Стоматология современные методы эндодонтического лечения выводы. Новые тенденции в эндодонтии и лечении

Эндодонтия в современной стоматологии – это один из наиболее передовых разделов науки, изучающий методику диагностирования и лечения корневых каналов зуба. Эндодонтические исследования нацелены на решение задач по безболезненному удалению пульпы, ликвидации очагов распространения инфекций, эффективное пломбирование каналов надежными и безопасными материалами.

Основа эффективной эндодонтии – глубокие знания о функциональных особенностях строения зуба и применение современных материалов, обеспечивающих быстрое и герметичное пломбирование корневых каналов. Особое внимание при изучении проблем эндодонтии, уделяется перелечиванию каналов зуба, по статистике ВОЗ, в повторном эндодонтическом лечении нуждается от 10 до 50% корневых каналов.

Записывайтесь на бесплатную консультацию к врачу-эндодонтисту в нашу стоматологическую клинику «DentalPRO», пройдите обследование и лечение каналов зубов по лучшей цене в Москве. Современное оборудование и квалификация наших специалистов позволяет свести к минимуму человеческий фактор и обеспечить эффективную эндодонтию, с минимальным риском перепломбировки каналов зуба.

Эндодонтическое лечение каналов зуба

Современное эндодонтическое лечение корневых каналов – это основа комплексной терапии по сохранению зубов. Устранение воспалительных процессов и герметичное пломбирование каналов зуба необходимо проводить и перед его реставрацией, и при установке коронки. Все дело в структуре и особенностях строения зубов.

Центральный нерв (пульпа) расположенный в корневом канале зуба обеспечивает его питание необходимыми витаминами и минералами. Непосредственным симптомом воспаления каналов зуба является острая боль, возникающая вследствие обширного кариозного поражения или травмы. В хронической стадии, болезнь провоцирует воспалительные процессы в корневых каналах соседних зубов и может стать источником обострения ревматизма.

При отсутствии лечения начинаются воспалительные процессы в костной ткани челюсти, что в итоге может привести к потере зуба. Регулярное обследование в стоматологической клинике «DentalPRO» позволит вовремя обнаружить воспаление каналов зуба и провести успешное эндодонтическое вмешательство.

Цели энтодонтического лечения

Целью эндодонтического лечения является проведение комплекса мероприятий по сохранению и дальнейшему восстановлению зуба. Терапия включает в себя меры направленные на прекращение воспалительного процесса, выявление, чистку и пломбирование корневых каналов зубов.

Как лечат каналы зубов в «DentalPRO»

1Первый этап эндодонтии нацелен на формирование эндодонтического доступа к корневым каналам зуба. Проводится местная анестезия, раскрытие пораженной кариесом полости, удаление некрозных тканей, обработка пульповой камеры. Терапия проводится с обязательным водяным охлаждением и промывкой каналов зуба. Результатом данного этапа эндодонтологического лечения является удаление пульпы и создание доступа к каналам зуба.

2На следующем этапе эндодонтического лечения проводится вскрытие и чистка каналов зуба. Врач-эндодонтолог обнаруживает и открывает все каналы зуба, удаляет с их стенок остатки пульпы и пораженный инфекцией слой дентина. Дальнейшая подготовка к пломбированию заключается в расширении устья корневых каналов зуба. Эндодонтическая обработка проводится с обязательным использованием раствора антисептика.

3Пломбирование каналов зубов проводится только после ликвидации воспалительного процесса и предварительной эндодонтической подготовки. Существует несколько методик стоматологического пломбирования корневых каналов зуба, выбор конкретной из них зависит от поставленного диагноза и квалификации специалиста. Контроль за эндодонтическим вмешательством осуществляется с помощью обязательного рентгеновского снимка по завершении всех процедур. Способ восстановления фасадной части зуба (пломба или коронка) оговаривается отдельно и зависит от индивидуальных особенностей пациента.

Необходимость в перелечивании корневых каналов зуба возникает не так уж редко. Наиболее частыми причинами повторного эндодонтического лечения являются индивидуальные особенности эндодонта конкретного пациента, сложность обнаружения каналов и недостаточный уровень квалификации врача. Проанализировав проблемы, с которыми обращаются в нашу стоматологическую клинику «DentalPRO», мы выяснили, что более 62% наших эндодонтических манипуляций составляет перепломбирование каналов зуба.

Недобросовестные стоматологи используют материалы низкого качества, оставляют металлические штифты или обломки инструмента в канале зуба. В результате ошибок при эндодонтическом лечении внутри зуба образуются токсичные оксиды и происходит повторное реинфицирование каналов. Еще одной причиной распломбирования каналов зуба является микроподтекание пломбы и как следствие сообщение канала со средой полости рта. Неполная обтурация каналов зуба чаще всего является результатом использования в качестве пломбировочного материала рассасывающихся паст, не способных обеспечить надлежащую герметизацию.

В отечественной литературе под эндодонтическим вмешательством понимается любое врачебное действие с лечебной целью, которое осуществляется через полость зуба или в ее пределах (В. С. Иванов и соавт., 1984). Николишин А. К. (1998) дает определение эндодонтии как науки об анатомии, патологии и методах лечения полости зуба и корневых каналов. Определение несколько размыто, поскольку нет четкой дефинации, что определяется под понятием "лечение полости зуба". Но далее автор четко указывает, что под эндодонтией следует понимать одонто-хирургические вмешательства внутри зуба с целью его сохранения с последующим восстановлением формы и функции зуба терапевтическими или ортопедическими методами. В то же время нужно подчеркнуть, что в последние годы взгляды на эндодонтию существенно расширились. Прежде эндодонтические вмешательства включали в себя работу именно только в пределах полости зуба и корневых каналах. Современная эндодонтия имеет значительно большую область и включает в себя следующие действия:

· защиту здоровой пульпы от заболеваний и (или) от химических и механических повреждений (в первую очередь ятрогенных);

· покрытие пульпы (как прямое так и непрямое);

· частичную пульпэктомию (витальную ампутацию);

· мумификационные методы;

· тотальную пульпэктомию (экстирпацию);

· консервативное лечение инфицированных корневых каналов;

· медикаментозная терапия периапикального очага воспаления;

· хирургические методы, включающие в себя резекцию верхушки корня, гемисекцию, ампутацию корня, реплантацию, имплантацию эндодонтических имплантантов и др.

Такой подход к эндодонтии, как самостоятельной ветви одонтологии, имеющей свои цели и задачи, особые приемы и методики, устанавливается в течении длительного исторического периода по мере накопления опыта и прогресса в науке и технологии Появление новых знаний приводило к существенному изменению представлений о возможностях воздействия на патологический процесс в пульпе и периодонте. Через ошибки и разочарования, от принятия и отрицания способов и методик лечения, от первоначальных задач борьбы с болью до сегодняшних целей ликвидации патологического процесса и сохранения зуба как анатомо-функциональной единицы, эндодонтия прошла большой путь. Нам представляется важным в кратком историческом обзоре проиллюстрировать эволюцию представлений об эндодонтии.

Заболевания зубов знакомы человеку с незапамятных времен, в том числе те заболевания, которые сейчас нам известны под названием ”пульпит„ и „периодонтит”. В античные времена уже предпринимались попытки облегчить страдания людей от зубных болезней не удаляя зуб, т. е. проводя сравнительно консервативную терапию. В то время существовало представление, что заболевания зуба вызываются червями, и это мнение продержалось до середины 18 века. В Древнем Китае впервые предложили препараты, содержащие мышьяк "для уничтожения червей". Еще в начале нашей эры были предложены трепаны для обеспечения дренажа из полости зуба и периапикальных тканей при периапикальном абсцессе. Несмотря на современный прогресс в эндодонтии, нужно отметить, что и сегодня еще нет лучшего средства для облегчения боли при гнойном воспалении периапикальных тканей. Первые попытки лечения каналов были предприняты в 17 веке, но, до конца 19 века это лечение состояло лишь в облегчении боли путем обеспечения оттока экссудата. В конце 19 века стали очень популярны мостовидные конструкции и штифтовые зубы, а эндодонтические вмешательства стали очень востребованы. Считалось, что "живой" зуб не годится под опору мостовидного протеза без предварительной девитализации. В это время появились анестезирующие вещества (кокаин) и началось производство эндодонтических инструментов, которые в основном использовались для удаления тканей пульпы или для удаления распада.

