-- [ Страница 1 ] --

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

НОВОРОЖДЕННЫХ

под редакцией академика РАН Н.Н. Володина Подготовлены Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины совместно с Ассоциацией неонатологов одобрены Союзом педиатров России Авторский коллектив:

Пруткин Марк Евгеньевич Чубарова Антонина Игоревна Крючко Дарья Сергеевна Бабак Ольга Алексеевна Балашова Екатерина Николаевна Грошева Елена Владимировна Жиркова Юлия Викторовна Ионов Олег Вадимович Ленюшкина Анна Алексеевна Китрбая Анна Ревазиевна Кучеров Юрий Иванович Монахова Оксана Анатольевна Ремизов Михаил Валерьевич Рюмина Ирина Ивановна Терлякова Ольга Юрьевна Штатнов Михаил Константинович Методические рекомендации подготовлены при участии:

Кафедры госпитальной педиатрии № 1 РНИМУ им. Н.

И. Пирогова.

ГГБУЗ «Городская больница №8» Департамента здравоохранения г. Москвы ГГБУЗ СО ОДКБ №1 г. Екатеринбурга ОФГБУ НЦАГП им. академика В.И. Кулакова Кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ФФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева ГГБУЗ «Тушинская детская городская больница»

Департамента здравоохранения г. Москвы Российской медицинской академии последипломного образования

ВВЕДЕНИЕ

Интеллектуальное и психическое здоровье также имеют зависимость от состояния питания в этот период развития индивидуума.

Современные методики позволяют обеспечить выживание большинства детей, родившихся недоношенными, в том числе улучшаются показатели выживаемости детей, родившихся на грани жизнеспособности. В настоящее время наиболее актуально стоит задача снижения инвалидизации и улучшения состояния здоровья детей, родившихся недоношенными.

Сбалансированное и правильно организованное питание является одной из важнейших составляющих выхаживания недоношенных детей, определяющих не только ближайший, но и отдаленный прогноз.

Термины "сбалансированное и правильно организованное питание" означают, что назначение каждого из компонентов питания должно основываться на потребностях ребенка в ингредиентов питания должно способствовать формированию правильного метаболизма, а также особых потребностей при некоторых заболеваниях перинатального периода, и что технология назначения питания является оптимальной для его полноценного усвоения.

Унифицировать подходы к парентеральному питанию учреждениях;

постконцептуального возраста;

Минимизировать число осложнений при проведении парентерального питания.

Парентеральным (от греч. рara - около и enteron - поддержки, при котором питательные вещества вводятся в организм, минуя желудочно-кишечный тракт.

Парентеральное питание может быть полным, когда оно веществах и энергии или частичным, когда часть потребности в питательных веществах и энергии компенсируется за счет желудочно-кишечного тракта.

Показания к парентеральному питанию Парентеральное питание (полное или частичное) показано новорожденным, если энтеральное питание невозможно или недостаточно (не покрывает 90% потребности в питательных веществах).

Противопоказания к парентеральному питанию.

Парентеральное питание не проводится на фоне реанимационных мероприятий и начинается сразу после стабилизации состояния на фоне подобранной терапии.

Хирургические операции, ИВЛ и потребность в инотропной поддержке не будет являться противопоказанием к проведению парентерального питания.

ЖИДКОСТЬ

определяется необходимостью:

1. Обеспечения экскреции мочи для элиминации продуктов 2. Компенсации неощутимых потерь воды (с испарением с кожи и при дыхании, потери с потом у новорожденных практически отсутствуют), формирования новых тканей: нарастание массы на 15- г/кг/сут потребует от 10 до 12 мл/кг/сут воды (0.75 мл/г потребоваться также для восполнения ОЦК при наличии артериальной гипотензии или шока.

Постнатальный период в зависимости от изменений водноэлектролитного обмена можно разделить на 3 периода: период транзиторной убыли массы тела, период стабилизации массы и период стабильного нарастания массы.

В транзиторный период происходит убыль массы тела за счет потерь воды, величину убыли массы тела желательно минимизировать у недоношенных путем предотвращения испарения жидкости, но она не должна быть менее 2% от массы при рождении. Обмен воды и электролитов в транзиторный период у недоношенных новорожденных, по сравнению с доношенными, характеризуется: (1) высокими потерями экстрацеллюлярной воды и повышением концентрации электролитов плазмы в связи с испарением с кожи, (2) меньшей стимуляцией спонтанного диуреза, (3) низкой толерантностью к колебаниям ОЦК и осмолярности плазмы.

В период транзиторной убыли массы тела концентрация натрия в экстрацеллюлярной жидкости возрастает. Ограничение натрия в этот период понижает риск некоторых заболеваний у новорожденных, но гипонатриемия (125 ммоль/л) недопустима, в связи с риском повреждения мозга. Потери натрия с калом у здоровых доношенных детей оцениваются как 0.02 ммоль/кг/сут. Назначение жидкости целесообразно в количестве, позволяющем удерживать концентрацию натрия сыворотки крови ниже 150 ммоль/л.

Период стабилизации массы, который характеризуется сохранением сниженного объема экстрацеллюлярной жидкости и солей, но дальнейшие потери веса прекращаются. Диурез остается сниженным до уровня от 2 мл/кг/ч до 1 и менее, фракционная экскреция натрия составляет 1-3% от количества в фильтрате. В этот период снижаются потери жидкости с испарением, поэтому не требуется значительного увеличения объема вводимой жидкости, становится необходимым восполнять потери электролитов, экскреция которых почками уже увеличивается. Увеличение массы тела по отношению к массе при рождении в этот период не является приоритетной задачей при условии правильного парентерального и энтерального питания.

Период стабильного нарастания массы: начинается обычно после 7-10 дня жизни. На первое место при назначении нутритивной поддержки выходят задачи обеспечения физического развития. Здоровый доношенный ребенок прибавляет в среднем 7-8 г/кг/сут (максимум до 14 г/кг/сут).

Скорость роста недоношенного должна соответствовать скорости роста плода внутриутробно - от 21 г/кг у детей с ЭНМТ до 14 г/кг у детей с массой 1800 г и более. Функции почек в этот период еще снижены, поэтому для введения достаточного для роста количеств пищевых веществ, требуются дополнительные количества жидкости (нельзя вводить Концентрация натрия в плазме остается постоянной при поступлении натрия извне в количестве 1.1-3.0 ммоль/кг/сут.

Скорость роста существенно не зависит от поступления натрия при обеспечении жидкостью в количестве 140-170 мл/кг/сут.

Объем жидкости в составе парентерального питания рассчитывается с учетом:

Баланса жидкости Объема энтерального питания (энтеральное питание в объеме до 25 мл/кг не учитывается при расчете необходимой жидкости и нутриентов) Динамики массы тела Уровня натрия Уровень натрия должен поддерживаться на уровне 135- ммоль/л.

Увеличение уровня натрия говорит о дегидратации. В этой ситуации следует увеличить объем жидкости, не исключая препаратов натрия. Снижение уровня натрия является чаще всего показателем гипергидратации.

гипонатриемии», связанный с нарушением почечной функции и повышенным потреблением натрия на фоне ускоренного роста.

Объем жидкости у детей с ЭНМТ должен рассчитываться таким образом, чтобы суточная потеря массы не превышала 4%, а потеря массы за первые 7 дней жизни не превышала 10% у доношенных и 15 % у недоношенных. Ориентировочные цифры представлены в Таблице 1.

Таблица 1.

Ориентировочные потребности в жидкости у новорожденных Суточный объем жидкости (мл/кг/сутки) в Вес, г 750-999 90-100 110-120 120-140 140- 1000ЭНЕРГИЯ Таблица 2.

Компоненты энергетического обмена у недоношенных.

