденную ногу. Иммобилизация длится до 2,5 месяцев, а полную трудоспособность можно восстановить не раньше, чем через 3 месяца, иногда это время может доходить до 5 месяцев.

Сложнее лечить это заболевание, если происходит смещение костных отломков, такой вариант присущ компрессионному и оскольчатому перелому. Осуществляются все необходимые действия под наркозом.

Нога сгибается в коленной чашечке и образует угол 90 градусов. Стопа доводится до угла в 120 градусов, может быть немного меньше, всё зависит от конкретного случая. Осуществляются вытяжения по оси пяточной кости, это необходимо для того, чтобы убрать смещение отломков пяточной кости по длине, которые произошло из-за перелома. Затем врачи восстанавливают продольный свод стопы. Заключающим этапом является придание прежней формы стопе, для этого специальным аппаратом, иногда руками стопа сдавливается с двух боков.

Не всегда получается это сделать без дополнительных приспособлений, в более тяжелых случаях для вытяжения используют инородный предмет – спицу. Более эффективным методом считается вытягивание с помощью двух спиц.

Легче репозиция осуществляется, когда перелом свежий делается это одномоментно, что не может не радовать пациента. Если вы решили отложить свой поход к доктору на некоторое время, то процедура будет длиться от одной до двух недель. Это связано с тем, что только полученный перелом отлично поддается необходимым изменениям и вытяжениям. Более старые переломы уже успели не то чтобы срастись, но немного зафиксироваться в определенном положении. Поэтому врачам нужно, сначала растянуть поврежденный участок, а затем уже приступать к необходимым для вытяжения действиям. Естественно, затем в процессе лечения и восстанавливается угол Белера и восстанавливается вся стопа.

При подобных повреждениях будет увеличиваться время иммобилизации и трудоспособности. Иммобилизация будет доходить до 3, а то и 4 месяцев, ну а полное восстановление трудоспособности будет только через полгода.

При отрывном переломе будут значительные осложнения даже после лечения. Также кроме обычного процесса восстановления вида стопы, который врачи осуществляют руками возможно понадобится фиксация костного фрагмента пластиной, применяются в таком методе лечения металлические шурупы. Остеосинтез – репозиция костных отломков хирургическим путем с помощью инородных предметов, которыми могут выступать металлические пластины, шурупы.

Восстановление после такого перелома осуществляется с помощью лечебной физкультуры, массажа и физиотерапевтических процедур. Кроме этого, во избежание развития плоскостопия врачи рекомендуют ношение ортопедических стелек.

Послеоперационное восстановление

Кроме нормального восстановления работоспособности стопы, есть вероятность того, что будут осложнения. Может происходить омертвение краев раны, которая возникла после операции. Некроз - это действительно возможное осложнение и от него не защищен никто. Но есть факторы, которые могут спровоцировать появление некроза.

Во-первых, некроз может развиться по халатности врачей, из-за неправильного разреза, повреждения перфорантных артерий и по другим причинам. Во-вторых, может быть неправильный выбор сроков проведения операции. Но, кроме этого, никто не исключает и некроз, который может возникнуть по вине пациента, может быть вызван курением.

Во время лечения и в процессе восстановления для поврежденной кости рентген необходим. Но многие задаются вопросом, как часто можно делать рентген? Это всё сугубо индивидуально, нужно делать его столько раз, сколько требуется для лечения и сколько назначает его лечащий врач.

В процессе восстановления после операции важно придерживаться рекомендаций доктора, это поможет как можно быстрее восстановить работоспособность поврежденной ноги и убережет вас от осложнений.

35393 0

Причины: падение с высоты на пятки или сильный удар по пяткам снизу (например, в результате взрыва).

Эти переломы часто сочетаются с компрессионными переломами тел позвонков. Во время падения с высоты на ноги таранная кость вдавливается в тело пяточной наподобие клина, сплющивает и разламывает ее.

Различают поперечные, продольные и горизонтальные внутрисуставные и внесуставные переломы пяточной кости. Они могут быть многооскольчатыми, компрессионными, возможны изолированные переломы пяточного бугра. Задний отдел пяточной кости под действием травмирующей силы и резкого сокращения трехглавой мышцы голени приподнимается кверху, что приводит к уплощению продольного свода стопы (рис. 1, 2).

Рис. 1. Варианты переломов пяточной кости: а - клиновидный; б - оскольчатый компрессионный

Рис. 2.

Признаки. Выявляется разлитой отек ниже голеностопного сустава, продольный свод стопы уплощен, контуры пяточного сухожилия сглажены, поперечник пятки расширен, высота стопы уменьшена. При надавливании определяется резкая болезненность, особенно интенсивная при поперечном сдавлении пятки. Рентгенологическое исследование при переломах пяточной кости необходимо производить в трех проекциях: прямая проекция голеностопного сустава, боковая проекция, аксиальная проекция. На рентгенограмме в боковой проекции оценивается угол Бёлера (рис. 3). В норме линия, соединяющая высшую точку переднего угла сустава с высшей точкой его задней суставной поверхности, и линия, проходящая вдоль поверхности tuber calcanei, образуют угол от 140 до 160°; соответствующий смежный угол равен 20-40°. При переломе пяточной кости этот угол уменьшается, исчезает или становится отрицательным. При оскольчатых переломах пяточной кости для уточнения положения смещенных фрагментов высокоинформативна компьютерная томография.