Однако концепция пломбирования канала еще не была разработана, и каналы в основном использовались для обеспечения ретенции штифтовых зубов. С 1886 года в эндодонтии стала широко использоваться рентгенография зубов. Такая эндодонтическая "терапия" получила псевдонаучную респектабельность. Считалось дурным тоном удаление любого зуба или корня, если их можно было использовать под ортопедические конструкции. Очень часто при таком подходе образовывались множественные свищи, которые лечились консервативно различными методами. Зависимость между мертвыми зубами и образованием свищей с гнойным отделяемым была известна, но на нее не обращали серьезного внимания. И лишь в 1911 году Hunter существенно раскритиковал этот подход. Он считал, что очаги воспаления в периапикальных тканях вызывают ряд общих заболеваний организма. Появились многочисленные работы, которые, в какой-то степени, подтверждали это предположение. Дело дошло до того, что на схемах изображали зуб, а от него проводили стрелки практически ко всем тканям и органам, подчеркивая роль фокальной инфекции в патогенезе развития некоторых заболеваний сердца, почек, органов ЖКТ, кожи, глаз и т. д.

В этот период стоматологи не могли, по существу, отвергнуть выдвинутые обвинения, что привело к неоправданным рекомендациям - удалению всех зубов с рентгенологическими изменениями в периапикальной области.

Забегая вперед, следует отметить, что современные исследования эти обвинения не подтвердили. Но идея виновности зубов с осложненным кариесом в "хрониосепсисе" до сих пор присутствует в учебниках по стоматологии.

Наиболее обоснованные обвинения Hunter базировались на том факте, что при удалении зубов, хирургических, пародонтологических и эндодонтических вмешательствах в крови у пациентов появлялись на некоторое время транзиторная бактериемия. Последнюю и обвиняли во вредном влиянии на организм. Считалось, что такая бактериемия время от времени возникала также и при хроническом течении периодонтитов. Однако в работах Okeli и Elliot (1935) показано, что наличие и степень бактериемии зависит от наличия и тяжести заболеваний пародонта и степени повреждения при удалении зуба, а не от состояния пульпы зуба. Fich, MacLean (1936) показали несоответствие между бактериологическими исследованиями и гистологическими изменениями. Они убедительно доказали, что если патологический карман подвергнуть антисептической обработке (каутеризации) перед удалением зуба, микроорганизмы не обнаруживаются в кровяном русле. Действительно, сегодня концепция, что "мертвый зуб", т. е. зуб без пульпы не обязательно инфицирован, стала общепринятой. Раньше методы лечения периодонтов включали противомикробную заапикальную терапию как обязательный атрибут лечения. Более того, признание, что функция зуба зависит от состояния пародонта, а не от наличия живой пульпы стало доминировать.

Другое важное заключение было сделано Rickert и Dixon (1931) в их классическом исследовании, которое привело к возникновению теории "полой трубы". Они показали, что воспалительная реакция возникает и имеет место вокруг отверстий полой трубы при имплантации платиновых или стальных игл под кожу кроликов. Имплантирование сплошного цилиндра такого же размера и формы из платины или нержавеющей стали, которые сами по себе не вызывают ни химического, ни механического раздражения, не вызывали воспалительных изменений в тканях. Эта теория была подтверждена и получила дальнейшее развитие в работах Torneck (1967), который повторил эксперимент по имплантации стерильной полиэтиленовой трубки под кожу крыс линии Вистар. Было подтверждено, что воспаление различной степени выраженности возникает вокруг отверстий трубки и сопровождается инвагинацией соединительно-тканных разрастаний в просвет стерильной трубки, в то время как вокруг запаянного конца трубки воспаление практически отсутствовало. В продолжение этих экспериментов Torneck имплантировал трубки такого же размера, заполненные стерильной автоклавированной мышечной тканью, и той же тканью, обсемененной Грам-отрицательными кокками. Гистопатологические исследования через 60 дней показали, что воспалительная реакция вокруг отверстий этих трубок была значительно более выраженной, чем при имплантировании пустых полых стерильных трубок. Самая выраженная реакция отмечалась вокруг концов трубок с обсемененным кокками материалом - с формированием абсцессов. Эти данные внесли изменения в акцентах теории "полой трубы" и внимание исследователей было сосредоточенно на содержимом трубки.

Было убедительно доказано, что не столько сама полая трубка (полный аналог корневого канала), сколько ее содержимое, и в первую очередь наличие микроорганизмов, влияют на характер и тяжесть течения воспалительного процесса. В дальнейшем были проведены исследования с целью обнаружения специфических микроорганизмов, их различных ассоциаций и их влияние на характер воспаления. Но главный вывод уже модифицированной теории "полой трубы" не был изменен, и данные, с полным правом, были экстраполированы на зубы с некротически измененной пульпой, поскольку такая ситуация наблюдается в большинстве корневых каналов, требующих эндодонтического лечения.

Понимание, что запечатывание полого конца трубки имеет важное значение в характере воспалительного ответа, привело к необходимости разработки соответствующей обработки корневых каналов и пломбирования верхушечного отверстия. Данные о морфологии зубов (последние будут приведены в 4 главе), о наличие дополнительных каналов и ответвлений привели к соответствующему изменению взглядов на инструментальную обработку корневых каналов и медикаментозную обработку.

В большинстве случаев, все ответвления и дополнительные каналы при сегодняшней технике инструментальной обработке заполнить не удается, но понимание к чему надо стремиться, чтобы уменьшить риск появления воспаления вокруг отверстий "дополнительных труб", создало предпосылки к уменьшению риска до минимума. Была поставлена задача разработки не раздражающих пломбировочных материалов для корневых каналов, которые не рассасывались бы в области верхушки и обеспечивали совершенное закрытие апикального отверстия. Были предложены инструменты, которые препарировали канал определенного размера и формы; корневые штифты, которые бы дали совершенное запечатывание апекса. К сожалению, этот идеал не достигнут и поныне.

До относительно недавнего времени, внимание врачей было направлено на поиски лекарств для воздействия на микроорганизмы корневого канала. Одно перечисление заняло бы значительный объем книги: различные антисептики, сульфаниламидные препараты, антибиотики - широкий спектр вновь и вновь создаваемых препаратов, в разной совокупности, разной концентрации, разной длительности применения, с ферментами и без них, со стимуляторами и без них и т.д. При этом вместо одного препарата вводили другой, и публикации на эту тему продолжались и (уж конечно) продолжаются сегодня. До сегодняшнего дня ведется поиск патентованного препарата, применение которого решило бы все проблемы. Всепоглощающее внимание к этой проблеме уводило исследователей от других эндодонтических проблем, и в первую очередь о влиянии этих препаратов на ткани периодонта. Все лекарства, обладающие бактерицидным (а также бактериостатическим) действием, также токсичны и для живых тканей. Их применение авторы с высоты сегодняшнего дня и не думают воспринимать критически. "Не потому ли мы себе кажемся гигантами, что стоим на плечах у великих", - заявил один из корифеев науки. Но в думах о завтрашнем дне стоматологии будем надеяться, что нынешнее поколение врачей-стоматологов поймут это и будут избегать применения вреднодействующих лекарств для неоправданных целей.