ПРОЦЕССЫ

Наиболее высокая скорость роста у наименее зрелых плодов, поэтому необходимо как можно раньше обеспечить ребенка энергией для роста. В транзиторный период предпримите усилия для минимизации потерь энергии (выхаживание в условиях термонейтральной зоны, ограничение испарения с кожи, охранительный режим).

поступление энергии, равной обмену покоя - 45-60 ккал/кг.

Увеличивайте калорийность парентерального питания ежедневно на 10-15 ккал/кг с целью достижения калорийности 105 ккал/кг к 7-10 суткам жизни.

При частичном парентеральном питании теми же темпами увеличивайте суммарное поступление энергии с целью достижения калорийности 120 ккал/кг к 7-10 суткам жизни.

калорийность энтерального питания достигнет не менее ккал/кг.

После отмены парентерального питания продолжайте контроль антропометрических показателей, производите коррекцию питания.

При невозможности достижения оптимального физического развития при исключительно энтеральном питании продолжайте парентеральное питание.

углеводы.

Белки у недоношенных детей также частично могут использоваться организмом для получения энергии. Избыток используется для синтеза жиров.

Похожие работы:

«1 ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Организация и методика оказания первой доврачебной помощи и ухода за больным. Уч. пособие по дисциплине первая доврачебная помощь для студентов 3-го курса дневного и вечернего отделений фармацевтического факультета Составители: Ю.А.Куликов, Т.Г.Трофимова Издательско-полиграфический центр Воронежского государственного университета...»

«ПЛАН МЕДИКО-САНИТАРНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ (РАЙОНА, ГОРОДА, ОБЛАСТИ) ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ (МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ) І.З.Яковцов, В.Б.Давидов, Г.С. Яцина, О.М. Люлько Авторы: профессор кафедры медицины неотложных состояний и медицины катастроф Харьковской медицинской академии последипломного образования Яковцов Иван Захарович доцент кафедры медицины неотложных состояний и медицины катастроф Харьковской медицинской академии последипломного образования Давыдов Вадим Борисович доцент...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ РУКОВОДСТВО ПО УЧЕБНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОЗНАКОМИТЕЛЬНОЙ ПРАКТИКЕ Учебно-методическое пособие для студентов 3 курса очного отделения и 4 курса очно-заочного отделения Составитель Т.Г.Трофимова Издательско-полиграфический центр Воронежского государственного университета Воронеж 2010 Утверждено научно-методическим советом фармацевтического...»

«2010 АЗБУКА КОММУНИКАЦИИ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Туула Копонен (ред.) Медийная рабочая группа проекта От знания - к действию (2008-2010) Центр общественного здоровья Северной Карелии Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия ГУЗ Республиканский центр медицинской профилактики Под ред.: Туула Копонен. Соавторы: А.Партанен, Л.Белая, Д.Трофимова, Ю.Веселова Перевод: Л.Коломайнен Адаптация содержания: А.Партанен, Л.Белая Фото: Туула Копонен и Тиина Власофф Азбука...»

«Министерство здравоохранения Республики Беларусь УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра педиатрии №2 Кафедра детской хирургии МЕДСЕСТРИНСКАЯ ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА Методические рекомендации для студентов 3 курса педиатрического факультета (специальность I-79 01 02 Педиатрия) Гродно ГрГМУ 2012 УДК 616-053.2:378.4(075.8) ББК 57.3+74.480.276.4я73 М 42 Рекомендовано Центральным научно-методическим советом УО ГрГМУ (протокол №4 от 29 февраля 2012 г.)....»

«ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ Заместитель председателя Первый заместитель Учного медицинского совета руководителя Департамента Департамента здравоохранения здравоохранения Л.Г. Костомарова Н.Ф. Плавунов ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ Методические рекомендации № Часть 1 Главный детский невролог Департамента здравоохранения Т.Т. Батышева Москва Учреждение разработчик: Научно-практический центр детской психоневрологии Департамента...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ГОУ ВПО ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра коммунальной гигиены и гигиены детей и подростков ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО НАСЕЛЕНИЯ (методические рекомендации для студентов 6 курса медико-профилактического факультета) Иркутск, 2008 Методические рекомендации по организации медицинского обслуживания детского и подросткового населения / Макарова Л.И., Погорелова И.Г.,/...»

«Министерство здравоохранения Украины Донецкий национальный университет им. М. Горького Кафедра терапевтической стоматологии МОДУЛЬ 1 ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА (методические указания для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по терапевтической стоматологии для студентов 4 курса стоматологического факультета) Донецк – 2012 УДК 616.314-08 Педорец А.П., Косарева Л.И., Шабанов В.Н., Татаренко Л.Л., Исакова Т.И., Хоружая Р.Е., Крапивин С.С., Чепурняк О.Н., Пиляев А.Г., Рося М.Н., Юровская...»

« глутаматных рецепторов (Неомидантан) в патогенетической терапии болезни Паркинсона и других неврологических заболеваний (Методические рекомендации) Киев 2009 Министерство здравоохранения Украины Академия медицинских наук Украины Украинский центр научно-медицинской информации и патентно-лицензионной работы Блокаторы глутаматных рецепторов...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ УКРАИНЫ СУМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО СЕКЦИОННОМУ КУРСУ для иностранных студентов специальности 7. 110101 дневной формы обучения ЧАСТЬ 1 Утверждено редакционно-издательским советом университета. Протокол N 3 от 16. 09. 1998 г. Сумы СумГУ 1999 Составители: А. Н. Романюк Е. С. Проценко Т. Л. Рынжук Кафедра патологической анатомии Практическое занятие N 1-2 ТЕМА. ОРГАНИЗАЦИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМЙЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В СИСТЕМЕ...»

Catad_tema Патология новорожденных - статьи

Современные подходы к парентеральному питанию новорожденных

Лекция для практических врачей
Е.Н. Байбарина, А.Г. Антонов
ГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии (директор - академик РАМН, профессор В.И.Кулаков), РАМН. Москва

Парентеральное питание (ПП) новорожденных применяется в нашей стране уже более двадцати лет, за это время накоплено много данных как по теоретическим, так и по практическим аспектам его использования. Хотя в мире активно разрабатываются и производятся препараты для ПП, доступные в нашей стране, используется этот метод питания у новорожденных недостаточно широко и не всегда адекватно.

Развитие и совершенствование методов реанимационно-интенсивной помощи, внедрение сурфактантной терапии, высокочастотной вентиляции легких, заместительной терапии внутривенными иммуноглобулинами существенно улучшили выживаемость детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Так, по данным НЦ АГиП РАМН за 2005г выживаемость недоношенных детей массой 500-749г составила 12,5%; 750-999г - 66,7%; 1000-1249г - 84,6%; 1250-1499г - 92,7%. Улучшение выживаемости глубоконедоношенных невозможно без широкого и грамотного использования парентерального питания, полного понимания врачами путей метаболизма субстратов ПП, умения правильно рассчитать дозы препаратов, прогнозировать и профилактировать возможные осложнения.

I . ПУТИ МЕТАБОЛИЗМА СУБСТРАТОВ ПП

Цель проведения ПП - обеспечение белковосинтетических процессов, для которых, как видно из схемы на рис.1, требуются аминокислоты и энергия. Поставка энергии осуществляется введением углеводов и жиров, причем, как будет сказано ниже, соотношение этих субстратов может быть различным. Путь метаболизма аминокислот может быть двояким - аминокислоты могут потребляться для осуществления белковосинтетических процессов (что благоприятно) или, в условиях дефицита энергии, вступать в процесс глюконеогенеза с образованием мочевины (что неблагоприятно). Конечно, в организме все указанные превращения аминокислот происходят одновременно, но преобладающий путь может быть различным. Так, в эксперименте на крысах было показано, что в условиях избыточного поступления белка и недостаточного - энергии 57% полученных аминокислот окисляется до мочевины. Для поддержания достаточной анаболической эффективности ПП на каждый грамм аминокислот следует вводить не менее 30 небелковых килокалорий.

II. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПП

Оценка эффективности ПП при критических состояниях у новорожденных непроста. Такие классические критерии, как прибавка массы тела и увеличение толщины кожной складки в острых ситуациях отражают в основном динамику водного обмена. При отсутствии патологии со стороны почек возможно использование метода оценки инкремента мочевины, который основан на том, что если молекула аминокислоты не вступает в синтез белка, то про исходит ее распад с образованием молекулы мочевины. Разница концентрации мочевины до и после введения аминокислот называется инкрементом. Чем он ниже (вплоть до отрицательных величин), тем выше эффективность ПП.

Классический метод определения баланса азота крайне трудоемок и вряд ли применим в широкой клинической практике. Mы пользуемся приблизительным расчетом баланса азота исходя из того, что 65% выделяемого детьми азота приходится на азот мочевины мочи. Результаты применения этой методики хорошо коррелируют с другими клиническими и биохимическими показателями и позволяют контролировать адекватность проводимой терапии.

III. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Источники аминокислот. Современными препаратами этого класса являются растворы кристаллических аминокислот (РКА). Гидролизаты белка обладают многими недостатками (несбалансированность аминокислотного состава, наличие балластных веществ) и в неонатологии уже не используются. Наиболее известными препаратами этого класса являются Вамин 18, Аминостерил КЕ 10% (Fresenius Kabi), Мориамин-5-2 (Руссель Морисита). Состав РКА постоянно совершенствуется. Теперь, кроме препаратов общего назначения создаются так называемые препараты направленного действия, способствующие не только оптимальному усвоению аминокислот при определенных клинических состояниях (почечная и печеночная недостаточность, гиперкатаболические состояния), но и ликвидации присущих этим состояниям видов дисбаланса аминокислот.

Одним из направлений в создании препаратов направленного действия является разработка специальных препаратов для новорожденных и грудных детей, в основу которых положен аминокислотный состав женского молока. Специфика его состава заключается в высоком содержании незаменимых аминокислот (около 50%), цистеина, тирозина и пролина, в то время, как фенилаланин и глицин представлены в незначительном количестве. В последнее время необходимым считается введение в состав РКА для детей таурина, биосинтез которого из метионина и цистеина у новорожденных снижен. Таурин (2-аминоэтансульфоновая кислота) для новорожденных является незаменимой АК. Таурин участвует в нескольких важных физиологических процессах, в том числе в регуляции входящего кальциевого тока и возбудимости нейронов, детоксикации, стабилизации мембран и регуляции осмотического давления. Таурин участвует в синтезе желчных кислот. Таурин предотвращает или устраняет холестаз и предотвращает развитие дегенерации сетчатки, (развивается при дефиците таурина у детей). Наиболее известны следующие препараты для парентерального питания грудных детей: Аминовен Инфант (Fresenius Kabi), Ваминолакт (в 2004 г прекращен ввоз в РФ). Есть мнение о том, что в состав РКА для детей не следует вводить глютаминовую кислоту (не путать с глутамином!), поскольку вызываемое ею увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках неблагоприятно при острой церебральной патологии. Есть сообщения об эффективности введения глутамина при парентеральном питании новорожденных.

Концентрация аминокислот в препаратах обычно составляет от 5 до 10%, при полном парентеральном питании доза аминокислот (сухого вещества!) составляет 2-2,5г/кг.

Источники энергии. К препаратам этой группы относятся глюкоза и жировые эмульсии. Энергетическая ценность 1г глюкозы составляет 4 ккал. 1г жира примерно 9-10 ккал. Наиболее известными жировыми эмульсиями являются Интралипид (Fresenius Kabi), Липофундин (B.Braun), Липовеноз (Fresenius Kabi), Доля энергии, поставляемой углеводами и жирами, может быть различной. Применение жировых эмульсий обеспечивает организм полиненасыщенными жирными кислотами, способствует защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами. Таким образом, применение сбалансированного ПП следует считать предпочтительным, однако при отсутствии жировых эмульсий возможно обеспечить ребенка необходимо энергией только за счет глюкозы. По классическим схемам ПП за счет глюкозы дети получают 60-70% небелкового энергообеспечения, за счет жира 30-40%. При введении жиров в меньших пропорциях задержка белка в организме новорожденных уменьшается.

IV. ДОЗИРОВКИ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПП

При проведении полного ПП новорожденным старше 7 дней доза аминокислот должна составлять 2-2,5г/кг, жира - 2-4 г/кг глюкозы - 12-15г/кг в сутки. При этом энергетическое обеспечение составит до 80-110 ккал/кг. К указанным дозировкам надо приходить постепенно, увеличивая количество вводимых препаратов в соответствии с их переносимостью, соблюдая при этом необходимую пропорцию между пластическими и энергетическими субстратам (см.алгоритм составления программ ПП).

Примерная суточная потребность в энергии составляет:

V. АЛГОРИТМ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММЫ ПП

1. Расчет общего объема жидкости, необходимой ребенку на сутки

2. Решение вопроса о применении препаратов для инфузионной терапии специального назначения (препараты волемического действия, внутривенные иммуноглобулины и др.) и их объеме.

3. Расчет количества концентрированных растворов электролитов/витаминов/микроэлементов, необходимых ребенку, исходя из физиологической суточной потребности и величины выявленного дефицита. Рекомендуемая доза комплекса водорастворимых витаминов для внутривенного введения (Солувит Н, Fresenius Kabi) составляет 1мл/кг (при разведении в 10мл), доза комплекса жирорастворимых витаминов (Виталипид Детский, Fresenius Kabi) - 4мл/кг в сутки.

4. Определение объема раствора аминокислот, исходя из следующего приблизительного расчета:
- При назначении общего объема жидкости 40-60мл/кг - 0,6г/кг аминокислот.
- При назначении общего объема жидкости 85-100мл/кг - 1,5г/кг аминокислот
- При назначении общего объема жидкости 125-150мл/кг - 2-2,5г/кг аминокислот.

5. Определение объема жировой эмульсии. В начале применения ее доза составляет 0,5г/кг, затем повышается до 2- 2,5г/кг

6. Определение объема раствора глюкозы. Для этого из объема, полученного в п.1 вычесть объемы, полученные в ПП.2-5. В первые сутки ПП назначают 10% раствор глюкозы, на вторые 15%, с третьих суток - 20% раствор (под контролем глюкозы крови).

7. Проверка и, при необходимости, коррекция соотношений между пластическими и энергетическими субстратами. При недостаточном энергообеспечении в пересчете на 1г аминокислот следует увеличить дозу глюкозы и/или жира, либо уменьшить дозу аминокислот.

8. Распределить полученные объемы препаратов. Скорость их введения рассчитывают таким образом, чтобы общее время инфузии составляло до 24 часа в сутки.

VI. ПРИМЕРЫ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММ ПП

Пример 1. (Смешанное ПП)

Ребенок массой 3000 г, возраст 13 суток, диагноз - внутриутробная инфекция (пневмония, энтероколит), находился на ИВЛ 12 суток, не усваивал вводимое молоко, в настоящее время кормится через зонд сцеженным грудным молоком по 20мл 8 раз в день.
1.Общий объем жидкости 150мл/кг = 450мл. С питанием получает 20 х 8 = 160мл. С питьем получает 10 х 5 = 50мл. Внутривенно должен получить 240мл
2.Введения препаратов специального назначения не планируется.
3. 3 мл 7,5% хлорида калия, 2 мл 10% глюконата кальция.
4. Доза аминокислот - 2г/кг = 6г. С молоком получает приблизительно З г. Потребность в дополнительном введении аминокислот - 3 г. При применении препарата Аминовен Инфант 6%, который содержит аминокислот 6г в 100мл, его объем составит 50 мл.
5.Жира решено вводить 1г/кг (половину дозы, применяемой при полном ПП), что при применении препарата Липовеноз 20% или Интралипид 20% (20г в 100 мл) составит 15мл.
6.Объем жидкости для введения глюкозы составляет 240-5-50-15= 170мл
7.Потребность в энергии составляет 100 ккал/кг = 300 ккал
С молоком получает 112 ккал
С жировой эмульсией - 30 ккал
Энергодефицит 158ккал, что соответствует 40г глюкозы (исходя из того, что 1г глюкозы дает 4 ккал). Требуется введение 20% глюкозы.
8.Назначения:

ПП новорождённых применяют в нашей стране уже более 20 лет. За это время накоплены данные и по теоретическим, и по практическим аспектам его использования. Хотя в мире активно разрабатывают и производят препараты для ПП, в нашей стране этот метод питания применяют недостаточно широко.

Эффективное применение ПП невозможно без знания путей метаболизма субстратов ПП, умения правильно рассчитать дозы препаратов, прогнозировать возможные осложнения и предотвращать их.

ПУТИ МЕТАБОЛИЗМА СУБСТРАТОВ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Цель применения ПП - введение в организм ребёнка аминокислот и источников энергии для обеспечения синтеза белка. В качестве источников энергии используют углеводы и жиры, причём соотношение этих субстратов вариабельно. Пути метаболизма аминокислот различны - аминокислоты могут потребляться для синтеза белка или, в условиях дефицита энергии, могут вступать в процесс глюконеогенеза с образованием мочевины. Указанные превращения аминокислот в организме происходят одновременно, однако один из путей метаболизма преобладает (рис. 20-1). Так, в эксперименте на крысах было показано, что при избыточном поступлении белка и нехватки энергии 57% аминокислот окисляется до мочевины. Для поддержания достаточной анаболической эффективности ПП на каждый грамм аминокислот следует вводить не менее 30 небелковых килокалорий.

Рис. 1. М

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Оценка эффективности применения ПП при критических состояниях у новорождённых сложна. Такие классические критерии, как прибавка массы тела и увеличение толщины кожной складки в острых ситуациях отражают изменения водного обмена (в основном). При отсутствии патологии почек используют метод оценки инкремента мочевины (разница концентрации мочевины до введения и после введения аминокислот). Если молекула аминокислоты не вступает в синтез белка, происходит её распад с образованием молекулы мочевины. Чем ниже инкремент, тем выше эффективность ПП.

Трудоёмкость классического метода определения баланса азота не позволяет применять его в широкой клинической практике. Используют приблизительный расчёт баланса азота (65% выделяемого детьми азота - азот мочевины в моче). При пересчёте на азот вводимых белков используют следующую формулу: количество белка (г) / 6,25 = количество азота (г). Полученные данные сопоставимы с другими клиническими и биохимическими показателями и позволяют контролировать эффективность проводимой терапии.

Соотношение количества потреблённого белка и увеличения белковой массы позволяет оценить индекс эффективности (количество потреблённого белка, использованного для роста тканей). Соотношение увеличения белковой массы и потребления называют коэффициентом использования белка или эффективностью белковой прибавки. Факторы, влияющие на использование белка:

Пищевые факторы (биологическая ценность белка, полученного с пищей, соотношение энергии и белка), пищевой статус;

Физиологические факторы, индивидуальные особенности (например, ЗВУР);

Эндокринные факторы, в том числе инсулиноподобный фактор роста;

Патологические факторы (сепсис и другие заболевания).

Коэффициент использования белка у условно здоровых недоношенных детей составляет в среднем 0,7 (70%). Он не зависит от гестационного возраста.

Увеличение белковой массы - результат сбалансированного биосинтеза и расщепления (окислительное дезаминирование) белка. Каждый грамм белковой прибавки нуждается в 5-6 раз большем количестве белка, который нужно синтезировать.

Скорость синтеза белка у недоношенного ребёнка значительно превышает скорость, необходимую только для увеличения белковой массы (10 г/кг в сутки для синтеза и 2 г/кг в сутки для увеличения белковой массы). Исследования in vivo показывают, что ускоренный рост и увеличение белковой массы сопровождаются усиленными процессами синтеза и распада белка. Внутриклеточное производство белка регулируется путём изменения скорости синтеза и распада белка.

Между постконцептуальным возрастом ребёнка и интенсивностью белкового метаболизма существует обратная зависимость. Чем более незрелый младенец, тем интенсивнее синтез белка и увеличение массы. Сходные результаты были получены у недоношенных животных. Этот эффект необходимо обязательно учитывать в клинической практике, при расчёте оптимального количества белка и энергии для недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, особенно при гестационном возрасте ребёнка 27-28 нед и меньше.

ЗВУР, метаболизм белка интенсивнее, соотношение синтеза и распада белка выше, чем у недоношенных детей, нормальных для своего гестационного возраста. Младенцы, маленькие для своего гестационного возраста, быстрее прибавляют в весе по сравнению с недоношенными детьми того же гестационного возраста или такого же веса при рождении (при одинаковом питании).

Тяжёлые, угрожающие жизни болезни, стрессовые состояния замедляют и останавливают рост ребёнка, даже когда он получает все необходимые питательные вещества. Цель питания таких детей - сохранение равновесия азотистого баланса. Для этого белковую нагрузку поддерживают на уровне 1,0-1,5 г/кг в сутки. ПП пациентов, для которых такая нагрузка слишком высока, начинают с минимальной стартовой белковой нагрузки 0,5 г/кг в сутки с постепенным увеличением дозы. При критической болезни потребление белка не должно превышать 1,0-1,5 г/кг в сутки. При этом поддерживают нулевой азотистый баланс (равновесие между синтезом и распадом белка).

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Источники аминокислот

Растворы кристаллических аминокислот - современные препараты. Гидролизаты белка в неонатологии не используют из-за многочисленных недостатков (несбалансированность аминокислотного состава, наличие балластных веществ и др.). Широко применяемые растворы кристаллических аминокислот: Вамин 18, Аминостерил КЕ 10%, Мориамин-С-2. В настоящее время в состав растворов кристаллических аминокислот, кроме препаратов общего назначения, входят препараты направленного действия, способствующие не только оптимальному усвоению аминокислот при определённых клинических состояниях (почечная и печёночная недостаточность, гиперкатаболические состояния), но и ликвидации дисбаланса аминокислот.

Один из путей создания препаратов направленного действия - разработка специальных смесей для новорождённых и грудных детей на основе аминокислотного состава женского молока. Особенности препаратов - высокое содержание незаменимых аминокислот (около 50%), цистеина, тирозина и пролина и незначительное количество фенилаланина и глицина. Считают необходимым введение в состав растворов кристаллических аминокислот для детей таурина, биосинтез которого из метионина и цистеина у новорождённых снижен (незаменимая аминокислота для новорождённых). Таурин участвует в нескольких важных физиологических процессах, в том числе в регуляции входящего кальциевого тока и возбудимости нейронов, детоксикации, стабилизации мембран и регуляции осмотического давления. Таурин участвует в синтезе жёлчных кислот, предотвращает или устраняет холестаз и препятствует дегенерации сетчатки.

Препараты для ПП грудных детей: Аминовен Инфант, Ваминолакт. В состав растворов кристаллических аминокислот для детей не следует вводить глютаминовую кислоту, поскольку она стимулирует увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках (неблагоприятно при острой церебральной патологии). Есть сообщения об эффективности парентерального введения глутамина для питания новорождённых. Концентрация аминокислот в препаратах обычно составляет от 5 до 10%. Источники энергии

К препаратам этой группы относят глюкозу и жировые эмульсии. Энергетическая ценность 1 г глюкозы - 4 ккал, 1 г жира - 9-10 ккал. Широко используют жировые эмульсии Интралипид и Липовеноз, а также Липофундин 20% MCT/LCT.

Доли энергии, получаемые при расщеплении углеводов и жиров, могут быть различными. Применение жировых эмульсий обеспечивает организм полиненасыщенными жирными кислотами, способствует защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами. Предпочтительно применение сбалансированных смесей для ПП, однако при отсутствии жировых эмульсий обеспечить ребёнка необходимой энергией можно только за счёт глюкозы. В классических схемах ПП за счёт глюкозы дети получают 60-70% энергии, за счёт жиров 30-40%. При введении жиров в меньшем количестве белка в организме новорождённых задерживается меньше. Углеводы - важный компонент ПП. Углеводы:

Улучшают функции кишечника (совместно с жирными короткоцепочечными кислотами), стимулируя клеточную пролиферацию и абсорбцию ионов;

Стимулируют секрецию инсулина, влияют на выведение натрия почками;

Стимулируют метаболизм и рост тканей организма;

Способствуют реализации биологических эффектов гормона роста;

Увеличивают абсорбцию ионов кальция.

Жиры - основной источник незаменимых жирных кислот.

Незаменимые жирные кислоты: арахидоновая кислота (семейство »-6 жирных кислот), эйкозопентаеновая и докозогексаеновая жирные кислоты (»-3 семейство). Метаболизм их предшественников - линолевой и линоленовой кислот - удовлетворяет потребность растущего организма в незаменимых жирных кислотах.

Жирные кислоты входят в состав фосфолипидов (составляют структурную матрицу клетки и клеточных мембран). Состав мембранных липидов определяет деятельность гормональных рецепторов, трансмембранный транспорт и активность мембранных ферментов. Кроме того, дигомолиноленовая кислота (20:3n-6), арахидоновая кислота (20:4n-6), и эйкозопентаеновая кислота (20:5n-3) - предшественники синтеза высокоактивных окислительных метаболитов - эйкозаноидов (лейкотриенов, тромбоксанов, простогландинов, и простациклинов).

Эйкозаноиды - тканевые гормоны, ответственные за различные физиологические и метаболические функции. Тромбоксаны способствуют вазоконстрикции и повышают свёртываемость крови, простациклины - вазодилатации. Простагландины Е проявляют провоспалительные свойства, а простагландины F2-a - противовоспалительные. Эйкозопентаеновая и докозогексаеновая кислоты необходимы для нормального развития головного мозга и органов зрения. Арахидоновая кислота (20:4n-6) как предшественник ряда эйкозаноидов и лейкотриенов и докозогексаеновая кислота (22:6n-3) участвуют в зрительном процессе. Метаболизм линолевой кислоты (18:2n-6) связан с метаболизмом холестерина, в дополнение к обеспечению субстрата для синтеза арахидоновой кислоты (20:4n-6).

Клинические проявления дефицита незаменимых жирных кислот - повреждения кожи. Однако длительная нехватка приводит к нарушению синтеза нормального лёгочного сурфактанта и нарушению функции лёгких у детей. Описаны нарушения функции тромбоцитов и возникновение кровотечения.

Широко используемые жировые эмульсии изготавливают на основе триглицеридов соевого масла, эмульгированного с яичными фосфатидами или соевыми фосфатидами. Масло сои содержит приблизительно 45-55% линолевой кислоты (18:2n-6) и 6-9% линоленовой кислоты (18:3n-3), в нём мало насыщенных или мононенасыщенных липидов. Размеры липидных частиц в вене не превышают размеры хиломикронов, их триглицеридное ядро гидролизует эндогенная липаза, а количество метаболизированных триглицеридов определяет липазная активность. Липолитическая активность уменьшается при развитии инфекционного процесса, травме и стрессе. Гепарин способствует высвобождению печёночной липазы и липопротеинлипазы из капиллярного эндотелия. Его непрерывная инфузия в дозе 5 Ед/ч понижает и поддерживает постоянную концентрацию триглицеридов.

Плазменный клиренс внутривенно вводимых липидов зависит от активности липопротеин липазы, липазы печени, и лецитин-холестерин ацил трансферазы. Активность этих ферментов снижается с уменьшением гестационного возраста. Липопротиенлипазная активность особенно низка у детей, родившихся на 26-й неделе беременности и менее. У 30% детей с 27-й по 32-ю неделю гестации уровень липидов сыворотки превышает 100 мг/дл при назначении липидов в дозе 2-3 г/кг в сутки. Предельно допустимая концентрация триглицеридов сыворотки у этих детей - 200 мг/дл.

Микронутриенты

Неорганические (микроэлементы) и органические (витамины) микронутриенты, несмотря на незначительное содержание в организме (менее 0,01%), участвуют в обменных процессах. Их дефицит приводит к тяжёлым последствиям, поэтому их обязательно включают в схемы ПП.

Микроэлементы принимают участие в построении клеток и тканей организма, деятельности ферментных систем (табл. 20-1).

Таблица 20-1. Биологические эффекты микроэлементов

Таблица 20-2. Биологические эффекты витаминов

При применении ПП дозу аминокислот постепенно увеличивают с 0,5 г/кг в сутки до 2-2,5 г/кг, при стабильном состоянии для глубоконедоношенных детей дозу увеличивают до 3,0-3,5 г/кг в сутки.

Жиры начинают вводить постепенно, начиная с 0,5 г/кг в сутки. Полная суточная доза - 2-4 г/кг. Введение этой дозы обеспечивает энергетические потребности роста, весовую прибавку и снабжение организма оптимальным количеством »-6 и »-3 незаменимых жирных кислот. Суточная доза липидов 0,5-1,0 г/кг восполняет потребность в незаменимых жирных кислотах.

Полная суточная доза глюкозы - 12-15 г/кг, энергетическое обеспечение составляет до 80-110 ккал/кг. Необходимую дозу глюкозы рассчитывают по скорости её утилизации (скорость у недоношенных - 4,0-5,0 мг/кг в минуту в первые сутки жизни, затем постепенно увеличивается на 0,5-1,0 мг/кг до максимального уровня 11-12 мг/кг в минуту). Дозу глюкозы увеличивают постепенно, в соответствии с переносимостью препаратов, соблюдая при этом необходимое соотношение между пластическими и энергетическими субстратами. Примерная суточная потребность в энергии:

1-е сутки - 10 ккал/кг;

3-и сутки - 30 ккал/кг;

5-е сутки - 50 ккал/кг;

7-е сутки - 70 ккал/кг;

10-е сутки - 100 ккал/кг;

1-й год жизни (со 2-й недели) - 110-120 ккал/кг.

АЛГОРИТМ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

1. Расчёт объёма жидкости, необходимого ребёнку в сутки.

2. Решение вопроса о применении препаратов специального назначения для инфузионной терапии (препараты волемического действия, иммуноглобулины и др.) и их объёме.

3. Расчёт количества концентрированных растворов электролитов, витаминов и микроэлементов, необходимых ребёнку в соответствие с физиологической суточной потребностью и величиной выявленного дефицита. Рекомендуемая доза комплекса водорастворимых витаминов для внутривенного введения (Солувит Н) - 1 мл/кг (разведение в 10 мл), суточная доза комплекса жирорастворимых витаминов (Виталипид Детский) - 4 мл/кг.

4. Определение потребности аминокислот: при назначении общего объёма жидкости 40-60 мл/кг вводят 0,6 г/кг аминокислот. При назначении общего объёма жидкости 85-100 мл/кг - 1,5 г/кг аминокислот, объёма жидкости 125150 мл/кг - 2-3,5 г/кг аминокислот.

5. Определение объёма жировой эмульсии. Начальная доза - 0,5 г/кг, затем её увеличивают до 2-2,5 г/кг, максимум - 4 г/кг. Скорость инфузии не превышает 0,4 г/(кгхч).

