Кишечная инвагинация. Кишечная инвагинация у детей: что это такое и как ее лечить? Инструментальные и лабораторные методы обследования

Инвагинация – острый процесс в кишечной полости, когда один участок прямой кишки западает в предыдущий или последующий, закрывая, таким образом, проходимость. Говоря не научным языком, инвагинация – это завороток кишок .

Данный процесс может возникнуть в любой части кишечника, но чаще – в слепой кишке или в области илеоцекального угла (диагностируется в 95% случаев). Среди острых хирургических заболеваний желудочно-кишечного тракта занимает одно из первых мест по частоте случаев.

Данная патология распространена в педиатрии , часто характерна для грудничкового периода. Особенно часты случаи западения кишки у малышей в возрасте четырех-девяти месяцев (60-70% случаев), когда в дополнение к грудному вскармливанию начинают вводить прикорм.

В целом нет точной доказанной информации о причинах возникновения болезни. Есть лишь данные, подтверждающие, что инвагинация стала одной из самых распространенных обструкций у грудничков.

Отмечено, что у мальчиков проблема возникает вдвое чаще, чем у девочек. У взрослых данная проблема встречается чаще у мужчин – до 65% случаев.

Причины возникновения заболевания

У младенцев точные причины определяются сложно. Но часто проблеме предшествует воспаление слизистой. Также иногда состояние провоцирует перенесенная ребенком простуда.

Многие специалисты связывают возникновение инвагинации у детей до года с введением прикорма. Иногда это делается неграмотно: дается грубая пища в большом количестве.

Но и при правильном прикармливании проблема не исключена. Волокна растительной пищи (а часто прикорм начинается с введения овощных пюре) увеличивает моторику, что также может привести к инвагинации.

У малышей старше одного года , заболевание может возникать в результате образования опухоли в прямой кишке – неважно злокачественной или доброкачественной. Также процесс может спровоцировать наличие полипов или прогрессирующая лимфома, болезнь Шенлейн-Геноха или Меккелев дивертикул. Иногда связывают с грубой пищей или слишком большом ее объеме. Наличие большого количества глистов.

У взрослых причинами инвагинации могут быть:

• Cпазм мышечных волокон или парез. Спайки. Случается при инфаркте миокарда, приеме сильнодействующих лекарств, камнях в мочевике, при болезнях нервной системы, операции на кишечнике
• При сильном внешнем сдавливании на область кишечника, при попадании инородного предмета.
• Странгуляционная непроходимость. Выделяют три вида такой непроходимости: заворот , узлообразование и защемление. Это самый тяжелый вид непроходимости.

Симптомы и диагностирование

У детей

Симптомы заболевания, особенно когда оно возникает остро, ярко выражены и требуют скорой помощи больному. А у детей большей частью начало заболевания обнаруживается именно в острой форме. Появляются:

• Сильная схваткообразная боль без определенной локализации;
• Рвота с запахом;
• Запор и метеоризм ;
• Слизь и кровь в кале («малиновое желе»);
• Артериальное давление резко падает;
• Тахикардия, одышка;
• Повышение температуры до 39 градусов;
• Нарушение слюноотделения;
• Сильная жажда.

У взрослых

• Вздутие живота с выпячиванием кишечных петель в определенном месте;
• Запор и метеоризм ;
• Снижение артериального давления;
• Затрудненность дыхания;
• Серый землистый цвет кожи.

У взрослых пациентов форма течения чаще бывает хронической или подострой.

Диагностика

Начинается с осмотра специалиста. Это может быть педиатр, терапевт либо гастроэнтеролог. Врач при пальпации делает предварительные выводы и назначает обследования.

Одним из основных методов диагностирования патологии является УЗИ. Если подтверждается диагноз, проводят дезинвагинацию (нагнетание воздуха в прямую кишку) для снижения возможности перфорации. В течение суток ведется наблюдение за больным.

Еще один распространенный метод : ренгеноконтрастное обследование с введением бария. Барий вводят в прямую кишку. Считается, что это метод еще имеет и лечебный эффект, так как под давлением вещества запавший участок кишки может расправится самостоятельно без хирургического воздействия.

При использовании данного метода есть риск возникновения перфорации и попадания бария в брюшную полость. Это может привести к перитониту.

Лечение

Для успешного выздоровления лечение следует начинать в первые часы возникновения инвагинации. Это особенно важно при острой форме заболевания.

В любом случае положительный результат может быть прогнозирован только, если грамотные и эффективные меры были приняты в течение первых суток.

Иногда больным в домашних условиях дают спазмалитики и обезболивающие, делают промывание желудка и очистительные клизмы. Это дает краткосрочный эффект и иллюзию облегчения. Но в итоге только усугубляют течение заболевания и затягивают время. В результате это грозит ухудшением прогноза выздоровления.

Больной должен быть срочно госпитализирован в лечебное учреждение.

Врач скорой помощи может принять предварительные неотложные меры пока больного доставляют в больницу. В частности: ввести подкожно раствор кордиамина (0,3 мл подкожно), внутривенно раствор глюкозы, внутримышечно раствор анальгина.

Методы лечения в стационаре возможны разные. Их выбор зависит от возраста и состояния пациента.

Часто эффективным средством является редукция – введение клизмы с воздухом, барием или физраствором. При этом для контролирования ситуации также проводится УЗИ, пневмоирригография либо рентген брюшной полости. В некоторых случая применение клизмы допустимо до трех раз (но не более). По статистике, в 75% данные меры помогают обойтись без хирургического вмешательства. Консервативное лечение чаще применяют к детям до года и обычно при ранних обращениях к врачу они являются действенными.

Но не всегда возможно применение клизмы. Если диагностируется воспаление в брюшной полости, повреждение брюшной стенки, сепсис, перитонит, то клизмирование может быть даже опасным. При таком варианте врач принимает решение о хирургическом вмешательстве.

В ходе операции делается разрез на передней стенке брюшины в проблемной области. Запавший участок растягивают, возвращая кишке нормальную форму. При этом поврежденные участки удаляются. В ходе операции обычно удаляют и аппендикс (даже в том случае, если он в норме и не задействован в патологическом процессе).

В тяжелых случаях – когда поражен большой участок прямой кишки, возникла инфекция или другие сопутствующие проблемы – проводится илеостомия на некоторый период. Илеостомия – соединение через стенку брюшины просвета тонкого кишечника с калоприемником.

Далее наступает послеоперационный период. В это время проводится медикаментозное лечение. Ведется постоянный контроль за температурой. Если пациент – маленький ребенок, необходимо следить за его поведением, так как сказать о том, что его беспокоит, он пока не может. Здесь в помощь хирургу желательно наблюдение педиатра.

Лечение народными средствами в случае инвагинации неэффективно и недопустимо.

Применение народных средств может использоваться лишь в комплексе с основным лечением. Направлено оно, главным образом, на облегчение работы кишечника и испражнение. Чаще всего применяются травяные отвары и настои. К примеру, используется семя льна, фенхель, зверобой, сока песчаная. Распространено применение настоя свеклы. В любом случае, подобная терапия должна быть согласована с лечащим врачом.

Профилактика

Профилактические меры не сложны. Их надо знать, тогда проблемы со здоровьем можно избежать.

Для младенцев в первую очередь – своевременное и грамотное введение прикормов. Количество и качество пищи должно быть соотнесено с потребностями ребенка определенного месяца жизни.

Не нужно его перекармливать. Новую пищу следует вводить только после того, как организм адаптировался к предыдущей. С осторожностью и внимательным наблюдением следует давать овощные и фруктовые пюре.

В случаях возникновения кишечных инфекций не надо заниматься самолечением . Необходимо срочно показать ребенка врачу. Если у малыша часто возникает дискомфорт и боли в животе , есть повод, не откладывая, провести исследование, чтобы исключить появление спаек и опухолей.