Из сказанного выше видно, что цели и фундаментальные взгляды на эндодонтию остались те же. В задачу врача входит диагностика заболеваний зуба, решение вопроса о выборе тактики лечения, а при собственно эндодонтическом вмешательстве - "вычистить" и придать форму каналу зуба, запечатать пульповую камеру и корневые каналы. Но сегодня неизмеримо выросли возможности в достижении этих целей. Если прогресс в области диагностики не так ощутим (если он есть вообще), то нужно подчеркнуть, что наиболее важные достижения последних лет связаны с усовершенствованием инструментария. Практические врачи старого поколения, а я к ним отношу всех врачей доперестроечного времени, до сегодняшнего дня пытаются дать отечественные названия сплошь зарубежному инструментарию. Хотя даже название "дриль-бор" все-таки взято не из нашего языка. Но все равно мы ищем аналоги рашпилю и бураву, развертке и глубиномеру. Нужно сразу подчеркнуть, что эти попытки ни к чему не приведут, и мы должны смириться с применением названий "ример", "файл", "профайл" и так далее (reamer, file, profile). Подробнее о них будет сообщено в специальной главе, хотя исчерпывающая информация о современных инструментах в настоящее время представлена в изданиях профессора Николишина А. К., профессора Боровского Е. В. и других.

Как мы уже указывали, наиболее важные новшества в эндодонтии были связаны с совершенствованием инструментария. Инструменты стали теперь более гибкими, менее ломкими, более тонкими (06 размер), имеют более эффективные режущие поверхности. Кончики этих инструментов модифицированы так, что инструмент проникает в канал без повреждения стенок и предотвращает выход инструмента за апикальное отверстие. Машинные эндодонтические инструменты развились в область звуковых и ультразвуковых колебаний. Были существенно усовершенствованы методики удаления опилок из корневого канала. Классическим примером этого является внедрение профайлов, которые свели к минимуму риск поломки инструмента. В то же время внедрение этих методов препарирования канала привело к существенной проблеме - потере тактильного ощущения. Следовательно, требуется повышенная осторожность при их использовании, для предотвращения "перепрепарирования" или перфорации. Появились электроапекслокаторы, и хотя они не заменяют полностью рентгенографию, с их помощью намного проще и безопасней можно определить рабочую длину корневого канала. Обтурация корневых каналов стала значительно эффективней с использованием машин для разогрева гуттаперчи и ее конденсации.

Новые сведения появились и о хорошо известных материалах. Так в эндодонтии стали широко использовать гидроокись кальция. Несмотря на то, что мы до настоящего дня не знаем биологический механизм действия этого материала, он используется теперь во многих ситуациях, например, для закрытия перфорации, при внутренней резорбции и для предотвращения внешней резорбции, для стимулирования закрытия апикального отверстия в каналах незрелых зубов. Гидроокись кальция рекомендуется как временный материал для пломбирования корневых каналов, а также как составная часть материала для постоянного пломбирования корневых каналов. Область применения его настолько расширилась, что мы вынуждены посвятить ему значительное место в дальнейшем.

Таким образом, современную эндодонтию можно определить как лечение зубов при обратимых и необратимых изменениях в пульпе, а также при ее полной гибели и для предупреждения повреждения пульпы с целью сохранения функции зуба в зубном ряду. Как и любое другое определение, и это не лишено недостатков, но в нем отражены не только собственно вмешательства в полости зуба, но и мероприятия, предупреждающие эти вмешательства.

В первую очередь, нужно понимать, что наилучшая корневая пломба для зуба - это здоровая пульпа. Необходимо четко представлять, что может привести к повреждению пульпы и как предотвратить это повреждение, как оценить состояние пульпы и провести адекватное лечение. Неправильно считать, что любые повреждения пульпы приводят к ее гибели, и что консервативное лечение пульпитов (по показаниям) - неблагодарная процедура. С другой стороны, к счастью, мы уже прошли и период неоправданно широкого подхода к консервативному лечению пульпитов. Показания к консервации пульпы значительно сужены. Но еще сегодня решающим критерием в выборе методов лечения является болевой критерий. Попытки по основным совокупностям клинических симптомов создать алгоритм лечения пульпитов предпринимались неоднократно. Наиболее удачные, на наш взгляд, работы Зельтцера и Бендера, которые учитывали такие показатели как реакция на температурные раздражители (холод и тепло), реакции на электрические стимулы, гистологический диагноз, частоту болей, остроту ее, наличие боли в прошлом, наличие боли при перкуссии, наличие повреждения пульпы для разработки алгоритма выбора методов лечения. При этом наиболее интересным является анализ состояния пульпы, которое в литературе описывается как обратимое. Авторы обозначили их как излечимые. Но при этом диапазон изменений изучаемых показателей значительно варьирует, и вопрос, какой из них является противопоказанием к консервации, остается открытым. В главе "Клинический диагноз" мы подробнее остановимся на обосновании выбора лечения, а в этой части нам хотелось лишь подчеркнуть, что даже при клинически установленном диагнозе, выбор метода (и естественно прогноз) лечения еще не гарантирует успешного результата (к сожалению критерии успешной консервации пульпы остаются неопределенными).

В заключении хочется подчеркнуть, что эндодонтия окружена сегодня многочисленными приспособлениями, разработчики которых утверждают, что без них невозможно провести качественное лечение. Нужно сказать, что качественное лечение не всегда нуждается в дорогостоящем оборудовании для достижения хорошего результата. Сегодня нет опубликованных научных доказательств о преимуществах применения тех или иных методов.

Можно утверждать, что все методы хороши, если их применять последовательно, обосновано и методически правильно. Главное, что требуется сегодня - это знание, терпение и время.

В настоящем обзорном исследовании рассмотрены современные методы эндодонтического лечения зубов. Автор рассматривает применения различных инструментов и способов лечения пульпита и пероидонтита. В ходе исследования была выяснена суть и преимущества днных методов. . Сегодня существуют множество новых методов в препарировании полости зуба, в инструментальной и медикаментозной обработке, в пломбировании. Этот прогресс значительно улучшает эффективность лечения. Рассмотрены современные методы и принципы эндодонтического лечения зубов. Современная медицина находит способы безопасного, эффективного и быстрого лечения. Создаются новые методы медикаментозной обработки корневых каналов, создаются новые аппараты, эндодонтические инструменты. Рассмотрен современный метод обработки корневых каналов, такой как фотоактивируемая дезинфекция. В данной статье приведен алгоритм инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов.

эндодонтия

эндодонтическое лечение

фотоактивируемая дезинфекция

методики

1. Македонова Ю.А., Федотова Ю.А., Фирсова И.В., Поройский С.В. // Эффективность стоматологического лечения пациентов с красным плоским лишаем слизистой полости рта. Пародонтология. 2016. Т. 21. № 2 (79). С. 61-64.

2. Македонова Ю.А., Поройский С.В., Фирсова И.В., Федотова Ю.М. // Лазерная допплеровская флоуметрия при заболеваниях слизистой полости рта. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2016. № 1. С. 51.

3. Македонова Ю.А., Фирсова И.В., Мокрова Е.А., Федотова Ю.М., Триголос Н.Н. Сравнительный анализ показателей микроциркуляции при лечении воспалительно-деструктивных заболеваний полости рта // Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. 2016. Т. 18. № 2. С. 80-83.

4. Михальченко А.В., Михальченко Д.В., Федотова Ю.М., Медведева Е.А. Эффективность применения лекарственных препаратов при лечении гиперестезии зубов // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 4. С. 34.

5. Михальченко В.Ф., Фирсова И.В., Федотова Ю.М., Михальченко Д.В. Эффективность консервативного лечения посттравматического одонтогенного неврита нижнечелюстного нерва // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 2. С. 130.

6. Михальченко В.Ф., Михальченко Д.В., Федотова Ю.М., Димитрова М.С., Веремеенко Т.В. // Клиническая эффективность ополаскивателя «Листерин» в комплексном гигиеническом уходе за полостью рта. Современные проблемы науки и образования. 2016. № 1. С. 12.

7. Михальченко Д.В., Федотова Ю.М., Михальченко В.Ф. Сравнительная характеристика лечебно-профилактических средств «асепта» и «листерин total care» при лечении воспалительных заболеваний пародонта // Научное обозрение. Медицинские науки. 2016. № 3. С. 84-87.

8. Федотова Ю.М., Македонова Ю.А., Поройский С.В., Фирсова И.В. // Современные аспекты лечения эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта. Современные проблемы науки и образования. 2016. № 2. С. 108.

9. Фирсова И.В., Михальченко В.Ф., Федотова Ю.М., Михальченко Д.В. Гирудотерапия в стоматологии // Инструктивно-методическое письмо для врачей-стоматологов / Волгоград, 2015.

10. Фирсова И.В., Федотова Ю.М., Михальченко В.Ф., Медведева Е.А. Эффективность лечения постпломбировочных болей с применением гирудотерапии и лазеротерапии // Научное обозрение. Медицинские науки. 2016. № 3. С. 139-141.

Введение. Пульпит и периодонтит - это заболевания, которые приносят не только боль пациенту, но и требуется длительное лечение. Врач проводит лечение в несколько посещений, так как лечение трудное и длительное. Современная медицина находит способы безопасного, эффективного и быстрого лечения. Создаются новые методы медикаментозной обработки корневых каналов, создаются новые аппараты, эндодонтические инструменты. Сегодня существуют множество новых методов в препарировании полости зуба, в инструментальной и медикаментозной обработке, в пломбировании. Этот прогресс значительно улучшает эффективность лечения. Для проведения эндодонтического лечения существует следующая последовательность действий: 1) раскрытие полости зуба; 2) выявление и расширение устьев корневых каналов; 3) определение рабочей длины корневых каналов; 4) механическая обработка корневых каналов; 5) медикаментозная обработка; 6) пломбирование корневых каналов 1.Раскрытие полости зуба. Наиболее современные инструменты для раскрытия полости зуба: бор Говарда-Мартина и бор с атравматичной верхушкой. Бор с атравматичной верхушкой имеет гладкую поверхность верхушки бора, что позволяет снизить риск перфорации дна полости зуба. Бор Говарда-Мартина - алмазный, конический бор, на верхушке которого имеется алмазный шарик. Этот бор также снижает риск перфорации. 2. Выявление и расширение устьев корневых каналов. Для обеспечения доступа в апикальную треть корневого канала необходимо расширить его устье перед началом механической обработки. Для этого используют широко известные инструменты Gates Glidden, Largo, Beautelrock reamer, и ProFile Oryfice Shaper. Достаточно эффективной считается ультразвуковая насадка для расширения устьев. Но следует быть осторожным так как при использовании этой насадки значительно повышается температура корня. Очень эффективный и надежный инструмент - файл Хедстрема. Изготовляется он путем создания нарезки на конической заготовке круглого сечения, поэтому его нельзя вращать в канале, так как при плотном соприкосновении верхушки инструмента с дентином он легко ломается. При движении вверх-вниз (пилящем) инструмент снимает все неровности стенок канала, что создает предпосылки для надежной обтура-ции. Следует помнить, что во время работы этим инструментом необходимо постоянно вымывать дентинные опилки. 3. Определение рабочей длины корневых каналов. При определении рабочей длины можно воспользоваться рентгенологическим методом или апекс-локатором. Рентгенологический метод позволяет достаточно точно определить рабочую длину корня. Это позволило врачу стоматологу проводить исследование несколько раз в процессе лечения, не превышая при этом максимально допустимой дозы облучения. Также для определения рабочей длины используют апекс-локатор. С помощью этого метода можно выявить перфорацию стенки канала, перелом корня и внутреннюю резорбцию корня. 4. Механическая обработка корневых каналов. Стандартизованная техника предусматривает введение в канал на всю его рабочую длину файлов, последовательно увеличивающихся размеров. Канал расширяют до тех пор, пока на гранях инструмента не появляются белые стружки дентина. При расширении канала важное значение имеет правильное направление движения инструмента. Обычно различают три фазы его продвижения: введение, вращение, извлечение. Введение предусматривает продвижение инструмента до упора. Затем производят вращение по часовой стрелке на 0,5—1,0 оборота, в результате чего инструмент внедряется в корневой канал. Подтверждением этого является чувство «захватывания» инструмента при его извлечении. Методика расширения («завод часов») при вращении инструмента по и против часовой стрелки на 120—180° . Методика сбалансированной силы: надавливая пальцем на файл в апикальном направлении, чтобы зафиксировать его на данной глубине, файл поворачивают на 360° против часовой стрелки (в обратном направлении). Step-back— от меньшего к большему. Расширение начинают К-файлом размера (например, 010),. На файле устанавливают силиконовый ограничитель на отметке рабочей длины (например, 20 мм). Затем берут файл следующего размера — 015 и обрабатывают на ту же длину — 20 мм. После последовательно обрабатывают на всю рабочую длину инструментами следующих размеров — 020, 025,030. Рабочую длину уменьшают на 1—2 мм. И снова возвращаются к размеру 025, промывают канал и используют следующий размер — 035, но рабочую длину вновь уменьшают на 1—2 мм. Так обрабатывают канал до требуемого размера инструмента, обычно 040—050, сохраняя размер верхушечной части канала 025. Crown Down — методика от коронки вниз (от большего к меньшему) применяется для обработки искривленных каналов. Вначале обрабатывают коронковую часть канала, постепенно достигая апикальной части. Расширение производят с использованием микромотора или эндодонтического наконечника со скоростью 250—300 об/мин. Препарирование профайлами начинают с расширения устья канала с последовательным использованием размеров 25,20, 25, 20, 15. Затем определяют рабочую длину с помощью К-файла 015. При необходимости прохождение канала продолжают. На всех этапах препарирования корневого канала важно удалять опилки дентина, промывать и смазывать канал. Комбинированные методы препарирования. Кроме основных возможно применение комбинированных методов. Так, например, оправдана комбинация методики Crown Down и Step-back. Препарирование искривленных каналов. Используються инструменты никель-титанового сплава. При работе с К-римером и К-файлом им необходимо придать изгиб, соответствующий кривизне корня. Движение всех файлов должно быть возвратно-поступательным в пределах, не превышающих 90—100°. Препарирование корневого канала с созданием апикальной части цилиндрической формы. Клинические наблюдения показывают, что в апикальной части корня каналы могут быть расширены. В таких случаях методика Step-back исключается, так как апикальной части корневого канала следует придавать цилиндрическую форму. Проводят это следующим образом. После прохождения канала его обрабатывают соответствующим файлом на рабочую длину. После промывания вновь обрабатывают файлом следующего размера на ту же длину. При этом следует добиться свободного вращения файла на уровне рабочей длины. Таким образом расширяют канал инструментами 3—4 размеров. Так, например, если первый инструмент был 025, то в дальнейшем канал последовательно обрабатывают 030, 035, 040 (в зависимости от толщины корня) на полную рабочую длину. В результате формируется апикальная часть канала цилиндрической формы с выраженным упором. Верхушечный упор — это ступенька на стенке канала, которая обеспечивает упор для верхушки гуттаперчевого штифта. Отношение к нему неоднозначное. Одни авторы считают его формирование обязательным, другие — указывают, что конусность канала обеспечивает достаточный контакт гуттаперчи со стенками. Ступенька на стенке канала создается за счет использования двух, а иногда трех размеров файла на одной и той же глубине. 5. Медикаментозная обработка, высушивание корневых каналов Депофорез - эффективный метод лечения корневых каналов при помощи гидроокиси меди-кальция. Данная методика позволяет обрабатывать как главный канал зуба, так и его разветвления, в результате чего достигается стерильность корневого канала. Исследования показали, что вероятность успешного лечения депофорезом достигает 95%. В основе депофореза лежит использование гидроокиси меди-кальция, которая обладает выраженными дезинфицирующими свойствами и эффективно борется не только со всеми бактериями и их спорами, но и с грибками и их спорами. Дезинфекция корневых каналов медицинским озоном. Корневые каналы промывают струйно с помощью эндодонтического шприца озонированным раствором в объеме 10 мл. В промежутках между процедурами в полости зуба оставляют ватный тампон и закрывают временной пломбой. Постоянное пломбирование корневых каналов производили через 2 дня после повторной медикаментозной обработки озонированным 0,9%-ным раствором хлорида натрия. Применяя этот метод происходит значительное снижение содержания анаэробных микроорганизмов. Фотоактивируемая дезинфекция. Новый метод лечения, основанный на применении фотосенсибилизаторов (веществ, чувствительных к свету) и светового потока определенной длины волны (625-635 нм).Уникальным свойством фотосенсибилизатора является его способность избирательно накапливаться только в патологически измененных клетках. Преимущества метода фотоактивируемой дезинфекции: эффективен в борьбе со всеми видами микроорганизмов, встречающихся в биопленках зубного налета; не требует применения лекарственных средств, в том числе антибиотиков; не формируется устойчивость микроорганизмов, т.к. лечение происходит без антибиотиков; избирательное действие препарата - не влияет на организм человека, только на микроорганизмы; бесконтактность (невозможность инфицирования пациента); безболезненность и бескровность лечебной процедуры. 6. Пломбирование корневых каналов. Существует несколько основных методик, используемых при лечении пульпита и периодонтита: Метод одной пасты. Канал заполняют пластичным, впоследствии отвердевающим материалом. Метод устарел и дает большое число осложнений. Метод одного штифта. Сперва корневой канал заполняют специальной пастой, а затем вводят в него штифт из гуттаперчи. Процент осложнений меньше, однако этот метод также постепенно выводят из использования. Методом латеральной конденсации гуттаперчи. Подбор основного штифта зависит от диаметра канала после выполнения механической обработки и расширения. Перед установкой штифта канал заполняют специальной пастой — силером. Она обеспечивает необходимое уплотнение. Чтобы высвободить пространство для новых штифтов, в полость канала вводят специальный инструмент — спредер. Возвратно-поступательные движения спредера оттесняют штифт к стенке канала. В зависимости от диаметра канала на этом этапе вводят и уплотняют введение от 8 до 12 дополнительных штифтов. Пломбирование корневых каналов термофилом. Пломбирование каналов с помощью системы «Термофил» — это пломбирование горячей гуттаперчей. Во время заполнения канала материал остывает и затвердевает. Во время разогрева гуттаперча становится очень пластичной, благодаря чему происходит плотное запечатывание системы каналов зуба. Герметичность материала существенно снижает риск развития инфекции в зубе. Пластиковый штифт вместе с разогретой гуттаперчей вводится постепенно в канал. Под давлением материал заполняет собой все ответвления и боковые каналы. Эту методику называют еще «объемным пломбированием», так как пломбируется абсолютно вся система корневого канала.Основные преимущества системы «Термофил»: высокий уровень герметичности пломбирования, снижается риск возникновения воспалительных процессов, низкая токсичность, нет болезненных ощущений после процедуры пломбирования, лечение проходит быстро. Метод пломбирования каналов депофорезом. Благодаря данному методу можно вылечить зубы с труднодоступными и искривленными каналами, а также проводить лечение зубов, которые уже пломбировались раньше. Также этот метод дает возможность запломбировать зуб, в канале которого находится часть отломанного инструмента. Процедура проводится раз в 1-2 недели. Выводы. Таким образом, было проведено исследование по поводу применения современных методов лечения. В скором времени некоторые методы, которые еще не используют некоторые стоматологи, будут активно применяться, так как они делают лечение быстрым, эффективным, более простые для врача, и менее пагубные для пациента.

Библиографическая ссылка

Юрий Малый, Поликлиника терапевтической стоматологии и пародонтологии Университета Людвига-Максимилиана (Мюнхен, Германия)

Нет сомнений, что эндодонтия занимает королевское положение в стоматологии. Не пришло ли время этой капризной королеве создать свое строго структурированное королевство и перерасти в отдельную специальность, известную во всем мире как Эндодонтология? Использование новейших технологий в эндодонтическом лечении - операционного микроскопа, ультразвука, никельтитановых инструментов, апекс-локаторов и других - предоставило стоматологу больше шансов сохранить зуб и достичь положительных результатов в тех клинических ситуациях, где еще несколько лет назад успех был невозможен.

Эндодонтология - раздел терапевтической стоматологии, изучающий строение, функции пульпы и периапикальных тканей; она направлена на изучение физиологического состояния и заболеваний пульпы и периодонта, а также их предупреждение.

В последнее десятилетие никакой раздел терапевтической стоматологии не развивался так стремительно и успешно, как эндодонтия. Хотя еще в XI веке древние арабские хирурги описывали и выполняли эндодонтические вмешательства, впервые об эндодонтии написал француз Пьер Фошар в книге «Хирург-стоматолог», изданной в 1728 году. В этой книге автор опроверг распространенную в то время теорию, что причиной кариеса и зубной боли есть некий зубной червь.
Первый большой шаг эндодонтия сделала в 1847 году, когда немец Адольф Витцель применил мышьяк для девитализации пульпы. В 1873 году Джозеф Листер использовал для обработки корневого канала фенол. Альфред Гизи в 1889 году создал Триопасту для мумификации пульпы временных зубов, состоящую из трикрезола, формальдегида и глицерина.
В середине 40-х годов XX столетия началась эра химической обработки корневых каналов. Гроссман показал, что гипохлорит натрия способен дезинфицировать и растворять ткани пульпы, а перекись водорода за счет выделения атомарного кислорода удаляет остатки пульпы и дебрис.
Развитие эндодонтии впервые дало пациенту надежду, что зуб может быть сохранен путем эндодонтического вмешательства. Именно перед вопросом сохранения зуба стоит стоматолог, когда пациент обращается с жалобами на сильные боли при пульпите или периодонтите.
Сегодня ученые уделяют большое внимание теории возникновения боли, влиянию на боль нейромедиаторов (субстанция Р, галанин, NO) и учатся контролировать ее.

Анатомия

Первый научный труд о строении и функции пульпы написал швейцарец Вальтер Хесс в 1917 году. Интересно, что еще двумя годами раньше австриец Морал описал тот факт, что в 60% случаев первые верхние моляры имеют четыре канала. Это стало постулатом только в последние годы, когда стало возможным широкое применение в эндодонтии микроскопа. Лангеленд исследовал пульпу под сканирующим электронным микроскопом и в 1959 году издал свой труд о строении пульпы. Зельтцер и Бендер в 1965 году опубликовали книгу «Пульпа зуба», в которой обобщены знания о биологии, физиологии и патофизиологии пульпы. Авторы считали, что эндодонтология неразрывно связана с пародонтологией, поскольку двумя этими разделами описывается один тканевой комплекс - периодонт. Книга переиздавалась и дополнялась несколько раз и стала базовым учебным пособием для студентов. После того, как была доказана взаимосвязь между заболеваниями пародонта и внутренних органов, ученых и практиков интересует вопрос о зависимости развития и течения заболеваний пульпы и периодонта от пейзажа и патогенности микроорганизмов, вегетируюших в указанных тканях, - с одной стороны, и реактивности периодонта и организма в целом - с другой стороны. Правильный ответ на этот вопрос позволит назначить и провести рациональное печение заболевания у конкретного пациента.

Диагностика.

Диагностика,как известно,включает: сбор анамнеза болезни и жизни, с акцентом на аллергологический статус и функциональное состояние внутренних органов и систем; объективное исследование челюстно-лицевой области пациента на наличие асимметрии, отеков, свищей; пальпацию лимфатических узлов, височно-нижнечелюстного сустава. Обследование ротовой полости направлено на изучение состояния гигиены полости рта, слизистой оболочки, тканей пародонта, диагностику воспаления, свищей. Только тщательно обследовав ротовую полость, стоматолог приступает к изучению причинного зуба (наличие кариозной полости, реставрации, тест на чувствительность к температурным раздражителям, перкусионный тест, рентгеновские снимки), не забывая о сравнительной оценке стоящих рядом зубов. Если и после этого диагноз остается неясным, клинические тесты повторяют или проводят дополнительное обследование (например, делают рентгеновские снимки, выполненные в разных проекциях). Анализируя и обобщая данные клинико-лабораторных исследований, ставим диагноз заболевания и намечаем план лечения.

Эндодонтическое лечение

Цель эндодонтического лечения - продолжительное сохранение зуба как функциональной единицы жевательного аппарата, сохранение зуба как функциональной единицы жевательного аппарата, восстановление здоровья периапикальных тканей и предупреждение аутоинфекции и сенсибилизации организма.
Согласно рекомендациям Европейской эндодонтологической ассоциации, показаниями к эндодонтическому лечению являются:
- необратимые воспалительные процессы или некроз пульпы с рентгенологическими изменениями в периодонте или без них;
- сомнительное состояние пульпы перед предстоящей реставрацией, протезированием;
- обширное травматическое вскрытие полости зуба во время препарирования;
- запланированная резекция верхушки корня или гемисекция.
Противопоказания к эндодонтическому лечению включают:
- зубы с плохим прогнозом;
- зубы с обширным периапикальным разрежением;
- разрушенные зубы, которые невозможно реставрировать или использовать в дальнейшем протезировании;
- отсутствие заинтересованности пациента в лечении зуба.

Документация

Жалобы, анамнез, данные клинического и рентгенологического обследованния и, возможно, результаты предшествующего лечения должны быть зафиксированы в медицинской карточке пациента. Пациенту нужно изложить план лечения, объяснить, с какими проблемами стоматолог может столкнуться во время лечения, например, со склерозированным или изогнутым каналом и др. Необходимо также обсудить финансовую сторону. И, что самое важное, - пациент должен дать информированное согласие на эндодонтическое лечение!

Обезболивание

Выбор и дозировка анестетика зависят от возраста, веса, продолжительности стоматологического вмешательства и аллергической карты пациента. Важно, чтобы анестезия проводилась медленно! Даже при введении небольшого количества анестетика в мягких тканях полости рта возникает значительное давление, приводящее к локальным болям. И, конечно, не следует забывать об аспирационной пробе. Ошибочное введение анестетика в кровеносное русло повышает риск токсической реакции в несколько раз. Применение девитализируюших паст на основе мышьяка или параформальдегида не рекомендуется.
Система раббердама может быть наложена тремя способами. Один из них предполагает наложение зажима вместе с латексной завесой.
При этом завеса сначала одевается за дугу зажима, затем зажим накладывается на зуб, после чего латексная завеса одевается на тиски зажима и натягивается на рамку

Раббеддам

Применение раббердама при эндодонтическом лечении обязательно! Раббердам обеспечивает асептичные условия работы, предоврашает контаминацию полости зуба микроорганизмами со слюной или выдыхаемым воздухом, защищает пациента от аспирации и проглатывания мелких эндодонтических инструментов. С помощью раббердама экономится время, трепанационное отверстие будет легкодоступно, значительно улучшается качество лечения. В США, например, если стоматолог проводил эндодонтическое печение без наложения раббердама, то он может лишиться врачебной лицензии. Это нарушение легко определить с помощью рентгеновских снимков, выполненных во время эндодонтического вмешательства (наличие зажимов).

Трепанация

Эндодонтическое печение начинается с доступа к полости зуба. Трудности в инструментальной обработке корневого канала - следствие недостаточной трепанации или непрямолинейного доступа к корневым каналам. При формировании трепанационного отверстия всегда нужно помнить об анатомии зуба. Непрямолинейный доступ в корневой канал приводит к изгибу файлов, невозможности пройти корневой канал и, как следствие, - к возможной перфорации или поломке инструмента.
Новая серия инструментов для ручного препарирования Сенсеус с мягкой силиконовой ручкой фирмы Майллифер/Дентсплай (Швейцария)

Определение длины корневого канала

Определение длины корневого канала - наиболее важный этап эндодонтического лечения. Именно этот параметр определяет успех лечения. Усовершенствованные электронные апекс-локаторы позволяют довольно точно определять длину канала, но и рентгеновский снимок, выполненный с введенным в канал инструментом, дает представление не только о длине канала, но и о его кривизне или наличии дополнительных каналов. Делая рентгеновский снимок, всегда нужно помнить, что анатомическая верхушка находится на расстоянии 0,5-2 мм от радиологической верхушки.
Огромный шаг вперед был сделан благодаря открытию в 1895 году В. Рентгеном Х-лучей. В 1896 врач Вальтер Кениг представил первые рентгеновские снимки верхней и нижней челюстей. Ныне применение цифрового радиовизиографа в стоматологии открывает новые перспективы: возможность компьютерной обработки снимков, цветовой визуализации, а в ближайшем будущем - и ЗД-томографии. Первые 3D снимки уже были представлены, но пока обработка такого снимка может длиться более 12 часов. Однако это лишь вопрос времени. Для сравнения: в 1896 году для проявления рентгеновского снимка требовалось более часа, а сегодня это занимает секунды.

Обработка корневого канала

Целью механической обработки корневого канала является удаление витальной или некротической пульпы, а также пораженного и инфицированного дентина. Корневой канал должен быть обработан в соответствии с его анатомической формой. Только адекватно механически обработанный корневой канал обеспечивает проникновение антисептических растворов в корневую систему и надежную ее дезинфекцию.
Еше в конце XIX века фирмой Майкро-Мега для механической обработки корневых каналов была предложена система Джироматик. В 60-х годах XX века впервые были изготовлены эндодонтические инструменты из хромоникелевого сплава. Тогда же все инструменты были классифицированы по ИСО (Международная организация по стандартизации) соответственно длине, размеру, форме, конусности. Революционным для эндодонтии стал 1988 год, когда для производ-ства эндодонтического инструментария стал при¬меняться никельтитановый сплав. Обладая моду-лем упругости и эффектом памяти, этот сплав позволяет инструменту изгибаться при меньшем сопротивлении, проходить искривленные каналы, не деформируя их анатомическую форму. При применении никельтитановых инструментов обработка корневого канала стала быстрее, эффективнее, безопаснее.
Внесение в корневой канал пасты гидроксида кальция.
Последовательность активных никельтитановых инструментов ПроТейперы (Майллифер/Дентсплай, Швейцария)

Дезинфекция корневого канала

В соответствии с работами Пинейро, в инфицированном корневом канале наиболее часто встречаются Enterococcus, Streptococcus и Acti-nomyces. Среди них 57,4% факультативных анаэробов и 83,3% грамм-положительных бактерий. Антисептический раствор, применяемый для промывания корневого канала, должен не только уничтожать микроорганизмы, но и растворять оставшиеся ткани пульпы, пораженный дентин, эндотоксины. Только комбинация нескольких антисептических растворов (например, гипохлорита натрия и ЭЛТА) позволяет достичь желаемых результатов. Сейчас ученые разрабатывают технологию электромагнитной активации химических растворов, применяемых для дезинфекции каналов, с целью расширения спектра их антибактериального действия.

Медикаменты

Если невозможно запломбировать корневой канал в одно посещение, особенно при инфицированных и некротических процессах, необходимо оставить в канале медикаментозный препарат, предназначенный для уничтожения оставшихся микроорганизмов, эндотоксинов, дезинфекции инфицированного дентина. На стоматологическом рынке спектр лекарственных средств, применяемых для дезинфекции корневого канала, достаточно широк: формокрезол, крезатин, фенол, антибиотики, стероиды, препараты на основе кальция. Особенно популярным для эндодонтического лечения стал гидроксид кальция (Са(ОН)2). Благодаря высокой щелочной реакции (рН 12,5-12,8), гидроксид кальция не только обладает антибактериальными свойствами, но и способен растворять инфицированые ткани и стимулировать восстановление костной ткани в периапикальной области.