Рис. 3. Угол Бёлера в норме (а) и при переломах пяточной кости (б)

Прогноз даже при средней степени разрушения пяточной кости не всегда благоприятен. Особенно ухудшается он при резком смещении и недостаточно полном вправлении костных отломков во время репозиции. Очень часто развивается посттравматическое плоскостопие, а при внутрисуставных переломах - посттравматический артроз подтаранного сустава.

Лечение. При изолированных краевых переломах бугра пяточной кости и переломах пяточной кости без смещения отломков после местного обезболивания накладывают гипсовую повязку до коленного сустава с тщательным моделированием сводов. Стопу устанавливают под углом 95°. Для ходьбы пригипсовывают «каблучок» или металлическое «стремя». Ходьбу с опорой на ногу разрешают через 7-10 дней.

Продолжительность иммобилизации - 8-10 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.

Лечение оскольчатых или компрессионных переломов со смещением костных отломков представляет большие трудности. Репозицию выполняют под внутрикостной анестезией или наркозом. Конечность сгибают в коленном суставе до угла 90°, стопу - до угла 100-120°, а потом, создавая противовытяжение за передний отдел стопы, производят вытяжение по оси пяточной кости. Этим устраняют смещение отломков пяточной кости по длине. В заключение вытяжением за пяточный бугор в подошвенную сторону устраняют смещение заднего отдела пяточной кости кверху, чем восстанавливают продольный свод стопы. Боковые смещения устраняют сжатием пяточной кости с боков руками или аппаратом.

Для осуществления более мощного вытяжения за отломки при репозиции через пяточный бугор проводят спицу, которую закрепляют в скобе, за последнюю и производят вытяжение.

Более эффективна репозиция с помощью двух спиц. Одну спицу для вытяжения проводят через проксимальный отломок бугра пяточной кости, а для противовытяжения - через дистальный отломок передней части пяточной кости на уровне задней таранной поверхности (рис. 4). Для точного проведения спицы через нужный отломок по рентгенограмме циркулем определяют расстояние от места введения спицы до внутренней лодыжки и пяточного бугорка (четко определяемых пальпаторно костных ориентиров). Затем от этих ориентиров непосредственно на стопе больного циркулем проводят две дуги (соответственно найденным расстояниям), на пересечении которых и будет находиться точка введения спицы.

Рис. 4. Репозиция отломков пяточной кости с помощью одномоментного скелетного вытяжения: а - начальный этап; б - завершающий этап; в - способ определения места введения спицы (с использованием рентгенограммы)

При свежих переломах репозицию производят одномоментно, при несвежих - в течение 1-2 нед. с применением аппарата Илизарова. Вначале осуществляют дистракцию отломков по длине пяточной кости, затем постепенно восстанавливают угол Бёлера, синхронно перемещая их скобой по соответствующим дугам с сохранением (или усилением) дистракционного усилия. При этом передняя часть пяточной кости упирается в таранную кость, а бугор смещается в подошвенную сторону. Степень восстановления продольного свода стопы контролируют по рентгенограмме. Фиксацию отломков осуществляют пучком спиц (чрескожно) и циркулярной гипсовой повязкой. После репозиции накладывают лонгетно-циркулярную повязку до средней трети бедра. При конечности, согнутой в коленном и голеностопном суставах под углом 110-115°, особое внимание уделяют моделированию повязки для формирования свода стопы.

Продолжительность иммобилизации 3-4 мес, при этом через 1 1 / 2 -2 мес. повязку укорачивают до коленного сустава или заменяют.

При безуспешности закрытой репозиции применяют открытую репозицию отломков с использованием специальных реконструктивных пластин и шурупов, дефекты заполняют костными трансплантатами. Основными задачами операции являются низведение и приведение пяточного бугра, а также восстановление суставной фасетки подтаранного сустава. Гипсовую повязку накладывают до середины бедра на срок до 3-4 мес.

Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес.

При отрывном переломе верхнего отдела пяточного бугра в виде «утиного клюва» применяют одномоментную репозицию и наложение гипсовой повязки на срок до 6 нед. (сгибание в коленном суставе до 100° и подошвенное сгибание стопы до 115°). Если одномоментная репозиция окажется несостоятельной, то производят открытую репозицию и фиксацию костного фрагмента пластиной, металлическими шурупами (рис. 5). Иммобилизация такая же, как и при закрытой репозиции.

После снятия гипсовой повязки независимо от применявшихся методов лечения проводят восстановительное лечение с использованием физиотерапевтических процедур, ЛФК и массажа. Для предупреждения посттравматического плоскостопия обязательно назначают ношение ортопедической стельки-супинатора.

В настоящее время для лечения сложных переломов пяточной кости (особенно застарелых) или открытых повреждений применяют компрессионно-дист-ракционный метод с помощью аппарата Илизарова. Под внутрикостной анестезией проводят три спицы во фронтальной плоскости: 1-ю - через пяточный бугор, 2-ю - через кубовидную и передний отдел пяточной кости, 3-ю - через диафиз плюсневых костей. Накладывают аппарат из двух полуколец и кольца. Перемещая кзади полукольцо со спицей в области пяточного бугра, устраняют смещение отломков по длине пяточной кости, а натяжением этой спицы, изогнутой в подошвенную сторону, восстанавливают свод стопы. Натяжением спицы, проведенной через область предплюсны, заканчивают формирование продольного подошвенного свода стопы. Неустраненное смещение при одномоментной репозиции в процессе лечения корригируют с помощью микродистракции. Сроки фиксации стопы в аппарате - 2 1 / 2 -3 мес.

Осложнения: посттравматическое плоскостопие, болевой и нейродистрофический синдромы.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов