Уплотнение стенки миометрия угроза прерывания. Причины и лечение утолщения стенки матки

Мышечный слой стенки матки называется миометрием. В различные стадии менструального цикла и при беременности его толщина может изменяться. При этом важно определить истинную причину утолщения, чтобы не упустить начало развития опасного патологического процесса в организме. Часто встречающийся симптом у женщин – это локальное утолщение миометрия по передней стенке матки. Возможные изменения толщины маточной стенки могут быть связаны с гормональным статусом женщины на момент исследования и другими факторами, которые не всегда говорят о наличии заболевания.

Возможные причины изменения толщины миометрия

По своей сути, утолщение может быть как гинекологическим показателем, так и акушерским. И даже эндокринология иногда имеет место в развитии и симптоматике локального утолщения миометрия.

Так, утолщение наблюдается во время менструации, а в последующей стадии пролиферации эндометрия оно исчезает. Такие колебания – норма, потому что они напрямую связаны с изменением уровня прогестерона и эстрогенов в женском организме. Например, при наступлении второй фазы цикла менструации, толщина миометрия может составлять 10-14 мм, тогда как после окончания менструации она уже равна 1-2 мм.

Понятно, что при беременности утолщение миометрия увеличивается пропорционально сроку самой беременности. Связано это с общим увеличением объёма органа, где развивается будущий малыш, с физиологическими изменениями в соответствии с гормональным фоном и ростом плода.

Утолщение стенки матки является ультразвуковым показателем и, кроме физиологически нормального утолщения при беременности, может выявляться при следующих патологических состояниях:

• Угроза прерывания состояния беременности
• Миома матки в любой стадии
• Аденомиоз
• Эндометрит матки.

Остановимся подробнее на этих патологиях.

Угроза прерывания беременности

По объективным данным при УЗИ на ранних сроках беременности (в первом триместре) обнаруживается локальное утолщение по передней стенке матки. Если этот признак выявляется на сроке беременности до пяти недель, то это не является патологией и лишь говорит о том, что произошла имплантация плодного яйца и его погружение в стенку.

Если же помимо утолщения обнаруживается гипертонус матки и ладьевидная или каплеобразная форма эмбриона (что само по себе является патологией), а также видимое изменение наружного контура матки – его приподнятый участок маточной стенки над ровной поверхностью, то говорят об имеющейся угрозе прерывания беременности.

То же самое можно утверждать, если обнаружено такое же локальное утолщение миометрия по задней стенке маточного свода. Однако данные УЗИ должны также быть подтверждены объективным исследованием состояния женщины и достоверными клиническими показателями – тянущие боли в низу живота и в пояснице, кровянистые выделения, а также обнаружение во время исследования дополнительно области субарахноидальной гематомы. Такая гематома образуется вследствие отслойки плодного яйца.

Миома матки

О миоме матки рассказывается в видео:

У каждой третьей женщины старше 30 лет в матке выявляются миоматозные узелки. Имея различные размеры и форму, они располагаются в стенках, в дне и в куполе органа. В теле эти узелки располагаются по передней и по задней стенке матки. При начале атипичного роста миоматозных узлов, на УЗИ четко выявляется локальное утолщение маточной стенки.

При миоме на осмотре определяется бугристая и напряженная поверхность, иногда обнаруживаются локальные уплотнения. Пальпаторно также удается обнаружить, что утолщенная задняя стенка матки (или передняя) создает асимметрию органа.

Аденомиоз матки

Аденомиоз является частым случаем воспаления матки, при котором эндометрий прорастает в другие слои стенки матки. Наряду с такими симптомами аденоматоза, как мажущиеся выделения, нерегулярность менструаций, боли, при обследовании обнаруживается и утолщение маточных стенок, в том числе и задней стенки матки. И, хотя термин “аденоматоз” зарегистрирован в международной гистологической классификации, его всё же можно расценивать как одну из форм эндомериоза, когда появляются серьёзные изменения в мышечном слое матки.

Эндометриоз

На вопрос, что такое эндометриоз, нет однозначного ответа. Эндометрий – это внутренний слой, выстилка стенки органа. Воспаление и морфологические изменения структуры ткани эндометрия называются эндометриозом. До недавнего времени эндометриоз считался проявлением различных заболеваний половых органов у женщин, и лишь совсем недавно он был выделен как самостоятельная нозологическая единица. Несмотря на свое широчайшее распространение среди женщин, в этом заболевании остаётся еще множество белых пятен для врачей-гинекологов.

О данном заболевании подробнее говорится в видео:

Одна из форм этого заболевания – внутренний эндометриоз – говорит о том, что очаги эндометриоза располагаются в толще эндометрия. Частым симптомом такого состояния является локальное утолщение в зоне расположения узлов эндометриоза по задней стенке. К локальному утолщению также приводят злокачественные новообразования в маточной полости. При этом помимо области утолщения становится явной асимметричность органа из-за развития опухоли в одной из стенок органа.

В итоге можно сказать, что даже при наличии установленного локального утолщения миометрия, не нужно думать о дурных прогнозах. Всему виной может быть обычный гормональный всплеск, не выходящий за рамки физиологии. Посетив врача-гинеколога или эндокринолога, чаще всего удается скорректировать гормональный фон женщины и, тем самым, избавить ее от необоснованных страхов.

Все слои детородного органа женщины, из которых состоит ее стенка, несут ответственность за определенную роль в процессе роста и развития, жизни и при заболевании у женщин. Эндометрий – внутренний пролиферативный слой, выстилающий полость матки. Гормональный цикл, его фаза определяет степень утолщения эндометрия. Также здесь важно напомнить, для чего происходит утолщение этого слоя стенки матки.

Самым важным моментом является беременность. Оплодотворенная яйцеклетка продвигается по маточным трубам в полость органа, где утолщенный внутренний слой уже готов принять ее для дальнейшего развития беременности. Плодное яйцо прикрепляется к передней стенке, более благоприятной считается локализация места закрепления яйца на задней стенке.

Утолщение миометрия во время беременности – это нормальное явление. Поскольку для того, чтобы выносить беременность, затем родить ребенка, необходима достаточно мощная мышечная масса для матки. Поэтому во время беременности происходит утолщение миометрия всей матки или локальное утолщение мышечной стенки. Надо отметить, что локальное утолщение является нормальным явлением только до небольшого срока беременности, примерно до 5 недель. Далее процесс наращивания мышечной массы матки должен происходить равномерно по всему органу. К такому фактору следует быть очень внимательным, поскольку выражение: «заболевание легче предупредить, чем лечить», нужно помнить всегда.

Локальное утолщение миометрия может быть обусловлено несколькими факторами:

• Беременность до 2 месяцев можно считать вариантом нормального развития беременности;
• Гормональным статусом женщины. Обследование можно повторить или провести в другой день цикла, чтобы исключить заболевание;
• Беременность после 6 недель, протекающая с патологическими отклонениями: грозящая прерваться беременность на ранних сроках, например.
• Различные заболевания матки. Сюда относятся такие патологические состояния, как эндометриоз, аденомиоз, эндометрит, миома.

В первые несколько недель беременности чаще можно наблюдать локальное утолщение миометрия именно передней стенки матки. Это состояние не заявляет о заболевании, только свидетельствует о том, что беременность состоялась, и оплодотворенная яйцеклетка начала закрепляться в утолщенном внутреннем слое матки. Далее это локальное утолщение миометрия передней стенки или задней стенки матки при нормальном развитии событий должно исчезнуть, и миометрий будет пролиферировать равномерно.

Угрожающий выкидыш

При угрозе выкидыша (невынашивании беременности) на более поздних сроках, утолщение миометрия как на передней стенке, так и на задней стенке матки, как правило, сочетается с гипертонусом матки. Ультразвуковая картина гипертонуса миометрия характеризуется следующими факторами:

• Локальное утолщение миометрия хорошо просматривается на фоне патологической формы эмбриона;
• Часто видно нарушение контура матки по наружной линии – часть стенки поднята;
• На задней стенке матки отчетливо фиксируется локальное утолщение миометрия.

Дополняющими ультразвуковые данные факторами, которые свидетельствуют о присутствии угрозы для беременности и гипертонуса (патологической напряженности мышечного каркаса стенки матки), говорят также субъективные жалобы женщины:

1. Частые боли в нижней части живота ноющего характера.
2. Часто боли внизу живота сопровождаются болезненностью крестца и поясничного отдела спины.
3. Появившиеся на фоне этих болей выделения из влагалища: кровянистые или с прожилками крови.

Гормональные изменения

Локальное утолщение маточной стенки (миометрия) часто наблюдается у женщин в среднем возрасте. Это примерно с 30 до 45 лет. Гормональный пейзаж меняется с течением жизни, добавившихся заболеваний, перенесенных операций или беременностей. Все эти факторы оставляют следы в мышечном слое в виде небольших локальных утолщений. Имеют они узловатое строение, расположение может варьировать и обнаруживаются по всему телу матки: на задней стенке, передней стенке или в верхней части матки. Фактор изменения интенсивности выделения гормонов и изменения их соотношения в зависимости от возраста женщины необходимо учитывать и регулярно наблюдаться у специалиста. Необходимо это для того, чтобы при возможном росте узлов в передней или задней стенке матки вовремя заметить развитие миомы.

Миома

Перерождение узловатых локальных утолщений в мышечную опухоль матки заметить достаточно несложно при объективном исследовании. Поверхность матки становится ощутимо бугристой, неровной. Образования эти достаточно узнаваемы при пальпации. Орган женщины утрачивает симметричное строение, так как происходит неравномерно утолщение или задней стенки или передней стенки, часто эти изменения являются локальными.

Эндометриоз тела матки

Внутренний эндометриоз (аденомиоз) – самая частая локализация эндометриоза. Клинические проявления эндометриоза тела матки различаются в зависимости от степени распространения процесса в миометрий. Обычно принято выделять основные формы заболевания:

1. Диффузная форма;
2. Очаговая или узловая форма.

При заболевания женщина жалуется на кровянистые выделения вне менструации. Сама менструация настолько обильная, что может приобретать характер геморрагии, сопровождается болезненными ощущениями.

Узловая форма заболевания характеризуется практически такими же субъективными жалобами, но при объективном осмотре обнаруживаются многочисленные локальные утолщения миометрия, матка резко болезненна пальпаторно.

Другими заболеваниями женщин, характеризующимися локальными утолщениями миометрия могут быть:

• – воспаление внутренней оболочки, вызванное инфекционными агентами;
• Опухолевые образования различной этиологии. Это могут быть доброкачественные образования наряду со злокачественными.

Прогноз

Обнаружение локального утолщения стенки матки (миометрия) само по себе не обязательно является признаком патологии, но в сочетании с вышеперечисленными факторами, может нести серьезную угрозу здоровью женщины.

Для того, чтобы женщина могла чувствовать себя здоровой необходимо регулярно наблюдаться у гинеколога профилактически. Делать это нужно не реже 1 раза на 6 месяцев, даже не имея никаких жалоб. Если же имеются какие – либо признаки заболевания: боли, дискомфорт, зуд, выделения, кровотечения вне менструации, то это точно повод обратиться к врачу немедленно!

Беременность является важным периодом в жизни каждой женщины, однако, часто она омрачается различными неприятностями и осложнениями. Одним из таких патологических состояний будущей мамочки является утолщение миометрия, прогрессирование которого может привести к гибели плода. Именно поэтому важно знать причины развития такого состояния и симптомы его проявления.

Утолщение миометрия во время беременности: норма или патология?

Одним из составляющих слоя матки является миометрий, толщина которого может изменяться в зависимости ото дня менструального цикла, а также в случае наступления беременности. Особое значение придается выявлению причины утолщения мышечного слоя, что позволяет своевременно заметить патологические изменения в организме женщины.

Одним из распространенных симптомов, который выявляется у представительниц женского пола, считается локальное утолщение мышечного слоя по передней стенке матки. Однако, часто толщина маточной стенки склонна к изменениям под воздействие снижения либо повышения уровня гормонов в женском организме, или под влиянием иных факторов. Именно по этой причине выявление утолщения мышечного слоя детородного органа не всегда сигнализирует о какой-либо патологии.

Изменение миометрия во время беременности

Диагностирование врачами локального утолщения миометрия при ожидании ребенка говорит о том, что у женщины наблюдается повышенный тонус матки. Конечно, в процессе родов это считается очень важным, а вот в других случаях такое повышенное сокращение детородного органа сопровождается неприятными болезненными ощущениями.

Локальное утолщение мышечного слоя во время беременности является опасной патологией, которое нуждается в повышенном внимании и контроле.

Гипертонус матки может закончиться нарушением процесса поступления питательных веществ и кислорода к малышу, а также повышением опасности неблагоприятного исхода для ребенка.

Утолщение миометрия необязательно говорит о том, что такой опасный процесс обязательно закончится выкидышем либо началом родов раньше положенного срока. Однако, медицинская практика показывает, что повышенный маточный тонус как по передней, так и по задней стенке вызывает передавливание кровеносных сосудов и итогом этого становится нарушение поступления кислорода и необходимых элементов к плоду. Это значит, что при таком состоянии детородного органа повышается опасность развития нарушений у плода и даже возможна его гибель.

Причины утолщения мышечного слоя

Утолщение миометрия может происходить по многим причинам и в некоторых случаях такая патология может наблюдаться при нарушении работы эндокринной системы.

Причины утолщения миометрия во время беременности

Локальное утолщение мышечного слоя во время беременности сигнализирует о повышенном тонусе матки, и происходить это может по следующим причинам:

1. Во время беременности наблюдается изменение уровня гормонов организме и обычно это выражается в снижении выработки прогестерона. Особенно опасным такое патологическое состояние считается в первые недели беременности, когда еще не закончился процесс формирования плаценты;
2. Миометрий матки может утолщаться как результат повышения уровня таких мужских гормонов, как андрогены.

Часто причиной повышения маточного тонуса становятся;

• доброкачественные новообразования в полости матки;
• различные травмы и аборты;
• прогрессирование в женском организме инфекционных заболеваний острого характера;
• инфекции, передающиеся преимущественно половым путем.

Неправильное формирование детородного органа и ее маленькие размеры могут вызывать локальное утолщение мышечного слоя.

Можно выделить некоторые факторы риска, наличие которых может спровоцировать повышение тонуса у будущей мамочки и, соответственно, утолщение миометрия:

• работа в неблагоприятных производственных условиях, которые проявляются в контакте женщины с химическими препаратами, длительных командировках и ночных сменах;
• возраст будущей мамочки оказывает существенное влияние на течение беременности и доказано, что после 30 лет повышенный маточный тонус диагностируется намного чаще, чем в более молодом возрасте;
• постоянное нахождение женщины в стрессовом состоянии;
• злоупотребление во время беременности алкоголем и курением;
• неправильная организация режима дня, то есть недостаточно времени отводиться на отдых и сон.
• Нормальным явлением считается утолщение мышечного слоя матки во время менструации и при переходе в следующую стадию, когда происходит восстановление эндометрия. Такой процесс связан с тем, что идет активное изменение содержания таких гормонов, как прогестерон и эстроген.

Во время беременности характерным явлением считается утолщение миометрия в соответствии со сроком беременности.

Это обусловлено тем, что с развитием ребенка происходит интенсивный рост детородного органа, а также наблюдается изменение гормонов в организме будущей мамочки. Во время беременности утолщение маточной стенки является ультразвуковым показателем, который может сигнализировать о поражении организма женщины различными заболеваниями:

• повышенная опасность самопроизвольного выкидыша;
• прогрессирование миомы матки на любой стадии своего развития;
• аденомиоз;
• маточный эндометрит.

Угроза прерывания беременности

Основным методом диагностики беременности является УЗИ, проведение которого позволяет выявить развитие плода и различные отклонения от нормативных показателей. Визуализация плодного яйца с эмбрионом или без него в полости матки является показателем того, что у женщины наступила маточная беременность. Проведение УЗИ на ранних сроках обычно показывает локальное утолщение мышечного слоя по передней стенке матки.

Выявление этого признака на ранних сроках беременности является показателем успешной имплантации плодного яйца и его погружения в стенку матки.

В том случае, если произошло прикрепление плодного яйца вне полости матки, то его визуализация в таком случае затруднена и является показателем развития внематочной беременности.

Одним из признаков возможной опасности по прерыванию беременности может стать:

• гипертонус детородного органа;
• эмбрион имеет лидьевидную либо каплевидную форму;
• ярко выражены изменения наружного контура матки, то есть наблюдается приподнятость участка стенки над поверхностью;
• аденомиоз.

Одним из опасных и неприятных патологических состояний матки является аденомиоз, который сопровождается развитием воспалительного процесса и прорастанием эндометрия в иные маточные слои. Основными признаками такой патологии являются:

• появление кровянистых выделений в межменструальный период;
• болезненные ощущения в области живота;
• утолщение задней стенки матки.

Специалисты классифицируют аденомиоз как одну из форм эндометриоза, прогрессирование которого вызывает существенные изменения в миометрии.

Одной из самых опасных форм этой патологии является внутренний эндометриоз, при котором наблюдается локализация пораженных участков в толще эндометрия. Чаще всего основным признаком такого патологического состояния является локальное утолщение в месте локализации эндометриозных узлов по задней стенке. Кроме этого, локальное утолщение мышечного слоя развивается в том случае, когда наблюдается поражение полости матки злокачественными новообразованиями. Такой патологический процесс приводит к тому, что развивается ассиметричность детородного органа в результате появление опухоли на одной из стенок матки.

Повышенный тонус матки, который сопровождается утолщением миометрия, является опасным патологическим состоянием женщины.

Его развитие в женском организме может привести к неприятным последствиям, и даже потере ребенка. На тот счет у специалистов сложилась своя точка зрения, и они считают, что важно место в планировании беременности должно отводиться профилактическим мероприятиям по предотвращению локального утолщения миометрия.

Для того чтобы родить здорового малыша и не столкнутся с различным осложнениям во время родовой деятельности. Еще на этапе планирования беременности важно обследоваться на наличие в организме различных инфекций и проконсультироваться у эндокринолога о состоянии своего здоровья. Во время беременности необходимо по возможности избегать высокого психического и физического воздействия на организм и при первых признаках повышения тонуса матки обращаться за помощью к специалистам. Сегодня эта патология успешно лечится, но главное в этом случае - это своевременное обращение к врачам.

Утолщение плевры может наблюдаться вдоль линии выпукло­сти- грудной клетки и иногда в области междолевых щелей .

Рентгенологические признаки

В норме никакой границы между внутренней поверхностью грудной стенки и внешней поверхностью легких не наблюдает­ся, но в результате воспалительного процесса в плевре между легким и грудной стенкой может просматриваться линия плев­ры. Толщина линии плевры у больных, перенесших плеврит, может колебаться от 1 до 10 мм. Утолщение плевры, следую­щее за воспалительным процессом, почти всегда является ре­зультатом фиброзных изменений висцеральной плевры. Утол­щение может быть локальным или тотальным. Локальное утол­щение плевры чаще всего наблюдается в нижних отделах груд­ной полости, поскольку именно здесь собирается плевральная жидкость. При локальном утолщении плевры реберно-диафрагмальные синусы полностью или частично сглажены. В таких случаях больному следует сделать рентгенограмму в положе­нии лежа на боку (см. предыдущий раздел данной главы), что­бы исключить наличие свободной плевральной жидкости. Ос­новное диагностическое значение локального утолщения плевры заключается в том, что оно свидетельствует о предшествовав­шем воспалении плевры.

После интенсивного воспалительного процесса плевры, на­блюдаемого в случаях обширного гемоторакса, пиоторакса или плеврита туберкулезной этиологии, может возникнуть тоталь­ное утолщение плевры всего гемиторакса. Это утолщение обус­ловлено развитием фиброзной ткани в висцеральной плевре, толщина плевры может превышать 2 см. Внутренняя поверх­ность этого слоя обызвествлена, что позволяет точно определить его толщину. Если данное поражение плевры вызывает болевые ощущения, а функция находящегося под плеврой легкого не на­рушена, то купировать симптоматику можно в результате де­кортикации (см. главу 22).

Утолщение верхушечных участков плевры. Иногда наблюда­ется утолщение плевры в области верхушки легкого. Ранее этот феномен связывали с туберкулезным процессом , в на­стоящее время придерживаются другого мнения. Renner и со-авт. исследовали верхушечные участки плевры при аутопсии у 19 больных, у которых на рентгенограммах просматри­валось утолщение этих участков, и никаких доказательств пе-принесенного туберкулеза выявлено не было. Поскольку часто­та случаев утолщения верхушечных участков плевры с возрастом увеличивается, авторы предположили, что утолщение мо­жет быть связано с процессом заживления в легких в услови­ях хронической ишемии . Утолщение верхушечных участ­ков плевры часто бывает двусторонним, но может наблюдать­ся и с одной стороны (193. В последнем случае должно возник­нуть подозрение на рак верхушечного отдела легких или опу­холь Панкоста.

Утолщение плевры может также быть результатом контак­та больного с асбестом (см. главу 22). Однако в отличие от других видов утолщения плевры при этом наблюдается утол­щение париетальной, а не висцеральной плевры. Оно может быть как локальным (такие утолщения называются плевраль­ными бляшками), так и тотальным . В среднем период между началом контакта с асбестом и появлением плевраль­ных бляшек составляет 30 лет . Утолщение плевры или бляшки, образованные в результате воздействия асбеста, обыч­но наблюдаются с двух сторон и больше выражены в нижней половине грудной клетки, а конфигурация соответствует кон­туру ребер . Утолщенные участки обычно обызвествлены. На рентгенограмме выраженность обезвествления вырьирует от небольших прямых или округлых теней, обычно расположенных над куполом диафрагмы, до полного обызвествления нижних отделов легких. Компьютерная томография является наиболее чувствительным из рентгенологических методов диагностики плеврального утолщения и обызвествления плевры, обусловлен­ного воздействием асбеста .

ПНЕВМОТОРАКС

Рентгенологические празнаки пневмоторакса определяют­ся двумя факторами. Во-первых, воздух в плевральной полости собирается в верхней ее части, поскольку он менее плотный, чем ткань легкого. Во-вторых, доли легкого сохраняют свою обычную форму при любой степени коллапса. Следует отме­тить, что это те же факторы, которые влияют на накопление плевральной жидкости. Единственное различие заключается в том, что при пневмотораксе воздух поднимается в верхний от­дел гемиторакса и вызывает коллапс верхней доли легкого, а при плевральном выпоте жидкость собирается в нижней части гемиторакса и возникает коллапс нижней доли.

В норме внутриплевральное давление отрицательное, что обусловлено равновесием между движением легких вовнутрь и движением грудной стенки кнаружи. Если в плевральную по­лость попадет воздух, то легкое уменьшится, грудная полость увеличится в объеме и возрастет внутриплевральное давление. При введении в плевральную полость 1000 мл воздуха легкое уменьшится в объеме на 600 мл, а грудная полость увеличит­ся на 400 мл. Внутриплевральное давление на этой стороне станет менее отрицательным и, поскольку давление в контралатеральной полости останется неизменным средостение будет смещено в контралатеральную сторону. Ипсилатеральныи купол диафрагмы будет опущен в связи с увеличением внутриплеврального давления и уменьшением в результате этого трансдиафрагмального давления. Увеличение объема гемиторакса, уплощение купола диафрагмы и смещение средостения íå означают, что у больного напряженный пневмоторакс.

Рентгенологические признаки

Точный диагноз пневмоторакса может быть установлен, если просматривается линия висцеральной плевры (рис. 14). Линия висцеральной плевры в таких случаях бывает неяркой, но резко очерченной, она отделяет паренхиму легкого от остальной части грудной полости, которая лишена легочного рисунка. Хо­тя можно предположить, что частично коллабированное легкое должно иметь повышенную плотность на рентгенограмме, этого не наблюдается по следующим причинам. Во-первых, кровоток уменьшается пропорционально степени коллапса легкого, а именно кровоток в значительной степени определяет плотность рентгеновского изображения. Во-вторых, грудная клетка пред­ставляет собой цилиндр, и при пневмотораксе воздух впереди и сзади частично спавшегося легкого уменьшает общую рент­генологическую плотность легкого. Рентгенологическая плот­ность не увеличивается до тех пор, пока легкое не потеряет около 9Q% своего объема. Полный ателектаз легкого в резуль­тате пневмоторакса характеризуется увеличением плевральной полости и уплощением купола диафрагмы на стороне пораже­ния, смещением средостения в контралатеральную сторону и

Рис. 14. Передняя прямая рент­генограмма при правосторон­нем пневмотораксе. Видна линия плевры спавшегося легкого. Обратите внимание на бул­лу на верхушечной линии плевры, вероятно, явившуюся причиной пневмоторакса.

Рис. 15. Передняя прямая рент­генограмма при пневмотораксе и полном ателектазе правого легкого.

наличием массы повышенной плотности величиной с кулак в нижней части ворот легкого , представляющей собой спавшееся легкое (рис. 15).

Обычно пневмоторакс легко диагностировать при обнару­жении линии висцеральной плевры на обзорной рентгенограм­ме. Однако при небольшом пневмотораксе на обычной рентге­нограмме линия висцеральной плевры может не просматривать­ся, и тогда установить диагноз можно двумя способами: 1) сде­лать рентгеновский снимок в вертикальном положении при полном выдохе; смысл этого заключается в том, что, хотя объ­ем газа в плевральной полости постоянен, при полном выдохе объем легкого уменьшится, а часть плевральной полости, занимаемая воздухом, увеличится, что значительно облегчит выяв­ление линии висцеральной плевры; 2) сделать рентгеновский снимок в положении лежа на боку, при этом сторона с предполагаемым пневмотораксом должна быть сверху; в таком положении свободный воздух в плевральной полости поднимает^ ся кверху, что увеличивает расстояние между легким и груд­ной стенкой; кроме того, число случайных теней у боковой поверхности грудной стенки меньше, чем в верхушечных отделах .

Нетипичный пневмоторакс. Как и в случае плеврального вы­пота, рентгенологическая картина пневмоторакса может быть нетипичной. Если паренхима легкого поражена в такой степе­ни, что легкое не сохраняет свою нормальную форму, то вид частично спавшегося легкого будет видоизмененным. Спайки между висцеральной и париетальной плеврой также видоизме­няют рентгенологическую картину пневмоторакса. Такие спай­ки часто имеют "вид тяжей между частично спавшимся легким и грудной стенкой (рис. 16). Диффузные сращения между вис-

Рис. 16. Нетипичный пневмото­ракс.

Передняя прямая рентгенограмма при застарелом туберкулезе легких и вторичном спонтанном левосто­роннем пневмотораксе. Обратите внимание, что воздух в плевральной полости виден только в нижней ча­сти гемиторакса из-за спаек между висцеральной и париетальной плев­рой.

церальной и париетальной плеврой могут предотвратить коллапс всей доли легкого. Клинически и рентгенологически от пневмоторакса важно отличать гигантские буллы, поскольку их методы лечения иные. В некоторых случаях дифференциальный диагноз затруднен, так как большая булла может быть похожа на большой пневмоторакс со сращениями.

Напряженный пневмоторакс. Напряженный пневмоторакс развивается при положительном давлении в плевральной полости. Поскольку повышение внутриплеврального давления может вызвать значительные нарушения газообмена (см. главу 19), необходимо как можно раньше диагностировать напряженный пневмоторакс с тем, чтобы немедленно начать его лечение. Рентгенодиагностика напряженного пневмоторакса с использо­ванием лишь рентгеновских снимков ненадежна. Хотя часто счи­тается, что увеличение объема плевральной полости, уплощение „диафрагмы и контралатеральное смещение средостения свиде­тельствуют о напряженном пневмотораксе, иногда все эти приз­наки встречаются и в случае ненапряженного пневмоторакса . Точный рентгенологический диагноз может быть поставлен только путем флюороскопического обследования. При напряженном пневмотораксе на вдохе увеличенное плевральное дав­ление мешает смещению средостения в пораженную сторону (что наблюдается при ненапряженном пневмотораксе), кроме того, отмечается ограничение движения ипсилатеральной части диафрагмы . Чтобы убедиться в наличии напряженного пневмоторакса, обычно лучше ввести иглу в плевральную полость, чем тратить время на рентгенологическое обследование (см. главу 19).

4. КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

В норме в плевральной полости содержится лишь несколько миллилитров плевральной жидкости. Если же объем жидкости увеличивается настолько, что ее видно рентгенологически, это отклонение от нормы. Накопление плевральной жидкости мо­жет быть вызвано различными патологическими процессами (см. табл. 2). При обнаружении плевральной жидкости следует попытаться определить, какое из многих перечисленных в табл. 2 состояний обусловило накопление плевральной жидкости. В данной главе обсуждается клиническая картина плевральных выпотов. Далее рассматриваются различные виды лабораторных анализов, используемых в дифференциальной диагностике плевральных выпотов. В главе 5 приводятся рекомендации, ка­сающиеся системного подхода к диагностике плеврального выпота.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Присутствие умеренного или большого количества плевраль­ной жидкости связано с определенными симптомами и харак­терными изменениями, которые могут быть выявлены при физикальном обследовании больного.

Симптоматика

Симптомы плеврального выпота в значительной степени опре­деляются патологическим процессом, вызвавшим его. У мно­гих больных симптомов, связанных с плевральным выпотом, не наблюдается, а если они присутствуют, то могут быть обуслов­лены воспалением плевры, нарушением акта дыхания или га­зообмена. Воспалительный процесс в плевре проявляется в ви­де плевральных болей в грудной клетке. Поскольку нервные окончания имеются только в париетальной плевре, то плевраль­ные боли свидетельствуют о воспалении париетальной плевры^ Некоторые больные с плевральным выпотом испытывают тупую" ноющую боль в грудной клетке , а не плевральные боли. Этот симптом типичен в тех случаях, когда основное заболевание непосредственно затрагивает париетальную плевру, например, при метастатической опухоли или абсцессе в легких. Таким образом плевралные боли в грудной клетке или тупая ноющая боль свидетельствуют о том, что âпроцесс вовлечена парие­тальная плевра и образовавшийся выпот имеет экссудативный характер.

Обычно боли, связанные с заболеванием плевры, четко ло­кализованы и совпадают с местом поражения плевры, так как париетальная плевра иннервирована в основном межреберными нервами. Однако иногда плевральная боль иррадиирует в об­ласть живота, поскольку межреберная иннервация распростра­няется и на брюшную полость. Явным исключением в локализа­ции боли являются случаи вовлечения центральной части диафрагмальной плевры. Поскольку данный отдел париетальной плевры иннервирован диафрагмальным нервом, то при воспа­лении центрального отдела диафрагмы боль иррадиирует в ипсилатеральное плечо. Плевральная боль, одновременно испы­тываемая в нижней части грудной клетки и в ипсилатеральном плече, характерна для поражения диафрагмы.

Вторым симптомом плеврального выпота является сухой не­продуктивный кашель. Механизм возникновения кашля неясен. Возможно, он связан с воспалительным процессом в плевре ; или же[компрессия легкого жидкостью способствует соприкос­новению противоположных стенок бронхов, что вызывает кашлевый рефлекс.

Третьим симптомом плеврального выпота является одышка. Плевральный выпот представляет собой объемный процесс в грудной полости и, следовательно, ведет к уменьшению объема всех частей легкого. Небольшой плевральный выпот вызывает скорее смещение, чем сдавление легкого и не оказывает значи­тельного влияния на легочную функцию . Массивный плев­ральный выпот, несомненно, вызывает значительное уменьше­ние объема легких, однако после терапевтического торакоцентеза легочная функция улучшается в меньшей степени, чем этого можно ожидать. При обследовании 9 больных среднее количество аспирированной плевральной жидкости составило 1100 мл, а жизненная емкость легких у них увеличилась в сред­нем лишь на 150 мл. Вероятно, объяснением такого незначи­тельного улучшения легочной функции после торакоцентеза является сопутствующее поражение паренхимы. Степень одыш­ки часто не пропорциональна размеру плеврального выпота. Это обычно связано с ограничением движений грудной клетки вследствие плевральных болей или с поражением паренхимы. Газовый состав артериальной крови обычно остается на допу­стимом физиологическом уровне даже при затемнении все­го гемиторакса, поскольку наблюдается рефлекторное сниже­ние перфузии невентилируемого легкого.

Физические методы исследования

При осмотре больного с подозрением на плевральный вы­пот особое внимание следует обратить на относительные раз­меры обеих половин грудной клетки и межреберные промежут­ки. При увеличении внутриплеврального давления на стороне выпота данная половина грудной клетки будет увеличена в размере, а обычно вогнутая поверхность межреберных проме­жутков будет сглажена или даже может стать выпуклой. И, наоборот, при снижении внутриплеврального давления на стороне выпота что наблюдается в случаях обструктивных по­ражений главного бронха или при панцирном легком, размер ипсилатерального гемиторакса уменьшится, а в норме вогнутая поверхность межреберных промежутков станет более углублен­ной. Кроме того, при вдохе межреберные промежутки будут уменьшаться. Увеличение гемиторакса с выпячиванием межре­берных промежутков является показанием для терапевтическо­го торакоцентеза, который производят в целях снижения внут­риплеврального давления. Признаки пониженного внутриплев­рального давления являются относительным противопоказанием для торакоцентеза, поскольку пониженное внутриплевральное давление может вызвать отек легкого в результате его рас-правления . Несомненно, у многих больных с плевральным выпотом размер грудной клетки на стороне выпота и очерта­ния межреберных промежутков не изменяются.

2) величина отношения уровня ЛДГ в плевральной жидкости к ее уровню в сыворотке крови превышает 0,6;

3) уровень ЛДГ в плевральной жидкости превышает 2/3 величи­ны верхней границы нормального уровня ЛДГ в сыворотке кровн.

Удельный вес (относительная плотность)

В прошлом величину удельного веса плевральной жидкости, измеренного гидрометром, использовали для разделения плевральных выпотов на транссудаты и экссудаты . В последнее время во многих учреждениях с целью определения удельного веса плевральной жидкости пользуются рефрактометрами. К сожалению, шкала серийно выпускаемых рефрактометров калибрована с учетом удельного веса мочи, а не плевральной жидкости, поэтому на этой шкале величина 1,020 соответству­ет уровню содержания белка в плевральной жидкости, равно­му 3,0 г/100 мл. Поскольку шкала рефрактометра подходит и для определения уровня белка в плевральной жидкости и так как единственной причиной измерения удельного веса плевраль­ной жидкости является определение содержания белка, то при наличий рефрактометра измерение удельного веса становится ненужным, ненадежным и его более не стоит рекомендовать . Содержание белка может быть быстро определено у по­стели больного по шкале рефрактометра .

Другие характеристики транссудатов

Большинство транссудатов прозрачно, имеет цвет соломы, не­вязкую консистенцию, запах отсутствует. Приблизительно в 15% случаев число эритроцитов превышает 10000/мм3 однако обна­ружение примеси крови в плевральной жидкости не означает, что данный плевральный выпот не является транссудатом. По­скольку эритроциты содержат большое количество ЛДГ, можно было бы предположить, что плевральная жидкость с большой примесью крови по уровню ЛДГ будет соответствовать крите­риям экссудативного плеврального выпота. Однако на самом деле этого не наблюдается. В эритроцитах содержится изофермент ЛДГ - ЛДГ-1. В одной из работ у 23 больных с плев­ральным выпотом, несмотря на выраженную примесь крови в плевральной жидкости (число эритроцитов превышало 100000/мм3), значительного увеличения фракции ЛДГ-1 в плев­ральной жидкости не наблюдалось .

Число лейкоцитов в большинстве транссудатов составляет менее 1000/мм3 но приблизительно в 20% случаев оно превы­шает 1000/мм3 Для транссудата число лейкоцитов, превышающее 10000/мм3 является редкостью. Из общего числа лейкоци­тов преобладающими клетками могут быть полиморфно-ядерные лейкоциты, лимфоциты или другие мононуклеарные клетки. При исследовании 47 транссудатов в 6 случаях (13%) более 50% клеток составляли полиморфно-ядерные лейкоциты, в 16 случаях (34%) преобладали малые лимфоциты, а в 22 случаях (47%)- другие мононуклеарные клетки . Содержание глюкозы в плевральной жидкости такое же, как в сыворотке крови, а содержание амилазы мало . Величина рН транс­судата выше, чем одновременно замеренная величина рН крови . Вероятно, это связано с активным транспортом бикарбоната из крови в плевральную полость .

Сокращение матки - это нормальное состояние, как и для любой другой мышцы. При сокращении мышечных волокон матка находится в тонусе, то есть в напряжении, повышается давление на внутреннюю ее полость. наблюдается у большинства женщин и не приносит вреда здоровью, но в некоторых случаях такое состояние является опасным при вынашивании ребенка, требует специального обследования и лечения.

Миометрия гипертонус во время беременности требует повышенного внимания, потому что именно от состояния матки зависит обеспечение плода кислородом и полезными питательными веществами. По передней и задней стенке гипертонус миометрия является причиной передавленных сосудов, через которые поступает кислород к ребенку.

Причины возникновения

При плановом осмотре в кабинете гинеколога такой диагноз, как частое сокращение матки, ставится очень часто. Протекание этого симптома может быть безвредным или, наоборот, опасным для здоровья будущей мамы и ребенка. Причины тонуса могут быть самые разные. Женский организм во время беременности перестраивается и работает по-другому, не так, как всегда. На поведение матки влияют как внешние, так и внутренние факторы:

• заболевания матки;
• наличие хронических болезней;
• аномальная форма матки;
• гормональная недостаточность;
• неоднократные аборты или операции на матке;
• вредные привычки;
• плохой сон, стрессовые ситуации;
• множественные кисты яичников;
• многоводие.
• инфантильность размеры, недоразвитие).

Более точную причину определить можно после ультразвукового обследования. Врач выписывает направление на сдачу анализов крови для определения уровня гормонов.

На ранних сроках беременности

Миометрия гипертонус в начале беременности свидетельствует о том, что в организме женщины вырабатывается недостаточно прогестерона или присутствует переизбыток мужских гормонов.

Причиной повышенного тонуса матки во втором триместре является:

• нарушенный жировой обмен;
• постоянные стрессы;
• воспалительные заболевания половой системы;
• дефицит магния;
• большие размеры плода;
• многоплодная беременность.

Сильный токсикоз, сопровождающийся обильной рвотой, приводит к частому сокращению многих мышц, и матки в том числе. Самое опасное явление, которое может сопровождать беременность, - это резус-конфликт, из-за чего происходит отторжение плода, явный симптом этого - тонус миометрия матки.

Есть причины, вызывающие повышенный тонус, которые совершенно не являются опасными, например сильное газообразование в кишечнике. Болезненные ощущения связаны с газами, которые давят на стенки матки. В таком случае нужно исключить из рациона сельдерей, чеснок и соленые блюда.

Симптомы повышенного тонуса

Любая женщина сможет определить гипертонус матки, особенно на ранних сроках беременности. Для этого не нужен платный гинеколог:

• тянущие боли, похожие на те, что возникают при менструации;
• тяжесть в самом низу живота;
• боли в пояснице, отдающие в крестец;
• кровянистые выделения, но не всегда.

На более поздних сроках ко всем перечисленным причинам прибавляется еще твердость живота.

Лечение миометрии

Если в ходе обследования выяснилось, что тонус миометрия матки не несет прямой угрозы жизни и здоровью женщины и плода, лечение проводится в домашних условиях. В критических ситуациях будущая мама направляется на госпитализацию. Для амбулаторного лечения выписываются:

• "Папаверин";
• "Но-Шпа";
• "Магне B 6 ";
• успокоительные препараты;
• средства, содержащие магний: "Партусистен", "Бриканил" и "Гинипрал".

Все лекарства назначает врач, во время их применения ведется контроль состояния, проверяется артериальное давление, уровень сахара в крови и сердцебиение. Все эти препараты применяются для устранения болевых симптомов и облегчения состояния беременной.

"Магне B 6 " принимают по 1-2 таблетки ежедневно, во время еды, обильно запивая водой. Принимать препарат нужно под наблюдением врача. Лекарство снижает уровень железа в крови, а это приводит к анемии. Побочные действия выражаются в виде тошноты, запоров, метеоризма, рвоты.

При дефиците прогестерона на начальных сроках беременности для ее сохранения назначаются гормональные препараты - "Дюфостан" или "Утрожестан". Важно помнить, что назначать и отменять лечение может только врач, так как прекращать прием гормональных средств нужно постепенно.

Лечение во втором и третьем семестрах

Во втором триместре назначаются более сильные и эффективные средства, например "Гинипрал". Если есть риск отслоения плаценты, лекарство не применяется. К третьему триместру плод достаточно созрел, но встречается такая патология беременности, как чрезмерное отслоение плаценты. Здесь принимается экстренное решение о стимуляции родов или кесаревом сечении, чтобы не потерять ребенка и сохранить жизнь матери.

Облегчить боль можно, встав коленями на стул и медленно на четвереньках прогнув спину. Голова при этом поднята вверх. Далее нужно аккуратно выгнуться, как кошка, насколько позволит живот, подбородок потягивается к груди. После этого упражнения нужно присесть в удобную позу, вытянуть ноги и отдохнуть.

Лечение в стационаре и диагностика

Повышенный тонус матки легко определяется при обычном врач ощущает окаменелость матки. Женщина лежит на спине при пальпации (осмотре), согнув ноги в бедрах и коленях, чтобы снять напряжение в животе.

Но самый точный и распорстраненный способ - ультразвуковое обследование (УЗИ). Сканирование определит степень развития патологии. Есть специальные препараты, миометры или тонусометры. Такое оборудование используется редко при более сложных случаях, потому что патологию легко выявить другими методами.

Решение о госпитализации принимается в крайнем случае, когда беременность изначально протекает тяжело или были приняты все попытки расслабить мышцу, но миометрия гипертонус не меняется. Женщине обеспечивают в больнице абсолютный покой, врач контролирует состояние будущей роженицы и ребенка и принимает меры при любых изменениях в поведении матки.

В стационаре назначается "Магнезия" для внутримышечного введения. Перорально лечат:

• глюконатом магния;
• лактатом магния;

При нарушениях в работе почек лекарства не назначаются или применяются максимально осторожно.

Как помочь себе при внезапной боли?

Внезапный гипертонус миометрия: что делать? В первую очередь нужно принять самое удобное положение и расслабиться, дышать равномерно и спокойно. Рекомендуется выпить успокоительное, например пустырник. Принять лекарственные средства от повышенного тонуса матки, боль должна пройти в течение 15-20 минут. Если этого не случается, нужно вызвать скорую помощь.

Последствия гипертонуса матки

В некоторых случаях гипертонус матки - это настоящая патология беременности, которая может привести к преждевременным родам или выкидышу. Сдавленные сосуды нередко становятся причиной возникновения гипоксии (нехватки кислорода) или гипотрофии (отставании в росте) плода.

Миометрия гипертонус также может привести к следующим последствиям:

• длительным родам;
• показанию к кесареву сечению;
• послеродовым кровотечениям.

Матка самостоятельно не может сокращаться, поэтому в роддоме врач следит за ее тонусом. Если женщина будет обессилена и не сможет рожать сама, принимается решение о кесаревом сечении, чтобы спасти ребенка.

Если так получилось, что миометрий неоднородный, он доставляет массу проблем, поэтому важно следить за состоянием своего здоровья и поведением живота. Если он часто становится твердым и чувствуется боль, обязательно нужно обратиться за помощью к врачу. Это убережет от многих неприятностей и позволит выносить здорового малыша.

Осложнения:

• патология может стать причиной выкидыша;
• тормозить развитие плода;
• преждевременная отслойка плаценты.

Неоднородный миометрий

Явные признаки, что у женщины миометрий неоднородный - болезненное ощущение внизу живота, кровяные выделения. Такое состояние появляется из-за влияния следующих факторов:

• гормональный сбой;
• аборты и другие внутриматочные выскабливания;
• наличие нескольких беременностей;
• травмы внутренней оболочки матки.

Профилактические мероприятия

Во избежание многих проблем, связанных с вынашиванием ребенка, беременность должна быть запланированной. Важно своевременно к ней подготовиться, пройти обследование, провести курс лечения хронических заболеваний.

Каждая женщина должна встать на учет в женскую консультацию до 12 недель беременности и регулярно посещать акушера-гинеколога, нелишним будет посетить частную клинику, где осмотр проведет платный гинеколог.

Важно обеспечить себе полноценный сон и качественный отдых, перейти с тяжелого труда на более легкую работу, исключить эмоциональное перенапряжение и физические нагрузки.

Главное условие предупреждения появления маточного гипертонуса - внимательное отношение к своему здоровью и плановое обследование у гинеколога. Это состояние расценивается как поэтому очень важно своевременно обратиться за медицинской помощью.