Пломбирование корневого канала

Идеи о трехмерности корневой системы, представленные еше в 70-х годах XX века, снова стали популярными. Корневой канал нужно рассматривать как сложную трехмерную систему, состоящую из главного канала и множества микроканалов и ответвлений. Пломбировочный материал должен заполнить всю корневую систему, плотно прилегая к стенкам канала, не допуская проникновения микроорганизмов или жидкостей (кровь, слюна). Качество пломбирования канала должно быть всегда проверено рентгеновским снимком.
К сожалению, до сих пор идеального пломбировочного материала не существует. Но выбранный материал для пломбирования системы корневого канала должен:
- быть нетоксичным;
- быть пространственно стабильным (не иметь усадки);
- плотно прилегать к стенкам корневого канала;
- не рассасываться (есть исключения в детской стоматологии);
- быть рентгеноконтрастным;
- не окрашивать зуб;
- не поддерживать рост микроорганизмов;
- легко удаляться из канала при необходимости.
Гуттаперча благодаря своей нетоксичности, пластичности и легкой извлекаемости из корневого канала при необходимости применяется как филлер на протяжении уже нескольких десятилетий. Использование различных модификаций пломбирования канала (например, вертикальной техники) сделало гуттаперчу фаворитом в эндодонтии. Уже созданы качественно новые материалы для пломбирования корневого канала с использованием адгезивной техники, исключающие проникновение микроорганизмов и жидкостей между стенкой корневого канала и силером (ЭндоРЕЗ, Ультрадент). Первые клинические исследования показали хорошие результаты, но опыт работы с ними еще недостаточен.
Согласно рекомендациям Европейской эндодонтологической ассоциации, успех эндодонтического лечения должен контролироваться рентгенологически и клинически в течение 4-х лет. Рекомендованы временные интервалы контроля после лечения - 6 месяцев, 1, 2 и 4 года.

Будущее ЭНДОДОНТИИ

Об эндодонтии написано много книг и научных трактатов. История эндодонтии - это долгий путь от эмпирических знаний до научного подхода XX столетия. Компьютерный XXI век внес в эндодонтию технические новшества, которые уже сегодня стали необходимостью: применение цифрового радиовизиографа, операционного микроскопа, апекс-локатора. Все эти новые достижения еще и еще раз доказывают, что не только эндодонтия, но и стоматология в целом тесно связана с иммунологией, биологией, цитологией, инженерией.
Сегодня Меккой эндодонтии считается Филадельфия (США). Благодаря научным работам и новшествам, введенным заведующим кафедрой эндодонтии, профессором Кимом, эндодонтия стала самостоятельным подразделением в стоматологии. Ким расширил рамки эндодонтии, тесно связал их с пародонтологией и хирургией, создав совершенно новое направление в стоматологии - микрохирургию. С 1999 года студенты, занимающиеся на кафедре профессора Кима, обязательно применяют операционный микроскоп при эндодонтическом лечении. Влияние Кима на развитие эндодонтии является настолько большим, что, по прогнозам специалистов, для того, чтобы развить и усовершенствовать все его идеи, будет недостаточно даже этого столетия.
Конечно, большое внимание в эндодонтии будет уделено пациенту, особенно микробиологии и борьбе с устойчивыми микроорганизмами, а также усилению иммунной системы пациента. Будут расширены знания о факторе роста стволовых клеток, строении новой ткани, а с ними и так желаемой регенерации тканей пародонта, а возможно, даже и пульпы. Боль больше не будет отпугивать пациентов от стоматологического лечения, а врачи поймут природу ее возникновения.

Непонятное слово «эндодонтия» мало может сказать простому обывателю, но пациентам стоматологических клиник важно хотя бы отчасти разбираться в этом понятии. Ведь именно под этим загадочным термином скрывается очень кропотливая работа врачей по спасению зубов, которые находятся «под ударом», и без грамотной помощи специалистов могут быть удалены. Почему? В этом предлагаем подробно разобраться в сегодняшнем материале.

Что скрывается под термином «эндодонтия»

В стоматологии так называют один из терапевтических разделов, в котором упор делается на лечение корневых каналов и окружающих корень зуба тканей, в частности, периодонта. Проведение манипуляций в этой области требует от специалиста высокого уровня профессионализма и внимательности, ведь по сути, это работа с внутренностями зуба, которые отвечают за его питание и жизнедеятельность, за функциональность. Поэтому любая ошибка здесь может угрожать дальнейшим инфицированием тканей и утратой зубной единицы. Если же процедура проведена качественно – а согласно статистике, до 97% всех зубов успешно поддаются эндодонтическому лечению – то при своевременном протезировании зуб прослужит своему хозяину еще как минимум десяток лет, даже если до этого ситуация казалась безнадежной.

Вообще, стоматолог-эндодонтист (или эндодонт) – довольна узкая специализация, поэтому подобное лечение сегодня чаще всего проводят высококвалифицированные специалисты более широкого профиля: стоматологи-терапевты.

Подробно о том, с чем работает эндодонт

Чтобы понимать, с какой именно областью работает врач-эндодонт и почему его работа так ответственна, давайте вспомним, из чего вообще состоит зуб и какое у него строение:

• видимая, наружная или наддесневая часть: это коронка, которую каждый из нас сможет без труда увидеть просто открыв рот. Коронка покрыта полупрозрачной эмалью, которая является самой твердой частью нашего организма и на 96 процентов состоит из минеральных веществ, и лишь на 4% из воды. А под эмалью расположен дентин. Он более хрупок, т.к. только на 70% состоит из минералов. Но именно от его оттенка зависит цвет зубов, поскольку он просвечивает сквозь эмаль,
• внутренняя часть: это то, что скрыто от нашего взора внутри самого зуба и под десной. Здесь расположена корневая система. Каждый зуб имеет разное количество каналов (обычно оно равняется количеству корней), а сами каналы пронизаны нервными окончаниями и сосудами, которые соединяются с лимфой и кровью. Скрыта от нашего взора и пульпа, которая расположена под дентином, она является мягкой тканью, пронизана нервными окончаниями, ее еще называют «сердцем» зуба, т.к. благодаря нерву, он нормально функционирует, «живет», получает необходимое питание, а также реагирует на разные виды раздражителей (тепло, холод).

Так вот эндодонт работает как раз с внутренним содержимым зуба («endon» в переводе с греческого означает «внутри»), а именно с его корневыми каналами и пульпой, до которых так просто не добраться.

Каким пациентам необходимо пройти эндодонтическое лечение

Итак, давайте рассмотрим, когда вам точно потребуется лечение:

• все формы , а также глубокий кариес,
• и периостит, т.е. флюс,
• воспаление в прикорневой области, например, околокорневая киста,
• подготовка к протезированию,
• замена старых пломб,
• травмы, приведшие к серьезным повреждениям и разрушениям, трещины и образование обширных полостей, через которые может произойти инфицирование пульпы.

Какие цели стоят перед специалистом

Врач, который будет проводить лечение, ставит перед собой ряд задач, обязательных к выполнению. Прежде всего специалисту важно определить, целесообразна ли борьба за зуб или ситуация настолько запущена, что не имеет смысла проводить работу с корневыми каналами, проще и эффективнее провести удаление. Естественно, что на такие меры профессиональные врачи идут только в крайних случаях, но если вы затягиваете поход к дантисту, то они иногда неизбежны.

• подготовка инструментария и материалов: все используемые в работе инструменты должны быть стерильными и качественными, не вызывать у пациента аллергических реакций,
• работа с пульпой: ее безболезненное извлечение, полное или частичное ,
• работа с корневыми каналами: иссечение инфицированных участков, обработка и дезинфекция каналов, устранение из них патогенной микрофлоры, расширение стенок, качественная пломбировка и герметизация,
• работа с ранее вылеченными единицами: перелечивание единиц, на которых ранее уже осуществлялось эндодонтическое вмешательство,
• качественная проверка результатов работы и рентгенологический контроль на всех этапах лечения.

Как итог, специалист устраняет инфекцию из корневых каналов и предотвращает их повторное инфицирование, а также сохраняет сам зуб и существенно продляет срок его существования.

Больно ли будет во время лечения

Современная эндодонтия позволяет выполнить процедуры с наибольшим комфортом для пациентов и безболезненно. Поэтому перед проведением основных манипуляций пациенту обязательно ставят (в отдельных случаях при противопоказаниях ко всем видам анестетиков или же при панической дентофобии возможно применение наркоза или седации).