Взрослым при регулярных проблемах с кишечником тоже стоит пройти обследование для определения или исключения данных причин.

Необходимы профилактические меры и после перенесенных оперативных вмешательств в области кишечника, в том числе и после ликвидации инвагинации. В этот период высока вероятность возникновения пареза. Поэтому послеоперативные мероприятия включают меры медикаментозной поддержки.

Прогноз

Как и при большинстве заболеваний, прогноз зависит от времени обращения к специалистам, своевременности и правильности назначенного лечения, принятия лечебных мер, в том числе и оперативного вмешательства. Определенное значение имеет и общее состояние организма больного. Это влияет на скорость выздоровления.

При всех положительных нюансах : пациент быстро обратился к врачу, лечебные меры были грамотными, своевременными и эффективными, общее состояние организма удовлетворительное – процесс выздоровления должен протекать последовательно и положительно. При соблюдении пациентом дальнейших рекомендаций врача и профилактических мероприятий рецидивов инвагинации, как правило, не возникает либо бывают крайне редко.

При позднем обращении больного в медицинское учреждение или отсутствии необходимой лечебной помощи прогноз может быть не столь благоприятным. После западения кишки в короткие сроки развивается перитонит. При отсутствии лечебных действий состояние больного резко ухудшается и может привести к смерти.

Видео на тему: Инвагинация кишечника

• Заболевание начинается внезапно. Ребенок становится беспокойным, плачет, кричит, поджимает ножки к животу, отказывается от еды. Лицо бледнеет, покрывается холодным потом. Ребенка беспокоят сильные боли в животе. Дети грудного возраста отказываются от груди, не берут соску. Болевой приступ длится около 5 минут; заканчивается также внезапно, как и начался. Наступает затишье на 15-25 минут. Ребенок успокаивается, начинает играть. Но через некоторое время боль возникает опять. Приступы болей соответствуют волнам кишечной перистальтики (волнообразное сокращение стенок кишков), которые продвигают участок кишки в просвет другой кишки.
• На фоне болевого синдрома возникает периодическая рвота: сначала остатками пищи, затем, когда происходит закрытие просвета кишки, рвота приобретает каловый характер.
• Температура тела чаще всего остается нормальной, либо поднимается до 37,5° С. В запущенных формах, когда присоединяется воспаление, температура может повыситься до 40° С.
• В начале заболевания у ребенка стул нормальный. Через 6 часов от начала первого болевого приступа в испражнениях появляется примесь крови, они приобретают характерный вид « малинового» или « смородинового» желе. Позже выделение испражнений и газов прекращается.
• Во время приступа ребенок из-за болевого синдрома напрягает мышцы живота, поэтому живот невозможно тщательно обследовать. Вне приступа, чаще справа от пупка, в области правого подреберья, удается пропальпировать (прощупать) опухолевидное образование мягко-эластической консистенции: оно малоболезненное. Это и есть инвагинированный участок кишки.
• При пальцевом исследовании прямой кишки определяется наличие темной крови и слизи без каловых масс.

Формы

• В зависимости от локализации инвагинации:
  • тонкокишечная – внедрение участка тонкой кишки в толстую;
  • инвагинация подвздошно-ободочная – внедрение подвздошной кишки (нижний отдел тонкой кишки) в ободочную (основной отдел толстой кишки) через баугиниеву заслонку (клапан, разделяющий тонкую и толстую кишку);
  • слепо-ободочная инвагинация – внедрение слепой кишки (начальный отдел толстой кишки) вместе с аппендиксом в ободочную кишку;
  • инвагинация толстокишечная – внедрение толстой кишки в толстую;
  • редкие формы инвагинации (изолированное внедрение червеобразного отростка (аппендикса)).

• В зависимости от направления внедрения инвагината (участок кишки, который внедрился в просвет другого участка):
  • нисходящая (изоперистальтическая) инвагинация: участок кишки внедряется в нижележащие отделы кишечника;
  • восходящая (антиперистальтическая) инвагинация, при которой участок кишки внедряется в вышележащие отделы кишечника.

Причины

• Из анатомических причин развития данного заболевания можно выделить:
  • патологическую подвижность слепой (начальный отдел толстой кишки) и подвздошной (нижний отдел тонкой кишки) кишок;
  • недостаточность илеоцекального клапана (клапан, разделяющий тонкую и толстую кишку).
• Также имеет значение расстройство правильного ритма волнообразных сокращений стенки кишки (перистальтики). Они становятся некоординированными. Это может возникнуть вследствие воспалительных заболеваний кишечника или изменения режима питания, например, вследствие введения прикорма грудным детям.
• У детей старше года инвагинация наблюдается редко и обычно связана с органической причиной (например, полип - небольшое образование из ткани, выступающее над поверхностью слизистой оболочки какого-либо полого органа; дивертикул Меккеля - врожденное слепое выпячивание стенки подвздошной кишки (терминальный отдел тонкой кишки), опухоль).
• При развитии инвагинации возникают некротические (омертвевшие) изменения в инвагинированном отделе кишечника в результате сдавления сосудов брыжейки (складка, на которой подвешен кишечник). В большей степени страдает кровообращение внутреннего участка инвагинированной кишки. Вследствие этого происходит пропотевание жидкости и выход эритроцитов (красных телец крови) из кровеносных сосудов. В дальнейшем развивается некроз инвагинированной кишки.
• Из-за сильного отека и дальнейшего внедрения участка кишки происходит обтурация (закупорка просвета кишки). Возникает кишечная непроходимость.

Диагностика

• Анализ анамнеза и жалоб заболевания:
  • внезапное возникновение интенсивных приступообразных болей в животе, которые носят периодический характер, повторяются через 15-25 минут;
  • частая рвота на фоне болевого синдрома: сначала остатками пищи, позже приобретает каловый характер;
  • кровь в стуле или слизь, пропитанная кровью, напоминает " малиновое" или " смородиновое желе" через 6 часов от начала заболевания;
  • задержка газов и стула.
• Общий осмотр:
  • лицо бледное, покрыто холодным потом; ноги прижаты к животу;
  • при пальпации (прощупывании) определяется мягко-эластическая, умеренно подвижная опухоль (инвагинат), чаще справа от пупка под правым подреберьем.
• При ректальном исследовании определяется наличие темной крови и слизи без каловых масс.
  • Обзорная рентгенография. На рентгенограмме можно увидеть расширенные петли тонкого кишечника, тень инвагината на фоне кишки, чаши Клойбера как признак непроходимости кишечника (кишечные петли с горизонтальными уровнями жидкости и газа, имеющими вид опрокинутых чаш).
  • УЗИ органов брюшной полости.
  • Ирригография с воздухом - рентгеновское исследование толстого кишечника. Является основным методом диагностики. Воздух вводится с помощью аппарата Ричардсона для расправления кишечных петель, потом вводится рентгеноконтрастное вещество, и делается снимок. Рентгеноконтрастное вещество распределяется в кишечнике таким образом, что инвагинат обнаруживается в виде нескольких колец или гофрированной трубки.
  • Колоноскопия - эндоскопическое исследование толстой кишки. С помощью него можно обнаружить инвагинат, а также наличие некроза стенки кишки.
• Возможна также консультация детского .

Лечение кишечной инвагинации

• В зависимости от причины данной патологии лечение может быть консервативным (нехирургическим) или оперативным.
• Как правило, у детей грудного возраста и при раннем поступлении ребенка в клинику (не позже 12 часов от первого приступа) инвагинация в большинстве случаев разрешается при помощи консервативных мероприятий.
  • В таком случае нагнетают воздух в толстый кишечник при помощи резиновой груши или специального аппарата.
  • Контроль осуществляют рядом рентгеновских снимков.
  • Продвигаясь по толстой кишке, воздух расправляет участки кишки под действием давления.
  • После проведения этой процедуры ребенку дают выпить жидкую бариевую взвесь (вещество, которое позволяет усилить контрастность кишечника на рентгенограммах), а затем проводят серию обзорных рентгеновских снимков органов брюшной полости через определенные промежутки времени, тем самым оценивая проходимость кишечника.
  • Если в ходе операции обнаруживаются признаки омертвения участка кишечника, производят его удаление.
• Оперативное лечение проводят при позднем поступлении ребенка в клинику.
  • Учитывая высокую вероятность некроза (омертвения) стенки инвагинированной кишки, проводят операцию – лапаротомию (операция со вскрытием передней брюшной стенки) и ручную дезинвагинацию (расправление инвагината).
  • Если обнаружено омертвение участка кишки, то проводят иссечение этого участка в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза (соединение двух участков кишки).
• Кормление детей, у которых проводилась дезинвагинация (расправление инвагината), начинают через 6 часов после вмешательства. Детям грудного возраста дают сцеженное молоко по 20-30 мл через каждые 1,5-2 часа. Через сутки объем молока начинают увеличивать.
• Детям старшего возраста через 6 часов после операции дезинвагинации позволяют пить теплый чай. Со 2-го дня назначают жидкую диету; на 6-7 день разрешается обычная диета.
• Детям, которым произведено иссечение омертвевшего участка кишки, разрешают пить со второго дня ограниченное количество жидкости.

Осложнения и последствия

• Осложнением данного заболевания является некроз (омертвение) участка кишки с дальнейшим развитием перитонита - воспаления серозной (соединительнотканной) оболочки органов брюшной полости. Основными признаками являются: резкие боли в животе, частая рвота, задержка стула и газов, напряжение мышц передней брюшной стенки, повышение температуры тела до 40° С, учащение частоты сердечных сокращений.
• Одним из частых осложнений после операции является нагноение оперированной раны. Появляется покраснение в области раны, припухлость, боль, повышается температура тела.

Профилактика кишечной инвагинации

• Правильное питание: своевременное и правильное введение прикорма детям грудного возраста. Первый прикорм следует вводить в период с 4 до 6 месяцев жизни. Ранее 4 месяцев организм ребенка физиологически не подготовлен к восприятию новой плотной пищи. А позже полугода начинать нежелательно, так как могут возникнуть проблемы с адаптацией (приспособление организма к изменяющимся внешним условиям) к пище более плотной консистенции, чем молоко.
  • Основное правило прикорма - постепенность и последовательность введения новых продуктов. Новый вид прикорма вводят после полной адаптации к предыдущему.
  • Прикорм следует давать перед кормлением грудью (в отличие от соков, которые дают после кормления), начиная с 5-10 г и постепенно (в течение 2 недель) увеличивая объем прикорма до 150 грамм.
  • Блюда прикорма должны быть однородными по консистенции, не вызывая тем самым у ребенка затруднений при глотании. С возрастом нужно переходить к более густой, а позже - плотной пище.
  • При введении прикорма необходимо следить за стулом ребенка; если он остается нормальным, то на следующий день количество прикорма можно увеличить.

• Своевременное обнаружение и лечение опухолей кишечника.
  • Большинство опухолей у детей развиваются без четкой клинической картины и постепенно переходят в злокачественные.
  • Поэтому родителям и детским врачам необходимо обратить особое внимание, если:
    • ребенок вдруг начинает худеть;
    • у него изменяется цвет кожных покровов (появляется бледность, а иногда - землистый цвет кожи);
    • снижается аппетит;
    • повышается температура тела;
    • начинает беспокоить тошнота, боли в животе.
  • При обнаружении опухолей необходимо своевременное лечение, как правило, хирургическое.

Дополнительно

В основе инвагинации лежат элементы ущемления брыжейки (складка слизистой, с помощью которой подвешен кишечник и в которой проходят сосуды) кишков и обтурации (закрытие просвета кишки ущемленным участком кишки или инвагинатом).
Возникают сильные периодические боли в животе.

Инвагинация кишечника у детей - это внедрение одного сегмента органа в другой с последующим развитием непроходимости. Основным симптомом этого заболевания является выраженный болевой синдром, который длится несколько минут и имеет приступообразный характер. Диагностика инвагинации кишечника основывается на анализе имеющихся у пациента симптомов, результатов УЗИ брюшной полости и рентгенологического исследования. Лечение может проводится как консервативными, так и хирургическими методами.

Основные формы заболевания

Кишечная инвагинация - разновидность закупорки, при которой один участок органа входит в просвет другого. Большую часть пациентов с этой патологией составляют дети первого года жизни. Особенно часто это заболевание возникает в период введения прикорма. Инвагинация кишки поражает 4 ребенка из 1000, более подвержены ей мальчики.

У пациентов старшего возраста это заболевание вызывается механическими факторами. Основными причинами развития кишечной непроходимости считаются:

• грудной возраст;
• кишечные инфекции, сопровождающиеся увеличением пейеровых бляшек;
• раннее введение прикорма;
• генетическая предрасположенность;
• проживание в неблагоприятных условиях.

В зависимости от причины возникновения выделяют идиопатические и вторичные формы инвагинации кишечника. В первом случае факторы, способствующие возникновению заболевания, остаются невыясненными. Вторичные возникают на фоне уже имеющихся патологий желудочно-кишечного тракта - опухолей, полипов, гельминтозов. По месту развития патологического процесса инвагинацию подразделяют на тонкокишечную и толстокишечную. В отдельную категорию входит внедрение петель органа в свищевые ходы или грыжевые мешки.

Инвагинация кишки, развивающаяся по ходу перистальтических волн, называется изоперистальтической. Антиперистальтической называется форма заболевания, при которой внедрение сегмента кишечника происходит восходящим путем. Она бывает единичной или множественной. Заболевание может протекать в острой, рецидивирующей или хронической форме. В первом случае обнаруживается нарушение моторики, способное привести к некрозу тканей кишечника. Рецидивирующая инвагинация возникает из-за функциональной незрелости пищеварительной системы. Обострения случаются через некоторое время после консервативного лечения. Выделяют ранние (возникающие в первые 3 дня после расправления) и поздние варианты течения заболевания. Хроническая инвагинация у ребенка характеризуется длительным наличием слабовыраженных симптомов кишечной непроходимости.

Отдельно рассматривается абортивная, способная к самопроизвольному расправлению, форма заболевания, протекающая с компенсированными нарушениями функций кишечника и признаками острой непроходимости, обнаруживается у пациентов, поступающих в стационар в первые часы после возникновения инвагинации.

Из-за чего развивается кишечная непроходимость?

Точные причины появления симптомов этого заболевания в большинстве случаев установить не удается. Все провоцирующие факторы делятся на механические и алиментарные. Заворот кишок чаще всего возникает при неправильном питании ребенка, особенно если прикорм вводится в больших объемах. Инвагинации способствует и введение в рацион грубой твердой пищи. К механическим факторам относятся:

• доброкачественные и злокачественные новообразования;
• нарушение функций поджелудочной железы;
• дивертикулез;
• осложнения хирургических вмешательств;
• кишечные проявления аллергических реакций.

Непроходимость может являться последствием инфекционных заболеваний, гастроэнтерита, муковисцидоза или туберкулеза брюшины.

Независимо от причины возникновения в основе патогенеза инвагинации кишечника лежит нарушение перистальтики. Большинство специалистов считает, что развитию заболевания у детей способствует частое изменение перистальтики, сопровождающееся появлением спазмов. Употребление грубой пищи приводит к возникновению хаотичных сокращений мышц кишечника, из-за чего его сегменты внедряются друг в друга. Нарушение моторики усугубляет тяжесть течения заболевания. Инвагинация способствует закупорке кишечника, развитию отечности и застою лимфы. Поражение крупных сосудов является основной причиной некроза тканей кишечника и возникновения внутренних кровотечений. При отсутствии лечения кишечная стенка прорывается, содержимое органа выходит в брюшную полость.

Клиническая картина заболевания

При инвагинации кишечника симптомы проявляются в зависимости от стадии патологического процесса и возраста пациента. У грудничков заболевание имеет острое начало. На фоне нормального общего состояния ребенок начинает вести себя беспокойно - плакать, сучить ногами. Нередко наблюдаются кратковременные потери сознания. Приступ сопровождается усиленным потоотделением и бледностью кожных покровов. Нарастающая тошнота завершается рвотой, при которой беспокойство ребенка усиливается. Приступ боли длится не более минуты, прекращается он так же резко, как и возникает. Состояние заболевшего улучшается и он засыпает. Через несколько минут симптомы появляются вновь. Периодичность болевых ощущений обусловлена ритмом сокращения кишечных мышц.

Периоды затишья со временем удлиняются, однако общее состояние ребенка ухудшается. Стул вначале болезни не нарушается, но акт дефекации сопровождается сильными болями. Через 12 часов могут появиться кровянистые выделения из прямой кишки, в состав которых не входят каловые массы. На следующей стадии заболевания неприятные ощущения присутствуют постоянно, рвота и беспокойное поведение отмечаются в большинстве случаев. Пораженный участок кишечника обнаруживается при пальпации. В редких случаях наблюдается увеличение окружности живота и появление признаков перитонита.

Развернутая клиническая картина возникает через сутки после начала болезни. Болевой синдром сохраняется, однако повышенная двигательная активность сменяется вялостью. В большинстве случаев развивается ректальное кровотечение. Симптомы кишечной непроходимости наблюдаются в 50% случаев, перитонита - в 10%. При отсутствии лечения через 48 часов развиваются осложнения. Боли в животе исчезают, стул отсутствует, газы не выделяются. Развивающийся перитонит приводит к отеку брюшной стенки, из-за чего становится сложно пропальпировать инвагинат. По мере развития патологического процесса состояние пациента ухудшается.

Локализацию пораженного участка можно определить по клинической картине. Тонкокишечная форма заболевания чаще всего возникает у новорожденных и детей старше 3 лет. Состояние ухудшается уже на ранних стадиях. Боли имеют постоянный острый характер. Периодов затишья не наблюдается. В это же время возникают частые приступы рвоты. Инвагинат имеет небольшие размеры, его трудно обнаружить под прямыми мышцами. При проведении рентгенологического исследования выявляются признаки кишечной непроходимости. Инвагинация подвздошной, слепой или ободочной кишки возникает при инфекциях и введении первого прикорма. Основными ее симптомами являются приступы боли, тошнота и рвота. Инвагинат обнаруживается в области пупка или правого подреберья.

Состояние оценивается как средне тяжелое. Кровь в каловых массах появляется на ранних стадиях. Рентгенография брюшной полости оказывается малоинформативной. Это наиболее распространенная форма инвагинации, обнаруживаемая у 80% заболевших. Толстокишечная форма выявляется у детей старше 3 лет и взрослых. Болевой синдром отличается слабой степенью выраженности, приступы сменяются продолжительными светлыми промежутками. Общее состояние пациента ухудшается незначительно. Кровь в стуле появляется на ранних стадиях. Пораженная кишка пальпируется в левой части живота или в области правого подреберья.

Способы выявления заболевания

Диагностика типичных форм кишечной инвагинации особых сложностей не представляет. Начинается обследование пациента с посещения гастроэнтеролога или хирурга, которые выявляют типичные признаки заболевания. При пальпации брюшной полости в период затишья прощупывается образование плотной эластичной консистенции. На поздних стадиях заболевания обнаружить инвагинат таким способом становится невозможно. Илеоцекальная форма непроходимости сопровождается западением подвздошной области. При инвагинации толстой кишки возможно выявление пораженного участка при ректальном исследовании. При проведении УЗИ обнаруживается гипоэхогенное образование с областью гиперэхогенности в центре.

Дополнительно назначается допплерография сосудов брыжейки, позволяющая обнаружить нарушение кровотока. Обзорная рентгенография обладает меньшей информативностью, однако при наличии острой боли ее используют для исключения перфорации и опухолей. Инвагинация кишки имеет достаточно разнообразные рентгенологические признаки - неправильное распределение газов, расширение просвета кишечника, наличие пустых включений, участки затемнения, чередующиеся областями просветления. При проведении рентгенографии с введением контрастного вещества обнаруживаются полукруглые препятствия или наслоение бария. Компьютерная томография используется для выявления механических причин инвагинации кишечника.

При тяжелых формах заболевания появляются признаки некроза тканей, интоксикации и обезвоживания организма (падение артериального давления, олигурия, сухость кожных покровов). Состав крови остается неизменным. При исследовании кала обнаруживаются слизистые и кровянистые включения.

Способы лечения заболевания

Инвагинация кишки требует срочной помощи и является показанием к экстренной госпитализации. При идиопатических формах заболевания и отсутствии осложнений лечение может осуществляться консервативными методами. Они могут применяться только в первые 10 часов. В таких случаях рентгенография сочетается с нагнетанием газа в кишечник, способствующим расправлению инвагината. Удаляется воздух с помощью газоотводной трубки. После проведения процедуры пациент остается в стационаре для наблюдения за его состоянием. Обязательным является проведение контрольного исследования. Дополнительно назначаются антибактериальная и инфузионная терапия.

Если признаки заболевания появились более 10 часов назад, или консервативное лечение оказалось неэффективным, назначается хирургическое вмешательство. Во время операции оценивается жизнеспособность пораженного участка кишки, при необходимости выполняется резекция. При современном начале лечения инвагинация кишки имеет благоприятный прогноз. Возможно развитие таких осложнений, как перитонит, внутренние грыжи и спайки, которые иногда имеют угрозу для жизни.

Инвагинация кишечника – самый частый вид приобретенной непроходимости кишечника у детей до года (1,5–4случая на 1000 новорожденных). Во многих случаях частота инвагинации соответствует частоте врожденного пилоростеноза или дивертикула Меккеля.

Среди всех инвагинаций кишечника у детей 2/3 возникают на первом году жизни, но чаще всего – на 5–8-ммесяце жизни. Встречается также заболевание во внутриутробном периоде и у новорожденных. Соотношение мальчиков и девочек составляет 3:2.

Э т и о л о г и я. В большинстве случаев причина заболевания неизвестна. В основе так называемой идиопатической инвагинации лежит отек пейеровых бляшек и брыжеечных лимфоузлов вследствие вирусной инфекции. Важной предпосылкой,по-видимому,служит высокая подвижность слепой кишки при общей брыжейке. С другой стороны, у детей старше года преобладают местные анатомические изменения кишки или экстраинтестинальные факторы: полипы (синдромПейтца–Егерса),дивертикул Меккеля, злокачественные опухоли (лимфомы, рабдомиосаркомы), доброкачественные опухоли, гетеротопия тканей, дупликатуры. В этих случаях инвагинация может быть первым проявлением основного заболевания.

Преобладание инвагинации у совершенно здоровых детей в период прикармливания свидетельствует о нарушении перистальтики – главного фактора в образовании инвагината. Регуляция ритмических сокращений кишечной стенки происходит за счет Ауэрбаховского и Мейснерова сплетений. Последние иннервируют кишку, и она постоянно находится то в сокращенном, то в расслабленном состоянии. При нормальной перистальтике инвагинации кишечника не наблюдается. В случае раздражения кишки необычной для ребенка пищей (фруктовый сок с консервантами др.) происходит спазм вышележащего и парез нижележащего участков кишки, вследствие чего в некоторых случаях образуется инвагинат. Поэтому погрешности в питании грудных детей обычно относят к главному фактору, вызывающему инвагинацию.

Среди наиболее редких причин следует отметить внутристеночные гематомы при гемофилии, пурпуру Шенлейн–Геноха,муковисцидоз, тифозные и иерсиниозные инфекции, безоары и др. По данным некоторых авторов, идиопатическая инвагинация имеет место в 94% случаев.

Анатомия инвагината и виды анвагинаций

Инвагинация – это чаще всего внедрение проксимального отдела кишки в дистальный отдел по ходу перистальтики вместе с брыжейкой. Различают внедренную часть, или инвагинат, и внедряющую часть, или влагалище.

Место перехода внедренной части инвагината во внедряющую называют шейкой, а начальную часть (конец) инвагината – головкой

Инвагинат состоит из трех цилиндров кишечной стенки: наружного, среднего и внутреннего. Увеличение инвагината в размерах происходит за счет смещения шейки и головки в дистальном направлении, что сопровождается удлинением его цилиндров. Внутренний и средний цилиндры обращены друг к другу серозными оболочками, а пространство между ними служит вместилищем для брыжейки. Это пространство довольно узкое, поэтому стенки кишки и брыжейки в инвагинате сдавливаются (ущемляются).

С образованием инвагината прежде всего нарушаются функции сосудов (сдавливаются вены) внедренного участка кишки и отток крови, стенка кишки становится отечной. Нарушается также иннервация соответствующего участка кишки. Вследствие капиллярного стаза форменные элементы крови пропотевают в просвет кишки, инвагинат постепенно продвигается в дистальном направлении, все больше «втягивая» брыжейку. Развивается значительный венозный застой, отмечаются кровоизлияния в стенке внутреннего цилиндра, воспалительные изменения стенки с отложением фибрина и склеивание между собой поверхностей кишки, покрытой брюшиной, среднего и внутреннего цилиндров инвагината. Трофические изменения вовлеченного в инвагинат отрезка кишки прогрессируют, что неизбежно приводит к развитию некроза стенки кишки в области головки инвагината и к перитониту. Время наступления некроза зависит от вида инвагинации и от степени сдавления петли кишки в инвагинате. По данным различных авторов, оно составляет от 24 до 48 ч от начала заболевания.

Согласно классификации J. Waldschmidt (1990), различают три анатомических типа инвагинации:

1)тонкотолстокишечную(подвздошно-ободочную,илеоцекальную,подвздошно-подвздошно-ободочную,тоще-подвздошно-ободочную);

2)тонко-тонкокишечную(тоще-тощекишечную,подвздошноподвздошнокишечную,тоще-подвздошнокишечную);

3)толсто-толстокишечную(ободочно-сигмовидную,ободочнопрямокишечную,ободочно-ободочную).

По структуре различают простую и многоцилиндровую, одиночную и множественную, анте- и ретроградную инвагинации кишечника.

Клиника.

В первые часы заболевания клиническая картина подвздошно-ободочной инвагинации кишечника как острого хирургического заболевания живота довольно типична. Один из главных симптомов инвагинации кишечника – это сильная коликообразная боль в животе, во время которой ребенок сгибается, подтягивает ноги, занимает коленно-локтевое положение в положении на животе и «сучит ножками» лежа на спине. Через3–5мин боль отступает, ребенок успокаивается (иногда интересуется игрушками). Во время первого приступа боли может наблюдаться рвота, но особенно она характерна для последующих приступов. Рвотные массы в начале заболевания не имеют примеси желчи, но постепенно окрашиваются в желтый цвет. Через10–15мин, иногда позже, приступ боли в животе повторяется с прежней силой и ребенок опять кричит, мечется от боли, т. е. все начинается сначала. На фоне продолжающегося ухудшения общего состояния больного приступы беспокойства сменяются так называемыми «светлыми» промежутками, которые становятся все продолжительнее. Между приступами боли дети вялы и сонливы.

Примесь крови в стуле – важнейший признак инвагинации, появляющийся у больного через 3–12ч от начала заболевания. Через несколько часов от начала заболевания у ребенка наблюдается самостоятельный стул со слизью или стул с примесью крови типа «малиновое желе» или «мясные помои».

Пальцевое исследование прямой кишки часто помогает врачу правильно поставить диагноз, поскольку кровь в прямой кишке обычно

можно определить и до стула. К тому же бимануальная пальпация позволяет найти инвагинат.

Как показывает осмотр больного, в первые часы заболевания функции жизненно важных органов не нарушены. Кожа и слизистые оболочки бледные или обычной окраски. Язык слегка обложен. Температура тела нормальная. Живот обычной формы, не вздут. Во время приступа боли может выслушиваться усиленная перистальтика.

Опухолевидное образование по ходу толстого кишечника определяется при пальпации в правом подреберье. Оно имеет колбасовидную форму, мягко-эластическуюконсистенцию. Необходимо отметить, что такие данные можно получить вне эпизода боли при спокойном поведении ребенка. Следует помнить о том, что со временем инвагинат продвигается в дистальном направлении толстого кишечника и тогда опухолевидное образование определяется в эпигастральной области или в левой половине живота. В некоторых случаях указанное образование может исчезать в правом подреберье, тогда пальпацию лучше проводить на правом боку обеими руками слева направо.

Симптом Данса – запустевание при пальпации правой подвздошной области (рис. 2). Очень ценную информацию для диагностики инвагинации можно получить при пальцевом исследовании через прямую кишку. Введенным в прямую кишку пальцем определяют тонус наружного и внутреннего сфинктеров (расслабленный сфинктер – характерный для инвагинации симптом Гиршспрунга). При расположении инвагината в нисходящей ободочной кишке или в сигме можно достичь головки или прощупать подвижную опухоль бимануально. Следует обратить внимание на наличие крови и слизи в прямой кишке. Следы крови могут быть обнаружены уже через2–3ч. В позднюю стадию из анального отверстия выделяется жидкая кровь, что является одним из достоверных признаков инвагинации кишечника. Очень редко (в запущенных случаях) головка инвагината видна через расслабленный сфинктер прямой кишки или выпадает наружу.

В позднюю, или терминальную, стадию заболевания классические клинические симптомы инвагинации отсутствуют; состояние коматозное, живот вздут, стула нет, газы не отходят. Развиваются электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия), метаболический ацидоз и анемия, гипертермический синдром, сердечно-сосудистаянедостаточность. Внутрибрюшное осложнение (перитонит) встречается крайне редко, так как некротизированный инвагинат защищен от прободения наружным цилиндром и перфорация с перитонитом наступают при ирригоскопии и дезинвагинации. Особенно опасен бариевый перитонит при гидростатической ирригоскопии, так как бариевая взвесь вместе с кишечным содержимым инкорпорируется забрюшинно и ее невозможно удалить при оперативном лечении. Описаны случаи самоампутации инвагината, что может привести к самоизлечению.

Необходимо отметить, что ни один клиницист не может точно поставить диагноз тонко-тонкокишечнойинвагинации кишечника, несмотря на ее выраженное клиническое течение. Чаще всего его устанавливают при лапароскопии или лапаротомии.

Как и при илеоцекальной инвагинации, первый признак данного заболевания – сильная боль, проявляющаяся необычным для ребенка беспокойством, только «светлого» промежутка не бывает. Примерно через 20 мин интенсивность боли снижается, но не исчезает, при этом ребенок не успокаивается, не берет соску. Приступы беспокойства появляются вновь, но через несколько часов уменьшаются. Рвота появляется рано, уже во время первого приступа боли, рвотные массы окрашены желчью и имеют неприятный запах. Стул может быть нормальным, примесь крови не характерна. При пальпации живота инвагинат в виде опухоли не определяется. Исследование через прямую кишку дает расслабление

сфинктеров, слизи и крови нет. Состояние больного прогрессивно ухудшается, что заставляет хирурга активно искать причину заболевания.

Толсто-толстокишечная инвагинация кишечника– самый редкий вид инвагинации. Он характеризуется менее выраженными клиническими признаками: кратковременными приступами беспокойства без ухудшения общего состояния, однократной рвотой. Только появление крови в стуле заставляет родителей обратиться к врачу.

При осмотре живота всегда можно обнаружить инвагинат, который чаще всего удается пальпировать в левой половине живота. Чтобы обнаружить головку инвагината, обследование следует завершить пальцевым исследованием прямой кишки, после которого на перчатке остаются слизь и кровь.

Диагностика.

Сонография – один из альтернативных методов диагностики инвагинации кишечника, позволяющий избегать ионизирующего излучения и осложнений в виде бариевого перитонита. При этом инвагинат может определяться как в типичных (по ходу толстой кишки), так и в атипичных местах. Данный метод неинвазивный и безопасный.

УЗИ диагностика, в сомнительных случаях при нечеткой клинической картине проводят рентгенологическое исследование. Уже в ранней стадии заболевания, когда еще нет чаш Клойбера и паретических петель кишечника, можно обнаружить патологическое распределение воздуха с затемнением в правом эпигастрии и мезогастрии. На фоне завоздушенности толстой кишки в поперечной ободочной кишке определяется верхушка инвагината, на длинном инвагинате – тонкий венчик газа. Позже появляются горизонтальные уровни жидкости и паретические петли кишечника. Область инвагината остается затемненной.

Ранее считалось, что ирригоскопия – достоверный и единственный метод диагностики инвагинации кишечника.

Дифдиагноз.

Дети грудного возраста. Ранняя фаза характеризуется очень сильной коликообразной болью и рвотой без примеси желчи. Заболевания, с которыми приходиться дифференцировать инвагинацию кишечника, отличаются по клинической картине: острая диспепсия (усиленная перистальтика, лихорадка, понос, пенистые испражнения), нижнедолевая пневмония (толчкообразное дыхание, «раздувание крыльев носа», тахипноэ), ущемленная грыжа (болезненная опухоль, рвота с примесью желчи) и менингит (лихорадка, сонливость, эпистотонус, напряженный родничок, ригидность затылочных мышц). Как острую ситуацию следует рассматривать заворот яичка в брюшной полости у мальчиков и заворот яичника у девочек. В раннем грудном возрасте следует подозревать острый тонкокишечный заворот и странгулирующие тяжи. Кроме того, «пальпируемый инвагинат» можно принять за молочную пробку, дупликатуру, кисту яичника, сальник и брыжейку, иногда его можно перепутать с заворотомкакого-нибудьоргана (желчного пузыря, селезенки, почки, желудка, добавочной доли печени).

В поздней фазе отмечаются симптоматика кишечной непроходимости и интоксикации с шоком, олигурия с полным упадком сил, которые у грудных детей граничат только с тяжелыми токсикозами другой этиологии: с некротическим энтероколитом, колитом при болезни Гиршспрунга, запущенной непроходимостью, перфоративным аппендицитом. У старших грудных детей на инвагинацию могут быть похожи такие заболевания, как тяжело протекающий энтерит, гемолитико-уремическийсиндром, перитонит и сепсис.

Дети старшего возраста . Начало заболевания имитировано картиной гастроэнтероколита или острого аппендицита. Похожая картина наблюдается при дупликатурах кишечника, заворотах кист и опухолей. В ранней фазе инвагинацию можно перепутать с аскаридозной непроходимостью, кишечным безоаром, мекониевой опухолью и воспалительными заболеваниями кишки (болезнью Крона, язвенным колитом, иерсиниозной инфекцией).

В поздней стадии заболевания возникает необходимость исключать такие патологии, как токсический мегаколон, гемолитико-уремическийсиндром, колиты на почве хронической непроходимости, иммуноваскулиты, при которых, по данным рентгенологического и сонографического

исследований, опухоль отсутствует (в отличие от инвагинации). Характерным признаком указанных заболеваний является значительное расширение толстой кишки со значительным отеком стенки (укорочение толстой кишки со сглаженностью изгибов, исчезновение гаустр, набухание складок слизистой оболочки).

Лечение.

Инвагинация кишечника относится к острым хирургическим заболеваниям у детей и требует срочного лечения. После инфузионной терапии с целью нормализации водного баланса, электролитов и КОС приступают к расправлению инвагината. Одной из наиболее сложных проблем в лечении инвагинации кишечника считается выбор метода лечения (консервативный или оперативный). При этом большинство детских хирургов ориентируются на сроки заболевания и предлагают консервативное лечение до 24 ч от начала заболевания. По мнению других, попытаться расправить инвагинат следует даже с анамнезом заболевания 48 ч и более. Противопоказанием к консервативному лечению является развитие перитонита на фоне подтвержденного диагноза инвагинации кишечника, однако клиницисты практически никогда не наблюдают этого.

Самая сложная задача для хирурга – это оценка степени нарушения кровообращения в инвагинате и определение наличия некроза стенки кишки. При решении этой задачи выбор тактики облегчается.

На состояние инвагината указывают следующие косвенные и прямые признаки:

1)величина базального давления. Если базальное давление не превышает 20 мм рт. ст., то это косвенный признак выраженной ишемии стенок кишки, участвующих в инвагинате;

2)состояние тонуса стенки толстой кишки дистальнее внедрения инвагината или его головки. Тонус стенки кишки определяют или во время ирригоскопии, или при введении физиологического раствора в кишку с целью ультразвуковой диагностики и расправления. Если ретроградное введение жидкости происходит под давлением 30 мм рт. ст. и ниже, то стенка толстой кишки потеряла свой тонус, способность к перистальтике, что имеет место при некрозе в области инвагината;

3)наличие жидкости между приводящей и отводящей стенками кишки инвагината при сонографическом исследовании. Если уровень жидкости превышает 10–20мм (выявляется на УЗИ), можно предполагать некроз;

4)попытка расправления под давлением жидкости, не превышающем 80 мм рт. ст., дистальнее инвагината. Если инвагинат не расправился или расправился до баугиниевой заслонки, то ничего другого не остается, как проводить оперативное лечение.

Эффективность консервативной дезинвагинации зависит от срока заболевания, применяемого метода и возраста больного. Согласно литературным данным, около 90% инвагинаций расправляют консервативными методами со сроками заболевания до 24 ч, около 60% – свыше 24 ч. В возрасте до 1 года расправления удается достичь чаще, чем у детей старшего возраста. Самым частым методом, применяемым почти столетие, является гидростатическая ирригоскопия бариевой взвесью. С помощью этого метода не только уточняют диагноз и локализацию инвагината, но и предпринимают попытку дезинвагинации. С этой целью применяют также пневмокомпрессию под контролем рентгеноскопии (до трех попыток).

При гидростатической ирригоскопии бариевой взвесью следует учитывать возможность перфорации толстой кишки (до 0,5%), рецидивов (4,5%), неполного расправления (от 10 до 40%), в зависимости от опыта рентгенолога. Техника гидростатической ирригоскопии и сложность ее проведения описаны выше. Нами разработана методика консервативной дезинвагинации, заключающаяся в ретроградном введении в толстую кишку физиологического раствора под управляемым давлением и контролем ультразвука.

Методика расправления инвагината . С целью дезинвагинации в положении лежа на спине в прямую кишку вводят катетер диаметром 8 мм. Катетер герметизируют по отношению к просвету прямой кишки, заполняя баллон жидкостью (25 мл) на уровне ампулы прямой кишки. После этого с помощью аппарата (рис. 6) в просвет кишки вводят 150 мл физиологического раствора, создавая давление в просвете кишки и компрессию на головку инвагината 50 мм рт. ст. По мере ретроградного движения инвагината просвет толстой кишки увеличивается и давление падает до 20 мм рт. ст. Вводят повторно 150 мл раствора, повышая давление, и осуществляют введение до стабилизации давления. Затем давление увеличивают до 85 мм рт. ст., а суммарный объем физиологического раствора – до 700 мл. При контроле ультразвуком инвагинат в это время, как правило, находится в илеоцекальном углу. Через 3–5 мин давление вновь падает до 40 мм рт. ст., жидкость поступает через баугиниеву заслонку в тонкую кишку, что свидетельствует о расправлении

Успешное расправление инвагинации кишечника при сонографическом контроле подтверждают следующие признаки:

1)исчезновение инвагината;

2)рефлюкс раствора и пузырьков воздуха в подвздошную кишку через баугиниеву заслонку;

3)раздувание раствором жидкости подвздошной кишки;

4)отсутствие инвагината после отсасывания жидкости из просвета подвздошной и толстой кишок.

Эта методика позволяет лечить инвагинацию кишечника в любые сроки от момента заболевания, производить дезинвагинацию при хорошем освещении в перевязочной или процедурной комнате, не подвергать ребенка облучению рентгеновскими лучами, избегать риска смертельного осложнения – бариевого перитонита. Среднее время дезинвагинации по нашей методике составляет от 2 до 20 мин, после чего все пациенты в течение 1–2сут наблюдаются в стационаре. Метод прошел клинические испытания в Детском хирургическом центре г. Минска.

Л е ч е н и е.

При признаках некроза стенки кишки в инвагинате, неуспешности консервативного расправления, клинической картине перитонита показано оперативное лечение.

Показания к операции:

1)«стоящая», или неперистальтирующая, пассивная толстая кишка, доступная обследованию (некроз);

2)сильнейшее кровотечение из прямой кишки;

3)наличие перитонеальных симптомов;

4)состояние шока;

5)у детей старшего возраста – наличие видимой органической причины инвагинации.

В настоящее время предложено несколько методов операций: лапаротомия и ручное выдавливание или выталкивание инвагината по методу Гутчинсона, лапароскопическая операция с расправлением инвагината пневмокомпрессией или жидкостью под давлением.

Лапаротомия и ручное выдавливание инвагината . Лапаротомию производят поперечным разрезом в мезогастральной области в зависимости от расположения инвагината – справа или слева. Наиболее распространенным методом считается «ручная» дезинвагинация по Гутчинсону

Обхватывают толстую кишку у шейки инвагината и сдавливающими движениями пальцев кисти постепенно выталкивают инвагинат. Категорически запрещается тянуть за тонкую кишку, примыкающую к инвагинату, во избежание разрыва кишки, сосудов брыжейки, образования обширной гематомы брыжейки и нарушения кровообращения кишки. Если дезинвагинация затруднена, рекомендуют обернуть кишку на уровне шейки инвагината теплыми салфетками и осуществлять умеренную компрессию. Отек в области шейки уменьшится и дезинвагинация, возможно, пройдет успешнее. После дезинвагинации необходимо осмотреть и правильно оценить состояние кишки, принимавшей участие в инвагинате. Жизнеспособность кишки оценивают по таким критериям, как вид серозной оболочки, пульсация сосудов брыжейки, наличие перистальтики, инфильтрация стенки. Имеет значение также погружение кишки в брюшную полость и осмотр ее через 15–20мин. Если кишка оказывается нежизнеспособной и есть разрывы после дезинвагинации, производят резекцию измененного участка кишки. В условиях клиники непрерывность кишки не восстанавливают путем наложения анастомоза, а накладывают илеостому и ушивают отводящий конец кишки. Через10–15сут проходимость кишки восстанавливают путем наложения анастомоза «конец в конец». Такая тактика позволила избежать многих послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов.

Следует отметить, что наиболее щадящим и безвредным методом консервативного лечения инвагинации кишечника у детей нами признан метод управляемого давления на головку инвагината физиологическим раствором, вводимым ретроградно в толстую кишку специально сконструированным аппаратом под сонографическим контролем.

Иногда кишечную непроходимость путают с другими формами заболевания пищеварительного тракта. Появление резкой боли в области живота связывают со многими патологиями. Однако повторение дискомфорта через 20 минут сопровождает инвагинация кишечника. Заболевание характеризуется внедрением одного участка в другой. В результате возникает непроходимость, разделяющаяся на формы и виды. При установлении диагноза проводят комплексное обследование пациента. После этого назначается консервативное лечение.

Инвагинация кишечника: что это такое?

Кишечная инвагинация часто возникает у грудничков. Заболевание относится к приобретённой непроходимости пищеварительного тракта. В большинстве случаев болезнь распространена в странах Азии. В истории инвагинация кишечника описывалась в древности. Первое хирургическое лечение и расправление сегмента произвели в середине 19 века с разницей в 2 года. Частота возникновения внедрения одного участка кишечника в другой сравнима с появлением врождённого пилоростеноза. Иногда заболевание соотносят с дивертикула Меккеля.

Формы, виды и типы инвагинации кишечника

Классификацию разделяют по формам, видам и типам заболевания. Поэтому инвагинация кишечника у детей и взрослых подразделяется в зависимости от причины возникновения.

Выделяют несколько типов заболевания:

• первичная;
• вторичная.

При первичном типе возникновения инвагинации не выделяется выраженная причина. Когда происходит вторичное появление болезни, то этому состоянию предшествуют дополнительные факторы. Поэтому при повторном возникновении диагностика выявляет наличие полипов или опухолей.

Кроме форм, выделяют виды инвагинации кишечника. Заболевание различают по расположению. Внедрение одного участка в другой может быть в тонком кишечнике. Помимо этого, бывает инвагинация толстого кишечника и объединённая. Иногда происходит внедрение участка тонкой в толстую кишку. В ином случае заболевание затрагивает весь кишечник и желудок. Врачи выделяют вид, когда происходит инвагинация петель через свищи или стомы.

Классификация болезни подразделяется по типу и направлению сокращения органов. Поэтому выделяют:

• изоперистальтическую инвагинацию (нисходящую) – по направлению сократительных волн кишечника;
• антиперистальтическую инвагинацию (восходящую) – внедрение одного участка кишки происходит в обратном направлении.

Заболевание способно протекать в единичном случае, либо наблюдается несколько инвагинатов. В простом типе определяют внедрение с 3 цилиндрами. При протекании сложного заболевания выделяют свыше 5 цилиндровых инвагинатов. По форме кишечная инвагинация разделяется на острое и хроническое течение.

Обострение возникает в 95% заболевания. Инвагинация острой формы приводит к нарушению работы кишечного тракта или определённого отдела. Кроме этого, происходят проблемы с двигательной активностью стенок кишечника. Несвоевременная помощь пациенту при острой форме болезни приводит к отмиранию внедрённого участка.

Хронический характер инвагинации связан с проявлением симптомов через определённый промежуток времени. Признаки проявляются, как при непроходимости кишечника, и не выражаются. Рецидивирующая форма возникает у грудничков из-за неполноценности кишечного тракта. В ином случае ему проводили лечение инвагинации при помощи расправления внедрённого участка.

В медицине бывают случаи, когда поражённая область расправляется самостоятельно. Это называют – абортивная форма инвагинации. Заболевание характеризуется возмещением работы части кишечника и проявляется в обострённых признаках.

Почему возникает?

Если протекает первичный тип инвагинации кишечника у взрослых и детей, то провоцирующий фактор трудно определить. Начало заболевания сопровождается отёком пейровых бляшек. Происходит поражение брыжеечных лимфоузлов из-за появления вирусной инфекции. Провоцирующим фактором выступает повышенная подвижность слепой кишки при общей брыжейке.

Инвагинация кишечника у детей старше 12 месяцев сопровождается анатомическими нарушениями или изменениями органа.

В ином случае выступают следующие причины:

• полипы или синдром Пейтца-Егерса;
• злокачественные образования в виде лимфом;
• доброкачественные опухоли;
• дупликатуры тонкой кишки.

Заболевание способно выступать признаком основной патологии.