6. Определение объёма раствора глюкозы. Из объёма, полученного в пункте 1 алгоритма, вычитают объёмы, полученные во 2-5 пунктах. В первые сутки назначают 10% раствор глюкозы, во вторые - 15% раствор, с третьих суток применяют 20% раствор (под контролем концентрации глюкозы крови). Более точный расчет учитывает предполагаемую скорость утилизации глюкозы: доза глюкозы (г/сут) = скорость утилизации глюкозы, мг/(кгхмин)хмассу тела,кгх1,44. Начальная скорость утилизации глюкозы у недоношенных - 4-5 мг/кг в минуту, у доношенных - 6-7 мг/кг. Ежедневно дозу глюкозы следует увеличивать на 0,5-1,0 мг/кг в минуту под контролем концентрации глюкозы крови, максимальная доза - 11-12 мг/кг в минуту.

7. Проверка и при необходимости коррекция соотношения между пластическими и энергетическими субстратами. При недостаточном энергообеспечении в пересчёте на 1 г аминокислот следует увеличить дозу глюкозы или жира или уменьшить дозу аминокислот.

8. Распределение полученных объёмов препаратов. Скорость их введения рассчитывают таким образом, чтобы общее время инфузии составляло 24 часа.

ПРИМЕРЫ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Пример 1 (смешанное парентеральное питание)

Ребёнок массой 3000 г, возраст - 13 суток, диагноз - ВУИ (пневмония, энтероколит), находился на ИВЛ 12 суток, не усваивал вводимое молоко, в настоящее время ребёнка кормят через зонд сцеженным грудным молоком по 20 мл 8 раз в день.

1. Общий объём жидкости 450 мл (150 мл/кг). С питанием получает 20x8 = 160 мл. С питьём получает 10x5 = 50 мл. Внутривенно должен получить 240 мл.

2. Введение препаратов специального назначения нецелесообразно.

3. 3 мл 7,5% хлорида калия, 2 мл 10% глюконата кальция.

4. Доза аминокислот - 6 г (2 г/кг). С молоком получает приблизительно 3 г. Потребность в дополнительном введении аминокислот - 3 г. Необходимо 50 мл препарата Аминовен Инфант 6% (содержит 6 г аминокислот в 100 мл).

5. Потребность в жирах - 1 г/кг (половина дозы, применяемой при полном ПП), 15 мл препарата Липовеноз 20% или Интралипид 20% (20 г в 100 мл).

6. Объём жидкости для введения глюкозы составляет 240 мл-5 мл-50 мл-15 мл = 170 мл

7. Потребность в энергии составляет 300 ккал (100 ккал/кг). С молоком ребёнок получает 112 ккал, с жировой эмульсией - 30 ккал. Энергодефицит - 158 ккал, это соответствует 40 г глюкозы (1 г глюкозы - 4 ккал). Требуется введение 20% раствора глюкозы.

8. Назначения:

Аминовен Инфант 6% - 50,0 мл;

Глюкоза 20% - 170 мл;

Хлорид калия 7,5% - 3,0 мл;

Глюконат кальция 10% - 2,0 мл.

Препараты вводят в смеси, их следует равномерно распределить в течение суток по порциям (не более чем по 50 мл). Калий и кальций вводить в разных капельницах.

Липовеноз 20% - 15,0 мл вводят отдельно через тройник со скоростью 0,6 мл/ч (в течение 24 ч).

Перспектива проведения ПП у данного ребёнка - постепенное, по мере улучшения состояния, увеличение объёма ЭП при снижении объёма парентерального.

Пример 2 (парентеральное питание ребёнка с экстремально низкой массой тела)

Масса ребёнка 800 г, возраст - 8 суток, основной диагноз: болезнь гиалиновых мембран. Находится на ИВЛ, усваивает не более 1 мл нативного материнского молока каждые 2 ч.

1. Общий объём жидкости 120 мл (150 мл/кг). С питанием получает 12 мл. Внутривенно должен получить 120 мл- 12 мл=108 мл.

2. Введение препаратов специального назначения: необходимо введение иммуноглобулина человеческого нормального в дозе 5x0,8 =4 мл.

3. Планируемое введение электролитов: 1 мл 7,5% хлорида калия, 2 мл 10% глюконата кальция. Натрий ребёнок получает с изотоническим раствором натрия хлорида для разведения ЛС. Необходимо введение Солувита Н 1 млx0,8 = 0,8 мл и Виталипида Детского 4 млx0,8 =3 мл.

4. Доза аминокислот - 2 г (2,5 г/кг). Необходимо 20 мл препарата Аминовен Инфант 10% (содержит 10 г аминокислот в 100 мл).

5. Потребность в жирах: 2,5 г/кга0,8 = 2 г, 10 мл препарата Липовеноз или Интралипид 20% (20 г в 100 мл).

6. Объём жидкости для введения глюкозы составляет 108 мл-4 мл-1 мл-2 мл-0,8 мл-3 мл-20 мл-10 мл = 67,2 (68 мл).

7. Необходимо вводить 15% раствор глюкозы (10,2 г). Подсчёт энергообеспечения: за счёт глюкозы 68 мл 15% =10,2 Tx4 ккал/г =41 ккал. За счёт жира 2 Tx10 ккал = 20 ккал. За счёт молока 12 млx0,7 ккал/мл =8,4 ккал. Всего 41 ккал+20 ккал+8,4 ккал =69,4 ккал. 69,4 ккал / 0,8кг =86,8 ккал/кг, достаточное количество для этого возраста. На 1 г вводимых аминокислот: 61 ккал (за счёт глюкозы и жира) / 2 г (аминокислот) = 30,5 ккал/г (достаточное количество).

8. Назначения:

Аминовен Инфант 6% - 20,0 мл;

Глюкоза 15% - 68 мл;

Хлорид калия 7,5% - 1,0 мл;

Глюконат кальция 10% - 2,0 мл;

Солувит Н - 0,8 мл.

Препараты вводят в смеси, их следует равномерно распределить в течение 23 ч по порциям. В течение одного часа необходимо вводить иммуноглобулин человеческий нормальный.

Липовеноз 20% (или Интралипид) 10,0 и Виталипид Детский 3 мл вводят отдельно от основной капельницы через тройник со скоростью 0,5 мл/ч.

Наиболее частая проблема ПП детей с экстремально низкой массой тела - гипергликемия, требующая введения инсулина. Поэтому при проведении ПП следует тщательно следить за уровнем глюкозы в плазме крови и в моче (определение содержания глюкозы качественным методом в каждой порции мочи позволяет уменьшить частоту взятия крови из пальца).

ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ И ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Неадекватный выбор дозы жидкости с последующей дегидратацией или гипергидратацией. Контроль: подсчёт диуреза, взвешивание, определение ОЦК. Необходимые мероприятия: коррекция дозы жидкости, по показаниям - применение мочегонных препаратов.

Гипогликемия или гипергликемия. Контроль: определение содержания глюкозы в плазме крови и в моче. Необходимые мероприятия: коррекция концентрации и скорости вводимой глюкозы (но не менее 4 мг/кг в минуту), при выраженной гипергликемии вводят инсулин. Начальная доза - 0,1 ЕД/(кгхч) с последующим индивидуальным подбором дозы. Нарастание концентрации мочевины. Необходимые мероприятия: исключение нарушения выделительной функции почек, повышение энергообеспечения, снижение дозы аминокислот.

Нарушение усвоения жиров - хилёзность плазмы, выявляют не ранее чем через 1-2 ч после прекращения их инфузии. Контроль: визуальное определение прозрачности плазмы при определении гематокрита, определение концентрации триглицеридов плазмы. Необходимые мероприятия: отмена приёма жировой эмульсии, назначение гепарина в малых дозах (при отсутствии противопоказаний).

Повышение активности аланин аминотрансферазы (АЛТ) и аспартат аминотрансферазы (АСТ), иногда сопровождающееся клиническими проявлениями холестаза. Необходимые мероприятия: отмена введения жировой эмульсии, желчегонная терапия.

Инфекционные осложнения, связанные с катетеризацией центральной вены. Необходимые мероприятия: строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики.

Хотя в настоящее время принципы применения ПП достаточно хорошо изучены и метод позволяет достигать хороших результатов, не следует забывать, что применение ПП не физиологично. Энтеральное питание следует вводить, когда ребёнок сможет усваивать хотя бы минимальные количества молока. Ранее введение энтерального питания, преимущественно нативного материнского молока, даже по 1-3 мл за кормление не вносит существенного вклада в энергообеспечение, однако улучшает продвижение пищи по пищеварительному тракту, ускоряет процесс перевода ребёнка на энтеральное питание за счёт стимуляции желчеотделения, снижает вероятность развития холестаза.

Рост новорожденных и недоношенных детей не прекращается и не замедляется после рождения. Соответственно постнатальная потребность в калориях и белках не уменьшается! До тех пор, пока недоношенный новорожденный не способен к полному энтеральному усвоению, важным является парентеральное покрытие этих потребностей.

Особенно это касается дотаций глюкозы сразу после рождения, в противном случае это грозит выраженной гипогликемией. С постепенным становлением энтерального питания парентеральная инфузионная терапия может быть редуцирована.

Использование компьютерных программ (например, Visite 2000) для подсчета и приготовления инфузионных растворов и медикаментов уменьшает риск ошибок и улучшает качество [Е2].

Объем инфузии

1-е сутки (день рождения):

Поступление жидкости:

• Общий объем инфузии может варьировать в зависимости от баланса, артериального давления, способности к энтеральному усвоению, уровня сахара в крови и дополнительных сосудистых доступов (например, артериальный катетер + 4,8-7,3 мл/день).

Витамин К

• недоношенные с массой тела > 1500 г: 2 мг внутрь (если ребенок находится в удовлетворительном состоянии), в противном случае 100-200 мкг/кг массы тела внутримышечно, подкожно или внутривенно медленно.
• недоношенные с массой тела < 1500 г: 100-200 мкг/кг массы тела внутримышечно, подкожно или внутривенно медленно (максимальная абсолютная доза 1 мг).
• альтернатива: 3 мл/кг массы тела Vitalipid infant с первого дня жизни.

Внимание : дотации глюкозы составляют приблизительно 4,2 мг/кг/ мин - контролировать уровень сахара, при необходимости давать более высокие концентрации возможны при наличии центрального катетера!

2-е сутки жизни: поступление жидкости увеличивается на 15 мл/кг массы тела/сутки в зависимости от баланса, диуреза, удельного веса мочи, отеков и массы тела. Дополнительно:

• Натрий, калий, хлорид в зависимости от лабораторных данных.
• Внутривенное введение глюкозы: 8-10 (-12 у доношенных новорожденных) мг/кг/мин глюкозы. увеличивать или снижать дозу в зависимости от уровня сахара в крови и глюкозурии, цель: нормогликемия.
• Жировая эмульсия 20 % 2,5-5 мл/кг за 24 часа при массе тела < 1500 г.
• Витамины: 3 мл/кг Vitalipid infant и 1 мл/кг Soluvit-N.
• Глицеро-1-фосфат 1,2 мл/кг/сутки.

3-е сутки жизни: поступление жидкости увеличивается на 15 мл/кг массы тела/сутки в зависимости от баланса, диуреза, удельного веса мочи, отеков и массы тела. Дополнительно:

• Жировая эмульсия 20% - увеличить дозу до 5-10 мл/кг/сутки.
• Магний, цинк и микроэлементы (у недоношенных со сроком гестации < 28 недель возможно назначение уже с 1-2 дня жизни).

После третьих суток жизни:

• Введение жидкости повышать приблизителен: до 130 (-150) мл/кг/ сутки в зависимости от массы тела, баланс;., диуреза, удельного веса мочи, отеков, неощутимых потерь жидкости и достижимого калоража (большая вариабельность).
• Калории: по возможности наращивать каждый день. Цель: 100-130 ккал/кг/сутки.
• Наращивание энтерального кормления: объем энтерального питания увеличивается в зависимости от клинического состояния, остаточного объема в желудке и результатов наблюдения медицинского персонала: на 1-3 мл/кг за одно кормление (при зондовом кормлении максимальный объем увеличения энтерального питания составляет 24-30 мл/сутки).
• Белки: при полном парентеральном питании цель составляет как минимум 3 г/кг/день.
• Жиры: максимально 3-4 г/кг/сутки внутривенно, что приблизительно составляет 40-50 % парентерально обеспечиваемых калорий.

Обратите внимание на применение /способ введения:

При периферическом венозном доступе максимально допустимая концентрация глюкозы в инфузионном растворе составляет 12 %.

При центральном венозном доступе концентрация глюкозы в случае необходимости может быть повышена до 66 %. Однако доля раствора глюкозы в общей инфузии должна составлять < 25-30 %.

Витамины должны быть защищены от света (желтая инфузионная система).

Никогда не вводить вместе кальций и бикарбонат натрия! Возможна дополнительная инфузия кальция, которая может быть прервана на время введения бикарбоната натрия.

Кальций, внутривенные жировые эмульсии и гепарин вместе (совмещенные в одном растворе) выпадают в осадок!

Гепарин (1 МЕ/мл): разрешено введение через пупочный артериальный катетер или периферический артериальный катетер, не вводить через силастиковый катетер.

При проведении фототерапии жировые эмульсии для внутривенного введения должны быть защищены от света (желтая «инфузионная система с фильтром, светозащищенная»).

Растворы и вещества

Осторожно все инфузионные растворы в стеклянных флаконах содержат алюминий, который во время хранения высвобождается из стекла! Алюминий нейротоксичен и у нетоношенных детей может приводить к нарушениям неврологического развития. Поэтому по возможности использовать препараты в пластиковых флаконах или в больших стеклянных упаковках.

Углеводы (глюкоза):

• При полном парентеральном питании недоношенным детям необходимо до 12 мг/кг/мин глюкозы, как минимум 8-10 мг/кг/мин, что соответствует 46-57 ккал/кг/сутки.
• Чрезмерные дотации глюкозы приводят к гипергликемии [Е], повышенному липогенезу и возникновению жировой дистрофии печени [Е2-3]. Увеличивается продукция С02 и, вследствие этого, минутный объем дыхания [ЕЗ], ухудшается метаболизм белков [Е2-3].
• Высокий уровень сахара в крови у недоношенных детей повышает риск заболеваемости и смертности, а также смертности от инфекционных причин [Е2-3, взрослые].
• Следует избегать введения глюкозы >18 г/кг.

Совет : при гипергликемии следует уменьшить дотации глюкозы, возможно назначение инсулина. Инсулин адсорбируется на стенках инфузионной системы, поэтому необходимо использовать инфузионные системы из полиэтилена или предварительно промыть инфузионную систему 50 мл раствора инсулина. Экстремально незрелые младенцы и недоношенные дети с инфекционными проблемами особенно склонны к гипергликемии! При персистируюшей гипергликемии требуется раннее назначение инсулина во избежание длительного гипокалорийного питания ребенка.

Белок:

• Использовать только тауринсодержащие растворы аминокислот (Aminopad или Primene). У недоношенных детей начинать с первого дня жизни. Для достижения положительного азотистого баланса необходимо минимум 1,5 г/кг/сутки [Е1]. У недоношенных детей максимальное количество составляет 4 г/кг/сутки, у доношенных - 3 г/ кг/сутки [Е2].
• Растворы аминокислот должны храниться в защищенном от света месте, во время проведения инфузии защита от света необязательна.

Жиры:

• Использовать жировые эмульсии для внутривенного введения на основе смеси оливкового и соевого масла (например, Clinoleic; вероятно оказывает благоприятное влияние на метаболизм простагландинов), либо на основе чистого соевого масла (например, Intralipid, LipovenOs 20 %).
• Для предотвращения дефицита незаменимых жирных кислот необходимо назначать как минимум 0,5-1,0 г жиров/кг/сутки в зависимости от состава эмульсии (потребность по линолевой кислоте составляет как минимум 0,25 г/кг/сутки для недоношенных и 0,1 г/ кг/сутки для доношенных детей) [Е4]. Инфузия в течение 24 часов [Е2].
• Уровень триглицеридов должен оставаться < 250 мг/дл [Е4|.
• Жировые эмульсии могут назначаться также при гемолитических анемиях и инфекциях, за исключением тех случаев, когда уровень билирубина достигает границы заменного переливания крови, или в случае септического шока. Недостаточное питание ослабляет иммунную систему!

Опасайтесь ацидоза.

Внимание : при наличии инфекции, а также у новорожденных с экстремально низкой массой тела уровень триглицеридов в крови необходимо контролировать при введении липидов уже в дозе 1-2 г/кг/сутки!

Микроэлементы: при длительном парентеральном питании (> 2 недель) или у недоношенных детей со сроком гестации < 28 недель начинать с 1-3 дня жизни:

• Уницинк (Zink-DL-Hydrogenaspartat): 1 мл соответствует 650 мкг.
• Потребность: 150 мкг/кг/сутки в первые 14 дней, затем 400 мкг/кг/ сутки.
• Peditrace: назначать при полном парентеральном питании > 2 недель.
• Селен (Selenase): при очень длительном парентеральном питании (месяцы!). Потребность: 5 мкг/кг/сутки.

Внимание в Peditrace содержится 2 мкг/мл селена.

Внимание в Peditrace содержится 250 мкг/мл цинка - необходимо уменьшить дотации уницинка до 0,2 мл/кг/сутки.

Витамины:

Жирорастворимые витамины (Vitalipid infant): в случае непереносимости внутривенного введения липидов можно вводить Vital lipid, разведенный в аминокислотах или физиологическом растворе, или медленно - неразведенный препарат (за 18-24 часа), максимально 10 мл/сутки.

Водорастворимые витамины (Soluvit-N): в Германии разрешен к использованию у детей с 11 лет. В других странах Европы разрешено применять также у новорожденных и недоношенных детей.

Потребность: потребности практически для всех витаминов точно не известны. Все витамины должны вводиться ежедневно, за исключением витамина К, который может назначаться 1 раз в неделю. Нет необходимости в рутинном определении уровня витаминов в крови.

Особые замечания:

• Ни один из перечисленных препаратов для парентеральной дотации витаминов не разрешен к использованию у недоношенных детей. Vitalipid Infant разрешен к использованию у доношенных новорожденных, все другие препараты - у детей старше 2 или даже 11 лет.
• Указанная доза Vitalipid Infant (1 мл/кг) является слишком низкой.
• Жирорастворимый Frekavit имеет лучшее соотношение витамина А к витамину Е.

Блокировка периферического венозного доступа гепарином, который используется периодически (непостоянно), является спорной.

Лабораторные исследования для контроля питания

Замечание : каждый забор крови для лабораторного обследования должен быть строго обоснованным. У недоношенных детей с массой тела > 1200 г и находящихся в стабильном состоянии для контроля питания достаточно 1 раз в 2-3 недели проводить рутинные лабораторные исследования.

Кровь:

• Уровень сахара: Вначале контролировать уровень сахара как минимум 4 раза в день, затем - ежедневно натощак. Если нет глюкозурии, то коррекция не требуется при уровне сахара до 150 мг/дл, что соответствует 10 ммоль/л.
• Электролиты при преимущественном парентеральном питании: Натрий, калий, фосфор и кальций у недоношенных детей с массой тела < 1000 г вначале контролировать от одного до двух раз в день, затем при стабильных уровнях 1-2 раза в неделю. Хлор при преобладании метаболического алкалоза (BE полож.).
• Триглицериды: при внутривенном введении жиров 1 раз в неделю (цель < 250 мг/дл или 2,9 "Ммоль/л), при тяжелом состоянии ребенка и у глубоко недоношенных детей - чаще.
• Мочевина (< 20 мг/дл или 3„3 ммоль/л признак недостатка белка) 1 раз в неделю.
• Креатинин 1 раз в неделю.
• Ферритин с 4-й недели жизни (назначение железа, норма 30- 200 мкг/л).
• Ретикулоциты с 4-й недели жизни.

Кровь и моча: кальций, фосфор, креатинин в сыворотке и моче 1 раз в неделю, начиная с 3 недели жизни. Желаемые уровни:

• Кальций в моче: 1,2-3 ммоль/л (0,05 г/л)
• Фосфор в моче: 1-2 ммоль/л (0,031-0,063 г/л).
• Контролировать, если уровень кальция и фосфора в моче не определяется.
• При 2-кратном отрицательном результате определения кальция и фосфора в моче: повысить дотации.

Контроль диуреза

Все время, пока проводится инфузионная терапия.

У недоношенных детей с массой тела < 1500 г подсчет баланса введенной и выделенной жидкости проводится 2 раза в сутки.

Цель: диурез приблизительно 3-4 мл/кг/час.

Диурез зависит от объема вводимой жидкости, зрелости ребенка, тубулярной функции почек, глюкозурии и т.д

Осложнения парентерального питания

Инфекции:

• К доказанным рискам нозокомиальных инфекций (мультивариантный анализ) относятся: длительность парентерального питания, длительность стояния центрального венозного катетера и манипуляции с катетером. Поэтому следует избегать ненужных рассоединений инфузионной системы [Е1Ь]. Рассоединение инфузионной системы проводить после дезинфекции и только в стерильных перчатках. Кровь и остатки питательного инфузионного раствора с канюли катетера удалять стерильной, пропитанной дезсредством салфеткой, салфетку удалить. Перед и после каждого рассоединения инфузионной системы проводить дезинфекцию канюли катетера [все Elbj.
• Системы с парентеральными жировыми растворами должны меняться каждые 24 часа, остальные не реже 72 часов (вывод из «взрослой» медицины, который позволяет уменьшить рассоединения инфузионной системы).
• Не рекомендуется постановка катетеров с микрофильтрами (0,2 мкм) с целью предотвращения катетер-ассоциированных инфекций [ЕЗ].
• Следует полностью соблюдать рекомендации института Коха по предотвращению нозокомиальных инфекций у пациентов отделений интенсивной терапии с массой тела при рождении < 1500 г.

Закупорка центрального венозного катетера.

Перикардиальный выпот: экстравазат в перикарде является жизнеугрожающим состоянием. Поэтому конец центрального венозного катетера должен находиться за пределами контура сердца (у недоношенных детей на 0,5 см выше при стоянии в яремной или подключичной вене) [Е4].

Холестаз: патогенез ППП-ассоциированного холестаза до конца не ясен. Вероятнее всего, речь идет о мультифакториальном событии, в развитии которого совместную роль играют инфекция, состав растворов для парентерального питания и основное заболевание. Несомненно, что протективные функции выполняют как можно более раннее начало энтерального питания, особенно материнским молоком, и состав питания. В то же время недостаток или переизбыток питания, недостаток или переизбыток аминокислот, а также избыточное поступление глюкозы являются вредными. Недоношенность, особенно в комбинации с некротическим энтероколитом или септическими инфекциями, является фактором риска [Е4]. Если уровень конъюгированного билирубина без видимых причин непрерывно нарастает, инфузия липидов должна быть уменьшена или остановлена. При непрерывном нарастании уровней трансаминаз. щелочной фосфатазы или конъюгированного билирубина должна быть назначена терапия урсодезоксихолевой кислотой. При ППП > 3 месяцев и уровне билирубина > 50 мкмоль/л, тромбоцитопении < 10/нл, повреждениях мозга или печеночном фиброзе необходимо раннее направление в педиатрический центр по трансплантации печени [Е4].