На заметку! Первые попытки провести эндодонтическое лечение делались еще в Древнем Египте. Там местные врачеватели пытались избавить своих пациентов от сильных болей путем прижигания пульпы раскаленной иглой. Позже специалисты изобрели мумифицирующие пасты, которые позволяли просто законсервировать нерв без его удаления. Все эти методы шли только во вред пациентам и не позволяли достичь нужного результата. Сегодня же врачи могут извлечь поврежденную пульпу полностью (экстирпация) или частично (ампутация) всего за один прием и без боли.

Что необходимо врачу для проведения качественного лечения

Сегодня ни один специалист в своей врачебной практике не обходится без набора специального оборудования, инструментов и материалов, которые позволяют проводить терапию на самом высоком уровне. Давайте подробно рассмотрим, что же помогает эндодонтистам спасать наши зубы.

1. Инструменты

Сюда относятся пульпоэкстракторы, которые помогают специалистам без труда извлекать пульпу. Также врачи используют файлы – расширители корневых каналов и каналонаполнители – благодаря этому набору инструментов можно провести пломбирование и заполнить все просветы. Также используются аппараты для работы с гуттаперчей и для пломбировки каналов. При подготовке к протезированию культевыми вкладками врачи применяют буравы, которые помогают расширять прямые корневые каналы.

Каждый инструмент подбирается исходя из клинической ситуации, имеет определенный диаметр и конус, может быть ручным или автоматизированным. Все инструменты сегодня изготовлены для того, чтобы врач последовательно выполнял обработку каналов, а риск возникновения ошибок, поломки инструментов, повреждений внутренностей зуба сводился к минимуму.

2. Приборы и аппараты

3. Материалы

Здесь специалист поэтапно использует антисептики (хлоргексидин или гипохлорит натрия), пломбировочные пасты и гуттаперчевые штифты. Все используемые материалы должны быть гипоаллергенными, не изменять оттенка эмали и дентина, легко вводиться и при необходимости извлекаться, поддаваться определению под рентгенологическими лучами, не должны давать усадки.

Долго ли придется лечиться и как проводится терапия

Рассмотрим, через какие этапы лечения нужно обязательно пройти современному пациенту, чтобы вылечить такие стоматологические заболевания, как пульпит или периодонтит, а также сохранить зуб.

«Эндодонтическое лечение требует большой ответственности и трудной, кропотливой работы со стороны врача. Каждый этап при этом должен обязательно сопровождаться рентген-контролем проделанной работы. Пациенту же нужно рассчитывать, что такие терапевтические меры потребуют времени. В зависимости от клинической картины, доктора придется посещать не менее 2-3 раз. Это в лучшем случае. У кого-то лечение может занять несколько недель и даже несколько месяцев», – считает .

1 этап: рентгенография. После получения снимков врач оценивает ситуацию и принимает решение о лечении или же удалении. Далее специалист составляет план проведения терапевтических мероприятий.

2 этап: анестезия. Чтобы полностью обезболить область воздействия, врачи применяют проводниковую или инфильтрационную анестезию. Предварительно десна может быть обработана местной заморозкой – специальным спреем.

3 этап: высверливание кариозной полости.

4 этап: депульпация. При эндодонтическом лечении врачи почти всегда принимают решение удалить нерв, т.е. проводят депульпацию. В зависимости от выбранного метода лечения пациенту может быть поставлен анестетик, а затем извлечен нерв за один прием (экстирпация, когда нерв удаляют полностью или ампутация, когда удаляется только его коронковая часть, а корневая сохраняется). Если же у пациента есть ряд противопоказаний к процедуре или анестезии, то ему может быть предварительно наложена девитализирующая мышьяковистая паста и установлена временная пломба, с которой необходимо будет ходить несколько дней для умерщвления нерва, и только потом врач проведет его извлечение.

5 этап: обработка корневых каналов. Специалист обеспечивает к ним доступ, чистит, дезинфицирует, удаляет остатки пульпы, расширяет их и просушивает. Далее в зависимости от клинической ситуации и наличия воспалительного процесса, например, при периодонтите, врач может наложить внутрь лекарство и установить временную пломбу. Вам же нужно будет явиться на прием через три-семь дней и при необходимости повторять этот этап столько раз, сколько этого потребует ситуация.

6 этап: пломбировка гуттаперчей. Предварительно материал разогревают, после чего посредством инструмента вводят в канал и все его ответвления. После того, как все полости канала заполнены, материал уплотняют.

7 этап: восстановление коронки. Для этого может быть использован пломбировочный материал или искусственная протезная конструкция. Некоторые пациенты предпочитают проигнорировать этот этап, полагая, что воспаление устранено и этого вполне достаточно. Но это мнение ошибочно, ведь из зуба извлекли пульпу, а значит он становится хрупким и более подвержен любому негативному влиянию. Даже в процессе пережевывания не очень твердой пищи он может обломиться или сломаться.

С какими осложнениями можно столкнуться после лечения

Современные технологии, применяемые в эндодонтии, сегодня в большинстве случаев исключают риски возникновения осложнений. Но бывают ситуации, когда пациент попадает в руки неопытного или непрофессионального врача, который в ходе терапии допускает ряд ошибок: например, не проводит рентген-контроля ситуации, оставляет в каналах обломок инструмента или слишком травматично воздействует на них, перфорирует стенки корня, негерметично накладывает пломбировочный материал или выводит его за верхушку корня. Тогда даже спустя длительное время после проведенного лечения пациент может испытывать болезненные ощущения или столкнуться с необходимостью повторно перелечивать зуб по причине возникновения в нем воспалительного процесса.

На заметку! После лечения вы можете в первые дни (5-7 дней) испытывать болезненные ощущения, повышенную чувствительность и дискомфорт, который легко купируется обезболивающими препаратами. Также может незначительно опухнуть десна. Такая ситуация является нормальной, ведь врач проводил вмешательство в живые ткани. Но если боли не проходят, а их интенсивность лишь нарастает, то пора немедленно обратиться к врачу.

Особенности эндодонтического лечения у детей

Детская эндодонтия сопряжена с некоторыми трудностями:

• на молочных зубах: есть большой риск инфицировать зачатки постоянных и тем самым негативно повлиять на формирование постоянного прикуса и здоровье ребенка. Поэтому при воспалении в корневых каналах молочного зуба, например, при , врачи часто принимают решение удалить единицу,
• на постоянных: у детей постоянные единицы, которые только пришли на смену молочным, еще достаточно слабые, тонкие, могут в любой момент разрушиться от незначительного травмирования и имеют не до конца сформированную корневую систему – окончательно формируется верхушка корня в течение последующих трех лет после прорезывания. Поэтому, если в этот период времени ребенок заболевает пульпитом или периодонтитом, то специалист в первую очередь должен купировать воспаление и дождаться завершения процесса формирования. Чтобы ускорить этот процесс, в каналы закладывают пасту с кальцием и устанавливают временную пломбу. Уже после врач проводит постоянное пломбирование, устанавливает вкладку или коронку.

Сколько стоит лечение

Если вы действительно хотите продлить срок службы родного зуба, то вы должны осознавать, что эндодонтическое лечение действительно способно это сделать даже в достаточно сложных и запущенных случаях, но и рассчитывать соответственно придется на существенные траты. Они могут составить от 5 000 до 30 000 рублей. Почему так дорого?

Во-первых, нужно учитывать количество корневых каналов, ведь зуб может быть однокоренным, двухкорневым, трехкорневым или даже четырехкорневым (зубы мудрости). Соответственно, чем их больше, тем больше потребуется времени на лечение, больше придется расходовать материалов, антисептиков.

Во-вторых, все зависит от масштаба воспалительного процесса и от количества посещений специалиста. Сюда же плюсуйте количество рентген-снимков, а их будет не меньше трех в самом идеальном случае.

В-третьих, запломбированный зуб нужно как можно быстрее восстановить коронкой. Вам придется дополнительно посетить , а искусственная коронка в свою очередь может быть выполнена из разных материалов – керамики, диоксида циркония, металлокерамики. Все это стоит трат и расходов.

Видео по теме