Повторное протекание инвагинации происходит из-за нарушений функции поджелудочной железы. Иногда проявляется на фоне дивертикулёза и новообразований разной этиологии (причины). Возникает риск появления внедрения из-за неправильного реабилитационного периода после операции. Инвагинация кишечника часто появляется у людей с предрасположенностью к аллергии на продукты. Кроме этого, пациентам стоит следить за своим рационом и соблюдать профилактические меры после инфекционных заболеваний.

Возникновение инвагинации подвздошной или слепой кишки происходит из-за инфицирования. Этим типам болезни подвержены младенцы при введении прикорма.

Кто попадает в группу риска?

Инвагинация кишечника появляется не только у ребёнка, но и у взрослых. Поэтому в группу риска попадают люди, перенёсшие гастроэнтерит, туберкулёз брюшины и заболевания желудка. Появление инвагинации у ребёнка зафиксировано в 80% случаев в течение нескольких месяцев жизни. В большинстве случаев пик возникновения болезни происходит в возрасте полугода. Патология встречается при внутриутробном развитии. При этом часто заболевают мальчики, чем девочки. Их соотношение составляет 3:2.

Схема развития инвагинации кишечника

Независимо от провоцирующих факторов, инвагинация возникает из-за нарушения сократительной функции стенок кишок. Процесс сопровождается неравномерно, и в кишке образуются участки со спастической перистальтикой. Во время этого происходит столкновение разных участков кишечника, что приводит к внедрению одного в другой.

Раздражителем способен стать аллерген, препарат или иной фактор, провоцирующие судорожные сокращения кишки. Из-за этого возникает инвагинат.

Заболевание прогрессирует из-за внешних факторов. Внедрившийся участок кишки не расправляется, а начинает сильнее сдавливаться другой областью. В этом случае на диагностике у пациента наблюдают отёк близлежащих тканей. Это происходит из-за застоя крови. В органы и ткани перестаёт поступать достаточное количество кислорода. Недостаток необходимых веществ становится причиной некроза или отмирания поражённых участков. Если при этом повреждаются артериальные стенки, то у больного возникает кровотечение в пищеварительном тракте. Несвоевременное лечение и обращение за медицинской помощью приводит к возникновению осложнений и неприятных последствий. При длительном течении развивается кишечная непроходимость.

Как распознать заболевание?

Симптоматика инвагинации у детей и взрослых отличается особенностью проявления на разных стадиях и зависит от возраста больного. Клиническая картина у младенцев характеризуется острым началом протекания.

Родители жалуются на следующие изменения ребёнка:

• беспокойство;
• плач;
• стук ногами;
• потеря сознания (не сон);
• потливость;
• бледная кожа.

Кроме этого, младенца преследует приступ тошноты. Вследствие этого возникает рвота. Это выглядит как срыгивание в больших количествах. Однако у ребёнка продолжается беспокойство из-за чего проявляется плач. Признаки предупреждают родителей о болевом синдроме у малыша. Дискомфорт продолжается недлительное время и доходит до 1 минуты. Когда приступ инвагинации кишечника проходит, малыш способен заснуть. Спустя некоторое время, признаки возвращаются.

Рецидив симптомов инвагинации становится длиннее. Состояние младенца ухудшается. Длительное протекание болезни приводит к расстройству стула. В испражнениях наблюдаются включения крови.

Острая симптоматика возникает, спустя 12 часов после первых признаков. При диагностике у ребёнка обнаруживают поражённый участок при помощи пальпации. Если округлость живота увеличена, то это становится признаком проявления перитонита. При неоказании помощи, спустя 24 часа, двигательная активность сменяется вялостью. Признаки протекают выражено, и через 2 суток возникают осложнения. Для детей провоцирующим фактором является неправильное введение прикорма у грудничков.

Инвагинация тонкого кишечника возникает у младенцев. В ином случае заболевание затрагивает детей старше 3 лет. Состояние пациента ухудшается сразу после первого приступа боли. Признаки со временем не ослабевают, и нет ремиссии. Наблюдаются частые приступы рвотных позывов. Поражённый участок небольшого размера тяжело обнаружить.

Инвагинация слепой кишки сопровождается распространёнными признаками. Однако поражённый участок располагается в области пупка. Кровь в стуле наблюдается при раннем развитии болезни. Если инвагинация затрагивает толстую или прямую кишку, то заболевание характерно для взрослых. Дискомфорт не относится к острому, и приступы продолжаются длительное время.

Установление диагноза

Для взрослых с инвагинацией кишечника требуется обращаться к гастроэнтерологу или хирургу. Сначала врач проводит сбор жалоб и первичный осмотр. Когда проводится пальпация, то в период между приступами нащупывают образование. Участок располагается в правой подвздошной области. Для пациента этот процесс может быть неприятен, если симптоматика инвагинации кишечника выражается ярко.

Если больной поступил в больницу через сутки после начала приступов, то пальпация поражённого участка окажется бесполезна. Затруднения происходят из-за развития нарушения тонуса кишечника. При расположении поражённого участка в прямой кишке пальпацию проводят ректально. Иногда низкое расположение инвагината сопровождается его выпадением.

Чтобы определить точную локализацию участка кишки, применяют дополнительные методы диагностики:

• УЗИ брюшины;
• исследование на ультразвуковой допплерографии;
• рентгенография брюшины;
• компьютерная томография;
• анализы крови и кала.

Иногда проводят дополнительное рентгенографическое исследование при помощи бариевой клизмы. Это помогает определить препятствие на пути контрастного вещества. Тяжёлое течение определяется признаками кишечного кровотечения. Для этого проводят лабораторные исследования крови и кала. При инвагинации в результатах указывают обнаружение слизи и крови в стуле больного.

В каких случаях проводят дополнительную диагностику?

Методы лечения заболевания

Лечение инвагинации кишечника проводится в стационаре. При тяжёлом течении болезни ребёнок проходит терапию в виде операции на желудочно-кишечном тракте в детской хирургии. Если младенцу не больше 3 лет, то врачи стараются придерживаться консервативного лечения. Однако применяется этот способ, если у малыша не наблюдается развития осложнений, и болезнь протекает на начальной стадии.

При консервативном лечении происходит введение воздуха в кишечник. Для этой процедуры используют баллон Ричардсона. Такая терапия проводится с подачей давления (воздуха) в поражённый участок, пока внедрение не расправится. Во время процедуры ставят специальную трубку, чтобы газы смогли выйти естественным путём. Лечение оказывает положительный результат в более половины случаев инвагинации.

Когда процедура расправления кишки закончилась, то пациенту проводят рентгенографию. При этом используют контрастное вещество, чтобы убедиться в полностью вылеченной болезни. Если процедуру проводили ребёнку, то лечащий хирург устанавливает наблюдение за ним.

В большинстве случаев у взрослых проводят операцию. Когда выполняют хирургическое лечение, врач дополнительно осматривает другие участки кишечника. Это помогает обнаружить дополнительные инвагинаты. Хирург проводит тщательный осмотр органа и поражённого участка для выявления изменения тканей. Если нарушения не нашлись, то врач осторожно извлекает один участок кишки из другого. В ином случае выявление некроза и других изменений стенки приводит к удалению поражённого сегмента.

После операции пациент проходит реабилитационный период. В этот момент врач назначает лекарственные средства и инфузионную терапию. Это направлено на восстановление организма и циркуляции крови. Во время реабилитации нельзя употреблять тяжёлую и грубую пищу. Лечащий врач предписывает лечебную диету.

Явление инвагинации сопровождается дискомфорт в области живота. Интенсивность и тяжесть болезни зависит от расположения поражённого сегмента. При диагностике врач проводит первичную пальпацию, где в большинстве случаев обнаруживают участки возле пупка и стенки . В зависимости от возраста проводится хирургическое лечение. Для детей выполняется специальная процедура, чтобы выправить участок кишки без осложнений.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.